WWW.DOC.KNIGI-X.RU
Ѕ≈—ѕЋј“Ќјя  »Ќ“≈–Ќ≈“  Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј - –азличные документы
 

Ђ—ќ√Ћј—ќ¬јЌќ: ”“¬≈–∆ƒјё: √Ћј¬Ќџ… ¬Ќ≈Ў“ј“Ќџ… —ѕ≈÷»јЋ»—“ ѕ–≈ƒ—≈ƒј“≈Ћ№ ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я ћ»Ќ«ƒ–ј¬ј –ќ——»» ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ… ЅќЋ≈«Ќяћ ” ƒ≈“≈… ќ–√јЌ»«ј÷»» ...ї

—ќ√Ћј—ќ¬јЌќ: ”“¬≈–∆ƒјё:

√Ћј¬Ќџ… ¬Ќ≈Ў“ј“Ќџ… —ѕ≈÷»јЋ»—“ ѕ–≈ƒ—≈ƒј“≈Ћ№ ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я

ћ»Ќ«ƒ–ј¬ј –ќ——»» ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ…

ЅќЋ≈«Ќяћ ” ƒ≈“≈… ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђ≈¬–ќ-ј«»ј“— ќ≈ ќЅў≈—“¬ќ

ј јƒ≈ћ»  –јЌ, ѕ–ќ‘≈——ќ– ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ЅќЋ≈«Ќяћї »

ћ≈∆–≈√»ќЌјЋ№Ќќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ…

______________________ё.¬.ЋќЅ«»Ќ ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђј——ќ÷»ј÷»я ¬–ј„≈…»Ќ‘≈ ÷»ќЌ»—“ќ¬ —јЌ “-ѕ≈“≈–Ѕ”–√ј »

Ћ≈Ќ»Ќ√–јƒ— ќ… ќЅЋј—“»ї

______________________2015 ___________________________ё.¬. ЋќЅ«»Ќ ____________________________2015

 Ћ»Ќ»„≈— »≈ –≈ ќћ≈Ќƒј÷»» (ѕ–ќ“ќ ќЋ Ћ≈„≈Ќ»я) ќ ј«јЌ»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў» ƒ≈“яћ ЅќЋ№Ќџћ ќ—“–џћ ¬»–”—Ќџћ

√≈ѕј“»“ќћ —

ќрганизации-разработчики:

‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –ќ——»»,

ќбщественна€ организаци€ Ђ≈вроазиатское общество по инфекционным болезн€мї, ќбщественна€ организаци€ Ђјссоциаци€ врачей инфекционистов —анкт-ѕетербурга и Ћенинградской областиї (ј¬»—ѕќ)

 Ћ»Ќ»„≈— »≈ –≈ ќћ≈Ќƒј÷»»

(ѕ–ќ“ќ ќЋ Ћ≈„≈Ќ»я) ќ ј«јЌ»я ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ…

ѕќћќў» ƒ≈“яћ ЅќЋ№Ќџћ ќ—“–џћ ¬»–”—Ќџћ



√≈ѕј“»“ќћ — ѕредисловие –азработан: ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии ¬несен: ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии ѕрин€т и введен в действие: ”тверждено на заседании ѕрофильной комиссии 9 окт€бр€ 2015г.

¬веден впервые: 2015г.

 од протокола ¬ 17.1 91500. 11. 01 - 2015  од отрасли здравоохранени€ по ќ ќЌ’ 91500.

√руппа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно Ђќсновным положени€м стандартизации здравоохранени€ї

¬16.9  од класса протокола дл€ нозологических форм (синдромов) принимает значение от ј00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации ћ Ѕ-10), а дл€ клинических ситуаций Ч в пор€дке их классифицировани€ ѕор€дковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 √од утверждени€ протокола принимает значени€ 20’’  одирование вновь создающихс€ протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменени€ кодов уже существующих протоколов ведени€ больных. ѕор€дковое значение этих кодов достаточно дл€ проведени€ разработки и добавлени€ новых протоколов и пересмотра существующих.

—одержание ¬¬≈ƒ≈Ќ»≈ ќбласть применени€ 1.

Ќормативные ссылки 2.

“ермины, определени€ и сокращени€ 3.

ќ

Ц  Ц  Ц

¬¬≈ƒ≈Ќ»≈  линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным острым вирусным гепатитом ¬ разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии ‘амилии, ћесто работы с јдрес места работы –абочий телефон с имена, отчества указанием занимаемой с указанием указанием кода города разработчиков должности, ученой почтового индекса степени и звани€ √ор€чева Ћариса ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј 197022, —ѕб, 8 (812) 234-34-16 √еоргиевна –оссии, руководитель ул. проф. ѕопова, отдела вирусных д.9 гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник.

Ц  Ц  Ц

1. ќбласть применени€  линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным острым вирусным гепатитом ¬ предназначен дл€ применени€ в медицинских организаци€х –оссийской ‘едерации.





2. Ќормативные ссылки

¬ ѕротоколе использованы ссылки на следующие документы:

ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии от 23 июл€ 2010 г. є 541н Ђќб утверждении ≈диного квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Ђ валификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранени€ї, зарегистрирован в ћинюсте –‘ 25 августа 2010 г., регистрационный є18247;

‘едеральный закон –оссийской ‘едерации от 29 но€бр€ 2010 г. N 326-‘« "ќб об€зательном медицинском страховании в –оссийской ‘едерацииї;

‘едеральный закон от 21 но€бр€ 2011 г. є 323-‘« Ђќб основах охраны здоровь€ граждан в –оссийской ‘едерацииї (—обрание законодательства –оссийской ‘едерации, 2011, є 48, ст. 6724);

ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии от 5 ма€ 2012г. є521н Уќб утверждении ѕор€дка оказани€ медицинской помощи дет€м с инфекционными заболевани€миФ, зарегистрирован в ћинюсте –‘ 10 июл€ 2012г., регистрационный є24867;

ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии є1664н от 27 декабр€ 2011 г. Ђќб утверждении номенклатуры медицинских услугї, зарегистрирован в ћинюсте 24 €нвар€ 2012, регистрационный є 23010;

ѕриказ ћинздрава –оссии от 10.12.2013. є 916н Ђќ перечни видов высокотехнологичной медицинской помощиї;

ѕриказ ћинздрава –оссии є 408 от 12.07.1989г. Ђќ мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в странеї;

—анитарно-эпидемиологические правила ћ«–‘ 2000г. Ђѕрофилактика вирусных гепатитов. ќбщие требовани€ к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитамиї;

ѕриказ ћинистерства здравоохранени€ и социального развити€ –‘ от 31 €нвар€ 2011 г. N 51н "ќб утверждении национального календар€ профилактических прививок и календар€ профилактических прививок по эпидемическим показани€м" ѕриказ ћинздрава –‘ от 09.11.2012 г. є 826н Ђќб утверждении стандарта специализированной медицинской помощи дет€м при вирусном гепатите — легкой степени т€жестиї («арегистрировано в ћинюсте –‘ 15.03.2013 є 27715);

ѕриказ ћинздрава –‘ от 09.11.2012 N 827н "ќб утверждении стандарта специализированной медицинской помощи дет€м при остром вирусном гепатите — средней степени т€жести" («арегистрировано в ћинюсте –‘ 04.02.2013 N 26798 —анитарно-эпидемиологические правила - —ѕ 3.1.3112-13 - "ѕрофилактика вирусного гепатита —ї.

3. “ермины, определени€ и сокращени€

¬ документе примен€ютс€ термины в интерпретации, делающей их однозначными дл€ воспри€ти€ медицинскими работниками.

ƒл€ целей насто€щего нормативного документа используютс€ следующие термины, определени€ и сокращени€:

 линические рекомендации Ќормативный документ системы стандартизации в (протокол лечени€) оказани€ здравоохранении, определ€ющий требовани€ к выполнению медицинской помощи дет€м медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Ц  Ц  Ц

»сходы заболеваний ћедицинские и биологические последстви€ заболевани€.

ѕоследстви€ (результаты) »сходы заболеваний, социальные, экономические результаты применени€ медицинских технологий.

Ц  Ц  Ц

4. ќбщие положени€  линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м больным вирусным гепатитом — разработан дл€ решени€ следующих задач:

проверки на соответствие установленным ѕротоколом требований при проведении процедуры лицензировани€ медицинской организации;

установление единых требований к пор€дку диагностики, лечени€, реабилитации и профилактики больных вирусным гепатитом —;

унификаци€ разработок базовых программ об€зательного медицинского страховани€ и оптимизаци€ медицинской помощи дет€м больным вирусным гепатитом —;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обосновани€ затрат на ее оказание;

обосновани€ программы государственных гарантий оказани€ медицинской помощи населению, в том числе и дет€м;

проведени€ экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планировани€ меропри€тий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечени€ и реабилитации дл€ конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

ќбласть распространени€ насто€щего ѕротокола Ч медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

ћетодологи€

ћетоды, использованные дл€ сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

ќписание методов, использованных дл€ сбора/селекции доказательств:

доказательной базой дл€ рекомендаций €вл€ютс€ публикации, вошедшие в  охрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). √лубина поиска составл€ла 5 лет.

ћетоды, использованные дл€ оценки качества и силы доказательств:

 онсенсус экспертов;

ќценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагаетс€).

–ейтингова€ схема дл€ оценки силы рекомендаций (“аблица 1):

Ц  Ц  Ц

ћетоды, использованные дл€ анализа доказательств:

ќбзоры опубликованных мета-анализов;

—истематические обзоры с таблицами доказательств.

ќписание методов, использованных дл€ анализа доказательств:

ѕри отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованна€ в каждом исследовании методологи€ изучаетс€ дл€ того, чтобы убедитьс€ в ее валидности. –езультат изучени€ вли€ет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь вли€ет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

ћетодологическое изучение базируетс€ на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенност€х дизайна исследовани€, которые оказывают существенное вли€ние на валидность результатов и выводов. Ёти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и примен€емых вопросников, используемых дл€ стандартизации процесса оценки публикаций.

Ќа процессе оценки, несомненно, может сказыватьс€ и субъективный фактор.

ƒл€ минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двум€ независимыми членами рабочей группы.  акие-либо различи€ в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. ѕри невозможности достижени€ консенсуса, привлекалс€ независимый эксперт.

“аблицы доказательств:

таблицы доказательств заполн€лись членами рабочей группы.

ћетоды, использованные дл€ формулировани€ рекомендаций:

консенсус экспертов.

–ейтингова€схема дл€ оценки силы рекомендаций (таблица 2)

Ц  Ц  Ц

группа доказательств, включающа€ результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающа€ результаты исследований оцененные, как 2+, напр€мую C применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ ƒоказательства уровн€ 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, D оцененных, как 2+

»ндикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints Ч GPPs):

–екомендуема€ доброкачественна€ практика базируетс€ на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Ёкономический анализ:

ѕри наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных дл€ селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при прин€тии решени€ о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

ћетод валидизации рекомендаций:

внешн€€ экспертна€ оценка;

внутренн€€ экспертна€ оценка.

ќписание метода валидизации рекомендаций:

Ќасто€щие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретаци€ доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна дл€ понимани€.

ѕолучены комментарии со стороны врачей первичного звена, участковых врачей-педиатров, врачей-инфекционистов в отношении доходчивости изложени€ рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

ѕредварительна€ верси€ была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образовани€, дл€ получени€ комментариев, с точки зрени€ перспектив пациентов.

 омментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы.  аждый пункт обсуждалс€, и вносимые в результате этого изменени€ в рекомендации регистрировались. ≈сли же изменени€ не вносились, то регистрировались причины отказа от внесени€ изменений.

 онсультаци€ и экспертна€ оценка:

ѕоследние изменени€ в насто€щих рекомендаци€х были представлены дл€ дискуссии в предварительной версии на ¬сероссийском ≈жегодном  онгрессе Ђ»нфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактикаї, —анктѕетербург, 09-10 окт€бр€ 2015г.

ѕредварительна€ верси€ была выставлена дл€ широкого обсуждени€ на сайте www.niidi.ru, дл€ того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность прин€ть участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

ѕроект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

–абоча€ группа:

ƒл€ окончательной редакции иконтрол€ качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечани€ и комментарии экспертов прин€ты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ќсновные рекомендации:

—ила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - goodpracticepoints (GPPs) привод€тс€ при изложении текста рекомендаций.

¬едение протокола:

¬едение клинических рекомендаций (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным острым вирусным гепатитом — осуществл€етс€ ‘едеральным государственным бюджетным учреждением ЂЌаучно-исследовательский институт детских инфекций ‘едерального медико-биологического агентстваї.

—истема ведени€ предусматривает взаимодействие ‘едеральным государственным бюджетным учреждением ЂЌаучно-исследовательский институт детских инфекций ‘едерального медико-биологического агентстваї со всеми заинтересованными организаци€ми.

4.1 ќпределени€ и пон€ти€ ќстрый вирусный гепатит —-код ћ Ѕ-10: ¬17.1 ќстрый вирусный гепатит — (¬√—) Цинфекционное заболевание, вызываемое –Ќ содержащим вирусом гепатита — (H—V), с парентеральным механизмом передачи, в клинически выраженных случа€х симптомами острого поражени€ печени и интоксикацией (с желтухой и без нее), имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцеллюл€рной карциномы.

4.2 Ётиологи€, эпидемиологи€ и патогенез Ётиологи€. ¬ирус гепатита — (HCV) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами.

HCV он содержит однонитевую –Ќ  и относитс€ к семейству Flaviviridae., представл€€ в нем третий, самосто€тельный род Hepacivirus. √еном H—V кодирует структурные и неструктурные белки.   структурным белкам относ€тс€ —-coreprotein и гликопротеины оболочки, к неструктурным Ч комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS-2 Ч NS-5).   каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываютс€ антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. ќсобенностью H—V €вл€етс€ его способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов.

¬ыдел€ют 7 генотипов вируса и более 90 субтипов.“ака€ вариабельность генома вируса обусловливает изменени€ в строении антигенных детерминант, которые определ€ют выработку специфических антител, что преп€тствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против гепатита C.

H—V, по сравнению с вирусами HјV и H¬V, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. ќн чувствителен к хлороформу, формалину, действию ”‘ќ, при температуре 60о— инактивируетс€ через 30мин, а при кип€чении (100о—) Ц в течение 2 мин.

Ёпидемиологи€: »сточником инфекции €вл€ютс€ лица, инфицированные Ќ—Vв сроки, соответствующие инкубационному периоду (21-140 дней), в том числе от лиц, наход€щихс€ в инкубационном периоде и больных бессимптомной острой или хронической формой √—. ¬едущее эпидемиологическое значение имеют искусственные пути передачи возбудител€, которые реализуютс€ при проведении немедицинских и медицинских манипул€ций, сопровождающихс€ повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипул€ций, св€занных с риском их повреждени€.   немедицинским манипул€ци€м относ€т: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), нанесение татуировок, пирсинга, ритуальные обр€ды, проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных Ќ—V инструментов.   основным медицинским манипул€ци€м при которых возможно инфицирование Ќ—Vотнос€тс€ переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства.

ќсновным фактором передачи возбудител€ €вл€етс€ кровь или ее компоненты, в меньшей степени - другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезна€ жидкость, слюна и др.). ”становлено, что инфицирующа€ доза H—V на 2Ц3 пор€дка выше, чем при √¬; соответственно, веро€тность инфицировани€ при контакте ниже. »меетс€ возможность инфицировани€ √— при гетеро- и гомосексуальных половых контактах - риск заражени€ среди посто€нных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ’√—, составл€ет 1,5% (при отсутствии других факторов риска).   насто€щему времени накоплено достаточно информации и о передаче √— при бытовом общении в семье. ѕо данным ¬ќ«, веро€тность инфицировани€ в семье может достигать 7%.

ѕередача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во врем€ беременности и родов (риск 1-5%). Ќо веро€тность инфицировани€ новорожденного значительно возрастает при высоких концентраци€х Ќ—V в сыворотке крови матери (7а также при наличии у нее ¬»„-инфекции (14-16%). »сследовани€ последних лет показали, что грудное вскармливание не вли€ет на частоту инфицировани€ детей.

ѕатогенез. ¬ирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с.

инфицированной кровью. Ќепременным условием развити€ инфекционного процесса €вл€етс€ проникновение H—V в гепатоциты, где и происходит его репликаци€ и взаимодействие с иммунной системой. ¬заимодействие организма с HCVЦ иммунопатологический процесс. ѕоражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, напраленных в конечном счете на удаление HCV. Ќа элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Ќарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. ”силенна€ продукци€ IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию IFN- и IL-2, способству€ хроническому течению болезни. ¬озможно сам вирус оказывает модулирующее действие на иммунный ответ и ускользает от него.

Ќ—V способен подавл€ть активацию —D4+, наруша€ взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и “-лф. ¬озможность репликации вируса в иммунопревилигированных местах (клетках иммунной системы, ткан€х головного мозга) делает его недоступным дл€ ÷“Ћ. √уморальный ответ при ¬√— выражен слабее  роме пр€мого цитопатического действи€, ведущими механизмами повреждени€ печени €вл€ютс€ иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым св€зана высока€ частота внепеченочных про€влений при Ќ—V-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическа€ нейропати€, узелковый периартериит, артриты, синдром Ўегрена). ¬ генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы. ѕоэтому HCV-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание. Ќемаловажна€ роль отводитс€ и иммуногенетическим факторам. ќб этом свидетельствуют различи€ в частоте вы€влени€ ’√— в разных этнических группах, проживающих на одной территории, и то, что благопри€тный исход острого √— чаще регистрируетс€ у больных с генотипом HLA класса ≤≤.

4.3. линическа€ картина и классификаци€ 4.3.1 Ќаиболее частые симптомы и синдромы острого вирусного гепатита —.

ќсновные симптомы болезни и клинические формы дл€ √— соответствуют классификации, предусматривающей выделение желтушной, безжелтушной и субклинической форм болезни. ќстра€ фаза заболевани€ нередко протекает инаппарантно, субклинически. —убклинические варианты √— встречаютс€ часто, однако диагностика их чрезвычайно затруднена. ќстра€ стади€ диагностируетс€ лишь у части больных при наличии в анамнезе медицинских манипул€ций, позвол€ющих установить дату возможного заражени€.

ƒл€ острого √— характерна цикличность заболевани€:

инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных про€влений), период паренхиматозного гепатита (желтушный период) и период реконвалесценции.

»нкубационный период от 3 недель до 4 мес., в среднем 2-3 мес. ƒлительность его зависит от пути проникновени€ вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. ѕри массивных гемотрансфузи€х он короче.

ѕреджелтушный(продромальный) периодЦ 4-7 суток, у отдельных больных до 3х недель, однако, в 80-90% случаев при остром ¬√— желтуха не возникает. «аболевание характеризуетс€ постепенным началом болезни.

ќсновными симптомами и синдромами данного периода €вл€ютс€:

интоксикационный (гриппоподобный);

астеновегетативный катаральный диспептический смешанный (диспептический+катаральный) артралгический ќднако все симптомы вы€влены слабо. ” детей чаще всего регистрируетс€ астеновегетативный и диспептический синдромы. ѕри диспептическом синдроме отмечаетс€ снижение аппетита до полного отсутстви€, дискомфорт в правом подреберье, ноющие боли в животе, тошнота, возможны 1-2 кратна€ рвоты. ¬ отличие от острого гепатита ¬ крайне редко встречаютс€ интоксикационный, катаральный - кратковременное возникновение субфебрилитета и артралгический синдромы.

ѕериод паренхиматозного гепатита (желтушный) начинаетс€ с по€влением желтухи симптомы интоксикации сохран€ютс€ или усиливаютс€, клинические про€влени€ ограничиваютс€ в€лостью, слабостью, снижением аппетита, по€влением т€жести и непри€тных ощущений в правом подреберье. ќбъективно отмечаетс€ выраженна€ гепатомегали€, чаще всего без сочетанного увеличени€ селезенки.

¬едущие симптомы и синдромы этого периода клинические:

Х интоксикаци€

Х желтушность кожи и слизистых

Х гепатомегали€,

Х спленомегали€,

Х холури€

Х ахоли€.

- лабораторные:

Х цитолизпеченочных клеток (повышение јл“. јс“, Ћƒ√, сывороточного железа),

Х желтуха (гипербилирубинеми€ за счет пр€мой фракции, вы€вление желчных пигментов, уробилинав моче, исчезновение стеркобилинаи стеркобилиногенав кале)

Х холестаз (гипербилирубинеми€ за счет пр€мой фракции повышение уровн€ √√“ѕ, ў‘, холестерина в сыворотке крови),

Х мезинхимально-воспалительный (повышение концентрации общего белка,ви -глобулинов, IgA, IgG, IgM.

—тепень т€жести острого √— зависит от выраженности и длительностисохранени€ синдромов и симптомов заболевани€. ¬ литературе имеютс€ единичные сообщени€ о развитие злокачественной (фульминантной) формы √— у детей. —ообщаетс€, что клинические про€влени€ фульминантного √— ничем не отличаютс€ от таковых при √¬.

∆елтуха при остром √— не резко выраженна€ и непродолжительна€ от 1 до 3 недель.

«авершение данного периода ассоциируетс€ с уменьшением ведущих клинических и лабораторных симптомов и синдромов, нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевани€ Ц со снижением уровн€ јл“ до субнормальных цифр.

ѕериод реконвалесценции Ц длительность периода от 3 до 6 мес. ¬ этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевани€, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследовани€ пациента.

Ц  Ц  Ц

ѕри желтушной цитолитической форме на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, гипербилирубинеми€ за счет пр€мой фракции, повышение ў‘, √√“ѕ, холестерина, диспротеинемии, снижение уровн€ протромбинового индекса).

Ѕезжелтушна€ форма характеризуетс€ умеренными симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. ¬озможно по€вление других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. ”величение печени может быть минимальным, но и гепатомегали€, и гиперферментеми€ Ц об€зательные симптомы данной формы.

«аболевание, как правило, протекает в легкой форме.

Ѕессимптомные формы диагностируютс€ при проведении иммунобиохимических исследований в отдельных категорий (детей от матерей с ’√—, после оперативных вмешательств, переливаний крови, доноров, медицинского персонала, и других). ” больных с субклинической формой вы€вл€етс€ умеренна€ гепатомегали€ и гиперферментеми€. ѕри инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют.ѕодтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса.

‘ульминантный гепатит. ¬ литературе имеютс€ лишь единичные сообщени€ о развитии злокачественных форм √— как у взрослых, так и у детей.

4.3.3 —труктура заболеваемости клинических форм

ѕо данным ¬ќ«, около 300 млн. человек в мире инфицировано HCV, в странах «ападной ≈вропы, —Ўј на долю √— приходитьс€ 75-95 % посттрансфузионных гепатитов. —реди больных, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высока€ инфицированность HCV регистрируетс€ у гемофиликов Ц в 45-80 %.

¬ –оссии острый √— у детей обнаруживаетс€ редко и составл€ет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населени€. ¬ структуре всех острых гепатитов дол€ детей, больных острым √—, в –оссии составл€ет 1-2 %. —реди них преобладают больные с безжелтушными формами √—, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составл€ет 1:10-15. Ёто в полной мере относитс€ и к новорожденным, инфицированным √— перинатально. ¬ 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. «ат€жной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.

ќтмечаетс€ высока€ частотахронизации HCV-инфекции от 40-56-81%. ќдних из частых вариантов течени€ заболевани€ €вл€етс€ бессимптомна€, с самого начала заболевани€, гиперферментеми€, сохран€юща€с€ в дальнейшем в течение нескольких лет, то усилива€сь, то ослабева€.

4.4 ќбщие подходы к диагностике

ƒиагностика острого √— проводитс€ на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра, результатов биохимических и специальных лабораторных методов обследовани€ и направлена на определение этиологии гепатита, клинической формы, т€жести состо€ни€, вы€вление осложнений и показаний к лечению, а также на вы€вление в анамнезе факторов, которые могут вли€ть на течение болезни, выбор тактики лечени€ и требующие коррекции лечени€.

“акими факторами могут быть:

наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечени€;

неадекватное психо-эмоциональное состо€ние пациента;

угрожающие жизни острое состо€ние/заболевание или обострение хронического заболевани€, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

отказ от лечени€.

«начимыми при постановке диагноза √— €вл€ютс€ следующие опорные признаки:

1. Ёпидемиологические (сведени€ о трансфузи€х, оперативных вмешательствах, повторных инъекци€х, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипул€ци€х за 6 мес. до заболевани€, а также о контактах с больными √—).

2.  линические (интоксикаци€ без выраженного катарального и кишечного синдромов, по€вление диспептического синдрома, желтушности кожи и слизистых, гепатомегали€, холури€ и ахоли€).

3. Ѕиохимические (повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).

4. —ерологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после вы€влени€ в сыворотке специфических маркеров, характерных дл€ острой фазы Ч анти-H—V, –Ќ -HCV.

4.5  линическа€ дифференциальна€ диагностика характера заболевани€ 4.5.1 линические критерии диагностики острого вирусного гепатита —

Ц  Ц  Ц

ѕримечание: * - ќценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Ќа основании клинических данных при типичной желтушной форме с цитолитическимсиндромомс высокой степенью достоверности, можно диагностировать острый гепатит, но без этиологической расшифровки. ¬ пользу √— будет свидетельствовать лишь постепенное начало заболевани€, умеренна€ слабость, тошнота, диспептический синдром, умеренна€ желтуха, а также сохранение или усиление интоксикации после по€влени€ желтухи.

4.5.2  ритерии оценки степени т€жести заболевани€ по клиническим признакам

Ц  Ц  Ц

4.6 Ёпидемиологическа€ диагностика 4.6.1Ёпидемиологические критерии диагностики острого вирусного гепатита — »нфекциозность H—V значительно меньше чем у вируса √¬, и следственно дл€ заражени€ нужен относительно больший объем крови, поэтому случайные мелкие царапины и неглубокие повреждени€ кожных покровов во врем€ медицинских манипул€ций не всегда привод€т к заражению ¬√— (1,2-1,4% от общего числа случайных травм). Ёпидемическую опасность представл€ют больные острым √—с конца инкубации и до полного периода выздоровлени€, а при хроническом течении этот срок не ограничен.

¬ св€зи с этим эпидемиологическими критери€ми диагностики острого √C €вл€ютс€ сведени€ о трансфузи€х, оперативных вмешательствах, повторных инъекци€х, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипул€ци€х за 3 мес. до заболевани€, а также данные о контактах с больными острыми и хроническими формами √C.

¬ таблице представлен анализ степени риска инфицировани€ ребенка √C в зависимости механизма и пути передачи инфекции:

Ц  Ц  Ц

Ѕиохимические и гематологические методы исследовани€ позвол€ют диагностировать острую фазу заболевани€ и степень т€жести, этиологическа€ верификаци€ гепатита подтверждаетс€ только серологическими и молекул€рногенетическими методами

Ц  Ц  Ц

4.10 ќбоснование и формулировка диагноза ѕри формулировке диагноза Ђќстрый вирусный гепатит —ї учитывают особенности клинического течени€ заболевани€ (нозологическа€ форма, клиническа€ форма, степень т€жести, период болезни) и привод€т его обоснование.

ѕри наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делаетс€ отдельной строкой:

- ќсложнение:

- —опутствующее заболевание:

ѕри обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследовани€, на основании которых подтвержден диагноз Ђќстрый вирусный гепатит ¬ї

ѕримеры диагноза:

Х ќсновной диагноз - ќстрый вирусный гепатит —, манифестна€ желтушна€ цитолитическа€ форма (типична€), легка€ степень т€жести, циклическое течение.

—опутствующий диагноз - ’ронический тонзиллит вне обострени€

Х ќсновной диагноз - ќстрый вирусный гепатит —, манифестна€ безжелтушна€ форма, легкой степени т€жести, прогредиентное течение.

—опутствующий диагноз - ¬ѕ— - открытое овальное окно (состо€ние после операции), Ќ 0.

4.11 Ћечение 4.11.1 ќбщие подходы к лечению острого вирусного гепатита — Ћечение острого вирусного гепатита — необходимо об€зательно проводить в услови€х стационара, из-за возможности развити€ т€желых форм и осложнений, а также сложности проведени€ исследований в амбулаторных услови€х.

ƒл€ оказани€ медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские издели€, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном пор€дке.

ѕринципы лечени€ больных с острым вирусным гепатитом ¬ предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развити€ патологического процесса, обусловленного заболеванием;

предупреждение развити€ и купирование патологических процессов осложнений;

предупреждение формировани€ остаточных €влений, рецидивирующего и хронического течени€

Ц  Ц  Ц

4.11.2 ћетоды лечени€

ќсновные принципы терапиивключают:

–ежим Ц охранительный (постельный, полупостельный) ƒиета Ц щад€ща€, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по ѕевзнеру ћетоды медикаментозного лечени€

1. ѕатогенетическа€ терапи€:

Х инфузионна€, дезинтоксикационна€;

Х сорбенты;

Х нормализаци€ функций ∆ “ (пробиотики, ферменты);

Х нормализи€ функций ∆¬ѕ;

Х улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы).

2. —имптоматическа€ терапи€

3. Ётиотропна€ противовирусна€ терапи€

4. »ммуномодулирующа€ и иммунокорригирующа€ терапи€ ћетоды немедикаментозного лечени€

Х физиотерапевтические методы лечени€;

Х физические методы снижени€ температуры;

Х аэраци€ помещени€;

Х гигиенические меропри€ти€

Ц  Ц  Ц

ќсновные принципы реабилитации:

реабилитационные меропри€ти€ должны начинатьс€ уже в периоде разгара a.

или в периоде ранней реконвалесценции;

необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых b.

меропри€тий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

комплексный характер восстановительных меропри€тий с участием c.

различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействи€;

адекватность реабилитационно-восстановительных меропри€тий и d.

воздействий адаптационным и резервным возможност€м реконвалесцента. ѕри этом важны постепенность возрастани€ дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействи€;

посто€нный контроль эффективности проводимых меропри€тий. ѕри этом e.

учитываютс€ скорость и степень восстановлени€ функционального состо€ни€ и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и пр€мыми методами).

4.12.1.  ритерии выздоровлени€:

Х отсутствие интоксикации;

Х нормализаци€ уровн€ аминотрансаминаз (јл“) и билирубина.

Х нормализаци€ или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;

Х отсутствие в крови –Ќ  Ќ—V.

¬ыписка из стационара проводитс€, как правило, через 25-30 дней от начала болезни. ѕри этом допускаетс€ умеренна€ гиперферментеми€, гепатомегали€, сохранение в крови.

ѕосещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

4.13 ƒиспансерное наблюдение

Ц  Ц  Ц

4.14ќбщие подходы к профилактике ѕервична€ профилактика ¬акцины против √— нет, поэтому профилактические меропри€ти€ должны быть направлены на обучение медицинского персонала и гигиеническое воспитание населени€, предусматривающее информирование населени€ о данном заболевании, мерах его неспецифической профилактики.

1. ѕрофилактику инфицировани€ вирусом √— при оказании медицинской помощи (соблюдение гигиены рук, включа€ хирургическую обработку рук, мытье рук и использование перчаток, безопасное обращение с отходами и острыми предметами и их удаление, безопасное очищение оборудовани€).

2. ѕрофилактику при переливании донорской крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей, искусственном оплодотворении (проведение тестировани€ донорской крови;

улучшение доступа к безопасной крови)

3. ѕрофилактику заражени€ новорожденных от инфицированных вирусом √— матерей

4. ѕрофилактику в организаци€х коммунально-бытового назначени€, оказывающих парикмахерские и косметические услуги.

5. ѕрофилактику наркомании и заболеваний, передающихс€ половым путем.

4.15 ќрганизаци€ оказани€ медицинской помощи больным острым вирусным гепатитом —

ћедицинска€ помощь дет€м больным острым вирусным √— оказываетс€ в виде:

Х первичной медико-санитарной помощи:

- первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

- скорой, первичной врачебной, в том числе специализированной медицинской помощи

Х специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

ћедицинска€ помощь дет€м больным острым √— может оказыватьс€ в следующих услови€х:

Х амбулаторно (в услови€х, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой степени т€жести заболевани€;

Х в дневном стационаре (в услови€х, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное врем€, не требующих круглосуточного медицинского наблюдени€ и лечени€) при легкой степени т€жести заболевани€, но только на этапе диагностики √— ћедицинска€ помощь дет€м с подозрением или установленным диагнозом Ђќстрый вирусный гепатит —ї независимо от степени т€жести болезни должна оказыватьс€ только:

стационарно (в услови€х, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой, средней и т€желой степени т€жести болезни.

ѕервична€ доврачебна€ медико-санитарна€ помощь дет€м в амбулаторных услови€х осуществл€етс€ в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организаци€х (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего общего образовани€) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образовани€) средним медицинским персоналом. ѕри наличии в этих учреждени€х врача, медицинска€ помощь оказываетс€ в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

—кора€, первична€ врачебна€ медико-санитарна€ помощь дет€м осуществл€етс€ врачом скорой, неотложной помощи, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики(семейным врачом) в амбулаторных услови€х лишь на этапе диагностики заболевани€.

ѕервична€ специализированна€ медико-санитарна€ помощь дет€м в амбулаторных услови€х осуществл€етс€ врачом-инфекционистом также на этапе диагностики заболевани€.

—пециализированна€, в том числе высокотехнологична€, медицинска€ помощь дет€м оказываетс€ в услови€х стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себ€ профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состо€ний, требующих использовани€ специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Ћечение детей осуществл€етс€ в услови€х стационара по направлению врача скорой, неотложной помощи, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, вы€вивших инфекционное заболевание.

4.16 ¬озмож ные исходы и их характ ерист ика

Ц  Ц  Ц

5. ћониторинг протокола ведени€ больных ћониторинг ѕротокола (анализ использовани€ ѕротокола, сбор информации по недостаткам и замечани€м), внесение дополнений и изменений в ѕротокол осуществл€ет ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии. ќбновление версии ѕротокола осуществл€етс€ по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

6. Ёкспертиза проекта протокола ведени€ больных

Ёкспертизу проекта протокола ведени€ больных провод€т специалисты, представл€ющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

–азработчики в сопроводительном письме став€т перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определ€ют сроки представлени€ экспертного заключени€, обычно не превышающие 30 дней с момента получени€ протокола.

¬ экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, им€. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы.

¬ случае несогласи€ с отдельными положени€ми протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. ¬ случае необходимости продлени€ сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончани€ экспертизы и обоснованием переноса сроков. ќтсутствие экспертного заключени€ в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.

ѕо результатам экспертизы разработчики составл€ют сводную таблицу предложений и замечаний, прин€тых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении 3, оформл€ют окончательную редакцию протокола.

7. ѕриложени€

Ц  Ц  Ц

8. Ѕиблиографи€

1. ¬ирусные гепатиты /  .¬.∆данов, ё.¬.Ћобзин, ƒ.ј.√усев,  .¬.  озлов.- —ѕб.:

‘олиант, 2011.-304—.

2. »вашкин B.T., ѕавлов „.C. ‘иброз печени: Moнографи€. - M.: √ЁOTAP-Meдиа, 2011. - 168 c.

3. ѕавлов „.—., √лушенков ƒ.¬., »вашкин ¬.“. —овременные возможности эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени // –ос. журн.

гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. Ч 2008. Ч “. 18, є 4. - —. 43-52.

4. ѕавлов „.—.,  оновалова ќ.Ќ., √лушенков ƒ.¬., »вашкин ¬.“. —фера клинического применени€ неинвазивных методов оценки фиброза печени:

результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре//  лин.

мед. - 2009. - “. 87, є 11. - —. 40-44.

5. ѕавлов „.—.,  отович ћ.ћ. ћесто биопсии и морфологического исследовани€ ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста //  лин. мед. Ч 2007. - “.

85, є 9. - —. 72-77.

6. ”чайкин ¬.‘., Ќисевич Ќ.»., „ередниченко “.¬. ¬ирусные гепатиты от ј до TTV у детей.ћ. Ќова€ ¬олна. 2003

7. Ўахгильд€н ».¬. ѕарентеральные вирусные гепатиты (эпидемиологи€, диагностика, профилактика) / ».¬. Ўахгильд€н, ћ.». ћихайлов, √.√.ќнищенко // ћ.: √ќ” ¬”Ќћ÷ ћ« –‘, 2003. Ц 384с.

8. Geller S.A., Petrovic L.M.//Biopsy interpretation of the liver//2nd Edition, Lippincott Williams& Wilkins. Ч 2009. Ч P.71-97.

9. Biswas R, Tabor E, Hsia CC, et al. Comparative sensitivity of HBV NATs and HBsAg assays for detection of acute HBV infection. Transfusion 2003;43:788--98.

10. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology 2010;139:483Ц490.

11. Buster EH, Hansen BE, Lau GK, Piratvisuth T, Zeuzem S, Steyerberg EW, et al. Factors that predict response of patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B to peginterferon-alfa. Gastroenterology 2009;137:2002Ц2009.

12. Deterding, Katja; Constantinescu, Ileana; Nedelcu, Filofteia Daniela; Gervain, Judit;

Nemecek, Vratislav; Srtunecky, Otakar et al. Prevalence of HBV genotypes in Central and Eastern Europe. J Med Virol. 2008; 80(10):1707Ц1711.

13. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012; 57(1):167Ц185.

14. Flink HJ, van ZM, Hansen BE, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL. Treatment with peg-interferon alpha-2b for HBeAg-positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype. Am J Gastroenterol 2006;101:297Ц303.

15. Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis 2007;11(4):945Ц963.

16. Janssen HL, van ZM, Senturk H, Zeuzem S, Akarca US, Cakaloglu Y, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005;365:123Ц129.

17. Kloster B, Kramer R, Eastlund T, Grossman B, Zarvan B. Hepatitis B surface antigenemia in blood donors following vaccination. Transfusion 1995;35:475--7.

18. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, et al.

Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005;352:2682Ц2695.

19. Liaw, Yun-Fan; Kao, Jia-Horng; Piratvisuth, Teerha; Chan, Henry Lik Yuen; Chien,

ѕохожие работы:

Ђѕсихологический тест —ћќЋ ¬.ѕ.«айцев –оссийский научный центр восстановительной медицины и курортологии ћ« и —– –‘, ћосква –езюме –ассматриваютс€ этапы создани€ психологического теста —ћќЋ, основанного на Mini-Mult, принципиальные различи€ между этими методами психодиагнос...ї

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я ” –ј»Ќџ Ќј÷»ќЌјЋ№Ќџ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ им. ј.ј. Ѕогомольца У”твержденоФ Ќа методическом совете кафедры ортопедической стоматологии Ќћ” ѕротокол засед...ї

Ђ»звести€ высших учебных заведений. ѕоволжский регион ”ƒ  615.831.4: 616.25-002.3 DOI 10.21685/2072-3032-2016-2-6 ћ. ƒ. –оманов, ≈. ћ.  иреева ¬Ќ”“–»ѕќЋќ—“Ќјя  ¬јЌ“ќ¬јя “≈–јѕ»я ¬ Ћ≈„≈Ќ»» ЅќЋ№Ќџ’ ќ—“...ї

Ђѕќя—Ќ»“≈Ћ№Ќјя «јѕ»— ј ƒанные официальной статистики свидетельствуют о том, что число обучающихс€, имеющих различные отклонени€ в состо€нии здоровь€, и поэтому отнесенных к специальной медицинской группе, посто€нно увеличиваетс€. ѕо данным Ќ»» гигиены и охраны здоровь€ детей и подростков Ќ÷«ƒ –јћЌ, за последние...ї

Ђ”—»Ћ»“≈Ћ» –≈Ќ“√≈Ќќ¬— ќ√ќ √лава II »«ќЅ–ј∆≈Ќ»я јнатолий »ванович ћазуров «јќ "Ќ»ѕ  "Ёлектрон", —анкт-ѕетербург ”—»Ћ»“≈Ћ» –≈Ќ“√≈Ќќ¬— ќ√ќ »«ќЅ–ј∆≈Ќ»я ¬ этом году, 8 но€бр€, исполн€етс€ 100 лет со дн€ открыти€ ¬ильгельмом  онрадом –ентгеном ’-лучей, которые в честь первооткрывател€ были названы рентгеновскими. Ёто открытие знаменовало новый эта...ї

Ђјктуальность на: 14.04.2016. јрхитектура программы ƒ≈Ќ№ ѕ≈–¬џ…. 19 јѕ–≈Ћя 2016 ƒ≈Ќ№ ¬“ќ–ќ…. 20 јѕ–≈Ћя 2016 08:30-10:00 –егистраци€. ”тренний кофе 08:30-11:00 –егистраци€. ”тренний кофе ѕЋ≈Ќј–Ќјя —≈——»я √Ћј¬Ќјя ѕЋ≈Ќј–Ќјя —≈——»...ї

Ђƒ»Ќјћ» ј ÷¬≈“Ќџ’ ѕќ—Ћ≈ƒќ¬ј“≈Ћ№Ќџ’ ќЅ–ј«ќ¬ ѕ–» «–»“≈Ћ№Ќќ… –≈јƒјѕ“ј÷»» ¬.¬. олбанов —анкт-ѕетербургский государственный медицинский университет ќ цветовых эффектах зрительных последовательных образов (...ї

Ђmini-doctor.com »нструкци€ ¬еро-»фосфамид порошок дл€ приготовлени€ раствора дл€ инъекций по 1 г во флаконе є1 ¬Ќ»ћјЌ»≈! ¬с€ информаци€ вз€та из открытых источников и предоставл€етс€ исключительно в ознакомительных цел€х. ¬еро-»фосфамид порошок дл€ приготовлени€ раствора дл€ инъекций по 1 г во флаконе є1...ї

ЂЅюллетень медицинских »нтернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2016. “ом 6. є 1 229 ID: 2016-01-4017-A-5978  раткое сообщение √ущина ј.Ћ., ‘илатова  .ј. ”чЄт возрастных особенностей покупател€ в де€тельности фармацевта/провизора √Ѕќ” ¬ѕќ —аратовский √ћ” им. ¬.». –азумовского ћинздрава –оссии Ќау...ї

ЂѕќЋ”„≈Ќ»≈ » —“јЌƒј–“»«ј÷»я ¬ќƒЌќ-—ѕ»–“ќ¬џ’ » ¬ќƒЌџ’ Ё —“–ј “ќ¬ Ќјќ—Ќќ¬≈ "RHISOMATIS SANGIOSORBAE" ќрлова ј., ќмарова –.ј., √рудько ¬.ј.  азахский национальный медицинский университет им.—.ƒ. јсфенди€рова, г. јлматы, –еспублика  азахстан, Ќациональный фармацевти...ї








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - ЂЅесплатна€ электронна€ библиотека - различные документыї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.