WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития России

(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов специальности: «Лечебное дело», 5, 6 и 7 курс по изучению темы

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ

ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ

БИОМЕХАНИЗМ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Составители Флоренсов В.В., д.м.н., профессор Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н., Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля 2011 протоколом ФМС № 7 от «25» апреля 2011 Зав.кафедрой Флоренсов В.В.

Иркутск ИГМУ

ТЕМА: ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ.

Цель занятия: изучить методы диагностики беременности – предположительные, вероятные и достоверные ее признаки; акушерские исследования и методы, применяемые для обследования беременных женщин и рожениц; научить студентов принципам выбора скринингового или диагностического методов исследования.

Вопросы для повторения:

1. Какие органы и системы претерпевают изменения при развитии беременности?

2. Перечислите особенности функционирования сердечно-сосудистой системы при беременности.

3. Перечислите особенности функционирования желудочно-кишечного тракта.

4. Перечислите особенности функционирования мочевыделительной системы.

5. Перечислите изменения обмена веществ в организме беременной.

Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Сомнительные признаки беременности.

2. Вероятные признаки беременности.

3. Достоверные признаки беременности.

4. Диагностика ранних сроков беременности.

5. Определение срока беременности и даты родов.

6. Методы обследования беременных и рожениц.

7. Понятия «скрининговые» и «диагностические» исследования.

8. Виды инвазивных методов исследования.

9. Виды неинвазивных методов исследования.

10. Фетальная хирургия.

I. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА БЕРЕМЕННОСТИ

№ Основные моменты диагностики Действия врача Дифференциальный диагноз А.

–  –  –

II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).

Срок беременности и дату родов определяют:

1. По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной.

Для определения даты родов у женщин с 28 дневным циклом к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.

2. По первой явке. При постановке на учет по беременности до 12 недель при двуручном исследовании, и в более поздние сроки беременности при наружном акушерском исследовании, с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу 2).

3. По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.

4. По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования очень высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.

–  –  –

5. По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.

Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение высоты стояния дна матки над лоном и объема живота.

Измерение высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Во второй половине беременности производят измерение окружности живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, сзади

– на середину поясничной области.

III. АКУШЕРСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ

При обследовании беременной женщины или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные метода исследования. К последним относят гематологические, иммунологические (серологические и др.), бактериологические, биохимические, гистологические, цитологические исследования; исследование сердечной деятельности, эндокринологические, математические методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода. При соответствующих показаниях применяют рентгеноскопию и рентгенографию, амниоцентез, ультразвук и другие современные методы диагностики.

1. ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

I. Общий анамнез

1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

3. Условия труда и быта.

4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.), хронические интоксикации, в частности, курение, алкоголизм и наркомания у родителей.

Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.

II. Специальный анамнез

1. Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.);

изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов;

дата последней, нормальной менструации.

2. Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

3. Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

4. Возраст и здоровье мужа.

5. Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход.

7. Течение настоящей беременности (по триместрам):

• 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

• 2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

• 3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

III. Определение сроков родов или сроков беременности.

2. ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.

3. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:

наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, 1.

измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту.

При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Рис. 1. Измерение уровня стояния дна Рис. 2. Измерение окружности живота матки. беременной.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов.

Обследуемая женщина находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

–  –  –

М.С.

Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

• при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

• при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

• при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

• при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга (кардиотокография, фонокардиография, ЭКГ), УЗИ и допплерометрии.

2. Внутреннее (влагалищное) исследование позволяет определить (рис.4 и

5) предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

–  –  –

4. ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Часто термины "скрининг" и "диагностика" используются как синонимы.

Тем не менее, между этими двумя понятиями имеется существенная разница (табл. 3). Скрининговые тесты проводятся у всех беременных для выделения групп риска тех или иных заболеваний. Они абсолютно безопасны и выполняются в отношении достаточно распространенных заболеваний, наличие которых можно будет впоследствии подтвердить с помощью точных диагностических методов. В свою очередь, диагностическое исследование проводятся у беременных, попавших в группу высокого риска по результатам проведенного скрининга. Диагностические исследования часто инвазивны и сопровождаются определенным риском самопроизвольного аборта. Разумеется, для оправдания применения подобных методов выявляемое заболевание должно быть тяжелым.

Таблица 3.

Различие между скрининговыми и диагностическими исследованиями Показатель Скрининговое Диагностическое исследование исследование

–  –  –

1. Инвазивные диагностические методы Существует несколько методов, позволяющих получить материал у плода, который впоследствии будет использован для цитогенетического, биохимического, ферментного или молекулярно-генетического анализа, что позволит поставить диагноз в антенатальном периоде. Все эти методы имеют определенную степень риска самопроизвольного аборта при их применении.

Амниоцентез. Тонкую иглу трансабдоминальным доступом под контролем ультразвука вводят в амниотическую полость (рис.7). Берут небольшое количество околоплодных вод, содержащих фибробласты плода. Амниоцентез обычно проводится не ранее 15 нед беременности. Риск самопроизвольного аборта составляет 1 %.

Исследование ворсин хориона. Тонкую иглу трансабдоминально или трансцервикально под контролем ультразвука подводят к плаценте (рис.1). Через иглу производят аспирацию или биопсию ворсин хориона. Исследование обычно проводится не ранее 10 нед беременности. Риск самопроизвольного аборта 2-3 %. Хотя технически возможно проведение исследования ворсин хориона в более ранние сроки, этого стараются избегать, поскольку повышается риск пороков развития (расщелина губы, расщелина неба, отсутствие пальцев).

Кордоцентез. Под контролем ультразвука тонкую иглу трансабдоминально вводят в пуповину для взятия крови плода (рис. 1). Как правило, это исследование проводится не ранее 20-й недели беременности. Риск хорионамнионита, излития околоплодных вод, резус-иммунизации, кровотечения у плода, гематомы сосудов пуповины, внутриутробной задержки роста плода составляют 2-3%, риск гибели плода - около 1 %. Хотя технически возможно проведение кордоцентеза в более ранние сроки, в связи с повышением риска самопроизвольного аборта этого стараются избегать.

Рис. 7. Места пункции при амниоцентезе, биопсии ворсин хориона и кордоцентезе.

2. Лабораторные методы исследования Цитогенетическое исследование. Полученные с помощью инвазивных методов клетки плода выращивают в культуре до тех пор, пока не получают достаточное количество митотических клеток для цитогенетического анализа.

Время на постановку диагноза после проведения амниоцентеза, взятия ворсин хориона и кордоцентеза составляет соответственно 2-3 нед, 1-2 нед и 24-48 ч. В материале, полученном при биопсии хориона уже содержится большое количество клеток в состоянии митоза, поэтому возможно их непосредственное исследование (без выращивания культуры) с получением результатов в течение 24-48 ч.

Качество диагностики в последнем случае достаточно для исключения анеуплоидии (аномального числа хромосом), однако, поскольку на полученных препаратах невозможно проводить дифференциальную окраску хромосом (по Гимзе), этот вариант исследования не позволяет установить наличие хромосомных аберраций, например делеции или инверсии.

ДНК-анализ. ДНК клеток плода может быть использована для проведения анализа методом гибридизации (при серповидноклеточной анемии, муковисцидозе), полимеразной цепной реакции (синдром ломкой Х-хромосомы, врожденный токсоплазмоз, внутриутробная цитомегаловирусная инфекция), а также анализа сцепления генов (синдром ломкой Х-хромосомы).

Биохимический анализ. В случае недоступности ДНК-анализа возможна диагностика некоторых заболеваний (врожденная гипоплазия коры надпочечников, мукополисахаридозы) с помощью биохимических исследований.

3. Неинвазивные методы диагностики Кардиотокография. В настоящее время кардиотокография (КТГ) представляет один из ведущих методов оценки состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера; их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и предстают в виде светового, звукового и графического изображений. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и абсолютно безвредно.

Изучение КТГ начинают с определения базального ритма. Нормальный базальный ритм варьирует в пределах 110—150 уд/мин (в среднем — 140—145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 110 уд/мин оценивают как брадикардию, а увеличение более 150 уд/мин — как тахикардию. Тахикардия плода свидетельствует о начальных проявлениях гипоксии плода с сохранением его компенсаторных возможностей. О снижении резервных возможностей плода в большей степени свидетельствует брадикардия.

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т. е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плод (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 минуту.

Различают следующие типы вариабельности базального ритма:

• немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой — 0—5 уд/мин;

• слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин;

• ундулирующий — 10—15 уд/мин;

• сальтаторный — 25—30 уд/мин.

Частоты мгновенных осцилляций в норме 7—12 в минуту.

КТГ является одним из ведущих методов диагностики состояния плода в антенатальном периоде (рис. 8). Использование кардиомониторного наблюдения за плодом при осложненном течении беременности позволяет выявить гипоксию плода, прогнозировать исход родов и, тем самым, выработать оптимальный метод родоразрешения. Запись КТГ проводят в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин. Регистрация стабильной качественной записи КТГ, способствующая проведению адекватного анализа состояния плода, возможна только с 32-й недели беременности (связано с формированием кардиального рефлекса).

Рис. 8. Нормальная кардиотокограмма.

Критериями нормальной кардиотокограммы:

1. базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин;

2. амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин;

3. децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие;

4. идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи.

К патологическим типам кардиотокограмм относят следующие (рис. 9):

1. базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин;

2. вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин записи;

3. выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации;

4. длительные децелерации;

5. синусоидальный тип, характеризуется 6 уд/мин, амплитудой 10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более.

Рис. 9. Патологический тип кардиотокограммы.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, большую помощь в оценке резервных возможностей фетоплацентарной системы с помощью антенатальной КТГ оказывают функциональные пробы.

Наибольшее распространение получили нестрессовый (НСТ) и стрессовый (окситоциновый) тесты.

Сущность НСТ заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 мин и более. В этом случае тест считается положительным. При отсутствии изменений ЧСС в ответ на шевеления плода НСТ отрицательный, что свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии плода.

Окситоциновый тест основан на изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина (0,01 ЕД/1 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Тест оценивают как положительный, если в течение 10 мин при скорости введения окситоцина 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация. Выявление поздних, особенно U-образных, децелераций свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности.

Задача мониторного наблюдения в процессе родов заключается в своевременном распознавании ухудшения состояния плода, что позволяет осуществить адекватные терапевтические меры, а при необходимости ускорить родоразрешение.

Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода.

Запись кардиотокограмм осуществляется при поступлении женщины в родильный дом, а затем может производиться периодически, если первичная запись оценена как нормальная в течение 30 мин и более, а роды протекают без осложнений. Непрерывную запись кардиотокограммы проводят при патологическом или подозрительном типах первичной кривой, а также у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

Ультразвуковое сканирование (УЗС) представляет высоко информативный, безвредный метод исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. УЗС производят при подозрении на многоплодие, многоводие, внематочную и неразвивающуюся беременность, пузырный занос, синдром задержки развития плода и врожденные пороки развития, а также патологию плаценты (аномалии прикрепления, преждевременная отслойка и плацентарная недостаточность). Наиболее оптимальными сроками для обследования являются 10-12 нед, 22-24 нед и 32-34 недели беременности – скрининговые УЗИ. При осложненном течении беременности УЗС проводят в любые ее сроки.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности.

Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять диагностику неразвивающейся беременности, анэмбрионии, различных стадий самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса, внематочной беременности, аномалий развития матки, многоплодную беременность. Неоспоримое преимущество имеет ультразвуковое сканирование у беременных с миомой матки и патологическими образованиями яичников.

В ходе оценки развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание акцентируют на следующих фетометрических параметрах:

бипариетальном размере головки, среднем диаметре грудной клетки и живота, а также длине бедренной кости.

Ультразвуковое исследование является одним из наиболее точных методов диагностики синдрома задержки развития плода. Эхографический диагноз синдрома основывается на сопоставлении фетометрических показателей, полученных во время исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. Оптимальной и вместе с тем достоверной методикой определения предполагаемой массы плода с помощью УЗС является формула, основанная на измерении бипариетального размера головки и окружности живота плода, и окружности живота и длины бедра.

Возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют с высокой степенью точности оценить деятельность различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития.

Ультразвуковая плацентография способствует установлению локализации плаценты, ее толщины и структуры. Плацента располагается, главным образом, на передней или задней поверхностях полости матки с переходом на одну из ее боковых стенок.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать— плацента—плод. В акушерской практике наибольшее распространение получил качественный анализ кривых скоростей кровотока (рис. 10 и 11), показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации.

При этом основное значение отводится показателям, определяющим соотношение скоростей кровотока в различные фазы сердечного цикла — индексу резистентности (ИР), систоло-диастолическому отношению (СДО), пульсационному индексу (ПИ).

Рис. 10. Допплерограмма нормальных (а) КСК маточной артерии во II триместре беременности.

Рис. 11. Допплерограммы патологических (б) КСК маточной артерии во II триместре беременности.

Применение современной ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью позволяет оценить кровоток в большинстве сосудов плода (аорта, легочный ствол, нижняя и верхняя полые вены, артериальный проток, общая, внутренняя и наружная сонные артерии, передняя, средняя и задняя мозговые артерии, почечные артерии, печеночные и пупочная вены, а также артерии верхних конечностей). Наибольшее практическое значение имеет исследование кровообращения в маточных артериях и их ветвях (аркуатных, радиальных), а также в артерии пуповины. Анализ кровотока в аорте плода при патологических кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины дает возможность оценить степень тяжести нарушений собственно плодовой геодинамики.

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование (ЦДК). Высокая разрешающая способность метода способствует визуализации и идентификации мельчайших сосудов микроциркуляторного русла. Применение ЦДК обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве, что позволяет изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и, тем самым, своевременно диагностировать осложнения, связанные с формированием плацентарной недостаточности.

Гормональные методы исследования. Во взаимоотношениях между организмами матери и плода плацента играет роль железы внутренней секреции.

В ней происходят процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов белковой и стероидной структуры. Уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная активность плаценты возрастает, и в течение всей беременности плацента секретирует большое количество гормонов.

В развитии беременности важную роль играет плацентарный гормон — хорионический гонадотропин (ХГ), являющийся продуктом синцитиотрофобласта. ХГ находят в крови беременных женщин сразу после имплантации плодного яйца. С прогрессированием беременности уровень его в крови повышается, удваиваясь каждые 1,7—2,2 дня в течение 30 дней.

Большое значение в развитии беременности и нормальных взаимоотношений в системе мать—плацента—плод отводится плацентарному лактогену (ПЛ). Основная биологическая роль ПЛ заключается в регуляции углеводного и липидного обменов и усилении синтеза белка в организме плода.

ПЛ выявляется в крови матери уже с 5-6 недели беременности. ПЛ практически не проникает к плоду, в околоплодных водах его уровень в 8—10 раз ниже, чем в крови матери. Отмечена прямая зависимость между уровнем ПЛ в крови матери и в амниотической жидкости, между содержанием гормона в крови и массой плода и плаценты, что послужило основанием для оценки состояния плаценты и плода по уровню ПЛ в крови и околоплодных водах.

Фетальная хирургия С совершенствованием методов ультразвуковой и инвазивной пренатальной диагностики открылась возможность для развития нового направления в перинатологии — хирургии плода. Некоторые патологические состояния плода могут коррегироваться до его рождения, что предотвращает рождение детей в тяжелом состоянии. Первая внутриутробная хирургическая операция — заменное переливание крови плода — выполнена при тяжелой форме гемолитической болезни плода путем кордоцентеза.

Другое направление фетальной хирургии связано с пункцией и опорожнением патологических скоплений жидкости в полостях плода (гидроторакс, асцит, гидроперикард), возникающих в случаях иммунной и неиммунной водянки плода.

Предпринимались также попытки внутриутробного лечения плода с гидроцефалией, сводившегося к имплантации вентрикулоамниотического шунта для снижения внутричерепного давления. Перинатальная смертность среди пролеченных плодов составила 18%; у 66% выживших были выявлены нарушения физического и психического развития от умеренной до тяжелой степени.

Перспективными являются оперативные пособия при обратной артериальной перфузии у близнецов (специфическая патология при многоплодной беременности, характеризующаяся сосудистыми сообщениями между плодами, которые могут быть причиной смерти того или другого близнеца). Обратная артериальная перфузия происходит только у близнецов со сросшимися плацентами. При застойной сердечной недостаточности (появление перикардиального выпота) проводят пункцию гидроперикарда; при многоводии — лечебный амниоцентез. Кроме этого возможно проведение лигирования сообщающихся сосудов в пуповине или их лазерная коагуляция, выполняемые под эндоскопическим контролем.

Литература Основная литература

1. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.с.

Дополнительная литература:

2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 с.

3. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил.

Ситуационные задачи: Задача 1.

Женщина 24 лет, живущая половой жизнью, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 14 дней. Отмечает изменения вкусовых ощущений и непереносимость некоторых запахов. По утрам беспокоит тошнота.

Предварительный диагноз. Дополнительные методы диагностики.

Дифференциальный диагноз.

Задача 2.

Женщина 49 лет, страдающая ожирением, живущая половой жизнью, обратилась с жалобами на задержку менструации в течение 4 месяцев и появление слабости, сонливости, плаксивости, повышение перистальтики кишечника. Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный в течение последнего года, были уже задержки менструаций по 2-3 месяца.

Предварительный диагноз. Дополнительные методы диагностики.

Дифференциальный диагноз.

Задача 3.

У женщины при посещении врача 12 июня 2006 года тест на беременность положительный. Менструальный цикл регулярный 28-дневный, последняя менструация была с 1 по 4 апреля 2006 года.

Определить срок беременности на момент посещения врача и определить предполагаемый срок родов.

Задача 4.

У женщины при посещении врача 25 января по УЗИ диагностирована маточная беременность и установлен срок 12 недель. Менструальный цикл нерегулярный, последняя менструация была с 23 по 27 ноября.

Определить срок беременности на момент посещения врача и определить предполагаемый срок родов.

Задача 5.

Женщине при посещении врача 2 марта было произведено второе скрининговое УЗИ, по размерам плода выставлен диагноз 22 недели беременности. Из анамнеза: дату последних менструаций не помнит. По УЗИ в первом триместре 7 декабря диагностирована маточная беременность и установлен срок 11 недель.

Определить срок беременности на момент посещения врача и определить предполагаемый срок родов. Оценить правильность установления срока беременности 2 марта.

Тестовые задания:

1. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ ВСЕ, КРОМЕ

1) перемены в аппетите и изменение обонятельных ощущений

2) тошнота, рвота по утрам

3) прекращение менструации

4) раздражительность

2. ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ ВСЕ, КРОМЕ

1) цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки

2) выслушивание сердечных тонов плода

3) изменение величины, формы и консистенции матки

3. ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ

1) определение частей плода при пальпации живота женщины

2) прекращение менструации

3) определение движений плода во время пальпации

4) пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков

4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ

1) Радиоиммунологический метод

2) Иммуноферментные экспресс-методы

3) Иммунологические методы

5. СРОК БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТУ РОДОВ ОПРЕДЕЛЯЮТ

1) По дате последней менструации

2) По данным ультразвукового исследования

3) По первой явке

4) По дородовому отпуску

6. НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧАЕТ

1) осмотр, измерение, пальпация

2) осмотр, пальпация, аускультация

3) осмотр, измерение, пальпация, аускультация

7. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧАЕТ

1) состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки, механизм вставления предлежащей части

2) определение предлежащей части плода, состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки, механизм вставления предлежащей части

3) определение предлежащей части плода, состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки

8. БИОПСИЯ ВОРСИН ХОРИОНА И КОРДОЦЕНТЕЗ ЯВЛЯЮТСЯ

1) скрининговыми методами исследования

2) диагностическими методами исследования

9. ЦЕЛЬЮ СКРИНИНГОВОГО СЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

1) выявить группу высокого риска

2) диагностировать заболевание

10. АМНИОЦЕНТЕЗ ПРОВОДИТСЯ

1) с 15 нед беременности

2) с 12 нед беременности

3) после 28 недели беременности

11. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОРДОЦЕНТЕЗА

1) хорионамнионит

2) излитие околоплодных вод

3) прерывание беременности

4) внутриутробная гибель плода

12. К ЛАБОРАТОРНЫМ МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

ОТНОСЯТ

1) биопсия ворсин хориона

2) цитогенетическое исследование

3) ДНК-анализ

4) биохимический анализ

13. НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВСЕ, КРОМЕ

1) УЗИ

2) Амниоцентез

3) КТГ

4) Допплерометрия

14. КРИТЕРИЯМИ НОРМАЛЬНОЙ КТГ ЯВЛЯЮТСЯ

1) базальный ритм в пределах 100—140 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин, децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие, идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи

2) базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма —1-4 уд/мин, децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие, идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи

3) базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин, децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие, идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи

15. СУЩНОСТЬ НЕСТРЕССОВОГО ТЕСТА ЗАКЛЮЧАЕТСЯ

1) в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения

2) в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращения матки

16. СКРИНИНГОВЫЕ УЗИ ПРОВОДЯТСЯ В СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

1) 12 нед, 24 нед, 33 нед 2) 15 нед, 36 нед, 40 нед 3) 5 нед, 16 нед, 30 нед

17. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В I И II ТРИМЕСТРАХ

БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗВОЛЯЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ

1) диагностику врожденных аномалий развития плода

2) диагностику различных стадий самопроизвольного выкидыша

3) аномалий развития матки

4) многоплодную беременность

18. К ПОКАЗАТЕЛЯМ ДОППЛЕРОМЕТРИИ ОТНОСЯТСЯ

1) систоло-диастолическое отношение

2) пульсационный индекс

3) индекс резистентности

ТЕМА: РОДОВЫЕ ПУТИ (ЖЕНСКИЙ ТАЗ, МЫШЦЫ И ФАСЦИИ

ТАЗОВОГО ДНА)

ПЛОД С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Цель занятия: изучить два компонента родового акта: родовые пути (анатомию женского таза и мягких родовых путей); плод, как объект родов;

изучить основные акушерские термины.

Вопросы для самоподготовки:

1. Анатомия таза:

1) кости таза;

2) мышцы тазового дна;

3) фасции таза;

2. Основные сосуды и нервы таза.

3. Органы таза.

4. Анатомические отличия женского и мужского таза.

5. Анатомическое строение черепа новорожденного.

6. Особенности женского таза и его отличие от мужского.

7. Большой таз, границы, размеры. Измерение размеров таза.

8. Кости малого таза, его границы.

9. Плоскость входа в малый таз (границы и размеры).

10.Плоскости широкой части малого таза (границы и размеры).

11.Плоскость узкой части малого таза (границы и размеры).

12.Плоскость выхода малого таза (границы и размеры).

13.Анатомическая и истинная конъюгата (границы и размеры).

14.Мышцы тазового дна.

15.Позиция и вид плода.

16.Положение плода в матке и его определение.

17.Анатомическое строение черепа новорожденного.

18.Швы и роднички на головке новорожденного, их физиологическое значение.

19.Основные размеры головки плода и его и окружности.

Студент должен знать:

1. Анатомические отличия женского и мужского таза.

2. Анатомическое строение черепа новорожденного.

3. Особенности женского таза и его отличие от мужского.

4. Границы и размеры большого таза.

5. Границы и размеры плоскостей малого таза.

6. Что такое угол наклонения таза.

7. Ромб Михаэлиса, его размеры.

8. Индекс Соловьева, его величины.

9. Анатомическая и истинная конъюгата (границы и размеры).

10.Мышцы тазового дна.

11.Что такое позиция и вид плода.

12.Что такое положение плода.

13.Анатомическое строение черепа новорожденного.

14.Что такое швы и роднички на головке новорожденного, их физиологическое значение.

15.Основные размеры головки плода и его и окружности.

Студент должен уметь:

1. Измерить наружные размеры таза.

2. Измерить размеры плоскости выхода таза.

3. Измерить диагональную коньюгату.

4. Измерить размеры ромба Михаэлиса.

5. Вычислить истинную коньюгату.

6. Вычислить индекс Соловьева.

7. Показать на фантоме нормальное членорасположение плода, позиции плода, виды позиций.

Содержание занятия Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную основу родовых путей. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ (КОСТНЫЙ ТАЗ) Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.

Отличия таза новорожденной девочки от таза взрослой женщины:

1. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно;

2. Мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз;

3. Вход в малый таз имеет овальную форму;

4. Крылья подвздошных костей стоят круто;

5. Таз значительно суживается к выходу;

6. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза.

Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса.

При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:

1. кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные;

2. женский таз ниже, шире и больше в объеме;

3. крестец у женщин шире и не так сильно вогнут;

4. крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше;

5. симфиз женского таза короче и шире;

6. вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечноовальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;

7. полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;

8. выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°);

копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.

КОСТИ ТАЗА (табл.1). Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика.

Таблица 1.

Тазовая До 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После (безымянная) кость (os coxae, os окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость.

innominatum)

–  –  –

Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.

Различают два отдела таза:

1. верхний – большой таз

2. нижний – малый таз.

Границами между большим и малым тазом являются:

1. спереди – верхний край симфиза и лонных костей,

2. с боков – безымянные линии,

3. сзади – крестцовый мыс.

Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

–  –  –

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно (рис.1).

Рис. 1. Определение наружных размеров таза женщины. 1 — Distantia spinarum;

2 — Distantia cristarum; 3 — Distantia trochanterica; 4— Conjucata externa.

По размерам большого таза можно судить о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен.

Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Ромб Михаэлиса Это площадка на задней поверхности крестца (рис. 2).

Границы:

• верхний угол — углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня;

• боковые углы — задние верхние ости подвздошных костей;

• нижний — верхушка крестца;

• сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц;

• снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц.

Рис. 2. Форма крестцового ромба: 1 – нормальный; 2 – плоскорахитический таз;

3- общеравномерносуженный таз; 4 – кососуженный таз.

Размеры ромба Михаэлиса:

• вертикальный (между верхним и нижним углом) – 11 см;

• горизонтальный (между боковыми углами) – 10 см.

Индекс Соловьева – 1/10 окружности лучезапястного сустава (измерение сантиметровой лентой). Свидетельствует о толщине кости.

Средняя толщина кости – индекс Соловьева 1,4-1,6; широкая кость индекс Соловьева более 1,6; узкая кость - индекс Соловьева – менее 1,4.

От толщины костей зависит объем полости малого таза.

2. МАЛЫЙ ТАЗ. Плоскости и размеры малого таза (табл.3).

Малый таз представляет собой костную часть родового канала.

Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые стенки образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом (рис.3,4,5).

В малом тазу существуют следующие отделы:

1. Вход.

2. Полость:

1) широкая часть;

2) узкая часть;

3. Выход.

В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза:

1. I – плоскость входа в таз,

2. II – плоскость широкой части полости малого таза,

3. III – плоскость узкой части полости таза,

4. IV – плоскость выхода таза.

Рис. 3. Размеры входа в малый таз Рис. 4. Размеры плоскости выхода:

1 – прямой; 2- поперечный 1 – прямой; 2- поперечный 3 – правый косой; 4- левый косой

–  –  –

Для вычисления истинной конъюгаты используют следующие способы:

1. с использованием значения диагональной конъюгаты:

C. diagonalis минус 1,5-2,0 см, если индекс Соловьева 1,4-1,6;

C. diagonalis минус 1, 0 см, если индекс Соловьева меньше 1,4;

C. diagonalis минус 2, 5-3, 0 см, если индекс Соловьева больше 1, 6;

2. с использованием значения наружной конъюгаты:

C.externa минус 9 см;

3. значение вертикального размера ромба Михаэлиса;

Проводная ось (линия) таза. Линия, соединяющая середину прямых размеров всех плоскостей таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидящее положение, на корточках.

ТАЗОВОЕ ДНО Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном.

Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью. Задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком.

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

1. Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности.

(m.transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:

1. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых.

2. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

ГОЛОВКА И ТУЛОВИЩЕ ЗРЕЛОГО ПЛОДА

Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (поворотов).

Головка зрелого плода является наиболее объемной его частью.

Череп новорожденного состоит из двух частей: лицевой и мозговой.

Кости лицевой части крепко соединенные между собою. Кости мозговой части соединенные фиброзными перепонками – швами. В участке соединения швов расположены роднички – широкие участки соединительной ткани. Благодаря такому строению головка плода в процессе родов может изменять свою форму, поскольку швы и роднички разрешают костям черепа заходить одна за одну и в такой способ приспосабливаться к родительным путям матери.

Мозговая часть черепа состоит из семы костей: двух теменных, двух лобных, двух височных и одной затылочной.

В акушерстве особое значение имеют следующие швы:

1. Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями.

Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый.

2. Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

3. Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

4. Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными (рис. 6).

В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани).

Практическое значение имеет большой и малый роднички.

Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s.

anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму.

От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва. Его размеры 21,5 см.

Рис. 6. Швы и роднички головки Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва. Его размеры 0,50,5 см.

Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.

Стреловидный шов, маленький и большой роднички являются основными распознавательными пунктами на головке, которые разрешают при влагалищном исследовании во время родов диагностировать разновидность предлежания.

Размеры головки доношенного плода имеет такие значения (рис. 7):

–  –  –

Рис. 7 (а, б). Размеры головки плода Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода.

Изучение головки имеет значение для диагностики и прогноза родов:

по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

–  –  –

Размеры туловища:

Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см.

Окружность 28 см.

АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие термины: членорасположение, положение, позиция, вид и предлежание.

Членорасположение плода (habitus foetus) – отношение конечностей и головки плода к его туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Пуповина своими петлями расположена между ножками и ручками. Таким образом, плод образует форму овоида, широкая часть которого (ягодицы) расположена у дна матки, а более узкая (затылок) над входом в таз.

Овоидная форма плода способствует приспособлению его к яйцевидной форме полости матки. Соединяющая оба полюса овоида линия носит название оси плода. Согнутые положения частей плода более выражены при малом количестве вод и слабо выражены при многоводии (рис. 8 и 9).

Рис. 8. Членорасположение плода при Рис. 9. Членорасположение плода при малом количестве околоплодных вод большом количестве околоплодных вод Типичное членорасположение встречается уже в ранние сроки беременности. Отдельные движения конечностей и головки не нарушают в целом характерного членорасположения плода. Однако в родах могут возникнуть стойкие нарушения членорасположения, приводящие к патологии.

Мертвый плод может не обладать типичным членорасположением.

Положение плода (situs) – отношение оси плода к оси (длиннику) матки.

Ось плода – линия, проходящая по спинке от затылка до копчика.

Варианты положения плода:

• продольное (правильное) положение – ось плода совпадает с осью матки (рис.

10);

• поперечное положение – ось плода и ось матки пересекаются под прямым углом; обе крупные части плода расположены над гребнями подвздошных костей (рис. 11);

• косое положение – ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположены в одной из подвздошных областей, т.е. ниже гребня подвздошной кости.

Рис. 10. Продольное положение плода Рис.11. Поперечное положение плода Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к левой (первая позиция) или к правой (вторая позиция) стороне матки при продольном положении.

При поперечном и косом положении плода позицию определяют по отношению головки плода к правой или левой стороне матки (первая позиция – головка у левой стенки матки, вторая – у правой).

Вид позиции плода (visus) – отношение спинки плода к передней и задней стороне матки:

• передний вид – спинка плода обращена несколько кпереди;

• задний вид – спинка плода обращена несколько кзади.

Предлежание плода (praesentatio) – отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу (ко входу в малый таз).

При продольных положениях имеет место или головное (96%) или тазовое предлежание (3,5%).

Литература Основная литература

1. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.с.

Дополнительная литература:

2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 с.

3. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил.

Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Особенности женского таза и его отличие от мужского.

2. Большой таз, границы, размеры. Измерение размеров таза.

3. Кости малого таза, его границы.

4. Плоскость входа в малый таз (границы и размеры).

5. Плоскости широкой части малого таза (границы и размеры).

6. Плоскость узкой части малого таза (границы и размеры).

7. Плоскость выхода малого таза (границы и размеры).

8. Анатомическая и истинная конъюгата (границы и размеры).

9. Мышцы тазового дна.

10.Позиция и вид плода.

11.Положение плода в матке и его определение.

12.Анатомическое строение черепа новорожденного.

13.Швы и роднички на головке новорожденного, их физиологическое значение.

14.Основные размеры головки плода и его и окружности.

Тестовые заданияВыделите все правильные ответы.

1. ТАЗ СОСТОИТ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ КОСТЕЙ

1) Две тазовые, крестец, копчик;

2) Одна тазовая, крестец, копчик

3) Три тазовых, крестец, копчик

2. БОЛЬШОЙ ТАЗ ОГРАНИЧЕН

1) с боков гребнями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки

2) с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними крестцовыми позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки

3) с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки

3. МАЛЫЙ ТАЗ ОГРАНИЧЕН

1) сзади крестец и копчик, с боков седалищные кости, спереди – лонные кости и симфиз

2) сзади крестец, с боков седалищные кости, спереди – лонные кости и симфиз

3) сзади крестец и копчик, с боков седалищные кости, спереди – лонные кости

4. ПЛОСКОСТИ МАЛОГО ТАЗА ПО ПОРЯДКУ

1) плоскость входа в таз, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость узкой части полости таза, плоскость выхода таза

2) плоскость входа в таз, плоскость узкой части полости таза, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость выхода таза

3) плоскость выхода таза, плоскость входа в таз, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость узкой части полости таза

5. ПРЯМОЙ РАЗМЕР ПЛОСКОСТИ ВХОДА

1) 12 см 2) 9,5 см 3) 11 см 4) 10,5 см

6. ПРОВОДНАЯ ОСЬ ТАЗА – ЭТО

1) Линия, соединяющая середину прямых размеров всех плоскостей таза

2) Линия, соединяющая середину поперечных размеров всех плоскостей таза

3) Линия, соединяющая середину косых размеров всех плоскостей таза

7. ТАЗОВОЕ ДНО СОСТОИТ ИЗ СЛОЕВ МЫШЦ

1) Нижний слой мышц

2) Средний слой мышц

3) Верхний слой мышц

8. ВЕРХНИЙ (ВНУТРЕННИЙ) СЛОЙ МЫШЦ ПРОМЕЖНОСТИ

НАЗЫВАЕТСЯ

1) диафрагмой таза

2) сухожильным центром промежности

3) тазовым дном

9. ФУНКЦИИ МЫШЦ И ФАСЦИЙ ТАЗОВОГО ДНА

1) Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов

2) Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления

3) Являются продолжением костного родового канала

10. ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

1) отношение головки плода к его туловищу

2) отношение конечностей и головки плода к его туловищу

3) отношение конечностей и головки плода к продольной оси матки

11. ПОЗИЦИЯ ПЛОДА ПРИ ПРОДОЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ПЛОДА

1) отношение спинки плода к левой или к правой стороне матки

2) отношение спинки плода к передней и задней стороне матки

12. ПРИ ПОПЕРЕЧНОМ И КОСОМ ПОЛОЖЕНИИ ПЛОДА ПОЗИЦИЮ

ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

1) по отношению головки плода к правой или левой стороне матки

2) как отношение спинки плода к левой или к правой стороне матки

ТЕМА: ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. БИОМЕХАНИЗМ НОРМАЛЬНЫХ

РОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.

Цель занятия: Изучить причины возникновения родовой деятельности;

ознакомится с основными этапами родового процесса; рассмотреть этапы биомеханизма физиологических родов, изучить клиническую картину нормальных родов, а также принципы их ведения. Ознакомить студентов с современными методами обезболивания родов, препаратами, принципами выбора метода обезболивания при различной акушерской ситуации и у рожениц с экстрагенитальной патологией.

Вопросы для самоподготовки:

1. Физиологические изменения, происходящие в организме беременной.

2. Особенности строения матки.

3. Кровоснабжение матки.

4. Иннервация матки.

5. Причины наступления родов.

6. Предвестники родов.

7. Характеристика схваток.

8. Дать определение и временные параметры первого, второго и третьего периодов родов.

9. Клиника и ведения первого периода родов.

10.Клиника и ведение второго периода родов.

11.Клиника и ведения третьего периода родов.

12.Моменты ручного пособия при головном предлежании по защите промежности.

13.Признаки отделения плаценты.

14.Как определить предлежание по конфигурации головки и родовой опухоли?

15.Способы выделения отделившейся плаценты.

16.Физиологическая кровопотеря и способ ее определения.

17.Характеристика сердцебиения плода. Способы его регистрации.

18.Значение психопрофилактической подготовки к родам и ее проведение.

19.Значение медикаментозного обезболивания в родах.

20.Требования к фармакологическим средствам, применяемых при обезболивании родов.

21.Обезболивание I периода родов.

22.Обезболивание II периода родов.

23.Аппаратура, применяемая в современном акушерстве для обезболивания родов.

24.Обезболивание патологических родов.

25.Ингаляционное обезболивание родов.

26.Эпидуральная анестезия.

Студент должен знать:

1. Причины наступления родов.

2. Отличительные особенности предвестников родов, прелиминарного периода и родов.

3. Характеристику схваток.

4. Временные параметры первого, второго и третьего периодов родов.

Общую продолжительность родов.

5. Клинику и принципы ведения первого периода родов.

6. Клинику и принципы ведения второго периода родов.

7. Клинику и принципы ведения третьего периода родов.

8. Признаки отделения плаценты.

9. Способы выделения отделившейся плаценты.

10.Объем физиологической кровопотери и способ ее определения.

11.Способы регистрации сердцебиения плода.

12.Значение психопрофилактической подготовки к родам и ее проведение.

13.Значение медикаментозного обезболивания в родах.

14.Методы обезболивания, применяемые в различные периоды родов.

15.Аппаратура, применяемая в современном акушерстве для обезболивания родов.

16.Обезболивание патологических родов.

17.Ингаляционное обезболивание родов.

18.Показания к проведению регионарных методов обезболивания в акушерстве.

Студент должен уметь:

1. Отличить схватки предвестников родов, прелиминарного периода и родов.

2. Дать характеристику схваток.

3. На основании анализа истории родов охарактеризовать течение первого, второго и третьего периодов родов.

4. Составить план ведения родов, в зависимости от конкретной клинической ситуации.

5. Определить признаки отделения плаценты.

6. Определить объем физиологической кровопотери.

7. Применить перемежающуюся аускультацию для оценки сердечной деятельности плода.

8. Провести психопрофилактическую подготовку к родам.

9. Определить показания к проведению регионарных методов обезболивания в акушерстве.

10.Определить показания к проведению эндотрахеального наркоза для обезболивания родов.

11.Определить показания к проведению комбинированных методов обезболивания в акушерстве.

Содержание занятия.

Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды – это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода.

Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Начало родов следует рассматривать как результат процесса постепенной связи морфологических, гормональных, биофизических состояний. Рефлекторные реакции зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. В моторной функции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. Ацетилхолин и норадреналин усиливают тонус матки. При возбуждении - адренорецепторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении -рецепторов – торможение сократительной функции матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: адренорецепторы, серотонин, м-холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, окситоциновые, простагландиновые рецепторы. В шейке матки имеются рецепторы к простагландину Е2, тогда как в теле матки – к простагландину F2. Особое значение в возникновении родовой деятельности принадлежит особенностям кровоснабжения матки. Данные ряда исследователей свидетельствуют о том, что к концу беременности и началу родовой деятельной имеет место кровенаполнение нижнего сегмента матки, что способствует созреванию шейки матки и нормальной родовой деятельности.

В настоящее время в наступлении родового акта и регуляции сократительной деятельности матки большое значение придают функции фетоплацентарной системы и эпифизо-гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы плода. На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода.

В соответствии с современными представлениями о биологических механизмах возникновения и течения родов целесообразно выделять следующие этапы родового процесса:

I. Период предвестников (подготовительный период) – в течение которого создается биологическая готовность организма женщины к родам.

Характеризуется постепенным повышением возбудимости миометрия и медленными структурными изменениями шейки матки (процесс созревания), появлением редких, нерегулярных, непродолжительных тянущих или схваткообразных болей внизу живота, уменьшением высоты стояния дна матки на 1-2 см, повышением двигательной активности плода, прижатием головки плода ко входу в малый таз, появлением густых слизисто-сукровичных выделений из половых путей.

Продолжительность – от 8 до 14 суток.

II. Физиологический прелиминарный период – заключительная стадия (фаза) подготовительного периода.

Характеризуется: завершением морфофункциональных изменений в организме беременной, обеспечивающих развитие и нормальное течение родового акта.

Клинически проявляется: завершением процесса созревания шейки матки (рис.12) - шейка матки становится ''зрелой'', появлением легкой возбудимости миометрия на фоне нормального тонуса матки, незначительным учащением схваткообразных болей внизу живота, которые по-прежнему остаются редкими, малоболезненными, слабыми по силе (амплитуде сокращений), нерегулярными и не нарушают суточный ритм сна и бодрствования. Физиологический прелиминарный период завершается спонтанным (самостоятельным) развитием родового акта.

Продолжительность:

для первородящих – до 10 – 12 часов, для повторнородящих – до 6 – 8 часов.

–  –  –

Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна - потуги.

Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и регулярностью. В начале родов схватка продолжается 15-20 секунд, достигая 60 секунд к концу родов. Паузы между схватками в начале родов –10 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 1-2-х минут.

Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерография, кардиотокография) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.

Состояние плода в родах оценивают с помощью аускультации сердечных тонов с помощью стетоскопа и при помощи инструментальных методов – кардиотокографии. В норме ЧСС плода 110-150 ударов в минуту. Характер околоплодных вод также дает представление о состоянии плода: воды, окрашенные меконием, свидетельствуют о внутриутробной гипоксии плода.

Наиболее объективным и точным методом диагностики состояния плода является определение значений pH его крови.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление.

–  –  –

Третий момент - разгибание головки.

Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза.

Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО

ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза. Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см).

Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90°, так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения (точка опоры), происходит дальнейшее максимальное сгибание ее, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается момент максимального сгибания головки, период изгнания затягивается. Повышается риск родового травматизма матери и плода.

ПЕРИОДЫ РОДОВ

Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй период изгнания, третий - последовый.

Латентная фаза I периода родов – начальная стадия родового акта.

Характеризуется появлением регулярных схваток (1-2 схватки за 10-12 мин.), с постепенным уменьшением интервала между ними, увеличением их продолжительности и силы на фоне полного завершения структурных преобразований шейки матки. Шейка матки полностью ''сглажена'' или ''укорочена'', т.е. граница между наружным и внутренним зевом шейки матки не определяется, что позволяет говорить об открытии маточного зева (рис.13).

Латентная фаза завершается открытием маточного зева на 4 см.

Рис.13. Шейка матки к моменту начала родов у первородящей и повторнородящей женщины: 1 – место соответствующее внутреннему зеву; 2 – край наружного зева (узкая кайма).

Продолжительность – от 4 до 6 часов, скорость раскрытия маточного зева от 0,3 до 0,5 см час.

Примечание: период предвестников, прелиминарный и латентная фаза I периода родов могут протекать малосимптомно и оставаться незамеченными как беременной, так и медицинским персоналом.

Активная фаза I периода родов – начинается с открытия маточного зева на 4 см и заканчивается при его открытии на 8 см. Характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева. В конце активной фазы I периода родов при открытии маточного зева на 6-8 см происходит спонтанный разрыв плодных оболочек и своевременное излитие вод. Средняя продолжительность – 3-4 часа.

Скорость раскрытия маточного зева в активной фазе – у первородящих от 1,2 до 2 см час, у повторнородящих – от 1,5 до 2,5 см час.

Фаза замедления I периода родов – конечная стадия периода раскрытия. Характеризуется снижением интенсивности сократительной деятельности матки и темпа раскрытия маточного зева от 8 до 10 см.

Продолжительность этой фазы от 40 мин до 1-2 часов у первородящих, у повторнородящих может оставаться незамеченной.

Период изгнания (II период родов). Начинается от момента полного раскрытия маточного зева на 10 см и заканчивается рождением ребенка.

Характеризуется поступательным движением предлежащей части плода по родовому каналу, присоединением к схваткам потужной деятельности с момента опускания предлежащей части (головки плода) на тазовое дно.

Продолжительность II периода для первородящей составляет до 2 часов, для повторнородящей – до 1 часа.

Последовый период (III период родов) – завершающий этап родового акта, начинается с момента рождения плода, заканчивается отделением плаценты и выделением последа. Продолжительность – 10-15 мин, максимально до 30 минут.

Средняя величина общей продолжительности родового акта у первородящих – 11-12 часов, у повторнородящих – 7-8 часов; максимальная:

для первородящих – до 18 часов, для повторнородящих – до 15 часов.

Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы, но не более 400 мл.

После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Течение периода раскрытия Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и интенсивностью. В начале родов схватки повторяются каждые 10 минут по 10секунд, слабой силы, мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100мл светлых вод.

Ведение периода раскрытия Роженица поступает в родильный дом с обменной картой беременной, заполняемой в женской консультации, где имеются сведения о течении беременности, о состоянии здоровья беременной. В приемном отделении роженицу обследует медсестра приемного отделения. Она собирает анамнез, производит общее и специальное акушерское исследование: измеряет температуру тела и осматривает кожные покровы и слизистые, зев; производит измерение наружных размеров таза, высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода. В зависимости от наличия инфекционно-воспалительных заболеваний, обследована женщина полностью или нет, она направляется в соответствующее отделение. В смотровом отделении физиологического или обсервационного отделения проводится санитарно-гигиеническая обработка роженицы, которой руководит медицинская сестра. В комплекс мероприятий по обеспечению санитарногигиенической обработки входит: осмотр тела и головы пациентки на наличие педикулеза, сбривание волос на лобке, постановка очистительной клизмы, мытье роженицы в душе.

При входе в родильный блок должен быть бикс со стерильными масками.

В предродовых палатах размещаются: функциональные кровати, прикроватные тумбочки, стулья, наркозный аппарат для обезболивания родов, аппарат для измерения артериального давления, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента. Для проведения процедур необходимо иметь одноразовые шприцы с иглами, системы для внутривенных вливаний, биксы со стерильными шариками, простынями, катетерами, ветошью. В палате должны быть емкости с дезинфицирующими растворами для погружения использованного инструментария и инвентаря. В шкафу или сейфе хранятся лекарственные вещества. Кровать готовят непосредственно перед тем, как уложить на нее роженицу.

При поступлении в предродовую палату у роженицы берут в пробирку 5мл крови из вены. Определяют групповую принадлежность роженицы.

Технически пробы выполняет медицинская сестра, а оценку результатов крови дает врач.

В предродовой палате роженица проводит первый период родов.

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 2 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 30 минут.

Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании.

Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, а затем каждые 4 часа, дополнительно при излитии околоплодных вод и при возникновении патологического течения родов.

Оценивают и фиксируют в истории родов каждые 2 часа общее состояние роженицы: окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника. При излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах. Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму (рис. 14).

Рис. 14. Партограмма

В течение первого периода родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентная фаза - это промежуток времени от начала регулярных схваток до раскрытия маточного зева до 4 см. Длительность латентной фазы 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа у повторнородящих. За латентной фазой наступает активная фаза. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном раскрытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу переводят в родильный зал.

Акушеркой родильного отделения проводится: психопрофилактическая подготовка роженицы – разъяснение значения и сущности схваток, поведения женщины при этом; измерение размеров таза, наружное акушерское исследование, измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, выслушивается и оценивается сердцебиение плода, ведется наблюдение за родовой деятельностью, проводится подготовка женщины к влагалищному исследованию и обезболивание родов.

Течение родов в периоде изгнания Во втором периоде родов женщину переводят в родильный зал. Акушерка объясняет цель перевода.

Родовые палаты должны иметь хорошее освещение. Там располагаются:

специальные кровати, подставка для биксов, столы, шкафы для медикаментов и инструментов, два-три стула, передвижной рефлектор, осветительная лампа для запасного освещения, штатив для капельницы. На столе помещают: 1% раствор йодоната, стерильное вазелиновое масло, 96% этиловый спирт. На втором столе располагаются биксы со стерильными ватными шариками, халатами, перчатками, с пакетами для первичной обработки новорожденных, индивидуальными комплектами для рожениц, пеленками, масками, клеенками, подкладными.

В периоде изгнания схватки - через 1-2 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно присоединяются потуги.

Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промежность, затем она растягивается, цвет кожи становится синюшным.

Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то показывается, то скрывается. Это называется врезыванием головки. Через некоторое время головка по окончания потуги не скрывается - начинается прорезывание головки, которое совпадает с началом третьего момента биомеханизма родов разгибанием головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель рождается лоб и лицо при соскальзывании с них промежности. Головка родилась, совершает наружный поворот, затем рождаются плечики и туловище вместе с изливающимися задними водами.

Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга - это называют конфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке образуется родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. Родовая опухоль возникает только после излития вод и только у живого плода. Родовая опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов.

Ведение периода изгнания В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга.

Прием физиологических родов осуществляет акушерка. Она объясняет женщине ход процедуры. Прием родов происходит на кровати Рахманова в положении лежа «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и упираются в подставки. После соответствующей обработки наружных половых органов в асептических условиях вторым и третьим пальцами правой руки стараются расширить выход из родовых путей; в момент прорезывания головки оказывают пособие, носящее название «защита промежности», направленное на то, чтобы не допустить травмирование плода и мягких родовых путей матери. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.

Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу.

Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Правую руку кладут на промежность, четыре пальца плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв.

Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При начале следующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает опасность разрыва ее.

–  –  –

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промежность и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.

Рис.12. Перевязка и пересечение пуповины. Профилактика гонобленореи Течение родов в последовом периоде После рождения плода начинается третий период родов. Роженица утомлена. Кожные покровы нормальной окраски, пульс выравнивается, артериальное давление нормальное.

Дно матки стоит на уровне пупка. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки несколько изменяются, она приобретает форму песочных часов, так как в нижнем отделе ее находится отделившееся детское место. При появлении потуги послед рождается. Допустимая кровопотеря в последовом периоде не превышает 0,5% массы тела роженицы, но не более 400 мл. После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Ведение последового периода Возможно несколько вариантов: активное и выжидательное. При активном способе не дожидаются спонтанного отделения последа, потягиванием за пуповину удаляют его. При этом часто наблюдают дефекты последа, высокий риск выворота матки. При выжидательной тактике не пальпируют матку, а дожидаются самостоятельного отделения последа. В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей.

Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Акушерка производит первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины.

Проводят профилактику бленнореи (рис 12.): на вывернутые веки закладывают эритромициновую мазь. Девочкам эту же процедуру проводят и в отношении наружных половых органов. После первичного туалета акушерка сантиметровой лентой измеряет рост, окружность головы, груди, живота новорожденного и его взвешивает, определяя массу новорожденного. Затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют в кроватке рядом с матерью на 2 часа, а затем переводят вместе с родильницей в послеродовую палату. Недоношенных новорожденных, детей, родившихся в асфиксии и с подозрением на травму, переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий.

На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут дату рождения, пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.

Последовый период ведут выжидательно врач или акушерка. Ведется наблюдение за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.

Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты. Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда). При надавливании ребром кисти руки над лоном (рис. 15) матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова).

Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна).

Рис. 15. Прием Кюстнера-Чукалова. 1 – пуповина втягивается – послед не отделился. 2 – пуповина не втягивается – послед – отделился, заметно удлинение пуповины.

Рис. 16. Наружные способы выделения последа (слева направо):

Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.

–  –  –

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Непосредственными причинами возникновения родовой боли являются:

• раскрытие шейки матки, которая обладает высокочувствительными болевыми рецепторами;

• сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины, являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной;

• чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий к ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении входа таза;

• сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баромеханорецепторы;

• изменение химизма тканей - накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма (лактат, пируват), временно создающаяся ишемия матки в связи с периодически повторяющимися схватками.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Подготовка к родам, акупунктура, электроаналгезия являются методами воздействия на психофизиологический аспект боли. Боль в родах усиливается такими факторами, как страх перед неизвестностью, опасностью, опасениями, предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациента есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидания реалистичны; используются дыхательные упражнения, выработанные рефлексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения.

ПОДГОТОВКА К РОДАМ

Подготовка к родам состоит из серии бесед, участие в которых будущего отца весьма желательно. Обучение родителей сути процессов, сопровождающих беременность и роды, проводится в виде лекций, аудиовизуальных занятий, групповых дискуссий. Мать необходимо обучить правильному расслаблению, использованию разных способов дыхания при маточных сокращениях в первой и второй стадиях родов, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, расслаблению суставов (в основном тазобедренных).

Необходимо отметить, что психопрофилактическая подготовка беременных к родам, разработанная и внедренная в широкую практику впервые в России (в Европе этот метод носит название - метод Ламазе, или "русский метод"), заключается в том, чтобы с помощью отдельных занятий повысить порог возбудимости коры головного мозга и создать так называемую положительную родовую доминанту в коре головного мозга.

Психопрофилактическая подготовка не является самостоятельным методом, а осуществляется в комплексе с физической подготовкой беременных. Ее следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7-10 дней до родов.

АКУПУНКТУРА

Введение игл в определенных точках вдоль меридиана может снять боль, вернув энергию к нормальному уровню. Дополнительным элементом, специфическим для акупунктуры является теория “ворот боли”. Вибрация иглы перекрывает эти ворота в центральной нервной системе либо высвобождает эндорфины, прерывающие передачу болевых импульсов. Вероятно, что механизм действия так, же включает в себя установку, мотивацию, ожидание и обстановку. Метод интересен, но, исходя из существующей информации, нет оснований полагать, что он может занять принципиальное место в акушерской аналгезии и анестезии.

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ (ЧЭНС).

В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице.

Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Используют отечественный аппарат «Дельта 101» одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ОБЕЗБОЛИВАНИИ РОДОВ

Основные положения, из которых следует исходить:

1. Применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия.

2. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность родов, особенно первого периода.

3. Увеличение длительности анальгезирующего эффекта может быть достигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз.

4. Применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного.

5. Метод должен быть легко управляемым и доступным.

Способы обезболивания родов, могут быть разделены на три типа:

внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; ингаляционное обезболивание родов; местное инфильтрационное применение обезболивающих средств и региональные блокады.

Наркотические анальгетики (меперидин петидин, промедол, демерол, омнопон, дипидолор, долантин, фентанил) являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако эти препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия.

Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа, Баралгин, Ревалгин внутримышечно). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии.

Ингаляционное обезболивание родов Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси.

Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта:

• ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.

• ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.

• ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

В связи с тем, что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания.

После прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке. Подобная анальгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода. Обезболивание родов закисью азота осуществляется при помощи аппарата НАПП-2, за рубежом аппаратами Minnit, Later, Entonox.

Эпидуральная анальгезия Учитывая непосредственные причины возникновения родовой боли для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва (пудендальная анестезия), каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство.

Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности.

Противопоказания к обезболиванию родов с помощью эпидуральной анальгезии: кровотечение во время беременности и незадолго до родов;

применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови; наличие очага инфекции, опухоли в зоне предполагаемой пункции; объемные внутричерепные процессы.

Проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог владеющий данной методикой.

К преимуществам эпидуральной анестезии относятся: высокая эффективность обезболивания; во время проведения анальгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.

Преимущества различных видов обезболивания при тех или иных акушерских осложнениях в родах.

При гестозе целесообразно использование эпидуральной анальгезии.

Преимуществами использования этого метода обезболивания в данном случае являются: возможность контроля уровня артериального давления; оптимизация маточно-плацентарного кровотока; улучшение функции почек; снижение необходимости дополнительного использования депрессантов, оказывающих негативное влияние на состояние плода. Если возникает необходимость в экстренном родоразрешении путем кесарева сечения, то уже установленный блок позволяет выполнить это оперативное вмешательство немедленно, даже если необходимо повысить уровень блока.

Если роды при гестозе развиваются очень быстро, либо эпидуральная анальгезия противопоказана по каким-то причинам, то для обезболивания родов с успехом может быть использована ингаляционная анальгезия с применением закиси азота. Такая анальгезия может быть усилена небольшими дозами наркотических анальгетиков, и во втором периоде родов дополнена блоком срамного нерва.

Адекватное своевременное лечение дискоординации родовой деятельности, как правило, способствует ее нормализации. При этом виде аномальной родовой деятельности наиболее обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной анальгезии. Частой аномалией родовой деятельности является слабость, которую корригируют путем внутривенного введения средств, усиливающих сократительную деятельность матки. Перед назначением родостимулирующих препаратов при утомлении пациентки необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна.

Правильное и своевременное предоставление отдыха приводит к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы. В этих ситуациях отдых способствует восстановлению нормального метаболизма в матке.

При сахарном диабете в начале активной фазы первого периода родов целесообразно избегать использования наркотических анальгетиков и более предпочтительным является применение эпидуральной анальгезии. Это обусловлено тем, что снижается негативное влияние системных анальгетиков и седативных препаратов, менее выражена стрессовая реакция роженицы на боль, обеспечивается более лучший контроль за состоянием роженицы на фоне сохранного сознания, предупреждается развитие быстрых и стремительных родов.

При ревматических заболеваниях сердца обезболивание должно осуществляться вплоть до родоразрешения и продолжаться в раннем послеродовом периоде. Этим требованиям наилучшим образом отвечает продленный поясничный эпидуральный блок, позволяющий исключить потуги во втором периоде родов, и обеспечивает необходимые условия для наложения акушерских щипцов. В случае возникновения необходимости в кесаревом сечении продленный поясничный эпидуральный блок может быть распространен до необходимого уровня. Такой способ обезболивания позволяет предотвратить развитие острой сердечной недостаточности с отеком легких и снижением венозного возврата.

У пациентки с протезом клапана, и использующих гепарин, для обезболивания родов целесообразно использовать транквилизаторы и наркотические анальгетики или ингаляционную анальгезию без гипервентиляции. Во втором периоде родов следует дополнить блоком пудендального нерва.

В процессе ведения преждевременных родов следует избегать применения наркотических анальгетиков и седативных препаратов на протяжении родов.

Тщательно выполненная регионарная анестезия является лучшим видом обезболивания при родоразрешении недоношенным плодом. Продленный поясничный эпидуральный блок, поддерживаемый на протяжении всех родов, является при этом идеальной формой анальгезии, так как позволяет строго контролировать течение родов и выполнить рассечение промежности. В случае необходимости выполнения кесарева сечения эпидуральный блок может быть быстро усилен.

Спинальная анестезия Преимущества спинальной анестезии

• Адекватная аналгезия.

• Быстрое начало (через 3–5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).

• Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.

• Отсутствие системной токсичности.

• Сокращение объёма операционной кровопотери, поскольку за счет симпатолитического эффекта спинальной анестезии происходит перераспределение крови в органах малого таза.

• Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.

• Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.

• Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.

• Ранняя активизация женщины после оперативного вмешательства способствует профилактике послеоперационных осложнений.

• Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно в случаях ЗРП и при преждевременных родах.

• Снижение стоимости анестезиологического пособия.

Это обусловлено уменьшением стоимости расходных материалов и лекарственных средств для спинальной анестезии в сравнении с общей анестезией, сокращением сроков пребывания пациентки в палате интенсивной терапии, снижением затрат на лечение осложнений анестезии.

Недостатки спинальной анестезии

• Ограниченная длительность (зависит от свойств местного анестетика).

• Пролонгирования анестезиологического пособия можно добиться использованием комбинированной спинально- эпидуральной методики анестезии.

• Выраженные гемодинамические реакции (гипотония, брадикардия), вызванные симпатической блокадой, дилятацией артериол.

У беременных сосудистый тонус более зависим от симпатической регуляции, под действием прогестерона повышается чувствительность нервной ткани к местным анестетикам. Широкая и быстрая блокада симпатической иннервации (при КС до уровня ThIV) ограничивает мобилизацию компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы. Следовательно, вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики при спинальной анестезии больше, чем при эпидуральной анестезии. Кроме того, укладывание пациентки на спину после введения местного анестетика способствует развитию синдрома аортокавальной компрессии. Обструкция нижней полой вены снижает до 25% венозный возврат, а сдавление аорты приводит к уменьшению почечного и маточно-плацентарного кровотока. В результате при спинальной анестезии у пациенток возможно более выраженное, резкое падение артериального давления и как результат – гипоксия плода вплоть до его гибели.

К профилактическим и лечебным мероприятиям в этом случае относят:

предварительную внутривенную инфузию от 400 до 1000 мл кристаллоидных растворов (чаще всего 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера©);



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТ...»

«ВЕЛИКОМУЧЕНИК ЕВСТАФИИЙ ПЛАКИДА Память его празднуется 20 сентября / 3 октября В царствование императора Траяна жил в Риме знатный и богатый военачальник Плакида. Он был таким храбрым, что все враги боялись его имени. Но больше ратных подвигов Пл...»

«1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение города Новосибирска "Детский сад № 330 комбинированного вида "Аринушка", в дальнейшем именуемое Учреждение, зарегистрировано Новосибирской городской регистрационной палатой 15.07.97, регистрационный № 10849 как Муниципальн...»

«НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ" РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ ОСНОВЫ ДИЕ...»

«КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ИЗОБРАЖЕНИЙ ГЛАЗНОГО ДНА А.С. Крылов1, А.В. Насонов1, А.С. Семашко1, А.А. Черноморец1, В.В. Сергеев1, В.С. Акопян2, А.С. Родин2, Н.С. Cеменова2 Факультет вычислительной математики и кибернетики Фа...»

«Значение учета частоты стула новорожденного ребенка Дениз Бастейн Опубликовано в журнале LEAVEN, Vol. 33 No. 6, December 1997-January 1998, pp. 123-6 Перевод Оксаны Михайлечко и Наталии Уилсон Эта статья предоставлена для общего сведения Лидерам...»

«Василенко Светлана Владимировна СТАТУСНО-РОЛЕВАЯ ДЕТЕРМИНАЦИЯ КАЧЕСТВА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ СПОРТСМЕНАМИ ГРУППОВЫХ ВИДОВ СПОРТА Специальность 19.00.05 – Социальная психология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Е.М. Тургунов, А.А. Нурбеков Хирургические инструменты Учебное наглядное пособие Кара...»

«Общественная Организация "Молодые врачи Азербайджана" при официальном партнерстве Западно-Казахстанского Государственного Медицинского Университета им. Марата Оспанова, АО "Медицинский Университет Астана" и Нижегородской Государственн...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации "УТВЕ...»

«Инструкция по тест-полоскам Combi-Screen® Для диагностики in-vitro Тест-полоски для экспресс-определения аскорбиновой кислоты, билирубина, крови, глюкозы, кетонов, лейкоцитов, нитрита, уровня рН, удельного веса и уробилиног...»

«НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, Москва Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Шевченко К.В., Одаманов Д.А КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ "ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕВРИНОМ СЛУХОВОГО НЕРВА (ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ШВАННОМ)". Москва, 2014 г. Определение понятий Стандарт. Общепризнанные принц...»

«16+ ISSN: 1815-7572 СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ (ИРКУТСК ИРКУТСК) январьфевраль Иркутск К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ Редакция "Сибирского медицинского журнала" просит внимательно ознакомиться с нижеследующими инструкциями...»

«ОБОЗ, 2 (73) 25.04.11.  стоматология рение 2 (73) 25 апреля 2011. стоматология, оснащение стоматологической клиники 2 (73) 25.04.11. ОБОЗ рение , 2 (73) 25.04.11.  стоматология, вномере 2 (73) 25.04.11. ОБОЗ рение  Нижегородская ассоциация стоматологов анестетики, антисептики Кельн снова встречает остей...»

«mini-doctor.com Инструкция Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №90 (10х9) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно...»

«Электронный журнал "Психологическая наука и образование" www.psyedu.ru / ISSN: 2074-5885 / E-mail: psyedu@mgppu.ru 2012, № 1 Нейропсихологическая оценка клинических форм задержки психического развития: ретардированный и депривационный типы Г.Р. Новикова, старший научный сотрудник ФГБУ...»

«RU 2 368 373 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК A61H 39/04 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ...»

«Аккредитация специалистов Паспорт экзаменационной станции (типовой) Отпуск лекарственных препаратов и других товаров аптечного ассортимента населению и медицинским организациям, фармацевтическая экспертиза рецепта Специальность: Фармация Объективный структурированный клинический экзамен (О...»

«№ 2 2012 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-003.96:577.122.3-092.9 ВЛИЯНИЕ ОСТРОГО СТРЕССА НА ОБМЕН БИОГЕННЫХ АМИНОВ У КРЫС В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И.А. Тюзиков1, А.П. Иванов2, И.В. Чернышев3 Медицинский центр диагностики и профилактики (г. Ярос...»

«Гринштейн М.М. ЧТО ТАКОЕ ВОЛНОВОЙ ПОРТРЕТ ОРГАНИЗМА. Аннотация. В статье рассмотрено понятие "волновой портрет" организма, впервые используемое автором в созданной им концепции "Информационно-волновая медицина". Показан его состав, описаны три его полевые составляющие. Введение. В различных статьях мы писали об основной отличительной особе...»

«СОДЕРЖАНИЕ 1. БУХГАЛТЕРСКИЙ УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ 1.1. Порядок оказания платных медицинских услуг населению 1.2. Нормативная документация, регулирующая правила оказания платных медицинских услуг в медицинских организациях. 7 1.3. Порядок ведения бухгалтерского учета 1.3.1. Учет основных средств 1.3.2. Учет материальных запасов и...»

«mini-doctor.com Инструкция Авиомарин таблетки по 50 мг №5 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Авиомарин таблетки по 50 мг №5 Действующее вещество: Средства,...»

















 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.