WWW.DOC.KNIGI-X.RU
Ѕ≈—ѕЋј“Ќјя  »Ќ“≈–Ќ≈“  Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј - –азличные документы
 


Pages:   || 2 |

Ђ1 —ќ√Ћј—ќ¬јЌќ: ”“¬≈–∆ƒјё: √Ћј¬Ќџ… ¬Ќ≈Ў“ј“Ќџ… —ѕ≈÷»јЋ»—“ ѕ–≈ƒ—≈ƒј“≈Ћ№ ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я ћ»Ќ«ƒ–ј¬ј –ќ——»» ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ… ЅќЋ≈«Ќяћ ” ƒ≈“≈… ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђ≈¬–ќ-ј«»ј“— ќ≈ ...ї

-- [ —траница 1 ] --

1

—ќ√Ћј—ќ¬јЌќ: ”“¬≈–∆ƒјё:

√Ћј¬Ќџ… ¬Ќ≈Ў“ј“Ќџ… —ѕ≈÷»јЋ»—“ ѕ–≈ƒ—≈ƒј“≈Ћ№ ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я

ћ»Ќ«ƒ–ј¬ј –ќ——»» ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ…

ЅќЋ≈«Ќяћ ” ƒ≈“≈… ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђ≈¬–ќ-ј«»ј“— ќ≈ ќЅў≈—“¬ќ

ј јƒ≈ћ»  –јЌ, ѕ–ќ‘≈——ќ– ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ЅќЋ≈«Ќяћї »

ћ≈∆–≈√»ќЌјЋ№Ќќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ…

______________________ё.¬.ЋќЅ«»Ќ ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђј——ќ÷»ј÷»я ¬–ј„≈…»Ќ‘≈ ÷»ќЌ»—“ќ¬ —јЌ “-ѕ≈“≈–Ѕ”–√ј »

Ћ≈Ќ»Ќ√–јƒ— ќ… ќЅЋј—“»ї

______________________2015 ___________________________ё.¬. ЋќЅ«»Ќ ____________________________2015

 Ћ»Ќ»„≈— »≈ –≈ ќћ≈Ќƒј÷»» (ѕ–ќ“ќ ќЋ Ћ≈„≈Ќ»я) ќ ј«јЌ»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў» ƒ≈“яћ ЅќЋ№Ќџћ ЅќЋ≈«Ќ№ё Ћј…ћј

ќрганизации-разработчики:

‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –ќ——»»,

ќбщественна€ организаци€ Ђ≈вроазиатское общество по инфекционным болезн€мї, ќбщественна€ организаци€ Ђјссоциаци€ врачей инфекционистов —анкт-ѕетербурга и Ћенинградской областиї (ј¬»—ѕќ)

 Ћ»Ќ»„≈— »≈ –≈ ќћ≈Ќƒј÷»» (ѕ–ќ“ќ ќЋ Ћ≈„≈Ќ»я)

ќ ј«јЌ»я ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў» ƒ≈“яћ ЅќЋ№Ќџћ

ЅќЋ≈«Ќ№ё Ћј…ћј

ѕредисловие –азработан: ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии ¬несен: ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии ѕрин€т и введен в действие: ”тверждено на заседании ѕрофильной комиссии 9 окт€бр€ 2015г.

¬веден впервые: 2015  од протокола 91500. 11 A.69.2 01 - 2015  од отрасли здравоохранени€ по ќ ќЌ’ 91500.

√руппа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно Ђќсновным положени€м стандартизации здравоохранени€ї

 од класса протокола дл€ нозологических форм (синдромов) принимает A.69.2 значение от ј00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации ћ Ѕа дл€ клинических ситуаций Ч в пор€дке их классифицировани€ ѕор€дковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 √од утверждени€ протокола принимает значени€ 20’’  одирование вновь создающихс€ протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменени€ кодов уже существующих протоколов ведени€ больных.

ѕор€дковое значение этих кодов достаточно дл€ проведени€ разработки и добавлени€ новых протоколов и пересмотра существующих.

—одержание

1. ќбласть применени€ 4

2. Ќормативные ссылки 5

3. “ермины, определени€ и сокращени€

Ц  Ц  Ц

5.3 ћодель пациента (вид медицинской помощи:первична€ врачебна€ медикосанитарна€ помощь, первична€ специализированна€ медико-санитарна€ помощь) 48 5.3.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента 5.3.2 “ребовани€ к диагностике в стационарных услови€х 48 5.3.3 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ 49 диагностических меропри€тий 5.3.4 “ребовани€ к лечению в стационарных услови€х 5.3.5 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ немедикаментозной помощи в амбулаторных услови€х 5.3.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в амбулаторных услови€х 5.3.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в амбулаторных услови€х 5.3.8 “ребовани€ к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

Ц  Ц  Ц

1. ќбласть применени€  линические рекомендации (протокол лечени€) ЂЅолезнь Ћайма у детейїпредназначены дл€ применени€ в медицинских организаци€х –оссийской ‘едерации.

2. Ќормативные ссылки

¬ ѕротоколе использованы ссылки на следующие документы:

‘едеральный закон от 21 но€бр€ 2011 г. є 323-‘« Ђќб основах охраны здоровь€ граждан в –оссийской ‘едерацииї (—обрание законодательства –оссийской ‘едерации, 2011, є 48, ст. 6724);

‘едеральный закон –оссийской ‘едерации от 29 но€бр€ 2010 г. N 326-‘« "ќб об€зательном медицинском страховании в –оссийской ‘едерацииї;

‘едеральный закон от 30.03.1999 N 52-‘« "ќ санитарно-эпидемиологическом благополучии населени€" (—обрание законодательства –оссийской ‘едерации, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29; N 27, ст.

3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418), ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии от 5 ма€ 2012г. є521н ќб утверждении ѕор€дка оказани€ медицинской помощи дет€м с инфекционными заболевани€ми, зарегистрирован в ћинюсте –‘ 10 июл€ 2012г., регистрационный є24867;

ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии є1664н от 27 декабр€ 2011 г. Ђќб утверждении номенклатуры медицинских услугї, зарегистрирован в ћинюсте 24 €нвар€ 2012, регистрационный є 23010;

ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии от 23 июл€ 2010 г. є 541н Ђќб утверждении ≈диного квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Ђ валификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранени€ї, зарегистрирован в ћинюсте –‘ 25 августа 2010 г., регистрационный є18247;

√ќ—“ – 52600 -2006 Ђѕротоколы ведени€ больных. ќбщие положени€ї (ѕриказ ‘едерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 є 288);

ћеждународна€ классификаци€ болезней, травм и состо€ний, вли€ющих на здоровье (ћ Ѕ Ц 10);

3. “ермины, определени€ и сокращени€ ¬ документе примен€ютс€ термины в интерпретации, делающей их однозначными дл€ воспри€ти€ медицинскими работниками. ƒл€ целей насто€щего нормативного документа используютс€ следующие термины, определени€ и сокращени€:

 линические рекомендации Ќормативный документ системы стандартизации в (протокол лечени€) оказани€ здравоохранении, определ€ющий требовани€ к выполнению медицинской помощи дет€м медицинской помощи больному при определенном (ѕротокол) заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Ц  Ц  Ц

‘ункци€ органа, ткани, —оставл€ющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое дл€ соответствующей структурной единицы организма действие.

Ц  Ц  Ц

¬ тексте документа используютс€ следующие сокращени€:

¬ќ« Ц ¬семирна€ организаци€ здравоохранени€ —ћ Ц серозные менингиты ƒЁћ Ц диссеминированный энцефаломиелит ‘« Ц федеральный закон » Ѕ Ц иксодовый клещевой боррелиоз ’јјƒ Ц хронический атрофический »‘ј Ц иммуноферментный анализ акродерматит  Ё Ц клещевой энцефалит ÷Ќ— Ц центральна€ нервна€ система ЋЅ - (лайм-боррелиоз, болезнь Ћайма) ÷—∆ Ц цереброспинальна€ жидкость ћ« –‘ Цћинистерство здравоохранени€ ÷— III Ц цефалоспорины III поколени€ ћ Ѕ-10 Ц ћеждународна€ классификаци€ болезней, –—  Ц реакци€ св€зывани€ комплемента травм и состо€ний, вли€ющих на здоровье, 10-го Ё √ Ц электрокардиографи€ пересмотра ЁЌћ√ Ц электронейромиографи€ –оссийской ‘едерации Ёхо- √ Ц эхокардиографи€ ћћЁ Ц множественна€ мигрирующа€ эритема ЁЁ√ Ц электроэнцефалографи€ ћ–“ Ц магнитно-резонансна€ томографи€ IL-1, 2, 4, 8 Ц интерлейкин 1, 2, 4, 8 ћЁ Ц мигрирующа€ эритема IFN- Ц гамма интерферон Ќ–»‘ Ц реакци€ непр€мой иммунофлюоресценции IgA, M, G, E Ц иммуноглобулины класса ј, ќћ— Ц об€зательное медицинское страхование ћ, G, ≈ ѕћ” Ц проста€ медицинска€ услуга Osp A, B, C, D, E, F Ц протеины ѕЌ— Ц периферическа€ нервна€ система поверхностной мембраны ѕ÷–Ц полимеразна€ цепна€ реакци€ TNF- Ц фактор некроза опухоли-альфа – »- рандомизированные контролируемые RW- реакци€ ¬ассермана исследовани€

4. ќбщие положени€  линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным болезнью Ћайма разработаны дл€ решени€ следующих задач:

проверки на соответствие установленным ѕротоколом требований при проведении процедуры лицензировани€ медицинской организации;

установление единых требований к пор€дку диагностики, лечени€, реабилитации и профилактики детей с болезнью Ћайма;

унификаци€ разработок базовых программ об€зательного медицинского страховани€ и оптимизаци€ медицинской помощи больным дет€м с болезнью Ћайма;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обосновани€ затрат на ее оказание;

обосновани€ программы государственных гарантий оказани€ медицинской помощи населению, в том числе и дет€м;

проведени€ экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планировани€ меропри€тий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечени€ и реабилитации дл€ конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

ќбласть распространени€ насто€щих клинических рекомендаций (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным болезнью ЋаймаЧ медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

ћетодологи€

ћетоды, использованные дл€ сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

ќписание методов, использованных дл€ сбора/селекции доказательств:

доказательной базой дл€ рекомендаций €вл€ютс€ публикации, вошедшие в  охрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). √лубина поиска составл€ла 5 лет.

ћетоды, использованные дл€ оценки качества и силы доказательств:

 онсенсус экспертов;

ќценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагаетс€).

–ейтингова€ схема дл€ оценки силы рекомендаций (“аблица 1) ”ровни ќписание доказательс тв ћета-анализы высокого качества, систематические обзоры 1++ рандомизированных контролируемых исследований (– »), или – » с очень низким риском систематических ошибок  ачественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или – » с 1+ низким риском систематических ошибок ћета-анализы, систематические обзоры или – » с высоким риском 1систематических ошибок ¬ысококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. ¬ысококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивани€ или систематических ошибок и средней веро€тностью причинной взаимосв€зи ’орошо проведенные исследовани€ случай-контроль или когортные 2+ исследовани€ со средним риском эффектов смешивани€ или систематических ошибок и средней веро€тностью причинной взаимосв€зи исследовани€ случай-контроль или когортные исследовани€ с высоким 2риском эффектов смешивани€ или систематических ошибок и средней веро€тностью причинной взаимосв€зи

Ц  Ц  Ц

ћетоды, использованные дл€ анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

ќписание методов, использованных дл€ анализа доказательств:

ѕри отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованна€ в каждом исследовании методологи€ изучаетс€ дл€ того, чтобы убедитьс€ в ее валидности. –езультат изучени€ вли€ет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь вли€ет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

ћетодологическое изучение базируетс€ на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенност€х дизайна исследовани€, которые оказывают существенное вли€ние на валидность результатов и выводов. Ёти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и примен€емых вопросников, используемых дл€ стандартизации процесса оценки публикаций.

Ќа процессе оценки, несомненно, может сказыватьс€ и субъективный фактор. ƒл€ минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е.

по меньшей мере двум€ независимыми членами рабочей группы.  акие-либо различи€ в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. ѕри невозможности достижени€ консенсуса, привлекалс€ независимый эксперт.

“аблицы доказательств:

таблицы доказательств заполн€лись членами рабочей группы.

ћетоды, использованные дл€ формулировани€ рекомендаций:

консенсус экспертов.

–ейтингова€ схема дл€ оценки силы рекомендаций “аблица 2.

—ила ќписание ѕо меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или – », A оцененные, как 1++, напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающа€ результаты исследований, оцененные, как 1+, напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов группа доказательств, включающа€ результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающа€ результаты исследований оцененные, как 2+, C напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D ƒоказательства уровн€ 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

»ндикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints Ч GPPs):

–екомендуема€ доброкачественна€ практика базируетс€ на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Ёкономический анализ:

ѕри наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных дл€ селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при прин€тии решени€ о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

ћетод валидизации рекомендаций:

внешн€€ экспертна€ оценка;

внутренн€€ экспертна€ оценка.

ќписание метода валидизации рекомендаций:

Ќасто€щие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретаци€ доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна дл€ понимани€.

ѕолучены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложени€ рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

ѕредварительна€ верси€ была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образовани€, дл€ получени€ комментариев, с точки зрени€ перспектив пациентов.

 омментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы.  аждый пункт обсуждалс€, и вносимые в результате этого изменени€ в рекомендации регистрировались. ≈сли же изменени€ не вносились, то регистрировались причины отказа от внесени€ изменений.

 онсультаци€ и экспертна€ оценка:

ѕоследние изменени€ в насто€щих рекомендаци€х были представлены дл€ дискуссии в предварительной версии на ¬сероссийском ≈жегодном  онгрессе Ђ»нфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактикаї, —анкт-ѕетербург, 9-10 окт€бр€ 2015г. ѕредварительна€ верси€ выставлена дл€ широкого обсуждени€ на сайте www.niidi.ru, дл€ того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность прин€ть участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. ƒополнени€ утверждены на заседании ѕрофильной комиссии 2015г.

ѕроект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

–абоча€ группа:

ƒл€ окончательной редакции иконтрол€ качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечани€ и комментарии экспертов прин€ты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ќсновные рекомендации:

—ила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - goodpracticepoints (GPPs) привод€тс€ при изложении текста рекомендаций.

¬едение протокола:

¬едение клинических рекомендаций (протокола) оказани€ медицинской помощи дет€м больным болезнью Ћаймаосуществл€етс€ ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии.—истема ведени€ предусматривает взаимодействие со всеми медицинскими организаци€ми, оказывающими медицинскую помощь дет€м с инфекционными заболевани€ми.

4.1 ќпределени€ и пон€ти€ Ѕолезнь Ћайма (ј69.2 по ћ Ѕ-10) (синонимы:Ћайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой боррелиоз, боррелиоз Ћайма) - группа инфекционных трансмиссивных природноочаговых заболеваний, вызываемых бактери€ми родаBorreliaсемействаSpirochaetaceae, передающихс€ иксодовыми клещами, характеризующиес€ поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца, имеющие склонность к хроническому течению.

4.2. Ёпидемиологи€.

Ћайм-боррелиоз (ЋЅ) относитс€ к группе природноочаговых зоонозов с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей.

—лучаи заболеваний Ћайм-боррелиозом регистрируютс€ на обширной территории ≈вразии и широко распространены в лесной и лесостепной зонах –оссии (от Ѕалтийского побережь€ до берегов “ихого океана). ќсновное эпидемическое значение в качестве переносчиков на территории –оссии имеют клещи Ixodes persulcatus и I.ricinus, характеризующиес€ наличием чрезвычайно широкого круга своих прокормителей, что про€вл€етс€ в существовании стойких природных очагов инфекций с циркул€цией возбудителей между клещами и их прокормител€ми. ¬ центральных, восточных районах и на отдельных территори€х лесной зоны европейской части –оссии наиболее распространены клещи I.persulcatus, а в западных регионах страны Ч клеши I.ricinus. ¬ природных очагах возбудители ЋЅ, циркулируют между клещами и дикими животными прокормител€ми клещей, среди которых насчитываетс€ более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 Ч мелкие млекопитающие и 100 видов птиц. ѕри заражении неиммунных животных (в основном мелких грызунов) в их организме происходит размножение возбудител€. ѕоскольку заражение восприимчивых животных происходит не одновременно, а в течение всего сезонного периода активности клещей, они играют нар€ду с переносчиками существенную роль как резервуар инфекции в природе.

ѕриродные очаги инфекций, передающихс€ иксодовыми клещами, приурочены преимущественно к лесным ландшафтам умеренного климатического по€са. Ќаиболее активные их них св€заны с широколиственными, смешанно-широколиственными или южно-таежными формаци€ми растительности.

„аще всего клещи прикрепл€ютс€ к одежде человека в лесу, когда он перемещаетс€, каса€сь ветвей деревьев, раздвига€ кустарники и травостой, или садитс€ на траву. ¬ случа€х, когда клещи занос€тс€ в жилище на шерсти домашних животных, предметах одежды или иных вещах, внесенных их леса, присасывание возможно спуст€ несколько дней после выхода человека из эндемичного очага. »нфицирование человека боррели€ми происходит преимущественно в результате присасывани€ самки клеща. — момента наползани€ клеща на одежду человека до начала кровососани€ проходит 1-2 часа.

” человека клещ присасываетс€ чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, т.е. в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. ” детей относительно частым местом прикреплени€ клеща €вл€етс€ волосиста€ часть головы и заушные области. ѕрикрепление и присасывание клеща к телу в большинстве случаев остаютс€ незамеченными, так как в состав его слюны вход€т анестезирующие, сосудорасшир€ющие и антикоагулирующие вещества. ќщущение человеком саднени€ и зуда на месте присасывани€ клеща может возникать отсрочено (через 6-12 ч) или вовсе отсутствует. ѕроцесс полного насыщени€ кровью самок иксодовых клещей может продолжатьс€ 6-8 дней, однако передача возбудителей обычно происходит в первые сутки (в течение первых нескольких часов).

¬озможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирани€ в кожу при расчесах. Ќе исключаетс€ случаи механической передачи возбудителей при случайном раздавливании клещей во врем€ их сн€ти€ с животных (собаки) и попадани€ содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз. ƒругим возможным путем передачи боррелий от животных к человеку, по данным некоторых исследователей, может выступать алиментарный путь, реализующийс€ при употреблении в пищу сырого козьего молока или молочных продуктов без термической обработки.

”ровень заболеваемости на тех или иных территори€х зависит от интенсивности эпизоотического процесса, который мен€етс€ ежегодно в зависимости от комплекса экологических процессов, происход€щих в данной конкретной экосистеме.

√одова€ динамика заболеваемости Ћайм-боррелиозом характеризуетс€ выраженной сезонностью, св€занной с периодом активности переносчиков. «аболевани€ людей регистрируютс€ со 2-3 декады апрел€. ћаксимум заболеваемости приходитс€ на ≈вропейской территории страны на май, в ѕредуралье, на ”рале и «ападной —ибири Ч на майЧиюнь, на ƒальнем ¬остоке Ч на май-июль. ¬ очагах преимущественного обитани€ клещей I.ricinus случаи заболеваний могут регистрироватьс€ и осенью Ч в сент€бре и окт€бре, что св€зано с наличием дополнительного периода активности этих клещей в конце лета. “ак, в —еверо-«ападном регионе –оссии ежегодно более 80% больных заражаютс€ в период с апрел€ по июль по причине нападени€ как I.persulcatus, так и I.ricinus. ќстальные (около 20%) в августе-сент€бре в св€зи с активностью I.ricinus.

“аким образом, дл€ заболевани€ характерна весенне-летн€€ сезонность, обусловленна€ периодом активности клещей, котора€ св€зана с региональными природногеографическими, погодными услови€ми и видами переносчика.

4.3. Ётиологи€ и патогенез ¬озбудители ЋЅ относ€тс€ к пор€дку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. —вое родовое название они получили в честь французского микробиолога A.Borrel, изучавшего в начале ’’ века эту разновидность спирохет. ¬се известные виды рода Borrelia морфологически весьма сходны. Ёто грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваютс€ анилиновыми красител€ми, что отличает их от других родов спирохет. ƒругой отличительной особенностью боррелий €вл€етс€ отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. ƒлина микробной клетки - от 10 до 30 мкм, поперечный размер составл€ет 0,20-0,25 мкм. ѕо форме представл€ют собой извитую, лево- или правовращающуюс€ спираль. –азмеры и форма микроорганизма могут измен€тьс€ от условий существовани€ в разных хоз€евах, при культивировании на питательных средах и под действием антибиотиков.

ћногие боррелии €вл€ютс€ причиной инфекционных заболеваний человека, например, возвратных лихорадок - B.recurrentis, B.duttoni, B.hermsii и др. ќдна из боррелий, - Borrelia burgdorferi, названа в честь Willy Burgdorfer, который вместе с Alan Barbour в 1982 году выделил культуру этих бактерий от пациента с болезнью Ћайма. ¬ 1984 году была установлена принадлежность выделенного возбудител€ к роду Borrelia (Swellengrebel, 1900); пор€док Spirochaetales (Buchanan, 1917); семейство Spirochaetacae (Swellengrebel, 1907).

¬ насто€щее врем€ по отличи€м в нуклеотидных последовательност€х ƒЌ  различают более 20 геновидов боррелий, относ€щихс€ к комплексу B.burgdorferi sensu lato, представители которого неравномерно распределены в пределах мирового нозоареала этой инфекции. ƒоказана патогенность дл€ человека 4 геновидов: B.burgdorferi sensu stricto, B.garinii,B.afzeliiи B.miyamatoi. ¬се эти геновиды имеют распространение на территории –оссии (преимущественно и ареал B.garinii B.afzelii, распространени€B.miyamatoi окончательно не уточнен). ¬ –оссии, как и в ≈вропе, » Ѕ при высокой, а возможно, и абсолютной восприимчивости человека к возбудителю, вызываетс€ четырьм€ видами боррелий (¬.

afzelii, B.garinii, ¬.burgdorferisensustricto, B.miyamatoi). √енотипические особенности возбудител€ наход€т четкое отражение в клинических про€влени€х » Ѕ, что обуславливает полиморфность клинической картины в зависимости от этиологии заболевани€. “ак, мигрирующа€ эритема (ћЁ) наблюдаетс€ наиболее часто (до 90%) при инфицировании ¬. afzelii, тогда как B. garinii обуславливает преимущественно поражение нервной системы (до 40%). ¬ —еверной јмерике » Ѕ вызываетс€ только ¬. burgdorferisensustricto (sensustricto означает Ђв узком смыслеї) и обуславливает преимущественное поражение опорно-двигательного аппарата у пациентов. — B.miyamatoi св€зывают развитие рецидивирующих лихорадочных состо€ний без наличи€ ћЁ.

Ѕоррелии in vitro культивируютс€ только в среде обогащенной аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами (модифицированна€ среда BSK-II). “емпературный оптимум культивировани€ составл€ет 30-34о—. Ѕоррелии отличаютс€ относительно длительным и непосто€нным периодом роста на питательных средах в анаэробных услови€х, который обычно составл€ет 7-20 часов.

Ѕоррелии выращенные в среде культивировани€ хорошо сохран€ютс€ при низких температурах (-70∞-90∞—) до нескольких лет, не тер€€ своих биологических свойств.

‘ормалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфицирующие вещества, а также ультрафиолетовое излучение обладают инактивирующим действием на боррелии.

Ѕоррелии имеют одну линейную хромосому и, кроме того, еще до 20 кольцевых и линейных плазмид, известных еще под названием - микрохромосомы. Ѕелковый (антигенный) спектр боррелий весьма вариабелен и различен не только у боррелий разных геновидов, но и среди изол€тов одного геновида. Ѕоррелии имеют группы антигенов: поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspE и OspF), жгутиковый и цитоплазматический. Ѕелки, наход€щиес€ на внешней оболочке, определ€ют видовую принадлежность и €вл€ютс€ основными иммуногенами. ћногие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у некоторых бактерий. Ётим объ€сн€етс€ возможность перекреста в иммунологических реакци€х.

Ћайм-боррелиоз Ц объедин€ет группу заболеваний, имеющих схожие механизмы развити€ патологических изменений, которые мало завис€т от определенного геновида боррелии, вызвавшего болезнь. Ёти изменени€ характеризуютс€ постепенным развитием и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем (кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и др.).

—огласно общеприн€тому взгл€ду на течение боррелиозной инфекции выдел€ют три стадии развити€ болезни:

1. —тади€ локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрени€ возбудителей;

2. —тади€ диссеминации (распространени€) боррелий от места их первичного внедрени€;

3. —тади€ органных поражений, как результат длительного патологического воздействи€ возбудителей на органы и системы.

–азделение на стадии довольно условно и, во многом, основываетс€ на клинических про€влени€х, а также временных характеристиках от момента инфицировани€. —ледует заметить, что заболевание может переходить последовательно из одной стадии в другую, или, миновать какую-либо из них, а также впервые про€вл€тьс€ в любой стадии без наличи€ предшествующей.

ѕосле присасывани€ клеща и попадани€ боррелий в кожу человека, они взаимодействуют с многочисленными факторами специфической и неспецифической резистентности макроорганизма, которые и обусловливают патологический процесс, как в месте персистенции возбудител€, так и общий ответ организма на инфекцию.

–еакци€ защиты начинаетс€ с фагоцитоза микроорганизмов, при этом, иногда наблюдаетс€ незавершенный фагоцитоз, в св€зи с чем создаютс€ услови€ дл€ последующей персистенции возбудителей. ¬заимодействие микроорганизма с макроорганизмом на уровне фагоцитоза обусловливает первичную воспалительную реакцию.

јктивные бактериофаги секретируют вещества, которые активизируют монокины:

-фактор некроза опухоли, интерлейкин-1, интерлейкин-6, а также хемокины:

интерлейкин-8, моноцитарный хемоаттрактант-1. ћонокины оказывают воздействие на сосудистую стенку посредством активации ≈-селектина, сосудистого и внутриклеточного адгезионных факторов. јктиваци€ гранулоцитов этими факторами приводит вначале к их адгезии к сосудистой стенке, а затем и выходу через сосудистую стенку сквозь щели эндотели€, по€вл€ющиес€ под воздействием монокинов. Ќекоторые цитокины €вл€ютс€ стимул€торами других факторов воспалени€. “ак, например, интерлейкин-1 увеличивает секрецию простагландинов и коллагеназы, усилива€ тем самым процесс воспалени€.

¬ то же врем€, хемокины, секретируемые бактериофагами стимулируют диапедез других гранулоцитов и моноцитов из просвета сосуда и определ€ют направление их хемотаксиса к месту локализации инфекции. ћонокины вызывают увеличение просвета сосудов, вследствие чего кровоток замедл€етс€, и различные гуморальные факторы неспецифической резистентности достигают участка инфекции нар€ду с фагоцитами и моноцитами. —ложна€ воспалительна€ реакци€ может иметь свое дальнейшее развитие с участием боррелий, которые реагируют с системой комплемента непосредственно или же посредством св€занного на их поверхности плазмина. ¬следствие чего по€вл€етс€ мощный фактор воспалени€ - —5а, с хемотаксическим и вазодил€тационным действием.

 роме опосредованного повреждающего действи€, существуют веские основани€ предполагать наличие у боррелий своеобразных токсинов, причем как с эндо- так и экзопродукцией.

Ћокализаци€ возбудител€ в месте инфицировани€ на прот€жении определенного периода времени обусловливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других характерных дл€ боррелиоза про€влений.

—пособность боррелий к самосто€тельным поступательным движени€м в ткан€х находит свое отражение в особенност€х местного воспалени€.

¬ центре эритемы (в месте первоначального накоплени€ возбудител€) боррелии подвергаютс€ активному воздействию факторов воспалени€, они тер€ют свою подвижность и их количество уменьшаетс€, результатом чего €вл€етс€ снижение €влений местного воспалени€ с формированием в центре эритемы просветлени€. ѕо€вление новых колец гиперемии св€зано с новыми генераци€ми боррелий за счет уменьшени€ факторов воспалени€. ¬се это приводит обычно к развитию характерной мигрирующей эритемы, котора€ может и не иметь кольцевидную форму. ѕри инфекционно-обусловленных воспалительных изменени€х кожи другой этиологии подобных изменений практически не наблюдаетс€, что позвол€ет считать мигрирующую эритему достоверным клиническим маркером боррелиоза. ¬ процессе защитной воспалительной реакции со стороны организма большинство боррелий элиминируетс€. ¬ р€де случаев на этой стадии заболевание заканчиваетс€. ќднако в р€де случаев клеточные и гуморальные факторы неспецифической резистентности не способны полностью справитьс€ с возбудителем.

 роме того, считаетс€, что некоторые штаммы боррелий обладают повышенной устойчивостью к неспецифическим факторам резистентности организма. «апаздывание гуморального ответа (клеточный иммунитет на этой стадии минимален) часто приводит к прогрессированию заболевани€.

ѕо мере накоплени€ возбудителей в коже, они гематогенно, лимфогенно и благодар€ своей подвижности распростран€ютс€ из первичного очага по организму и попадают во внутренние органы и другие участки кожи. —осудистые реакции в области воспалени€ во многом способствуют проникновению боррелий в кровеносное русло. Ќе исключаетс€ способность боррелий к пр€мой пенетрации непосредственно через эндотелиальные клетки в просвет сосуда.

—уществует достаточно четка€ зависимость (хот€ и далеко не абсолютна€) поражени€ того или иного органа или системы органов в зависимости от геновида боррелий. ƒл€ B.afzelii более характерны поражени€ кожи, дл€ B.garinii - изменени€ со стороны нервной системы.

√енерализаци€ инфекции клинически сопровождаетс€ симптомами общей инфекционной интоксикации и поражени€ различных органов (лимфатических узлов, печени, селезенки, сердца, мышц, суставов, почек, периферических нервов, головного мозга с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек и др.).

–еакции взаимодействи€ боррелий с факторами гуморального (антитела и система комплемента) и клеточного (активированные “-лимфоциты) звень€ми иммунной системы определ€ют дальнейший механизм не только местного, но и общего воспалени€.

”величение количества специфических иммуноглобулинов IgM наблюдаетс€ в период от 3 до 6 недели болезни и св€зан с активацией ¬-лимфоцитов.  онцентраци€ IgG в сыворотке крови повышаетс€ постепенно в течение мес€цев, с увеличением числа боррелий и соответственно их антигенов. Ћимфоциты и вырабатываемые ими специфические иммуноглобулины реагируют в начале заболевани€ избирательно на отдельные антигены боррелий, как поверхностные, так и цитоплазматические. ѕо мере прогрессировани€ заболевани€ расшир€етс€ спектр антител к антигенам микробной клетки.  онечным этапом функционировани€ клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и системы комплемента €вл€етс€ образование комплексов антиген-антитело с последующей их элиминацией или лизисом.

Ќа поздних стади€х, нар€ду с пролиферацией лимфоцитов происходит повышение функциональной активности отдельных клонов клеток (“-хелперов, сенсибилизированных к множественным белкам боррелий, “-супрессоров), увеличение индекса стимул€ции лимфоцитов крови. ќтмечаетс€ нарастание числа и функциональной активности ¬лимфоцитов с выработкой иммуноглобулинов классов IgM и IgG ко многим белкам боррелий. Ёти факты свидетельствуют о возможном перекрестном реагировании раздраженной иммунной системы с антигенами микробной клетки и макроорганизма, с последующим формированием аутоиммунных механизмов патологических изменений в органах. ¬едуща€ роль при этом отводитс€ длительной персистенции возбудител€ в ткан€х и его внутриклеточном расположением.

ѕричина неоднородных органных поражений, при остром или хроническом течении ЋЅ, во многом может быть обусловлена непосто€нством факторов обеспечивающих воспаление. Ѕоррелии, испытыва€ на себе прессинг со стороны различных факторов резистентности организма, образуют мембранные вып€чивани€, которые содержат липопротеины (OspA, OspB, OspC). Ёти липопротеины - мощные индукторы воспалительных реакций, что особенно характерно дл€ OspA. ƒлительно сохран€€сь на поверхности боррелий, они могут активировать как клетки неспецифической резистентности (макробактериофаги), так и поликлональные клетки иммунной системы (¬- и “-лимфоциты). јктиваци€ поликлональных ¬-лимфоцитов приводит к синтезу антител, которые вызывают воспалительные реакции в соответствующем органе. ѕри этом, продуцируемые антитела обладают перекрестной иммунологической активностью как в отношении антигенов боррелий, так и тканевых белков (например: аксональные белки нервной ткани, белки синовиальной оболочки и др.). ѕо мере прогрессировани€ заболевани€ аутоиммунные механизмы станов€тс€ все более значимы в патогенезе.

ѕоражени€ внутренних органов и систем при хроническом течении заболевани€ сопровождаютс€ €рко выраженными клиническими про€влени€ми. Ќередко болезнь приобретает рецидивирующий характер, когда обострени€ чередуютс€ с бессимптомными периодами различной длительности. ¬ других случа€х заболевание протекает с постепенным прогрессированием. »звестны случаи, когда у больных первые клинические про€влени€ поражений органов и систем возникают спуст€ мес€цы и даже годы после первичного инфицировани€, что свидетельствует о возможности латентного (бессимптомного) течени€ боррелиозной инфекции.

Ц  Ц  Ц

ћанифестна€ форма характеризуетс€ клиническими симптомами боррелиоза и наличием персистенции возбудител€, латентна€ инфекци€ - лишь персистенцией боррелий.

ћанифестна€ форма по течению может быть: острой - продолжительность болезни до 3 мес., подострой - от 3 до 6 мес., хронической - сохранение симптомов более 6 мес€цев.

ѕо клиническим признакам, при остром и подостром течении, выдел€ют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы).  ажда€ из этих форм может протекать с симптомами поражени€ нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов.

ѕри остром и подостром течении по выраженности симптомов выдел€ют степень т€жести: легкую, среднет€желую, т€желую. ѕри определении степени т€жести болезни учитываетс€ не только выраженность клинических про€влений, но и наличие органных поражений. ќтмечаетс€ четка€ зависимость степени т€жести » Ѕ от длительности заболевани€.

’роническа€ инфекци€ может характеризоватьс€ как непрерывным, так и рецидивирующим течением.

ћанифестна€ и латентна€ формы заболевани€.

ѕри » Ѕ возможны несколько вариантов реализации инфекционного процесса.

¬ большинстве случаев у инфицированного человека в результате неспецифических и специфических факторов резистентности организма наступает купирование заболевани€ в инкубационном или начальном периодах болезни при клинически незаметных про€влени€х инфекционного процесса. ¬ других случа€х возникает заболевание со всеми присущими ему характерными про€влени€ми инфекции - это манифестные формы. ѕо длительности сохранени€ клинических про€влений манифестные формы могут быть разделены на острое, подострое и хроническое течение. Ќапример, в —еверо-«ападном регионе –оссии манифестаци€ заболевани€ с острым или подострым характером течени€ инфекционного процесса наблюдаетс€ у 20-25% пострадавших от присасывани€ инфицированного клеща. “аким образом, у 5-6 человек из 100 пострадавших от нападени€ клещей могут наблюдатьс€ клинические признаки острого боррелиоза. ¬ р€де случаев хронизаци€ инфекции наблюдаетс€ после наличи€ клинической стадии острого и подострого боррелиоза. ќднако » Ѕ может впервые манифестировать и спуст€ несколько мес€цев и даже лет после инфицировани€, когда наблюдаютс€ клинические про€влени€ и закономерности характерные уже дл€ хронической инфекции.

ќсобенностью » Ѕ €вл€етс€ наличие латентной инфекции, когда клинические про€влени€ отсутствуют или не обнаруживаютс€ доступными диагностическими методами при сохран€ющейс€ персистенции возбудителей. ¬ этом случае сохранение титров антител не меньше диагностических величин на прот€жении 6 мес€цев при трехкратном исследовании в динамике или вы€вление боррелий пр€мыми микробиологическими методами свидетельствует о латентной инфекции. ¬ дальнейшем может происходить клиническа€ манифестаци€ этой латентной инфекции.

 оличество больных с хроническим течением и латентной формой боррелиоза в насто€щее врем€ не известно. ћожно только предполагать с достаточной долей условных допущений, что их не меньше чем с острым и подострым течением.

ќстрое и подострое течение. ќбычно инкубационный период при » Ѕ составл€ет от 2 до 30 дней, в среднем - две недели.

Ќачало заболевани€, как правило, имеет характерные черты инфекционного процесса и часто протекает с поражением кожи. Ќаиболее частым симптомом в начальном периоде заболевани€ €вл€етс€ по€вление мигрирующей эритемы вокруг первичного аффекта - места бывшего присасывани€ иксодового клеща. ’арактерный вид эритемы, ее форма и локализаци€, частота этого симптома при » Ѕ, а также особенности клинических про€влений заболевани€ у больных с эритемой и без таковой позвол€ет обоснованно выдел€ть эритемную и безэритемную формы заболевани€.

«аболевание может начинатьс€ с по€влени€ мигрирующей эритемы или симптомов общей инфекционной интоксикации. ¬о втором случае, синдром интоксикации в последствии может либо дополн€тьс€ эритемой, либо в случа€х безэритемных форм оставатьс€ ведущим синдромом начального периода. —индром общей интоксикации у больных » Ѕ в –оссии наблюдаетс€ в 60-70% случаев. ќн про€вл€етс€ головной болью, ознобами, тошнотой, мигрирующими бол€ми в кост€х и мышцах, артралги€ми, общей слабостью, быстрой утомл€емостью, лихорадкой от субфебрильной до 40∞—.

Ћихорадочный период может продолжатьс€ несколько дней (обычно не превышает 15 дней). ¬ большинстве случаев синдром общей инфекционной интоксикации выражен умеренно.

¬ месте присасывани€ клеща в конце инкубационного периода больные отмечают небольшой зуд, иногда боль и наблюдаетс€ покраснение кожи с небольшой инфильтрацией подкожной клетчатки. ѕ€тно гиперемии кожи постепенно увеличиваетс€ по периферии, достига€ размеров 5-15 см, иногда до 50 см и более. ‘орма эритемы округла€ или овальна€, очень редко неопределенна€. Ќаружный край воспаленной кожи более гиперемирован, несколько возвышаетс€ над уровнем здоровой кожи. „асто, через несколько дней, центральна€ часть эритемы бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создаетс€ форма кольца, поэтому нередко эритему при » Ѕ называют кольцевидной, хот€ с такой же частотой эритема может быть и сплошной (равномерной по окраске). ¬ это же врем€, в месте первичного аффекта, в центре эритемы, может сохран€тьс€ корочка или при длительном инкубационном периоде - рубец. ѕо€вление эритемы в этих случа€х не сопровождаетс€ оживлением первичного аффекта, т.е. после исчезновени€ воспалени€ в месте укуса клеща, как результата реакции кожи на его присасывание, по€вление эритемы не приводит к воспалению первичного аффекта.

ѕоэтому иногда бывает достаточно трудно определить место бывшего присасывани€ клеща, особенно когда первичный аффект представл€ет собой уже сформировавшийс€ рубец.

Ёритема привлекает внимание больного либо субъективными ощущени€ми (зуд, боль, жжение), либо в результате увеличени€ ее размеров по периферии (миграци€), отсюда, часто встречающеес€ в литературе название - мигрирующа€. ¬ р€де случаев (10по€вление эритемы не сопровождаетс€ субъективными ощущени€ми. —тепень т€жести » Ѕ не зависит от места локализации эритемы, ее размеров и формы.

Ёритемна€ форма » Ѕ у детей характеризуетс€ преимущественно (56,7%) легким течением, про€вл€ющимс€ развитием ћЁ в месте укуса клеща и общеинфекционным синдромом. Ќачало » Ѕ в случаев острое и про€вл€етс€ подъемом температуры тела от 37,5∞— до 39,5∞— (в 50% случаев имеет место фебрильный характер температурной реакции), а по€вление ћЁ в месте укуса клеща наблюдаетс€ через 1,6+0,1 дней с постепенным увеличением ее в течение 1Ц5 суток. ѕри этом у 75% пациентов, имеющих подострое начало заболевани€ (изолированна€ ћЁ на фоне нормальной температуры), развитие общеинфекционного синдрома наблюдаетс€ в течение последующих 6,9+1,1 суток. ƒлительность температурной реакции составл€ет в среднем 2-5 дней. “олько у 15,6% пациентов вообще отсутствует общеинфекционный синдром.

” некоторых больных кроме эритемы, в области присасывани€ клеща, подобные очаги воспалени€ кожи по€вл€ютс€ на других участках тела вследствие распространени€ боррелий из первичного очага лимфогенным или гематогенным путем. ¬торичные (дочерние) эритемы отличаютс€ от основной отсутствием первичного аффекта и они, как правило, бывают меньших размеров.

Ёритема без лечени€ сохран€етс€ 3-4 недели, затем исчезает, редко она существует более длительный срок (мес€цы). Ќа месте бывшей эритемы часто наблюдаетс€ шелушение кожи, гиперпигментаци€, зуд, чувство покалывани€, снижение болевой чувствительности.

Ёритема может сопровождатьс€ регионарным лимфаденитом или реже лимфаденопатией. Ћимфатические узлы увеличены, незначительно болезненные при пальпации. Ћимфангоита не бывает.

¬ этом периоде заболевани€ развитие доброкачественной лимфоцитомы кожи или по€вление множественных эритем (вне области первичного аффекта) наблюдаетс€ относительно редко (5-10% больных). ” четверти больных вы€вл€ютс€ признаки увеличени€ печени, повышаетс€ уровень активности печеночных ферментов.

Ѕоррелиоз может протекать и без поражени€ кожи (до 30%), но с синдромом общей интоксикации и лихорадкой. ѕриблизительно у каждого седьмого пациента заболевание впервые манифестирует симптомами или синдромами поражени€ внутренних органов, без предшествующей эритемы и заметного лихорадочного периода. ¬ таких случа€х, с учетом эпидемиологических данных (присасывание клеща в анамнезе или частые посещени€ лесных массивов эндемичных по » Ѕ в эпидсезон (апрель-окт€брь) и лабораторного подтверждени€ (пр€мые и непр€мые микробиологические методы), диагностируетс€ безэритемна€ форма » Ѕ.

ƒальнейшее развитие инфекционного процесса св€зано с диссеминацией боррелий из первичного очага (кожи) в различные органы. ¬ большей части случаев через 2-10 недель после начала болезни клиническое течение характеризуетс€ исчезновением мигрирующей эритемы и развитием патологических признаков со стороны внутренних органов: нервной системы (периферического и центрального ее звеньев), суставов, сердца, глаз и др.

Ќа коже могут по€вл€тьс€ множественные элементы эритематозного характера, вызванные распространением возбудителей из первичного очага инфекции (диссеминаци€). ќдним из таких кожных про€влений обычно при подостром течении » Ѕ кроме ћЁ €вл€етс€ доброкачественна€ лимфоцитома (синонимы: лимфаденоз кожи Ѕеферштедта, саркоид Ўпиглера-‘ендта, лимфоплази€ кожи).  линически лимфаденоз кожи (одиночна€ и диссеминированна€ формы) представл€ет собой изменени€ в виде пастозных, синюшно-красного цвета узелков или бл€шек, болезненных при пальпации, с по€влением регионарного лимфаденита. Ќаиболее часта€ локализаци€: лицо, мочка уха, околососкова€ зона молочной железы. ќчаги существуют длительно (до нескольких мес€цев) и разрешаютс€ без атрофии. ѕри гистологическом исследовании участков измененной кожи - эпидермис не изменен. ¬ дерме вокруг сосудов и нередко в гиподерме отмечаетс€ очаговый инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, могут встречатьс€ эозинофилы и плазматические клетки. „асто инфильтрат имеет фолликул€рное строение, т.е. напоминает структуру фолликула лимфоузла. ѕри длительном существовании очагов структура характерна€ дл€ фолликулов исчезает.

 линические признаки с преимущественным поражением какого-либо органа или систем органов обычно развиваютс€ на 4-6 неделе болезни при эритемной форме, когда синдром интоксикации, лихорадка и эритема угасают или исчезают вовсе. —имптомы органного поражени€ могут по€вл€тьс€ и в более ранние сроки на фоне выраженных признаков интоксикации, лихорадки и эритемы. ѕри безэритемной форме - признаки поражени€ различных органов зачастую €вл€ютс€ первыми клинически заметными симптомами боррелиозной инфекции.

„аще всего наблюдаютс€ поражени€ нервной системы: менингит (редко менингоэнцефалит), невропати€ черепных нервов, радикулоневрит. ѕри развитии серозного (бактериального) менингита по€вл€ютс€ головна€ боль различной интенсивности от слабой до мучительной, тошнота, рвота, светобо€знь, повышенна€ чувствительность к звуковым и световым раздражител€м, болезненность при движении глазных €блок. ¬ы€вл€етс€ умеренна€ ригидность затылочных мышц, другие оболочечные симптомы вы€вл€ютс€ относительно редко. —нижены или отсутствуют брюшные рефлексы. ÷ереброспинальна€ жидкость прозрачна€, давление ее в пределах нормы, часто наблюдаетс€ умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-300 клеток в 1 мкл) на фоне повышенного содержани€ белка (до 0,66-1,0 г/л) и нормальной или несколько повышенной концентрации глюкозы. ” одной трети больных наблюдаютс€ признаки астеноневротического синдрома, про€вл€ющиес€ нарушением сна, отмечаетс€ рассе€нность, снижение пам€ти, повышенна€ возбудимость, эмоциональна€ неустойчивость, тревожность. Ёти признаки вовлечени€ в патологический процесс головного мозга вы€вл€ютс€ независимо от т€жести течени€ заболевани€ и сохран€ютс€ достаточно долго после окончани€ лечени€, имитиру€ Ђсиндром хронической усталостиї (до 12 мес€цев и более). ” детей в 32% случаев имеет место синдром Ѕаннварта, включающий триаду симптомов, таких как серозный менингит, невропатию лицевого нерва и полиневропатию.

”читыва€ частоту менингитов боррелиозной этиологии среди сезонных серозных менингитов, всех пациентов с подозрением на серозный менингит, поступающих с апрел€ по окт€брь мес€ц, рекомендуетс€ обследовать на » Ѕ.

ƒиссеминированный энцефаломиелит (ƒЁћ) боррелиозной этиологии у детей занимает первое место среди всех бактериальных ƒЁћов.—имптоматика может возникать как остро, так и подостро, достига€ максимума в течение нескольких суток. ѕостепенное начало характеризуетс€ последовательным на прот€жении 5-7 суток по€влением очаговых неврологических нарушений, возникающих на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. ќбщемозговые €влени€ наблюдаютс€ у трети больных в виде угнетени€ сознани€ до уровн€ сомнолентности, сильной головной боли, сохран€ютс€ на прот€жении нескольких суток.. ћенингеальный синдром вы€вл€етс€ в 10-20% случаев.

ќстрое начало заболевани€ характеризуетс€ по€влением неврологических нарушений, возникающих в течение 1-3 суток на фоне лихорадки до 38,5о—, наличием общемозговой симптоматики в виде сомнолентности, сильных головных болей и повторной рвоты. ¬ р€де случаев заболевание может дебютировать с эпилептического генерализованного приступа. ќчаговые неврологические нарушени€ при ƒЁћ характеризуютс€ сочетанием выраженной мозжечковой атаксии и пирамидных гемипарезов. —индром мозжечковой атаксии в 1/3 наблюдений €вл€етс€ основным про€влением заболевани€. ’арактерно преобладание туловищной атаксии при сравнительно меньшей выраженности координаторных нарушений в конечност€х.

јтактические нарушени€ регрессируют на прот€жении 3-4 недель. ƒвигательные расстройства при диссеминированных энцефалитах встречаютс€ реже координаторных и характеризуютс€ развитием гемипареза с повышением мышечного тонуса по пирамидному типу, с полной регрессией без остаточного двигательного дефицита на фоне терапии. ѕсихические изменени€ про€вл€ютс€ распадом сложных видов праксиса и гнозиса. –асстройства высшей нервной де€тельности отличаютс€ стойкостью и медленным восстановлением на прот€жении нескольких мес€цев. ѕоражени€ черепных нервов при ƒЁћ чаще про€вл€ютс€ двусторонней недостаточностью функции V пары по центральному типу и межъ€дерной офтальмоплегией.

Ќевропатии черепных нервов встречаютс€ примерно у половины больных с неврологическими расстройствами. Ќаиболее часто поражаетс€ VII пара, нередко с парезом лицевых мышц.  ожна€ чувствительность обычно не нарушена. ѕарез лицевых мышц не достигает степени полного паралича. ќнемение и покалывание (парестезии) пораженной половины лица, боли в области уха и нижней челюсти свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс V пары черепных нервов.

ћогут также поражатьс€ глазодвигательные нервы с нарушением конвергенции, зрительные - с нарушением зрени€, слуховые - с нарушением слуха, реже €зыкоглоточный и блуждающий нервы. —имптомы воспалени€ черепных нервов, как правило, нос€т нестойкий характер и быстро исчезают на фоне этиотропной терапии.

Ќарушени€ со стороны периферических нервов наблюдаетс€ у трети больных с неврологической симптоматикой поражени€ периферической и центральной нервных систем. Ќевропати€ может наблюдатьс€ как при остром, так и хроническом течении » Ѕ.

¬ насто€щее врем€ о достоверности диагноза можно говорить лишь при сочетании невропатиис патогномоничным про€влением » Ѕ (мигрирующа€ эритема, хронический атрофический акродерматит). ѕоэтому, без наличи€ этих синдромов истинна€ частота случаев боррелиозных невритов вр€д ли может быть определена (при безэритемных формах). ¬овлечение в патологический процесс какого-либо нерва может про€вл€тьс€ невропатией кожных веточек нервов: либо как поражение нерва на периферии, либо в нервном сплетении со всеми характерными признаками. ѕри гистологическом изучении можно вы€вить периваскул€рные лимфоидные инфильтраты малых периневральных и эндоневральных сосудов среднего размера.

¬озникают корешковые расстройства по чувствительному типу в шейном, грудном, по€сничном отделах позвоночника, или двигательному - радикулоневриты, поли-, мононевриты, плечевые плекситы и др. √рудные радикулиты про€вл€ютс€ выраженным болевым синдромом, чувством сжати€, сдавлени€. ћогут наблюдатьс€ смешанные типы невропатий. ¬ зоне расстройств по€вл€ютс€ сильные боли, онемение, непри€тные ощущени€. ¬ы€вл€етс€ слабость определенных групп мышц и снижение рефлексов. ” больных с парезами мышц может развитьс€ мышечна€ атрофи€.

ѕри определении чувствительности в зонах поражени€ вы€вл€ютс€ как гипо-, так и гиперестезии.

ќдним из характерных неврологических расстройств при » Ѕ €вл€етс€ лимфоцитарный менингорадикулоневрит Ѕаннварта (синдром Ѕаннварта). ќсновным признаком синдрома €вл€етс€ триада, включающа€ корешковые боли, периферический парез (особенно лицевого и отвод€щего нервов) и менингит с лимфоцитарным плеоцитозом.

Ќеврологические симптомы при лечении обычно полностью исчезают через несколько мес€цев, но могут рецидивировать, и заболевание приобретает зат€жное или хроническое течение.

ѕоражени€ сердца по€вл€ютс€ обычно на 5-6 неделе от начала заболевани€. Ѕольные предъ€вл€ют жалобы на непри€тные ощущени€ и боли в области сердца, сердцебиение, одышку, головокружение. ‘изикально вы€вл€етс€ брадикарди€, увеличение размеров сердца, приглушение сердечных тонов, расщепление 1 тона, систолический шум на верхушке сердца.

Ќа 1-2 неделе болезни у некоторых больных на Ё √ могут вы€вл€тьс€ изменени€ гипоксического характера (уплощение и инверси€ зубца “, удлинение интервала Q-T) и при лечении они исчезают вместе с синдромом инфекционной интоксикации.

¬ более поздние сроки заболевани€, у больных с вовлечением в патологический процесс сердца, на Ё √ отмечаютс€ изменени€ дистрофического характера, а также определ€етс€ атриовентрикул€рна€ блокада, степень которой может мен€тьс€ неоднократно в течение суток (1 или 2 степени, иногда полна€), внутрижелудочковые нарушени€ проводимости по ножкам пучка √иса, уширение комплекса QRS, нарушение ритма сердечных сокращений (экстрасистолии). ¬ некоторых случа€х развиваютс€ более выраженные диффузные поражени€ сердца - миоперикардит.

¬ –оссии частота артритов боррелиозной этиологии находитс€ в пределах 2-10% в зависимости от географического региона регистрации случаев.

—роки по€влени€ первых воспалительных изменений в суставах после инфицировани€ отмечаютс€ в пределах от нескольких дней до одного года - двух лет.

јртрит развиваетс€ обычно через несколько недель (4-6) от начала болезни или после мигрирующей эритемы, котора€ наблюдаетс€ только у 40% больных с поражением опорно-двигательного аппарата. –еже признаки суставного синдрома вы€вл€ютс€ тогда, когда еще сохран€етс€ эритема и синдром инфекционной интоксикации. ѕоражени€ суставов нередко могут быть признаками безэритемной формы » Ѕ. Ќаиболее часто вовлечение суставов в патологический процесс отмечаетс€ в первые 3 мес€ца заболевани€ (в 65%), в последующем первичное поражение суставов боррелиозного генеза наблюдаетс€ значительно реже.  линически артрит при » Ѕ про€вл€етс€ в виде моноили олигоартрита, обычно крупных суставов: до 50% - это коленные суставы, 30% плечевые, 20-25% локтевые и голеностопные. «начительно реже поражаютс€ мелкие суставы кистей и стоп (до 10%). ¬овлечение в процесс одного сустава отмечаетс€ у трети больных, в несколько большем проценте имеетс€ одновременное поражение двух-трех суставов (до 40%).

ќдним из первых про€влений суставного синдрома практически у всех пациентов €вл€ютс€ артралгии. јртралгии, которые очень часто наблюдаютс€ при остром » Ѕ (от 20 до 60% больных), не €вл€ютс€ признаками воспалительных изменений в суставе, поэтому иногда выдел€ют артралгический и артритический клинические варианты течени€ острого (подострого) боррелиоза. ¬озможно, что артралгии при » Ѕ €вл€ютс€ менее выраженным, субклиническим отражением однотипного процесса воспалени€, что и при артритах.

ѕатоморфологическа€ и клиническа€ характеристика суставного синдрома при » Ѕ практически не отличаетс€ от наблюдаемой при острых артритах другой этиологии.

»зменени€ в суставах характеризуютс€ динамичностью, а степень их выраженности варьирует в зависимости от давности суставного синдрома и предшествующего лечени€.

ѕервые признаки, развивающегос€ артрита, характеризуютс€ болью в области сустава, из-за которой ограничиваетс€ его подвижность и отеком периартикул€рной клетчатки. »нтенсивность воспалительных изменений обычно умеренна€, экссудативный компонент представлен слабо, массивного выпота в полость суставов, как правило, не отмечаетс€. ћожет наблюдатьс€ гипереми€ кожи с локальным повышением температуры в месте пораженного сустава, однако и в этих случа€х болевой синдром выражен умеренно.

¬ воспалительный процесс у трети всех больных с суставным синдромом вовлекаютс€ и периартикул€рные ткани, что может про€вл€тьс€ тенденитами, тендовагинитами, миозитами. »ногда воспаление периартикул€рных тканей наблюдаетс€ непосредственно под мигрирующей эритемой (в этом случае эритема располагаетс€ вокруг сустава) еще до развити€ синовита.

¬оспаление суставов при остром и подостром течении » Ѕ по своему характеру напоминает реактивный артрит. ѕо мере прогрессировани€ суставной синдром становитс€ более выраженным, про€вл€€ отчетливую тенденцию к хронизации и сходство по течению с аутоиммунным ревматоидным артритом. ¬ св€зи с этим иногда выдел€ют клинические варианты артрита при боррелиозе - артрит ранней и поздней стадии.

ѕродолжительность артрита обычно от одной недели до 3 мес€цев. Ѕез этиотропного лечени€ артрит принимает хроническое непрерывное или рецидивирующее течение.

’роническое течение. “ечение заболевани€ расцениваетс€ как хроническое в случа€х, когда клинические про€влени€ » Ѕ сохран€ютс€ более 6 мес€цев. ƒл€ этой стадии болезни характерно развитие прогрессирующего хронического воспалени€ в коже, суставах или нервной системе, реже в других органах, привод€щее к атрофическим и дегенеративным изменени€м в этих органах.

ќбычно хронизаци€ наступает вслед за острым или подострым течением боррелиоза, либо после длительного латентного периода. ѕри отсутствии в анамнезе острого манифестного течени€ » Ѕ клиническа€ диагностика хронической формы бывает затруднительна, так как утрачиваетс€ св€зь болезни с присасыванием иксодовых клещей, а наличие неспецифичных клинических про€влений не позвол€ет заподозрить боррелиозную инфекцию.

ѕри хроническом » Ѕ возможно прогредиентное течение, когда признаки болезни в динамике непрерывно прогрессируют без ремиссий, или рецидивирующее течение с периодами ремиссии разной продолжительности.

ќбычно на первый план выступает какой-либо ведущий синдром, обусловленный поражением нервной системы, кожи, суставов или сердца, реже других органов и систем.

ѕоражение центральной нервной системы может про€вл€тьс€ длительно сохран€ющейс€ головной болью, быстрой утомл€емостью, снижением пам€ти, нарушением сна, что укладываетс€ в клинику астено-вегетативного синдрома. ѕо€вл€ютс€ симптомы энцефаломиелита, рассе€нного склероза, могут развиватьс€ психические нарушени€, эпилептиформные припадки. »ногда отмечаютс€ поражени€ черепных нервов со стойкими нарушени€ми функции.  линических про€влений, патогномоничных дл€ боррелиозной инфекции, при поражении черепных нервов нет. ќднако отмечаетс€ преимущественное поражение вестибулокохлеарного нерва (от 15% до 80% случаев), а также зрительного нерва в 5%-10%.

ќстрый боррелиозный энцефалит или менингит клинически не всегда распознаютс€. ¬ этих случа€х лечение не проводитс€ и как следствие развиваетс€ прогрессирующий энцефаломиелит или цереброваскул€рный нейроборрелиоз.

ѕрогрессирующий энцефаломиелит наблюдаемый при хроническом течении » Ѕ был первоначально описан Ackermann в 1985 году. „астота его составл€ет от 4% до 20% всех случаев » Ѕ с поражением нервной системы. ќн наблюдаетс€ обычно у пациентов в 40-60 летнем возрасте. ѕродолжительность болезни до установлени€ диагноза может быть от 6 мес€цев до 25 лет (в среднем 14 мес€цев). ћожет развитьс€ и в первый год после мигрирующей эритемы.

¬ отличие от поражени€ ÷Ќ— при остром течении » Ѕ редко наблюдаетс€ предшествующий корешковый синдром, головные боли и клинические признаки инфекции. Ѕолее типично медленно прогрессирующее течение без болевого синдрома, который иногда может наблюдатьс€ при обострени€х заболевани€. ќбычно не бывает бессимптомных периодов. ћожет быть спинальный и церебральный тип поражений.

¬едущие признаки - спастический пара- или тетрапарез, спинна€ или мозжечкова€ атакси€, психоорганический синдром, гемипарез, экстрапирамидные моторные признаки.

¬се эти симптомы могут наблюдатьс€ как изолированно, так и в различных сочетани€х.

—опутствующее поражение корешков спинномозговых нервов наблюдаетс€ у четверти больных.

ѕри ЁЁ√ часто вы€вл€ютс€ патологические изменени€, подтверждающие многоочаговый характер поражени€ нервной системы. ќбычно определ€ютс€ легкие диффузные изменени€ корковой ритмики со снижением регул€рности альфа-ритма, сглаженность зональных различий, умеренное увеличение индекса медленно-волновых компонентов тета- и дельта-диапазона, выраженные диффузные нарушени€ биоэлектрической активности на диэнцефально-стволовом уровне.

Ќа компьютерной томографии и ћ–“ у р€да больных вы€вл€ютс€ признаки атрофии коры головного мозга, дил€тации желудочковой системы мозга, арахноидит. ћ–“ вы€вл€ет неопределенные воспалительные изменени€ в веществе головного и спинного мозга в половине случаев.

¬оспалительный синдром цереброспинальной жидкости с умеренным лимфоплазматическим плеоцитозом, признаками нарушени€ гематоэнцефалического барьера и часто вы€вл€емым повышенным интратекальным синтезом IgG, IgA, IgM позвол€ет проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим течением или обострением процесса. јнализ цереброспинальной жидкости достоверно отличает про€влени€ боррелиозного прогрессирующего энцефаломиелита от рассе€нного склероза.

÷ереброваскул€рный нейроборрелиоз про€вл€етс€ умеренными признаками менингеального синдрома, посто€нными или преход€щими парезами черепных нервов и медленно прогрессирующим психоорганическим синдромом с изменени€ми личности, нарушени€ми пам€ти. ћогут быть преход€щие ишемические нарушени€ в различных сосудистых ассоциированных зонах или мозговые инсульты. ¬се эти симптомы наблюдаютс€ через 3-7 мес€цев от начала болезни.

Ёнцефалопати€ рассматриваетс€ как одно из про€влений хронического течени€ боррелиоза. явлени€ энцефалопатии нередко выступают на первый план среди других симптомов, причем почти в половине случаев они про€вл€ютс€ синдромом пирамидной недостаточности или рассе€нной органической симптоматикой. Ёнцефалопати€ сопровождаетс€ мозжечковыми нарушени€ми, пароксизмальными расстройствами сознани€, астеническим синдромом и интеллектуально-мнестическими расстройствами. ” больных могут возникать изменени€ психики в виде депрессии, раздражительности или паранойи.

Ќарушение пам€ти и воспри€ти€, синдром патологической усталости могут сохран€тьс€ после острого боррелиоза или же развиваютс€ в течение последующих мес€цев, и даже лет. ¬ половине случаев у больных с боррелиозной энцефалопатией отмечаетс€ повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости, но воспалительные изменени€ в ликворе не обнаруживаютс€.

Ќеврологические дефициты у больных с энцефалопатией могут быть вы€влены при нейрофизиологических обследовани€х. ¬ызванные потенциалы и ћ–“ иногда вы€вл€ют повреждени€ белого вещества головного мозга в виде многоочаговых изменений.

ѕри поражении периферической нервной системы наблюдаютс€ полирадикулоневриты, полиневропати€. „аще развиваютс€ радикулоневриты шейного, грудного и по€сничного отделов позвоночника с нарушением чувствительности и двигательными расстройствами. ¬ зонах иннервации пораженных нервов наблюдаетс€ атрофи€ мышц. ’роническа€ радикулоневропати€ про€вл€етс€ бол€ми или нарушением функции в шейном, грудном или люмбосакральном сегментах. Ѕольные с хронической радикулоневропатией часто жалуютс€ на корешковые боли или дистальные парастезии в конечност€х, реже на боли в области туловища, иногда эти €влени€ сопровождаютс€ умеренно выраженной мышечной слабостью. Ѕольные полиневропатией могут иметь симптомы нарушени€ чувствительности по типу носков, перчаток, как симметричные, так и односторонние.

ѕризнаки неврита с нарушени€ми кожной чувствительности и парестези€ми наблюдаютс€ почти у 40-60% больных с ’јјƒ. »ногда умеренно выраженна€ хроническа€ аксональна€ полинейропати€ может наблюдатьс€ у пациентов с боррелиозным поражением нервной системы и без сопутствующих изменений кожи и других органов.

ѕриблизительно у 10-15% больных с острым артритом заболевание переходит в хроническое течение. Ётому предшествуют обострени€, которые станов€тс€ все более продолжительными и интенсивными, укорачиваютс€ периоды ремиссии. ’роническое течение приобретает более устойчивый характер, и локализаци€ артрита становитс€ определенной. јртриты при хроническом » Ѕ чаще характеризуютс€ поражением одного или двух крупных суставов. ќбычно это один или оба коленных сустава. “ечение болезни характеризуетс€ обострени€ми и ремисси€ми. ѕродолжительность обострений может длитьс€ от нескольких дней до мес€цев, в среднем до недели. Ѕез лечени€ самосто€тельна€ ремисси€ (длительна€) обычно наступает через 6-7 мес€цев активного процесса. ¬ период ремиссий иногда больными отмечаютс€ артралгии, которые нос€т мигрирующий характер с распространением болевого синдрома на несколько суставов.

ѕораженные суставы в этот период, как правило, внешне не изменены или определ€етс€ их незначительное увеличение за счет отечности окружающей ткани. ѕри длительном течении артрита примерно у 10% пациентов развиваютс€ небольшие сгибательные контрактуры, обусловленные изменени€ми св€зочного аппарата пораженных суставов. ¬ р€де случаев хроническое течение может привести к анкилозу.

ѕоражени€ других органов, при наличии ведущего суставного синдрома в клинике » Ѕ, встречаетс€ достаточно часто. ” одной трети больных имеютс€ признаки сочетанного поражени€ опорно-двигательного аппарата и нервной системы. ѕричем эти симптомы могут по€вл€тьс€ в любом пор€дке как в первые дни после присасывани€ клеща, так и через 3-6 мес€цев после инфицировани€.

ѕризнаки поражени€ сердечно-сосудистой системы у больных с про€влени€ми суставного боррелиозного синдрома могут наблюдатьс€ почти в 20%.

јртрит может наблюдатьс€ и как сопутствующий признак боррелиозного процесса при хроническом атрофическом акродерматите.

—опутствующие признаки поражени€ других органов у детей с артритами чрезвычайно редки.

ѕри лабораторных исследовани€х вы€вл€ют увеличение —ќЁ более 15 мм/час у 80% детей и 30%-50% взрослых. ѕовышение уровн€ —-реактивного белка в крови наблюдаетс€ редко.

јртроцентез в острой стадии артрита показывает полиморфонуклеарный лейкоцитоз (500-100000 клеток в 1 мкл), коррелирующий с местным воспалением, увеличение количества белка (0,3Ц0,8 г/л). „асто обнаруживаютс€ циркулирующие иммунные комплексы (почти в 50% случаев). √лавными диагностическими характеристиками проб синовиальной жидкости €вл€ютс€ обнаружение антител к боррели€м и отсутствие ревматоидного фактора.

Ѕиопси€ синовии при хронических формах артритов вы€вл€ет волосистую гиперплазию, депозиты фибрина, образование новых сосудов и лимфоплазматические инфильтраты.

”льтразвукова€ диагностика вы€вл€ет утолщение синовии и увеличение количества жидкости в пораженном суставе. »ногда можно обнаружить сочетанные изменени€ периартикул€рных тканей в виде утолщени€ и отечности мышц, а также теносиновиты и тендиниты.

–ентгенологические исследовани€ вы€вл€ют в острой стадии изменени€ в м€гких ткан€х, а в хронической - утрату хр€щевой ткани, по€вление подхр€щевых кист и остеопороз с €влени€ми костных эрозий.  исты Ѕейкера могут быть обнаружены в 20-30% случаев поражений суставов.

—пецифические поражени€ кожи такие как хронический атрофический акродерматит (’јјƒ), анетодерми€ (п€тниста€ атрофи€ кожи) в детском возрасте встречаютс€ крайне редко.

ѕри хроническом течении заболевани€ специфические поражени€ кожи по€вл€ютс€ через несколько лет с момента инфицировани€ боррели€ми. ’јјƒ - типичное про€вление хронического боррелиоза. ¬ насто€щее врем€ ’јјƒ встречаетс€ крайне редко, примерно у 2% всех больных с хроническим » Ѕ. ѕрием пациентами антибиотиков (в том числе и по поводу других заболеваний), предотвращает развитие классического варианта ’јјƒ.  ожные изменени€ при ’јјƒ могут быть как симметричными, так и односторонними и характеризуетс€ постепенным развитием.

ѕроцесс обычно локализуетс€ на разгибательных поверхност€х кистей и стоп, реже в области предплечий и на голен€х. ¬начале по€вл€ютс€ сливные цианотично-красные п€тна на одной из конечностей по характеру напоминающие диффузную эритему с отеком и инфильтрацией кожи (эдематозна€ стади€). «атем эритема разрешаетс€ и на ее месте образуетс€ выраженна€ атрофи€, а кожа приобретает вид папиросной бумаги.

‘ормирование соединительнотканных структур в участках поражени€ приводит к развитию твердых склерозированных участков кожи цвета слоновой кости, или фибринозных узелков в дерме, которые обычно локализуютс€ вокруг суставов. јтрофи€ кожи приводит к снижению пото- и салоотделени€, мелкопластинчатому шелушению эпидермиса. ” части больных ’јјƒ сочетаетс€ с очаговой склеродермией, чаще по типу бл€шечной. ћестные кожные изменени€ могут сочетатьс€ с признаками поражени€ опорно-двигательного аппарата (очаговый миозит, артрозо-артрит) и нервной системы (невриты, ассоциированный с ’јјƒ полиневрит). ” 1/3 больных ’јјƒ обнаруживаетс€ поражение костей по типу сифилитического дактиллита и артропатии.

„асто, как про€вление хронического боррелиоза с поражением кожи может наблюдатьс€ диссеминированна€ поверхностна€ бл€шечна€ форма склеродермии в виде бл€шек или п€тен размером от 1 см до 5 см овальной или округлой формы розового, восковидно-белого, коричневого цвета. »ногда в центре очагов наблюдаетс€ выраженный дерматосклероз, а по периферии - лилового цвета кольцо.  ожные поражени€ локализуютс€ преимущественно на туловище.

јнетодерми€ (п€тниста€ атрофи€ кожи) также рассматриваетс€ как одно из клинических про€влений хронического боррелиоза. ’арактерна локализаци€ дл€ верхней половины туловища, рук и лица. ”частки измененной кожи при анетодермии - в виде небольших овальных атрофичных п€тен с блест€щей морщинистой поверхностью, которые имеют стойкую эритему или характерные грыжеподобные вып€чивани€.

јнетодерми€ может наблюдатьс€ по периферии очагов ’јјƒ.

ћогут наблюдатьс€ при хроническом течении и неспецифические поражени€ кожи:

узловата€ эритема, распространенный капилл€рит (экзематидоподобна€ пурпура) и др.

ќсобенности клинических про€влений при смешанной инфекции (клещевой энцефалит и болезнь Ћайма) »нкубационный период при смешанной инфекции (боррелиоз и клещевой энцефалит) в среднем составл€ет 10-12 дней (1-35 дн€), причем у большинства он не превышает 15 дней.

ќтсутствие в анамнезе указаний на присасывание иксодовых клещей не исключает ни боррелиоза, ни тем более клещевого энцефалита, так как заражение этими инфекци€ми возможно при употреблении в пищу козьего молока (возможность заражени€ боррелиозом через коровье молоко не исключаетс€). ѕри алиментарном пути заражени€ отмечаетс€ более т€желое течение микс-инфекции.

 линическа€ картина смешанной инфекции у детей характеризуетс€ в большинстве случаев доминированием признаков ЋЅ, однако, в редких случа€х преобладает клиника  Ё. Ќачало заболевани€ характеризуетс€ по€влением общеинфекционной симптоматики, сочетающейс€ с головной болью различной интенсивности. ѕациенты жалуютс€ на общее недомогание, нарушени€ сна, озноб, тошноту, головокружение, разнообразные по локализации миалгии.Ћихорадка в большинстве случаев фебрильна€. ¬ 30-50% случаев при микстовых формах отмечаетс€ двухволновый характер лихорадки в течение 3-7 дней с периодами апирексии от 4-х до 20 дней. ƒл€ смешанных форм, по сравнению с "изолированным" клещевым энцефалитом характерно более легкое течение с частой регистрацией заболевани€ в стертой форме.

ѕри смешанной инфекции боррелиоз чаще протекает в безэритемной форме. ѕри наличии боррелиозного поражени€ органов отмечаетс€ более длительное сохранение симптомов органных поражений, чем при моноинфекции..

Ќаибольшую диагностическую трудность представл€ют случаи при сочетании лихорадочной формы клещевого энцефалита и безэритемной формы болезни Ћайма.

4.5. ќбщие подходы к диагностике.

¬ диагностике Ћайм-боррелиоза правомочен клинико-эпидемиологический диагноз. ”читываетс€ пребывание больного в эндемичных районах, указани€ в анамнезе на посещение леса, факт присасывани€ клеща, соответствие сезона (активность клещей в весенне-летнем периоде дл€ среднеевропейских и восточных очагов и в весенне-летнем и летне-осеннем Ч дл€ —еверо-«ападного, ѕрибалтийского региона) и начала болезни, употребление в пищу сырого козьего молока.

–азвитие заболевани€ с признаками инфекционного процесса после присасывани€ иксодовых клещей всегда требует исключени€ боррелиоза и клещевого энцефалита, как наиболее часто встречающихс€ и ассоциированных с иксодовыми клещами инфекций.

ѕри наличии атипичной клинической картины, отличающейс€ от ЋЅ или клещевого энцефалита, но при наличии соответствующих эпидемических предпосылок целесообразно провести комплекс клинико-лабораторных исследований дл€ исключени€ других инфекций, передающихс€ иксодовыми клещами.

4.5.1.  линическа€ диагностика –ешающих (патогномоничных, или специфических) клинических признаков при ЋЅ не много. —читаетс€, что мигрирующа€ эритема €вл€етс€ патогномоничным клиническим признаком ЋЅ и достаточным дл€ установлени€ предварительного и окончательного диагноза острой боррелиозной инфекции, наличие же хронического атрофического дерматита в большой степени веро€тности свидетельствует о хроническом процессе.

јнализ выраженности, динамики и особенностей течени€ клинических симптомов и синдромов при ЋЅ позвол€ет выделить совокупность, так называемых, кардинальных признаков, позвол€ющих заподозрить и выставить клинически предварительный диагноз боррелиозной инфекции.

4.6.1. ƒифференциальный диагноз болезни Ћайма ƒифференциальный диагноз болезни Ћайма зависит от стадии развити€ заболевани€. ѕолиморфизм клинической симптоматики обусловливает целесообразность дифференциальной диагностики болезни Ћайма с различными заболевани€ми, сопровождающимис€ поражением опорно-двигательного аппарата, кожных покровов, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Ќа первом этапе диагностики необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболевани€ми, переносимыми иксодовыми клещами.

¬торой этап заключаетс€ в исключении других спирохетозов.

«адачей третьего этапа €вл€етс€ дифференциальна€ диагностика с заболевани€ми, характеризующимис€ поражением кожных покровов, интоксикацией, катаральными €влени€ми.

—пектр заболеваний, с которыми дифференцируетс€ болезнь Ћайма в подострый и хронический периоды заболевани€, чрезвычайно велик. Ёто обусловлено полиморфизмом клинической симптоматики болезни Ћайма.

Ќа четвертом этапе проводитс€ дифференциальный диагноз проводитс€ с заболевани€ми кожных покровов инфекционного и неинфекционного генеза, опорнодвигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем (“абл3.).

Ц  Ц  Ц

ƒиагноз клещевого энцефалита, моноцитарного эрлихиоза человека, гранулоцитарного анаплазмоза человека подтверждаетс€ определением антител к возбудителю методом »‘ј. ƒиагноз бабезиоза подтверждаетс€ обнаружением бабезий в толстой капле и тонком мазке крови и специфических антител в н–»‘. ƒиагноз клещевого сыпного тифа —еверной јзии верифицируетс€ в –Ќ√ј и »‘ј крови со специфическим антигеном. Ќа современном этапе развити€ лабораторной диагностики примен€етс€ достаточно специфичный и чувствительный метод ѕ÷–.

Ѕолезнь Ћайма следует дифференцировать с другими спирохетозами (“абл.4).

Ц  Ц  Ц

—ходство антигенных структур боррелии и бледной трепонемы может обусловливать ложноположительные или ложноотрицательные результаты при н–»‘, RW, –— , –»‘ со специфическими диагностикумами при сифилисе, поэтому целесообразно проводить серологическую диагностику между этими заболевани€ми посредством более чувствительных и специфических методов Ц »‘ј, ѕ÷–, иммунный блоттинг при » Ѕ, –»Ѕ“ и ѕ÷– при сифилисе. ƒиагноз лептоспироза подтверждаетс€ результатами реакций микроагглютинации и агглютинации и лизиса лептоспир.

—пектр заболеваний, с которыми дифференцируют болезнь Ћайма в подострый и хронический периоды заболевани€, чрезвычайно велик. Ёто обусловлено полиморфизмом клинической симптоматики » Ѕ. ƒифференциальный диагноз проводитс€ с заболевани€ми кожных покровов инфекционного и неинфекционного генеза, опорнодвигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем.

“аблица 5.

Ц  Ц  Ц

4.7. Ћабораторна€ диагностика Ћабораторна€ и инструментальна€ диагностика включает в себ€ методы вы€влени€ этиологии инфекционного заболевани€ и методы определени€ патологических изменений в органах, вызванных инфекционным процессом. ¬ последнем случае объем и перечень специальных инструментальных исследований определ€етс€ в зависимости от результатов физикального клинического обследовани€ больного.

ƒл€ этиологической верификации используетс€ широкий круг лабораторных (микробиологических) тестов, как пр€мых, так и непр€мых (косвенных). ƒиагностическа€ ценность каждого из используемых тестов различна и зависит как от особенностей самого теста, так и от применени€ его в определенные периоды заболевани€.

ƒл€ диагностики ЋЅ используютс€ микроскопические методы, которые позвол€ют обнаружить боррелии в различных материалах: спинно-мозгова€ жидкость, кровь, синовиальна€ жидкость, биоптаты тканей.

ћикроскопические методы достаточны дл€ определени€ морфологии возбудител€, но не позвол€ют определить его патогенные свойства. ѕри микроскопии биоптатов тканей часто используетс€ метод импрегнации серебром (например, окраска по Ћевадити).  онцентраци€ боррелий в ткан€х (кровь, ликвор, биоптат тканей) очень низка€, поэтому, часто микроскопические методы не позвол€ют обнаружить их в исследуемом материале, даже после обогащени€ (например, центрифугированием). Ќизка€ диагностическа€ ценность пр€мой микроскопии ограничивает ее широкое использование у больных.

ћетод темнопольной микроскопии нашел широкое применение дл€ определени€ спонтанной инфицированности клещей боррели€ми. ƒл€ этого исследуютс€ гемолимфа и содержимое кишечника переносчика, однако, с помощью данного метода невозможно определить видовую принадлежность возбудителей и оценить их патогенность дл€ человека.

—уществует принципиальна€ возможность изол€ции боррелий на питательных средах (среда BSK-II - модифицированна€ среда Barbour-Stoenner-Kelly) из практически любого приемлемого материала (кровь, ликвор, лимфа, внутрисуставна€ жидкость, биоптаты тканей и т.д.).

¬ последние годы дл€ диагностики иксодовых клещевых боррелиозов используетс€ метод полимеразной цепной реакции (ѕ÷–). ћетод ѕ÷– позвол€ет установить присутствие нескольких единичных молекул ƒЌ  боррелий в анализируемом биологическом образце. ћетод ѕ÷– дл€ диагностики боррелиоза в насто€щее врем€ не унифицирован и не стандартизирован. ѕерспективность использовани€ метода ѕ÷– заключаетс€ в возможности определ€ть наличие ƒЌ  боррелий в различном биологическом материале: клещ, кожный биоптат, кровь, моча, цереброспинальна€ и суставна€ жидкости и др. ќднако относительно низка€ чувствительность этого метода при боррелиозной инфекции не позвол€ет определ€ть инфицированность пациента на ранних сроках (7-10 дней) от момента присасывани€ клеща. “аким образом, не реализуетс€ возможность раннего лабораторного подтверждени€ диагноза боррелиоза с использованим этого метода. Ќар€ду с этим, метод ѕ÷– позвол€ет идентифицировать возбудитель до геновида, осуществл€ть диагностику боррелиозных микст-инфекций, вы€вл€ть случаи повторных заражений, проводить контроль эффективности терапии по элиминации возбудител€ и в отношении разных геновидов боррелий, что конечно должно находить свое место в лабораторной диагностике » Ѕ.

ƒл€ серологической диагностики ЋЅ до недавнего времени широко использовалс€ в –оссии метод непр€мой иммунофлюоресценции (Ќ–»‘) с корпускул€рным антигеном Ip21(B.afzelii) производства Ќ»»Ёћ им. Ќ.‘.√амалеи. ¬ последние годы на смену этому методу пришли более совершенные методики серологической диагностики » Ѕ (метод иммунного ферментного анализа (»‘ј), метод иммунного блотинга).

»ммуноферментные методы с использованием лизатных или рекомбинантных антигенов боррелий в последнее врем€ наход€т все большее применение в качестве основного метода лабораторной диагностики боррелий. ѕо отношению к Ќ–»‘ методы »‘ј и иммунного блотинга имеют р€д преимуществ: значительно выше специфичность, имеетс€ возможность стандартизации исследований. ќднако все серологические методы в силу особенностей иммунного ответа при боррелиозной инфекции достаточно поздно (обычно на 2-3 недели от начала заболевани€) позвол€ют вы€вл€ть специфические

Ц  Ц  Ц

ƒл€ исключени€ возможных ложноположительных результатов первого этапа исследовани€, примен€етс€ метод Western-blot, позвол€ющий обнаружить специфические антитела против определенных антигенов боррелий. ≈сли первый этап оказалс€ отрицательным (»‘ј, Ќ–»‘), то нет необходимости производить более детальное исследование с помощью Western-blot, так как результат, веро€тно, также будет отрицательным.

ƒругие лабораторные методы диагностики и некоторые изменени€ в показател€х функционировани€ органов и систем при болезни Ћайма —реди неспецифических показателей воспалени€, повышение значений которых обнаруживаетс€ в крови при боррелиозе, можно выделить —–Ѕ, сиаловые кислоты, ÷» .

Ћейкоцитоз и повышенный уровень общих и специфических IgM, а также некоторые компоненты системы комплемента (—3 и —4) обнаруживаетс€ достаточно редко.

—вободные иммунные комплексы обнаруживаютс€ у 60% больных с бессимптомным течением боррелиоза, а также при других болезн€х (например, коллагенозы). ¬се же, несмотр€ на относительную специфичность вы€влени€ ÷»  при боррелиозе исследование их необходимо, т.к. они исчезают на фоне проводимого лечени€ и могут сохран€тьс€ при развитии поздних про€влений боррелиоза после ћЁ. “акже доказано, что боррелиозные антитела могут циркулировать в крови и вне св€зи с иммунными комплексами, причем наблюдаетс€ это не так уж и редко.

—видетельством поражени€ печени и поджелудочной железы при боррелиозе может быть обнаружение увеличени€ их размеров и повышение уровн€ ферментов, что наблюдаетс€ примерно в 5-30% и 10-15% соответственно. “€желых гепатитов не наблюдаетс€, хот€ повышение печеночных трансаминаз может быть в 100 раз больше нормальных величин.

»ногда может наблюдатьс€ микрогематури€, котора€, как правило, св€зана с умеренной протеинурией и отражает степень выраженности общеинфекционного синдрома.

 реатинин и мочевина в сыворотке крови обычно не повышаетс€. ќсобенностью поражений сердца при боррелиозе €вл€етс€ отсутствие повышени€ креатинкиназы.

4.8 »нструментальна€ диагностика 4.8.1 ћетоды инструментальной диагностики“аблица 7.

Ц  Ц  Ц

ƒл€ вы€влени€ поражений сердца при болезни Ћайма об€зательно проведение Ё √ в динамике дл€ обнаружени€ нарушений со стороны сердца. Ё √ ѕри вы€влении атриовентрикул€рной блокады показан кардиомониторный контроль в течение всего курса антибактериальной терапии.

¬ случа€х боррелиозных артритов дл€ подтверждени€ наличи€ воспалительных и деструктивных изменений суставов выполн€етс€ рентгенологическое исследование пораженных суставов.

ѕри подозрении на поражение нервной системы проведение нейрофизиологических исследований (электромиографи€, электронейрографи€) помогает вы€вл€ть многоочаговый характер вовлечени€ в патологический процесс периферического и центрального звеньев нервной систем.

 роме того, нейрофизиологические методы могут использоватьс€ дл€ прогноза течени€ болезни. Ќаиболее предпочтительным методом €вл€етс€ магнитно-резонансна€ томографи€, котора€ примерно в 2,5 раза более показательна, чем компьютерна€ томографи€. ћ–“ позвол€ет вы€вить изменени€ воспалительного характера спинного мозга, стволовых структур, белого или серого вещества головного мозга и даже про€влени€ васкулита.

4.9. —пециальна€ диагностика 4.9.1 ћетоды специальной диагностики

Х —пинномозгова€ пункци€ при наличии менингеальных симптомов

Х »сследование уровн€ общего белка, глюкозы, хлоридов в спинномозговой жидкости.

Х ћикроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза).

Х јртроцентез с анализом синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки ƒаже при незначительно выраженном менингеальном синдроме показано исследование спинномозговой жидкости с целью проведени€ дифференциальной диагностики с другими инфекци€ми (бактериальные менингиты, серозные менингиты другой этиологии, клещевой энцефалит и др.). ƒавление спинномозговой жидкости, как правило, в пределах нормы. ќбычен лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток, на фоне умеренного увеличени€ содержани€ белка.  леточный индекс может быть нормален на очень ранних стади€х поражени€ периферического звена нервной системы.. „асто наблюдаетс€ повышение общего белка (до 80% больных) в среднем до 1,4 г/л, при хроническом течении редко может достигать 10 г/л. ѕовышение общего белка при поражении центральной нервной системы происходит всегда из-за нарушени€ гематоэнцефалического барьера, что подтверждаетс€ патологическим соотношением белка в ликворе и крови. »сследование иммуноглобулинов вы€вл€ет повышенный интратекальный их синтез и в 20% обусловлен IgA, в 25% - IgG и в 50% - IgM. „астота обнаружени€ интратекального синтеза какоголибо иммуноглобулина зависит от общей длительности заболевани€. ќсобенность нейроборрелиоза, котора€ отличает его от других нейроинфекций, состоит в преимущественном преобладании IgM в ликворе по сравнению с другими классами Ig.

ѕрактически все упом€нутые изменени€ в спинномозговой жидкости при нейроборрелиозе могут наблюдатьс€ и при других воспалительных состо€ни€х центральной нервной системы. ѕоэтому необходимо коснутьс€ некоторых закономерностей изменений в ликворе при боррелиозе. Ќа первой неделе заболевани€ можно вы€вить небольшие нарушени€ гематоэнцефалического барьера без местного синтеза IgG, клеточный индекс слегка повышен. ¬ это врем€ в осадке ликвора обнаруживаютс€ единичные много€дерные гранулоциты и большое количество активных IgM содержащих лимфоцитов. ѕо мере прогрессировани€ болезни отмечаетс€ нарастание местного синтеза IgM (примерно с 3 недели). ”меренные острые воспалительные изменени€ и местный синтез IgG, IgA, IgM характерны дл€ пациентов с более длительным течением. »змен€ющийс€ уровень белка в ликворе может быть полезен дл€ исключени€ других заболеваний нервной системы, сопровождающихс€ воспалительными изменени€ми ликвора.

»зменений ликвора при идиопатическом полирадикулоневрите или корешковом синдроме обычно не наблюдаетс€.

ѕолноценные исследовани€ ликвора с использованием специфических методов полезны не только дл€ исключени€ боррелиозной этиологии этих нарушений, которые в начальных стади€х боррелиозной инфекции могут быть отрицательными, но и дл€ оценки положительной динамики на фоне проводимой антибиотикотерапии. ѕри последующих, проводимых в динамике, исследовани€х ликвора можно с большей веро€тностью подтвердить диагноз боррелиоза не только пр€мыми микробиологическими методами, но также и серологическими (непр€мыми). ¬ дополнение к исследовани€м ликвора и сыворотки крови иногда внутрисуставна€ жидкость €вл€етс€ тем субстратом дл€ проведени€ серологического, бактериологического, биохимического анализа, которые могут подтвердить диагноз. ќсобенно важно исследование внутрисуставной жидкости дл€ исключени€ бактериального артрита и артроза с экссудацией не боррелиозной этиологии, а проведение бактериологических исследований в этих случа€х значительно облегчает дифференциальную диагностику.

4.10.  ритерии постановки диагноза болезни Ћайма 4.10.1. Ёпидемиологические критерии диагностики болезни Ћайма

1. ѕребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период

2. ‘акт присасывани€ или наползани€ клеща

3. ”потребление сырого молока коз и коров

Ц  Ц  Ц

4.11 ќбоснование и формулировка диагноза ѕри формулировке диагноза ЂЅолезнь Ћаймаї учитывают особенности клинического течени€ заболевани€ (клиническа€ форма, степень т€жести, течение заболевани€) и привод€т его обоснование.

ѕри наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делаетс€ отдельной строкой:

- ќсложнение

- —опутствующее заболевание ѕри обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследовани€, на основании которых подтвержден диагноз ЂЅолезнь Ћаймаї.

4.12 Ћечение 4.12.1 ќбщие подходы к лечению болезни Ћайма Ћечение детей с болезнью Ћайма проводитс€ в услови€х стационара.

ƒл€ оказани€ медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские издели€, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном пор€дке.

ѕринципы лечени€ детейс болезнью Ћайма предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развити€ патологического процесса, обусловленного заболеванием;

предупреждение развити€ и купирование патологических процессов осложнений;

предупреждение формировани€ остаточных €влений, рецидивирующего и хронического течени€.

Ќа выбор тактики лечени€ оказывают вли€ние следующие факторы:

клиническа€ форма болезни;

т€жесть заболевани€;

возраст больного;

наличие и характер осложнений;

доступность и возможность выполнени€ лечени€ в соответствии с необходимым видом оказани€ медицинской помощи.

4.12.2 ћетоды лечени€ ¬ыбор метода лечени€ болезни Ћайма зависит от клинической картины, степени про€влений симптомов, степени т€жести заболевани€, наличи€ осложнений.

Ћечение болезни Ћайма включает:

–ежим.

ƒиета.

ћетоды медикаментозного лечени€:

- средства этиотропной терапии;

- средства симптоматической терапии;

Ц  Ц  Ц

4.12 –еабилитаци€ ѕрименительно к больным, перенесшим болезнь Ћайма необходимо соблюдать следующие основные принципы реабилитации:

1.¬озможно раннее начало восстановительных меропри€тий. ќни начинаютс€ в остром периоде или в периоде ранней реконвалесценции.

2.—трога€ последовательность и преемственность восстановительных меропри€тий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

3.  омплексный характер восстановительных меропри€тий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействи€.

4.јдекватность реабилитационно-восстановительных меропри€тий и воздействий адаптационным и резервным возможност€м реконвалесцента. ѕри этом важны постепенность увеличени€ физических и интеллектуальных нагрузок, дифференцированное применение различных методов воздействи€.

5. ѕосто€нный контроль эффективности проводимых меропри€тий. ѕри этом учитываютс€ скорость и степень восстановлени€ функционального состо€ни€ ребенка.

 ритерии выздоровлени€/улучшени€:

стойка€ нормализаци€ температуры отсутствие интоксикации нормализаци€ или значительное уменьшение неврологического дефицита, сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата, кожных про€влений

4.13 ƒиспансерное наблюдение ¬се перенсшие ЋЅ, независимо от клинической формы, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-3 лет после перенесенного заболевани€. ѕри отсутствии органных поражений диспансеризаци€ осуществл€етс€ через 1 мес€ц после окончани€ лечени€, затем через 3, 6, 12 и 24 мес€ца; при наличии органных поражений диспансерное наблюдение осуществл€етс€ 1 раз в 3 мес€ца в течении первого года, 1 раз в 4 мес€ца в течение второго года, и 1 раз в 6 мес€цев течение третьего года. ѕо клиническим показани€м осуществл€ютс€ консультации узких специалистов, инструментальные методы обследовани€ больных.

ќснование дл€ сн€ти€ с диспансерного учта - полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствие очаговой симптоматики.

4.14 ќбщие подходы к профилактике —пецифическа€ профилактика болезни Ћайма отсутствует.

Ќеспецифические меры профилактики свод€тс€ к предупреждению присасывани€ клещей, а также к их раннему удалению.

Х »збегать посещени€ мест обитани€ клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником) в мае-июне.

Х ¬ походах следует держатьс€ троп.

Х ѕримен€ть репелленты, содержащие ƒЁ“ј или перметрин.

Х —ледует надевать одежду с длинными рукавами и штанинами, штанины желательно заправл€ть в длинные носки. ¬олосы следует пр€тать под головной убор.

„тобы клещей было легче заметить, предпочтительно надевать светлую одежду.

Х ¬о врем€ пребывани€ в лесу рекомендуетс€ регул€рно осматривать одежду.

Х ѕо возвращении из леса производитс€ осмотр одежды и тела. ѕоскольку некоторые участки тела недоступны самосто€тельному осмотру, следует прибегнуть к помощи друзей или близких дл€ осмотра спины и волосистой части головы.

Х ѕоскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. ¬о избежание их присасывани€ одежду рекомендуетс€ простирать в гор€чей воде.

Х ѕри обнаружении присосавшегос€ клеща, его следует немедленно удалить. „ем раньше клещ удален, тем меньше веро€тность заражени€. ”дал€ть клеща можно маникюрным пинцетом или нитью, обв€зав ее вокруг головы паразита.  лещ удал€етс€ раскачивающе-выкручивающими движени€ми. »збегать раздавливани€ клеща. –анку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.).

4.15 ќрганизаци€ оказани€ медицинской помощи дет€м с болезнью Ћайм.

ћедицинска€ помощь дет€м с болезнью Ћайма оказываетс€ в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

ћедицинска€ помощь дет€м с подозрением на болезнь Ћайма оказываетс€ в услови€х:

стационарно (в услови€х, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

ѕервична€ медико-санитарна€ помощь предусматривает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

ѕервична€ медико-санитарна€ помощь оказываетс€ в амбулаторных услови€х.

ѕервична€ доврачебна€ медико-санитарна€ помощь в амбулаторных услови€х осуществл€етс€ в фельдшерско-акушерских пунктах средним медицинским персоналом.

ѕри наличии в этих учреждени€х врача, медицинска€ помощь оказываетс€ в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

ѕервична€ специализированна€ медико-санитарна€ помощь осуществл€етс€ врачоминфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных услови€х (поликлиника).

ѕри подозрении или вы€влении у ребенкаболезни Ћайма на амбулаторном этапе - врач

- участковый педиатр (врачи общей практики (семейные врачи), врач -инфекционист, средние медицинские работники медицинских организаций) направл€ют больного на госпитализацию в стационар дл€ оказани€ ему специализированной медицинской помощи.

—пециализированна€, в том числе высокотехнологична€, медицинска€ помощь больным с болезнью Ћайма оказываетс€ в услови€х стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себ€ профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состо€ний, требующих использовани€ специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Ћечение болезни Ћайма осуществл€етс€ в услови€х стационара по направлению участкового педиатра, инфекциониста, врача общей практики (семейного врача)

5. ’арактеристика требований

Ц  Ц  Ц

‘орма оказани€ медицинской помощи Ќеотложна€  од по ћ Ѕ-10: ј69.2 5.1.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента

1.  атегори€ возрастна€ Ц дети

2. ѕол Ц любой

3. ƒанные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период, факт присасывани€ или наползани€ клеща, контакт с клещом (сн€тие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров)

4. Ќаличие мигрирующей эритемы

5. Ќаличие лихорадки

6. Ќаличие интоксикационного синдрома

7. ѕризнаки поражени€ нервной системы (менингит, неврит черепных нервов, полирадикулоневрит)

8. признаки поражени€ опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты)

9. симптомы поражени€ сердца, по€вившиес€ впервые после присасывани€ клеща

10. Ћюба€ степень т€жести

11. ¬не зависимости от осложнений 5.1.2 “ребовани€ к диагностике в амбулаторных услови€х

Ц  Ц  Ц

5.1.3.’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€тий ƒиагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента. — этой целью медицинский работник со средним медицинским образованием производит сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследовани€, результаты которых внос€т в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

 линические методы исследовани€ —бор анамнеза ѕри сборе анамнеза вы€сн€ют наличие жалоб на повышение температуры тела, общее недомогание, нарушение сна,сонливость, слабость, снижение аппетита, головную боль, артралгии, миалгии.

÷еленаправленновы€вл€ют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период, факт присасывани€ или наползани€ клеща, контакт с клещом (сн€тие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров).

ќцениваетс€ состо€ние сознани€, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты.

ѕри внешнем осмотре оценивают состо€ние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие €ркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие специфической мигрирующей эритемы, иных изменений со стороны кожных покровов (сыпи). ѕроводитс€ измерение „——, јƒ. термометри€.

Ќеобходимо проводить пальпацию лимфатических узлов, билатерально, сравнива€ правую и левую области исследовани€, особое внимание при пальпации лимфатических узлов в области присасывани€ клеща.

Ћабораторные методы исследовани€

-не провод€т »нструментальные методы исследовани€ не провод€т.

—пециальные методы исследовани€

- не провод€т 5.1.4 “ребовани€ к лечению в амбулаторных услови€х ¬ амбулаторных услови€х лечение больных с подозрением на клещевой боррелиоз не провод€т.

Ѕольные направл€ютс€ на госпитализацию в стационар дл€ оказани€ им специализированной медицинской помощи.

5.1.5 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ не медикаментозной помощи в амбулаторных услови€х

Ќе медикаментозна€ помощь направлена на:

снижение гипертермии - физическое охлаждение, дробное питье;

предупреждение развити€ осложнений.

5.1.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в амбулаторных услови€х Ќа этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказываетс€ не медикаментозна€ помощь в совокупности с применением симптоматических средств (жаропонижающие Ц парацетамол, ибупрофен.

ѕеречень лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€, зарегистрированных на территории –оссийской ‘едерации

Ц  Ц  Ц

*–асчет средних доз лекарственных средств на кг/веса произведен из расчета на 40 кг веса ребенка.

5.1.8 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола ѕри вы€влении в процессе диагностики признаков, требующих проведени€ дополнительных меропри€тий по диагностике и лечению, пациент переводитс€ в протокол ведени€ больных, соответствующий услови€м его выполнени€.

Ц  Ц  Ц

5.2.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента

1.  атегори€ возрастна€ Ц дети.

2. ѕол Ц любой.

3. ƒанные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге в весеннелетний период, факт присасывани€ или наползани€ клеща, контакт с клещом (сн€тие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров)

4. Ќаличие мигрирующей эритемы

5. Ќаличие лихорадки

6. Ќаличие интоксикационного синдрома

7.ѕризнаки поражени€ нервной системы (менингит, неврит черепных нервов, радикулоневрит, наличие общемозговых про€влений)

8. признаки поражени€ опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты)

9.симптомы поражени€ сердца, по€вившиес€ впервые после присасывани€ клеща

10. люба€ степень т€жести

11. вне зависимости от осложнений

Ц  Ц  Ц

5.2.3.’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€тий ƒиагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических меропри€тий.

— этой целью врач-педиатр производит сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследовани€, результаты которых внос€т в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

— целью дифференциальной диагностики проводитс€ консультаци€ врачаинфекциониста.

 линические методы исследовани€ —бор анамнеза. ѕри сборе анамнеза вы€сн€ют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

÷еленаправленно вы€вл€ют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период, факт присасывани€ или наползани€ клеща, контакт с клещом (сн€тие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров). ќцениваетс€ состо€ние сознани€, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты. ѕри внешнем осмотре оценивают состо€ние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие €ркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие специфической мигрирующей эритемы, иных кожных высыпаний. ѕроводитс€ измерение „——, јƒ, термометри€.

ѕри неврологическом осмотре вы€вл€етс€ наличие очаговой неврологической симптоматики, провер€ютс€ менингеальные симптомы.

Ћабораторные методы исследовани€  од Ќаименование „астота предоставлени€  ратность применени€ медицинской услуги ќпределение антител к A26.06.011 0,2 1 боррелии Ѕургдорфера (Borrelia burgdorfery) в крови ќбщий (клинический) B03.016.003 0,5 1 анализ крови развернутый јнализ мочи общий B03.016.006 0,5 1 јнализ крови B03.016.004 0,2 1 биохимический

Ц  Ц  Ц

5.2.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в амбулаторных услови€х Ќа этапе первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенту медицинска€ помощь оказываетс€ с применением симптоматических лекарственных средств.

5.2.8 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола ѕри вы€влении в процессе диагностики признаков, требующих проведени€ дополнительных меропри€тий по диагностике и лечению, пациент переводитс€ в протокол лечени€ больных, соответствующий услови€м его выполнени€.

ѕри вы€влении признаков другого заболевани€, требующего проведени€ диагностических и лечебных меропри€тий, нар€ду с признаками болезни Ћайма, медицинска€ помощь пациенту оказываетс€ в соответствии с требовани€ми протокола лечени€ больных, соответствующего ведению детей с вы€вленной патологией.

5.3 ћодель пациента (вид медицинской помощи: специализированна€ медицинска€ помощь при болезни Ћайма у детей без поражени€ нервной системы) ‘аза ќстра€ —тепень т€жести Ћегка€, среднет€жела€ ќсложнени€ Ѕез поражени€ нервной системы ¬ид медицинской помощи —пециализированна€ медицинска€ помощь ”слови€ оказани€ медицинской помощи —тационарно ‘орма оказани€ медицинской помощи Ќеотложна€, экстренна€ ѕродолжительность лечени€ до 14 суток  од по ћ Ѕ-10 ј.69.2 5.3.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента  атегори€ возрастна€ Ц дети.

ѕол Ц любой.

‘аза: остра€, эритемна€ и безэритемна€ формы —тади€: Ћегка€ или среднет€жела€ ќсложнени€: болезнь Ћайма без поражени€ нервной системы ¬ид медицинской помощи: специализированна€ медицинска€ помощь ”слови€ оказани€ медицинской помощи: стационарно ‘орма оказани€ медицинской помощи: неотложна€ —редние сроки лечени€ (количество дней): 14 дней

Ц  Ц  Ц

5.3.3.’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€ти€ в услови€х стационара ƒиагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, вы€вление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических меропри€тий, определени€ необходимости использовани€ инструментальных и специальных методов обследовани€. — этой целью производ€т сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследовани€, результаты которых внос€т в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

 линические методы исследовани€ —бор анамнеза. ѕри сборе анамнеза вы€сн€ют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

∆алобы на головную боль, тошноту, рвоту, наличие эритемы вокруг места присасывани€ клеща, наличие болей в суставах, нарушение ритма сердца, неврологические про€влени€.

÷еленаправленно вы€вл€ют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период, факт присасывани€ или наползани€ клеща, контакт с клещом (сн€тие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров). ”казываетс€ территори€, где произошло присасывание клеща.

ѕри внешнем осмотре оценивают состо€ние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие €ркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие или отсутствие мигрирующей эритемы. ѕроводитс€ оценка опорно-двигательного аппарата, движени€ в суставах в полном объеме или нет, отек, болезненность движений в них, функциональна€ двигательна€ способность. ѕальпаци€ периферических лимфоузлов.

ќсуществл€етс€ перкусси€, аускультаци€ легких, сердца с определением границ относительной и абсолютной сердечной тупости; выслушиваютс€ тоны сердца, ритмичность пульса, определ€ютс€ частота сердечных сокращений, артериальное давление. ѕроводитс€ пальпаци€ живота, с определением размеров печени и селезенки.

ќцениваетс€ симптом XII ребра с обеих сторон. ќцениваетс€ неврологический статус.

ќбщее состо€ние, общемозгова€ симптоматика: состо€ние сознани€, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты. »сследуютс€ менингеальные знаки: симптом  ернига, симптом Ѕрудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность мышц затылка.

»сследуетс€ двигательна€ сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движени€ в лучезап€стных суставах, движени€ пальцев.

ќцениваетс€ объем движений в нижних конечност€х (лежа):

поднимание вверх выпр€мленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движени€ в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание.

Ћабораторные методы исследовани€  линический анализ крови ќбщий анализ мочи Ѕиохимический анализ крови —ерологическое исследование (»‘ј, н–»‘, иммуноблоттинг) ћолекул€рно-биологический метод (ѕ÷–) »нструментальные методы исследовани€ Ёлектрокардиограмма Ёлектроэнцефалографи€ Ёлектронейромиограмма ќфтальмоскопи€ —пециальные методы исследовани€ —пинномозгова€ пункци€, исследование спинномозговой жидкости.

5.3.4 “ребовани€ к лечению в стационарных услови€х ѕрименение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. ¬озможность оказани€ медицинской помощи в услови€х палаты интенсивной терапии. —облюдение противоэпидемического и санитарногигиенического режима.

5.3.5’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ не медикаментозной помощи в стационарных услови€х

Ќе медикаментозна€ помощь направлена на:

снижениетемпературы;

предупреждение развити€ осложнений;

¬ключает проведение санитарно-гигиенических меропри€тий.

5.3.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в услови€х стационара ѕеречень лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€, зарегистрированных на территории –оссийской ‘едерации

Ц  Ц  Ц

5.3.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в стационарных услови€х Ќа этапе лечени€ в стационарных услови€х медицинска€ помощь пациенту оказываетс€ в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечени€ и обследовани€ и обеспечени€ круглосуточного медицинского наблюдени€.

5.3.8 “ребовани€ к режиму труда, отдыха, лечени€ или реабилитации сроки ограничени€ - до 14 дней;

пор€док сн€ти€ ограничений Ц выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное лечение;

рекомендации дл€ пациента Ц диспансерное наблюдение в течение 1 года;

Ц  Ц  Ц

5.3.9 “ребовани€ к диетическим назначени€м и ограничени€м ¬иды лечебного питани€, включа€ специализированные продукты лечебного питани€ Ќаименование вида лечебного ”средненный показатель частоты  оличест питани€ предоставлени€ во ќсновной вариант стандартной диеты 5.3.10 “ребовани€ к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

- ѕостельный режим в течение периода лихорадки;

- »ндивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.3.11 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола ѕри вы€влении в процессе диагностики признаков, требующих проведени€ дополнительных меропри€тий по диагностике и лечению, пациент переводитс€ в протокол лечени€ больных, соответствующий услови€м его выполнени€. ѕри вы€влении признаков другого заболевани€, требующего проведени€ диагностических и лечебных меропри€тий, нар€ду с признаками болезни Ћайма, медицинска€ помощь пациенту оказываетс€ в соответствии с требовани€ми: а) раздела этого протокола лечени€ больных, соответствующего ведению больных детского возраста; б) протокола лечени€ больных с вы€вленным заболеванием или синдромом.

рекомендации дл€ пациента Ц диспансерное наблюдение;

дополнительна€ информаци€ дл€ членов семьи Ц соблюдение личной гигиены.

5.3.12 ¬озможные исходы и их характеристика

Ц  Ц  Ц

 од по ћ Ѕ-10: ј 69.2 5.4.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента  атегори€ возрастна€: дети, подростки до 18 лет ѕол: любой ‘аза: остра€ —тади€: вне зависимости от степени т€жести ќсложнени€: болезнь Ћайма с поражением нервной системы ¬ид медицинской помощи: специализированна€ медицинска€ помощь ”слови€ оказани€ медицинской помощи: стационарно ‘орма оказани€ медицинской помощи: неотложна€ —редние сроки лечени€ (количество дней): 21 день 5.4.2. “ребовани€ к диагностике в стационарных услови€х ѕрием (осмотр, консультаци€) врача-специалиста

Ц  Ц  Ц

5.4.3 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€ти€ ƒиагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, вы€вление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических меропри€тий, определени€ необходимости использовани€ инструментальных и специальных методов обследовани€.

— этой целью производ€т сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследовани€, результаты которых внос€т в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

5.4.3.1  линические методы исследовани€ —бор анамнеза ѕри сборе анамнеза вы€сн€ют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). ∆алобы на головную боль, тошноту, рвоту, наличие эритемы вокруг места присасывани€ клеща, иные кожные высыпани€; наличие болей в суставах, нарушение ритма сердца, неврологические про€влени€.

÷еленаправленно вы€вл€ют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период, факт присасывани€ или наползани€ клеща, контакт с клещом (сн€тие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров). ”казываетс€ территори€, где произошло присасывание клеща.

ѕри внешнем осмотре оценивают состо€ние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие €ркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие или отсутствие мигрирующей эритемы, иных кожных высыпаний.

ѕроводитс€ оценка опорно-двигательного аппарата, движени€ в суставах в полном объеме или нет, отек, болезненность движений в них, функциональна€ двигательна€ способность.

ѕальпаци€ периферических лимфоузлов. ќсуществл€етс€ перкусси€, аускультаци€ легких, сердца с определением границ относительной и абсолютной сердечной тупости;

выслушиваютс€ тоны сердца, ритмичность пульса, определ€ютс€ частота сердечных сокращений, артериальное давление. ѕроводитс€ пальпаци€ живота, с определением размеров печени и селезенки.

ќцениваетс€ неврологический статус. ќбщее состо€ние, общемозгова€ симптоматика: состо€ние сознани€, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты.

»сследуютс€ менингеальные знаки: симптом  ернига (пр€мой, перекрестный), симптом Ѕрудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность мышц затылка. »сследуютс€ черепные нервы: 1 - обон€ние (сохранено, снижено с двух cторон, слева, справа). 2 Ц ќстрота и пол€ зрени€ (если изменены, то по какому типу выпадение полей зрени€). 3, 4, 6

Ц √лазодвигатели -ширина глазных щелей, объем движений глазных €блок (полный при взгл€де в стороны, вверх, если есть нарушени€, то какие, косоглазие, двоение, усиливающеес€ при взгл€де в какую сторону, в какой плоскости располагаютс€ дво€щиес€ предметы (горизонтальной, вертикальной, косой)). ¬еличина зрачков (расширены, сужены), пр€ма€ и содружественна€ реакци€ зрачков на свет.  онвергенци€, реакци€ зрачков на аккомодацию и конвергенцию. 5 Ц оцениваетс€ чувствительность на лице (сохранена, нарушена по невральному типу - в области иннервации какой ветви, по сегментарному типу - зоны «ельдера), боли в лице. –оговичные, чихательные рефлексы (сохранены, снижены с 2 сторон, слева, справа). ∆евательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти. 7 Ц оцениваетс€ симметричность лица. ћимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, выт€гивание губ трубочкой) выполн€ет удовлетворительно, если есть нарушени€ - подробно описать.

—лезотечение (если есть Ц одно- или двухстороннее), вкус (из опроса). 8 Ц оцениваетс€ слух, головокружение (системное, несистемное) - при каком положении усиливаетс€, нистагм. 9, 10 Ц оцениваетс€ глотание (свободное, дифаги€), м€гкое небо при фонации сокращаетс€ симметрично, увул€ - по средней линии (отклон€етс€ влево, вправо).

√лоточный, небный рефлексы живые, симметричны, снижены слева, справа. Ќосовой оттенок голоса, дизартри€, дисфони€. 11 - парезы кивательной и трапециевидной мышц.

ѕожимание плечами. 12 - €зык при высовывании по средней линии, отклон€етс€ вправо, влево. √ипотрофи€ правой, левойполовины €зыка, диффузна€; фибрилл€ции. —имптомы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочный (рефлекс ћаринеску-–адовичи).

Ќасильственный смех, плач. »сследуетс€ двигательна€ сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движени€ в лучезап€стных суставах, движени€ пальцев. ќцениваетс€ объем движений в нижних конечност€х (лежа): поднимание вверх выпр€мленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движени€ в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание. »сследуетс€ объем активных, пассивных движений. »сследуетс€ тонус верхних, нижних конечностей, повышение тонуса по центральному (спастическому), экстрапирамидному типу, гипотонус. »сследуетс€ сила мышц верхних конечностей: плечевого по€са, сгибател€х, разгибател€х плеча, предплечь€, в мышцах кистей. »сследуетс€ сила мышц нижних конечностей: в разгибател€х, сгибател€х бедра, голени, стопы. —илу оцениваетс€ по баллам. »сследуютс€ сухожильные глубокие и периостальные рефлексы - с верхних конечностей: карпорадиальные, с бицепсов, с трицепсов.

ѕатологические кистевые знаки: рефлекс –оссолимо. C нижних конечностей: коленные, ахилловы. ѕатологические стопные знаки: рефлексы Ѕабинского, –оссолимо. Ѕрюшные рефлексы. ѕри описании рефлексов указываетс€: живые, симметричные, снижены, выпадение рефлекса, ассиметричны - справа выше, чем слева или наоборот. «ащитные рефлексы, синкинезии. √ипокинези€, гиперкинезы. ќцениваетс€ чувствительна€ сфера. ѕарестезии.

»сследуют с помощью иглы болевую чувствительность. ѕо какому типу нарушена: по сегментарному (указать пораженный сегмент), проводниковому типу (уровень) или по невральному, полинейропатическому типу. »сследуетс€ глубока€ чувствительность в пальцах рук, ног, лучезап€стных, локтевых, голеностопных, коленных суставах. »сследуетс€ вибрационна€ чувствительность. —имптомы нат€жени€ (Ћасега, Ќери, ƒежерина, ¬ассермана). ќцениваетс€ координаторна€ сфера: ¬ позе –омберга пациент устойчив, отклон€етс€ вправо, влево, назад, вперед (с открытыми и закрытыми глазами). ¬ыполнение пальценосовой пробы, коленно-п€точной пробы удовлетворительно, с интенционным тремором, мимопопадание. ѕроба на попадание в молоточек. ѕробы на дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускани€ рук, пронационна€ проба, симптом обратного толчка - симптом —тюарта-’олмса). —кандированна€ речь. ѕоходка с открытыми и закрытыми глазами.

»сследуютс€ высшие мозговые функции: речевые нарушени€: афази€ сенсорна€, моторна€, семантическа€, комплексна€. »сследование праксиса, счет, чтение, пам€ть (долговременна€, кратковременна€), галлюцинации, страхи. ќцениваетс€ ориентаци€ в пространстве, времени.

ƒепресси€, возбуждение. ќцениваютс€ когнитивные функции с учетом возрастных особенностей пациента.

5.4.3.2 Ћабораторные методы исследовани€  линический анализ крови ќбщий анализ мочи Ѕиохимический анализ крови —ерологическое исследование (»‘ј, н–»‘, иммуноблоттинг) ћолекул€рно-биологический метод (ѕ÷–) 5.4.3.3 »нструментальные методы исследовани€ Ёлектрокардиограмма Ёлектроэнцефалографи€ –ентгенографи€ суставов  омпьютерна€ томографи€ головного мозга ћагнитно-резонансна€ томографи€ головного мозга ћагнито-резонансна€ томографи€ спинного мозга 5.4.3.4 —пециальные методы исследовани€ —пинномозгова€ пункци€, исследование спинномозговой жидкости.

5.4.4 “ребовани€ к лечению в стационарных услови€х ѕрименение этиотропных, патогенетических, симптоматических, лекарственных средств по назначению врача-специалиста. ¬озможность оказать медицинскую помощь в услови€х палаты интенсивной терапии и/или отделени€ реаниматологии и анестезиологии. —облюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.

5.4.5 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ не медикаментозной помощи в стационарных услови€х

Ќе медикаментозна€ помощь направлена на:

снижение температуры;

предупреждение развити€ осложнений;

¬ключает проведение санитарно-гигиенических меропри€тий.

5.4.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в стационарных услови€х ѕеречень лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€, зарегистрированных на территории –оссийской ‘едерации

Ц  Ц  Ц

5.4.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в стационарных услови€х Ќа этапе лечени€ в стационарных услови€х медицинска€ помощь пациенту оказываетс€ в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной сиспользованием специальных методов лечени€ и обследовани€ и обеспечени€ круглосуточного медицинского наблюдени€.

Ц  Ц  Ц

5.4.10 “ребовани€ к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

- ѕостельный режим в течение периода госпитализации;

- »ндивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.4.11 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола ѕри вы€влении в процессе диагностики признаков, требующих проведени€ дополнительных меропри€тий по диагностике и лечению, пациент переводитс€ в протокол лечени€ больных, соответствующий услови€м его выполнени€.

ѕри вы€влении признаков другого заболевани€, требующего проведени€ диагностических и лечебных меропри€тий, нар€ду с признаками болезни Ћайма, медицинска€ помощь пациенту оказываетс€ в соответствии с требовани€ми:

а) раздела этого протокола лечени€ больных, соответствующего ведению взрослых больных;

б) протокола лечени€ больных с вы€вленным заболеванием или синдромом.

5.4.12 ¬озможные исходы и их характеристика

Ц  Ц  Ц

6. ћониторинг протокола ведени€ больных ћониторинг клинических рекомендаций (анализ использовани€, сбор информации по недостаткам и замечани€м), внесение изменений и дополнений осуществл€ет ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии при взаимодействии со всеми заинтересованными организаци€ми.

ќбновление версии клинических рекомендаций осуществл€етс€ по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

7. Ёкспертиза проекта протокола ведени€ больных

Ёкспертизу проекта протокола ведени€ больных провод€т специалисты, представл€ющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

–азработчики в сопроводительном письме став€т перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определ€ют сроки представлени€ экспертного заключени€, обычно не превышающие 30 дней с момента получени€ протокола.

¬ экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, им€. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. ¬ случае несогласи€ с отдельными положени€ми протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. ¬ случае необходимости продлени€ сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончани€ экспертизы и обоснованием переноса сроков. ќтсутствие экспертного заключени€ в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.

ѕо результатам экспертизы разработчики составл€ют сводную таблицу предложений и замечаний, прин€тых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении √, оформл€ют окончательную редакцию протокола.

ѕо результатам экспертизы разработчики составл€ют сводную таблицу предложений и замечаний, прин€тых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении √, оформл€ют окончательную редакцию протокола.

8. ѕриложени€ ѕриложение ј # ѕримечание: при формировании перечней медицинских услуг указываютс€:

в графах " од" и "Ќаименование" - медицинские услуги и их коды согласно Ќоменклатуре работ и услуг в здравоохранении;

в графе "„астота предоставлени€" - частота предоставлени€ медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает веро€тность выполнени€ медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. „астота предоставлени€, равна€ 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинска€ услуга оказываетс€ не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

в графе " ратность выполнени€" указываетс€ среднее число медицинских услуг в случае их назначени€.

 аждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течени€ заболевани€ (указываетс€ частота предоставлени€ равна€ 1);

- дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенност€ми течени€ заболевани€ (указываетс€ частота предоставлени€ менее 1).

ѕримечание:

## ѕримечание:  аждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, примен€емых у 1) пациента независимо от особенностей течени€ заболевани€ (указываетс€ частота предоставлени€ равна€ 1);

дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, 2) назначение которых обусловлено особенност€ми течени€ заболевани€ (указываетс€ частота предоставлени€ менее 1).

* - ћеждународна€ статистическа€ классификаци€ болезней и проблем, св€занных со здоровьем, ’ пересмотра ** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случа€х их отсутстви€ - торговое наименование лекарственного препарата *** - средн€€ суточна€ доза **** - средн€€ курсова€ доза Ћекарственные препараты дл€ медицинского применени€, зарегистрированные на территории –оссийской ‘едерации, назначаютс€ в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€ и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ¬семирной организацией здравоохранени€, а также с учетом способа введени€ и применени€ лекарственного препарата. ѕри назначении лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€ дет€м доза определ€етс€ с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€.

Ќазначение и применение лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питани€, не вход€щих в стандарт медицинской помощи, допускаютс€ в случае наличи€ медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показани€м) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 ‘едерального закона от 21.11. 2011 є 323-‘« Ђќб основах охраны здоровь€ граждан в –оссийской ‘едерацииї (—обрание законодательства –оссийской ‘едерации, 28.11.2011, є 48, ст. 6724; 25.06.2012, є 26, ст.

3442).

 ритерии оценки диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных медицинских технологий ѕри включении в протокол медицинских технологий разработчики в соответствующих разделах протокола должны указывать показатели, характеризующие:

дл€ методов диагностики:

чувствительность метода Ч частоту положительных результатов диагностики при наличии заболевани€;

- специфичность метода Ч частоту отрицательных результатов диагностики при отсутствии заболевани€;

- прогностическую ценность метода Ч веро€тность наличи€ заболевани€ при положительном результате и веро€тность отсутстви€ при отрицательном результате диагностики;

- отношение правдоподоби€ Ч отношение веро€тности событи€ при наличии некоего услови€ к веро€тности событи€ без этого услови€ (например, отношение частоты симптома при наличии болезни к частоте симптома в отсутствие болезни):

дл€ методов профилактики, лечени€ и реабилитации:

- действенность метода Ч частоту дока за иных положительных результатов профилактики, лечени€ и реабилитации в искусственно созданных экспериментальных услови€х;

- эффективность метода Ч частоту доказанных положительных результатов профилактики, лечени€ и реабилитации в услови€х клинической практики.

дл€ лекарственных средств дополнительно указывают:

- терапевтическую эквивалентность лекарственного средства Ч близость получаемых терапевтических эффектов при применении схожих по лечебным действи€м лекарственных средств, не €вл€ющихс€ аналогами;

- биоэквивалентность лекарственного средства Ч результаты сравнительных исследований биодоступности лекарственного средства с эталоном, имеющим общее с ним международное непатентованное наименование (аналог):

дл€ методов скрининга:

- характеристики теста, который предлагаетс€ использовать дл€ скрининга (чувствительность, специфичность);

- распространенность болезни в попул€ции, которую предлагаетс€ обследовать, положительную прогностическую ценность теста.

ѕри включении в протокол всех медицинских технологий, независимо от их функционального назначени€ (диагностика, профилактика, лечение, реабилитаци€, скрининг), разработчики учитывают:

- безопасность медицинской технологии Ч веро€тность развити€ нежелательных побочных эффектов;

- доступность медицинской технологии Ч возможность своевременного оказани€ медицинской помощи нуждающимс€ гражданам (отношение числа граждан, которые могут своевременно получить данную медицинскую помощь, к числу граждан, нуждающихс€ в получении такой медицинской помощи);

- затраты на выполнение конкретной медицинской технологии и соотношение затраты/эффективностьї.

ѕриложение Ѕ

 Ћј——»‘» ј“ќ–

ќ—Ћќ∆Ќ≈Ќ»… «јЅќЋ≈¬јЌ»…

ћышечна€ система —нижение двигательной активности (парез, контрактуры) »счезновение двигательной активности (паралич) Ќепроизвольные сокращени€ (гиперкинези€)  остна€ система ѕатологические переломы ѕатологический сустав ќтсутствие скелетной функции (отсутствие кости) —уставы —нижение объема движений (ограничение, тугоподвижность, анкилоз сустава) √иперподвижность (привычный вывих сустава) —истема органов кроветворени€ и кровь јгранулоцитоз јнемический синдром “ромбоцитопени€ с кровоточивостью »ммунна€ система √уморальный иммунодефицит  леточный иммунодефицит ¬ерхние дыхательные пути јсфикси€ Ќижние дыхательные пути, легочна€ ткань и плевра ќстра€ легочна€ недостаточность ’роническа€ легочна€ недостаточность ѕневмоторакс √идроторакс —ердце и перикард ќстра€ сердечна€ недостаточность ’роническа€ сердечна€ недостаточность Ѕлокады сердца Ёктопические ритмы ‘ибрилл€ци€ желудочков или асистоли€ “ампонада сердца  онстрикци€ перикарда ћедиастинум  омпрессионный синдром  рупные кровеносные сосуды —осудистый коллапс јртериальна€ недостаточность (перемежающа€с€ хромота) Ќедостаточность венозного оттока  ровотечение из сосуда —истема микроциркул€ции  ровоточивость (пурпура) ћикротромбообразование (ƒ¬—-синдром) ѕечень и желчевывод€щие пути ќстра€ печеночна€ недостаточность ѕеченочна€ энцефалопати€ √ипертони€ в системе портальной вены Ѕелково-синтетическа€ недостаточность печени ѕоджелудочна€ железа √ипогликеми€ √ипергликеми€ ѕищевод, желудок, 12-перстна€ кишка ѕищеводное кровотечение ∆елудочное кровотечение  ровотечение из 12-перегной кишки Ќарушение желудочного пищеварени€ Ќарушение пассажа пищи по пищеводу, желудку или 12-перегной кишке Ќарушение целостности стенки (перфораци€, пенетраци€ €звы) “онкий кишечник —индром нарушенного всасывани€ в тонком кишечнике ƒисбактериоз  ровотечение тонкокишечное Ќарушение целостности стенки (перфораци€, пенетраци€ €звы) “онкокишечна€ непроходимость “олстый кишечник  ровотечение из толстого кишечника —индром нарушенного всасывани€ в толстом кишечнике Ќарушение целостности стенки (перфораци€, пенетраци€ €звы) “олстокишечна€ непроходимость —игмовидна€ и пр€ма€ кишка «апор ƒиаре€ Ќедержание кала (нарушение функции тазовых органов)  ровотечение пр€мокишечное ∆енские половые органы Ќарушение менструального цикла Ѕесплодие  ровотечение гинекологическое ћужские половые органы »мпотенци€ Ќарушени€ э€кул€ции ∆елезы внутренней секреции “иреотоксический криз √ипотиреоидна€ кома √иперкальциемическа€ кома √ипокальциеми€ ÷ентральна€ нервна€ система и головной мозг Ќарушени€ равновеси€ ¬ыпадение речевой функции јкалькули€ јмнези€ Ќарушение внутричерепного давлени€ ќрганы слуха —нижение слуха ѕотер€ слуха ќрганы зрени€ —нижение остроты зрени€ —лепота  ровоизли€ние в ткань оболочек глаза и в конъюнктиву  ровоизли€ние в переднюю камеру (гифема)  ровоизли€ние в стекловидное тело (гемофтальм) Ќеоваскул€ризаци€ оболочек глаза јртериальна€ недостаточность сетчатки, зрительного нерва ¬енозна€ недостаточность сетчатки, зрительного нерва Ёкссудаци€ белка, лейкоцитов во влагу передней камеры (гипопион) Ёкссудаци€ белка, лейкоцитов в стекловидное тело ќбразование спаек ѕовышение внутриглазного давлени€ ѕонижение внутриглазного давлени€ Ќарушение реакции зрачка Ќарушение подвижности глазодвигательных мышц Ќарушение аккомодации »зменение положени€ глазного €блока ѕомутнение преломл€ющих сред ѕерфораци€, разрыв оболочки глаза  омпресси€, атрофи€ зрительного нерва —убатрофи€, атрофи€ глазного €блока ќтслойка сетчатки ќрган обон€ни€ »счезновение обон€ни€ Ќосовое кровотечение ѕочки и мочевыделительный тракт ќстра€ почечна€ недостаточность ’роническа€ почечна€ недостаточность ќстра€ задержка мочи Ќедержание мочи (нарушение функции тазовых органов) ќбтураци€ мочеточника ƒизури€ ѕолиури€ и никтури€ ѕсихическа€ сфера Ќарушение познавательных функций Ќарушение мнестико-интеллектуальных функций Ќарушение эмоциональных функций Ќарушение поведени€ –асстройство личностной целостности –асстройства адаптации Ќеуточненные органы и системы ќтечно-асцитический синдром (анасарка) ќтечный синдром Ўок  ахекси€ Ѕез осложнений

Ц  Ц  Ц

9. Ѕиблиографи€ јнаньева Ћ.ѕ. »ксодовые клещевые боррелиозы (Ћаймска€ болезнь). Ёкологи€, 1.

клиническа€ картина и этиологи€ // “ер. архив. 2000. є 5. —. 72-78.

2. ¬оробьева Ќ.Ќ., √лаватских ».ј., ћышкина ќ. ., –ысинска€ “. . —тандарты диагностики и лечени€ больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами//–ос. мед. журн. Ц 2000, є 4 Ц —.22-24.

3. ∆елезникова √.‘., —крипченко Ќ.¬., ¬асильева ё.ѕ. и др. ¬арианты иммунного ответа при иксодовом клещевом боррелиозе у детей // јллергол. иммунол. 2003. є 4.

—. 18-26. 6. »нфекционные болезни у детей. –уководство дл€ врачей./под ред. ¬.¬.

»вановой, ћ., ћ»ј, 2009, —.233-241

7.  оренберг Ё.». »нфекции группы Ћайм боррелиоза - иксодовые клещевые боррелиозы в –оссии//ћед. паразитологи€ и паразитарные болезни. Ц 1996, є3. Ц —.14-18.

8. Ћобзин ё.¬., ”сков ј.Ќ.,  озлов —.—. // Ћайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). Ц —ѕб., 2000 Ц 156 с.



Pages:   || 2 |
ѕохожие работы:

Ђhttp://www.combiotech.com/ – N000738/01-280312 ћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я » —ќ÷»јЋ№Ќќ√ќ –ј«¬»“»я –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»» »Ќ—“–” ÷»я по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€ ¬ј ÷»Ќј √≈ѕј“»“ј ¬ –≈ ќћЅ»ЌјЌ“Ќјя ƒ–ќ∆∆≈¬јя суспензи€ дл€...ї

Ђќ диспансеризации отдельных групп населени€ –оссийской ‘едерации и организации диспансерного наблюдени€ больных с сердечно-сосудистыми заболевани€ми Ѕойцов —.ј. √лавный специалист по профилактической медицине ћинздрава –оссии ÷ели диспансеризации определенных групп взрослого населени€ раннее вы€вление хронических неинфекционных з...ї

Ђѕ–≈ѕј–ј“џ ƒ≈…—“¬”…ёў»≈ Ќј »ћћ”Ќ»“≈“ »  –ќ¬№ ялалтдинова ј.¬., ћарьин ≈.ћ. ‘Ѕќ” ¬ќ ”ль€новска€ √—’ј им. ѕ.ј. —толыпина ”ль€новск, –осси€ MEDICINES DEYSTVUYYUSHCHIYE ON IMMUNITY AND BLOOD Ylalaltdinova A.V., Marin E.M. Of the Ulyanovsk state agricultural Academy P. A. Stolypin Ulyanovsk, Rus...ї

Ђѕрофилактика гриппа и ќ–¬»: пам€тка населению √рипп Ч острое сезонное вирусное заболевание. ¬ирусы подраздел€ютс€ на 3 типа: ј, ¬ и —, каждый имеет свои штаммы, что позвол€ет вирусу свободно проходить б...ї

Ђћинистерство здравоохранени€ и социального развити€ –оссийской ‘едерации —еверный государственный медицинский университет ј.ћ. ¬€зьмин, Ё.ј. ћордовский »деи ћ.¬. Ћомоносова и общественное здоровье ѕоморь€ в XVIIIЦXXI веках ѕод редакцией професс...ї

Ђ# ћ»Ќ«ƒ–ј¬ –ќ——»» государственное бюджетное образовательное учре€едение высшего професснональног( образовани€ "ёжно-”ральский государственный медицинский университет" ћинистерства здравоохранени€ –оссийской ‘едерации (√Ѕќ” ¬ѕќ ё”√ћ” ћинздрава –оссии) ”“¬≈–∆ƒјё учебной,внеучебной ате...ї

Ђ¬ахрамеев »ван Ќиколаевич ќптимизаци€ методов хирургического лечени€ искривлений носовой перегородки 14.01.03. Ц болезни уха, горла и носа јвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...ї

Ђ».¬. √айворонский, “.5. ѕетрова јЌј“ќћ»я «”Ѕќ¬ „≈Ћќ¬≈ ј т 'ш м ш ш €ь& ж тЃ є – о с с и €, —ѕб, +7(812)322-9257;322-9258 (факс) ≈ -т а≥≤: а а з @ е ≤џ.з р №.з и ; ап @ е ≤№ ≥.зр №.зи  нига-почтой: 1 9 1 1 8 6, —ѕб, а / € 4 4 "ЁЋЅ»" ш ш лм т лы ш ».¬.√айворонский,...ї

Ђmini-doctor.com »нструкци€ «опиклон-«Ќ таблетки, покрытые оболочкой, по 7,5 мг є30 (10х3) ¬Ќ»ћјЌ»≈! ¬с€ информаци€ вз€та из открытых источников и предоставл€етс€ исключительно в ознакомительных цел€х. «опиклон-«Ќ таблетки, покрытые оболочкой, по 7,5 мг є30 (10х3) ƒействующее ве...ї

Ђѕ–»Ћќ∆≈Ќ»≈ є1 к приказу ћинистерства здравоохранени€ „ел€бинской области ќт " 17 " €нвар€ 2006 г. є2_ ќ–√јЌ»«ј÷»я » —ќƒ≈–∆јЌ»≈ ѕ—»’ќ“≈–јѕ≈¬“»„≈— ќ… » ћ≈ƒ» ќ-ѕ—»’ќЋќ√»„≈— ќ… ѕќћќў» ¬ Ћ≈„≈ЅЌќ-ѕ–ќ...ї

ЂЌј” ј. »— ”——“¬ќ.  ”Ћ№“”–ј ¬ыпуск 1 (9) 2016 “≈ќ–»я » ћ≈“ќƒ» ј ѕ–ќ‘≈——»ќЌјЋ№Ќќ√ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я ”ƒ  159.9+ 616.89 “¬ќ–„≈—“¬ќ ¬ –ј«¬»“»» » –≈јЅ»Ћ»“ј÷»» ЅќЋ№Ќџ’ — ј‘‘≈ “»¬Ќџћ» –ј——“–ќ…—“¬јћ» ћ.–. јрпентьева1), ».¬.  арпенкова2) 1)  алужск...ї

Ђјккредитаци€ специалистов ѕаспорт экзаменационной станции (типовой) —томатологический осмотр пациента —пециальность: —томатологи€ ќбъективный структурированный клинический экзамен (ќ— Ё) —имул€ционные технологии ќглавление јвторы 1. ”ровень измер€емой подготовки 2. ¬ид де€тельности 3. ѕродолжительн...ї

Ђ∆урнал " афедра", 2015 є51, —. 76-78 ќпыт и перспективы психологической работы со специалистами сферы здравоохранени€ медицинскими регистраторами ѕроф. ќрестова ≈.¬., преп. Ѕелоглазова ј.ћ., преп...ї

Ђ»нструкци€ по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€ ¬≈Ћ ≈…ƒЃ (VELCADEЃ) –егистрационный номер Ц “орговое название препарата Ц ¬≈Ћ ≈…ƒЃ ћеждународное непатентованное название Ц бортезомиб (bortezomib) Ћекарственна€ форма Ц лиофилизат дл€ приготовлени€ раствора дл€ подкожно...ї

Ђћќ— ќ¬— »… ѕ—»’ќ“≈–јѕ≈¬“»„≈— »… ∆”–ЌјЋ, 1997, є3 ќ ћ≈“ј ќћћ”Ќ» ј÷»» ¬ ѕ–ќ÷≈——≈ ѕ–ќ≈ “»¬Ќќ√ќ »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»я ѕј÷»≈Ќ“ќ¬ — ѕќ√–јЌ»„Ќџћ» Ћ»„Ќќ—“Ќџћ» –ј——“–ќ…—“¬јћ»* ≈.“.—ќ ќЋќ¬ј, ≈.ѕ.„≈„≈Ћ№Ќ»÷ јя* ќбсуждаетс€ необходимость введени€ в контекст проективной диагностики феноменов психотерапевтических отношений (переноса и к...ї

Ђ1. ќЅў»≈ ѕќЋќ∆≈Ќ»я 1.1. ћуниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение города Ќовосибирска "ƒетский сад є 330 комбинированного вида "јринушка", в дальнейшем...ї

Ђ2 –азработчики программы: “.¬.ƒокукина, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии государственного учреждени€ образовани€ "Ѕелорусска€ медицинска€ академи€ последипломного образовани€", доктор медицинских наук, доцент;  .ј.—адоха, до...ї

Ђ√осударственное управление. Ёлектронный вестник ¬ыпуск є 30. ‘евраль 2012 г. Ќиконорова ћ.¬. ”правление качеством оздоровительного лечени€ в услови€х современного курорта (на примере работы отделени€ аллергологии и кл...ї

ЂјЅƒ”Ћј«»ћќ¬ ћагомед-јрби —ултанович ћ≈“ќƒџ ѕ—»’ќ“≈–јѕ»» ¬ Ћ≈„≈Ќ»» Ѕ ќЋ№ Ќџ ’ — —»Ќƒ–ќћќћ ∆ ∆ ≈Ќ»я ѕќЋќ—“» –“ј 14.01.14 стоматологи€ 19.00.04 медицинска€ психологи€ ј¬“ќ–≈‘≈–ј“ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ћосква Ц 2014 –абота выполнена в √Ѕќ” ¬ѕќ "—тавропольский государственный медицинский университет" ћинздрава –оссии...ї

Ђћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌџ… Ќј”„Ќџ… ∆”–ЌјЋ "—»ћ¬ќЋ Ќј” »" є3/2016 ISSN 2410-700’ 2. ƒеларю ¬.¬. ¬опросы психиатрии, наркологии и неврологии в диссертационных исследовани€х по социологии медицины // ќбозрение психиатрии и медицинской психологии им....ї

ЂWWW.MEDLINE.RU “ќћ 7, »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ≈ ЅќЋ≈«Ќ», ќ “яЅ–№ 2006 ’–ќЌ»„≈— »… √≈ѕј“»“ —: ѕ–»Ќ÷»ѕџ » ѕ≈–—ѕ≈ “»¬џ ‘»“ќ“≈–јѕ»» ћолоковский ƒ.—., Ёсауленко ≈.¬., ѕавлова ќ.ќ. —ѕб государственна€ медицинска€ академи€ им. ».».ћечникова, »нститут...ї

Ђє 49 —ибирский психологический журнал 2013 г. ”ƒ  159 ѕ—»’ќ—ќћј“»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј ¬  Ћ»Ќ»„≈— ќ… ѕ–ј “» ≈ ѕ—»’ќЋќ√ј ¬.Ќ.  ожевников ( расно€рск), √.¬. «алевский (“омск), Ћ.». ‘усу (ћосква), “.ј.  ожевникова, ¬.¬.  остарев (...ї

Ђ—писок литературы 1. јмп ѕ. Ѕольна€ промышленность. I. Ѕольна€ промышленность. II ѕобеда машин; пер. с фр. ј. јльтовского; предисл. Ѕ. —уварина. Ц ћ.: √ос. изд-во, 1925.2. Ѕольшие пожары, роман 25 писателей. Ц ћ.:  нижный клуб 36.6, 2009.3. Ѕрик ќ. Ќе теори€, а лозунг // ѕечать и революци€. Ц 1929. Ц є. 1.4. √ладков...ї

Ђѕокровска€ јнастаси€ ¬адимовна ѕ–ќƒќЋ∆»“≈Ћ№Ќќ—“№ “≈„≈Ќ»я »Ќ‘≈ ÷»», ¬џ«џ¬ј≈ћќ… ¬»–”—ќћ »ћћ”Ќќƒ≈‘»÷»“ј „≈Ћќ¬≈ ј, » ¬Ћ»яёў»≈ Ќј Ќ≈≈ ‘ј “ќ–џ 14.01.09 Ц »нфекционные болезни јвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат...ї

Ђ—анкт-ѕетербургский медицинский информационноаналитический центр √ородской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии ќбщество контрол€ госпитальных инфекций ѕсихологическа€ помощь медицинскому...ї

ЂЁѕ»«ќќ“ќЋќ√»я, Ёѕ»ƒ≈ћ»ќЋќ√»я » ћќЌ»“ќ–»Ќ√ ѕј–ј«»“ј–Ќџ’ ЅќЋ≈«Ќ≈… ѕоступила в редакцию 19.01.2015 ”ƒ  619:616.995.132 ѕрин€та в печать 14.03.2015 DOI: 10.12737/11770 «. “. Ѕайсарова, —. “. јйсханов. ƒинамика заражени€ тел€т основными видами нематод в услови€х северо-восточной части  авказа...ї

ЂЎ»Ќ Ќина —ергеевна ќ÷≈Ќ ј –»— ј Ќј–”Ў≈Ќ»… ў»“ќ¬»ƒЌќ… ∆≈Ћ≈«џ ѕ–» —ќ¬ћ≈—“Ќќћ ƒ≈…—“¬»» ƒ≈‘»÷»“ј …ќƒј » “≈’Ќќ√≈ЌЌќ√ќ ‘“ќ–ј 14.02.01 Ц гигиена ƒ»——≈–“ј÷»я на соискание ученой степени кандидата медицинских наук...ї

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»» »Ќ—“–” ÷»я по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€ ¬еро-амлодипин –егистрационный номер: “орговое название препарата: ¬еро-амлодипин ћеждународное непа...ї

Ђќ√Ћј¬Ћ≈Ќ»≈ 1. ÷≈Ћ» » «јƒј„» ƒ»—÷»ѕЋ»Ќџ Ц ¬¬≈ƒ≈Ќ»≈ ¬  Ћ»Ќ»„≈— ”ё ѕ—»’ќЋќ√»ё, ≈≈ ћ≈—“ќ ¬ —“–” “”–≈ ќ—Ќќ¬Ќќ… ќЅ–ј«ќ¬ј“≈Ћ№Ќќ… ѕ–ќ√–јћћџ 2.  ќћѕ≈“≈Ќ÷»» ќЅ”„јёў≈√ќ—я, ‘ќ–ћ»–”≈ћџ≈ ¬ –≈«”Ћ№“ј“≈ ќ—¬ќ≈Ќ»я ƒ»—÷»ѕЋ»Ќџ Ц ¬¬≈ƒ≈Ќ»≈ ¬  Ћ»Ќ»„≈— ”ё ѕ—»’ќЋќ√»ё. 3. ќЅЏ≈ћ...ї

Ђmini-doctor.com »нструкци€ —илденафил-50 таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 50 мг є4 ¬Ќ»ћјЌ»≈! ¬с€ информаци€ вз€та из открытых источников и предоставл€етс€ исключительно в ознакомительных цел€х....ї







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - ЂЅесплатна€ электронна€ библиотека - различные документыї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.