WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Контакт: Издатель: ARCUS Клиники Пфорцгейм Раштаттер Штрассе 17-19 75179 Пфорцгейм Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 - 0 Интернет: Эл. Почта: ...»

Контакт:

Издатель:

ARCUS Клиники Пфорцгейм

Раштаттер Штрассе 17-19

75179 Пфорцгейм

Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 - 0

Интернет: www.sportklinik.de

Эл. Почта: info@sportklinik.de

Заведующий редакцией:

Проф. унив. cath. Cuenca EC Бернгард Ризер

rieser@sportklinik.de

Редакция и маркетинг:

Гайко Гехт

hecht@sportklinik.de

Графика & проект:

Бюро 01 Пфорцгейм

Печать:

Крафт Друкк GmbH Эттлинген

Исключение ответственности:

Пожалуйста обратите внимание на то, что сведения этой брошюры общие и не должны относится к каждой пациентке / каждому пациенту. Ввиду этого необходима индивидуальная консультация и обследование Вашим лечащим врачом.

(Защитная пошлина 10,- Евро) Приветствие Уважаемые пациенты, с этой информационной папкой мы хотим вам представить основную часть нашей оперативной Общее деятельности.

Мы ссылаемся на 20-летний опыт работы в собственных амбулаторных и стационарных областях и актуальные научные достижения.

С 1989 у нас прошли успешное лечение примерно 150000 пациентов и более 65000 пациентов были прооперированы. В 2009 году мы провели более 7600 операций и пролечили примерно 38000 пациентов, и развились в один из самых больших ортопедически-травмотологических и хирургических центров в Германии и Европе.

Откуда такой успех?

Он основывается на неутомимом вкладе труда, постоянном усовершенствовании операционных процессов и методов лечения, а так-же в применении наилучшей современной техники. Мы регулярно реинвестируем существенную часть прибыли в нашу клинику. Таким образом у нас появилась возможность открыть в сентябре 2006 года новую клинику с наивысшими техническими стандартами и дружеской, производящей впечатление на пациентов и сотрудников, обстановкой.

В новой клинике расположились на площади в 17000 квадратных метров 6 операционных залов, 70 кроватей и 22 кровати в отделении для наблюдения за пациентами после наркоза.

Первоначальная и новая клиника насчитывают вместе 9 операционных залов, 90 стационарных кроватей и 30 кроватей отделения для наблюдения за пациентами после наркоза.

Клиника разделена на две части: в частную клинику и в клинику для пациентов с общими заболеваниями, насчитывая 30 кроватей, которая находится в „Плане требования кроватей“ земли Баден-Вюрттемберг. Здесь также могут лечиться пациенты с государственной страховкой.

С этой брошюрой мы предлагаем вам обзор нашей работы и в случае назначенной операции, ответы на основные вопросы. Если у вас имееются дополнительные вопросы о спектре нашей работы, специальным операционным процессам или нашим клиникам в общем, просим вас об этом сообщить.

Дополнительную информацию вы найдёте на нашей странице www.sportklinik.dе Ваш коллектив клиник ARCUS Pforzheim.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Те

–  –  –

6 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Oсновное значение клиник ARCUS Pforzheim Наше медицинское трeбование К наилучшим результатам в клиниках ARCUS Pforzheim приводят долголетний опыт и

–  –  –

Ориентация пациента Основа наших действий - ориентация клиента. Мы ставим высокие требования в качестве обеспечивания пациента и предлагаем полное обслуживание от профилактики и терапии до реабилитации. Компетентный уход и услуга дополняют успехи выздоровления.

Архитектура клиник ARCUS создаёт окресность, в которой эффициэнт находится в согласии с индивидуальными потребностями пациентов.

Ориентация сотрудника Ангажемент наших квалифицированных сотрудников гарантирует успех нашего предприятия.

Мы ожидаем высококачественную работу и содействуем профессиональному развитию, повышением квалификации и дополнительным обучением. Профессиональное и взаимное, социально компетентное, обхождение сотрудников между собой - это самые главные условия для хорошо функционирующей группы.

Руководящие работники имеют функцию образца и содействуют обязательству сотрудников кооперативным стилем руководства.

Экономика Клиники ARCUS Pforzheim - это частно-экономическое предприятие, которое много лет успешно в здравоохранительном секторе. Оптимальные процедурные программы и результаты, а также экономический успех предприятия, неотъемлемо связаны друг с другом и усиливаются взаимно.

–  –  –

8 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Врачебный состав

–  –  –

Отрасли В клиниках покрывается весь спектр ортопедии. В целом, 8 заведующих врачей, гарантирующих своей специализацией достижение высококачественных стандартов.

–  –  –

Практики врачей-специалистов в клиниках ARCUS В комплексе зданий клиник ARCUS интегрирована наряду с ортопедическими клиниками различные практики врачей-специалистов, расширяющие спектр.

• Ортопедическая совместная практика Ризера / Бёза / Эллерманна / Мильке / Амбахера / Шмидт-Витгоффа / Гайзеля / Зобау

• Частная практика нейрохирургии и хирургии позвоночника, профессора доктора медицинских наук Уве Шпецгерa

• Практика радиологии и радиационной медицины, доктора медицинских наук Бертольда Винтера

• Частная практика кардиологии, доктора медицинских наук В.О. Шюлерa & коллег

• Практика врача-специалиста по анестезии и болеутоляющей терапии, доктора медицинских наук Карла Вебера ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Диагностика

–  –  –

12 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Diagnostik [76x32] - вследствие этого могут быть достигнуты отчётливые улучшения скорости снимков и качества изображения.

Общее Кроме того, Магнетом Аванто отличается особенно высокопроизводительными градиентными системами, что делает возможным например, очень быстрые обследования сердца или подробный анализ функций мозга.

Kардио-МРТ - это простое и быстрое обследование сердечной функции, морфологии миокарда, размер инфаркта и коронарная анатомия 3D с помощью самого современного программного обеспечения. В большинстве случаев обследование происходит меньше чем за 30 минут. При этом нужно особенно выделить значение для спортивной медицины.

Решительная диагностика, например миокардитов, не сравнивается ни с каким другим методом.

Цифровой рентген Ортопедическая совместная практика располагает цифровым рентгеновским устройством с низкой лучевой нагрузкой. Таким образом, при 40 % от обычно необходимой лучевой нагрузки, могут достигаться снимки с более высоким качеством для лучшей диагностики.

Мобильный KT (компьютерный томограф) и навигационный прибор С компьютерным томографом возможны навигационные комплексные вмешательства. Это даёт лучшие результаты при сложных анатомических условиях или тяжёлых переломах.

Операционный тракт Девять операционных залов включены в цифровую сеть комплекса клиники. Таким образом гарантирована как внутренняя, так и экстерная передача данных. Все произведенные в операционном зале снимки, записываются и заносятся в карту пациента. Наряду с внешними окружающими камерами, также возможна передача иллюстраций с артроскопическими изображениями/снимками. Таким образом, на национальных и международных конгрессах и мероприятиях, могут наблюдать при живых операциях, например, положение пациентов, подготавливание трансплантантов и имплантантов. Развитие событий в операционных может преследоваться на двух экранных стенах снаружи. Операционный менеджер руководит заполнением операционных залов и вследствие этого реализует оптимизацию времени.

Стерильность Операционные залы снабжаются стерильным материалом через стационарныe крытыe переходы и коридоры. Отдел стерилизации оснащен лучшими устройствами. Каждый, применяемый для пациента инструмент, отмечен кодом, относящимся к пациенту. Таким образом, стерильная цепь документируется непрерывно. Современная система документирует по порядку все рабочие этапы и позволяет в любое время видеть наличие соответствующих операционных иструментов и наборов, и сверх того следит за сроками хранения.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Anzeige

–  –  –

Digitales Rntgen & Digitaler OP STARC medical GmbH · Jathostrae 9 · 30916 Isernhagen · Tel. 0511 260962-00 · Fax 0511 260962-90 · info@starc-medical.de · www.starc-medical.de Управление качеством Уже перед переездом в новые помещения, в 2005 году, реализовалось в клиниках ARCUS обширное управление качеством, к которому постепенно приобщались все сотрудники.

–  –  –

Философия и политика качества Весь врачебный состав обязался интегрировать высококачественный менеджмент во все структуры работ.

Ориентация пациента стоит в центре наших усилий по качеству и удовлетворение пациента

- это наша непрерывная цель. Без наших сотрудников и сотрудниц не было-бы успеха нашей клиники. Поэтому наше центральное задание - это ориентированнное для сотрудников руководство, большой ассортимент повышений квалификации и профессиональное сотрудничество.

Высокое качество работы во всех областях и всех профессиональных группах, являются нашей целью. Все сотрудники и сотрудницы обязаны к активному участию. Добровольные рабочие группы способствуют высококачественному улучшению.

Непрерывный процесс улучшения включает все структуры, процессы и результаты клиники.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Дополнительная информация и организация

–  –  –

16 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Дополнительная информация и организация Средняя продолжительность пребывания в палате для наблюдения после окончания операционного вмешательства

–  –  –

Сопровождающие:

• В случае, если ваш сопровождающий пожелает на время вашей операции покинуть клинику, он может оставить номер своего телефона у персонала отделения для наблюдения после наркоза. Вашему сопровождающему своевременно сообщат о Bашем переводе в палату.

• Вход в отделение для наблюдения после наркоза не разрешен по гигиеничным причинам (особенные исключительные случаи: например, оперативные вмешательства у детей).

• Для дороги до автомобиля у Вас в распоряжении находится инвалидная коляска. Мы просим Вас, чтобы возвращая, вы оставляли её снова перед отделением для наблюдения после наркоза.

Аптека:

Обратите пожалуйста внимание, что аптека открыта только до 19:00 ч. Вы должны своевременно заплатить за медикамент для профилактики тромбоза, рецепт для которого Bы получите от лечащаго врача.

При амбулаторных операциях:

Вашу первую антитромбозную инъекцию Bы получите из нашего состава, перед уходом из отделения для наблюдения после наркоза. Поэтому, мы просим Вас возвращать нам в операционной приёмной, антитромбозный шприц из Bашей упаковки, которую Bы приобретёте в аптеке.

В связи с этим, мы ещё раз хотим Bам указать на всю важность до конца проведённой профилактики тромбоза. Также и молодые пациенты потенциально находятся под угрозой тромбоза.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Анестезия

–  –  –

18 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Анестезия Подготовка к наркозу

–  –  –

Общая анестезия К подаче общего наркоза, a также во время наркоза, Вам будут непрерывно вводить через специальную иглу для капельного вливания, снотворное средство и обезболивающии медикаменты. Во время Вашего сна, будет проводиться искусственное дыхание через маску для гортани (Larynxmaske). Такой метод подачи кислорода - это простой и щадящий процесс, который не ведет к нарушению функций голосовых связок. Если оперативно-технически потребуется перевернуть Вас на бок или живот, то как правило, для облегчения исскуственного дыхания, проводится эндотрахиальная интубация с медикаментозным расслаблением мышц.

При этом, под наблюдением с помощью ларингоскопа, вводится трубка-тубус мимо голосовых связок в трахею. Разумеется, мы непрерывно и с особой внимательностью, наблюдаем за Вами все это время. Во время анестезии регистрируются Ваша сердечная циркуляция и параметр искусственного дыхания на современном автоматическом мониторинге, который сразу реагирует на каждое отклонение от нормы.

Для установления идеальной глубины наркоза, наблюдается деятельность Вашего головного мозга. Количество наркоза соответствует времени операционного вмешательства, что ведёт к непосредственному пробуждению из наркоза, сразу после операции. Далее происходит постоперационный уход в отделении для наблюдения после наркоза, где Вы снова, вскоре после операции, можете пить воду, а также приветствовать Ваших близких.

–  –  –

20 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Анестезия Комбинация общей анестезии и региональной анестезии Анестезия Как сказано выше, для многих операций имеет смысл комбинировать обе формы анестезии.

Общая анестезия освободит Вас от сознательного переживания операции и делает возможным надёжное искусственное дыхание.

Региональная анестезия служит обезболиванию во время и после операции. При непрерывном введении локального обезболивающего средства, Вы будете нуждаться в гораздо меньшем количестве эффективных обезболивающих медикаментов, что ведёт к уменьшению таких побочных действий как тошнота, рвота или усталость.

Если вам вводится такой катетер, то существует возможность, в случае необходимости, использовать его также для обезболивающей терапии, последующие несколько дней после операционного вмешательства.

Обезболивание нервов ноги (т.н. блокада 3 в 1; Femoralis-, Ischiadicuskatheter) Эти формы т.н. периферической региональной анестезии, находят применение, в частности, при операциях передней крестообразной связки, при коленном эндопротезировании, а также при сложных голеностопоных операциях.

При этом, как правило, после наступления общей анестезии, через пах находят нерв (N.

femoralis) с помощью устройства для стимуляции нервов, который отвечает за снабжение передних участков коленного сустава, а также за разгибающую колено и сгибающую бедро мышцу. Достаточно одной иньекции локальных обезболивающих средств, чтобы долгосрочно понизить уровень ощущения боли. Размещение тонкого катетера вблизи нервов, делает возможными дополнительные постиньекцие, также в последующие дни после операции, так что первые физиотерапевтические упражнения могут проводиться абсолютно безболезненно.

Если замена коленного сустава должнa проводиться посредством протеза, то дополнительно вводится второй катетер вблизи нерва (N. ischiadicus), который снабжает заднюю часть бедра и голень.

Таким образом Вы проснетесь из наркоза, даже после больших операций, без или только с легкими болями.

Для операционных вмешательств на руке и плече, имеются аналогичные процессы.

Периферические блокады нервов При операциях на руке или ноге, дополнительно к общей анестезии, может проводиться хорошая обезболивающая терапия нервными блокадами, которые проводятся на более удаленном расcтоянии от главного ствола нервов, т.е. периферически.

Преимущество этого метода, лишь в незначительном нарушении мышечной активности затронутых конечностей, снижении количества обезболивающих медикаментов и долговременного послеоперационного обезболивания.

–  –  –

22 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Mениск

–  –  –

24 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Mениск

–  –  –

коленного сустава Если у молодого пациента была удалена большая часть мениска, предлагается трансплантация мениска. Отсутствие мениска может преждевременно привести к артрозу. Операция препядствует развитию артроза и ее успех тесно связан с наличием здорового хряща и связок, а также и физиологической осью ноги.

Трансплантация донорского мениска (аллотрансплантат / Allograft) так же возможна как имплантация искусственно мениска („CMI“ = Collagen Meniskus Implantat или Polyurethan ACTIFIT). Имплантанты подготавливаются интрооперативно, чтобы они точно подходили в подготовленный дефект.

Выбранный хирургом имплантант вшивается и должен в течение нескольких недель приживаться. Новая ткань восстанавливает функцию мениска, болевой синдром уменьшается и возможно приостоновление дегенеративного процесса.

Рис. 6:

Трансплантация мениска (Source: ReGen Biologics) Последующее лечение После трансплантации мениска требуется разгрузка на 2-3 месяца с использованием костылей, чтобы избежать отторжение донорского мениска.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Передняя крестообразная связка

–  –  –

26 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Передняя крестообразная связка

–  –  –

коленного сустава повышенным риском артроза.

После разрыва крестообразной связки, на переднем плане для большинства пациентов стремление достижения спортивной способности. Операционная необходимость руководствуется активностью, симптоматикой нестабильности и возрастом. Особенно спортсмены профитируют от быстрого операционного вмешательства. Напротив, попытка консервативной терапии оправдана при незначительной симптоматике нестабильности для пациентов с небольшим весом. При травмах крестообразных связок в младенчестве и юношеском возрасте необходима оперативная реконструкция с применением подходящих техник, чтобы предотвратить серьёзные последственные нарушения суставного хряща и мениска. Относительно этого мы имеем большой опыт и опубликовали многочисленные исследования на эту тему.

–  –  –

Актуальные оперативные методы Благодаря неустанному усовершенствованию артроскопических операционных техник в течение последних лет, были значительно улучшены возможности лечения связочного аппарата. Более короткое время операции, незначительная операционная травма, меньшее количество болевых синдромов и лучший косметический результат, являются стандартом этого операционного метода на сегодняшний день. Правильное проведение оперативного вмешательства требует большого опыта (рис. 2+3). Поэтому такое вмешательство должно производиться в специальных центрах. В Arcus клиниках Pforzheim проводятся каждый год более 1200 артроскопических операций связочного аппарата.

При разрыве ПКС в ее середине лучшим методом является методика пластики связки, это ее замещение с использованием части сухожилия или синтетической связкой (протезирование связки). Чаще используются сухожилия тонкой и полусухожильной мышц с внутренней поверхности бедра или костно-сухожильно-костный трансплантат (аутотрансплантат) из связки надколенника. После повторных разрывов связки, применяются также донорские трансплантаты. Общее качество этих трансплантантов - это сравнимая с естественной передней связкой, надёжность и эластичность. Различия имеются в техники забора и закрепления трансплантантов.

–  –  –

Рис. 6:

Схема „двухпучковой“ реконструкции ПКС 28 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Передняя крестообразная связка

–  –  –

Фиксация трансплантанта крестообразных связок Главной целью всех техник реконструкции является первоначально-стабильное закрепление трансплантанта.

Для этого находятся в распоряжении различные материалы фиксации:

металлические или биопоглощаемые интерферентные винты, Staples (скобы), пины, а также кнопки дла фиксации (рис. 7, 8a, 8b).

Все, в настоящее время использованные системы, отдают должное требованиям послеоперационной стабильности. Тем не менее, закрепление трансплантанта должно рассматриваться вплоть до костного вроста, как уязвимое место пластики крестообразных связок.

–  –  –

Своевременная реконструкция крестообразных связок При свежих разрывах возможно, согласно первоначальному обеспечению, в течение первых от 24 до 48 ч. оперативное вмешаательство. Эта необходимость принимается в расчет, как при отрывных переломах костных пластинок в местах прикрепления связок, так и при острых нарушениях подлежащих снабжению тканей, как, например разрывы мениска или комплексная нестабильность связок колена, связанная с разрывами коллатеральных связок.

Обычно сразу после травмы хирургическое восстановление целостности крестообразных связок не производят, так как возможны осложнения в виде контрактур коленного сустава ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Передняя крестообразная связка

–  –  –

30 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Передняя крестообразная связка

–  –  –

Нагрузка: повышение выносливости мышц с динамической нагрузкой. Первая неделя 5 кг, 2-3 неделя 20 кг, после этого переход к полной нагрузке в зависимости от мышечного контроля и тонуса.

Восстановление координации и проприорецепции, например, работа на тренажерах типа «Альпинист», беговая дорожка, велоэргометр, гребной аппарат, партерный экзерсис, физические упражнения в воде. Эргометр. Возможны приседания и пресс ноги (тренировка в закрытой системе), но форсируемое вытягивание против сопротивления избегают из-за щадящего отношения к места забора сухожилий.

Спортивная способность:

• Езда на велосипеде, лечебная ходьба - примерно через 6 недель после операции

• Бег - примерно через 3 месяца после операции

• Контактные виды спорта, футбол, гандбол, езда на лыжах, теннис - примерно через 6-9 месяцев после операции.

–  –  –

Разрыв задней крестообразной связки Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.

При своевременной и правильном диагностике, травмы задней крестообразной связки имеют хорошую тенденцию излечения. Предпосылкой для этого является последовательное ношение специальной PTS-шины® (рис. 10), которая „поддерживает“ сустав. Операционное вмешательство необходимо в том случае, когда тест «заднего выдвижного ящика», вопреки многонедельному консервативному лечению, оказывается положительным.

–  –  –

коленного сустава Коленная чашечка (Patella) прикреплена к мышцам верхней части ноги и выполняет основную функцию в ее сгибании и разгибании. Она не имеет костных суставных частей, а „повешена“ только на сухожилиях, мышцах и связках. Когда Вы сгибаете ногу, то коленная чашечка смещается вверх и вниз, как „желобок“ в бедренной кости. Нарушение оси, дисплазия бедра или изменения мышечного равновесия (например, после операций) приводит к заболеваниям и нарушениям коленной чашечки. В большинстве случаев пациент жалуется на переднюю боль колена. Болевой синдром Plica, обычный или травматический вывих чашечки, хрящевые и костные изменения пателлы и ее „желоба“ относятся к самым частым картинам заболевания.

–  –  –

Рис. 1:

Коленная чашечка / Суставная поверхность скольжения надколенника Болевой синдром Plica (Складки слизистой оболочки) Повторные защемление увеличенных складок и сгущение слизистой оболочки сустава ведут к болевым синдромам или даже изменению свободного движение коленной чашечки.

Последствием этого являются перегрузки коленной чашечки и повреждение хряща. Если консервативной терапии не достаточно, Plica можно удалить артроскопическим оперативным вмешательством.

–  –  –

34 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Kоленная чашечка (Patella)

–  –  –

коленного сустава чашечки Если при травматическом вывихе коленной чашечки была разорваны только суставную капсула и произошло кровоизлияние в сустав, тогда часто бывает достаточно артроскопического промывания и затем консервативной терапии (стр. 34). Оперативные процессы необходимы при повреждении хряща, а также при разрывах связки, поддерживающей коленную чашечку (MPFL = mediales patello-femorales Ligament). Прикрепление вырванного костнохрящевого фрагмента, происходит в большинстве случаев через маленький кожный разрез, с биопоглощаемыми закрепителями. Таким же образом (артроскопически) можно накладывать шов на суставную капсулу. Замена порванной связки, удерживающей коленную чашечку, необходимо биомеханически для восстановления функции коленной чашечки и проводится с своим собственным материалом сухожилий из внутренней стороны бедра как при замене крестообразных связок.

Последующее лечение В последующем лечении напрягать колено при вытянутой ноге можно примерно через 2-3 недели, а приседания и ходьба по лестнице возможна только примерно через 5-6 недель.

Тогда же необходимо начинать интенсивную мышечную тренировку для восстановления быстро атрофирующейся внутристоронней разгибающей мышцы бедра (М. vastus medialis).

Спонтанные костно-хрящевые повреждения В коленной чашечке и в ее скользящей опоре (желобке) может возникнуть нарушение кровоснабжения, которое приводит к отмиранию ареалов кости. Находящийся сверху хрящ разрушается в прогрессивной фазе.

Терапия Лечение, в зависимости от стадии заболевания, сначала консервативное. Щадящий режим, отказ от спорта и при необходимости противовоспалительные лекарства для ослабления болевого синдрома. Если в рентгенограмме или магнитном резонансе устанавливается продвижение процесса, то оперативно просверлилвается место воспаления, чтобы стимулировать новое кровоснабжение и выздоровление. Иногда омертвелая ткань должна удаляться прежде чем она успеет отделится и станет свободной суставной тканью, т. к. она может вызывать последующее разрушение хряща в еще здоровых участках сустава. Затем проводится также бурение находящейся внизу кости для стимуляции нового кровоснабжения и новообразования хряща. В течение последних лет мы регулярно и с большим успехом проводим пересадку костно-хрящевой ткани (мозаичный пластик, смотри главу „Артроз“ стр.39) при таких заболеваниях.

–  –  –

36 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Артроз

–  –  –

коленного сустава углубления и наросты затрудняют выпрямление сустава. О- или X-образное положение сустава усиливается. В этой стадии, к сожалению ещё сегодня успех оперативных мероприятий с целью восстановления хряща ограничен. Настоящий гиалиновый хрящ не может восстанавливаться.

Хирург-ортопед может только облегчать образование заместительного хряща или его волокон и потом способствовать улучшению его качества и прочности или проводить ложные процессы выращивания хряща и его трансплантации, которые в применении ещё сегодня ограничены. Принципиально значит: если однажды нарушения хряща начались, то его деструкция постоянно усиливается. В таком случае, без своевременно начатого лечения можно освободиться от болей только с помощью исскуственного сустава.

Лечение артроза Лечение определяется причиной и тяжестью заболевания. С помощью артроскопии мы можем не только видеть повреждение хряща и документировать его с помощью снимков, но и одновременно щадящим способом лечить поражения хряща с помощью микроинструментов.

Чистка суставов При этом повреждённые волокна хряща с помощью минифрезы обрезаются и шлифуются.

Это похоже на стрижку травы. Все незакреплённые части хряща обязательно должны быть удалены, с тем чтобы они далее не повреждались. Одновременно лечатся повреждения мениска, хотя в ранней стадии преимущество отдаётся зашиванию мениска. Иногда необходимо частичное удаление внутренней суставной оболочки, чтобы уменьшить выпот в суставе.

Различные методы регенерации хряща (Техника стволовых клеток) Эти сводятся к вживлению стволовых клеток костного мозга в область поражённого хряща.

Это приводит к тому, что развивается заместитель хряща.

Так при полуслойном дефекте хряща с образованием грубой поверхности можно испробовать дополнительную стимуляцию собственного восстановления хряща. Этот заместитель хряща в течении первых 3-4 лет имеет большое количество клеток и не столько хондроцитов, которые кроме прочего продуцируют суставную смазку. Новый хрящ не так хорошо переносит механические нагрузки, как оригинальный гиалиновый хрящ и часто приводит к образованию раздражения в коленном суставе. Но заместительный хрящ, всё ещё лучше, чем обнажённые кости. Сравните это с поражением кожи, например после ожога: кожа складчата, стянута, менее эластична, очень чувствительна к повреждениям, не загорает на солнце, не имеет волосяного покрова и всё же в любом случае лучше, чем постоянно открытая рана.

Между тем известны многие сведения, что после нескольких лет во многих случаях (к сожалению не всегда) заместительные волокна хряща превращаются в более выдерживающие нагрузки гиалиновый хрящ.

–  –  –

38 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Артроз

–  –  –

коленного сустава Костно-хрящевая пересадка (OATS и мозаичная-техника) Методика операции: на подготовленную площадку в шахматном порядке, с максимально возможным восстановлением конфигурации суставной поверхности, имплантировались цилиндрические костно-хрящевые аутотрансплантаты, взятые из ненагружаемых зон суставной поверхности латерального мыщелка бедренной кости. Преимущество: Фиксация трансплантатов достигается плотным заклиниванием, так что сразу образуется дееспособный гиалиновый хрящ ивозможно быстрое заживление.

Денежный расход остается в норме. Метод однако технически труден, особенно при артроскопическом проведении, и требует высокого оперативного умения и опыта.

Рис. 5: Рис. 6:

Mозаичная техника на мыщелке Mозаичная техника на коленной чашечке бедренной кости коленного сустава Между тем этот процесс применяется регулярно в коленном суставе и в лодыжке. Плечо и тазобедренный сустав для этого, однако, по-прежнему не являются кандидатами.

Особенности в лодыжке: типичный дефект костного хряща находится, спереди недоступно, за внутренней лодыжкой. Таким образом сначала внутренняя лодыжка должна освобождаться, только тогда цилиндрические аутотрансплантаты изымаются из колена (в лодыжке слишком небольшая площадь хряща). Они заклиниваются в дефекте хряща, затем внутренняя лодыжка снова завинчивается.

Имеются проблемы мест заимствования примерно в 10% случаев при заимствовании 1-2 цилиндрических аутотрансплантатов. Поэтому количество цилиндров трансплантанта ограничено. Между тем имеются искусственные, поглощаемые дюбели со специальной приспособленной хрящу поверхностью (Trufit®, рис. 7), который зарекомендовал себя для восстановления этих мест заимствования. Маленькие дефекты (также в лодыжке) могут, Рис.

7:

при необходимости сразу снабжаться таким поглощаемым имплантантом. В течение 1-2 лет Схема поглощаемого Trufit®-дюбеля этот дюбель медленно заменяется на свойственные телу костные клетки, хрящевые клетки и клетки соеденительной ткани.

Пересадка хрящевых клеток = Autologe Chondrozyten-Transplantation ACT Этот процесс был сенсацией в середине 90ых годов и нашумел в средствах массовой информации. Процесс состоит из двух этапов: сначала артроскопическим методом берут небольшие кусочки хряща из сустава и лабораторным способом размножают клеточную культуру. Через несколько недель можно пересадить выращенные хрящевые клетки в повреждённую зону. Эти клетки должны там прижиться, размножиться и заполнить дефект.

–  –  –

40 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Артроз

–  –  –

коленного сустава Против прогрессивного поражения суставов на сегодняшний день, к сожалению не имеется общеупотребительного патентного рецепта, не принимая во внимание протезирование, к отсрочке которого мы, по возможности стремимся. К процедурной программе непрерывного пассивного продолжительного движения, канадец Р. Залтер уже в 1984 году в эксперименте с животными после 6-недельного, беспрерывного продолжительного движения мог достигнуть замечательных результатов, даже при тяжелых разрушениях сустава.

Тем не менее, с одной стороны, человек не может приковываться на 6 недель к каркасу движения, с другой стороны многие заболевания у животного вылечиваются лучше и быстрее чем у человека. Все же этот процесс последующего лечения в наших глазах - это новаторская программа для будущего.

Наши опыты промывания сустава при артрозе с или без пассивного продолжительного движения, имеют свои истоки с 1984 года в Германии. В собственных результатах повторного обследования мы можем, как и в США, достигать примерно от 60% до 70% хороших и удовлетворительных успехов. Обратите внимание на то, что без этих процедурных мероприятий надо расчитывать на постоянное ухудшение заболевания сустава.

Воздействие медикаментозных препаратов на суставной хрящ Инъекции с гиалуроновой кислотой зарекомендовали себя в течение последних лет для улучшения „смазки сустава“ и мы, сотрудники Спортивных клиник ARCUS, гордимся тем, что активно принимали участие в начале 90-х в разработке терапии с гиалуроновой кислотой в Германии, шаг, который в течении длительного времени оказался правильным. Обычно рекомендуется терапия с серией 3 или 5 инъекций (цена примерно 230,- Евро / в 2009).

Гиалуроновая кислота была также положительно протестирована также в обширных исследованиях. К сожалению, государственные больничные кассы, а также профсоюзы теперь не берут на себя денежный рассход и пациент является в очередной раз самоплательщиком.

Для поддержания восстановления хряща мы рекомендуем при необходимости дополнительно продолжительную терапию с глюкосамином & хондроитином в форме таблеток (например, ARTROstar по 1 капсуле 3 раза в день). Комбинация примерно 1500 мг глюкосамина и примерно 1200 мг хондроитинсульфата ежедневно, рассматривается как поддержка терапии хряща.

Международные исследования, а также специалисты в Германии доказали противовоспалительные и поддерживающие восстановление хряща качества этих двух субстанций. Кроме того, у них нет побочных действий для пищеварительного тракта как неблагоприятные для хряща нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Одна капсула ARTROstar‘a содержит 500 мг глюкосамина HCL и 400 мг хондроитинсульфата.

Государственные больничные кассы не возмещают стоимости этого препарата. Действие гомеопатических медикаментов, например, Zeel® или Ney Arthros® гораздо меньше обследовано и они, как правило, не подходят как единственная терапия.

–  –  –

44 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Oртопедическая биология

–  –  –

коленного сустава Настоящая регенерация оригинальной субстанции хряща - это еще сегодня сокровенная мечта. Между тем, мы теперь гораздо больше знаем о образовании заместителя хряща (волокнистый хрящ) и о возможности улучшения его стабильности. Наряду с оперативными предпосылками, очень важное значение имеет терапия инъекций с гиалуроновой кислотой.

За счёт этого улучшается не только трение („суставная смазка“), а также больные клетки хряща, прежде всего получают сразу дееспособную основу для образования нового хряща.

Гиалуроновая кислота повышает, и это крайне важно, способность хряща связывать воду, чем и обеспечиваются упругие и эластические свойства ткани. Таким образом, при каждом шаге улучшается питание клеток хряща, за счёт выжимания и впитывания воды. Когда большее количество водных молекул находится в движении, усиливается пьезоэлектрический эффект, которому приписывается биологическое значение стимуляции обмена веществ хряща.

Имеется достаточно литературы о положительных эффектах терапии с гиалуроновой кислотой. Все больше ортопедов и хирургов рекомендуют именно эту терапию, так как они снова и снова наблюдают в собственной ежедневной практике, за улучшением состояния пациентов после третьей инъекции, которое сохраняется после терапевтического конца (от 3 до 5 инъекций), в большинстве случаев на 6-12 месяцев. Это гораздо длиннее чем чистый биохимический период полураспада этих молекул в суставе, который составляет в большинстве случаев только 1-3 дня.

К сожалению, комитеты решения законных страховщиков ссылаются на немногие нейтральные или отрицательные исследования (которые можно найти всегда к каждой научно-обсуждаемой проблеме). Ситуация относительно терапии с гиалуроновой кислотой выглядит на сегодняшний день таким образом: статус самоплательщика.

Денежные обязательства Врачи клиник ARCUS имеют высокую специализацию и всегда могут предложить Вам актуальные современные техники, если они уже зарекомендовали себя. В каком размере Вашей больничной кассой перенимаются издержки на соответствующее лечение, необходимо проверять в единичном случае. К сожалению, мы не можем дать общеобязательную информацию, так как не изивестно, как тот или иной медицинский прогресс отразится в будущем на покрытии расходов государственных или частных страховых компаний на случай болезни.

Ваше здоровье очень важно для нас. Поэтому мы предложим Вам, независимо от ситуации издержек, все мероприятия для обещающего успеха лечения. Какие мероприятия можно будет применить, мы выясним в нашей беседе. В этом смысле мы проконсультируем Вас также в будущем, по поводу минимально необходимых мероприятий, достойной рекомендации терапии и по поводу оптимального и обширного лечения.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Искревление оси нижней конечности

–  –  –

46 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Искревление оси нижней конечности

–  –  –

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Искревление оси нижней конечности

–  –  –

48 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Коленное эндопротезирование

–  –  –

коленного сустава Артроз, это дистрофическое заболевание суставов, связанное с медленной дегенерацией и разрушением внутрисуставного хряща. Суставные концы костей покрыты гладкими и скользкими поверхностями, обеспечивая подвижность сустава. Тем не менее, нередко происходит, что поверхности суставных костей так сношены, что артроскопическим сглаживанием хряща или костной перестановкой сустава больше не достигнуть улучшение симптомов заболевания. Это случается тогда, когда хрящ из прочной, эластичной структуры превращается в сухую, тонкую с шероховатой поверхностью и суставные кости имеют друг с другом контакт. Искусственное замена сустава - это рациональная альтернатива восстановления утраченной функции конечности. Эндопротезирование - очень точное хирургическое вмешательство, целью которого является вернуть Вам подвижный безболезненный сустав, позволяющий вернуться к привычной жизни.

Уже более 100 лет назад проводились первые операции замены болезненных суставов на искусственные. Однако первые успехи были достигнуты лишь в 60ые годы и многие протезы этого времени имели длительную прочность. С тех пор число имплантированных искусственных суставов непрерывно возрастает. В Германии с большим успехом заменяется больше чем 300 000 тазобедренных и коленных суставов в год. Благодоря хорошим результатам последних десятилетий и развитию технического прогресса, привело к появлению эндопротезов способных заменить плечевой сустав искусственным.

Искусственный шарнир - это так называемый эндопротез (от греч. эндо - внутри) и часто обозначается как тотальный эндопротез. Искусственный сустав практически полностью моделирует собственный. Если заменяется только одна часть сустава, говорят о гемиэндопротезе. В некоторых случаях эта форма находит применение, например, при лечении плечевого сустава после перелома головки плеча. Для тазобедренного и коленного сустава всегда применяют тотальное эндопротезирование, так как эти шарниры несут весь вес тела и гемипротез в большинстве случаев не приводит к достаточному уменьшению болевого синдрома.

Естественно, эндопротетика - это также риск, так как речь идет о больших и сложных операциях. Имплантация искусственного сустава является уже рутинным операционным вмешательством, тем не менее всегда могут возникнуть осложнения, такие как воспаление, тромбоэмболия (закупорка сосуда тромбом) или повреждение соседних структур (нервные окончания и сосуды). Поэтому такие вмешательства должны проводиться только в клиниках, которые располагают достаточным опытом возмещения искусственных суставов. Современные протезы практически вечны. Установленные внутри тела человека они способны служить 15-20 и даже 30 лет, а при износе сустава, его можно снова заменить. Срок службы искусственных суставов зависит, с одной стороны, от использованных имплантантов и их техники закрепления, с другой стороны от хирурга и его опыта.

Использованные материалы соответствуют наивысшим требованиям. Производство протезов является высокоточным и проходит многоступенчатый контроль и сертификацию. Требования к материалам из которых изготавливаются суставы – это прочность, износоустойчивость, обладать хорошим скольжением при минимальном трении, но при этом они должны легко подвергаться обработке для достижения точности сопоставления компонентов протезов.

Для производства металлических эндопротезов в настоящее время используются: сплавы из нержавеющей стали, сплавы из кобальта и хрома, и титан и его сплавы. Для производства поверхностей скольжения используются керамика (оксид алюминия или оксид циркония) и пластмасса в виде сверхпрочного полиэтилена.

–  –  –

50 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Коленное эндопротезирование

–  –  –

коленного сустава прочность Если сохраняющая сустав терапия на основе разрушения сустава или из-за возраста не принимается в расчет и прежние консервативные и оперативные мероприятия (физиотерапия, обезболивающие медикаменты, промывание сустава, и т. д.) становятся неэффективными, имплантация искусственного сустава, также называемая тотальным эндопротезированием коленного сустава (K-TEP), обеспечит полное восстановление свободы движений и избавит Вас от боли. Это является главной целью оперативного вмешательства.

Постоянно улучшаемые, за последние десятилетия, операционные техники и имплантанты делают это вмешательство одной из самых частых и самых успешных рутинных операций в ортопедической хирургии (в Германии примерно 150.000 / год).

При частичном поражении сустава артрозом можно использовать частичный эндопротез колена, так как заменяются только изношенные поверхности хряща, по-возможности сохраняя собственные структуры связок. В зависимости от развития артроза применяются различные протезы, которые заменяют только поражённые участки сустава и не трогают здоровые ареалы.

Различаются следующие типы протезов:

• Уникомпартиментальные протезы (рис. 1, 4, 5) (уникондилярные или пателлофеморальные имплантанты): изолированная частичная замена сустава, при условии, что в основном имеются лишь незначительные изменения хряща и структуры связок исправны.

• Бикомпартиментальные протезы (рис. 2, 6) (моно- или бикондюлярные):

1. Монокондюлярные протезы заменяют только внутренний (медиальный) участок сустава и сустав между коленной чашечкой и бедром.

2. Бикондюлярные протезы (K-TEP) заменяют поверхности внутренних и внешних участков сустава, с сохранением собственных структур связок. Поверхности бедра и большеберцевой кости не связаны механически друг с другом. Если связки повреждены, стабилизацию сустава можно восстановить также приспособлением в виде втулки.

С использованием ранее неоднократно употребляемых осе-ведущих эндопротезов коленного сустава, при удалении больших костных участков, полностью иссекаются собственные связки пациента. Эти протезы находят применение только в исключительных случаях.

Имеются отдельные типы протезов в различных размерах; с помощью преоперативного эскиза планирования, определяются модельный размер и фиксация протеза, причем здесь учитываются индивидуальные потребности (возраст, пол, форма кости, вес тела, и т. д.).

Посредством планирования также измеряется ось конечности и определяется фиксaция протеза.

При имплантации отличают различные техники фиксации: цементируемые эндопротезы

- это во всем мире стандарт. При этом имплантанты фиксируются в кости специальным цементом с антибиотиком. В редких случаях проводится безцементное закрепление пресстехникой. В зависимости от фиксации, состоят компоненты либо из титана, либо из сплава хромового кобальта. Для скольжения между замененными поверхностями используется полиэтилен. Он может быть фиксируем на подвижной пластине или позволяют скольжение и вращание этой инкрустации (т.н. мобильные инкрустации).

–  –  –

52 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Коленное эндопротезирование

–  –  –

коленного сустава Имплантация искусственного сустава проводится исключительно в стационарных условиях.

К гарантии оптимального операционного успеха, происходит ранняя послеоперационная мобилизация с помощью лечебной гимнастики, причем в зависимости от упомянутых техник имплантации, в большинстве случаев позволяется немедленная нагрузка оперированной ноги. Для защиты мягких тканей необходимо использовать костыли первые 4-6 недель.

Для большинства пациентов, после 7-10-дневного пребывания в клинике, продолжается 3-недельная реабилитация в реабилитационном центре. В рамках регулярных, амбулаторных контрольных обследований документируются успехи пациентов и при необходимости предписывается продолжение амбулаторной мобилизующей терапии.

Протез и спорт В связи с тяжелым артрозом коленного сустава имеется отчетливое ограничение спортивных действий. Достигнутое эндопротезированием, безболезненное состояние сустава, вызывает желание частичного возвращения к спорту. Всемирное единогласие состоит в том, что, по меньшей мере, так называемые „low-impact“ виды спорта, как велосипедная езда, плавание, парусный спорт, ныряние, гольф и игра в кегли могут поддерживаться. Условно возможны такие виды спорта как теннис, баскетбол и лыжное катание. Контактных видов спорта (футбол, гандбол, и т.д.) необходимо избегать. Общим правилом считается, что можно заниматься теми видами спорта, которые проводились перед операцией.

–  –  –

плечевого сустава Плечевой сустав стабилизируется и приводится в движение преимущественно 4 сухожилиями, так называемой ротаторной (вращательной) манжетой. Сплетение из сухожилий напоминает купол, который прикреплен к головке плечевой кости спереди, сзади, снизу и сверху, и окружают её, находясь в тесном канале между головкой и впадиной плечевого сустава (Akromion). В течение жизни, изнашиваясь, уменьшается пространство этого канала, что приводит к воспалению сухожилий и суставной сумки. В прогрессивных стадиях может встречаться постоянное повреждение ротаторной манжеты, которое ведет к длительной, болезненно ограниченной подвижности плечевого сустава.

Жалобы пациента По причине раздражения располагающейся между акромиальным отростком и ротаторной манжетой суставной сумки часто наблюдаются боли в плече при поднятии руки и по ночам. Поэтому очень часто невозможно спать на пострадавшем боку. Подвижность руки с развитием импиджмента значительно снижается и ограничена болезненно. Также встречается частичная потеря сил.

Диагностика Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы синдрома сужения плечевого сустава. Костные изменения, которые ведут к сужению суставного канала, устанавливаются специальными рентгенограммами. Для дифференциального диагноза повреждения сухожилия, требуется сонография (УЗИ) плечевого сустава или обследование магнитным резонансом.

Лечение На ранних стадиях часто может достигать временным щадящим режимом (избегать работы с поднятыми руками, не поднимать тяжести вытянутыми руками), приёмом, снимающих отёк и обезболивающих, медикаментов, локального лечения холодом или теплом, а также специальной лечебной гимнастикой, безболезненное состояние. Если через несколько месяцев последовательного лечения остаётся болевой синдром с ограничением движения или установлено повреждение сухожилия, необходимо оперативное вмешательство для восстановления сухожилия и устранения тесноты суставого канала. Если сухожилие не повреждено или повреждено только незначительно, то достаточно расширения суставного канала.

–  –  –

56 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Обызвествление сухожилия (Tendinosis calcarea)

–  –  –

плечевого сустава Плечевой сустав стабилизируется и приводится в движение преимущественно 4 сухожилиями, так называемой ротаторной (вращательной) манжетой. Сплетение из сухожилий напоминает купол, который прикреплен к головке плечевой кости спереди, сзади, снизу и сверху, и окружают её, находясь в тесном канале между головкой и впадиной плечевого сустава.

В течение жизни может изнашиваться, сначала незаметно, прежде всего, клювовидноплечевая связка. В рамках этих износов могут образовываться обызвествления, которые чаще всего встречаются в клювовидно-плечевой связке. Эти обызвествления могут вести к так называемому импинджмент-синдрому (Импинджмент стр. 55).

Жалобы пациента Наблюдаются боли в плече при поднятии руки и по ночам. Поэтому очень часто невозможно спать на пострадавшем боку. Подвижность руки с развитием импиджмента значительно снижается и ограничена болезненно. Острые боли могут быть косвенным признаком распадения известкового участка.

Диагностика Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы заболевания в области вращательной манжеты. Известковые участки хорошо видно в рентгенограммах и УЗИ. Таким образом можно выяснить, существует ли хроническая стадия заболевания или острая стадия с распадом известкового участка.

Лечение Принципиально известковые участки могут растворятся сами. В основном это приводит к значительным ограничениям, в связи с болевыми синдромами. Эту стадию необходимо переждать. Боли могут облегчаться временным щадящим режимом, снимающими боли и отёк медикаментами, локальным применением холода или тепла. Таким образом поддерживается разложение извести. Если боли в течение длительного периода сохраняются и в рентгенограмме не исчез известковый участок, то необходимо оперативное очищение известкового отложения. Как процедурная альтернатива существует возможность применения ультразвуковой терапии, ударно разбивая известь ультразвуковой волной. Тем не менее, эффективность этой терапии ещё не выяснена до конца.

–  –  –

58 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Bывих плечевого сустава

–  –  –

плечевого сустава Плечевой сустав образуется из головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. По окружности впадины находится хрящевая суставная губа, labrum. Вместе с суставной сумкой, сухожилиями и мышцами она стабилизирует сустав. Считается, что предрасполагающими факторами возникновения привычного вывиха плеча служат и особенности развития элементов плечевого сустава, например растянутая капсула сустава, недостаточная фиксирующая сустав роль мыщц – вращательной манжеты плеча. Более половины всех вывихов составляют травматические вывихи плечевого сустава. Травматический вывих плечевого сустава происходит при непрямом воздействии большой травмирующей силы за счет образования рычага. Капсула сустава растягивается и разрывается, головка плечевой кости выходит из суставной впадины лопатки. При этом может произойти отрыв суставной губы от впадины лопатки или перелом акромиального или клювовидного отростков лопатки, а так же отрыв большого бугорка плечевой кости. Вследствие этого стабильность плечевого сустава ухудшается, что приводит к повторным вывихам сустава или остаётся болезненное ограничение движения.

–  –  –

Диагностика Обследование и беседа с пациентом дает возможность установить нестабильность плечевого сустава и риск последующих вывихов. Для установления переломов проводятся рентгенограммы. У более молодого пациента (до 30 - 40 лет) особенно часто встречается отрыв суставной губы. Это может подтверждаться с помощью УЗИ или МРТ. У пациента старше 40 лет чаще встречаются нарушения окружающих сустав сухожилий, диагноз также уточняют с УЗИ или МРТ.

Лечение При обычных вывихах сначала проводят мышечную тренировку, чтобы стабилизировать сустав. Если после, как минимум 1 года, последовательного упражнения для мышц существует и дальше предрасположение вывиха, проводится при необходимости оперативное ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Bывих плечевого сустава

–  –  –

60 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Повреждение вращательной манжеты

–  –  –

плечевого сустава Плечевой сустав стабилизируется и приводится в движение преимущественно 4 сухожилиями, так называемой ротаторной (вращательной) манжетой. Сплетение из сухожилий напоминает купол, который прикреплен к головке плечевой кости спереди, сзади, снизу и сверху, и окружают её, находясь в тесном канале между головкой и впадиной плечевого сустава.

В течение жизни может изнашиваться, сначала незаметно, прежде всего, клювовидноплечевая связка. В крайнем случае могут возникать порывы в сухожилиях, которые также чаще всего встречаются в клювовидно-плечевой связке. Как правило, уже довольно долгое время существующее повреждение сухожилия, часто замечается только после падения или после физической перегрузки. Свежие разрывы сухожилия редки.

–  –  –

Жалобы пациента Наблюдаются боли в плече при поднятии руки и по ночам. Поэтому очень часто невозможно спать на пострадавшем боку. Боли могут излучать вплоть до кисти руки. Подвижность руки значительно снижается и ограничена болезненно. Также встречается частичная потеря сил.

Диагностика Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы заболевания в области вращательной манжеты. Костные изменения, которые ведут к сужению суставной впадины, хорошо видно в рентгенограммах. Для подтверждения диагноза повреждения сухожилия, в большинстве случаев достаточно сонографии (УЗИ), лишь в некоторых случаях требуется магнитный резонанс.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Повреждение вращательной манжеты

–  –  –

62 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Повреждение и артроз акромиоклавикулярного сустава

–  –  –

Жалобы пациентов После разрывов связок существует болезненное ограничение движения плечевого сустава, которое, однако примерно у 80% пациентов восстанавливается полностью через несколько недель. Часто наблюдаются боли в плече при поднятии руки и по ночам. При пальпации сустава можно вызвать болевой синдром, надавливая на сустав. При разрывах связок заметно, что внешний конец ключицы приподнят вверх.

–  –  –

Диагностика Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы повреждения в акромиально-ключичном суставе (АКС). При разрывах связок внешний конец ключицы приподнят вверх, вызывая боли, что можно хорошо видеть и прощупывать.

Для подтверждения диагноза назначается рентгенографическое исследование области АКС.

При этом на рентгенограмме обнаруживают такие признаки артроза, как сужение суставной щели, остеофиты (костные шипы) по окружности суставных концов акромиона и ключицы, „изъеденные“ суставные поверхности. При артрозе сустава можно инъецировать в суставную щель обезболивающее средство, чтобы с точностью локализировать причину заболевания.

Лечение Лечение разрывов связок акромиально-ключичного сустава (АКС) возможно как неоперативно, так и оперативным вмешательством. Требуется ли операция, зависит от степени тяжести разрыва связок.

–  –  –

64 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Перелом ключицы

–  –  –

Жалобы пациента Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.

Уже вес свисающей руки вызывает сильные боли. Больной удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу.

Диагностика При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз, т. к. ключица находится непосредственно под кожей. Ощупывание места перелома очень болезненно. При пальпациии может определяться патологическая подвижность и крепитация отломков. Диагностика осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков.

–  –  –

Лечение Не сдвинутые переломы или сдвинутые только незначительно, обездвиживают плечо и проводится разгрузка руки более 3-4 недель. При сильной профессиональной или спортивной нагрузке плеча, а также переломах с полным смещением и лежащих друг на друге фрагментах, мы рекомендуем оперативное вмешательство, так как это укорачивает время последующего лечения и как правило приводит к благоприятным результатам. Мы предпочитаем стабилизацию с использованием специальной пластины. При операции сначала устанавливают отломки ключицы на свое место. Для этого происходит доступ через кожный разрез, длинной примерно в 10 см. Стабилизация костных фрагментов проводится металлической или титановой пластиной при помощи минимум 6 винтов.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Schlsselbeinbruch (Claviculafraktur)

–  –  –

66 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Перелом головки плечевой кости

–  –  –

Жалобы пациента Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.

Часто больной чувствует трение сломанных концов кости. Пациент удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу.

–  –  –

Диагностика Диагноз уточняют при ренгенологическом исследовании. Вследствие этого определяется тип и степень тяжести перелома кости. Отличают переломы с 2, 3 и 4 большими костными фрагментами, а также раздроблении костей головки плечевой кости. С помощью рентгенограмм назначается дальнейшee лечение.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Перелом головки плечевой кости

–  –  –

68 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Эндопротезирование плечевого сустава

–  –  –

Жалобы пациента В начале заболевания имеют место возрастающие боли при движениях вращения и при отведении руки в сторону. Позже все движения болезненны и плечевой сустав всё больше ограничивается в движении. Позже возникают болевые ощущения во время отдыха и по ночам.

Диагностика Обследование и беседа с пациентом в большинстве случаев выявляют решающиe симптомы, указывающие на артроз в плечевом суставе. Для подтверждения диагноза назначается рентгенографическое обследование. Кроме того, в рамках планирования операционного вмешательства, требуется сонография плечевого сустави и окружающих его сухожилий. В некоторых случаях дополнительно необходимы компьютерная томография или магнитный резонанс.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Эндопротезирование плечевого сустава

–  –  –

70 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Эндопротезирование плечевого сустава

–  –  –

плечевого сустава После операции требуется стационарное пребывание примерно в течении одной недели.

Ваш врач подберет для Вас оптимальный комплекс упражнений для достижения хорошего операционного результата. Последующее лечение зависит от типа установленного протеза и от того, какие сухожилия были пришиты во время операции. В течение первых недель необходимо ограничение движений плеча вокруг вертикальной оси кнаружи (супинация), для избежания новых порывов пришитых сухожилий. Требуются продолжительные занятия лечебной гимнастикой примерно в течении 3-6 месяцев. Для хорошего конечного итога, выученные упражнения нужно проводить следующие 3-6 месяцев самостоятельно дома.

Результаты и риск У 80-90% пациентов плечевое протезирование возвращает безболезненную функции плечевого сустава. Достигаемый объём движений, зависит от состояния сустава перед операцией, а также Ваших стараний в последующем лечении. Обусловленный операцией риск, как повреждение плечевой кости при вбивании протеза, вывихи искусственного сустава, инфекция, нервные и сосудистые нарушения, встречаются довольно редко. Плечевой протез, как и все искусственные суставы, со временем ослабевает и требуется его замена.

По нынешним опытам можно рассчитывать в среднем с 10-летней прочностью, причем, прежде всего ослабляется искусственная суставная впадина.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Schulterarthroskopie fr Fortgeschrittene

–  –  –

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Артроз тазобедренного сустава (Коксартроз)

–  –  –

Артроз тазобедренного сустава Самой частой причиной заболевания тазобедренного сустава является дегенерация суставного хряща: коксартроз. Причина для дегенерация хряща большей частью известна.

Следует выделить 3 главных причины:

1. Механические нарушения тазобедренного сустава (например, смещения)

2. Нарушения кровоснабжения (например, некроз головки тазобедренной кости)

3. Воспалительные заболевания (например, хронический полиартрит) При этом механические нарушения тазобедренного сустава является явно самой частой причиной.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Артроз тазобедренного сустава (Коксартроз)

–  –  –

74 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Артроз тазобедренного сустава (Коксартроз) Спектр оперативных вмешательств тазобедренного сустава Терапия нарушения Offset и профилактика артроза тазобедренного сустава Терапия нарушения шейки бедренной кости оперативна, так как надежная консервативная терапия не известна. При этом с одной стороны восстанавливается Offset шейки бедра, с другой стороны порванная вертлужная губа либо удаляется, либо снова пришивается.

Вследствие этого хрящ опять становится защищёным и таким образом предотвращается артроз тазобедренного сустава. Если пациент жалуется на боли в паху, то точный диагноз этого конструктивного нарушения и уже наличествующих убытков определяется дифференцированным обследованием. Наряду с клиническим обследованием и обычными рентгенограммами, решающую роль играет компьютерная томография с использованием интраартикулярных контрастных веществ и проведение специальных секвенций.

Чтобы не доходило до дегенерации тазобедренного сустава, необходимо оперативное вмешательство. В клиниках ARCUS мы используем новую операционную технику. При этом это конструктивное нарушение устраняется в рамках тазобедренной артроскопии (СТР. 76). Разрушенный участок вертлужной губы удаляется и формируется недостающая „талия“ шейки бедренной кости. Вследствие этого защемления устраняется и дегенерация тазобедренного сустава предотвращается.

–  –  –

76 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Артроскопия тазобедренного сустава

–  –  –

Cвободные ткани суставных частей Самая частая причина свободных тканей суставных частей (рис. 2) - это травмы и последующий износ и заболевание слизистой оболочки сустава. Свободные ткани могут защемлять и вести к дегенерации сустава. Поэтому их рекомендуется удалять. Превосходная альтернатива против обыкновенной открытой операции - это артроскопическое оперативное вмешательство при котором делаются два-три разреза величиной 1 см.

Лечение заболеваний связанных с нарушением формы тазобедренного сустава (импингемент бедра) При так называемом феморо-ацетабулярном импингементе тазобедренного сустава речь идёт о изменении в анатомии шейки бедра и/или вертлужной впадины, которое приводит к тому, что при сгибании нижней конечности шейка бедра задевает о край вертлужной впадины. При этом волокнисто-хрящевой ободок (Labrum) как и хрящ вертлужной впадины сдавливаются. Эти проблемы часто встречаются у молодых пациентов. Первые симптомы

- это боли в области бедра и ограничения движения.

Повреждение хрящевого ободка как и самого хряща, а также постоянные трения при

Рис. 2:

сгибании конечности приводят к износу сустава и, наконец, к разрушению сустава артрозом. Cвободные ткани суставных частей С помощью артроскопии удаляются через небольшие разрезы (примерно 1 см) костяные наросты как в шейке бедра, так и в области края вертлужной впадины и лечатся дефекты внутренних структур сустава (рис. 3+4). Вследствие этого во многих случаях предотвращается развитие артроза и достигается подвижность сустава.

Последующее лечение после aртроскопических вмешательств Ограничения после артроскопии тазобедренного сустава зависят по существу от проведенного вмешательства. Первые 2-3 недели рекомендуются нагрузки с щадящим режимом, т.е. отказ от спорта и дополнительных нагрузок, а также использование костылей. Если удалялись костяные наросты на шейке бедра или проводились техники стимулирующие восстановление Рис.

3:

Преоперативная рентгенограмма хряща, то необходима лишь частичная нагрузка в течении 2-4 недель. Лечебная физкультура предотвращает ограничения движения после операции. Она должна начинаться с 1-ого пост-оперативного дня. Медикаментозная профилактика тромбоза, во время частичной нагрузки, уменьшает риск образования сгустков крови в венах нижних конечностей.

–  –  –

Рис. 3:

Эндопротезирование 78 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Эндопротезирование: материалы и методы

–  –  –

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Эндопротезирование: материалы и методы

–  –  –

80 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Эндопротезирование: материалы и методы

–  –  –

82 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Локтевой сустав

–  –  –

84 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Локтевой сустав

–  –  –

локтевого сустава Симптомы следующие: речь идет в первую очередь об ощущении защемления при ограничениях движения, болях в суставе, скрежете и щёлканье.

Свободные ткани суставных частей (рис. 7) - это, как правило, последствия уже существующих заболеваний, как напр., артроз (стирание хряща с разрушением сустава), Osteochondrosis dissecans (нарушение кровоснабжения района кости с потерей хряща), нестабильность, синовиальный хондроматоз (образование свободных тканей суставных частей в слизистой оболочке сустава) или последствиях аварии / травмы.

Консервативная терапия не имеет смысла, так как при свободных тканях суставных частей существует повышенный риск для непоправимого косвенного нарушения хряща.

Чтобы не только облегчить боли, но и стремление к сохранению сустава, рекомендуется удаление свободных тканей суставных частей артроскопическим вмешательством (минимально-захватническая техника с мини-камерой). В это же время, если возможно или необходимо, также происходит лечение основного заболевания.

–  –  –

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Локтевой сустав

–  –  –

86 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Локтевой сустав

–  –  –

88 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de От пальцев до пятки - Лечение заболевания ног

–  –  –

Нарушения возникают в следующих случаях:

• наросты и деформация костей больших пальцев (Hallux valgus)

• воспаление слизистой оболочки суставов больших пальцев

• неподвижность суставов больших пальцев (Hallux rigidus)

• дифформация пальцев ног

• заболевание стопы с плоскостопием и мозолями Вальгусная деформация большого пальца стопы

- Hallux Valgus Наросты в суставе и ношение тесной обуви, изменяют положение большого пальца ноги.

Воспалительные процессы в суставе осложняют картину заболевания. В начальной стадии достаточно надсечки капсулы с натягиванием внутрь и освобождением её снаружи (операция мягких тканей, например, метод по МэкБрайду). При необходимости, удаляется часть увеличенной головки прилегающей кости с внутренней стороны.

–  –  –

90 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de От пальцев до пятки - Лечение заболевания ног

–  –  –

92 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de От пальцев до пятки - Лечение заболевания ног

–  –  –

стопы Плантарный фасциит, пяточная шпора — заболевание, основным симптомом которого является боль в пятке, возникающая или усиливающаяся при нагрузке. В большинстве случаев, болевой синдром обусловлен воспалительно-дегенеративными изменениями плантарной (подошвенной) фасции. Лечение почти всегда консервативно с физиотерапией, щадящим режимом, противовоспалительными медикаментами (также лечение кортизоном) и ударно-волновой терапией или облучением воспаления рентгеном. В последнее время при тяжёлых случаях себя также зарекомендовала инъекция факторов роста в сочетании с разгрузкой, например, съемным гипсовым ботинком.

Проблемы задней части ноги и ахилловых сухожилий Все больше увеличивающаяся пяточная кость (Haglundexostose) может раздражать ахиллово сухожилие при каждом шаге и травмировать при давления, так что здесь может доходить до хронического воспаления, а также до тяжелых частичных разрывов сухожилия. Свойственные организму процессы восстановления снова пытаются зарубцевать эту область с избыточным образованием рубцов, что скорее приводит к утолщению сухожилий и усугубляет проблему.

Если консервативной терапии (противовоспалительные медикаменты, физиотерапия, бандаж ахиллова сухожилия, щадящий режим и т.д.) не достаточно, хорошо зарекомендовал себя артроскопический снос костяного дорсального нароста пяточной кости и сглаживание и восстановление ахиллового сухожилия, частично также с дополнительным введением свойственных телу факторов роста, что поддерживает излечение по натуре плохо снабженного кровью ахиллового сухожилия. И в этом случае мы даем пациенту на несколько недель вакуумный сапог для ходьбы Vacuum. В целом этот снос кости - это благодарная операция и не должна слишком долго выдвигаться ненужными консервативными попытками.

–  –  –

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Проблемы ахилловa сухожилия

–  –  –

94 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Проблемы ахилловa сухожилия

–  –  –

стопы большинстве случаев у мужчин между 30 и 50 годами. Его необходимо лечить, иначе грозит зарубцёвание сухожилия с значительным силовым ущербом и нарушением ходьбы.

Консервативная терапия возможна, если концы сухожилий еще не разошлись. В течение первых 24 ч. накладывается на 4 недели гипс или ортэз, после этого на следующие 4 недели приспособленная гипсовая шина, которая может сниматься только ночью и для личной гигиены. В дальнейшем необходима физиотерапия. Преимущества и ущерб такого консервативного лечения все еще оспариваются в кругах специалистов. Мы видим лучшие и, прежде всего, более быстрые положительные результаты в немедленном оперативном вмешательстве в минимально-захватнической технике (маленькие разрезы кожи, шов для основной связи волокон сухожилий и ускорение излечения введением факторов роста).

Неоднократно пациент с подходящими ортезом способен ходить уже через 4-5 недель.

–  –  –

96 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Заболевание и лечение голеностопного сустава

–  –  –

Перелом лодыжки Латеральная лодыжка Лечение: небольшие стабильными надломы лечатся консервативно с помощью ортеза или гипса. Большии переломы внутренней или внешней лодыжки представляют собой серьезные фрактуры суставов и должны лечиться оперативно, иначе угрожает преждевременный артроз.

Артроскопические операционные вмешательства голеностопного сустава Общее Голеностопный сустав подвержен множеству спортивных травм и разрушению. Решение операционного вмешательства ставится в большинстве случаев на основании боли, опухоли, ограничения движения, нестабильности, защемления или присутствие крови в суставе.

–  –  –

98 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Заболевание и лечение голеностопного сустава

–  –  –

Альтернатива: Autologe Chondrozyten Transplantation (ACT) = селекциия и трансплантация свойственных телу клеток хряща (смотри главу Артроз, cтр. 36).

Преимущество: Высокотехнологичные процессы с лучшей гарантией образования стабильного в нагрузке хряща. Никакой необходимости заимствования хряща из коленного сустава. При более новых техниках сфероидной ACT иногда можно обойтись без отделения внутренней лодыжки.

Ущерб: дорого (государственные больничные кассы принимают издержки только в ограниченном размере, в большинстве случаев количество операций ACT ограниченно клиникам). Операция сложна, этот метод подходит только при небольших дефектах.

Необходимость двух операционных вмешательств (заимствование клеток для селекции и последующая трансплантации). Иногда требуется, после оперативного подтверждения диагноза, запрос в больничную кассу о покрытии расходов. Это значит, что тогда необходимо три операционных вмешательства.

–  –  –

102 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник Нейрохирургия / позвоночник Шейный отдел позвоночника Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника.

Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы. В колонне шейного отдела позвоночника, непосредственно за межпозво- ночными дисками находится спинной мозг, так что из-за этого тесного положения возникает много проблем. Шейный отдел - это наиболее уязвимая часть позвоночника в отношении травматических повреждений и дегенеративных заболеваний.

Данный риск обусловлен слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механической прочностью позвонков шейного отдела. Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника часто возникают и у молодых людей. Клиническоневрологически имеются различия симптомов и дефицитов между ущемлением нервного корешка и сжатием спинного мозга. Давление на спинной мозг не всегда вызывает боли, тем не менее, со временем это приводит к развитию приступов головокружений, шаткости походки, а также вплоть до развития миелопатического синдрома (cervikale Myelopathie).

Дегенеративный остеохондроз

Причинa Причиной является процесс деградации, разрушения и дегенерации межпозвонковых дисков, а также наросты, деформация позвонковых сегментов и утолщениe костей и связок.

Костные разрастания по бокам позвонков, раздражают находящиеся рядом мышцы, связки и оболочки спинного мозга и вместе с этим происходит давление на нервные корешки и спинной мозг. Обычно консервативная терапия не помогает удовлетворительно и болевой синдром не проходит полностью.

Симптомы Возникают хронические боли затылка, а также боли излучающие в плечо, руку и в пальцы.

В зависимости в каком размере и, прежде всего, какой нерв затронут, могут встречаться мышечная слабость, параличи и онемения.

Диагностика Происходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника, в некоторых случаях электро-физиологические измерения. Необходимы рентгенограммы шейного отдела позвоночника с функцио- нальными пробами. Кроме того, проводится компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансовая томография (MРT). Изредка требуется также цервикальная миелография для дальнейшей диагностики.

Терапия Если отсутствуют неврологические дефициты, то первоначально проводится консервативное лечение: интенсивная физиотерапия и обезболивающие медикаменты. Если таким образом не достигается адекватное улучшение состояния, необходимо повторное обследование для индикации оперативного вмешательства. При этом решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник

–  –  –

104 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник Нейрохирургия / позвоночник образом это операционное вмешательство проводится очень редко или в комбинации с одновременной стабилизацией. Ламинопластика - операция, которая выполняется из разреза по задней поверхности шей, во время операции осуществляется реконструкция размеров позвоночного канала, его размеры увеличиваются, что позволяет освободить спинной мозг и его корешки.

Последующее лечение Непосредственно после операции происходит мобилизация. После микрохирургических операций в шейном отделе позвоночника, не существует ограничения в положение сидя, лёжа или во время движения. Ношение шейного воротника не требуется. Стационарное пребывание длится, как правило, 2-3 дня. В течении последующей недели проводится лечебная гимнастика и следующая консервативная терапия. В отношении следующих действий после Вашей операции на шейном отделе позвоночника, мы охотно проконсультируем Вас индивидуально.

Смещение позвоночного диска Причина Если фиброзное кольцо межпозвонкового диска ослабло или получило сильную и/или резкую нагрузку, то ядро может выйти через внешнюю оболочку в позвоночный канал образуется грыжа межпозвонкового диска. В результате смещенный диск может оказывать сильное давление как на спинной мозг, так и на отходящие от него нервные корешки. Все это причиняет сильные и продолжительные боли, вызывает воспаление и скованность.

Симптомы Острые боли затылка. Сильные боли, излучающие в руки, вплоть до пальцев, со слабостью и онемением или неприятными ощущениями. При выраженной атрофии (параличи, нарушения чувствительности или расстройство мочевого пузыря и кишечника), в некоторых случаях необходима немедленная операция.

Диагностика Происходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника, в некоторых случаях электро-физиологические измерения. Необходимы рентгенограммы шейного отдела позвоночника с функциональными пробами. Кроме того, проводится магнитно-резонансовая томография (MРT).

Терапия Если неврологические дефициты отсутствуют, то сначала проводится консервативное лечение с обезболивающими медикаментами и при необходимости ношение шейного воротника. После фазы острого болевого симптома, начинается интенсивная физиотерапия.

Если при этом адекватное улучшение состояния не наступает, необходимо повторное обследование для индикации оперативного вмешательства. При этом решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода, а также установление даты операционного вмешательства.

Операционный метод Вентральная микрохирургическая дискэктомия с межтеловым спондилодезом Наиболее распространенным способом хирургического лечения в настоящее время является передняя микрохирургическая дискэктомия: доступ к межпозвонковому диску осуществляется через небольшой разрез на передней поверхности шеи. Диск удаляется полностью, удаляются фрагменты его, выступающие в позвоночный канал, освобождаются нервные корешки и спинной мозг. Декомпрессия нервных структур (корешков спинного мозга) происходит ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник

–  –  –

106 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник Нейрохирургия / позвоночник Операционный метод Mикрохирургическая вентральная дискэктомия с межтеловым спондилодезом Наиболее распространенным способом хирургического лечения в настоящее время является передняя микрохирургическая дискэктомия: доступ к межпозвонковому диску осуществляется через небольшой разрез на передней поверхности шеи. Диск удаляется полностью, удаляются фрагменты его, выступающие в позвоночный канал, освобождаются нервные корешки и спинной мозг. Декомпрессия нервных структур (корешков спинного мозга) происходит под операционным микроскопом. Следующим этапом операции является так называемый межтеловой спондилодез – в промежуток между телами позвонков на место удаленного диска устанавливается специальный имплантат - кэйдж. Его функции заключаются в поддержании высоты межтелового промежутка, восстановление и сохранение нормального изгиба шейного отдела позвоночника (лордоза), удержание тел позвонков до их естественного сращения и предотвращение развития новых остеофитов. Для этого используются различные материалы, как напр. полимерный цемент или кэйджи из специальной пластмассы.

Вентральная микрохирургическая декомпрессия с удалением позвонкового сегмента и пластинный остеосинтез Доступ к шейному отделу позвоночника осуществляется через небольшой разрез на передней поверхности шеи. Под операционным микроскопом удаляются один или несколько позвонков и смежные межпозвоночные диски, и таким образом достигается длительная разгрузка спинного мозга. Для стабилизации позвоночника используются либо кость из подвздошного гребня таза, либо металлический трансплантат позвонка. Дополнительно необходим пластинный остеосинтез, чтобы гарантировать достаточную стабильность. Это относительно дорогостоящее операционное вмешательство и необходимо лишь в редких случаях.

Дорзальная микрохирургическая декомпрессия и ламинопластика Микрохирургическая декомпрессия спинного мозга составляет несколько этапов. При этом удаляются жёлтые связки, соединяющиe дужки шейных позвонков и костяные наросты (остеофиты). Реконструкция спинального канала ламиноплоастикой - это предпочтительный операционный метод при цервикальном спинальном стенозе и, применяется в частности, у более старых пациентов.

Последующее лечение Непосредственно после операции происходит мобилизация. После микрохирургических операций в шейном отделе позвоночника, не существует ограничения в положение сидя, лёжа или во время движения. Ношение шейного воротника не требуется. Стационарное пребывание длится, как правило, 3-4 дня. В некоторых случаях и при имеющихся неврологических дефицитах необходимо реабилитационное лечение. В отношении следующих действий после Вашей операции на шейном отделе позвоночника, мы охотно проконсультируем Вас индивидуально.

Переломы шейных позвонков Причина При травмах позвоночника происходят переломы тела или дужек позвонков с разрывами связочных структур. Переломы могут также встречаться в рамках опухолей и воспаления позвоночника или как последствие остеопороза.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник

–  –  –

108 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник Нейрохирургия / позвоночник Поясничный отдел позвоночника Поясничный отдел позвоночника - это нижняя часть позвоночника и состоит из 5 самых крупных позвонков. Структуры поясничного отдела испытывают значительное давление со стороны верхней половины тела. Кроме того, при подъёме и переносе тяжестей давление, воздействующее на структуры поясничного отдела позвоночника, может возрастать во много раз. Боли в пояснице имеют различные причины: это могут быть разрыв диска, спондилез, стеноз спинномозгового канала, остеопороз, воспаление крестцово-подвздошного сочленения, люмбаго, ишиас и фибромиалгия. Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т.е. возникающую в результате вторичного спазма мышц. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника - это одно из распростронённых заболеваний и встречаются также у более молодых людей.

Смещение позвоночного диска Причина Из-за уменьшения жидкости в межпозвоночных дисках, уменьшается их амортизирующая функция. В последствии диск сокращается. Высота межпозвоночных дисков становится заметно меньше и с возрастающим износом и действующим на фиброзное кольцо давлением изнутри, внешняя стенка диска может трескаться и ткань межпозвоночного диска выжимается за пределы нормальной локализации. Это приводит к повреждению нерва или соседних позвонков, также к болевым синдромам и возможным неврологическим дефицитам.

Симптомы Острые и хронические, зависимые от нагрузки боли в спине, отражающие в ногу. Ограничение движения позвоночника. Слабость и потеря силы в ногах и ступнях. Покалывание, чувство тепла или холода в ногах. Нейрогенная хромота при движении. Нарушение опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Диагностика Происходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника.

Необходимы рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, иногда с функциональными пробами. Кроме того, проводится магнитно-резонансовая томография (MРT), на которой оптимально видно смещение позвоночного диска.

Терапия Если неврологические дефициты отсутствуют, то сначала проводится консервативное лечение с обезболивающими медикаментами и при необходимости ношение шейного воротника. После фазы острого болевого симптома, начинается интенсивная физиотерапия.

Если при этом адекватное улучшение состояния не наступает, необходимо повторное обследование для индикации оперативного вмешательства. При этом решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода.

Смещение межпозвоночного диска, которое ведёт к острым сильным параличам или вызывает нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки, нуждается в срочной операции.

Операционный метод Минимально инвазивная перкутанная нуклеотомия Операционное вмешательство проводится под местной анестезией. Под радиологическим контролем вводится тонкой иглой контрастное вещество непосредственно в межпозвоночный диск и удаляется, посредством пневматически приведенного в действие режущего и всасывающего механизма, ткань межпозвоночного диска. Для этих процессов подходят пациенты с сублигаментарной протрузией диска. Пациенты с релевантным стенозом ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник

–  –  –

110 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник Нейрохирургия / позвоночник с излучением в ягодицу, паховую область и бедро. Вращательные движения позвоночника болезненны, особенно утром подъем из кровати может быть очень затруднителен.

Диагностика Происходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника.

Необходимы рентгенограммы поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансовая томография (MРT) подтверждают диагноз. Тестовая инфильтрация в позвоночные суставы, также помогают установить точный диагноз.

Терапия Консервативное лечение и обезболивающие медикаменты могут привести к улучшению симптомов при фасеточном синдроме. Некоторым пациентам очень хорошо и в короткий срок помогает метод тракционной терапии позвоночника с релаксацией мыщц на многофункциональном петлевом комплексе. В целом, при выраженной дегенерации фасеточных суставов, консервативная терапия имеет лишь ограниченный успех.

Операционный метод Радиологически управляемая фасеточная инфильтрация (диагностически и терапевтически) При радиологически управляемой инфильтрацией фасеточных суставов вводится локальное обезболивающее средство. При этом, после локальной анестезии, под радиологическим контролем вводится тонкая игла непосредственно рядом с суставом и в фасеточный сустав и инъецируется небольшое количество (примерно 2 мл) медикамента. Как правило имеет смысл двухсторонней инъекции и соответственно в одном сегменте движения, если речь идёт о диагностике. При терапевтической фасеточной блокаде, которая может комбинироваться с перирадикулярной инфильтрацией, вводится смесь из локального обезболивающего средства и кристаллоидного кортикоидного препарата. При этом, после локальной анестезии, под радиологическим контролем вводится тонкая игла в небольшие позвоночные суставы и инъецируется небольшое количество (2 - 3 мл) медикамента. Так же возможно применение этого медикамента непосредственно рядом с выходом нервов из межпозвонкового отверстия.

Для локального лечения требуется лишь незначительные дозы, т. к. медикаменты действуют непосредственно в очаге заболевания и медленно рассасываются. Тем не менее необходимо несколько курсов лечения, чтобы достигнуть более долгосрочного безболезненного состояния.

Интерспинозный расширитель Эта небольшое инвазивное операционное вмешательство проводится под местным или общим наркозом. Доступ к позвоночному суставу происходит через кожный разрез на спине (примерно 4 см). Распирающий имплантат (интерспинозный расширитель) размещается под рентгеновским контролем между костяными остистыми отростками и таким образом освобождает от нагрузки суставы позвоночника. Вмешательство проводится, как правило, стационарно, пациенты могут уже на следующий послеоперационный день ходить. Стационарное пребывание продолжается 1 – 2 дня.

Последующее лечение После радиологически управляемой фасеточной инфильтрации, как правило пациент не нуждается в последующем лечении. Это вмешательство может привести на много месяцев к полному устранению или, по меньшей мере, к отчетливому уменьшению болевых синдромов.

После имплантации интерспинозного расширителя, необходимы рентгенологические и линические обследования. Также помогает консервативное терапевтическое лечение.

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник

–  –  –

112 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник

–  –  –

Переломы поясничных позвонков Причина При травмах позвоночника происходят переломы суставов, тела или дужек позвонков с разрывами связочных структур. Переломы могут также встречаться в рамках опухолей и воспаления позвоночника или как последствие остеопороза.

Симптомы Сильные диффузные боли в спине, а также недомогания во всем позвоночнике при ограничении движения позвоночника, вплоть до неврологической атрофии. В частности, в старшем возрасте и при определенных заболеваниях часто доходит, как последствие легких падений, до переломов в позвоночнике.

Диагностика Происходит неврологическое обследование, а также специальное обследование позвоночника.

Необходимы рентгенограммы позвоночника с функциональными пробами. Кроме того, проводится компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансовая томография (MРT).

Иногда требуются ядерные медицинские обследования для дальнейшей диагностики, а также дифференциация и выяснение причины перелома.

Терапия Если отсутствует серьезная нестабильность позвоночника и неврологические дефициты, в этом случае может проводится консервативное лечение. Использование индивидуального опорного корсета, а также целенаправленная стабилизирующая физиотерапия и лечения обезболивающими медикаментами, часто приводят к полному выздоровлению. При переломах грудного и поясничного отдела позвоночника, решающее значение имеют индивидуальная беседа и выбор оптимально подходящего операционного метода. При остеопорозных переломах, а также при метастазах позвонков, к очень хорошим результатам приводит минимально-инвазивные оперативные вмешательства с инъецирыванием цемента PMMA.

Операционный метод Вертебропластика и кифопластика Кифопластика - это минимально-инвазивное операционное вмешательство, которое может проводиться под местным или общим наркозом. Во время хирургического вмешательства пациент располагается на операционном столе в положении на животе. Операция проводится при постоянном рентгенологическом контроле, поэтому вероятность травмы нервных структур и внутренних органов ничтожна мала. После обработки операционного поля тонкая металлическая вводится одна или две трубки-проводники непосредственно в тело сломанного позвонка. После этого через трубку хирург проводит специальный баллон, который затем заполняется жидкостью под давлением. В результате происходит восстановление геометрии сломанного позвонка, а внутри его тела формируется полость.

После этого баллон сдувается и извлекается из трубки-проводника. Образовавшаяся полость заполняется густым костным цементом (вертебропластика), который через несколько минут ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Нейрохирургия / позвоночник

–  –  –

114 ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de Описание дороги Прибытие в клинику ARCUS на автомобиле по автостраде А8 Карлсруэ - Штутгарт (А8 Karlsruhe-Stuttgart)

• На автостраде обратите внимание на съезд Пфорцгейм-Запад/43 (Ausfahrt Pforzheim West/43). Держитесь указателей Пфорцгейм-Центр (Pforzheim-Zentrum).

• Поверните налево на Карлсруэр Штрассе/В10 (Karlsruher Strae/В10). Далее прямо по этой дороге 1 км 260 м (примерно 3 мин.).

• Поверните направо на Штуттгартер Штрассе (Stuttgarter Strae)

• Через 138 м сверните налево на Раштаттер Штрассе (Rastatter Strae). Через 120 м вы достигнете вашу цель.

–  –  –

ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19. 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de ARCUS Клиники Пфорцгейм

–  –  –



Похожие работы:

«"Утверждаю" Президент Ассоциации ФЛМ _ А.Г. Кочетов ПРОТОКОЛ Заседания Бюро Президиума Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы "Федерация лабораторной медицины" 02 июня 2016 г. г. Москва М...»

«РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВРОЖДЕННЫМ БУЛЛЕЗНЫМ ЭПИДЕРМОЛИЗОМ Москва 2015 Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендац...»

«ОСОБЕННОСТИ САМОСОХРАНИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ПОСТКОНФЛИКТНЫЙ ПЕРИОД М. М. ЮСУПОВА ЮСУПОВА Мадина Мусаевна врач-нейрохирург Грозненской городской больницы N 9, аспирант НИИ нейрохирургии им. акад....»

«Инструкция по тест-полоскам Combi-Screen® Для диагностики in-vitro Тест-полоски для экспресс-определения аскорбиновой кислоты, билирубина, крови, глюкозы, кетонов, лейкоцитов, нитрита, уровня рН, удельного веса и уробилиногена в моче. Список параметров, которы...»

«mini-doctor.com Инструкция Зелдокс капсулы по 40 мг №14 (14х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Зелдокс капсулы по 40 мг №14 (14х1) Действующее вещество: Зипразидон...»

«Врач-аспирант, 2013, №1.1(56) 127 Шишацкая E.И., Винник Ю.С., Маркелова Н.Н., Шагеев А.А., Камендов И.В., Старосветский С.И., Хоржевский В.А., Перьянова О.В., Шумилова А.А., Пахомова Р.А. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РЕЗОРБИРУЕМОГО ПОЛИ-3-ГИДРОКСИБУТИРАТА IN VIVO НА МОДЕ...»

«Памятка Что такое бешенство? Ч Бешенство – вирусное заболевание с признаками поражения центральной нервной системы, всегда заканчивается смертью. Болеют дикие, домашние, сельскохозяйственные животные и человек. Дикие животные (лисы, еноты) являются...»

«Научный журнал КубГАУ, №103(09), 2014 года 1 УДК 619:615.3 : 636.4 UDC 619:615.3 : 636.4 ПРИМЕНЕНИЕ СПИРТОВЫХ НАСТОЕК ЛЕUSE OF PLANTS TINCTURES FOR YOUNG КАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ ПРИ БОЛЕЗANIMALS TREATMENT НЯХ МОЛОДНЯКА ЖИВОТНЫХ Антипов Валерий Александрович Antipov Valeri Alexandrovich доктор ветеринарных наук, профессор, членD...»

«Аппарат для нормализации функций ЦНС АПК "МДМ-101-1" МДМ МЕЗОДИЭНЦЕФАЛЬНАЯ МОДУЛЯЦИЯ (ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА) В НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ Это уникальный м...»

«1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение города Новосибирска "Детский сад № 330 комбинированного вида "Аринушка", в дальнейшем именуемое Учреждение, зарегистрировано Новосибирской городской регистрационной палатой 15.07.97, регистр...»

«  РОСТ, РАЗВИТИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ТЕЛЯТ В УСЛОВИЯХ ГИПОТЕРМИИ Сулагаев Ф.В., Яковлев С.Г., Семенов В.Г. Резюме В статье отражена проблема внедрения в производство адаптивной технологии выращивания тел...»

«Применение диетического и функционального питания в реабилитационных и профилактических программах у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в санаторно-курортных учреждениях КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Москва – 2015 год Утверждены на...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения Веро-амлодипин Регистрационный номер: Торговое название препарата: Веро-амлодипин Международное непатентованное на...»

«АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ ЕН.01 Математика Специальность СПО: 14.02.01 Атомные электрические станции и установки Нормативный срок освоения ППССЗ: 3года 10 месяцев Уровень подготовки: базовый Наименование квалификации: техник Цель и задачи учебной дисциплины – требования к результатам освоения...»

«mini-doctor.com Инструкция Адс-Биолек суспензия для инъекций по 1 мл (2 дозы) №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Адс-Биолек суспензия для инъекций по 1 мл (2 дозы) №10 Действующее вещество: Столбнячный токсин в комбинации с дифтерийным токсином Л...»

«Ф Е Д Е Р А Л Ь Н О Е Г О С У Д А РС Т В Е Н Н О Е Б Ю Д Ж Е Т Н О Е У Ч РЕ Ж Д Е Н И Е "Ф Е Д Е Р А Л ЬН О Е БЮ РО М Е Д И К О С О Ц И А Л Ь Н О Й Э К С П Е Р Т И З Ы " М И Н И С Т Е Р С Т В А ТРУДА И С О Ц И А Л Ь Н О Й ЗА Щ ИТЫ Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И МЕДИКО­ СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ АБСОРБИРУЮЩИМИ ИЗДЕЛИЯМИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧ...»

«Психологические аспекты паллиативной помощи Болезнь – тяжелое испытание как для пациента, так и для его семьи. Начиная с момента постановки диагноза и на протяжении всего лечения жизнь пациента и его близких меняется: то, что было доступным и естественным становится трудным, невозможным, Паллиативная помощь должна быть нап...»

«КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ИЗОБРАЖЕНИЙ ГЛАЗНОГО ДНА А.С. Крылов1, А.В. Насонов1, А.С. Семашко1, А.А. Черноморец1, В.В. Сергеев1, В.С. Акопян2, А.С. Родин2, Н.С. Cеменова2 Факультет вычислительной математики и кибернетики Факультет фундаментальной медицины Московский Государ...»

«Патогенетические причины развития угревой болезни и обоснование нового подхода к терапии данного заболевания Научно-практический журнал "Андрология и сексуальная медицина" №1; 1/2006; стр.: 53 – 57. Резюме. В статье проанализиров...»

«Цзинь Дань Морфо-функциональные критерии в оценке эффективности нейропротекторной терапии при глаукомной оптической нейропатии 14.01.07 глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на...»

«Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Департамент ветеринарии Ульяновской области ФГОУ ВПО "Ульяновская государственная сельскохозяйственная академия" Ассоциация практикующих ветеринарных врачей Ульяновской области Ульяновская областная обществ...»

«Вестник КазНМУ, №5(3)2013 СЕКЦИЯ: ТЕХНОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ УДК 615.7:615,012/.014: 615.322 Р.Д. ДИЛЬБАРХАНОВ, У.С. АЛИМОВА, К.К. КОЖАНОВА, Г.О. УСТЕНОВА, Ю.В. ЮДИНА. Казахский Национальный Медицинский университет им С.Д. Асфендиярова, модуль "Фармацевт-технолог" Национальный фармацевтический университет, г. Харьков, Украина ПЕ...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВАСИЛЕВСКИЙ ИГОРЬ ВЕНИАМИНОВИЧ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ (учебно-методическое пособие) МИНСК БелМАПО УД...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВО "Тверской государственный университет" верждаю: итель ООП "Клиническая гия" д.психол.н., А. Жалагина 2015г. Рабочая программа дисциплины (модуля)(с аннотацией) и состояний ПСИХОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ Специальность 37.05.01 КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра _ Р.А. Часнойть 12 февраля 2010 г. Регистрационный № 006-0110 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ инструкция по применен...»

«Занятие 3 учебной практики Практическое занятие № 3 Тема. Медицинская сортировка.План: – Первичная сортировка в очаге ЧС.– Сортировка на сортировочном посту этапа медицинской эвакуации.– Внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировка.– Работа в составе сортир...»

«№ 3 (27), 2013 Медицинские науки. Теоретическая медицина УДК 577.112.6 И. В. Латынова, М. Т. Генгин, Т. Н. Соллертинская, Л. В. Живаева ВЛИЯНИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ ПЕПТИДОВ НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ МЕЖПОЛУШАРНУЮ АСИММЕТРИЮ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГ...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.