WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«Министерство здравоохранения и социального развития России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения и социального развития России

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

“ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ”

(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра факультетской терапии

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ

ОТДЕЛОВ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

(ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) Пособие для врачей Иркутск 2012 УДК ББК К Рекомендовано ЦКМС ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № от.2012 г.)

Авторы:

Н. М. Козлова – д-р мед. наук, зав. кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России В.В. Мадаев- к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Е. В.Щербатых – асс. кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России

Рецензенты:

А. Н. Калягин – проректор по лечебной работе и последипломному образованию, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, д.м.н.

И.Л. Петрунько- заведующая кафедрой медицинской экспертизы ИГМАПО, главный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Иркутской области. д.м.н.

В учебном пособии представлены современные данные об этиологии и патогенезе основных воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастрит, язвенная болезнь, НПВСгастропатии).

С современных позиций разбирается диагностика и лечение этих заболеваний, тактика ведения их на догоспитальном этапе, в стационаре и на амбулаторном этапе. Обстоятельно рассматриваются вопросы экспертизы трудоспособности и диспансеризации. При составлении учебного пособия авторы использовали принципы доказательной медицины, стандартизации диагностических и лечебных процедур, а также последние классификации и номенклатуры.

Пособие предназначено для послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики.

© Козлова Н.М., Мадаев В.В., Щербатых Е.В. 2012 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2012 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 6

КИСЛОТНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА 7

РОЛЬ НР-ИНФЕКЦИИ В КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 10

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ 23

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 40

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ 62 НПВС-ГАСТРОПАТИИ 67 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 80 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 85 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 87

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 88

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление АКП – аденокарцинома пищевода АХТ – антихеликобактерная терапия ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта ГПОД – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ – гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь ДН – дыхательная недостаточность ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела ИПП – ингибиторы протоновой помпы ИФА – иммуноферментный анализ КНА – кислотонейтрализующая активность КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственные средства МПК – минимальная подавляющая концентрация МКБ – международная классификация болезней МРТ – Магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства НПС – нижний пищеводный сфинктер НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь ПДРФ – метод определения полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ПСБ – пенициллинсвязывающие белки ПЦР – полимеразная цепная реакция РНК – рибонуклеиновая кислота РЖ – рак желудка СИБР – синдром избыточного бактериального роста (в тонкой кишке) СОЖ – слизистая оболочки желудка СРК – синдром раздраженной кишки УЗИ – ультразвуковое исследование ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЦОГ – циклооксигеназа ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография ЯБ – язвенная болезнь ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ – язвенная болезнь желудка D-рецепторы – дофаминовые рецепторы H2-блокаторы – блокаторы H2-гистаминовых рецепторов НР, H. pylori – Helicobacter pylori 5НТ4, 5НТ3 – серотониновые рецепторы рН – potentia hydrogeni (мера активности ионов водорода в растворе, количественно выражающая его кислотность) ВВЕДЕНИЕ По данным статистики количество обращений по поводу заболеваний органов пищеварения к врачу общей практики увеличивается. Значительное место среди них занимают эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны. Кислотозависимые заболевания являются одними из наиболее распространенных среди болезней органов пищеварения. С ними наиболее часто приходится сталкиваться врачу общей практики и семейному врачу. Связано это с тем, что данные заболевания развиваются в широких возрастных пределах: от подросткового возраста до глубокой старости, однако в каждом из периодов жизни человека они имеют свои особенности течения, диагностики и, безусловно, лечения.

Кислотозависимые заболевания занимают ведущее место в структуре заболеваемости. В частности, язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в странах Западной Европы страдают в среднем 8,2 % населения, в США – от 7 до 10 %, в Японии – 11 %, в Индии – 25 %. В России, согласно данным официальной статистики, доля больных с впервые выявленной ЯБ ДПК за последние годы возросла с 18 до 26 %, а под диспансерным наблюдением с этим диагнозом находится около 3 млн.

человек. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) встречаются у половины взрослого населения земного шара, а эндоскопические признаки – у 2-10 % обследованных лиц.

Наряду с «классическими» кислотозависимыми заболеваниями, обусловленными избыточной продукцией соляной кислоты в желудке, широко распространены опосредованные и симптоматические расстройства желудочно–кишечного тракта.

Жалобы на диспептические (диспепсические) явления предъявляют 30-40% населения индустриально развитых стран. Например, в США изжога ежедневно возникает у 25 млн.

взрослых лиц, а дважды в неделю ее испытывают более 50 млн. человек. Диспепсические явления являются причиной 5 % обращений к врачам общей медицинской практики и 40– 50 % обращений к гастроэнтерологам.

Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – это большая группа заболеваний, в возникновении и прогрессировании которых центральным или дополнительным фактором является фактор кислотной агрессии.

К ним относят различные группы заболеваний:

Классические (обусловленные избыточной продукцией соляной кислоты в желудке)

– язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром ЗоллингераЭллисона, другие эндокринные язвы.

Опосредованные (зависимые: течение заболевания поддерживается продукцией соляной кислоты в желудке) – острый и хронический панкреатит, НПВП-гастропатии, рефлюкс-гастрит (повреждающим фактором являются желчные кислоты).

Симптоматические расстройства желудочно-кишечного тракта – кишечные расстройства при гиперсекреции соляной кислоты в желудке: обстипация, диарея, неустойчивый стул.

Причиной кислотозависимых заболеваний может стать разбалансировка функционирования механизмов кислотопродукции или кислотонейтрализации, недостаточная эффективность нижнего пищеводного или пилорического сфинктеров, являющаяся причиной патологических гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов, а также неправильные питание или образ жизни.

КИСЛОТНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА

–  –  –

Парацельс в начале XVI века предположил наличие в желудке кислоты, считая, что кислота появляется при питье кислой воды. Английский врач и биохимик Уильям Праут в 1824 году определил, что кислотой, входящей в состав желудочного сока, является соляная кислота. Он же ввёл понятия «свободная», «связанная соляная кислота» и «общая кислотность» желудочного сока. В 1852 году физиолог Фридрих Биддер и химик Карл Шмидт опубликовали книгу «Пищеварительные соки и обмен веществ», которая положила начало титрационному методу определения кислотности желудочного сока и окончательно развеяла сомнения в отношении того, что желудком в норме секретируется именно соляная кислота. Ригель в 1886 и Шюле в 1895 году стали определять кислотность желудочного сока в целях диагностики и терапии гастроэнтерологических заболеваний.

Одним из первых, предложивших зондирование желудочного сока, был немецкий врач Адольф Куссмауль. Создание клинических методов и желудочных зондов для исследования секреции желудка аспирационными методами (в основном, силами первых гастроэнтерологов из Германии: Вильгельма фон Лейбе, Карла Эвальда и Исмара Боаса и американца, прошедшего обучение в Германии Макса Эйнхорна) фактически сформировало новую медицинскую дисциплину — гастроэнтерологию.

Датский биохимик Сёрен Сёренсен, предложил в 1909 году шкалу рН и разработал современные электрометрические методы измерения кислотности. Американский химик и физиолог Джесси МакКлендон в 1915 году впервые выполнил рН-метрию в желудке и двенадцатиперстной кишке человека с помощью устройства собственной конструкции.

Физиология кислотопродукции и кислотонейтрализации Соляная кислота в желудке человека была обнаружена более 150 лет назад, однако и до сегодняшнего дня физиологическая и патологическая роль соляной кислоты не совсем ясна.

Известно, что соляная кислота выделяется париетальными (обкладочными) клетками слизистой оболочки желудка, которые имеют специальные рецепторы на гистамин, гастрин, ацетилхолин, воздействие на которые различными стимуляторами или ингибиторами (блокаторами) желудочной секреции может привести соответственно к стимуляции или торможению выделения соляной кислоты. Собственно секреция соляной кислоты в париетальных клетках слизистой оболочки желудка обусловлена работой специального фермента, обозначаемого как “протонный насос” (протонная помпа).

Соляную кислоту продуцируют париетальные (синоним обкладочные) клетки фундальных желёз желудка при участии Н+/К+-АТФазы. Фундальные (синоним главные) железы составляют основную часть желёз области дна и тела желудка.

Концентрация продуцированной соляной кислоты одинакова и равна 160 ммоль/л, но кислотность выделяющегося желудочного сока варьируется за счет изменения числа функционирующих париетальных клеток и нейтрализации соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока. Чем быстрее секреция соляной кислоты, тем меньше она нейтрализуется и тем выше кислотность желудочного сока. Соляная кислота присутствует в желудке и до начала процесса пищеварения. Несмотря на то, что на базальную секрецию (то есть секрецию натощак) влияют многие факторы, её величина в желудке у каждого человека практически постоянна и у здоровых людей не превышает 5ммоль в час.

Секреция соляной кислоты начинается еще до попадания пищи в желудок. Первую фазу секреции (т.н. цефалическую) запускают запах, вид и вкус пищи, воздействие которых передаётся от центральной нервной системы на клетки желудка через иннервирующие желудок нервные окончания.

Наиболее значительная фаза секреции - желудочная, начинается после попадания пищи в желудок. Растяжение желудка запускает выделение гастрина из G-клеток, расположенных в антральном отделе желудка. Гастрин, воздействуя на париетальные клетки напрямую или через активацию ECL-клеток с высвобождением гистамина, стимулирует продукцию соляной кислоты.

Заключительная фаза секреции - кишечная - запускается при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку и её растяжении.

Повышение кислотности желудочного сока включает механизм регуляции секреции: в клетках антрального отдела желудка запускается выработка соматостатина блокатора секреции соляной кислоты.

Соляная кислота выполняет следующие функции:

способствует денатурации и набуханию белков в желудке, что облегчает их последующее расщепление пепсинами;

активирует пепсиногены и превращает их в пепсины;

создает кислую среду, необходимую для действия ферментов желудочного сока;

обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока;

способствует нормальной эвакуации пищи из желудка: открытию пилорического сфинктера со стороны желудка и закрытию со стороны двенадцатиперстной кишки;

возбуждает панкреатическую секрецию.

Существуют четыре основных метода исследования кислотности желудочного сока:

1. Наиболее простой - при помощи ионообменных смол, («Ацидотест», «Гастротест» и др.) по степени окрашивания мочи. Метод имеет небольшую точность и поэтому малоинформативен. В последнее время применяется редко.

2. Аспирационные методы. Наиболее распространён из них метод фракционного зондирования. Содержимое желудка отсасывается при помощи резиновой трубки, а затем исследуется в лаборатории. Этот метод имеет свои достоинства, но имеет и серьезные недостатки. В процессе отсасывания содержимое желудка, полученное из разных функциональных зон, перемешивается. К тому же сам процесс отсасывания нарушает нормальную работу желудка, искажая результаты исследования. На практике аспирационный метод с лабораторным исследованием функционального состояния и потенциальных возможностей секреторного аппарата желудка оказался недостаточно информативным и трудностандартизуемым.

3. Метод окрашивания стенки желудка при помощи орошения ее специальным красителем через канал эндоскопа во время проведения гастроскопии. Этот метод также не может обеспечить требуемую точность, визуальное определение кислотности по изменению цвета красителя дает очень приблизительные результаты.

4. Электрометрический метод измерения кислотности непосредственно в желудочно-кишечном тракте - внутрижелудочная рН-метрия. Это наиболее информативный и физиологичный метод. Позволяет с помощью специальных приборов ацидогастрометров, оснащённых рН-зондами с несколькими датчиками рН, измерять кислотность одновременно в разных зонах желудочно-кишечного тракта в течение длительного времени (до 24-х часов и более). Недостатком метода является невозможность измерения общего объёма кислотопродукции желудка.

Лабораторное определение кислотности желудочного сока

В лаборатории кислотность желудочного сока определяют титрованием его раствором едкого натра (NaOH) с участием различных химических индикаторов, меняющих свой цвет в зависимости от кислотности среды. Разделяют понятия общей кислотности желудочного сока, свободной и связанной кислотности.

Таблица 1. pH в желудке и соседних отделах ЖКТ

–  –  –

Кислотность желудочного сока выражают в титрационных единицах (количество мл едкого натра, необходимого для нейтрализации кислоты в 100 мл желудочного сока) или в ммоль/л HCl на 1 л желудочного сока. Численно эти значения совпадают. Обычно при титровании используют 5 мл желудочного сока. Поэтому после титрования нейтрализованное количество NaOH умножают на 20.

Общая кислотность складывается из свободной и связанной кислотностей плюс кислотность, обусловленная органическим кислотами (молочной, уксусной, масляной и другими) в норме или при патологии. Для определения общей кислотности к 5 мл желудочного сока добавляют одну каплю 1 % спиртового раствора фенолфталеина.

Отметив уровень раствора в мерной пробирке, производят титрацию желудочного сока до появления красного окрашивания. Количество мл едкого натра, потраченного на титрование, умноженного на 20, будет равно общей кислотности в титрационных единицах или ммоль/л.

Свободной соляной кислотой называется соляная кислота, находящаяся в желудочном соке в виде отдельных ионов H+ и Cl—. Для определения свободной кислотности к 5 мл желудочного сока добавляют одну каплю диметиламидоазобензола.

Отметив уровень раствора в мерной пробирке, производят титрацию желудочного сока до появления оранжево-жёлтого цвета. Количество мл едкого натра, потраченного на титрование, умноженного на 20, будет равно свободной кислотности.

Связанной соляной кислотой называется соляная кислота, находящаяся в желудочном соке в химически связанном с белками и в недиссоциированном виде. Для определения связанной соляной кислоты используют индикатор ализарин. Процедура титрования аналогична описанным выше и проводится до появления фиолетового окрашивания.

РОЛЬ НР-ИНФЕКЦИИ В КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Heli o a ter pylori (хеликобактер пилори, более правильная транскрипция геликобактер пилори) - спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов, дуоденитов, и, возможно, некоторые случаи лимфом желудка и рака желудка этиологически связаны с инфицированием Heli o a ter pylori. Однако у многих инфицированных носителей Heli o a ter pylori не обнаруживается никаких симптомов заболевания.

Спиралеобразная форма бактерии, от которой, собственно, и произошло родовое название Heli o a ter, как полагают, связана с приобретением этим микроорганизмом в ходе эволюции способности проникать в слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, и с тем, что такая форма облегчает её движение в слизистом геле, покрывающем слизистую оболочку желудка.

История открытия Helicobacter pylori В 1875 году немецкие учёные обнаружили спиралевидную бактерию в слизистой оболочке желудка человека. Эта бактерия не росла в культуре (на известных в то время искусственных питательных средах), и это случайное открытие было, в конце концов, забыто.

В 1893 году итальянский исследователь Джулио Биззоцеро описал похожую спиралевидную бактерию, живущую в кислом содержимом желудка собак.

В 1899 году польский профессор Валерий Яворский из Ягеллонского университета в Кракове, исследуя осадок из промывных вод желудка человека, обнаружил, помимо бактерий, напоминавших по форме хворостины, также некоторое количество бактерий характерной спиралеобразной формы. Он назвал обнаруженную им бактерию Vi rio rugula. Он был первым, кто предположил возможную этиологическую роль этого микроорганизма в патогенезе заболеваний желудка. Его работа на эту тему была включена в польское «Руководство по заболеваниям желудка». Однако эта работа не имела большого влияния на остальной врачебный и научный мир, поскольку была написана на польском языке.

В 1974 г. профессор И.А.Морозов обнаружил спиралевидные бактерии в материале больных после ваготомии во внутриклеточных канальцах клеток желудка, а также у больных язвой, которым не делали ваготомию. Однако способ выращивания этих бактерий не был известен микробиологам, и о найденных бактериях просто забыли почти на десять лет.

Бактерия была вновь открыта в 1979 г. австралийским патологом Робином Уорреном, который затем провёл дальнейшие исследования её вместе с Барри Маршаллом, начиная с 1981 года. Уоррену и Маршаллу удалось выделить и изолировать этот микроорганизм из проб слизистой оболочки желудка человека.Они также были первыми, кому удалось культивировать этот микроорганизм на искусственных питательных средах. В оригинальной публикации Уоррен и Маршалл высказали предположение, что большинство язв желудка и гастритов у человека вызываются инфицированием микроорганизмом Heli o a ter pylori, а не стрессом или острой пищей, как предполагалось ранее.

Рис. 1 Helicobacter pylori.

Микрофотография с использованием СЭМ.

Медицинское и научное сообщество медленно и неохотно признавали патогенетическую роль этой бактерии в развитии язв желудка и двенадцатиперстной кишки и гастритов вследствие распространённого в то время убеждения, что никакой микроорганизм не в состоянии выжить сколько-нибудь длительное время в кислом содержимом желудка.

Признание научным сообществом этиологической роли этого микроба в развитии заболеваний желудка начало постепенно приходить лишь после того, как были проведены дополнительные исследования. Один из наиболее убедительных экспериментов в этой области был поставлен Барри Маршаллом: он сознательно выпил содержимое чашки Петри с культурой бактерии H. pylori, после чего у него развился гастрит. Бактерия была обнаружена в слизистой его желудка, тем самым были выполнены три из четырёх постулатов Коха. Четвёртый постулат был выполнен, когда на второй эндоскопии, спустя 10 дней после преднамеренного заражения, были обнаружены признаки гастрита и присутствие H. pylori. Затем Маршалл сумел продемонстрировать, что он в состоянии излечить свой хеликобактерный гастрит с помощью 14-дневного курса лечения солями висмута и метронидазолом. Маршалл и Уоррен затем пошли дальше и сумели показать, что антибиотики эффективны в лечении многих, если не большинства, случаев гастрита и язв желудка и двенадцатиперстной кишки В 1994 г. Американский Национальный Институт Здравоохранения опубликовал экспертное мнение, в котором утверждалось, что большинство рецидивирующих язв желудка и гастритов с повышенной кислотностью вызываются инфицированием микробом H. pylori, и рекомендовал включать антибиотики в терапевтические режимы при лечении язвенной болезни желудка, а также гастритов с повышенной кислотностью.

Постепенно накапливались данные также о том, что язвы двенадцатиперстной кишки и дуодениты также ассоциированы с инфицированием H. pylori.

В 2005 г. первооткрыватели медицинского значения бактерии Р.Уоррен и Б.Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине.

До того, как стала понятна роль инфекции Heli o a ter pylori в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастритов, язвы и гастриты обычно лечили лекарствами, которые нейтрализуют кислоту (антациды) или снижают её продукцию в желудке (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, М- холинолитики и др.). Хотя такое лечение в ряде случаев бывало эффективным, язвы и гастриты весьма часто рецидивировали после прекращения лечения.

Весьма часто используемым препаратом для лечения гастритов и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки был висмута субсалицилат (пепто-бисмол). Он часто был эффективен, но вышел из употребления, поскольку его механизм действия оставался непонятным. Сегодня стало понятно, что эффект пепто-бисмола был обусловлен тем, что соли висмута действуют на Heli o a ter pylori как антибиотик. На сегодняшний день большинство случаев язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов и дуоденитов с доказанной лабораторными тестами хеликобактерной этиологией, особенно в развитых странах, лечат антибиотиками, эффективными против Helicobacter pylori.

Хотя H. pylori остаётся наиболее медицински значимой бактерией, способной обитать в желудке человека, у других млекопитающих и некоторых птиц были найдены другие представители рода Heli o a ter. Некоторые из них способны заражать и человека.

Виды рода Heli o a ter были также обнаружены в печени некоторых млекопитающих, причём они способны вызывать поражения и заболевания печени.

Многие виды рода Heli o a ter являются патогенными для человека и животных и обитают в ротовой полости, желудке, различных отделах кишечника человека и животных (патогенными для человека и животных кроме H. pylori являются также виды H.

nemestrinae, H. a inony his, H. felis, H. izzozeronii и H. salomonis)). Наибольший уровень сходства по результатам ДНК-ДНК гибридизации отмечен между видами H. pylori и H.

mustelae.

Диагностика НР-инфекции Диагностика геликобактерной инфекции обычно производится путём опроса больного на наличие диспептических жалоб и симптомов, и затем выполнения тестов, которые могут помочь подтвердить или опровергнуть факт наличия хеликобактерной инфекции.

Неинвазивные (не требующие эндоскопии) тесты на наличие хеликобактерной инфекции включают в себя определение титра антител в крови к антигенам H. pylori, определение наличия антигенов H. pylori в кале, а также уреазный дыхательный тест, состоящий в том, что пациент выпивает раствор меченной 14C- или 13C-углеродом мочевины, которую бактерия расщепляет с образованием меченой, соответственно, 14Cили 13C- двуокиси углерода, которая затем может быть обнаружена в выдыхаемом воздухе при помощи масс-спектрометрии.

Существуют также уреазные дыхательные тесты, основанные на определении концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе. Данные методы предполагают приём пациентом мочевины нормального изотопного состава и последующее измерение концентрации аммиака с помощью газоанализатора. К достоинствам метода можно отнести невысокую стоимость обследования, скорость получения результатов, высокую чувствительность (96%), значительно меньшую стоимость оборудования по сравнению с масс-спектрографами.

Однако самым надёжным и «референсным» методом диагностики хеликобактерной инфекции остаётся биопсия, производимая во время эндоскопического обследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Взятую при биопсии ткань слизистой подвергают быстрому тестированию на наличие уреазы и антигенов геликобактера, гистологическому исследованию, а также культуральному исследованию с выделением хеликобактера на искусственных питательных средах.

Ни один из методов диагностики хеликобактерной инфекции не является полностью достоверным и защищённым от диагностических ошибок и неудач. В частности, результативность биопсии в диагностике хеликобактерной инфекции зависит от места взятия биоптата, поэтому при эндоскопическом исследовании обязательно взятие биоптатов из разных мест слизистой желудка. Тесты на наличие антител к антигенам хеликобактера имеют чувствительность всего лишь от 76 % до 84 %. Некоторые лекарства могут повлиять на активность уреазы, продуцируемой хеликобактером, в результате чего при исследовании уреазной активности при помощи меченой мочевины могут получиться ложноотрицательные результаты.

Консенсус Маастрихт-3 отдает предпочтение уреазному дыхательному тесту (urea breath test - UBT) с использованием мочевины, меченной углеродом 13С, и определению хеликобактерного антигена методом иммуноферментного анализа (ИФА) в кале. В материалах Консенсуса отмечается, что точность диагностики при использовании UBT превышает 95%. UBT является точным, удобным и легко выполнимым исследованием. По результатам систематизированного обзора 89 исследований метод определения антигена в кале имеет чувствительность 91% и специфичность 93%. К сожалению, оба описанных метода пока малодоступны в нашей широкой клинической практике. В западных странах гистологическое исследование гастробиоптата для определения H. pylori используется редко. Поэтому гистологический метод, хотя исторически и является золотым стандартом диагностики H. pylori, в материалах Консенсуса Маастрихт-3 даже не упоминается.

Быстрый уреазный тест может обнаружить наличие H. pylori в течение 1 ч с удовлетворительной точностью (90%).

Клинические особенности НР-ассоциированных заболеваний

Хеликобактерная инфекция может сопровождаться симптомами или протекать бессимптомно (без каких-либо жалоб со стороны инфицированного). Предполагается, что до 70 % случаев хеликобактерной инфекции протекают бессимптомно и что около 2/3 человеческой популяции в мировом масштабе инфицированы геликобактером, что делает геликобактерную инфекцию самой распространённой инфекцией в мире. Истинная частота встречаемости бессимптомного носительства хеликобактера варьирует от страны к стране. В развитых странах Запада (Западная Европа, США, Австралия) эта частота составляет примерно 25 %, и значительно выше в странах так называемого «третьего мира», а также в странах Восточной Европы и в странах СНГ. В Соединённых Штатах и Западной Европе хеликобактерная инфекция чаще всего встречается в старших возрастных категориях (около 50 % у лиц старше 60 лет, по сравнению с 20 % у лиц моложе 40 лет) и в наиболее бедных социально-экономических слоях.

Разница в частоте встречаемости хеликобактерной инфекции в развитых странах Запада и в странах «третьего мира» приписывается более строгому соблюдению гигиенических стандартов и широкому использованию антибиотиков. Однако со временем стала проявляться проблема антибиотикоустойчивости H. pylori. В настоящее время многие штаммы хеликобактера в Европе, США и даже в развивающихся странах, уже устойчивы к метронидазолу.

Хеликобактер был выделен из кала, слюны и зубного налёта инфицированных пациентов, что объясняет возможные пути передачи инфекции - фекально-оральный или орально-оральный (например, при поцелуях, пользовании общей посудой, общими столовыми приборами, общей зубной щёткой). Возможно (и весьма часто встречается) заражение хеликобактером в учреждениях общественного питания. Иногда возможно заражение через инфицированные эндоскопы при проведении диагностической гастроскопии.

В отсутствие лечения хеликобактерная инфекция, однажды колонизировав слизистую желудка, может существовать в течение всей жизни человека, несмотря на иммунный ответ хозяина. Однако у пожилых людей, а также у больных с давно существующим гастритом, хеликобактерная инфекция, вероятно, может самостоятельно исчезать, поскольку с возрастом или с давностью заболевания гастритом слизистая желудка становится всё более атрофичной, истончённой и менее пригодной для колонизации хеликобактером, менее благоприятной для обитания микроба. Вместе с тем, атрофический гастрит у пожилых, или гастрит, перешедший в стадию атрофического гастрита после многих лет болезни, поддаётся лечению гораздо труднее, чем хеликобактерные гастриты.

Процент острых хеликобактерных инфекций, которые переходят в хроническую персистирующую форму, точно не известен, однако в нескольких исследованиях, в которых изучалось естественное течение болезни без лечения в человеческих популяциях, сообщалось о возможности спонтанного самоизлечения (спонтанной элиминации микроба- возбудителя).

Лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний

Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита, который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Heli o a ter pylori. Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и метронидазола.

Консенсус Маастрихт-3 (2005 г.) - это положение имеет наивысший уровень научной доказательности – 1а и степени рекомендаций А.

Для проведения эрадикационной терапии по согласительным документам необходимо прежде всего доказать наличие H. pylori.

Показания для проведения антихеликобактерной терапии:

Обязательные:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от фазы течения (обострение или ремиссия), в т. ч. осложненная кровотечением;

MALT–лимфомы желудка;

активный хронический гастрит;

состояние после резекции желудка по поводу рака желудка.

–  –  –

функциональная диспепсия (после тщательного обследования);

семейный анамнез по раку желудка;

длительная терапия ингибиторами протонной помпы по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

предстоящее лечение нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);

предстоящее хирургическое лечение по поводу язвенной болезни.

пациенты, самостоятельно изъявившие желание пройти курс АХТ.

«Желательные» (сомнительные):

превентивное лечение для снижения риска рака желудка;

обсеменение HP при отсутствии симптоматики.

Первая линия эрадикационной терапии – одновременное применение в течение 7, 10 или 14 дней следующих препаратов: ИПП в стандартной дозировке, омепразол 20 мг (или эзомепразол 20 мг, или лансопразол 30 мг, или рабепразол 20 мг, или пантопразол 40 мг) 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Все препараты принимают за 20–30 мин до еды (метронидазол принимают во время еды).

Протокол «ИПП-кларитромицин-амоксициллин или метронидазол» рекомендуется в качестве терапии первого выбора в популяциях с резистентностью к кларитромицину ниже 15-20%. В популяциях с резистентностью к метронидазолу ниже 40% предпочтителен протокол «ИПП - кларитромицин – метронидазол». В России первичная резистентность к метронидазолу превышает 50%. Исходя из этого, протоколом выбора тройной терапии является «ИПП-кларитромицин-амоксициллин», однако схему «ИПП – кларитромицин – метронидазол» вместо амоксициллина также можно использовать, особенно при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда.

К амоксициллину резистентность штаммов H. pylori встречается редко.

В Консенсусе Маастрихт-3 появилось новое положение: висмутсодержащая квадротерапия (10- или 14-дневная) является вариантом терапии первой линии. При ее использовании достигается удовлетворительный уровень эрадикации, несмотря на возросшую резистентность к метронидазолу.

Более продолжительное лечение достоверно улучшает результаты эрадикационной терапии. В связи с этим предпочтение отдается 14-дневной тройной терапии в сравнении с 7-дневной. В соответствии с данными Консенсуса Маастрихт-3 выигрыш в частоте эрадикации составляет около 12%.

При неэффективности терапии первого выбора используют терапию второго выбора, или второй линии, – квадротерапию – одновременный прием четырех препаратов продолжительностью 7–14 дней.

Вторая линия эрадикационной терапии – 1-недельная квадротерапия: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день омепразол 20 мг (или эзомепразол 20 мг, или лансопразол 30 мг, или рабепразол 20 мг, или пантопразол 40 мг) 2 раза в день за 20–30 мин до еды + препарат коллоидного субцитрата висмута 120 мг 4 раза в день за 20–30 мин до еды + тетрациклин 500 мг 4 раза в день до еды + метронидазол 500 мг 3 раза в день во время еды.

Консенсус Маастрихт-3 приводит достаточно спорное положение, касающееся терапии второго выбора. Рекомендована схема: «ИПП + амоксициллин или тетрациклин + метронидазол», если нельзя использовать препараты висмута.

Рекомендовать протокол «ИПП-амоксициллин-метронидазол» в нашей популяции вряд ли целесообразно. В.Т.Ивашкин и соавт. изучили в Российском рандомизированном многоцентровом исследовании уровень эрадикации при использовании схемы: омепразол (20 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) + метронидазол (400 или 500 мг 2 раза в день) и получили крайне низкую частоту эрадикации – 30% (95% доверительный интервал 17-43%). При обосновании тезиса о применении антибактериальной комбинации амоксициллин-метронидазол в материалах Консенсуса приводится ссылка лишь на одно рандомизированное исследование. Примечательно, что в следующей цитируемой Консенсусом работе частота эрадикации при лечении по описанной схеме составила 57%, а уровень резистентности к метронидазолу составил всего 30%. Эти данные подтверждают, что у нас использование такого протокола лечения даст еще меньший эффект из-за высокой первичной резистентности к метронидазолу. В рекомендуемом Консенсусом эрадикационном протоколе «ИПП-тетрациклинметронидазол» применяли ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.

В качестве терапии третьего выбора Консенсус Маастрихт-3 рекомендует протокол с левофлоксацином. Обычно используется левофлоксацин (500 мг 2 раза в день) + ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) при тройной терапии, длительность 7 или 10 дней. Частота эрадикации (PP – per proto ol, т.е.

среди тех, кто полностью выполнил протокол лечения) такого лечения, по данным систематизированного обзора, составляет 63–86%.

Рекомендации Маастрихт-4 Очередное XXIV заседание Международной рабочей группы по Heli o a ter pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка - XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer- состоялось в г.Дублине (Ирландия) 11ентября 2011 года. Ряд докладов и выступлений были посвящены наиболее острым для международной хеликобактерной общественности проблемам - нарастающей резистентности инфекции к кларитромицину и левофлоксацину, новым подходам к диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. Доклад доктора F.Megraud (INSERM U853 & Universite de Bordeaux, Bordeaux, Fran e) под названием «Management of Helicobacter pylori infection Maastricht-4» опирался на основные Утверждения свежих Маастрихских соглашений. На основе этого доклада, а также ссылок на Утверждения Маастрихтских соглашений, которые присутствовали в докладе Лапиной Т.Л (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова) на 4 Украинской Гастронеделе можно почти вплотную приблизиться к содержанию "Четвертого Маастрихта".

Ниже публикуются выбранные слайды докладов и ключевые Утверждения (Положения):

Положения по ФД:

3. Эрадикация НР вызывает полное и длительное устранение симптомов у 1 из 12 пациентов с НР и ФД с преимуществом по сравнению со всеми другими видами лечения.

4. НР может повышать или снижать секрецию в зависимости от паттерна воспаления в желудке.

Положения по ГЭРБ:

5. H.pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при ГЭРБ.

6. Эпидемиологические исследования демонстрируют негативную ассоциацию между распространенностью НР и ГЭРБ и аденокарциномой пищевода.

Положения по НПВС:

7. НР повышает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у принимающих НПВС. Эрадикация НР редуцирует этот риск.

8. Эрадикация НР особенно показана пациентам с отягощенным анамнезом по ЯБ.

9. Эрадикация НР сама по себе не устраняет риск язвообразования.

Положения по кишечной метаплазии:

11. После эрадикации НР улучшаются функциональные возможности тела желудка, но насколько это связано с регрессией атрофии, остается спорным.

11b. Убедительных доказательств, что эрадикация НР ведет к регрессии КМ, пока не получено.

Положения по внежелудочным заболеваниям:

13. Существуют доказательства связи НР и ЖДА, ИТП и вит.В12 ДА.

Пока недостаточно доказательств связи НР с другими ВЖЗ, включая кардиоваскулярные и неврологические.

14. Доказано, что НР не оказывает протективного действия в отношении БА и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний.

15. У НР (+) пациента эрадикация НР улучшает биодоступность тироксина.

Утверждение 1:

Диагностическая точность антигенового стул-теста равна УДТ при валидации первого моноклональным лабораторным тестом.

- Уровень доказательности : 1а

- Степень рекомендации: А

Утверждение 2:

Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты.

- Уровень доказательности : 1

- Степень рекомендации: B

Утверждение 3:

Валидированная серология может использоваться для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных опухолях.

- Уровень доказательности : 1

- Степень рекомендации: B * экспертное мнение (5D)

Утверждение 4:

У пациентов, которых лечат с применением ИПП

1) Если возможно, прием ИПП должен быть остановлен на 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, гистологии, быстрого уреазного теста, УДТ или определения по калу.

- Уровень доказательности : 1

- Степень рекомендации: А

2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серология.

- Уровень доказательности : 2

- Степень рекомендации: B

Утверждение 5:

1)Важно проводить определение культуральной и стандартной чувствительности к антимикробным препаратам:

- перед назначением терапии первой линии, если принимается во внимание стандартная кларитромициновая схема, содержащая тройную терапию, в регионах, где население имеет высокую резистентность к кларитромицину.

- перед терапией второй линии во всех регионах, при выполнении эндоскопии по другой причине, и

- главным образом, в случае неудачного проведения терапии второй линии.

- Уровень доказательности : 5

- Степень рекомендации:D

2) Если стандартное определение восприимчивости невозможно, может быть применен молекулярно-генетический тест для определения H.pylori и к резистентности кларитромицину и/или флуоркинолу, непосредственно на биопсийном материале.

- Уровень доказательности : 1

- Степень рекомендации: А

Утверждение 6:

1) Если H.pylori выделен из желудочных биоптатов, должен проводиться тест на чувствительность к антибиотикам и на метронидазол.

-Уровень доказательности : 1

-Степень рекомендации:А

2)Если восприимчивость к кларитромицину определена молекулярно-генетически, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано.

-Уровень доказательности : 5

-Степень рекомендации:D

Утверждение 7:

Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином (без предварительного исследования чувствительности к кларитромицину) при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20 %.

- Уровень доказательности:5

- Степень рекомендации: D.

Утверждение 8:

В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии.

Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута.

- Уровень доказательности: 1а.

- Степень рекомендации: А.

Как улучшить результаты стандартной тройной терапии?

Утверждение 9:

Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии.

- Уровень доказательности: 1

- Степень рекомендации: А.

Утверждение 10:

Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%, что следует учитывать.

- Уровень доказательности: 1а.

- Степень рекомендации: А.

Утверждение 11:

Эффективность схем «ИПП – кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» эквивалентна.

- Уровень доказательности: 1а.

- Степень рекомендации: А.

Как улучшить результаты?

Утверрждение 12:

Определенные про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве адъювантной терапии и редуцируют побочные эффекты.

Утверждение 13:

Стандартные схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы.

Терапия второй линии

Утверждение 14:

1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином.

- Уровень докозательности:1а.

- Степень рекомендации: А.

2) Следует учитывать растущие уровни резистентности к левофлоксацину.

- Уровень докозательности:2.

- Степень рекомендации: B.

Терапия третьей линии

Утверждение 15:

После неэффективной терапии второй линии назначение лечения должно определяться при любой возможности тестированием чувствительности к антибиотикам.

- Уровень доказательности: 1с

- Степень рекомендации :А.

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину

Утверждение 16:

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эта схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута.

- Уровень доказательности: 1а.

- Степень рекомендации: А.

Расчёт эффективности различных схем эрадикационной терапии с кларитромицином в зависимости от резистентности к кларитромицину Резистентность к кларитромицину 10% 30% Стандартная тройная терапия 83% 69% Последовательная терапия 92% 87% Терапия второй и третьей линии

Утверждение 14b.:

1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином.

- Уровень доказательности: 5.

- Степень рекомендации: D.

2) Следует учитывать растущие уровни резистентности к левофлоксацину.

- Уровень доказательности: 2.

- Степень рекомендации: В.

Утверждение 15b.:

После неудачной терапии второй линии обязательно назначение последующего лечения должно определяться тестированием чувствительности к антибиотикам.

- Уровень доказательности: 1с.

- Степень рекомендации: А.

При аллергии к пенициллину

Утверждение 17:

В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину – ИПП+К+М В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину – квадротерапия с висмутом – ИПП+В+М+Т.

- Уровень доказательности: 2С.

- Степень рекомендации: В.

Утверждение 18:

Как УДТ( уреазный дыхательный тест), так и лабораторный валидированный моноклональный тест по стулу рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для определения успешности эрадикационной терапии. Серология не нужна.

- Уровень доказательности : 1а.

- Степень рекомендации: А.

Контроль проведения терапии

Утверждение 19:

Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения эрацикационной терапии должен составлять как минимум 4 недели.

- Уровень доказательности: 2.

- Степень рекомендации: В.

Специальные рекомендации

Утверждение 20:

1)При неосложненной ЯБДК продолжение лечения ИПП не рекомендуется.

- Уровень доказательности: 1А.

- Степень рекомендации: А.

2)При ЯЖ и осложненной ЯБДК продолжение ИПП рекомендуется.

- Уровень доказательности: 1.

- Степень рекомендации:А.

Утверждение 21:

Эрадикационная терапия при кровотечениях из язв должна начинаться с момента реинтродукции питания через рот.

- Уровень доказательности: 1.

- Степень рекомендации:А.

Обоснованным и правильным выбором при антихеликобактерном лечении являются соблюдение алгоритмов диагностики, этапность использования и полное выполнение схем антибактериальной терапии.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)

МКБ 10 К21. ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1) В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»

(ГЭРБ) следует понимать комплекс характерных симптомов с наличием воспалительных изменений дистальной части пищевода, возникающих вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого; желудочнопищеводный рефлюкс без сопутствующего воспаления пищевода также входит составной частью в ГЭРБ.

В МКБ 10 пересмотра ГЭРБ выделена под шифром К21: ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1) Согласно классификации ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторноэвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Огромное значение для формирования концепции ГЭРБ сыграла Генвальская конференция (доклад опубликован в 1999г.). Эта конференция, получившее название от города Генваль в Бельгии, собрала международных экспертов для разработки определения ГЭРБ и тактики ведения больных ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах. ГЭРБ в соответствии с этим определением имеется у лиц, подверженных риску органических осложнений вследствие гастроэзофагеального рефлюкса или испытывающих клинически значимое ухудшение обусловленного здоровьем благополучия (качества жизни) вследствие симптомов, связанных с рефлюксом, при адекватном подтверждении доброкачественной природы этих симптомов. Как органические осложнения перечислены как местные пищеводные осложнения эзофагита, так и астма, аспирационная пневмония и ларингит, связанные с рефлюксом. Таким образом, в согласительном докладе Генвальской конференции внепищеводные проявления ГЭРБ практически входят в определение заболевания (как типичные!). Далее вводится трактовка термина «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь», чем сразу же очерчивается широкий спектр заболевания.

Очередная попытка усовершенствовать концепцию ГЭРБ была предпринята совсем недавно – в 2006 г. опубликовано «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», претендующее на статус международного консенсуса. Согласно Монреальскому определению, ГЭРБ – это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и/или осложнения. С одной стороны, попытка сделать определение максимально приближенным к клинической практике понятна, с другой стороны, немедленно последовали уточняющие пункты: бессимптомные лица, имеющие, например, пищевод Баррета, безусловно, страдают ГЭРБ. Таким образом, диагноз ГЭРБ может быть поставлен только на основании характерных симптомов (изжоги и кислой отрыжки) или на основании методов, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН–метрия, импедансметрия) или повреждающего влияния рефлюса (эндоскопия, гистологическое исследование, электронная микроскопия) при наличии типичных и атипичных симптомов или осложнений. Эксперты, участвовавшие в создании Монреальского консенсуса, предложили разделить многообразные проявления ГЭРБ на эзофагеальные и экстраэзофагеальные синдромы (употребляется именно термин «синдром», хотя он вряд ли соответствует общепринятому в России определению синдрома). Термины «неэрозивная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь»

не вошли в классификацию, хотя используются в тексте консенсуса.

Классификация ГЭРБ Прежде всего, классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь). Рефлюксэзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.

Необходимо различать и правильно применять понятия «эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае рефлюкс-эзофагит сопровождается появлением эрозий на поверхности слизистой пищевода, а во втором – эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют или имеет место катаральный рефлюкс-эзофагит. Следовательно, неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) может выступать как фаза ГЭРБ и как одна из форм ГЭРБ. При неэрозивной рефлюксной болезни диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при дополнительных методах исследования (рН-метрическом, рентгенологическом, манометрическом). В общей популяции пациентов с ГЭРБ лица с НЭРБ составляют более 60%. Выраженность клинической симптоматики и снижение качества жизни у больных НЭРБ сопоставимы с таковыми у пациентов с эрозивной ГЭРБ. В патогенезе НЭРБ особую роль играют особенности слизистой оболочки пищевода.

К осложнениям ГЭРБ относится и пищевод Барретта – появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, повышающее риск развития аденокарциномы пищевода (АКП).

–  –  –

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ. Отдельные отечественные исследования показали высокую частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин в Новосибирске, причем 10,3% и 15,1% - часто или постоянно, 46% жителей Санкт-Петербурга, 46% жителей Красноярска, 37% - республики Тыва. В целом, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, 10-35% – тяжелый эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости АКП (смена соотношения плоскоклеточный рак/аденокарцинома с 9:1 до 8:2) и частота ее выявления в настоящее время оценивается как 6 – 8 новых случаев на 100 000 населения в год. АКП развивается у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Частота АКП у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 случаев на 100 000 населения в год. Таким образом, наличие пищевода Баррета повышает риск последующего развития АКП в десятки раз.

Формирование стриктур пищевода отмечено у 7-23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений – у 2% пациентов. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции случаев.

Основные факторы патогенеза

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Каждый эпизод рефлюкса служит отражением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:

1) снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:

а) за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере;

б) в результате увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления;

в) из-за полной или частичной его деструктуризации, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

2) снижения клиренса пищевода:

а) химического – вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи;

б) объемного – из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода;

3) повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);

4) неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого;

5) нарушения опорожнения желудка;

6) повышения внутрибрюшного давления.

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

1. стрессы;

2. ожирение;

3. беременность (за счет повышения внутрибрюшного давления и действия прогестерона, понижающего активность пищеводного сфинктера);

4. курение;

5. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

6. прием некоторых лекарств (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бетаадренергические средства, эуфиллин и др.);

7. заболевания и хирургические вмешательства (склеродермия);

8. частое употребление некоторых пищевых продуктов: жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, алкоголя, острых приправ и т.п.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ – это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Клиническая картина Ведущие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи – являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, отрицательно сказываются на их работоспособности. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ, у которых клинические симптомы заболевания наблюдаются в ночное время.

Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается у 83 % больных и возникает вследствие длительного контакта кислого (рН 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации. К другим симптомам ГЭРБ можно отнести ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти, жжение языка.

Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. В основе их возникновения лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию, а причиной одинофагии помимо этого может быть эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ служит боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонах.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.

2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.

3. Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.

4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, проявляются рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод.

5. Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с кардиальной болью.

Дифференциальный диагноз при внепищеводных проявлениях ГЭРБ строится на комплексной клинико-инструментальной оценке. Необходимо тщательно анализировать время и причины появления клинических симптомов. В случаях ГЭРБ они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, сочетаются с изжогой, отрыжкой, прекращаются при приеме антацидов, глотка воды.

Наиболее точно можно верифицировать связь внепищеводных симптомов ГЭРБ с эпизодами патологического рефлюкса при проведении 24 часовой внутрипищеводной рНметрии. Данный метод (см. ниже) позволяет установить наличие корреляции между появлением боли и эпизодами рефлюкса (индекс симптома 50%). При усилении боли при физической нагрузке может быть проведено комбинированное мониторирование рН и ЭКГ. Доступным методом дифференциального диагноза, появившимся в последнее время, можно считать рабепразоловый тест, суть которого заключается в исчезновении соответствующей симптоматики (изжоги, болей в грудной клетке или бронхолегочных проявлений) в течение суток после приема 20 мг рабепразола. Этот метод основан на способности рабепразола, в отличие от других ИПП, купировать симптомы ГЭРБ в течение первых 24 часов после начала применения.

Осложнения

К осложнениям ГЭРБ относятся стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Стриктуры требуют в дальнейшем проведения дорогостоящих хирургических и эндоскопических (причем нередко повторных) процедур (бужирование, оперативное лечение и т.д.). Каждый подобный случай следует рассматривать как результат неадекватной консервативной терапии, что обосновывает необходимость ее совершенствования для профилактики развития стриктур. Кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенными поражениями пищевода, могут осложнять течение цирроза печени, а также наблюдаются у больных, перенесших оперативные вмешательства, и престарелых пациентов. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода становятся их причиной в одном случае из пяти, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции - в одном случае из четырех.

Наиболее грозное осложнение ГЭРБ - пищевод Барретта - представляет собой развитие тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода, повышающее в последующем риск развития АКП. Экспозиция соляной кислоты в пищеводе, с одной стороны, увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и, соответственно, их пролиферацию, а, с другой стороны, угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода. При АКП отмечается низкая пятилетняя выживаемость, не превышающая 11%. Выживаемость больных зависит от стадии заболевания, причем одной из неблагоприятных характеристик АКП следует считать раннее прорастание стенок органа и метастазирование, которое может произойти задолго до появления первых клинических симптомов. Примерно 95% случаев АКП диагностируется у больных с пищеводом Барретта. Поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода Барретта. После применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных пищеводом Барретта отмечается снижение уровня маркеров пролиферации, отсутствующее у тех пациентов, у которых сохраняется стойкий патологический кислотный рефлюкс (рН4). Активность пролиферации увеличивается также у тех больных, которые применяют антагонисты Н2-рецепторов - лекарственные препараты, обладающие гораздо меньшей по сравнению с ИПП антисекреторной активностью. В свою очередь, длительное применение ИПП приводит к частичной регрессии ограниченного участка кишечной метаплазии.

Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности, изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирение при индексе массы тела (ИМТ) более 30.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указывать на развитие АКП, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Поэтому профилактика и ранняя диагностики рака пищевода предполагают - своевременное выявление и адекватное лечение пищевода Барретта.

Этапная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

–  –  –

определение типа ГЭРБ (с рефлюкс-эзофагитом, без рефлюкс- эзофагита);

определение степени тяжести рефлюкс-эзофагита;

выявление осложнений ГЭРБ.

Лабораторные исследования Проводятся: клинический анализ крови, определение группы крови, резус фактора, анализ кала на скрытую кровь, определение уровня железа сыворотки крови. Эти исследования необходимы для того, чтобы исключить наличие желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с подозрением на ГЭРБ.

Инструментальные исследования

1. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта при подозрении на ГЭРБ призвано ответить на ряд вопросов:

имеются ли анатомические и функциональные предпосылки к развитию рефлюкса, их выраженность (хиатальная грыжа, недостаточность НПС и т.д.) имеются ли у пациента характерные для ГЭРБ эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и какова их выраженность имеются ли осложнения ГЭРБ в виде пенетрации/перфорации язвы пищевода, метаплазии эпителия, рубцовой стриктуры, кровотечения; их выраженность имеются ли другие заболевания ВОПТ (дифференциальный диагноз с нерефлюксным эзофагитом, лекарственными поражениями, опухолями, язвенной болезнью и т.д.)- диагностика раннего рака!

какова морфология тканей в зоне интереса какова динамика изменений пищевода под влиянием медикаментозной терапии, проведенного малоинвазивного или хирургического лечения Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта должно рассматриваться в качестве первоначального исследования у больных с подозрением на ГЭРБ. Выполнение диагностической эзофагоскопии особенно важно у больных старше 40 лет, а так же у больных с наличием «тревожных» симптомов (дисфагия, одинофагия, анемия, желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса).

Чувствительность ЭГДС при ГЭРБ в лучшем случае составляет 60-70%, в то время как специфичность достаточно высока и достигает 90-95%.

Показаниями к биопсии у больных ГЭРБ в клинической практике являются:

изъязвление или стеноз пищевода, пищевод Барретта, подозрение на эзофагит нерефлюксной этиологии. Биопсия не показана в острой стадии эрозивного эзофагита.

Существуют различные эндоскопические классификации ГЭРБ.

А. Классификация M.Savary - J.Miller в модификации Carrison и соавт. (1977):

0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.

I степень – одна или более поверхностные эрозии с экссудатом или без него, чаще линейной формы, располагающиеся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода.

Они занимают менее 10% поверхности слизистой дистального сегмента пищевода.

II степень – сливающиеся эрозивные повреждения, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.

III степень – сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркуляторно. Объем поражения слизистой дистального отдела пищевода - менее 50%.

IV степень – циркуляторно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативнонекротические повреждения, занимающие пятисантиметровую зону пищевода выше кардии с распространением на дистальный отдел пищевода. Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.

Глубокие язвы, стенозы пищевода, цилиндрическая метаплазия эпителия слизистой его дистального отдела свидетельствуют о возникновении пищевода Барретта. Пищевод Барретта диагностируется у 8-15% пациентов с ГЭРБ и может малигнизироваться в аденокарциному.

В. Лос-Анжелесская классификация эрозивных форм ГЭРБ (1997):

Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.

Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.

С. Эндоскопическая классификация выраженности сужения пищевода.

При определении степени учитывают протяженность рубцового стеноза пищевода (от этого зависит успешность неоперативного расширения стриктуры и адекватного восстановления перорального питания) и клинические проявления дисфагии:

0 степень - нормальное глотание.

1 степень - периодические затруднения при прохождении твердой пищи.

2 степень - питание полужидкой пищей.

3 степень - питание только жидкой пищей.

4 степень - невозможность проглотить слюну.

В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Барретта, являющийся, в сущности, осложнением ГЭРБ и характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов.

2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода позволяет оценить характер и выраженность изменений эпителия пищевода.

Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину (это бывает только при катаральном эзофагите и длительности заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет).

Чаще выявляются атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.

Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии различной степени. В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом кератиноцитов, максимально - в поверхностных слоях эпителия.

Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.

Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, количество сосочков значительно увеличено. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами и диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. В небольшом проценте случаев признаков активно текущего воспаления гистологически не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). В полях склероза нередко встречаются фибробласты и разрушенные макрофаги. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрируют признаки выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях состояние коагуляционного некроза.

При гистологическом исследовании может быть обнаружена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к развитию цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, а покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, «сдавлены»

разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.

При метаплазии с появлением цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако при появлении специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия (неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток) риск озлокачествления становится явным.

Морфологическим субстратом НЭРБ можно считать расширение межклеточных пространств в базальном слое эпителия слизистой оболочки пищевода, которое отчетливо определяется при электронно- микроскопическом исследовании.

3. Манометрия проводится с целью измерения давления нижнего пищеводного сфинктера пищевода. Давление менее 10 мм рт.ст. указывает на повышенную подверженность пищевода действию агрессивных компонентов желудочного сока.

Метод имеет значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ, позволяет диагностировать ГЭРБ без эзофагита. Низкие значения давления нижнего пищеводного сфинктера могут наблюдаться и у здоровых людей. Чувствительность метода – 58%, специфичность – 84%.

4. рН-метрическое исследование пищевода.

24-часовая рН-метрия позволяет определить:

общее время, в течение которого уровень рН опускается ниже 4.

общее время, в течение которого уровень рН опускается ниже 4 при вертикальном и горизонтальном положении тела.

число рефлюксов в сутки.

число рефлюксов продолжительностью более 5 мин.

длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

«индекс симптома» - отношение числа симптомов, возникающих при рН менее 4, к общему числу симптомов, выраженное в процентах. Этот показатель позволяет установить корреляцию симптома с рефлюксом, а также подтвердить наличие ГЭРБ при нормальных значениях РН.

Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88-95 %) в диагностике ГЭРБ и помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов. У 14-29% больных с эндоскопически подтвержденным эзоафагитом и у 6-15% пациентов с «положительным» индексом симптомов показатели рН-метрии могут быть в норме.

5. Рентгенологическое исследование обязательно проводится при дисфагии, позволяет выявить стриктуры и язвы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГОПД).

Рентгенологическое исследование желудка в положении Тренделенбурга производится для выявления ГОПД, позволяет обнаружить тяжелые варианты течения эзофагита. У 50% пациентов можно диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс.

В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как КТ, билиметрия, сцинтиграфия. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях.

6. Разрабатывается новый метод выявления предрасположенности к развитию пищевода Барретта – флуоресцентная цитометрия и хромоэндоскопия. Внедрение хромоэндоскопии помогает обнаружить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

7. Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода служит основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.

–  –  –

1. Тест Бернштейна (перфузия 0,1N раствора соляной кислоты в пищевод с целью определения чувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте). Считается положительным при появлении характерной для ГЭРБ симптоматики. Чувствительность теста – 42-100%, специфичность – 50-100%.

Тест может быть положительным при отсутствии изменений при эндоскопии или рН-метрии, поэтому может быть полезен в этих случаях. В настоящее время применяется редко.

2. «Щелочной тест» - быстрое купирование симптоматики (исчезновение изжоги и/или загрудинных болей) в ответ на прием антацидов косвенно свидетельствует о наличии ГЭРБ.

3. Рабепразоловый тест - быстрое купирование симптоматики в ответ на прием рабепразола, наиболее «быстрого» ингибитора протоновой помпы.

Дифференциальная диагностика При болевом синдроме в грудной клетке дифференциальный диагноз проводится со стенокардией. С этой целью выполняется ЭКГ, ЭхоКГ.

При дисфагии дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода и непептическими стриктурами пищевода (химическими, лекарственными, при болезни Крона, при инфекционных эзофагитах).

При желудочно-кишечном кровотечении необходимо исключать синдром Мэллори-Вейса, кровотечение из расширенных вен пищевода, кровотечения, осложняющие течение язвенной болезни. Наличие кровотечения подтверждается исследованием клинического анализа крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрит), кала на скрытую кровь, определением уровеня железа сыворотки крови.

При бронхоспазмах дифференциальный диагноз проводится между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом. Таким пациентам проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенография и КТ грудной клетки. В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной строны, эзофагобронхиальным рефлексом, вызывающим бронхоспазм. С другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствуя рефлюксу. Сочетание этих заболеваний вызывает их более тяжелое течение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

–  –  –

быстрое купирование симптомов заболевания;

лечение эзофагита;

предотвращение развития осложнений и рецидивов заболевания.

Основными направлениями лечения ГЭРБ являются купирование симптомов, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений этого заболевания.

Основными принципами лечения ГЭРБ являются: снижение объема желудочного содержимого; повышение антирефлюксной функции; усиление эзофагеального очищения;

защита слизистой пищевода от повреждений.

–  –  –

1. Немедикаментозные методы лечения направлены на изменение образа жизни пациента с целью устранения факторов риска заболевания, которые приводят к дисфункции нижнего сфинктера пищевода.

Рекомендуются следующие меры:

снижение массы тела при избыточной массе тела.

отказ от курения.

необходимо приподнять головной конец кровати на 15 см.

не переедать (регулярный прием пищи малыми порциями).

не принимать пищу менее чем за 3 ч. до сна.

отказ от пищи, которая расслабляет пищеводный сфинктер или обладает раздражающим действием на слизистую пищевода (жирные продукты, шоколад, мята, специи, лук, кофе, цитрусовые, томаты, алкоголь). Увеличить потребление животного белка.

избегать горячего питья или алкоголя перед сном.

отказ от ношения тугой одежды.

не использовать препараты, оказывающие отрицательное воздействие на моторику пищевода (нитраты, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антихолинергические средства, антидепрессанты, антагонисты кальция), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (НПВС, препараты калия).

избегать работы, связанной с наклонами, подъемом тяжестей.

2. Медикаментозные методы лечения включает применение различных групп препаратов: антациды и гастропротекторы; Н2-блокаторы гистамина; ингибиторы протонной помпы, прокинетики При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8-12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение. При отсутствии поддерживающей терапии вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%.

Антацидные препараты позволяют снизить кислотно-протеолитическую агрессию желудочного сока. Повышая внутрижелудочный уровень рН, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время антациды выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, основу которых составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, неабсорбируемые в ЖКТ. Антациды назначаются 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникает изжога, и на ночь. Рекомендовано придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.

В последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ, особенно ГЭРБ в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом (желчный и комбинированный рефлюксы), расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность.

В целом же антацидные средства являются препаратами выбора при впервые выявленной НЭРБ. Только в этом случае допустимо их применение в качестве монотерапии. Во всех остальных случаях антацидные препараты должны применяться как вспомогательные лечебные средства на фоне основного лечения с помощью ИПП.

Блокаторы Н2-рецепторов. При использовании этих препаратов существенно снижается агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода. Н2-блокаторы эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную секрецию НСl в желудке, тормозят секрецию пепсинов. Дозы Н2-блокаторов должны быть выше (60-80 мг фамотидина), а продолжительность курсового лечения - больше (8-12 недель), чем при лечении язвенной болезни. С учетом того, что желчный пищеводный рефлюкс значительно чаще регистрируется в послеобеденное время, дополнительную дозу Н2-блокатора предпочтительнее назначать через 30 мин после еды. Ранитидин назначается однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день;

фамотидин применяется однократно в дозе 80 мг или по 40 мг 2 раза в день.

При лечении эрозивных форм заболевания Н2-блокаторы часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили свое место блокаторам протонной помпы, являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами.

Ингибиторы протоновой помпы (ИПП). Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол 40, мг, рабепразол 40 мг, пантопразол 40 мг, лансопразол 60 мг, эзомепразол 40 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентных к Н2-блокаторам.

Вместе с тем, последние исследования показали, что при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных ГЭРБ сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а у 30% больных ГЭРБ для получения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, которые значительно превышают стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки).

Прокинетики. С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики – препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта. Прокинетики повышают давление НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка.

В настоящее время предложены различные схемы назначения лекарственных препаратов для лечения ГЭРБ. Так, схема лечения единственным препаратом (single-agent therapy) предусматривает применение во всех случаях одного и того же препарата. Данная схема имеет недостатки, поскольку не учитывает выраженности клинических симптомов, степени изменений слизистой оболочки, наличия или отсутствия осложнений.

Значительно более привлекательной представляется схема поэтапно возрастающей терапии (step-up treatment), которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе (обычно при эндоскопически негативной ГЭРБ) основное место в лечении отводится изменению образа жизни и приему антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе назначают прокинетики или комбинацию Н2-блокаторов и прокинетиков.

Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-м этапе применяются блокаторы протонной помпы или (в особенно тяжелых случаях) комбинация блокаторов протонной помпы и прокинетиков.

Схема поэтапно снижающейся терапии (step-down treatment) предполагает с самого начала назначение блокаторов протонной помпы с последующим переходом после достижения клинического эффекта на прием прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивноязвенными поражениями слизистой оболочки пищевода.

При лечении больных ГЭРБ часто не учитываются целесообразность нормализации двигательной функции пищевода и желудка, восстановления или улучшения «работы»

нижнего сфинктера пищевода. Этим в значительной степени объясняется факт нередко продолжительного лечения больных, систематически принимающих даже омепразол в дозировке 20 мг, поскольку такая дозировка не влияет на состояние нижнего сфинктера пищевода и после прекращения приема препарата у значительной части больных возникает рецидив заболевания. То же относится и к блокаторам H2-рецепторов гистамина. К тому же препараты из этих групп позволяют устранить лишь основные клинические симптомы ГЭРБ, не влияя на устранение симптомов, ассоциируемых с нарушением моторики желудка и 12-перстной кишки.

Основной курс лечения обострений ГЭРБ (особенно эрозивно-язвенных форм РЭ) требует не менее 2-3 месяцев. При этом прекращение приема лекарственных препаратов после достижения заживления эрозий пищевода приводит у многих больных к быстрому возникновению рецидива заболевания. Поэтому многим больным ГЭРБ показан поддерживающий прием блокаторов протонной помпы или прокинетиков (в половинных суточных дозах) в течение как минимум 1 года, который позволяет сохранить ремиссию заболевания у большинства пациентов.

Дифференцированное лечение больных ГЭРБ

Последние исследования показывают, что в зависимости от стадии ГЭРБ (с учетом особенностей клинических проявлений болезни) целесообразно проводить дифференцированное лечение больных. Необходимо учитывать не только выраженность различных стадий ГЭРБ, наличие и характер осложнений, но и наличие сопутствующих заболеваний.

При лечении больных, страдающих ГЭРБ в начальной стадии заболевания, когда еще отсутствует эзофагит и имеются лишь основные клинические симптомы (изжога, боль за грудиной и в эпигастральной области, отрыжка), целесообразно лечение прокинетиками, позволяющими восстановить моторику пищевода и желудка и увеличить амплитуду сокращений стенки пищевода, усилить его пропульсивную способность у больных молодого возраста или улучшить их у пожилых больных, уменьшить время контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым желудка (с кислотой и пепсином, а при желчном рефлюксе – и с желчными кислотами и панкреатическими ферментами), увеличить давление нижнего сфинктера пищевода и ускорить опорожнение желудка.

На более поздних стадиях ГЭРБ дополнительное назначение прокинетиков показано во всех случаях, когда у больных имеются клинические симптомы, ассоциируемые в основном с нарушением моторики верхних отделов желудочнокишечного тракта, нередко объединяемые в единый термин “дискомфорт”. Исключение составляют больные с пептической стриктурой пищевода, у которых применение прокинетиков может вызвать или усилить дисфагию. Для получения более быстрого эффекта целесообразно дополнительно провести лечение больных блокаторами H2рецепторов гистамина или ИПП: по 150 мг ранитидина 1-2 раза и 20 мг омепразола 1 раз в сутки соответственно. По-видимому, ускорением опорожнения желудка под воздействием прокинетиков можно объяснить исчезновение или существенное уменьшение интенсивности и частоты возникновения отрыжки, изжоги, тошноты, чувства тяжести и быстрого насыщения желудка, возникающих не только у больных ГЭРБ. Лишь в качестве симптоматического средства во всех стадиях ГЭРБ, если в этом есть необходимость, для устранения изжоги дополнительно используются антацидные препараты.

В терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, включая и эрозивный рефлюксэзофагит, а также ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода основное значение принадлежит блокаторам H2-рецепторов гистамина и ИПП. При ГЭРБ в стадии незначительно или умеренно выраженного рефлюкс-эзофагита можно с успехом использовать ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки, однако при выраженных изжоге и боли за грудиной и (или) в эпигастральной области целесообразно дополнительное назначение антацидов. Увеличение дозировки ранитидина увеличивает вероятность появления побочных действий, поэтому более безопасно увеличение дозировки фамотидина. По некоторым наблюдениям, увеличение дозировок ранитидина до 300 мг/сут и фамотидина до 80 мг/сут не усиливает эффект ингибирования кислотообразования в желудке.

Наибольшей эффективностью в ингибировании кислотообразования в желудке из известных в настоящее время классов препаратов обладают ингибиторы протонной помпы. Для успешного лечения больных ГЭРБ с пептической язвой пищевода необходимо увеличение дозировок ИПП (омепразола до 60-80 мг в сутки). Это позволяет в большинстве случаев быстро устранить боль за грудиной, изжогу, но иногда вызывает диарею. Лечение больных ГЭРБ с пептической язвой пищевода в указанных выше дозировках позволяет в большинстве случаев за 40-80 дней добиться заживления язвы, однако более или менее выраженный рефлюкс-эзофагит еще остается у большинства больных, что требует продолжения лечения.

Важным для оптимального использования ИПП является время приема больными препарата. Препараты этого класса целесообразно принимать за 40-60 минут до приема пищи, так как препарат начинает эффективно работать лишь после поступления в кишечник. Хороший эффект во многих случаях дает сочетанное применение ИПП утром и Н2-гистаминоблокатора, принятого на ночь (поскольку блокаторы H2-рецепторов гистамина оказывают максимальный эффект на ночную продукцию соляной кислоты и менее эффективны в дневное время). Эффективность терапии ГЭРБ в различных ее стадиях при комплексном использовании, утром ИПП и на ночь ранитидина или фамотидина, не уступает результатам монотерапии ИПП в стандартных дозировках и позволяет уменьшить стоимость лечения. В необходимых случаях, в частности, при терапии ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода хороший эффект дает сочетанное назначение больным омепразола утром по 20-40 мг и вечером фамотидина по 40 мг.

Продолжительность медикаментозного лечения больных ГЭРБ независимо от стадии заболевания определяется рядом факторов, которые следует учитывать комплексно: сроками исчезновения клинических симптомов и патологических морфологических изменений (эрозии, язвы, диффузные изменения слизистой оболочки пищевода, обычно рассматриваемые как эзофагит). Сроки эффективного лечения больных ГЭРБ в период обострения зависят от стадии болезни, выраженности клинических проявлений и патоморфологических изменений, а также от выбранной терапии и соблюдения больным рекомендаций врача. При оптимальных условиях целесообразно лечение в течение 40-80 дней, но в ряде случаев и более длительно. Для закрепления результатов медикаментозного лечения необходимы поддерживающая терапия и повышение качества жизни больных. Рецидивы ГЭРБ наблюдаются лишь в тех случаях, когда у больных ухудшалось качество жизни (увеличивалось количество выкуренных сигарет, нарушалась диета и т.п.).

Лечение больных со стриктурами пищевода. При выраженных стриктурах пищевода проводится бужирование или дилатация пищевода. После успешного расширения пищевода в суженном его отделе целесообразно проведение медикаментозной терапии. Результаты терапии ГЭРБ в значительной степени зависят от соблюдения больными назначений врача, в том числе и регулярного приема лекарств, и правильно подобранной терапии. Существуют индивидуальные особенности больных и переносимость ими различных препаратов, что необходимо учитывать и вовремя корректировать назначенное им ранее лечение. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение больных.

3. Хирургические методы лечения

Показания к хирургическому леченио ГЭРБ:

осложнения ГЭРБ.

неэффективность консервативного лечения.

наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени у пациентов моложе 60 лет.

рефлюкс-эзофагит IV степени.

Эффективность антирефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова. Однако хирургическое лечение обладает недостатками: зависимость результатов от опыта хирурга, риск летального исхода, в некоторых случаях сохраняется необходимость лекарственной терапии.

Вариантами хирургического лечения пищевода являются:

- эндоскопическая пликация

- лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Приводит к полному исчезновению симптомов заболевания у 92% пациентов

- радиочастотная аблация пищевода, (процедура Stretta) - воздействие тепловой радиочастотной энергией на мышцу нижнего пищеводного сфинктера и кардии.

Антирефлюксный эффект процедуры Stretta связан с двумя механизмами: «уплотнение»

обработанной области, которая становится менее чувствительной к эффектам растяжения желудка после еды, кроме того, создается механический барьер для рефлюкса; нарушение афферентных вагальных проводящих путей от кардии, вовлеченных в механизм транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

Лечение и наблюдение больных с пищеводом Барретта Пищевод Барретта не имеет специфической клинической симптоматики. В случаях успешной терапии ГЭРБ обычно удается устранить жалобы больных и улучшить их состояние, в том числе и ликвидировать эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита.

Однако гистологические критерии пищевода Барретта при относительно коротком курсе лечения остаются. Лишь при длительном лечении больных (1 год и более) ингибиторами протонной помпы иногда удается обнаружить очаги многослойного плоского эпителия на месте специализированного метаплазированного кишечного эпителия, но этот эффект обычно кратковременный.

В настоящее время продолжается поиск наиболее оптимального варианта медикаментозного лечения больных ГЭРБ с пищеводом Барретта, одна из целей которого

– устранение всех гистологических признаков поражения слизистой оболочки пищевода, считающихся характерными для пищевода Барретта, и выздоровление больных.

Больным с пищеводом Барретта проводится динамический эндоскопический контроль с обязательной биопсией и последующей гистологической оценкой степени дисплазии. При выявлении низкой степени дисплазии эпителия назначают длительный прием ИПП от 20 мг и более в сутки с гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев, а затем (при отсутствии отрицательной динамики) – 1 раз в год. При обнаружении дисплазии эпителия высокой степени ставится вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении.

Кандидомикоз (кандидоз) пищевода Лечение состоит в назначении нистатина 500 тыс. - 1 млн.ЕД., амфотерицина В по 250 мкг/кг 2 раза в неделю внутривенно. Назначаются также флуконазол по 50 мг/сут или кетоконазол по 200 мг/сут в течение 14 дней.

Поражения пищевода вирусом простого герпеса В лечении используется ацикловир, который в первые сутки вводится в/в из расчета 5 мг/кг 3р/сут, далее – в течение 5 дней принимается внутрь по 200 мг 5р/сут.

Аналогичный эффект оказывает препарат фамцикловир, назначаемый внутрь по 250 мг 3р/сут в течение 7 дней. Можно применять валацикловир по 500 мг 2р/сут 5-7 дней.

Диспансеризация пациентов с ГЭРБ

Несмотря на то, что ГЭРБ является хроническим и прогрессирующим заболеванием со склонностью к обострению, диспансерное наблюдение и рациональное лечение почти в 100 % случаев могут обеспечить ремиссию болезни, для которой является характерным отсутствие симптомов, а также деструктивных, преимущественно острых изменений в слизистой оболочке пищевода (активное воспаление, эрозии и язвы).

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточности кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.

Больные ГЭРБ берутся под диспансерное наблюдение пожизненно. При наличии ремиссии обследование проводится 1 раз в год и включает: оценку жалоб и физикального статуса; проведение общего анализа крови и мочи; профилактические курсы медикаментозной терапии «по требованию», то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.). Если при терапии «по требованию»

симптомы болезни полностью исчезнут и не возобновятся в первые 2 недели, то такой больной в дальнейшем обследовании и лечении не нуждается.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только при отсутствии ремиссии, либо наличи пищевода Барретта.

Прогноз при ГЭРБ при неосложненной ГЭРБ благоприятный. При осложненных формах могут быть умеренные ограничения, связанные с формой и выраженностью осложнений.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

МКБ-10: K25 - Язва желудка, K26 - Язва двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением заболевания является образование язв в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (редко 2 и более язвы).

Отечественная медицинская школа всегда строго разделяла язвенную болезнь и симптоматические язвы - изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях. Такие язвы развиваются: при эндокринной патологии (аденоме околощитовидных желез, синдроме Золлингера-Эллисона), при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приёме НПВС.

В англоязычной литературе часто употребляется термин «пептическая язва» для обозначения и собственно язвенной болезни, и симптоматического эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, этиологическими факторами пептической язвы называют и НПВС, и H.pylori, и гиперсекрецию соляной кислоты при гастриноме или гиперплазии G-клеток. Такой термин противоречит нозологическому принципу и дезориентирует при выборе этиопатогенетического метода лечения.

Эпидемиология

Язвенную болезнь выявляют у 5-10% взрослого населения, преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет. В 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% случаев язвенной болезни желудка обнаруживают ассоциацию с Heli o a ter pylori.

В России заболеваемость язвенной болезнью в 2001 г. составила 157,6 случаев на 100 000 населения.

Язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. В последние годы отмечена тенденция к снижению числа госпитализированных больных с неосложненным течением язвенной болезни, но к увеличению частоты язвенных кровотечений, обусловленному растущим приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Этиология и патогенез

Важное значение имеют этиологические и патогенетические факторы, которые могут служить прогностическими признаками типологической характеристики отдельных форм язвенной болезни, присутствуют при рецидиве заболевания и сохраняются в период ремиссии и могут явиться причиной нового рецидива заболевания. Существование клинической неоднородности язвенной болезни показано на основе клинического многообразия проявлений болезни, возрастных и половых особенностей пациентов, по данным эндоскопических исследований, изучения зависимости характера течения заболевания от типа нервной системы и желудочной секреции, особенностей гормональных систем, состояния «местных» факторов защиты и агрессии, наличия хеликобактерной инфекции.

Патогенез язвообразования по-прежнему рассматривается с позиций нарушенного равновесия между «агрессивными» и «защитными» факторами гастродуоденальной зоны и иллюстрируется схемой, получившей название «весы Шея».

Суммируя значимость агрессивных факторов язвообразования, в настоящее время центральной задачей лечения обострении язвенной болезни является подавление факторов агрессии, которые достаточно успешно решаются лекарственными препаратами (Н2блокаторы рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы Н+К+-АТФазы, невсасывающиеся антацидные средства, холинолитики).

Известно, что уровень кислотовыделения, не определяя своеобразия клинической картины и осложнений заболевания, является необходимым фоном или условием, на котором реализуются патогенетические факторы, непосредственно отвечающие за особенности клинического течения заболевания. Следует отметить, что крупнейшим вкладом в проблему язвенной болезни явилось открытие Неliсо асtеr руlоri, имеющего большое значение в патогенезе язвенной болезни усиливая патогенетический эффект кислотно-пептического фактора и других факторов «агрессии» (см. раздел о Н. руlоri).

Язвенная болезнь представляет собой полиэтиологическое и патогенетически многофакторное заболевание, которое раз начавшись, протекает циклически с чередованием периодов обострения и ремиссии, отличается частотой рецидивирования, индивидуальными особенностями клинических проявлений и не редко приобретает осложненное течение. В этом случае одной, хотя и значимой инвазии хеликобактерной инфекции и повышенного риска рецидива заболевания недостаточно. Хеликобактерная инфекция обнаруживается у 60% больных страдающих язвой ДПК и у 40% - у больных язвой желудка. Данные исследований показывают, что у 40% больных язва рубцуется без применения лекарственных препаратов, хорошо рубцуется при лечении антацидами и антисекреторными препаратами нередко при сохранении хеликобактерной инфекции, рецидивы язвы могут наступать при наличии и отсутствии Н. руlоri. Концепция первичной ответственности хеликобактера за возникновение язвенной болезни не отвечает особенностям этого заболевания, таким как цикличность течения и различные ритмы рецидивирования.

Если в возникновении язвенной болезни имеют значение наследственногенетические факторы, то в причинах обострении велика роль различных расстройств регуляции, которая представляет собой сложную цепь нарушений механизмов нервной, гормональной и гуморальной регуляции на разных уровнях, начиная с коры головного мозга и кончая сложными расстройствами нервной системы, которые в конечном итоге приводят к нарушению баланса факторов «агрессии» и «защиты» слизистой желудка и ДПК.

В 60-е годы Н.Devenport ввел понятие «защитный слизевый барьер желудка» первая линия защиты от агрессивных факторов. К защитным факторам относятся желудочная слизь, секреция щелочного бикарбоната, интактный кровоток (микроциркуляция), регенерация клеточных элементов и синтез некоторых простагландинов. Вопросы саногенеза являются главными в проблеме язвенной болезни, в тактике ее лечения и особенно предупреждения рецидивов.

В последние годы все шире изучаются факторы защиты слизистых оболочек желудка и ДПК. Особенно важным представляется существование бикарбонатного барьера, функционирующего как единое целое на уровне поверхностных эпителиальных клеток, что позволяет понять истинные соотношения факторов «агрессии» и «защиты»” при формировании язвенной болезни.

У здоровых лиц защитные факторы всегда преобладают над агрессивными, повреждающими факторами, это обеспечивает стойкость сохранения структуры слизистых оболочек гастродуоденальной зоны при меняющихся условиях среды под воздействием экзогенных и эндогенных факторов При понижении рН до 1,5 наступает срыв и слизисто-бикарбонатный барьер перестает осуществлять защитную роль. Слизь - особый подкласс гликопротеинов и муцинов, который служит барьером, защищающим лежащие под ним эпителиальные клетки от неблагоприятных воздействий. И одновременно является продуктом, секретируемым эпителием желудка и дуоденальными эпителиоцитами, и состоит из сульфатированных гликопротеидов и поверхностноактивных фосфолипидов. Секреция бикарбонатов клетками поверхностного эпителия осуществляется с помощью процессов внутриклеточного метаболизма, а выделение происходит через апикальные поверхности клеточных мембран.

Следующей линией защиты является непроницаемая мембрана эпителиальных клеток гастродуоденальной слизистой, которая представляет собой фосфолипидные апикальные мембраны клеток, покрывающие их со стороны желудка и предотвращающие обратное поступление кислого желудочного сока из просвета желудка. Состояние апикальных клеток и околоклеточных соединений для кислоты делают эти механизмы достаточными для поддержания внутри клеток значений показателя рН 7.

Третью линию защиты эпителия желудка и 12-перстной кишки создает микроциркуляторное русло крови, которое обеспечивает эпителиальные клетки водой, кислородом, питательными и буферными веществами, без которых клетки не могут секретировать. Кроме того, капиллярная сеть осуществляет и дренирующую функцию, отводя в общий кровоток ионы Н+, проникшие в слизистую.

Новые данные о патогенезе язвенной болезни получены при изучении влияния хеликобактерной инфекции на цитопротективную состоятельность гастродуоденальной зоны, при нарушении которой активизируются определяющие патогенетические механизмы язвообразования, такие как снижение энергообеспечения трофического процесса, угнетение клеточной регенерации, тканевой защиты и других звеньев ульцерогенеза. При язвенной болезни наблюдаются различные метаболические нарушения, определяющие интенсивность репаративных процессов в гастродуоденальной зоне, дисбаланс нуклеиновых кислот, нарушение окислительно-восстановительных процессов, выраженные трофические нарушения, нарушения белкового обмена на разных его стадиях.

Таким образом, ЯБ полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития ЯБ, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение ЯБ. Причем детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники.

Все этиологические факторы условно можно разделить на 2 группы:

Предрасполагающие факторы - способствуют развитию заболевания (наследственно-конституциональные):

повышение уровня пепсиногена I в сыворотке крови;

дефицит ингибитора трипсина;

избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;

отклонения в процессах секреции HCl (увеличение массы обкладочных клеток и повышение их чувствительности к гастрину, нарушение механизма обратной связи между выработкой HCl и освобождением гастрина);

группа крови 0(I), положительный резус-фактор;

дефицит фукомукопротеидов;

наличие HLA-антигенов В5, В14 (в русской популяции), В15 (в украинской популяции), В35;

недостаточность выработки секреторного IgА и простагландинов;

отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО – т.н.

«несекреторный статус»;

слабый тип высшей нервной деятельности (меланхолики), инертность тормозного и возбудительного процессов.

Провоцирующие факторы - реализуют наследственную склонность (развитие и рецидив язвенной болезни):

инфекционный фактор, в первую очередь - H. pylori (НР обнаруживают в 75% случаев ЯБЖ и 95% ЯБ ДПК);

нервно-психические воздействия - отрицательные эмоции, умственное перенапряжение (ослабление тормозных процессов в коре головного мозга и возникновение очага застойного возбуждения в подкорковых образованиях сопровождается повышением тонуса блуждающего нерва);

алиментарный фактор (погрешности в еде, раздражающая пища, нарушение режима питания);

вредные привычки: табакокурение, злоупотребление алкоголем;

лекарственные воздействия: НПВС (снижение выработки слизи, изменения ее качественного состава, подавление синтеза эндогенных простагландинов, нарушение защитных свойств СОЖ).

В очень упрощенном виде патологическую цепь возникновения ЯБ можем представить следующим образом:

Первая стадия - при наличии ряда вышеперечисленных факторов риска происходит пероральное инфицирование Н. руlоri с пищей, при эндоскопических манипуляциях, зондировании. Проникая через защитные пласты слизи, бактерия прикрепляется к эпителиальным клеткам, проникает в крипты и железы желудка, разрушает защитный пласт слизи и обеспечивает доступ желудочного сока к тканям.

Основным фактором вирулентности HP считают фермент уреазу, которая расщепляет мочевину, присутствующую в интерстициальной жидкости и секрете желудка. При гидролизе мочевины образуются углекислый газ и аммиак. Аммиак повреждает эпителий, ощелачивает среду вокруг HP, создавая тем самым для него оптимальные условия.

Ощелачивание эпителия приводит к повышению секреции гастрина, повышению агрессивных свойств желудочного сока и повреждению слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Вышеупомянутые события нарушают равновесие между факторами защиты, которые обеспечивают целостность СОЖ и активируют ульцерогенные факторы агрессии.

Соотношение между факторами защиты и агрессии иллюстрирует известная схема Шея.

По C.Goodwin (1990) антральный HP-ассоциированный гастрит и желудочная метаплазия в ДПК есть первая стадия развития ЯБ ДПК.

Вторая стадия - нарушение механизма отрицательной обратной связи секреции гастрина, что ведет к гипергастринемии и гиперпродукции HCl.

Третья стадия - колонизация метаплазированного эпителия, дуоденит, разрушение защитного слоя муцина, язва. Четвертая стадия характеризуется чередующимися процессами язвообразования и репаративной регенерации, которая приводит к формированию новых участков метаплазии.

Нервно-психические факторы

Влияние нервно-психических факторов на возникновение язвенной болезни осуществляется неоднозначно. Однако большинство ученых отводят им существенную роль в этиологии заболевания. Основоположник неврогенной концепции развития язвенной болезни G.Bergman (1913) считал, что в ульцерогенезе главную роль играет функциональное нарушение вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Гиперваготония вызывает спазм мускулатуры и кровеносных сосудов, в результате чего возникают ишемия, пониженное сопротивление тканей и последующее переваривание участка слизистой оболочки желудочным соком.

Признание решающей роли нервно-психических факторов в этиологии язвенной болезни нашло отражение в кортико-висцеральной теории К.М. Быкова и И.Т. Курцина (1949). Согласно кортико-висцеральной теории, пусковым механизмом ульцерогенеза являются сдвиги в высшей нервной деятельности, возникающие вследствие отрицательных эмоций, умственного перенапряжения и т.д. При этом наблюдают ослабление тормозного процесса в коре головного мозга и возбуждение (растормаживание) подкорки, в которой возникает очаг застойного возбуждения, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, спастическим сокращениям сосудов и трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и, в конечном итоге, к язвообразованию. Кортиковисцеральная теория развития язвенной болезни не учитывала сложных биохимических механизмов, гормонального звена регуляции, отличалась схематизмом и не всегда опиралась на факты. Несмотря на это, некоторые положения этой теории нашли дальнейшее развитие в современных экспериментальных и клинических исследованиях.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" И....»

«УДК 615.277.3–03 ПРИМЕНЕНИЕ АРГЛАБИНА В КЛИНИКЕ К.Ж. Мусулманбеков1, В.Б. Сирота1, И.М. Омарова1, Е.В. Кострова2, С.С. Альжанов3, С.М. Адекенов3 Карагандинская государственная медицинск...»

«Н.П. Бочков, В.П. Пузырев, С.А. Смирнихина КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНЕТИКА Под редакцией академика РАМН Н.П. Бочкова УЧЕБНИК ЧЕТВЕРТОЕ ИЗДАНИЕ, ДОПОЛНЕННОЕ И ПЕРЕРАБОТАННОЕ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им...»

«Анализаторы качества спермы MES | Каталог [2] О КОМПАНИИ Уважаемые коллеги! Компании West Medica специализируется на поставке оборудования и инструментов для медицины и ветеринарии. Компания была основана в 1993 году. Многолетний опыт работы и успешное сотрудничество с производителями позволяет поставлять качественн...»

«ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России Кафедра клинической иммунологии с аллергологией КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ. ТИПЫ КЛЕТОЧНОЙ ЦИТОТОКСИЧНОСТИ. РЕЦЕПТОРЫ И МАРКЕРЫ, СУБПОПУЛЯЦИИ ЛИМФОЦИТОВ. Учебно-методическое пособие по общей иммунологии. Тверь 2008. Учебно-методическая пособие для пр...»

«МАНЦЫРЕВ ЕВГЕНИЙ ОЛЕГОВИЧ ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО IIIA(N2) СТАДИИ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучева...»

«ISSN 2079-8334. Світ медицини та біології. 2014. № 3(45) 25. Проданчук М.Г. Науково-методичні аспекти токсиколого-клінічних досліджень впливу мінерального складу питної води на стан здоров'я населення (огляд літератури) / М.Г. Проданчук, І.В. Мудрий, В.І. Великий, Г.І.Петрашенко, А.А. Калашніков, В.М. Проценко, Н.Г. Гончаренко, О.Р. Ситен...»

«www.argo-shop.com.ua www.argo-shop.com.ua ББК 52.81 ЦЦ 39 Автор-составитель: Самойлова Е.А. Ответственный редактор: Новоселова Т.И. Цеолиты. Эволюция знаний. Экспериментальные и клинические Ц Ц...»

«УДК 616.37-002-08 С.И. Ситкин1, В.Н. Силаев2, Е.Ю. Бозова2, С.И. Токарева2 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ) ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России, ГБУЗ "Областная клиническая больница", Тв...»

«ЗАБАЙКИНА А. И. ЛИНГВОСТИЛИСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНГЛОЯЗЫЧНОГО НАУЧНОГО ТЕКСТА Аннотация. В статье рассматриваются лексические, морфологические и синтаксические особенности англоязычного научного текста. Автор анализирует лингвостилистические особенности научного дискурса на примере англоязы...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" Ректор ГБОУ ВПО СПБ...»

«Конференция "Ломоносов 2016" Секция Клиническая психология, психосоматика, клиническая психология телесности Особенности социальной ситуации развития детей младшего школьного возраста, страдающих аллергическими заболеваниями Лобурец Андрей Олегович Аспирант Курский государствен...»

«ЭМПИРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Empirical research УДК 159.9.072.422 ОСОБЕННОСТИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ Марина Юрьевна Колосницына, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акмеологии и психологии профессиональной деятельности МИ...»

«1 ДУХОВНО-НРАВСТВЕННОЕ ВОСПИТАНИЕ МОЛОДЕЖИ – ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ Есауленко И.Э., Попов В.И. ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Минздрава России Из всех творений самое прекрасное — получивший прекрасное воспитание человек. Эпиктет Демокрит...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРОТЕХ...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2012. № 4 (123). Выпуск 17/1 95 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА УДК 615.3.015.11:616.831-005-092.9 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОПРОТЕКТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ВЕЩЕСТВ СИНТЕТИЧЕСКОГО И ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Проведено сравнительное экспериментальное исследование цереброп...»

«ЗБІРНИК НАУКОВИХ ПРАЦЬ АСОЦІАЦІЇ АКУШЕРІВ-ГІНЕКОЛОГІВ УКРАЇНИ Випуск 1 (35) 2015 УДК 618.3 – 06: 616.24 – 002.14 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ КАК ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЫБАЛКА А. Н.1, ЕГОРОВА Я. А.1, ЗАБОЛОТНОВ В. А.2, ШАТИЛА В. И.2 Медицинская...»

«mini-doctor.com Инструкция Зопиклон-ЗН таблетки, покрытые оболочкой, по 7,5 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Зопиклон-ЗН таблетки, покрытые оболочкой, по 7,5 м...»

«ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения ЗИННАТ® / ZINNAT® Регистрационный номер: П N008779. Торговое наименование препарата: Зиннат® / Zinnat®. Ме...»

«Никитенко Диана Васильевна (кафедра неврологии и медицинской генетики ДонНМУ им. М.Горького) Никитенко Сергей Николаевич (кафедра медицинской физики, математики и информатики ДонНМУ им. М.Горького) ВЛИЯНИ...»

















 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.