WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Безопасность хирургических вмешательств у больных с постоянным электрокардиостимулятором В.Ю. Баранович, Д.А. Максимкин, Н.В. Стуров, Д.М. Алькам, О.В. Евсеева, Ю.В. Таричко ...»

Безопасность хирургических вмешательств у больных

с постоянным электрокардиостимулятором

В.Ю. Баранович, Д.А. Максимкин, Н.В. Стуров, Д.М. Алькам, О.В. Евсеева, Ю.В. Таричко

Российский университет дружбы народов, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Выполнение плановых и экстренных операций у пациентов с постоянным электрокардиостимулятором до сих пор вызывает

опасение у врачей различного хирургического профиля. В связи с этим в данной статье на основании собственного многолетнего

опыта представлен алгоритм ведения таких пациентов как до операции, так и в послеоперационном периоде, а также меры по профилактике осложнений у пациентов с искусственным водителем ритма, возникших во время различных операций.

Ключевые слова: электрокардиостимулятор, безопасность операций, нарушения в работе электрокардиостимулятора.

ациенты с имплантированными электро- ции ток проходит через ткани, заключённые между П кардиостимуляторами (ЭКС) представляют двумя браншами коагулятора. Биполярным электрособой достаточно серьёзную проблему для дом можно только коагулировать ткани, в то время врачей общехирургических стационаров. Это связа- как в монополярном режиме можно работать, исно с тем, что персонал различных хирургических от- пользуя разнообразный инструментарий: крючок, делений недостаточно осведомлён в вопросах пред- диссектор, ножницы и др. Монополярный режим коаоперационной подготовки, особенностях хирурги- гуляции более универсален, чем биполярный, что обческого лечения и послеоперационного ведения боль- условило его широкое применение в открытой и энных с искусственным водителем ритма [1]. доскопической хирургии [10, 11].

Несмотря на то что современные ЭКС являются Описаны случаи полного отказа ЭКС при примевысокотехнологичными приборами с большим запа- нении монополярного режима коагуляции, несанксом электрической и механической прочности, это ционированного перепрограммирования режима не исключает возникновения нарушений в работе ЭКС с режима DDD на VVI, что требует интраопекардиостимулятора, требующих изменения парамет- рационной коррекции работы ЭКС с помощью проров его работы, а иногда даже его замены [2, 3]. грамматора. Чаще всего нарушения системы ЭКС В настоящее время известны следующие виды на- обратимы и не требуют замены ЭКС [1–3, 8, 12, 13].

рушения электрокардиостимуляции [1]: При использовании коагуляции и электроножей для

• связанные с работой самого ЭКС (истощение ис- рассечения тканей возможно накопление электричеточника питания, нарушения

–  –  –

Материал и методы Проведение плановых хирургических вмешательств сопряжено с риском развития серьёзных нарушений Исследование состояло из двух этапов: пилотнов работе системы ЭКС вследствие использования элек- го и основного.

трокоагуляции, электроразреза и т. п. [1–9]. На этапе пилотного исследования проводилась ретСуществует два основных режима электрокоагу- роспективная оценка хирургического лечения пациляции: монополярный и биполярный. Отличие этих ентов, которым в период с 1996 по 2007 г. на базе карежимов заключается в том, что при монополярной федры госпитальной хирургии Российского универкоагуляции ток проходит через значительно больший ситета дружбы народов, в Центральной клинической объём тканей больного, а при биполярной коагуля- больнице № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», были ‡ « ‡» ‹ 5(16)–2012 39 ‡ « ‡» ‹ 5(16)–2012

–  –  –





Таблица 3. Виды хирургических вмешательств, выполненных ние сроки после имплантации ЭКС (1 месяц), выявлепациентам с ЭКС но повышение порога стимуляции выше 4,0 В, что быВид операции Абс.

% ло обусловлено дислокацией желудочкового электроХолецистэктомия из минилапаротомного доступа 12 13 да и потребовало коррекции положения электрода.

Холецистэктомия и дренирование холедоха по Керу 4 4,3 Всем консультированным пациентам до операции Лапароскопическая холецистэктомия 10 10,9 проводилось повышение амплитуды стимулируюГрыжесечения 5 5,4 щего импульса, максимально до 4,0 В.

Нефрэктомия 1 1,1 Во время хирургического вмешательства всем паГемиколэктомия 3 3,3 циентам электростимуляция осуществлялась в биАортокоронарное шунтирование 5 5,4 полярном режиме, а у троих пациентов, оперироПротезирование клапанов сердца 4 4,3 ванных без нашей предварительной консультации, – Эндопротезирование тазобедренного сустава 3 3,3 в монополярном режиме. Следует отметить, что Остеосинтез плечевой, бедренной кости 5 5,4 этим пациентам были имплантированы старые моОткрытая эндартерэктомия сонной артерии 11 12 дели ЭКС, которые не поддерживали биполярный Протезирование бедренной артерии 8 8,7 режим стимуляции.

Комбинированная флебэктомия 11 12 Ампутация нижней конечности 5 5,4 Результаты Резекция желудка при раке 3 3,3 На этапе пилотного исследования нарушения, свяЛобэктомия при периферическом раке легкого 2 2,2 занные с работой ЭКС, возникли у четверых пациИтого 92 100 ентов (3,3 %). Нарушения проявлялись кратковременным ингибированием стимулов и компенсироУчитывая, что все пациенты были оперированы в вались собственными сердечными сокращениями.

нашей клинике, перед операцией мы рекомендова- У троих пациентов электростимуляция проводилась ли обязательно выполнять следующие мероприятия: в монополярном режиме и у одного пациента в биопределить степень зависимости пациента от ЭКС полярном режиме. Оперативное лечение пациентам (высокая степень зависимости определяется в том осуществлялось с использованием электрокоагуляслучае, если на ЭКГ регистрируется асистолия 5 сек. ции в монополярном режиме (табл. 4).

и более; средняя – в случае регистрации на ЭКГ по- Нарушения в работе ЭКС возникали у пациентов, сле отключения ЭКС асистолии продолжительно- которым однократную электрокоагуляцию провостью до 5 сек. с последующим самостоятельным дили свыше 4 сек., а при длительности воздейстритмом (синусовым, узловым или желудочковым); вия 2–4 сек. каких-либо нарушений в работе ЭКС не низкая определяется в том случае, если при отклю- зарегистрировано. Таким образом, проведенное начении от ЭКС у пациента регистрируется самостоя- ми ретроспективное исследование показало, что наительный ритм с частотой выше 40 в минуту); более частые нарушения в работе ЭКС связаны с возперепрограммировать ЭКС в асинхронный режим действием электрокоагулятора в монополярном редля отключения функции детекции; жиме и проявлялись в виде ингибирования стимуперевести стимулятор в биполярный режим; ла кардиостимулятора.

• использовать биполярный режим коагуляции; На основном этапе перед оперативным вмешавыполнять интраоперационный мониторинг ЭКГ. тельством определяли степень операционно-анестезиологического риска. Он включал в себя два клюВо время всех хирургических вмешательств ис- чевых фактора: оценку степени тяжести хроничепользовалась электрокоагуляторы Dixion Alfafor 1336 ской сердечной недостаточности и степени зависии Valleylab Force XT, которые работают как в моно- мости пациента от кардиостимулятора.

полярном, так и биполярном режиме. При этом при- 18 пациентов (19,6 %) имели высокую степень мерно 50 % выполненных операций составляли опе- ЭКС-зависимости, 32 пациента (34,8 %) – среднюю рации на органах брюшной полости, во время ко- степень зависимости, остальные 42 (45,7 %) – низкую.

торых режим «рассечение» и «коагуляция» выпол- В некоторых инструкциях по эксплуатации ЭКС нялись исключительно в монополярном режиме. перед предстоящим хирургическим вмешательством При предоперационной проверке работы систе- рекомендуется перепрограммирование ЭКС в асинмы ЭКС у 7 пациентов диагностировано истощение хронный режим для того, чтобы избежать восприяисточника питания ЭКС. Этим пациентам была вы- тия аппаратом как электросигналов медицинской апполнена замена системы ЭКС на модель ЭКС-552М. паратуры, так и собственных сердечных сокращений.

Порог стимуляции у большинства пациентов не пре- Такой режим не всегда целесообразен и гемодинамивышал 1,5 В. У 61 (49,6 %) пациента он составил 0,4 В, чески выгоден у пациентов, чей ритм превышает зау 44 (35,8 %) пациентов – 0,6 %, у 16 (13 %) пациен- программированную частоту стимуляции. Поэтому тов – 0,8 В. И лишь у 2 (1,6 %) пациентов, которые бы- перевод ЭКС в асинхронный режим был осуществлен ли госпитализированы на оперативное лечение в ран- пациентам с абсолютной ЭКС-зависимостью, у кото

–  –  –

Рис. 1. Однокамерная (желудочковая) стимуляция, режим VVI.

рых собственный ритм либо отсутствовал полностью, Ингибирование стимула (показано стрелкой) во время либо его частота была слишком мала.

электрокоагуляции В нашем исследовании у 16 пациентов (17,4 %) были имплантированы однокамерные ЭКС, которые работали только в монополярном режиме, и переключение их в биполярный режим как менее уязвимый к внешним воздействиям было невозможно.

У всех остальных пациентов ЭКС был переключён в биполярный режим.

Как уже указывалось ранее, почти у половины пациентов (48,9 %) оперативные вмешательства осуществляли на органах брюшной полости или забрюшинного пространства. У пациентов с типичным расположением ЭКС (левая дельтовидно-пекторальная область) пассивный электрод располагали под правой ягодичной областью оперируемого для его отмечались эпизоды ингибирования стимула ЭКС максимального удаления от кардиостимулятора, что (рис. 1), у троих пациентов (3,3 %) – увеличение чапозволяло уменьшить воздействие электрической стоты стимуляции с 60 до 90 импульсов в минуту и волны коагуляции на систему ЭКС. у двоих (2,2 %) пациентов – включение ЭКС на фоПродолжительность одномоментного электриче- не собственного ритма (рис. 2). Ещё у троих из этих ского воздействия во время операции у большин- пациентов (3,3 %) было зафиксировано возникновества пациентов не превышала 5 сек. Мощность элек- ние неэффективных внеочередных импульсов ЭКС.

трического воздействия при контактной монополяр- Коррекция работы системы ЭКС не проводилась, ной коагуляции на выходе колебалась от 20 до 120 Вт, так как все нарушения носили временный характер при биполярной до 60 Вт, т. е. как при оперативных и не были гемодинамически значимыми.

вмешательствах у пациентов без ЭКС. Мощность ра- У восьми пациентов (8,7 %) эпизоды ингибироботы коагулятора зависела от вида оперативного вме- вания стимула ЭКС не превышали 2–3 сек., не были шательства, диаметра коагулируемого сосуда, харак- гемодинамически значимыми и возникали при вметера тканей. Суммарная продолжительность элекРис. 2. Однокамерная (желудочковая) стимуляция, режим VVI.

трического воздействия в процессе операции не преСпонтанный стимул ЭКС (указан стрелкой) на фоне вышала 15 мин. и составляла в 11 случаях 4–5 мин., собственного ритма в 24 случаях – 5–7, в 14 случаях – 7–10 и в 43 случаях – 10–15 мин.

Во время оперативного вмешательства лишь у 13 пациентов (14,1 %) зафиксированы преходящие нарушения в работе системы ЭКС. У этих пациентов были имплантированы однокамерные модели ЭКС, работающие в режиме VVI и только в монополярном режиме. У восьми пациентов (8,7 %) из них шательстве через абдоминальный доступ и с продол- ствам – аортокоронарному шунтированию, замежительностью одномоментной коагуляции до 5 сек. не клапанов. Использование современных модепри суммарной продолжительности электрокоагу- лей искусственных водителей ритма при соблюляции до 15 сек. Четверо из этих пациентов имели дении определенных мер безопасности позволявысокую степень ЭКС-зависимости. ет выполнять оперативные вмешательства пракУ троих пациентов (3,3 %) был имплантирован тически любой сложности с использованием ЭКС-532, давность которого составляла более 9 лет электрокоагуляции без высокого риска развития в одном случае, более 8 лет в другом и более 7 лет в нарушений ЭКС.

третьем случае. 2. Возможные варианты нарушений в работе ЭКС Увеличение частоты стимуляции и случаи возник- носят преходящий характер, проявляются либо новения внеочередных безответных стимулов ЭКС ингибированием стимула ЭКС, либо неэффективвозникали на фоне электрокоагуляции суммарной ной стимуляцией, либо кратковременным спонпродолжительностью 10–15 мин. при максимальной танным увеличением частоты стимуляции.

одномоментной коагуляции продолжительностью 3. Предоперационная подготовка пациентов с ЭКС до 6 сек. должна включать:

Имеется предположение, что причиной данных • определение степени зависимости пациента нарушений могли послужить токи утечки при элек- от ЭКС;

трокоагуляции. Накопление тока на электроде мог- • предоперационное перепрограммирование апло вызвать возникновение разряда малой мощности, парата для отключения функции детекции, т. е.

достаточной для регистрации на ЭКГ, но недостаточ- перевод его в асинхронный режим стимуляции;

ной для вызова ответного сокращения миокарда. • перевод стимуляторов в биполярный режим;

Причинами увеличения частоты стимуляции мог- • использование биполярного режима электроли быть электрофизиологические нарушения в об- коагуляции. В случае невозможности испольласти контакта электрода ЭКС с эндокардом. Нару- зования этого режима – максимальное удалешения чувствительности приводили к тому, что соб- ние пассивного электрода от зоны кардиостиственный ритм переставал восприниматься на фо- мулятора, чтобы токи утечки проходили на макне электрических импульсов коагулятора. симальном удалении от системы ЭКС.

Девяти пациентам (9,8 %) из всех выполнялось опе- 4.

Основными мерами профилактики интраопераративное вмешательство на сердце в условиях искус- ционных осложнений является использование биственного кровообращения и фармако-холодовой кар- полярного режима коагуляции, если это не воздиоплегии: у пяти (5,4 %) – аортокоронарное шунти- можно – максимальное удаление пассивного элекрование, у четверых пациентов (4,3 %) – хирургичес- трода от зоны ЭКС, продолжительность однократкая коррекция клапанных пороков. Всем пациентам ного электровоздействия не должна превышать был имплантирован однокамерный электрокардио- более 4 сек.

стимулятор, работающий в режиме VVI. Во всех случаях использовались эндокардиальные электроды с Список использованной литературы пассивной фиксацией. Срок с момента имплантации см. на сайте http://logospress.ru/zvrach до момента операции составлял в среднем 4,2 года.

Интраоперационно всем пациентам с высокой степенью ЭКС-зависимости выполнялось пошаговое Safety of surgery in patients with permanent pacemaker уменьшение частоты стимуляции. Сначала снижение до 30 импульсов в минуту, затем выполнялось V.Yu. Baranovich, D.A. Maksimkin, N.V. Sturov, D.M. Alkam, полное отключение стимуляции. По окончании кар- O.V. Evseeva, Yu.V. Tarichko диоплегии выполнялись те же действия в обратном Peoples’ Friendship University of Russia порядке. Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117198 При выполнении пластики трикуспидального клапана действия хирурга направлены как на основной The planned and emergency surgery in patients with a permanent оперативный приём, так и на предупреждение дис- pacemaker is still causing concern among doctors of various surgiлокации эндокардиального электрода cal. Therefore, in this article, based on their extensive experience, the algorithm of these patients before surgery and in the postoperative Выводы period, and the prevention of complications in patients with an

1. Наличие у пациента постоянного ЭКС не являет- artificial pacemaker that occur during the different operations.

ся противопоказанием к оперативному лечению, в том числе к кардиохирургическим вмешатель- Keywords: pacemaker, surgical safety, pacemaker dysfunction.



Похожие работы:

«mini-doctor.com Инструкция Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №60 (10х6) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №60 (10х6) Действующее вещество: Золпидем Лекарственная форма: Таблетки Фармакоте...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра Р.А. Часнойть 23 марта 2007 г. Регистрационный № 41-0305 ПОДГОТОВКА КУЛЬТУРЫ КЛЕТОК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДЛЯ ТРАН...»

«ВАНКЕ НИКИТА СЕРГЕЕВИЧ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ 14.00.01 Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институте акушерств...»

«Гений Ортопедии № 4, 2013 г. © Группа авторов, 2013. УДК 616.718.55/.65-001.5-089.227.84 Анализ результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени при использовании комбинированного остеосинтеза М.С. Эдиев, В.П. Морозов, В.Н. Белоногов, А.А. Кувшинкин, В.Д. Балаян Analysis of the results of treating...»

«УШАКОВА Рима Асхатовна ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА, РОЖДЁННЫХ В ГРУППЕ РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ Специальность 14.01.08 — Педиатрия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицин...»

«Некоммерческая организация "Ассоциация московских вузов" ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Научно-информационный материал Психологическое и психотерапевтическое сопровождение женщин с функциональными расстройствами ре...»

«8. Dementia: a public health priority WHO 2012 P. 41-48 Gove D. The European Dementia Ethics Network – Overview of statements on dementia 9. research// Changing perceptions, practice and policy/Vienna 2012, PL4.3 10. Howe E.G. Ethical Issues in Diagnosing and Tr...»

«Аккредитация специалистов Паспорт экзаменационной станции (типовой) Приемочный контроль, хранение и первичный учет ЛП и других товаров аптечного ассортимента Специальность: Фармация Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) Симуляционные технологии Оглавление 1. Авторы 2. Уровень измеряемой подгот...»







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.