WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МОДУЛЬ 1 СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3 «ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ» УЧЕБНОЕ ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

МОДУЛЬ 1

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3

«ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ»

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Краматорск – 2016

УДК 616-008.9 (075.8)

Автор: зав. кафедрой физиологии и патологической физиологии, д.мед.н., доц. Татарко С.В.

Рецензенты:

Сургай Н.Н. – к.мед.н., доцент, зав. кафедрой патоморфологии, судебной медицины, гистологии, цитологии и эмбриологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Ермолаева М.В. – д.мед.н, профессор кафедры внутренней медицины №1 Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Содержательный модуль 3 «Типовые нарушения обмена веществ». Учебное пособие по патофизиологии / С.В. Татарко. – Краматорск: ДонНМУ, 2016. – 205 стр.

Обмен веществ – это основа жизнедеятельности организма, существенный и непременный признак жизни. Сущность обмена веществ заключается в совокупности физиологических и биохимических реакций, идущих в живых организмах, включая усвоение из внешней среды органических и неорганических соединений (ассимиляция) и их расщепление (диссимиляция) вплоть до образования и выделения конечных продуктов обмена.

В условиях патологии обычно нарушается характерное для здорового организма неразрывное единство различных видов обмена веществ и энергии. Типовые нарушения обмена веществ и энергии являются основой многообразных расстройств структуры и функции различных (молекулярного, субклеточного, клеточного, тканевого, органного, системного) уровней организации целостного организма. Изучение причин, механизмов развития, проявлений нарушения обмена веществ на разных уровнях, их диагностика, лечение и предупреждение имеют большое значение для подготовки будущего врача.

Учебное пособие разработано на основе типовой учебной программы по патологической физиологии для студентов высших медицинских учебных заведений III-IV уровней аккредитации.

Рекомендовано студентам медицинского, стоматологического и фармацевтического факультетов для практических занятий по патофизиологии.

УДК 616-008.9 (075.8) Утверждено Ученым Советом ДонНМУ им. М. Горького Протокол № ____ от ____________ 2016 г.

© С.В. Татарко, 2016 © Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

занятий по патологической физиологии Модуль 1. Общая патология № № Тема

–  –  –

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо и др.- М.: Триада-Х, 2000.

3.

Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Ч. 1. Основы общей патофизиологии.СПб: ЭЛБИ, 1999.

Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Ч. 2. Основы патохимии. - СПб: ЭЛБИ, 5.

2000.

Фалер Д.М., Шилдс Д.. Молекулярная биология клетки. Перевод с англ.- М.: Бином, 2003.

6.

Теппермен Дж, Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы: Пер. с англ.

7.

- М.: Мир, 1989.

Фізіологія людини. Вільям Ф.Ганонг. Переклад з англ. Львів: БаК, 2002 – 784 с.

8.

Кон Р.М., Рот К.С. Ранняя диагностика болезней обмена веществ: Пер. с англ. - М.: Медицина, 9.

1986.

Почки и гомеостаз в норме и при патологии: Пер. с англ. / Под ред. С. Клара. - М.: Медицина, 10.

1987.

11. Robbins Pathology basis of disease / Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L. - 2000.

ЗАНЯТИЕ №1 Тема: НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА Актуальность темы. Нарушения углеводного обмена (гипер- и гипогликемии) являются проявлениями целого ряда заболеваний. Особо важное значение придается изучению этиологии и патогенеза сахарного диабета. Сахарный диабет в зависимости от причин и степени инсулиновой недостаточности может быть первичным и вторичным (симптоматическим). Первичный, в свою очередь, может быть инсулинзависимым (диабет I-го типа) и инсулиннезависимым (диабет II-го типа). Другие типы диабета являются вторичными и связаны с определенными заболеваниями, например акромегалией, болезнью Иценко-Кушинга, болезнями поджелудочной железы, генетическими синдромами и др. В то же время гипогликемические состояния являются тяжелым осложнением целого ряда заболеваний, что обусловлено, в первую очередь, высокой чувствительностью центральной нервной системы к недостатку глюкозы, которая является единственным источником энергии для нервных клеток, не имеющих запасов гликогена. Это, в свою очередь, вызывает нарушение функционирования жизненно важных органов и систем организма.

Общая цель – уметь проводить патофизиологический анализ ситуаций, связанных с расстройствами углеводного обмена, характеризовать этиологию и патогенез сахарного диабета, знать экспериментальные модели сахарного диабета.

Для этого необходимо уметь (конкретные цели):

1. Охарактеризовать синдром гипогликемии: виды, причины, механизмы, патогенез гипогликемической комы.

2. Охарактеризовать синдром гипергликемии: виды, причины та механизм развития.

3. Дать определение сахарного диабета, классификацию.

4. Охарактеризовать этиологию, патогенез сахарного диабета 1-го типа, патогенез абсолютной инсулиновой недостаточности.

5. Охарактеризовать этиологию, патогенез сахарного диабета 2-го типа, варианты относительной инсулиновой недостаточности при диабете 2-го типа (секреторные нарушения -клеток, резистентность тканей-мишеней к инсулину).

6. Показать значение в клинической практике разных форм нарушений углеводного обмена.

Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки.

Уметь:

1. Определить основные механизмы регуляции уровня глюкозы в крови (каф. нормальной физиологии).

2. Брать кровь у животного для биохимического исследования (каф. нормальной физиологии).

3. Владеть техникой внутримышечных инъекций (каф. нормальной физиологии).

4. Владеть техникой лабораторных химических работ (каф. химии, биохимии).

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ

Нарушение всасывания углеводов.

1.

Понятие о гликогенезе, гликогенолизе, глюконеогенезе. Их нарушения.

2.

Гипергликемия, ее виды. Глюкозурия, ее механизмы. Экспериментальные гипергликемии и 3.

глюкозурии.

Инсулиновая недостаточность (панкреатическая и внепанкреатическая).

4.

Понятие в сахарном диабете. Этиология и патогенез сахарного диабета.

5.

Формы сахарного диабета. Нарушение различных видов обмена веществ при сахарном диабете.

6.

Экспериментальные модели диабета.

Патогенез диабетической комы.

7.

Гипогликемия, её виды. Гипогликемическая кома.

8.

Наследственные нарушения углеводного обмена.

9.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Углеводы – важнейший класс природных соединений, встречающийся повсеместно: у растений, животных и бактерий. Все органические вещества, в конечном счете, возникают из углеводов, образующихся в процессе фотосинтеза.

Углеводы являются обязательным и наиболее значительным компонентом пищи. В сутки человек потребляет 400-600 г различных углеводов.

Как необходимый участник метаболизма, углеводы включены практически во все виды обмена веществ:

нуклеиновых кислот (в виде рибозы и дезоксирибозы), белков (например, гликопротеинов), липидов (например, гликолипидов), нуклеозидов (например, аденозина), нуклеотидов (например, АТФ, АДФ, АМФ), ионов (например, обеспечивая энергией их трансмембранный перенос и внутриклеточное распределение).

Основная роль углеводов определяется их энергетической функцией. Глюкоза крови является непосредственным источником энергии в организме. Быстрота ее распада и окисления, а также возможность быстрого извлечения из депо обеспечивают экстренную мобилизацию энергетических ресурсов при стремительно нарастающих затратах энергии (эмоциональное возбуждение, мышечные нагрузки и т.д.).

Уровень глюкозы в крови 3,9–5,5 ммоль/л является важнейшей гомеостатической константой организма.

Особенно чувствительна к уровню сахара в крови ЦНС, поскольку ее метаболические и энергетические потребности покрываются почти целиком за счет глюкозы (ткань мозга использует примерно 2/3 всей глюкозы, поступающей в кровь). Например, уже незначительная гипогликемия проявляется общей слабостью и быстрой утомляемостью. При снижении уровня сахара крови до 2,8– 2,2 ммоль/л наступают судороги, бред, потеря сознания.

Глюкоза, поступающая в кровь из кишечника, транспортируется в печень, где из нее синтезируется гликоген. Гликоген печени – резервный, отложенный в запас, углевод. Количество его у взрослого человека достигает 200 г.

Уровень глюкозы в крови – это результирующая двух процессов:

1. Поступление глюкозы в кровь. Осуществляется печенью и кишечником. При этом важны процессы распада гликогена (гликогенолиз) и синтеза глюкозы из аминокислот (глюконеогенез).

Гликогенолиз является быстро действующим источником глюкозы, а глюконеогенез — медленно действующим.

2. Выход глюкозы из крови. Это следствие потребления ее всеми органами для своего энергетического обмена, а также для синтеза гликогена.

РЕГУЛЯЦИЯ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ

Изменения в содержании глюкозы в крови воспринимаются глюкорецепторами, сосредоточенными в основном в печени и сосудах, а также клетками вентромедиального отдела гипоталамуса.

Центральным звеном регуляции уровня глюкозы является гипоталамус. Отсюда регулирующие влияния реализуются вегетативными нервами и гуморальными факторами.

Процессы поставки глюкозы в кровь стимулируются: катехоламинами (адреналин, норадреналин), глюкокортикоидами (кортизон, гидрокортизон), соматотропным гормоном гипофиза, тироксином, глюкагоном (продуцируется -клетками островковой ткани поджелудочной железы).

Процессы выхода глюкозы из крови в ткани стимулируются инсулином. Он единственный гипогликемический гормон.

Инсулин и механизмы его действия Инсулин представляет собой полипептид, состоящий из двух цепей: и, соединенных двумя дисульфидными мостиками. Инсулин образуется и запасается -клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Разрушается он ферментами, восстанавливающими дисульфидные связи, их общее название – «инсулиназы».

Образование инсулина регулируется, главным образом, двумя путями:

Угнетение секреции. Главным ингибитором секреции инсулина является сам инсулин, циркулирующий в крови, а также гипергликемические гормоны: глюкагон, адреналин, АКТГ, кортизол, СТГ, ТТГ.

Стимуляция секреции. Наиболее мощный стимулятор образования инсулина – глюкоза крови. Эффект глюкозы прямой, она проникает в клетки. Однако есть данные, что эффект глюкозы также связан с повышением уровня цАМФ. Подобный механизм стимуляции работает по принципу положительной обратной связи.

Механизм гипогликемического действия инсулина (влияние на углеводный обмен).

Инсулин облегчает перенос глюкозы через клеточную мембрану в инсулин-зависимых органах (мышцах, жировой ткани, лейкоцитах, корковом слое почек), так как мембраны многих клеток служат барьером для свободного передвижения глюкозы из внеклеточной жидкости в клетку.

Считают, что инсулин взаимодействует с рецептором мембраны, приводя к изменению ее проницаемости.

Инсулин снимает тормозящее влияние гипергликемических гормонов на внутриклеточную гексокиназу, фосфорилирующую глюкозу (глюкоза в нефосфорилированной форме неактивна), поскольку только в такой активированной форме глюкозо-6-фосфат может усваиваться тканями, реабсорбироваться почками. Изменяет активность внутриклеточных ферментов настолько, что стимулируются анаболические реакции.

Инсулин стимулирует синтез гликогена (активирует глюкокиназу), увеличивает поступление глюкозы в мышцы и жировую ткань, где стимулирует ее превращение в гликоген и жир.

Инсулин оказывает влияние на белковый обмен:

стимулирует синтез белка и транспорт аминокислот в клетки, тормозит глюконеогенез – образование глюкозы из аминокислот (все гипергликемические гормоны активируют глюконеогенез).

Инсулин оказывает влияние на липидный обмен: во многих тканях стимулирует синтез жиров и ингибирует распад триглицеридлипидов. Этот эффект инсулина способствует накоплению быстро мобилизующегося материала – жира, который служит целям удовлетворения энергетических потребностей организма в неблагоприятных ситуациях.

Нарушения углеводного обмена могут быть обусловлены: 1) нарушением переваривания и всасывания углеводов; 2) нарушением межуточного метаболизма углеводов; 3) нарушением процессов нейрогуморальной регуляции углеводного обмена.

1. Нарушение переваривания и всасывания углеводов

Нарушение переваривания и всасывания углеводов возникает вследствие:

расстройств ферментативного расщепления полисахаридов в кишечнике нарушения самого процесса всасывания моносахаридов, расстройства процесса фосфорилирования углеводов в СО кишечника.

Причины нарушения фосфорилирования:

понижение внутрисекреторной функции коры надпочечников (уменьшение выделения глюкокортикоидов), воспаление слизистой оболочки кишечника или отравление некоторыми ядами, угнетающими процессы фосфорилирования, (например, применение флоридзина или монойодацетата, вызывающих недостаточность фермента гексокиназы).

Переваривание и всасывание глюкозы особенно легко нарушается у детей первого года жизни, у которых еще не вполне сформировались ферменты пищеварительного тракта, в частности амилолитические, а также гексокиназа и фосфорилаза кишечной стенки. Описана врожденная недостаточность фермента лактазы, ведущая к неусваиванию лактозы.

Нарушения всасывания углеводов ведут к углеводному голоданию и к гипогликемии.

2. Нарушения межуточного углеводного обмена Нарушения межуточного углеводного обмена заключаются в: 1) ослаблении синтеза гликогена (гликогенообразования) в печени и мышцах; 2) в усилении образования глюкозы из гликогена (гликогенолиз) или из аминокислот и жиров (глюконеогенез); и 3) в нарушениях превращений глюкозы в тканях.

Угнетение гликогенообразования происходит при тяжелом поражении печеночных клеток (гепатит, отравление фосфором, четыреххлористым углеродом и др.), а также может быть результатом гипоксии, поскольку нарушается образование энергии АТФ, необходимой для синтеза гликогена.

При недостатке гликогена усиливается жировой и белковый обмен, что приводит к накоплению кетоновых тел и интоксикации.

Усиление гликогенолиза чаще всего возникает вследствие увеличения энергетического обмена, например при усиленной мышечной работе или расстройствах нервной и эндокринной регуляции (сильное эмоциональное возбуждение, боль, охлаждение и др.). Кроме того, усиление гликогенолиза происходит при повышении продукции гормонов, активирующих гликогенолиз (СТГ, адреналин, глюкагон, тироксин). Глюконеогенез наблюдается преимущественно при сахарном диабете.

Нарушения использования глюкозы тканями связаны с механизмами ее окисления и превращения.

Такие расстройства обычно возникают при:

инфекциях и интоксикациях, гипоксических состояниях (анаэробный гликолиз преобладает над аэробным, в связи с чем в крови и тканях накапливается молочная и пировиноградная кислоты и развивается ацидоз), авитаминозах, особенно авитаминозе В1, когда затрудняется окисление пировиноградной кислоты, снижается синтез ацетилхолина и нарушается передача нервных импульсов;

нарушении функций печени, когда снижен ресинтез молочной кислоты в глюкозу и гликоген и развивается гиперлакцидемия и ацидоз.

3. Нарушения нейрогуморальной регуляции Нарушения нейрогуморальной регуляции являются наиболее частой причиной патологии углеводного обмена. Еще со времени Клода Бернара (1855) известно, что в продолговатом мозге на дне IV желудочка находится центр регуляции углеводного обмена, укол в который вызывал на некоторое время повышение содержания сахара в крови и появление его в моче. Эффект от укола не появлялся после перерезки чревных нервов или удаления обоих надпочечников, что позволило сделать вывод о том, что пути из высших вегетативных центров регуляции углеводного обмена идут через спинной мозг и чревные нервы к надпочечникам, гормон которых (адреналин) вызывает распад гликогена в печени и повышение сахара в крови. Кроме того, существуют прямые нервные связи центра углеводного обмена с органа-ми, в которых осуществляется углеводный обмен (в основном с печенью и мышцами).

К повышению сахара в крови может приводить раздражение серого бугра гипоталамуса, чечевичного ядра и полосатого тела. На более высоких этапах филогенеза в регуляции углеводного обмена принимает участие и кора головного мозга. Так, эмоции (волнения, переживания), психические перенапряжения могут повышать уровень сахара в крови. Имеется и другой путь центрального влияния нервной системы на углеводный обмен, которое распространяется к островкам поджелудочной железы по парасимпатическим волокнам.

Важное значение в регуляции углеводного обмена имеют эндокринные железы, главным образом поджелудочная железа, передняя доля гипофиза и кора надпочечников, а изменение соотношения между активностью инсулина и контринсулярных гормонов является ведущим в её нарушении.

Могут наблюдаться гормональные гипергликемии, обусловленные повышенной продукцией:

глюкагона (активирует фосфорилазу печени, способствующую гликогенолизу), тироксина (активирует гликогенолиз), СТГ (тормозит синтез гликогена, активирует инсулиназу печени, способствует образованию ингибитора гексокиназы, стимулирует секрецию глюкагона), АКТГ и глюкокортикоидов (стимулируют глюконеогенез и тормозят активность гексокиназы).

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Многочисленные расстройства метаболизма углеводов условно объединяют в несколько групп: гипогликемии, гипергликемии, гликогенозы, гексоз- и пентоземии, агликогенозы (рис. 1). Перечисленные расстройства рассматривают как типовые формы нарушений углеводного обмена.

–  –  –

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Гипогликемия – состояние, характеризующиеся снижением уровня глюкозы плазмы крови ниже нормы 3,58 ммоль/л (в периферической крови ниже 3,3 ммоль/л).

В норме уровень глюкозы плазмы крови натощак колеблется в диапазоне 3,58ммоль/л, (в периферической крови – 3,3-5,5 ммоль/л).

Степени гипогликемии:

лёгкая гипогликемия – 2,7-3,3 ммоль/л содержание глюкозы в крови;

средней тяжести – 1,3 ммоль/л;

тяжёлая – ниже 1,1 ммоль/л.

Этиология и патогенез гипогликемии Причины гипогликемии представлены на рисунке 2.

Патология печени Наследственная и приобретённая патология печени – одна из наиболее частых причин гипогликемии.

Гипогликемия характерна для:

хронических гепатитов, циррозов печени, гепатодистрофий (в том числе иммуноагрессивного генеза), острых токсических поражений печени, ряда ферментопатий (например, гексокиназ, гликогенсинтетаз, глюкозо-6-фосфатазы) и мембранопатий гепатоцитов.

К гипогликемии приводят нарушения транспорта глюкозы из крови в гепатоциты, снижение активности гликогенеза в них и отсутствие (или малое содержание) депонированного гликогена. Гипогликемия развивается также при длительном голодании, а также может развиться при значительной активации жизнедеятельности организма (например, при физической нагрузке или стрессе), которые приводят к истощению запасов гликогена в печени.

–  –  –

Нарушения пищеварения Причиной гипогликемии могут быть нарушения пищеварения, обусловленные расстройством полостного переваривания углеводов, а также их пристеночного расщепления и абсорбции. Гипогликемия развивается также при хронических энтеритах, алкогольном панкреатите, опухолях поджелудочной железы, синдромах нарушенного всасывания.

Причины нарушений полостного переваривания углеводов:

Недостаточность -амилазы поджелудочной железы (например, у пациентов с панкреатитами или опухолями железы).

Недостаточное содержание и/или активность амилолитических ферментов кишечника (например, при хронических энтеритах, резекции кишечника).

Причины нарушений пристеночного расщепления и абсорбции углеводов:

Недостаточность дисахаридаз, расщепляющих углеводы до моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы).

Недостаточность ферментов трансмембранного переноса глюкозы и других моносахаридов (фосфорилаз), а также белка-переносчика глюкозы GLUT5.

Патология почек Гипогликемия развивается при нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах нефрона почек.

Причины:

Дефицит и/или низкая активность ферментов (ферментопатия, энзимопатия), участвующих в реабсорбции глюкозы.

Нарушение структуры и/или физико-химического состояния мембран (мембранопатии) вследствие дефицита или дефектов мембранных гликопротеинов, участвующих в реабсорбции глюкозы.

Указанные причины приводят к развитию синдрома, характеризующегося гипогликемией и глюкозурией («почечный диабет»).

Эндокринопатии Основные причины развития гипогликемии при эндокринопатиях: недостаток гипергликемизирующих факторов или избыток инсулина.

Недостаток гипергликемизирующих факторов – глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы, соматотропного гормона (СТГ), катехоламинов и глюкагона.

Глюкокортикоидная недостаточность (например, при гипокортицизме вследствие гипотрофии и гипоплазии коры надпочечников). Гипогликемия развивается в результате торможения глюконеогенеза и дефицита гликогена.

Дефицит тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) (например, при микседеме). Гипогликемия при гипотиреозах является результатом торможения процесса гликогенолиза в гепатоцитах.

Недостаток СТГ (например, при гипотрофии аденогипофиза, разрушении его опухолью, кровоизлиянии в гипофиз). Гипогликемия при этом развивается в связи с торможением гликогенолиза и трансмембранного переноса глюкозы.

Дефицит катехоламинов (например, при туберкулёзе с развитием надпочечниковой недостаточности). Гипогликемия при дефиците катехоламинов является следствием пониженной активности гликогенолиза.

Недостаток глюкагона (например, при деструкции -клеток поджелудочной железы в результате иммунной аутоагрессии). Гипогликемия развивается в связи с торможением глюконеогенеза и гликогенолиза.

Избыток инсулина и/или его эффектов. Причины гипогликемии при гиперинсулинизме:

активация утилизации глюкозы клетками организма, торможение глюконеогенеза, подавление гликогенолиза.

Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или передозировке инсулина.

Углеводное голодание Углеводное голодание наблюдается в результате длительного общего голодания, в том числе углеводного. Дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии в связи с активацией глюконеогенеза (образование углеводов из неуглеводных веществ).

Длительная значительная гиперфункция организма при физической нагрузке Гипогликемия развивается при длительной и значительной физической работе в результате истощения запасов гликогена, депонированного в печени и скелетных мышцах.

Клиника гипогликемии Гипогликемическая реакция Гипогликемическая реакция – острое временное снижение глюкозы плазмы крови до нижней границы нормы (как правило, до 4,0-3,6 ммоль/л).

Причины гипогликемической реакции:

Острая избыточная, но преходящая секреция инсулина через 2-3 суток после начала голодания.

Острая чрезмерная, но обратимая секреция через несколько часов после нагрузки глюкозой (с диагностической или лечебной целью, переедания сладкого, особенно у лиц пожилого и старческого возраста).

Проявления гипогликемической реакции:

Низкий уровень глюкозы плазмы крови.

Лёгкое чувство голода.

Мышечная дрожь.

Тахикардия.

Указанные симптомы выражены слабо, реже отсутствуют и выявляются при дополнительной физической нагрузке или стрессе.

Гипогликемический синдром Гипогликемический синдром – стойкое снижение глюкозы плазмы крови ниже нормы (до 3,3-2,5 ммоль/л), сочетающееся с расстройством жизнедеятельности организма.

Проявления гипогликемического синдрома приведены на рисунке 3. Они могут быть как адренергическими (обусловленными избыточной секрецией катехоламинов), так и нейрогенными (вследствие расстройств функций ЦНС).

Гипогликемическая кома Гипогликемическая кома – состояние, характеризующееся падением глюкозы плазмы крови ниже нормы (как правило, менее 2,0-1,5 ммоль/л), потерей сознания, значительными расстройствами жизнедеятельности организма.

Механизмы развития гипогликемической комы

Нарушение энергетического обеспечения нейронов, а также клеток других органов вследствие:

Недостатка глюкозы.

Дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кислот – ацетоуксусной и гидрооксимасляной, которые эффективно окисляются в нейронах. Они могут обеспечить нейроны энергией даже в условиях гипогликемии. Однако кетонемия развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии не может быть механизмом предотвращения энергодефицита в нейронах.

Нарушения транспорта АТФ и расстройств использования энергии АТФ эффекторными структурами.

Повреждение мембран и ферментов нейронов и других клеток организма.

Дисбаланс ионов и воды в клетках: потеря ими К+, накопление Н+, Na+, Са2+, воды.

Нарушения электрогенеза.

–  –  –

Принципы терапии гипогликемии Принципы устранения гипогликемического синдрома и комы: этиотропный, патогенетический и симптоматический.

Этиотропный принцип терапии гипогликемии направлен на ликвидацию гипогликемии и лечение основного заболевания.

Ликвидация гипогликемии: введение в организм глюкозы:

Внутривенно. Для устранения острой гипогликемии одномоментно 25-50 г в виде 50% раствора. В последующем инфузия глюкозы в меньшей концентрации продолжается до восстановления сознания у пациента.

С пищей и напитками. Это необходимо в связи с тем, что при в/в введении глюкозы не восстанавливается депо гликогена в печени (!).

Терапия основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желёз внутренней секреции и др.).

Патогенетический принцип терапии гипогликемии ориентирован на:

Блокирование главных патогенетических звеньев гипогликемической комы или гипогликемического синдрома (расстройств энергообеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений электрогенеза, дисбаланса ионов, КЩР, жидкости и др.).

Ликвидацию расстройств функций органов и тканей, вызванных гипогликемией и её последствиями.

Устранение острой гипогликемии, как правило, приводит к быстрому «выключению» её патогенетических звеньев. Однако хронические гипогликемии требуют целенаправленной индивидуализированной патогенетической терапии.

Симптоматический принцип терапии гипогликемии направлен на устранение симптомов, усугубляющих состояние пациента (например, сильной головной боли, страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии и др.).

ГЛИКОГЕНОЗЫ

Гликогенозы – типовая форма патологии углеводного обмена наследственного или врождённого генеза, характеризующаяся накоплением избытка гликогена в клетках, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.

Гликогенозы развиваются вследствие мутаций генов, кодирующих синтез ферментов расщепления (реже – образования) гликогена. Это приводит к отсутствию или низкой активности ферментов гликогенолиза, реже – синтеза гликогена (например, гликогеноз типа IV). Почти все гликогенозы наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Упрощенная классификация гликогенозов (по Кори) приведена на рисунке 4.

Рис. 4. Дефекты ферментов и основные типы гликогенозов.

Гексоземии – состояния характеризующиеся увеличением содержания в крови гексоз выше нормы (более 6,4 ммоль/л, или 1,15 г/л). Наибольшую клиническую значимость имеют галактоземия и фруктоземия.

Галактоземия. Наиболее часто галактоземия, или галактозный диабет наследственного или врождённого генеза, наблюдается у детей через несколько дней или недель после рождения.

Фруктоземия. Фруктоземия (в том числе врождённая непереносимость фруктозы вследствие недостаточности альдолазы В) приводит к накоплению в клетках фруктозо-1-фосфата, фруктозурии, недостаточности функций печени и почек.

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

Гипергликемии – состояния, характеризующиеся увеличением глюкозы плазмы крови выше нормы (6,05 ммоль/л натощак).

Причины гипергликемии Причины гипергликемии: эндокринопатии, неврологические и психогенные расстройства, переедание, патология печени.

Эндокринопатии Эндокринопатии – наиболее частая причина гипергликемии. Основные причины развития гипергликемии при эндокринопатиях: избыток гипергликемизирующих факторов (или их эффектов) и дефицит инсулина (или его эффектов).

К гипергликемизирующим факторам относят глюкокортикоиды, йодсодержащие гормоны щитовидной железы, СТГ, катехоламины и глюкагон.

Избыток гипергликемизирующих факторов (или их эффектов) Глюкагон (например, в результате гиперплазии -клеток островков Лангерганса) стимулирует глюконеогенез (из аминокислот в гепатоцитах) и гликогенолиз. В результате развивается гипергликемия.

Глюкокортикоиды (например, при гипертрофии или опухолях коры надпочечников – кортикостеромах, болезни Иценко-Кушинга) активируют глюконеогенез и ингибируют активность гексокиназы.

Катехоламины (например, при феохромоцитоме – гормонально-активной опухоли мозгового вещества надпочечников) приводят к гипергликемии за счёт активации гликогенолиза.

Тиреоидные гормоны (например, при диффузном или узловом гормонально-активном зобе) вызывают гипергликемию за счёт:

усиления гликогенолиза, торможения гликогенеза из глюкозы и молочной кислоты, стимуляции глюконеогенеза, активации всасывания глюкозы в кишечнике.

Соматотропный гормон (СТГ) (например, при гормонально-активной аденоме или опухолях аденогипофиза). Гипергликемия в условиях избытка СТГ является, в основном, результатом активации гликогенолиза и торможения утилизации глюкозы в ряде тканей.

Недостаток инсулина и/или его эффектов (гипоинсулинизм).

Наиболее часто гипергликемия наблюдается при сахарном диабете. Гипергликемия при гипоинсулинизме является результатом:

снижения утилизации глюкозы клетками, активации глюконеогенеза, усиления гликогенолиза.

Неврологические и психогенные расстройства Нейро- и психогенные расстройства (например, состояния психического возбуждения, стрессреакции, каузалгии) характеризуются активацией симпатико-адреналовой, гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды, Т4 и Т3) вызывают ряд эффектов (активация гликогенолиза, торможение гликогенеза, стимуляция глюконеогенеза), приводящих к значительной гипергликемии.

Переедание Переедание (в том числе длительное избыточное потребление сладостей и легкоусваивающихся углеводов с пищей) – одна из причин гипергликемии. Глюкоза быстро всасывается в кишечнике, её уровень в плазме крови повышается и превышает возможность гепатоцитов включать её в процесс гликогенеза. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи в кишечнике стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах, потенцируя гипергликемию.

Патология печени При печёночной недостаточности может развиваться преходящая гипергликемия в связи с тем, что гепатоциты не способны трансформировать глюкозу в гликоген. Обычно это наблюдается после приёма пищи.

Клиника гипергликемии Последствия гипергликемии: гипергликемический синдром и гипергликемическая кома.

Гипергликемический синдром Гипергликемический синдром – состояние, характеризующееся значительным и относительно длительным увеличением глюкозы плазмы крови выше нормы (до 10,5-11,5 ммоль/л и более), сочетающееся с расстройством жизнедеятельности организма.

Проявления гипергликемического синдрома:

Глюкозурия (является результатом гипергликемии).

Полиурия – повышенное мочеобразование и мочевыделение вследствие:

повышения осмоляльности мочи, увеличения в связи с этим клубочковой фильтрации, снижения канальцевой реабсорбции воды.

Полидипсия – повышенное потребление жидкости, вызванное усиленной жаждой (возникает вследствие значительной потери организмом жидкости).

Гипогидратация организма (уменьшение содержания жидкости в организме вследствие полиурии).

Артериальная гипотензия обусловлена:

гиповолемией – уменьшением объёма циркулирующей крови (ОЦК) вследствие гипогидратации организма;

уменьшением сердечного выброса крови в связи с гиповолемией.

Гипергликемическая кома Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома рассмотрена в разделе «Сахарный диабет».

Принципы терапии гипергликемии Основным эффективным принципом устранения гипергликемии является этиотропный. Он направлен на ликвидацию причины гипергликемии. Достижение этого и как следствие – нормализация уровня глюкозы плазмы крови обычно приводят к устранению других проявлений гипергликемии.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее тяжелых заболеваний, чреватых тяжёлыми осложнениями, инвалидизацией и смертью заболевших, характеризующееся расстройствами всех видов обмена веществ и жизнедеятельности организма в целом. Зарегистрированная заболеваемость колеблется в разных странах от 1 до 3%, а у лиц с ожирением разной степени достигает 15-25%.

Ожирение и сахарный диабет, с одной стороны, и артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС), с другой, составляют так называемый метаболический синдром, «смертельный квартет».

По данным экспертов ВОЗ, диабет увеличивает общую смертность пациентов в 2-3 (!) раза.

Примерно в 3 раза чаще у них выявляются сердечно-сосудистая патология и случаи инсульта, в 10 раз – слепота, в 20 раз – гангрена конечностей.

Сахарный диабет – одна из причин поражений почек, ведущих к смерти пациентов.

Сахарный диабет уменьшает продолжительность жизни в среднем на 7% от её общего среднего показателя.

Сахарный диабет - заболевание, которое характеризуется нарушением всех видов метаболизма и расстройством жизнедеятельности организма; развивается в результате гипоинсулинизма (т.е. абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности).

Классификация сахарного диабета Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету разработал классификацию, которая постоянно дополняется и уточняется. В ней выделяют первичные и вторичные формы сахарного диабета.

Первичные формы сахарного диабета Первичные формы СД характеризуются отсутствием у пациента каких-либо определённых заболеваний, вторично приводящих к развитию диабета.

Выделяют две разновидности первичного сахарного диабета:

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) – І тип.

Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) – ІІ тип.

–  –  –

Таким образом, сахарный диабет развивается в результате либо дефицита инсулина (т.е. в результате гипоинсулинизма или абсолютной инсулиновой недостаточности), либо недостаточности эффектов инсулина при его нормальном или даже повышенном содержании в плазме крови.

Этиология сахарного диабета Сахарный диабет развивается вследствие либо дефицита инсулина (СД 1 типа), либо недостаточности его эффектов (СД 2 типа).

1. Дефицит инсулина Дефицит инсулина может возникнуть под влиянием факторов биологической, химической, физической природы, а также при воспалительных процессах ПЖ.

Биологические факторы сахарного диабета:

Генетические дефекты -клеток островков Лангерганса. Имеется выраженная зависимость частоты развития гипоинсулинизма у пациентов с ИЗСД от экспрессии определённых Аг HLA. К таким Аг относятся гликопротеины, кодируемые аллелями HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ, B1.

Генетические дефекты обусловливают включение иммунных аутоагрессивных механизмов повреждения ПЖ (вследствие появления чужеродных для иммунной системы Аг) и низкий уровень синтеза инсулина (например, при репрессии генов, кодирующих ферменты синтеза инсулина).

Иммунные факторы: Ig, цитотоксические Т-лимфоциты, а также продуцируемые ими цитокины, повреждающие -клетки и реализующие реакции иммунной аутоагрессии.

У пациентов с инсулиновой недостаточностью обнаруживают несколько типов специфических Aт:

к цитоплазматическим Аг – ICA (от англ. islet cell autoantibody - аутоантитела к белкам островковых клеток);

к белку с молекулярной массой 64 кД, обнаруживаемому в цитоплазматической мембране клеток. Эти Aт часто выявляют до появления других признаков диабета. В связи с этим их относят к числу инициаторов реакции иммунной анти--клеточной аутоагрессии;

к молекулам инсулина.

Вирусы, тропные к -клеткам: Коксаки В4, гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи и др. Например, при внутриутробной краснухе СД развивается примерно у 20% новорождённых.

Вирусы обусловливают:

прямое цитолитическое действие в отношении -клеток, инициирование иммунных процессов в адрес -клеток, развитие воспаления в участках расположения -клеток островков Лангерганса – инсулитов.

Эндогенные токсичные вещества, повреждающие -клетки, наиболее «агрессивный» из них – аллоксан. Он образуется в избытке в результате нарушения пиримидинового обмена и блокирует образование инсулина. Последнее связано с малым содержанием SH-групп (необходимых для инактивации аллоксана) в -клетках.

Химические факторы сахарного диабета: аллоксан, высокие дозы этанола, цитостатики и другие ЛС (например, противоопухолевый препарат стрептозоцин).

Физические факторы сахарного диабета: проникающая радиация, инициирующая активацию липопероксидных процессов, механическая травма ПЖ, сдавливание опухолью. Указанные и другие факторы физической природы приводят к гибели островковых -клеток.

Воспалительные процессы, возникающие в ПЖ под действием факторов биологической (главным образом, микроорганизмов), химической и физической природы.

Примерно в 30% случаев причиной инсулиновой недостаточности являются хронические панкреатиты.

2. Недостаточность эффектов инсулина Недостаточность эффектов инсулина развивается под влиянием причин нейро- или психогенной природы, контринсулярных факторов, а также вследствие дефектов инсулиновых рецепторов и пострецепторных нарушений в клетках-мишенях (рис. 5).

Причины относительности гипоинсулинизма

–  –  –

Нейро- и/или психогенные факторы:

Активация нейронов ядер заднего гипоталамуса, приводящая к повышению тонуса симпатикоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Это обусловливает значительное и стойкое увеличение в крови контринсулярных гипергликемизирующих гормонов: адреналина, норадреналина (надпочечникового генеза), глюкокортикоидов и, следовательно, относительную недостаточность эффектов инсулина.

Повторное развитие затяжных стресс-реакций. Последние включают активацию симпатикоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Это приводит к повышению содержания в крови катехоламинов, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов. Все они являются функциональными антагонистами инсулина.

Контринсулярные факторы:

Чрезмерная активация инсулиназы гепатоцитов. Эта протеаза гидролизует молекулы инсулина.

AT к эндогенному инсулину.

Повышение содержания в крови контринсулярных (гипергликемизирующих) гормонов: катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов, СТГ, Т3 и Т4. Гиперпродукция указанных гормонов может наблюдаться при опухолях соответствующих эндокринных желёз или при длительном стрессе.

Повышенная концентрация в плазме крови белков, связывающих молекулы инсулина.

Факторы, вызывающие блокаду, деструкцию или снижение чувствительности рецепторов инсулина:

Ig, имитирующие структуру молекулы инсулина (Ig взаимодействуют с рецепторами инсулина, блокируют их, закрывая тем самым доступ к рецептору молекулам инсулина).

Ig, разрушающие рецепторы инсулина и/или перирецепторную зону клеток-мишеней.

Длительный избыток инсулина, вызывающий гипосенситизацию клеток-мишеней к гормону.

Гидролазы, высвобождающиеся из лизосом и активирующиеся внутри и вне повреждённых или разрушающихся клеток (например, при общей гипоксии, расстройствах внешнего дыхания и кровообращения).

Свободные радикалы и продукты СПОЛ (например, при повторном затяжном стрессе, атеросклерозе, сердечно-сосудистой недостаточности).

Факторы, нарушающие реализацию эффектов инсулина в клетках-мишенях:

Повреждающие мембраны и/или рецепторы клеток к инсулину.

Денатурирующие и/или разрушающие клеточные ферменты.

Наиболее частыми причинами повреждения мембран и ферментов клеток являются избыточная активность лизосомальных ферментов, чрезмерное образование активных форм кислорода, свободных радикалов и гидроперекисей липидов.

Эти и другие патогенные агенты подавляют транспорт глюкозы в клетки, образование цАМФ, трансмембранный перенос ионов Са2+ и Mg2+, необходимых для реализации внутриклеточных эффектов инсулина.

Факторы риска сахарного диабета Избыточная масса тела. Ожирение выявляется более чем у 80% пациентов с СД 2 типа. Это повышает инсулинорезистентность печени, жировой и других тканей-мишеней.

Стойкая и значительная гиперлипидемия. Оба фактора стимулируют продукцию контринсулярных гормонов и гипергликемию. Это, в свою очередь, активирует синтез инсулина клетками, приводя к их «истощению» и повреждению.

Артериальная гипертензия, приводящая к нарушению микроциркуляции в ПЖ.

Наследственная или врождённая предрасположенность. Считают, что у пациентов с иммуноагрессивным диабетом предрасположенность к болезни определяют гены HLA.

У пациентов с ИНСД предрасположенность к диабету имеет полигенный характер.

При наличии СД у одного из родителей соотношение их больных детей к здоровым может составлять 1:1.

Женский пол.

Повторные стресс-реакции. Они сопровождаются стойким повышением в крови уровней контринсулярных гормонов.

Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность возникновения диабета в 20-30 раз.

Патогенез сахарного диабета при дефиците инсулина При дефиците инсулина развивается ИЗСД. Основные звенья патогенеза инсулиновой недостаточности приведены на рисунке 6

–  –  –

При дефиците инсулина происходит:

повреждение и гибель -клеток островков Лангерганса, уменьшение суммарной массы -клеток, подавление синтеза и выделения в кровь инсулина из повреждённых -клеток.

В большинстве случаев (возможно, даже во всех) патогенез инсулиновой недостаточности имеет общее звено: развитие иммуноагрессивного процесса. Этот процесс обычно длится несколько лет и сопровождается постепенной деструкцией -клеток.

Симптомы диабета, как правило, появляются при разрушении примерно 75-80% -клеток.

Они могут проявляться и ранее на фоне различных «провоцирующих» состояний (бо-лезней, интоксикаций, стрессов, расстройств углеводного обмена, переедания, других эндокринопатий). Оставшиеся 20-25% клеток разрушаются обычно в течение следующих 2-3 лет.

У погибших от сахарного диабета пациентов масса поджелудочной железы составляет в среднем 40 г (при 80-85 г в норме). При этом масса -клеток ничтожно мала либо не определяется (у здоровых лиц около 850 мг).

Главные этапы механизма развития иммуноагрессивного варианта СД приведены на рис. 7.

Внедрение в организм чужеродного антигена

–  –  –

Дефицит инсулина Рис. 7. Главные этапы механизма развития иммуноагрессивного варианта СД Внедрение в организм генетически предрасположенных к сахарному диабету лиц носителя чужеродного Аг. Наиболее часто это вирусы, реже – другие микроорганизмы.

Поглощение чужеродного Аг антигенпредставляющими клетками, процессинг Аг и представление его в сочетании с Аг HLA (презентация) хелперным Т-лимфоцитам.

Образование иммунных Aт и активированных специфических лимфоцитов против чужеродного Аг.

Действие Aт и активированных лимфоцитов на:

чужеродный Аг: разрушение его и элиминация из организма при участии фагоцитов;

антигенные структуры -клетки, имеющие сходное строение с чужеродным Аг (допускают, что таким эндогенным Аг, похожим на чужеродный, может быть белок с Мг 64 кД);

клетки, содержащие такие Аг, подвергаются атаке со стороны системы иммунобиологического надзора организма, воспринимающей собственные Аг за чужеродные. Этот феномен обозначается как «перекрестная иммунная реакция». В ходе этой реакции -клетки разрушаются, а отдельные белки денатурируются и становятся аутоантигенными.

Поглощение, процессинг и презентация лимфоцитам как чужеродных Аг, так и вновь образовавшихся аутоантигенов -клеток моноцитами/макро-фагами.

Аг стимулируют хелперные Т-лимфоциты и как следствие – выработку специфических Ig и дифференцировку цитотоксических Т-лимфоцитов. Иммунная аутоагрессия против собственных клеток усиливается. Нарастает масштаб повреждения островкового аппарата.

Миграция в регионы повреждённых и разрушенных -клеток ПЖ фагоцитов.

Цитолитический эффект лейкоцитов на -клетки посредством ферментов лизосом, генерации большого количества активных форм О2, свободных радикалов органических веществ, активации липопероксидного процесса, цитокинов (-ИФН, ФНО, ИЛ-1).

Разрушение -клеток сопровождается высвобождением из них «чужих» для иммунной системы белков (в норме они находятся только внутриклеточно и в кровь не попадают): теплового шока, цитоплазматических ганглиозидов, проинсулина.

Поглощение макрофагами указанных цитоплазматических белков -клеток, процессинг их и представление лимфоцитам. Это вызывает следующий эпизод иммунной атаки с разрушением дополнительного числа -клеток. При уменьшении их массы до 75-80% от нормальной «внезапно» появляются клинические признаки СД.

Признаки активации системы иммунного надзора по отношению к -клеткам со временем могут исчезать. По мере гибели -клеток уменьшается и стимул к реакции иммунной аутоагрессии.

Так, уровень Aт к Аг -клеток значительно снижается через 1-1,5 года после их первого обнаружения.

Патогенез СД при недостаточности эффектов инсулина Реализация различных вариантов патогенеза сахарного диабета при недостаточности эффектов инсулина происходит при нормальном или даже повышенном его синтезе и инкреции в кровь (при этом развивается ИНСД).

Контринсулярные факторы

Инсулиназа. Механизмы активации инсулиназы:

увеличение содержания в крови глюкокортикоидов и/или СТГ (что нередко наблюдается у пациентов с СД);

дефицит ионов цинка и меди, в норме снижающих активность инсулиназы;

Поскольку инсулиназа начинает интенсивно синтезироваться гепатоцитами в пубертатном периоде, этот механизм является одним из важных звеньев патогенеза юношеского диабета.

Протеолитические ферменты. Они могут поступать из обширных очагов воспаления и разрушать инсулин (например, при флегмоне, перитоните, инфицировании ожоговой поверхности).

AT к инсулину крови.

Вещества, связывающие молекулы инсулина и тем самым блокирующие взаимодействие инсулина с рецепторами. К ним относятся:

Плазменные ингибиторы инсулина белковой природы (например, отдельные фракции - и глобулинов).

Инсулин, связанный с плазменными белками, не проявляет активности во всех тканях, исключая жировую. В последней создаются условия для отщепления белковой молекулы и контакта инсулина со специфическими рецепторами.

-Липопротеины ( -ЛП). Синтез -ЛП в повышенном количестве отмечается у пациентов с гиперпродукцией СТГ.

-ЛП образуют с инсулином крупномолекулярный комплекс, в составе которого инсулин не способен взаимодействовать с его рецептором.

Устранение или снижение эффектов инсулина на ткани-мишени.

Устранение или снижение эффектов инсулина на ткани-мишени достигается благодаря гипергликемизирующему эффекту избытка гормонов – метаболических антагонистов инсулина. К ним относятся катехоламины, глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ и йодсодержащие тиреоидные гормоны.

Длительная и значительная гипергликемия стимулирует повышенное образование инсулина

-клетками. Однако этого может быть недостаточно для нормализации глюкозы плазмы крови, так как продолжительная гиперактивация островков ПЖ ведёт к повреждению -клеток.

Инсулинорезистентность.

Нарушение реализации эффектов инсулина на уровне клеток-мишеней известно как инсулинорезистентность. Известны рецепторные и пострецепторные механизмы этого феномена.

Рецепторные механизмы:

«Экранирование» (закрытие) инсулиновых рецепторов Ig. Последние специфически реагируют с белками самих рецепторов и/или перирецепторной зоны. Молекулы Ig при этом делают невозможным взаимодействие инсулина и его рецептора. В этих условиях сам рецептор и мембраны клетки не повреждаются.

Гипосенситизация клеток-мишеней к инсулину. Она обусловлена длительным повышением концентрации инсулина в крови и в интерстиции.

Гипосенситизация клеток является результатом увеличения на поверхности клеток числа низкоаффинных рецепторов к инсулину и/или уменьшения общего числа инсулиновых рецепторов.

Гипосенситизация наблюдается у лиц, страдающих перееданием, что вызывает гиперпродукцию инсулина.

Деструкция и/или изменение конформации рецепторов инсулина обусловливаются:

противорецепторными Aт, синтезирующимися при изменении структуры рецептора o (например, в результате присоединения к нему в виде гаптена лекарственных средств или токсина);

избытком свободных радикалов и продуктов липопероксидного процесса при гипоксии, o дефиците антиоксидантов – токоферолов, аскорбиновой кислоты и др.;

дефектами генов, кодирующих синтез полипептидов инсулиновых рецепторов.

o

Пострецепторные механизмы:

Нарушения фосфорилирования протеинкиназ клеток-мишеней, что нарушает внутриклеточные процессы «утилизации» глюкозы.

Дефекты в клетках-мишенях трансмембранных переносчиков глюкозы. Они мобилизуются в момент взаимодействия инсулина с его рецептором на мембране клетки. Недостаточность трансмембранных переносчиков глюкозы выявляется у пациентов с СД в сочетании с ожирением.

Проявления сахарного диабета СД проявляется двумя группами взаимосвязанных расстройств: 1) нарушениями обмена веществ и 2) патологией тканей, органов, их систем. Это приводит к расстройству жизнедеятельности организма в целом. У пациентов с СД выявляются признаки нарушений всех видов метаболизма, а не только углеводного, как следует из его названия.

Нарушения обмена веществ при сахарном диабете Нарушения обмена веществ при СД приведены на рисунке 8.

Углеводный обмен Нарушения углеводного обмена клинически проявляются гипергликемией, глюкозурией и гиперлактатацидемией.

Гипергликемия. Глюкоза плазмы крови у пациентов с СД превышает норму. Если содержание глюкозы натощак постоянно выше 7,7 ммоль/л, то это считают признаком снижения толерантности к глюкозе; выше 11 ммоль/л – возможным симптомом СД. У нелеченых пациентов глюкоза плазмы крови может повышаться в среднем до 22 ммоль/л, а в прекоматозных состояниях – до 44 ммоль/л и более.

Причины гипергликемии:

Недостаточность или отсутствие эффектов инсулина в клетках-мишенях как стимулирующих (транспорт глюкозы в клетки, синтез гликогена из глюкозы, окисление глюкозы в циклах трикарбоновых кислот и пентозомонофосфатном, липонеогенез из углеводов), так и тормозящих (глюконеогенез и гликогенолиз).

Нарушение экскреторной функции почек, в том числе выведения глюкозы (как результат диабетической нефропатии).

Глюкозурия. В норме глюкоза в моче не определяется. Она появляется только после превышения её физиологического почечного порога, составляющего около 9,9 ммоль/л. Этот порог подвержен индивидуальным вариациям, с возрастом он повышается. В связи с этим тест на глюкозурию является лишь ориентиром для допущения гипергликемии.

Причины глюкозурии:

гипергликемия, превышающая порог для глюкозы;

нарушение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах.

Основные проявления нарушений обмена веществ при СД

–  –  –

Гиперлактатацидемия. Гиперлактатацидемия – увеличение концентрации молочной кислоты в крови выше нормы (более 1,3 ммоль/л). Причины:

торможение окислительного катаболизма лактата в цикле Кребса, нарушение ресинтеза гликогена из лактата.

Обмен белков Нарушения белкового обмена при СД характеризуются гиперазотемией, повышением уровня остаточного азота в крови, азотурией.

Гиперазотемия. Гиперазотемия – увеличение содержания в крови азотистых соединений (продуктов метаболизма белка) выше нормы. Азот белка в норме составляет 0,86 ммоль/л, общий азот – 0,87 ммоль/л.

Причины:

усиление катаболизма белка, активация процесса дезаминирования аминокислот в печени в связи с интенсификацией глюконеогенеза.

Остаточный азот. При СД в крови повышен уровень небелкового азота (остаточного азота) выше нормы (более 30 ммоль/л). Небелковый азот представлен азотом мочевины, аминокислот, мочевой кислоты, креатинина, аммиака. Причина: усиление деструкции белков, главным образом в мышцах и печени.

Азотурия. Причина: повышение концентрации азотсодержащих продуктов в крови и экскреции их с мочой.

Жировой обмен Нарушения жирового обмена проявляются гиперлипидемией, кетонемией, кетонурией.

Гиперлипидемия. Для СД характерна гиперлипидемия – увеличение содержания в крови уровня общих липидов выше нормы (более 8 г/л).

Причины гиперлипидемии:

активация липолиза в тканях, торможение утилизации липидов клетками, интенсификация синтеза холестерина из кетоновых тел, торможение транспорта высших жирных кислот в клетки, снижение активности ЛПЛазы.

Кетонемия. Кетонемия – повышение концентрации в крови кетоновых тел выше нор-мы (более 2,5 мг%). К кетоновым телам относят ацетон, ацетоуксусную и -оксимасляную кислоты. Кетонемия, как правило, развивается при СД 1 типа. Суммарное содержание кетоновых тел в крови может превышать 30-50 мг%.

Причины:

активация липолиза, интенсификация окисления высших жирных кислот в клетках, торможение синтеза липидов, подавление окисления ацетил-КоА в гепатоцитах (в цикле Кребса) с образованием кетоновых тел.

Кетонурия. Кетонурия – выделение кетоновых тел из организма с мочой – считается симптомом неблагоприятного течения СД. Причина кетонурии – высокая концентрация в крови кетоновых тел, которые хорошо фильтруются в почках.

Водный обмен Нарушения обмена воды при СД проявляются полиурией и полидипсией.

Полиурия. Полиурия – образование и выделение мочи в количестве, превышающем норму (в обычных условиях 1000-1200 мл в сутки). При СД суточный диурез достигает 4000-10 000 мл.

Причины:

Гиперосмия мочи, обусловленная выведением избытка глюкозы, азотистых соединений, кетоновых тел, ионов и других осмотически активных веществ. Это стимулирует фильтрацию жидкости в клубочках и тормозит её реабсорбцию в канальцах почек.

Нарушение экскреции и реабсорбции жидкости в почках, вызванное диабетической невропатией.

Полидипсия. Полидипсия – повышенное потребление жидкости как результат патологической жажды. Причины:

Гипогидратация организма в результате полиурии.

Гиперосмия крови в связи с гипергликемией, азотемией, кетонемией, гиперлактатацидурией, повышением содержания отдельных ионов. Осмоляльность сыворотки крови превышает норму. Обычно она более 300 мосмоль/кг.

Сухость слизистой оболочки рта и глотки, вызванная подавлением функции слюнных желёз.

Клинические симптомы диабета:

Сухость кожи.

o Постоянное ощущение жажды.

o Частое мочеиспускание при условии отсутствия заболеваний почек и мочевыводящих путей.

o Кратковременные или длительные периоды снижения остроты зрения.

o Резкое снижение массы тела.

o Периодический зуд кожи и слизистых.

o Однако по одним этим симптомам выставить диагноз сахарный диабет невозможно, необходимо проведение лабораторных анализов.

Лабораторные симптомы диабета Первичная диагностика основывается на двух анализах: определение уровня глюкозы крови натощак и определение уровня глюкозы в моче.

Анализ крови на гл юкозу – норма и патология. В норме уровень сахара в крови может варьировать в пределах 3,3-6,6 ммоль/л. После приема пищи уровень сахара может временно повышаться, но его нормализация происходит в течение 2-х часов после приёма пищи. Потому, выявление уровня сахара крови выше 6,6 ммоль/л может свидетельствовать о сахарном диабете или о лабораторной ошибке – других вариантов быть не может.

Анализ мочи на гл юкозу – является достоверным диагностическим лабораторным методом выявления сахарного диабета. Однако отсутствие сахара в моче не может быть свидетельством отсутствия заболевания. В то же время наличие сахара в моче свидетельствует о достаточно тяжёлом течении заболевания с уровнем сахара в крови не менее 8,8 ммоль/л. Дело в том, что почки, проводя фильтрацию крови, имеют способность возвращать глюкозу из первичной мочи обратно – в кровеносное русло. Однако в том случае если концентрация глюкозы в крови превышает определенные значения (почечный порог), глюкоза частично остается в составе мочи. Именно с этим явлением связано большинство симптомов диабета – повышенная жажда, повышение мочевыделения, сухость кожи, потеря резкая в весе в результате обезвоживания организма. Всё дело в том, что растворенная в моче глюкоза благодаря осмотическому давлению тянет за собой воду, приводя к описанный выше симптомам.

Дополнительные методы диагностики сахарного диабета и динамики заболевания. В ряде случае выявление повышенного уровня сахара в крови или обнаружение сахара в моче не даёт достаточно оснований врачу для выставления диагноза и назначения адекватного лечения. Для того чтобы представить более полную картину всего происходящего в организме пациента необходимо проведение дополнительных исследований. Эти обследования помогут выявить длительность повышенного уровня глюкозы крови, уровень инсулина при котором наблюдается нарушение углеводного обмена, своевременно выявить образование ацетона и принять своевременные меры для лечения данного состояния.

Дополнительные исследования, проводимые при СД:

Теста на толерантность к глюкозе.

1.

Определение уровня инсулина крови 2.

Определение уровня ацетона в моче.

3.

Определение уровня гликозилированного гемоглобина крови.

4.

Определение уровня фруктозамина крови.

5.

Тест на толерантность к глюкозе производится для того, чтобы выявить, как работает поджелудочная железа в условиях нагрузки, каковы её резервы. Это обследование позволяет уточнить тип сахарного диабета, выявить скрытые формы сахарного диабета (или так называемый предиабет) и помогает в назначении оптимальной схемы лечения.

Исследование производится в несколько этапов:

Подготовка к обследованию требует обращения в медицинский кабинет с утра натощак (последний прием пищи быть не менее чем за 10 часов перед обследованием). Применение препаратов влияющих на уровень глюкозы крови должно быть прекращено заблаговременно. Режим труда и отдыха, питания, сна и бодрствования должен оставаться прежним. В день обследования потреблять пищу, жидкости содержащие сахара и любые органические соединения запрещено. Позавтракать можно поле окончания теста.

1. Забор крови для определения уровня глюкозы перед проведением глюкозной нагрузки. В том случае, если уровень глюкозы крови превышает 6,7 ммоль/л, тест не производится – в этом нет необходимости. В этом случае нарушение обменных процессов очевидно.

2. Пациенту предлагается в течение 10 минут выпить стакан (300 мл) жидкости с растворенными в них 75 гр. глюкозы.

3. Производится серия заборов крови для определения уровня сахара крови через час после приёма глюкозы и повторное обследование спустя 2 часа. В ряде случаев производится исследование крови на глюкозу спустя 30, 60, 90 и 120 минут после приёма глюкозы.

4. Интерпретация результатов – для этого можно построить график изменения концентрации глюкозы при тестировании.

Таблица 2. Диагностические критерии глюкозотолерантного теста (Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1999) Результаты оценки Глюкоза капиллярной крови Натощак Через 2 часа Здоровые 5,5 ммоль/л 7,8 ммоль/л Нарушенная толерантность к 6,1 ммоль/л 7,8 ммоль/л 11,1 ммоль/л глюкозе Сахарный диабет 6,1 ммоль/л 11,1 ммоль/л В норме показатель уровня глюкозы крови перед приемом жидкости должен быть менее 6,7 ммоль/л, а спустя 30-90 минут после приема уровень не должен превышать 11,1 ммоль/л, спустя 120 минут значения лабораторных показателей должны нормализоваться на отметках ниже 7,8 ммоль/л.

Если показатель уровня сахара крови перед тестированием был ниже 6,7 ммоль/л, спустя 30минут показатель был выше 11,1 ммоль/л, а через 120 минут снизился до значений менее 7,8 ммоль/л, то это свидетельствует о снижении толерантности глюкозе. Такие пациенты нуждаются в дополнительных обследованиях.

Если показатель уровня сахара крови перед тестированием был ниже 6,7 ммоль/л, спустя 30минут показатель был выше 11,1 ммоль/л, а через 120 минут не снизился до значений менее 7,8 ммоль/л, то эти показатели свидетельствуют о том, что у пациента имеется сахарный диабет и он нуждается в дополнительных обследованиях и наблюдении со стороны врача эндокринолога.

Определение уровня инсулина крови, норма инсулина. Инсулин крови определяется натощак. При этом необходимо исключить прием любых медикаментозных препаратов влияющих на уровень данного гормона, вести обычный образ жизни: питание, режим труда и отдыха. Нормальные значения уровня инсулина натощак - от 3 до 28 мкЕд/мл. Повышение этих значений может свидетельствовать о наличии диабета или метаболического синдрома. Повышенный уровень инсулина при повышенном уровне глюкозы характерен для СД 2 типа. В его лечении наиболее хороший эффект имеют неинсулиновые препараты, диета и нормализация веса.

Определение уровня ацетона в моче. Нарушение обменных процессов глюкозы приводит к тому, что для восполнения энергетических потребностей организма включается механизм расщепления большого количества жиров, а это ведёт к повышению уровня кетоновых тел в крови.

Ацетон оказывает токсическое действие на организм, потому почки отчаянно пытаются его вывести с мочой, лёгкие выводят его с выдыхаемым воздухом.

Для определения ацетона мочи необходимо воспользоваться специальными тест полосками, которые изменяют свой цвет при контакте с ацетоном мочи.

Выявление ацетона в моче свидетельствует о плохой динамике заболевания, что требует скорейшего обращения к врачу эндокринологу и принятия срочных мер.

Определение уровня гликозилированного гемоглобина крови. Гликозилированный гемоглобин – это одно из последствий длительного повышения уровня сахара крови. Дело в том, что кратковременное повышение уровня глюкозы крови не приводит к формированию стойкого соединения глюкозы и гемоглобина. В норме уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1) составляет 5,5-7,6 % от общего гемоглобина. Разрушение гликозилированного гемоглобина происходит одновременно с обновлением эритроцитов, которые разрушаются в селезенке каждые 3 месяца. Потому уровень гликозилированного гемоглобина отражает то, каким уровень глюкозы крови был не на момент обследования, а в трехмесячный промежуток времени, который предшествовал исследованию.

Забор крови для обследования производится в произвольном порядке и никакой предварительной подготовки к обследованию не требует.

Нормой содержания этого вещества в крови будет: 4,5-6,5% от содержания обычного гемоглобина.

Повышение уровня гликозилированного гемоглобина указывают на:

1) сахарный диабет

2) дефицит железа.

Понижение уровня гликозилированного гемоглобина указывает на:

1) гипогликемию

2) гемолитическую анемию

3) кровотечения или переливание крови.

Интерпретация результатов исследования гликозилированного гемоглобина:

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 5,5-7,6% свидетельствует о том, что предшествовавшие обследованию 3 месяца уровень глюкозы крови был в пределах нормы.

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 7,0-9,0% свидетельствует, что в течение 3-х месяцев была хорошая компенсация сахарного диабета.

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 9,0-10,5% свидетельствует об удовлетворительной компенсации диабета.

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 10,5-13,0% свидетельствует о неудовлетворительной компенсации – это требует внесение коррекции в схему лечения.

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) равный 13,0-15% - декомпенсированный обмен веществ. Это неблагоприятный признак заболевания. Потому врач-эндокринолог должен оставить пациента под наблюдением и после 3-х месячного лечения согласно измененной схеме повторить обследование.

Определение уровня фруктозамина крови. Данная лабораторная диагностика позволяет выявить количество альбумина крови связанного с глюкозой. Это исследование позволяет отслеживать динамику компенсации уровня глюкозы за последние 2-3 недели. Метод важен в деле определения эффективности назначенной схемы лечения. Плохие результаты свидетельствуют о том, что назначенное лечение не достигло поставленной задачи – нормализации уровня сахара крови, требуется его коррекция. Специальной подготовки для проведения исследования не требуется.

Нормальные значение фруктозамина крови составляют 205-285 мкмоль/л. В случае выявления повышенного уровня фруктозамина крови врач эндокринолог должен изменить схему лечения или дозировку назначенных препаратов. Так же это может свидетельствовать о том, что пациент не соблюдает назначенных медицинских рекомендаций.

Осложнения сахарного диабета При СД поражаются все ткани и органы, хотя и в разной степени. В наибольшей мере повреждаются сердце, сосуды, нервная система, почки, ткани глаза, система ИБН. Это проявляется кардиопатиями, ангиопатиями, нейро- и энцефалопатиями, нефропатиями, снижением остроты зрения и слепотой, комами и другими расстройствами. Их обозначают как осложнения сахарного диабета.

Осложнения сахарного диабета – патологические процессы и состояния, не обязательные для него, но обусловленные либо причинами диабета, либо расстройствами, развившимися при СД.

Осложнения сахарного диабета подразделяют на острые и хронические (рис. 9).

Остро протекающие («острые осложнения диабета»): диабетический кетоацидоз, чреватый развитием ацидотической комы; гиперосмолярная (некетоацидотическая) и гипогликемическая кома.

Длительно (хронически) протекающие («поздние осложнения диабета»): ангиопатии, невропатии, энцефалопатии, нефропатии, снижение активности факторов ИБН, другие осложнения (остеои артропатии, катаракта).

Остро протекающие осложнения сахарного диабета Эти осложнения СД обычно возникают под влиянием провоцирующих факторов. Наиболее частые причины – неправильная инсулинотерапия (нарушения расчёта необходимого количества вводимого инсулина), стресс-реакции, развитие других заболеваний.

Диабетический кетоацидоз, кетоацидотическая кома Диабетический кетоацидоз характерен для СД 1 типа. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома относятся к числу основных причин смерти пациентов с диабетом. Не менее 27% больных с этими осложнениями погибают в коме.

Причины диабетического кетоацидоза Недостаточное содержание в крови инсулина и/или его эффектов.

Повышение концентрации и/или выраженности эффектов контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов, СТГ, кортизола, тиреоидных).

–  –  –

Факторы риска развития диабетического кетоацидоза Наиболее часто диабетический кетоацидоз наблюдается у пациентов при невозможности введения лечебной (заместительной) дозы инсулина или его недостаточной дозе, стресс-реакциях, хирургических вмешательствах, травмах, злоупотреблении алкоголем, беременности, возникновении других заболеваний.

Механизм развития диабетического кетоацидоза включает несколько звеньев:

1) существенная активация глюконеогенеза, протекающая на фоне стимуляции гликогенолиза, протеолиза и липолиза;

2) нарушение транспорта глюкозы в клетки, ведущее к нарастанию гипергликемии;

3) стимуляция кетогенеза с развитием ацидоза.

Активация глюконеогенеза является результатом: недостатка эффектов инсулина; избытка эффектов глюкагона. Последнее обусловливает: снижение содержания фруктозо-2,6-дифосфата и как следствие – торможение реакций гликолиза и активацию глюконеогенеза; увеличение глюкозы плазмы крови.

Нарушение транспорта глюкозы в клетки в результате гипоинсулинизма. Результатом активации глюконеогенеза и торможения усвоения глюкозы клетками является нарастающая гипергликемия.

Стимуляция кетогенеза. Этапы образования кетоновых тел (КТ) при СД представлены на рисунке 10.

–  –  –

Стимуляция кетогенеза обусловлена:

Активацией липолиза (особенно в жировой ткани). В результате этого нарастает уровень высших жирных кислот.

Активацией карнитинацилтрансферазы I гепатоцитов (нарастает при избытке глюкагона) значительно ускоряет кетогенез. Этому процессу способствует увеличение содержа-ния в печени карнитина (особенно в условиях активации эффектов глюкагона). Карнитин стимулирует транспорт в митохондрии клеток печени жирных кислот, где они подвергаются -окислению с образованием КТ (ацетоацетата и -гидроксибутирата).

Последствия:

Нарастающий ацидоз за счёт избытка КТ. Это приводит к появлению характерного для выраженного кетоацидоза и ацидотической комы запаха ацетона в выдыхаемом пациентом воздухе.

Полиурия, вызванная кетонемией, гипергликемией и азотемией.

Выведение из организма с мочой Na+, К+, Сl-, бикарбоната с развитием ионного дисбаланса крови.

Гипогидратация клеток.

Гиповолемия (в результате полиурии), сочетающаяся с гиперосмоляльностью плазмы.

Снижение почечного кровотока, что приводит к нарастанию азотемии, нарушению экскреции Са2+, Mg2+, фосфатов, подавлению образования бикарбоната в почках, ингибированию ацидо- и аммониогенеза в клетках эпителия почек.

Нарушение кровообращения с развитием гипоксии.

Развитие быстро прогрессирующей кетоацидотической комы.

Гиперосмолярная кома при сахарном диабете Гиперосмолярная некетоацидотическая (гипергликемическая) кома наиболее характерна для пожилых пациентов с СД 1 типа. Гиперосмолярная кома развивается существенно медленнее, чем кетоацидотическая. Однако летальность при ней выше.

Гипогликемическая кома при сахарном диабете Причины гипогликемической комы при СД Передозировка инсулина.

Задержка очередного приёма пищи или голодание (вынужденное либо осознанное, в последнем случае наблюдается при попытке самоубийства).

Избыточная и/или длительная физическая нагрузка.

Дефицит контринсулярных гормонов и/или их эффектов. Это одна из частых причин гипогликемической комы, поскольку синтез глюкагона и катехоламинов у этих пациентов обычно снижен.

Все указанные причины (особенно если они действуют в сочетании) приводят к значительной гипогликемии.

Механизмы развития

Причинный фактор патогенеза – гипогликемия. Она обусловливает:

Снижение потребления кислорода нейронами мозга. В связи с этим субстратное «голодание»

нервных клеток усугубляется кислородным.

Острое нарушение ресинтеза АТФ в нейронах ЦНС.

Активацию симпатико-адреналовой системы. Катехоламины в данной ситуации тормозят развитие тяжёлой гипогликемии, стимулируя гликогенолиз и вызывая тахикардию, аритмии, дрожь, мышечную слабость, неприятные ощущения в области сердца, потливость, заставляющие пациента немедленно принять глюкозу.

Недостаточность энергоснабжения нейронов головного мозга вызывает расстройства высшей нервной деятельности и психические изменения: нарастающую сонливость, спутанность сознания и его утрату, головную боль, нарушение речи, судороги.

Нарушение функции сердца (развитие аритмий, сердечной недостаточности).

Расстройства дыхания, гиповентиляция лёгких, нередко – прекращение дыхания.

Недостаточность кровообращения проявляется нарушением центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции. У пациентов развивается острая гипотензия (коллапс).

Поздние осложнения сахарного диабета Признаки поздних осложнений сахарного диабета наиболее часто появляются через 15-20 лет после выявления гипергликемии. Вместе с тем у некоторых пациентов они могут или возникнуть раньше, или вообще не проявиться. В основе поздних осложнений СД лежат главным образом метаболические расстройства в тканях.

Ангиопатии. Различают микроангиопатии и макроангиопатии.

Микроангиопатии – патологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла.

Механизмы развития:

Неферментативное гликозилирование белков базальных мембран капилляров в условиях гипергликемии и активация превращения глюкозы в сорбитол под влиянием альдозоредуктазы (в норме в сорбитол трансформируется не более 1-2% внутриклеточной глюкозы, а при диабетической гипергликемии уровень конвертации увеличивается в 8-10 раз). Избыток сорбитола в сосудистой стенке приводит к её утолщению и уплотнению.

Это нарушает:

ток крови в сосудах микроциркуляторного русла с развитием ишемии ткани;

транскапиллярный обмен субстратов метаболизма, продуктов обмена в-в и кислорода.

Последствия гликозилирования белков базальных мембран и накопления сорбитола в стенках микрососудов:

Нарушение структуры клеток стенок сосудов (набухание, утолщение, дистрофии).

Изменение строения белков межклеточного вещества сосудистых стенок и приобретение ими антигенных свойств. Образование Aт к ним ведёт к формированию иммунных комплексов, потенцирующих вместе с Aт повреждение стенок микрососудов.

Ишемия тканей. В значительной мере ишемия является результатом снижения образования NО, вызывающего расширение артериол.

Указанные изменения ведут к нарушению проницаемости сосудистых стенок, образованию микроаневризм, формированию микротромбов, расширению венул и посткапилляров, новообразованию микрососудов, микрокровоизлияниям, образованию уплотнений и рубцов в околососудистой ткани.

Механизм развития ишемии представлен на рис. 11.

–  –  –

Макроангиопатии. Макроангиопатии характеризуются ранним и интенсивным развитием склеротических изменений в стенках артерий среднего и крупного калибра у пациентов с СД, являющимся одним из основных факторов риска развития (ускоренного!) атеросклероза.

Причины:

Гликозилирование белков базальных мембран и интерстиция стенок сосудов. Модификация белковых молекул стимулирует атерогенез.

Накопление сорбитола в стенке артериальных сосудов.

Повышение уровня атерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижение антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Активация синтеза тромбоксана А2 тромбоцитами и другими форменными элементами крови.

Это потенцирует вазоконстрикцию и адгезию тромбоцитов на стенках сосудов.

Стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток артериальных сосудов.

Последствия Указанные (а также и некоторые другие) изменения приводят к более раннему и ускоренному развитию атеросклероза, включая:

кальцификацию и изъязвление атеросклеротических бляшек, тромбообразование, окклюзию артерий, нарушения кровоснабжения тканей с развитием инфарктов (в том числе миокарда), инсультов, гангрены (наиболее часто мягких тканей стопы).

Диабетические невропатии Симптомы диабетических невропатий могут наблюдаться уже на ранних стадиях заболевания в любом отделе нервной системы. Они являются одной из наиболее частых причин инвалидизации пациентов. Наиболее выражены невропатии у пожилых пациентов с хроническим течением диабета и значительной гипергликемией.

Механизмы развития. В основе развития невропатий лежат расстройства обмена веществ и интраневрального кровоснабжения.

Основные звенья патогенеза диабетической невропатии:

Избыточное гликозилирование белков периферических нервов.

Образование Aт к модифицированным белкам с развитием реакций иммунной аутоагрессии по отношению к Аг нервной ткани.

Активация в нейронах и шванновских клетках трансформации глюкозы в сорбитол, катализируемая альдозоредуктазой.

Снижение интраневрального кровоснабжения с развитием хронической ишемии и гипоксии нервных структур. Основным фактором ишемизирования нервной ткани считают дефицит NО.

Последний в норме вызывает расслабление гладкомышечных клеток артериол и вазодилатацию.

В свою очередь, причинами дефицита NО в нейронах являются:

Снижение активности протеинкиназы С, обусловленное гипергликемией.

Дефицит НАДФН2.

Конкурентное торможение транспорта миоинозитола в нервные клетки избытком глюкозы плазмы крови. Это обусловливает развитие трёх эффектов:

Нарушение синтеза миелина и демиелинизацию нервных волокон.

Снижение активности Na+, К+-АТФазы нейронов, что потенцирует снижение Na-зависимого транспорта миоинозитола в нервную ткань.

Замедление скорости проведения нервных импульсов.

Виды и проявления диабетических невропатий Периферические полиневропатии. Характеризуются преимущественным поражением нескольких периферических нервных стволов и проявляются парестезией стоп, реже – рук; болезненностью стоп и голеней; потерей болевой и вибрационной чувствительности, чаще в дистальных отделах нижних конечностей; снижением выраженности рефлексов, особенно растяжения; невропатическими язвами, эрозиями, некрозом тканей стоп (синдром диабетической стопы).

Вегетативная невропатия.

Поражает преимущественно структуры ВНС, нередко сочетается с периферической невропатией и проявляется:

Расстройствами функции ЖКТ (затруднениями глотания пищи, опорожнения желудка и кишечника, запорами, диареей), обусловленными нарушением его регуляции, в основном холинергической.

Дистрофией мочевого пузыря (задержка мочи) в связи с поражением нейронов тазового сплетения.

Нарушением нейрогенной регуляции тонуса стенок сосудов. Это проявляется позиционными (постуральными) гипотензиями или обмороком (острым снижением АД при вставании из положения лёжа или сидя).

Расстройством нервной регуляции сердечной деятельности, нередко приводящим к внезапной смерти.

Нарушением регуляции половой функции (особенно у мужчин, что проявляется импотенцией, снижением либидо и другими расстройствами).

Радикулопатии. Обусловлены изменениями в корешках спинного мозга и характеризуются болями по ходу одного или нескольких спинальных нервов (обычно в области грудной клетки и живота) и повышенной чувствительностью в этих же областях.

Мононевропатии. Поражают отдельные черепные и/или проксимальные двигательные нейроны, проявляются преходящими вялыми параличами кисти или стопы и обратимыми парезами III, IV или VI пар черепных нервов.

Энцефалопатии. Причины энцефалопатии при СД:

Дистрофические и дегенеративные изменения в нейронах головного мозга. Вызваны повторными гипогликемическими состояниями, нарушением энергетического обеспечения нейронов и ишемией участков мозга, развивающейся в результате микро- и ангиопатий.

Инсульты (ишемические и/или геморрагические). Обусловлены ангиопатиями.

Проявления энцефалопатии при СД:

Нарушение психической деятельности в виде расстройств памяти, раздражительности, плаксивости, апатии, расстройств сна, повышенной утомляемости.

Признаки органического поражения мозга в результате кровоизлияний или ишемии отдельных его участков: расстройства чувствительности, нейрогенные нарушения движений, нейродистрофии.

Ретинопатии при СД Поражение сетчатки глаза при диабете является основной причиной снижения остроты зрения и слепоты. Ретинопатии выявляются примерно у 3% больных в дебюте заболевания, у 40-45% спустя 10 лет, у 97% после 15 лет болезни.

Причины ретинопатии при СД Микроангиопатии в тканях глаза.

Гипоксия тканей глаза, особенно сетчатки.

Виды и проявления ретинопатии при СД:

Непролиферативная (фоновая, простая) составляет более 90% всех диабетических ретинопатии. Она проявляется:

o повышением проницаемости стенок микрососудов с развитием экссудатов;

o формированием микроаневризм артериол и венул;

o микрокровоизлияниями в сетчатую оболочку глаза и/или стекловидное тело (это может вызвать слепоту);

o развитием микротромбов с окклюзией сосудов.

Пролиферативная ретинопатия наблюдается у 10% пациентов. Она характеризуется:

o новообразованием микрососудов (стимулируемое гипоксией), прорастающих в стекловидное тело;

o формированием рубцов в месте кровоизлияний;

o отслойкой сетчатки в регионах крупных кровоизлияний.

Нефропатии при СД Нарушение функции почек – одна из частых причин инвалидизации и смерти при СД. Последняя является исходом почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия занимает второе место среди причин смерти больных диабетом. Нефропатии выявляются примерно у 40% пациентов с

ИЗСД и у 20% с ИНСД. Диабетическая нефропатия характеризуется:

Признаками микро- и макроангиопатий.

Утолщением и уплотнением стенок афферентных и эфферентных артериол клубочков.

Утолщением базальных мембран клубочков и канальцев с нарушениями фильтрации, реабсорбции, секреции и экскреции.

Развитием интерстициального нефрита и гломерулосклероза.

Повышением АД в результате активации «почечно-ишемического» и «ренопривного» механизмов развития артериальной гипертензии.

Развитием синдрома Киммельштиля-Уилсона, который проявляется склерозом почечной ткани (диабетическим гломерулосклерозом), выраженной протеинурией, нефрогенными отёками, артериальной гипертензией и уремией.

Иммунологические поражения при СД Для СД характерно снижение эффективности системы иммунобиологической реактивности.

Об этом свидетельствуют данные о более частом развитии и тяжёлом течении у пациентов с СД:

Инфекционных поражений кожи (с развитием фурункулёза, карбункулёза), мочевых путей, лёгких.

Инфекций, характерных именно для диабета:

Наружного отита, вызываемого Pseudomonas aeruginosa.

Риноцеребрального мукороза. Заболевание вызывают грибы типа Мисог, оно может завершиться некрозом слизистой оболочки носовых ходов и подлежащих тканей, тромбозом внутренней яремной вены и мозговых синусов.

Холецистита. Причиной его являются клостридии и другие микроорганизмы.

Причинами снижения активности иммунной системы и факторов неспецифической защиты организма являются:

Гипоксия, обусловленная нарушением кровообращения, дыхания, изменением состояния НЬ (в связи с его гликозилированием) и ферментов митохондрий.

Метаболические расстройства, характерные для диабета.

Прочие осложнения сахарного диабета У пациентов с СД наблюдаются и многие другие осложнения (кардиопатии, катаракта, триглицеридемия, нарушения ионного обмена, остео- и артропатии).

Это обусловлено тем, что патологические изменения при СД развиваются во всех тканях и органах.

Принципы терапии сахарного диабета Этиотропный принцип направлен на устранение причины сахарного диабета и условий, способствующих развитию заболевания. Данный подход наиболее рационален на начальном этапе болезни.

Патогенетический принцип имеет целью разрыв патогенетических звеньев СД.

В рамках этого принципа решаются следующие задачи:

Контроль и коррекция уровня глюкозы плазмы крови. Нормализация содержания глюкозы в течение длительного времени, как правило, снижает выраженность или устраняет основные метаболические, функциональные и ряд структурных отклонений в организме.

Коррекция водного и ионного обмена, сдвигов кислотно-основного состояния.

Предотвращение острых осложнений диабета (кетоацидоза, коматозных состояний).

Предотвращение или уменьшение степени хронических осложнений (ангио-, нейро-, энцефало-, нефропатий и др.).

Симптоматический принцип направлен на устранение и предотвращение состояний и симптомов, усугубляющих течение СД и самочувствие пациента: фурункулёза, гипер- или гипотензивных реакций, снижения остроты зрения, тяжёлой головной боли, изменений кожи и слизистых оболочек, невропатических болей, расстройств пищеварения.

ЗАНЯТИЕ №2Тема: НАРУШЕНИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА

Актуальность темы. Нарушения водного обмена относятся к типовым нарушениям обмена веществ в организме, которые сопровождают много тяжелых заболеваний, а также возникают у здоровых людей, находящихся при чрезвычайных обстоятельствах, связанных с ограниченным или полным прекращением поступления воды. Отклонения в содержании воды представляют одно из опасных нарушений гомеостаза, которые неблагоприятно отражаются на функциях всех систем и органов.

Нераспознанные и не устраненные нарушения водного обмена являются нередко причиной осложнений и летального исхода разных болезней. Знания и систематическое исследование водного баланса должно войти в обязательную схему клинического исследования при многих заболеваниях, что позволит правильно диагностировать и проводить рациональную терапию по коррекции этих нарушений.

Известны две формы нарушения водного обмена: обезвоживание организма (дегидратация) и задержка жидкости в организме (гипергидратация). Разновидностью избыточного накопления внеклеточной жидкости является отек.

Общая цель – уметь охарактеризовать нарушения водного обмена как типовые нарушения обмена веществ, отек как типовой патологический процесс, классифицировать и объяснять основные патогенетические механизмы отека. Уметь моделировать в эксперименте отек легких, показать роль нейрогуморальных механизмов в развития отека.

Для этого необходимо уметь (конкретные цели):

1. Классифицировать формы нарушения водного обмена (дегидратация, гипергидратация).

2. Сформулировать определение понятия “отек”.

3. Дать этиологическую и патогенетическую классификацию отеков. Проанализировать патогенетические механизмы, которые лежат в основе разных видов отека.

4. Смоделировать отек легких путем внутрибрюшинного введения адреналина, выбрать физиологические показатели для оценки степени его развития и анализировать их механизм.

5. Определять величину легочного коэффициента. Показать с помощью наркоза роль нервных механизмов в патогенезе отека легких.

6. Обосновать на основе полученных данных патогенетическую терапию при отеках разной этиологии.

Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки.

Уметь:

1. Определять понятие «водный баланс», его величины и составляющие (каф. нормальной физиологии).

2. Показать механизмы регуляции водного баланса, объяснить роль гидростатического, осмотического и онкотического давления в механизмах транскапиллярного обмена воды (каф. нормальной физиологии).

3. Показать роль нейроэндокринной регуляции в поддержании водного баланса (каф. нормальной физиологии).

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ

Положительный и отрицательный водный баланс. Гипер- и гипогидрия, их виды.

1.

Понятие об отеке. Этиология и патогенезе отеков.

2.

Роль нервно-гуморальных механизмов в патогенез отеков.

3.

Виды отеков. Удельная роль патогенетических факторов в механизме различных видов отеков.

4.

Водянка, ее виды.

5.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

НАРУШЕНИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА

Вода – самое распространённое химическое соединение в мире живого. Вода – оптимальная среда для растворения и транспорта органических и неорганических веществ и реакций метаболизма.

В жидкой среде осуществляется пищеварение и всасывание в кровь питательных веществ. С водой из организма устраняются продукты его жизнедеятельности. Вода является необходимым компонентом для осуществления большинства функций организма.

Общее содержание воды в организме взрослого человека составляет 55%, а у эмбриона – до 95% от массы тела.

Содержание воды в организме определяется в основном его возрастом, массой и полом. Вода в организме находится в разных секторах, или компартментах.

Вода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно. Внутри- и внеклеточная жидкость находятся в состоянии постоянного обмена, хотя состав их и не идентичен.

Содержание и распределение воды в организме взрослого человека

–  –  –

Внутриклеточная вода Внутриклеточная вода составляет в среднем 31% от массы тела, т.е. примерно 24 л.

Эта вода находится в трёх состояниях:

Связанном с гидрофильными органическими и неорганическими веществами.

Адгезированном («протяжённом») на поверхности коллоидных молекул.

Свободном (мобильном). Эта часть внутриклеточной воды меняется наиболее значимо при изменении жизнедеятельности клетки как в норме, так и при развитии патологических процессов.

Изменения объёма внутриклеточной воды наблюдаются позднее и развиваются медленнее, чем внеклеточной воды.

Внеклеточная вода Внеклеточная жидкость составляет в среднем 22% от общей массы тела, т.е. примерно 15 л.

Внеклеточная вода входит в состав крови, интерстициальной и трансклеточной жидкости.

Плазма крови (интраваскулярная вода). Плазма состоит из воды (около 90%), органических (9%) и неорганических (1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками.

Вода циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4% от массы тела, или 2-2,5 л.

Межклеточная (интерстициальная) жидкость. Она составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 л.

Вода плазмы крови и межклеточная жидкость близки по химическому составу. Их компоненты свободно обмениваются.

Трансклеточная жидкость (около 1,5% от массы тела) находится в различных пространствах организма:

спинномозговая жидкость (СМЖ);

синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.);

желудочный и кишечный соки;

жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча);

жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.);

влага камер глаза.

ВОДНЫЙ БАЛАНС

Водный баланс складывается из трёх процессов:

1) поступления воды в организм с пищей и питьём,

2) образования воды при обмене веществ (так называемая эндогенная вода).

3) выделения воды из организма.

Изменения или нарушения водного обмена обозначаются как положительный (накопление в организме избытка воды) или отрицательный (дефицит в организме воды) баланс.

Таблица 1. Суточный баланс воды в организме человека Поступление (мл) Выделение (мл) С твёрдой пищей (1000) С мочой (1400) С жидкой пищей (1200) С потом (600) С выдыхаемым воздухом (300) С фекальными массами (200) Всего – 2500 Всего – 2500 Регуляция обмена воды Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру.

Адаптивная цель этой системы – поддержание оптимального объёма жидкости в организме. При воздействии патогенных факторов и/или отклонении содержания жидкости и солей в организме эта система устраняет сдвиги или способствует уменьшению их степени. Функция системы регуляции водного обмена тесно связана с системами контроля солевого обмена и осмотического давления.

Система регуляции обмена воды в организме включает центральное, афферентное и эфферентное звенья.

Центральное звено системы контроля обмена воды – центр жажды (водорегулирующий). Его нейроны находятся в основном в переднем отделе гипоталамуса. Этот центр связан с областями коры большого мозга, участвующими в формировании чувства жажды или водного комфорта.

Афферентное звено системы включает чувствительные нервные окончания и нервные волокна от различных органов и тканей организма (слизистой оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка и кишечника, тканей), дистантные рецепторы (главным образом зрительные и слуховые).

Афферентная импульсация от рецепторов различного типа (хемо-, осмо-. баро-, терморецепторов, возможно, и некоторых других) поступает к нейронам гипоталамуса.

Наиболее важное значение при этом имеют:

увеличение осмоляльности плазмы крови более 280±3 мосм/кг Н20 (нормальный диапазон 270-290 мосм/кг);

гипогидратация клеток;

увеличение уровня ангиотензина II.

Регуляторные стимулы от нейронов центра жажды (нервные и гуморальные) адресуются эффекторным структурам.

Эфферентное звено системы регуляции водного обмена включает почки, потовые железы, кишечник, лёгкие. Эти органы в большей (почки) или в меньшей (например, лёгкие) мере обеспечивают устранение отклонений содержания воды, а также солей в организме.

Важными регуляторами главного механизма изменения объёма воды в организме – экскреторной функции почек – являются:

антидиуретический гормон (АДГ), система «ренин-ангиотензин-альдостерон» (РААС), предсердный натрийуретический фактор (атриопептин) – НУП, катехоламины, простагландины (Пг), минералокортикоиды.

При воздействии патогенных факторов и/или отклонении содержания жидкости в организме система регуляции водного обмена, как правило, устраняет эти отклонения или обеспечивает уменьшение их степени. Если же эффективность этой системы недостаточна, развиваются различные варианты нарушений водного обмена.

ВИДЫ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА

Все разновидности нарушений водного обмена – дисгидрии – подразделяют на гипогидратацию (обезвоживание) и гипергидратацию (гипергидрия), в том числе клинически важную форму гипергидратации – отёк.

Каждая из типовых форм дисгидрии характеризуется по двум важным критериям:

1. Осмоляльности внеклеточной жидкости. По этому критерию выделяют три формы дисгидрии:

гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кг Н20);

гиперосмоляльную (осмоляльность плазмы крови более 300 мосм/кг Н20);

изоосмоляльную.

2. Сектору организма, в котором преимущественно развивается дисгидрия. В соответствии с этим критерием выделяют:

клеточную, внеклеточную, смешанную (ассоциированную) формы гипо- или гипергидратации.

Гипогидратация Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс: преобладание потерь воды над её поступлением в организм.

Причины гипогидратации Причинами гипогидратации могут быть недостаточное поступление воды в организм и повышенная её потеря.

Недостаточное поступление воды в организм наиболее часто наблюдается при:

Водном голодании – дефиците введения в организм жидкости с пищей и питьём (например, при вынужденном голодании, невозможности обеспечить нормальный режим питья при стихийных бедствиях или боевых действиях).

Нервно-психических заболеваниях или травмах, снижающих или устраняющих чувство жажды (например, при сотрясении головного мозга; при повреждении нейронов центра жажды в результате кровоизлияния, ишемии, опухолевого роста; при истерии, неврозе).

Соматических болезнях, препятствующих приёму пищи и питью жидкостей (например, при нарушениях глотания, проходимости пищевода, при травме лицевого черепа).

Повышенная потеря воды организмом наблюдается при:

Длительной полиурии (например, у пациентов с почечной недостаточностью, СД; при неправильном применении диуретиков).

Желудочно-кишечных расстройствах (например, при длительном обильном слюнотечении, повторной рвоте, хронических поносах), а также при наличии свищей желудка и/или кишечника без эквивалентного возмещения утраченного объёма жидкости.

Массивной кровопотере (например, в связи с ранением кровеносных сосудов и/или сердца).

Продолжительном и/или значительном потоотделении (например, в условиях жаркого сухого климата или производственных процессов с повышенной температурой воздуха и сниженной влажностью в помещении). В указанных условиях потери воды могут достигать 10—15 л в сутки.

Гипертермических состояниях, включая лихорадку. Увеличение температуры тела на 1°С приводит к выделению 400-500 мл жидкости в сутки с потом. Одновременно возможно увеличение диуреза, развитие рвоты и/или поноса.

Патологических процессах, вызывающих потерю большого количества лимфы (например, при обширных ожогах, разрушении опухолью лимфатических стволов или ранении их).

Виды гипогидратации В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости выделяют три варианта гипогидратации: гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную.

Гипоосмоляльная гипогидратация При гипоосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом солей по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной жидкости.

Причины гипоосмоляльной гипогидратации:

Гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене лечения минералокортикоидами). Гипоальдостеронизм сопровождается снижением реабсорбции ионов Na+ в почках, уменьшением осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и как следствие – гипогидратацией организма.

Продолжительное профузное потоотделение с выделением большого количества солей.

Повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или беременности), ведущая к потерям Na+ и К+.

Мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при дефиците АДГ), сочетающееся с экскрецией солей К+, Na+, глюкозы, альбуминов.

Профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока, содержащего К+, Na+, Ca2+ и другие катионы.

Неправильное или необоснованное проведение процедур диализа (гемодиализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью диализирующих растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы крови в жидкость для диализа.

Коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным содержанием солей. Преимущественная утрата организмом жидкости обусловливает в основном внеклеточную форму гипоосмоляльной гипогидратации. Однако её выраженные и/или длительно протекающие разновидности сопровождаются транспортом жидкости в клетку (по градиенту осмотического давления). В связи с этим одновременно может регистрироваться внутриклеточная гипергидратация (набухание клеток), потенцирующая степень внеклеточной гипогидратации.

Последствия и проявления гипоосмоляльной гипогидратации:

Уменьшение ОЦК.

Увеличение вязкости крови в связи с уменьшением объёма её плазмы и повышением гематокрита (Ht).

Расстройства центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции, являющиеся прямым следствием уменьшения ОЦК, повышения вязкости крови, а также гипоперфузии сосудов кровью и характеризующиеся:

снижением ударного и минутного выбросов сердца, гипоперфузией органов и тканей, нарушением циркуляции крови в сосудах микроциркуляторного русла.

Расстройства кислотно-щелочного равновесия:

негазовый выделительный алкалоз (при рвоте желудочным содержимым);

негазовый выделительный ацидоз (при поносах).

Гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная), потерей крови (гемическая), расстройством перфузии лёгких (респираторная), обмена веществ в тканях (тканевая).

Сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны (гипосаливация), уменьшение эластичности и напряжения (тургора) кожи, мышц, западение и мягкость глазных яблок, снижение объёма суточной мочи. Все эти проявления являются результатом гипогидратации организма, уменьшения объёма межклеточной жидкости и ОЦК, снижения перфузионного и гемодинамического давления в артериолах и прекапиллярах.

NB! Возможно отсутствие у пациентов с гипоосмоляльной гипогидратацией чувства жажды вследствие низкой осмоляльности плазмы крови и гипергидратации клеток.

Гиперосмоляльная гипогидратация При гиперосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом жидкости по сравнению с потерями солей.

Нарастание осмоляльности межклеточной жидкости приводит к транспорту воды из клеток во внеклеточное пространство. В этих условиях может развиться общая (клеточная и внеклеточная) гипогидратация организма.

Причины гиперосмоляльной гипогидратации:

Недостаточное питьё воды (например, при так называемом сухом голодании с отказом от потребления жидкости; при отсутствии или недостаточности питьевой воды во время боевых действий, стихийных бедствий, аварийных ситуаций).

Гипертермические состояния (включая лихорадку), сопровождающиеся обильным длительным потоотделением.

Полиурия (например, при несахарном [почечном] диабете с утратой организмом большого объёма жидкости с малым содержанием осмотически активных веществ: ионов, глюкозы, азотистых соединений; при СД в связи с осмотической полиурией, сочетающейся с высокой гипергликемией).

Длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой газовой смесью.

Питьё морской воды в условиях гипогидратации организма.

Парентеральное введение растворов с повышенной осмоляльностью (например, при лечении нарушений КЩС; проведении искусственного питания у пациентов с дистрофией).

Последствия и проявления гиперосмоляльной гипогидратации Снижение ОЦК.

Повышение Ht и как следствие – вязкости крови.

Системные расстройства кровообращения (центрального, органно-тканевого, микроциркуляторного).

Нарушения КЩС (чаще ацидоз) в результате нарушений гемодинамики, дыхания и обмена веществ.

Гипоксия.

Т.о., проявления гиперосмоляльной гипогидратации во многом сходны (но не идентичны) с таковыми при гипоосмоляльной гипогидратации. Однако значительная гипогидратация клеток и гибель части их при гиперосмоляльной гипогидратации приводят к более тяжёлому её клиническому течению. В связи с этим при гиперосмолярной гипогидратации развиваются и некоторые другие признаки.

Лихорадка вследствие высвобождения пирогенов из повреждённых клеток.

o Нервно-психические расстройства (психомоторное возбуждение, беспокойство, страх смерти, o спутанность и потеря сознания).

Мучительная, непреодолимая жажда вследствие вне- и внутриклеточной гипогидратации. Это заo ставляет пациента пить любую жидкость (морскую и другую непригодную для питья воду, нечистоты и т.п.), что ещё более усугубляет его состояние.

Гиперосмолярная гипогидратация развивается быстрее и протекает тяжелее у детей. Это объясняется более высокой интенсивностью выведения из их организма жидкости через почки, кожу и лёгкие в сравнении с взрослыми (при расчёте на единицу поверхности тела).

Изоосмоляльная гипогидратация При изоосмоляльной гипогидратации происходит примерно эквивалентное уменьшение в организме и воды, и солей.

Причины изоосмоляльной гипогидратации:

Острая массивная кровопотеря на её начальной стадии (т.е. до развития эффектов экстренных механизмов компенсации).

Обильная повторная рвота.

Профузный понос.

Ожоги большой площади.

Полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.

Последствия и проявления изоосмоляльной гипогидратации:

Последствия и проявления изоосмоляльной гипогидратации обусловлены уменьшением объма внеклеточной жидкости и как следствие – расстройствами кровообращения.

Уменьшение ОЦК.

Повышение вязкости крови.

Нарушение центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции.

Расстройства КОС (например, ацидоз при профузных поносах и острой кровопотере, алкалоз при повторной рвоте).

Гипоксия (особенно после массивной кровопотери).

Быстрое включение компенсаторных механизмов, как правило, устраняет или существенно уменьшает степень гипогидратации и выраженность её проявлений.

Механизмы компенсации гипогидратации

К общим механизмам компенсации обезвоживания относятся:

активация нейронов центра жажды гипоталамуса, активация системы «ренин-ангиотензин-альдостерон».

Жажда. Ощущение жажды формируется при дефиците уже 1-2% воды. Оно существенно усиливается при гипернатриемии (гиперосмоляльности). Дефицит 2,5-4 л воды вызывает тягостное, мучительное ощущение жажды. Это ощущение заставляет иногда принимать заведомо непригодную для питья жидкость (например, морскую или грязную воду), что ещё более утяжеляет состояние организма.

Причины жажды:

Повышение осмоляльности внеклеточной жидкости (главным образом плазмы крови более 285 мосм/кг Н20).

Снижение содержания воды в клетках.

Уменьшение уровня ангиотензина II в плазме крови (что непосредственно стимулирует нейроны центра жажды).

При активации нейронов центра жажды гипоталамуса (вследствие гипогидратации организма и снижения кровенаполнения сосудов) происходит увеличение синтеза в нейронах супраоптических и суправентрикулярных ядер гипоталамуса АДГ (вазопрессина) и его выделение в кровь. Это приводит к увеличению реабсорбции воды и вазоконстрикции, что уменьшает степень дегидратации.

Повышение образования ангиотензина ІІ (вследствие активации выработки ренина из-за гипогидратации и снижения количества жидкости в сосудистом русле) приводит к увеличению продукции минералокортикоида альдостерона, который стимулирует реабсорбцию Na+ в почках, толстой кишке, слюнных и потовых железах. В результате этого повышается осмоляльность плазы, что приводит к повышению реабсорбции воды в почках и уменьшению степени гипогидратации.

Гипергидратация Для гипергидратации характерен положительный водный баланс: преобладание поступления воды в организм по сравнению с её экскрецией и потерями.

В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную гипергидратацию.

Гипоосмоляльная гипергидратация Гипоосмоляльная гипергидратация характеризуется избытком в организме внеклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью.

Для гипоосмоляльной гипергидратации характерно увеличение объёма жидкости как во внетак и во внутриклеточном секторе, так как избыток внеклеточной жидкости по градиенту осмотического и онкотического давления поступает в клетки.

Причины гипоосмоляльной гипергидратации:

Избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в них солей или их отсутствием. Наиболее часто это наблюдается при многократном энтеральном введении в организм воды. Это состояние обозначают как «водное отравление». Такая ситуация может наблюдаться при некоторых нервно-психических расстройствах, когда пациенты многократно потребляют большое количество воды или напитков, при введении воды в ЖКТ через зонд либо фистулу (например, с целью промывания желудка или кишечника). Развитие «водного отравления» происходит быстрее при пониженной экскреторной функции почек.

Повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукцией в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона).

Почечная недостаточность (со значительным снижением экскреторной функции почек).

Выраженная недостаточность кровообращения с развитием отёков.

Последствия гипоосмоляльной гипергидратации Последствия гипоосмоляльной гипергидратации – увеличение ОЦК (гиперволемия) и гемодилюция (обусловлены транспортом воды в сосудистое русло в связи с более высоким осмотическим и онкотическим давлением крови в сравнении с межклеточной жидкостью).

Проявления гипоосмоляльной гипергидратации:

Полиурия – повышенное выделение мочи в связи с увеличением фильтрационного давления в почечных тельцах. Полиурия может отсутствовать на гипо- или анурической стадии почечной недостаточности.

Гемолиз эритроцитов.

Появление в плазме крови внутриклеточных компонентов (например, ферментов и других макромолекул) в связи с повреждением и разрушением клеток различных тканей и органов.

Рвота и диарея вследствие интоксикация организма (в связи с высвобождением из повреждённых и разрушенных клеток избытка ионов, продуктов метаболизма, ферментов и других веществ).

Психоневрологические расстройства: вялость, апатия, нарушения сознания, нередко судороги.

Указанные расстройства являются результатом повреждения клеток головного мозга в связи с их набуханием.

Гипоосмоляльный синдром Гипоосмоляльный синдром развивается при снижении осмоляльности плазмы крови до 280 мосм/кг Н20 и ниже, как правило, в результате гипонатриемии (этот синдром может наблюдаться как при гипо- так и при гипергидратации организма).

Причины развития гипоосмоляльного синдрома:

Гипоальдостеронизм, развивающийся при снижении выработки альдостерона корой надпочечников или чувствительности к нему рецепторов канальцев почек. И в том, и в другом случае уровень Na+ в организме понижен.

Значительная потеря организмом натрия (например, при интенсивном потоотделении, рвоте, диарее).

Гемодилюция жидкостями со сниженным (по сравнению с необходимым) содержанием Na+.

Например, избыточное введении в организм растворов с низкой концентрацией Na+ при проведении дезинтоксикации организма. (это возможно при отсутствии текущего контроля содержания ионов и осмоляльности плазмы крови у пациента). Падение осмоляльности плазмы крови ниже 250 мосм/кг Н2О чревато развитием необратимых изменений в организме и его гибелью.

Гиперосмоляльная гипергидратация Гиперосмоляльная гипергидратация характеризуется повышенной осмоляльностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках.

Причины гиперосмоляльной гипергидратации:

Вынужденное питьё морской воды. Наблюдается, как правило, при длительном отсутствии пресной воды (например, при катастрофах на морях и океанах, при падении в них летательных аппаратов).

Введение в организм растворов с повышенным содержанием солей без контроля их содержания в плазме крови (например, при проведении лечебных мероприятий у пациентов с изо- или гипоосмоляльной гипо-гидратацией, при расстройствах КЩС).

Гиперальдостеронизм, приводящий к избыточной реабсорбции в почках Na+.

Почечная недостаточность, сопровождающаяся снижением экскреции солей (например, при почечных тубуло- и/или ферментопатиях).

Указанные (и некоторые другие) причины обусловливают возрастание объёма и осмоляльности внеклеточной жидкости. Последнее ведёт к гипогидратации клеток (в результате выхода жидкости из них во внеклеточное пространство по градиенту осмотического давления). Таким образом, развивается смешанная (ассоциированная) дисгидрия: внеклеточная гипергидратация и внутриклеточная гипогидратация.

Последствия и проявления гиперосмоляльной гипергидратации

Увеличения объёма плазмы крови:

Гиперволемия.

Увеличение ОЦК.

Повышение сердечного выброса, сменяющееся его снижением в случае развития сердечной недостаточности.

Возрастание АД.

Увеличение центрального венозного давления крови.

Внутриклеточная гипергидратация и увеличение объёма межклеточной жидкости (в связи с сердечной недостаточностью):

Отёк мозга.

Отёк лёгких.

Гипоксия, вызванная развитием сердечной недостаточности, нарушением кровообращения и дыхания.

Нервно-психические расстройства, обусловленные повреждением мозга в связи с его отёком, нарастающей гипоксией и интоксикацией организма.

Сильная жажда, развивающаяся в связи с гиперосмоляльностью плазмы крови и гипогидратацией клеток. Дополнительное поступление воды в организм в этих условиях усугубляет тяжесть состояния пациента.

Гиперосмолярный синдром Гиперосмолярный синдром наблюдается при возрастании осмоляльности плазмы крови (чаще всего за счёт избытка Na+ и/или глюкозы) свыше 300 мосм/кг Н2О (как при гипер- так и при гипогидратации организма). При этом выявляются признаки гипогидратации клеток.

Наиболее частые причины развития синдрома:

Гиперальдостеронизм (как первичный, например, при опухолях коры надпочечников, так и вторичный, например, при почечной гипертензии, гипокалиемии, сердечной недостаточности).

Почечная недостаточность (например, на фоне гломерулонефрита) с нарушением экскреции Na+, K+ и некоторых др.

Избыточное употребление солей натрия с пищей.

Длительный приём препаратов минерало- или глюкокортикоидов.

Сахарный диабет (сопровождающийся гиперосмией за счёт гипернатриемии и гипергликемии).

Изоосмоляльная гипергидратация Изоосмоляльная гипергидратация характеризуется увеличением объёма внеклеточной жидкости с нормальной осмоляльностью.

Причины изоосмоляльной гипергидратации:

Вливание больших количеств изотонических растворов (например, хлорида натрия, калия, гидрокарбоната натрия).

Недостаточность кровообращения, приводящая к увеличению объёма внеклеточной жидкости в результате:

увеличения гемодинамического и фильтрационного давления в артериолах и прекапиллярах;

снижения эффективности реабсорбции жидкости в посткапиллярах и венулах.

Повышение проницаемости стенок микрососудов, что облегчает фильтрацию жидкости в прекапиллярных артериолах (например, при интоксикациях, некоторых инфекциях, токсикозе беременных).

Гипопротеинемия, при которой жидкость по градиенту онкотического давления транспортируется из сосудистого русла в межклеточное пространство (например, при общем или белковом голодании, печёночной недостаточности, нефротическом синдроме).

Хронический лимфостаз, при котором наблюдается торможение оттока межклеточной жидкости в лимфатические сосуды.

Названные и некоторые другие факторы вызывают увеличение ОЦК и межклеточной жидкости. Развивающаяся гипергидратация может быстро устраняться при условии оптимального состояния системы регуляции водного обмена.

Последствия и проявления изоосмоляльной гипергидратации Увеличение объёма крови: её общей и циркулирующей фракций (олигоцитемическая гиперволемия).

Повышение АД, обусловленное гиперволемией, увеличением сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления.

Развитие сердечной недостаточности, особенно при длительной гиперволемии. Последняя вызывает перегрузку сердца (как объёмом крови, так и повышенным сосудистым сопротивлением).

Формирование отёков. В основе их развития лежат гемо- и лимфодинамический, мембраногенный и онкотический факторы. Развитие отёка может существенно осложнить состояние пациента, если отёк формируется в лёгких или мозге.

Механизмы компенсации гипергидратации Общим механизмом компенсации гипергидратации в первую очередь является стимуляция диуреза, достигаемая разными путями, в том числе снижением синтеза и секреции вазопрессина (АДГ).

Реакции компенсации, активирующиеся при гипергидратации, дееспособны обычно в условиях лёгкой и умеренной гипергидратации. При её выраженных вариантах требуется проведение энергичных врачебных мероприятий.

Отёк Отёк – одна из наиболее частых форм гипергидратации.

Отёк – типовая форма нарушения водного баланса организма, характеризующаяся накоплением избытка жидкости в межклеточном пространстве и/или полостях тела.

Виды отёчной жидкости

Отёчная жидкость может иметь различный состав и консистенцию. Она может быть в виде:

Транссудата – бедной белком (менее 2%) жидкости.

Экссудата – богатой белком (более 3%, иногда до 7-8%) жидкости, часто содержащей форменные элементы крови.

Слизи, представляющей собой смесь из воды и коллоидов межуточной ткани, содержащих гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты. Этот вид отёка называют слизистым, или микседемой.

Микседема развивается при дефиците в организме йодсодержащих гормонов щитовидной железы.

Классификация отеков Отёки классифицируют в зависимости от их локализации, распространённости, скорости развития и по основному патогенетическому фактору развития отёка.

В зависимости от местоположения отёка различают анасарку и водянки.

Анасарка – отёк подкожной клетчатки.

Водянка – отёк полости тела (скопление в ней транссудата).

Асцит – скопление избытка транссудата в брюшной полости.

Гидроторакс – накопление транссудата в грудной полости.

Гидроперикард – избыток жидкости в полости околосердечной сумки.

Гидроцеле – накопление транссудата между листками серозной оболочки яичка.

Гидроцефалия – избыток жидкости в желудочках мозга (внутренняя водянка мозга) и/или между мозгом и черепом – в субарахноидальном или субдуральном пространстве (внешняя водянка мозга).

В зависимости от распространённости различают местный и общий отёки.

Местный (например, в ткани или органе в месте развития воспаления или аллергической реакции).

Общий – накопление избытка жидкости во всех органах и тканях (например, гипопротеинемические отёки при печёночной недостаточности или нефротическом синдроме).

В зависимости от скорости развития отёка говорят о молниеносном и остром развитии или хроническом течении отёка.

Молниеносный отёк развивается в течение нескольких секунд после воздействия (например, после укуса насекомых или змей).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«russisch russe russo Russian О ВИЧ / СПИДЕ ГДЕ СУЩЕСТВУЕТ РИСК ЗАРАЖЕНИЯ ГДЕ НЕТ РИСКА ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН СПИД – ОПАСНАЯ БОЛЕЗНЬ. и по сей день остаётся неизлечимой. СПИД распространён по всему миру и в Швейцарии он тоже соста...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра фармацевтической и токсикологической х...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ГУМАНИТАРНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра общей и клинической психологии И.В.ПАНТЮК КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ ПО ДИСЦИПЛИНЕ "Теоретические основы социальной работы" г.Минск, 2013 г. Те...»

«МАЙ 2013 Тема номера – Планирование медицинских кадров1 Многим странам бывает трудно обеспечить адекватное распределение имеющихся кадровых ресурсов здравоохранения (КРЗ), а легкость, с которой медицинские работники перемещаются из одной страны в другую, осложняет планирование на национальном уровне, отчасти...»

«УДК 11:321 Вялых Владимир Владимирович Vyalykh Vladimir Vladimirovich кандидат политических наук, PhD in Political Science, заведующий кафедрой философии Head of Philosophy Department, Оренбургского государственного Orenburg State Medical Ac...»

«Научный журнал КубГАУ, №92(08), 2013 года 1 УДК 338.2 UDC 338.2 MANAGEMENT SERVICE IN A SYSTEM OF УПРАВЛЕНЧЕСКАЯ УСЛУГА В СИСТЕМЕ MULTI-PROFILE MEDICAL CENTER МНОГОПРОФИЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА Ланская Дарья Владимировна Lanskaya Darya Vladimirovna к.э.н., доцент кафедры Cand.Econ.Sci., associate professor ФГБО...»

«nя Versio Новая верси ESC POCKET GUIDELINES Комитет по разработкеPractice Guidelines Committee for Практических Рекомендаций ToМиссия: повысить качество оказания медицинской помощи в Европе improve the quality of clinical practice and patient care in Europe NON-CARDIAC ВНЕСЕРДЕ...»

«АССОЦИАЦИЯ КВАНТОВАЯ МЕДИЦИНА ЗАО МИЛТА ПКП ГИТ ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА КВАНТОВОЙ ТЕРАПИИ РИКТА МВ В КОНЕВОДСТВЕ Методическое пособие МОСКВА 2004 В разработке настоящего пособия принимали участие: Департамент ветеринарии Министерства сельского...»

«Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Е Б Ю Д Ж Е Т Н О Е О Б Р А З О В А Т ЕЛ Ь Н О Е У Ч Р Е Ж Д Е Н И Е ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "К ем еровская государственная м едицинская академ ия" М инистерства здравоохранения Россий...»

«Рейтинговая шкала аутизма у детей C.A.R.S. Schopler E, Reichler RJ, DeVellis RF, Daly K (1980). Toward objective classification of childhood autism: Childhood Autism Rating Scale (CARS). J Autism Dev Disord 10 (1): 91–103. Шкала C.A.R.S один из наиболее широко используемых инструментов. Рейтинговая шкала...»

«Памятка выезжающего за рубеж ПОДГОТОВКА К ПУТЕШЕСТВИЮ Перед тем, как отправиться в путешествие, Вам следует подумать, насколько состояние Вашего здоровья позволяет выехать в ту или иную страну в зависимости от климата, условий пи...»

«Список литературы 1. Абросимова М.Ю. Здоровье молоджи / М.Ю.Абросимова и др. – Казань: "Медицина", 2007. – 220 с.2. Бурикова И.С. Опыт психологического измерения человеческого капитала / И.С. Бурикова, М.А. Коновалова / Под науч. ред. проф. А.И. Юрьева, СПб, 2009. – 139 с.3. Назарова Е.Н. Здоровый образ жизни и его составля...»

«... ЖИЗНЬ – ДВИЖЕНИЕ ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ ( 4) ВОДА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ... ЖИЗНЬ – ДВИЖЕНИЕ ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ ( 4) Жизненная позиция и основная мысль печатных трудов гениального человека, доктора медицины Ф. Батмангхелиджа может быть сформулировано так: Лечит (самоисцеляет) пора...»

«mini-doctor.com Инструкция Энаприл-Н таблетки, 10 мг/12,5 мг №20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Энаприл-Н таблетки, 10 мг/12,5 мг №20 (10х2) Действующее вещество: Эналаприл и диуретики Лекарствен...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ САМО...»

«совершенствования терминологии профессиональной деятельности (анатомической, клинической и фармацевтической), официальные требования, предъявляемые к оформлению рецепта на латинском языке 2.5 Разделы дисциплины и компетенции, которые формируются при...»

«ПОЛУЧЕНИЕ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ВОДНО-СПИРТОВЫХ И ВОДНЫХ ЭКСТРАКТОВ НАОСНОВЕ "RHISOMATIS SANGIOSORBAE" Орлова А., Омарова Р.А., Грудько В.А. Казахский национальный медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков, Украина Лекарственное растение...»

«ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ УДК 159.98 Уманский Сергей Викторович Umansky Sergey Viktorovich доктор медицинских наук, D.Phil. in Medical Science, профессор кафедры общей и социальной психологии Professor, General and Social Psychology Department, Курганского государственного университета Kurg...»

«Шахбазова Виолетта Анатольевна ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕКОНЦЕПЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.01акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук, Профессор, Федорович О.К. Краснодар – 201...»

«Нулевая страница. См далее. Александр Акулов Летящая стрела (Хулиганские парадоксы-секреты здоровья, лечения, питания, или Кунштюки с дразнилками для ортодоксов) В ерсия Книга хитрого потре бител я Мир спрятанной медицины oo oo Санкт-Петербург oooo УД К 6 1 5. 8 3 ББК 53.54 А. 4 4 А лек с ан др А к у ло...»

«Некоммерческая организация "Ассоциация московских вузов" ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Научно-образовательный материал Психологическая и психотерапевтическая коррекция...»

«Солодун Мария Валерьевна КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА НЕКОТОРЫХ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«При поддержке: Одесский национальный морской университет Московский государственный университет путей сообщения (МИИТ) Украинская государственная академия железнодорожного транспорта Научно-исследовательский проектно...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения ВИМПАТ® VIMPAT® Регистрационный номер: ЛСР-009187/09 Торговое (патентованное) название: Вимпат® Международное (непатентованное) наз...»

«Гадян Амаспюр Тевосовна Применение Er:YAG-лазера при стапедопластике у больных отосклерозом и адгезивным средним отитом 14.00.04 болезни уха, горла, носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата мед...»

«А.Л. Карпова, М.В. Нароган, Д.Н. Дегтярев, А.В. Мостовой, О.И. Сапун, О.В. Ионов, А.А. Ленюшкина, М.Е. Пруткин, Д.С. Крючко, В.А. Романенко, К.В. Романенко, Л.В. Малютина, А.А. Сафаров, О.А. Сенкевич, И.И. Мебелова, В.А. З...»

«mini-doctor.com Инструкция Экстра таблетки, покрытые оболочкой, по 100 мг №4 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Экстра таблетки, покрытые оболочкой, по 100 мг №4 Действующее вещество: Силденафил Ле...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРАКТИКУМ для врачей–интернов специальности "Офтальмология" Запорожье...»

«ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата ТРУКСАЛ Регистрационный номер: П N012057/01 Торговое название: ТРУКСАЛ Международное непатентованное название: хлорпротиксен Химическое название: (Z) – 3 – (2 – хлортиоксантенилиден – (9)) – N,N – диметилпропиламина гидрохлорид Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочк...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.