WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

«ОБЩАЯ СЕКСОПАТОЛОГИЯ Руководство для врачей Под редакцией Г. С. Васильченко МОСКВА «МВДЩВДНА» '1977 УДК 616.69+618.17 АВТОРЫ КНИГИ: И. Л. БОТНЕВА — ...»

-- [ Страница 1 ] --

ОБЩАЯ

СЕКСОПАТОЛОГИЯ

Руководство

для врачей

Под редакцией

Г. С. Васильченко

МОСКВА

«МВДЩВДНА»

'1977

УДК 616.69+618.17

АВТОРЫ КНИГИ:

И. Л. БОТНЕВА — -с. 75— 87, 168— 175, 873—891, 396; Г. С. ВА­

СИЛЬЧЕНКО, И. Л. БОТНЕВА, А. НОХУРОВ — с. 252—256;

Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО, Ю. А. РЕШЕТНЯК — с. 317—328, 417— 425;

А. НОХУРОВ — с. 426—437; С. А. ОВСЯННИКОВ — с. 361— 371. Ос­

тальные разделы написаны Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО «Общая сексопатология». Руководство для врачей. Под ред.

Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО. М., «Медицина», 1977, 488 о., илл.

В основу руководства положен разработанный с позиций системного подхода единый принцип структурного анализа сексуальных расстройств, обеспечивающий постановку раз­ вернутого клинического диагноза, с учетом состояния пси­ хики, элементарных нервных регуляций, гормонального обеспечения и урогенитального аппарата в их интегральном взаимодействии. Книга отражает современный уровень раз­ вития сексопатологии, давая читателям систематизирован­ ны й свод достижений как отечественных, так и прогрессив­ ны х зарубежных исследователей, и освещает весь круг вопросов, с которыми приходится иметь дело врачу при оказании помощи больным, страдающим сексологическими нарушениями. В ходе изложения осущ ествляется последо­ вательный переход от самых элементарных понятий к ре шению сложных вопросов комплексной диагностики и те­ рапии сексуальных расстройств. При этом рассматриваются биологические основы, анатомо-физиологические и психоло­ гические особенности половых проявлений у обоих полов, методика обследования, семиотика, этиология, патогенез и принципы лечения сексуальных расстройств.



Руководство рассчитано на сексопатологов и специали­ стов смежных дисциплин: невропатологов, психиатров, эн­ докринологов, урологов, гинекологов.

В книге 72 рис., 42 табл., библиография содержит 537 ис­ точников. Даны предметный и постраничные указатели литературы, рисунков, таблиц, клинических наблюдений.

For Sum m ary see page 484 51700—343 ^ О' — “ Б ез объявл.

039(01)—77 © Издательство «Медицина» • Москва • 1977

ПРЕДИСЛОВИЕ

В наши дни нельзя не видеть настоятельной необходимости выделения сексопатологии в самостоятельную клиническую дис­ циплину. Необходимость эта определяется, с одной стороны, социальными причинами, а с другой — фактором чисто гносео­ логическим — несоответствием понятий и дцагностических при­ емов отдельных клинических специальностей (урологии, эндо­ кринологии, невропатологии, психиатрии и т. п.) той сложной структуре многосистемных расстройств, которые наблюдаются у сексологических больных. В свое время публико­ вались данные, показывающие, что при отсутствии надежно функционирующей системы оказания специализированной по­ мощи значительная часть сексологических больных, обращаясь к различным специалистам (психоневрологам, урологам, дерма­ товенерологам и т. п.), не может получить эффективной по­ мощи.

Именно признанием факта необходимости изучения опыта различных стран для устранения стихийности в становлении национальных сексологических служб была продиктована орга­ низация штаб-квартирой Всемирной организации здравоохране­ ния совещания по вопросам преподавания сексологии при под­ готовке медицинского персонала (Ж енева, 13—19 сентября 1972 г.).

В ходе обсуждения центрального вопроса совещания — о формах преподавания сексологии—тщательному анализу под­ верглись три наиболее распространенные модели:





1. Некоординированная — когда студентам представляются отдельные аспекты сексологии на кафедрах общей биологии, анатомзии, физиологии, урологии, эндокринологии, психиатрии и некоторых других. При этом объем сексологических сведений, вплоть до полного их исключения из лекционных курсов от­ дельных кафедр, в большинстве стран устанавливается произ­ вольно, по усмотрению заведующих этими кафедрами.

2. Координированная — когда «роли» отдельных кафедр за­ ранее согласовываются во избежание дублирования или исклю­ чения материала. Совещание констатировало, что при этой фор­ ме обучающиеся в лучшем случае получают механическую сум­ му сведений, не имеющих внутренней связи.

3. Интегрированная — когда сексопатологию преподают как самостоятельную клиническую дисциплину, располагающую собственным понятийным аппаратом и собственными диагнос­ тическими и лечебными приемами и методами. В документах Женевского совещания были подчеркнуты особые заслуги ряда социалистических стран, и прежде всего ЧССР и СССР, по раз­ работке понятийного аппарата, диагностических алгоритмов и по опыту обучения профессиональных кадров сексопатологов.

На совещании четко определились и нашли отражение в ра­ бочей документации два подхода к оказанию сексологической помощи — дилетантский и профессиональный. Сопоставление опыта различных стран выявило общую закономерность, в соот­ ветствии с которой стадии выделения сексопатологии в само­ стоятельную клиническую дисциплину, представленную специа­ листами, прошедшими профессиональную подготовку, предшест­ вует стадия допрофессиональная, когда теоретическими и прак­ тическими вопросами сексологии занимаются энтузиасты-люби­ тели, отдающие большую часть рабочего времени своей основ­ ной специальности (урологии, акушерству и т. д.).

Именно бурными темпами становления новой специальности объясняются некоторые «болезни роста», сказывающиеся, в ча­ стности, на качестве печатных изданий. Так, выпущенная в 1971 г. в Ш тутгарте вторым изданием монография «Сексуаль­ ность человека» под редакцией Гизе, названная в подзаголовке руководством (Handbuch), требованиям, предъявляемым к руко­ водству, не отвечает, представляя по существу сборник разроз­ ненных статей, подчас дублирующих друг друга или даже не­ примиримо противоречивых. Наряду с профессиональными сек­ сологами (Зигуш, Шмидт и др.) к составлению книги были привлечены такие авторы, как Гебзаттель, вынужденный из-за отсутствия профессионального опыта оперировать теософскими рассуждениями и цитатами из Ветхого и Нового Заветов.

К сожалению, подобные «болезни роста» до сих пор не изжи­ ты и в отечественной сексологической литературе. Наряду с ценными исследованиями монографического характера, посвя­ щенными отдельным аспектам сексопатологии, и значительным числом оригинальных статей, публикуемых в сборниках, выхо­ дящих ограниченными тиражами, издаются и переиздаются компиляции, авторы которых вследствие полного незнания фун­ даментальных работ по сексологии последних лет оказываются в плену метафизических концепций и пропагандируют ошибоч­ ные, безнадежно устаревшие взгляды, несостоятельность кото­ рых доказана в исследованиях ведущих сексологов мира.

В результате как широкие врачебные круги, так и начинаю­ щие сексопатологи оказываются перед множеством крайне фрагментарных и противоречивых работ, не дающих возможно­ сти составить цельное представление о современной клиниче­ ской сексопатологии.

Вот почему, приступая к написанию данного руководства, ав­ торский коллектив ставил перед собой следующие задачи:

1. Отразить современный уровень развития сексопатологии, как отечественной, так и зарубежной.

2. Изложить все вопросы общей сексопатологии, с которыми сталкивается сексопатолог в своей профессиональной деятель­ ности.

3. Последовательно представить материал, рассчитанный на читателя, не располагающего предварительной подготовкой в области сексологии, проведя его от элементарных понятий к сложным по своей внутренней природе вопросам комплексной диагностики и терапии сексуальных расстройств.

Необходимо отметить некоторые особенности этого руковод­ ства.

Прежде всего вниманию читателя представляется одна из возможных концепций сексопатологии * —концепция системная.

И хотя нам представляется, что именно эта концепция наиболее адекватна и всему ходу развития человеческого знания в эпоху научно-технической революции, и специфическим особенностям половых функций, обеспечение которых опирается на инте­ гральное взаимодействие многих парциальных систем человече­ ского организма, нельзя исключить правомерность выдвижения и других концепций сексопатологии. Как известно, концепции, опирающиеся на понятийный аппарат отдельных клинических дисциплин, в изобилии выдвигались в прошлом и некоторые из них до сих пор пользуются поддержкой.

Именно это обстоятель­ ство определяет главную отличительную особенность данного руководства — отказ от авторитарности изложения, негласно признаваемой в качестве неотъемлемого права составителей ру­ ководств, и как следствие этого отказа — убедительная аргу­ ментация материала, проявляющаяся в фактографической на­ сыщенности, широта привлекаемых литературных источников и, наконец, подчеркнутая полемичность. Для построения сис­ темной концепции сексопатологии авторский коллектив исполь­ зовал достижения широкого круга медико-биологических, соци­ альных и общеметодических дисциплин, и читатель найдет на страницах руководства скрупулезно отобранные сведения из морфологии (в том числе эмбриологии), эволюционной биоло­ гии, физиологии, антропологии, социальной психологии, биоки­ бернетики, а также ряда клинических специальностей, от уро­ логии до психоневрологии, без привлечения которых невозмож­ но построение стройной концепции сексопатологии, достаточно убедительно доказывающей правомерность ее выделения в са­ мостоятельную клиническую дисциплину. Полемизируя с пред­ ставителями других концепций, авторы цитируют как публика­ ции своих оппонентов, так и работы своих предшественников, единомышленников и последователей. Однако необходимость привлечения библиографии из многих областей науки обуслови­ ла строгий ее отбор, чему способствовала высокая эвристиче­ ская насыщенность предлагаемого труда. Можно сказать, что создание системной концепции сексопатологии было бы невоз­ можно без широкого круга исследований, начиная с основопола­ гающих работ И. И. Ш мальгаузена, В. А. Геодакяна, Джона Мани и кончая проведенным С. С. Либихом системным анали­ зом типовой структуры межличностных отношений, складыва­ ющихся при групповой психотерапии. Однако формировании единой, последовательной и строгой концепции системной сек­ сопатологии даже при наличии всех названных работ было бы невозможно без оригинальных исследований, которые проводи­ лись и проводятся творческим коллективом отделения сексопа­ тологии Московского научно-исследовательского института пси­ хиатрии Министерства здравоохранения РСФСР и связанными с этим коллективом специалистами. Именно их вклад позволил связать результаты, полученные широким кругом представите­ лей различных областей человеческого знания, в единую клини­ ческую концепцию, последовательно и аргументированно изло­ женную в представляемом руководстве.

При наличии несомненных достоинств, выгодно отличающих данное руководство от подобных изданий, опубликованных в ряде стран (США, ФРГ, Чехословакия, Болгария, Югославия, Польша и др.), данная работа, представляющая первый опыт последовательного изложения всего объема общей клинической сексопатологии на основе принципиально новой самостоятель­ ной концепции, не может быть свободна и от недостатков, часть которых известна составителям (например, недостаточная раз­ работка алгоритмов структурной диагностики половых рас­ стройств у женщин, что сейчас интенсивно исследуется). Со­ трудники отделения будут благодарны за любые критическиезамечания, советы и пожелания.

Директор Московского научноисследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР проф. А. А. ПОРТНОВ

ПРЕДМ ЕТ И ЗАДАЧИ СЕКСОПАТОЛОГИИ

Одно из наиболее адекватных определений предмета и задач сексопатологии принадлежит А. М. Свядощу: «Сексопатоло­ гия — это область медицины, изучающая половые расстройства с целью их диагностики, лечения и профилактики» [213]. Од­ нако оно не позволяет врачу, не располагающему опытом ра­ боты с сексологическими больными, составить достаточно чет­ кое представление о месте, занимаемом сексопатологией среди других медицинских специальностей, поскольку урология, гине­ кология, акушерство, венерология и эндокринология также изу­ чают определенный круг половых расстройств с целью их диа­ гностики, лечения и профилактики. Чем же принципиально отличаются задачи и подход к расстройствам половой сферы сексопатолога, с одной стороны и, например, уролога — с дру­ гой? Уролог стремится определить характер процесса, отграни­ чить хронический простатит от аденомы или злокачественного образования простаты и в решении этой главной для него за­ дачи опирается на показания больного о нарушениях половых функций как на вторичные, более элементарные проявления.

Сексопатолог, в отличие от уролога, решая те же совершенно облигатные задачи дифференциальной урологической диагно­ стики, рассматривает характер протекания половых функций как наиболее важное проявление. Если, например, для уролога изменение продолжительности полового акта представляет лишь один из симптомов (к тому же не очень существенный по сравнению с объективными данными), то для сексопатолога сохранение или восстановление специфической функции состав­ ляет главную цель. Таким образом, первой чертой, определяю­ щей сексопатологию как дисциплину, являются подчеркнуто функциональный характер и специфичность тех проявлений, с которыми имеет дело сексопатолог.

Эта особенность требует разграничения между сексопатоло­ гией и акушерством, поскольку обеспечение нормального тече­ ния беременности и родов, составляющее предмет и.задачу аку­ шерства, также функционально и неразрывно связано с основпой и конечной задачей всей половой сферы в биологическом плане — прокреацией, т. е. воспроизводством. Здесь, однако, следует отметить, что при наличии таких дисциплин, как гине­ кология и урология, само существование акушерства, по-види­ мому, совершенно исключало бы необходимость сексопатологии, если бы все сексуальные проявления человека укладывались в рамки прокреации, т. е. ограничивались только биологическим планом. Между тем в ходе эволюции человека его половое по­ ведение эмансипировалось от той прокреационно-биологической основы, на которой оно возникло, и приобрело функции, дале­ кие от непосредственной задачи воспроизведения потомства.

Спектр этих вторичных, чисто поведенческих проявлений се­ ксуальности крайне широк и имеет сложные персонологические и социологические формы, которые развились от примитивно­ символического утверждения господства в стаде до высочайших проявлепий любви, раскрывающих глубину, многообразие и не­ повторимость человеческой индивидуальности. В современной медицинской и социологической литературе все эти чисто пове­ денческие проявления, связанные с сексуальной сферой и от­ личающиеся особой эмоциональной насыщенностью, обозначают как рекреационный1 аспект сексуальности. Однако в медицин­ ских специальностях, традиционно призванных устранять не­ поладки половой сферы, наблюдается повсеместная тенденция ухода от расстройств, затрагивающих рекреационные проявле­ ния. Урологу, озабоченному исходом сложнейших операций пе­ ресадки почки или экстирпации раковой опухоли, жалобы боль­ ного асептическим простатитом на укорочение длительности сношения нередко представляются досадной назойливостью ипохондрика. Точно так же психологически можно понять и досаду акушера, предпринимающего сверхчеловеческие попыт­ ки довести до благополучного исхода беременность у женщины с явлениями эклампсии, когда к нему обращается мать двух детей с жалобой на отсутствие оргазма, который самой ей, кстати, вроде бы и не нужен, но отсутствие которого заставляет мужа терзаться мыслью, что она его не любит. Между тем каждый сексопатолог знает, как еще более ничтожные трещи­ ны, развиваясь, приводят к глубокому отчуждению в семье или к распаду семейных отношений. Совершенно очевидно, что се­ ксопатология, не посягая на традиционно закрепившийся за акушерством круг задач по обеспечению нормального протека­ ния прокреативной функции женщины в фазах беременности и родов, призвана обеспечить диагностику, лечение и профилак­ тику расстройств в фазе, предшествующей беременности. При этом следует подчеркнуть, что эти расстройства главным обра­ зом затрагивают сферу личности и носят п о в е д е н ч е с к и й (чаще всего микросоциальный) характер.

Преобладание в любом сексологическом нарушении поведен­ ческого и личностного аспектов требует четкого отграничения задач сексопатолога от тех задач, которые приходится решать 1 Recreare лат.)— воссоздавать, возобновлять, ободрять, отдыхать.

психоневрологу и психиатру. Выявляемая у большинства се­ ксологических больных вовлеченность эмоциональной сферы и, с другой стороны, частота сексуальных переживаний в бредо­ вых построениях психически больных не могут оправдывать тенденцию включать сексопатологию как раздел в рамки кли­ нической психиатрии, поскольку сексологическим расстройст­ вам присущи закономерности, для адекватного отражения кото­ рых понятийный аппарат клинической психиатрии оказывается недостаточным. Так, например, попытки толкования патогенеза транссексуализма с позиций чисто психиатрических, т. е. в рамках деперсонализационного синдрома, в настоящее время окончательно оставлены. Этому способствовали также экспери­ ментальные и клинические данные (представленные в работах Йоста, Столлера, Бенджамина, Джона Мани и др.), вскрывшие системный характер и многомерную обусловленность этого ком­ плексного по своей структуре расстройства. Более того, в свете достижений сексопатологии можно утверждать, что наличие у больных четко очерченных синдромов из области клинической психиатрии может служить надежным дифференциально-диа­ гностическим критерием отсутствия многих форм сексуальной патологии. Так, сопровождаемая циничными фразами демон­ страция половых органов, совершаемая психически больными, например, в состоянии психомоторного возбуждения, не может быть отнесена к эксгибиционизму, так как в основе этого рас­ стройства лежит совершенно иная патогенетическая структура.

В период становления новой клинической дисциплины, когда еще не определились формы продуктивного взаимодействия с пограничными специальностями, нередко возникают трудности иного рода, в частности, проявляющиеся в тенденции перело­ жить на плечи сексопатологов решение вопросов, которые им решать не положено. В повседневной практике эта тенденция выражается в ничем не оправданных направлениях на сексоло­ гические консультации, например, паранойяльных больных, жалующихся, что экраны всех телевизоров используются для того, чтобы вызвать у них атрофию тестикулов. Несмотря на то что у таких больных имеются сексуальные переживания (вклю­ ченные обычно в бредовую систему), подобные переживания, тем не менее, не приобретают тех специфических свойств, ко­ торые принципиально отличают сексопатологические наруше­ ния. Поэтому обязанность сексопатолога — избавить своего кол­ легу психиатра от необходимости оказания помощи сексологи­ ческим больным с психопатическими и невротическими прояв­ лениями, если такие больные попадают на прием к психиатру;

однако даже наилучший сексопатолог не может заменить пси­ хиатра, когда необходимо решать проблемы психиатрические.

Один из важнейших разделов сексопатологии включает ин­ терсексуальные состояния, нарушения психо-сексуаДьной ори­ ентации и половой аутоидентификации личности. До выделения сексопатологии в самостоятельную клиническую специальность названными расстройствами занимались генетики, педиатры, эндокринологи, урологи, гинекологи, психиатры и др., которые при решении вопросов, связанных с ведением соответствующих больных (от определения половой принадлежности новорожден­ ного до сложнейших мероприятий по смене пола у взрослых), испытывали затруднения, поскольку понятийный аппарат лю­ бой из этих специальностей соответствовал лишь отдельным аспектам крайне сложных проблем. Столь же фрагментарно, с акцентом на урологической, гинекологической и эндокриноло­ гической сторонах, продолжают разрабатываться в большинстве стран мира некоторые частные аспекты проблемы бесцлодия.

Поэтому очевидна необходимость решить кардинальный во­ прос — продолжать ли изучение проблемы бесплодия усилиями разрозненных энтузиастов на отдельных кафедрах (акушерст­ ва, гинекологии, урологии, эндокринологии) и в аналогичных отделениях научно-исследовательских институтов или решать эту многоаспектную проблему комплексно, в рамках единого института сексопатологии, следуя убедительному примеру Кар­ лова университета в Праге.

Поскольку клиническая сексопатология в большинстве стран мира еще не вышла из периода становления, в настоящее вре­ мя можно предложить следующее рабочее определение пред­ мета и (задач этой дисциплины: сексопатология — область ме­ дицины, изучающая функциональные аспекты половых расстройств (в том числе поведенческие, личностные и соци­ ально-адаптационные), сказывающиеся на всех рекреационных проявлениях и той части прокреационных, которая приходится на фазу, предшествующую манифестации беременности.

Из этого определения, достаточно широкого в силу своего ра­ бочего характера, опущена часть, формулирующая цели, по­ скольку диагностика, лечение и профилактика — конечные за­ дачи любой клинической дисциплины и всей медицины.

Три концепции сексопатологии в практике оказания сексологической помощи Различия во взглядах на место сексопатологии среди других медицинских специальностей оказывают влияние и на практику врачевания сексологических больных. Человек, испытывающий стеснение в груди, обычно обращается к терапевту; боль в ухе заставляет искать помощи у отоларинголога; расстройство ост­ роты зрения, разумеется, приводит больного в кабинет офталь­ молога. Но к кому же следует обращаться при ослаблении эрек­ ций, расстройствах семяизвержения или снижении полового влечения? Здесь до последнего времени нет определенности в установках и действиях как больных, так и врачей. Страдаю­ щ ие сексологическими расстройствами мужчины при отсутст­ вии налаженной сексопатологической службы обычно обраща­ ются к урологам, невропатологам, венерологам, психиатрам и т. д. 1[50]. Понятно, что недостаточная ориентированность 'больных в этом отношении при наличии четких установок у врачей особой роли не играет и может легко корригироваться.

Однако, несмотря на все более широкое распространение совре­ менного, научного понимания специфики сексуальных расст­ ройств, отличающихся многомерной структурой, определяемой вовлечением ряда функциональных систем (утверждению этого подхода способствовал приказ № 920 министра здравоохранения СССР от 22 ноября 1973 г.), в широких врачебных кругах все еще бытуют устаревшие взгляды на место сексопатологии в системе медицинских специальностей.

Все врачи, к которым обращаются сексологические больные, разделяются на две группы. Представители первой считают себя недостаточно компетентными для работы с сексологиче­ скими больными. Они либо отказываются иметь дело с сексу­ альной патологией и отсылают больного к сексопатологу или к другим специалистам, не производя анамнестического и объек­ тивного обследования, либо ограничиваются ролью консультан­ тов, дающих заключение в рамках своей специальности. Напри­ мер, психиатр пишет, что у обследованного не выявлено психи­ ческих расстройств, и рекомендует обследоваться и лечиться у уролога; невропатолог дает заключение об отсутствии заслужи­ вающих внимания неврологических нарушений и тоже рекомен­ дует урологическое обследование и лечение, а уролог заканчи­ вает свое письменное заключение, описывая нормальную про­ стату, рекомендацией обследоваться и лечиться у невропатолога пли психиатра. В случаях, когда у больных диагностируется «подведомственная» данному специалисту патология (напри­ мер, невроз или хронический простатит), врач проводит соот­ ветствующее лечение, подчеркивая при этом, что он лечит «свою» (неврологическую или урологическую) патологию, и отстраняется от патологии сексуальной (ибо по своему опыту знает, что излечение невроза или санация простаты обычно не сопровождаются устранением сексуальных расстройств).

Представители второй группы врачей, считающие себя доста­ точно компетентными для оказания помощи сексологическим больным, олицетворяют три концепции, существующие ныне в сексопатологии.

Сторонники первой концепции исходят из того, что любой квалифицированный специалист (уролог, эндокри­ нолог, психиатр и др.) совершенно автоматически является и сексопатологом, сужая в то же время сферу, в которой специа­ листу надлежит ориентироваться (рис. 1, а). Например, неко­ торые врачи-эндокринологи, пришедшие в сексопатологию, по­ лагают, что сексопатолог, в отличие от «общего эндокринолога», имеет дело только с узким кругом нарушений функций тех i Эндокринология ^ 9 ^...

–  –  –

Рис. 1. Три концепции сексопатологии.

а. Р е д у к ц и о н и с т с к а я к о н ц е п ц и я : в представлении уро­ лога ( «уросексолога» ), эндокринолога и «психосексолога» (досистемный этап: отдельные фрагменты сексопатологии растворяются в рамках смежных дисциплин), б. К о н ц е п ц и я « к о м п л е к с ­ н о г о о б с л у ж и в а н и я » (псевдосистемный этап: сексопатоло­ гии как таковой нет, и роль сексопатолога редуцирована до обя­ занностей диспетчера), в. И н т е г р а л ь н а я ( с и с т е м н а я ) к о н ц е п ц и я. Сексопатология формирует собственный категори­ альный аппарат (феноменология и приемы исследования, не обес­ печиваемые ни одной из пограничных дисциплин,— обозначены штриховкой) и выделяется в самостоятельную клиническую дис­ циплину.

желез внутренней секреции, которые непосредственно связаны с половой сферой. Но наиболее ярко редукционизм этой концеп­ ции выражается в позиции некоторых урологов (иногда имену­ ющих себя уросексологами), которые сводят весь объем сексо­ патологии к поражению предстательной железы.

Сторонники второй концепции, исходя из того, что в физио­ логическом обеспечении половой функции принимают участие и психика, и нервные механизмы более элементарного порядка, и вся система желез внутренней секреции, и урогенитальный аппарат, считают, что проблема обслуживания сексологических больных должна решаться «комплексно», а именно путем орга­ низации сексологических диспансеров, где под одной крышей работали бы представители различных специальностей. При всей несомненной прогрессивности второй концепции по срав­ нению с первой (см. рис. 1, а, б) практическая реализация схемы «комплексного» обслуживания наталкивается на непре­ одолимые препятствия как организационяо-эксплуатационпого (в частности, бюджетного), так и методического характера.

Препятствия эти при крайнем их внешнем разнообразии имеют один общий источник — недооценку специфики сексуальных, расстройств.

В начале становления научной сексопатологии, когда ее про­ блемы разрабатывались отдельными энтузиастами, каждый из которых изучал сексуальные нарушения в рамках своей дис­ циплины, одним из основных методических приемов было изу­ чение патологических отклонений в протекании половых функ­ ций, выявившихся в процессе развития эндокринных, нервных, психических, урологических и других заболеваний. При этом считалось, что каузальные корни сексуального расстройства вскрыты и исчерпывающе обоснованы самим фактом наличия какого-либо достаточно тяжелого заболевания. Между тем по мере создания фактографического фундамента сексопатологии накапливалось все больше наблюдений, противоречивших ис­ ходной гипотезе, согласно которой любое сексуальное расстрой­ ство есть лишь осложнение, результат какого-то основного за­ болевания. Неопровержимые клинические факты убеждали в том, что наблюдаемое у конкретного больного сексологическое расстройство есть нарушение sui generis, которое характеризу­ ется собственной спецификой и никак не может быть втиснуто в рамки постулата об абсолютной, не знающей исключений, вторичности сексуальных расстройств, возникающих только при наличии какой-то иной нозологии. Такого рода наблюдения,, воспринимавшиеся вначале как казуистические, постепенно утратили свою первоначальную парадоксальность и стали вос­ приниматься как явление привычное и даже определенным об­ разом группироваться.

Первую группу составили больные с тяжелыми формами пси­ хоневрологических, эндокринных, урологических и других за­ болеваний, протекающих без сексуальных расстройств. Оказа­ лось, что неврологические больные, страдающие гемиплегиями сосудистого или травматического происхождения, болезнью Литтла или тяжелыми парапарезами вследствие органического процесса, поражающего среднегрудные сегменты спинного моз­ га, могут проявлять половую активность, не отличающуюся по ряду основных параметров от половой активности практически здоровых людей. Далее, в широких врачебных кругах прочно укоренилось представление, что импотенция следует за сахар­ ным диабетом, как тень за человеком, а между тем клинические архивы последнего времени неопровержимо свидетельствуют, что определенная часть больных, страдающих тяжелым диабе­ том, до самых преклонных лет поддерживают уровни половой активности, доступные далеко не каждому «практически здо­ ровому». Столь же радикального пересмотра потребовали и слишком «крылатые» мнения о патогенной роли хронических простатитов; упрощенное представление о наличии жесткой зависимости между степенью поражения простаты и выражен­ ностью функциональных расстройств половой сферы при тща­ тельном научном анализе с применением широкого набора сексологических критериев не подтвердилось; при этом выяви­ лись сложные, многофакторные отношения системного характе­ ра [61, 69, 70, 125, 277].

Вторую группу составили больные с выраженными сексуальным(и нарушениями при отсутствии формальных расстройств, не выявляемых даже при самом тщательном консультативном обследовании с применением традиционных критериев, исполь­ зуемых в клинической эндокринологии, урологии, невропатоло­ гии и т. п.

Таким образом, представление о существовании нозологиче­ ских форм, механически порождающих сексуальные расстрой­ ства, не выдержало испытания фактами, которые свидетельст­ вовали о том, что сексуальная патология отличается качествен­ ным своеобразием и не может быть сведена нм к прямому след­ ствию какой-то иной нозологии, ни даже к простой сумме пер­ вичных несексологических синдромов.

Нельзя не видеть, что тот же редукционизм свойствен и вто­ рой концепции: сексопатология как таковая растворяется в лос­ кутном образовании, формируемом на стыке пограничных кли­ нических дисциплин (рис. 1, б ).

Таким образом, весь ход развития клинической сексопатоло­ гии приводит к третьей концепции (рис. 1, ib), согласно ко­ торой сексопатология, опираясь на содержание ряда клиниче­ ских специальностей и заимствуя выработанные ими приемы, в то же время стоит перед массой совершенно своеобразных явле­ ний, отличающихся спецификой, ключ к пониманию которой не дает ни одна из пограничных специальностей, и требует своих

-собственных, адекватных этому специфическому содержанию приемов, как методологических, в плане осмысления и система­ тизации клинических фактов, так и применяемых для практи­ ческого исследования.

Поиск и отработка этих методик, которые в конечном счете интегрируются в единый специфический метод исследования, и представляют собой передний край, линию фронта сексопато­ логии на современном этапе ее развития. Именно здесь реша­ ется судьба сексопатологии, ибо только выработка единого спе­ цифического метода может представить решающее доказатель­ ство права сексопатологии на самостоятельное существование в ряду других медицинских специальностей.

КРА ТК И Й О ЧЕРК

ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ И НАПРАВЛЕНИЙ

РА ЗВИ ТИ Я СЕКСОПАТОЛОГИИ

Нельзя не согласиться с тем, что «в развитии любой научной дисциплины можно выделить определенные этапы: наблюдение,, систематика, объяснение, прогнозирование, управление» (91].

В ходе развития сексопатологии выявляется условность подоб­ ного деления. Прежде всего условным оказывается сам термин «этап», так как с наступлением каждого последующего этапа основные тенденции предыдущего отнюдь не снимаются. Сказы­ вается порождаемая диалектичностью процесса познания ус­ ловность выделения этапов научного развития и их взаимное влияние, то, что «...последующий этап не только базируется на предыдущем, но и оказывает на него определенное влияние.

Так, например, сбор информации в известной мере подчинен:

господствующим принципам систематики, теория (объяснение) влияет на систематику, но сама зависит от правильности про­ гнозирования поведения исследуемого объекта (системы),, и т. д.» [91]. Поэтому правильнее говорить не об этапах, а о направлениях. Поскольку, однако, рождение новых направле­ ний имеет определенные временные ориентиры, наиболее чет­ кие как раз в начале новых этапов, в ряде случаев оказывается возможным употребление терминов «этап» и «направление» как.

отчасти синонимичных.

Если истоки сексологии (как системы знаний о половых проявлениях в широком плане) теряются во мгле столетий, то рождение научной сексопатологии можно обозначить датой опубликования в Париже в 1836 г. трактата Клода Лаллемана «О непроизвольных потерях семени» [427]. В истории становле­ ния сексопатологии Лаллеман сыграл крайне противоречивую^ роль.

С одной стороны, применив специальный инструментарий,, позволивший производить прижигания задней уретры, он сумел:

добиться улучшения при некоторых расстройствах эякуляции.

Однако этот вклад отнюдь не уравновешивается тем отрица­ тельным влиянием, которое он оказал на последующее развитие сексопатологии. Прежде всего, не разграничивая крайне разно­ образные симптомы расстройств эякуляции, он объединил и возвел их в ранг нозологии, обозначив термином « с п е р м а т о ­ р е я » не только соответствующий симптом в современном по­ нимании, но и весь очень широкий спектр как патологических, так и нормальных феноменов, связанных с эякуляцией, вплоть до викарного защитного механизма ночных поллюций. Один из учеников и последователей Лаллемана, английский врач Драйздейл, своим трактатом, выдержавшим 35 изданий [347] и переведенным на десять иностранных языков [320], способст­ вовал широчайшему распространению суждения своего учителя о поллюциях как о «самом ужасном заболевании» (most dread­ ful disease). Как выразился Фюрбрингер: «талантливый Лаллеман своими классическими описаниями „непроизвольных по­ терь семени”... создал фантастическое учение, которое увлекло всех и составило новую эру в истории данного вопроса» [361].

Еще более отрицательное влияние на современников оказали практические успехи Лаллемана, привлекшие широкий круг последователей, некоторые из которых крайне преувеличивали его тезис о роли заднего отрезка уретры как исходном пункте сексуальных расстройств. В конечном счете оформилось на­ правление, которое можно обозначить как л о к а л и з а ц и о н и с т с к о е, или н а и в н о м е х а н и с т и ч е с к о е. Сторон­ ники этого направления в качестве решающего критерия нали­ чия сексуальной патологии избрали наличие грубых анатомиче­ ских изменений в наружных половых органах и простате с прилегающими к ней образованиями.

Яркой иллюстрацией это­ го направления является клинический «анализ», представлен­ ный Орловским [471]:

«Дело касалось одного австрийского ротмистра, который с ч а с т л и ­ во ж е н и л с я, но о к а з а л с я и м п о т е н т н ы м по о т н о ш е н и ю к с в о е й ж е н е. По отношению к проститутке он был вполне потентен и регулярно и н о р м а л ь н о два раза в неделю совершал половой акт. В качестве адекватного раздраж ения для этого необходимо было одно за другим: перетягивание шнурком члена и мошонки с одновре­ менной флагелляцией и cunnilingus.

Т у т н е б ы л о н и и м п о т е н ц и и, н и и з в р а г ц е п и я... Само со­ бой понятно, что н и к а к и х о б ъ е к т и в н ы х д а н н ы х, в ч а с т н о ­ сти, г и п е р т р о ф и и с е м е н н о г о б у г о р к а, при однократной консультации н е л ь з я б ы л о у с т а н о в и т ь » (разрядка авторов).

Далее Орловский, следуя установкам Драйздейла, объявляет, что «поллюции бывают только у людей, занимающихся онаниз­ мом», что любая поллюция, даже однократная,— явление пато­ логическое, свидетельствующее о наличии гипертрофии семен­ ного бугорка (там ж е). При ознакомлении с книгой Орловского «Половая слабость мужчины» нельзя не отметить характерного и для других представителей этого направления несоответствия широты теоретических обобщений по ряду основных вопросов сексологии той чрезвычайно узкой концепции, которой он при­ держивался.

Подобные крайности постепенно вызвали возражения, на­ правленные прежде всего против немотивированной веры во всемогущество вмешательств на заднем отрезке уретры, кото­ рые применялись некоторыми локализационистами буквально при всех видах сексологических нарушений, вплоть до перверзий. Так, Гэммонд (Hammond, 1885), признавая, что он в про­ шлом «причинил много боли и принес мало пользы», совершен­ но отказывается от прижиганий как лечебного метода. На за­ щиту «печальных жертв неумелого и жестокого вмешательства фанатиков местной терапии, которые, несмотря ни на что, на­ брасывались на невинную уретру», выступают Фюрбрингер [361] и ряд других видных ученых.

Абсурд, до которого довели сексопатологию представители локализационализма, позволяя себе на основании ректального и уретрального обследования высказывать суждения о функ­ циональном состоянии чисто нервных механизмов, имел, одна­ ко, ту положительную сторону, что помог осознать необходи­ мость для сексопатолога обладать известным кругозором, опре­ деленным уровнем общей культуры. В результате оформилось второе направление, представители которого отличались широ­ той взглядов. Появились авторы, от Фореля (Forel, 1905) до Хэвлока Эллиса, которые в своих работах сочетали биологиче­ ский (в том числе эволюционный), психологический, антропо­ логический и этнографический аспекты, учитывали данные по истории культуры, религии и т. п. Самым знаменательным в становлении этого направления, которое с полным правом мож­ но обозначить как э н ц и к л о п е д и ч е с к о е, явилась публи­ кация семитомного труда «Исследования по психологии отно­ шения полов» 1[352] английского врача, естествоиспытателя, педагога и эссеиста Эллиса, самого яркого и талантливого пред­ ставителя этого направления ![см. также 353 и 354].

Однако по этому пути, опиравшемусй на материалистические взгляды, пошла только часть сексологов, другая же свернула па путь идеалистических истолкований— на путь п с и х о а н а и з а, примкнув к фрейдизму.

Если представителям энциклопедического направления был свойствен лишь некоторый налет дилетантизма, то те сексопа­ тологи, которые пошли за Фрейдом, постепенно скатились в беспочвенную вербалистику, типичной иллюстрацией которой может служить работа американца Берглера «Преждевремен­ ная эякуляция» [311], в которой механизм преждевременной эякуляции объясняется следующим образом: ранняя эякуляция лишает женщину оргазма, и этим мужчина наказывает ее, что валяется реализацией желания, скрытого от сознания больного;

при этом в конечном счете он стремится наказать свою мать, которую данная женщина только символически замещает; в '! Общая сексопатология 17 свою очередь стремление к наказанию матери обусловлено мо­ тивом мести за то, что она изменила ему, вступив в половую связь с его отцом (элементы э д и п о в а к о м п л е к с а ) ; и, наконец, н е п о с р е д с т в е н н у ю радость от этого садо-ма­ зохистского деяния больной испытывает якобы потому, что он, как и все другие пациенты, страдающие преждевременной эякуляцией, принадлежит к особой психологической группе, именуемой л о в ц а м и н е с п р а в е д л и в о с т е й (injustice col­ lectors).

Так, идеалистическая сексопатология окончательно вырожда­ ется в оторванную от жизни, жонглирующую словами, псевдо­ науку, а весь лечебный арсенал сексопатолога-психоаналитика исчерпывается бесконечным потоком слов, толкованием впечат­ лений раннего детства и символики сновидений.

Подобно тому, как в свое время чрезвычайная узость локализационистов сыграла определенную побудительную роль в воз­ никновении энциклопедического направления в сексологии, явившегося реакцией на крайности предыдущего направления,, на новом этапе также должна была рано или поздно наступить реакция на необузданный спекулятивизм психоанализа/ Однако чисто словесные перепалки, которые велись со сто­ ронниками психоанализа на протяжении десятилетий, не дава­ ли ощутимого результата— психоанализ не только не терял сто­ ронников, но даже умножал свои ряды. Необходимо было более действенное оружие, которое и было найдено.

Еще Галилей сказал, что книга природы написана на мате­ матическом языке. Азбукой этого языка являются цифры, и судьбу психоанализа в сексологии решила работа, состоящая из цифр, сведенных в таблицы и графики. Переломным годом, знаменующим торжество следующего, п а р а м е т р и ч е с к о г о этапа развития сексологии, явился 1948 год, когда вышел в свет первый том коллективного труда под редакцией известного американского биолога Альфреда Кинзи «Половое поведение мужчины» [415]. Этот труд, получивший всемирную известность как «Отчет Кинзи», может служить образцом беззаветного слу­ жения науке: первый том явился результатом изучения собран­ ных на протяжении девяти предшествующих лет 5300 индиви­ дуальных интервью, каждое из которых проводилось по стан­ дартизованной матрице, включавшей 521 пункт, а первые два тома, опубликованные при жизни Кинзи, основывались на 20 тысячах такого рода статистических обследований, из кото­ рых было отобрано 11 240, безусловно отвечающих требованиям научной достоверности.

Два первых тома «Отчета» [415, 416] явились лишь началь­ ным этапом реализации обширного проекта, предусматривав­ шего проведение не менее 100 000 индивидуальных интервью, на основе которых предполагалось опубликовать новые моно­ графические труды по вопросам детородной функции женщины, легально-правовым аспектам поло­ вого поведения, взаимной сек­ суальной адаптации в условиях брака, гомосексуализму, прости­ туции, половому воспитанию и др.

При этом Кинзи предполагал со­ брать не м н е н и я, а достовер­ ные ф а к т ы о том, как ведут себя люди при половом общении, причем собрать их совершенно объективно, отрешившись от ре­ ИИИИииШвМиШ лигиозных и моральных оценок. ЯИИИЯИи Д ля сбора материала рабочие группы выезжали в самые отда­ ленные районы, с тем чтобы обес­ печить достаточную репрезента­ тивность. Как в городах, так и в особенности в сельской местности Альф ред Чарльз К инзи (1894— 1956 гг.).

исследователи нередко встречали враждебность со стороны невеже­ ственной и клерикально настроенной администрации.

После публикации двух первых томов «Отчета» препятствия переросли сначала в активное противодействие, а затем и в политическую травлю — Кинзи и его сотрудники стали объек­ том гонений. Остроту создавшейся ситуации может иллюстри­ ровать следующая выдержка из документа 1[398], опубликован­ ного в 1970 г.

к 150-летнему юбилею Индианского универси­ тета:

«Сенатор Джозеф М акКарти начал кампанию против Рок­ феллеровского фонда на том основании, что он предоставляет финансовые средства лицам и организациям, симпатизирую­ щим коммунистическим взглядам и тем самым способствующим достижению коммунистических целей. В этой кампании сена­ тор и его помощники не стеснялись в средствах... Один из чле­ нов Палаты представителей потребовал запрещения пересылки экземпляров „Отчета Кинзи” по почте и изъятия их из военных библиотек. Был найден сервильный профессор, поставивший подпись на документе, выставлявшем Сексологический инсти­ тут и вышедшие из его стен труды в самом неблагоприятном свете. Вооруженная этой бумагой, специально созданная экс­ пертная комиссия оказала давление на Рокфеллеровский фонд.

В результате, без привлечения других экспертов и не считаясь с опубликованными в научной прессе отзывами, экспертная комиссия вынесла решение, объявляющее продукцию сотрудни­ ков института не имеющей научного значения, оскорбляющей национальную гордость американского народа, подрывающей его моральные устои и тем самым способствующей захвату власти коммунистами».

2* Обскурантистская кампания привела к тому, что институт в 1954 г. был снят Рокфеллеровским фондом с финансового обеспечения, таможенные власти начали систематически задер­ живать поступающие в адрес института из многих стран мира материалы, объявив их «порнографическими», а самому Кинзи был предложен выбор — либо отказаться от педагогической ак­ тивности, сохранив право продолжать собирание научно-иссле­ довательского материала, либо сохранить право на преподава­ ние ценой отказа от научных исследований [330].

После смерти Кинзи в 1956 г. реализацию его проекта про­ должают его ученики, и из стен основанного им Блумингтон­ ского научно-исследовательского института (Institute for Sex Research), возглавляемого антропологом Гебхардом, продолжа­ ют выходить новые труды 1[364, 363, 446 и др.].

, Вклад Кинзи в развитие сексологии можно определить сле­ дующим образом: 1) он показал, насколько велик диапазон ин­ дивидуальных проявлений сексуальности человека, и предста­ вил основанные на огромном обследовании цифры, характери­ зующие эти проявления; 2) охарактеризовал динамику возрастных проявлений сексуальности; 3) вскрыл коррелятив­ ные связи между основными сексуальными проявлениями и рядом социальных факторов (от степени экономической обес­ печенности и образовательного уровня до принадлежности к различным религиозным группам).

Самая сжатая формулировка значения исследований Кинзи принадлежит Бречеру [320]: «...подвел под изучение сексуаль­ ности человека надежный квантифицированный фундамент».

Следует также отметить, что, хотя работы Кинзи и его со­ трудников и вызывают ряд самых серьезных возражений обще­ методического, статистического и физиологического плана (ко­ торые будут высказаны ниж е), их изыскания способствуют прогрессу науки даже своими недостатками, обнажая пробелы, которые без этого попросту были бы не видны. Так, исследова­ ния Кинзи не решили проблемы установления нормы половых проявлений, поскольку основным методом исследований был метод статистический, а проблема нормы половых проявлений только статистически решена быть не может. Основной крите­ рий дистрибутивной статистики, за рамки которой не выходил Кинзи, — частотность, а частотность и нормативность—понятия отнюдь не идентичные. В самом деле, если полагаться только* на критерий статистической частоты, то такое явление, как насморк, ввиду его распространенности пришлось бы зачислить, в норму человеческого существования. Но хотя работы Кинзи и не решили проблемы нормативности в сексологии, именно они четко обозначили недостаточность чисто физиологической изу­ ченности половых функций.

Выявившийся пробел был восполнен американскими иссле­ дователями Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон.

В специально оборудованной лаборатории в течение 11 лет, применяя новейшие регистрационные методики, они записали у 694 человек (312 мужчин и 382 женщины) в возрасте 15— 89 лет более десяти тысяч полных половых циклов, при кото­ рых фиксировались все основные физиологические параметры, от пространственного расположения и степени кровенаполне­ ния отдельных анатомических образований до записи тойов действия. Кроме того, для более детального наблюдения и фик­ сации «иптравагинальных половых реакций, а также для оценки интравагинальных механических и химических противозачаточ­ ных средств исследовались половые реакции при искусственном половом акте. Оборудование для искусственного коитуса было сконструировано радиофизиками, специальная оптика и осве­ щение холодным светом позволяли производить как наружную, так и интравагинальную цветную киносъемку, конструкция манипулятора давала женщине возможность регулировать амп­ литуду и частоту фрикций.

Всем участвовавшим в программе подробно излагались цели и задачи исследования и гарантировалась полная анонимность.

Отобранных кандидатов.сначала опрашивали, причем опрос проводился со значительным промежуточным интервалом двумя специалистами: сексологом-женщииой и сексологом-мужчиной, а затем данные сопоставлялись. Это делалось для того, чтобы из числа аппликантов выбрать наиболее подходящих, и, если расхождения между обоими протоколами были значительны, делался вывод, что у данного кандидата страдают либо память, либо способность самонаблюдения, либо способность передавать словесно свои субъективные переживания, и данный аппликапт отсеивался. Там, где отклонения между двумя протоколами были минимальны, кандидат проходил во второй круг, получая воз­ можность провести несколько пробных половых актов в усло­ виях лаборатории. Если при этом у женщины исчезал оргазм, а у мужчины не вызывалась эрекция или отмечались сущест­ венные отклонения от того прошлого опыта, которым распола­ гали исследуемые, и адаптация к осуществлению половой ак­ тивности в лабораторных условиях не удавалась, то такие аппликанты также отсеивались.

Результаты этого этапа исследований Мастерса и Джонсон, опубликованные в 1966 г. в их первой монографии [449], допол­ нили наблюдения Кинзи прямыми физиологическими данными.

Теперь сексология располагала фундаментальными сведениями как о статистических вариантах, так и о физиологии половой функции человека. Вместо односторонних субъективных само­ наблюдений и словесных описаний, на которые приходилось по­ лагаться до этого, были получены точные данные, закреплен­ ные в графиках, отражающих количественные параметры, по­ казывающие, что, как и в какой последовательности происхо­ дит при половом акте.

В своей первой книге Мастерс и Джонсон избегали высказы­ ваться о с и с т е м а т и к е патологических проявлений половой сферы, а тем более о лечебных приемах, и ограничились о п и ­ с а т е л ь н о й характеристикой тех физиологических проявле­ ний, которые развертываются на протяжении копулятивного (или, по их выражению, полового) цикла. Однако это свиде­ тельство методологической последовательности не всеми было оценено по достоинству, и некоторые критики не удержались от поспешных обвинений в чрезмерной физиологизации поло­ вых проявлений у человека, а также в недооценке или даже игнорировании роли психики, специфически человеческих эмо­ ций и других личностных параметров, возвышающих половой инстинкт до степени качественно новой категории — любви.

Ответом на эти обвинения явилась вторая книга Мастерса и Джонсон — «Половая неадекватность человека» '[450], излагаю­ щ ая систему клинических взглядов авторов и основанные на этих взглядах терапевтические приемы [56].

Как в первой, физиологической, так и во второй, клиниче­ ской, монографии Мастерс и Джонсон на основе наблюдений, определенным образом их группируя, строят систематику, кото­ рая, однако, отнюдь не отличается принципиальной новизной, и предлагают крайне сдержанные объяснения, не выходящие за пределы частных механизмов. Тот факт, что исследователи даже не пытались построить единую теорию, так же как колос­ сальный разрыв между первой и второй монографиями, выра­ зившийся в диаметральном расхождении акцентуаций (сомати­ ческих проявлений — в первой монографии и крайней психоло­ гизации — во второй), по-видимому, носит преходящий характер и отражает определенную фазу их внутреннего раз­ вития, когда после оперирования в пространстве огромного множества очень рыхло между собой связанных ф и з и о л о г и ­ ч е с к и х феноменов проявилось стремление свести к л и н и ч е ­ с к и е аспекты сексуальности к минимуму, выделив какую-то одну определяющую детерминанту. На этом пути, стремясь, придать своим клиническим взглядам максимальную стройность и простоту, исследователи впадают в чрезмерное упрощение, выражающееся в абсолютизации психогенных факторов в ущерб соматическим.

Так, патогенез ускоренной эякуляции сводится авторами к единому, чисто психогенному механизму, с ограниченным чис­ лом вариантов (опять же чисто психогенных): очень многие молодые американцы, говорят авторы, приобретают первый сек­ суальный опыт при общении с профессиональной проституткой, для которой быстрая эякуляция есть явление положительное:

чем скорее освободит ее первый клиент, тем быстрее она смо­ жет принять следующего и тем больше, в конечном счете, зара­ ботает. Других же молодых американцев, приобретающих пер­ вый сексуальный опыт при общении со случайными знакомыми, в случайной и чаще всего неблагоприятной обстановке (в пар­ ке, в автомобиле и т. п.), опять же «подгоняют» как опасаю­ щиеся невольных свидетелей подруги, так и сами неблагопри­ ятные обстоятельства. Все и всё торопят молодого американца, и привычка заканчивать половой акт как можно быстрее пре­ вращается в стойко фиксированный условный рефлекс, от ко­ торого он, женившись, не всегда может избавиться ([4,50]. Б ез­ условно, что советские сексопатологи, знакомые с полным регистром начальных и промежуточных патогенетических меха­ низмов ускоренной эякуляции (от хронического простатита до синдрома парацентральных долек), подобную упрощенную схе­ му в качестве универсальной принять не могут.

Столь же односторонне трактуются этиология и патогенез п е р в и ч н о й (по терминологии авторов) импотенции; к этио­ логическим факторам отнесены психо-сексуальная травматизация при первых попытках начала половой жизни, религиозное воспитание, несбалансированное материнское влияние в детские годы и случайные гомосексуальные контакты, т. е. только ф ак­ торы, воздействующие на психическую составляющую. Доста­ точно сопоставить соответствующий раздел книги ([450] с анали­ зом дебютантных форм импотенции, рассматриваемых совет­ скими сексопатологами 1[67, 152], чтобы убедиться в полном игнорировании американскими авторами столь важных для рас­ сматриваемой формы конституционального и нейрогуморально­ го аспектов. Нельзя понять и отсутствие в длиннейшем списке рекомендуемых лабораторных методов исследования таких простых и обязательных в нашем понимании ингредиентов па­ раклинической части обследования, как сперматограмма, опре­ деление уровня 17-кортикостероидов в моче и анализ секрета простаты.

Однако, несмотря на все отмечаемые у Мастерса и Джонсон и Кинзи с сотр. недостатки, обусловленные трудностями ста­ новления интегральной клинической специальности — сексопа­ тологии, проведенные ими исследования нанесли сокрушающие удары по господствующему положению, которое вплоть до се­ редины века занимали в общей и клинической сексологии пред­ ставители фрейдизма. По признанию Marmor (1973), начало 70-х годов знаменует конец классического психоанализа, ищу­ щего спасения в ассимиляции идей информационной теории, кибернетики и даже общей теории систем Берталанфи. В одной из последних программных сексологических публикаций психо­ аналитиков Кунцлер 1[425] все еще пытается развенчать значе­ ние объективных симптомов в диагностике расстройств потен­ ции, выявляемых «органологами» Heinke, Doempfer (1960) у обследованных ими сексологических больных с частотой 5— 20% в противоположность психоаналитику Bergler (1937), об­ наруживавшему ее у своих пациентов только в 1°/оо (промил­ ле!). Спекулятивность и умозрительность психоаналитических построений объясняют враждебность психоаналитиков по от­ ношению к любым попыткам параметрирования.

Представленная характеристика основных направлений в сек­ сопатологии была бы неполной без упоминания так называемо­ го в и к т о р и а н и з м а, уходящего своими корнями в христи­ анскую мораль. Однако данный термин ![320] нельзя признать удачным, так как он сужает истинные временные рамки этого направления и маскирует его религиозные истоки. Поэтому в данной работе это направление будет обозначаться как п у р ит а и с к о-a с к е т и ч е с к о е.

Широкое распространение термина «викторианизм» объясня­ ется не только желанием избежать конфликта с церковью в странах с сильным ее влиянием, но и тем фактом, что именно в эпоху царствования английской королевы Виктории (1837—

1901) были наиболее распространены ограничения, связанные с сексуальной этикой, и прежде всего так называемая д в о й ­ н а я м о р а л ь, т. е. различия в кодексах сексуального поведе­ ния мужчины и женщины. Одно из проявлений викторианских установок — лозунг Ladies don’t move (благовоспитанные дамы не шевелятся) предписывает женщине отдаваться пассивно и сохранять полную двигательную и эмоциональную заторможен­ ность при половом акте, вплоть до диссимуляции оргазма и каких бы то ни было иных положительных чувственных прояв­ лений, если они имели место. Религиозная мораль противопо­ ставляла духовное плотскому, осуждая любое сексуальное про­ явление, не связанное с прокреацией. В течение столетий идеа­ лы аскетизма утверждались авторитетом церкви, стремившейся подавить сексуальные проявления и добивавшейся этого мето­ дами устрашения. Однако по мере распространения научных знаний становилось все труднее поддерживать этот страх.

Авторитет религии начинал шататься, и на смену ему прихо­ дил авторитет науки.

В этот критический момент церковь получила неожиданную поддержку в лице профессора барона Рихарда фон Крафт-Эбинга [421], который в серии работ, регулярно публиковавшихся как при его жизни, так и после его смерти, представил сексу­ альные проявления как паноптикум постыдных, нелепых и, наконец, трагичных по своим последствиям поведенческих актов.

Согласно викторианскому идеалу, благовоспитанный молодой человек в надлежащее время влюбляется, делает предложение руки и сердца, сочетается браком, а затем во имя прокреации время от времени совершает половой акт со своей супругой, сохраняющей при этом полную неподвижность и абсолютную невозмутимость. Педантичные описания бесчисленных отклоне­ ний от этого викторианского стандарта Крафт-Эбинг сопровож­ дает рассуждениями о «моральном вырождении» и об онанизме как причине сексуальных отклонений, от фетишизма и гомосек­ суализма до Lustmord (убийство, стоящее в непосредственной связи с половым возбуждением).

Несмотря на то что научно-историческое значение исследова­ ний Крафт-Эбинга не выходит за рамки наблюдений и началь­ ной фазы с и с т е м а т и к и,, влияние его продолжает сказы­ ваться и поныне в виде издания его трудов и всяческих науко­ образных произведений, по форме оригинальных, по сути же целиком инспирированных идеями и установками Крафт-Эбин­ га. Когда уважаемый профессор публикует на страницах выхо­ дящего огромным тиражом массового журнала «научно-попу­ лярную» статью, весь смысл которой сводится к доказательству того, что половая функция, в отличие от всех других функций (в частности, дыхательной и кровоснабжения), не является обязательной, что от полового воздержания еще никто не умер и что вообще всякий секс, даже совершаемый с законной женой, все равно предосудителен— такая статья не может не вызвать восторга у чиновника, служащего по департаменту обществен­ ных нравов.

В наши дни все завершается тем, что уважаемый профессор попадает в рекламные буклеты в один ряд с поставщиками бульварного чтива.

Некоторые особенности развития отечественной сексопатологии Оценивая развитие сексологии в любой стране, необходимо иметь в виду, что как сама сексология в целом, так и один из важнейших ее подразделов — сексопатология все еще находят­ ся в периоде становления, поскольку процесс выделения их в самостоятельные, независимые научные дисциплины далеко еще не закончен.

Канун первой русской революции, ознаменовавшийся обост­ ренным интересом к человеку и его нуждам, обусловил пере­ смотр широкого круга установившихся понятий и норм, в том числе и в такой области, как половая мораль. В. 1903—1904 гг.

производится первая «половая перепись» московского студенче­ ства. Опубликовать ее результаты удается лишь через несколь­ ко лет '[266]. Еще большие трудности встречает проведение со­ циологического анкетирования половых проявлений среди жен­ щин: из 6000 анкет, распространенных специальной комиссией под председательством Д.

Н. Ж банкова и В. И. Яковенко среди учащихся высших женских учебных заведений Москвы, боль­ ш ая часть была конфискована полицией; удалось спасти только 324 заполненные анкеты, результаты обработки которых смогли быть опубликованы только после победы Великой Октябрьской социалистической революции [97]. Увеличение числа подобных социологически ориентированных исследований после 1917 г.

определяется следующими цифрами: если за 30-летие с 1882 по 1912 г. публикуется 14 таких работ, то только с 1922 по 1932 г. их публикуется 30 154]. В американской литературе, готовя к печати первый том своего «Отчета», Кинзи с сотр.

насчитали к 1948 г. только 19 подобных публикаций.

Среди отечественных сексопатологов можно найти представи­ телей различных направлений, рассмотренных в предыдущем разделе : локализационистского, энциклопедического, спекуля­ тивно-гипотетического, параметрического (главным образом статистико-социологической разновидности), пуританского и, наконец, системного, в котором органически интегрируются физиологические, клинические и социально-психологические ме­ тоды и приемы. Существенные черты, характеризующие совет­ скую сексопатологию, выступают при сопоставлении выделен­ ных направлений под углом их относительной роли в методоло­ гическом и практическом планах: так, в советской сексологии психоанализ никогда не имел широкого распространения, в то время как локализационисты удерживают свои позиции до сих пор; системное же направление, впервые четко оформившееся именно в СССР, в настоящее время занимает ведущее положе­ ние.

Выдвижению на ведущие позиции системного направления способствовала характерная черта отечественной сексологии, заслуживающая быть отмеченной особо, а именно участие в разработке отдельных проблем сексологии крупнейших ученых, снискавших известность в отраслях знания, подчас весьма да­ леких от сексологии как таковой. Здесь прежде всего следует назвать плеяду выдающихся физиологов: И. Р. Тарханова 1242, 243], Н. А. Миславского [456], М. В. Сергиевского (1929), Н. А. Рожанского (1957) и серии работ, выполненных в лабо­ раториях И. П. Павлова, прежде всего М. К. Петровой (1936— 1946); следует напомнить и о систематическом анализе сексу­ ального поведения в классических трудах А. А. Ухтомского о доминанте [251, 252]. Значительное влияние на решение про­ блем и весь ход развития отечественной сексологии оказали работы В. М. Бехтерева [23, 24], И. И. Мечникова [163], В. М. Тарновского [241], М. Ф. Нестурха [172, 173], А. В. Виш­ невского (1909), М. И. Неменова (1916), Е. А. Попова (1934, 1947), П. Б. Ганнушкина (1901), П. И. Ковалевского (1908), Д. Н. Ж банкова [97], Г. А. Баткиса (1925) и др. Их усилия способствовали процессу выделения сексологии в самостоятель­ ную отрасль науки на интегральной основе, обеспеченной пред­ варительной разработкой различных аспектов проблемы.

Наряду с названными учеными следует особо выделить э н ­ ц и к л о п е д и с т a- с е к с о л о г а Людвига Яковлевича Якобзона, труды которого [278—282] оказали решающее влияние на прогресс отечественной сексологии; многие из них не утратили своего значения и в наше время.

Особого рассмотрения заслуж и­ вают отечественные работы «па­ раметрического направления, ибо здесь у К иш и с сотр. было мно­ го как предшественников, так и независимых исследователей, ко­ торым удалось то, что не уда­ лось Кинзи. Выше упоминалось, что только к 1932 г. 19 публика­ циям американских предшествен­ ников Кинзи противостояли 44 русские публикации. Сам Кинзи не только знал об этих исследова­ ниях, но и был детально знаком со многими из них, часто на них ссылался и оценивал их методиче­ ский уровень выше, чем методи­ ческий уровень соответствующих Людвиг Я ковлевич Якобзоп работ своих соотечественников. (1873—1943 гг.) Столь же высокую оценку работы этого направления получили и в ряде других стран.

Представление о широте статистического охвата дают следую­ щие цифры обследованных:

М. А. Членов [266]—2150 студентов мужского пола; И. Г. Гельман [78]—1214 студентов и 338 студенток; С. Я. Голосовкер [87, 88]—2034 мо­ лодых мужчин и 550 женщин; М. С. Бараш [18]—1450 рабочих мужского пола; С. Е. Бурш тын [40]—4613 военнослужащих и студентов; В. Ва­ сильев [44]—250 женщин-киргизок сельской местности; Д. И. Ласс [142]—2326 студентов (1801 мужчина и 525 женщ ин); Н. С. Храпковская, Д. Ю. Кончилович [258]—3633 рабочих (3358 мужчин и 275 жен­ щ ин).

Если суммировать общее число обследованных только на­ званными отечественными предшественниками Кинзи, получит­ ся достаточно внушительная цифра. Однако гораздо более важ ­ ным при сравнительной оценке квантификационных исследова­ ний Кинзи и отечественных авторов, проводивших аналогичные изыскания, является аспект не количественный, а качествен­ ный, и здесь полезно сопоставить публикации Кинзи и сотр.

с соответствующими публикациями советских авторов послед­ него времени, в частности с работой И. А. Попова 1[188]. Проти­ вопоставление исследования И. А. Попова как сплошного ис­ следованию Кинзи как выборочному было бы по существу не­ правильным. Дело в том, что сплошной или несплошной характер обследования еще не определяет и не исчерпывает статистическую значимость исследования. Ценность статисти­ ческих исследований того типа, которые проводились Кинзи и И. А. Поповым, в значительной мере определяется их репрезен­ тативностью, и при надлежащей технике (прежде всего безу­ пречной и последовательной рендомизации) можно получить достоверные данные при ограниченном объеме и несплошном обследовании и, напротив, не получить достоверных данных при сплошном обследовании более обширных контингентов, если эти последние отличаются характером распределения от изучаемой генеральной совокупности. Внимательно прочитав с. 93—102 первого тома «Отчета» Кинзи '[415], можно убедить­ ся, что он наряду с так называемыми partial samples использо­ вал технику hundred per cent samples, которая заключалась в сплошном обследовании отдельных коллективов, причем эти обследования охватывали 26% общего числа всех обследован­ ных (3104 человека), а численность каждого из этих коллекти­ вов, подвергавшихся, таким образом, сплошным обследованиям, была не менее 300 человек.

В данном случае недостаток работы Кинзи и явное преиму­ щество исследования И. А. Попова совсем в другом. В пред­ ставленном Кинзи материале преобладают люди интеллигент­ ных профессий. Преимущество И. А. Попова как перед Кинзи, так и перед многими отечественными исследователями 20-х годов (исследовавших главным образом студентов и преподава­ телей либо военнослужащих) в том, что он в гораздо большей мере приблизился к исследуемой им генеральной совокупности, а именно типичному составу работающего мужского населения одного из промышленных городов центрального Казахстана.

В статистическом плане недостатком работы Кинзи является очень низкая степень репрезентативности получепного материа­ ла. В силу специфических трудностей Кинзи при осуществле­ нии задуманного исследования в условиях США легче было применить технику hundred per cent samples среди университет­ ских кругов и неизмеримо труднее— в массе «средних амери­ канцев», составляющих большинство населения страны. На­ пример, из 5300 человек, на основании обследования которых написан первый том «Отчета», получают или имеют высшее об­ разование 3154, что составляет 59,7% обследованных. Приве­ денный «проверочный» расчет полностью совпадает с данными самих авторов, согласно которым число лиц с образовательным индексом 13 и выше составляет 2476 (60,4% ). Сопоставление этих данных с контрольной таблицей, в которой приведено рас­ пределение в с е г о населения США по образовательному цензу (согласно переписи 1940 г.), показывает, что процент лиц с образовательным индексом 13 и выше в о б щ е й м а с с е н а ­ с е л е н и я составляет лишь 11,7%. Кинзи отдает себе отчет в этом недостатке исследования и сам предупреждает об этом читателя.

При этом нельзя забывать об относительности рубрификации отдельных популяционных обследований в группы нерепрезен­ тативных и репрезентативных. В самом деле, когда В. Василь­ ев (44], объезжая кишлаки в различных частях республики, обследует всех женщин в возрасте 15—75 лет, полученные им результаты можно признать репрезентативными для всего сель­ ского населения республики, поскольку они допускают экстра­ поляцию в пределах общепринятых статистических отклонений и.на не подвергавшиеся обследованию кишлаки; однако эти же данные не могут быть экстраполированы на население всей республики, так как женское население городов не обследова­ лось. Точно так же данные И. А. Попова, приближающиеся к требованиям репрезентативности в рамках промышленного го­ рода ц е н т р а л ь н о г о Казахстана, не являются репрезента­ тивными ни для сельского населения республики, ни, по-види­ мому, для всей республики в целом. И лишь единичные обсле­ дования, такие, как обследование Аукен (299], Хертофта [385], А. Востриковой [76] или С. Г. Струмилина [235], изучавшего влияние условий жизни и труда на брачную плодовитость жен­ щины, могут быть безусловно признаны репрезентативными в масштабе страны.

Административные формы организации сексологической по­ мощи в СССР определяются его огромной территорией. Это обусловливает необходимость децентрализации как единственно возможную форму организации помощи. В 1963 г. в г. Горьком был проведен первый всесоюзный семинар по подготовке врачей-сексопатологов. Пригласив ученых различного профиля (психиатров, невропатологов, урологов и т. п.), зарекомендовав­ ших себя в качестве специалистов также и в сфере сексолоПии, для чтения лекций и проведения практических занятий, а в качестве слушателей собрав врачей, проявивших интерес к сексопатологии и уже имевших некоторый практический опыт работы с этим контингентом больных, организаторы семинара подготовили первый отряд п р о ф е с с и о н а л ь н ы х с е к с о ­ п а т о л о г о в, т. е. врачей, основной обязанностью которых стало оказание помощи страдающим сексуальными расстройст­ вами. Подобные семинары состоялись также в 1964 ш 1966 гг.

в г. Горьком и в 1967 г. в Москве на базе отделения сексопато­ логии Московского научно-исследовательского института пси­ хиатрии Министерства здравоохранения РСФСР. В результате систематической подготовки профессиональных сексопатологов на семинарах, а также на рабочих местах в настоящее время в стране создана сеть сексологической помощи: во всех рес­ публиканских, краевых и областных центрах, а также во мно­ гих крупных городах страны функционируют сексологические кабинеты или центры, обеспечивающие оказание квалифициро­ ванной сексологической помощи.

Первые годы функционирования этой сети сексологических кабинетов выявили как положительные, так и отрицательные стороны полной децентрализации, когда подготовленные на се­ минарах рядовые врачи постоянно работали как сексопатологи, а ведущие специалисты выступали в роли сексопатологов лишь с началом очередного семинара, по окончании же его работы возвращались к своим основным обязанностям невропатологов, психиатров, урологов и т. д., сексопатология же для них стано­ вилась на весь период до следующего семинара не более чем профессиональным увлечением. С одной стороны, децентрали­ зация максимально приблизила квалифицированную сексологи­ ческую врачебную помощь к больному, обеспечив ему обследо­ вание, лечение и последующее наблюдение без того, чтобы ехать в Москву или г. Горький, а с другой — растущие квали­ фикация и практический опыт врачей-сексопатологов очень скоро пришли в противоречие с теоретической платформой, на которой стояли некоторые их наставники. Одним из самых яр­ ких проявлений создавшейся ситуации явилась широкая волна самодеятельных классификаций, так как, например, введенный на Украине административным путем анатомо-феноменологаческий вариант синдромологической классификации, согласно ко­ торому самой частой (54,2%) клинической формой импотенции является «спинальная форма» с первичным поражением спин­ номозговых половых центров, не выдержав испытания практи­ кой, вступал в непримиримые противоречия с фактами, а вра­ чи-практики, лишенные методического руководства, вынуждены были собственными силами конструировать нечто более прием­ лемое каждый для себя. В результате утрачивался общий язык, и нередко два сексопатолога, работающие в разных городах, обсуждая больного, не могли понять друг друга.

С течением времени необходимость создания научно-методи­ ческого центра, который, основываясь не на администрирова­ нии, а на строго научном подходе, мог бы объединить многочис­ ленных сексопатологов, выделить узловые проблемы, провести оперативный сбор материала и его анализ и организовать ши­ рокое обсуждение и практическую апробацию соответствующих рекомендаций, привела к преобразованию Отделения сексуаль­ ной патологии Московского научно-исследовательского институ­ та психиатрии сначала в головное сексологическое учреждение РСФСР, а с 1973 г. приказом министра здравоохранения СССР за № 920 на него были возложены функции Всесоюзного науч­ но-методического центра по вопросам сексопатологии.

Отделение начало работу с критического анализа опыта, на­ копленного с момента проведения первого сексологического се­ минара в 1963 г. Было проведено статистическое исследование конкретных приемов диагностической техники, прйменяемой представителями различных клинических дисциплин (сексопа­ тологов, урологов, невропатологов, психиатров, эндокринологов и т. д.). При обобщении полученных данных с учетом опы­ та крупнейших сексологических -учреждений (в первую оче­ редь Пражского сексологического института, фуовжционируюяцего с 1921 г.) были намечены основные направления исследо­ ваний.

Прежде всего было выявлено, что в оказании помощи сексо­ логическим больным наряду с профессионально подготовленны­ ми сексопатологами все еще принимали участие представители смежных клинических специальностей, недостаточно знакомые с достижениями современной сексологии, в связи с чем в прак­ тике обследования проявлялись рудименты исторически изжив­ ших себя этапов и направлений. Так, многие уролога остаются на позициях локализационизма.

Исходя из необходимости синтеза всего того, что может быть перенесено в сексопатологию из смежных дисциплин, и наряду с этим обязательности всемерного расширения арсенала специ­ фически сексологических приемов диагностики, отделением бы­ ла разработана первая редакция к а р т ы с е к с о л о г и ч е ­ с к о г о о б с л е д о в а н и я для мужчин, страдающих расстрой­ ством половых функций. В последующие годы эта карта под­ вергалась изменениям с целью превращения ее в инструмент структурного анализа.

Структурный анализ сексуальных р а сс т р о й с т !в, лежащий в основе клинического подхода, разра­ батываемого отделением, опирается на предложенную в 1952 г.

физиологическую концепцию о стадиях и составляющих копулятивного цикла [47] и представляет совокупность приемов, позволяющих перевести симптомы, характеризующие состояние отдельных сторон половой активности обследуемого, на уровень синдромов, а затем сформировать представление об архитекто­ нике всето расстройства в целом, с выделением ведущих этио­ логических причин и предрасполагающих факторов и с отгра­ ничением первично пораженных функциональных структур от вторично вовлеченных патологически деформированных пар­ циальных систем и осложнений.

В 1970 г. на основе анализа более 1000 историй болезней клинического архива отделения были подведены итога широкой апробации предложенной еще в 1952 г. п а т о г е н е т и ч е с к о й к л а с с и ф и к а ц и и расстройств потенции, представляющей первый этап построения общей классификации сексологических нарушений.

Современный этан развития сексопатологии Наряду с некоторыми странами, достигшими несомненных успехов по отдельным аспектам клинической сексопатологии, в большинстве стран она находится в периоде становления.

Однако общей для всех стран тенденцией является усиление интереса к этой отрасли знания в послевоенные годы, выража­ ющееся в стремлении обеспечить население сексологической помощью. Возникла неотвратимая потребность в создании но­ вой клинической дисциплины — сексопатологии. И если урология выделилась из общей хи­ рургии благодаря техническому прогрессу, обеспечившему объ­ ективные инструментальные методы исследования, то сексо­ патология — детище прогрес­ сивной гуманизации послевоен­ ного мира.

Учитывая неравномерность развития сексопатологии, по­ учительно проследить, в каких именно странах и как происхо­ дит выделение сексопатологии в самостоятельную отрасль на­ уки. В этом отношении показа­ тельны уроки сексологического симпозиума, прошедшего 5— 7 июня 1968 г. в Праге [512, 434]. В отличие от прежних Йозеф Х иние (Пражский сексо­ симпозиумов по сексологии, со­ логический институт). зывавшихся обычно по какомулибо одному узкому вопросу (проблемы бесплодия, контрацепции и т. п.), данный симпозиум явился событием, не имевшим прецедента ни по широте обсуждав­ шихся проблем (от статистических вариантов сексуальных про­ явлений в различных группах населения и клинических наруше­ ний у обоих полов до методических аспектов сексологии), ни по представительности (около 90 стран). Фактически это был первый международный съезд сексологов, и показательно то, что инициатором и организатором этого симпозиума явился один из старейших и самых заслуженных сексологов мира, ди­ ректор основанного еще в 1921 г. Пражского сексологического института профессор Йозеф Хиние, основатель школы сексо­ патологов, осуществляющей на самом высоком техническом уровне широкую программу научных исследований в теоретиче­ ской и прикладной сексологии.

Характерно, однако, что подавляющее большинство странучастниц ограничилось пассивной ролью наблюдателей: высту­ пить на симпозиуме с докладами пожелали только 23 страны (из 100 заявленных этими странами сообщений состоялось 80).

И если широта отклика отражает актуальность проблем сексо­ логии, то непропорционально низкая цифра выступлений сви­ детельствует, по-видимому, о том, что многим странам пока еще просто не с чем выступать. По числу заявленных и сделанных научных сообщений резко выделялись Чехословакия (заявлено 25, сделано 26), СССР (19 и 10), ГДР (8 и 7), Ф РГ (13 и 10) и США (8 и 5). Остальные страны заявили и представили лишь единичные доклады. Язык цифр в данном случае предельно красноречив, ибо именно названные страны располагают специализированными научно-исследовательскими учреждения­ ми в области сексологии. Примечательно, что Англия и Фран­ ция, заявив по одному докладу, не представили даже их и огра­ ничились ролью наблюдателей, хотя обе страны располагают довольно развитой сетью организаций, проводящих сексологи­ ческую работу среди населения. Дело, однако, в том, что в ячейках этих организаций состоят юристы, педагоги, врачи, священники и деятельность их является чисто консультатив­ ной. По-видимому, на данном этапе, прежде чем «идти в на­ род», необходимо решить ряд кардинальных научно-методиче­ ских проблем, что под силу лишь организованным научноисследовательским коллективам.

Иллюстрацией и подтверждением сказанного может служить опуб­ ликованная в 1968 г. монография «О расстройствах половой потенции у мужчин» Джона Джонсона [403], основанная на докторской диссерта­ ции автора. Начав работу над темой в 1959 г., он собрал 76 клиниче­ ских наблюдений, на которых и основываются 8 выводов, представлен­ ных им в книге. Если верить свидетельству издателя, «обзор литера­ туры очень обширен й отражает все новейшие достижения сексологии в Объединенном Королевстве, США и СССР». Однако тщательный про­ смотр текста и библиографии показывает, что все новейшие достижения советской сексопатологии исчерпываются журнальной статьей В. Ру­ сакова (1964) о лечении импотенции пересадкой реберного хряща.

В основу классификации положено разделение всех наблюдавшихся нарушений на две основные группы: 1) расстройств, выявляющ ихся с самого начала половой жизни (45%); 2) расстройств, наступающих после периода более или менее благополучных половых отношений (55%). В свою очередь в каждой из основных групп выделяются две подгруппы: а) эректильной импотенции; б) расстройств эякуляции.

Проследив катамнестически лечебные результаты у 60 больных, автор приводит следующие цифры, отражающие достигнутую им терапевти­ ческую эффективность: 66,8% — без изменений, 16,6% — улучшение, 16,6% — выздоровление.

В дополнение к этим цифрам чрезвычайно показательны данные, сви­ детельствующие о том, что наилучший исход наблюдался в группе больных, которые получали только гигиенические рекомендации (без изменений — 0, улучшение — 2, выздоровление — 2), вслед за этим сле­ дует группа, в которой применялась психотерапия (без изменений — 9, улучшение — 3, вы здоровление— 4), и группа, в которой больные не по­ лучали ни лечебных, ни гигиенических рекомендаций (без изменений — 17, улучшение — 3, выздоровление — 3). Наихудшие результаты получе­ ны от применения тестостерона (без изменений — 10, улучшение — 2, выздоровление — 0). Демонстрируемая этими цифрами крайне низкая терапевтическая эффективность представляет естественное следствие слабости исходных теоретических предпосылок (находящих, в частно­ сти, отражение в предлагаемой автором клинической классификации, основывающейся на чисто симптоматических критериях).

Таким образом, эта новейш ая монография по мужской сексопато­ логии может представлять лишь исторический интерес, отраж ая то очень скромное положение, которое занимала клиническая сексопато­ логия Великобритании к конпу 60-х годов.

Не лучше, однако, обстоит дело и в некоторых других стра­ нах Европы. Так, в первом томе руководства по сексологии, 3 Общая сексопатология 33 опубликованного в 1974 г. в ГДР [498J, классификация тех же расстройств выглядит еще проще, чем у Дж. Джонсона, разде­ ляясь не на четыре, а на две основные формы: 1) нарушения эрекции (die erektiven Potenzstrungen) ; 2) расстройства эяку­ ляции (die Ejakulationsstrungen).

Если вспомнить, что прогрессивные сексологи Мастерс и Джонсон после периода скрупулезной регистрации множества довольно рыхло объединенных соматических проявлений поло­ вого возбуждения, даже не сделав попытки построить единую теорию, переходят к лечебной практике, основывающейся на чисто психологических трактовках и поведенческих механиз­ мах, то придется сделать единственно возможный объективный вывод — при всех несомненных успехах последних десятилетий, достигнутых по ряду частных аспектов, клиническая сексоло­ гия в целом переживает критическую фазу своего развития.

Эта фаза характеризует и отечественную сексопатолошю, где наряду со сторонниками системного подхода удерживают пози­ ции приверженцы локализационизма.

Общая сексопатология

РА ЗЛ И Ч Н Ы Е МОДЕЛИ ПРОЦЕССА РАЗМ НОЖ ЕНИЯ

В ПРИРО ДЕ Р а з м н о ж е н и е — способность к -воспроизведению себе подобных, присущая всем организмам и обеспечивающая со­ хранение биологического вида, а следовательно, и жизни на Земле.

В природе известны различные формы размножения. Наибо­ лее древним является б е с п о л о е размножение, характерное для простейших. Отличительная черта бесполого размноже­ ния — возникновение новой (дочерней) особи без предвари­ тельного слияния исходной (материнской) особи с другой осо­ бью. Бесполое размножение в широком смысле включает в себя деление, спорообразование, вегетативное размножение, в том числе почкование и фрагментацию.

Своеобразными формами полового размножения являются к о н ъ ю г а ц и я (у некоторых водорослей, инфузорий, бакте­ рий), при которой происходит временное соединение двух од­ ноклеточных особей, сопровождаемое обменом некоторых час­ тей ядерного аппарата 1205], и п а р т е н о г е н е з. Последний феномен (буквально означающий девственное размножение — греч. parthenos — девственница и genesis — рождение) пред­ ставляет однополое размножение, при котором развитие заро­ дыша из яйцеклетки происходит без оплодотворения [511].

П о л о в о е р а з м н о ж е н и е характерно для большинства обитателей Земли; оно обеспечивает «как общность морфо-генетического строения всех сочленов популяции, так и возмож­ ность многократного увеличения генетического разнообразия посредством комбинации наследственных элементов» (Б. JI. Астауров и др., 1970). Конкретные механизмы роли раздельнопо­ лости в эволюционном процессе, проливающие свет на ряд про­ блем клинической сексопатологии, вскрыты в серии работ со­ ветского исследователя В. А. Геодакяна [79—82].

У большинства организмов, размножающихся половым пу­ тем, половые клетки (гаметы) дифференцируются от остальных клеток тела, имеющих стандартный набор хромосом (аутосо­ мы, или эухромосомы). У многоклеточных животных как жен­ 3* 35 ские гаметы (яйцеклет ки)} так и мужские (сперматозоиды) вырабатываются в специальных половых железах (гонадах), подразделяемых на женские — яичники и мужские — семенни­ ки, а встреча гамет и их слияние (оплодотворение) облегчаются наличием особых половых органов.

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ,

ДЕТЕРМ ИНИРУЮ Щ ИЕ ПОЛ ЗА РОДЫ Ш А

П РИ ПОЛОВОМ РАЗМ НОЖ ЕНИИ

Цитогенетическими исследованиями установлено, что у выс­ ших организмов все соматические клетки обоих полов имеют одинаковый двойной набор аутосом (2А) и разные половые хромосомы. При этом один пол дает только один тип гамет (например, в яичниках человека в норме образуются только половые хромосомы типа X ), а другой пол дает два типа гамет (например, в семенниках человека — половые хромосомы типов X и Y ). Таким образом, один из полов (у человека — м уж ской), образуясь из двух разных гамет, имеет гибридную генетиче­ скую конституцию (XY) и поэтому называется гетерогаметным.

Противоположный пол, определяемый набором из двух гамет одного типа (XX), имеет однородную генетическую конститу­ цию и называется гомогаметным (рис. 2). У большинства ви­ дов, в том числе у всех млекопитающих, гетерогаметным явля­ ется мужской пол. Однако у некоторых видов, в частности у птиц и бабочек, гетерогаметен женский пол.

Таким образом, у человека и других млекопитающих дол зародыша определяется с и н г а м н о, т. е. при акте оплодотво­ рения ![236]. У организмов с мужской гетерогаметностыо опло­ дотворение яйцеклетки сперматозоидом, несущим Y-хромосому, приводит к развитию мужского зародыша, а оплодотворение сперматозоидом, несущим Х-хромосому, приводит к развитию женского зародыша. При этом подразумевается, что спермато­ зоиды, несущие X- и Y-хромосомы, образуются в гонадах в рав­ ных количествах и, следовательно, появление того или другого пола имеет равную степень статистической вероятности, цели­ ком завися от игры случая |[529].

СООТНОШЕНИЕ ПОЛОВ

–  –  –

Рис. 2. Схема гаметогенеза и оплодотворения.

вичное соотношение полов, т. е. соотношение иолов зигот, вто­ ричное — соотношение полов при рождении и третичное — соот­ ношение полов зрелой, способной размножаться популяции.

Для вторичного соотношения полов у человека и различных животных (табл. 1) характерно заметное преобладание числа самцов над числом самок и наличие наиболее выраженных расхождений между данными различных авторов главным об­ разом у тех животных, у которых человек наиболее активно вмешивается в соотношение полов, стремясь искусственно из­ менить его в ту или другую сторону (например, у кур, где в связи с установкой на получение яиц петушки убыточны).

Однако это нельзя объяснить более высокой жизнеспособно­ стью мужских эмбрионов: исследования соотношения полов поТаблица 1 Вторичное соотношение полов у различных животных и человека [335, 497]

–  –  –

Рис. 5. Зависимость вторичного соотношения полов от хронологического порядка родов. При первых родах вероятность рождения мальчика мак­ симальна [507].

и пр.). В некоторых работах содержатся доказательства корре­ лятивной связи половых гормонов — андрогенов и эстрогенов-^ с соотношением полов. Так, по данным Сирокавы [500] и А. Д. Курбатова [139], обработка петухов андрогенами приво­ дит к падению вторичного соотношения полов их потомст­ ва. По Бернштейну [314], у людей, страдающих некоторы­ ми эндокринными нарушениями, в потомстве преобладают де­ вочки, а в потомстве лысых мужчин наблюдается избыток мальчиков, доходящий до 40%. Как известно, развитие облысе­ ния находится в прямой связи с повышенным уровнем андро­ генов [126].

Все эти факты дали возможность В. А. Геодакяну [79] пред­ ложить концепцию о механизме обратной связи, который регу­ лирует вторичное соотношение полов при отклонениях третич­ ного соотношения полов от оптимальной величины. По этой концепции третичное соотношение пйяов является специфиче­ ским параметром п о п у л я ц и й данного вида, определяемым условиями среды. Вторичное же соотношение полов представ­ ляет эволюционно сложившуюся характеристику в и д а и пред­ назначено обеспечивать оптимальную величину третичного со­ отношения полов в меняющихся условиях обитания. Иными словами, соотношение полов у потомства зависит от соотноше­ ния полов у поколения родителей, вследствие чего «любое на­ рушение оптимального соотношения полов взрослых особей вы­ зывает такое изменение в соотношении полов их потомства, Возраст отца, годы Рис. 6. Зависимость вторичного соотношения полов от возраста отца.

Чем отец моложе, тем больше вероятность рождения мальчика [5131.

которое приводит к восстановлению оптимального соотношения полов в популяции в целом» |[79]. При этом возникает карди­ нальный вопрос — каким образом каж дая конкретная особь по­ лучает информацию о состоянии целой популяции и каким механизмом регулируются действия этих особей, необходимые для того, чтобы произвести на свет потомство преимущественно того или иного пола? Такого рода универсальным механизмом осуществления обратной связи является и н т е н с и в н о с т ь п о л о в о й д е я т е л ь н о с т и. Эта последняя прежде всего связана с третичным соотношением полов (для каждого пола она тем ниже, чем больше в популяции особей того же пола, и тем выше, чем больше особей противоположного пола).

С другой стороны, интенсивность половой деятельности связана с физиологическими параметрами самого организма (его кон­ ституцией, возрастом и т. п.), составляющими внутренний вен­ тиль той же системы (рис. 7).

РО ЛЬ ДИ Ф Ф ЕРЕН Ц И А Ц И И ПОЛОВ

В ЭВОЛЮЦИОННОМ ПРЕОБРАЗОВАНИИ

ГЕНЕТИЧЕСКОГО ФОНДА

Рассмотренные выше механизмы регулирования соотношения полов представляют лишь одну из частных задач, обеспечивае­ мых половым размножением как самым прогрессивным видом самовоспроизводства |271]. Прямолинейное рассмотрение заРис. 7. Схема обратной связи, регулирующей соотношение иолов [79].

трудняет понимание преимуществ раздельнополости. Кальмус и Смит 1[411] называют следующие положительные факторы полового размножения: 1) возможность избежать отрицатель­ ных проявлений инбридинга (скрещивания близкородственных форм); 2) обеспечение генетического разнообразия; 3) замеще­ ние вредных мутаций. При этом, однако, акцентируются преи­ мущества с к р е щ и в а н и я, а не д и ф ф е р е н ц и а ц и и н а два пола.

Размножение дождевых червей (у которых каж дая особь яв­ ляется одновременно самцом и самкой) или устриц (у кото­ рых одна и та же особь выступает попеременно в роли самца и самки) обеспечивает возможность с к р е щ и в а н и я при от­ сутствии д и ф ф е р е н ц и а ц и и н а д в а п о л а. При этом, если популяция состоит из 100 особей и все они могут скре­ щиваться между собой, максимальное число вариантов будет = 4950, Если бы, однако, эта же популяция раздели­ лась на два пола (по 50 особей каждого пола), то максимальное число вариантов уменьшилось бы почти вдвое: 50X 50 = 2500.

В связи с этим возникает вопрос — ради чего популяция жер­ твует почти половиной возможных вариантов и что она получа­ ет взамен?

В. А. Геодакян, анализируя феномен раздельнополости с точ­ ки зрения процесса воспроизводства i[80], выделяет следующие три основных параметра всякого производства — количество, качество и ассортимент (дисперсность) продукции. В анализе на примере 100 зубров, выпускаемых в заповедник, демонстри­ руется неизбежность оптимизации лишь по одному из парамет­ ров в ущерб двум другим. Какое выбрать соотношение полов, сколько выпустить коров и сколько быков? Очевидно, что это соотношение зависит от того, какие цели преследуются. Если ставится задача получить максимальное ч и с л о телят, то ра­ зумно взять 99 коров и 1 быка; при этом в первом поколении может родиться 99 телят, которые, однако, окажутся одного сорта по отцу и будут отличаться только материнским генети­ ческим набором. Максимальное число возможных сочетаний ро­ дительских свойств по какому-либо признаку в этом случае составит 99. Если хотят получить максимальное разнообразие ( а с с о р т и м е н т ), то необходимо иметь коров и быков по­ ровну — тогда число возможных вариантов скрещиваний опре­ делится произведением 50X 50 = 2500. При этом, однако, умень­ шится число потомства, так как в первом поколении родится лишь 50 телят. Если же желательно улучшить к а ч е с т в о стада зубров, то необходимо создать условия для полового от­ бора, т. е. сделать так, чтобы часть животных не участвовала в размножении. Для этого необходимо большее число самцов— тогда конкуренция в борьбе за самку приведет к тому, что слабые самцы не будут представлены в потомстве. При этом чем больше избыток самцов, тем жестче условия отбора.

Особого рассмотрения при этом заслуживает сравнение инди­ видуальных установок отдельных особей обоих полов, с одной стороны, и выполняемой ими объективной роли на уровне по­ пуляции, — с другой. Наблюдаемые здесь диаметральные рас­ хождения определяются огромными различиями обоих полов в скоростях и объемах передачи потомству генетической инфор­ мации. У самки названные параметры прежде всего ограничены временем плодоношения и, например, у млекопитающих, рож­ дающих в год одного детеныша, лимитируются общей продол­ жительностью генеративного возраста, составляя на одну самку даже в самых благоприятных условиях от десятка до несколь­ ких десятков детенышей в течение всей ее жизни. В противо­ положность этому самец при определенных условиях может стать отцом всего потомства популяции. Говоря терминами тео­ рии информации, пропускная способность (сечение) канала генетической связи с потомством у самца значительно шире, чем у самки. Очевидно, что в так называемой идеальной попу­ ляции (оз которой особи разного пола ‘ крещиваются х а о т и ч е ­ с с к и, не зная правил запрета в форме моногамного брака) ч и с л о потомков пропорционально числу самок, в то время как изменение к а ч е с т в а будет пропорционально числу сам­ цов, так как именно с увеличением избытка самцов создаются более благоприятные условия для отбора. Поэтому можно гово­ рить о существовании определенной специализации полов в осуществлении воспроизводства, согласно которой число самок в популяции определяет число потомков (хотя каж дая отдель­ ная самка стремится к тому, чтобы то ограниченное количество детенышей, которое она в состоянии (вырастить, было лучше обеспечено и, следовательно, было лучшего качества). В про­ тивоположность этому число самцов в популяции определяет качество потомства, хотя каждый отдельный самец стремится как можно полнее использовать свои возможности и оставить максимальное число потомков. Отражаемые этой формулой тен­ денции различного психо-сексуального поведения полов были отмечены еще Ч. Дарвином: «...самцы оленьих гончих собак питают склонность к чужим самкам, тогда как самки предпочи­ тают самцов, к обществу которых они привыкли» [337].

Концепция В. А. Геодакяна о значении раздельнополости исходит из того, что только п о п у л я ц и я (организмов, кле­ ток или молекул) является той минимальной единицей органи­ зации материи, в которой представлены все атрибуты жизни, необходимые для э в о л ю ц и и. Процесс же эволюционного самовоспроизводства должен диалектически интегрировать две противоположные тенденции: н а с л е д с т в е н н о с т ь, т. е.

консервативный, стабилизирующий фактор, который обеспечи­ вает сохранение у потомства родительских признаков, и и з ­ м е н ч и в о с т ь — прогрессивный фактор, который приводит к появлению у потомства новых признаков и тем способствует совершенствованию вида. Соотношение же этих двух тенденций и перенос акцента на одну из них определяются изменяющи­ мися условиями окружающей среды. Пока условия среды оста­ ются неизменными и благоприятными, воспроизводство сводит­ ся в основном к увеличению числа организмов — доминирует тенденция наследственности и результатом воспроизводства яв­ ляется приращение количества при неизменном качестве. Если же условия среды меняются настолько, что виду приходится вырабатывать новые качества, которые соответствовали бы этим новым условиям, то в такие неблагоприятные для вида периоды на первый план выступает тенденция изменчивости.

И именно в такие критические как для популяции, так и для вида периоды регистрируются феномены, подтверждающие:

1) преимущества полового размножения в борьбе за существо­ вание на уровне популяции и вида; 2) роль мужского пола в обеспечении тенденций изменчивости.

Виды, которые могут размножаться и бесполым, и половым путем (бактерии, инфузории и др.), как правило, прибегают к половому размножению при наступлении неблагоприятных условий. Сопоставление этого явления с рассмотренным ранее феноменом возрастания вторичного соотношения полов при лю­ бом ухудшении условий существования демонстрирует универ­ сальность биологического закона увеличения численности сам­ цов как единого защитного механизма, присущего всем орга­ низмам, у которых встречается, хотя бы факультативно, поло­ вой тип размножения.

Ключ к пониманию этого механизма — в повышенной ноцицептивности (чувствительности к вредным воздействиям сре­ ды) самцов. Больш ая подверженность самцов губительным фак­ торам среды наблюдается повсеместно и почти на всех стадиях онтогенеза у растений [209], животных [144, 208] и человека [507]. Для объяснения этой закономерности существует две гипотезы. По одной из них смертность всегда выше у геторогаметного пола, вследствие наличия сцепленных с полом леталей;

по другой — повышенная смертность самцов обусловлена их более интенсивным метаболизмом [426]. Против первой гипоте­ зы свидетельствуют результаты изучения смертности птиц, ба­ бочек и яблочной моли, у которых готерогаметны самки, а меж­ ду тем смертность самцов почти всегда выше [426, 430]. Вторая же гипотеза фактически не объясняет ничего, заменяя непонят­ ную «высокую смертность» самцов не менее непонятным «более интенсивным метаболизмом». Создатели обеих гипотез проходи­ ли мимо того факта, что повышенная ноцицептивность самцов не только играет защитно-приспособительную роль в жизни по­ пуляции, но и является механизмом прогрессивной эволюции вида, что и подчеркивается в концепции В. А. Геодакяна.

Между тем повышенная чувствительность к повреждающим воздействиям среды — бесспорное проявление широты одного из трех основных параметров воспроизводства — д и с п е р с н о ­ с т и признаков. Именно дисперсность обеспечивает связь как организма, так и популяции со средой. Понятие среды включа­ ет совокупность всех физических, химических и биологических факторов, с которыми организм сталкивается в течение своей жизни. Для реализации одного из характернейших свойств жи­ вых систем — способности приспособления к изменяющимся условиям среды система должна получать от среды информа­ цию о происходящих в ней изменениях. Так, если но оси абс­ цисс (рис. 8) откладывать интенсивность вредного фактора сре­ ды, например, холода, а по оси ординат — число особей, поги­ бающих при определенных значениях этого фактора, то полу­ ченный график отразит распределение устойчивости (или «кри­ вую смертности») популяции. Достигнутая величина фронта вредного фактора среды — в данном случае холода — отсечет в первую очередь самую чувствительную часть популяции (за­ штрихованная площадь на рис. 8). Погибшая часть популяции представляет естественную дань, так как для того чтобы попу­ ляция «чувствовала» приближение г фронта вредного фактора и могла к нему приспособиться, необходимо, чтобы кривая смертности все время с этим фактором контактировала, и за изменение качества (отбор холодоустойчивых особей) прихо­ дится все время платить определенной жертвой количества.

Это означает, что даже в популяциях животных, обитающих в тропиках (например, обезьян), какие-то экземпляры погибают от холода, в то время как в популяциях арктических или ан­ тарктических животных (например, пингвинов или белых мед­ ведей) какие-то особи погибают от жары. Т акая плата за полу­ чаемую информацию является непременным условием сущестРис. 8. Распределение устойчивости популяции и фронт вредного фак­ тора среды. Штриховкой обозначена погибшая часть особей популя­ ции [80].

вования, и популяция, которая не платит этой дани, рискует потерять связь со средой и лишиться возможности приспосо­ биться к ней. Резко изменившиеся условия среды могут за­ стать такую популяцию врасплох и погубить ее.

Естественно, однако, что популяции выгоднее свести к мини­ муму эту жертву количеством за новое качество. И здесь ска­ зывается сочетание повышенной ноцицептивности как синони­ ма широкой дисперсии биологических свойств самцов с «асим­ метрией» распределения ролей по параметрам количества и качества потомства между самцами и самками. В самом деле, сам факт повышенной дисперсности приводит к тому, что сам­ цы оказываются между фронтом вредного фактора среды и самками (рис. 9). „ Резюмируя сказанное, можно сделать вывод, что если потеря самок от неблагоприятных условий среды, уменьшая числен­ ность популяции, приносит только вред, то потеря самцов, ска­ зываясь отрицательно на п о п у л я ц и и, приносит при этом пользу, способствуя эволюции в и д а. Таким образом, сложив­ шиеся отношения дают виду возможность расплачиваться за эволюционное развитие в основном самцами, потеря которых способствует сдвигу качества потомства, не отражаясь на его численности.

Обеспечиваемая механизмом раздельнополости специализа­ ция, при которой самки определяют количественную сторону эволюционно-генетических аспектов процесса размножения, а самцы—качественную, в биологических терминах означает, что в формировании генетического фонда популяции самки выра­ жают в большей мере тенденцию наследственности, а самцы — изменчивости. И, наконец, в терминах кибернетики можно сказать, что самцы олицетворяют «оперативную память» попу­ ляции, в то время как самки — «постоянную (долговременную) память» вида. Иными словами, всякая новая информация об Рис. 9. Соотношение кривых устойчивости самок ( 9 ) и самцов (с?).

Больш ая дисперсия кривой самцов предохраняет самок от соприкосно­ вения с фронтом вредного фактора [80].

изменениях условий обитания попадает сначала в «оператив­ ную память» популяции, где подвергается определенной пере­ работке (завершающейся отбором), и лишь после этого переда­ ется в «постоянную память» вида — самкам. Такое разделение на инерционное, стабильное, ядро и более изменчивую, чув­ ствительную, оболочку, позволяет отличать преходящие, слу­ чайные колебания факторов среды (например, необычайно хо­ лодную зиму, за которой следует особенно жаркое лето) от сис­ тематических изменений в определенном направлении (напри­ мер, наступление ледникового периода). При этом поток инфор­ мации из «оперативной памяти» в «постоянную» проходит через своего рода «частотный фильтр», в структуре которого самцы представляют передовой отряд популяции, продвинутый далеко вперед, навстречу вредным факторам среды (см. рис. 9), так что между этим авангардом и «ядром», «золотым фондом» по­ пуляции — самками, выдерживается определенная дистанция.

Последовательное развитие концепции В. А. Геодакяна при­ водит к гипотезе, согласно которой все новые признаки долж­ ны закрепляться в филогенезе сначала у самцов и лишь затем передаваться самкам. Это означает, что для изменчивости сам­ цы являются «воротами» в наследственность, и позволяет авто­ ру высказать следующее п р а в и л о п о л о в о г о д и м о р ­ ф и з м а : «Если по какому-либо признаку существует половой диморфизм, то филогенетически этот признак вида в целом, как правило, эволюционирует в сторону самца» 1[81]. На основа­ нии этого правила В. А. Геодакян пишет, что, например, «у че­ ловека на данном этапе филогенеза можно предположить тен­ денцию к увеличению роста, поскольку средний рост мужчин выше, чем женщин, а у пауков, наоборот,— тенденцию к умень­ шению размеров, так как самцы у них мельче самок» [80].

Высказанное предположение в отношении человека подтверж­ дается бесспорными антропологическими данными [32, 37, 227].

И, наконец, концепция В. А. Геодакяна о роли дифференциа­ ции полов как специализации по альтернативным задачам эво­ люции (стабилизирующей наследственности у самок и измен­ чивости у самцов) подтверждается анализом 32 000 случаев врожденных пороков сердца и крупных сосудов ![82]. К ак пока­ зал этот анализ, врожденные аномалии развития, характерные для женского пола, имеют атавистическую природу, представ­ ляя собой следствие излишнего консерватизма, а для мужско­ го — футуристическую, представляя со|бой следствие чрезмер­ ной лабильности (неудачные пробы процесса эволюции).

ДИ Ф Ф ЕРЕН ЦИ АЦ ИЯ ПОЛОВ В РАННЕМ ОНТОГЕНЕЗЕ

Так называемый истинный, или гонадный, пол определяется типом формирования половых желез. Нормальная дифферен­ циация гонадного пола предполагает формирование яичников у особей женского пола, семенников — у особей мужского пола и определяется набором половых хромосом. При этом первич­ ный зачаток гонад на ранних стадиях внутриутробного разви­ тия (у человека — до 6 нед) еще не имеет эмбриональных раз­ личий и состоит из двух частей — кортикальной и медуллярной.

Лишь с 6-й недели набор хромосом оказывает действие на на­ правление дальнейшего развития зачатка половой железы: на­ личие в кариотипе Y-хромосомы приводит к пролиферации и миграции медуллярной части и завершается формированием семенника, а набор XX — к пролиферации и миграции корти­ кальной части и завершается формированием яичника (рис. 10).

Те или иные нарушения процессов миграции первичных заро­ дышевых клеток могут привести к различного рода порокам развития — от агенезии гонад до образования овотестиса (ис­ тинный гермафродитизм).

Образовавшийся зачаток семенника очень быстро становится способным к секреции андрогенов, что и предопределяет даль­ нейшее развитие как внутренних, так и наружных половых ор­ ганов, а также всего организма по мужскому типу. По опреде­ лению Йоста, «половая дифференцировка, вероятно, является первым важным эндокринологически контролируемым процес­ сом в пренатальный период. Она имеет место на определенной стадии развития у каждого вида и не может быть изменена»

[405]. Классические опыты Йоста (1947, 1953), проведенные им на зародышах кролика, показали, что яичник в эмбриональном периоде функционально неактивен и дифференцировка по жен­ скому («самочьему») типу не требует контроля со стороны го­ над. В противоположность этому семенник зародыша очень рано становится активным эндокринным органом, вызывающим маскулинизацию всего организма. Указанные различия приво­ дят к значительной асимметрии между развитием самца и Семенник (тёСШУл) Рис. 10. Развитие гонад. Начальная, промежуточная и дефинитивная стадии половой дифференцировки эмбрионального зачатка гонады. Се­ менник развивается из первичной гонады путем дифференцировки моз­ гового слоя; корковый слой редуцируется и сохраняется лишь как вы­ стилка семявыносящих канальцев. Яичник образуется в результате роста и дифференцировки коры; развитие мозгового слоя подавля­ ется [391].

самки: у самцов половая дифференцировка имеет место очень рано и протекает под контролем эмбрионального семенника, у самок же половая дифференцировка в целом — поздний и эмбриогенетически пассивный процесс, обусловленный отсут­ ствием семенников.

При этом у человека мужские половые органы формируются в два этапа: сначала внутренние (к 8—10-й неделе внутриут­ робного развития), а затем наружные (к 15—20-й неделе).

Таким образом, в патологических случаях в зависимости от того, на какой период полового формирования в эмбриогенезе выпадает тестикулярная недостаточность, происходит недораз­ витие внутренних и наружных мужских половых органов на первом этапе и только наружных — на втором.

В норме же половые органы, с самых начальных этапов бу­ дучи тесно связаны с органами мочевыми, формируются из первичной почки зародыша, во взрослом состоянии функциони­ рующей лишь у низших позвоночных (круглоротые, рыбы и земноводные). Выводной канал первичной почки расщепляется вдоль на два канала или протока—вольфов и мюллеров. Первый служит для выведения семени, второй является яйцеводом.

С развитием тазовой почки у высших позвоночных первичная почка теряет свое значение выделительного органа и частью 4 Общая сексопатология 49 Мужской эмбрион после 1 нед.

1 6 -недельный эмбрион Женский эмбрион после 1 нед.

недифференцированный Рис. И. Схема половой дифференцировки из общих (индифферентных) эмбриональных образований [519].

редуцируется. Передний, половой, ее отдел образует у самцов вместе с сильно извитой частью вольфова протока придаток семенника (epididym is), а задний, выделительный, отдел со­ храняется иногда в виде незначительного прилежащего к се­ меннику рудимента (paradidym is); у самок оба отдела первич­ ной почки почти полностью дегенерируют, и их остатки иногда сохраняются в складке брюшины между яичником и яйцеводом (epoophoron, paroophoron). У млекопитающих половые железы, лежащие вначале в поясничной области, перемещаются затем в каудальном направлении. Это касается отчасти яичников (descensus ovariorum), в особенности же семенников (descensus testiculorum ), которые у многих млекопитающих проникают через паховые каналы в развивающуюся из половых валиков мошонку (рис. 11, 12).

В противоположность рептилиям и птицам, у которых как мочеточники, так и половые протоки впадают непосредственно в общую клоаку, у млекопитающих от клоаки обособляется передняя ее часть, связанная с мочевым пузырем, в качестве мочеполового синуса (sinus urogenitalis), в который впадают половые протоки, и лишь у однопроходных млекопитающих — п мочеточники (впадающие у живородящих в мочевой пузы рь).

У живородящих млекопитающих клоака исчезает и мочеполо­ вой синус открывается самостоятельно наружу, образуя у са­ мок небольшой отдел — так называемое преддверие влагали­ ща — и вытягиваясь у самцов в длинный мочеполовой канал.

Д ля млекопитающих характерен также процесс срастания яйце­ водов, ведущий к образованию более или менее значительных непарных отделов. У всех плацентарных млекопитающих, та­ ким образом, прежде всего формируется непарное влагалище.

У большинства же процесс срастания идет дальше, захватывая следующий расширенный отдел — матку, которая является «двойной» у многих насекомоядных, грызунов и слонов, «двух­ раздельной» — у грызунов, свиней и некоторых хищных, «дву­ рогой» — у большинства млекопитающих и, наконец, «про­ стой» — у некоторых рукокрылых, у обезьян и у человека.

У этих последних только начальные отделы яйцеводов — фал­ лопиевы трубы — сохраняют свою парность.

Отражая эти филогенетические тенденции, в периоде внут­ риутробного развития, при общей направленности у плодов мужского пола к редукции мюллеровых протоков, а у плодов женского пола — к редукции тела и протоков Вольфа, различ­ ные эмбриональные образования претерпевают превращения, отображенные в табл. 2 и на рис. 11, 12.

Так, например, наружные половые органы у зародыша мле­ копитающих развиваются в виде небольшого вначале высту­ па — клоачного бугорка. Из передней части клоачного бугорка формируется половой бугорок, а у нижней поверхности послед­ него выделяется продольная половая щель, ограниченная по 4* 51 I

Малййк Девочка

Рис. 12. Последовательные стадии дифференцировки н а­ ружны х половых органов плода человека [461], а. Наружные половые органы плода 2—3 мес; i — половая склад­ ка; 2 — анус; 3 — половой валик; 4 — половая щель; 5 — половой бугорок, б. Наружные половые органы плода 3—4 мес. М а л ь ч и к 1 — уретральная складка; 2 — анус; 3 — мошоночный валик; 4 — уретральная щель; 5 — половой отросток. Д е в о ч к а : 1 — складка внутренней половой губы; 2-^ анус; 3 — валик наружной половой губы; 4 — вульварная щель; 5 — половой отросток, в. Наружные половые органы ребенка в момент рождения. М а л ь ч и к : 1 — пюв мошонки; 2 — анус; 3 — мошонка; 4 — уретральный шов; 5 — пенис;

Д е в о ч к а : 1 — малая срамная губа; 2 — анус; 3 — вход во вла­ галище; 4 — отверстие уретры; 5 — большая срамная губа; 6 — клитор.

Т аблица 2 Дифференцировка половых зачатков Дифференцировка

–  –  –

МНОГОМЕРНОСТЬ ДЕТЕРМ ИНАЦИИ ПОЛА

Детерминация пола у человека крайне сложна. Даже если опустить крайние варианты сексуальной дифференцировки, т. е. несомненную норму и явную патологию, при которой труд­ но решить, к какому полу принадлежит обследуемый, то все равно останется широкий вариационный ряд, в котором наряду с мужеподобными женщинами и женоподобными мужчинами выделяются совершенно самостоятельные категории. К ним от­ носятся трансвеститы, с навязчивым стремлением носить одеж­ ду противоположного пола, и транссексуалы, стремящиеся из­ менить пол путем избавления от физических признаков собст­ венного пола. Наконец, в плане психо-сексуальной ориентации можно выделить по крайней мере три категории — гетеросек­ суальные, бисексуальные и гомосексуальные. Это многообразие определяется сложностью механизмов детерминации пола, в основе которых лежит система иерархических отношений, рас­ полагающаяся в диапазоне от генетических влияний до психо­ логического выбора сексуального партнера.

Становление этой системы начинается с детерминации гене­ тического пола, определяемого кариотипом. Генетический пол в свою очередь обусловливает гонадный (или истинный) пол, идентифицируемый по основному показателю половой принад­ лежности — гистологическому строению половой железы (рис. 13). Истинным его называют потому, что, определяя гаметный пол, т. е. способность половой железы образовывать сперматозоиды или яйцеклетки, гонады тем самым выявляют роль данного индивидуума в процессе воспроизведения. Наряду с этим гонадный пол оцределяет также и гормональный пол, т. е. способность половой железы секретировать специфические половые гормоны (в эмбриональном периоде функционируют, как указывалось выше, только семенники, в пубертатном же периоде начинается регулярное продуцирование специфиче­ ских половых гормонов как в семенниках, так ж в яичниках).

В свою очередь уровень и до­ минирующая направленность гормональных воздействий оп­ ределяют морфологический (или соматический) пол (фено­ тип) субъекта, т. е. строение и развитие его внутренних и на­ ружных половых органов, а также вторичных половых при­ знаков.

Все рассмотренные до сих пор уровни могут быть объеди­ нены в группу физикалъных детерминант половой принад­ лежности индивидуума, кото­ рыми в значительной мере оп­ ределяются и его социальнопсихологические детерминан­ ты. Однако, как об этом свиде­ тельствуют клинические наб­ людения, связь эта не носит ха­ рактера жесткой функциональ­ ной зависимости, а в некото­ рые к р и т и ч е с к и е периоды оказывается настолько рых­ лой, что порождает ряд диссо­ циаций между соматическими П оловое сам осозна ние и психосоциальными детерми­ нантами половой принадлежно­ сти, на почве которых и фор­ Вибор мируются некоторые наруш е­ П оловая роль сен суа л ьн о го партнера ния. Возникновению такого ро­ да нарушений, в особенности при наличии изначальных ано­ Рис. 13. Схема формирования по­ малий развития физикальных ла у человека.

детерминант, способствует в вой принадлежности; 2 — промежу­ 1—физикальные детерминанты поло­ этих случаях к о н в е н ц и о - точная (первая конвенциональная) н а л ь н о с т ь гражданского по­ детерминанта; 3 социально-психо­ логические детерминанты.

ла, выводимого обычно акушера­ ми непосредственно из пола морфологического. Этот пол, наи­ более тесно примыкающий ко всем предыдущим уровням, иг­ рает роль важной функциональной перемычки между детер­ минантами физикальными и социальношеихологическими (см.

рис. 13).

Принципиальное отличие указанных уровней от остальных заключается в том, что физикальные детерминанты обусловли­ вают саму половую принадлежность, в то время как уровни V I—IX (см. рис. 13) — определенные формы полового п о в е ­ д е н и я. Свойственная физикальным детерминантам ригидность имеет глубокий биологический смысл, и Шорт [501], обсуждая особенности действия половых гормонов млекопитающих, под­ черкивает невозможность изменения пола гонады путем введе­ ния половых гормонов. Эта утрата пластичности механизмов детерминации пола на уровне гонад связывается им с живорож­ дением и необходимостью защиты плода от феминизирующего влияния гормонов матери.

На терминальных уровнях половой дифференцировки в нор­ ме наблюдается та же каузальная последовательность, что и на начальных: гражданский пол, определяя пол воспитания (от выбора формы одежды, прически и игр до применения на­ казаний за неконформное сексуальное поведение), тем самым формирует половое самосознание, которое в свою очередь опре­ деляет играемую индивидом половую роль, прежде всего — вы­ бор сексуального партнера. Однако указанные отношения, ха­ рактерные для нормы, могут деформироваться на различных этапах при патологических воздействиях, и предлагаемая нами схема облегчает труд врача-сексопатолога (в частности, при толковании механизмов формирования гомосексуализма, обус­ ловленного невозможностью адекватного выбора сексуального партнера в одном из критических периодов становления сексу­ альности).

Сопоставляя относительную значимость различных уровней детерминации пола по результатам многолетних наблюдений за больными с нарушениями половой дифференцировки (так называемых интерсексов), Мани и супруги Хэмпсон в своих ранних работах [461] приходят к выводу, что в сексуальной аутоидентификации личности и выборе полового партнера «хро­ мосомы, гонады, гормоны — все они по сравнению с воспитани­ ем играют вторую скрипку». Первая группа факторов (обозна­ ченных нами как физикальные) в их противопоставлении факторам социально-психологическим уподобляются Мани ус­ ловиям становления языка: «Генетические и другие врожден­ ные факторы предопределяют лишь саму возможность разви­ тия и дифференцировки языка, но никак не предопределяют, будет ли этот язык английским, арабским, нахуатли или какимлибо иным. Так же точно в психо-сексуальной сфере генетиче­ ские и другие врожденные факторы предопределяют лишь саму возможность дифференцировки половых ролей и сексуальной аутоидентификации, но никак непосредственно не предопреде­ ляют, будет ли направление этой дифференцировки мужским или женским». Другими словами, индивидуум з а к а н ч и в а е т свое развитие как мужчина, женщина, гомосексу ал или амби­ секс, подобно тому как разные люди заканчивают свою жизнь как владеющие только английским, только арабским языком или как полиглоты — под влиянием чисто культуральных воз­ действий своего микросоциального окружения. При этом Мани подчеркивает роль к р и т и ч е с к и х п е р и о д о в становления полового самосознания ребенка, который, с учетом индивиду­ альных различий, укладывается в диапазоне 1—5 лет.

Однако несколько лет спустя была опубликована работа со­ трудников Канзасского университета (473], продемонстрировав­ ш ая влияние эмбриональных гормонов на половое поведение взрослых морских свинок: при введении беременным самкам андрогенов в рождавшемся помете самцы вели себя нормально, а самки, с о м а т и ч е с к и при соответствующем выборе доз ничем не отличавшиеся от нормальных, с наступлением поло­ вой зрелости вели себя как самцы. Так была получена экспери­ ментальная модель гомосексуального поведения, проводящая аналогию с половым поведением активно гомосексуальных жен­ щин. Вслед за этим Нейман с сотр. [467, 468], применив эмб­ рионально антиандрогенный препарат ципротерон в условиях поэтапного эксперимента, получил у крыс искусственную сам­ ку, поведенческая модель которой по параметрам п о л о в о й р о л и и в ы б о р а с е к с у а л ь н о г о п а р т н е р а дополня­ ла модель канзасских исследователей. Теоретический вывод иэ этих экспериментов доказывал, что в определенные периоды внутриутробного развития под влиянием эмбриональных гормо­ нов происходит стойкая дифференцировка м о з г о в ы х меха­ низмов гипоталамуса по мужскому или женскому типу, пред­ определяющая направленность сексуального поведения особи в будущем.

В серии работ советских исследователей было показано, что выводы, касающиеся формирования гипоталамо-гипофизарной регуляции половой дифференцировки у животных, с большой вероятностью применимы и к человеку. Первоначально были установлены отчетливые половые различия в содержании го­ надотропинов в гипофизе человеческих плодов по крайней мере с 13-й недели развития [146, 147]. Далее было показано, что эти различия в секреции гонадотропинов зародышевым гипофизом, как и у других млекопитающих, не определяются половым ди­ морфизмом самого гипофиза [27]. И, наконец, опыты с культи­ вированием гипофиза человеческих плодов в синтетической сре­ де и добавлением гомогената гипоталамуса от плодов разного пола [146] позволили установить, что только ткань гипоталамуса плодов девочек в возрасте 19—28 нед вызывает выведение лютеинизирующего гормона в среду. Все имеющиеся данные сви­ детельствуют, что характерный для самцов тип дифференциров­ ки гипоталамуса осуществляется в раннем онтогенезе под воз­ действием гормонов эмбрионального семенника. Клинические наблюдения позволяют предполагать, что дифференцировка ги­ поталамуса по женскому или мужскому типу происходит у человека с 4-го по 7-й месяц внутриутробной жизни [345].

Подобного рода факты заставили Мани пересмотреть свои прежние взгляды и от односторонней переоценки психосоци­ альных факторов перейти на позиции системного подхода [459, 460]. Особого упоминания в этом плане заслуживают проведен­ ное им совместно с Эрхардт [351] катамнестическое изучение 10 девочек, рожденных от матерей, которые в период беремен­ ности получали прогестин (для лечения привычного выкиды­ ша) — в этих наблюдениях имел место своеобразный «челове­ ческий» аналог эксперимента канзасской группы. Исследован­ ные в препубертатном возрасте, эти девочки выявили следующие особенности: 1) необычайно высокий показатель умственного развития IQ (Intelligence Q uotient), превышавший у 6 девочек 130; 2) девять из 10 предпочитали играть в ком­ пании мальчиков и в мальчишечьи игры (единственная девоч­ ка, предпочитавшая игры с куклами, составляла исключение и в том отношении, что была единственной из десяти без ка­ ких-либо признаков соматической маскулинизации); 3) те же 9 девочек характеризовались окружающими как повышенно самоуверенные и независимые, их называли tomboy (девочкасорванец, девчонка с мальчишескими ухваткам и).

В заключение следует подчеркнуть выделение М. С. Мицке­ вичем [167, 168] двух основных видов гормонального воздейст­ вия физикальных детерминант, выявляющихся в двух критиче­ ских периодах полового развития — эмбриональном и пубертат­ ном. Эти воздействия обозначаются как о р г а н и з у ю щ е е, или м о р ф о г е н е т и ч е с к о е, и как а к т и в а ц и о н н о е.

«Первое особенно ярко проявляется в ранние этапы онтогенеза, когда гормоны выступают как организаторы, или индукторы, роста и дифференцировки, как абсолютно необходимые агенты, а вызываемое ими действие носит необратимый характер, в то время как активационный тип гормонального действия связан с изменением размера или уровня функции и обычно имеет обра­ тимый характер» [168].

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

В анатомо-физиологическом обеспечении половой сферы на­ ряду с половыми органами принимают участие как различные образования периферической и центральной нервной системы, так и многие отделы эндокринного аппарата.

Половые органы (гениталии) подразделяются на: 1) половые железы, или гонады (семенники и яичники); 2) половые пути (семяпроводы и яйцеводы) ; 3) дополнительные образования (придаточные половые железы); 4) копулятивные органы, или органы совокупления. Наряду с этим в практике бытует упро­ щенное деление половых органов на внутренние и наружные;

у мужчин к последним относят половой член и мошонку, у женщин — преддверие влагалища, клитор и половые губы.

Анатомия половых органов мужчины Яички (семенники, тестикулы) (лат.

testis, testiculus; греч, orchis, didymis) и тесно с ними связанные семявыводящие пу­ ти выполняют в организме тройную роль:

1. Являются основным анатомо-физиологическим субстратом, обеспечивающим п р о к р е а ц и о н н у ю функцию (спермато­ генез), которая определяется внешнесекреторной активностью яичек, где происходит созревание, а также придатками яичек, в которых осуществляется дозревание и депонирование спермиев.

2. Обеспечивают ряд сексуальных проявлений р е к р е а ц и ­ о н н о г о характера, что реализуется внешне- и внутрисекре­ торной активностью яичек.

3. Внутрисекреторная активность является облигатной для гармонического развития соматического облика (морфогенез) и очень важным, хотя и факультативным, фактором становле­ ния полового самосознания индивидуума. Тройственность функ­ ций яичек во многом определяет и разнообразие клинических вариантов их патологии.

Анатомически яичко представляет овальное несколько сплю­ щенное по медиальной поверхности тело, имеющее у взрослого размер 4—4,5 X 2,5—3,5 см и массу 20—30 г.

При своем смещении из брюшной полости, увлекая за собой брюшину и фасции мышц живота, яичко окутывается семью наружными оболочками (рис. 14) : il — кожа мошонки — тонкая, складчатая, более пигментированная, чем другие участки тела.

Сальные железы ее выделяют секрет с характерным запахом;

2 — tunica dartos (мясистая оболочка) — представляет продол­ жение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. Она содержит значительное ко­ личество гладких мышечных волокон и образует для каждого яичка по отдельному мешку, соединение которых по средней линии формирует перегородку, septum scroti, прикрепляющую­ ся по линии raphe; 3 — fascia sperm atica externa — продолжение поверхностной фасции живота; 4 — fascia cremasterioa — про­ должение фасции m. obliquus int. abdominis, покрывает m. cremaster, что и определило ее название; 5 — m. crem aster — с о с т о ­ из поперечно-полосатых мышечных волокон, являющихся ит

–  –  –

канальцы приходится 66 % веса, на ткань Лейдига — от 8 до 28% (в среднем 1 2,6 % ).

В придатке яичка (epididymis testis) различают головку, тело и хвост (рис. 17). Деление это условно, так как макроскопиче­ ски границу между головкой, телом и хвостом придатка про­ вести невозможно. Тем не менее четкое представление об отде­ лах придатка для клинициста необходимо.

Отделенный от яичка, придаток человека по форме представ­ ляет продолговатое тело длиной 5 — 8 см равномерной толщины (0,8 — 1 см) или несколько более утолщенное в области голов­ ки. От хвоста придатка под острым углом отходит начальная извитая часть семявыносящего протока. Придаток имеет нёсколько более мягкую консистенцию, чем яичко, и обычно при­ лежит к его верхнезадненаружной поверхности. Изредка (в 2 — 5% случаев) приходится встречаться с аномалией расположе­ ния придатка — на медиальной или передней поверхности яичка.

Тело придатка подвижно и свободно, а головка и хвост фик­ сированы внутренней поверхностью соответственно к верхнему и нижнему полюсу яичка при помощи серозных связок: верх­ няя связка придатка соединяет яичко с головкой придатка, а нижняя — соединяет нижний полюс яичка с хвостом придат­ ка. К ак эксквизитные описываются случаи, когда придаток бы­ вает полностью отделен от яичка или связан с яичком сравни­ тельно длинной брыжейкой. Тело придатка не прилегает непо­ средственно к яичку, и собственная влагалищная оболочка за­ ходит с латеральной стороны между яичком и телом придатка, выстилая их отдельно друг от друга и образуя щелевидную нишу — синус придатка.

Гистологически придаток состоит из множества петель про­ тока придатка, разделенных рыхлой соединительной тканью на 5—18 конусообразных долек длиной около 1 см (см. рис. 15).

Проток верхней дольки, выйдя из ее основания, поворачивает вниз и, последовательно принимая протоки всех остальных до­ лек, превращается в проток придатка (ductus epididymidis).

Эпителий протока придатка двуслойный и состоит из базаль­ ных и призматических клеток. Базальные клетки отсутствуют у неполовозрелых особей и появляются к периоду полового созревания. Свободная поверхность призматических клеток, об­ ращенная в просвет протока, имеет вид пучков ресничек, вслед­ ствие чего эпителий протока придатка яичка долгое время счи­ тали мерцательным; однако гистологическое исследование по­ казывает, что «реснички» («стереоцилии») поверхностного ап­ парата неподвижны и связаны с секрецией. Среди стереоцилий накапливается выделяемый клетками секрет. По данным А. В. Немилова [170], на вершинах призматических клеток имеются кутикулярные колпачки, которые при переполнении апикального конца клетки секретом разрываются; обрывки ку­ тикулы выступают в просвет протока в виде нитей, которые и рассматриваются большинством авторов как реснички, или сте­ реоцилии. Призматический эпителий находится в постоянной секреторной активности. Секрет гранулярного характера начи­ нает формироваться в базальной части клетки и постепенно накапливается в виде капли в апикальной части клетки, с ко­ торой и отторгается в просвет протока придатка (рис. 18).

Рис. 17. Яичко и придаток. По В. П. Воробьеву и Р. Д. Синель­ никову.

В придатке яичка раз­ личают:

1 — головку; 2 — верхнюю связку;

3 — хвост; 4 — нижнюю связку; 5 — синус; 6 — тело.

Содержимое протока при­ датка состоит из продуктов эпителия яичка и придатка.

В норме в просвете при­ датка человека и различ­ ных млекопитающих даже после многократных эякуля­ ций находят спермин, а так­ же более молодые формы сперматогенеза — сперматиды, сперматоциты, сперматогонии. Почти все исследователи, изучавшие гистофизиологию придатка, отмечают феномен спермиофагии — поглощение и переваривание спермиев особыми клетками — спермиофагами.

Генез спермиофагов окончательно не установлен. Процесс спермиофагии рассматривают как тенденцию организма удалить биологически наиболее слабые спермин; осуществляет­ ся своего рода естественный отбор. Процесс спермиофагии имеет важное значение для понимания возможности сохране­ ния сперматогенеза при нарушении проходимости семявыносящего пути дистальнее придатка яичка.

До самого последнего времени придатки яичек принято от­ носить к семявыводящим путям. Между тем начиная с 30-х го­ дов ряд исследователей — А. В. Немилов {170], Кнаус [418] и др. — указывали на активную секреторную роль придатков, а Б. С. Гехман [83, 84] представил анатомические и экспери­ ментальные обоснования для отнесения их к придаточным по­ ловым железам наряду с предстательной железой, семенными пузырьками и купферовыми железами. Так, Кнаус в экспери­ менте на кроликах успешно производил искусственное оплодо­ творение самок спермиями, полученными из хвоста придатка, и никогда ему не удавалось произвести оплодотворение спер­ миями, взятыми из головки. Б. С. Гехман изучал в эксперимен­ те продолжительность подвижности спермиев из различных от­ делов придатка яичка белой крысы, просматривая препараты через каждые 15 мин до полного прекращения движений спер­ миев во всем препарате; средняя продолжительность сохране­ ния подвижности спермиями оказалась: в головке придатка-^ 35 мин, в верхней части тела — 64 мин, в нижней части тела — Pue. 18. Начало секреторной фазы клетки эпителия придатка яичка собаки.

1 — отделяющаяся от клетки капля секрета; 2 — «плазмати­ ческий слой»; 3 — хондриома; 4 — ядро; 5 — мелкие грану­ лы секрета; 6 — крупные гранулы секрета. Окраска желез­ ным гематоксилином [170].

–  –  –

щим протоком (ductus excretorius) семенного пузырька. Начи­ ная от места слияния се мяв ыносяще го протока -с семяизвергающим протоком образуется общий семявыбрасывающий проток (ductus еjaculatorius). Последний, прободая предстательную железу, открывается в просвет предстательного отдела уретры на верхушке оеменного бугорка.

Предстательная железа (простата, prostata, glandula prostatiса; греч. prostates от proistanai — предстоять, выдаваться впе­ ред) — мышечно-железистый орган, тесно прилежащий к ниж­ ней части мочевого пузыря и охватывающий начало мочеиспус­ кательного канала (рис. 19). Вместе с придатками яичек и семенными пузырьками входит в состав д о п о л н и т е л ь н ы х о б р а з о в а н и й ( в с п о м о г а т е л ь н ы х, или п р и д а т о ч ­ н ы х ж е л е з ) мужских половых органов.

По своим очертаниям простата напоминает округленный тре­ угольник, основание которого (basis prostatae) прилежит к мо­ чевому пузырю, а вершина (apex) вытягивается сверху вниз и сзади наперед к diaphragma urogenitale. Основание простаты спереди сращено с шейкой мочевого пузыря, а сзади к нему прилежат семенные пузырьки, медиальнее которых входят семявыбрасывающие протоки. Передняя поверхность простаты (facies anterior prostatae) обращена к симфизу. Между нею и лобковой костью залегают венозное сплетение, а также парная лобково-предстательная связка (lig. pubo-prostaticum ). Задняя поверхность, большая по площади, чем передняя, отделяется от ампулы прямой кишки тонкой соединительнотканной пере­ городкой (septum rectovesicale). Своими боковыми округленны­ ми сторонами простата граничит с mm. levatores ani, от которых Рис. 20. Схема распределения простатических желез (поперечный разрез) [3].

1 — sinus urethralis; 2 — семенной бугорок; 3 — мочеиспускательный канал; 4 — мужская маточка (в поперечном разрезе); 5 — семяизвергающий проток (в по­ перечном разрезе); 6 — периуретральные простатические железы; 7 — подслизистые простатические железы; 8 — главные (или наружные) простатические железы.

отделяется плотным апоневрозом. При сокращении этих мышц простата подтягивается кверху.

На задней поверхности простаты прощупывается бороздка, разделяющая ее на боковые доли (lobus dexter et lobus sinister).

Однако при микроскопическом исследовании деление простаты на самостоятельные доли не подтверждается.

Размеры предстательной железы значительно изменяются с возрастом. До наступления половой зрелости она мала и пред­ ставляет собой почти исключительно мышечный орган. Желе­ зистая часть развивается в период полового созревания, и де­ финитивного строения простата достигает приблизительно к 17 годам. У взрослого мужчины длина ее составляет 2,5—4,2 см, ширина 2,2—5 см, толщина 1,7—2,3 см, масса 17—28 г.

Семяизвергающие протоки (ductus ejaculatorii) открываются по задней поверхности мочеиспускательноо канала на семен­ ном бугорке (colliculus sem inalis). Благодаря образуемому здесь расширению (fossula prostatica) поперечное сечение мочеиспус­ кательного канала приобретает в области семенного бугорка подковообразные очертания и расположенные по бокам части его получают название уретральных синусов (sinus urethralis) (рис. 20). В colliculus seminalis залегает сеть эластических во­ локон и продольные пучки гладких мышц.

Приблизительно на середине семенного бугорка открывается мужская маточка (utriculus prostaticus, s. utriculus m asculinus), или веберов орган, немного ниже располагаются щелевидные отверстия ductus ejaculatorii (см. рис. 20). Иногда последдие

- 67 5* открываются не прямо в мочеиспускательный канал, а в ниж­ нюю часть мужской маточки. Таким образом, мужская маточка лежит между семяизвергающими протоками и представляет собой слепо оканчивающийся мешочек, заложенный в паренхи­ ме простаты. Размеры маточки варьируют, в среднем достигая 8 — 1 0 мм в длину, а в диаметре 1 — 2 мм у устья и 4 — 6 мм у слепого конца. В отдельных случаях мужская маточка может отсутствовать, иногда ее устье зарастает. Хотя эмбриогенетиче­ ски мужская маточка представляет остаток мюллеровых прото­ ков, ее едва ли можно считать просто рудиментарным органом, так как она, по-видимому, обладает некоторой, еще неясной, функциональной активностью.

Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, состоя­ щей из плотной соединительной ткани с примесью гладких мышечных волокон, а ее основу образуют соединительная ткань, богатая эластическими волокнами, и мощные пучки гладких мышц, составляющие кольцевую мышцу (musculus prostaticus). Последняя сверху сливается с круговым мышечным слоем мочевого пузыря, а снизу — с произвольным сфинктером перепончатой части уретры. От области colliculus seminalis к периферии радиально расходятся соединительнотканно-мышеч­ ные прослойки, разделяющие железки простаты, которые мож­ но объединить в три группы (см. рис. 20). Вокруг мочеиспу­ скательного канала расположены мелкие периуретральпые ж е­ лезы, каж дая из которых открывается в мочеиспускательный канал. За ними следует слой подслизистых желез трубчато­ альвеолярной формы, которые соединяются общими выводными протоками, открывающимися с каждой стороны в sinus urethralis. Такое же расположение обнаруживается и в наружном слое простаты, где находятся главные, или наружные, самые крупные железы, общие выводные протоки которых открыва­ ются на задних стенках sinus urethralis. Периуретральпые ж е­ лезы располагаются вокруг мочеиспускательного канала почти равномерно; железы подслизистого и главного слоев имеются только в задней части простаты, передняя же часть заполнена мышечными слоями, которые и выделяются как кольцевая мышца.

Ж елезы простаты не имеют правильных очертаний, так * как в них чередуются расширения, иногда кистозного ха­ рактера, с узкими, часто ветвящимися трубочками. Наличие расширений связано с тем, что секрет может накапливаться и нередко конденсируется в плотные округлые или овальные тельца с концентрической слоистостью — так называемые кон­ креции предстательной железы. Последние, постепенно пропи­ тываясь солями кальция, превращаются в камни предстатель­ ной железы, по большей части микроскопических размеров, но иногда они достигают 1 мм в диаметре. Число и размеры кон­ креций увеличиваются с возрастом.

В цитоплазме клеток железистого эпителия гистохимически определяется кислая фосфатаза, тогда как в эндотелии субэпителиальных капилляров содержится щелочная фосфатаза.

Секрет простаты (succus prostaticus) — сравнительно вязкая мутноватая жидкость белого цвета. Примешиваясь к сперме, секрет предстательной железы придает ей специфиче­ ский запах, обусловленный наличием спермина, количество которого очень велико — 0,1 г на 1 0 0 г свежей ткани предста­ тельной железы. Секрет простаты содержит натрий, калий и кальций в больших концентрациях, чем плазма крови, а также в значительных количествах цинк, уровень же хлоридов, би­ карбонатов и фосфатов в нем сравнительно низкий. В секрете предстательной железы взвешены липоидные (лецитиновые) капельки, а также нередко встречаются мелкие конкременты.

Слизи секрет простаты не содержит. Особенно же характерно для секрета предстательной железы наличие кислой фосфатазы и лимонной кислоты, причем их содержание повышается по мере активации простаты. Так, уровни концентрации кис­ лой фосфатазы и лимонной кислоты начинают быстро возра­ стать после наступления половой зрелости, снижаются после кастрации и возвращаются к норме после введения андроге­ нов [488].

Небольшие количества секрета простаты выделяются более или менее непрерывно, примешиваясь к моче. Так называе­ мая секреция покоя предстательной железы в течение суток по Скотту [494] составляет 0,5—2 мл. Величина секреции рез­ ко усиливается под влиянием парасимпатических импульсов и андрогенов. Массивное выделение накопленного секрета предстательной железы наступает в момент эякуляции и обусловливается сильным сокращением ее мышечных воло­ кон.

Ранее было сравнительно широко распространено мнение, высказанное Frbringer (1881), что секрет простаты активирует движения спермиев и создает условия, благоприятствующие их жизнеспособности. Однако возможность оплодотворения спер­ мой, извлеченной из изолированного придатка семенника, сви­ детельствует, что наличие секрета предстательной железы не обязательно для полноценности спермиев [535]. Так же не оправдалось и предположение, что секрет предстательной же­ лезы обеспечивает жизнеспособность спермиев благодаря со­ держанию в нем углеводов — концентрация глюкозы в секре­ те простаты оказалась в действительности весьма низкой [395].

С другой стороны, экспериментальное изучение спермиев в придатке яичка [267, 83] показывает, что они находятся там в состоянии анабиоза. Гистохимические исследования М. Г. Ч у­ мак [267] свидетельствуют, что биохимический механизм ана­ биоза спермиев в придатке яичка заключается в инактивации сульфгидрильных групп, кислой и щелочной фосфатаз белков Рис. 21. Семенные пузырьки ш их соотношения с семявыносящими протоками и предстатель­ ной железой (по М. А.

Заиграеву, 1963):

1 — ductus deferens; 2 — ampulla, ductus deferentis; 3 — diverticula am­ pullae; 4 — ductus excretorius vesicu­ lae seminalis; 5 — prostata; 6 — duc­ tus ejaculatorius; 7 — corpus vesicu­ lae seminalis.

спермиев при попадании последних в кислую среду секрета придатка (pH 6,1—6,6 ). По ютим данным, опермии выходят иа состояния анабиоза (и приобретают подвижность, как это утверждал Frbringer) под воздействием секрета предстатель­ ной железы. Наряду с этим секрет простаты содержит два сильных протеолитических фермента — фибролизин и фиброгеназу [396], — 2 мл фибролизина в состоянии разж иж ить 100 мл коагулированной человеческой крови. По-видимомуг секрет предстательной железы, выбрасываемый во время эяку­ ляции, разжижает сперму и увеличивает ее объем [394]Сперма, находящаяся в ductus deferens, настолько густа, а ее* объем настолько мал, что в момент эякуляции она без соот­ ветствующего разведения секретом простаты едва ли смогла бы пройти по мочеиспускательному каналу до его наружной»

отверстия.

Семенные пузырьки (vesiculae seminales, s. glandulae vesi­ culosae) — парные образования, сформировавшиеся из воль­ фовых протоков. Представляют два мешковидных тела, распо­ ложенных между нижнезадней стенкой мочевого пузыря и ам­ пулой прямой кишки, над ( верхним краем предстательной железы (см. рис. 19 и 21). Своими шейками (dustus excreto­ rius vesicae seminalis) образуют не совсем замкнутый угол,, причем у новорожденных и у лиц старше 60 лет он тупой, д а 100—120°, а в зрелом возрасте равен 60—80°. Семенные пу­ зырьки взрослого мужчины представляют трубку с бугристой поверхностью, длиной 4 —5 см, шириной 1,5— 2 см и толщиной 1—1,5 см; по обе стороны основной трубки отходят 3—5 боко^ вых.

Стенка семенного пузырька состоит из четырех слоев:

наружной соединительнотканной оболочки, мышечного слоя (состоящего из двух продольных рядов и одного кругового ря­ да волокон), слабо развитого подслизистого слоя и слизистой оболочки, которая образует зубчатые ворсинкообразные воз*зы ш ения разной формы, от отдельных мелких выступов до сетчатки, местами заполняющей весь просвет.

Семенные пузырьки развиваются и функционируют под «влиянием андрогенов. После кастрации эпителий в семенных лУзырьках становится низким и секреторная деятельность его уменьшается. После введения тестостерона атрофированный эпителий восстанавливается до нормы.

С е к р е т с е м е н н ы х п у з ы р ь к о в прозрачно стекловид­ ный, клейкой желатиноподобной консистенции, без запаха,.щелочной реакции (pH 7,3). Он содержит жироподобные капли разной величины (некоторые в 5— 1 0 раз крупнее, чем лейко­ циты ), вязкие, студенистые глыбки, носящие название «саго­ вых зерен». Секрет семенных пузырьков вместе с секретом предстательной железы составляет большую часть семенной жидкости. Наиболее важной составной частью секрета семен­ ных пузырьков является фруктоза. Количественное содержа­ ние и выделение фруктозы стимулируются и регулируются половыми гормонами, а также зависят от питания (в частно­ сти, от уровня сахара в крови). В период полового созревания в семенных пузырьках появляется сначала фруктоза и лишь затем — подвижные сперматозоиды. После кастрации фрук­ тоза исчезает и снова появляется после введения тестостерона.

При обтурационной азооспермии содержание фруктозы не уменьшается; при азооспермии на почве двусторонней атро­ фии оно уменьшается только в том случае, если одновременно со сперматогенной страдает и инкреторная функция яичек [191]. Фруктоза является тем субстратом, который необходим спермиям для процессов обмена веществ [444], и представля­ ет существенное, хотя и не исключительное, средство, способ­ ствующее их подвижности. Секрет семенных пузырьков, при­ мешиваясь к эякуляту наряду с секретом предстательной железы, способствует увеличению его массы.

Накопление секрета в семенных пузырьках, механически раздраж ая заложенные в их стенки нервные окончания, ока­ зывает возбуждающее влияние на протекание ряда половых реакций (И. Р. Тарханов [242]). Накопление секрета самих семенных пузырьков не следует, однако, отождествлять с депо­ нированием в них спермы. Четыре века назад Фаллопий опи­ сал позади мочевого пузыря над предстательной железой пар­ ные образования, которые он, сочтя их назначенными для накопления семени, назвал receptacula seminis. С тех пор его заблуждение укоренилось в сознании многих морфологов и клиницистов. Между тем сравнительно-биологический подход к изучению роли семенных пузырьков позволил установить интересную особенность строения половой системы ряда мле­ копитающих (бык, баран, грызуны), у которых семенные пу­ зырьки и семявыносящие протоки открываются в просвет задней уретры обособленно, что исключает возможность накопления спермы в семенных пузырьках. Семенные пузырыш скорее не хранилище, а кладбище спермиев, которые в них разрушаются и резорбируются. Дело в том, что для сохране­ ния жизнеспособности созревших спермиев необходим опреде­ ленный температурный режим, а, как известно, температура в мошонке на 3—4° С ниже температуры брюшной полости.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
Похожие работы:

«Гринштейн М.М. ЧТО ТАКОЕ ВОЛНОВОЙ ПОРТРЕТ ОРГАНИЗМА. Аннотация. В статье рассмотрено понятие "волновой портрет" организма, впервые используемое автором в созданной им концепции "Информационно-волновая медицина". Показан его состав, описаны три его полевые составляющие. Введение. В различных статьях мы писали об основной отличител...»

«2 Разработчики программы: И.А.Байкова, заведующий кафедрой психотерапии и медицинской психологии государственного учреждения образования "Белорусская медицинская академия последипломного образования" кандидат медицинских наук, доцент; Е.И.Терещук, доцент кафедры психотерапии и ме...»

«mini-doctor.com Инструкция Камагра 100 таблетки, покрытые оболочкой, по 100 мг №4 (4х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительн...»

«Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Северный государственный медицинский университет Факультет клинической психологии К.В. Шелыгин, Е.П. Тахтарова СЕКСОЛОГИЯ Учебное пособие Под редакцией профессора П.И. Сидорова Архангельск Издательский центр СГМУ УДК 61...»

«Feasibility of Eliminating the Use of Highly Enriched Uranium in the Production of Medical Radioisotopes Frank N. von Hippel and Laura H. Kahn Science and Global Security, 2006, Volume 14, pp. 151-162 В...»

«Гадян Амаспюр Тевосовна Применение Er:YAG-лазера при стапедопластике у больных отосклерозом и адгезивным средним отитом 14.00.04 болезни уха, горла, носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени канд...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ П.А. КОСТЫЧЕВА" Факультет довузовской подгото...»

«mini-doctor.com Инструкция Флоксиум таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг №5 (5х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Флоксиум таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 500 мг №5 (5х1) Действующее ве...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Государственное учреждение "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО ВЫСШЕМУ И СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ" УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" УТВЕРЖДАЮ Минист...»

«УДК 616.728.3–07:616.72–008.8–008.939.15-39 © Э.Б. Абдулганиев1, Ю.О. Новиков1, Р.Р. Фархутдинов2 1 МУП "Центр мануальной терапии" городского округа г. Уфа, 2 ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет Министерства, здравоохранения Российской Федерации" г. Уфа, Россия АНТИОКСИДАНТНАЯ АКТИВНОСТЬ СИНОВИАЛЬНО...»

«УДК316.6 ДИНАМИКА МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ У ЛИЦ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ В ПРОЦЕССЕ ТЕРЦИАРНОЙ СОЦИАЛИЗАЦИИ З.Р. Асылова, А.Н. Грязнов, Е.А. Чеверикина Аннотация. Актуальность результатов исследования обусловлена тем, что в боль...»

«С. Кулиненков Фармакология спорта Оглавление Глава 1. Управление работоспособностью спортсмена Зоны энергообеспечения • Факторы ограничивающие работоспособность квалифицированного • спортсмена Дополнительные факторы риска • Глава 2. Фармакология этапов подготовки спортсмена Подготовительный период • Ба...»

«Обзор требований к гигиеническим зонам на фармацевтических и медицинских производствах Др. Томас Шрайнер, 2005 Доктор Фармацевтики Томас Шрайнер – один из ведущих экспертов по GMP и руководитель подразделения GMP-экпертизы Фармаплан ГмбХ, Германия. С 1985 по 1988 год работал в немецком ко...»

«ДИСКУСІЇ ДИСКУСІЇ © Завалий М. А. УДК 616. 211. /216:614. 254. 3 Завалий М. А. ВОЗМОЖНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА ГУ "Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского" (г. Симферополь) Острые респираторные инфекции являются саорганизма выступает...»

«mini-doctor.com Инструкция Лоприл Босналек Н 20 таблетки №20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Лоприл Босналек Н 20 таблетки №20 (10х2) Действующее вещество: Лизиноприл и диуретики Лекарственная форма: Таблетки Фармакотерапевтическая группа: Сред...»

«АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, А.В. Густов Кафедра неврологии, нейрохирургии и психиатрии Нижегородская государственная медицинская академия пл. Минина...»

«mini-doctor.com Инструкция Витрум Циркус С Железом таблетки жевательные №30 во флаконе ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целя...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ Авторы: профессор В.С. Барсуков, доцент В.В....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФИЛИАЛ ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ" ОБУЧАЮЩИЙ МОДУЛЬ для подготовки студентов III...»

«L66~ BII8U88 UO!IBZ!UB5JO llllB8H PPOM leepuaz0l::l ·V uer Aq paJedaJd se!l!UnWW08 PUB SIBnp!!\!pU! Aq esn JO! spo4~ell'J IOllUOJ lOlJdA Борьба с переносчиками болезней Методы, предназначенные для отдельных лиц и общин Подготовил Ян А.Розендал Выпущено издательств...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.