WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Особенности ведения больных с ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью А.Н. Калягин Иркутский ...»

СОВPEМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ №3’09

ЛЕКЦИЯ

Особенности ведения больных

с ревматическими пороками сердца

и хронической сердечной

недостаточностью

А.Н. Калягин

Иркутский государственный медицинский университет

Обсуждаются особенности клиники и диагностики хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца и особенности их ведения.

Ключевые слова: ревматические пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность.

Контакты: Алексей Николаевич Калягин akalagin@yandex.ru

MANAGEMENT OF PATIENTS WITH RHEUMATIC HEART DISEASES AND CHRONIC HEART FAILURE

A.N. Kalyagin Irkutsk State Medical University The author discusses the clinical and diagnostic features of chronic heart failure in patients with rheumatic heart diseases and the specific features of their management.

Key words: rheumatic heart diseases, chronic heart failure.

Contact: Aleksey Nikolayevich Kalyagin akalagin@yandex.ru Эпидемиология и этиология клапанных пороков сердца. оперативного лечения (например, пальцевой или инструПоражение клапанного аппарата сердца — один из важней- ментальной комиссуротомии при митральном стенозе с суших этиологических факторов хронической сердечной не- щественным изменением клапанного аппарата), а также у достаточности (ХСН). По данным литературы, частота это- больных с необратимыми изменениями сердца и внутренго поражения у больных ХСН составляет от 4 до 14% (по ма- них органов. Кроме того, ХСН может развиться в отдалентериалам крупного исследования, выполненного в Шотлан- ном периоде после хирургической коррекции порока, этот дии ведущим специалистом по проблеме ХСН J. McMurray феномен в литературе получил название «иронии ХСН».

и соавт., — в среднем 8%) [1]. На сегодня в России среди В клинической картине митральных пороков (особенно клапанных пороков на первом месте стоят ревматические митрального стеноза) при наличии легочной гипертензии пороки сердца (РПС) [2—5], хотя увеличивается доля диаг- наблюдается раннее появление симптомов: сердцебиения, ностики и дегенеративных поражений клапанного аппарата снижения толерантности к физической нагрузке, нарушетабл. 1). К сожалению, практические врачи не проявля- ния сердечного ритма (чаще — мерцательная аритмия), ют должного внимания к РПС: при обнаружении да

–  –  –

Можно думать, что титр антител уменьшается при увеличе- тия декомпенсации ХСН у больных РПС. Для этого может нии времени существования порока и стадии ХСН.

быть использован следующий план работы с больным:

• анализ анамнеза: курение, употребление алкоголя, Факторы риска и их коррекция. В последнее время отмечается недостаточный уровень знаний как у врачей общей пищевые пристрастия и употребление соли, характер трудопрактики, так и у кардиологов в области ведения больных с вой деятельности, частота респираторных инфекций, осоклапанными пороками, поскольку основное внимание уде- бенности территории проживания (близость к крупным ляется больным с ХСН ишемической этиологии и артери- промышленным объектам, автомагистралям и т.д.); исслеальной гипертензией. При этом особенности гемодинамики дование показателей красной крови;

• воздействие на факторы риска:

каждого клапанного поражения безусловно отражаются на клинической картине ХСН и тактике ведения таких боль- — при наличии тяжелого физического труда – смена ных. Только учет этих особенностей позволяет проводить работы или условий труда;

эффективную терапию. В то же время, по нашим данным, — при злоупотреблении алкоголем — лечение у нарколога;

существует широкий спектр факторов риска, которые опре- — при табакокурении – лечение от табачной зависимоделяют вероятность более быстрого прогрессирования и сти, разъяснение негативного влияния табака при кардиоразвития декомпенсации ХСН при клапанных пороках логической патологии;

сердца. Так, E.J. Eichhorn [9] относит к факторам, определя- — при употреблении соли – уменьшение суточного поющим неблагоприятный прогноз, высокое содержание но- требления соли (выполнение ряда правил: убрать солонку радреналина и мозгового натрийуретического пептида в со стола, никогда не подсаливать пищу, отказаться от продукрови, снижение фракции выброса левого желудочка, низ- ктов «быстрого питания» и др.);

кое максимальное потребление кислорода, пожилой воз- — при анемии — ранняя коррекция показателей красраст, внезапную сердечную смерть (реанимация, дефибрил- ной крови;

ляция) и частые предыдущие госпитализации в анамнезе. — при частых респираторных инфекциях – вакцинация По мнению Т.Л. Малой и Ю.Г. Горб [10], факторами риска против гриппа и возбудителей наиболее частых респираторпрогрессирования ХСН у больных РПС являются: физиче- ных инфекций («Пневмо 23», «Ваксигрипп», «Гриппол» и др.), ское напряжение, влияние внешней среды (влажность, тем- бициллинопрофилактика;

пература), нерегулярный прием лекарственных препаратов — при проживании на загрязненных территориях — антисердечные гликозиды, диуретики и др.), нарушения ритма оксидантная профилактика (препараты с высоким содержанисердца, простудные заболевания, обострения основного за- ем антиоксидантов), переезд в более благоприятный регион.

Медикаментозная терапия ХСН. Детально, с использоболевания (ревматизм), артериальная гипертензия, беременность, инфекционный эндокардит, нарушение функции ванием принципов доказательной медицины, медикаменпочек, побочное действие лекарств (в том числе задержка тозная терапия ХСН при клапанных пороках сердца не разжидкости на фоне приема нестероидных противовоспали- работана. Сегодня используются подходы и принципы, остельных препаратов, инотропное действие дизапирамида, нованные на согласительном мнении экспертов и данных пропафенона, этацизина, амитриптилина, аминазина и др.), небольших обсервационных исследований [11—14]. Это лучевая терапия на область сердца, сопутствующие заболе- обусловлено сложными гемодинамическими особенностявания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.). ми пороков, частым сочетанием различных вариантов пораНа большой популяции больных с ХСН на фоне РПС мы жений клапанного аппарата, что затрудняет формирование проанализировали около 50 возможных факторов риска, сре- групп, и широко распространившейся в последние десятиди которых выделили наиболее значимые (рис. 1) [2, 3]. Воз- летия практикой раннего хирургического лечения таких действие на модифицируемые факторы риска (коррекция больных. В большинстве стран мира, в том числе в последанемии, ранняя трудовая реабилитация больных с РПС, от- ние годы в России, хирургическое лечение пороков сердца каз от курения, злоупотребления алкоголем и солью, привив- является рутинным и доступным [15—18].

ки от респираторных инфекций, переезд в более экологиче- Разработаны принципы фармакотерапии при различски чистую зону) позволит существенно снизить риск разви- ных клапанных пороках [10, 19—23]:

–  –  –

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Оценка влияния некоторых факторов риска у больных с ХСН Все показатели значимы, вычисление 2 выполнялось в четырехпольной таблице, df=1

• При митральном стенозе показаны -блокаторы и сер- возможно применение ингибиторов АПФ и антагонистов дечные гликозиды, которые обладают отрицательным хро- рецепторов ангиотензина, но при выраженной степени понотропным эффектом. Гликозиды назначают как при сину- рока эти препараты необходимо отменить, так как они совом ритме, так и при фибрилляции и трепетании предсер- уменьшают и без того низкий сердечный выброс за счет дий. Наиболее эффективны минимальные дозы дигоксина снижения пре- и постнагрузки.

• При аортальной недостаточности целесообразна терамг/сут). Показано применение диуретиков для разгрузки малого круга кроовобращения в умеренных дозах пия ингибиторами АПФ и/или антагонистами рецепторов или в интермиттирующем режиме, при этом необходимо ангиотензина, антагонистами кальция дигидропиридинопомнить, что они могут способствовать уменьшению сер- вого ряда (нефидипин пролонгированного действия, амлодечного выброса и объема циркулирующей крови. Нераци- дипин, лацидипин, фелодипин), а также гидралазином, коонально использование индопамида из-за его выраженного торые благодаря вазодилатирующему эффекту уменьшают вазодилатирующего эффекта, но хороший эффект дает на- явления регургитации в левый желудочек.

Возможно назназначение антагонистов альдостерона. Ингибиторы АПФ ис- чение антагонистов альдостерона и диуретиков. Применение -блокаторов и сердечных гликозидов из-за удлинения пользуют в небольших дозах, так как высокие дозы за счет вазодилатирующего эффекта будут создавать дефицит цир- продолжительности диастолы будет способствовать увеликулирующей крови при имеющемся малом выбросе. чению регургитации в левый желудочек. Низкие дозы глиПри митральной недостаточности высокоэффективны козидов могут назначаться при выраженной систолической ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецепторов ангиотен- дисфункции левого желудочка, хотя в данном случае рацизина, уменьшающие регургитацию через митральный кла- ональнее применение ингибиторов АПФ.

• При трикуспидальной недостаточности показаны инпан и препятствующие ремоделированию левого желудочка. Для разгрузки малого круга кровообращения применяют гибиторы АПФ и/или антагонисты рецепторов ангиотендиуретики и нитраты. Для устранения систолической дис- зина, а также разгрузка большого круга кровообращения функции, возникающей на фоне дилатации левого желу- посредством применения высоких доз диуретиков (в том дочка, показаны сердечные гликозиды, особенно при раз- числе антагонистов альдостерона). Для устранения систовитии фибрилляции и трепетания предсердий. Назначают лической дисфункции, возникающей на фоне дилатации

-блокаторы и антагонисты альдостерона, хотя эффектив- правого желудочка, применяют сердечные гликозиды. Исность -блокаторов в данном случае несколько ниже. пользуют блокаторы, хотя и в более низких дозах.

• При аортальном стенозе для устранения симптомов В табл. 2 представлены различные группы препаратов, стенокардии применяются -блокаторы в умеренных дозах. используемых при лечении РПС. Проведенное нами проПри развитии перегрузки по малому кругу, а также нетяже- спективное исследование больных с ХСН на фоне РПС полом стенозе могут применяться низкие или умеренные дозы зволяет сделать вывод об улучшении в последнее время кондиуретиков, в том числе антагонистов альдостерона. При сервативной терапии этой патологии. Увеличилась частота систолической дисфункции левого желудочка, которая ха- применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона и -блокаторов, рактерна для продвинутой стадии болезни, присоединяют сердечные гликозиды. На ранних стадиях аортального сте- не изменилась частота использования сердечных гликозиноза, особенно при наличии артериальной гипертензии, дов и диуретиков.

–  –  –

Вторичная профилактика повторной ревматической лихо- Обсуждая вопрос вторичной профилактики повторной радки и профилактика инфекционного эндокардита. На фоне ревматической лихорадки, важно подчеркнуть необходиклапанных пороков сердца, по определению экспертов ВОЗ, мость круглогодичного применения препаратов бензатина имеется умеренный риск развития инфекционного эндокар- бензилпенициллина (бензатин пенициллин G — экстенцилдита. Несмотря на успехи в его лечении, частота возникно- лин и ретарпен), в ряде случаев допускается использование вения этого грозного заболевания на фоне пороков сердца пенициллина V (феноксиметилпенициллина), а при непересущественно не уменьшилась. Учитывая высокий риск ле- носимости антибиотиков пенициллинового ряда — сульфатальности у таких больных, врачи общей практики должны диазина и эритромицина. Для детей, перенесших малую хознать принципы профилактики инфекционного эндокарди- рею и/или артрит, но без кардита, ее продолжительность сота у больных с клапанными пороками сердца. Профилакти- ставляет 5 лет. Для всех возрастных групп при острой ревмаческие мероприятия проводятся у всех пациентов с порока- тической лихорадке с вовлечением сердца и признаками ми сердца, у которых планируется инвазивное вмешательст- сформировавшегося порока ее продолжительность составво: экстракция зуба, операция на органах пищеварения или ляет не менее 10 лет с момента последней ревматической мочевыделения, снятие швов, косметическая пластика и т.д. атаки или до достижения больным 20—25 лет (в последнем Рекомендации по антибактериальной профилактике деталь- издании «Национального руководства по кардиологии» рено освещены в статье Б.С. Белова и соавт. [24]. комендовано проведение вторичной профилактики до В соответствии с последними рекомендациями Амери- 40-летнего возраста), в дальнейшем при спокойном течении канской ассоциации сердца (2008) больным с аортальным может использоваться только текущая профилактика инстенозом, митральным стенозом, пролапсом митрального фекционного эндокардита. При появлении у больных с РПС клапана, а также подросткам и взрослым с другими истин- признаков активности процесса (клинико-лабораторные изными клапанными пороками сердца уже не требуется про- менения, поражение новых клапанов, новые нарушения ведение атибиотикопрофилактики. Она показана пациен- ритма, быстрое нарастание сердечной недостаточности), там с протезированным клапаном сердца или тем, у кого особенно при неблагоприятном стрептококковом окружеприменялся протезный материал для восстановления кла- нии (работа в закрытых коллективах), необходимо решать пана сердца; пациентам с инфекционным эндокардитом в вопрос о более продолжительной вторичной профилактике анамнезе; с врожденным пороком сердца, некорригирован- (вплоть до пожизненной) [14, 25—26].

ным пороком сердца «синего» типа; больным, у которых по- Для этого вида профилактики наиболее правильным бурок сердца был полностью устранен с использованием про- дет назначение экстенциллина как наиболее фармакокинетитезного материала или устройства при открытой операции чески выгодной лекарственной формы бензатина бензилпена сердце либо при внутривенном доступе, если с момента нициллина. Препарат вводят взрослым в дозе 2,4 млн ЕД внуоперации прошло менее 6 мес; пациентам с устраненным тримышечно 1 раз в 3 нед [27]. Стоит подчеркнуть, что испольврожденным пороком сердца с остаточными дефектами в зование эффективных схем бициллинопрофилактики привоместе локализации протезного материала или устройства дит к уменьшению числа рецидивов ревматической лихорадки либо рядом с ним, поскольку эти дефекты подавляют эндо- в 4—15 раз, обострений очагов хронической стрептококковой телизацию; лицам, имеющим клапанный порок с регурги- инфекции в 2—8 раз и интеркуррентных респираторных заботацией, вызванной структурными аномалиями клапана, по- леваний у больных ревматизмом в 3—9 раз [28]. В последнее сле операции трансплантации на сердце [13]. Однако отно- время бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпениситься к этим рекомендациям нужно с большой осторожно- циллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллистью, как показывает опыт реальной клинической практи- на) не рекомендуется использовать для проведения вторичной ки, инфекционные эндокардиты после хирургических вме- профилактики, так как он не соответствует по фармакокинешательств при измененных клапанах все же встречаются. тике требованиям к превентивным препаратам [24, 27].

СОВPEМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ №3’09 ЛЕКЦИЯ Хирургическое лечение больных с ХСН на фоне клапан- ктурах (при митральном пороке). Показания к оперативноных пороков сердца. Консервативное ведение больных с му лечению основательно разработаны отечественными клапанными пороками сердца не лишено недостатков. специалистами и отражены в рекомендациях Европейского Лучшим способом коррекции является кардиохирургиче- общества кардиологов (European Society of Cardiology) и ское вмешательство — протезирование клапана или пла- Американской ассоциации сердца (American Heart стическое вмешательство на клапане и подклапанных стру- Association) [11, 14—17] (табл. 3).

Таблица 3. Показания к хирургическому лечению приобретенных пороков сердца

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Показания для чрескожной баллонной вальвулотомии Больные с II—IV функциональным классом (ФК) ХСН с умеренным/выраженным митральным стенозом (1,5 см2) и морфологией митрального клапана, подходящей для этой процедуры, при отсутствии тромбов в левом предсердии и митральной регургитации (умеренной/выраженной).

«Бессимптомные» больные с умеренным/выраженным митральным стенозом (1,5 см2) и морфологией митрального клапана, подходящей для этой процедуры, при наличии легочной гипертензии (давление в легочной артерии 50 мм рт.ст. в покое или 60 мм рт.ст. при нагрузке) при отсутствии тромбов в левом предсердии и митральной регургитации (умеренной/выраженной).

Больные с II—IV ФК ХСН с умеренным/выраженным митральным стенозом (1,5 см2) с неподвижным кальцинированным клапаном, большим риском операции на открытом сердце при отсутствии тромбов в левом предсердии и митральной регургитации (умеренной/выраженной).

Показания для пластики митрального клапана Больные с II—IV ФК ХСН с умеренным/выраженным митральным стенозом (1,5 см2) и морфологией митрального клапана, подходящей для этой процедуры, у которых невозможно выполнить баллонную вальвулопластику.

Больные с II—IV ФК ХСН с умеренным/выраженным митральным стенозом (1,5 см2) и морфологией митрального клапана, подходящей для этой процедуры, у которых имеются тромбы в левом предсердии, несмотря на лечение антикоагулянтами.

Больные с II—IV ФК ХСН с умеренным/выраженным митральным стенозом (1,5 см2) с неподвижными или кальцинированными митральными клапанами, у которых в ходе операции возможен выбор — либо пластика, либо замена клапана.

Показания для замены митрального клапана Больные с II—IV ФК ХСН с умеренным/выраженным митральным стенозом (1,5 см2), у которых невозможно выполнить чрескожную или открытую вальвулопластику.

Больные с I—II ФК ХСН и выраженным митральным стенозом (1,0 см2) и значительной легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии 60—80 мм рт.ст.), у которых невозможно выполнить чрескожную или открытую вальвулопластику.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Показания для пластики (реконструкции) или протезирования митрального клапана Больные с выраженной митральной недостаточностью и II—IV ФК ХСН с сохраненной функцией левого желудочка (фракция выброса — ФВ60%, КСР45 мм) или небольшой/умеренной дисфункцией (ФВ 30—60%, КСР 45—55 мм).

Больные с выраженной митральной недостаточностью и значительной дисфункцией левого желудочка (ФВ30%, КСР55 мм), у которых весьма вероятна сохранность хорд.

«Бессимптомные» больные с сохраненной функцией левого желудочка (ФВ60%, КС45 мм) и мерцательной аритмией, возможно в сочетании с легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт.ст. в покое или 60 мм рт.ст. при нагрузке).

«Бессимптомные» больные с небольшой дисфункцией левого желудочка (ФВ 50—60% и КСР45 мм или ФВ60% и КСР 45—55 мм).

–  –  –

Таким образом, ведение больных с клапанными пороками ной ревматической лихорадки и инфекционного эндокардисердца представляет серьезные трудности (целесообразность та). Требуется хорошая подготовка врачей всех специальновыполнения своевременной хирургической коррекции, раци- стей, включая терапевтов, кардиологов, врачей общей практиональность медикаментозной терапии, профилактика повтор- ки для рационального ведения данной категории больных.

СОВPEМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ №3’09 ЛЕКЦИЯ ЛИТЕРАТУРА

1. McMurray J., McDonagh T., Morrison Heart Disease: Executive Summary: A Report туальные проблемы современной науки», C.E. et al. Trends in hospitalization for the of the American College of Cardiology/ 20—23 ноября 2006 г. Естественные науки.

heart failure in Scotland 1980—1990. Eur American Heart Association Task Force on Ч. 27. Медицинские науки. Самара, Heart J. 1993;14(9):1158—62. Practice Guidelines (Writing Committee to 2006;30—3.

2. Калягин А.Н. Особенности лечения Revise the 1998 Guidelines for the 19. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М.

больных ревматическими пороками серд- Management of Patient With Valvular Heart Клапанные пороки сердца: митральные, ца в реальной клинической практике. Си- Disease) Developed in Collaboration With аортальные, сердечная недостаточность.

бирский медицинский журнал (Иркутск) the Society of Cardiovascular Anestheologists М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

2007;74(7):53—5. Endorsed by the Society for Cardiovascular 20. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П.

3. Калягин А.Н. Эколого-гигиенические Angiography and Interventions and the и др. Российские национальные Рекофакторы риска развития и прогрессирова- Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll мендации ВНОК И ОССН по диагнония хронической сердечной недостаточ- Card 2006;48(3): 598—675. стике и лечению ХСН (второй перености при ревматических пороках сердца: 12. ESC. Guidelines for the diagnosis and смотр). Сердечн недостат Дисс.... канд. мед. наук. Иркутск, 2004. treatment of Chronic Heart Failure: full text 2007;8(1):1—36.

4. Соболева М.К., Воропай Л.А., Курыги- (update 2005) Eur Heatr J 2005;1—45. 21. Метелица В.И. Справочник по клинина С.В. Причины приобретенных поро- 13. Nishimura R.A., Carabello B.A., ческой фармакологии сердечно-сосудиков сердца. Науч-практ ревматол Faxon D.P. et al. ACC/AHA 2008 Guideline стых лекарственных средств. М.: МИА, 2001;3:108. update on valvular heart disease: focused 2005:1—1528.

5. Старжевская Л.Е., Морова Н.А., Цеха- update on infective endocarditis: a report of 22. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Хронинович В.Н. Многофакторная оценка сте- the American College of ческая сердечная недостаточность. СПб.:

пени хирургического риска у больных ми- Cardiology/American Heart Association Task Вита Нова, 2002.

тральными пороками сердца. Актуальные Force on Practice Guidelines endorsed by the 23. Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименпроблемы кардиологии: Сборник тезисов Society of Cardiovascular Anesthesiologists, ко А.А. Приобретенные пороки сердца.

10-й конференции с международным уча- Society for Cardiovascular Angiography and Кардиология: Национальное руководство.

стием. Тюмень, 2003:108. Interventions, and Society of Thoracic Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.

6. Iung B., Baron G., Butchart E.G. et al. Surgeons. J Am Coll Cardiol М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007:834—63.

A prospective survey of patients with valvular 2008;52(8):676—85. 24. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Полянская heart disease in Europe: The Euro Heart 14. Vahanian A. et al. Guidelines on the man- М.В. Курация больных с ревматическими Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart agement of valvular heart disease: The Task пороками сердца в амбулаторных условиJ 2003;24:1231—43. Force on the Management of Valvular Heart ях. Совр ревматол 2009;1:17—22.

7. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Рев- Disease of the European Society of 25. Bartlett J.G. Management Respiratory матические заболевания и инвалид- Cardiology. Eur Heart J 2007;28(2):230—68. Tract Infections. Philadelphia: Lippincott ность взрослого населения Российской 15. Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Вави- Williams & Wilcins, 1999:142—59.

Федерации. Науч-практ ревматол лов П.А. и др. Показания к хирургическо- 26. Rheumatic fever and rheumatic heart disму лечению больных с заболеваниями ease. World Health Organ. Tech Rep Ser

8. Андреева Д.В. Влияние сердечной недо- клапанов сердца. Сердце 2008;7(2):113—7. 2004;923:1—122.

статочности на уровень маркеров пораже- 16. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. 27. Белов Б.С., Черняк А.В., ния клапанного аппарата сердца. Тезисы Болезни митрального клапана: функция, Сидоренко С.В. и др. Применение бензаII конгресса Общества специалистов по диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР-Ме- тин-пенициллина для вторичной профисердечной недостаточности «Сердечная дицина, 2000. лактики ревматизма: проблемы и подходы недостаточность — 2007». М.,2007;с 49. 17. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., к их решению. Науч-практич ревматол

9. Eichhorn E.J. Prognosis determination in Алексии-Месхишвили В.В. Болезни аор- 2000;2:30—6.

CHF. Am. J. Med 2001;5(Suppl.1):I3—I13. тального клапана: функция, диагностика, 28. Причины неэффективности бициллиМалая Л.Т., Горб Ю.Г. Хроническая лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. но-медикаментозной профилактики ресердечная недостаточность. М.: Эксмо, 18. Калягин А.Н. Особенности курации цидивов ревматизма и пути их устранения 2004. больных с хронической ревматической (методические рекомендации). Состав.

11. ACC/ACH 2006 Practice Guidelines for болезнью сердца в современных условиях. Г.В. Аксаментов. Под ред. Ю.А. Горяева,

Похожие работы:

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНС...»

«Министерство здравоохранения и социального развития России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ” (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра факультетской терапии ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБ...»

«ГБОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ И.Е. Голуб Л.В. Сорокина Е.С. Нетесин Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2012 г. УДК 616.94-07...»

«ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ЧЕРЕМХОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ" ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МОДУЛ...»

«ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ "ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ" Н.В. Зайцева, Д.В. Ланин, В.А. Черешнев ИММУННАЯ И НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОР...»

«mini-doctor.com Инструкция Эсциталопрам-Тева таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №28 (28х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Эсциталопрам-Тева таблетки, п...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения НАТИВА® (NATIVA) Регистрационное удостоверение: ЛП-001402 Торговое название: Натива® Международное непате...»

«Кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи Рабочая программа дисциплины "Основы медицинских знаний" Для направления подготовки 080200 "Менеджмент" Курс 2 Семестр III Волгоград 2012 I. Пояснительная записка Рабочая программа дисциплины выбора разработана в соответствии с Федеральным...»

«Приложение № 3 к Договору-Конструктору Код 012211016/8 Действует с 14.01.2013 Условия открытия и обслуживания расчетного счета Клиента ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Банк открывает Клиенту расчетный счет и обязуется осуществлять его расчетно-кассовое 1.1. обслуживание в соответствии с...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ" ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА Методические рекомен...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.