WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР УТВЕРЖДЕНО Бюро Президиума Ученого Медицинского Совета Министерства здравоохранения УССР 21 сентября 1976 г. Протокол № 25 Объем и методика исследования слуховой ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

УТВЕРЖДЕНО

Бюро Президиума Ученого Медицинского

Совета

Министерства

здравоохранения УССР

21 сентября 1976 г.

Протокол № 25

Объем и методика исследования

слуховой функции в аудиометрических

кабинетах поликлиник и стационаров

Методические рекомендации

г. Киев — 1977

АННОТАЦИЯ

В методических рекомендациях обобщен многолетний опыт работы

аудиометрической службы Киевского научно-исследовательского института отоларингологии. Применительно к условиям практического здравоохранения описаны порядок, методы и объем исследования слуховой функции с учетом последних достижении аудиологии и возможностей поликлиник и стационаров.

Особое внимание обращено на технику выполнения отдельных тестов для устранения наиболее частых ошибок субъективной аудиометрии.

Рекомендации предназначены для врачей-сурдологов, отоларингологов, профпатологов и лаборантов-аудиометристов поликлиник и стационаров.

Методические рекомендации составили:

1) Канд. мед. наук Б. Я. ЛИМАР, доктор мед. наук В. Г. БАЗАРОВ, лаборант З.С. ТЫШКЕВИЧ.

2) Киевский научно-исследовательский институт отоларингологии Министерства здравоохранения УССР.

3) Ответственный за выпуск доктор мед. наук А. И. ЦЫГАНОВ.

Современная аудиология располагает значительным арсеналом средств, позволяющих определять не только степень потери слуховой чувствительности, но и осуществлять топическую диагностику поражения звукового анализатора. Каждый из применяемых в сурдологических кабинетах методов характеризует в основном одну из сторон деятельности органа слуха и базируется на субъективных показаниях обследуемого.

Последнее может нести в себе элемент ошибки. Для обеспечения всестороннего и достоверного обследования в настоящее время в аудиометрии все шире используют комплекс тестов, дополняющих и одновременно контролирующих друг друга. Подобный комплекс и порядок выполнения отдельных его компонентов разработан в лаборатории клинической аудиологии Киевского НИИ отоларингологии. При этом особое внимание, уделено таким вопросам, как, например, надо правильно подготовить больного к обследованию, избежать утомления, выявить переслушивание здоровым или лучше слышащим ухом, уточнить уровень тонального слуха у лиц, страдающих субъективными шумами и ряду других необходимых моментов. Эти сведения имеют большое практическое значение, однако они мало отражены в пособиях и руководствах по аудиологии.

Настоящие рекомендации, предназначенные для врачей отоларингологов, отоневрологов, профпатологов и лаборантоваудиометристов, преследуют цель обеспечить полноценное аудиометрическое обследование в сурдологических кабинетах и повысить достоверность диагностики поражений органа слуха.

Общие принципы аудиометрического обследования

1. Обследование необходимо проводить в звукоизолированной камере при уровне окружающего шума не более 35 дБ. В поликлиниках, где такой камеры нет, аудиометрию можно выполнять в тихой комнате с дверью, обитой звукопоглощающим материалом (поролон, войлок). Окна помещения должны быть занавешены плотной тканью и выходить во двор, а не на шумную улицу.

2. Больной не должен видеть шкалу прибора. Он должен сидеть свободно, без напряжения.

3. Обследование проводится опытным лаборантом-аудиометристом или врачом.

4. Обстановка в аудиометрическом кабинете должна быть спокойной и доброжелательной, т. к. излишнее волнение обследуемого может отрицательно сказаться на результатах исследования. Лаборант терпеливо, без признаков раздражения ведет беседу с больным, повторяя объяснения и прибегая по мере надобности к звукоусиливающей аппаратуре.

В качестве простейшего звукоусиливающего аппарата может быть применен обычный фонендоскоп, соединенный с V-образной пластмассовой воронкой по типу «звукового рожка», или усилитель типа «Звук-12». У ряда больных с тяжелой тугоухостью вопросы желательно подкреплять письменными текстами наиболее «ходовых» стандартных фраз, например: «Как Ваша фамилия?», «Сколько Вам лет?», «Когда Вы потеряли слух?», «Есть ли в настоящее время гноетечение из ушей?», «Есть ли в ушах вата?». Все эти вопросы желательно отпечатать на машинке крупным шрифтом и постоянно держать под рукой.

5. Инструктаж больного об особенностях исследования проводится непосредственно перед выполнением каждого нового теста с помощью микрофона при одетых воздушных телефонах (наушниках) аудиометра.

Речь подается на лучшее ухо или на оба уха одновременно при интенсивности, достаточной для ее свободного понимания. Поскольку у ряда больных наряду с понижением слуха имеется и нарушение разборчивости речи, то перед обследуемым желательно помещать отпечатанный на машинке текст задании, разделенный последовательно на этапы исследования под определенными порядковыми номерами. Чтобы убедиться, правильно ли Вас понял больной, попросите его повторить задание. Затем словами или жестом предупредите, какое ухо вы будете исследовать и, соответственно, к звукам в каком ухе он должен прислушиваться. Это повысит внимание больного, обеспечит достоверность полученных данных, а в отдельных случаях позволит избежать ошибки — обследуемый тотчас же даст знать о переслушивании или неправильном положении телефонов, если он будет слышать звук противоположным ухом.

6. При выполнении отдельных методик необходимо придерживаться единого принципа подачи сигнала: от неслышимого к слышимому или наоборот. Более рациональным является первый способ.

7. Вначале выполняется полностью пороговая тональная аудиометрия без маскировки, а затем решается вопрос о необходимости маскировки на том или ином этапе.

8. Общая продолжительность аудиометрического обследования больного не должна превышать 45—60 минут.

Перед выполнением аудиометрического обследования необходимо ознакомить больного со специальным текстом (см. приложение 1). Текст может быть вывешен в комнате ожидания или наклеен на плотном листе и передаваться следующему больному в порядке очередности.

ПОРЯДОК АУДИОМЕТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обследование включает следующие этапы:

1. Заполнение паспортной части аудиограммы;

2. Исследование слуха обычной речью (шепотной и разговорной);

3. Пороговая тональная аудиометрия по воздушной проводимости;

4. Аудиометрический опыт Вебера;

5. Пороговая тональная аудиометрия по костной проводимости;

6. Анализ данных пороговой тональной аудиометрии для решения вопроса о необходимости исследования хуже слышащего уха с маскировкой или с помощью комплекса латерализационных проб. По мере надобности пороговая тональная аудиограмма на худшем ухе у отдельных больных повторяется с маскировкой или проводится по дополнительной методике, а речевая аудиометрия в последующем выполняется у них также с маскировкой;

7. Надпороговая тональная аудиометрия (выбор теста в зависимости от данных пороговой тональной аудиометрии, цели и задачи исследования);

8. Определение 50% порога разборчивости теста числительных Е. М.

Харшака по воздушной проводимости;

9. Определение состоянии разборчивости речи (тест Г. И. Гринберга и Л. М. Зиндера);

10. Определение 50% порога разборчивости теста числительных по костной проводимости;

11. Контроль правильности получения аудиограммы с помощью комплекса окклюзионных проб: опытов Бинга, Федеричи и феномена окклюзионной аутофонии Е. М. Харшака (ФОА);

12. Перепроверка сомнительных результатов исследования в целом или отдельных показателей;

13. Анализ результатов аудиометрического обследования с последующим описанием аудиограммы и аудиологическим заключением.

МЕТОДИКА АУДИОМЕТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Заполнение паспортной части аудиограммы Паспортная часть заполняется до начала обследования со слов больного. На бланке аудиограммы должны быть указаны фамилия, имя, отчество больного, возраст, место жительства, дата обследования.

Желательно также указать фамилию лаборанта, проводившего аудиометрию, № и тип аудиометра.

Уже в процессе опроса можно получить некоторые предварительные данные о состоянии органа слуха больного, позволяющие в дальнейшем контролировать правильность проведенной аудиометрии.

В частности, если для контакта с больным необходимо очень громко говорить и при этом он стремится считывать с губ, то в этом случае можно думать о значительной потере слуха и отсутствии рекруитмента (феномена ускоренного нарастания громкости - ФУНГ). При поражении внутреннего уха с наличием ФУНГ больные, как правило, плохо переносят громкую речь. Важно помнить, что стремление читать с губ характерно для тугоухих, а умение читать с губ – для тех, кто потерял слух давно. Говорят громко больные, страдающие кохлеарным невритом со сравнительно небольшой давностью заболевания, когда они еще не отвыкли слышать свой голос при разговоре. Тихая речь типична для больных с поражением звукопроводящего аппарата вне зависимости от срока заболевания. Смазанная речь, плохое произношение окончаний слов - признак нарушения слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата, возникшего давно, чаще в детстве.

Исследование слуха речью Способность слышать и понимать речь является основным критерием оценки состояния органа слуха. Поэтому любое исследование слуховой функции необходимо начинать с ориентировочной проверки восприятия живой речи, Количественная оценка результатов исследования сводится к определению расстояния, с которого больной слышит шепотную, разговорную, громкую речь или крик. Для исследования обычно пользуются числами, состоящими из двух различных цифр, например, 28, 47, 16 и т. д.

При исследовании восприятия речи больной размещается правым или левым боком так, чтобы исследуемое ухо было обращено к лаборанту. Губы лаборанта должны находиться на одном уровне с ушной раковиной больного. Высокого больного лучше усадить на стул. Для того чтобы можно было сравнивать результаты различных исследований с помощью шепотной речи, интенсивность ее должна быть строго определенной. Из этих соображений рекомендуется произносить слова при помощи резервного воздуха, оставшегося в легких после выдоха.

Для практических целей критерием оценки нормального слуха является восприятие шепотной речи на расстоянии 6 м. Разговорная речь при этих условиях будет восприниматься на расстоянии 60 - 100 м.

Учитывая результаты ознакомительной, беседы, исследование шепотной речью начинают с расстояния 5 - 6 м или меньшего. Если больной не слышит, то лаборант постепенно приближается к нему и отмечает то расстояние, на котором испытуемый повторяет все числа, произносимые исследователем.

Во время проверки слуха неисследуемое ухо должно быть выключено.

Самый простой способ выключения второго уха - закрытие наружного слухового прохода влажным пальцем. Этот прием является достаточным, если слух на оба уха одинаковый, а также, если исследуется лучше слышащее ухо.

Особые трудности возникают при проверке хуже слышащего уха, когда слух на лучшее ухо нормальный или близок к норме. В этом случае, если больной при закрытом лучшем ухе повторяет шепотную речь на расстоянии более одного метра, данные считаются достоверными. Во всех остальных случаях, чтобы исключить переслушивание, вначале прибегают к методу Люце-Денерта. Больному предлагают закрыть оба уха и в таких условиях вновь исследуют худшее ухо. Если больной продолжает повторять речь на том же расстоянии, что и при открытом ухе, то возникает подозрение о возможности переслушивания лучше слышащим ухом, и в дальнейшем исследование повторяют с маскировкой.

При исследовании слуха «живой речью» используются следующие способы маскировки:

1. Способ Вегенера. В наружный слуховой проход неисследуемого уха вводится палец помощника. Во время исследования палец приводится в движение, что вызывает заглушение неисследуемого уха и исключает возможность переслушивания.

2. Способ Кайзера. Заключается в непрерывном трении ушной раковины неисследуемого уха ладонью помощника.

3. Способ Харшака. Кусок «вощеной» бумаги прикладывается к ушной раковине больного. При трении пальцем о поверхность бумаги создается шум, исключающий восприятие речи исследователя.

4. Трещотка Барани - широко применяется в сурдологической практике.

При исследовании шепотной речью маскировку лучше слышащего уха желательно проводить двумя первыми методами, а при проверке разговорной речью - двумя последними. Однако при анализе данных необходимо учитывать, что шум влияет на результаты измерений и в известной степени ухудшает восприятие речи больным ухом.

Необходимо учитывать и то обстоятельство, что шепотная речь имеет максимум энергии частотной полосы в пределах от 1000 до 3000 Гц, а разговорная речь - от 100 до 1000 Гц. Средняя интенсивность шепотной речи равна 35 - 40 дБ, а разговорной – 65 - 70 дБ. На основании исследования слуха речью (числами) определяется порог восприятия речи расстояние, на котором она воспринимается, что позволяет судить, о степени нарушения слуха и контролировать результаты дальнейших измерений, а при условии полной разборчивости и отсутствии резкого снижения порога дискомфорта, сделать вывод о социальной адекватности слуха.

Оценка результатов исследования шепотной речью производится по следующим критериям (Ромм, 1966):

1. Нормальный слух - восприятие шепотной речи на расстоянии более 5м;

2. Понижение слуха в небольшой степени - восприятие шепотной речи на расстоянии 1 - 5 м;

3. Понижение слуха средней степени - восприятие шепотной речи до 1м;

4. Понижение слуха сильной степени - шепотная речь не воспринимается.

Среди лиц, не воспринимающих шепотную речь, рационально выделить две группы:

а) значительная степень тугоухости — восприятие разговорной речи на расстоянии меньше 1м;

б) крайняя степень тугоухости (практическая глухота) восприятие слов, произнесенных громким голосом у ушной раковины (Е. В. Соломонов, 1962).

Зная количественные соотношения показателей восприятие шепотной и разговорной речи, можно провести качественный анализ слуховой чувствительности: предположить, какие по высоте звуки плохо воспринимаются больным (у больных с небольшой и средней потерей слуха). Если больной плохо слышит шепотную речь и хорошо разговорную, то можно ожидать у него нарушение восприятия тонов выше 1000 Гц.

Подобные нарушения чаще имеют место при поражении звуковоспринимающего аппарата (базальном кохлеите) и реже при демпферном чипе поражения звукопроводящего аппарата (наличии жидкости в среднем ухе). Если же больной хорошо воспринимает шепотную речь, но встречает затруднения при восприятии разговорной речи, то можно думать о нарушении слышимости ниже 1000 Гц. Последнее более характерно эластичного типа поражения звукопроводящего аппарата (нарушение подвижности цепи косточек и барабанной перепонки) и апекального кохлеита. Понятно, что эти данные носят ориентировочный характер, поскольку окончательные выводы о топике поражения органа слуха возможны лишь после выполнения полной программы аудиометрического обследования.

Пороговая тональная аудиометрия Клинический тональный аудиометр генерирует «чистые» тоны частотой от 125 до 8000 Гц. Интенсивность звука изменяется ступенями по 5 дБ от 10 дБ до 75 - 120 дБ в зависимости от частоты и типа аудиометра.

Порог восприятия тона - это минимальная интенсивность звукового раздражителя, при которой появляется первое ощущение звучания. Отметка «0» дБ на аудиограмме соответствует среднему порогу восприятия каждого тона у молодых людей с нормальным слухом. Для проведения пороговой тональной аудиометрии пользуются относительной шкалой. При настройке по относительной шкале нулевой уровень на аудиограмме изображается горизонтальной линией, а кривые воздушной и костной проводимости при нормальном звукопроводящем аппарате располагаются рядом. Разница между нулевым уровнем и числом децибел, coответствующим порогу восприятия данного тона больным, указывает на величину снижения слуха.

Если в результате неточной регулировки аудиометра средний порог восприятия здоровых людей не совпадает с нулевым уровнем, то при нанесении результатов исследования на аудиограмму необходимо делать поправку (см. приложение 2). Кроме того, приступая к работе, аудиометрист должен знать максимальную интенсивность, создаваемую аудиометром на каждой из частот. Эти сведения имеются либо в инструкции к прибору, либо нанесены на фирменный бланк. Увеличивать интенсивность за пределы этих величин не следует, т. к. при этом возникают нелинейные искажения звукового сигнала вследствие перегрузки усилителя, и полученные данные будут недостоверными. Кроме того, возможен преждевременный выход аудиометра из строя.

Результаты исследования порогов восприятия по воздушной и костной проводимости наносятся на бланк аудиограммы, где по оси абсцисс обозначены частоты в Гц, а по оси ординат — интенсивность в дБ.

Наиболее удобным представляется наличие отдельных графиков для правого и левого уха. На бланке аудиограммы должны быть обязательно указаны условные обозначения. Если же для нанесения результатов исследования обоих ушей пользуются одним графиком, то желательно применять международные обозначения: «О» (кружок) - пороги восприятия правого уха; «X» (крестик) - пороги восприятия левого уха; _______ сплошная линия соединяет пороги восприятия по воздушной проводимости, а -------- прерывистая - по костной. Кривые наносятся на аудиограмму цветными карандашами. Исследование правого и левого уха, выполненное в один и тот же день, желательно обозначать одним цветом. Пользуясь карандашами разных цветов, можно следить за динамикой заболевания.

Определение порогов восприятия тонов по воздушной проводимости.

Воздушные телефоны (наушники) надевают зеленый на правое, а красный — на левое ухо. Телефоны устанавливает лаборант. Необходимо добиться плотного прилегания амбушуров к ушным раковинам, избегая при этом чрезмерного давления. Центр телефона должен располагаться на уровне входа в наружный слуховой проход. По микрофону лаборант знакомит больного с исследованием.

Текст инструктажа. Задание № 1: «Мне необходимо знать, какой силы звуки Вы можете услышать. Поэтому постарайтесь прислушаться к самому тихому сигналу. Когда Вы услышите звук, нажмите кнопку. Отпустите ее только тогда, когда звук прекратится. Пока Вы слышите звук, кнопка должна быть нажата. Не бойтесь ошибиться: каждую точку я проверяю по нескольку раз».

Аудиометрическое исследование начинают с определения порога восприятия тона частотой 1000 Гц, потому что этот тон воспринимается более четко, чем другие, и легче различается. Лаборант плавно усиливает звук до тех пор, пока больной нажатием кнопки не ответит, что он слышит сигнал. Затем уменьшают интенсивность звука на 20 дБ и вновь последовательно усиливают звук, останавливаясь при каждом увеличении интенсивности на 5 дБ не менее чем на 1—2 сек. до получения ответа.

Исследование повторяют 2—3 раза и в случае стабильности показателей отмечают на аудиограмме найденный порог восприятия тона. После этого по той же методике переходят к определению порогов восприятия других тонов, сначала более высоких (2000, 3000, 4000, 6000 и 8000 Гц), а затем — более низких (500, 250 и 125 Гц). Исследование заканчивают повторным определением порога восприятия тона 1000 Гц, поскольку первое исследование является ориентировочным и может быть недостаточно точным.

Методика определения порогов восприятия тонов, рекомендуемая при обследовании больных, страдающих субъективными шумами У ряда больных, страдающих ушными шумами, практически невозможно получить точную пороговую тональную аудиограмму обычным методом. Сплошь и рядом они нажимают кнопку не только на подаваемый сигнал, но и на собственный шум. Подобных больных мы рекомендуем обследовать следующим образом.

Воздушные телефоны одеваются обычным образом. Порядок определения порогов восприятия отдельных тонов тот же, что и описанный ранее.

Инструктаж. Задание № 2: «Мне необходимо знать, какой силы звуки Вы можете услышать, поэтому прислушивайтесь к самому тихому сигналу.

Не бойтесь ошибиться: каждую точку я проверяю по нескольку раз. Как только Вы услышите тихий звук, скажите: «Тихо». Если звук станет чуть громче, скажите «Громче». Если же звук исчезнет, скажите: «Нет».

После этого лаборант плавно и медленно усиливает звук, пока больной не скажет: «Тихо». Тотчас же увеличивают интенсивность звука на 10 дБ.

Если испытуемый скажет: «Громче», то отмечаем уровень восприятия тихого звука как пороговый. Если же после увеличения интенсивности на 10 дБ больной указывает, что звук исчез или не изменился, значит он реагировал не на сигнал аудиометра, а на собственный шум. В этих случаях для определения порога восприятия продолжают усиливать звук. Чтобы получить достоверные данные, исследование на каждой частоте повторяют 2—3 раза.

Пороговая тональная аудиометрия по костной проводимости Исследование начинают с аудиометрического опыта Вебера для того, чтобы определить ухо, лучше воспринимающее костнопроведенные звуки.

Костный телефон помещают на середину лба и рабочей поверхностью прижимают к коже.

Инструктаж. Задание № 3: «Когда Вы услышите звук — нажмите кнопку, прислушайтесь и скажите, где Вы слышите этот звук: на середине лба (в голове), в правом или в левом ухе. Постарайтесь быть повнимательнее и правильно оценить локализацию звука. Не исключено, что звук Вы услышите больным ухом раньше, чем здоровым. Пусть это Вас не смущает. Это бывает при определенных нарушениях слуха».

Медленно усиливают интенсивность звука. Когда больной нажмет кнопку в ответ на звук, прибавляют еще 5 дБ, давая возможность обследуемому определить область и направление звучания, т. е.

латерализацию звукового сигнала. Латерализацию звука отмечают стрелкой на бланке аудиограммы на уровне соответствующей частоты: вправо «-----;

влево-----»; на середине лба «-----».

Считается, что ухо, в которое латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костнопроведенные звуки. С него и начинают дальнейшее исследование слуховой чувствительности по костной проводимости.

Костный телефон устанавливают на кожу сосцевидного отростка так, чтобы его рабочая поверхность находилась в месте проекции антрума.

Волосы обследуемого необходимо тщательно подобрать. Телефон не должен касаться ушной раковины. Если испытуемый удерживает телефон рукой, то для того, чтобы рука не уставала и степень прижатия телефона оставалась постоянной, руку желательно фиксировать на подлокотнике.

Инструктаж: Задание № 1 или № 2 (в зависимости от того, имеется у больного или отсутствует субъективный шум). Методика и порядок проведения исследования те же, что и при пороговой тональной аудиометрии по воздушной проводимости.

Исследование хуже слышащего уха с маскировкой.

Вопрос о необходимости маскировки того или иного уха решается после анализа результатов выполнения пороговой тональной аудиометрии по воздушной и костной проводимости без заглушения лучше слышащего уха.

А. Пороговая тональная ауднометрия по воздушной проводимости с маскировкой лучше слышащего уха.

Маскировка лучше слышащего уха при определении порогов восприятия по воздушной проводимости на худшем ухе необходима, если 1) при исследовании больной указывает на переслушивание сигнала лучше слышащим ухом; 2) если разница между уровнем кривой воздушной проводимости худшего уха и кривой костной проводимости лучшего уха превышает 40 дБ; 3) если кривую костной проводимости необходимо проверять с маскировкой.

Применительно к практическим условиям уровень маскировки при нормальном слухе на лучшее ухо должен быть равен 70 дБ, в остальных случаях – 85 дБ (предельная интенсивность шума аудиометра).

Телефоны одеваются по общему правилу: зеленый на правое, а красный па левое ухо.

Инструктаж.

Задание № 4:

-Для того чтобы узнать, как Вы слышите худшим ухом (например, в данном случае левым), я буду заглушать лучшее (правое) ухо, подавая в него шум. На шум в правом ухе старайтесь не обращать внимания. Когда Вы услышите звук в худшем (левом) ухе, нажмите кнопку и отпустите ее только тогда, когда сигнал прекратится.

Прислушивайтесь к самому тихому звуку. Если тоны будут восприниматься не левым (худшим), а правым (лучшим) ухом на фоне шума, скажите мне об этом».

Звук на исследуемое ухо подается по каналу № 1 аудиометра, а по каналу № 2 - шум на противоположное ухо. Медленно двигая ручку аттенюатора канала № 2, лаборант вначале устанавливает необходимый уровень шума и дает возможность больному в течение 5—6 сек.

адаптироваться.

После этого начинают исследование.

Порядок и методика определения порогов восприятия отдельных частот такие же, как и при выполнении пороговой тональной аудиограммы без маскировки. Если же больной нажал кнопку на сигнал, но при этом указал, что он слышал на фоне шума в здоровом ухе, продолжаем усиливать до тех пор, пока он не отметит, что звук перешел в исследуемое ухо (худшее). Этот уровень отмечают на аудиограмме как порог восприятия хуже слышащего уха. Если мы достигли предельной интенсивности, а больной продолжает слышать здоровым ухом, то отмечаем на аудиограмме этот уровень, а рядом рисуем стрелку, обращенную острием в противоположное (неисследуемое) ухо. Стрелка означает, что в условиях маскировки при максимальной интенсивности звука аудиометра не был достигнут порог восприятия худшего уха, а полученные ранее без маскировки данные были результатом переслушивания.

Б. Исследование порогов восприятия костнопроведенных звуков с маскировкой.

Маскировка при определении порогов восприятия по костной проводимости необходима: 1) если звук в опыте Вебера латерализуется в лучшее ухо; 2) если уровень порогов по костной проводимости большинства исследуемых частот в худшем ухе на 10 дБ и более выше, чем на лучшем; 3) если больной указывает, что он слышит звуки противоположным ухом; 4) если воздушную проводимость необходимо было проверить с маскировкой.

При нормальном слухе на лучшем ухе используется маскирующий шум интенсивностью 70 дБ, в остальных случаях — 85 дБ. Маскирующий шум подается через воздушный телефон. При определении порогов восприятия костнопроведенных звуков с маскировкой исследуемое ухо должно оставаться открытым, для чего воздушный телефон с соответствующей стороны смещается кпереди от козелка на щеку. Костный телефон устанавливается на сосцевидном отростке. Звук подается по каналу аудиометра № 1 по костной проводимости в исследуемое ухо, а шум по каналу № 2 — в противоположное. Методика, порядок проведения исследования и инструктаж те же, что и при определении порогов восприятия воздушнопроведенных звуков с маскировкой.

ИССЛЕДОВАНИЕ ХУЖЕ СЛЫШАЩЕГО УХА

С ПОМОЩЬЮ КОМПЛЕКСА ЛАТЕРАЛИЗАЦИОННЫХ ПРОБ

В случаях, где маскировка недостоверна (комбинированное поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов на лучшем ухе), противопоказана (состояние после слухоулучшающей операции на лучшем ухе) или плохо переносится больным, рекомендуется проводить исследование с помощью комплекса латерализационных проб по методике Б. Я. Лимар и Б. С. Мороза. Комплекс включает: а) модифицированный опыт Штенгера для определения порогов восприятия воздушнопроведенных звуков; б) тест костно-воздушного «перекрытия» для определения порогов восприятия по костном проводимости.

Для выполнения теста костно-воздушного «перекрытия» необходимо подавать тон одной и той же частоты по воздушной и костной проводимости одновременно на оба уха. Такая возможность предусмотрена в аудиометре «МА - 30» (ГДР).

А. Модифицированный опыт Штенгера для определения кривой воздушной проводимости на худшем ухе состоит в следующем. Воздушные телефоны надевают согласно общему правилу. Звук на хуже слышащее ухо подается от аудиометра по каналу № 1, а на лучшее по каналу № 2. Для большей четкости опыта на лучшее ухо подается ровный тон, а на худшее прерывистый. При исследовании на аудиометре «МА - 30» наиболее удобным вариантом прерывистого тона является такой, при котором общий период (тон-пауза) составляет 4 сек, причем пауза равна 1/3 этого времени.

Инструктаж. Задание № 5: «Когда Вы услышите звук в лучшем (например, в правом) ухе, поднесите руку к правому уху и сразу же опустите ее. Я буду знать, что правым ухом Вы воспринимаете постоянный сигнал. Затем начинаете прислушиваться к звукам в худшем (левом) ухе.

Звук, подаваемый на это ухо, будет прерывистый. Если звук появится в левом ухе, то поднесите руку к этому уху, исчезнет - опустите. Держите руку возле уха, пока будете слышать звук. Это даст мне возможность проследить за правильностью ваших показаний».

Опыт проводится по относительной шкале, начиная с частоты 125 Гц, а затем последовательно на всех остальных частотах. В правильности ответов больного убеждаются с помощью контрольного телефона, которым пользуется исследователь. Появление звука в контрольном телефоне должно совпадать с моментом, когда больной подносит руку к исследуемому уху.

Вначале определяется порог восприятия исследуемого тона по воздушной проводимости на лучшее ухо (канал № 2). Затем интенсивность звука, подаваемого на лучшее ухо, усиливают на 5 дБ. Не меняя положения ручки аттенюатора канала № 2, увеличивают силу звука на худшее ухо (канал № 1) до тех пор, пока больной не даст знать, что он начал этим ухом периодически слышать сигнал. Уровень, при котором больной отметил латерализацию звука в худшее ухо, регистрируется на аудиограмме как порог восприятия. На аудиометрах других типов прерывание сигнала можно осуществлять вручную путем нажатия на кнопку канала № 1.

Б. Тест костно-воздушного «перекрытия».

Воздушные телефоны надевают по общему правилу. Костный телефон прижимают к коже сосцевидного отростка на стороне исследуемого уха.

После инструктажа (задание № 5) звук на хуже слышащее ухо подается по каналу № 1 через костный телефон, а на лучшее ухо — через воздушный телефон, надетый на противоположное ухо. Последовательность и методика проведения теста такие же, что и в описанном ранее модифицированном опыте Штенгера.

Анализ данных пороговой тональной аудиометрии Показателем нормального слуха считается отклонения порогов восприятия от нулевого уровня в пределах до ±15дБ на каждой из частот.

Это свидетельствует о сохранной функции слухового органа при условии, если кривые воздушной и костной проводимости расположены на графике рядом и больной не предъявляет жалоб на понижение слуха.

Уровень кривой воздушной проводимости позволяет судить о состоянии тонального слуха по всему диапазону частот. Уровень кривой костной проводимости считается одним из основных критериев состояния звуковоспринимающего аппарата. Взаимное расположение кривых воздушной и костной проводимости характеризует состояние звукопроводящего аппарата. Если кривые расположены рядом (т. е. костновоздушный «разрыв» отсутствует), то это свидетельствует о том, что функция звукопроводящего аппарата сохранена. Наличие костновоздушного «разрыва» говорит о поражении звукопроводящего аппарата.

Сочетание костно-воздушного «разрыва» с ухудшением восприятия костнопроведенных звуков обычно бывает при комбинированном поражении звукопроводящего и звуковоспринимающею аппарата.

Появление на аудиограмме так называемого «зубца Кархарта», т. е.

ухудшение слышимости по костной проводимости в пределax 5 - 15 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 3000 Гц с максимумом в области 2000 Гц (15 дБ), является свидетельством фиксации стремени, что характерно для отосклероза.

Важно учитывать, что данные, проверенные с маскировкой или с помощью комплекса латерализационных проб, как правило, бывают несколько хуже истинного слуха больного (в пределах 10 дБ).

Если отдельные аудиометрические показатели требуют проверки с помощью маскировки, костно-воздушного «перекрытия» или по методу Штенгера, а также в случаях, когда исследование по каким-либо причинам не удалось и переносится на следующий день, то необходимо помнить, что при решении вопроса о наличии костно-воздушного «разрыва»: а) нельзя сопоставлять проверенную вчера кривую воздушной проводимости с полученной сегодня кривой костной проводимости; б) кривую костной проводимости, определенную с использованием маскировки, можно сопоставлять только с кривой воздушной проводимости, проведенной с маскировкой; в) кривая костной проводимости, проверенная, по методу воздушно-костного перекрытия, может быть сопоставлена только с кривой воздушной проводимости, определенной по Штенгеру (комплекс латерализационных проб).

При оценке состояния слуха у пожилых людей полученную кривую воздушной проводимости (при отсутствии костно-воздушного «разрыва») необходимо сопоставлять с возрастной нормой слуха и нормами, характерными для старческой тугоухости.

Возрастная норма слуха — это средний уровень слуха, характерный для людей данной возрастной группы. Небольшое повышение порогов слышимости тонов различной высоты у людей пожилого возраста возникает в результате закономерно развивающихся атрофических процессов в нервных элементах слухового органа. Эти изменения мало или совсем не препятствуют речевому общению в возрасте 70 - 80 лет и более.

Средняя возрастная норма тонального слуха (В. Ф. Ундриц, Я. С.

Темкин, Л. В. Нейман, 1962) Возрастная Снижение слуха в децибелах на частотах группа 256 Гц 512 Гц 1024 Гц 2048 Гц 4096 Гц 8192 Гц 40 - 50 лет — — — 5 5 15 50 - 60 лет 5 5 5 5 10 25 60 - 70 лет 10 10 10 15 20 30 70 - 80 лет 10 10 15 20 30 60 80 - 90 лет 20 20 30 40 60 80 В отличие от возрастной нормы — при преждевременной («старческой») тугоухости (или пресбиакузис прекокс) происходит быстрое и заметное падение слуха, начинающееся в возрасте около 50 лет. Диагноз старческой тугоухости ставится на основании сопоставления полученной аудиограммы величинами, характерными для преждевременной тугоухости и анамнеза. Подобные больные нуждаются в консультации геронтолога.

Среднее снижение тонального слуха, характерное для старческой тугоухости (В. Ф. Ундриц, Я. С. Темкин, Л. В. Нейман, 1962).

Возрастная группа Снижение слуха в децибелах на частотах 256 Гц 512 Гц 1024 Гц 2048 Гц 4096 Гц 8192 Гц 50 - 60 лет 10 10 15 20 40 55 60 - 70 лет 15 20 30 40 55 75 70 – 80 лет 20 25 35 45 65 80 80 - 85 лет 30 30 40 50 70 90 Для быстрого нанесения на бланк аудиограммы возрастной нормы слуха и нормы, характерной для старческой тугоухости, удобно пользоваться лекалом Е. М. Харшака, которое может быть изготовлено в любом учреждении из рентгеновской пленки. (Е. М. Харшак. ЖУНГБ, 1969, № 4; 1970, № 6).

Надпороговая тональная аудиометрия Пороговая тональная аудиограмма не отражает полностью состояние слуховой функции. В частности, она не дает представления о способности воспринимать постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуки надпороговой интенсивности, к которым относятся и звуки речи.

Наибольшее распространение в диагностике поражений органа слуха нашло изучение характера прироста громкости в связи с изменением интенсивности звука.

Определение бинаурального баланса громкости Тест может быть выполнен при разнице в восприятии данной частоты правым и левым ухом, превышающей 30—40 дБ. Воздушные телефоны надевают по общему правилу.

Инструктаж. Задание № 6: «Прислушивайтесь к звуку в обоих ушах.

Вы должны указать, в каком ухе звук более громкий. Если он будет одинаково громким в обоих ушах, скажите мне об этом».

Аудиометр переключают в положение «Подача тона на оба уха». Звук на хуже слышащее ухо подается по каналу № 1, а на лучшее — по каналу №

2. Вначале определяются пороги восприятия тона для обоих ушей. Затем устанавливается интенсивность звука, превышающая их пороги восприятия на 10 дБ. Если в результате этого больной слышит справа и слева звуки одинаковой громкости, то можно сделать вывод, что громкость на обоих ушах нарастает одинаково и следовательно, рекруитмент на пораженной стороне отсутствует. Если же больной отмечает, что он слышит звук в одном ухе или громкость с одной стороны превалирует, то увеличивают интенсивность звука на противоположное ухо ступенями по 5 - 10 дБ до тех пор, пока испытуемый не укажет, что звучание локализуется в центре головы, т. е. пока не будет достигнуто ощущение равной громкости с обеих сторон. Этот уровень отмечается острием вертикальной стрелки, берущей начало в точке, соответствующей порогу восприятия исследуемой частоты.

Затем вновь прибавляют по 10 дБ на оба уха. Опыт считается оконченным, если дальнейшее равное увеличение интенсивности для обоих ушей на 10 дБ приводит к равному нарастанию громкости.

Характер нарастания громкости на хуже слышащем ухе по сравнению с лучше слышащим или здоровым ухом оценивается 5-ю градациями:

1. Отсутствие рекруитмента (ускоренного нарастания громкости).

Равное добавление интенсивности на оба уха приводит к одинаковому приросту громкости, что обычно наблюдается в норме или при поражении звукопроводящего аппарата;

2. Полный рекруитмент (феномен выравнивания громкости).

Громкость па пораженном ухе нарастает быстрее, чем на здоровом. На каком-то одном (одинаковом) уровне достигается ощущение равной громкости обоими ушами. Дальнейшее добавление одной и той же интенсивности на оба уха приводит к равному приросту громкости.

3. Гиперрекруитмент (чрезмерно быстрое нарастание громкости).

Громкость на пораженном ухе нарастает настолько быстро, что добавление 10 - 15 дБ над порогом слухового восприятия создает ощущение громкости большее на пораженном ухе даже тогда, когда на здоровое или лучше слышащее ухо подается звук на предельной интенсивности аудиометра.

Полный рекруитмент и гиперрекруитмент считаются типичными для поражения рецепторов внутреннего уха;

4. Неполный рекруитмент. Громкость на более пораженном ухе нарастает быстрее, нежели на здоровом, однако выравнивание громкости достигается при условии, когда на лучшее ухо подана меньшая интенсивность, чем на худшее. Дальнейший прирост интенсивности приводит к равному нарастанию громкости. Наличие неполного рекруитмента свидетельствует о том, что наряду с поражением рецептора имеется и поражение VIII нерва пли поражение звукопроводящего аппарата на худшем ухе;

5. Декруитмент (замедленное нарастание громкости). Громкость на здоровом ухе нарастает быстрее, чем на больном. Наличие декруитмента говорит о преимущественном поражении ретрокохлеарных отделов звукового анализатора.

Определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука Воздушные телефоны надеваются по общему правилу, измерение проводится по относительной шкале.

Инструктаж. Задание № 7: «Вы будете слышать громкий звук.

Поднимите правую руку вверх. Если звук будет ровным, не шевелите рукой; если же он начнет колебаться, то в такт колебаниям помахивайте кистью».

Определение дифференциального порога может проводиться на частотах 125 - 4000 Гц включительно при интенсивности соответствующего тона 20 или 40 дБ над порогом восприятия. Исследование начинается с подачи ровного тона. Затем его заменяют колеблющимся (частота модуляции 2 Гц), создавая постепенное нарастание амплитуды до тех пор, пока больной не покажет, что он ощущает колебания звука. Опыт повторяется несколько раз до получения стабильного ответа. Установка аудиометра в исходное положение (отсутствие колебаний звука) для повторного исследования проводится при выключенном звуке (нажатием кнопки канала № 1).

Поскольку величина дифференциального порога интенсивности звука зависит от уровня над порогом, на котором проводится измерение, то полученные данные могут быть сопоставлены лишь с нормой, характерной для соответствующего уровня. Средние величины дифференциальных порогов, полученные при измерениях по методике Люшера, у людей с нормальным слухом при разной интенсивности над порогом слухового восприятия равны: при 40 дБ - 0,9 - 1,5, при 20 дБ - 1,1 - 1,7 дБ, при 60 дБ при 80 дБ - 0,2 - 0,3 дБ. При наличии рекруитмента громкость нарастает быстрее, чем в норме. Поэтому больные с поражением слухового рецептора острее воспринимают изменение интенсивности звука и дифференциальные пороги интенсивности звука у них уменьшаются. При поражении звукопроводящего аппарата и слухового нерва величина дифференциального порога не изменяется по сравнению с нормой, а при поражении центральных отделов слухового анализатора она резко возрастает (до 6 дБ).

ИМПИ-тест (метод определения чувствительности к малым приращениям интенсивности) является одной из модификаций определения дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Он удобен тем, что в силу увеличения интервалa между отдельными усилениями больному легче уловить изменения силы звука, а исследователю — проконтролировать правильность ответа.

Инструктаж. Задание № 8: «Сейчас Вы услышите громкий непрерывный звук. Поднимите правую руку и держите ее ровно. Если на фоне ровного звука появится небольшое усиление, помашите кистью». Тест выполняется следующим образом. Подается ровный тон (250, 500 или 2000 Гц) интенсивностью 20 дБ над порогом восприятия. Через каждые 3,5—4,7 сек. (в зависимости от типа аудиометра) звук усиливается на 1 дБ.

Наблюдение за правильностью ответа ведется с помощью контрольного телефона, где в момент усиления появляется щелчок. Подается 20 усилений.

Затем высчитывается ИМПИ — индекс: процент услышанных усилений звука. Если у исследователя создается впечатление, что больной недостаточно хорошо понял задание, можно в порядке исключения одиндва раза усилить звук на 5 дБ, но при этом объяснить, что в процессе исследования он должен прислушиваться к более слабым изменениям громкости. В норме, при поражении звукопроводящего аппарата и при поражении ретрокохлеарных отделов анализатора ИМПИ — индекс равен от 0% до 20%, т. е. исследуемые практически не различают прироста звука в 1 дБ. При поражении рецептора улитки он составляет от 70 до 100% (т. е.

больные различают 14—20 усилений звука). Оценка результатов ИМПИ— теста:

1) тест положительный, если индекс равен 70—100%;

2) тест отрицательный, если индекс составляет меньшую величину.

При поражении рецептора ИМПИ—тест становится положительным, когда снижение слуха достигает 30 дБ и более. Поэтому выполнять этот тест у больных с нарушением слуха менее 30 дБ нецелесообразно. Величина ИМПИ—индекса так же, как и величина дифференциального порога, зависит от интенсивности соответствующего тона над порогом восприятия.

Определение порогов дискомфорта Воздушные телефоны надевают по общему правилу. Шкала измерений относительная.

Инструктаж. Задание № 9: «Сейчас я буду постепенно усиливать звук.

Скажите, когда звук станет неприятно громким. Лаборант плавно усиливает звук и отмечает на аудиограмме уровень интенсивности, при которой у испытуемого появляются неприятные ощущения. Разница между порогом восприятия исследуемого тона и порогом дискомфорта составляет динамический диапазон слуха. В норме в зависимости от частоты он равен 70—100 дБ. При поражении звукопроводящего аппарата и ретрокохлеарных отделов анализатора ощущение дискомфорта даже при небольшом нарушении слуха не достигается. При поражении рецептора, несмотря на снижение слуха, пороги дискомфорта почти соответствуют уровню здорового человека или несколько повышаются (динамический диапазон слуха суживается).

Резкое сужение динамического диапазона слуха (до 25 дБ и менее) ухудшает восприятие речи и часто является препятствием для слухопротезирования.

Определение адаптации к тону пороговой интенсивности с помощью теста исчезающего тона (Р. Кархарт, 1957) Звук подается по воздушной проводимости. Шкала относительная.

Исследование желательно выполнять на частотах 2000 и 4000 Гц.

Инструктаж. Задание № 10: «Мне необходимо знать, как Вы воспринимаете длительно звучащие тоны. Как только услышите звук, нажмите кнопку. Держите ее нажатой, пока есть звук. Если он исчезнет или перейдет в шум, кнопку отпустите и прислушайтесь. При появлении звука вновь нажмите кнопку. Исследование может продолжиться несколько минут. Будьте внимательны!».

Опыт выполняется следующим образом. Лаборант медленно повышает интенсивность сигнала до получения ответа и отмечает по секундомеру, сколько времени испытуемый слышит сигнал. Цель исследования — определить интенсивность звука, которую больной воспринимает непрерывно в течение 60 секунд. Если больной отпускает кнопку и сигнальная лампа гаснет раньше этого времени, увеличивают интенсивность звука еще на 5 дБ. Исследование продолжают до тех пор, пока не находят нужную силу звука, которую больной непрерывно воспринимает в течение 60 сек. Разница между найденной интенсивностью и порогом восприятия тона составляет искомую величину — сдвиг порога тона (величину пороговой адаптации). При нормальном слухе адаптация к пороговому тону в течение минуты практически не наступает, т. е. сдвиг порога исследуемого тона не превышает, как правило 10 дБ; при поражении рецептора улитки сдвиг равен 15—20 дБ, а при поражении слухового нерва

– достигает 40 дБ и более уже при небольшом нарушении слуха. Поэтому этот тест широко используется отоневрологами для раннего выявления неврином слухового аппарата.

Вышеперечисленные тесты в основном рассчитаны для отличия поражения рецептора улитки от ретрокохлеарного поражения. Как правило, они выполняются без маскировки.

При значительной разнице в восприятии звука правым и левым ухом, превышающей 30 дБ, применяется проба бинаурального баланса громкости и определение порогов дискомфорта с целью вычисления динамического диапазона слуха. При одинаковом слухе на оба ухa или незначительной асимметрии слуха используются тесты определения дифференциального порога восприятия силы звука, ИМПИ—тест, определение порогов дискомфорта, а также тест исчезающего тона.

Речевая аудиометрия Речевая аудиометрия проводится при настройке аудиометра по абсолютной шкале. Интенсивность речевых сигналов изменяется ступенями по 5 дБ. Максимальная интенсивность речи, создаваемая аудиометром, соответствует максимальной интенсивности для тонов 1000 и 2000 Гц.

Результаты исследования наносятся на речевую аудиограмму. На бланке должна быть приведена норма-кривая нарастания разборчивости речи по результатам обследования молодых людей с нормальным слухом. Речевая аудиометрия проводится при помощи фонограмм, записанных на магнитофонной ленте. Наиболее распространенными являются фонограммы: «Тест числительных» Е. М. Харшака и «Тест слов реальной русской речи» Г. И. Гринберга и Л. М. Зиндера. Любой из тестов включает ряд таблиц. В тесте числительных таблица состоит из 10 цифр, а в словесном тесте — из 30 слов. Для определения порога разборчивости речи заданной интенсивности подается целая таблица и из нее высчитывается процент повторенных слов.

Определение 50% порога разборчивости теста числительных по воздушной проводимости Телефоны надеваются по общему правилу.

Инструктаж. Задание № 11: «Сейчас Вы услышите отдельные числа.

Прислушайтесь к самым тихим звукам и отчетливо повторяйте услышанную цифру вслух. Если Вы.не поняли цифру, не нужно мне об этом говорить, а старайтесь прислушаться и понять следующую цифру».

Исследование начинается с интенсивности, соответствующей порогу восприятия тона 1000 Гц данного больного. Прибавляя постепенно по 5дБ, определяют уровень, на котором испытуемый повторит 5—7 чисел из 10 и отмечают его на аудиограмме, как 50% порог разборчивости теста числительных. Не исключено, что отдельные больные, страдающие субъективными шумами, на уровне порога восприятия тона 1000 Гц будут называть свободно всю таблицу чисел. В таких случаях интенсивность уменьшают на 20 дБ и исследование повторяют снова.

Определение 50% порога восприятия геста числительных по костной проводимости Костный телефон устанавливают на сосцевидном отростке.

Инструктаж и методики аналогичны определению порога восприятия теста числительных по воздушной проводимости.

Определение coстояния разборчивости речи Определение кривой нарастания разборчивости речи — длительный и трудоемкий процесс. Для экономии времени исследуют наиболее важные ее компоненты: темп нарастания разборчивости и 100% порога разборчивости слов. С целью выявления парадоксального падения разборчивости (определение функции громкости) дополнительно исследуют разборчивость речи при максимальной интенсивности аудиометра. Исследование проводится только по воздушной проводимости.

Инструктаж. Задание № 12: «Сейчас Вы услышите отдельные слова.

Прислушайтесь и отчетливо повторяйте слово вслух. Если Вы не разобрали сказанное, не говорите об этом, а старайтесь прислушаться и понять следующее слово. Если звук будет для Вас неприятно громким, скажите».

Измерение проводится при интенсивности звука, превышающей порог 50% разборчивости теста числительных на 30 дБ. У больных с явлениями рекруитмента добавляют при этом не 30, а 20 дБ. Если испытуемый повторит все слова таблицы, то на аудиограмме отмечается порог 100% разборчивости слов. Затем определяют разборчивость при максимальной интенсивности аудиометра.

У больных с нарушением функции звуковоспринимающего аппарата вне зависимости от разницы слухового восприятия правым и левым ухом для выявления скрытых форм парадоксального падения разборчивости, проводят перекрестную маскировку по Е. М. Харшаку, т. е. маскируют противоположное ухо, при исследовании речью на большой интенсивности.

Маскировка при выполнении речевой аудиометрии на худшем ухе выполняется в том случае, если она была необходима при проведении пороговой тональной аудиометрии. Интенсивность маскирующего сигнала также соответствует уровню, используемому при пороговой тональной аудиометрии.

Анализ данных речевой аудиометрии В результате речевой аудиометрии определяется снижение слуха по восприятию речи — разница между порогом восприятия 50% теста числительных у здоровых и больных. Величина снижения слуха дли речи у большинства больных практически соответствует средней величине снижения слуха для тонов 125, 250, 500, 1000 и 2000 Гц. Поскольку исследование проводится как по воздушной, так и по костной проводимости, то речевая аудиометрия с числовым тестом является в известной степени объективной проверкой достоверности ответов больного при пороговой тональной аудиометрии (при условии правильного положения телефонов).

Больные, страдающие субъективными шумами, несколько лучше воспринимают речь, чем тоны. При поражении центральных отделов звукового анализатора наблюдается обратное соотношение, но влияние этих факторов на характер восприятия сигнала по кости и по воздуху остается одинаковым и на величине костно-воздушного «разрыва» не сказывается, что особенно важно для решения вопроса о слухоулучшающих операциях.

У нормально слышащих порог 50% разборчивости теста числительных Е. М. Харшака достигается при 20 дБ, а порог 100% разборчивости теста слов Г. И. Гринберга и А. М. Зиндера — при интенсивности 50 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц, т. е. он на 30 дБ выше. При дальнейшем повышении интенсивности речевых сигналов разборчивость не изменяется даже в условиях маскировки противоположного уха. Если у больного сохраняются такие же соотношения в восприятии обоих тестов, и при этом он хорошо разбирает очень громкую речь, то можно считать, что функции разборчивости речи, несмотря на плохой слух, в данном случае не нарушена.

Если порог 100% разборчивости речи достигается на уровне, превышающем порог 50% разборчивости теста числительных на 40 дБ и более, можно сделать вывод о замедленном нарастании разборчивости речи.

В отдельных случаях при удовлетворительном тональном слухе достигнуть полной разборчивости словесного теста не удается. Это часто отмечается при поражении ретрокохлеарных отделов звукового анализатора. При поражении рецептора более типично наличие парадоксального падения разборчивости в ответ на повышение интенсивности.

Комплекс окклюзионных тестов.

Одним из способов повышения достоверности аудиометрического обследования является применение комплекса методик, дополняющих и контролирующих аудиометрические данные. К их числу можно отнести сочетание опыта Бинга, феномена окклюзионной аутофонии (ФОА) Е. М.

Харшака и опыта Федеричи.

Эффект окклюзии, т. е. улучшение восприятия костнопроведенных звуков при закрытии наружного слухового прохода, на принципе которого основано выполнение опыта Бинга и ФОА, возникает на частотах 125 — 1000 Гц включительно. Согласно исследованиям, у людей с нормальным звукопроводящим аппаратом закрывание наружного слухового прохода приводит к улучшению слышимости звуков, подаваемых по кости, за счет дополнительного участия компонента воздушной проводимости в передаче сигнала.

Уменьшение или исчезновение разницы между порогами восприятия при закрытом и открытом наружном слуховом проходе свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата.

Опыт Бинга камертональный. Выполняется камертоном С128.

Инструктаж. Задание № 13: «Прислушайтесь к звуку камертона.

Скажите, становится ли он громче при закрытом ухе».

Методика выполнения теста: после максимального удара камертон помещается на сосцевидный отросток, при этом поочередно то закрывают, то открывают наружный слуховой проход исследуемого уха.

Если звук при закрытом ухе усиливается (Бинг положительный»), — функция звукопроводящего аппарата не нарушена. Если же закрытие наружного слухового прохода не изменяет интенсивности сигнала (Бинг отрицательный), — функция звукопроводящего аппарата нарушена.

Поскольку звучание камертона быстро угасает, больные не всегда ориентируются в ощущении «тише-громче». В таких случаях при одинаковом слухе на оба уха и отсутствии латерализации в опыте Вебера можно воспользоваться модификацией опыта Бинга, рекомендованной Клаусом.

Опыт Клауса выполняется камертоном С128 Инструктаж. Задание № 14: «Прислушайтесь, где Вы слышите звук, когда уши открыты. Скажите мне, меняется ли направление звука, если Вы закрываете то одно, то другое ухо и где Вы тогда слышите звук». Методика выполнения теста: максимально звучащий камертон помещается на середину лба или темени; больному предлагают поочередно закрывать то одно, то другое ухо.

Оценка результатов: опыт Клауса положительный, если звук латерализуется в закрытое ухо (функция звукопроводящего аппарата сохранена); опыт отрицательный, если при закрытом ухе больной продолжает слышать звук в центре головы (функция звукопроводящего аппарата нарушена). Возможности опытов Бинга и Клауса ограничены недостаточной мощностью звучания камертона. Проведению проб в известной степени препятствует вибрация, которую ощущают больные со значительным снижением слуха. При условии восприятия разговорной речи на расстоянии менее 3-х метров отрицательные опыты Бинга и Клауса теряют свое дифференциально-диагностическое значение, так как подобный результат может иметь место при кохлеарном неврите с полной сохранностью функции звукопроводящего аппарата в случае значительного ухудшения слуха на низких частотах.

Феномен окклюзионной аутофонии (ФОА) Харшака Источником звука служит собственный голос больного. Больному предлагают считать вслух, при этом исследователь поочередно закрывает и открывает его уши (оба уха одновременно).

Инструктаж. Задание № 15: «Считайте вслух: 1, 2, 3 и т. д.

беспрерывно. Прислушайтесь, как Вы себя слышите при открытых ушах.

Скажите мне, становится ли звук громче, если я закрываю Вам уши».

Оценка: ФОА положительный — больной лучше себя слышит при закрытых ушах (функция звукопроводящего аппарата сохранена или нарушена незначительно), ФОА отрицательный — при закрытых ушах изменение силы звучания собственного голоса не наступает (функция звукопроводящего аппарата нарушена).

Аналогично тесту Клауса опыт может быть проведен в следующей модификации.

Инструктаж. Задание № 16: «Считайте вслух: 1, 2, 3 и т. д.

беспрерывно. Прислушайтесь, где Вы слышите свой голос при открытых ушах. Скажите мне, меняется ли направление звука, если я поочередно закрываю то правое, то левое ухо и где Вы тогда начинаете слышать звук, отдает ли звук в закрытое ухо».

Методика выполнения теста. Больной считает вслух, во время выполнения пробы ему поочередно закрывают то одно, то другое ухо.

Оценка: ФОА положительный — звук при закрывании ушей усиливается или латерализуется в закрытое ухо (функция звукопроводящего аппарата сохранена или нарушена незначительно); ФОА отрицательный — при закрывании ушей интенсивность звука не меняется или латерализация звука отсутствует (функция звукопроводящего аппарата нарушена). Опыт демонстративен при одинаковом слухе на оба уха и отсутствии латерализации в опыте Вебера.

Преимущество метода: возможность усиливать голос неограниченно в зависимости от степени потери слуха, отсутствие при этом ощущения вибрации. Опыт оказывается положительным даже у больных с тяжелыми нарушениями функции звуковоспринимающего аппарата (практически глухих).

Опыт Федеричи камертональный Используется камертон С128. При выполнении опыта Федеричи сопоставляется костно-хрящевая проводимость с костной, т. е. слышимость звука с козелка и с сосцевидного отростка. В норме и при «чистом»

поражении звуковоспринимающего аппарата первая, как правило, лучше второй.

Инструктаж. Задание № 17: «Прислушайтесь и скажите, где звук более громкий при положении камертона на козелке (в ухе) или за ухом».

Методика выполнения теста. После максимального удара камертон помещают поочередно то на сосцевидный отросток, то на козелок. При исследовании с козелка необходимо полностью прикрывать наружный слуховой проход, прижимая козелок ножкой камертона. Вибрация заключенного в слуховом проходе столба воздуха делает разницу в восприятии с козелка и с сосцевидного отростка более ощутимой. Больному предлагают сопоставить громкость звучания.

Оценка: Опыт Федеричи положительный — звук камертона кажется значительно более громким при исследовании с козелка, нежели с сосцевидного отростка (функция звукопроводящего аппарата полностью или частично сохранена), опыт Федеричи отрицательный - звук при помещении камертона на козелок и на сосцевидный отросток кажется одинаковым или больной ощущает более громкий звук при исследовании с сосцевидного отростка (грубое нарушение функции звукопроводящего аппарата, величина костно-воздушного «разрыва на частоте 128 Гц превышает 30 дБ) У практически глухих, которые воспринимают низкий камертон как вибрацию, опыт Федеричи может проводиться с помощью слухового аппарата, где имеется костный телефон. Для этой цели могут быть использованы аппараты группы А, создающие значительное усиление.

Опыт Федеричи, выполняемый с помощью слухового аппарата.

Инструктаж аналогичен заданию № 17. Методика. Костный телефон слухового аппарата помещают поочередно на козелок и на сосцевидный отросток. Исследователь повторяет в микрофон громким голосом одно и то же слово, например: «два-два-два». Больному предлагают сопоставить громкость звучания с козелка и с сосцевидного отростка. Оценка результатов та же, что и при камертональном опыте Федеричи. Однако следует иметь ввиду, что в данном случае оценивается соотношение между восприятием с козелка и с сосцевидного отростка всех речевых частот одновременно. Поэтому возможно сочетание отрицательного камертонального опыта Федеричи с положительным опытом, выполненным с помощью слухового аппарата. В последнем случае положительный опыт Федеричи свидетельствует об отсутствии грубого нарушения функции звукопроводящего аппарата.

Опыт Федеричи аудиометрический.

Для количественной оценки состояния звукопроводящего аппарата нами рекомендуется модификация опыта Федеричи с использованием теста числительных Е. М. Харшака.

Исследование проводится по абсолютной шкале.

Инструктаж аналогичен заданию №11. Методика. После определения порога 50% разборчивости теста числительных по костной проводимости костный телефон аудиометра помещается на сосцевидный отросток так, чтобы слуховой проход был закрыт. Интенсивность звука уменьшают на 40 дБ и определяют порог 50% разборчивости речи таким же образом, как и с сосцевидного отростка. При нормальном звукопроводящем аппарате разница в порогах восприятия с козелка и сосцевидного отростка составляет 30 – 35 дБ (опыт Федеричи положительный). Уменьшение этой величины свидетельствует о соответствующем ухудшении функции звукопроводящего аппарата (опыт Федеричи слабо положительный), отсутствие разницы в порогах 50% разборчивости теста числительных с козелка и с сосцевидного отростка бывает при грубом нарушении звукопроводящего аппарата (опыт Федеричи отрицательный).

Взаимосвязь окклюзионных тестов.

При сохраненном звукопроводящем аппарате пробы Бинга, Федеричи и ФОА являются положительными. При небольшом нарушении функции звукопроводящего аппарата преимущественно на низких частотах проба Бинга может быть отрицательной, а пробы ФОА и Федеричи — положительные. При небольшом нарушении функции звукопроводящего аппарата, сопровождающемся снижением слуха на низких и средних частотах, включая 1000 Гц, опыты Бинга и ФОА могут быть отрицательные при положительном Федеричи, При значительном нарушении функции звукопроводящего аппарата, когда величина костно-воздушного «разрыва»

превышает 30 дБ, все три опыта отрицательные.

Заключение.

Данные, полученные с помощью рекомендованного комплекса аудиометрических методик, в основном характеризуют состояние периферических отделов органа слуха. В определенной мере они позволяют предложить поражение центральных отделов звукового анализатора.

Однако в целом вопрос о топике поражения при ретрокохлеарной локализации процесса должен решаться комплексно путем сопоставления результатов аудиометрического и детального отоневрологического обследования. Дополнительного отоневрологического обследования требуют также больные с односторонним поражением звуковоспринимающего аппарата неизвестной этиологии за исключения невриномы VIII нерва.

Приложение № 1 Памятка для больного, направляемого на аудиометрию Исследование слуховой функции является необходимым условием для распознавания заболевания органа слуха и обеспечения правильного его лечения. Исследование не причиняет никакой боли, но требует от больного повышенного внимания. Врачу необходимо точно определить степень снижения слуха. Чем меньше пострадал слуховой орган, тем легче его лечить, тем больше шансов на выздоровление. Поэтому больной должен внимательно прислушиваться к подаваемым сигналам и стараться помочь врачу выявить истинное состояние слуховой функции.

Мы знаем, что у многих больных с нарушением слуха, шум мешает прислушиваться к звукам, мы учитываем это и каждый этап исследования повторяем по нескольку раз.

Исследование занимает в среднем 30—40 минут. Каждый больной, получивший направление на аудиометрию, должен приходить в указанное время и ждать вызова в кабинет. Список больных есть у лаборанта. Не входите сами без вызова в аудиометрический кабинет. Обращаясь к лаборанту с вопросами, Вы мешаете обследовать другого больного. Лица, опоздавшие.на исследование более чем на 15 минут, назначаются на аудиометрию на другой день. Исследование слуха у подавляющего большинства больных, кроме единичных случаев, не является срочным.

Если же оно проводится в спешке, то может явиться источником ошибки, неправильного заключения, принести больному вред. Результаты исследования могут оказаться недостоверными, если в день исследования или за день до него больной употреблял алкогольные напитки, провел бессонную ночь, пережил конфликтную или нервную ситуацию, очень голоден или очень утомлен.

Приходя на исследование слуха, больной должен предъявить имеющиеся у него старые аудиограммы, т. к. последние позволяют проследить за характером изменений слуха и установить правильный диагноз.

Приложение № 2 Методика вычисления поправки для аудиометра при пороговой тональной аудиометрии.

Определяется пороговая тональная аудиограмма 10 людям с нормальным слухом в возрасте до 35 лет, у которых при осмотре ЛОРорганов патологические изменения не были обнаружены. Уровень слуха на 10 аудиограммах для каждой из частот складывается и делится на 10.

Например, на частоте 1000 Гц были получены следующие данные: 15 + 20 + 25 + 25 + 15 + 20 + 20 + 15 + 25 = 200 : 10 = 20 дБ.

Таким образом, при исследовании лиц с нормальным слухом на данном аудиометре порог восприятия тона 1000 Гц равен не 0 дБ, а 20 дБ.

Следовательно, при нанесении порога восприятия тона 1000 Гц на аудиограмму от показаний аудиометра надо отнимать цифру 20.

Аналогичным путем определяется и учитывается уровень «0» дБ для

Похожие работы:

«mini-doctor.com Инструкция Нормопрес таблетки №20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Нормопрес таблетки №20 (10х2) Действующее ве...»

«\ql Приказ МВД России от 14.08.2013 N 625 Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проставлению апостиля на официальных документах, подлежащий вывозу за пределы территории Российской Фе...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пензенский государственный университет" (ПГ...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития кафедра оториноларингологии М.В.Субботина В помощь организации самостоятельной внеаудиторной работы студентов на кафедре оториноларингологии методическое пособие для студентов И...»

«Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии "Союз реабилитологов России" Межрегиональная общественная Организация "Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов" ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В ПРОЦЕССЕ Р...»

«2014.03.004 лении? По мнению автора, ответ на этот вопрос дает американская концепция "народного суверенитета". Под "народным суверенитетом" понимается теория суверенитета, закрепленная в Конституции США. В ее рамк...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Стоматологический факультет Кафедра ортопедической стоматологии УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе проф._ А.И.Щербатых "" _ 2...»

«Белова Любовь Ивановна, Чернышева Ирина Валерьевна, Черёмушникова Ирина Кабдрахимовна МЕДИЦИНСКАЯ КУЛЬТУРА НЕМЦЕВ ПОВОЛЖЬЯ (НА ПРИМЕРЕ САРЕПТЫ) Статья изучает медицинскую культуру поволжских немцев-генргутеров, основавших общину в Сарепте. Показано, что она отличалась научным подход...»

«УДК 159.9.61. Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2010. Вып. 3 Н. Ю. Оганесян, Э. Г. Эйдемиллер ВЗАИМОВЛИЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В СИСТЕМНОЙ ТАНЦЕВАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ Система — это интегрированное целое, качества которого не могут быть определены как сумма качеств составляющих его частей. Каждый организм в...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (19) (11) (13) RU 2 542 430 C2 (51) МПК A61L 27/38 (2006.01) A61F 2/30 (2006.01) A61K 35/12 (2006.01) A61K 35/32 (2006.01) A61P 19/02 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИ...»

«75 ISSN 1561-8641 САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ ИМ. Г.Ф.ЛАНГА ФГУ "ФЦ СЕРДЦА, КРОВИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ ИМ. В.А.АЛМАЗОВА РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ" ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ОФИЦИАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ, АРИТМОЛОГИИ...»

«В.Л. Казущик, А.И. Протасевич РЕДКИЕ ФОРМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Минск 2008 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-Я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В.Л. Казущик, А.И. Протасевич РЕДКИЕ ФОРМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Методические рекомендац...»

«поврежденные конечности;эвакуировать пораженных в медицинские пункты для оказания первой врачебной помощи и дальнейшего лечения. Первая медицинская помощь пораженным должна оказываться непосредственно на месте поражения. Список использованной литератур...»

«ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА № 89/2006/ND-CP ОТ 30.08.2006 ПО МАРКИРОВКЕ ТОВАРОВ ПРАВИТЕЛЬСТВО Согласно законодательным актам, утвержденным правительством от 25.12.2005; Согласно законодательным актам торгового права от 14.06.2005; Согласно постановлению правительства от 27.04.1990 относительно защиты прав п...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ" В.М.Борзунов, В.К.Веревщиков, Г.И.Донцов, Л.И.Зверева, П.Л.Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека Екатеринбург Рецензент А....»

«ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "Федеральный центр охраны здоровья животных" (ФГБУ "ВНИИЗЖ") АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ №2 АННОТИРОВАННЫЙ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ...»

«Бюллетень Почвенного института им. В.В. Докучаева. 2015. Вып. 79. УДК 631.4 КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЧВ И ПОЧВОПОДОБНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ФУТБОЛЬНЫХ ПОЛЕЙ © 2015 г. И. В. Замотаев1, В. П. Белобров2 Институт географии РАН, 119017, Россия, Москва, Старомонетный...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (19) (11) (13) RU 2 543 384 C2 (51) МПК C07D 498/04 (2006.01) A61K 31/519 (2006.01) A61P 25/00 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТ...»

«ЦЕНТР ТРАДИЦИОННОЙ ВЬЕТНАМСКОЙ МЕДИЦИНЫ БЕЛЫЙ ЛОТОС Вьетнам, г. Нячанг, ул. Донг Да, д. 44А (+84) 583 515 030 / (+84) 1252 515 030 (+84) 942 007 177 info@medlotus.ru www.medlotus.ru медицинская лицензия: 00442/KH-GPH Представительство в Москве: г. Москва, 109544 Бульвар Энтузиастов, д. 2, офис 806 БЦ "Golden Gate" Те...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Р...»

«Проект Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туляремии у взрослых Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с поручением Министерства здравоохранения Российской Федерации экспертной группой в составе: Мартынов Зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом инфектологии Владимир ФДПО ГБОУ...»

«mini-doctor.com Инструкция Атаканд Плюс таблетки, 16 мг/12,5 мг №28 (14х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Атак...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВПО "АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Кафедра археологии, этнографии и музеологии CОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ В КОНТЕКСТЕ СОВРЕМЕННОЙ КУЛЬТУРЫ для направления подготовки магистров 072300.68 "Музеология и охрана объектов культурного и природ...»

«mini-doctor.com Инструкция Лизопрес 20 таблетки №50 (10х5) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Лизопрес 20 таблетки №50 (10х5) Действующее вещество: Лизиноприл и диуретики Лекарственная форма: Таблетки Фармакотерапевтическая группа: Ингибиторы АПФ и диуретики. Сос...»

«Горелик Игорь Эрнстович ПРОФИЛАКТИКА НЕКРОЗА ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ДОРЕАКТИВНОМ И РАННЕМ РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДАХ (Экспериментальное исследование) 14.01.17 – хирургия 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой ст...»

«mini-doctor.com Инструкция Памитор концентрат для приготовления раствора для инфузий по 6 мл (90 мг) в ампулах №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомител...»

«ДОГОВОР оказания медицинских услуг г. Орел "11" января 2016 г. Общество с ограниченной ответственностью "Лечебно-Диагностический Медицинский Центр Сакара Н.Г." на основании лицензии №ЛО-57-01-000911 от 04 декабря 201...»

















 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.