WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«Новое в диагностике и лечении острого панкреатита с учетом роли наследственных факторов ...»

-- [ Страница 1 ] --

Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Курский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Белоусов

Василий Александрович

Новое в диагностике и лечении острого панкреатита с учетом роли

наследственных факторов

14.01.17 – хирургия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.П. Парфёнов доктор медицинских наук, профессор М.И. Чурносов Курск-2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение………………………………………………………………………..4 Глава 1. Обзор литературы………………………………………………........9

1.1. Современные взгляды на этиопатогенез острого панкреатита……...9

1.2. Факторы некроза опухоли и их рецепторы: молекулярногенетические характеристики и медико-биологические аспекты………18

1.3. Генетические исследования острого панкреатита ………………….25

1.4. Способы прогнозирования течения острого панкреатита………….29 Глава 2. Материалы и методы исследования …………………………….34

2.1.Общая характеристика клинических наблюдений………………...34

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исслелования…......37

2.3 Молекулярно-генетические методы…

2.4. Биометрические и генетико-статистические методы….………..46 Глава 3. Особенности течения острого панкреатита ……………………...48

3.1. Особенности течения острого панкроеатита в ферментативную фазу…………………………………………………………………………….48 Характеристика реактивной фазы острого 3.2.

панкреатита…..………………………………………………………………..54

3.3. Анализ развития фазы секвестрации у больных с острым деструктивным панкреатитом………………..………………………………57

3.4. Анализ изменений поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки в зависимости от степни тяжести острого панкреатита……………………………………………………………………61

3.5. Использованные методы лечения при различных формах острого панкреатита ………………………………………………………………….62 Глава 4. Генетические исследования острого панкреатита……………..…66

4.1.Изучение ассоциаций молекулярно-генетических маркеров с клинико-лабораторными показателями острого панкреатита на различных фазах патологического процесса…………………………………….………66

4.2. Анализ вклада сочетаний генов факторов некроза опухоли и их рецепторов в генетическую предрасположенность к тяжелому течению острого панкреатита…………………………………………………………..82 Глава 5. Эффективность использования нового диагностико-лечебного алгоритма у больных с острым панкреатитом……………………………..90 Выводы………………………………………………………………………103 Практические рекомендации……………………………………………..106 Список литературы………………………………………………………..107

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

IL — интерлейкин Lt — лимфотоксин TNF — фактор некроза опухоли TNFb — фактор некроза опухоли b TNFR1 — рецептор фактора некроза опухоли первого типа TNFR2 — рецептор фактора некроза опухоли второго типа VNTR — вариабельное число тандемных повторов АЛТ — аланиновая трансаминаза АСТ — аспарагиновая трансаминаза ВЛХЭ — видеолапароскопическая холецистэктомия ЖКБ — желчнокаменная болезнь ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ОДП- острый деструктивный панкреатит ОП- острый панкреатит ПОН-полиорганная недостаточность СВР- системная воспалительная реакция СКПО- синдром компенсаторного противовоспалительного ответа СПОН-синдром полиорганной недостаточности СРК- свободные радикалы ССВО- синдром системного воспалительного ответа ПЦР — полимеразная цепная реакция УЗИ — ультразвуковое исследование ЩФ — щелочная фосфатаза ЭПСТ- эндоскопическая папиллосфинктеротомия ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы.
Острый панкреатит (ОП) сегодня, несмотря на достигнутые за последние годы успехи в диагностике и лечении, является одной из основных проблем абдоминальной хирургии, актуальной социальной и экономической проблемой. По частоте среди острой хирургической патологии до 2005года он занимал третье место после острого холецистита и острого аппендицита. Однако, в последнее время во всем мире заболеваемость ОП имеет неуклонную тенденцию к росту, достигая от 20 до 80 случаев на 100 000 человек в год. В странах Западной Европы и Америке официальные цифры заболеваемости населения острым панкреатитом варьируют в достаточно широких пределах: от 2 до 80 человек на 100 тыс.

населения, что обусловлено демографическими и этническими особенностями страны, а так же уровнем экономического и социального развития регионов [29,104,135,136,146,149,163,201]. За последние 5 лет по темпам роста эта нозологическая форма опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости, а по итогам 2004-2005г.г. в стационарах Москвы и Санкт-Петербурга ОП уверенно занял вторую лидирующую позицию. [29,37,104,105,117]. Отмечено увеличение частоты деструктивных форм до 11,5 – 64%, (в среднем 15-30%) которые являются основными «поставщиками» высокой летальности [6,80]. Общая летальность при остром панкреатите составляет от 2,9 до 20% и имеет слабую тенденцию к снижению. Летальность при некротическом остром панкреатите, несмотря на разработку и внедрение новых методов лечения, остаётся стабильно высокой и достигает при тяжёлых, осложнённых формах 25-85%, при фульминантном течении заболевания - до 100% [6,29,37,47,80,104,105,117].

Вместе с тем, широкий диапазон летальности и различия в тактике лечения панкреонекроза в большинстве наблюдений обусловлены рядом причин: отсутствием четких критериев ранней диагностики панкреонекроза и прогноза течения заболевания, несвоевременной диагностикой, отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, проведение неадекватной интенсивной терапии – без учета тяжести состояния больного, выполнение необоснованно ранних или запоздалых операций, противопоставление миниинвазивных вмешательств традиционному хирургическому лечению больных панкреонекрозом и наоборот [37,42,47,].

Как правило, диагностика и прогнозирование строится на комбинации или интеграции целого ряда клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических параметров и данных инструментальных методов исследования, объединенных в так называемые интегральные шкала оценки и прогноза (Ranson, Osborne, APACHE-2, SAPS и др.), которые зачастую громоздки и не всегда доступны в работе большинству дежурных хирургических стационаров [53]. Существующие оценочные системы направлены на определение риска развития летального исхода в ранние сроки заболевания и при их использовании трудно корректно предсказать динамику течения патологического состояния [61].

В связи с этим, остается актуальной проблема определения дополнительных предикторов тяжелого течения ОП и оценки вероятности летального исхода. Это особенно важно у больных, органные дисфункции у которых при поступлении не свидетельствовали о тяжелых нарушениях [125].

Среди факторов, вызывающих возникновение, полиморфизм клинического течения, в т.ч. вероятность развития гнойных осложнений, исход заболевания, пожалуй, наименее изученной является роль наследственных факторов.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем прогнозирования на ранних этапах вариантов тяжелого течения заболевания с использованием результатов изучения полиморфизмов генов.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь клинико-диагностических признаков с течением острого панкреатита на различных стадиях заболевания.

2. Провести анализ связей генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов с клинико-лабораторными показателями у больных с острым панкреатитом и их роль в развитии гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита.

3.Определить роль молекулярно-генетических факторов цитокинов и их сочетаний в развитии и клиническом течении острого панкреатита.

4. Разработать эффективный диагностический алгоритм при остром панкреатите, позволяющий выделять пациентов группы риска развития тяжелых форм заболевания с использованием результатов изучения полиморфизмов генов.

5. Определить новую лечебную тактику при остром панкреатите до манифестации симптоматики распространенного панкреонекроза.

Научная новизна работы.

Впервые изучен генетический полиморфизм фактора некроза опухоли (-308 G/A TNF), лимфотоксина (+250 A/G Lt), рецептора фактора некроза опухоли первого типа (+36 A/G TNFR1) и рецептора фактора некроза опухоли второго типа (+1663 G/A TNFR2) у больных острым панкреатитом.

Впервые определено влияние генетических вариантов фактора некроза опухоли, лимфотоксина, рецепторов фактора некроза опухоли первого и второго типа, а так же их сочетаний на особенности течения острого панкреатита.

Впервые изучена роль генетического разнообразия цитокинов и их рецепторов в развитии гнойно-септических осложнений ОДП.

Разработан новый диагностический алгоритм, позволяющий в условиях тестирования наследственных факторов, прогнозирование тяжелых форм течения острого панкреатита на ранних этапах заболевания.

Определены показания к проведению интенсивного лечения острого панкреатита у пациентов с установленными полиморфизмами генов, определяющими высокий риск развития тяжелого панкреонекроза.

Практическая значимость.

Результаты проведённого исследования расширяют представления о генетических детерминантах формирования и клинического течения острого панкреатита. Для выявления индивидуумов с неблагоприятным клиническим течением ОП, и, в частности, пациентов с высоким риском развития гнойносептических осложнений. Рекомендуется проведение молекулярногенетического тестирования фактора некроза опухоли (-308 G/A TNF), лимфотоксина (+250 A/G Lt), рецептора фактора некроза опухоли первого типа (+36 A/G TNFR1) и рецептора фактора некроза опухоли второго типа (+1663 G/A TNFR2) у пациентов с данной патологией.

С учетом роли генетических факторов оптимизирован и применен на практике диагностический алгоритм у больных с острым панкреатитом.

Включение в диагностический алгоритм при ОП изучения полиморфизма генов факторов некроза опухолей и их рецепторов позволило в 15,7% случаев среднетяжелого и 9,7% случаев тяжелого течения заболевания до появления клинической симптоматики прогнозировать соответствующее течение. Это, в свою очередь, сделало возможным на ранних этапах течения заболевания корректировать лечебную тактику и достоверно снизить частоту (2 =4,45; р=0,035) гнойных осложнений с 26,3% до 2,8% при среднетяжелой форме и с 71,8% до 37,5%, (2 =3,72; р=0,05) при тяжелой форме ОП и соответственно улучшить показатели летальности: достоверное снижение при среднетяжелом с 26,3% до 2,8% (2 =3,72; р=0,05). В группе с тяжелым течением ОП отмечена явная тенденция снижения летальности (в 1,6 раз) с 30,8% до 18,8%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1)В дебюте заболевания, на основании клинико-лабораторных показателей и прогностической системы SAPS тяжелое течение ОП можно прогнозировать только в 56,4% случаев.

2)Полиморфные варианты генов фактора некроза опухоли (-308 G/A TNF), лимфотоксина (+250 A/G Lt), рецептора фактора некроза опухоли первого типа (+36 A/G TNFR1) и рецептора фактора некроза опухоли второго типа (+1663 G/A TNFR2) ассоциированы с клинико-лабораторными показателями и клиническим течением острого панкреатита.

3)Молекулярно-генетические факторы +250G/G и +250A/G лимфотоксина связаны с ранним развитием гнойно-септических осложнений ОДП.

4) Разработанный алгоритм диагностики с учетом генетических полиморфизмов генов цитокинов и их рецепторов позволяет достоверно у 15,7% больных с легким панкреатитом прогнозировать среднетяжелое течение и у 9,7% со среднетяжелым панкреатитом прогнозировать тяжелое течение.

5. Определенная на основании разработанного алгоритма новая лечебная тактика позволяет достоверное снизить количество «открытых»

операций, снизить количество гнойно-септических осложнений и улучшить результаты лечения у больных с острым панкреатитом.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены в материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (г. Белгород, 17 декабря 2009г.); IV Международной научной конференции молодых ученыхмедиков (Курск, 25-26 февраля 2010г.); IХ Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2010г.); VI Съезда Российского общества медицинских генетиков (Ростов-наДону, 14-18 мая 2010г.); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 27-28 мая 2010г.).

Внедрение результатов работы.

Разработанные рекомендации внедрены в работу хирургических отделений МБУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Белгорода, МБУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Белгорода. Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры хирургических болезней №1 ФГАОУ ВПО БелГУ; кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии ФГАОУ ВПО БелГУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в местной и центральной печати, из них 3 в рецензируемых ВАК изданиях, получены решения о выдаче 2 патентов на изобретение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 123 страницах машинописного текста.

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиографический указатель содержит 216 наименований, из которых 85 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

ГЛАВА I. Обзор литературы Современные взгляды на этиопатогенез острого панкреатита 1.1.

Существующие многочисленные теории этиопатогенеза острого панкреатита на протяжении более 100 лет не претерпели существенных изменений [5,19,43,135,149,201]. Сам факт существования множества теорий, подвергнутых в той или иной степени критике, говорит о неоднозначности и сложности в установлении причин острого панкреатита. Несмотря на это, большинство авторов склонно условно разделять панкреатит по этиологическому фактору на билиарный (вследствие острой блокады Фатерова сосочка) и алиментарный, на долю которых приходится более 90% всех острых панкреатитов. Данные современных публикаций указывают на то, что, наряду с многообразием причин возникновения, патогенетические механизмы развития острого панкреатита протекают однотипно. Комбинация различных этиологических пусковых факторов становится толчком для начальной внутриацинарной активации протеолитических ферментов и аутокатолитического переваривания поджелудочной железы. Эта активация происходит под воздействием цитокиназы кишечной, (билиарной, панкреатической). При этом скорость развития патологического процесса зависит от соотношения ферментоактивирующих и ингибирующих механизмов [30].

По современным представлениям, трипсин- это первичный активатор каскада тяжелых патобиохимических реакций, а выраженность патологических реакций объясняется действием интегральной совокупности всех ферментных систем поджелудочной железы (трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы А, эластазы, карбоксипептидазы, коллагеназы и др.) Активированные ферменты поджелудочной [29,30,50,53,68,72,78,104].

железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывают при этом как местное действие, так и поступают в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене в печень, по лимфатическим коллекторам в системный кровоток. Фосфолипаза А разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, которые соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового некроза в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюшине. Трипсин и химотрипсин осуществляет протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительно-тканные структуры, что приводит к развитию геморрагического некроза. Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе (ПЖ), забрюшинной клетчатке первично асептичны [29,30,50,53,68,72,104].

Важным звеном патогенеза ОП является активация трипсином каллекреин-кининовой системы с образованием вторичных факторов агрессии - брадикинина, гистамина, серотонина. Именно активация кининов сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушением микроциркуляции, формирование отека в зоне ПЖ и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.

К факторам агрессии третьего порядка, участвующими в патогенезе местной и системной воспалительной реакции, нарушении микроциркуляции и системной гемодинамики, миокардиальной и дыхательной недостаточности, относятся различные медиаторы воспаления (цитокины). Они определяют способность острого панкреатита быстро прогрессировать от лёгкой формы к тяжёлой, угрожающей жизни, развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), что в значительной степени определяет тяжесть ОП [29,30,50,53,68,72,104]. В последние годы доказано что тяжесть ОП определяется не [24,103,124,181,206], самоперевариванием ПЖ и не феноменом «уклонения ферментов», а запуском каскада событий, приводящих к развитию синдрома системного воспалительного ответа, характерного так же и для других тяжелых состояний: множественной травмы, ожога, сепсиса. При остром панкреатите все типичные для ССВО черты проявляются наиболее ярко и отчетливо.

Именно ССВО ответственен за дальнейшее прогрессирующее повреждение паренхимы ПЖ, её некроз и развитие полиорганной недостаточности (ПОН)- основного звена в патогенезе острого панкреатита. По современным представлениям [24,100,103,104,105,124] ведущую роль в патогенезе ОП играют медиаторы воспаления: про- и противовоспалительные цитокины.

Цитокины — это разнообразные биологически активные молекулы, секретируемые клетками «с целью» воздействия через специфические рецепторы для каждого из цитокинов на рядом расположенную клетку (или на себя же) [24,100,103,105]. Они являются своего рода «эсперанто» в межклеточном общении. В норме это близкодействующие медиаторы локальных взаимодействий клеток в очагах тех или иных процессов, т.е.

типичное место работы цитокина — межклеточный синапс. Могут оказывать аутокринные (на саму клетку, секретировавшую цитокин) и паракринные эффекты (на рядом расположенные клетки). При тяжелой системной патологии типа септического шока для части цитокинов (в том числе для ФНО) выявлены и эндокринные (дистантные, системные) эффекты, так как при этом цитокин достигает клетки–мишени, циркулируя с кровью. (Хаитов Р.М., 2006). Секреция цитокина очень четко отрегулированный процесс и экспрессия большинства цитокинов модулируется факторами транскрипции, такими как «ядерный фактор Каппа Б» (NF-kB), которому принадлежит фундаментальная роль в регуляции острого воспаления [24,103,124].

Цитокиновая система включает в себя 5 обширных классов, объединенных по доминирующему действию на другие клетки. Деление на группы весьма условно, поскольку для всех цитокинов характерно так называемое плейотропное действие [103] т.е. они – полифункциональные молекулы, действующие более чем на одну клетку мишень и стимулирующие у различных мишеней различные процессы. Спектры биологических активностей цитокинов иммунной системы в значительной степени перекрываются: один и тот же процесс может стимулироваться в клетке более чем одним цитокином. Совокупность цитокинов иммунной системы образует «каскад цитокинов». Антигенная стимуляция приводит к секреции цитокинов «первой волны» – ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6, которые индуцируют биосинтез центрального регуляторного цитокина ИЛ-2, а также ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИФН-g и др. В свою очередь, цитокины «второй волны» влияют на биосинтез ранних цитокинов. Такой принцип действия позволяет не только регулировать иммунный ответ, но и амплифицировать его, вовлекая в реакцию все возрастающее число клеток [24,103,124]. Возникающий при остром панкреатите «цитокиновый шторм» - потенциально фатальная иммунная реакция, состоящая из положительной обратной связи между цитокинами и иммунными клетками. Когда иммунная система борется с поврежденными клетками и инфекционными агентами, цитокины сигнализируют иммунным клеткам, таким как Т-лимфоциты и макрофаги, чтобы они направлялись в соответствующий участок. Дополнительно цитокины активизируют клетки, стимулируя их произвести еще больше цитокинов. Эта положительная обратная связь становится бесконтрольной, и слишком много иммунных клеток активизируется в одном месте.

Цитокиновый шторм имеет потенциал для значительного повреждения тканей и органов. Эти факты объясняют механизм, посредством которого выброс большого количества цитокинов способствует прогрессированию тяжелого ССВР при остром панкреатите [24,98,100,103,124]. В последнее время появилось большое количество работ, посвященных изучению патогенеза ОП на молекулярном уровне, что является ключом к пониманию этого заболевания. После повреждения клеток ПЖ запускается «каскад»

воспалительной реакции, который можно разделить на 3 фазы: локальное воспаление в ПЖ, генерализованный воспалительный ответ и финальная фаза сепсиса. Процесс может самостоятельно купироваться на уровне локальной воспалительной реакции, результатом чего будет развитие легкого течения ОП (отечная форма), при инициации каскада ССВО развивается панкреонекроз [37,103,196]. В развитии панкреонекроза выделяют 2 стадии заболевания. Первая, начальная, стадия обусловлена формированием системного воспалительного ответа, когда панкреонекроз носит стерильный характер. Ферменты и другие биологические вещества, циркулирующие в крови, действие которых на моноцитарно-макрофагальное звено аналогичное действию микробного эндотоксина, у части больных приводят к развитию панкреатогенного шока (в 9%) и ранней полиорганной недостаточности [26].

Вторая стадия панкреонекроза связана с развитием инфекционных осложнений в зонах некроза и обусловлена активацией синтеза аналогичной первой фазе провоспалительных субстанций. В этот период порочный круг патологических реакций составляет качественно новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде септического (инфекционнотоксического) шока и септической полиорганной недостаточности при панкреонекрозе [104, 105, 106]. В ответ на гиперстиммуляцию или прямое повреждение ацинарной клетки в том числе даже после [124], кратковременного нарушения физиологического состояния поджелудочной железы (внутрипротоковое повышение давления при прохождении камней или во время РПХГ, механическая травма во время операции, физические факторы, свободные радикалы, воздействия липополисахаридов клеточной оболочки бактерий, вирусов, митогенов и цитокинов), на фоне высочайшей чувствительности панкреатоцитов к повреждающим факторам, происходит синтез провоспалительных цитокинов. При этом происходит активация сигнальных путей Toll-подобных рецепторов (TLR) клеток поджелудочной железы, играющих ключевую роль в патогенной идентификации и врожденном иммунитете [98,199,207,216] и воздействие на плейотропный ядерный фактор транскрипции (NF-кВ), который в цитоплазме интактной клетки находится в неактивной форме, будучи связан с ингибиторными белками. В результате происходит фосфорилирование и протеолиз белков ингибитора, что позволяет ядерному фактору переместиться в ядро и связаться с определенными участками ДНК. Это вызывает активацию рано включающихся в клеточный ответ на стресс гены, такие, как гены цитокинов, молекул адгезии, белковой острой фазы и др. и резко возрастает синтез данных субстанций [124]. При моделировании ОП доказано, что в ацинарных клетках происходит активация генов ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора активации тромбоцитов (ФАТ) и содержание соответствующих белков в течение нескольких часов в ткани поджелудочной железы резко увеличивается.

Вследствие этого происходит миграция нейтрофилов в очаг поражения через стенку постъкапиллярных венул.

После чего происходит “респираторный взрыв” с выбросом протеолитических ферментов, свободных радикалов и цитокинов, способных разрушить ткани и микробные тела, а так же вызвать приток новых лейкоцитов, в том числе и моноцитов. Моноциты превращаются в активные макрофаги под действием фактора ингибиции миграции макрофагов, которые также вырабатывают большое количество провоспалительных медиаторов и растворимых рецепторных белков, что определяет появление второй волны цитокинов (цитокиновый каскад).

Выброс ИЛ-1в, ФНО-а и ФАТ может активировать лейкоциты в системной циркуляции и эндотелии микроциркуляторного русла печени, легких, селезенки и других органов. Здесь также могут произойти задержка, краевое стояние, миграция и активация лейкоцитов, возникнуть воспалительные инфильтраты и как следствие- очаги повреждений тканей, что клинически проявляется нарушением функции органов вплоть до полиорганной недостаточности [124].

Важнейшим звеном в развитии ОП является транслокация эндогенной микрофлоры и эндотоксина граммотрицательных бактерий кишечника, которая происходит в условиях функциональной (реже морфологической) несостоятельности метаболической и барьерной функции ЖКТ, ретикулоэндотелиальной системы печени и легких [105, 115]. и составляет своеобразное звено между начальной (доинфекционной) и поздней фазами острого панкреатита При (септической) [15,23,37,57,72,105].

инфицировании зон панкреонекроза происходит реактивация и репродукция аналогичных первой фазе про- и противовоспалительных медиаторов, триггером которых являются токсины микроорганизмов, колонизирующие зоны некроза. В инфекционную фазу заболевания создается порочный круг патологических реакций. Он становится качественно новым этапом формирования разнообразных инфицированных форм панкреонекроза и системной воспалительной реакции в виде септического шока и полиорганной недостаточности. При различных инфицированных формах панкреонекроза летальность увеличивается в 2-3 раза по сравнению со стерильными формами заболевания [57,105].

Схематично патогенез системной воспалительной реакции (СВР) при остром панкреатите выглядит следующим образом:

–  –  –

Развитие системной воспалительной реакции при ОП является закономерной, но не фатальной реакций организма на повреждение, ему противодействует система противовоспалительных медиаторов (ИЛ-2, 4, 10, 11, 18, растворимые рецепторы к a-ФНО и антагонисты рецепторов ИЛ-1b, активация нейтрализации a-ФНО в печени) – синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (СКПО, CARS). При сбалансированном течении CARS подавляет системную воспалительную реакцию. В то же время, при чрезмерной выраженности или пролонгированном течении CARS может индуцировать развитие глубокой иммунодепрессии, что клинически проявляется хронизацией или диссеминацией инфекции, нарушением процесса репарации, утяжелением эндотоксикоза и формированием поздней полиорганной недостаточности, что в совокупности предопределяет летальный исход на поздних этапах гнойно-септического процесса. В целом системное проявление воспаления, развитие осложнений и исход заболевания определяется балансом этих двух ответов [120].

Цитокины в развитии системной противовоспалительной реакции (А.А.Останин и др., 2002г.) CARS

–  –  –

СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Таким образом, исходя из современных представлений об этипатогенезе острого панкреатита, наряду с другими механизмами, роль цитокиновой системы, цитокинов в развитии ССВО, а при наличии инфекции – панкреатогенного сепсиса, полиорганной недостаточности и развитии фатальных исходов течения заболевания является определяющей.

Но, несмотря на значительные успехи в изучении проблем ОП, в патогенезе этого заболевания в настоящее время больше вопросов, нежели ответов.

Доказана первостепенная роль иммунных механизмов в развитии острого панкреатита, но что является лидирующим- чрезмерная иммунная агрессия или же иммуносупрессия, адаптивный или врожденный механизмы иммунного ответа, остается до сих пор неясным. В подтверждение изложенному выше, практические врачи порой наблюдают самопроизвольное выздоровление от острого панкреатита одних пациентов и фатальное течение заболевания, приводящее к гибели, несмотря на весь арсенал лечебных мероприятий, других [24,103]. Дальнейшее изучение роли цитокинов и других низкомолекулярных медиаторов воспаления в патогенезе ОП является ключом к пониманию развития данной патологии, возможного раннего прогнозирования течения и исхода заболевания, а так же создания новых способов лечения.

1.2. Факторы некроза опухолей и их рецепторы: молекулярногенетические характеристики и медико-биологические аспекты По мнению большинства учёных, ФНО служит основным медиатором воспаления и важным регулятором иммунного ответа и является центральным патогенетическим фактором системных и местных воспалительных процессов, а также различных болезней, в которых активация макрофагов играет важную роль: септическом шоке и мультиорганной дисфункции при сепсисе, политравме и других критических состояниях, в том числе и при остром панкреатите, перитоните и др.

[26,53,103,113]. В группу факторов некроза опухолей включают TNF-a и TNF-b (лимфотоксин). TNF-a является продуктом моноцитов/макрофагов, эндотелиальных, тучных и миелоидных клеток, клеток нейроглии, в особых случаях – активированных Т-лимфоцитов. Последние являются основными продуцентами Противоопухолевое действие, связанное с TNF-b.

геморрагическим некрозом и давшее название ФНО, однако, не ограничивает спектр действий данного фактора. ФНО- относится к цитокинами «первой волны», наряду с ИЛ-1, ИЛ-6. Синтезируется как мембранный белок с молекулярной массой 26 кДа (233 аминокислоты). После действия специфической металлопротеазы, т.н. ФНО-конвертирующего фермента, мембрано-связывающий фрагмент отщепляется и образуется растворимый ФНО с молекулярной массой 17 кДа (157 аминокислот).

Активной формой белка является гомотример, теряющий активность при диссоциации субъединиц, так как только тример способен связываться с рецептром и олигомеризовать его, что необходимо для запуска сигнального пути. Ген TNFa расположен в шестой хромосоме человека (6р21.3) в локусе, кодирующем молекулы главного комплекса гистосовместимости первого (HLA-А,В,С) и второго классов ( HLA-DP, DQ, DR), между генами Lta и Ltb (Байнак О.В. и др., 2005; Seideman K. et al., 2005). Известно более 30 полиморфных вариантов этого гена (SPN-полиморфизмы, микросателлиты), но только около половины из них влияют на экспрессию TNF-a in vivo. Отдельные полиморфизмы были найдены благодаря сильной связи с определенными HLA –аллелями [197]. Из них два полиморфизма у человека ассоциированы с некоторыми инфекционными заболеваниями, например, -308 G/А полиморфизм промоторной области гена TNF-a : замена гуанинана на аденин в позиции 308 обусловливает появление редкого аллеля TNF2 и жестко привязана к галотипам В8, главного комплекса HLA-А1, DR3 гистосовместимости [169]. Отмечено, что такое замещение влияет на усиление активности промоторной области (Brinkman В.М. et al.,1995;

Kroeger К.М. et al., 2000; Majetschak М. et al., 2002). При этом происходит 6кратное повышение индуцируемого уровня транскрипции гена TNF-a.

Наряду с этим в другом полиморфном варианте гена TNF-a (-238 G/А), аллель А ассоциирован с понижением продукции TNF-a (Плоткин В.Я. и др., 2007г;

Trajkov Д. et al., 2008). После стимуляции секреция фактора регистрируется через 40 минут; максимум её достигается через 1,5 - 3 часа. ФНО-а имеет короткий плазменный период полураспада- 14-18 мин вследствие быстрого клиренса печенью, желудочно-кишечным трактом и почками, что делает достаточно сложным его оценку серологическими пробами. Поэтому отсутствие или низкий уровень ФНО-а в сыворотке не коррелирует с фактическими событиями, происходящими во внутренней среде. Несмотря на это в ряде работ показано достоверное увеличение ФНО-а в сыворотке 30больных острым панкреатитом и коррелирует со степенью 40% эндотоксикоза [53].Так, по данным О.В. Первовой (2006г.), в результате проведенных иммунологических исследований оказалось, что у больных деструктивным панкреатитом, начиная с первых суток госпитализации, концентрация основных провоспалительных цитокинов - интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли превышали нормальные значения в 2,3 и в 4,3 раза, соответственно. На 5-е сутки содержание указанных медиаторов воспаления несколько уменьшалось, оставаясь все же выше нормы более чем в 1,5 раза, а затем вновь увеличивалось, причем концентрация фактора некроза опухоли возрастала до исходного уровня.

Существует три основных направления действия TNFа :

- цитотоксическое, направленное на клетки опухоли либо клетки, пораженные вирусами

- иммуномодулирующее и прововоспалительное, вызываемое активацией макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и эндотелиальных клеток

- влияние на метаболизм Данный фактор усиливает пролиферацию Т- и В-клеток, цитотоксических лимфоцитов, фагоцитоз, стимулирует мононуклеарные фагоциты и другие типы клеток к продукции цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 ; ИЛ-2 и др.), хемоаттрактантов, адгезивным молекул и др.), (IСАМ-1, VСАМ-1 острофазных белков, активирует фибробласты, синтез коллагена и коагуляцию; оказывает интерфероноподобное защитное действие в отношении вирусов. В результате высвобождения TNFа повышается проницаемость капилляров, повреждается эндотелий сосудов, он способен угнетать фибринолиз, способствовать тромбообразованию, тем самым усугубляя нарушения микроциркуляции [186]. TNFа активно участвует в процессе быстрого увеличения размеров клетки и инициации апоптоза [36,170]. Помимо прямого провоспалительного действия, TNFа обладает широким спектром иммунорегуляторных эффектов и участвует в регуляции обменных процессов [36,170]. Известно, что гиперпродукция ФНО-а приводит к снижению чувствительности к действию инсулина и, как следствие, изменению метаболизма глюкозы в жировой, мышечной тканях и печени. при травмах, инфекциях, опухолевых заболеваниях. [36,88,89] Биологические эффекты ФНО зависят от его концентрации (Хаитов Р.М., 2006). В низких концентрациях он действует в месте своего «рождения», как пара- и аутокринный регулятор иммуновоспалительной реакции против травмы или инфекции. Он основной стиммулятор для нейтрофилов и эндотелиальных клеток, для их адгезии и дальнейшей миграции лейкоцитов, пролиферации фибробластов и эндотелия при заживлении раны. В средних концентрациях ФНО-альфа, поступая в кровь, действует как гормон, оказывая пирогенный эффект, стимулирует образование фагоцитов, усиливает свёртывание крови; снижает аппетит, являясь важным фактором развития кахексии при хронических заболеваниях, таких как туберкулёз, рак Высокие концентрации, определяемые при грамм-отрицательном сепсисе, являются важнейшей причиной возникновения септического шока вследствие снижения тканевой перфузии, снижения артериального давления, внутрисосудистого тромбоза, резкого, несовместимого с жизнью, падения концентрации глюкозы в крови.

Фактор некроза опухоли бета (ФНО-, лимфотоксин-а) – гликопротеид, массой около 33 кДа, который продуцируется стимулированными митогенами Т-лимфацитами и лейкоцитами, а так же секретируется фибробластами, астроцитами, миеломными клетками, эпителио- и эндотелиоцитами [45,114].

Вырабатывается значительно позже, чем TNF-a (2-е-3-и сутки после активации). Ген Lt-a находится в шестой хромосоме (6р21.3), содержит 4 экзона, расположен на близком расстоянии от гена TNF-а. Lt-a обладает рядом подобных ФНО-а биологических активностей, включая способность вызывать геморрагический некроз опухолей [169]. Тем не менее, оба этих гена регулируются независимо друг от друга.. Lt-a связывается с теми же рецепторами, что TNF-а, однако способность активировать рецепторы у Lt-a менее выражена, зачастую он проявляет лишь частичную агонистическую активность. Lt-a является хемоаттрактантом для нейтрофилов, стимулирует в них образование пероксид-ионов, усиливает фагоцитоз и адгезию к эндотелию, стимулирует активность фибробластов, играет роль в процессе заживления ран, а так же провоцирует выработку стресс-гормонов, влияет на метаболизм глюкозы Способствует развитию лихорадочной [45,182].

реакции, усиливает основные функции лейкоцитов, стимулирует выброс гистамина базофилами и тучными клетками, вызывает активацию фибробластов, гладких миоцитов и эндотелия сосудов в очаге воспаления, индуцирует синтез белков острой фазы. Действуя синергично с ИЛ-1 и ИЛ-6, повышает функциональную активность цитотоксических Т-лимфоцитов и их способность к разрушению инфицированных вирусом клеток, что ведет к элиминации вируса. Лимфотоксины - вещества белковой природы, обладают свойствами цитотоксинов, вызывают лизис клеток-мишеней.

Цитотоксическое действие лимфотоксинов неспецифично, под их влиянием могут повреждаться не только те клетки, которые вызвали их образование, но и интактные клетки. Лимфотоксин повреждает лимфоциты, фибробласты, макрофаги, эритроциты и другие клетки.

Свои биологические эффекты ФНО проявляют при взаимодействии со специфическими рецепторами. Надсемейство рецепторов TNF содержит более 20 структурно родственных трансмембранных белков, специфически активируемых соответствующими представителями подобных TNF-а цитокинов, что приводит к возникновению широкого спектра ответов клетки, включая активацию транскрипции генов, индукцию апоптоза [167].

Семейство рецепторов TNF составляют два рецептора: TNFR1 и TNFR 2;

рецептор лимфотоксина Р, р75(рецептор NGF), СД 40, СД 30 и СД 27 (Хаитов Р.М., 2006; Lockslej R.M. et al., 2001). Во внеклеточной части молекул семейства рецепторов TNF содержится от двух до шести цистеинобогащенных доменов, аминокислотные последовательности которых весьма схожи у различных представителей семейства, в результате чего гомология этого района белков достигается 25%. Цитоплазматические же части рецепторов отличаются значительной вариабельностью. [148,178].

TNFR1, известный также как СД 120а, является белком с молекулярной массой 55-60 кДа (р55). Данный рецептор опосредует все виды действия ФНО -апоптоз, дифференцировку и пролиферацию клеток, а так же обладает противовирусной активностью. Ген TNFR1 у человека расположен на хромосоме 12р13 [148,171]. Рецептор ФНО первого типа ответственен за острый воспалительный ответ и экспрессируется на поверхности большинства типов клеток человека. Описано несколько полиморфизмов гена полиморфизм ассоциированный с развитием TNFR1: -308 G/Т гепатоцеллюлярной аденокарциномы, экзонный полиморфизм TNFR1 (+36А/G/), взаимосвязанный с течением ревматоидного артрита, а так же с другими заболеваниями (Dieude Р. et al., 2004, Kim S. et al., 2008) и другие полиморфизмы (Soo J.C. et al., 2008).

Ген TNFR2 локализован в хромосоме 1р36.2 и состоит из 10 экзонов, занимающих область размером 26 килобаз. Этот рецептор опосредует главным образом метаболические эффекты ФНО, в частности регулирует жировой и углеводный обмен, а так же ответственен за TNFиндуцированную пролиферацию тимоцитов. Данный рецептор вовлечен преимущественно в транскрипцию генов, ответственных за адаптацию клетки, ее рост и дифференцировку [148,167]. Изучены некоторые полиморфизмы гена TNFR2. Так микросателлитный маркер в четвертом интроне ассоциирован с гипертензией и семейной гиперлипидемией. Другой маркер девятом экзоне) ассоциирован с ожирением и (в инсулинорезистентностью при сахарном диабете второго типа. Так же выявлена ассоциация полиморфизма -196R TNFR2 (замена метионина на аргинин) с некоторыми ревматическими заболеваниями, такими, как системная красная волчанка (Sankar V. et al., 2005). Hohjoh Н. et al. (2008) сообщают об ассоциации этого полиморфизма с нарколепсией у человека, при этом предполагается однонаправленное влияние полиморфизмов -196R TNFR2 и -857Т TNF на ее развитие.Следует отметить, что связывание факторов некроза опухолей с рецептором первого типа практически необратимо, тогда как взаимодействие с рецептором второго типа имеет обратимый характер, диссоциация проходит в 30 раз быстрее, чем в случае с TNFR1. Таким образом, растворимый рецептор TNFR2 может служить лигандом-проводником для связывания TNF с TNFR1, тем самым проявляя провоспалительный эффект [148]. Внеклеточные области рецепторов TNFR1 и TNFR2 имеют сходную архитектуру, но у внутриклеточных нет существенного соответствия, поэтому данные рецепторы обеспечивают различные пути передачи сигналов: например, TNFR1, но не TNFR2, вызывает апоптоз [ 162]. Внутри клетки сигнал передаётся посредством сложной системы белков к факторам контролирующим транскрипцию, в частности ядерному фактору кВ (NF-кВ). Данный путь передачи сигнала регулирует рост, гибель клетки, канцерогенез и ответ на стрессовую реакцию (Хаитов Р.М., 2006; Ахматова Н.К., 2008). По данным многих исследований рецептор 1типа р55 играет главную роль в передаче сигнала, а рецептор р75 не может преобразовывать сигнал самостоятельно и играет модулирующую роль. Тем не менее была высказана гипотеза о том, что оба рецептора в зависимости от концентрации могут быть как агонистами, так и антагонистами (Хаитов Р.М., 2006; Ахматова Н.К., 2008). Вероятно, роль р75 состоит в усилении сигнала р55 и увеличении адгезии лиганд-рецептор.

Таким образом, только соотношение уровней экспрессии обоих рецепторов и концентрации ФНО определяют окончательный эффект комплекса лигандрецептор. Поэтому более важным при изучении интраабдоминального воспаления представляется определение уровня экспрессии и концентрации рецепторов ФНО-р55 и р75, а не только самого ФНО. Обобщая материалы по действию факторов некоза опухолей, следует отметить, что они обусловливают ряд важных биологических эффектов. TNF, являясь основным цитокином «первой волны», наиболее универсальным эффектором, отвечает за регуляцию воспалительного каскада, клеточной пролиферации и апоптоза, влияет на микроциркуляцию, жировой и углеводный виды обмена.

Lt преимущественно влияет на пролиферацию и метаболизм глюкозы.

Клеточные эффекты факторов некроза опухолей невозможны без их связи с соответствующими рецепторами, при этом TNFR1 способен запускать как провоспалительные, так и апоптотические изменения клеток, а TNFR2 в большей степени опосредует метаболические сдвиги и пролиферативные реакции. Каждый из названных биологических эффектов имеет патогенетическое значение в развитии острого панкреатита и степень выраженности этих эффектов будет определяться содержанием данных цитокинов и их рецепторов. При этом уровень экспрессии TNF, Lt, TNFR1 и TNFR2 будет изначально зависеть от полиморфизма генов, кодирующих их синтез.

1.3.Генетические исследования острого панкреатита Одно из наиболее современных направлений изучения острого панкреатита исследование факторов генетической предрасположенности к тяжелым формам заболевания [9,10,25,41,68,91].

Однако в отечественной литературе, несмотря на то, что значимость генетических факторов отмечается многими авторами, имеются единичные сообщения. К настоящему моменту идентифицирован ряд мутаций, касающиеся ферментных систем, которые рассматриваются как основные факторы наследственной предрасположенности к панкреатиту. Так, мутация в гене катионного трипсиногена приводит к тому, что (PRSS1) трипсиноген становится устойчивым к аутолизу и подверженным более легкой аутоактивации, что может провоцировать развитие генетически обусловленного острого панкреатита [63,64,174,187,188]. При мутации в гене панкреатического ингибитора трипсина нарушается (SPINK1) инактивация трипсина в ткани ПЖ, что приводит к активации панкреатических ферментов, протеолитическому некрозу ткани поджелудочной железы и лизису стенок венул [60,63,64,157]. Мутации в гене трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR) реализуются на клеточном уровне недостаточной гидратацией, защелачиванием первичного секрета экзокринных желез и увеличением его вязкости [4,10,48,63.64,75,101,161].

Газенкампф А. А., Карапчук Л. А и др. так же отмечают несомненную значимость наследственного фактора в патогенезе острого панкреатита.

Разработка этого направления перспективна и необходима для наиболее полного понимания процессов этиологии и патогенеза острого панкреатита, и, следовательно, наиболее качественного лечения и профилактики этого заболевания. В своих работах авторы выявили основные мутации, являющиеся причинами развития наследственного, идиопатического, и, возможно, других форм панкреатита. Это мутации генов катионного трипсиногена (PRSS1), ингибитора трипсиногена (PINK1), трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (CFTR).

Вопросы, касающиеся генетически детерминированного острого панкреатита, находятся в начальной стадии изучения. Помимо описанных генетических мутаций в патогенезе острого панкреатита могут принимать участие мутации других генов и их комбинации [140]. В современной отечественной литературе мы встретили единичные сообщения об исследованиях, касающихся генетики цитокинов, в частности TNF, Lt и их рецепторов, которые являются важными звеньями в патогенезе ОП. В частности, об использование полиморфизма гена фактора некроза опухолей альфа в качестве маркера развития абдоминального сепсиса у пациентов с тяжелым острым панкреатитом сообщают Лутфарахманов И. И., Викторова Т.В.

(2007г). В своей работе авторы заключают, что генетические факторы могут играть роль в вариабельности течения тяжелого острого панкреатита и что полиморфизм ассоциирован с септическими

-308GА TNF-альфа осложнениями тяжелого острого панкреатита и может быть полезным маркером для прогнозирования случаев абдоминального сепсиса у пациентов с тяжелым острым панкреатитом [44].

Анализируя материалы зарубежных публикаций, касающиеся наследственной предрасположенности к ОП и, в частности, генетического разнообразия генов цитокинов и их рецепторов, отмечается противоречивость приводимых данных. Так, многие авторы указывают, что, несмотря на то, что выработка цитокинов вызвана рядом внешних стимулов, генетические факторы могут играть важную роль в определении уровня секреции цитокинов. Приводятся данные, что вариации последовательности ДНК (полиморфизм), в том числе и ФНО, влияющие на транскрипцию генов, играют важную роль в патогенезе многих заболеваний, и частности в наследственной предрасположенности к острому панкреатиту [145,184,205,209,215]. Широкий спектр мутаций и полиморфизмов в генах, связанных с функцией поджелудочной железы, участвуют в развитии панкреатита, а также генетически обусловленные различия в уровне цитокинов могут объяснить различия в тяжести заболевания (Malleo,G.;

Mazzon, E.; Siriwardena, A.; Cuzzocrea, S. 2007). В последние годы в ряде исследований рассматривается вклад ФНО полиморфизма в

-308 определении восприимчивости к болезни и степени тяжести у больных с острым панкреатитом. В большинстве из приводимых работ статистически значимых различий в распределения частот генотипов ФНО -308, у пациентов с легкой и средней тяжести заболевания не были обнаружены [139,141,142,159,164,214]. Тем не менее, было показано, что пациенты с острым панкреатитом, сопровождавшегося септическим шоком, имели значительно более высокую распространенность TNF-2 аллеля, чем больные без явлений септического шока. Эти показатели так же коррелировали с уровнем летальности.

В своих исследованиях, проведенных на кафедре биохимии медицинского факультета г. Анкара (Ibis et all., 2004) авторы пришли к выводу, что в крови пациентов с острым панкреатитом уровень TNF-альфа был выше, чем при хронической форме заболевания., но его концентрация не коррелирует с тяжестью заболевания.

В работах Balog A. et all., 2005 показал, что частота TNF-1/2 генотипа у пациентов с тяжелым панкреатитом выше по сравнению с пациентами с легкой формой панкреатита, у которых генотип TNF-1/1 встречался значительно чаще. Это исследование показывает, что наличие TNF-2 аллеля не является фактором, предрасполагающим к развитию панкреатита, но может служить потенциальным маркером тяжести заболевания. В работе так же высказывается идея о сочетании «неблагоприятных» генетических полиморфизмов (в частности одновременное присутствие TNF-2 и низкий к производству белка теплового шока) с такими осложнениями панкреонекроза как инфицирование[194]. Проведенные за последние годы исследования [139,142] свидетельствуют о том, что генетические факторы оказывают значительное влияние на выраженность иммунного ответа и соответственно легкое или тяжелое течение ОП. Данные исследования касались изучениния полиморфизма генов TNF-308, ИЛ-1 и IL-1-рецепторов; IL-8 [23].,IL-10;

белков теплового шока 70 (HSP70) За последние несколько лет были выявлены несколько полиморфизмов генов иммунной системы, которые влияют на тяжесть острого панкреатита.

В исследованиях Tukiainen E., Kylanpaa et all., 2008 проведен анализ генотипов фактора некроза опухоли (ФНО) -308 у 397 пациентов с острым алкогольным панкреатитом. Достоверных различий тяжести течения заболевания в зависимости от полиморфизмов ФНО не было установлено.

Таким образом, подводя итог литературных данных, касающихся исследований в области наследственной предрасположенности к ОП и его возможному течению, можно сделать вывод, что:

в свете современных представлений генетические полиморфизмы 1) генов играют важную роль в патогенезе многих заболеваний, и частности в наследственной предрасположенности к острому панкреатиту генетическое разнообразие ФНО и их рецепторов, а так же 2) сочетание «неблагоприятных» полиморфизмов генов может обуславливать тяжелое (осложненное) течение ОП В виду того, что приводимые данные немногочисленны и 3) противоречивы, это напраление требует дальнейшего изучения, что может пролить свет на механизм патобиохимических реакций у больных острым панкреатитом.

Не исключено, что генотипирование больных острым панкреатитом позволит установить истинную причину заболевания и прогнозировать тяжесть течения патологического процесса.

1.4. Способы прогнозирования тяжести ОП Оценка тяжести и прогнозирование состояния больных ОП и его осложнений чрезвычайно важны, являются неотъемлемой частью лечения [8,13,30,53,61,72,77]. Как будет протекать заболевание у конкретного пациента с ОП- ключевая задача для клиницистов. Ведь тяжелый больной сразу привлекает к себе внимание и не требует дополнительных стимулов.

Обескураживает неблагоприятный исход у пациентов, которые поначалу не вызывали опасения [53]. «Увидеть то, чего пока нет (но обязательно будет)», по А.Д. Толстому,- вот задача прогноза.

Роль оценки тяжести и прогнозирования ОП заключается: 1) в выявлении больных, требующих интенсивного лечения с момента поступления; 2) определении мероприятий, необходимых для купирования болезни; 3) возможности сравнения групп больных [30]. В настоящее время существует множество шкал интегральной оценки состояния больного, на основании изменений объективных показателей которых осуществляется выбор оптимальной тактики [3,5,8,13,30,61,72, 77]. Оценка тяжести и прогнозирования течения ОП, как правило, основана на создании прогностических систем, которые могут быть условно разделены на 2 группы: шкалы, специально разработанные для ОП (Ranson, Imre, гонконгские критерии, Leese, Blamey, Balthazar и др.) и «неспецифические»

шкалы общереаниматологического профиля (APACHE 2, SAPS, MODS, SOFA) [53].

Первая прогностическая система для больных ОП была предложена в 1974г. Американским хирургом John H. Ranson, включающая 11 критериев, пять из которых (возраст, глюкоза крови, лейкоциты крови, сывороточная ЛДГ, сывороточная АсАТ) оцениваются при поступлении больного в стационар, а остальные шесть (уменьшение гематокрита, увеличение мочевины крови, сывороточный кальций, парциальное давление кислорода, дефицит оснований, секвестрация жидкости) – через 48 часов.

Пациентов с ОП, у которых показатель шкалы Ranson менее 3, относят к группе с легким течением заболевания и низкой вероятностью развития летального исхода, обычно не превышающего 1%. При значениях шкалы от 3 до 5 летальность больных достигает 10-20%. С увеличением показателя шкалы до 6 и более летальность больных возрастает до 60% и более. По такому же принципу построены и другие оценочные системы, отличающиеся друг от друга используемыми клиническими и лабораторными критериями.

Необходимость градации пациентов с различными формами ОП по данным компьютерной томографии (КТ) привела к созданию таких инструментальных шкал, как Balthazar, согласно которой выделяют пять степеней тяжести ОП [13,53,72]: А) нормальная поджелудочная железа (0 баллов); В) локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока (1 балл); С) изменения в ПЖ, аналогичные в стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке (2 балла); D) изменения С+ единичные жидкостные образования вне ПЖ (3 балла); Е) изменения D+два или более жидкостных образования вне ПЖ или наличие абсцессагазообразование (4 балла). Позже авторы дополнили шкалу Balthazar данными об объеме панкреонекроза: меньше 1/3 объема ПЖ (2 балла);

меньше ПЖ (4 балла); больше объема ПЖ 6 баллов). Полученные баллы суммируются в виде шкалы интегральной оценки распространенности и характера поражения при ОП, которая получила название CTSI (Computed Tomography Severity Index). При индексе тяжести 2-3 балла летальность составляет 3%, частота осложнений-8%; 4-6 баллов- 6 и 35% соответственно;

7-10 баллов- 17 и 92% соответственно.

Среди собственно панкреатических шкал, наряду с вышеперечисленными, заслуживает внимание способ прогнозирования течения острого деструктивно панкреатита, предложенный В.С. Савельевым (1981г).

По данной методике выделены следующие прогностические критерии:

респираторный синдром, гемодинамический синдром, синдром динамической кишечной непроходимости, перитонеальный синдром, септический синдром.

Из лабораторных критериев максимальной разделительной способностью между группами больных обладали уровень глюкозы, парциальное давление кислорода, ЛДГ, дефицит ОЦК, эластаза, мочевина. Согласно данному способу прогнозирования выделены три группы больных в зависимости от тяжести течения ОП: 1-я- больные с относительно благоприятным течением ОП (положительны 1 клинический и 1-2 лабораторных прогностических критерия); 2-я-больные с высоким риском развития тяжелых осложнений (положительны 2 клинических и не менее 3 лабораторных прогностических критерия); 3-я- больные с высоким риском летального исхода (положительны как минимум 3 клинических и 4 лабораторных прогностических критерия).

[29,104,105,106] В работах А.Д. Толстого так же большое значение уделено проблеме прогнозирования панкреонекроза. Анализ большого клинического материала позволил авторам сконструировать собственную прогностическую систему, адаптированную к условиям современной отечественной медицины. Она представлена в виде двух списков признаков- основного и дополнительного.

К основным признакам относятся: 1) кожные симптомы (мраморность, цианоз, экхимозы на брюшной стенке); 2) геморрагический перитонеальный экссудат; 3)гипотония; 4)частота пульса более 120 или менее 70 в минуту;

5)олигоанурия; 6) гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови. К дополнительным признакам относятся: 1) первый по счету приступ ОП; 2) госпитализация в сроки до 6 часов; 3)тревожный диагноз догоспитального этапа («острый живот», «перитонит», «острый инфаркт миокарда» и т.п.); 4) вторая половина беременности или недавние роды; 5) беспокойство и возбуждение; лица; выше ммоль/л;

6)гиперемия 7)гипергликемия 7 лейкоцитоз выше 13 на 10/9 л; билирубин крови выше 30 мкмоль/л (при отсутствии ЖКБ); 10) концентрация гемоглобина выше 140 г/л. Согласно представленной прогностической системе у пациентов с установленным диагнозом ОП имеется минимум 2 основных или 1 основной и 2 дополнительных признака, то имеет место тяжелое течение заболевания. При меньшем числе признаков ОП носит среднетяжелое течение, а при их отсутствии ОП либо является легким, либо отсутствует [79, 126] Среди шкал общереаниматолоческого профиля, оценивающих тяжесть состояния больных и степень выраженности полиорганной недостаточности независимо от нозологии, наибольшее распространение наибольшее распространение получили APACHE 2 и SAPS. Шкала APACHE 2 состоит из 14 параметров и включает ректальную температуру, среднее АД, пульс, частоту дыхания, парциальное давление кислорода, рН артериальной крови, натрий, калий сыворотки крови, креатитинин, гематокрит, лейкоциты крови, шкалу Глазго, возраст больного. В настоящее время шкала APACHE 2 признана золотым стандартом и широко используется для оценки качества, организации интенсивного лечения и аргументации выводов у больных с перитонитом, деструктивным панкреатитом, септическим шоком и при травмах. Она отражена более чем в 1500 статьях, освещающих опыт работы в клиниках многих стран [29,104,105]. Согласно полученных в сумме баллов, пациенты, у которых в течение 24-48 часов от начала заболевания показатель шкалы не превышает 8 баллов, обычно выживают. При показателях более 8 балов наблюдается увеличение показателя летальности. При значении шкалы 11-15 летальность составила 16%. При значении шкалы 16-20 летальность составляет 33% [30].В Европе получила распространение упрощенная система оценки физиологических реакций SAPS (Simplified Acute Physiology Score) и новая упрощенная шкала острых физиологических реакций SAPS 2, включающая 15 клинических, лабораторных и анамнестических критериев, оцененных в баллах, позволяющая использовать ее в обычных лечебных учреждениях. При показателях 4 балла летальных исходов не отмечено; 10 баллов (тяжелое течение) летальный исход наблюдался у 19% больных; при показателях 20 баллов-у 50%; свыше 21 балла –у 81% больны ОП [30,72].

Подводя итог данному разделу главы, можно утверждать, что диагностика и прогнозирование острого панкреатита, как правило, строится на комбинации или интеграции целого ряда клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических параметров и данных инструментальных методов исследования, объединенных в так называемые интегральные шкалы оценки и прогноза (Ranson, APACHE-2, SAPS, Blamey, Balthazar и др.). Но существующие прогностические системы, в целом, редко применяются в повседневной клинической практике, так как имеют ряд недостатков: оценка состояния пациента осуществима только соответствии лабораторнодиагностических возможностей научного центра, разработавшего шкалу, и рядового стационара, который ее применяет. При этом чувствительность и специфичность лучших из них в идентификации тяжелого ОП ограничивается 80-85% [53]. По результатам проведенных исследований, ряд авторов [8] отмечают несовершенство существующих интегральных шкал в прогнозировании и течении острого панкреатита. Доказано, что прогностическая способность рекомендуемых для оценки тяжести остро панкреатита оценочных систем преимущественно направлена на определение риска развития летального исхода в ранние сроки заболевания. В то же время при их использовании трудно корректно предсказывать динамику течения патологического состояния [61]. В связи с этим, остается актуальной проблема определения дополнительных предикторов тяжелого течения ОП и повышенной вероятности летального исхода, доступных в работе большинству дежурных хирургических стационаров. Это особенно важно у больных, органные дисфункции у которых при поступлении не свидетельствовали о тяжелых нарушениях. В силу этого генотипирование больных ОП является перспективным направлением для определения течения и исхода данного заболевания.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

–  –  –

Из даных, представленных в таб.4, прослеживается тенденция развития деструктивных форм ОП со сроками от начала заболевания до поступления в стационар и соответственно, от начало проведения терапии, что согласуется с данными современных публикаций [6, 25, 29, 63, 66, 79], но эти данные не являются достоверными.

В целом, при исследовании контрольной группы нами установлено, что этиологический фактор, пол, возраст, время госпитализации с момента заболевания существенного влияния на прогноз и течение острого панкреатита не имеют. Поэтому при дальнейшей работе в основной группе, состоящей из 95 больных острым панкреатитом, нами не рассматривались данные показатели. С учетом наибольшей актуальности для хирургического лечения больных деструктивными формами панкреатита, нами были изучены пациенты со среднетяжелым и тяжелым панкреатитом. Пациентам основной группы, параллельно с клиническим и лабораторно-инструментальным обследованием и предварительной оценкой тяжести ОП по шкале SAPS, в течение 12-24 часов с момента поступления в стационар, проводилось тестирование генетических вариантов ФНО, лимфотоксина, рецепторов ФНО 1 и 2 типа. В последующем после полученных результатов, при выявлении с неблагоприятных генетических маркеров было проведено окончательное перераспределение пациентов в группы со среднетяжелым и тяжелым течением ОП и незамедлительно проводилось лечение, согласно прогнозируемому течению.

2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования

На этапе установления диагноза пациентам выполнялось клиническое обследование по общепринятым методикам; исследования клеточного состава крови, гематокрит, общий анализ мочи. При биохимическом исследовании крови учитывалось содержание билирубина, глюкозы, электролитов плазмы; альфа-амилазы крови, диастазы мочи, мочевины.

Полученные результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований, а так же данные, полученные во время оперативных вмешательств, отражались в разработанных анкетах с последующей обработкой материалов.

На этапе установления диагноза и в процессе лечения, с целью динамического наблюдения за изменениями в поджелудочной железе парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, печени, желчного пузыря и желчных протоков, а так выявления жидкостных образований в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве и своевременного распознавания внутрибрюшных осложнений использовали ультразвуковое исследование на аппаратах «Logiq 400 CL» и «Logiq 9000» экспертного класса, фирмы «General Elektric» с универсальным конвексным датчиком с частотой генерируемых ультразвуковых колебаний 3,5-5 Мгц, и линейным мультичастотным биопсийным датчиком.

Спиральную компьютерную томографию проводили у (СКТ) пациентов с деструктивным панкреатитом на 2-х спиральном компьютерном томографе «Hi Speed» фирмы «General Elektric» с последующей оценкой полученных данных в системе Бальтазар.

С лечебно-диагностической целью, верификации инфицированного панкреонекроза, проводили исследование жидкости или тканевого материала, полученных при тонкоигольной аспирации под ультразвуковым наведением. Для пункции использовали эхотипированную иглу производства фирмы «МИТ» ОЭП МПИ, 19 G, длиной 20 см., с мандреном. Материал, полученный при тонкоигольной аспирации, направляли на бактериологическое, биохимическое и цитологическое исследования.

Для проведения эндоскопического осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также для проведения сопряженных эндохирургических вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС) и желчевыводящих протоках использовалась видеосистема, комплект которой состоял из гибкого эндоскопа, источника света, электрохирургического блока, аспиратора-ирригатора, и набора внутриканального инструментария. В качестве источника света использовался галогеновый осветитель фирмы «OLYMPUS»CLE-10. Для выполнения эндоскопических вмешательств мы использовали дуоденоскопы JF-1T-20, (Olympus® Corp.) с инструментальным каналом 4,2 мм, и в течении последних трех лет ED250XT5 (Fudginon), с торцевым расположением оптики. Для осмотра желудка и ДПК применялись эндоскопы со средним наружным диаметром 12 мм. Наличие широкого инструментального канала диаметром 4,2 мм позволяло проводить через него весь имеющийся арсенал инструментов и, не извлекая из канала инструмента, обеспечивать адекватную аспирацию дуоденального содержимого, контраста, дыма, а в случае возникновения осложнений, позволяло более эффективно с ними бороться.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнялась в зависимости от анатомических и технических особенностей различными видами папиллотомов. В частности мы использовали однопросветные папиллотомы KD-28Q 9, а также торцевые папиллотомы (needle-knife), рабочей частью которых является выдвигающаяся с торцевой части инструмента игла или струна KD-10QN и KD-11QN (Olympus® Corp.).

Для захватывания и извлечения конкрементов из желчевыводящих протоков использовался арсенал инструментов, состоящий из корзины Дормиа, баллонного дилятатора-экстрактора В-230Q с «Olympus»

раздувающейся дистальной манжетой, механического билиарного литотриптора «Olympus» BML-2(4)Q корзинного типа с жесткой наружной оплеткой и усиливающей вращающейся рукояткой. ЭПСТ производилась с помощью высокочастотного электрохирургического блока монополярной диатермокоагуляции Лапароскопические «OLYMPUS» UES-10.

вмешательства выполнялись с использованием видеолапароскопического комплекса "Karl Storz". При наличии хирургических показаний, больным с осложненным панкреонекрозом проводились традиционные вмешательства на поджелудочной железе, органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

2.3. Молекулярно-генетические методы Типирование молекулярно-генетических маркеров осуществлялось в лаборатории "Молекулярной генетики человека" медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета (руководитель – профессор, д.м.н. М.И.Чурносов).

Материалом для исследования послужила венозная кровь в объеме 8-9 мл, взятая из локтевой вены. Забор венозной крови производили в пробирки с консервантом, содержащим 0,5М раствор ЭДТА (рН=8.0).

Выделение геномной ДНК из периферической крови осуществлялось методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew, 1984) в два этапа. На первом этапе к 4 мл крови добавляли 25 мл лизирующего буфера, содержащего 320мМ сахарозы, 1% тритон Х-100, 5мМ MgCl2, 10мМ трисHCl (pH=7,6). Полученную смесь перемешивали и центрифугировали при 4С, 4000 об./мин. в течение 20 минут. После центрифугирования надосадочную жидкость сливали, к осадку добавляли 4 мл раствора, содержащего 25 мМ ЭДТА (рН=8,0) и 75 мМ NaCl, ресуспензировали. Затем прибавляли 0,4 мл 10% SDS, 35 мкл протеиназы. К (10мг/мл) и инкубировали образец при 37 С в течение 16 часов.

На втором этапе из полученного лизата последовательно проводили экстракцию ДНК равными объемами фенола, фенол-хлороформа (1:1) и хлороформа с центрифугированием при 4000 об./мин. в течение 10 минут.

После каждого центрифугирования производили отбор водной фазы. ДНК осаждали из раствора двумя объемами охлажденного 96% этанола.

Сформированную ДНК растворяли в бидистиллированной, деионизованной воде и хранили при -200С. Выделенную ДНК использовали для проведения полимеразной цепной реакции синтеза ДНК.

Анализ всех локусов осуществлялся методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК. ПЦР проводилась на амплификаторе IQ5 производства компании Bio-Rad с использованием ДНК-полимеразы Thermus aquaticus производства фирмы «Силекс-М», и олигонуклеотидных праймеров и зондов, синтезированных фирмой «Синтол» (Таб. 5). Генотипирование

–  –  –

Полиморфизм гена фактора некроза опухоли (- 308 G/A TNF). Ген TNF расположен на шестой хромосоме (6p21.3) в локусе, кодирующем молекулы главного комплекса гистосовместимости первого (HLA-A, B, C) и второго классов (HLA-DP, DQ, DR).

Анализ полиморфизма гена TNF проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК на амплификаторе IQ5 (Bio-Rad) с использованием стандартных олигонуклеотидных праймеров (табл. 5) с последующим анализом полиморфизма методом дискриминации аллелей.

Реакционная смесь объемом 25 мкл включает: 67 мМ трис-HCl (pH=8,8), 2,5мМ MgCl2, 0,1 мкг геномной ДНК, по 10 пМ каждого праймера, по 5 пкмоль каждого зонда, по 200 мкМ dATP, dGTP, dCTP, dTTP и 1 единицу активной Taq-полимеразы. После денатурации (5 мин. при 95°С) выполняли 40 циклов амплификации по схеме: отжиг праймеров – 1 мин. при 52°С;

денатурация – 15 сек при 95°С.

При проведении ПЦР в амплификаторе с флюоресцентной детекцией (на амплификаторе IQ5) генотипирование осуществлялось методом Tag Man зондов по данным величин RFU (уровень относительной флуоресценции) каждого зонда, представленном на рисунке 3. Зонд с флуоресцентным красителем ROX соответствует аллелю G, зонд с красителем FAM –аллелю A.

Две полосы, вертикальная и горизонтальная, делят график на четыре секции: одна для каждого гомозиготного состояния, одна для гетерозиготного состояния и секция без реакции. Присвоение генотипов неизвестным образцам определяется вычерчиванием RFU для одного флуорофора (на оси

x) относительно RFU для другого флуорофора (на оси y) на диаграмме дискриминации аллелей.

• Если значения RFU неизвестного образца находятся выше горизонтальной полосы и правее вертикальной полосы, генотип гетерозиготен (GA).

• Если значения RFU неизвестного образца находятся выше горизонтальной полосы и левее вертикальной полосы, генотип гомозиготен по аллелю G (RFU аллеля G отложены по оси y).

• Если значения RFU неизвестного образца находятся ниже горизонтальной полосы и правее вертикальной, генотип гомозиготен по аллелю A (RFU аллеля A отложены по оси x).

• Если значения RFU неизвестного образца находятся ниже горизонтальной полосы и левее вертикальной, определение генотипа невозможно (в данном случае неопределенный образец – отрицательный контроль).

Рис. 1. Дискриминация аллелей по локусу -308 G/A TNF (где - гомозиготы

-308АА, - гомозиготы -308GG, - гетерозиготы -308GA).

Полиморфизм гена лимфотоксина (+250 A/G Lt ). Ген Lt локализуется на 6 хромосоме в регионе p21.33. Ген лимфотаксина имеет сходную с геном фактора некроза опухоли экзон-интронную структуру.

Степень аминокислотной гомологиии Lt и TNF составляет около 30%, причем области выраженной гомологии локализуются в консервативных участках молекулы.

Анализ полиморфизма гена Lt в 1 интроне проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК на амплификаторе IQ5 (Bio-Rad) с использованием стандартных олигонуклеотидных праймеров (табл. 4) с последующим анализом полиморфизма методом дискриминации аллелей.

Реакционная смесь объемом 25 мкл включает: 67 мМ трис-HCl (pH=8,8), 2,5мМ MgCl2, 0,1 мкг геномной ДНК, по 10 пМ каждого праймера, по 5 пкмоль каждого зонда, по 200 мкМ dATP, dGTP, dCTP, dTTP и 1 единицу активной Taq-полимеразы. После денатурации (5 мин. при 95°С) выполняли 40 циклов амплификации по схеме: отжиг праймеров – 1 мин. при 50°С;

денатурация – 15 сек при 95°С.

При проведении ПЦР в амплификаторе с флюоресцентной детекцией (на амплификаторе IQ5) генотипирование осуществлялось методом Tag Man зондов по данным величин RFU (уровень относительной флуоресценции) каждого зонда, представленном на рисунке 4. Зонд с флуоресцентным красителем ROX соответствует аллелю A, зонд с красителем FAM –аллелю G.

Рис. 2. Дискриминация аллелей по локусу +250 A/G Lt (где - гомозиготы +250GG, - гомозиготы +250AA, - гетерозиготы +250AG).

Полиморфизм гена рецептора фактора некроза опухоли 1 типа (+36 A/G TNFR1). Ген TNFR1 расположен на хромосоме 12р13. Его продукт – рецептор фактора некроза опухоли 1 типа ответственен за острый воспалительный ответ и найден в большинстве типов клеток. Фактор некроза опухоли, соединяясь со своими рецепторами, образует димер, обусловливающий конформационные изменения этого рецепторного домена и инициацию определенного клеточного сигнала.

Анализ полиморфизма гена TNFR1 в области 1 экзона проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК на амплификаторе IQ5 (Bio-Rad) с использованием стандартных олигонуклеотидных праймеров с последующим анализом полиморфизма методом дискриминации аллелей.

Реакционная смесь объемом 25 мкл включает: 67 мМ трис-HCl (pH=8,8), 2,5мМ MgCl2, 0,1 мкг геномной ДНК, по 10 пМ каждого праймера, по 5 пкмоль каждого зонда, по 200 мкМ dATP, dGTP, dCTP, dTTP и 1 единицу активной Taq-полимеразы. После денатурации (4 мин при 95°С) выполняли 40 циклов амплификации по схеме: отжиг праймеров – 1 мин. при 62°С;

денатурация – 15 сек при 95°С.

При проведении ПЦР в амплификаторе с флюоресцентной детекцией (на амплификаторе IQ5) генотипирование осуществлялось методом Tag Man зондов по данным величин RFU (уровень относительной флуоресценции) каждого зонда, представленном на рисунке 5. Зонд с флуоресцентным красителем ROX соответствует аллелю G, зонд с красителем FAM –аллелю А.

Рис. 3. Дискриминация аллелей по локусу +36A/G TNFR1 (где - гомозиготы 36AA TNFR1, - гомозиготы 36GG TNFR1, - гетерозиготы 36AG TNFR1).

Полиморфизм гена рецептора фактора некроза опухоли 2 типа (+1663A/G TNFR2). Ген TNFR2 локализуется на 1 хромосоме в регионе p36.2.

Анализ полиморфизма гена +1663A/G TNFR2 проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК на амплификаторе IQ5 (Bio-Rad) с использованием стандартных олигонуклеотидных праймеров с последующим анализом полиморфизма методом дискриминации аллелей.

Реакционная смесь объемом 25 мкл включает: 67 мМ трис-HCl (pH=8,8), 2,5мМ MgCl2, 0,1 мкг геномной ДНК, по 10 пМ каждого праймера, по 5 пкмоль каждого зонда, по 200 мкМ dATP, dGTP, dCTP, dTTP и 1 единицу активной Taq-полимеразы. После денатурации (4 мин при 95°С) выполняли 40 циклов амплификации по схеме: отжиг праймеров – 1 мин. при 59°С;

денатурация – 15 сек при 95°С.

При проведении ПЦР в амплификаторе с флюоресцентной детекцией (на амплификаторе IQ5) генотипирование осуществлялось методом Tag Man зондов по данным величин RFU (уровень относительной флуоресценции) каждого зонда, представленном на рисунке 6. Зонд с флуоресцентным красителем ROX соответствует аллелю A, зонд с красителем FAM –аллелю G.

Рис. 4. Дискриминация аллелей по локусу +1663A/G TNFR2 (где гомозиготы +1663GG, - гомозиготы +1663AA, - гетерозиготы +1663AG).

–  –  –

где Рil – частота i-го аллеля l- го локуса.

Отношение между наблюдаемой и ожидаемой гетерозиготностью определяли по величине индекса фиксации Райта (D) (Вейр, 1995):

H0, D =1 HE где H 0 – среднее значение наблюдаемой гетерозиготности, НЕ – ожидаемая гетерозиготность.

Для сравнения частот аллелей и генотипов между различными группами использовали критерий 2 с поправкой Йетса на непрерывность.

Вычисления производили в таблицах сопряженности 2х2.

Об ассоциации аллелей и генотипов с предрасположенностью к различному течению острого панкреатиита, а также с качественными признаками, характеризующими особенности клинического течения, прогрессирования судили по величине отношения шансов (ОR) (Schlesselman, 1982) – показателю, отражающему, во сколько раз вероятность оказаться в группе «случай» (больные) отличается от вероятности оказаться в группе «контроль» (здоровые) для носителя изучаемого генотипа (аллеля):

ОR=(А/В)/(С/D), где А и В – количество больных, имеющих и не имеющих мутантный аллель или генотип, соответственно; D и C – количество человек в контрольной группе, имеющих и не имеющих мутантный аллель или генотип, соответственно. ОR1 рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с исследуемым генотипом или аллелем (фактор риска) и ОR1 – как отрицательную ассоциацию (фактор устойчивости).

Границы 95% доверительного интервала (CI) для ОR вычисляли по формулам (Schlesselman, 1982):

2 ) 2 ) ORmax = OR (1+1,96 ORmin = OR (11,96 и Кроме этого изучение взаимосвязей полиморфных вариантов исследованных локусов с рядом качественных патологических фенотипов острого панкреатита проводили путем сравнения частот патологических признаков в группах индивидуумов с разными генотипами и их сочетаниями (имеющими мутантный аллель и не имеющих мутантный аллель). Различия в распределении этих признаков среди индивидуумов с разными генотипами определяли с помощью критерия 2 с поправкой Йетса.

С целью решения проблемы множественных сравнений, связанной с получением ложноположительных результатов (ошибка 1-го рода), вводили поправку Бонферрони, т.е. производили перерасчет уровня значимости р для множественных парных сравнений по формуле (Реброва О.

Ю., 2006):

рcor=р*n, где р – полученный уровень статистической значимости, nколичество парных сравнений. За статистически значимый уровень принимали рcor0,05.

При изучении ассоциаций генетических полиморфизмов с количественными признаками, имеющими важное патогенетическое значение при ОП в начале оценивали характер распределения исследуемых признаков с использованием критерия Шапиро-Уилка (Реброва О. Ю., 2006).

Последующий статистический анализ распределения (описание количественных признаков, сравнение разных групп пациентов по количественным признакам) проводили в соответствии с характером распределения исследуемых количественных признаков (Реброва О.

Ю., 2006):

1) при нормальном распределении признака для его описания использовали среднее арифметическое значение и ошибку среднего арифметического значения, а для сравнительного анализа – критерий Стьюдента

2) при несоответствии закону нормального распределения для описания признака применяли медиану (Ме) и интерквартильный размах (Q25-Q75), а для сравнительного анализа – критерий Манна-Уитни.

Изучена роль комбинаций аллелей и генотипов, исследуемых полиморфных вариантов локусов факторов некроза опухоли и их рецепторов, в формирование генетической предрасположенности к СД2. Анализ ассоциаций сочетаний генетических вариантов с СД2 проведен с помощью программного обеспечения APSampler (http://sources.redhat.com/cygwin/), использующего метод Монте-Карло марковскими цепями и байесовскую непараметрическую статистику (Favorov A. V., et al., 2005).

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программных пакетов «STATISTICA for Windows 6.0» и «Microsoft Exсel 2002».

Глава 3. Особенности течения острого панкреатита

3.1 Течение острого панкреатита в ферментативную фазу Согласно литературным данным, при интерстициальном панкреатите процесс заканчивается на стадии отека ПЖ и сопровождается не выраженным эндотоксикозом- редуцированная ферментативная фаза. При деструктивном панкреатите основная патологическая «программа», реализуемая в ферментативную фазу - формирование панкреонекроза и развитие эндотоксикоза [53]. Считается, что максимальный срок формирования панкреонекроза составляет 3 суток, по окончании его этот процесс останавливается сам и в дальнейшем не прогрессирует. Однако эта фаза может варьировать по срокам и во многом определять дальнейшее течение ОП. Так, при молниеносном (фульминантном) течении ОП период формирования некроза гораздо меньше (до 24 ч). В то же время, ряд авторов [6,79] указывает на то, что при длительном течении ферментативной фазы, на фоне гиперпродукции провоспалительных цитокинов, происходит истощение функциональных резервов организма, что обусловливает нарастание полиорганной недостаточности, развитие выраженного иммунодефицита и в последующем к более тяжелому течению ОП. С учетом этого, для всех форм острого панкреатита на основании клинико-лабораторных данных нами была оценена выраженность эндотоксикоза, а для деструктивных форм панкреатита, нами был учтен такой критерий, как продолжительность 1 фазы, которая условно определялась временем с момента заболевания до наступления реактивной фазы (появления перипанкретического инфильтрата и резорбтивной лихорадки). Рассмотрена взаимосвязь клинико-лабораторных показателей, результатов инструментального обследования, продолжительности длительности 1 фазы с последующим течением ОП. Для предварительной оценки тяжести ОП при поступлении больных в настоящей работе использовалась шкала SAPS, выбранная нами как наиболее оптимизированная для обычных лечебных учреждений и для отделений экстренной хирургии городских и районных больниц. Клинические, лабораторные показатели различных форм ОП приведены в таблице 6.

Клинико-лабораторные характеристики различных форм острого панкреатита в ферментативную фазу

–  –  –

Примечание: медиана (Me), интерквартильный размах — 25-й и 75-й процентили (Q25 и Q75), критерий статистической значимости (Р).

Исходя из приведенных в таблице данных, выявлено, что в группе пациентов с отечным панкреатитом отмечены невыраженные нарушения гемодинамики, отсутствие дыхательных нарушений и необходимости ИВЛ.

Значимая, т.е. получившая оценку в баллах системы SAPS, температурная реакция определялась только у части пациентов. Клинически значимых нарушений сознания в данной группе не отмечено. Перитонеальный синдром и грубые нарушения суточного диуреза отмечены в 5 случаях (5,1%).

Оценивая лабораторные показатели в группе больных с легким панкреатитом, так же выявлены несущественные изменения показателей гематокрита, лейкоцитов крови, глюкозы крови, мочевины, натрия, калия, амилазы крови диастазы мочи.

В группе больных со среднетяжелым течением острого панкреатита в ферментативную фазу, установлены более существенные нарушения анализируемых параметров у этой категории больных по сравнению с пациентами с легким панкреатитом (данные так же представлены в таб. 6).

Различия по таким показателям, как ЧСС, температура тела, ЧДД, гематокрит, лейкоциты и глюкоза крови, мочевина имели достоверный характер. Другие показатели- АД, калий, натрий, НСО3-, амилаза крови, диастаза мочи- достоверно не отличались от аналогичных у пациентов с легким течением панкреатита. Однако отмечен более высокий удельный вес пациентов с этими показателями, получившими оценку в баллах системы SAPS: для АД у 54,0% пациентов, тогда как у больных с легким течение этот показатель составил 20,4%. У 5 пациентов (8,5 %) отмечено нарушения уровня сознания, оцененных по шкале Glasgow. Перитонеальный синдром диагностирован у 11 пациентов (18,6%). Значимые нарушения суточного диуреза отмечены в 9 случаях (15,3%). При оценке других лабораторных показателей (электролитного состава, амилазы, диастаза мочи) выявлена явная тенденция к нарастанию этих параметров, хотя полученные результаты не являлись достоверными (таб.6)В группе больных с тяжелым течением острого панкреатита в ферментативную фазу установлены наиболее яркие клинические и лабораторные изменения по сравнению с пациентами двух предыдущих групп. Анализируя показатели гемодинамики, отмечены достоверные различия частоты сердечных сокращений по сравнению с пациентами легкого и среднетяжелого течения ОП. Систолическое АД достоверно не отличалось от показателей с легким и среднетяжелым течением панкреатита. Но в то же время, удельный вес пациентов со значимыми, т.е. получившими оценку в баллах системы SAPS, изменениями систолического АД составил 66,7% (аналогичные показатели легкого и среднетяжелого течения выявлены у 20,4% и 54,0% соответственно).

Отмечено достоверное увеличение показателя ЧДД. Кроме того, у 7 (17,9%) пациентов этой группы в ферментативную фазу на фоне тяжелых нарушений функции дыхания проводилась ИВЛ. При рассмотрении значений температуры тела у больных с тяжелым течением ОП отмечена достоверная разница только по сравнению с пациентами с отечным панкреатитом (Р0,001). В сравнении с пациентами второй группы достоверных различий не получено. У 11 пациентов (28,2 %) отмечено нарушения уровня сознания, оцененных по шкале Glasgow. Перитонеальный синдром в первую фазу ОП у больных с тяжелым течением имел место в 17 случаях (43,6%). Выраженные нарушения суточного диуреза отмечены в 16 случаях (41,0%). При рассмотрении лабораторных показателей в группе больных с тяжелым течением ОП, так же выявлены наиболее существенные различия по сравнению с двумя первыми группами пациентов. При сравнении показателей гематокрита лейкоцитов крови, глюкозы крови мочевины, калия, амилазы крови, диастазы мочи- достоверные различия получены только в отношении панкреатита легкого и тяжелого течения, тогда как достоверных различий по большинству из рассматриваемых критериев между тяжелым и среднетяжелым течением ОП получено не было (табл.6)Учитывая, что рассматриваемые клинико-лабораторные показатели являлись параметрами оценочной системе тяжести используемой для возможного SAPS, прогнозирования тяжести панкреатита в начальной стадии заболевания, нами просчитано распределение пациентов каждой группы в зависимости от бальной оценки. Критериями легкого панкреатита, согласно литературным данным, [47] в данной системе условно является сумма балов от 1 до 3; для среднетяжелого колеблется от 4 до 7 баллов; для тяжелого - 8 и более баллов.

–  –  –

Данные, приведенные в табл. 7, свидетельствуют, что среди больных с отечным панкреатитом у 73 (74,5%) пациентов оценочной системе тяжести SAPS, сумма баллов не превышала 3; у 23 (23,5%) – 7 баллов; в 2 случаях (2,0%) превышала 8 баллов. Оценив клинико-лабораторные показатели у пациентов группы со среднетяжелым течением в бальной оценочной системе SAPS, нами выявлено, что диапазоне от 1 до 3 баллов выявлено 19 случаев (32,2%); от 4 до 7 баллов находится 35 (59,3%) случаев; 8 и более баллов- 5 случаев (8,5%).Параметры, оцениваемые в системе SAPS, свойственные для больных с тяжелым панкреатитом (более 7 баллов), выявлены только в 22(56,4%) случаев, тогда как у 17 пациентов (43,6%) в дебюте заболевания органная дисфункция не соответствовала тяжелому панкреатиту и получила оценку не более 7 баллов (таб.7).

Таким образом, подводя итог данному разделу главы, можно утверждать, что в целом прослеживается явная тенденция нарастания изменений клинико-лабораторных показателей от легкой формы к среднетяжелой и тяжелой форме заболевания. При этом большинство полученных данных при сравнении ОП легкого течения, среднетяжелого и особенно тяжелого течения имеют существенные достоверные различия.

Однако, сравнивая полученные данные у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ОП в ферментативную фазу, достоверные различия получены только по некоторым показателям (ЧСС, ЧДД, мочевина).

Этот факт находит подтверждение в приведенных в таб.7 данных, показывающих, что у больных с отечным панкреатитом у 73 (74,5%) изначально прогнозировалось легкое течение заболевания. В группе пациентов со среднетяжелым течением в 35 (59,3%) случаев прогноз течения соответствовал дальнейшему течению ОП. В 19 случаев (32,2%) в этой группе пациентов при поступлении ожидалось легкое и в 5 случаев (8,5%) тяжелое течение заболевания. Среди пациентов с тяжелым панкреатитом характерное течение предсказано у 22 (56,4%), тогда как у 17 пациентов (43,6%), следуя приведенным данным, тяжелое течение не прогнозировалось.

Полученные нами данные согласуются с данными современных публикаций, говорящих о том, что ни один из отдельных клинико-лабораторных критериев, равно как и существующие многочисленные прогностические шкалы оценки тяжести в начальной стадии ОП, не могут корректно предсказывать дальнейшее течение заболевания, вследствие чего возникает необходимость изыскания дополнительных критериев прогноза течения ОП.

3.2 Характеристика реактивной фазы острого деструктивного панкреатита.

В работе рассмотрены особенности течения реактивной фазы острого деструктивного панкреатита у 98 пациентов, из которых у 59 отмечено среднетяжелое и у 39 тяжелое течение. Основными клиническими критериями реактивной фазы считали появление перипанкреатического инфильтрата и резорбтивной лихорадки в сочетании с лабораторными и инструментальными данными исследований.

Полученные клинико-лабораторные данные у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением в реактивную фазу отражены в табл. 8.

–  –  –

Рассматривая клинические и лабораторные показатели у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением острого панкреатита в реактивную фазу, нами отмечено, что у больных с тяжелым течением на фоне тенденции к более значительным изменениям, достоверные различия получены только по некоторым показателям. В частности, показатели ЧСС; температуры тела, ЧДД, лейкоцитов крови и глюкозы крови, мочевины. По таким клиниколабораторным параметрам, как систолическое АД, гематокрит, электролитный состав крови, амилаза крови достоверных различий не получено.

Сравнив показатель- срок наступления реактивной фазы (длительность ферментативной фазы), нами установлено, что в целом для панкреатита среднетяжелого течения характерно более раннее наступление 2 фазы (меньшая продолжительность 1 фазы): медиана этого показателя в данной группе составила 5,0 суток, при интерквартильном размахе 4,0-6,0.

Аналогичный показатель у пациентов с тяжелым течением составил: медиана 6,0 суток при интерквартильном размахе 5,0-7,0, хотя полученные данные не являются достоверными Сопоставляя продолжительность (Р=0,36).

реактивной фазы у больных со среднетяжелым и тяжелым течением ОП, получены достоверные различия между этими показателями: медиана для среднетяжелого составила 8,0 суток при интерквартильном размахе 6,0-9,0;

при тяжелом соответственно 10,0 (8,0-11,0); Р=0,01. Достоверные различия в реактивную фазу получены так же при оценке такого критерия, как размеры панкреатического инфильтрата, который, как известно, косвенно характеризует объем поражений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Так при панкреатите среднетяжелого течения инфильтрат распространялся от 1 до 4 анатомических областей (в среднем 1,8 анатомическая область); медиана инфильтрата составила 100,0 кв.см. при интерквартильном размахе 84,0-120,0; тогда как при панкреатите тяжелого течения отмечено большая распространенность инфильтрата- от 2 до 5 анатомических областей среднем-3,4); размеры инфильтрата (в соответствовали 216,0 кв. см. (150,0-300,0); Р 0,001.

Резюмируя данный раздел главы, можно заключить, что в реактивную фазу ОП отмечены более выраженные изменения рассматриваемых параметров у больных с тяжелой формой заболевания по сравнению со среднетяжелой. Вместе с тем достоверные различия получены не по всем показателям. Важным отличием сравниваемых групп пациентов является разница в сроках наступления и продолжительности второй фазы острого деструктивного панкреатита. Это свидетельствует о том, что более позднее наступление и более продолжительное течение реактивной фазы приводит к истощению функциональных резервов организма и наростанию полиорганной недостаточности, в основе которой лежит гиперпродукция провоспалительных цитокинов, сменяющаяся иммунодефицитом и обусловливает более тяжелое течение ОП.

–  –  –

Примечание: медиана (Me), интерквартильный размах — 25-й и 75-й процентили (Q25 и Q75), критерий статистической значимости (Р).

В фазу секвестрации у больных со среднетяжелым и тяжелым течением острого панкреатита отмечено сохранение тенденции к более ярким изменениям, свойственное тяжелому панкреатиту, большинство из которых являются статистически достоверными: это показатели ЧСС, температуры тела, ЧДД, лейкоцитов и глюкозы крови. По таким клинико-лабораторным параметрам, как систолическое АД, гематокрит, электролитный состав крови, амилаза крови достоверных различий не получено. У больных с тяжелым течением ОП в целом просматривается достоверно более позднее наступление фазы секвестрации по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением: 14,0 суток (14,-17,0) и соответственно 13,0 суток (10,0-16,0) при р=0,027. Сравнивая продолжительность третей фазы у больных со среднетяжелым и тяжелым течением ОП, так же получены достоверные различия между этими показателями: медиана для среднетяжелого составила 10,0 суток при интерквартильном размахе 7,0при тяжелом соответственно 54,0 (34,0-83,0); Р0,001.

Полученные клинико-лабораторные данные согласуются с течением и вариантами развития перипанкреатического инфильтрата и соответственно исходом острого панкреатита.

Течение перипанкреатического инфильтрата является одним из ключевых моментов в исходе ОДП, которое, как известно [6,47, 53], может развиваться по 3 направлениям:

1.рассасывание

2. асептическая секвестрация с образованием кисты

3. нагноение (отграниченное и неотграниченное) Нами проанализирован этот важный критерий. Варианты исхода инфильтрата представлены в таблице 10.

Распределение вариантов исходов перипанкреатического инфильтрата у Таблица 10 больных с острых деструктивным панкреатитом Варианты исхода Вид панкреатита перипанкреатического Среднетяжелый Тяжелый инфильтрата (абс. число и в %) (абс. число и в %) Рассасывание * 40 (67,8) 5 (12,8) Кистообразование 7 (11,9) 6 (15,4) Нагноение 12 (26,3) 28 (71,8) Всего 59 (100) 39(100) *Примечание: Рассасывание-после пункционных вмешательств У больных со среднетяжелым ОП рассасывание являлось наиболее частым исходом перипанкреатического инфильтрата и отмечено в 40 (67,8%) случаях;

кистообразование –в 7 (11,9%) случаев; нагноение у пациентов данной группы отмечено в 12 (26,3%) в виде образования абсцессов на 9-34 сутки (среднее 17 сутки); в количестве от 120 до 300 мл гноя (в среднем 170 мл).

У пациентов с тяжелым ОДП в фазу секвестрации исходы перипанкреатического инфильтрата распределились следующим образом (таб.5): самым малочисленным вариантом исхода у данной категории больных являлось рассасывание – 5 случаев(12,8%). Выявлено, что у пациентов этой группы инфильтраты, имеющие изначально большие размеры по сравнению с инфильтратами в группе со среднетяжелым течением ОДП, соответственно имели более медленное рассасывание. Кистообразование, как вариант исхода инфильтрата, отмечен у 6 пациентов (15,4%), что в 1,5 раза превысил аналогичный показатель в группе со среднетяжелым течением ОДП. Нагноение перипанкреатического инфильтрата у пациентов данной группы являлся наиболее частым исходом, отмечен в 28 случаях (71,8%) как в виде формирования абсцессов (7 случаев) так и в сочетании панкреатических абсцессов и флегмон (21 случай).

Сроки формирования абсцессов 11-55 сутки (средние 20,8 сутки); в количестве от 150 до 300 мл гноя (в среднем 180 мл). Флегмоны формировались на 11-91 сутки (среднее 23,8сутки), занимали от 2 до 4 анатомических областей (среднее 3 области).

Таким образом, на основании приведенных в этом разделе главы данных, можно заключить, что в фазу секвестрации отмечены более яркие изменения исследуемых рассматриваемых параметров у больных с тяжелой формой заболевания по сравнению со среднетяжелой. Большинство выявленных различий являются достоверными. Полученные различия согласуются с ключевым моментом в течении и исходе ОДП- возможным пути развития перипанкреатического инфильтрата. Выявлена четкая закономерность, свидетельствующая о том, что для среднетяжелого течения характерны более благоприятные исходы перипанкреатического инфильтрата (рассасывание первичное, рассасывание после пункционно-дренирующих операций, кистообразование), на долю которых приходится 88,1% всех исходов; в 11,9% случаев инфильтрат протекал по пути нагноения. Для тяжелого течения ОДП свойственна обратная закономерность: благоприятные исходы перипанкреатического инфильтрата составили в совокупности лишь 28,2%;

тогда как неблагоприятный исход (нагноение)- 71,8%.

3.4. Анализ изменений поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки в зависимости от степени тяжести острого панкреатита В диагностике ОП, наряду с клинико-лабораторной диагностикой, одну из ключевых ролей играет ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Они позволяют оценить как изменения в поджелудочной железе, окружающей клетчатке, брюшной полости, так и других органов. (табл. 11).

–  –  –

Компьютерная томография у больных отечным панкреатитом не проводилась. В табл. 12 приведены данные полученные при компьютерной томографии у пациентов с деструктивными формами панкреатита, оцененные в системе Бальтазар.

–  –  –

При анализе полученных данных УЗИ и СКТ, установлено, для деструктивного панкреатита, особенно тяжелой формы, свойственны распространенные поражения поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, которые во многом определяют течение и исход заболевания.

3.5 Использованные методы лечения при различных формах острого панкреатита Результаты проведенного лечения у больных с различными формами ОП приведены в табл. 13.

–  –  –

*Примечание: Рассасывание- после пункционных вмешательств Из представленных в табл. 13 данных проводимого лечения пациентов с различными формами ОП следует, что при легком течении острого панкреатита преимущественно проводилась консервативная терапия согласно принятым стандартам. При билиарном панкреатите в 14 (14,3%) случаях консервативная терапия дополнена миниинвазивными оперативными вмешательствами (операции на БСД при ущемленном конкременте). В структуре лечения среднетяжелого панкреатита консервативное терапия, проведенное как окончательный вид лечения, применялся у 21 пациента (35,6%). Основную долю в лечении пациентов данной группы, наряду с комплексом консервативного лечения, заняли миниинвазивные вмешательства, которые составили в совокупности 40 случаев Удельный вес открытых операций и сочетаний (67,8%).

миниинвазивных и открытых операций составил 11(18,6%) случаев.

Проанализировав проведенное лечение у больных с тяжелым панкреатитом, установлено, что у данной категории больных наряду с комплексом консервативных мероприятий, в 100% случаев проведено оперативное лечение. При этом, доля миниинвазивных вмешательств и их сочетаний составила в совокупности 13 случаев (33,3%), которые были эффективны только у 5 (12,8%) больных, тогда как сочетание миниинвазивных вмешательств и открытых, открытых и повторных открытых операций составило 34 случаев (87,2%).

Таким образом, на основании представленных в данной главе результаов установлено:

1.что в дебюте заболевания, у части пациентов на основании клинических, лабораторных, инструментальных данных и на основании данных прогностической шкалы SAPS, трудно предсказать дальнейшее течение патологического процесса.

2. В ферментативную фазу для больных с легким (отечным) панкреатитом в целом свойственные не выраженные изменения клинических, лабораторнодиагностических параметров, которые в оценочной системе тяжести SAPS которые у 71,4% не превышала 4 баллов; у 26,5% до 8 баллов и только в 2,1% случаев превышала 8 баллов. При лечении пациентов преимущественно проводилась консервативная терапия согласно принятым стандартам лечения (80,6% случаев) и лишь в 19,4 % случаев потребовались миниинвазивные хирургические вмешательства. На фоне лечения патологический процесс представлен абортивной ферментативной фазой.

3. В группе пациентов со среднетяжелым течением ОП отмечены умеренно выраженные изменения клинических лабораторнодиагностических показателей, оцененных в системе SAPS, нами выявлено, диапазоне до 4 баллов выявлено 29 случаев (49,2%); от 4 до 8 баллов, установленном для данной категории больных, находится 25 (42,3%) случаев;

более 8 баллов- 5 случаев (8,5%).

4. При тяжелом течении ОП отмечены наиболее выраженные изменения клинических, лабораторных, диагностических параметров. Однако, изменения, оцениваемые в системе SAPS более 8 баллов, свойственные для больных с тяжелым течением ОП, выявлены только в 21(56,4%) случаев, тогда как у 18 пациентов (43,6%) в дебюте заболевания органная дисфункция не соответствовала тяжелому панкреатиту и получила оценку до 8 баллов.

5. Различия между среднетяжелым и тяжелыми формами ОП в последующих фазах секвестрации) приобретали более (реактивной, выраженный характер, что в дальнейшем определило различные подходы в лечении пациентов этих групп. Так основную долю в лечении пациентов среднетяжелым панкреатитом, наряду с комплексом консервативного лечения, заняли миниинвазивные вмешательства, которые составили в совокупности случаев Комплекс консервативного лечения, (67,8%).

проведенного как окончательный вид лечения, применялся в 35,6% случаев.

Удельный вес открытых операций и сочетаний миниинвазивных и открытых операций составил 18,6% случаев. В лечении пациентов с тяжелым течением в 100% случаев проводилось оперативное лечение. При этом, доля миниинвазивных вмешательств и их сочетаний, как окончательбное лечение составила в совокупности 5 (12,8%), тогда как сочетание миниинвазивных вмешательств и открытых, открытых и повторных открытых операций составило 87,2% случаев.

Учитывая то, что для хирурга особенно важным является прогнозирование тяжелого, осложненного течения острого панкреатита именно в начальные сроки заболевания, полученные нами данные согласуются с данными литературы и свидетельствуют о том, что ни один из лабораторных и инструментальных методов не является идеальным маркером ранней диагностики панкреонекроза и прогноза течения острого панкреатита.

Диагностика и прогнозирование строится на комбинации или интеграции целого ряда клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических параметров и данных инструментальных методов исследования, объединенных в интегральных шкалах оценки и прогноза. Но они отражают сиюминутное состояние пациента и при их использовании трудно корректно предсказывать динамику течения патологического состояния [8, 61]. Все это обусловливает одно из основных направлений рассматриваемой проблемысовершенствование существующих и поиск новых методов прогноза течения заболевания, доступных в работе большинству дежурных хирургических стационаров [125]. В связи с этим остается актуальной проблема определения дополнительных предикторов повышенной вероятности осложненного течении ОП, особенно у больных, органные дисфункции у которых при поступлении не свидетельствовали о тяжелых нарушениях. В связи с этим, современные представления на патогенез ОП, в частности о значимой роли цитокинов как медиаторов межклеточных отношений иммунной системы их множеством различных эффектов (как местных, так и участие в системных нарушениях) дали толчёк изучению нового направления- генетического исследования цитокинов и их рецепторов.

–  –  –

Примечание: указаны медиана (Me), интерквартильный размах — 25-й и 75-й процентили (Q25 и Q75), уровень значимости (p).

При проведении настоящего исследования в силу малочисленности групп гомозигот по редким аллелям, как правило, высокопродуктивным аллелям (Patuzzo C. et al., 2000; Ferrarotti J. et al., 2003) их объединяли с группой гетерозиготных организмов. При таком анализе материала, мы, во-первых, изначально нивелируя проблему множественных сравнений, снижаем вероятность ошибки первого рода, т.е. ошибки, связанной с получением ложноположительных результатов. В связи с тем, что по каждому локусу мы сравниваем рассматриваемые количественные показатели (длительность определенной фазы ОП, показатель температуры тела и т.д.) лишь в двух группах пациентов- имеющих в генотипе редкий аллель (гомозигота и гетерозигота) и не имеющих этого аллеля (гомозигота по частому аллелю), то за статистически достоверный уровень значимости принимали уровень p0,05 (поправка Бонферрони не использовалась). Во-вторых, увеличивая объем одной из сравниваемых групп, снижаем вероятность ошибки, связанной с получением ложноотрицательных результатов.

Установлено, что молекулярно-генетический маркер -308G/A фактора некроза опухоли связан с продолжительностью ферментативной фазы Острого панкреатита (рис.1) Рис. 1 Продолжительность ферментативной фазы острого панкреатита в зависимости от генотипов локуса -308 G/A TNF У пациентов с генотипами -308АA и -308GA TNF медиана длительности 1 фазы острого панкреатита составляет 5 дней (нижний квартиль 4 дня;

верхний квартиль 6 дней), тогда как в группе больных с генотипом -308GG TNF соответствующий показатель был равен 4 дням (интерквартильный размах 3,00-5,00 дней, р=0,03). Исходя из этих результатов, ожидаемыми явились и статистически значимые ассоциации полиморфных генетических вариантов локуса -308G/A фактора некроза опухоли и со сроками наступления 2 фазы острого панкреатита (рис.2). Получено, что у индивидуумов, имеющих генотипы -308 АA и -308 GA TNF, реактивная фаза острого панкреатита наступала через 6 дней (нижний квартиль 5 дней;

верхний квартиль 7 дней), а у пациентов с генотипом -308GG TNF этот показатель составил 5 дней (интерквартильный размах 4,00-6,00 дней, р=0,03).

–  –  –

Рис.2 Сроки наступление реактивной фазы острого панкреатита в зависимости от генотипов локуса -308G/A TNF.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о важной патогенетической роли молекулярно-генетического маркера -308G/A фактора некроза опухоли в развитии острого панкреатита. Маркерами более продолжительной 1 фазы и, соответственно, позднего наступления 2 фазы острого панкреатита, являются генотипы -308АA и -308GA TNF. В основе выявленных ассоциаций могут лежать следующие медико-биологические механизмы. Согласно данным литературы (Симбирцева А.С. и др., 2006;

Vandenbroeck K., 2006) фактор некроза опухолей, занимая центральное место в каскаде» организма, обладает выраженным «цитокиновом провоспалительным действием, которое в соответствии с современными представлениями об этиопатогенезе острого панкреатита [19,24, 98, 103, 124] является одним из важных механизмов развития данного патологического процесса. Более детально медико-биологические основы выявленных нами ассоциаций будут рассмотрены в заключении данной работы.

Статистически значимые ассоциации полиморфных вариантов локуса +250A/G лимфотоксина выявлены с клинико-лабораторными показателями острого панкреатита во 2 и 3 фазы патологического процесса (рис.3-5).

У больных ОП с генотипами +250GG и +250АG Lt наблюдается более высокая температура тела в реактивную фазу острого панкреатита (медиана температуры тела у пациентов этой группы составила 38,00С (при интерквартильном размахе 37,50-38,50С)) по сравнению с индивидуумами, имеющими генотип +250AА Lt (анализируемые показатели равнялись 38,00С и 37,50-38,40С, соответственно, р=0,01) (рис.3).

Рис. 3 Ассоциации генетического полиморфизма +250 AG лимфотоксина с температурой тела больных острым панкреатитом в реактивную фазу заболевания Так же обнаружено, что пациенты с генетическими маркерами +250 GG и +250 AG лимфотоксина имеют и более высокий уровень амилазы во 2 фазу ОП, чем больные с генетическим вариантом +250 АА лимфотоксина (рис.4).

Уровень амилазы, ЕД

–  –  –

Рис. 4 Уровень амилазы у больных острым панкреатитом в реактивную фазу заболевания в зависимости от генотипов локуса +250 A/G лимфотоксина Медиана рассматриваемого показателя составила у индивидуумов с генотипами +250 GG и +250 AG Lt 102,50 ЕД (нижний квартиль 54,20 ЕД;

верхний квартиль 130,00 ЕД), а у пациентов с генотипом +250 AА Lt – 63,00ЕД (интерквартильный размах 38,00-105,20 ЕД, р=0,03).

В 3 фазу острого панкреатита различия между больными с разными генотипами по локусу +250 A/G лимфотоксина выявлены по такому важному клиническому показателю как срок формирования абсцесса.

Согласно нашим данным (рис.5) у пациентов с генотипами +250 GG и +250 AG Lt абсцесс формируется на 14,50 сутки от начала заболевания (нижний квартиль 14,00 суток; верхний квартиль 18,00 суток), тогда как у индивидуумов с генотипом +250 AА Lt абсцесс формируется лишь на 18,00 сутки (интерквартильный размах 14, 00-23,00 сутки, р=0,02).

–  –  –

Рис. 5 Сроки формирования абсцесса в фазу секвестрации у больных острым панкреатитом и генотипические варианты локуса +250 A/G Lt Резюмируя результаты, полученные по ассоциациям локуса +250 A/G лимфотоксина с отдельными клинико-лабораторными показателями острого панкреатита на различных фазах патологического процесса, следует заключить, что генетический полиморфизм +250 A/G лимфотоксина имеет важное клиническое значение при остром панкреатите. Этот генетический маркер статистически достоверно связан с такими показателями как уровень гипертермии и амилазы в реактивную фазу острого панкреатита, а так же ассоциирован со сроками формирования абсцесса в фазу секвестрации заболевания. При чем, важно отметить, что неблагоприятные проявления вышеуказанных клинико-лабораторных показателей (повышенные уровни гипертермии и амилазы во 2 фазу, раннее формирование абсцесса в 3 фазу) маркируют одни и те же полиморфные варианты локуса +250 A/G лимфотоксина - это генотипы +250 GG и +250 AG Lt. Согласно данным литературы лимфотоксин обладает рядом подобных фактору некроза опухолей биогенетических активностей (является хемоаттрактантом для нейтрофилов, стимулирует образование в них пероксид-ионов, усиливает фагоцитоз и адгезию к эндотелию и др.) [45,83], что может иметь важное патогенетическое значение для острого панкреатита [148, 170].

Исследование роли генетического полиморфизма +36 A/G TNFR1 в формировании клинико-лабораторных показателей острого панкреатита выявило значимое влияние данного молекулярно-генетического маркера на уровень амилазы во 2 и 3 фазы острого панкреатита, а так же степень выраженности лейкоцитоза и гипертермии в фазу секвестрации.

Выявлено, что пациенты с генотипами +36 GG и +36 AG рецептора фактора некроза опухоли 1 типа характеризуются более высоким уровнем амилазы в реактивную фазу острого панкреатита (медиана -81,20 ЕД, нижний квартиль 54,20 ЕД; верхний квартиль 124,00 ЕД), чем больные с генетическим маркером +36 AА TNFR1 (медиана -53,00 ЕД, интерквартильный размах 38,00-57,00 ЕД, р=0,006) (рис.6) Рис. 6 Уровень амилазы у больных острым панкреатитом в реактивную фазу заболевания в зависимости от генотипов локуса +36 А /G рецептора ФНО 1-го типа Аналогичная закономерность наблюдается и в фазу секвестрации острого панкреатита. (рис.7). Медиана уровня амилазы у индивидуумов с генотипами +36 GG и +36 АG TNFR1 составила 64,00 ЕД (нижний квартиль 46, 00 ЕД;

верхний квартиль 99,00 ЕД) и была в 2 раза выше по сравнению с пациентами, имеющими генотип +36 АА TNFR1, у которых рассматриваемый показатель равен 32,00ЕД (интерквартильный размах 20,00-64,00 ЕД, р=0,003).

Уровень амилазы, ЕД

–  –  –

Рис. 7 Ассоциации генетического полиморфизма +36 А/G TNFR1 с уровнем амилазы у больных острым панкреатитом в фазу секвестрации Таким образом, генетические варианты +36 GG и +36 AG рецептора фактора некроза опухоли 1 типа маркируют высокие уровни амилазы у больных острым панкреатитом во 2 и 3 фазы течения этого патологического процесса. В основе выявленных нами ассоциаций могут лежать следующие медико-биологические механизмы. Согласно литературным материалам (Smit C.A. et al., 1994; Saklatvala J. et al., 1996; Gravestein L.A. et al., 1998) рецепторы фактора некроза опухоли 1 типа взаимодействуют с факторами некроза опухоли (фактор некроза опухоли, лимфотоксин ) и в результате этого опосредуют на клеточном уровне все биологические эффекты факторов некроза опухолей- апоптоз, дифференцировку и пролиферацию клеток, провоспалительное действие.

Наряду с влиянием на уровень амилазы у больных острым панкреатитом во 2 и 3 фазы заболевания, генетический полиморфизм +36 А /G TNFR1 связан и с уровнем лейкоцитов и температурой тела у пациентов с острым панкреатитом в фазу секвестрации.

Установлено, что индивидуумы с генотипом +36 АА TNFR1 отличаются более выраженной гипертермией (медиана равна 37,60С, нижний квартиль 37,20С; верхний квартиль 38,50С) в сравнении с пациентами, имеющими генотипы +36 GG и +36 АG TNFR1 (медиана 37,2С ; интерквартильный размах 36,80-37,50С, р=0,005)(рис.8).

Температура тела, 0С Рис. 8 Ассоциации генетического маркера +36 А /G рецептора ФНО 1-го типа с температурой тела у больных острым панкреатитом в фазу секвестрации Так же в группе больных с генетическим маркером +36 АА TNFR1 показатель лейкоцитоза (медиана 13,00 на 109/л; нижний квартиль 8,00 на 109/л; верхний квартиль 15,00 на 109/л) статистически достоверно с высоким уровнем значимости (р=0,006) превышает в 1,6 раза аналогичный показатель индивидуумов с генетическими вариантами +36 GG и +36 АG TNFR1 (медиана 8,00 на 109/л; интерквартильный размах 7,00 -10,70 на 109/л) (рис.9) Уровень лейкоцитов, 109/л Рис. 9 Уровень лейкоцитоза у больных с острым панкреатитом в фазу секвестрации в зависимости от генетических факторов локуса +36 А /G рецептора ФНО 1-го типа.

Итак, полученные данные свидетельствуют о важной роли генетического полиморфизма рецептора фактора некроза опухоли 1 типа в формировании воспалительных осложнений (развитие гипертермии, лейкоцитоза) у больных с острым панкреатитом в фазу секвестрации. При этом генетическим вариантом, ассоциированным с развитием этих осложнений, является +36 А /G TNFR1. В соответствии с литературными материалами (Soо J. еt al.

2008) данный полиморфный вариант локуса +36 А /G TNFR1 обусловливает пониженную продукцию рецептора фактора некроза опухоли 1 типа, который опосредует все виды действий факторов некроза опухолей. При этом относительная недостаточность рецептора фактора некроза опухолей 1го типа может обусловить и развитие некоторого «дефицита»

фенотипических проявлений факторов некроза опухоли у больных с острым панкреатитом в фазу секвестрации апоптоз и (неэффективные воспалительные реакции и т.д.), что может привести к формированию вторичного иммунодефицита и возникновению септических осложнений.

Так по данным Толстого А.Д. и др. 2005 г. одним из центральных звеньев патогенеза острого деструктивного панкреатита, служит иммунодефицит (ИД). Считается, что в основе блокады иммунного ответа при остром деструктивном панкреатите лежит гиперстимуляция неспецифического звена иммунитета панкреатическими протеазами, суперантигенами и эндогенными тканевыми антигенами, суммарным эффектом которых служит развитие цитокинового дисбаланса. Результатом первичного повреждения иммунного ответа у пациентов с ОДП является развитие паралича" за счет несостоятельности как "иммунного неспецифического, так и клеточного и гуморального (в меньшей степени) звеньев иммунитета с нарушением противоинфекционной защиты, а также с массивной аутоагрессией иммунной системы против собственных антигенов (поврежденных тканей и клеток-иммуноцитов). Эти иммунопатологические нарушения усугубляются цитокин-опосредованным повреждением систем жизнеобеспечения организма (легких, миокарда, печени, почек, кишечника).

Таким образом, результаты проведенного исследования роли генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов в формировании острого панкреатита позволяют заключить, что молекулярно-генетические полиморфизмы -308 G/A фактора некроза опухоли, +250 A/G лимфотоксина и +36 А /G рецептора фактора некроза опухоли 1 типа имеют важное клиническое значение при остром панкреатите. Установлено, что, во-первых, у пациентов с генетическими вариантами -308 АA и -308 GA TNF ферментативная фаза более продолжительная, что обусловливает позднее наступление реактивной фазы. Во-вторых, генетический полиморфизм +250 AG Lt ассоциирован с уровнем амилазы и температурой тела у больных в реактивную фазу, а так же со временем формирования абсцесса в фазу секвестрации. Генотипы +250 GG и +250 AG лимфотоксина маркируют повышенный уровень амилазы и гипертермию во 2 фазу острого панкреатита и связаны с ранним формированием абсцесса в 3 фазу заболевания. В-третьих, генетические варианты +36 GG и +36 АG рецептора фактора некроза опухоли 1 типа ассоциированы с повышенным уровнем амилазы во 2 и 3 фазы острого панкреатита, тогда как генотип +36 АА TNFR1 связан с лейкоцитозом и гипертермией в фазу секвестрации.

Молекулярно генетические маркеры неблагоприятного (тяжелого) течения острого панкреатита на различных фазах патологического процесса Таблица 15 Фазы острого Наблюдаемый Генетический панкреатита клинический эффект маркер

–  –  –

Рис. 10. Схематическое изображение выявленных ассоциаций генетических полиморфизмов факторов некроза опухолей и их рецепторов с клинико-лабораторными показателями острого панкреатита на различных фазах патологического процесса

Таким образом:

- В реактивную фазу острого панкреатита маркерами более выраженной гипертермии являются +250 GG и +250 AG Lt, а повышенный уровень амилазы (в 1,5 раза) связан с генетическими вариантами +36 GG и +36 А G TNFR1, +250 GG и +250 AG Lt. Генотипы -308 АA и -308 GA TNF ассоциированы с поздним наступлением реактивной фазы.

- У больных с острым панкреатитом с генетическими факторами +250 GG и +250 AG Lt абсцесс в фазу секвестрации формируется на 3,5 суток раньше, по сравнению с пациентами, имеющими генотип +250 AА Lt.

- В фазу секвестрации более выраженные гипертермия и лейкоцитоз ассоциированы с генотипом +36 АА TNFR1. Повышенный уровень амилазы (в 2 раза) маркируется генетическими полиморфизмами +36 GG и +36 АG TNFR1

4.2.Анализ вклада сочетаний генов факторов некроза опухоли и их рецепторов в генетическую предрасположенность к тяжелому течению острого панкреатита В данном разделе работы представлены результаты изучения роли комбинаций генетических вариантов фактора некроза опухоли (-308 G/A TNF), лимфотоксина (+250 A/G Lt), рецептора фактора некроза опухоли 1 типа (+36 A/G TNFR1), рецептора фактора некроза опухоли 2 типа в формировании подверженности к (+1663 A/G TNFR2) определенному характера течения острого панкреатита.

Исследование проведено с помощью программного обеспечения использующего метод APSampler (http: //sources.redhat.com/cygwin/), Монте-Карло марковскими цепями и байесовоскую непараметрическую статистику (Favorov A.V. et al., 2005).

В результате проведенного комплексного анализа носительства сочетаний аллелей и генотипов исследуемых локусов фактора некроза опухолей и их рецепторов выявлен целый ряд достоверных различий между больными с различными формами течения острого панкреатита и контролем (таб. 17, 18, 19).

Распространенность сочетаний некоторых аллелей/генотипов генов факторов некроза опухолей и их рецепторов у больных острым панкреатитом 1-ой степени тяжести и в контрольной группе

–  –  –

Распространенность сочетаний некоторых аллелей/генотипов генов факторов некроза опухолей и их рецепторов у больных острым панкреатитом 2-ой степени тяжести и в контрольной группе

–  –  –

Распространенность сочетаний некоторых аллелей/генотипов генов факторов некроза опухолей и их рецепторов у больных острым панкреатитом 3-ой степени тяжести и в контрольной группе

–  –  –

ЛЕГКОЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

ТЕЧЕНИЕ

–  –  –

Анализ данных рисунка свидетельствует о том, что, во-первых, легкая форма острого панкреатита маркируется генетическими вариантами цитокинов, отвечающими за низкий уровень продукции факторов некроза опухолей и их рецепторов:

-308G TNF, +250А Lt, +36А TNFR1, +1663А TNFR2. При их наличии в организме развивается острый панкреатит легкой степени тяжести (OR=1,65). При появлении в генотипе индивидуума отдельных высокопродуктивных вариантов генов цитокинов (генотип GА TNF, аллели +250G Lt, +36G TNFR1) повышается риск развития среднетяжелой формы острого панкреатита (OR=2,44-5,62). У пациентов, имеющих в генотипе наибольшее количество высокопродуктивных генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов (-308 А TNF, +250G Lt, +36G TNFR1, +1663G TNFR2), риск развития тяжелой формы острого панкреатита составляет OR=3,79-4,98.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о значимой роли сочетаний генов факторов некроза опухолей и их рецепторов в формировании степени тяжести острого панкреатита. При чем, комбинация «низкопродуктивных» генетических вариантов факторов некроза опухолей и их рецепторов (-308G TNF, +250А Lt, +36А TNFR1, +1663А TNFR2) связана с легким течением острого панкреатита, а сочетание «высокопродуктивных» генетических вариантов исследуемых цитокинов (А TNF, +250G Lt, +36G TNFR1, +1663G TNFR2) ассоциировано с развитием тяжелой формы острого панкреатита.

Глава 5.

Эффективность использования нового диагностико-лечебного алгоритма у больных с острым панкреатитом.

При анализе результатов, полученных при исследовании в контрольной группе, нами установлено, что этиологический фактор, пол, возраст, время госпитализации с момента заболевания существенного влияния на прогноз и течение острого панкреатита не имеют. Поэтому при дальнейшей работе в основной группе эти показатели нами не рассматривались.

С учетом данных, полученных при изучении генетических полиморфизмов генов цитокинов и их рецепторов, нами усовершенствован алгоритм диагностики при ОП, позволяющий прогнозировать тяжесть течения заболевания у конкретного пациента. Представленный на рисунке № 12 алгоритм применен у 95 больных с различными формами острого панкреатита, составивших основную группу. Всем пациентам, как и в контрольной группе при поступлении проводились стандартные клинические и лабораторно-инструментальные методы обследования и предварительная оценка тяжести ОП по шкале SAPS. Параллельно с клиническим и лабораторно-инструментальным обследованием, в течение суток с момента поступления в стационар, проводилось тестирование генетических вариантов ФНО, лимфотоксина, рецепторов ФНО 1 и 2 типа. С учетом полученных результатов, при выявлении неблагоприятных генетических маркеров проводилось окончательное перераспределение пациентов в группы со среднетяжелым и тяжелым течением ОП, (данные таб.20) и незамедлительно проводилось лечение, согласно прогнозируемому течению. Больные с отечным панкреатитом нами в последующем не рассматривались.

Усовершенствованный диагностический алгоритм при остром панкреатите

КЛИНИКА (ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ДАННЫЕ ОСМОТРА)

–  –  –

Примечание: *- достоверные результаты (р 0,05).

Исходя из данных, приведенных в таблице, установлено, что из 51 больных с ОП основной группы с прогнозируемым по шкале SAPS легким течением у 8 (15,7%) выявлены генетические маркеры, ассоциированные со среднетяжелым течением. Полученные данные исследования явились достоверными: 2 =6,65; р=0,01. С учетом этого пациенты были отнесены в группу среднетяжелого течения.

Среднетяжелое течение изначально по шкале SAPS прогнозировано у 31 пациентов, но с учетом генетического тестирования генов цитокинов и их рецепторов у 3 (9,7%) пациентов выявлены маркеры тяжелого течения и они были перераспределены в соответствующую группу.

Больные основной группы с тяжелым течением составили 16 человек, у 13 из которых тяжесть установлена на основании клиниколабораторных критериев и баллов шкалы SAPS и 3 больных были отнесены к данной подгруппе после выявления генетических маркеров тяжелого течения (перераспределены из подгруппы среднетяжелого течения).

Все пациенты с диагнозом «острый панкреатит» согласно принятым стандартам были госпитализированы для лечения в отделения хирургического профиля. Больные со среднетяжелым течением, прогнозированным с учетом генетических вариантов ФНО, ЛТ и их рецепторов, как и на основании критериев SAPS, незамедлительно после получения результатов генетических исследований получили «модифицированное» лечение: перевод больного в палату интенсивной терапии; суточное мониторирование витальных функций (контроль ЧСС, АД, сатурации кислорода крови, учет суточного диуреза), ежедневный контроль лабораторных показателей (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты крови, показатели сахара, мочевины, амилазы, электролитов и др.), интенсивная инфузионная, антибактериальная, дезитоксикационная терапия, форсированный диурез, сандостатин (окреотид), иммуномодулирующая терапия, которые при наличии показаний дополнены элементами «малой» хирургии (лапароскопия, лапароцентез, пункционные вмешательства).

Больные с прогнозированным тяжелым течением ОП госпитализировались в реанимационное отделение, где им поводилось лечение, аналогичное среднетяжелому панкреатиту, дополненное эпидуральным блоком; при появлении начальных признаков печеночнопочечной недостаточности использовались экстракорпоральные методы детоксикации. Проводился ежедневный лабораторный контроль и УЗИ мониторинг брюшной полости и забрюшинного пространства. Учитывая высокую вероятность гнойно-септических осложнений у пациентов данной группы и, особенно у пациентов с генотипами, предрасполагающими к раннему формированию парапанкреатических абсцессов (+250 GG и +250 при обнаружении жидкостных образований проводилась AG Lt), тонкоигольная пункция под УЗИ-контролем с бактериоскопией.

Ранее, согласно литературным данным, указывалось, что исход перипанкреатического инфильтрата, является важнейшим звеном в течении ОДП. Варианты исхода инфильтрата, в основной и контрольной группе, представлены в таблице 21.

–  –  –

контрольной группе, рассасывание являлось наиболее частым исходом перипанкреатического инфильтрата. Оно было отмечено в 83,3% случаев, что на 15,5% больше, по сравнению с контролем (67,8%), но эти данные не являются достоверными. Кистообразование выявлено в 13,9% случаев и соответственно в 11,9% в контрольной группе. Вместе с тем нами выявлены достоверные различия в частоте случаев нагноения у больных основной и контрольной группы, которые составили 1 случай (2,8%) и 12 случаев (26,3%) соответственно (2 =4,45; р=0,035).

У пациентов с тяжелым ОДП в фазу секвестрации исходы перипанкреатического инфильтрата распределились следующим образом:

самым малочисленным вариантом исхода у данной категории больных как основной, так и контрольной группы, явилось рассасывание. Данный вариант течения инфильтрата установлен в 31,3% случаев, что в 2,4 раза чаще по сравнению с группой контроля (12,8%), но эти данные не являются достоверными. Кистообразование, как вариант исхода инфильтрата, чаще наблюдалось в основной группе- 25,0% случаев, по

–  –  –

перипанкреатического инфильтрата у пациентов основной группы, так же как и контрольной, явилось наиболее частым исходом. В основной группе оно отмечено у 37,5%. Этот показатель достоверно ниже, по сравнению с контрольной группой, который составил 71,8% (2 =3,72; р=0,05).

Проведенное лечение больных в основной и контрольной группе больных с ОП отражено в таблице № 22.

Распределение вариантов применявшегося лечения у больных с различными формами острого панкреатита в основной группе.

–  –  –

Примечание: *- достоверные результаты (р 0,05).

нами отмечено достоверное снижение частоты гнойных осложнений как у больных со среднетяжелым течением, так и больных с тяжелым течением ОП. Соответственно достоверно снизилось количество «открытых» операций. Улучшились показатели летальности. Так в основной группе отмечено достоверное снижение летальности при среднетяжелом панкреатите, которая составила 2,8% по сравнению с группой контроля-26,3% (2 =3,72; р=0,05).В основной группе с тяжелым течением ОП отмечена явная тенденция снижения летальности (в 1,6 раз), которая составила 18,8% по сравнению с контрольной- 30,8%.

Применение разработанного алгоритма может быть проиллюстрировано следующими клиническими примерами:

1. Больной К., 33 лет, ИБ № 2367 поступил в хирургическое отделение Шебекинской ЦРБ через 30 часов с момента заболевания с жалобами на боли в верхней половине живота опоясывающего характера тошноту, рвоту Накануне употреблял алкоголь. При (трижды).

поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания.

При пальпации отмечается болезненность в верхней половине живота.

Инфильтратов, обьемных образований не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на уровне рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Мочеиспускание безболезненное до 4 – 5 раз в сутки.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При лабораторном обследовании: Эр 4,2 х10 /л; Нв-135 г/л; гематокрит-39%; Лейк.12,0 х10/л ; Э-1, П- 6 С- 55, Л-40; М-6, СОЭ-17 мм/ч; Общий анализ мочи: без патологии; Сахар крови-4,6 ммоль/л, биллирубин-7, АЛТ-20 ЕД/л, АСТ-49 ЕД/л, белок-69 г/л, амилаза 330 ЕД/л, ост. азот- 0,19, мочевина-4,7; креатинин 90;.

Больному выполнено УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, край ровный, повышенной эхогенности. Желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь 75 на 32 мм, стенка не утолщена, камней не определяется. Поджелудочная железа: головка 30 мм; тело- 28 мм, хвостмм; пониженной эхогенности, контур ровный, панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая и забрюшинная клетчатка не изменена. Свободной жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости не определяется.

ФГДС: патологии не выявлено На основании клинического, лабораторно-инструментального обследования, критериев шкалы SAPS был выставлен диагноз: Острый отечный панкреатит.

Больному было назначено и проводилось лечение согласно протоколу лечения отечного панкреатита.

Параллельно с общепринятым обследованием в течение 12 часов проведено тестирование генетических полиморфизмов ФНО, лимфотоксина, рецепторов ФНО 1 и 2 типа. Получена генетическая комбинация -308GA TNF, +250G Lt и +36 G TNFR1, определяющее среднетяжелое течение ОП. Согласно разработанному алгоритму, больной незамедлительно был переведен в палату интенсивной терапии, где ему проводилось суточное мониторирование витальных функций, ежедневный контроль лабораторных показателей интенсивная инфузионная, антибактериальная, дезитоксикационная терапия, форсированный диурез, окреотид. На 3 сутки при субъективном улучшения состояния больного- отсутствии болевого синдрома, рвоты, при динамическом исследовании у больного было выявлено: наростание лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, гиперамилаземия до 1045 ЕД; при УЗИ- выявлены признаки деструкции хвоста ПЖ (увеличение размеров, нечеткие контуры, смешанную эхогенность, наличие следов жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке, брюшной полости).

В последующем на 6 сутки в эпигастрии и левом я подреберье образовался инфильтрат до 10 на 10 см. На фоне продолженного интенсивного лечения состояние больного стабилизировалось, инфильтрат рассосался на 15-16 сутки. На 20 сутки с больной был выписан на амбулаторное лечение с клиническим, лабораторным и УЗИ выздоровлением.

Больная Ч., 73 лет, поступила в хирургическое отделение 2.

городской клинической больницы №1 Белгорода через 6 часов с момента заболевания с жалобами на интенсивные боли в верхней половине живота, опоясывающего характера с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту (дважды). При поступлении: общее состояние средней тяжести.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Отмечается гиперимия лица Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 90 ударов в минуту. АД – 170/100 мм.

рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот подвздут, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренное напряжение, болезненность в верхней половине живота.

Инфильтратов, обьемных образований не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на уровне рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Диурез за последние 6 часов -150,0мл. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При лабораторном обследовании: Эр 5,0 х10 /л; Нв-1147 г/л; гематокрит-45%; Лейк.9,0 х10/л ; Э-1, П- 6 С- 73, Л-18; М-2, СОЭ-13 мм/ч; Общий анализ мочи: без патологии; Сахар крови-5,9 ммоль/л, биллирубин-11, АЛТ-63 ЕД/л, АСТ-49 ЕД/л, белок-69 г/л, амилаза 376 ЕД/л, ост. азот- 0,22, мочевинакреатинин 96;.

Больной выполнено УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, край ровный, нормальной эхогенности. Желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь 94 на 41 мм, стенка не утолщена, камней не определяется. Поджелудочная железа: головка 25 мм; тело- 24 мм, хвостмм; смешанной эхогенности, контур неровный, панкреатический проток не расширен. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки.

Свободной жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости не определяется.

ФГДС: эрозивный бульбит На основании клинического, лабораторно-инструментального обследования, критериев шкалы SAPS был выставлен диагноз: Острый деструтивный панкреатит, среднетяжелая форма.

Больной было назначено и проводилось соответствующее лечение Параллельно с общепринятым обследованием в течение 12 часов проведено тестирование генетических полиморфизмов ФНО, лимфотоксина, рецепторов ФНО 1 и 2 типа. Получена генетическая комбинация -308A TNF, +250G Lt и +36А TNFR1, связанная с тяжелым течением ОП. Согласно разработанному алгоритму, больная переведена в реанимационное отделение, где было продолжено лечение, аналогичное среднетяжелому панкреатиту, дополненное эпидуральным блоком. На 3 сутки в виду появления клинически и УЗИ признаков ферментативного перитонита, больной выполнена лапароскопичсекая санация и полидренирование брюшной полости. В последующем, в виду появления признаков печеночно-почечной недостаточности проведены 4 сеанса плазмофереза. На 15 сутки при УЗИ- контроле и проведении СКТ у больной было выявлено жидкостное образование в сальниковой сумке (10 на 10 см). Были выполнены повторные пункционные вмешательства (4) под УЗИ- наведением прозрачная жидкость серознополучена геморрагического характера в количестве 450,0 мл; амилаза 1482 ЕД) На фоне продолженного интенсивного лечения состояние больного стабилизировалось, инфильтратполностью рассосался на 30 сутки. На 40 сутки больная выписана с улучшенеим на амбулаторное лечение у хирурга.

Таким образом, использование усовершенствованного алгоритма диагностики течения ОП с учетом генетических полиморфизмов генов ФНО, лимфотоксина, рецепторов ФНО 1 и 2 типа как предикторов индивидуальных особенностей течения заболевания, позволило выявить категорию больных, состояние которых на основании клиникодиагностических признаков в начале заболевания не соответствовало дальнейшему течению. С их учетом был углублен диагностический поиск и проведено раннее «обрывающее» лечение, согласно прогнозируемому течению ОП (среднетяжелому и тяжелому), что отразилось на таких важных показателях, как количество гнойных осложнений, перераспределение характера оперативных вмешательств в сторону миниинвазивных и снижение летальности. Это позволяет рекомендовать предложенный алгоритм в практической работе хирургических стационаров.

ВЫВОДЫ:

1. На основании известных интегральных прогностических шкал в дебюте заболевания у части пациентов трудно прогнозировать дальнейшее течение заболевания. В частности, у больных с тяжелой формой ОП при поступлении по шкале SAPS, только у 56,4% случаев прогнозировалось тяжелое течение, тогда как у 43,6% в дебюте заболевания органные дисфункции не соответствовали тяжелому панкреатиту.

Генетические полиморфизмы ФНО, лимфотоксина, рецепторов 2.

ФНО 1 и 2 типа влияют на клинические и лабораторные признаки острого панкреатита. В реактивную фазу острого панкреатита маркерами более выраженной гипертермии являются генотипы +250 GG и +250 AG Lt, а повышенный уровень амилазы (в 1,5 раза) связан с генетическими вариантами +36 GG и +36 АG TNFR1, +250 GG и +250 AG Lt. Генотипы

-308 АA и -308 GA TNF ассоциированы с поздним наступлением реактивной фазы. В фазу секвестрации более выраженные гипертермия и лейкоцитоз ассоциированы с генотипом +36 АА TNFR1. Повышенный уровень амилазы (в 2 раза) маркируется генетическими полиморфизмами +36 GG и +36 АG TNFR1. Доказана связь генетических полиморфизмов цитокинов и их рецепторов с развитием гнойно-септических осложнений ОДП. У больных с острым панкреатитом с генетическими факторами +250 GG и +250 AG Lt парапанкреатический абсцесс в фазу секвестрации формируется на 3,5 суток раньше по сравнению с пациентами, имеющими генотип +250 AА Lt (14,5 и 18 сутки соответственно; р=0,02).

Установлена статистически значимая роль комбинаций 3.

генетических полиморфизмов ФНО, лимфотоксина, рецепторов ФНО 1 и 2 типа в формировании тяжести ОП. Сочетание генетических вариантов

-308G TNF, +250А Lt, +36А TNFR1 и +1663А TNFR2 ассоциировано с развитие острого панкреатита легкой степени тяжести (OR=1,65). С развитием панкреатита средней степени тяжести связаны генетические комбинации -308GA TNF, +250G Lt и +36 G TNFR1 (OR=5,22); -308GA TNF, +250G Lt и +1663А TNFR2 (OR=5,62); -308GA TNF +250G Lt +36GG TNFR1 и +1663А TNFR2 (OR=2,44).

(OR=3,41); +250А Lt, Генетическими факторами риска формирования тяжелой формы острого панкреатита являются комбинации -308A TNF, +250G Lt и +36А TNFR1 (OR=3,79); -308A TNF, +250G Lt и +36G TNFR1, +1663 G TNFR2 (OR=4,98).

4. Разработан эффективный алгоритм диагностики, который на основании выявленных генетических маркеров позволяет достоверно у 15,7% больных с отечным панкреатитом прогнозировать среднетяжелое течение и у 9,7% со среднетяжелым панкреатитом прогнозировать тяжелое течение

5. Определена новая лечебная тактика, согласно которой больные с установленными генетическими вариантами среднетяжелого и тяжелого течения острого панкреатита незамедлительно переводятся в палату интенсивной терапии для проведения суточного (реанимации) мониторирования витальных функций, лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, интенсивной терапии.

При наличии показаний выполняется оперативное лечение. Проведение ранней «обрывающей» терапии позволяет достоверное снизить количество «открытых» операций в основной группе больных со среднетяжелым панкреатитом по сравнению с контрольной: 1 (2,8%) и 11(18,6%) соответственно (р=0,05). У больных с тяжелым панкреатитом, установлено снижение сочетанных (миниинвазивных и открытых вмешательств), открытых и этапных некрсеквестрэктомий в 2,3 раза ( р=0,04).

6. Применение разработанного диагностико-лечебного алгоритма позволило достоверно снизить частоту гнойно-септческих осложнений в основной группе по сравнению с контрольной: при среднетяжелой форме ОП с 26,3% до 2,8% соответственно (2 =4,45; р=0,035) и при тяжелой форме с 71,8% до 37,5% ( =3,72; р=0,05). Связанные с улучшением качества диагностики изменения хирургической тактики привели к достоверному снижению летальности: при среднетяжелом панкреатите с 26,3% до 2,8% (2 =3,72; р=0,05), а при тяжелом панкреатите с 30,8% до 18,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Больным с острым панкреатитом при поступлении в стационар, наряду с клиническими, лабораторно-инструментальными методами обследования, необходимо проводить исследование генетических полиморфизмов факторов некроза опухолей и их рецепторов с целью раннего прогнозирования неблагоприятного течения ОП.

2) При обследовании больных с острым панкреатитом в качестве маркеров раннего развития гнойно-септических осложнений необходимо использовать генетические варианты +250GG Lt и +250AG Lt. У больных имеющих данные генотипы парапанкреатический абсцесс в фазу секвестрации формируется на 3,5 суток раньше, по сравнению с пациентами, имеющими генотип +250 AА Lt (14,5 и 18 сутки соответственно; р=0,02). У пациентов с генотипами, предрасполагающими к раннему формированию парапанкреатических абсцессов в указанные сроки при обнаружении жидкостных образований должна проводиться тонкоигольная пункция под УЗИ-контролем с бактериоскопией.

3) Больных с клинико-диагностическими критериями легкого ОП при выявлении у них генетических комбинаций -308GA TNF, +250G Lt и +36 G TNFR1 ; -308GA TNF, +250G Lt и +1663А TNFR2 ; -308GA TNF +250G Lt ; +250А Lt, +36GG TNFR1 и +1663А TNFR2 следует относить к категории среднетяжелого течения. Они должны госпитализироваться в палату интенсивной терапии для проведения суточного мониторирования витальных функций, ежедневного контроля лабораторных показателей, интенсивной инфузионной, антибактериальной, дезитоксикационной терапии, форсированного диуреза, введения сандостатина (окреотида), иммуномодулирующей терапии, а при наличии показаний использование элементов «малой» хирургии (лапароскопия, пункционные вмешательства под УЗИ-контролем).

с клинико-диагностическими критериями легкого и

4)Больных среднетяжелого течения ОП при выявлении генетических факторов риска формирования тяжелой формы ОП, комбинациями которого являются к A TNF, +250G Lt и +36А TNFR1 ; -308A TNF, +250G Lt и +36G TNFR1, +1663 G TNFR2 следует госпитализировать в реанимационное отделение, где им поводится лечение, аналогичное среднетяжелому панкреатиту, дополненное эпидуральным блоком; экстракорпоральными методами детоксикации; ежедневный лабораторный контроль и УЗИ мониторинг брюшной полости и забрюшинного пространства. При наличии показаний- оперативное лечение.

–  –  –



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Департамент здравоохранения города Москвы ЦЕНТР ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ ДОГОВОР № ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ город Москва " " 2016 года Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы" (дал...»

«mini-doctor.com Инструкция Энап 20 Hl таблетки №60 (10х6) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Энап 20 Hl таблетки №60 (10х6) Действующее...»

«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП "НАСКИ") ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РОДОВОМ ЗАЛЕ Федеральные клинические рекомендации Сентябрь, 2013 Обеспечение эпидемиологической безопасности в родовом зале. Федеральные клинические р...»

«Е.И. КРУКОВИЧ Глава 1 КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ: КРИТЕРИИ И СТРАТЕГИИ ПОМОЩИ КРИТЕРИИ КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КРИЗИСА Кризисная психология и кризисная психотерапия — это новые области науки и практики, поэтому ключевые понятия, такие как кризис и кризисное состояние, пока еще н...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Данные официальной статистики свидетельствуют о том, что число обучающихся, имеющих различные отклонения в состоянии здоровья, и поэтому отнесенных к специальной медицинской группе, постоянно увеличивается. По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, за последние годы отмечен...»

«Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2015, № 3 6. Filippova T.P., Vasil’yeva T.P. Modern tendencies of meditsinskiy zhurnal. — 2012. — № 9. — P. 37-41. (in Russian) epidemiology situation on tuberculosis in Russ...»

«mini-doctor.com Инструкция Фуросемид Софарма таблетки по 40 мг №50 (50х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Фуросемид Софарма таблетки по 40 мг №50 (50х1) Действующее вещество: Фу...»

«ГБОУ ВПО Министерства здравоохранения России СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НА ПРАВАХ РУКОПИСИ ЗАЙЦЕВ ИВАН СЕРГЕЕВИЧ ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ АЛЬВЕОКОККОЗЕ 14.01.17 – Хирургия Диссертация на соискание учен...»

«ПЕРЕЧЕНЬ платных медицинских услуг, оказываемых в Государственном учреждении здравоохранения РМ "Ковылкинская межрайонная больница"1. Медицинские осмотры, проводимые:при поступлении на работу (предварительные), оплата за счет работодателей;периодические (в течение трудовой деятельности), оплата за счет работодателей;для...»

«УДК 615.15 ОСНОВОПОЛАГАЮЩАЯ РОЛЬ ПРИНЦИПА ЕДИНСТВА ПРАВ И ОБЯЗАННОСТЕЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Н.Н. Чеснокова, С.В. Кононова, С.В. Петрова, ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия" Чеснокова Наталья Николаевна – е-mail: ches...»

«mini-doctor.com Инструкция Лоприл Босналек Н 20 таблетки №20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Лоприл Босна...»

«ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ Медицинских изделий в РФ Летохов Сергей Валерьевич Импортозамещение — замещение импортных товаров на внутреннем рынке товарами, произведёнными внутри страны Инструменты импортозамещения: • таможенные пошлины • квоты и лицензирование ввоза товаров • су...»

«mini-doctor.com Инструкция Фервекс Для Взрослых порошок для орального раствора в саше №8 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомитель...»

«mini-doctor.com Инструкция Ленуксин таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 10 мг №14 (14х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Ленуксин та...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МОДУЛЬ 2 СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 7 "ПАТОФИЗИОЛОГИЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ (ЭНДОКРИННОЙ, НЕРВНОЙ) И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ" УЧЕБНОЕ ПОС...»

«Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области ГУЗ "Волгоградский областной клинический наркологический диспансер" МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Для медицинских работников ВВЕДЕНИЕ По данным ООН, сейчас в мире насчитывается более 200 м...»

«17-18ноября II Научно-практический Невский конгресс РЕАЛИИ 2016 И НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ И ГЕПАТОЛОГИИ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ОРГКОМИТЕТА Симаненков Владимир Ильич д.м.н., профессор, Заслуженный работник Высшей шк...»

«173 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2014. № 24 (195). Выпуск 28 _ УДК: 615.014.6:615.453.6:615.015.4 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ В ПРОМЫШЛЕННОЕ ПРОИЗВОДСТВО ИННОВАЦИОННЫХ ТВЕРДЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ В статье опубликованы результаты аналитическ...»

«Аккредитация специалистов Паспорт экзаменационной станции (типовой) Приемочный контроль, хранение и первичный учет ЛП и других товаров аптечного ассортимента Специальность: Фармация Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) Симуляционные тех...»

«8. Dementia: a public health priority WHO 2012 P. 41-48 Gove D. The European Dementia Ethics Network – Overview of statements on dementia 9. research// Changing perceptions, practice...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВПО "АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Кафедра археологии, этнографии и музеологии CОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ В КОНТЕКСТЕ СОВРЕМЕННОЙ КУЛЬТУРЫ для направления подготовки магистров 072300.68 "Музеология и охрана объектов культурного и природного наследия" Рассмотрено и утверждено на...»

«mini-doctor.com Инструкция Вимпат таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 100 мг №56 (14х4) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Вимпат таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 100 мг №56 (14х4) Действующее вещество: Лакозамид Лекарственная форма: Т...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра _ Р.А. Часнойть 12 февраля 2010 г. Регистрационный № 006-0110 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СИНДР...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЮНОШЕСКИМ АРТРИТОМ С СИСТЕМНЫМ НАЧАЛОМ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России академик РАН А.А. Баранов 2015 г. Список сокращений ACR Американская коллегия ревматологов...»

«2014.03.004 лении? По мнению автора, ответ на этот вопрос дает американская концепция "народного суверенитета". Под "народным суверенитетом" понимается теория суверенитета, закрепленная в Конституции США. В ее рамках высшей суверенной властью в Соединенны...»

«Гадян Амаспюр Тевосовна Применение Er:YAG-лазера при стапедопластике у больных отосклерозом и адгезивным средним отитом 14.00.04 болезни уха, горла, носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.