WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» ...»

Федеральное государственное учреждение

«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

имени академика В. И. Кулакова»

ПРОФИЛАКТИКА

МАНИФЕСТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

(медицинская технология)

Москва

УДК 618

ББК 57.16

П84

Авторы:

В. Н. Серов, В. А. Бурлев, Е. Н. Коноводова, Т. А. Протопопова, Н. В. Орджоникидзе, В. Л. Тютюнник

Рецензенты:

В. Е. Радзинский – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

И. Б. Манухин – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Разработчик/заявитель: Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова».

Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц (медицинская технология) / В. Н. Серов, В. А. Бурлев, Е. Н. Коноводова и др. — М. : МедЭкспертПресс, 2010. — 16 с.

ISBN 978-5-902781-07-3 УДК 618 ББК 57.16 Данная медицинская технология представляет собой систему диагностики латентного дефицита железа и профилактики манифестного дефицита железа у беременных и родильниц. Медицинская технология позволяет существенно снизить частоту развития манифестного дефицита железа и связанных с дефицитом железа осложнений у беременных, родильниц, новорожденных и детей ранних лет жизни.

Технология предназначена для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и семейных врачей, организаторов здравоохранения, преподавателей кафедр акушерства и гинекологии, терапии и семейной медицины, аспирантов, ординаторов, интернов, студентов медицинских вузов.

Масштаб использования: женские консультации, родильные дома, гинекологические отделения, перинатальные центры, научные центры и институты акушерства и гинекологии, кафедры акушерства и гинекологии, терапии, семейной медицины.

© Коллектив авторов, 2010 ISBN 978-5-902781-07-3 © ООО «МедЭкспертПресс», 2010 Список сокращений ДЖ – дефицит железа ЖДА – железодефицитная анемия ЖДС – железодефицитные состояния КНТ – коэффициент насыщения трансферрина железом ЛДЖ – латентный дефицит железа МДЖ – манифестный дефицит железа ПДЖ – предлатентный дефицит железа ПЖ – препараты железа СЖ – сывороточное железо СФ – сывороточный ферритин ТФ – трансферрин Fe2+ – препараты двухвалентного железа Fe3+ – препараты трехвалентного железа Hb – гемоглобин Ht – гематокрит MCH – среднее содержание Нb в отдельном эритроците в абсолютных единицах MCHC – средняя концентрация Hb в эритроците MCV – средний объем эритроцитов RBC – эритроциты RDW – показатель анизоцитоза эритроцитов Введение Предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа – это железодефицитные состояния (ЖДС), вызванные нарушениями ме­ таболизма железа, вследствие его недостатка в организме, с клини­ ческими и лабораторными признаками, выраженность которых зави­ сит от стадии дефицита данного микроэлемента. При беременности данные состояния обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступ­ ления и/ или усвоения и могут выявляться при любом сроке гестации [Бурлев В. А. и соавт., 2006; Хух Р. и соавт., 2007].

Предлатентный дефицит железа (ПДЖ) характеризуется отсутс­ твием клинических и биохимических признаков заболевания. В фи­ зиологических условиях (при беременности, неосложненной дефи­ цитом железа в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением, в пределах нормативных значений, показателей всех фондов метаболизма железа. При латент­ ном дефиците железа (ЛДЖ), как правило, клинические признаки за­ болевания отсутствуют. При этом характерным является снижение запасов железа в депо, однако гематологические показатели поддер­ живаются в пределах нормативных значений. Отсутствие лечения препаратами железа (ПЖ) беременных с ЛДЖ приводит к развитию манифестного дефицита железа (МДЖ) у 65 % и увеличению частоты осложненного течения беременности. ЛДЖ может развиваться в лю­ бом сроке беременности, чаще с 19­й по 24­ю неделю. При МДЖ оп­ ределяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, имеются клинические признаки дефицита железа и отмечается высокая часто­ та акушерских осложнений [Коноводова Е. Н., 2008].

Частота встречаемости МДЖ или железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных в мире колеблется от 25 до 50%. В развивающих­ ся странах она колеблется от 35 до 75 %, а в развитых составляет 18– 20% [Breymann C., 2002; Серов В. Н. и соавт., 2006; Хух Р. и соавт., 2007].

В России заболеваемость железодефицитной анемией у беременных равна 41,7% [МЗиСР РФ, 2005], а частота предлатентного и латентного дефицита железа существенно превышает таковую по манифестному дефициту железа и доходит до 92 % [Хух Р. и соавт., 2007].

Дефицит железа (ДЖ) у беременных неблагоприятно отражает­ ся на течении беременности, родов, послеродового периода, на со­ стоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и/ или гипоксии плода, пре­ ждевременных родов, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, реже – слабости родовой деятельности, частоты и объ­ ема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде.

Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и ане­ мии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном раз­ витии детей первых лет жизни [Allen L. H., 2000; Серов В. Н. и соавт., 2005; Scholl T. O., 2005; Lozoff B., 2007; Коноводова Е. Н., 2008].

Основными свойствами железодефицитных состояний являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется меньшая частота ЖДС в развитых странах. Даже в самых ранних, ла­ тентных стадиях дефицит железа имеет биохимические признаки, поз­ воляющие его выявлять [Бурлев В. А. и соавт., 2006; Серов В. Н. и со­ авт., 2008; Smiroldo S. et al., 2008]. Согласно проведенным исследова­ ниям, отсутствие лечения беременных с латентным дефицитом железа приводит к развитию МДЖ у 65 % из них [Коноводова Е. Н., 2008].

На современном этапе развития науки представляемая меди­ цинская технология является впервые предлагаемой комплексной системой предупреждения развития манифестного дефицита же­ леза у беременных и родильниц. Данная технология представляет собой алгоритм диагностики латентного дефицита железа и про­ филактики манифестного дефицита железа у беременных, не име­ ющий аналогов.

Применение медицинской технологии позволяет в 94 % наблюде­ ний предупреждать развитие манифестного дефицита железа у бере­ менных и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорож­ денного, а также снизить частоту его развития на 40 % у родильниц.

Показания к использованию новой медицинской технологии Ранние стадии железодефицитных состояний (предлатентный и ла­ тентный дефицит железа у беременных и родильниц), подтвержден­ ные результатами лабораторного и клинического обследования.

Противопоказания к использованию новой медицинской технологии При использовании данной медицинской технологии необходимо учитывать противопоказания к применению лекарственных препара­ тов и поливитаминных комплексов для беременных и кормящих.

Материально-техническое обеспечение новой медицинской технологии

1. Определение гематологических показателей – концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC, RDW) в крови.

Анализатор автоматический гематологический Micros 60, моде­ ли ОТ, СТ, производитель HORIBA ABX SAS, Франция – регистра­ ционное удостоверение № ФС № 2006 / 918, действительно с 15 июня 2006 года до 24 января 2015 года.

2. Определение показателей обмена железа – концентрации железа, свободного трансферрина, ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом в сыворотке крови.

Анализаторы биохимические, модели Konelab 20, Konelab 20i, про­ изводитель Thermo Fisher Scientific Oy, Финляндия – регистрацион­ ное удостоверение № ФС № 2006 / 2924, действительно с 28 декабря 2006 года до 28 декабря 2016 года.

Наборы реагентов диагностических для клинической биохимии, производитель ProDia International, ОАЭ – регистрационное удос­ товерение № ФС № 2006 / 1707, действительно с 26 октября 2006 года до 26 октября 2011 года.

3. Лекарственные средства, используемые при железодефицит­ ных состояниях:

Поливитамины и биологически активные добавки, содержащие железо Витрум Пренатал (поливитамин + мультиминерал), таблетки, покрытые оболочкой, – № П N013189 / 01, 07.10.2005, Юнифарм, Инк., США, Unipharm, Inc., USA.

Витрум Пренатал форте, таблетки, покрытые оболочкой, – № П N012053 / 01, 01.07.2005, Юнифарм, Инк., США, Unipharm, Inc., USA.

Элевит Пронаталь, таблетки, покрытые оболочкой, – № П N015935/01, 14.04.2006 от Байер Консьюмер Кэр АГ, Швейцария, Bayer Consumer Care AG, Switzerland.

Биологически активная добавка к пище «Пренатал Оптима»

(Prenatal Optima), таблетки массой 1300 мг – № 77.99.23.3.У.7048.8.08, 12.08.2008 от West Coast Laboratories Inc., США; пост.: PharmaMed, Канада.

Биологически активная добавка к пище «Пренатал», таблет­ ки массой 1,4 г) – № 77.99.23.3.У.3870.5.08, 19.05.2008 от West Coast Laboratories Inc., США; пост.: PharmaMed, Канада.

Биологически активная добавка к пище «Железо плюс», таблетки массой 0,6 г – № 77.99.20.916.Б.000726.05.04, 24.05.2004 от Витафарм Канада Лтд, Vita Pharm Canada Ltd, Канада; пост.: PharmaMed, Канада.

Препараты железа – стимуляторы гемопоэза Феррум Лек (железа (III) гидроксид полимальтозат), 100 мг, таб­ летки жевательные – № П N012698 / 01, 04.04.2007, Лек д.д., Словения, Lek d. d., Slovenia.

Феррум Лек (железа (III) гидроксид полимальтозат), 50 мг / 5 мл, сироп – № П N012698 / 02, 06.04.2007, Лек д.д., Словения, Lek d.d., Slovenia.

Ферлатум Фол, раствор для приема внутрь – № ЛСР­004031 / 07, 21.11.2007, Италфармако С. А., Испания, Italfarmaco S. A., Spain.

Ферлатум (железа протеинит сукцинилат), 800 мг, раствор для при­ ема внутрь – № П N013855/01, 21.11.2007, Италфармако С.п.А. Италия, Italfarmaco S.p.A., Italy.

Ферретаб комп. (железа фумарат + фолиевая кислота), капсулы пролонгированного действия – № П N013723 /01, 29.12.2006, Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ, Австрия, Lannacher Heilmittel GmbH, Austria.

Фенюльс (Fenules) капсулы (блистеры) – П N016072 / 01, 30.11.2004, Ранбакси Лабораториз Лимитед, Индия, Ranbaxy laboratories Limited, India.

Фенюльс Комплекс (железа (III) гидроксид полимальтозат), 50 мг/мл, капли для приема внутрь – № ЛС­001683, 16.06.2006, Ранбакси Лабора­ ториз Лимитед, Индия, Ranbaxy laboratories Limited, India.

Ферро-Фольгамма (железа сульфат + фолиевая кислота + цианоко­ баламин), капсулы – № П N012666 / 01, 11.08.2006, Верваг Фарма ГмбХ и Ко.КГ, Германия, Woerwag Pharma GmbH & Co.KG, Germany.

Мальтофер (железа (III) гидроксид полимальтозат), 100 мг – № П N011981 / 03, 02.06.2006, Вифор (Интернэшнл) Инк., Швейцария, Vifor (International) Inc., Switzerland.

Мальтофер Фол (железа (III) гидроксид полимальтозат + фоли­ евая кислота), таблетки жевательные – № П N011982 / 01, 02.06.2006, Вифор (Интернэшнл) Инк., Швейцария, Vifor (International) Inc., Switzerland.

Тотема (железа глюконат) (Tothema), раствор для приема внутрь (ампулы темного стекла) 10 мл – № П N015590 / 01, 21.04.2004, Лабо­ ратория Иннотек Интернасиональ, произведено Иннотера Шузи, Фран­ ция, Laboratoire Innotech International, manufactured by Innothera Chouzy, France.

Описание новой медицинской технологии:

«Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц»

1. Проведение скрининга на железодефицитные состояния (ЖДС) у женщин в 5–6 недель беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) – определение параметров гемоглобина (Hb), эритроцитов (RBC), гематокрита (Ht), сыво­ роточного железа (СЖ), коэффициента насыщения трансферри­ на железом (КНТ), сывороточного ферритина (СФ), а у родиль­ ниц на 2­е сутки после родов – анализ показателей Hb, RBC, Ht.

Следует отметить, что определение уровня ферритина сыворотки для диагностики дефицита железа у родильниц имеет ограничен­ ное значение, так как в послеродовом периоде уровень феррити­ на у женщин с МДЖ может повышаться в 2,9 раза по сравнению с дородовым уровнем. С учетом нормативных значений показа­ телей обмена железа (табл. 1) и диагностических критериев ЖДС необходимо определение стадии дефицита железа: предлатент­ ная, латентная, манифестная (табл. 2, 3).

2. Профилактика предлатентного и латентного дефицита железа проводится по разработанному нами алгоритму (табл. 4).

Беременным при нормативных значениях показателей обмена же­ леза в I и II триместрах целесообразно проводить профилактику развития ПДЖ путем назначения поливитаминных препаратов для беременных, содержащих не менее 20 мг элементарного же­ леза в суточной дозе (Витрум Пренатал, Витрум Пренатал форте, Элевит Пронаталь, Пренатал Оптима, Пренатал).

При нормативных значениях показателей обмена железа в III три­ местре, а также беременным и родильницам при ПДЖ, для профи­ лактики ЛДЖ показан прием 50 мг элементарного железа в сутки в течение 4 недель. Кроме того, рекомендуется прием поливита­ минных препаратов для беременных по 1 таблетке или капсуле в сутки и дополнительно 1 таблетку комплекса «Железо плюс»

(Lady’s Formula).

3. Профилактика манифестного дефицита железа проводится по разработанному нами алгоритму (табл. 4).

Для профилактики МДЖ необходимо своевременно выявлять ЛДЖ у беременных и родильниц, назначать селективную профилактику препаратами железа. При ЛДЖ, помимо поливита­ минов с железом 1 таблетка или капсула в сутки, в течение 6 не­ дель показан прием 50–100 мг элементарного железа в сутки.

Рекомендуются препараты Fe2+ по 50 мг элементарного железа в сутки (Ферро­Фольгамма, Ферретаб, Фенюльс, Тотема) или пре­ параты Fe3+ по 100 мг элементарного железа в сутки (Феррум Лек, Ферлатум Фол, Ферлатум, Мальтофер, Мальтофер Фол).

Эффективность селективной профилактики у беременных со­ ставляет 90 %.

При отсутствии лабораторных возможностей определения уров­ ня СФ решение вопроса о назначении селективной профилак­ тики беременным (в виде исключения) может быть принято Таблица 1. Нормативные значения показателей обмена железа у беременных Показатель Нb RBC Ht СФ КНТ СЖ Триместр (г/л) (1012/л) (%) (мкг/л) (%) (мкмоль/л) 3,9 37,5 67 24 13 I 127137 3,9 37,7 40 20 13 II 127137 III 122126 3,94,2 37,640,0 3751

–  –  –

на основании гематологических критериев (Hb, RBC, Ht), соот­ ветствующих стадии ЛДЖ (см. табл. 2).

Профилактикой МДЖ у родильниц являются мероприятия, спо­ собствующие уменьшению кровопотери при родоразрешении (профилактика кровотечения и адекватный гемостаз) и/ или ее восполнению (реинфузия, аутодонорство), предупреждению ос­ трых или рецидивов хронических инфекционно­воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, своевременная и адекват­ ная коррекция ЛДЖ у женщин в III триместре беременности.

Оценка эффективности профилактики проводится через 6 недель от начала приема препаратов железа путем определения гемато­ логических (Hb, Ht, RBC) и феррокинетических (СФ, СЖ, КНТ) показателей.

Восполнение дефицита железа при ЖДС следует проводить поэтапно. Доза элементарного железа в сутки и продолжительность приема железосодержащих препаратов зависят от этапа лечения.

При лечении пациенток с ЛДЖ необходимо проведение двух этапов восполнения дефицита железа. Обоснованием перехода ко второму этапу служат значения гематологических (Hb, RBC, Ht) и феррокинетических показателей (СЖ, КНТ, СФ), соответс­ твующих ПДЖ. Гематологические и феррокинетические показа­ тели рекомендуется определять в начале и конце каждого этапа лечения (табл. 4).

Применение алгоритма профилактики МДЖ у беременных и ро­ дильниц позволяет выявлять ранние стадии дефицита железа (пред­ латентный и латентный), проводить их своевременную коррекцию, в 94 % случаев предотвращать развитие МДЖ, снижать частоту аку­ шерских осложнений.

Возможные осложнения при использовании технологии и способы их устранения Возможными осложнениями являются аллергические реакции на используемые медикаментозные препараты. Требуется отмена ме­ дикамента и проведение десенсибилизирующей терапии.

Эффективность использования новой медицинской технологии В развивающихся странах по рекомендации ВОЗ для профилакти­ ки МДЖ у беременных железосодержащие препараты применяются в основном рутинно (у всех беременных) [Wulff M. et al., 2003], а в раз­ витых странах проводится селективная профилактика (беременным с подтвержденным снижением запасов железа по уровню феррити­ на сыворотки) [Haram K. et al., 2001]. До настоящего времени в мире отсутствует единое мнение о необходимой (адекватной) дозе железа (от 60 до 120 мг элементарного железа в день) для селективной про­ филактики МДЖ, а также о значении уровня СФ, при котором следу­ ет ее назначать: 20–60 мкг / л [Haram K. et al., 2001] или менее 70 мкг / л [Milman N., 2006].

Диагностические критерии латентного дефицита железа впервые были разработаны на базе ФГУ «НЦ АГиП им. В. И. Кулакова» (2008).

Данные критерии ЛДЖ, включающие определение показателей Hb, Ht, RBC, CЖ, КНТ и СФ, позволяют выявлять ЛДЖ у беременных, независимо от срока гестации, особенностей анамнеза, акушерско­ гинекологической и экстрагенитальной патологии, и своевременно назначать селективную профилактику. Также впервые на базе ФГУ «НЦ АГиП им. В. И. Кулакова» было доказано, что при отсутствии лабораторных возможностей определения уровня СФ, решение воп­ роса о назначении селективной профилактики (в виде исключения) может быть принято на основании гематологических критериев (Hb, RBC, Ht), соответствующих стадии ЛДЖ (см. табл. 2).

Результаты наших собственных исследований показали, что на фоне селективной профилактики (препаратом «Феррум Лек», 100 мг / день) у беременных с ЛДЖ через 1,5 месяца отмечены повышенные уровни Hb, Ht и RBC, по сравнению с исходными (p 0,05) значениями, и со­ хранение запасов железа. У беременных с ЛДЖ, которым профилак­ тика не проводилась, через 0,5–2,5 месяца развился МДЖ, снизились гематологические показатели и уровень СФ по отношению к исход­ ным значениям (p 0,05). Среди беременных, получавших селектив­ ную профилактику, только у одной через 1,5 месяца развился МДЖ легкой степени тяжести.

В результате сравнительного анализа акушерских осложнений у беременных с ЛДЖ в двух группах выявлено отсутствие плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода у пациенток,  получавших селективную профилактику, в то время как в группе сравнения (без селективной профилактики) частота их составила 23   и 9    % % соответственно (p  0,05). Хроническая гипоксия плода выявлена у 12   % беременных основной группы и у 32   – группы сравнения (p  0,05).  % При анализе массы и длины тела, а также частоты осложнений раннего  неонатального периода у новорожденных этих двух групп матерей с ЛДЖ  достоверных различий не выявлено. В то же время оценка состояния новорожденных при рождении по шкале Апгар на 1й минуте была достоверно выше у новорожденных от матерей основной группы, в отличие  от таковой в группе сравнения (7,8 ± 0,1 и 7,3 ± 0,2 балла соответственно; p  0,05) [Коноводова Е. Н., 2008].

Таким образом, по нашим данным, отсутствие своевременного лечения латентного дефицита железа у беременных приводит к раз­ витию манифестного дефицита железа в 65 % случаев, в то время как проведение селективной профилактики в 94% предупреждает его возникновение в период беременности и тем самым снижает часто­ ту развития хронической плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода, а также частоту развития манифестного дефицита железа у родильниц (на 40 %).

Список литературы

1. Бурлев В. А., Коноводова Е. Н., Орджоникидзе Н. В. и др. Лечение латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у беременных // Российский вестник акушера-гинеколога.

2006. № 1. C. 64–68.

2. Бурлев В. А., Коноводова Е. Н., Ильясова Н. А. Гематологическая и феррокинетическая характеристика стадий дефицита железа у беременных // Мать и дитя: материалы VIII Рос. науч.

форума (3–6 октября 2006 г.). М., 2006. С. 51.

3. Коноводова Е. Н., Бурлев В. А., Орджоникидзе Н. В., Елохина Т. Б. Коррекция латентного дефицита железа у беременных // Человек и лекарство: материалы XII Рос. национ. конгресса (18–22 апреля 2005 г.). М., 2005. С. 147.

4. Коноводова Е. Н., Бурлев В. А., Орджоникидзе Н. В. и др. Селективная профилактика железодефицитной анемии у беременных // Человек и лекарство: материалы XIII Рос. национ. конгресса (3–7 апреля 2006 г.). М., 2006. С. 401.

5. Коноводова Е. Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 277 с.

6. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Справочноинформационные материалы службы охраны здоровья матери и ребенка в 2004 г. М., 2005.

19 с.

7. Серов В. Н., Бурлев В. А., Коноводова Е. Н. и др. Железодефицитные состояния у беременных // Российский клинический опыт для акушеров-гинекологов: серия научно-практических информационных материалов. М., 2005. 32 с.

8. Серов В. Н., Бурлев В. А., Орджоникидзе Н. В. и др. Селективная профилактика железодефицитной анемии у беременных // Журнал Рос. общества акушеров-гинекологов. 2006. № 2.

С. 10–12.

9. Серов В. Н., Бурлев В. А., Коноводова Е. Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц // Глава № 5 в книге: Алгоритмы диагностики и лечения гинекологических заболеваний под ред. В. Н. Серова. М.: Литтерра, 2008. 160 с.

10. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. М.: Триада-Х,

2007. 73 с.

11. Allen L. H. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome // Am. J. Clin. Nutr. 2000.

Vol. 71. P. 1280–1284.

12. Breymann C. Iron supplementation during pregnancy // Fetal and Maternal Medicine Review. 2002.

Vol. 13. P. 1–29.

13. Gordon N. Iron deficiency and the intellect // Brain & Development. 2003. Vol. 25. P. 3–8.

14. Lozoff B. Irondeficiency and child development // Food Nutr. Bull. 2007. Vol. 28. S. 560–571.

15. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment // Ann. Hematol. 2008. Vol. 87.

P. 949–959.

16. Scholl T. O., Reilly T. J. Anemia, iron and pregnancy outcome // Nutr. 2000. Vol. 130. P. 443–447.

17. Wulff M., Ekstrom E. C. Iron supplementation during pregnancy in Sweden: to what extend is the national recommendation followed? // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003. Vol. 82. P. 628–635.

ООО «МедЭкспертПресс»

117279, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 83/1, офис 1115 Тел./факс: (8142) 57-00-84, 57-00-95 e-mail: iteck@onego.ru http://www.critical.ru

–  –  –

Отпечатано в ОАО «Республиканская типография им. П. Ф. Анохина»

Похожие работы:

«Кемеровский государственный университет Социально-психологический факультет (Наименование факультета (филиала), где реализуется данная практика) ПРОГРАММА ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ С5. Клинико-психологическая практика (7 семестр) (Наим...»

«Инновации ученых Уральской государственной академии ветеринарной медицины разработаны с учетом потребностей сельскохозяйственных производителей и призваны решать насущные проблемы агропромышленного...»

«А.С. ВлАдыкА, В.В. СуСлоВ, о.А. ТАрАбрин инФуЗионнАЯ ТЕрАПиЯ При криТиЧЕСкиХ СоСТоЯниЯХ Под редакцией профессора В.В. Суслова киев — логос — 2010 ббк 53.5 В57 Владыка А.С. Инфузионная терапия при критических состояниях/А.С. Вла­ В57 дыка, В.В. Суслов, о.А.Тарабрин; под ред. проф. В.В. Суслова....»

«ГБОУ ВПО ЮУГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ ФАКУЛЬТЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И.В. Забозлаева, Е.В. Малинина, В.В. Колмогорова ДЕПРЕССИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ДИАГНОСТИКА,...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Е.М. Тургунов, А.А. Нурбеков Хирургические инструменты Учебное наглядное пособие Караганда, 2008 УДК 616...»

«МАНЦЫРЕВ ЕВГЕНИЙ ОЛЕГОВИЧ ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО IIIA(N2) СТАДИИ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г. © Группа авторов, 2016. УДК 617.586-007.24: 616.831-009.11-053.2 DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-77-83 Коррекция деформации стопы по методике Evans у ребенка с ДЦП в рамках од...»

«Норман Уокер Лечение соками От редакции Впервые эта книга доктора Уокера увидела свет в 1936 году. Она сразу же завоевала популярность, причем во многих странах мира. Сегодня ее можно смело отнести к классике нетрадиционной медицины, а самого Нормана Уокера – к корифеям этого направления. Естественно, с момента первого...»

«ОГЛАВЛЕНИЕ 1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ – ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ, ЕЕ МЕСТО В СТРУКТУРЕ ОСНОВНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ 2. КОМПЕТЕНЦИИ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ФОРМИРУЕМЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ – ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХО...»

«ВЕСТН. МОСК. УН-ТА. СЕР. 14. ПСИХОЛОГИЯ. 2009. № 4 Н. Н. Полонская СЛУЧАЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ АГНОЗИИ У БОЛЬНОЙ С ДВУСТОРОННИМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЗАДНИХ МОЗГОВЫХ АРТЕРИЯХ Сообщение 1. Исследование нарушений зрительного предметного гнозиса В статье описывает...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.