WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, «Утверждено» Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2008/120 от 18.06.08 ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

им. акад. Е.Н. МЕШАЛКИНА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА

ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, www.meshalkinсliniс.ru

«Утверждено»

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2008/120 от 18.06.08

ПРЯМАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

(КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ)

Медицинская технология Новосибирск Данная медицинская технология основана на опыте работы ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по оказанию помощи пациентам с хронической ишемической болезнью сердца и острым коронарным синдромом. Описана методика выполнения хирургического вмешательства: аортокоронарное шунтирование и создание маммарокоронарного анастомоза. С применением современного аппарата математической статистики доказана эффективность и безопасность выполнения данной процедуры у пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Применение данной технологии позволяет успешно оказывать помощь пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца.



Медицинская технология предназначена для сердечно-сосудистых хирургов, кардиологов кардиохирургических центров и кардиохирургических отделений многопрофильных учреждений.

Заявитель медицинской технологии: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Авторы медицинской технологии: доктор медицинских наук, профессор А.М. Чернявский, кандидат медицинских наук А.В. Бобошко, кандидат медицинских наук И.А. Пак

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра СО РАМН» В.М. Шипулин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Новосибирского государственного медицинского университета А.И. Мосунов ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», 2008 © ВВЕДЕНИЕ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одна из актуальных социально-медицинских проблем современности [1]. Особенностями ИБС являются высокие показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности. Заболевание характеризуется эволюцией от одной клинической формы к другой, как правило, более тяжелой, порой с трудно предсказуемым прогнозом, внезапной смертью, которая в ряде случаев является первым и единственным проявлением болезни. Как и всякое хроническое заболевание, ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострений.

Коронарное шунтирование (КШ) – одно из самых распространенных хирургических вмешательств в мире, что естественным образом связано с высочайшим уровнем заболеваемости ишемической болезнью сердца [2]. В более чем полувековой истории активных поисков эффективного лечения стенозирующего коронарного атеросклероза произошла значительная эволюция хирургических подходов к лечению ишемической болезни [3, 4].



В то же время получили значительное развитие медикаментозная терапия и методы чрескожной ангиопластики коронарных артерий [5, 6]. Однако активное развитие методик эндоваскулярной кардиологии до настоящего времени не позволило в достаточной степени решить проблемы эффективного лечения некоторых сложных форм ишемической болезни сердца – это стенозирование ствола левой коронарной артерии, многососудистые поражения с выраженными атеросклеротическими изменениями коронарного русла, острые нарушения коронарного кровообращения, осложненные левожелудочковой дисфункцией, инфаркт миокарда, осложненный ранней постинфарктной стенокардией [7].

В ФГУ «ННИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» широко используется в клинической практике технология хирургического лечения ишемической болезни сердца путем выполнения операции прямой реваскуляризации миокарда (коронарного шунтирования) различными типами сосудистых трансплантатов (артериальные, венозные) с использованием ИК и на работающем сердце. Применение данной технологии позволило доказать эффективность и безопасность выполнения операции коронарного шунтирования у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца.

Показания к использованию медицинской технологии

1. Клинические. Стенокардия напряжения II–IV ФК, нестабильная стенокардия при невозможности эффективной медикаментозной стабилизации, в том числе и при развитии кардиогенного шока, асимптомная ИБС.

2. Ангиографические. Множественное поражение коронарного русла, стеноз ствола левой коронарной артерии, проксимальные поражения 1–2 магистральных коронарных артерий при отсутствии возможности выполнения эффективной коронарной ангиопластики (стентирования).

Противопоказания к использованию медицинской технологии

1. Диффузное (дистальное) поражение коронарного русла.

2. Некорригируемая полиорганная декомпенсация, обусловленная первичной сердечной недостаточностью.

3. Терминальные онкологические заболевания, обострения системных заболеваний.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Используется стандартное хирургическое оборудование и инструментарий для выполнения кардиохирургических операций серийного выпуска, разрешенные к применению в хирургической практике.

1. Лупы хирургические бинокулярные Surgical Telescopes, с осветителями Fiber OPTIC. «Designs for Vision Inс», США, № 98/759.

Аналог: Лупы хирургические бинокулярные на очковой оправе Surgitel. «General Scientifiс Corp», США, № 97/1223.

Аппарат искусственного кровообращения «Штокерт С3» (Stockert C3) в комплекте с принадлежностями. «STOKERT Instrumente GmbH-DIDECO S.p.A.», Германия-Италия, № 2006/2307.

Аналог: Аппарат искусственного кровообращения Jostra HL, с гипотермом HCU, «Jostra», Германия, 97/1151.

3. Аппарат ИВЛ для интенсивной терапии «Эвита 2 плюс» (Evita 2 plus) в комплекте с принадлежностями. «Дрегер Медикал АГ и Ко. КгаА», Германия, 2006/631.

Аналог: Аппарат ИВЛ для интенсивной терапии «Савина» (Savina) в комплекте с принадлежностями. «Дрегер Медикал АГ и Ко.

КгаА», Германия, 2001/993.

4. Аппарат наркозный «Фабиус» (Fabius) в комплекте с принадлежностями. «Дрегер Медикал АГ и Ко. КгаА-Норт Американ Дрегер», Германия-США, 2006/627.

Аналог: Аппарат наркозный «Титус» (Titus) в комплекте с принадлежностями. «Дрегер Медикал АГ и Ко. КгаА», Германия, 2001/990.

5. Кардиомонитор медицинский модульный S/5 DATEX-OHMEDA DIVISION «Instrumentarium Corp», Финляндия, 2005/1744.

Аналог: Монитор пациента модульный Филипс Интеливью (Philips Intellivue) MP50. «Philips Medizin System Boeblingen», Германия, 2004/710.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Предоперационная подготовка больных ИБС определяется характером исходной патологии, а также тяжестью проявлений клинических симптомов заболевания. Она направлена на стабилизацию состояния больного (уменьшение тяжести стенокардии и одышки, снижение уровня АД и глюкозы в крови и т.д.), увеличение функционального резерва организма и в конечном итоге служит повышению безопасности хирургического лечения. Предоперационная подготовка проводится вместе с диагностическими мероприятиями, направленными на выявление противопоказаний к операции.

Операция коронарного шунтирования проводится практически аналогично классической методике. Положение пациента – на спине, с разведенными одной или двумя (при необходимости подготовки трансплантата из лучевой артерии) руками.

Доступ к сердцу – срединная стернотомия. С использованием специального ретрактора осуществляется выделение левой, а в случае необходимости и правой внутренних грудных артерий на всем их протяжении с обязательным пересечением I межреберной артерии. Выделение ВГА возможно как с окружающими тканями, так методом скелетизации, который дает определенные преимущества по длине трансплантата. С целью предупреждения спазма ВГА помещается в салфетку, пропитанную раствором папаверина. Одновременно с вышеописанным этапом производится выделение большой подкожной вены голени и при необходимости бедра. В это же время готовится трансплантат из лучевой артерии.

После вскрытия полости перикарда выполняется наложение кисетных швов на аорту и правое предсердие, дополнительный П-образный шов в восходящем отделе аорты для установки кардиоплегической канюли. После введения раствора гепарина из расчета 3 мг/кг выполняется подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме: аорта – правое предсердие, нижняя полая вена. Устанавливается в восходящем отделе аорты У-образная канюля для введения кардиоплегического раствора и дренажа левого желудочка.

Начинается искусственное кровообращение. После поперечного пережатия аорты выполняется фармакохолодовая кристаллоидная или кровяная кардиоплегия, которая впоследствии повторяется через каждые 20 мин. После остановки сердца выполняется визуальная и пальпаторная ревизия коронарных артерий с целью выбора мест для наложения анастомозов и окончательного определения объема вмешательства.

Основной этап операции начинается с формирования дистальных анастомозов между коронарными артериями и венозными или артериальными трансплантатами. Заключительным этапом является создание анастомоза между левой ВГА и передней нисходящей артерией. Продольное вскрытие коронарной артерий выполняется разрезом 3–4 мм при артериальном шунтировании и длиной 4–6 мм при использовании венозных трансплантатов. Анастомозы формируются непрерывным швом нитью Prolen 7/0.

После прекращения пережатия аорты и восстановления антеградного коронарного кровотока и кровотока по маммарокоронарному шунту выполняется подготовка к формированию проксимальных анастомозов аортокоронарных шунтов. При боковом частичном отжатии восходящей аорты специальным перфоратором выкусываются отверстия диаметром 4–6 мм по количеству аортокоронарных шунтов. После определения необходимой длины шунта, ревизии на предмет отсутствия перекрутов его, непрывным швом нитью Prolen 6/0 формируются проксимальные анастомозы и после удаления воздуха из шунтов (путем их прокалывания) восстанавливается кровоток по ним. По окончании ИК и стабилизации гемодинамических показателей выполняется деканюляция правого предсердия и аорты.

Заключительные этапы операции: контроль гемостаза, установка дренажей в плевральные полости (при вскрытии их) и полость перикарда, подшивание эпикардиальных электродов, послойное ушивание грудной клетки.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ

ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

1. Кровотечение. Является возможным осложнением любой операции. Лечение – хирургический и фармакологический гемостаз.

2. Острая сердечная недостаточность как результат неадекватной хирургической коррекции и/или неадекватной защиты миокарда.

Лечение – исключение технических дефектов операции вплоть до ревизии анастомозов, флоуметрический контроль потока по шунтам, медикаментозная коррекция сердечной недостаточности, при необходимости применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

3. Раневая инфекция. Тщательный гемостаз, минимальная травматичность при торакотомии, антибактериальная профилактика.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Эффективность используемой медицинской технологии была доказана на 142 пациентах, которым в ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий», Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий было выполнено коронарное шунтирование по поводу ишемической болезни сердца – нестабильной постинфарктной стенокардии.

Средний возраст пациентов составил 53,4±8,5 года (от 37 до 72 лет). Мужчин было 132 (93%), женщин – 10 (7%). Только у 70 (49,2%) пациентов данный ИМ был первичным.

У всех пациентов с РПИС выявлено выраженное атеросклеротическое поражение коронарного русла – преимущественно многососудистое (75,4%). Всего у 142 больных были поражены 488 артерий – среднее количество пораженных коронарных артерий у одного пациента составило – 3,4±0,81.

Всем пациентам была выполнена реваскуляризация миокарда.

Левая ВГА была использована для шунтирования ПНА у 138 (97,2%) пациентов. Использование правой ВГА для шунтирования ПКА считали возможным при проксимальном поражении последней и при отсутствии выраженных атеросклеротических изменений в среднем сегменте правой коронарной артерии. Правая ВГА для реваскуляризации бассейна правой коронарной артерии была использована у 12 (8,5%) пациентов. В 4 (2,8%) случаях реваскуляризация миокарда была ограничена использованием только венозных трансплантатов.

В общей сложности было шунтировано 424 коронарные артерии (2,9±0,75 на одного пациента), и полнота реваскуляризации составила 85,3%.

Операционная летальность после реваскуляризирующих операций составила 2,1% – умерло 3 пациента. Основной причиной смерти после операции хирургической реваскуляризации миокарда явились острые нарушения коронарного кровообращения, связанные с периоперационным ИМ.

Анализ данных ЭхоКГ выявил положительную динамику показателей сократительной функции миокарда на госпитальном этапе. При оценке влияния реваскуляризации миокарда на сегментарную сократимость ЛЖ выявлено, что ИНЛС снизился с 1,27±0,06 до 1,15±0,05 (на 10%).

Количество нормокинетичных сегментов увеличилось на 20%, а гипокинетичных и акинетичных уменьшилось на 12 и 8% (рис. 1).

После операции у большинства пациентов – 126 (93,6%) – стенокардия не возобновлялась на протяжении госпитального периода.

У 9 (6,4%) пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечались редкие приступы стенокардии меньшей интенсивности, чем до операции. Если до операции основная часть пациентов (97,2%) пациентов относились к III–IV ФК, то после операции большинство пациентов перешли в более низкий I–II ФК – 78,6% (рис. 2).

Результаты хирургического лечения РПИС в сроки от 1 года до 5 лет изучены у 97 пациентов, что составило 72% от всех выписанных. Средний срок наблюдения составил 3,1±1,7 лет. Выживаемость (с учетом госпитальной летальности) составила 95,1%. ИМ развился у двух больных в течение 1 года (2,1%), в дальнейшем еще у двух пациентов (4,1%) (рис. 3).

Физическая активность пациентов через год после операции была достаточно высокой. Большинство из них – 92 (76,2%) относились к I и II ФК (рис. 4).

Толерантность к физической нагрузке по результатам нагрузочного тестирования (ВЭМ) составила в среднем 114,5±30,4 Вт (в пределах 50–175 Вт), что достоверно выше (P0,05), чем до операции и в раннем послеоперационном периоде (рис. 5).

В связи с возобновлением приступов стенокардии в отдаленные сроки после операции диагностическая коронарошунтография проведена 9 (9,3%) пациентам. У 5 (5,2%) из них выполнена АП со стентированием: у 2 (2,1%) в связи с дисфункцией аортокоронарных шунтов и у 3 (3,1%) в связи с поражением нативных артерий. Таким образом, свобода от повторных вмешательств составила 97,0% к 31 месяцу (2,6 года), 94,6% – к 77 месяцу (6,4 года) и 91,0% – к 81 месяцу (6,7 года) после операции коронарного шунтирования.

Применение в клинической практике ФГУ «НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» усовершенствованной медицинской технологии коронарного шунтирования позволяет оказывать эффективную помощь пациентам с различными формами ишемической болезни, уменьшая проявления сердечной недостаточности, улучшая функциональное состояние и качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бокерия Л.А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Анналы хир. 1999. № 26. С. 8–14.

Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. № 1–2.

С. 8–12.

Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Оценка эффективности методов реваскуляризации миокарда в рандомизированных исследованиях // Бюллетень НЦССХ Сердечно-сосудистые заболевания. – Общие вопросы сердечно-сосудистой хирургии, сентябрь–октябрь 2001 г. Т. 2. № 5. С. 16–50.

Коронарное шунтирование. Рекомендации Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа / Под ред.

Ганюкова В.И., Юрченко Ю.Б. Красноярск.: ИПК Платина, 2000. 199 с.

5. Louagie Y., Jamart J., Buche M. et al. Operation for unstable angina pectoris: factors influencing adverse in–hospital outcome // Ann. Thorac.

Surg. 1995. V. 59. Р. 1141–1149.

6. Kwok Y.S., Kim C.; Heidenreich P.A. Medical therapy or coronary artery bypass graft surgery for chronic stable angina: an update using decision analysis // Am. J. Med. 2001. V. 111(2). Р. 89–95.

7. Yusuf S. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival:

overview of 10–year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration // Lancet. 1994. Nov.

19. V. 344. Р. 1446.

–  –  –

Рис. 2. Функциональный класс стенокардии до и после операции.

80 95,1 95,1 95,1 %




Похожие работы:

«Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2015. Том 5. № 5 365 ID: 2015-05-376-A-5077 Клинический случай Стасова Ю.В., Терещенко В.А. Ахондрогенез II типа (синдром Лангера-Салдино): клинический случай ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ...»

«Разаренова Татьяна Георгиевна УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандид...»

«Эндогенные и экзогенные вызванные потенциалы в диагностике ком Ж.-М. Герит. Общество электро-физиологических исследований ЦНС, Университетская клиника Сен-Люк, Лувенский католический университ...»

«Романова Виктория Евгеньевна ДИЗРЕГУЛЯЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У СОБАК И КОШЕК 06.02.01 диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой...»

«АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ РОССИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Утверждены на Профильной комиссии при главном внештатном специалисте – сердечно-сосудистом хирурге Минздрава РФ совместно с Ассоциацией сердечно-сосудистых хирург...»

«Информационные возможности сердца и их использование в музыкальной терапии. Успенский В.М. Российская академия космонавтики имени К.Э.Циолковского Центр научных исследований биоинформационных проблем Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В.Мандрыка, Россия. Информационные возможности сердца определяются его...»

«mini-doctor.com Инструкция Диуретидин таблетки №50 (10х5) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных цел...»

«ШИН Нина Сергеевна ОЦЕНКА РИСКА НАРУШЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ СОВМЕСТНОМ ДЕЙСТВИИ ДЕФИЦИТА ЙОДА И ТЕХНОГЕННОГО ФТОРА 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: академик РАН Савченко...»







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.