WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика Международный Научный Медицинский Центр имени ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальная медицинская академия последипломного

образования имени П.Л. Шупика

Международный Научный Медицинский Центр

имени академика Зарифы Алиевой

_

Салманов А.Г., Вернер О.М

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО

НАЗНАЧЕНИЯ

(монография)

Киев 2015

УДК 617-089-036.5:614.48(083): 615.478.73:006.354

БКК 52.81

Салманов А.Г., Вернер О.М. Стерилизация изделий медицинского назначения / А.Г. Салманов, О.М. Вернер.– Х.: ФОП Панов А. М.. – 2015. – 412 с.

Рецензенты:

Колесников Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор Дуда Александр Константинович – доктор медицинских наук, профессор Рекомендовано ученым советом Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (протокол № 6 от 17.06.2015 г.) Книга является результатом анализа данных научной литературы, международных стандартов, действующей нормативной базы и законодательства Европейского Союза и собственных исследований авторов в области стерилизации изделий медицинского назначения. В книге описаны новые технологии и стандарты, а также рекомендации, направленные на улучшение качества стерилизации, которые основаны на принципах доказательной медицины, эффективность и безопасность которых подтверждена многочисленными исследованиями.

В книге изложены ключевые принципы и подходы, а также показаны пути решения задач, связанных с внедрением в систему здравоохранения международных стандартов (ISO, EN) и высоких технологий по стерилизации.

Книга содержит важную научно-практическую информацию и предназначена для лиц, которые принимают участие в процессе стерилизации изделий медицинского назначения, техников-операторов и других работников стерилизационных отделений больниц, специалистов инфекционного контроля, госпитальных эпидемиологов, дезинфекционистов, а также преподавателей, студентов средних и высших учебных заведений медицинского профиля I-IV уровней государственной аккредитации.

Все права на книгу защищены, принадлежать только авторам.

Не одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера, либо воспроизводится любым способом без письменного разрешения авторов.

При перепечатке отдельных фрагментов данной книги, ссылка на источник обязательна.

ISBN 978-617-7293-10-0 © Cалманов А.Г., 2015 Предисловие Общеизвестно, что сегодня внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются одной из самых острых проблем здравоохранения, которые являются одним из причин смертности больных. Стерилизация медицинских изделий — это важное звено борьбы с ВБИ. В последние годы стерилизация превратилась в особую профессиональную область, в которой задействованы высококвалифицированные кадры и высокотехнологичное оборудование.

Сложность медицинских вмешательств и правовые последствия требуют постоянного совершенствования стандартов, применяемых в медицинских учреждениях методам стерилизации и к стерилизационным отделениям. Развитие этой сферы резко улучшило качество услуг, что чрезвычайно благотворно сказывается на пациентах.

Первый и главный шаг в улучшении стерилизационного оборудования — это профессиональная подготовка всех, кто с ним связан (медицинских работников, техников-операторов, сотрудников и потребителей). Более того, в опубликованных европейских стандартах по стерилизации есть требование, согласно которому соответствующее образование должен иметь каждый, кто занимается стерилизацией. Это в равной мере относится как изготовителям стерилизационного оборудования, так и техник, обеспечивающий техническую поддержку оборудования либо работающим на нем медицинским работникам.

Данная книга разъясняет научные основы стерилизации и, таким образом, открывает перед отделением стерилизации двери в новый мир, в котором практика стерилизации уже не зависит от давних традиций и эмпирических правил. Известно, что знания имеют первостепенное значение для понимания того, почему необходимы те или иные процедуры, и как именно они должны проводиться; и именно знания дают основу для начала и внедрения перемен и инноваций.

Авторы надеются, что эта книга принесет читателям пользу. Она восполнит недостаток знаний и станет источником получения полезной информации для работников здравоохранения, сотрудников лечебно-профилактических учреждений, студентов медицинских вузов.

КНИГА ПОСВЯЩАЕТСЯ СВЕТЛОЙ ПАМЯТИ МОЕГО

УЧИТЕЛЯ И НАСТАВНИКА, ВЫДАЮЩЕГО УЧЕНОГО –

ОФТАЛЬМОЛОГА АКАДЕМИКА ЗАРИФЫ АЛИЕВОЙ

Я благодарен судьбе, что небольшая часть моей жизни – учебные годы в Азербайджанском медицинском институте им. Н. Нариманова прошли под руководством великого человека – известного азербайджанского ученого-офтальмолога академика Зарифы ханум Алиевой. Это была удивительная женщина. В моей памяти она осталось как красивая, умная, мудрая, и очень скромная женщина.

Несмотря на то, что она была женой первого секретаря республики, и при всей важности ее положения, она оставалась всегда простым, доступным и очень скромным человеком. На проводимых лекциях и практических занятиях Зарифа Азизовна щедро дарила студентам свой богатый профессиональный и жизненный опыт, внимание и тепло своего сердца. Мне посчастливилось в 1980 году присутствовать на офтальмологической операции, проводимой З.А.

Алиевой и неоднократно обсуждать с ней тему послеоперационных инфекций. До сих пор помню ее слова: «Наука – это свет, но без глаз его нет». Зарифа ханум научила меня правилам асептики и антисептики, показала пути к науке. В моей научной карьере она играла решающую роль. Ее необычайная душевность, отзывчивость и внимание, проявляемое ко мне, как студенту, снискали к ней мое заслуженное уважение.

–  –  –

(28.04.1923 – 15.04.1985) Зарифа Азиз кызы Алиева родилась 28 апреля 1923 года в селении Шахтахты Шарурского района Нахчыванской Автономной Республики Азербайджана.

В 1942 году, после окончания средней школы, З.А.Алиева поступила на лечебно-профилактический факультет Азербайджанского государственного медицинского института, который окончила в 1947 году. Затем она прошла курс специализации по офтальмологии в Центральном институте усовершенствования врачей в городе Москве.

Стремление к научным исследованиям привело З.А.Алиеву в Азербайджанский государственный научно-исследовательский институт офтальмологии, где она начала работать в качестве врачаординатора.

В 1950 году З.А.Алиева поступила в аспирантуру, которую закончила в 1953 году, затем до 1957 года работала научным сотрудником научно-исследовательского института офтальмологии.

В те годы в Азербайджане была широко распространена такая болезнь глаз, как трахома. Эффективные методы лечения этой инфекции не были разработаны и борьба с этим заболеванием приобрела важное значение не только для офтальмологии, но и для здравоохранения республики в целом.

Зарифа ханум принимала активное участие в организации и проведении лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с трахомой. Помимо конкретной лечебной практики она выезжала в те районы Азербайджана, где заболеваемость трахомой была особенно велика, читала лекции врачам-офтальмологам, проводила многочисленные беседы с населением.

Тема ее первых научных изысканий была продиктована самой жизнью. Свою исследовательскую работу Зарифа ханум посвятила кругу вопросов, связанных с лечением трахомы, а именно - изучению возможностей эффективного использования при лечении трахомы и ее осложнений нового в то время антибиотика – синтомицина, обладающего не только широким спектром антибактериальной, но и антихламедийной активностью. Результаты этих исследований легли в основу кандидатской диссертации З.А.Алиевой "Лечение трахомы синтомицином в комбинации с другими методами терапии", которую она успешно защитила в 1960 году. Затем она была избрана старшим научным сотрудником научно-исследовательского института офтальмологии.

Завершив цикл работ по изучению и лечению трахомы, Зарифа Азизовна занялась исследованиями в других важных для офтальмологии направлениях. Она выполнила ряд исследований, посвященных изучению глаукомы. Опубликованные ею работы по результатам этих исследований способствовали расширению знаний практических врачей в этой области клиники глазных болезней. С 1960 по 1967 год Зарифа ханум работала в должности старшего научного сотрудника института офтальмологии. В 1963 году Высшая аттестационная комиссия СССР присвоила ей звание старшего научного сотрудника по специальности «Офтальмология».

В 1967 году З.А.Алиева была приглашена на должность доцента кафедры глазных болезней Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей, который носил имя ее отца профессора Азиза Мамед Керим оглы Алиева, руководившего последние годы своей жизни этим институтом. В этот период своей жизни Зарифа Азизовна продолжает заниматься врачебной деятельностью: она много оперирует, консультирует больных, причем ее практика не ограничивается, только своей клиникой, она охватывает все офтальмологические учреждения и отделения. К этому прибавляется большая педагогическая работа с врачамислушателями курсов усовершенствования по глазным болезням.

Несмотря на большую занятость вопросами практической медицины и подготовки кадров, З.А.Алиева продолжала уделять большое внимание продолжению своих научных исследований. В это время проявился ее интерес к целому ряду актуальных вопросов клинической и теоретической офтальмологии, среди которых особое место занимают проблемы диагностики, лечения глаукомы и некоторых воспалительных заболеваний органа зрения, его травмы и др. Ее внимание привлекла такая мало разработанная область офтальмологии, как профессиональная патология органа зрения.

Актуальность этой проблемы диктовалась не только значительным развитием химической и электротехнической промышленности, но и тем, что множество вопросов, касающихся механизма воздействия на орган зрения целого ряда новых химических соединений, оставалось практически неисследованными.

Вопросами профессиональной патологии органа зрения З.А.

Алиева начала целенаправленно заниматься с 1968 года. Надо подчеркнуть, что несмотря на значительный круг вопросов, которыми она занималась, глубокий и многосторонний интерес к проблеме профессиональных заболеваний глаз Зарифа Азизовна пронесла через всю свою жизнь. При этом главное внимание она уделяла широкому кругу проблем, касающихся влияния на микро - и ультрамикроструктуру, функцию и биохимию органа зрения и вспомогательного аппарата неблагоприятных профессиональных факторов, связанных с работой человека на промышленных предприятиях йодовой, резинотехнической и нефтехимической промышленности.

Разрабатывая эту проблему, Зарифа ханум много времени проводила непосредственно на промышленных предприятиях, проводя офтальмологическое обследование лиц, работающих в условиях воздействия различных профессиональных вредностей.

Параллельно с этим ею были поставлены многие сотни опытов на лабораторных животных в цехах йодового, шинного заводов и ряда других промышленных предприятий городов Баку и Сумгаита.

Благодаря этим широкомасштабным клиническим и экспериментальным исследованиям, ученому удалось выяснить важнейшие закономерности воздействия вредных веществ на орган зрения. Более того, анализ результатов глубоко продуманных и тщательно поставленных экспериментальных исследований позволил уяснить и многие стороны биохимических механизмов реализации патогенного воздействия профессиональных факторов.

Результаты многолетних наблюдений, клинических исследований и экспериментов составили основу докторской диссертации Зарифы ханум Алиевой. Диссертационная работа под названием «Состояние органа зрения у работников некоторых предприятий химической промышленности Азербайджана» была защищена в одном из авторитетных офтальмологических центров мира - Московском научно - исследовательском институте глазных болезней имени Г.Гельмгольца. Диссертация З.А.Алиевой получила высокую оценку и признание ученых-офтальмологов, была одной из пионерных работ в области профессиональной офтальмологии. В 1977 году З.А.Алиевой была присуждена ученая степень доктора медицинских наук.

В те годы я был студентом санитарно-гигиенического факультета Азербайджанского государственного медицинского института имени Наримана Нариманова, интересовался проблемами послеоперационных гнойно-воспалительных инфекций.

Но, эти вопросы не входили в учебные программы нашего факультета.

Мне как студенту, посчастливилось в 1980 году присутствовать на офтальмологической операции, проводимой З.А. Алиевой и побеседовать с ней на тему послеоперационных инфекций. Она была приятно удивлена, что студент санитарно-гигиенического факультета интересуется такой актуальной и сложной проблемой в хирургии, которая была мало изучена, как в бывшем СССР, так и других развитых странах мира. После этого Зарифа ханум Алиева посоветовала мне для начала изучить вопросы асептики и антисептики и разрешила присутствовать на других операциях.

Помню, в 1980 году был случай, когда в глазное отделение был госпитализирован, для повторной операции, молодой многообещающий ученый-физик, который был известен своими исследованиями далеко за пределами бывшего СССР. У него было диагностировано инфицирование хирургической раны после операции в Краснодаре, что привело к значительной потере зрения. Он был проконсультирован во многих ведущих клиниках бывшего СССР, в том числе Москве, Киеве и Одессе, но все безрезультатно. Зарифа ханум очень переживала об этом учёном.

Никогда не забуду ее слова:

«Наука – это свет, но без глаз его нет». Благодаря успешно проведенной операции и длительной реабилитации, Зарифа ханум вернула молодому ученому зрение. После операции Зарифа ханум сказала мне: «молодой человек, это тот случай, когда инфицирование хирургической раны произошло в послеоперационном периоде, а изучение причин этого – тема госпитальной эпидемиологии, которой у нас пока нет. Советую вам этим заняться». Эти слова-наставления сыграли решающую роль в моей дальнейшей судьбе и научной карьере. В столице Украины - Киеве, я защитил кандидатскую диссертацию в 2008 году, а в 2013 году – докторскую. Мои научные труды были посвящены профилактике послеоперационных инфекций. К сожалению, после переезда в Украину, с Зарифой ханум Алиевой больше не виделись. Оказанные, в свое время, доверие и моральная поддержка давали мне силы и вдохновение для продолжения научных исследований.

Через год после защиты докторской диссертации Зарифа ханум Алиева избирается профессором кафедры офтальмологии Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей имени А.Алиева, а в 1983 году - заведующей кафедрой офтальмологии. С первого дня работы З.А.Алиева собрала вокруг себя молодых способных врачей, успешно организовав научноисследовательскую работу, подготовку кадров и научных работников.

Однако, имеющаяся база кафедры не могла удовлетворить потребности в проведении научных исследований. Требовалась инициатива, и для решения этой проблемы Зарифа ханум предпринимает ряд конкретных шагов. В том же 1977 году по инициативе профессора З.А.Алиевой в городе Баку был проведен пленум правления Всесоюзного общества офтальмологов. Такой пленум в Баку проводился впервые, организационный цикл требовал большого опыта, и большая часть нагрузки по подготовке и проведению пленума легла на плечи Зарифы Азизовны. Проведение этого пленума сыграло большую роль в развитии офтальмологической службы и подготовке научных и научнопедагогических кадров, как в Азербайджане, так и в лучших академических учреждениях бывшего Союза.

Пленум поддержал инициативу профессора З.А.Алиевой по созданию первой в Азербайджане специализированной научноисследовательской лаборатории по изучению профессиональной патологии органа зрения. Это было уникальное научное подразделение, развернутое непосредственно на производстве – Бакинском заводе бытовых кондиционеров. Основным научным направлением лаборатории было определено изучение влияния на орган зрения производственных вредностей малой интенсивности в условиях современного производства. Наряду с клиническим и функционально-диагностическим отделением в лаборатории было развернуто и хирургическое отделение.

Позднее, в 1979 году, в Институте физиологии имени А.И.Караева Академии наук Азербайджана по предложению З.А.Алиевой была создана проблемная лаборатория физиологии и профессиональной патологии органа зрения, в которой был успешно проведен целый ряд глубоких исследований по изучению физиологических, клинических, функциональных, гистологических механизмов воздействия на орган зрения производственных вредностей малой интенсивности. По результатам научных изысканий З.А.Алиева опубликовала ряд монографий, в частности, «Профессиональная патология глаз в шинном производстве», «Офтальмология при хронической йодовой интоксикации» и «Профилактика профессиональных заболеваний глаз в йодной промышленности», которые нашли общемировое признание.

В 1981 году за цикл научных исследований в области профессиональной патологии органа зрения, внесших большой вклад в развитие офтальмологии, профессор З.А.Алиева была удостоена высшей награды в области офтальмологии – премии Академии медицинских наук СССР имени академика М.И.Авербаха.

Примечательно и то, что профессор З.А.Алиева была первой женщиной – ученым, удостоенной столь высокой награды.

В 1983 году, после избрания З.А.Алиевой заведующей кафедрой офтальмологии Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей имени А.Алиева, сфера ее деятельности расширилась. Необходимо отметить, что интересы З.А.Алиевой не ограничивались только проблемами профессиональной патологии органа зрения. Широко известен цикл ее работ, посвященных вирусным поражениям органа зрения.

Внедрение результатов работ в этой области в практику позволило улучшить дифференциальную диагностику этих заболеваний и повысить эффективность их лечения. Этим вопросам были посвящены такие учебные пособия для врачей-офтальмологов, как «Герпетическая болезнь глаза», «Острые вирусные конъюнктивиты»

и др.

В этот период Зарифой ханум были проведены интересные исследования, посвященные вопросам этиологии, диагностики и лечения глаукомы. По результатам исследований опубликованы статьи и две монографии: «Анатомо-физиологическая характеристика гидродинамической системы глаза» и «Возрастные изменения глаза и зрительно-нервного пути».

З.А.Алиева изучала также возможности профилактики и борьбы с глазным травматизмом. В ряде своих работ она проанализировала существующие методические подходы хирургического лечения последствий глазной травмы и разработала ряд полезных рекомендаций по совершенствованию этого метода, что позволило улучшить результаты лечения травматических повреждений глаза.

Ряд научных работ ученого посвящен диагностике и лечению некоторых злокачественных опухолей глаза, при этом были изучены особенности клинического течения меланомы глаза, получены интересные данные, касающиеся биохимии этого вида опухоли.

Монографические труды З.А.Алиевой по дактриологии – слезоотведения», методы «Физиология «Современные хирургического лечения слезотечения», «Щадящая хирургия слезоотводящих путей» – привлекли внимание не только офтальмологов, но и физиологов.

Зарифа ханум Алиева является одним из авторов коллективного фундаментального труда «Терапевтическая офтальмология». Это руководство до сегодняшнего дня является настольной книгой для каждого офтальмолога в повседневной практической деятельности.

Она стояла у истоков развития нового направления диагностики заболеваний организма по характеру изменений радужной оболочки глаза - иридодиагностики, развитию которого она посвятила целый ряд научных статей. З.А.Алиева являлась одним из авторов уникального труда – «Основы иридодиагностики», который до сегодняшнего дня остается самым популярным руководством в этой области среди практических врачей.

Богатый педагогический, научный и практический опыт З.А.Алиевой нашел воплощение и в монографии "Актуальные вопросы офтальмологии", подготовленной совместно с профессорами Н.Б. Шульпиной и Л.Ф. Мошетовой. Эта книга представляет большой интерес как для практических офтальмологов, так и преподавателей институтов и факультетов усовершенствования врачей.

З.А.Алиеву всегда волновали вопросы врачебной этики и медицинской деонтологии. Придавая большое значение воспитанию молодых врачей, она много времени отдавала изучению и разработке проблем, связанных с ролью врача в обществе, воспитанию нравственных начал в его профессиональной деятельности. Ее многочисленные статьи, выступления, посвященные этому вопросу, и книга «Высокое призвание» внесли значительный вклад в процесс формирования личности врача в нашем обществе.

Много сил и времени З.А.Алиева уделяла делу подготовки кадров для практического здравоохранения и повышению квалификации врачей. Под ее непосредственным руководством подготовлена большая группа молодых ученых и врачей-офтальмологов. Всем своим ученикам Зарифа Азизовна щедро дарила свой богатый профессиональный и жизненный опыт, внимание и тепло своего сердца. Зарифа ханум работала упорно, вдохновенно и увлеченно. Ее врачебная самоотверженность, высокая гражданственность, необычайная душевность и отзывчивость, внимание, проявляемое к людям и их проблемам, и активная жизненная позиция снискали ей заслуженное уважение и любовь коллег, учеников и пациентов.

Признанием больших заслуг, многолетней научноисследовательской работы стало избрание в 1983 году профессора З.А.Алиевой академиком Академии Наук Азербайджанской Республики.

Академик З.А.Алиева вела большую общественную работу, являясь членом Комитета защиты мира бывшего СССР, заместителем Председателя Азербайджанского Комитета защиты мира, членом правления общества «Знание» и членов президиума научного общества офтальмологов бывшего СССР, входила в редакционную коллегию журнала «Вестник офтальмологии».

Заслуги З.А.Алиевой были отмечены орденами и медалями. Ей было присвоено почетное звание заслуженного деятеля науки Азербайджана.

Безвременная смерть прервала научные изыскания академика З.А.Алиевой. Она скончалась 15 апреля 1985 года в городе Москве.

Но, она и сегодня остается примером для подражания, самоотверженности для многих ученых мира. Все ее научные достижения внедрены в систему практического здравоохранения, которые позволяют спасти зрение многим людям.

Пусть земля ей будет пухом.

Содержание

Предисловие…………………………………………………………………………3 Введение……………………………………………………………………………23 Глава 1

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1.1. Биологическая нагрузка/контаминация…………………………………...... 28 1.1.1. Первоначальная контаминация…………………………………………….28

1.2. Профилактика инфекций путем снижения биологической нагрузки до приемлемого уровня………………………....... 29 1.2.1. Очистка: удаление видимых загрязнений и основной части микроорганизмов………………………………………..31 1.2.2. Дезинфекция……………………………………………………………....... 33 1.2.2.1. Дезинфекция после каждого применения………………………………..34 1.2.2.2. Дезинфекция стен, полов и пр. …………………………………………..35 1.2.2.3. Интерпретация терминов «дезинфекция»

и «деконтаминация»……. ………………………………………………..35 1.2.3. Стерилизация………………………………………………………………...37

1.3. Хранение стерильных изделий медицинского назначения: важность упаковки……………………………..38

1.4. Больничная гигиена и асептика………………………………………………40 1.4.1. Гигиена в больнице………………………………………………………….40 1.4.2. Асептика……………………………………………………………………...41

1.5. Повторная обработка изделий медицинского назначения………………….42 1.5.1. Основные принципы повторной обработки………………………………..42 1.5.2. Цикл повторной обработки стерильных изделий………………………….43

1.6. Истоки современного (западного) здравоохранения:

Асклепий и Гигея……………………………………………………………..48 Глава 2

СОКРАЩЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

2.1. Методы сокращения биологической нагрузки………………………………51

2.2. Условия выживания…………………………………………………………...52

2.3. Методы инактивации………………………………………………………….52

2.4. Природа процесса, используемого для уничтожения микроорганизмов………………………………………………………………54 2.4.1. Способы уничтожения жаром: коагуляция и окисление…………………55 2.4.2. Как наличие влаги влияет на летальность…………………………………56 2.4.3. Причины различия процессов дезинфекции и стерилизации……………………………………………….58 2.4.4. Уничтожение микроорганизмов………………………… ………………...59 2.4.4.1. Коэффициент гибели микроорганизмов…………………………………60 2.4.4.2. Параметр D: десятикратное уменьшение числа спор…………………...61 2.4.4.3. Логарифмическое уменьшение микроорганизмов………………………62 2.4.4.4. Параметр Z…………………………………………………………………63 2.4.5. Влияние первоначальной контаминации…………………………………..64

2.5. Сокращение биологической нагрузки при дезинфекции…………………...64

2.6. Когда объект стерилен? ………………………………………………………65 2.6.1. Стерилизационная доза; время стерилизации……………………………..66 2.6.2. Воображаемый микроорганизм (ВMO)…………………………………….67 2.6.3. Процессы стерилизации на основе методов усиленной стерилизации и биологическая нагрузка……………………...69

2.7. Проверка эффективности стерилизации……………………………………..73 Глава 3

ОЧИСТКА МЕДИЦИНСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

И МАТЕРИАЛОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ СТЕРИЛИЗАЦИИ

3.1. Введение……………………………………………….

3.2. Зачем очищать предметы, подлежащие стерилизации? ……………………76

3.3. Загрязнение использованных хирургических инструментов……………….78

3.4. Важность незамедлительной очистки медицинских изделий после их использования……………………………..79

3.5. Процедура очистки……………………………………………………………79 3.5.1. Первоначальное отделение одноразовых изделий………………………..80 3.5.2. Транспортировка комплектов инструментов в стерилизационное отделение……………………………………………..80 3.5.3. Первичная очистка/промывка………………………………………………81 3.5.4. Сортировка изделий для дальнейшей ручной и машинной очистки………………………………………………..81 3.5.5. Очистка/дезинфекция………………………………………………………..81 3.5.6. Верификация очистки и сушки……………………………………………..82

3.6. Очищающее воздействие ……………………………………………………..82

3.7. Химическая природа очистки………………………………… …………

3.7.1. Вода и очистка…………………………….…………………………………85 3.7.1.1. Структура и свойства воды………………………………………………..85 3.7.2. Проблемы, возникающие при очистке водой……………………………...85 3.7.2.1. Вода препятствует смачиванию поверхностей:

поверхностное натяжение………………………………………………...86 3.7.2.2. Вода не способна растворять жиры и минеральные масла……………..86 3.7.2.3. Улучшение очищающей способности воды с помощью поверхностно-активных веществ: сурфактанты(тензиды) …………….87 3.7.3. Состав и качество воды……………………………………………………..88 3.7.3.1. Жесткая и мягкая вода…………………………………………………….88 3.7.3.2. Хлориды……………………………………………………………………91 3.7.3.3. Кислотность воды (pH) …………………………………………………..91 3.7.3.4. Силикаты…………………………………………………………………...92 3.7.4. Улучшение качества воды…………………………………………………..92 3.7.4.1. Фильтрация………………………………………………………………...93 3.7.4.2. Дистилляция ……………………………………………………………….93 3.7.4.3. Ионообменные технологии умягчения воды…………………………….94 3.7.4.4. Деионизация: двухстадийный ионный обмен…………………………...94 3.7.4.5. Обратный осмос …………………………………………………………...96

3.8. Химические вещества, используемые в процессе очистки…………………97 3.8.1. Моющие/очищающие средства……………………………………………..98 3.8.2. Нейтрализаторы…………………………………………………………….101 3.8.3. Смазки……………………………………………………………………….101 3.8.4. Ополаскиватели…………………………………………………………….102

3.9. Необходимость промежуточного ополаскивания после очистки………………………………………………………............... 102

3.10. Дезинфекция и сушка………………………………………………………103 3.10.1. Параметры дезинфекции влажным жаром; параметр A0………………103 3.10.2. Сушка………………………………………………………………………107

3.11. Методы очистки в центральном стерилизационном отделении………………………………………………107 3.11.1. Ручная очистка…………………………………………………………….107 3.11.2. Механизированный способ предварительной обработки…................. 109 3.11.3. Ультразвуковая очистка…………………………………………………..111 3.11.3.1. Ультразвуковые мойки…………………………………………………111 3.11.3.2. Принцип ультразвуковой очистки……………………………………..113 3.11.3.3. Компоненты оборудования для ультразвуковой очистки………........115 3.11.3.4. Применение ультразвуковой мойки…………………………………...115 3.11.3.5. Типы ультразвуковых моек…………………………………………….115 3.11.3.6. Рекомендации по ультразвуковой очистке…………………………... 116 3.11.3.7. Тестирование работы ультразвуковых моек………………………….116 3.11.4. Очистка в автоматических мойках-дезинфекторах…………………….118 3.11.4.1. Типовой процесс очистки/дезинфекции в автоматической мойке-дезинфекторе……………………………….118 3.11.4.2. Мойки-дезинфекторы периодического действия……………………..119 3.11.4.3. Туннельные мойки-дезинфекторы……………………………………..121

3.12. Индивидуальная защита во время очистки………………………………..119

3.13. Контроль качества очистки………………………………………………...123 3.13.1. Общая визуальная инспекция…………………………………………….123 3.13.2. Верификация чистоты…………………………………………………….124 3.13.2.1. Флуоресцентные порошки и жидкости.

Облучение ультрафиолетовым светом…………………………………124 3.13.2.2. Индикаторы очистки……………………………………………………125 3.13.3. Верификация стадии дезинфекции………………………………………126 3.13.4. Верификация сухости…………………………………………………….128 3.13.5. Валидация моек-дезинфекторов…………………………………………128

3.14. Общее руководство по очистке…………………………………………….129 Глава 4

МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

4.1. Термическая стерилизация…………………………………………………..132 4.1.1. Стерилизация открытым пламенем……………………………………….132 4.1.2. Сжигание……………………………………………………………………134 4.1.3. Автоклавирование …………………………………………………………134 4.1.4. Высокотемпературная вода (температура выше 100C) ………………..137 4.1.5. Сухой жар…………………………………………………………………..138

4.2. Стерилизация газом и химикатами…………………………………………141 4.2.1. Оксид этилена………………………………………………………………141 4.2.1.1. Процесс стерилизации…………………………………………………...142 4.2.2. Комбинация формальдегида и пара……………………………………….145 4.2.2.1. Конструкция стерилизатора……………………………………………..147 4.2.2.2. Процесс стерилизации…………………………………………………...148 4.2.3. Глутаральдегид …………………………………………………………….149

4.3. Стерилизация излучением…………………………………………………...150

4.4. Газоплазменная стерилизация………………………………………………154 4.4.1. Плазма – четвертое состояние материи…………………………………..154 4.4.2. Плазма перекиси водорода как стерилянт………………………………..156 4.4.3. Процесс стерилизации……………………………………………………..157 4.4.3.1. Цикл процесса стерилизации……………………………………………159 4.4.4. Плазменная технология……………………………………………………159 4.4.5. Принцип действия………………………………………………………….161 4.4.6. Процесс плазменной стерилизации……………………………………….164 4.4.6.1. Цикли стерилизации полых инструментов (с просветами)……………165 4.4.6.2. Конструкция плазменных стерилизаторов……………………………..166 4.4.6.3. Техническое обслуживание……………………………………………...170 4.4.6.4. Применение плазменных стерилизаторов………………………………172

4.5. Фильтрация…………………………………………………………………...174 4.5.1. Фильтрация газов…………………………………………………………...175 4.5.2. Фильтрация жидкостей…………………………………………………….175

4.6. Поиск лучших и более безопасных методов стерилизации термолабильных материалов………………………………..177 Глава 5

СТЕРИЛИЗАЦИЯ НАСЫЩЕННЫМ ПАРОМ

5.1. Пар как стерилизующий агент………………………………………………178 5.1.1. Наблюдение и измерение………………………………………………….178 5.1.2. Масса, вес и сила…………………………………………………………...180 5.1.3. Давление……………………………………………………………………180 5.1.3.1. Атмосферное давление…………………………………………………..182 5.1.3.2. Абсолютное давление……..……………………………………………..182 5.1.3.3. Относительное давление…………………………………………………183 5.1.3.4. Другие единицы давления……………………………………………….185 5.1.4. Температура и теплота……………………………………………………..186 5.1.4.1.Температура……………………………………………………………….186 5.1.4.2. Теплота……………………………………………………………………187 5.1.4.2.1. Теплосодержание …………..……………….…………………………188 5.1.4.2.2. Полное теплосодержание /энтальпия…………………………………189 5.1.5. Парообразование из воды………………………………………………….190 Нагревание воды……..……… 5.1.5.1.

5.1.5.2. Кипение….………………………………………………………………..190 5.1.5.3. Теплосодержание парообразования….…………………………………190 5.1.5.4. Конденсация..…………………………………………………………….191 5.1.5.5. Насыщенный пар…………………………………………………………192 5.1.5.6. Проникающая способность пара …….………………………………….193 5.1.5.7. Образование пара при температуре выше 100°C…..…………………..194 5.1.6. Качество воды и пара………………………………………………………197 5.1.6.1. Качество пара……………………………………………………………..197 5.1.6.1.1. Перегретый пар…………………………………………………………197 5.1.6.1.2. Влажный пар……………………………………………………………198 5.1.6.1.3. Неконденсируемые газы в паре……………………….……………….200 5.1.7. Стандартные температуры и время стерилизации….………….………...201

5.2. ПАРОВЫЕ СТЕРИЛИЗАТОРЫ…………………..……………………...201 5.2.1. Конструктивные элементы базового автоклава………………………….202 5.2.2. Сосуд высокого давления………………………………………………….202 5.2.3. Регулирование давления/температуры……………………………………202 5.2.4. Предохранительный клапан……………………………………………….204 5.2.5. Контроль времени стерилизации………………………………………….204 5.2.6. Воздух в стерилизационной камере……..………………………………...205 5.2.7. Расслоение воздуха и пара/стратификация……………………………….208 5.2.8. Базовый процесс стерилизации паром………………………………..…..209 5.2.9. Базовый автоклав………………….………………………………………..211 5.2.10. Базовые портативные автоклавы….……………………………………..213 5.2.11. Более мощные базовые автоклавы ………………………………………216 5.2.12. Автоклав, в котором пар поступает в камеру сверху…….……………..217 5.2.14. Использование ванны – конденсатора пара……………………………..219 5.2.15. Влияние погоды и высоты над уровнем моря…………………………..219 5.2.16. Стерилизаторы, использующие процесс удаления воздуха гравитационным вытеснением…………………………………………...221

5.3. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПОЛЫХ ИНСТРУМЕНТОВ И ПОРИСТЫХ ЗАГРУЗОК ……………………………………………...222 5.3.1. Полые инструменты и принадлежности………………………………….223 5.3.2. Пористые загрузки…..……………………………………………………..224 5.3.3. Проблемы, возникающие при стерилизации пористых загрузок……………………………………………………….... 224 5.3.4. Разрешение проблем: вакуум до и после стерилизации ………………..226 5.3.5. Базовый процесс стерилизации пористых загрузок и полых инструментов……………………………………………………..228 5.3.6. Как улучшить процесс удаления воздуха ………………………………..228 5.3.6.1. Стерилизация глубоким форвакуумом………………………………….228 5.3.6.2. Стерилизация со стравливанием пара…………………………………..230 5.3.6.3. Стерилизация с импульсной подачей пара при давлении выше атмосферного ……………………………………..230 5.3.6.4. Стерилизация фракционированным форвакуумом…………………….232 5.3.6.5. Улучшение процесса сушки путем медленного повышения температуры и импульсной подачи воздуха при давлении ниже атмосферного или перегретого пара……………………………..232 5.3.7. Базовая конструкция автоклавов, оснащенных вакуумной системой………………………………………...235 5.3.7.1. Разделение камеры и парогенератора…………………………………...235 5.3.7.2. Удаление конденсата……………………………………………………..236 5.3.7.3. Базовые конструкции автоклавов с вакуумной системой……………..237 5.3.7.4. Преимущества автоклавов с рубашкой…………………………………237 5.3.8. Вакуумные насосы………………………………………………………….238 5.3.8.1. Эжекторный (струйный) насос …………………………………………238 5.3.8.2. Водокольцевой насос…………………………………………………….240 5.3.9. Конструкция автоклавов с вакуумной системой…………………………243 5.3.9.1. Ручной автоклав с пароструйным насосом……………………………..243 5.3.9.2. Автоклав с кольцевым насосом…………………………………………247 5.3.9.3. Конструкция автоклава для центрального стерилизационного отделения больницы………………………………..247

5.4. УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССАМИ …………………………………………250 5.4.1. Роль оператора……………………………………………………………...250 5.4.2. Способы автоматического управления…………………………………...252 5.4.2.1. Базовые полуавтоматические автоклавы для стерилизации неупакованных инструментов…………………………..252 5.4.2.2. Автоматический автоклав с жестко заданным управлением для неупакованных, неполых инструментов…………...254 5.4.2.3. Автоклавы с автоматическим управлением от кулачкового распределительного вала ……………………………...255 5.4.2.4. Стерилизаторы с управлением от компьютера…………………………256 Глава 6

МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

6.1. Введение.……………………………………………………………………...259

6.2. Стандартизации и гармонизация законодательств и стандартов на примере Европы…………………………………………..259

6.3. Директивы и стандарты……………………………………………………...260 6.3.1.Директивы, касающиеся медицинских изделий………………………….262 6.3.2. Маркировка СЕ……………………………………………………………..265 6.3.3. Роль стандартов ……………………………………………………………266 6.3.4. Стандарты на продукты, связанные со стерилизацией………………….267

6.4. Основные принципы стерилизации…………………………………………268 6.4.1. Валидация процедуры стерилизации……………………………………..268 6.4.1.1. Условия процесса………………………………………………………...268 6.4.1.2. Воспроизводимость процесса……………………………………………269 6.4.1.3. Протоколирование………………………………………………………..269 6.4.2. Обеспечение стерильности продукта до его использования………………………………………………………271

6.5. Автоматическое управление процессом …………………………………...271

6.6. Общие требования к паровым стерилизаторам…………………………….272

6.7. Стерилизационная единица………………………………………………….274

6.8. Большие и малые стерилизаторы……………………………………………276 6.8.1. Большие стерилизаторы……………………………………………………276 6.8.2. Малые стерилизаторы……………………………………………………...277 6.8.3. Большой управляемый компьютером автоклав для пористых загрузок …………………………………….

6.8.4. Автоматический настольный стерилизатор, класс B ……………………286 Приложение 1. Метрические префиксы ………………………………………...287 Приложение 2. Система единиц СИ……………………………………………..288 Приложение 3. Требования к рабочим характеристикам процесса стерилизации в соответствии с тестом полной загрузки стандарта EN 285 Стерилизаторы паровые большие…………………………..289 Приложение 4. ГОСТ 31598-2012. Стерилизаторы паровые большие. Общие технические требования и методы испытаний (EN 285:1996 Sterilization – Stream sterilizers – Large sterilizers)……………….290 Приложение 5. Рекомендованные документы…………………………………..366 Список литературы………………………………………………………………..379

Введение

Системы здравоохранения во всем мире, при всем их многообразии, по сути, были созданы и существуют для единой цели

– сохранение и улучшение состояния здоровья населения. Потому что во всем мире понимают, что здоровье нации – это вопрос жизнеобеспечения и безопасности любой страны. Сегодня, главным требованием к системам здравоохранения во всех странах мира стало предоставление качественной медицинской помощи, обеспечивающей безопасность пациента.

Несмотря на значительный прогресс медицины, применение современных лечебно-диагностических технологий, проблема внутрибольничных (нозокомиальных, госпитальных инфекций) остается одной из самых актуальных. Рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями связан с увеличением частоты инвазивных процедур, распространением полирезистентных бактерий, изменением структуры популяции пациентов.

Инфекции, передаваемые от одного пациента к другому через загрязненное медицинское оборудование и инструменты, называются внутрибольничными инфекциями, которые являются одним из причин смертности больных.

Все материалы, медицинские инструменты и оборудование, используемые в больнице или в другом медицинском учреждении, должны быть абсолютно безопасны для пациентов, то есть вероятность распространения заболеваний через них должна быть минимальной. Важные методы борьбы с этой постоянно существующей угрозой — очистка, дезинфекция и стерилизация.

Распространение по всему миру такого тяжелого заболевания, как СПИД, способствовало значительному повышению спроса на соответствующие процедуры инфекционного контроля. Такие заболевания, как вирусный гепатит B, передаваемые, как известно, через зараженные хирургические инструменты, усиливают потребность в ужесточении нормативов по дезинфекции и стерилизации.

Для обеспечения надежной стерилизации медицинских инструментов и материалов очень важно, чтобы оператор стерилизатора имел хорошую профессиональную подготовку, а сам стерилизатор находился в безупречном состоянии.

Поскольку медицинские инструменты играют важную роль в здравоохранении и в большей или меньшей степени представляют непосредственный риск, как для пациентов, так и для тех, кто этими с этими инструментами работает, разработано законодательство, призванное обеспечить соблюдение минимальных требований безопасности. Эти законодательные нормы, изданные в форме «директив», содержат описание минимальных требований к безопасности, здравоохранению и окружающей среде. В европейском контексте таким нормативным документом является Директива ЕС по медицинским приборам (Medical Device Directive). Согласно этой директиве, стерилизаторы – это медицинские приборы, и, следовательно, они должны удовлетворять требованиям данной директивы.

Стерилизация изделий медицинского назначения стала очень специализированной областью технологии, предъявляющей высочайшие требования к стандартам безопасности, контролю качества процессов и эффективности.

В прошлом многие страны разрабатывали собственные стандарты, часто различавшиеся между собой. С развитием международной торговли и коммуникаций стала ощущаться необходимость в упорядочении стандартов стерилизации. В результате в рамках международных организаций по стандартизации были созданы технические комитеты для разработки международных стандартов по стерилизации.

К таким организациям относятся:

ISO – Международная организация по стандартизации;

(International Standards) – разрабатывает всемирные стандарты;

CEN - Европейский комитет по стандартизации; (Comite Europenne de Normalisation) –разрабатывает стандарты для Европы.

В будущем все большее число стран будет принимать это законодательство и связанные с ним стандарты, разработанные организациями по стандартизации. После их принятия оборудование и процедуры должны будут удовлетворять данным нормам. Однако есть важное обстоятельство – стандарты, изданные ИСО или ЕКС, принимаются на добровольной основе; тем не менее, соблюдение стандартов ЕКС – это способ продемонстрировать соответствие деятельности европейскому законодательству.

Соответствующие стандарты по стерилизации паром есть в списке рекомендованной литературы, приведенном в конце этой книги. Европейские стандарты даны в разделе «Рекомендованная литература и документы», где указано, каким разделам европейских директив они соответствуют (в частности, Директивы ЕС по медицинским приборам) в тех случаях, когда соблюдаются требования, описанные в стандарте. Директивы и стандарты обсуждаются в данной книге.

Во многих странах Европейского Союза в управлении стандартами, их переводах и распределении участвуют также национальные организации по стандартизации.

Например:

- Великобритания - BSI Британский институт стандартов/British Standards Institute.

Нидерланды Нидерландский институт

- - NEN стандартизации/Nederlands Normalisatie Instituut.

Франция Французская ассоциация

- – AFNOR стандартизации/Association Franaise de Normalisation.

- Германия - DIN Германский институт стандартизации промышленный стандарт/Deutsche Industrie Norm.

Обычно в отдельных странах имеются также свои законодательства по медицинскому оборудованию и стерильным изделиям. Их вы можете поискать на правительственных сайтах ваших стран.

Список релевантных стандартов по стерилизации изделий медицинского значения и оборудования, а также требования законодательства приведен в перечне литературы в конце этой книги.

Требования этих стандартов очень высоки, они могут подходить или не подходить, либо их просто невозможно осуществить в отдаленных районах, где недоступны такие основные ресурсы, как вода, электричество, высококвалифицированный технический персонал и высокотехнологичные запчасти. Однако, насколько это возможно, данным рекомендациям нужно следовать как можно точнее. Соблюдение стандартов, разработанных ИСО и ЕКС, должно быть целью на будущее.

Для обеспечения надежной стерилизации медицинских инструментов и материалов очень важно, чтобы оператор стерилизатора имел хорошую профессиональную подготовку, а сам стерилизатор находился в безупречном состоянии.

Чтобы хорошо выполнять свою работу, вам нужно обладать обширными знаниями в следующих областях:

1. Природа микроорганизмов, вызывающих инфекцию.

2. Меры, предпринимаемые для ограничения распространения заболеваний.

3. Как можно уничтожить болезнетворные организмы.

4. Как безопасно и успешно использовать имеющиеся оборудование в стерилизационном отделении.

5. Конструкция и принцип действия стерилизационного оборудования для очистки/дезинфекции и стерилизации.

6. Все типы загрузок и систем упаковки и их поведение при воздействии со стерилизатором (в большинстве случаев – паром).

7. Методы проверки эффективности работы оборудования в стерилизационном отделении, в том числе – оборудования для чистки/дезинфекции и стерилизации.

Если вы техник по стерилизаторам и производите ремонт и техническое обслуживание стерилизационного оборудования, вам нужны следующие дополнительные знания, которые помогут вам обеспечить надлежащее техническое обслуживание:

1. Функции и конструкция отдельных частей оборудования.

2. Методы, применяемые при поломке оборудования.

3. При необходимости вы должны быть в состоянии дать совет в отношении заказа и установки нового оборудования для отделения Как видите, стерилизация – это профессиональная область, в которой встречаются множество интереснейших наук и технологий:

микробиология, медицина, электротехника и технология обработки.

И, как почти во всех аспектах жизни, информационные технологии все больше входят в эту профессию.

Данная книга является результатом анализа данных научной литературы и многолетних собственных исследований автора в области профилактики внутрибольничных инфекций. В книге описаны новые технологии и стандарты, а также рекомендации, направленные на улучшение качества медицинской помощи пациентам и по профилактике внутрибольничных инфекций, которые основаны на принципах доказательной медицины.

В книге показаны пути решения задач, связанных с внедрением в систему здравоохранения международных стандартов (ISO, EN) и высоких технологий по стерилизации, проводится анализ действующей нормативной базы и законодательства Европейского Союза и других развитых странах мира. Предлагается модель организационно-функциональной структуры организации системы инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения, унифицированные методики для оценки рисков, которые могут быть использованы в медицинских организациях, независимо от форм собственности и подчиненности субъекта хозяйственной деятельности.

Общеизвестно, что в масштабах одной книги невозможно дать исчерпывающий ответ на все вопросы, связанные обеспечением безопасности пациента и качеством медицинских услуг. В тоже время считаем, что материалы, изложенные в книге, будет полезным и востребованным при организации системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях и разработки критериев оценки соответствия рекомендациям ВОЗ, и международным стандартам В книге изложены ключевые принципы и подходы организации и проведении стерилизации, которые могут быть применены в любой клинической области, в том числе при внедрении новых лечебнодиагностических технологий, ухода за пациентами и при проведении эффективных противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций. Основные положения данной книги базируется на технологиях, эффективность и безопасность которых доказана эпидемиологическими исследованиями, соответствующими современным требованиям доказательной медицины.

Книга содержит важную научно-практическую информацию и предназначена для лиц, которые принимают участие в процессе стерилизации изделий медицинского назначения, техниковоператоров и других работников стерилизационных отделений больниц, специалистов инфекционного контроля, госпитальных эпидемиологов, дезинфекционистов, а также преподавателей, студентов средних и высших учебных заведений медицинского профиля I-IV уровней государственной аккредитации.

_

–  –  –

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

В медицинском учреждении необходимо принимать все меры, чтобы предотвратить распространение заболеваний. Когда люди поняли, что многие заболевания вызывают мелкие живые существа, появился способ воспрепятствовать их распространению и помешать им причинять вред. Если на нас нападает змея или иное опасное животное, мы стараемся от них избавиться – прогоняем и даже можем убить. То же относится и к этим мелким «существам» – микроорганизмам. Для того, чтобы прогонять и убивать микробы, были разработаны специальные методы – очистка, дезинфекция, стерилизация и асептика. Эти методы входят в состав целого комплекса мероприятий, направленных на сведение к минимуму возможности распространения инфекций.

1.1. Биологическая нагрузка/микробная контаминация На инструменте, который использовали во время операции на инфицированной ране, огромное множество микроорганизмов. Мы уже говорили о том, что на любом медицинском оборудовании и материалах имеется большее или меньшее количество микроорганизмов. Популяцию жизнеспособных организмов на материале, инструменте, продукте или упаковке, называют биологической нагрузкой или контаминацией. Эта классификация зон риска и связанных с ними методов повторной обработки предметов была разработана доктором Эрлом Спаулдингом (Earle Spaulding) в1968 году. Биологическая нагрузка это популяция

– микроорганизмов на объекте.

1.1.1. Первоначальная контаминация Популяция жизнеспособных организмов на инструменте, изделии или упаковке перед прохождением обработки(очистки, дезинфекции или стерилизации) называется первоначальной контаминацией.

На нескольких стадиях производства стерильного медицинского оборудования (очистка, дезинфекция и стерилизация) биологическая нагрузка сокращается. При стерилизации она сокращается до уровня гарантированной стерильности (Sterility Assurance level – SAL).

Во многих источниках контаминацию перед процессом стерилизации называют биологической нагрузкой. Однако в таком случае предпочтительно использовать термин «первоначальная биологическая нагрузка» или «первоначальная контаминация».

Первоначальная контаминация(первоначальная биологическая нагрузка): популяция микроорганизмов непосредственно перед тем, как продукт проходит очистку, дезинфекцию и стерилизацию.

1.2. Профилактика инфекций путем снижения биологической нагрузки до приемлемого уровня В медицинских учреждениях, где так много больных, огромное множество и разнообразие микроорганизмов. Многие из них опасны.

Чтобы предотвратить распространение инфекций, необходимо сократить до приемлемого уровня биологическую нагрузку на всем инструментарии, который будет использоваться. Зона вокруг больного должна иметь низкий уровень микроорганизмов.

Какая биологическая нагрузка на данный объект будет приемлемой для безопасного использования, зависит от ряда факторов риска:

1. Предполагаемая область применения. Будет ли инструмент использоваться рядом или в прямом контакте с телом? В случае прямого контакта важна также степень риска зоны, где будет использоваться инструмент.

2. Ожидаемая биологическая нагрузка (количество, а также видовой состав микроорганизмов).

3. Общее состояние здоровья пациента Совокупность всех этих факторов риска определяет общий риск того, что больной получит инфекцию.

На практике в больничной гигиене и профилактике инфекций используется несколько методов сокращения биологической нагрузки. Метод, который используется в конкретной ситуации, определяется уровнем этого совокупного риска приобретения инфекции. При выборе метода руководствуются тем, на какой области тела будет использован данный инструмент (фактор риска 1).

Эту классификацию зон риска и соответствующих методов обработки используемых на них предметов разработал в 1968 году доктор Эрл Сполдинг. При необходимости метод адаптируется к особым условиям (факторы 2 и 3). Для конкретного инструмента, применяемого в нормальных условиях, может быть достаточно очистки; однако, если этот инструмент будет использоваться для лечения крайне ослабленного пациента, может потребоваться дезинфекция.

В приведенной ниже таблице представлены зоны использования инструмента и рекомендуемый метод его повторной обработки для «нормальной» ситуации, а также для случаев повышенного риска.

–  –  –

Для каждой зоны приводятся примеры инструментов, применяемых для данной зоны. Таблица содержит общие рекомендации. В конкретных ситуациях, таких как контаминация высоко вирулентными организмами либо лечение очень ослабленных пациентов, применяемый метод может быть соответствующим образом адаптирован. Понятно, что для каждого метода основной процедурой является мытье, за которой, когда это уместно, следуют дезинфекция или стерилизация.

Инструменты и поверхности, контактирующие с телесными жидкостями (кровь, моча, кал) всегда дезинфицируются. Это касается таких предметов, как подкладные судна и мочеприемники, а также постельное белье и униформа. Необходимо дезинфицировать и поверхности, на которые попадают брызги крови. В следующих разделах методы сокращения биологической нагрузки путем мытья, дезинфекции и стерилизации будут описаны более детально.

1.2.1. Очистка: удаление видимых загрязнений и основной части микроорганизмов Предметы, находящиеся вне дома, могут быть загрязнены. Все может содержать грязь и пыль, на которых живут всевозможные организмы, включая огромное число микроорганизмов.

Дома, где мы живем, желая оставаться здоровыми, предметы, которыми мы обычно пользуемся, — чашки, стаканы, полотенца, простыни и т.д. — должны быть чистыми. Любые продукты, из которых мы готовим еду, следует тщательно мыть.

При очистке основная часть микроорганизмов будет стерта или смыта вместе с пылью и грязью. Таким образом, биологическая нагрузка заметно сокращается, и число болезнетворных микроорганизмов будет ограничено. В чистом доме организм может самостоятельно поддерживать наше здоровье. Для наведения чистоты можно использовать швабру, тряпку или пылесос. Для более тщательной уборки можно использовать воду и мыло вместе со щеткой и тряпкой для пола. При хорошей уборке вся видимая грязь будет удалена.

Очистка – это удаление всех видимых загрязнений, пыли или других инородных материалов.

Чистый— значит свободный от остатков, а именно:

- от физиологических остатков (белков, жиров, крови, частиц костей);

- от химических остатков (мыла, кислот, средств, добавляемых в моечные машины);

- практически свободный от микроорганизмов (низкая биологическая нагрузка).

После очистки может остаться некоторое количество микроорганизмов, но, поскольку влага и вещества, служащие им пищей, удалены, они больше не могут размножаться.

Ручная очистка щеткой и очищение Очистка инструментов в полых инструментов путем автоматической мойке/ промывания их пульверизатором дезинфекторе.

Рисунок – В ходе надлежащей очистки удаляются вся видимые загрязнения и основная часть биологической нагрузки.

В больнице находятся слабые и больные люди; многие из них несут на себе огромное количество опасных микроорганизмов.

Очевидно, что для больницы процедуры очистки чрезвычайно важны в борьбе с инфекциями.

Поскольку очистка чрезвычайно важна (и часто сопровождает дезинфекцию) в процессе повторной обработки стерильного медицинского оборудования, этой теме посвящена отдельная глава.

Адекватная очистка удаляет всю видимую грязь и большую часть биологической нагрузки. Иными словами, при проведении очистки/дезинфекции выполняется большая работа. При последующей стерилизации нейтрализуются только те микроорганизмы, которые, вероятно, пережили эту процедуру.

При качественной очистке достигается снижение биологической нагрузки порядка log 4-5 (фактор сокращения биологической нагрузки 10000 – 100000).

1.2.2. Дезинфекция Дезинфекция — это процесс, при котором биологическая нагрузка в значительной мере сокращается, но уничтожаются не все микроорганизмы. Отдельные устойчивые споры выживут и после дезинфекции. Различают два уровня (высокий и низкий) дезинфекции, применяемые в зависимости от риска возникновения инфекции.

Дезинфекция низкого уровня Микроорганизмы (болезнетворные) могут переместиться на кожу при прямом контакте или через приборы или инструменты и представлять опасность для пациентов, особенно, для ослабленных. В случае переноса на кожу вирулентных микроорганизмов возникнет повышенный риск инфекции. В таких случаях биологическая нагрузка требует дальнейшего сокращения.

В процессе очистки многие микроорганизмы будут смыты. Но некоторые могут быть не удалены с помощью чистящего(моющего) средства и остаться. В таких случаях, чтобы сократить риск инфекции до приемлемого уровня, необходимо инактивировать все активные живые микроорганизмы. Это относится к грибам, простейшим, вегетативным бактериям и вирусам.

Инактивация активности) вегетативных (блокирование микроорганизмов — относительно простой процесс. Однако при использовании обычных концентраций дезинфицирующих средств большинство спор не инактивируется. Процесс инактивации вегетативных микроорганизмов называется дезинфекцией.

Дезинфекция, степень которой достаточна для объектов, контактирующих с зонами низкого риска, называется дезинфекцией низкого уровня.

Дезинфекция низкого уровня применяется для следующих объектов:

- материалов или предметов, контактирующих с жидкостями организма или калом, таких как подкладные судна и мочеприемники;

- всех контактирующих с кожей материалов и инструментов при использовании их для лечения ослабленных пациентов или в случае высокой вирулентности микроорганизмов;

- поверхностей, на которые попали брызги крови или других биологических жидкостей.

В современной практике хирургические инструменты и другие предметы многоразового использования подвергаются термической дезинфекции (например, при температуре 90–95°C в течение 1–10 минут) в автоматических мойках/дезинфекторах. Таким образом, происходит дальнейшее сокращение биологической нагрузки и облегчается последующее обращение с этими предметами (транспортировка, комплектация и т.д.).

Наиболее распространены методы термической и химической дезинфекции.

Предметы, которые многократно используются для разных пациентов медицинского учреждения, должны проходить дезинфекцию после каждого применения. Для подкладных суден и мочеприемников используются специальные мойки для суден.

Униформа и постельное белье подлежат стирке с соблюдением определенных правил.

Дезинфекция высокого уровня для зон среднего риска Это касается оборудования и материалов, контактирующих со слизистыми оболочками, которые относятся к зонам среднего риска.

На всем, что контактирует с этими зонами, не должно быть никаких вегетативных микроорганизмов.

Большинство спор не вызывает проблем. Однако слизистые оболочки имеют достаточно хорошие условия для прорастания спор некоторых болезнетворных микроорганизмов, таких как сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis). Поэтому споры должны быть уничтожены. Споры труднее поддаются уничтожению, для этого нужны более жесткие методы.

Уничтожение микроорганизмов на инструментах, применяемых в зонах среднего риска, тоже называется дезинфекцией. Однако требуемый уровень инактивации в этом случае выше, поэтому и процесс называется дезинфекцией высокого уровня.

Сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis), вызывающая сибирскую язву.

В центре отчетливо видна ее спора. Эта спора может прорасти в слизистой оболочке, поэтому ее нужно убить путем дезинфекции высокого уровня.

Наиболее распространенные методы дезинфекции высокого уровня – обработка влажным жаром, сухим жаром и химикатами. При этом создаются более жесткие условия инактивации, чем при дезинфекции для зон низкого риска.

Перед использованием инструментов, контактирующих с зонами среднего риска, таких как ларингоскопы и гибкие эндоскопы, они должны пройти дезинфекцию высокого уровня.

1.2.2.1. Дезинфекция после каждого применения Наиболее частый способ распространения в больнице инфекции от носителя инфекционного заболевания к другому пациенту — прямой и непрямой контакты. Как правило, предметы, используемые для личных нужд пациентов, такие как раковина для умывания, подкладное судно, мочеприемник и постельное белье, могут переносить инфекции. Это может происходить очень легко и неумышленно; медицинская сестра может забирать полный мочеприемник у одного пациента и тут же давать чистый другому пациенту. Таким образом, чистый мочеприемник может быть контаминирован, возникает вероятность того, что второй пациент будет инфицирован.

Следовательно, для сокращения приобретенных внутрибольничных инфекций каждый предмет, который мог контактировать с пациентом, должен проходить дезинфекцию перед применением на другом пациенте. Кроме того, важно, чтобы врачи и медицинские сестры мыли руки после манипуляций, проведенных с одним пациентом, перед тем, как заняться другим.

Благодаря замкнутой системе, предусматривающей дезинфекцию всех предметов личного пользования после каждого случая их применения, распространение инфекции может быть эффективно ограничено.

1.2.2.2 Дезинфекция стен, полов и пр.

При высоком риске распространения заболевания, когда оказывается, что очищения близлежащего к пациенту пространства недостаточно, может возникнуть необходимость провести дезинфекцию территории вокруг пациента, например стен, полов, шкафов и пр. Это может потребоваться в помещениях, где находятся очень ослабленные пациенты, либо при наличии инфекции, вызываемой вирулентными микроорганизмами.

Хорошо известный и вызывающий страх пример больничной инфекции – контаминация МRSA. Это разновидность Staphylococcus aureus, который живет как резидентная флора у нас в носу и на коже;

однако эта разновидность стала устойчивой к антибиотикам, поэтому с ней очень трудно бороться. После выписки пациента, контаминированного МRSA, помещение должно пройти полную дезинфекцию.

В случае контаминации штаммами МRSA в медицинском учреждении все рабочие поверхности в стерилизационном отделении должны быть продезинфицированы.

1.2.2.3. Интерпретация терминов «дезинфекция»

и «деконтаминация»

В литературе и обычной речи часто используют такие выражения, как «дезинфекция изделий медицинского назначения»

или «дезинфекция инструментов». Очень распространен и термин «дезинфицирующее средство», который относится к химикатам, применяемым для предметов. Выражение «дезинфекции»

«дезинфекция предмета»: буквально означает «удаление инфекции» с этого предмета. Однако инфекция – это реакция живого организма на контаминацию другим организмом. Поэтому термин дезинфекция изделия медицинского назначения некорректен. Предмет не может быть инфицирован. Только живые существа могут быть инфицированы.

А поскольку предмет не может быть инфицирован, его невозможно дезинфицировать. Инструмент может быть контаминирован. Поэтому правильнее было бы говорить об удалении контаминации, что можно обозначить термином «деконтаминация», что подразумевает сокращение контаминации до приемлемого уровня (как правило, до уровня, при котором стерильность не требуется).

Однако обычно в этом смысле используют слово «дезинфекция».

Например: дезинфекция инструментов; дезинфектор/мойка;

дезинфицирующие средства. Строго говоря, употребление термина «дезинфекция» в таком значении некорректно, но поскольку это широко принято в повседневном обиходе, то он будет использоваться в этом значении и в данной книге.

Дезинфекция – это уничтожение всех вегетативных микроорганизмов, при котором, однако, не обязательно будут убиты все споры бактерий.

Слово «деконтаминация» все чаще используется для обозначения всего цикла повторной обработки стерильных медицинских принадлежностей и подразумевает очищение, а также дезинфекцию и стерилизацию. В этом контексте раздел знаний, имеющий отношение к повторной обработке изделий медицинского назначения, называется наукой деконтаминации.

1.2.3. Стерилизация Зоны высокого риска – это все зоны под кожей и слизистыми оболочками. Внутренние жидкости организма представляют собой отличную питательную среду для патогенных микроорганизмов. Это также идеальное место с идеальной температурой и влажностью для прорастания спор. Поэтому все инструменты и материалы, которые будут контактировать с открытой раной, прокалывать кожу или слизистую оболочку, должны быть абсолютно свободными от любых микроорганизмов.

Все споры также должны быть убиты. Особенно трудно убить споры возбудителя столбняка (Clostridium tetani). Для уничтожения этих спор требуются особенно жесткие методы. Процесс уничтожения всех микроорганизмов, включая все споры, называется стерилизация.

Стерилизация – это уничтожение всех микроорганизмов, включая споры. В некоторых литературных источниках используется следующее определение стерильности: Стерильность – это отсутствие жизнеспособных организмов, в том числе, вирусов.

Всемирная организация здравоохранения, а также другие медицинские учреждения рекомендуют стерилизовать перед каждым применением все инструменты, которые могут контактировать с жидкостями внутри организма.

Стерилизацию в медицинском учреждении можно проводить несколькими методами:

1) влажным жаром (горячим паром или водой);

2) сухим жаром;

3) ядовитым газом или химикатами;

4) облучением от радиоактивного источника;

5) сочетанием влажного жара и ядовитого газа.

Во многих странах стерилизация сухим жаром в медицинских учреждениях вышла из употребления и теперь запрещена. Наиболее распространенный метод стерилизации изделий медицинского назначения это – стерилизация горячим паром под давлением (автоклавирование). Более подробно вы узнаете о методах стерилизации из последующих глав.

Рис. Инструменты и материалы, используемые при проведении хирургических операций, после очищения и дезинфекции необходимо стерилизовать.

1.3. Хранение стерильных изделий медицинского назначения: важность упаковки Сам по себе стерильный инструмент свободен от организмов.

Для предотвращения повторного заражения (реконтаминации) его следует незамедлительно использовать.

Отсюда требование:

стерилизация неупакованных инструментов должна производиться в месте их использования (например, в операционной), после чего инструмент незамедлительно должен быть использован.

В прошлом подобная практика была вполне обычной: в операционной стоял небольшой стерилизатор для инструментов, которые тут же использовались. Но это не был пункт доступа к стерильным инструментам. Например, мог потребоваться какой-то особый инструмент либо во время операции хирург мог нечаянно уронить инструмент, который был еще нужен.

В настоящее время принято стерилизовать медицинские инструменты задолго до их использования. Задача Центрального стерилизационного отделения состоит в том, чтобы обеспечивать разные отделения больницы стерильными материалами и инструментами, готовыми к использованию. Однако если неупакованные инструменты после стерилизации достают и выкладывают на стол, то они контактирует со столом и окружающим воздухом. И на столе, и в воздухе обязательно есть микробы. Таким образом, довольно быстро инструменты вновь станут контаминированными. Нередко приходится длительное время хранить инструменты.

Для предотвращения их реконтаминации они должны быть надлежащим образом упакованы до того, как их поместят в стерилизатор. Упаковочный материал позволяет стерилизующему агенту(например, пару) достигать поверхности предметов, подлежащих стерилизации Таким образом, и предметы, и упаковка становятся стерильными. К тому же упаковка не пропускает частицы и микроорганизмы. Следовательно, стерилизация упаковки предотвращает реконтаминацию предметов, находящихся внутри нее.

–  –  –

Рис. Надлежащая упаковка сохраняет стерильность материалов.

Стерильные барьерные системы Упаковочные системы, используемые в процессах стерилизации, которые должны сохранять стерильность вплоть до момента использования, называют также стерильными барьерными системами (Sterile Barrier Systems– SBS). Эти системы сконструированы таким образом, чтобы облегчать асептическое состояние содержимого в момент использования во время выполнения процедуры.

Все поверхности предметов, для которых существует вероятность контакта со стерильными органами, тканями или жидкостями, должны быть стерильны. Все эти поверхности должны подвергнуться обработке стерилянтом (стерилизующим агентом).

1.4. Больничная гигиена и асептика Мы обсудили способы, применяемые для удаления и уничтожения микроорганизмов, — очищение, дезинфекцию и стерилизацию. Мы также увидели, как важно сохранять стерильность материалов.

1.4.1 Гигиена в больнице Все эти мероприятия проводятся для предотвращения инфицирования пациентов и ухаживающего за ними персонала. Это часть мер по достижению общей цели— поддержания в больнице необходимой для работы чистоты и предотвращения распространения заболеваний. Иначе говоря, эти мероприятия помогают обеспечивать в больнице надлежащий стандарт гигиены.

Эта цель может быть достигнута путем введения и реализации программы надлежащей профилактики инфекции. Такая программа является также и лучшим способом защиты медицинских работников.

Обеспечение дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения — лишь один аспект (часть) больничной гигиены. К другим аспектам относятся: надлежащее мытье рук после общения с каждым пациентом, перед тем как приступать к лечению следующего; поддержание чистоты в палатах и на кухне; контроль за качеством пищи; установка хорошей системы канализации и вывоза отходов и т.п. И не последнее место в этом списке занимают бдительность и работа с персоналом, направленная на предотвращение распространения инфекций. Программу профилактики инфекции следует составлять с учетом всех этих аспектов.

1.4.2 Асептика Перед тем как инструмент будет применен к пациенту, принимается целый ряд мер по защите его от контаминации.

Стерилизация – это лишь одно звено в длинной цепочке мероприятий, обеспечивающих сохранение стерильности инструмента до момента его использования.

Каждый вид деятельности требует определенных методов и приемов, направленных на предотвращение контаминации инструментов, материалов и живой ткани. Такой комплекс мер для предотвращения контаминации инструментов, материалов и живой ткани называется асептика. Не путать с антисептикой — дезинфекцией кожи, которая производится перед операцией или обработкой раны. Однако антисептика относится к асептике.

Асептика – это способ работы в медицинском учреждении, применяемый с целью сведения к минимальному уровню микробной контаминации живой ткани и изделий медицинского назначения.

Вот несколько примеров мероприятий по обеспечению асептики:

- укрывание пациента стерильной тканью во время операции;

- дезинфекция рабочей зоны дезинфицирующим средством;

- использование стерильных инструментов и материалов;

- выполнение работы чистыми руками;

- подача фильтрованного воздуха.

Все меры по поддержанию стерильности инструмента так же важны, как и сама стерилизация.

Техника упаковки: складывание в виде свертка используется для крупных предметов.

Техника стерильной упаковки обеспечивает асептическое открытие упаковки в момент использования ее содержимого.

В стерилизационном отделении мы также должны соблюдать асептический метод работы.

Это означает:

- разделение зон очищения, упаковки и хранения;

- ношение соответствующей одежды;

- соблюдение правил личной гигиены;

- использование надлежащего способа упаковки;

- упаковка должна легко открываться. Если это делается с трудом, может произойти реконтаминация, и вся процедура стерилизации станет бесполезной.

Благодаря асептике стали популярны наборы инструментов и процедурные лотки: все инструменты, которые требуются для одной операции или процедуры, складываются вместе в упаковку. Когда эта упаковка открывается, доступными оказываются сразу все инструменты, поэтому контакты с ними, а значит и возможность их реконтаминации, сводятся к минимуму.

Кроме того, будет меньше движений близи рабочей зоны (поскольку упаковка открыта), поэтому движение воздуха, который может содержать микроорганизмы, способные привести к реконтаминации, также уменьшается.

Цепочка действий по достижению стерильности медицинского изделия и поддержанию его стерильного состояния до момента использования: надлежащее очищение, упаковка, загрузка, стерилизация, выгрузка, распределение, транспортировка, распаковка и надлежащее использование. Если одну из операций выполнить неправильно, изделие не будет стерильным.

1.5. Повторная обработка изделий медицинского назначения В период пребывания пациента в больнице в уходе за ним применяются всевозможные инструменты и материалы. Все они представляют ценность и, если это возможно, подлежат повторному использованию. Однако для повторного использования их необходимо повторно обработать таким образом, чтобы они снова стали пригодными для использования по назначению, и это использование было бы безопасным.

Как мы уже видели, важную роль в повторной обработке инструментов играют очищение, дезинфекция и стерилизация. Для надлежащего осуществления повторной обработки следует соблюдать ряд принципов.

1.5.1. Основные принципы повторной обработки Любые инструменты, предназначенные для использования в диагностике и лечении или при обеспечении общего ухода за больным, должны после каждого использования проходить тщательную повторную обработку.

Целью всех процедур дезинфекции и стерилизации является профилактика инфекций. Поэтому самый важный вопрос при разработке процедур повторной обработки оборудования – защита пациентов и персонала. Перед очищением (ручным способом) использованные инструменты, предметы ухода за больными и лабораторное оборудование должны быть продезинфицированы.

В некоторых странах, например во Франции, предписано дезинфицировать перед очищением все использованные инструменты, изделия для ухода за больными и материалы. Эта стадия называется предварительной дезинфекцией.

Работодатели должны обеспечить персонал защитными перчатками и соответствующими защитными средствами и обязать персонал использовать их при очищении и дезинфекции.

Очень важно предотвращать повреждения и раздражения кожи во время дезинфекции. На случай, если кожа все же будет повреждена либо произойдет иной случайный контакт с кровью (или другими потенциально опасными биологическими жидкостями), в больнице должен быть специальный протокол с описанием процедуры, которую необходимо при этом соблюдать.

Следует избегать вдыхания потенциально опасных газов, паров и аэрозолей.

Термические методы (Методы, использующие пар, горячую воду или воздух в качестве агентов для дезинфекции или стерилизации.) дезинфекции и стерилизации предпочтительнее химических.

Процедурные правила и рабочие инструкции с указанием, какой процедуре надлежит следовать в любой конкретной ситуации, должны быть представлены в письменном виде.

Разумеется, при их разработке следует учитывать местные условия и особенности данного медицинского учреждения.

Например, нет смысла включать в эти правила процедуру, требующую наличия оборудования, которое отсутствует в больнице.

1.5.2. Цикл повторной обработки стерильных изделий В зависимости от того, как организован цикл повторной обработки и какое оборудование используется, он может в некоторых деталях отличаться от цикла, принятого в вашей больнице. Однако схема показывает общий подход к организации повторной обработки всего ценного оборудования.

Ниже представленном рисунке схематично показан цикл повторной обработки стерильных инструментов и материалов многократного использования, использованных при лечении пациента.

Рис. Замкнутый цикл повторной обработки стерильных изделий.

В зависимости от того, как организован цикл повторной обработки и какое оборудование используется, он может в некоторых деталях отличаться от цикла, принятого в вашей больнице. Однако схема показывает общий подход к организации повторной обработки всего ценного оборудования. Ниже приводится краткое описание каждой стадии.

Предварительная дезинфекция Такая практика принята в качестве обязательной во Франции, однако во многих других странах практикуется в основном сухая транспортировка грязных использованных инструментов и материалов. Это стало возможным благодаря тому, что в современном стерилизационном отделении перед очищением инструментов до них практически не дотрагиваются. Кроме того, после использования инструменты очень быстро транспортируются, что предотвращает засыхание. Благодаря сухой транспортировке вес груза незначительный, нет опасности расплескивания дезинфицирующего средства, и наносит меньший ущерб окружающей среде.

В некоторых странах, например во Франции, требуется, чтобы предварительная дезинфекция проводилась как можно скорее после использования медицинского инструмента.

Цель предварительной дезинфекции – сократить биологическую нагрузку и предотвратить засыхание белков. Если, как это часто бывает, в стерилизационном отделении, где обычно проводится очистка и дезинфекция, нет возможности провести такую обработку немедленно, то предварительная дезинфекция проводится недалеко от места использования инструмента.

Предметы полностью погружаются в дезинфицирующее средство, перед этим, если необходимо, их разбирают или открывают.

В погруженном состоянии они находятся в течение определенного времени. Затем предметы транспортируются для последующей обработки в Центральное стерилизационное отделение больницы.

Транспортировка в стерилизационное отделение После использования, например, в операционной или в процедурном кабинете, загрязненные материалы собирают и транспортируют в подходящих для этой цели контейнерах или тележках к месту, где производится повторная обработка, – в Центральное стерилизационное отделение.

Очистка Инструменты и материалы принимают в подразделении очистки стерилизационного отделения. В этом подразделении имеют дело с грязными материалами, поэтому его называют «грязной зоной»

стерилизационного отделения.

Очистка подразумевает удаление всех (видимых) частиц и загрязнений. Здесь удаляется значительное большинство микроорганизмов, включая болезнетворные агенты.

Надлежащяя очистка – чрезвычайно важная стадия цикла повторной обработки стерильных изделий.

Осмотр и комплектация лотка Если во время хирургической операции окажется, что какой-то инструмент отсутствует или он в нерабочем состоянии, любой хирург испытает досаду. Это может создать большие проблемы, как для пациента, так и для персонала, выполняющего операцию. Поэтому очень важно, чтобы инструментальные лотки для всех процедур были полностью укомплектованы, и чтобы каждый инструмент находился в рабочем состоянии. Для этого каждый отдельный инструмент подлежит тщательному осмотру, а все лотки должны проходить двойную проверку на комплектность.

Упаковка Стерильные изделия находятся на хранении до тех пор, пока не понадобятся. Для предотвращения реконтаминации при хранении их необходимо упаковать. Предполагается, что стерилизация также проводится в упаковке. Поэтому упаковка должна пропускать стерилянт к стерилизуемым предметам.

А после стерилизации упаковка должна предотвращать попадание микроорганизмов к находящимся внутри предметам, служить противомикробным барьером. Упаковка должна гарантировать стерильность до момента использования изделия.

Плохая или поврежденная упаковка делает бессмысленной всю работу по очищению, упаковке и стерилизации.

Стерилизация После упаковки содержимое пакета готово к стерилизации. В стерилизаторе уничтожаются микроорганизмы, остающиеся после очищения. Их число снижается до уровня, который считается безопасным, – уровня гарантированной стерильности.

Для стерилизации используется ряд методов, каждый из которых имеет свою область применения: обработка влажным жаром, сухим жаром, этиленоксидом, формальдегидом, газоплазменная обработка.

Самый распространенный и безопасный метод из используемых в медицинских учреждениях – обработка влажным жаром, т.е.

горячим паром под давлением (автоклавирование).

Оборудование для стерилизации паром называется паровым стерилизатором, или автоклавом. Стерилизаторы должны отвечать строгим техническим стандартам производительности и безопасности (например, европейским нормам EN 285 для больших паровых стерилизаторов).

Для обеспечения безопасности пациентов и персонала все процессы в комбинации с каждым типом биологической нагрузки в упаковке подлежат утверждению для каждого стерилизатора. Иными словами, вам нужно доказать, что ваш стерилизатор действительно стерилизует.

Стерильное хранение После завершения цикла стерилизации изделия вынимают из стерилизатора. На основе зарегистрированных данных о процессе и показаний индикаторов цикл проверяется и, если требуемые условия соблюдены, изделия выдаются для хранения, транспортировки и использования.

Стерильные изделия хранятся в специально отведенной зоне хранения до того момента, пока их не заберут для очередного использования. В стерильном хранилище должны соблюдаться особые требования к окружающей среде и порядок обращения с предметами хранения. Для каждого предмета установлен срок годности, до которого его стерильность не будет нарушена.

Транспортировка к месту пользования Когда возникает потребность в стерильных изделиях, подается заявка на изъятие их из стерильного хранилища и транспортировку в специальных закрытых тележках или контейнерных системах к месту, где эти изделия требуются.

Если транспортировка производится за пределы данного учреждения, следует принять дополнительные меры для обеспечения целостности материалов. Поэтому должен быть разработан соответствующий протокол о порядке передачи медицинских изделий конечному пользователю.

Использование стерильных изделий Чтобы обеспечить безопасность для пациента любого стерильного продукта, он должен использоваться правильно.

Достаточно неверно открыть стерильную упаковку – и инструменты могут контаминироваться еще до начала их применения. При соблюдении асептических процедур вероятность реконтаминации в момент использования стерильных предметов сводится к минимуму.

Примеры таких процедур – асептическое вскрытие стерильной упаковки и передача инструмента хирургу Гарантия качества Каждая стадия в Цикле повторной обработки медицинских изделий важна для надлежащего и безопасного использования стерильного инструмента или другого предмета во время медицинского вмешательства. Ошибка или сбой на любой стадии может вызвать реконтаминацию, сделать всю процедуру бесполезной, а также привести к огромным затратам, усилить страдания и поставить под угрозу жизнь пациентов и самого персонала. Поэтому каждая стадия должна тщательно контролироваться.

Контроль осуществляется с помощью Системы обеспечения качества (Quality Assurance system): каждая стадия цикла анализируется, документируется и подвергается мониторингу. Таким образом, эта система представляет собой инструмент для обеспечения соответствия продукта заранее определенным стандартам качества. А это означает предоставление стерильных изделий, безопасных для пациентов и персонала, и выполнение ими нужных манипуляций по приемлемой цене.

1.6 Истоки современного (западного) здравоохранения: Асклепий и Гигея По сей день в современной медицине используются слова и символы, уходящие корнями в древность. Истоки современной медицины тесно связаны с двумя древнегреческими именами.

Асклепий Больницы Эллады (древней Греции) были святилищами греческого бога Асклепия (на латинском языке – Эскулап). Асклепий

– в греческой мифологии бог врачевания, сын Аполлона и нимфы Корониды.

Основными атрибутами Асклепия являются скипетр – символ божественной власти, средоточие жизненной силы, и змея – символ таинств жизни и смерти, мудрости и обновления. Именно змея стала главным символом медицины.

Многие найденные в развалинах древних храмов манускрипты содержат упоминания об исцелениях, порой чудесных. Знаменитый поэт Гомер (около 800 г. до н.э.) называет Асклепия врачом. Поэт Пиндар (около 475 г. до н.э.) считал его героем (полубогом).

В греческой мифологии (преданиях о богах) о нем говорится как о члене семьи греческих богов, сыне Аполлона. Асклепия изображают в виде дружелюбного и могучего мужчины, держащего в руке посох, вокруг которого обвилась змея.

Посох – это символ поддержки, которую оказывает бог исцеления. Ветви и листья символизируют жизнь и рост. Змея живет на земле, она прячется в трещинах и пещерах. Поэтому она символизирует землю, обладающую энергией и приносящую жизнь.

Гигея Гигиея была одной из дочерей и помощницей бога медицины Асклепия. Она олицетворяет здоровье, гармонию души и тела. Гигиея символизирует чистоту и целомудрие, являющиеся необходимыми качествами для сохранения здоровья и естественной красоты, данных каждому.

Со времен Эллады и древнего Рима не осталось никаких сведений о сестринском уходе за больными. Однако в мифологии некоторые богини выступают в роли медсестер. Эти античные помощницы врачей – пять дочерей Асклепия. Самая знаменитая из них – Гигея; одна из ее сестер – Панацея.

В наше время панацеей называют средство от всех болезней. В храме Гигею почитали наравне с ее отцом Асклепием. На алтарь возлагались жертвы Аполлону, его сыну Асклепию и его внучке Гигее.

Главной задачей Гигеи при исцелении больных было очищение.

Еще ее называют «незапятнанной», «безупречной», что также указывает на ее миссию.

Среди пяти сестер Гигея занимает самое важное место. Она была своего рода воплощением одного из направлений целительной силы Асклепия — очищения. От ее имени происходит слово гигиена, в настоящее время означающее условия или мероприятия по сохранению здоровья. Разумеется, сюда входит и профилактика инфекций, которую мы обсуждаем в этой книге.

–  –  –

СОКРАЩЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

В предыдущей главе было показано, что для ограничения распространения инфекций в медицинском учреждении необходимо проводить очищение, дезинфекцию и стерилизацию.

Говоря об объекте как о чистом, дезинфицированном или стерильном, мы указываем уровень чистоты объекта. В этой главе мы познакомимся с физическими и химическими методами, обеспечивающими соответствие критериям «дезинфицированный»

и«стерильный», которые будут определены более отчетливо.

2.1. Методы сокращения биологической нагрузки Грязный, чистый, дезинфицированный и стерильный— все это разные уровни чистоты. Инструмент, на котором больше нет жизнеспособных организмов, становится стерильным, каким бы методом ни был достигнут этот уровень. Например, стерильность может быть результатом обработкой сухим жаром, влажным жаром или химикатами. Эти методы сокращения биологической нагрузки могут использоваться и для дезинфекции, однако в этом случае требования будут менее жесткими. В основе методов сокращения биологической нагрузки лежат следующие мероприятия:

1. Удаление микроорганизмов механическими методами.

Количество микроорганизмов на предмете просто сокращается путем смывания, снятия щеткой или сдувания пыли и грязи. В этом заключается очистка.

Более обширную информацию о практических методах очищения вы найдете в других главах книги. Для удаления микроорганизмов из жидкостей могут использоваться очень тонкие фильтры (микропористые фильтры). Когда жидкость продавливается через фильтр, он улавливает любые частицы и микроорганизмы.

2. Инактивация (блокировка активности, умерщвление).

Умерщвление микроорганизмов может осуществляться физическими и химически методами, применяемыми для уничтожения жизни:

высокая температура, отравление и облучение.

Благодаря очищению, дезинфекции и стерилизации биологическая нагрузка сокращается до определенного уровня.

Нужный уровень чистоты может достигаться несколькими физическими и химическими методами.

У каждого метода своя область применения. Иногда одни и те же методы используются и для дезинфекции, и для стерилизации.

В этой главе мы более детально рассмотрим процесс инактивации микроорганизмов.

Для начала познакомимся с некоторыми особенностями их жизни и смерти:

1. Что нужно для жизни популяции (микро)организмов?

2. Что происходит, когда их убивают (нейтрализуют)?

3. Как уменьшается их количество при воздействии нейтрализующим агентом?

2.2. Условия выживания Прежде чем говорить о том, как нейтрализовать микроорганизмы, нужно понять, что им абсолютно необходимо для выживания. Зная эти условия, проще будет разобраться в методах уничтожения.

Как мы уже видели, микроорганизмы очень похожи на другие живые существа. А что нужно нам, людям, чтобы жить?

- достаточное количество хорошей пищи;

- достаточное количество безопасной воды;

- приемлемая температура;

- воздух, чтобы дышать.

Все эти условия необходимы и для выживания микроорганизмов.

Различия касаются только воздуха: одним микроорганизмам, как и нам, нужен воздух (аэробные организмы), другие не любят контактировать с воздухом (анаэробные организмы), есть и третья группа микроорганизмов, которые могут существовать и при наличии воздуха, и без него.

2.3. Методы инактивации Любое живое существо, а значит и микроорганизмы, можно уничтожить разными способами. Если лишить организм одного (или более) условия для выживания, то он умрет: отберите у него еду, дайте плохую пищу, измените температуру на очень высокую или очень низкую либо разрушьте «механизм» клетки – каждое из этих действий приведет к гибели организма.

–  –  –

Применять голодание как метод инактивации в целях дезинфекции или стерилизации не представляется возможным, так как необходимый микроорганизмам объем питательных веществ очень мал, поэтому шансы выжить даже после длительного периода голодания для них очень высоки.

По той же причине бесполезна сушка (лишение влаги). К тому же споры могут очень-очень долго жить и без влаги. Поэтому для дезинфекции и стерилизации используются в основном методы нейтрализации микроорганизмов, представленные в таблице.

При том или ином способе воздействия одного из этих смертельных (нейтрализующих) агентов носителям жизни (белкам) внутри клеток причиняется вред. Белки теряют способность выполнять свои естественные функции, становятся денатуризованными. Поскольку разрушена основа жизни – клетка, умирает и весь организм.

Большинство этих методов может быть использовано как для дезинфекции, так и для стерилизации. Однако у каждого из них есть своя область применения. Например, для стерилизации медицинских инструментов наиболее широко применяется обработка жаром в форме пара высокой температуры.

В следующей главе мы расскажем о причинах такого выбора, и как этот метод осуществляется на практике. Некоторые чувствительные инструменты не выносят высокой температуры и/или высокого давления, на которых строится этот метод.

В таких случаях подойдет какой-либо другой из основных методов уничтожения. Для дезинфекции кожи, оборудования и поверхностей (полы/стены) применяют химикаты.

Выбор метода подготовки изделия к работе зависит от следующих факторов:

- зоны применения (зона низкого, среднего или высокого риска);

- вида изделия;

- материала изделия;

- экологических рисков;

- рисков для персонала;

- доступности материалов и оборудования;

- связанных с методом затрат.

2.4. Природа процесса, используемого для уничтожения микроорганизмов При достаточно продолжительном воздействии нейтрализующего агента организм умирает. Чтобы объяснить природу процесса уничтожения микроорганизмов, рассмотрим самый распространенный способ – термический (с помощь высокой температуры).

Высокая температура (жар) может уничтожить любую жизнь, в том числе и микроорганизмы. Для дезинфекции и стерилизации используются как сухой жар (сухой горячий воздух), так и влажный (вода или пар).

Гибель микроорганизмов Микроорганизм считается мертвым, если он не способен более размножаться (репродуцироваться). Иначе говоря, смерть для микроорганизма – это изменение условий, которое прекращает процессы, необходимые для его репродукции.

При воздействии нейтрализующим агентом некоторое количество микроорганизмов погибает. Факт гибели микроорганизмов можно проверить, наблюдая снижение численности микроорганизмов в популяции, которая все еще способна к самовоспроизведению.

Что в действительности происходит при уничтожении микроорганизмов высокотемпературным воздействием?

При воздействии на микроорганизмы высокой температурой происходит нечто подобное тому, что случается с вами, когда вы обожжетесь. Вначале жар повреждает кожу микроорганизма – клеточную мембрану. Потом протоплазма с находящимися в ней белками подвергаются прямому воздействию высокой температуры, что приводит к денатуризации белков.

Таким образом, живой материал повреждается и организм гибнет. Как мы увидим далее, нагрев и уничтожение микроорганизмов влажным жаром происходит гораздо быстрее, чем при использовании сухого жара (горячего воздуха).

2.4.1. Способы уничтожения жаром:

коагуляция и окисление В зависимости от того, как применяется жар (высокотемпературное воздействие), он может вызвать смерть живых организмов двумя способами. Оба эти способа можно продемонстрировать, если пойти в курятник и взять два куриных яйца, из одного сделать пашот (сварить без скорлупы), а другоеподжарить.

a) Коагуляция(свертывание) Возьмите кастрюлю с водой и поставьте ее на огонь. Разбейте скорлупу, выпустите яйцо в воду и наблюдайте. Вы заметите: по мере того как вода нагревается, яйцо белеет; оно начинает свертываться(слипаться) и твердеть.

Такое слипание называется коагуляцией, которая происходит уже при температуре около 52°C. При этой температуре белки в протоплазме начинают денатуризоваться, и яйцо гибнет. То же самое происходит с белками внутри клеток вашего организма, когда вы проливаете на себя очень горячую или кипящую воду. И, конечно, это же происходит и с микроорганизмами.

б) Окисление (сгорание) Возьмите второе яйцо и поджарьте на сковородке. Сначала вы тоже заметите, как оно белеет. То есть и здесь происходит коагуляция. Однако, продолжая жарить, вы увидите, что края яйца чернеют; оно начинает сгорать.

Если продолжить держать сковороду на огне, яйцо сгорит полностью. Сгорание происходит при гораздо более высоких температурах, чем коагуляция. Такое сгорание называется также окислением.

Если очищенное яйцо варить(слева), оно побелеет и затвердеет – коагулирует, а если яйцо жарить, оно, в конце концов, сгорит, почернеет – окислится.

2.4.2. Как наличие влаги влияет на летальность Летальность Влага оказывает большое влияние на возможность убивать микроорганизмы.

Возможность процесса убивать организмы называется летальность. Горячая влажность имеет высокую степень летальности.

Влага вокруг организма в роли теплоносителя, ее влияние Находясь в сыром жарком климате, мы ощущаем дискомфорт;

если температура та же, но влажность меньше, мы чувствуем себя лучше – сухой жар действует на нас меньше.

Ожоги, вызванные кипятком или горячим паром, проникают в ткани гораздо глубже и бывают более серьезными, нежели от сухого жара той же температуры. Дело в том, что вода, а особенно водяной пар переносят тепло лучше, чем сухой воздух. Причина этого явления объясняется в другой Главе книги. Аналогично, влажный жар действует на микроорганизмы сильнее, чем сухой.

При воздействии на микроорганизмы влажным жаром коагуляция начнется при достаточно низких температурах. Кроме того, температуры, достигаемые с помощью влажного жара, обычно ограничены.

При максимальной температуре кипения виды при данном давлении в сосуде (в стандартных автоклавах между 120 и 140°C).

Поэтому при воздействии влажным жаром главным способом инактивации является коагуляция.

При использовании сухого жара необходимые для инактивации температуры должны быть гораздо выше, особенно в отношении микроорганизмов, содержащих малые количества воды (споры). При таких высоких температурах белки просто сгорят. Поэтому при использовании сухого жара главной причиной гибели организма становится окисление.

Влажный жар вызывает смерть за счет коагуляции. Сухой жар вызывает смерть за счет окисления.

–  –  –

Разница в летальности является причиной различия процессов дезинфекции и стерилизации. При стерилизации в качестве эталона для сравнения берется несуществующий высокоустойчивый микроорганизм. Поэтому для стерилизации влажным жаром нужно больше времени, чем указано здесь (например, 134°C в течение 3-х минут).

В присутствии влаги микроорганизмы разрушаются при значительно более низких температурах и гораздо быстрее, чем в отсутствие влаги.

При использовании других нейтрализующих агентов провести инактивацию спор в целом тоже оказывается труднее всего.

2.4.3. Причины различия процессов дезинфекции и стерилизации В предыдущей Главе мы видели, как поведение спор бактерий обусловило необходимость различать зоны риска заражения нашего организме. Споры – это микроорганизмы, которые труднее всего инактивировать. Особым характером спор объясняется различие процессов дезинфекции и стерилизации.

Дезинфекция – для материалов, контактирующих с зонами низкого риска Присутствие спор в зонах низкого риска не опасно, поэтому в их уничтожении нет необходимости. Это позволяет использовать достаточно простой, а, следовательно, и более дешевый способ обработки медицинских материалов и инструментов, достаточный для инактивации вегетативных микроорганизмов. Например, путем кипячения в воде в течение10 минут.

Стерилизация — для материалов, контактирующих с зонами высокого риска Присутствие спор в зонах высокого риска недопустимо, так как при наличии большого количества влаги они там прорастут. Поэтому требуется более жесткий, а вместе с тем и более дорогостоящий метод обработки медицинских материалов и инструментов, который уничтожит и все споры. Например, обработка горячим паром при температуре 121°C в течение 15 минут. До стерилизации бактерии выглядят здоровыми и сильными. После стерилизации горячим паром клеточные мембраны потрескались или порвались.

Протоплазма подверглась воздействию высокой температуры, что вызвало гибель клеток.

Бактерии Bacillus atrophaeus используются для тестирования стерилизаторов. По старой таксономии (исследование классификации в биологии) - Bacillus subtilis. Новая таксономия была введена в 2001 году.

Влага делает возможной жизнь и облегчает ее уничтожение С одной стороны, влага — основа жизни. С другой стороны, наличие влаги облегчает инактивацию организмов. Таким образом, присутствие или отсутствие влаги оказывает огромное влияние на жизнь и на ее инактивацию.

Причина, по которой необходимо различать зоны риска инфекции, а также того, что споры трудно инактивировать, кроется в наличии либо отсутствии влаги в спорах и вокруг них:

1. Причины различия зон риска: отсутствие достаточного количества влаги вблизи зон низкого риска (на неповрежденной коже) делает их неопасными. Зоны среднего риска также не могут быть благоприятной средой для прорастания большинства спор.

Присутствие влаги в окружении зон высокого риска (под кожей) позволяет им прорастать, определяя высокий риск инфекции.

2. Споры так трудно уничтожить по следующей причине:

отсутствие влаги внутри спор затрудняет их инактивацию.

Присутствие влаги Отсутствие влаги

1. Позволяет спорам с легкостью 1. Затрудняет прорастание спор прорастать. 2. Затрудняет инактивацию любых микроорганизмов

2. Облегчает инактивацию микроорганизмов 2.4.4. Уничтожение микроорганизмов На использовавшемся при хирургической операции оборудовании могут находиться миллионы микроорганизмов – это высокая биологическая нагрузка.

Если у прооперированного больного было инфекционное заболевание или это была «грязная» операция (например, хирурги зашивали отверстия в кишечнике, вызванные брюшным тифом), то количество микроорганизмов на инструментах и материалах будет просто огромным. При очищении большинство их будет смыто, но некоторое количество все же останется на оборудовании.

В результате достаточного длительного нагревания эти микробы погибнут. Но они не гибнут все вместе в один и тот же момент. В природе все индивиды различны. Среди животных бывают более сильные и более слабые, например, лев сильнее и быстрее антилопы.

Но и среди львов найдется один, который будет сильнее всех. К тому же одни животные переносят жару лучше других. Одним животным удается выживать в жаре достаточно долго, другие гибнут раньше. То есть они имеют разную устойчивость к жаре.

Аналогично бывают слабые и сильные микроорганизмы, в том числе, в пределах одного и того же вида. При воздействии высоких температур слабые организмы умрут раньше. Более сильные будут способны дольше выдерживать высокие температуры. Итак, не все организмы могут быть уничтожены в одно и то же время.

Разные виды микроорганизмов имеют разную устойчивость к высоким температурам. Поэтому при воздействии нейтрализующего агента на популяцию микроорганизмов одного вида не все они гибнут в одно и то же время.

2.4.4.1. Коэффициент гибели микроорганизмов Исследования показывают, что процентная доля микроорганизмов, нейтрализуемых за каждую минуту(или другую единицу времени) воздействия высокой температурой от их общего количества в начале каждой новой минуты, — величина постоянная.

Например, при воздействии паром при температуре 120°C на популяцию некого микроорганизма каждую минуту нейтрализуется 9/10 (90 %) микроорганизмов популяции.

Ниже в таблице представлены число уничтоженных и число выживших микроорганизмов данного типа после нескольких последующих минут высокотемпературного воздействия на популяцию численностью в 1 000 000.

В представленной ниже таблице число выживших микроорганизмов в определенный момент становится менее 1.

Например, после 7-й минуты это число составляет 0,1. Это означает, что после 7-й минуты есть вероятность того, что в одном из десяти испытаний окажется один выживший. То есть можно сказать, что, если в течение 7 минут воздействовать нейтрализующим агентом на 10 продуктов с одинаковым числом организмов на них, то на одном продукте останется один выживший.

–  –  –

В течение каждой минуты уничтожается 90% популяции. Предмет, на котором находилась эта популяция, будет стерильным после 12-й минуты.

2.4.4.2. Параметр D: десятикратное уменьшение числа жизнеспособных спор Другой способ обозначения скорости уничтожения – по времени, необходимому для уничтожения 90% организмов. Таким образом, по истечении этого времени выживает 1/10 первоначальной популяции.

Иначе говоря, число жизнеспособных организмов уменьшается в 10 раз. Это время называют временем десятикратного уменьшения числа жизнеспособных спор, или параметр D. У каждого типа микроорганизма свой параметр D.

Параметр D: время в минутах, необходимое (при определенной температуре) для сокращения числа жизнеспособных микроорганизмов в 10 раз. Картина инактивации микроорганизмов, представленная в Таблице, может быть изображена в виде графика.

По горизонтальной оси отложено время воздействия, по вертикальной оси – численность популяции. Каждое деление на шкале отражает определенное заданное число. Это называется линейной шкалой.

Число организмов быстро уменьшается. Уже после нескольких минут число выживших равно нулю. Однако приведенные в таблице данные свидетельствуют: еще есть вероятность того, что осталось несколько выживших.

Эта вероятность может стремиться к нулю, но с точки зрения целей стерилизации этого недостаточно. Такой график недостаточно точен для отображения результатов стерилизации. Поэтому микробиологи используют другую шкалу для отображения сокращения популяции микроорганизмов.

Таблица Параметр D для некоторых микроорганизмов при воздействии на них насыщенным паром (при 121°C) Микроорганизм D121 (мин) Clostridium botulinum 0,204 Clostridium sporogenes 0,8-1,4 Споры Geobacillus stearothermophilus 2,0 Споры Bacillus atrophaeus 0,5 Bacillus cereus 0,007 В таблице представлен параметр D для некоторых микроорганизмов при воздействии на них насыщенным паром (при 121°C). Как видим, особой устойчивостью к воздействию высоких температур обладает G. Stearothermophilus.

2.4.4.3. Логарифмическое уменьшение При воздействии на популяцию нейтрализующим агентом в течение периода, равного времени десятикратного уменьшения числа жизнеспособных спор для данного агента, число выживших микроорганизмов сокращается до 1/10. Коэффициент уменьшения = 10 = 101.

Иначе говоря, логарифмическое уменьшение популяции равняется 1. Когда популяция уменьшается до 1/100 (коэффициент уменьшения = 100 = 102), говорят, что логарифмическое уменьшение равняется 2. Log происходит от слова логарифм, математическая функция.

Логарифм x по основанию b для числа y это степень (экспонента), в которую должно быть возведено основание, чтобы получить в результате y. x = logb(y). Например: для числа 1000: log10 (1000) = 3 (так как 103 =1000).

При уменьшении до1/1000 (коэффициент уменьшения = 1000 =

10 ) логарифмическое уменьшение равняется 3 и т.д. Иными словами, логарифмическое уменьшение (LRV) — это число нулей коэффициента уменьшения популяции. Или: степень основания 10 коэффициента уменьшения.

Логарифмическое уменьшение обычно используется в качестве одного из показателей, характеризующих процесс инактивации. Для стерилизации усиленным методом требуется логарифмическое уменьшение популяции, равное 12.

2.4.4.4. Параметр Z Очевидно, что при более низкой температуре организмы гибнут не так быстро, как при высокой: при более низкой температуре параметр D для организма больше, чем при болеевысоких температурах.

Изменение летальности под влиянием изменения температуры выражается параметром Z данного организма:

Параметр Z: число градусов Цельсия, необходимое для сокращения параметра D в 10 раз. Например, для Geobacillus stearothermophilus параметр D при 121°C составляет 2 минуты. При более высоких температурах организмы будут уничтожены быстрее.

Когда температура повышается до 127°C, для 10-кратного сокращения популяции необходимо всего 0,2 минуты. То есть при 127°C параметр D составляет 0,2 минуты. Таким образом, параметр Z для G. stearothermophilus равняется 127–121= 6°C.

Для разных типов микроорганизмов параметр Z тоже разный.

Разумеется, параметр Z зависит также от того, какой нейтрализующий агент используется.

Скорость уменьшения популяции Geobacillus stearothermophilus зависит от температуры. Чем выше температура, тем быстрее происходит инактивация.

2.4.5. Влияние первоначальной контаминации При высокой первоначальной численности микробов потребуется больше времени, чтобы уменьшить число выживших микробов до определенного уровня, чем в случае, когда первоначально было всего несколько микробов.

Представьте себе, что вы хотите достичь уровня контаминации инструментария не более одного микроорганизма на инструменте.

Если начать стерилизацию при наличии на инструменте 1 000 000 микроорганизмов, то для достижения нужного эффекта потребуется гораздо больше времени, чем если бы их было 1000. Это еще раз доказывает важность обработки перед стерилизацией. При надлежащем очищении надежность дезинфекции и стерилизации заметно повышается.

2.5. Сокращение биологической нагрузки при дезинфекции Требования к сокращению биологической нагрузки при дезинфекции ниже, чем при стерилизации. Часто дезинфицирующее средство используется для определенного ряда микроорганизмов.

Чтобы можно было проверить действенность дезинфицирующих средств и процессов дезинфекции, был разработан специальный тест.

Тест 5-5-5 Этот тест принят на вооружение несколькими организациями здравоохранения и известен как тест 5-5-5. Тест 5-5-5 теперь называется Европейский стандарт Средства дезинфицирующие и антисептики химические. Количественные испытания с применением бактерийной взвеси для оценки бактерицидной активности химических дезинфицирующих средств и антисептиков, используемых в пищевой промышленности, а также производственных, бытовых и общественных помещениях. Метод испытания и требования (описан в EN 1276).

Процесс дезинфекции испытывают на предмет его способности сокращать популяции микроорганизмов, достигая следующих параметров:

1) 5 видов микроорганизмов

2) за 5 минут

3) с коэффициентом уменьшения 105 (100 000; логарифмическое уменьшение популяции равняется 5).

Иными словами, по истечении пяти минут число выживших в каждом из 5 видов микроорганизмов должно быть не более 1/100 000 от их первоначальной численности. Для таких тестов требуется чувствительное высокотехнологичное оборудование. Поэтому обычно испытания проводятся специально оснащенными организациями. Эти организации тестируют выпускаемые промышленностью изделия, и на основании этих тестов процесс или продукт будет принят на рынке.

2.6. Когда объект стерилен?

Как мы уже видели, при высокотемпературном воздействии на популяцию микроорганизмов по истечении определенного времени некоторая часть популяции выживает. Получается, что, как бы долго вы ни применяли высокотемпературную обработку, какая-то часть популяции выживет, по крайней мере, есть вероятность выживания отдельных микроорганизмов.

Следовательно, никогда нельзя быть уверенным, что будут уничтожены все микроорганизмы. Об этом свидетельствуют данные в таблице: число микроорганизмов становится очень малым, но никогда не достигает нулевого значения. Это значит, что абсолютной стерильности достичь невозможно.

Какой уровень стерильности считается приемлемым?

Абсолютной стерильности достичь невозможно, поэтому решено было определить, какое число организмов, выживших после процесса стерилизации, является приемлемым.

На основании исследований НАСА (Национальное агентство по аэронавтике и исследованию космического пространства США) и ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) было установлено, что приемлемым можно считать следующий уровень: один выживший микроорганизм на миллион стерилизованных продуктов.

Это стало стандартом гарантированного уровня стерильности (Sterility Assurance Level — SAL).

Таким образом, продукт считается стерильным, если при стерилизации одного миллиона продуктов осталось не более одного жизнеспособного микроорганизма. Иначе можно сформулировать так: Продукт считается стерильным, если на 1 000 000 стерилизованных продуктов находится не более 1 микроорганизма.

–  –  –

Доза агента, необходимая для достижения стерильности, называется стерилизационная доза. Какая стерилизационная доза требуется, зависит от «силы» находящихся на продукте микроорганизмов и от их численности (численности популяции) перед стерилизацией.

Параметр F Воздействие стерилизационной дозой занимает определенное время. Обратимся к таблице 7.4. Мы рассматриваем популяцию 1000 000 микроорганизмов, подвергшихся воздействию влажным жаром, при параметре D, равном 1 минуте. По истечении 1-й минуты число микроорганизмов сокращается до 100 000. Через 6 минут — до 1, а через 12 минут — до 10-6. Таков был заданный уровень стерильности.

Итак, в этом случае время достижения стерильности равняется 12D =121=12 минут. Разумеется, если первоначальная популяция больше, то и времени понадобится больше. Время достижения стерильности называется также параметр F.

Параметр F: время в минутах, необходимое для достижения стерильности продукта путем воздействия определенным нейтрализующим агентом при определенной температуре.

Параметр F при 121°C называется параметром F0. Обычно при разработке процессов стерилизации исходят из расчета контаминации 100 000 микроорганизмов на предмет, имея в виду реальную устойчивость микроорганизмов.

Выбор для расчетов большего числа высокоустойчивых микроорганизмов привел бы к нереально завышенным требованиям к стерилизации.

В целом можно сказать следующее:

Процесс стерилизации должен сократить биологическую нагрузку до гарантированного уровня стерильности 10-6. Время, необходимое для сокращения численности микроорганизмов в 10 раз, — это параметр D. Итак, для сокращения уровня контаминации в 100 раз потребуется время 2D, а для сокращения в 1 000 раз — 3D.

Для популяции микроорганизмов, отвечающих параметрам, представленным в Таблице, параметр F составляет: F=121=12 минут. То есть объект, на котором была такая популяция, будет стерильным после воздействия на него влажным жаром при 120°C в течение 12 минут.

Чтобы обеспечить стерильность при наличии в биологической нагрузке микроорганизмов любого вида, мы должны гарантировать уничтожение и самых сильных микроорганизмов – спор.

Наибольшей устойчивостью к высокотемпературному воздействию обладают споры Bacillus atrophaeus или Geobacillus stearothermophilus. Если эти организмы убиты, то мы можем быть уверены, что другие организмы тоже мертвы. Итак, стерилизационная доза для этих спор является минимальным условием безопасной стерилизации.

–  –  –

2.6.3. Процессы стерилизации на основе методов усиленной стерилизации и биологическая нагрузка В процессе стерилизации стерилизационная доза нейтрализующего агента воздействует на загрузку (упаковку со стерилизуемым объектом). Для разработки эффективного процесса стерилизации применяют два нижеследующих подхода.

Метод усиленной стерилизации Метод усиленной стерилизации традиционно используется в стерилизаторах в здравоохранении и промышленности. Метод основан на идее, согласно которой процесс должен обеспечивать инактивацию гораздо более значительной биологической нагрузки, чем та, что в нормальных условиях может быть на загрузке.

Благодаря эффективным методам очищения первоначальная биологическая нагрузка загрузки, помещаемой в стерилизатор современных стерилизационных отделений, может быть всего около

1000. Таким образом, процесс стерилизации приводит к логарифмическому уменьшению популяции до показателя 12, обеспечивая очень значительную, усиленную нейтрализацию.

Обычно добавляется дополнительная доза. Для такого процесса логарифмическое уменьшение популяции должно быть не менее 12.

При усиленной стерилизации необходима высокая доза стерилянта.

В случае использования в качестве стерилянта влажного жара продукты подвергаются воздействию высоких температур при длительном времени воздействия.

Для большинства изделий медицинского назначения (хирургические инструменты, перевязочные материалы и т.д.) это не представляет проблемы. Такие процессы, основанные на идее ВМО, должны уничтожать популяцию условных сверхсильных микроорганизмов. Итак, эти процессы основаны на принципе усиленной стерилизации.

Процесс стерилизации, основанный на принципе усиленной стерилизации, должен обеспечивать логарифмическое уменьшение популяции биологической нагрузки до показателя не менее 12 и гарантированный уровень стерильности 10-6.

Стерилизация методом усиленной стерилизации.

Первоначальная биологическая нагрузка равна 1000 организмов. При стандартном процессе стерилизации доза, обеспечивающая показатель логарифмического уменьшения популяции, равный 12, дает гарантированный уровень стерильности 10-6. Данный процесс обеспечивает усиленную стерилизацию для требуемого уровня гарантированной стерильности.

Стерилизация на основе биологической нагрузки Стерилизационная доза адаптируется к первоначальной биологической нагрузке. Дозы, обеспечивающей логарифмическое уменьшение популяции, равное 9, оказывается достаточно для достижения гарантированного уровня стерильности, равного 10-6. В результате время стерилизации сокращается (в данном примере с 3 до 2,25 мин.).

Первоначальная биологическая Стерилизационная доза нагрузка равна 1000 адаптируется к первоначальной организмов. При стандартном биологической нагрузке.

процессе стерилизации доза, Дозы, обеспечивающей обеспечивающая показатель логарифмическое уменьшение логарифмического популяции, равное 9, уменьшения популяции, оказывается достаточно для достижения гарантированного равный 12, дает гарантированный уровень уровня стерильности, равного стерильности 10-6. Данный 10-6. В результате время процесс обеспечивает стерилизации сокращается (в усиленную стерилизацию данном примере с 3 до 2,25 для требуемого уровня мин.).

гарантированной стерильности.

Рис. Сокращение биологической нагрузки в результате процессов, основанных на принципе усиленной стерилизации и на реально ожидаемой биологической нагрузке Метод биологической нагрузки Однако под воздействием высокой стерилизационной дозы некоторые продукты могут быть повреждены. Например, они могут не выдержать высоких температур и длительного времени стерилизации.

Так иногда бывает при изготовлении стерильных жидкостей и обработке медицинских изделий из определенных видов пластических материалов, очень чувствительных к высоким температурам. В этом случае стерилизационную дозу нужно выдерживать на минимальном уровне. Для таких продуктов процесс стеилизации может основываться на ожидаемой для данного продукта биологической нагрузке.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
Похожие работы:

«Утвержден Общим собранием членов Ивановской областной общественной организации медицинских сестер и средних медицинских работников Протокол № 1 от 20.01.2000 г. Новая редакция Устава...»

«С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАЫ АЗА ЛТТЫ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ УНИВЕРСИТЕТ КНДЕРІ-2014 КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.С.Д. АСФЕНДИЯРОВА ДНИ УНИВЕРСИТЕТА-2014 ASFENDIYAROV KAZAKH NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY UNIVERSITY DAYS-2014 "азастан-2050" стратегиясы: халыаралы дегейдегі университет"...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ У...»

«Санкт-Петербургский государственный университет Олимпиада школьников "Дорога в медицину" Заключительный этап. 2015-2016 учебный год. 11 класс Задание 1. За подробный, развернутый и правильный ответ 20 баллов. Первая известная пандемия этого з...»

«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП "НАСКИ") Гигиена рук медицинского персонала Федеральные клинические рекомендации Ноябрь, 2014 УДК 616-036.22:614.2:576.858.9(07) ББК 51.9я7 Гигиена рук медицинск...»

«Часть II Последовательности КМАТ 04 N-граммы. Моделирование локального контекста Компьютерные методы анализа текста Кирилл Александрович Маслинский НИУ ВШЭ Санкт-Петербург 14.02.2014 / 04 КМАТ 04 Outline Контекст Предсказание слова Модель контекста:...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФМБА РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ГЛАВНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ" В.П. Лунёв, Е.С.Лазарева МЕДИК...»

«УДК: 801. 3 МЕДИЦИНСКАЯ МЕТАФОРА-ТЕРМИН В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ДИСКУРСЕ О.С. Зубкова доцент кафедры перевода и межкультурной коммуникации кандидат филологических наук e-mail: olgaz4@rambler.ru Региональный открытый социальный институт Статья посвящена анализу функциониро...»

«Проблема аутоиммунных заболеваний в неврологии. Проблема аутоиммунных заболеваний относительно молода. Её возраст – около 50 лет. Однако за этот небольшой срок она стала одной из самых сложных и актуальных проблем клинической медицины. Аутоим...»

«ФУТУРИЗМ И РУССКАЯ РЕВОЛЮЦИЯ Поликарпова Софья Павловна Санкт-Петербургская государственная академия ветеринарной медицины Электронная почта: Sofya.polikarpova.96@mail.ru Аннотация Как раньше, так и сейчас...»

«Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150) 1378 2015. Volume 5. Issue 11 ID: 2015-11-23-A-5454 Краткое сообщение Денисов Е.Н., Колосова Н.И., Мещеряков А.О., Рябченко А.Ю. Новый объективный метод классификации больных инсультом по степени тяжести заболевания методом дискриминантного анализа ГБОУ ВПО О...»

«КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ИЗОБРАЖЕНИЙ ГЛАЗНОГО ДНА А.С. Крылов1, А.В. Насонов1, А.С. Семашко1, А.А. Черноморец1, В.В. Сергеев1, В.С. Акопян2, А.С. Родин2, Н.С. Cеменова2 Факультет вычислительной математики и кибернетики Факультет фундаментальной медицины Московский Государственный...»

«ЭМПИРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Empirical research УДК 159.9.072.422 ОСОБЕННОСТИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ Марина Юрьевна Колосницына, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акмеологии и психологии профессиональной деятельности МИГСУ РАНХиГС; пр. Вернадского, д. 84, Москва, Россия,...»

«Раздел "Жизнь в тылу" Страницы лет перебирая. М. Карлова Много повидала на своем веку Валентина Михайловна Крыгина из деревни Заречка Краснянского сельского поселения. Родилась она в 1923 году. После окончания семилетки поступила в щигровское медицинское училище. Два го...»

«Мониторинг и обследование болезней, вредителей и сорных растений на посевах зерновых культур (Отчет по Центральной Азии за 2012 год) Субрегиональный офис ФАО по Центральной Азии (ФAO-СЕК) Декабрь 2012 г. СОДЕРЖАНИЕ СОКРАЩЕНИЯ 2 ВВЕДЕНИЕ 3 1.1. ПРЕДПОСЫ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А. Богомольца “Утверждено” На методическом совете кафедры ортопедической стоматологии НМУ Протокол заседания кафедры №_ Зав. кафедр...»

«Влияние мелатонина на состояние иммунитета при псориазе Дмитрук В.С.1, Стрига Л.В.2 Influence of Melatonin on the state of immunity at psoriasis Dmitruk V.S., Striga L.V. Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск ГУЗ "Кемеровский областной кожно-венерологический диспансер", г. Кемерово © Дмитрук В.С., Стрига...»

«УДК 378.1 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОРАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ В ДУАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ОБУЧЕНИЯ Болотова М.И.1, Спасская И.Ю. 2 ФГБОУ ВО "Оренбургский государственный медицинский университет" Минздрава России, Оренбург, e-mail: k_history@orgma.ru; АНО ДПО "УЦ "ЭНЕРГОИНЖИНИРИНГ", Орск, e-mail: 777dpo88@mail.ru Новизна рас...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №3. С. 137–142. УДК 547.972 ФЛАВОНОИДЫ НАДЗЕМНОЙ ЧАСТИ И КОРНЕЙ PSEUDOSOPHORA ALOPECUROIDES (L.) SWEET Э.Х. Ботиров1*, М.М. Тожибоев2, В.М. Боначева1, А.А. Дрени...»

«УДК 61 ГРУППОВОЙ ОБЪЕКТИВНЫЙ СТРУКТУРИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭКЗАМЕН КАК ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ Алпысова А. Р., Суббота Ю. В., Кызырова Ж. С. РГП на ПХВ "Карагандинский государственный медицинский университет", Караганда, e-mail: info@kgmu.kz Проведен анали...»

«Инструкция по эксплуатации ТЕРМОМЕТР МЕДИЦИНСКИЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ WF-1000 И Н Ф РА К РАС Н Ы Й RUS EAR / FOREHEAD THERMOMETER WF-1000 _WF1000_RU_0816.indd 1 25.02.2016 10:00:46 Расшифровка символов, применяемых на упаковке: Символ Значе...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 28 декабря 2005 г. Регистрационный № 62-0505 ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У П...»

«О хроническом заболевании почек Руководство для пациентов и членов их семей Национального почечного фонда США (NKF-KDOQI™) Согласно программе контроля качества лечения заболеваний почек Национального почечного фонда США (NKF-KDOQI) разрабатываются руководящие...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.