WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«РАННИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ...»

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ ИЛЬЯ ВИКТОРОВИЧ

РАННИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.24 – трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2016

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»

Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель:

Хубутия Могели Шалвович – член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Каабак Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением пересадки почки Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», заведующий кафедрой клинической трансплантологии факультета усовершенствования врачей Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации Шаршаткин Алексей Вячеславович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела заместительной почечной терапии и трансплантации Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского»

Защита диссертации состоится « » ____________2016 г. в « » часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.02 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы (107045, г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г.Москвы» (по адресу: 129090, г.Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3) и на сайте www.sklifos.ru

Автореферат разослан «___»_________2016 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич

Общая характеристика работы

Актуальность исследования Сахарный диабет – одна из важнейших проблем современной медицины ввиду своей распространенности и тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Современная инсулинотерапия (ИТ) не способна гарантированно предотвратить вторичные диабетические осложнения, наиболее серьезным из которых является диабетическая нефропатия (ДН). Даже самые современные протоколы ИТ не способны полностью заменить секрецию инсулина функционирующей поджелудочной железой (ПЖ), способной моментально реагировать на минимальные изменения гликемии выработкой эквивалентных количеств инсулина.

Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТП и ПЖ) – метод выбора в лечении пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) 1 типа, осложненным терминальной ДН. Исходно трансплантация поджелудочной железы (ТхПЖ) характеризовалась высокой частотой ранних и отдаленных хирургических осложнений (ХО), значительно снижающих выживаемость, как пересаженных органов, так и пациентов. Частота послеоперационных ХО после ТхПЖ значительно превышает частоту осложнений после трансплантации других солидных органов. Совершенствование методики операции, техники эксплантации, появление современных консервирующих растворов, нового шовного материала, более эффективных антибактериальных и современных иммуносупрессивных препаратов привело к значительному снижению их частоты в последние годы. Однако, наряду со значительным дефицитом донорских органов, сохраняющаяся на настоящий момент частота ХО и проводимых для их лечения релапаротомий остается серьезной проблемой.

Для ТхПЖ характерны специфические послеоперационные осложнения, в наибольшей степени обусловленные экзокринной секрецией и низкоинтенсивным микроциркуляторным кровотоком в ПЖ. Среди ХО выделяют сосудистые (тромбозы, псевдоаневризмы, артериовенозные фистулы) и несосудистые (панкреатит, панкреонекроз, жидкостные парапанкреатические скопления (ЖППС), парапанкреатическая инфекция (ППИ), панкреатический свищ, кровотечение). Сосудистый тромбоз наиболее частая неиммунологическая причина утраты трансплантата ПЖ (ТПЖ). Различные протоколы профилактической антикоагулянтной и дезагрегантной терапии не снизили частоту указанного осложнения. Панкреатит и панкреонекроз ТПЖ, сопровождаемые значительным вовлечением в патологический процесс парапанкреатической клетчатки с образованием жидкостных скоплений в ложе трансплантата, нередко с их инфицированием, значительно утяжеляют течение послеоперационного периода и ухудшают исходы лечения. Кроме того, панкреатит является одним из предрасполагающих факторов тромбоза сосудов ТПЖ из-за выраженного отека паренхимы трансплантата. Несмотря на свою физиологичность, используемый в большинстве центров кишечный способ дренирования экзокринного секрета ТПЖ значительно повышает риск утраты трансплантата и летального исхода при несостоятельности межкишечного анастомоза (НМА) на фоне иммуносупрессивной терапии (ИСТ).

Обусловленные несостоятельностью инфекционные осложнения не только снижают выживаемость трансплантата, но и значительно повышают смертность пациентов.

Кровотечения после ТхПЖ чаще всего обусловлены хирургическими причинами на фоне профилактической антикоагуляционной терапии, используемой большинством центров.

Цель исследования Оптимизация методов диагностики и лечения ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы.

Задачи исследования Определить структуру, частоту и сроки развития ранних хирургических 1.

осложнений при различных методах трансплантации поджелудочной железы в клинике.

Оценить клиническую значимость методов инструментальной диагностики в 2.

выявлении ранних хирургических осложнений после пересадки поджелудочной железы.

Создать алгоритмы лечения ранних хирургических осложнений после 3.

внутрибрюшной и забрюшинной трансплантации поджелудочной железы.

Научная новизна Впервые в отечественной практике описаны этиология и патогенез ранних 1.

хирургических осложнений у пациентов, перенесших трансплантацию поджелудочной железы, проведен их комплексный анализ.

Отмечено отсутствие вторичных осложнений тромбоза верхней брыжеечной 2.

артерии трансплантата поджелудочной железы за счет достаточного коллатерального кровотока из бассейна селезеночной артерии.

Доказана возможность использования мини-инвазивных методов лечения ранних 3.

хирургических осложнений после забрюшинной трансплантации поджелудочной железы.

Практическая значимость Разработаны алгоритмы методов диагностики и способов лечения ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы в зависимости от способа трансплантации.

Основные положения, выносимые на защиту Трансплантация поджелудочной железы характеризуется высокой частотой 1.

ранних хирургических осложнений.

Своевременная диагностика и адекватное лечение ранних хирургических 2.

осложнений после трансплантации поджелудочной железы повышает выживаемость трансплантатов и пациентов При забрюшинном варианте трансплантации поджелудочной железы миниинвазивные методы лечения ранних хирургических осложнений достаточно эффективны.

Апробация результатов Основные результаты исследования доложены на 1-й конференции межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» 18 апреля 2009 г. в г. Москва, Всероссийском конгрессе «Диабет и почки» 17-20 мая 2009 г. в г. Москва, 8-й Московской ассамблее «Здоровье столицы» 17-18 декабря 2009 г. в г. Москва, 2-й конференции межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» 24 апреля 2010 г.

в г. Москва, городском семинаре «Почечная недостаточность после трансплантации органов в многопрофильном стационаре» в 2010 г. в г. Москва, 5-м Всероссийском съезде трансплантологов 8-10 октября 2010 г. в г. Москва, 9-й Московской ассамблее «Здоровье столицы» 16-17 декабря 2010 г. в г. Москва, 9-й научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» 4-5 апреля 2011 г. в г. Москва, IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-20 мая 2011 г. в г. Москва, 3-й научной конференции «Московская трансплантология» Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» в 2011 г. в г. Москва, VI Всероссийском съезде эндокринологов 27-31 мая 2012 г. в г. Москва, 10-м конгрессе Европейско-Африканской Панкреато-Билиарной Ассоциации в 2013 г. в г. Белград, Сербия, 2-м съезде неотложной медицины в 2013 г. в г.

Москва, ХII научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» 2-3 апр. 2014 г. в г. Москва, VIII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014»

28-30 мая 2014 в г. Москва, VII Всероссийском диабетологическом конгрессе «Сахарный диабет в XXI веке – время объединения усилий» 24-28 февраля 2015 г. в г. Москва.

Личное участие Автор принимал участие в 38 трансплантациях поджелудочной железы, послеоперационном ведении 14 больных, рассматриваемых в данной диссертации. Автором выполнен аналитический обзор литературы, систематизация клинических наблюдений, интерпретированы результаты основных клинических и инструментальных исследований и выполнен их статистический анализ, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту. Диссертант участвовал в разработке лечебнодиагностических алгоритмов для различных ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует паспорту научной специальности: – 14.01.24 трансплантология и искусственные органы и содержит информацию относительно трансплантационной хирургии (оценка структуры, частоты и степени тяжести ранних хирургических осложнений после трансплантации поджелудочной железы).

Внедрение в практику Положения, представленные в диссертационной работе, используются в работе отделения трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по диагностике и лечению хирургических осложнений у пациентов после трансплантации поджелудочной железы. На их основе разработан и внедрен патент Российской Федерации 2549995 «Способ лечения панкреатических затеков после трансплантации поджелудочной железы», МПК 51 A61B17/00 (2006.01); заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (RU).-№ 2014128362/14; заявл. 11.07.2014; опубл. 10.05.2015.- Бюл. № 13.

Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ к публикациям, 2 - в иностранных медицинских журналах (Transplantation Proceedings, Asian Journal of Surgery), 9 тезисов.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 162 страницах, иллюстрирована 49 рисунками и 10 таблицами, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, состоящего из 224 источников, из них 7 на русском языке и 217 - на иностранных языках.

–  –  –

Осложнения категории I наблюдались у 2 пациентов группы I и 8 пациентов группы II.

Случаи тромбоза верхней брыжеечной артерии трансплантата были отмечены только у пациентов группы II (n=6, 13,3%). При тромбозе верхней брыжеечной артерии трансплантата не отмечалось развитие крупноочагового панкреонекроза трансплантата ввиду развитого коллатерального кровотока из системы селезеночной артерии и не требовалось проведения активного хирургического лечения осложнения. Частичный тромбоз вен трансплантата поджелудочной железы не требовал проведения периоперативной антикоагулянтной терапии и не приводил к утрате трансплантата.

Осложнения категории II были отмечены у 5 пациентов группы I и 2 пациентов группы II. При внутрибрюшном расположении трансплантата статистически чаще возникали случаи паралитической тонкокишечной непроходимости (p=0,021). У 1 пациента группы II было отмечено развитие крупноочагового панкреонекроза хвоста трансплантата поджелудочной железы, успешно пролеченное мини-инвазивными методами.

Все осложнения категории IIIa (n=13, 28,9%) наблюдались у пациентов группы II.

Анализируя структуру осложнений этой категории, была отмечена достоверно более высокая частота жидкостных парапанкреатических скоплений (ЖППС) у пациентов группы II (p=0,02).

Все они были успешно вылечены мини-инвазивными методами. Случаи кровотечения у пациентов группы II, источником которого были язвы в области сформированного МДА, были успешно излечены комбинированным эндоскопическим гемостазом. Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока (ГПП) ТПЖ являлось необходимым элементом комбинированной терапии ЖППС, образовавшихся в результате разгерметизации ГПП. Формирование МДА, в отличие от ДЕА, позволяло своевременно диагностировать и адекватно лечить язвы с использованием эндоскопических методов.

Все осложнения категории IIIb (n=5, 11,1%) были отмечены у пациентов группы I. У 1 пациента отмечено развитие спаечной тонкокишечной непроходимости, что, возможно, было обусловлено влиянием протеолитически-агрессивного отделяемого на стенку кишечника. Все случаи парапанкреатической инфекции (n=3, 6,7%) наблюдались только у пациентов группы I.

С целью лечения осложнений данной категории было выполнено 4 релапаротомии.

Таким образом, по частоте возникновения осложнений I и II степени группы статистически значимо не различались (р=0,136 и р=0,078 соответственно). В группе II статистически значимо чаще возникали осложнения категории IIIa, успешно излеченные миниинвазивными методами. В I группе 43% осложнений относились к категориям тяжелой степени (IIIb – IVa), требовавшим проведения релапаротомии.

Осложнения категории IVa отмечены у 2 пациентов – по 1 случаю в каждой группе. В группе I у пациентки развилось аррозивное внутрибрюшное кровотечение, в группе II – у пациентки был отмечен артериальный тромбоз ТПЖ. В обоих случаях с целью сохранения жизни пациенток была выполнена панкреотрансплантатэктомия. Таким образом, несмотря на высокую частоту ранних ХО после трансплантации поджелудочной железы, обусловленная ими утрата трансплантата была отмечена лишь у 2 пациентов.

Осложнения категории IVb не были отмечены ни у одного пациента и, соответственно, не явились причиной утраты ни одного ТПЖ.

С целью диагностики ранних ХО после ТхПЖ выполняли УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭГДС, КТ с внутривенным контрастным усилением, МРТ, рентгенологические методы и селективную ангиографию сосудов ТПЖ. УЗИ с допплерографией – первичный диагностический метод, применяемый для обследования пациентов с панкреатитом/панкреонекрозом трансплантата, жидкостными парапанкреатическими скоплениями и сосудистыми осложнениями. Он не эффективен при диагностике кровотечения в области сформированного междуоденального анастомоза, несостоятельности межкишечного анастомоза и кишечной непроходимости. ЭГДС скрининговый метод диагностики, позволяющий оценить состояние собственной, донорской двенадцатиперстной кишки (ДПК) и МДА. В диагностике других хирургических осложнений метод не применяется. КТ с внутривенным контрастированием является наиболее точным методом диагностики панкреатита/панкреонекроза трансплантата, ЖППС и сосудистых осложнений (артериальный и венозный тромбоз). МРТ также позволяет диагностировать эти осложнения, однако, ввиду использования без контрастирования, не характеризуется нефротоксичностью. Рентгенологические методы диагностики (исследование пассажа контрастных веществ по желудочно-кишечному тракту, дуоденография ДПК ТПЖ, панкреатография трансплантата, фистулография) эффективны в диагностике тонкокишечной непроходимости (спаечной, паралитической), НМА. Селективная ангиография сосудов ТПЖ является золотым стандартом в диагностике артериальных осложнений.

В рамках исследования всем пациентам было проведено 870 процедур УЗИ живота и забрюшинного пространства и 115 ЭГДС. Помимо этого, 16 пациентам было проведено 53 процедуры КТ, 9 пациентам – 9 процедур МРТ, 17 пациентам – 107 процедур различных рентгенологических методов диагностики, 1 пациенту - 2 процедуры селективной ангиографии артерий трансплантата поджелудочной железы.

На основе анализа собственного клинического материала нами были разработаны лечебно-диагностические алгоритмы в отношении различных ранних ХО после ТхПЖ.

Указанные алгоритмы дают детальные пошаговые рекомендации относительно того, с чего необходимо начинать диагностику и в каком направлении проводить лечение исходя из полученных в результате обследования данных. Учитывая неспецифичность и «смазанность»

клинической картины ранних ХО, при подозрении на сосудистый тромбоз, НМА, панкреатит/панкреонекроз трансплантата, ЖППС диагностику начинают с проведения УЗИ ТПЖ. Так, при появлении боли в проекции ТПЖ в сочетании с изменениями лабораторных показателей, таких как необъяснимая гипергликемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз, выполняют УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В случае диагностики окклюзионного артериального или венозного тромбоза необходимо выполнение экстренной релапаротомии (рис. 1). Если имеется возможность тромбэктомии при сохраненной жизнеспособности паренхимы трансплантата, выполняют органосохраняющую операцию. При невозможности тромбэктомии или признаках нежизнеспособной паренхимы органа необходимо выполнение панкреотрансплантатэктомии. При отсутствии явных эхографических признаков окклюзионного артериального или венозного тромбоза и сохраняющимся подозрении на тромбоз ввиду выявленного реверса диастолической волны при дуплексном сканировании в течение первых 12 часов после ТхПЖ, необоснованного гемоперитонеума, свободной жидкости в брюшной полости, венозного тромбоза ипсилатеральной илеофеморальной венозной системы, выполняют КТ с внутривенным контрастным усилением, бесконтрастную МРТ или селективную ангиографию сосудов ТПЖ. При выявлении томографических или ангиографических признаков окклюзионного тромбоза, заключающихся в отсутствии кровотока в приносящей артерии или венозного оттока, в экстренном порядке выполняют релапаротомию.

При отсутствии эхографических, томографических и ангиографических признаков окклюзионного артериального или венозного тромбоза выполняют дифференциальную диагностику других ранних ХО.

Рисунок 1 Лечебно-диагностический алгоритм при окклюзионном артериальном (Y-образный протез, селезеночная артерия) или венозном (воротная вена) тромбозе сосудов ТПЖ При появлении боли в животе, тошноте, рвоте, вздутии живота в сочетании с изменениями лабораторных показателей (лейкоцитоз, гиперамилаземия) диагностику начинают с УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 2). При обнаружении эхографических признаков анэхогенных жидкостных зон в области МДА лечение следует начинать с мини-инвазивных методик ввиду отграничения патологического очага в забрюшинном пространстве. Для этого выполняют дренирование указанных зон под ультразвуковым (УЗ) или рентгенологическим наведением. При неэффективности проводимого лечения, заключающейся в нарастании жидкостных зон в области МДА и/или появлении признаков инфицирования парапанкреатической клетчатки, в экстренном порядке выполняют релапаротомию. При обнаружении жизнеспособной ДПК ТПЖ и четко отграниченного дефекта МДА выполняют его пластику. В случае обнаружения нежизнеспособной ДПК ТПЖ выполняют ее резекцию с дальнейшим заполнением главного панкреатического протока (ГПП) синтетическими полимерами или отведением панкреатического сока ТПЖ по методике «button technique». В случае развития сепсиса при неэффективном мини-инвазивном лечении выполняют панкреотрансплантатэктомию. При отсутствии убедительных эхографических признаков жидкостных зон в области МДА выполняют КТ с пероральным контрастированием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или рентгенологическое исследование пассажа контраста по ЖКТ.

Рисунок 2 Лечебно-диагностический алгоритм при несостоятельности МДА При подозрении на панкреатит/панкреонекроз ТПЖ диагностику также начинают с УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При обнаружении эхографических признаков отека паренхимы ТПЖ, ее асептического воспаления или панкреонекроза без тенденции к нарастанию, инфицирования и/или секвестрации проводят консервативную терапию (рис. 3). При обнаружении ультразвуковых признаков панкреатического абсцесса, крупноочагового панкреонекроза с секвестрацией выполняют попытку чрескожного дренирования патологического очага под УЗ или рентгенологическим наведением. При неэффективности мини-инвазивного лечения показано выполнение релапаротомии. В случае обнаружения абсцесса в жизнеспособной паренхиме ТПЖ выполняют санацию и дренирование патологического очага. При выявлении незначительных очагов нежизнеспособной паренхимы ТПЖ без распространенного перитонита показано выполнение секвестрэктомии и дренирования зон патологического процесса. При распространенном перитоните, тотальном или субтотальном поражении паренхимы ТПЖ выполняют панкреотрансплантатэктомию. При отсутствии убедительных эхографических данных панкреатита/панкреонекроза ТПЖ или неинформативности УЗИ выполняют КТ с внутривенным контрастным усилением или бесконтрастную МРТ.

Рисунок 3 Лечебно-диагностический алгоритм при панкреатите/панкреонекрозе ТПЖ При обнаружении эхографических признаков ЖППС с тенденцией к нарастанию и/или инфицированием у пациентов после внутрибрюшной ТхПЖ по возможности выполняют чрескожное дренирование под УЗ и/или рентгенологическим наведением (рис. 4). При отсутствии положительного эффекта от проводимого мини-инвазивного лечения или невозможности дренирования выполняют релапаротомию, санацию и дренирование ЖППС.

Рисунок 4 Лечебно-диагностический алгоритм при ЖППС после внутрибрюшной ТхПЖ В случае развития ЖППС у пациентов после забрюшинной ТхПЖ диагностика и лечение отличается от таковых после внутрибрюшной ТхПЖ тем, что формирование МДА делает возможным выполнение ЭРПГ, а при диагностике дефекта ГПП возможно его эндоскопическое стентирование (рис. 5).

Рисунок 5 Лечебно-диагностический алгоритм при ЖППС после забрюшинной ТхПЖ При появлении эпизодов мелены, общей слабости, бледности кожных покровов, тахикардии, падения артериального давления в сочетании с прогрессивным снижением гемоглобина и гематокрита у пациентов после внутрибрюшной ТхПЖ наиболее вероятным является кишечное кровотечение из области сформированного ДЕА. Диагностику начинают с проведения ЭГДС для исключения кровоточащих язв верхних отделов ЖКТ. При их исключении необходимо проведение гемостатической терапии, при неэффективности которой показано выполнение релапаротомии с целью ревизии анастомоза и остановки кровотечения (рис.6).

Рисунок 6 Лечебно-диагностический алгоритм при желудочно-кишечном кровотечении у больных с внутрибрюшным расположением ТПЖ При подозрении на кишечное кровотечение из области сформированного МДА диагностику начинают с ЭГДС, при выявлении источника кровотечения в области МДА необходимо проведение комбинированного эндоскопического гемостаза (рис. 7).

Рисунок 7 Лечебно-диагностический алгоритм при желудочно-кишечном кровотечении у больных с забрюшинной локализацией ТПЖ Выводы

1. Ранними хирургическими осложнениями после забрюшинной трансплантации поджелудочной железы являются жидкостные парапанкреатические скопления (21,6%), послеоперационные кровотечения (12,5%) и гнойно-воспалительные осложнения (12,5%). При внутрибрюшной локализации поджелудочной железы лидирующими являются паралитическая тонкокишечная непроходимость (30,8%), гнойновоспалительные осложнения (23,1%), жидкостные парапанкреатические скопления (15,4%) и послеоперационные кровотечения (15,4%).

2. Скрининговыми методами диагностики послеоперационных хирургических осложнений являются динамическое ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства и эзофагогастродуоденоскопия. Уточняющими методами являются компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением, бесконтрастная магнитно-резонансная томография, рентгенологические методы и селективная ангиография сосудов трансплантата поджелудочной железы.

3. Предложенные диагностические и лечебные алгоритмы, включающие мини-инвазивные и эндоскопические методы при забрюшинной трансплантации и раннее выполнение релапаротомии – при внутрибрюшном расположении трансплантата поджелудочной железы, позволили снизить частоту утраты трансплантата до 4,4% и исключить летальные исходы.

Практические рекомендации Клиническая картина ранних хирургических осложнений после трансплантации 1.

поджелудочной железы является неспецифичной, поэтому необходимо применение ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства 1 раз в 2-3 суток в течение 60 суток и эзофагогастродуоденоскопии на 7-10 сутки после трансплантации.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии трансплантата поджелудочной железы не 2.

требует проведения дополнительного лечения.

Впервые выявленное жидкостное парапанкреатическое скопление без 3.

инфицирования не требует хирургического лечения. При увеличении размеров и появлении признаков инфицирования жидкостного парапанкреатического скопления при внутрибрюшной трансплантации поджелудочной железы требуется выполнение релапаротомии, при забрюшинной – дренирование под ультразвуковым и/или рентгенологическом контролем.

С целью диагностики нарушения целости панкреатического протока 4.

трансплантата поджелудочной железы показано проведение эндоскопической ретроградной панкреатографии. При его обнаружении необходимо эндоскопическое стентирование панкреатического протока.

При развитии парапанкреатической инфекции после внутрибрюшной 5.

трансплантации поджелудочной железы показана экстренная релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Парапанкреатическая инфекция после забрюшинной трансплантации поджелудочной железы излечивается чрескожным дренированием под ультразвуковым и/или рентгенологическим наведением.

При эндоскопической диагностике источника кровотечения после забрюшинной 6.

трансплантации поджелудочной железы с формированием междуоденального анастомоза показан комбинированный эндоскопический гемостаз.

При развитии кровотечения, источником которого являются аррозии сосудов 7.

трансплантата поджелудочной железы инфекционного генеза необходима экстренная панкреотрансплантатэктомия с целью сохранения жизни больного.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

Трансплантация почки и поджелудочной железы – радикальное лечение терминальной 1.

диабетической нефропатии / М.Ш. Хубутия, А.В. Пинчук, А.Г. Балкаров, И.В.

Дмитриев // Здоровье столицы-2009: тез. докл. VIII Моск. ассамблеи, 17-18 дек. 2009 г.-М.:ГЕОС,2009.-С.50-51.

Сепсис после трансплантации почки и сочетанной пересадки почки и поджелудочной 2.

железы / М.Ш. Хубутия, Н.В. Шмарина, Р.В. Сторожев, А.Г. Балкаров, И.В.

Дмитриев, А.В. Пинчук [Тезисы докл. V Всерос. съезда трансплантологов, г. Москва, 8-10 октября 2010г. / под ред. С.В. Готье] // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2010.-Т.XII.-Приложение.-С.67-68.

Опыт сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы при терминальной 3.

ХПН в исходе диабетической нефропатии / М.Ш. Хубутия, А.В. Пинчук, А.Г.

Балкаров, Р.В. Сторожев, Н.В. Шмарина, И.В. Дмитриев // Здоровье столицы-2010:

тез. докл. IХ Моск. ассамблеи, 16-17 дек. 2010 г.-М.:ГЕОС,2010.-С.85-86.

Радикальное лечение терминальной диабетической нефропатии – сочетанная 4.

трансплантация почки и поджелудочной железы / М.Ш. Хубутия, А.Г. Балкаров, Р.В.

Сторожев, И.В. Дмитриев, А.В. Пинчук // Здоровье столицы-2010: тез. докл. IХ Моск.

ассамблеи, 16-17 дек. 2010 г.-М.:ГЕОС,2010.-С.93-94.

Опыт трансплантации почки и поджелудочной железы в НИИ Скорой Помощи им. Н.В.

5.

Склифосовского / М.Ш. Хубутия, Р.В. Сторожев, А.Г. Балкаров, Н.В. Шмарина, И.В.

Дмитриев, А.В. Пинчук // Неотложная и специализированная хирургическая помощь:

материалы IV конгр. Моск. хирургов, 19-20 мая 2011 г.- М.:ГЕОС, 2011.-С.14-16.

Гришина, Е.А. Ультразвуковая диагностика осложнений сочетанной трансплантации 6.

почки и панкреатодуоденального комплекса / Е.А. Гришина, Е.Ю. Трофимова, И.В.

Дмитриев // 2-й съезд неотложной медицины: материалы съезда.- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013.- С.31.

Первый отечественный опыт забрюшинной трансплантации поджелудочной 7.

железы с формированием дуодено-дуоденоанастомоза / А.В. Пинчук, Р.В.

Сторожев, А.Г. Балкаров, И.В. Дмитриев, К.Е. Лазарева, Р.Ш. Муслимов, Т.П.

Пинчук, И.Е. Селина, Н.Е. Кудряшова // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2013.-№1.-С.79-88.

8. Early complications in combined kidney and pancreas transplantation / M.S. Khubutiya, A.N.

Pinchuk, R.V. Storodgev, A.N. Lotov, I.V. Dmitrijev, K.N. Lutsyk, S.A. Bugaev, E.I.

Pervacova [М.Ш. Хубутия, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, А.Н. Лотов, И.В. Дмитриев, К.Н. Луцык, С.А. Бугаев, Э.И. Первакова] // 10th congress E-AHPBA (European-Asian Hepato Pancreato Biliary Association), 29-31 may 2013, Belgrade (Serbia): abstr. book.P.625.-Ab. P380.

Применение мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии в 9.

оценке трансплантатов почки и поджелудочной железы [Электронный ресурс] / Р.Ш.

Муслимов, И.Е. Попова, А.В Пинчук, И.В Дмитриев [тез. докл. VIII Всерос. Нац.

Конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014», (г. Москва, 28-30 мая 2014)] // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики = Russian Electronic Journal of Radiology (REJR). - 2014.- Том 3, №2.- Прил.- С.74-75.- 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).

10. Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы: ранние послеоперационные осложнения / М.Ш. Хубутия, А.В. Пинчук, И.В. Дмитриев, К.Е. Лазарева, А.Г. Балкаров, Р.В. Сторожев, Н.В. Шмарина // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2014.-№2.-С.24-29.

11. Simultaneous pancreas- kidney transplantation with duodeno-duodenal anastomosis / M.

Khubutia, A. Pinchuk, I. Dmitriev, R. Storozhev [М.Ш. Хубутия, А.В. Пинчук, И.В.

Дмитриев, Р.В. Сторожев] // Transplantation Proceedings.-2014.- Vol. 46.- №6.- P.1905Влияние сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы на динамику поздних осложнений у больных сахарным диабетом 1 типа / А.М. Глазунова, М.С.

Арутюнова, С.А. Грачева, Е.В.Тарасов, М.Ш. Шамхалова, М.В. Шестакова, Я.Г.

Мойсюк, А.В. Пинчук, И.В. Дмитриев, С.В. Арзуманов // Сахарный диабет. -2015.-№ 2.-С.69-78.

13. Surgical complications after simultaneous pancreas-kidney transplantation: A single-center experience / M.S. Khubutia, A.V. Pinchuk, I.V. Dmitriev, A.G. Balkarov, R.V. Storozhev,

Y.A. Anisimov // Asian. J. Surg. – 2016. - pii: S1015-9584(15)00146-3. doi:

10.1016/j.asjsur.2015.11.003. [Epub ahead of print].

14. Эндоскопические методы диагностики и коррекции осложнений после забрюшинной трансплантации поджелудочной железы. / А.В. Пинчук, И.В.

Дмитриев, Ю.С. Тетерин, А.Г. Балкаров, Н.В. Шмарина, Р.В. Сторожев, Ю.А.

Анисимов, А.С. Кондрашкин. // Трансплантология.-2016.-№1.-С.6-12.

Патент по теме диссертационного исследования:

15. Пат. 2549995 Российская Федерация, МПК Способ лечения A61B17/00 (2006.01).

панкреатических затеков после трансплантации поджелудочной железы / М.Ш.

Хубутия, А.В. Пинчук, И.В. Дмитриев, Ю.С. Тетерин, А.В. Миронов, Р.В. Сторожев, А.Г. Балкаров, Ю.А. Анисимов, Д.В. Куковякин, А.В. Куренков; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.

Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (RU).-№ 2014128362/14;

заявл. 11.07.2014; опубл. 10.05.2015.- Бюл. № 13.

Список сокращений ГПП – главный панкреатический проток ДЕА – дуоденоеюноанастомоз ДН – диабетическая нефропатия ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖППС – жидкостное парапанкреатическое скопление ИСТ – иммуносупрессивная терапия ИТ – инсулинотерапия КТ – компьютерная томография МДА – междуоденальный анастомоз МРТ – магнитно-резонансная томография НМА – несостоятельность межкишечного анастомоза ПЖ – поджелудочная железа СД – сахарный диабет СТП и ПЖ – сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы ТПЖ – трансплантат поджелудочной железы ТхПЖ – трансплантация поджелудочной железы УЗ – ультразвуковой УЗИ – ультразвуковое исследование ХО – хирургическое осложнение

Похожие работы:

«И.Г. Нетесова, М.Р. Бобкова Внутрилабораторный контроль качества неколичественных методов ИФА Информационно-методическое пособие Новосибирск-Москва, 2011 ББК 28 Н57 Авторы выражают благодарность за неоценимую...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 28.11.2012 г. Регистрационный № 155-1112 МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА, СФОРМИРОВАННОГО ЗА СЧЕТ РЕТРОПОЛОЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, НЕСЪЕМНЫМИ А...»

«russisch russe russo Russian О ВИЧ / СПИДЕ ГДЕ СУЩЕСТВУЕТ РИСК ЗАРАЖЕНИЯ ГДЕ НЕТ РИСКА ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН СПИД – ОПАСНАЯ БОЛЕЗНЬ. и по сей день остаётся неизлечимой. СПИД распространён по всему миру и в Швейцарии он тоже составляет п...»

«УДК 378.1 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОРАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ В ДУАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ОБУЧЕНИЯ Болотова М.И.1, Спасская И.Ю. 2 ФГБОУ ВО "Оренбургский государственный медицинский университет" Минздрава России, Оренбург, e-mail: k_history@orgma.ru; АНО ДПО "УЦ "ЭНЕРГОИНЖИНИРИНГ", Орск, e-mail: 777dpo88@mail.ru Новизна рассмотрения проблемы п...»

«mini-doctor.com Инструкция Амигрен капсулы по 50 мг №1 (1х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Амигрен капсулы по 50 мг №1 (1х1) Действующее вещество: Сума...»

«ПОЛУЧЕНИЕ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ВОДНО-СПИРТОВЫХ И ВОДНЫХ ЭКСТРАКТОВ НАОСНОВЕ "RHISOMATIS SANGIOSORBAE" Орлова А., Омарова Р.А., Грудько В.А. Казахский национальный медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков, Украина Лекарственное растение кровохле...»

«ЭКО "под ключ" Лаборатория ЭКО | Андрология | Криоконсервация | Генетика | Расходные материалы Компания БМТ осуществляет прямые поставки медицинского и лабораторного оборудования. Основное направление комплексное оснащение клиник лечения бесплодия. Профессионализм и отличн...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.