WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра ...»

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

и тропической медициной

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Учебно-методическое пособие

Волгоград 2012

УДК 616. 36–002–08

Авторы:

зав. каф. инфекционных болезней с эпидемиологией

и тропической медициной ВолгГМУ,

проф., д-р мед. наук Е. А. Иоанниди;

ассистент, канд. мед. наук И. В. Макарова;

ассистент Е. А. Беликова.

Рецензенты:

зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ, к-т мед. наук, доц. Д.Н. Емельянов.

зав. кафедрой детских инфекционных болезней ВолгГМУ, д-р мед. наук, проф. Л. В. Крамарь.

Печатается по решению ЦМС ВолгГМУ Иоанниди Е. А.

Лечение хронических гепатитов: учебно-методическое пособие / Е. А. Иоанниди, И. В. Макарова, Е. А. Беликова. - Издательство Волгоградский государственный аграрный университет.

400002, г. Волгоград, пр. Университетский, д.26. – 48 с.

В учебном пособии «Лечение хронических гепатитов» в доступной форме освещены вопросы по тактике ведения и этиотропного и патогенетического лечения больных хроническими вирусными гепатитами.

Пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов по курсу «инфекционных болезней» (согласно типовой программе по инфекционным болезням 2003 г.

для специальности «лечебное дело»).

Содержание Стр.

Список сокращений………………………………………………………4 Введение…………………………………………………………………...5

1. Классификации…………………………………………………….7

2. Биопсия печени……………………………………………………14

3. Лечение хронических вирусных гепатитов………………………………………………………………………...17

3.1. Лечебное питание…………………………………………………18

3.2. Лечение хронического вирусного гепатита С………………….22

3.3. Ответ на терапию ИФН…………………………………………...24

3.4. Лечение хронического вирусного гепатита В………………….33

3.5. Лечение хронического вирусного гепатита Д……………..........37

4. Этиотропная терапия вирусных гепатитов у лиц, употребляющих наркотики………………………………………………………………………..38

5. Диспансерное наблюдение за больными хроническими вирусными гепатитами……………………………………………………………………....42 Тестовые задания…………………….………………………………….44 Эталоны ответов……………………………………………………….. 47 Рекомендуемая литература…………………………………………….48 Список сокращений АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза анти-НВсAg - антитела к HBcAg анти-HBeAg - антитела к HBeAg анти-HBsAg - антитела к HBsAg анти HCV - антитела к HCV ВГ - вирусный гепатит ВГВ - вирусный гепатит В ВГС - вирусный гепатит С ВГD - вирусный гепатит Д ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ИФА - иммуноферментный анализ ИФН - интерферон ПКН - печеночно-клеточная недостаточность ПЦР - полимеразная цепная реакция HBcAg - антиген нуклеокапсида вируса гепатита В HBeAg - антиген, отражающий активность ДНК-полимеразы HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В HBV - вирус гепатита В HCV - вирус гепатита С HDV - вирус гепатита Д Ig - иммуноглобулин IgG - иммуноглобулины класса G IgM - иммуноглобулины класса М Введение Вирусные гепатиты (ВГ) вследствие повсеместной распространенности и высокой заболеваемости представляют серьезную медико-социальную проблему для мирового здравоохранения. По данным ВОЗ 1/3 населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. По экспертным оценкам имеется 400 млн. носителей вируса гепатита В (HBV) и более 500 млн.

носителей вируса гепатита С (HCV). В России, соответственно, 5 и 2 млн.

носителей, из которых до 97,8% это лица в возрасте 19–39 лет. Из общего числа инфицированных HBV не менее 1,1 млн. нуждаются в лечении. В тоже время на долю хронического вирусного гепатита С приходится более 70% всех хронических заболеваний печени. HCV является этиологическим фактором 40% случаев цирроза печени и 60–70% гепатоцеллюлярной карциномы (рис.1).

–  –  –

Рис. 1. Варианты возможного течения вирусного гепатита С.

По данным ВОЗ от хронических вирусных заболеваний печени ежегодно в мире умирает более 2 млн. человек. В общей структуре заболеваемости вирусных гепатитов хронический гепатит С занимает 69,3%, а хронический гепатит В – 27,1 % (рис.2).

–  –  –

Рис. 2. Частота (%) хронизации острого гепатита.

В Волгоградской области, как и в большинстве регионов Российской Федерации регистрируются высокие показатели заболеваемости.

Анализируя генотипический пейзаж возбудителя в Волгоградской области, отмечено преобладание вируса генотипов 3а, а также 1в, который резистентен ко многим схемам терапии и чаще других приводит к трансформации гепатита в цирроз и рак печени. Вместе с тем, несмотря на разнообразие ныне существующих схем терапии, проблема лечения хронических вирусных гепатитов остается актуальной.

Классификации хронических вирусных гепатитов

По этиологическому признаку ХВГ делят на:

- хронический гепатит В,

- хронический гепатит В+D,

- хронический гепатит С,

- хронический гепатит G.

Третьим Российским Национальным конгрессом «Человек и лекарство»

принят «Протокол», по хроническому гепатиту, согласно которому к классификации хронического гепатита добавлена степень активности (I, II, III) с учетом индекса гистологической активности Кноделля (ИГА), степень фиброза по Десмету, фаза заболевания – обострение, ремиссия, а применительно к вирусным хроническим гепатитам также фазы – репликации и отсутствия репликации.

ХВГ характеризуются теми же лабораторными синдромами что и острые гепатиты: цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический и гепато-депрессивный. Выраженность этих синдромов зависит от степени активности ХВГ. Нередко при отсутствии выраженных лабораторных сдвигов показателями степени активности процесса служат прогрессирование внепеченочных проявлений хронического гепатита и обнаружение маркеров аутоиммунных поражений: антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антитела к микросомам печени и почек.

Однако, ведущая роль в определении степени активности и стадии болезни принадлежит гистологическому исследованию пункционного биоптата печени. Типичными признаками ХВГ являются гепатоцеллюлярный некроз, баллонная или жировая дистрофия, лимфогистиоцитарная инфильтрация, а также выраженность фиброза и сохранность структуры печени. Основными гистологическими критериями, позволяющими оценить степень активности ХГ являются выраженность воспалительных инфильтратов и величина некрозов.

При этом оценивают активность портального, перипортального и интаацинарного воспаления, а также различные формы повреждения печеночных клеток и наличие некроза. Для гистологической оценки стадии процесса следует принимать во внимание наличие и степень выражененности процесса следует принимать во внимание наличие и степень выраженнсти фиброза, нарушений архитектоники печеночной дольки, а также наличие или отсутствие цирроза печени.

Для трактовки результатов гистологического исследования печени в настоящее время предложено несколько оценочных классификаций характеризующих активность течения хронических гепатитов.

Степени активности хронического гепатита 1 сепень минимальная активность: перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами перипортальной зоны с поражением лишь части портальных трактов;

2 степень умеренная активность: ступенчатые некрозы также ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты;

3 степень выраженная активность: некрозы проникают вглубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.

Формализовать в числовом эквиваленте выраженность морфологических изменений в печени с расчетом индекса гистологической активности (ИГА) позволяет шкала Кноделя (таблица 1).

–  –  –

При расчете ИГА учитываются в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита: перипортальные некрозы гепатоцитов включая мостовидные; внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов; воспалительный инфильтрат в портальных трактах; фиброз. В настоящее время данная классификация используется в большинстве ведущих клиник мира.

Морфологическая картина печени позволяет прогнозировать темпы прогрессирования заболевания. К гистологическим признакам быстрого прогрессирования, указывающими на угрозу перехода гепатита в цирроз печени относятся лобулярные воспалительно-некротические изменения (интралобулярный групповой некроз, мостовидные некрозы). Выраженнсть воспалительной инфильтрации и некрозов в печени оценивают с помощью ИГА и соотносят со степенью активности хронического гепатита по шкале Десмета (таблица 2).

–  –  –

Представленные выше оценочные критерии позволяют судить об интенсивности воспалительных изменений, т.е. активности инфекционного процесса на настоящий момент, но не отражают стадию заболевания, о которой говорит выраженность фиброза печени. Для оценки степени фиброза предложены шкалы учитывающие его распространенность: портальный и перипортальный фиброз, фиброз с порто-центральными и порто-портальными септами (первые наиболее важны в развитии цирроза), а также перигепатоцеллюлярный фиброз (таблица 3).

–  –  –

При определении стадии заболевания рекомендуется оценивать соответственно стадию фиброза: минимальная (фиброз отсутствует), слабовыраженная (слабый фиброз), умеренна (умеренный фиброз), выраженная (тяжелый фиброз) и цирроз.

Приведенные морфологические классификации активности ХВГ основываются на изменениях гистологической картины печени и не учитывают внепеченочные (системные) проявления гепатита. В ряде случаев, благодаря выраженности аутоиммунного синдрома, системные поражения выступают на первый план в клинической картине вирусных гепатитов и должны учитываться в определении степени активности инфекционного процесса.

В Волгоградском регионе используется модифицированная классификация хронических вирусных гепатитов, предложенная А.Г.

Рахмановой и соавт., предусматривающая выделение следующих групп:

По этиологии и стадии процесса:

- хронический вирусный гепатит В,

- хронический вирусный гепатит B+D,

- хронический вирусный гепатит C,

- хронический вирусный гепатит G,

- хронический гепатит вирусной микст этиологии (B+C, B+D+C и др.),

- хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии,

- хронический гепатит смешанной этиологии вирусный+токсический, цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита с указанием возбудителя.

По фазе вирусной активности:

I. Для верифицированных хронических гепатитов

а) репликативная фаза

б) нерепликативная фаза II. Для неверифицированных хронических гепатитов

а) фаза обострения

б) фаза ремиссии

По ведущему клиническому синдрому:

- с преобладанием холестатического синдрома

- с преобладанием цитолитического синдрома

- с преобладанием синдрома аутоиммунных поражений

По степени клинико-биохимической активности:

- минимальная

- слабовыраженная

- умеренная

- выраженная

По степени гистологической активности (ИГА):

- минимальная

- слабовыраженная

- умеренная

- выраженная

Стадии по степени фиброза:

- без фиброза

- слабовыраженный перипортальный фиброз

- умеренный фиброз с портопортальными септами

- выраженный фиброз с портоцентральными септами

- цирроз печени Оценка фазы вирусной активности – репликативная или нерепликативная (сероконверсии) проводится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) путем определения в сыворотке крови участков нуклеиновых кислот вируса (ДНК или РНК) либо вирусного фермента ДНК (РНК)-полимеразы, а также с помощью определения серологических маркеров репликации и сероконверсии.

О репликации HBV свидетельствуют HBeAg и выявление в крови ДНК HBV методом ПЦР. Определенное значение для суждения о репликации вируса имеют высокий уровень HBsAg (более 100 нг/мл), наличие АТ HBcor Ig M. На репликацию HCV указывает обнаружение РНК HCV и, косвенно, АТ HCV NS.

При ХГD репликативную фазу отражает РНК HDV, косвенно, АТ HDV cor Ig M. Репликативная фаза ХГG определяется по обнаружению в крови РНК HGV.

При неверифицированном вирусном гепатите, вместо фазы репликации/интеграции, в зависимости от выраженности клиниколабораторных признаков рекомендуется выделять период обострения или ремиссии.

Дополнительно при всех хронических гепатитах следует указывать ведущий клинический синдром: холестаз, цитолиз и/или синдром аутоиммунных проявлений, а также отражать наличие бактериальных осложнений, которые часто развиваются в периоды обострений.

Исходом хронического гепатита может быть:

- печеночно-клеточная недостаточность с развитием энцефалопатии

- ДВС-синдром с кровотечением

- отечно-асцитический синдром

- анемия различного генеза

- формирование вторичного гломерулонефрита и почечной недостаточности

- цирроз печени и первичная гепатоцеллюлярная карцинома Биопсия печени Показания к биопсии печени, согласно Международной классификации заболеваний печени включают необходимость подтверждения или изменения клинического диагноза, установление тяжести, активности и формы поражения печени, оценку эффективности лечения. В связи с появлением возможности этиотропного лечения вирусных гепатитов, определение степени активности и тяжести процесса приобретает высокую клиническую значимость и определяет показания к началу противовирусной терапии (ПВТ). Однако, высокое совершенство компенсаторных механизмов паренхимы печени часто даже при резко выраженных поражениях органа не приводит к клиническим проявлениям и изменениям печеночных проб. Известное отсутствие строгой корреляции между клиническим состоянием, биохимическими показателями работы печени и выраженностью морфологических изменений делает исследование структуры печени путем прижизненной биопсии важным и необходимым методом в обследовании больных ХВН и циррозами.

Показания для проведения пункционной биопсии при вирусном поражении печени:

- диагностически неясные больные с хроническим гепатитом для уточнения этиологии и стадии активности процесса;

- определение степени гистологической активности у больных с минимальной биохимической активностью для решения вопроса о показаниях в ПВТ;

- больные с выраженной степенью активности и/или с течением болезни свыше 10-15 лет для выяснения степени фиброза с целью диагностики начальных стадий цирроза печени;

- планируемая противовирусная терапия (ПВТ) у больных с хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени перед началом курса

- больные завершившие курс ПВТ для контроля за течением процесса и эффективностью лечения.

Противопоказания для проведения пункционной биопсии печени:

Абсолютные:

- геморрагический диатез (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гемофилия, плазматический и геморрагический диатез);

- нагноительные процессы в печени или в любом участке тканей на пути пункции (пиодермия, гнойные плевриты, плевроэмпиема, поддиафрагмальные абсцессы, острый бактериальный холангит);

- экстрапеченочная закупорка (даже неполная) желчных протоков, продолжающаяся более 8–10 дней;

- кисты, эхинококкоз, гемангиома печени;

- отсутствие или уменьшение печеночной тупости;

- резко выраженная эмфизема легких; тахипноэ, ортопноэ, сердечная недостаточность с большой застойной печенью, situs inversum или релаксация внутренностей вправо.

Относительные:

- выраженный асцит;

- фиброзно-измененная печень малых размеров;

- множественныеметастазы опухоли в печень;

- кахексия, тяжелое общее состояние больного;

- резко выраженный метеоризм;

- снижение ПТИ ниже 50%.

Общие требования к состоянию пациента перед проведением пункционной биопсии печени:

1. В общем анализе крови: отсутствие анемии (гемоглобин - не менее 100 г/л, эрц - не менее 31012 г/л) признаков воспаления (лейкоциты - 4–9106 /л), тромбоцитопения (торомбоциты - не менее 80106 /л)

2. Биохимическое исследование крови: билирубин общ. до 20 ммоль/л, прямой до 8,5 ммоль/л, отсутствие выраженности цитолиза, мочевина - до 8 ммоль/л, креатинин - до 120 ммоль/л

3. Коагулограмма: фибриноген - не менее 2 г/л, ВСК 5-7 мин, АЧТВ до 45 сек, ПТИ 50–120%, ПТВ 13–18 сек

4. Исследование крови на РМП

5. Определение группы крови и резус фактора

6. Подробное выяснение аллергоанамнеза (реакции на местные анастетики)

7. Женщины направляются на манипуляцию в середине ОМЦ (не менее чем за 7 дней до или после менструации)

8. При необходимости дифференциальной диагностики в условиях стационара возможно расширение показаний к проведению биопсии, а также выбор метода биопсии.

Примеры формулирования диагноза В18.1 Хронический вирусный гепатит В [HBsAg (+), HBeAg (+), At HBe (-), At HBcor IgM (+), At HBcor IgG (+)], репликативная фаза [ПЦР HBV (+)], с преобладанием цитолитического синдрома, со слабовыраженной клинико-биохимической и умеренной гистологической активностью (ИГА 9, по шкале Desmet), слабовыраженный фиброз (F1 по шкале Metavir).

B18.2 Хронический вирусный гепатит С [At HCV сумм (+), At HCV cor IgM (-), At HCV cor IgG (+), At HCV cor NS3(+), At HCV cor NS4 (+), At HCV cor NS5 (+)], нерепликативная фаза [ПЦР HCV (-)], с преобладанием аутоиммунных поражений (криоглобулинемический синдром, кожный васкулит, артропатия) с умеренной клинико-биохимической и гистологической активностью (ИГА 12, по шкале Desmet), выраженный фиброз (F3, по шкале Vetavir).

Лечение хронических вирусных гепатитов Больные вирусными гепатитами подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах. Госпитализация показана при обострении заболевания.

Диспансеризация данной категории больных осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиник.

Основными компонентами базисной терапии являются обеспечение охранительного режима и адекватное лечебное питание.

Охранительный режим: для больных с хроническими ВГ важное значение имеет рациональное трудоустройство без тяжелых физических нагрузок, соблюдение норм здорового образа жизни с правильной организацией работы и отдыха. При обострении процесса полупостельный режим создает более благоприятные условия для завершения репаративных процессов в печени вследствие создания предпочтительных условий ее кровоснабжения в горизонтальном положении. Кроме того, этот режим обеспечивает уменьшение энергетических затрат, что также соответствует принципу охраны патологически измененных органов.

Лечебное питание. На современном этапе полностью сохраняет свое значение как один из обязательных компонентов комплексной терапии болезни печени. При функциональной недостаточности печени развиваются метаболические сдвиги, в значительной мере способствующие дальнейшему прогрессированию заболевания. Правильная коррекция питания, выбор пищевых продуктов и их соотношение, которые не усугубляют метаболические сдвиги и повреждение гепатоцитов, а, наоборот, способствуют нормализации их функции, составляют основную задачу диетотерапии.

Установлено, что для больных вирусными гепатитами показано не односторонняя, а смешанная диета с правильно сбалансированным полноценным составом белков, жиров и углеводов, удовлетворяющим физиологическую потребность и имеющая своей целью коррекцию нарушенных функций патологически измененной печени. Диета не должна быть излишне строгой, ее следует назначать на тот срок, когда она действительно необходима. Весьма уместно привести высказывание известного американского гепатолога F. Schaffnerе, которую цитирует известный отечественный клиницист С. Н. Соринсон: «Еда – одно из удовольствий человека, и никто не должен заставлять поглощать диету, которая уменьшает радость жизни».

Рациональной коррекции питания соответствует лечебный стол № 5.

Диета включает 90-100 г белков, 80-100 г жиров и 350-400 г углеводов. Ее энергетическая ценность составляет 2800-3000 ккал. Она также должна содержать основные витамины (С, группы В, РР, А и др.) и микроэлементы (кальций, фосфор, магний, железо). Количество жидкости составляет 1,5–2 литра в сутки дробно в виде соков, сладкого чая, можно с вареньем или медом, отвара шиповника. Ограничивается поваренная соль, жиры должны быть преимущественно растительного происхождения, легко эмульгируемые (сливочное масло до 30–40 г. в сутки, растительное масло – подсолнечное, кукурузное). Исключаются тугоплавкие жиры. Все блюда должны быть механически и химически щадящими. Принципиально важен способ их приготовления. Необходимо исключить жаренные, копченные, маринованные блюда, пряные и экстрактивные приправы. Пища подается в отварном или тушеном виде, питание 4–5 кратное, дробное. Следует добиваться ежедневного очищения кишечника.

Более «строгим» вариантом является диета № 5а. Это щадящая диета, предусматривающая уменьшение химического и механического раздражения желудочно-кишечного тракта. Исключаются блюда с экстрактивными компонентами: мясные, рыбные, грибные бульоны; окрошки, тугоплавкие жиры (сало), жирные сорта мяса, в том числе птица (утка, гусь), жирная рыба, копчёности, острые приправы, сдобное тесто, продукты с избытком эфирных масел (редис, редька, репа, лук, чеснок, хрен, щавель), жареная пища, торты, пирожные, грибы, мороженое, маринады, острые соусы, приправы (горчица, перец, уксус). Питание должно быть рациональным, сбалансированным. Прием пищи осуществляется в одни и те же часы 4–6 раз в день. Взрослый пациент должен получать до 3000 калорий в сутки, достаточное количество углеводов (преимущественно в виде каш, варенья, меда, сахара), полноценные животные белки (не менее 100 г в сутки), эмульгированные жиры (30–40 г сливочного масла в день).

Рекомендуются следующие продукты:

- супы на овощном отваре с различными крупами и овощами, молочные, фруктовые;

- мясо отварное нежирное (говядина, курица, индейка), рыба отварная (треска, судак, хек, навага и др.) в виде паровых котлет, биточков, тефтелей (стол №5а) или куском (стол №5);

- овощи свежие, отварные, тушёные, (стол № 5а)

- протертые: морковь, капуста белокочанная и цветная, свекла, тыква, кабачки, картофель, лук (только в отварном виде);

- фрукты и ягоды спелых сладких сортов: яблоки, груши, вишня, слива, арбузы, виноград (без косточек), малина, смородина, клубника;

- компоты, кисели, соки фруктовые, ягодные, отвары шиповника и овса;

- молоко, кефир, сметана, творог, ацидофилин;

- неострые сорта сыра (стол №5);

- варенье, мед, джемы, конфеты (не шоколадные), печенье (не сдобное);

- масло сливочное, растительное (добавляется к готовым блюдам);

- крупы, особенно гречневая, овсяная, рисовая, пшеничная, манная, перловая (протертые);

- яйца (по переносимости) - не более 1 в день, белковый омлет;

- хлеб пшеничный, белый (слегка подсушенный); ржаной (только стол №5);

- чай некрепкий, кофе натуральный, некрепкий, с молоком.

Отличие диеты №5а в том, что пища употребляется в протертом виде и готовится на пару.

При обострении хронического гастрита или язвенной болезни исключаются сырые овощи, фрукты, ржаной хлеб.

Абсолютно запрещается алкоголь в любом виде, в том числе пиво.

Больные хроническими вирусными гепатитами, находящиеся вне обострения, в специальной диете не нуждаются. Рекомендуется домашнее питание, желательно 4-5 разовое, соответствующее общему столу с умеренным ограничением жирной, жареной, острой, копченой пищи, включающее большое количество фруктов и овощей. Следует исключить употребление спиртных напитков. Должны быть обеспечены правильный режим приёма пищи, регулярность дефекации. Задержка стула приводит к увеличению кишечной аутоинтоксикации, поэтому режим питания должен обеспечить ежедневный стул.

Таким образом, рациональные лечебное питание и режим, являются необходимыми составляющими в комплексной терапии хронических ВГ.

Что касается патогенетической медикаментозной терапии, то она, как и диета, может быть рекомендована для применения в соответствии с требованиями, принятыми для лечения острых вирусных гепатитов, и проводится при обострении заболевания. Используются средства метаболической терапии (поливитамины, рибоксин, оротат калия, гептрал), антиоксиданты (цитохром С), ферменты (мезим-форте, панзинорм, вобензим), препараты из экстрактов растений (гепалив, гепатофальк, гепабене), лактулоза (дюфалак).

Желчегонные средства назначаются при гепатите В с холестатическим компонентом (при прекращении полной ахолии) – аллахол, лиобил, холензим, растительные (цветки бесмертника, кукурузные рыльца, флакумин, танацехол, холосас, желчегонные сборы, расторопша). Желчесодержащие назначаются в конце еды или после приема пищи, растительные – до еды, гемосорбция (особенно при холестазе и первичном билиарном циррозе).

При наличии синдрома малых признаков, печеночно-клеточной недостаточности, интоксикации – парентеральное введение дезинтоксикационных средств – гемодеза со скоростью 50–60 капель в минуту, полидеза, желатиноля, глюкозы и физиологического раствора, полиионных буферных растворов (5% раствор глюкозы + 1–2 г калия; жидкость Лабори – KCl 1,2 г, CaCl 0,4 г, MgSO 0,8 г на 1 л 10% раствора глюкозы), растворов Трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартасоль, Лактосоль и т.д., очистительных клизм и кишечных орошений с отварами трав – ромашки и других. Однако необходимо помнить, что гемодез и декстраны инактивируются в печени с высвобождением гистамина и при гепатитах могут быть побочные аллергические реакции.

Возможно применение методов экстрокорпоральной детоксикации (ГБО, лимфо-плазмаферез, гемосорбция), а также магнито-лазеротерапия, озонотерапия, УФО крови.

В целом лечение хронических вирусных поражений печени представляет собой очень серьезную проблему. При составлении плана лечения прежде всего должны быть учтены степень активности патологического процесса, фазы вирусного цикла (репликативная, интегративная), выраженность клинических и лабораторных показателей, а также морфологическая картина печени. При хроническом гепатите репликативного типа первостепенное значение имеет противовирусная терапия, при интегративном типе основной задачей терапии является предупреждение возможности активизации инфекционного процесса.

Определение в крови больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) маркеров активной вирусной репликации является показанием к назначению противовирусной терапии.

Лечение хронического вирусного гепатита C Целью лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С является эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК.

В настоящее время применяются препараты из группы интерферонов.

Интерфероны (ИФН) представляют собой гликопротеиновые цитокины, которые обладают противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью. Эти цитокины продуцируются иммунными клетками в ответ на антигены вируса. Интерфероны ингибируют репликацию вирусов, увеличивают экспрессию антигенов HLA I класса (главный комплекс гистосовместимости) на поверхности клеток, стимулируют созревание цитотоксических Т-клеток и усиливают активность NK-клеток (натуральных киллеров). Эти механизмы обеспечивают очищение инфицированных клеток от вируса. Кроме этого, в последнее время появляются данные, свидетельствующие о том, что ИФН замедляет фиброгенез в печени. Это связано как с уменьшением активности воспалительного процесса в печени в результате эрадикации вирусной инфекции, так и с прямым влиянием ИФН на синтез коллагена.

Различают два типа ИФН. К I типу относятся ИФН-a и ИФН-b, ко второму - ИФН-g. Наибольшую эффективность в лечении хронических вирусных гепатитов показал ИФН-a. Применяются как лейкоцитарные (природные), так и рекомбинантные препараты ИФН-a. Последние получили наибольшее распространение. Препараты ИНФ-a применяются парентерально подкожно или внутримышечно, при этом не установлены преимущества какого-либо из этих двух способов введения.

Основным показанием к противовирусному лечению является наличие маркеров репликации вируса в крови в сочетании с клинико-лабораторными признаками хронического гепатита.

Определены критерии предположительно успешного ответа на лечение:

Молодой возраст (до 35–40 лет);

Начало заболевания в зрелом возрасте;

Небольшая длительность заболевания (менее 2 лет);

Отсутствие гистологических признаков перехода в цирротическую стадию;

Выраженный цитолитический синдром (АлАТ превышает норму свыше 2-х раз);

Отсутствие холестаза;

Отсутствие или незначительная выраженность аутоиммунного компонента;

Низкий уровень вирусной нагрузки до начала терапии;

Отсутствия злоупотребления алкоголем и наркотиками.

Ответ на терапию ИФН Основными показателями эффективности проводимой терапии ИФН-a являются: исчезновение маркеров репликации вируса и нормализация уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ). В зависимости от этих показателей к концу лечения и через 6 мес. после его завершения выделяют несколько типов ответа.

Основными показателями эффективности проводимой терапии ИФН-a являются: исчезновение маркеров репликации вируса и нормализация уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ). В зависимости от этих показателей к концу лечения и через 6 мес.

после его завершения выделяют несколько типов ответа:

1. Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением маркеров репликации вируса и нормализацией уровня АЛТ во время лечения и в течение 6 мес. после окончания курса терапии.

2. Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6 мес. после прекращения лечения развивается рецидив.

3. Частичный ответ. На фоне лечения происходит снижение или нормализация показателей АЛТ, при этом сохраняются маркеры репликации.

4. Отсутствие ответа. Сохраняются репликация вируса и повышенный уровень трансаминаз.

Величина стойкого ответа отражает эффективность интерферонотерапии.

Если рецидив не наступил через 6 мес. после завершения курса лечения, то вероятность того, что он произойдет в дальнейшем, невелика. Обобщенные данные о возможных видах ответа на терапию представлены в таблице 4.

–  –  –

В случаях, когда стойкого ответа не достигнуто и развивается рецидив, проводится повторный курс лечения.

При неполном ответе или его отсутствии проводится коррекция дозы ИФН или применяются комбинированные схемы лечения.

Учитывая высокий риск развития ГЦК, пациенты с циррозом печени должны рассматриваться как кандидаты для терапии ИФН-a.

Интерферонотерапия этим больным проводится, если сохранена синтетическая функция печени, число тромбоцитов более 100000/мл, лейкоцитов более 3000/мл, в анамнезе отсутствуют указания на осложнения цирроза (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия) и нет значительного повышения уровня a-фетопротеина.

Противопоказания для лечения ИФН-a хронических вирусных гепатитов:

1. Декомпенсированный цирроз печени.

2. Аутоиммунные заболевания (тиреоидит, и др.).

3. Тромбоцитопения100000/мл.

4. Лейкопения3000/мл.

5. Сосудистые заболевания головного мозга и ИБС.

6. Наличие в анамнезе психических заболеваний (в особенности тяжелой депрессии).

7. Хроническая почечная недостаточность.

8. Сахарный диабет.

9. Беременность.

10. Продолжение употребления наркотиков или алкоголя.

Побочные явления при лечении ИФН-a:

Гриппоподобный синдром включает лихорадку, озноб, головную боль и боли в мышцах, которые появляются через 4–6 часов после каждой инъекции и продолжаются на протяжении от 24 до 48 часов. Наблюдается более чем у половины больных (до 52%). Купируется анальгетиками и НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), которые принимаются за 4 ч до инъекции, во время инъекции и через 4 часа после инъекции.

Местные реакции – боль, отек, покраснение, гиперчувствительность в месте инъекции, пигментация в месте инъекций, редко (до 5%) – некроз.

Депрессии проявляются снижением настроения, утратой интереса, пассивностью, расстройствами сна и т.п. Кроме того, возможны побочные реакции в виде изменения лабораторных показателей: лимфопении, нейтропении, повышении уровня печеночных маркеров. Как правило, носят слабо выраженный характер. Даже выраженные изменения обычно наблюдаются временно, возвращаясь к норме через 3–4 месяца от начала лечения. Прекращение лечения считается целесообразным только тогда, когда происходит одновременное превышение допустимых ограничений уровней АЛТ, АСТ, билирубина и щелочной фосфатазы. Терапия возобновляется после нормализации всех показателей, при этом рекомендуется начинать с 25% дозы от рекомендуемой с постепенным переходом на полную терапевтическую дозу.

Не рекомендуется возобновлять лечение, если сохраняется превышение уровней АЛТ и АСТ более чем в 10 раз от верхней границы нормы, билирубина

– более чем в 5 раз.

Факторы, предсказывающие хороший ответ на терапию ИНФ-a: короткий период заболевания, молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий уровень HCV RNA (105 к/мл), генотип «не 1b», ВИЧ-негативность, женский пол.

Наиболее важным фактором ответа является генотип вируса. Наименьшая эффективность лечения достигается у пациентов, инфицированных генотипом 1b. На долю этого генотипа в РФ приходится около 70% от всех случаев инфицирования. При длительном лечении у части больных с генотипом 1b удается добиться стойкого ответа.

Наибольшее распространение получила следующая схема лечения: 3 млн.

МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6 мес. Наблюдение за больными, включающее клинический анализ (количество лейкоцитов и тромбоцитов) и биохимическое исследование (трансаминазы) проводятся на 1-й, 2-й и 4-й неделях лечения, далее каждые 4 недели до окончания курса терапии.

При применении описанной схемы лечения эрадикация HCV RNA и нормализация АЛТ к завершению курса лечения достигается у 30–40% больных, однако у большинства из них в течение следующих 6 месяцев развивается рецидив и величина стойкого ответа составляет 10–20%.

Увеличение стойкого ответа может достигаться увеличением продолжительности интерферонотерапии с 6 до 12 месяцев или увеличением доз ИФН-a в первые 3 месяца лечения до 6 млн. МЕ 3 раза в неделю.

Первая оценка эффективности лечения проводится через 3 месяца от начала терапии ИФН-a. Это связано с тем, что у 70% пациентов, у которых удается добиться стойкого ответа, HCV RNA исчезает из крови в течение первых 3 месяцев терапии. Хотя у некоторых пациентов HCV RNA может исчезнуть в последующий период (между 4-м и 6-м месяцами лечения), вероятность достижения стойкого ответа у них мала.

Последние опубликованные исследования показывают, что интерферонотерапия может замедлять развитие цирроза печени, предотвращать или отодвигать развитие ГЦК у пациентов с хроническим гепатитом. Поэтому при высокой степени активности гепатита, когда целью интерферонотерапии является замедление прогрессирования заболевания, необходимо продолжение терапии ИФН-a.

Существуют спорные данные относительно необходимости лечения пациентов с нормальным или незначительно увеличенным уровнем АЛТ. По современным представлениям, лечение у этих больных необходимо проводить при обнаружении высокой концентрации HCV RNA в крови или наличии высокой воспалительной активности в печени.

Пациентам, у которых развился рецидив, проводят повторный курс терапии тем же самым ИФН-a в более высоких дозах (6 млн. МЕ 3 раза в неделю) или рекомбинантный ИФН-a заменяют на лейкоцитарный. Лечение проводят в течение 12 месяцев. Стойкий ответ достигается у 30–40% больных.

В последние годы в клинической практике стали использоваться препараты рекомбинантных ИФН-а пролонгированного действия - PEG (конъюгированные ИФН-а), производимые в виде коммерческих препаратов «Пегасис» (Hoffmann la Roche LTD, Швейцария), и «Пегинтрон» (Schering Plough, США). Пегасис – это препарат ИФН--2а, соединенный с молекулой полиэтиленгликоля с общей молекулярной массой 40000 дальтон, Пегинтрон – препарат ИФН--2-b, объединенный с молекулой полиэтиленгликоля с молекулярной массой 12000 дальтон. За счет увеличения молекулярной массы выведение препарата почками замедлено, увеличены период полураспада и продолжительность циркуляции препарата в плазме крови в необходимой концентрации, а число необходимых инъекций уменьшено до 1 раза в неделю.

Альтернативной схемой у пациентов с рецидивом или не ответивших на лечение является применение ИФН-a в комбинации с рибавирином.

Рибавирин является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и ДНКсодержащих вирусов. Механизм его действия окончательно не изучен.

Предполагается его повреждающее действие на вирусную РНК и синтез вирусных белков.

Когда рибавирин используется в виде монотерапии, не наступает снижения концентрации HCV RNA, хотя уровень АЛТ значительно уменьшается. При комбинированном применении с ИФН-a величина стойкого ответа увеличивается до 49% по сравнению с применением одного ИФН. Это происходит за счет уменьшения частоты рецидивов. Дозы рибавирина составляют от 600 до 1200 мг в сутки. Противовирусную терапию ИФН а-2а или ИФН а-2b обычно проводят, используя следующий режим дозирования: 3– 5 млн МЕ 3 раза в неделю плюс рибавирин в дозе 800–100мг/сут. Расчет суточной дозы рибавирина в зависимости от массы тела приведен в таблице 5.

–  –  –

Наиболее частым побочным проявлением лечения рибавирином является гемолитическая анемия. Среднее снижение гемоглобина составляет 3 г/дл, хотя наблюдаются случаи снижения и более чем на 5–6 г/дл. Снижение гемоглобина до уровня 8,5 г/дл требует отмены лечения. Другими частыми побочными осложнениями являются сыпь и тошнота. Следует учитывать, что рибавирин является тератогенным препаратом, поэтому женщины репродуктивного возраста, получающие лечение рибавирином, должны использовать контрацептивы. Продолжительность тератогенного риска после прекращения терапии рибавирином точно не определена.

В лечении хронического гепатита С также используются другие препараты в виде монотерапии или в комбинации с ИФН-a.

К ним относятся:

противовирусные препараты - амантидин; цитокины - гранулоцитарномакрофагальный стимулирующий фактор и тимозин a1; урсодезоксихолевая кислота. С целью снижения содержания железа используют флеботомии. Но ни один из этих агентов не показал значительного влияния ни на титр HCV RNA в крови, ни на замедление прогрессирования заболевания.

Наряду с использованием рекомбинантных ИФН широкое применение получили также индукторы интерферона: неовир или циклоферон по 500 мг (2мл) 3 раза в неделю внутримышечно в течение 6–12 месяцев, амиксин по 1 таблетке (125мг) через день 10–12таблеток (курс лечения), рекомендуется 4–6 курсов; иммуномодуляторы: лейкинферон, интерлейкин-1 (беталекин), интерлейкин-2, препараты тимуса (тимоген, тимолин, Т-активин) повторными курсами.

Эндогенные индукторы интерфероногенеза обладают рядом особенностей:

1. эндогенный ИФН, вырабатываемый в ответ на введение интерфероногенов, не обладает антигенностью;

2. синтез эндогенного ИФН в организме сбалансирован и подвергается контрольно-регуляторным механизмам, обеспечивающим защиту организма от перенасыщения;

3. отсутствие побочных эффектов, свойственных экзогенно вводимым препаратам рекомбинантных ИФН;

4. однократное введение индукторов ИФН обеспечивает относительно длительную циркуляцию ИФН на терапевтическом уровне;

5. различные индукторы ИФН индуцируют синтез ИФН в определенных популяциях клеток, что имеет преимущества перед поликлональной стимуляцией иммуноцитов рекомбинантными ИФН;

6. индукторы ИФН при сочетанном применении с рекомбинантными ИФН вызывают синергидный эффект.

Кроме вышеперечисленных препаратов в лечении хронического гепатита С применяют аминофталгидрозиды (галавит, тамерит). Основные фармакологические эффекты данных препаратов обусловлены способностью влиять на функционально-метаболическую активность макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов. Препараты обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. При воспалительных заболеваниях ингибируют продукцию избыточного синтеза противовоспалительных медиаторов (фактора некроза опухоли, интерлейа- 1, активных форм кислорода и т.д).

Создана группа препаратов – тиопоэтинов, наиболее изученным препаратом является глутоксим. Препараты являются аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих механизм клеточных реакций регуляции метаболизма, пролиферации и дифференциации клеток, что создаёт широкий спектр иммуномодулирующих и системных цитопротекторных эффектов препаратов. Глутоксим эффективен в лечении как острых, так и хронических вирусных гепатитов.

Подходы к лечению хронического гепатита С при коинфекции вирусом гепатита G не имеют существенных отличий от таковых для хронического гепатита С без коинфекции.

Развитие декомпенсированного цирроза печени у больных хроническим гепатитом С является показанием к трансплантации печени. В большинстве стран от 20 до 30% всех трансплантаций печени проводится по этому поводу.

После трансплантации у большинства пациентов развивается рецидив инфекции HCV в донорской печени. Однако это не влияет на частоту отторжения трансплантата и выживаемость по сравнению с трансплантациями, проведенными по другим причинам. В посттрансплантационном периоде для лечения вирусного гепатита С ИФН-a один или в комбинации с рибавирином имеет ограниченное значение.

Специфической профилактики хронического гепатита С в настоящее время не существует. Большая генетическая гетерогенность генома вируса и высокая частота мутаций вносят значительные трудности в создание вакцины.

Лечение хронического гепатита В Цель терапии хронического гепатита В - достижение сероконверсии и элиминации HBsAg, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ГЦК.

Показания для проведения интерферонотерапии: обнаружение маркеров репликации HBV-HBeAg, HBcAg IgM, HBV-DNA и повышенный уровень АЛТ.

Тактика врача при лечении хронического гепатита В отражена в таблице 6.

–  –  –

Факторы, предсказывающие стойкий ответ: уровень АЛТ, превышающий норму в 2 раза и более (по сравнению с нормальным уровнем АЛТ величина увеличивается в 2 раза), короткий анамнез заболевания, низкий уровень HВV DNA (уровень меньше чем 200 pg/ml увеличивает ответ в 4 раза), отсутствие в анамнезе указаний на прием иммуносупрессоров, наличие гистологических признаков активности, ВИЧ-негативность.

Первая оценка эффективности лечения оценивается по наступлению сероконверсии - элиминации HBeAg и появлении анти-НВе. Практически одновременно с НBeAg происходит исчезновение HВV DNA. Во время наступления сероконверсии (2-й - 3-й месяц лечения) происходит повышение уровня трансаминаз в 2–4 раза по отношению к исходному, что отражает иммунологически обусловленную элиминацию HВV. Усиление цитолитического синдрома протекает обычно бессимптомно, однако у отдельных пациентов наступает клиническое ухудшение с развитием желтухи и в ряде случаев печеночной энцефалопатии.

Наиболее часто используется следующая схема лечения ИФН-a: по 3 млн.

МЕ ежедневно или по 5–10 млн. МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность терапии 16–24 недели. Наблюдение за пациентами проводится еженедельно в течение первых 4 недель лечения, далее каждые 2 недели в течение 8 недель и затем 1 раз в 4 недели. Контролируется клиническое состояние, количество форменных элементов крови и уровень трансаминаз.

При применении приведенных схем лечения транзиторный ответ достигается у 30–56% больных. Стойкий ответ отмечен у 30–40% больных.

Исчезновение HBsAg достигается у 7–11%. Величина стойкого ответа снижается при инфицировании мутантным штаммом HВV (когда не обнаруживается HBeAg), а также у пациентов с циррозом печени и при невысокой исходной биохимической активности.

Лечение больных циррозом печени, обусловленным HВV, проводится более низкими дозами ИФН-a (3 млн. МЕ 3 раза в неделю), на протяжении длительного срока - 6–18 месяцев.

Относительно применения преднизолона для увеличения эффективности лечения у пациентов с исходно низким уровнем АЛТ нет однозначного мнения.

Использование предварительного курса лечения преднизолоном (схема: 2 недели в суточной дозе 0,6 мг/кг, 1 неделя в дозе 0,45 мг/кг, 1 неделя в дозе 0,25 мг/кг, затем - отмена и через 2 недели назначается ИФН-a) показало увеличение эффективности лечения. Однако у 10–15% больных его применение приводит к развитию декомпенсации заболевания и невозможности дальнейшей интерферонотерапии.

Если сероконверсия не наступает в течение первых 4 месяцев лечения или у пациентов с полным первоначальным ответом развивается рецидив, то возникает необходимость корректировки схемы лечения или проведения повторного курса терапии. С этой целью используют ламивудин (150–300 мг в сутки ежедневно) или фамцикловир (750 мг в сутки). Эти препараты применяют как отдельно, так и в комбинации с ИФН-a.

Ламивудин и фамцикловир представляют собой препараты с противовирусной активностью и являются вторым поколением аналогов нуклеозидов. Они действуют только на ДНК-содержащие вирусы. Их преимуществом перед ИФН-a является удобство применения (препараты применяются внутрь) и наличие значительно меньшего количества побочных действий (слабость, головная боль, миалгии, боли в животе, тошнота, диарея).

Имеются ограниченные данные о применении этих препаратов при лечении хронического гепатита В. При первом курсе лечения ламивудином его эффективность сходна с таковой ИФН-a. При проведении повторных курсов лечения использование ламивудина в комбинации с ИФН-a приводит к сероконверсии только у 20% больных.

Еще один из широко применяемых в настоящее время препаратов – бараклюд (Энтекавир). Данный препарат применяют при появлении признаков вирусной репликации и повышения уровня активности сывороточных трансаминаз (АЛТ или ACT) или при наличии гистологических признаков воспалительного процесса в печени. Препарат принимают внутрь, натощак (т.е.

не менее чем через 2 ч после еды и не позднее чем за 2 ч до следующего приема пищи). Рекомендуемая доза составляет 0,5 мг 1 раз в день. Резистентным к ламивудину пациентам (т.е. пациентам в анамнезе с виремией вирусом гепатита В, сохраняющейся на фоне терапии ламивудином, или пациентам с подтвержденной резистентностью к ламивудину) рекомендуется назначать 1 мг бараклюда 1 раз в день.

В лечении хронических гепатитов В также используются другие препараты, такие как левамизол, тимозин-a1, комплекс цитокинов. Из этой группы препаратов наиболее широко используется тимозин-a1 - полипептид тимического происхождения. Он имеет 35% гомологичность с С-терминальным регионом ИФН-a, который рассматривается как важная составляющая, ответственная за противовирусный эффект. В предварительных исследованиях рекомбинантный тимозин-a1 показал эффективность сходную с таковой ИФН-a в достижении стойкого ответа.

У пациентов с декомпенсированным HВV циррозом единственным эффективным способом лечения является трансплантация печени. При этом необходимо учитывать высокий риск развития вирусного гепатита В в донорской печени в посттрансплантационный период.

Лечение хронического гепатита D Частота обнаружения вируса гепатита D у пациентов с положительным НBsAg составляет приблизительно от 5 до 10%. Возможность развития гепатита D должна предполагаться у всех пациентов с хронической HВVинфекцией.

Цель терапии - элиминация HDV RNA и HBsAg, уменьшение прогрессирования заболевания.

Показания для проведения терапии ИФН-a: наличие анти-HDV и HDV RNA у пациентов с компенсированным заболеванием печени и признаков биохимической активности. Факторы, предсказывающие стойкий ответ, не установлены.

Обычно используются следующие схемы лечения ИФН-a: 5 млн. МЕ ежедневно или 9 МЕ млн. 3 раза в неделю. Длительность терапии составляет 6– 12 месяцев. Так же используются и другие схемы лечения ИФН-a: первые 6 месяцев 10 млн. МЕ 3 раза в неделю, затем 6 месяцев 6 млн. МЕ 3 раза в неделю. Наблюдение за больными проводится по той же схеме, что и при хроническом гепатите В.

Транзиторный ответ достигается у 40–50% больных. Он характеризуется исчезновением HDV RNA и нормализацией АЛТ к завершению курса терапии.

При дальнейшем наблюдении у 25% развивается рецидив. Стойкий ответ отмечается у 9–25% больных. Однако только у небольшой части этих больных (до 10%) исчезает HBsAg.

Исследования по применению аналогов нуклеозидов в лечении хронического гепатита D не завершены.

Профилактика и роль трансплантации печени в лечении хронического гепатита D те же, что и при хроническом гепатите В.

Этиотропная терапия вирусных гепатитов у лиц, употребляющих наркотики Серьезной проблемой на современном этапе стало то, что в структуре заболеваемости ВГ сейчас преобладают лица, употребляющие наркотики, и в первую очередь препараты опийной группы. В странах бывшего СССР наркопотребление имеет существенные отличия от развитых стран Европы и США, где в основном используются «очищенные» и синтетические наркотики.

В странах СНГ хотя и растет уровень потребления героина, но более 90% наркопотребителей используют кустарно изготовленные суррогаты опия. Такие могут составлять более 60–70% больных ВГ, а в отдельные года (чаще зимний период) более 80% стационарных больных в инфекционных клиниках.

Немаловажен и тот факт, что, по данным многих источников, до 90% парентеральных наркоманов инфицированы вирусом гепатита С и ВИЧ. Кроме этого, у этой группы больных в структуре ВГ преобладают микст-гепатиты, а в последнее время повысился уровень инфицирования тремя вирусами гепатитов

– В+С+D. Такая ситуация ярко иллюстрирует то, что в настоящее время проблема ВГ – это ВГ плюс парентеральная наркомания. Следовательно, изменение патогенеза, полиморфность клинической картины, волнообразность течения, высокий процент хронизации связаны с употреблением наркотиков.

Опиаты оказывают существенное влияние на иммунную систему человека, а следовательно, и на течение инфекционного процесса. Они оказывают разнонаправленное влияние на иммунный гомеокинез, что зависит от дозы и экспозиции наркотика, - как стимулирующее, так и депрессивное.

Официальная медицина и у нас и за рубежом категорически отказывается от применения этиотропной терапии у больных ВГ, употребляющих наркотики.

Большинство авторов объясняет это низкой эффективностью этиотропного лечения ВГ у наркопотребителей. Некоторые исследователи даже рассматривают употребление наркотиков как противопоказание для интерферонотерапии. Возможным считается применение противовирусных препаратов у наркопотребителей с ВГ только в случае полного отказа от наркотиков и только спустя 3–6 месяцев.

Подавляющее большинство лиц, парентерально употребляющих наркотики, наркозависимы и отказ от наркотика у них реально невозможен. Кроме этого, отказ от наркотика практически невозможен из-за крайней метаболической и физиологической зависимости пациента, а также страха возникновения абстиненции. Необходимо также указать на то, что развитие абстиненции резко утяжеляет течение ВГ и ухудшает его прогноз. Следовательно, парентеральные наркопотребители, страдающие ВГ, реально практически лишены возможности получения противовирусной терапии. Клиническая практика это действительно подтверждает.

Кроме этого, при этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей возникает комплекс серьезных проблем. Так, большинство наркопотребителей инфицировано одновременно несколькими вирусами ВГ. В данном случае применение противовирусных химиопрепаратов ограничено их селективностью и узким спектром активности в отношении возбудителей ВГ. Более серьезным ограничением применения этой группы препаратов является достаточно высокая токсичность используемых химиопрепаратов. Продолжение приема токсичных суррогатов опия одновременно с химиопрепаратами приведет к суммации токсичных эффектов, что неблагоприятно отразится на течении ВГ и его исходах. Не последнюю роль играет и так называемый «цитолитический криз», возникающий у больных ВГ на фоне противовирусной терапии.

Токсическое влияние наркотиков на паренхиму печени, особенно суррогатов опия, бесспорно. Поэтому продолжение введения наркотиков на фоне «цитолитического криза» может его усилить и привести к фатальным последствиям, что еще раз иллюстрирует ограничения для проведения противовирусной терапии ВГ у норкопотребителей.

Учитывая изложенное выше, можно сформулировать основные требования, которым должны отвечать препараты используемые для этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей:

1. Широкий спектр противовирусной активности в отношении вирусов возбудителей парентеральных гепатитов - В,С,D и G.

2. Активность в отношении вирусов ВИЧ.

3. Низкая токсичность.

4. Возможность использования на фоне употребления наркотиков.

5. Возможность сочетания с другими противовирусными препаратами.

К сожалению, сегодня ни один из известных противовирусных препаратов не отвечает указанным требованиям. Интерфероны, имея широкий спектр противовирусной терапии и низкую токсичность, могут вызывать депрессивные состояния вплоть до суицида. В первую очередь это касается лиц с психоэмоциональными нарушениями, к которым относятся наркопотребители. У этих пациентов интерферонотерапия возможна только после проведения превентивного курса антидепрессантами и в дальнейшем на фоне применения этих препаратов под постоянным контролем психиатра. Это также, наряду с низкой эффективностью интерферонов при ВГ у наркопотребителей, ограничивает их применение у этой группы больных.

Наиболее подходящей группой препаратов, которые максимально подходят под указанные выше требования к противовирусной терапии, являются индукторы интерфероногенеза. В первую очередь это касается производных классов акридонов (циклоферон, неовир) и флуоренов (амиксин).

Индукторы интерфероногенеза имеют широкий спектр противовирусной активности за счет активизации синтеза в макроорганизме эндогенных полноценных интерферонов разных типов. Эта группа препаратов имеет способность активизировать преимущественно синтез определенного типа интерферонов и селективность в отношении отдельных органов и тканей макроорганизма. У данной группы препаратов практически отсутствуют токсичность и побочные эффекты, за исключением индивидуальной непереносимости. При индукции интерфероногенеза производными акридонуксусной кислоты (неовир и циклоферон) уровень сывороточного аинтерферона у больных сопоставим, а в некоторых случаях даже превосходит таковой, после введения терапевтических доз рекомбинантных интерферонов, рекомендованных для терапии ВГ. Преимуществом индукторов интерфероногенеза является то, что даже при длительном их применении к эндогенным интерферонам не образуются антитела, в противоположность рекомбинантным интерферонам. Не вызывают индукторы и выраженного «цитолитического криза» на фоне терапии ВГ. К положительным свойствам индукторов интерфероногенеза относится и их сочетаемость с другими противовирусными препаратами, что позволяет повысить эффективность противовирусной терапии. Немаловажным фактором, позволяющим широко использовать именно индукторы интерфероногенеза в терапии пациентов ВГ, употребляющих наркотики, является невысокая цена индукторов, что позволяет больным продолжать применение препаратов на этапе амбулаторной терапии.

Лидирующее положение в списке используемых в клинической практике индукторов для лечения ВГ по соотношению «цена/эффективность» является циклоферон.

В последние несколько лет появились отдельные исследования, посвященные применения циклоферона в терапии ВГ у наркопотребителей. В этих работах показана достаточная эффективность циклоферона в данной группе больных. Исследователи использовали режимы применения и дозы циклоферона, рекомендованные производителем препарата («Полисан», Россия). Индуктор применяли в периоде ранней реконвалесценции ВГ.

Препарат вводили в виде 12,5% раствора внутримышечно или внутривенно.

При первом введении использовали 2,0–4,0 мл раствора, все последующие введения – по 2,0 мл. Режим применения циклоферона по дням введения был следующим:1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23. После этого препарат продолжали вводить в поддерживающем режиме по 1 инъекции (по 2,0 мл) 1-2 раза в неделю. Курс терапии составляет от 1 до 6 месяцев. В подавляющем большинстве публикаций не было отмечено негативного влияния циклоферона на течение ВГ у наркопотребителей. Проведенные исследования показали, что более чем у 70% больных ВГ, употребляющих наркотики, в случае применения циклоферона после 5-го введения отмечается снижение активности индукции синтеза интерферона и восстановление чувствительности к индуктору происходит через 7–10 дней.

К сожалению, использование циклоферона у парентеральных наркопотребителей при ВГ имеет определенные ограничения. В случае применения индуктора одновременно с приемом больными наркотика или введение наркотиков в интервале 12 часов до или после введения циклоферона не приводит к побочным эффектам терапии, связанным с индуктором.

Диспансерное наблюдение за больными хроническими вирусными гепатитами Пациенты с установленными диагнозами «хронический вирусный гепатит В» (ХВГВ), «хронический вирусный гепатит С» (ХВГС) и «хронические вирусные микст-гепатиты» (ХВГ-микст) должны состоять на диспансерном учете в КИЗах территориальных поликлиник, причем в отличие от острых, диспансерное наблюдение при ХВГ не регламентировано. Следует отметить, что при ухудшении состояния больных (возможно после интеркуррентных заболеваний), активизации инфекционного процесса, они должны быть направлены в гепатологические и диагностические центры, инфекционные больницы для более детального и углубленного исследования. Обязательная лабораторная диагностика и клинический осмотр пациентов проводится один раз в 6 месяцев; контроль вирусологических показателей осуществляется 1 раз в 12 месяцев (при ухудшении – чаще).

Основными задачами при диспансерном наблюдении за больными с ХВГВ и ХВГС является обеспечение контроля за выполнением режима, течением инфекционного процесса, проведением курса медикаментозной терапии, выработки программы реабилитационных мероприятий.

Диспансерное наблюдение, в случае монотонной гиперферментемии (или нормальных показателях АСТ, АЛТ) на фоне фазы репликации, включают в себя диагностические и клинические мероприятия не реже 1 раза в 3 месяца;

УЗИ гепатодуоденальной зоны – 1 раз в 6 месяцев и при проведении базисной терапии – исследование маркеров на наличие НВV и НСV- инфекции 1 раз в 12 месяцев.

Лабораторная диагностика при специфической медикаментозной терапии (интерферонотерапия и т.д.) проводится ежемесячно, с индивидуальным учетом состояния пациента, помогая выбрать правильную стратегию частоты, объема и характера исследований.

–  –  –

8. РЕАЛИЗАЦИЯ ДЕЛЬТА-ИНФЕКЦИИ ВОЗМОЖНА ПРИ НАЛИЧИИ

ГЕПАТИТА

1) С

2) Е

3) А

4) В

–  –  –

Эталоны ответов к тестовым заданиям 1- 3; 2-4; 3-3; 4-4; 5-4; 6-2; 7-1; 8-1; 9-1; 10-1; 11-4; 12-3; 13-3; 14-2; 15-1;

16-1; 17-3.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Лобзин Ю. В., Белозеров Е. С., Беляева Т. В. и др. Инфекционные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 384 с.

2. Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И. и др. Инфекцион ные болезни и эпидемиология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 390426.

Дополнительная:

1. Инфекционные болезни: национальное руководство // Н. Д. Ющук, Т.

К. Кускова; под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Л. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа,

2009. С. 752801.

2. Рахманова А. Г. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени.

М.: Специальная литература, 2006. 413 с.

3. Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Эффективность иммуномодуляторов в комплексной терапии хронических вирусных гепатитов //Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. - М., С. 158-163 Подписано в печать 10.04.2012 г. Формат 60*4/16.

Бумага Офсетная. Гарнитура Таймс. Усл. печ.л. 2 Тираж 100 экземпляров. Заказ 18.

Издательство Волгоградский государственный аграрный университет.

Похожие работы:

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения России В.В. Флоренсов О.Е. Баряева Абдоминальный болевой синдром Учебное пособие Рекомендовано методическим советом педиатрического фа...»

«Бюллетень Почвенного института им. В.В. Докучаева. 2015. Вып. 79. УДК 631.4 КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЧВ И ПОЧВОПОДОБНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ФУТБОЛЬНЫХ ПОЛЕЙ © 2015 г. И. В. Замотаев1, В. П. Белобров2 Институт географии РАН, 119017, Россия, Москва, Старомонетный пер., 29 e-mail: zivigran@rambler.ru Почвенный институт им. В.В. Докуча...»

«Коробкина Анна Геннадьевна СОСТОЯНИЕ МУКОЗАЛЬНОГО И АДАПТИВНОГО ИММУНИТЕТА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С МАРКЕРАМИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И ЭПШТЕЙН – БАРР – ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 14.00.09. – Педиатрия Автореферат диссертация на со...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации НОЦ "Молодежная наука" Региональное отделение МОО "Федерация представителей молодежных научн...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" ЦЕНТРАЛЬНО-ЧЕРНОЗЕМНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН РОССИЙСКАЯ АКАДЕ...»

«Психологические аспекты паллиативной помощи Болезнь – тяжелое испытание как для пациента, так и для его семьи. Начиная с момента постановки диагноза и на протяжении всего лечения жизнь пациента и его близких меняется: то, что было доступным и естественным становится трудным, невозможным, П...»

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ОБЪЕДИНЕНИЕ БИОХИМИКОВ УРАЛА, ПОВОЛЖЬЯ И ЗАПАДНОЙ СИБИРИ КАЗАНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ПРОГРАММА Российской научно...»

«Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Ростовской области "Шахтинский медицинский колледж им. Г.В. Кузнецовой" (ГБПОУ РО "ШМК") РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ ОП.02 "АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА" по специальности 31.02.03 Лабораторная диагностик...»

«mini-doctor.com Инструкция Микардисплюс таблетки, 80 мг/25 мг №7 (7х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Микардисплюс таблетки, 80 мг/25 мг №...»

«№ 6 2013 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.831-055.4:615.22.042.2 ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ДЕЗАГРЕГАНТОВ НА АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ. "ФЕНОМЕН РЕЗИСТЕНТНОСТИ" Л. Я. Щетинина1, Г. И. Костюченко1,2 КГБУ "Краевая клиническая больница" (г. Барнаул) ФГБУ "НИИ терапии и профила...»

«mini-doctor.com Инструкция Памифос концентрат для приготовления раствора для инфузий, 3 мг/мл по 5 мл во флаконе №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. П...»

«Аккредитация специалистов Паспорт экзаменационной станции (типовой) Отпуск лекарственных препаратов и других товаров аптечного ассортимента населению и медицинским организациям, фармацевтическая экспертиза рецепта Специально...»

«микроэлементам и обладает антиоксидантным действием, стимулирует рост и развитие организма, участвует во взаимодействии белков, ферментов, фотохимических реакциях.SEL-PLEX AND LACTO-GARANT DIFF...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Факуль...»

«mini-doctor.com Инструкция Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 10 мг №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по...»

«'Оренбургская государственная медицинская академия, Оренбург, Россия; 2Оренбургский государственный аграрный университет, Оренбург, Россия Геоботаническое исследование санитарно-з...»

«mini-doctor.com Инструкция Лизиноприл 20 Нл Крка таблетки, 20 мг/12,5 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Лизиноприл 20 Нл Крка таблетки, 20 мг/12,5 мг №30 (10х3) Действующее вещество: Лизин...»

«Национальная академия наук Беларуси Объединенный институт проблем информатики С.В. Абламейко, А.М. Недзьведь Обработка оптических изображений клеточных структур в медицине Минск 2005 ЧЕРНОВОЙ АВТОРСКИЙ ВАРИАНТ МОНОГРАФИИ: Абламейко С.В., Недзьвед ь А.М. Обработка оптических изображений клеточных структур в медицине. – Мн.:...»

«профилактические медицинские visite medichepreventivni preventive обследования дляper manager менеджеров managers’ check-ups menederski pregledi. потому. perch amiamolivljenje! что. мыljubimo la vita!.. because we жизнь! ker любим ove life! пути к...»

«Отчет о подготовке к работе ГАК на отделении клинической психологии ФКПиСР Докладчик: декан ФКПиСР Маруняк С.В. Очное отделение клинической психологии Расписание ГАК Дата Мероприятие Время...»

«(c) " " СОДЕРЖАНИЕ " Предисловие редактора русского перевода 7 Глава 1. Болезнь побуждает к действию 8 Глава 2. Простата: диагностика и лечение 25 Глава 3. Научный взгляд на реальное состояние " нашего организма. Тест ОБП 35 Глава 4. Программа очистки организма из 9 пунктов 45 Глава 5. Очистка организма с помощью предел...»

«КЛИНИКО ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА (БОЛЕЗНИ ЛАЙМА) С.П. Попова, Н.Г. Безбородов, Н.А. Половинкина, В.П. Голуб, И.В. Барышева, С.Л. Вознесенский Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Ме...»

«Ярковская Алена Павловна ПОСТГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST, С РАЗНЫМИ МЕТОДАМИ РЕПЕРФУЗИИ МИОКАРДА 14.01.05 кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово 2011 Работа выполнена в Государственном образ...»

«12 Биофизика, медицинская физика Баченина Анастасия Юрьевна, 4 курс Омск, Омский государственный университет им. Ф.М. Достоевского, физический Использование метода главных компонент для создания оценочных тестов в спорте Потуданская Мария Геннадьевна, к.б.н. с...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Данные официальной статистики свидетельствуют о том, что число обучающихся, имеющих различные отклонения в состоянии здоровья, и поэтому отнесенных к специальной медицинской группе, постоянно уве...»

«219 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2014. № 11 (182). Выпуск 26 _ ФАРМАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ УДК 616.092.9 ВЛИЯНИЕ НОВЫХ МЕТАЛЛОКОМПЛЕКСОВ КОБАЛЬТА НА УСЛОВНЫЙ РЕФЛЕКС ИЗБЕГАНИЯ У КРЫС С.А. ШАХМАРДАНОВА1 В статье представлены результаты влияния двух новых металА.З.ШАХМАРДАНОВ2 локомплексов кобальта на осно...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.