WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Чрескожная пункционная нефролитотрипсия у больных с различными аномалиями почек. Джафар-заде М.Ф. 1,, Мартов А.Г. 1,2, Дутов С.В. 3 ...»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12. 

Текущий раздел: Урология

Чрескожная пункционная нефролитотрипсия у больных с различными аномалиями

почек.

Джафар-заде М.Ф. 1,, Мартов А.Г. 1,2, Дутов С.В. 3

«Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра

эндоскопической урологии»

«Городская клиническая урологическая больница №47»

ФГБУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» Министерства Здравоохранения и

Социального Развития РФ.

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/zade1_v12.htm  Статья опубликована 29 марта 2012 года.  Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421200015\0009

Контактная информация:

Рабочий адрес:123367, г.Москва, Волоколамское шоссе д.84, «2Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра эндоскопической урологии»(заведующий кафедрой – доктор. мед. наук, проф. О.В. Теодорович), тел.8(495)925-02-08 Джафар-заде М.Ф.: врач уролог, аспирант кафедры эндоурологии РМАПО, Dr.mex@mail.ru, тел.8-916-996-97-77.

Рабочий адрес:105425, г.Москва, 3-я парковая ул.д.51, « Городская клиническая урологическая больница №47» (главный врач – доктор. мед. наук. В.А. Максимов), тел 8(499)163-52-90, Мартов А.Г.: д.м.н., профессор, заведующий. отделением. операционной эндоскопии,martovalex@mail.ru, тел 8-499-163-03-34.

Рабочий адрес: 105425, г.Москва, 3-я парковая ул.д.51, ФГБУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ (дир. – доктор. мед. наук, проф. О.И. Аполихин).

Дутов С.В.: врач уролог, аспирант ФГБУ «НИИ урологии».

Контактное лицо: Джафар-заде М.Ф. тел.8(916)996-97-77, dr.mex@mail.ru.

Резюме В статье обобщены результаты чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) у 149 пациентов с камнями аномалийных почек. Описаны особенности предоперационной подготовки, выбора доступа, операции, меры предупреждения осложнений.

Ключевые слова: Чрескожная нефролитотрипсия, подковообразная почка, дистопированная почка, аномалия, мультиспиральная компьютерная томография, диагностика.

Percutaneous puncture nefrolitotripsy in patients with various renal abnormalities MF Jafar-zade1, AG Martov1, 2, SV Dutov3 Russiyan Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Endoscopic Urology (Head of Department - Dr., prof. Teodorovich OV), 8(495)925-02-08 Clinical Urological Hospital № 47 (chief medical officer - Dr. Maksimov VA), Moscow 3rd street park 51, martovalex@mail.ru, 8-499-163-52-90 "Research Institute of Urology " Ministry of Health and Social Development (conductor Dr., prof. Apolihin OI) Summary Th article The results of a percutaneous puncture nephrolithotripsy in 149 patients with stones of abnormal kidneys are submitted in the article.. Features of preoperative preparation, choice of access, operation, measure of the prevention of complications are described.

Key words: Percutaneous nefrolitotripsy, horseshoe kidney, dystopic kidney, abnormality, multispiral computing to imaging and diagnostics.

Оглавление:

Введение Материалы и методы исследования Результаты собственных исследований и их обсуждение Выводы и заключение Список литературы Введение Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем, составляя 12,9–40% всех врожденных пороков [1, 3] и 3-5,5% от общего числа заболеваний у урологических больных.

Клиническая значимость аномалий почек определяется наличием благоприятных условий для возникновения у этой группы больных хронических неспецифических воспалений с развитием осложнений в виде хронического пиелонефрита, гидронефроза и мочекаменной болезни [1, 2].

В настоящее время чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) - один из наиболее применяемых методов оперативного лечения МКБ. Несмотря на широкое внедрение в последние два десятилетия дистанционной литотрипсии (ДЛТ), на долю чрескожных пособий, как монотерапии, приходится по разным данным от 45 до 60 % [13,15]. ЧПНЛ является первой линией оперативного лечения при множественных, крупных и коралловидных камнях, камнях «чашечковых дивертикулов», сочетании нефролитиаза с обструкцией и др. ЧПНЛ также считается первой линией оперативного лечения при камнях аномальных почек [3,12]. Учитывая обычно сложную стереометрическую конфигурацию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) аномалийных почек нередко для полного избавления пациента от камней требуется сочетание ЧПНЛ с ДЛТ «сэндвич-терапия».

Среди очевидных преимуществ перкутанного эндоскопического лечения больных с МКБ - малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объемов анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Себестоимость одной ЧПНЛ в 2-4 раза меньше традиционной операции, а послеоперационный койкодень при этом сокращается в 2-3 раза [14]. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНЛ весьма невелик. Одни авторы вообще не видят абсолютных противопоказаний к ЧПНЛ, другие считают абсолютными противопоказаниями коагулопатии, и таких авторов большинство. В ряде работ указываются такие противопоказания к ЧПНЛ, как ожирение, узкие шейки чашечек, недавно перенесенные операции в забрюшинном пространстве, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции (протяженные стриктуры мочеточника, его высокое отхождение, нефроптоз, наличие добавочного сосуда), туберкулёз почек и др. [8-13].

Однако при несомненной актуальности МКБ аномалийных почек и широкое распространение перкутанных операций, применение ЧПНЛ при этой патологии не нашло достаточного описания в литературе.

Целью нашего исследования явилось определение эффективности и особенности ЧПНЛ при камнях аномалийных почек.

Перейти в оглавление статьи Материалы и методы исследования Мы проанализировали данные 149 больных с камнями аномалийных почек, обращая внимание на расположение и пространственное взаимоотношение почечных сосудов, лоханок, чашечек и паренхимы.

При анализе эффективности ЧПНЛ для оценки статистической достоверности различий между группами использовались следующие статистические методы: сравнение количественных показателей в двух независимых группах – метод Манна-Уитни; в более чем двух независимых группах - метод Краскела-Уоллиса; сравнение качественных показателей - метод хи-квадрат, при необходимости – точный критерий Фишера (в зависимости от ситуации – одно или двухсторонний). Уровень достоверности был принят как достаточный при p 0,05. При проведении корреляционного анализа использовалась r корреляция Спирмена.

Распределение пациентов по характеру аномалии ВМП (верхних мочевых путей) представлено в таблице 1

–  –  –

Из 149 прооперированных (ЧПНЛ) пациентов 66 (44,3%) составили женщины и 83 (55,7%) - мужчины. Средний возраст пациентов 49,2±12,7 лет, 49,2±12,8 у мужчин и 49,2±12,7 у женщин. Самому молодому пациенту было 16, самому пожилому – 80 лет.

Диагноз «нефролитиаз аномалийных почек» и выбор тактики лечения устанавливался на основании жалоб пациента, данных анамнеза, оценки объективного статуса, результатов полипозиционной обзорной и экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтиграфии, ультразвукового исследования с доплерским картированием. Ряду пациентов была выполнена компьютерная и мультиспиральная компьютерная томография с реконструкцией. Следует отметить важность полипозиционного рентгенологического обследования и особенно мультиспиральной компьютерной томографии с реконструкцией для окончательного выбора лечебной тактики и планирования пункционных доступов для ЧПНЛ.

Операцию проводили в рентгенооперационной под общим наркозом или спинномозговой анестезией. В начале оперативного вмешательства в положении Тренделенбурга выполняли цистоскопию и ретроградную катетеризацию ЧЛС почки на стороне операции. Затем переворачивали пациента на живот и выполняли ЧПНЛ по стандартной методике [11,15], применяя рентгеновское (ультразвуковое) наведение для создания чрескожного доступа, а также комбинацию контактной литотрипсии с литоэкстракцией для удаления камня. Для разрушения камней использовали ультразвуковой и пневматический литотрипторы. У ряда пациентов с множественными и коралловидными камнями для возможно более полного избавления от камней мы использовали фибронефроскопию, а также ЧПНЛ с применением нескольких пункционных доступов. Во всех случаях операцию заканчивали установлением нефростомического дренажа. В ряде наблюдений ЧПНЛ выполнялась в несколько этапов или в комбинации с ДЛТ («сэндвич-терапия»).

При проведении пункционного доступа руководствовались известным типичным расположением ЧСЛ и сосудов почек, характерным для каждой аномалии.

–  –  –

Представляем этапы выполнения чрескожной нефролитотрипсии:

А Б Г В Е Д Рис. 2 Интраоперационные рентгенограммы больной Р., 46 лет, при выполнении ЧПНЛ подковообразной почки (от начала - А до завершение - Е). А. Обзорная рентгенограмма во время катетеризации левой половины подковообразной почки.

Б Ретроградная уретеропиелограмма, создание «высокого» пункционного доступа для возможно более полного удаления камней. В. Интраоперационная урограмма, бужирование свищевого хода телескопическим бужом. Г. Интраоперационная урограмма, установка в почку тефлонового кожуха по бужу. В ЧЛС находится «страховой» проводник. Д. Интраоперационная урограмма, камень лоханки удалён путём ультразвуковой литотрипсии и литоэкстракции. Е. Интраоперационная урограмма, этап завершения операции, установка нефростомического дренажа.

Перейти в оглавление статьи Результаты собственных исследований и их обсуждение Суммировать сведения, полученные в результате изучения данных у 149 больных, трупных почек и литературными данными, можно следующими положениями.

Так как кровоснабжение подковообразной и L-образной почки осуществляется переднерасположенными сосудами, а именно, обычными почечными артериями, добавочными артериями, впадающими в почечный синус и абберантными артериями, идущими непосредственно к полюсам почки и ее перешейку, создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной и L образной почки не увеличивает риск повреждения почечных сосудов.

При дистопиях почек наибольшее клиническое значение имеет тазовая дистопия.

Данное обстоятельство обусловлено давлением почки на соседние органы (подвздошные сосуды, тазовое симпатическое нервное сплетение, прямую кишку, мочевой пузырь, матку), вследствие чего клинические проявления могут возникать даже при отсутствии патологического процесса в аномальной почке [1, 2] Тазово дистопированные почки обычно ротированы и располагаются забрюшинно, в малом тазу, ниже бифуркации аорты.

Она находится между прямой кишкой и задней стенкой мочевого пузыря (у мужчин), прямой кишкой и задней стенкой матки (у женщин) (Рис.3). Мочеточник такой почки всегда короткий. Для дистопированной почки характерны дольчатость и бесформенность.

Почечный синус, лоханка находится на передней или латеральной поверхности почки.

Дистопированная почка кровоснабжается несколькими артериями, берущими начало от аорты, но много ниже чем обычно, в области бифуркации, или осуществляется подвздошными сосудами - обшей или наружной подвздошной артерией своей или противоположной стороны, редко из поджелудочной или средней крестцовой артерии.

Сосуды берут начало из разных источников и проникают в почку в разных местах, не образуя сосудистую ножку. Артерии проникают в почку спереди. Вены дистопированной почки мало чем отличается по атипичности от артерий, и впадают как в нижнюю полую вену, так и крупные тазовые вены.

Пункция дистопированной почки при ЧПНЛ большей степени выполняется через чашечки верхнего сегмента. Таким образом, создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю поверхности паренхимы тазово-дистопированной почки не увеличивает риск повреждения почечных сосудов.

Рис. 3. УЗИ тазово-дистопированной почки.

Из 149 проанализированных оперативных вмешательств в 126 случаях (84,4%) почка была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении.

Различий в эффективности ЧПНЛ при различных вариантах аномалии почек выявлено не было (p=0,884). При ЧПНЛ на удвоенных почках полностью очищены от конкрементов были 33 (81,0%); подковообразных почках – 57 (85,7%); при единственных почках – 18 (83,3%), кисте почек – 12 (87,0%). При тазовой дистопии, кисте почки, поликистозе, кисте единственной почки резидуальные камни не отмечали, но следует учитывать крайне малое количество подобных случаев в нашей выборке (3, 2, и 1 пациентов, соответственно) (Таблица 3).

–  –  –

В 23 случаях из 149 в исследуемой выборке отмечались множественные конкременты. При этом в случае единичных некоралловидных камней резидуальные конкременты остались у 3 (3,4%) пациентов, в случае множественных – у 9 (26,5%) (p0,001). У 27 пациентов наблюдались коралловидные конкременты. В этом случае резидуальные камни после проведения ЧПНЛ статистически достоверно отмечались чаще, чем при некоралловидных камнях: 11 (40,7%) и 12 (9,8%), соответственно (p0,01).

Известно, что ЧПНЛ единичных конкрементов более эффективна, чем «сложных»

множественных или коралловидных камней. В нашем исследовании из 88 случаев единичных конкрементов резидуальные камни остались в 3 (3,4%), в случае же «сложных» конкрементов - у 21 пациента из 61 (32,8%). Различия достигли статистически значимого уровня (p0,01).

Таким образом, эффективность ЧПНЛ в нашем исследовании при единичных конкрементах составила 94,6%, при множественных – 73,5%, при коралловидных– 59,3%.

В группе единичных конкрементов в 1 случае резидуальные конкременты отмечались при локализации камня в лоханке, доступ к конкременту был проведен через среднюю чашечку, но осколок конкремента мигрировал в труднодоступную верхнюю чашечку; в 1 случае в верхней чашечке и в 1 случае в нижней чашечке. При локализации в средней чашечке резидуальные камни не отмечались. Статистически значимой зависимости выявлено не было.

В случае коралловидных и множественных конкрементов (61 пациент) отмечалась следующая картина. При локализации в лоханке (11 пациентов) полная эффективность ЧПНЛ составила 100%, при нахождении конкрементов в лоханке и нижней группе чашечек (23 пациента) – 73,9%; в лоханке и средней группе чашечек 3 (12%) – 75%, в лоханке, верхней и средней чашечке (11 пациентов – 72,7%). В случае размещения камней в лоханке, верхней и средней группе чашечек (5 пациентов) полная эффективность ЧПНЛ наблюдалась у 20% больных, при локализации конкрементов в лоханке, верхней и нижней группе чашечек (2 пациента) - у 50% больных. При размещении камней в лоханке и во всех группах чашечек (4 пациента) в результате ЧПНЛ в 100% случаев наблюдались резидуальные конкременты.

В 4 случаях наблюдалась локализация конкремента в мочеточнике. В 3 случаях в лоханке и н/3 мочеточника – конкременты лоханки эффективно удалялись с помощью ЧПНЛ, камень мочеточника впоследствии с помощью контактной литотрипсии. В 1 случае отмечалось сочетание камня нижней чашечки и с/3 мочеточника – полностью удалено при ЧПНЛ после перемещение камня мочеточника в лоханку.

Сравним далее корреляционные взаимоотношения ряда факторов с наличием резидуальных конкрементов у пациентов с изолированными и «сложными»

(множественными или коралловидными) камнями. Корреляция с длительностью МКБ (на уровне статистической тенденции) отмечается только в случае изолированных конкрементов. При изолированных конкрементах не наблюдается достоверной корреляции с размером конкрементов, в то же время размеры коралловидных камней находятся в прямой линейной связи средней силы с наличием резидуальных камней (Таблица 4).

–  –  –

Распределение по полу у пациентов с полной и неполной эффективностью ЧПНЛ статистически достоверно не различалось: 57 (45,3%) женщин, 69 (54,7%) мужчин и 14 (62,5 %) женщин, 9 (37,5%) мужчин, соответственно, p=0,46.

Влияния возраста на эффективность ЧПНЛ не наблюдалось, 50,0 (95%ДИ 45,7-53,3) лет у больных с полной эффективностью и 49,0 (95%ДИ 40,4-56,5) лет у пациентов с оставшимися резидуальными конкрементами (p=0,64).

Полная эффективность чаще отмечалась при оперативных вмешательствах на левой стороне, по сравнению с правой стороной (94,3% и 76,9%, соответственно). Различия находились на уровне статистической тенденции (p=0,055).

В 13 (9,8%) случаях оперативное вмешательство проводилось по поводу рецидивных камней. Во всех случаях удалось полностью очистить почку от конкрементов.

Статистически значимых различий в объеме кровопотери у пациентов с резидуальными камнями и полностью освобожденных от конкрементов не отмечалось (110,0 (95%ДИ 60,9-172,5) мл и 100 (95%ДИ 87,6-126,3) мл, соответственно, p=0,483).

Следует отметить, что больные с резидуальными камнями статистически достоверно дольше находились в стационаре после проведенного оперативного вмешательства, по сравнению с пациентами, у которых почки были полностью очищены от конкрементов (11,0 (95%ДИ 4,0-25,6) дней и 5,4 (95%ДИ 5,0-9,1) дней, соответственно; p=0,024). В первом случае нефростома была удалена на 10,5 (95%ДИ 3,0-23,4) сутки, во втором на 3,5 (95%ДИ 3,0-5,6) сутки. Различия достигли статистически значимого уровня (p=0,009).

У прооперированных пациентов отмечались следующие осложнения:

интраоперационная перфорация ЧЛС 9 (6,0%), смещение (отхождение) нефростомического дренажа 11 (7,4%), геморрагические осложнения 15 (10,0%) и инфекционно-воспалительные осложнения 7 (4,7%).

Все осложнения купированы консервативными мероприятиями. Следует отметить, что в 11-и случаях из 15-и длительность операции составила 100 и более минут, при средней по выборке 60 (95%ДИ 59,2-76,6) мин.

Кровотечение во время проведения бужирования наблюдалось у 3-х пациентов и было остановлено тампонированием пункционного канала трубчатым дренажом, соответствующим размеру бужа.

Атака пиелонефрита в 6-и случаях была купирована консервативно, в 1-м по поводу карбункула проводилась ревизия почки, иссечения карбункула, нефростомия.

Перейти в оглавление статьи Выводы и заключение

1. ЧПНЛ при камнях аномалийных почек является достаточно эффективной и малотравматичной операцией, позволяющей решать клинические задачи у довольно сложного контингента больных. В то же время ЧПНЛ при камнях подковообразной почки и дистопированной почки является, по нашему мнению, одной из самых сложных и техноёмких операций в эндоурологии, проводить которую должен опытный врач.

Предиктором неполной эффективности ЧПНЛ аномалийных почек являются «сложные»

множественные и/или коралловидные конкременты. Для «сложных» камней неблагоприятными для полной эффективности являются: а) большой размер конкремента,

б) размещение конкремента(-ов) во всех группах чашечек. Различий в эффективности ЧПНЛ при различных вариантах аномалии почек выявлено не было.

2. Одним из важных моментов при выполнении ЧПНЛ на аномалийных почках, в частности подковообразной почки и дистопированных почках, является правильное планирование и создание «прикладного» пункционного доступа для удаления максимально возможного объёма каменного материала. Большую помощь в этом оказывают полипозиционное рентгенологическое обследование и мультиспиральная компьютерная томография.

3. Типичная сосудистая архитектоника подковообразной, L-образной и тазоводистопированной почки с преимущественно передним расположением сосудов не предполагает повышенной опасности их травмы при создании чреспоясничного пункционного доступа в ЧЛС.

4. Основными особенностями ЧПНЛ при камнях подковообразной и дистопированной почки являются; более низкое и медиальное (чем при обычной ЧПНЛ) расположение пункционного доступа, большая протяжённость всего доступа и интрапаренхиматозной его части и, в связи с этим, ограниченность в «маневренности» ригидных эндоскопов.

Часто требуется применение фибронефроскопов и длинных инструментов.

5. Создание доступа следует проводить под контролем ретроградной пиелографии, а при рентгенегативных конкрементов - под контролем УЗИ.

6. В случаях множественных или коралловидных камней, занимающих 2 или более чашечек, рационально использовать более 1-го доступа.

7. При выявлении нарушений уродинамики ЧПНЛ следует проводить в 2 этапа. На 1-м этапе с целью восстановления адекватного оттока мочи из ЧЛС и лечения воспалительного процесса следует проводить пункционную нефростомию (ЧПНС). К удалению камней можно приступать после купирования воспалительных явлений.

8. При дооперационном обследовании в обязательном порядке необходимо проводить бактериологическое исследование мочи с идентификацией возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам выявленной флоры.

9. Всем больным, которым проводилась ЧПНЛ в течение всего периода дренирования необходимо проводить антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры мочи.

Перейти в оглавление статьи

Список литературы:

1. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Пороки развития почек и мочеточников. М.:

Наука, 1987.

2. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. К., 1987.

3. Трапезникова, М.Ф. Сравнительный анализ современных методов лечения коралловидного нефролитиаза / М.Ф.Трапезникова, В.В.Дутов // Материалы Пленума Российского общества урологов, 28-30 апр.-Сочи, 2003.-С.311-312.

4. Шехтман М.М., Петрова С.Б. Тер арх 2000; 72: 6: 39—42.

5. Aron M, Yadav R, Goel R, Kolla SB, Gautam G, Hemal AK, Gupta NP. Multi- tract

percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi. // Urol Int. 2005;75(4):327Duvdevani M, Razvi H, Sofer M, Beiko DT, Nott L, Chew BH, Denstedt JD. Third prize:

contemporary percutaneous nephrolithotripsy: 1585 procedures in 1338 consecutive patients. // J Endourol. 2007 Aug;21(8):824-9.

7. Li JX, Niu YN, Tian XQ, Kang N, Wang XK. [Analysis of clinical efficacy and safety of combining pneumatic and ultrasonic power in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for renal stones]. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2006 Jul 25;86(28): 1975-7.

8. Lepend L., Buraeft M.D., Roy. A new method for percutaneous nephrostomy // Radiology.

1976. 120(9): 557-564.

9. Esuvaranathan K., Tan E.C., Tung K.H., et al. Stones in horseshoe kidneys: Results of

treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology. J. Urology 1991. 146:

1213.

10. Shokeir A.A., El-Nahas A.R., Shoma A.M. et al. Percutaneous nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe kidneys. Urology. 2004. 64(3): 426-429.

11. Мартов А.Г. Чрезкожное (чрезфистульное) лечение нефролитиаза. дис. к.м.. Москва;

1988.

12. Liatsikos E.N., Kallidonis P., Stolzenburg J.U. et al. Percutaneous management of

staghorn calculi in horseshoe kidneys: a multi-institutional experience. J. Endourol. 2010:

24(4):531-536.

13. Игнашин H.C., Мартов А.Г., Морозов А.В., Перельман В.М., Теодорович О.В.

Диапевтика в урологии. Москва: Полигран; 1993.

14. Chandhoke P.S. Cost-effectiveness of different treatment options for staghorn calculi.

J.Urol. 1996. 156(5): 1567-1571.

15. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (Суправезикальная эндоурология). Дисс… д. м. н, Москва.,1993.

Перейти в оглавление статьи

Похожие работы:

«НЕЗАВИСИМОЕ КАЗАХСТАНСКОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА В ОБРАЗОВАНИИIQAA ОТЧЕТ ПО ВНЕШНЕМУ АУДИТУ (ВИЗИТУ) В НУО "Казахстанско-Российский медицинский университет", составленный экспертной группой по самооценке и аудиту институциональной аккредитации Дата внешн...»

«Электронный журнал "Психологическая наука и E-journal "Psychological Science and Education образование psyedu. ru" psyedu.ru"2014. Том 6. № 4. С. 169–181. 2014, vol. 6, no. 4, pp. 169–181. ISSN: 2074-5885 (online) ISSN: 2074-5...»

«СКРИНИНГ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ЛАБОРАТОРИИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ "ГЕНОМЕД"УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ТЕСТ количество мутаций НОВЫЙ СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Тест для анализа носительства мутаций муковисцидоза, спинальной мышечной атрофии...»

«УДК: 801. 3 МЕДИЦИНСКАЯ МЕТАФОРА-ТЕРМИН В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ДИСКУРСЕ О.С. Зубкова доцент кафедры перевода и межкультурной коммуникации кандидат филологических наук e-mail: olgaz4@rambler.ru Региональный открытый социальный институт Статья посвящена анализу функционирования медицинской метафоры в медицинском дискур...»

«Патогенетические причины развития угревой болезни и обоснование нового подхода к терапии данного заболевания Научно-практический журнал "Андрология и сексуальная медицина" №1; 1/2006; стр.: 53 – 57. Резюме. В статье проанализированы основные причины возникновения и развития угревой болезни у разных категорий населения. Рассматрива...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ...»

«УДК 14.29.05+376.02 А.М.Гайфутдинова ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ПРЕОДОЛЕНИЮ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ В статье рассматривается девиантное поведение как психологически сложное образование, преимущественно суммативного характера, об...»

«Исхаков Ильгиз Раисович РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОККЛЮЗИИ И ДИСФУНКЦИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПРИ ВТОРИЧНЫХ СМЕЩЕНИЯХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 14.01.14 стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном уч...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра В.В. Колбанов 24 ноября 2003 г. Регистрационный № 116–1103 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ Инструкция по применению Учреждение-разработчик: ГУ "Научно-и...»

«ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ В НЕВРОЛОГІЇ Український неврологічний журнал.— 2013.— № 4.— С. 103—107. УДК 616.85-053.2/5-08 И. А. СЕМЁНОВА 1, В. И. ШЕВЕЛЕВА 2 Национальная медицинская академия последипломного обра...»

















 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.