WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 |

«Степаненко Наталия Александровна УДК: 616-073.756.8-07:616.61-006 МУЛЬТИДЕТЕКТОРНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ...»

-- [ Страница 1 ] --

НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ИНСТИТУТ ЯДЕРНОЙ

МЕДИЦИНЫ И ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ»

«

На правах рукописи

»

Степаненко Наталия Александровна

УДК: 616-073.756.8-07:616.61-006

МУЛЬТИДЕТЕКТОРНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В

ДИАГНОСТИКЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОМ СОПРОВОЖДЕНИИ

БОЛЬНЫХ МАЛЫМИ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫМИ ОБЪЕМНЫМИ

ОБРАЗОВАНИЯМИ ПОЧЕК

Специальность 14.01.23 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель – директор Института ядерной медицины и лучевой диагностики НАМНУ, член-корреспондент НАМНУ, д.мед.н., профессор Дыкан Ирина Николаевна Киев–2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. МУЛЬТИДЕТЕКТОРНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК / обзор литературы /

1.1. Новообразования почек – исторические аспекты и современные взляды

1.2. Малые инцидентальные опухоли почки – особенности выявления и течения

1.3. Классификация новообразований почек (диагностика и стадирование рака почки)

1.4. Методы лучевой диагностики в выявлении и дифференциальной диагностике инцидентальных образований почек

1.5. Диагностическое сопровождение при инцидентальных новообразованиях почек

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов

2.2. Методика проведения МДКТ исследования с 3D реконструкцией...... 58

2.3. Методы статистической обработки

ГЛАВА III. МДКТ В ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫХ ОБЪЕМНЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ, СИМУЛИРУЮЩИХ ОПУХОЛИ И КИСТ ПОЧЕК......... 64

3.1. МДКТ-семиотика инцидентальных объемных образований, симулирующих опухоли почек

3.2. МДКТ в диагностике инцидентальных кист почек

Морфологическая структура атипичных кистозных новообразований почек с учетом их размеров

ГЛАВА IV. МДКТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

СОЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК

4.1. МДКТ в диагностике жиросодержащих опухолей почек

4.2. МДКТ в диагностике переходно-клеточного рака почечной лоханки105

4.3. МДКТ в диагностике онкоцитомы

4.4. МДКТ в дифференциальной диагностике почечно-клеточного рака. 115 Глава V. Обсуждение результатов исследования и практические рекомендации

ВЫВОДЫ

Список использованной литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

–  –  –

Актуальность работы. Известно, что новообразования почки составляют от 2 до 6 % всех заболеваний мочеполовой системы и около 3 % всех опухолей человека. Из них доброкачественные опухоли среди взрослого населения составляют от 5 до 9 %, рак почки (РП) – 3% от всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы [1, 2].

Наиболее частой гистологической формой РП является почечно-клеточный рак (ПКР) (в 80–90% случаев).





Он встречается преимущественно в возрасте от 50 до 70 лет, чаще у мужчин [3, 4]. У детей ПКР развивается крайне редко и составляет от 2,3% до 6,6% среди всех опухолей почек [1]. В последние три десятилетия фиксируется отчетливая тенденция к увеличению темпов роста заболеваемости ПКР (от 2% до 3% в год) [2, 5]. При этом динамика показателя пятилетней выживаемости больных с раком почки составила: 37% в начале 1960-х гг., 58% в 1983-1989 гг. и 65% в 2008 г. [2, 4, 6, 7].

Обе эти тенденции – увеличение заболеваемости и улучшение выживаемости пациентов – в значительной мере связаны и с улучшением радиологической диагностики ПКР, которая позволяет выявить заболевание на ранней стадии и, тем самым, улучшить его прогноз.

В современных условиях более половины случаев опухолей почек, особенно клинической стадии Т1, диагностированы случайно, при обследовании пациентов с неспецифическими симптомами [8, 9, 10].

Констатация наличия новообразований почек не является окончательной целью диагностического процесса. Для первичного его обнаружения в большинстве случаев достаточно ультразвукового исследования (УЗИ). Для дифференциальной диагностики, оценки распространенности процесса, стадирования и определения тактики лечения, как правило, требуются дополнительные диагностические технологии.

Наиболее часто с этой целью используются мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с обязательным использованием контрастных веществ (КВ).

МДКТ с внутривенным болюсным усилением позволяет выявить саму опухоль (или подтвердить ранее подозреваемую), провести дифференциальную диагностику, определить соотношение со структурами органа и окружающими тканями, оценить характер метастазирования, что имеет большое практическое значение в выборе тактики лечения больных [11

-14]. Несмотря на большое количество научных исследований и внедрение в клинику инновационных технологий, ПКР остается практически устойчивым к лучевой терапии и химиотерапии. Не увенчались ожидаемым успехом и попытки применения интерферона и интерлейкина для лечения распространенного РП. Удалось лишь в некоторой степени улучшить прогноз при отдаленном метастазировании [15-17].

Основным методом лечения ПКР в большинстве ситуаций до сих пор остается радикальная нефрэктомия [18]. В последнее время при опухолях, не превышающих 4 см в диаметре, вс чаще стали выполнять резекцию органа 20]. Отдаленные результаты радикальной нефрэктомии и [19, органосохраняющих операций существенно не отличаются [18, 21].

Наиболее современной хирургической технологией лечения локализованных ренальных объемных образований является малоинвазивная видеоэндоскопическая резекция. Ее отдаленные результаты соответствуют таковым при открытых вмешательствах при меньшем количестве послеоперационных осложнений и более быстрой послеоперационной реабилитации больных [21, 22]. Изменились в последнее время и тактические подходы к определению показаний к хирургическим вмешательствам в целом. Рядом исследователей [23-26] получены объективные доказательства целесообразности альтернативного активного наблюдения больных, у которых опухоли малых размеров возникают при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Аргументы в пользу такого решения должны быть максимально весомыми: определение точных размеров образования и оценка его возможной злокачественности. Аналогичные подходы все более широко используются и в случае инцидентальных (случайно обнаруженных) малых объемных образований. Если их визуализация и точное измерение не сложны для современных методов лучевой диагностики, то идентификация их гистологической принадлежности остается проблематичной [27-31].

В целом проблема инцидентальных опухолей почек является одной из наиболее актуальных и широко изучаемых в современной урорадиологии и урологии.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертация выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ: ГУ «Институт ядерной медицины и лучевой диагностики НАМН Украины», ГУ «Институт урологии АМН Украины», и являются фрагментами НИР: «Изучить закономерности кровоснабжения и собственной васкуляризации злокачественных новообразований с применением мультидетекторнои компьютерной томографии (МДКТ), МДКТангиографии и МДКТ- перфузиографии »(2012.; номер

-2014рр госрегистрации 0111U009509) и« Разработать метод определения резервной функции почки при долгой продолжительной обструкции верхних мочевых путей с применением перкутанной нефротомии для органосохраняющих операций »(2011-2013 гг.; номер госрегистрации 0111U002101).

Цель работы. Повышение эффективности применения мультидетекторной компьютерной томографии для визуализации, идентификации и диагностического сопровождения малых инцидентальных объемных образований почек путем определения достоверных критериев злокачественного процесса и разработки научно обоснованного алгоритма обследования больных.

Задачи исследования:

1. Определить частоту отдельных нозологических форм заболеваний почек в структуре малых (до 4 см в наибольшем размере) инцидентальных объемных образований и удельный вес подлежащих дифференциальной МДКТ-диагностике.

2. Оценить диагностическую эффективность МДКТ в идентификации простых, осложненных и злокачественных кист почек и определить дифференциально-диагностические критерии малых солидных инцидентальных опухолей по структурным МДКТ-признакам.

3. Изучить особенности визуализации злокачественных и доброкачественных малых солидных инцидентальных новообразований почек в различные фазы контрастирования при МДКТ.

4. Оценить диагностические возможности мультифазной МДКТ в идентификации малых солидных инцидентальных новообразований почек и опухолей, размер которых превышает 4 см.

5. На основании дискриминантного многофакторного клинико-морфолучевого анализа определить вероятные дифференциально-диагностические критерии малых доброкачественных и злокачественных опухолей почек и сформулировать показания к хирургическому удалению новообразований, или динамического наблюдения больных.

6. Разработать научно обоснованный алгоритм применения МДКТ для визуализации, идентификации и диагностического сопровождения больных на малые инцидентальные объемные образования почек.

Объект исследования - больные с инцидентальными малыми (менее 4 см) объемными образованиями почек и образованиями, которые их симулируют.

Предмет исследования Диагностическая способность мультидетекторнои компьютерной томографии в визуализации и дифференциальной диагностике инцидентальних малых новообразований почек.

Методы исследования - Мультидетекторна компьютерная томография, патоморфологические исследования, статистический анализ полученных данных.

Научная новизна. Научную новизну исследования определяет оригинальная разработка дифференциально-диагностических критериев малых инцидентальных новообразований почек на основании анализа динамических изменений их аттенуации и вычисления градиентов рентгеновской плотности. С их помощью впервые доказано, что злокачественные и доброкачественные образования малых размеров подлежат идентификации, поскольку задолго до клинической манифестации и приобретения характерных структурных изменений имеют ряд четких признаков, присущих местно распространенным опухолям.

На основании поливалентного статистического анализа данных комплексного клинико-морфо-радиологического обследования больных дифференциально-диагностическая эффективность МДКТ повышена до уровня лучевой морфологической верификации подавляющего большинства кистозных образований, солидных доброкачественных опухолей и отдельных гистотипов почечно-клеточного рака.

Впервые разработаны научно обоснованные критерии выбора тактики хирургического лечения или динамического наблюдения больных на малые инцидентальные новообразования почек и создан оригинальный алгоритм их МДКТ-визуализации, идентификации и диагностического сопровождения.

Практическое значение. Диагностика малых образований почки, а также их возможная верификация на дооперационном периоде, имеют принципиальное значение для хирургов для выбора тактики ведения пациентов и объема оперативного вмешательства. Проведенный анализ диагностических данных способствует установлению диагностических критериев выявленных образований почек, что имеет ключевое значение для определения прогноза течения заболевания. Разработанный алгоритм радиологического сопровождения пациентов позволяет снизить лучевую нагрузку и обеспечивает своевременное выявление динамики роста малых образований почки, что играет ведущую роль в определении сроков хирургического лечения.

Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельным научным исследованием автора. Диссертантом избрана тема работы, разработаны цель и задания, отобраны группы больных и обоснованы методические подходы к выполнению работы. А также разработана структура базы данных, адаптированная к введению в компьютерную базу для дальнейшей их статистической и математической обработки. Автором самостоятельно проведены КТ-исследования всех больных, проанализированы и интерпретированы результаты исследования, разработаны и внедрены в практику рекомендации по сопровождению пациентов с инцидентальными образованиями почек. Диссертантом лично проанализирована научная литература, написан весь текст диссертации и сформулированы выводы, созданы иллюстрации, заполнены таблицы, подготовлены и опубликованы научные статьи.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на следующих научнопрактических съездах и конгрессах: Научно-практическая конференция с международным во времена «Радиологические чтения» (Украина, г. Яремче, сентябрь 2010), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы рентгенографии, КТ, МРТ »(Украина, п.г.т.Кореиз, июнь 2011), научнопрактическая конференция с международным участием« Инновационные аспекты технологий в урологии »(Украина, Киев, март 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ: 2 тезисов докладов, 8 статей в специализированных научных изданиях, 5 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Украины, и 1 зарубежная статья.

–  –  –

1.1. Новообразования почек – исторические аспекты и современные взляды В настоящее время одним из наиболее актуальных вопросов в онкоурологии является изучение опухолей почки в связи с их распространенностью и большой медико-социальной значимостью.

Анатомические особенности забрюшинного пространства позволяют объемным образованиям достичь достаточно больших размеров, прежде чем заболевание впервые манифестирует клинически.

До XIX века об опухолях почки в научной литературе почти не упоминалось. В 1826 г. J. Konig сообщил о двух больных с медуллярной саркомой, а в 1855 г. A. Robin описал злокачественные новообразования почек, обнаруженные при вскрытии. В 1869 г. G. Simon выполнил первую в мире нефрэктомию по поводу предполагаемой ренальной опухоли, однако диагноз был морфологически опровержен. Впервые подробно рак почки описал P. Gravitz (1883 г.). В дальнейшем, из-за внешнего сходства новообразования с тканью надпочечника, Dirch-Hirschfeld ввел термин «гипернефроидный рак» или «гипернефрома». Тогда же возникла теория происхождения опухоли путем эмбрионального заноса клеток надпочечника в паренхиму почки, которая в скором времени была признана несостоятельной [18, 21, 32]. В настоящее время общепринятым термином для обозначения рака, развившегося из эпителия почечных канальцев, является ПКР.

Заболеваемость раком почки относительно небольшая и в среднем составляет 4 человека на 100 тыс. населения, однако по абсолютному приросту впервые выявленных онкоурологических заболеваний РП занимает второе место [33]. По данным мировой литературы, в настоящее время РП занимает 10-е место по распространенности среди злокачественных новообразований [18], а в структуре заболеваемости по странам бывшего Советского Союза среди мужского и женского населения соответственно 13 и 15 места [34-36]. Опухоли почки у взрослых составляют 2–3% среди всех онкологических заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы занимают 3-е место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. Доброкачественные опухоли составляют у взрослых от 5 до 9 %. Правая и левая почки поражаются с одинаковой частотой [22, 37]. Объмные заболевания почек занимают первое место по многообразию форм, порой схожих морфологически, но имеющих принципиальные различия в генезе и тактике лечения. Наиболее распространенным новообразованием почки является ПКР – 85–90%. Среди пациентов с приобретенными кистами почек распространенность ПКР составляет 5–19% [38]. При этом у трети пациентов или в 25–30% при первичной диагностике ПКР выявляются признаки метастатического поражения [17, 34, 39-41], а по смертности опухоли почки находятся на первом месте среди опухолей мочеполовой системы [42-44]. Максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 40–60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины [5, 34]. При чем пик заболеваемости у них наблюдается в возрасте старше 50 лет, в то время, как у женщин заболевание чаще возникает в третьем и четвертом десятилетии жизни [21]. Тревожной является тенденция к «омоложению» РП – все чаще эта патология возникает в возрасте 45–50 лет [19]. Заболеваемость РП возрастает с юга на север и с востока на запад: в скандинавских странах и в Северной Америке этот показатель в 5–6 раз выше, чем в странах Азии и Африки [34, 45-47].

Эпидемиология опухоли почки в настоящее время характеризуется увеличением заболеваемости, что во многом связано не только с улучшением диагностики и выявления новообразований данного органа, но и с истинным ростом заболеваемости ПКР, поскольку частота выявления запущенных форм ПКР продолжает увеличиваться [1, 2, 48, 49]. Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс. новых случаев РП и около 90 тыс. смертей от этого заболевания [6]. На протяжении 1990-х годов абсолютное число впервые зарегистрированных случаев РП составляло ежегодно в США 27–28 тыс., России – 7,5–10 тыс. При этом ежегодный темп прироста заболеваемости отмечался в США на уровне 2–3%, а в России – 6–10%. В 1990–1995 гг. в России увеличение заболеваемости было самым высоким среди всех злокачественных опухолей и составило 35% у мужчин и 28% у женщин. В период с 1992 по 1998 гг. заболеваемость ПКР в России увеличилась на 6,6–9,0 на 100 тыс. населения. При этом 2,7% новых случаев заболевания были выявлены у мужчин и 2,1% у женщин [18]. За 2003 г. в России выявлено 15 тыс. больных РП. Средний возраст этих больных составил 62 года. Отмечено повышение смертности от РП параллельно росту заболеваемости. Так, РП в том же году явился причиной смерти у 7,9 тыс.

человек. Средний возраст умерших составил 66 лет. Стандартный показатель заболеваемости РП в 2006 г. составил 7,75 на 100 тысяч населения, а прирост заболеваемости с 1996 по 2006 гг. – 53,66%.

В Украине уровень заболеваемости ПКР также склонен к увеличению и существенно не отличается от уровня в других европейских странах [3]. Так, за последние 20 лет в Украине отмечается значительное возрастание заболеваемости РП: в 1985 г. она составила 4,6 случаев на 100 тыс.

населения, в 1996 г. – 6,7 и в 2000 г. – 8,1 случая на 100 тыс. населения [4]. В целом за период с 1986 по 2007 гг. заболеваемость РП в нашей стране возросла с 4,7 до 11,1 на 100 тыс. населения [5]. Доброкачественные новообразования по сводным наблюдениям ряда авторов [34, 47] составляют 7,2%, причем в 5,4% они имеют эпителиальное происхождение и в 1,8% – мезенхимальное. А заподозрить доброкачественную опухоль можно лишь у 11% больных с выявленными при УЗИ объемными образованиями почек [47]. Последние данные указывают на возрастание в настоящее время процента доброкачественных опухолей с 6% до 8,6%, что связывают с улучшением диагностики [34]. В то же время с 25% до 5% уменьшилось число больных с отдаленными метастазами РП [50]. Доля больных, обследуемых в связи с клиническими проявлениями новообразования почки (гематурия, боль в поясничной области, пальпируемое образование в подреберье), неуклонно уменьшается. Произошел патоморфоз заболевания – экстраренальные симптомы являются его характерными признаками, а вышеназванная классическая триада не позволяет поставить диагноз своевременно и характерна для далеко зашедшей стадии бластоматозного процесса [50].

В выявлении объемных образований почек прослеживается несколько периодов, обусловленных, в первую очередь, разработкой и внедрением современной аппаратуры, открывшей новые диагностические возможности.

Научно-технический прогресс, особенно рельефно проявившийся в течение второй половины XX ст., способствовал разработке и внедрению в медицинскую практику новых высокоинформативных методов исследования.

На стыке наук, суммирующем результаты достижений математики, электроники и техники, были созданы новые диагностические установки.

Одним из величайших достижений явилось внедрение ультразвуковых (УЗ) методов исследования в медицину, клиническое использование которых началось с середины 50-х годов прошлого столетия. Первое сообщение о применении УЗ в диагностике опухолей почек было опубликовано в 1963 г.

Дж. Дональдом (J. Donald) [14, 51]. УЗ-диагностика совершила настоящий переворот, обеспечив врачей мощным, быстрым, безопасным, информативным и достоверным инструментом обследования пациентов для выявления широкого круга заболеваний. С развитием компьютерных технологий и по сей день этот метод претерпевает кардинальный качественный прорыв. Особенно велика роль УЗ эхосканирования в выявлении объемных образований паренхиматозных органов.

Следующим этапом в совершенствовании методов диагностики, активное развитие которых началось с 70-х годов прошлого столетия и ознаменовалось Нобелевскими премиями (в 1979 г. за открытие и разработку метода КТ, в 1952 г. – за открытие явления ядерного магнитного резонанса, а в 2003 г. – за изобретение томографа и развитие метода МРТ), явилось практическое применение компьютерной (с 1974 г.) и магнитно-резонансной (с 1981 г.) томографий, спиральной КТ (СКТ) (1989 г.) с трехмерной реконструкцией, совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографий – ПЭТ-КТ (1998 г.) и др. Внедрение этих методов обследования и расширение показаний к проведению УЗИ, брюшной КТ и МРТ привели к росту случайного обнаружения мелких твердых опухолей почек у пациентов, не имеющих жалоб и проходящих обследование в ходе диспансерного наблюдения по поводу других заболеваний [52-61]. Именно использование УЗИ, а в последующем КТ и МРТ, внесло значительный вклад в обнаружение опухолей на ранних стадиях и привело к существенным изменениям в диагностике опухоли почки [47, 62, 63].

Широкое внедрение УЗИ в повседневную практику в качестве скрининг-метода обнаружения новообразований почки привело к увеличению числа случайно выявленных инцидентальных бессимптомных форм ПКР в 25–40% [64-66], а по данным других авторов – в 48–66% [10] и даже в 70% [8, 67] случаев больных, для которых установление диагноза опухоли почки явилось неожиданностью. Это привело к улучшению выявляемости локализованных форм РП, которые составили около 85% среди всех случайно выявленных опухолей, тогда как при наличии клинических симптомов, ограниченных почкой, их диагностировалось только 40–45% [68, 69]. Было установлено, что пациенты со случайно выявленным раком в общем имеют более благоприятный прогноз выживания, чем пациенты с клиническими признаками [9].

Хотя случайное обнаружение этих раков, возможно, ведет к хорошему клиническому прогнозу, не доказано, является ли это всегда так. Неизвестно окончательно, какие факторы вносят основной вклад в благоприятный прогноз при малых ПКР [70-72].

1.2. Малые инцидентальные опухоли почки – особенности выявления и течения Значительная часть малых опухолей почек на момент выявления была представлена небольшими образованиями, размерами меньше 4 см в наибольшем измерении, отличавшимися по структуре от окружающих тканей и часто деформировавшими внешний контур почки или ее полостную систему. Н.И. Аль Агбар в 2003 г. [62] на основании своего исследования размер маленькой опухоли почки в 4 см установил как граничный в ее определении.

Многие другие исследователи [73] также указывали на размеры новообразования почки до 4 см как маленького новообразования. Эти асимптомные, случайно выявленные при лучевых методах исследования, маленькие тканевые образования с неустановленной гистоструктурой в мировой медицинской литературе были обозначены одними авторами как «radiologists tumor» [14, 74], а другими – как малые почечные новообразования (small renal masses – SRM). Этот термин получил наиболее широкое применение [25].

И хотя они были небольших размеров, однако их дифференциальная диагностика – «малый» рак, «сложная» киста, «осложненная» киста, ПКР, доброкачественная опухоль, псевдоопухоль и др. – остается проблемой. Для ее выполнения необходимо решить несколько задач, а именно: установить критерии доброкачественной или злокачественной природы SRM, признаков ее прогрессирования, в том числе и метастазирования, прогноза заболевания, выработки оптимальной тактики лечения и определения показаний к хирургическому (или консервативному) лечению. Очевидно, что для решения такого клинического сценария необходимо сотрудничество как уролога, так и радиолога. При этом при решении поставленных задач для специалиста лучевой диагностики важно сориентироваться не только в отношении возможного диагноза, но и уточнения программы обследования.

Поэтому, для радиолога возникает необходимость изучения лучевой семиотики, разработки программы лучевого скрининга, алгоритма комплексного лучевого обследования с выбором наиболее рациональной методики ранней диагностики малых форм ПКР, что позволит улучшить качество и продолжительность жизни больных с различными формами злокачественных опухолей почек и, при необходимости, решить вопрос о выполнении органосохраняющего или радикального оперативного вмешательства [75-77].

Таким образом, инцидентальные малые почечные новообразования, в связи с высоким процентом выявления, сделали их актуальной проблемой современной урологии и радиологии, которая активно обговаривается на протяжении последних лет многими исследователями, как в нашей стране, так и за рубежом. Основным вопросом является определение правильной лечебно-диагностической тактики, которая должна основываться на изучении динамики процесса с целью своевременного определения прогрессирования заболевания и проведения соответствующего лечения.

Установлено, что малые опухоли почек протекают бессимптомно [50, 56,57,78-83], однако всего лишь 10% из них являются доброкачественными, а 90% представлены ПКР [30, 50, 56, 78]. Приблизительно 5–7% малых объемных образований почек невозможно достоверно дифференцировать с помощью современных методов визуализации [11, 55, 84-90]. К ним относят новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как доброкачественной, так и злокачественной патологией [91, 92]. Картину опухоли почки при УЗИ и других лучевых методах диагностики могут симулировать многие процессы: аномалии почек, «сложные», «смешанные» кисты, карбункул, абсцесс, ксантогранулематозный пиелонефрит, туберкулез, лейкозы, лимфомы, инфаркты почки [55]. В последние годы сложилось представление о псевдоопухолях почек – «горбатая» почка, увеличенная «губа» над воротами почки и, чаще других (у 86,4% больных по данным В.М. Буйлова с соавт., 2005 г.), «гипертрофия»

столбов Бертини – «перемычки» паренхимы [93]. В проведении дифференциальной диагностики псевдоопухолей и опухолей почек нуждаются, по данным того же автора, 21% пациентов. До настоящего времени сохраняются трудности и в дифференциации кистозных опухолей почек и осложненных почечных кист, которые могут быть уни- или мультилокулярными [80, 94-99]. Вместе с тем, на долю кистозных ПКР приходится 10–15% всех опухолей данного типа, а 5% ПКР имеют сходные признаки с мультилокулярной кистой [84, 87, 100, 101]. Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах составляет 40% [102]. При этом далеко не все SRM являются злокачественными заболеваниями, процент доброкачественных среди них может составить 20%.

Поэтому широкое применение срочных хирургических вмешательств при выявлении SRM не всегда оправдано [30]. В связи с этим проблемы раннего выявления опухолей, их дифференциальная диагностика, определение степени злокачественности ПКР являются весьма актуальными [103-105].

Большинство авторов считает, что случайно обнаруженные опухоли, имеющие меньшие размеры, относятся к более ранним стадиям, чем новообразования, сопровождающиеся клинической симптоматикой, что обуславливает лучшую выживаемость при асимптоматической опухоли [106Вместе с тем, стадию рТЗа по классификации TNM при маленькой опухоли почки (ПКР), размерами 4 см Аль Агбар Назих Иззат выявил у 13,1% оперированных больных, а при опухоли от 4 до 7 см – у 34,9% [62].

В другом исследовании у пациентов с размерами опухолей до 3 см, стадия болезни Т2 была представлена в 52% наблюдений [22]. В качестве хирургического пособия при маленькой опухоли почки при отсутствии противопоказаний предлагается не радикальная нефрэктомия, а более щадящая органосохраняющая операция, которую по элективным показаниям можно выполнять и при размерах опухоли 7 см. При этом было установлено, что 5-летняя выживаемость у больных с маленькой опухолью почки при органосохраняющей операции не хуже, а даже лучше, чем при органоуносящей: 93,5% и 84,6% соответственно. Скорректированная же 5летняя выживаемость после органосохраняющей операции составляет 96,8%.

Она лучше, чем после радикальной нефрэктомии (92,3%). Возможность же выполнения органосохраняющей операции при опухоли почки определяется не только и не столько размерами опухоли, сколько ее локализацией – периферическая локализация опухоли преимущественно в верхнем или нижнем сегментах почки позволяла осуществить резекцию почки в пределах здоровых тканей, центральная же локализация новообразования не позволяла осуществить органосохраняющую операцию [62, 112].

Особое значение имеет характер роста опухоли – моно- или мультифокальный: многие авторы [62, 113] считают, что основным фактором, лимитирующим выполнение органосохраняющей операции при раке, является мультифокальность опухолевого роста, когда новообразование распространяется внутрипочечно, по интраренальным венам и лимфатическим сосудам [21]. Эти же авторы [62, 113] отмечают целесообразность разбиения Т1 стадии рака почки по TNM классификации 1997 года на Т1а и T1b. При этом к Т1а стадии следует отнести размеры опухоли до 4 см, а к T1b – от 4 до 7 см. Маленькая опухоль, по мнению авторов [50, 56, 62,73, 78,114, 115] – это опухоль Т1а стадии, размером до 4 см в диаметре, представляющая монофокальное одностороннее новообразование с одним опухолевым узлом при отсутствии отдаленных метастазов.

Рядом авторов [62] доказано влияние размеров опухоли на выживаемость больных РП. Размеры новообразования определяют также частоту мультифокальности опухолевого роста [10115-117] и микроскопической венозной инвазии [118] – установлено, что мультифокальные опухоли почек составляют 7–25%, а при размерах опухоли менее 3 см – 0–4,5% [114]. В литературе имеются сообщения о влиянии размеров опухоли на частоту отдаленного [119-122] и лимфогенного [123] метастазирования. По-видимому, размеры опухоли влияют также на морфологическую структуру опухоли [124], хотя этот аспект в литературе освещен недостаточно. Огромной проблемой является агрессивность почечно-клеточной карциномы. Несмотря на тенденцию к выявлению меньших по размеру бессимптомных опухолей, они необязательно оказываются малоагрессивными [9, 125]. Сообщалось, что эти опухоли могут иметь любую стадию, и среди 91 пациента с опухолями 3 см и менее 12 наблюдались в стадии T3 [126]. Сообщается также о метастазах в 25% случаев ПКР, размерами менее 3 см, по результатам аутопсии [22, 127]. Есть наблюдения, свидетельствующие, что для риска развития метастазов пограничным значением объема опухоли являются размеры 3 см, а при размере опухоли 3 см метастазы наблюдались у 11 из 44 пациентов (25%).

По данным Ю.Г. Аляева с соавт. [50], частота подтвержденного лимфогенного метастазирования среди 143 больных маленькой опухолью почки составляет 9,8%, из которых 57% – микроскопические. При первичном обращении к врачу метастазы имеются у каждого третьего больного [128, 129]. По другим сведениям, количество таких пациентов достигает 50 % [100, 130], при этом 5-летняя выживаемость не превышает 5% [131-133].

У больных, имеющих клинические симптомы в анамнезе на момент постановки диагноза, 5-летняя выживаемость в среднем не превышает 60% [134]. При своевременной диагностике ранних стадий РП 5-летняя выживаемость при выполнении радикальной нефрэктомии достигает 80% и более. При этом размеры новообразования существенно влияют на выживаемость больных РП как после органоуносящей, так и после органосохраняющей операций [62]. Хирургическое лечение SRM подтверждает это положение и его высокую эффективность – 5-летняя выживаемость у таких больных, по данным разных авторов, достаточно высокая, даже с учетом их злокачественной природы, и составляет, по данным О.О. Строй с соавт. и других авторов [23, 135], свыше 90%, по данным Ю.Г. Аляева с соавт., 2001 [78] – 96,2%, по данным J.J. Patard с соавт., 2004 [136] – 97,8%, по данным S. Pahernik с соавт., 2006 [137] – 98,5%, а 10-летняя – 96,7%. То есть, хирургическое лечение при малых опухолях почек достаточно эффективно, и с каждым годом, как видно из представленных данных, его эффективность возрастает, очевидно, благодаря возрастанию техники операции и совершенствованию методов диагностики и сопровождения этих опухолей.

Распространенным является мнение, что рост SRM является признаком ее потенциальной злокачественности и высокого риска метастазирования [25], и, соответственно, выживаемости больных, что должно стать определяющим при выборе тактики оперативного вмешательства. В этом плане являются интересными исследования, показавшие, что наблюдение в течение 34 месяцев за 234 нелеченными пациентами с SRM 4 см выявило медленные темпы роста большинства новообразований – до 0,28 см в год [138]. При этом у 46% были выявлены недоброкачественные изменения при биопсии, однако метастазы были зафиксированы лишь в 1% случаев.

Авторами был сделан вывод, что начальный размер новообразования не является прогностическим фактором темпов его роста и метастазирования. В случаях же с быстрым ростом и удвоением новообразования в размерах в течение года, их следует оценивать как потенциально злокачественные.

Сходные результаты были получены и другими исследователями [139], в течение 2 лет зафиксировавшими метастазирование лишь у 1,3% из 154 пациентов с SRM. При этом было установлено, что новообразования с меньшими размерами на момент первичной диагностики демонстрировали более быстрые темпы роста, чем с большими размерами. Кроме того, имеются исследования, выявившие, что отсутствие роста SRM не исключает малигнизации [140], а темпы роста среди доброкачественных и злокачественных SRM не отличаются. Подтверждением этому явилось исследование [141], авторы которого установили, что, по данным КТ у 26обследованных с SRM в течение 29 месяцев не обнаруживали признаков роста, а опухолям с отсутствием динамики роста свойственны уровни малигнизации, подобные опухолям, которые растут. Очевидно, что биологическое поведение и изменение клеточной структуры SRM является непрогнозированным даже при отсутствии их роста. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что отсутствие роста SRM не всегда является прогностически благоприятным в оценке их природы. Об этом свидетельствуют и результаты гистологического исследования удаленных SRM, выявившие признаки злокачественности в 85,1% случаев [23].

Тем не менее, согласно данным литературы [30, 142-144], среди общего количества случайно выявленных малых образований в почке частота доброкачественных образований за последние 30 лет составила: из 2935 опухолей 1см в диаметре – 46,3% доброкачественные [142], из 100 опухолей диаметром до 2,8 см – 30% доброкачественные [143], из 541 опухолей диаметром 5см – 11,6% доброкачественные [144], из 65 опухолей 2 cм – 24,6 % доброкачественные, 73,8 % – ПКР; из 103 опухолей 2,1–3 cм

– 20,4 % доброкачественные, 78,6 % – ПКР; из 119 опухолей 3,1–4 cм – 16,0% доброкачественные, 82,4 % – ПКР [30].

Проведенный анализ данных литературы показал, что при повышении среднего размера SRM даже в рамках от 2–3 см до 4 см снижается частота выявления новообразований доброкачественной природы. При размере образования до 2,6 см – рост до 0,4 см в год являлся диагностическим критерием злокачественности процесса, что подтверждалось гистологически.

Интересным есть и исследование [145], выявившее развитие метастатического ПКР у 2-х (5,7%) из 35 больных с SRM 4 см. Наблюдение проводилось в течение 47,6 мес. Скорость роста новообразований у этих 2-х больных была значительно выше, чем у других, и составляла 0,95 и 0,90 см в год, по сравнению с 0,15 см в год у остальных пациентов.

По данным И.В. Смирнова [47, 146], рак почечной паренхимы имеет сравнительно медленный рост – до 1 см в год у пациентов пожилого возраста и до 2 см у молодых. По мнению B.A. Birnbaum и соавт., 1990 г. [147], РП растет в среднем на 0,5 см в год, при этом авторы подчеркивают, что доброкачественные новообразования растут существенно медленнее.

Е.Б. Мазо [148] напротив подчеркивает более медленный рост РП – 0,14 см/год. К.В. Пучков с соавт. [21], на основании анализа обобщенных, лишенных субъективизма исследующего, результатов КТ-исследований 9 пациентов установил, что в среднем опухоль почки увеличивается на 0,2 см в год. Чаще всего случайно обнаруженный малый ПКР может развиваться медленно, увеличиваясь в среднем на 0,14-0,2 см/год, и не метастазирует, пока не станет больше 3 см в диаметре [34, 38-40, 138]. Растет опухоль почки, в основном, местно, постепенно увеличиваясь в размерах и распространяясь не внутрь почки, а экстраренально за контур органа [34, 38Одной из главных биологических особенностей РП является венотропность. Опухоль увеличивается и распространяется по интраренальным венам, давая венозные микрометастазы. Возможно, в подавляющем большинстве случаев (90% и более) в почке, пораженной опухолью, имеются микроскопическая венозная инвазия и мультифокальность [21]. Таким образом, суммируя приведенные выше данные литературы, можно прийти к выводу, что общепринятым сегодня признаком потенциальной злокачественности и высокого риска метастазирования следует признать скорость роста SRM, определение которой, а также размеров предельного ее увеличения за короткий срок, должно стать основным в оценке течения малых опухолей почки. Такой точки зрения придерживаются и другие авторы [24, 25].

Классификация новообразований почек 1.3.

(диагностика и стадирование рака почки) Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализации и особенностям метастазирования, клиническому течению и прогнозу. В 1959 г. ВОЗ опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но неудобна для практического использования. Взаимопонимание между патологоанатомами и клиницистами может быть достигнуто только на основе единых взглядов на сущность патологического процесса и номенклатуры. Это обусловливает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной и лаконичной номенклатуры, понятной всем участникам лечебно-диагностического процесса, патологоанатомам, медицинским статистикам и экспериментаторам. Таким требованиям отвечает Международная ТNМ-классификация злокачественных опухолей.

Формирование групп по системе ТNМ ориентировано на прогноз заболевания, который зависит, главным образом, от распространенности новообразования к моменту установления диагноза. ТNМ-класификация позволяет точно и лаконично охарактеризовать злокачественную опухоль любой локализации.

Первое издание Международной ТNМ-классификации вышло в 1968 г., затем – в 1974 г., 1978 г., 1987 г., пятое – в 1997 г. и шестое издание – в 2002 г. (она применима только при гистологическом подтверждении онкологического заболевания). ТNМ-классификация, принятая для описания анатомической распространенности опухоли, согласно пятому изданию, оперирует тремя основными категориями: Т (tumor) – характеризует распространенность первичной опухоли, N (nodus) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Каждая локализация опухоли может быть классифицирована по клиническим (клиническая классификация) и патолого-морфологическим (патологическая классификация) данным.

Клиническая классификация проводится до лечения на основании результатов различных методов обследования. Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических или патологоанатомических препаратов.

Гистопатологическую дифференцировку ткани опухоли обозначают символом G, который имеет значение дополнительного критерия злокачественности опухоли – от высокодифференцированной (G1) до низкодифференцированной (G3-4). Для определения стадии заболевания используют также систематизацию по Робсону [21, 149, 150]. Однако необходимо отметить, что стадия I по Робсону включает ТNМ стадию I (Т1N0М0) и ТNМ стадию II (Т2N0М0), что обуславливает е меньшую значимость в клинической практике.

Таким образом, классификация опухолей почки по системе ТNМ (1997 г.) выглядит следующим образом: Т – первичная опухоль; ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – первичная опухоль не определяется; Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т2 – опухоль больше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т3 – опухоль распространяется на крупные вены или надпочечник, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота; Т3а – опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота; Т3b – массивное распространение опухоли в почечную или полую вену (ы) ниже диафрагмы; Т3с – массивное распространение опухоли в почечную или полую вену (ы) выше диафрагмы; Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота. Согласно G4 опухоль представляется как недифференцированная, т.е. наиболее злокачественная, с высокой инвазивностью и способностью к метастазированию, имеющая плохой прогноз.

Одним из основных различий TNM классификации рака почки 1978 и 1987 гг. является использование размеров опухоли для определения стадии заболевания, имеющее значение в прогнозировании выживаемости больных.

Более того, в TNM классификации 1987 г. именно размеры новообразования 2,5 см являлись гранью между Т1 и Т2 стадией РП, и лишь изменения TNM классификации от 1997 г. расширили их диапазон до 7 см. Однако, проведенные в последние годы многими авторами исследования свидетельствуют о целесообразности разделения всех новообразований размерами до 7,0 см на две большие группы – менее 4,0 см и 4,1–7,0 см, а стадию Т1 рака почки на Т1а (4 см) и Т1b (4,1–7,0 см) [62, 113]. Таким образом, маленькая опухоль – это опухоль Т1а стадии размером до 4 см. Этот факт был учтен в поправках к TNM клинической классификации ПКР, предложенных Международным Противораковым Союзом в TNM классификации шестого издания в 2002 г. [151].

Кроме того, в новой редакции ТNМ-классификации 1997 г. к ТЗа стадии рака почки относят, в частности, новообразования, проникающие в паранефральную клетчатку, при этом размеры опухоли не учитываются [62].

Т.е., опухоль до 7 см в диаметре может относиться как к Т1, так и к ТЗа стадии, при этом основным отличием является инвазия новообразования в фиброзную капсулу и паранефральную клетчатку, что имеет решающее значение в определении тактики хирургического лечения – если при Т1 стадии может быть осуществлена резекция почки по элективным показаниям, то при ТЗа стадии в аналогичной ситуации более предпочтительна радикальная нефрэктомия [62, 78, 152]. Таким образом, в использовании TNM-классификации от 1997 года, кроме стадии заболевания, необходимо учитывать и другие характеристики для определения правильной тактики лечения.

Опухоль почки может быть двух видов: доброкачественная и злокачественная.

Доброкачественные опухоли почек подразделяют на: 1) эпителиальные опухоли – аденома, реже – онкоцитома; 2) неэпителиальные или мезенхимальные опухоли – ангиомиолипома (гамартрома), лейомиома, фиброма, гемангиома и др., но чаще смешанные опухоли, включающие элементы вышеназванных «чистых» форм; и 3) другие типы – юкстагломерулярно-клеточная опухоль. Из доброкачественных эпителиальных опухолей почки наиболее часто выявляют аденому.

Относительно редкой эпителиальной опухолью почек является онкоцитома.

Следующей по распространенности доброкачественной опухолью является мезенхимальная опухоль – ангиомиолипома. Ее частота составляет 0,3–5% всех опухолей почек, встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин, и диагностируется, в основном, в возрасте 35–65 лет. Опухоль состоит из тканей и в норме встречающихся в почке, но представленных в иных пропорциях как тканевой структурой, так и степенью зрелости, и поэтому иногда называется гамартромой. По данным разных авторов, доброкачественные опухоли почки составляют у взрослых от 5 до 9 % всех опухолей органа [153].

Наиболее распространнным видом опухоли на сегодня считается киста. Простая киста – это доброкачественная опухоль почки, неспособная на перерождение в злокачественное новообразование. Сложная киста – чаще злокачественная опухоль почки, хотя может иметь и доброкачественную природу. Твердая опухоль почки, или паренхиматозная, не содержит жидкости в полости. Паренхиматозные опухоли крайне редко имеют доброкачественную природу.

Для кистозных новообразований почки в практической деятельности используется классификация, предложенная M.A. Bosniak (1986 г.) [96]. В 1986 г. M.A.

Bosniak создал «рабочую» классификацию кистовидных образований почек, которая позволяет предположить доброкачественность или злокачественность кистозных образований при распределении их по радиологическим критериям на 4 основные категории:

I класс: простая доброкачественная киста, имеющая правильную округлую или овальную форму, не утолщенные ровные стенки, гомогенное содержимое с характеристиками воды.

II класс: киста не более 3 см в диаметре с одной или двумя перегородками толщиной не более 1 мм; единичные кальцинаты в стенках или перегородках; или киста с более плотным содержимым, что может быть результатом повышенного содержания в кистозной жидкости белка или наличия в ней крови. Ни один из элементов кисты не накапливает контрастное вещество после внутривенного его введения.

III класс: киста с толстыми неоднородными стенками; неравномерная кальцификация стенок; единичные пристеночные дополнительные структуры; толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки;

мультилокулярные кисты.

IV класс: гетерогенные кистозные структуры с необычно толстыми, накапливающими контрастный препарат стенками, имеющие дополнительные солидные включения. Эти изменения являются либо результатами некроза, геморрагий и кистообразования в солидной опухоли, либо результатом развития опухоли в стенке кисты.

При кистозной опухоли III и IV класса необходимо исключить РП. По данным Jr.J.S. Wolf (1998 г.) [41], около 40% кист, отнесенных к III классу, представлены злокачественным новообразованием. По публикации Levy и соавт. (1999 г.) [цит. по 95] наиболее часто кистозное новообразование почки представлено мультилокулярным кистозным (33%) и псевдокистозным некротическим (31%) РП, которые обычно относят к категории IV по Bosniak. Существенно реже кистозное новообразование представлено монофокальным кистозным РП (6%) и раком в стенке кисты (6%). Авторы также подчеркивают [41, 154], что категория IV включает облигатно злокачественные новообразования, а категория III может объединять как злокачественные, так и доброкачественные новообразования. Вместе с тем, следует отметить, что несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальная диагностика кистозного ПКР остается сложной проблемой, а отсутствие его надежной диагностики приводит к развитию запущенных форм заболевания и сомнительному прогнозу [154].

Кистовидные образования, подозрительные на злокачественные, классифицируются радиологами как сложные, если встречается один или более критериев [78, 79, 155]: 1. – образование низкой плотности с перегородками; 2. – кальциноз, узелок или нечеткость стенки; 3. – образование с высокой плотностью при нативном исследовании, которое явно не накапливает контрастное вещество после внутривенного усиления; 4.

– образование с низкой или высокой плотностью, которое нечетко накапливает контрастное вещество; 5. – солидное образование почки.

Среди злокачественных опухолей почек выделяют 3 формы: 1. – саркома почки (опухоль Вильмса), поражающая исключительно ранний детский возраст (в 90% случаев до 5 лет) и составляет почти половину всех злокачественных опухолей у детей; 2. – гипернефрома, или ПКР (исходит из паренхимы почки) – составляет до 85% всех опухолей почек, и 3. – РП или рак лоханки (аденокарцинома, исходит из эпителия почечных лоханок) – составляет 7% всех опухолей почек. Очень злокачественная опухоль, которая требует удаления не только почки на стороне поражения, но и мочеточника [21, 156].

Соответственно принятой морфологической классификации [34, 55, 157] выделяют светлоклеточный, зернистоклеточный, саркомоподобный и железистый варианты ПКР. Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома составляет от 60 до 85% опухолей почек у взрослых, хромофильноклеточная (папиллярный рак) – 7–14%, хромофобноклеточная – 4–10%, онкоцитома – 2–5% и рак собирательных протоков – 1–2% [25, 29, 47, 55, 62, 157]. ПКР оценивается как кистозный, кистозно-солидный или солидный. Совокупный анализ множества маленьких солидных почечных опухолей (размерами 1–3 см в диаметре) указывает, что из них приблизительно 85–90% ПКР (или почечных аденом) и приблизительно 10–15% онкоцитом [158]. Эти данные были подтверждены многочисленными исследованиями [47, 62, 55, 100].

Кроме того, было установлено, что у большинства больных (в 83,3%) маленькая опухоль почки характеризуется преобладанием высокой степени дифференцировки раковых клеток, а у 86,9% пациентов она не прорастает в фиброзную капсулу, что указывает на рТ1а стадию ПКР [50, 56, 62, 73, 78, 100, 114-116].

Малые по размерам образования, как доброкачественные, так и злокачественные, чаще всего однородные, не имеют перегородок или кальциноза, нередко гиперденсные по плотности, в сравнении с нормальной паренхимой почки [159]. При этом, большинство солидных образований – это ПКР [27]. Дифференциальный диагноз малого объемного патологического образования почки включает: доброкачественную кисту (простую или сложную), ангиомиолипому (гамартому), лимфому, доброкачественную мезенхимальную опухоль, псевдоопухоль, добавочную селезенку, метастаз, малый ПКР, аденому, онкоцитому, абсцесс и гематому При этом следует отметить, что постановка диагноза [160-162].

доброкачественного новообразования почки крайне затруднительна, поскольку ни один из методов обследования не дает 100% уверенности в отсутствии злокачественных изменений. В связи с этим необходимы дальнейшие разработки для определения оптимального комплекса диагностических мероприятий, способствующих полнейшей визуальной оценке случайно выявленного малого почечного новообразования и оценки его в динамике.

1.4. Методы лучевой диагностики в выявлении и дифференциальной диагностике инцидентальных образований почек В связи с увеличением случайного выявления малых асимптомных опухолей почек, вс большие требования предъявляются к их лучевой идентификации, учитывая то, что постановка правильного диагноза при наличии новообразований почки небольшого размера с оценкой его динамики является чрезвычайно сложной проблемой. Возникает необходимость в наиболее рациональном использовании всего арсенала различных современных методов визуализации, с учетом их неинвазивности, информативности и экономической целесообразности [14, 81, 95, 163].

Сравнительная оценка этих методов в диагностике объемных образований почек с учетом их чувствительности, специфичности и точности дается многими авторами [14, 94, 116, 130 и др.].

В настоящее время используется несколько методов лучевой диагностики новообразований почки, к которым относятся, в первую очередь, ультразвуковые, рентгенологические и томографические. Создание и внедрение новых методов визуализации, среди которых томографические – КТ и МРТ – имеют наиболее важное значение, расширили их диагностические возможности. В связи с этим применявшиеся ранее рентгенологические методы, к которым относятся обзорная рентгенография мочевыводящих путей и экскреторная урография, отошли на второй план и являются уже рутинными видами исследования, и используются не всегда, а только по определенным показаниям. Недостатком классических рентгенологических методик является их малая информативность в определении опухоли на передних и задних поверхностях почки [164] и низкая чувствительность в выявлении опухолей до 4 см. С помощью выделительной урографии диагностируется только 10% опухолей с диаметром менее 1 см, 21 % – от 1 до 2 см, 5 % – размером от 2 до 3 см и 85%

– более 3 см. У 16% пациентов с РП урография не выявляет признаки почечной карциномы, имеющей преимущественно экстраренальный рост или локализующейся на задней поверхности паренхимы почки [14].

В связи с тем, что рентгенологические признаки одинаково характерны для всех объемных образований почек, поэтому дифференциацию между доброкачественными и злокачественными образованиями, а также кистами почек, после выделительной урографии и обзорного рентгенологического исследования провести невозможно [58, 165, 166]. Они неэффективны и при определении стадии опухолевого процесса. Отсутствует возможность оценки вовлечения в онкологический процесс околопочечного пространства, что имеет колоссальное клиническое значение [167].

Таким образом, использование этих методов эффективно лишь для выявления новообразований больших размеров, оценки функционального состояния почек и в предоперационной диагностике.

УЗИ является высокоинформативным методом в диагностике опухолей почки. Его точность при обследовании объемных образований паренхимы почки в настоящее время, по данным одних авторов, составляет 96–97,3% [168], а других – 92–100% [42, 56, 169-171].

Достоинствами являются:

высокая информативность, неинвазивность, скрининговость, отсутствие противопоказаний, хорошая переносимость, возможность проведения многократного полипозиционного и динамического исследования и доступность [42, 56, 77, 170, 172-175]. Именно УЗИ, как уже отмечалось, явилось методом первичного выявления опухолей почки и продолжает оставаться методом выбора для скрининг-диагностики. Считается, что злокачественные опухоли почек в большинстве случаев гиперваскулярные.

Обедненные кровеносными сосудами почечно-клеточные карциномы имеют более благоприятный прогноз, чем обычные гиперваскулярные формы РП [176]. Выявление этим методом опухолей размерами более 3 см не представляет сложности. Однако информативность УЗИ в диагностике новообразований почки размером до 3 см составляет лишь 79% [130, 177а точное определение стадии опухолевого процесса – лишь 50-70% [181].

Эффективность УЗИ в обнаружении опухолей почки менее 1,5 см крайне низка, а новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80% случаев [130]. При этом дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32% случаев [130, 177, 182, 183].

Чрезвычайно сложна также дифференциальная диагностика небольших ( 2 см) злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, осложненными и мультилокулярными кистами, узлами псевдорегенераций, объемными образованиями воспалительного генеза, а также ангиомиолипомами, обусловленная сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований [80, 169, 175, 184].

Проблему для визуализации представляют также опухоли с интрапаренхиматозным расположением без деформации контура почки, в ряде случаев – кистозные жидкостные образования с неоднородным содержимым и мягкоткаными компонентами [169, 170, 172, 174, 175]. Вместе с тем, УЗИ позволяет провести дифференцировку между простой и сложной кистой, «сомнительным» кистозным образованием, 47% из которых являются злокачественными [101], и солидной опухолью [80, четко 88], визуализировать псевдокапсулу почечной карциномы [185], а также выявить метастатическое поражение печени [186] и лимфатических узлов. Хотя в некоторых литературных источниках отмечается низкая информативность УЗИ в выявлении увеличенных лимфатических узлов – 50–60% [187]. Под контролем УЗИ проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), а также интраоперационная оценка локализации и размеров новообразований [186, 188, 189].

Внедрение цветового (ЦДК) и энергетического (ЭДК) допплеровского картирования, трехмерной реконструкции сосудов в реальном времени [190] и контрастной эхографии с левовистом и внутриартериальным введением углекислого газа повысили диагностические возможности метода в определении типа васкуляризации объемного образования почки [169, 191сопоставимые с результатами рентгеновской ангиографии [167]. В ряде работ освещены преимущества тканевой и второй гармоники в диагностике опухолей почек и псевдокапсулы [39, 194], эффективность фармакоультразвукового и фармако-эхо-допплерографического исследования с различными фармакологическими нагрузками в целях не только улучшения диагностики заболевания, но и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей и функциональных резервов почечной паренхимы, в частности, внутривенное введение фуросемида или вазапростана перед оперативным вмешательством [50, 100, 116, 154, 195].

Разные авторы по-разному относятся к использованию УЗИ в онкоурологии и отмечают недостаточную эффективность УЗИ по сравнению с другими современными лучевыми методами, особенно в выявлении почечных образований малых размеров, учитывая также, что этот метод не уточняет их морфологическую специфичность [116].

Однако продолжающееся техническое совершенствование аппаратуры и методик ультразвукового обследования почек позволяет получить дополнительную информацию и значительно повысить точность диагностики, что расширяет возможности этого метода и делает необходимым применение его в комплексной диагностике новообразований почек [93, 100, 196]. Несмотря на высокую диагностическую ценность и информативность данного метода, при лучевой верификации новообразований почки в обязательном порядке необходимо дополнительно проводить КТ [197], которая на сегодняшний день является основным методом и «золотым стандартом» диагностики данной патологии [55].

КТ имеет много преимуществ по сравнению с другими методами медицинской визуализации [47, 55, 100, 130, 153]. С появлением КТ стало возможным получение изображений обеих почек в течение любой стадии контрастирования. В связи с активной разработкой и внедрением новой компьютерно-томографической аппаратуры буквально в последнее десятилетие появились новые 16-ти и 64-спиральные компьютерные томографы, и даже мультиспиральные компьютерные томографы с 2-мя рентгеновскими трубками, обладающие высокими диагностическими возможностями.

Мультидетекторная (МДКТ) компьютерная томография с 3Dобъемной реконструкцией является высокоинформативной методикой диагностики объемных образований почечной паренхимы [84, 174, 198], позволяющей определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов [174]. МДКТ обеспечивает всю необходимую информацию для хирургического лечения, особенно при нефросберигающих резекциях, улучшает выявление и характеристику малых опухолей почек [199]. Сложность при выполнении органосохраняющей операции при удалении малой, интраренально расположенной опухоли заключается в том, что не только трудно установить природу этого образования, но даже выявить его. Вследствие чего опухоль, довольно четко определяющаяся при УЗИ и нативной КТ, при ангиографическом исследовании выглядит неубедительно, а во время нефротомии на разрезе ткани может отсутствовать, что не создает уверенности в том, что нефротомический разрез выполнен в необходимой плоскости [50, 62].

В такой ситуации только КТ с внутривенным усилением и с трехмерной реконструкцией новообразования и окружающих структур (почечная вена, артерия и лоханка) может помочь точно установить локализацию новообразования и точное место выполнения нефротомии. В работах большинства авторов эффективность метода оценивается в 94–100% [84, 198, 200], однако чувствительность нативной КТ (без контрастирования) значительно ниже – 78% по данным одних авторов [55], а по данным других

– 85,2% и специфичность – 94,8% [201].

Поэтому КТ, выполненная с контрастным усилением, информативнее нативного исследования, особенно в верификации опухолей до 4 см с частичной деформацией контуров почки или расположенных внутрипаренхиматозно. С помощью контрастной СКТ удается определить принадлежность опухоли почки к паренхиме или чашечно-лоханочной системе, измерить ее точные размеры и изучить топографическое отношение к почечным сосудам, а также к околопочечным тканям и прилежащим органам [185], выполнить трехмерные реконструкции сосудов почки и чашечно-лоханочной системы, произвести виртуальную пиелоскопию [50].

В связи с этим КТ с контрастированием рекомендуется проводить при обследовании всех больных с объемными образованиями почек [11, 34, 41, 202-204]. КТ выявляет новообразования почек в 90–97 % случаев. С широким распространением КТ увеличилась частота выявления опухолей почек размером менее 1,5 см [37, 202, 205].

P.L. Choyke [202] утверждает, что возможности КТ в диагностике образований почек ограничиваются размерами в 0,5 – 1,0 см.

В то же время Р.Ф. Акберов с соавт. [116] отмечает, что новообразования почек до 2 см обнаруживаются при комплексном лучевом исследовании (УЗИ, КТ, МРТ) лишь в 4,7% наблюдений вследствие их разрешающей способности. Все более частое обнаружение малых по размеру опухолей приводит к проблемам в их дифференцировке. КТ при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей, а также гистологический тип ПКР на дооперационном этапе с использованием динамического контрастного усиления. Опухоли, плотность которых повышается сразу после введении йодсодержащего контрастного препарата в артериальную фазу и резко падает в паренхиматозную, считаются гиперваскулярными, и по-своему гистологическому строению наиболее часто соответствуют светлоклеточному РП. При «несветлоклеточных» вариантах карциномы почки наблюдается постепенное накопление контрастного препарата. КТпоказатели плотности таких опухолей в паренхиматозную фазу становятся выше показателей в артериальную фазу [31].

Таким образом, усиление при КТ вызвано микроциркуляторным руслом, которое может варьировать от высокоплотного образования – в случае ПКР, к минимальному – в случае папиллярного ПР. Усиление зависит от дозы и вида назначенного йодсодержащего контрастного материала [96, 149, 203, 206]. Пиковое повышение может быть ранним (в течение артериальной фазы, 20–30 секунд) или отсроченным (в течение нефрографической фазы, 80–100 секунд), в зависимости от гистологического типа опухоли [174, 202, 203]. При этом ПР на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 ед.H) [207].

При контрастном усилении РП в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима. КТ обладает высокой способностью оценивать структуру опухоли. Так, наличие кальцинатов в капсуле и солидного мягкотканного компонента в составе кистозного образования говорит в пользу злокачественного процесса [186], присутствие островков жира в составе опухоли является патогномоничным признаком ангиомиолипомы [208, 209]. Однако в 12% наблюдений опухолевый узел при почечно-клеточной карциноме может маскироваться под ангиомиолипому, особенно при малых размерах образования [210].

Иногда жировой компонент входит в состав почечно-клеточной карциномы, и тогда отличить ее от ангиомиолипомы крайне затруднительно. Остается сложной проблемой дифференциальная диагностика кистозного ПКР, учитывая то, что на его долю приходится 10–15% всех опухолей данного типа [80, 87, 96, 154], а 31% мультилокулярных кист являются карциномами [84]. Считается, что степень усиления образования при контрастной КТ отражает его васкулярность и является критическим фактором в установлении злокачественности. Уменьшение усиления предполагает васкулярность и подозрительно на неоплазму, тогда как неизменно высокая аттенюация указывает на высокоплотную аваскулярную кисту [91, 205].

Изменение меньше, чем 10 HU от пред- до постконтрастного изображения обычно считают типичным для доброкачественной кисты [91].

В случае обнаружения инцидентального гомогенно-солидного почечного образования (30 HU) у больных, которым не проводилось предварительного неусиленного сканирования, необходимо проводить отсроченное сканирование через 15 минут, что может обеспечить достаточную информацию, чтобы отличить доброкачественную кисту высокой плотности и солидное новообразование [91]. В то же время изменение в пределах солидной части кистозного почечного поражения больше чем 15 HU почти всегда указывает на патологический процесс, хотя не всегда злокачественный – это могут быть кистозная ангиомиолипома, онкоцитома и инфекция [198, 203].

Преимуществом КТ метода является существенное увеличение скорости сканирования с возможностью на одной задержке дыхания исследовать необходимую анатомическую область и провести ретроспективную реконструкцию срезов с варьирующим интервалом после окончания исследования [211-213].

Проведение динамических многофазовых исследований улучшает качество многоплоскостных реконструкций. Использование автоматического инъектора для внутривенного введения контрастного вещества способствует стандартизации исследования и созданию высокого градиента плотности между неизмененной паренхимой и патологическим очагом [209, 214-217].

Для получения наибольшей информации при верификации и дифференциальной диагностике малых почечных новообразований МДКТ с контрастным усилением необходимо проводить при четком определении динамики и степени контрастирования новообразования в различные фазы исследования. В динамической КТ почек выделяют нативную фазу (НатФ) исследования и четыре основных фазы контрастирования: артериальную (АФ), кортикомедуллярную (КМФ), нефрографическую (НФ) и экскреторную (ЭФ) [28, 218-223], которые позволяют оценить анатомофункциональное состояние почек за одно исследование. Высокая скорость работы МДКТ позволяет проводить сканирование во все эти фазы. КТ с задержкой дыхания гарантирует точные измерения, в связи с чем минимальный рост патологического образования может быть зарегистрирован с достоверной точностью.

Установлено, что наибольшую диагностическую ценность в выявлении опухолей имеет та фаза КТ исследования, в которую имеет место максимальный градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью, что предоставляет наилучшие условия для визуализации новообразования [215, 224]. Почки могут визуализироваться, когда имеется наилучшая кортико-медуллярная дифференцировка (кортико-медуллярная стадия), и когда рентгенограммы контрастированной почки гомогенны раньше, чем контрастируется собирательная система (нефрографическая стадия), или только в выделительной стадии. Однако проведение многофазового КТ исследования достигается посредством неоднократного сканирования, что ведет к увеличению лучевой нагрузки на пациента [225, 226, 213, 221]. В связи с этим, многими исследователями проводится поиск наиболее информативных фаз СКТ при выявлении и дифференциальной диагностике ПКР. Было установлено, что информативность различных фаз исследования в диагностике РП во многом определяется особенностями и различиями контрастирования опухолей и паренхимы почек в каждой из этих фаз [94, 201, 218, 221, 224, 227, 228].

Исследования установили, что это НатФ и НФ, либо НатФ и ЭФ, но может быть и КМФ, однако наилучшие условия для выявления опухолей почек создавались в НФ [47, 100, 229]. При обнаружении новообразований в почке неясного генеза целесообразно проведение отсроченного сканирования почек в НФ или ЭФ. Для выявления тромбоза НПВ и ПВ наиболее информативно проведение сканирования в КМФ, что важно для определения стадии опухолевого процесса [212, 218, 219, 220, 230-234]. Для определения соотношения опухоли и ЧЛС разработана методика КТ-сканирования в ЭФ исследования [12, 215, 219, 220, 230, 231, 235-237].

Кроме того, другими авторами было установлено, что у 23 из 24 (96%) пациентов опухоли почек были выявлены в КМФ, в то время как только у 20 (83%) – в НФ. Авторы объясняют этот факт лишь незначительным контрастированием почечной паренхимы во время КМФ [37, 238]. Эти данные были подтверждены и другими исследователями [47, 100, 201, 228, 229]. Тем не менее, некоторыми из них было высказано мнение, что только обследование больных во все фазы МДКТ может дать полное представление о характере опухолевого процесса [47]. Исследований, посвященных информативности различных фаз МДКТ в динамике наблюдения за малыми опухолями почки и при их дифференциальной диагностике, не проводилось.

Кроме того, оптимальная методика проведения и интерпретации КТ почек при инцидентальных новообразованиях почки и их дифференциальной диагностике все еще не определена. Диагностическая ценность различных этапов компьютерно-томографического исследования в выявлении их признаков неравнозначна [130]. Между тем, такой подход может иметь особое значение при динамическом наблюдении за выявленным новообразованием и в определении прогноза течения заболевания, что побуждает к поиску наиболее информативных фаз МДКТ исследования при таких опухолях.

При выполнении МДКТ сканирования используют рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, которые могут вызывать аллергические и нефротоксические реакции, вследствие чего их не следует вводить пациентам с почечной недостаточностью. В таких случаях КТ исследование должно заменяться МРТ [76, 85, 202, 239-244]. Кроме того, при использовании МРТ исключается лучевая нагрузка, а она при выполнении МДКТ составляет 36 мЗв. МРТ, как и МДКТ, является высокоинформативным методом визуализации опухолей почки и помогает в установлении экстраренального распространения и инвазии РП в сосуды и на соседние органы, т.е. в оценке местной и регионарной распространенности опухолевого процесса [130]. Это позволяет точнее определить стадию заболевания. В целом МРТ сравнима с МДКТ в выявлении новообразований почки: чувствительность метода составляет 93,5%, а при МДКТ – 93,8% [14, 40, 85, 90, 202, 239, 245, 246]. То есть, МРТ и КТ аналогичны по своим диагностическим возможностям и могут обеспечить последующий мониторинг пациентов в постоперационном периоде [239]. В то же время МДКТ имеет преимущества перед МРТ в скорости исследования, в определении функционального состояния почек и одномоментном обследовании нескольких анатомических областей. Кроме того, получение качественных МР-томограмм ограничено артефактами от дыхательных движений, сердечной деятельности и перистальтики кишечника.

Некоторые авторы считают, что МРТ проигрывает КТ в оценке поражения лимфатических узлов [247]. Кроме того, на МРТ не визуализируются кальцинаты. В то же время МДКТ является «золотым стандартом» в диагностике метастатического поражения надпочечников при РП, хотя она и не может на 100 % исключить микрометастазы [248]. Есть исследования, свидетельствующие, что МРТ не может конкурировать с УЗИ и КТ в первичном выявлении опухоли [181, 249] и при диагностике малого, особенно внутрипочечного, новообразования [50], однако такое мнение разделяют не все [239, 250]. Применение МРТ в выявлении и диагностике малых опухолей почек ограничено из-за сходной интенсивности сигнала нормальной почечной паренхимы и РП как в Т1, так и в Т2 режиме. Вместе с тем, и МРТ, и МДКТ обладают низкой чувствительностью в определении прорастания опухоли в параренальную клетчатку и вовлечения ипсилатерального надпочечника, в связи с чем достаточно трудно диагностировать опухоли в стадии Т3а до операции [251]. МРТ применяется как альтернатива КТ, если речь идет о преимущественно жидкостном характере новообразования [50]. В настоящее время МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы при внутрикавальной опухолевой инвазии, в то время как нижняя венография используется все реже [130].

Несмотря на высокую информативность, МРТ является одним из наиболее дорогостоящих диагностических методов в мире, что, по мнению многих авторов, является дополнительным ограничителем его широкого применения для первичной диагностики опухолей почки [186, 247, 252, 253].

Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических имплантатов и протезов, хирургических металлических скобок. Таким образом, МРТ может быть использована только при неэффективности или противопоказанности к выполнению рентгеноконтрастных исследований. МРТ-диагностика может быть проведена при необходимости дифференциации различных тканевых структур, их взаимоотношений и для выявления вторичных патологических изменений объемного образования (некроз опухолевой ткани, кровоизлияние в полость кисты и др.) [239, 254, 255].

С целью морфологической верификации при наблюдении за динамикой малых новообразований почки, некоторые авторы предлагают проводить ее биопсию. Однако достаточно информативные прицельные биопсии при больших опухолях почки, при малых ее размерах демонстрируют относительно невысокую достоверность, которая составляет 70–80% [7, 24, 25, 256-258], а при повторных прицельных биопсиях – 83,3% [257], что зависит не только от размеров самого новообразования, но и от опыта врача, выполняющего биопсию. При этом, имеется элемент субъективизма и вероятность получения ложноотрицательного результата, что вызывает сомнение в достоверности полученных данных. Кроме того, проведение биопсии почечного новообразования может сопровождаться осложнениями в виде кровотечений, мочевых свищей, обострения хронического пиелонефрита [50].

Биопсия опасна также возможным риском «обсеменения»

опухолевыми клетками по ходу биопсийного канала. Тем не менее, ряд исследователей для уточнения характера опухолевого процесса и объема операции (радикальная нефрэктомия или органосохраняющая операция) в ходе предоперационной подготовки и при соответствующей, допускающей биопсию, локализации предполагаемой опухоли, предлагают проведение ТАБ под ультразвуковым наведением [11, 50, 62, 88, 100, 116, 153, 259]. Из методов верификации характера процесса и степени злокачественности выявленных малых новообразований почки предлагается также определение уровня различных достоверных диагностических маркеров опухолевого роста в биологических средах и тканях организма, которые позволяют определить уже имеющиеся злокачественные изменения или же тенденцию к злокачественному течению заболевания [19, 23, 25, 260].

Таким образом, на сегодняшний день МДКТ с контрастным усилением является наиболее информативным методом и, как уже указывалось, «золотым стандартом» для первичного выявления малых почечных новообразований и их дальнейшего диагностического сопровождения.

1.5. Диагностическое сопровождение при инцидентальных новообразованиях почек Инцидентальные новообразования почек – это случайно выявленные малые бессимптомные новообразования, природа которых не установлена.

Трудности диагностики малых новообразований почечной паренхимы заключаются, прежде всего, в их бессимптомном клиническом течении и медленном росте, что затрудняет их выявление и идентификацию.

Непредсказуемость течения и высокий процент злокачественных форм этих новообразований (от 66 до 85–90% по данным литературы) [50, 56, 78, 116, 229], часть из которых являются мультифокальными (до 4,5%) [116], обосновывают необходимость как можно более тщательной оценки, как этих новообразований, так и их динамики.

Из лечебной тактики в отношении малых новообразований почечной паренхимы возможно активное наблюдение и хирургическое лечение [19, 23, 25]. Каждый из этих методов требует строгих показаний и противопоказаний.

Хирургическое лечение делится на оперативное лечение (радикальная нефрэктомия) и малоинвазивные лечебные методики при абсолютных, относительных или элективных показаниях к органосохраняющей операции.

К последним относятся щадящая органосохраняющая нефротомия, энуклеация или энуклеорезекция, и лапароскопическая операция [21, 189, 261, 262]. В отношении активного наблюдения при малых новообразованиях почки исследованиями многих авторов установлено, что его не следует проводить у пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни и у пациентов с удовлетворительным состоянием здоровья. Такая тактика оправдана лишь у пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни и высоким риском интраоперационных и послеоперационных осложнений [19, 23, 25 и др.].

Эти же авторы, а также многие другие [21, 50, 261], считают, что, учитывая высокий процент злокачественности среди случайно выявленных малых почечных новообразований, активное наблюдение не может считаться адекватной и безопасной тактикой в отношении большинства таких больных, а любое выявленное малое новообразование следует оценивать, как потенциально злокачественное, пока не доказано обратное. В настоящее время, несмотря на неоднозначность литературных данных в отношении оценки динамики изменений размера малого новообразования почки, высокие темпы его роста в течение короткого времени (удвоение в размерах на протяжении года) все же следует считать определяющими в определении тактики хирургического лечения [25].

Кроме того, международный стандарт лечения гласит, что подавляющее большинство пациентов с новообразованиями почки должны получать лечение по стандартам злокачественных опухолей (иначе говоря, опухоль должна быть удалена), чем и руководствуются в определении тактики лечения большинство урологов [21].

И все же, тактика лечения, особенно при обнаружении очень малых образований почек (1,5-3 см), разноречивая, спорная, и пока нет никаких твердых основ для принципиально однозначных рекомендаций. Анализ данных литературы свидетельствует, что не все выявленные малые новообразования почки необходимо оперировать. Показано, и возможно, наблюдение за динамикой их развития [26]. Результаты таких исследований пока что остаются неоднозначными и неубедительными. Актуальным становится вопрос определения тактики дальнейшего обследования пациентов с целью определения рациональных и своевременных методов лечения. Вместе с тем, до настоящего времени все еще не выделены четкие диагностические критерии злокачественности и прогрессирования таких объмных новообразований, недостаточно обоснованы основные принципы их дифференциальной диагностики. Имеющиеся в литературе рекомендации по дифференциальной диагностике неоднозначны, часто противоречивы даже при цито- и гистологическом исследованиях, что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Разноречивы данные, касающиеся определения лучевой семиотики, протокола визуализирующего обследования и алгоритмов диагностики. В связи с постоянным совершенствованием метода МДКТ, его диагностические возможности в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей почек все еще окончательно не определены. Несмотря на широкое внедрение методов медицинской визуализации, остается актуальной необходимость в разработке лучевого скрининга с использованием современных методов лучевой диагностики. Перед врачом-радиологом необходимой становится задача формирования рациональных диагностических программ с комплексным использованием указанных методов диагностики, т.е.

медицинских стандартов, учитывающих эффективность каждого метода, его экономичность и безвредность. Оценка результатов такого исследования должна выполняться и радиологом, и урологом, поскольку двунаправленная информация чрезвычайно важна для определения правильной тактики ведения и лечения больных.

Для наблюдения за динамикой развития малых новообразований почки необходимо выработать принципы допустимых сроков наблюдения и критерии показанности хирургического вмешательства. Важнейшей задачей в диагностике новообразований почки стоит выбор алгоритма диагностических методов, отличительными чертами которого должны быть неинвазивность или минимальная инвазивность и высокая информативность [14, 167]. Рациональное применение лучевых методов исследования в урологической практике позволит избежать дублирования методик исследования, уменьшить лучевую нагрузку на пациента, сократить сроки его обследования, а самое главное – повысить эффективность диагностических процедур [94, 153]. Решение данной проблемы является важной и актуальной задачей.

В работах многих исследователей представлены алгоритмы динамического обследования больных с малыми почечными новообразованиями [25, 32, 56, 62, 77, 80, 85, 87, 93, 103, 112, 116, 130, 152, 154, 255, 263-270 и др.]. Они сводятся, в основном, к комплексному применению различных методик УЗИ, СКТ или МРТ, при необходимости – в сочетании с ТАБ [62, 78, 100].

Некоторые авторы оптимальным и достаточным считают использование УЗИ и МРТ [130, 266], другие предпочитают УЗИ в динамике с использованием современных УЗ-технологий [154, 195, 270]. Указывается кратность обследования для осуществления контроля за динамикой роста новообразования: каждые 3 месяца УЗ-контроль в течение первого года, затем один раз в год, начиная со второго года наблюдения [25] или не реже 1раз в год. Причем повторное «нацеленное» УЗИ лучше проводить квалифицированными специалистами на аппаратах более высокого класса с использованием ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) [268].

КТ или МРТ проводится лишь при обнаружении изменений на УЗИ.

Многие авторы считают, что при опухолях менее 3 см показано наблюдение с выполнением контрольных исследований через 6–12 месяцев [14, 18, 21, 154].

Только при быстром росте новообразования и изменении ультразвуковой картины показано проведение КТ с последующим оперативным лечением. Такая, в принципе однозначная, постановка вопроса в настоящее время, очевидно, требует пересмотра.

Совершенствование методов лучевой (и в первую очередь МДКТ) диагностики и повышение ее безопасности и доступности при сохраняющейся тенденции к увеличению инцидентальных новообразований почек, большая часть из которых является очень маленьких (до 1,0-1,5-2,0 см) размеров, чаще злокачественной природы, делает обоснованным и необходимым не только увеличение кратности обследования, но и изменения методического подхода, с более широким вовлечением метода МДКТ. Это тем более оправдано, поскольку исследованиями многих авторов в последнее время отмечается не только злокачественная природа очень маленьких инцидентальных новообразований почек, но и двустороннее поражение почек, и частое обнаружение микрометастазов даже при отсутствии динамики роста этих образований. Очевидно, что несмотря на тенденцию к выявлению меньших по размеру бессимптомных опухолей, они не обязательно оказываются малоагрессивными.

Кроме того, биологическое поведение и изменение клеточной структуры маленьких почечных масс является непрогнозированным даже при отсутствии их роста. Использование при диагностике этих новообразований только метода УЗИ в такой ситуации является недостаточным. Вопрос стоит, очевидно, об изменении общепринятого алгоритма сопровождения инцидентальных новообразований почек.

Таким образом, несмотря на широкое внедрение методов медицинской визуализации, диагностика и сопровождение малых новообразований почки остаются актуальной проблемой. Расширение диагностических возможностей, создание и внедрение новых методов визуализации повлияли на результаты ранней диагностики и определение динамики развития малых новообразований почки, что имеет особое значение в определении тактики лечения и объема и/или целесообразности оперативного вмешательства. Для их своевременной диагностики необходим комплексный подход с использованием, в первую очередь, методов УЗИ и КТ. Вместе с тем, данные литературы свидетельствуют об отсутствии единой позиции в отношении диагностики и развития малых новообразований почки, что делает актуальной проблему поиска новых методов и алгоритмов диагностики.

Также существуют различные методические подходы к КТ-исследованию при подозрении на объемные процессы почек. Все это определяет необходимость дальнейшего совершенствования КТ-диагностики как основного метода выявления новообразований почки и определения его стадии, а, следовательно, и выбора путей и методов лечения, особенно при малых новообразованиях почки.

Однако в доступной литературе данные таких исследований в Украине представлены лишь единичными работами [23, 25], и то они касаются лишь хирургического лечения, а не радиологического и других аспектов проблемы.

Учитывая чрезвычайную важность проблемы и нерешенность многих вопросов, на основании анализа имеющихся в литературе алгоритмов комплексной лучевой диагностики новообразований почек и полученных собственных результатов лучевого исследования инцидентальных опухолей почки, в диссертационной работе будет уточнена лучевая семиотика и разработан алгоритм диагностики таких новообразований.

Решение этого вопроса особенно важно еще в связи и с тем, что у пациентов примерно одинакового возраста, с похожим преморбидным фоном, с практически идентичным начальным опухолевым процессом, динамика развития заболевания через сопоставимо равные временные интервалы может быть непредсказуемо разная. И в настоящее время все еще не представляется возможным определить, какие именно факторы играют в этом решающую роль.

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов В отделениях рентген-компьютерной томографии ГУ «Институт ядерной медицины и лучевой диагностики НАМН Украины» и ГУ «Институт урологии НАМН Украины» в период с 2010 по 2013 гг. МДКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства была выполнена 2472 больным. Дизайн исследования представлен на рис. 2.1.

–  –  –

Обобщения и выводы Рис. 2.1. Дизайн исследования С учетом поставленных задач, из всей группы обследованных сформирована основная группа пациентов, состоящая из 498 больных (табл.

2.1.).

–  –  –

Подавляющее большинство наблюдений в этой группе пациентов (351 больной, 70,5%), представлено доброкачественными опухолями, воспалительными изменениями, псевдоопухолями и простыми или минимально сложными кистами почек. Наиболее частыми инцидентальными образованиями почек были простые и минимально сложные кисты (231 больной, 46,4%), которые в ряде случаев сочетались с другой почечной патологией. Образования, имитирующие опухоли – воспалительные заболевания, варианты развития – гипертрофия колонки Бертини, горбатая почка и дольчатая почка (51 больной, 10,2%) – также не вызывали затруднений в диагностике при УЗИ и МДКТ, однако в некоторых случаях были получены сомнительные результаты, требующие детального обследования больных, в связи с чем они были включены в основную группу.

Помимо кист и аномалий структуры, в основную группу включены наблюдения малых (до 4 см в наибольшем диаметре) объемных образований почек, которые не визуализировались или не были дифференцированы на предшествующих диагностических этапах. Группа больных с инцидентальными неопухолевыми новообразованиями и простыми и минимально сложными кистами, среди которых были и больные с сомнительными кистами, составила 282 пациента (56,6%), с липомами и ангиолипомами – 69 (13,9%). Солидные опухоли почек и лоханки и сложные кисты, требующие тщательного наблюдения, выявлены у 147 пациентов (29,5%).

Приведенная в таблице 2.2 возрастная структура обследованных свидетельствует о преимущественном выявлении новообразований почек в возрасте от 51 до 70 лет (57,0%). Доброкачественные новообразования диагностированы у более молодых пациентов (от 30 до 60 лет), новообразования опухолевой природы – у более старших пациентов, в возрасте 51–60 лет и старше. Липомы и ангиолипомы в 4 раза чаще выявлялись у женщин (табл. 2.1), а солидные опухоли почек, лоханок и сомнительные кисты

– у мужчин, что согласуется с литературными данными [34].

–  –  –

Выявленные опухоли почек оценивались как доброкачественные и злокачественные, среди которых дифференцировались ангиомиолипомы, онкоцитомы, сомнительные кисты и кистозные формы рака почки, ПКР, опухоль лоханки.

Из доброкачественных образований были диагностированы псевдоопухоли, или варианты развития почек (гипертрофия колонки Бертини, «горбатая» почка), гематомы, аневризмы, а также простые и минимально сложные кисты. Из воспалительных изменений выявлялись пиелонефриты и ксантогранулематозный пиелонефрит, абсцесс, туберкулез, эхинококк. Количественная структура этой группы пациентов представлена в табл. 2.3.

–  –  –

Как видно из таблицы 2.5, в обследованной группе пациентов малые новообразования различной величины выявлялись примерно с одинаковой частотой, но чаще размерами 2 см и 3,1–4,0 см. Более детальная информация, в зависимости от морфологической структуры новообразования, представлена в соответствующих главах.

112 больным, из 147 с опухолями почек и лоханки и сложными кистами, с января 2010 г. по декабрь 2012 г. в Институте урологии НАМН Украины было выполнено хирургическое лечение. Это позволило провести их морфологическую и гистологическую верификации. Распределение прооперированных пациентов по возрастным группам представлено в табл. 2.6.

–  –  –

Как видно из таблицы 2.7, латерализация опухолей в этой группе пациентов была примерно одинаковой, с некоторым преобладанием локализации опухолей в правой почке (51,8%), что согласуется и с литературными данными [22, 37, 271].

Локализация опухолей определялась и в зависимости от их расположения в различных сегментах почки, исключая образования лоханки, что составило 97 больных. Эти данные приведены в табл. 2.8.

–  –  –

Из 97 прооперированных больных наиболее часто, более чем у половины из них, опухоли выявлялись в среднем сегменте почки (55,7%), тогда как в верхнем и нижнем сегментах их было практически равное количество: 21 и 22 пациента (всего 44,3%). Такая локализация опухоли позволила детально их верифицировать при КТ-обследовании, а также провести, по показаниям, радикальную нефрэктомию (при центральной локализации) или органосохраняющую операцию (при периферической локализации).

Среди оперированных пациентов у 15 был диагностирован рак почечной лоханки. Распределение этих больных по полу и возрасту, а также латерализация опухолей представлены в таблицах 2.9. и 2.10.

–  –  –

Как видно из таблицы 2.11, чаще выявлялись сомнительные кисты Bosniak IIF и Bosniak III. Кроме того, сомнительные кисты чаще визуализировались у мужчин, и в возрасте от 51 до 70 лет, тогда как у женщин – в более раннем возрасте.

В комплексе исследованных характеристик выявленных кистозных новообразований оценивались такие особенности внешнего вида, как плотность и однородность, присутствие и местоположение кальцинатов, наличие и толщина стенки, перегородок, количество перегородок, узелки, размер и местоположение, а также накапливают ли стенки, перегородки и мягкотканный компонент образования почки контрастное вещество после внутривенного усиления.

2.2. Методика проведения МДКТ исследования с 3D реконструкцией Настоящее исследование проводилось в период с 2010 по 2013 гг. на диагностических системах VCT-Cardiac 64 (GE, США) и Toshiba Activion 16 (Toshiba Medical System, Япония). Задачей этого исследования было получение максимально возможной и наиболее полной диагностической информации. В целях подготовки к исследованию, пациента предварительно информировали о характере МДКТ исследования. Собирался также аллергологический анамнез для возможного проведения внутривенного контрастирования. Для дифференцировки желудка и петель тонкой кишки за 10 минут до начала исследования пациент выпивал 200 мл негазированной питьевой воды, а непосредственно перед исследованием – ещ 300 мл.

Исследование выполнялось в положении пациента лежа на спине при задержке дыхания в фазу вдоха и осуществлялось в краниокаудальном направлении. Затем проводилось сканирование в НатФ. Зона сканирования – от купола диафрагмы до гребня подвздошных костей.

После получения нативных изображений, внутривенный пластиковый ангиокатетер устанавливался в вену локтевого сгиба и проверялся быстрой инфузией 10 мл солевого физиологического раствора. Все участки соединения контролировались визуально и посредством пальпации. Затем осуществлялось внутривенное введение КВ (использовали только неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-350 мг/мл) автоматическим инъектором MedRad Vistron СТ (Medrad, США) в количестве 100-120 мл со скоростью 3,5 мл/сек.

Выбраны следующие параметры обследования:

напряжение 100– 20 кВ, экспозиция 100– 250 мА. Толщина среза – 4 мм, шаг спирали – 4,0 мм, индекс реконструкции – 1,0 мм. Время сканирования – 18– 20 секунд. Исследование проводилось в заданном протоколе или по времени, или методом болюс-трек. Стартовое значение плотности (порог плотности), которое запускало начало сканирования, выбиралось перед началом исследования и составляло 180 НU.

Исследования выполнялись в КМФ, НФ, ЭФ и, в некоторых случаях, в отсроченной (спустя 15–150 минут после введения КВ) фазах контрастирования.

В течение первой, КМФ (20–35 секунд от введения контрастного препарата), большое количество из введенного контрастного вещества попадает в клубочки и капилляры канальцев коркового вещества почки, что обеспечивает выраженное усиление изображения коркового слоя почки.

Изображение мозгового вещества, содержащее канальцы и собирательные трубочки, к которым контрастное вещество пока не дошло, усиливается значительно слабее и выглядит гиподенсивным относительно коркового вещества.

В течение НФ (90–120 секунд) контрастный препарат через клубочки поступает в петлю Генле и собирающие протоки, что приводит к гомогенному усилению изображения как коркового, так и мозгового слоев почки.

ЭФ начинается через 3–5 минут от начала контрастирования, с первым попаданием контрастного вещества в чашечки начинает наполняться чашечно-лоханочная система почки, а плотность нефрограммы снижается.

Это уменьшение плотности объясняется тем, что концентрация контрастного вещества в плазме крови снижается в результате его экскреции в собирательную систему почки и распространения во внеклеточные области.

Эта фаза позволяет получить так называемую КТ-урограмму. На сканах хорошо визуализируется собирательная система почки, что позволяет оценить взаимоотношение опухоли с чашечками и лоханкой почки, и очень важно при планировании органосохраняющей операции.

Решение о целесообразности проведения отсроченного сканирования принималось в процессе МДКТ исследования.

2.3. Методы статистической обработки Полученные в результате обработки КТ изображений фактические материалы в виде качественных и количественных признаков (показателей) регистрировались согласно протоколу и составили компьютерную базу данных. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA 6.0, SPSS 11. Статистическая обработка данных проведена с использованием параметрических и непараметрических критериев, оценки дескриптивных статистик и проверки нормальности распределения.

Проверка нормальности распределения производилась тремя методами:

графическим (с помощью построения «графиков нормального распределения на вероятностной бумаге»), Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилки [272].

Проверка отличий значений плотности паренхимы почки в различные фазы МДКТ исследования между отдельными группами наблюдений осуществлялась с помощью критерия Стьюдента (paired samples t test).

Вычисление t-критерия позволяет определить достоверность того, что средние значения количественного признака, вычисленного для разных групп, относятся к одной и той же совокупности. Если эта вероятность ниже определенного уровня значений, то принято считать, что эти выборки относятся к разным совокупностям, и наоборот, если найденная достоверность выше выбранного уровня значимости, то и выборки принадлежат к одной совокупности.

Для проверки статистических гипотез различия между двумя выборками парных измерений применяли непараметрический метод – тест Манна-Уитни, представляющий непараметрическую альтернативу tкритерию для независимых выборок.

Формально статистика Манна-Уитни вычисляется как:

, где:

W – так называемая статистика Вилкоксона, Таким образом, статистика U считает общее число тех случаев, в которых элементы второй группы превосходят элементы первой группы.

Для проверки гипотезы о взаимосвязи между показателями размеров опухоли и однородностью паренхимы выполнен корреляционный анализ Kendall tau [272].

Коэффициент корреляции Kendall рассчитывали по формуле:

–  –  –

несогласованных пар (XjYj) и ((XiYi) для всех комбинаций i и j.

Для изучения предполагаемого отличия между подгруппами одновременно по нескольким переменным использовался метод системного анализа данных – дискриминантный анализ. Задача различения ставилась следующим образом. Пусть результатом наблюдения над случайным объектом является реализация р-мерного случайного вектора х' =( х 1,..., х р ) значений признаков объекта.

Требуется установить правило, согласно которому по значению вектора х объект относят к одной из возможных совокупностей pi, i=1,..., k.

Построение правила дискриминации состоит в том, что все выборочное пространство R значений вектора разбивается на области Ri, i=l,..., k, так что при попадании х в Ri объект относят к совокупности pi.

Выбор правила дискриминации среди всех возможных производится в соответствии с установленным принципом оптимальности на основе априорной информации о совокупностях pi и вероятностях qi извлечения объекта из pi. При этом учитывается размер убытка от неправильной дискриминации.

При использовании геометрических представлений дискриминантного анализа можно сказать, что некоторая совокупность объектов, относящихся к одному классу, образует «облако» в пространстве, задаваемом исходными признаками.

Для успешной классификации при этом необходимо:

– чтобы некое «облако», составленное из случаев, принадлежащих к одному из классов, в основном было бы сконцентрировано в некоторой области пространства признаков;

– чтобы в данную область попала как можно меньшая часть «облака», составленного из объектов другого класса.

Дискриминантный анализ позволяет обнаруживать закономерности (решающие правила), которые математически описывают исследуемый материал, решая при этом задачу поиска непересекающихся областей.

Выявляемые при этом так называемые дискриминантные функции как раз и описывают границы областей классов объектов в пространстве их признаков.

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где М – среднее, SD – стандартное отклонение.

ГЛАВА III

МДКТ В ДИАГНОСТИКЕ ИНЦИДЕНТАЛЬНЫХ ОБЪЕМНЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ, СИМУЛИРУЮЩИХ ОПУХОЛИ И КИСТ ПОЧЕК

Объмные образования почек занимают первое место по многообразию форм, порой схожих морфологически, но имеющих принципиальные различия в генезе и тактике лечения. В литературе часто встречаются публикации, посвященные ошибкам лучевой диагностики. Существует точка зрения, что до 7–9% всех объемных процессов в почках не могут быть дифференцированы до операции [269, 270]. Несмотря на общее убеждение, что такие поражения как абсцессы и кисты почек можно легко и с уверенностью диагностировать при помощи методов лучевой диагностики, атипичные проявления таких поражений, и некоторые другие поражения паренхимы, могут имитировать почечные новообразования, что приводит к ложной диагностике и ненужному оперативному вмешательству в связи с онконастороженностью [269].

Несомненно, важную роль играют данные анамнеза, клиническая картина, лабораторные данные и т.д. Но все же МДКТ является тем методом диагностики новообразований, который дает возможность или явно определить их характер, или заподозрить другую патологию, и выработать дальнейшую тактику обследования и лечения больных. В связи с этим, с целью повышения эффективности дифференциальной диагностики инцидентальных новообразований почек, имеющих неопределенную структуру, была детально изучена МДКТ-семиотика изменений почек опухолевого и неопухолевого генеза. Рассматривались особенности диагностики и лучевой семиотики вариантов развития почек, или псевдоопухолей, воспалительных изменений, сосудистых и кистозных образований почки, доброкачественных и злокачественных новообразований почки, которые вошли в изучаемую группу пациентов.

3.1. МДКТ-семиотика инцидентальных объемных образований, симулирующих опухоли почек Картину опухоли почки при разных методах лучевой диагностики могут симулировать разные процессы, которые можно квалифицировать как:

варианты развития почек, называемые псевдоопухлями (гипертрофия колонки Бертини, дольчатая почка, «горбатая» почка, спленоренальный синтез);

инфекционные процессы (абсцесс, пиелонефрит, вторично-сморщенная почка);

гранулематозные поражения (ксантогранулематозный пиелонефрит, малакоплакия, туберкулез, саркоидоз); изменения в почках сосудистого генеза (АВМ, аневризмы почечных артерий, очаги экстрамедуллярного кроветворения, организовавшиеся гематомы) и другие причины. Количество выявленных инцидентальных объемных образований, симулирующих опухоли почек, представлено в табл. 3.1.

–  –  –

В обследованной группе больных варианты развития почек были выявлены у 123 пациентов, из них только 25 обнаруживались случайно, и нуждались в уточнении диагноза с использованием контрастных методов КТ диагностики. К вариантам развития почек относят гипертрофию колонки Бертини, «горбатую» почку и дольчатую почку (рис. 3.1).

–  –  –

Одна из самых частых причин, симулирующих опухоль почки при УЗИ, так называемая псевдоопухоль, в литературе наиболее часто определяется термином «гипертрофия столба Бертини». В паренхиме почки различают корковое и мозговое вещество. Корковое вещество расположено по периферии среза почки, а также образует инвагинации в виде колонок между пирамидками (columnae Bertini) [273, 274, 275]. Нередко колонка Бертини достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки, деля почку более или менее полно на две части, и образуя своеобразную паренхиматозную перемычку. Гипертрофия колонки Бертини является вариантом, а не патологией, однако ее гипертрофия деформирует изображение почечного синуса, искажая визуализацию полостной системы, и может привести к ошибке диагностики. Найденные в таких случаях при УЗИ изменения часто требуют дифференциальной диагностики с новообразованиями почки.

В ходе проведенной работы и ретроспективного анализа результатов обследования пациентов данный вариант развития был обнаружен у 123 обследованных больных в сочетании с другими изменениями почек. 12 пациентов были направлены на КТ для уточнения характера изменений после УЗИ. В большинстве случаев было достаточно проведение КТ без в/в усиления. Однако, несмотря на то, что большинство специалистов считают, что колонка Бертини имеет на УЗИ аналогичную к смежному корковому веществу эхоструктуру, согласно H.C. Yeh и соавт. [275], истинная колонка Бертини представляется более эхогенной, чем нормальное корковое вещество почки в результате анизотропного эффекта [276]. В связи с неспецифическим характером данных изменений, для точной дифференциальной диагностики с опухолевым процессом, проводилось КТ с контрастным усилением. В результате, у всех 123 больных, в том числе у 12 пациентов, направленных на дообследование, КТ показало четкую корково-медуллярную дифференциацию в артериальной фазе и гомогенное контрастирование в паренхиматозную и экскреторную фазы, что позволило подтвердить данный вариант развития почки в обследованной группе больных (рис. 3.2).

–  –  –

«Горбатая» почка – это один из вариантов нормального строения почки. При УЗИ и на рентгенограммах можно увидеть врожденную дольчатость почек, которая на обзорной рентгенограмме дает необычную тень и симулирует опухолевый процесс. Это отмечается чаще всего в средней трети левой почки и проявляется треугольным выпячиванием латерального контура почки, что и называется «горбатой» почкой, и обусловлено пролонгированным давлением селезенки на почку [40, 277, 278]. Данный вариант развития был выявлен у 3 пациентов после УЗИ-обследования, которое однозначно четко не позволяло определять контуры и однородность паренхимы почки на этом уровне. В связи с этим, как мера предосторожности, всем пациентам выполнялась МДКТ в нативную фазу и, в некоторых случаях, с в/в контрастированием. Эти исследования выявили характерные КТ-признаки «горбатой» почки – выпуклый латеральный контур почки и однородное контрастирование во все фазы исследования, и позволили исключить объемные новообразования (рис. 3.3).

Рис. 3.3. «Горбатая» почка до и после в/в контрастирования – треугольное выпячивание латерального контура почки, однородное накопление контрастного препарата паренхимой почки Эмбриональная почка представлена разделенными участками коркового вещества, которые окружают каждую пирамидку. Это придает контуру почки фестончатый характер с наличием втяжений между отдельными дольками. Такая дольчатость обычно уменьшается к концу эмбрионального периода, однако иногда сохраняется и у взрослых, в связи с чем, при неправильной верификации, может быть диагностирована как опухоль почки [40, 277]. Рентгенологически можно заподозрить наличие дольчатой почки по специфической картине полостной системы – каждая чашечка охватывает отдельную пирамидку и узкой шейкой связана с уменьшенной лоханкой, втяжения по контуру почки равномерные, а толщина паренхимы превалирует над размером чашечно-лоханочной системы. На КТ без внутривенного усиления определяется образование, вдающееся в полостную систему или выходящее за контур, изоденсное по плотности окружающей паренхиме и неровный, бугристый контур почки (рис. 3.4, А).

После введения контрастного вещества во все фазы сканирования на этом уровне данных за патологическое накопление контрастного препарата не получено – паренхима оставалась однородной, в артериальную фазу показывая нормальные характеристики кортико-медуллярного контрастного усиления (почечные столбы, эмбриональная дольчатость, паренхиматозные рубцы), в паренхиматозную фазу определялось однородное контрастирование паренхимы (рис. 3.4, Б). В обследованной группе пациентов такие изменения, которые требовали уточненной диагностики с помощью в/в контрастирования были обнаружены у 10 больных.

–  –  –

В ходе проведенного исследования воспалительные изменения, которые явились случайной находкой, были выявлены у 16 пациентов, из которых очаговый пиелонефрит был диагностирован у 8 пациентов, абсцесс

– у 4, ксантогранулематозный пиелонефрит – у 1 пациента, туберкулез – у 2 пациентов и эхинококк – у 1 пациента. В остальных случаях воспалительные изменения в почках часто носили сочетанный характер, и встречались у пациентов с другой почечной патологией, а клинические и лабораторные данные пациентов, как правило, соответствовали воспалительному характеру заболевания. Однако в данной группе пациентов результаты лабораторных методов обследования часто носили противоречивый или сомнительный характер (не соответствовали воспалительной реакции), что бывает довольно часто, особенно при осумкованном процессе, в частности, абсцессе. В таком случае именно МДКТ-обследование помогало в окончательной постановке диагноза. При специфических воспалительных изменениях лабораторные исследования проводились после проведения МДКТ, с результатами которой пациенты обращались в специализированные лечебные учреждения. Во всех случаях результат был подтвержден не только лабораторными исследованиями, но и последующей гистологией.

Очаговая сегментарная нефрония является очаговым бактериальным воспалением почки и вызывает симптомы, схожие с симптомами острого пиелонефрита или абсцесса почки. Чаще всего его развитие сопровождается появлением лихорадки, озноба, пиурии, недомоганием и болями в боку, которые могут иррадиировать в пах [279, 280]. Для взрослых пациентов инфекции мочевыводящих путей, как правило, диагностируются на основании их клинических симптомов и лабораторных исследований. Однако следует учитывать, что инфекция является только одной из причин нефрита.

Воспаление может быть вызвано медикаментами, гранулематозными изменениями, нарушениями обмена веществ, и иммунологически опосредованными механизмами. Кроме того, острый пиелонефрит может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в области живота, тошнота, рвота и диарея, которые вводят в заблуждение диагностов [74].

Поэтому в отсутствии клинических проявлений пиелонефрита изменения на КТ могут быть ошибочно приняты за опухолевый процесс.

Авторами H. Stunell, O. Buckley et al. (2007) [281] был предложен КТ протокол обследования при подозрении на острый пиелонефрит, где было рекомендовано проводить исследование до и после введения контрастного вещества, примерно на 50–90 секунде после инъекции, а также отсроченное сканирование – от 3 до 6 часов [281]. В нативную фазу изменения могут проявляться ограниченным опухолеподобным увеличением почки (рис. 3.5.

А). После внутривенного усиления пораженная область выглядит гиподенсивной и плохо ограниченной от окружающей паренхимы (рис. 3.5. Б и В.). Эти проявления после в/в усиления отражают патофизиологию процесса – проникновение микробов через почечные клубочки в просвет канальцев, вызывающие их обструкцию, интерстициальный отек и спазм сосудов [282]. Все эти три патофизиологических нарушения могут привести к снижению потока контрастного вещества через канальцы, что объясняет механизм задержки контрастного препарата, который проявляется в виде полосок радиального усиления и визуализируются на КТ через 3–6 часов после введения контрастного вещества (рис. 3.5. Г).

В обследованной группе пациентов очаговая сегментарная нефрония была выявлена у 8 пациентов. Постановка диагноза при КТ исследовании не представила сложности.

Абсцесс почки – инфекционное заболевание, вызывающее ограниченное гнойное воспаление, приводящее к расплавлению тканей почки. Представляет собой результат восходящей инфекции (аэробные грамотрицательные бактерии, которые вызывают и другие инфекции мочевых путей) или гематогенного распространения (золотистый стафилококк). При гематогенном распространении поражается корковое вещество почки, при восходящем – как правило, и мозговое, и корковое. При этом абсцесс может располагаться как в паренхиме почки, так и вне ее пределов [40, 279, 280]. Наивысшая предрасположенность к формированию абсцессов почек отмечается у больных сахарным диабетом, в связи с чем 75% всех почечных абсцессов выявляются именно в этой популяции пациентов. Интересным фактом является и то, что до 15% – 20% пациентов с абсцессами почек имеют отрицательные посевы мочи [283], что связано, очевидно, с локальным характером инфекции.

А. Б.

В. Г.

Рис. 3.5. А. Нативная фаза – в проекции верхнего сегмента левой почки определяется округлой формы образование изоденсное по плотности паренхиме почки; Б. Артериальная фаза исследования – в верхнем сегменте левой почки определяется участок пониженной плотности без четких контуров, кортико-медуллярная дифференциация на этом уровне нарушена;

В. В паренхиматозную фазу – изменения визуализируются более отчетливо.

Контур изменений неровный, нечеткий, накопления контрастного препарата в структуре не определяется; Г. В отсроченную фазу визуализируются полоски радиального усиления На КТ-изображениях абсцесс наиболее отчетливо дифференцируется в паренхиматозную фазу (рис. 3.6. А). Выглядит он, как округлой формы образование, с пониженной, относительно окружающей паренхимы, плотностью и относительно четкими, неровными контурами, окруженное нечетко очерченным кольцом контрастного усиления. Концентрационная функция паренхимы на этом уровне за счет отека снижена (рис. 3.6. Б).

А.

–  –  –

Дифференциальная диагностика с ПКР может быть затруднена, если клинические данные не подтверждают наличие инфекции. В обследованную группу пациентов вошли 4 случая, где абсцессы были выявлены случайно, и важную роль в постановке диагноза играли данные анамнеза.

Ксантогранулематозный пиелонефрит – это своеобразная агрессивная форма интерстициального нефрита, включающая гнойно-деструктивный и пролиферативный процессы в почке с образованием гранулематозной ткани, содержащей множество макрофагов, нагруженных липидами, которые именуются ксантомными, или «пенистыми» клетками. Указанная патология может протекать под маской опухоли почки, пионефроза, туберкулеза и т.д.

Кроме того, гистологическая картина заболевания может напоминать светлоклеточный вариант ПКР, туберкулез, малакоплакию, что влечет за собой ошибки не только в клинической, но и в морфологической диагностике. При очаговой (фокальной, опухолевидной) форме ксантогранулематозная ткань формируется в почке локально в виде одного или нескольких опухолеподобных узлов. Остальная паренхима визуально не изменяется [45, 284]. Как при очаговой, так и при диффузной форме заболевания наиболее частым клиническим проявлением остается тупая, колющая боль в поясничной области или животе на стороне поражения, которая не зависит от времени суток.

Отмечена некоторая связь между интенсивностью боли и другим частым симптомом – лихорадкой. Значительное повышение температуры тела сопровождается уменьшением боли, и, наоборот, при снижении температуры тела боль усиливается. Следует подчеркнуть, что тяжелая интоксикация – характерный признак ксантогранулематозного пиелонефрита. При РП интоксикация отмечается преимущественно при распаде опухоли и метастазировании. Существует еще один характерный для ксантогранулематозного пиелонефрита симптом – «тяга к теплу». Больные ощущают потребность прижаться спиной к горячему предмету (печке, радиатору и т.п.) [40]. Установить окончательный диагноз ксантогранулематозного пиелонефрита можно только с помощью морфологического исследования. Дооперационная диагностика сложна, так как характерные клинические симптомы и специфические диагностические признаки практически отсутствуют. Компьютерная томография помогает диагностировать объемное образование почки, иногда выявляя утолщение фасции Героты и/или инфильтрацию поясничной мышцы на стороне поражения, что может свидетельствовать в пользу воспалительной природы заболевания. Однако данные методы часто не позволяют дифференцировать ксантогранулему с другими новообразованиями почки.

В обследованной группе пациентов ксантогранулематозный пиелонефрит был выявлен у 1 больного (рис. 3.7).

В структуре паренхимы пораженной почки определялись округлой формы очаги жидкостной структуры, процесс распространялся за контур почки, также определялись изменения со стороны окружающей клетчатки и множественные лимфоузлы под ножкой почки. Все это дало основания предположить воспалительный характер изменений. Было проведено оперативное лечение, и диагноз был подтвержден гистологически.

Рис. 3.7. В нативную фазу определяется неоднородной структуры образование в проекции среднего сегмента правой почки, после в/в усиления четко визуализируются жидкостные очаги, интактная паренхима и распространение процесса за контур почки Туберкулезное поражение почек в обследованной группе пациентов было выявлено у 2-х больных. Пониманию развития КТ-семиотики при этой патологии способствует знание механизмов повреждения почки при туберкулезе. Туберкулез мочеполовой системы, а именно туберкулез почки, наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза (15–20% случаев туберкулеза, не считая туберкулеза легких). У 4–8% людей с туберкулезом легких поражается мочеполовая система, а все большее появление устойчивых к антибиотикам штаммов имеют принципиально огоромное значение для урорадиологов. Основные причины поздней диагностики туберкулеза мочевых органов – отсутствие настороженности, незнание особенностей его клинического течения и, в связи с этим, неправильная интерпретация как клинических симптомов, так и результатов лабораторных, рентгенологических и других исследований. Туберкулез почки развивается в результате гематогенного распространения микобактерий, которые попадают в перитубулярные капилляры и клубочки почки из первичного очага, расположенного в легких. В корковом слое обеих почек около клубочков формируются небольшие кортикальные гранулемы.

У людей с хорошим иммунитетом размножение бактерий подавляется, и патологический процесс не распространяется далее кортикального слоя почек, а сформированные гранулемы долгое время могут оставаться «дремлющими», т.е. латентными. При снижении иммунитета происходит реактивация дремлющей инфекции, сопровождающаяся увеличением размеров гранулем и их слиянием между собой. При этом происходит повреждение капилляров с распространением инфекции в мозговой слой почек и развитием папиллита и папиллярного некроза. При прогрессировании процесса поочередно происходит формирование гранулем больших размеров, казеозного некроза, а после – полостей (каверн). В результате может происходить разрушение всей почки. Кроме того, нисходящим путем инфекция может распространяться на чашечнолоханочную систему (ЧЛС) почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы. В исходе процесса формируются фиброз и кальцификация паренхимы почки, стриктуры в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, которые ведут к развитию почечной недостаточности. Таким образом, выделяют два механизма формирования почечной недостаточности при туберкулезе почки: первый – разрушение паренхимы почки в результате фиброза и кальцификации; второй – постобструктивная дистрофия почки как результат формирования стриктур. Компьютерная томография помогает определить распространенность патологического процесса и, косвенно, оценить функциональное состояние поврежденной почки по сравнению со здоровой. На КТ можно увидеть даже небольшие очаги кальцификации, которые присутствую в 40–70% случаев [285], сливающиеся между собой гранулемы, заполненные казеозными массами или кальцификатами, фиброзные изменения паренхимы, приводящие к рубцовым изменениям в паренхиме. Стриктуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников обнаруживаются при проведении КТ исследования с контрастированием.

Описанные выше изменения можно наблюдать и при другой патологии, однако комбинация из трех или более признаков должна наводить на мысль о возможном туберкулезе [286], даже в случае, когда рентгенологическое исследование органов грудной клетки не выявляет никакой патологии.

У двух больных, у которых был диагностирован туберкулез почки, сам диагноз не вызывал сомнений в связи с соответствующими анамнестическими данными, а также соответствующей лучевой семиотикой.

Она была представлена округлыми полостями в структуре паренхимы почки, склонными к слиянию, кальцификацией их стенок, деформированным контуром почки вследствие рубцовых изменений, распространением процесса за контур почки и на поясничную мышцу (рис. 3.8. А и Б).

–  –  –

Эхинококкоз – паразитарная болезнь, эндемичная во многих регионах нашей страны, проявляется в зависимости от локализации, стадии развития, сопутствующих осложнений, а также ответной реакции организма [287].

Болезнь поражает практически все органы и системы организма [288].

Общими признаками эхинококкоза различной локализации, по данным компьютерной томографии, являются кистозное образование с наличием многослойной капсулы, с различной степенью развития кальцинации, перегородчатых структур, отображающих внутренние дочерние кисты.

Компьютерная томография – метод выбора в распознавании эхинококкоза головного мозга, легких, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, скелета. Компьютерная томография с контрастным усилением является оптимальным методом дифференциальной диагностики эхинококкоза с другими очаговыми процессами. Нами был диагностирован один случай эхинококка почки, который явился случайной находкой в процессе УЗИ-обследования. При эхинококкозе почки КТ выявляла многокамерное объемное образование, плотность которого равнялась плотности вязкой жидкости (15-20 НU), а также имелась характерная многослойная капсула, содержащая кальцинаты (рис. 3.9). [289].

–  –  –

АВМ может быть врожденной или приобретенной патологией. Причем наиболее частой причиной ее возникновения являются травмы. Однако также она может быть обусловлена хирургическим вмешательством, опухолью или идиопатическими заболеваниями, и проявляется в сочетании с наследственной геморрагической телеангиэктазией – синдромом РандюВебера-Ослера. Наиболее часто встречается у женщин и чаще всего в правой почке. Основным клиническим симптомом является микро- и макрогематурия. АВМ в почке может быть расположена интрапаренхиматозно или в проекции почечного синуса, что затрудняет дифференциальную диагностику между АВМ и опухолью [40, 45]. В группе обследованных пациентов в семи случаях нами была выявлена и заподозрена АВМ. Оперативное лечение было проведено в одном случае по поводу сопутствующей патологии, и диагноз был подтвержден гистологически. На КТ-изображениях (рис. 3.10) определялось образование округлой формы с четкими контурами, гомогенно накапливающее контрастное вещество изоденсно артериальным сосудам во все фазы сканирования.

Рис. 3.10. МДКТ почек: образование правой почки во все фазы исследования показывает изоденсное накопление контрастного препарата артериальным сосудам В дифференциальной диагностике псевдоопухолей почек также необходимо отметить гематомы почек, которые могут возникать вследствие травмы или вследствие осложнений после лечения (экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, антикоагулянтная терапия, оперативное вмешательство).

Механическая травма почки по виду подразделяется на: закрытую (тупая или подкожная) травму почки и ушиб почки (множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва субкапсулярной гематомы); повреждение жировой клетчатки вокруг почки и/или фиброзной капсулы почки; субкапсульный разрыв без проникновения в чашечно-лоханочную систему. При этом формируется большая субкапсулярная гематома; разрыв фиброзной капсулы и ткани почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему; размозжение почки; травма сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника; контузия [45, 280].

Нами была диагностирована внутрипаренхиматозная гематома в трех случаях и, в зависимости от стадии разрешения, визуализировалась на КТ как образование неоднородно повышенной плотности, без четких контуров, при в/в усилении не накапливающие контраст (рис. 3.11).

Рис. 3.11. МДКТ почек: в верхнем полюсе правой почки интрапаренхиматозное образование, неоднородной структуры – организация процесса, что лучше визуализируется в нативную фазу, которое не накапливает контрастное вещество после в/в контрастирования Ведущую роль в этом случае для дифференциальной диагностики играют данные анамнеза.

3.2. МДКТ в диагностике инцидентальных кист почек Простая киста почки – доброкачественное тонкостенное объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Простые кисты встречаются в 2 раза чаще у женщин, и их количество увеличивается с возрастом [290]. Примерно в 1015% случаев ПКР может быть представлен кистозной жидкостной структурой с неоднородным содержимым, что обусловлено распадом опухоли, внутренним ростом кисты, переросшей в опухоль (мультилокулярная карцинома, кистаденокарцинома) и наличием злокачественных новообразований в кисте.

И приблизительно 5–7% объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики [6]. К ним относятся новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как злокачественной, так и доброкачественной патологией. Задача врача состоит в дифференциальной диагностике осложненной кисты со злокачественным поражением почки (рак в кисте) и простой кисты почки для выбора тактики лечения: при наличии опухоли – оперативное лечение, наличии кисты – динамическое наблюдение.

В настоящее время нет определенных алгоритмов диагностики и дифференциации кистозных форм рака почки и осложненных кист почек, в связи с чем требуются изучение и выработка подходов к диагностике и лечению этой категории больных. Кистозные образования, с учетом трудностей при дифференциальной диагностике доброкачественных кист и кистоподобных форм рака почки, оценивались по классификации M.A. Bosniak, [291, 13], предложившего классификацию атипичных кистозных образований почки. Эта классификация основана на данных компьютерной томографии и предполагает определенную лечебно-диагностическую тактику.

Bosniak – 1 (простая доброкачественная киста) - 0% малигнизации.

1. Чаще единичная.

2. Округлая.

3. Нет утолщений, кальцификации стенки и тканевого компонента.

4. Нет накопления контрастирующего препарата.

5. Водосодержащая.

6. Четкий и ровный контур, прилежащий к паренхиме.

7. Не требуют наблюдения (рис. 3.12).

Рис. 3.12. МДКТ почек: простая киста правой почки, 4 фазы контрастирования В дополнение к классическим простым почечным кистам (категория I) он ввел понятие минимально осложненной кисты (категория II), которая не требует хирургического лечения.

Bosniak – ІІ (минимально сложная киста) – 0% малигнизации:

1. Одна или две перегородки.

2. Тонкостенная (до 1 мм).

3. Мелкоочаговая кальцификация стенок или перегородок.

4. Нет накопления контрастирующего препарата (возможно минимально визуализируемое накопление, но не измеримое).

5. Возможно белковое или геморрагическое содержимое (гиперденсное), но не более 3 см в диаметре (рис. 3.13).

Кардинальной особенностью кист II категории, по M.A. Bosniak, является отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутриполостных перегородок.

Рис. 3.13. МДКТ почек: минимально сложная киста левой почки (белковая), 4 фазы контрастирования Наиболее часто трудности возникают с дифференциальной диагностикой жидкостных образований категории II и III, определением тактики лечения больных с кистами категории II в связи с неоднозначностью данных обследования.

Bosniak – II F – особая категория (F – от англ. «follow-uр» – дословно:

последующие действия, наблюдение).

В эту категорию входят кисты, имеющие более сложное строение, но не входящие в категории Bosniak I и Bosniak II – 5% малигнизации:

1. Большее число тонкостенных перегородок.

2. Минимальное, но равномерное утолщение стенок и/или перегородок.

3. Стенки и/или перегородки могут иметь кальцификацию, которая может быть утолщенной или даже узловой, но без явного накопления контрастного препарата.

4. Кисты категории Bosniak – II, которые имеют минимальное усиление тонкостенной равномерной перегородки.



Pages:   || 2 | 3 |


Похожие работы:

«Применение диетического и функционального питания в реабилитационных и профилактических программах у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в санаторно-курортных учреждениях КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Москва – 2015 год Утверждены на XIII Международном конгрессе "Реа...»

«Веселовская Надежда Григорьевна КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА 14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Научный консультант: Чумакова Г. А...»

«„Світ медицини та біології”, номер 1 2012 рік УДК 615.851+616.89+159.9]:616-07.001 В. А. Курило, Н. В. Данилевская Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье СИСТЕМА ПСИХОТЕРАПИИ СЕМЕЙНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН С РАССТРОЙС...»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Кафедра акушерства и гинекологии СБОРНИК ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ ПО АКУШЕРСТВУ для студентов 4 курса медико-психологического факультета Гродно 2006 УДК 618.2/.7(076.1) ББК 57.16 С23 Рекомендовано Центральным научно-методи...»

«ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России Кафедра клинической иммунологии с аллергологией ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗАМЕДЛЕННОГО И НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА Учебно-методическое пособие по общей иммунологии. Тверь 2008. Учебно-методическая пособие для практи...»

«http://www.BestMedBook.com/ Д.Ш. Еналеева, В.Х. Фазылов, А.С. Созинов ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В и С ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О БОЛЕЗНИ? Москва МЕДпресс-Информ, 2003 Большая Медицинская Библиотека: http://bestmedbook.com/ УДК 6...»

«Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области Волгоградский государственный медицинский университет "Утверждаю" Зам. главы Администрации Волгоградской области, Председатель Ко...»

«1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ...»

«УДК 612.821.3:615.777.9-099:569.323.4 СПОСОБНОСТЬ К ОБУЧЕНИЮ У КРЫС ПРИ ОТРАВЛЕНИИ СВИНЦОМ И КАДМИЕМ Касенов Б.Ж., Балабекова М.К., Ахмедшина Д.А., Трубачев В.В.Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, e-mail: kasenov74@mail.ru Показана...»

«УДК 614.253:61 БИОЭТИКА И МЕДИЦИНА СОЮЗ РАДИ ЖИЗНИ Академик РАМН Владимир Иванович Петров Медицина как социокультурный комплекс очень напоминает те самые живые организмы, с которыми она имеет дело. Во-первых, достоверным является факт...»

«действующее вещество: левофлоксацин; 100мл раствора содержат левофлоксацина полугидрат, эквивалентно левофлоксацину 500мг; вспомогательные вещества: глюкоза безводная, натрия эдетат, соляная кислота, вода для инъекций. Лекар...»

«Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия Студенческое научное общество Тезисы докладов 61й итоговой научной студенческой конференции 20-24апре...»

«mini-doctor.com Инструкция Эргос таблетки по 50 мг №4 (4х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Эргос таблетки по 50 мг №4 (4х1) Действующее вещество: Силденафил Лекарственная форма: Таблетк...»

«Russian Journal of Biomechanics, № 2, 1999 АКУСТИЧЕСКИЙ ЭКСПРЕСС-МЕТОД В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ Е.Е. Фаустова Россия, 117869, Москва, ул. Островитянова, 1, Российский государственный медицинский университет, Московский институт медико-социальной р...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и...»

«УДК: 801. 3 МЕДИЦИНСКАЯ МЕТАФОРА-ТЕРМИН В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ДИСКУРСЕ О.С. Зубкова доцент кафедры перевода и межкультурной коммуникации кандидат филологических наук e-mail: olgaz4@rambler.ru Региональный открытый социальный институт Статья посвящена анализу функционирования медицинско...»

«РОЛЬ ЛЬНА В УЛУЧШЕНИИ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ И АКТИВНОМ ДОЛГОЛЕТИИ ЧЕЛОВЕКА Тверь 2012 Российская академия сельскохозяйственных наук (РАСХН) Всероссийский научно-исследовательский институт льна (ГНУ ВНИИЛ Россельхо...»

«“VESTNIK” of the South-Kazakhstan state pharmaceutical academy REPUBLICAN SCIENTIFIC JOURNAL ТЕЗИСЫ ПРИЛОЖЕНИЕ 2 №4(69), 2014 ОТСТІК АЗАСТАН МЕМЛЕКЕТТІК ФАРМАЦЕВТИКА АКАДЕМИЯСЫ ХАБАРШЫ ТЕЗИСЫ ПРИЛОЖЕНИЕ 2, №4(69)-2014 ж. ОТСТІК АЗАСТАН МЕМЛЕКЕТТІК ФАРМАЦЕВТИКА АКАДЕМИЯСЫНЫ ХАБАРШЫСЫ № 4...»

«Том LVII, № 3 Известия вузов. Радиофизика 2014 УДК 681.787.7 СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ. II. МЕТОД КОРРЕЛЯЦИОННОЙ СТАБИЛЬНОСТИ В ОКТ-ЭЛАСТОГРАФИИ И МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ КРОВОТОКА 1,2,3, И....»

«Анолит АНК-Супер от установок СТЭЛ-АНК-Супер – антисептик нового поколения (физико-химические свойства, противомикробная активность, токсикологическое тестирование, техника применения). Антисептики – вещества, обладающие антими...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ...»

«О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 26 ноября 2014 года № 269 Об утверждении Правил проведения оценки безопасности и качества лека...»

«Сибирский медицинский журнал, 2013, № 4 химический журнал.  — 2004.  — Т. 76, № 1.  — С. 23-31. ты в лечении больных хроническим панкреатитом // Частная 3 Кулинский В.И., Колесниченко Л.С. Система глутатиона гастроэнтерология — 2010. — №5 (55). — С. 69-74. // Биомедицинская химия. ...»

«mini-doctor.com Инструкция Торендо Q-Tab таблетки, диспергируемые в ротовой полости, по 1 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Торендо Q-Tab таблетки, диспергируемые в ротовой полости, по 1...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации А...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЗ РФ НЕОНАТАЛЬНЫЕ ЖЕЛТУХИ (Пособие для врачей) Москва 2004 Пособие посвящено одной из актуальных проблем современной педиатрии – гипербилирубинемиям неонатального...»

«ПРЕЗЕНТАЦИЯ Маркетинговый план компании "Жаклин" Добро пожаловать в компанию "Jackline" Компания "Жаклин" — компания новой формации с постоянно обновляющейся уникальной продукцией. Слово КЛИНИКА...»

«УДК 615.322.07(075) ББК 48.58я73 Ф 91 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия редакционноиздательским советом УО "Витебская ордена "Знак Почета" государственная академия ветеринарной медицины" от 01.03. 2011 г. (протокол №2) Авторы: д-р с.-х. наук, проф. Н.П...»

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОСТРЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (проект) Москва 2014 Коллектив авторов: Рецензенты: Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой...»







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.