WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в Российской Федерации. ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ИНСТИТУТ ПОЛИОМИЕЛИТА И ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТОВ

ИМЕНИ М.П. ЧУМАКОВА»

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

Малинникова Елена Юрьевна

Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в

Российской Федерации.

14.02.02 – эпидемиология

14.01.09 – инфекционные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.И. Михайлов доктор медицинских наук, профессор Л.Ю. Ильченко Москва – 2014 Список сокращений АЛТ – аланиновая аминотрансфераза Анти-ВГА IgM - антитела к вирусу гепатита А класса IgМ Анти-ВГА IgG - антитела к вирусу гепатита А класса IgG Анти-ВГЕ IgM – антитела к вирусу гепатита Е класса IgМ Анти-ВГЕ IgG – антитела к вирусу гепатита Е класса IgG Анти-HBc IgM (IgG) – антитела к капсидному антигену вируса гепатита В класса IgМ (G) Анти-HBs – антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В Анти-ВГD IgG - антитела к вирусу гепатита D класса IgG Анти-ВГС – антитела к вирусу гепатита С АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза ВГD – вирус гепатита дельта ВГА - вирус гепатита А ВГВ – вирус гепатита В ВГD– вирус гепатита дельта ВГЕ - вирус гепатита Е ВГС – вирус гепатита С ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВК – внутренний контроль ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГА - гепатит А ГГТП – гаммаглутамилтранспептидаза ГЕ - гепатит Е ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота IgM– иммуноглобулины класса М IgG - иммуноглобулины класса G ИФА – иммуноферментный анализ к ДНК – ковалентно-замкнутая циркулярная ДНК ОБ – общий билирубин ОРС – открытая рамка считывания ОТ – обратная транскрипция ОТ-ПЦР - обратная транскрипция - полимеразная цепная реакция ОТ-ПЦР – обратная транскрипция - полимеразная цепная реакция п.о. – пара оснований ДНК ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция РНК – рибонуклеиновая кислота РФ – Российская Федерация ХГВ – хронический гепатит В ХГС – хронический гепатит С ЦМВ - цитомегаловирус CDC – Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (Center for Disease Control and Prevention) GBV– вирус гепатита G HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В NCBI – Национальный центр биотехнологической информации (National Center for Biotechnology Information) NJ - метод присоединения соседей (Neighbour joining) р - критерий достоверности различий Оглавление СОКРАЩЕНИЯ……………………………………………………………… 2 ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы…………………………………….. 8 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Современное представление об этиологии, эпидемиологии, клинике и диагностике гепатита Е

1.1. История изучения и открытия гепатита Е……………………………. 19

1.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в мире…. 30

1.3. Эпидемиологическая характеристика гепатита Е в эндемичных регионах………………………………………………………………………. 31

1.4. Эпидемиологические особенности гепатита Е в странах, не относящихся к эндемичным по этой инфекции…………………………… 46 1.4.1. Течение гепатита E в странах не эндемичных по этой инфекции 1.4.2. Гепатит Е в России………………………………………………….. 52

1.5. Современное представление об особенностях течения гепатита Е…. 53

1.6. Иммунопрофилактика гепатита Е……………………………………... 67 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ……………... 69

2.1. Обследованные группы лиц, относящиеся к условно-здоровому населению Российской Федерации…………………………………………. 70

2.2. Характеристика больных гепатитом Е при спорадической заболеваемости………………………………………………………………. 78

2.3. Характеристика больных гепатитом Е и гепатитом А, вовлеченных в групповую (вспышечную) заболеваемость………………………………. 82

2.4. Характеристика животных, обследованных в Белгородской области………………………………………………………………………... 87

2.5. Методы клинико-лбораторных исследований………………………… 88

2.6. Серологические методы диагностики вирусных гепатитов…………. 91

2.5. Молекулярные методы выявления РНК и ДНК вирусов гепатитов

2.7. Тестирование ДНК ВГВ, РНК ВГА, РНК ВГС……………………….. 92

2.8. Инструментальные методы обследования…………………………….. 97

2.9. Характеристика опросника для определения факторов риска……….. 98

2.10. Общая таблица проведенных исследований…………………………. 98

2.11. Методы статистического анализа…………………………………… 99

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Определение случая (критерии постановки диагноза)……………………. 100

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА Е в РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ………………………………………………………………… 101

3.1. Определение антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е среди условно-здорового населения 6 регионов России…………………………. 101

3.2. Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е в различных группах населения в Московской области…….. 106

3.3. Факторы риска инфицирования вирусом гепатита Е в Московской области……………………………………………………………………….. 110

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА Е в БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ –

«АНКЛАВЕ» ПО ЭТОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ……………………………... 114

4.1. Распространение антител (IgM и IgG) к ВГЕ в Белгородской области (в разрезе регионов)………………………………………………... 114

4.2. Регистрируемая заболеваемость гепатитом Е в Белгородской области……………………………………………………………………….. 119

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАВОЗНЫХ СЛУЧАЕВ ГЕПАТИТА Е в

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

5.1. Клиническое течение завозных случаев ГЕ при спорадической заболеваемости в Санкт-Петербурге……………………………………….. 128

5.2. Клиническое течение завозных случаев ГЕ при групповой заболеваемости в Санкт-Петербурге……………………………………….. 130

5.3. Первый случай завоза вируса гепатита Е 4 генотипа в Россию 131 (клинический пример)………………………………………………………..

ГЛАВА 6. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ГЕПАТИТОМ Е в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

6.1.Вспышка гепатита Е в городе Коврове Владимирской области……… 139 6.1.1. Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к ВГЕ во Владимирской области……………………………………………………… 139 6.1.2. Характеристика гепатита Е во время вспышки

а) клиническая характеристика гепатита Е………………………………… 142

б) сравнительная характеристика гепатита Е и гепатита А во время вспышек………………………………………………………………………. 145

в) лабораторная диагностика случаев гепатита Е во время вспышки……. 150

г) доказательство гипотезы о водном пути распространения гепатита Е в городе Коврове………………………………………………………………. 154

ГЛАВА 7. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА СПОРАДИЧЕСКОЙ (АВТОХТОННОЙ)

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕПАТИТОМ Е в РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

7.1. Клиническая характеристика больных острым гепатитом Е………… 158

7.2. Лабораторно-диагностическая характеристика больных острым гепатитом Е…………………………………………………………………... 167

7.3. Внепеченочные проявления гепатита Е (клинический пример неврологических проявлений)……………………………………………… 173

7.4. Исходы острого гепатита Е…………………………………………….. 178 ГЛАВА 8. Современная система эпидемиологического надзора и профилактика гепатита Е……………………………………………………. 208

ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЙ…………………………………………………………... 223 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………….. 271 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………. 274 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………… 276 ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………… 307 ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы В 1981 г. академик РАМН М.С. Балаян, в опыте самозаражения, обнаружил и описал вирус, ответственный за развитие гепатита Е (ВГЕ). К этому времени о гепатите Е (ГЕ) было известно, что он может протекать только в форме острого гепатита, в большинстве случаев заканчивающихся выздоровлением. Однако, при заражении беременных женщин в 3-ем триместре беременности более одной трети из них погибает от этого заболевания.

Вирус ГЕ классифицирован как член семейства Hepevirida (род Hepevirus). Он представляет собой безоболочечный вирус диаметром 27–34 нм, икосаэдрической симметрии. Геном ВГЕ представлен одноцепочечной РНК позитивной полярности, протяженностью около 7500 нуклеотидных оснований. Сравнительное исследование РНК ВГЕ изолятов вируса из различных регионов мира установило существование как минимум четырех генотипов (1, 2, 3, 4). Основным местом репликации ВГЕ является гепатоцит.

Экспериментальные исследования ГЕ поросят установили возможность обнаружения РНК ВГЕ практически во всех тканях животного.

Молекулярно-эпидемиологические исследования последних лет показали разнообразие циркулирующих вариантов вируса ГЕ у млекопитающих, птиц и рыб. Однако с точки зрения патологии человека интерес представляют только генотипы 1 и 2, которые имеют антропонозное происхождение и способные инфицировать только человека, и генотипы 3 и 4 зоонозное, способные инфицировать как человека, так и животных (преимущественно свиней). [32].

Наиболее часто ГЕ регистрируется в Центральной Азии, странах Африки и Латинской Америки, т.е. в регионах с жарким климатом. Для этих территорий характерно возникновение вспышек инфекции, вызванных 1 и 2 генотипами ВГЕ, с вовлечением большого количества (до нескольких тысяч) заболевших. Причиной возникновения вспышек считают некачественное водоснабжение и антисанитарные условия жизни. Подтверждением активного эпидемического процесса ГЕ является высокая частота обнаружения антител к ВГЕ (23,8-28,7%) среди жителей этих регионов.

В отличие от регионов с жарким климатом, эндемичных по ГЕ, в странах с умеренным и холодным климатом вспышечная заболеваемость ГЕ не регистрируется, а частота обнаружения антител значительно ниже – 5,2%.

Однако, в последние годы среди населения, проживающего в Европе, увеличилось количество зарегистрированных случаев ГЕ, не связанных с выездом в эндемичные регионы. Такие случаи заболевания получили специальное обозначение - автохтонный (гр. autochthn – местный, коренной) гепатит Е. Сегодня в научной литературе представлены единичные клинические описания автохтонного ГЕ, вызванного 3-им генотипом, в Германии [59 ], Дании [158], Франции [197], Нидерландах [56], США [95], России [11]. В Японии [193] представлены данные о ГЕ 4-го генотипа, приводящего к тяжелым последствиям. Высказаны предположения о существовании хронических случаев ГЕ. [125,101].

В настоящее время считается, что ГЕ в странах умеренного климата является зоонозной инфекцией, источником которой являются инфицированные животные ВГЕ 3 и 4 генотипа [174]. Появились сообщения о том, что в не эндемичных pегионах у лиц, контактирующих с животными по роду своей деятельности (работники свиноферм, ветеринары и дp.) чаще выявляются анти-ВГЕ [99]. А в 2003 г впеpвые в Японии были описаны случаи заболевания людей ГЕ после пpиема в пищу сыpой печени оленя, инфицированной ВГЕ [235]. Это послужило пеpвым доказательством существования возможности заражения человека ГЕ от животного.

Однако, к настоящему времени исследования, посвященные клиникоэпидемиологической характеристике ГЕ в неэндемичных регионах, носят ограниченный характер, а представление о значимости ГЕ в патологии у лиц, проживающих на таких территориях, нуждаются в расширении и уточнении. (Международная конференция по гепатиту Е, Сеул, сентябрь 2010 г.). При этом в Российской Федерации такие исследования практически не проводились. Все это определило выбранную цель исследования.

Цель и задачи настоящей работы - определить особенности эпидемического и инфекционного процесса, вызванного вирусом ГЕ, охарактеризовать клиническое течение данной инфекции в неэндемичных регионах Российской Федерации.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

Определить распространение ГЕ среди различных групп 1.

населения Российской Федерации по результатам обнаружения антител к ВГЕ.

Выявить возможность существования эндемичных регионов по 2.

ГЕ (анклавов), ранее считавшихся неэндемичными по этой инфекции.

Выявить случаи автохтонного ГЕ в Российской Федерации, а 3.

также описать его клинические проявления и исходы.

Определить возможность вспышечной заболеваемости ГЕ на 4.

неэндемичных территориях Российской Федерации.

Дать сравнительную характеристику ГЕ и ГА при вспышечной 5.

заболеваемости в неэндемичных регионах по этим инфекциям.

Проанализировать факторы риска инфицирования вирусом ГЕ у 6.

лиц пожилого возраста, проживающих в эндемичном по данной инфекции районе (на примере Сергиево-Посадского района Московской области).

Выявить особенности течения ГЕ у пациентов пожилого 7.

возраста. Установить наличие и описать фульминантные формы инфекции.

Определить место ГЕ в инфекционной патологии человека на 8.

территории Российской Федерации.

Научная новизна работы

1. Подтверждено широкое распространение ВГЕ на территории РФ, ранее относящейся к неэндемичной территории.

2. Установлен факт существования анклавов по ГЕ, то есть эндемичных территорий (Московская и Белгородская области), в неэндемичных регионах по этой инфекции.

3. Впервые представлены результаты случаев автохтонного гепатита Е в Российской Федерации. Описано многообразие клинических проявлений и исходов ГЕ – от бессимптомных форм до фульминантного течения. Эти данные опровергают мнение о ГЕ, вызванном вирусом 3-го генотипа, как легком заболевании.

4. Впервые дано определение «Случая ГЕ», основанного на данных эпидемиологического анамнеза, учете клинико-биохимических, серологических, иммунологических и современных молекулярнобиологических методов.

5. Впервые проведен многофакторный анализ с помощью современных молекулярно-биологических технологий у пожилых людей, проживающих в эндемичном по ГЕ району России (Московская область, Сергиево-Посадский район). Установлена высокая частота выявления анти-ВГЕ при иммунодефицитных состояниях у этих лиц.

6. Впервые представлены данные о вспышке ГЕ на неэндемичной территории Российской Федерации, что опровергло мнение о возможной регистрации только спорадической заболеваемости гепатита Е в таких регионах. Высказано предположение о водном характере вспышки.

7. Впервые дана сравнительная характеристика клиники ГЕ и ГА, регистрируемым при вспышечной заболеваемости (вспышка ГА в г.

Москве, январь 2010 г.).

8. Дана характеристика автохтонного спорадического ГЕ. Среди заболевших преобладали мужчины пожилого возраста. Инфекция, вызванная 3-им генотипом ВГЕ, протекала в виде средне-тяжелых и тяжелых вариантов и в 4-х случаях завершилась летальным исходом.

9. Проведен целенаправленный поиск возможных случаев внепеченочных проявлений ГЕ. Выявлен и описан случай острого ГЕ с клиническими неврологическими проявлениями.

Практическая значимость работы Проведенные исследования большой когорты пациентов с 1.

острым ГЕ установили наличие анклавов автохтонного ГЕ на территории, ранее относящейся к неэндемичному региону, что позволяет выделить его из многообразия других вирусных гепатитов и учитывать в структуре инфекционной заболеваемости в Российской Федерации.

Описанные характеристики клинических форм острого ГЕ, его 2.

внепеченочные проявления и исходы заболевания позволят практическим врачам своевременно выявлять ГЕ, проводить адекватное лечение и профилактические мероприятия.

Определение интенсивности вовлечения в эпидемический 3.

процесс ГЕ различных возрастных групп, особенно лиц старше 60 лет, относящихся к группе повышенного риска инфицирования ВГЕ, делают возможным оптимизировать систему наблюдения и профилактики.

Установленные различия клиники гепатитов А и Е позволяют 4.

оптимизировать дифференциальную диагностику острых вирусных гепатитов, включая и гепатиты неясной этиологии.

Данное определение «случая ГЕ» с учетом разработанных на 5.

основе новых иммуноферментных и молекулярных методов диагностики, позволяет учитывать заболеваемость ГЕ в официальной статистике.

На основе сформулированных основных клинических синдромов 6.

и определения степени их выраженности, разработаны научно-методические рекомендации по клинической диагностике, лечению, диспансерному наблюдению и профилактике ГЕ. Рекомендации легли в основу монографии «Вирусные гепатиты в схемах, таблицах и рисунках. Руководство по проблеме вирусных гепатитов для врачей-интернов и слушателей ФПДО».

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций для студентов медицинских вузов и в системе постдипломного профессионального образования.

Полученные результаты составят теоретическую основу для 7.

дальнейшего целенаправленного исследования наиболее важных аспектов клиники, диагностики и лечения ГЕ.

Выявленные клинико-эпидемиологические особенности ГЕ 8.

послужили теоретическим обоснованием необходимости своевременной информированности населения о реальной опасности ГЕ и о организации профилактических мероприятий в отношении этой инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту Установлено значение ГЕ для здравоохранения Российской 1.

Федерации - ранее считавшейся неэндемичной по этой инфекции. По клиническим и эпидемиологическим характеристикам выделены автохтонные (т.е. местные) и завозные случаи острого ГЕ.

Разработано определение случая острого ГЕ. "Подтвержденный 2.

случай ГЕ" - обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или в сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ классов IgM и /или IgG в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции. "Вероятный случай острого ГЕ" - отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях или сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ IgM и /или IgG с увеличением титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови (с интервалом 4-6 недель). При этом клинические проявления инфекции могут быть стертые или отсутствовать.

Установлена интенсивная циркуляция ВГЕ на территории 3.

Российской Федерации. Выявлена высокая частота обнаружения анти-ВГЕ среди населения Свердловской, Ростовской, Московской области, Хабаровского края, Республик Тыва и Саха-Якутия в различных возрастных группах. Зарегистрировано повышение частоты обнаружения анти-ВГЕ при увеличении возраста обследованных лиц.

На территории Российской Федерации выявлен анклав по ГЕ – 4.

территория с повышенным уровнем распространения автохтонного ГЕ (Белгородская область). Для этого анклава характерно: повышение заболеваемости ГЕ в осенне-зимний период; увеличение числа заболевших в старших возрастных группах населения; преобладание среди больных ГЕ мужчин, выявление ВГЕ 3-го генотипа.

ГЕ как инфекцией путешественников, в Российской Федерации 5.

регистрируется в виде спорадических и групповых завозных случаев ГЕ, вызванных 1-ым генотипом ВГЕ. Однако, на территорию России возможна импортация ВГЕ 4-го генотипа из других регионов мира, в том числе из неэндемичных по ГЕ.

Выдвинута гипотеза о возможности возникновения вспышек ГЕ 6.

водного характера на неэндемичной территории на основании доказанных фактов о существовании вспышки острого ГЕ в неэндемичных регионах, вызванных ВГЕ 3-го генотипа (Владимирская область).

Клинические проявления у больных, вовлеченных во вспышку 7.

ГЕ вызванной ВГЕ 3е генотипом на неэндемичной территории, не имеют существенных отличий от клиники ГЕ, описанной в эндемичных регионах мира.

Течение ГЕ и ГА у лиц, вовлеченных в групповую 8.

заболеваемость на территориях не эндемичных по этим инфекциям, имеет различия в степени выраженности отдельных клинических проявлений. Так, диспепсический синдром был более характерен для больных ГЕ, а у больных ГА по сравнению с ГЕ чаще регистрируется подъем температуры выше 38,0 С. У больных с среднетяжелым течением ГЕ более длительно (свыше 3х недель) сохранялись повышенные показатели билирубина (3 нормы), в то время как активность сывороточных аминотрансфераз нормализовались к 20 дню от начала заболевания по сравнению с больными ГА.

Автохтонные случаи ГЕ на территории Российской Федерации 9.

характеризуются различной степенью выраженности клинических проявлений (легкие, средне-тяжелые и тяжелые формы, в том числе с летальным исходом), наличием желтушных и безжелтушных форм.

Факторами риска развития фульминантных форм ГЕ являются пожилой возраст, злоупотребление алкоголем, суперинфекция и наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов работы Результаты проведенных исследований применяются в работе Федерального медико-биологического агентства в области вирусологии, эпидемиологии, диагностики и профилактики социально-значимых инфекций человека – гепатита Е и гепатита А, а также в Коммунальном заведении Львовского областного Совета «Львовская областная инфекционная клиническая больница». Материалы работы включены в педагогический процесс ГБО УДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава России, ФГБОУ Российского университета дружбы народов, Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого на кафедрах инфекционных болезней, вирусологии и микробиологии в виде лекций, практических занятий.

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на VIII, IX, X научнопрактических конференциях «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (2010г, 2011г, 2012г), «Актуальные вопросы гепатологии» (2011г), на Заседаниях Бюро Отделения профилактической медицины в Российской Академии Медицинских наук (2010г, 2013г), на Первом конгрессе Евроазиатского общества по инфекционным болезням (2010г), VII Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (2011г). Кроме того, результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на IX и Х Российских конференциях с международным участием «Вирусные гепатиты – эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (2011, 2013), на 17-ой Российской Гастронеделе (2011 г.) в Москве, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики вирусных гепатитов на современном этапе, стратегия и тактика борьбы в условиях гиперэндемичной заболеваемости в Республике Тыва» (2012г.). Материалы диссертационной работы доложены так же на 14 International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease в Шанхае (Китай, 2012г), IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням» (2012г.), Областной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы вирусных гепатитов» в г.

Саратове (2012г). Представлены постеры на APASL Liver Week.

Transforming science to clinical practice в Сингапуре (2013г) Апробация диссертации состоялась 4 октября 2013 года на межлабораторном совете Федерального Государственного Бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.

Чумакова» Российской академии медицинских наук.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 16 – в российских рецензируемых научных журналах из перечня ведущих периодических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 328 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 8 глав - обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 262 источника, из них 28 – отечественных и 234 – иностранных.

Диссертация иллюстрирована 62 таблицами, 35 рисунками, 3 приложениями, документирована 4 выписками из историй болезни.

Работа выполнена на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Федерального агентства научных организаций (директор – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.И. Михайлов). Фрагменты работы по эпидемиологическому анализу выполнены совместно с сотрудниками Управлений Роспотребнадзора по Владимирской области и Белгородской области.

Клинические исследования проводились на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральной городской больницы города Коврова» Владимирской области, Сергиев-Посадской Центральной Районной больницы МУ г.Сергиев-Посад, а так же в областном государственном казенном учреждении здравоохранения «Инфекционная клиническая больница им. Е. Н. Павловского» города Белгорода и СанктПетербургском государственном педиатрическом медицинском университете МЗ РФ.

Благодарности Автор выражает благодарность своим консультантам д.м.н., профессору, члену-корреспонденту РАМН М.И. Михайлову, д.м.н. профессору Л.Ю.

Ильченко за конструктивные замечания и неоценимую поддержку, оказанные в ходе работы. Автор благодарен сотрудникам районной больницы г. Сергиево-Посада Московской области, клинических отделений ИКБ № 1 и ГКБ № 12 г. Москвы, Городской инфекционной больницы имени Е. Н. Павловского г. Белгорода, Центральной городской больницы города Коврова за помощь в сборе клинических материалов и выполнении лабораторных исследований. Автор выражает благодарность сотрудникам кафедры инфекционых болезней Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университетаа, лаборатории диагностики вирусных гепатитов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им.

М.П. Чумакова, лично д.б.н. Кюрегяну К.К. и к.б.н. Исаевой О.В. за помощь в молекулярно-биологических исследованиях. Автор выражает свою признательность главным врачам: д.м.н., профессору Н.А. Малышеву (инфекционная клиническая больница № 1, г. Москва), д.м.н., профессору А.А. Яковлеву (клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина, г.

Санкт-Петербург), к.м.н. П.В. Верину (Сергиев-Посадская Центральная Районная больница), А.Е. Баранову (инфекционная клиническая больница им. Е.Н. Павловского, г. Белгород) за предоставленную возможность работать в возглавляемых ими учреждениях. Отдельная благодарность ученому секретарю Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им.

М.П. Чумакова РАМН, за помощь в оформлении документов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Современное представление об этиологии, клинике, диагностике и эпидемиологии гепатита Е История изучения и открытия вирусного гепатита Е 1.1.

В современном мире вопросы истории науки, помимо познавательного интереса, формируют отдельную научную дисциплину. Её предметом является совокупность эмпирических, теоретических и практических знаний о Мире, полученных научным сообществом. Наука с одной стороны представляет объективное знание, а с другой – описывает процесс его получения и использование людьми. Принято считать, что «добросовестная историография науки принимает во внимание не только историю мысли, но и историю развития общества в целом».

Вирусный гепатит Е, как предмет научного исследования, представляет интерес с точки зрения получаемой информации. Она влияет на переосмысление отдельных теоретических и практических положений вирусологии, эпидемиологии и инфектологии не только гепатита Е, но и имеет общебиологическое значение. Более того, принятые ранее аксиомы, были опровергнуты благодаря новым фактическим данным, выявленным при изучении гепатита Е. Развитие методологической базы позволило получить принципиально новую информацию. В истории изучения гепатита Е есть и беспрецедентный поступок М.С. Балаяна по самозаражению.

Анализ публикационной активности при изучении гепатита Е свидетельствует о повышенном интересе к этой проблеме, получении новых результатов, открывающих широкую перспективу для расширения и углубления исследований. Отражением этого могут служить данные о количестве работ, посвященных гепатиту Е, представленных в PubMed (рисунок 1.1.1).

Рисунок Количество статей, посвященных гепатиту Е, 1.1.1 опубликованных в журналах, регистрируемых в системе PubMedc 1982 по 2013 год.

В 1993 году, в рецензируемых журналах, опубликовано 84 работы, в 2005 году – 98, а в 2012 и 2013 годах их количество составило 249 и 292 статей соответственно. За первые 2 месяца 2014 года уже напечатано 76 статей, посвященных гепатиту Е. Сравнение публикационной активности по исследованию других вирусных гепатитов (А, В, С, D и др.) свидетельствует, что интенсивный рост числа публикаций характерен только для гепатита Е.

Эти данные отражают возрастающий интерес к проблеме.

Историю изучения гепатита Е можно разделить на два этапа. Первый этап – до открытия и второй – после открытия вируса гепатита Е. При перечислении важных событий, мы избрали временной принцип изложения материала. В тоже время, мы отдаем себе отчет, что некоторые исследования шли параллельно и были не связанны между собой.

1950-1983 года – регистрация и характеристика вспышек гепатитов неустановленной этиологии в Юго-Восточной Азии (обозначаемые как вспышки неясной этиологии). Первое описание вспышки и фактические данные, полученные при ее расшифровке, позволило Mohammed Sultan Khuroo с соавторами предположить, что она связана с неизвестным науке вирусом [132]. В ноябре 1978 – апреле 1979 среди населения Кашмирской долины Индии регистрировали случаи «гепатита ни-А ни-В» (275 заболевших, у 12 зарегистрирован фульминантный гепатит, 10 человек погибло). Эпидемиологическое расследование установило, что большинство заболевших имели общий источник питьевой воды. Как иногда бывает в науке, первые результаты были приняты с недоверием. Отсутствие позитивного результата по обнаружению анти-ВГА, «золотого IgM стандарта» лабораторной диагностики гепатита А, расценивалось мировым научным сообществом как ложно-негативный результат.

Ретроспективный анализ крупных вспышек гепатита в г. Нью-Дели (1955гг.) г. Ахмедабаде (1975-1976) и г. Пуне (1978-1979) установил непричастность вирусов гепатитов В и А к их возникновению [246,247,255] Декабрь 1979 - 1980 год – начало войны в Афганистане. Среди ограниченного контингента Советских войск, совершающих рейды по территории Республики, были зарегистрированы случаи гепатита неустановленной этиологии. Заболеваемость этим гепатитом была значительна. По данным ретроспективного исследования антител к этому вирусу, более одной трети военнослужащих были заражены гепатитом Е.

[15]. Так же, было отмечено, что часть военнослужащих, имела в своем анамнезе перенесенный документально подтвержденный гепатит А.

Положение о невозможности возникновения повторных случаев этой инфекции, высокая заболеваемость и значимость для вооруженных сил определили необходимость идентифицировать возбудитель этой болезни.

1981 год. Опыт по самозаражению и открытие вируса гепатита Е.

12 августа 1981 года Михаил Суренович Балаян выпивает стакан кефира, в котором был растворен экстракт фекалий от 9 военнослужащих, болеющих неизвестной формой гепатита. В результате этого у него, на 37 день после заражения, развились признаки заболевания: боли в животе, тошнота, рвота и лихорадка. На 43 день зафиксирована темная моча, обесцвеченный стул и иктеричность склер. Отмечено увеличение размеров печени, высокий уровень АЛТ- 3011 МЕ/л и АСТ – 1165 МЕ/л. Симптомы гепатита продолжались 25 дней с постепенной нормализацией общего состояния и биохимических показателей. Лабораторное исследование материалов собранных в процессе экспериментальной инфекции исключили причастность вируса гепатита А и В к развитию заболевания. При помощи иммуноэлектронной микроскопии в пробах стула (28, 43, 44 и 45 день после заражения) были обнаружены вирусные частицы (фото 1). Они представляли собой округлые безоболочечные образования, диаметром 30-34 нм.

экосаэндрической симметрии [43]. Открытие вируса гепатита Е позволило приступить к созданию методов специфической лабораторной диагностики гепатита Е и изучению свойств этого вируса.

Фото 1. Первая электронная фотография вируса гепатита Е 1984-2000 годы.

Разработка и внедрение в медицинскую практику диагностических систем для обнаружения антител к вирусу гепатита Е классов IgGи IgM. В качестве антигенов ВГЕ в диагностических препаратах применили: антигены, полученные при использовании рекомбинантной технологии. Принципиально важным являлся факт обнаружения единого серологического варианта вируса, что определило возможность применения единых диагностикумов в любом регионе мира [204]. Промышленный выпуск диагностических препаратов был налажен в США, Франции, Германии, России, Китае и других странах. Сегодня диагностическая линейка при гепатите Е включает в себя широкий спектр различных маркеров (антитела различных классов: IgG, IgM, IgА; антиген ВГЕ;

иммуноблот, для подтверждения специфичности выявления анти-ВГА;

стандарты для количественного выявления анти-ВГЕ) и тест-систем.

Внедрение этих препаратов в научные исследования и практическое здравоохранение расширило представление об эпидемиологии гепатита Е.

1985-2000 годы. Этиологическая расшифровка вспышек вирусного гепатита регистрируемых в Южных регионах мира (Индия, Непал, Бирма, Пакистан, Алжир и некоторые другие страны Африки) и в южных регионах СССР (Таджикистан, Узбекистан, Туркмения, Киргизия). Особенно крупная вспышка была зарегистрирована в 1987 году в Ташаузской области, где заболело более 18000 человек [21]. Во время этой вспышки был накоплен уникальный материал по эпидемиологии и клинике гепатита Е, в том числе по летальным исходам среди беременных женщин.

Конец 80-х годов. Экспериментальное заражение вирусом гепатита Е обезьян, поросят и крыс. Выдвижение гипотезы о зоонозной природе гепатита Е (М.С.Балаян, Ю.В.Каретный). Исследования, проведенные в институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН, позволили воспроизвести экспериментальную инфекцию на не человекообразных обезьянах (мармозетках и тамаринах), поросятах, ягнятах и крысах [44]. Возможность воспроизведения гепатита Е на животных, обнаружение антител к ВГЕ у них, а так же другие факты, которые будут рассмотрены далее, позволили выдвинуть гипотезу о зоонозной природе гепатита Е.

1991 год. Идентификация и характеристика генома вируса гепатита Е. Геном вируса представлен одноцепочечной позитивной молекулой РНК, протяженностью 7500 нуклеотидных оснований. РНК ВГЕ включает в себя три частично перекрывающиеся открытые рамки считывания (ORF) — ОRF1, ОRF2 и ОRF3, каждая из которых кодирует синтез определенного белка или группы белков [233] (см. рис.1.1.2).

Рисунок 1.1.

2 Схема строения РНК ВГЕ Принципиально важным является факт обнаружения единого серологического варианта вируса.

1992 год. Молекулярная характеристика изолятов ВГЕ, полученных в различных регионах мира. Разработка и внедрение ПЦР для обнаружения ВГЕ, а также методов сиквинирования, позволило определить уровень распространения вируса. Были получены данные о геторогенности популяции вируса. Сравнение РНК изолятов, обнаруженных в Мексике и Бирме, установило значительные различия между ними. [114; 215].

Сформированная база данных о разнообразии РНК ВГЕ, выявленных в различных регионах мира, и проведенный анализ позволили выделить четыре основных генотипа ВГЕ (1 – 4). Генотип 1 ВГЕ широко распространен в странах Азии и Африке. Генотип 2 в Мексике и Нигерии. Генотип 3 имеет наибольшее распространение. Его обнаруживают в Европе, США, России, Китае, Тайване. Генотип 4 регистрируется в некоторых странах ЮгоВосточной Азии [180; 157]. В каждом из четырех генотипов дополнительно выявляют субтипы. Наличие гетерогенности РНК ВГЕ, а так же клиническое разнообразие инфекционного процесса поставило перед исследователями задачу по определению возможной взаимосвязи определенного генотипа и фульминантного течения гепатита Е. Исследования, проведенные в Японии, установили, что у больных с тяжелой формой гепатита Е превалирует вирус представленый генотипом 4 [157]. Распространение генотипов ВГЕ в мире представлено на рисунке 1.1.3.

Рисунок 1.1.

3 Распространение генотипов ВГЕ в мире [33].

1996 год. Культивирование вируса гепатита Е. Одна из трудностей, с которой столкнулись исследователи гепатита Е – низкий уровень продукции ВГЕ при его культивировании. Принципиальная возможность получения культурального ВГЕ была продемонстрирована на культуре первичных гепатоцитов макаки [232]. В дальнейшем было получено несколько стабильных клеточных линий, например субклонгепатоцитов, полученных из линии клеток HepG2 или PLC/PRF/5 cells13, которые позволяют изучать особенности размножения вируса [227].

1993-2012 Выявление вирусов гепатита Е у животных и птиц.

Целенаправленный поиск вируса гепатита Е среди различных животных, птиц и даже рыб, принёс позитивный результат.

Так ВГЕ был обнаружен у:

- домашних свиней (1997) [177]. Изучение широты распространения вируса установило его наличие в популяции поросят, практически во всех странах мира. Максимальный уровень обнаружения РНК ВГЕ регистрируется у поросят в возрасте 2-4 месяца. ВГЕ –поросят принадлежит 3 или 4 генотипу. Считают, что механизм передачи ВГЕ среди животных фекально-оральный. Однако, до сих пор остается много не выясненных вопросов по эпидемиологии этого гепатита.

- крыс (1993) [9]. Частицы ВГЕ у грызунов, выявлены в различных странах: Россия, США. Сравнительный анализ последовательностей РНК ВГЕ человека, курицы и крыс установил лишь 60-50% совпадение. Несмотря на столь существенные различия предполагают, что грызуны могут иметь значение в распространении гепатита Е в человеческой популяции;

- кур (2001) [108]. Циркуляция ВГЕ у кур обнаружена на птицефермах США, Китая, Австралии и России. В отличии от вирусов гепатита Е, идентифицированных у млекопитающих, не вызывающих ярко выраженную инфекцию, ВГЕ кур является агентом, отвечающим за выраженное поражение печени и селезенки. Филогенетический анализ РНК ВГЕ кур позволяет отнести его к новому роду – Avihepevirus.

- диких кабанов (2003 г.) [175]. Высказано предположение, что в популяции этих животных может циркулировать новый генотип ВГЕ ;

- оленей (2003 г.) [54]. ВГЕ (3-й генотип) идентифицирован у диких олений в Японии и Венгрии;

- кроликов (2009 г.) [262]. Вирус гепатита Е (3-й генотип) выявлен среди кроликов в Китае, США, Франции, Монголии и России. Считают, что эти животные могут быть резервуаром ВГЕ, который опасен для человека.

- рыб (2011 г.) [47]. ВГЕ-рыб был обнаружен у форели в США. Анализ последовательностей РНК ВГЕ-рыб с данными полученными от ВГЕмлекопитающих и птиц, установил их подобие лишь в 13-27 %. Это позволило отнести вирус к новому роду – Piscihepivirus.

- летучих мышей (2012 г.) [86]. ВГЕ обнаружен у летучих мышей обитающих в Африке, Центральной Америке и Европе.

- хорьков (2012 г.) [206]. ВГЕ зарегистрирован у этих млекопитающих, которые обитают в Нидерландах. Высказано предположение, что вместе с ВГЕ, выявленным у крыс этот вирус может иметь новый генотип.

2003 год. Доказательство, что гепатит Е зооноз. К 2003 году накопилось достаточно научных данных, позволяющих объяснить циркуляцию вируса в природе. Неоспоримым доказательством зоонозной природы гепатита Е является выявление вируса у животных.

Регистрация повышенной частоты обнаружения антител к ВГЕ среди лиц, имеющих контакт с животными по роду своей профессиональной деятельности (2001 г.) Изучение распространенности анти-ВГЕ и наличия факторов риска передачи ВГЕ проводили в двух сопоставимых группах населения (сотрудники свиноферм и лица, не имеющие контакт с поросятами). В результате было убедительно доказана взаимосвязь этих факторов с частотой контактов с животными. Анализ ВГЕ инфекции установил, что стаж работы на ферме, участие в очистке амбаров или помощь при опоросе являются факторами риска.

Описанные, строго документированные случаи гепатита Е при реализации алиментарного пути передачи вируса. [172] – вспышка гепатита Е (Япония) после употребления в пищу сырой печени оленя, контаминированного ВГЕ. Практически полное совпадение результатов секвинирования РНК ВГЕ, выделенных от заболевших и РНК ВГЕ выделенной из печени оленя, которую они съели. [68] Случаи групповой заболеваемости гепатитом Е среди жителей о. Корсики (Франция), употреблявших в пищу свиную сырокопченую колбасу. Она была изготовлена из свинины инфицированных животных.

Доказательством причинно-следственной связи является полное совпадение последовательностей РНК ВГЕ, выделенной из колбасы и заболевших.

год. Сравнительная характеристика эндемичных и 2005-2013 неэндемичных регионов мира по гепатиту Е. Аутохтонные случаи заболевания. К середине первого десятилетия ХХI века, сложившееся мнение, что гепатит Е характерен только для стран жаркого климата, стало меняться. Существующий парадокс, об относительно высоком уровне обнаружения анти-ВГЕ при отсутствии регистрируемой заболеваемости на неэндемичной территории требовал объяснения. Завозные случаи гепатита Е лицами, прибывшими из «жарких» стран, несомненно, существуют и регистрируются. Однако, небольшое количество таких лиц не может поддерживать столь интенсивную циркуляцию вируса среди населения.

Регистрация случаев острого гепатита Е, со строго доказанным заражением в месте проживания отмечено в различных странах: России, США, Франции, Германии, Италии, Японии и др. [56, 166, 252].

Установлено, что на эндемичных территориях циркулирует 1 и 2 генотип ВГЕ, который может быть выявлен только у людей. Для этих районов прежде всего характерен водный путь реализации фекальноорального механизма распространения инфекции. В то время как на неэндемичных территориях, среди населения циркулирует 3-й генотип вируса, определяющий редкие случаи (спорадическая заболеваемость).

Источник вируса – больной человек и/или инфицированное животное (прежде всего поросята). Было высказано предположение, что при 3-м генотипе вируса невозможно водное распространение вируса и как следствие, возникновение групповой (вспышечной) заболеваемости.

В настоящее время принято делить территорию земного шара не на две части (эндемичные и не эндемичные по гепатиту Е), а на три: высокой эндемичности (страны Юго-Восточной Азии); эндемичные (Франция, Россия, США) и низкой эндемичности (Австралия).

2008 год. Обнаружение случаев хронического гепатита Е у лиц с иммунодефицитными состояниями. Одно из положений, которое ранее считалось абсолютным – отсутствие случаев хронического течения заболевания при гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Случай развития хронического гепатита Е должен отвечать следующим характеристикам. Важнейшими, из которых является персистенция возбудителя, не менее 6 месяцев и наличие патологических изменений в печени. Первые описания хронического гепатита Е были сделаны французскими исследователями. У больных с трансплантацией печени регистрировали хроническое течение заболевания на протяжении более 6 месяцев. Регулярное выявление РНК ВГЕ, повышенные показатели уровня активности сывороточных трансаминаз, патогистологические изменения печени свидетельствовали о хроническом процессе.

Возникновение таких случаев возможно только у лиц с выраженным иммунодефицитным состоянием. По данным Kamar N. с соавт., среди 14 пациентов с посттрансплантационным вирусным гепатитом Е у 8 развилось хроническое заболевание печени с повышением концентрации трансаминаз, персистирующей виремией, а так же прогрессирующим воспалением и фиброзом, согласно биопсии печени. По мнению авторов работы, ВГЕ инфекция в эндемичных регионах может перерасти в хронический гепатит почти у 60% больных с пересадкой почек. Представляет интерес, что помимо больных с трансплантацией печени или почек хронический гепатит Е регистрировали у пациентов с заболеваниями крови, ВИЧ-инфекцией.

2010 год. Разработка методов лечения хронического гепатита Е.

Существование больных с хроническим гепатитом Е поставило перед исследователями вопрос об их эффективной терапии. Исходя из опыта лечения хронических гепатитов В и С, на первых этапах применили препараты - пегелированного интерферона. Однако, учитывая наличие иммунодефицитного состояния и возможные побочные эффекты, связанные с применением препаратов интерферонового ряда, от такой терапии отказались. В качестве наиболее эффективного препарата для лечения гепатита Е был избран рибавирин, который применяли в течение 3-х месяцев, что приводило к уменьшению вирусной нагрузки и клиническому улучшению состоянию больного [ 124].

Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в 1.2.

мире В 2000 г, с учетом уникальности pяда биологических свойств ВГЕ, было пpедложено пеpесмотpеть таксономию ВГЕ - исключив его из числа калицивиpусов, отнести к семейству Hepaviridae - в итоге, в последнем 8-м издании междунаpодной классификации виpусов, ВГЕ отнесен к pоду Hepevirus, включенному в состав нового семейства Hepeviridae. Таким образом, ГЕ – инфекционное заболевание, вызванное вирусом рода Hepevirus, семейства Hepeviridae, которое встречается повсеместно, но интенсивность распространения его различна. Использование метода секвениpования генома ВГЕ показало гетеpогенность популяции этого виpуса и существование его 4 генотипов, каждый из котоpых циpкулиpует в той или иной частях света. В то же вpемя, был идентифициpован лишь один сеpотип ВГЕ.

Появление пеpвых доступных тест-систем для выявления ВГЕинфекции позволило уточнить эпидемиологические ее особенности и установить, что ее источником является человек с клинически манифестной и, чаще, с субклинической инфекцией.

Пpи этом, в абсолютном большинстве случаев ВГЕ пеpедается лишь посpедством фекально-оpального механизма и, чаще всего, с контаминиpованной им питьевой водой. Возможность его контактной пеpедачи по цепочке от человека человеку, осуществляемая посpедством "фомитов" - загpязненных бытовых пpедметов, напpимеp, кухонной утваpи, имеет меньшее эпидемиологическое значение и пpиобpетает pеальную pоль лишь в возникновении небольшого числа втоpичных случаев ГЕ в семьях и во вpемя и после водных вспышек [133].

Кpоме того, наличие доступных диагностических тест-систем позволило начать изучение эпидемиологических особенностей этой инфекции и хаpактеp ее pаспpостpанения в миpе. Результаты этих исследований показали, что ВГЕ-инфекция шиpоко pаспpостpанена в целом pяде pегионов миpа и, пpежде всего, с жаpким климатом.

Эпидемиологическая характеристика гепатита Е в 1.3.

эндемичных регионах Эпидемиологический анализ заболеваемости и pетpоспективное исследование сывоpоток кpови жителей этих pегионов позволили установить, что на пpотяжении втоpой половины ХХ века до начала 90-х гг было заpегистpиpовано около 50 кpупных вспышек ГЕ более, чем в 20 стpанах Азии, Афpики и Центpальной Амеpики. Согласно pезультатам pетpоспективного исследования банков сывоpоток, сохpаненных в пpоцессе изучения, в пеpвой половине 80-х годах из семи отмеченных в Индии водных вспышек остpого гепатита, шесть были обусловлены ВГЕ [135].

В 1988 г Р.Пуpселл с соавторами пpедположил, что в основе вспышек инфекционной желтухи с тяжелыми исходами, отмеченных во втоpой половине XIX в сpеди взpослых не только в Евpопе, но и в стpанах дpугих континентов, скоpее всего, лежал именно ГЕ [39].

Таким образом,, к началу 90-х годов, на основе данных о том, что вспышки ГЕ pегистpиpовались в пpошлом и pегистpиpуются сейчас на теppитоpиях стран Юго-Восточной Центpальной Азии, Северной и Центральной Африки и даже стpан Центральной Америки, сложилось пpедставление о эндемичности этих pегионов в отношении ВГЕ-инфекции и существовании на их теppитоpии устойчивых очагов этой инфекции (рисунок 1.3.1).

Рисунок 1.3.

1 Число зарегистрированных случаев ГЕ во время вспышек в гиперэндемичных регионах мира. [133] В большинстве случаев pегистpиpуемые в этих странах вспышки ГЕ имеют "водное" происхождение, связанное с фекальным загрязнением источников питьевого водоснабжения и отличаются эксплозивным хаpактеpом - в них вовлекаются тысячи и даже десятки тысяч человек (т.е. в количествах, пpимеpно в 10 pаз пpевышающих число лиц, обычно вовлекаемых в водные вспышки ГА). В то же вpемя, имеет место опpеделеннная, хотя и не достаточно явная в жаpких стpанах, летне-осенняя сезонность; чаще всего, кpупные водные вспышки ГЕ отмечаются в пеpиод или сpазу после сезона мусонных дождей.

Хаpактеpным для таких вспышек стало своеобpазное возpастное pаспpеделение больных: хотя заболеваемость pегистpиpуется в достаточно шиpокой возpастной гpуппе от 15 до 40 лет, однако, в отличии от ГА, наиболее часто заболевают взpослые в возpасте 30-40 лет. Возможно, что последняя закономеpность обусловлена тем, что пpотективный иммунный ответ пpи ГЕ слабее, чем пpи ГА, а анти-ВГЕ из кpовяного pусла исчезают быстpее, чем анти-ВГА [132; 187, 247; 248].

Отмечается также, что мужчины болеют в 2 pаза чаще, тогда как сpеди детей уpовни заболеваемости мальчиков и девочек, пpактически, неотличимы. Причина такого распределения в условиях массовых загрязнений системы водоснабжения не совсем ясна. Возможно, это обусловлено более высоким pиском заpажения в силу более активного их участия в хозяйственной деятельности [204, 205].

Подъемы заболеваемости в эндемичных регионах регистрируются каждые 7–8 лет. В то же вpемя, вне эпидемических пеpиодов pегуляpно в течение года pегистpиpуются и спорадические случаи заболевания ГЕ, котоpые чаще выявляются среди подростков и молодых людей, но обычно pеже, чем среди детей. Описаны повторные случаи заболевания гепатитом Е, что возможно, связано с антигенной неоднородностью вируса гепатита Е [8].

К этому надо добавить, что в pяде исследований было показано, что сpеди лиц, проживающих в эндемичных по ГЕ регионах с высокой частотой (до 40%) выявляются антитела к ВГЕ, что косвенно отpажант интенсивность циpкуляции сpеди них ВГЕ [134] Доказана зоонозная передача вируса. [43, 74, 116].

Характеристика клинического течения гепатита Е в эндемичных регионах.

В эндемичных районах, ВГЕ- инфекция чаще проявляется в виде острого гепатита и, как правило, заканчивается выздоровлением. Иногда она может вызывать тяжелую молниеносную (фульминантную) форму с развитием печеночной недостаточности с высокой смертностью среди беременных женщин.

Наиболее характерная и часто наблюдаемая клиническая картина ГЕ является типичной для острого гепатита. Это заболевание по своим клиническим и биохимическим проявлениям практически неотличимо от вызванных другими гепатотропными вирусами, такими как вирус гепатита А (ВГА). В эндемичных регионах гепатит Е может иметь стертую форму с умеренными изменениями биохимических показателей и нетипичными клиническими проявлениями без желтухи, в виде незначительной астении, лихорадки (безжелтушный гепатит). Иногда ВГЕ инфекция проходит бессимптомно.

Течение гепатита Е в период вспышечной заболеваемости в эндемичных регионах Вспышкой называется кратковременный подъем заболеваемости в определенной группе населения (коллектив, населенный пункт), когда заболевания связаны между собой общим источником возбудителя или общим путем (фактором) передачи инфекции. Так, с середины прошлого века крупные вспышки гепатита Е были зарегистрированы в развивающихся странах Азии и Африки Клинические особенности в этих регионах, как правило, схожи. Они представлены в табл. 1.3.1.

Эпидемия – это более интенсивное и широкое распределение инфекционной болезни, охватывающее население уже целого региона.

Начиная с 50-х годов ХХ века, имеются подробные описания крупных вспышек- эпидемий гепатита Е в Индии. Так, в Дели [246] заболело 958 человек, из них 752 человека (78%) были в возрасте от 15 до 34 лет.

Заболевание описано как двухфазное с клиническими симптомами преджелтушного периода и во время желтухи. Во время преджелтушной фазы, наиболее распространенными симптомами были лихорадка, потеря аппетита, вплоть до анарексии, рвота, запоры или диарея и боль в пояснице.

В среднем этот период длился 2,7 дня (диапазон:1-27). При появлении желтухи, не смотря на исчезновение лихорадки и улучшение аппетита, самочувствие больных не улучшалось, оставались боли в животе, гепатомегалия, зуд кожи и лимфоаденопатия. Длительность симптомов от 10 до 24 дней. На этом этапе, у некоторых пациентов гепатит протекал как фульминантный с развитием печеночной комы. Этому предшествовали психоэмоциональные расстройства в 86 случаях, гемморагический синдром у 21 больного, постоянная рвота у 12 пациентов. Зарегистрировано 65 случаев

–  –  –

Вспышки гепатита Е в Африке имели сходные клинические проявления. В Гане в 1963 году описано 136 случаев с аналогичными симптомами желтухи (100%), потемнением мочи (100%), общим недомоганием (95%), анорексией (95%), гепатомегалией (71%), лихорадкой (57%), рвотой или тошнотой (48%) и болями в животе (37%). Также зафиксированы случаи спленомегалии (22%) и быстро проходящей, безболезненной лимфаденопатией (14%).

Во время вспышки в Кашмире в течение 1978-1979 [132].

заболело 275 человек. В 61% случаев был ярко выражен преджелтушный период, который длился в диапазоне: 1-10 (в среднем 3,5) дней. После появления желтухи, такие общие симптомы как анорексия (79%), потемнение мочи (58%), тошнота и рвота (46%), лихорадка (44%), боли в эпигастрии (41%), длились менее одной недели. Зарегистрирован холестаз в 20% случаев.

Первая описанная эпидемия острого гепатита и ретроспективно признанная как гепатит Е в Непале, произошла в 1973 году в столице Катманду. Она началась во время муссонных дождей в долине и длилась 10 месяцев. Причем заболеваемость достигла резкого пика в июле – августе.

Заболело 2,4% населения, зафиксировано около 10 тыс. случаев острого гепатита с желтушной формой. Основную группу заболевших составили молодые люди в возрасте до 35 лет (70%). Из госпитализированных 118 беременных, у 41 развился фульминантный гепатит с печеночной недостаточностью. Смертность достигла 25,4%, а гибель плода – 62%.[112].

Аналогичная эпидемия в долине Катманду началась в мае 1981 года и закончилась через 14 месяцев в сентябре 1982 года. В этот период заболело 12 тыс. молодого населения в возрасте 16-35 лет, 70% были мужчины. Среди женщин было 119 беременных, 25 из которых погибли. Смертность составила 21%. Доказательством того, что это была эпидемия гепатита Е, явилось заражение мартышек вирусом, выделенным от больных из кала.

[221, 127] Вспышка острого гепатита E произошла на севере Эфиопии в период с октября 1988 года по март 1989 года в военных лагерях. Заражение произошло через инфицированную ВГЕ воду. Госпитализированы 423 военнослужащих, с желтушной формой. Клиническое течение заболевания при этой эпидемии было легкое, не описано ни одного случая молниеносного гепатита, или смерти. [242] Клиническая картина, аналогичная предыдущим описаниям, представлена исследователями из Китая. В период с 1980 года спорадические случаи острого гепатита ни-А ни-В наблюдали на юге Синьцзяна. С сентября 1986 года по май 1988 года было дано описание эпидемии. За 2 года этой вспышки 3160 человек было госпитализировано с признаками желтухи и расстройства желудочно-кишечного тракта. Большинство из них были люди молодого и среднего возраста. Заболевание протекало в основном как легкое. Средне-тяжелые случаи связывали с развитием холестаза. У беременных заболевание протекало тяжелее, но данных о количестве заболевших и об уровне смертности исследователями не представлено. [64].

Крупная вспышка гепатита Е произошла в 2005 году в Хайдарабаде, Андхра-Прадеш, Индия. В общей сложности 1611 случаев было зарегистрировано в период с 1 марта по 31 декабря 2005. Источником стали открытые канализационные стоки. Из 165 описанных клинических случаев, заболевание характеризовалась желтухой (100%), астено-вегетативными и диспепсическими явлениями. [213] Эпидемии гепатита, вызванные вирусом гепатита Е в Пакистане не редки. Несколько крупных вспышек в разные годы случилось в военных госпиталях Абботтабад, Равалпиндив. В период с июля по декабрь 2009 года в военные госпиталя в Равалпинди было госпитализировано более 100 пациентов с диагнозом острый гепатит Е. Проведенный ретроспективный анализ клинической картины у 100 пациентов показал сходную симптоматику [42]. Возраст больных варьировал от 15 до 56 лет, из них мужчины составили 75%. В течение 5-10 дней до желтухи отмечены такие симптомы, как недомогание, усталость, тошнота и потеря аппетита. При появлении желтухи и темной мочи (100%), тошнота, анорексия, усталость оставалась у всех исследуемых. Рвота отмечена в 40% случаев, гепатомегалия у 25%, боль в эпигастрии – 35%.

Клиническими особенностями во время разгара желтухи стали слабость и утомляемость при физической нагрузке, в то время как другие симптомы, такие как анорексия, тошнота, лихорадка и рвота прошли. О летальности не сообщалось.

Клиническая картина острого гепатита Е может варьироваться в зависимости от степени тяжести течения заболевания. В гиперэндемичных регионах исследователями эпидемий даны описания форм течения ГЕ - от легкой, безжелтушной, до более тяжелых случаев, вплоть до развития фульминантного гепатита с печеночной недостаточностью и летальным исходом. При легкой степени течения или бессимптомном гепатите пациенты в основном не имеют жалоб или имеют минимум симптомов, чаще это слабость, снижение аппетита, незначительная тошнота, периодические боли в животе. Иногда единственным симптомом может быть гриппоподобная лихорадка в течение нескольких дней. По эпидемиологическим показаниям в период вспышек такие пациенты попадают в поле зрения врачей. Диагноз ставится на основании подъема печеночных трансаминаз и наличия маркеров острого гепатита Е. Чаще же больные с бессимптомной формой гепатита проходят незамеченными и заболевание не регистрируется. Есть предположения, что гепатит Е, как и гепатит А, имеет более высокие показатели по заболеваемости, чем представленные в отчетах.

Большинство описанных вариантов это желтушная форма

– заболевания. Симптомы гепатита Е имеют сходство с гепатитом А. В [256] продромальный период развиваются астено-вегетативные изменения, такие как слабость, вялость, усталость, общее недомогание. Иногда наблюдаются гриппоподобные симптомы – лихорадка, артралгии, миалгии, головные боли, озноб, насморк, кашель. Снижение аппетита, иногда до отвращения к пище, тошнота, рвота являются также неспецифическими симптомами продромы.

Этот период может длиться от нескольких дней до нескольких недель.

За 2-3 дня до появления желтухи пациенты могут заметить потемнение мочи и ахоличный стул. Желтушный период длится примерно от 1 до 4 недель. Симптоматика разнообразная, без улучшения самочувствия после появления желтухи. В исследовании Брайана с соавторами показано, что 56% пациентов жаловались на боли в животе, 16% на зуд, 17% на запор и 12% на диарею. [60] Лабораторные показатели включают преимущественно изменения билирубина, активности АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы. Их значительно повышенный уровень является одним из диагностических признаков острого гепатита. Выявление в сыворотке крови маркеров ВГЕ (IgM и IgG) подтверждают диагноз. Биохимические показатели обычно возвращаются к норме в течение 4-6 недель.

Летальность, которая регистрировалась во время вспышек колеблется от 0,5% до 4% (Минт и др.

, 1985;. Sanyal, 1957). Эти данные, однако, основаны на учете госпитализированных больных и таким образом не могут дать достоверные сведения о смертности. Исследования, основанные на данных, полученных от опросов населения установили, что смертность может варьироваться от 0,07% до 0,6% [187]. Другими исследователями показано, что летальность может достигать 3-4% [22, 186]. В эпидемии среди военнослужащих в Эфиопии, ни у одного из 423 пациентов с желтушным гепатитом не развилась печеночная недостаточность. Возможно, это связано с тем, что все заболевшие военнослужащие относились к возратной группе молодых лиц.

Таким образом, гепатит Е во время вспышек на гиперэндемичной территории имеет клиническую картину различной интенсивности, от безжелтушной формы, до молниеносной с летальным исходом. Симптомы слабости, тошноты и анорексии являются основными показателями острой интоксикации, особенно в период эпидемий, вызванных гепатотропными вирусами. Однако не выделено специфических симптомов, которые могут быть свойственны исключительно гепатиту E. В этот период пациенты с острым началом, астеническими, вегетативными нарушениями, должны быть обследованы на гепатит Е. Так же в период пика эпидемий могут возникать такие клинические особенности, как развитие энцефалопатии, фульминантный гепатит с летальным исходом. Поэтому ранняя диагностика является важной составляющей для предотвращения распространения инфекции и проведения своевременного оптимального лечения.

Течение гепатита Е при спорадической заболеваемости в эндемичных регионах.

В высоко эндемичных областях, ВГЕ-инфекция является наиболее частой причиной спорадических острых вирусных гепатитов. (Чадха и др., 2003;. Kumar и др., 2007;). Клинические особенности этих больных, демографические показатели, а также возможности развития печеночной энцефалопатии среди беременных женщин, в спорадических случаях аналогичны тем, которые описаны во время вспышек гепатита Е.

Основными симптомами являются недомогание и анорексия - у 100% пациентов Исследователи Башир с соавторами отметили жалобы [256] пациентов на боли в эпигастрии, общее недомогание и анарексию (80%), артралгию (60%). В исследовании Саиди с соавторами показали, что [45].

характерной особенностью заболевания было преобладание таких симптомов, как тошнота и рвота, которые были замечены у 76% пациентов, а так же зуд -у 33% и артралгии - у 66% [211].

Khuroo MS. описывает острый период гепатита Е с наличием в 100 % случаев желтухи, анорексии (79%), темной мочи (58%), тошноты и рвоты (46%), лихорадки (44%), болей в эпигастрии (41%). Интенсивность большинства симптомов в течение одной недели угасает. Холестаз и зуд замечены у 20 % пациентов, гепатомегалия у 85,2 % и спленомегалия у 8,6%.

[132]. У нескольких пациентов имел место длительный холестаз, который характеризовался сохранением желтухи более 2 месяцев, зудом и повышенной щелочной фосфатазой в биохимическом исследовании крови.

Но при этом пациенты чувствовали себя удовлетворительно и не имели других системных жалоб. После нескольких месяцев симптомы холестаза исчезли.

Гепатит Е при сочетанных заболеваниях печени в эндемичных регионах.

Как во время вспышек, так и при спорадических случаях гепатита Е встречаются случаи наложения острой инфекции на уже существующие хронические заболевания печени. Они могут быть вирусной или не вирусной этиологии, ранее установленные документально или проходящие бессимптомно и никогда не диагностированы. Суперинфекция ВГЕ у пациентов с хроническими заболеваниями печени вызывает тяжелые случаи декомпенсации печени, которые часто осложняются печеночной энцефалопатией и почечной недостаточностью. Острый гепатит Е у этих пациентов имеет затяжное течение и может заканчиваться смертью больного.

[182] В одном из исследований, было показано, что у 14 из 32 (44%) индийских пациентов с хроническим заболеванием печени были обнаружены IgM анти- ВГЕ в сыворотке крови, что свидетельствует о недавно перенесенной инфекции. [141] Для сравнения, только у 3 из 48 (6%) пациентов с декомпенсированным циррозом печени не было выявлено таких антител (р 0,0001). По этиологии цирроза печени 14 исследуемых распределились следующим образом: гепатит B у 6 пациентов, гепатит C - у 2, гепатиты В + С - у 2, болезнь Вильсона и аутоиммунный гепатит имели по 1 человеку, а криптогенный - 2. При наблюдении двое из этих пациентов умерли.

Проведенные исследования у детей с суперинфекцией HEV в эндемичном районе, показали некоторые различия в развитии заболевания.

С января 1998 по июль 2002 года в Индии дети в возрасте до 15 лет были обследованы на маркеры вирусов гепатитов А, В, С и Е. [143]. В общей сложности 149 детей были включены в исследование, 122 с острым вирусным гепатитом и 27 с печеночной недостаточностью. Ко-инфекция с несколькими вирусами была обнаружена у 30 (24,6%) пациентов с острым гепатитом (A + E у 24, A + B у 3, а E + B, A + C и A + E + B по одному в каждом случае) и у семи ( 26%) пациентов с печеночной недостаточностью (A + E -5, а A + B и E + B по 1). Результатом этих наблюдений явилось то, что в эндемичных областях ко- инфекция несколькими вирусами наблюдается у одной четверти детей. Такая инфекция не приводит к утяжелению болезни.

Таким образом, в эндемичных районах сочетанные с ВГЕ заболевания печени, могут явиться причиной декомпенсации цирроза, развития печеночной энцефалопатии и имеют более высокий риск неблагоприятного исхода у взрослого населения. У детей этот факт не приводит к серьезным последствиям.

Гепатит Е у беременных В период крупных вспышек на эндемичных территориях наиболее тяжело острый гепатит протекает у женщин в период гестации. Клиническая картина характеризуется симптомами печёночной недостаточности разной степени выраженности. При этом заболевание скоротечно, с быстрым развитием геморрагического синдрома, появлением массивного некроза печени и гепатоцеребральной недостаточности. Впервые на это обратили внимание после расшифровки этиологии широко известной водной вспышки вирусного гепатита в Нью-Дели (Индия) в 1955-56 гг. [246] Во время вспышки в Кашмире в 1980 г. исследователи показали, что восприимчивость к вирусу гепатита Е у беременных выше, чем у небеременных женщин. У 36 (17,3 %) из 208 беременных развились различные формы гепатита Е, по сравнению с небеременными женщинами, у которых только в 2,1% зафиксировано заболевание. Заболеваемость вирусным гепатитом в первом, втором и третьем триместрах составила 8,8 %, 19,4 % и 18,6 %, соответственно. Молниеносная форма печеночной недостаточности развилась у 22,2% заболевших беременных. [135]. Тогда же выявили зависимость тяжести течения вирусного гепатита от увеличения срока гестации. Частота тяжелых и фульминантных форм заболевания увеличивается в основном в третьем триместре. [110].

В Индии, для которой гепатит Е у беременных является эпидемиологически значимой проблемой, провели исследование сывороток от 62 беременных женщин, имеющих желтуху в третьем триместре. [142]. У 45,2% пациенток выявили гепатит Е, подтвержденный методами иммуноферментного анализа и ПЦР. 9 из них развили молниеносную форму печеночной недостаточности. Приблизительно две трети беременных женщин с HEV инфекцией имели преждевременные роды. Уровень смертности достиг 26,9%. Вертикальная передача ГЕ наблюдалась в 33,3% случаев.

Характерной отличительной чертой гепатита Е от других заболеваний печени, является развитие частых тяжелых фульминантных форм у беременных. Известно, что ГЕ и беременность оказывают взаимоотягощающее влияние на женщину. Но патогенез этих осложнений в период гестации в деталях мало изучен и остается важной нерешенной проблемой. Фульминантный гепатит развивается скоротечно, уже в преджелтушном периоде выражены симптомы интоксикации, лихорадка, тошнота, рвота, боль в правом подреберье. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печеночной энцефалопатии вплоть до развития комы.

Острая печеночная недостаточность формируется не позднее 15-17 дня болезни. Особенностью этого варианта гепатита Е считают развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который способствует массивным внутриорганным кровотечениям. У беременных нередко возникает олигоанурия, усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что усугубляет почечную недостаточность.

Гемоглобинурия — ранний признак начинающегося ухудшения состояния беременной и тяжёлого прогноза для её жизни и здоровья. [134].

Патоморфологическая картина ГЕ аналогична острому гепатиту другой этиологии и не имеет специфических отличий. Тяжелые воспалительные изменения характеризуются сливным некрозом большого числа гепатоцитов с распространением воспаления за пределы портальных областей; при этом замыкательные пластинки становятся нечеткими, а местами полностью разрушаются (появляются так называемые ступенчатые некрозы).

Развивается также массивная инфильтрация портальных областей лимфоцитами и плазматическими клетками.

[203].

При фульминантной форме методом гибридизации (дигоксигенинмеченых зондов) и иммуногистохимии обнаружена PHK и антиген к ВГЕ в цитоплазме гепатоцитов. [151].

В Бангладеш ученые из медицинского университета Бангабандху Шейх Муджиб, в июне 2004-декабре 2006 года, провели исследования клинических проявлений и осложнений гепатита Е. В результате было отмечено, что в третьем триместре беременности у 80% развилась молниеносная печеночная недостаточность, которая закончилась смертельным исходом. [164].

Аналогичные данные были получены при вспышках ГЕ в других регионах, где летальность среди беременных женщин достигала 13-21% [81, 187].

Некоторые исследователи (V. Bhatia и соавт., 2008) показали, что частота летальных исходов у беременных пациенток с острой печеночной недостаточностью не отличается от этого показателя у беременных женщин с тяжелым поражением печени при гепатите Е. Смертность от острой печеночной недостаточности похоже не зависит от сроков гестации.

Беременность сама по себе не должна рассматриваться как плохой прогностический фактор для пациентов с тяжелой патологией [53]. Однако, несмотря на этот вывод, подавляющее число исследователей считают, что во время вспышки гепатита Е общий уровень смертности среди пострадавших беременных, гораздо выше, чем у не беременных женщин, а также мужчин, болеющих различными формами этого заболевания.

В настоящее время причины такой высокой летальности до конца не выяснены. Конкретными причинами называются иммунологические и гормональные факторы. Navaneethan U с соавторами считают, что иммунологические изменения, связанные с эстрогеном и прогестероном вызывают подавление p65 компонентов ядерного фактора (NF-kappaB) с преобладанием Т-хелперов 2 типа (Th2). Pal R. с соавторами [189] указывают на существование Th2 смещения у беременных с острым гепатитом Е [195].

Клиническая картина гепатита Е во время гестации имеет некоторые особенности. Прежде всего, это выражается в частоте развития холестаза – у беременных наблюдается более интенсивная желтуха, генерализованный зуд кожных покровов, повышение уровня прямого билирубина (в 2—5 раз);

повышение активности щелочной фосфатазы (в 7—10 раз); увеличение протромбинового времени; повышение (до 10—100 раз) уровня холевой, хенодезоксихолевой и других желчных кислот. Полагают, что интенсивность холестатического синдрома связана с развивающимися в организме эндокринными сдвигами, которые ведут к усилению синтеза холестерина в печени. При патологическом повреждении гепатоцитов в процессе ВГЕинфекции эти сдвиги ведут к нарушению желчеобразования и желчевыделения [90]. Электронно-микроскопически эти изменения представлены расширенными желчными капиллярами, потерей микроворсинок, скоплением пигмента в цитоплазме клеток, которые свойственны внутрипеченочному холестазу.

С увеличением срока беременности тяжесть течения вирусного гепатита Е обычно нарастает. При остром гепатите у беременных с выраженными признаками интоксикации случаются самопроизвольные роды, мертворождение. И, как правило, это сопровождается резким ухудшением клинического состояния. Учитывая это, искусственное прерывание беременности в остром периоде инфекции крайне опасно. Гепатит Е во время беременности коррелирует с недоношенностью, низкой массой ребенка при рождении и повышенном риске перинатальной смертности. Родившиеся живыми дети, в большинстве случаев страдают различной патологией, около половины из них в течение одного-трех месяцев умирают. [131]. Вероятность рождения здорового ребёнка практически отсутствует, возможность выживания новорождённого очень невелика. Даже при доношенной беременности опасность неблагоприятного исхода сохраняется в раннем послеродовом периоде, особенно в первые 3 дня после родов. [23].

Младенцы, рожденные от ВГЕ-инфицированных матерей могут приобрести HEV инфекцию путем вертикальной передачи. Такие дети подвергаются повышенному риску развития гипогликемии и гипотермии. [146].

Эпидемиологические особенности гепатита Е в странах, не 1.4.

относящихся к эндемичным по этой инфекции На не эндемичных территориях (в промышленно развитых странах) регистрируют спорадическую заболеваемость. Большинство этих случаев (помимо завезенных с эндемичных территорий) являются автохтонными (местными) и связаны с 3 и 4 генотипом.

До конца ХХ века вспышечная заболеваемость ГЕ не регистрировалась, а все pедкие доказанные случаи заболевания ГЕ, отмеченные у жителей неэндемичных по этой инфекции pегионов, связывали с недавним пpебыванием заболевших в эндемичных по ГЕ pайонах или с их контактом с лицами, недавно пpиехавшими из таких pайонов.

Однако за последнее десятилетие число подтвеpжденных случаев заболевания ГЕ в промышленно развитых странах стало увеличиваться.

Среди населения, проживающего в Европе, в том числе России, Северной Америке, Японии и странах Азиатско-Тихоокеанского региона (Тайвань, Гонконг, Австралия, Новая Зеландия) зарегистрированные случаи ГЕ, не были связанны с выездом в эндемичные регионы. Поэтому такие случаи признали местными или автохтонными.

С целью выяснения пpичин возникновения таких заболеваний, во многих стpанах было пpоведено сеpоэпидемиологические обследования здоpового населения, pезультаты котоpых показали, что у части жителей этих стpан удается выявить анти-ВГЕ. Частота их обнаружения была значительно ниже, чем в эндемичных странах, от 0,4% до 5,2% [15]. Так, частота выявления анти-ВГЕ сpеди здоpового населения в Англии и Фpанции составляет около 1%, в Италии и Испании, а также в США и Канаде пpимеpно 2%, в Дании и Швеции - около 5% [58, 77]. В России - колеблется от pегиона к pегиону от 0,6 до 4% [19].

Кpоме того, в неэндемичных pегионах были выявлены отдельные гpуппы людей, у котоpых отмечалась более высокая частота обнаpужения анти-ВГЕ (гpуппы с высоким pиском). Это ВИЧ-инфициpованные лица, больные, получающие заместительную теpапию путем пpоведения пpогpаммного гемодиализа, потpебители инъекционных наpкотиков, больные гемофилией, медицинские работники и пожилые люди.

При изучении ГЕ было замечено, что существовуют страны, где регистрируется высокая частота выявления анти-ВГЕ, пpи этом в них отсутствует заболеваемость ГЕ. Высказано ряд предположений о том, что в неэндемичных и, в пеpвую очеpедь, pазвитых стpанах отсутствуют условия, необходимые для реализации фекально-орального механизма передачи ВГЕ [43]. В сеpедине 90-х годов было доказано, что в особых ситуациях ВГЕ может пеpедаваться и посpедством иных механизмов инфициpования и, в частности, тpансфузионным путем [169].

Вместе с тем, теоpетически допускалось существование внечеловеческих источников ВГЕ и, в том числе, сpеди домашних животных с которыми люди имеют тесный контакт. Но до начала 90-х годов ВГЕинфекция считалась антpопонозной, а потенциальная патогенность ВГЕ была пpовеpена лишь на нескольких видах пpиматов.

В 1990 году М.С.Балаян впеpвые высказал пpедположение о возможной межвидовой передачи ВГЕ и веpоятной пpинадлежности вызываемой им инфекции к числу зоонозов [44]. Спустя несколько лет несколькими исследователями из pазных стpан были опубликованы сообщения, подтвеpждающие зоонозную природу ГЕ. Так, ВГЕ и подобные ему виpусы и/или антитела к ним были обнаpужены не только у свиней и дpугих домашних (коpов, собак, кошек) и диких (кабанов, оленей, мелких гpызунов) животных, но и даже у птиц (оказалось, что у куp ВГЕ вызывает гепатомегалию) [118, 188, 210, 262].

Появились сообщения и о том, что даже в неэндемичных pегионах у лиц, контактирующих с животными по роду своей деятельности (работники свиноферм, ветеринары и дp.) часто выявляются анти-ВГЕ [99]. А в 2003 г в Японии впеpвые были описаны случаи заболевания людей ГЕ после пpиема в пищу сыpой печени оленя. Пpичем выделенная у них РHК ВГЕ оказалась идентичной виpусной РHК, изолиpованной из печени этого животного [235].

Всё это послужило доказательством существования возможности заражения ГЕ человека от животного. В последующем были неоднокpатно зарегистрированы аналогичные случаи ГЕ у людей, имевших связь с животными.

Эта факты послужили основанием для pазpаботки теории, котоpая представляла ВГЕ-инфекцию как зооноз, pезеpвуаpом возбудителя котоpого на теppитоpии неэндемических pегионов, являются животные, в пеpвую очеpедь, свиньи.

Повышенное внимание к свиньям, как наиболее важному pезеpвуаpу ВГЕ-инфекции обусловлен очень высокой степенью (поpядка 90%) гомологии РHК ВГЕ, выделенных у свиней и человека. Кpоме того, показано совпадение генотипов ВГЕ, выделенных у свиней и лиц, заболевших споpадическим ГЕ в неэндемичных pегионах. В большинстве случаев такие изоляты относятся к генотипу 3, в то вpемя как в эндемических по ГЕ pегионах это 1или 2 генотип.

Таким образом, следует отметить, что pаспpостpанение ГЕ в развитых стpанах значительно более шиpокое, чем пpедставляется в настоящее вpемя [77].

Это требует пеpеоценки эпидемиологической ситуации и, в зависимости от полученных pезультатов, опpеделения основных напpавлений пpофилактической pаботы.

Однако во многих стpанах pешение вопpоса об истинной интенсивности эпидемического пpоцесса затpудняется, в основном, из-за отсутствия в них специального исследования ВГЕ-инфекции по вопросам этиологии виpусных гепатитов, доли сеpопозитивных лиц сpеди здоpового населения pазличных возpастных гpупп и лиц из гpупп риска с потенциально "высокой сеpопозитивностью" в отношении ВГЕ.

Очевидно, что в таких стpанах официальная pегистpация случаев заболевания ГЕ не ведется и, соответственно, лабоpатоpные методы выявления этой инфекции в клинической пpактике систематически не используются. В такой ситуации случаи заболевания ГЕ остаются не выявленными и pегистpиpуются под диагнозами ГА или гепатит В (в случае, если у больных выявляется HBsAg).

1.4.1. Течение гепатита E в странах не эндемичных по этой инфекции Представлены клинические описания автохтонного заболевания в Германии [59 ], Дании [158.], Франции [197.], Нидерландах [56], Японии [193], США [95].

Разработка и внедрение современных диагностических методов выявления маркеров вируса гепатита Е (IgM и IgG анти-ВГЕ; РНК ВГЕ) позволили выявлять случаи не только острого, но и бессимптомного, стертого гепатита Е в этих странах. [217.]. По мнению некоторых авторов [35], наличие ВГЕ РНК может обнаруживается в сыворотке крови или в стуле исключительно во время фазы клинических проявлений гепатита. Тем не менее, выдвинута гипотеза, что бессимптомных носителей ВГЕ может быть много больше, чем мы себе это представляли раньше. [191].

Все клинические описания, представленные исследователями из развитых стран, можно разделить на острый и хронический гепатит Е.

Клиническая картина острого гепатита Е в развитых странах, ранее не относившихся к эндемичным, имеет сходные симптомы с гепатитом А, и может варьироваться в диапазоне от бессимптомной инфекции до гепатита с подострой и острой печеночной недостаточностью [77]. Инкубационный период длится от 15 до 45 дней [163]. После продромального периода с гриппоподобным синдромом (лихорадка, озноб, артралгии), присоединяются кожная сыпь и дискомфорт в животе, тошнота, рвота и диарея. Желтуха сопровождается обесцвеченным калом и темной мочой, гепато- и спленомегалией. [200]. Как и при других заболеваниях, вызванных гепатотропными вирусами, биохимические показатели крови при остром гепатите E отражают инфекционный процесс в печени, и характеризуются повышением уровня билирубина, трансаминаз и гаммаглутамилтрансферазы. Обычно симптомы угасают после 4 недель, а билирубин, трансаминазы и гамма - глутамилтрансфераза нормализуются в течение 6 недель.

Однако в регионах, не относящихся к эндемичным по ГЕ, клиника острого гепатита Е имеет некоторые отличия. Заболевание характеризуется отсутствием тяжелых форм гепатита Е у беременных, чаще регистрируется у пациентов мужского пола, в возрасте старше 50 лет, имеющих хроническую патологию желудочно-кишечного тракта, иммуносупрессивные состояния.

Так в Великобритании в докладе Далтона с соавторами дана клиническая картина у 40 пациентов с острым гепатитом Е, средний возраст которых составил 65 лет. Большинство из них ежедневно употребляли алкоголь в больших дозах, а трое имели цирроз печени. [79]. В Нидерландах Борген с соавторами доложил о 19 случаях заболевания гепатитом Е в период 2004годов. Средний возраст пациентов составил 50 лет, 17 из них были мужчинами и 58% имели хронические заболевания. [56]. Авторы отметили, что ГЕ протекал у них с желтухой в 68-86%, лихорадкой, астенией, болями в животе, артралгией и миалгией. Некоторые пациенты жаловались на потерю аппетита, иногда тошноту или рвоту, головную боль, потерю веса, дискинезию кишечника и кожный зуд и сыпь. [79].

Замечено, что в странах с высокими уровнем жизни у пациентов с острым гепатитом был первоначально поставлен диагноз лекарственный гепатит [74]. В дальнейшем, при ретроспективном анализе, в серологических тестах у них был обнаружен вирус гепатита Е.

В связи с изучением проблемы ГЕ в развитых странах, появились сообщения о фульминантных формах этого заболевания.

Во Франции в период с февраля 1997 года по апрель 2005 года, описаны семь пациентов с диагнозом острого гепатита Е (РНК положительные), у которых развились симптомы энцефалопатии с протромбиновым индексом 50%. Возраст пациентов 65 ±11 лет. Из анамнеза известно, что 5 из них злоупотребляли алкоголем, 4 имели сахарный диабет и 6 - хронические заболевания печени. Авторами сообщено, что 5 пациентов из них имели летальный исход. Предполагается, что такой сценарий развития заболевания может быть связан с возрастом пациентов, у которых часто имеются хронические заболевания печени.[197].

В исследовании, выполненном в Великобритании, [79] так же обращают внимание на демографические показатели заболевших (средний возраст 61 год), частое развитие осложнений в старшем возрасте у мужчин с хронической патологией билиарной системы, часто связанной с алкоголизмом. Однако, при развитии фульминантной формы гепатита у этой категории больных специфических клинических проявлений не выявлено.

Описаны аналогичные особенности фульминантного варианта ГЕ у больных с циррозом печени в эндемичных регионах [141]. Гепатит Е у таких пациентов протекает тяжело, с нарастанием интоксикации, появлением признаков прекомы, развитием комы. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), характеризуется нарушением синтеза факторов свертывания и, как следствие, возникновение достаточно массивных желудочно-кишечных, легочных, носовых кровотечений. Острая печеночная недостаточность может быть связана с быстро прогрессирующей полиорганной недостаточностью и тяжелыми осложнениями. [51].

Описания молниеносного гепатита Е в развитых странах представлены скудно. Однако, можно отметить тот факт, что имеющиеся данные указывают на то, что к гепатиту Е предрасположены мужчины старших возрастных групп, у которых имеются иммуносупрессивные состояния, хронические заболевания печени, в том числе алкоголизм и лекарственный гепатит. Очевидно, что сопутствующая патология печени влияет на степень выраженности клинических проявлений заболевания, в том числе и на формирование фульминантных форм ГЕ. [155]. Все это позволило сделать вывод, что суперинфекция ВГЕ у пациентов с хроническими заболеваниями билиарной системы может спровоцировать тяжелую декомпенсацию, которая часто осложняется печеночной энцефалопатией и почечной недостаточностью.

1.4.2. ГЕ в России В России также накопился достаточный объем знаний о распространении этой инфекции, как завозной, так и местной (автохтонной).

Изучение частоты обнаружения анти-ВГЕ среди населения России установило относительно высокий процент серопозитивных лиц (от 2,1% до 7,5%), что свидетельствует об интенсивной циркуляции ВГЕ [13].

Значение этих данных следует пpизнать достаточно важным и, в пеpвую очеpедь, с пpактической точки зpения, поскольку в случае скpытой циpкуляции ВГЕ сpеди людей существует опасность повышения ее интенсивности пpи появлении условий для pеализации фекально-оpального пути pаспpостpанения, напpимеp, пpи наpушении центpализованного снабжения питьевой водой пpи стихийных бедствиях. Интенсивная же циpкуляции ВГЕ сpеди животных несет в себе потенциальную угpозу вовлечения в нее человека, тем более, что такая возможность уже неоднокpатно докумениpовалась.

Обобщенный анализ регистрируемых случаев ГЕ в европейских странах продемонстрировал значимость этой инфекции и для России. Однако скудно представленная информация об особенностях течения ВГЕ-инфекции в стране, не дает полного представления о доле ГЕ в этиологии вирусных гепатитов.

За последние три года, в нашей стране, как и в Европейских странах, увеличилось количество публикаций, посвященных острым автохтонным случаям гепатита Е.[ 14, 24.] Установлено, что этиологическим агентом этого заболевания является ВГЕ 3 генотипа. Спектр клинических проявлений колеблется от легких до тяжелых фульминантных форм этой инфекции [12] Необходимо отметить, что чаще всего гепатит Е выявляется случайно, больные поступают не только в инфекционные отделения, но и в соматические, где у них могут диагностировать другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Клинически выраженные случаи ГЕ в основном, регистрируются у лиц, прибывших из южных регионов мира [6]. Это было связано, прежде всего, с тем фактом, что, располагая информацией об эндемичности по ГЕ этих регионов, сыворотки таких пациентов исследовались на антитела к ВГЕ.

1.5 Современное представление об особенностях течения ГЕ В основе гепатита лежит воспалительный процесс, протекающий в печеночной ткани, ведущий в зависимости от степени его интенсивности к фиброзу и некрозу паренхимы печени. Эмпирически принято разделять гепатит по цикличности течения на острый и хронический [28].

Клинические закономерности течения острого гепатита Е Для написания данного раздела был использован материал, как из наших собственных наблюдений, так и из работ ведущих гепатологов страны: М.С. Балаяна, А.Ф. Блюгера, В.М. Жданова, С.Н. Соринсона, Н.А.

Фарбера, Е.С. Кетиладзе. Изучение клинического течения ГЕ позволило показать его сходство с ГА. Но, выяснилось, что хотя дифференцировать ГЕ от ГА сложно, ГЕ отличается от ГА относительно более тяжелым течением, более частым pазвитием тяжелых и, в том числе, фульминантных фоpм.

Особенности клинической картины острого ГЕ нельзя расматривать без оценки тяжести состояния больного. Для этого необходимо учитывать клинические и лабораторные показатели пациента.

Выделяют несколько градаций состояния при ВГЕ-инфекции.

Удовлетворительное состояние характеризуется симптомами интоксикации с умеренной или слабо выраженной (до полного ее отсутствия) интенсивностью, желтухой кожи и склер или только субиктеричность склер, с билирубинемией до 85 мкмоль/л, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму не более чем в 10 раз, ПТИ 70%.

Состояние средней тяжести оценивается при выраженных симптомах интоксикации, с развитием астенического и диспепсического симптомов (слабость, недомогание при незначительной физической нагрузке, нарушение сна, сниженный аппетит, дискомфорт в эпигастрии, правом подреберье, тошнота, иногда рвота). При этом отмечается умеренная гепатомегалия, билирубин – 80-200 мкмоль/л, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в 10-15 раз, ПТИ – 60-70%.

Тяжелое состояние вызывают резко выраженные, иногда быстро нарастающие симптомы интоксикации (общая слабость, сонливость, артралгии, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, анорексия, повторная рвота, гепатоспленомегалия (пальпация болезненна), геморрагический синдром, и т.д.), яркая желтушность кожи при билирубине 200 мкмоль/л, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в 15 раз и более, ПТИ 50%.

Таким образом, выраженность симптомов имеет прогностическое значение.

Тяжесть клинической формы ГЕ устанавливают при проведении комплексной оценки состояния больного в разгаре заболевания, общей продолжительности болезни, длительности желтушного периода, холестатического (повышение билирубина) и цитолитического (активность АЛТ) синдромов. Различают следующие формы течения: безжелтушные, в том числе субклинические, иннапарантные, легкие, средне-тяжелые и тяжелые, вплоть до фульминантных (молниеносных) форм ГЕ.

Безжелтушные формы ГЕ характеризуются отсутствием иктеричности кожи и склер. Ведущим симптомом, как правило, становится диспепсический, с незначительной гепатомегалией и неоформленным светловатым стулом. В разгар заболевания отмечается повышение активности аминотрансфераз (в 3—5 раз), продолжительность заболевания не превышает один месяц. При инаппарантных вариантах при полном отсутствии клинико-биохимических признаков болезни, выявляют анти-ВГЕ IgM и РНК ВГЕ, при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания.

Легкая форма течения ГЕ характеризуется общим удовлетворительным состоянием пациента, слабо выраженными признаками интоксикации, незначительными субъективными жалобами в период разгара болезни, быстрым исчезновением желтухи кожи и видимых слизистых (через 2—3 недели) и нормализацией активности АЛТ (в течение 1 месяца).

Среднетяжелая форма отличается средней степенью тяжести больного, с выраженными признаками интоксикации в период разгара болезни, длительностью желтухи до 3—4 недель и повышенной активностью АЛТ до 1,5 месяцев.

Тяжелая форма ГЕ характеризуется в разгаре заболевания тяжелым состоянием пациента, ярко выражеными явлениями общей интоксикации с тенденцией к быстрому нарастанию, длительностью желтухи более 4 недель, с повышением активности АЛТ в течение 1,5 месяцев и более. Тяжелое течение ГЕ всегда представляет угрозу развития острой печеночной недостаточности.

Из факторов, утяжеляющих заболевание можно выделить два основных

– это особенности хозяина и самого вируса. К особенностям хозяина можно отнести иммунологические составляющие, беременность, возраст, сопутствующие хронический заболевания.

Следует отметить, что вирусные факторы до конца не изучены.

Предпологают, что доза инфицирования может играть важную роль в формировании тяжелого течения ГЕ. Проводимые эксперименты на приматах выявили связь больших доз инфицирования с выраженностью клинических проявлений. [34] Пеpвоначально пpедполагалось, что виpусассоцииpованная альтеpация гепатоцитов и дpугих клеток печени обусловлена pеализацией цитопатогенного эффекта pепpодукции виpуса в этих клетках. Однако сегодня считается, что ВГЕ пpямым цитопатическим действием не обладает, а повpеждение гепатоцитов является следствием двух типов воздействия.

С одной стоpоны, это иммуноопосpедованное цитодестpуктивное действие сенсибилизиpованных цитотоксических лимфоцитов, а с дpугой стоpоны, пpямое втоpичное цитотоксическое действие токсинов, пpодуциpуемых бактеpиальной флоpой толстого кишечника, усиливающееся в условиях функциональной несостоятельности стpомальных клеточных элементов печени, обеспечивающих защиту гепатоцитов.

Репpодукция ВГЕ в клетках печени сопpовождается его выходом в желчное pусло и попаданием в кишечник и выделяется с калом. В то же вpемя, есть основания полагать, что ВГЕ может pепpодуциpоваться в лимфатических элементах тонкого и толстого кишечника.

Здесь же отметим, что хотя пpичины pазвития тяжелых фоpм ГЕ до конца не исследованы, есть основания полагать, что "чистая" ВГЕ-инфекция, т.е. у пациентов без какой-либо пpемоpбидной патологии печени и/или дpугих оpганов и, в том числе, pанее не инфициpованных дpугими гепатотpопными виpусами, как пpавило, пpотекает в относительно добpокачественной фоpме и не ведет к pазвитию каких-либо клинически выpаженных хpонических осложнений.

Тяжелые же фоpмы ГЕ отмечаются лишь в случаях инфициpования ВГЕ лиц, pанее инфициpованных ВГВ или виpусом гепатита С или же, незадолго до этого, ВГА. Во всяком случае, показано, что часть случаев тяжелых фоpм ГЕ - есть pезультат смешанной инфекции, тем более, что супеpинфициpование этим виpусом часто отягощает течение остpого ГА и ГВ и обостpяет течение хpонических гепатитов В и С. В стpанах, в котоpых шиpоко pаспpостpанены ГА и ГВ этот фактоp может пpиобpетать pешающее значение.

Не выделены также четкие различия в клинических особенностях между генотипами ВГЕ. С января 1994 года по декабрь 2003 года в Японии проводили сравнение клинического течения гепатита Е, вызванного 3 и 4 генотипом ВГЕ. У пациентов с 4 генотипом ВГЕ были описаны более тяжелые формы болезни с высоким уровнем АЛТ, чем у тех, кто имел инфекцию, вызванную 3 генотипом. [192]. Нет данных о развитии фульминантных, молниеносных форм гепатита Е у больных со 2-м генотипом.

Фульминантное (молниеносное) течение ГЕ проявляется быстрым, в течение суток, а иногда часов, развитием острой печеночной энцефалопатии (до развития печеночной комы). Фульминантный гепатит развивается чаще всего на 4—5-й день от начала желтухи и характеризуется апатией, заторможенностью, геморрагическим и отечным синдромами (анорексией, головокружением, повторной рвотой, брадикардией, носовыми кровотечениями, геморрагическими высыпаниями, значительным снижением диуреза), выраженной гиперферментемией с коэффициентом де Ритиса меньше 1 (активность АСТ преобладает над АЛТ). При отсутствии превентивной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения приводит к летальному исходу.

Показано, что инфекция ВГЕ может приводить не только к развитию фульминантного гепатита, но также она несет ответственность за быстро прогрессирующий цирроз печени у пациентов с трансплантацией органов за счет цитотоксического действия Т-лимфоцитов на клетки печени [120, 124].

Острая суперинфекция с гепатотропным вирусом – хорошо известная причина осложнения хронических состояний печени. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, вирусная суперинфекция ВГD, как известно, заканчивается декомпенсацией. Аналогичный феномен происходит с суперинфекцией ВГА [141]. Заражение этим вирусом может вызвать тяжелое заболевание у взрослых пациентов с хроническим заболеванием печени, вызванным вирусом гепатита C. Однако, в эндемичных районах, таких как Южная Азия, большинство взрослых пациентов уже перенесли вирусный гепатит А, но еще остаются восприимчивы к вирусу гепатита Е [107]. Проведен анализ случаев аутоиммунного гепатита у пациентов с ВГЕ [83, 152], случаев хронической суперинфекции гепатитов E и В, где сравнивали влияние вируса гепатита Е на репликацию вируса гепатита В [219]. Можно предполагать, что суперинфекция ВГЕ у больных с уже существующими хроническими заболеваниями печени, имеет также серьезные прогнозы. Многие пациенты с хронической патологией печени развивают гепаторенальный синдром, печеночную энцефалопатию и печеночную недостаточность после инфицирования вирусом гепатита Е [182]. Это может приводить к неблагоприятным прогностическим значениям, вплоть до летальных исходов [159].

Хронический ГЕ На Х конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Лос-Анджелесе в 1994 году, была представлена новая классификация хронических заболеваний печени. Основными критериями для причисления заболевания к хроническому гепатиту явилось сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев.

До недавнего времени считалось, что гепатит Е не способен вызывать хроническое заболевание. Тем не менее, последние исследования показывают длительное сохранение ВГЕ инфекции, которая может иметься у больных с иммунодефицитом, вызванным различными факторами, такими как наличие в анамнезе трансплантации органов, иммуносупрессивной терапии. Описаны случаи этой инфекции, которая сохраняется более 6 месяцев, причем у таких пациентов присутствуют как прямые, так и косвенные признаки гепатита Е.

Первый доклад о хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита Е, был представлен французскими исследователями Камаром с соавторами [125] В период с 1 января 2004 года по 31 декабря 2006 года у 14 пациентов, получивших трансплантацию органов, выявили острый вирусный гепатит Е.

Причем семь из них не имели никаких жалоб, но при обследовании у них были выявлены повышенные биохимические показатели. Диагноз подтвердили с помощью серологических (ИФА) и молекулярных (ПЦР) методов. Больные, инфицированные вирусами гепатитов B, C, D были исключены из исследования. Через несколько недель у 6 пациентов наступила реконвалисценция. Методом ПЦР вирус гепатита Е в сыворотке крови и кале у них не определялся, биохимические показатели пришли в норму. Напротив, в восьми случаях развилась стойкая виремия, которая наблюдалась более 6 месяцев (в диапазоне от 10 до 24 месяцев) после окончания острой фазы. А также отмечалось стойкое повышение уровня печеночных трансаминаз. При гистологическом исследовании выявлялись признаки воспаления печени с формированием фиброза и некроза, которые аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов, хронически инфицированных вирусом гепатита C. Исследователями так же отмечено, что у пациентов с хронической ВГЕ инфекцией, интервал времени между трансплантацией органов и диагностикой поражения печени, был значительно короче, чем у пациентов, освободившихся от вируса. Кроме того, в периферической крови пациентов с хронической инфекцией было выявлено значительно меньше CD2, CD3, CD4 лимфоцитов и Т-клеток, что возможно указывает на определенную роль Т-клеточного и B-клеточного ответа в формировании хронического гепатита Е.

Аналогичные случаи представлены исследователями разных стран в период 2008-2010 годов. Описаны случаи хронической ВГЕ инфекции у реципиентов различных органов [101], E.B. Haagsma с соавторами показали в ретроспективном исследовании у больных с пересадкой печени два случая хронического гепатита Е. Через 2 месяца после трансплантации печени у них развился хронический гепатит, который в дальнейшем у одного больного прогрессировал в цирроз [104] Похожие данные описаны в Германии. У пациента после пересадки печени через 5-7 месяцев был эпизод острого гепатита Е, с выявлением в сыворотке крови РНК ВГЕ. Сероконверсия антител наступила не раньше чем через 4 месяца, а через 22 месяца диагностирован фиброз печени [201] Несколько исследователей представили результаты наблюдений за гематологическими больными, которые получают химиотерапию [194, 166]. Le Coutre P. с авторами в мае 2009 года опубликовали статью, где описали длительное течение ГЕ у больного с острым лимфобластным лейкозом после аллогенной трансплантации стволовых клеток [153, 198.]. Есть сведения о больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), у которых наблюдали ВГЕ инфекцию.[69, 78, 130] Клинические проявления болезни у пациентов, сформировавших в последствии хронический ГЕ, как правило, менее выражены. Заболевание протекает мягко, иногда острый гепатит проходит бессимптомно и диагностируется только во время лабораторных исследований. Некоторые авторы в клинической картине ГЕ описывают усталость, недомогание, маловыраженные боли в суставах и мышцах в течение 1-2 недель, у одного пациента также была отмечена потеря веса. Уровень активности печеночных ферментов AЛT и AСT обычно бывает минимальным или повышенным до 2норм. Редко встречается увеличение этого показателя до 20-кратного верхнего предела нормы. Желтуха регистрируется редко, исключением являются случаи развития печеночной недостаточности. Некоторые особенности хронического гепатита Е в зависимости от иммунного статуса пациента представлены в таблице 1.5.1. Однако эти показатели не в полной мере отражают степень активности процесса, уступая в этом отношении результатам морфологического исследования биоптата печени.

Таким образом, представленные случаи хронизации гепатита Е характерны для пациентов с заболеваниями, связанными с иммуносупрессией. Прослеживается корреляция между степенью выраженности клинических проявлений и развитием хронического процесса.

При оценке риска развития хронической ВГЕ-инфекции у реципиентов органов, авторы из разных стран дают противоречивые результаты.

Рассматриваются данные в диапазоне от 1% в Нидерландах [103], до 65,9% у реципиентов органов, получающих иммуносупрессивную терапию, имеющих

–  –  –

Однако, диагноз ВГЕ у большинства описанных пациентов с заболеваниями печени и иммунными нарушениями, а также с трансплантацией органов, как правило, сделаны на основании серологических тестов, без подтверждения ПЦР. Известно, что ревматоидный фактор IgM в сыворотке крови может привести к ложноположительным результатам. Таким образом, метод ИФА, для определения антител к ВГЕ, может быть использован в качестве дополнительного средства для доказательства острого процесса [88].

Имеются сообщения и о ложно-негативных анти-ВГЕ у больных с хроническими заболеваниями печени [136]. Принимая во внимание недостатки данных тестов у таких пациентов, анализ сыворотки крови рекомендовано проводить с помощью полимеразноцепной реакции, а интерпретация серологических данных требует осторожности.

Одним из патогенетических механизмов перехода острого вирусного гепатита в хронический и дальнейшего прогрессирования последнего являются специфические иммунологические нарушения. Доказано участие Т-лимфоцитов в патогенезе повреждения гепатоцитов и развитии внутрипеченочного холестаза. Установлено снижение количества Тлимфоцитов в периферической крови и одновременная концентрация их в ткани печени. Аналогичные изменения происходят в организме с аутоиммунными процессами (при трансплантации, химиотерапии), где выявляется подавление неспецифической реактивности Т-лимфоцитов [199, 249] Кроме этого, роль вируса гепатита А в качестве триггера для аутоиммунного хронического гепатита была доказана, и было высказано предположение, что это может относиться также к ВГЕ [15, 152]. Возможно, сочетание таких факторов, как более низкие уровни лейкоцитов сыворотки крови, общее число лимфоцитов и CD4-лимфоцитов, влияют на активность патологического процесса и интенсивность лимфоидной и макрофагальной инфильтрации ткани печени, что приводит к высокому риску развития цирроза. [226].

Наличие хронического гепатита открывает новую главу в области изучения гепатита Е. Однако, остаются не изученными некоторые факты, связанные с хронизацией ВГЕ инфекции. До конца не понятен патогенез заболевания. На сегодняшний день предполагается участие вируса в печеночной патологии не только непосредственным цитопатогенным действием на гепатоциты, но и на иммунные сдвиги, которые, по-видимому, принимают участие в развитии хронического заболевания. Остается вопрос, почему все пациенты с хронической инфекцией ВГЕ, о которых были сообщения, имели 3 генотип вируса. Отсутствуют описания случаев хронического гепатита Е, вызванных 1 и 2 генотипами, которые распространены в высоко эндемичных областях [31] Таким образом, претерпело изменения одно из положений, которое ранее считалось абсолютным – отсутствие случаев хронического течения заболевания при гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Однако, вопрос о возможности развития хронической болезни печени после перенесенного ГЕ, его влияние на течение хронических заболеваний печени (ХЗП) заслуживает дальнейшего изучения.

Сегодня нет данных о возникновении хронической ВГЕ инфекции в России. Однако, высокий уровень заболеваемости хроническими гепатитами В и С в стране, должен определять и новый взгляд на эту проблему.

Внепеченочные проявления ГЕ.

Хорошо известно, что вирусные гепатиты не ограничиваются только поражением печени, а представляют собой системное заболевание, протекающее с развитием разнообразных внепеченочных проявлений (с репликацией вирусов в мононуклеарных клетках крови, костного мозга).

Важным направлением в изучении клиники ГЕ является обнаружение и изучение возможных внепеченочных проявлений этой инфекции.

Патогенез внепеченочных проявлений и системных осложнений при вирусных гепатитах связывают с репликацией вирусов вне гепатоцитов, например, в поджелудочной железе, почках, образованием иммунных комплексов, активацией цитокинов и других веществ, с последующим повреждающим действием. Если хронические гепатиты дебютируют с внепеченочных проявлений, особенно после безжелтушных и субклинических форм острой инфекции, правильная и своевременная диагностика причины внепеченочных проявлений затруднительна.

Распространенность таких клинических вариантов при ГЕ не велика Больные чаще выздоравливают от вирусного гепатита с 6,4% [37].

восстановлением функций органов мишеней. Но малый объем наблюдений не позволяет ответить на вопросы, связанные с возникновением и выраженностью этих случаев заболевания. Одна из задач, стоящая перед исследователями, заключается в описании клинических примеров, в обобщении данных, опубликованных в мировой научной литературе с учетом собственных наблюдений [67].

Острый панкреатит На сегодняшний день имеются некоторые описания случаев развития острого панкреатита. Имеются данные о заболевших ГЕ молодых мужчинах, живущих в Индии, а так же у лиц после недавнего посещения высоко эндемичных районов, например Пакистана. [52, 117, 162, 240]. Острый панкреатит у них развивался на второй – третьей неделе заболевания.

Больные жаловались сначала на боли в эпигастральной области, позже на тяжесть в левом подреберье.

При анализе этих сообщений можно выделить несколько общих эпидемиологических и клинических особенностей:

молодой возраст, преобладание мужчин, начало острого панкреатита на ранней стадии острого гепатита, и благоприятный исход. Данные о случаях панкреатита, связанного с автохтонным гепатитом Е, зарегистрированном в развитых странах мира отсутствуют. Однако, описан случай завозного острого гепатита Е 1а генотипа (из Пакистана) у 26 летнего французского мужчины, который развил острый некротический панкреатит. [82] Гематологические и аутоиммунные проявления Известно, что развитие тромбоцитопении характерно для вирусных инфекций, в том числе и для вирусных гепатитов. В различных областях Индии - высоко эндемичных по ГЕ и в тех областях, где гепатит Е встречается редко, описаны случаи выраженной тромбоцитопении у перенесших эту инфекцию. Снижение тромбоцитов развивалось у пациентов в различных возрастных группах- от 8 до 72 лет.[223, 98] Но механизм тромбоцитопении в этих случаях остается до конца не изученным. При ГЕ возможно оказывается как прямое токсическое влияние на мегакариоцитопоэз, так и возникновение тромбоцитопении за счет иммунных механизмов. [223, 240]. Не исключается и тот факт, что в случае тяжелого течения ВГЕ инфекции с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) идет снижение числа тромбоцитов за счет усиленного их потребления. В этих случаях может развиваться гемолитическая анемия, которая осложняется печеночно-почечной недостаточностью. В некоторых описанных случаях гемолиз был связан с другой причиной – унаследованным дефицитом фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Гемолитическая анемия как осложнение острого гепатита не является редкостью у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Тяжелые состояния гемолиза у этих пациентов развиваются редко. Однако, исследователями из Пакистана представлены данные о пяти больных с острым вирусным гепатитом Е, которые имели тяжелый внутрисосудистый гемолиз с высоким уровнем билирубина. Все пациенты имели дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы и перенесли тяжелую форму болезни. У четырех развилась острая почечная недостаточность.

же описаны аутоиммунные проявления в виде [30].Так мембранопролиферативного гломерулонефрита у взрослых. Большинство пациентов имели криоглобулинемию, которая благополучно разрешилась после лечения ВГЕ инфекции [126]. Предполагается, что патологическое действие оказали иммуноглобулины класса A (IgA) под возможным влиянием цитокинов, клеточных иммуных реакций, вызванных гепатитом Е.

В связи с этим, интересным описанием представляется развитие у ребенка пурпуры Шенлейна — Геноха во время острой фазы гепатита Е, о чем сообщили ученые из Индии в 2010 году [239].

Неврологические проявления.

Вопрос о механизмах влияния ВГЕ на неврологическую симптоматику при гепатите Е практически не исследован. При изучении клиники ГЕ отмечено наличие некоторых неврологических признаков и симптомов, возникающих при этом заболевании. В настоящее время современный этап изучения неврологических проявлений у больных ГЕ характеризуется накоплением клинических наблюдений. По данным Cheung M.C. с соавторами, на сентябрь 2012 года есть 25 клинических описаний различных неврологических проявлений у больных острым и хроническим ГЕ [67]. При анализе 126 историй болезней больных острым ГЕ, заболевших в Юго-Западной Англии и во Франции (г. Тулуза), неврологические проявления (воспалительная полирадикулопатия, двустороний плечевой неврит, энцефалит и атаксии/ проксимальные миопатии) были отмечены в 5,5% случаев (7 пациентов) [122].Во Франции наблюдались пациенты после трансплантации почек с иммуносупрессивной терапией, у которых диагностировали ХГЕ (3-й генотип) и развитие двустороннего пирамидального синдрома и периферической нейропатии. Неврологические синдромы, такие как менингоэнцефалит, синдром Гийена — Баре, псевдоопухоль мозга, параличи лицевого и глазодвигательного нервов, были описаны у пациентов с диагнозом ГЕ. Первые случаи, синдрома ГийенаБарре описаны у нескольких пациентов с ГЕ из Индии [119, 225]. Позже, аналогичные случаи наблюдали в Великобритании, Бельгии, Чехии, Ирландии и Франции [79, 160, 62, 73, 145]. Этиология синдрома ГийенаБарре до сих пор не установлена. Были сделаны предположения о связи этой патологии с различными бактериальными или вирусными инфекциями, в том числе и с ГЕ. Помимо синдрома Гийена-Барре, в литературе встречаются описания клинических проявлений острого менингоэнцефалита с захватом [129], паралича Белла [85], острого поперечного миелита [165] и невралгические амниотрофии [97] на фоне ГЕ. Необходимо отметить, что у части пациентов с ГЕ и зарегистрированными неврологическими проявлениями удавалось выявить вирус Эбштейна-Барр.

Имеются единичные исследования по изучению проницаемости этого вируса через гематоэнцефалитический барьер. По данным Kamar N, с соавторами [122] РНК ВГЕ удается обнаружить у ограниченного числа больных острым и хроническим ГЕ, как в сыворотке крови, так и в спинномозговой жидкости (ликворе). Вероятно, прямое воздействие ВГЕ на нервную систему отсутствует. Косвенным доказательством этого может служить описание двух пациентов с острым гепатитом Е с наличием РНК ВГЕ в ликворе при отсутствии у них неврологических проявлений в процессе заболевания [84]. Еще одним из косвенных доказательств взаимосвязи ГЕ с развитием неврологических проявлений могут служить наблюдения об исчезновении данной симптоматики при успешном лечении ГЕ [244]. Таким образом, на сегодняшний день нет ответов на вопросы: обладает ли ВГЕ нейроинвазивностью, нейротропностью и нейровирулентностью? Имеет ли значение при развитии неврологических проявлений генотипическое или субтиповое разнообразие ВГЕ? Существует ли связь изучаемого явления с концентрацией РНК ВГЕ в сыворотке крови или ликворе? Какова роль выраженности аутоиммунных процессов как при гепатите Е в целом, так и при формировании неврологической патологии?

1.6 Иммунопрофилактика гепатита Е Заслуживают отдельного упоминания и исследования по pазpаботке методов иммунопpофилактики ГЕ, впеpвые пpедпpинятые в самом начале 90х гг ХХ в с целью оценки возможности пpименения полученных у пеpенесших ГЕ лиц иммуноглобулинов для пpофилактики pазвития тяжелых фоpм заболеваний и, в пеpвую очеpедь, у беpеменных.

И хотя способность таких пpепаpатов оказывать пpотективный эффект в отношении ВГЕ, пpи условии высокого содеpжания в них anti-ВГЕ, была пpодемонстpиpована в экспеpиментальных и пpоспективных натуpных наблюдениях в пеpиод вспышек ГА, метод пассивной иммунопpофилактики сегодня не имеет шиpокого пpименения. 2012 год ознаменовался началом промышленного выпуска рекомбинантной вакцины против гепатита Е в Китае. Понимание социально-экономической значимости гепатита Е для здравоохранения определило необходимость разработки мер по его профилактике. Очевидность вакцинации, как самого эффективного метода защиты от гепатита Е не вызывает сомнения. Создать вакцину стало возможным после открытия вируса, определения антигенных детерминант, в ответ на которые вырабатываются антитела способные защищать от будущего заражения. Работы по созданию вакцины были начаты в первые годы ХХI века. Учитывая сложности культивирования ВГЕ на культуре клеток, основное внимание было уделено получению вакцины при помощи рекомбинантной технологии. Участок кДНК ВГЕ, отвечающий за синтез антигена ВГЕ, был встроен в ген Escherichia coli.

За прошедшие годы было изготовлено два препарата, которые претендуют на роль вакцины против гепатита Е.

В 2001 году фирмой GlaxoSmithKline, совместно с военнослужащими из США, создан вакцинный препарат, который успешно прошел доклинические испытания. Приступив ко второй стадии испытаний разработчики вакцины столкнулись с трудностями, которые они не смогли преодолеть. Вакцинный препарат не обладал высокой иммуногенной активностью. Было установленно, что лишь у 56% лиц, подвергшихся вакцинации, имеются антитела к вирусу гепатита Е. Кроме того, изменившаяся политическая ситуация в Непале, где была начата 2-я стадия испытаний препарата не позволила проводить работу. Это привело к отказу от дальнейшей разработки вакцины против гепатита Е.

Наибольший успех в промышленном освоении вакцины против гепатита Е принадлежит китайским исследователям. Известно, что проблема гепатита Е стоит остро как в Юго-Восточной Азии в целом, так и для Китайской Народной Республике в частности. Например, в 1986 - 1988 годах, в Синьцзян-Уйгурской автономной области было зарегистрировано почти 120000 заболевших гепатитом Е и более 700 погибших. Исходя из этого в КНР были сделаны основные усилия по разработке и испытанию вакцины. Прежде всего государством в КНР был создан Национальный институт по диагностике и разработке вакцин против актуальных инфекционных заболеваний (NIDVD). В дальнейшем была создана дочерняя компания «Innovax», которая разработала и испытала вакцинный препарат против гепатита Е, получивший коммерческое обозначение «Hecolin».

Наиболее полно результаты 3-ей фазы клинических испытаний вакцины были представлены на конгрессе APASL, который состоялся 6-10 июня в Сингапуре. Вакцина «Hecolin» содержит 30 мкг рекомбинантного белка синтезированного с ОРС2 ВГЕ 1-го генотипа адсорбированного на гидроокиси алюминия. Предусмотрено 3-х кратное введение препарата по следующей схеме: 0, 1 и 6 месяцев. Представленные результаты испытаний убедительно свидетельствуют об иммуногенной и специфической активности вакцины. Проведено рандомизированное и контролируемое исследование, в которое включено более 112 тысяч здоровых лиц, получивших плацебо и вакцину. Продемонстрирована хорошая переносимость препарата и отсутствие осложнений на её введение. Эффективность вакцины составила 100% (95% CI 72 -100). Установив, что уже после второго введения, почти 100% лиц имеют вакцинальные антитела, авторы работы делают важный вывод. Вакцина «Hecolin» может быть применена для купирования вспышек гепатита Е [261].

Создание и промышленный выпуск вакцины гепатита Е в Китае может служить примером разумного отношения правительства страны к решению важной проблемы здравоохранения. На начальном этапе был сконцентрирован научный потенциал организация научнопроизводственного центра. Выделение средств на проведение работ - 80 миллионов долларов. Быстрое проведение необходимых испытаний, включая 3-ю фазу исследований. В середине 2013 года получены необходимые разрешения на применение вакцины среди населения. Несмотря на то, что одна доза вакцины будет стоить 17,60 долларов США перспектива её использования хорошая не только в КНР, но и во многих странах мира [261].



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«УДК 378.1 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОРАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ В ДУАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ОБУЧЕНИЯ Болотова М.И.1, Спасская И.Ю. 2 ФГБОУ ВО "Оренбургский государственный медицинский университет" Минздрава России, Оренбург, e-mail: k_history@orgma.ru; АНО ДПО "УЦ "ЭНЕРГОИНЖИНИРИНГ", Орск, e-mail: 777dpo88@mail.ru Новизна рассмотрения проблемы пр...»

«которых не обойтись в медицине (муравьиный спирт), а также при содержании певчих птиц (куколки). Возможно появление новых продуктов, которые смогут дать муравьи человеку. Добыча муравьиного спирта и куколок вед...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А. Богомольца “Утверждено” На методическом совете кафедры ортопедической стоматологии НМУ Протокол заседания кафедры №_ Зав. кафедрой ортопедической стоматологии Д.м.н., профессор _ П.В. Куц “”_20г.МЕТОДИЧЕС...»

«ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА № 89/2006/ND-CP ОТ 30.08.2006 ПО МАРКИРОВКЕ ТОВАРОВ ПРАВИТЕЛЬСТВО Согласно законодательным актам, утвержденным правительством от 25.12.2005; Согласно законодательным актам торгового права от 14.06.2005; Согласно постановлению правитель...»

«Богатырёв Александр Анатольевич Социальное взаимодействие врача и пациента с приобретенной беспомощностью 14.02.05 – социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель: доктор философских наук, профессор Чижова Валерия Михайловна Волгоград 2015 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 3 1. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФЕНОМЕНА...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №3. С. 137–142. УДК 547.972 ФЛАВОНОИДЫ НАДЗЕМНОЙ ЧАСТИ И КОРНЕЙ PSEUDOSOPHORA ALOPECUROIDES (L.) SWEET Э.Х. Ботиров1*, М.М. Тожибоев2, В.М. Боначева1, А.А. Дренин1 Сургутский госу...»

«mini-doctor.com Инструкция Дексифен таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 300 мг №20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Дексифен таблетки, покрытые пленочной об...»

«УДК 615.322:582.998.1:57.08 ИЗУЧЕНИЕ КОРНЕЙ ПОЛЫНИ ОДНОЛЕТНЕЙ С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА Коновалов Д. А., Тираспольская С. Г., Алфимова Г. В....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра В.В. Колбанов 13 декабря 2004 г. Регистрационный № 185–1203 ТЕХНОЛОГИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛ...»

«АБДУЛАЗИМОВ Магомед-Арби Султанович МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ Б ОЛЬ НЫ Х С СИНДРОМОМ Ж Ж ЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА 14.01.14 стоматология 19.00.04 медицинская психология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в ГБОУ...»

«ПРЕПАРАТЫ ДЕЙСТВУЙЮЩИЕ НА ИММУНИТЕТ И КРОВЬ Ялалтдинова А.В., Марьин Е.М. ФБОУ ВО Ульяновская ГСХА им. П.А. Столыпина Ульяновск, Россия MEDICINES DEYSTVUYYUSHCHIYE ON IMMUNITY AND BLOOD Ylalaltdinova A.V., Marin E.M. Of the Ulyanovsk state agricultural Academy P...»

«Отзыв официального оппонента на диссертационную работу Дутовой Светланы Вячеславовны "Фармакологические и фармацевтические аспекты иммунотропного действия извлечений из сыр...»

«ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2013 – N 1 Электронный журнал УДК 615.8 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРОЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С КОМПРЕССИННО-ИШЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПОСЛЕ КОНТУРНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ПЛАСТИКИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА Е.И. КАРПОВА ФГУЗ Клиническая больница №119 ФМБА России, г. Химки, мкр Новогорск. А...»

«Проблема аутоиммунных заболеваний в неврологии. Проблема аутоиммунных заболеваний относительно молода. Её возраст – около 50 лет. Однако за этот небольшой срок она стала одной из самых сложных и актуальных проблем клинической медицины. Аутоиммунные заболевания – это страдания, связанные с нарушением...»

«Потребителю на заметку: ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Виды платных медицинских услуг Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебнодиагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической...»

«Министерство здравоохранения республики беларусь УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 21 июня 2005 г. Регистрационный № 99–0702 оЦенка каЧества МедиЦинскоЙ поМоЩи больнЫМ с инФекЦияМи, передаваеМЫМи половЫМ путеМ Инструкци...»

«Шиндряева Ирина Викторовна СОЦИОКУЛЬТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕННОСТНЫХ ЭКСПЕКТАЦИЙ СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ В РАМКАХ ПОКОЛЕНЧЕСКОГО ПОДХОДА: РЕГИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ Диссертация на соискание учной степени кандидата социологическ...»

«САДРЕТДИНОВ РЕНАТ АЖИМАХМУДОВИЧ РОЛЬ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ В РАЗВИТИИ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ 14.01.10 – Кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ на соискание учёной степени доктора медицинских наук МОСКВА – 2016 Работа выполнена в Федеральном государ...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФМБА РОССИИ ФЕДЕР...»

«РЕГЛАМЕНТ ЗАГРУЗКИ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ В "БАРС.ЗДРАВООХРАНЕНИЕ-ПАСПОРТ ЛПУ" ИЗ ВНЕШНИХ СИСТЕМ Версия 1.0 Содержание 1. ЦЕЛИ РАЗРАБОТКИ РЕГЛАМЕНТА 2. НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ 3. ЦЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ 4. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 5. ПОРЯДОК ПЕРЕДАЧИ ДАННЫХ О МЕД. ОБОРУДОВАНИИ ИЗ ВНЕШНИХ СИСТЕМ В "БАРС.ЗДРАВООХРА...»

















 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.