WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 |

«КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФГБOУ ВО Первый Московский государственный медицинский

университет им. И.М. Сеченова

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

КОССОВИЧ Юлия Михайловна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНЫЕ

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

14.03.02 – Патологическая анатомия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

д.м.н., профессор Унанян А.Л.;

д.м.н., профессор Демура Т.А.

Москва – 2017 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ....……………………………………………………….……......………….4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ПОДХОДАХ К ТЕРАПИИ

ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ):

1.1. Современные аспекты этиопатогенеза хронического эндометрита………........11 1.1.1. Этиологические особенности хронического эндометрита в современных условиях…………………………

1.1.2. Морфофункциональная характеристика эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом……………………….…………17 1.1.3. Эволюция понятия «рецептивность эндометрия».

Морфологические критерии рецептивности эндометрия и их особенности у женщин с бесплодием, ассоциированным с хроническим эндометритом………………...…………24 1.1.4. Молекулярные критерии рецептивности эндометрия и их особенности у женщин с бесплодием на фоне хронического эндометрита…….…………………...………………................28

1.2. Современные аспекты клинической картины, диагностики и тактики ведения у пациенток с хроническим эндометритом………..….……...37 1.2.1. Клинические особенности хронического эндометрита в современных условиях. Роль хронического эндометрита в развитии репродуктивной дисфункции ………………

1.2.2. Диагностика хронического эндометрита………………..………………….41 1.2.3. Основные подходы к терапии хронического эндометрита и восстановлению рецептивности эндометрия при бесплодии………………47

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНЫХ ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

2.1. Клиническая характеристика и критерии отбора пациентов.…….......………...56

2.2. Методы исследования пациентов…....……...……..………….……….………….59 2.2.1. Общеклинические методы исследования………..…………………………60 2.2.2. Лабораторные методы исследования………......……………

2.2.2.1. Оценка инфекционного статуса пациенток……......…

2.2.2.2. Иммунологическое исследование…….........………………………..67 2.2.2.3. Морфологическое исследование……..……………………...............67 2.2.2.4. Иммуногистохимическое исследование………..…………………...68 2.2.3. Инструментальные методы исследования……................…………....…….73 2.2.3.1. Ультразвуковое и допплерометрическое исследования

2.2.3.2. Аспирационная биопсия эндометрия…………..………………........74 2.2.3.3. Гистероскопия с биопсией эндометрия……...……………………...75 2.2.3.4. Лапароскопическое исследование………...………...……………….76 2.2.4. Статистические методы исследования………..………………….................76

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

3.1. Клиническая характеристика женщин с хроническим эндометритом…………78

3.2. Результаты клинико-лабораторного обследования женщин с хроническим эндометритом……….…………………...…

3.2.1. Физикальное обследование………...…………..…………..….............96 3.2.2. Гинекологическое обследование……….……………………………..97 3.2.3. Инфекционный скрининг……….……...…………………………...…97 3.2.4. Иммунологическое исследование…………………….……...…...…102 3.2.5. Ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием их сосудов…...............105 3.2.6. Гистероскопическое исследование полости матки……

3.2.7. Лапароскопическое исследование………...…………………............114 3.2.8. Морфологическое исследование эндометрия………………………115 3.2.9. Иммуногистохимическое исследование эндометрия………............122 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…………………….144 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………...……………...………………………………………...…….170 ВЫВОДЫ……...……………………………..…………………………………...…...176 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…….…………………………………….….178 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………..…….179 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…...…….…………………………………………....…….180 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.

В связи со сложившейся в нашей стране демографической ситуацией проблеме репродуктивного здоровья уделяется в настоящее время особое внимание. По данным ВОЗ, бесплодными являются около 15% супружеских пар (Кулаков В.И., Лопатина Т.В., 2006), а эффективность применяемых у них методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не превышает 25% (Macklon N.S. et al., 2002; de los Santos M.J. et al., 2003; Pandian Z. et al., 2003 C.M.; Boomsma A. et al., 2009). Наиболее частыми причинами женского бесплодия и неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) служит патология эндометрия (Бессмертная В.С., 2009; Ledee-Bataille N. et al., 2002), морфофункциональное состояние которого является одним из ключевых факторов, определяющих успех имплантации и полноценное развитие эмбриона в циклах ВРТ (Бессмертная В.С., 2009;

Самойлов М.В. и др., 2009; Корнеева И.Е. и др., 2010; Lessey B.A., 2000). Таким образом, важность разработки новых методов оптимизации состояния эндометрия с целью повышения эффективности программ ЭКО не вызывает сомнений.

Среди патологических состояний эндометрия значимое место занимает хронический эндометрит (ХЭ) (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2006; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002), частота выявления которого у пациенток с бесплодием, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 68% (Корнеева И.Е., 2003; Корсак B.C. и др., 2005; Рыскова Н.Г., Самойлова А.В., 2005; Сковородникова Н.Г., 2011; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003), достигая своего наибольшего значения у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачами в циклах ЭКО (Кузьмичев Л.Н., 2002; Гнипова, В.В., 2003; Кулаков В.И. и др., 2005). ХЭ является единственной причиной бесплодия в 21,9% случаев (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). При этом в структуре бесплодия, ассоциированного с ХЭ, преобладает вторичная его форма, что указывает на значимую роль постабортных и послеродовых воспалительных осложнений, а также оперативных вмешательств на органах малого таза, особенно внутриматочных манипуляций, в генезе этого заболевания (Рудакова Е.Б. и др., 2006; Бессмертная В.С., 2009).

Наблюдающиеся широкая распространенность ХЭ среди пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО, а также неуклонный рост частоты встречаемости этой патологии у женщин детородного возраста обусловлены рядом особенностей самого заболевания в современных условиях (Сидельникова В.М., 2002; Корсак В.С. и др., 2005; Кулаков В.И. и др., 2005; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003). Так, среди предрасполагающих к развитию ХЭ факторов значительно возросла роль внутриматочной контрацепции и внутриматочных вмешательств, искусственного прерывания беременности и инфекций, передающихся половым путем (ИППП), характеризующихся длительным бессимптомным течением (Шуршалина А.В., 2007; Рудакова Е.Б. и др., 2008). Кроме того, произошедшая за последнее время эволюция микробного агента, вызывающего ХЭ, в сторону преобладания в эндометрии ассоциаций факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, микроаэрофилов и вирусов, зачастую приводит к развитию стертых вялотекущих и атипичных форм заболевания, что значительно затрудняет диагностику ХЭ и снижает эффективность традиционных схем его лечения ввиду возросшей резистентности микрофлоры полости матки к фармакотерапии (Рудакова Е.Б. и др., 2006; Шуршалина А.В., Дубницкая Л.В., 2006; Сидельникова В.М., 2013; Droegemueller W., 2001; Buckley C.H., Fox. H., 2002; Wiesenfeld H.C. et al., 2002). Длительному течению ХЭ с развитием репродуктивной дисфункции способствуют также сложности диагностики и морфологической верификации заболевания, связанные с возможностью получения ложноотрицательных результатов в случае развития очагового поражения эндометрия вследствие забора неполного соскоба из полости матки кюреткой Pipelle de Cornier, а также обусловленные трудностями визуализации плазмацитов при световой микроскопии срезов эндометрия (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010;

Achilles S.L. et al., 2005; Cheng L., Eble J.N., 2013).

Несмотря на огромный багаж накопленных в настоящее время знаний о развитии патологических процессов в эндометрии, до сих пор отсутствует единая концепция патогенеза ХЭ, не только объясняющая поэтапное формирования данной патологии, но и раскрывающая патогенетические основы нарушения репродуктивной функции на его фоне. Хорошо известно, что хроническое воспаление в эндометрии на начальных этапах его развития поддерживается постоянной персистенцией микробного агента, что само по себе обусловлено патогенными особенностями микроорганизма, с одной стороны, и разнообразными дефектами в системе иммунной защиты макроорганизма – с другой (Забелкина О.И., 2005). Отражением последнего служит развитие местного иммунодефицитного состояния с отложением патогенных иммунных комплексов на стенках желез и кровеносных сосудов эндометрия, которые, в свою очередь, за счет активации системы комплимента и других медиаторов воспаления способствуют поддержанию воспалительного процесса в эндометрии (Медведев Б.И. и др., 2005). В дальнейшем, при длительном течении ХЭ, происходящие в эндометрии иммунологические изменения (патологическая лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация стромы, изменение фенотипического состава клеток и соотношения цитокинов Th1- и Th2-типов) сами начинают выступать в качестве этиологического фактора нарушения процессов имплантации и развития хориона с последующим формированием у женщин бесплодия аутоиммунного генеза (Сидельникова В.М., 2002; Disep B. et al., 2002; Macklon N.S. et al., 2002; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003).

Существенный вклад в развитие бесплодия у пациенток с ХЭ вносит нарушение поверхностной ультраструктуры эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации», выражающееся либо практически в полном отсутствии пиноподий на поверхности клеток покровного эпителия, либо в их немногочисленности с нахождением на начальных стадиях развития (Бессмертная В.С., 2009; Самойлов М.В. и др., 2009; Acosta A.A. et al., 2000).

Кроме этого, длительное течение ХЭ сопряжено с изменением активности пролиферации и апоптоза клеток, ослаблением ангиогенеза и замедлением регенерации ткани, что значительно нарушает ангиоархитектонику эндометрия с последующим склерозированием его структур (Кузьмичев Л.Н., 2002; Потапнев М.П., 2002; Михнина Е.А. и др., 2003; Коваленко В.Л. и др., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Muller M.D. et al., 2000; Gordon J.D., Speroff L., 2002).

В свою очередь, изменение пролиферативных и регенераторных процессов в эндометрии при ХЭ сопровождается развитием выраженного клеточного и медиаторного дисбаланса, лежащего в основе повреждения рецепторного аппарата слизистой оболочки тела матки на тканевом уровне (Бессмертная В.С. и др., 2007). Последнее проявляется в изменении количественного соотношения активно функционирующих стероидных рецепторов в эндометрии и неполноценной его секреторной трансформации даже при относительно нормальном сывороточном уровне половых гормонов, что приводит к изменению процессов имплантации и плацентации и, как следствие, к неудачам ЭКО (Кузнецова А.В., 2000; Побединский Н.М. и др., 2000; Кострова Е.В., 2007; Gordon J.D., Speroff L., 2002).

Описанные выше морфологические и иммуногистохимические особенности эндометрия при ХЭ лежат в основе изменения его функциональной активности, что имеет определяющее значение для инвазии бластоцисты в период «окна имплантации». В связи с этим у женщин с бесплодием и неудачными попытками ЭКО важно не только диагностировать наличие ХЭ, но и дать оценку рецептивности эндометрия в период «имплантационного окна». Полученные сведения могут служить основанием для разработки новых подходов к оптимизации созревания эндометрия с достижением структурно-функционально полноценного «окна имплантации» с целью улучшения результатов лечения бесплодия методами ВРТ.

С учетом вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования: определить клиническое значение структурно-функциональных и молекулярных особенностей рецептивности эндометрия при ХЭ у женщин с бесплодием и неудачными попытками ЭКО в анамнезе.

Для реализации поставленной цели были определены задачи исследования:

выявить наиболее значимые клинические факторы риска развития и прогрессирования ХЭ у женщин с бесплодием и неудачами ЭКО в анамнезе;

оценить характер маточной перфузии у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, путем изучения допплерографических особенностей кровотока в мелких ветвях маточных артерий во II фазе менструального цикла;

определить основные морфологические критерии рецептивности эндометрия 3.

при ХЭ у женщин с бесплодием путем морфологической оценки ультраструктуры эндометрия (количества и степени зрелости пиноподий) и соответствия его развития фазе менструального цикла в период «окна имплантации»;

оценить иммуногистохимические особенности эндометрия в период «окна имплантации» у женщин с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, путем изучения экспрессии маркеров хронического воспаления CD16, CD20, CD56, HLA-DRII, TLRs2,4,9 и маркеров рецептивности ER и PR, LIF, CLDN4;

определить корреляционные взаимосвязи между клиническими, морфологическими и иммуногистохимическими показателями у женщин с бесплодием и неудачами в программах ВРТ, ассоциированными с ХЭ;

выявить прогностически значимые морфологические и молекулярные маркеры 6.

рецептивности эндометрия, позволяющие оценить риски развития бесплодия и неэффективных попыток ЭКО у пациенток с ХЭ;

разработать научно-обоснованный подход к тактике ведения женщин с бесплодием и неудачами в циклах ЭКО на фоне ХЭ с учетом выявленных клиникоморфологических и молекулярных особенностей рецептивности эндометрия.

Объект и предмет исследования.

Объектом исследования в диссертационной работе выбрано нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия и неудачных попыток ЭКО у женщин с морфологически верифицированным ХЭ.

Предметом исследования диссертации является рецептивность эндометрия у женщин с бесплодием, ассоциированным с ХЭ. Изучение рецептивности основано на оценке морфологических и молекулярных критериев структурно-функционального состояния эндометрия на 18-24 день цикла, позволяющих судить о полноценности «окна имплантации» для инвазии и развития эмбриона.

Научная новизна.

В диссертации впервые выявлены наиболее значимые клинические факторы, предрасполагающие к развитию бесплодия на фоне ХЭ, что позволило выделить среди пациенток с ХЭ группу высокого риска по развитию у них бесплодия.

На основании результатов иммунологического исследования периферической крови и иммуногистохимического исследования эндометрия установлен аутоиммунный характер длительно текущего ХЭ, приводящего к развитию бесплодия и неудачам в программах ВРТ. Данный факт позволил внести принципиальные коррективы в прегравидарную подготовку пациенток с ХЭ перед программой ЭКО.

В работе впервые определены морфологические и иммуногистохимические маркеры нарушения рецептивности эндометрия при ХЭ, лежащие в основе развития бесплодия и неудач в циклах ВРТ вследствие нарушения циклической трансформации эндометрия с формированием неполноценного «окна имплантации».

В качестве обобщающего результата выполненной работы определены объем обследования и лечебная тактика у пациенток с ХЭ и бесплодием на этапе подготовки к проведению планируемой программы ЭКО.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-анамнестические факторы и длительность течения ХЭ предрасполагают к развитию ассоциированного с ним бесплодия;

2. ХЭ, ассоциированный с бесплодием и неудачами ЭКО, как правило, имеет аутоиммунный генез и характеризуется определенными анамнестическими, клиническими, морфологическими и иммуногистохимическими особенностями;

3. Нарушение имплантационной способности эндометрия при ХЭ у пациенток с бесплодием обусловлено детерминированными морфологическими и молекулярными изменениями рецептивности эндометрия;

4. Неравномерная маточная перфузия, развивающаяся у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ, требует обязательной коррекции до проведения программ ЭКО;

5. Тактика ведения пациенток с бесплодием на фоне ХЭ должна базироваться на выявлении клинико-морфологических и молекулярных критериев функциональной способности эндометрия.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования.

Полученные результаты исследования легли в основу разработанного подхода к тактике ведения женщин с ХЭ и бесплодием, раскрывающего поэтапное выявление аутоиммунного генеза ХЭ, особенностей маточной перфузии и маркеров рецептивности эндометрия и отражающего проведение патогенетически обоснованной терапии ХЭ в каждом конкретном случае.

Учет маркеров рецептивности эндометрия у пациенток с ХЭ позволяет не только прогнозировать эффективность предстоящих программ ЭКО, но и может быть использован в качестве способа мониторирования имплантационной способности эндометрия после завершения лечения ХЭ перед началом цикла ЭКО.

Личный вклад автора в исследование.

Основой вклад в выбор темы диссертационного исследования, получение, анализ и обобщение результатов работы принадлежат лично автору. Непосредственное участие автора на всех этапах проведенного исследования – от постановки цели и задач до их практической реализации с последующим обобщением и обсуждением полученных результатов в научных публикациях и докладах – обуславливает его определяющую роль в создании данного научного труда.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на V и VI Международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва, 2011, 2012);

ХХV и ХХVI Международных конгрессах «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012, 2013); XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).

Апробация работы прошла на совместной научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры патологической анатомии им. акад. А.И.

Струкова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 22 июня 2016 года.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую деятельность клинических баз кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (зав.

кафедрой – д.м.н., профессор А.И. Ищенко).

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 220 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 основных глав, включающих в себя обзор литературы, описание материалов и методов исследования, описание результатов настоящего исследования с их последующим обсуждением, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 36 рисунками 3 схемами. Библиографический указатель содержит 452 источника литературы, 154 из которых – отечественных и 298 – иностранных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ПОДХОДАХ К

ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные аспекты этиопатогенеза хронического эндометрита.

1.1.1. Этиологические особенности хронического эндометрита в современных условиях.

Как отдельная нозологическая форма ХЭ был выделен в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975 году. Возможность существования ХЭ была убедительно доказана Б.И. Железновым (1977; 1983), установившим в своём исследовании вовлечение в воспалительный процесс не только отторгающегося во время менструации функционального, но и неотторгающегося базального слоёв эндометрия. Позднее Л.А.

Марченко (1997) уточнил, что десквамации во время менструации подвергаются компактный и небольшая часть спонгиозного слоя, и лишь местами возможно отторжение всего функционального слоя, что позволило рассматривать эндометрий в качестве субстрата для персистенции инфекции.

Внедрение современных молекулярных и гистохимических методов исследования, расширение диагностических возможностей по выявлению возбудителей в эндометрии подтвердили сформулированное ранее представление о роли микробных агентов в развитии ХЭ. На сегодняшний день ХЭ рассматривается как клинико-морфологический синдром, при котором вследствие персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают вторичные морфологические и функциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки полости матки (Шуршалина А.В., 2007).

Распространенность ХЭ, по данным разных авторов, варьирует от 0,2-10 до 73-85% (Корнеева И.Е., 2001; Баранов В.Н., 2002; Сидельникова В.М., 2002; Алеев И.А., 2005; Котиков А.Р. и др., 2006; Buckley C.H., Fox H., 2002), что обусловлено определенными трудностями диагностики, клинической и морфологической верификации этого заболевания (Кузнецова А.В. и др., 2002; Вартазарян Н.Д. и др., 2005; Ross J.D.C., 2004). По результатам морфологического исследования ХЭ выявляется в 2,3-19,2% случаев от общего числа биопсий эндометрия (Кузнецова А.В., 2001; Buckley C.H., Fox H., 2002). Частота встречаемости ХЭ имеет тенденцию к неуклонному росту, что связано с широким использованием внутриматочных средств контрацепции, а также с ростом числа абортов и различных внутриматочных манипуляций (Шуршалина А.В., 2007; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010;

Haggerty C.L. et al., 2003). В 80-90% случаев ХЭ выявляется у женщин детородного возраста и обуславливает у них нарушения менструальной и репродуктивной функций, приводя, в конечном итоге, к развитию бесплодия, неудачам в программах ЭКО и переноса эмбриона, невынашиванию беременности и осложненному течению гестационного процесса и родов (Сидельникова В.М., 2002; Корсак В.С. и др., 2005; Рудакова Е.Б. и др., 2006; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003).

В 95% случаев ХЭ является первичным, развиваясь непосредственно в эндометрии за счет внедрения экзогенных микроорганизмов, передающихся половым путем, или размножения условно-патогенной флоры в эндометрии после различных внутриматочных манипуляций. Лишь в 5% случаев ХЭ носит вторичный характер, развиваясь при попадании инфекции в эндометрий из экстрагенитальных очагов гематогенным, лимфогенным или нисходящим путями (Рудакова Е.Б. и др., 2006).

Согласно современным представлениям, факторами риска развития ХЭ являются инвазивные внутриматочные манипуляции (аборты, гистероскопия, выскабливание и биопсия эндометрия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, инсеминация, ЭКО и др.), послеродовые инфекционновоспалительные осложнения, заболевания мочевыводящей системы, хронический сальпингоофорит в анамнезе, наличие какой-либо иной гинекологической патологии (миома матки, гиперпластические и гипопластические процессы эндометрия, полипы эндометрия и цервикального канала, чаще железисто-фиброзные), а также операции на органах малого таза (Шуршалина А.В., 2007; Рудакова Е.Б. и др., 2008). В зависимости от сочетания ХЭ с другими заболеваниями женской половой системы Н.Д. Вартанян и соавт. (2005) выделили три формы ХЭ – изолированную, ассоциированную с хроническим воспалительным процессом в других отделах полового тракта и ассоциированную с невоспалительными заболеваниями тела и шейки матки. Авторы подчеркивают широкую распространенность изолированной формы ХЭ у пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием беременности (ПНБ) и дисфункциональными маточными кровотечениями.

Риск восходящего инфицирования эндометрия резко возрастает при изменении микроциноза нижних отделов полового тракта, что особенно важно у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и гормональной дисфункцией.

Н.А. Гомболевская и соавт. (2012) указывают на наличие прямой корреляционной взаимосвязи между изменениями микрофлоры влагалища и выделением условнопатогенных организмов в биоптатах эндометрия при ХЭ. Так, дисбиоз влагалища выявляется у 70% женщин с персистенцией условно-патогенной микрофлоры в эндометрии и у 26,7% женщин со стерильными посевами эндометрия. При этом дисбиотические проявления микроценоза влагалища на фоне ХЭ сводятся преимущественно к развитию неспецифического вагинита или бактериального вагиноза (Сидельникова В.М., 2002; Гомбелевская Н.А. и др., 2012), выявляемых, по данным Ю.А. Петрова и Е.П. Евдокимова (2013), в 35,9% и 65,6% случаев, соответственно, и характеризующихся выраженным снижением количества лактобацилл с преобладанием облигатно-анаэробных микроорганизмов – гарднерелл, бактероидов, фузобактерий и вибрионов. Изменения микрофлоры цервикального канала диагностируются у 92% женщин с положительными посевами эндометрия и заключаются в снижении показателя обсемененности лактобацилл при выявлении гарднерелл, мобилинкус и клостридий, отсутствующих в цервикальной слизи у женщин со стерильными посевами эндометрия, а также в 4 раза более частом обнаружении возбудителей гнойновоспалительных процессов (хламидий, гонококков, эшерихий, энтерококков и генитальных микоплазм) и представителей облигатно-анаэробной флоры (бактероидов и пептострептококков). Состояние микрофлоры нижних отделов полового тракта оказывает значимое влияние на частоту развития рецидивов ХЭ, обуславливая стойкую ремиссию заболевания в течение 12 месяцев при нормоценозе влагалища и укорочение её сроков до 6 месяцев – при дефицита лактобактерий, до 4 месяцев – в случае преобладания ассоциаций микроорганизмов с высокими персистентными свойствами и до 3 месяцев – при наличии бактериального вагиноза (Глухова Е.В., 2009).

Таким образом, у пациенток с морфологически верифицированным ХЭ вне зависимости от степени чистоты посевов эндометрия по результатам исследования микрофлоры влагалища и цервикального канала зачастую диагностируется «бактериальный вагиноз» полимикробной этиологии. Однако отсутствие строгой корреляции между выявляемыми в цервикальном канале агентами и биотопом эндометрия обуславливает необходимость проведения микробиологического исследования эндометрия и смывов из полости матки при подозрении на наличие у женщин ХЭ.

С учетом этиологических факторов принято выделять неспецифический и специфический ХЭ (Buckley C.H., Fox H., 2002). В первом случае специфическая микрофлора в эндометрии не выявляется, а к развитию неспецифического воспаления предрасполагают длительная внутриматочная контрацепция и прием оральных контрацептивов, лучевая терапия органов малого таза, длительно нелеченный вялотекущий бактериальный вагиноз (восходящий путь инфицирования) и ВИЧ-инфекция.

Специфический ХЭ может быть хламидийной, вирусной (вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), энтеровирусы), бактериальной (возбудители туберкулеза, гонореи, менингита, сифилиса), уреа- и микоплазменной, грибковой, протозойной (токсоплазма, шистосома) и паразитарной этиологии. По данным В.И. Краснопольского и соавт. (2004), спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦРдиагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ включает в себя: хламидиоз – в 14,9% случаев, ВПГ – в 33,6%, уреаплазмоз – в 37,8%, микоплазмоз – в 11,6%, ЦМВ – в 18,9% случаев.

В современных условиях ХЭ характеризуется изменением этиологической структуры заболевания с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, преобладанием в эндометрии ассоциаций нескольких видов микроорганизмов на фоне роста их резистентности к фармакотерапии (Рудакова Е.Б. и др., 2006;

Шуршалина А.В., Дубницкая Л.В., 2006). Ведущая роль в развитии ХЭ на сегодняшний день принадлежит облигатно-анаэробным микроорганизмам – бактероидам и пептострептококкам – в сочетании с микроаэрофилами – микоплазмами и гарднереллами, а также факультативно-анаэробным микроорганизмам, таким как эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В, и вирусам (Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2004; Рудакова Е.Б. и др., 2008). Персистенция в эндометрии условнопатогенной микрофлоры при ХЭ характеризуется значительным видовым разнообразием и низким титром выявляемых культур, чему способствуют, с одной стороны, наличие выраженной антилизоцимной, антикомплементарной и антилактоферриновой активности у микроорганизмов на фоне замедления процессов их метаболизма и размножения, а с другой – возможность смены возбудителя при циклическом отторжении эндометрия (Глухова Е.В., 2009; Бухарин, О.В., 2012).

Среди персистирующих вирусов в генезе ХЭ наибольшее значение имеют герпесвирусные (ВПГ, герпес-зостер и ЦМВ), энтеровирусные (вирусы Коксаки А и В) и аденовирусные инфекции, выявляемые в эндометрии преимущественно в виде вирусных ассоциаций с маскировкой клинической картины заболевания симптомами преобладающей вирусной инфекции. В качестве единственного инфекционного агента, поддерживающего хронический воспалительный процесс, антиген ВПГ определялся в биоптатах эндометрия у 24,0% женщин с рецидивирующим генитальным герпесом, а антиген ЦМВ – у 20,4% неиммунокомпромиссных пациенток с клиническими признаками ВЗОМТ (Шуршалина А.В., 2003). Возможность длительной персистенции вирусного агента в эндометрии обусловлена, с одной стороны, детерминацией иммунного ответа на инфекцию, а с другой – иммунодепрессивным действием самого вируса и малосимптомным или атипичным течением вирусного ХЭ, что влечет за собой существенные трудности в распознавании вирусной инфекции и позднему началу противовирусной терапии.

В результате возникает порочный круг: длительная персистенция вирусов в эндометрии сопровождается развитием местного иммунодефицита, который, в свою очередь, способствует вторичной активации вирусной и бактериальной флоры и при длительном течении ХЭ приводит к появлению аутоиммунных нарушений, играющих ключевую роль в генезе репродуктивной дисфункции, развивающейся чаще всего по типу ПНБ в виде многократных самопроизвольных выкидышей ранних сроков (Кузнецова А.В., 2000).

Наряду с условно-патогенной флорой и вирусными ассоциациями значимая роль в генезе ХЭ принадлежит хламидийной инфекции. Так, по данным большинства исследователей, частота выявления хламидиоза в анамнезе у женщин с бесплодием на фоне ХЭ составляет порядка 10,6-33,3% (Меззи Халед Бен Абдала, 2003; Ищенко Л.С., 2007; Алубаева Н.Г., 2008; Хелашвили И.Г., 2014), а при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия с выраженным спаечным процессом III-IV степени – возрастает до 45,1-67,6% (Николайчук Е.А., 2005; Узлова Т.В. и др., 2005; Зайнетдинова Л.Ф., 2010). Часто встречающееся единовременное сочетание маточного и трубно-перитонеального факторов бесплодия с неудачными попытками ЭКО на фоне хламидийной инфекции обусловлено, с одной стороны, восходящим путем инфицирования Chlamydia trachomatis, а с другой – длительным бессимптомным течением хламидиоза в современных условиях (Казачкова Э.А., 2000; Клинышкова Т.В. и др., 2002; 2007). По данным Н.Г. Алубаевой (2008), обнаружение Chlamydia trachomatis в эндометрии при ХЭ чаще всего – в 30,4% случаев – наблюдается в сочетании с 2-4 условно-патогенными микроорганизмами, из которых наиболее часто встречаются ассоциации с микоплазмами (15,6%) и гарднереллами (7,4%), тогда как на долю моноинфекции приходится только 2,9%. Случаи детекции Chlamydia trachomatis в эндометрии при морфологически верифицированном диагнозе ХЭ, по данным разных авторов, варьируют от 2,3 до 70,6%, превышая уровень обсемененности ими цервикального канала в среднем в 1,5 раза и достигая наибольшего значения у пациенток с ПНБ (Кузнецова А.В. и др., 2001; Ищенко Л.С., 2007; Хелашвили И.Г., 2014). Важно отметить, что в настоящее время отмечается стойкая тенденция к снижению частоты ХЭ хламидийной природы, что отражено в работе В.С. Корсака и соавт. (2005), сообщивших об отсутствии хламидий среди выделенных в эндометрии при его хроническом воспалении микробных агентов. Авторы объясняют полученные ими результаты улучшением диагностики хламидийной инфекции за счет широкого применения скрининговых методов и адекватным использованием современных антихламидийных препаратов, позволяющих избежать резистентности хламидий к проводимой терапии.

Определенное значение в генезе ХЭ у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе принадлежит постинфекционному аутоиммунному синдрому (Михнина Е.А., 2009; Плужникова Т.А., Комаров Е.К., 2012). Под действием вторгшегося в эндометрий микробного агента происходит активация Т-клеточного иммунитета, приводящая в последствие к индукции экспрессии антигенов системы главного комплекса гистосовместимости II типа в эпителиальных клетках эндометрия (Харламов Е.А., 2007). По принципу молекулярной мимикрии даже после полной элиминации микробного агента из эндометрия продолжается аутоантигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток, способствующая, на фоне развившегося вторичного иммунодефицитного состояния, перегрузке и, в конечном итоге, истощению иммунной системы организма с развитием аутоиммунных реакций (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). Последние и оказывают повреждающее воздействие на эндометрий, приводя к фиброзированию клеток стромы и нарушению его секреторной трансформации с повреждением рецепторного аппарата (Серов В.Н. и др., 2011).

В научной литературе подробно описаны изменения местного и системного иммунитета у пациенток с ПАИС на фоне ХЭ (Кузнецова А.В., 2001; Серова О.Ф. и др., 2005; Михнина Е.А., 2009). Первые сводятся к увеличению инфильтрации эндометрия NK-клетками, экспрессирующими CD16 и CD56, В-клетками и активированными лимфоцитами HLA-DR+. Вторые характеризуютя резким повышением сывороточных уровней провоспалительных цитокинов, продуцируемых Тхелперами 1 типа (ФНО-, ИФН-, ИЛ2, ИЛ6), а также изменениями клеточного состава лимфоцитов со снижением количества специфических цитотоксических лимфоцитов CD8, В-лимфоцитов и NK-клеток, экспрессирующих маркер воспаления CD16, и увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95. Сведения относительно повышения в крови аутоантител к эндометриальному антигену касаются в основном генитального эндометриоза (Hayashi F. et al., 2001; Hamasuna R. et al., 2005; Subit M. et al., 2011), тогда как их выявление при ХЭ с аутоиммунным компонентом отмечено в единичных статьях (Хохлов П.П., 2007; Михнина Е.А., 2009; Плужникова Т.А., Комаров Е.К., 2012).

Высказано предположение о возможном самостоятельном влиянии антиэндометриальных антител (АЭАТ) на рецепторную активность слизистой оболочки полости матки с последующим нарушением ее морфофункционального состояния (HallerKikkatalo K. et al., 2014). Последнее требует проведения дополнительных исследований, уточняющих механизмы воздействия АЭАТ на репродуктивную систему в целом и на эндометрий в частности.

1.1.2. Морфофункциональная характеристика эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом.

На сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике ХЭ считается морфологическое исследование эндометрия, полученного на 7-10 день 28-дневного менструального цикла, что соответствует средней или поздней стадии фазы пролиферации (Кузнецова А.В. и др., 2001; Шуршалина А.В. и др., 2006). Исследование эндометрия в секреторную фазу цикла может приводить к получению ложноположительных результатов, поскольку выявляемые в этот период отек стромы и скопления гранулоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов в эндометрии могут быть ошибочно расценены как признаки ХЭ (Железнов Б.И., 1977; Кузнецова А.В., 2000).

Однако при нарушении репродуктивной функции с целью выявления изменений циклической трансформации эндометрия, имеющей место при ХЭ, целесообразно проводить его морфологическое исследование во II фазу цикла (Кузнецова А.В. и др., 2001). При этом у пациенток с сохраненным на фоне ХЭ двухфазным менструальным циклом возможно диагностировать торможение пролиферации или неполноценность секреторной трансформации функционального слоя эндометрия вплоть до полного отсутствия последней. Помимо этого, при ХЭ часто выявляются признаки нарушения формирования эпителиального компонента эндометрия, что проявляется в уменьшении количества желез, неравномерном их расположении, изменении их формы и размеров с преобладанием очень мелких (Коваленко В.Л. и др., 2008; Казачков Е.Л. и др., 2010). Подобные нарушения трансформации эндометрия при ХЭ обусловлены грубыми структурными и дистрофическими изменениями его компонентов, приводящими к ухудшению трофики нервных элементов и нарушению связывания половых стероидов с их рецепторами, устраняющими воздействие гормонов на эндометрий (Кузнецова А.В. и др., 2001).

До недавнего времени сложность гистологической диагностики ХЭ была обусловлена необходимостью проведения инвазивной процедуры выскабливания эндометрия в условиях стационара. В настоящее время накоплено достаточно опыта в применении аспирационной биопсии эндометрия, позволяющего говорить о высокой диагностической точности этой процедуры в идентификации различной внутриматочной патологии (Серов В.Н., Табакман Ю.Ю., 1995; Судома И.А., Маслий Ю.В., 2007; Teale R., Dunster G.D., 1998; ESHRE, 2004; di Spiezio Sardo A. et al., 2004; Tanriverdi H.A. et al., 2004; Mazur M.T., Kurman R.J., 2005). По данным Г.Т.

Сухих и А.В. Шуршалиной (2010), при верификации ХЭ диагностическая чувствительность биопсии эндометрия с помощью кюретки Pipelle de Cornier и последующим морфологическим исследованием биоптата составляет 93% при 100% специфичности. Простота применения и хорошая переносимость процедуры, возможность использования в амбулаторных условиях и низкая себестоимость, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии и расширении цервикального канала способствуют широкому внедрению этого метода в поликлиническую практику и позволяют использовать его не только для первичной верификации ХЭ, но и для динамической оценки эффективности проведеного лечения. Однако при очаговом поражении эндометрия или в случае получения недостаточного для верификации ХЭ количества материала у пациенток с клиническими проявлениями заболевания показано проведение тотального выскабливания слизистой полости матки (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

На основании множества исследований, посвященных изучению при световой микроскопии срезов эндометрия, были сформулированы морфологические критерии ХЭ (Абрикосов А.И., 1950; Логинова Н.Е., 1975; Железнов Б.И., 1977;

Хмельницкий О.К., 1994; Кузнецова А.В., 2000; Шуршалина А.В., 2007; Cadena D.

et al., 1973; Greenwood S.M., Moran J.J., 1981; Rosay J., 1996; Buckley C.H., Fox H., 2002). Основным из них является выявление воспалительных лимфогистиоцитарных инфильтратов в базальном и функциональном слоях эндометрия, имеющих преимущественно очаговое перигландулярное и периваскулярное расположение вокруг спиральных артерий, реже распространенных диффузно или с формированием очаговых скоплений вплоть до лимфоидных фолликулов без герминативных центров (Кузнецова А.В. и др., 2001; Коваленко В.Л. и др., 2008; Кондриков Н.И., 2008). Клеточный состав этих инфильтратов представлен клетками мононуклеарного ряда – лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами, окруженными фибробластами (Кузнецова А.В., 2000). При длительном течении ХЭ наблюдается значительное увеличение количества макрофагов и других клеток моноцитарного ряда, которые располагаются не только диффузно в строме эндометрия, но и в виде очаговых скоплений преимущественно вокруг желез (Коваленко В.Л. и др., 2008). К дополнительным критериям ХЭ, выявляющимся лишь при длительном его течении и прогрессирующим со временем, относятся очаговый фиброз стромы эндометрия и уплотнение стенок спиральных артерий с развитием периваскулярного фиброза (Кузнецова А.В., 2000). При этом утолщение стенок спиральных артерий при ХЭ происходит в основном за счет гиперплазии актиновых миофибрилл гладкомышечных клеток, что подтверждается усилением экспрессии -гладкомышечного актина -SMA в толще стенок спиральных артерий (Кузнецова А.В., 2001).

Одновременное выявление всех описанных выше морфологических критериев соответствует «полному симптомокомплексу ХЭ» (Шуршалина А.В., 2007), тогда как при наличии у пациенток с клиническими проявлениями заболевания только одного из выше перечисленных признаков, чаще всего основного, речь идет о «ХЭ с неполной морфологической картиной» (Кузнецова А.В. и др., 2002). Формирование полного или неполного гистологического варианта ХЭ обусловлено особенностями общей и тканевой реактивности организма, свойствами персистирующего в эндометрии инфекционного агента, а также длительностью и характером течения самого заболевания (Дюжева Е.В. и др., 2009), однако обязательным для верификации ХЭ является выявление в строме эндометрия хотя бы единичных плазмоцитов, не характерных для нормальной ткани (Абрикосов А.И., 1950; Железнов Б.И., 1983; Rosay J., 1996; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002). Существование же гистологических вариантов ХЭ, характеризующихся наличием в строме эндометрия только лимфоидных инфильтратов, не содержащих плазмо-циты, обусловлено трудностями их визуализации при простой световой микроскопии срезов эндометрия (Achilles S.L. et al., 2005). По данным Г.Т. Сухих и А.В. Шуршалиной (2010), точность диагностики ХЭ путем выявления плазмацитов при световой микроскопии срезов эндометрия составила лишь 68%, тогда как в остальных 32% случаев идентификация плазмацитов не представлялась возможной даже при максимальном увеличении светового микроскопа ввиду их низкого содержания (менее 3%) в воспалительных инфильтратах. В подобных случаях выявление плазмацитов возможно лишь иммуногистохимическим методом с определением их специфического маркера – синдекана-1 (CD138) (Bayer-Garner I.B., Nickell J.A., 2004), являющегося поверхностным гликопротеидом и выполняющего роль матриксного рецептора, обуславливающего связывание плазмоцитов с интерстициальным коллагеном фибронектином (Day R.M. et al., 2003). Метод иммуногистохимии обладает 100% чувствительностью по отношению к плазмацитам и позволяет визуализировать CD138 в виде коричневого окрашивания мембран и цитоплазмы клеток на 25-30% чаще, чем при световой микроскопии (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

Помимо лимфогистиоплазмоцитарной инфильтрации, в эндометрии при его хроническом воспалении выявляется выраженный клеточный дисбаланс, проявляющийся в увеличении количества моноцитов CD14, макрофагов CD68 и больших гранулярный лимфоцитов СD56 на фоне незначительного повышения общего числа Т-лимфоцитов СD3 со смещением равновесия в сторону преобладания Т-супрессоров над Т-хелперами (Кузнецова А.В., 2000; Быков В.Л., 2001; Кузнецова А.В. и др., 2001; Гнипова В.В., 2003; Loke Y., King A., 2000; Disep B. et al., 2002; Gordon J.D., Speroff L., 2002; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003; Kayisli U.A. et al., 2004). Важно отметить, что степень увеличения количества гранулоцитов СD56 и макрофагов CD68 отражает интенсивность воспалительного процесса в эндометрии и проявляется многократным повышением экспрессии в этих клетках таких регуляторов воспаления, как фактор некроза опухоли- (TNF-) и трансформирующий фактор роста (TGF-), что вносит определенный вклад в развитие медиаторного дисбаланса (Кузнецова А.В., 2000; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Bergqvist A. et al., 2001) и является прогностическим фактором, определяющим исход имплантации и дальнейшее развитие трофобласта при ХЭ (Кузнецова А.В., 2000; Быков В.Л., 2001;

Сидельникова В.М., 2002; Гнипова В.В., 2003; Kayisli U.A. et al., 2002; Kar M. et al., 2004). Описанный выше дисбаланс в эндометрии иммунокомпетентных клеток обусловлен снижением экспрессии в нем гликопротеина внеклеточного матрикса тенасцина в пролиферативную фазу цикла, оказывающего иммуномодулирующее влияние на Т- и В-лимфоциты (Vaday G.G., Lider O., 2000), и свидетельствует о развитии местного иммунодефицитного состояния (Кузнецова А.В. и др., 2001).

Изучение процессов пролиферации и апоптоза при ХЭ выявило повышение митотической активности и усиление процессов апоптоза в клетках железистого и покровного эпителия и стромы эндометрия (Кузнецова А.В., 2000; Потапнев М.П., 2002; Михнина Е.А. и др., 2003; Коваленко В.Л. и др., 2008; Сухихи Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Gordon J.D., Speroff L., 2002). Подтверждением этому служит увеличение экспрессии в этих структурах маркера клеточной пролиферации Ki-67 и белков Р27 и циклина Е, регулирующих клеточный цикл (Кузнецова А.В., 2000; Коваленко В.Л. и др., 2008; Самойлов М.В. и др., 2009), а также изменение структуры ядер этих клеток в виде кариорексиса и кариопикноза с одновременным повышением в них экспрессии маркера апоптоза Apo-protein (Потапнев М.П., 2002). Однонаправленность изменений этих процессов обусловлена тем, что повышение интенсивности апоптоза клеток происходит как компенсаторная реакция в ответ на увеличение пролиферативной активности клеток железистого эпителия и стромы эндометрия. При этом активация апоптоза развивается в большей степени, чем пролиферативных процессов, что лежит в основе нарушения обновления клеток и при длительном течении ХЭ приводит к развитию атрофии паренхиматозных и стромальных компонентов эндометрия с последующим формирования синдрома потери плода у подобного контингента женщин (Шуршалина А.В., 2007).

ХЭ характеризуется также значительным нарушением ангиоархитектоники эндометрия, в основе которого лежат изменения процессов ангиогенеза и регенерации ткани при этой патологии (Muller M.D. et al., 2000; Gordon J.D., Speroff L., 2002). Так, с одной стороны, при ХЭ наблюдается появление новых сосудов капиллярного типа и повышение плотности их расположения (Коваленко В.Л. и др., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010), о чем свидетельствует многократное увеличение экспрессии проангиогенного фактора роста VEGF в структурах эндометрия (Muller M.D. et al., 2000; Kayisli U.A. et al., 2002; Sugino N. et al., 2002). С другой стороны, при ХЭ происходит увеличение интенсивности процессов склерозирования (Коваленко В.Л. и др., 2008), обусловленное усилением фиброгенеза в зоне воспаления под влиянием макрофагов и гистиоцитов эндометрия (Кузнецова А.В., 2000). Так, выделяемый макрофагами фибронектин прочно связывает фибробласты с фибриллами коллагена соединительной ткани, синтез которых, в свою очередь, значительно возрастает под действием монокинов, вырабатываемых эндометриальными гистиоцитами (Сметник В.П., Тимулович Л.Г., 2006). Усиление фиброгенеза при ХЭ приводит к накоплению интерстициальных коллагенов (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010) с преимущественным расположением коллагена III типа в периваскулярной и перигландулярной областях базальных отделов эндометрия, а коллагена IV типа – в базальных мембранах железистых структур и сосудов, в том числе и новообразованных капилляров (Кузнецова А.В. и др., 2001). Участие коллагена IV типа в развитии периваскулярного и перигландулярного склероза стромы эндометрия обусловлено блокированием его деградации вследствие снижения экспрессии металлапротеазы-9 на базальных мембранах желез и покровных эпителиоцитов, происходящего под влиянием усиленной выработки трансформирующего фактора роста 1 (Кузнецова А.В. и др., 2002). Важно подчеркнуть, что процессы склерозирования ткани при ХЭ протекают в основном за счет накопления коллагена III типа, легко деградируемого под действием коллагеназ III типа, которые вырабатываются содержащимися в эндометрии в избыточном количестве макрофагами, плазмоцитами и фибробластами, что обуславливает преимущественную обратимость процесса склерозирования при данном заболевании (Шуршалина А.В., 2007). Кроме того, уменьшение содержания коллагена I типа в формирующейся при ХЭ соединительной ткани делает процесс нормальной эпителизации эндометрия невозможным (Кузнецова А.В., 2000). По данным А.В. Кузнецовой и соавт. (2001, 2002), коллаген I типа при ХЭ располагается преимущественно периваскулярно, образую плотные муфты вокруг мелких сосудов, а также экспрессируется в строме эндометрия с образованием в ней грубой фибриллярной сети.

Выявляемый при ХЭ клеточный и медиаторный дисбаланс лежит в основе повреждения рецепторного аппарата эндометрия на тканевом уровне, что проявляется в изменении соотношения количества функционально полноценных стероидных рецепторов и может наблюдаться даже при относительно нормальном сывороточном профиле половых гормонов (Побединский Н.М. и др., 2000; Бессмертная В.С. и др., 2007; Самойлов М.В. и др., 2011; Szekeres-Bartho J., 2001; Gordon J.D., Speroff L., 2002). В условиях отсутствия маточной патологии физиологические уровни яичниковых стероидов обеспечивают постепенное нарастание в эндометрии концентрации рецепторов к половым гормонам на протяжении фолликулярной фазы цикла с достижением ее пика в преовуляторный период, когда наблюдается экспрессия эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов в соотношении 1:2 (Beato M., 2000). В дальнейшем до середины лютеиновой фазы цикла сохраняется максимальное содержание PR, тогда как суммарное количество - и -ER в этот период цикла начинает постепенно уменьшаться, а к концу цикла за счет существенного падения уровня цитозольных PR почти полностью нивелируется возникшая разница уровней стероидных рецепторов (Nikas G., 2000; Lessey, B.A., 2003).

При проведении иммуногистохимического исследования у пациенток с ХЭ определяется более чем двукратное увеличение экспрессии -ER, А- и В-PR в ядрах клеток железистого эпителия и стромы эндометрия (Коваленко В.Л. и др., 2008). При этом экспрессия PR преобладает над образованием ER в эпителии и строме эндометрия, что выражается в снижении соотношения ER/PR при ХЭ по сравнению с его нормальными значениями (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). Описанная перестройка рецепторного аппарата эндометрия при ХЭ лежит в основе неполноценной его секреторной трансформации, приводящей к изменению процессов имплантации и плацентации и, как следствию, к репродуктивной дисфункции в виде ПНБ, бесплодия и неудачам в программах ЭКО (Кузнецова А.В., 2000).

1.1.3. Эволюция понятия «рецептивность эндометрия». Морфологические критерии рецептивности эндометрия и их особенности у женщин с бесплодием, ассоциированным с хроническим эндометритом.

Первые упоминания понятия «рецептивность эндометрия» в научной литературе относятся к 50-60-м годам XX века и сводятся к описанию морфологических особенностей эндометрия, в основном его рецепторного аппарата, при различной маточной патологии и на фоне приема первых гормональных препаратов (Mocquot A., 1952; Gautray J.P., 1959; Stein-Werblowsky R., 1962; Psychoyos A., 1963).

A. Psychoyos (1963) в своей работе впервые в качестве причины бесплодия назвал «нерецептивное состояние» полости матки, определенное им как совокупность структурных изменений эндометрия, обуславливающих невозможность наступления беременности в каждом конкретном случае. Дальнейшее исследование рецептивности шло по пути оценки функциональности эндометрия путем изучения активности различных эндометриальных ферментов (Wood C., Psychoyos A., 1967;

Wood C. et al., 1969) и уточнения стероидной рецепции методом электронной микроскопии (Siegel P., Heinen G., 1965; Verhagen A., Theman H., 1965; Bayot D., 1966;

Mangioni C., Bestetti Bosisio M., 1969; Mester I. et al., 1974; Bercovici J.P., 1983).

Появление в начале 90-х годов XX века и последующее бурное развитие молекулярных методов исследования позволило уточнить понятие «рецептивности эндометрия» и говорить о нем как о комплексе структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами, определяющем способность эндометрия к имплантации (Шуршалина А.

В., Демура Т.А., 2011). В свете этого понятия процесс имплантации необходимо рассматривать как многоуровневый «диалог» между эндометрием и эмбрионом в специфический период «окна имплантации», совпадающий с 20-24 днем 28-дневного менструального цикла или 6-10 днем после пика секреции ЛГ и характеризующийся наибольшей восприимчивостью эндометрия к внедрению эмбриона (Сеидова Л.А., Яворовская К.А., 2010; Yoshinag K., 1988; Navot D. et al., 1991; Lessey B.A., 2000;

Mercader A. et al., 2003; Edwards R.G., 2006).

Согласно современным представлениям способность к имплантации формируется у эмбриона к 5 дню развития в процессе хэтчинга – его освобождения от блестящей оболочки, после чего «вылупившаяся» бластоциста приобретает четкую структуру с обособленными трофо- и эмбриобластом (Шуршалина А.В., Демура Т.А., 2011). Имплантация начинается с аппозиции – ориентации бластоцисты параллельно поверхности эндометрия и установления с ней первого контакта (Шуршалина А.В., Демура Т.А., 2011; Red-Horse K. et al., 2004). На стадии адгезии происходит фиксация трофобласта на мембране эпителиоцитов эндометрия с установлением тесных функциональных связей между ними (Келлэт Е.П. и др., 2010). В заключении за счёт выделения растущим трофобластом литических ферментов, разрушающих прилегающий эндометрий, происходит инвазия бластоцисты через поверхностный эпителий в строму вплоть до полного погружения эмбриона в толщу эндометрия (Бурлев В.А. и др., 2009; Simon C. et al., 2001).

Основная роль в подготовке эндометрия к нидации бластоцисты и восприятию ее гуморальных сигналов принадлежит синтезируемым в яичниках половым гормонам (Хмельницкий О.К., 2002; Oehler M.K. et al., 2000). При этом возрастающая секреция эстрогенов в I фазу цикла лишь косвенно влияет на процесс имплантации, способствуя пролиферации эпителиоцитов с развитием их секреторного аппарата и синтезу стероидных рецепторов в эндометрии, тогда как главный вклад в полноценность секреторной трансформации эндометрия и его адекватное функционирование в период «окна имплантации» вносят прогестины, вырабатывающиеся в значительном количестве во II фазу цикла (Farhi J. et al., 2000). Важно отметить, что правильная перестройка эндометрия наблюдается при уровне эстрадиола в маточном кровотоке в пределах 200-400 нг/мл и концентрации в нем прогестерона не более 4 нг/мл (Fanchin R. et al., 1995; Bielanska M. et al., 2005).

Ключевым моментом, определяющим рецептивность эндометрия, является его морфологическая структура в «окно имплантации», соответствующая концу ранней (16-18 дни цикла / 2-4 дни после овуляции) – началу средней секреторной (19-22 дни цикла / 5-8 дни после овуляции) фазы цикла (Шуршалина А.В., Демура Т.А., 2011). Гистологическими особенностями эндометрия в этот период являются появление в базальный отделах железистых эпителиоцитов вакуолей и их постепенное перемещение в апикальную часть клеток, наличие сильно извитых желез «штопорообразной» формы с накоплением в их расширенных просветах избыточного количества секрета, развитие наибольшего отека стромы и образование компактного и спонгиозного слоев (Кондриков Н.И., 2008).

Центральным событием среднесекреторной фазы цикла, определяющим полноценность рецептивных свойств эндометрия, является формирование на апикальный поверхности покровных эпителиоцитов ультраструктурных выростов их цитоплазмы, именуемых «пиноподиями» (Бессмертная В.С., 2009; Самойлов М.В. и др., 2009; Боярский К.Ю. и др., 2013; Acosta A.A. et al., 2000; Develioglu O.H. et al., 2000). Изучение развития пиноподий возможно методом световой микроскопии (Develioglu O.H. et al., 2000), однако наиболее точные результаты получают при электронном сканировании срезов эндометрия (Martel D. et al., 1987). По данным Л.М. Агаджановой (2004), изменения поверхностной ультраструктуры эндометрия последовательно проходят через стадии начальных, развивающихся, развитых и регрессирующих пиноподий. Начальные признаки развития пиноподий в виде выраженного вздутия эпителиоцитов с одновременным исчезновением микроворсинок с их поверхности появляются уже на 6 день после пика ЛГ. Затем в результате выпячивания со всей мембраны апикальной поверхности эпителиоцитов формируются тонкие и гладкие выросты – «развивающиеся пиноподии». После полного исчезновения микроворсинок выпячивания достигают своей максимальной величины и образуют складки в виде лепестков цветов или грибов, формируя «развитые пиноподии». Последние существуют до 48 часов и подвергаются полному регрессу с уменьшением вздутия клеток, постепенным увеличением их размеров и появлением на апикальной поверхности кончиков микроворсинок (Агаджанова Л.М., 2004).

Данные литературы относительно времени формирования пиноподий весьма противоречивы. Большинство авторов сообщают о преобладании развитых пиноподий в естественных циклах в «окно имплантации», тогда как в программах ЭКО они выявляются на 1-2 дня раньше – в среднем на 18-22 дни стимулированного цикла (Nikas G., 1999; Oehler M.K. et al., 2000; Stavreus-Evers A. et al., 2001; Aghajanova L.

et al., 2003; Usadi R.S. et al., 2003). В обоих случаях пик формирования «зрелых» пиноподий совпадает с резким снижением экспрессии PR в эпителиоцитах эндометрия и с образованием плато концентрации прогестерона в крови выше 6 нг/мл (Боярский К.Ю. и др., 2013; Develioglu O.H. et al., 2000; Stavreus-Evers A. et al., 2001).

Проведение заместительной гормонотерапии для подготовки эндометрия в циклах с переносом размороженных эмбрионов или использованием ооцитов донора не изменяет сроки формирования зрелых пиноподий по сравнению с естественным циклом (Боярский К.Ю. и др., 2013; Mocquot A. et al., 1952; Oborn I. et al., 2004).

Научные сведения, касающиеся продолжительности существования пиноподий, также весьма неоднозначны. Одни авторы утверждают, что «время жизни» истинных пиноподий на клетках покровного эпителия отчетливо выходит за границы «окна имплантации», отмечая их существование с 18-20 дня и до конца секреторной фазы цикла (Acosta A.A. et al., 2000; Usadi R.S. et al., 2003). В других исследованиях, напротив, сообщается о полном отсутствии пиноподий уже через 10 дней после пика ЛГ, а вышеописанные данные объясняются внешним сходством зрелых пиноподий с предменструальными изменениями покровных эпителиоцитов (Stavreus-Evers A. et al., 2001; 2002; Aghajanova L. et al., 2003).

При бесплодии на фоне ХЭ отмечаются дефекты в развитии пиноподий, выражающиеся либо практически в полном их отсутствии с формированием «гладкой» апикальной поверхности покровных эпителиоцитов, либо в их немногочисленности с нахождением на начальных стадиях развития (Nikas G., Aghajanova L., 2002). Прямая зависимость исхода имплантации от количества развитых пиноподий была наглядно продемонстрирована в работе G. Nikas и соавт. (1999), сообщивших об отсутствии беременности, когда пиноподии занимали до 20% поверхности эндометрия, и об успешной имплантации в 42,9% и 100% случаях при умеренном (20и изобилующем (50%) количестве пиноподий, соответственно.

На полноценность «окна имплантации» при ХЭ существенное влияние оказывает активация процессов пролиферации и апоптоза в клетках эпителия и стромы эндометрия (Кузнецова А.В., 2000; Потапнев М.П., 2002; Михнина Е.А. и др., 2003;

Коваленко В.Л. и др., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Gordon J.D., Speroff L., 2002). В норме открытое «имплантационное окно» на 7-10 дни после пика ЛГ характеризуется низкой пролиферативной активностью железистых эпителиоцитов и бльшей части стромы эндометрия с блокировкой в них клеточного цикла, о чем свидетельствует отсутствие экспрессии белков Р27 и циклина Е в ядрах этих клеток (Кузнецова А.В., 2000; Коваленко В.Л. и др., 2008; Самойлов М.В. и др., 2009;

Lessey B.A., 2000). Однако выявление в цитоплазме части стромальных клеток экспрессии циклина Е свидетельствует о еще продолжающихся в них процессах роста и дифференцировки и является отражением важной роли стромы в процессах имплантации и последующего развития беременности (Бессмертная В.С., 2009). При бесплодии на фоне ХЭ экспрессия белков Р27 и циклина Е выявляется как в ядрах, так и в цитоплазме железистых эпителиоцитах и строме эндометрия, что свидетельствует о неадекватности митотических процессов и выраженной функциональной несостоятельности периода «окна имплантации» (Самойлов М.В. и др., 2011).

Изменение пролиферативной активности клеток эндометрия на фоне его хронического воспаления обуславливает нарушение в них стероидной рецепции в период «окна имплантации» (Самойлов М.В. и др., 2011). Так, нормальный эндометрий в период «имплантационного окна» характеризуется низкой экспрессией ERв железах и строме, умеренной экспрессией ER- в железах и строме и PR в железах, а также выраженной экспрессией PR в строме эндометрия (Кузнецова А.В., 2000). При бесплодии, ассоциированном с ХЭ, существенно снижается экспрессия ER, особенно ER-, как в железах, так и в строме эндометрия, что нарушает нормальную секреторную трансформацию эндометрия и вносит свой вклад в формирование неполноценного «окна имплантации» у данного контингента женщин (Lecce G. et al., 2001; Edwards R.G., 2006).

Таким образом, состояние эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, характеризуется определенными морфологическими и иммуногистохимическими особенностями, наиболее значимыми из которых являются выявление основных гистологических критериев ХЭ, нарушение стероидной рецепции, изменение поверхностной ультраструктуры, а также изменение пролиферативной активности и регуляции клеточного цикла в клетках эндометрия.

1.1.4. Молекулярные критерии рецептивности эндометрия и их особенности у женщин с бесплодием на фоне хронического эндометрита.

С иммуногистохимической точки зрения рецептивность эндометрия представляет собой сложную последовательность сигнальных событий, сводящуюся к приобретению клетками эндометрия адгезивных лиганд при параллельной потере ими ингибирующих компонентов, которые могут служить барьером для имплантации эмбриона (Aplin J.D., 2000). По данным C. Simon и соавт. (2000), взаимодействие эмбриона со структурами эндометрия в период «окна имплантации» происходит при участии молекул адгезии, факторов роста и цитокинов, осуществляющих местную гуморальную регуляцию процесса имплантации за счет паракринного, аутокринного, интракринного и юкстакринного механизмов. Синтез большинства факторов роста и цитокинов осуществляется эпителиоцитами, макрофагами и лимфоцитами эндометрия под воздействием прогестерона, проявляющего таким образом контроль иммунологических аспектов имплантации (Cavagna M., Mantese J.C., 2003; BuenoSanchez J.C. et al., 2006). Влиянием факторов роста опосредуются специфические изменения количественного и качественного состава субпопуляций лейкоцитов, обуславливающих адекватную материнскую иммуносупрессию с формированием в эндометрии иммунного ответа на внедрение трофобласта (Hess A.P. et al., 2007).

Процесс имплантации начинается с присоединения бластоцисты к покровным эпителиоцитам эндометрия на верхушке пиноподий, развитие которых ассоциировано с повышением локальной экспрессии лейкемия-ингибирующего фактора LIF и его рецепторов (Aghalanova L. et al., 2003), интегрина V3 (Bowen J.A., Hunt J.S.,

2000) и гена семейства homeobox HOXA-10 (Bagot C.N. et al., 2001; Ruiz-Alonso et al., 2012) в среднелютеиновую фазу цикла (Nikas G., Aghalanova L., 2002).

LIF является основным молекулярным маркером рецептивности эндометрия и представляет собой высокогликозилированный полипептид семейства интерлейкина-6 с молекулярной массой 45-56 кД и классической для цитокинов структурой из 4 -спиралей (Kauma S.W., 2000). Секреция LIF определяется в железах и строме эндометрия в течение всего менструального цикла, причем его содержание в железистом эпителии значительно возрастает от средней до поздней секреторной фаз цикла, тогда как концентрация LIF в строме эндометрия не подвергается циклическим изменениям и остается на постоянно низком уровне (Mikolajczyk M. et al., 2003; Emre Seli et al., 2005).

Инициирующая роль LIF в процессе имплантации была доказана С.L. Stewart и соавт. (1992) в исследованиях на мышах, продемонстрировавших неудачную имплантацию эмбрионов у особей, гомозиготных по отсутствию гена LIF, и ее успешность после внесения LIF в качестве гестационного переносчика. Подтверждением аналогичной функции LIF у человека послужило выявление прямой корреляционной зависимости между наибольшей экспрессией цитокина и присутствием развитых пиноподий на поверхности эндометрия в период «окна имплантации» (Aghalanova L. et al., 2003). Установлено, что в этот период LIF выделяется в виде своей трансмембранной формы в полость матки, где и взаимодействует со специфическими рецеп-торами LIF-R и gp130, экспрессирующимися на поверхности бластоцисты в максимальном количестве. Активизация LIF-R происходит несколькими сигнальными путями в различных типах клеток, включая JaK/Stat, MAP-Kinase и PI3-kinase, тогда как мембранный рецептор gp130 участвует в активации STAT1-, STAT3- и STAT5b-путей передачи информации (Cheng J.G. et al., 2001). Связывание LIF с активированными LIF-R индуцирует гетеродимеризацию с цепочкой мембранных рецепторов gp130, участвующих в секреторной трансформации железистого эпителия в период наибольшей рецептивности эндометрия (Dimitriadis E. et al., 2007). После погружения эмбриона в покровный эпителий и достижения им стромы эндометрия запускается синтез цитокинов интерлейкина-1 (IL1), ФНО- и ФНО-, индуцирующих дальнейшую секрецию LIF стромальными клетками (Sherwin J.R. et al., 2002).

Несмотря на обнаружение максимального уровня LIF в среднесекреторную фазу цикла, прямых доказательств стимулирующего влияния прогестерона на его экспрессию не выявлено (Danielsson K.G. et al., 1997; Conneely O.M. et al., 2002;

Hombach-Klonisch S. et al., 2005). На сегодняшний день установлена индуцирующая роль IL1, ФНО, активина А, тромбоцитарного, трансформирующего и эпителиального факторов роста в продукции LIF и его рецепторов клетками стромы эндометрия, тогда как интерферон- оказывает ингибирующее воздействие на синтез LIF (Perrier d’Hauterive S. et al., 2005). Высказывается предположение об участии эмбриона в экспрессии LIF клетками эндометрия посредством hCG-секреции и синтеза инсулиноподобных факторов роста 1 и 2 IGF-1 and IGF-2 (Perrier d’Hauterive S. et al., 2004).

У женщин с бесплодием наблюдается снижение уровня LIF в «окно имплантации», причем может выявляться как недостаток синтеза этого цитокина на протяжении всего менструального цикла, так и отсутствие динамического возрастания концентрации LIF в секреторную фазу на фоне его избытка в фазу пролиферации (Aghajanova L., 2004; Tsai H.D. et al., 2000). Точное определение уровня экспрессии LIF клетками эндометрия осуществляется при постановке иммуногистохимической реакции со специфическими антителами к LIF, однако косвенная оценка продукции LIF возможна на основании определения его концентрации в цервикальной слизи и смывах эндометрия. Так, выявленные на 26 день цикла снижение продукции LIF в эндометриальных смывах на фоне повышения его концентрации в цервикальной слизи выше 45 пг/мл сочетались с безуспешной имплантацией в следующем цикле ЭКО у этих женщин (Hambartsoumian E., 2002; Ledee-Bataille N. et al., 2002). Помимо снижения уровня LIF, у женщин с необъяснимым бесплодием определяется значительное уменьшение экспрессии его рецепторов, преимущественно gp130 и pSTAT3, в железистом эпителии эндометрия в период «имплантационного окна» (Cheng J.G. et al., 2001; Dimitriadis E. et al., 2007). В основе описанных изменений секреции LIF и его рецепторов у некоторых женщин с бесплодием и неудачами ЭКО лежат мутации в кодирующей области LIF-гена, находящегося в 12 локусе короткого плеча 22 хромосомы (Steck T. et al., 2004). В целом работы в этом направлении находятся на начальном этапе и проведение дальнейших исследований в этой области имеет значительный интерес для науки и практики.

С экспрессией LIF в эндометрии в середину II фазы цикла тесно связано образование других медиаторов имплантации – клаудинов CLDNs. Последние представляют собой трансмембранные белки с молекулярной массой 20-27 кДа, участвующие в полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении менструального цикла (Tsukita S., Furuse M., 2000; Giudice L.C., 2003; Dietrich K. et al., 2007). Ведущая роль в имплантации эмбриона у человека отводится клаудину 4 CLDN4, экспрессия мРНК которого в эндометрии обнаруживается преимущественно в средне-секреторную фазу менструального цикла в период предполагаемого «окна имплантации» (Carson D.S. et al., 2002; Kao L.C. et al., 2002; Riesewijk A. et al., 2003), тогда как экспрессия самого белка на протяжении всей лютеиновой фазы цикла остается на низком уровне или полностью отсутствует (Pan X.Y. et al., 2008).

Установлено активное участие CLDN4 в образовании плотных (замыкающих) контактов между эпителиальными клетками дифференцирующегося эндометрия и клетками трофобласта за счет формирования параклеточного барьера, избирательно контролирующего потоки ионов натрия Na+ и хлора Cl- в межклеточном пространстве (Tsukita S., Furuse M., 2000; Friedler S. et al., 2006; Hou J. et al., 2006).

По данным P.C. Serafini и соавт. (2009), высокий уровень экспрессии CLDN4 в эндометрии ассоциирован с неудачными попытками ЭКО, на что указывает 10кратное снижение частоты наступление беременности в программах ЭКО у данного контингента женщин по сравнению с женщинами с низким уровнем экспрессии этого маркера в эндометрии (р0,01). По мнению авторов, возможным механизмом снижения частоты успешного завершения циклов ЭКО у женщин с высокой экспрессией CLDN4 в эндометрии служит нарушение межклеточного транспорта веществ с изменением концентрации ионов натрия Na+ и хлора Cl- в межклеточном пространстве за счет увеличения количества CLDN4-содержащих пор. В своей работе авторы также отмечают наибольшую результативность циклов ЭКО (fpregnancy=88% при p=0.035) и наивысшую рождаемость (fbirth=71% при p=0.076) у женщин с низким уровнем экспрессии CLDN4 и высоким накоплением LIF (CLDN4-/LIF+) в эндометрии по сравнению с женщинами других иммуногистохимических подгрупп с CLDN4+/LIF-, CLDN4+/LIF+ и CLDN4-/LIF-. Возможность достижения наибольшего успеха в программах ЭКО лишь при разнонаправленной экспрессии CLDN4 и LIF в эндометрии служит подтверждением регулирования секреции этих маркеров различными, не зависимыми друг от друга механизмами, пусковым моментом которых является достижение определенного баланса между PR-А и PR-B (Achache H., Revel A., 2006). Таким образом, имеющиеся в настоящее время сведения о роли CLDN4 в процессе имплантации дают возможность использовать определение его экспрессии, одновременно с экспрессией LIF, в эндометрии в качестве прогностического маркера эффективности планирующихся циклов ЭКО.

Другой группой веществ, участвующих в формировании рецептивного статуса эндометрия, являются интегрины – трансмембранные гликопротеины семейства клеточных молекул адгезии, синтезируемые клетками эпителия и стромы эндометрия на протяжении всего менструального цикла (Bielfeld P. et al., 2003; Thomas K. et al., 2003; Dey S.K. et al., 2004; Achache H., Revel A., 2006). Непосредственное участие в процессе имплантации принимают 4 вида интегринов – 11, v1, 41 и v3, одновременная экспрессия которых в эндометриальном эпителии выявляется только с 20 по 24 дни цикла (Lessey B.A., 2000). Они взаимодействуют с гликопротеинами межклеточного матрикса и клеток покровного эпителия, обеспечивая, таким образом, прочное соприкосновение бластоцисты с клетками эндометрия в процессе имплантации (Choudhury S.R., Knapp L.A., 2000). При этом наибольшее значение для успешного взаимодействия трофобласта с покровными эпителиоцитами эндометрия имеет интегрин v3, лиганд которого (остеопонтин) экспрессируется на поверхности пиноподий и выполняет здесь роль рецептора для непосредственного присоединения эмбриона (Apparao K. et al., 2001; von Wolff T.M. et al., 2001; Nardo L.G. et al., 2002; Lessey B.A., 2003). Установлена также коэкспрессия интегринов клетками самого трофобласта в период «окна имплантации», что, с одной стороны, свидетельствует об их участии в процессах пролиферации и дифференцировки самого эмбриона (Dey S.K. et al., 2004). С другой стороны, это обуславливает плотную адгезию эмбриона на поверхности эндометрия в процессе имплантации благодаря формированию так называемой «модели сэндвича», суть которой заключается в одновременном связывании интегринов с онкофетальным фибронектином, секретируемым трофобластом, и остеопонтином, вырабатываемым эндометриальными эпителием (Wang J., Armant D.R., 2002). Важно отметить, что экспрессия интегринов в эндометрии возрастает под влиянием прогестерона, оказывающего, с одной стороны, прямое стимулирующее действие на экспрессию гена, ответственного за синтез остеопонтина, а с другой – активирующего стимулирующее влияние эпителиального и гепарин-связывающего эпителиального факторов роста EGF и HB-EGF на синтез интегринов подгруппы 3 (Lessey B.A., 2003). Определенный вклад в регуляцию экспрессии 3-субъединицы интегринов вносит ген семейства homeobox HOXA-10, опосредующий своё влияние через эмбриональную систему интерлейкина-1(Daftary G.S. et al., 2002). Последнее, наряду с участием этого гена в регуляции пролиферации клеток стромы, морфогенезе эпителиоцитов эндометрия и процессе созревания пиноподий, подтверждает его важную роль в развитии рецептивности эндометрия (Bagot C.N. et al., 2001; Bueno-Sanchez J.C. et al., 2006; Tetrault A.M. et al., 2009).

У женщин с необъяснимым бесплодием и неудачами ЭКО железы и покровные эпителиоциты эндометрия в лютеиновой фазе цикла выделяют в недостаточном количестве или не выделяют совсем интегрины подгрупп 4 и 3, реагирующие на компоненты фетальных трофобластов (Thomas K. et al., 2003; Revel A. et al., 2005; Boomsma C.M. et al., 2009). Следствием этого является неудачная имплантация бластоцисты в результате неполного признания эмбриона материнскими иммунокомпетентными клетками (Tei C. et al., 2003). Поэтому только одновременная экспрессия в эндометрии на 20-24 дни цикла интегринов 41, v3, 11 и v1 указывает на признание эмбриона материнской иммунной системой и служит предиктором успеха имплантации в программах ЭКО (Thomas K. et al., 2003; Revel A. et al., 2005; Boomsma C.M. et al., 2009).

Помимо цитокинов, среди молекул адгезии, регулирующих маточно-эмбриональные взаимоотношения в процессе имплантации, важную роль выполняют селектины, кадгерины и муцины (Бурлев В.А. и др., 2010; Meseguer M. et al., 2001;

Bielfeld P. et al., 2003; Lai T.H. et al., 2005; Achache H., Revel A., 2006).

Из числа селектинов наибольшее значение в процессе имплантации имеет Lселектин, обеспечивающий начальный контакт бластоцисты на этапе её оппозиции с поверхностными эпителиоцитами эндометрия и запускающий в дальнейшем сигнальный каскад адаптационных изменений эндометрия, способствующих более стойкой адгезии эмбриона на его поверхности (Rosen S.D., 2004; Lai T.H. et al., 2005; Achache H., Revel A., 2006; Fukuda M.N., Sugihara K., 2008). Установление первичного контакта происходит за счёт взаимодействия L-селектина, локализующегося на клетках трофобласта, с его олигосахаридными лигандами – MECA-79 и HECA-452, экспрессирующимися в наибольшем количестве на мембране и в цитоплазме клеток поверхностного и железистого эпителия эндометрия в период «окна имплантации» (Бурлев В.А. и др., 2009; Lai T.H. et al., 2005; Foulk R. et al., 2007). У женщин с дефектами в адгезионной системе селектинов чаще всего отмечаются неудачи имплантации и ранние самопроизвольные выкидыши (Wang B. et al., 2008), а описанные единичные случаи наступления и успешного течения беременности при низкой экспрессии лигандов L-селектина в эндометрии объясняются возможностью ее увеличения в присутствии самого эмбриона (Foulk R. et al., 2007).

Среди кадгеринов наиболее изучен Е-кадгерин, представляющий собой трансмембранный гликопротеин, ответственный за реализацию кальций-зависимых межклеточных механизмов адгезии бластоцисты на поверхности эндометрия в процессе имплантации (Achache H., Revel A., 2006). Его экспрессия осуществляется клетками эндометрия преимущественно в среднесекреторную фазу цикла при сочетанном воздействии прогестерона и эндометриального кальцитонина, повышающего внутриклеточный уровень кальция (Dominguez F. et al., 2002; Achache H., Revel A., 2006), а также клетками самого трофобласта, обуславливая его участие в процессах гаструляции, нейруляции и органогенеза эмбриона (Kimber S.J., Spanswick C., 2000). Снижение образования Е-кадгерина приводит к нарушению межклеточной адгезии при имплантации бластоцисты и формированию врожденных пороков развития эмбриона (Бурлев В.А. и др., 2010).

Среди муцинов наибольший вклад в процесс имплантации вносит MUC-1 – высокогликозилированный протеин, входящий в состав гликокаликса на поверхности ресничек покровного эпителия и обеспечивающий, с одной стороны, защиту клеток эндометрия от протеолитического расщепления и воздействия инфекционных агентов, а с другой – являющийся первым участком прикрепления бластоцисты к эндометрию в процессе имплантации (Бурлев В.А. и др., 2009; Alpin J.D., 2000; Meseguer M. et al., 2001). Экспрессия MUC-1 осуществляется железистыми эпителиоцитами и перигландулярными клетками стромы эндометрия и под влиянием прогестерона максимально возрастает к середине II фазы цикла с последующим ее резким снижением в позднесекреторную фазу. Описанный характер секреции MUC-1 в эндометрии блокирует адгезивные свойства покровного эпителия, за исключением участка экспрессии L-селектин-лиганд, где и происходит прилипание бластоцисты к поверхности эндометрия (Бурлев В.А. и др., 2009). Последнему также способствует активация самим трофобластом полного расщепления MUC-1 на поверхности предполагаемого участка адгезии, благодаря чему прилипание бластоцисты происходит на поверхности пиноподий, располагающихся поверх ресничек покровного эпителия и не покрытых гликокаликсом (Meseguer M. et al., 2001).

Важную роль в формировании восприимчивости эндометрия к нидации бластоцисты в «окно имплантации» играют факторы роста, из которых наиболее значимыми являются сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и гепаринсвязывающий эпидермальный фактор роста (HB-EGF) (Gordon J.D., Speroff L., 2002; Nardo L.G., 2005; Bourlev V. et al., 2006). Так, являясь мощным модулятором роста и трансформации кровеносных сосудов, VEGF принимает активное участие в обеспечении адекватной васкуляризации эндометрия в период имплантации и полноценной плацентации хориона в конце I триместра беременности (Келлэт Е.П. и др., 2010; Dey S.K. et al., 2004; Hoozemans D.A. et al., 2004). Экспрессия VEGF наблюдается в железистом эпителии, строме и эндотелиоцитах сосудов эндометрия с преобладанием ее эпителиальной локализации и достижением наибольшего уровня в середину лютеиновой фазы цикла (Ancelin M. et al., 2002). Установлена регулирующая роль VEGF в отношении ангиогенеза у формирующегося эмбриона, что подтверждается экспрессией данного фактора клетками самого трофобласта (Nie G., Salamones L.A., 2002). В подтверждении вышесказанного у пациенток без явной патологии эндометрия и повторными неудачными попытками ЭКО зафиксировано 3-кратное снижение экспрессии эндометриального VEGF в среднесекреторную фазу цикла (Ольховская М., 2007; Byung Chul Jee et ak., 2009).

Не менее значимый для успешной имплантации эмбриона HB-EGF экспрессируется в эндометрии на поверхности пиноподий в «окно имплантации» в виде секретируемой и мембраносвязанной форм (Сеидова Л.А., Яворовская К.А., 2010).

Активация экспрессии HB-EGF происходит под действием эмбриональной протеинтирозинкиназы ErbB4, выделяемой клетками трофэктодермы эмбриона при попадании его в полость матки (Бурлев В.А. и др., 2009). Связывание трансмембранного домена HB-EGF со специфическим рецептором HB-EGF-R опосредует эпителиально-стромальные контакты в эндометрии. С другой стороны, взаимодействие мембраносвязанной формы HB-EGF с HB-EGF-R на поверхности клеток трофобласта способствует его прикреплению к поверхности эндометрия и инициирует процесс эмбриональной дифференцировки (Fukuda M.N., Sugihara K., 2008). По данным A.T. Dobson и соавт. (2004), экзогенное введение HB-EGF пациенткам с идиопатическим бесплодием повышает эффективность программ ЭКО как за счёт улучшения качества самих эмбрионов, так и в результате оказываемого им стимулирующего влияния на экспрессию в эндометрии других маркеров рецептивности.

Таким образом, анализ данных литературы указывает на наличие множества молекулярных маркеров рецептивности эндометрия, что свидетельствует о многофакторной регуляции маточно-эмбриональных взаимоотношений и подтверждает важность полноценного функционирования эндометрия в среднесекреторную фазу цикла для успешного исхода процесса имплантации. В этом свете дальнейшее исследование факторов имплантации позволит не только углубить понимание сущности этого процесса, но и позволит идентифицировать новые маркеры имплантационной способности эндометрия в период «окна имплантации». Разработка новых неинвазивных методов диагностики периода максимальной рецептивности эндометрия даст возможность осуществлять перенос эмбриона в стимулированном цикле программ ЭКО. Подобные открытия могут лечь в основу новых перспективных направлений в комплексе мероприятий по подготовке эндометрия в циклах ЭКО и определения оптимального периода для переноса эмбриона.

1.2. Современные аспекты клинической картины, диагностики и тактики ведения у пациенток с хроническим эндометритом.

1.2.1. Клинические особенности хронического эндометрита в современных условиях. Роль хронического эндометрита в развитии репродуктивной дисфункции.

Описанные выше современные особенности этиологии ХЭ привели к трансформации типичной клинической картины этого заболевания в сторону преобладания стертых вялотекущих и атипичных его форм (Шуршалина А.В., Дубницкая Л.В., 2006; Дубницкая Л.В., Назаренко Т.А., 2007). Так у 9-38% пациенток ХЭ протекает субклинически без каких-либо симптомов (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Сковородникова Н.Г., 2011), а при атипичном течении клинические проявления ХЭ не соответствуют глубине и распространенности структурнофункциональных изменений эндометрия (Краснопольский В.И. и др., 2007).

Определяющими моментами в развитии клинических симптомов ХЭ являются характер этиологического фактора, длительность течения заболевания и наличие сопутствующей патологии матки. Так, в клинической картине изолированного ХЭ преобладают нарушения менструального цикла в виде циклических или ациклических маточных кровотечений, а также периодические тянущие боли в низу живота (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010), значительно реже выявляются диспареуния и патологические выделения из половых путей (Баранов В.Н., 2002; Buckley C.H., Fox H., 2002). Длительное мало- и асимптомное течение ХЭ зачастую приводит к развитию репродуктивной дисфункции в виде ПНБ, бесплодия и неудач в циклах ЭКО.

При сочетании ХЭ с простой типичной гиперплазией эндометрия ведущими клиническими симптомами являются нарушения менструальной функции и ПНБ, а у пациенток с ХЭ и железисто-фиброзным полипом эндометрия наиболее часто встречаются метроррагии и выраженный болевой синдром (Сковородникова Н.Г., 2011).

По данным литературы, нарушения менструального цикла при ХЭ обнаруживаются у 45-60% пациенток преимущественно в виде мажущих перименструальных кровянистых выделений, выявляющихся с самого начала заболевания почти в 90% случаев (Рудакова Е.Б. и др., 2008; Сковородникова Н.Г., 2011). При этом Е.Б. Рудакова и соавт. (2006) отмечают, что предменструальные кровянистые выделения более характерны для больных с ХЭ и сопутствующей патологией гениталий, тогда как постменструальные мажущие выделения чаще встречаются при изолированной форме ХЭ. С другой стороны, Г.Т. Сухих и А.В. Шуршалина (2010) отмечают наличие дисменореи у 72,2% женщин с ХЭ, причем в 61,2% случаев – в виде мено- или метроррагии. Авторы также подчеркивают, что в основе развития нарушений менструального цикла при ХЭ лежат неполноценная циклическая трансформация эндометрия, нарушение процессов десквамации и регенерации его функционального слоя, а также изменение проницаемости сосудов эндометрия. Согласно концепции L.A. Salamonsen и соавт. (2002), нарушение менструальной функции при ХЭ обусловлено повышением синтеза и протеолитической активности матриксных металлопротеиназ в конце секреторной фазы цикла вследствие резкого снижения уровня прогестерона. Под влиянием избыточного количества высоко активных матриксных металлопротеиназ происходит дезинтеграция экстрацеллюлярного матрикса эндометрия, что способствует отторжению его функционального слоя с развитием гиперполименорреи или метроррагии (Jokimaa V. et al., 2002; Wu R.J., Zhou F.Z., 2003).

Однако при наличии сочетанной гинекологической патологии диагностическая ценность дисменореи как симптома ХЭ резко снижается. Так, при выявлении у женщин с ХЭ миомы матки, полипов эндометрия или хронического сальпингоофорита в картине менструальной дисфункции преобладают гипо- и олигоменорея, опсоменорея и постпонирующие кровянистые выделения, а жалобы на аменорею предъявляют 21% женщин с морфологически подтвержденным ХЭ (Рудакова Е.Б. и др., 2008).

Болевой синдром при ХЭ диагностируется у 33-89% женщин в виде периодических, тянущих или ноющих болей в нижних отделах живота и/или поясничнокрестцовой области, усиливающихся при переохлаждении, а также в виде альгоменореи и диспареунии (Ищенко Л.С., 2007; Рудакова Е.Б. и др., 2008; Алимова О.А., 2011; Сковородникова Н.Г., 2011; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002). При сочетании ХЭ с сальпингоофоритом и спаечным процессом малого таза болевой синдром приобретает стойкий выраженный почти постоянный характер (Краснопольский В.И. и др., 2007).

Преобладание в клинической картине ХЭ стертых и атипичных форм заболевания все чаще приводит к тому, что единственным симптомом этой патологии становится нарушение репродуктивной функции, проявляющееся в виде ПНБ и бесплодия, включая неэффективность циклов ЭКО (Баранов В.Н., 2002; Корнеева И.Е., 2003; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003).

По данным большинства исследователей, частота выявления ХЭ у пациенток с бесплодием достигает 66,3% и более (Хачкурузов С.Г., 2001; Корнеева И.Е., 2003;

Корсак В.С. и др., 2005; Рыскова Н.Г., Самойлова А.В., 2005; Сковородникова Н.Г., 2011; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003). При этом наиболее высокая распространенность ХЭ отмечена среди женщин с трубно-перитонеальным бесплодием – порядка 60,4-77,5% (Корсак В.С. и др., 2001; Стругацкий В.М., Силантьева Е.С., 2002; Краснопольский В.И. и др., 2004; Шуршалина А.В. и др., 2004; Забелкина И.О., 2005), что обусловлено общностью вызывающих их факторов и возможным восходящим путем инфицирования маточных труб при длительно текущем ХЭ (Казачкова Э.А., 2000; Михалевич С.И., Маоклвская Т.В., 2003).

В качестве единственного этиологического фактора ХЭ выявляется у 21,9% бесплодных женщин (Сухихи Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). В структуре бесплодия, ассоциированного с ХЭ, соотношение первичного его варианта ко вторичному колеблется от 1:1,5 до 1:2,4 случаев. Преобладание вторичной формы бесплодия у пациенток с морфологически верифицированным ХЭ подтверждает значимую роль постабортных и послеродовых инфекционных осложнений, воспалительных заболеваний органов малого таза и внутриматочных вмешательств в генезе этого заболевания (Рудакова Е.Б. и др., 2006; Бессмертная В.С., 2009).

Л.Н. Кузьмичев (2002) отмечает наличие прямой корреляционной связи между распространенностью ХЭ у женщин с бесплодием и высокой частотой развития у них неудач в программах ЭКО. Так, у пациенток с несколькими неудачными попытками ЭКО в анамнезе частота выявления ХЭ достигает 80% (Гнипова В.В., 2003; Корсак B.C. и др., 2005; Кулаков В.И., 2006; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012), причем среднее количество неэффективных программ ЭКО на одну женщину составляет порядка 3,1±0,4 (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

Однако наибольшая частота выявления ХЭ отмечается у женщин с ПНБ, составляя, по данным разных авторов, от 33% до 86,7% и более (Сидельникова В.М., 2002; Гнипова В.В., 2003; Казарян С.М., 2003; Серова О.Ф. и др, 2005; Овчинникова В.В., 2006; Казачков Е.Л. и др., 2010; Кошелева Н.Г. и др, 2013), тогда как единственной верифицированной причиной ПНБ ХЭ является в 47,4-52,1% случаев (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). В структуре ПНБ, ассоциированного с ХЭ, преобладают ранние самопроизвольные выкидыши, составляя порядка 16,7%, из которых треть приходится на несостоявшиеся выкидыши и около 2,5-3% – на поздние самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. При этом число потерь беременности на одну пациентку с ПНБ составляет в среднем 1,8±0,19 случаев.

В основе развития репродуктивной дисфункции при ХЭ лежит способность инфекционного агента к длительной асимптомной персистенции в эндометрии, определяющей степень повреждения ткани и выраженность ее функциональных нарушений (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). На начальных этапах течения ХЭ за счет наличия определенного компенсаторного механизма параметры рецептивности эндометрия сохраняются на достаточном для реализации репродуктивных задач уровне. Эффективность функционирования этого механизма определяется активностью иммунной системы, адекватностью стероидной регуляции, наличием сочетанной гинекологической патологии, а также характеристиками самого повреждающего агента. Длительная персистенция микробных агентов в эндометрии вызывает изменение антигенной структуры инфицированных клеток как за счет собственно инфекционных антигенов, встраивающихся в структуру поверхностных мембран, так и за счет образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом (Кузнецова А.В., 2000). В результате формируется иммунный ответ на гетерогенизированные аутоантигены по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа, приводя к появлению аутоантител и развитию хронической формы ДВС-синдрома (Kolodie L., 1989). Последнее вызывает возникновение локальных микротромбозов и инфарктов в области плацентации с последующей отслойкой плодного яйца/плаценты, что в совокупности с повреждающим действием самого инфекционного агента, гормональным дисбалансом и воздействием аутоантител приводит к срыву механизмов локальной резистентности и клинически проявляется в виде патологии репродукции – ПНБ или бесплодия (Сидельникова В.М., 2002;

Краснопольский В.И. и др., 2004).

Несостоявшаяся при ХЭ имплантация у пациенток с многократными неудачными попытками ЭКО обусловлена, с одной стороны, расстройствами субэндометриального кровотока, несоответствием его строения дню менструального цикла, склеротическими и иммунологическими изменениями эндометрия, характерными для ХЭ, а с другой – сама процедура ЭКО, являясь инвазивным вмешательством в полость матки, является дополнительным фактором риска развития и прогрессировавшая ХЭ, еще больше снижая шанс на успешное достижение беременности (Рудакова Е.Б. и др., 2006).

Таким образом, активация системы гемостаза и аутоиммунных реакций на фоне длительной бессимптомной персистенции в эндометрии вирусно-бактериальной инфекции вызывает незавершенность заключительной фазы воспаления – репарации ткани и приводит к хронизации воспалительного процесса в эндометрии, в результате чего даже в случае наступления беременности зачастую происходит гибель эмбриона и отторжение плодного яйца (Дубницкая Л.В., Назаренко Т.А., 2007). Иными словами, ХЭ может и не быть первичной причиной бесплодия и неудач в циклах ЭКО, но он всегда принимает роль значимого фактора репродуктивной дисфункции, приводя к формированию неудовлетворительной рецептивности эндометрия и тем самым дополнительно усугубляя уже имеющиеся нарушения процессов нидации и имплантации эмбриона (Сидельникова В.М., 2002; Бессмертная В.С., 2009).

1.2.2. Диагностика хронического эндометрита.

Особенности этиопатогенеза ХЭ, неспецифичность его клинической картины с преобладанием малосимптомных и атипичных форм создают существенные сложности в диагностике данного заболевания. В текущей главе будут рассмотрены лишь инструментальные методы диагностики ХЭ – ультразвуковое, допплерометрическое и гистероскопическое исследования, поскольку морфологические и молекулярные критерии ХЭ, выявление которых является «золотым стандартом»

при постановке диагноза ХЭ, были описаны выше (см. пп. 1.1.2.-1.1.4.).

Эхографические критерии ХЭ впервые были описаны В.Н. Демидовым в 1993 году и отражают неспецифичность воспалительных изменений эндометрия и субэндометриального слоя миометрия при данной патологии (Демидов В.Н., Гус А.И., 2001). Наиболее значимыми ультразвуковыми критериями ХЭ являются: неравномерная толщина и асимметрия переднего и заднего листков эндометрия, неоднородная структура эндометрия, наличие гиперэхогенных включений в базальном и центральном слоях эндометрия, расширение полости матки за счет наличия воспалительного экссудата и/или скопления пузырьков газа, варикозное расширен вен миометрия более 3 мм (Краснопольский В.И. и др., 2004; Буланов М.Н., 2011).

При длительном течении ХЭ визуализируются такие ультразвуковые признаки, как «волнистость» центрального М-эхо, гипоплазия эндометрия менее 7 мм, разрывы в линейной структуре эндометрия (синехии) и варикозное расширение вен параметрия более 5 мм, в основе выявления которых лежат прогрессирующее снижение рецептивности эндометрия, усиление фиброзирования его стромы и ишемизация базальных структур и подлежащих слоев миометрия (Озерская И.А., 2005; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2006).

При проведении цветовой допплерографии сосудов матки в период «окна имплантации» у пациенток с ХЭ чаще всего регистрируются обедненное кровоснабжение функционального слоя эндометрия и асимметричная васкуляризация миометрия со снижением кровотока в его субэндометриальных слоях (Зыкин Б.И. и др., 2001; Рудакова Е.Б. и др., 2008).

Гистероскопическая картина при ХЭ, оцененная в I фазу цикла (на 7-10 день), весьма неспецифична и в большинстве случаев сводится к выявлению общих проявлений воспалительного процесса эндометрия (Маргиани Ф.А., 2003). Чаще остальных регистрируются неравномерная толщина и окраска эндометрия с его очаговой гиперемией и наличием светлых точечных вкраплений в центре гиперемированного участка (протоки желез) – так называемый симптом «клубники» или «земляничного поля», очаговая гипертрофия и/или полиповидные нарастания эндометрия, отек стромы и усиление сосудистого рисунка с наличием множественных точечных кровоизлияний (Маргиани Ф.А., 2003; Рудакова Е.Б. и др., 2012; Hinckley M.D., Milki A.A., 2004; Ventolini G. et al., 2004). Со временем происходит склерозирование стромы эндометрия с развитием синехий и частичной облитерацией полости матки, что в процессе выполнения гистероскопии визуализируется в виде множественных участков фиброза стромы эндометрия и наличия соединительнотканных сращений между стенками полости матки на фоне бледно-розового, истонченного эндометрия без выраженной складчастости его функционального слоя (Рудакова Е.Б. и др., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Flavo G. et al., 2003).

В зависимости от преобладания выявленных в процессе гистероскопии эндоскопических признаков, принято выделять три макротипа ХЭ – гиперпластический (гипертрофический), гипопластический (атрофический) и смешанный (кистозный) (Маргиани Ф.А., 2003; Петров Ю.А., 2012; Рудакова Е.Б. и др., 2012; Flavo G. et al., 2003; Hinckley M.D., Milki A.A., 2004). По данным разных авторов, примерно у половины женщин с ХЭ гистероскопически определяется смешанный его вариант, несколько реже – в случаев – визуализируется гиперпластичсекий макротип и только у каждой пятой пациентки выявляется гипопластическая картина ХЭ (Маргиани Ф.А., 2003; Осадчев В.Б. и др., 2003; Рудакова Е.Б. и др., 2008).

При гиперпластическом макротипе ХЭ эндометрий бледно-розовый, неравномерно утолщен за счет наличия множественных участков его гипертрофии, сосудистый рисунок не выражен. «Визитной карточкой» данного эндоскопического варианта ХЭ считается сочетание отека стромы, очаговой или диффузной гиперемии эндометрия с наличием его микрополипов, выявляемых в 80% случаев (Flavo G. et al., 2003; Hinckley M.D., Milki A.A., 2004).

Гипопластический вариант ХЭ является наиболее однозначным в диагностическом плане по сравнению с остальными макротипами ХЭ и характеризуется наличием бледного эндометрия со сглаженной складчатостью, неравномерной его толщиной с преобладанием участков атрофии на фоне выраженного фиброза стромы, сосудистый рисунок не выражен вплоть до полного его отсутствия местами. Наличие внутриматочных синехий от «нежных» до грубых плотных соединительно-тканных сращений отмечено у 2/3 пациенток с гипопластическим ХЭ, что в 2-6 раз чаще, чем при других гистероскопических вариантах ХЭ (Маргиани Ф.А., 2003; Рудакова Е.Б.

и др., 2008; Flavo G. et al., 2003).

При смешанном макротипе ХЭ визуализируется бледно-розовый, неравномерной толщины и окраски эндометрий, в котором участки неизмененной слизистой чередуются с атрофичными и гипертрофированными ее участками, сосудистый рисунок резко выражен. Полиповидные разрастания эндометрия на фоне его гиперемии и отека стромы выявляются у женщин с данным типом ХЭ (Осадчев В.Б. и др., 2003; Рудакова Е.Б. и др., 2008; Hinckley M.D., Milki A.A., 2004).

Важным в диагностике ХЭ представляется сопоставление эхографических и гистероскопических признаков ХЭ друг с другом и с результатами иммуноморфологического исследования эндометрия. Недостаточное распознавание ХЭ по результатам УЗИ связано с неточностью интерпретации выявленных эхографических изменений: почти в случаев ХЭ скрывается под маской очаговой гиперплазии (полипа) эндометрия, а в 16 части случаев выявление ХЭ при установленном сонографическом «благополучии» является гистологической находкой. Сложности ультразвуковой визуализации существуют и относительно синехий полости матки, которые остаются недиагностированными у каждой третей пациентки с гипопластическим ХЭ.

Таким образом, лишь совокупная оценка эхографических, гистероскопических и морфологических признаков ХЭ позволяет получить наиболее точную информацию о наличии ХЭ, даже в случаях «неполной гистологической картины ХЭ» и «остаточных проявлений ХЭ».

В заключение обсуждения диагностических признаков ХЭ необходимо остановиться на молекулярных особенностях эндометрия, обусловленных вызвавшим воспаление микробным агентом. Хорошо известно, что первичный контакт микроорганизмов с эндометрием приводит к активации системы врожденного иммунитета и развитию быстрого иммунного ответа против вторгшегося патогена (Wira C.R., Fahey J.V., 2004; Horne A.W. et al., 2008). При этом пусковым механизмом активации системы врожденного иммунитета является идентификация образраспознающими рецепторами (patternrecognition receptors – PRRs) эндометрия постоянно присутствующих в структуре большинства микробных агентов так называемых патоген-ассоциированных молекулярных образов (pathogen-associated molecular patterns

– PAMPs), представляющих собой липополисахариды, липопротеины, пептидогликаны, олигосахариды, липоарабиноманнан, нуклеиновые кислоты и др. (Ахматова Н.К., Киселевский М.В., 2008; Gewirtz A.T. et al., 2001; Medzhitov R., Jr. Janeway C.A., 2002; Yuan Q., Walker W.A., 2004; Wira C.R. et al., 2005; Nasu K., Nahara H., 2010). Из выявленных в настоящее время у человека PRRs наиболее значимыми являются Толл-подобные рецепторы (Toll-like receptors, TLR), представляющие собой трансмембранные протеины с богатыми лейцином экстрацеллюлярными доменами (Макаров О.В. и др., 2007; Лебедева О.П. и др., 2009; Medzhitov R., Jr. Janeway C.A., 2002; Beutler B., 2004). На сегодняшний день у человека выявлена экспрессия 10 типов TLRs, обладающих структурной общностью и сходными механизмами действия (Akira S., Takeda K., 2004). Экспрессия TLRs в эндометрии осуществляется на поверхности эпителиоцитов и фибробластов стромы (TLR1-9), эндотелиоцитов кровеносных сосудов (TLR1,5) и натуральных клеток-киллеров (TLR2-4, 6-9) (Hemmi H.A. et al., 2000; Hayashi F. et al., 2001; Alexopoulou L. et al., 2002; Kirschning C.J., Schumann R.R., 2002; Diebold S.S. et al., 2004; Heil F. et al., 2004) и носит гормонозависимый характер, достигая своего пика в секреторную фазу цикла (Warati M. et al., 2000;

Young S.L. et al., 2004; Aflatoonian R. et al., 2007; Lin Z. et al., 2009).

Каждый из TLRs связывается со своим специфическим лигандом, благодаря чему самостоятельно или в комплексе с другими TLRs участвует в идентификации конкретного возбудителя инфекционного процесса женской половой системы (Haynes L.M. et al., 2001; Rakoff-Nahoum S. et al., 2004; Strober W., 2004; Sen G.C., Sarkar S.N., 2005). Так, TLR2 и TLR4 способны распознавать грам-положительные и грам-отрицательные бактерии и грибы (Kurt-Jones E.A. et al., 2000; Bieback K. et al., 2002; Kirschning C.J., Schumann R.R., 2002; Rassa J.C. et al., 2002; Gantner B.N. et l., 2003; Takeda K. et al., 2003), в том числе Chlamydia trachomatis (Ohashi K. et al., 2000;

O’Connell C.M. et al., 2006), Neisseria gonorrhoeae и Candida albicans (Netea M.G. et al., 2004). Гетеродимерные комплексы TLR2 с TLR1 и TLR6 участвуют в выявлении микоплазм [; Alexopoulou L. et al., 2002; Kirschning C.J., Schumann R.R., 2002;

Hombach-Klonisch S. et al., 2005; Shimizu T. et al., 2004; 2005; 2008), тогда как комплекс TLR1+TLR2 способен распознавать Staphylococcus aureus и Treponema maltophylum (Krutzik S.R. et al., 2003; Akira S., 2004; 2006). Благодаря сродству к липополисахаридам клеточной стенки, TLR4 участвует в идентификации большинства простейших (Gazzinelli R.T. et al., 2004; Hirata T. et al., 2007), а TLR5 – в выявлении проникающих через эпителий бактерий, чему способствует его свойство распознавать флагеллин жгутиковых бактерий (Loke Y., King A., 2000; Gewirtz A.T. et al., 2001;

Hayashi F. Et al., 2001). Важно отметить, что присутствие в половых путях даже здоровых женщин условно-патогенных микроорганизов, постоянно раздражающих TLRs на поверхности эпителиоцитов эндометрия, приводит к формированию их устойчивости к липополисахаридам внешней мембраны комменсалов (Kobayashi K.S., Flavell R.A., 2004; Otte J.M. et al., 2004). Механизмами развития подобной толерантности TLRs являются активация синтеза ингибиторов TLRs – Tollip, IRAK-M или SOCS-1 (Loke Y., King A., 2000; Abreu M.T. et al., 2001) и неспособность самих комменсалов проникать через апикальную поверхность эпителиоцитов к их базальной мембране, где и экспрессируются TLRs (Gewirtz A.T. et al., 2001; Strober W., 2004).

В формировании противовирусного иммунного ответа основная роль принадлежит TLR3, способному распознавать двухцепочечную РНК вирусов и простейших, а также активироваться под действием комплиментарной мРНК, синтезируемой в процессе репликации у ДНК-содержащих вирусов, или мРНК хозяина, выделяющейся из клеток макроорганизма при их распаде (Medvedev A.E. et al., 2002; Takeda K. et al., 2003; Kurt-Jones E.A. et al., 2004; Bowie A.G., Haga I.R., 2005). TLR3 участвует в идентификации в половых путях женщин ВПГ, ВПЧ, ЦМВ, вирусов гепатитов B и С и ВИЧ (Kariko K. et al., 2004; Aksoy E. Et al., 2005; Andersen J.M. et al., 2006; Eriksson M. et al., 2006; Herbst-Kralovetz M.M. et al., 2008). Определенный вклад в формирование противовирусного иммунитета против ВПГ и ЦМВ вносит TLR2 (Kirschning C.J., Schumann R.R., 2002; Compton T. et al., 2003; Kurt-Jones E.A. et al., 2004), TLRs7,8 способны распознавать одноцепочечную РНК ВИЧ и вируса инфлюэнцы (Crozat K., Beutler B., 2004; Diebold S.S. et al., 2004; Heil F. et al., 2004; Hart K.M. et al., 2009), а TLR9 участвуют в выявлении неметилированной ДНК ВПГ и ЦМВ (Herbst-Kralovetz M.M. et al., 2008).

Связывание TLRs эндометрия c PAMPs микроорганизмов инициирует миграцию лейкоцитов в очаг воспаления и активирует синтез противовоспалительных антител, цитокинов и антимикробных пептидов (Quayle A.J., 2002; Strober W., 2004), в основе чего лежит передача сигнала с экстрацеллюлярных доменов TLRs на интрацеллюлярный домен с последующим распространением этого сигнала внутри клеток (Zarember K.A., Godowski P.J., 2002). Передача сигнала с интрацеллюлярного домена TLRs, именуемого Toll/IL-1R-гомологичным регионом ввиду идентичности его структуры рецептору 1 типа интерлейкина-1, внутрь клетки осуществляется двумя путями. Первый, MyD88-зависимый, путь связан с включением адаптерного белка первичного ответа миелоидной дифференцировки MyD88, способного активировать ядерный транскрипционный фактор-каппа В (NF-kB), инициирующий в ядре транскрипцию генов провоспалительных цитокинов и антимикробных пептидов (Takeuchi O. et al., 2000). Такой путь передачи сигнала характерен для TLRs2, 4-6, (Hcker H. et al., 2000; Haynes L.M. et al., 2001), а также агонистов TLRs7, 8 – имиквимода и CL075, способных стимулировать продукцию IL8 в клетках эндометрия, маточных труб и шейки матки (Hart K.M. et al., 2009). Второй, MyD88-независимый, путь заключается в фосфорилировании интерферон-регулирующего фактора-3 IRF-3 под влиянием адаптерного белка, индуцирующего интерферон-1 (Toll/IL-1 domaincontaining adaptor inducing interferon-1 – TRIF). Развитие иммунного ответа по TRIF-зависимому пути характерно для TLRs3, 4, приводящего к усилению выработки интерферонов I типа и провоспалительных цитокинов через позднюю активацию NF-kB и инициирующего, в конечном итоге, функцию интерферониндуцируемых генов (Ахматова Н.К., Киселевский М.В., 2008;.Akira S., Hoshino K., 2003; Akira S., Takeda K., 2004; Strober W., 2004; Sen G.C., Sarkar S.N., 2005; Kaisho T., Akira S., 2006; Kumar H. et al., 2009).

Таким образом, изучение экспрессии TLRs в поверхностных структурах эндометрия вносит дополнительный вклад в понимание генеза ХЭ у каждой конкретной пациентки, что необходимо учитывать при выборе препаратов для проведения этиотропной противовоспалительной терапии ХЭ.

1.2.3. Основные подходы к терапии хронического эндометрита и восстановлению рецептивности эндометрия при бесплодии.

Несмотря на значительное развитие фармакологической основы терапии различных заболеваний, современные особенности течения ХЭ обуславливают определенные сложности ведения пациенток с этой патологией (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2004; Рудакова Е.Б. и др., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). Среди последних наиболее значимыми являются: 1. повышение значимости условнопатогенной и вирусной микрофлоры в генезе ХЭ, обуславливающее отсутствие специфических клинических симптомов заболевания и преобладание его стертых и атипичных форм; 2. трудности идентификации микробного агента в эндометрии, особенно при вирусной инвазии; 3. возможная смена ведущего микробного фактора, например, на представителя условно-патогенной флоры, в ходе проводимого лечения ХЭ; 4. волнообразно-прогрессирующее течение ХЭ, обуславливающее нарастающее во времени повреждение эндометрия за счет каскадных вторичных изменений ткани при отсутствии адекватного лечения; 5. отсутствие самовосстановления эндометрия при длительности персистенции в нем повреждающего агента более 2 лет даже после элиминации последнего. Описанные особенности ХЭ затрудняют выбор этиотропной терапии и при длительном течении заболевания требуют проведения комплексных мероприятий, направленных на подавление активности склеротических процессов с повреждением экстрацеллюлярного матрикса, восстановление медиаторных межклеточных взаимодействий и ангиоархитектоники эндометрия (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). При этом несоответствие клинической картины ХЭ степени распространения и активности воспалительного процесса в эндометрии делает невозможным получение точных данных о восстановлении рецептивности эндометрия по окончанию лечения на основании динамики симптомов ХЭ и неинвазивных методов диагностики.

Учитывая возможность длительного существования ХЭ за счет вторичных изменений эндометрия, активно прогрессирующих даже после элиминации микробного агента из полости матки, целесообразность проведения антибактериальной терапии всем пациенток с ХЭ в настоящее время вызывает сомнения. Несмотря на закрепившееся в умах большинства врачей мнение о необходимости проведения эмпирической антибактериальной терапии ХЭ препаратами широкого спектра действия даже при отсутствии идентификации микробного агента в эндометрии, в современной литературе все чаще встречаются рекомендации о назначении этиотропной антимикробной терапии только с учетом результатов микробиологического исследования эндометрия (Рудакова Е.Б. и др., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010;

Eckert L.O., Hawes S.E., 2002; Ward K., Theiler R.N., 2008). Выявление же стерильных посевов из полости матки при наличии клинических проявлений ХЭ подозрительно на наличие вирусной инвазии в эндометрий и служит показанием для проведения противовирусной и иммуномодулирующей терапии в случае идентификации вирусов (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003; Шишканова О.Л., 2008).

Большинство отечественных и зарубежных ученых сходятся во мнении о целесообразности проведения комплексной, этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной терапии ХЭ, базирующейся на результатах максимально тщательного и точного обследования состояния эндометрия (Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

Сущность I этапа заключается в элиминации повреждающего эндометрий микробного фактора и/или снижении активности вирусной инвазии посредством проведения этиотропной терапии антибактериальными, анаэробными и противовирусными препаратами с учетом чувствительности к ним выявленных в аспирате из полости матки микроорганизмов. В настоящее время в качестве стандартной противовоспалительной терапии ХЭ применяют комбинации фторхинолонов (офлоксацин, моксифлоксацин) с нитроимидазалами (метронидазол, орнидазол), цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) с макролидами (азитромицин, вильпрафен) и нитроимидазолами, защищенных пенициллинов (амоксициллина клавуланат) с макролидами, а в случае вирусной этиологии заболевания – аналоги нуклеозидов (ацикловир, валациклвир) в течение не менее 3-4 месяцев (Cohen C.R.

et al., 2002; Wiesenfeld H.C. et al., 2002; Dalhoff A., Shalit I., 2003; Eckert L.O. et al., 2004; Haggerty C.L. et al., 2004; 2008; Ward K., Theiler R.N., 2008). В отношении базального эндометрита, вызванного Mycoplasma genitalium, лишенными клеточной стенки, наиболее эффективными оказались фторхинолоны и макролиды (Horner P.

et al., 2001; Hamasuna R. et al., 2005; Bradshaw C.S. et al., 2006).

В отечественной литературе активно обсуждается вопрос о возможности внутриматочного введения лекарственных препаратов при ХЭ, тогда как в зарубежных источниках подобная информация отсутствует (Медведев Б.И. и др., 2005).

Согласно международным протоколам лечения ВЗОМТ классические парентеральный (внутривенный и внутримышечный) и пероральный пути введения антибиотиков обеспечивают достаточную концентрацию препарата в очаге воспаления, а проведение самих внутриматочных манипуляций неизбежно сопровождается контаминацией полости матки влагалищной микрофлорой и ассоциировано с дополнительной травматизацией эндометрия, приводящих к его повторному инфицированию и возможному распространению патогенов в миометрий с развитием эндомиометрита (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

С целью облегчения проникновения антибактериальных препаратов в эндометрий и активации их действия в очаге воспаления при ХЭ оправдано применение протеолитических ферментов, в частности гиалуронидазы, предотвращающих реактивный рост соединительной ткани и даже вызывающих обратное развитие очагов фиброза в строме эндометрия (Кузнецова А.В., 2001; Корсак В.С. и др., 2005;

Дворников А.С. и др., 2006; Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В., 2008). Антибактериальную терапию ХЭ также рекомендовано сочетать с приемом нестероидных противовоспалительных средств («Диклофенак натрия», «Индометацин», «Напроксен»

и др.) в течение 10-14 дней. Для повышения иммунного и интерферонового статуса проводится иммуномодулирующая терапия («Иммуномакс», «Галавит», «Полиоксидоний», «Ликопид» и др.). А при выявлении патогенов во влагалище проводится его санация поликомпонентными противомикробными препаратами в форме свечей («Нео-пенотран», «Тержинан», «Полижинакс» и др.).

Целью второго этапа комплексной терапии ХЭ является устранение вторичных морфофункциональных изменений эндометрия, лежащих в основе нарушения его рецептивности и приводящих к развитию репродуктивной дисфункции при продолжительности заболевания более 2 лет (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

Сущность этого этапа заключается в проведении мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений и последствий ишемии, а также восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия.

Проведение комплексной метаболической терапии способствует восстановлению рецептивности эндометрия за счет усиления тканевого обмена, активации энергетических процессов в клетках и устранения последствий тканевой гипоксии (Шуршалина А.В., 2007; Рудакова Е.Б. и др., 2008). Общепринятой считается 2хэтапная схема метаболической терапии, заключающаяся в 10-дневном внутривенном введении антигипоксантных препаратов («Актовегин», «Хофитол», «Рибоксин» и аскорбиновая кислота) с последующим переходом на их длительный, не меньше месяца, пероральный прием («Актовегин», метионин, глутаминовая кислота, витамины С и Е, «Вобэнзим» и др.) (Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012). По данным Г.Т. Сухих и А.В. Шуршалиной (2010), усиление антиоксидантного эффекта метаболических препаратов достигается за счет их непрерывного приема в течение 3-4 месяцев и при сочетании с повторными курсами физиотерапии (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

Применение физиотерапевтических методов в комплексном лечении ХЭ способствует нормализации кровотока в эндометрии, маточных сосудах и сосудистом бассейне малого таза, улучшает венозный отток, восстанавливает симметричность васкуляризации эндометрия, снижает проангиогенную активность сыворотки крови за счет нормализации соотношения про- и антиангиогенных факторов роста, а также оказывает стимулирующее влияние на рецепторный аппарат эндометрия, ускоряет процессы его регенерации и повышает общие иммунологические свойства организма (Серов В.Н. и др., 2006; Шишканова О.Л., 2008; Taylor A.H., Fox K.R., 2005; Miwa I. et al., 2009). Из доступных в настоящее время физиотерапевтических методов в лечении ХЭ применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное низкочастотное магнитное поле и токи надтональной частоты в ежедневном режиме с 5-7 дня менструального цикла курсом 10-30 процедур (Мартынов С.А., 2005; Серов В.Н. и др., 2005; Силантьева Е.С., 2008; Волкова Е.Ю.

и др., 2012). У пациенток с ХЭ и сопутствующими миомой матки и/или наружным генитальным эндометриозом, не требующими хирургической коррекции, предпочтение отдается терапии интерференционными токами, поскольку на их фоне не наблюдается прогрессирования болевого синдрома и увеличения размеров миоматозных узлов (Силантьева Е.С. и др., 2004; 2005). Полноценный клинический эффект физиотерапии наблюдается спустя 2 месяца после ее окончания, а при недостаточной ее эффективности рекомендовано проведение повторных курсов физиолечения со сменой лечебного фактора (Серов В.Н. и др., 2005; Бурлев В.А. и др., 2006).

При выявлении гипофункции яичников или хронической ановуляции, подтвержденных снижением уровня экспрессии стероидных рецепторов в эндометрии или персистирующей гиперэкспрессией -ER в среднюю лютеиновую фазу цикла, целесообразно проведение гормональной терапии в составе комплексного лечения ХЭ (Краснопольский В.И. и др., 2007; Калинина Е.А., Дюжева Е.В., 2009; Дюжева Е.В., 2010; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012;

Боярский К.Ю. и др., 2013; Fanchin R. et al., 2001; Tourgeman D.E. et al., 2001;

Kulakova Е.V. et al., 2009). В качестве препаратов выбора авторы рекомендуют 3-6 месячный прием комбинированных оральных контрацептивов с высокоактивным гестагеновым компонентом («Регулон», «Логест», «Новинет») по стандартной контрацептивной схеме, средств заместительной гормональной терапии в непрерывном режиме («Фемостон» 1/10 мг или 2/10 мг), а также гормональных препаратов по фазам менструального цикла – препараты эстрадиола валерата, предпочтительно в вагинальной («Силденафил») и трансдермальной («Дивигель», «Эстражель») формах, с 1 по 15 или с 5 по 25 дни цикла в сочетании с препаратами микронизированного прогестерона («Утрожестан») с 16 по 25 дни цикла. Проводимая в одном из описанных режимов циклическая гормонотерапия обеспечивает адекватное поступление половых стероидов и повышает чувствительность к ним клеток эндометрия путем восстановления нормального баланса между экспрессией ER и PR, что позволяет стероидам реализовать их действие в виде адекватной и равномерной морфофункциональной трансформации эндометрия (Дюжева Е.В., 2010). Авторы подчеркивают, что ввиду возможности усиления таящегося в эндометрии на фоне его хронического воспаления потенциала к патологической регенерации, проводить гормонотерапию следует только по строгим показаниям.

Особое внимание в настоящее время уделяется восстановлению «тонкого эндометрия», в основе патогенеза которого лежит нарушение его созревания вследствие снижения васкуляризации и фиброзирования стромы, что с иммуноморфологической точки зрения характеризуется очаговым склерозом стромы, снижением плотности расположения сосудов, уменьшением экспрессии LIF и количества пиноподий на поверхности клеток покровного эпителия, объединенных понятием «остаточных явлений ХЭ» (Волкова Е.Ю., 2014; Kasius J.C. et al., 2011; 2012).

Большинство исследователей критичной для успешной имплантации эмбриона в стимулированных циклах ЭКО считают толщину эндометрия менее 7 мм в период «окна имплантации», при которой вследствие повреждения функционального слоя происходит культивирование бластоцисты в непосредственной близости со спиральными артериями в условиях гипероксигенации, резко снижающей выживаемость трофобласта (Волкова Е.Ю., 2014; de Geyter C. et al., 2000; Basir G.S. et al., 2002; Amir W. et al., 2007; Vernaevea V. et al., 2007; Senturk L.M., Erel C.T., 2008;

Shufaro Y. et al., 2008; Miwa I. et al., 2009; Dix E., Check J.H., 2010; Casper R.F., 2011). В программах донации ооцитов, суррогатного материнства и переноса размороженных эмбрионов, когда рост эндометрия осуществлялся при участии экзогенного эстрадиола, достаточной для имплантации считается толщина эндометрия 6 мм (Soares S.R. et al., 2008; Chen S.L. et al., 2010; Jimenez P.T. et al., 2013). По мнению вышеперечисленных авторов, атрофический эндометрий толщиной до 5 мм, чаще всего связанный с наличием синехий в полости матки, всегда ассоциирован с неудачами имплантации в циклах ВРТ. В единичных работах все же сообщается о наступлении беременности при толщине эндометрия 4 мм, что объясняется высоким качеством эмбрионов, сохраненной структурой эндометрия и достаточной сывороточной концентрацией эстрадиола в день переноса эмбриона (Remohi J. et al., 1997; Sundstrom P., 1998; Amui J. et al., 2011; Check J.H., Cohen R., 2011).

Главным подходом в преодолении проблемы «тонкого» эндометрия у пациенток с ХЭ следует считать назначение препаратов эстрадиола валерата в дозе 2-4 мг или в экстенсивном режиме, начиная с 7 дня цикла (Fanchin R. et al., 2001; Chen M.J. et al., 2006; Glujovsky D. et al., 2010; Demir B. et al., 2013). Ряд авторов сообщают об успешном комбинированном применении пероральной («Прогинова» и «Фемостон») и вагинальной форм препаратов эстрадиола у женщин с «тонким» эндометрием, когда на 6-10 день изолированного использования перорального эстрогена не удавалось достичь достаточной (более 6-7 мм) толщины эндометрия и необходимого уровня эстрадиола в крови (Wright K.P. et al., 2006; Elizur S.E. et al., 2009; Shen M.S. et al., 2013; Xu W. et al., 2013). Препаратом выбора считается «Силденафил» – вагинальная форма эстрадиола, которая благодаря отсутствию эффекта первичного пассажа через печень за счет селективного расширения сосудов матки способствует достоверно большему приросту толщины эндометрия и увеличению частоты наступления беременности по сравнению с пероральной формой эстрадиола (Fanchin R. et al., 2001; Tourgeman D.E. et al., 2001; Sher G., Fisch J.D., 2002; Zinger М. et al., 2006; Glujovsky D. et al., 2010; Takasaki A. et al., 2010).

При этом М. Zinger и соавт. (2006) продемонстрировали возможность увеличения толщины эндометрия и наступления беременности уже после одного курса терапии «Силденафилом» даже у пациенток с синдромом Ашермана, проведенного у них после гистерорезекции синехий. У пациенток с «тонким» эндометрием, резистентным к стандартной эстроген-заместительной терапии, рекомендуют в циклах ЭКО с 8-9 дня лечения прием эстрогенов сочетать с инъекциями хорионического гонадотропина человека в дозе 150 МЕ/день в течение 7 дней (Papanikolaou E.G. et al., 2013). H. Qublan и соавт. (2008) сообщают об эффективном использовании агониста гонадотропин-рилизинг-гормона «Трипторелина» для поддержки лютеиновой фазы цикла в программе ЭКО у женщин с эндометрием до 7 мм в день переноса эмбриона. В последних работах представлена информация о возможности подготовки «тонкого» эндометрия в циклах ЭКО посредством применения противоопухолевых препаратов с антиэстрогеновым эффектом («Тамоксифен», «Летрозол»), позволяющих добиться не только роста эндометрия, но и повысить частоту имплантации и прогрессированию наступившей беременности (Reynolds K. et al., 2010; Chaudhuri A.R., Chatterjee S., 2013).

Вторым важным подходом в терапии «тонкого» эндометрия, резистентного к стандартной гормонотерапии, является применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) (Gleicher N. et al., 2011; 2013; Kunicki M. et al., 2014; Li Y. et al., 2014). В течение 48-72 часов после внутриматочной инфузии ГКСФ в дозе 100 мкг в день введения ХГЧ у большинства пациенток в циклах ЭКО наблюдался адекватный прирост толщины эндометрия до 7 мм и более. У пациенток, не ответивших на первую инфузию Г-КСФ, авторы рекомендуют повторное его введение в день забора ооцитов. Применение Г-КСФ способствовало наступлению беременности у 19,0% женщин, считавшихся ранее абсолютно бесплодными.

Существенный вклад в восстановление структуры «тонкого» эндометрия вносит антиоксидантная терапии, заключающаяся в сочетанном применении пентоксифиллина и витамина Е в суточной дозе 800 и 1000 мг, соответственно, в течение 6-18 месяцев (Ledee-Bataille N. et al., 2002; Cicek N. et al., 2012). Механизм их действия основан на замедлении процесса перекисного окисления липидов, антикоагулянтном и ангиопротективном эффектах, улучшении кровотока в радиальных артериях, активации ангиогенеза и стимуляции роста железистого эпителия, что способствует увеличению толщины эндометрия в 52,0-73,7% случаев и приводит к наступлению долгожданной беременности у 33-40% пациенток с ХЭ (Acharya S. et al., 2009; Takasaki A. et al., 2010).

В дополнение к стандартной гормонотерапии у пациенток с «тонким» эндометрием успешно применяются низкие дозы аспирина – до 100 мг/сут, способствующие не только нормализации маточного кровотока, но и восстановлению трехслойной структуры эндометрия (Weckstein L.N. et al., 1997; Hsieh Y.Y. et al., 2000).

Среди физиотерапевтических методов восстановления рецептивности «тонкого» эндометрия доказанной эффективностью обладает низкочастотная электроимпульсная терапия с абдоминально-вагинальным расположением электродов, проводить которую рекомендуют ежедневно, начиная с 5-7 дня цикла, курсом 10 процедур по 20-30 минут (Волкова Е.Ю., 2014; Bodombossou-Djobo M.M. et al., 2011). Электротерапия в таком режиме способствует регрессу остаточных явлений ХЭ со снижением интенсивности склероза стромы и улучшением эхоструктуры эндометрия практически у 80% женщин, приводит к нормализации маточного кровотока на всех его уровнях и активирует неоангиогенез в строме с увеличением плотности расположения сосудов и снижением уровня ишемии тканей, вызывает 2хкратное повышение экспрессии LIF и количества пиноподий в «окно имплантации», что, наряду с восстановлением толщины эндометрия, обуславливает повышение его имплантационного потенциала c достоверным увеличением частоты наступления беременности (Волкова Е.Ю., 2014).

В своей работе C.E. Gargett и L. Ye (2012) сообщили о высокой восстановительной способности зрелых мезенхимальных стволовых клеток и их клетокпредшественниц в отношении эндометрия человека в естественных условиях, что послужило основанием предположить возможность их применения у пациенток с гипоплазией эндометрия, обусловленной развитием внутриматочных синехий.

Таким образом, проведение комплексной патогенетической терапии при ХЭ оказывает на эндометрий выраженный противовоспалительный эффект, в основе которого лежит, с одной стороны, предотвращение развития в нем воспалительного инфильтрата, способствующее восстановлению ангиоархитектоники и уменьшению ишемии ткани, а с другой – нормализация регенеративных процессов со снижением интенсивности апоптоза клеток и склеротических изменений ткани. Полноценный эффект от проведенной терапии наблюдается не ранее, чем через 2 месяца после окончания физиолечения. Оценка эффективности терапии ХЭ сводится не столько к учету динамики клинических симптомов заболевания, сколько к определению характера изменения патологических процессов в эндометрии. Последнее осуществляется в процессе проведения ультразвукового и допплерометрического исследований органов малого таза и выполнения аспирационной биопсии эндометрия на 7-10 дни цикла с последующей морфологической и иммуногистохимической его оценкой. К критериям эффективности лечебных мероприятий при ХЭ относятся: полное купирование клинических симптомов заболевания в сочетании с элиминацией патогенной микрофлоры из полости матки на фоне восстановления эхографической структуры эндометрия, нормализации в эндометрии уровней иммунокомпетентных клеток, цитокинов, факторов роста и процессов пролиферации и апоптоза клеток, снижения интенсивности склерозирования и стабилизация компонентов ЭЦМ. Заключительным успехом лечения ХЭ является восстановление рецептивности эндометрия с последующим наступлением беременности, гладким течением гестационного процесса и рождением здорового ребенка.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика и критерии отбора пациентов.

В соответствии с поставленными целью и задачами в исследование было включено 120 женщин, репродуктивного возраста с морфологически верифицированным ХЭ, обратившихся для обследования и лечения в медицинские учреждения, являющиеся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой – д.м.н., профессор А.И. Ищенко): клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, гинекологическое и поликлиническое отделения Городской клинической больницы №53 Департамента здравоохранения г. Москвы, отделение ЭКО родильного дома №17 Департамента здравоохранения г. Москвы и филиал №1 Городской поликлиники №68 Департамента здравоохранения г. Москвы.

С учетом возможности реализации генеративной функции все пациентки условно были разделены на две группы. В I (основную) группу исследования вошли 64 женщины детородного возраста с морфологически подтвержденным ХЭ и с нарушением репродуктивной функции в виде бесплодия и неудач в программах ВРТ.

С целью исключения причин отсутствия имплантации, обусловленных патологией самого эмбриона, у всех пациенток I группы перед проведением переноса эмбриона в текущем цикле ЭКО выполнялась предимплантационная генетическая диагностика эмбрионов (Глинкина Ж.И., 2008). Выявление других факторов бесплодия, кроме ХЭ, служило поводом для исключения пациенток из проводимой работы.

II группу (группу сравнения) составили 56 пациенток фертильного возраста без нарушения репродуктивной функции с морфологически диагностированным ХЭ, обратившихся на этапе планирования беременности. Данная группа формировалась ретроспективно с учетом факта наступления беременности. В состав прегравидарной подготовки у пациенток группы сравнения была включена комплексная терапия ХЭ, в течение года после окончания которой у всех женщин данной группы самостоятельно наступила беременность.

Для корректного формирования групп исследования еще на этапе планирования научной работы были разработаны четкие критерии включения и исключения пациенток в основную группу и группу сравнения:

1. критерии включения:

репродуктивный возраст женщин;

морфологически верифицированный ХЭ;

отсутствие гинекологических заболеваний невоспалительного генеза;

2. критерии исключения:

морфологически верифицированные злокачественные заболевания любой локализации;

тяжелое течение любых соматических заболеваний, осложненное развитием сердечно-сосудистой, легочной, почечной, печеночной или полиорганной недостаточности.

С целью морфологической верификации ХЭ забор эндометрия производился посредством выполнения его пайпель-биопсии на 7-10 день менструального цикла (см. п. 2.2.3.2). При этом показаниями к проведению пайпель-биопсии эндометрия в I фазе цикла явились наличие у женщин сочетанных клинико-анамнестических факторов риска развития ХЭ при одновременном выявлении ультразвуковых и/или гистероскопических критериев этого заболевания, в том числе и по данным исследований, произведенных пациенткам в анамнезе. При наличии образцов ткани эндометрия, полученных в I фазу менструального цикла (на 7-10 день) путем раздельного диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса, выполненного у пациенток в течение одного календарного года до момента включения их в исследование, производили повторный пересмотр архивных препаратов с целью уточнения морфологического существования ХЭ, заподозренного на основании клинико-анамнестических, ультразвуковых и/или гистероскопических факторов.

С целью определения имплантационного потенциала эндометрия пайпельбиопсия производилась во II фазе менструального цикла (на 18-24 день) либо в виде самостоятельного исследования, либо в качестве заключительного этапа выполнения офисной гистероскопии при ее отсутствии в течение одного календарного года, предшествовавшего проведению данной работы. Полученные образцы эндометрия направлялись в лабораторию для проведения имуногистохимического исследования экспрессии маркеров воспаления и рецептивности эндометрия, определяющих характер воспалительного процесса и полноценность «окна имплантации», соответственно, у каждой женщины, включенной в диссертационное исследование.

Для принятия решения об участии женщин в проводимом нами исследовании им предоставлялась «информация для пациента» с подробным изложением цели, задач и диагностического алгоритма предстоящего исследования. Особое внимание было уделено безопасности и эффективности аспирационной биопсии эндометрия как альтернативному способу выскабливанию полости матки с целью получения ткани эндометрия при отсутствии специальных показаний к выполнению последнего. Дальнейшее проведение морфологического и иммуногистохимического исследований ткани эндометрия позволяло не только диагностировать ХЭ, выявляющийся более чем у 50% женщин с бесплодием и неэффективными программами ЭКО, но и установить существенные отклонения определенных показателей рецептивности эндометрия, лежащих в основе развития репродуктивной дисфункции у каждой конкретной женщины. Пациенткам гарантировалась строгая конфиденциальность их персональных и полученных в ходе исследования данных. Последние легли в основу разработки нового патогенетически обоснованного подхода к тактике ведения женщин с ХЭ, ассоциированным с бесплодием и неудачами ВРТ.

В представленной информации также подчеркивалось отсутствие для женщин дополнительных рисков, неудобств и обязанностей, связанных с исследованием, ввиду идентичности проводимых методов диагностики относительно стандартной схемы ведения при данной патологии (приказ Минздрава РФ №107н от 30.08.2012 года). При этом дополнительное к стандарту выполнение иммуногистохимического исследования эндометрия не требовало от женщин проведения никаких новых диагностических процедур и было осуществлено для них абсолютно бесплатно.

Решение об участии в исследовании принималось каждой женщиной самостоятельно и добровольно и было зафиксировано в форме «информированного согласия». При этом каждая женщина имела возможность по собственному желанию на любом этапе отказаться от участия в исследовании без каких-либо последствий для дальнейшего лечения. Однако отказов от участия зафиксировано не было, и все 120 женщин, включенных в исследование, прошли его до конца.

2.2. Методы исследования пациентов.

Обследование всех женщин исследуемых групп было проведено по единой схеме, включавшей в себя:

I. общеклинические методы исследования:

1. сбор жалоб, общего и специального гинекологического анамнеза;

2. исследование объективного статуса пациента;

3. гинекологическое обследование с осмотром наружных половых органов, осмотром влагалища и шейки матки с помощью зеркал, а также проведением влагалищного бимануального исследования;

II. лабораторные методы исследования:

1. общие:

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови;

определение группы крови и резус-принадлежности;

анализ крови на ВИЧ-инфекцию;

определение сывороточных маркеров гепатита В и С;

анализ крови на сифилис (реакция Вассермана);

гемостазиограмма;

общий анализ мочи;

2. специальные:

оценка инфекционного статуса женщин путем проведениям бактериоскопического исследования материала из влагалища, цервикального канала и уретры, бактериологического исследования и ПЦР-диагностики возбудителей ИППП в отделяемом канала шейки матки и биоптате эндометрия;

иммунологическое исследование с определение сывороточного уровня аутоантител к эндометрию в периферической крови женщин;

морфологическое исследование эндометрия на 7-10 день менструального цикла с целью верификации наличия ХЭ;

иммуногистохимическое исследование эндометрия на 18-24 день менструального цикла в период «окна имплантации» с определением экспресссии маркеров хронического воспаления CD16, CD20, CD56, HLA-DRII, TLR2,4,9 и рецептивности ER и PR, LIF, CLDN4 с использованием моноклональных антител на серийных парафиновых срезах;

III. инструментальные методы исследования:

1. неинвазивные:

трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым доплеровским картированием сосудов матки в I (на 5-7 день) и II (на 18-24 день) фазы менструального цикла;

2. инвазивные:

аспирационная биопсия эндометрия в I (на 7-10 день) и II (на 18-24 день) фазы менструального цикла;

офисная гистероскопия с пайпель-биопсией эндометрия во II (на 18-24 день) фазу менструального цикла;

диагностическая лапароскопия в I (на 7-11 день) фазу менструального цикла.

Полученные в ходе исследования результаты общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики у каждой конкретной женщины заносились в разработанную нами «индивидуальную карту обследования пациента» и подвергались последующему статистическому анализу (см. п. 2.2.4).

2.2.1. Общеклинические методы исследования.

При сборе анамнеза особое внимание обращали на характер менструальной функции (возраст наступления менархе, особенности менструального цикла с оценкой его регулярности, характера менструации и наличия перименструальных кровянистых выделений), способы контрацепции, особенности репродуктивной функции (возраст начала половой жизни и количество половых партнеров, количество, течение и исход предыдущих беременностей, наличие и длительность бесплодия, количество неудачных попыток ЭКО в анамнезе), перенесенные гинекологические заболевания, в первую очередь, воспалительного генеза, а также характер оперативных вмешательств на органах малого таза, особенно внутриматочных процедур.

При анализе жалоб пациенток делали акцент на выявлении нарушений менструального цикла (наличие перименструальных кровянистых выделений и меноррагии), особенностях болевого синдрома (наличие дисменореи и диспареунии) и репродуктивной функции (наличие бесплодия, ПНБ, неудачных циклов ЭКО). Особое внимание уделяли выявлению пассивных жалоб, позволяющих судить о длительности течения и динамике прогрессирования ХЭ в каждом конкретном случае. Дополнительно уточняли особенности и эффективность проведенной ранее терапии ХЭ.

Исследование объективного статуса пациенток начинали с наружного осмотра, при котором уточняли тип телосложения, развитие и особенности распределения жировой ткани, состояние кожных покровов и ее придатков, характер оволосения, развитие молочных желез. Производили измерение роста и веса пациенток, а также определяли величину артериального давления и частоту пульса. На следующем этапе физикального обследования изучали состояние лимфатических узлов, доступных для пальпации, в том числе и в области подмышечных впадин, после чего переходили к пальпации молочных желез в положении женщин лежа на спине. В завершении по классической методике проводили обследование сердечной, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и мочевыделительной систем.

Гинекологическое обследование пациенток начинали с осмотра наружных половых органов с выявлением особенностей их строения и определением косвенных признаков уровней эстрогенов и андрогенов в крови у обследуемых женщин. Оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий в совокупности с данными о характере выделений из половых путей позволяла предположить наличие воспалительных заболевания урогенитального тракта.

При исследовании влагалища и осмотре шейки матки «в зеркалах» оценивали их анатомические особенности (складчатость стенок влагалища, величину и форму шейки матки, форму наружного зева, структурные изменения влагалища и шейки матки), состояние слизистых оболочек и характер выделений из половых путей.

Дополнительные сведения о состоянии сводов влагалища и шейки матки, включая консистенцию шейки матки и определение наличия объемных образований, получали при проведении бимануального влагалищного исследования. Основным же результатом выполнения влагалищного исследования являлось получение информации о состоянии тела матки и ее придатков (положение, размер, форма, консистенция, болезненность и подвижность тела матки и яичников, наличие и характер объёмных образований тела матки и ее придатков), а также о наличии и выраженности спаечного процесса в полости малого таза.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

Общие лабораторные исследования были назначены всем женщинам при первичном обращении к гинекологу и включали в себя клинический и биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, гемостазиограмму и общий анализ мочи. Выполнение этих исследований проводилось в лабораториях клинических баз кафедры по общепринятой методике при использовании современных автоматических и полуавтоматических анализаторов ведущих мировых производителей.

К специальным лабораторным исследованиям, проведенным у всех пациенток обеих исследуемых групп, относились оценка инфекционного статуса женщин, иммунологическое исследование крови, морфологическое и иммунногистохимическое исследования эндометрия на 7-10 и 18-24 дни менструального цикла, соответственно. Забор ткани эндометрия для проведения морфологической верификации ХЭ и определения состава микрофлоры полости матки производился посредством его аспирационной биопсии с помощью кюретки Pipelle de Cornier («Laboratoire C.C.D.», Франция) на 7-10 день менструального цикла, а для выполнения иммуногистохимической оценки рецептивности эндометрия – путем его биопсии в процессе проведения офисной гистероскопии на 18-24 день менструального цикла. Полученный материал помещался в стерильные контейнеры и заливался 10% нейтральным раствором формалина. После этого в течение 24 часов он доставлялся в лабораторию кафедры патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Е.А. Коган), где под руководством д.м.н., профессора Т.А. Демуры проводились морфологическое и иммуногистохимическое исследования полученных образцов эндометрия.

2.2.2.1. Оценка инфекционного статуса пациенток.

Инфекционный скрининг являлся одним из основных методов оценки состояния урогенитального тракта при ХЭ и включал в себя бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала, влагалища и уретры, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и пайпель-биоптата эндометрия, а также ПЦР-диагностику возбудителей ИППП в отделяемом из цервикального канала и биоптате эндометрия.



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«mini-doctor.com Инструкция Авиомарин таблетки по 50 мг №5 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Авиомарин таблетки по 50 мг №5 Действующее вещество: Средства, применяемые при вестибулярных нарушениях (головокружении) Лекарственная форма: Таблетки Фармакотерапе...»

«МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 22 апреля 2002 года N 50 Об утверждении Федеральных авиационных правил Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации (с изменениями на 26 апреля 2011...»

«СИНДЫХЕЕВА НОНА ГЕННАДЬЕВНА ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ ВОДОЛЕЧЕБНИЦЫ "ЖЕМЧУГ" РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ 14.02.01 – гигиена 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание учной степени канди...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А. Богомольца “Утверждено” На методическом совете кафедры ортопедической стоматологии НМУ Протокол заседани...»

«ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России" Министерство здравоохранения Новосибирской области ГБУЗ НСО "Городская клиническая больница №2" ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ...»

«1. Раздел программы. Краткое содержание Этиология туберкулеза Возбудитель туберкулеза и его свойства: морфология, химическая структура, обмен веществ, питание, дыхание, размножение, отношение к внешним факторам ср...»

«УДК 378.1 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОРАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ В ДУАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ОБУЧЕНИЯ Болотова М.И.1, Спасская И.Ю. 2 ФГБОУ ВО "Оренбургский государственный медицинский университет" Минздрава России, Оренбург, e-mail: k_history@orgma.ru; АНО ДПО "УЦ "ЭНЕРГОИНЖИНИРИНГ", Орск, e-mail: 777d...»

«Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ) ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РОДОВОМ ЗАЛЕ Сентябрь, 2013 Авторы: Е.Б. Брусина – д.м.н., профессор, з...»

«mini-doctor.com Инструкция Андипал Экстра таблетки №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Андипал Экстра таблетки №10 Действующее вещество: Метамизол натрий, комбинации без психолепт...»

«Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Министерство здравоохранения Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ: Главный внештатный Президент Национальной медицинской специалист Ассоциации оториноларингологов оториноларинголог Заслуженный врач России, Минздрава Росси...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО "Уральская государственная академия ветеринарной медицины"Утверждаю: Ректор _ Литовченко В.Г. ""_20_г. _ номер внутривузовской регистрации ОСНОВНАЯ ОБ...»

«АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ ЕН.01 Математика Специальность СПО: 14.02.01 Атомные электрические станции и установки Нормативный срок освоения ППССЗ: 3года 10 месяцев Уровень подготовки: базов...»

«ПРЕПАРАТЫ ДЕЙСТВУЙЮЩИЕ НА ИММУНИТЕТ И КРОВЬ Ялалтдинова А.В., Марьин Е.М. ФБОУ ВО Ульяновская ГСХА им. П.А. Столыпина Ульяновск, Россия MEDICINES DEYSTVUYYUSHCHIYE ON IMMUNITY AND BLOOD Ylalaltdinova A.V., Marin E.M. Of the Ulyanovsk state agricultural Ac...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №2. С. 159–164. УДК [615.32+581.192.1]:582.962 ВЛИЯНИЕ ВЫБРОСОВ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА НА ЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ЛИСТЬЕВ ПОДОРОЖНИКА БОЛЬШОГО К.Э. Зубарева1, К.В. Качкин1*, Т.И. Сиромля2 © Новосибирский государственный м...»

«Электронный журнал "Психологическая наука и E-journal "Psychological Science and Education образование psyedu. ru" psyedu.ru"2014. Том 6. № 4. С. 169–181. 2014, vol. 6, no. 4, pp. 169–181. ISSN: 2074-5885 (online) ISSN: 2074-5885 (online) Обзор исследований восприятия опасности и перспективы его...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ" Утверждаю...»

«ПРОЕКТ Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением обмена кальция Коллектив авторов: Д. О. Иванов Оглавление Список сокращений Методология Введение Гипокальциемия Классификация Причины гипокальциемии [16] Патогенез Клиника Диагностика Терапия Гиперкальциемия Клиника Диагностика гиперкальциемии [42] Лечение Прогноз Списо...»

«Функциональное программирование Лекция 1. Лямбда-исчисление Денис Николаевич Москвин Computer Science Center 14.02.2014 Денис Николаевич Москвин Лямбда-исчисление План лекции Функциональное vs императивное программирование Введение в -исчисление Подстановка и преобразования Расширения ч...»

«Мониторинг и обследование болезней, вредителей и сорных растений на посевах зерновых культур (Отчет по Центральной Азии за 2012 год) Субрегиональный офис ФАО по Центральной Азии (ФAO-СЕК) Декабрь 2012 г. СОДЕРЖАНИЕ СОКРАЩЕНИЯ 2 ВВЕ...»

«Общероссийская общественная организация трансплантологов "Российское трансплантологическое общество"ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ОТ АВО-НЕСОВМЕСТИМОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА Национальные клинические рекомендации 2015 год Оглавление Введение Классификация рекомендаций и степени доказанности О...»

«СУТРА СЕРДЦА ЛЕКЦИЯ 2. Как обычно, вначале породите правильную мотивацию. Получайте учение с мотивацией укротить свой ум и сделать его более здоровым. Я, со своей стороны, передаю это учение также с мотивацией сделать ваш ум более укрощенным и здоровым. Один из основных факторов, делающих наш ум менее здоровым, – это непон...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития Ро...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра Р.А. Часнойть 23 марта 2007 г. Регистрационный № 41-0305 ПОДГОТОВКА КУЛЬТУРЫ КЛЕТОК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК: УО "Белорусский государстве...»

«пневматика \ \ страйкбол Сергей Паршин, фото Наталии Градусовой Airsoft. АК-серия На сегодняшний момент в страйкболе автомат предыдущих статьях жур В Калашникова по популярности занимает второе место,...»

«Научный центр психического здоровья РАМН Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Научно–исследовательский институт психического здоровья СО РАМН Научный центр проблем здоров...»

«Дмитриенко Галина Владимировна Показатели врожденного иммунитета как критерий раннего прогнозирования течения гестационного процесса. 14.01.01 акушерство и гинекология Автореферат на соискание ученой степени кандидата...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.