WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 |

«ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН С «ОПЕРИРОВАННЫМ СЕРДЦЕМ» ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Паширова Надежда Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ,

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН С «ОПЕРИРОВАННЫМ

СЕРДЦЕМ»

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Казачкова Элла Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович доктор медицинских наук, профессор Челябинск – 2016 СОДЕРЖАНИЕ Введение…………………………………………………………...…………………4 Глава 1. Современные представления об особенностях течения и ведения беременности, акушерской тактике у женщин с «оперированным сердцем»

(обзор литературы)…………………………………………………………………12 Особенности течения и ведения беременности у женщин 1.1 после оперативной коррекции кардиоваскулярной патологии……………………………………………………………………………12 Плацентарная недостаточность и ее развитие у беременных с 1.2 «оперированным сердцем»…………..…………………………………………….20 Стратификация риска для матери и плода у женщин с «оперированным 1.3 сердцем» и вопросы маршрутизации этой категории пациенток……………….30 Глава 2. Материалы и методы исследования…………………………………….



.40 Материалы исследования…………………………………………………...40 2.1 Методы исследования……………………………………………………….43 2.2 Глава 3. Сравнительный анализ структуры оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии, социального статуса, соматического и репродуктивного здоровья беременных с «оперированным сердцем» в когортах 2013-2015 гг. и 2003-2004 гг……………………...………………………………..55 Глава 4. Ретроспективный анализ течения беременности, родов, перинатальных исходов у женщин с «оперированным сердцем» в когорте 2003-2004 годов…………………………………………………………………………..…….65 Глава 5. Современные организационные и медицинские технологии ведения беременных с «оперированным сердцем» и оценка эффективности их внедрения…………………………………………………………………………...72 Оптимизация технологий прегравидарной подготовки и ведения 5.1 беременных с «оперированным сердцем» в виде комплекса мероприятий организационного и медицинского характера ………………………….…….….72 Особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы и 5.2 патоморфологические особенности плаценты у женщин с «оперированным сердцем» в сравнительном аспекте………………………………………………..79 Сравнительный анализ течения беременности, родов, перинатальных 5.3 исходов у женщин с «оперированным сердцем» различной степени риска….112 Заключение………………………………………………………………………...127 Выводы……………………………………………………………………..……...144 Практические рекомендации…………………………………………………..…146 Список сокращений…………………………………………………………...…..149 Список литературы……………………………………………………..…………151

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы и степень ее разработанности Соматическая патология является ведущим фактором риска материнской смерти, занимая в структуре ее причин первое место в цивилизованных странах мира и в России (2012 г. в РФ – 37,7%). При этом лидируют болезни системы кровообращения (55,8% - РФ, 2012 г.). Среди этой группы заболеваний причинами летальных исходов являются разрывы аневризм сосудов, венозные тромбозы, кардиомиопатии и врожденные пороки сердца (ВПС) [75].





С наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ассоциируется также развитие тяжелых осложнений со стороны плода и новорожденного.

Ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности является плацентарная недостаточность (ПН), становление и развитие которой зачастую определяют кардиоваскулярные заболевания [56].

Увеличение числа беременных со сложной кардиоваскулярной патологией в последние годы связано, в первую очередь, с увеличением продолжительности жизни этих пациенток, а также с повышением качества жизни. Во многом это обусловлено своевременной диагностикой и успехами кардиохирургии: все больше женщин с «оперированным сердцем» достигают детородного возраста. Совершенствование оказания медицинской помощи женщинам с сердечно-сосудистой патологией позволило расширить показания к сохранению беременности у этих больных, что привело к увеличению числа беременных женщин с «оперированным сердцем» [11, 42, 84, 98, 232 236, 245].

В то же время работы, посвященные структуре оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии беременных с «оперированным сердцем» на современном этапе, малочисленны и зачастую ограничены частотой встречаемости того или иного заболевания без стратификации материнского риска в соответствии с классификацией материнского риска ВОЗ [32, 85, 98, 114, 166, 185, 229, 238, 264]. Эти знания необходимы для определения тактики ведения, так как пациентку после оперативной коррекции кардиоваскулярной патологии нельзя рассматривать как абсолютно здоровую. Наличие сложного порока сердца может приводить к развитию аритмии, сердечной недостаточности, необходимости повторных хирургических вмешательств. Для женщин в этом состоянии беременность является дополнительным фактором риска тяжелых осложнений [17, 57].

Не менее важным является изучение социального статуса этих пациенток, особенностей их соматического и репродуктивного здоровья, способных повлиять на течение и исход беременности. Однако работы, посвященные рассмотрению этих вопросов, единичны [11, 58, 155].

Большое количество отечественных и зарубежных авторов (Стрюк Р.И.

2007 г., Егорян Д.С. 2006 г., Тетелютина Ф.К. 2001 г., Бухонкина Ю.М. 2009 г., Hameed A. 2001 г., Uebing A. 2008 г., Siu S.C. 2002 г.) посвятили свои работы описанию особенностей течения беременности у женщин с кардиоваскулярной патологией. Однако исследования влияния оперативно корригированной патологии сердечно-сосудистой системы на гестационный период и перинатальные исходы малочисленны [10, 60, 229, 238, 263]. В них не учитывается современная классификация материнского риска ВОЗ [32], не рассматриваются вопросы улучшения перинатальных исходов путем совершенствования организации медицинской помощи этим пациенткам. На современном этапе необходимо формирование единых подходов у врачей разных специальностей при ведении беременности у женщины с «оперированным сердцем» и определения правильной их маршрутизации.

Таким образом, вопросы прегравидарной подготовки, ведения беременности, организации медицинской помощи и маршрутизации беременных с «оперированным сердцем» остаются малоизученными и нуждаются в совершенствовании.

Общеизвестно, что плацента играет ключевую роль во внутриутробном развитии плода, являясь важнейшим посредником между ним и организмом матери в единой временной фетоплацентарной системе [198, 231]. Исключение плаценты из числа обследуемых объектов крайне затрудняет и даже делает невозможным полноценное патоморфологическое заключение о причинах, механизмах, близких и отдалённых последствиях осложнений беременности [249]. Изучению патоморфологических изменений в плаценте у женщин с «оперированным сердцем» посвящено незначительное количество работ [11, 59]. Вместе с тем, при оценке состояния плаценты авторы не применяли иммуногистохимические методы исследования.

В связи с вышеизложенным, требуют углубленного анализа и обобщения данные о структуре оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии у беременных женщин в соответствии с классификацией материнского риска ВОЗ, об особенностях социального статуса, соматического и репродуктивного здоровья, течения беременности и родов, перинатальных исходов, о гистологической и иммуногистохимической оценке состояния плаценты женщин с «оперированным сердцем». Это будет способствовать разработке и внедрению оптимальных организационных и медицинских технологий прегравидарной подготовки и ведения беременности, улучшит течение и исходы беременности у пациенток с «оперированным сердцем».

Решению этих задач и посвящено настоящее исследование.

–  –  –

Задачи исследования Провести сравнительный анализ структуры оперативно 1.

корригированной кардиоваскулярной патологии, особенностей социального статуса, состояния соматического и репродуктивного здоровья беременных с «оперированным сердцем» в когортах 2013-2015 гг. и 2003-2004 гг.

Изучить особенности течения беременности и родов, 2.

перинатальные исходы у женщин с «оперированным сердцем» в сравнительном аспекте.

Дать морфологическую оценку состояния плаценты у женщин с 3.

«оперированным сердцем».

Оптимизировать организационные и медицинские технологии 4.

прегравидарной подготовки и ведения беременности у пациенток с «оперированным сердцем» и оценить эффективность их внедрения.

Методология и методы исследования В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формально-логических, общенаучных и специфических методов. Для проведения настоящего исследования использовался комплексный подход, включающий эпидемиологические, клинические, инструментальные, молекулярно-генетические, иммунологические, морфологические, статистические методы.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Достоверность и надежность результатов исследования обеспечивались посредством реализации методологических и научных принципов с соблюдением нормативов теоретического и эмпирического исследования. В работе использованы адекватные целям и задачам методы и методики сбора данных. Основой для выводов послужили результаты математикостатистической обработки данных, выполненных с помощью пакета статистических программ MedCalc (Версия 15.6.1). В частности, данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее ошибки (M±m). Для оценки различий количественных признаков между 2 группами при нормальном распределении применялся t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, – непараметрический U-критерий Манна–Уитни; для сравнения в более чем 2-х независимых группах применяли критерий Краскелла-Уоллиса. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами. Для оценки межгрупповых различий применялся критерий хи-квадрат Пирсона, а при частоте менее 5 – точный критерий Фишера. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p0,05.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в рамках: V международной (ХII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию ЮУГМУ, Челябинск, 2014; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы патологической анатомии», Новосибирск, 2015; II Южно-Уральского конгресса врачей-акушеров-гинекологов, врачей-неонатологов и службы пренатальной диагностики, Челябинск, 2015; городской школы-семинара для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций, кардиологов «Современные подходы к ведению беременных с соматической патологией», Челябинск, 2015; VII ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2016», СанктПетербург, 2016; III Республиканского съезда патологоанатомов с международным участием, Витебск, Республика Беларусь, 2016.

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку научной гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научными руководителями д.м.н., профессором Казачковой Э.А. и д.м.н., профессором Казачковым Е.Л. Цель и задачи исследования сформулированы совместно с научными руководителями. Изучение современной отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации проведено лично автором. Диссертант лично собирал весь необходимый фактический материал. В едином целом автор представил результаты клинических, лабораторных, инструментальных методов диагностики. Анализ полученных данных проведен совместно с научными руководителями. Статистическая обработка первичных данных, написание и оформление рукописи диссертации, представление результатов работы в научных публикациях и в докладах на конференциях осуществлялись лично автором.

Положения, выносимые на защиту На современном этапе наблюдается изменение структуры 1.

оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии у беременных женщин. При этом более чем у половины беременных с «оперированным сердцем» регистрируется коморбидность.

Течение беременности у женщин с «оперированным сердцем»

2.

имеет осложненный характер, отличаясь у пациенток с различной степенью материнского риска.

Беременность у женщин с «оперированным сердцем»

3.

сопровождается развитием гемодинамической формы плацентарной недостаточности, даже в группе низкого материнского риска.

Оптимизация технологий прегравидарной подготовки и ведения 4.

беременности у женщин с «оперированным сердцем» в виде комплекса мероприятий организационного и медицинского характера позволяет снизить частоту тяжелых осложнений беременности, улучшить исходы беременности и состояние здоровья новорожденных.

Научная новизна Впервые описана структура оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии у беременных с «оперированным сердцем» на современном этапе с учетом стратификации материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией материнского риска ВОЗ. Показано, что на современном этапе среди беременных с «оперированным сердцем»

увеличилась доля пациенток группы умеренного, высокого и очень высокого риска на фоне коморбидности. Проанализированы течение беременности и перинатальные исходы у женщин после оперативной коррекции различной кардиоваскулярной патологии с учетом современных критериев. Установлено, что у пациенток с «оперированным сердцем» беременность достоверно чаще осложняется анемией, гестационным сахарным диабетом, острыми респираторными вирусными инфекциями и инфекционно-воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища. Показано, что течение беременности и ее исходы у женщин с различной степенью материнского риска отличаются.

Впервые проведено углубленное патоморфологическое (гистологическое и иммуногистохимическое) исследование плацент женщин с «оперированным сердцем». Показано, что беременность у женщин с «оперированным сердцем»

сопровождается развитием гемодинамической формы плацентарной недостаточности даже в группе низкого материнского риска.

Оптимизированы и внедрены современные организационные и медицинские технологии, позволяющие осуществить персонифицированный подход к пациентке с учетом коморбидности и степени материнского риска, что дало возможность улучшить течение гестационного периода и перинатальные исходы у беременных с «оперированным сердцем» различной степени риска.

Теоретическая и практическая значимость Результаты исследования дополняют и расширяют представления о структуре оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии у женщин с «оперированным сердцем» на современном этапе, об особенностях их социального статуса, соматического и репродуктивного здоровья этих пациенток. Углубленное гистологическое и иммуногистохимическое исследование плацент женщин с «оперированным сердцем» позволило расширить представления о причинах осложненного течения беременности и состояния здоровья новорожденных в исследуемых группах. В результате проведенного анализа выявлены особенности течения беременности и перинатальных исходов у пациенток после оперативной коррекции кардиоваскулярной патологии, на основе которых оптимизированы и внедрены технологии прегравидарной подготовки и ведения беременности у женщин с «оперированным сердцем» в виде комплекса мероприятий организационного и медицинского характера, позволившие улучшить исходы беременности у данной категории пациенток. Результаты выполненной работы доступны и осуществимы в повседневной практической деятельности врачей акушеровгинекологов, терапевтов, кардиологов.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику медицинских организаций г. Челябинска (Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ, МБУЗ ОТКЗ ГКБ № 1, МБУЗ ГКБ № 5, МБУЗ ГКБ № 6, МБУЗ ГКБ № 8, МБУЗ ГКБ № 9, МБУЗ ГКП № 5). Теоретические положения и выводы диссертации используются в учебном процессе кафедры Акушерства и гинекологии и кафедры Акушерства и гинекологии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ, г. Челябинск.

Публикации По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 7 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 учебное пособие, 13 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 266 источников, в том числе 188 отечественных и 78 зарубежных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ

ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКЕ

У ЖЕНЩИН С «ОПЕРИРОВАННЫМ СЕРДЦЕМ» (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Особенности течения и ведения беременности у женщин после оперативной коррекции кардиоваскулярной патологии Совершенствование оказания медицинской помощи женщинам с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) позволило расширить показания к сохранению беременности и увеличило число беременных с «оперированным сердцем» [21, 128, 164, 239, 254]. Причем большинство таких пациенток перенесли оперативную коррекцию ВПС, как наиболее часто встречающуюся кардиоваскулярную патологию, требующую оперативного вмешательства [66, 112, 125, 243, 247].

Хирургическое лечение кардиоваскулярной патологии до беременности в большинстве случаев обеспечивает естественное течение беременности и родов. Однако больных, оперированных по поводу пороков сердца, нельзя приравнивать к женщинам, имеющим нормальную сердечно-сосудистую систему, так как операция на сердце в большинстве случаев полностью не восстанавливает анатомофизиологические параметры. Кроме того, существующий порок часто приводит к изменениям сердечной мышцы и легочного кровотока, полная обратимость которых после хирургической коррекции порока происходит не в полной мере и не во всех случаях [47, 81, 117, 224, 227]. После операций, проведенных по поводу ВПС в старшем возрасте, женщины рассматриваются как страдающие заболеванием сердца независимо от результатов коррекции [34, 58, 80, 154].

Часть пациенток сравнительно легко переносят физиологические нагрузки, свойственные беременности (увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений), а в некоторых случаях возможно развитие тяжелых осложнений, ведущих к декомпенсации и даже летальному исходу [8, 18, 58, 158, 208, 211, 237].

Выполненное до беременности обследование и последующее консультирование пациентки позволяет оценить риск для матери и плода и, при необходимости, дать рекомендации по хирургическому или медикаментозному лечению, чтобы снизить риск во время беременности. После хирургической коррекции патологии сердца и в случае адекватных сроков реализации репродуктивной функции частота осложнений во время беременности и родов достоверно ниже, чем без проведения хирургического лечения [36, 84, 111, 179, 192, 196, 220, 226].

Наиболее часто встречаются оперированные ВПС с шунтированием крови слева направо: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (ДМПП и ДМЖЖ), открытый артериальный проток (ОАП).

По многим данным [20, 41, 85, 167, 170, 184, 225, 226, 228, 263], хирургическое лечение ДМПП дает стойкий положительный эффект у всех больных. После своевременного ушивания дефекта перегородки восстанавливается нормальная гемодинамика; беременность и роды протекают, как у здоровых женщин. Операция устранения ДМПП во время беременности проводится очень редко. Из резидуальных состояний возможно сохранение сообщения между предсердиями (реканализация дефекта). При наличии реканализации рекомендуется проведение профилактики инфекционного эндокардита в родах и послеродовом периоде [113]. Различного рода нарушения ритма после операции по поводу ДМПП отмечаются примерно у пятой части пациентов, а появление аритмий происходит через много лет после операции [114].

Течение беременности после хирургической коррекции ДМЖП протекает без осложнений. Исключение составляют больные с наличием легочной гипертензии. Успешная операция, произведенная до беременности, может благотворно сказаться на состоянии женщины в гестационном периоде [41, 184, 225, 226]. Из резидуальных состояний может сохраняться сброс крови слева направо вследствие реканализации дефекта или дополнительного изолированного ДМЖП. При сохранении сброса рекомендуется проведение профилактики инфекционного эндокардита в родах и послеродовом периоде [264]. Осложнением операции может стать недостаточность трехстворчатого или аортального клапанов вследствие повреждения створок во время операции.

Несколько зарубежных исследований [226, 263] показали, что эти женщины имеют повышенный риск преждевременных родов и рождения маловесных детей по сравнению с пациентками без коррекции порока.

Наблюдение за пациентками после операции по поводу ОАП показали, что в тех случаях, когда порок оперирован в раннем возрасте без вторичных нарушений гемодинамики, беременность протекает без осложнений и без ухудшения состояния. Прогноз ухудшается, если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, лёгочной гипертензией, сбросом крови справа налево или бактериальным эндокардитом. При указанных осложнениях беременность противопоказана. Методом выбора может быть операция устранения порока во время беременности [41, 184, 225]. Из осложнений оперативного лечения возможно образование аневризмы легочной артерии. Для устранения возникшей проблемы требуется повторная операция [114].

К порокам сердца с препятствием кровотоку относятся коарктация аорты, стеноз лёгочной артерии и стеноз аортального клапана.

Большинству больных с коарктацией аорты, достигших детородного возраста, ранее были выполнены корригирующие операции. Наиболее благоприятное течение наблюдается у женщин с анастомозом «конец в конец».

Своевременное оперативное лечение обычно восстанавливает величину артериального давления. В такой ситуации во время беременности развитие преэклампсии бывает редким, роды чаще бывают своевременными и дети рождаются в срок с нормальной массой тела [41, 95, 225, 248]. Поздние осложнения после реконструктивной операции по поводу коарктации аорты встречаются редко, но их возможность всегда надо учитывать. При полноценном обследовании перед наступлением беременности необходимо оценить состояние аорты в месте операции, выявить остаточную или вновь возникшую обструкцию, а также аневризмы либо в месте операции, либо в восходящей аорте. Кроме того, необходимо оценить состояние аортального клапана и левого желудочка. Хирургическая коррекция коарктации аорты во время беременности допустима только в случаях расслаивающей аневризмы аорты, тяжелой артериальной гипертензии или сердечной недостаточности.

Беременность – это состояние, предрасполагающее к расслаиванию, поэтому чрескожной ангиопластики со стентированием следует избегать как у беременных женщин, так и у женщин, планирующих беременность [41, 125, 184, 225, 229].

Аортальный стеноз опасен при беременности, но степень риска зависит от степени обструкции. После коррекции стеноза беременность протекает благоприятно, заканчиваясь в большинстве наблюдений самопроизвольными родами. Во время беременности при ухудшении состояния, если возникает необходимость хирургического лечения, в основном, используется баллонная вальвулопластика.

Степень стенозирования при баллонной вальвулопластике может уменьшиться настолько эффективно, что дает шанс благоприятного завершения беременности для матери и плода, для последующей радикальной коррекции порока. При проведении вальвулопластики при беременности необходимо, прежде всего, учитывать возможность рентгеновского облучения для плода и влияние на исход беременности. Её лучше всего проводить во втором триместре беременности, когда завершается эмбриогенез. Пересадка клапана во время беременности неоправданно ставит развивающийся плод под угрозу, а также увеличивает риск для матери [41, 94, 125, 163, 184, 225, 229].

Легкий или умеренно выраженный стеноз клапана лёгочной артерии обычно не вызывает никаких осложнений во время беременности. Однако при планировании беременности должен быть решен вопрос о необходимости оперативного лечения. Баллонная вальвулопластика при стенозе клапана лёгочной артерии является в настоящее время методом выбора и выполняется, как правило, в раннем детстве. При необходимости эта операция может быть проведена во время беременности, желательно после завершения органогенеза у плода [41, 125, 184, 225, 229].

Пороки сердца, сопровождающиеся цианозом, (тетрада Фалло, синдром Эйзенменгера, транспозиция магистральных сосудов) являются наиболее тяжелыми, однако часть больных достигает репродуктивного возраста [41, 53, 63, 184].

При всех формах порока Фалло беременность противопоказана, однако она может завершиться благополучно, если до беременности была произведена успешная хирургическая коррекция порока или хотя бы нарушения гемодинамики [113, 184, 251]. Сохраняется риск развития полной АВ-блокады при сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и левого переднего гемиблока. Для исключения злокачественных желудочковых нарушений ритма у беременных обязательно проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Адекватная вальвулотомия по Броку по характеру компенсаторноприспособительных реакций приближается к результатам, полученным при наблюдении за пациентками после радикальной коррекции порока.

Паллиативные операции, улучшая лёгочный кровоток, не устраняют полностью артериальной гипоксемии и лишь в определённой степени восстанавливают органный кровоток. Физиологическая нагрузка беременностью и родами является провоцирующим фактором. Происходит срыв компенсации, поскольку миокард больного сердца не справляется с повышенными требованиями для обеспечения потребностей растущего организма плода. После паллиативной операции беременность нежелательна [40, 226].

Транспозиция магистральных сосудов относится к редким порокам сердца, при котором анатомически правый желудочек осуществляет выброс в большой круг кровообращения и в 7-14% сопровождается у беременных сердечной недостаточностью и аритмиями [112]. Женщины после корригирующих операций, в основном, после операции Мастарда часто достигают детородного возраста. Эта операция обеспечивает хороший долгосрочный прогноз во время беременности и после родов [42]. Однако она создает риск недостаточной сократительной функции миокарда. Кроме того, линия шва на предсердии может служить основой для аритмии [226]. Наиболее частые осложнения во время беременности – аритмия, преэклампсия, эндокардит, нарушение функции системного желудочка и инфаркт миокарда в результате единственной венечной артерии. Авторы единодушны во мнении, что если состояние пациентки после операции стабильно перед беременностью, то ожидаемые результаты положительны как для матери, так и для плода [42, 225, 226].

Хирургическое лечение синдрома Эйзенменгера противопоказано, устранение дефекта межжелудочковой перегородки ухудшает гемодинамику.

Прогноз при этом пороке неблагоприятный. Беременность противопоказана в связи с большой материнской и перинатальной смертностью [184].

Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами сердца обычно сопряжены с высоким риском, связанным, прежде всего, с необходимостью использования антикоагулянтов. По данным литературы, частота тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациенток с клапанными механическими протезами при беременности колеблется от 7,5% до 33% [31, 48, 58, 81, 86, 89, 114].

При выборе клапана, который будет использован для протезирования у женщин детородного возраста, учитывается долговечность, гемодинамические и тромбообразующие свойства клапана. Вопрос о выборе клапана до сих пор остается нерешенным. Это связано с тем, что на сегодняшний день еще не существует искусственных клапанов с идеальными свойствами. Так, механические клапаны прочны, характеризуются отличными гемодинамическими свойствами, но требуют пожизненной терапии антикоагулянтами. Биопротезы не требуют пожизненной антикоагулянтной терапии; риск тромбоэмболических осложнений высокий лишь в первые 3 месяца после операции в связи с наличием незащищённого клапанного кольца, которое подвергается постепенной эндотелизации. В то же время применение биопротезов связано с повышенным риском нарушения их функции и худшими гемодинамическими свойствами. Согласно большинству исследований, беременность связана с повышением риска нарушения функции биопротеза, причем риск дегенерации клапана значительно увеличивается при повторной беременности. Риск нарушения функции биопротеза митрального клапана в 7 раз больше, чем аортального и трикуспидального клапана. Кроме того, при протезировании митрального клапана наблюдается высокий риск развития аритмий. Нарушения ритма являются фактором риска тромбоэмболических осложнений и требуют антикоагулянтной терапии. Таким образом, использование биопротезов митрального клапана, особенно у молодых пациентов, нецелесообразно. Вопрос о применении биопротезов аортального клапана у женщин детородного возраста требует дальнейших исследований [85, 125].

В мировой практике всё ещё недостаточно данных об адекватной, безопасной и эффективной противотромботической терапии у женщин с искусственными клапанами сердца во время беременности. Согласно рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей (АССР 2008), принятие решения об антикоагулянтной терапии во время беременности основывается на типе протеза, позиции клапана, наличии тромбоэмболических осложнений в анамнезе и предпочтении пациентки.

Беременность у женщин после хирургической коррекции нарушений ритма также имеет свои особенности [183, 217, 235].

У женщин с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) беременность протекает без осложнений, однако в 42,9% случаев могут отмечаться осложнения как кардиологические (аритмии, СН), так и со стороны ИКД (разряды ИКД, перелом электрода, тромбоз в месте фиксации электрода) [219, 265]. A. Natale и соавт. (1997), обследовав 44 беременных с ИКД, отметили успешные роды в 82% случаев. Был зафиксирован один случай мертворождения [242]. При отсутствии органической патологии роды ведутся через естественные родовые пути под мониторным контролем ЧСС матери, плода и медикаментозным обезболиванием или регионарной анестезией.

Ограничения или исключения потуг не требуется. Не допускается пункция подключичной вены на стороне имплантации ЭКС и ИКД. Мониторный контроль сердечной деятельности плода безопасен. Не допускается использование электроножа во время операции. В послеродовом периоде необходим ЭКГ-контроль за действием ЭКС.

Методика радиочастотной абляции (РЧА) может использоваться не только на этапе прегравидарной подготовки, но и во время беременности, в том числе после неэффективной электрокардиоверсии (ЭКВ) [200, 230, 246].

Однако проведение РЧА во время беременности опасно в отношении плода изза высокого уровня ионизирующего облучения [204, 258]. Риск рецидива аритмии после абляции высок – от 20 до 50% в течение года, у 10-25% пациентов требуется продолжение антиаритмической терапии после абляции [114]. Роды ведутся через естественные родовые пути под медикаментозным обезболиванием или регионарной анестезией без ограничения потуг. Учитывая вероятность рецидивирования тахикардии в родах, кардиологу необходимо в плане ведения родов отметить наиболее эффективный антиаритмический препарат, а также предусмотреть возможность и необходимость ЭКВ.

Оперативное родоразрешение не снижает вероятности развития пароксизмальной тахикардии. После успешно проведенной РЧА послеродовой период протекает без осложнений. При возникновении нарушений ритма они купируются назначением антиаритмических препаратов с учетом возможности их использования при лактации [109, 125, 133, 184].

Таким образом, проблеме «оперированного сердца» и беременности посвящены многие фундаментальные исследования, однако не исследована структура кардиоваскулярной патологии у пациенток с «оперированным сердцем» на современном этапе, недостаточно исследованы особенности соматического и репродуктивного здоровья данного контингента современных женщин, а также особенности течения и исходы беременности. Отсутствуют единые подходы к ведению беременности у таких пациенток.

1.2 Плацентарная недостаточность и ее развитие у беременных с «оперированным сердцем»

Плацентарная недостаточность (ПН) является результатом сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма [101, 171, 174]. По мнению ряда авторов, более чем у половины беременных с патологией ССС развивается ПН [11, 58].

Милованов А.П. [102] определил ПН как клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте, и проявляющийся задержкой роста и развития плода, гипоксией, возникающими в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения материнского организма. Другие авторы считают ПН патофизиологическим феноменом, состоящим из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к ее неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода [126, 141, В основе ее развития лежат нарушения компенсаторноприспособительных механизмов в системе «мать-плацента-плод» на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях [171, 173, 193, 199]. ПН – это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается ЗРП, нередко сочетающаяся с гипоксией [3].

ПН имеет мультифакторную этиологию, причем явно доминирующий фактор часто отсутствует [177].

Различные факторы риска оказывают неравнозначное повреждающее действие на фетоплацентарную систему. Выделяют 3 степени риска нарушений состояния плода. Высокая степень риска отмечается у беременных с сочетанным гестозом, преимущественно на фоне сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь, пороки сердца) и эндокринной (сахарный диабет, гипер- и гипофункция щитовидной железы и надпочечников) патологии, заболеваний почек с гипертензивным синдромом, при иммуноконфликтной и переношенной беременности. Средняя степень риска имеется у женщин с генитальным инфантилизмом I-II степени, гестозом средней тяжести, многоплодием, с абортами. Группу низкого риска составляют беременные моложе 17 лет и первородящие старше 30 лет, беременные с умеренным многоводием [161]. Таким образом, беременные с патологией ССС входят в группу высокого риска по развитию ПН.

Существует несколько классификаций ПН.

По клинико-морфологическим признакам выделяют первичную и вторичную ПН [5, 107, 135, 173]. Первичная ПН возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации (т.е. до 16 недель беременности) под влиянием разнообразных факторов, действующих на гаметы родителей, зиготу, развивающийся зародыш, формирующуюся плаценту.

Первичная ПН проявляется анатомическими нарушениями строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания хориона. Вторичная ПН развивается на фоне сформировавшейся плаценты (после 16 недель) вследствие различной акушерской и соматической патологии матери. Вторичная ПН проявляется нарушением всех функций плаценты, что приводит к недостаточному снабжению плода пластическим и энергетическим материалом, развитию хронической гипоксии и задержкой внутриутробного роста (ЗВУР) плода [6, 7, 23, 105, 146, 176, 187, 202].

На основе морфологических изменений, которые приводят к универсальным реакциям в организме матери и плода и, таким образом, не бывают изолированными, выделяют 3 формы ПН [2, 6, 147, 149, 180, 209]:

1) гемодинамическая, вызванная нарушениями в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах;

2) плацентарно-мембранная, характеризующаяся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

3) клеточно-паренхиматозная, связанная с нарушениями клеточной активности трофобласта и плаценты.

В зависимости от клинического течения различают острую и хроническую ПН. Острая — быстро протекающие нарушения маточноплацентарного кровообращения. Проявлением острой ПН являются обширные инфаркты, преждевременная отслойка плаценты. В результате может быстро наступить гибель плода и прерывание беременности. Хроническая — более частая патология, наблюдающаяся приблизительно у каждой третьей из группы беременных высокого риска. Она может возникать рано, уже во II триместре беременности, и протекать длительно [150].

Ряд авторов выделяют компенсированную, суб- и декомпенсированную формы ПН [70, 159].

Данные литературы свидетельствуют, что в плаценте процесс развития ПН сопровождается формированием компенсаторно-приспособительных механизмов (в частности, гиперплазия терминальных ворсин, увеличение их количества), обеспечивающих потребности плода. При изменениях в структуре плаценты, вызванных патологией в организме матери, усиливаются имеющиеся компенсаторные реакции и возникают новые, что обеспечивает на определенный период достаточно высокую функциональную активность [82].

Однако резерв проявления компенсаторно-приспособительных механизмов имеет определенный предел, после которого наступают необратимые патологические сдвиги в фетоплацентарном комплексе, приводящие к срыву адаптационно-гомеостатических реакций и развитию декомпенсированной формы ПН [103, 148].

Согласно данным многочисленных исследований, современные методы диагностики ПН позволяют оценивать не только состояние плода и фетоплацентарной системы, но и характер изменений в самой плаценте [69, 92, 108, 142, 145].

Известно, что при ПН нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антиоксидантная функции плаценты, что приводит к патологии плода и новорожденного. Поэтому на доклиническом этапе развития ПН большое распространение имеют методы определения плацентарных и фетальных гормонов, белков (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол, альфа-фетопротеин, трофобластический -гликопротеин и другие). Углубленная диагностика допускает динамическое определение перикисного окисления липидов и антиоксидантной активности в плазматических мембранах эритроцитов. [15, 70, 168]. Существуют работы, продемонстрировавшие роль изменений показателей метаболизма соединительной ткани в доклинической диагностике ПН [11]. Из реологических показателей заслуживает внимания увеличение агрегации эритроцитов в 1,5 раза, свидетельствующее о формировании патогенетических механизмов ПН [107]. Следует учитывать, что большинство гормональных и биохимических тестов обладает широкими границами индивидуальных колебаний и низкой специфичностью, для получения достоверных данных требуется определение уровня гормона или фермента в динамике.

Указанных недостатков лишены методы эхографии.

Основное значение ультразвукового исследования для диагностики ПН заключается в выявлении задержки роста плода (ЗРП) и определении его формы и степени тяжести. Однако данная патология является конечным результатом сложных морфофункциональных изменений в системе «мать плацента - плод», происходящих при возникновении ПН [46, 193, 203].

Ультразвуковое исследование позволяет провести фетометрию, плацентографию, определить строение пуповины и расположение ее петель, оценить объем околоплодных вод [188, 205].

Метод допплерометрического исследования кровотока в фетоплацентарной системе является безопасным, относительно простым и одновременно высокоинформативным способом оценки ее функциональных резервов [45]. В подавляющем большинстве наблюдений осложненной беременности и соматических заболеваний начальным этапом развития патологического процесса является нарушения маточно-плацентарного кровотока с постепенным вовлечением в патологический процесс плодовоплацентарного звена кровообращения и сердечно-сосудистой системы плода.

Указанная последовательность механизмов развития нарушений гемодинамики представлена в разработанной А.Н. Стрижаковым и соавт.

(1986) классификации нарушений кровотока в системе «мать-плацента-плод» [157]:

IA степень - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном;

IB степень - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном;

II степень - одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранение положительно направленного диастолического кровотока в артерии пуповины);

III степень - критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (отсутствие или ретроградное направление конечнодиастолического кровотока) при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

В Национальном руководстве по акушерству [3] выделено четыре степени гемодинамических нарушений в артериях функциональной системы мать-плацента-плод:

Степень I – нарушение маточно-плацентарного или плодовоплацентарного кровотока.

Степень II – нарушение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока.

Степень III – централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока.

Степень IV – критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсивный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте, нарушение маточного кровотока).

По наличию ЗРП выделяют [3]:

ПН без ЗРП;

ПН с ЗРП.

Контроль гемодинамики плода (средняя мозговая артерия, аорта, почечные артерии, венозный проток, нижняя полая вена) играет важную роль в комплексной оценке его благополучия. Согласно данным М.В. Медведева и соавт. (1999), появление нулевого и реверсного диастолического компонента кровотока в аорте является чувствительным прогностическим признаком тяжелой гипоксии плода и неблагоприятного перинатального исхода [91].

Патологические кривые скорости кровотока в мозговых сосудах плода являются проявлением компенсаторной централизации кровообращения при гипоксии в условиях сниженной плацентарной перфузии (перераспределение крови к жизненноважным органам) [22, 140]. По данным ряда авторов [43, 171] инструментальные методы диагностики ПН могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, способные влиять на выбор тактики ведения беременности.

С целью ранней диагностики ПН используют определение времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца внутриутробного плода [58].

Одним из наиболее широко распространенных методов функциональной оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ). Наряду с показателями сердечной деятельности плода, данный метод позволяет регистрировать двигательную активность плода и сократительную активность матки [173].

Подтверждением диагноза ПН служит морфологическое исследование последа [82, 105, 166]. Морфологические методы изучения плаценты включают в себя микроскопию, морфометрию, гистологический и гистохимический анализ.

Морфологические изменения в плаценте при ПН отражают характер патофизиологических и компенсаторно-приспособительных реакций в единой системе мать-плацента-плод [5, 198].

Поступление кислорода и питательных веществ к плоду определяется нормальным функционированием трех основных звеньев маточноплацентарной системы:

достаточным поступлением веществ с кровью матери, что определяется составом ее крови и уровнем кровотока в межворсинчатом пространстве;

состоянием ворсинчатого дерева, определяющим способность к обмену веществами между кровью матери и плода;

состоянием пуповины, определяющим поступление к плоду крови, обогащенной кислородом и питательными веществами [4, 50, 106, 127, 160].

В возникновении хронической ПН значительную роль играет нарушение созревания ворсинчатого дерева плаценты [14, 105, 139, 182].

Это проявляется комплексом изменений, захватывающим все ее структурные единицы:

соединительную ткань и трофобласт, клеточные мембраны и систему кровообращения. Наиболее важную роль при этом играет дефицит васкуляризации. А.П. Милованов (1991, 1999) выделяет ряд вариантов патологической незрелости плаценты: варианты незрелых мезенхимальных, эмбриональных, промежуточных незрелых и дифференцированных, хаотичных склерозированных ворсин и вариант преждевременного старения плаценты [102,103].

Преждевременное созревание плаценты характеризуется наличием большого количества незрелых ворсин крупного калибра, наблюдается в последние 8-10 недель, но иногда завершается к 29 неделям, что приводит к преждевременным родам. Этот тип созревания – плаценты, как правило, сопровождается ЗРП при преэклампсии, привычном невынашивании, соматической патологии [93, 186].

Замедленное созревание плаценты характеризуется наличием незрелых ворсин, которые, превращаются в стромальные. Ворсинчатое дерево и плацента становятся большими, но бедными терминальными ворсинами. При таком типе дети рождаются либо крупными, либо нормотрофичными, но незрелыми [69, 104, 105, 189].

Е.П. Калашниковой (1986) описан вариант диссоциированного развития плаценты. При этой форме наряду со зрелыми участками выявляются поля и группы ворсин с признаками незрелости, строение которых соответствует более ранним срокам беременности. Одновременно с нормальными, хорошо васкуляризированными ворсинами, встречаются зоны хаотичных склерозированных ворсин. [174].

Важным фактором, определяющим способность поглощения плацентой кислорода, кроме зрелости ворсинчатого дерева, является состояние сосудистой сети – количество, размеры, расположение сосудов в ворсинах [107, 131, 137, 161].

Степень выраженности ПН во многом определяется сохранностью ее компенсаторно-приспособительных реакций [6, Компенсаторные 136].

механизмы со стороны плаценты проявляются перестройкой ее кровообращения за счет изменений спиральных артерий, расширением просвета плодных сосудов, увеличением количества терминальных ворсин, повышающих общую обменную площадь плаценты, образованием синцитиокапилярных мембран, осуществляющих процессы газообмена и транспорта питательных веществ между матерью и плодом. Под действием повреждающих факторов компенсаторные реакции могут быть неполноценными или их резерв может быть значительно снижен, что быстрее приводит к необратимым патологическим сдвигам и развитию декомпенсированной формы плацентарной недостаточности [103, 149].

Во время беременности в организме женщины возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения параметров гемодинамики и функций сердца, которые обусловлены повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему [72, 105, 167, 213].

Доказано, что даже при нормальном течении беременности и особенно в родах у матери и плода снижается насыщение крови кислородом [125, 215, 262]. Еще в большей степени это снижение выражено у беременных с ВПС, что обусловливается циркуляторной или смешенной респираторно-циркуляторной гипоксией. Хроническая гипоксия у матери, вызывая дистрофические изменения в плаценте, приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и кровообращения плода. Все это влечет за собой развитие у плода хронического кислородного голодания [21, 156, 206, 225, 234]. Прогноз определяется не только формой порока сердца, но и тем, сопровождается ли он недостаточностью кровообращения, повышением давления в легочной артерии, выраженной гипоксемией. Осложнения беременности могут зависеть не только от тяжести общего состояния беременной, но и от применения некоторых лекарственных препаратов. В ряде исследований показана связь между приемом -блокаторов и ЗРП [119].

У больных с аритмиями также наблюдается осложненное течение беременности [132]. Гипоксия, наблюдаемая у беременных с нарушением ритма сердца, приводит к глубокому нарушению обменных процессов в миокарде, что в свою очередь вызывает значительное снижение его сократительной способности. Внутриутробное страдание плода обусловлено наличием хронической гипоксии и ацидоза у матери, которые вызывают патологические изменения в плаценте, сопровождающиеся ее функциональной недостаточностью [134]. Однако в доступной литературе работ, посвященных исходам беременности и родов у женщин после оперативной коррекции нарушений ритма, недостаточно. Эта проблема требует более детального изучения.

Больных, оперированных по поводу патологии сердца, нельзя приравнивать к женщинам, имеющим нормальную ССС, так как операция на сердце в большинстве случаев полностью не восстанавливает анатомофизиологические параметры. Кроме того, существующая патология часто приводит к изменениям сердечной мышцы и легочного кровотока [81].

Снижение сократительной активности миокарда приводит к уменьшению интенсивности кровотока в маточно-плацентарных сосудах и развитию ПН.

Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве (МВП) определяет снижение газообмена между кровью матери и плода [70, 131, 139, 198]. При сердечно-сосудистых заболеваниях также отмечается нарушение оттока крови из МВП [44, 115, 116, 124, 210]. Это ведет к увеличению давления и в большей степени замедляет циркуляцию крови в МВП. В результате происходит повышенное тромбообразование, отложение фибрина в структурных элементах плаценты, нарушение микроциркуляции, развитие тканевой гипоксии со снижением проницаемости плацентарных мембран и функции внутриклеточных ферментативных систем, окислительновосстановительных процессов [30, 59, 136, 201].

Таким образом, гемодинамические нарушения у женщин с «оперированным сердцем» лежат в основе развития осложнений беременности и хронической ПН как доминирующего фактора антенатальной гипоксии. Это приводит к ЗВУР и определяет формирование здоровья новорожденных [60].

Так, характерными особенностями детей, рожденных от матерей с оперированным ВПС, являются ЗРП и замедленное развитие в периоде новорожденности [62, 143, 195, 207]. Более 50% новорожденных, родившихся от матерей с пороками сердца, имеют нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде, в том числе со стороны ССС [60, 68, 252].

Таким образом, нарушения гемодинамики у женщин с «оперированным сердцем» и беременность являются взаимоусугубляющими факторами.

Беременность способствует прогрессированию гемодинамических нарушений.

Хроническая гипоксия матери вызывает изменения в нейрогуморальной системе, ведущие к сдвигам в фетоплацентарном комплексе [11, 73]. В то же время патоморфологические особенности плаценты у современных женщин с «оперированным сердцем» изучены недостаточно, иммуногистохимические особенности – практически не исследованы.

1.3 Стратификация риска для матери и плода у женщин с «оперированным сердцем» и вопросы маршрутизации этой категории пациенток До сегодняшнего дня остаётся неоднозначным решение вопроса оценки риска беременности и родов у женщин после хирургической коррекции кардиоваскулярной патологии.

Так И.Б.

Манухин [88] выделяет 3 степени риска беременности и родов для женщин после хирургической коррекции ВПС:

Беременные без признаков СН; изменения внешнего дыхания 1.

обнаруживаются только при физической нагрузке (I стадия дыхательной недостаточности).

Беременные с признаками сердечной недостаточности; повышение 2.

сосудистого тонуса в лёгочной артерии; дыхательная недостаточность II стадии характеризуется несоответствием между минутным объёмом и коэффициентом использования кислорода.

Симптомы сердечной недостаточности наблюдаются в покое;

3.

толерантность к физической нагрузке резко снижена; высокая лёгочная гипертензия; дыхательная недостаточность III стадии.

Однако в этой классификации не учитываются показатели эхокардиографии (ЭхоКГ), предоставляющие более объективную информацию.

В 2001 г. S. C. Siu et al. [255] предложили стратификацию материнского риска при пороках сердца, основанную на комплексе морфофункциональных признаков, определяемых, прежде всего, при ЭхоКГ.

Низкая степень риска сердечно-сосудистых осложнений (до 4%) во время беременности определяется у женщин после радикальных операций на сердце без нарушений сократительной функции миокарда.

Промежуточный риск (до 27%) отмечается при следующих состояниях:

после паллиативных операций при цианотических пороках сердца 1) (Фонтена при единственном желудочке сердца, Мастарда и Сеннинга при ДМПП и аномальном дренаже лёгочных вен и полной трансформации магистральных сосудов);

механический искусственный клапан;

2) умеренно выраженное снижение сократительной функции миокарда 3) (фракция выброса (ФВ) 40-60%).

Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (более 27%) отмечается при: сердечной недостаточности (СН) III-IV ФК и/или выраженной лёгочной гипертензии.

Отечественными авторами [71, 114] на основании этой стратификации риска, дополненной количественными параметрами ЭхоКГ, разработана система наблюдения и ведения беременных с пороками сердца.

В.И. Медведь [96, 97] предложил следующую классификацию риска осложнений беременности при заболеваниях сердца.

I степень риска - при отсутствии СН, неактивной фазе ревматизма, отсутствии гипертрофии и дилатации отделов сердца на фоне нормального давления в лёгочной артерии. Беременность не противопоказана, ведение родов определяется акушерской ситуацией.

II степень – риск умеренно повышен. Наблюдается СН I стадии и/или минимальная степень активности ревматизма, незначительное повышение давления в лёгочной артерии (ЛА) (25-50 мм рт. ст.), начальная или умеренная гипертрофия отделов сердца, небольшая дилатация отделов (отдела) сердца.

Беременность допустима, хотя связана с определённым риском. В большинстве случаев возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

III степень – риск высокий. Характеризуется СН IIА стадии, активностью ревматизма II и III степени, наличием мерцательной аритмии и/или другими гемодинамически значимыми нарушениями ритма, лёгочной гипертензией (давление в ЛА 50 мм рт. ст., но не превышает системное давление), значительной гипертрофией и перегрузкой отделов (отдела) сердца, большой дилатацией отделов (отдела) сердца, синдромом стенокардии, аневризмой аорты, инфекционным эндокардитом, необходимостью постоянной антикоагулянтной терапии. При такой степени риска вероятность осложнений беременности значительно повышена. Беременность противопоказана. Если характер заболевания допускает его хирургическое лечение во время беременности, операция на сердце является альтернативой прерыванию беременности. В родах – исключение потужного периода или кесарево сечение.

IV степень – крайне высокая степень риска. Характеризуется IIБ или III стадией СН, лёгочной гипертензией крайней степени (давление в ЛА превышает системное), наличием цианоза, значительной систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 40%), расслаивающейся аневризмой аорты. При такой степени риска высока вероятность материнской смерти. Показано прерывание беременности как в ранние, так и в поздние сроки.

Некоторые авторы [114] считают эту 4-уровневую градацию риска, основанную на синдромологическом принципе и практически не содержащую количественных ЭхоКГ-критериев, недостаточно полной и недостаточно клинически обоснованной. Это основано на ряде исследований, свидетельствующих о благополучных самостоятельных родах в группе высокого риска, когда беременность, по мнению В. И. Медведь, должна быть прервана в сроки до 12 недель [84, 96, 113, 229].

Зарубежные исследователи выделяют следующие состояния, связанные с высоким риском, при которых беременность не рекомендована [225, 244, 247, 257, 261]: лёгочная гипертензия; III или IV ФК по NYHA до беременности;

сатурация кислорода менее 90%; снижение ФВ желудочков менее 40%; наличие в анамнезе сердечных осложнений.

В 2001 г., по результатам исследования канадскими CARPEG специалистами предложена одобренная Европейским обществом кардиологов шкала оценки материнского риска [253, 255]:

сердечно-сосудистое событие в анамнезе (СН, преходящее ишемическое нарушение мозгового кровообращения, инсульт до беременности или аритмия);

ФК СН исходно более II или цианоз;

Обструкция левого желудочка (площадь митрального клапана менее 2 см, аортального клапана – менее 1,5 см, ЭхоКГ – определяемый пиковый градиент выходного тракта левого желудочка более 30 мм рт. ст.);

Снижение систолической функции системного желудочка менее 40%.

Подсчет по шкале CARPEG: 0 признаков – 5%; 1 признак – 27%; более 1 признака – 75%.

Модифицированная ВОЗ классификация материнского риска учитывает не только известные факторы риска, но и на их основе предлагает тактику ведения беременности [32]:

Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ I:

Неосложненный, незначительный или умеренно выраженный стеноз легочной артерии, ОАП.

Успешно оперированный порок сердца (ДМПП или ДМЖП, ОАП, аномальный дренаж легочных вен).

Редкие предсердные или желудочковые экстрасистолы.

Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ II или III

ВОЗ II (при отсутствии других осложнений):

Неоперированный ДМПП или ДМЖП.

Корригированная тетрада Фалло.

Большинство аритмий.

ВОЗ III (в зависимости от индивидуальных особенностей):

Умеренно выраженное поражение левого желудочка.

Гипертрофическая кардиомиопатия.

Заболевание клапанного аппарата, не соответствующее ВОЗ I или IV.

Синдром Марфана без дилатации аорты. Диаметр аорты менее 45 мм в сочетании с двустворчатым клапаном аорты.

Оперированная коарктация аорты.

ВОЗ III:

Механический искусственный клапан.

Системный правый желудочек.

Операция Фонтена.

Неоперированные пороки сердца с цианозом.

Другие сложные врожденные пороки сердца.

Дилатация аорты 40-45 мм при синдроме Марфана.

Дилатация аорты 45-50 мм при двустворчатом клапане аорты.

Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ IV (беременность противопоказана):

Все случаи легочной артериальной гипертензии.

Выраженная дисфункция системного желудочка (ФВ менее 30%, ФК СН III-IV).

Предшествующая перипартальная кардиомиопатия с резидуальным поражением левого желудочка.

Выраженный митральный стеноз, выраженный стеноз устья аорты с субъективными симптомами.

Синдром Марфана с дилатацией аорты более 45 мм.

Дилатация аорты более 50 мм при двустворчатом клапане аорты.

Выраженная коарктация аорты.

При наличии порока сердца, соответствующего I степени риска (очень низкий), беременные могут наблюдаться у кардиолога 1-2 раза за все время беременности. При II степени риск осложнений оценивается как низкий или умеренно выраженный, а наблюдение кардиологом осуществляется каждый триместр. При III степени риск осложнений оценивается как высокий, а коллегиальное заключение кардиолога и акушера-гинеколога формируется 1 раз в один или два месяца. Такой же тактики придерживаются при IV степени риска осложнений, если женщина не дает согласие на прерывание беременности. В случае наступления беременности материнская смертность может достигать 8—35%, тяжелые осложнения — 50%. В то же время в классификации некоторые пункты лишены конкретики, что мешает ее широко использовать в практической медицине.

Риск беременности и родов у больных, перенесших протезирование клапанов сердца, является неодинаковым и зависит от многих причин, среди которых определены факторы высокого риска [85]:

тяжелое исходное состояние больной (недостаточность кровообращения более чем I степени, мерцательная аритмия, ЛГ, атрио- и кардиомегалия);

сопутствующие некорригированные пороки сердца;

тромбоэмболические осложнения или бактериальный эндокардит в анамнезе;

параклапанная фистула;

активная фаза ревматизма;

многоклапанное протезирование;

малый срок (менее 1 года) после операции на сердце;

низкая (удовлетворительная или неудовлетворительная) оценка результата операции.

Макацария А.Д. с соавторами [85] выделяют 3 степени риска осложнений беременности и родов у женщин с протезированными клапанами сердца.

I степень риска. Больные, перенесшие протезирование аортального клапана с хорошим результатом (при отсутствии факторов высокого риска) и нормальными показателями кардиореспираторной системы.

II степень риска. Больные, перенесшие протезирование митрального клапана с хорошим результатом (при отсутствии факторов высокого риска).

Беременность противопоказана из-за высокой опасности развития сердечной недостаточности и тромботических осложнений. В случае отказа больной от прерывания беременности при нормальных или близких к ним показателях кардиореспираторной системы и обеспечения специализированного наблюдения возможно донашивание беременности.

III степень риска. Больные, перенесшие многоклапанное протезирование, а также после одноклапанного протезирования при наличии одного или нескольких факторов риска. Течение беременности у этих больных, как правило, неблагоприятное за счет высокой частоты кардиологических, специфических, акушерских и перинатальных осложнений. Больные, перенесшие многоклапанное протезирование, имеют наихудшие показатели, как материнской, так и младенческой смертности. Беременность женщинам этой группы категорически противопоказана.

Риск наследования ВПС у детей, родившихся от женщин с ВПС, составляет около 3-6% (исключая пороки с аутосомным типом наследования), что примерно в 10 раз выше, чем в общей популяции. Таким женщинам рекомендуется консультирование генетика до зачатия [20, 96, 226].

Полноценное обследование до наступления беременности и наблюдение во время беременности лучше всего осуществлять силами бригады специалистов, состоящей из кардиолога, акушера-гинеколога и анестезиолога.

В настоящее время у врачей разных специальностей отсутствуют единые подходы к ведению беременности и родов у женщин с «оперированным сердцем». Важным условием, в значительной мере обеспечивающим качество медицинской помощи, является знание медицинским работником маршрутизации пациента, т.е., во-первых, этапности ее оказания и, во-вторых, преемственности между разными этапами.

Маршрутизация представляет собой организационную технологию, задачей которой является внедрение в повседневную работу медицинской организации порядка оказания медицинской помощи по различным профилям.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

«медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи».

Порядки предусматривают маршрутизацию пациентов, организацию работы сети медицинских организаций, лицензированных на оказание специализированной помощи, техническую оснащенность и обеспеченность медицинскими кадрами.

Наиболее эффективной моделью организации медицинской помощи в регионах Российской Федерации стала трехуровневая система маршрутизации, позволившая повысить доступность медико-санитарной помощи, максимально использовать имеющуюся инфраструктуру государственных медицинских организаций, их кадровый потенциал.

Медицинская помощь беременным с патологией ССС на территории Российской Федерации организована в соответствии с приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [123].

В данном приказе прописан порядок оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи. В то же время рекомендации по ведению беременных после хирургической коррекции кардиоваскулярной патологии, их маршрутизации практически отсутствуют.

В приказе Министерства здравоохраненияи социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» достаточно четко определены группы заболеваний, при которых беременность должна быть прервана по медицинским показаниям Однако в условиях современной [122].

маршрутизации беременных и междисциплинарного подхода, коллегиального динамического наблюдения пациентки командой врачей (акушер-гинеколог, кардиолог, аритмолог, анестезиолог-реаниматолог) появились реальные перспективы вынашивания беременности при сложной кардиоваскулярной патологии. Решение этого вопроса также требует формирования единого подхода у врачей разных специальностей к ведению беременных с «оперированным сердцем». Ряд авторов [51, 79, 110, 178] в своих работах рассматривают создание перинатального консилиума на базе перинатальных центров с целью комплексного консультирования беременных. Однако большинство работ посвящено оказанию помощи беременным, вынашивающим плодов с ВПР. Публикации, освещающие работу перинатального консилиума с целью комплексного консультирования беременных с соматической патологией, малочисленны. Камалов Э.М. с соавт. В 2007 г. [51, 52] описали работу перинатального консилиума, оказывающего консультативную помощь женщинам с ССЗ. Однако в указанных работах не обозначены показания для направления на перинатальный консилиум, не учтена трехуровневая система оказания медицинской помощи беременным, не описаны механизмы взаимодействия врачей разных специальностей на прегравидарном этапе.

Работ, посвященных вопросу прегравидарной подготовки женщин с ССЗ недостаточно, в них, зачастую, не описаны механизмы своевременного выявления пациенток с тяжелой кардиоваскулярной патологией. Так, Стрижак Н.В. [155] описывает алгоритм ведения женщин с ВПС на этапе планирования беременности. Однако в данном исследовании не отражены механизмы взаимодействия акушера-гинеколога с врачами других специальностей и не затронуты медицинские аспекты прегравидарной подготовки. В ряде работ [76, 77, 78] есть указания на создание единого регистра, объединяющего медико-генетическую, акушерско-гинекологическую и педиатрическую службы, без подключения к этому регистру терапевтов и врачей «узких» специальностей. Целью создания этого регистра указывается только мониторинг пороков развития и разработка комплекса профилактических мероприятий.

Таким образом, в современной литературе работ, касающихся вопросов прегравидарной подготовки, тактики ведения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с «оперированным сердцем» недостаточно.

Сложившаяся ситуация диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы, разработки тактики ведения беременности и родов, а также улучшения перинатальных исходов у женщин с «оперированным сердцем».

Материалы данной главы отражены в следующих публикациях:

Казачкова, Э.А. Особенности течения и ведения беременности у женщин после хирургической коррекции пороков сердца / Э.А. Казачкова, Н.В. Паширова, Е.Л. Казачков // Уральский медицинский журнал. – 2013. – №1.

– С. 100-106.

Казачкова, Э.А. «Оперированное сердце» и беременность:

междисциплинарный подход к проблеме / Э.А. Казачкова, Н.В. Паширова, Е.Л.

Казачков, И.В. Воробьев // Уральский медицинский журнал. – 2013. - №4. – С. 8-15.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования Дизайн исследования: проспективный со смешанной когортой (проспективная и ретроспективная).

В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находились 124 беременные женщины (проспективная когорта), поступившие для обследования, лечения и родоразрешения в родильные дома г. Челябинска (МБУЗ ГКБ № 5, МБУЗ ГКБ № 6, ГБУЗ ОКБ № 3) в период с 2013 г. по 2015 г.

Из них первую группу (основную) составили 84 беременные женщины, имевшие в анамнезе хирургическую коррекцию различной патологии сердца и сосудов. Вторую группу (контрольную) – 40 беременных женщин без соматической патологии и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Ретроспективную когорту составила третья группа (сравнения) – 45 беременных женщин с «оперированным сердцем», родоразрешенных в роддоме МБУЗ ГКБ № 6, специализированном на оказании медицинской помощи беременным с кардиальной патологией, в 2003-2004 гг.

(ретроспективный анализ 45 историй родов форма № 096/у, диспансерных книжек беременной, историй развития новорожденного форма № 097/у).

Ретроспективный анализ проведен с целью оценки эффективности существовавшей системы организации медицинской помощи беременным с «оперированным сердцем» и определения возможного патоморфоза данной патологии. Следует отметить, что в период с 2013 г. по 2014 г. нами оптимизированы организационные и медицинские технологии оказания медицинской помощи беременным с «оперированным сердцем». Пациентки с «оперированным сердцем», родившие после внедрения оптимизированных технологий прегравидарной подготовки и ведения беременности, вошли в состав первой группы исследования. Схема дизайна исследования изображена на рисунке 2.1.

–  –  –

Рисунок 2.1 – Схема дизайна исследования

Критерии включения в первую и третью группы:

одноплодная спонтанно наступившая беременность;

наличие хирургической коррекции кардиоваскулярной патологии в анамнезе;

наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании (в первой группе).

Критерии включения во вторую группу:

одноплодная спонтанно наступившая беременность;

отсутствие хронической соматической и гинекологической патологии;

отсутствие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза;

наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

многоплодная беременность;

беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий;

наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гонореи и трихоманиаза;

нарушение функции жизненно важных органов (хроническая дыхательная недостаточность II-III степени, печеночная недостаточность класса B и C по Child-Pugh, хроническая болезнь почек 4-5 стадии);

психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными препаратами).

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» от 1964 года с дополнениями 2000 года, «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 года, Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» (2005).

План исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол заседания № 13 от 28 ноября 2012 года).

У всех пациенток первой и второй групп проведено морфологическое изучение плацент. Углубленное морфологическое (морфологическое и иммуногистохимическое) исследование плацент осуществлено в 25 наблюдениях первой группы и 20 – второй. Критериями включения для углубленного морфологического исследования явились: для первой группы – первая беременность, «оперированное сердце», отсутствие другой соматической и гинекологической патологии, способной повлиять на развитие плацентарной недостаточности, роды через естественные родовые пути на доношенном сроке беременности; для второй группы – первая беременность, роды через естественные родовые пути на доношенном сроке беременности.

2.2. Методы исследования При первичном обследовании пациенток проводили тщательный сбор анамнеза, уточняли паспортные данные, место проживания, семейное положение. Учитывали особенности становления менструальной функции, характер нарушений менструального цикла (если таковые имелись), возраст начала половой жизни, предпочитаемые методы контрацепции, наличие прегравидарной подготовки. Изучали особенности течения и исходы предыдущих беременностей, наличие гинекологических и соматических заболеваний.

При объективном исследовании учитывали особенности телосложения, наружных размеров таза и матки, оценивали расположение и сердцебиение плода, характер его шевелений. При влагалищном исследовании учитывали особенности наружных половых органов, состояния влагалища, шейки матки, соответствие размеров матки сроку беременности, характер и количество выделений из половых путей. Во время гинекологического осмотра выполняли также аминотест с 10% раствором гидроокиси калия [54]. Всем пациенткам проводили стандартное исследование молочных желез.

Лабораторные и инструментальные исследования пациенток первой и второй групп осуществлялись в соответствии с приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Изучены особенности течения настоящей беременности, родов и оценка состояния здоровья новорожденных детей.

ВОЗ в 2006 г. предложила классификацию по оценке риска сердечнососудистых осложнений у беременных с кардиоваскулярной патологией [259].

Члены рабочей группы Европейского общества кардиологов в 2012 году рекомендовали оценивать риск сердечно-сосудистых исходов у беременных женщин в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ [32]. В настоящем исследовании мы пользовались классификацией ВОЗ, модифицированной членами рабочей группы Европейского общества кардиологов в 2012 году, внеся ряд уточнений в зависимости от индивидуальных особенностей течения болезни для определения степени риска и маршрутизации беременных с кардиоваскулярной патологией.

Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ I (риск смерти матери не увеличен; риск развития осложнений не увеличен или увеличен незначительно):

• неосложненный, незначительный или умеренно выраженный стеноз легочной артерии;

• ОАП (систолическое давление в ЛА 35-50 мм рт. ст.);

• Успешно оперированный порок сердца (ДМПП или ДМЖП, ОАП, аномальный дренаж легочных вен);

• Низкий ДМПП.

Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ II (небольшое увеличение риска материнской смертности или умеренное увеличение риска осложнений):

• Неоперированный ДМПП или ДМЖП с незначительной или умеренной ЛГ (до 40 мм рт. ст.) и СН I или II (NYHA);

• Корригированная тетрада Фалло;

• Неполная АВ коммуникация с незначительной регургитацией на митральном клапане;

• Незначительный митральный стеноз;

• Недостаточность митрального клапана с СН I и II (NYHA);

• Легкий или умеренно выраженный стеноз легочной артерии;

• С-м Марфана без дилатации аорты.

Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ III (значительное увеличение риска материнской смертности или вероятности развития тяжелых осложнений):

• Умеренно выраженное поражение левого желудочка (ФВ менее 45%, ФК СН I-II);

Диаметр аорты 45 мм в сочетании с двустворчатым клапаном;

• Оперированная коарктация аорты;

• Неоперированная коарктация аорты при умеренном сужении и АД не более 160/90 мм рт.ст.;

• Механический искусственный клапан;

• Системный правый желудочек;

• Операция Фонтена;

• Дилатация аорты 40–45 мм при синдроме Марфана;

• Дилатация аорты 45–50 мм при двустворчатом клапане аорты;

• Корригированная транспозиция магистральных сосудов при ФВ40%;

• Неполная АВ коммуникация с умеренной недостаточностью митрального клапана;

• Легкий и умеренный стеноз устья аорты;

• Тяжелый стеноз устья легочной артерии;

• Аномалия Эбштейна;

• ОАП при ЛГ II степени (систолическое давление в ЛА 51-75 мм рт.

ст.).

Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ IV (крайне высокий риск материнской смертности и развития тяжелых осложнений, беременность противопоказана):

• Все случаи легочной артериальной гипертензии;

• Выраженная дисфункция системного желудочка (ФВ менее 30%, ФК СН III–IV);

• Выраженный митральный стеноз, выраженный стеноз устья аорты с субъективными симптомами;

• Синдром Марфана с дилатацией аорты более 45 мм;

• Дилатация аорты более 50 мм при двустворчатом клапане аорты;

• Выраженная коарктация аорты;

• Операция Фонтена при сатурации кислорода менее 85%, умеренной или выраженной АВ регургитации, протеиновой энтеропатии;

• Некоррегированные пороки Фалло;

• Синдром Эйзенменгера;

• Недостаточность аортального клапана с выраженной дилатацией левого желудочка (КДР5,5);

• Неоперированная коарктация аорты при выраженном сужении и АД более 160/90 мм рт.ст.

Для оценки недостаточности кровообращения применяли классификацию Г.Ф. Ланга, В.Х. Василенко, Н.Х. Стражеско [35].

Артериальная гипертензия (АГ) и ее форма устанавливались согласно Национальным рекомендациям Российского кардиологического общества (2013) и Федеральным рекомендациям (2013): повышение систолического артериального давления (САД) 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) 90 мм рт. ст., зарегистрированного при двух и более последовательных измерениях с интервалом не менее 4 часов [32].

Выделяли 4 формы АГ у обследуемых беременных: хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия и преэклампсия на фоне хронической АГ.

Хроническая АГ (существовавшая раннее АГ) устанавливалась при наличии АГ, диагностированной до наступления беременности или до 20 недели ее развития.

Гестационная АГ диагностировалась при повышении АД 140/90 мм рт.ст., как минимум, дважды, впервые зафиксированном после 20-й недели беременности, не сопровождавшемся протеинурией.

Преэклампсия устанавливалась при наличии артериальной гипертензии в сочетании с протеинурией (0,3 г/л в суточной моче) и/или проявлениями полиорганной дисфункции, впервые выявленными после 20-й недели беременности.

К признакам органной дисфункции у матери относили:

– сердечно-легочные нарушения (отек легких/цианоз);

– нарушение почечной функции (креатинин 90 мкмоль/л или 1,02 мг/дл, олигурия);

– нарушение функции печени (повышенный уровень трансаминаз – АлАТ, АсАТ и/или боли в правом подреберье или в эпигастрии, боли в животе);

– неврологические осложнения (изменение психического статуса, слепота, инсульт, гиперрефлексия, сильные головные боли, стойкие скотомы);

– гематологические нарушения (тромбоцитопения – количество тромбоцитов ниже 100109/л, ДВС–синдром, гемолиз);

– маточно-плацентарные нарушения – нарушения маточно-плацентарного кровотока 2-3 степени, синдром задержки роста плода, антенатальная гибель плода.

Преэклампсия (ПЭ) на фоне хронической АГ диагностировалась у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления впервые после 20-й недель гестации протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20-й недели беременности АГ легко контролировалось (резистентной АГ);

3) появления признаков полиорганной недостаточности.

Выделяли 2 степени тяжести ПЭ: умеренная и тяжелая [27]. Критерии ПЭ были едины для всех трех групп и соответствовали современным требованиям.

В исследовании проанализированы данные эхокардиографий (всего 108 исследований), проведенных на этапе амбулаторного обследования.

Эхокардиография проводилась в М- и В-режимах по стандартным методикам.

Анализировались средние значения: конечно-диастолический размер, конечносистолический размер, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка. Определяли конечно-диастолический объем ЛЖ, конечно-систолический объем, минутный объем, ударный объем, ФВ левого желудочка.

Пациентки первой группы консультированы врачом кардиологом, доцентом кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО ЮУГМУ, к.м.н.

Чулковым В.С., в связи с чем автор выражает ему благодарность.

Ожирение диагностировали на основании расчета показателя «индекс массы тела» (ИМТ), оцененного по весо-ростовым показателям до беременности или в I триместре беременности; за избыточную массу тела принимали ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, ожирение – ИМТ30 кг/м2 [212].

Гестационный сахарный диабет во всех группах диагностирован в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (Письмо Минздрава России от 17 декабря 2013 г. №15-4/10/2Гестационный сахарный диабет диагностирован при выявлении глюкозы венозной плазмы натощак 5,1 ммоль/л, но 7,0 ммоль/л; при проведении перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы: при выявлении глюкозы венозной плазмы через час после приема 75 г глюкозы 10 ммоль/л и через два часа – 8,5 ммоль/л. [26].

Критерии диагностики угрозы прерывания беременности в нашем исследовании были едины для всех групп и включали наличие кровянистых выделений из половых путей при исключении отслойки плаценты и/или укорочение шейки матки менее 2,5 см при трансвагинальном ультразвуковом исследовании [24, 138].

При анализе исходов беременности применялись критерии клинических рекомендаций (протокол лечения) «Преждевременные роды» (Письмо Минздрава России от 17 декабря 2013 г. №15-4/10/2-9480). Преждевременными считались роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляла от 500 до 2500 г [138].

Лабораторные методы исследования На амбулаторном этапе проводились следующие исследования: общий анализ крови (всего 327 исследований), биохимические методы исследования, включавшие определение содержания общего белка, билирубина, глюкозы, электролитов (калий, натрий), аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины по стандартным методикам (всего 305 исследований). На этапе родильного дома производилось исследование общего анализа крови на анализаторе Гема 8-01Астра, (всего 241 исследование).

Анализ показателей системы гемостаза проводили по данным, полученным на амбулаторном этапе. Определение количества тромбоцитов в крови проведено унифицированным методом в камере Горяева при фазовоконтрастной микроскопии (всего 376 исследований). Кроме того определялись клоттинговые тесты: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, уровень фибриногена (по методу Клаусса). Количественная активность антитромбина оценивалась с использованием хромогенного субстрата. Исследование фибринолитической системы проводилось по оценке XIIа-зависимого эуглобулинового лизиса, спонтанного эуглобулинового лизиса и определения плазминогена с применением хромогенного субстрата. В качестве маркеров тромбинемии и активации фибринолиза определяли уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (ортофенантролиновый тест) и уровень D-димера методом ИФА [9]. Всего проведено 232 исследования.

Для оценки микробиоценоза влагалища проводили микроскопию мазка, окрашенного по Граму. Бактериальный вагиноз диагностировали на основании трех из следующих критериев (Amsel R. Et al.): гомогенные кремообразные влагалищные выделения с рыбным запахом, обнаружение «ключевых клеток»

при микроскопии отделяемого влагалища, положительный аминный тест с 10% раствором гидроокиси калия, рН влагалища более 4,5 [191]. Проведена оценка культурального исследования отделяемого из цервикального канала с определением количественного и видового состава микроорганизмов.

Лабораторные методы включали также ПЦР - диагностику генитальных микоплазм, хламидий, вируса простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса по стандартным методикам. Для выявления Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis использовали культуральную и полуколичественную оценку титра, считая этиологически значимым уровень более 10 4 КОЕ/мл.

Всего проведено 416 исследований.

Методы исследования состояния плода и новорожденного Ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарного комплекса проводили при помощи сканеров, работающих в реальном масштабе времени по принципу серой шкалы.

Работа выполнялась на аппаратах ACCUVIX A30RUS, GE Voluson Е6 и включала в себя фетометрию, плацентометрию, оценку количества околоплодных вод, пренатальную диагностику ЗРП.

Ультразвуковую биометрию, плацентометрию, оценку количества околоплодных вод осуществляли по стандартной методике [61, 157, 172].

Фетометрические показатели сопоставляли с центильными таблицами и общепринятыми критериями задержки роста плода [90]. Допплерометрия проводилась в импульсном режиме с оценкой индекса резистентности.

Хроническая плацентарная недостаточность диагностировалась при нарушениях фетоплацентарного кровотока, маловодия и синдрома задержки роста плода. Синдром задержки роста плода устанавливался на основании ультразвуковой биометрии плода; критерием являлось снижение веса менее 10‰ (процентиля) для данного срока беременности [190].

Сердечную деятельность плода оценивали методом КТГ на аппарате «Oxford» [173]. Клиническая оценка состояния новорожденного проводилась по шкале Apgar на первой и пятой минутах жизни. Оценивались масса тела и рост плода при рождении, признаки доношенности, морфофункциональной зрелости, структура заболеваний и течение неонатального периода.

Морфологическое исследование Морфологическое исследование выполнено на кафедре Патологической анатомии и судебной медицины ФГБОУ ВО ЮУГМУ (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Казачков).

В соответствии с рекомендациями А.П. Милованова и соавт. [106] и O.M. Faye-Petersen et al. [218], после макроскопического изучения плаценты из центральной зоны плацентарного ложа иссекали полоску ткани 3х0,5х0,5 см, которую прикрепляли к плотной бумаге эндометриальной поверхностью и фиксировали в 10% нейтральном формалине. Затем из плаценты вырезали 3-4 кусочка ткани размерами 2х2х3 см. Фрагменты проводили по традиционной схеме и изготавливали срезы толщиной 5 мкм. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу ван Гизона.

Морфометрическое исследование микропрепаратов выполнено с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.1»

(ВидеоТест, Россия). С учётом рекомендаций Е.А. Дубовой и соавт. [33], рассчитывали площадь, периметр, количество терминальных и зрелых ворсин хориона, относительную площадь межворсинчатого пространства, среднюю площадь капилляра и сумму их площадей, средний периметр и сумму периметров капилляров. Затем определяли ряд относительных величин (коэффициентов, k) [37], а именно: степень васкуляризации ворсин (k1) как отношение суммарной площади капилляров ворсины к площади её поперечного сечения, отношение периметра ворсины к площади её сечения (k2), отношение суммы периметров капилляров терминальных ворсин к сумме площадей этих капилляров в ворсине (k3), периметра ворсины – к сумме периметров её капилляров (k4), а также к сумме площадей сечения её капилляров.

Для иммуногистохимической визуализации депарафинированные срезы помещали на предметные стёкла с полилизиновым покрытием, а затем инкубировали с мышиными моноклональными антителами (МКАТ) к маркёру эндотелия сосудов (CD34; clone QBEnd/10, 1:100), сосудистому эндотелиальному фактору роста (VEGF; clone IHC-P, 1:50), с кроличьими МКАТ к мембранному рецептору 1 типа сосудистого фактора роста (VEGFR-1, clone Y103, 1:250), с кроличьими поликлональными антителами (ПКАТ) к мембранному рецептору 2 типа сосудистого фактора роста (VEGFR-2; 1:250) и с кроличьими ПКАТ к плацентарному фактору роста (PlGF; 1:250) (EPITOMICS, USA) во влажной камере 60 мин при температуре 37С.

Предварительную демаскировку антигена проводили путём кипячения образцов в растворе цитратного буфера с рН 6,0, блокирование эндогенной пероксидазы – путём обработки срезов 0,3% раствором Н2О2 в течение 15 минут. Для иммунного окрашивания использовали пероксидазный метод с полимерной системой детекции (Histofine® Simple Stain MAX PO MULTI, Japan) и дополнительной фоновой окраской образцов гематоксилином Гарриса.

Для полуколичественной оценки результатов иммуногистохимических реакций (степени экспрессии маркёров эндотелия сосудов, сосудистого эндотелиального фактора роста, его рецепторов 1 и 2 типа и плацентарного фактора роста) использовали следующую шкалу [108]: «–» – нет реакции, «+»

или «+/–» – слабая, «++» – умеренная, «+++» – выраженная реакция.

Дальнейшее количественное исследование с подсчётом объёмных соотношений структур проводили с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.1» (ВидеоТест, Россия).

Статистические методы исследования Статистическую обработку данных проводили с применением пакета статистических программ MedCalc (Версия 15.6.1). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее ошибки (M±m). Для оценки различий количественных признаков между 2 группами при нормальном распределении применялся t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального – непараметрический U-критерий Манна–Уитни; для сравнения в более чем 2-х независимых группах применяли критерий Краскелла-Уоллиса. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами. Для оценки межгрупповых различий применялся критерий хи-квадрат Пирсона, а при частоте менее 5 – точный критерий Фишера. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p0,05.

Материалы данной главы отражены в следующих публикациях:

Казачкова, Э.А. Особенности анамнеза, течения беременности, состояния плаценты и перинатальная патология у женщин с «оперированным сердцем» / Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, Н.В. Паширова // Уральский медицинский журнал. – 2016. – №5. – С. 33-40.

Паширова, Н.В. Современные организационные и медицинские технологии ведения беременных с «оперированным сердцем» [Электронный ресурс] / Н.В. Паширова, Э.А. Казачкова // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3. – Режим доступа : http://www.scienceeducation.ru/article/view?id=24537 (дата обращения: 18.05.2016).

Паширова, Н.В. Особенности течения беременности и перинатальные исходы у женщин с «оперированным сердцем» различной степени риска [Электронный ресурс] / Н.В. Паширова, Э.А. Казачкова //

Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5. – Режим доступа :

(дата обращения:

http://www.science-education.ru/article/view?id=25117 09.09.2016).

Казачкова, Э.А. Междисциплинарные аспекты особенностей течения беременности и родов у женщин с «оперированным сердцем» / Э.А.

Казачкова, Н.В. Паширова, Е.Л. Казачков, Е.Е. Воропаева, И.В. Воробьев // Мать и дитя : материалы XIV Рос. Форума. – Москва, 2013. – С. 79-80.

Казачков, Е.Л. Структурные изменения плаценты при плацентарной недостаточности у пациенток с заболеваниями сердца / Е.Л. Казачков, Э.А.

Казачкова, И.В. Воробьев, Н.В. Паширова, Ю.С. Чуланова // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием. – Новосибирск, 2015.

– С. 86-89.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ОПЕРАТИВНО

КОРРИГИРОВАННОЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ,

СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА, СОМАТИЧЕСКОГО И

РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ С

«ОПЕРИРОВАННЫМ СЕРДЦЕМ»

В КОГОРТАХ 2013-2015 ГГ. И 2003-2004 ГГ.

В соответствии с модифицированной классификацией материнского риска ВОЗ [32] в зависимости от тяжести сердечно-сосудистой патологии пациентки с «оперированным сердцем» разделились на три подгруппы. В первой группе подгруппы распределились следующим образом. Первую подгруппу составили 44 (52,4%) беременных, соответствующих по степени риска группе ВОЗ I. Во вторую подгруппу вошли 27 (32,1%) пациенток, отнесенных к группе ВОЗ II. Третья подгруппа объединила 13 (15,5%) женщин, тяжесть патологии которых соответствовала группе высокого и очень высокого риска ВОЗ III и ВОЗ IV. Пациентки третьей группы разделились также на три подгруппы в зависимости от степени материнского риска. В первую подгруппу вошли 38 (84,4%) беременных, отнесенных к группе риска ВОЗ I. Вторую подгруппу составили 4 (8,9%) пациентки, соответствующие группе риска ВОЗ II. Третья подгруппа объединила только 3 (6,7%) беременных группы высокого риска ВОЗ III и ВОЗ IV.

Структура основной кардиоваскулярной патологии, по поводу которой проведена оперативная коррекция, представлена в таблице 3.1.

–  –  –

Как видно из таблицы 3.1, структура сердечно-сосудистой патологии в группах существенно отличалась. У пациенток первой группы достоверно реже встречалась кардиоваскулярная патология низкой степени риска и достоверно чаще – патология умеренной степени риска, в два раза чаще – патология высокой и очень высокой степени риска.

Возраст пациенток колебался от 18 до 39 лет. Средний возраст женщин первой группы составил 27±0,5 лет, второй – 26±0,8 лет, третьей – 25±0,8 лет.

Большинство пациенток всех групп (95,2% - в первой группе, 97,5% - во второй, 97,8% - в третьей) находились в раннем репродуктивном возрасте. В возрастной категории достоверных различий между первой и второй группами не было (р0,05). Однако средний возраст пациенток первой группы (27,2±0,5

–  –  –

Как видно из таблицы 3.4, более чем у половины беременных с «оперированным сердцем» наблюдается коморбидность [12, 49, 266] – наличие одновременно с «оперированным сердцем» других болезней и медицинских состояний.

Кроме «оперированного сердца», 26,2% пациенток первой группы и 20% третьей группы имели другие заболевания сердечно-сосудистой системы:

аритмии (15,5% и 15,6% соответственно), варикозную болезнь (6% и 2,2% соответственно), гипертоническую болезнь (7,1% беременных первой группы).

47,6% женщин первой группы и 37,8% третьей имели синдром дисплазии соединительной ткани, что повлияло на функцию сердца путем формирования пролапса митрального клапана. Отмечена более высокая частота эндокринной патологии в первой группе (14,3%) по сравнению с третьей (2,2%), в основном, за счет ожирения. Различные заболевания пищеварительной системы в анамнезе встречались у 19,1% беременных первой группы и у 15,6% - третьей.

Хронический пиелонефрит перенесли 11,9% пациенток первой группы и 15,6%

- третьей.

Нормальная менструальная функция в первой группе была у 94% женщин, во второй – у 87,5%, в третьей – у 86,7%. Позднее наступление менархе отмечено у 3,6% пациенток первой группы, у 7,5% - второй и у 8,9% третьей. Нарушения менструального цикла в первой и третьей группах не имели достоверных отличий: 2,4% в первой группе и 4,4% - в третьей.

Средний возраст начала половой жизни в группах не имел различий:

18,4±0,3 лет – в первой группе, 18,1±0,4 лет – во второй и 17,9±0,3 лет – в третьей. До наступления беременности большинство пациенток всех трех групп использовали барьерные методы контрацепции (46,4%, 60% и 55,5% соответственно группам). Гормональные методы контрацепции использовали 27,4% женщин первой группы, 15% - второй и 17,8% - третьей. Прерванный половой акт с целью контрацепции использовали 4,8% пациенток первой группы и 12,5% - второй. Совсем не использовали контрацепцию 21,4% женщин первой группы 12,5% - второй и 26,7% - третьей.

–  –  –

Как видно из таблицы 3.5, первобеременными были 45,2% женщин первой группы и 46,7% - третьей группы. Искусственные прерывания беременности имели 30,9% пациенток первой группы и 33,3% - третьей;

самопроизвольные выкидыши – 15,5% и 11,1% беременных соответственно; у 25% женщин первой группы и 15,6% третьей группы в анамнезе было кесарево сечение. Во второй группе (группе контроля) 70% женщин были первобеременными, у 30% в анамнезе – роды через естественные родовые пути без осложнений. Осложненное течение предыдущих беременностей наблюдалось у 16,7% пациенток первой группы, 2,5% - второй группы и 8,9% третьей.

–  –  –

Как видно из таблицы 3.6, у пациенток первой и третьей группы в анамнезе зарегистрированы доброкачественные состояния и заболевания шейки матки, такие как хронический цервицит и эктопия цилиндрического эпителия шейки матки (29,8% и 40% соответственно), хронический эндометрит (9,5% и 20%), миома матки (8,3% пациенток первой группы), кисты яичников (8,3% и 2,2% соответственно). У 2,4% женщин первой группы и 4,4% третьей выявлена двурогая матка. В группе контроля патология репродуктивной системы встречалась редко: у 5% в анамнезе были нарушения менструального цикла, у 2,5% - киста яичника.

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза исследуемых групп достоверные различия получены только при сравнении показателей первой и второй групп, что объясняется дизайном исследования. Статистически значимых отличий акушерско-гинекологического анамнеза беременных первой и третьей групп не было. Однако в первой группе осложненное течение предыдущих беременностей (16,7% и 8,9%) и кесарево сечение в анамнезе (25% и 15,6%) встречались значительно чаще, чем в третьей, что может быть связано с более тяжелой кардиоваскулярной патологией у женщин первой группы. В то же время доброкачественные заболевания и состояния шейки матки (29,8% – в первой и 40% - в третьей) и воспалительные заболевания органов малого таза (9,5% - в первой и 20% - в третьей) в анамнезе встречались в третьей группе значительно чаще, чем в первой.

Таким образом, женщины первой группы имели более тяжелую кардиоваскулярную патологию: в первой группе достоверно чаще встречались пациентки с умеренной степенью риска кардиоваскулярной патологии, чем в третьей группе, в 2 раза чаще – с высокой и очень высокой степенью материнского риска. Средний возраст пациенток в первой группе был достоверно больше, чем в третьей группе. Все группы были сопоставимы по сфере деятельности и семейному положению. С учетом особенностей дизайна исследования вторая группа отличалась от первой и третьей групп отсутствием соматической патологии и данными акушерско-гинекологического анамнеза, способных повлиять на формирование плацентарной недостаточности. Первая и третья группы были сопоставимы между собой по данным сопутствующей соматической патологии и акушерско-гинекологического анамнеза. Более чем у половины беременных с «оперированным сердцем» наблюдается коморбидность. Осложненное течение предыдущих беременностей и кесарево сечение в анамнезе встречались значительно чаще в первой группе, чем в третьей, а доброкачественные заболевания и состояния шейки матки и воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе встречались в третьей группе значительно чаще, чем в первой.

Материалы данной главы отражены в следующих публикациях:

Казачкова, Э.А. Особенности анамнеза, течения беременности, состояния плаценты и перинатальная патология у женщин с «оперированным сердцем» / Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков, Н.В. Паширова // Уральский медицинский журнал. – 2016. – №5. – С. 33-40.

Казачков, Е.Л. Ассоциация болезней у беременных женщин с «оперированным сердцем»: перинатальные исходы / Е.Л. Казачков, Н.В.

Паширова, Э.А. Казачкова, Е.Е. Воропаева, И.В.

Воробьев // Актуальные проблемы полипатий в клинической и профилактической медицине :

материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию засл. деятеля науки РФ, проф. Д.А. Глубокова / под ред. О.Ф. Калева, А.С. Празднова, Ю.Ю.

Шамуровой. – Челябинск : Изд-во ЮУГМУ, 2013. – С. 120-122.

Казачкова, Э.А. Междисциплинарные аспекты особенностей течения беременности и родов у женщин с «оперированным сердцем» / Э.А.

Казачкова, Н.В. Паширова, Е.Л. Казачков, Е.Е. Воропаева, И.В. Воробьев // Мать и дитя : материалы XIV Рос. Форума. – Москва, 2013. – С. 79-80.

Казачкова, Э.А. Социальные и репродуктивные приоритеты беременных женщин с пороками сердца / Э.А. Казачкова, И.В. Воробьев, Н.В.

Паширова // Мать и дитя : материалы XV Рос. Форума. – Москва, 2014. – С.

415-416.

Паширова, Н.В. Перинатальные исходы у женщин с «оперированным сердцем» / Н.В. Паширова // Сборник научно-практических работ, посвященных 70-летию Городской клинической больницы № 6. – Челябинск, 2013. – С. 28-29.

Воробьев, И.В. Пороки сердца у беременных женщин в свете учения о патоморфозе / И.В. Воробьев, Н.В. Паширова // Материалы V международной (ХII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию ЮУГМУ. – Челябинск, 2014. – С. 36-38.

ГЛАВА 4. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ

БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У

ЖЕНЩИН С «ОПЕРИРОВАННЫМ СЕРДЦЕМ»

В КОГОРТЕ 2003-2004 ГОДОВ Проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов, перинатальной патологии и состояния здоровья новорожденных у женщин с «оперированным сердцем», родоразрешенных в 2003-2004 гг. в родильном доме, специализированном на оказании медицинской помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией (III группа).

Основная доля беременных (84,4%) относились к подгруппе низкого материнского риска (ВОЗ I). В подгруппу умеренного материнского риска (ВОЗ II) вошли только 8,9% пациенток, в подгруппу высокого и очень высокого риска (ВОЗ III и IV) – 6,7% беременных. Только у 6,7% женщин кардиоваскулярная патология сопровождалась развитием сердечной недостаточности. Распределение пациенток третьей группы с учетом критериев оценки материнского риска представлено на рисунке 4.1.

4,4% 2,2% 8,9%

–  –  –

84,4% Рисунок 4.1 – Распределение пациенток третьей группы с учетом критериев оценки материнского риска Только 17,8% беременных третьей группы обращались к врачу акушеругинекологу до наступления беременности с целью прегравидарной подготовки.

При анализе осложнений беременности у женщин третьей группы получены следующие данные.

При постановке на учет 28,9% беременных имели низкие показатели гемоглобина, из них у 2,2% зарегистрирована анемия средней степени. Во втором триместре у части беременных удалось нормализовать показатели гемоглобина, однако 17,8% женщин сохранялась анемия легкой степени. К моменту родов количество женщин с анемией вновь увеличилось до 24,4%, при этом анемию средней степени имели 4,4% пациенток. В целом, 55,6% женщин имели анемию беременной в течении гестационного процесса.

У трети беременных (33,3%) диагностированы воспалительные заболевания шейки матки и влагалища и бактериальный вагиноз. У 13,3% данная патология носила рецидивирующий характер. Этот факт мог способствовать тому, что 15,6% беременных были госпитализированы по поводу угрозы прерывания беременности.

Рвота беременных, потребовавшая госпитализации, в третьей группе зафиксирована у 2,2% беременных.

Гестационным сахарным диабетом сопровождалось 13,3% беременностей женщин третьей группы, причем при постановке на учет данная патология была у 4,4% женщин, а к третьему триместру – у 13,3%.

Во втором триместре беременности у 4,4% беременных развился гестационный пиелонефрит.

У каждой пятой беременной третьей группы развилась преэклампсия (20%). Следует отметить, что у 4,4% женщин патология соответствовала критериям тяжелой преэклампсии.

Острые респираторные вирусные инфекции во время беременности развивались у 15,6% пациенток третьей группы.

При оценке состояния плода по ультразвуковым данным и показателям допплерометрии получены следующие данные. У каждой пятой беременной зафиксировано изменение количества околоплодных вод (20%), причем у 8,9% женщин данная патология выявлена уже при проведении второго ультразвукового скринингового исследования, что свидетельствует о ранней манифестации осложнений со стороны плода и прогностически менее благоприятно. Различные степени нарушения маточно-плацентарного кровотока (НМПК) при допплерометрии регистрировались только при третьем ультразвуковом скрининговом исследовании лишь у 2,2% беременных. Данная патология соответствовала НМПК IБ степени. Задержкой роста плода, по данным ультразвукового исследования, сопровождалось 6,7% беременностей третьей группы.

Таким образом, беременность у пациенток с «оперированным сердцем»

часто сопровождается воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища и бактериальным вагинозом и осложняется анемией, угрозой прерывания беременности, гестационным сахарным диабетом и преэклампсией, в том числе тяжелой.

До доношенного срока беременность доносили только 86,7% женщин.

Частота преждевременных родов в третьей группе составила 13,3%. Этот показатель достаточно высокий, особенно с учетом того, что критерии живорожденности в 2003-2004 гг. существенно отличались [120]. На сроках 28неделя и 6 дней беременности родили 4,4% женщин. Основная часть преждевременных родов (8,9%) произошла на сроках 32-36 недель (Рисунок 4.2).

13,3% 14,0% 12,0% 8,9% 10,0% 8,0% 4,4% 6,0% 4,0% 2,0%

–  –  –

Рисунок 4.2 – Структура преждевременных родов у пациенток третьей группы Доля оперативного родоразрешения в третьей группе составила 46,7%.

Большинство беременных (52,4%) оперированы в связи с развитием акушерских осложнений, 23,8% - по поводу кардиоваскулярной патологии, 14,3% - по сочетанным показаниям и в 9,5% случаев имело место ухудшение состояние плода. Таким образом, основным показанием для оперативного родоразрешения было наличие акушерских осложнений. Структура показаний для операции кесарева сечения представлена на рисунке 4.3.

9,5% 14,3%

–  –  –

Как следует из таблицы 4.1, замедленный рост и недостаточность питания выявлены у 17,8% новорожденных, церебральная ишемия – у 15,5% детей, асфиксия при родах – у 15,5%. Каждый пятый новорожденный нуждался в переводе в другие отделения для дальнейшего обследования и лечения.

Таким образом, у женщин с «оперированным сердцем» в когорте 2003гг., несмотря на то, что большинство пациенток относились к группе низкого риска (ВОЗ I), беременность сопровождалась анемией (55,6%), сохранявшейся к моменту родов (24,4%), угрозой прерывания беременности (15,6%), гестационным сахарным диабетом (13,3%) и преэклампсией (20%), в том числе и тяжелой Зарегистрирована высокая частота (4,4%).

преждевременных родов даже с учетом других критериев (13,3%), живорожденности [120], высокий процент оперативного родоразрешения в связи с наличием акушерских показаний. У каждой третьей беременность протекала на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища. Состояние здоровья новорожденных зачастую имело неудовлетворительные показатели (низкая оценка по шкале Апгар, высокая частота рождения детей с признаками замедленного роста и недостаточностью питания и т.д.).

Все вышеперечисленное с учетом увеличения числа женщин репродуктивного возраста, перенесших оперативную коррекцию патологии сердечно-сосудистой системы и относящихся к группам высокого и очень высокого риска, обусловило необходимость оптимизации и внедрения современных организационных и медицинских технологий оказания помощи беременным с «оперированным сердцем».

Материалы данной главы отражены в следующих публикациях:

Паширова, Н.В. Современные организационные и медицинские технологии ведения беременных с «оперированным сердцем» [Электронный ресурс] / Н.В. Паширова, Э.А. Казачкова // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3. – Режим доступа : http://www.scienceeducation.ru/article/view?id=24537 (дата обращения: 18.05.2016).

Казачкова, Э.А. Социальные и репродуктивные приоритеты беременных женщин с пороками сердца / Э.А. Казачкова, И.В. Воробьев, Н.В.

Паширова // Мать и дитя : материалы XV Рос. Форума. – Москва, 2014. – С.

415-416.

Воробьев, И.В. Пороки сердца у беременных женщин в свете учения о патоморфозе / И.В. Воробьев, Н.В. Паширова // Материалы V международной (ХII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию ЮУГМУ. – Челябинск, 2014. – С. 36-38.

ГЛАВА 5. СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ

ТЕХНОЛОГИИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С «ОПЕРИРОВАННЫМ

СЕРДЦЕМ» И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ВНЕДРЕНИЯ

5.1. Оптимизация технологий прегравидарной подготовки и ведения беременных с «оперированным сердцем» в виде комплекса мероприятий организационного и медицинского характера В приказе Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [123] отдельной главой прописан порядок оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи. В то же время рекомендации по ведению беременных после хирургической коррекции кардиоваскулярной патологии, их маршрутизации практически отсутствуют. Кроме того, реализация приказа Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н отличается в различных областях РФ в зависимости от возможностей конкретного региона. Вместе с тем, вопросы, касающиеся планирования беременности, ее пролонгирования, сроков и метода родоразрешения у женщин с «оперированным сердцем», требуют участия врачей разных специальностей, что ведет к необходимости формирования единых подходов к ведению таких пациенток.

Для оказания консультативной помощи беременным группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии, в том числе, женщинам с «оперированным сердцем», создан городской перинатальный консилиум (ГПК) [121].

Целью работы ГПК является: снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности на основе улучшения качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии и их новорожденным детям, а также совершенствования работы акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса.

Цель работы ГПК реализуется путем выполнения следующих задач:

оказание консультативной помощи до и во время беременности, родов и послеродовом периоде женщинам группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии;

определение маршрутизации беременных группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии;

обеспечение координации работы и преемственности оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии в федеральных, государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь жительницам города Челябинска;

обеспечение оперативного межведомственного и междисциплинарного взаимодействия при оказании медицинской помощи до и во время беременности, родов и послеродовом периоде;

определение медицинских показаний к прерыванию беременности на любом сроке в соответствии с действующими нормативно – правовыми документами;

определение показаний для медицинской стерилизации в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.03.2009 г. № 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации»;

оказание организационно – методической помощи при ведении беременных, рожениц и родильниц группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии.

Заседания ГПК проводятся еженедельно. В состав консилиума входят специалисты Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска (УЗАГ), сотрудники профильных кафедр, заместители главных врачей по родовспоможению. Еженедельно в заседании ГПК принимают участие главный акушер-гинеколог г. Челябинска, лично автор (ведущий специалист УЗАГ), врач-терапевт, заведующие женскими консультациями. Состав ГПК определяется в соответствии с профильной патологией, специалисты приглашаются по согласованию и принимают участие в заседании (кардиолог, кардиохирург, гемостазиолог и другие). Следует отметить, что в процессе выполнения исследования все наблюдаемые нами пациентки с «оперированным сердцем» были осмотрены специалистами ГПК.

Нами разработаны основные рекомендации по ведению беременных с кардиоваскулярной патологией, в том числе с «оперированным сердцем», в зависимости от степени материнского риска по модифицированной классификации ВОЗ.

Рекомендации по ведению беременных с оценкой риска ВОЗ I:

Наблюдение согласно приказа Минздрава России от 1 ноября 1.

2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;

Консультация кардиолога по месту жительства при постановке на 2.

учет и в 28-32 недели;

Консультация на ГПК не требуется;

3.

Госпитализация в кардиологическое отделение не требуется;

4.

Роды в роддоме II уровня;

5.

Роды через естественные родовые пути.

6.

Рекомендации по ведению беременных с оценкой риска ВОЗ II:

Наблюдение согласно приказа Минздрава России от 1 ноября 1.

2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;

Консультация кардиолога 1 раз в триместр и по показаниям;

2.

Консультация на ГПК не требуется;

3.

Госпитализация в кардиологическое отделение по показаниям;

4.

Роды в роддоме II уровня в многопрофильной медицинской 5.

организации, имеющей в своем составе кардиологическое отделение;

Роды через естественные родовые пути возможны;

6.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеродовом 7.

периоде.

Рекомендации по ведению беременных с оценкой риска ВОЗ III:

Наблюдение согласно приказа Минздрава России от 1 ноября 1.

2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;

Консультация кардиолога ежемесячно и по показаниям;

2.

Обязательный осмотр на ГПК после установления факта 3.

беременности с заключением главного кардиолога города и кардиохирурга по показаниям, последующие осмотры – по показаниям;

Прерывание беременности и родоразрешение в многопрофильной 4.

медицинской организации уровня, в составе которой имеется III кардиореанимация;

Самостоятельные роды с адекватным обезболиванием и 5.

исключением потужного периода возможны;

Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеродовом 6.

периоде.

Рекомендации по ведению беременных с оценкой риска ВОЗ IV:

Беременность категорически противопоказана;



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" М инистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРО...»

«Тимофеева Наталия Викторовна СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ У ДЕТЕЙ 14.01.08 – педиатрия Научный руководитель: доктор медицинских наук...»

«1. ЦЕЛИ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ Цель дисциплины: ознакомление студентов с необходимой практической информацией о патологических изменениях, найденных в продуктах животного происхождения, определение характера болезни, которой животное болело, с дальнейшим использованием...»

«Колоректальный рак Что такое колоректальный рак? Позвольте Вам объяснить. www.anticancerfund.org www.esmo.org Серия руководств для пациентов ESMO/ACF Основано на Руководствах по клинической практике ESMO Европейское Общество Медицинской Онкологии Колоре...»

«При поддержке: Одесский национальный морской университет Московский государственный университет путей сообщения (МИИТ) Украинская государственная академия железнодорожного транспорта Научно-исследовательский проектно-конструктор...»

«ОБЩАЯ СЕКСОПАТОЛОГИЯ Руководство для врачей Под редакцией Г. С. Васильченко МОСКВА "МВДЩВДНА" '1977 УДК 616.69+618.17 АВТОРЫ КНИГИ: И. Л. БОТНЕВА — -с. 75— 87, 168— 175, 873—891, 396; Г. С. ВА­ СИЛЬЧЕНКО, И. Л. БОТНЕВА, А. НОХУРОВ — с. 252—256; Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО, Ю. А. РЕШЕТНЯК — с. 317—328, 417—...»

«Рипп Татьяна Михайловна НАРУШЕНИЯ РЕАКТИВНОСТИ АРТЕРИЙ: КОМПЛЕКСНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ, ОРГАНОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СИМПАТИЧЕСКОЙ ДЕНЕРВАЦИИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.01.05 –...»

«ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России Кафедра клинической иммунологии с аллергологией ГОРМОНЫ И МЕДИАТОРЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. РЕГУЛЯЦИЯ ИММУННОГО ОТВЕТА. Учебно-методическое пособие по общей иммунологии. Тверь 2008. Учебно-методическая пособие для практических занятий по общей имм...»

«Памятка выезжающего за рубеж ПОДГОТОВКА К ПУТЕШЕСТВИЮ Перед тем, как отправиться в путешествие, Вам следует подумать, насколько состояние Вашего здоровья позволяет выехать в ту или иную страну в зависимости от климата, условий питания, особенностей ку...»

«Цзинь Дань МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель профессор, доктор медицинских наук В.П. Еричев Москва-2015 ОГЛАВЛЕНИ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А. Богомольца “Утверждено” На методическом совете кафедры ортопедической стоматологии НМУ Протокол заседания кафедры №_ Зав. кафедрой ортопед...»

«mini-doctor.com Инструкция Рыбий Жир масло по 50 мл во флаконе ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Рыбий Жир масло по 50 мл во флаконе Действующее вещество: Витамины в сочетании с прочими пре...»

«МОТЫЛЬ-BLUES Блюз в двух действиях с элементами хард-рока и техномузыки. Действующие лица Зая, 30 лет Шут он же Старший санитар, под 50 лет Франк он же Младший санитар, 22 года Доча она же Заина галлюцинация Голос Павла Сергеевича БЛЮЗ № 1 Мо...»

«ОТЧЕТ № 2.12–2016 о результатах проверки законности и результативности использования государственных средств, выделенных БУЗ ВО "Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница" в 2014–2015 годах в рамках территориальной программы гос...»

«ШАТОХИНА Ирина Викторовна СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14. 01. 23 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов2013 Работа выполнена в негосудар...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ Авторы: профессор В.С. Барсуков, доцент В.В. Лысе...»

«Федор Углов СОВЕТЫ СТОЛЕТНЕГО ХИРУРГА АСТ Москва УДК 613 ББК 51.204.0 У25 Углов, Федор Григорьевич У25 Советы столетнего хирурга / Федор Углов. — Москва: АСТ, 2014. — 320 c. — (Медицинский бестселлер). ISBN 978-5-17-087088-2 Достижимо ли индивидуальное бессмертие? Когда можно ожидать победы над основн...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВО "Тверской государственный университет"Утверждаю: шодитель ООП "Клиническая гия" д.психол.н., А. Жалагина Рабочая программа дисциплины (модуля)(с аннотацией) ПРАКТИКУМ ПО ПСИХОТЕРАПИИ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ Специальность 37.05.01 КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Специализаци...»

«mini-doctor.com Инструкция Вимпат таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 200 мг №14 (14х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Вимпат таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 200 м...»

«Таврический научный обозреватель № 5(10) — май 2016 www.tavr.science УДК: 636.1:612.1:612.7 Саватеева В. В. ФГБОУ ВО "Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии — МВА имени К.И. Скрябина" Козлов С. А. ФГБОУ ВО "Московск...»

«УДК 811.161.1:61 Вестник СПбГУ. Сер. 9. 2013. Вып. 3 И. В. Опарникова ПРАГМАЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПОРОЖДЕНИЯ НЕКОДИФИЦИРОВАННЫХ ЕДИНИЦ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НОМИНАЦИИ В ЯЗЫКЕ МЕДИЦИНЫ В общем пространстве язы...»

«Протоколы заседаний Московского Онкологического общества 2008 ИНТЕРНЕТ-ВЕРСИЯ ISSN 1728-3000 Informo, ergo sum! Московского КЛИНИЧЕСКИХ 10 ЛЕТ РАЗРАБОТОК Онкологического ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ Общества HERALD OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY ИНТЕРНЕТ: www. ronc.ru //...»

«Ярославская Мария Александровна ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ АДАПТАЦИИ К ЗАБОЛЕВАНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ Специальность: 19.00.04 – Медицинская психология (психологические науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Москва-2011 Работа...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.