WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«2014 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 Вып. 2 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ УДК 616.441-003 А. А. Успенская1,2, Р. А. Черников2, С. Л. Воробьев2, И. В. Слепцов2, А. А. Семенов2, ...»

2014 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 Вып. 2

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

УДК 616.441-003

А. А. Успенская1,2, Р. А. Черников2, С. Л. Воробьев2, И. В. Слепцов2, А. А. Семенов2,

И. К. Чинчук2, В. А. Макарьин2, А. Г. Куляш2, Н. И. Тимофеева2, К. Ю. Новокшонов2,

Ю. В. Карелина1,2, Е. А. Федоров2, Ю. Н. Федотов2,3, А. Н. Бубнов1,2,3

АВТОНОМНО ФУНКЦИОНИРУЮЩИЕ УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА) Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9 Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им.

Н. И. Пирогова», Российская Федерация, 198103, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки, 154 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41 Гипертиреоидизм, сопровождающийся синдромом тиреотоксикоза, был выявлен у  54  из  2200  обследованных взрослых, что составляет 2,4%. Автономно функционирующие узлы (АФУ) были причиной тиреотоксикоза у  44% пациентов от общего количества больных с  тиреотоксикозом. Размер узлов у  всех пациентов был более 2  см. При цитологическом исследовании аспирата ни у одного пациента не был установлен злокачественный характер узла, но около 1/4 пациентов после выполнения ими тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) имели неопределенный цитологический диагноз — фолликулярная опухоль, что в дальнейшем значительно ограничивало для них выбор методов лечения.



Среди препаратов удаленных щитовидных желез выполненных в Северо-Западном региональном эндокринологическом центре операций 358 пациентам с АФУ лишь в одном случае в гиперфункционирующем узле щитовидной железы при гистологическом исследовании был выявлен злокачественный процесс. В связи с этим выполнение ТАБ у больных с АФУ нецелесообразно. Определение скорости кровотока в верхних щитовидных артериях (ВЩА) и типа васкуляризации ткани узла методом ультразвуковой допплерографии и определение скоростных показателей кровотока по верхним щитовидным артериям являются ценными тестами для диагностики между нормофункционирующими и гиперфункционирующими узлами. Библиогр. 17 назв. Ил. 1. Табл. 8.

Ключевые слова: узловой токсический зоб, токсическая аденома, тонкоигольная аспирационня биопсия, УЗ диагностика, эпидемиология.

AUTONOMOUSLY FUNCTIONING THYROID NODULES (EPIDEMIOLOGY, CLINICAL

FEATURES, DIAGNOSIS) A. A. Uspenskaya1,2, R. A. Chernikov2, S. L. Vorobjev2, I. V. Sleptsov2, A. A. Semenov2, I. K. Chinchuk2, V. A. Makarin2, A. G. Kulyash2, N. I. Timofeeva2, K. Yu. Novokshonov2, Yu. V. Karelina1,2, E. A. Fedorov2, Yu. N. Fedotov2,3, A. N. Bubnov1,2,3 St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation St. Petersburg Clinical Complex of National Medico-surgical center named after N. I. Pirogov, 154, nab. r.

Fontanki, St. Petersburg, 198103, Russian Federation North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaia ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation Hyperthyroidism with thyrotoxicosis has been revealed in 54  (2,4%) patients out of 2200  examined adults. Thyrotoxicosis was caused by autonomously functioning nodules (AFN) in 44% of all patients with thyrotoxicosis. All nodules were more than 2 cm in size.





None of these nodules were malignant according to cytologic examination, but about of patients had indeterminate cytologic results — follicular lesion. The latter restricted the type of treatment of such patients. There was only one case of malignant thyroid tumor under histologic examination among 358 patients with AFN, who were operated on in North-West Regional Endocrine Center. Thus we consider fine-needle aspiration biopsy (FNAB) in patients with AFN unreasonable. Ultrasound detection of blood velocity in upper thyroid arteries and vascularization type of thyroid nodules is a valuable diagnostic method for normal-functioning and hyper-functioning nodules. Refs 17. Fig 1. Tables 8.

Keywords: nodular toxic goiter, toxic thyroid adenoma, epidemiology, fine-needle aspiration biopsy, ultrasound examination of thyroid.

Автономно функционирующие узлы (АФУ) щитовидной железы, наличие которых сопровождается возникновением клинического или субклинического тиреотоксикоза, нередко являются наиболее частой причиной гипертиреоидизма в регионах эндемического йододефицита и среди пожилых людей [1]. Так, узловой токсический зоб (УТЗ) как причина гипертиреоидизма диагностируется у  15–30% пациентов в США. В других странах в йододефицитных регионах УТЗ является причиной возникновения гипертиреоидизма примерно у половины пациентов, у 10% из которых он вызван существованием одиночного узла [2]. В России автономно функционирующие узлы щитовидной железы составляют около 8–13% среди всех патологических состояний, сопровождающихся возникновением синдрома тиреотоксикоза [3].

Исследования последних лет показали, что основная причина повышенной функциональной активности аденом заключается в  мутациях генов, кодирующих рецепторы к  тиреотропному гормону [3–6]. Более частое возникновение очагов функциональной автономии в щитовидной железе отмечается у лиц, проживающих в  регионах, характеризующихся йододефицитом, поскольку недостаточное поступление йода с пищей ведет к снижению уровня свободного тироксина, что приводит к гиперплазии клеток тиреоидного эпителия для компенсации возникшего дефицита [7].

Для диагностики зоба с автономией узлов используют, в основном, сканирование щитовидной железы с различными радиофармпрепаратами. Эта методика требует наличия специальной аппаратуры и поэтому мало применима при первичном обследовании больных в небольших стационарах отдаленных районов. Кроме того, это исследование невозможно применить у пациенток при беременности или в период кормления грудью, что диктует необходимость поиска других, более доступных и  безопасных диагностических методов, в  частности, изучения возможности использования ультрасонографии.

Дискутируемым вопросом является необходимость исключения злокачественного характера АФУ при обследовании пациента, а именно, целесообразность выполнения тонкомгольной аспирационной биопсии (ТАБ) пациентам с  АФУ. Хотя в соответствии с последними рекомендациями Американской тиреоидологической ассоциации [8], совместными рекомендациями Американской ассоциации клинических эндокринологов, Ассоциации эндокринологов Италии и Европейской тиреоидологической ассоциации [9] и рекомендациями Корейского общества радиологов [10], автономно функционирующие узлы не подлежат обязательному цитологическому исследованию при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии, ввиду того, что они бывают злокачественными крайне редко, однако в литературе постоянно появляются работы о  выявлении АФУ, имеющих злокачественный характер.

Частота их встречаемости, по данным различных исследователей, оценивается от 0,34% до 5% [11–13]. У детей они встречаются чаще, в одном из исследований [14] злокачественные опухоли в АФУ были выявлены у 11% американских детей Гул и др.

[15], сообщают, что карцинома была диагностирована у 16% пациентов с полинодозным токсическим зобом (ПТЗ) и 6,4% с «токсической» аденомой. Они рекомендуют выполнять ТАБ всем больным с узловым токсическим зобом.

Шерер с соавторами [16], сообщившие об обнаружении унифокальной папиллярной карциномы щитовидной железы, включенной в АФУ, также считают необходимым выполнение ТАБ пациентам с АФУ, особенно больным молодого возраста.

Объект и  методы изучения. Распространенность тиреоидной патологии в  Северо-Западном регионе оценивали на основании результатов обследования 2200 взрослых жителей различных районов Ленинградской области, исследования, проводимого в рамках работы мобильного диагностического комплекса «Тиробус»

по изучению распространенности заболеваний щитовидной железы.

При обследовании больных применяли: физикальные методы; лабораторную диагностику, включавшую общеклинические и биохимические анализы, исследование уровня тиреоидных гормонов (св. Т3, св. Т4), тиреотропного гормона гипофиза, титра АТ к  ТГ, ТПО и  рецептору ТТГ; УЗИ области шеи с  цветным и  энергетическим допплеровским картированием на аппаратах BK Medical MiniFocus 1420, BK Medical ProFocus 2202 и Aloka SSD-3500; сцинтиграфию ЩЖ с 131-I. Тонкоигольную биопсию выполняли из всех узлов размером более 1 см и из узлов менее 1 см при наличии особых показаний (подозрительные на злокачественность признаки при УЗИ — сниженная эхогенность узла, отсутствие четких контуров, микрокальцинаты; отягощенный наследственный или лучевой анамнез). Взятие материала осуществляли не менее чем из  двух точек, расположенных в  центре и  по периферии узла.

Цитологическое исследование проводилось заведующим лабораторией морфологических исследований СПКК ФГБУ НМХЦ им. Пирогова кандидатом медицинских наук С. Л. Воробьевым.

Результаты и обсуждение. Распространенность АФУ среди взрослых жителей региона. Патология щитовидной железы при осмотре населения выездной диагностической бригадой была выявлена у 29,8% взрослых жителей; в дальнейшем характер ее был уточнен при углубленном обследовании в Региональном эндокринологическом центре.

Результаты обследования 2200 взрослых жителей Северо-Запада представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распространенность заболеваний щитовидной железы

–  –  –

Гипертиреоидизм, сопровождающийся синдромом тиреотоксикоза, был выявлен у  54  из  2200  обследованных, что составляет 2,4% и соответствует данным И. И. Дедова для России [17]. Узловой токсический зоб был диагностирован у 24 человек, что составляет 1,1% от общего числа обследованных жителей. Мононодозный токсический зоб был выявлен у  7  пациентов, и у  17  имелся полинодозный токсический зоб. Как видно из  представленных данных, автономно функционирующие узлы являлись второй, после диффузного токсического зоба, причиной возникновения тиреотоксикоза у жителей нашего региона. Они составили 44% от общего количества больных с тиреотоксикозом, что превышает средние данные, приводимые для России А. П. Калининым [3], однако соответствуют таковым в йододефицитных регионах [1], каковым и является Северо-Запад РФ.

Морфологические характеристики АФУ. Размеры выявленных АФУ, наличие которых привело к возникновению синдрома тиреотоксикоза, представлены в таблице 2.

<

–  –  –

Представленные данные показывают, что для возникновения у  больного тиреотоксикоза размеры АФУ должны быть не меньше 2,0 см, что имеет определенное практическое значение, так как позволяет ограничить объем обследования пациента при меньших размерах узла.

Результаты цитологического исследования АФУ у  оперированных больных представлены в таблице 3.

Таблица 3. Цитологическое заключение пациентов с АФУ, N = 358 (N = МТЗ-144, ПТЗ-214)

–  –  –

Как видно из таблицы, ни у одного пациента при цитологическом исследовании аспирата не был установлен злокачественный характер узла, но около 1/4 пациентов после выполнения им ТАБ имели неопределенный цитологический диагноз — фолликулярная опухоль, что в дальнейшем значительно ограничивало для них выбор методов лечения, побуждая хирургов выполнять рекомендуемое всеми международными и отечественной ассоциациями оперативное вмешательство.

Результаты гистологического исследования удаленных при выполнении оперативного вмешательства препаратов щитовидных желез представлены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение гистологических диагнозов у пациентов с АФУ

–  –  –

У пациентов старшего возраста с  сопутствующей патологией развивающаяся тиреотоксическая миокардиодистрофия приводила к развитию различных нарушений ритма (32% и 30% соответственно), в том числе экстрасистолии, пароксизмальной и постоянной формам фибрилляции предсердий. Нередким симптомом также являлась одышка, нарушение толерантности к  физическим нагрузкам (34% и  38% соответственно), а также при усугублении ситуации и при отсутствии своевременного лечения у пациентов пожилого возраста тиреотоксикоз приводил к усилению проявлений сердечной недостаточности, периферическим отекам и так далее.

У пациентов с некомпенсированной или плохо компенсированной гипертонической болезнью на фоне тиреотоксикоза отмечались эпизоды повышения артериального давления, плохо корригируемого медикаментозной терапией (12% и  18% соответственно).

Такой симптом, как тремор рук встречался достаточно часто (14% и 18% соответственно), более часто у пожилых пациентов, но не всегда его легко отличить от эссенциального тремора.

Лабораторная и  инструментальная диагностика АФУ. На ультрасонограмме АФУ у 94% больных имел правильную форму, границы его были ровными у 27 (77%) пациентов, а контуры четкие — у 29 (83%) из них. Практически с равной частотой встречались как гипо-, так и изоэхогенные узлы (18/16). Ободок отграничения имелся у 2/3 узлов. Кистозные включения в 13 из 34 узлов. Кальцинаты были выявлены лишь в 2 из 34 узлов. Капсула железы была сохранена у всех больных. Таким образом, сонографические характеристики АФУ не отличались от других типов доброкачественных узлов щитовидной железы и УЗИ диагностика в режиме «серой шкалы» не представляется возможной. Для дифференциальной диагностики АФУ с нетоксическими узлами при первичном осмотре по месту жительства больных применяли методы ультразвуковой допплерографии и определение скоростных показателей кровотока по верхним щитовидным артериям, представленных в таблице 7.

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что если в доле без узла скорость кровотока в ВЩА практически одинакова с таковой в нормальной щитовидной железе, то в ВЩА доли, где находится АФУ, скорость кровотока статистически достоверно увеличена по сравнению с контрлатеральной долей. Так, систолическая скорость кровотока в  доле с  узлом составляла 33,5±17  см/с против 21,3±10,9  см/с для другой доли. Диастолическая скорость кровотока составила 12,27±8,4 см/с против 6,5±4,2 см/с.

Таблица 7. Скоростные показатели кровотока в верхней щитовидной артерии у пациентов с АФУ, N = 52

–  –  –

Сравнение оценки показателей скорости кровотока по ВЩА между пациентами с  АФУ и  нормофункционирующим узлом дало аналогичные результаты.

Имелась статистически достоверная разница в скорости кровотока между этими группами больных (33,5±17 см/с и 19,3±9,2 см/с соответственно). Таким образом, определение скорости кровотока в ВЩА представляется ценным тестом для диагностики нормофункционирующих и гиперфункционирующих узлов.

–  –  –

По данным, представленным в таблице 8, также видны существенные различия в  типе васкуляризации ткани узла у  больных с  АФУ и  нормофункционирующими узлами. У  больных с  АФУ ни разу не был выявлен аваскулярный тип ангиоархитектоники. Отмечается значительное уменьшение количества пациентов с перинодулярным типом васкуляризации с  46,7% до 11%. Чувствительность данного диагностического признака — 85%; специфичность — 53,8%.

Сцинтиграфические особенности АФУ. Сцинтиграфия с 131-J или Tc, наиболее информативный метод, использовалась для подтверждения диагноза у  пациентов с АФУ, выявленного на стадии клинико-лабораторного исследования. При мононодозном токсическим зобе на сцинтиграмме обычно определялось накопление РФП в узле и подавление функции контралатеральной доли разной степени выраженности.

Многоузловой токсический зоб по сцинтиграфической картине возможно разделить на две группы: первая группа (62%) включает в себя многоузловой зоб с доминантым узлом большого или относительно большого размера и  несколькими узлами значительно меньшего размера, по количеству от 1 до 12 узлов, по размеру каждый узел в 3–4 раза меньше доминантного узла. При сцинтиграфическом исследовании в таком случае отмечается максимальное накопление РФП в доминантном узле, тогда как минорные узлы либо вообще не накапливают РФП, либо накапливают его в незначительном количестве. То есть, такая сцинтиграфическая картина может рассматриваться как «токсическая» или «претоксическая» аденома щитовидной железы. Вторая группа (38%) включает в себя многоузловой зоб с АФУ различного размера, в основном без выраженного доминантного по размеру узла. Количество узлов может варьировать от 3 до 14. При сцинтиграфии все узлы накапливают РФП, «холодных» участков в  щитовидной железе не наблюдается. Такая сцинтиграфическая картина наблюдается в основном у пациентов старшей возрастной группы, обычно при длительном анамнезе.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать следующий алгоритм обследования больного с АФУ щитовидной железы (рис.).

Рис. Алгоритм обследования больного с АФУ щитовидной железы

Предлагаемый алгоритм отличается от существующего двумя особенностями: во-первых, в схему первичного обследования пациента с узлом ЩЖ вводится допплерография, позволяющая выделить группу больных с  усиленным кровотоком в доле с узлом и перинодулярным типом васкуляризации паренхимы узла, для которых дальнейшее обследование на уровень продукции гормонов и сцинтиграфия являются обязательными. Во-вторых, из схемы обследования больных с АФУ исключена ТАБ, ввиду казуистической редкости злокачественного характера АФУ, что позволяет ускорить и удешевить обследование.

Литература

1. Andersson M., Zimmermann M. B. Influence of Iodine Deficiency and Excess on Thyroid Function Tests 28. 2010. P. 45–69.

2. Abraham-Nordling M., Trring O., Lantz M. et al. Incidence of hyperthyroidism in Stockholm, Sweden, 2003–2005 // Eur. J. Endocrinol. 2008. Jun; Vol. 158(6). P. 823–827. doi: 10.1530/EJE-07–0877.

3. Хирургическая эндокринология, руководство /  под ред. А. П. Калинина, Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева. СПб.: Издательский дом «Питер», 2004.

4. Parma J., Duprez L., Van Sande J. et al. Diversity and Prevalence of Somatic Mutations in the Thyrotropin Receptor and Gsa Genes as a Cause of Toxic Thyroid Adenomas // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009. Vol. 82, N 8. P. 2695–2701.

5. Fhrer D., Holzapfel H. P., Wonerow P. et al. Somatic mutations in the thyrotropin receptor gene and not in the Gs alpha protein gene in 31 toxic thyroid nodules // J. Clin. Endocrinol Metab. 1997. Nov. Vol. 82 (11). P. 3885–3891.

6. Russo D., Arturi F., Suarez H. G. et al. Thyrotropin receptor gene alterations in thyroid hyperfunctioning adenomas // J. Clin. Endocrinol Metab. 1996. Apr. Vol. 81(4). Р. 1548–1551.

7. Krohn K., Fhrer D., Bayer Y. et al. Molecular Pathogenesis of Euthyroid and Toxic Multinodular Goiter // Endocrine Reviews. June. 2005. Vol. 26(4). Р. 504–524.

8. Cooper D. S., Doherty G. M., Haugen B. T. et al. American Thyroid Association [ATA] Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid. 2009.

Vol. 19. Р. 1167–1214.

9. Gharib H., Papini E., Paschke R. et al. AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Pract. 2010. Vol. 16 (suppl 1). Р. 1–43.

10. Moon W. J., Baek J. H., Jung S. L. et al. Korean Society of Thyroid Radiology [KSThR]; Korean Society of Radiology. Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and recommendations // Korean J. Radiol. 2011. Vol. 12. Р. 1–14.

11. Erdoan M. F., Anil C., Ozer D. et al. Is it useful to routinely biopsy hot nodules in iodine deficient areas? // J. Endocrinol Invest. 2003. Feb. Vol. 26 (2). Р. 128–131.

12. Rsler H., Wimpfheimer C., Ruchti C. et al. Hyperthyroidism in thyroid cancer. Retrospective study of 53 cases // Nuklearmedizin. 1984. Dec. Vol. 23 (6). Р. 293–300.

13. Mizukami Y., Michigishi T., Nonomura A. et al. Autonomously functioning (hot) nodule of the thyroid gland. A clinical and histopathologic study of 17 cases // Am. J. Clin Pathol. 1994. Jan. Vol. 101(1). Р. 29–35.

14. Croom R. D. 3rd, Thomas C. G. Jr., Reddick R. L., Tawil M. T. Autonomously functioning thyroid nodules in childhood and adolescence // Surgery. 1987. Vol. 13. Р. 1101–1108.

15. Gul K., Di Ri Koc A., Ki Yak G. Thyroid carcinoma risk in patients with hyperthyroidism and role of preoperative cytology in diagnosis Minerva // Endocrinol. 2009. Dec. Vol. 34 (4). Р. 281–288.

16. Scherer T., Wohlschlaeger-Krenn E., Bayerle-Eder M. A Case of simultaneous occurrence of Marine — Lenhart syndrome and a papillary thyroid microcarcinoma // BMC Endocr. Disord. 2013. May 8. Vol. 13(1).

Р. 16.

17. Дедов  И. И., Мельниченко  Г. А., Фадеев  В. В. и  соавт. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и  лечению узлового зоба //  Пробл. эндокринол. 2005.

Т. 51, № 5. С. 4042.

–  –  –

Контактная информация Успенская Анна Алексеевна — врач-хирург; Uspenskaya_anna@mail.ru Черников Роман Анатольевич — кандидат медицинских наук, зав. отд. эндокринной хирургии;

yaddd@yandex.ru Воробьев Сергей Леонидович — кандидат медицинских наук, зав. морфологической лабораторией;

slvorob@vmb-service.ru Слепцов Илья Валерьевич — доктор медицинских наук, зам. директора; newsurgery@yandex.ru Семенов Арсений Андреевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург; arseny@thyro.ru Чинчук Игорь Константинович — кандидат медицинских наук, врач-хирург; zuldjin@mail.ru Макарьин Виктор Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург; mvaviktor@mail.ru Куляш Алексей Геннадьевич — врач-патологоанатом, врач-цитолог Тимофеева Наталья Игоревна — кандидат медицинских наук, врач-хирург; natalytim@mail.ru Новокшонов Константин Юрьевич — врач-хирург; foretex@yandex.ru Карелина Юлия Валерьевна — врач-хирург; kayv@yandex.ru Федоров Елисей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург; Elisey1978@gmail.com Федотов Юрий Николаевич — доктор медицинских наук, директор; fedotovura@yandex.ru Бубнов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор; lnbubnova@mail.ru Uspenskaya Anna A. — surgeon; Uspenskaya_anna@mail.ru Chernikov Roman A. — Candidate of Medicine, Head of Department of Endocrine Surgery;

yaddd@yandex.ru Vorobjev Sergey L. — Candidate of Medicine, Head of Laboratory of morphologic;

slvorob@vmb-service.ru Sleptsov Ilya V. — Doctor of Medicine, deputy director; newsurgery@yandex.ru Semenov Arseny A. — Candidate of Medicine, surgeon; arseny@thyro.ru Chinchuk Igor K. — Candidate of Medicine, surgeon; zuldjin@mail.ru Makarin Victor A. — Candidate of Medicine, surgeon; mvaviktor@mail.ru Kulyash Aleksey G. — physician-pathologist, doctor-cytologist Timofeeva Nataly I. — Candidate of Medicine, surgeon; natalytim@mail.ru Novokshonov Konstantin I. — surgeon, foretex@yandex.ru Karelina Julia V. — surgeon, kayv@yandex.ru Fedorov Elisei A. — Candidate of Medicine, surgeon; Elisey1978@gmail.com Fedotov Yurii N. — Doctor of Medicine, director; fedotovura@yandex.ru

Похожие работы:

«С.В. Шишкин, Е.Г. Потапчик, Е.В. Селезнева ОПЛАТА ПАЦИЕНТАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Препринт WP8/2014/03 Серия WP8 Государственное и муниципальное управление Москва УДК 614.253.8 ББК 65.495 Ш65 Редакторы серии WP8 "Государственное и муниципальное управление" А.В....»

«Н. Н. ЗАРУБИНА ВЕГЕТАРИАНСТВО В РОССИИ:   ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВЫБОР   ПРОТИВ ТРАДИЦИЙ* Объектом рассмотрения является современный российский дискурс вегетарианства и веганства, представляющий собой совокупность явных и неявных поведенческих, этических, медицинских, эсте...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной и...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2015. № 10 (207). Выпуск 30 177 ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ УДК 612.354.1:615.917.615.015.12 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ХАРАКТЕРОМ И СТЕПЕНЬЮ НАРУШЕНИЙ ИММУНИТЕТА И ЭНДОТЕЛИА...»

«mini-doctor.com Инструкция Новокаин раствор для инъекций 0,5 % по 250 мл в контейнере ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Новокаин раствор для инъекций 0,5 % по 250 мл в к...»

«НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ "АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ" "РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ" НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ "ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ" Москва 2010г. СОДЕРЖ...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ "УТВЕРЖДАЮ" Заведующий каф...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.