WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«АНАЛИЗ ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКИХ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

«Алтайский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

ДОЛГАТОВ Андрей Юрьевич

АНАЛИЗ ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКИХ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ

ПАРАМЕТРОВ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА:

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

14.03.02 – патологическая анатомия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Климачев Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор Черданцева Татьяна Михайловна Барнаул – 2016 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКИХ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

1.1. Патоморфологические факторы прогноза почечно-клеточного рака

1.2. Гетерогенность клеточных популяций при почечно-клеточном раке

1.3. Значение микроспектрофотометрического исследования плоидности опухолевых клеток при почечно-клеточном раке...... 20

1.4. Анеуплоидия как показатель биологического поведения опухоли при почечно-клеточном раке



1.5. Морфометрия ядра как прогностический фактор при почечно-клеточном раке

1.6. Резюме

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Гистологические методы

2.2.2. Гистохимические методы

2.2.3. Морфоденситофотометрический и морфометрический методы исследования с применением компьютерного анализатора изображений

2.2.4. Статистические методы исследования

Глава 3. ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКАЯ И МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДЕР КАНАЛЬЦЕВОГО ЭПИТЕЛИЯ

НЕИЗМЕНЕННОЙ ТКАНИ ПОЧКИ И ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНОГО РАКА

3.1. Плоидометрическая и морфометрическая характеристика ядер эпителия неизмененной ткани почки

3.2. Плоидометрическая и морфометрическая характеристика ядер клеток почечно-клеточного рака

Глава 4. ВЗАИМОСВЯЗИ ПЛОИДМОМЕТРИЧЕСКИХ

И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

С КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПАРАМЕТРАМИ

ПРИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ

4.1. Взаимосвязь плоидности опухолевых клеток и клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака.......... 45

4.2. Взаимосвязь площади ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака.......... 51

4.3. Взаимосвязь периметра ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака.......... 55

4.4. Взаимосвязь диаметра ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака.......... 59

4.5. Взаимосвязь фактора круга ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака.......... 62

4.6. Взаимосвязь фактора эллипса ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака.......... 66





4.7. Взаимосвязь фактора удлиненности ядра опухолевых клеток с клинико-морфологическими параметрами почечноклеточного рака

Глава. 5. КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ С КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ПРОГНОЗА

И АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИЗУЧЕННЫХ ПАРАМЕТРОВ.......... 76

5.1. Взаимосвязи плоидометрических и морфометрических параметров с клинико-морфологическими факторами прогноза при почечно-клеточном раке

5.1.1. Взаимосвязи индекса накопления ДНК с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака............. 76 5.1.2. Взаимосвязи типов гистограмм распределения индекса накопления ДНК в опухолевых клетках с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака............. 77 5.1.3. Взаимосвязи площади ядра опухолевых клеток с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака

5.1.4. Взаимосвязи периметра ядра опухолевых клеток с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака

5.1.5. Взаимосвязи диаметра ядра опухолевых клеток с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака

5.1.6. Взаимосвязи фактора круга ядра опухолевых клеток с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака

5.1.7. Взаимосвязи фактора эллипса опухолевых клеток с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака

5.1.8. Взаимосвязи фактора удлиненности ядра опухолевых клеток с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака

5.1.9. Взаимосвязи фактора удлиненности (с одновременным увеличением ядра) опухолевых клеток с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака............. 82

5.2. Сопоставление общей выживаемости больных в зависимости от плоидометрических и морфометрических параметров почечно-клеточного рака

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Рак почки (РП) является одним из широко распространенных онкологических заболеваний мочевыделительной системы. В мире выявляется около 250 тыс. случаев РП в год, распространенность в структуре онкологической заболеваемости составляет 4,3%, соотношение встречаемости у мужчин и женщин – 3:2 (Давыдов М.И. и др., 2010; Алексеев Б.Я. и др., 2012; Pantuck A.J. et al., 2001).

В России в 2014 году из 544 763 впервые выявленных онкологических больных диагноз РП установлен в 21 394 случаях, что составило 3,9% от общего числа лиц с выявленными злокачественными новообразованиями (Каприн А.Д. и др., 2014). В Алтайском крае показатели заболеваемости РП выше, чем по России: 11,96% и 8,54% соответственно (Чиссов В.И. и др., 2003;

Давыдов М.И. и др., 2010). С 2008 года по 2013 год в Алтайском крае смертность от РП возросла с 4,3 до 5,5 на 100 тыс. населения. Наиболее высокий пик смертности от РП в Алтайском крае пришелся на 2011 год, когда заболеваемость составила 7,0 на 100 тыс. населения (Ганов Д.И. и др., 2014). РП имеет огромное социальное значение из-за низкой выживаемости больных после лечения, потому что, как правило, в значительной степени резистентен к терапии (Пасечник Д.Г., 2001; Юрин А.Г., 2007).

РП представляет собой гетерогенную группу опухолей, преобладающим типом среди первичных опухолей почек является почечно-клеточный рак (ПКР), который составляет почти 95% всех случаев опухолей почек у взрослых. В то же время каждый гистологический вариант ПКР имеет уникальные клинико-морфологические особенности.

РП характеризует медленный рост первичного очага с одновременной непредсказуемостью течения (Юрин А.Г., 2007). ПКР проявляет большой метастатический потенциал – метастазы рака почки обнаруживаются у 25% больных на момент постановки диагноза, у 30-50% больных отдаленные метастазы выявляются в различные сроки после операции. Средняя выживаемость пациентов после операции не превышает 6-12 месяцев (Матвеев В.Б. и др., 2005).

Важной задачей онкоурологии на сегодняшний день остается изучение новых факторов прогноза в определении послеоперационной выживаемости при РП. На данный момент нет объективных прогностических факторов, отвечающих всем требованиям, что заставляет продолжать разработки в этом направлении. Применение таких факторов, как размер опухолевого узла, стадия онкологического процесса, степень дифференцировки злокачественных клеток не всегда позволяет предсказать течение РП у конкретного больного (Шустицкий Н.А., 2007). Одной из причин этого может быть наличие широкой гетерогенности клеточных элементов в разных участках опухоли.

Происхождение популяций опухолевых клеток с разными свойствами в пределах одной опухоли является следствием их генетической неустойчивости (Henk G. et al., 1993). Гетерогенность опухолевых клеток как фактор прогноза изучалась в раках различных локализаций (Vindelov L.L. et al., 1980;

Quirkel P., et al., 1987; Sasaki K. et al., 1988, 1991; Carey F.A. et al., 1990;

Marusyk A. et al., 2010). При ПКР гетерогенность показана в некоторых работах (Henk G. et al., 1993; Nenning H. et al., 1997). Плоидометрический и кариометрический метод могут быть использованы для количественного определения степени гетерогенности опухолевых клеток, определения их фенотипических особенностей и таким образом помочь в разработке более объективной градации опухоли при РП.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, изучение плоидометрических и морфометрических параметров ядра опухолевых клеток у больных ПКР представляется актуальной задачей, решение которой позволит объективизировать прогноз заболевания.

Степень разработанности темы исследования. Важной проблемой онкологии и патологической анатомии остается улучшение диагностики и прогнозирование выживаемости послеоперационных пациентов при РП. Возникает большая необходимость для больных и врачей быть информированными в плане течения заболевания, риска метастазирования и вероятного исхода. Однако на данный момент нет объективных прогностических критериев выживаемости, а применение общепринятых классических факторов прогноза не всегда дает возможность предсказать течение РП у конкретного больного (Шустицкий Н.А., 2007), что делает данную проблему очень актуальной.

В основе проблемы прогнозирования лежит гетерогенность РП в разных участках опухоли (Ljungberg B. Et al., 1996; Nenning H. Et al. 1997). Значение гетерогенности клеток опухоли как прогностического фактора показано при ряде локализаций опухолевого процесса (Vindelov L.L. et al., 1980;

Quirkel P. et al., 1987; Sasaki K. еt al., 1988; Carey F.A. et al., 1990; Marusyk A.

еt al., 2010), но при РП таких исследований не проводилось.

Ввиду вышеизложенного проблема разработки объективных, достоверных факторов прогноза при ПКР является очень актуальной.

Цель исследования – изучить морфометрические и плоидометрические характеристики ядер клеток почечно-клеточного рака в зависимости от клинико-морфологических параметров опухоли для выявления значимых критериев диагностики и прогноза послеоперационной выживаемости.

Задачи исследования.

1. Провести плоидометрическое и морфометрическое исследование ядер клеток условно неизмененной ткани почки.

2. Установить плоидометрические параметры ядер опухолевых клеток с построением гистограмм гетерогенности параметров в зависимости от клинико-морфологических параметров опухолей.

3. Изучить морфометрические характеристики ядер опухолевых клеток (площадь, периметр, диаметр, фактор круга, фактор эллипса и фактор удлиненности ядра) в зависимости от клинико-морфологических параметров опухолей.

4. Исследовать корреляционные связи плоидометрических и морфометрических характеристик с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака.

5. Изучить влияние плоидометрических и морфометрических параметров ядер клеток почечно-клеточного рака на прогноз 5-летней послеоперационной выживаемости больных.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале выявлены и систематизированы взаимосвязи плоидометрических и морфометрических параметров ядер опухолевых клеток с рядом клинико-морфологичеcких характеристик ПКР: полом и возрастом больных, стадией, размером, гистологическим типом опухоли, степенью анаплазии опухолевых клеток по Fuhrman, наличием регионарных и дистантных метастазов. Выявлена связь степени гетерогенности клонов опухолевых клеток по плоидометрическим и морфометрическим параметрам с прогрессией неоплазии при ПКР.

Впервые на обширном материале установлены и проанализированы плоидометрические и морфометрические параметры – индекс накопления ДНК (ИНДНК), гистограммы гетерогенности ИНДНК, площадь, периметр и диаметр ядра, фактор круга, фактор эллипса и фактор удлиненности ядра (без учета и с учетом площади ядра) в первичной опухоли при развитии метастазов, показана их прогностическая значимость. Впервые выявлено прогностическое значение фактора удлиненности ядра опухолевых клеток с одновременным учетом площади ядра.

Установлено, что наиболее значимыми прогностическими факторами 5летней послеоперационной выживаемости больных ПКР являются такие плоидометрические и морфометрические параметры опухолевых клеток, как диаметр ядра (p = 0,000001), фактор удлиненности с учетом площади ядра (p = 0,000001), площадь ядра (p = 0,00002), периметр ядра (p = 0,00004), ИНДНК (p = 0,00005), тип гистограммы распределения ИНДНК в ядрах (p = 0,025).

Теоретическая и практическая значимость. Проведенное исследование позволило выявить выраженную гетерогенность клеток РП по плоидометрическим и морфометрическим параметрам. Степень данной гетерогенности непосредственно коррелирует с клинико-морфологическими параметрами опухоли и возрастает в наиболее злокачественных опухолях с наличием метастазов.

Значительная гетерогенность клеточных популяций по плоидометрическим и морфометрическим параметрам, приобретение опухолевыми клетками новых фенотипических признаков в метастатических опухолях может быть результатом «патологической» эволюции опухолевых клеток и представлять одно из звеньев патогенеза, способствуя селекции клеток с высоким метастатическим потенциалом, что имеет большое теоретическое и практическое значение.

Изучение плоидометрических и морфометрических параметров ядер клеток первичной карциномы может быть важным прогностическим критерием для оценки риска развития метастазов на дооперационном этапе и при планировании объема хирургического лечения ПКР.

Изученные плоидометрические и морфометрические параметры ПКР позволят более объективно определять степень злокачественности новообразований.

Результаты количественных плоидометрических и морфометрических исследований могут быть использованы при проведении научных исследований, направленных на поиск объективных критериев диагностики и прогноза РП.

Методология и методы исследования. Методологически работа основана на применении принципов системного анализа комплекса данных, методов морфологического анализа патологических процессов, использовании теоретических разработок и обобщений о типовых патологических процессах. В исследование включены современные методы морфологического анализа и интерпретации полученных данных. Материал исследования – ткань опухоли и условно неизмененная ткань почки от 115 больных ПКР. Объект исследования

– морфометрические и плоидометрические параметры ПКР и их связь с клинико-морфологическими критериями (полом, возрастом пациентов, гистологическим типом, степенью анаплазии, метастатическим потенциалом и стадией онкологического процесса); кумулятивная 5-летняя выживаемость пациентов ПКР в зависимости от молекулярно-биологических характеристик опухоли.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Плоидометрические и морфометрические параметры опухолевых клеток (площадь, периметр, диаметр ядра; фактор круга и фактор удлиненности ядра без и с учетом площади ядра; ИНДНК и тип гистограммы ИНДНК) коррелируют с важнейшими клинико-морфологическими параметрами ПКР.

2. Плоидометрические и морфометрические характеристики ядер опухолевых клеток ПКР являются одними из наиболее информативных критериев при оценке распространенности опухолевого процесса и риска возникновения метастазов.

3. К неблагоприятным факторам прогноза ПКР могут быть отнесены:

высокие значения площади, периметра, диаметра ядра; высокие показатели фактора удлиненности ядра (без и с учетом площади ядра); значительный ИНДНК и выраженно гетерогенный и гомогенно анеуплоидный типы гистограммы ИНДНК.

Степень достоверности результатов диссертации. Использованные современные методы исследования (патоморфологический анализ, метод тканевых матриц, морфометрический, морфоденситометрический анализ) и способы статистической обработки соответствуют поставленным цели и задачам и позволяют получать достоверные результаты. Диссертация выполнена на достаточном по объему операционном материале (образцы опухоли и условно неизмененной ткани почки от 115 больных ПКР) с использованием сертифицированного оборудования. Сформулированные научные положения, выводы и практические рекомендации основаны на результатах собственных исследований, не носят характера умозрительных заключений и вытекают из результатов работы.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в онкологической практике» (Барнаул, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые методы в онкологической практике» (Барнаул, 2013); научно-практической конференции, посвященной 20-летию КГБУЗ ДЦ АК «Современные диагностические и лечебные технологии» (Барнаул, 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ в международных и республиканских изданиях, из них 5 – в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

1. Черданцева Т.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Брюханов В.М., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Гервальд В.Я., Долгатов А.Ю. Гистологическое строение и некоторые особенности биосинтетических и пролиферативных процессов в перитуморозной зоне рака почки в зависимости от плоидности опухоли // Фундаментальные исследования. – 2011.

– №9. – С. 553-557.

2. Бобров И.П., Черданцева Т.М., Брюханов В.М., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Гервальд В.Я., Долгатов А.Ю. Гистоспектрофотометрическое изучение содержание ДНК при раке почки: клинико-морфологические сопоставления // Инновации в онкологической практике: Российская научно-практическая конференция с международным участием. – Барнаул, 2011. – С. 313-314.

3. Бобров И.П., Черданцева Т.М., Брюханов В.М., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Гервальд В.Я., Долгатов А.Ю. Плоидность и активность ядрышковых организаторов как маркеры степени зрелости рака почки // Инновации в онкологической практике: Российская научно-практическая конференция с международным участием. – Барнаул, 2011. – С. 314-315.

4. Бобров И.П., Черданцева Т.М., Брюханов В.М., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Гервальд В.Я., Долгатов А.Ю. Гистоспектрофотометрическое изучение содержание ДНК при раке почки: клинико-морфологические сопоставления // Инновации в онкологической практике: Российская научно-практическая конференция с международным участием. – Барнаул, 2011. – С. 313-314.

5. Черданцева Т.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Брюханов В.М., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Долгатов А.Ю., Казарцев А.В. Прогностическое значение компьютерной плоидометрии при почечно-клеточном раке // Российский онкологический журнал. – 2013. – №1. – С. 32-35.

6. Черданцева Т.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Брюханов В.М., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Долгатов А.Ю. Размер опухолевого узла и гистологическое строение перитуморозной зоны рака почки // Фундаментальные исследования. – 2013. – №3. – С. 188-193.

7. Черданцева Т.М., Долгатов А.Ю., Бобров И.П., Климачев В.В., Авдалян А.М.

Микроспектрофотометрическое исследование ДНК в оценке отдаленных результатов послеоперационной выживаемости больных при почечно-клеточном раке // Новые методы в онкологической практике: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул, 2013. – С. 70-71.

8. Долгатов А.Ю., Черданцева Т.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Авдалян А.М.

Кариометрия в оценке отдаленных результатов послеоперационной выживаемости пациентов с почечно-клеточным раком // Новые методы в онкологической практике: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул, 2013. – C. 63-64.

9. Черданцева Т.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Брюханов В.М., Лазарев А.Ф.,

Долгатов А.Ю., Авдалян А.М. Анализ клинико-морфологических особенностей и прогноза хромофобного рака почки // Современные диагностические и лечебные технологии:

Сборник научно-практических работ, посвященный 20-летию КГБУЗ ДЦ АК / под ред.

д.м.н., проф. А.Ф. Федоровского. – Барнаул, 2013. – С. 352-354.

10. Черданцева Т.М., Бобров И.П., Климачев В.В., Брюханов В.М., Лазарев А.Ф., Долгатов А.Ю., Авдалян А.М. Экспрессия маркеров пролиферации и апоптоза при хромофобном раке почки // Современные диагностические и лечебные технологии: Сборник научно-практических работ, посвященный 20-летию КГБУЗ ДЦ АК / под ред. д.м.н., проф.

А.Ф. Федоровского. – Барнаул, 2013. – C. 354-356.

11. Черданцева Т.М., Долгатов А.Ю., Бобров И.П., Климачев В.В., Авдалян А.М.

Компьютерная плоидометрия в оценке отдаленных результатов послеоперационной выживаемости больных при почечно-клеточном раке // Современные диагностические и лечебные технологии: Сборник научно-практических работ, посвященный 20-летию КГБУЗ ДЦ АК / под ред. д.м.н., проф. А.Ф. Федоровского. – Барнаул, 2013. – C. 357-359.

12. Черданцева Т.М., Климачев В.В., Бобров И.П., Авдалян А.М., Долгатов А.Ю.

Площадь клеточного ядра в оценке отдаленных результатов послеоперационной выживаемости пациентов с почечно-клеточным раком // Современные диагностические и лечебные технологии: Сборник научно-практических работ, посвященный 20-летию КГБУЗ ДЦ АК / под ред. д.м.н., проф. А.Ф. Федоровского. – Барнаул, 2013. – C. 361-363.

13. Тяпкин Д.А., Бобров И.П., Черданцева Т.М., Климачев И.В., Долгатов А.Ю., Шульц К.В., Обухова Л.Е. Компьютерное исследование анеуплоидии в оценке биологического поведение опухоли и прогноза выживаемости больных при почечно-клеточном раке // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. – Science-education.ru /ru/article/view?id = 19027.

14. Бобров И.П., Черданцева Т.М., Мяделец М.Н., Климачев В.В., Лазарев А.Ф., Авдалян А.М., Казарцев А.В., Долгатов А.Ю. Влияние состояния неоангиогенеза на экспрессию белка нуклеофозмина А/В23 и активность нуклеолярного аппарата клеток почечно-клеточного рака // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. – Science-education.ru /ru/article/view?id = 22399.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКИХ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

Одной из характерных тенденций современного этапа развития медицинской науки является формирование новых направлений, объединяющих различные области научных знаний. К таким направлениям относятся новые методы диагностики в медицине, основанные на применении новейших научных достижений (Автандилов Г.Г., 2006). К таким достижениям можно отнести морфометрический и плоидометрический методы исследования.

Компьютерная плоидометрия и морфометрия открывает возможности для перевода всей морфологической диагностики и, в частности, диагностики опухолевых процессов на более высокий научный уровень (Автандилов Г.Г.

2001).

1.1. Патоморфологические факторы прогноза почечно-клеточного рака ПКР характеризуется вариабельным клиническим течением, что обусловлено генетической гетерогенностью и морфологическим разнообразием этой группы опухолей (Волкова М.И. 2002; Матвеев В.Б. и др., 2005; Русаков И.Г. и др., 2006; Алексеев Б.Я. и др., 2009; Юрин А.Г., 2010). Проведенные исследования показали, что выделяемые гистологические подтипы РП имеют генетические и биологические различия (Kovacs G. 1997; Kovacs G. et al, 1999; Wood C.G. 2005).

На сегодняшний день ПКР – групповое обозначение злокачественных эпителиальных новообразований, паренхима которых полностью или частично дифференцируется в направлении тубулярного эпителия органа (т.е.

по существу является аденокарциномой), при этом в большинстве случаев с гетерогенной дифференцировкой элементов нефрона (Murphy W.M. et al., 2004; Wood C.G., 2005). Последняя классификация ПКР, а также других опухолей и опухолеподобных поражений почек, опубликована в 2004 г. в издании ВОЗ и первом выпуске 4-й серии атласа AFIP под редакцией Murphy W.M. и соавт.

На долю светлоклеточного варианта приходится 70-75% всех случаев ПКР и 60-62% эпителиальных опухолей почек (Reuter V.E. et al., 2000; Пасечник Д.Г. и др., 2001; Presti C. Jr. et al., 2002). Среди светлоклеточных раков почки (СРП) выделяют мультилокулярную кистозную форму, которая составляет около 5% случаев этого варианта ПКР (Murphy W.M. et al., 2004).

Папиллярный вариант ПКР, встречающийся в 10-15% случаев, впервые был описан в середине 70-х годов XX века. Мультифокальные формы этого варианта описывают в более чем 45% наблюдений (Reuter V.E. et al.,2000). Хромофобный рак, впервые выделенный Thones W. и соавт. в 1985 г., встречается примерно в 5% наблюдений эпителиальных новообразований почек (Coughlin S.S. et al., 1997), по другим данным – в 6 – 11% случаев ПКР (Tickoo S. et al., 2004), в 6% случаев ПКР (Пасечник Д.Г. 2001) и относится к опухолям с благоприятным прогнозом (Соколова И.Н. и со авт., 2011).

Рак из собирательных трубочек мозгового вещества почки (из протоков Беллини) – редкая форма ПКР, связанная с протоками мозгового вещества почки, встречается менее чем в 1% случаев злокачественных эпителиальных опухолей у взрослых (Пальцев М.А. и соавт. 2005). До 1998 г. описано не более 200 наблюдений данной неоплазии. Медуллярный тип ПКР – наиболее редко встречающееся, быстро растущее эпителиальное новообразование мозгового вещества почки: к 2000 г. описано только 50 случаев. Предполагается, что опухоль также происходит из собирательных протоков, но при этом не является подтипом опухоли Беллини по данным последних классификаций.

При этом типе ПКР описывают повреждения в гене BRC/ABL (Murphy W.M.

et al., 2004). Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак почек относившаяся к группе не классифицируемых карцином почек, развивается из дистального отдела нефрона (в том числе, возможно, из петли Генле) (Соколова И.А. и др., 2006). По данным литературы, частота этих опухолей среди первичных новообразований почек составляет около 0,4% (Соколова И.А. и др., 2006). Почечно-клеточный рак, ассоциированный с Хр11.2-транслокацией гена TFE3, описывают лишь в последние годы, поэтому частота его не изучена. Этот тип ПКР возникает преимущественно у детей и лиц молодого возраста, описано лишь несколько случаев у пожилых людей (Coughlin S.S. et al., 1997). На долю не классифицируемого почечно-клеточного рака приходится от 4-5% (Пальцев М.А. и др., 2005) до 6-7% случаев (Murphy W.M. et al., 2004). Это сборная группа опухолей, включающая новообразования комбинированного строения, которые не могут быть отнесены к одному из существующих типов в классификации почечно-клеточного рака; опухоли, вызывающие затруднение в дифференциальной диагностике; карциномы почки высокой степени злокачественности или саркоматоидные раки, в которых эпителиальные элементы не могут быть выявлены или классифицированы.

Саркоматоидный вариант сейчас не рассматривается в качестве отдельного типа. Между тем, наличие саркоматоидного компонента является плохим прогностическим признаком, поэтому его необходимо отражать в патогистологическом заключении (Cohen R.J. et al., 2000; Cangiano T. et al., 2002).

Важнейшим направлением в клинической практике является выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больных РП [Попов В.В. 2005; Юрин А.Г. 2006, 2009; Серегин А.В. и др., 2009; Зеленевич И.А., 2011; Young A.N. et al., 2001;

Zisman A. et al., 2002). При анализе многочисленных литературных данных, посвященных этому вопросу, можно выделить несколько групп факторов, претендующих на роль прогностических. Среди них выделяют традиционно используемые клинические и анатомические факторы (Носов Д.А. и др., 2005;

Пальцев М.А. и соавт. 2006; Leibovich B.C. et al., 2003), получившие в последнее время широкое распространение гуморальные факторы (Журавлев В.Н. и др., 2005; Сергеева Н.С. и др., 2005; Suzuki K. et al., 2001; Bamias A. et al., 2003), а также группы гистологических (Delahunt B. 1995; Citterio M. et al., 2004), молекулярных (Лоран О.Б. и др., 2008) и иммуногистохимических факторов (Непомнящих Л.М. и др., 2006; Степанова С.Л. и др., 2007).

Считается, что возраст и пол не влияют на прогноз больных почечноклеточным раком (Матвеев В.Б. и др., 2005; Сергеев А.В. и др., 2009). Влиянию анатомических факторов на прогнозирование течения опухолевого процесса и результатов лечения распространенного ПКР посвящено большое количество работ (Пытель Ю.А. 1997; Давыдов М.И. и др., 2002; Носов Д.А. и др., 2005; Магер В.О. 2007; Юрин А.Г. 2007; Figlin V. 1999; Lam J.S. et al., 2004).

Важнейшими среди прогностических факторов, по мнению многих авторов, являются степень ядерной атипии по Фурману (Юрин А.Г., 2007, Fuhman S.A. et al., 1982) и TNM-стадия, менее значимы клеточный вариант и характер роста ПКР (Javidan J. et al., 1999). В настоящее время в России, как и во многих странах, используется классификация, предложенная Международным противораковым союзом (UICC) в 2002 г. – TNM-классификация, подробно освещающая степень распространенности опухолевого процесса с целью определения лечебной тактики, которая по сравнению с предшествующей классификацией (1997) претерпела изменения. Добавлены следующие анатомические распространения поражения: Т1а – опухоль ограничена почкой, 4 см в наибольшем измерении; T1b – опухоль ограничена почкой, 4 см и 7 см в наибольшем измерении; Т2 – опухоль также ограничена пределами почки, но в наибольшем измерении должна быть 7 см (а не 7 см, как ранее). Стадия опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую распространенность новообразования, является наиболее значимым фактором прогноза при РП (Серегин А.

В. и др., 2009; Schips L. et al., 2003; Steiner T. et al., 2004; Ficarra et al., 2004, 2005;). Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший прогноз (Javidan J. et al., 1999). Инвазия за пределы капсулы Герота (Т3а) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (ТЗс) – на 40%. В последнее время появились и новые сводные данные крупнейших европейских онкологических центров о частоте этих стадий заболевания и выживаемости больных, основанные на анализе нескольких десятков тысяч наблюдений. Среди пациентов с локализованными формами почечно-клеточного рака частота опухолей в стадии Т1а составляет 48% (5-летняя выживаемость – 95,3%, 10-летняя

– 83,4%), T1b – 34,8% (5-летняя выживаемость – 91,4%), 10-летняя – 83,4%), Т2 – 17,2% (5-летняя выживаемость – 81,6%, 10-летняя-75,2%) (Frank I. еt al., 2001; Han K.R.et al., 2003; Ficarra V. et al., 2005).

Инвазия в коллатеральные вены и капилляры также является неблагоприятным фактором прогноза (Пытель Ю.А. и др., 1997). Наличие метастазов в лимфатические узлы у больных с РП ассоциировано с крайне плохим прогнозом, 5 лет переживает от 5 до 30% пациентов. Появление отдаленных метастазов резко ухудшает прогноз при раке почки. 5-летняя выживаемость больных диссеминированным раком почки составляет 14,6%, что достоверно меньше, чем в группе пациентов с локализованной опухолью (57,3%) (р = 0,00001) (Велиев Е.И. и др., 2005). При наличии отдаленных метастазов стадия Т почечно-клеточного рака прогностического значения не имеет. Большая продолжительность жизни при диссеминированном почечно-клеточным раком наблюдается при метахронном появлении метастазов и солитарных опухолевых очагах, локализующихся в одном органе (Фигуркин К.М. и др., 1998; Носов Д.А. и др., 2005; Русаков И.Г. и др., 2006; Kanamaru H. et al., 1997).

Как показывает анализ литературных источников, только клинические признаки не дают четкого ответа на вопросы, связанные с прогнозом рака почки. Многие исследователи уделяют все большее внимание морфологическим факторам прогноза (Kraus S. et al., 2002; Bukowski R. et al., 2004). Среди гистопатоморфологических признаков особое место занимают морфологические признаки клеточного ядра. В 1982 г. Fuhrman S.A. et al. предложили критерии оценки степени ядерной атипии (GI-GIV), которые привлекли внимание клиницистов. Степень ядерной атипии по Furman является независимым фактором прогноза, занимающим второе место по значимости, после стадии заболевания (Zisman A. et al., 2002; Sika-Paotonu D. et al., 2006). В основе этой системы лежит градация ПКР по степени морфофункционального состояния ядер опухолевых эпителиоцитов по форме, размерам, в том числе и ядрышек, а также по типу распределения хроматина (Fuhrman S.A. et al., 1982). Частота раков почек (по Fuhrman S.A с соавт.) с I градацией степени злокачественности составляет 10-15%, с II -30-35%, с III – 25-35%, с IV – 5Установлена зависимость выживаемости больных ПКР от степени ядерной атипии опухолей, а также корреляционная зависимость последней со стадией заболевания (Романенко А.М. 2004; Пальцев М.А. и др., 2005; Юрин А.Г. 2010; Bretheau D. etal.,1997; Ficarra V. et al., 2001; Leroy X. et al., 2002;

Murpy W.M. 2004). С учетом данной системы 5-летняя выживаемость пациентов, имеющих ПКР с GI и GII степени ядерной атипии составляет 86%, по другим – 67% (Пальцев М.А. и др., 2005). По данным Пальцева М.А. и Аничкова Н.М. (2005), 10-летний период не переживает ни один из пациентов с ПКР, имеющих последнюю степень ядерной атипии по Fuhrman S.A., а по сведениям Murphy W.M. и соавт. (2004) таких больных 18%.

Несмотря на интенсивную разработку факторов прогноза при почечноклеточном раке нередко встречаются случаи, когда при одной и той же стадии и одном и том же размере опухоли имеется различное течение опухолевого процесса. Виной этого явления при раке почки является широкая гетерогенность клеточных популяций по своим биологическим свойствам, что объясняет актуальность ее изучения. К тому же, гетерогеннось клеток опухоли имеет большое клиническое значение, так как было продемонстрировано, что терапия может быть направлена против отдельных существующих в опухоли клеточных клонов (Calabresi P. et al., 1982).

1.2. Гетерогенность клеточных популяций при почечно-клеточном раке В злокачественных новообразованиях c течением времени происходят разнообразные генетические изменения (Hepper G.H., 1993; Gonzalez-Garcia I., et al., 2002; Bedard P.L. et al., 2013; Shlush L.I. et al., 2015). При этом постоянно возникают клеточные клоны с новыми свойствами. Поэтому злокачественные опухоли содержат множество субпопуляций клеток с различными инвазивными и метастатическими возможностями, и возрастающая генетическая неустойчивость увеличивает прогрессию опухоли (Nowell P.C., 1986).

Понимание этих сложных процессов, которые формируют индивидуальное развитие опухолей, может помочь эффективно лечить злокачественные новообразования.

Внутри опухолевая гетерогенность описана для злокачественных новообразований некоторых локализаций: рака молочной железы (Beerman H. et al., 1991; Ferno M. et al., 1992 Barranco S.C. et al., 1994); рака желудка (Hiddeman W. et al., 1986; Sasaki K. et al., 1988), рака легкого (Vindelev L.L. et al., 1980), рака пищевода (Sasаki K. et al., 1991), рака мочевого пузыря (Norming U. et al., 1992), меланомы (Sendergaard K, et al., 1983).

Для карциномы почки, вследствие ее длительного роста, характерен продолжительный преддиагностический период, который увеличивает вероятность клонального развития.

Гетерогенность клеточных популяций при ПКР изучена в небольшом количестве работ (Ljungberg B. et al., 1985; Nordenson I. et al., 1988; Larsson P.

et al., 1993; Van der Poel H.G. et al., 1993; Ljungberg B. et al., 1994; Mehle C. et al., 1994;).

При почечно-клеточном раке гетерогенность выявляли в различном числе случаев. Так, Ruiz-Cerda J.L. и соавт. (1999) выявляли гетерогенность в 29% опухолей, Ljungberg B. и соавт. (1985, 1996) в 44 – 56% опухолей, Krech R.H. и соавт. (1990) в 71% опухолей.

Внутритуморальная гетерогенность клеточных элементов при раке почки в зависимости от размера опухоли была исследована в ряде исследований. По данным Ruiz-Cerda J.L. и соавт. (1999) гетерогенные популяции при ПКР возникали тогда, когда размер опухоли достигал более 2-3 см. Shichikura Y. и соавт. (1996) показали наличие гетерогенности ПКР при среднем наибольшем размере в 18 мм. Banner B.F. и соавт. (1991) нашли, что 15% опухолей с размером более 3 см имели гетерогенные популяции и этот процент увеличивался до 29% когда опухоли были более 3 см. Ellis W.J. и соавт.

(1992) подтверждают эти наблюдения, сообщая о гетерогенных популяциях клеток в 32% случаях опухолей размером более 3 см. В то же время Nakano E. и соавт. (1993) подобной закономерности не выявили, опухоли размером более 2,5 см не содержали гетерогенных популяций. Аналогичные результаты по получили и другие авторы (Nenning H. et al., 1997).

Взаимосвязь между степенью анаплазии и гетерогенностью опухоли изучена в небольшом количестве исследований. Так, по данным Nenning H. и соавт. (1997) внутри опухолевая гетерогенность не была взаимосвязана со степенью злокачественности почечно-клеточного рака, гетерогенность опухолевых клонов определяли как в GI и GII, так и GIII опухолях.

Baretton G. и соавт. (1991) обнаружили возрастание гетерогенности опухолевых клеток при зернистоклеточном варианте светлоклеточного рака.

Прогностическое значение внутри опухолевой гетерогенности при ПКР изучено мало. Исследователи описали ее существование, но не показали, имеет ли она воздействие на биологическое поведение опухоли. В исследовании Al-Abadi H. и соавт. (1991) на 112 пациентах с ПКР показано, что при гетерогенности в опухоли пациенты чаще имели метастазы и умирали ранее чем больные без гетерогенности.

Объективно оценить степень гетерогенности клеточных элементов при ПКР позволяет плоидометрический и морфометрический методы исследования.

1.3. Значение микроспектрофотометрического исследования плоидности опухолевых клеток при почечно-клеточном раке Многочисленными работами установлено, что при усилении пролиферативных процессов, в том числе при малигнизации, повышается содержание ДНК в ядрах клеток (Петрова А.С. и др., 1986; Добрынин Я.В. и др., 1995; Автандилов Г.Г. и др., 2001, 2002; 2005; Николаева Т.Г. и др., 2001, 2006). При этом выявлена четкая корреляция между количеством ДНК в ядре и хромосомным набором клеток. Это позволило использовать результаты микроспектрофотометрического анализа содержания Фельген-ДНК в качестве объективного теста для определения плоидности клеток (Авдалян А.М. и др., 2005).

Прогностическое значение исследование плоидности выявлено при опухолях ряда локализаций: раке яичников (Новик В.И. и др., 2006; Панченко И.В. и др., 2007), раке молочной железы (Гуляк Н.С. и др., 1996; Лукашина М.И. и др., 2003), раке шейки матки (Малиев Ф.М. и др., 2005), раке тела матки (Нечушкина В.М. и др., 2006), раке предстательной железы (Теврюкова Н.С. и др., 2013) и др.

По данным Nativ O. и соавт. (1990), плоидность опухолевых клеток ПКР коррелировала с гистологическим типом опухоли. Аналогичные результаты получили и другие авторы (Liu L. еt al., 2001). Однако Yu D.S. и соавт.

(1993) такой тенденции не выявили.

При исследовании рака почки плоидность опухолевых клеток была взаимосвязана со стадией опухоли (Veloso J.D. et al., 1992; Pinto A.E. et al., 2005). Однако по данным Skolarikos A. и соавт. (2005) взаимосвязи плоидности со стадией обнаружено не было. Papadopoulos I. и соавт. (1997) получили аналогичные результаты.

Pinto A.E. и соавт. (2005) обнаружили взаимосвязь плоидности опухолевых клеток со степенью анаплазии по Fuhrman. Аналогичные данные получили и другие авторы (Ljungberg B. et al., 1986; Rey D. et al., 2003). В то же время Papadopoulos I. и соавт. (1997) не нашли взаимосвязи между плоидностью и степенью анаплазии. Другие авторы также не нашли подобной взаимосвязи (Di Silverio F. et al., 1992; el-Naggar A.K. et al., 1993).

Взаимосвязь плоидности с размером опухолевого узла обнаружена в ряде работ (Grignon D.J. et al., 1989; Nenning H. et al., 1996; Di Silverio F., et al., 2000; Pinto A.E. et al., 2005). Liu L и соавт. (2001) показали, что в маленьких опухолях был более низкий средний уровень плоидности, чем у больших карцином из почечного эпителия. Но другие авторы такой зависимости не обнаружили (Grignon D.J. et al, 1989; Yu D.S. et al., 1993).

По данным Feil G. и соавт. (1999) плоидность была значительно выше в метастазирующем раке, чем в неметастазирующих карциномах. Аналогичные данные получили и другие авторы (Ljungberg B. et al., 1990; Nenning H. et al., 1996). Ekfors T.O. и соавт. (1987) подобной взаимосвязи не обнаружили.

В литературе имеются работы, где показана прогностическая значимость плоидности при раке почки (Tamaki M. et al., 1998; Nativ O. et al., 2001;

Kramer B.A. et al., 2005). По данным Minervini A, и соавт. (2005) оценка содержания ДНК в светлоклеточной карциноме значительно улучшает прогнозирующую ценность TNM системы, особенно в pT1a и pT1b категориях. В то же время, по данным Skolarikos A. и соавт. (2005) исследование плоидности при раке почки прогностического значения не имело. Аналогичное мнение высказывают и другие авторы (Tannapfel A. et al., 1996; Gelb A.B. et al., 1997;

Yokogi H. et al., 1997; Shimazui T., 1998; Shalev M. et al., 2001).

Таким образом, можно заключить, что данные по исследованию значения плоидности при раке почки противоречивы, и данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

1.4. Анеуплоидия как показатель биологического поведения опухоли при почечно-клеточном раке В настоящее время есть основания полагать, что биологическое и клиническое поведение опухоли в значительной степени зависит от интенсивности пролиферации и генетических нарушений, отражением которых может служить несбалансированность содержания ядерной ДНК (анеуплоидия) опухолевых клеток (Бычкова Н.В. и др., 1996, 1997, 1998). Данное утверждение основано на исследовании опухолей множества различных локализаций.

Однако некоторые авторы говорят о том, что разнородность внутри опухолевого содержания ДНК не оказывает влияние на биологическое поведение опухоли (Ruiz-Cerd J.L. et al., 1999). Eskelinen M. и соавт. (1995) пишут, что анеуплоидия ДНК, напротив, взаимосвязана с благоприятным результатом заболевания. Объясняя данный постулат, эти авторы предполагают, что геномная неустойчивость в анеуплоидных клетках может уменьшить их способность сопротивляться иммунологическому ответу хозяина и анеуплоидные опухоли при этом могут быть более чувствительными к лечению.

По данным различных авторов при исследовании ДНК процент гомогенных анеуплоидных опухолей при РП различен. Так, по данным GmezRomn J.J. и соавт. (1997) анеуплоидных опухолей при ПКР было 87%, по данным Cavazzana A.O. и соавт. (1992) – 72%, по данным Kushima M. и соавт.

(1994) – 59%, по данным Baisch H. и соавт. (1982) – 46%.

Исследование анеуплоидии опухолевых клеток в различных гистологических типах ПКР проведено в небольшом количестве работ (L GH. et al,, 1990; Luo B. et al., 2001; Li G. et al., 2005). По данным Li G. и соавт. (2005) диплоидная структура опухоли была доминирующей в светлоклеточном и папиллярном раке. В то же время хромофобный рак был преимущественно анеуплоидным. Akhtar M. и соавт. (1999) показали, что все хромофобные карциномы почечного эпителия были составлены преимущественно из гипоплоидных клеток, в то время как папиллярные и светлоклеточные карциномы показали множество профилей плоидности. На гипоплоидность хромофобного рака указывают и другие авторы (Akhtar M. et al., 1998). Yu D.S. и соавт.

(1991) показали, что все саркоматоидные опухоли были анеуплоидные.

По данным Di Capua Sacoto С. и соавт. (2011) при возрастании стадии патологического процесса значительно возрастало число анеуплоидных опухолей. Взаимосвязь клинической стадии с анеуплоидией обнаружена и в других исследованиях (Papadopoulos I. et al., 1994; Nakazawa H. et al., 1994).

Возрастание степени анаплазии по Fuhrman сопровождалось наличием анеуплоидных клонов (Schafhauser W. et al., 1999). Ljungberg B. и соавт.

(1985) нашли, что образцы опухоли, морфологически классифицированные по Fuhrman как градация I и II, были на 98% диплоидны, а градация IV на 78% анеуплоидны.

Имеются данные, что при возрастании размера опухолевого узла при раке почки число анеуплоидных опухолей возрастает (Banner B.F. et al., 1990). Li G и соавт. (2002) выдвигают идею, что прогрессивная хромосомная нестабильность при раке почки связана с длительным ростом опухоли RCC.

Di Capua Sacoto С. и соавт. (2011) обнаружили многочисленные анеуплоидные клоны опухолевых клеток в опухолях размером 4 см. Однако Nenning H. и соавт. (1997) не нашли корреляции между анеуплоидией и размером опухоли. Ljungberg B. и соавт (1985) сообщают, что не было выявлено взаимосвязи между размером опухоли и содержанием ДНК: средний максимальный продольный размер был одинаков для диплоидных и анеуплоидных опухолей (8.1 ± 2.7 и 8.9 ± 2.6 см, соответственно).

Ljungberg B. и соавт. (1895) обнаружили наличие региональной распространенности через капсулу почки в случаях анеуплоидных опухолей, но этого не было найдено при диплоидных опухолях, т.е. анеуплоидные опухоли при ПКР обладают более высокими инвазивными свойствами.

Feil G. и соавт. (1999) показали, что анеуплоидные первичные опухоли сопровождались развитием метастазов. Papadopoulos I. и соавт. (1998) указывают, что карциномы почечного эпителия с диплоидным набором хромосом имели тенденцию характеризоваться местным ростом, тогда как анеуплоидные опухоли показывают тенденцию к венозной инвазии. Взаимосвязь анеуплоидии с развитием метастазов обнаружили и другие авторы (Попов В.В. и др., 2009; Al-Abadi H. et al., 1988; Oosterwijk E. et al., 1988; al-Abadi H. et al., 1991; el-Naggar A. et al., 1991). В то же время по данным Ljungberg B. и соавт.

(1988) отдаленные метастазы появились в приблизительно той же самой частоте у пациентов с диплоидными и анеуплоидными опухолями (35 и 29% соответственно).

Прогностическая ценность исследования анеуплоидии при раке почки показана в ряде работ (Corrado F. et al., 1992; del Vecchio M.T. et al., 1998;

Chautard D. et al., 2004; Pinto A.E. et al., 2005; Buda Alba A. et al., 2007). По данным Clark P.E. и соавт. (2005) гомогенные диплоидные опухоли были значительно более ассоциированы с лучшим выживанием без рецидивов, чем гомогенные анеуплоидные. Buda Alba A. и соавт. (2007) показали, что вероятность смерти больных с анеуплоидными опухолями была в 1,7 раза выше, чем больных с диплоидными опухолями. По данным Abou-Rebyeh H. и соавт.

(2001), из обследованных пациентов, умерших от диплоидных опухолей, 92% пережили 10 лет, в то время как никто из больных с анеуплоидной опухолью не пережил больше чем 3 года.

Таким образом, данные по исследованию значения анеуплоидии при почечно-клеточном раке противоречивы и данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

1.5. Морфометрия ядра как прогностический фактор при почечно-клеточном раке На сегодняшний день в прогностическом отношении наиболее распространенной является градация кариометрических показателей ПКР, разработанная Fuhrman S.A. и соавт. (1982), основанная на характеристиках ядрышек, хроматина ядер и, в том числе, на форме и размерах ядра опухолевых клеток.

По данным отдельных исследований, при стандартной формалинпарафиновой обработке материала средний размер ядер клеток при ПКР не превышал 7 мкм для опухолей I гистологической степени злокачественности (ГСЗ) и 8 мкм для II ГСЗ (Шлопов В.Г. и др., 1988; Влодавский Е.А., 1989). В то же время размеры ядер от 10 до 20 мкм, используемые для характеристики ГСЗ РП по Fuhrman, постоянно публикуются в различных изданиях. Следует согласиться с Юриным А.Г. и соавт. (2009), что остается неясным, что подразумевается в данном случае под размером ядер – их максимальный диаметр, средний размер или площадь.

В работе Fuhrman S.A. и соавт. (1982) отсутствует описание техники фиксации и окраски материала, в то время как давно известно, что в зависимости от применения того или иного метода обработки материала возможна ядерно-цитоплазматическая ретракция от 10 до 70% (Ташке К., 1980; Юрин А.Г., 2006). Кроме того, 17% больным ПКР в данной работе проводилась лучевая и/или химиотерапия (Fuhrman S.A. et al., 1982) что также, вероятно, могло сказаться на размерах ядер.

Анализ данных литературы по морфометрии ядер опухолевых клеток при различной ГСЗ ПКР показывает, что в работах разных авторов кариометрические параметры ядер различны (табл. 1).

–  –  –

Таким образом, кариометрические параметры ядер опухолевых клеток при различной степени злокачественности нуждаются в дальнейшем изучении.

Кариометрия в качестве прогностического фактора в последние десятилетия все шире применяется при РП в качестве прогностического фактора (Влодавский Е.А. 1989; Юрин А.Г. 2009, 2010, 2013).

Исследованиями Bektas S. и соавт. (2008) обнаружено, что площадь ядра была взаимосвязана с клинической стадией заболевания. Другие авторы получили аналогичные данные (Ozer K. и др., 2002; Wafaa Helmy et al., 2003).

По данным Bektas S. и соавт. (2008) с клинической стадией коррелировал такой морфометрический параметр, как фактор круга ядра. Wafaa Helmy и соавт. (2003) выявили, что средний диаметр ядра был значительно увеличен со стадией IIIa, в то время не было замечено различий между стадией I и II.

Ozer K. и соавт. (2002) показали, что площадь, периметр и больший и меньший диаметр ядра были взаимосвязаны со степенью анаплазии по Fuhrman.

По данным Nativ O. и соавт. (1998), проведение анализа средней площади и фактора формы ядра позволяет дать точное предсказание развития метастазов в 85% случаев. В работе Pound C.R. и соавт. (1993) показано, что фактор эллипса являлся важным фактором прогнозирования рецидива заболевания.

В литературе имеются работы, где рассматриваются морфометрические параметры ядра в связи с послеоперационным выживанием больных. Gutirrez J.L. и соавт. (1990, 1992) в своих исследованиях выделив в качестве медианы площадь ядра в 35 мкм2, разделили больных на две группы: с хорошим и с плохим прогнозом, независимо от стадии. В результате статистически значимое различие наблюдалось для группы с ядерной площадью меньше, чем 35 мкм2 (хороший прогноз), по сравнению с группой с ядерной площадью, больше чем 35 мкм2 (плохой прогноз). Прогностическое значение исследования площади ядра при РП обнаружено и в других работах (Tosi P. et al., 1986;

Nativ O. et al., 1995; Monge J.M. et al., 1999; Godley P.A. et al., 2000; Kontak J.A. et al., 2003).

Фактор формы ядра по данным Gutirrez J.L. и соавт. (1992) не являлся фактором прогноза при ПКР. В то же время Nativ O. и соавт. (1996, 2001) фактор удлинения ядра считают важным фактором прогноза. Аналогичные данные получили и другие авторы (Delahunt B. et al., 1994; Monge J.M. et al., 1999). Интересно отметить, что комбинация фактора удлиненности ядра и площади ядра в работах Nativ O. и соавт. (1995, 1996, 1998, 2001) имела более значимое прогностическое значение, чем два этих морфометрических факторов, взятых по отдельности.

Таким образом, результаты исследований, касающиеся кариометрии при РП, немногочисленны и противоречивы, а изучение морфометрических параметров ядер клеток в зависимости от гистологического варианта карцином в литературе отсутствует. Также нуждаются в уточнении морфометрические параметры ядер опухолевых клеток при различной степени злокачественности неоплазий. Поэтому морфометрические характеристики ядер клеток при ПКР нуждаются в дальнейшем изучении.

1.6. Резюме Анализ литературных данных показывает, что несмотря на интенсивную разработку разнообразных факторов прогноза при ПКР, до сих пор не созданы простые, недорогие и эффективные прогностические маркеры. Данные по исследованию плоидометрии и морфометрии ядер опухолевых клеток при РП немногочисленны и противоречивы, что, прежде всего, обусловлено широкой фенотипической гетерогенностью клеточных популяций при данном заболевании. Не выявлены связи наличия гетерогенности клеточных клонов с важнейшими клинико-морфологическими характеристиками опухоли и послеоперационной выживаемостью больных. Морфометрические параметры ядер клеток при различной степени злокачественности ПКР нуждаются в уточнении. Исследование морфометрических параметров ядер клеток в различных гистологических вариантах ПКР в литературе отсутствует.

Таким образом, цель настоящей работы, заключающуюся в повышении эффективности диагностики и оценки прогноза послеоперационной выживаемости больных при ПКР путем использования морфометрических и плоидометрических параметров ядер опухолевых клеток, можно считать оправданной.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

В основу работы положены результаты комплексного клиникоморфологического обследования 115 больных почечно-клеточным раком, находившихся на обследовании и лечении в КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» г. Барнаула. Мужчин было 55 (47,8%), женщин – 65 (52,2%). Средний возраст пациентов составил 57,8±0,9 лет (min. 34; max.

77; moda 51) (табл. 2). Средний наибольший размер опухоли составил 6,7±0,3 см. (min. – 1 см; max – 18 см.; moda – 4 см). В ретроспективное исследование включены пациенты, оперированные за период с января 2008 по январь 2015 года. Сведения о выживаемости получали из канцер-регистра Алтайского краевого онкологического диспансера.

Операционный материал для гистологического исследования забирали из центра опухоли, из перитуморозной зоны (зона от края опухоли до условно неизменной ткани почки) и неизмененной ткани почки из максимально отдаленных от опухоли участков.

–  –  –

При группировке опухолей по клиническим стадиям (-V) опухоли были распределены следующим образом: стадии (T1N0M0) соответствовали 67 (58,3%) наблюдений; стадии (T2N0M0) – 18 (15,6%); стадии (T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0) – 21 (18,3%) и V стадии (T4N0M0, T4N1M0, Tлюбая N2M0, Tлюбая Nлюбая M1) – 9 наблюдений (7,8%).

При анализе степени анаплазии клеточного ядра по Fuhrman (Fuhrman S.А. et al., 1982) у 44 (38,3%) пациентов выявлена степень GI, у 26 (22,6%) – GII, у 28 (24,3%) – GIII, у 17 (14,8%) – GIV.

Морфологическая оценка проводилась в соответствии с классификацией ВОЗ 2004 года:

Злокачественные эпителиальные опухоли:

Светлоклеточная (обычная) почечно-клеточная карцинома (ПКК) Мультилокулярная кистозная ПКК Папиллярная ПКК Хромофобная ПКК Карцинома из собирательных протоков Медулярная карцинома Карцинома, ассоциированная с Xp 11,2-транслокацией гена TFE3 Карцинома, ассоциированная с нейробластомой Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома ПКК, неклассифицируемая Проведенная оценка гистологического варианта ПКР показала, что в исследовании преобладал светлоклеточный рак почки (СРП), к которому было отнесено 73 (63,5%) наблюдений, включая 14 (12,2%) случаев СРП зернистоклеточного типа. Папиллярный (хромофильный) вариант ПКР отмечали в 9 (7,8%) наблюдениях. Также нами были отдифференцированы редкие типы ПКР: хромофобный в 12 (10,4%) и нейроэндокринный в 4 (3,5%) наблюдениях. Неклассифицируемый (веретеноклеточный или саркоматоидный) ПКР был отмечен в 3 (2,6%) случаях (табл. 3).

–  –  –

Морфологическую характеристику материала проводили на макро- и микроскопическом уровнях. При макроскопическом исследовании учитывали размер опухоли (наибольший размер опухоли по длиннику), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, состояние вен и прорастание опухоли в лоханку и паранефральную клетчатку.

При исследовании гистоархитектоники опухолей, основываясь на данных Thoenes W. и соавт. (1986) выделяли: компактные (солидные, альвеолярные, трабекулярные), тубулярные, папиллярные и кистозные формы рака.

Кроме этого, выделяли смешанное строение опухоли: различное сочетание перечисленных выше видов структур в соотношении каждого из составляющих не менее 25%.

Степень злокачественности и дифференцировки опухолевых клеток определяли по Fuhrman S.А. и соавт.

(1982):

1-я степень – ядра округлые, мономорфные, примерно 10 мкм в диаметре, ядрышки неразличимы;

2-я степень – ядра слегка полиморфны, около 15 мкм в диаметре, ядрышки различимы;

3-я степень – ядра обладают выраженным полиморфизмом, достигают 20 мкм в диаметре, ядрышки крупные и отчетливо различимы;

4-я степень – ядра причудливые, иногда имеют дольчатое или лопастное строение, достигают 20 мкм в диаметре, хроматин распределен неравномерно, ядрышки крупные и отчетливо различимы.

В работе использовали ряд клинико-морфологических методов исследования:

гистологический гистохимический морфометрический морфоденситофотометрический статистический 2.2.1. Гистологические методы исследования Гистологическая обработка материала проводилась по общепризнанным методикам. В соответствии с рекомендациями Nenning Н. и соавт.

(1997), вследствие высокой генетической гетерогенности клонов новообразований из каждой опухоли забирали не менее 7 кусочков (рис. 1). Весь операционный материал маркировали, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина от 16 до 24 часов. Затем осуществляли спиртовую проводку с последующим заключением в парафин. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизон и по методу Маллори.

Рис. 1. Схема забора материала из опухоли почки (по Nenning H. et al., Analytical Cellular Pathology 14 (1997); P. 9 – 17).

Изготовление тканевых матриц (Криволапов Ю.А. и др., 2005;

Хромцов А.И. и соавт, 2010). При изготовлении гистологических препаратов был применен метод тканевых матриц. В каждом случае из парафиновых блоков (блоков-доноров) после предварительного просмотра гистологического препарата из выбранного места иглой-панчером с внутренним диаметром 2,0 мм забирали столбики ткани. Затем столбики ткани (10-15 шт.) из парафиновых блоков-доноров помещали в парафиновые блоки-реципиенты размером 20х20 мм. С полученных парафиновых блоков-реципиентов с помощью ротационного микротома изготовляли серийные гистологические срезы толщиной 4 мкм и переносили на стекла (с двух парафиновых блоков на одно стекло) (рис. 2).

Рис. 2. Тканевые матрицы: парафиновые блоки-реципиенты и полученные гистологические препараты.

–  –  –

При окраске материала применяли следующие гистохимические методики: кислые гликозаминогликаны окрашивали альциановым синим по Стидмену и коллоидным железом по Хейлу; проводили реакцию по Фельгену на ДНК.

–  –  –

Исследование плоидности и площади ядра. Для определения плоидности после стандартной гистологической проводки депарафинизированные срезы толщиной 4 мкм окрашивали методом Фельгена с использованием холодного гидролиза в течении 1 часа 30 минут. Далее заключали под покровное стекло, используя в качестве прозрачной среды BioMountStandart.

Содержание ДНК в ядрах клеток определяли на компьютерном анализаторе изображений, состоящем из микроскопа Leica DNM, цифровой видеокамеры Leica EC3 (план объектив 100 х / 0,65, светофильтр 570 нм), морфометрической программы ВидеоТест Морфология 5.2, и выражали в единицах плоидности (с). Условия освещения и пороги яркости измеряемых объектов (0 – 250 ед) были одинаковыми для всех измерений. В каждом препарате определяли содержание ДНК в ядрах 25 – 30 интерфазных клеток, а также в ядрах 25 малых тканевых лимфоцитов в этом же срезе. Среднее содержание ДНК в ядре лимфоцита принимали за диплоидное значение (2с).

Для плоидометрических и морфометрических измерений микропрепараты фотографировали цифровым фотоаппаратом при увеличении х 1000 под масляной иммерсией и сохраняли снимок в формате JPG. Далее с помощью инструмента Выделение в программе Adobe Photoshop 6.0. выделяли интересующие ядра и с помощью инструмента Move области выделения переносили на отдельный чистый лист в целях избежания артефактов. Морфометрию обработанных фотоизображений проводили с помощью программы ВидеоТестМорфология 5.2. Морфометрические параметры определяли с помощью методики «распределение по параметру» в автоматическом режиме (рис. 3, 4, 5).

Рис. 3. Подготовленный для морфометрии лист с выбранными клетками в программе ВидиоТест-Морфология 5.2.

Рис. 4. Выделение области для плоидометрии в программе ВидиоТест-Морфология 5.2.

Рис. 5. Окно программы ВидеоТест-Морфология 5.2. с результатами плоидометрического исследования ядер.

–  –  –

шая и малая оси эллипса. Характеризует близость объекта к эллипсу, у эллипса Fe = 1;

- фактор удлиненности ядра (отн. ед.) (отношение габаритной длины ядра к габаритной ширине ядра).

При анализе прогностического значения морфометрических и плоидометрических параметров за «критическую точку», позволяющую разделить больных на группы, принималось медианное значение соответствующего показателя.

С целью дополнительной оценки сочетанных изменений фактора удлиненности и площади ядра опухолевых клеток все пациенты были разделены на две группы: 1) больные, у которых среднее значение хотя бы одного из данных показателей было меньше пограничного (медианного) значения; 2) пациенты, у которых средние значения обоих показателей превышали соответствующие пограничные уровни.

При плоидометрическом исследовании высчитывали индекс накопления ДНК (ИНДНК), равный среднему взвешенному показателю ДНК исследуемых клеток. В целях изучения распределения популяций опухолевых клеток по ИНДНК строили гистограммы гетерогенности опухолевых клонов.

Гистограммы были разделены на 4 типа согласно модифицированной классификации Nenning H. и соавт. (1997).

I тип гистограмм включал парадиплоидные и диплоидные клетки, с единственным пиком в области триплоидных клеток и небольшим числом тетраплоидных клеток (4с) (гомогенно диплоидный тип) (рис. 6);

II тип содержал все типы клеток входящий в I тип, с вовлечением небольшого числа клонов с ИНДНК 5с и 6с (слабо выраженный гетерогенный тип) (рис. 7);

III тип отличался наиболее широкой гетерогенностью и включал все клоны от 2с до 15с (выраженный гетерогенный тип) (рис. 8);

IV тип состоял только из пиков полиплоидных и анеуплоидных клонов клеток с ИНДНК от 6с до 15с (гомогенно анеуплоидный тип) (рис. 9).

Рис. 6. Гистограмма I типа (гомогенно диплоидный тип). По оси абсцисс – проценты; по оси ординат – ИНДНК.

Рис. 7. Гистограмма II типа. По оси абсцисс – проценты; по оси ординат – ИНДНК.

Рис. 8. Гистограмма III типа (гетерогенный тип). По оси абсцисс – проценты; по оси ординат – ИНДНК.

Рис. 9. Гистограмма IV типа (гомогенно анеуплоидный тип). По оси абсцисс – проценты;

по оси ординат – ИНДНК.

2.2.4. Статистические методы исследования Все данные, полученные в исследовании, статистически обрабатывали.

Вычисляли медиану, среднюю арифметическую (М) и ошибку средней арифметической (m). При нормальном распределении данных применяли методы параметрической статистики (t-test Стьюдента), если данные не соответствовали нормальному распределению, использовали U-тест Манна – Уитни и тест Колмогорова – Смирнова. Коррелятивные взаимоотношения оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Данные считали достоверными при p 0,05.

Сведения о выживаемости послеоперационных пациентов были взяты из «Канцер-регистра» Алтайского края. Выживаемость рассчитывали двумя способами – по Мерабишвили В.М. (2006) и Cutler S., Ederer F.

(1958):

1. Прямым способом. Для пациентов через 5 лет после произведенной нефрэктомии. Использовали прикладной пакет программы Microsoft Office Exсel. Производили вычисления, соответствующие расчетам наблюдаемой выживаемости в % (отношение числа больных, переживших контрольный срок, к числу больных, взятых под наблюдение).

2. Актуриальным способом. При этом создавали базу данных с использованием прикладной программы Statistica 6.0. После создания базы данных определяли общую выживаемость по Каплан-Мейеру с определением кумулятивной доли выживших, где время выживания оценивалось по дням. Достоверность различий показателей выживаемости оценивали с помощью логарифмического рангового критерия (log-rank test).

Глава 3. ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКАЯ И МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЯДЕР КАНАЛЬЦЕВОГО ЭПИТЕЛИЯ

НЕИЗМЕНЕННОЙ ТКАНИ ПОЧКИ

И ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

3.1. Плоидометрическая и морфометрическая характеристика ядер эпителия неизмененной ткани почки Нами проведено плоидометрическое и морфометрическое исследование ядер клеток канальцевого эпителия условно неизмененной ткани почки, забранной из максимально отдаленных участков от опухоли, без воспалительных изменений и явлений нефросклероза. Среди 10 больных было 5 (50%) мужчин и 5 (50%) женщин, средний возраст больных составил 57,9 2,7 лет.

Ядра клеток неизмененной почки характеризовались невысокой плоидностью и размером (рис. 10). При микроспектрофотометрическом исследовании эпителия канальцев ИНДНК составил 2,8с 0,05, пределы колебаний ИНДНК составили от 1с до 4с, при модальном значении, равном 3 (табл. 4).

–  –  –

При исследовании степени гетерогенности клеточных популяций нормального эпителия почек по ИНДНК (согласно разработанной нами классификации гистограмм) выявлено, что все гистограммы соответствовали I типу (гомогенно диплоидному). Для нормального эпителия наиболее характерны были триплоидный (72%) и диплоидный (23%) наборы хромосом, тетраплоидные клетки составили только 4% (рис. 11).

Рис. 11. Индекс накопления ДНК в ядрах клеток неизмененной ткани почки. По оси абсцисс – проценты; по оси ординат – ИНДНК.

При морфометрическом исследовании были исследованы следующие параметры ядра: площадь, периметр, диаметр, фактор круга, фактор эллипса, фактор удлиненности (табл. 5).

–  –  –

Ядра клеток неизмененной ткани почки характеризовались невысокими плоидометрическими и морфометрическими параметрами и отсутствием широкой гетерогенности.

3.2. Плоидометрическая и морфометрическая характеристика ядер клеток почечно-клеточного рака Нами были исследованы плоидометрические и морфометрические параметры клеток опухолей ПКР вне зависимости от клинико-морфологических параметров (пола, возраста, гистологического варианта ПКР, размера опухолевого узла, стадии по TNM, наличия метастазов).

Среднее значение ИНДНК для всей группы опухолей составило 5,0с ± 0,2. Разброс показателей ИНДНК в ядрах опухолевых клеток – от 1,9с до 10,7с. Распределение средних значений ИНДНК у пациентов по интервалам представлено в табл. 6.

–  –  –

При анализе гистограмм выявлено, что к I типу гистограмм (гомогенно диплоидные опухоли) относилось 40 (34,8%) наблюдений, ко II типу (опухоли со слабо выраженной гетерогенностью) – 24 (20,9%) наблюдения, к III типу (с выраженной гетерогенностью) – 25 (21,7%) наблюдений и к IV типу (гомогенно анеуплоидные опухоли) – 26 (22,6%) наблюдений. Таким образом, при ПКР отмечали преобладание опухолей с наличием гетерогенности клеточных популяций по ИНДНК.

При исследовании площади ядер опухолевых клеток разброс показателей составил от 11,7 до 83,8 мкм2, среднее значение во всей группе – 33,3±0,4 мкм2. Анализ площади ядра опухолевых клеток при ПКР выявил широкую гетерогенность данного показателя; большинство ядер (28,7%) приходилось на интервал от 15 до 24,9 мкм2 (табл. 7).

–  –  –

При исследовании среднего периметра ядер опухолевых клеток разброс показателей составил от 6,8 до 52,4 мкм, среднее значение во всей группе – 20,8±0,1 мкм. Анализ среднего периметра ядер опухолевых клеток при ПКР показал его широкую гетерогенность, большинство (57,5%) клеток опухолей имело средний периметр ядра от 15 до 24,9 мкм (табл. 8).

–  –  –

При исследовании фактора круга ядер опухолевых клеток разброс показателей составил от 0,821 до 0,994 отн. ед., среднее значение во всей группе – 0,923±0,003 отн. ед. Анализ фактора круга ядер ПКР позволил выявить гетерогенность клеток опухолей по данному показателю, большинство (65,2%) ядер клеток приходилось на интервал 0,91– 0,95 отн. ед. (табл.

10).

–  –  –

При исследовании фактора удлиненности ядра опухолевых клеток разброс показателей составил от 0,975 отн. ед. до 2,735 отн. ед., среднее значение для всей группы – 1,27±0,004 отн. ед. Анализ фактора удлиненности ядра клеток ПКР позволил выявить гетерогенность клеток опухоли по данному параметру, большинство ядер клеток опухолей (40%) приходилось на интервал 1,20 – 1,29 отн. ед. (табл. 12).

–  –  –

Таким образом, анализ плоидометрических и морфометрических параметров ядер клеток неизмененной ткани почки и ПКР позволил выявить широкую гетерогенность клеточных элементов карцином по данным параметрам по сравнению с неизмененной тканью почки. Средние значения плоидометрического и морфометрических показателей ядер клеток при РП были достоверно выше, чем в ткани почки. При анализе гистограмм плоидности показано, что на опухоли с наличием гетерогенности ИНДНК приходилось 42,6% наблюдений. Данный факт указывает на генетическую неустойчивость опухолевых клеток при ПКР.

Глава 4. ВЗАИМОСВЯЗИ ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКИХ

И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

С КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПАРАМЕТРАМИ

ПРИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ

Нами исследованы взаимосвязи плоидометрических и морфометрических характеристик ядер опухолевых клеток с клинико-морфологическими параметрами (полом и возрастом больных, клинической стадией, гистологическим вариантом опухоли, степенью анаплазии карцином, размером опухолевого узла и наличием регионарных и отдаленных метастазов).

4.1. Взаимосвязь плоидности опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака Нами проведен патоморфологический анализ характера плоидности опухолевых клеток ПКР с учетом пола, возраста, гистологической формы, клинической стадии заболевания, степени ядерной атипии по S.A. Fuhrman, размера опухоли и наличия регионарных и отдаленных метастазов.

Проанализирован характер изменений ИНДНК и тип гистограмм опухолевых клеток в зависимости от пола больных. Среднее значение ИНДНК у мужчин составило 5,3с±0,07, у женщин – 4,5с±0,06 (p = 0,0000001). При рассмотрении типов гистограмм ИНДНК, у мужчин выявлено уменьшение процента гистограмм I типа (гомогенно диплоидного) и увеличение IV типа (гомогенно анеуплоидного) (табл. 13).

–  –  –

Таким образом, обнаружены достоверные различия между мужчинами и женщинами по ИНДНК и типам гистограмм распределения данного параметра.

При анализе плоидности в зависимости от возраста пациентов выявили, что у больных в возрасте от 30 до 39 лет ИНДНК составил 3,9c±0,1; от 40 до 49 лет – 5,0c±0,2; от 50 до 59 лет – 5,0c±0,1; от 60 до 69 лет – 5,1c±0,1 и от 70 до 79 лет – 4,2c±0,1. При рассмотрении типов гистограмм ИНДНК, в возрастной группе от 30 до 39 лет выявлен наименьший процент гистограмм I типа (гомогенно диплоидного), отсутствие IV типа (гомогенно анеуплоидного) и значительное число гетерогенных гистограмм (80%). В то же время в возрастной группе от 70 до 79 лет доля гистограмм IV типа возрастала до 37% (табл. 14).

–  –  –

Таким образом, наиболее высокие показатели ИНДНК наблюдали в возрастной группе больных от 60 до 69 лет, а наиболее низкие в группе от 30 до 39 лет. В старших возрастных группах (60-79 лет) ИНДНК характеризовался высоким процентом гомогенно анеуплоидных гистограмм IV типа.

Анализ уровня плоидности в клетках ПКР в зависимости от клинической стадии опухолевого процесса позволил обнаружить следующие данные:

у пациентов с I стадией заболевания среднее значение ИНДНК составило 3,8с±0,05, со II стадией – 5,9с±0,1, с III стадией – 6,35с±0,1 и с IV стадией – 6,95с± 0,2. При рассмотрении типов гистограмм ИНДНК для I клинической стадии был характерен наибольший процент гистограмм I типа (гомогенно диплоидного) и наименьший процент гистограмм IV типа (гомогенно анеуплоидного), для IV клинической стадии было характерно отсутствие гистограмм I типа и наибольший процент гистограмм IV типа (рис. 12, табл. 15).

Рис. 12. Уровень ИНДНК в опухолевых клетках с зависимости от клинической стадии опухолевого процесса: а – I стадия; б – II стадия; в – III стадия; г – IV стадия. Окраска на ДНК по Фельгену.

–  –  –

Таким образом, в III и IV стадиях отмечали увеличение ИНДНК и увеличение числа гомогенно анеуплоидных гистограмм по сравнению с более ранними стадиями патологического процесса (p 0,05).

В зависимости от гистологического варианта ПКР наибольшее среднее значение ИНДНК было обнаружено в веретеноклеточной карциноме (8,4с±0,1). Промежуточное положение занимали зернистоклеточный (6,1с±0,1) светлоклеточный (4,5с±0,1) и нейроэндокринный рак (5,1с±0,2) Наименьшее значение ИНДНК имели светлоклеточный (4,5с±0,1) и папиллярный рак (4,1с±0,1). При рассмотрении типов гистограмм ИНДНК обнаружено, что для папиллярного рака был характерен наибольший процент (66,7%) гистограмм II и III типа (гетерогенных), а гистограммы IV типа (гомогенно анеуплоидные) отсутствовали. В то же время для зернистоклеточного варианта ПКР и веретеноклеточного рака возрастал процент гистограмм IV типа (гомогенно анеуплоидных) до 35,8% и 66,7% соответственно (табл. 16).

–  –  –

При изучении ИНДНК в зависимости от размера опухоли выявлено, что при размере опухолевого узла 7,0 см (медианное значение) ИНДНК составлял 3,9с±0,05, а при размере 7,0 см ИНДНК достоверно увеличивался до 6,4с±0,1 (p = 0,000005). Гистограмма, характеризующая распределение опухолевых клеток по уровню ИНДНК, показала увеличение клонов клеток с большими значениями ИНДНК в опухолях размером 7,0 см (рис. 13).

Рис. 13. Распределение опухолевых клеток по ИНДНК в ядрах опухолевых клеток в зависимости от размера опухолевого узла. По оси абсцисс – ИНДНК (с); по оси ординат – проценты (%).

При более детальном рассмотрении типов гистограмм распределения ИНДНК показано, что для опухолей размером 7,0 см наиболее характерны гистограммы I типа (гомогенно диплоидные), а для опухолевых узлов размером 7,0 см – гистограммы III и IV типа (выражено гетерогенные и гомогенно анеуплоидные) (табл. 18).

–  –  –

Таким образом, при увеличении опухолевого узла возрастали ИНДНК, число полиплоидных и анеуплоидных клонов опухолевых клеток ПКР, увеличивалась доля гистограмм III и IV типа.

Нами проведен анализ плоидности и гистограмм распределения ИНДНК в первичной опухоли в зависимости от ее метастатического потенциала. У больных без регионарных и отдаленных метастазов уровень ИНДНК составил 4,4с±0,05, а при наличии метастазов ИНДНК достоверно возрастал до 7,1c±0,1 (p = 0,0000001). Гистограмма, характеризующая распределение опухолевых клеток по уровню ИНДНК, показала увеличение клонов клеток с большими значениями ИНДНК в опухолях с метастазами (рис. 14).

Рис. 14. Распределение опухолевых клеток по ИНДНК в зависимости от наличия или отсутствия метастазов. По оси абсцисс – ИНДНК (с); по оси ординат – проценты (%).

–  –  –

Таким образом, в опухолях с высоким метастатическим потенциалом возрастали ИНДНК опухолевых клеток ПКР и процентное содержание гистограмм III и IV типа (с высоким уровнем гетерогенности опухолевых клеток и гомогенно анеуплоидных).

В целом, результаты клинико-морфологических сопоставлений плоидности показали, что ИНДНК был взаимосвязан с рядом важных клиникоанатомических факторов прогноза ПКР. В то же время показатели ИНДНК в опухолевых клетках при ПКР были гетерогенными и степень гетерогенности клонов клеток была взаимосвязана с важнейшими факторами прогноза. В наиболее злокачественных, большого размера и метастазирующих опухолях отмечали наиболее выраженную гетерогенность клеточных элементов по ИНДНК, что может свидетельствовать о селекции опухолевых клонов в опухоли с последующим возникновением наиболее агрессивных анеуплоидных опухолевых клеток с высоким метастатическим потенциалом.

4.2. Взаимосвязь площади ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака Проведен анализ средней площади ядра опухолевых клеток в зависимости от пола больных. Мужчины характеризовались достоверно более высокими значениями данного показателя (36,8±0,7 мкм2 против 30,4±0,5 мкм2 у женщин, p = 0,0000001) (табл. 20).

–  –  –

Анализ площади ядра в клетках ПКР в зависимости от клинической стадии опухолевого процесса позволил обнаружить увеличение средней площади ядра с возрастанием клинической стадии (табл. 22).

–  –  –

Рис. 15. Средняя площадь ядра в зависимости от степени ядерной атипии опухоли. По оси абсцисс – степень ядерной атипии по Fuhrman; по оси ординат – средняя площадь ядра.

При сопоставлении показателя средней площади ядра у пациентов с различными размерами опухолевого узла обнаружено достоверное увеличение данного показателя в наблюдениях с более крупными опухолями (табл. 24).

–  –  –

Гистограмма, характеризующая распределение опухолевых клеток по площади ядра, позволила выявить сдвиг влево с возрастанием числа клеток с высокими значениями площади ядра в карциномах размером 7,0 см (рис. 16).

Рис. 16. Распределение опухолевых клеток по площади ядра в зависимости от размера опухолевого узла. По оси абсцисс – средняя площадь ядра (мкм2); по оси ординат – проценты (%).

Нами проведен анализ площади ядра в первичной опухоли в зависимости от ее метастатического потенциала. У больных без регионарных и отдаленных метастазов показатель средней площади составил 28,9±0,4 мкм2, при наличии метастазов он достоверно возрастал до 54,6±0,9 мкм2 (p = 0,0000001) (табл. 25).

Таблица 25. Средняя площадь ядра опухолевых клеток ПКР в зависимости от наличия регионарных и отдаленных метастазов

–  –  –

Гистограмма, характеризующая распределение опухолевых клеток по площади ядра, показала сдвиг вправо и увеличение числа клеток с большими значениями площади ядра в опухолях с метастазами (рис. 17).

Рис. 17. Распределение опухолевых клеток по площади ядра в зависимости от наличия или отсутствия метастазов. По оси абсцисс – средняя площадь ядра (мкм2); по оси ординат

– проценты (%).

Таким образом, результаты клинико-морфологических сопоставлений площади ядра опухолевых клеток показали, что средняя площадь ядра была взаимосвязана с рядом важных прогностических клинико-анатомических факторов ПКР, поэтому данный морфометрический параметр может быть использован в качестве дополнительного фактора прогноза. Возрастание средней площади ядра в клетках первичной опухоли можно рассматривать в качестве критерия вероятного возникновения метастазов.

4.3. Взаимосвязь периметра ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака Проведена оценка среднего периметра ядра опухолевых клеток в зависимости от пола больных. Среднее значение периметра ядра опухолевых клеток у женщин составило 20,1±0,2 мкм, у мужчин данный параметр достоверно возрастал до 21,55±0,2 мкм (p = 0,0000001) (табл. 26).

–  –  –

Анализ среднего периметра ядра в клетках ПКР в зависимости от клинической стадии опухолевого процесса позволил обнаружить увеличение данного показателя с возрастанием клинической стадии (табл. 28).

–  –  –

Сопоставление показателей среднего периметра ядра опухолевых клеток и степени ядерной атипии по Fuhrman показало, что c увеличением последней средний периметр ядра достоверно увеличивался – от 15,4±0,1 мкм при GI до 28,5±0,2 мкм при GIV (p = 0,0000001) (рис. 18).

Рис. 18. Средний периметр ядра опухолевых клеток в зависимости от степени ядерной атипии опухоли. По оси абсцисс – степень ядерной атипии по Fuhrman; по оси ординат – средний периметр ядра.

При анализе показателей среднего периметра ядра опухолевых клеток в зависимости от размеров опухолевого узла обнаружено достоверное увеличение данного показателя в опухолях, размеры которых превышали 7 см (p = 0,001) (табл. 30).

–  –  –

Гистограмма, характеризующая распределение опухолевых клеток по среднему периметру ядра, показала сдвиг вправо и увеличение числа клеток с большими значениями среднего периметра в опухолях с наличием метастазов (рис. 19).

Рис. 19. Распределение опухолевых клеток по периметру ядра в зависимости от наличия или отсутствия метастазов. По оси абсцисс – средний периметр ядра (мкм.); по оси ординат – проценты (%).

Таким образом, результаты клинико-морфологических сопоставлений периметра ядра опухолевых клеток показали, что средний периметр ядра был взаимосвязан с рядом важных прогностических клинико-анатомических факторов ПКР, поэтому данный морфометрический параметр может быть использован в качестве дополнительного фактора прогноза. Возрастание среднего периметра ядра в клетках первичной опухоли можно рассматривать в качестве критерия вероятного возникновения метастазов.

4.4. Взаимосвязь диаметра ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака Проанализирован характер изменений среднего диаметра ядра опухолевых клеток в зависимости от пола больных. Мужчины характеризовались достоверно более высокими значениями данного показателя (6,9±0,1 мкм против 6,3±0,05 мкм у женщин, p = 0,0000001) (табл. 32).

–  –  –

При анализе показателей среднего диаметра ядра в зависимости от возраста самые высокие значения наблюдали в возрастной группе 50 – 59 лет, самые низкие – в группе от 30 до 39 лет (табл. 33).

–  –  –

При анализе взаимосвязи с гистологическими вариантами ПКР наименьшее значение среднего диаметра было обнаружено в папиллярной карциноме (5,8±0,1 мкм). Промежуточное положение занимали светлоклеточный (6,3±0,05 мкм) и нейроэндокринный (6,3±0,1 мкм) варианты карциномы. Наибольшее среднее значение среднего диаметра было обнаружено в веретеноклеточном раке (9,8±0,2 мкм) (табл. 35).

–  –  –

Сопоставление показателей среднего диаметра ядра опухолевых клеток и степени ядерной атипии по Fuhrman показало, что c увеличением последней средний диаметр ядра достоверно увеличивался – от 4,8±0,02 при GI до 9,0±0,1 мкм при GIV (p = 0,0000001) (рис. 20).

Рис. 20. Средний диаметр ядра опухолевых клеток в зависимости от степени ядерной атипии опухоли. По оси абсцисс – степень ядерной атипии по Fuhrman; по оси ординат – средний диаметр.

При анализе показателей среднего диаметра ядра опухолевых клеток в зависимости от размеров опухолевого узла обнаружено достоверное увеличение данного показателя в опухолях, размеры которых превышали 7 см (p = 0,000005) (табл. 36).

–  –  –

Нами проведен анализ диаметра ядра в первичной опухоли в зависимости от ее метастатического потенциала. У больных без регионарных и отдаленных метастазов средний диаметр ядра составил 6,1±0,03 мкм, при наличии метастазов он достоверно возрастал до 8,8±0,1 мкм (p = 0,0000001) (табл. 37).

–  –  –

Рис. 21. Распределение опухолевых клеток по диаметру ядра в зависимости от наличия или отсутствия метастазов. По оси абсцисс – средний диаметр ядра (мкм.); по оси ординат

– проценты (%).

Таким образом, результаты клинико-морфологических сопоставлений диаметра ядра опухолевых клеток показали, что средний диаметр ядра был взаимосвязан с рядом важных прогностических клинико-анатомических факторов ПКР, поэтому данный морфометрический параметр может быть использован в качестве дополнительного фактора прогноза. Возрастание среднего диаметра ядра в клетках первичной опухоли можно рассматривать в качестве критерия вероятного возникновения метастазов.

4.5. Взаимосвязь фактора круга ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака Проанализирован характер изменений фактора круга опухолевых клеток в зависимости от пола больных. При этом у женщин среднее значение фактора круга ядра было достоверно выше, чем у мужчин (p = 0,02) (табл. 38)

– т.е. ядра были более округлой формы.

–  –  –

При анализе показателя фактора круга в зависимости от возраста самые высокие значения отмечали в возрастной группе 30 – 39 лет, самые низкие – в группе от 60 до 69 лет (табл. 39).

–  –  –

При анализе среднего значения фактора круга ядра в клетках ПКР в зависимости от клинической стадии опухолевого процесса обнаружено уменьшение данного показателя с возрастанием клинической стадии (табл.

40).

–  –  –

Рис. 22. Клетки нейроэндокринного рака с высоким значением фактора круга ядер.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 1000.

Сопоставление показателей фактора круга ядер опухолевых клеток и степени ядерной атипии по Fuhrman показало, что c увеличением последней средний фактор круга достоверно уменьшался – от 0,939 ±0,002 отн. ед. при GI до 0,904±0,003 отн. ед. при GIV (p = 0,0000001) (рис. 23).

Рис. 23. Средние значения фактора круга ядра опухолевых клеток в зависимости от степени ядерной атипии опухоли. По оси абсцисс – степень ядерной атипии по Fuhrman; по оси ординат – средний фактор круга.

При анализе средних значений фактора круга ядра клеток ПКР в зависимости от размеров опухолевого узла обнаружено достоверное уменьшение данного показателя в опухолях, размеры которых превышали 7 см (p = 0,000005) (табл. 42).

–  –  –

Нами проведен анализ показателей фактора круга ядра в первичной опухоли в зависимости от ее метастатического потенциала. У больных без регионарных и отдаленных метастазов среднее значение фактора круга составило 0,934±0,001 отн. ед., при наличии метастазов оно достоверно уменьшалось до 0,905±0,003 отн. ед. (p = 0,0000001) (табл. 43).

–  –  –

Рис. 24. Распределение опухолевых клеток по фактору круга ядра в зависимости от наличия или отсутствия метастазов. По оси абсцисс – средний фактор круга ядра (отн. ед); по оси ординат – проценты (%).

Таким образом, результаты клинико-морфологических сопоставлений фактора круга ядра опухолевых клеток показали, что среднее значение фактора круга ядра было взаимосвязано с важными прогностическими клиникоанатомическими факторами ПКР, поэтому данный морфометрический параметр может быть использован в качестве дополнительного фактора прогноза.

Уменьшение среднего значения фактора круга ядра в клетках первичной опухоли можно рассматривать в качестве критерия вероятного возникновения метастазов.

4.6. Взаимосвязь фактора эллипса ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими параметрами почечно-клеточного рака Проанализирован характер изменений среднего фактора эллипса ядра опухолевых клеток в зависимости от пола больных. Среднее значение фактора эллипса у мужчин (0,995±0,0001 отн. ед.) достоверно превышал соответствующий показатель у женщин (0,991±0,001 отн. ед., p = 0,0003) (табл. 44) – т.е. ядра клеток в опухолях у мужчин были более вытянутыми.

–  –  –

При анализе показателя фактора эллипса ядра в зависимости от возраста пациентов самые высокие значения наблюдали в возрастной группе 70 – 79 лет, самые низкие – в группе от 30 до 39 лет (табл. 45).

–  –  –

При анализе показателя фактора эллипса ядра в клетках ПКР в зависимости от клинической стадии опухолевого процесса отмечали увеличение его средних значений с возрастанием клинической стадии (p 0,05) (табл. 46).

–  –  –

При анализе взаимосвязи с гистологическими вариантами ПКР наибольшее среднее значение фактора эллипса было обнаружено при папиллярной карциноме (0,996±0,01 отн. ед.), наименьшее – при веретеноклеточном раке (0,991±0,001 отн. ед.) (табл. 47, рис. 25).

<

–  –  –

Рис. 25. Папиллярный рак с высоким значением фактора эллипса ядер опухолевых клеток.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 1000.

Оценку фактора эллипса возможно применять в дифференциальной диагностике папиллярного рака, как дополнительный параметр.

При сопоставлении показателей фактора эллипса и степени ядерной атипии по Fuhrman отчетливых взаимосвязей не выявлено: при GI средний фактор эллипса составил 0,996±0,0001 отн. ед.; при GII – 0,995 ±0,0002 отн.

ед.; при GIII – 0,986±0,002 отн. ед. (p = 0,00004) и при GIV – 0,993 ±0,003 отн.

ед. (p = 0,01) (рис. 26).

Рис. 26. Средние значения фактора эллипса ядра в клетках ПКР в зависимости от степени ядерной атипии опухоли. По оси абсцисс – степень ядерной атипии по Fuhrman; по оси ординат – среднее значение фактора эллипса.

При анализе средних значений фактора эллипса ядра клеток ПКР в зависимости от размеров опухолевого узла обнаружено достоверное уменьшение данного показателя в опухолях, размеры которых превышали 7 см (p = 0,000005) (табл. 48).

–  –  –

Нами проведен анализ фактора эллипса ядра в первичной опухоли в зависимости от ее метастатического потенциала. У больных без регионарных и отдаленных метастазов среднее значение фактора эллипса составило 0,993±0,0006 отн. ед., при наличии метастазов оно достоверно возрастало до 0,994±0,0003 отн. ед. (p = 0,0000001) (табл. 49).

–  –  –

Рис. 27. Распределение опухолевых клеток по фактору эллипса ядра в зависимости от наличия или отсутствия метастазов. По оси абсцисс – средний фактор эллипса ядра (отн.

ед); по оси ординат – проценты (%).

Таким образом, результаты клинико-морфологических сопоставлений выявили неоднозначный характер взаимосвязей среднего значения фактора эллипса ядра опухолевых клеток с различными клинико-анатомическими прогностическими факторами ПКР. Данный морфометрический параметр может быть использован в качестве дополнительного фактора прогноза, а возрастание его среднего значения в клетках первичной опухоли можно рассматривать в качестве критерия вероятного возникновения метастазов.

4.7. Взаимосвязь фактора удлиненности ядра опухолевых клеток с клинико-морфологическими параметрами почечно-клеточного рака Нами проведен анализ фактора удлиненности ядра опухолевых клеток с учетом пола, возраста, гистологической формы, клинической стадии заболевания, степени ядерной атипии по S.A. Furhman, размера опухоли и наличия регионарных и отдаленных метастазов.

При анализе характера изменений фактора удлиненности ядра в зависимости от пола больных достоверных различий не выявлено: среднее значение фактора удлиненности ядра у мужчин и женщин составило 1,27±0,01 отн.

ед. (табл. 50).

–  –  –

При анализе показателя фактора удлиненности ядра в зависимости от возраста пациентов самые высокие значения наблюдали в возрастной группе 60 – 69 лет, а самые низкие в группе от 30 до 39 лет (табл. 51).

–  –  –

При анализе показателя фактора удлиненности ядра в клетках ПКР в зависимости от клинической стадии опухолевого процесса отмечали тенденцию к увеличению фактора удлиненности с возрастанием клинической стадии, при этом наиболее высокие значения выявлены при IV стадии (табл. 52).

–  –  –

Рис. 28. Веретеноклеточный (саркоматоидный) вариант ПКР с высоким значением фактора удлиненности ядер опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 1000.

Сопоставление показателей фактора удлиненности ядер опухолевых клеток и степени ядерной атипии по Fuhrman показало, что c увеличением последней среднее значение фактора достоверно увеличивалось – от 1,23±0,006 отн. ед. при GI до 1,35±0,01 отн. ед. при GIV (p = 0,00003) (рис. 29).

Рис. 29. Средние значения фактора удлиненности ядра опухолевых клеток в зависимости от степени ядерной атипии опухоли. По оси абсцисс – степень ядерной атипии по Fuhrman; по оси ординат – среднее значение фактора удлиненности ядра (отн. ед).

При анализе фактора удлиненности ядра опухолевых клеток в зависимости от размеров опухолевого узла обнаружено достоверное увеличение средних значений данного показателя в опухолях, размеры которых превышали 7 см (p = 0,00006) (табл. 54).

–  –  –

При анализе гистограммы распределения опухолевых клеток по значению фактора удлиненности ядра выявлен сдвиг вправо с возрастанием числа клеток с высокими значениями данного фактора в карциномах размером 7,0 см, что говорит о более высоком числе удлиненных ядер по сравнению с карциномами меньшего размера (рис. 30).

Нами проведен анализ фактора удлиненности ядра в первичной опухоли в зависимости от ее метастатического потенциала. У больных без регионарных и отдаленных метастазов среднее значение фактора удлиненности ядра составило 1,25±0,004 отн. ед., при наличии метастазов он достоверно возрастал до 1,4±0,01 отн. ед. (p = 0,0000001) (табл. 55).

Рис. 30. Распределение опухолевых клеток по фактору удлиненности ядра в зависимости от размера опухолевого узла. По оси абсцисс – фактор удлиненности ядра (отн. ед); по оси ординат – проценты (%).

–  –  –

При анализе гистограммы распределения опухолевых клеток по значению фактора удлиненности ядра выявлен сдвиг вправо с возрастанием числа клеток с высокими значениями данного фактора в карциномах с наличием метастазов, что говорит о более высоком числе удлиненных ядер по сравнению с локализованным раком (рис. 31).

Рис. 31. Распределение опухолевых клеток по фактору удлиненности ядра в зависимости от наличия или отсутствия метастазов. По оси абсцисс – средний фактор удлиненности ядра (отн. ед); по оси ординат – проценты (%).

Таким образом, результаты клинико-морфологических сопоставлений фактора удлиненности ядра опухолевых клеток показали, что среднее значение фактора удлиненности ядра взаимосвязано с важными прогностическими клинико-анатомическими факторами ПКР, поэтому данный морфометрический параметр может быть использован в качестве дополнительного фактора прогноза. Возрастание среднего значения фактора удлиненности ядра в клетках первичной опухоли можно рассматривать в качестве критерия вероятного возникновения метастазов.

В целом, большинство исследованных нами плоидометрических и морфометрических параметров были взаимосвязаны с важными прогностическими клинико-морфологическими параметрами ПКР. Возрастание значений изученных параметров отмечали в наиболее злокачественных и метастазирующих опухолях. Плоидометрические и морфометрические параметры опухолевых клеток при ПКР могут быть использованы в качестве маркеров степени злокачественности, прогноза развития метастазов на дооперационном этапе и при планировании объема лечебных мероприятий.

Глава. 5. КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ С КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ПРОГНОЗА

И АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИЗУЧЕННЫХ ПАРАМЕТРОВ

5.1. Взаимосвязи плоидометрических и морфометрических параметров с клинико-морфологическими факторами прогноза при почечно-клеточном раке При исследовании корреляционных взаимосвязей плоидометрических и морфометрических маркеров (ИНДНК, типа гистограммы распределения ИНДНК, площади, периметра и диаметра, фактора круга, эллипса и удлиненности ядра) с клинико-морфологическими параметрами нами были построены матричные корреляционные таблицы и рассмотрены взаимосвязи с полом, возрастом, степенью анаплазии по Fuhrman, стадией по TNM, размером опухолевого узла, наличием регионарных и отдаленных метастазов, инвазией карцином в жировую клетчатку, степенью склероза, наличием некроза и гистологическим типом опухоли.

–  –  –

5.1.2. Взаимосвязи типов гистограмм распределения индекса накопления ДНК в опухолевых клетках с клиникоморфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака При корреляционном анализе обнаружены сильные и умеренные положительные взаимосвязи типов гистограмм распределения ИНДНК в ядрах опухолевых клеток с градацией опухоли по Фурману (r = 0,91, p = 0,001), стадией опухоли по TNM (r = 0,55, p = 0,0001), инвазией опухоли в жировую клетчатку (r = 0,49, p = 0,0001), размером опухоли (r = 0,53, p = 0,0001), наличием метастазов (r = 0,45, p = 0,0001) и наличием некроза в опухоли (r = 0,49, p = 0,0001). Не найдено корреляций с полом (r = -0,17, p = 0,07), возрастом пациентов (r = -0,02, p = 0,8), гистологическим типом опухоли (r = 0,11, p = 0,2), степенью выраженности склероза в опухоли (r = -0,09, p = 0,3) (табл. 57).

–  –  –

5.1.5. Взаимосвязи диаметра ядра опухолевых клеток с клиникоморфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака При корреляционном анализе обнаружены сильные и умеренные положительные взаимосвязи диаметра ядра опухолевых клеток с градацией опухоли по Фурману (r = 0,79, p = 0,001), стадией опухоли по TNM (r = 0,56, p = 0,0001), инвазией опухоли в жировую клетчатку (r = 0,56, p = 0,0001), размером опухоли (r = 0,52, p = 0,0001), наличием метастазов (r = 0,57, p = 0,0001) и наличием некроза в опухоли (r = 0,45, p = 0,0001). Не найдено корреляций c полом (r = -0,16, p = 0,08), возрастом пациентов (r = -0,05, p = 0,62), гистологическим типом опухоли (r = 0,14, p = 0,14) (табл. 60).

–  –  –

При корреляционном анализе обнаружены умеренные и слабые обратные взаимосвязи фактора круга ядра опухолевых клеток с градацией опухоли по Фурману (r = -0,37, p = 0,001), инвазией опухоли в жировую клетчатку (r = -0,28, p = 0,003), размером опухоли (r = -0,26, p = 0,004), наличием метастазов (r = -0,41, p = 0,0001). Не найдено корреляций cо стадией опухоли по TNM (r = -0,04, p = 0,7), полом (r = 0,07, p = 0,4), возрастом пациентов (r = 0,08, p = 0,35), гистологическим типом опухоли (r = -0,02, p = 0,81) и наличием некроза в опухоли (r = -0,04, p = 0,6) (табл. 61).

–  –  –

5.1.8. Взаимосвязи фактора удлиненности ядра опухолевых клеток с клинико-морфологическими факторами прогноза почечно-клеточного рака При корреляционном анализе обнаружены слабые и умеренные положительные взаимосвязи фактора удлиненности ядра опухолевых клеток с градацией опухоли по Фурману (r = 0,36, p = 0,0001), стадией опухоли по TNM (r = 0,36, p = 0,005), инвазией опухоли в жировую клетчатку (r = 0,23, p = 0,01), размером опухоли (r = 0,22, p = 0,02), наличием метастазов (r = 0,40, p = 0,0001). Не найдено корреляций с полом (r = – 0,05, p = 0,60), возрастом пациентов (r = – 0,10, p = 0,31), гистологическим типом опухоли (r = 0,05, p = 0,59), наличием склероза в опухоли (r = – 0,04, p = 0,66) и наличием некроза в опухоли (r = – 0,12, p = 0,19) (табл. 63).

–  –  –

При корреляционном анализе обнаружены умеренные и слабые положительные взаимосвязи фактора удлиненности ядра (с одновременным увеличением ядра) опухолевых клеток с градацией опухоли по Фурману (r = 0,68, p = 0,0001), стадией опухоли по TNM (r = 0,58, p = 0,0001), инвазией опухоли в жировую клетчатку (r = 0,53, p = 0,0001), размером опухоли (r = 0,50, p = 0,0001), наличием метастазов (r = 0,59, p = 0,0001) и наличием некроза в опухоли (r = 0,23, p = 0,01). Не найдено корреляций с полом (r = – 0,06, p = 0,5), возрастом пациентов (r = 0,05, p = 0,56), гистологическим типом опухоли (r = 0,09, p = 0,36), наличием склероза в опухоли (r = 0,09, p = 0,33) (табл. 64).

–  –  –

Таким образом, корреляционный анализ показал, что большинство плоидометрических и морфометрических параметров ядра опухолевых клеток взаимосвязаны с важнейшими факторами прогноза при ПКР.

5.2. Сопоставление общей выживаемости больных в зависимости от плоидометрических и морфометрических параметров почечно-клеточного рака При диагностике рака почки одним из важнейших вопросов, который стоит перед клиницистом является оценка клинико-морфологических параметров опухоли – это очень важно для прогнозирования течения заболевания и улучшения лечебно-диагностических мероприятий. Но классические клинико-морфологические параметры прогноза послеоперационной выживаемости больных при ПКР срабатывают не всегда. Поэтому перед патоморфологами всегда стоит задача разработки новых прогностических факторов выживаемости. Нами проведен анализ 5-летней выживаемости в зависимости от плоидометрических и морфометрических параметров ядра опухолевых клеток.

Общая выживаемость больных. Нами оценены отдаленные результаты выживаемости 115 больных с ПКР. В ретроспективное исследование были включены пациенты, оперированные за период с января 2008 по январь 2015 года. Сведения о выживаемости получали из канцер-регистра Алтайского краевого онкологического диспансера.

1-годичная выживаемость при ПКР независимо от плоидометрических и морфометрических параметров составила 96,5%±1,7. В дальнейшем отмечали ежегодичное снижение выживаемости, и к моменту 3-летнего срока она составила 91,7%±2,8. Общая 5-летняя выживаемость не превысила 54,5%±4,6 (табл. 65).

–  –  –

Индекс накопления ДНК в ядрах опухолевых клеток и прогноз. С целью оценки 5-летней послеоперационной выживаемости в зависимости от плоидности ядер опухолевых клеток все пациенты с ПКР были разделены на 2 группы по отношению к пограничному (медианному) значению ИНДНК (4,5c). Анализ по методу Каплан-Мейер показал, что кумулятивная доля выживших к 1800 дню после операции в этих группах различалась, составляя 100% при ИНДНК 4,5c и только 62% при ИНДНК 4,5c. При сравнительном анализе с использованием логарифмического рангового критерия различия между кривыми выживаемости в данных группах были достоверны (logrank; p = 0,00005) (рис. 32).

<

–  –  –

Рис. 32. Кумулятивная пропорция 5-летней выживаемости у больных ПКР в зависимости от плоидности опухолевых клеток.

Таким образом, плоидность ядер опухолевых клеток являлась прогностическим критерием 5-летней выживаемости у больных ПКР.

Гистограммы распределения индекса накопления ДНК и прогноз.

При исследовании 5-летней выживаемости при ПКР в зависимости от типа гистограмм распределения ИНДНК кумулятивная доля выживших к 1800 дню после операции составила 100% при I типе (гомогенно диплоидный тип), 90% при II типе (слабо гетерогенный тип), 67% при III типе (выраженно гетерогенный тип) и 58% при IV типе (гомогенно анеуплоидный тип).

Сравнительная оценка выживаемости не выявила статистически значимых различий у пациентов с гистограммами ИНДНК I и II типа (p = 0,07) (рис.

33). В то же время, выживаемость больных с гистограммами І типа была достоверно выше, чем с гистограммами ІІІ и IV типов (p = 0,006 и p = 0,00006, соответственно) (рис. 35).

Таким образом, тип гистограммы распределения ИНДНК явился фактором прогноза 5-летней послеоперационной выживаемости больных.

1,05 1,04 1,03

–  –  –

0,5 Время Рис 35. Кумулятивная пропорция 5-летней выживаемости у больных ПКР с гистограммами распределения ИНДНК I и IV типа.

Площадь ядра опухолевых клеток и прогноз. С целью оценки 5летней послеоперационной выживаемости в зависимости от площади ядер клеток опухоли все пациенты с ПКР были разделены на 2 группы по отношению к медианному значению площади ядра (33 мкм2). При средней площади ядра 33 мкм2 кумулятивная доля выживших к 1800 дню после операции составила 98% (и только 58% – в группе наблюдений с более низкими значениями этого показателя). Различия между кривыми выживаемости были достоверны (log-rank; p = 0,00002) (рис. 36).

–  –  –

Рис. 36. Кумулятивная пропорция 5-летней выживаемости у больных ПКР в зависимости от площади ядер клеток опухоли.

Таким образом, площадь ядер клеток опухоли явилась прогностическим критерием 5-летней выживаемости у больных ПКР.

Периметр ядра опухолевых клеток и прогноз. С целью оценки 5летней послеоперационной выживаемости в зависимости от периметра ядер клеток опухоли все пациенты с ПКР были разделены на 2 группы по отношению к медианному значению периметра ядра (21 мкм). При среднем периметре ядра 21 мкм кумулятивная доля выживших к 1800 дню после операции составила 98% (и только 58% – в группе наблюдений с более низкими значениями этого показателя). При сравнительном анализе различия между кривыми выживаемости были достоверны (log-rank; p = 0,00004) (рис. 37).

–  –  –

0,5 Время Рис. 38. Кумулятивная пропорция 5-летней выживаемости у больных ПКР в зависимости от диаметра ядер клеток опухоли.

Таким образом, диаметр ядер клеток опухоли явился прогностическим критерием 5-летней выживаемости у больных ПКР.

Фактор круга ядра опухолевых клеток и прогноз. С целью оценки 5летней послеоперационной выживаемости в зависимости от фактора круга ядер клеток опухоли все пациенты с ПКР были разделены на 2 группы по отношению к медианному значению фактора круга (0,930 отн. ед.). Кумулятивная доля выживших к 1800 дню после операции в этих группах существенно не отличалась, составляя 85% и 81% (при среднем значении фактора круга 0,930 и 0,930 отн. ед., соответственно). При сравнительном анализе различия между кривыми выживаемости в группах исследования были не достоверны (log-rank; p = 0,98) (рис. 39).

1,04

–  –  –

1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 ФК 0,930 0,86

–  –  –

Рис. 39. Кумулятивная пропорция 5-летней выживаемости у больных ПКР в зависимости от фактора круга ядер клеток опухоли.

Таким образом, фактор круга ядер клеток опухоли не явился прогностическим критерием 5-летней выживаемости у больных ПКР.

Фактор эллипса ядра опухолевых клеток и прогноз. С целью оценки 5-летней послеоперационной выживаемости в зависимости от фактора эллипса ядер клеток опухоли все пациенты с ПКР были разделены на 2 группы по отношению к медианному значению фактора эллипса (0,990 отн. ед.). Кумулятивная доля выживших к 1800 дню после операции в этих группах составила 100% и 81% (при средних значениях фактора эллипса 0,990 и 0,990 отн. ед., соответственно). При сравнительном анализе различия между кривыми выживаемости в группах исследования были не достоверны (log-rank; p = 0,98) (рис. 40).

1,04

–  –  –

1,00 0,98 0,96 0,94

–  –  –

0,88 0,86 0,84 ФЭ 0,990 0,82 Рис. 40. Кумулятивная пропорция 5-летней выживаемости у больных ПКР в зависимости от фактора эллипса ядер клеток опухоли.

Таким образом, фактор эллипса ядер клеток опухоли не явился прогностическим критерием 5-летней выживаемости у больных ПКР.

Фактор удлиненности ядра опухолевых клеток и прогноз.

С целью оценки 5-летней послеоперационной выживаемости в зависимости от фактора удлиненности ядер клеток опухоли все пациенты с ПКР были разделены на 2 группы по отношению к медианному значению фактора удлиненности (1,26 отн. ед.). При среднем значении фактора удлиненности 1,26 отн. ед. кумулятивная доля выживших к 1800 дню после операции составила 95%, при более высоких значениях фактора – 67%. При сравнительном анализе различия между кривыми выживаемости были достоверны (log-rank;

p = 0,002) (рис. 41).

1,05 1,00

–  –  –

0,80 0,75 ФУ 1,26 0,70 0,65

–  –  –

Рис. 41. Кумулятивная пропорция 5-летней выживаемости у больных ПКР в зависимости от фактора удлиненности ядер клеток опухоли.

Таким образом, фактор удлиненности ядер клеток опухоли явился прогностическим критерием 5-летней выживаемости у больных ПКР.

Фактор удлиненности с учетом площади ядра опухолевых клеток и прогноз. С целью оценки 5-летней послеоперационной выживаемости в зависимости от сочетанных изменений фактора удлиненности и площади ядра опухолевых клеток все пациенты были разделены на две категории: 1) больные, у которых среднее значение хотя бы одного из данных показателей было меньше пограничного (медианного) значения; 2) пациенты, у которых средние значения обоих показателей превышали соответствующие пограничные уровни.

Кумулятивная доля выживших к 1800 дню после операции в этих группах существенно отличалась, составив 96% в 1-й группе (при среднем значении фактора удлиненности 1,26 отн. ед. и площади ядра 33 мкм2) и только 42% в группе наблюдений с более высокими значениями обоих показателей. При сравнительном анализе различия между кривыми выживаемости были достоверны (log-rank; p = 0,000001) (рис. 42).

Таким образом, фактор удлиненности ядер (с одновременным увеличением площади ядер) клеток опухоли явился прогностическим критерием 5летней выживаемости у больных ПКР.

–  –  –

Рис. 42. Кумулятивная пропорция 5-летней выживаемости у больных ПКР в зависимости от фактора удлиненности (с одновременным увеличением площади ядер) клеток опухоли.

В целом, при исследовании влияния на 5-летнюю послеоперационную выживаемость больных ПКР статистическую значимость показали следующие плоидометрические и морфометрические параметры (в порядке убывания показателя p): диаметр ядра опухолевых клеток (p = 0,000001); фактор удлиненности ядра опухолевых клеток (с одновременным увеличением площади ядра) (p = 0,000001); площадь ядра опухолевых клеток (p = 0,00002);

периметр ядра опухолевых клеток (p = 0,00004); ИНДНК (p = 0,00005); фактор удлиненности ядра опухолевых клеток (p = 0,002) и тип гистограммы распределения ИНДНК в ядрах опухолевых клеток (p = 0,025). Не явились значимыми прогностическими факторами выживаемости: фактор круга ядра опухолевых клеток (p = 0,98) и фактор эллипса ядра опухолевых клеток (p = 0,21).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время ПКР остается недостаточно изученной и всесторонне разработанной проблемой. Неудовлетворительные результаты лечения данного заболевания побуждают искать эффективные способы прогнозирования биологического поведения опухоли, разрабатывать новые критерии и уточнять значение классических патоморфологических критериев при выборе индивидуального подхода к лечению и прогнозу.

Проведенные нами исследования показали, что средний возраст больных ПКР составил 57,8±0,9 лет (34 – 78 лет), основная часть пациентов представлена людьми трудоспособного возраста, число женщин (46,8%) превышало количество мужчин (53,2%).

Средний наибольший размер опухоли был равен 6,7±0,3 см, пределы колебаний размера опухолевого узла составили от 1 до 18 см.

В правой почке опухоль выявляли в 54,8% случаев, в левой – в 45,2% наблюдений, т.е. различия были незначительны. Наиболее часто опухоль располагалась в средней трети почки (55,6%), реже встречали расположение опухоли в полюсах почки (38,3%), а также тотальноe поражение органа (6,1%). В паренхиме почки опухоль располагалась в 77,4% наблюдениях, частично внеорганное расположение опухоли (инвазия опухоли в жировую клетчатку) отмечали в 22,6%. Таким образом, представленные данные показывают тенденцию к обнаружению небольших, ограниченных пределами органа опухолей и преобладания ранних стадий опухолевого процесса, что может быть объяснено своевременной диагностикой.

При изучении плоидометрических и морфометрических параметров ядер нефротелия условно неизмененной ткани почки, забранной из максимально удаленных от опухоли участков, ИНДНК составил 2,8с 0,05. При исследовании степени гетерогенности клеточных популяций неизмененного эпителия почек по ИНДНК (согласно разработанной нами классификации гистограмм) выявлено, что все гистограммы соответствовали I типу (гомогенно диплоидному). Для нормального эпителия наиболее характерны триплоидный (72%) и диплоидный (23%) наборы хромосом, тетраплоидные клетки составили только 4%.

При морфометрическом исследовании средняя площадь ядер клеток неизмененной ткани почки в среднем составила 13,2±0,2 мкм2. Средний периметр ядер – 13,1±0,1 мкм. Средний диаметр ядер – 4,5±0,06 мкм. При этом средние наименьший и наибольший диаметры ядер составили 3,7±0,04 мкм и 4,1±0,04 мкм соответственно. Среднее значение фактора круга ядер клеток составило 0,953±0,04 отн. ед., фактора эллипса – 0,997±0,0003 отн. ед., фактора удлиненности ядра – 1,2±0,02 отн. ед. Таким образом, ядра клеток неизмененной ткани почки характеризовались невысокими плоидометрическими и морфометрическими параметрами и отсутствием широкой гетерогенности.

Наши данные согласуются с данными авторов, которые считают, почку «спокойным органом» в плане пролиферативного и репаративного потенциала (Даровский Б.П., 1978; Саркисов Д.С., 1987; Даровский Б.П., 2007).

На сегодняшний момент острой проблемой является определение злокачественного потенциала ПКР и прогноза, так как единственного прогностического фактора не существует. В клинической практике часто отмечают случаи, когда течение и исход при РП, имеющем идентичную стадию и размер, отличаются. По мнению ряда авторов, данный феномен может быть объяснен широкой гетерогенностью опухолевых клеток по своим молекулярно-биологическим параметрам. В то же время такой широко распространенный критерий злокачественности, как степень анаплазии по Fuhrman страдает субъективизмом. Поэтому разработка новых точных факторов прогноза является актуальной задачей.

На первом этапе исследования ПКР нами были исследованы плоидометрические и морфометрические параметры клеток опухолей вне зависимости от клинико-морфологических параметров (пола, возраста, гистологического варианта ПКР, размера опухолевого узла, стадии по TNM и наличия или отсутствия метастазов).

В результате исследования выявлена широкая гетерогенность плоидометрических и морфометрических параметров ядер опухолевых клеток. Так, среднее значение ИНДНК для всей группы опухолей составило 5,0с±0,2 при широком разбросе показателей в пределах от 1,9с до 10,7с. При анализе гистограмм выявлено, что к I типу гистограмм (гомогенно диплоидные опухоли) относилось 34,8% наблюдений, ко II типу (опухоли со слабо выраженной гетерогенностью) – 20,9%, к III типу (с выраженной гетерогенностью) – 21,7% и к IV типу (гомогенно анеуплоидные опухоли) – 22,6% наблюдений. Таким образом, при ПКР отмечали преобладание опухолей с наличием гетерогенности клеточных популяций по ИНДНК.

При морфометрическом исследовании разброс показателей площади ядер клеток для всей группы опухолей составил от 11,7 до 83,8 мкм2 (среднее значение – 33,3±0,4 мкм2), периметра ядер – от 6,8 до 52,4 мкм (среднее значение – 20,8±0,1 мкм), среднего диаметра – от 3,9 до 11,3 мкм (среднее значение – 4,6±0,04 мкм), фактора круга – от 0,821 до 0,994 отн. ед. (среднее значение – 0,923±0,003 отн. ед.), фактора эллипса – от 0,726 до 0,999 отн. ед.

(среднее значение – 0,993±0,002 отн. ед.), фактора удлиненности – от 0,975 до 2,735 отн. ед. (среднее значение – 1,27±0,004 отн. ед.).

Таким образом, анализ плоидометрических и морфометрических параметров ядер клеток ПКР позволил выявить широкую гетерогенность клеточных элементов карцином по данным параметрам. Средние значения плоидометрического и морфометрических показателей ядер клеток при РП был достоверно выше, чем в ткани почки. При анализе гистограмм плоидности показано, что на опухоли с наличием гетерогенности ИНДНК приходилось 42,6% наблюдений. Данный факт указывает на генетическую неустойчивость опухолевых клеток при ПКР. Полученные данные совпадают с данными литературы (Ljungberg B. et al., 1985; Nordenson I. et al., 1988; Larsson P. et al., 1993;

Ljungberg B. et al., 1994; Mehle C. et al., 1994; Van der Poel H.G. et al., 1993).

Для того чтобы разработать какие-либо новые факторы прогноза и изучить их предсказательную точность при ПКР, сначала нужно оценить их во взаимосвязи с другими, прежде всего общепризнанными, традиционными факторами прогноза. Поэтому мы провели сопоставления плоидометрических и морфометрических параметров клеток ПКР с наиболее значимыми традиционными клинико-морфологическими параметрами (полом, возрастом больных, гистологическим вариантом, наличием метастазов, клинической стадией по TNM, размером опухолевого узла, степенью анаплазии по Fuhrman).

При анализе ИНДНК и типа гистограмм распределения ИНДНК в опухолевых клетках в зависимости от пола больных показано, что среднее значение ИНДНК у мужчин составило 5,25с±0,07, а у женщин – 4,5с±0,06 (p = 0,0000001). При рассмотрении типов гистограмм ИНДНК, у мужчин выявлено уменьшение доли гистограмм I типа (гомогенно диплоидного) и увеличение IV типа (гомогенно анеуплоидного).

Большинство морфометрических параметров у мужчин были достоверно выше, чем у женщин: среднее значение площади ядра – 36,8±0,7 мкм2 (у женщин – 30,4±0,5 мкм2), периметра ядра – 21,55±0,2 мкм (20,1±0,2 мкм), диаметра ядра – 6,9±0,06 мкм (6,3±0,05 мкм), фактора эллипса – 0,995±0,0001 отн. ед. (0,991±0,001 отн. ед.). В то же время у женщин было достоверно выше значение фактора круга (0,932±0,001 отн. ед. против 0,927±0,001 отн. ед.

у мужчин), т.е. ядра опухолевых клеток были более округлыми.

При анализе плоидности в зависимости от возраста пациентов наименьший ИНДНК был у больных в возрасте от 30 до 39 лет (3,9c±0,1), наибольший – в возрастной группе 60 – 69 лет – 5,1c±0,1 (p = 0,000001). При этом в возрастной группе от 30 до 39 лет выявлен наименьший процент гистограмм I типа (гомогенно диплоидного), отсутствие IV типа (гомогенно анеуплоидного) и значительное число гетерогенных гистограмм (80%). В возрастных группах 60 – 69 и 70 – 79 лет возрастал процент гистограмм IV типа до 29% и 37%, соответственно.

С возрастом повышается большинство плоидометрических и морфометрических параметров ядер опухолевых клеток при ПКР. Так, наименьшие значения площади, периметра, диаметра, факторов эллипса и удлиненности ядер отмечены в интервале 30 – 39 лет, наибольшие – у пациентов в возрасте 50 – 59 (площадь и диаметр ядра), 60 – 69 (периметр и фактор удлиненности) и 70 – 79 лет (фактор эллипса). Исключение составляет фактор круга, наибольшие значения которого наблюдались в возрасте 30 – 39, а наименьшие – в 60 – 69 лет.

В зависимости от гистологического варианта ПКР большинство плоидометрических и морфометрических показателей были наиболее высокими при саркоматоидном раке, наименьшие значения определяли при папиллярном раке. Среднее значение ИНДНК в саркоматоидном раке было равным 8,35с±0,1, а при папиллярном 4,1с±0,1 (p = 0,01). Для папиллярного рака был характерен наибольший процент (66,7%) гистограмм II и III типа (гетерогенных), а гистограммы IV типа (гомогенно анеуплоидные) отсутствовали. Для зернистоклеточного варианта ПКР и веретеноклеточного рака возрастал процент гистограмм IV типа (гомогенно анеуплоидных) – до 35,8% и 66,7% соответственно.

При папиллярном раке площадь, периметр и диаметр ядра составили 28,5±1,0 мкм2, 18,4±0,3 мкм, 5,8±0,1 мкм соответственно, а при саркоматоидном варианте данные параметры достоверно возрастали до 63,8±2,0 мкм 2, 31,1±0,7 и 9,8±0,2 мкм (p = 0,01). В то же время наиболее высокий фактор круга ядра наблюдали при нейроэндокринном раке (0,940±0,005 отн. ед.), а в саркоматоидном варианте данный параметр оказался наименьшим (0,868±0,01 отн. ед) (p = 0,0000001), что говорит об удлинении ядер – вероятно, это связано с высокой функциональной активностью ядер этого варианта ПКР. Фактор удлиненности ядра при саркоматоидном варианте составил 1,52±0,04 отн. ед, а при нейроэндокринном раке этот показатель был наименьшим (1,20±0,02 отн. ед) (p = 0,0000001). Фактор эллипса был наименьшим при папиллярном раке (0,996±0,01 отн. ед.), а наибольшим при саркоматоидном раке (0,9915±0,001 отн. ед) (p = 0,03). Наши данные совпадают с данными литературы (Nativ O. et al., 1990; Liu L. еt al., 2001).

При корреляционном анализе были выявлены взаимосвязи стадии патологического процесса по TNM со следующими параметрами: ИНДНК в ядрах опухолевых клеток (r = 0,57, p = 0,0001), типом гистограммы распределения ИНДНК (r = 0,55, p = 0,0001), площадью ядра опухолевых клеток (r = 0,62, p = 0,0001), периметром ядра опухолевых клеток (r = 0,62, p = 0,0001), диаметром ядра опухолевых клеток (r = 0,56, p = 0,0001), фактором удлиненности ядра (без учета площади ядра) (r = 0,26, p = 0,005) и фактором удлиненности ядра (с учетом площади ядра) (r = 0,58, p = 0,0001).

При анализе плоидности в зависимости от клинической стадии патологического процесса наименьшее значение ИНДНК выявлено при I стадии (3,8с±0,05), наибольшее – при IV стадии – 6,95с±0,2 (p = 0,001). При рассмотрении типов гистограмм ИНДНК для I стадии была характерна наибольшая доля (52,3%) гистограмм I типа (гомогенно диплоидного) и наименьшая – IV типа (гомогенно анеуплоидного), для IV клинической стадии характерно отсутствие гистограмм I типа и наибольший процент (55,6%) гистограмм IV типа.

Наименьшие показатели площади, периметра и диаметра ядра опухолевых клеток были выявлены при I стадии (25,0±0,3 мкм2, 18,3±0,1 и 5,7±0,04 мкм), наибольшие – при IV стадии (53,7±1,4 мкм2, 27,5±0,4 и 8,7±0,1 мкм, соответственно). В то же время, среднее значение фактора круга было наибольшим при I стадии (0,935±0,001 отн. ед.), а при IV стадии данный показатель достоверно уменьшался до 0,906±0,005 отн. ед. (p = 0,0000001).

Наибольшие значения фактора эллипса и фактора удлиненности ядра были при IV стадии (0,996±0,0001 и 1,375±0,02 отн. ед.), наименьшие при I стадии

– 0,993±0,0004 и 1,25±0,01 отн. ед., соответственно (p = 0,0000001). Полученные нами данные совпадают с данными полученными другими авторами (Veloso J.D. et al., 1992; Nakazawa H. et al., 1994; Papadopoulos I. et al., 1994;

Ozer K. и соавт., 2002; Wafaa Helmy et al., 2003; Pinto A.E. et al., 2005; Di Capua Sacoto С. et al., 2011).

Со степенью анаплазии опухоли по Fuhrman были взаимосвязаны:

ИНДНК в ядрах опухолевых клетках (r = 0,90, p = 0,001), тип гистограммы распределения ИНДНК (r = 0,91, p = 0,001), площадь ядра опухолевых клеток (r = 0,86, p = 0,001), периметр ядра опухолевых клеток (r = 0,90, p = 0,001), диаметр ядра опухолевых клеток (r = 0,79, p = 0,001), фактор круга ядра (r = 0,25, p = 0,008), фактор удлиненности ядра (без учета площади ядра) (r = 0,36, p = 0,0001) и фактор удлиненности ядра (с учетом площади ядра) (r = 0,68, p = 0,0001).

При анализе плоидности выявлено, что наименьшее значение ИНДНК было при степени анаплазии опухоли GI (2,8с±0,02), наибольшее – при степени анаплазии GIV – 8,0с±0,1 (p = 0,001). При рассмотрении типов гистограмм распределения ИНДНК показано, что для степени анаплазии GI характерен наибольший процент гистограмм I типа (гомогенно диплоидного) (86,4%) и отсутствие гистограмм III и IV типа, а для степени анаплазии GIIIGIV наиболее характерными (100%) были гистограммы III и IV типов (выражено гетерогенного типа и гомогенно анеуплоидного типа).

Наименьшие показатели площади, периметра и диаметра ядра опухолевых клеток были выявлены при степени анаплазии GI (17,2±0,2 мкм2, 15,4±0,1 и 4,8±0,02 мкм), наибольшие – при GIV (56,5±0,9 мкм2, 28,5±0,2 и 9,0±0,1 мкм, соответственно). В то же время, среднее значение фактора круга было наибольшим при степени анаплазии GI (0,939 ±0,002 отн. ед.), а при GIV данный показатель достоверно уменьшался до 0,904±0,003 отн. ед. (p = 0,0000001). Наибольшие значения фактора эллипса и фактора удлиненности ядра были при степени анаплазии GIV (1,35±0,01 отн. ед.), наименьшие при GI – 1,23±0,006 отн. ед., соответственно (p = 0,0000001). В нашем исследовании степень злокачественности опухолевых клеток наиболее точно характеризовал диаметр ядра, параметры среднего диаметра при различных степенях злокачественности совпадали с параметрами, полученными другими исследователями (Влодавский Е.А., 1989; Юрин А.Г., Ковалевский Г.Б., 2009).

Исследуемые нами параметры были взаимосвязаны с таким важным прогностическим фактором ПКР, как размер опухолевого узла. С размером опухоли коррелировали: ИНДНК в ядрах опухолевых клетках (r = 0,53, p = 0,0001), тип гистограммы распределения ИНДНК (r = 0,53, p = 0,0001), площадь ядра опухолевых клеток (r = 0,58, p = 0,0001), периметр ядра опухолевых клеток (r = 0,59, p = 0,0001), диаметр ядра опухолевых клеток (r = 0,53, p = 0,0001), фактор удлиненности ядра (без учета площади ядра) (r = 0,22, p = 0,02) и фактор удлиненности ядра (с учетом площади ядра) (r = 0,50, p = 0,0001).

В ядрах клеток опухолей размером 7,0 см ИНДНК возрастал (до 6,35с±0,1) по сравнению с карциномами 7,0 см (3,9с±0,05) (p = 0,000005).

При рассмотрении типов гистограмм распределения ИНДНК выявлено, что для опухолей 7,0 см наиболее характерными были гистограммы I типа (гомогенно диплоидные) (51,3%), а для опухолей размером 7,0 см наиболее характерными являлись гистограммы III и IV типа (выражено гетерогенные и гомогенно анеуплоидные) (75,6%).

Наименьшие показатели площади, периметра и диаметра ядра опухолевых клеток были выявлены в опухолях размером 7 см (25,4±0,4 мкм2, 18,5±0,15 и 5,7±0,04 мкм), наибольшие – в опухолях 7,0 см (46,3 ± 0,6 мкм2, 24,6±0,2 и 7,9±0,05 мкм, соответственно). При размере опухолей 7,0 см среднее значение фактора круга составило 0,935±0,001 отн. ед., а при размере 7,0 см он достоверно уменьшался до 0,923±0,001 отн. ед. (p = 0,000005), т.е.

ядра клеток опухолевых узлов большого размера становились менее округлыми. Наибольшие значения фактора эллипса ядра наблюдались у больных с карциномами размером 7,0 см (0,995±0,0001 отн. ед.) по сравнении с опухолями 7,0 см (0,989±0,001 отн. ед., p = 0,000005). Значения фактора удлиненности ядра были достоверно больше в опухолях 7,0 см (1,29±0,01 отн. ед.) по сравнению с опухолями 7,0 см (1,26±0,0005 отн. ед., p = 0,00006), т.е. ядра клеток опухолей большого размера были удлиненными.

Наши данные совпадают с данными авторов, которые говорят о влиянии размера опухоли на плоидометрические и морфометрические параметры ядер клеток при ПКР (Grignon D.J. et al., 1989; Nenning H. et al., 1996; Di Silverio F., et al., 2000; Pinto A.E. et al., 2005). В опухолевых узлах большого размера нами обнаружена широкая гетерогенность клеток по активности плоидометрических и морфометрических параметров с увеличением доли клонов с наиболее высокими значениями. По нашему мнению, возрастание исследуемых параметров в опухолях большого размера является результатом длительного существования опухоли и селекции опухолевых клонов. Здесь наши данные созвучны с данными тех авторов, которые отмечают увеличение доли опухолей с низкой степенью дифференцировки по мере увеличения опухолевого узла, а также с работами, в которых указывают на связь между высоким темпом роста и тенденцией к локальному распространению при раке почки (Серегин А.В. и соавт., 2009; Banner B.F. et al., 1991; Ellis W.J. et al., 1992; Ljungberg B. et al., 1996).

Плоидометрические и морфометрические параметры ядер опухолевых клеток были взаимосвязаны с наличием регионарных и отдаленных метастазов. С наличием метастазов коррелировали: ИНДНК в ядрах опухолевых клетках (r = 0,51, p = 0,0001), тип гистограммы распределения ИНДНК (r = 0,45, p = 0,0001), площадь ядра опухолевых клеток (r = 0,61, p = 0,0001), периметр ядра опухолевых клеток (r = 0,61, p = 0,0001), диаметр ядра опухолевых клеток (r = 0,57, p = 0,0001), фактор круга ядра опухолевых клеток (r = – 0,25, p = 0,008), фактор удлиненности ядра (без учета площади ядра) (r = 0,40, p = 0,0001) и фактор удлиненности ядра (с учетом площади ядра) (r = 0,50, p = 0,0001).

В ядрах клеток метастазирующих опухолей возрастал ИНДНК (до 7,1с±0,1) по сравнению с локализованным раком (4,4с±0,05) (p = 0,0000001).

При рассмотрении типов гистограмм распределения ИНДНК выявлено, что для опухолей без наличия метастазов наиболее характерны гистограммы I типа (гомогенно диплоидные) (41,5%), а для метастазирующих опухолей – гистограммы III и IV типа (выраженно гетерогенные и гомогенно анеуплоидные) (90,4%).

В метастазирующих опухолях выявлены наибольшие значения площади, периметра и диаметра ядра опухолевых клеток (54,6±0,9 мкм 2, 27,9±0,3 и 8,8±0,08 мкм), в локализованных – наименьшие (28,9±0,4 мкм2, 19,3±0,1 и 6,1±0,03 мкм, соответственно). При наличии метастазов среднее значение фактора круга составило 0,934±0,001 отн. ед., а при отсутствии метастазов он достоверно уменьшался до 0,905±0,003 отн. ед. (p = 0,0000001) т.е. ядра клеток ПКР при метастазировании становились менее округлыми. Значения факторов эллипса и удлиненности ядра при наличии метастазов (0,994 ± 0,0003 и 1,4±0,01 отн. ед.) достоверно возрастали по сравнению с неметастазирующими опухолями (0,993±0,0006 и 1,25±0,004 отн. ед., соответственно), т.е. ядра клеток метастазирующих опухолей удлинялись и по форме были более приближены к эллипсу.

Таким образом, нами выявлена широкая гетерогенность клеточных популяций по плоидометрическим и морфометрическим параметрам ядра в метастатических опухолях, которая, по нашему мнению, может являться результатом патологической эволюции опухолевых клеток и составляет звено патогенеза, способствуя селекции клеток с высоким метастатическим потенциалом. Здесь наши данные расходятся с мнением тех авторов, которые, согласно традиционной модели канцерогенеза, считают, что метастазирование происходит вследствие недостаточности пространства, необходимого для роста опухоли, и приобретение способности опухолевых клеток к метастазированию является заключительным шагом в развитии опухоли (Greaves M. et al., 2002). Данная модель подразумевает, что клетки метастазов должны быть фенотипически и генетически подобными большей части клеток первичной опухоли (Нanahan D. et al., 2000; 2011).

Изучение факторов формы ядер метастазирующих карцином показало, что ядра клеток данных опухолей теряли округлость, для них была более характерна эллипсность и удлиненность. Эти изменения, по нашему мнению, можно объяснить повышением функциональной активности ядер клеток метастазирующего ПКР. Наши данные совпадают с данными авторов, которые также находили увеличение плоидометрических и морфометрических параметров ядер клеток при метастазировании РП (Ljungberg B. et al., 1990;

Nenning H. et al., 1996; Nativ O. et al., 1998; Feil G., et al., 1999). Изучение плоидометрических и морфометрических параметров ядер клеток первичной карциномы, по нашему мнению, может быть использовано при оценке риска развития метастазов на дооперационном этапе, планировании объема хирургического лечения и прогнозировании течения ПКР.

Особо следует остановиться на гетерогенности злокачественных новообразований при ПКР. Гетерогенность опухолевых клонов по ИНДНК была выявлена нами в 49 (42,6%) карциномах. В 24 (49%) случаях гетерогенность была слабо выражена, а в 25 (51%) отмечали сильно выраженную гетерогенность. Само по себе наличие гетерогенности опухоли не было связано с клинико-морфологическими характеристиками опухоли (r = 0,01 – 0,1), но ее конечный результат, т.е. образование анеуплоидных клонов, играло определяющее влияние на течение опухолевого процесса. Преобладание в опухоли анеуплоидных клонов (III-IV типы гистограмм ИНДНК) сопровождалось наличием метастазов (r = 0,39, p = 0,0001), более поздней стадией заболевания (III-IV) (r = 0,42, p = 0,0001), размером опухолевого узла 7 см (r = 0,45, p = 0,0001), высокой степенью анаплазии по Fuhrman (GIII-IV) (r = 0,70, p = 0,0001), наличием некроза в опухоли (r = 0,34, p = 0,0001) и инвазией неоплазий в окружающие органы и ткани (r = 0,42, p = 0,0001). Наши данные совпадают с данными литературы (Ljungberg B. et al., 1996; Ruiz-Cerda J.L. et al., 1999).

Очень интересными, на наш взгляд, являются данные, полученные при исследовании факторов формы ядра опухолевых клеток. Так, фактор круга был наиболее высоким (т.е. ядра имели более округлую форму) в карциномах, находившихся на ранних клинических стадиях, небольшого размера, без метастазов и инвазии в окружающие органы. При возрастании стадии патологического процесса, размера опухоли, степени злокачественности и появлении регионарных и отдаленных метастазов возрастали значения фактора удлиненности ядра, т. е. ядра становились более удлиненными.

Фактор удлиненности ядра коррелировал со степенью анаплазии опухоли по Fuhrman (r = 0,36, p = 0,0001), стадией по TNM (r = 0,26, p = 0,005), размером опухоли (r = 0,22, p = 0,02), наличием метастазов (r = 0,40, p = 0,0001), инвазией опухоли в жировую клетчатку (r = 0,23, p = 0,01). Но корреляционные связи были довольно слабы, большинство корреляций были на уровне тенденции. В то же время при корреляционном анализе удлиненности ядра с учетом площади ядра получены следующие корреляции: со степенью анаплазии опухоли по Fuhrman (r = 0,68, p = 0,0001), со стадией по TNM (r = 0,58, p = 0,0001), с размером опухоли (r = 0,50, p = 0,0001), с наличием метастазов (r = 0,59, p = 0,0001), с инвазией опухоли в жировую клетчатку (r = 0,53, p = 0,0001) и наличием некроза в опухоли (r = 0,23, p = 0,01). Таким образом, при клинико-морфологическом сопоставлении фактора удлиненности ядра с учетом площади ядра значимость и достоверность полученных корреляций значительно возрастала. Из этого следует, что при прогрессии ПКР происходит не только увеличение площади ядра, но и его удлинение, при оценке прогноза данные параметры следует оценивать совместно. Наши данные согласуются с данными литературы (Nativ O. et al., 1995, 1996, 1998, 2001).

Нами были оценены отдаленные результаты выживаемости 115 больных ПКР. В ретроспективное исследование были включены пациенты, оперированные за период с января 2008 по январь 2015 года. Сведения о выживаемости получали из канцер-регистра Алтайского краевого онкологического диспансера.

1-годичная послеоперационная выживаемость больных при ПКР независимо от исследованных плоидометрических и морфометрических параметров составила 96,5%±1,7. В дальнейшем отмечали ежегодное снижение выживаемости и к моменту 3-летнего срока наблюдения она составила 91,7%±2,8. Общая 5-летняя выживаемость не превысила 54,5%±4,6.

Нами было проведено сопоставление послеоперационной 5-летней выживаемости больных по методу Каплан-Мейера в зависимости от ИНДНК и гистограмм распределения ИНДНК, площади, периметра, диаметра, фактора круга и эллипса, фактора удлиненности без учета и с учетом площади ядра опухолевых клеток.

При значениях ИНДНК ядер опухолевых клеток 4,5c кумулятивная доля выживших к 1800 дню после операции составила 100%. В случаях, когда ИНДНК был 4,5c, кумулятивная доля выживших была достоверно ниже

– 62% (log-rank; p = 0,00005).

При анализе выживаемости больных в зависимости от типа гистограмм распределения ИНДНК кумулятивная доля выживших при I типе (гомогенно диплоидный тип) к 1800 дню после операции составила 100%, при II типе (слабо гетерогенный тип) – 90%, при III типе (выражено гетерогенный тип) – 67% и при IV типе (гомогенно анеуплоидный тип) – 58%. Сравнительная оценка выживаемости не выявила статистически значимых различий у больных с гистограммами ИНДНК I и II типа (log-rank, p = 0,07). Выживаемость больных с гистограммами распределения ИНДНК І типа была достоверно выше, чем с гистограммами ІІІ (log-rank, p = 0,006) и IV типа (log-rank, p = 0,00006).



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2016. Том 6. № 6 1307 ID: 2016-06-23-A-6902 Оригинальная статья Лукина Е.В., Русанова А.М. Профиль головной боли у лиц молодого возраста ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра неврологии ФПК и ППС им. К.Н. Треть...»

«Опубликовано в журнале "Трудный пациент" (№8-2006) Вторичная профилактика инфаркта миокарда А.М. Шилов ММА им. И.М. Сеченова, Москва Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы в 95 % случаев развивается в результате форми...»

«Ученые Записки УО ВГАВМ, т.50, вып. 2, ч. 1, 2014 г. ISSN 2078-0109 Учредитель — Учреждение образования "Витебская ордена "Знак Почета" государственная академия ветеринарной медицины" УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБРАЗ...»

«А.З. Гусейнов, В.Г. Волков КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИИ Руководство для врачей Тула – 2011 Гусейнов А.З., Волков В.Г. Консервативная терапия фиброзно-кистозной мастопатии. Руководство для врачей. Тула: Изд-во "Тульский государственный университет". – 2011, 189 с...»

«Норман Уокер Лечение соками От редакции Впервые эта книга доктора Уокера увидела свет в 1936 году. Она сразу же завоевала популярность, причем во многих странах мира. Сегодня ее можно смело отнести к классике нетрадиционной медицины, а самого Н...»

«МНОЖЕСТВО (По материалам Константина Онуфриевича Ананченко) Множество и его элементы. Понятие множества является одним из основных в математике. Оно не определяется через другие. Поясним понятие множества на примерах. В...»

«• ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ • им. Н.Н. БУРДЕНКО • КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Болезни сосудов Часть 1 Профессор Даниленко В.И. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ повышение давления крови от устья аорты до артериол включительно. В России свыше 40 млн человек имеют повышенное АД, но тол...»

«Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 22, №3, 2011 Геннадий Олегович Миненков1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНЫХ САРКОМ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА: КЛИНИЧЕСКИЕ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ  К. м. н., заведующий, отдел компьютерной томографии,...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов 2015...»

«Сборник научных тезисов и статей Здоровье и образование в XXI Веке №4, 2010г. (Т.12) ФИТОХИМИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ И РЕСУРСОВЕДЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БУДРЫ ПЛЮЩЕВИДНОЙ ФЛОРЫ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ Попова О.И., Тираспольская С.Г., Алфимова Г...»

«АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА СМОЛЕНСКА ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 22 апреля 2014 г. N 730-адм ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ О РАЗРАБОТКЕ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ПРОГРАММ И ВЕДОМСТВЕННЫХ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ, ИХ ФОРМИРОВАНИЯ, РЕАЛИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ОЦЕНКИ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ Список изменяющих доку...»

«СОДЕРЖАНИЕ 1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ, ЕЕ МЕСТО В СТРУКТУРЕ ОСНОВНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ.3 1.1. Цели преподавания дисциплины..3 1.2. Задачи преподавания оториноларингологии.3 2. КОМПЕТЕНЦИИ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ФОРМИРУЕМЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИ...»

«УДК 004.353 + 159.9 + 340.6 ОСОБЕННОСТИ ЗАЩИТЫ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ОРГАНАХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Л.В. Астахова, Я.А. Сапожников Выявлены особенности защиты персональных данных в органах судебномедицинской экспертизы. Особенности обусловлены угрозами негативных информационно-психологич...»

«Памятка Что такое бешенство? Ч Бешенство – вирусное заболевание с признаками поражения центральной нервной системы, всегда заканчивается смертью. Болеют дикие, домашние, сельскохозяйственные животные и человек. Дикие животные (лисы, еноты) являются источником вируса в 90% случаев. Большую опасность пр...»

«повторного приема в дозе 5 мг/сут – 308 нг/мл. Постоянный уровень концентрации достигается через 2 суток. Распределение Левоцетиризин на 90 % связывается с белками плазмы крови. Объем распределения (V d ) составляет 0,4 л/кг. Биодоступность дост...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" (ГБОУ ВПО "ИГМУ" Минздравсоцразвития России) Лечебный факультет Кафедра акушерства и гинекологии лечеб...»

«ШИН Нина Сергеевна ОЦЕНКА РИСКА НАРУШЕНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ СОВМЕСТНОМ ДЕЙСТВИИ ДЕФИЦИТА ЙОДА И ТЕХНОГЕННОГО ФТОРА 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: академик РАН Савченков Михаил Фе...»

«Об утверждении надлежащих фармацевтических практик Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 мая 2015 года № 392. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 30 июня 2015 года № 11506 В соответствии с подпунктом 115) п...»

«СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ ПОЧКИ НА УЧНО ПРА КТИЧЕ СКИЙ ЖУ РНАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРАКТИКА Каприн А.Д.1,2, Костин А.А.2, Воробьев Н.В.3, Нюшко К.М.3, В МЕДИЦИНЕ Толкачев А.О.3, Мурадян А.Г.1 RESEARCH’ n PRACTICAL MEDICINE JOURNAL Медицинский институт РУДН (Москва, Российская Ф...»

«№ 1 2012 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.89-008.45/.46-089.5-035-084 ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО КОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА ПУТЕМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ В.В. Давыдов, М.И. Неймарк, А.Е. Завьялов ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский униве...»

«Зенцова Наталья Игоревна СИСТЕМНАЯ МОДЕЛЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ Специальность 19.00.04 – медицинская психология (психологические науки) Диссертация на соискание ученой степени доктора псих...»

«КЛИНИКА ПРОФЕССОРА А. И. СУХАНОВА 197342, Россия, Санкт-Петербург, Белоостровская, дом 26, корп. 2 тел. (812) 245-62-96, 596-30-93, факс (812) 245-63-32 http://www.911.net...»

«1 HEINE КАЧЕСТВО i :j (I ПЛ1 О В ГЕРМАНИИ •••HEINE OPTOTECHNIK Безлатексные сфигмоманометры /тонометры ***%*' РАЗДЕЛ БЕЗЛАТЕКСНЫЕ СФИГМОМАНОМЕТРЫ /ТОНОМЕТРЫ Новая серия инновационных, ударопрочных и безлат...»

«В.К. Лихачев Практическая гинекология Руководство для врачей Медицинское информационное агентство Москва УДК 618.1 ББК 57.1 Л65 Рецензенты: Г.К Степанковская, член-корреспондент НАН и АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор,...»

«№ 3 2009 г. 14.00.00 медицинские науки УДК 616.992:579.567.7 ТОКСИНООБРАЗУЮЩИЕ ГРИБЫ РОДА FUSARIUM SP. П.М. Вогралик ГОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава" (г. Новосибирск) В настоящей работе приведены литературные данные, по вопро...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра фармацевтической и токсикологической химии Е.А. Илларио...»

«mini-doctor.com Инструкция Квинаприл Сандоз Комп таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг/12,5 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Квинаприл Сандоз Комп...»

«173 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2014. № 24 (195). Выпуск 28 _ УДК: 615.014.6:615.453.6:615.015.4 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ В ПРОМЫШЛЕННОЕ ПРОИЗВОДСТВО ИННОВАЦИОННЫХ ТВЕРДЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ В статье опубликованы результаты аналитического обзора новых направлений фармацевтической разработки и внедрения в...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.