WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СПАЕК В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

федеральное государственное бюджетное учреждение

"НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И

ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА"

На правах рукописи

КОНДРАТОВИЧ

Людмила Михайловна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СПАЕК В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ

МАТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А.В. Козаченко Москва 2016 г ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………..........4

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО

ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

(обзор литературы)….………………………………………………

1.1. Современные представления о развитии спаек у гинекологических больных ……………………………………………………………………….. 10 1.1.1. Представление о патогенезе развития спаек.……………………………11 1.1.2. Влияние биологически активных веществ на активность образования спаек ……………………………………………………………………………14 1.

1.3. Структура вновь образованного соединительнотканного волокна…..16 1.1.4. Классификация спаечного процесса…………………………………………17 1.1.5. Профилактика образования спаек ………………………………………….20 1.1.6. Хирургические техники, направленные на предупреждение развития спаек …………………………………………………………………………..21 1.1.7. Классификация противоспаечных препаратов …………………………… 22 1.1.8. Применение гемостатических препаратов с доказанной противоспаечной активностью ……………………………………………………………………25

1.2. Заболеваемость миомой матки в структуре гинекологической патологии ………………………………………………………………………………….26 1.2.1. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки ………………………………………………………………………………….26 1.2.2. Классификация миомы матки по клиническим и морфологическим признакам ……………………………………………………………………..29 1.2.3. Диагностика миомы матки …………………………………………………30 1.2.4.Различные тактики лечения больных миомой матки: медикаментозное, хирургическое, альтернативные способы ………………………………….31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………….36

2.1. Общая характеристика клинических групп …………………………………36

2.2. Клинический метод исследования ……………………………………..........37

2.3. Описание техники лапароскопической миомэктомии ………………………38

2.4. Морфологический и иммуногистохимический методы исследования ……39

2.5. Молекулярное исследование ……………………………………………........41 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ……….........45

3.1. Характеристика больных первой группы …………………………………..45 3.1.1. Клинико-анамнестические данные ………………………………………….45 3.1.2. Интраоперационная характеристика больных …………………………….53 3.1.3. Опыт применения противоспаечных и гемостатических препаратов у больных первой группы во время лапароскопий …………………………57 3.1.4.Клиническое наблюдение применения противоспаечного препарата с последующей контрольной лапароскопией ……………………………….59 3.1.5.Динамическое наблюдение больных первой группы после миомэктомии ………………………………………………………………………………….

64 3.1.5.1. Ранний послеоперационный период ……………………………………64 3.1.5.2. Отдалённый послеоперационный период ………………………………68 3.1.6. Результаты морфологического исследования …………………………69 3.1.6.1. Исследование узлов миомы матки ……………………………………..69 3.1.6.2. Исследование ткани спайки и брюшины ……………………………..71 3.1.7. Результаты иммуногистохимического исследования ……………….......72 3.1.7.1. Окраска на Ki-67 ………………………………………………………….73 3.1.7.2. Окраска на MMP 2 ………………………………………………………75 3.1.7.3. Окраска на TIMP …………………………………………………………77 3.1.7.4. Окраска на маркёр коллагена первого типа …………………………80 3.1.7.5. Окраска на маркёр коллагена третьего типа …………………………81 3.1.7.6. Окраска на VEGF …………………………………………………………84 3.1.7.7. Окраска на C-KIT …………………………………………………………87 3.1.8. Результаты молекулярного исследования ……………………………….90

3.2. Характеристика больных второй группы ………………………………….92 3.2.1. Клинико-анамнестические данные ………………………………………….92 3.2.2. Интраоперационная характеристика больных (на момент бывшей ранее миомэктомии).………………………………………………………………. 99

3.3. Характеристика больных третьей группы ………………………………..101 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ ……………………..105 ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………..118 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………..120 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………………121 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………..122 ПРИЛОЖЕНИЕ …...………………………………………………………………..145

ВВЕДЕНИЕ

Спаечная болезнь в малом тазу — проблема оперативной гинекологии, известная врачам со времен Гиппократа. Первые описания спаечного процесса датируются с XVI века (Vesalius A De Corporis Humani Fabrica In. – 1543.) [217].

Упоминание спаечной болезни по документированным материалам начинается с сообщения ( 1793 ) [2]. Но активным изучением этой проблемы Hunter занимаются не более ста лет.

К сожалению, до XX века спаечной болезни отводилось мало внимания, так как после оперативного лечения были тяжелые инфекционные осложнения, большой процент смертельных исходов. С 70-х годов прошлого столетия начала развиваться репродуктология и микрохирургия, стали активно уделять внимание послеоперационным осложнениям, сохранению репродуктивной функции [6].

Уже в этот период хирургия начала руководствоваться принципами аккуратного обращения с тканями [52].

После внедрения в хирургию эндоскопического доступа, произошел поворотный момент в гинекологии и в общей хирургии. Эндоскопия получила широкое распространение, но это не всегда имело положительные результаты.

Сам принцип эндоскопических операций подразумевал использование бережных методов хирургии, что привело к некоторому небрежному отношению в плане профилактики послеоперационных осложнений [23]. Долгое время обсуждался вопрос – является ли эндоскопия менее адгезиогенной чем лапаротомия. В дальнейшем было доказано – является, в различных исследованиях и в опытах на животных [211]. В настоящий момент для контроля образования спаек широко используется метод контрольной лапароскопии [2], известный, как «second-look»

или динамическая лапароскопия.

В условиях развития современной медицины, увеличилась продолжительность жизни. Усовершенствовались методы диагностики патологий, которые лечатся оперативно. В связи с этим большее число людей подвергаются хирургическому лечению, а также повторному оперативному лечению в течение жизни. К сожалению, послеоперационные осложнения, такие как спаечный процесс, не уступает своих позиций.

Известно, брюшина является буквально «сторожем» любых воспалительных процессов в брюшной полости, она обладает способностью реагировать на любое раздражение образованием спаек. Но результатом этого механизма, является трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей а так же серозоцеле (жидкостное образование в малом тазу), нарушение расположения органов малого таза, с нарушением функциональной активности [40]. При этом существует множество консервативных методов, направленных на снижение частоты послеоперационных спаек, а хирургические техники не всегда имеют должный успех [12].

Доказано, что спаечная болезнь является осложнением до 90% всех гинекологических операций [52]. Так исследование SCAR группой Lower et al в Шотландии показало, что именно спаечный процесс после перенесенных гинекологических операций приводит к бесплодию, так как в 40% беременность наступала после оперативного адгезиолизиса [122].

Ретроспективный анализ историй болезни 1152 пациенток, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, показал, что образование послеоперационных спаек после различных оперативных вмешательств на половых органах развивается у 70-90% женщин [2]. Огромные экономические затраты идут на лечение послеоперационного спаечного процесса. Так на консервативные методы лечения по поводу спаечного процесса уходит сумма большая, чем на саму операцию миомэктомию.

Perry J.F. провел ретроспективный анализ историй болезни 388 пациенток с абдоминальными спайками и установил, что 79% женщин ранее перенесли операцию, а у 18% в анамнезе были воспалительные заболевания, у 11% спайки предположительно врожденные. Raf L.E. в подобном исследовании выявил, что 86 % пациенток со спаечной болезнью имели операции в анамнезе, из них наиболее часто – аппендэктомию и гинекологические операции [2].

Несмотря на то, что во всем мире над проблемой борьбы с образованием спаек работают многие специалисты, вопрос остается открытым, актуальным и требующим дальнейшего изучения.

Процент органосохраняющих миомэктомий по данным американского общества гинекологов [136], сохраняет лидирующее место в структуре гинекологических операций.

По статистике лейомиома диагностируется у 20-25 женщин из 100 старше 35 лет [202], по некоторым данным у 20-40% женщин репродуктивного возраста [230], хотя невозможно определить ее истинную частоту в связи с тем, что у трети пациенток миома матки протекает без клинических проявлений. От 5 до 10% проблем бесплодия связаны с наличием миомы матки [99,100]. В зависимости от возраста женщины, процент заболеваемости изменяется в соответствии: 4% - 20 лет, 11-18% - 30 - 40 лет, 33 - 40% - 40 до 60 лет в группе [210].

В последнее время наблюдается тенденция к увеличению органосохраняющих, малоинвазивных операций, которые при условии хорошей техники выполнения, и при отсутствии осложнений оставляют возможность женщине родить ребенка. Именно в этом ключе в настоящее время направлен вектор научных исследований в хирургии и репродуктологии.

Цель исследования:

Изучить наличие взаимосвязи между клиническими, морфологическими проявлениями и молекулярными механизмами формирования спаечного процесса у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. Оптимизировать результаты хирургического лечения пациенток после реконструктивнопластических операций на матке.

Задачи исследования:

1. Определить частоту образования спаек, степень выраженности спаечного процесса у больных миомой матки в ходе выполнения лапароскопических реконструктивно-пластических операций на матке.

2. Определить факторы риска образования спаек у пациенток с миомой матки на основании клинко-морфологических данных.

3. Изучить патогенетические особенности развития спаечного процесса у больных миомой матки.

4. Изучить активность маркеров пролиферации, ангиогенеза, межклеточного взаимодействия на степень выраженности спаечного процесса, а также выявить роль прогениторных клеток в развитии спаек.

5. Разработать алгоритм мероприятий, направленных на предотвращение образования послеоперационных спаек при реконструктивно-пластических операциях у больных миомой матки с использование противоспаечных и гемостатических средств, для предупреждения повторных операций по поводу трубноперитонеального бесплодия, обусловленного развитием послеоперационного спаечного процесса.

Научная новизна:

На основании проведенной научной работы изучены клиникоморфологические особенности развития спаечного процесса у пациенток с миомой матки, связь экспрессии различных генов, отвечающих за создание матрикса соединительной ткани, со степенью развития спаечной болезни у пациенток с миомой матки, детальное морфологическое строение и клеточный состав волокна спайки.

На основе ИГХ исследования выявлены маркеры ангиогенеза, пролиферации, матрикса соединительной ткани, распределение коллагенов I и III типов в тканях миомы матки и волокне спайки, обнаружены клетки с признаками стволовости в тканях спайки.

Практическая значимость:

На основании клинических, морфологических, ИГХ, молекулярных методов исследования предложены новые подходы к патогенезу образования спаек у больных миомой матки.

Детально изучено морфологическое строение волокна спаек у больных миомой матки, обнаружено наличие прогениторных клеток с признаками стволовости в тканях спайки.

Разработаны рекомендации по применению противоспаечных и гемостатических препаратов во время проведения реконструктивно-пластических операций на матке у пациенток с миомой матки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Во время ЛСМЭ необходимо применять противоспаечные и гемостатические препараты для предупреждения послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, который является наиболее частой причиной бесплодия у женщин, перенесших оперативное вмешательство.

2. Миому матки, следует рассматривать, как резервуар биологическиактивных веществ, стимулирующий процессы пролиферации, ангиогенеза, тем самым способствующей развитию спаечного процесса. Таким образом, все пациентки с миомой матки должны быть отнесены к группе риска по развитию послеоперационного спаечного процесса.

Апробация результатов диссертации:

Апробация диссертации состоялась 06 октября 2014г. На заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава Российской Федерации. Результаты исследований и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на международном конгрессе в Москве в июне 2013г, в январе и июне 2014г, на международном конгрессе по эндокринологической гинекологии во Флоренции в марте 2014г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ: 5 статей в научных изданиях, соответствующие требованиям ВАК, тезисы на международных конгрессах.

Внедрение в практику:

Разработанные практические рекомендации по профилактике спаечного процесса во время проведения лапароскопических реконструктивно-практических операций на матке у пациенток с миомой матки внедрена в практику отделения оперативной гинекологии оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени академика В.И. Кулакова»

Минздрава Российской Федерации. Результаты диссертационной работы используются в материалах семинаров, лекций, на практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России и стран ближнего зарубежья, а также для докладов на международных конгрессов.

Структура и объем диссертации:

Диссертация представлена в традиционном виде, состоит из 4 глав, которые включают введение, обзор литературы, материалы и методы иследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации.

Работа иллюстрирована 49 таблицами и 45 рисунками. Библиографический список включает 230 источников (91 русскоязычных, 139 зарубежных и 12 собственных публикаций соискателя).

Работа выполнена в отделении оперативной гинекологии (руководитель – академик РАН Л.В. Адамян) ФГБУ «Научный центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава Российской Федерации (директор – академик РАН Г.Т.Сухих).

Личный вклад автора заключался в выборе направления исследования, определении цели и задач исследования, обобщении, анализе, статистической обработке полученных результатов, отборе женщин в исследуемые группы, клинические обследования. Совместно с руководителем 1 патологоанатомического отделения профессором Коган Е.А. были выполнены морфологические и иммуногистохимические исследования.

–  –  –

1.1. Современные представления о развитии спаечного процесса у гинекологических больных 1.1.1. Представление о патогенезе спаечного процесса Что представляет собой спайка? В основном это соединительно-тканная матрица, состоящая из коллагена и фибрина. Само слово «спайка», или adhesion, подразумевает объединение двух поверхностей или их частей [2, 12, 52, 134].

Традиционно образование спаек рассматривают как локальный ответ, происходящий вследствие воздействия на брюшину, вовлекающий перитонеальную поверхность, мезотелиальные клетки, базальную мембрану, субэндотелиальную соединительную ткань. Эти процессы приводят к каскаду событий, которые при сбалансированных процессах заживления приводят к восстановлению брюшины, а при нарушении баланса – к формированию спаек [59, 127, 211].

Условно процессы в брюшине, происходящие во время оперативного вмешательства, можно представить схематично: повреждение брюшины, ишемия, гипоксия клеток, воспалительная реакция ткани, образование фибриновых сращений, фибринолиз (достаточный фибринолиз – спайки нет, недостаточный – образование спайки) [6, 14, 23, 129].

Повреждение брюшины может происходить различными путями.

Хирургическое: денудация (высушивание), сдавление тканей, длительность и травматичность операции, чрезмерная коагуляция тканей; использование агрессивных хирургических энергий, попадание инородных тел в рану, наложение швов (кетгутовых, хромированных), натяжение брюшины, сгустки крови, использование грубых инструментов [43, 96, 122, 156].

Основные этапы ишемического звена спайкообразования [16, 31, 163]:

1. Натяжение, механическое сдавление, приводит к сужению просвета капилляров, вследствие чего, снижается внутриклеточное насыщение кислородом.

2. Снижение концентрации кислорода, в свою очередь, приводит к образованию свободных радикалов.

3. Свободные радикалы являются сильнейшим триггером для активации и репликации фибробластов.

4. Увеличение концентрации фибробластов приводит к увеличению синтеза коллагена и других компонентов соединительнотканного матрикса.

Группа исследователей R.A. Howlett et al. [144], N.M. Fletcher et al. [135], доказали в своих исследованиях, что скорость падения внутриклеточной концентрации кислорода напрямую зависит от сдавления, сокращения, растяжения капилляров. Их исследования выявили прямую зависимость между гипоксией и выработкой свободных радикалов. А G.C. Murrell et al. [177] подтвердили, что низкая концентрация кислорода и свободные радикалы запускают пролиферативную активность фибробластов. Они также продемонстрировали, что сами фибробласты потенцируют обратную связь со свободными радикалами кислорода, увеличивая концентрацию фибробластов, что может приводить к возникновению грубых спаек.

По данным литературы, доказано в экспериментах на животных, что ангиогенез, это фактор способствующий формированию спаек [17, 24, 123, 130, 171]. Ангиогенез, т. е. формирование новых кровеносных сосудов из уже существующих, «запускается» в том случае, когда расстояние между клетками и капиллярами становится достаточным для адекватной доставки кислорода и питательных веществ.

Весь процесс ангиогенеза можно условно разделить на череду процессов:

увеличение проницаемости эндотелия и разрушение базальной мембраны, миграция эндотелиальных клеток, пролиферация эндотелиальных клеток, созревание эндотелиальных клеток и ремоделирование сосудов.

Интраоперационное повреждение тканей подразумевает под собой травму всех слоев брюшины до базальной мембраны.

Тучные клетки, макрофаги являются источниками ангиогенных факторов, под воздействием которых происходит активация эндотелиоцитов и их миграция за пределы базальной мембраны с формированием ответвлений новых ветвей сосудов.

Предполагается, что в механизме миграции эндотелиоцитов большое значение играет активация экспрессии эндотелиальных молекул адгезии, например, Еселектина. В стабильном состоянии эндотелиоциты не пролиферируют и лишь изредка (1 раз в 7 – 10 лет) делятся. Под действием ангиогенных факторов роста и цитокинов происходит активация пролиферации эндотелиоцитов, которая завершается ремоделированием сосуда, после чего вновь сформированный сосуд приобретает стабильное состояние. Рост новых сосудов целиком зависит от баланса между его стимуляторами и ингибиторами ангиогенеза: при низком значении соотношения стимуляторов к ингибиторам образования сосудов неоангиогенез блокируется или мало интенсивен, напротив, при высоких значениях соотношения происходит активный запуск неоангиогенеза [168].

Стимуляторами неоангиогенеза являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF – vascular endothelial grown factor), фактор роста фибробластов (FGF – grown factor), ангиогенин, эпидермальный фактор роста (EGF – fibroblasts тромбоцитарный фактор роста (PDGF), epidermal grown factor), трансформирующие факторы роста (TGF-) и (TGF-), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), окись азота (NO), интерлейкин-8 и неспецифические факторы, такие как матриксные металлопротеиназы (ММР). Ингибиторы неоангиогенеза – эндостатин, растворимые рецепторы VEGF (sVEGFR – soluble тромбоспондин, ангиостатин growth factor vascular endothelial receptors), (фрагмент плазминогена), вазостатин, рестин, ингибиторы ММР (TIMP-1, TIMPВ современном представлении о формировании репаративных процессов, а также спаечного процесса в брюшной полости выросла роль мезотелиальных клеток.

Во всем мире активно изучаются стволовые клетки. Многие данные доказывают их происхождение из прогениторных клеток, эмбрионально исходящих из висцерального мезотелия. Также доказана способность мезотелиальных стволовых клеток трансформироваться как в мезотелиальные, так и в эндотелиальные клетки, а также в миофибробласты, адипоциты, нервные клетки [52, 121, 131, 171, 218].

Воспалительная реакция после травмы брюшины регулируется при выделении мезотелиальными клетками эндогенных химических медиаторов с активацией системных кининов, комплемента, гуморально-клеточных факторов – иммунокомпетентных клеток, белков, медиаторов воспаления и биологически активных веществ [20, 40]. Экссудат попадает через поврежденную брюшину путем пропотевания, что влечет за собой локальное снижение фибринолитической активности, повышение антифибринолитического потенциала перитонеальной жидкости, коагуляцию белковых компонентов и образованием спаек в брюшной полости.

Таким образом, можно сказать, что формирование спаек это нарушение баланса между ангиогенными, фибриногенными и фибринолитическими факторами.

Фибринолиз является одной из важнейших приспособительных, защитных систем организма, поддерживающих гемостаз и имеющих большие физиологические колебания. Основным действующим элементом в процессе фибринолиза является плазмин. Условно фибринолиз выглядит так: плазминоген расщепляется до плазмина при участии активатора плазминогена тканевого типа (tPA – tPA – serine protease tissue – type) и активатора плазминогена урокиназного типа (uPA – serine protease-urokinase – type), которые ингибируются общим ингибитором активации плазминогена (PAI-1 и PAI-2), плазмин вызывает деградацию фибрина. Кроме того, плазмин вызывает деградацию экстрацеллюлярного матрикса, активацию матриксных металлопротеиназ (MMP).

Активация матриксных металлопротеиназ может быть блокирована их ингибиторами [6, 10, 17, 19].

Существует несколько возможных механизмов регенерации мезотелия [43, 46, 51]: трансформация подлежащих недифференцированных мезенхимальных клеток с образованием новой мезенхимальной пластинки; трансформация периваскулярных клеток с образованием новой мезотелиальной пластинки;

трансплантация клеток с перитонеальных поверхностей соседних внутренних органов; трансформация клеток перитонеальной жидкости в мезотелиальные;

рост клеток с периферии дефекта.

Процесс регенерации брюшины занимает около 8 суток [55]. После хирургического вмешательства через 12 часов в ране находится большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, «запутавшихся» в фибриновых нитях. С 24 по 36 часов после нанесения травмы количество клеток в поверхностной части раны резко увеличивалось, в основном за счет макрофагов.

Через 48 часов основная часть раневой поверхности покрывается одним слоем макрофагов, поддерживаемых фибриновым каркасом [69, 70, 188]. К 3–4-му дню полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, фибробласты, мезотелиальные клетки мигрируют, пролифирируют и исчезают в отсутствие инфекции.

Макрофаги остаются в фибриноидном сгустке 5-7 дней. Если фибринолитическая активность брюшины адекватна, то через 24-72 часа происходит лизис фибринозных сращений и восстановление брюшины. Если же фибринолитическая активность снижена, то в следующие 4 – 7 дней фибринозные сращения преобразуются в фиброзные. Далее образуются кровеносные сосуды. Все эти процессы стимулируются биологически активными веществами – цитокинами, факторами роста [53, 64].

1.1.2. Влияние биологически активных веществ на активность образования спаек.

Цитокины – это гормоноподобные иммуномодуляторы, синтезируемые и секретируемые большей частью лимфоцитами и макрофагами. Они выступают в качестве межклеточных медиаторов в иммунном ответе при физиологических и патологических процессах.

Условно их можно подразделить на группы:

противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10), провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-11b, ИЛ-12, ИФН-альфа, ИФН-гамма, ФНО), противоопухолевые цитокины (ИЛ-1, ИЛ-12, ИЛ-15, ФИЛ, ФНО), проопухолевые (ИЛ-6, ИЛ-10) [36].

В формировании спаек перитонеальных поверхностей играют роль ИЛ-1 и ФНО [163]. Учитывая, что воспалительный процесс инфекционной или травматической этиологии всегда сопровождается повышением продукции интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей, можно предположить, что это коррелирует со степенью тяжести спаечного процесса [145].

Еще одним активно изучаемым фактором, возможно, имеющим отношение к развитию спаечного процесса, является иммунореактивность.

Иммунореактивность определяется с помощью иммуноферментного анализа значений количества некоторых антител в крови здоровой женщины. В зависимости от количества антител, иммунореактивность может быть нормальной, сниженной или повышенной [115]. У пациенток с трубноперитонеальным фактором бесплодия в 92,5% встречается нарушение иммунореактивности: гиперреактивность 37,5%, гипореактивность 55,0%, нормореактивность лишь у 7,5% [162]. Согласно работе И.З. Лавриненко [46], после гинекологических операций независимо от объема операции наблюдается и сохраняется гипореактивность в течение нескольких лет после операции.

В синтезе фиброзных волокон очень большую роль играет баланс между ферментами, расщепляющими каркас соединительной ткани (матриксные металлопротеиназы), и ингибирующими ферментами (тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ) [108].

Семейство матриксных металлопротеиназ (ММР) состоит из 20 энзимов, способных расщеплять почти все компоненты внеклеточного матрикса соединительных тканей. MMPs представляют собой семейство цинк- и кальцийзависимых эндопептидаз. Они играют важную роль во многих физиологических процессах, таких как эмбриональное развитие, морфогенез, репродукция и ремоделирование ткани. По специфичности ММР можно разделить на коллагеназы (ММР-1, -8 и -13), желатиназы (ММР-2 и -9) и стромелизины (ММР-3 и -10). Источниками ММРs являются многие клетки, включая фибробласты, макрофаги, гладкомышечные клетки сосудистой стенки, нейтрофилы; их продукция увеличивается под влиянием цитокинов. Учитывая, что ММРs активно синтезируются при воздействии воспалительных цитокинов, определение уровней их предшественников может использоваться для оценки активности этих регуляторов. MMP-1 (также известная, как интестинальная коллагеназа, коллагеназа позвоночника, фибробластов и коллагеназа I) синтезируется фибробластами, хондроцитами, макрофагами, кератиноцитами, эндотелиальными клетками и остеобластами. Синтез MMP-1 стимулируется разными агентами, включая цитокины (например, эпидермальный фактор роста, интерлейкины и TNF-) и химические соединения, такие как цАМФ и эфиры форбола. MMP-1 ингибируется TIMP-1 и -2, а также 2-макроглобулином.

Матриксные металлопротеиназы (ММР) экспрессируются в мезенхимальных клетках (больше в фибробластах, нейтрофилах, макрофагах и моноцитах), во время восстановительных процессов ткани. ММР-1, ММР-9 типов участвуют в разрушении коллагена IV типа (денатурация). ММР-2 типа может разрушать коллаген V, VII и X типов, а так же эластин и фибронектин.

ММР-3 катализирует разрушение других компонентов соединительной ткани, таких, как:

протеогликаны, линк-белок, коллаген типов II, IV, IX и XI, ламинин и фибронектин. Другой механизм разрушающего действия ММР-3, это активация проколлагеназы путем ограниченного протеолиза тканевыми и

-1, плазматическими эндопептидазами. Активность матриксных металлопротеиназ ингибирует тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ (TIMP) в соотношении 1:1. Частично активность ММР может подавляться 2макроглобулином [113, 148].

1.1.3. Структура вновь образованного соединительнотканного волокна.

Заслуживает особого внимания и дальнейшего изучения структура вновь образованного соединительнотканного волокна. Оно состоит из фибробластов, эндотелиоцитов, мезотелиоцитов, в том числе из коллагеновых волокон.

Коллагеновые волокна образованы из белка коллагена. Различают 5 уровней организации волокна. Первый уровень – это полипептидная цепь, состоящая из последовательностей аминокислот и специфической молекулы. Второй уровень – три полипептидные цепи, образующие молекулу коллагена. Третий уровень – несколько молекул коллагена с помощью ковалентных связей образуют протофибриллу. Четвертый уровень – несколько протофибрилл организованы в микрофибриллу. Пятый уровень организации – образование фибриллы пучками протофибрилл. В зависимости от состава аминокислот, количества связей, углеводов, различают более 20 типов коллагена. Такие, как: коллаген I типа встречается в соединительной ткани кожи, сухожилиях, костях; коллаген II типа входит в состав гиалиновых и фиброзных хрящей, стекловидного тела и роговицы глаза; коллаген III типа находится в стенках крупных кровеносных сосудов;

коллаген IV типа встречается в базальных мембранах; V тип коллагена присутствует в коже, а также вокруг клеток (фибробластов, эндотелиальных, гладкомышечных), синтезирующих коллаген.

Различные виды коллагена активно изучаются. Остается не до конца изученным вопрос: какую роль в спаечном процессе играет коллагеновое волокно [137, 148, 143, 150].

1.1.4. Классификация спаечного процесса.

При освещении вопроса классификации спаечного процесса необходимо помнить, что взгляды абдоминальных хирургов, гинекологов, хирурговисследователей на эту тему расходятся [126, 127]. Для различных областей хирургии были разработаны свои классификации спаечного процесса. Долгое время для хирургов-гинекологов в нашей стране была удобна классификация, разработанная Д.Н.

Блаценко (1956):

I. По течению: 1) бессимптомные; 2) осложненные: а) требующие консервативного лечения; б) требующие повторных вмешательств.

II. По форме: плоскостные; тяжевые а) шнуровидные; б) нитевидные; в) тракционные; пленчатые; паутинные; смешанные.

III. По структуре: рыхлые; паутинные; смешанные.

IV. По протяженности: одиночные, или ограниченные; множественные, или распространенные; сплошные.

V. В зависимости от вовлечения в процесс того или иного листка брюшины:

париетальные; висцеро-париетальные; висцеро-висцеральные; смешанные.

VI. По локализации: спайки верхнего отдела брюшной полости; спайки нижнего отдела брюшной полости; спайки всей брюшной полости.

VII. В зависимости от вызываемых патологоанатомических изменений органов брюшной полости: деформирующие; не деформирующие.

Существует классификация Franzen и Schloesser (1979) [52, 59], основанная на объеме оперативного вмешательства с учетом анатомии малого таза (была ли фимбриопластика, сальпингонеостомия, рассечение сращений, создание анастомозов), подобная классификация предложена Международной федерацией ¬ IFFS (IFFS – International Federation of Fertility and Sterility) в 1980 году.

Классификация спаек в брюшной полости [112] уточняет PAI распространенность спаечного процесса и анатомическую локализацию спаек.

Предложена итальянскими учеными. Брюшная полость условно разделена на 9 квадрантов, именованных буквами латинского алфавита, от до A I.

Соответственно: А – это правая эпигастральная, В – это центральная эпигастральная, С – это левая эпигастральная, далее по спирали: D – левая мезогастральная, Е – левая гипогастральная, F – цетральная гипогастральная, G – правая гипогастральная, Н – правая мезогастральная, I – центральная мезогастральная области. При сращениях между петлями кишечника обозначают

– L. Эта классификация удобна для хирургов тем, что можно указывать как анатомическое расположение спаек, так и степень выраженности спаечного процесса.

В 1979 г. предложена классификация Capsi, где учитывается 4 степени спаечного процесса: I – одна или две спайки, II – более двух спаек, III – множественные, но тонкие спайки, IV - спаечный процесс во всей брюшной полости. Данная номенклатура не обладает точными характеристиками выраженности процесса, что затрудняет ее практическое использование [52, 59].

Классификация спаек Adhesion Study Group (1983) [52, 59] также предлагает 4 степени выраженности спаечного процесса, но конкретно по отношению к органам малого таза: 0 – спайки отсутствуют, 2 – более половины органа в брюшной полости доступны осмотру, е покрыты спайками, 3 – более половины органа в брюшной полости недоступны осмотру и покрыты спайками, Подсчеты также затрудняют практическое применение данной классификации.

Многие хирурги-гинекологи всего мира пользуются классификацией American Fertility Society Classification of Adnexal Adgesion (1988), оценивающей степень спаечного процесса в баллах [41, 42]. Отдельно подсчитываются справа и слева баллы вовлечения в спаечный процесс яичников, маточных труб.

Подразумевается три степени тяжести спаечного процесса – менее 1/3 органа в спайках, от 1/3 до 2/3 в спайках и более 2/3 – присваивается 1, 2, 4 балла при тонких пленчатых спайках и 2, 4, 8 при плотных соответственно. Если фимбриальный конец маточной трубы запаян, то это классифицируется 16 баллами.

Еще одна балльная система оценки спаечного процесса брюшной полости О.А. Мынбаева (1997г.) основана на характеристике структуры спаек. Оценка выраженности процесса проводится как для яичников, маточных труб с обеих сторон, так и для матки. Баллов пять – от 0 до 4. Если органы малого таза подпаяны к стенке или органам брюшной полости, это принято расценивать как сочетание со спайками брюшной полости [43, 59].

Шкала балльной системы для оценки послеоперационных спаек [Мынбаев, 1997] Характеристика спаек в малом тазу БАЛЛЫ СБП ЛП М ПП Спаек в малом тазу нет, но иногда «+» «-»

встречаются спайки в брюшной полости Спайки единичные, минимальные, «+» «-»

I I I видна матка и оба придатка Сочетание со спайками брюшной «+» «-» «+» «-» «+» «-»

полости Спайки в основном тонкие, «+» «-»

II II II плоскостные, множественные, бессосудистые, видна большая часть матки и придатков (50%) Сочетание со спайками в брюшной «+» «-» «+» «-» «+» «-»

полости Спайки в основном плотные, толстые и «+» «-»

III III III васкуляризированные, матка и придатки видны частично (50%) Сочетание со спайками брюшной «+» «-» «+» «-» «+» «-»

полости Спайки в основном толстые, плотные, «+» «-»

IV IV IV матка и придатки не видны Сочетание со спайками в брюшной «+» «-» «+» «-» «+»«-»

полости М – матка, ЛП – левые придатки, ПП – правые придатки матки, СПБ – спайки париетальной брюшины.

1.1.5. Профилактика образования спаек.

Все меры профилактики основаны с учетом этиологических факторов и патофизиологических механизмах [56, 57, 59, 84, 90, 91, 104, 119, 143,186].

1. Уменьшение воспаления и экссудации из раны. Применение противовоспалительных средств (кортикостероиды, антигистамины, антибиотики).

2. Временное отграничение поверхности раны, гидрофлотация, скольжение и разведение белковых компонентов раневого экссудата (барьерные мембраны, жидкие барьерные препараты).

3. Предотвращение накопления фибрина в брюшной полости (механическое удаление экссудата из брюшной полости, дренирование).

4. Ингибирование коагуляции (антикоагулянты и биогенные ферментные препараты).

5. Лизис фибринового сгустка (фибринолитические и протеолитические ферментные препараты, физиотерапевтические процедуры).

6. Ингибирование пролиферации фибробластов (применение кортикостероидных препаратов).

7. Ферментативная защита ткани от повреждения при гипоксии (антиоксиданты и антагонисты ионов кальция).

1.1.6. Хирургические техники, направленные на предупреждение развития спаек.

Основные принципы профилактики образования послеоперационных спаек, связанные с техникой оперативного вмешательства [28, 29, 33, 53, 105, 112, 118, 124, 174, 176, 178]:

1. Максимальное снижение травматичности операции (соблюдение микрохирургических принципов).

2. Тщательный гемостаз.

3. Применение точечной коагуляции.

4. Увлажнение открытых серозных поверхностей.

5. Оксигенация газовой смеси для создания пневмоперитонеума.

6. Предупреждение попадания инородных веществ в брюшную полость.

7. Предупреждение сдавления и ишемизации тканей.

8. Тщательный туалет брюшной полости после операции для предупреждения оставления кровяных сгустков.

9. Применение ареактивных шовных материалов и атравматичных игл.

В своих работах ученые из Бельгии, России (Ф. Конинкс, К. Маилова, М.

Бинда, О. Мынбаев) [40, 53-57], показали в эксперименте на животных, в моделях на крысах и кроликах влияние опытности хирурга, применение различных хирургических техник во время операции, а также тщательности гемостаза на развитие послеоперационного спаечного процесса. В ходе эксперимента они применяли различные вещества, такие как: антигистаминные, кортикостероиды, барьер «Interсeed», доказав их эффективность. Также этой группой ученых был продемонстрирован в 2010 г. опыт применения оксигенированной смеси газа для создания пневмоперитонеума в модели на животных, а впоследствии на пациентах, с доказанной противоспаечной эффективностью. Подобные эксперименты были проведены в разных странах [137, 176, 218], результат подтвердился.

1.1.7. Классификация противоспаечных препаратов.

Накоплен достаточный опыт использования различных по составу, форме выпуска, способу нанесения барьерных средств [2, 97, 98, 102, 103, 106, 147, 152, 172, 181, 187, 212, 213, 228]. Все их можно условно подразделить на группы.

Представленная ниже классификация разработана группой ученых из Бельгии и России (R. Schonmann, R. Corona, A. Bastidas, C. De Cicco, K. Mailova, Р. Koninckx.

Intercoat gel (Оxiplex): efficacy, safety, and tissue response in a laparoscopic mouse model).

Первая группа – механические барьеры, мембраны. К ним относятся комбинация гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы – Сепрафильм Препарат нетоксичный, аиммуногенный, биодеградирующий.

(Seprafilm).

Эффективно уменьшает частоту тяжелых послеоперационных спаек. Пленка превращается в гель примерно через сутки после нанесения, окутывает травмированный орган до 1 недели. Полностью выводится из организма в течение 28 дней. Этот препарат был опробован на животных моделях, была доказана его эффективность. В многоцентровых клинических исследованиях у пациенток во время миомэктомии действительно снижалось образование спаек, но возникали осложнения при попадании его на кишечные анастомозы – это барьерная пленка, которая, к сожалению, может иметь ограничения в использовании при лапароскопических операциях [58, 111].

Оксид восстановленной целлюлозы – Interceed (Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Целлюлоза для медицинских препаратов получается путем обработки вискозы 4х-окисью азота. Это мембрана, которая превращается в гель после нанесения через 8 часов, а рассасывается полностью через 28 дней. Эта мембрана легко наносится во время лапароскопии, хорошо прилипает к поверхности органа и не требует пришивания. Interceed был исследован в экспериментах на мышах, было выявлено уменьшение спаек у животных с использованием барьерного препарата. В исследовании на людях при открытых операциях доказано значительное уменьшение после оперативных тазовых спаек. Также отмечено потенцирование противоспаечного эффекта данного препарата в сочетании с гепарином. Политетрофлуороэтилен – мембрана Preclude – Gore-teх, особенностью данной мембраны является то, что ее необходимо фиксировать хирургически, подшивать, а во время следующего хирургического вмешательства удалять. Карбоксиметилцеллюлоза и оксид полиэтилена – мембрана Oxiplex (FzioMed, Inc., San Luis Obispo, CA). Препарат снижает послеоперационное спайкообразование в эксперименте на кроликах, а также в условиях перитонита у крыс.

Вторая группа барьерных противоспаечных препаратов, это – полутвердые (гелеобразные) барьерные препараты.

Один из препаратов этой группы это – Intergel Adhesion Prevention Solution (Lifecore Biomedical Inc., Chaska, MN, USA). Этот препарат получен путем соединения гиалуроновой кислоты с трехвалентным железом. Это препарат испытывали как на животных, так и в клинических исследованиях на людях. Его эффективность достигала 70 % [123].

После повторных лапаротомий у 69% женщин не было сращений в области придатков. Однако у пациенток были отмечены случаи аллергических реакций и тазовых болей, в настоящий момент снят с производства.

Еще один препарат из данной группы, это – полиэтиленгликоль – SprayGel (Confluent Surgical, Waltham, MA, USA). Он состоит из двух компонентов, смешиваемых вместе – бесцветный и окрашенный метиленовым синим. Данная окраска удобна при нанесении во время лапароскопии. При одномоментном нанесении двух компонентов, они вступают во взаимодействие друг с другом и образуют гидрогелевую пленку.

По истечению недели разлагается на водорастворимые молекулы полиэтиленгликоля, и выводится почками. В различных исследованиях доказано, что SprayGel снижает частоту послеоперационного спаечного процесса, но достаточно сложен в технике нанесения.

Отечественный препарат карбоксиметилцеллюлозы «Мезогель» – гель противоспаечный, рассасывающийся, бесцветный, однофазный, без каких-либо включений. После нанесения на орган полностью выводится из организма через 24-28 дней [18, 153, 215].

Третья группа противоспаечных препаратов, это – жидкие противоспаечные препараты. К нм относятся: кристаллоиды, раствор Рингера - лактата, декстран, икодекстрин. После операции в брюшной полости отмечается закисление, поэтому необходимо уделять внимание буферной емкости используемого раствора. Считается, что раствор Рингера–лактата снижает частоту послеоперационных спаек за счет механического вымывания во время периода гидрофлотации фибринового экссудата, который служит матрицей для вновь образующегося волокна [117].

Четвертая группа противоспаечных препаратов, это – препараты, предварительно покрывающие перитонеальные поверхности. К ним относятся 0,04% гиалуроновая кислота в физиологическом растворе с фосфатным буфером

- Separacoat (Genzyme, США). Отличие этого препарата в том, что наносить его необходимо до разреза ткани, для защиты от непрямой хирургической травмы.

Пятая группа – препараты для создания гидрофлотации органов брюшной полости, их применяют во время всей операции и оставляют в брюшной полости по окончании операции. Наиболее часто используемый из этой группы препарат, это - Икодекстрин (Адепт – Baxter Healthcare, США). Для профилактики спаек его применяют в 4% физиологическом растворе. Действие его основано на гидрофлотации внутренних органов в послеоперационном периоде в критический для образования спаек срок. Этот препарат имеет ряд преимуществ: недорог, не потенциирует инфекцию, хорошо переноситься пациентами [117].

Еще один препарат из данной группы, это – Декстран 70 (Hyskon, Pharmacia, Швеция). Его действие основано на длительном периоде гидрофлотации за счет медленного всасывания. Но в отдаленных исследованиях были получены данные о нежелательных побочных эффектах этого препарата, таких как: асцит, выпот в плевральную полость, увеличение массы тела, отек половых губ, нарушение функции печени. Результат был оценен, как неудовлетворительный и препарат в настоящее время не применяется [117].

Шестая группа – сурфактантно-подобные вещества – фосфолипиды, фосфатидилхолины, фосфатидининаситол. В норме клетки мезотелия вырабатывают поверхностно-активные фосфолипиды для авторегенерации компонентов клеточной поверхности, при повреждении мезотелия этот механизм нарушается. Фосфатидилхолин и фосфатидининастол относятся к группе эссенциальных фосфолипидов, являются универсальными строительными блоками для клеточных мембран. Выполняют ряд функций: восстанавливающая, антифибротическая, антиоксидантная, транспортная. Фосфолипиды «встраиваются» в поврежденные мембраны мезотелиальных клеток, «латая»

образовавшиеся в них дефекты и восстанавливая нормальную работу клеток брюшины [174].

1.1.8. Применение гемостатических препаратов с доказанной противоспаечной активностью.

В настоящее время активно обсуждается вопрос об изменении взгляда на противоспаечную активность гемостатических препаратов, имеющих в составе оксид целлюлозы в сочетании с фобринолитическими компонентами. Гемостаз и последующий фибринолиз является центральным звеном в процессе образования спаек. Любой биодеградируемый материал, разобщающий поверхности брюшины сроком от 7 суток может рассматриваться и как препарат для профилактики образования спаек. Работы F. LelliI, C. Sommella, A. Mezzesimi в Университети Сиенны в Италии, U. Leone Roberti Maggiore, F. Alessandri, S. Ferrero в Генуе, а также соотечественников А.Н. Плеханова, Н.А. Татарова, Г.Б. Рябинин, Ю.С.

Шишкина, В.И. Гамолина из Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова подтвердили противоспаечные свойства одного из гемостатических препаратов (ТахоКомб) [62].

Заболеваемость миомой матки в структуре гинекологической 1.2.

патологии.

По статистке у четверти женщин старше 35 лет диагностируется миома матки.

По некоторым данным до 40% женщин репродуктивного возраста страдают миомой матки, хотя невозможно определить ее истинную частоту в связи с тем, что у трети пациенток миома матки протекает без клинических проявлений. От 5 до 10% проблем бесплодия связаны с наличием миомы матки. В зависимости от возраста женщины, процент заболеваемости изменяется в соответствии: 4% – 20 – 30 лет, 11–18% – 30 - 40 лет, 33 - 40% - 40 до 60 лет в группе [79, 99, 100, 202, 210, 220, 230].

1.2.1. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки.

Это образование из гладкомышечных элементов моноклонального происхождения с последующим фиброзированием в условиях тканевой гипоксии.

Миома растет, как генетически неверный пул клеток из одной первичной клетки, в которой произошел генетический сбой [159, 167, 170, 173].

Проведено много исследований факторов риска, предрасполагающих к появлению миомы матки:

это возраст более 40 лет, негроидная раса, наследственность (наличие миомы матки у родственниц первой, второй линии родства), отсутствие беременности в анамнезе. Тогда как более 5 беременностей, постменопауза, длительный прием оральных контрацептивов, медроксипрогестерона (депо-Провера), курение [155, 156] снижают риск возникновения миомы матки.

Генетическая предрасположенность к развитию заболевания доказана эпидемиологическими и цитогенетическими данными. Доказано участие в процессах дифференциации и пролиферации в клетках миомы двух генов 12q15 и 6p21 [61, 71]. В большом исследовании, в которое входило пости 100 семей, было выявлено, что миома матки встречается чаще у женщин с семейным анамнезом [114]. Исследования Американских ученых выявило расовые отличия в частоте встречаемости заболевания: у афроамериканок миома матки встречалась гораздо чаще, чем у белых американок, не зависимо от социального статуса, ростовесовых показателей и качества медицинского обслуживания [154].

У женщин с синдромом Рида (наличие множественных кожных лейомиом и миомой матки), изучали возможный тип наследования предрасположенности к заболеванию: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный или Хсцепленный доминантный. Однако авторы так и не нашли достоверных подтверждений определенного типа наследования [114,154–156,166,180].

Описаны два типа клеток – предполагаемых предшественников миомы:

недифференцированные клетки мезенхимы и гладкомышечные клетки миометрия. Недифференцированные клетки мезенхимы претерпевают пролиферативные процессы и дифференцируются в гладкомышечные в период с 12-й по 31-ю неделю антенатального развития. А мезенхимальные клетки завершают процессы трансформации уже к 14-й неделе внутриутробного развития. Таким образом, эти клетки более подвержены воздействию стероидов, биологически активных веществ (цитокинов, ФНО) со стороны женского организма. И именно эти клетки становятся предшественниками миомы матки, которые после менархе оказываются под постоянным воздействием собственных гормонов [83, 109].

В литературе существуют различные мнения о роли стероидов в развитии миомы матки, но многочисленные исследования подтверждают, что половые гормоны являются стимуляторами роста миомы. В последнее время появилось много сторонников прогестероновой теории [101,157]. Согласно которой прогестерону выделяют ключевую роль в запуске каскада нарушений, предшествующих развитию опухоли. Первый механизм – блокирование эстрогеновых рецепторов, второй – активация самих прогестероновых рецепторов.

Существует множество приверженцев синергического влияния гормонов (эстрогенов и прогестерона), биологически активных веществ (факторов роста, цитокинов, иммунореактивного инсулина), которые за счет аутокриннопаракринного влияния на пролиферативную активность клеток предшественников, оказывают митогенное воздействие. Особенно значимыми являются ростовые факторы семейства эпидермальных (ЭФР, 3-ТФРр, ИПФР, ФРФ) и сосудисто-эндотельиальные (ЭФР, адреномедуллин) факторы. Ростовые факторы оказывают локально воздействие на межклеточные связи, а сам экстрацеллюлярный матрикс является субстанцией, влияющей на дифференцировку, пролиферацию и организацию окружающих клеток [94, 110, 203].

Миома диаметром 1 – 2 мм может кровоснабжаться за счет диффузии из окружающего миометрия, но миома большего размера нуждается в собственных сосудах. Неоангиогенез – важный момент в патогенезе миомы. Опухоль способна продуцировать стимулирующие неоангиогенез факторы, которые обуславливают врастание сосудов в опухолевый очаг путем миграции в него эндотелиальных клеток из ткани и их размножения.

Ангиогенез происходит следующим образом:

под воздействием эстрогенов и прогестерона происходит разрушение базальной мембраны, увеличение проницаемости эндотелия, миграция и пролиферация и «созревание» эндотелиальных клеток и ремоделирование сосудов [95].

Кроме того, в патогенезе миомы матки играют определенную роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции. Точкой приложения повреждающего фактора является сосудистая стенка. Механизм запуска этой реакции неспецифичен. Иммунная система представляет собой систему, контролирующую процессы регенерации, дифференцировки клеток, роста тканей (в частности, миометрия), а главное – иммунная система осуществляет в организме строгий контроль над двумя основными процессами жизнедеятельности клеток: пролиферацией и апоптозом [134]. В результате нарушения баланса процессов пролиферации и апоптоза в миометрии возникает очаговая (локальная) гиперплазия миометрия.

Подтверждением этому является повышение экспрессии в лейомиоме протоонкогена bcl-2 (фактор торможения апоптоза) и Ki-67 (маркер клеточной пролиферации) [47, 225]. Установлено стимулирующее влияние прогестерона и ингибирующее воздействие эстрадиола на экспрессию bcl-2 в миоматозных узлах.

Таким образом, значительная экспрессия bcl-2 в клетках миомы по сравнению с нормальным миометрием может быть одним из молекулярных механизмов, способствующих усиленному росту опухоли вследствие торможения апоптоза [60].

Согласно одной из гипотез, возникновение миомы матки напоминает реакцию клеток на неблагоприятное воздействие [83, 193, 194, 201]. Предполагают, что это результат процесса патологической регенерации поврежденного, в частности воспалительными инфильтратами (внутриматочные вмешательства, половые инфекции) миометрия, риск неблагоприятных воздействий выше у женщин детородного возраста. Итак, основные факторы, предположительно играющие роль в появлении и росте миомы матки, это – взаимодействие эстрогенов и прогестеронов, рецепторный аппарат самого узла миомы, факторы роста, цитокины, иммунная система, особенности генома.

Классификация миомы матки по клиническим и 1.2.2.

морфологическим признакам.

В зависимости от направления роста, морфологического типа клеток, размеров, количества узлов, существуют различные классификации [85, 86, 224].

По направлению роста миома бывает: интерстициальная, подбрюшинный узел на ножке, на широком основании, интерстициальный узел, растущий в полость матки, подслизистый узел, миома, исходящая из шейки матки (как правило, располагается забрюшинно, матка пальпируется на верхнем полюсе опухоли), множественная миома матки с различным числом узлов неодинаковой величины и формы.

Классификация субмукозной миомы матки:

Тип 0 – полностью в полости матки (миомы на ножке).

Тип 1 – наибольшим диаметром узел располагается в полости матки.

Тип 2 – наибольшим диаметром узел располагается в миометрии.

Классификация подбрюшинных узлов:

0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости;

I тип – менее 50% объема миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости;

II тип – более 50% объема миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть располагается в брюшной полости.

Клиническая классификация: клинически незначимые миомы или миомы малых размеров; малые множественные миомы матки; миома матки средних размеров; множественная миома матки со средним размером доминантного узла;

миома матки больших размеров; субмукозная миома матки; миома матки на ножке; сложная миома матки. Эти формы опухолей различаются не только по своим клиническим проявлениям, но и по морфологическим и гистохимическим особенностям. В подслизистых узлах активность обменных процессов выше, что обеспечивает их более быстрый рост [83].

Гистологическая классификация: простая лейомиома, клеточная лейомиома, митотически активная лейомиома, причудливая лейомиома с наличием клеточного атипизма, липолейомиома, эпителиоидная лейомиома, геморрагическая лейомиома, сосудистая лейомиома; миксоидная лейомиома;

миома с гематопоэтическими элементами, с наличием дистрофических изменений; с пролиферацией клеточных элементов.

Диагностика миомы матки.

1.2.3.

Диагностика миомы матки в настоящее время не представляет трудностей.

Типичные жалобы на обильные, длительные менструации с ухудшением общего состояния, постоянные или периодические боли внизу живота тянущего характера, ощущения дискомфорта при половой жизни, учащенное мочеиспускание, все это наводит на мысли о предварительном диагнозе – миома матки [45, 65, 99, 142, 161, 164]. Часто миома матки протекает бессимптомно.

Бимануальное влагалищное исследование при плановом осмотре гинеколога позволяет заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом пальпаторно матка увеличена в размере, поверхность матки деформирована, бугристая, крупные миоматозные узлы отчетливо пальпируются. Признанным и доступным дополнительным методом диагностики миомы матки является ультразвуковое исследование органов малого таза. Для оценки васкуляризации узлов дополнительно применяют допплерографию и эхографию [220]. В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование позволяет в динамике наблюдать уменьшение объема матки.

В некоторых случаях, когда необходимо определить анатомические особенности, точное расположение, рост узлов, отношение к органам малого таза, для диагностики используют более сложные методы, такие как МРТ, КТ [221, 222].

1.2.4. Различные тактики лечения миомы матки.

Лечебные мероприятия можно условно подразделить на консервативную терапию (медикаментозную) и оперативную [1, 3, 4, 204].

Миома матки под воздействием гормональных препаратов может лишь уменьшиться в размерах, уменьшатся клинические проявления, но сама опухоль не исчезнет окончательно. В ряде случаев, консервативная терапия целесообразна как подготовка к хирургическому лечению. Уменьшение размеров узла позволяет выполнить операцию лапароскопическим доступом, с наименьшей травматизацией, сохранением репродуктивной функции. А также медикаментозная терапия может быть показана пациенткам с выраженной хронической анемией, при купировании главных клинических проявлений – меноррагий, менометроррагий. Станет возможна коррекция гемоглобина крови и выполнение планового оперативного лечения, со снижением всевозможных рисков, осложнений, сохранением репродуктивной функции.

Медикаментозное лечение.

1. Использование агонистов Гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH-a). Их назначают как предоперативную подготовку при больших размерах миомы на 3– 4 месяца для уменьшения размера как узлов миомы, так и матки. А также для нормализации уровня гемоглобина у женщин с хронической постгеморрагической анемией (на фоне обильного менструального кровотечения) [196]. Использование этой группы препаратов может позволить выполнять миомэктомию группе пациенток с большими миомами, желающими сохранить и реализовать генеративную функцию в дальнейшем.

2. Прогестины (левоноргестрел-внутриматочные системы). Данная группа весьма ограничена в применении, не меняет кардинально течения заболевания, имеет противопоказания к использованию (деформация полости матки). Вопросы использования прогестинов для лечения миомы матки до сих пор остаются дискутабельными [216].

3. Антипрогестины. Селективный модулятор прогестероновых рецепторов – Мифепристон по 5 мг в день. В клинических исследованиях [116] применение этой группы не дало многозначимых результатов. Только 50% миом уменьшилось в размере при дозировке 5 мг, а увеличение дозы вызвало развитие гиперплазии эндометрия. Использование антипрогестинов в лечении миомы матки остается на стадии изучения и дискуссии.

4. Ингибиторы ароматаз – тормозят физиологическое превращение андрогенов в эстрогены в яичниках, тормозят внегонадный синтез эстрогенов. Эффект применения в клинических испытаниях превзошел эффект от использования GnRH-a [151].

5. Селективный синтетический модулятор прогестероновых рецепторов улипристала ацетат – характеризующийся тканеспецифичным частичным антипрогестероновым эффектом. Улипристала ацетат оказывает прямое действие на эндометрий. При начале ежедневного приема препарата в дозе 5 мг в течение менструального цикла у большинства женщин (включая пациенток с миомой) заканчивается очередная менструация, а следующая не наступает до прекращения лечения.

Когда прием препарата прекращается, менструальный цикл обычно возобновляется в течение 4 недель. Прямое действие на эндометрий приводит к специфичным для этого класса препаратов изменениям в эндометрии, связанным с модулятором рецепторов прогестерона (Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (PAEC)). Как правило, гистологические изменения представлены неактивным и слабо пролиферирующим эпителием, сопровождающимся асимметрией роста стромы и эпителия, выраженным кистозным расширением желез со смешанными эстрогенными (митотическими) и прогестагенными (секреторными) влияниями на эпителий. Все эти изменения обратимы и исчезают после прекращения лечения, их не следует принимать за гиперплазию эндометрия [179].

Необходимо учитывать, что существует ряд противопоказаний к применению гормональных средств, а именно: непереносимость лекарственного препарата, отягощенный тромбоэмболический анамнез, отягощенный соматический, онкологический анамнезы [198].

Хирургическое лечение.

Показаниями к оперативному лечению являются: размер матки более 12 недель беременности, субмукозное расположение узла, центрипетальный рост миомы, сочетание миомы матки с опухолями яичников, отмеченный рост миомы, нарушение кровообращения в узле, подозрение на саркоматоз, меноррагии, менометроррагии, вызывающие анемию [5, 9, 11, 22, 66, 67, 89, 92], желание восстановить репродуктивную функцию. При выборе способа лечения учитываются индивидуальные особенности, клинические проявления заболевания и интересы каждой пациентки.

Молодым женщинам, страдающим бесплодием или невынашиванием беременности, а также желающим сохранить матку для реализации репродуктивной функции в будущем, требуется хирургическое лечение. Оно позволяет полностью удалить патологические очаги, а также сохранить или восстановить генеративную функцию.

Оптимальная органосохраняющая операция это - миомэктомия. Она бывает:

абдоминальная (лапаротомная), лапароскопическая, гистероскопическая (гистерорезектоскопия), сочетание гистерорезектоскопии и лапароскопии, минилапаротомия (с или без лапароскопической ассистенцией), вагинальная, при кесаревом сечении. Вид миомэктомии зависит от локализации узла, размеров, направления роста и количества узлов миомы матки.

Эндоскопическая миомэктомия проводится в несколько этапов:

1. Создание пневмоперитонеума.

2. Рассечение миометрия и вылущивание миоматозных узлов.

3. Восстановление дефектов стенки матки, в зависимости от размера узла шов может быть двухрядный или однорядный.

4. Извлечение миоматозных узлов.

5. Гемостаз и санация брюшной полости.

6. Подведение противоспаечных препаратов к швам и поврежденному серозному покрову матки.

Хочется выделить субмукозный рост миомы матки и операцию – гистерорезектоскопию, миомэктомию [160]. При наличии узлов в полости матки ярко выражена симптоматика – менометроррагии, альгодисменоррея. Даже при небольшом размере субмукозного узла возможно отсутствие беременности.

Гистерорезектоскопия – это операция, которая позволяет с наименьшим воздействием на организм женщины решить проблему миомы матки – убрать причину клинических проявлений и возможную причину бесплодия. Происходит из двух слов: резектоскопия – resectio – иссечение, skopeo – смотрю. В полость матки вводят сложную инструментальную систему диаметром 7 – 9 мм, состоящую из оптики, резектоскопа и электрода. К оптической трубке присоединяется осветитель и видеокамера, все манипуляции отображаются на экране видеомонитора. Высокочастотный переменный ток высокой мощности подается на металлическую петлю, которой слой за слоем срезаются ткани миомы матки.

В случае наличия жалоб у женщины и противопоказаний к удалению органа, а также отсутствие заинтересованности в сохранении функции выполняется аблация эндометрия различными видами энергии [205].

Альтернативные способы лечения.

Способ, который можно отнести к промежуточному между консервативным и оперативным – эмболизация маточных артерий (ЭМА) [139–141, 146, 219].

Эмболизируя маточные сосуды, прекращается кровоснабжение миоматозного узла, что приводит к уменьшению размеров миомы и уменьшению клинических проявлений. Но следует отметить, что данный способ лечения подходит не всем пациенткам, имеет противопоказания. Данная операция проводится в специально оснащенной рентгеновской операционной, которая оборудована ангиографическим аппаратом. Осуществляется пункция правой общей бедренной артерии, выполняется незначительный прокол кожи диаметром 1,5 мм, благодаря которому стало возможным введение в маточную артерию тонкого катетера (1,2 мм) под контролем рентгенотелевидения. Следующий этап – ввод через катетер микроскопических частичек эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Частицы, подвергнутые эмболизации, согласно методике, вводят по очереди в правую, а затем в левую маточные артерии. Об эффективности ЭМА можно судить по процессу нормализации симптомов у пациентки. Следует отметить, что данный вид лечения показан женщинам, которые не собираются реализовывать репродуктивную функцию.

В настоящее время для хирургического лечения миомы матки используют различные виды хирургических энергий: миолиз или криомиолиз, гипертермическая аблация лейомиомы лазером или радиоволновой энергией, гипертермическая аблация миомы фокусированной ультразвуковой энергией.

Дистанционная аблция миоматозных узлов под контролем МРТ. Процедура заключается в коагуляции, или аблации клеток миомы внутри узла импульсами фокусированного ультразвука (ФУЗ) под контролем магнитно- резонансной томографии (МРТ). Однако выбор метода обуславливается особенностями узлов миомы, которые определяют по результатам комплексного обследования, включающего ультразвуковой скрининг, аспирационную биопсию эндометрия, а по показаниям – гистероскопию и диагностическое выскабливание полости матки [107, 132, 138, 189, 206, 207, 226, 227].

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических групп Материал исследования составили 171 женщина репродуктивного возраста с миомэктомией. Все эти пациентки были разделены на три группы (таблица 1).

–  –  –

Пациентки первой группы прооперированы нами в отделении оперативной гинекологии НЦАГиП им. В.И.Кулакова, под руководством академика РАН Л.В.

Адамян. Им были проведены лапароскопия и миомэктомия.

–  –  –

мочи, определение группы крови, резус-фактора, биохимическое исследование крови, коагуломма, исследование крови на антитела к бледной трепонеме, к вирусам гепатита В,С, ВИЧ), рентгенологическое обследование. после поступления, непосредственно перед оперативным лечением, все пациентки были осмотрены терапевтом, анестезиологом.

Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования.

Все пациентки, участвовавшие в исследовании, подписывали добровольное согласие на забор биологического материала во время оперативного вмешательства.

Из дополнительных методов обследования в работе было использовано ультразвуковое исследование органов малого таза (отделение функциональной диагностики ФГБУ «НЦ АГиП им В.И. Кулакова» МЗ РФ, руководитель – профессор В.Н. Демидов). Во время исследования определяли размеры, локализацию органов малого таза, наличие, размеры, узлов миомы матки.

Для уточнения состояния полости матки, диагностики субмукозных миоматозных узлов, патологии эндометрия выполняли жидкостную гистероскопию. Весь полученный материал подвергался морфологическому исследованию.

2.3. Описание техники лапароскопической миомэктомии.

Лапароскопической миомэктомии подверглись 110 пациенток первой группы.

Выполняли лапароскопию в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной методике. Узел миомы удаляли следующим образом: серозный покров матки рассекали при помощи монополярной иглы, фиксировали, вылущивали тупым способом, при помощи механического инструмента. Далее следовал точечный гемостаз ложа биполярным коагулятором. Накладывали отдельные двух- или однорядные «викриловые» швы (одно- или двухрядность зависло от толщины разреза стенки матки, до 50% – однорядные швы, более 50% – двухрядные швы).

Полноценное зашивание раны обеспечивало как гемостаз, так и формирование в дальнейшем состоятельного рубца на матке. Удаление узла миомы из брюшной полости мы проводили способом фрагментации с использованием морцеллятора с электромеханическим приводом: Steiner (Karl Storz GmbH & [5] Co, Германия).

Кровопотерю подсчитывали по разнице объема выведенной и введенной при помощи аквапурации в брюшную полость жидкости. Массу удаленного макропрепарата определяли путем взвешивания.

2.4. Морфологический и иммуногистохимический методы исследования.

Всем 110 пациенткам первой группы были проведены морфологическое и иммуногистохимическое исследования макропрепаратов, удаленных во время операции, включая изучение ткани спайки в количестве 31 образцов и ткани интактной брюшины в количестве 12 образцов. Исследования проводили в лаборатории 1 патологоанатомического отделения НЦ АГиП им. В.И. Кулакова (руководитель – д.м.н., профессор Е.А. Коган).

Материал фиксировали в 10 % нейтральном формалиновом буфере, проводили обезвоживание на аппарате проводки закрытого типа TISSUE-Tek VIP6, заливали в парафин на станции заливки TISSUE Tek TEC по общепринятой методике. Парафиновые блоки нарезали на аппарате с системой переноса срезов по воде Microm HM 355S. Далее выполнялась сушка в термостате при t = 37 0C.

Для проведения морфологического исследования, из каждого парафинового блока получали не менее 10 ступенчатых срезов толщиной 5 мкм. Далее их окрашивали гематоксилином и эозином на аппарате окраски MICROM HMS 760X, помещали под покровное стекло аппаратом Cover Tech Microm CTM6. Гистологический тип миоматозных узлов определялся в соответствии классификацией ВОЗ 2012 г. В таблице 3 представлены данные о морфологическом исследовании.

–  –  –

Иммуногистохимическое 31 образец миомы матки, 31 образец спайки, исследование 12 образцов брюшины Всего 73 образца Все образцы исследованы на 6 маркеров Всего 444 полизиновых стекла, 74 препарата ГЭ Пациенткам I группы проводилось ИГХ исследование ткани брюшины и спайки на предмет определения характера экспрессии маркеров Ki-67, MMP-II, Col-I, Col-III, VEGF, C-kit. При выполнении ИГХ исследований использовались Polysine™ (Mensel-Glaser®, полилизиновые стекла Германия). Ко всем микропрепаратам были подобраны соответствующие блоки, соответствующие серийные срезы наносили на 6 полилизиновых стекол (Супер Фрост Ультра Плюс 75 х 25 х 1 мм MZJ3800AMNZ).

Антигены к маркерам определяли на срезах толщиной 4–5 мкм с парафиновых блоков ткани спайки и брюшины, предназначенных для стандартного морфологического исследования.

Срезы депарафинировали и регидратировали по стандартной методике (Ксилол I, Ксилол II, 96% спирт I и 96% спирт II, 70% спирт I, дистиллированная вода – в каждой по 5 минут). Для «демаскировки» антигенов проводили прогревание срезов на водяной бане в предварительно нагретом до 95 - 99°С цитратном буфере (pH = 6,0) в течение 15 минут. Затем стекла охлаждали при комнатной температуре в течение 20 минут и переносили в фосфатный буфер на 5 минут. Для блокирования эндогенной пероксидазы срезы инкубировали 15 минут в темноте с 3% перекисью водорода, приготовленной на дистиллированной воде, а затем промывали 5 минут в фосфатном буфере. Для блокирования неспецифического связывания антител срезы инкубировали 5 минут с раствором бычьего сывороточного альбумина, осторожно промывали в фосфатном буфере.

Затем проводили инкубацию с антителами к Ki-67 (Clone MIB-1, Dako – RTU), MMP (поликлональные кроличьи, NeoMarkers – 1:100), к TIMP2 (кроличьи антитела NeoMarkers – 1:100), к Col-I (Gene Tex Rabbit policlon – 1:4000), к Col-III (Gene Tex Rabbit policlon – 1:8000), к VEGF (VEGF – A, поликлональные антитела Abbiotec 1:100), к C-kit (ClonYR145, Cell Marque cell – 1:50, Dako REAL™, EnVision™ (HRP Rubbit/Mouse)), при комнатной температуре в течение 30 минут. После первичных антител стекла промывали 4 раза по 2 минуты в фосфатном буфере. Инкубацию со вторичными антителами проводили при комнатной температуре в течение 30 минут, затем срезы промывали 2 раза по 5 минут. В качестве хромогена использовали 3,3диаминобензидин, входящий в визуализирующую систему, в течение 10 минут. Срезы промывали дистиллированной водой и контрастировали гематоксилином. Срезы дегидратировали и помещали в заключающую среду.

Оценки результатов реакции C-KIT и Ki-67 производили в процентах, определяли количество клеток на 300 клеток. Все другие маркеры оценивались по бальной системе (полуколичественный метод) – 20% – 2 балла, от 20 до 40% – 4 балла, 40% – 6 баллов.

2.5. Молекулярное исследование.

Молекулярное исследование было проведено 30 пациенткам первой группы. У них (во время операции) был выполнен забор образцов: миометрия с серозным покровом из разреза миометрия над узлом миомы, произведенного для миомэктомии, без дополнительной травмы матки, размерами 3,0 х 4,0 мм. Для анализа забирался также участок узла миомы размерами приблизительни 3,0 х 4,0 мм.

Данное исследование проводилось на базе лаборатории клеточных технологий в онкологии Российского научного центра рентгенрадиологии Росздрава под руководством профессора, д.м.н. В.К. Боженко.

В целом процедура ПЦР исследования от момента получения образца ткани до получения результатов ОТ-ПЦР состояла из трех этапов: выделение мРНК из образца ткани, проведение обратной транскрипции и собственно ПЦР. На этапе выделения РНК использовались коммерческие наборы колонок RNeasy производства Qiagen USA. Обработка исследуемого материала проводилась в соответствии с протоколом компании-производителя. Объем конечного раствора составлял 60 мкл со средней концентрацией РНК в нем 35 – 40 мкг/мл. После получения РНК немедленно проводился этап обратной транскрипции. Реакцию ставили, используя наборы НПО «ДНК Технология» согласно инструкции.

Реакцию проводили при температуре 40 С в течение 30 минут, с последующей инактивацией обратной транскриптазы при 95 С в течение 5 минут. Для увеличения объемов образцов после ОТ кДНК разводили в 10 раз в ТЕ-буфере.

Полученный раствор кДНК либо немедленно использовался для ОТ-ПЦР либо хранился при -20 оС. Для постановки ПЦР использовались реактивы фирмы ЗАО НПФ «ДНК-Технология». Контроль отсутствия реакции на геномной ДНК ставили с образцами, не прошедшими реакцию обратной транскрипции, которые разводили в ТЕ-буфере в конечной концентрации, эквивалентной конечной концентрации кДНК. ДНК-зонды, использовавшиеся для детекции продуктов амплификации исследуемых и нормировочных генов, были помечены FAM.

Реакции амплификации генов ставили в разных пробирках в двух повторах.

Оптимальную температуру отжига праймеров и зондов подбирали экспериментально с использованием режима «градиент температур», для всех тест-систем температура была унифицирована и составила 64 С. Амплификацию осуществляли в режиме «реального времени» в объеме 35 мкл по следующей программе: 1 цикл – 80 С 30 сек, 94 С 1 мин; 50 циклов – 94 С 10 сек, 64 С 20 сек, использовали приборы «ДТ-322» и «ДТ-964» производства фирмы ЗАО НПФ «ДНК-Технология». Измерение уровня флуоресценции проводили на каждом цикле при температуре 64 С.

Уровень экспрессии мРНК измеряли в относительных единицах, определяемых методом сравнения индикаторных циклов (Cp) согласно принципам, предложенным Vad, используя несколько формул:

–  –  –

где Ci – уровень экспрессии гена без учета количества материала, Сpi – значение индикаторного цикла в исследуемом образце, Сpi min – значение индикаторного цикла в образце с максимальным уровнем экспрессии, 2 – эффективность амплификации.

–  –  –

Сp hkg1 - значение индикаторного цикла в нормировочном образце 1, Сp hkg1 min - значение индикаторного цикла в образце с максимальным уровнем экспрессии нормировочного гена 1, 2 – эффективность амплификации.

–  –  –

где NF- нормировочный фактор c учетом всех нормировочных генов, рассчитывается как среднее геометрическое, NFHKG1 – нормировочный фактор для одного нормировочного гена, n – число нормировочных генов, в нашем случае n = 5.

–  –  –

где CNF – уровень экспрессии гена c учетом нормировочного фактора, где Ci – уровень экспрессии гена без учета количества материала, NF– нормировочный фактор c учетом всех нормировочных генов.

Уровень экспрессии = [СNF]/ [СNF min] (формула 5), где CNF – уровень экспрессии гена c учетом нормировочного фактора, CNF min – значение в образце с минимальным уровнем экспрессии.

Фактически уровень экспрессии приравнивается к 1 в образце с минимальным уровнем экспрессии. В остальных образцах данный показатель (уровень экспрессии) отражает, во сколько раз экспрессия гена выше по отношению к данному образцу.

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ 2007 (Microsoft Corp., США) и Microsoft Excel Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Проверка нормальности распределения непараметрических количественных признаков осуществлялась с использованием критерия Манн-Уитни. Достоверность различий определяли путем сравнения средних величин и относительных показателей в группах с применением критерия между Student (t), количественными и порядковыми показателями метод ранговой корреляции Spearman (rs). Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М – среднее, m – стандартное (среднеквадратичное) отклонение, n – объем анализируемой подгруппы, P – полученный уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (P 0,05).

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Характеристика больных первой группы.

3.1.1. Клинико-анамнестические данные.

–  –  –

Как следует из таблицы 4, преобладали пациентки в возрасте 35 – 39 лет.

Средний возраст пациенток на момент миомэктомии составил 36,6 ± 0,46 лет.

При обследовании женщин первой группы мы обращали внимание на их жалобы, перенесенные экстрагенитальные заболевания, менструальную и детородную функции, гинекологические заболевания в анамнезе и бывшие ранее оперативные вмешательства. При этом проводили сравнение вышеуказанных параметров у больных обеих подгрупп первой группы.

Основными жалобами у больных миомой матки первой группы были боли внизу живота, бесплодие, меноррагия, анемия, дизурия (таблица 5).

–  –  –

Детские инфекции 29 85,3 62 81,6 0,05 ОРВИ 27 79,4 54 71,1 0,05 Заболевания ЖКТ 6 17,6 13 17,1 0,05 Варикозная 7 20,6 15 19,7 0,05 болезнь вен Как видно из данных, представленных в таблице 6, все пациентки с миомой матки независимо от наличия или отсутствия у них перитонеальных спаек чаще болели инфекционными заболеваниями в детском возрасте, не было различий между ними и по частоте заболеваний желудочно-кишечного тракта и варикозной болезни вен нижних конечностей.

Следует отметить, что на момент операции у всех больных с хроническими экстрагенитальными заболеваниями имелась стойкая ремиссия, не было противопоказаний к проведению оперативного вмешательства, пациентки с варикозной болезнью вен нижних конечностей осмотрены терапевтом, сосудистым хирургом.

Характер менструальной функции пациенток первой группы представлен в таблице 7. Так, выявлено, что менархе было от 11 – до 14 лет. В среднем оно составило 12,6 ±0,51 лет и 12,8 ±0,36 лет - соответственно у пациенток с перитонеальными спайками и без них, без достоверных различий (р 0,05).

У подавляющего числа женщин менструальный цикл установился сразу.

Не выявлено достоверных различий (р 0,05) у больных обеих подгрупп и по средней длительности менструального цикла: у женщин со спайками она составила 26,8 ± 1,6 дней, а у женщин без спаек – 27 ± 1,4.

Большинство больных миомой матки, независимо от наличия или отсутствия у них перитонеальных спаек, расценивали менструальные кровотечения как обильные: соответственно 28 (82,4 %) и 63 (82,9 %) Продолжительность менструации превышала 6 дней, соответственно у 8 (23,5 %) и 12 (15,8 %) и болезненные менструации были отмечены соответственно у 9 (26,5 %) и 20 (26,3 %) женщин. По всем этим параметрам не было выявлено достоверных различий между женщинами обеих подгрупп (р0,05).

–  –  –

Из числа беременностей роды одинаково часто наблюдались у пациенток вышеуказанных подгрупп первой группы: соответственно у 15 (31,2 %) и у 41 (48,8 %). При этом однократные роды чаще отмечены у больных со спаечным процессом в брюшной полости (у 14, что составило 93,3 %) по сравнению с больными без такового (у 30, что составило 73,2 %), при р 0,05. Двое и более родов, напротив, чаще были у пациенток без перитонеальных спаек (у 11, что составило 26,8 %) по сравнению с пациентками, имевшими спаечный процесс в брюшной полости (у 1, что составило 6,7 %), при р 0,05.

–  –  –

Из таблицы 9 видно, что достоверно чаще (р 0,01) у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости было отмечено наличие в анамнезе воспалительного процесса матки и придатков. Нарушения менструального цикла, эрозии шейки матки, внематочная беременность и полип эндометрия отмечены были у пациенток обеих подгрупп первой группы, без достоверных отличий между ними (р 0,05). Апоплексия яичника была только у пациенток с перитонеальными спайками (у трёх, что составило 8,8%) и не отмечена у пациенток без перитонеальных спаек.

Оперативные вмешательства в анамнезе у больных обеих подгрупп первой группы представлены в таблице 10.

Так, из 110 больных достоверно (р 0,001) наибольшее число оперированных было у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости, чем у пациенток без такового, соответственно у 17 (50 %) и 7 (9,2 %).

По числу однократных и повторных операций у больных обеих подгрупп достоверных различий не обнаружено (р 0,05).

–  –  –

Выявлены достоверные различия (р 0,02) между пациентками обеих подгрупп по способу вхождения в брюшную полость, а именно: чревосечения (ЧС) были чаще у больных со спаечным процессом в брюшной полости (у 16, что составило 94,1 %); лапароскопия (ЛС) была у 4 (57,1 %) больных без спаечного процесса в брюшной полости.

Что касается самих оперативных вмешательств, то с достоверно наибольшей частотой (р 0,05) отмечались различные операции на маточных трубах и яичниках у больных, имеющих перитонеальные спайки; соответственно: у 9 (52,9 %) по сравнению с 1 (14,3 %).

Аппендэктомия и операции по поводу внематочной беременности не имели достоверных различий у пациенток с перитонеальными спайками и без таковых (р 0,05). Операции на органах брюшной полости отмечены только у больных с перитонеальными спайками.

При сравнении числа диагностических выскабливаний матки по поводу нарушений менструального цикла у больных обеих подгрупп первой группы достоверно большее их число (р 0,05) отмечено также у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости: у 9 из 34, что составило 26,4 % ; у пациенток без спаечного процесса их было 7 из 76 (9,2 %).

Таким образом, после сравнительного анализа жалоб и анамнеза больных обеих подгрупп первой группы нами выявлены следующие достоверно значимые факторы риска образования спаек у пациенток репродуктивного возраста, имеющих миому матки: боли внизу живота (р 0,01), бесплодие (р 0,01) и заметный рост миоматозных узлов (р 0,01), а также аборты (р 0,05), диагностические выскабливания матки (р 0,05), воспалительные заболевания органов малого таза (р 0,01), различные операции на придатках матки (р 0,05) и чревосечения (р 0,02).

3.1.2. Интраоперационная характеристика больных.

Все 110 пациенток первой группы были оперированы в отделении оперативной гинекологии Центра. Всем им была выполнена лапароскопическая миомэктомия в плановом порядке. Миомэктомия выполнялась в положении для литотомии. Принципы, которыми мы руководствовались при выполнении операции, были следующие: удаление большего числа миом через меньшее количество разрезов, минимизация травмы миометрия и серозного покрова матки;

разумное использование коагуляции, послойное ушивание стенки матки, использование противоспаечных и гемостатических препаратов для снижения частоты послеоперационных осложнений.

Во время операции мы определяли отсутствие или наличие и выраженность спаечного процесса в брюшной полости; подсчитывали количество единичных и множественных удаленных миоматозных узлов, локализацию узлов по стенкам матки; оценивали среднюю продолжительность операции, среднюю кровопотерю во время операции и количество выполненных реинфузий. Мы проанализировали, каким способом была восстановлена целостность стенки матки после миомэктомии и в скольких случаях были использованы противоспаечные и гемостатические препараты.

Спаечный процесс в брюшной полости был выявлен у 34 пациенток из 110, не было его у 76 женщин. Это нам позволило выделить в первой группе больных две подгруппы (таблица 2). Выраженность спаечного процесса диагностировали согласно классификации PAI.

Важные данные представлены в таблице 11. Так, достоверно (р 0,001) преобладали пациентки без спаечного процесса в брюшной полости (76 из 110) и пациентки со 2 – 3 степенью выраженности спаечного процесса в брюшной полости (24 из 34).

–  –  –

Пациентка М., 38 лет, во время лапароскопии, миомэктомии применяли Surgicel Nu-Knit (в виде салфетки локально). При повторной операции брюшная полость без спаек, органы малого таза без сращения поверхностей, матка, придатки, место шва доступны осмотру.

Таким образом, в приведенных наших клинических наблюдениях отмечен положительный эффект от применения противоспаечных и гемостатических препаратов во время лапароскопической миомэктомии.

Ниже более подробно представлено ещё одно клиническое наблюдение.

3.1.4. Клиническое наблюдение применения противоспаечного препарата с последующей контрольной лапароскопией.

Пациентка П., 44 лет.

Данные анамнеза: наследственность по онкопатологии не отягощена. Из перенесенных оперативных вмешательств – в 2007 г. – по поводу травмы ноги выполнена артроскопия и остеосинтез. Гинекологический анамнез: менархе с 12 лет, длительностью по 5 дней, цикл по 26 дней, начало половой жизни с 17 лет.

Было 2 беременности, закончившиеся родами (из них 1 – кесарево сечение).

После 1-х родов – диатермокоагуляция шейки матки.

Осмотр: рост 175 см, вес 70 кг.

Жалобы: на боли внизу живота различной интенсивности, иррадиирущие в поясницу, обильные менструации.

История заболевания: в течение последних 5 лет – миома матки с постепенным ростом, за лето 2013 года отмечено увеличение узла миомы.

По УЗИ: миома матки больших размеров со вторичными изменениями в узле (возможно, клеточная миома).

При гинекологическом осмотре: тело матки увеличено до 15 – 16 недель беременности, область придатков без особенностей.

26 августа 2013 г. в плановом порядке произведена операция: гистероскопия, диагностическое выскабливание слизистой полости матки, лапароскопия, разделение спаек, миомэктомия без вскрытия полости матки, реинфузия аутоэритроцитов.

Интраоперационно: в малом тазу тело матки бледно-розового цвета, увеличено за счет межмышечного узла миомы, растущего по левому ребру матки до 14 см в диаметре (рисунок 1).

Рисунок 1. Узел миомы матки по задней поверхности матки, слева Отмечается выраженный отек узла, расширение сосудистой сети под серозным покровом матки.

К передней стенке матки подпаян мочевой пузырь толстой сосудистой спайкой. Придатки матки с двух сторон без особенностей, фолликулярный аппарат яичников сохранен, маточные трубы визуально не изменены, фимбрии сохранены. Печень, желчный пузырь, аппендикс без патологии. Париетальная брюшина гладкая, блестящая. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Произведено: после разделения спаек над узлом миомы рассечен серозный покров и миометрий, узел захвачен 10 мм пулевым зажимом, вылущен с техническими трудностями ввиду отсутствия четких границ тканей, хрупкости опухолевого узла, его отека; часть узла отправлена на срочное гистологическое исследование (рисунок 2).

Рисунок 2. Разрез на матке после удаления узла миомы Стенка матки зашита восьмиобразными викриловыми швами в 2 этажа, отмечается повышенная кровоточивость тканей (рисунки 3, 4).

Рисунок 3. Восстановление стенки матки двухрядными викриловыми швами Рисунок 4.

Вид органов малого таза после операции миомэктомии Узел удален из брюшной полости путем морцелляции. Брюшная полость промыта физраствором и осушена. К швам на матке подведены две пластины Surgicel без нахлеста (рисунок 5).

Рисунок 5. Применение противоспаечного препарата в виде двух салфеток на область шва Троакары извлечены.

Апоневроз левого троакарного отверстия зашит. Швы на кожу. Асептические наклейки. Моча по катетеру 250 мл. Общая кровопотеря 1100 мл. Произведена реинфузия аутоэритроцитов 600 мл с Ht = 60%. Результаты срочного гистологического исследования: клеточная лейомиома.

Микропрепараты, блоки и макропрепарат консультированы в РОНЦ им.

Н.Н. Блохина РАН. Проведено ИГХ исследование опухоли. Совокупность полученных данных дает основание расценить опухоль как пролиферирующую (клеточную) лейомиому из группы опухолей неясного злокачественного потенциала с очагами внутрисосудистого лейомиоматоза. Вышеуказанные особенности опухоли ставят под сомнение радикальность проведенного оперативного вмешательства.

28 октября 2013 г. выполнена плановая операция (расцениваемая нами как контрольная лапароскопия): лапароскопия, разделение спаек, гистерэктомия без придатков.

Интраоперационно: в малом тазу тело матки не увеличено, бледно-розового цвета, к задней поверхности матки в области дна (область предыдущей операции на месте стыка двух пластин противоспаечного препарата) подпаяна одна жировая подвеска сигмовидной кишки. В области наложения пластинок Surgicel поверхность шва без спаек, с блестящей серозой. Необходимо отметить, что в области шва, где пластинки не были наложены, имеется спайка жировой подвески кишки и задней стенки матки (рисунок 6).

Рисунок 6. Повторная операция.

Локализация спайки жировой подвески кишки и задней поверхности матки в области отсутствия противоспаечного препарата.

Придатки матки с двух сторон не изменены, в яичниках фолликулярный аппарат выражен, маточные трубы без видимой патологии. Печень, желчный пузырь, большой сальник визуально не изменены. Париетальная брюшина гладкая, блестящая. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

3.1.5. Динамическое наблюдение больных первой группы после миомэктомии.

3.1.5.1. Ранний послеоперационный период.

Через каждые 3 месяца после операции в поликлиническом отделении Центра выполняли динамическое наблюдение, а именно: стандартый гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза.

После выполненной операции всем был назначен специалистом отделения восстановительного лечения Центра комплекс реабилитационных мероприятий.

Программа послеоперационного лечения включала воздействие физическими факторами (ПеМП – переменное магнитное поле низкой частоты, КВЧ-терапию – электромагнитное излучение крайне высокой частоты) с первых суток после операции в интенсивном режиме. В послеоперационном периоде проводили медикаментозное лечение: обезболивание – по показаниям, инфузионная терапия и курс антибактериальной терапии.

У всех пациенток нормализация температуры наступала на 3-й день после оперативного лечения. В 14,5 % (n = 16) случаев в послеоперационном периоде отмечалось повышение температуры до субфебрильных значений. Повышение уровня лейкоцитов в послеоперационном периоде было отмечено в 18,2 % (n = 20) случаев, на фоне проводимой терапии к моменту выписки нормализация клиниколабораторных показателей была отмечена у всех пациенток. В 62,8 % (n = 69) случаев у больных миомой матки была анемия. Всем пациенткам с анемией был назначен препарат железа для нормализации уровня гемоглобина.

3.1.5.2. Отдаленный послеоперационный период.

Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при динамическом обследовании пациенток в поликлиническом отделении Центра через каждые 3 месяца после операции с использованием традиционного гинекологического обследования и ультразвукового исследования. На повторном приеме проводился опрос с выявлением жалоб у пациентки, оценкой изменения жалоб до и после операции.

По результатам осмотра назначался повторный прием через 3 или 6 месяцев для оценки состояния швов на матке и определения возможности беременности у данной пациентки. Из 110 прооперированных пациенток на осмотр пришли 94 (85,5 %). Из них 73 (66,4 %) женщины – согласно назначению и 21 (19,1 %) были активно приглашены. 16 пациенток (14,5 %) на прием не пришли, так как проживали территориально далеко от Москвы и наблюдались по месту жительства. При опросе мы акцентировали внимание на выявление жалоб, которые косвенно могут указывать на послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости. Данные представлены в таблице 17.

Таблица 17 Данные повторных осмотров пациенток после операции

–  –  –

Как следует из таблицы 17, жалобы на боли внизу живота во время менструации предъявляли две (7,1 %) пациентки из 28 осмотренных, подгруппы со спаечным процессом в брюшной полости; большинство пациенток (26, что составило 92,9 %) жалоб не предъявляли. В подгруппе женщин без спаечного процесса в брюшной полости жалобы на боли внизу живота во время менструации были у 5 (7,6 %) пациенток, а 61(92,4 %) жалоб не предъявляли. У большинства пациенток обеих подгрупп первой группы менструальный цикл был регулярный, соответственно у 24 (85,7 %) и 58 (87,9%), а менструальная кровопотеря – умеренной, соответственно у 20 (71,4%) и 58 (85,7%), без достоверной разницы между подгруппами (р 0,05).

По данным УЗИ швы на матке были состоятельны у всех 94 (100 %) осмотренных пациенток. Наличие мелких узлов миомы матки было обнаружено у 9 (9,6 %) пациенток: у двух (7,1 %) из подгруппы со спаечным процессом в брюшной полости и у 7 (10,6 %) из подгруппы без спаечного процесса, без достоверной разницы (р 0,05) между подгруппами. Все эти женщины были прооперированы по поводу множественной миомы матки.

У большинства пациенток обеих подгрупп первой группы субъективная оценка качества их жизни после проведенной им миомэктомии было положительная, соответственно у 26 (92,9 %) и у 61 (92,4 %), при р 0,05.

В целом, по всем представленным данным осмотра и обследования пациенток первой группы после проведенной им миомэктомии разницы между пациентками обеих подгрупп не выявлено.

Для оценки репродуктивных исходов проводился телефонный опрос пациенток по специальной анкете, спустя 6 месяцев. Удалось дозвониться до 88 женщин. Результаты опроса представлены в таблице 18.

–  –  –

Как следует из таблицы 18, роды произошли у одной (2,9 %) пациентки из подгруппы со спаечным процессом в брюшной полости и у четырёх (7,4 %) – из подгруппы без спаечного процесса (р 0,05); у одной женщины из подгруппы со спаечным процессом наступила внематочная беременность, во второй подгруппе таковой не наблюдалось. Среди опрошенных женщин подгруппы со спаечным процессом в брюшной полости беременность планируют 10 пациенток (29,4 %), из них две задействованы в программе ЭКО; во второй подгруппе женщин первой группы беременность планируют 23(42,6 %) пациентки (р 0,05). Не планируют беременность в ближайшие 6 месяцев 22 (64,8 %) пациентки первой и 27 (50 %) пациенток второй подгруппы (р 0,05).

Следует отметить, что большинство пациенток обеих подгрупп не планируют беременность в течение ближайших 6 месяцев в связи с изменением жизненных планов, социально статуса, финансового положения.

3.1.6. Результаты морфологического исследования.

3.1.6.1. Исследование узлов миомы матки.

Макроскопически лейомиомы существенно не отличались, представляли собой белые плотноватые узлы овоидной формы размерами от 2 до 18 см. От прилежащих участков миометрия они отделялись как бы капсулой (псевдокапсула миомы), которая при микроскопическом исследовании была представлена сдавленными и уплощенными гладкомышечными элементами, фибробластами, тесно переплетенными с большим количеством коллагеновых волокон.

При морфологическом исследовании опухолей матки, удаленных у женщин, были выявлены лейомиомы простого типа (классификация ВОЗ) [224].

Макроскопически простая миома матки была представлена узлами из плотной белесоватой волокнистой ткани с четкими границами.

Рисунок 7. Простая лейомиома, окраска гематоксилин-эозин, х400.

Эти опухоли построены из переплетающихся пучков зрелых гладкомышечных клеток (лейомиоцитов), которые были разделены соединительной тканью и сосудами синусоидного типа – венулами, мелкими артериями. Лейомиоциты были с ядрами округлой и овальной формы, небольших размеров, фигуры митоза отсутствовали. Паренхиматозный компонент (гладкомышечные клетки) опухоли сочетался с различным по степени выраженности соединительнотканным компонентом – экстрацеллюлярным матриксом.

В некоторых опухолях визуализировались отдельные миоциты или пучки с дистрофическими изменениями, а также с признаками гиалиноза. Строма была развита и представлена зрелыми фиброцитами с примесью небольшого количества лимфоидных макрофагальных элементов, с очагами гиалиноза в отдельных лейомиомах. Сосуды были нередко со склерозированными стенками и периваскулярными муфтами из перицитов и гладкомышечных клеток. Эти муфты нами рассматривались как зоны роста.

Рисунок 8. Лейомиома с гиалинозом. Окраска гематоксилин-эозин, х400.

Простой тип миомы характеризовался наличием созревающих дифференцированных опухолевых миоцитов, отсутствием фигур митоза, а также стромальным компонентом с развитой соединительной тканью и большим количеством коллагеновых волокон. Простой гистологический тип миомы преимущественно выявлялся у женщин с единичным расположением миоматозных узлов, субсерозной и интерстициально-субсерозной локализацией.

Миома с гиалинозом и дистрофическими изменениями характеризовалась наличием созревающих дифференцированных опухолевых миоцитов, а также стромальным компонентом с соединительной тканью и большим количеством коллагеновых волокон с гиалинозом, вторичными изменениями в виде диффузного отека, очагов дистрофии, некроза, участков обызвествления.

–  –  –

Как следует из таблицы 19, все выявленные гистологические типы лейомиом матки, удалённых при миомэктомии, одинаково часто, без статистически достоверной разницы (р 0,05), были у пациенток обеих подгрупп первой группы.

60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

–  –  –

Рисунок 9. Сравнение различных морфологических типов миом у пациенток с перитонеальными спайками и без них.

3.1.6.2. Исследование ткани спайки и брюшины.

При морфологическом изучении волокна спайки мы оценивали: наличие фибробластов, новых сосудов, реакцию мезотелия, воспаление мезотелия, особенности строения. Мы сравнивали волокно спайки с нормальной брюшиной у пациенток без спаечного процесса.

–  –  –

Рисунок 10. Морфологическая характеристика тканей брюшины и спайки Наличие фибробластов, активность ангиогенеза, воспаление мезотелия, реакция мезотелия и наличие жировых клеток в ткани брюшины нами оценивались средней выраженностью 4, 2 балла и высоким процентом 0 баллов.

Тогда как в волокне спайки, напротив, выраженности этих показателей превалировали на 6 и 4 баллах, а оценка 0 баллов в этой группе не присутствовала. По данным нашего исследования, в тканях спайки было больше фибробластов, значительно больше новых сосудов, больше выражены воспаление и реакция мезотелия.

Следует особо отметить, что в ткани спайки активно определяется жировая ткань, тогда как в брюшине ее нет.

Рисунки 11, 12. Ткань спайки, окраска гематоксилин-эозином, х400.

В ткани спайки видны сосуды с инфильтрацией клеток в эндотелии. Нами выявлено, что у пациенток доминируют «зрелые спайки», характеризующиеся более выраженной активностью фибробластов, ангиогенеза, реакцией мезотелия и наличием адипоцитов.

3.1.7 Результаты иммуногистохимического исследования.

Для ИГХ исследования выполнили забор биологического материала в количестве: 31 образец миомы матки, 31 образец спайки, 12 образцов брюшины.

Все образцы исследованы на 6 маркеров. Всего 444 полилизиновых стекла, 74 препарата.

ИГХ исследование удаленных макропрепаратов выполняли в лаборатории 1 патологоанатомического отделения НЦАГиП им. В.И. Кулакова (руководитель – д.м.н., профессор Е.А. Коган).

Проводили ИГХ окраску на маркеры Ki-67, C-KIT (подсчет производили в процентах, определяли количество клеток на 300 клеток), VEGF, TIMP2, MMP2, Collagen I и III (полуколичественный метод) – 20% – 2 балла, от 20 до 40% – 4 балла, 40% – 6 баллов.

Ко всем микропрепаратам были подобраны соответствующие блоки, соответствующие серийные срезы наносили на 7 полилизиновых стекол для ИГХ окраски.

3.1.7.1 Окраска на Ki-67.

У пациенток с миомой матки ИГХ окраска на Ki-67 характеризовалась коричневой окраской ядер и цитоплазмы клеток. Степень экспрессии белка Ki-67 определяли в процентах окрашенных клеток к общему числу клеток.

В тканях миомы матки, окрашенные клетки располагались диффузно во всех полях зрения.

Рисунок 13. Миома матки. Окраска на Ki-67, x200.

В образцах тканей брюшины у пациенток без спаек окрашенные клетки не выявлялись вообще или выявлялись в небольшом проценте в поле зрения.

Рисунок 14. Ткань брюшины. Окраска на Ki-67, x400.

В тканях спайки окрашенные клетки определялись в большом количестве вокруг сосудов.

Рисунок 15. Ткань спайки. Окраска на Ki-67, x200.

–  –  –

3,5% 3,50% 2,8% 3,00% 2,50% 2% 2,00% 5 1,50% 1,00% 0,50% 0,00%

–  –  –

Рисунок 16 и 17. Процентное соотношение маркера Ki-67 в образцах тканей.

При сравнении образцов миометрия и интактной брюшины, а также брюшины и спайки обнаружены достоверные различия в количественном проявлении маркера (p 0,05). При сравнении миометрия и ткани спайки достоверных различий выявлено не было (p 0,05).

3.1.7.2 Окраска на MMP 2.

У пациенток с миомой матки ИГХ окраска на MMP 2 характеризовалась коричневой окраской ядер и цитоплазмы клеток. Степень экспрессии белка ММР 2 определялась в баллах. В тканях миомы матки наличие маркера было слабо выражено, характеризовалось небольшим количеством клеток, окрашенных светло-коричневым цветом.

Рисунок 18. Ткань миомы. Окраска на MMP 2, x400.

В ткани брюшины окраска маркера более выражена, без очаговых скоплений, клетки располагаются диффузно во всех полях зрения.

Рисунок 19. Ткань брюшины. Окраска на MMP 2, x200.

В ткани спайки имеются четко выраженные, локальные скопления маркера, расположенные вокруг сосудов.

Рисунок 20. Ткань спайки. Окраска на MMP 2, x200.

Данные о количественном и балльном распределении маркированных клеток в образцах тканей представлены в таблице 21 и на рисунке 21.

–  –  –

Рисунок 21. Количество маркера MMP 2 в образцах тканей в баллах.

На рисунке отображено более выраженное проявление маркера в ткани спайки на 2 и 6 баллах и в ткани брюшины на 2 и 4 баллах.

При сравнении образцов миометрия, брюшины и ткани спайки достоверных различий в экспрессии маркера MMP 2 не выявлено (p 0,05).

3.1.7.3. Окраска на TIMP.

У пациенток с миомой матки ИГХ окраска на TIMP характеризовалась коричневой окраской ядер и цитоплазмы клеток. Степень экспрессии белка определялась в баллах.

В образцах миомы матки мы наблюдали равномерное распределение маркированных клеток, не ярко прокрашенных, с относительным скоплением в области просвета сосудов (рисунок 22).

В образцах брюшины и спайки мы обнаружили единичные, четко прокрашенные клетки, диффузно расположенные в поле зрения (рисунок 23).

Рисунок 22. Ткань миомы. Окраска на TIMP, x400.

Рисунок 23. Ткань спайки. Окраска на TIMP, x400.

Данные о количественном и балльном распределении маркированных клеток в образцах тканей представлены в таблице 23 и на рисунках 24 и 25.

–  –  –

Рисунки 24 и 25. Распределение прокрашенных клеток в баллах, процентное соотношение маркера MMP 2 и TIMP.

Статистических различий между образцами миометрия, брюшины, спайки выявлено не было(p 0,05), однако в тканях миомы соотношение металлопротеиназ и их ингибиторов смещено в сторону металлопротеиназ, а в тканях спайки соотношение смещено в сторону тканевых ингибиторов металлопротеиназ, что может свидетельствовать об активных пролиферативных процессах в волокне спайки.

3.1.7.4 Окраска на маркер коллагена первого типа.

У пациенток с миомой матки ИГХ окраска на наличие коллагена 1-го типа характеризовалась коричневой окраской ядер и цитоплазмы клеток. Степень экспрессии белка определялась в баллах. В образцах миомы матки коллаген 1-го типа прокрашивался интенсивно, относительно равномерно, в большом количестве.

Рисунок 26. Ткань миомы. Окраска на коллаген 1-го типа, x400.

В тканях спайки нами была выявлена экспрессия маркера коллагена 1-го типа, проявляющаяся в равномерном, относительно не интенсивном окрашивании в образцах.

Рисунок 27. Ткань спайки. Окраска на коллаген 1-го типа, x400.

–  –  –

2 10 32,25 7 22,58 4 16 51,61 6 50 19 61,3 6 5 16,12 6 50 5 16,2 ИТОГО 31 100 12 100 31 100

–  –  –

Рисунок 28. Соотношение коллагена первого типа в тканях.

Выявлены статистически значимые различия между образцами миомы матки и брюшины, и брюшины и ткани спайки (p 0,05). Коллаген 1-го типа, так называемый «старый коллаген», преобладал в тканях миомы матки.

3.1.7.5 Окраска на маркер коллагена третьего типа.

У пациенток с миомой матки ИГХ окраска на наличие коллагена третьего типа характеризовалась коричневой окраской ядер и цитоплазмы клеток. Степень экспрессии белка определялась в баллах. В образцах миометрия нами выявлено неинтенсивное прокрашивание и диффузное расположение маркированных клеток в поле зрения.

Рисунок 29. Ткань миомы. Окраска на коллаген третьего типа, x400.

В ткани брюшины маркированные клетки более ярко окрашены, равномерно распределены в поле зрения.

Рисунок 30. Ткань брюшины. Окраска на коллаген третьего типа, x400.

В тканях спайки прокрашивание маркированных клеток интенсивное, с диффузным расположением их и скоплениями вокруг срезов сосудов.

Рисунок 31. Ткань спайки. Окраска на коллаген третьего типа, x400.

Прослеживается некоторая визуальная разница между интенсивностью окраски данного маркера в тканях миомы матки, брюшины и спайки. В тканях брюшины и спайки окраска более интенсивная, а в образцах спайки, прослеживается скопление окрашенных клеток вокруг сосудистых структур.

Данные о количественном и балльном распределении маркированных клеток в образцах тканей представлены в таблице 24 и на рисунке 32.

–  –  –

– – – – 2 8 25,8 4 17 54,8 10 83,3 6 19,36 6 6 19,35 2 16,7 25 80,64 ИТОГО 31 100 12 100 31 100

–  –  –

Рисунок 32. Распределение количества окрашенных клеток, маркера коллагена третьего типа в баллах.

Выявлены статистически значимые различия между образцами миомы матки и тканями спайки и брюшиной и спайкой (p 0,05).

Коллаген третьего типа, так называемый «новый коллаген», преобладал в тканях спайки. Соотношение содержания коллагена первого и третьего типов в тканях миомы, спайки и брюшины представлено на рисунке 33.

–  –  –

В образцах тканей миомы прокрашенные клетки распределены равномерно, диффузно.

Рисунок 34. Ткань миомы. Окраска на VEGF, x600.

В образцах брюшины прокрашенные клетки наблюдались в большом количестве, во всех полях зрения, с локализацией вокруг эндотелия сосудов.

Рисунок 35. Ткань брюшины. Окраска на VEGF, x600.

В образцах тканей спайки прокрашенные клетки распределены несколько не равномерно, с большим скоплением вокруг просвета сосудов, в эндотелии сосудов.

–  –  –

0 5 16,1 4 33,3 1 3,2 2 13 41,9 6 50 13 41,9 4 11 35,5 12 38,7 6 2 6,5 2 16,7 5 16,1 И Т О Г О: 31 100 12 100 31 100 3,5%

–  –  –

Рисунки 37 и 38. Соотношение содержания маркера VEGF в баллах и средних числах в тканях миомы, спайки и брюшины.

Выявлены статистически значимые различия между образцами миомы матки и тканями спайки и брюшиной и спайкой (p 0,05).

3.1.7.7. Ораска на C-KIT.

CD 117 является рецепторной тирозинкиназой 3-го типа, рецептором для стволового фактора роста, т. н. лиганда "С-KIT".

У пациенток с миомой матки ИГХ окраска на C-KIT характеризовалась коричневой окраской ядер и цитоплазмы клеток. Степень экспрессии белка CKIT определяли в процентах окрашенных клеток к общему числу клеток.

При окраске ткани спайки в образцах обнаружили наличие маркированных клеток в межклеточном расстоянии адипоцитов (рисунок 39), а также диффузное расположение между фиброзных волокон (рисунок 40).

Рисунок 39. Окраска спайки на C-KIT, x400 Рисунок 40. Окраска спайки на C-KIT, x400.

В образцах миомы маркированные клетки в небольшом количестве, без скоплений в каких-либо областях.

Рисунок 41. Окраска миомы на C-KIT, x200.

–  –  –

2 4 12,9 4 12,9 3 6 19,36 9 29,03 5 2 6,45 6 19,36

– – 6 3 9,67 7 2 6,45 2 6,45 И Т О Г О: 31 100 12 100 31 100

–  –  –

Рисунки 42 и 43. Распределение клеток в процентах в поле зрения, в средних числах.

Выявлены статистически значимые различия в экспрессии C-KIT между образцами миомы матки и тканями брюшины, брюшиной и спайкой (p 0,05).

Необходимо отметить, что у женщин в зависимости от степени выраженности спаек в брюшной полсти количество маркированных клеток было различно, данные представлены в таблице 27.

–  –  –

При окрашивании ткани интактной брюшины, на срезах были единичные маркированные клетки в поле зрения. При окрашивании тканей спайки, у пациенток с распространением спаек 1-й степени маркированных клеток было до 1 % в поле зрения, а при выраженности 2 – 3-й степени до 7 % в поле зрения.

3.1.8 Результаты молекулярного исследования.

PCR-RT исследования экспрессии маркеров пролиферации было проведено 30 пациенткам. Во время операции был выполнен забор образцов: миометрия с серозным покровом из разреза миометрия над узлом миомы, произведенного для миомэктомии, без дополнительной травмы матки, размерами 3,0 х 4,0 мм. Так же для анализа забирался участок узла миомы приблизительными размерами 3,0 х 4,0мм.

Данное исследование проводилось на базе лаборатории клеточных технологий в онкологии Российского научного центра рентгенрадиологии Росздрава под руководством профессора, д.м.н. В.К. Боженко.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«ОТЧЕТ № 2.12–2016 о результатах проверки законности и результативности использования государственных средств, выделенных БУЗ ВО "Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница" в 2014–2015 г...»

«П.Б. Лубсандоржиева, М.В. Балдандоржиева, В.А. Маняк. Разработка растительного адаптогенного средства "Адаптофит" Mondodoev Alekssandr Gavrilovich, doctor of medical sciences, leading research fellow, Federal State Agency, Institute of General and Experimental...»

«mini-doctor.com Инструкция Рыбий Жир жидкость оральная по 100 мл во флаконе ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Рыбий Жир жидкость оральная по 100 мл во флаконе Действующее вещество: Витамины в сочетании с прочими препаратами Лекарств...»

«СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В.Г. Москвичев, канд. мед. наук, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи Неотложная медицинская помощь при острых расстройствах пс...»

«WWW.MEDLINE.RU ТОМ 16, ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВОХРАНИЕНИЯ, 17 ОКТЯБРЯ 2015 ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА Карайланов М.Г., Русев И.Т., Новицкий А.В., Буценко С.А., Прокин И.Г., Гопеенко В.В., Пономарев И.М. ФГБВОУ ВПО "Во...»

«№ 1 2013 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.831-005.4 ВЛИЯНИЕ ОК-7 НА СОСТОЯНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ И. А. Житина ГУ "Луганский государственный медицинский университет" (г. Луганск,...»

«НИКИТИН НИКИТА АЛЕКСАНДРОВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ 14.01.03 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государственного б...»

«Russian Journal of Biomechanics, № 2, 1999 АКУСТИЧЕСКИЙ ЭКСПРЕСС-МЕТОД В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ Е.Е. Фаустова Россия, 117869, Москва, ул. Островитянова, 1, Р...»

«ДОЛГАТОВ Андрей Юрьевич АНАЛИЗ ПЛОИДОМЕТРИЧЕСКИХ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ 14.03.02 – патологическая анатомия Диссертация на соискание ученой степени к...»

«ОГУЗ "Амурская областная клиническая больница" реанимационно – анестезиологическое отделение для новорожденных. Парентеральное питание в периоде новорожденности Информационное письмо для врачей неонатологов, реаниматологов, педиатров, врачей – интернов.Составители: А.В. Ильченко Н.А. Прохорова И.И. Рябых г. Бл...»

«Кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи Рабочая программа дисциплины "Основы медицинских знаний" Для направления подготовки 080200 "Менеджмент" Курс 2 Семестр III Волгоград 2012 I. Пояснительная записка Рабочая программа дисциплины выбора разработана в соответствии с Федеральным государственным образ...»

«Смелость быть несовершенным – Р. Дрейкурс СМЕЛОСТЬ БЫТЬ НЕСОВЕРШЕННЫМ (Из речи Рудольфа Дрейкурса, доктора медицины) Copyright©2010 Азнауров Родион Игоревич Все права защищены.-1Copyright © 2010 Азнауров Родион Игоревич http://blog.rodionaznaurov.com Смелость быть несовершенным – Р. Д...»

«В настоящей инструкции по применению изложен метод ультразвуковой диагностики приращения плаценты во время беременности, использование которого позволит выявить беременных женщин с высоким риском массивных акушерских кровотечений и спонтанных разрывов матки, свое...»

«mini-doctor.com Инструкция Дексазон раствор для инъекций, 4 мг/мл по 1 мл в ампуле №25 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Дексазон раствор для инъекци...»

«50 А. В. Беликов, А. В. Скрипник, Н. А. Зулина — канд. физ.-мат. наук, доцент; Санкт-Петербургский национальный Алексей Владимирович Скрипник исследовательский университет информационных технологий, механики и оптики, кафедра лазерной техники и биомедицинской оптики; E-mail: alesch_skrypni...»

«ИНСТРУКЦИЯ по применению набора реагентов для выявления и дифференциации генотипов A, B, C и D вируса гепатита B (HBV) в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией "АмплиСенс® HBV-генотип-FL" АмплиСенс Федеральное бюджетное учреждение науки "Центральный научно-исследовательский...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" УТВЕЖДАЮ Ректор Учреждения образования "Белорусский государственный медицинский университет А.В.Сикорский "_"2016 г. ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА по дисциплине "Акуше...»

«№ 4 (28), 2013 Медицинские науки. Теоретическая медицина УДК 577.151.6 И. В. Латынова, М. Т. Генгин, Т. Н. Соллертинская, В. Б. Соловьев, Л. В. Живаева ВЛИЯНИЕ СЕМАКСА НА АКТИВНОСТЬ КАРБОКСИПЕПТИДАЗЫ Е В ЛИМБИЧЕСКИХ СТРУКТУРАХ МОЗГА ПРИ ВЫРАБОТКЕ УСЛОВНОГО ПИЩЕДОБЫВАТЕЛЬНОГО Р...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения...»

«УДК 618.2+615.322 МЕТОДОЛОГИЯ ФИТОТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИОЗА Огренич Н. А., врач акушер гинеколог, У3" Барановичский родильный дом", фитотерапевт, профессор народной медицины, г. Барановичи, РБ. Малышко М. А., врач-интерн, УО "Белорусский государственный медицинский университет", г. Минск, РБ. Мал...»

«5.2. Внутренние болезни УДК 616.8-07:[611.831+616.12-008.3-073.96] Авдюшенко1 С.А., Зуева2 Н.Г., Святогор3 И.А., Сергеев2 Т.В. РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ И КАРДИОРИТМОГРАФИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ Ф...»

«ПАМЯТКА ТУРИСТАМ, ВЫЕЗЖАЮЩИМ В ИСПАНИЮ НА ОСТРОВ ТЕНЕРИФЕ ПЕРЕД ОТЪЕЗДОМ 1. Заграничный паспорт (паспорт должен быть действителен в течение не менее трех месяцев от даты окончания поездки, иметь не менее двух свободных страниц для проставления визы); ксерокопию загранпаспортов (...»

«Аминев Рустам Айратович СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН) 14. 02....»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ" Утверждаю: Ректор УГАВМ В.Г. Литовченко ""_ 2012 г. Номер регист...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) "Утвержд...»

«СФЕРА Отчетность Часто задаваемые вопросы и ответы 14.05.2015 Оглавление Общие вопросы Необходимые компоненты Как войти в систему Где взять компоненты для работы с системой и инструкции Как задать вопрос специалист...»

«mini-doctor.com Инструкция Глюталит капсулы по 300 мг №50 (10х5) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Глюталит капсулы по 300 мг №50 (10х5) Действующее вещество: Литий Лекарственная форма: Капсулы Фармакотерапевтическая группа: Антипсихотические средств...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.