WWW.DOC.KNIGI-X.RU
Ѕ≈—ѕЋј“Ќјя  »Ќ“≈–Ќ≈“  Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј - –азличные документы
 

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я » —ќ÷»јЋ№Ќќ√ќ –ј«¬»“»я –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»» ‘≈ƒ≈–јЋ№Ќќ≈ √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌќ≈ ”„–≈∆ƒ≈Ќ»≈ Ђ–ќ——»…— »… ќ–ƒ≈Ќј “–”ƒќ¬ќ√ќ  –ј—Ќќ√ќ ...ї

ћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я » —ќ÷»јЋ№Ќќ√ќ –ј«¬»“»я

–ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»»

‘≈ƒ≈–јЋ№Ќќ≈ √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌќ≈ ”„–≈∆ƒ≈Ќ»≈

Ђ–ќ——»…— »… ќ–ƒ≈Ќј “–”ƒќ¬ќ√ќ  –ј—Ќќ√ќ «Ќјћ≈Ќ»

Ќј”„Ќќ-»——Ћ≈ƒќ¬ј“≈Ћ№— »… »Ќ—“»“”“ “–ј¬ћј“ќЋќ√»»

» ќ–“ќѕ≈ƒ»» »ћ≈Ќ» –.–. ¬–≈ƒ≈Ќјї

ћ»Ќ«ƒ–ј¬—ќ÷–ј«¬»“»я –ќ——»»

195427,—јЌ “-ѕ≈“≈–Ѕ”–√, ”Ћ. ј јƒ≈ћ» ј Ѕј… ќ¬ј, ƒ. 8

ќѕ≈–ј“»¬Ќќ≈ Ћ≈„≈Ќ»≈ »«ќЋ»–ќ¬јЌЌџ’

ƒ≈√≈Ќ≈–ј“»¬Ќќ-ƒ»—“–ќ‘»„≈— »’ «јЅќЋ≈¬јЌ»…

 ќЋ≈ЌЌќ√ќ —”—“ј¬ј

(медицинска€ технологи€) —анкт-ѕетербург Ц 2011 јннотаци€ ¬ медицинской технологии рассмотрены основные аспекты применени€ современных способов хирургического лечени€ больных с изолированным дегенеративно-дистрофическим поражением внутреннего, наружного или переднего отделов коленного сустава. ѕриведены показани€ и противопоказани€ к использованию эндоскопических вмешательств (артроскопии), корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей, одномыщелкового эндопротезировани€ коленного сустава, освещены особенности клиникорентгенологического обследовани€ пациентов, описана техника операций и программа реабилитации. Ќа основании анализа эффективности лечени€ больных деформирующим артрозом и асептическим некрозом коленного сустава предложен алгоритм выбора оптимального хирургического пособи€.



ћедицинска€ технологи€ предназначена дл€ врачей травматологовортопедов, работающих в специализированных стационарах и прошедших обучение по данной технологии.

јвторское свидетельство є 1814883 Ђ—пособ лечени€ деформирующего гонартрозаї от 11.10.1992 г., за€витель ‘√” Ђ–Ќ»»“ќ им. –.–. ¬реденаї

ћинздравсоцразвити€ –оссии.

ѕатент –‘ є 2236190 "—пособ лечени€ асептического некроза внутреннего мыщелка бедренной кости" от 20.09.2004 г., патентообладатель ‘√” Ђ–Ќ»»“ќ им. –.–. ¬реденаї

ћинздравсоцразвити€ –оссии.

ѕатент –‘ є 2246912 "—пособ лечени€ изолированного дегенеративнодистрофического поражени€ внутреннего отдела коленного сустава" от 27.02.2005 г., патентообладатель ‘√” Ђ–Ќ»»“ќ им. –.–. ¬реденаї

ћинздравсоцразвити€ –оссии.

–азработчик: ‘√” Ђ–Ќ»»“ќ им. –.–. ¬реденаї ћинздравсоцразвити€ –оссии јвторы: д.м.н. Ќ.Ќ.  орнилов, к.м.н. “.ј.  ул€ба, д.м.н.  .ј. ЌовосЄлов, к.м.н. ј.¬.—елин, к.м.н. ».».  роитору, ј.». ѕетухов, ј.¬. —араев., ¬.Ћ. »гнатенко ¬¬≈ƒ≈Ќ»≈ ƒегенеративно-дистрофические заболевани€ коленного сустава €вл€ютс€ широко распространЄнной, т€жЄлой патологией опорнодвигательной системы. — возрастом частота дегенеративнодистрофических поражений суставов возрастает и среди причин инвалидности населени€ пожилого и старческого возраста они сопоставимы с заболевани€ми сердечно-сосудистой системы, превосход€ остальные нозологические формы [5].

Ќ.—.  осинска€ (1961) описала следующие виды дегенеративнодистрофических заболеваний суставов: деформирующий артроз, кистовидные образовани€ в суставных концах сочлен€ющихс€ костей и асептический некроз субхондральных участков костной ткани, а в течении деформирующего артроза предложила различать три клиникорентгенологические стадии [4]. ” большинства больных (до 85%) патологический процесс начинает развиватьс€ изолированно в одном из отделов коленного сустава: внутреннем, наружном или переднем и, прогрессиру€, часто продолжает локализоватьс€ преимущественно в той зоне бедренно-большеберцового или бедренно-надколенникового сочленени€, в которой по€вилс€ впервые [11].



¬ насто€щее врем€ при первой стадии дегенеративнодистрофических заболеваний коленного сустава разработано и используетс€ большое количество методов и средств консервативной терапии, включающих немедикаментозные и лекарственные воздействи€.

ќднако по мере прогрессировани€ патологического процесса их эффективность, а значит и продолжительность клинической ремиссии, как правило, снижаетс€.   сожалению, при первичном обращении к травматологу-ортопеду у большинства пациентов вы€вл€етс€ уже втора€ или даже треть€ стадии заболевани€, при которых веро€тность достижени€ стойкого положительного результата от консервативного лечени€ заведомо ниже. ѕринима€ во внимание неблагопри€тный отдалЄнный прогноз деформирующего артроза, по мнению большинства отечественных и зарубежных ортопедов, только методы хирургической коррекции способны обеспечить сохранение функции коленного сустава в долгосрочной перспективе [9]. ≈сли дл€ больных пожилого возраста с распространЄнным дегенеративно-дистрофическим поражением коленного сустава предпочтительным €вл€етс€ тотальное эндопротезирование, то дл€ пациентов среднего возраста, ведущих активный образ жизни, у которых чаще диагностируетс€ преимущественное поражение только одного из отделов коленного сустава, целесообразно использование более щад€щих методов хирургического лечени€, наиболее актуальными из которых на сегодн€шний день €вл€ютс€ такие новые медицинские технологии, как эндоскопические вмешательства (артроскопи€ коленного сустава), корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и большеберцовой костей и одномыщелковое эндопротезирование внутреннего или наружного отделов коленного сустава [6].

ѕќ ј«јЌ»я   »—ѕќЋ№«ќ¬јЌ»ё ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ…

“≈’ЌќЋќ√»»:

деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз) (ћ 17 по ћ Ѕ 10);

асептический некроз (остеонекроз) мыщелков бедренной или большеберцовой костей (ћ 87 по ћ Ѕ 10).

ѕоказани€ к применению артроскопии коленного сустава ” больных с IЦII стадией гонартроза (по классификации Ќ.—.

 осинской (1961)) и I-III стадией асептического некроза (по классификации J.

Insall (1984):

стойкий болевой синдром и нарушение функции, устойчивые к комплексной консервативной терапии, при минимальном нарушении оси нижней конечности (менее 5∞);

наличие жалоб и симптомов, указывающих на возможное сопутствующее повреждение менисков или свободные внутрисуставные тела.

” больных с III стадией гонартроза :

стойкий болевой синдром и нарушение функции, устойчивые к комплексной консервативной терапии, при наличии противопоказаний или отказе пациента от выполнени€ реконструктивных операций на коленном суставе.

ѕротивопоказани€ к применению артроскопии коленного сустава:

активный инфекционный процесс или очаги скрытой инфекции;

хронические сопутствующие заболевани€ в стадии декомпенсации.

ѕоказани€ к применению корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей ѕодмыщелкова€ вальгизирующа€ куполообразна€ остеотоми€ большеберцовой кости Ц гонартроз IIЦIII стадии или асептический нероз III-IV стадии с преимущественным поражением его внутреннего отдела и варусной деформацией нижней конечности.

 орригирующа€ надмыщелкова€ варизирующа€ остеотоми€ бедренной кости Ц изолированна€ локализации€ патологического процесса в наружном отделе бедренно-большеберцового сочленени€, в сочетании с вальгусной деформацией нижней конечности.

¬ентрализаци€ бугристости большеберцовой кости Ц изолированный деформирующий артроз бедренно-надколенникового сочленени€ II Ц III стадии.

ќбщие об€зательные услови€ применени€ корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей:

амплитуда движений в коленном суставе не менее 90∞, сгибательна€ контрактура не более 10∞, удовлетворительное состо€ние гиалинового хр€ща и интактный мениск в соседнем отделе сустава, верифицированные на основании эндоскопического обследовани€.

ѕротивопоказани€ к применению корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей

Ц возраст старше 60 лет;

Ц ожирение 2 Ц 3 ст.

Ц тотальное дегенеративно-дистрофическое поражение коленного сустава;

Ц дефицит костной ткани мыщелков бедренной и большеберцовой костей в поражЄнном отделе коленного сустава, превышающий 3 мм;

Ц подвывих большеберцовой кости кнаружи или кнутри более 1 см;

Ц вторичный деформирующий артроз вследствие воспалительных артритов любой этиологии, например, ревматоидного артрита;

Ц активный инфекционный процесс или очаги скрытой инфекции;

Ц отсутствие активного разгибани€ в коленном суставе вследствие несосто€тельности разгибательного аппарата или выраженной дисфункции мышц;

Ц хронические сопутствующие заболевани€ в стадии декомпенсации.

ѕоказани€ к применению одномыщелкового менискового эндопротезировани€ коленного сустава

ƒеформирующий артроз II Ц III стадии:

с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава, сопровождающийс€ варусной деформацией нижней конечности;

с преимущественным поражением наружного отдела коленного сустава и вальгусной деформацией нижней конечности.

 рупный очаг асептического некроза, расположенный субхондрально в мыщелке бедренной или большеберцовой кости.

ѕри клинико-рентгенологическом обследовании необходимо убедитьс€ в том, что:

передн€€ и задн€€ крестообразные, а также внутренн€€ и наружна€ боковые св€зки коленного сустава интактны;

соседний отдел бедренно-большеберцового сочленени€ находитс€ в удовлетворительном состо€нии: неповреждЄнный мениск и полна€ толщина суставного хр€ща (допустимы краевые остеофиты, диффузное поверхностное разволокнение, а также ограниченные участки эрозии хр€ща по краю мыщелка бедренной кости);

возможна пассивна€ коррекци€ варусной или вальгусной деформации конечности до нейтрального положени€ при разгибании коленного сустава около 160∞ (как правило, если фронтальна€ деформаци€ не превышает 15∞);

сгибательна€ контрактура составл€ет не более 15∞;

возможно сгибание коленного сустава не менее чем до 80∞.

”меренно выраженные дегенеративные изменени€ в бедреннонадколенниковом сочленении (краевые остеофиты, истончение, разволокнение и полнослойные ограниченные дефекты хр€ща) €вл€ютс€ допустимыми.

ƒанное хирургическое вмешательство относитс€ к операци€м высокой категории сложности и рекомендуетс€ пациентам в возрасте 50 лет и старше. Ћицам более молодого возраста показани€ к одномыщелковому эндопротезированию коленного сустава определ€ютс€ строго индивидуально.

ѕротивопоказани€ к применению одномыщелкового менискового эндопротезировани€ коленного сустава тотальное дегенеративно-дистрофическое поражение коленного сустава;

нестабильность св€зочного аппарата коленного сустава;

вторичный деформирующий артроз вследствие воспалительных артритов любой этиологии, например, ревматоидного артрита;

активный инфекционный процесс или очаги скрытой инфекции;

отсутствие активного разгибани€ в коленном суставе вследствие несосто€тельности разгибательного аппарата или выраженной дисфункции мышц;

хронические сопутствующие заболевани€ в стадии декомпенсации.

ћј“≈–»јЋ№Ќќ-“≈’Ќ»„≈— ќ≈ ќЅ≈—ѕ≈„≈Ќ»≈

1.  омплекс рентгено-диагностический телеуправл€емый Ђ –“Ёлектронї производства «јќ Ќ»ѕ  ЂЁлектронї (–осси€).

–егистрационное удостоверение є 29/04040901/2673-01 от 12.10.2001 г.

2. Ёндоскопическое оборудование. ѕроизводства фирмы ЂKarl Storz Gmb H& Co. KGї (‘–√). –егистрационное удостоверение ћ« –‘ є 2002/188 от 27 марта 2002 г.

3. »мплантаты и инструменты дл€ остеосинтеза производства ЂSynthes GmbHї, Ўвейцари€. –егистрационное удостоверение ‘— є 2006/147 от 7 феврал€ 2006 г.

4. Ёндопротезы синовиальных суставов ЂBIOMETї с принадлежност€ми. ѕроизводитель ЂBIOMET FRANCE S.A.R.L.ї, ЂBIOMET SPAIN ORTHOPAEDICS S.L.ї, ЂBIOMET UK LTDї, ЂBIOMET ORTHOPEDICS INC.ї, ‘ранци€, »спсни€, ¬еликобритани€, —Ўј.

–егистрационное удостоверение ‘— є 2006/1447 от 20 сент€бр€ 2006 г.

5.  остные цементы дл€ операций эндопротезировани€. ѕроизводитель ЂDePuy International Ltdї (см. приложени€), ¬еликобритани€.

–егистрационное удостоверение ‘— є 2006/1435 от 19 сент€бр€ 2006 г.

6. »нструменты хирургические с электрическим и пневматическим приводом и принадлежности к ним. ѕроизводства фирмы ЂLinvatec Corporationї, —Ўј. –егистрационное удостоверение ћ« –‘ є 2003/1454 от 12 но€бр€ 2003 г.

ќѕ»—јЌ»≈ ћ≈“ќƒј

ƒиагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава  линическое обследование. ƒиагностика дегенеративнодистрофических заболеваний с изолированным поражением одного из отделов коленного сустава основываетс€ на внимательной оценке данных клинико-рентгенологического обследовани€ пациента.

ќсновным симптомом €вл€етс€ боль в поражЄнном отделе коленного сустава, усиливающа€с€ при движени€х или нагрузке. — болью св€заны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднени€ при подъЄме или спуске по лестнице, а также при подъЄме из положени€ сид€. ’арактерны крепитаци€ и ограничение амплитуды движений в коленном суставе (контрактуры).

ѕри осмотре вы€вл€етс€ гипотрофи€ мышц бедра, варусна€ или вальгусна€ деформаци€ нижней конечности. ¬ случае сопутствующего синовита контуры коленного сустава сглажены, положителен симптом баллотировани€ надколенника.

ќпредел€етс€ болезненность при пальпации по ходу суставной щели в преимущественно поражЄнном отделе коленного сустава. ƒл€ изучени€ целостности передней и задней крестообразной св€зок используютс€ тесты переднего и заднего выдвижного €щика (при нейтральном положении голени, при 30∞ внутренней и 15∞ наружной ротации), тест Ћахмана и тест соскальзывани€ (pivot-shift). —осто€тельность большеберцовой и малоберцовой коллатеральных св€зок провер€етс€ при помощи тестов отведени€ и приведени€ голени (при 150Ц160∞ сгибани€ и полном разгибании коленного сустава).

¬ышеперечисленные тесты оцениваютс€ в сравнении с противоположной нижней конечностью, их информативность повышаетс€ после выполнени€ анестезии. ѕри наличии фронтальной деформации конечности об€зательно провер€етс€ возможность еЄ пассивной коррекции до нейтрального положени€ при 150Ц160∞ сгибани€ коленного сустава.

ќцениваетс€ амплитуда пассивных и активных движений в коленном суставе.

ѕредоперационное обследование должно быть детализированным и тщательным, чтобы своевременно вы€вить сопутствующие заболевани€ и при необходимости провести их коррекцию.

»нструментальное обследование и предоперационное планирование.

–ентгенографи€ коленного сустава выполн€етс€ в следующих проекци€х:

задн€€ и бокова€ в положении лЄжа;

задн€€ с вальгизирующей и варизирующей нагрузками;

аксиальна€.

÷елесообразной €вл€етс€ телерентгенографи€ всей нижней конечности (от головки бедренной кости до тела таранной кости) в задней проекции сто€, что позвол€ет наиболее точно оценить нарушение оси конечности во фронтальной плоскости.

ќцениваетс€ выраженность рентгенографических признаков дегенеративно-дистрофических заболеваний во внутреннем, наружном и переднем отделах сустава коленного сустава: сужение суставной щели, субхондральный склероз, краевые костные разрастани€ (остеофиты), кисты в эпифизах, изменение формы эпифизов.

Ќа начальных этапах развити€ заболевание локализовано преимущественно в одном отделе коленного сустава и при рентгенографии с осевой нагрузкой именно в нЄм заметно сужение суставной щели. ƒл€ уточнени€ степени выраженности патологического процесса в менее поражЄнном отделе бедренно-большеберцового сочленени€ используетс€ рентгенографи€ коленного сустава в задней проекции, при сгибании около 160∞ дл€ расслаблени€ заднего отдела капсулы с вальгизирующей и варизирующей нагрузками. ѕри вальгизирующей нагрузке отсутствие сужени€ высоты суставной щели в наружном отделе свидетельствует о полной толщине суставного хр€ща и сохранном латеральном мениске, а при варизирующей нагрузке нормальна€ высота суставной щели во внутреннем отделе коленного сустава Ц об удовлетворительном состо€нии хр€ща и медиального мениска соответственно.

—осто€ние бедренно-надколенникового сочленени€ оцениваетс€ по рентгенограммам коленного сустава в боковой и аксиальной проекци€х.

ѕеред выполнением одномыщелкового эндопротезировани€ по рентгенограмме в боковой проекции при помощи шаблона определ€етс€ размер бедренного компонента.

“ехника хирургических вмешательств јртроскопи€ коленного сустава. јртроскопи€ выполн€етс€ в положении пациента лЄжа на спине со свободно свешивающимис€ голен€ми над дистальным краем операционного стола. —теллаж с оборудованием располагаетс€ со стороны исследуемой конечности;

операционный стол поднимаетс€ на высоту, удобную дл€ хирурга.   операционному столу на уровне нижней трети бедра фиксируетс€ боковой упор, предотвращающий соскальзывание конечности во врем€ операции.

Ёто позвол€ет хирургу самосто€тельно ею манипулировать дл€ облегчени€ осмотра и доступа к структурам внутреннего и наружного отделов сустава путЄм создани€ вальгизирующей и варизирующей нагрузки соответственно. ѕри свободно свешивающейс€ голени происходит нат€жение св€зочного аппарата, что способствует максимально возможному расширению суставной щели.

ќперационное поле обрабатываетс€ по общеприн€той методике, от паховой складки до кончиков пальцев. ѕосле драпировки на уровне нижней трети бедра накладываетс€ гемостатический жгут.

¬ведение артроскопа и инструментов при диагностической артроскопии осуществл€етс€ из двух передних нижних доступов:

нижнелатерального, расположенного в треугольнике, ограниченном латеральным краем св€зки надколенника и латеральными мыщелками бедренной и большеберцовой костей;

нижнемедиального, ограниченном медиальным краем собственной св€зки надколенника, медиальными мыщелками бедренной и большеберцовой костей.

¬ начале операции артроскоп вводитс€ из нижнелатерального доступа, а диагностический крючок Ц из нижнемедиального. ѕри необходимости по ходу операции дл€ лучшей визуальной и пальпаторной оценки внутрисуставных структур положение артроскопа и инструментов измен€етс€. ƒоступы намечаютс€ в положении сгибани€ коленного сустава около 90∞, после чего выполн€ютс€ два поперечных разреза кожи длинной 5 мм. “роакаром со сточенным обтуратором, направленным к межмыщелковой €мке бедренной кости, перфорируетс€ фиброзна€ капсула и синовиальна€ оболочка, после чего голень разгибаетс€ и в верхний заворот вводитс€ троакар. ќбтуратор замен€етс€ артроскопом, и подключаетс€ система подачи жидкости.

≈сли при замене обтуратора артроскопом выдел€етс€ синовиальна€ жидкость, то сустав обильно промываетс€. »сследование коленного сустава начинаетс€ с верхнего заворота. ¬изуально оцениваетс€ состо€ние синовиальной оболочки, рубцов и спаек, наличие внутрисуставных тел.

ƒалее артроскоп перемещаетс€ к бедренно-надколенниковому сочленению при сохранении коленного сустава в положении полного разгибани€.

ќсматриваетс€ и оцениваетс€ состо€ние суставного хр€ща на надколеннике и в надколенниковой борозде мыщелков бедренной кости, степень выраженности краевых костно-хр€щевых разрастаний.

»сследование верхнего заворота и бедренно-надколенникового сочленени€ завершаетс€ осмотром медиопателл€рной синовиальной складки.

«атем артроскоп перемещаетс€ над медиальным мыщелком бедренной кости, сохран€€ в поле зрени€ его край и медиальный отдел капсулы, после чего голень сгибаетс€ до 110Ц90∞ и, придава€ вальгизирующую нагрузку, отводитс€, чтобы тщательно осмотреть внутренний мениск, синовиальную оболочку и суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей во внутреннем отделе бедреннобольшеберцового сочленени€. ѕри осмотре внимание обращаетс€ на форму мениска, цвет, блеск, плотность ткани, поверхностную структуру, сосудистые изменени€ в области рогов и тела мениска, возможность его смещени€ артроскопическим крючком. ќбнаружив повреждение мениска, определ€етс€ его тип, локализаци€, прот€женность, а также степень подвижности при пальпации крючком.

»з медиального отдела сустава артроскоп перемещаетс€ в межмыщелковую вырезку, где, прежде всего, осматриваетс€ на всем прот€жении передн€€ крестообразна€ св€зка, включа€ зоны прикреплени€ к бедренной и большеберцовой кост€м (непрерывность волокон, состо€ние покрывающей ее синовиальной оболочки и plica infrapatellaris). «атем оцениваютс€ размеры, структура, наличие воспалительных или рубцовых изменений жирового тела.

ќсмотр наружного отдела сустава с оценкой состо€ни€ латерального мениска, суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей и синовиальной оболочки производитс€ при приведении голени.

ѕо показани€м под контролем артроскопа выполн€ютс€ хирургические манипул€ции на внутрисуставных структурах.

–ациональный дебридмент включает в себ€ резекцию нестабильных лоскутов суставного хр€ща, повреждЄнных участков медиального и латерального менисков, костно-хр€щевых разрастаний из межмыщелковой вырезки, а также удаление свободных внутрисуставных тел и туннелизацию зон асептического некроза костной ткани.

ѕри вы€влении повреждени€ мениска, использу€ пр€мые и изогнутые ножницы, выкусыватели и шейверные фрезы различного размера, удал€ютс€ только нестабильные фрагменты, которые избыточно смещаютс€ в сустав при их пальпации крючком. Ќеобходимо добиватьс€ плавности контура кра€ мениска, без резких переходов, в св€зи с тем, что острые кра€, оставленные после резекции повреждЄнного фрагмента, в последующем вновь могут подвергатьс€ разрывам. ѕо ходу резекции артроскопическим крючком уточн€етс€ степень смещени€ и структура остающейс€ части мениска дл€ определени€ полноценности выполненной хирургической манипул€ции. —ледует избегать углублени€ резекции в зону мениско-капсул€рного прикреплени€, так как разделение менискобедренной и мениско-большеберцовой св€зок существенно уменьшает стабильность сустава. “акже при резекции мениска учитываютс€ тактильные ощущени€. ќбычно дегенеративно изменЄнна€ ткань мениска м€гче, чем нормальна€. ѕоэтому, если в процессе резекции плотность мениска мен€етс€, то выполн€етс€ пальпаци€ крючком дл€ определени€ стабильности и целостности оставшейс€ части мениска. ѕри неуверенности в достаточности резекции предпочтительнее оставить больше периферического отдела мениска, чем удалить нормальную ткань.

Ёто особенно важно в задней трети наружного мениска перед сухожилием подколенной мышцы.

ѕосле пальпации зоны повреждени€ суставного хр€ща артроскопическим крючком, выкусывател€ми и шейверными фрезами производитс€ удаление всех нестабильных, свободно свисающих и отслаивающихс€ лоскутов и фрагментов.

ƒл€ профилактики ущемлени€ и истирани€ передней крестообразной св€зки, узким остеотомом шириной 5 мм резецируютс€ костно-хр€щевые разрастани€ из межмыщелковой вырезки бедренной кости и затем удал€ютс€ с помощью артроскопического зажима. ѕри обнаружении частичных повреждений передней крестообразной св€зки выполн€етс€ резекци€ еЄ атоничных повреждЄнных волокон.

” пациентов с полнослойными дефектами хр€ща или с асептическим некрозом мыщелков бедренной кости производитс€ множественна€ туннелизаци€ или перфораци€ (микрофрактуринг) субхондральной кости шилом, спицей или сверлом толщиной 2 мм. ќтверсти€ формируютс€ перпендикул€рно суставной поверхности, на рассто€нии 2Ц3 мм друг от друга. √лубина туннелизации определ€етс€ по предоперационным рентгенограммам, до уровн€ интактной губчатой кости.  ачество выполнени€ туннелизации контролируетс€ по по€влению кровотечени€ из сформированных канало, после сн€ти€ гемостатического жгута.

ѕосле хирургических манипул€ций сустав промываетс€ не менее чем двум€ литрами жидкости (лаваж). Ќакладываютс€ швы на кожные разрезы.

ѕодмыщелкова€ вальгизирующа€ куполообразна€ остеотоми€ большеберцовой кости.  ожа и подкожна€ клетчатка рассекаетс€ Sобразным доступом длиной 16Ц18 см, начинающимс€ по внутренней поверхности коленного сустава на уровне нижнего полюса надколенника в продольном направлении, затем проход€щем поперЄк св€зки надколенника на 1Ц2 см выше еЄ прикреплени€ к бугристости большеберцовой кости и продолжающегос€ дистально по передне-наружной поверхности голени. ¬ качестве альтернативы может примен€тьс€ линейный или √-образно изогнутый наружный доступ к латеральному метаэпифизу большеберцовой кости.

ƒалее выдел€етс€ св€зка надколенника на прот€жении от суставной щели до дистального прикреплени€ к бугристости большеберцовой кости.

¬ зоне предполагаемой остеотомии, примерно на 1,5Ц2 см ниже плато и 0,5Ц1 см выше бугристости большеберцовой кости, пр€мым распатором отслаиваетс€ надкостница. ѕеред выделением задней поверхности большеберцовой кости от м€гких тканей изогнутым распатором коленный сустав максимально сгибаетс€, дл€ того чтобы подколенный сосудистонервный пучок сместилс€ кзади. — внутренней и наружной сторон к задней поверхности большеберцовой кости подвод€тс€ две лопатки Ѕу€льского до соприкосновени€ их друг с другом, после чего на передней поверхности остеотомом шириной 1 см намечаетс€ лини€ остеотомии в форме купола, с вершиной на 0,5Ц1 см выше верхушки бугристости. ѕлоскость остеотомии углубл€етс€ осциллирующей пилой или широким остеотомом до заднего кортикального сло€ большеберцовой кости, затем он аккуратно перфорируетс€ в 3Ц4 местах при помощи тонкого остеотома шириной 5 мм. √олень полностью разгибаетс€ и после фиксации коленного сустава медленно отводитс€ кнаружи до характерного щелчка, свидетельствующего о полном нарушении целостности большеберцовой кости в зоне остеотомии.

¬ажно добиватьс€ гиперкоррекции варусной деформации на 3Ц6∞, с тем, чтобы ось конечности была не менее 10∞ вальгуса (физиологический вальгусный угол составл€ет 5Ц7∞). ѕри этом лини€, соедин€юща€ центр головки бедренной кости с серединой таранной кости, проходит не через центр коленного сустава, а в так называемой точке Fujisawa (F), наход€щейс€ на границе средней и внутренней третей наружного мыщелка большеберцовой кости (рис. 1).

ƒл€ достижени€ необходимой степени коррекции выполн€етс€ остеотоми€ малоберцовой кости или, реже, резекци€ проксимального большеберцово-малоберцового сочленени€. ƒл€ этого из дополнительного доступа по наружной поверхности голени поднадкостнично выдел€етс€ малоберцова€ кость в безопасной зоне, на 4Ц6 см ниже еЄ верхушки, после чего узким остеотомом производитс€ коса€ остеотоми€. Ќа участке дистальнее на 2Ц3 см от верхушки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв огибает шейку в направлении сзади вперЄд, а в области от 6 до 15 см ниже верхушки проходит его поверхностна€ ветвь к m. extensor hallucis longus. ¬ случае резекции проксимального большеберцово-малоберцового сочленени€ прикрепление наружной боковой св€зки к верхушке головки малоберцовой кости следует сохран€ть интактным.

ƒостижение необходимой величины гиперкоррекции оси конечности контролируетс€ рентгенологически, после чего производитс€ металлоостеосинтез проксимального и дистального фрагментов большеберцовой кости.

ƒл€ остеосинтеза большеберцовой кости имплантатами выбора в насто€щее врем€ следует считать анатомически изогнутые блокируемые пластины с угловой стабильностью LCP и Tomofix (Synthes, Ўвейцари€), которые позвол€ют добитьс€ максимально стабильной фиксации фрагментов в эпиметафизарных зонах, а также избежать первичной потери репозиции вследствие выт€гивани€ винтов из пластины и вторичной Ц при действии механических нагрузок (рис. 2 а, б). ѕри стабильном остеосинтезе отсутствует необходимость в дополнительной внешней иммобилизации, что существенно ускор€ет реабилитацию пациента.

Ќадмыщелкова€ варизирующа€ остеотоми€ бедренной кости. ѕо передневнутренней поверхности бедра в нижней трети выполн€етс€ линейный разрез длиной 8Ц10 см. ћобилизируетс€ пр€ма€ мышца, еЄ сухожилие отсекаетс€ от внутренней и наружной широких мышц бедра на прот€жении 6Ц7 см. ¬ надмыщелковой области поднадкостнично обнажаетс€ участок бедренной кости. Ќа середине диафиза во фронтальной плоскости сверлом диаметром 5 мм рассверливаетс€ сквозное отверстие, после чего остеотомом или осциллирующей пилой пересекаютс€ передний и задний отделы бедренной кости так, чтобы сход€щиес€ у рассверленного отверсти€ плоскости остеотомии образовывали букву "V" (рис. 3).

«а счет внедрени€ медиального кортикального сло€ проксимального фрагмента бедренной кости в метафиз дистального фрагмента исправл€етс€ вальгусна€ деформаци€ конечности с гиперкоррекцией около 2∞. ѕри этом предотвращаетс€ запрокидывание дистального фрагмента бедренной кости кзади, которое может произойти за счет т€ги икроножной и подколенной мышц. ѕосле рентгеноконтрол€ величины коррекции оси нижней конечности производитс€ металлоостеосинтез бедренной кости.

¬ентрализаци€ бугристости большеберцовой кости. ѕосле обнажени€ бугристости большеберцовой кости, отступив от неЄ кзади на 7Ц8 мм, сверлом диаметром 2,5Ц3 мм во фронтальной плоскости, перпендикул€рно к оси большеберцовой кости просверливаетс€ 5Ц8 отверстий. ƒалее эти отверсти€ соедин€ютс€ остеотомом или осциллирующей пилой, формиру€ отщеп бугристости и гребн€ большеберцовой кости на прот€жении 8Ц12 сантиметров (рис. 4 а).

—формированный отщеп бугристости и гребн€ приподнимаетс€ в проксимальном конце на 15 мм, под него подкладываетс€ костный аутоили аллотрансплантат, который прочно удерживаетс€ за счет плотного прижати€ отщепленным костным лоскутом (рис 4 б). ќбразовавшийс€ диастаз треугольной формы заполн€етс€ деминерализованными костными аллотрансплантатами, измельчЄнными до размеров 1 х 1 х 0,5 см дл€ более быстрого формировани€ костного блока между отщепом и диафизом большеберцовой кости.

ѕри наружном подвывихе надколенника остеотоми€ бугристости выполн€етс€ не перпендикул€рно к длинной оси большеберцовой кости, а косо, с тем, чтобы при сдвигании костного отщепа произошло его смещение кпереди и кнутри (рис. 5 а, б). «а счЄт этого обеспечиваетс€ рецентраци€ надколенника в бедренно-надколенниковой борозде и увеличиваетс€ площадь контакта суставной поверхности надколенника, в основном за счЄт его медиальной фасетки, с мыщелками бедренной кости, что способствует достижению равномерного распределени€ механических нагрузок.

¬ентрализаци€ бугристости может примен€тьс€ как в качестве самосто€тельной операции при преимущественно локализации патологического процесса в бедренно-надколенниковом сочленении, так и в сочетании с вальгизирующей подмыщелковой остеотомией большеберцовой или варизирующей надмыщелковой остеотомией бедренной костей при сочетанном поражении переднего и внутреннего или переднего и наружного отделов коленного сустава.

¬се околосуставные остеотомии завершали активным дренированием раны и иммобилизацией конечности задней гипсовой лонгетной пов€зкой.

ќдномыщелковое эндопротезирование коленного сустава.

ћенисковый одномыщелковый эндопротез €вл€етс€ полностью несв€занным и имитирует комбинацию качени€ и скольжени€ при сгибательно-разгибательных движени€х, что максимально приближает его функционирование к кинематике и биомеханике нормального коленного сустава. ѕосле одномыщелкового менискового эндопротезировани€ стабильность сустава контролируютс€ крестообразными и коллатеральными св€зками, правильное нат€жение которых восстанавливаетс€ во врем€ операции. ѕодвижный полиэтиленовый вкладыш, подобно мениску, при разгибании коленного сустава смещаетс€ кпереди, а при сгибании Ц кзади, обеспечива€ высокую конгруэнтность при любом угле сгибани€ в суставе. Ёто увеличивает площадь контакта между бедренным компонентом и полиэтиленовым вкладышем, что уменьшает износ полиэтилена, а также снижает механические нагрузки на большеберцовый компонент и подлежащую кость, положительно сказыва€сь на долговременности функционировани€ эндопротеза, по сравнению с модел€ми у которых полиэтилен неподвижно фиксирован на металлической части большеберцового компонента (рис. 6).

¬ соответствии с общей тенденцией в травматологии и ортопедии к снижению т€жести хирургических вмешательств за счЄт бережного отношени€ к м€гким ткан€м и максимально возможного сохранени€ костной ткани, используетс€ малоинвазивна€ техника имплантации одномыщелкового менискового эндопротеза из небольшого парапателл€рного доступа длиной 9Ц11 см, без вывиха надколенника.

ѕреимущества по сравнению с обширной артротомией заключаютс€ в снижении степени хирургической агрессии, в частности, травматизации разгибательного аппарата коленного сустава. Ѕлагодар€ этому достигаетс€ меньша€ выраженность послеоперационного болевого синдрома, короткий срок восстановлени€ функции коленного сустава, минимальна€ частота инфекционных осложнений. ¬следствие небольшой кровопотери отсутствует необходимость в гемотрансфузи€х. ќбъЄм резекции поражЄнных отделов мыщелков бедренной и большеберцовой костей минимален, но, вместе с тем, достаточен дл€ устранени€ деформации нижней конечности. ѕри этом смежный отдел сустава, бедреннобольшеберцовое сочленение, коллатеральные и крестообразные св€зки остаютс€ интактными, в результате не нарушаетс€ проприоцептивна€ чувствительность и наиболее физиологично восстанавливаетс€ биомеханика походки. ѕолна€ амплитуда безболезненных движений в суставе облегчает ходьбу по лестнице и приседание. —табильна€ фиксаци€ бедренного и большеберцового компонентов одномыщелкового эндопротеза обеспечиваетс€ небольшим количеством костного цемента (20 г), позвол€€ избежать развити€ "синдрома имплантации костного цемента".

ƒл€ прин€ти€ окончательного решени€ о возможности одномыщелкового эндопротезировани€ на первом этапе хирургического вмешательства целесообразно выполн€ть диагностическую артроскопию коленного сустава, во врем€ которой подтверждаетс€ изолированный характер патологического процесса, оцениваетс€ целостность и тонус передней крестообразной св€зки, а также состо€ние хр€ща и мениска в соседнем отделе сустава.

“ехника хирургического вмешательства ќпераци€ эндопротезировани€ проводитс€ в чистой плановой операционной. ќдномыщелковое менисковое эндопротезирование коленного сустава проводитс€ под спинномозговой или общей анестезией.

«а 30 минут до разреза кожи вводитс€ 1 доза антибиотика широкого спектра действи€ (обычно цефалоспорин 1-2 поколени€), который затем планируетс€ использовать и в послеоперационном периоде. Ќижн€€ конечность полностью обрабатываетс€ раствором антисептика до кончиков пальцев, после чего операционное поле драпируетс€. ¬о врем€ операции необходимо использование электроотсоса, что уменьшает травматизацию м€гких тканей. ќб€зательно наличие электродрели и осциллирующей пилы.

ѕоложение конечности и оперативный доступ ѕод заднюю поверхность бедра оперируемой конечности в положении сгибани€ в тазобедренном суставе помещаетс€ подставка, позвол€юща€ голени свободно свисать дл€ осуществлени€ манипул€ций в пределах всей амплитуды движений в коленном суставе. ≈сли конечность лежит на столе, то возникают ошибки в измерении сгибательного промежутка и балансировке св€зок. ѕри отсутствии противопоказаний на среднюю треть бедра накладываетс€ гемостатический жгут. Ќа операционное поле наклеиваетс€ прозрачна€ хирургическа€ плЄнка.

¬ положении сгибани€ коленного сустава под пр€мым углом, выполн€етс€ внутренний парапателл€рный доступ длиной 9Ц11 см (рис. 7 а).

¬ертикальный линейный разрез кожи начинаетс€ от уровн€ верхнего кра€ надколенника и продолжаетс€ до верхушки бугристости большеберцовой кости (примерно на 3 см дистальнее суставной щели).

ѕри углублении разреза желательно не пересекать волокна внутренней широкой мышцы бедра. ѕо ходу операции нет необходимости в вывихе надколенника, так как правильное применение инструментов позвол€ет точно установить эндопротез через ограниченный хирургический доступ.

Ёто положительно сказываетс€ на выраженности послеоперационного болевого синдрома и способствует более быстрому восстановлению сгибани€ в коленном суставе. ѕосле вскрыти€ капсулы сустава и синовиальной оболочки частично резецируетс€ жировое тело, после чего может быть произведена ревизи€ полости сустава (если ранее не была выполнена диагностическа€ артроскопи€) (рис. 7 б). ѕровер€етс€ целостность и тонус передней крестообразной св€зки, а также состо€ние хр€ща и мениска в наружном отделе сустава.

–езекци€ костно-хр€щевых разрастаний ƒалее удал€ютс€ все остеофиты с внутреннего кра€ внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей (из под большеберцовой коллатеральной св€зки), с обоих краЄв межмыщелковой вырезки бедренной кости (нотч-пластика) и внутреннего кра€ надколенника (рис.

8).

ќсобое внимание следует удел€ть резекции остеофитов над передней крестообразной св€зкой дл€ предотвращени€ еЄ истирани€. —гибание и разгибание коленного сустава облегчает обзор и удаление всех костнохр€щевых разрастаний. ƒл€ того чтобы в последующем беспреп€тственно ввести лезвие реципрокной (возвратно-поступательной) пилы в межмыщелковую вырезку при выполнении вертикального спила большеберцовой кости, важно резецировать остеофиты с задне-наружного кра€ внутреннего мыщелка бедренной кости (под прикреплением задней крестообразной св€зки), использу€ тонкий и узкий (5Ц6 мм) остеотом.

–езекци€ плато большеберцовой кости Ќадкостница на передней поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости сдвигаетс€ распатором кнутри (от бугристости до внутреннего кра€ плато). –елиз большеберцовой коллатеральной св€зки не производитс€. »ссекаютс€ доступные отделы внутреннего мениска.

Ёкстрамедулл€рный направитель дл€ резекции внутреннего мыщелка большеберцовой кости устанавливаетс€ параллельно оси большеберцовой кости в обеих плоскост€х (рис. 9). Ёто обеспечивает наклон горизонтального спила большеберцовой кости кзади под углом 7.

¬ерхн€€ часть направител€, отличающа€с€ дл€ правой и левой голени, должна контактировать с внутренним мыщелком большеберцовой кости, причЄм специальное углубление направител€ служит дл€ погружени€ св€зки надколенника и кожи. ”ровень резекции внутреннего мыщелка большеберцовой кости должен проходить на 2Ц3 мм ниже дна дефекта. ѕри первом спиле следует старатьс€ удалить минимальное количество кости, так как при необходимости можно легко выполнить дополнительную резекцию плато. ѕосле определени€ уровн€ резекции головка направител€ через нижнюю пару отверстий фиксируетс€ к большеберцовой кости двум€ шпильками: одна со шл€пкой, а друга€ без неЄ.

ƒл€ вертикального спила большеберцовой кости используетс€ реципрокна€ (возвратно-поступательна€) пила с узким и жЄстким лезвием, либо тонкий 5 мм (кистевой) остеотом. ѕлоскость вертикального спила проходит кнутри от зоны дистального прикреплени€ передней крестообразной св€зки, чтобы избежать повреждени€ еЄ волокон и по наружному краю внутреннего мыщелка бедренной кости (с которого ранее были удалены остеофиты). Ћезвие ориентируют в направлении головки бедренной кости, позици€ которой демонстрируетс€ ассистентом, показывающим половину рассто€ни€ от бугорка лобковой кости до передней верхней подвздошной ости. ¬ сагиттальной плоскости спил должен распростран€тьс€ на 2Ц3 мм далее заднего кра€ плато, а в вертикальной Ц до верхней поверхности головки большеберцового резектора.

ѕеред выполнением горизонтального спила лопаточкой Ѕу€льского или ретрактором должна быть защищена большеберцова€ коллатеральна€ св€зка. √оризонтальна€ резекци€ плато проводитс€ осциллирующей пилой, лезвие которой (12 мм шириной) располагаетс€ по верхней поверхности головки направител€.  огда спил становитс€ подвижным (после достижени€ заднего кра€ плато большеберцовой кости), он поднимаетс€ широким остеотомом, скальпелем отсекаетс€ его прикрепление к задневнутреннему отделу капсулы сустава, и он удал€етс€ (рис. 10).

–езецируетс€ задний рог внутреннего мениска.

”далЄнна€ суставна€ поверхность внутреннего мыщелка используетс€ дл€ определени€ размера большеберцового компонента. ƒл€ этого большеберцовые шаблоны противоположной стороны прикладываютс€ к нижней поверхности опила, и из них выбираетс€ наиболее подход€щий.

“олщина кости, удалЄнной с плато, должна быть достаточна, дл€ того чтобы там поместились большеберцовый шаблон и вкладыш не менее 4 мм толщиной. ƒл€ проверки большеберцовый шаблон и четырехмиллиметровый измеритель толщины ввод€тс€ в сустав. ¬о всех случа€х, когда в ходе операции примен€етс€ измеритель толщины, важно убирать крючки, используемые дл€ расширени€ раны, так как если они остаютс€, то из-за нат€жени€ м€гких тканей искусственно уменьшаетс€ величина измер€емого промежутка.

≈сли четырехмиллиметровый измеритель не может быть вставлен или входит очень туго, необходимо резецировать дополнительное количество кости. ƒл€ этого вынимаютс€ шпилька со шл€пкой, и головка большеберцового резектора одеваетс€ на шпильку без шл€пки через соответствующее верхнее отверстие. ƒалее шпилька со шл€пкой вводитс€ через соседнее верхнее отверстие в своЄ старое отверстие в кости. Ёто смещает головку направител€ на 3 мм дистальнее. ѕроизвод€тс€ повторные вертикальна€ и горизонтальна€ резекции, удал€етс€ следующий слой кости и производитс€ повторный замер образовавшегос€ промежутка с использованием большеберцового шаблона и измерител€ толщины.

‘ормирование направл€ющих отверстий в мыщелке бедренной кости  оленный сустав сгибаетс€ примерно под углом 135 и при помощи 5 мм развЄртки в точке, наход€щейс€ на 1 см выше передне-внутреннего угла межмыщелковой вырезки, вскрываетс€ костно-мозговой канал бедренной кости. «атем в него вводитс€ интрамедулл€рный стержень с ограничительной руко€ткой до соприкосновени€ последней с костью.

ѕосле этого коленный сустав осторожно сгибаетс€ до пр€мого угла, так как обычно к интрамедулл€рному стержню примыкает внутренний край надколенника.

Ќа спил большеберцовой кости помещаетс€ соответствующий шаблон, вводитс€ бедренный направитель, а между ними измеритель толщиной на 1 мм тоньше, чем выбранный ранее. ≈сли плотного контакта нет, то следует использовать более толстый измеритель толщины.

Ѕедренный направитель ориентируетс€ таким образом, чтобы были соблюдены следующие п€ть критериев:

при взгл€де спереди он находитс€ посередине мыщелка бедренной кости;

при взгл€де спереди его руко€тка параллельна длинной оси большеберцовой кости;

при взгл€де сбоку передн€€ поверхность направител€ соприкасаетс€ с мыщелком бедренной кости;

при взгл€де сбоку верхн€€ поверхность направител€ параллельна интрамедулл€рному стержню (достигаетс€ путЄм подбора необходимого угла сгибани€ голени);

при взгл€де сверху наружный край направител€ параллелен интрамедулл€рному стержню (достигаетс€ путЄм ротации большеберцовой кости кнутри и кнаружи).

 огда все критерии соблюдены, сверло диаметром 4 мм дрелью проводитс€ через верхнее отверстие направител€ до упора в ограничитель и оставл€етс€ в сформированном канале (рис. 11 а, б).

¬новь провер€етс€ ориентаци€ бедренного направител€, после чего через его нижнее отверстие до упора проводитс€ сверло диаметром 6 мм.

«атем все инструменты удал€ютс€ из сустава, в том числе интрамедулл€рный стержень, при помощи специального крючка.

–езекци€ заднего отдела мыщелка бедренной кости Ѕлок дл€ резекции заднего отдела мыщелка бедренной кости вставл€етс€ в подготовленные отверсти€ до плотного контакта (рис. 12).

»спользу€ осциллирующую пилу с лезвием 12 мм шириной, по нижней поверхности блока производитс€ резекци€ мыщелка бедренной кости. ѕри этом большеберцова€ коллатеральна€ и передн€€ крестообразна€ св€зки должны быть защищены лопаточками Ѕу€льского.

–езекторный блок вынимаетс€ при помощи скольз€щего молотка. “еперь следует полностью удалить все остатки внутреннего мениска.

ѕерва€ фрезеровка мыщелка бедренной кости ƒл€ сохранени€ изометричности св€зок коленного сустава во врем€ сгибани€ и разгибани€ рассто€ние между бедренным и большеберцовым компонентами эндопротеза должно оставатьс€ одинаковым, поэтому достижение идентичности сгибательного и разгибательного промежутков €вл€етс€ важным принципом хирургического вмешательства.

‘ормирование разгибательного промежутка и его выравнивание по отношению к сгибательному производитс€ при помощи сферической вогнутой фрезы и ограничительных втулок.

Ќомер ограничительной втулки отражает общую толщину кости, котора€ удал€етс€ при ее помощи, начина€ с уровн€ первой фрезеровки. ѕри первой фрезеровке используетс€ нулева€ ограничительна€ втулка (є 0), котора€ позвол€ет удалить минимально необходимое количество кости дл€ имплантации бедренного компонента. ѕри второй фрезеровке ограничительные втулки, пронумерованные от 1 до 7, обеспечивают точное удаление от одного до 7 мм кости от уровн€ первой фрезеровки. “о есть, ограничительна€ втулка є 3 обеспечивает удаление 3 мм, втулка є 4 Ц 4 мм и т. д. ѕри последующих фрезеровках, если последн€€ использованна€ ограничительна€ втулка была є 3, то использование втулки є 4 обеспечит удаление ещЄ 1 мм кости.

“аким образом, при первой фрезеровке мыщелка бедренной кости ограничительна€ втулка є 0 вставл€етс€ в большое направл€ющее отверстие до плотного контакта ограничительного фланца с костью (рис. 13).

Ќемного разгиба€ голень и отвод€ м€гкие ткани, сферическа€ фреза надеваетс€ на втулку и аккуратно продвигаетс€ к мыщелку. ¬о врем€ сверлени€ следует надавливать по оси втулки, стара€сь не наклон€ть фрезу (рис. 14 а). —верление осуществл€етс€ до тех пор, пока продвижение фрезы не закончитс€. „ерез окошко во фрезе можно контролировать достижение ограничител€ втулки (рис. 14 б). ѕосле этого удал€етс€ фреза и ограничительна€ втулка. ƒва выступающих треугольных участка кости, которые остаютс€ на задних кра€х мыщелка за обработанной поверхностью, необходимо резецировать кусачками Ћистона.

¬ыравнивание сгибательного и разгибательного промежутков ѕри сгибании коленного сустава под пр€мым углом вначале вставл€етс€ большеберцовый шаблон, а затем бедренный примерочный компонент, который плотно импактируетс€ к кости при помощи бедренной накладки.

ѕосле этого измерительными вкладышами тщательно производитс€ определение величины сгибательного промежутка (выполненна€ ранее резекци€ большеберцовой кости обеспечивает достаточную ширину сгибательного промежутка, как минимум дл€ 4 мм вкладыша). “олщина измерительного вкладыша подобрана правильно тогда, когда достигаетс€ нормальное нат€жение св€зок: при этом вкладыш легко, но в то же врем€ без люфта, скользит вперед и назад между компонентами (рис. 15).

ƒалее измерительный вкладыш удал€етс€ и при разгибании до 160 измер€етс€ величина разгибательного промежутка (при полном разгибании нат€гиваетс€ задний отдел капсулы сустава, поэтому при проведении измерени€ можно ошибитьс€).  ак правило, на этой стадии операции разгибательный промежуток меньше сгибательного. ¬ажно удал€ть вкладыш перед разгибанием в коленном суставе, чтобы он не травмировал св€зки. ќбычно величина разгибательного промежутка меньше 4 мм, поэтому дл€ его измерени€ используютс€ металлические измерительные вкладыши толщиной 1, 2 и 3 мм. ≈сли самый тонкий из них не может быть введЄн, то это означает, что разгибательный промежуток равен нулю (0 мм) (рис. 16). ƒл€ балансировки сгибательного и разгибательного промежутков используетс€ следующа€ формула: сгибательный промежуток (мм) Ц разгибательный промежуток (мм) = є ограничительной втулки (т.е. толщина кости, котора€ должна быть удалена). Ќапример, если сгибательный промежуток равен 5 мм, а разгибательный 2 мм, то толщина кости, подлежащей удалению, составл€ет 3 мм. ƒл€ этого используетс€ ограничительна€ втулка є 3.

ѕосле каждого фрезеровани€ необходимо удал€ть остающиес€ треугольные участки кости с задних углов мыщелка, а также ободок кости под фланцем ограничительной втулки, если он больше 1 мм.

ѕодтверждение идентичности сгибательного и разгибательного промежутков ƒалее оп€ть устанавливаютс€ большеберцовый шаблон, бедренный примерочный компонент и повторно измер€ютс€ сгибательные и разгибательные промежутки, как описано выше. ќбычно они одинаковы.

≈сли разгибательный промежуток при 160 все еще меньше, чем сгибательный при 90, то необходима повторна€ фрезеровка. Ёто достигаетс€ дальнейшим поэтапным удалением по 1 мм кости, последовательно использу€ ограничительные втулки. ¬озвраща€сь к вышеупом€нутому примеру, дополнительный 1 мм кости может быть удален при использовании втулки є 4.

«авершающа€ обработка плато большеберцовой кости Ўаблон большеберцового компонента ориентируетс€ таким образом, чтобы его задний край располагалс€ на заднем кортикальном слое, а внутренний край Ц на внутреннем кортикальном слое внутреннего мыщелка большеберцовой кости. ”бедитьс€ в правильном положении шаблона помогает небольшой крючок, заведЄнный за задний край большеберцовой кости. ¬переди шаблон может отступать от кра€ плато большеберцовой кости на 3Ц5 мм.

Ўаблон фиксируетс€ специальной шпилькой, после чего вдоль прорези возвратно-поступательной (реципрокной) пилой или тонким остеотомом формируетс€ паз глубиной 10 мм дл€ ножки большеберцового компонента эндопротеза (рис. 17).

ѕосле удалени€ шаблона резецированна€ кость удал€етс€, специальной стамеской с ограничителем паз углубл€етс€ на нужную глубину. ѕри этом важно не повредить передний или задний кортикальный слой большеберцовой кости. ѕри помощи накладки имплантируетс€ примерочный большеберцовый компонент, провер€етс€ плотность и равномерность его контакта с большеберцовой костью, а также правильность расположени€. ¬о врем€ ударов молотком по накладке ассистент должен создавать противоупор под стопой дл€ того, чтобы не повредить св€зки коленного сустава.

ѕредотвращение импинджмента ƒл€ предотвращени€ импинджмента менискового вкладыша при максимальном сгибании и разгибании коленного сустава необходимо правильно подготовить внутренний мыщелок бедренной кости. ƒл€ удалени€ задних остеофитов используютс€ направл€ющий бедренный блок с плоской нижней поверхностью и специальное долото.  роме этого, остеотомом выбираетс€ хр€щ и кость перед верхним краем бедренного компонента, чтобы при полном разгибании перед менисковым вкладышем было не менее 5 мм свободного пространства.

ѕосле этого выполн€етс€ пробна€ сборка эндопротеза. ¬начале при помощи соответствующих накладок устанавливаютс€ большеберцовый и бедренный компоненты, а затем примерочный менисковый вкладыш такого же размера, как используемый ранее измеритель толщины.

 онтролируетс€ ось конечности, амплитуда движений в коленном суставе и отсутствие импинджмента, а также стабильность при сгибании, разгибании и ротации (рис. 18 а, б). “олщина менискового вкладыша должна обеспечивать нормальный баланс св€зок таким образом, чтобы при 160 разгибани€ приложение умеренной вальгизирующей нагрузки позвол€ло создать диастаз между компонентами протеза величиной 1Ц2 мм. ѕри полном разгибании голени менисковый вкладыш плотно сжат между компонентами из-за напр€жени€ заднего отдела капсулы сустава.

÷ементирование компонентов эндопротеза Ќа склерозированных участках бедренной и большеберцовой кости сверлом диаметром 2 мм с ограничителем формируютс€ множественные неглубокие отверсти€. ÷ементируемые поверхности обильно промываютс€ раствором антисептика под давлением из шприца и тщательно высушиваютс€. ƒл€ фиксации компонентов требуетс€ минимальное количество костного цемента (20 г).

“онким слоем цемента покрываетс€ плато большеберцовой кости.

Ќожка большеберцового компонента устанавливаетс€ в паз, и при помощи накладки он аккуратно вбиваетс€ в кость сначала сзади, а затем спереди дл€ того, чтобы излишки цемента выдавились вперЄд, а не назад. Ћишний цемент удал€етс€ острой ложечкой ‘олькмана и скальпелем.

«атем шарик цемента около 6Ц8 мм в диаметре погружаетс€ в отверстие дл€ ножки в мыщелке бедренной кости, а вогнута€ поверхность бедренного компонента равномерно заполн€етс€ тонким слоем костного цемента. ѕосле этого ножка бедренного компонента устанавливаетс€ в отверстие в мыщелке и лЄгкими ударами молотка по накладке, ориентируемой под углом 30 к длинной оси бедренной кости, производитс€ его имплантаци€. »злишки цемента удал€ютс€.

ƒл€ прессуризации цемента вводитс€ измеритель толщины соответствующего размера в положении сгибани€ коленного сустава под углом 135. Ќе следует разгибать голень, так как повышение давлени€ при этом может вызвать смещение компонентов. ѕосле окончани€ полимеризации удал€етс€ измеритель толщины и пластиковым щупом провер€етс€, не выдавилс€ ли цемент на верхнюю поверхность большеберцового компонента по периферии и сзади. ѕри обнаружении излишков цемента их следует удалить. —устав вновь обильно промываетс€ раствором антисептика.

ѕеред имплантацией менискового компонента последний раз проводитс€ тестирование с примерочным менисковым вкладышем. ¬ редких случа€х тощина цементной мантии может уменьшить промежуток на 1 мм, что требует имплантации более тонкого вкладыша. “аким образом, если на этой стадии окажетс€, что 4 мм вкладыш слишком тугой, то в качестве средства, позвол€ющего безопасно выйти из данной ситуации, используетс€ вкладыш 3 мм толщиной.

ѕосле подтверждени€ выбранной толщины проводитс€ имплантаци€ менискового вкладыша (часто с характерным щелчком). —ледует проверить, чтобы его конец, помеченный как јћ (anterior medial), был ориентирован кпереди (рис. 19).

«атем снимаетс€ гемостатический жгут и выполн€етс€ контроль гемостаза. ѕолость сустава активно дренируетс€ через контраппертуру.

–ана послойно ушиваетс€. Ќакладываетс€ асептическа€ пов€зка.

»ммобилизаци€ не используетс€.

ѕослеоперационное ведение ќсновные задачи послеоперационного периода заключаютс€ в обеспечении адекватной анальгезии, профилактике инфекционных и тромбоэмболических осложнений и быстрой активизации больных.

ѕри нахождении в постели оперированной конечности следует придавать положение на 15 см выше уровн€ сердца. ¬ течение первых суток после операции показан холод на область раны. «атем он может использоватьс€ 3Ц4 раза в день по 20 минут, вплоть до 72 часов после операции. ѕерва€ перев€зка проводитс€ на следующие сутки, дренажи удал€ютс€ через 24 часа. ¬ дальнейшем смена пов€зки и обработка раны антисептиками выполн€етс€ регул€рно через 2Ц3 дн€.  ожные швы после артроскопии удал€ютс€ на 7Ц8-е сутки, после корригирующих остеотомий и одномыщелкового эндопротезировани€ Ц через 12Ц14 дней.

ƒл€ купировани€ болевого синдрома парентерально назначаютс€ ненаркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты в стандартной дозировке. ѕосле корригирующих остеотомий и одномыщелкового эндопротезировани€ установка катетера в эпидуральное пространство позвол€ет эффективно проводить обезболивание в течение первых трЄх суток после операции с использованием местных анестетиков, либо опиоидных анальгетиков. ѕосле всех хирургических вмешательств, за исключением артроскопии, дл€ профилактики антибактериальных осложнений показано проведение курса парентеральной антибиотикотерапии в течение первых трЄх суток с учЄтом спектра и устойчивости внутрибольничных микроорганизмов (обычно цефалоспорины 1Ц2 поколени€), а дл€ предотвращени€ тромбоэмболических осложнений Ц назначение в течение первой недели антикоагул€нтов пр€мого действи€, с последующим переходом на непр€мые антикоагул€нты по стандартной схеме.

«ан€ти€ лечебной физкультурой, позвол€ющей разработать движени€ в суставе, укрепить мышцы нижней конечности, восстановить координацию движений и двигательные навыки, начинаютс€ после удалени€ дренажей, на 1Ц2-е сутки после операции. ƒо устранени€ иммобилизации (при еЄ использовании) упражнени€ включают активное напр€жение мышц бедра, "игру" надколенником, движени€ в суставах пальцев стопы. ѕосле сн€ти€ задней гипсовой лонгеты лечебна€ гимнастика заключаетс€ в пассивных и активных движени€х в коленном суставе, в динамических упражнени€х с самопомощью, упражнени€х на расслабление, дозированных изометрических мышечных сокращени€х.

Ќапример, сгибание и разгибание в голеностопном суставе, подъЄм пр€мой ноги в положении лЄжа и сид€, изометрическое напр€жение мышц бедра, разгибание коленного сустава, сгибание коленного сустава с опорой на кровать, сгибание коленного сустава сид€ и т. п. ”пражнени€ выполн€ютс€ под руководством методиста лечебной физкультуры, их сложность и величина нагрузки последовательно увеличиваютс€.

ѕосле заживлени€ раны и сн€ти€ швов целью восстановительного лечени€ €вл€етс€ полное восстановление функции коленного сустава и опороспособности нижней конечности, соответственно этому измен€етс€ и программа реабилитации. ќна направлена на укрепление ослабленных групп мышц бедра и голени, достижение полной амплитуды движений в коленном суставе, восстановление привычных двигательных стереотипов и тренировку выносливости.

Ќа этом этапе кроме лечебной физкультуры используютс€ и другие средства функциональной терапии:

электромиостимул€ци€, гидрокинезотерапи€, механотерапи€, сухой и подводный массаж.

—роки ограничени€ нагрузки на нижнюю конечность после хирургических вмешательств приведены в таблице 1.

Ц  Ц  Ц

Ё‘‘≈ “»¬Ќќ—“№ »—ѕќЋ№«ќ¬јЌ»я ћ≈“ќƒј

— 1992 по 2007 г. в отделении є 10 √” –Ќ»»“ќ им. –.–. ¬редена оперативное лечение было проведено 278 больным с изолированными про€влени€ми дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. ” 273 (98,2%) пациентов наблюдалс€ деформирующий артроз коленного сустава, который в 29 (10,4%) случа€х был осложнЄн развитием вторичного асептического некроза мыщелков бедренной или большеберцовой костей вследствие предшествующего внутрисуставного введени€ глюкокортикостероидов. ” 5 (1,8%) пациентов был вы€влен идиопатический асептический некроз внутреннего мыщелка бедренной кости. —лучаи кистовидной перестройки суставных концов бедренной и большеберцовой костей среди обследованных пациентов отсутствовали. I стади€ патологического процесса установлена у 64 (23%), II Ц у 171 (61,5%) и III Ц у 43 (15,5%) больных. ѕреимущественное поражение внутреннего отдела коленного сустава было отмечено у 214 (77%), наружного Ц у 23 (8,3%) и бедренно-надколенникового сочленени€ у 41 (14,7%) пациентов.

Ёндоскопические вмешательства выполнены 126 (45,3%), корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и большеберцовой костей Ц 118 (42,5%) и одномыщелковое менисковое эндопротезирование внутреннего отдела коленного сустава Ц 34 (12,2%) больным.

 омплексную оценку функции коленного сустава до лечени€ и в отдалЄнные сроки наблюдени€ проводили с использованием 100-балльной шкалы Joseph и Kaufman, шкалы WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index) и шкалы KSS (Knee Society Score).  роме этого, при оценке результатов лечени€ учитывали жалобы пациентов, данные клинического осмотра и рентгенологического обследовани€.

Ќепосредственные исходы лечени€ изучены у всех оперированных больных, отдалЄнные Ц у 241 (86,7%) пациента. ѕродолжительность наблюдени€ составила от 1 года до 10 лет (в среднем 32 мес€ца).

ќтдалЄнные результаты хирургического лечени€ пациентов с изолированными про€влени€ми дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава обобщены в таблице 2.

“аблица 2 ќтдалЄнные результаты хирургического лечени€ пациентов с изолированными про€влени€ми дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава

Ц  Ц  Ц

»з представленных данных видно, что применение эндоскопических хирургических вмешательств и корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей приводит к снижению болевого синдрома и улучшению функции конечности у большинства больных дегенеративно-дистрофическими заболевани€ми коленного сустава с изолированными про€влени€ми. ќднако частота неудовлетворительных исходов оказалась довольно высокой, составл€€ в первой группе 24,4%, а во второй Ц 20,7%. “олько после одномыщелкового эндопротезировани€ коленного сустава нами не было зафиксировано неудовлетворительных исходов лечени€, и повторные хирургические вмешательства не проводились.

Ќа основе на анализе эффективности лечени€ больных с изолированным деформирующим артрозом и асептическим некрозом коленного сустава и изучении причин отрицательных результатов нами был разработан алгоритм выбора оптимального хирургического пособи€, представленный ранее в соответствующем разделе на схеме.

“аким образом, внимательна€ оценка индивидуальных особенностей пациента, в сочетании с данными его клинико-рентгенологического и эндоскопического обследовани€, позвол€ет выбрать наиболее рациональный метод оперативного лечени€ больных с изолированными про€влени€ми дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава и добитьс€ стойкого устранени€ болевого синдрома, восстановлени€ функции коленного сустава и опороспособности нижней конечности.

—ѕ»—ќ  Ћ»“≈–ј“”–џ

1.  орнилов, Ќ.Ќ. Ёндопротезирование коленного сустава / Ќ.Ќ.

 орнилов, “.ј.  ул€ба,  .ј. ЌовосЄлов. Ц —ѕб. : √иппократ, 2006. Ц 176 с.

2.  орнилов, Ќ.Ќ. –оль артроскопии в хирургическом лечении деформирующего остеоартроза коленного сустава (обзор литературы) / Ќ.Ќ.  орнилов,  .ј. ЌовосЄлов, “.ј.  ул€ба // “равматологи€ и ортопеди€ –оссии. Ц 2004 Ц є 1. Ц —.75Ц80.

3.  орнилов, Ќ.Ќ. —овременные представлени€ о целесообразности применени€ корригирующих околосуставных остеотомий при деформирующем артрозе коленного сустава / Ќ.Ќ.  орнилов,  .ј.

ЌовосЄлов, “.ј.  ул€ба // ¬естник травматологии и ортопедии им. Ќ.Ќ.

ѕриорова. Ц 2004. Ц є3. Ц —. 91Ц95.

4.  оссинска€, Ќ.—. –абоча€ классификаци€ и обща€ характеристика поражений костноЦсуставного аппарата / Ќ.—.  осинска€, ƒ.√. –охлин. Ц Ћ.

: ћедицина, 1961. Ц 169 с.

5. ЌовосЄлов  .ј. ѕовреждени€ и заболевани€ коленного сустава /  .ј.

ЌовосЄлов, Ќ.Ќ.  орнилов, “.ј.  ул€ба // “равматологи€ и ортопеди€ / под ред. Ќ.¬.  орнилова. Ц —ѕб. : √иппократ, 2006. Ц “. 3, гл. 5 Ц —. 213Ц 438.

6. Engh, G. Unicondylar arthroplasty: an option for highЦdemand patients with gonarthrosis / G. Engh, J. McAuley // AAOS Instruct. Course Lect. Ц 1999 Ц Vol. 48 Ц P. 143Ц148.

7. Marmor, L. Unicompartmental arthroplasty of the knee with a minimum tenyear follow-up period / L. Marmor // Clin. Orthop. Ц 1988 Ц N 288 Ц P. 171Ц 177.

8. Murray, D.W. The Oxford medial unicompartmental arthroplasty, a ten year survival study / D.W. Murray, J.J. O`Connor, J.W. Goodfellow // J. Bone Joint Surg. Ц 1998. Ц Vol. 80-B, N 6. Ц P. 983Ц989.

9. Price, A. Minimum 10 year clinical follow-up and 15 year survival analysis of the Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty / A. Price, U. Svard // J. Bone Joint Surg. Ц 2003. Ц Vol. 85-B, Suppl. 1 Ц P. 52.

10. Rees, J. Minimally invasive Oxford unicompartmental knee arthroplasty:

one year functional results / J. Rees [et al.] // J. Bone Joint Surg. Ц 2003 Ц Vol.

85- B, Suppl. 1 Ц P. 52Ц53.

11. Weale, A. Does arthritis progress in the retained compartments after Oxford medial unicompartmental arthroplasty? / A. Weale [et al.] // J. Bone Joint Surg.

Ц 1999 Ц Vol. 81-B. Ц P. 783Ц789.

ѕ–»Ћќ∆≈Ќ»≈

Ц  Ц  Ц






ѕохожие работы:

Ђћинистерство образовани€ и науки –оссийской ‘едерации ‘√Ѕќ” ¬ќ "“верской государственный университет"”тверждаю: шодитель ќќѕ " линическа€ ги€" д.психол.н., ј. ∆алагина –абоча€ программа дисци...ї

ЂЌовосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им.я.Ћ.÷ивь€на ћ«–‘ ”слови€ формировани€ проекта "–азвитие производственной инфраструктуры в сфере травматологии, ортопедии, нейрохирургии и других сферах медицины путем осуществлени€ реконструкции объекта,...ї

Ђ–ак шейки матки „то такое рак шейки матки? ѕозвольте ¬ам объ€снить. www.anticancerfund.org www.esmo.org —ери€ руководств дл€ пациентов ESMO/ACF ќсновано на –уководствах по клинической практике ESMO ≈вропейское ќбщ...ї

ЂAnnotation “ермин "йога" имеет много традиционных значений. ¬ јюрведе, медицинской науке »ндии, йога означает "правильное применение", "правильное сочетание". “аким образом, "йогой" называетс€...ї

Ђћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌџ… Ќј”„Ќџ… ∆”–ЌјЋ "—»ћ¬ќЋ Ќј” »" є3/2016 ISSN 2410-700’ 2. ƒеларю ¬.¬. ¬опросы психиатрии, наркологии и неврологии в диссертационных исследовани€х по социологии медицины // ќбозрение психиатрии и медицинской психол...ї

Ђјлла Ѕилдэ ћагистр астроминералогии, бакалавр астропсихологии, физик –уководитель Ўколы јстрологии и ѕрактической ѕсихологии ДSelna PlusФ —ам себе волшебник ¬ преддверии нового 2009-го года правительство запугало нас „удовищем ризисом и требует от нас жертвоприношений в виде нашего з...ї

Ђ¬≈—“Ќ»  Ќќ¬џ’ ћ≈ƒ»÷»Ќ— »’ “≈’ЌќЋќ√»… Ц 2014 Ц N 1 Ёлектронный журнал ”ƒ : 615.851.1+159.923 DOI: 10.12737/7221 јЌјЋ»«  ќ√Ќ»“»¬Ќџ’ —“»Ћ≈… ”„ј—“Ќ» ќ¬ ѕ—»’ќ“≈–јѕ≈¬“»„≈— ќ√ќ ѕ–ќ÷≈——ј ѕ–» Ћ≈„≈Ќ»» Ќ≈¬–ќ“»„≈— »’ –ј——“–ќ…—“¬ ё.ј. Ѕ≈ ≈“ќ¬, —.ј. Ѕќ∆ ќ √Ѕќ” ¬ѕќ ѕервый ћ√ћ” им. ».ћ. —еченова, ул. –оссолимо, д. 8, ћосква, –осси€ јннотаци€. ¬ статье привод€тс€ данн...ї

ЂЌаучный центр психического здоровь€ –јћЌ Ќаучно-исследовательский психоневрологический институт им. ¬.ћ.Ѕехтерева ЌаучноЦисследовательский институт психического здоровь€ —ќ –јћЌ Ќаучный центр проблем...ї

Ђmini-doctor.com »нструкци€ јмигрен капсулы по 50 мг є1 (1х1) ¬Ќ»ћјЌ»≈! ¬с€ информаци€ вз€та из открытых источников и предоставл€етс€ исключительно в ознакомительных цел€х. јмигрен капсулы по 50 мг є1 (1х1) ƒействующее вещество: —уматриптан Ћекарственна€ форма:  апсулы ‘армакотерапевтическа€ группа...ї

Ђ‘ункциональное программирование Ћекци€ 1. Ћ€мбда-исчисление ƒенис Ќиколаевич ћосквин Computer Science Center 14.02.2014 ƒенис Ќиколаевич ћосквин Ћ€мбда-исчисление ѕлан лекции ‘ункциональное vs императивное программирование ¬ведение в -исчисление ѕодстановка и преобразовани€ –асширени€ чистого -исчислени€ ƒенис Ќиколаевич ћоскви...ї

ЂBulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150) 1378 2015. Volume 5. Issue 11 ID: 2015-11-23-A-5454  раткое сообщение ƒенисов ≈.Ќ.,  олосова Ќ.»., ћещер€ков ј.ќ., –€бченко ј.ё. Ќовый объективный метод классифика...ї

Ђ”ƒ  615.322:582.998.1:57.08 »«”„≈Ќ»≈  ќ–Ќ≈… ѕќЋџЌ» ќƒЌќЋ≈“Ќ≈… — ÷≈Ћ№ё —ќ«ƒјЌ»я Ќќ¬џ’ Ћ≈ ј–—“¬≈ЌЌџ’ —–≈ƒ—“¬ ќ“≈„≈—“¬≈ЌЌќ√ќ ѕ–ќ»«¬ќƒ—“¬ј  оновалов ƒ. ј., “ираспольска€ —. √., јлфимова √. ¬., —амор€дова ј. Ѕ. ѕ€тигорский медико-фармацевтический институт Ц филиал √Ѕќ” ¬ѕќ "¬олгоградский государственный медицинский универси...ї

Ђ’»ћ»я –ј—“»“≈Ћ№Ќќ√ќ —џ–№я. 2011. є2. —. 159Ц164. ”ƒ  [615.32+581.192.1]:582.962 ¬Ћ»яЌ»≈ ¬џЅ–ќ—ќ¬ ј¬“ќћќЅ»Ћ№Ќќ√ќ “–јЌ—ѕќ–“ј Ќј ЁЋ≈ћ≈Ќ“Ќџ… —ќ—“ј¬ Ћ»—“№≈¬ ѕќƒќ–ќ∆Ќ» ј ЅќЋ№Ўќ√ќ  .Ё. «убаре...ї

Ђ—оздайте веб-сайт и интернет-регистратуру дл€ медицинской организации за несколько дней Ќадежда Ўикина менеджер по развитию отраслевых решений  омпани€ "1—-Ѕитрикс" Ч российский разработчик систем управлени€ сайтами и корпоративными порталами. 1...ї

Ђ—”“–ј —≈–ƒ÷ј Ћ≈ ÷»я 2.  ак обычно, вначале породите правильную мотивацию. ѕолучайте учение с мотивацией укротить свой ум и сделать его более здоровым. я, со своей стороны, передаю это учение также с мотивацией сделать ваш ум более укрощенным и здоровым. ќдин из основных факторов, делающих наш ум менее...ї

ЂMorvaniuk A.V. јнализ основных подходов к психотерапии и психофармакотерапии шизофрении с учетом гендерных различий в ”краине и в мире = Analysis of the general approach to psychotherapy and pharmacotherapy...ї

Ђћинистерство здравоохранени€ и социального развити€ √осударственное бюджетное образовательное учреждение ¬ысшего профессионального образовани€ »ркутский государственный медицинский у...ї

Ђј. ƒ. ¬ќ–ќ’ќ¬, ƒ. ƒ. »—ј≈¬, ј. ¬. —“ќЋя–ќ¬ —ќ÷»јЋ№Ќќ-ѕ—»’ќЋќ√»„≈— »≈ ‘ј “ќ–џ √ќћќ—≈ —”јЋ№Ќќ√ќ ѕќ¬≈ƒ≈Ќ»я ” «ј Ћё„≈ЌЌџ’ Ѕќ–ќ’ќ¬ јлександр ƒавидович врач-психиатр Ћенинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. ¬. ћ....ї

Ђ‘ј–ћј÷»я » ‘ј–ћј ќЋќ√»я Ќаучно-практический журнал ѕериодичность 6 номеров в год 5 (6) сент€брь-окт€брь —видетельство регистрации —ћ»: ѕ» є ‘— 77 Ц 53041 от 04.03.2013 √лавный редактор ѕетров ¬.». академик –јЌ, доктор медиц...ї

Ђ‘едеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образовани€ "»ркутский государственный медицинский университет" ћинистерства здравоохранени€ –оссийской ‘едерации  афедра фармацевтической и токсикологической химии ≈.ј. »лл...ї

Ђћинистерство сельского хоз€йства –оссийской ‘едерации ƒепартамент научно-технологической политики и образовани€ ‘√Ѕќ” ¬ќ " расно€рский государственный аграрный университет"...ї

Ђ‘едеральна€ служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучи€ человека ‘Ѕ”Ќ "‘едеральный научный центр медико-профилактических технологий управлени€ рисками здоровью населени€" –оссийска€ академи€ медицинских наук, отделение профилактической медицины ”правление р...ї

Ђ’»ћ»я –ј—“»“≈Ћ№Ќќ√ќ —џ–№я. 2011. є3. —. 137Ц142. ”ƒ  547.972 ‘Ћј¬ќЌќ»ƒџ Ќјƒ«≈ћЌќ… „ј—“» »  ќ–Ќ≈… PSEUDOSOPHORA ALOPECUROIDES (L.) SWEET Ё.’. Ѕотиров1*, ћ.ћ. “ожибоев2, ¬.ћ. Ѕоначева1, ј.ј. ƒренин1 —ургутский государственный университет, ул. Ћенина, 1,...ї

Ђ¬ведение ћедицинска€ реабилитаци€ Ч комплекс лечебных и профилактических меропри€тий, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы о...ї

ЂBatalov_2008.qxd 14.05.2008 22:51 Page 1 Ќаучно образовательный форум по международным отношени€м ∆урнал "ћеждународные процессы" Ёкспертный совет Ќаучно образовательного форума по международным отношени€м д.ф.н. “.ј. јлексеева, д.пол.н. ј.ƒ. Ѕогатуров, член корреспондент –јЌ ќ.Ќ. Ѕыков, д.пол.н ј.ƒ....ї







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - ЂЅесплатна€ электронна€ библиотека - различные документыї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.