WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ВТОРОЙ ФАЗЫ ДЕТОКСИКАЦИИ NAT2 И ПЕРЕКИСНОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

НОВИКОВА Наталия Евгеньевна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ВТОРОЙ ФАЗЫ

ДЕТОКСИКАЦИИ NAT2 И ПЕРЕКИСНОГО МЕТАБОЛИЗМА

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Специальность 14.01.04 – внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент И.А. Кудряшева АСТРАХАНЬ – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13

1.1. Здоровье взрослого населения Астраханского региона как инди- 13 катор качества окружающей среды 1.1.1 Болезни органов дыхания – основная проблема экологической 17 пульмонологии

1.2. Система детоксикации ксенобиотиков 20 1.2.1. Гены и ферменты первой фазы детоксикации ксенобиотиков 24 1.2.2. Гены и ферменты второй фазы детоксикации ксенобиотиков 27

1.3. Ассоциация полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков с 33 заболеваниями бронхолегочной системы

1.4. Роль оксидативного стресса в развитии хронической обструктив- 36 ной болезни легких

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43

2.1. Общая характеристика больных хронической обструктивной бо- 43 лезнью легких

2.2. Общеклинические методы исследования 46

2.3. Специальные методы исследования 49 2.3.1. Исследование полиморфизма гена второй фазы детоксикации 49 2.3.2. Определение продуктов перекисного окисления липидов, бел- 53 ков и антиоксидантной системы 2.3.3. Определение С-реактивного протеина 56 2.3.4. Лазерная допплеровская флоуметрия 57

2.4. Статистическая обработка материалов 60

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 62

ГЛАВА 3. Роль полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 62 в формировании ХОБЛ и особенностях е течения

3.1. Анализ ассоциации полиморфизма гена NAT2 с наиболее важ- 62 ными количественными и качественными параметрами ХОБЛ

3.2. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфиз- 67 ма гена второй фазы детоксикации ксенобиотиков NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких с различной длительностью обострения

3.3. Клинико-диагностическое значение исследования некоторых 70 продуктов перекисного окисления липидов и белков в крови у практически здоровых лиц и больных ХОБЛ с различным генотипом по полиморфизму гена второй фазы детоксикации NAT2

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание дыхательной системы, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое необратимо или не полностью обратимо. Заболевание сопровождается прогрессирующим нарушением вентиляции и газообмена легких по обструктивному типу с формированием эмфиземы, легочной гипертензии и хронического легочного сердца [65]. Эпидемиологические исследования показывают, что 4-10% взрослого населения страдают от ХОБЛ [15]. В России количество людей с признаками заболевания составляет около 11 миллионов человек [52]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно от ХОБЛ погибают около 3 миллионов человек [47].

Эпидемиологические данные о заболеваемости и смертности часто не дают полного представления о значении и распространенности ХОБЛ, поскольку обычно болезнь не диагностируется до развития клинически выраженных и относительно тяжелых стадий заболевания [2, 15, 38, 64, 85, 112].

ХОБЛ является классическим примером многофакторного заболевания, в развитии которого важную роль играют как внешнесредовые (курение, экспозиция профессиональных и бытовых поллютантов), так и генетические факторы. Традиционно главным фактором риска формирования ХОБЛ считается курение. Однако ХОБЛ развивается только у 15-20% курильщиков [3, 5, 47, 53, 102]. Многочисленные генетико-эпидемиологические исследования установили важную роль наследственности в детерминации показателей функции внешнего дыхания и накоплении случаев ХОБЛ в семьях [11, 19, 36, 66, 76, 103].

Разработка современных достоверных методов, позволяющих прогнозировать особенности течения ХОБЛ, является одной из актуальных задач пульмонологии. Перспективными в этом плане считаются исследования, посвященные изучению вклада генетических маркеров в развитие и прогрессировании ХОБЛ.

Для выяснения роли конкретных генов, задействованных в развитии ХОБЛ, в современной генетике многофакторных заболеваний широко используется метод, основанный на исследовании ассоциации полиморфных вариантов генов, продукты которых потенциально задействованы в развитии и регуляции тех или иных звеньев патогенеза заболевания [7, 10, 18, 21, 43, 45, 81, 111, 120, 130].

ХОБЛ характеризуется хроническим персистирующим воспалением всех отделов дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких. Под влиянием различных факторов риска (курение, атмосферные и бытовые поллютанты) активируются и участвуют в воспалительной реакции практически все клеточные элементы респираторной системы (нейтрофилы, макрофаги, фибробласты, Тлимфоциты и др.). Активированные клетки выделяют большие количества активных форм кислорода (АФК), что приводит к сдвигу равновесия в системе оксиданты-антиоксиданты; АФК инактивируют ингибиторы протеаз, что, влечет за собой нарушение баланса между процессами протеолиза и антипротеолиза в легких. Повышенная активность протеазного пула (эластазы нейтрофилов, металлопротеиназ) способствует деградации белков экстрацеллюлярной мембраны, что вызывает разрушение легочной ткани и формирование эмфиземы [65, 92]. Нейтрофилы наряду с выделением ряда провоспалительных медиаторов (фактор некроза опухоли, интерлейкин-8 и др.), секретируют целый спектр протеолитических ферментов (эластаза, катепсины, металлопротеиназы). В комплексе все эти процессы приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса, бактериальной колонизации дыхательных путей, хронической гиперсекреции слизи, отделению мокроты, хроническому воспалению и развитию эмфиземы легких [7, 12, 25, 105, 108].

Поскольку в патологическом повреждении легочной ткани, развитии хронического воспаления и обструкции дыхательных путей участвуют разнообразные медиаторы и ферменты, программа молекулярно-генетических и иммуноферментных исследований природы ХОБЛ является наиболее полной и всесторонней, когда в анализ включаются гены, эффект которых во многом определяется внешнесредовыми факторами, в том числе курением [4, 16, 58, 113, 123].

Ранее показано, что генетические факторы риска ХОБЛ представляют собой совокупность нескольких генов, каждый из которых вносит незначительный вклад в развитие симптомов заболевания [45, 67, 84, 124].

Поэтому для анализа генетических ассоциаций, исходя из звеньев патогенеза, нами были выбран ген, белковые продукты которого относятся к системам ферментов второй фазы биотрансформации ксенобиотиков.

Цель исследования: оптимизировать прогноз особенностей течения хронической обструктивной болезни легких у лиц русской национальности, проживающих на территории Астраханской области, на основе изучения ассоциации аллельных вариантов гена второй фазы детоксикации NAT2 и продуктов перекисного метаболизма липидов, белков и антиоксидантной защиты.

Задачи исследования:

1. Проанализировать и оценить вклад частоты аллельных вариантов гена второй фазы детоксикации NAT2 в развитие хронической обструктивной болезнью легких в сопоставлении с соматически здоровыми лицами русской национальности Астраханской области.

2. Провести комплексный анализ ассоциации аллельных вариантов гена второй фазы системы детоксикации NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от пола, фактора курения, степени тяжести и длительностью обострения заболевания.

3. Провести анализ частоты полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 с уровнем показателей перекисного метаболизма белков, липидов и антиоксидантной системы, С-реактивного протеина у больных хронической обструктивной болезнью легких.

4. Оценить вклад частоты полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 на влияние частоты рецидидов и характер обострения хронической обструктивной болезни легких.

5. Провести анализ ассоциации полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких с гемодинамическими типами микроциркуляции, наличием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии у больных ХОБЛ.

Научная новизна

Впервые с привлечением современных методов исследования изучена связь полиморфных вариантов гена второй фазы детоксикации NAT2 у больных хронической обструктивной болезни легких русской национальности, проживающих на территории Астраханской области, с формированием заболевания.

Проведен комплексный анализ ассоциации аллельных вариантов гена 2-й фазы системы детоксикации NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от пола, фактора курения, показателей спирометрии, степени тяжести и длительности обострения заболевания.

Впервые проанализированы частоты полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 с уровнем показателей перекисного метаболизма белков, липидов и антиоксидантной системы, С-реактивного протеина у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Впервые оценен вклад частоты полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 на влияние частоты рецидивов и характер обострения хронической обструктивной болезни легких.

У больных ХОБЛ выявлены ассоциации характера распределения полиморфизма гена второй фазы системы детоксикации NAT2 с показателями, характеризующими состояние сердечно-сосудистой системы и различными типами микроциркуляции.

Практическая значимость Проведенное комплексное исследование по изучению уровня продуктов перекисного окисления липидов, белков, антиоксидантной защиты, полиморфизма гена второй фазы системы детоксикации NAT2, состояния сердечнососудистой системы с оценкой периферической гемодинамики у больных ХОБЛ позволяет формировать группы риска по развитию сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ, что в свою очередь обеспечивает своевременное проведение адекватных профилактических мероприятий и тем самым уменьшает количество госпитализаций (частота госпитализаций по поводу сердечнососудистых заболеваний у пациентов ХОБЛ выше, чем при обострении самой ХОБЛ).

Анализ генетического полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 можно рекомендовать в качестве прогностического теста для оценки риска развития и течения хронической обструктивной болезни легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

Не обнаружена связь полиморфных вариантов гена второй фазы детоксикации NAT2 с риском развития хронической обструктивной болезни легких у лиц русской национальности, проживающих на территории Астраханской области.

2. Полиморфные варианты гена второй фазы системы детоксикации NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких определяют риск формирования тяжелой степени тяжести и бронхитической формы хронической обструктивной болезни легких. Различия между мужчинами и женщинами, возрастом, наличия табакокурения в группе больных хронической обструктивной болезнью легких и практически здоровых лиц по частоте генотипов и аллелей гена второй фазы детоксикации NAT2 не обнаружены. Показатели спирографии у больных хронической обструктивной болезнью легких с различным генотипом полиморфного локуса гена второй фазы детоксикации NAT2 свидетельствует о достоверно более низких значениях ОФВ1, индекса Тиффно и мгновенных объемных скоростях выдоха (МОС).

3. Полиморфные варианты генотипов и аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 ассоциированы с уровнем малонового диальдегида, карбонильных групп, ТБК-активных продуктов, супероксиддисмутазы и Среактивного протеина в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких.

4. Обнаружен вклад частоты полиморфных аллелей гена второй фазы системы детоксикации NAT2 в частоту рецидивов и характер обострения хронической обструктивной болезни легких.

5. Низкий показатель микроциркуляции у больных хронической обструктивной болезни легких ассоциируется с носительством генотипа FF гена второй фазы системы детоксикации NAT2.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации опубликованы в Астраханском медицинском журнале (2012); Кубанском научном медицинском вестнике (2012, 2013); электронном научном журнале «Современные проблемы науки и образования» (2013).

Материалы диссертации представлены на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), в учебном пособии (2013). Ведущие аспекты диссертации обсуждались на заседаниях кафедры внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, кафедры восстановительной медицины и лечебной физкультуры, кафедры нормальной физиологии и кафедры анатомии при ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.

–  –  –

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них 4 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп наблюдения и методов исследования, 4-х глав собственных исследований и заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 15 рисунками, дополнен тремя клиническими примерами. Указатель литературы содержит 131 источник, из них 73 – отечественных и 58 – зарубежных.

Внедрение результатов работы

В практику работы ГБУЗ АО «ГКБ №4 имени В.И. Ленина» г. Астрахани внедрено проведение комплексного генетического и иммуноферментного исследования у больных хронической обструктивной болезнью легких с целью раннего прогнозирования формирования хронической обструктивной болезни легких. Теоретические положения диссертации используются в учебном процессе, в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, врачамиинтернами и клиническими ординаторами на кафедре медицинской реабилитации ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора Основной вклад соискателя заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в оформлении цели и задач, определении объма и формировании методов исследования, обработке первичных данных, накоплении клинического материала, статистической обработке результатов, а также в анализе обобщнных материалов и подготовке публикаций по теме диссертации.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России в рамках комплексно-целевой программы «Хроническая обструктивная болезнь легких: генетические, иммунологические и функциональные критерии прогнозирования течения заболевания и эффективность проводимой терапии». Номер государственной регистрации № 01201174980 – ЦМТИС г. Москва.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

–  –  –

Состояние здоровья населения является одним из определяющих критериев обоснования структурно-функциональных преобразований в системе здравоохранения Российской Федерации, как отдельных регионов, так и в целом. Изучение влияния окружающей среды на здоровье населения в настоящий период является одной из актуальных проблем здравоохранения. По литературным данным, вклад экологических факторов в формирование нарушений здоровья находится в пределах 17-20%. Однако, доля экологических факторов в каждом конкретном случае заболевания может меняться, превышая 20% [1, 26, 53, 94, 108].

Судя по публикациям, многие регионы нашей страны находятся в состоянии экологического бедствия [3]. Человек, его деятельность, как показывают исследования, наносит непредсказуемый по последствиям пагубный эффект на природу и Волжского Понизовья [71]. По результатам изучения основных показателей общественного здоровья населения Астраханская область относится к регионам экологического бедствия [53].

В городе Астрахани и е области на экологию воздействуют мощные неблагоприятные факторы антропогенного и природного характера. Среди них в качестве ведущих можно выделить следующие: выбросы вредных веществ, загрязняющих атмосферный воздух, почву, воду с действующего Астраханского газодобывающего и газоперерабатывающего комплекса, расположенного в Красноярском районе; загрязнение воздуха в г. Астрахани от действующих предприятий (ТЭЦ, судоверфь, целлюлозно-картонный комбинат и др.); воздействие ракетного полигона в г. Знаменске Ахтубинского района; последствия технической деятельности частей ракетных войск в Харабалинском районе; загрязнение воздуха от границы с Казахстаном с юга области, где вблизи от е ведутся радиоактивные разработки; нарушение почвенного режима при освоении полезных ископаемых, загрязнение почвы свалками бытового мусора; выбросы вредных веществ, загрязняющих атмосферный воздух, почву, воду от выхлопных газов растущего в числе автотранспорта на дорожных магистралях в г. Астрахани и области [3, 29, 62].

Неблагоприятными для экологии природными факторами выступают:

расположение г. Астрахани и многих населенных пунктов районов области в дельте р. Волги с е замедленным вследствие каскада ГЭС течением, приносящим массу органических и неорганических (тяжелые металлы) отходов; повышение уровня Каспийского моря с подтоплением сел и угодий, вымыванием из почвы органических остатков, радионуклеидов после подземных ядерных взрывов; расположение области в двух природных зонах – полупустыне и пустыне; резко континентальный климат в регионе с тепловой неустойчивостью режима испарения вод рек и моря, повышенная влажность воздуха и др; четыре типа синоптических процессов, при которых наблюдаются неблагоприятные метеорологические условия [3].

Несмотря на то, что в г. Астрахани, как и других крупных промышленных городах, зафиксирована тенденция резкого уменьшения вредных выбросов из стационарных источников (76,4-96 тысячи тонн в 2000-2006 гг.), однако возрастали выбросы от автотранспорта (180 тысяч тонн выбросов ежегодно). Автотранспорт становится главнейшим загрязнителем городской среды различными токсикантами, от которого помимо вредных выхлопных газов (оксид углерода, бензапирен, оксиды азота) поступает значительное количество тяжелых металлов (свинец, ванадий, хром, цинк и др.) выделяется сажа при стирании тормозных колодок и износе автопокрышек. Совместное действие пыли и сажи других загрязнителей (никель, свинец, кадмий) дает общий высокотоксичный эффект.

Концентрация на ограниченной площади города Астрахани промышленности и транспорта при высокой плотности населения предопределяет и воздействует на экономические, социально-гигиенические, экологические и другие условия жизни общества. Это диктует необходимость углубленного изучения роли неблагоприятных антропогенных и природных факторов в формировании здоровья населения Волжского понизовья. Несмотря на то, что действие неблагоприятных факторов на внешнюю среду на организм человека многогранно, наибольший вред здоровью населения наносит, прежде всего, загрязнение атмосферного воздуха. Реакция организма на воздействие вредных факторов окружающей среды является многоступенчатой и характеризуется широким спектром проявления от незначительных физиологических сдвигов до выраженных внутренних патологических изменений, и даже смерти. В процессе фило- и онтогенеза человек приобрел способность приспособляться к изменяющимся факторам окружающей среды. Однако приспособительные механизмы организма функционируют лишь тогда, когда колебания количественно переносимых факторов окружающей среды не выходят за пределы определенных физиологических величин [15, 27].

Однако даже малые концентрации химических веществ ухудшают санитарные условия жизни и влияют на состояние здоровья человека. Незначительные концентрации вредных веществ, присутствующих в атмосферном воздухе, не вызывая грубых изменений в органах, путем рефлекторных реакций могут оказывать неблагоприятное влияние на весь организм. При длительном вдыхании загрязненного воздуха наблюдаются неспецифические реакции организма в связи с напряжением защитных механизмов. Под воздействием малых доз вредных веществ развивается состояние «предболезни» [8, 10, 78].

Так, ряд авторов, изучавших заболеваемость и физическое развитие детей в зависимости от степени загрязнения воздуха выбросами промышленных предприятий, выявил сдвиги в показателях физического развития, заболеваемости ХОБЛ, острыми респираторными заболеваниями, пневмониями [17, 32, 91, 99].

Часть авторов связывает с загрязнением атмосферного воздуха населенных пунктов развитие преимущественно легочной патологии [52, 53]. На высокую аллергическую заболеваемость в промышленном городе указывает Р.Ф.

Хакимова [61]. По данным Л.А. Исаевой и соавт., заболеваемость бронхиальной астмой в г. Москве выросла в 7 раз за последние 10 лет.

М.М. Бучиной с соавт. (2002) доказано многофакторное воздействие на человеческий организм промышленных газообразных веществ, основной мишенью которых становятся органы дыхания [13].

А.В. Субботин с соавт. (2002) указывает, что профессиональные заболевания могут расцениваться как отражение влияния производственных факторов на здоровье человека. Так, группой исследователей (Д.А. Безруковой и соавт.,

2002) доказано, что врожденные пороки сердца являются мультифакториальными по своей природе заболеваниями и значительный вклад в их развитие вносит антропогенное загрязнение окружающей среды [85].

Анализ отечественной и иностранной литературы свидетельствует об изменении иммунного статуса у населения, проживающего в районах влияния на человека химических загрязнений атмосферного воздуха.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о негативном влиянии вредных выбросов на состояние здоровья населения, проживающего в районе с загрязненным атмосферным воздухом.

В целом, комплекс мероприятий по профилактике, лечению экологически зависимой патологии должен осваиваться на комплексной социальногосударственной политике на формировании здорового стиля жизни человека, во взаимодействии со средой обитания.

1.1.1. Болезни органов дыхания – основная проблема экологической пульмонологии Активное техногенное вмешательство человека в природно-ресурсные процессы привело к появлению искусственных биогеоценозов (например, мегаполисов), нарушению естественных экологических связей и в связи с этим к развитию различных иммунопатологических состояний (иммунодефициты, аллергии), а также их осложнений [32].

В настоящее время, в связи с повсеместным ростом негативного влияния антропогенных факторов на здоровье населения, получило развитие направление медицины, которое называется «Environmental epidimiology».

Проблемы экологии человека в новом тысячелетии, в преддверии реальной возможности глобальной экологической катастрофы, приобретают новые аспекты как рассмотрению с расставлением несколько по-иному акцентов в традиционных проблемах.

Современный этап развития мировой цивилизации на фоне интенсивного процесса урбанизации часто называют «эпохой крупных городов». Крупные промышленные города превращаются в центры экологических проблем, и как следствие – в них ухудшается здоровье населения [5, 47, 127].

Глубокие изменения среды обитания человека, превышающие онто- и филогенетические детерминированные адаптационные возможности организма, превратились в реальную угрозу для здоровья, причину к возникновению большого числа заболеваний. Эти болезни и стали предметами пристального изучения в рамках нового направления в здравоохранении «экологической медицины». Последняя интегрирует в себе и проблемы экологической пульмонологии [6, 9, 74].

Экологическая пульмонология – это новый, формирующийся в наши дни раздел в учении о легочной патологии, возникающей под действием техногенных, химических и физических факторов окружающей человека среды профессионального и непрофессионального характера [30].

В условиях современного развития общества человеку приходится адаптироваться не столько к природным условиям, сколько к отрицательным факторам антропогенного происхождения. В крупном промышленном городе человек ощущает влияние целого комплекса негативных экологических факторов среды: физических, химических, социально-экономических и др. Так, основными факторами риска возникновения заболеваний, а значит и ухудшения медико-демографических показателей (смертность, продолжительность жизни и др.) населения городов, являются уровень атмосферного загрязнения, качество питьевой воды, гигиеническое состояние почв, проблема отходов производства и потребления и многое другое [14, 39, 79, 85].

Известно, что наиболее опасным для здоровья человека является ингаляционный путь проникновения в организм тех или иных чужеродных веществ (ксенобиотиков), в их числе токсикантов. Если раньше главным путем поступления из окружающей среды токсических веществ в организм был желудочнокишечный тракт, то в наши дни – респираторный путь [52]. Атмосферный воздух насыщен поллютантами, а на пути ингаляционного проникновения нет мощных детоксикационных систем, наподобие тех, что представлены в печени, предназначенных для обезвреживания токсикантов, поступающих с пищей или водой. Поэтому бронхолегочная патология представляет одну из сложных медико-социальных проблем, тесно сопряженную с нарушением в экологии [31, 33, 121, 125].

Таким образом, рост частоты острых и хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких в регионе Волжского Понизовья видно сопряжен с ухудшающейся здесь экологией за счет антропогенного загрязнения воздуха, воды и почвы различными ксенобиотиками, удельный вес которых среди прочих факторов риска хронического бронхита и рака легких очень высок.

Поражение бронхов зависит как от непосредственного действия токсикантов на их слизистую оболочку, так и от общерезорбтивного повреждающего влияния ядов на состояние систем защиты организма (иммунитет, гликопротеидный обмен, антирадикальная система и др.). Распознавания нарушения здоровья на стадиях дезаптации, предболезни – основная задача «экологической пульмонологии» [35].

В современном индустриальном обществе болезни органов дыхания становятся проблемой, значение которой выходит за рамки чисто медицинских аспектов. В наши дни резко возросло число аллергических заболеваний легких, таких как бронхиальная астма, экзогенный альвеолит. Особое распространение получила хроническая обструктивная болезнь легких, а рак легкого вышел на первое место среди злокачественных новообразований иной локализации. Чаще стали встречаться так называемые «редкие болезни» легких [40].

Кроме того, экологическое неблагополучие воздушной среды чревато и более отдаленными медико-санитарными последствиями. Загрязнение атмосферы чуждыми ей ранее химическими веществами – одна из причин накопления вредных мутаций человека, которые будут передаваться в последующих поколениях. Что мы уже и наблюдаем при оценке состояния здоровья детей и подростков в наше время [15]. Наибольшую тревогу вызывают повышенные показатели младенческой смертности (от заболеваний верхних дыхательных путей, злокачественных новообразований) в неблагоприятных зонах проживания, которые в 1,5-2 раза выше, чем в условно чистой зоне [60].

Однако, примечательно, что в регионе Нижнего Поволжья подобных исследований мало [52]. До последнего времени отсутствовали сведения о распространенности бронхолегочной патологии в Астраханской области во взаимосвязи с экологической ситуацией в регионе [53].

В атмосферу Земли ежегодно выбрасывается сотни миллионов тонн загрязняющих ее веществ (пыль, углекислый газ, окись углерода, сернистые соединения, окислы азота, сажа, зола и др.). Вредоносное действие загрязненного воздуха находит свое отражение в медицинской статистике. В городах заболеваемость хроническими неспецифическими заболеваниями легких в 1,5-2 раза выше, чем в сельской местности. Особенно высокая частота ХОБЛ выявляется среди рабочих металлургических заводов, мучных и зерновых предприятий и других [62, 69, 77].

Сказанное позволяет относить ХОБЛ в большинстве случаев к «истинным» экологическим заболеваниям, к «биобарометрам» экологического неблагополучия.

Таким образом, бронхолегочная патология, и, прежде всего среди взрослых жителей г. Астрахани и области можно отнести в разряд экологически обусловленных заболеваний. С уверенностью можем говорить, что роль антропогенных факторов в генезе бронхолегочной патологии становиться решающей.

Эти данные убеждают в важности проведения медицинских обследований населения и профилактической работы по снижению риска развития экологически обусловленной патологии легких, в частности ХОБЛ.

1.2. Система детоксикации ксенобиотиков

Многочисленные эпидемиологические исследования указывают на то, что практически все широко распространенные заболевания, включая ХОБЛ, в той или иной степени связаны с неблагоприятными внешними факторами. В зависимости от особенностей генома различные индивидуумы могут сохранять устойчивость или, наоборот, обнаруживать повышенную чувствительность к повреждающим агентам [126].

Большинство ксенобиотиков, попадая в организм, не оказывают прямого биологического эффекта, но вначале подвергается различным превращениям, так называемой биотрансформации, которая завершается их выведением из организма. Как правило, она представляет собой многоступенчатый, "каскадный" процесс, в котором одновременно или поочередно участвуют многие ферменты системы детоксикации. В наиболее типичном варианте биотрансформация ксенобиотиков представлена трехэтапным процессом, включающим активацию (фаза 1), детоксикацию (фаза 2) и выведение (фаза 3) (рис. 1). В результате действия ферментов 1-й фазы происходит активация ксенобиотиков с образованием промежуточных электрофильных метаболитов (свободные радикалы, перекиси, активные кислород и азот). Ферменты 2-й фазы детоксикации обеспечивают эффективное превращение промежуточных электрофильных метаболитов в водорастворимые, нетоксические соединения, которые выводятся из организма. Типичными представителями фазы 1 являются ферменты семейства цитохрома Р-450, фазы 2 – семейства трансфераз.

–  –  –

ОКСИДАТИВНЫЙ

СТРЕСС, ТОКСИЧНОСТЬ, МУТАЦИИ, РАК Рис. 1. Основные фазы детоксикации (Баранов В.С. и др., 2000).

Эффективная работа всей системы детоксикации обеспечивается слаженой работой ферментов каждой фазы. Десинхронизация их активности может быть причиной оксидативного стресса, токсичности, мутагенности и даже малигнизации клеток.

Гены, кодирующие ферменты детоксикации, – гены метаболизма (в более ранней литературе называемые генами "внешней среды") характеризуются генетическим полиморфизмом и обнаруживают существенные популяционные, этнические и расовые вариации, связанные с исторически сложившимися традициями, различиями продуктов питания, географической средой обитания, эпидемиями инфекционных заболеваний и пр.

Фаза 1 (активации) обеспечивается, главным образом, суперсемейством цитохрома Р-450, а также многочисленным семейством нецитохромных окислителей (эстеразы, амидазы, алкогольдегидрогеназы, альдегиддегидрогеназы и др.). Их основные функции заключаются в присоединении к молекуле ксенобиотика гидрофильных групп, благодаря чему происходит детоксикация десятков тысяч веществ. Однако в большинстве случаев ферменты фазы 1 осуществляют в клетке метаболическую активацию ксенобиотиков, что сопряжено со значительной опасностью для клетки. Активные промежуточные электрофильные метаболиты являются основным субстратом для ферментов фазы 2.

Важной особенностью системы ферментов фазы 1 является ее избирательная локализация и высокая мощность на главных путях поступления ксенобиотиков в организм – пищевом (печень, желудочно-кишечный тракт) и дыхательном (легкие, бронхи), а также многообразие путей метаболизма. Однако ферменты фазы 1 слабо представлены в других органах и тканях, т.е. они не могут защитить организм при других способах поступления. Наконец, они нередко могут приводить к появлению токсичных метаболитов, т.е. токсификации ксенобиотиков, например, превращая хлороформ в сильнейший печеночный яд

– фосген [54, 55].

Главным назначением фазы 2 является нейтрализация (дезактивация, детоксикация) гидрофильных и зачастую токсичных продуктов фазы 1 при помощи различных гидролаз и трансфераз. Ферменты фазы 2, в отличие от ферментов фазы 1 существуют во всех клетках, т.е. функционируют при любых путях поступления ксенобиотиков, осуществляют или завершают детоксикацию. В этой фазе принимают участие глутатионтрансферазы, глюкуронилтрансферазы, сульфотрансферазы, ацетилтрансферазы и др., которые превращают токсические промежуточные продукты метаболизма фазы 1 в полярные, водорастворимые, нетоксичные соединения, подлежащие выведению из организма. Одними из представителей ферментов фазы 2 является ферменты суперсемейства глутатион-S-трансферазы, которые играют ключевую роль в обеспечении резистентности клеток к перекисному окислению липидов, свободным радикалам, алкилированию белков и в предотвращении поломок ДНК [39]. Помимо этого, глутатион-S-трансферазам принадлежит важная роль внутриклеточных переносчиков билирубинов, гормонов, а также в биосинтезе некоторых физиологических активных веществ, таких как например, простагландин [42, 87, 126].

Глутатион-S-трансферазы присутствуют в самых разных тканях, обнаруживая выраженные межтканевые различия. Особенно высока их концентрация в печени, плаценте, легких, мозге, почках, кишечнике [49, 62].

В фазе 3 биотрансформации (эвакуация) осуществляется выведение из организма продуктов детоксикации через легкие, почки, кишечник. Активная секреция ксенобиотиков или их метаболитов в мочу, желчь и кишечник осуществляется гликопротеином-Р (белок множественной лекарственной устойчивости-multi-drug-resistance protein), а также транспортерами органических анионов и катионов [7, 8, 106].

Все ферменты системы детоксикации отличаются высоким полиморфизмом и существуют множество изоформ с различающейся и перекрывающейся субстратной специфичностью. Совместное функционирование обеих фаз детоксикации ксенобиотиков обеспечивает обезвреживание десятков тысяч ксенобиотиков всех химических классов и разных групп [42, 48, 101]. Десинхронизация процесса детоксикации может наступить вследствие одновременного действия разных ксенобиотиков или в результате неблагоприятного сочетания в организме разных по своей активности изоформ ферментов детоксикации, особенно неблагоприятно сочетание высокой активности ферментов фазы 1 и низкой активности ферментов фазы 2. Именно в такой ситуации может возникать повышенная чувствительность организма к различным ксенобиотикам, в том числе к лекарственным препаратам, и существовать предрасположенность к некоторым мультифакториальным заболеваниям [128].

1.2.1. Гены и ферменты первой фазы детоксикации ксенобиотиков

Цитохром Р-450, в литературе обозначаемый CYP, представляет собой группу ферментов, которые осуществляют не только метаболизм ксенобиотиков, но и участвуют в синтезе стероидных гормонов, холестерина, желчных кислот, простаноидов. Впервые цитохром Р-450 идентифицировали Klingenberg и Garfincell в микросомах печени крысы в 1958 год [50, 80].

Филогенетические исследования показали, что CYP появились в живых организмах около 3,5 миллиардов лет назад во время зарождения примитивных форм жизни. Цитохром Р-450 является гемопротеином и в восстановленной форме связывает монооксид углерода с образованием комплекса с максимальным поглощением света при длине волны 450.

Наибольшее количество разнообразных ферментов этого суперсемейства находится в гепатоцитах, несколько меньше содержится в клетках кишечника, почек, легких, надпочечниках, головном мозге, коже, плаценте, миокарде. Важнейшим свойством CYP является способность метаболизировать практически все известные химические соединения. Наиболее важной реакцией при этом является гидроксилирование. У цитохрома Р-450 множество различных изоформ (изоферментов), которых на данный момент выделено более 1000 [80, 89].

Изоферменты семейства CYP I участвуют в метаболизме некоторых лекарственных средств и полициклических ароматических углеводородов (ПАУ)

– основных компонентов табачного дыма и продуктов сжигания органического топлива. Отличительной особенностью изоферментов CYP I является их способность индуцироваться под воздействием ПАУ, в том числе, диоксина и 2,3,7,8,-тетерахлордибензо-р-диоксина [89].

Ген CYP1A1 локализован на 15 хромосоме, в локусе 15q22-q24 и кодирует фермент арилуглеводородкарбоксилазу (АНН), представляющий собой белок, состоящий из 512 аминокислотных остатков, имеющий массу 58 кДальтон [46, 80]. Фермент обнаружен, в основном в легких, в меньшей степени – в лимфоцитах и плаценте. Арилуглеводородкарбоксилаза участвует в метаболизме эстрогенов – осуществляет гидроксилирование эстрадиола, что приводит к его активации [51, 69]. Полициклические ароматические углеводороды, в свою очередь, являются индукторами экспрессии гена CYP1A1. Проникнув в клетку и соединившись с Ah-рецептором, являющимся белком из класса регуляторов транскрипции, ПАУ образуют комплекс - ПАУ-Ah-рецептор. Этот комплекс проникает в ядро и индуцирует экспрессию гена CYP1A1, связываясь со специфическим “диоксин-чувствительным” сайтом гена [80]. Таким образом, у курящих людей индукция CYP1A1 осуществляется наиболее интенсивно, что приводит к биоактивации канцерогенов.

На сегодняшний день идентифицируют 4 полиморфизма в гене CYP1A1.

Один из них, представляет собой однонуклеотидную замену A-G в экзоне 7 в положении 2455 последовательности гена и приводит к замене аминокислоты изолейцина (Ile) на валин (Val) в 462 положении аминкислотной последовательности белка [105]. В результате продуцируется фермент, активность которого почти в 2 раза выше, чем в исходном белке, что ведет к увеличению концентрации недоокисленных промежуточных токсических метаболитов и накоплению свободных радикалов. Этот полиморфизм встречается почти у 7% представителей европеоидной расы и рассматривается как фактор риска возникновения рака легких [56, 93].

Ген CYP2E1 находится на 10 хромосоме, в локусе 10q24.3-qter и кодирует белок, состоящий из 493 аминокислотных остатков, имеющих молекулярную массу 56634 Дальтон. Фермент обнаружен в основном в печени и составляет около 7% от всех изоферментов цитохрома Р-450 [80, 119].

Цитохром Р-450 2Е1 вовлечен в биотрансформацию как ксенобиотиков, так и эндогенных субстратов [85]. Экзогенными субстратами данного изофермента являются небольшое число ЛС, а также этанол, нитрозамины, небольшие ароматические углеводороды (бензол, анилин) и алифатические хлоруглеводороды. Индукторами CYP2E1 являются этанол, изониазид, пиридин и некоторые другие ксенобиотики, а ингибиторами - дисульфирам и ритонавир. Также, существуют данные об участии изофермента CYP2E1 в метаболизме стероидных гормонов [82, 104]. Ген CYP2E1 имеет ряд полиморфных вариантов, однако, распространенных мутаций, ведущих к существенному изменению метаболизма ЛП и других ксенобиотиков, не описано [80].

Цитохром Р450 ароматаза (CYP19) является ключевым ферментом в биосинтезе стероидных гормонов. Ген СYP19 локализован на 15 хромосоме в локусе 15q21.1, состоит из 10 экзонов и кодирует фермент ароматазу (123kb), катализирующий биосинтез эстрогенов из андрогенов в три этапа, а также принимающий участие в ароматизации эстрогенов [57, 80, 106]. Ароматаза экспрессируется в клетках Лейдига семенников, в яичниках, плаценте, в различных участках мозга, костях, жировой и некоторых других тканях, кроме ткани эндометрия [104, 109].

Эстрогены являются тканеспецифичными гормонами. Разные виды эстрогенов синтезируются из разных видов андрогенных субстратов в различных тканях. Например, превращение тестостерона в эстрадиол происходит в гранулярных клетках, андростендиона в эстрон в жировой ткани, 16 альфагидрооксилированного дегидроэпиандростерона (одна из форм тестостерона) в эстриол в плаценте. Достигается тканевая специфичность за счет альтернативного сплайсинга первичного транскрипта экзона 1 с разными тканеспецифичными промоторами [73, 106].

В интроне 4 гена CYP19 идентифицирован полиморфный микросателлит (ТТТА)n. Ряд авторов обнаружил ассоциацию данного полиморфизма с повышенным риском развития рака молочной железы, однако существуют расхождения в оценке того, какой именно аллель является патологическим [13]. В этом же интроне находится еще один полиморфный маркер – делеция трех нуклеотидов (ТСТ). Существуют данные об увеличении риска развития рака молочной железы у женщин в предменопаузе, по сравнению с женщинами в постменопаузе, при наличии аллеля с делецией [104]. Выявлена также ассоциации этих полиморфизмов с развитием таких эстрогензависимых заболеваний как эндометриоз, аденомиоз, лейомиомы и эндометриальная аденокарцинома [68, 69].

1.2.2. Гены и ферменты 2 фазы детоксикации ксенобиотиков

Глютатион-S-трансферазы (GST) Для защиты от активных форм кислорода, азота и других радикалов особенно важен кофермент глутатион, низкомолекулярный трипептид, водорастворимый антиоксидант, находящийся почти во всех клетках, а также вне клеток, в высокой концентрации [116]. В частности, он содержится в избытке в жидкости, выстилающей эпителий легких, которая является первой линией защиты от ингалированных оксидантов [123]. Глутатионовая антиоксидантная система эффективно защищает клетки от оксидативного стресса.

Функциональная роль суперсемейства глутатион-S-трансфераз (GSTs) заключается в ферментативной коньюгации сульфгидрильной (SH2) группы с электрофильными молекулами самих ксенобиотиков или их метаболитов, образовавшимися в процессе фазы 1. Данная биохимическая реакция играет ключевую роль в обеспечении резистентности клеток к перекисному окислению липидов (ПОЛ), алкилированию белков и другим процессам с участием свободных радикалов [20, 95]. Синтез глутатион-S-трансфераз контролируется генами, расположенными на различных хромосомах, для каждого из них описан ряд полиморфных вариантов, которые влияют на функциональную активность ферментов. Полиморфизм ферментов семейства глутатион-S-трансфераз определяет индивидуальную чувствительность организма к воздействию факторов внешней среды [80].

К настоящему времени у человека описано несколько классов цитозольных глутатион-S-трансфераз: альфа (GST A), мю (GST M), пи (GST P), тэта (GST T), каппа (GST K), сигма (GST S), омега (GST O) и зета (GST Z). Деление на классы основано на степени гомологии аминокислотных последовательностей этих ферментов и их иммунореактивности. Некоторые из генов, кодирующих этих белки, характеризуются значительным популяционным полиморфизмом [96].

Глутатион-S-трансфераза класса М Глутатион-S-трансферазы класса у человека экспрессируются преимущественно в легких, а также в печени, почках, надпочечниках, желудке. Выявлено пять различных генов, кодирующих глутатион-S-трансферазы класса (GSTM1, M2, M3, M4, M5).

Ген, кодирующий изоформу фермента GSTM1, картирован в области 1q13.3, полиморфен и имеет четыре аллельных варианта:

GSTM1*А, *В, *С, и *0. Первые две аллели не имеют функциональных отличий между собой. Аллель *С встречается в разных популяциях крайне редко. Вариант *0 – нулевой аллель (делеция внутри гена протяженностью около 10 тыс.

п.о.) на уровне фенотипа проявляется как отсутствие фермента GSTM1. Гомозиготное носительство делеции гена GSTM1 (генотип GSTM1 0/0, "нулевой" генотип) широко представлено в популяции человека, достигая в некоторых популяционных группах до 50% [110, 118]. В русской популяции частота генотипа GSTM1 0/0 составляет от 35 до 50% [7, 8, 45, 46].

Многочисленные исследования указывают на ассоциацию генотипа GSTM1 0/0 с заболеваниями мультифакториальной природы, особенно с онкологическими заболеваниями [109]. Например, частота генотипа GSTM1 0/0 при раке легких достигает 70% [129], а, например, среди взрослых больных бронхиальной астмой генотип GSTM1 0/0 встречается у 70-80%, риск развития бронхиальной астмы при наличии этого генотипа возрастает в 3,5 раза [25, 45, 46].

Глутатион-S-трансфераза класса Т Уровень активности фермента глутатион-S-трансферазы класса Т почти в 10 раз выше, чем ферментативная активность белков А, М и Р классов. Существуют данные о том, что фермент GSTT1 быстрее связывается с субстратом (ксенобиотиком) и нейтрализует активированные ксенобиотики, а также быстрее, чем другие GST, вступает в новый цикл [88, 124, 125]. GSTT1 осуществляет детоксикацию многих поллютантов окружающей среды, главным образом токсичных галогенпроизводных углеводородов [79].

Ген GSTT1 картирован на 22 хромосоме (22q11.2) [79], его полиморфизм обусловлен делецией, которая сопровождается формированием двух типов аллелей: функционально активного (GSTT1*1) и не активного или нулевого (GSTT1*0). Аллель GSTT1*0 приводит к отсутствию синтеза фермента. Частота нулевого генотипа в европейских популяциях составляет 15-20% [7, 8, 87], в популяциях Восточной Азии достигает 40% [101, 111]. У больных бронхиальной астмой отмечено увеличение частоты нулевого аллеля GSTT1 по сравнению с популяционным контролем [101]. Кроме того, отмечена важная роль данного фермента в утилизации продуктов свободнорадикального окисления, т.е. он является частью защиты легких от повреждения свободными радикалами и развития оксидативного стресса. Глутатион-S-трансфераза Т может влиять на уровень эйкозаноидов (гормонов-медиаторов), метаболитов арахидоновой кислоты, через модуляцию уровня свободных радикалов [101]. К эйкозаноидам относятся простагландины, простациклины, тромбоксаны и лейкотриены, которые стимулируют биосинтез стероидных гормонов, гормонозависимые липазы, болевые и воспалительные реакции, сокращение гладкомышечной ткани и агрегацию тромбоцитов [13, 97].

Ариламин-N-ацетилтрансферазы (NAT) В метаболизме гетероциклических ароматических аминов у человека важную роль играет ариламин-N-ацетилтрансфераза (NAT). Этот фермент катализирует ацетилирование ароматических и гетероциклических аминов. NAT экспрессируется преимущественно в клетках печени, но может синтезироваться и в других тканях (молочные железы, легкие, толстый кишечник, почки) [7, 8].

Ацетилирование эволюционно является одним из ранних механизмов адаптации, так как эта реакция необходима для синтеза жирных кислот, стероидов, функционирования цикла Кребса. В процессе метаболизма ацетилированию подвергаются лекарственные препараты, бытовые и промышленные яды. Интенсивность ацетилирования в организме контролируется 2-адренорецепторами, витаминами (пиридоксин, тиамин), коферментами (липоевая кислота), генотипом и зависит от функционального состояния печени [17]. Выделено 2 изофермента N-ацетилтрансферазы: N-ацетилтрансфераза1 (NAT1) и Nацетилтрансфераза 2 (NAT2). Считается, что NAT2 обладает меньшей специфичностью и метаболизирует более широкий круг веществ, поэтому привлекает большее внимание исследователей [115].

Ариламин-N-ацетилтрансфераза 2 (NAT2) Ариламин-N-ацетилтрансфераза 2 (NAT2) является основным ферментом ацетилирования и представляет собой белок, состоящий из 290 аминокислотных остатков, с молекулярной массой 33 кДальтон и локализованный в цитоплазме клеток.

Ген NAT2 картирован на хромосоме 8, в локусе 8р23.1-р21.3 [112]. По фенотипическим проявлениям активности NAT2 людей можно разделить на «быстрых», «промежуточных» и «медленных» ацетиляторов. В настоящее время известно 36 аллелей гена, которые различаются сочетанием 12 миссенсмутаций, 4 молчащих мутаций и делеции одного нуклеотида, приводящей к сдвигу рамки считывания [100].

Частоты встречаемости аллелей NAT2 гена значительно варьируют в разных популяциях. К наиболее распространенным среди европеоидов «медленным» аллелям относятся аллели NAT2*5 (Т341С) и NAT2*6 (G590А), аллель NAT2*7 (G857А) представлен в основном у монголоидов, а аллель NAT2*14 (G191А) встречается только у негроидов [90, 108]. Распространенность «медленных» ацетиляторов широко варьирует от 10-15% среди монголоидов до 50% среди представителей европеоидной расы [7].

В настоящее время установлена ассоциация полиморфизма гена NAT2 с различными заболеваниями и различной чувствительностью к лекарственным препаратам [125, 126]. У «медленных» ацетиляторов частота рака мочевого пузыря в 2-3 раза выше, чем у «быстрых», однако, среди «быстрых» ацетиляторов в 1,8 раз чаще встречается колоноректальный рак [8]. У активно курящих в постменопаузалный период женщин «быстрых» ацетиляторов частота рака молочной железы нередко оказывается ниже популяционной, что, возможно, обусловлено антиэстрогенным действием табачного дыма [86]. «Медленные» ацетиляторы обнаруживают повышенную чувствительность к некоторым лекарственным препаратам и побочным иммунотоксическим эффектам ариламинов и гидразинов [7, 8].

Эпоксидгидролазы Основной функцией фазы 2 метаболизма, как и фазы 1 (модификация), является увеличение гидрофильности и снижение токсичности ксенобиотиков, путем присоединения к их функциональным группам других групп или молекул (конъюгация). По сравнению с исходными соединениями конъюгаты лучше растворяются в воде и легко выводятся из организма [31].

Эпоксидгидролазы осуществляют промежуточный этап детоксикации присоединяя воду к образованным цитохромом Р-450 эпоксидам, превращающимся в трансгидродиолы и далее, под действием других ферментов, в конъюгаты с глюкуроновой кислотой и глутатионом [21]. Выделяют 2 типа эпоксидгидролаз – микросомальные и цитоплазматические. Оба фермента локализованы преимущественно в печени, но различаются субстратспецифичностью [28].

Микросомальная эпоксидгидролаза (mЕРНХ1) Ген ЕРНХ1 локализован на хромосоме 1, в локусе 1q42.1. Фермент mЕРНХ1, состоящий из 445 аминокислотных остатков, и имеющий молекулярную массу 52 кД, синтезируется в различных типах клеток, включая гепатоциты и эпителиальные клетки бронхов.

Наличие индивидуальных различий в активности этого фермента определяется существованием генетического полиморфизма гена mЕРНХ1, который обусловлен однонуклеотидными заменами в 3-м экзоне (мутация T337C(Tyr113His), генотип S/S) и в 4-м экзоне (мутация A415G(His139Arg), генотип F/F). Данные полиморфные варианты четко коррелируют с уровнем ферментативной активности mЕРНХ1. Полиморфизм Tyr113His характеризуется снижением активности фермента у гомозигот (генотип S/S) на 50% и на 25% у гетерозигот (генотип S/N). Также наблюдается “низкая” активность фермента у гомозигот или гетерозигот His113 в комбинации с гомозиготами His139. «Промежуточную» активность фермента имеют гомозиготы Tyr113 и His139 или гетерозиготы Tyr113 и His139. У гомозигот Arg139 и гетерозигот Arg139 в комбинации с гомозиготами Tyr113 наблюдается «высокая» активность фермента (Zusterzeel et al., 2001). Показано, что «медленный аллель»

mЕРНХ1 гена встречается примерно у 6% европейцев и приводит к нарушению процесса окисления ксенобиотиков. Выявлена ассоциация «медленного аллеля» mЕРНХ1 гена с заболеваниями органов дыхания [12]. В сочетании с курением у таких индивидуумов чаще, чем в среднем в популяции, развиваются обычные респираторные заболевания, а также эмфиземы и обструктивная пневмония [7, 8]. Отмечается ассоциация некоторых полиморфных вариантов гена mЕРНХ1 с различными нарушениями в репродуктивной системе (преэклампсии, спонтанные аборты) и онкологическими заболеваниями (рак легких, яичников) [117].

–  –  –

Несмотря на многочисленные исследования в области генетики, пульмонологии, иммунологии, этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться предметом научных споров и дискуссий. Как уже упоминалось, важная роль полиморфизма генов детоксикации уже установлена для многих онкологических и неонкологических [7, 8, 25]. Широкий диапазон действий, активное участие продуктов этих генов в детоксикацию многих промышленных загрязнений и сельскохозяйственных ядов, а также близость эндометриоидных очагов к доброкачественным опухолям и их нередкое озлакочествление, позволяет ассоциировать ряд генетических полиморфизмов с бронхолегочной патологии [7, 8, 83].

Выявление генетических маркеров ХОБЛ, анализ их ассоциации с тяжестью течения и прогнозом заболевания является актуальной задачей пульмонологии и клинической генетики. Исходя из современных представлений о патофизиологических механизмах ХОБЛ, можно выделить группы генов, нарушения структуры и функционирования которых могут вносить вклад в развитие ХОБЛ. К генам-кандидатам относятся гены кодирующие ферменты системы протеолиза – антипротеолиза, антиоксидантной защиты, биотрансформации ксенобиотиков, белки местной защиты, а также гены медиаторов воспаления – цитокинов [10, 22, 24, 92].

В настоящее время единственным хорошо изученным генетическим фактором риска развития ХОБЛ является дефицит 1-антитрипсина, в основе которого лежит врожденный дефект в гене протеазного ингибитора PI.

В зарубежной литературе имеется достаточное количество работ, посвященных изучению ассоциации генов цитокиновой сети и предрасположенности к ХОБЛ, особенно, это касается фактора некроза опухоли – альфа [75, 79, 80, 82, 85, 86, 88, 90, 98, 101, 106, 107, 114, 122, 131]. При этом данные, полученные авторами, носят противоречивый характер. В отечественной литературе подобные исследования единичные и получили свое развитие лишь в последнее время [8, 19].

О.С. Целоусова (2002) доказала, что генетическим маркером предрасположенности к хроническим заболеваниям органов дыхания являются генотип MMP3*11716A/6A и аллель MMP3*11716A и межгенное взаимодействие полиморфных локусов генов систем протеолиза, антипротеолиза и цитокинов MMP9, MMP3, MMP12, ADAM33, TIMP2, TIMP3, SERPINA3, TNF, LTA, IL1В, IL6, IL8 детерминирует риск развития хронических заболеваний органов дыхания [25].

В.В. Ляхович (2002) исследовал взаимосвязь клинических особенностей бронхиальной астмы с генетическим изолейцин-валиновым полиморфизмом цитохрома Р-4501А1 (CYP1A1lle/Val), нуль-полиморфизмом глютатион-Sтрансферазы М1 (GSTM1 «-») и фенотипическим полиморфизмом Nацетилтрансферазы (медленные (МА) и быстрые ацетиляторы) и цитохрома РА (быстрые, промежуточные и медленные метаболизеры) и пассивным курением у детей. Тем самым автор доказал, что у некурящих риск поливалентной аллергии ассоциирован со статусом МА и нормальным генотипом GSTM1 риск раннего развития астмы – со статусом МА, тяжелое течение заболевания – с генотипом CYP1A1lle/Val и статусом МА [33].

Е.А. Вострикова с соавт. (2000) в своей работе установила, что хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это экологически детерминированное заболевание, патофизиологической основой которого является хронический воспалительный процесс в легких, когда в ответ на действие повреждающих факторов внешней среды нарушается баланс между активностью про и антиоксидантных систем организма. Автор ставит целью работы – выявить общие закономерности изменений липопероксидационного статуса при формировании бронхообструктивной патологии. Было установлено, что клиникоинструментальные признаки бронхиальной обструкции сопряжены с увеличением содержания продуктов липопероксидации, снижением активности супероксиддисмутазы и увеличением интенсивности хемилюминесценции. Пациенты с бронхообструктивными заболеваниями имеют выраженные нарушения липопероксидационного статуса, характеризующиеся увеличением содержания диеновых конъюгатов и снижением антиоксидантного потенциала крови [28].

М.В. Васильева (2006) в своей работе оценила в сравнительном аспекте частоту распределения генотипов патогенетически значимых для рака легкого генов (ферментов биотрансформации ксенобиотиков 2 фазы, апоптоза и рецептора хемокинов) и особенности местного иммунитета бронхиального эпителия у больных хронической обструктивной болезнью легких и раком легкого. Автор в ходе работы пришла к выводам, что у больных ХОБЛ, как и у больных раком легких, выявлено повышение частоты Arg аллеля (76,7%) гена р53 (Arg/Pro полиморфизм 72 кодона 4 экзона) при снижении частоты Pro аллеля (23,2%) и Pro/Pro генотипа (1,7%) по сравнению с популяционным контролем (65,9%, 34%, 12,7% соответственно). Ассоциации бронхиальной астмы с полиморфизмом р53 не выявлено. Pro аллель гена р53 ассоциирован с повышенным уровнем лимфоцитов в индуцированной мокроте пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой [30].

Таким образом, анализ современного состояния вопроса о генетических аспектах ХОБЛ позволяет с достаточной степенью уверенности констатировать, что ХОБЛ можно рассматривать как мультифакториальную патологию.

Для его развития необходимо сочетание нескольких неблагоприятных факторов: генетических, иммунологических и факторов внешней среды. Несомненно, что возникновение заболевания может напрямую зависеть от состояния детоксикационных систем организма, связанных, в частности, с детоксикацией ксенобиотиков.

–  –  –

Еще в 1954 году Доктор Денхам Харман, профессор в отставке университета Небраски, высказал идею о связи причины развития некоторых заболеваний с повреждающим действием свободных радикалов на организм человека.

Спустя сорок лет эта теория стала ведущей, объясняя причины возникновения и развития более шестидесяти видов различных заболеваний. Особое значение свободнорадикальное окисление имеет при хронической обструктивной болезни легких [6].

Исследования последних лет показали, что свободные радикалы, в том числе оксид азота (NO), и активные формы кислорода (АФК), образующиеся в процессе клеточного дыхания, могут играть большую роль в возникновении различных патологических состояний, в том числе и в возникновении ХОБЛ [36, 37]. АФК являются сильными окислителями или крайне реакционноспособными свободными радикалами (бирадикалами), которые разрушают клеточные структуры и функциональные молекулы [113].

Свободные радикалы атакуют другие молекулы и в результате гомолитического разрыва электронной пары индуцируют образование новых свободных радикалов, способных повреждать клетки, оказывать мутагенное или канцерогенное действие [113].

Значительные количества свободных радикалов в организме продуцируют фагоцитирующие клетки при взаимодействии с возбудителями инфекции и иммунными комплексами. В норме в системе оксиданты-антиоксиданты сохраняется равновесие, но при чрезмерной активности продукции АФК (воздействие ряда токсических веществ, воспаление) мощности механизмов защиты не хватает и может происходить повреждение ДНК клетки, перекисное окисление липидов мембран, модификация белков [127] (рис. 2).

Известно, что необходимым условием функционирования здоровых клеток, в том числе эндометрия, является поддержание на определенном уровне перекисного окисления липидов (ПОЛ), скорость и регуляция которых осуществляется многокомпонентной антиоксидантной системой (АОС).

Основные защитные системы организма от свободнорадикальных повреждений условно можно разделить на три группы: антиоксидантные ферменты, низкомолекулярные соединения и комплексоны ионов металлов переменной валентности [65].

микробные инфекции и воспаление радиация курение

–  –  –

Рис. 2. Эндогенные и экзогенные факторы, приводящие к образованию свободных радикалов, способствующих развитию ХОБЛ Основу антиоксидантной ферментативной защитной системы составляют супероксиддисмутаза, каталаза, гемоксигеназа и ферменты глутатионредоксицикла. Они разрывают цепь свободнорадикальных реакций путем снижения концентрации свободных радикалов, инициирующих этот процесс. К биологическим антиоксидантам принадлежат глутатион, витамины С и Е, кофермент Q и некоторые каротиноиды [61].

В каждой клетке нашего организма, каждое мгновение происходят с той или иной скоростью бесконечные процессы распада и синтеза, процессы восстановления и окисления различных групп химических веществ. Среди этих миллиардов химических превращений происходит образование некоторых химических веществ, которые по тем или иным причинам не окислились или не восстановились до конца. Эти вещества, состоящие из особых групп атомов или молекул, имеют очень высокую реакционную способность, так как содержат неспаренные (не прореагировавшие) электроны на внешних электронных уровнях. Эти группы атомов и молекул получили название свободные радикалы.

Свободные радикалы – очень нестабильные частицы с нечетным числом электронов на внешней орбите, содержащие активированный кислород, вступающие в реакцию с липидами мембраны клетки (перекисное окисление липидов) в результате которой происходит его разрушение, нарушается проницаемость, освобождается избыточная энергия, а все это в свою очередь ведет к разрушению всей клетки. Свободные радикалы образуются при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды (загрязннная атмосфера, табачный дым, гипоксия у больных с заболеваниями легочной системы; радиация, химические соединения, попадающие в организм с пищей и т.д.). Такие молекулы стремятся отнять электрон у других полноценных молекул, вследствие чего пострадавшая молекула сама становится свободным радикалом, и таким образом, развивается разрушительная цепная реакция, губительно действующая на живую клетку человека, а именно на структурные компоненты клеток – ДНК, белки и особенно липиды (жиры), из которых состоят клеточные и внутренние мембраны [16].

По данным В.А. Заварзиной (2008), К.А. Ларичевой (2009), В.С. Выборновой (2008), в норме АФК (пероксид водорода, гипохлорит, кислородные радикалы – супероксид и гидроксил) играют важную роль во многих процессах в организме. Они участвуют в биоэнергетических процессах, поддержании гомеостаза, окислении и детоксикации экзо- и эндогенных соединений, обладают микробоцидными свойствами, влияют на иммунитет. Защиту от повреждающего действия АФК обеспечивают в первую очередь специальные антиоксидантные ферменты: супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, ферменты редокссистемы глутатиона, а также «неферментативные» антиоксиданты – токоферол, аскорбат, каротиноиды, ацетилцистеин. Из других жирорастворимых агентов антиоксидантной активностью обладают стероидные гормоны, билирубин; из водорастворимых – церрулоплазмин, трансферин, альбумин, SH-группы белков. В норме в системе оксиданты-антиоксиданты сохраняется равновесие. Нарушение этого баланса в пользу оксидантов приводит к развитию так называемого оксидативного стресса. Он выражается в избыточной продукции АФК и недостаточности антиоксидантной защиты. При этом в крови и тканях достигают высоких концентраций продукты переокисного окисления липидов, в частности – малоновый альдегид, дестабилизирующий клеточные мембраны. Неконтролируемая генерация АФК и их производных вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, ферментов, биомембран и в конечном итоге приводит к развитию патологических состояний. Недостаток радикалов также влияет на жизненно важные функции организма. Нарушение стационарности свободнорадикального окисления рассматривается в настоящее время как универсальный, неспецифический механизм патогенеза, лежащий в основе различных заболеваний [70, 92, 103].

По мнению Н.С. Ямкиной (2009), С.К. Соодаевой (2002), любые органы и ткани могут пострадать от оксидативного повреждения. Однако легкие наиболее уязвимы в этом отношении, так как в них повышена возможность протекания свободнорадикальных реакций. В отличие от других органов, легкие непосредственно подвергаются действию кислорода – инициатора окисления, а также оксидантов, содержащихся в загрязненном воздухе (озон, диоксиды азота и серы и т.д.). Ткань легких содержит в избытке ненасыщенные жирные кислоты, которые являются субстратом ПОЛ. На легкие прямо воздействуют оксиданты, образующиеся при курении. Легкие подвергаются воздействию микроорганизмов, содержащихся в воздухе. Микроорганизмы и различные поллютанты активируют фагоцитирующие клетки, которые выделяют АФК, запускающие процессы свободнорадикального окисления [72].

Оксидативному стрессу у больных с ХОБЛ могут способствовать инфекции дыхательных путей. Прежде всего, инфекции содействуют активации и рекрутированию фагоцитирующих клеток в легкие. Микроорганизмы (Streptococcus pneumonae и Наеmоphilus influenzae) обнаруживаются у больных с ХОБЛ даже в ремиссии, и они способны стимулировать продукцию АФК фагоцитами [64].

Деструкция ткани легких обусловлена и прямой токсичностью АФК. Оксиданты не только повреждают молекулы (белки, липиды, нуклеиновые кислоты), но также опосредуют множество процессов, благоприятствующих развитию ХОБЛ: повреждают фибробласты, снижают активность сурфактанта, стимулируют образование тромбоксана, повышают проницаемость эпителия, ухудшают функцию ресничек и т.д. [67].

Универсальной реакцией на воздействие этих факторов риска является хроническое воспаление – главная причина всех функциональных и морфологических проявлений ХОБЛ. В воспалительном процессе участвуют практически все клеточные элементы, а наибольшее значение придается фагоцитирующим клеткам (нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы), которые обладают мощными специализированными системами генерации АФК.

Имеющиеся данные позволяют выстроить следующую последовательность окислительных реакций при активации фагоцитирующих клеток. Стимулированный фагоцит продуцирует супероксиды, которые образуют Н2О2. И супероксид, и пероксид водорода могут сами принимать участие в модификации макромолекул. Кроме этого из них образуются более сильные окислители гидроксил, гипохлорит и пероксинитрит, которые способны повреждать белки, липиды, нуклеиновые кислоты. Модификация белков меняет их антигенные свойства, а окисление липидов (особенно арахидоновой кислоты) приводит к появлению хемоаттрактантов, увеличивающих миграцию фагоцитов. Таким образом, активация фагоцитов самопроизвольно усиливается, и в очагах воспаления может сформироваться порочный круг воспаления [34].

В мокроте и жидкости бронхоальвеолярного лаважа у курящих больных ХОБЛ обычно выявляется повышенное количество нейтрофилов. Аккумуляции клеток способствуют следующие причины. Оксиданты табачного дыма вызывают полимеризацию актина нейтрофилов и снижают их деформируемость.

Снижение деформируемости способствует застреванию нейтрофилов в капиллярах легких и их адгезии к эндотелию. Адгезия клеток сопровождается генерацией АФК. Затем нейтрофилы мигрируют через межэндотелиальные пространства, которые увеличиваются под действием оксидантов. Гигантское скопление активированных нейтрофилов в капиллярной сети альвеол приводит к оксидативному стрессу, под действием которого происходит разрушение структурных элементов альвеол и формирование эмфиземы [44].

Альвеолярным макрофагам отводится центральная роль в развитии ХОБЛ. Альвеолярные макрофаги курящих людей спонтанно выделяют повышенное количество Н2О2, что связывают с их активацией и усилением оксидативного стресса. Альвеолярные макрофаги курильщиков выделяют в 2 раза больше О2-, чем клетки некурящих. При ХОБЛ генерация радикалов альвеолярными макрофагами резко возрастает [41].

Эозинофилия периферической крови идентифицируется как фактор риска развития обструкции дыхательных путей. При ХОБЛ обнаруживается увеличение числа эозинофилов в биоптатах бронхов и уровня эозинофильного катионного протеина. Обратимость обструкции у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью и эмфиземой коррелирует с эозинофилией бронхов. Это позволило предположить, что эозинофилы могут вносить существенный вклад в развитие оксидативного стресса в легких. Действительно, in vitro они генерируют больше супероксида, чем нейтрофилы или альвеолярные макрофаги. АФК в эозинофилах образуются посредством эозинофильной пероксидазы, высвобождаемой из гранул при воздействии оксидантов.

Ткань легких и бронхов в силу своих биохимических, физиологических и анатомических особенностей обладают высокой чувствительностью к оксидативному стрессу. Мембраны легочной ткани содержат в избытке ненасыщенные жирные кислоты, которые являются субстратом свободнорадикального окисления [15, 122]. На бронхи и легкие прямо воздействуют оксиданты табачного дыма, различные поллютанты (озон, диоксиды азота и серы), микроорганизмы, содержащиеся в воздухе, а также различные аллергены. Для легочной ткани также характерна низкая активность отдельных компонентов ферментативной АОС. Метаболические процессы в легочной ткани отличаются высокой степенью зависимости от насыщения кислородом и высокой скоростью процессов аэробного окисления.

Несмотря на достаточное количество работ по изучению полиморфизма гена второй фазы детоксикации (NAT 2) и продуктов перекисного метаболизма при заболеваниях бронхолегочной системы [107], в настоящее время нет единого мнения по поводу характера нарушений и влиянию оксидативного стресса в совокупности с изучением генетического паспорта пациента с ХОБЛ, что предполагает дальнейшие исследования в этой области. Сохраняется противоречивость данных о влиянии полиморфизма гена второй фазы детоксикации и продуктов перекисного метаболизма, о возможностях прогнозирования течения ХОБЛ. Подобных работ в доступной литературе нам не встретилось.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

В работе участвовали 90 пациентов с ХОБЛ, находящихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №4 имени В.И. Ленина» г. Астрахани, и 30 практически здоровых лиц (контрольная группа) без клинических, лабораторных и функциональных признаков воспаления, обструкции бронхов. В контрольную группу вошли 19 (63,3%) мужчин и 11 (36,7%) женщин в возрасте от 39 до 78 лет, средний возраст составил 57,3±2,0 года. Доля курящих в контрольной группе составила 76,7%, индекс курения – 25,2 3,3 пачка/лет.

Работа проводилась с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (указ Президента РФ от 24.12.1993 №2288). Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 10.12.2010 г., протокол № 11). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было. От всех больных и лиц контрольной группы было получено информированное согласие на участие в данном исследовании.

Все пациенты были госпитализированы в связи с обострением хронической обструктивной болезни легких в течение 2011-2013 гг. Диагноз ХОБЛ и стадии заболевания устанавливался по рекомендациям, представленным программой «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» [15], на основании жалоб на хронический кашель с мокротой, одышку, наличия факторов риска в анамнезе и результатов исследования функции внешнего дыхания (постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ70%).

–  –  –

Примечание:

* – уровень статистической значимости различий с группой больных ХОБЛ II стадии **– уровень статистической значимости различий с группой больных ХОБЛ III стадии.

Средний возраст обследованных больных составил 62,9 1,1 (10,4) года.

По половому признаку преобладали мужчины – 64 человека (71,1%), женщин было 26 человек (28,9%). Средний возраст мужчин составил 62,7 1,3 года, женщин – 60,2 2,2 года. Средняя длительность заболевания – 17,5 0,9 года. У мужчин средняя длительность заболевания была достоверно (р0,05) выше, чем у женщин (18,8 1,1 против 14,3 1,5 лет, соответственно).

Согласно данным спирографического исследования 25 больных ХОБЛ имели II стадию, которая характеризовалась ОФВ1/ФЖЕЛ70%, ОФВ1 в пределах от 50 до 80%; 37 больных – III стадию, при которой ОФВ1/ФЖЕЛ70%, ОФВ1 в пределах от 30% до 50% и 28 больных относились к IV стадии, имея ОФВ1/ФЖЕЛ70%, ОФВ130% или ОФВ1 в пределах от 30 до 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью.

Доля курящих составила 87,8% (79 человек). Средний индекс курения составил 32,6 2 пачка-лет. У мужчин средний индекс курения был достоверно выше (р0,01), чем у женщин (37,6 2 пачка-лет против 12,2 2,1 пачка-лет, соответственно). Среди некурящих женщин больных ХОБЛ все отмечали наличие такого фактора как пассивное курение в течение многих лет. Из всех обследованных больных 5 больных отмечали в анамнезе длительное воздействие производственных поллютантов (цементная и строительная пыль, газоэлектросварочный аэрозоль, стекловолокно). Средний индекс массы тела больных составил 25,2 0,4 кг/м2, у мужчин – 24,9 0,5 кг/м2, у женщин – 25,8 0,6 кг/м2.

Диагностика дыхательной недостаточности основывалась на классификации А.Г. Дембо (1975), модифицированной Л.Л. Шиком и Н.Н. Канаевым (1980) [42] и с учетом определения насыщения крови кислородом (SaO 2) неинвазивным методом – пульсоксиметрией. Наличие дыхательной недостаточности констатировалось при SaO2 ниже 95% [58]. У 65 больных (72,2%) отмечена дыхательная недостаточность I степени, у 25 больных (27,8%) – II степени.

Критериями диагностики хронического легочного сердца являлись общепринятые клинические и инструментальные (ЭКГ и ЭХО-КГ) признаки гипертрофии правого желудочка и/или расширения полости правого желудочка.

Все пациенты с ХОБЛ получали стандартные схемы лечения, предусмотренные GOLD 2011 года пересмотра [15], (комбинированные бронходилататоры короткого и длительного действия, антихолинэргические препараты при наличии инфекционного обострения – антибиотики).

Программа обследования включала традиционные или общеклинические клинико-лабораторные, инструментальные исследования и специальные.

2.2. Общеклинические методы обследования

При опросе пациентов особое внимание уделялось анамнезу курильщика и выявлению факторов риска развития ХОБЛ. Анамнез курения рассчитывался в единицах «пачки/лет» – pack/years (PY): PY= (Nn)/20, где N – количество выкуриваемых сигарет в день; n – стаж курения (лет); 20 – число сигарет в одной пачке. Курение являлось достоверным фактором развития ХОБЛ, а человек безусловным курильщиком, если общее потребление табака превышало 10 PY, при PY25 пациент считался злостным курильщиком. Субъективный уровень диспноэ оценивали по визуальной аналоговой шкале MRC (Medical Research Council) (D. Mahler et al., 1984).

Физикальное обследование включало оценку общего состояния, определение частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений, измерение систолического и диастолического артериального давления на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике и оценку антропометрических данных. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) и площадь поверхности тела (ППТ) по формулам:

ИМТ = вес в кг/рост в метрах2, ППТ = 0,007184 х вес в кг0,425 х рост в см0,725 (формула Dubois D., 1976).

Объм комплексного обследования, включающего современные функциональные, инструментальные и лабораторные исследования, составил 100%.

Пациентам проводились следующие исследования:

1) общий анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) общий анализ мокроты с трехкратным бактериоскопическим исследованием мокроты, направленным на выявление микобактерии туберкулеза;

4) бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.

Идентификация бактериальной флоры в мокроте осуществлялась с использованием микробиологических методов (бактериоскопическое, бактериологическое исследование). Микробиологическое изучение мокроты выполнялось в соответствии со стандартом NCCLS-2000. Забор мокроты осуществляли в соответствии с требованиями приказа Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 года. При отсутствии у больного спонтанно отделяемой мокроты, исследовалась индуцированная мокрота, забор которой проводился после ингаляции 5% раствора NaCl через небулайзер в течение 5-10 минут. Мокрота подлежала микробиологическому исследованию при наличии в мазке более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения.

Микроб, обнаруженный в концентрации 106 и выше в 1 мл мокроты, считался ответственным за возникновение воспалительного процесса;

5) биохимическое исследование крови: определение содержания глюкозы (ммоль/л), уровня общего холестерина (ммоль/л), липопротеинов низкой плотности (ммоль/л), липопротеинов высокой плотности и триглицеридов (ммоль/л);

6) иммунологическое исследование крови (общий IgE);

7) рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

8) функцию внешнего дыхания оценивали методами спирографии и пикфлоуметрии. Спирографию проводили при оценке кривых «поток-объем» на аппаратах КСП-1 фирмы «Экомед» (Россия) и Spiroanalyzer ST-350R фирмы Fukuda SANGYO (Япония). При этом определяли следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), МОС 25, МОС 50, МОС 75. Для определения обратимости бронхиальной обструкции проводили стандартный бронходилатационный тест (повторное исследование функции внешнего дыхания через 15 минут после вдыхания двух доз сальбутамола по 100 мкг). Бронхиальная обструкция считалась обратимой, если прирост ОФВ1 составлял 12% и более, а при приросте ОФВ1 менее 12% – необратимой. Пикфлоуметрию проводили при помощи пикфлоуметра MicroPeak фирмы Micro Medical Limited дважды в сутки

– утром и вечером, до применения бронхолитиков;

9) пульсоксиметрию в динамике осуществляли с помощью переносной модели пульсоксиметра MD 300 C1 (SN: 07161030716) производства «Nonin Medical, Inc.», США;

10) ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях. По данным ЭКГ критериями гипертрофии правого предсердия считали: наличие высоких ( 2,5 мм), не уширенных зубцов Р ( 0,01 с) в отведениях II, III и AVF, V1-2. Среди критериев гипертрофии правого желудочка выделялись прямые признаки:

RV17 мм; R/SV11; RV1+SV510 мм; время внутреннего отклонения в отведении V1 0,03-0,05 с; форма QR в V1; RV110 мм при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса; RV115 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса;

признаки систолической перегрузки правого желудочка в отведениях V1,2 и косвенные признаки: RV55 мм; SV55 мм; R/SV51; RV110 мм при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса; RV115 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса; индекс (R/SV5)/(R/SV1)10; отрицательные зубцы Т в V1-3;

SV12 мм; Р-pulmonale во II и III отведениях; электрическая ось ЭКГ в стандартных отведениях 110; тип ЭКГ SI-SIII, R/QaVR1. Наличие на ЭКГ у больного двух и более прямых признаков делало диагноз гипертрофии правого желудочка несомненным, а наличие одного прямого и одного косвенного или двух непрямых признаков – вероятным.

Критерии гипертрофии левого желудочка:

«индекс Соколова-Лайона» RV5(6)+SV135 мм; RaVL11 мм; RaVL +SV328 мм;

11) ультразвуковое исследование сердца осуществляли на диагностическом сканере «ALOKA Pro Saund-550 (Япония) в одномерном (М), двумерном (В) режимах и в режиме допплер-эхокардиоскопии (частота датчика 3,5 МГц).

В М-режиме определяли: толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, конечно-систолический размер левого желудочка, конечно–диастолический размер левого желудочка, конечно-диастолический размер правого желудочка. В режиме двухмерной ЭхоКГ определяли: длинную и короткую оси правого предсердия и правого желудочка, измеряли внутренний диаметр фиброзного кольца аортального клапана и клапана легочной артерии. Методом допплер-эхокардиографии измеряли длительность периода изгнания для правого желудочка (ЕТПЖ), время ускорения потока на легочной артерии (АсТ).

Среднее давление в легочной артерии определяли методом A. Kitabatake по отношению времени ускорения потока (АсТ) ко времени его изгнания в выходном тракте ПЖ (ЕТПЖ): log10(СрДЛА) = -2,8х(АсТ/ЕТПЖ)+2,4;

12) суточное мониторирование артериального давления (АД) проводилось с помощью монитора BPone (Сardiette, Италия). В дневное время интервал между измерениями АД составлял 15 минут, в ночное время – 30 минут. Вычислялись средние значения АД за сутки, день и ночь. Вариабельность АД оценивалась по значению стандартного отклонения. Индекс времени рассчитывался как процент измерений, превышающих нормальный уровень АД (135/85 мм рт.ст. днем и 120/70 мм рт.ст. ночью);

13) суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

–  –  –

2.3.1. Исследование полиморфизма гена второй фазы детоксикации Генетическое исследование для определения полиморфизма гена второй фазы детоксикации (NAT2) выполнялись в лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней Института Акушерства и гинекологии им. Д.О.

Отта (г. Санкт-Петербург). Забор венозной крови на генетическое исследование производили натощак в количестве 10 мл в стандартные одноразовые пробирки, содержащие EDTA. Выделение ДНК из ядер лимфоцитов проводили в соответствии с методикой, приведнной в руководстве Самбрук и др. с некоторыми модификациями [126]. Выделенные образцы ДНК хранили в морозильной камере при -20 °С. Определение полиморфных вариантов гена 2 фазы детоксикации проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) со специфическими олигопраймерами с последующим рестрикционным анализом. Для амплификации использовали программируемый термоциклер фирмы «ДНКтехногия» (Москва).

Условия проведения ПЦР представлены в таблице 2.

–  –  –

Смесь для амплификации, обьемом 25 мкл включала 15 нМ каждого праймера, 67 мМ трис-HCl, рН 8.8, 16,6 мМ сульфата аммония, 6,7 мМ MgCl2, 6,7 мкМ ЭДТА, 10 мМ меркаптоэтанола, 170 мкг BSA, 1,0 мМ каждого dNTP и 1U ДНК-полимеразы (производства "Бион", Москва).

Для амплификации фрагмента гена NAT2 использовали праймеры:

NAT2 F 5'GCT GGG TCT GGA AGC TCC TC3' NAT2 R 5'TTG GGT GAT ACA TAC ACA AGG G3'.

Анализ полиморфизма длины полученных рестрикционных фрагментов осуществляли с помощью вертикального горизонтального электрофореза в 7,5% полиакриламидном геле. Конечная детекция осуществлялась в ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе «Macrovue» («Рharmacia LKB», Великобритания) и фотографировали системе видео-гель-документации («Vilber Lourmat»).

Изучены особенности генетического полиморфизма генов фазы 2 (NAT2).

Характеристика изученных полиморфных вариантов представлена в таблице 3.

–  –  –

Образцы ДНК получали из лимфоцитов периферической крови либо проводили ПЦР непосредственно на сухих пятнах крови, помещая в реакционную смесь фильтр, пропитанный кровью, размером 1х1 мм.

Экстракция геномной ДНК из периферической крови:

1. В пробирку, содержащую 3 мл глюгицира (антикоагулянт, содержащий 20 г двузамещенного гидроцитрата Na и 30 г глюкозы в 1 л) добавляли 10 мл крови.

2. Переносили по 5 мл крови в центрифужные 10-мл пробирки, добавляли 5 мл сахарозного буфера, перемешивали, центрифугировали в течении 10 минут, при скорости 3 тыс.об./мин. и удаляли супернатант.

3. Ресуспендировали осадок в 200 мкл буфера для протеиназы К (см 3.2.), переносили в 1,5-мл пробирку, добавляли SDS (10%) до конечной концентрации 0,5%, 5 мкл протеиназы К (концентрация 20 мг/мл); инкубировали в термостате (37С0) 16 часов.

После инкубации проводили экстракцию белков.

4. Добавляли 500 мкл чистого фенола, перемешивали, центрифугировали в течении 10 минут, при скорости 5,5 тыс. об/мин. Переносили водную фазу в 1,5-мл пробирку, добавляли 500 мкл смеси фенола/хлороформа(1:1), перемешивали, центрифугировали течении 10 минут, при скорости 6 тыс.об./мин. Переносили водную фазу в 1,5-мл пробирку, добавляли 500 мкл хлороформа, перемешивали, центрифугировали в течении 15 минут, при скорости 10 тыс.об/мин.

5. Переносили водную фазу в 1,5-мл пробирку, добавляли 50 мкл 3 М ацетата Na, добавляли два объема этанола (96%), перемешивали и наблюдали преципитацию геномной ДНК.

6. Центрифугировали в течение 10 минут, при скорости 14 тыс.об./мин.

Удаляли водную фазу, промывали осадок 70%-ным этанолом, высушивали и растворяли в 50-200 мкл ТЕ.

7. Продукты амплификации и рестрикции разделяли в 7,5% и 10% (для анализа ПЦР продукта гена CYP19) неденатурирующих полиакриламидных гелях, приготовленных на трис-боратном буфере (ТБЕ) в аппарате для вертикального электрофореза с длиной стекла 20 см. Буфер для нанесения проб содержал 0,25% бромфенолового синего, 0,25% ксиленцианола и 15% фикола.

8. Электрофоретическое разделение фрагментов ДНК проводили в 1х ТБЕ при 120 В, пока образцы не входили в гель и не проходили около 1 см от лунок. После этого напряжение увеличивали до 260 В. Останавливали электрофоретическое разделение, когда до выхода маркера (бромфенола или ксиленцианола) из геля оставалось 3-7 см.

9. Гель окрашивали водным раствором бромистого этидия (0,5 мкг/мл), просматривали в ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе «Macrovue»

(«Pharmacia LKB», Великобритания) и фотографировали системе видео-гельдокументации («Vilber Lourmat»).

2.3.2. Определение продуктов перекисного окисления липидов, белков и антиоксидантной системы Для количественного определения содержания ТБК-активных продуктов и карбонильных производных в сыворотке крови использовали диагностические наборы «ТБК-АГАТ» фирмы «Биоконт», г. Москва, РФ.

Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови производилось с использованием коммерческих диагностических наборов «SOD kit» фирмы «Randox Laboratories LTD», Великобритания.

Исследование металл-катализируемой окислительной модификации белков в сыворотке крови проводилось по методу R.L. Levine в модификации Е.Е.

Дубининой (1995) посредством определения уровня карбонильных производных в сыворотке крови спектрофотометрическим методом с использованием 2,4-динитрофенилгидразина (2,4-ДНФГ).

Метод оценки степени окислительной модификации белков основан на реакции взаимодействия окисленных аминокислотных остатков с 2,4динитрофенилгидразином с образованием 2,4-динитрофенилгидразонов.

Для инициации окислительной модификации белков использовали среду Фентона:

0,75 мл 1/15 М фосфатного буфера (рh=7,4), 0,1 мл смеси 4х10 -3М FеSO4, 1х10М ЭДТА (этилендиаминтетраацетат натрия) и 3х10-4М Н2О2. Для анализа использовали сыворотку крови, разбавленную физиологическим раствором в соотношении 1:10. Общий объем каждой пробы составлял 1,0 мл. После 15минутной инкубации при t=37°C на водяной бане в опытные пробы приливали по 1,0 мл 0,01М 2,4-ДНФГ, растворенного в 2М НСl. В контрольные пробы вместо 2,4-ДНФГ добавляли равный объем 2М НСl. Для осаждения белков в каждую пробу вносили 1 мл 20% трихлоруксусной кислоты. Пробы инкубировали при комнатной температуре в течение 1 часа, затем центрифугировали при 3000g в течение 15 минут. Далее осадок 2 раза промывали смесью этилового спирта и этилацетата (1:1) для экстракции липидов и 2,4-ДНФГ, который не прореагировал с карбонильными группами окисленных белков. Полученный осадок подсушивали на воздухе, а затем растворяли в 8М растворе мочевины.

Мочевину приливали к осадку в объеме 3,0 мл. Для лучшего растворения осадка добавляли одну каплю 2М НСl.

Полученные в результате окислительной модификации белков карбонильные производные взаимодействовали с 2,4-ДНФГ с образованием 2,4динитрофенилгидразонов.

Оптическую плотность 2,4-динитрофенилгидразонов регистрировали на спектрофотометре «СФ-46» при длине волны 363 нм. Уровень карбонильных производных окисленных белков выражали в единицах оптической плотности, отнесенных на 1 мл сыворотки крови.

В качестве основного показателя, позволяющего судить об интенсивности перекисного окисления липидов, использовали определение в составе ТБКактивного комплекса уровня малонового диальдегида (МДА) – одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов. Поскольку, кроме МДА, ряд низкомолекулярных соединений (сахара, сиаловые кислоты, некоторые аминокислоты) может также образовывать окрашенные комплексы с ТБК, то в конечном результате реакция определяет сумму ТБК-активных продуктов. Исследование проводилось по методу K. Jagi (1968) в модификации M. Uchiyama, M. Mihara (1995) с использованием 2-тиобарбитуровой кислоты (ТБК). При нагревании в кислой среде часть продуктов ПОЛ, относящихся к классу эндоперекисей, разлагаются с образованием МДА, молекула которого взаимодействует с 2 молекулами тиобарбитуровой кислоты с образованием окрашенного триметинового комплекса, экстрагируемого бутанолом.

Для приготовления рабочего раствора ТБК во флакон с тиобарбитуровой кислотой добавляли 31 мл дистиллированной воды и растворяли при нагревании до 60°С в течение 10-15 мин. (выпадение осадка после охлаждения не влияет на качество анализа). Перед использованием раствор ТБК нагревали до комнатной температуры. Для определения уровня ТБК-активных продуктов к 0,25 мл сыворотки крови добавляли реактивы по следующей схеме: 3 мл 1,4% раствора ортофосфорной кислоты и 1 мл рабочего раствора ТБК. Пробирки накрывали конденсирующими колпачками и нагревали на водяной бане в течение 45 мин. После кипячения пробирки охлаждали 3-5 мин. в холодной воде, затем в течение 2 мин. пробы экстрагировали в 4 мл n-бутанола. Пробирки интенсивно встряхивали до образования однородной белой суспензии, имеющей розоватый оттенок. Затем пробирки центрифугировали 10 мин. при 3000 об./мин.

(1800g). Сразу после центрифугирования отбирали 3 мл супернатанта в чистую пробирку и измеряли оптическую плотность опытной пробы против холостой, в которой сыворотка была заменена 0,25 мл дистиллированной воды. Определение оптической плотности окрашенного бутанолового экстракта проводили спектрофотометрическим методом на биохимическом автоматическом анализаторе «HumaStar-80» (Германия) при длине волн 535 нм и 570 нм в кювете с толщиной слоя 1см. Расчет содержания ТБК-активных продуктов производили по формуле:

С = (D 535 – D 570) х 16 / 0,156, где С – содержание ТБК-активных продуктов в опытной пробе, мкмоль/л, D 535 – оптическая плотность опытной пробы при 535 нм, D 570 – оптическая плотность холостой пробы при 570 нм, 0,156 – коэффициент молярной экстинкции комплекса МДА-ТБК, л/мкмоль/см, 16 – коэффициент разведения плазмы.

Уровень продуктов перекисного окисления липидов выражали в мкмоль на 1 л сыворотки крови.

Активность СОД оценивалась косвенным методом. Этот метод позволяет учитывать концентрацию веществ-индикаторов, в данном случае I.N.T. (2-,4iodophenyl, 3,4-nitro phenyl, 5-phenyl tetrazolium chloride), преобразуемых супероксидом (Чевари С. и соавт.,1985, с добавлениями Арутюнян М. и соавт., 2000).

Определение активности СОД в данной работе проводилось на основании спо

–  –  –

В такой сопряженной реакции, в отсутствие СОД, образующийся супероксид может восстанавливать I.N.T. до формазана, который имеет достаточно стабильную голубовато-зеленую окраску. В присутствии СОД, конкурирующей за супероксидные анионы, процент восстановления I.N.T. уменьшается. Ингибирование образования окраски пропорционально активности СОД. Оптическую плотность регистрировали спектрофотометрическим методом на биохимическом автоматическом анализаторе «HumaStar-80» (Германия) при длине волны 600 нм. Выражали активность СОД в удельных единицах активности на 1 мл плазмы крови. За единицу активности СОД принимали то количество, которое способно ингибировать реакцию восстановления I.N.T. на 50%.

2.3.3. Определение С-реактивного протеина

Определение С-реактивного протеина проводили методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением. Осуществляли взаимодействие частиц латекса, конъюгированных с антителами, специфичными к С-реактивному протеину с молекулами С-реактивного протеина. Это приводило к формированию иммунных комплексов и увеличению оптической плотности раствора, т.е. образованию мутности. Интенсивность светорассеивания мутности при длине волны 570 нм прямо пропорционально концентрации СРП в пробе. Минимально определяемая концентрация СРП составила 0,1 мкг/мл. Для калибровки использовали коммерческий мультикалибратор «CRP (HS) Wide Range Multi-Calibrator Set HTI» фирмы «High Technology Inc.», США. Каталожный № HTI-С7568-100.

2.3.4. Лазерная допплеровская флоуметрия

Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия и кожной микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата – лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» в одноканальной модификации (ТУ 9442-002-13232373лазерное изделие класса 1, заводской номер 345), изготовляемого научнопроизводственным предприятием «Лазма».

Доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного сигнала в приборе ЛАКК-02 осуществляется с помощью световодного зонда, состоящего из трех моноволокон. Одно световодное волокно используется для передачи зондирующего излучения, а два других – являются приемными, по которым отраженное излучение доставляется к прибору для фотометрирования и дальнейшей обработки. Кроме того, в состав прибора входят два термоэлемента и регулятор температуры для проведения термопробы. Дополнительно аппарат оснащен блоком «ЛАКК-ТЕСТ (Т)» (заводской номер 41Т), с помощью которого реализуются ионофоретические пробы.

Для записи ЛДФ-граммы мы использовали канал красного спектра лазерного излучения (длина волны=0,63 мкм). В этом случае глубина зондирования не превышает 1 мм. Объем зондируемой ткани составляет около 1 мм3. Указанный объем содержит несколько десятков структур микроциркуляторного русла, в звеньях которого эритроциты двигаются с разными скоростями от 0,1-0,6 мм/с в капиллярах до 3,8-4,5 мм/с в артериолах и венулах. Суперпозиция отраженных от эритроцитов сигналов определяет результирующий ЛДФ-сигнал.

Амплитуда сигнала на выходе прибора определяется числом эритроцитов (поразному количественно распределенных в артериолах, капиллярах и венулах), пропорциональна скорости и количеству эритроцитов и может быть представлена выражением:

ПМ = Nэр Vср, где ПМ – показатель микроциркуляции, Nэр – количество эритроцитов и Vср - средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме.

Запись показателей осуществлялась с 9 до 12 часов утра после завтрака, в состоянии полного физического и психического покоя пациента, в положении лежа на спине таким образом, чтобы измеряемая область (левое предплечье) находилась на уровне сердца. Обследования проводились в помещении с температурой +22-24.

Перед началом работы аппарат находился во включенном состоянии 30 минут для предварительного прогрева, затем производилась проверка исправности зондов и калибровка аппарата. С помощью штатива и клейкой ленты обеспечивалась неподвижность положения световодов аппарата (во избежание большого количества возможных артефактов). Датчик накладывался таким образом, чтобы он не оказывал давления на поверхностные слои кожи.

Согласно рекомендациям большинства авторов, исследование проводилось на коже левого предплечья в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Эта точка была выбрана нами, потому что она бедна артериоло-венулярными анастомозами и отражает кровоток именно в капиллярной сети. В свою очередь, выбор капиллярного звена для изучения функционального состояния сосудистого эндотелия объясняется общеизвестным положением: чем меньше сечение сосуда, тем более выражен ответ сосудистой стенки на стимулы.

Исходная запись кровотока пациентов в условиях физиологического покоя осуществлялась в течение 10 минут в указанной точке. После регистрации показателей ЛДФ для получения более точной информации о состоянии функциональных резервов сосудистого русла проводилась функциональная проба – проба с артериальной окклюзией.

Окклюзионную пробу использовали для оценки реактивности микрососудов, вазомоторной гиперемии, резерва капиллярного кровотока. После исходной регистрации кровотока (в течение 1 минуты) в манжетку, заранее наложенную на среднюю треть плеча, нагнетался воздух до 240 мм рт. ст. По истечении 2 минут осуществлялась декомпрессия с регистрацией постишемической гиперемии до восстановления исходного кровотока (3-6 минут).

Данные записи кровотока в условиях физиологического покоя и результаты окклюзионной пробы заносились в базу данных компьютера в виде отдельных файлов.

После обследования пациента производилась обработка элементов аппарата, контактирующих с поверхностью кожи, 6% раствором перекиси водорода согласно инструкции (ОСТ 42-21-2-85).

После удаления артефактов допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием программы LDF 2.20.0.507 WL (НПП «Лазма», Москва). На первом этапе стандартного анализа ЛДФ-граммы определялись статистические средние значения величины перфузии тканей кровью: среднее арифметическое значение величины перфузии (ПМ), среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (СКО или флакс) и коэффициент вариации (Кv).

Далее при помощи программной реализации вейвлет-преобразования производился амплитудно-частотный анализ ритмов кровотока.

Нами оценивались амплитуды ритмических компонентов следующих частотных диапазонов:

эндотелиальные ритмы (А, частота 0,5-1 колебание в минуту), нейрогенные колебания (An, частота 1,2-3 колебания в минуту), миогенные колебания (Am, частота 3,6-9 колебаний в минуту) дыхательные ритмы (AHF, частота 12-30 колебаний в минуту) и кардиоритмы (ACF, частота 50-90 колебаний в минуту).

Для интерпретации результатов окклюзионной пробы, позволяющей определить реакцию микрососудов на 2-х минутную ишемию, нами оценивался показатель РКК оккл. – резерв капиллярного кровотока (соотношение максимального значения ПМ к исходному значению ПМ до окклюзии, выраженное в процентах).

На основании данных об исходном кровотоке и реакции микроциркуляторного русла на проведение функциональных проб у каждого пациента нами делалось заключение о гемодинамическом типе микроциркуляции. В своей работе мы использовали классификацию, предложенную Маколкиным В.И. с соавт. (1999 г.), согласно которой выделяли нормоциркуляторный, гиперемический, спастический, стазический и застойный гемодинамические типы микроциркуляции.

2.4. Статистическая обработка материалов

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0.

Рассчитывалась средняя арифметическая (М), ошибка средней (m), среднеквадратическое отклонение (). Статическая значимость различий средних величин при сравнении двух групп проверялась с помощью двувыборочного tкритерия Стьюдента, предполагающего проверку равенства дисперсий выборочных совокупностей и нормальность закона их распределения. В случае распределения количественных признаков, отличного от нормального, значимость между группами проверялась с помощью непараметрического критерия МаннаУитни (для 2-х групп и несвязанных совокупностей) и критерия КраскеллаУоллиса (для 3-х и более несвязанных групп). Для сравнения частот аллелей и генотипов между различными группами и для нахождения различий между качественными показателями использовали метод 2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления, которого прибегали к построению «сетки 2х2» и «3х2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) и последующим установлением его значимости по критерию t. Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции: сильная – при r = 0,7 и более, средняя при r = 0,3-0,7, слабая – при r=0,3 и менее. Направленность связей оценивалась по знаку коэффициентов корреляций. Все различия считались статически значимыми при р0,05.

Распределение генотипов по исследованным полиморфным локусам проверяли на соответствие ожидаемому при равновесии Харди-Вайнберга с помощью точного теста Фишера.

Об ассоциации аллелей или генотипов с патологическим фенотипом судили по величине отношения шансов (OR):

A/ В, где OR С/D А – количество больных, имеющих данный генотип или анализируемый аллель, В – количество лиц контрольной группы, имеющих данный генотип или анализируемый аллель, С – количество больных, не имеющих данный генотип или имеющих суммарную частоту остальных аллелей, D – количество лиц контрольной группы, не имеющих данный генотип или имеющих суммарную частоту остальных аллелей.

Границы 95%-го доверительного интервала (CI) для OR вычисляли методом B. Woolf [129].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. Роль полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 в формировании ХОБЛ и особенностях е течения

3.1. Анализ ассоциации полиморфизма гена NAT2 с наиболее важными количественными и качественными параметрами ХОБЛ На первом этапе исследования была определена частота встречаемости полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 в группе больных ХОБЛ и у соматически здоровых лиц. Как видно из таблицы 4, частоты генотипов в группе больных ХОБЛ составили: S/S – 54 (60%), S/F – 31 (34,4%), F/F – 5 (5,6%), в группе соматически здоровых: S/S – 15 (50%%), S/F – 9 (30%), F/F – 6 (20%). Частоты аллелей в группе больных ХОБЛ составили: S – 164 (67,2%), F – 80 (32,8%), в группе соматически здоровых: S – 27 (67,5%), F – 13 (32,5%).

–  –  –

Сравнительный анализ частот генотипов и аллелей гена NAT2 между выборками больных с ХОБЛ и соматически здоровыми лицами не выявил статистически значимых различий.

Наблюдаемое распределение частот генотипов не отличалось от теоретически ожидаемого по уравнению Харди-Вайнберга. У больных ХОБЛ и практически здоровых лиц жителей г. Астрахани преобладал гомозиготный генотип S/S. Различия между больными ХОБЛ и практически здоровыми по частоте генотипов и аллелей были статистически не значимы (2=1,37, df=2, р=0,422 и 2=0,22, df=1, р=0,635 соответственно).

Таким образом, данные проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии ассоциации полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 с риском развития ХОБЛ у лиц русской национальности Астраханского региона.

Нарушения со стороны фазы детоксикации организма могут оказывать влияние на течение хронической обструктивной болезни легких [3]. Представляет интерес изучение вклада гена второй фазы детоксикации NAT2 в формирование характера течения ХОБЛ.

Статистически значимые различия выявлены при сравнении частот генотипов и аллелей гена NAT2 между подгруппами больных с различной степенью тяжести ХОБЛ и соматически здоровыми лицами (табл. 5). Частоты аллелей S и F для II стадии ХОБЛ составили 27 (54%) и 23 (46%); для III стадии заболевания – 59 (76,2%) и 35 (43,8%); для IV стадии – 53 (68,9%) и 33 (31,1%); для контроля – 27 (67,5%) и 13 (32,5%). Частоты генотипов S/S, S/F и F/F в этих группах для II стадии ХОБЛ составили 2 (8%), 23 (92%), 0; для III стадии – 24 (47,8%), 11 (46,8%), 2 (5,4%); для 4 стадии – 8 (28,6%), 17 (60,7%), 3 (10,7%);

для контрольной группы – 15 (50%), 9 (30%), 6 (20%).

При второй степени ХОБЛ не обнаружен генотип F/F, в отличие от других стадий и группы контроля.

Следующий этап работы заключался в обнаружении распределения генотипов и аллелей полиморфного локуса гена NAT2 в зависимости от формы заболевания (табл.5). Обнаружено статистически значимое увеличение лицносителей генотипов S/F, F/F и аллеля S среди больных ХОБЛ с бронхитической формой заболевания по сравнению с эмфизематозной.

–  –  –

Показатель отношения шансов, определяющий риск развития бронхитической формы ХОБЛ, у носителей генотипов S/F, F/F составил 8,65, 95% доверительный интервал 1,14-67,71 (2=4,06, df=1, p=0,041), а у носителей аллеля S

– 8,09, 95% доверительный интервал 1,11-59,65 (2=4,19, df=1, p=0,038).

Анализ распределения генотипов и аллелей полиморфного локуса гена NAT2 в зависимости от возраста манифестации ХОБЛ (под ранним понимали возникновение заболевания в возрасте до 55 лет, под поздним – в возрасте старше 55 лет) не выявил статистически значимых различий ( 2=4,87, df=2, р=0,069).

На следующем этапе работы нами определена частота встречаемости полиморфизма распределения генотипов и аллелей полиморфного локуса гена NAT2 в зависимости от пола.

Как видно на рисунке 3, частоты генотипов и аллелей у мужчин больных ХОБЛ составили: S/S – 45 (50%), S/F – 25 (26,1%), F/F – 15 (13,9%), у женщин S/S – 25 (26,1%), S/F – 15 (13,9%), F/F – 45 (50%).

–  –  –

Рис. 3. Распределение частоты генотипа гена второй фазы детоксикации NAT2 в зависимости пола исследуемых пациентов.

Частоты аллелей в группе больных мужчин ХОБЛ составили: S – 164 (67,2%), F – 80 (32,8%), а у женщин S – 124 (64,2%), F – 54 (31,8%). Различия между мужчинами и женщинами в группе больных ХОБЛ по частоте генотипов и аллелей были статистически не значимы (2=0,19, df=2, р=0,899 и 2=2,51, df=1, р=0,116 соответственно).

–  –  –

Рис. 4. Распределение частоты аллелей гена второй фазы детоксикации NAT2 в зависимости пола исследуемых пациентов.

Различия между мужчинами и женщинами в группе больных ХОБЛ и практически здоровых лиц по частоте генотипов и аллелей были статистически не значимы (2=0,32, df=2, р=0,799 и 2=0,01, df=1, р=0,896 соответственно) (рис. 4).

Проведенный анализ показателей спирографии у больных с различным генотипом полиморфного локуса гена второй фазы детоксикации NAT2 (таблица 6) свидетельствует о достоверно более низких значениях ОФВ 1, индекса Тиффно и мгновенных объемных скоростях выдоха (МОС), измеренных в точках выдоха 25, 50 и 75% ЖЕЛ и характеризующих состояние крупных, средних и мелких бронхов в группе пациентов с генотипами S/F и F/F.

Таким образом, при изучении полиморфного локуса распределения генотипов и аллелей полиморфного локуса гена NAT2 мы не выявили достоверных различий у обследованных практически здоровых лиц и больных ХОБЛ в зависимости от пола, возраста пациентов и наличия ХОБЛ. Полученные результаты согласуются с данными некоторых других исследователей [107].

–  –  –

Однако нами выявлено, что распределение генотипов и аллелей полиморфного локуса гена NAT2 зависят от тяжести ХОБЛ. Анализ сочетанных генотипов позволил выявить неслучайную ассоциацию некоторых полиморфизмов генов детоксикации с развитием и прогрессированием ХОБЛ. Вполне вероятно, что увеличение количества функционально неполноценных ферментов может влиять на процессы метаболизма эндогенных и экзогенных субстратов, и, как следствие, способствовать развитию патологического процесса в бронхолегочной системе.

3.2. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма гена второй фазы детоксикации ксенобиотиков NAT2 у больных хронической обструктивной болезнью легких с различной длительностью обострения Различные лекарственные препараты, попадая в организм, проходят стадии биотрансформации, деградации и выведения, которые обеспечиваются сочетанным действием различных ферментов, большинство из которых полиморфны и различаются по своей активности в каждом организме индивидуально. Именно этим обусловлена индивидуальная чувствительность к различным лекарствам. Как известно, ген NAT2 относится к группе генов, кодирующих ферменты системы детоксикации ксенобиотиков, в том числе и лекарственных веществ.

Мы изучили частоту генотипов и аллелей гена NAT2 в зависимости от продолжительности обострения ХОБЛ. В связи с чем, пациенты ХОБЛ в зависимости от длительности обострения были распределены на 2 группы. Первую группу составили 25 больных с обострением ХОБЛ 7-10 дней. Вторую группу составили 23 человека с продолжительностью периода обострения 15 и более дней. Все больные получали одинаковое лечение, согласно стандартам по лечению больных ХОБЛ.

Сравнительный анализ (рис. 5, 6) частот генотипов и аллелей по гену NAT2 между выборками больных с ХОБЛ не выявил статистически значимых различий (p0,05). Частоты аллелей S и F составили: 63,4% и 36,6% – в 1 группе, 64,8% и 35,2% – во 2 группе больных. Частоты генотипов S/S, S/F и F/F составили: 42, 1%, 41,3% и 16,7% – в 1 группе больных, 50,1%, 12,3% и 37,6% – во 2 группе.

–  –  –

Рис. 6. Распределение частот аллелей гена второй фазы детоксикации NAT2 в зависимости от количества дней обострения ХОБЛ.

В результате исследования полиморфных вариантов генотипов и аллелей гена NAT2 системы детоксикации ксенобиотиков были выявлены неслучайные ассоциации «функционально неблагоприятных» генотипов с развитием длительного обострения ХОБЛ.

3.3. Клинико-диагностическое значение исследования некоторых продуктов перекисного окисления липидов и белков в крови у практически здоровых лиц и больных ХОБЛ с различным генотипом по полиморфизму гена второй фазы детоксикации NAT2 Окислительный стресс, развивающийся в результате дисбаланса между оксидантной и антиоксидантной системами, является одним из ключевых патогенетических компонентов, инициирующих возникновение и развитие воспалительных заболеваний, в том числе ХОБЛ. Избыток АФК приводит к сдвигу метаболизма арахидоновой кислоты, что снижает бета-адренергическую активность рецепторов, которые регулируют в легких и бронхах продукцию АФК нейтрофилами и моноцитами. Это вызывает неконтролируемое образование ими свободных радикалов.

Усиление процессов СРО патологически воздействует на бронхиальную стенку, обусловливая основные клинические проявления: воспаление, развитие обструкции и усиление гиперреактивности бронхов, нарушение функции внешнего дыхания. Это связано с тем, что свободные радикалы быстро реагируют с ненасыщенными липидами мембран, способствуя образованию липидных перекисей и тиобарбитуратовых реактивных субстанций, в частности малонового диальдегида. Патологические последствия оксидативного стресса, как показали морфологические исследования бронхиальной ткани, связаны с интерстициальным отеком, гиперплазией интерстициальных клеток, ремоделированием дыхательных путей.

К настоящему моменту накоплены многочисленные данные о важной патогенетической роли процесса перекисного окисления липидов и белков.

Это явилось основанием для изучения процессов перекисного окисления липидов и белков у больных ХОБЛ.

Представляет интерес изучение вклада вторичного продукта перекисного окисления липидов – малонового диальдегида наряду с геном второй фазы детоксикации – в формирование характера течения ХОБЛ (табл. 7).

–  –  –

Уровень МДА в крови у практически здоровых лиц при генотипе S/S по полиморфизму локуса гена второй фазы детоксикации NAT2 встречался у 9 доноров и составил 3,16 0,48 моль/л. Генотип S/F у практически здоровых лиц встречался у 21 донора, при этом уровень МДА составил 2,27 0,45 моль/л. Различия в уровне МДА у практически здоровых лиц были статистически значимы (p=0,001).

Как видно из рисунка 7, у больных ХОБЛ достоверно (p=0,001, p=0,020) высокий уровень МДА обнаруживался при генотипе S/S и составил 7,34 1,0 моль/л. Уровень МДА у больных ХОБЛ при генотипе S/F и F/F статистически значимо не отличался (p2-3=0,756).

–  –  –

Рис. 7. Распределение частот генотипа гена второй фазы детоксикации NAT2 в зависимости уровня малонового диальдегида (моль/л) ХОБЛ.

Клинический пример №1 Больной Р. (карта стационарного больного № 1136), 60 лет, находился на стационарном лечении в «ГБУЗ АО ГКБ №4 имени В.И.

Ленина» с 26.09.2011 по 19.10.2011 с диагнозом:

Хроническая обструктивная болезнь легких III ст. Эмфизематозный тип. Дыхательная недостаточность I. Обострение.

При поступлении предъявлял жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке. Длительность заболевания – 4 года. Частота обострений – до 3 раз в год. Курит по 1 пачке в день в течение 28 лет. Ухудшение состояния наступило около 2-х недель: усилился кашель, нарастала одышка и слабость.

При осмотре: состояние неудовлетворительное. Акроцианоз. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается большое количество рассеянных сухих хрипов по всем легочным полям.

ЧСС 95 в минуту. АД на обеих руках 135/85 мм рт. ст. Индекс массы тела 25.

Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты выполненного обследования:

Общий анализ крови: эритроциты 4,9х109/л, гемоглобин 150, г/л, лейкоциты 6,1х109/л, э-0, п-3, c-72, л-22, м-3, тромбоциты 295х109/л, СОЭ 20 мм/час.

Исследование крови: глюкоза 5,6 ммоль/л, холестерин 4,1 ммоль/л, ХС ЛПНП 2,02 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,62 ммоль/л, триглицериды 0,93 ммоль/л. АУТна 10 мин., Фибриноген 16,4 г/л, ЭУФ - 300 мин, ПДФ 29,8 мкг/мл, этаноловый тест - положительный, тромбиновое время 34,2 с.

Общий анализ мокроты: цвет - серый, консистенция – вязкая, лейкоциты 10-18-16 в п/зр, эпителиальные клетки З-4 в п/зр.

Спирография: ОФВ1 44%, ФЖЕЛ 82%, МОС25 53%, МОС50 50%, МОС75 39%, индекс Тиффно 53%. Значительные нарушения проходимости дыхательных путей по обструктивному типу.

R-графия органов грудной клетки (от 29.09.11): Легочные поля без инфильтративных и очаговых изменении, повышенной прозрачности. Корни структурны. Диафрагма четкая. Синусы свободны. Средостение без особенностей.

ЭКГ (от 26.09.11): ритм синусовый, правильный, синусовая тахикардия.

Электрическая ось сердца не отклонена.

По данным пульсоксиметрии (от 29.09.11): сатурация О2 = 91%, Ps = 98 в минуту.

ПЦР диагностика (от 26.09.11): выявлен генотип F/F по полиморфизму гена второй фазы детоксикации NAT2.

МДА (от 27.09.11) – 6,68 моль/л.

Карбонильные группы (от 27.09.11) – 17,4 ед. опт. пл./мл.

ТБК-активные продукты (от 27.09.11) – 28 мкмоль/л.

Больной получал лечение: кислородотерапия, преднизолон per os 25 мг/сут. 7 дней, эуфиллин 2,4% 10 мл на 0,9% растворе натрия хлорида в/в струйно в течение 5-и дней, спирива, беродуал через небулайзер, бромгексин по 0,008 3 раза в день, цефтриаксон по 1,0 2 раза в день в/м.

Данный пример иллюстрирует выявление генотипа F/F, характерного для тяжелой стадии ХОБЛ и высокие показатели продуктов перекисного окисления липидов с низкими показателями антиоксидантной защиты.

Представляет интерес изучение вклада продуктов перекисного окисления белков – карбонильных групп наряду с геном второй фазы детоксикации – в формирование характера течения ХОБЛ (табл. 8).

–  –  –

Уровень карбонильных групп в крови у практически здоровых лиц при генотипе S/S по полиморфизму локуса гена второй фазы детоксикации NAT2 встречался у 9 доноров и составил 5,86 0,48 ед. опт. пл./мл. Генотип S/F у практически здоровых лиц встречался у 21 донора, при этом уровень карбонильных групп составил 6,02 0,45 ед. опт. пл./мл. Различия в уровне карбонильных групп у практически здоровых лиц были статистически незначимы (p=0,001).

Как видно из рисунка 8, у больных ХОБЛ достоверно (p=0,001, p=0,020) высокий уровень карбонильных групп обнаруживался при генотипе F/F и составил 15,15 0,90 ед. опт. пл./мл. Уровень карбонильных групп у больных ХОБЛ при генотипе S/F и S/S статистически значимо не различался (p=0,756).

–  –  –

Рис. 8. Распределение частот генотипа гена второй фазы детоксикации NAT2 в зависимости от уровня карбонильных групп у больных ХОБЛ.

Накопление большого количества вторичных продуктов перекисного окисления липидов у больных ХОБЛ и выявление неслучайных ассоциаций «функционально неблагоприятных» генотипов второй фазы детоксикации NAT2 требует изучения вклада эндогенных антиоксидантов – супероксиддисмутазы и ТБК-активных продуктов в ответ организма на интоксикацию.

Уровень суперокиддисмутазы в крови у практически здоровых лиц при генотипе S/S по полиморфизму локуса гена второй фазы детоксикации NAT2 встречался у 9 доноров и составил 23,18 0,44 у.е./мл. Генотип S/F у практически здоровых лиц встречался у 21 донора, при этом уровень супероксиддисмутазы составил 21,11 0,22 у.е./мл. Различия в уровне супероксиддисмутазы у практически здоровых лиц были статистически значимы (Р=0,001).

Как видно из таблицы 9, уровень СОД у больных ХОБЛ при генотипе S/S составил 17,76 0,12 у.е./мл, при S/F – 20,61 1,01 у.е./мл, при F/F –13,11 0,22 у.е./мл.

–  –  –

Клинический пример №2 Больная З. (карта стационарного больного № 1201), 48 лет, находилась на стационарном лечении в ГБУЗ АО «ГКБ №4 имени В.И.

Ленина» с 02.03.2013 по 20.03.2013 с диагнозом:

Хроническая обструктивная болезнь легких III ст. Эмфизематознобронхитический тип. Дыхательная недостаточность I. Обострение.

При поступлении предъявляла жалобы на кашель с мокротой слизистого характера, одышку, потливость, общее недомогание.

Анамнез: больной себя считает в течение 25 лет, курит по 2 пачки в день в течение 17 лет. На данный момент больная отказалась от курения.

Ухудшение состояния наступило около 3-х недель назад: усилился кашель, повысилась температура тела до 37,8.

Объективно: состояние неудовлетворительное. Больная повышенного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Цианоз носогубного треугольника. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации на фоне усиленного везикулярного дыхания выслушивается большое количество рассеянных сухих хрипов по всем легочным полям. ЧСС 88 в минуту. АД на обеих руках 125/80 мм. рт. ст.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,48 х 1012/л, гемоглобин – 145 г/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л; эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%;

СОЭ – 28 мм/час.

В общем анализе мочи – без патологических особенностей.

Анализ мокроты: характер – слизистый, консистенция вязкая, цвет – серый, лейкоциты 35-40-50 в п/зр., эпителиальные клетки 4-3-1 в п/зр. Мокрота на флору – Klebsiella pneumonia 107.

Биохимическое исследование крови: Общий холестерин – 5,33 ммоль/л, триглицериды – 1,51 ммоль/л, ЛПВП – 0,70 ммоль/л, ЛПНП – 4,63 ммоль/л, атерогенный индекс – 5,68, глюкоза крови – 3,9 ммоль/л. АУТ- 24,3 на 10 мин., Фибриноген 10,4 г/л, ЭУФ - 220 мин, ПДФ 27,8 мкг/мл, этаноловый тест - положительный, тромбиновое время 34,2 с.

R-графия органов грудной клетки (от 03.03.13): Легочные поля без инфильтративных и очаговых изменении, повышенной прозрачности. Корни структурны. Диафрагма четкая. Синусы свободны. Средостение без особенностей.

По данным спирографии: ОФВ1 – 1,27 л/сек (44%). Значительные нарушения проходимости дыхательных путей по обструктивному типу.

По данным пульсоксиметрии (от 02.03.13): сатурация О2 = 91%, Ps = 98 в минуту.

ЭКГ (от 02.03.13): ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца не отклонена.

ПЦР диагностика (от 03.03.13): выявлен генотип F/F по полиморфизму гена второй фазы детоксикации NAT2.

МДА (от 05.05.13) – 8,68 моль/л.

СОД (от 05.03.13) – 14 (у.е./мл).

Карбонильные группы (от 05.03.13) – 15,6 ед. опт. пл./мл.

Пациентка получала лечение: кислородотерапия, преднизолон per os 30 мг/сут. 7 дней, эуфиллин 2,4% 10 мл на 0,9% растворе натрия хлорида в/в струйно в течение 5-и дней, спирива, беродуал через небулайзер, бромгексин по 0,008 3 раза в день, цефтриаксон по 0,5 2 раза в день в/м.

Данный пример иллюстрирует выявление генотипа F/F, характерного для тяжелой стадии ХОБЛ, и высокие показатели продуктов перекисного окисления липидов с низкими показателями антиоксидантной защиты.

Генотип S/S по полиморфизму локуса гена второй фазы детоксикации NAT2 среди практически здоровых лиц встречался у 9 доноров, при этом уровень ТБК-активных продуктов составил 2,18 0,2 мкмоль/л. Генотип S/F среди практически здоровых лиц встречался у 21 донора, при этом уровень ТБКактивных продуктов составил 1,8 0,02 мкмоль/л. Различия в уровне ТБКактивных продуктов у практически здоровых лиц были статистически значимы (p=0,001).

Как видно из таблицы 10, уровень ТБК-активных продуктов у больных ХОБЛ при генотипе S/S составил 17,76 1,24 мкмоль/л, при S/F – 8,88 1,12 мкмоль/л, при F/F – 13,52 0,21 мкмоль/л.

Таким образом, в условиях активации воспалительных реакций при хронической обструктивной болезни легких наблюдается интенсификация процессов свободнорадикального окисления, как липидов, так и белков. Степень выраженности ответа и вклада продуктов перекисного окисления липидов – наряду с геном второй фазы детоксикации NAT2 – в формирование и характера течения ХОБЛ, в свою очередь, отображает тяжесть течения хронической обструктивной болезни легких, что может являться диагностическим и прогностическим критерием течения заболевания.

–  –  –

При проведении корреляционного анализа нами была выявлена зависимость средней силы, однако статистически значимая, между частотой обострений ХОБЛ и уровнем малонового диальдегида и карбонильных групп (r=0,48 и r=0,52; р=0,001). Также были выявлены сильная взаимосвязь между уровнем малонового диальдегида и ОФВ1 (r=-0,62; p=0,001) и слабой силы взаимосвязь между малоновым диальдегидом и SaO2 (r=-0,38; р0,001).

Была выявлена отрицательная зависимость средней силы между уровнем каталазы и частотой обострений ХОБЛ (r=0,46; p=0,001).

Таким образом, данные корреляционного анализа свидетельствуют, что чем выше частота обострений и выраженность обструкции, тем обнаруживается больший уровень конечного продукта малонового диальдегида и карбонильных групп.

3.4. Анализ ассоциации полиморфизма гена второй фазы детоксикации NAT2 у больных ХОБЛ с частотой рецидивов и характером обострения заболевания Среди обследованных больных ХОБЛ частота обострения болезни в год до 1 раза была у 22 человек (24,4%), 2 раза в год – у 36 пациентов (40,0%), 3 раза и больше в год – у 32 человек (35,6%). Распределение частот генотипов и аллелей гена NAT2 у больных ХОБЛ с разной частотой обострения заболевания представлено в таблице 11.

–  –  –

Не выявлено статистически значимых различий в распределении генотипов и аллелей у больных ХОБЛ с различной частотой обострения заболевания (р=0,138, =6,75, df=4). Отмечена лишь тенденция к увеличению лицносителей генотипов S/S и выявления аллеля S среди больных ХОБЛ с часто рецидивирующим течением заболевания.

Статистически значимые различия выявлены при сравнении частот генотипов и аллелей гена NAT2 между подгруппами больных с различной частотой обострения ХОБЛ и соматически здоровыми лицами (табл. 11). Частоты аллелей S и F составили: 39/93,2% и 6/6,8% в группе больных ХОБЛ с частотой обострения 1 раз в год и реже; 51/77,8% и 18/22,2% – с частотой обострения 2 раза в год; 51/72,7% и 12/16,1% – с частотой обострения 3 раза в год.

Частота встречаемости генотипов S/S, S/F и F/F в этих группах составила 20/90,9%, 2/9,1% и 0 при частоте обострения 1 раз в год и реже; с частотой обострения 2 раза в год – 21/58,3%, 14/39% и 1/2,7%; с частотой обострения 3 раза в год – 26/81,25%, 4/12,5% и 2/6,25% соответственно. В группе больных ХОБЛ с частотой обострения 1 раз в год и реже ХОБЛ не обнаружен генотип F/F в отличие от других групп.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ЧЕЛОВЕКА ПОЛИКЛИНИКА №1 РАН Г.П.Ю Р Ь Е В, Н.А.Ю Р Ь Е В А, Е.И.Л Е Б Е Д Ь ВИРТУАЛЬНАЯ ЭТИКА И СТРАДАНИЙ ЧЕЛОВЕКА ЗДОРОВЬЯ МОСКВА НАУКА 2004 УДК 316,6 ББК 88,5 Ю85 Ответственный редактор доктор медицинских наук Р.А. Вартбаронов Юрьев Г.П. Виртуальная этика здоровья и страданий человек...»

«Гадян Амаспюр Тевосовна Применение Er:YAG-лазера при стапедопластике у больных отосклерозом и адгезивным средним отитом 14.00.04 болезни уха, горла, носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург...»

«Волкова Т. И. Боль и терпимость как выражение биопсихосоциальной природы человека // Концепт. – 2014. – № 10 (октябрь). – ART 14282. – 0,7 п. л. – URL: http://e-koncept.ru/2014/14282.htm. – Гос. рег. Эл № ФС 77-49965. – ISSN 2304-120X. ART 14282 У...»

«О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 26 ноября 2014 года № 269 Об утверждении Правил проведения оценки безопасности и качества лекарственных средств и изделий медицинского назначения, зарегистрированных в Республике Казахстан...»

«МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ "СИМВОЛ НАУКИ" №11-4/2016 ISSN 2410-700Х УДК 616.61-007.42-089 Мамбетов Ж.С., Иманалиев Ч.М. Республиканский Научный Центр урологии при Национальном госпитале Министерства Здравоохр...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ" УТВЕРЖДАЮ: заместитель дирек...»

«ДИНАМИКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПАЦИЕНТОВ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ собствует ранней вертикализации пациента, форми рованию оптимальных постуральных, локомоторных Проведение комплексного восстановительного ле стереотип...»

«УДК 619:661.183.2:636.92 ВЛИЯНИЕ ПРИРОДНЫХ СОРБЕНТОВ НА ПРОДУКТИВНОСТЬ МОЛОДНЯКА КРОЛИКОВ Гайнуллина М.К. – д.с.-х.н., зав. кафедрой; Цветкова А.М. аспирант Казанская государственная академия ветеринарной медицины имени Н.Э. Баум...»

«ИССЛЕДОВАНИЯ Международная евгеника и российское медицинское сообщество, 1900–1917 Н.Л. КРЕМЕНЦОВ Университет Торонто, Торонто, Канада; n.krementsov@utoronto.ca Статья посвящена проникновению евгеники в российский медицинский дискурс, происходившему одновре...»

«Саморегулируемая организация Некоммерческое партнерство "Союз "Энергоэффективность" (полное наименование СРО, членом которой является энергоаудитор, в соответствии со сведениями, содержащимися в государственном реестре саморегулируемых организаций в области энергетических обследований) СРО-Э-019, 14.09.2010 (номер и дата...»

«НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "АКАДЕМИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ И МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ" "Техногенная безопасность в условиях РД" Материалы научной студенческой конференции ВЫПУСК-2 МАХАЧКАЛА 2013 Печатается по решению Ученого Совета...»

«Бортникова Юлия Юрьевна Клинико-иммунологическое обоснование применения индуктора интерферона в комплексной терапии острой пневмонии у детей с герпетической инфекцией Диссертация на соискание ученой степен...»

«ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения БЕРОККА® ПЛЮС Регистрационный номер: ЛС-001948 Торговое название препарата Берокка® Плюс. Группирово...»

«Лев Гомолицкий Миниатюры. Стихи. 1919-1921 Поэт. Он в комнате своей, закрывшись от людей, им сочинял любовные сонаты; он говорил: кто нищ ко мне скорей, всех наделю, все будете богаты. Был дождь и сумерки, когда они пришли: калеки, нищие всю площадь запрудили; больные в язвах трупы принесли и стали у двере...»

«МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В МАЕ РОССИЯНАМ НАЧНУТ ВЫДАВАТЬ НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПОЛИСЫ Но с обменом не торопитесь, по старым полисам можно обращаться в больницы и поликлиники до 2014 года Александр ЗЮЗЯЕВ С 1 мая страховые компан...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ И.о. министра здравоохранения Л.А. Постоялко 4 июля 2002 г. Регистрационный No 124-1001 ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА (диагностика, коррекция) (инструкция по применению) Учреждение-...»

«Гронский Андрей Гештальт-подход и клиническая медицина: проблемы интеграции Российский гештальт (выпуск 3)/Под ред. Н.Б.Долгополова, Р.П.Ефимкиной Новосибирск: Научно-практический центр психологии НГУ,...»

«И И :; ••'• ' •. '.. '..'•• ЧГ •*# 4 ? ЧР 4 F " *w Доктор РУДДОК. СПУТНИЕ ГОМШАТА (Vade Mecum.) РУКОВОДСТВО к*ь лечению болезней по способу гомеопатии. ПЕРЕВЕДЕН С ДЕВЯТАГО АНГЛИЙСКАГО ИЗДАНИЯ гг. А. I. Мальм и В. Я. Г е р д, под редакцией Главнаго врача Гомеопатической больн...»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Кафедра хирургических болезней №1 ЗАДАЧИ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ СИТУАЦИЯМ ДЛЯ...»

«УДК 61 ГРУППОВОЙ ОБЪЕКТИВНЫЙ СТРУКТУРИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭКЗАМЕН КАК ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ Алпысова А. Р., Суббота Ю. В., Кызырова Ж. С. РГП на ПХВ "Карагандинский государственный медицинский университет", Караганда, e-mail: info@kgmu.kz Проведен анализ внедрения группового объективного структурированного кл...»

«РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ ПО ФАРМАКОГНОЗИИ Часть 2 СТУДЕНТА ЗАОЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ _ГРУППЫ КУРСА 2014-2015 ЗАНЯТИЕ 1 Изучение морфолого-анатомических признаков лекарственного растительного сырья, содержащего антрацен производные, простые фенолы, лигнаны, дубильные вещества. АНТРОЦЕН ПРОИЗВОДНЫЕ _ Изучение морфолого-анатомич...»

«ЛИДЕР № 2 (10) Russian Leadership Journal April May 2005 КОЛОНКА РЕДАКТОРА ЧИТАЙТЕ В НОМЕРЕ: „ ‡ ЭКСКЛЮЗИВНОЕ › ‚‡ ·‰,, ИНТЕРВЬЮ „ ‡,, ‡‚‡ „, ‚. ‡ ‡   ¬Курт Воннегут: „, ‚ ‚, ‡‡ ‚ Все было прекрасно ‚ ‡ ‡, ‚, ‚ и даже не больно” ‚, ‡„ ‚‰. ‡, ‚‡, · ‚‡, ‚‰, ПОЛИТИКА ‚ ‡‰‚‡, ‚, Виктор Татарский ‚ ‚...»

«№ 1 2015 г. 14.00.00 медицинские науки УДК 612.6-053.2(571.14) ЦЕНТИЛЬНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПОДРОСТКОВ 15-17 ЛЕТ Г. НОВОСИБИРСКА Е. П. Тимофеева1, Т. И. Рябиченко1,2, Г. А. Скосырева2, Т. В. Карцева1, О. Н. Казанина...»

«№ 6 2013 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-018+616.1/.4]-001 ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ОБРАЗОВАНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ В МЯГКИХ ТКАНЯХ И ВНУТРЕННИХ ОРГАНАХ В. П. Новоселов1, С. В. Савченко1, О. А. Саковчук1, В. А. Грицингер1,2 ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава Р...»

«© Писклаков А.В., 2011 А.В. Писклаков РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНКЕТИРОВАНИЯ) ГОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия Росздрава", г. Омск, РФ Проведено анкетиров...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА...»

«КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.411-007.59 ЗАВОРОТ СЕЛЕЗЕНКИ С. М. Чудных*1, А. А. Сидорук2, И. С. Ивушкин1 1Кафедра факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО "Московский государств...»

«НИКИТИН НИКИТА АЛЕКСАНДРОВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ 14.01.03 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государст...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.