WWW.DOC.KNIGI-X.RU
Ѕ≈—ѕЋј“Ќјя  »Ќ“≈–Ќ≈“  Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј - –азличные документы
 

Ђ—ќ√Ћј—ќ¬јЌќ: ”“¬≈–∆ƒјё: √Ћј¬Ќџ… ¬Ќ≈Ў“ј“Ќџ… —ѕ≈÷»јЋ»—“ ѕ–≈ƒ—≈ƒј“≈Ћ№ ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я ћ»Ќ«ƒ–ј¬ј –ќ——»» ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ… ЅќЋ≈«Ќяћ ” ƒ≈“≈… ...ї

—ќ√Ћј—ќ¬јЌќ: ”“¬≈–∆ƒјё:

√Ћј¬Ќџ… ¬Ќ≈Ў“ј“Ќџ… —ѕ≈÷»јЋ»—“ ѕ–≈ƒ—≈ƒј“≈Ћ№ ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я

ћ»Ќ«ƒ–ј¬ј –ќ——»» ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ…

ЅќЋ≈«Ќяћ ” ƒ≈“≈… ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђ≈¬–ќ-ј«»ј“— ќ≈ ќЅў≈—“¬ќ

ј јƒ≈ћ»  –јЌ, ѕ–ќ‘≈——ќ– ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ЅќЋ≈«Ќяћї »

ћ≈∆–≈√»ќЌјЋ№Ќќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ…

______________________ё.¬.ЋќЅ«»Ќ ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђј——ќ÷»ј÷»я ¬–ј„≈…»Ќ‘≈ ÷»ќЌ»—“ќ¬ —јЌ “-ѕ≈“≈–Ѕ”–√ј »

Ћ≈Ќ»Ќ√–јƒ— ќ… ќЅЋј—“»ї

______________________2015 ___________________________ё.¬. ЋќЅ«»Ќ ____________________________2015

 Ћ»Ќ»„≈— »≈ –≈ ќћ≈Ќƒј÷»» (ѕ–ќ“ќ ќЋ Ћ≈„≈Ќ»я) ќ ј«јЌ»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў» ƒ≈“яћ ЅќЋ№Ќџћ ћ≈Ќ»Ќ√ќ ќ  ќ¬ќ…

»Ќ‘≈ ÷»≈…

ќрганизации-разработчики:

‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –ќ——»»,

ќбщественна€ организаци€ Ђ≈вроазиатское общество по инфекционным болезн€мї, ќбщественна€ организаци€ Ђјссоциаци€ врачей инфекционистов —анкт-ѕетербурга и Ћенинградской областиї (ј¬»—ѕќ)

 Ћ»Ќ»„≈— »≈ –≈ ќћ≈Ќƒј÷»» (ѕ–ќ“ќ ќЋ Ћ≈„≈Ќ»я) ќ ј«јЌ»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў» ƒ≈“яћ ЅќЋ№Ќџћ ћ≈Ќ»Ќ√ќ ќ  ќ¬ќ…

»Ќ‘≈ ÷»≈… ѕредисловие –азработан: ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии ¬несен: ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии ѕрин€т и введен в действие: ”тверждены на заседании ѕрофильной комиссии 18 окт€бр€ 2014г.

ƒополнени€ утверждены на заседании ѕрофильной комиссии 20 марта 2015г. и 9 окт€бр€ 2015г.

¬веден впервые: 2015г.

 од протокола 91500. 11. J06.9 01 - 2015  од отрасли здравоохранени€ по ќ ќЌ’ 91500.

√руппа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно Ђќсновным положени€м стандартизации здравоохранени€ї

 од класса протокола дл€ нозологических форм (синдромов) принимает A39.0 Ц ј39,9 значение от ј00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации ћ Ѕа дл€ клинических ситуаций Ч в пор€дке их классифицировани€ ѕор€дковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 √од утверждени€ протокола принимает значени€ 20’’  одирование вновь создающихс€ протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменени€ кодов уже существующих протоколов ведени€ больных.

ѕор€дковое значение этих кодов достаточно дл€ проведени€ разработки и добавлени€ новых протоколов и пересмотра существующих.

—одержание

1. ќбласть применени€

2. Ќормативные ссылки

3. “ермины, определени€ и сокращени€

4. ќбщие положени€

4.1. ќпределени€ и пон€ти€

4.2 Ётиологи€ и патогенез

4.3  линическа€ картина и классификаци€

4.4 ќбщие подходы к диагностике

4.5  линическа€ дифференциальна€ диагностика характера про€влени€ синдрома

4.6 Ёпидемиологическа€ диагностика

4.7 Ћабораторна€ диагностика

4.8 »нструментальна€ диагностика

4.9 —пециальна€ диагностика

4.10 ќбоснование и формулировка диагноза

4.11 Ћечение

4.12 –еабилитаци€

4.13 ƒиспансерное наблюдение

4.14 ќбщие подходы к профилактике

4.15 ќрганизаци€ оказани€ медицинской помощи больным

5. ’арактеристика требований

5.1 ћодель пациента (вид медицинской помощи: первична€ доврачебна€ медико-санитарна€ помощь) 5.





1.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента 5.1.2 “ребовани€ к диагностике в амбулаторных услови€х 5.1.3 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€тий 5.1.4 “ребовани€ к лечению в амбулаторных услови€х 5.1.5 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ немедикаментозной помощи в амбулаторных услови€х 5.1.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в амбулаторных услови€х 5.1.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в амбулаторных услови€х 5.1.8 “ребовани€ к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.1.9 “ребовани€ к диетическим назначени€м и ограничени€м 5.1.10 “ребовани€ к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.1.11 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола 5.1.12 ¬озможные исходы и их характеристика

5.2 ћодель пациента (вид медицинской помощи: первична€ врачебна€ медико-санитарна€ помощь, первична€ специализированна€ медико-санитарна€ помощь) 5.2.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента 5.2.2 “ребовани€ к диагностике в амбулаторных услови€х 5.2.3 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€

5.2.4 “ребовани€ к лечению в амбулаторных услови€х диагностических меропри€тий

5.2.5 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ немедикаментозной помощи в амбулаторных услови€х 5.2.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в амбулаторных услови€х 5.2.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в амбулаторных услови€х 5.2.8 “ребовани€ к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.2.9 “ребовани€ к диетическим назначени€м и ограничени€м 5.2.10 “ребовани€ к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.2.11 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола 5.2.12 ¬озможные исходы и их характеристика

5.3 ћодель пациента (вид медицинской помощи: первична€ врачебна€ медикосанитарна€ помощь, первична€ специализированна€ медико-санитарна€ помощь) 5.3.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента 5.3.2 “ребовани€ к диагностике в амбулаторных услови€х 5.3.3 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€тий 5.3.4 “ребовани€ к лечению в амбулаторных услови€х 5.3.5 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ немедикаментозной помощи в амбулаторных услови€х 5.3.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в амбулаторных услови€х 5.3.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в амбулаторных услови€х 5.3.8 “ребовани€ к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.3.9 “ребовани€ к диетическим назначени€м и ограничени€м 5.3.10 “ребовани€ к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.3.11 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола 5.1.12 ¬озможные исходы и их характеристика

5.4 ћодель пациента (вид медицинской помощи: первична€ врачебна€ медикосанитарна€ помощь, первична€ специализированна€ медико-санитарна€ помощь) 5.4.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента 5.4.2 “ребовани€ к диагностике в услови€х стационара 5.4.3 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€тий 5.4.4 “ребовани€ к лечению в услови€х стационара 5.4.5 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ немедикаментозной помощи в услови€х стационара 5.4.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в услови€х стационара 5.4.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в услови€х стационара 5.4.8 “ребовани€ к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.4.9“ребовани€ к диетическим назначени€м и ограничени€м 5.4.10 “ребовани€ к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.4.11 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола 5.4.12 ¬озможные исходы и их характеристика

5.5. ћодель пациента (вид медицинской помощи: специализированна€ медицинска€ помощь) 5.5.1. ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента 5.5.2.“ребовани€ к диагностике в услови€х стационара 5.5.3. ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€тий 5.5.4. “ребовани€ к лечению в услови€х стационара 5.5.5 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ немедикаментозной помощи в услови€х стационара 5.5.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в услови€х стационара 5.5.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в услови€х стационара 5.5.8 “ребовани€ к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.5.9 “ребовани€ к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.5.10 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола 5.5.11 ¬озможные исходы и их характеристика

6. √рафическое, схематическое представлени€ протокола ведени€ больных

7. ћониторинг протокола ведени€ больных

8. Ёкспертиза проекта протокола ведени€ больных

9. Ѕиблиографи€ 10 ѕриложени€  линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным менингококковой инфекцией разработаны:

Ц  Ц  Ц

1. ќбласть применени€  линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным менингококковой инфекцией предназначены дл€ применени€ в медицинских организаци€х –оссийской ‘едерации.

2. Ќормативные ссылки

¬ ѕротоколе использованы ссылки на следующие документы:

‘едеральный закон от 21 но€бр€ 2011 г. є 323-‘« Ђќб основах охраны здоровь€ Х граждан в –оссийской ‘едерацииї (—обрание законодательства –оссийской ‘едерации, 2011, є 48, ст. 6724);

‘едеральный закон –оссийской ‘едерации от 29 но€бр€ 2010 г. N 326-‘« "ќб Х об€зательном медицинском страховании в –оссийской ‘едерацииї;

‘едеральный закон от 30.03.1999 N 52-‘« "ќ санитарно-эпидемиологическом Х благополучии населени€" (—обрание законодательства –оссийской ‘едерации, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29; N 27, ст.

3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418), ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии от 5 ма€ 2012г. є521н Уќб утверждении Х ѕор€дка оказани€ медицинской помощи дет€м с инфекционными заболевани€миФ, зарегистрирован в ћинюсте –‘ 10 июл€ 2012г., регистрационный є24867;

Х ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии є1664н от 27 декабр€ 2011 г. Ђќб утверждении номенклатуры медицинских услугї, зарегистрирован в ћинюсте 24 €нвар€ 2012, регистрационный є 23010;

Х ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии от 23 июл€ 2010 г. є 541н Ђќб утверждении ≈диного квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Ђ валификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранени€ї, зарегистрирован в ћинюсте –‘ 25 августа 2010 г., регистрационный є18247;

Х ѕриказ ћинздрава –оссии от 29 декабр€ 2012 г. є 1629н Ђќб утверждении перечн€ видов высокотехнологичной медицинской помощиї;

Х √ќ—“ – 52600 -2006 Ђѕротоколы ведени€ больных. ќбщие положени€ї (ѕриказ ‘едерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 є 288);

Х ћеждународна€ классификаци€ болезней, травм и состо€ний, вли€ющих на здоровье (ћ Ѕ Ц 10);

Х —анитарно-эпидемиологические правила —ѕ 3.1.2.2512-09 Ђѕрофилактика менингококковой инфекцииї

Х ѕриказ ћ« –‘ от 23 декабр€ 1998 года N 375Ђќ мерах по усилени€ эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитовї;

Х ѕриложение є2к приказу ћинистерства здравоохранени€ –оссийской ‘едерации от 23.12.98 N 375 ћетодические указани€ по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции;

3. “ермины, определени€ и сокращени€ ¬ документе примен€ютс€ термины в интерпретации, делающей их однозначными дл€ воспри€ти€ медицинскими работниками. ƒл€ целей насто€щего нормативного документа используютс€ следующие термины, определени€ и сокращени€:

 линические рекомендации Ќормативный документ системы стандартизации в (протокол лечени€) оказани€ здравоохранении, определ€ющий требовани€ к выполнению медицинской помощи дет€м медицинской помощи больному при определенном (ѕротокол) больным заболевании, с определенным синдромом или при менингококковой определенной клинической ситуации.

инфекцией

Ц  Ц  Ц

»сходы заболеваний ћедицинские и биологические последстви€ заболевани€.

ѕоследстви€ (результаты) »сходы заболеваний, социальные, экономические результаты применени€ медицинских технологий.

Ц  Ц  Ц

‘ункци€ органа, ткани, —оставл€ющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое дл€ соответствующей структурной единицы организма действие.

Ц  Ц  Ц

4. ќбщие положени€  линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным менингококковой инфекцией разработаны дл€ решени€ следующих задач:

проверки на соответствие установленным ѕротоколом требований при проведении процедуры лицензировани€ медицинской организации;

установление единых требований к пор€дку диагностики, лечени€, реабилитации и профилактики детей больных менингококковой инфекцией;

унификаци€ разработок базовых программ об€зательного медицинского страховани€ и оптимизаци€ медицинской помощи больным дет€м менингококковой инфекцией;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обосновани€ затрат на ее оказание;

обосновани€ программы государственных гарантий оказани€ медицинской помощи населению, в том числе и дет€м;

проведени€ экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планировани€ меропри€тий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечени€ и реабилитации дл€ конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

ќбласть распространени€ насто€щих клинических рекомендаций (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным менингококковой инфекцией Ч медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

ћетодологи€

ћетоды, использованные дл€ сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

ќписание методов, использованных дл€ сбора/селекции доказательств:

доказательной базой дл€ рекомендаций €вл€ютс€ публикации, вошедшие в  охрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). √лубина поиска составл€ла 5 лет.

ћетоды, использованные дл€ оценки качества и силы доказательств:

 онсенсус экспертов;

ќценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагаетс€).

–ейтингова€ схема дл€ оценки силы рекомендаций (“аблица 1):

”ровни ќписание доказательс ћета-анализы высокого качества, систематические обзоры 1++ рандомизированных контролируемых исследований (– »), или – » с очень низким риском систематических ошибок  ачественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или – » с 1+ низким риском систематических ошибок ћета-анализы, систематические обзоры или – » с высоким риском 1систематических ошибок ¬ысококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. ¬ысококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивани€ или систематических ошибок и средней веро€тностью причинной взаимосв€зи ’орошо проведенные исследовани€ случай-контроль или когортные 2+ исследовани€ со средним риском эффектов смешивани€ или систематических ошибок и средней веро€тностью причинной взаимосв€зи

Ц  Ц  Ц

ћетоды, использованные дл€ анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

ќписание методов, использованных дл€ анализа доказательств:

ѕри отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованна€ в каждом исследовании методологи€ изучаетс€ дл€ того, чтобы убедитьс€ в ее валидности. –езультат изучени€ вли€ет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь вли€ет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

ћетодологическое изучение базируетс€ на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенност€х дизайна исследовани€, которые оказывают существенное вли€ние на валидность результатов и выводов. Ёти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и примен€емых вопросников, используемых дл€ стандартизации процесса оценки публикаций.

Ќа процессе оценки, несомненно, может сказыватьс€ и субъективный фактор. ƒл€ минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е.

по меньшей мере двум€ независимыми членами рабочей группы.  акие-либо различи€ в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. ѕри невозможности достижени€ консенсуса, привлекалс€ независимый эксперт.

“аблицы доказательств:

таблицы доказательств заполн€лись членами рабочей группы.

ћетоды, использованные дл€ формулировани€ рекомендаций:

консенсус экспертов.

–ейтингова€ схема дл€ оценки силы рекомендаций (таблица 2) —ила ќписание ѕо меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или – », A оцененные, как 1++, напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающа€ результаты исследований, оцененные, как 1+, напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов группа доказательств, включающа€ результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающа€ результаты исследований оцененные, как 2+, C напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D ƒоказательства уровн€ 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

»ндикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points Ч GPPs):

–екомендуема€ доброкачественна€ практика базируетс€ на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Ёкономический анализ:

ѕри наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных дл€ селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при прин€тии решени€ о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

јнализ стоимости не проводилс€ и публикации по фармакоэкономике не анализировались

ћетод валидизации рекомендаций:

внешн€€ экспертна€ оценка;

внутренн€€ экспертна€ оценка.

ќписание метода валидизации рекомендаций:

Ќасто€щие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретаци€ доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна дл€ понимани€.

ѕолучены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложени€ рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

ѕредварительна€ верси€ была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образовани€, дл€ получени€ комментариев, с точки зрени€ перспектив пациентов.

 омментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы.  аждый пункт обсуждалс€, и вносимые в результате этого изменени€ в рекомендации регистрировались. ≈сли же изменени€ не вносились, то регистрировались причины отказа от внесени€ изменений.

 онсультаци€ и экспертна€ оценка:

ѕоследние изменени€ в насто€щих рекомендаци€х были представлены дл€ дискуссии в предварительной версии на ¬сероссийском ≈жегодном  онгрессе Ђ»нфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактикаї, —анкт-ѕетербург, 09-10 окт€бр€ 2015г. ѕредварительна€ верси€ выставлена дл€ широкого обсуждени€ на сайте www.niidi.ru, дл€ того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность прин€ть участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. ƒополнени€ утверждены на заседании ѕрофильной комиссии 20 марта 2015г ѕроект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

–абоча€ группа:

ƒл€ окончательной редакции и контрол€ качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечани€ и комментарии экспертов прин€ты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ќсновные рекомендации:

—ила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) привод€тс€ при изложении текста рекомендаций.

¬едение протокола:

¬едение клинических рекомендаций (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным менингококковой инфекцией осуществл€етс€ ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии —истема ведени€ предусматривает взаимодействие со всеми медицинскими организаци€ми, оказывающими медицинскую помощь дет€м при инфекционных заболевани€х.

4.1 ќпределени€ и пон€ти€ ћенингококкова€ инфекци€ (ј39.0 Ц ј39.9 по ћ Ѕ-10) ћенингококкова€ инфекци€ ЦЦ антропонозное заболевание, передающеес€ воздушнокапельным путем и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже - с поражением других органов и систем.

—труктура заболеваемости:

- уровень общей заболеваемости в –‘ в 2012 и 2013 гг. - 0,99 и 0,79 на 100 000 населени€ соответственно).

- уровень заболеваемости среди детей в возрасте до 14 лет - 4,66-4,43 на 100 тыс. детского населени€.

ћенингококконосительство Ц 40-43%, во врем€ эпидемий Ц 70-100%.

ћенингококковый назофарингит Ц 3-5% ћенингококцеми€ Ц 36-43% ћенингит Ц 10-25%.

—мешанна€ форма Ц 47-55%.

4.2 Ётиологи€ и патогенез Ётиологи€: ¬озбудители менингококковой инфекции (ћ») - менингококки (Neisseria meningitidis), грам-отрицательные бактерии, относ€щиес€ к диплококкам, принадлежат семейству Neisseriaceae, роду Neisseria и €вл€ютс€ строгими аэробами, јнтигенна€ структура менингококка включает капсульный полисахарид, липополисахарид, пили, белки наружной и внутренней мембран клеточной стенки. ћенингококки нуждаютс€ в высокопитательных средах, содержащих нативные белки или кровь животного происхождени€. ¬ соответствии с особенност€ми строени€ полисахаридной капсулы менингококки подраздел€ют на серогруппы: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29-≈, K, H, L, I.

ќсобое эпидемиологическое значение имеют менингококки серогрупп A, B, C, способные вызывать эпидемии. ƒругие серогруппы могут вызывать заболевани€, но чаще выдел€ютс€ из носоглотки носителей.

ѕатогенез. ¬ходные ворота дл€ менингококка Ц слизистые оболочки носо- и ротоглотки.

ћенингококк попадает на слизистую носоглотки капельным путем (назофарингеальна€ стади€), где происходит его размножение. Ѕлагодар€ наличию местного гуморального иммунитета происходит быстра€ гибель возбудител€ без развити€ каких-либо клинических про€влений; в р€де случаев менингококк может вегетировать, не причин€€ вреда хоз€ину, формиру€ менингококконосительство.

¬ 10-15% случаев при снижении резистентности организма, дефиците секреторного Ig ј внедрение менингококка приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки, вызыва€ развитие менингококкового назофарингита.

ћенингококк может преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать поражение мозговых оболочек и вещества мозга с развитием клинической картины гнойного менингита или менингоэнцефалита. Ќе исключаетс€ возможность проникновени€ возбудител€ в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим пут€м и периневрально, однако это происходит в случае дефекта костей черепа или черепно-мозговой травмы.

√енерализаци€ процесса сопровождаетс€, нар€ду с бактериемией, выраженной эндотоксинемией. ¬едущую роль в патогенезе т€желых форм менингококковой инфекции играет системна€ воспалительна€ реакци€ организма, развивающа€с€ в ответ на бактериемию и токсинемию.

¬ результате возникают гемодинамические нарушени€, вплоть до развити€ септического шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывани€ крови и глубоких метаболических расстройств, привод€щих к т€желому, нередко необратимому, поражению жизненно важных органов. ¬оспаление в мозговых оболочках при преодолении менингококком гематоэнцефалического барьера, эндотоксенеми€, гемодинамические и метаболические нарушени€ привод€т к росту внутричерепного давлени€, возникновению отека головного мозга, при нарастании которого, возможно развитие дислокации церебральных структур с летальным исходом при сдавлении жизненно важных центров.

4.3.  лассификаци€ и клиническа€ картина менингококковой инфекции ћенингококкова€ инфекци€ представлена разнообразными клиническими формами

Ц от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, среди которых Ц молниеносные, крайне т€желые, часто привод€щие к летальному исходу в течение нескольких часов.

4.3.1  лассификаци€ менингококковой инфекции ( ћ Ѕ 10) ј39.0 - менингококковый менингит (G01);

ј39.1 Ц синдром ”отерхауза-‘ридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);

ј39.2 Ц остра€ менингококкеми€;

ј39.3 Ц хроническа€ менингококкеми€;

ј39.4 Ц менингококкеми€ неуточненна€ (менингококкова€ бактериеми€);

ј39.5 Ц менингококкова€ болезнь сердца (менингококковый кардит Ц ”52.0), эндокардит (”39.0), миокардит (”41.0), перикардит (”32.0);

ј39.8 Ц другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (ћ01.0), конъюнктивит (Ќ13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Ќ48.1), постменингококковый артрит (ћ03.0);

ј39.9 Ц менингококкова€ инфекци€ неуточненна€ (менингококкова€ болезнь).

Z22.3. Ц носительство возбудителей менингококковой инфекции  линическа€ классификаци€ менингококковой инфекции ¬ –оссийской ‘едерации в насто€щее врем€ прин€та классификаци€ менингококковой инфекции ¬. ». ѕокровского, по которой выдел€ютс€ локализованные, генерализованные и редкие формы инфекции.

1. Ћокализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) острый назофарингит.

2. √енерализованные формы:

а) менингококкеми€: типична€, молниеносна€, хроническа€;

б) менингит;

в) менингоэнцефалит;

г) смешанна€ (менингит и менингококкеми€);

3. –едкие формы:

а) менингококковый эндокардит;

б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит;

в) менингококкова€ пневмони€;

г) менингококковый иридоциклит.

4.3.2 ќсновные синдромы, опорно-диагностические признаки, характерные дл€ наиболее часто встречающихс€ форм менингококковой инфекции »нкубационный период составл€ет 2-10 дней (чаще 2-3 дн€).

ћенингококковый назофарингит:

-общеинфекционный синдром;

-синдром назофарингита;

1. ќбщеинфекционный синдром характеризуетс€ субфебрильной лихорадкой в течение 3-5 дней, слабовыраженными симптомами интоксикации.

2. —индром назофарингита не отличаетс€ по клиническим симптомам от ќ–« другой природы и характеризуетс€ заложенностью носа, першением в горле, гиперемией и отечностью задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечностью боковых валиков и слизью в небольшом количестве. √ипереми€ имеет синюшный оттенок. ƒиагноз устанавливаетс€ только на основании положительных результатов бактериологического исследовани€.

ћенингококкеми€:

- общеинфекционный синдром;

- синдром экзантемы;

1.ќбщеинфекционный синдром.

ќстрое или внезапное начало заболевани€ с внезапного подъема температуры тела до 38-40∞ —, озноб, в€лость, раздражительность, расстройство сна, обща€ мышечна€ слабость, апатичность, расстройство аппетита, боли в мышцах, суставах, головна€ боль, рвота, м.б.сильные боли в животе, боли в ногах. ’арактерна ригидность температуры к введению Ђлитическихї смесей. ¬ некоторых случа€х неблагопри€тного течени€ температура тела после краткого подъема или даже без него падает до нормальных или субнормальных цифр, что не соответствует т€жести состо€ни€ ребенка, и св€зано, как правило, с развитием септического шока.

2. —индром экзантемы —ыпь в дебюте заболевани€ м.б. как изначально геморрагической, так и розеолезной либо п€тнисто-папулезной, что часто расцениваетс€ как аллергическа€ реакци€ на прием препаратов. ¬ течение последующих нескольких часов по€вл€ютс€ геморрагические элементы различного размера и формы от 1-2-х мелких п€тен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к сли€нию. „аще всего сыпь локализуетс€ на €годицах, задней поверхности бедер и голеней, веках и склерах, реже - на лице и обычно при т€желых формах болезни

ћенингококковый менингит:

- общеинфекционный синдром;

- менингеальный синдром;

- синдром воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости

1. ќбщеинфекционный синдром ќстрое или внезапное начало заболевани€, гипертерми€, озноб, потливость, в€лость, раздражительность, расстройство сна, обща€ мышечна€ слабость, апатичность, расстройство аппетита. —о стороны внутренних органов может отмечатьс€ приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давлени€, небольшое увеличение печени.

2. ћенингеальный синдром включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы. ќбщемозговые симптомы: интенсивна€ распирающего характера головна€ боль, гиперестези€, повторна€ рвота, нарушени€ поведени€ и сознани€.

ƒл€ детей грудного возраста характерно резкое беспокойство, пронзительный немотивированный Ђмозговойї крик, тремор рук, подбородка, обильные срыгивани€, гиперестези€, запрокидывание головы кзади. ¬изуально может вы€вл€тьс€ выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии.

ƒети старшего возраста жалуютс€ на сильную распирающую головную боль.

ќдним из типичных симптомов €вл€етс€ повторна€ рвота, обычно Ђфонтаномї, не св€занна€ с приемом пищи, особенно в утренние часы или ночью. ’арактерна обща€ гиперестези€ (кожна€, мышечна€, оптическа€, акустическа€).

Ќарушени€ сознани€ характеризуютс€ сменой периода возбуждени€ в дебюте заболевани€, оглушением, сопором и комой. ¬ 30-40% случаев в первые сутки от начала заболевани€ отмечаетс€ развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга (ќ√ћ).

ћенингеальные симптомы.

–игидность мышц затылка: невозможность пригибани€ головы к груди в результате напр€жени€ мышц - разгибателей шеи.

ћенингеальна€ поза (Ђпоза ружейного куркаї или Ђлегавой собакиї), при которой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подт€нутыми к животу ногами.

—имптом  ернига: невозможность разгибани€ в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он €вл€етс€ физиологическим и исчезает к 4-му мес€цу жизни).

—имптом Ѕрудзинского средний (лобковый): при надавливании на лобок в позе лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах.

—имптом Ѕрудзинского нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подт€гивание) другой ноги в тех же суставах.

¬ыраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевани€ и возраста больного. ” детей первых мес€цев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов вы€вить не удаетс€ более чем в половине случаев. ” детей старше 6 мес€цев клиника более отчетлива€, а после года, те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов.

ƒл€ диагностики Ѕ√ћ у детей наиболее значимо определение ригидности мышц затылка

3. —индром воспалительных изменений в цереброспинальнй жидкости.

Ќейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные реакции ѕанди и Ќонне јпельта; снижение уровн€ глюкозы в ÷—∆ (снижение коэффициента глюкоза ÷—∆ /глюкоза сыворотки крови).

ћенингококковый менингоэнцефалит

- общеинфекционный синдром;

- менингеальный синдром;

- очагова€ неврологическа€ симптоматика (стойка€);

-синдром воспалительных изменений с цереброспинальной жидкости.

1.ќбщеинфекционный синдром.

ќстрое или внезапное начало заболевани€, гипертерми€, озноб, в€лость, раздражительность, расстройство сна, обща€ мышечна€ слабость, апатичность, расстройство аппетита. ѕризнаки ——¬–

2. ћенингеальный синдром включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы. ќбщемозговые симптомы: интенсивна€ распирающего характера головна€ боль, гиперестези€, повторна€ рвота, нарушени€ поведени€ и сознани€.

3. ќчагова€ неврологическа€ симптоматика —тойкие нарушени€ со стороны черепных нервов, развитие парезов, фокальные судороги, нарушени€ речи и др. неврологический дефицит.

4. —индром воспалительных изменений в цереброспинальнй жидкости.

Ќейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные реакции ѕанди и Ќонне јпельта; снижение уровн€ глюкозы в ÷—∆ (снижение коэффициента глюкоза ÷—∆ /глюкоза сыворотки крови ).

—мешанна€ форма - менингококкеми€+менингит ¬ 1/3 случаев генерализаци€ менингококковой инфекции про€вл€етс€ сочетанным течением менингококцемии и менингита. ѕри такой форме заболевани€ у пациента имеют место как признаки менингита, так и признаки менингококцемии.

ѕри редких формах ћ» диагноз устанавливаетс€ только на основании результатов этиологической диагностики.

4.4. ќбщие подходы к диагностике ƒиагностика менингококковой инфекции производитс€ путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследовани€ и направлена на определение клинической формы, т€жести состо€ни€, вы€влени€ осложнений и показаний к лечению, а также на вы€вление в анамнезе факторов, которые преп€тствуют немедленному началу лечени€ или требующие коррекции лечени€. “акими факторами могут быть:

- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечени€;

- неадекватное психо-эмоциональное состо€ние пациента перед лечением;

- угрожающие жизни острое состо€ние/заболевание или обострение хронического заболевани€, требующее дл€ назначени€ лечени€ привлечени€ специалиста по профилю состо€ни€/заболевани€;

- отказ от лечени€.

4.5  линическа€ дифференциальна€ диагностика характера про€влени€ синдрома 4.5.1  линические критерии диагностики менингококковой инфекции:

ќпорные диагностические признаки менингококковой инфекции:

- характерный эпиданамнез;

- острое начало с характерным развитием симптомов заболевани€;

- общеинфекционный синдром;

- синдром назофарингита;

- синдром поражени€ мозговых оболочек;

- синдром менингоэнцефалита;

- синдром экзантемы;

Ц  Ц  Ц

ѕримечание: * - ќценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

–едким вариантом €вл€етс€ менингококкеми€ с подострым и хроническим течением.

«аболевание протекает с периодическими подъЄмами температуры, по€влением на коже розеолезно-папулезной и геморрагической сыпи, иногда сопровождаетс€ артритами.

Ћихорадка неправильного типа или ремитирующа€ от нескольких дней до 1Ч2 мес€цев.

«атем наступает ремисси€. ’роническа€ менингококкеми€ патогенетически часто св€зана с эндокардитом.

4.5.2  ритерии оценки степени т€жести заболевани€ по клиническим признакам  ритерии оценки степени т€жести по клиническим признакам на основании выраженности признаков:

Ќазофарингит:

Ћегка€ форма: повышение температуры тела до 37,5-38,50 —. ћогут быть жалобы на заложенность носа, насморк. ¬оспалительные изменени€ в носоглотке выражены слабо.

—реднет€жела€ форма: повышение температуры до более высоких значений выше 38,50 —. ќтмечаетс€ заложенность носа, насморк. ѕри фарингоскопии Ц гипереми€ и отечность задней стенки глотки, увеличение лимфоидных фолликулов, набухание боковых валиков, небольшое слизистое отдел€емое.

 лассификаци€ различных форм менингококковой инфекции по т€жести  линически т€жесть менингококкового менингита определ€етс€ выраженностью внутричерепной гипертензии и системной воспалительной реакции. ѕри развитии ќ√ћ, интракраниальных осложнений (инфаркт, вентрикулит, субдуральный выпот, абсцесс, эмпиема и др.), септического шока, ƒ¬—-синдрома, —ѕќЌа Ц заболевание расцениваетс€ как т€желое. ѕри отсутствии экстра - и интракраниальных осложнений Ц заболевание расцениваетс€ как средней т€жести.

ѕлеоцитоз не €вл€етс€ определ€ющим фактором т€жести менингита, т.к. во многом зависит от сроков проведени€ диагностической цереброспинальной пункции (÷—ѕ) и предшествующей антибактериальной терапии так, при т€желых смешанных формах ћ» и менингококковых менингитах, осложненных развитием ќ√ћ, ÷—ѕ проводитс€ отсрочено, только после стабилизации состо€ни€ пациента (2-3 сутки) и цитоз может быть невысоким.   неблагопри€тным факторам относ€тс€ наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или соотношени€ сахар ÷—∆/ сахар крови менее - 0,4.

“€жесть менингококкемии зависит от выраженности симптомов интоксикации, величины и распространенности и характера сыпи (величина некрозов) и наличи€ специфических и неспецифических осложнений.

ѕри менингококкемии легкой степени (3-5%) Ц умеренно выражен интоксикационный синдром, сыпь представлены розеолами, папулами, единичными мелкими геморраги€ми, которые бесследно исчезают к 3-му дню болезни.

ѕри среднет€желых формах (40-60%) характерен выраженный общеинфекционный синдром, при отсутствии развити€ специфических и неспецифических осложнений.

Ёлементы геморрагической сыпи м.б. различной формы и величины, с поверхностным некрозом в центре.

ƒл€ т€желых и септических и молниеносных форм характерно развитие специфических (септический шок, ƒ¬—-синдром, ќ√ћ, ќѕЌ, —ѕќЌ, кардиты, артриты) и неспецифических (пневмони€, полинейропати€ критических состо€ний) осложнений.

—ыпь, как правило, изначально носит геморрагический характер, уже в ранние сроки заболевани€ распростран€етс€ на лицо, верхнюю часть туловища. ¬ р€де случаев сыпь представлена обширными кровоизли€ни€ми на коже с глубокими некрозами подлежащих тканей, после отторжени€ которых, образуютс€ €звы, заживающие с формированием грубых рубцов, в т€желых случа€х с развитием сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа.

“€жесть заболевани€ при смешанных формах менингококковой инфекции зависит от наличи€ или отсутстви€ осложнений характерных как дл€ менингита, так и дл€ менингококкемии.

4.6 Ёпидемиологическа€ диагностика 4.6.1 Ёпидемиологические критерии диагностики менингококковой инфекции  онтакт с источниками распространени€ менингококковой инфекции (больные, реконвалесценты и здоровые бактерионосители). ќсновной путь передачи инфекции Ч воздушно-капельный, механизм распространени€ Ц аэрозольный.

ѕуть передачи ’арактеристика —ила* ¬оздушно-капельный  онтакт с больным типичными и атипичными формами ¬ менингококковой инфекции или бактериовыделителем в семье или детском коллективе.

¬ыезды в регионы с высокой заболеваемостью менингококковой инфекцией (страны јравийского полуострова, јфрики) в пределах инкубационного периода ѕримечание: * - ќценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7 Ћабораторна€ диагностика 4.7.1 ћетоды диагностики

Ц  Ц  Ц

ƒиагностическа€ ÷—ѕ должна проводитс€ всем больным с подозрением на менингит поступающим в стационар как можно ранее при отсутствии противопоказаний.

ѕротивопоказани€ми дл€ проведени€ люмбальной пункции €вл€ютс€:

Х нарушение уровн€ сознани€ (Ў √ менее 9 баллов), или флюктуирующее сознание;

Х относительна€ брадикарди€ и гипертензи€;

Х очагова€ неврологическа€ симптоматика;

Х судороги;

Х нестабильна€ гемодинамика;

Х неадекватна€ реакци€ зрачков на свет;

Х синдром Ђкукольных глазї;

Х септический шок;

Х прогрессирующа€ геморрагическа€ сыпь;

Х нарушени€ гемостаза;

Х уровень тромбоцитов менее 100 х109/л;

Х проводима€ антикоагул€нтна€ терапи€;

локальна€ инфекци€ кожи и м€гких тканей в зоне проведени€ —ћѕ;

Х дыхательна€ недостаточность.

Х —ћѕ должна проводитьс€ только после стабилизации пациента при отсутствии противопоказаний.

4.7.2.  ритерии лабораторного подтверждени€ диагноза

- ƒиагноз ћ» устанавливаетс€ при наличии клинических про€влений локализованной либо генерализованной формы ћ» в сочетании с выделением культуры менингококка при бактериологическом посеве из крови, ликвора либо носоглоточной слизи, либо при обнаружении ƒЌ  (ѕ÷–) или антигена (–Ћј) менингококка в крови или ÷—∆.

- ѕри отрицательных результатах этиологического обследовани€, диагноз менингококкемии или смешанной формы √‘ћ» может быть установлен клинически при наличии характерных клинико-лабораторных про€влений (острое начало, про€влени€ ——¬–, геморрагическа€ сыпь, воспалительные изменени€ в гемограммах, повышение уровн€ —–Ѕ и ѕ “ 2 пг/л).

- ƒл€ менингококковых менингитов характерен нейтрофильный плеоцитоз более 1000 кл/мкл, однако в отдельных случа€х, когда ÷—ѕ проводитс€ в первые часы от начала заболевани€, количество клеток в ÷—∆ может быть менее 1000/мкл и даже нормальным.

”ровень белка, как правило, повышен (1 Ц 6 г/л). Ћикворное давление повышено более 200 мм водного столба.

Ќевысокий плеоцитоз при наличии в ÷—∆ бактерий (высев. ѕ÷–), встречаетс€ у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состо€ни€ми.

ƒиагноз менингококкового менингита м.б. установлен только по результатам ÷—ѕ:

при вы€влении плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного, в зависимости от сроков проведени€ ÷—ѕ) в сочетании с выделением культуры и/или ƒЌ  или антигена менингококка в ÷—∆ или крови.

Ц  Ц  Ц

Ћейкопени€ в дебюте заболевани€ €вл€етс€ неблагопри€тным прогностическим признаком. ќпределенную диагностическую ценность представл€ют исследование —–Ѕ и ѕ “, значимое увеличение которых в сыворотке крови и ÷—∆, характерно дл€ т€желых бактериальных инфекций. ”ровень ѕ “ 150 пг/л св€зан с высоким риском летального исхода.

  неблагопри€тным факторам относ€тс€ наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение уровн€ лактата и белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или коэффициента глюкоза ÷—∆/глюкоза крови менее - 0,4.

4.8 »нструментальна€ диагностика 4.8.1. ћетоды инструментальной диагностики

Ц  Ц  Ц

ѕримечание: * - ќценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой 4.8.2.  ритерии оценки степени т€жести заболевани€ по результатам инструментальной диагностики

Ц  Ц  Ц

4.9.2  ритерии диагностики специальными методами:

ѕри локализованных формах специальные методы диагностики включают:

Х - мазок из носоглотки на менингококк;

ƒиагноз ћ» устанавливаетс€ при выделении капсульных штаммов N.meningitidis в мазках из носоглоточной слизи.

ѕри генерализованных формах ћ» специальные методы диагностики включают:

Х мазок из носоглотки

Х бактериологическое исследование крови и ÷—∆ (посев, бактериоскопи€)

Х ѕ÷– крови и ÷—∆

Х –Ћј ÷—∆ ƒиагноз устанавливаетс€ при наличии характерной клинической картины в сочетании с выделением культуры N.meningitidis в крови, ÷—∆, плевральной, синовиальной жидкости, при выделении капсульных штаммов N.meningitidis в мазках из носоглоточной слизи либо при обнаружении ƒЌ  и/или антигена N.meningitidis в ÷—∆ и крови.

4.9.3  ритерии оценки степени т€жести заболевани€ по результатам специальной диагностики - в практическом здравоохранении не проводитс€.

4.9.4.ƒифференциальна€ диагностика ѕри наличии экзантемы дифференциальна€ диагностики проводитс€ с заболевани€ми дл€ которых характерно наличие геморрагической и п€тнисто-папулезной сыпи. (D).

ѕри наличии плеоцитоза дифференциальный диагноз проводитс€ с серозными менингитами (вирусными, туберкулезными, боррелиозными, грибковыми, вызванными простейшими; асептическими менингитами при системных заболевани€х, неопластических процессах, менингитами, вызванными лекарственными препаратами, в т.ч. внутривенными иммуноглобулинами, химиотерапией, высокими дозами антибиотиков); вирусными энцефалитами, абсцессом мозга, субарахноидальным кровоизли€нием, черепно-мозговой травмой, необластозами ÷Ќ—. (D).

4.10 ќбоснование и формулировка диагноза ѕри постановке диагноза Ђћенингококкова€ инфекци€ї формулируют диагноз и привод€т его обоснование.

ѕри обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные) данные, на основании которых поставлен диагноз Ђћенингококкова€ инфекци€ї.

ѕри наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делаетс€ отдельной строкой:

- ќсложнение:

- —опутствующее заболевание:

4.11 Ћечение 4.11.1 ќбщие подходы к лечению Ђ ћенингококкова€ инфекци€ї.

Ћечение больных с диагнозом Ђћенингококковый назофарингитї, легкой и средней степени т€жести, Ђћенингококконосительствої осуществл€етс€ при отсутствии противопоказаний - в амбулаторных услови€х, генерализованные формы ћ» только в услови€х стационара. ѕринципы лечени€ больных с диагнозом Ђћенингококкова€ инфекци€ї предусматривают одновременное решение нескольких задач и завис€т от клинической формы заболевани€.

ѕри подтвержденном диагнозе Ђменингококковый назофарингитї:

- антибактериальна€ терапи€, направленна€ на элиминацию возбудител€;

- симптоматическа€ терапи€, направленна€ на устранение интоксикационного и катарального симптомов.

¬се больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции должны быть экстренно госпитализированы в стационар. ”читыва€ высокий риск быстрого возникновени€ жизнеугрожающих состо€ний при генерализованных формах менингококковой инфекции, госпитализаци€ должна осуществл€тьс€ в ќ–»“ (или палаты интенсивной терапии) дл€ интенсивного наблюдени€ и осуществлени€ неотложных/реанимационных меропри€тий до стабилизации состо€ни€. ѕри отсутствии прогрессировани€ симптоматики, нарастани€ геморрагической сыпи, ¬„√, при стабильной гемодинамике и отсутствие нарушени€ гемостаза Ц больной м.б. переведен в профильное (инфекционное) отделение.

ѕринципы лечени€ генерализованных форм менингококковой инфекции предусматривают:

Х антибактериальную терапию;

Х инфузионную терапию (поддержание адекватного ќ÷  и  ў—);

Х предупреждение развити€ осложнений со стороны других органов и систем;

Х предупреждение распространени€ инфекции;

ѕри развитии септического шока на ранних этапах основными направлени€ми медикаментозной терапии €вл€ютс€:

Х стабилизаци€ гемодинамики;

Х борьба с гипоксией;

Х антибактериальна€ терапи€;

Х нормализаци€  ў—.

ѕри менингите терапи€ включает:

Х антибактериальную терапию;

Х инфузионную терапию (поддержание адекватного ќ÷ ,  ў—);

Х меропри€ти€ направленные на купирование внутричерепной гипертензии;

применение глюкокортикоидов;

Х лечение интра- и экстракраниальных осложнений;

Х купирование судорог;

Х гипертермии.

Х

Ќа выбор тактики лечени€ оказывают вли€ние следующие факторы:

—тепень т€жести заболевани€.

¬ыраженность клинических синдромов.

”казани€ на аллергию к лекарственным препаратам в анамнезе.

”слови€ оказани€ медицинской помощи (амбулаторные услови€ или услови€ стационара и его профиль).

4.11.2 ћетоды лечени€ ¬ыбор метода лечени€ больных с диагнозом Ђћенингококкова€ инфекци€ї зависит от клинической формы заболевани€, степени про€влений симптомов, и может быть разным Ц от этиологических средств до выполнени€ реанимационных меропри€тий и включает:

–ежим.

ƒиета.

ћетоды медикаментозного лечени€:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии;

ћетоды не медикаментозного лечени€:

физиотерапевтические методы лечени€;

физические методы снижени€ температуры;

аэраци€ помещени€;

гигиенические меропри€ти€.

ѕеречень лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€, зарегистрированных на территории –оссийской ‘едерации, использующихс€ при лечении менингококковой инфекции:

Ц  Ц  Ц

* - ћеждународна€ статистическа€ классификаци€ болезней и проблем, св€занных со здоровьем, ’ пересмотра ** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случа€х их отсутстви€ - торговое наименование лекарственного препарата *** - средн€€ суточна€ доза **** - средн€€ курсова€ доза ћетод физиотерапевтического лечени€ ‘изиотерапевтическое лечение рекомендовано в острый период заболевани€ дет€м с локализованными формами ћ» (назофарингит, носительство менингококка) Ц  ”‘ зева и носа. Ѕольным с √‘ћ» при стабильной гемодинамике Ц ”‘ќ кожи при обширных некрозах. ¬ периоде ранней и поздней реконвалесценции, при отсутствии гемодинамических нарушений и значимых кардиальных осложнений показано ”¬„ и Ё¬“ при артритах и в случа€х, осложненных развитием пневмонии. »нгал€ции с лекарственными препаратами через нембулайзер в случа€х развити€ постинтубационного ларингита.

4.12 –еабилитаци€ ѕрименительно к больным, перенесшим менингококковую инфекцию необходимо соблюдать следующие основные принципы реабилитации:

1.¬озможно раннее начало восстановительных меропри€тий. ќни начинаютс€ в остром периоде или в периоде ранней реконвалесценции, когда миновала угроза жизни больного и начались процессы реадаптации.

2.—трога€ последовательность и преемственность восстановительных меропри€тий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

3.  омплексный характер восстановительных меропри€тий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействи€.

4.јдекватность реабилитационно-восстановительных меропри€тий и воздействий адаптационным и резервным возможност€м реконвалесцента. ѕри этом важны постепенность возрастани€ дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействи€.

5. ѕосто€нный контроль эффективности проводимых меропри€тий. ѕри этом учитываютс€ скорость и степень восстановлени€ функционального состо€ни€ и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и пр€мыми методами)

4.13 ƒиспансерное наблюдение

1. «а лицами, перенесшими локализованные формы менингококквой инфекции, диспансерное наблюдение не устанавливаетс€.

2. «а больными, перенесшими т€желую форму менингококкемии сроки диспансерного наблюдени€ и перечень необходимых обследований и осмотров специалистов зависит от ведущих патологических синдромов в остром периоде заболевани€.

3. «а больными, перенесшими менингококковую инфекцию с менингитом и/или менингоэнцефалитом, устанавливаетс€ диспансерное наблюдение у невропатолога детской поликлиники в течение 2-х лет. —роки диспансерного наблюдени€ после выписки из стационара: через 1 мес€ц, далее 1 раз в 3 мес€ца в течение первого года, 1 раз в 6 мес€цев в дальнейшем, при необходимости частота осмотров увеличиваетс€.

Ц  Ц  Ц

4.14 ќбщие подходы к профилактике ѕрофилактические меропри€ти€ в очаге направлены на активное вы€вление и изол€цию больных до полного у них исчезновени€ симптомов. ѕроводитс€ текуща€ дезинфекци€.

¬ очаге после госпитализации больного генерализованной формой или подозрени€ на нее накладываетс€ карантин сроком на 10 дней. ¬ течение первых 24 часов врачотоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихс€ с больным, с целью вы€влени€ больных острым назофарингитом. ¬ы€вленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначени€ им соответствующего лечени€. ѕосле проведени€ бактериологического обследовани€ лиц с €влени€ми острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показани€м) либо оставл€ют на дому дл€ соответствующего лечени€ при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3х лет.

¬сем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводитс€ химиопрофилактика одним из антибиотиков с учетом противопоказаний:

–ифампицин - ¬зрослым - 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней; не рекомендуетс€ беременным.

ƒет€м от 12 мес. - 10 мг/кг веса через 12 часов в течение 2-х дней;

ƒет€м до года - 5 мг/кг через 12 час в течение 2-х дней.

јмпициллин - взрослым по 0,5 4 раза в день 4 дн€. ƒет€м по той же схеме в возрастной дозировке.

ѕрофилактическую вакцинацию по эпидемическим показани€м провод€т при угрозе эпидемического подъема, а именно при увеличении заболеваемости превалирующей серогруппой менингококка в два и более раз по сравнению с предыдущим годом по решению главного государственного санитарного врача –оссийской ‘едерации, главных государственных санитарных врачей субъектов –оссийской ‘едерации.

¬акцинации полисахаридной вакциной подлежат:

- дети от 1 года до 8 лет включительно;

- студенты первых курсов средних и высших учебных заведений, прежде всего в коллективах, укомплектованных учащимис€ из разных регионов страны и зарубежных стран.

ѕри продолжающемс€ росте заболеваемости менингококковой инфекцией число прививаемых лиц по эпидемическим показани€м должно быть расширено за счет:

- учащихс€ с 3 по 11 классы;

- взрослого населени€ при обращении в лечебно-профилактические организации дл€ проведени€ иммунизации против менингококковой инфекции.

4.15 ќрганизаци€ оказани€ медицинской помощи больным менингококковой инфекцией

ћедицинска€ помощь дет€м с менингококковой инфекцией оказываетс€ в виде:

1. первичной медико-санитарной помощи;

2. скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

3.специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

ћедицинска€ помощь дет€м с менингококковой инфекцией может оказыватьс€ в следующих услови€х:

Х амбулаторно (в услови€х, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) Ц при легкой и среднет€желой форме менингококкового назофарингита, менингококконосительстве;

Х в дневном стационаре (в услови€х, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное врем€, не требующих круглосуточного медицинского наблюдени€ и лечени€) Ц на этапе реконвалесценции и реабилитации;

Х стационарно (в услови€х, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) Ц при т€желой форме менингококкового назофарингита, генерализованных форм менингококковой инфекции, требующих специальных методов диагностики и лечени€.

ѕервична€ медико-санитарна€ помощь дет€м предусматривает:

Х первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

Х первичную врачебную медико-санитарную помощь;

Х первичную специализированную медико-санитарную помощь.

ѕервична€ медико-санитарна€ помощь дет€м оказываетс€ в амбулаторных услови€х и в услови€х дневного стационара.

ѕервична€ доврачебна€ медико-санитарна€ помощь дет€м в амбулаторных услови€х осуществл€етс€ в фельдшерско-акушерских пунктах, образовательных организаци€х (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образовани€) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образовани€ средним медицинским персоналом. ѕри наличии в этих учреждени€х врача, медицинска€ помощь оказываетс€ в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

“ак же первична€ врачебна€ медико-санитарна€ помощь дет€м осуществл€етс€ врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) врачом бригады Ђскорой помощиї в амбулаторных услови€х.

ѕри подозрении или вы€влении у ребенка локализованных форм менингококковой инфекции, не требующих лечени€ в услови€х стационара, врач-педиатр участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательных организаций) при наличии медицинских показаний направл€ют ребенка на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации дл€ оказани€ ему первичной специализированной медикосанитарной помощи.

ѕервична€ специализированна€ медико-санитарна€ помощь дет€м осуществл€етс€ врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь дет€м в амбулаторных услови€х (детска€ поликлиника).

—пециализированна€, в том числе высокотехнологична€, медицинска€ помощь дет€м оказываетс€ в услови€х стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себ€ профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состо€ний, требующих использовани€ специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Ћечение детей осуществл€етс€ в услови€х стационара по направлению врачапедиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врача Ђскорой помощиї медицинских работников, вы€вивших инфекционное заболевание.

5. ’арактеристика требований

Ц  Ц  Ц

 атегори€ возрастна€ Ц дети.

ѕол Ц любой.

Ќаличие катарального синдрома (ринофарингит, конъюнктивит, ларинготрахеит и пр.).

Ќаличие умеренного синдрома интоксикации ќтсутствие осложнений (бронхолегочные и Ћќ–-осложнени€).

5.1.2 “ребовани€ к диагностике в амбулаторных услови€х

Ц  Ц  Ц

5.1.3.’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€тий ƒиагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических меропри€тий.

— этой целью медицинский работник со средним медицинским образованием производит сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследовани€, результаты которых внос€т в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

¬з€тие материала дл€ лабораторного исследовани€.

5.1.3.1  линические методы исследовани€ —бор анамнеза ѕри сборе анамнеза вы€сн€ют наличие жалоб на катаральный и интоксикационный синдром.

÷еленаправленно вы€вл€ют жалобы на наличие назофарингита.

¬изуальное исследование, внешний осмотр кожных покровов и видимых слизистых, осмотр Ћќ–-органов с помощью дополнительных инструментов.

ѕри внешнем осмотре оценивают состо€ние пациента, вы€вл€ют степень выраженности катарального, интоксикационного синдромов и других патологических изменений.

Ќеобходимо проводить пальпацию лимфатических узлов, проводитс€ бимануально и билатерально, сравнива€ правую и левую области исследовани€, что позвол€ет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

ѕри осмотре полости рта оценивают состо€ние зубных р€дов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

ƒетально обследуют ротоглотку, миндалины. — использованием шпател€ (зонда) определ€ют состо€ние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие п€тен и характера дефектов слизистой оболочки. ѕри обследовании обращают внимание на локализацию, величину, глубину патологических изменений, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

5.1.3.2 Ћабораторные методы исследовани€

- гемограмма 5.1.3.3 »нструментальные методы исследовани€ Ќе провод€т.

5.1.3.4 —пециальные методы исследовани€

- мазок из носоглотки на менингококк 5.1.4 “ребовани€ к лечению в амбулаторных услови€х »зол€ци€ больного, аэраци€ помещени€. ѕрименение симптоматических средств по назначению среднего медицинского работника, антибиотиков Ц по назначению врача.

5.1.5 ’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ не медикаментозной помощи в амбулаторных услови€х

Ќе медикаментозна€ помощь направлена на:

снижение гипертермии - физическое охлаждение, дробное питье;

восстановление функции дыхани€ Ц аэраци€ помещени€, ингал€ции.

предупреждение развити€ осложнений.

¬ключает проведение санитарно-гигиенических меропри€тий.

5.1.6 “ребовани€ к лекарственной помощи в амбулаторных услови€х ѕеречень лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€, зарегистрированных на территории –оссийской ‘едерации

Ц  Ц  Ц

–асчет средних доз лекарственных средств на кг/веса произведен из расчета на 40 кг веса ребенка.

5.1.7 ’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ лекарственных средств в амбулаторных услови€х Ќа этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказываетс€ не медикаментозна€ помощь в совокупности с применением симптоматических средств (жаропонижающие Ц парацетамол, ибупрофен; капли в нос (препараты дл€ увлажнени€, очищени€ и защиты слизистой оболочки носа или деконгестанты).

Ц  Ц  Ц

ќсновной вариант стандартной 1 диеты ƒиета є15 ѕоказани€: различные заболевани€, не требующие применени€ специальных диет, а также переходна€ диета в период выздоровлени€ от специального лечебного питани€ к рациональному питанию.

÷ель назначени€. ќбеспечить физиологические потребности в пищевых веществах и энергии.

ќбща€ характеристика. ƒиета физиологически полноценна€, богата€ биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами. ѕоваренна€ соль Ч 10-15 г, свободна€ жидкость 1,5-2 л. »сключают трудноперевариваемые продукты и блюда, острые блюда и пр€ности, копчености.

5.1.10 “ребовани€ к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам »зол€ци€ пациента, масочный режим.

ѕостельный режим в течение периода лихорадки.

»ндивидуальные и одноразовые средства по уходу.

5.1.11 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола ѕри вы€влении в процессе диагностики признаков, требующих проведени€ подготовительных меропри€тий к лечению, пациент переводитс€ в протокол ведени€ больных, соответствующий вы€вленным заболевани€м и осложнени€м.

ѕри вы€влении признаков других форм заболевани€, требующего проведени€ диагностических и лечебных меропри€тий, нар€ду с признаками менингококковой инфекции медицинска€ помощь пациенту оказываетс€ в соответствии с требовани€ми:

а) раздела этого протокола ведени€ больных, соответствующего ведению менингококковой инфекции;

б) протокола ведени€ больных с вы€вленным заболеванием или синдромом.

5.1.12 ¬озможные исходы и их характеристика

Ц  Ц  Ц

5.2 ћодель пациента (вид медицинской помощи: первична€ врачебна€ медико-санитарна€ помощь, первична€ специализированна€ медикосанитарна€ помощь) 5.2.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента  атегори€ возрастна€ Ц дети.

ѕол Ц любой.

Ќаличие генерализованна€ форма менингококковой инфекции (менингококцеми€, гнойный менингит, смешанна€ форма (менингококцеми€+гнойный менингит) ќтсутствие осложнений 5.2.2 “ребовани€ к диагностике в амбулаторных услови€х

Ц  Ц  Ц

5.2.3.’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€тий ƒиагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических меропри€тий.

— этой целью врач-педиатр производит сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследовани€, результаты которых внос€т в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

— целью дифференциальной диагностики проводитс€ консультаци€ врачаинфекциониста.

Ц  Ц  Ц

’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ 5.2.7 лекарственных средств в амбулаторных услови€х Ќа этапе первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенту медицинска€ помощь оказываетс€ с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических лекарственных средств.

ƒогоспитальное введение антибиотиков назначаютс€ только при веских Х подозрени€х на менингококковую природу заболевани€ - при остром начале, сочетании симптомов ——¬– (лихорадка, гипотерми€, тахикарди€, тахипноэ) наличии неисчезающей при надавливании геморрагической сыпи (при смешанной форме ћ» в сочетании с менингеальными и общемозговыми синдромами). (D).

јнтибиотики при √‘ћ» ввод€тс€ только парентерально (A).

Х ѕри подозрении на менингококковую природу заболевани€ антибиотик Х вводитс€ только при наличии сосудистого доступа в св€зи с высоким риском развити€ острой надпочечниковой недостаточности с падением гемодинамики (D). ѕри невозможности катетеризации периферического сосуда м.б.

использован внутрикостный доступ.

Ќа догоспитальном этапе предпочтительнее введение цефалоспоринов 3-го Х поколени€ (в разовых дозах: цефотаксим 50 мг/кг либо цефтриаксон 50 -75 мг/кг)**, чем бензилпенициллина, т.к. в регионах, где нет об€зательной вакцинации от гемофильной инфекции, геморрагическа€ сыпь м.б. про€влением не только менингококкового менингита, но и Ѕ√ћ, вызванного H.influеnzae, нечувствительной к пенициллину (D).

ѕри указани€х на т€желые аллергические реакции на бета-лактамные Х антибиотики, допустимо введение левомицетина сукцината натри€ (хлорамфеникола)* (разова€ доза -25 мг/кг) (C).

¬ведение антибиотика не должно быть причиной отсроченной госпитализации Х пациента (D).

ѕри возможности быстрой (до 30-40 мин) госпитализации больного в стационар и невозможности проведени€ »“ от введени€ антибиотиков на догоспитальном этапе рекомендуетс€ воздержатьс€ (D).

5.3 ћодель пациента (вид медицинской помощи: первична€ врачебна€ медико-санитарна€ помощь, первична€ специализированна€ медикосанитарна€ помощь) 5.3.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента  атегори€ возрастна€ Ц дети.

ѕол Ц любой.

Ќаличие генерализованной формы менингококковой инфекции ќсложнение: септический шок 5.1.2 “ребовани€ к диагностике в амбулаторных услови€х

Ц  Ц  Ц

5.3.3.’арактеристика алгоритмов и особенностей выполнени€ диагностических меропри€тий ƒиагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, экстренна€ госпитализаци€ бригадой интенсивной терапии без дополнительных диагностических..

— этой целью врач-педиатр производит сбор анамнеза, осмотр, результаты которых внос€т в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04). — целью дифференциальной диагностики проводитс€ консультаци€ врача-инфекциониста.

5.3.3.1  линические методы исследовани€ —бор анамнеза ѕри сборе анамнеза вы€сн€ют признаки, которые указывают на возможность развити€ сверхострой формы менингококковой инфекции (острейшее начало, лихорадка до 400, озноб, сильные боли в ногах, в животе, по€вление и быстрое нарастание и распространение геморрагической сыпи.

—ептический шок должен быть заподозрен, если у больного присутствуют следующие симптомы:

Х √ипо или гипертерми€ (температура 36 или38,5о—)

Х “ахикарди€

Х “ахипноэ

Х Ќарушение ментального статуса (необычна€ в€лость, безразличие, сонливость, сопор, кома или возбуждение, раздражительность с оценкой сознани€ по шкале ком √лазго дл€ детей)

Х —нижение диуреза менее 1 мл/кг/мин

Х ѕризнаки нарушени€ микроциркул€ции (изменение цвета и температуры кожных покровов, врем€ капилл€рного наполнени€)* ƒл€ √‘ћ» характерно развитие холодного шока, следует иметь в виду, что у детей раннего возраста, в отличии от взрослых, артериальна€ гипотони€ €вл€етс€ поздним признаком септического шока.

ѕри признаках септического шока у больного рекомендуетс€ вызов на дом бригады интенсивной терапии, котора€ начинает реанимационные меропри€ти€ на дому, продолжа€ их при транспортировке в стационар.

5.3.3.2 Ћабораторные методы исследовани€ в амбулаторных услови€х не провод€тс€.

5.3.3.3 »нструментальные методы исследовани€ Ц измерение артериального давлени€.

5.3.3.4 —пециальные методы исследовани€ в амбулаторных услови€х не провод€тс€ 5.3.4 “ребовани€ к лечению в амбулаторных услови€х ѕри подозрении на генерализованную форму ћ» необходима экстренна€ госпитализаци€ больного в стационар.

“ерапи€ септического должна начинатьс€ с момента постановки диагноза, - с догоспитального периода.

Ц  Ц  Ц

’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ 5.3.7 лекарственных средств в амбулаторных услови€х Ќа этапе первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенту медицинска€ помощь оказываетс€ с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических лекарственных средств.

ƒогоспитальное введение антибиотиков назначаютс€ только при веских Х подозрени€х на менингококковую природу заболевани€ - при остром начале, сочетании симптомов ——¬– (лихорадка, гипотерми€, тахикарди€, тахипноэ) наличии неисчезающей при надавливании геморрагической сыпи (при смешанной форме ћ» в сочетании с менингеальными и общемозговыми синдромами). (D).

јнтибиотики при √‘ћ» ввод€тс€ только парентерально (A).

Х ѕри подозрении на менингококковую природу заболевани€ антибиотик Х вводитс€ только при наличии сосудистого доступа в св€зи с высоким риском развити€ острой надпочечниковой недостаточности с падением гемодинамики (D). ѕри невозможности катетеризации периферического сосуда м.б.

использован внутрикостный доступ.

Ќа догоспитальном этапе предпочтительнее введение цефалоспоринов 3-го Х поколени€ (в разовых дозах: цефотаксим 50 мг/кг либо цефтриаксон 50 -75 мг/кг)**, чем бензилпенициллина, т.к. в регионах, где нет об€зательной вакцинации от гемофильной инфекции, геморрагическа€ сыпь м.б. про€влением не только менингококкового менингита, но и Ѕ√ћ, вызванного H.influеnzae, нечувствительной к пенициллину (D).

ѕри указани€х на т€желые аллергические реакции на бета-лактамные Х антибиотики, допустимо введение левомицетина сукцината натри€ (хлорамфеникола)* (разова€ доза -25 мг/кг) (C).

¬ведение антибиотика не должно быть причиной отсроченной госпитализации Х пациента (D).

ѕри быстрой (до 30-40 часа) госпитализации больного в стационар от введени€ антибиотиков рекомендуетс€ воздержатьс€.

ѕри длительной транспортировке при налаженной противошоковой терапии в качестве стартовой антибиотикотерапии предпочтительнее введение цефалоспоринов 3-го поколени€ (в разовых дозах: цефотаксим либо цефтриаксон 50 мг/кг) либо левомицетина сукцинат натри€ в разовой дозе 25 мг/кг (суточна€ доза 80-100 мг/кг веса, но не более 2 г/сутки)

5.4 ћодель пациента (вид медицинской помощи: первична€ врачебна€ медико-санитарна€ помощь, первична€ специализированна€ медикосанитарна€ помощь) 5.4.1  ритерии и признаки, определ€ющие модель пациента  атегори€ возрастна€ Ц дети.

ѕол Ц любой.

Ќаличие генерализованна€ форма ћ» ќсложнение: ќ√ћ 5.4.2 “ребовани€ к диагностике в амбулаторных услови€х

Ц  Ц  Ц

’арактеристика алгоритмов и особенностей применени€ 5.4.7 лекарственных средств в амбулаторных услови€х Ќа этапе первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенту медицинска€ помощь оказываетс€ с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических лекарственных средств.

ƒогоспитальное введение антибиотиков назначаютс€ только при веских Х подозрени€х на менингококковую природу заболевани€ - при остром начале, сочетании симптомов ——¬– (лихорадка, гипотерми€, тахикарди€, тахипноэ) наличии неисчезающей при надавливании геморрагической сыпи (при смешанной форме ћ» в сочетании с менингеальными и общемозговыми синдромами). (D).

јнтибиотики при √‘ћ» ввод€тс€ только парентерально (A).

Х ѕри подозрении на менингококковую природу заболевани€ антибиотик Х вводитс€ только при наличии сосудистого доступа в св€зи с высоким риском развити€ острой надпочечниковой недостаточности с падением гемодинамики (D). ѕри невозможности катетеризации периферического сосуда м.б.

использован внутрикостный доступ.

Ќа догоспитальном этапе предпочтительнее введение цефалоспоринов 3-го Х поколени€ (в разовых дозах: цефотаксим 50 мг/кг либо цефтриаксон 50 -75 мг/кг)**, чем бензилпенициллина, т.к. в регионах, где нет об€зательной вакцинации от гемофильной инфекции, геморрагическа€ сыпь м.б. про€влением не только менингококкового менингита, но и Ѕ√ћ, вызванного H.influеnzae, нечувствительной к пенициллину (D).

ѕри указани€х на т€желые аллергические реакции на бета-лактамные Х антибиотики, допустимо введение левомицетина сукцината натри€ (хлорамфеникола)* (разова€ доза -25 мг/кг) (C).

¬ведение антибиотика не должно быть причиной отсроченной госпитализации Х пациента (D).

ѕри быстрой (до 30-40 часа) госпитализации больного в стационар от введени€ антибиотиков рекомендуетс€ воздержатьс€.

ѕри длительной транспортировке при налаженной противошоковой терапии в качестве стартовой антибиотикотерапии предпочтительнее введение цефалоспоринов 3-го поколени€ (в разовых дозах: цефотаксим либо цефтриаксон 50 мг/кг) либо левомицетина сукцинат натри€ в разовой дозе 25 мг/кг (суточна€ доза 80-100 мг/кг веса, но не более 2 г/сутки)

5.5. ћодель пациента (вид медицинской помощи: специализированна€ медицинска€ помощь)

Ц  Ц  Ц

5.5.1.  ритерии и признаки определ€ющие модель пациента

1.  атегори€ возрастна€ Ц дети.

2. ѕол Ц любой.

3. наличие общеинфекционного синдрома

4. Ќаличие общемозгового синдрома

5. Ќаличие менингеального синдрома

6. Ќаличие синдрома экзантемы 5.5.2 “ребовани€ к диагностике в услови€х стационара ѕри диагностике менингококковой инфекции осуществл€ют об€зательные меропри€ти€, при наличии показаний по назначению врача-специалиста Ц дополнительные.

Ц  Ц  Ц

* - ћеждународна€ статистическа€ классификаци€ болезней и проблем, св€занных со здоровьем, ’ пересмотра ** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случа€х их отсутстви€ - торговое наименование лекарственного препарата *** - средн€€ суточна€ доза **** - средн€€ курсова€ доза

ѕримечани€:

1. Ћекарственные препараты дл€ медицинского применени€, зарегистрированные на территории –оссийской ‘едерации, назначаютс€ в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€ и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ¬семирной организацией здравоохранени€, а также с учетом способа введени€ и применени€ лекарственного препарата. ѕри назначении лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€ дет€м доза определ€етс€ с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€.

2. Ќазначение и применение лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питани€, не вход€щих в стандарт медицинской помощи, допускаютс€ в случае наличи€ медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показани€м) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 ‘едерального закона от 21 но€бр€ 2011 г. є 323-‘« Ђќб основах охраны здоровь€ граждан в –оссийской ‘едерацииї (—обрание законодательства –оссийской ‘едерации, 2011, є 48, ст. 6724; 2012, є 26, ст. 3442, 3446).

5.5.8 “ребовани€ к режиму труда, отдыха, лечени€ или реабилитации

- ¬ыписку из стационара реконвалесцентов генерализованной формы менингококковой инфекции или менингококкового назофарингита провод€т после клинического выздоровлени€.

- –еконвалесцентов генерализованной формы менингококковой инфекции или менингококкового назофарингита допускают в дошкольные образовательные организации, школы, школы-интернаты, детские оздоровительные организации, стационары, средние и высшие учебные заведени€ после однократного бактериологического обследовани€ с отрицательным результатом, проведенного не ранее чем через 5 дней после законченного курса лечени€. ѕри сохранении носительства менингококка проводитс€ санаци€ одним из антибиотиков.

- –еконвалесцентов острого назофарингита с отрицательными результатами бактериологического анализа допускают в дошкольные образовательные организации, школы, школы-интернаты, детские оздоровительные организации, стационары, средние и высшие учебные заведени€ после исчезновени€ острых €влений.

рекомендации дл€ пациента Ц диспансерное наблюдение;

дополнительна€ информаци€ дл€ членов семьи Ц соблюдение личной гигиены.

Ц  Ц  Ц

5.5.9 “ребовани€ к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

- »зол€ци€ пациента, масочный режим;

- ѕостельный режим в течение периода лихорадки;

- »ндивидуальные и одноразовые средства по уходу.

5.5.10 ѕравила изменени€ требований при выполнении протокола и прекращение действи€ протокола ѕри вы€влении в процессе диагностики признаков, требующих проведени€ подготовительных меропри€тий (дополнительные методы диагностики) к лечению, пациент переводитс€ в протокол ведени€ больных, соответствующий вы€вленным заболевани€м и осложнени€м.

ѕри вы€влении признаков другого заболевани€, требующего проведени€ диагностических и лечебных меропри€тий, нар€ду с признаками Ђменингококковой инфекцииї медицинска€ помощь пациенту оказываетс€ в соответствии с требовани€ми протокола ведени€ больных с вы€вленным заболеванием или синдромом.

5.5.11 ¬озможные исходы и их характеристика

Ц  Ц  Ц

Ѕолюсное введение кристаллоидов или 5% человеческого альбумина 20мл/кг ѕри неэффективности Ц повторить в том же объеме;

ѕри неэффективности, потребности в введении растворов в объеме 40 мл/кг, ѕри признаках нарастани€ ¬„√ Ц перевод на »¬Ћ при сохранении гипотонии после введени€ 60 мл/кг растворов Ц + добавление вазопрессоров (норадреналин, добутамин) при отсутствии эффекта Ц + гидрокортизон 1-2 мг/кг на 3-4 введени€ ѕри развитии ќѕЌ Цэкстракорпоральные методы терапии (вено-венозна€ гемофильтраци€, плазмаферез и пр.), консультаци€ нефролога ѕри развитии ƒ¬—-с-ма - коррекци€ гемостаза ѕри нейтро(лейкопении) возможно использование ¬¬»√, обогащенных IgM (ѕентаглобин) 5 мл/кг (1 раз в сутки є 1-3) *) ƒл€ лечени€ √‘ћ» препаратами первого р€да €вл€ютс€ цефалоспорины III поколени€ (цефтриаксон, цефотаксим), пенициллин и ампициллин, альтернативные препараты Ц меронем, хлорамфеникол. при развитии септического шока, полиорганной недостаточности, предпочтение отдаетс€ цефалоспоринам, учитыва€ высокую частоту вторичных бактериальных осложнений{C}.

**)ѕри смешанных формах менингококковой инфекции без признаков септического шока не рекомендуетс€ превышение доз глюкокортикоидов, рекомендованных дл€ Ѕ√ћ другой этиологии (дексазон не более 0,6 мг/кг/сут) (B).

***)ѕри сохранении про€влений острой надпочечниковой недостаточности (прогрессирующа€ артериальна€ гипотони€, гипонатриеми€, гипогликеми€) несмотр€ на использование »“ и вазопрессоров показано назначение гидрокортизона с 2 мг/кг с дальнейшим титрованием дозы до достижени€ эффекта (C). ѕрименение высоких доз глюко- и менералокортикоидов не показали преимуществ по снижению летальности и уменьшению осложнений. ƒлительное применение глюкокортикоидов у больных с бактериальными заболевани€ми приводит к иммуносупрессии и вызывает развитие вторичных бактериальных осложнений, активацию вирусных инфекций. (D) х ). ѕри сохранении про€влений ќ√ћ и отсутствии противопоказаний допустимы повторные введени€ маннитола (до суточной дозы 1г/кг) либо использование 3% раствора натри€ хлорида -0,1Ц2,0 мл/кг/час методом титровани€ фармакологического эффекта под контролем осмол€рности крови ( поддержива€ 315-320 мќсм/л) (C).

7.ћониторинг протокола ведени€ больных ћониторинг ѕротокола (анализ использовани€ ѕротокола, сбор информации по недостаткам и замечани€м), внесение дополнений и изменений в ѕротокол осуществл€ет ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии. ќбновление версии ѕротокола осуществл€етс€ по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

8. Ёкспертиза проекта протокола ведени€ больных

Ёкспертизу проекта протокола ведени€ больных провод€т специалисты, представл€ющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

–азработчики в сопроводительном письме став€т перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определ€ют сроки представлени€ экспертного заключени€, обычно не превышающие 30 дней с момента получени€ протокола.

¬ экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, им€. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы.

¬ случае несогласи€ с отдельными положени€ми протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. ¬ случае необходимости продлени€ сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончани€ экспертизы и обоснованием переноса сроков. ќтсутствие экспертного заключени€ в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.

ѕо результатам экспертизы разработчики составл€ют сводную таблицу предложений и замечаний, прин€тых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении √, оформл€ют окончательную редакцию протокола.

Ѕиблиографи€ 9.

1. »нфекционные заболевани€ детского возраста под ред ¬.¬,»вановой

2.  оролева ».—., Ѕелошицкий √.¬. ћенингококкова€ инфекци€ и гнойные бактериальные менингиты. –уководство по лабораторной диагностике. ћ., 2007, 112 с.

3. Ћабораторна€ диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: ћетодические указани€. Цћ”  4.2.1887-04.

4. ћенингококкова€ инфекци€ у детей: методические рекомендации под ред. ё.¬.

Ћобзина: —ѕб. Ц 2009. Ц 60 с.

5. ѕокровский ¬.»., ‘аворова Ћ.ј.,  остюкова Ќ.Ќ. ћенингококкова€ инфекци€. Ц ћ., 1996.

6. —орокина ћ.Ќ., »ванова ¬.¬., —крипченко Ќ.¬. Ѕактериальные гнойные менингиты у детей. Ц ћ.,2003. Ц 376 с.

7. —ѕ 3.1.2.2512-09 Ђѕрофилактика менингококковой инфекцииї

8. ”чайкин ¬.‘., Ќисевич Ќ.»., Ўамшева ќ.¬. »нфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. ћосква, 2010.

9. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger then 16 years in primary and secondary care. NICE.-Clinical guideline no102.-2010/p.

10. Brouwer M., Mcintyre P.et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev.-2010.-CD004405[4]

11. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. Feb 2013;41(2):580-637.

12. Guidelines УInfants and Children - Acute Management of Bacterial MeningitisФ, NSW Ministry of Health 2012

13. Guidelines for the Early Clinical and Public Health Management of Bacterial Meningitis (including Meningococcal Disease) Report of the Scientific Advisory Committee of HPSC, 2012

14. Larsen GY, Mecham N, Greenberg R. An emergency department septic shock protocol and care guideline for children initiated at triage. Pediatrics. Jun 2011;127(6):e1585Prasad K.Karlupia N, Kumar A. Treatment of bacterial meningitis: An overview of Cochrane systematic reviews //Respiratory Medicine.-2009.-V.-103.-P.945-950.

16. TaconC., Flower O Diagnosis and Management of BacterialMeningitis in the Paediatric Population: A Review.-2012.-ID 320309, 8 pages doi:10.1155/2012/320309

17. van de Beek D., Farrar J de GansJet al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data,Ф The Lancet Neurology, vol. 9, no. 3, pp. 254Ц263, 2010.8 Emergency Medicine International

18. World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Pediatric Sepsis Initiative educational materials. Available at http://www.wfpiccs.org/education/doctorsnurses/documents/. Accessed June 23, 2013.

Ц  Ц  Ц

 ритерии оценки диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных медицинских технологий ѕри включении в протокол медицинских технологий разработчики в соответствующих разделах протокола должны указывать показатели, характеризующие:

дл€ методов диагностики:

чувствительность метода Ч частоту положительных результатов диагностики при наличии заболевани€;

- специфичность метода Ч частоту отрицательных результатов диагностики при отсутствии заболевани€;

- прогностическую ценность метода Ч веро€тность наличи€ заболевани€ при положительном результате и веро€тность отсутстви€ при отрицательном результате диагностики;

- отношение правдоподоби€ Ч отношение веро€тности событи€ при наличии некоего услови€ к веро€тности событи€ без этого услови€ (например, отношение частоты симптома при наличии болезни к частоте симптома в отсутствие болезни):

дл€ методов профилактики, лечени€ и реабилитации:

- действенность метода Ч частоту дока за иных положительных результатов профилактики, лечени€ и реабилитации в искусственно созданных экспериментальных услови€х;

- эффективность метода Ч частоту доказанных положительных результатов профилактики, лечени€ и реабилитации в услови€х клинической практики.

дл€ лекарственных средств дополнительно указывают:

- терапевтическую эквивалентность лекарственного средства Ч близость получаемых терапевтических эффектов при применении схожих по лечебным действи€м лекарственных средств, не €вл€ющихс€ аналогами;

- биоэквивалентность лекарственного средства Ч результаты сравнительных исследований биодоступности лекарственного средства с эталоном, имеющим общее с ним международное непатентованное наименование (аналог):

дл€ методов скрининга:

- характеристики теста, который предлагаетс€ использовать дл€ скрининга (чувствительность, специфичность);

- распространенность болезни в попул€ции, которую предлагаетс€ обследовать, положительную прогностическую ценность теста.

ѕри включении в протокол всех медицинских технологий, независимо от их функционального назначени€ (диагностика, профилактика, лечение, реабилитаци€, скрининг), разработчики учитывают:

- безопасность медицинской технологии Ч веро€тность развити€ нежелательных побочных эффектов;

- доступность медицинской технологии Ч возможность своевременного оказани€ медицинской помощи нуждающимс€ гражданам (отношение числа граждан, которые могут своевременно получить данную медицинскую помощь, к числу граждан, нуждающихс€ в получении такой медицинской помощи);

- затраты на выполнение конкретной медицинской технологии и соотношение затраты/эффективностьї.

ѕриложение Ѕ

 Ћј——»‘» ј“ќ–

ќ—Ћќ∆Ќ≈Ќ»… «јЅќЋ≈¬јЌ»…

ћышечна€ система —нижение двигательной активности (парез, контрактуры) »счезновение двигательной активности (паралич) Ќепроизвольные сокращени€ (гиперкинези€)  остна€ система ѕатологические переломы ѕатологический сустав ќтсутствие скелетной функции (отсутствие кости) —уставы —нижение объема движений (ограничение, тугоподвижность, анкилоз сустава) √иперподвижность (привычный вывих сустава) —истема органов кроветворени€ и кровь јгранулоцитоз јнемический синдром “ромбоцитопени€ с кровоточивостью »ммунна€ система √уморальный иммунодефицит  леточный иммунодефицит ¬ерхние дыхательные пути јсфикси€ Ќижние дыхательные пути, легочна€ ткань и плевра ќстра€ легочна€ недостаточность ’роническа€ легочна€ недостаточность ѕневмоторакс √идроторакс —ердце и перикард ќстра€ сердечна€ недостаточность ’роническа€ сердечна€ недостаточность Ѕлокады сердца Ёктопические ритмы ‘ибрилл€ци€ желудочков или асистоли€ “ампонада сердца  онстрикци€ перикарда ћедиастинум  омпрессионный синдром  рупные кровеносные сосуды —осудистый коллапс јртериальна€ недостаточность (перемежающа€с€ хромота) Ќедостаточность венозного оттока  ровотечение из сосуда —истема микроциркул€ции  ровоточивость (пурпура) ћикротромбообразование (ƒ¬—-синдром) ѕечень и желчевывод€щие пути ќстра€ печеночна€ недостаточность ѕеченочна€ энцефалопати€ √ипертони€ в системе портальной вены Ѕелково-синтетическа€ недостаточность печени ѕоджелудочна€ железа √ипогликеми€ √ипергликеми€ ѕищевод, желудок, 12-перстна€ кишка ѕищеводное кровотечение ∆елудочное кровотечение  ровотечение из 12-перегной кишки Ќарушение желудочного пищеварени€ Ќарушение пассажа пищи по пищеводу, желудку или 12-перегной кишке Ќарушение целостности стенки (перфораци€, пенетраци€ €звы) “онкий кишечник —индром нарушенного всасывани€ в тонком кишечнике ƒисбактериоз  ровотечение тонкокишечное Ќарушение целостности стенки (перфораци€, пенетраци€ €звы) “онкокишечна€ непроходимость “олстый кишечник  ровотечение из толстого кишечника —индром нарушенного всасывани€ в толстом кишечнике Ќарушение целостности стенки (перфораци€, пенетраци€ €звы) “олстокишечна€ непроходимость —игмовидна€ и пр€ма€ кишка «апор ƒиаре€ Ќедержание кала (нарушение функции тазовых органов)  ровотечение пр€мокишечное ∆енские половые органы Ќарушение менструального цикла Ѕесплодие  ровотечение гинекологическое ћужские половые органы »мпотенци€ Ќарушени€ э€кул€ции ∆елезы внутренней секреции “иреотоксический криз √ипотиреоидна€ кома √иперкальциемическа€ кома √ипокальциеми€ ÷ентральна€ нервна€ система и головной мозг Ќарушени€ равновеси€ ¬ыпадение речевой функции јкалькули€ јмнези€ Ќарушение внутричерепного давлени€ ќрганы слуха —нижение слуха ѕотер€ слуха ќрганы зрени€ —нижение остроты зрени€ —лепота  ровоизли€ние в ткань оболочек глаза и в конъюнктиву  ровоизли€ние в переднюю камеру (гифема)  ровоизли€ние в стекловидное тело (гемофтальм) Ќеоваскул€ризаци€ оболочек глаза јртериальна€ недостаточность сетчатки, зрительного нерва ¬енозна€ недостаточность сетчатки, зрительного нерва Ёкссудаци€ белка, лейкоцитов во влагу передней камеры (гипопион) Ёкссудаци€ белка, лейкоцитов в стекловидное тело ќбразование спаек ѕовышение внутриглазного давлени€ ѕонижение внутриглазного давлени€ Ќарушение реакции зрачка Ќарушение подвижности глазодвигательных мышц Ќарушение аккомодации »зменение положени€ глазного €блока ѕомутнение преломл€ющих сред ѕерфораци€, разрыв оболочки глаза  омпресси€, атрофи€ зрительного нерва —убатрофи€, атрофи€ глазного €блока ќтслойка сетчатки ќрган обон€ни€ »счезновение обон€ни€ Ќосовое кровотечение ѕочки и мочевыделительный тракт ќстра€ почечна€ недостаточность ’роническа€ почечна€ недостаточность ќстра€ задержка мочи Ќедержание мочи (нарушение функции тазовых органов) ќбтураци€ мочеточника ƒизури€ ѕолиури€ и никтури€ ѕсихическа€ сфера Ќарушение познавательных функций Ќарушение мнестико-интеллектуальных функций Ќарушение эмоциональных функций Ќарушение поведени€ –асстройство личностной целостности –асстройства адаптации Ќеуточненные органы и системы ќтечно-асцитический синдром (анасарка) ќтечный синдром Ўок  ахекси€ Ѕез осложнений ѕриложение ¬ (об€зательное)



ѕохожие работы:

Ђ Ћ»Ќ»„≈— ќ≈ “≈„≈Ќ»≈  Ћ»ћј “≈–»я ” ∆≈Ќў»Ќ  џ–√џ«—“јЌј “еппеева “анзил€ ’аджимусаевна канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии є 1  ыргызска€ √осударственна€ ћедицинска€ јкадеми€ им. ». . јхунбаева 720020,  ыргызска€ –еспу...ї

Ђmini-doctor.com »нструкци€ Ќовокаин 0,25% раствор дл€ инъекций 0,25 % по 200 мл в бутылке ¬Ќ»ћјЌ»≈! ¬с€ информаци€ вз€та из открытых источников и предоставл€етс€ исключительно в ознакомительных цел€х. Ќовокаин 0,25% раствор дл€ инъекций 0,25 % по 200 мл в бутылке ƒействующее вещество: ѕрокаин Ћекарственна€ форма: –ас...ї

Ђ√Ѕќ” ¬ѕќ “верской √ћ” ћинздрава –оссии —овет молодых ученых и студентов ћќЋќƒ®∆№ » ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя Ќј” ј ћатериалы III межвузовской научно практической конференции молодых учЄных 26 но€бр€ 2015 года “верь –едакционно издательский центр “верскогогосударственной “верской государственн...ї

ЂЅ≈Ћ№— »’ ќльга јндреевна ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“»  Ћ»Ќ»„≈— ќ√ќ “≈„≈Ќ»я » Ћ≈„≈Ќ»≈ —“ќћј“ќЋќ√»„≈— »’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ѕ–» ’–ќЌ»„≈— ќ… ЅќЋ≈«Ќ» ѕќ„≈  14.01.14 Ц стоматологи€ ƒиссертации на соискание учЄной степени кандидата медицинских наук Ќаучный руководитель: доктор медицинских наук, профессор »ќ–ƒјЌ»Ў¬»Ћ» јндрей...ї

Ђ‘едеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию √ќ” ¬ѕќ јмурска€ √осударственна€ ћедицинска€ јкадеми€ —туденческое научное общество “езисы докладов 61й итоговой научн...ї

Ђ¬естник  азЌћ”, є4(1) 2013 Figure 3 Tablets distribution function density per coats mass on them: 1 Ц coated with 20% Kollicoat MAE 30DP solution, 2 coated with 20% Acryl-eze solution. ”јЅЋ≈” јЋј–ƒџ ѕќЋ»ј –»Ћј””џ —‘Ћџ ≈–≤”≤Ќƒ≤—≤ Ќ≈√≤«≤Ќƒ≈√≤ ≤Ў≈ ”≈ ≈–”»”≤Ќ јЅџѕ≈Ќ јѕ”ј‘ “й≥н: ќсы маалада пленка тзуш≥ зат метакрил ышылыны ак...ї

Ђё.√.“рофименко, ћ.ё.—ухова, Ќ.я.ћотрий, ј.ј. урносов, Ќ.¬.√ромова, ≈.Ќ.»ванова, ».¬.ћармазеев, ј.¬. рупнов и Ќ.ћ.Ѕорисов  ќЌ“–ќЋ№  ј„≈—“¬ј Ћ”„≈¬ќ… “≈–јѕ»» ¬ ‘ћЅ÷ »ћ.ј.».Ѕ”–Ќј«яЌј ‘ћЅј –ќ——»» —труктурные подразделени€ ‘ћЅ÷...ї

Ђ—аратовский научно-медицинский журнал “ом 9,2 апрель июнь Ц Saratov Journal of Medical Scientific Research Volumе 9, є 2 April Ц June —аратовский научно-медицинский журнал 2013. том 9, є 2 апрель Ц июнь Saratov Journal 2013 of Medical Volumе 9, є 2 Scientific Research April Ц June ”чредитель ж”рнала Ч √л а в...ї

Ђmini-doctor.com »нструкци€ ѕамитор концентрат дл€ приготовлени€ раствора дл€ инфузий по 6 мл (90 мг) в ампулах є1 ¬Ќ»ћјЌ»≈! ¬с€ информаци€ вз€та из открытых источников и предоставл€етс€ исключительно в ознакомительных цел€х. ѕамитор концентрат дл€ приготовлени€ раствора дл€ инфузий по 6 мл...ї

ЂЅюллетень медицинских »нтернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2016. “ом 6. є 1 229 ID: 2016-01-4017-A-5978  раткое сообщение √ущина ј.Ћ., ‘илатова  .ј. ”чЄт возрастных особенностей покупател€ в де€тельности фармацевта/провизора √Ѕќ” ¬ѕќ —аратовский √ћ” им. ¬.». –азумовского ћинздра...ї

Ђ’аритонов —ергей ¬ладимирович, врач уролог-андролог, главный врач "јндрологогинекологической клиники" „ернышев ¬ладислав јнатольевич, врач уролог-андролог I категории јндролого-гинекологическа€ клиника г.  расно€рск ‘илиалы: ул. «атонска€, 7. “ел. 213-06-52 пр. " расно€рский рабочий", 106. “ел. 201-08-41...ї

Ђ© ј. ј. ‘ролов 3. Zapesockij A. S. Pochemu Rossija proigryvaet v global'noj konkurencii nacional'nyh kulТtur: doklad na XII Mezhdunarodnyh Lihachevskih nauchnyh chtenijah "Dialog kulТtur v uslovijah globalizacii", 17Ц18 maja 2012 g. [Why...ї

ЂЅЅ  53.57 —95 ”ƒ  615.851 —ытин √.Ќ.—95 ∆ивотвор€ща€ сила. ѕомоги себе сам. ћ.: Ёнергоатомиздат, 1990. -416 с.: ил. ISBN 5-283-02102-5 ƒл€ оздоровлени€ предложен метод словесно-образного эмоционально-волевого...ї

Ђ»нновации ученых ”ральской государственной академии ветеринарной медицины разработаны с учетом потребностей сельскохоз€йственных производителей и призваны решать насущные проблемы агропромышленного комплекса –оссийской ‘едерации –ектор академии ¬.√. Ћитовченко представл€ет √убернатору „ел€бинской области ћ.¬. ёревич...ї

Ђћинистерство здравоохранени€ –оссийской ‘едерации —анкт-ѕетербургский √осударственный педиатрический медицинский ”ниверситет Ћј“»Ќ— »… я«џ  ‘ј–ћј÷≈¬“»„≈— јя “≈–ћ»ЌќЋќ√»я ”чебное пособие дл€ студентов педиатрического, лечебного и стомато...ї

ЂЅеседы медсестры о вакцинации, иммунизации и прививках Ѕеседа 1 /с родител€ми/ ѕрофилактические прививки Ёта тема вызывает неизменные споры, как у родителей, так и у специалистов. »нфекции занимают одно из первых мест в с...ї

Ђ”ƒ  159.922.7 Ц 053.4 Ц 058.6 ¬. ј. ’удик, ƒ. ё. Ўигашов ƒетерминирующие факторы виктимного поведени€ у детей и их клинико-психологические последстви€ ¬ статье рассматриваютс€ причинно-следственные факторы развити€ виктимного поведени€ у детей и подростков, подвергшихс€ насилию. ¬нимание удел€етс€ терминологическим...ї

Ђ‘.».ќ. ƒемченко Ќаталь€ јлексеевна ƒата рождени€: 15.09.1997 јдрес посто€нного места жительства: г. јлушта, ул. ялтинска€, д.23 кв.47  онтактный телефон: +7 918 174 30 01, 5-18-18 ÷ель: устроитьс€ на работу по профессии: медицинска€...ї

Ђјккредитаци€ специалистов ѕаспорт экзаменационной станции (типовой) ќтпуск лекарственных препаратов и других товаров аптечного ассортимента населению и медицинским организаци€м, фармацевтическа€ экспертиза рецепта —пециальность: ‘армаци€ ќбъективный структурированный клинический экзаме...ї

ЂWWW.MEDLINE.RU, “ќћ 12, √≈ћј“ќЋќ√»я, ћј… 2011 ќ÷≈Ќ ј –ј—ѕ–≈ƒ≈Ћ≈Ќ»я ƒќ«џ ѕќ “≈Ћ” ѕќ—“–јƒј¬Ў≈√ќ ѕ–» ј¬ј–»…Ќќћ ќЅЋ”„≈Ќ»» — ѕќћќў№ё ¬ќ —≈Ћ-‘јЌ“ќћЌќ… “≈’ЌќЋќ√»» ’амидулин “.ћ., —оловьев ¬.ё. ‘едеральный мед...ї

Ђѕќƒ√ќ“ќ¬ ј   ќѕ≈–ј÷»» Ќј —≈–ƒ÷≈, ѕ–≈ƒ—“ќяў≈… ¬јЎ≈ћ” –≈Ѕ≈Ќ ” —одержание ƒобро пожаловать 1 Ќадежда и исцеление 2 Ќачало пути: «накомство с хирургом и коллективом 3 «а мес€ц до начала: ѕланирование госпитализации и хирургического вмешательства 4 –азговор со своим ребенком и родственниками об о...ї







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - ЂЅесплатна€ электронна€ библиотека - различные документыї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.