WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«В.Д. Прокопенко, Е.Г. Волина ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ИММУНОЛОГИЮ. Учебное пособие Москва Издательство Российского университета дружбы народов Утверждено ...»

В.Д. Прокопенко, Е.Г. Волина

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ

ИММУНОЛОГИЮ.

Учебное пособие

Москва

Издательство Российского университета дружбы народов

Утверждено

РИС Ученого совета

Российского университета дружбы народов

Прокопенко В.Д., Волина Е.Г.

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ИММУНОЛОГИЮ. М.: Изд-во РУДН, 2002. – 64 с.

В учебном пособии рассматриваются некоторые проблемы молекулярной и клеточной иммунологии, даны основные параметры иммунного статуса организма человека в норме, клинические проявления заболеваний и изменения в различных звеньях иммунной системы, сопровождающие их.

Пособие предназначено для студентов и аспирантов, преподавателей и научных сотрудников медицинских институтов.

Подготовлено на кафедре микробиологии медицинского факультета РУДН.

Содержание Введение.

1. Определение. Виды иммунитета.

2. Факторы неспецифической резистентности.

2.1. Реакция фагоцитоза.

2.2. Система комплемента.

2.3 Воспаление как важнейшее проявление иммунитета.

2.4. Цитокины.

2.5 Антигены.

3. Иммунная система организма.

3.1. Центральные и периферические органы иммунной системы.

3.2. Клеточные элементы иммунной системы.

3.3. Иммуноглобулины.

4. Реакции гиперчувствительности.

5. Формы иммунного ответа.



6. Основные типы иммунопатологических состояний.

7. Основные параметры иммунного статуса организма человека.

8. Принципы клинической диагностики иммунной недостаточности.

9. Приложение.

10. Контрольные вопросы.

11. Литература ВВЕДЕНИЕ При оценке состояния здоровья пациента в современных условиях учитывается действие многих факторов на организм человека. Помимо естественных биологических процессов люди подвергаются мощным внешним воздействиям.

Наиболее значимыми являются экологические факторы.

Влияние на организм человека неблагоприятных антропогенных факторов физической, химической и биологической природы имеет важнейшее значение в формировании иммунопатологических состояний. Вероятнее всего это является одной из главных причин существенного роста заболеваемости инфекционными, аллергическими, аутоиммунными, лимфопролиферативными болезнями и злокачественными новообразованиями. Все перечисленные синдромы входят в компетенцию клинического иммунолога, а с точки зрения этиопатогенеза - отражают нарушения в системе иммунитета и, в первую очередь, иммунорегуля-торных процессов.

Конец ХХ столетия, по мнению большинства авторитетных исследователей, должен был увенчаться победой над многими инфекционными заболеваниями. Такое предположение, по всей видимости, было обусловлено уверенностью в долгосрочности успехов микробиологии, вирусологии, эпидемиологии, фармакологии. Специалистами были созданы эффективные вакцины, противомикробные лекарственные средства и др. В 1980 году с трибуны ООН Всемирная Организация Здравоохранения оповестила мир о том, что оспы в мире больше нет! Сегодня, к сожалению, можно констатировать: инфекционные болезни в структуре общей патологии человека занимают одно из ведущих мест. Ряд инфекционных заболеваний имеют тенденцию к ранней хронизации. Другие характеризуются тенденцией к эпидемическому распространению. Спектр причинных возбудителей и их особенности изменяются с необычайной скоростью. По мнению С.М. Навашина, «мирный период» развития человечества после 1945 года сопровождается перманентными «малыми» войнами, несущими с собой эпидемии, раневые инфекции, потоки беженцев. В последние годы все большее внимание уделяется изучению и пониманию взаимодействий, происходящих в организме при применении тех или иных лечебных мероприятий.

Комплекс составляющих при химиотерапии инфекционного заболева-ния можно представить следующим образом:

–  –  –

= ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ Как видно, конечный, ожидаемый результат зависит как от состояния иммунной системы, так и реакций макроорганизма в целом.

Состояние иммунной системы определяется совокупностью показателей врожденных (конституциональ-ных) факторов защиты и специфических реакций иммунной системы и формирует иммунный статус организма. Изучение параметров иммунного статуса составляет одну их основных задач клинической иммунологии.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ВИДЫ ИММУНИТЕТА

Иммунитет (лат. immunitas – освобождение, избавление) – это система биологической защиты организма от генетически чужеродных веществ экзогенной и эндогенной природы с целью обеспечения постоянства внутренней среды.

В основе иммунитета лежат два основных механизма защиты:

- видовой иммунитет, обусловлен действием врожденных факторов неспецифической резистентности, которые обеспечивают неселективный (по отношению к чужеродному агенту) характер ответа;

- приобретенный (индивидуальный) в течение жизни иммунитет, характеризуется развитием специфических реакций иммунной системы на конкретный чужеродный агент.

Факторы этого вида иммунитета – антитела или сенсибилизированные лимфоциты – обладают высокой активностью и специфичностью действия.

ВИДЫВИ

ВИДЫ ИММУНИТЕТА

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ПРИОБРЕТЕННЫЙ

(ВИДОВОЙ)

ЕСТЕСТВЕННЫЙ ИСКУСТВЕННЫЙ

–  –  –

Приобретенный иммунитет может формироваться как результат перенесенной инфекционной болезни и тогда он называется естественным активным (постинфекционным).

Его продолжительность составляет от нескольких недель (после дизентерии, гонореи и др.) до месяцев и лет (после кори, дифтерии и др.). Иногда приобретенный иммунитет может возникать в результате скрытой инфекции или носительства (например, при менингококковой инфекции). Этот вид иммунитета передается от матери ребенку через плаценту в период внутриутробного развития. Такой иммунитет называется естественным пассивным (трансплацентарным). Он непродолжителен и через 4-6 месяцев исчезает, но может поддерживаться при грудном вскармливании детей, т.к. антитела содержаться в молоке матери. Значение этого вида иммунитета велико. Он обеспечивает невосприимчивость грудных детей к инфекционным болезням.

Приобретенный инфекционный иммунитет возникает в результате иммунизации. Различают активную и пассивную формы искусственного иммунитета.

Активный искусственный иммунитет развивается после введения в организм ослабленных или убитых бактерий и вирусов, либо обезвреженных токсинов возбудителей. При этом в организме происходит активная перестройка, направленная на образование веществ, губительно действующих на возбудителя и его токсины. Изменяются свойства клеток, уничтожающих микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Продолжительность этого иммунитета от 1 года до 3-5 лет.

Пассивный искусственный иммунитет возникает при введении в организм готовых антител, которые содержатся в сыворотках специально иммунизированных определенными видами возбудителей животных (иммунные сыворотки) или полученных из сывороток переболевших людей (иммуноглобулины). Этот вид иммунитета возникает сразу после введения антител. Однако такой иммунитет кратковременный и сохраняется всего 15-20 дней, после чего антитела разрушаются и выводятся из организма.

2. ФАКТОРЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

Факторы неспецифической защиты (резистентности), которые обеспечивают неселективный характер ответа на антиген и являются наиболее прочной формой невосприимчивости, обусловлены врожденными биологическими особенностями вида. Основные механизмы их действия связаны с естественно-физиологическими реакциями широкого спектра: механическими, химическими и биологическими.

Среди факторов неспецифической защиты выделяют:

- ареактивность клеток макроорганизма к патогенным микроорганизмам и токсинам, обусловленная генотипом и связанная с отсутствием на поверхности таких клеток рецепторов для адгезии патогенного агента;

- баръерную функцию кожи и слизистых оболочек, которая обеспечивается: отторжением клеток эпителия и активными движениями ресничек мерцательного эпителия слизистых оболочек, выделением экзосекретов потовых и сальных желез кожи и специфических ингибиторов, лизоцимом, кислой средой желудочного содержимого и т.д. Биологические факторы защиты на этом уровне обусловлены губительным воздействием нормальной микрофлоры кожи и слизистых покровов на патогенные микроорганизмы;





- доиммунный (первичный) фагоцитоз, осуществляемый лейкоцитами и макрофагами;

- системы комплемента и пропердина;

- систему цитоцинов: интерлейкинов, интерферонов и др.;

–  –  –

2.1. ФАГОЦИТОЗ Фагоцитоз – биологическое явление, основанное на узнавании, захвате, поглощении и переработке чужеродных корпускулярных объектов эукариотической клеткой. Фагоциты являются полиморфноядерные фагоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) и мононуклеарные фагоциты (моноциты, фиксированные макрофаги – альвеолярные, перитонеальные, Купферовские клетки, дендритные клетки селезенки и лимфатических узлов, клетки Лангерганса и др.).

В процессе фагоцитоза (греч.

phago – пожираю, cytos – клетки) различают несколько стадий:

- приближение фагоцита к чужеродному корпускулярному объекту (положительный хемотаксис);

- адсорбция его на поверхности фагоцита;

- поглощение путем обхвата его наружной мембраной фагоцита с последующим образованием фагосомы, которая затем сливается с лизосомой (специфические гранулы, содержащие ферментные бактерицидные системы) и формирует фаголизосому;

- переваривание объекта (клетки) ферментами фаголизосомы.

Такой фагоцитоз протекает без участия специфических гуморальных факторов защиты и получил название доиммунного (первичного) фагоцитоза. Именно такой вариант фагоцитоза был впервые описан И.И.Мечниковым в 1883 г. как фактор неспецифической защиты организма.

Результатом фагоцитоза является либо гибель чужеродной клетки (завершенный фагоцитоз), либо выживание и размножение захваченных клеток (незавершенный фагоцитоз). Незавершенный фагоцитоз чаще наблюдается в нейтрофилах и завершается их гибелью.

Повышение скорости и эффективности фагоцитарной реакции возможно при участии неспецифических и специфических гуморальных компонентов, которые получили название опсонинов. К ним относятся белки системы комплемента С3b и С4b, белки острой фазы (С-реактивный белок), основные классы иммуноглобулинов и др. Опсонины имеют химическое сродство к некоторым компонентам клеточной стенки микрорганизмов, связываются с ними, а затем такие комплексы легко фагоцитируются всвязи с тем, что фагоциты имеют специальные рецепторы для молекул опсонинов. Кооперация различных опсонинов сыворотки крови и фагоцитов составляет опсонфагоцитарную систему организма.

Оценку опсонической активности сыворотки крови проводят путем определения опсонического индекса или опсонофагоцитарного индекса, которые характеризуют влияние опсонинов на поглощение или лизис микроорганизмов фагоцитами.

2.2.СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА

Система комплемента (лат.

Complementum – дополнение, средство пополнения) – это группа белков сыворотки крови, которые принимают участие в реакциях иммунитета:

лизиса клеток, хемотаксиса, фагоцитоза, активации тучных клеток и др. Белки комплемента относятся к глобулинам или гликопротеинам. Они вырабатываются макрофагами, лейкоцитами, гепатоцитами и составляют 5-10% всех белков крови. Система комплемента представлена 20-26 различными белками сыворотки крови, которые циркулируют в виде отдельных фракций (комплексов) различаются по физикохимическим свойствам и обозначаются символами С1, С2, С3 ……. С9 и т.д. Хорошо изучены и охарактеризованы свойства и функции основных 9 компонентов комплемента.

В крови все компоненты комплемента циркулируют в неактивной форме, в виде коэнзимов. Активация белков комплемента (сборка фракций в единый активный комплекс) осуществляется в присутствии специфических иммунных и неспецифических факторов в процессе многоступенчатых превращений.

Как один из элементов видового иммунитета комплемент может активироваться полисахаридами, липополисахаридами бактерий, вирусами и другими антигенами без участия антител.

В этом случае компонент С3 комплемента активируется взаимодействием с антигеном при участии ряда ферментов и белка пропердина. Этот комплекс активирует компонент С5, который прикрепляется к мембра-не клетки мишени и на нем образуется мембраноатакующий комплекс (МАК) из компонентов С6-С9 комплемента. Результатом действия этого комплекса является повреждение мембраны и гибель клетки-мишени и других антигенов или их опсонизация.

Этот путь активизации компонентов комплемента получил название альтернативного. Именно этот путь запуска каскада комплементарных белков имеет место на разных стадиях бактериальных инфекций, когда специфические факторы иммунитета (антитела) еще не работают.

Известен также классический путь активации комплемента, который запускается и протекает с участием антител. В этом случае, если с поверхностными антигенами бактериальной клетки взаимодействуют антитела, то они активируют компоненты комплемента С1 – С4. Дальнейшее развитие каскада реакций обеспечивается активированным С3 компонентом и приводит к формированию мембраноатакующего комплекса аналогично тому, как это описано нами при альтернативном пути.

Количественное содержание компонентов комплемента в периферической крови определяют как один из показателей активности гуморального иммунитета. У здоровых лиц содержание компонента С3 составляет 85-95 мг%, компонента С4 – 12-35 мг%.

Система комплемента является важным фактором естественного иммунитета. Активность комплемента и концентрация его отдельных компонентов в организме человека могут увеличиваться или уменьшаться при различных патологических состояниях, наследственных дефектах в системе иммунитета. Содержание комплемента в сыворотках животных зависят от вида, возраста, сезона и даже времени суток.

Наиболее высокий и стабильный уровень комплемента отмечен у морских свинок, поэтому в качестве источника комплемента используют нативную или лиофилизированную сыворотку крови этих животных. Белки системы комплемента очень лабильны. Они быстро разрушаются при хранении при комнатной температуре, действии света, ультрафиолетовых лучей, протеаз, растворов кислот или щелочей, удалении ионов Са++ и Mg++. Прогревание сыворотки при 56о С в течение 30 мин. Приводит к разрушению комплемента и такая сыворотка называется инактиворованной.

2.3. ВОСПАЛЕНИЕ КАК ВАЖНЕЙШЕЕ ПРОЯВЛЕНИЕДОИММУННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ИНФЕКЦИЯМ.

Комплекс гуморальных и клеточных факторов неспецифической резистентности, участвующих в защите организма от действия различных повреждающих факторов, в том числе и биологических (бактерий, вирусов) лежит в основе воспалительной реакции.

Клинически воспаление проявляется покраснением, отеком, болью, локальным повышением температуры, нарушением функции поврежденного органа или ткани.

Воспаление начинается с запуска комплементарных белков и активации свертывающей системы крови. При этом происходит образование сгустков крови, что предупреждает распространение возбудителей с кровью и лимфой и препятствует генерализации процесса. Белки системы комплемента формируют мембраноатакующий литический комплекс (МАК), который в конечном итоге приводит к гибели чужеродные клетки. Они также стимулируют активность фагоцитоза и индуцируют синтез биологически активных веществ.

При повреждении клеток и тканей высвобождаются медиаторы воспалительных реакций: гистамин, серотонин, простагландины, кинины, лизосомные гидролитические ферменты (белки острой фазы) и др. Бактерии и продукты их жизнедеятельности активируют клетки макрофагальномононуклеарной системы и лимфоциты. Происходит выделение цитокинов (интерлейкинов и др.), стимулирующих реакции гуморального и клеточного иммунитета.

Характер течения и исход воспалительного процесса зависят от многих факторов: природы и интенсивности действия чужеродного агента, формы воспалительного процесса (альтеративное, экссудативное, пролиферативное), локализации, состояния иммунной системы и др.

2.4. ЦИТОКИНЫ

Цитокины - биологически активные вещества пептидной природы, которые вырабатываются различными клетками иммунной системы. Одновременно они являются и продуктами функционирования иммунной системы, и основными регуляторами ее деятельности.

По функциональным свойствам цитокины подразделяются на следующие группы:

- Цитокины - медиаторы естественного иммунитета. К ним относятся интерфероны (ИФН) 1 типа : ИФН-a (лейкоцитарный) и ИФН-в, то есть интерфероны, которые продуцируются непосредственно под воздействием вирусов и опухолевых клеток. Основными биологическими свойствами этой группы ИФН являются: 1) подавление репликации вирусов; 2) подавление клеточной пролиферации; 3) повышение литического потенциала естественных киллеров; 4) модулирование экспрессии молекулы ГКГС. Ко второму типу интерферонов относится ИФН-y. Основными свойствами этого интерферона является активация мононуклеарных фагоцитов, усиление экспрессии молекул ГКГС I и II классов, влияние на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, активация нейтрофилов и естественных киллеров и некоторые другие свойства.

- Интерлейкины (ИЛ) - цитокины, синтезируемые лейкоцитами и первично на них же действующие. Основными представителями этих цитокинов являются: ИЛ-1 - усиливает пролиферацию CD4+ клеток, а также рост и дифференцировку В-клеток; ИЛ-2 (фактор роста Т-клеток). ИЛ-2 стимулирует иммунный ответ за счет активации Т-клеточных популяций, рост естественных киллеров и усиливает их цитолитические свойства, стимулирует синтез антител;

- ИЛ-6 - синтезируется мононуклеарными фагоцитами, фибробластами и некоторыми другими клетками в ответ на стимуляцию ИЛ-1. Является фактором роста активированных В-клеток и способствует их дифференцировке;

- ИЛ-12 - продуцируется моноцитамимакрофагами, В-клетками и др. в ответ на антигенную стимуляцию. Играет важную роль в индуцировании адоптивного иммунного ответа.

- Фактор некроза опухолей - TNF (tumor necrosis factor). Основные свойства - стимуляция процессов адгезии, стимуляция мононуклеарных фагоцитов, костимулятор для Т-клеточной активации и антителообразования.

- Колониестимулирующие факторы (КСФ) группа цитокинов - стимуляторов гемопоэза. Различные КСФ действуют на клетки костного мозга, что приводит к образованию колоний различного происхождения. В настоящее время известны следующие КСФ : гранулоцитарный Г-КСФ, грануло-макрофагальный -ГМ-КСФ, макрофагальный - М-КСФ Исследование цитокинов позволяет оценивать функционирование иммунной системы на достаточно тонком уровне, Имеются определенные данные о перспективе применении их в качестве высокоэффективных лекарственных средств.

2.5. АНТИГЕНЫ

Термин “антиген” (лат. anti – против, genos – род, происхождение) используют в случаях, когда чужеродные молекулы индуцируют специфический иммунный ответ или реагируют с антителами или активированными (примированными) Т-лимфоцитами. Следовательно, антигену присущи три основных свойства: чужеродность, специфичность, иммуногенность. При отсутствии последнего антиген называют гаптеном.

Классификация антигенов может быть основана на происхождении, химической природе и генетической характеристике.

По происхождению:

• Естественные (белки, углеводы, нуклеиновые кислоты, бактериальные эндо- и экзотоксины, антигены клеток тканей и крови);

• Искусственные (динитрофенилированные белки и углеводы);

• Синтетические (синтезированные полиаминокислоты, полипептиды).

По химической природе:

• Белки (гормоны, ферменты, сывороточные, яичные, молочные белки);

• Углеводы (декстран, леван и др.);

• Нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК);

• Коньюгированные антигены (иодированные белки);

• Полипептиды (полимеры, сополимеры и т.п.);

• Липиды (холестерин, лецитин, и др., которые могут выступать в роли гаптена и соединившись с белками крови приобретают антигенные свойства).

По генетическому признаку:

• Аутоантигены (происходят из тканей собственного организма);

• Изоантигены (происходят от генетически идентичного – сингенного донора);

• Аллоантигены (происходят от неродственного донора того же вида);

• Ксеноантигены (происходят от донора другого вида).

Способ включения иммунной системы в ответ на антиген различен. В связи с этим выделяют тимусзависимые и тимуснезависимые антигены. Полноценное развитие специфического иммунного ответа на тимусзависимые антигены возможно только в присутствии Т-лимфоцитов. Тимуснезависимые антигены (главным образом полисахариды) обеспечивают иммунный ответ без участия Т-лимфоцитов.

В зависимости от вида иммунного ответа антигены, повышающие его - называются иммуногенами, снижающие реактивность организма – толерагенами.

С точки зрения клинической иммунологии особого внимания заслуживают взаимоотношения между естественными антигенами и организмом человека, в частности, его иммунной системой. В течение последних 20 лет ежегодно описывается новый микроорганизм, изменяются данные о формировании лекарственной резистентности. Перечень искусственных и синтетических антигенов сегодня уже не поддается контролю: различные бытовые, пищевые, химические средства, косметика и парфюмерия, консерванты, красители и антимикробные агенты. Использование лекарственных средств, применяемых бесконтрольно и без соответствующих показаний, играют важную роль в формировании неадекватных форм противомикробного иммунитета.

В настоящее время для уточнения сути вызываемых антигенами процессов применяются специальные названия антигенов. В не зависимости от названия антигенов, остаются обязательными их характерологические особенности – специфичность и иммуногенность.

Основные общепринятые названия антигенов ( В.Г. Галактионов, 2000 г.)

–  –  –

Как уже упоминалось, адекватное становление и функционирование иммунной системы зависит от наличия антигенов в организме. Сапрофитные и другие непатогенные микроорганизмы составляют основу антигенной нагрузки для иммунной системы. Искусственная стерилизация организма при использовании лекарственных средств приводит к грубым нарушениям в системе иммунитета – первичным (врожденным) и вторичным (возникшим в процессе жизни).

Хорошо известный в иммунологии факт иллюстрирует этот тезис. Особи, выращенные в стерильных условиях (гнобионты) характеризуются слабым развитием или отсутствием иммунной системы.

Каковы же основные характеристики взаимодействия антигена с организмом и его иммунной системой?

Контакт антигена может быть первичным и вторичным. Любой из них может вызывать как специфический, так и неспецифический иммунный ответ. Неспецифический ответ одинаков при первом и повторных контактах. Он обеспечивается за счет периферических органов иммунной системы и носит регионарный характер. Если в результате первичного контакта с антигеном пролиферируются специфичные по отношению к антигену клоны лимфоцитов и формируются клетки памяти, последующий, т.е. вторичный контакт будет вызывать специфический иммунный ответ. Он развивается быстрее, более эффективен и не зависит от места проникновения или формирования антигена. В отличие от локального неспецифического иммунного ответа специфический носит генерализованный характер.

Итак, иммуногенность антигена определяется его чужеродностью для иммунизируемого организма, относительной молекулярной массой, химическим строением. Однако перечисленные свойства не достаточны для проявления высоких иммуногенных характеристик антигена. Конечный результат – формирование адекватного иммунного ответа – зависит от макроорганизма, его индивидуальной генетической характеристики.

3. ИММУННАЯ СИСТЕМА ОРГАНИЗМА

Иммунная система – это совокупность лимфоидных органов, тканей и клеток, которые обеспечивают защиту организма от генетически чужеродных веществ экзогенной и эндогенной природы. Иммунная система такая же самостоятельная система, как и многие другие – сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная и т.д. Она представляет собой многокомпонентную сложную систему органов, быстроделящихся и покоящихся клеток. Характерными особенностями иммунной системы являются: генерализация по всему организму, постоянная рециркуляция клеток, способность вырабатывать сугубо специфические молекулы – антитела.

Известно, что адекватное формирование, развитие и функционирование иммунной системы является результатом взаимодействия генетических и экстракорпоральных факторов. Генетический контроль развития и функционирования иммунной системы осуществляется главным комплексом гистосовместимости - ГКГС ( англ.- МНС-major histocompatibility complex).

Гены ГКГС делятся на 3 класса:

- Гены I класса контролируют экспрессию (выход на поверхность клеток) белков, которые определяют тканевые антигены и представлены у человека на поверхности всех ядросодержащих клеток.

Эти антигены играют важную роль в процессах отторжения пересаженных аллогенных тканей;

- Гены II класса экспрессируют белки (антигены) главным образом на мембранах иммунокомпетентных клеток: макрофагах, моноцитах, Влимфоцитах, активированных Т-клеток. Эти клеточные антигены антигенпрезентирующих клеток представляют чужеродный антиген для распознавания путем взаимодействия с рецептором CD4+ хелперов;

- Гены III класса гистосовместимости контролируют синтез иммунорегуляторных цитокинов и некоторых компонентов комплемента.

Гены главного комплекса гистосовместимости выполняют в организме целый ряд важнейших биологических функций: генетический контроль иммунного ответа, взаимодействие между клетками организма (в первую очередь между иммунокомпетентными клетками), обеспечение распознавания, уничтожения и элиминации из организма всех чужеродных агентов, включая собственные перерождающиеся клетки. Осуществление функций системы ГКГС происходит при обязательном участии антигенов.

3.1. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОРГАНЫ

ИММУННОЙ СИСТЕМЫ.

Выделяют центральные и периферические органы иммунной системы. К центральным органам относится костный мозг (bone marrow) и вилочковая железа (thymus). Название основных популяций лимфоцитов В- и Т-лимфоциты происходит от первой буквы органа, где происходит дифференцировка этих клеток.

–  –  –

Костный мозг у млекопитающих, по мнению ряда авторов, является аналогом сумки Фабрициуса у птиц. Располагается костный мозг внутри трубчатых костей и относится к группе «смешанных» образований. В нем осуществляется как лимфо-, так и миелопоэз.

В костном мозге происходит образование полипотентных стволовых клеток.

Эти клетки являются предшественниками всех ростков кроветворения и лимфопоэза и дают начало шести основным росткам клеток :

1. мегакариоцитарному с конечным образованием тромбоцитов;

2. эритроидному – заканчивающемуся формированием безъядерных клеток, переносящих кислород – эритроцитов;

3. миелоидному (гранулоцитарному) - родоначальнику трех самостоятельных типов клеток: базофилов, эозинофилов и нейтрофилов. Эти клетки принимают непосредственное участие в процессах инфекционного воспаления и фагоцитоза. Они обеспечивают важную часть неспецифической формы защиты организма от патогенов;

4. моноцитарно-макрофагальному с образованием циркулирующих клеток моноцитов. Эти клетки являются предшественниками тканевых макрофагов: в соединительной ткани – гистиоцитов; в печени – звездчатых ретикулоцитов; макрофагов селезенки, лимфатических узлов, висцеральной брюшины, плевры, клеток микроглии нервной ткани;

5. Т-клеточному с дифференцировкой стволовой кроветворной клеткой в общую клетку-предшественник всех лимфоцитов. Из этой клетки предшественника также на терерритории костного мозга дифференцируется 3 из 4 её потомков: В-2-лимфоциты, нормальные киллеры (NK) и денндритные клетки (DC). Четвертый потомок, запрограмированный к дифференцировке в Т-лимфоциты, мигрирует для прохождения поэза из костного мозга в тимус.

Какая-то часть клеток-предшественников мигрирует в слизистые оболочки, преимущественно желудочнокишечного тракта.;

6. В-клеточному, в итоге которого происходит формирование В-лимфоцитов.

Основной функцией тимуса является обеспечение «иммунокомпетентности» лимфоцитов, осуществляющих иммунный надзор. В этом центральном органе иммунной системы происходят процессы пролиферации, дифференцировки и миграции лимфоцитов. Огромное значение имеет секреция биологически активных веществ в тимусе. Некоторые рассматривают вилочковую железу как «информационный цент» иммунной системы.

Вилочковую железу покидают 8,5 миллионов зрелых Т-лимфоцитов каждые сутки. Это составляет лишь 3% от всех образовавшихся Т-лимфоцитов, что связано с селекцией этих клеток и их способностью к взаимодействию с собственными антигенами главного комплекса гистосовместимости. В ходе такой селекции происходит плановая, запрограммированная смерть «лишних», несущих на своей поверхности агрессивную информацию, клеток. Этот процесс носит название «апоптоз» – клеточная гибель (опадание листьев – пер. с греч.).

Роль тимуса как центрального органа иммунной системы доказана многими экспериментальными и клиническими наблюдениями. Выраженное снижение иммунологической реактивности у тимэктомированных мышей можно восстановить пересадкой вилочковой железы, клеток селезенки, лимфатических узлов от молодых животных. При такой ситуации введение только лимфоцитов костного мозга не эффективно. Клиническим примером роли тимуса является врожденное заболевание – недоразвитие вилочковой железы.

Дети с такой иммунопатологией страдают тяжелыми вирусными, грибковыми и некоторыми бактериальными заболеваниями.

Миграция и рециркуляция лимфоцитов. Из центральных органов иммунной системы лимфоциты мигрируют по кровеносному руслу в периферическую лимфоидную ткань.

Локализуется она в лимфатических узлах, селезенке, лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми (MALT – mucosa associated lymphoid tissue, объединяющую BALT – bronchi associated lymphoid tissue, GALT – gut associated lymphoid tissue), кожей (SALT- skin associated lymphoid tissue) и эктопической иммунной тканью, которая может формироваться в местах мощного иммунного ответа.

Помимо движения лимфоцитов от центральных органов иммунной системы на периферию существует другой путь перемещения иммунокомпетентных клеток – рециркуляция. Схематично движение клеток по организму можно представить следующим образом: лимфоциты из костного мозга – источника В-клеток и пре- Т-клеток по кровеносным сосудам мигрируют в периферические лимфоидные органы и вилочковую железу. В тимусе происходит созревание и дифференцировка Т-клеток, после чего они также мигрируют на периферию. В периферических органах и тканях возможна встреча этих лимфоцитов с антигенами. «Непроконтактировавшие» с антигеном иммунокомпетентные клетки, составляющие большинство, вступают в процесс рециркуляции.

По эфферентным лимфатическим сосудам лимфоциты попадают в грудной лимфатический проток – главный сосуд лимфоидной системы, а из него возвращаются в кровоток через левую подключичную вену. Подавляющее большинство рециркулирующих иммунокомпетентных клеток представлено длительно живущими Т-лимфоцитами. Полный цикл рециркуляции Т-клеток занимает 24 часа, Зрелые Вклетки живут от нескольких дней до нескольких недель. Исключение составляют клетки памяти ( Т- и В-лимфоциты) – продолжительность их жизни может продолжаться до 20 лет.

Продолжительностью жизни различных популяций клеток и объясняется их количественный состав: в периферической крови Т-клетки составляют 70-80%, в то время как Влимфоциты всего 5-15% от общего количества лимфоцитов крови.

Таким образом, иммунная система представляет собой лимфомиелоидный комплекс, состоящий из костного мозга, вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов и лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником, соединительной тканью, слизистой трахеобронхиального дерева, клеточными элементами. Различные типы морфологической организации лимфоидной ткани – диффузная инфильтрация подкожной соединительной ткани и слизистых оболочек, скопление иммунокомпетентных клеток в виде отдельных участков в подслизистой пищеварительного и дыхательного трактов, организация лимфоидной ткани в органы – обеспечивают наиболее эффективную реакцию иммунной системы при встрече с чужеродным антигеном.

3.2.КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ.

Клеточные элементы иммунной системы представлены лимфоцитами, макрофагами, дендритными клетками, клетками, выполняющими киллерную функцию. Взаимодействие клеток иммунной системы регулируется цитокинами, известными как медиаторы иммунного ответа.

Лимфоцит – центральная клетка иммунной системы, ответственная за реализацию клеточного и гуморального звена иммунной системы организма. Лимфоциты морфологически представляют собой клетку с крупным ядром, занимающим основную клеточную площадь. Лимфоциты отличаются высоким разнообразием по морфологическим и функциональным критериям и включают в себя по крайней мере три популяции (типы клеток с наиболее общими признаками): Тклетки, В-клетки, NK- клетки (от “natural killer”).

Т-клетки – основные клетки иммунной системы организма, зависимые в своем развитии от тимуса, отвечающие за реализацию клеточных реакций иммунитета и оказывающие иммунорегуляторное действие на различные звенья иммунного ответа. Клеточные реакции иммунитета включают: цитотоксические реакции, реакции гиперчувствительности замедленного типа, реакции противоопухолевого иммунитета и др. Иммунорегуляторное действие Т-клетки оказывают на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, В-клетки, нейтрофилы и другие клетки посредством секреции цитокинов.

Популяция Т-клеток подразделяется на субпопуляции, призванные помочь организму наиболее точным образом отреагировать на чужеродный элемент. У Т-лимфоцитов выделяют субпопуляции Т-хелперы/индукторы, выполняющие, иммунорегуляторную роль, и Т-киллеры/супрессоры (эффекторы), выполняющие цитотоксическую функцию.

Многообразие реакций клеток иммунной системы обеспечивается специфичными поверхностными структурами: рецепторами, молекулами адгезии и многими другими, объединенными под общим названием кластеры дифференцировки (CD-clаster of differentiation), благодаря которым становится возможным определять принадлежность той или иной клетки к определенной субпопуляции.

–  –  –

( Субпопуляционный состав в современной иммунологии определяется с помощью моноклональных антител методом лазерной проточной цитофлуориметрии).

Помимо CD-маркеров Т-лимфоциты имеют Тклеточный рецептор (ТКР), который является антигенраспознающим рецептором и представляет собой гетеродимер, построенный из альфа- и бетта-цепей (у 98% Т-клеток) или гамма- и лямбда-цепей (у 15% Т-клеток), ковалентно связанных между собой цистеиновыми мостиками. Каждая зрелая Т-клетка имеет 30000 ТКР. ТКР ассоциирован с маркером CD3, который выполняет сигнал передающую функцию.

В-лимфоциты - другой важнейший компонент иммунной системы организма, реализующий реакции гуморального иммунитета посредством антител. В-лимфоциты происходят из общей для всех популяций лимфоцитов лимфоидной клетки предшественника, но их дальнейшее развитие проходит в костном мозге. Зрелые В-лимфоциты выходят в кровоток, затем в периферических лимфоидных органах дифференцируются в плазмоциты - основные антителопродуценты организма.

К основным признакам В-лимфоцитов относятся:

наличие поверхностного антигенраспознающего иммуноглобулинового рецептора, Fc-фрагмента Ig, молекул-антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости, рецепторы CD19, CD20 и др.

Третья популяция лимфоцитов – это NK – клетки, убивающие любую клетку с чужим или измененным главным комплексом гистосовместимости - поверхностной белковой молекулой клетки. NK-клетки – это большие лимфоциты с рыхлым почковидным ядром, в цитоплазме они содержат большое количество цитотоксических веществ. На внешней мембране таких клеток имеются специальные рецепторы, которые связываются инфицированные вирусами или малигнизированные (перерождающиеся в опухолевые) клетки. Это приводит к активации NK-клеток и выбросу содержимого их гранул, которые и разрушают клетки-мишени.

NK-клетки выполняют роль распознавания «свой-чужой» для клеток иммунной системы. Причем, NK – клеткам не требуется предварительное представление антигена.

Миелоидная стволовая клетка – предшественник клеток нелимфоидной ткани, которые обладают фагоцитарной активностью. Это макрофаги, циркулирующие в крови (моноциты, лейкоциты, базофилы и эозинофилы), клетки тканей – тканевые макрофаги (гистиоциты), дендритные клетки (клетки Лангерганса кожи, отросчатые клетки лимфатических узлов и др.). Эти клетки являются своего рода первой линией обороны организма от чужеродных агентов, патогенных и непатогенных, действующей в первые 3-5 суток, что позволяет организму подготовить специфический ответ именно на данный антиген. Другие функции макрофагов представление антигенов лимфоцитам, секреция провоспалительных цитокинов, цитолиз без фагоцитоза и др. Полиморфно-ядерные лейкоциты являются "мусорщиками" организма, так как кроме фагоцитоза эти клетки обладают высокой подвижностью, имеют мощные бактерицидные ферменты, реализуют реакции перекисного окисления липидов.

Эозинофилы принимают участие в воспалительных реакциях, вызываемых большей частью паразитами, а также в аллергических реакциях.

Формирование иммунного ответа происходит при взаимодействии антиген-распознающих, антиген-представляющих эффекторных и регуляторных клеток.

В естественном иммунном распознавании, например NK – клетками, распознается и удаляется клетка-мишень.

Распознавание лимфоцитами проходит по более сложному механизму, призванному различать индивидуально каждый из огромного числа чужеродных агентов. Это возможно благодаря молекулам антител, Т-клеточного рецептора и главного комплекса гистосовместимости. А разнообразие этих молекул достигается в процессе перестройки генов – уникальном событии, характерном только для Т- и В-лимфоцитов. В процессе развития лимфоцита проиходит сначала вырезание определнного участка ДНК, а потом информационной РНК, что приводит к огромному числу комбинаций, так как Тклеточный рецептор кодируется трем генами, для каждого из которых существует до 100 аллелей (одного из возможных вариантов для данного гена). То же для В-клеточного рецептора.

Главный комплекс гистосовместимостимости определяет биологическую индивидуальность организма, формируя специфические рецепторы на поверхности всех ядросодержащих клеток организма, что позволяет отличать «свое»

от «чужого». ГКГС кодирует на поверхности организма специфические молекулы двух классов. АГ-I класса присущи всем ядросодержащим клеткам. АГ-II класса экспрессированы на мембране иммунокомпетентных клеток.

Для распознавания тимусзависимого антигена необходимо взаимодействие комплекса чужеродный антиген + ГКГС антигенраспознающих макрофагов с Т-лимфоцитом при помощи Т-клеточных рецепторов (ТКР).

Макрофаги обеспечивают процессинг тимусзависимого антигена, то есть его внутриклеточное разрушение до пептидов, которые связываются с молекулами-антигенами I или II класса ГКГС для представления в иммуногенной форме для Т-лимфоцитов. Такой процессированный антиген распознается Т-клеточными рецепторами лимфоцита. Эти Тклеточные рецепторы, а также комплекс низкомолекулярных белков CD3, маркеры дифференцировки CD4 и CD8 в зависимости от типа лимфоцита, принимают участие в активации Т-лимфоцитов, распознающих антиген. Такие активированные при встрече с антигеном Т-клетки получили название примированных. Примированные лимфоциты активно секретируют медиаторы иммунного ответа (ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН и др), под действием которых В-лимфоциты размножаются, образуя клон плазматических клеток, вырабатывающих антитела на данный антиген. В случаях развития клеточного иммунного ответа индуцируются реакции гиперчувствительности замедленного и немедленного типов или клеточноопосредованный цитолиз.

3. 3. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ.

Основу гуморального иммунитета составляют антитела (АТ).

Они образуются в ответ на внедрение антигена и способны специфически соединяться с ним. Антитела вырабатываются плазматическими клетками и относятся к гаммаглобулиновой фракции сыворотки крови. Количество иммуноглобулинов составляет около 30% от всех белков крови.

Гуморальный иммунитет основан на действии антител, образуемых в результате активации В-лимфоцитов антигеном, находящимся на антиген-презентирующих клетках, и цитокинов, продуцируемых CD4 Т-лимфоцитами. Кроме этого, антитела могут входить в состав В-клеточного рецептора (IgM или IgD).

Иммуноглобулины состоят из четырех полипептидных цепей: двух длинных или тяжелых (каждая из которых представлена более чем 400 аминокислотами) и двух коротких или легких (представлены 200 аминокислотами). Четыре цепи соединены между собой дисульфидными мостиками. Тяжелые и легкие цепи образуют две части молекулы иммуноглобулина: вариабельную и константную.

Известны пять основных классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgE, IgD.

IgG составляет до 80% всех иммуноглобулинов в организме человека. Данный иммуноглобулин проникает через плаценту. Действие IgG проявляется в процессе вторичного иммунного ответа, то есть после детекции антигена, проникшего в организм второй раз. Секреция IgG модулируется кооперативным взаимодействием Т- и В-клеток. Кроме функции опсонизации инфекционного агента, IgG нейтрализует токсины. Известны четыре субкласса IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.

IgA составляет около 15% от общего количества иммуноглобулинов. Данный иммуноглобулин представлен двумя субклассами, продуцируемыми плазмоцитами, находящимися в lamina propria секреторным IgA связывает антиген, препятствуя проникновению бактерий и вирусов в слизистую оболочку, тем самым предотвращая заражение организма. Также известен сывороточный иммуноглобулин А, основная функция которого - элиминация антигенов (чаще пищевых), проникших через слизистую оболочку несмотря на действие секреторного IgA.

10% иммуноглобулинов представлены IgM, известного также как макроглобулин или тяжелый глобулин. IgM начинает действовать первым в процессе иммунного ответа, характеризуется самым коротким периодом жизни. Он представляет собой полимер, не проникает через плаценту и является первым иммуноглобулином, который встречает микробный агент в кровеносных сосудах.

IgD представлен в организме в небольших количествах. Его концентрация возрастает при некоторых заболеваниях: миелома, квашиоркор, тропическая лихорадка.

IgE играет основную роль в аллергических реакциях, но также его количество повышается при глистных инвазиях и, возможно, при онкологических заболеваниях. IgE находится в периваскулярном пространстве и принимает участие в аллергических реакциях 1 типа.

4. РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВТВИТЕЛЬНОСТИ.

Этот тип реакций характеризуется развитием интенсивного воспалительного процесса в результате действий иммунных механизмов, которые развиваются в организме в ответ на проникновение антигенов, т.е. эти реакции всегда являются повреждающими.

Синонимом реакций гиперчувствительности является аллергия ( от греч. аllos-другой и ergos-действие). Антигены, вызывающие реакции гиперчувствительности, называются аллергенами. Они имеют невысокую молекулярную массу, легко растворимы, способны проникать в организм через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, вызывают развитие аллергии в очень малых дозах.

Аллергенами могут быть:

- белки (пищевые продукты- яйца, молоко, орехи, морепродукты и др.,

- яды пчел, ос и других перепончатокрылых;

- гормоны;

- сыворотки животных, человека, вакцинирующие препараты;

- компоненты домашней пыли ( клещи, грибы и др.);

- пыльца деревьев и трав;

- гаптены (антибиотики, витамины, цитостатики и др.)

На основе различий в механизмах развития выделяют 2 типа аллергических реакций:

1. Реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), развитие которых обусловлено выработкой антител разных классов. Эти реакции проявляются через несколько минут после повторной встречи с аллергеном.

2. Реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), которые возникаю в присутствии в организме сенсибилизированных иммунокомпетентных клеток.

Патологический процесс при этом возникает через 24часов после повторного попадания аллергена.

В настоящее время выделяют четыре типа таких иммуноаллергических реакций ( по P. Gell, R. Coombs, 1962).

Типы I -III относятся к ГНТ, тип IV - к ГЗТ. I тип – анафилактическая реакция. Впервые была описана французскими учеными Ш.Рише и Ж.Портье (1902). Эта реакция обусловлена выработкой антител класса IgE,которые способны фиксироваться Fc-фрагментом на поверхности базофилов в крови и тучных клеток в тканях. В результате взаимодействия антител с аллергеном происходит активация базофилов и тучных клеток, что сопровождается выделением клеточных медиаторов – гистамина, гепарина, лейкотриенов, простагландинов, ферментов и цитокинов. Эти медиаторы и вызывают развитие немедленных аллергических и анафилактических (разрушающих) реакций. Происходит спазм гладких мышц ( главным образом бронхов и желудочно-кишечного тракта), падение артериального давления, повышение проницаемости сосудистых стенок, выпот жидкой части крови в ткани, увеличение секреции слизи и др. Возможен пассивный перенос анафилаксии с антителами. Этот тип реакций имеет место при атопической бронхиальной астме, анафилактическом шоке и др. Наличие атопии ( от греч. – странность) – т.е. генетической предрасположенности к развитию немедленных аллергических реакций, опосредованных повышенной способностью к выработке IgE, является благоприятным фоном для развития ГНТ.

II тип – цитотоксические реакции. В них участвуют IgG, IgM и IgА. Комплексы антиген-антитело, фиксорованные на различных клетках, способны связывать и активировать систему комплемента по классическому типу. Результатом такого взаимодействия является комплементзависимый цитолиз клеток. Такой механизм повреждения имеет место при некоторых формах лекарственной аллергии, в развитии стрептококкового гломерулонефрита и некоторых аутоиммунных заболеваниях.

III тип – иммунокомплексные реакции. В этом случае в организме образуются иммунные комплексы (ИК), состоящие из антигена, связанного с IgG ( реже c IgM) и комплементом. Данные иммунные комплексы фиксируются на Fc и C3 рецепторах иммунокомпетентных клеток. ИК способны проникать в ткани, откладываться вокруг сосудов, на синовиальных оболочках суставов, базальной мембране почечного эпителия и др. Это приводит к развитию аллергического воспаления, кровоизлияниям и некрозу. Поражения могут носить местный ( феномен Артюса) или системный (сывороточная болезнь) характер. Иммунокомплексные реакции часто развиваются при избытке антигенов или антител, при дефектах макрофагально-фагоцитарной системы. ИК образуются при многих вирусных и бактериальных инфекциях – гепатиты, бруцеллез, малярия, стрептококковая инфекция и др.

IV тип – клеточноопосредованные реакции. Их особенность состоит в том, что взаимодействие осуществляется между антигеном и предварительно сенсибилизированными иммунокомпетентными клетками (CD4+, CD8+, макрофагами, клетками памяти). Эти клетки, активированные антигеном, вырабатывают различные медиаторы – лимфокины, которые и вызывают воспаление. Наиболее изученными являются факторы, ингибирующие миграцию макрофагов (МИФ) и активизирующие макрофаги (МАФ). Впервые этот тип реагирования описал в 1891 году Р.Кох. При подкожном введении туберкулина больным туберкулезом на следующий день или позже наблюдалось покраснение и отек. Данный тип реакций получил название туберкулинового. Туберкулиновый тест представляет собой типичный пример реакции вышеуказанного механизма. Возможна передача ГЗТ от сенсибилизированного организма интактному путем переноса лимфоцитов. Клиническими примерами проявления ГЗТ могут быть: контактные дерматиты и экземы, отторжение трансплантанта, некоторые аутоиммунные заболевания.

Возможно IV тип реакций гиперчувствительного играет определенную роль в противоопухолевом иммунитете.

5. ФОРМЫ ИММУННОГО ОТВЕТА.

Основная задача иммунного ответа – нейтрализация и уничтожение антигена. Она реализуется в зависимости от свойств антигена либо в реакции нейтрализации специфическими антителами (гуморальный иммунитет), либо разрушением антигена цитотоксическими Т-лимфоцитами с последующим фагоцитозом антигенного материала (клеточный иммунитет).

Компоненты иммунной системы, обеспечивающие формы иммунного ответа:

–  –  –

К основным механизмам специфического гуморального иммунитета относится: опсонизация (иммунный фагоцитоз), синтез антител, активация комплемента по классическому пути, развития реакции нейтрализации. При развитии специфического клеточного иммунного ответа примированные Тлимфоциты оказывают прямой цитотоксический эффект (ЦТЛ, Т-киллеры, CD8-клетки) на клетки-мишени или стимулируют реакции гиперчувствительности замедленного типа (CD4-клетки) и активируют клетки моноцитарномакрофагальной системы.

6. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕКИХ

НАРУШЕНИЙ.

Исходя из знаний об основных механизмах той или иной формы иммунного ответа, условно можно выделить 3 основных типа нарушений в иммунной системе. Именно тип нарушений в иммунной системе и будет определять основные клинические проявления заболевания.

Гипореактивный тип иммунного ответа – количественная или функциональная недостаточность того или иного звена иммунитета. Клинически данный тип нарушений проявляется в ослаблении противоинфекционного и противоопухолевого факторов защиты;

Нарушения иммунной системы в распознавании аутоантигенов. Такой тип нарушения приводит к развитию аутоиммунных заболеваний – системной красной волчанки, ревматоидного полиартрита, гломерулонефрита и др.;

Гиперреактивный или «извращенный» тип реагирования.

Данное состояние иммунопатологии соответствует клинике атопических заболеваний.

Наиболее часто встречаются нарушения в системе иммунитета, которые проявляются развитием различной степени тяжести инфекционных процессов. Этиологическими факторами, вызывающими инфекционные заболевания являются бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Распознавание и элиминация этих микроорганизмов или любых других чужеродных агентов как экзогенных, так и эндогенно возникающих обеспечивается «общими усилиями» всех систем иммунитета. Ведущими из них являются Т-лимфоциты, NКклетки, фагоцитирующие клетки, различного класса иммуноглобулины и система комплемента.

Особенностями современного состояния организма человека, вследствие новых или изменившихся условий экосистемы макро- и микроорганизма являются:

- клинически значимое снижение коллективного иммунитета вследствие многофакторного воздействия антропогенных воздействий химической, физической, пищевой, промышленной и т.п. природы;

- увеличение инфекционных, аллергических, аутоиммунных, опухолевых и других иммунозависимых заболеваний вследствие нарушений регуляции иммунных механизмов;

- превалирование условно-патогенных или оппортунистических микроорганизмов (преимущественно вирусов и внутриклеточных паразитов) в качестве причиннозначимых агентов инфекционных заболеваний условнопатогенных или оппортунистических микроорганизмов (преимущественно вирусов и внутриклеточных паразитов);

- стойкая тенденция к переходу инфекционных заболеваний в хронические формы, торпидность к традиционной терапии, сочетанные поражения органов и систем;

- нарушения микробиоценоза в сочетании с изменениями основных параметров иммунного статуса.

7. ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ИММУННОГО СТАТУСА ЧЕЛОВЕКА.

Таким образом, основными целями и задачами при оценке иммунного статуса человека является качественная и количественная оценка основных показателей системы иммунитета, а также тех иммунорегуляторных механизмов, с помощью которых осуществляются межклеточные взаимодействия, происходит созревание и дифференцировка основных клеточных элементов. Выявление нарушений в системе иммунитета требует проведения иммунокоррекции, конечная цель которой - нормализация нарушений в системе неспецифических факторов защиты и иммунитета.

Впервые стройная рабочая методология оценки состояния иммунной системы была разработана в 1984 году академиком Петровым Р.В. Основные методы иммунодиагностики разделены на соответствующие уровни и предусматривают применение клинических (жалобы пациента, историю заболевания, наследственность, условия жизни и профессиональную деятельность и др.), лабораторных и инструментальных методы обследования.

1 этап (тесты 1 уровня) –скрининговые, позволяющие диагностировать грубые, наиболее часто встречающиеся нарушения в определенном компоненте иммунной системы или дающие информацию о главном (или конечном) продукте ее работы. Из лабораторных тестов наиболее часто используются: анализ лейкоцитарной формулы в общеклиническом анализе крови по гематологическим параметрам (в относительном и абсолютном числах), интенсивность поглощения микробов фагоцитами, способность фагоцитов убивать микробы.

Такой набор тестов позволяет оценить фагоцитоз. Оценка Всистемы иммунитета производится определением основных классов иммуноглобулинов – G, A, M и Е в сыворотке крови, подсчетом относительного и абсолютного числа Влимфоцитов в периферической крови. К тестам 1 уровня оценки Т-системы иммунитета можно отнести определение общего числа лимфоцитов, процента и абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов и двух основных их субпопуляций: Т-хелперов/индукторов и Т-киллеров/супрессоров.

Функциональные свойства клеток оценивают на основании пролиферативного ответа на основные Т-митогены (митоз – непрямое деление клетки + греч. genes – порождающий): фитогемаглютинин и конкавалин А.

2 этап (тесты 2 уровня) включает более сложные методы клинической и лабораторной оценки функционирования иммунной системы – фагоцитоз по интенсивности хемотаксиса фагоцитов, экспрессии молекул адгезии на поверхностной мембране нейтрофилов. К тестам второго уровня оценки Всистемы иммунитета можно отнести определение: субклассов иммуноглобулинов, особенно Ig G, секреторного Ig A, специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам возможных причиннозначимых возбудителей бактериальной, вирусной, грибковой и др. природы. Качественную характеристику позволяет оценить способность лимфоцитов давать пролиферативный ответ на В-(стафилококк, липополисахарид) и Т- В-(митоген лаконоса) митогены. Кроме того оценивается:

-продукция цитокинов [интерлейкина-2 (ИЛ-2), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, гамма – интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.];

-состояние активационных молекул на поверхностной мембране Т-лимфоцитов и молекул адгезии;

- качество пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины;

- результаты кожных тестов с рядом микробных антигенов.

8.ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

1. Донозологическая диагностика. Наследственные факторы: наличие в семье злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний, аллергических болезней, хронических инфекционных заболеваний. Известно, что при страдании одним из родителей атопическим заболеванием, вероятность развития какого-либо аллергического заболевания у ребенка составляет более 50%. Если же оба родителя больны аллергией, вероятность ребенка заболеть аналогичным заболеванием возрастает до 90%.

2. Анамнез (история) болезни. Уточняется: 1).частота заболеваний инфекционными болезнями (вызывают настороженность количество респираторных инфекционных заболеваний более 3-4 раз в году у взрослых и более 6-ти у детей);

2).наличие бактериальных, грибковых и вирусных зоболеваний кожи и слизистых оболочек. Торпидность в случае инфекционных заболеваний к адекватной антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии; 3). затяжное течение острых инфекционных заболеваний, наличие выраженного интоксикационного и астенического синдрома; 4).

наличие атипичных температурных реакций – субфебрилитет более 12-ти дней, отсутствие или слишком выраженная температурная реакция; 5). сочетание ряда инфекционновоспалительных заболеваний нескольких органов или систем, которые являются результатом одного или различных типов возбудителей; 6). тенденции к генерализации процесса. Особое внимание обращают на локализацию воспалительного процесса: бронхолегочный ( бронхиты и пневмонии), заболевания мочевыводящей системы, гастроэнтеропатии и дисбактериоз кишечника, хронические гепатиты и т.п.

3. Производственная деятельность и профессиональные вредности: связь с неблагоприятными физическими факторами – шум, вибрация, излучение, высокая и низкая температура, запыленность, химическими воздействиями – ядохимикаты, выбросы промышленного производства, органические растворители, кислоты, щелочи, лекарственные, синтетические моющие средства. Значимое действие на иммунную систему оказывают биологические факторы, стрессовые ситуации.

Кроме указанных антропогенных факторов довольно часто приходится иметь дело с последствиями лечебных мероприятий – длительным применением глюкокортикостероидов, химиотерапевтических цитостатических препаратов, лучевых методов лечения, последствиями тяжелых оперативных вмешательств и др.

Анализ истории жизни пациента позволяет определить возможность влияния на параметры иммунного статуса климато-географических, экологических и промышленных факторов.

Сопоставление клинических проявлений заболевания, бактериологическая идентификация вида возможного патогена позволяет на первом этапе заподозрить с высокой долей вероятности (предварительный диагноз) грубые иммунопатологические дефекты. Такой подход позволяет при невозможности проведения иммунологического обследования или при экстренных показаниях назначить превентивную комплексную терапию, включающую иммунотропные средства.

9. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСНОВНЫХ

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ

–  –  –

Таким образом, уже на раннем этапе клинического обследования пациента можно ориентировочно заподозрить нарушения в том или ином звене иммунитета, своевременно и правильно ориентировать дальнейший алгоритм обследования и терапии.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1.

КАРТА ДИАГНОСТИКИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ИН) ПРИ ИММУНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

• Фамилия, имя, отчество.

• Пол, дата и место рождения, место жительства.

• Эпидемиологические и санитарно-гигиенические признаки.

• Жилищно-бытовые условия.

• Семейное положение.

• Наличие в семье детей.

• Наличие в семье родственников: здоровых, часто болеющих, с тяжелой хронической патологией.

• Обстановка в семье: спокойная, напряженная, имеют место стрессовые ситуации.

• Вредные привычки.

• Место работы, профессия.

• Наличие профессиональных вредностей: химические вещества, лекарства, биопрепараты, облучение, запыление, подземные условия, высокие температуры, низкие температуры, частые стрессовые ситуации.

• Продолжительность работы в условиях указанной профвредности.

• Общий трудовой стаж.

• Сезонность заболеваемости.

• Перенесенные инфекции, интоксикации, хирургические вмешательства, травмы.

• Инфекционный мононуклеоз.

• Гепатит.

• Холера, брюшной тиф, другие инфекции ЖКТ.

• Острый менингит.

• Сепсис, перитонит, перитонит разлитой, перитонит локализованный.

• Остеомиелит.

• Периостит.

• Туберкулез.

• Венерические заболевания.

• Паразитарные инвазии: амебиаз, токсоплазмоз, лейшманиоз, цистециркоз, гельминтоз, описторхоз.

• Хирургические вмешательства, их повод.

• Ожоги: наружной поверхности, внутренних органов, глаз.

• Тяжелые травмы.

• Длительное применение терапии: антибактериальной, глюкокортикостероидной, химиотерапии, лучевой, иммуносупрессивной.

• Острые лекарственные отравления.

• Генеалогический анамнез.

• Наличие в семье хронических инфекционных заболеваний, часто рецидивирующих и с неблагоприятным исходом.

• Указание на смерть детей от генерализованных инфекций или неустановленных причин.

• Наличие в семье во всех поколениях повышенной частоты злокачественных новообразований.

• Наличие в семье и среди родственников аутоиммунных заболеваний.

• Наличие в семье аллергических заболеваний.

• Наличие в семье больных с установленными формами ИН.

IV. Клинические признаки иммунологической недостаточности.

А. Инфекционный синдром.

• Бронхиты хронические, часто повторяющиеся с единичными пневмониями в анамнезе.

• Бронхиты с единичными пневмониями и в сочетании с хронической инфекцией ЛОР-органов.

• Бронхиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ и бронхоспастическим компонентом.

• Пневмонии рецидивирующие, хронические, непрерывно текущие.

• Флегмонозные ангины в сочетании с хроническим тонзиллитом.

• Бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки.

• Афтозные, терапевтически резистентные стоматиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ.

• ОРВИ, повторяющиеся более 3-4 раз в год.

• Гастроэнтеропатия с дисбактериозом, хронической диареей.

• Урогенитальные инфекции, хронические пиелонефриты с частыми обострениями.

• Повторные лимфадениты, лимфоаденопатии.

• Длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии.

Б. Аллергический синдром.

• Атопический дерматит, нейродермит, экзема в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ.

• Атопический бронхит, атопическая бронхиальная астма, поллиноз.

• Аллергические реакции к продуктам питания, биопрепаратам, химическим веществам, домашней пыли, другим.

В. Аутоиммунный синдром.

• Аутоиммунные заболевания.

• Аутоиммунный гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром.

• Инсулиновый сахарный диабет с частыми инфекциями.

• Болезни иммунных кмплексов.

Г. Иммунопролиферативный синдром.

• Опухоли иммунной системы.

V. Хронические сопутствующие заболевания.

• Центральной нервной системы.

• Сердечно-сосудистой системы.

• Ишемическая болезнь сердца.

• Мозга.

• Желудочно-кишечного тракта.

• Холецеистит, панкреатит.

• Деформирующий остеохондроз, спондилоартроз.

• Другие.

Заключение: больной из первичной группы риска, из группы повышенного риска.

ИН: первичная, вторичная, приобретенная.

Предполагаемый дефект иммунитета: недостаточность гуморального звена, комбинированная, дефект макрофагальномоноцитарной системы, недостаточность систеимы комплемента.

ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Признаки ИН.

Дата обследования.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2.

–  –  –

Активационное состояние лимфоцитов in vivo.

Активированные Процент от CD+ 5 - 15 Т-лимфоциты Т-клеток.

CD3+HLA- DR+ CD4+25+ Т- Процент от СD4+ 14 - 20 лимфоциты, экс- Т-клеток прессирующие рецепторы к ИЛ-2 CD4+ Т- Процент от СD4+ 5 - 10 лимфоциты, экс- Т-клеток прессирующие HLA-DRмолекулы CD8+ Т- Процент от CD8+ 1 - 4 лимфоциты, экс- Т-клеток прессирующие рецепторы к ИЛ-2 CD8+ Т- Процент от CD8+ 5 - 20 лимфоциты, экс- Т-клеток прессирующие HLA-DRмолекулы

–  –  –

( Заимствовано из монографии К.А. Лебедева и И.Д. Понякиной, 1990 г.)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Дайте определение понятия "иммунитет."

2. Назовите виды иммунитета.

3. Перечислите факторы видового иммунитета ( факторы неспецифической резистентности организма).

4. Что называется комплементом? Его свойства, роль в защитных реакциях организма.

5. Назовите пути активации комплемента в организме.

6. Фагоцитоз как фактор неспецифической защиты организма.

7. Воспаление, его роль как фактора неспецифической резистентности организма.

8. Назовите центральные и периферические органы иммунной системы.

9. Перечислите клеточные элементы иммунной системы.

10. Перечислите клетки, обладающие фагоцитарной активностью.

11. Что такое антигены? Свойства полноценных антигенов и гаптенов.

12. Антигены бактериальных клеток.

13. Иммуноглобулины, их строение и функции. Классы иммуноглобулинов.

14. Рецепторы клеток иммунной системы.

15. Кооперация клеток в иммунном ответе.

16. Какие клетки называются "примированными" лимфоцитами?

17. Что такое "процессинг" антигена?

18. Свойства и функция антигенраспознающего Тклеточного рецептора (ТКР).

19. Какие клетки вырабатывают антитела? Свойства антител.

20. Что такое аутоантигены?

21. Что такое аутоантитела?

22. Дайте определение реакций гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ).

23. Дайте определение реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

24. Охарактеризуйте свойства главного комплекса гистосовместимости (МНС). Роль рецепторов главного комплекса гистосовместимости в иммунном ответе.

25. Гуморальный иммунный ответ.

26. Клеточный иммунный ответ.

27. Что такое кластеры дифференцировки (CD) клеток.

28. Какие клетки относятся к В-лимфоцитам? Их функции.

Количество в организме человека.

29. Какие клетки относятся к Т-лимфоцитам? Их функции.

Количество в организме человека. Субпопуляции Тлимфоцитов.

30. Какие клетки называют "нулевыми" лимфоцитами? Количество в организме человека.

31. Какие антитела называются "моноклональными"?

32. Охарактеризуйте тимусзависимые и тимуснезависимые антигены.

33. Роль тучных клеток в развитии аллергических реакций.

34. Какие клетки обладают цитотоксической функцией.

35. Дайте определение "иммунного статуса организма человека".

36. Перечислите основные параметры иммунного статуса организма.

37. Укажите методы оценки клеточного иммунитета.

38. Перечислите основные типы иммунологических нарушений.

<

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Петров Р.В. Иммунология. М., Медицина, 1982.

2. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Манько В.М., Михайлова А.А.

Контроль и регуляция иммунного ответа. Л., Медицина, 1981.

3. Петров Р.В., Я или не я. Иммунологические мобили. М., Молодая гвардия, 1987.

4. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М., Медицина, 2000.

5. Галактионов В.Г. Иммунология. М., Изд - во МГУ, 1998.

6. Ярилин А.А.,Основы иммунологии. М., Медицина,1999 г.

7. Иммунология инфекционного процесса - Руководство под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И., М., 1994.

8. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. С-Петербург, Специальная литература, 1998.

9. Медицинская микробиология (под редакцией Покровского В.И., Позлеева О.К.), М., ГЭОТАР Медицина, 1998.

10. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М., ВНИРО, 1995.

11. Ройт А. Основы иммунологии. М., Мир, 1991.

12. Клиническая иммунология. Под ред. Караулова А.В. М., Медицинское информационное агенство, 1999.

13. Плейфер Дж. Наглядная иммунология (под ред. проф.

Ковальчука Л.В.). М., ГЭОТАР Медицина, 1998.

14. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., Фармарус принт, 1998.

15. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Рубакова Э.И. Система цитокинов. М., РГМУ, 1999.

16. Кадагидзе З.Г. Цитокины и их использование в онкологии. Iternational journal on immunorehabilitation. June 1997,

Похожие работы:

«Новосибирский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им.Я.Л.Цивьяна МЗРФ Условия формирования проекта "Развитие производственной инфраструктуры в сфере травматологии, ортопедии, нейрохирурги...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика Всеукраинская ассоциация инфекционного контроля и антимикробной резистентности Национальный комитет Украины по инфекционному контрол...»

«Batalov_2008.qxd 14.05.2008 22:51 Page 1 Научно образовательный форум по международным отношениям Журнал "Международные процессы" Экспертный совет Научно образовательного форума по международным отношениям д.ф.н. Т.А. Алексеева, д.пол.н. А.Д. Богатуров, член корреспонден...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛО...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И КАДРОВ Учреждение образования "БЕЛОРУССКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ АКАДЕМ...»

«Малинникова Елена Юрьевна Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в Российской Федерации. 14.02.02 – эпидемиология 14.01.09 – инфекционные болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Консультанты: член-корреспондент РАМН, доктор меди...»

«Потребителю на заметку: ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Виды платных медицинских услуг Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебнодиагностической, реабилит...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №3. С. 137–142. УДК 547.972 ФЛАВОНОИДЫ НАДЗЕМНОЙ ЧАСТИ И КОРНЕЙ PSEUDOSOPHORA ALOPECUROIDES (L.) SWEET Э.Х. Ботиров1*, М.М. Тожибоев2, В.М. Боначева1, А.А. Дренин1 Сургутский государственный университет, ул. Ленина, 1, Сургут, 628412 (Россия),...»

«ПРОЕКТ Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с нарушением энергетического обмена Коллектив авторов: Д. О. Иванов, Т. К. Мавропуло Оглавление Список сокращений Метод...»

«Министерство здравоохранения республики беларусь УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 21 июня 2005 г. Регистрационный № 99–0702 оЦенка каЧества МедиЦинскоЙ поМоЩи больнЫМ с инФекЦияМи, передаваеМЫМи половЫМ путеМ Инструкция по применению Учреждения-разра...»

«ФАРМАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ Научно-практический журнал Периодичность 6 номеров в год 5 (6) сентябрь-октябрь Свидетельство регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 – 53041 от 04.03.2013 Главный редактор Петров В.И. академик РАН, доктор медицинских наук, профессор (г. Волгоград) Заместители гла...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №2. С. 159–164. УДК [615.32+581.192.1]:582.962 ВЛИЯНИЕ ВЫБРОСОВ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА НА ЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ЛИСТЬЕВ ПОДОРОЖНИКА БОЛЬШОГО К.Э. Зубарева1, К.В. Качкин1*, Т.И. Сиромля2 © Новосибирский государств...»

«1 ДУХОВНО-НРАВСТВЕННОЕ ВОСПИТАНИЕ МОЛОДЕЖИ – ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ Есауленко И.Э., Попов В.И. ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Минздрава России Из всех творений самое прекрасное — получивший прекрасное воспитание человек. Эпиктет Демокрит утверждал, что "результатом воспитания должен быть нр...»

«УДК 378.1 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОРАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ В ДУАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ОБУЧЕНИЯ Болотова М.И.1, Спасская И.Ю. 2 ФГБОУ ВО "Оренбургский государственный медицинский университет" Минздрава России, Оренбург, e-mail: k_history@orgma.ru; АНО ДПО "УЦ "ЭНЕРГОИНЖИНИРИНГ"...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 28.11.2012 г. Регистрационный № 155-1112 МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА, СФОРМИРОВАННОГО ЗА СЧЕТ РЕТРОПОЛОЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, НЕСЪЕМНЫМИ АППАРАТАМИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЕЙ...»

«WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ПСИХИАТРИЯ, ДЕКАБРЬ 2007 Дата поступления: 20.09.2007 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ СТРЕССОВОМ РАССТРОЙСТВЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕЙРОСЕТЕВОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ Н. Л. Бундало,...»

«КАРЫМШАКОВА ТАТЬЯНА ГЕННАДЬЕВНА ЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕЧЕВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В МЕДИЦИНСКОМ ДИСКУРСЕ Специальность: 10.02.19 Теория языка ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата филологических наук Научный руководитель – А.М. Каплуненко доктор филологических наук, профессор Улан-Удэ – 201...»

«УДК 61 ГРУППОВОЙ ОБЪЕКТИВНЫЙ СТРУКТУРИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭКЗАМЕН КАК ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ Алпысова А. Р., Суббота Ю. В., Кызырова Ж. С. РГП на ПХВ "Карагандинский государственный медицинский университет", Караганда, e-mail: info@kgmu.kz Проведен анализ внедрения гру...»

«Міністэрства аховы здароўя Министерство здравоохранения Рэспублікі Беларусь Республики Беларусь Установа адукацыі Учреждение образования "Гродзенскі дзяржаўны "Гродненский государственный медыцынскі універсітэт" медицинский университет" ЗАГАД ПРИКАЗ 21.07.2016 № 230-...»

«Journal of Siberian Federal University. Humanities & Social Sciences. Supplement (2009 2) 94-100 ~~~ УДК 070 Интертекстуальность заголовков современной российской прессы М.В. Саблина* Сибирский федеральный университет Россия 660041, Красноярск, пр. Свободный, 791 Received 14.12.2009, received in revised form 21.12.2009, accepted 28.12...»

«Отзыв официального оппонента на диссертационную работу Дутовой Светланы Вячеславовны "Фармакологические и фармацевтические аспекты иммунотропного действия извлечений из сырья эфирномасличных рас...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.