WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ...»

На правах рукописи

Саидова Венера Тальгатовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ

ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Казань – 2016

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном

образовательном учреждении высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Булатов Владимир Петрович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Миролюбов Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

Лукушкина Елена Фёдоровна – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии.

Рогова Татьяна Владимировна – доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник.



Ведущая организация: Федеральное государственное автономное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » ____________ 2017 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г.

Казань, ул. Бутлерова, д.49 и на сайте http://kgmu.kcn.ru.

Автореферат разослан « » __________ 2017 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Хасанова Гульшат Рашатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы и степень ее разработанности В последние годы в структуре сердечно-сосудистой патологии детского возраста вырос удельный вес врождённых пороков сердца (ВПС), нарушений сердечного ритма и иных заболеваний, сопровождающихся тяжёлой сердечной недостаточностью (СН) (Леонтьева И.В., 2012, Школьникова М.А., 2011).

Частота встречаемости ВПС в популяции варьирует в широких пределах — от 2,4 до 14,15 на 1000 новорожденных (Белозёров Ю.М. с соавт. 2014, Бокерия Л.А. с соавт. 2012). Помимо этого, необходимо отметить, что врождённые пороки сердца являются основной причиной летального исхода у детей с врождёнными аномалиями развития (Баранов А.А., 2012, Rossano J. et al. 2012).





В связи с высокой социально-экономической значимостью данной патологии, актуальным представляется поиск новых надёжных и объективных маркеров раннего выявления сердечной недостаточности при врождённых пороках сердца, определения степени нарушений гемодинамики и, в зависимости от этого, выбор метода лечения и оптимального срока операции (Carmona F.et al. 2008, Sugimoto M. et al. 2015).

Кроме того, учитывая быстрое развитие детской кардиохирургии и увеличение числа оперативных вмешательств, особое значение приобретает установление критериев, направленных на подтверждение успешности хирургической коррекции и прогнозирование послеоперационных осложнений (Dodge-Khatami J. et al. 2016; Jacobs J.et al. 2014).

В исследованиях последних лет особый акцент делается на изучение нейрогуморальной активации с позиции содержания N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) (Januzzi, J., 2013). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2005г.) определение уровня NT-proBNP включено в необходимый список исследований при скрининге ранних стадий СН, мониторировании эффективности проводимой терапии и оценки прогноза у взрослых больных с СН. Доказано, что уровни NT-proBNP повышены у взрослых пациентов с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка, ишемической болезнью сердца, гипертрофической кардиомиопатией (Голухова Е.З. 2008; Roberts E. et al. 2015).

Результаты аналогичных исследований у детей указывают на зависимость между клиническими, эхокардиографическими показателями сердечной недостаточности и значениями NT-proBNP (Архипова Е.Н. 2012; Rusconi P. et al. 2011). Повышенные уровни NT-proBNP обнаружены у детей с кардиомиопатиями, врождёнными пороками сердца, лёгочной гипертензией и болезнью Кавасаки (Cantinotti M. et al. 2015; Koch A. et al. 2009).

Несмотря на существующие публикации, многие аспекты использования NT-proBNP для диагностики и тактики лечения сердечной недостаточности у детей с ВПС остаются неуточнёнными и противоречивыми и требуют последующего изучения.

Цель исследования: на основании изучения содержания NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца оптимизировать диагностику и лечение сердечной недостаточности у данной категории пациентов.

Задачи исследования Оценить значение уровня NT-proBNP в сыворотке крови у детей с 1.

врождёнными пороками сердца для диагностики тяжести сердечной недостаточности и определения сроков хирургической коррекции.

Изучить динамику содержания NT-proBNP у детей с врождёнными 2.

пороками сердца в раннем послеоперационном периоде для оценки эффективности хирургического лечения.

Проанализировать взаимосвязь между содержанием NT-proBNP в 3.

сыворотке крови с основными параметрами послеоперационного периода.

На основании анализа получаемой терапии и содержания NTproBNP разработать мероприятия по оптимизации лечения сердечной недостаточности у детей с врождёнными пороками сердца.

Научная новизна Доказана и обоснована возможность применения уровня NT-proBNP при установлении сроков оперативного вмешательства у детей с ВПС.

Показано, что содержание NT-proBNP может быть использовано для прогнозирования течения послеоперационного периода.

Выявлены пороговые концентрации NT-proBNP для определения риска развития послеоперационных осложнений, систолической дисфункции левого желудочка, пролонгированного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Установлено, что улучшение состояния пациентов после успешного хирургического лечения критических пороков сердца сопровождается снижением концентрации NT-proBNP на 1 сутки по сравнению с исходными значениями.

Выявлено, что отсутствие снижения NT-proBNP на 7 сутки после операции до исходных цифр указывает на необратимые изменения в миокарде и сопровождается высокой вероятностью неблагоприятного исхода.

Предложены рекомендации по коррекции медикаментозной терапии сердечной недостаточности у детей с ВПС в до- и послеоперационном периодах с учётом содержания NT-proBNP в сыворотке крови.

Научно-практическая значимость работы Определение сывороточного уровня NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца до операции, наряду с клиническими признаками, способствует объективной оценке тяжести сердечной недостаточности и дает возможность определить тактику оказания помощи этим пациентам.

Исследование NT-proBNP у детей с ВПС в динамике позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода, определить риск возникновения осложнений.

Исследование крови NT-proBNP у детей с ВПС помогает оптимизировать медикаментозную терапию сердечной недостаточности в до- и послеоперационном периодах.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс кардиохирургического и кардиологического отделений Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) МЗ РТ. Основные положения работы включены в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПДО и ПП и кафедры детской хирургии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Разработаны и внедрены в практику способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности с применением NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца (патент РФ №2438590; заявл. 31.03.2010, опубл. 10.01.2012.

Бюл. №1) и способ диагностики критических врождённых пороков сердца у новорождённых с использованием уровня NT-proBNP (патент РФ №2538714;

заявл. 03.12.2013, опубл. 10.01.2015. Бюл. №1.) Достоверность полученных результатов Основные положения диссертации базируются на обширном материале: в работе представлены данные комплексного обследования и клинического наблюдения 113 пациентов после оперативного лечения врождённых пороков сердца, выполненного в отделении кардиохирургии ДРКБ МЗ РТ.

Статистическая обработка данных осуществлялась на основе сформированной базы данных, созданной с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 15.0. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических критериев. Различия величин оценивались как статистически значимые при уровне р менее 0,05. При исследовании диагностической точности был использован ROC-анализ с построением соответствующих кривых и расчётом показателя площади под кривыми (AUROC, area under the ROC-curve). В качестве оптимальных порогов отсечения были выбраны значения ROCкривой, обладающие максимальной суммой чувствительности (Se) и специфичности (Sp). Для оптимального порога отсечения рассчитывали показатели прогностической ценности отрицательного (NPV) и положительного результатов теста (PPV), отношение правдоподобия для положительного (LR+) и отрицательного (LR-) результатов теста. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде среднего значения и средних ошибок средней арифметической (М±m). Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде медианы и межквартильного интервала – Ме [25;75]. Результаты обработки первичной документации, и в целом проведённого исследования, нашли отражение в таблицах и рисунках, наглядно свидетельствующих о степени обоснованности, достоверности и доказательности выводов, практических рекомендаций и основных положений, сформулированных в диссертации.

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень NT-proBNP в сыворотке крови может использоваться для диагностики тяжести сердечной недостаточности и определения сроков хирургической коррекции у детей с врождёнными пороками сердца.

2. Определение содержания NT-proBNP в сыворотке крови может применяться для прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у детей с врождёнными пороками сердца.

3. Определение концентрации NT-proBNP в комплексной оценке с клинической симптоматикой позволяет оптимизировать терапию сердечной недостаточности у детей с врождёнными пороками сердца в до- и послеоперационном периодах.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на региональной конференции «Перинатальная кардиология и интенсивная терапия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), XV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2009), III региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской кардиоревматологии в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2012), 87-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвящённой 155-летию со дня рождения Л.О. Даркшевича (Казань, 2013), V-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2013), XVII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2013), IX Всероссийском семинаре, посвящённом памяти профессора Н.А. Белоконь (Казань, 2015).

Объём и структура работы Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 7 рисунками, 7 клиническими примерами. Список литературы состоит из 265 источников, в том числе 192 иностранных.

Публикации По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личное участие автора Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлён при непосредственном личном участии автора.

Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Самостоятельно выполнен набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской документации, произведён анализ и статистическая обработка полученных данных. Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту, и подготовленные публикации по теме диссертации принадлежат лично автору.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы Работа выполнена на базе кардиохирургического отделения ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ. В исследование включено 113 детей с врождёнными пороками сердца, находившихся на стационарном лечении (56 мальчиков, 57 девочек).

Критериями включения пациентов в исследование были: гемодинамически значимый врождённый порок сердца, возраст до 18 лет, отсутствие хронической почечной недостаточности и сепсиса. Диагнозы наблюдаемых больных были верифицированы на основании эхокардиографического обследования.

Оценка состояния здоровья детей включала сбор анамнеза, объективное исследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Особое внимание уделялось жалобам и симптомам, сопровождающим сердечную недостаточность, таким как изменения кожных покровов в виде бледности и цианоза, одышка при физической нагрузке и в покое, частые простудные заболевания, утомляемость, потливость, снижение диуреза, гепатомегалия, проводился подсчет частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений, оценка проводимой лекарственной терапии.

Для оценки степени тяжести СН пациентов с ВПС использовалась классификация NYHA в модификации Ross для детского возраста (2012).

Всем детям было проведено хирургическое лечение порока сердца.

При исследовании послеоперационного периода изучались такие параметры, как продолжительность ИВЛ, длительность кардиотонической поддержки, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, наличие/отсутствие осложнений (повторные оперативные вмешательства, жизнеугрожающие аритмии, острая почечная недостаточность, пневмонии), исход лечения. Проводился анализ терапии с учётом числа и дозировки получаемых кардиотонических препаратов. Летальность оценивалась как послеоперационная, если смерть ребёнка происходила не позднее 30 суток с момента оперативного вмешательства.

Эхокардиографическое обследование проводилось на аппарате «Acuson Sequoia» и «Acuson Cypress» (США) датчиками 7 МГц и 3,5 МГц с детальным анализом внутрисердечной анатомии, оценкой состояния камер сердца, измерением фракции выброса (ФВ) левого желудочка до- и после операции.

Регистрация ЭКГ проводилась в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе «Fukuda CardiMax FX 8222» (Япония). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполнялось на аппарате «Ultimax FPD Toshiba» (Япония). Для уточнения анатомии порока у 23 пациентов проводилось ангиокардиографическое исследование на ангиографическом комплексе «Infinix –VF-i Toshiba» Toshiba (Япония). 7 пациентам с патологией дуги аорты провели рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной клетки на аппарате «Aquilion RXL Toshiba» (Япония).

Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови, биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ), показатели кислотно-щелочного состояния (калий, рН, ВЕ) и коагулограмму.

Сыворотка крови на содержание NT-proBNP изучена в дооперационном периоде и на 1 сутки после операции у всех пациентов электрохемилюминесцентным методом тест-системами на иммунохимических анализаторах линии Elecsys (Roche Diagnostic GmbH, Mанхайм, Германия).

У 18 пациентов с осложнённым течением послеоперационного периода тест на NT-proBNP производился на 7 сутки после операции.

Учитывая значительные колебания содержания NT-proBNP у детей в зависимости от возраста, оценка значений проводилась с учётом референсных значений по данным A. Nir (2009), L. Schwachtgen (2005).

Нами вычислялся возрастной индекс NT-proBNP путём соотношения полученных абсолютных величин NT-proBNP к 95 перцентилю значений для данного возраста, этот показатель указывает на то, во сколько раз полученные значения превышают верхнюю границу нормы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании общеклинического исследования, все пациенты были поделены на 4 группы, согласно выявленной степени тяжести СН.

1 группа - 29 (26% от общего числа обследованных) детей с I функциональным классом (ФК) СН с диагнозами: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - 12 человек, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – 10 человек, стеноз аорты – 3 детей, открытый артериальный проток (ОАП) - 2 детей, неполная форма атриовентрикулярной коммуникации (АВК) ребенок, стеноз легочной артерии – 1 ребёнок. Возраст Ме [25;75] = 38 [8,5;69,5] месяцев, вес Ме [25;75] = 8,8 [5,5;15] кг.

2 группа – 33 ребёнка (29% от общего числа обследованных) с II ФК СН с диагнозами: ДМПП – у 11 детей, ДМЖП – у 11 детей, полная форма АВК – у 2 детей, ДМПП в сочетании с частичным аномальным дренажом легочных вен (ЧАДЛВ) - у 2 детей, транспозиция магистральных сосудов (ТМС) с ДМЖП со стенозом лёгочной артерии – у 2 детей, единый желудочек сердца (ЕЖС) – у 2 детей, неполная форма АВК – у 1 ребёнка, ЧАДЛВ – у 1 ребёнка, коарктация аорты (КоА) – у 1 ребёнка. Возраст Ме [25;75] = 10 [7,2;14] месяцев, вес Ме [25;75] = 7 [5,3;11,25] кг.

3 группа - 20 пациентов (18% от общего числа обследованных) с III ФК СН с диагнозами: ДМЖП - 10 человек, полная форма АВК - 3 человека, тотальный аномальный дренаж лёгочных вен (ТАДЛВ) – 2 человека, стеноз аорты - 1 ребёнок, ОАП - 1 ребёнок, ТМС в сочетании с ДМЖП со стенозом легочной артерии -1 ребёнок, КоА -1 ребёнок, общий артериальный ствол (ОАС) – 1 ребёнок. Возраст Ме [25;75] = 3 [2;6,5] месяцев, вес Ме [25;75] = 5,7 [4;7,9] кг.

4 группа - 31 (27% от общего числа обследованных) ребёнок с IV ФК СН с диагнозами: ТМС, простая форма – 8 детей, КоАо – 4 ребёнка, ТАДЛВ – 3 пациента, гипоплазия дуги аорты (ГДА) в сочетании с ДМЖП - 3 ребёнка, ДМЖП - 2 пациента, ГДА - 2 пациента, по одному ребёнку с диагнозами ОАС, аортолёгочное окно, ДМЖП со стенозом аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца, тотальная недостаточность митрального клапана, ГДА в сочетании с полной формой АВК, КоАо в сочетании с полной формой АВК, ТМС с ДМЖП, ТМС с КоАо. Возраст Ме [25;75] = 0,67 [0,11;2] месяца, вес Ме [25;75] = 3,7 [3,2;4,1] кг.

Исследование уровня NT-proBNP в сыворотке крови у детей с ВПС в дооперационном периоде представлено в таблице 1.

–  –  –

Согласно результатам исследования были выявлены статистически значимые различия уровня NT-proBNP у пациентов с ВПС с различной степенью тяжести СН. При изучении диагностической точности NT-proBNP у этой категории пациентов использован ROC-анализ с построением соответствующих кривых и расчётом показателя площади под кривыми (AUROC). Для дифференцировки пациентов 1 и 2 групп, AUROC составила 0,906 (p0,05), у пациентов 2 и 3 групп – AUROС равна 0,936 (p0,01), для пациентов 3 и 4 групп – AUROC составила 0,877 (p0,01), что означает высокую точность данного теста для диагностики различных степеней СН у детей с ВПС для данной выборки больных.

Далее нами были определены оптимальные пороги отсечения возрастных индексов NT-proBNP, которые разделяют пациентов с различными ФК СН с оптимальной чувствительностью и специфичностью (таблица 2).

Таблица 2 - Характеристики диагностической значимости NT-proBNP при дифференцировке степени тяжести сердечной недостаточности у детей с врождёнными пороками сердца Группы AUROC Порог PPV NPV LR+ LR- р* Se Sp отсечения (%) (%) (%) (%) ФК I и 0,906 0,87 82,9 73,4 72,4 85,3 3,11 0,23 p0,01 ФК II ФК II и 0,936 2,07 84,2 77,1 86,5 89,4 7,85 0,11 p0,05 ФК III ФК III и 0,877 7,1 81,3 78,9 73,7 78,1 2,98 0,29 p0,05 ФК IV *U - критерий Манна-Уитни, статистическая значимость различий между сравниваемыми группами Тактика оказания помощи больным с ВПС строится с учётом течения заболевания, эффективности консервативного лечения, возможности и риска проведения хирургического лечения. После установления диагноза необходимо определить сроки выполнения операции. Ответить на эти вопросы помогает классификация, предложенная J. Kirklin и соавт. (1984).

Сопоставив полученные дооперационные значения NT-proBNP с данной классификацией, мы получаем возможность дополнить её объективными критериями для планирования сроков оперативного лечения детей с ВПС.

При значениях NT-proBNP до 0,87 возрастных норм диагностируется I ФК СН, рекомендована операция через год и более; 0,87-2,07 возрастных норм II ФК СН, операция показана в ближайшие 3–6 месяцев; при значениях 2,07-7,1 от верхней границы возрастной нормы - III ФК СН, показана операция в течение месяца; значения свыше 7,1 возрастных норм свидетельствуют о IV ФК СН и необходимости экстренного хирургического вмешательства.

Сравнив полученные результаты с референсными данными, мы вычислили абсолютные значения NT-proBNP для разделения пациентов с ВПС с различной степенью тяжести СН.

У новорождённых с ВПС в 4-8 дней и 9-30 дней при значениях NTproBNP свыше 29323 пг/мл и свыше 5246 пг/мл соответственно можно с высокой степенью вероятности диагностировать ФК IV сердечной недостаточности.

У пациентов с ВПС в возрасте от 1 месяца до 4 месяцев при значениях от 562 пг/мл до 1337 пг/мл можно с высокой степенью вероятности диагностировать II ФК сердечной недостаточности; при значениях от 1377 пг/мл до 4586 пг/мл – III ФК СН; при значениях свыше 4586 пг/мл – IV ФК СН.

У пациентов с ВПС в возрасте от 4 месяцев до 2 лет: при уровне NTproBNP до 303 пг/мл можно с высокой степенью вероятности диагностировать I ФК сердечной недостаточности; при значениях от 303 пг/мл до 722 пг/мл – II ФК сердечной недостаточности; при значениях от 722 пг/мл до 2477 пг/мл – III ФК; при значениях свыше 2477 пг/мл – IV ФК сердечной недостаточности.

У пациентов с ВПС в возрасте 2-6 лет: при уровне NT-proBNP до 251 пг/мл можно с высокой степенью вероятности диагностировать I ФК сердечной недостаточности; при значениях от 251 пг/мл до 598 пг/мл – II ФК сердечной недостаточности.

У пациентов в возрасте от 6 до 18 лет значения NT-proBNP до 137 пг/мл с высокой степенью вероятности свидетельствуют о I ФК сердечной недостаточности у обследуемого ребенка.

Также нами была изучена взаимосвязь получаемой терапии до операции с содержанием NT-proBNP. Пациенты 1 группы не получали препаратов для лечения СН, дети 2 группы получали в среднем 0,9±0,01 препарата, пациенты 3 группы - 1,7±0,03 препаратов, пациенты 4 группы - 2,19±0,02 препаратов.

Результаты исследования выявили сильную положительную корреляционную связь (r=0,837, p0,01) c количеством получаемых препаратов и уровнем изучаемого пептида.

Далее мы рассчитали пороговые значения NT-proBNP в сыворотке крови, при которых назначались препараты для лечения сердечной недостаточности у детей с врождёнными пороками сердца в дооперационном периоде.

Терапия одним препаратом у детей с ВПС требовалась при уровне NTproBNP от 0,77 до 2,9 возрастных норм (Se 82,5%, Sp 71%). Препаратом выбора при ВПС с перегрузкой малого круга кровообращения являлся мочегонный препарат верошпирон.

Подключение второго препарата для лечения СН у детей с ВПС статистически значимо требовалось при уровне NT-proBNP от 2,9 возрастных норм (Se 85,7%, Sp 75%). Медикаментозная терапия включала в себя дигоксин в сочетании с верошпироном или каптоприлом.

Уровень NT-proBNP, при котором требовалась комбинированная терапия 3 препаратами или назначение допамина, составил более 4,8 возрастных норм (Se 86,7%, Sp 82,2%). Комбинированная медикаментозная терапия сердечной недостаточности включала в себя прием дигоксина, каптоприла и верошпирона.

Допамин назначался внутривенно в дозировке 3-5 мкг/кг/мин.

Искусственная вентиляция лёгких также является одним из методов лечения тяжёлой сердечной недостаточности с целью устранения гипоксемии, уменьшения работы сердца и дыхания. В нашем исследовании восьми пациентам (7%) 4 группы проводилась вспомогательная вентиляция лёгких в период подготовки к операции. Мы изучили взаимосвязь содержания NTproBNP и потребности пациентов в дыхательной поддержке и установили оптимальный порог возрастного индекса NT-proBNP, при котором пациенты с ВПС статистически значимо (p0,01) нуждались в проведении вентиляционной терапии. Он составил 8,7 возрастных норм NT-proBNP (Se 87,5%, Sp 91,6%).

При исследовании динамики изменения содержания NT-proBNP в послеоперационном периоде, отмечено, что на 1 сутки после хирургической коррекции ВПС значения NT-proBNP статистически значимо возрастали у всех пациентов в 1, 2 и 3 группах по сравнению с дооперационными значениями (Ме [25;75] = 2827 [1067;8299] пг/мл и Ме [25;75] = 300 [151;964] пг/мл соответственно, р0,05).

У 24 детей (78%) 4 группы, имеющих исходно высокие значения NTproBNP в сыворотке крови, этот показатель достоверно значимо (р0,05) снижался на первые сутки после операции по сравнению с исходными значениями. С нашей точки зрения, это связано с успешным устранением порока сердца, вызывающего тяжёлые нарушения гемодинамики.

Таблица 3 - Содержание NT-proBNP у детей с врождёнными пороками сердца на 1 сутки после операции

–  –  –

* –W-критерий Вилкоксона, статистическая значимость различий по сравнению с дооперационными значениями, **- неосложнённое течение, ***осложнённое течение У 7 пациентов (22%) из 4 группы зафиксирован достоверно значимый рост (р0,05) уровня NT-proBNP в сыворотке на 1 сутки после операции по сравнению с исходными значениями. Отмечено, что у этих детей наблюдалось значительное удлинение периода ИВЛ, нахождения в ОРИТ, зафиксированы летальные исходы (таблица 3).

Таким образом, снижение значения NT-proBNP на 1 сутки после хирургической коррекции по сравнению с дооперационными значениями может быть использовано в качестве положительного прогностического критерия у детей с критическими врождёнными пороками сердца.

Мы также исследовали кровь на NT-proBNP в динамике на 7 сутки после операции у 18 пациентов (15,9%) с осложнённым течением послеоперационного периода (трое пациентов 3 группы, 15 пациентов 4 группы). Отмечено, что у 13 детей содержание NT-proBNP на 7 сутки после операции статистически значимо снизилось по сравнению с 1 сутками (Ме [25;75] =2846 [1278;10604] пг/мл и Ме [25;75] =23462 [15177;36321] пг/мл соответственно, р0,01). 5 детей, у которых не отмечалось статистически значимого снижения содержания NT-proBNP на 7 сутки (p0,05), погибли.

Таким образом, снижение содержания NT-proBNP на 7 сутки в динамике является предиктором благоприятного исхода у пациентов хирургической коррекции ВПС, отсутствие снижения или повышение – свидетельствует о необратимых изменениях в сердечной мышце и высокой вероятности неблагоприятного исхода.

Далее мы проанализировали параметры послеоперационного периода, результаты представлены в таблице 4.

–  –  –

Такие характеристики послеоперационного периода, как продолжительность ИВЛ, длительность лечения в ОРИТ зависят от исходной тяжести СН, возраста ребёнка на момент операции, веса пациента.

Проведенный анализ выявил статистически значимую корреляционную связь вышеперечисленных параметров с содержанием NT-proBNP в сыворотке крови до и после операции.

Результаты показали, что содержание NT-proBNP до операции точнее отражает такие параметры, как длительность лечения в ОРИТ, продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде, а значения NT-proBNP на 1 сутки после операции - такие характеристики, как частота осложнений, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Поэтому в качестве предикторов пролонгированного нахождения в ОРИТ и ИВЛ нами были определены предоперационные значения NT-proBNP, а для прогнозирования послеоперационных осложнений и систолической дисфункции левого желудочка – его значения на 1 сутки после операции (таблица 5).

–  –  –

ROC-анализ показал, что уровень NT-proBNP свыше 800 пг/мл и вес ребёнка менее 7 кг являются предикторами нахождения в отделении реанимации более 3 суток и продолжительности искусственной вентиляции лёгких более 24 часов (Se 82,3%, Sp 79,8%).

Нами также установлено, что уровень NT-proBNP на 1 сутки после операции имеет сильную положительную связь с частотой развития послеоперационных осложнений. При проведении ROC-анализа площадь под кривой (AUROC) составила 0,954, что говорит о высокой предсказательной способности теста для прогнозирования послеоперационных осложнений.

Расчётный порог отсечения NT-proBNP для определения высокой группы риска по развитию осложнений составил более 5400 пг/мл (Se 92%, Sp 90%), отношение шансов 154 (95% ДИ 32-739,3). Установлено, что снижение сократительной способности ЛЖ ниже 60% отмечалось при уровне NT-proBNP более 3720 пг/мл (Se 85,3%, Sp 76,7%), ниже 50% - при значениях свыше 4401 пг/мл (Se 84,2%, Sp 75,3%).

Нами также была изучена связь интенсивности получаемой внутривенной кардиотонической поддержки в послеоперационном периоде со значениями NT-proBNP на 1 сутки после операции.

Установлено, что допамин в дозировке 3-5 мкг/кг/мин назначался пациентам после хирургической коррекции ВПС при значениях NT-proBNP менее 1015 пг/мл (Se 80%, Sp 77%).

Допамин в дозировке 7-8 мкг/кг/мин – при значениях NT-proBNP 1016 пг/мл (Se 81%, Sp 76%).

Допамин в дозе 10-15 мкг/кг/мин - при значениях NT-proBNP свыше 3600 пг/мл (Se 80%, Sp 77%).

Добавление к терапии эпинефрина проводилось при значениях NTproBNP свыше 4174 пг/мл (Se 90,9%, Sp 84,2%) Добавление к внутривенной кардиотонической терапии левосимендана при значениях NT-proBNP свыше 5921 пг/мл (Se 86,7%, Sp 80%).

Выводы

1. Установлено, что уровень NT-proBNP статистически значимо коррелирует (r=0,903, р0,05) с тяжестью сердечной недостаточности у детей с врождёнными пороками сердца и с учётом возрастных нормативов может служить дополнительным критерием для решения вопроса о сроках оперативного вмешательства.

При значениях NT-proBNP до 0,87 возрастных норм рекомендована операция через год и более; 0,87-2,07 возрастных норм - операция показана в ближайшие 3–6 месяцев; при значениях 2,07-7,1 от верхней границы возрастной нормы - показана операция в течение месяца; значения свыше 7,1 свидетельствуют о необходимости экстренного хирургического вмешательства.

2. У всех пациентов после успешной плановой хирургической коррекции порока сердца, отмечается повышение концентрации NT-proBNP на 1 сутки по сравнению с исходными значениями (Ме [25;75] = 2827 [1067;8299] пг/мл и Ме [25;75] = 300 [151;964] пг/мл соответственно, р0,05). У пациентов с критическими врожденными пороками сердца с благоприятным течением послеоперационного периода отмечается снижение показателей на 1 сутки после экстренного оперативного лечения по сравнению с исходными значениями (Ме [25;75] = 12456 [6399;16056] пг/мл и Ме [25;75] = 16459 [10358;34045] пг/мл соответственно, р0,05), что является критерием эффективности операции для этой категории больных.

3. Значения NT-proBNP до операции связаны с такими параметрами, как длительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (r=0,791, p0,05) и продолжительность искусственной вентиляции лёгких (r=0,741, p0,05). Установлено, что уровень NT-proBNP выше 800 пг/мл и вес ребенка менее 7 кг являются предикторами нахождения в отделении реанимации более 3 суток и продолжительности искусственной вентиляции лёгких более 24 часов.

4. Содержание NT-proBNP на 1 сутки после хирургической коррекции наиболее информативно для прогнозирования послеоперационных осложнений (r=0,775, p0,05) и систолической дисфункции левого желудочка (r=-0,55, p0,05): независимо от возраста, значения свыше 4400 пг/мл ассоциированы со снижением сократительной способности миокарда ниже 50% (чувствительность 84%, специфичность 75%), свыше 5400 пг/мл – с высоким риском осложнений (чувствительность 92%, специфичность 90%).

Предиктором неблагоприятного исхода хирургического лечения порока сердца служит отсутствие снижения содержания NT-proBNP на 7 сутки после операции до предоперационных значений.

5. Концентрация NT-proBNP коррелирует с интенсивностью терапии в дооперационном (r=0,837, p0,01) и послеоперационном периодах (r=0,655, p0,05), что позволяет использовать её для оптимизации терапии сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. В план обследования детей с врождёнными пороками сердца целесообразно включать определение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови до операции с целью объективизации степени тяжести сердечной недостаточности, решения вопроса о сроках оперативного лечения, коррекции медикаментозной терапии и планирования продолжительности нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, и длительности искусственной вентиляции лёгких в качестве дополнительного диагностического критерия.

2. Для оценки эффективности оперативного лечения при критических пороках сердца, прогнозирования послеоперационных осложнений и систолической дисфункции левого желудочка рекомендуется проводить тест на NT-proBNP на 1 сутки после операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Прогностическое значение NT-proBNP в сыворотке крови у детей с врожденными пороками сердца после операций с искусственным кровообращением / В.Т. Латыпова, Д.Р. Сабирова, Э.К. Зайнетдинова, Л.М.

Миролюбов // Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М., 2009. – С. 293.

2. Сабирова, Д.Р. Повышение уровня сывороточного натрийуретического пептида в зависимости от тяжести сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца / Д.Р. Сабирова, В.Т. Латыпова, Л.М.

Миролюбов // Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М., 2009. – С. 291.

3. Миролюбов, Л.М. Врожденный порок сердца: трагедия на всю жизнь или временные трудности?: научное издание / Л.М. Миролюбов, Д.Р. Сабирова, В.Т. Латыпова. – Казань: Медицина, 2011. - 121 с.

4. Латыпова, В.Т. Способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности с применением количественных критериев у детей с врожденным пороком сердца / В.Т. Латыпова, Д.Р. Сабирова, Л.М.

Миролюбов // Патент РФ на изобретение № 2438590 от 10.01.2012.

Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности № 1 -2012.

5. Уровень N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида в объективной оценке тяжести сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца / В.Т. Саидова, Д.Р. Сабирова, Л.М. Миролюбов, Е.И. Никифорова // Практическая медицина. - 2012. - №7 – С. 143-146.

6. Саидова, В.Т. Инновационный подход в определении тяжести сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца / В.Т.

Саидова, Д.Р. Сабирова // Сборник тезисов 87-ой Всероссийской научнопрактической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 155летию со дня рождения Л.О. Даркшевича. – Казань, 2013. – С. 276.

7. Саидова, В.Т. Использование N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в неонатальном скрининге / В.Т. Саидова, Д.Р.

Сабиров, Е.И. Никифорова // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2013. - С. 555.

8. Саидова, В.Т. Количественные критерии тяжести сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца / В.Т. Саидова, Д.Р.

Сабирова, Л.М. Миролюбов // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2013. - С. 554.

9. Саидова, В.Т. Оценка тяжести сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца с помощью N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида / В.Т. Саидова, Д.Р. Сабирова, Л.М.

Миролюбов // Материалы VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков в 3 т. – Курск: Изд-во КГМУ, 2013. – Т. 3. – С. 138-142.

10. Инновационное применение NT-proBNP в детской кардиохирургии / В.Т. Саидова, Д.Р. Сабирова, Е.М. Немировская, Л.М. Миролюбов // Материалы V-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». - Казань: изд-во «Отечество», 2013. - С.104-107.

11. Саидова, В.Т. Диагностическое значение натрийуретических пептидов в педиатрии / В.Т. Саидова // Казанский медицинский журнал. — 2013. — Т. 94, №3. — С. 350-354.

12. Раннее выявление критических врожденных пороков сердца у новорожденных с помощью NT-proBNP / В.Т. Саидова, Д.Р. Сабирова, Е.М.

Немировская, Л.М. Миролюбов // Практическая медицина. - 2013. - №6. – С. 144-146.

13. Нужен ли лабораторный скрининг новорожденных на критические врожденные пороки сердца? / В.Т. Саидова, Д.Р. Сабирова, Е.М. Немировская и др. // Материалы XVII Ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. – Москва, 2013. – С.126

14. Прогностическое значение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в детской кардиохирургии / В.Т. Саидова, Д.Р. Сабирова, Е.М. Немировская и др. // Казанский медицинский журнал.

— 2015. — Т. 96, №4. — С. 635-641.

15. Способ диагностики критических врожденных пороков сердца у новорожденных с использованием уровня показателя NT-proBNP / Е.М.

Немировская, Д.Р. Сабирова, В.Т. Саидова и др. // Патент РФ на изобретение № 2538714 от 10.01.2015. Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности № 1 -2015.

Список сокращений

АВК - атриовентрикулярная коммуникация ВПС - врождённый порок сердца ГДА - гипоплазия дуги аорты ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки ДМПП – дефект межпредсердной перегородки ДРКБ – Детская республиканская клиническая больница ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких КоА - коарктация аорты ЛЖ – левый желудочек ОАП - открытый артериальный проток ОАС – общий артериальный ствол ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии СН – сердечная недостаточность ТАДЛВ - тотальный аномальный дренаж лёгочных вен ТМС - транспозиция магистральных сосудов ФК – функциональный класс ЧАДЛВ - частичный аномальный дренаж лёгочных вен AUROC – area under ROC-curve (площадь под ROC-кривой) NT-proBNP – N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида LR+ - отношение правдоподобия для положительного результата теста LR- - отношение правдоподобия для отрицательного результата теста NPV - прогностическая ценность отрицательного результата теста PPV - прогностическая ценность положительного результата теста Se - чувствительность

Похожие работы:

«Волкова Т. И. Боль и терпимость как выражение биопсихосоциальной природы человека // Концепт. – 2014. – № 10 (октябрь). – ART 14282. – 0,7 п. л. – URL: http://e-koncept.ru/2014/14282.htm. – Гос. рег. Эл № ФС 77-49965. – ISSN 2304-120X. ART 14282 УДК 159.938 Волкова Татьяна Ивановна, кандидат социологических наук, доцент к...»

«3 АНДРОЛОГИЯ 2013 И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Коррекция ретроградной эякуляции у больных сахарным диабетом 1-го типа Д.Г. Курбатов, Г.Р. Галстян, Р.В. Роживанов, А.Е. Лепетухин, С.А. Дубский, Я.Г. Шварц ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Москва Контакты: Дмитрий Геннадьевич Курбатов kurbatov.d@mail.ru В статье опис...»

«И.Г. Нетесова, М.Р. Бобкова Внутрилабораторный контроль качества неколичественных методов ИФА Информационно-методическое пособие Новосибирск-Москва, 2011 ББК 28 Н57 Авторы выражают благодарность за неоценимую помощь и поддержку в работе по подготовке данного пособия профессору, д.б.н. Малахову В.Н., к.б.н. Хайд...»

«БАЛАБАНЬЯН ВАДИМ ЮРЬЕВИЧ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЗДАНИЯ НАНОРАЗМЕРНЫХ ФОРМ ФАКТОРОВ РОСТА НЕРВНОЙ ТКАНИ, ФЕНАЗЕПАМА И ПАКЛИТАКСЕЛА 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соиск...»

«ПАРАЗИТОЛОГИЯ, III, 6, 1969 УДК 576.858.89 ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ПРИРОДНОЙ ОЧАГОВОСТИ БОЛЕЗНЕЙ Г. С. Первомайский и К. П. Чагин Военно-медицинская академия, Ленинград Основные положения учения о природной очаговости болезней с примерами типов...»

«mini-doctor.com Инструкция Супервига таблетки, покрытые оболочкой, по 50 мг №4 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Супервига таблетки, покрытые оболочкой, по 50 мг №4 Действую...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРЫМ БРОНХИОЛИТОМ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов _ 2015 г...»

«ISSN 1605-7678 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ТРУДЫ РУССКОГО ЭНТОМОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА Том 83(1) Санкт-Петербург Труды Русского энтомологического общества. Т. 83(1). С.-Петербург, 2012. 235 с. Proceedings of the Russian Entomological Society. Vol. 83(1). St. Petersburg, 2012. 235 pp. Настоящий выпуск Трудов сод...»

«mini-doctor.com Инструкция Виагра таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 50 мг №1 (1х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Виагра таблетки, покрытые пленочной...»

«mini-doctor.com Инструкция Монтел таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 10 мг №14 (7х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Монтел таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 10 мг №14 (7х2) Действующ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩАЯ ФАРМАКОПЕЙНАЯ СТАТЬЯ Определение подлинности, ОФС.1.5.3.0004.15 измельченности и содержания примесей в лекарственном растительном сырье и лекарственных растительных пре...»

«УТВЕРЖДАЮ й врач БУ "Нижневартовская городская больница" С. В. Золотухина 2017 г. ПОЛОЖ ЕНИЕ ОБ О БРАБО ТКЕ И ЗАЩ И ТЕ П Е Р С О Н А Л Ь Н Ы Х Д А Н Н Ы Х В БЮ Д Ж ЕТН О М УЧРЕЖ ДЕНИИ ХАН ТЫ -М АН СИ Й СК О ГО АВТОНОМНОГО О КРУГА "Н И Ж Н ЕВАРТО ВСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬН...»

«ГОУ ВПО ИГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ "ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ" УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ Иркутск, 2011г. УДК 616.2-08-...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра педиатрии №2 Сестринский процесс при заб...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.