WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА ПРИ ОЖИРЕНИИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ»

На правах рукописи

Шамшева Дарья Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО

АПНОЭ СНА ПРИ ОЖИРЕНИИ

14.01.04 – Внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор Каганов Б.С.

Москва – 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений С.4 Введение С.7 Глава I. Обзор литературы С.12

1.1Современные представления об эпидемиологии и патогенезе С.12 синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении

1.2 Клиническая картина СОАС и ассоциированные с ним со- С.15 стояния 1.2.1 СОАС и ожирение С.16 1.2.2 СОАС и нарушения углеводного обмена С.19 1.2.3 СОАС и заболевания сердечно-сосудистой системы С.22 1.2.4 СОАС и основной обмен С.33

1.3 Диагностика СОАС С.35

1.4 Лечение СОАС С.36 Глава II. Пациенты и методы исследований С.38

2.1 Дизайн исследования С.38

2.2 Описание методов исследования С.39 2.2.1 Кардиореспираторное мониторирование сна с пульсокси- С.39 метрией 2.2.2 Оценка электрической функции сердца С.40 2.2.3 Оценка суточного профиля артериального давления С.40 2.2.4 Оценка кардиогемодинамики, морфофункциональных па- С.40 раметров и структурно-геометрического ремоделирования сердца 2.2.5 Оценка фактического питания С.41 2.2.6 Определения состава тела С.41 3 2.2.7 Исследование энерготрат основного обмена С.41 2.2.8 Лабораторные методы исследования. С.43



2.3 Оптимизация диетических рационов для пациентов с СОАС С.44 и ожирением

2.4 Статистические методы обработки данных С.50 Глава

–  –  –

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГБ - гипертоническая болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление ЖМ - жировая масса ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИАГ – индекс апноэ-гипопноэ ИБС - ишемическая болезнь сердца МЖП – межжелудочковая перегородка МНО – международное нормализованное отношение ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КА – коэффициент атерогенности КДО – конечный диастолический объем КСО – конечный систолический объем КДР - конечный диастолический размер КСР - конечный систолический размер ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие

–  –  –

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка МС – метаболический синдром МСМ - масса скелетной мускулатуры НЖК - ненасыщенные жирные кислоты НТГ - нарушение толерантность к углеводам ОО – основной обмен ОТС – относительная толщина стенки ОХС - общий холестерин ПВ - пищевые волокна ПЖ – правый желудочек ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты САД – систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СМАД – суточное мониторирование артериального давления СНС – симпатическая нервная система СОАС – синдром обструктивного апноэ сна СОБ - скорость окисления белка СОЖ - скорость окисления жира СОУ - скорость окисления углеводов СПП – специализированный пищевой продукт ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

–  –  –





ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ФП – фибрилляция предсердий ХМЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений

–  –  –

Растущая распространенность ожирения является одной из самых серьезных медико-социальных проблем XXI века. По данным ВОЗ за последние 30 лет во всем мире число лиц, страдающих ожирением, более чем удвоилось; к 2015 г. ожидается, что около 700 миллионов взрослых жителей Земли будут страдать ожирением [138].

Ожирение является мощным предрасполагающим фактором к развитию таких состояний, как нарушения дыхания во сне, к которым относится и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

СОАС – состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами остановок дыхания во сне, возникающими вследствие спадения верхних дыхательных путей, что приводит к рецидивирующим эпизодам ночной десатурации, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости [13].

Распространенность СОАС при ожирении очень велика. Около 3-7% взрослых мужчин и 2-5% взрослых имеют клинически выраженный СОАС и, следовательно, нуждаются в лечении. Показано, что распространенность нарушений дыхания во сне выше среди мужчин, чем среди женщин, а частота развития СОАС увеличивается с возрастом. Особенно часто СОАС встречается у лиц старше 60 лет и составляет около 30% у мужчин и 20% у женщин, для лиц старше 65 лет частота встречаемости может достигать 65% [78].

Помимо ожирения, СОАС может возникать при гипотиреозе, акромегалии, аномалиях зубочелюстного развития (ретрогнатия, микрогнатия), на фоне анатомических дефектов на уровне глотки (увеличение небных миндалин, новообразования и др.), при воздействии алкоголя и снотворных препаратов [13,78].

В настоящее время доказана связь СОАС с развитием ожирения, нарушениями углеводного обмена (инсулинорезистентность, гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), липидного 8 обмена (атеросклероз) и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, ишемические инсульты), а также с артериальной гипертензией, в том числе рефрактерной к терапии, нарушениями ритма и проводимости сердца, хронической сердечной недостаточностью, внезапной сердечной смертью, эректильной дисфукцией [13].

Золотым стандартом лечения СОАС, в т.ч. у больных с ожирением, является респираторная вентиляционная поддержка в постоянном (CPAPтерапия) или двухуровневом режиме (ВРАР-терапия). Данное лечение, несмотря на свою высокую эффективность, имеет ограничения, являясь дорогостоящим и вызывая психологический дискомфорт у пациентов.

На практике наиболее доступным методом лечения СОАС у больных с ожирением является снижение массы тела. Диетотерапия и модификация образа жизни остаются актуальными способами ведения данной категории больных. Согласно принципам современной диетологии, показателями безопасной и эффективной редукции массы тела у больных ожирением являются сохранение тощей массы тела [123, 135] и поддержание высокой скорости основного обмена [142]. Исследования показателей нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением и сопутствующим СОАС немногочисленны, что делает актуальным изучение метаболического статуса и разработку специализированной диетотерапии для этой категории пациентов.

Цель исследования:

Изучение клинической картины и эффективности комплексной терапии у пациентов с ожирением различной степени и СОАС.

–  –  –

3. Исследовать показатели пищевого статуса у пациентов с ожирением различной степени, страдающих СОАС (фактическое питание, определение состава тела, лабораторные индексы).

4. Изучить параметры нутриметаболомного статуса (уровень основного обмена, скорость окисления макронутриентов) у пациентов с ожирением различной степени и СОАС.

5. Оценить влияние различных диетических рационов на выраженность показателей пищевого и нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением, страдающих СОАС.

6. Исследовать эффективность респираторной вентиляционной поддержки в комплексной терапии пациентов с СОАС и ожирением.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная оценка нарушений пищевого статуса больных с СОАС и ожирением II и III степени с использованием современных методов нутриметаболомики (оценка фактического питания пациента, определение состава тела, оценка лабораторных маркеров пищевого и метаболического статуса).

2. Впервые проведена оценка параметров нутриметаболомного статуса (уровень основного обмена, скорость окисления макронутриентов) у пациентов с ожирением различной степени и СОАС.

3. Впервые научно обоснованы принципы коррекции нарушений пищевого статуса для пациентов с ожирением, страдающих СОАС.

4. Впервые изучено влияние методов респираторной вентиляционной поддержки на показатели метаболического статуса и эффективность терапии у пациентов с СОАС и ожирением.

Практическая значимость

1. Выявленные на основании комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП нарушения пищевого и метаболического статуса у больных с СОАС и ожирением обосновывают необходимость оптимизации стандартных рационов диетотерапии в этой группе пациентов.

2. У пациентов с СОАС и ожирением III степени доказана эффективность оптимизированной диетотерапии с включением СПП для энтерального питания с заданным химическим составом, обогащенного белком, полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства -3, витаминами и микроэлементами.

3. Разработанная методика комплексного лечения пациентов с СОАС и ожирением, включающая диетотерапию и респираторную вентиляционную поддержку, приводит к появлению у них положительных изменений показателей пищевого и нутриметаболомного статуса.

Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИ питания», Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, Государственной клинической больницы №1 им.

Н.И. Пирогова.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Алиментарно-зависимая патология: предиктивный подход», XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2012), II и III Международном форуме кардиологов и терапевтов (М., 2013, 2014), III Российском конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (С.-Пб., 2013), Конгрессе Europrevent Европейского общества кардиологов, (Amsterdam, 2014).

11 Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад соискателя Все изложенные в диссертации результаты получены автором самостоятельно. Постановка задач, интерпретация полученных результатов осуществлялись совместно с научными руководителями и другими соавторами публикаций.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из 4 глав, изложена на 128 страницах, включает 37 таблиц и 6 рисунков. Список литературы включает 142 источника, из них 20 отечественных и 122 зарубежных.

12

–  –  –

1.1 Современные представления об эпидемиологии и патогенезе синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении Растущая распространенность ожирения является одной из самых серьезных медико-социальных проблем XXI века. По данным ВОЗ за последние 30 лет во всем мире число лиц, страдающих ожирением, более чем удвоилось, а к 2015 году ожидается, что около 700 миллионов взрослых жителей Земли (10% от общей популяции) будут страдать ожирением [138].

Ожирение является серьезным фактором риска развития таких заболеваний как атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, заболевания опорнодвигательного аппарата (например, деформирущий остеоартроз) [2- 4, 8]..

Наконец, ожирение является мощным предрасполагающим фактором к развитию таких состояний, как нарушения дыхания во сне, к которым относится и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

СОАС характеризуется повторяющимися эпизодами остановок дыхания во сне, возникающими вследствие спадения верхних дыхательных путей.

Это приводит к рецидивирующим эпизодам ночной десатурации, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости [41].

Распространенность СОАС при ожирении очень велика. Около 3-7% взрослых мужчин и 2-5% взрослых женщин в западных странах и Азии имеют клинически выраженный СОАС и, следовательно, нуждаются в лечении [78]. Показано, что распространенность нарушений дыхания во сне выше среди мужчин, чем среди женщин, а частота развития СОАС увеличивается с возрастом. Особенно часто СОАС встречается у лиц старше 60 лет и составляет около 30% у мужчин и 20% у женщин, для лиц старше 65 лет частота заболеваемости может достигать 65% [5,78] 13 СОАС ассоциирован с развитием ожирения, нарушениями углеводного и липидного обмена, сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, ишемические инсульты, артериальная гипертензия, в том числе рефрактерная к терапии, нарушения ритма и проводимости сердца, хроническая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть. Развитие СОАС также ассоциируется с повышенной летальностью, наиболее четко эта связь выражена для смертности от ишемической болезни сердца, особенно у лиц мужского пола от 40 до 70 лет с тяжелой степенью СОАС [105].

В странах с растущим уровнем населения, страдающего ожирением, СОАС грозит перерасти в огромную социо-экономическую проблему. Так, например, по данным Американской Ассоциации по изучению апноэ во время сна (AmericanSleepApneaAssociation) на лечение средне-тяжелых и тяжелых форм СОАС ежегодно тратится от 65 до 165 миллиардов долларов, что больше, чем расходуется на лечение астмы, сердечной недостаточности, инсультов и гипертонической болезни. На пациентов с СОАС ежегодно расходуется в 2 раза больше денежных средств, чем на пациентов без СОАС, так как пациенты с СОАС часто страдают сопутствующей гипертонией, инсультами, депрессией, имеют сексуальную дисфункцию [62].

Апноэ – это дыхательная пауза во время сна, определяемая как отсутствие или значительное (более чем на 70% от исходного) уменьшение воздушного потока на уровне рта и носа длительностью не менее 10 секунд. Гипопноэ представляет собой уменьшение ороназального воздушного потока или амплитуды торакоабдоминальных дыхательных движений более чем на 30% по сравнению с исходными также в течение не менее чем 10 секунд, которое сопровождается снижением сатурации кислорода на 4% и более [5,13] Выделяют три типа апноэ (гипопноэ): обструктивное, центральное и смешанное. Обструктивное апноэ вызывается закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха, когда исчезновение ороназального потока происходит на фоне сохраняющихся дыхательных усилий. Центральное апноэ связано с недостатком респираторных стимулов и проявляется одновременным отсутствием как ороназального потока, так и дыхательных движений. Смешанное апноэ представляет собой комбинацию двух предыдущих вариантов

– начинаясь как центральное, оно в дальнейшем приобретает обструктивный характер и на сегодняшний день считается частным случаем последнего.

В основе патофизиологического механизма развития СОАС во сне лежит обструкция дыхательных путей, к возникновению которой предрасполагают несколько факторов.

Во-первых, это увеличение податливости стенки дыхательных путей. В основе ее - физиологическое снижение общего мышечного тонуса во сне, в частности, расслабление подвижных структур на уровне глотки. При наличии предрасполагающих факторов возникают условия для вибрации стенок глотки при дыхании, внешне проявляющейся храпом. Если амплитуда этих колебаний становится слишком велика, происходит частичное или полное смыкание стенок верхних дыхательных путей, что создает значимое препятствие для воздушного потока; дыхательные усилия при этом сохраняются.

Кроме того, к увеличению податливости стенки дыхательных путей приводят нервно-мышечные дистрофические процессы в стенке, действие миорелаксантов (например, снотворных препаратов, алкоголя) [5,13].

Во-вторых, к обструкции дыхательных путей предрасполагает снижение давления в просвете верхних дыхательных путей, что может возникнуть, в том числе, при наличии назальной обструкции (аллергический ринит, гипертрофия глоточных миндалин, искривление носовой перегородки, наличие полипов).

Наконец, просвет дыхательных путей может сужаться на фоне анатомических дефектов на уровне глотки (увеличение небных миндалин, новообразования и др.), при ретрогнатии и микрогнатии, гипотиреозе, акромегалии, 15 ожирении. При этом значение в большей степени имеют жировые отложения в области глотки, и поэтому окружность шеи является более значимым предиктором развития нарушений дыхания во сне, чем индекс массы тела (ИМТ).

На фоне возникшей обструкции нарастает гипоксия и гиперкапния, при этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на гипоксемию. Острая гипоксемия приводит к активации симпатоадреналовой системы и подъему артериального давления (АД), что приводит к реакции микроактивации – мозг пробуждается, восстанавливает тонус фарингеальных мыщц и проходимость верхних дыхательных путей. Потом сон углубляется, мышечный тонус снова падает, и процесс повторяется. Таких эпизодов может возникать до нескольких сотен за ночь [5,13].

1.2 Клиническая картина СОАС и ассоциированные с ним состоя-ния

Клинически СОАС проявляется громким храпом с остановками дыхания во сне на фоне частичной или полной обструкции дыхательных путей с сохранением дыхательных усилий. Далее, когда происходит микроактивация головного мозга, человек всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов, после чего дыхание на некоторое время восстанавливается. Сон у пациента с СОАС беспокойный, «неосвежающий», и часто, как следствие, человек испытывает тяжелую непреодолимую дневную сонливость. Критерием степени тяжести СОАС является индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), характеризующий количество эпизодов нарушения дыхания за час ночного сна. По современным рекомендациям к легкой степени СОАС относят ИАГ от 5 до 15, к средней – ИАГ от 15 до 30, к тяжелой – выше 30.

Клиническая картина СОАС очень тесно сопряжена с ассоциированными клиническими состояниями, которые могут возникать и/или усугубляться на фоне развития СОАС. Пациентов с СОАС относят к группе высокого риска развития эндокринологических и метаболических заболеваний, доказано влияние на развитие и неблагоприятное течение сердечнососудистых заболеваний [7].

–  –  –

Ожирение является одним из ведущих патогенетических факторов развития СОАС у взрослых и детей [36,37,77]. В свою очередь, СОАС также способствует возникновению ожирения. Основным механизмом, объясняющим усугубление тяжести ожирения при СОАС, является окислительный (оксидативный) стресс.

Известно, что многие метаболические и физиологические процессы в организме протекают с участием кислорода и связаны со свободнорадикальным окислением, в результате чего в клетках организма неизбежно образуются гораздо более активные, более сильные и агрессивные окислители, чем сам кислород - так называемые активные формы кислорода или высокоактивные радикалы кислорода. К высокоактивным радикалам кислорода относят супероксидный анион-радикал, пероксид водорода, гипохлорную кислоту, радикал водорода, оксид азота, пероксинитрит и др. В физиологических условиях основным производителем внутриклеточных радикалов кислорода являются митохондрии. В низких концентрациях радикалы кислорода участвуют в ряде жизненно важных процессов, в том числе в работе клеточной системы иммунитета, регуляции синтеза простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, разрушении ксенобиотиков, регуляции роста, дифференциации и пролиферации клеток, обновлении и модификации клеточных мембран и тд. В больших количествах они могут активировать свободнорадикальное окисление липидов, повреждать РНК и ДНК, жиры и белки (в том числе ферменты), приводя к повреждению тканей и смерти клетки [59].

–  –  –

редоксин, некоторые белки (ферритин, трансферрин, церулоплазмин, лактоферрин) и др.

При возникновении дисбаланса между активными формами кислорода и антиоксидантной системой возникает окислительный стресс.

Интермиттирующая гипоксия, сопровождающая СОАС, приводит к активации некоторых НАД(Ф)Н-оксидаз, что ведет к окислительному повреждению и повышению провоспалительного ответа; в экспериментах на животных моделях и здоровых добровольцах продемонстрировано, что эпизоды гипоксии и ре-оксигенации приводят к значительному повышению уровня высокоактивных свободных радикалов кислорода, провоцируя окислительный стресс [58,99,139].

Окислительный стресс может стать причиной развития ожирения посредством стимулирования накопления белой жировой ткани и нарушения механизмов, отвечающих за прием пищи. В клеточных моделях и экспериментах на животных показано, что окислительный стресс стимулирует пролиферацию пре-адипоцитов, дифференциацию адипоцитов, способствует увеличению размеров зрелых адипоцитов [55, 60, 76], а вырабатывающиеся высокоактивные радикалы кислорода, по всей видимости, вовлечены в процессы контролирования массы тела, путем воздействия на нейроны гипоталамуса, отвечающие за насыщаемость и пищевое поведение [61].

Окислительный стресс может являться не только причиной, но и следствием ожирения. Так, например, было показано, что у людей с ожирением повышен уровень конечных продуктов окислительного повреждения (например, окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)), по сравнению с группой контроля с нормальным ИМТ [44]. В другом исследовании продемонстрировано, что ИМТ, общее содержание жира в организме, окружность талии положительно коррелируют с уровнем F2-изопростана (маркер свободнорадикального поражения липидов), и имеют отрицательную корреляцию с активностью параоксоназы 1 (PON1), обладающей антиоксидантными свойствами [24, 51, 68].

Причинами окислительного стресса при ожирении могут являться хроническое переедание, чрезмерное потребление жира, углеводов, насыщенных жирных кислот, трансжиров [45, 116,117], нарушение жирового и углеводного обмена, хроническое воспаление [29],тканевая дисфункция [116], гиперлептинемия [28], аномальная постпрандиальная продукция активных форм кислорода [98].

Когда адипоциты перенасыщаются жировыми отложениями и их функция как энергохранителя нарушается, возникает липотоксичность. Жир накапливается в сердце, мышцах, печени, поджелудочной железе, нарушая их работу. Внутриклеточные триглицериды ингибируют транслокатор нуклеотида аденозин (ANT), тем самым способствуя уменьшению содержания АДФ в митохондриях, что снижает скорость окислительного фосфорилирования, приводит к нарушению электронного транспорта в митохондриях и повышенному образованию высокоактивных радикалов кислорода. Диета, богатая жирами, также запускает повреждение митохондриальных ДНК, что приводит к дисфункции митохондрий, окислительному стрессу, стрессу эндоплазматического ретикулума, что влечет за собой повышенную выработку высокоактивных радикалов кислорода, высвобождению свободных жирных кислот и провоспалительных медиаторов [55, 91, 134].

Накопление висцерального жира приводит к нарушению транспорта глюкозы и нарушению чувствительности к инсулину [42, 95]. В условиях инсулинорезистентности глюкоза перестает быть основным источником энергии, что ведет к активации липолиза и образованию большого количества свободных жирных кислот.

Окислительный стресс очень тесно связан с воспалением, высокоак- 19

тивные радикалы кислорода способствуют выработке провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь потенциируют выработку высокоактивных радикалов кислорода, замыкая порочный круг [34]. Окислительный стресс и воспаление являются одними из ключевых факторов развития заболеваний, ассоциированных с ожирением.

1.2.2 СОАС и нарушения углеводного обмена

На настоящий момент не вызывает сомнений, что СОАС сопровождается нарушениями углеводного обмена – развитием сахарного диабета и так называемых «преддиабетических состояний» - инсулинорезистентности, гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ).

Например, по данным Bulcunetal., те или иные нарушения углеводного обмена встречались у 15,7% пациентов без апноэ, у 29,6% пациентов с апноэ легкой степени тяжести, у 50% пациентов с апноэ средней степени и у 61,8% пациентов с тяжелым апноэ. Также имелась достоверная связь между развитием инсулинорезистентности и ИАГ, ИМТ и индексом дневной сонливости по Эпвортскому опроснику [35].

По данным Fredheim, у двух из трех пациентов с ожирением и НТГ диагностируется СОАС, в то время как только у одного из трех человек с ожирением и нормальной толерантностью к глюкозе регистрируются нарушения дыхания во сне [54].

По разным данным среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа от 58% до 86% страдают также СОАС (в среднем 71%). В свою очередь, среди пациентов с СОАС от 15 до 30% имеют сахарный диабет 2 типа [23, 48, 53, 54, 83, 90, 111-113]. Несмотря на это, данные, свидетельствующие о непосредственной роли СОАС в развитии сахарного диабета, противоречивы. В крупном когортном висконсинском исследовании сна (Wisconsin Sleep Cohort Study) не было получено убедительных данных, подтверждающих, что СОАС является независимым фактором риска развития сахарного диабета, несмотря 20 на то, что диабет чаще встречается у пациентов с СОАС, чем в общей популяции [111]. Тем не менее, в другом исследовании было показано, что наличие у пациента СОАС на 43% повышает риск развития у него сахарного диабета [30]. Fredheim показал, что сахарный диабет 2 типа и преддиабетические состояния достоверно ассоциированы с СОАС у пациентов с ИМТ40 кг/м2 [54]. В исследовании Aronsohn et al. получено, что по сравнению с группой контроля без СОАС средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) был на 1,49% выше у пациентов с легкой степенью СОАС, на 1,93% выше у пациентов со средней степенью СОАС и на 3,69% выше у пациентов с тяжелым апноэ [23].

Нарушения углеводного обмена тесно связаны с развитием инсулинорезистентности – изменением биологического ответа тканей на инсулин. Известно, что лишний вес и избыток висцерального жира сами по себе являются факторами риска развития инсулинорезистентности. Тем не менее, показано, что СОАС также может быть независимым фактором развития нарушений чувствительности тканей к инсулину.

Механизм развития инсулинорезистентности при СОАС сложен. Одной из патогенетических составляющих является окислительный стресс вследствие возникновения интермиттирующей гипоксии. Другим связующим звеном между интермиттирующей гипоксией и развитием инсулинорезистентности является активация вегетативной нервной системы. Постоянные микропробуждения коры головного мозга во время сна приводят к активации симпатической нервной системы (СНС). В экспериментах на животных было показано, что длительная интермиттирующая гипоксия приводит к повышению уровня катехоламинов в крови и повышению уровня артериального давления у мышей [47]. В исследовании на здоровых добровольцах острая интермиттирующая гипоксия привела к симпато-вагальному дисбалансу с пребладанием симпатической активности [81]. Катехоламины, вырабатывающиеся при активации СНС, в свою очередь стимулируют гликогенолиз, 21 глюконеогенез и секрецию глюкагона, а их повышенный уровень потенциально увеличивает уровень кортизола. Кроме того, активация СНС стимулирует липолиз, вследствие чего увеличивается циркуляция свободных жирных кислот. Все это приводит к нарушению толерантности к глюкозе, гиперинсулинизму, инсулинорезистентности [71, 121].

Имеются также и другие механизмы, влияющие на развитие инсулинорезистентности при СОАС. В эксперименте на животных было показано, что интермиттирующая гипоксия повышает инсулинорезистентность у мышей без ожирения даже в условиях «выключения» вегетативной нервной системы

– то есть независимо от активации СНС [63]. Одной из возможных причин возникновения инсулинорезистентности авторы исследования видят повышение уровня глюкокортикоидов - контринсулярных гормонов. В других работах предполагается возможная роль лептина в механизме развития инсулинорезистентности– повышение уровня лептина у животных в эксперименте оказывало защитный эффект на развитие инсулинорезистентности [102].

Еще одним потенциальным путем нарушения метаболизма глюкозы у пациентов с СОАС может являться повышенная дневная сонливость. В исследовании Barcelo et al., было получено, что дневная сонливость ассоциирована с повышенной инсулинорезистентностью, независимо от наличия у пациентов ожирения [27]. Эти данные подтверждаются и другим исследованием, в котором было установлено, что дневная сонливость является независимым фактором развития гипергликемии, гиперинсулинизма и инсулинорезистентности [94].

Нарушения углеводного обмена при СОАС также связаны с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов. Отмечено, что у пациентов с апноэ повышен уровень циркулирующих ИЛ-2, ИЛ-4,ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, гамма-интерферона, ФНО альфа, при этом уровень противоспалительного ответа остается недостаточным [133]. Возможно, это связано с тем, что у пациентов с СОАС повышено количество висцерального жира, который является активным цитокин-продуцирующим органом [40, 54].

В пользу связи СОАС и инсулинорезистентности также свидетельствуют исследования, демонстрирующие, что устранение расстройств дыхания во время сна сопровождается повышением чувствительности к инсулину и приводит к улучшению показателей обмена глюкозы. Например, по данным Lametal. неделя СРАР-терапии достоверно уменьшила инсулинорезистентность у пациентов с апноэ [74]. А по данным исследования WeinstockTGetal. показано, что после 8 недель СРАР-терапии было отмечено снижение инсулинорезистентности у пациентов с ожирением и СОАС тяжелой степени, в то время как для пациентов с ожирением и СОАС средней степени такой закономерности доказано не было [136].

Таким образом, данные экспериментальных исследований демонстрируют, что механизмами, вовлеченными в развитие инсулинорезистентности и других нарушений углеводного обмена у пациентов с СОАС являются: интермиттирующая гипоксия и сопутствующий оксидативный стресс, повышенная симпатическая активность, дневная сонливость, усиленная выработка провоспалительных цитокинов.

1.2.3 СОАС и заболевания сердечно-сосудистой системы

Нарушения дыхания во сне увеличивают риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, большинство из которых патогенетически связаны с развитием атеросклероза - артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность. Более 15 лет назад крупное исследование SleepHeartHealth, включившее более 6600 участников, показало четкую взаимосвязь между СОАС и развитием большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе инфаркта миокарда и инсульта [106]. Большое исследование Marinetal., включавшее более 1500 мужчин, наблюдение за которыми продолжалось в течение 10 лет, показало, что тяжелый СОАС при отсутствии лечения достоверно увеличивает риск развития фатальных (смерть от инфаркта миокарда, инсульта) и нефатальных (инфаркт, инсульт, операция коронарного шунтирования или баллонной ангиопластики) сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами без СОАС, в исследовании также было продемонстрировано, что СРАР-терапия достоверно снижает риск этих событий [85].

Одним из факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний при СОАС, является повышенный риск развития атеросклероза у этих больных.

В развитии атеросклероза значимую роль играет окислительный стресс, приводящий к эндотелиальной дисфункции [139]. Эндотелий является важнейшим регулятором атерогенеза, его клетки обладают противовоспалительными и антикоагулянтными свойствами. Основным медиатором, регулирующим функцию эндотелия сосудов, является оксид азота, вырабатываемый клетками эндотелия при помощи синтазы оксида азота. Повышенный уровень окислительного стресса при СОАС может снижать активность синтазы оксида азота. [19, 50, 64-66]. При системном окислительном стрессе у пациентов с СОАС отмечается дисфункция липопротеинов высокой плотности и повышенное окисление ЛПНП, приводящее к образованию большого числа соединений, участвующих в атеросклеротическом процессе. В частности, они усиливают адгезию клеток воспаления к поверхности эндотелиальных клеток, влияют на секрецию макрофагами провоспалительных цитокинов, отдельные их фрагменты оказывают цитотоксическое влияние на клетки сосудистой стенки и пр. [19]. Другим механизмом индукции воспалительного процесса является влияние интермиттирующей гипоксии и окислительного стресса на активацию провоспалительных сигнальных путей – транскрипционного фактора NF-B. Транскрипционный фактор NF-B контролирует экспрессию генов иммунного ответа (в том числе, определяя выработку цитокинов, хемокинов, факторов роста, молекул адгезии), апоптоза и клеточного цикла и, таким образом, является ключевым фактором воспалительного каскада. Показано, что активность транскрипционного фактора NF-B возрастает при СОАС. Доказана также нарушенная продукция молекул адгезии, индуцибельной NO-синтетазы, циклооксигеназы 2, цитокинов (ИЛ-6, ФНОальфа), хемокинов (ИЛ-8, моноцитарного хемоатрактантного белка) у пациентов с СОАС [22, 88, 140].

Важную прогностическую роль в оценке воспаления играет Среактивный белок (СРБ)- маркер системного воспалительного ответа. Он вырабатывается печенью в ответ на стимуляцию ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-8 и является маркером сердечно-сосудистого риска. У пациентов с СОАС отмечается более высокий уровень СРБ, что свидетельствует о высоком уровне системного воспаления [88]. Висцеральная жировая ткань сама по себе может являться активным продуцентом провоспалительных цитокинов, но в исследовании Lui et al. было получено, что повышенный уровень СРБ ассоциирован с СОАС независимо от наличия висцерального ожирения [82].

Не только интермиттирующая гипоксия и, как следствие, оксидативный стресс, может стать причиной дисфункции эндотелия. Показано, что нарушения сна в целом (депривации) и фрагментация сна могут потенциально влиять на эндотелиальную функцию [25,115,124].

В патогенезе атеросклероза также определенную роль могут играть лептин и адипонектин – гормоны, синтезируемые жировой тканью. Однако, данные о связи между СОАС и нарушением выработки этих адипокинов противоречивы и не могут быть трактованы однозначно [66, 75, 84].

Наконец, при СОАС наблюдается повышенная активация и агрегация тромбоцитов. В исследовании RahangdaleS. etal. было показано, что активация тромбоцитов коррелирует с тяжестью десатурации, таким образом, уровень гипоксемии может определять риск тромбозов, ассоциированных с СОАС [107].

25

СОАС и артериальная гипертензия

Большую роль СОАС играет в развитии артериальной гипертензии (АГ). По данным 7-го отчета Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7) более чем половина всех пациентов с СОАС страдают от повышенного артериального давления (АД). В отчете JNC 7 СОАС поставлен на первое место среди всех причин вторичных артериальных гипертоний [39].

Считается, что типичным при СОАС является утренняя гипертония, однако, по словам Пальмана А.Д., клиницисты отмечают, что на практике утренняя гипертония встречается редко, а более частой находкой являтся систоло-диастолическая или преимущественно диастолическая артериальная гипертония с высокими цифрами давления и в утренние, и в вечерние часы [13]. В настоящее время принято рассматривать СОАС как причину формирования не только ночной гипертензии, но и повышенного дневного давления [12].

В ночные часы АД физиологически снижается, на фоне эпизода апноэ этот процесс усугубляется. Далее вследствие микропробуждения мозга вентиляция восстанавливается, что сопровождается резким подъемом АД, потом давление начинает постепенно приходить в норму. У пациентов с апноэ может наблюдаться картина, когда среднее ночное давление может равняться или превышать среднее дневное, то есть суточный профиль АД соответствует типу non-dipper или night-peacker, в том числе у тех пациентов, у которых не регистрируется гипертензия в дневные часы [5,13,97].

Среди пациентов с СОАС наблюдается высокий уровень распространенности резистентной к терапии АГ. По данным небольшого исследования Logan et al. у 83% пациентов с рефрактерной АГ, не поддающейся терапии тремя и более препаратами, был выявлен СОАС [80].

26 К механизмам, отвечающим за развитие АГ при СОАС, можно отнести ожирение, повышенную активность СНС, повреждение сосудистого эндотелия, сосудистое ремоделирование, эндотелиальную дисфункцию, эндотелинопосредованную вазоконстрикцию, гиперальдостеронизм, атеросклероз и пр.

Разумеется, само по себе ожирение играет существенную роль в формировании повышенного АД. Тем не менее, показано, что апноэ независимо от сопутствующего ожирения может являться фактором риска АГ.

Одним из механизмов поддержания стойкого высокого давления у пациентов с СОАС является повышенная симпатическая активность. Хроническая интермиттирующая гипоксия и гиперкапния связана с постоянной стимуляцией хеморецепторов синокаротидной и аортальной зон, что приводит к активации СНС. Повышенная симпатическая активность приводит к периферической вазоконстрикции, что способствует резкому подъему АД в период восстановления дыхания после апноэ [12], а также приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы (РААС). Есть данные, что повышенная симпатическая активность сохраняется также и во время бодрствования, что может являться причиной повышенного дневного давления [93], однако окончательно механизмы повышения АД в дневные часы не известны. К возможным факторам относятся эндотелиальная дисфункция и инсулинорезистентность.

Другим механизмом формирования резистентной АГ при СОАС может быть гиперальдостеронизм. Показана достоверная корреляция между тяжестью СОАС и концентрацией альдостерона в крови в утренние часы [25,92].

В исследовании PimentaE.etal. среди пациентов с рефрактерной АГ у 77,3 % был выявлен СОАС, у 28,9 % был обнаружен гиперальдостеронизм, а уровень экскреции натрия с мочой являлся независимым предиктором тяжести СОАС у пациентов с гиперальдостеронизмом [100].

27 Формированию резистентной к терапии АГ при СОАС также может содействовать повреждение почек, на что указывает, например, более высокий уровень альбуминурии у пациентов с СОАС и АГ по сравнению с пациентами без СОАС [128]. Предположительно, СОАС влияет на почечную гемодинамику вследствие того, что колебания внутригрудного давления в ночные часы влияют на системное и почечное венозное давление [127].

Развитие эндотелиальной дисфункции при СОАС также играет роль в формировании стойкой АГ. Один из возможных механизмов этого участия – вазоконстрикция, возникающая в результате повышенной выработки эндотелина-1 вследствие гипоксии. Эндотелин-1 представляет собой мощный вазоконстриктор, вырабатываемый эндотелием артерий и отвечающий за местную ауторегуляцию сосудистого тонуса. После восстановления оксигенации продукция эндотелина-1 приходит в норму и стимул к вазоконстрикции ослабляется. Циклические изменения в уровне эндотелина в ночные часы приводят к возникновению рефрактерной АГ [10,33].

Предполагается, что уровень вазодилататоров (простациклина, тромбоксанов) у данной категории больных понижен, однако эти данные подтверждаются не всеми исследователями. Так, например, есть данные, что интермиттирующая гипоксия приводит к повышению транскрипционного фактора HIF-1 (индуцируемого при гипоксии фактора-1), который приводит к повышенному высвобождению предсердного натрийуретического пептида типа А (ANP) и мозгового натрийуретического пептида типа В (BNP) [103].

Во время эпизодов апноэ формируется отрицательное внутригрудное давление, что повышает венозный возврат к сердцу и легким, вызывает растяжение правого предсердия и провоцирует выработку ANP и BNP [73]. Предсердный натрийуретический пептид является антагонистом большинства вазоконстрикторов, блокирует РААС и осуществляет вазодилятирующее, натрийуретическое и диуретическое действие, тем самым способствуя кратковременному контролю АД.

28 Подводя итоги, СОАС является независимым фактором риска повышения АД и, в том числе, развития тяжелой, рефрактерной к терапии АГ. Патофизиологические механизмы развития АГ при СОАС различны и изучены недостаточно.

СОАС и нарушения ритма и проводимости Для больных с СОАС характерны нарушения ритма и проводимости во время сна и, следовательно, для этих пациентов выше риск внезапной сердечной смерти [7,56]. Доказано, что СОАС ассоциирован с развитием таких нарушений ритма, как фибрилляция и трепетание предсердий и тяжелые желудочковые нарушения ритма.

Так, в исследовании Mehra et al., включившем более 2900 пожилых пациентов, было показано, что тяжесть апноэ достоверно коррелирует с повышенной вероятностью возникновения фибрилляции предсердий (ФП) и эктопических желудочковых ритмов. Надо заметить, что вероятность развития эктопических желудочковых ритмов в большей степени ассоциировалась с СОАС и гипоксией, в то время как ФП имела большую ассоциацию с синдромом центрального апноэ [89].

Показано также, что относительный риск возникновения нарушений ритма (неустойчивой желудочковой тахикардии) в первые 90 секунд после эпизода апноэ в 18 раз выше, чем при нормальном дыхании [92].

Частота встречаемости СОАС среди пациентов с постоянной формой ФП по данным Braga B. etal. выше (81,6%), чем в общей популяции (60%). В группе пациентов с ФП отмечались также гораздо более низкие показатели минимальной (81,9% против 85,3%) и средней сатурации (93,4% против 94,3%), и большая продолжительность снижения сатурации ниже 90% (26,4 минуты против 6,7 минут) по сравнению с общей популяцией [32].

–  –  –

риска по СОАС или с СОАС легкой степени по данным Matiello составила 48,5%, а в группе тяжелого СОАС – 14,3% [75], хотя стоит заметить, что эти выводы подтверждаются не всеми исследователями [125].

В основе возникновения нарушений ритма и проводимости лежит несколько механизмов. Во-первых, интермиттирующая гипоксия, ассоциированная с активацией вегетативной НС [26] и развитием окислительного стресса, приводит к повреждению клеток миокарда и изменениям возбудимости и сократимости миокарда. Показано, что гипоксия, подтвержденная при полисомнографии, ассоциировалась с достоверными гемодинамическими нарушениями функции обоих желудочков [141]. Индуцированное гипоксией нарушение наполнения левого желудочка (ЛЖ) достоверно коррелировало с острыми изменениями геометрии левого предсердия (ЛП). На животных моделях было продемонстрировано, что повышение конечного диастолического давления в ЛЖ при эпизоде апноэ коррелировало с достоверным увеличением ЛП [67]. Авторы предполагают, что острая дилятация ЛП вследствие повышения конечного диастолического давления может спровоцировать ФП.

Действительно, острое растяжение предсердия традиционно ассоциируется с повышенной предрасположенностью к развитию ФП. И хотя механизмы, лежащие в основе этого, довольно сложны и не до конца изучены, можно предположить, что путем коррекции острых гемодинамических изменений в ЛП вследствие гипоксии, возможно предотвратить возникновение ФП.

Высокая степень гиперкапнии также влияет на электрофизиологию предсердий путем замедления проведения по предсердиям и повышения рефрактерности. После возвращения к состоянию нормокапнии, рефрактерность быстро возвращается к нормальному уровню, в то время как замедление проведения сохраняется. В экспериментах на животных было показано, что электрофизиологические изменения вследствие гиперкапнии ассоциированы с развитием ФП [122].

30 Во-вторых, возрастающее отрицательное внутригрудное давление механически растягивает миокард, тем самым провоцируя острые нарушения его возбудимости и структурное ремоделирование [67, 79]. Свою роль в этом играет активация блуждающего нерва, приводящая к укорочению рефрактерного периода миокарда предсердий и длительности потенциала действия и, в конце концов, к повышению восприимчивости ЛП к возникновению ФП.

В-третьих, постоянные микропробуждения головного мозга приводят к повышенной симпатической активности и коронарной вазоконстрикции.

Кроме того, возможными механизмами запуска ФП при СОАС также могут являться воспаление (путем прямого воздействия маркеров воспаления на ионные каналы и сигнальные пути, вовлеченные в развитие фиброза предсердий, воздействия провоспалительных цитокинов) [108].

СОАС имеет четкую взаимосвязь с развитием брадиаритмий в ночные часы. Эпизоды апноэ могут сопровождаться эпизодами асистолий, продолжительностью до десятков секунд, за счет синоатриальной блокады и атриовентрикулярной блокады высоких степеней [118]. По данным Курлыкиной Н.В., у больных с ночными брадиаритмиями СОАС выявляется в 60% случаев, у пациентов с синусовым ритмом - в 53% случаев, а у пациентов с мерцательной аритмией - в 80%. При этом у пациентов с СОАС и синусовым ритмом, нарушения дыхания во сне всегда являются причиной нарушений функции синусового узла и проводимости сердца во время сна [9].

Риск возникновения и продолжительность паузы зависит от степени гипоксемии, длительности эпизода апноэ (наиболее выражено во время REM фазы сна), основной причиной брадиаритмий является повышенная активность блуждающего нерва у этих пациентов [52].

СОАС и сердечная недостаточность Нарушения дыхания во сне являются независимым фактором риска развития дисфункции ЛЖ и, как следствие, сердечной недостаточности (СН).

Продолжающиеся неэффективные попытки вдоха в момент обструкции создают отрицательное внутригрудное давление, что приводит к повышению постнагрузки на ЛЖ благодаря увеличению разницы между внутрижелудочковым и внутригрудным давлением (трансмуральное давление ЛЖ). В результате, возрастает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, возрастающее отрицательное внутригрудное давление увеличивает венозный возврат к ПЖ, в то время как лёгочная вазоконстрикция (из-за гипоксии) приводит к повышению давления в легочной артерии и увеличению постнагрузки на ПЖ. Перерастяжение ПЖ приводит к выбуханию межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, что нарушает диастолическое наполнение ЛЖ. Все это приводит к тому, что происходит снижение ударного объема и сердечного выброса. Механизмами, влияющими на сократительную функцию миокарда, также являются гипоксия и повышенная симпатическая активность, сопровождающие СОАС [31].

Так, например, по данным исследования 2010 года, целью которого стало изучение систолической функции ЛЖ у пациентов с СОАС, было показано, что индекс производительности миокарда ЛЖ (LV MPI) был достоверно выше в группе пациентов стяжелым СОАС, что авторами исследования было расценено как признак систолической дисфункции ЛЖ. В то же время, при оценке других показателей - размера ЛП, толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ, конечного систолического размера (КСР) ЛЖ, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), не было показано достоверных различий между пациентами без апноэ, с СОАС легкой и средней степени, и с СОАС тяжелой степени [132].

СОАС может приводить к нарушению систолической функции ЛЖ независимо от наличия у пациента ожирения. Выявление субклинической систолической дисфункции ЛЖ у этих пациентов возможно при оценке глобальной продольной деформации ЛЖ (global longitudinal LV strain). После 32 проведения хирургического лечения СОАС снижение ИАГ достоверно положительно коррелирует с улучшением продольной деформации ЛЖ [21, 38].

Помимо снижения глобальной систолической функции, СОАС может стать причиной нарушения и диастолической функции ЛЖ, что может повлечь за собой перерастяжение волокон миокарда ЛП и его дилатацию. Это подтверждается данными клинических исследований. Так, при помощи 3Dэхокардиографии показано увеличение объема ЛП и нарушение диастолической функции ЛЖ у пациентов в зависимости от степени тяжести СОАС [96].

В то же время, в исследовании Kim было продемонстрировано нарушение диастолической функции ЛЖ (при оценке раннего диастолического наполнения – пик Е) только при тяжелой степени СОАС, для апноэ легкой и средней степеней тяжести такой корреляции показано не было [70].

У пациентов с ХСН и СОАС после проводимого аппаратного лечения было отмечено достоверное увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение КДО ЛЖ, систолическая функция ПЖ также имела достоверную положительную динамику. Кроме того, при проведении шестимесячного наблюдения за пациентами было отмечено достоверное улучшение клинической картины, снижение ФК по классификации NYHA [72].

В работах Usuietal. было показано, что СОАС тяжелой степени в сочетании с метаболическим синдромом (МС) способствует развитию концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка (оценивалась относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ и ИММЛЖ), а также возникновению диастолической дисфункции ЛЖ. В исследовании также было продемонстрировано, что развитие тяжелого СОАС само по себе способствует развитию диастолической дисфункции, даже в отсутствие сопутствующего МС [130]. В дальнейшем показано, что ОТС ЛЖ достоверно положительно коррелирует со степенью тяжести апноэ, а частота распространенности концентрической гипертрофии ЛЖ достоверно выше в группе тяжелого апноэ, чем в двух группах контроля – без апноэ и с апноэ легкой степени (58% и 20% и 12% соответственно). Тяжелое апноэ является независимым фактором риска развития диастолической дисфункции ЛЖ, независимо от геометрии ЛЖ, жесткости артериальной стенки, наличия ожирения и сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска [131].

Развитие нарушений дыхания во сне (как обструктивного, так и центрального генеза) у пациентов с уже имеющейся ХСН, отягощает течение последней и увеличивает риск развития неблагоприятных исходов. Эффективное лечение апноэ способствует увеличению сердечного выброса (ФВЛЖ), улучшает нейрогормональную активность, улучшает качество жизни [49].

Интересно, что у пациентов с СОАС и сопутствующей ХСН наблюдается меньшая сонливость по сравнению с пациентами без ХСН. В отличие от пациентов без ХСН, при сочетанной патологии - ХСН и СОАС, степень дневной сонливости не имеет корреляции с ИАГ. Есть предположение, что степень дневной сонливости имеет обратную корреляцию со степенью мышечной симпатической нервной активности [126].

–  –  –

Потребности человека в энергии складываются из основного обмена (ОО), затрат на физическую активность и энергии, необходимой для пищевого термогенеза (переваривания, всасывания, транспорта, метаболизма пищевых веществ).

Основной обмен (ОО) – это минимальное количество энергии, необходимое для осуществления жизненно важных процессов (дыхания, кровообращения и др.), это минимальные затраты энергии, совместимые с жизнью.

ОО оценивается у человека в положении лежа, в состоянии полного покоя, утром после пробуждения, натощак через 12-14 часов после последнего приема пищи, при температуре 20оС. Если не выдерживаются условия измерения, то говорят об энерготратах покоя, которые характеризуются затратами энергии в полном покое в положении сидя (превышают ОО на 10%) [11]. Во время сна потребление энергии минимально. Это вызвано относительной неподвижностью человека (нет затрат на физическую активность), отсутствием поступления пищи (отсутствие пищевого термогенеза), и снижением уровня ОО на 20-30%, в связи с тем, что меньше энергии необходимо на поддержание работы мозга, симпатическую активность, дыхание, кровообращение, поддержание температуры тела [101].

Нарушения сна являются фактором риска развития ожирения благодаря своему влиянию на режим питания и степень двигательной активности. Недостаток сна приводит к эндокринным, метаболическим и поведенческим изменениям в работе организма, целью которых является сохранение энергии за счет увеличения потребления пищи и снижения энерготрат. Эти изменения включают в себя, в частности, снижение выработки анорексигенных гормонов (лептин, инсулин), и повышение выработки орексигенных гормнов (грелин), что приводит к усилению чувства голода, подавляет чувство насыщения, стимулирует потребление пищи. Кроме того, организм переориентируется на сохранение энергии – может снижаться симпатическая активность, уровень ОО, уровень физической активности [101]. При проведении исследований на животных было показано, что нарушения сна способствуют возникновению гиперфагии [110]. В последующих исследованиях было продемонстрировано, что короткая продолжительность сна ассоциирована с повышенной калорийностью рациона пациентов, преимущественно за счет избыточного употребления насыщенных жиров [57, 114, 119]. А в исследовании, проведенном на здоровых людях, чей ночной сон был уменьшен до 4 часов в течение двух ночей, было обнаружено, что испытуемые стали потреблять больше углеводов и высококалорийной пищи. В дополнение, у них обнаружился сниженный уровень сывороточного лептина и увеличенный уровень грелина [43, 119].

При изучении пациентов с СОАС было показано, что на фоне реккурентной гипоксии, частых пробуждений, ночной гиперактивности симпатоадреналовой системы с увеличенными энергозатратами, возникают компенсаторные изменения в суточном потреблении человеком энергии и изменения уровня физической активности, что способствует накоплению жировой массы [101].

У пациентов с СОАС повторяющиеся эпизоды апноэ приводят к постоянным пробуждениям, повышению дыхательной работы, что повышает расход энергии. Кроме того, при СОАС повышается симпатическая активность, уровень кортизола, что также оказывает влияние на уровень ОО [46, 129]. В исследовании Kezirian et al. было продемонстрировано, что степень тяжести СОАС ассоциирована с изменениями уровня энерготрат покоя. В работе, включавшей пациентов с разной степенью СОАС и разным ИМТ, оценивалась зависимость уровня энерготрат покоя от ИАГ. В группе с ИАГ менее 5 средние энерготраты покоя составили 1626 ккал/сут, в группе с апноэ легкой степени 1646 ккал/сут, в группе с СОАС средней степени тяжести - 1748 ккал/сут, в группе тяжелого апноэ 1999 ккал/сут. Зависимость уровня энерготрат покоя от степени СОАС признана авторам статистически достоверной.

Связь между степенью тяжести СОАС и уровнем энерготрат покоя отмечалась и у людей с нормальным ИМТ, и у людей с ожирением [69]. Показатели удельного обмена (на 1 кг тощей массы тела) у пациентов с СОАС также достоверно выше, чем в сопоставимой группе пациентов с синдромом храпа без СОАС. После проведения СРАР-терапии в течение 3 месяцев уровень энерготрат во время сна достоверно снижается [121].

1.3Диагностика СОАС Для скринингового выявления СОАС созданы различные анкетные опросники (например, Берлинский анкетный опросник), а также Эпвортская шкала дневной сонливости (Epworth). Данные методы исследования служат лишь предварительным методом диагностики и не могут являться основанием для постановки окончательного диагноза и определять дальнейшую тактику лечения.Для предварительной диагностики в амбулаторных условиях и в условиях стационара также используется регистрация насыщения артериальной крови кислородом методом пальцевой пульсоксиметрии, позволяющая зарегистрировать связанную с обструктивными нарушениями дыхания 36 гипоксемию.Золотым стандартом диагностики нарушений дыхания во снеявляется полисомнографическое исследование. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, электрокардиограммы и двигательной активности ног. В стационаре терапевтического профиля наиболее оправданным является применение портативных кардиореспираторных мониторирующих систем. Данные системы предлагают мониторирование насыщения крови кислородом, определение частоты сердечных сокращений, регистрацию дыхательного ороназального потока, регистрацию храпа с помощью микрофона или датчика давления, определение положения пациента, регистрацию движений грудной клетки и брюшной стенки, а также позволяют осуществлять мониторинг проводимой аппаратной терапии [5,13].

1.4Лечение СОАС Золотым стандартом лечения СОАС является применение СРАР и ВРАР-аппаратов, создающих положительное давление в верхних дыхательных путях (continuous positive airway pressure — СРАР или bilevel positive airway pressure — BPAP). Они представляет собой компрессор, подающий воздух в дыхательные пути через трубку и лицевую или назальную маску, надеваемую на время сна. Обратного развития СОАС сложно достичь. Даже при адекватном снижении веса ИАГ снижается гораздо в меньшей степени. У пациентов с СОАС часто развивается порочный круг, когда недостаток хорошего ночного сна приводит к снижению физической активности в дневное время.

Обязательной составляющей лечения СОАС должно быть постепенное снижение веса с применение рациональной диетотерапии и дозированных физических нагрузок. Для оптимизации диетотерапии с учетом имеющихся у пациента заболеваний необходимо полное клиническое обследование, изучение широкого спектра клинических, биохимических и гормональных показателей и обследование нутриметаболического статуса пациента с использованием современных методов диагностики. Важным этапом для составления индивидуального плана диетотерапии является оценка показателей основного обмена с определением энерготрат основного обмена и скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. По современным данным, по мере увеличения степени ожирения наблюдается прогрессивное возрастание показателей энерготрат основного обмена [1]. Кроме того, как уже было отмечено, у пациентов с СОАС увеличенный расход энергии определяет повышенный уровень основного обмена. Это делает актуальным составление изокалорийных рационов питания для пациентов с СОАС и ожирением с учетом индивидуальных потребностей каждого пациента.

Заканчивая обзор литературы, необходимо подчеркнуть, что проблема нарушений дыхания во сне остается крайне актуальной на сегодняшний день.

Это связано с высокой распространенностью СОАС, ассоциированными с ним тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринными патологиями и метаболическими нарушениями. Раннее выявление факторов риска, своевременная диагностика и лечение СОАС позволит предотвратить развитие серьезных осложнений, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни этих пациентов.

38

–  –  –

Работа проводилась на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт питания»

(директор – акад. РАН, проф. Тутельян В.А.): в отделении сердечнососудистой патологии (зав. – к.м.н. Богданов А.Р.).

Исследование проводилось в два этапа:

1 этап – изучение частоты выявления СОАС у пациентов с ожирением различной ст., исследование клинического и нутрициологического статуса больных различной ст. ожирения с СОАС с использованием методов функциональной диагностики и многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП».

1 этап – изучение эффективности комплексной терапии больных с СОАС и ожирением.

На первом этапе изучалась частота выявления СОАС у пациентов с ожирением различной ст. С этой целью проводилось скрининговое анкетирование, включающее в себя оценку жалоб и качества жизни пациента, эпвортский опросник для оценки дневной сонливости, и расширенное ночное кардиореспираторное мониторирование сна с пульсоксиметрией с использованием оборудования Weinmann Somnocheck effort (Германия). По итогам обследования была определена группа пациентов с ожирением, достоверно имеющих симптомы СОАС.

На данном этапе проводилась оценка клинического и метаболического статуса больных,включающая клинический осмотр врача с анализом жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра, функциональные методов диагностики, включающие суточное мониторирование артериального давления (СМАД), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ), эхокардиографию с допплерографией (ЭХО КГ), оценку фактического питания в домашних условиях методом частотного анализа, определение состава тела методом биоимпедансометрии, определение биохимических маркеров белкового, липидного, углеводного обмена в плазме крови; оценку гормонального статуса, включая инсулин, гликозилированный гемоглобин, тиреотропный гормон;

измерение энерготрат основного обмена и расчет показателей окисления макронутриентов в состоянии основного обмена.

На втором этапе проводилась оценка эффективности комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением, для чего нами было обследовано 90 больных с ожирением III ст. и СОАС, из которых 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету, 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету и специализированный пищевой продукт (СПП) для энтерального питания в дополнение к основному рациону, 30 - респираторную вентиляционную поддержку наряду со стандартной антиатерогенной диетой или стандартной антиатерогенной диетой и СПП для энтерального питания.

Оценка эффективности диетотерапии проводилась на 21 сутки и через 2 месяца после выписки.

2.2. Методы исследования.

2.2.1.Кардиореспираторное мониторирование сна с пульсоксиметрией С целью диагностики СОАС пациентам группы риска проводилось расширенное кардиореспираторное мониторирование сна с пульсоксиметрией с использованием оборудования Weinmann Somnocheck effort (Германия). Исследование включало в себя мониторирование насыщения крови кислородом методом пальцевой пульсоксиметрии, определение частоты сердечных сокращений методом пальцевой пульсоксиметрии, регистрацию дыхательного ороназального потока, регистрацию храпа, определение положения пациента, регистрацию движений грудной клетки и брюшной стенки. У пациентов с ожирением и подтвержденным диагнозом СОАС степень тяжести определяли в зависимости от индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), соответствующего количеству эпизодов нарушения дыхания за час ночного сна. К СОАС легкой ст. были отнесены пациенты с ИАГ от 10 до 15, к СОАС средней ст. тяжести – с ИАГ от 15 до 30, к СОАС тяжелой ст. с ИАГ более 30.

2.2.2 Оценка электрической функции сердца Для суточной оценки электрической функции сердца проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ) с использованием аппаратаSchiller МT-200 (Швейцария). Изучались максимальная, минимальная и средняя ЧСС за сутки, частота возникновения эпизодов бради- и/или тахикардии, количество желудочковых (ЖЭС) и наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), частота возникновения нарушений проводимости, частота смещения сегмента ST по ишемическому типу.

2.2.3 Оценка суточного профиля артериального давления

СМАД проводилось с использованием аппаратов SchillerBR-102 plus (Швейцария). Изучались максимальные, минимальные и средние значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные, ночные часы и в целом за сутки, индексы времени и частоты дляСАД и ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД.

2.2.4 Оценка кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров и структурно-геометрического ремоделирования сердца Для оценки состояния кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров и структурно-геометрического ремоделирования сердца проводилась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 (Дженерал Электрик, США) датчиком 7,5 МГц с использованием М и В режимов в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографистов (Shiller, 1991) и Европейской исследовательской группой по диастолической сердечной недостаточности (1998).

41 Исследование пищевого и нутриметаболомного статуса проводили всем пациентам с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБНУ «НИИ питания» и представляющей собой систему диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска алиментарно-зависимых заболеваний с использованием высоких медицинских технологий в рамках лечебнопрофилактических учреждений разного профиля.

2.2.5. Оценка фактического питания.

Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг., которая позволяет автоматически рассчитать среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного.

<

2.2.6. Определение состава тела.

Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей(масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили всем пациентам методом биоимпедансометрии с использованием программного обеспечения «Looking'Body» при помощи мультичастотного анализатора «InBody 520» (Biospace, Южная Корея).

Исследование проводилось натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пище в положение, стоя, босиком на весах и держась обеими руками рукояти анализатора.

2.2.7 Исследование энерготрат основного обмена Исследование метаболограммы проводили всем пациентам методом непрямой калориметрии с помощью стационарного метаболографа CORTEX Biophysik Meta Max 3B Portable CPX System (CORTEX, Германия) с авторским программным обеспечением, в комплексе с лицевой маской с регистрацией концентрации потребляемого О2, выдыхаемого СО2, дыхательного коэффициента, а также определением метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов).

Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования.

В течение суток до начала исследования проводили сбор суточной мочи для последующего определения суточной мочевины, на основе которого вычисляли остаточный азот по формуле:

–  –  –

где N – остаточный азот (г/сут), М – суточная мочевина (г/сут), V – объем суточной мочи.

Полученное значение остаточного азота использовали для дальнейшего расчета суточных потерь белка.

За 30 минут до начала исследования после прогревания проводили калибровку датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 1,5, а также калибровку кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (16% - О2, 5%- СО2, bal. N2), поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. Исследование проводили утром, после 7-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с хорошей шумоизоляцией при температуре окружающей среды 21-23С. Пациента помещали на кушетку, на лицо плотно прикреплялась маска, подключающаяся к входному раструбку метаболографа. После чего проводили измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.

Расчет энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [Ferrannini E., 1988].:

–  –  –

где Е – скорость энерготрат в состоянии относительного покоя (ккал/сут), VО2-скорость потребления кислорода, л/сутки, VCO2-скорость продукции углекислого газа, л/сутки, N-скорость экскреции азота мочевины мочи, г/сутки. За нормальные принимались показатели основного обмена, рассчитанные по уравнению Харриса–Бенедикта:

Мужчины ЕЕ=66,473+(13,751*масса(кг)+5,0033*рост(м)-6,755*возраст(лет) Женщины ЕЕ=655+(9,5*масса(кг)+1,7*рост(м)-4,7*возраст(лет).

Также расчетным способом определяли показатели окисления макронутриентов: скорость окисления белков (СОБ), скорость окисления жиров (СОЖ), скорость окисления углеводов (СОУ).

2.2.8 Лабораторные методы исследования Исследование лабораторных показателей крови проводили в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. – проф.

Сенцова Т.Б.) ФГБНУ «НИИ питания» с использованием биохимического анализатора «Konelab 30i» (Финляндия). В сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ОХС)(норма до 5,20 ммоль/л), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (норма 1,1-2,3 ммоль/л), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП)(норма до 3,80 ммоль/л), триглицеридов (ТГ) (норма до 1,70 ммоль/л).

Уровень ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) определяли по формуле: ЛПОНП=ТГ/2,2 (норма 0,26Расчет коэффициента атерогенности (КА) осуществлялся по формуле:

(ОХС - ХС ЛПВП)/ЛПВП (норма 3-4). Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень глюкозы в венозной крови (норма 3,90-5,80 ммоль/л), Для оценки состояния белкового обмена определяли в сыворотке 44 крови содержание креатинина (норма 40-88 мкмоль/л),мочевины (норма 2,6ммоль/л), мочевой кислоты (норма 140-340 ммоль/л).

Для оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей определяли следующие показатели: уровень общего билирубина (норма 8,5-20,5 мкмоль/л), активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 0-35 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (норма 0-35 Ед/л).

Для оценки гормонального статуса пациентов производилась оценка уровня инсулина (норма 2,0-25,0 мкМЕ/мл), гликозилированного гемоглобина (HbA1c) (норма 0-6%), тиреотропного гормона (ТТГ) (норма 0,39-6,16 мкМЕ/мл).

Показатели общего анализа крови оценивали с помощью анализатора BecmanCoulter (США).

2.3 Оптимизация диетических рационов для пациентов с СОАС и ожирением В настоящее время согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации» введена новая номенклатура диет (система стандартных диет).

Для больных с ожирением применяется стандартная антиатерогенная диета, имеющая среднесуточную энергетическую ценность 2288 ккал и определенный химический состав (белки – 99,5 г/сут, жиры - 71,5 г/сут, углеводы г/сут) (табл.1).

45 <

–  –  –

ВСЕГО: 108,9 64,9 358,1 В ходе настоящего исследования нами было установлено, что существующий стандартный рацион для больных ожирением не полностью учитывает энергетические потребности и особенности метаболизма пациентов с СОАС и ожирением, что также было показано ранее [46,69]. Чрезмерное снижение суточной калорийности рациона при ожирении приводит к снижению уровня основного обмена, что в последующем снижает эффективность диетотерапии [109]. Напротив, умеренное снижение суточной калорийности рациона (на 250-500 ккал/сут) способствует редукции массы тела и снижению сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ожирением [87].

В связи с этими данными существующий стандартный рацион был модифицирован нами за счет включения СПП для энтерального питания Импакт Орал, Нестле (Швейцария). В упаковке продукта (237 мл) содержится 334 ккал, 18 г белка, 44,8 г углеводов, 9,2 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов, 3,3 г пищевых волокон, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (табл.3).

48 <

–  –  –

Эффективность диетических рационов исследовалась нами при выделении двух групп пациентов среди больных с ожирением III степени и СОАС: 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету и 30 - стандартную антиатерогенную диету в сочетании с СПП для энтерального питания. Пациенты в этих группах не получали респираторную вентиляционную поддержку.

Эффективность респираторной вентиляционной поддержки в комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением определялась нами в двух группах: 60 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету или стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания; 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету или стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания, а также респираторную вентиляционную поддержку.

Неинвазивные методы респираторной поддержки включали вентиляцию с постоянным положительным давлением (continuous positive airway pressure; CPAP) или двухуровневую систему с функцией вспомогательной вентиляции легких с задаваемой частотой дыхания (Bi-level positive airway pressure, BPAP).

СРАР-терапию применяли для лечения средне-тяжелых и тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна без выраженной гипоксемии, ВРАРтерапия применялась у пациентов с ИМТ50кг/м2 и/или в случае синдрома перекреста (сочетание синдрома обструктивного апноэ сна и дыхательной недостаточности с хронической ночной гипоксемией (показателями минимальной сатурации крови менее 70%). Продолжительность вентиляционной респираторной поддержки составляла от 7-20 сут (в среднем 12 сут).

Комплексная терапия включала в себя адекватную состоянию пациента схему терапии сердечно-сосудистой патологии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, бетаблокаторы, периферические антагонисты кальция пролонгированного действия, антагонисты альдостерона, препараты аспирина и др).

После трех недель пребывания в стационаре больных выписывали с индивидуальными рекомендациями, включающими режим диетотерапии, респираторной вентиляционной поддержки и медикаментозного лечения. Контрольное обследование проводили через 2 месяца.

2.4 Статистическая обработка данных Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы – метод Манна-Уитни; количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) – критерий Вилкоксона; качественные показатели, две независимые группы – метод хиквадрат. Уровень достоверности был принят как достаточный при p0,05.

52

–  –  –

В зависимости от степени ожирения все больные были разделены на три группы: I ст. ожирения (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м2), n=52, II степень ожирения (ИМТ 35,0 - 39,9 кг/м2), n=96, III степень ожирения (ИМТ 40,0 - 49,9 кг/м2), n=274.

По итогам анкетирования и кардиореспираторного мониторирования сна было выявлено 143 пациента с подтвержденным СОАС, из них 7 пациентов имели I ст. ожирения (средний ИМТ 32,9±0,2кг/м2), 38 пациента - II ст.

ожирения (средний ИМТ 37,4±0,7кг/м2) и 98 пациентов - III ст. ожирения (средний ИМТ 50,1±3,3кг/м2).

При анализе данных кардиореспираторного мониторирования сна у пациентов обследованных групп нами было установлено, что распространенность СОАС среди пациентов с I ст. ожирения составила 13,4% (легкая ст.

СОАС – 1,9%, средняя ст.– 3,8%, тяжелая ст. - 7,7%). Среди пациентов с ожирением II ст. частота встречаемости СОАС была достаточно высока (39,6% или 38 из 96 пациентов), при этом преимущественно диагностировали СОАС средней ст. тяжести. У пациентов с III ст. ожирения апноэ выявили у 98 из 274 (35,7%) пациентов преимущественно тяжелой ст. (табл.2). В группе пациентов с ожирением II ст. имела место более высокая частота встречаемости СОАС, 53 чем в группе с III ст. ожирения (39,6% и 35,7%, соответственно), однако эта разница не была достоверной (р0,05).

–  –  –

М/Ж 7/0 (100%/0) 12/26 67/31 (31,2%/68,4%) (68,4%/31,6%) ИАГ 32,3±5,2 23,4±3,1 56,7±3,7

–  –  –

3.СОАС тяжелой степени (n=94).

В связи с низкой частотой встречаемости СОАС при ожирении I ст. в сравнительный анализ показателей клинического статуса пациентов при различной степени ожирения были включены пациенты с ожирением II и III ст.

Среди сопутствующих диагнозов у пациентов II степени ожирения ишемическая болезнь сердца отмечалась в 13%, артериальная гипертензия - 64,5%, нарушения ритма сердца - 24% случаев. Среди сопутствующих диагнозов у пациентов III степени ожирения ишемическая болезнь сердца отмечалась в 13,5%, артериальная гипертензия- 73%, нарушения ритма сердца - 26% случаев.

<

–  –  –

тяжелой ст. СОАС сатурация при бодрствовании была достоверно ниже, чем при легкой ст. ( 95,1±0,4% и 97,5±0,5%, соотв., р=0,01). Минимальная сатурация достоверно снижалась при прогрессировании степени дыхательных нарушений во время сна и составляла 78,8±2,0% при легкой ст. СОАС, 70,6±2,3% - при средней ст. СОАС и 63,2±1,6% - при тяжелом СОАС (р0,01). Показатели средней сатурации при СОАС тяжелой ст. были достоверно ниже, чем при легкой и средней ст. (р0,01).

Нами также проводилась оценка клинической картины СОАС у пациентов различной ст. ожирения. По данным кардиореспираторного мониторирования сна у пациентов IIст. ожирения с СОАС показатели сатурации при бодрствовании, средние и минимальные значения сатурации крови были достоверно ниже, чем в группе без СОАС (табл.8). Аналогичные данные получены и для пациентов III ст. ожирения.

Табл.8

–  –  –

Как видно из представленных данных, максимальная суточная ЧСС при СОАС средней и тяжелой ст. достоверно превышала значения максимального суточного ЧСС в группе СОАС легкой ст., а минимальные значения ЧСС были достоверно ниже у пациентов с СОАС средней и тяжелой ст., чем с легкой ст. (p0,05).

Пациенты с III ст. ожирения и СОАС имели достоверно более высокие средние значения ЧСС за сутки (77,2±1,5 уд/мин), чем при ожирении III ст.

без СОАС (73,7±1,0 уд/мин); в этой группе максимальные значения ЧСС были достоверно выше в группе СОАС, чем в группе без СОАС (132,6±2,9 и 123,2±2,3 уд/мин, p0,05), а минимальные значения ЧСС - достоверно ниже (40,5±1,6 и 49,1±0,8 уд/мин, р0,05) (табл.10).

57

–  –  –

У пациентов с ожирением II ст. средние значения конечного диастолического (КДО, 116,1±6,0 мл) и систолического (КСО, 50,4±4,5 мл) объемов ЛЖ были достоверно выше в группе пациентов с СОАС, чем в группе без 61 СОАС (97,0±4,8 мл и 41,2±3,1 мл, соотв., р0,05); толщина стенки правого желудочка (ПЖ) также была достоверно больше в группе СОАС (0,55±0,04 см), чем в группе сравнения (0,4±0,02 см, р0,05) (табл.14). Нарушения диастолического расслабления ЛЖ чаще отмечались в группе пациентов с СОАС. В группе пациентов с ожирением III ст., КДО (123,1±8,2, мл) и КСО (58,8±4,6, мл) были достоверно выше при наличии с СОАС, чем в группе без СОАС (109,6±3,8 и 47,9±2,2мл, соотв., р0,05); а также в группе СОАС чаще отмечалась диастолическая дисфункция ЛЖ.

У части пациентов с III ст. ожирения и СОАС (n=21) и без СОАС (n=22) оценивали систолическую экскурсию плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) в М-режиме. TAPSE более 2,0 см соответствует фракции выброса ПЖ более 50%. Было получено достоверное снижение TAPSE в группе СОАС по сравнению с группой пациентов без СОАС (1,59±0,04 против 1,84±0,1, р=0,04).

62 <

–  –  –

крови кислородом в ночные часы, возникновением нарушений ритма и проводимости в ночные часы, повышением АД (в частности диастолического), в ночные и дневные часы, развитием ремоделирования миокарда левого и правого желудочков с нарушением диастолической функции левого желудочка, а также при ожирении III ст. имеет место нарушение систолической функции правого желудочка. У больных с СОАС по мере прогрессирования ожирения возрастает тяжесть СОАС.

Особенности клинической картины СОАС у пациентов с ожирением различной степени При оценке данных кардиореспираторного мониторирования сна нами установлено, что у пациентов с СОАС и III ст. ожирения минимальная сатурация крови (64,5±2,0%) была достоверно ниже, чем у пациентов с СОАС и II ст. ожирения (75,6±1,4%, p0,01); по остальным параметрам достоверной разницы получено не было (табл.15).

–  –  –

Анализ данных суточного мониторирования АД (табл.17) показал, что в группе пациентов с II ст. ожирения и СОАС средние показатели диастолического давления за сутки (79,3±0,9 мм рт. ст.) были достоверно ниже, чем в группе с III ст. ожирения и СОАС (84,7±2,3, мм рт. ст., р0,05; по остальным показателям группы достоверно не различались.

65

–  –  –

При проведении эхокардиографии нами было обнаружено, что имеет место тенденция к увеличению конечного диастолического размера ЛЖ, КДО и КСО у пациентов с ожирением III ст. по сравнению с пациентами II ст.ожирения. Толщина стенки ПЖ в группе пациентов с ожирением III ст.

(0,7±0,01 см) была достоверно выше, чем у пациентов с ожирением II ст.

(0,55±0,04 см, р0,05), см. табл. 18.

66

–  –  –

Таким образом, проведенное исследование показало, что клиническая картина СОАС у пациентов с III ст. ожирения отличается более тяжелым течением, чем у больных со II ст. ожирения; соответственно, большая частота встречаемости тяжелых форм СОАС имеет место при ожирении III степени.

3.3 Особенности пищевого и нутриметаболомного статуса у пациентов с СОАС и ожирением Оценка пищевого статуса проводилась в рамках разработанной ФГБНУ «НИИ питания» системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест ИП-3».

При анализе фактического питания в домашних условиях у пациентов исследуемых групп нами было установлено, что питание пациентов с ожирением II и III ст. с СОАС характеризуется повышенной калорийностью рациона (3312,0±201,0 ккал/сут и 3160,9±152,7 ккал/сут, соотв.), избыточным потреблением жира (164,1±12,3 г/сут и 158,6±9,9 г/сут, соотв.) и углеводов (441,1±81,1 г/сут и 400,4±76,1 г/сут, соотв.), недостаточным потреблением пищевых волокон (10,6±1,1г/сут и 13,6±0,9 г/сут, соотв.).

Данные представлены в табл. 19,20.

68

–  –  –

При оценке показателей композиционного состава тела у пациентов обследованных групп было выявлено увеличение относительно нормальных величин содержания жировой массы, скелетно-мышечной массы, а также общей жидкости независимо от наличия СОАС (табл. 21,22).

70

–  –  –

При анализе биохимических показателей крови у пациентов с СОАС различной ст. (табл.26) нами установлено, что во всех исследуемых группах наблюдалось повышение уровня триглицеридов выше референсных значений. У пациентов с тяжелой ст. СОАС уровень триглицеридов достоверно превысил таковой в группе пациентов с СОАС легкой ст. (2,28±0,15 и 1,78±0,2 ммоль/л, соответств., p0,05). Уровень мочевой кислоты повышался по мере прогрессирования тяжести СОАС и составил 442,1±10,7 мкмоль/л в группе СОАС тяжелой ст., (достоверно выше, чем в группе СОАС легкой ст.

- 395,0±24,7 мкмоль/л, p0,05). Во всех исследуемых группах уровень глико

–  –  –

Как видно из данных таблиц, среди пациентов с III ст. ожирения уровень триглицеридов был достоверно выше при наличии СОАС, чем в группе без СОАС (2,2±0,14 ммоль/л и 1,9±0,09ммоль/л, соотв., р=0,019).

У пациентов с СОАС и ожирением II и III ст. уровень мочевой кислоты (433,7±17,2 мкмоль/л и 447,9±10,3 мкмоль/л, соотв.) был достоверно выше, чем в соответствующих группах без СОАС (366,6±13,7 мкмоль/л и 419,2±7,86 мкмоль/л соотв., р0,05). Достоверное повышение уровня мочевой кислоты при СОАС может быть следствием того, что мочевая кислота является фактором антиоксидантной защиты организма [Халфина, 2011] и ее увеличение возникает в ответ на выраженный оксилительный стресс при СОАС. Другим возможным объяснением повышения уровня мочевой кислоты может служить развитие эндотелиальной дисфункции у пациентов с СОАС и ожирением, что приводит к прогрессирующему нарушению фильтрационной функции почек.

У больных с ожирением III ст. и СОАС уровень инсулина был достоверно выше чемуровень инсулина в группе контроля без СОАС (30,5±2,7 мкМЕ/мл и 22,7±1,7 мкМЕ/мл, соотв., р=0,012).

Установлено, что у пациентов с СОАС и ожирением имеются нарушения углеводного обмена, в частности, инсулинорезистентность у пациентов с ожирением IIIст., на развитие которой влияют сопутствующие СОАС интермиттирующая гипоксия и оксидативный стресс [99] повышенная симпатическая активность [81], дневная сонливость [94], усиленная выработка провоспалительных цитокинов [34].

Таким образом, результаты, полученные нами при анализе биохимических показателей крови у пациентов с СОАС и ожирением, свидетельствуют о наличии у них нарушений различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и углеводного обмена).

При исследовании показателей основного обмена (табл. 29) нами было показано, что у пациентов с СОАС и ожирением II ст. показатели основного обмена были достоверно выше, чем в группе пациентов II ст. ожирения без СОАС (2046±138,0 ккал/сут и 1678±75,6 ккал/сут, соотв., р=0,018); СОЖ составила 141,4±17,6 г/сут и 102±11,6 г/сут, соотв., р=0,04, а СОУ - 126,6±20,1 г/сут и 170,9±24,0 г/сут, соотв., (p0,05).

В группе пациентов с ожирением III ст. и СОАС показатели основного обмена также достоверно превышали соответствующие показатели в группе без СОАС (2430,6±50,6 ккал/сут против 2159,7±51,0 ккал/сут, р=0,01), СОЖ была ( 177,6±7,3г/сут и 130,1±6,46 г/сут, соотв., р=0,05, а СОБ имела лишь тенденцию к повышению (88,6±4,7г/сут против 78,4±2,76 г/сут соотв., р=0,09). Напротив, СОУ была достоверно выше в группе пациентов без СОАС.

77 В группе пациентов III ст. ожирения без СОАС отмечались более высокие показатели СОЖ, чем в группе II ст. ожирения (130,1±6,4 и 102±11,6 г/сут соотв., p0,05). По скорости окисления других макронутриентов нами не было получено достоверных различий.

У пациентов с СОАС показатели основного обмена составили 2430,6±50,6 ккал/сут в группе пациентов с ожирением III ст. и 2046±138,0 ккал/сут - в группе пациентов с ожирением II ст., (p0,05). Полученные данные также свидетельствуют о достоверном увеличении СОЖ в группе пациентов с СОАС и III ст. ожирения по сравнению со II ст. ожирения (177,6±7,3 и 141,4±17,6 соотв., p0,05), а также о соответствующем увеличении СОУ (146,1±7,3 г/сут в группе с СОАС и ожирением III ст. и 126,6±20,1 г/сут в группе с СОАС и ожирением II ст., p0,05).

Таб.29 Показатели метаболометрии у пациентов исследуемых групп

–  –  –

Таким образом, ожирение в сочетании с СОАС сопровождается выраженными изменениями пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов, включая более высокую потребность в энергии по сравнению с пациентами 78 без СОАС, что обосновывает необходимость оптимизации рационов питания у данной категории больных.

Повышение уровня основного обмена у пациентов с повторяющимися эпизодами апноэ, вероятнее всего, связано с интенсивной дыхательной работой и постоянными микропробуждениями головного мозга, возрастанием симпатической активности и повышением уровня кортизола у этих больных [13,71, 129]. Снижение СОУ у этих пациентов может быть следствием развития инсулинорезистентности при СОАС, в результате чего глюкоза не используется организмом в качестве энергетического субстрата. Вероятно, повышение СОЖ в этом случае происходит компенсаторно.

Нутриметаболомный статус пациентов с ожирением III ст. характеризуется повышением уровня основного обмена и увеличением СОЖ по сравнению с пациентами II ст. ожирения независимо от наличия СОАС.

3.4 Эффективность комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением Для оценки эффективности комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением нами было обследовано 90 больных с ожирением III ст. и СОАС, из которых 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету, 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания в дополнение к основному рациону, 30 - респираторную вентиляционную поддержку наряду со стандартной антиатерогенной диетой (n=15) или стандартной антиатерогенной диетой и СПП для энтерального питания, (n=15).

Оценка эффективности диетотерапии проводилась на 21 сутки и через 2 месяца после выписки.

Анализ показателей метаболического статуса у больных, получавших стандартную антиатерогенную диету, выявил снижение показателей основного обмена относительно исходных значений в динамике наблюдения. Через 21 сут диетотерапии показатели основного обмена снизились до 2276,5±90,6 ккал/сут (относительно 2352,6±68,9 ккал/сут в начале исследования, р=0,069). СОЖ до начала диетотерапии в этой группе составляла 162,9±11,8 г/сут; на фоне диетотерапии была отмечено достоверное ее снижение к 21 сут (151,5±13,5 г/сут, р=0,015) относительно исходного уровня.

СОБ имела тенденцию к снижению (с 90,1±4,9 до 78,4±4,5 г/сут, р0,05).

Наблюдалась тенденция к увеличению СОУ (с 145,9±14,1 до 161,5±19,2 г/сут, р=0,44) (рис.1).

Рисунок 1. Динамика показателей метаболометрии в группе больных, получавших стандартную антиатерогенную диету По данным метаболометрии в группе больных, получавших стандартную антиатерогенную диету и СПП, была выявлена тенденция к снижению основного обмена относительно исходных значений (с 2435,8±100,1 ккал/сут до 2300,1±96,1 ккал/сут, р0,05), достоверное увеличение СОУ (170,0±15,2 г/сут против 149,2±14,1 г/сут, р=0,03); СОБ и СОЖ недостоверно снизились (рис.

2).

80

–  –  –

Рисунок 2. Динамика показателей метаболометрии в группе больных, получавших стандартную антиатерогенную диету+СПП Анализ динамики показателей состава тела пациентов данных групп показал тенденцию к снижению тощей массы, скелетно-мышечной массы и общей жидкости как у пациентов, получающих стандартную антиатерогенную диету, так и у пациентов, получавших СПП (р0,05).

Абсолютное содержание жировой массы у пациентов в обеих группах имело тенденцию к снижению, однако в процентном отношении к общей массе тела положительная динамика отсутствовала (табл.30,31).

–  –  –

Показатели основного обмена и биоимпедансометрии у пациентов, получавших различные виды диетотерапии, на 21 сут наблюдения достоверно не различались.

Таким образом, применение стандартной антиатерогенной диеты у больных СОАС и ожирением III ст. приводит к недостоверному снижению уровня основного обмена и достоверному снижению скорости окисления жиров к 21 сут диетотерапии на фоне недостоверного увеличения скорости окисления углеводов. Применение СПП для энтерального питания в дополнение к основному рациону у больных с ожирением III ст. и СОАС приводит к недостоверному снижению уровня основного обмена и скорости окисления жиров к 21 сут диетотерапии и достоверному увеличению скорости окисления углеводов без снижения эффективности диетотерапии и степени снижения жирового компонента.

Эффективность вентиляционной респираторной поддержки в группе из 30 пациентов с СОАС и ожирением III ст. мы анализировали, сравнивая данные нутриметаболомного статуса с соответствующими показателями в группе из 60 пациентов, получавших только диетотерапию.

Было установлено, что показатели метаболометрии у 60 пациентов, не получавших респираторную поддержку после выписки из стационара, характеризуются тенденцией к снижению уровня ОО, снижению СОУ до исходного уровня (144,1±13,7 г/сут) и недостоверным повышением СОБ (до 99,5±3,7 г/сут) (рис. 3, табл.32).

Уровень основного обмена, ккал/сут

–  –  –

167,1 154,9 150 147,2 144,1

–  –  –

Рисунок 3. Динамика показателей метаболометрии у пациентов с III ст.

ожирения и СОАС, не получавших вентиляционную респираторную поддержку 83

–  –  –

Динамика показателей состава тела пациентов в этой группе характеризовалась тенденцией к снижению жировой массы тела на 21 сут наблюдения (68,4±2,0 кг), и достоверным снижением количества жировой ткани ко 2му мес наблюдения (65,7±3,6, р0,05). Процентное отношение жировой массы к общей массе тела также имела тенденцию к снижению ко 2-му мес диетотерапии (48,9±0,01% относительно 50,0±0,01%, р0,05). У пациентов этой группы отмечалась тенденция к снижению скелетно-мышечной массы тела со стабилизацией в течение 2-х мес наблюдения (рис. 4, табл.33).

84

–  –  –

Уровень основного обмена у пациентов c III ст. ожирения и СОАС, получающих респираторную поддержку, оставался высоким (2433,0±72,6 ккал/сут в начале наблюдения, 2453,5±84,6 ккал/сут на 21 сут терапии, 2400±77,1 ккал/сут через 2 мес терапии); сохранялась высокая СОЖ (177,1±9,7 через 2 мес), наблюдалась тенденция к увеличению СОУ (157,3±22,0 г/сут через 2 мес наблюдения (рис.5, табл 34).

85

–  –  –

При анализе данных биоимпедансометрии пациентов этой группы, нами было установлено, что у них за время госпитализации и в домашних условиях отмечалось достоверное снижение жировой массы тела через 2 мес терапии (с 70,1±2,5 кг до 64,3±2,0 кг. Также имело место достоверное снижение тощей массы (с 69,9±1,9 кг до 63,6±1,4 кг на 21 сут терапии, р0,05) и достоверное снижение количества общей жидкости (с 59,4±1,7 кг до 52,2±1,3 кг через 2 мес лечения, р0,05). На 21 сут терапии отмечалось достоверное снижение скелетно-мышечной массы до 37,1±1,1 кг с возвращением к нормальному уровню через 2 мес комплексной терапии (рис 6., табл. 35).

87 70 ЖМ

–  –  –

Таким образом, применение методов вентиляционной респираторной поддержки (СРАР-, ВРАР-терапия) у пациентов с ожирением III ст. и СОАС позволило добиться у них благоприятных изменений показателей состава тела 88 (стойкое снижение массы тела, преимущественно за счет жирового компонента) и ряда метаболических параметров (сохранение уровня основного обмена, повышение скорости окисления углеводов, сохранение скорости окисления жиров), в то время как у пациентов, получавших только диетотерапию отмечалось снижение соответствующих показателей.

Эффективность комплексной терапии СОАС при ожирении, включавшей диетотерапию и вентиляционную респираторную поддержку, мы анализировали, сравнивая данные кардиореспираторного мониторирования сна с пульсоксиметрией в группе из 30 пациентов с СОАС и ожирением III ст. с соответствующими показателями в группе из 60 пациентов, получавших только диетотерапию.

Было установлено, что в группе пациентов, не получавших вентиляционную респираторную поддержку, степень выраженности дыхательных нарушений имела лишь тенденцию к снижению. Так, ИАГ снизился с 56,9±3,1 до 49,7±3,2 через 2 мес терапии, а показатели минимальной и средней сатурации недостоверно возросли с 62,5±2,6% в начале наблюдения до 66,5±2,0% через 2 мес терапии и с 87,6±1,8% в начале наблюдения до 89,7±1,9% через 2 мес терапии, соответственно (табл. 36).

89 Табл.36 Динамика показателей кардиореспираторного мониторирования сна с пульсоксиметрией у пациентов c III ст. ожирения и СОАС, не получавших вентиляционную респираторную поддержку

–  –  –

Однако при оценке степени выраженности дыхательных нарушений в группе пациентов, получавших вентиляционную респираторную поддержку в сочетании с диетотерапией, были получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности проводимой комплексной терапии. Так, было получено достоверное снижение ИАГ с 56,1±1,9 до 6,1±0,5 на 21 сут терапии и до 4,3±0,2 через 2 мес, достоверное увеличение показателей минимальной сатурации с 65,8±2,4% до 88,5±2,3% на 21 сут терапии и до 89,1±2,4% через 2 мес, (р0,05). Одновременно на фоне проведения СРАР- и ВРАР-терапии мы отмечали достоверное увеличение показателей средней сатурации с 89,0±0,7% до 93,1±1,3% на 21 сут терапии и до 93,9±1,0% через 2 мес лечения (р0,05) (табл. 37).

90 <

–  –  –

Глава IV. Обсуждение результатов Растущая распространенность ожирения является одной из самых серьезных медико-социальных проблем XXI века. По данным ВОЗ за последние 30 лет во всем мире число лиц, страдающих ожирением, увеличилось более, чем в 2 раза.

Актуальность исследований, связанных с проблемой ожирения объясняется тем, что ожирение ассоциировано с развитием большого числа заболеваний, в т.ч. с нарушениями дыхания во время сна. СОАС является одним из наиболее распространенных расстройств дыхания, связанных со сном, и имеет большую медицинскую и социальную значимость. СОАС ассоциирован с развитием ожирения, ишемической болезни сердца, ишемических инсультов, рефрактерной артериальной гипертензии, жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца, хронической сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти, нарушений углеводного и липидного обмена.

Значимый вклад СОАС в структуру заболеваемости и смертности делает крайне актуальным изучение способов коррекции данного состояния, включая предотвращение прогрессирования заболевания и профилактику осложнений и ассоциированных с СОАС состояний.

Нарушения питания у больных, страдающих ожирением и СОАС, имеют важное прогностическое значение. Несмотря на результаты проводимых исследований вопросы, касающиеся лечебного питания для больных ожирением и СОАС до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

В связи с этим, нами было проведено комплексное клиниколабораторное обследование больных, страдающих СОАС и ожирением, и на основании полученных данных в динамике оценена эффективность комплексной терапии у данных больных.

Нами было установлено, что наибольшая частота выявления СОАС отмечается у пациентов II и III ст. ожирения - 39,6% и 35,7%, соответственно.

При этом среди пациентов с ожирением II ст. преимущественно диагностируется средне-тяжелая форма (52,6%), а среди пациентов с ожирением III ст.– тяжелая (79,6%) форма СОАС.

Высокая частота встречаемости нарушений дыхания во сне при ожирении может быть объяснена тесной взаимосвязью этих двух состояний. Окислительный стресс, сопутствующий СОАС, стимулирует процессы накопления белой жировой ткани, провоцирует нарушения механизмов, ответственных за прием пищи [55, 60, 61, 76], тем самым способствуя развитию ожирения. В свою очередь, при ожирении усиливается продукция конечных продуктов окислительного повреждения и снижается выработка компонентов антиоксидатной системы организма [24, 44, 51, 68].

92 На основании комплексного обследования нами было установлено, что клиническая картина СОАС у больных с ожирением характеризуется значительным снижением показателей насыщения крови кислородом в ночные часы. Показатели средней сатурации при СОАС тяжелой ст. были достоверно ниже, чем при легкой и средней ст. Минимальная сатурация достоверно снижалась при прогрессировании степени дыхательных нарушений во время сна и составляла 78,8±2,0% при легкой ст. СОАС, 70,6±2,3% - при средней ст.

СОАС и 63,2±1,6% - при тяжелом СОАС (р0,01).

Нарушения дыхания во сне увеличивают риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, нами было показано, что развитие СОАС ассоциируется с возникновением R-R пауз в ночные часы (у 23,8% пациентов с тяжелой формой СОАС), что подтверждается мировыми литературными данными. Доказано, что эпизоды апноэ могут сопровождаться эпизодами асистолий, продолжительностью до десятков секунд, за счет синоатриальной блокады и атриовентрикулярной блокады высоких степеней [118]. Риск возникновения и продолжительность паузы у пациентов с СОАС зависит от степени гипоксемии, длительности эпизода апноэ, одной из причин брадиаритмий является повышенная активность блуждающего нерва у этих пациентов [52].

Клиническая картина СОАС у пациентов с ожирением характеризовалась также нарушениями суточного профиля АД, в частности повышением диастолического АД в ночные и дневные часы. Механизмами, ответственными за поддержание стойкого высокого давления у пациентов с СОАС является повышенная симпатическая активность, гиперальдестеронизм, эндотелиальная дисфункция, атеросклероз, сосудистое ремоделирование [10, 12, 25, 33, 92, 93]. Хроническая интермиттирующая гипоксия и гиперкапния связана с постоянной стимуляцией хеморецепторов синокаротидной и аортальной зон, что приводит к активации симпатической нервной системы. Повышенная симпатическая активность приводит к периферической вазоконстрикции, что способствует резкому подъему АД в период восстановления 93 дыхания после апноэ, и приводит к активации РААС. Другой причиной вазоконстрикции, ведущей к формированию АГ при СОАС, является повышенная выработка эндотелина-1 вследствие гипоксии [10, 33].

На фоне развития СОАС у пациентов обследованных нами групп было выявлено развитие ремоделирования миокарда левого и правого желудочков с нарушением диастолической функции левого желудочка, что также подтверждается литературными данными [70, 96]. Так, показано, что тяжелое апноэ является независимым фактором риска развития диастолической дисфункции ЛЖ, независимо от геометрии ЛЖ, жесткости артериальной стенки, наличия ожирения и сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска [131].

При оценке пищевого статуса пациентов с ожирением и СОАС было показано, что фактическое питание больных в домашних условиях характеризуется повышенной калорийностью, избыточным потреблением жира и углеводов, а также недостаточным потреблением пищевых волокон. По данным биоимпедансометрии у обследованных больных имело место увеличение жировой массы, скелетно-мышечной массы, массы общей жидкости организма. Нами было получено значительное отклонение от нормальных значений ряда лабораторных показателей у пациентов с СОАС: повышение уровня инсулина при III cт. ожирения (30,5±2,7 мкМЕ/мл), триглицеридов крови (2,0±0,17 ммоль/л при II ст. ожирения и 2,2±0,14 ммоль/л при III ст.

ожирения), мочевой кислоты (433,7±17,5 мкмоль/л и 447,9±10,3 мкмоль/л, соотв.).

Развитие инсулинорезистентности у пациентов с ожирением и СОАС связано, в первую очередь, с развитием окислительного стресса вследствие интермиттирующей гипоксии. Кроме того, механизмами, ответственными за нарушение чувствительности тканей к инсулину при СОАС, являются активация вегетативной нервной системы с развитием симато-вагального дисбаланса [47, 71, 81, 121], повышение уровня глюкокортикоидов [63], повышенная дневная сонливость [27, 94], избыточная продукция провоспалительных цитокинов [40, 54, 133].

У пациентов с СОАС и ожирением II и III ст. уровень мочевой кислоты был достоверно выше, чем в соответствующих группах без СОАС. Достоверное повышение уровня мочевой кислоты при СОАС может быть следствием того, что мочевая кислота является фактором антиоксидантной защиты организма [Халфина, 2011] и ее увеличение возникает в ответ на выраженный оксилительный стресс при СОАС. Другим возможным объяснением повышения уровня мочевой кислоты может служить развитие эндотелиальной дисфункции у пациентов с СОАС и ожирением, что приводит к прогрессирующему нарушению фильтрационной функции почек.

По данным непрямой калориметрии, нутриметаболомный статус больных ожирением и СОАС характеризуется повышением уровня энерготрат основного обмена (2159,7±51,0 ккал/сут при II ст. и 2430,6±50,6 ккал/сут при III ст. ожирения). Повышение уровня основного обмена у пациентов с повторяющимися эпизодами апноэ, вероятнее всего, связано с интенсивной дыхательной работой и постоянными микропробуждениями головного мозга, возрастанием симпатической активности и повышением уровня кортизола у этих больных [13, 71, 129]. Также у пациентов с СОАС и ожирением отмечается повышение скорости окисления жиров и снижение скорости окисления углеводов, что, вероятно, является следствием нарушения чувствительности тканей к инсулину у пациентов с СОАС.

В стратегии улучшения качества медицинской помощи больных ожирением важную роль играет своевременная диагностика нарушений пищевого статуса как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро- и микронутриентами, характеризующего компонентный состав тела, обменные процессы на уровне целостного организма, позволяющего оценить риск сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний[6, 15-17].

95 Для адекватной оценки нарушений пищевого статуса больных с ожирением используется многоуровневый методический подход, основанный на данных нутриметаболомного анализа по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний) и Нутрикор-ИП (система многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний) [15-17], особенностях пищевого и метаболического статуса, показателях энергетических и пластических потребностей организма [14, 17].

В ходе настоящего исследования нами было установлено, что существующий стандартный рацион для больных ожирением не полностью учитывает энергетические потребности и особенности метаболизма пациентов с СОАС и ожирением, что также было показано ранее [46, 69]. Чрезмерное снижение суточной калорийности рациона при ожирении приводит к снижению уровня основного обмена, что в последующем снижает эффективность диетотерапии [109]. Напротив, умеренное снижение суточной калорийности рациона (на 250-500 ккал/сут) способствует редукции массы тела и снижению сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ожирением [87].

Согласно принципам современной диетологии, показателями безопасной и эффективной редукции массы тела у больных ожирением являются сохранение тощей массы тела [123, 135] и поддержание высокой скорости основного обмена [142].

Для оптимизации рациона питания больных ожирением и СОАС нами было предложено использование специализированного продукта для энтерального питания. Энтеральное питание можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений у пациентов с различной патологией, а также как путь обеспечения энергопластических потребностей организма пациента, требующих наличия специально подобранных композиций питательных веществ [20]. Применение энтерального питания в диетотерапии пациентов с СОАС и ожирением позволяет восполнить белково-энергетическую потребность пациентов, скорректировать имеющиеся нарушения витаминного 96 статуса данной категории больных [1], а также обогатить рацион антиоксидантами.

Применение в диетотерапии больных ожирением III ст. и СОАС разработанного нами диетического рациона, включающего стандартную антиатерогенную диету и специализированный продукт для энтерального питания, обогащенного белком, полиненасыщенными жирными кислотами и микронутриентами, способствует сохранению высокого уровня энерготрат основного обмена и повышению скорости окисления углеводов, но без негативного влияния на интенсивность снижения жировой массы тела.

При анализе данных кардиореспираторного мониторирования сна с пульсоксиметрией в исследуемых группах было установлено, что в группе пациентов, не получавших вентиляционную респираторную поддержку, ИАГ имел лишь недостоверную тенденцию к снижению, а показатели минимальной и средней сатурации недостоверно возросли с 62,5±2,6% в начале наблюдения до 66,5±2,0% через 2 мес терапии и с 87,6±1,8% в начале наблюдения до 89,7±1,9% через 2 мес терапии, соответственно. При оценке степени выраженности дыхательных нарушений в группе пациентов, получавших вентиляционную респираторную поддержку в сочетании с диетотерапией, было получено достоверное снижение ИАГ с 56,1±1,9 до 4,3±0,2 через 2 мес, достоверное увеличение показателей минимальной сатурации с 65,8±2,4% до 89,1±2,4% через 2 мес и достоверное увеличение показателей средней сатурации с 89,0±0,7% до 93,9±1,0% через 2 мес лечения (р0,05) на фоне проведения СРАР- и ВРАР-терапии.

Эффективность комплексной терапии СОАС при ожирении, включавшей диетотерапию и вентиляционную респираторную поддержку, мы анализировали, сравнивая данные кардиореспираторного мониторирования сна с пульсоксиметрией в группе из 30 пациентов с СОАС и ожирением III ст. с соответствующими показателями в группе из 60 пациентов, получавших только диетотерапию.

97 Применение методов респираторной вентиляционной поддержки (СРАР- и ВРАР-терапия) у пациентов с ожирением III ст. и СОАС ассоциируется с улучшением кардиологических и респираторных показателей, а также с благоприятными изменениями состава тела (стои!кое снижение массы тела, преимущественно за счет жирового компонента) и обмена веществ (сохранение стабильного уровня энерготрат основного обмена, повышение скорости окисления углеводов, сохранение скорости окисления жиров).

На основании проведенных исследований можно заключить, что диетотерапия больных с СОАС и ожирением должна осуществляться на основе комплексной оценки пищевого статуса (изучения фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических показателей). Комплексная терапия пациентов с СОАС и ожирением, включающая диетотерапию и методы респираторной вентиляционной поддержки, является эффективным и безопасным способом коррекции пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов.

Заключение Ожирение представляет собой хроническое заболевание обмена веществ, тесно ассоциированное с рядом метаболических, эндокринологических и сердечно-сосудистых заболеваний, и являющееся одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний в мире.

Повсеместный рост ожирения приводит к прогрессирующему росту ассоциированных с ним заболеваний.Среди состояний, патогенетически тесно связанных с ожирением, особую роль играет СОАС – состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами остановок дыхания во сне, возникающими вследствие спадения верхних дыхательных путей, что приводит к рецидивирующим эпизодам ночной десатурации, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости [13]. В настоящее время доказана связь СОАС с развитием ожирения, сахарного диабета 2 типа и «преддиабетических» состояний (инсулинорезистентности, гипергликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе), атеросклероза и ассоциированных с нимсердечнососудистых заболеваний, а также с артериальной гипертензией, в том числе рефрактерной к терапии, нарушениями ритма и проводимости сердца, хронической сердечной недостаточностью, внезапной сердечной смертью, эректильной дисфукцией.

Золотым стандартом лечения СОАС, в т.ч. у больных с ожирением, является респираторная вентиляционная поддержка в постоянном (CPAPтерапия) или двухуровневом режиме (ВРАР-терапия). Тем не менее, диетотерапия и модификация образа жизни остаются актуальными способами ведения данной категории больных. Комплексная терапия пациентов с СОАС и ожирением, включающая модификацию образа жизни и аппаратные методы лечения (респираторная вентиляционная поддержка) является наиболее предпочтительным способом лечения пациентов с СОАС и ожирением.

Основными требованиями к лечебному питанию при ожирении являются: разнообразие рациона, соответствие макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности рациона потребностям пациента, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от степени ожирения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Исследования показателей нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением и сопутствующим СОАС немногочисленны, что делает актуальным изучение метаболического статуса и разработку специализированной диетотерапии для этой категории пациентов.

Современный уровень научных исследований в области питания с внедрением в клиническую практику методов нутриметаболомики (оценка фактического питания, биоимпедансометрия, непрямая калориметрия и др.) позволяет разработать и научно обосновать применение оптимизированной диетотерапии при ожирении и СОАС. Система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарнозависимых заболеваний (Нутрикор-ИП) позволяет оценить эффективность и безопасность комплексной терапии больных ожирением и СОАС.

99 В рамках работы обследовано 422 пациента с различной степенью ожирения.При анализе данных кардиореспираторного мониторирования сна у пациентов обследованных групп нами было установлено, что распространенность СОАС среди пациентов с I ст. ожирения составила 13,4% (легкая ст.

СОАС – 1,9%, средняя ст.– 3,8%, тяжелая ст. - 7,7%). Среди пациентов с ожирением II ст. частота встречаемости СОАС была достаточно высока (39,6% или 38 из 96 пациентов), при этом преимущественно диагностировали СОАС средней ст. тяжести. У пациентов с III ст. ожирения апноэ выявили у 98 из 274 (35,7%) пациентов преимущественно тяжелой ст. В группе пациентов с ожирением II ст. имела место более высокая частота встречаемости СОАС, чем в группе с III ст. ожирения (39,6% и 35,7%, соответственно), однако эта разница не была достоверной (р0,05).



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«МФК-2014 ВВЕДЕНИЕ В ИММУНОЛОГИЮ Логика иммунных процессов ГАРИБ Фируз Юсуфович доктор медицинских наук профессор fgarib@yandex.ru +(909) 650-39-69 Кафедра иммунологии МГУ 10.09.2014 1. Возбудители инфекционных заболеваний у человека Вирусы Прионы Бактерии Грибы Простейшие Синонимы: Возбудитель болезни Инфекционный агент Паразит Патоген Проявления инф...»

«№ 1 2015 г. 14.00.00 медицинские науки УДК 616-006+616.379-008.64]:575.174.015.3 ОДНОНУКЛЕОТИДНЫЙ ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА РЕПАРАЦИИ ДНК — 8-ОКСОГУАНИДИН-ДНК-ГЛИКОЗИЛАЗ Ы: ОТ ОНКОЛОГИИ К САХАРНОМУ ДИАБЕТУ 2 ТИПА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...»

«Методические рекомендации для пациентов утверждены Ученым Советом ГУ НИИ КиЭР РАМН. Протокол № 2 от 09.02.2006 г. Автор: Елена Эдуардовна Мозговая, ведущий научный сотрудник клинико-биохимической лаборатории ГУ НИИ Клинической и Экспериментальной ревматологии РАМН, кандидат медицинских наук. Под редакц...»

«Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Кафедра патологической физиологии КУРСОВАЯ РАБОТА хронического алкоголизма" "Проблема Выполнила : студентка 309 группы Корольков...»

«Пояснительная записка по "L-лизин сульфат 65%"Фармакологическое действие: Лизин относится к группе незаменимых лимитирующих аминокислот. Содержит две аминогруппы и одну карбоксильную группу, поэтому обладает свойствами основания. Процент азота в молекуле лиз...»

«Материалы международной научно-практической конференции "Бактериофаги: Теоретические и практические аспекты применения в медицине, ветеринарии и пищевой промышленности" Том I Ульяновск 2013 ...»

«RUS НОВИНКА! Информация по продукции ps un ro F c t i on a l D ПРОФИЛАКТИКА Система профилактики полости рта medical care dental aesthetics professional prophylaxis Раздел орально-медицинского Этот раздел посвящен...»

«Оригинальные исследования / Original researches УДК 616.12-002.77+616.24-092 doi:10.14739/2310-1210.2015.3.44476 Г. С. Такташов Новые аспекты патогенеза респираторной дисфункции при хронической ревматической болезни сердца Донецкий на...»

«СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ © ЗУКОВ Р.А., ДЫХНО Ю.А. РЕДКИЙ СЛУЧАЙ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕОПЛАЗИИ Р.А. Зуков, Ю.А. Дыхно Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор – д.м.н.,...»

«№ 4 (28), 2013 Медицинские науки. Теоретическая медицина УДК 577.151.6 И. В. Латынова, М. Т. Генгин, Т. Н. Соллертинская, В. Б. Соловьев, Л. В. Живаева ВЛИЯНИЕ СЕМАКСА НА АКТИВНОСТЬ КАРБОКСИПЕПТИДАЗЫ Е В ЛИМБИЧЕСКИХ СТРУКТУРАХ МОЗГА ПРИ ВЫРАБОТКЕ УСЛОВНОГО ПИЩЕДОБЫВАТЕЛЬНОГО РЕФЛЕ...»

«Приложение к письму министерства образования Тульской области Методическое письмо для организации и проведения в общеобразовательных учреждениях лекций, посвященных культуре здорового питания и здоровому образу жизни, для детей и подростков совместно с медицинскими работниками государственных учр...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Методические рекомендации Москва 2004 ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "Согласовано" "Утверждаю" Председатель Ученого Руков...»

«КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРАВИТЕЛЬСТВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ТКАНЕВЫЕ ГЕЛЬМИНТОЗЫ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение профилактика) Методические рекомендации Санкт-Петербург 2004 г. КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРА...»

«Воронов Виктор Алексеевич ОСОБЕННОСТИ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ АНОМАЛИИ КИАРИ I 14.00.04. – болезни уха, горла, носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования СанктПетербургской государственной медицинской академии им....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" УТВЕЖДАЮ Ректор Учреждения образования "Белорусский государственный медицинский университет А.В.Сикорский "_"2016 г. ПРОГРАММА ГОСУДАРС...»

«ПРЕЗЕНТАЦИЯ Маркетинговый план компании "Жаклин" Добро пожаловать в компанию "Jackline" Компания "Жаклин" — компания новой формации с постоянно обновляющейся уникальной продукцией. Сл...»

«ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2014 – N 1 Электронный журнал УДК 615.8 DOI 10.12737/5814 КОМБИНИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕРАПИЯ И ЛАЗЕРОФОРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА О.В. ЖУКОВА, Л.С. КРУГЛОВА, А.Н. ПАНИНА, В.В. П...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (19) (11) (13) RU 2 537 139 C2 (51) МПК A61K 9/14 (2006.01) A61K 39/395 (2006.01) A61K 47/26 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ 2010133997/15, 14.01.2009 (21)(22) Заявка: (72) Автор(ы): АДЛЕР Михель (DE), (2...»

«Рабочая программа дисциплины составлена в соответствии с Приказом Министерства образования и науки РФ от 16 марта 2011г. №1365 "Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального...»

«mini-doctor.com Инструкция Памитор концентрат по 4 мл (60 мг) в ампуле. №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Памитор концентрат по 4 мл (60 мг) в ампуле. №1 Действующее вещество: Кислота памидроновая Лекарственная форма: Растворы...»

«ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ УДК: 616.716.4-001.5-085.37+615.37 ИММУНОКОРРЕКЦИЯ МЕСТНОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ А.А. Тим...»

«mini-doctor.com Инструкция Микардисплюс таблетки, 80 мг/25 мг №14 (7х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Микардисплюс таблетки, 80 мг/25 мг №14 (7х2)...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Волгоградский государственный медицинский университет Пятигорский медико-фармацевтический институт – филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции Сборник научных трудов В...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.