WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ДИСТОНИЧЕСКОМ И ЗАСТОЙНО-ГИПОКСИЧЕСКОМ ВАРИАНТАХ ВЕНОЗНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Дическул Маргарита Леонидовна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАКТИВНОСТИ

ПРИ ДИСТОНИЧЕСКОМ И ЗАСТОЙНО-ГИПОКСИЧЕСКОМ

ВАРИАНТАХ ВЕНОЗНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.03.03 – патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Жестовская Светлана Ивановна доктор медицинских наук, профессор Куликов Владимир Павлович Томск – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОГО И ВЕНОЗНОГО

МОЗГОВОГО КРОВОТОКА И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ

ДИСТОНИЧЕСКОМ И ЗАСТОЙНО-ГИПОКСИЧЕСКОМ ВАРИАНТАХ

ВЕНОЗНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Физиологические и патофизиологические характеристики артериальной и венозной церебральной реактивности



1.2. Дистоническая венозная дисциркуляция: патофизиологические закономерности нарушения мозгового кровотока и артериовенозной цереброваскулярной реактивности при легкой черепно-мозговой травме............. 28

1.3. Застойно-гипоксическая венозная дисциркуляция: патофизиологические закономерности вертебрального кровотока и артериовенозной реактивности при спондилогенной вертебробазилярной недостаточности I-II стадии

1.4. Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика изученных групп

2.2. Метод цветового дуплексного сканирования

2.3. Методика проведения функциональных проб

2.4. Методы статистической обработки и анализа

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ

РЕАКТИВНОСТИ У ЗДОРОВЫХ

3.1. Исследование реакции кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии на функциональные пробы

3.2. Показатели кровотока в позвоночной вене и краевом синусе, исследование реакции кровотока в позвоночной вене на функциональные пробы

3.3. Показатели кровотока в позвоночной артерии и исследование реакции кровотока в позвоночной артерии на функциональные пробы

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ

ГЕМОДИНАМИКИ, ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ

ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАКТИВНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГКОЙ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

4.1. Исследование артериальной и венозной гемодинамики

4.2. Исследование реакции кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии на функциональные пробы

4.3. Исследование реакции кровотока в позвоночной вене и позвоночной артерии на функциональные пробы

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ





ГЕМОДИНАМИКИ, ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ

ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАКТИВНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ СО

СПОНДИЛОГЕННОЙ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

I-IIСТАДИИ

5.1. Исследование артериальной и венозной гемодинамики

5.2. Исследование реакции кровотока в позвоночной вене и позвоночной артерии на функциональные пробы

5.3. Исследование спектральных характеристик и реакции кровотока на гиперкапническую пробу в экстракраниальном сегменте позвоночной артерии в зависимости от диаметра ее просвета

5.4. Исследование реакции кровотока в позвоночной артерии на повороты головы

5.5. Исследование реакции кровотока в интракраниальных артериях и венах на функциональные пробы

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

–  –  –

Внедрение в практику современных методов визуализации, в том числе цветового дуплексного сканирования, способствовало неинвазивному уточнению закономерностей мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности (ЦВР). Нарушение ЦВР является важнейшим звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения.

Традиционное исследование ЦВР при ультразвуковой допплерографии базируется почти исключительно на изолированной оценке артериальной реактивности. Широкое распространение для изучения реактивности мозговых резистивных артериальных сосудов под ультразвуковым контролем получил гиперкапнический тест [Ringelstein E. B., Sievers C., Ecker S. et al., 1988; Ainslie P.

N., Duffin J., 2009]. В клинической практике оценка ЦВР на гиперкапническое воздействие применяется для определения перфузионного резерва у пациентов с каротидными стенозами [Ворожцова И. Н., 2000; Uzunca I., Asil T., Balci K. et al., 2007], артериальной гипертензией [Serrador J. M., Sorond F. A., Vyas M. et al., 2005], инсультом [Wijnhoud A. D., Koudstaal P. J., Dippel D. W., 2006], сердечной недостаточностью [Xie A., Skatrud J. B., Khayat R. et al., 2005].

Другим распространенным тестом для оценки регуляции мозгового кровотока является ортостатическая проба. Было показано, что изменения артериального кровотока при переходе в ортостаз заключаются в снижении линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) до 20% [Ворожцова И. Н., 2000; Serrador J. M., Picot P. A., Rutt B. K. et al., 2000; Sorond F.A., Khavari R., Serrador J.M. et al., 2005; Haubrich C., Pies K., Dafotakis M. et al., 2010], а нарушения вазорегуляции характеризуются более выраженным её снижением [Ворожцова И. Н., 2000; Carey B.J., Manktelow B.N., Panerai R.B. et al., 2001; Novak V., Chowdhary A., Farrar B. et al., 2003]. Изменение позы может быть причиной ишемии мозга при наличии сопутствующей тяжелой вертебробазилярной недостаточности (ВБН) и на фоне гипотензии [Haubrich C., Kohnke A., Kloetzsch C. et al., 2006].

Изолированная оценка артериального резерва не позволяет в полной мере охарактеризовать патофизиологические закономерности мозговых дисциркуляций, но литературные данные об использовании функциональных тестов для комплексной артериовенозной оценки реактивности мозгового кровотока единичны [Заболотских Н. В., 2008; Valdueza J. M., Draganski B., Hoffman O. et al., 1999].

Венозная дисциркуляция патогенетически подразделяется на дистоническую, вследствие нарушения венозного тонуса, и застойногипоксическую при механическом затруднении венозного оттока [Бердичевский М.Я., 1989]. Характерным примером венозной дистонии, в виде регионарных изменений тонуса внутричерепных вен, является легкая черепно-мозговая травма (ЧМТ), между тем, ЦВР у пациентов с легкой ЧМТ ранее не исследовалась, как и взаимосвязь артериальной и венозной реакции. Более того, работы, посвященные ультразвуковому исследованию артериального мозгового кровотока при легкой ЧМТ немногочисленны [Железинская Н. В., Балачкова Л. Л., Семенов А. Н., 2000;

Гафуров Б. Г., Сулейманходжаев И. Ф., Мирзаева З. К. и др., 2006], а состояние венозной мозговой гемодинамики, в частности показатели кровотока в интра- и экстракраниальных венах, в краевом синусе (КС), ранее в литературе не обсуждалось, что не позволяет сформулировать какие-либо закономерности артериовенозной дисциркуляции при данной патологии.

Застойно-гипоксический вариант венозной дисциркуляции характерен для патологии шейного отдела позвоночника, дисбаланса мышц шейно-плечевой области [Бердичевский М. Я., 1989; Ситель А. Б., Нефедов А. Ю., 2008]. Данные литературы о вертебральном венозном кровотоке разноречивы [Кунцевич Г. И., Дан В. Н., Тимина И. Е. и др., 2002; Андреев А. В., Абрамова М. Ф., 2004; Иванов А. Ю., 2011]. Краевой синус обеспечивает дренаж венозной крови в вертебральную систему и компенсацию церебральной венозной дисциркуляции[San Millan Ruiz D., Gailloud P., Rufenacht D. A. et al., 2002], но показатели кровотока в КС ранее не изучались. Затруднение оттока по позвоночным венозным сплетениям считается возможной причиной синдрома внутричерепной гипертензии [Семенов С. Е., 2001; Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю.

И., Шумилина М. В., 2003], вместе с тем прямая взаимосвязь между вертебральным и интракраниальным венозным кровотоком не доказана [Белова Л. А., Никитин Ю. М., Машин В. В. и др., 2011]. Отсутствие ультразвуковых критериев оценки вертебрального венозного кровотока существенно затрудняет диагностику венозной дисциркуляции при патологии шейного отдела позвоночника.

Вертеброгенные механизмы дисциркуляции в бассейне позвоночной артерии (ПА) нельзя в полной мере отнести к ВБН, вместе с тем установлено, что раздражение симпатического сплетения ПА с последующим её спазмом может приводить к ограничению кровотока в вертебробазилярном бассейне на 30–40% [Верещагин Н. В., 1980; Широков Е. А., 2005; Шток В. Н., 2007; Морозова О. Г., Ярошевский А. А., 2009].

Спазм сосуда — это функциональное, т.е. обратимое, сужение, что может быть доказано при помощи гиперкапнической пробы, учитывая ее дилатирующий эффект, но подобные исследования ранее не проводились.

Мозговая реактивность определяется допплерографическим методом, преимущественно, на примере СМА, тогда как реакция ПА на гиперкапническое и ортостатическое воздействие до настоящего времени не изучена. Также отсутствуют работы с сочетанной оценкой артериальной и венозной реакции вертебрального кровотока на функциональные пробы.

Достаточное количество допплерографических исследований посвящено лишь оценке реакции кровотока в позвоночных артериях на повороты головы [Нефедов А. Ю., 2005; Haynes M. J., 2002; Richter R. R., Reinking M. F., 2005;

Mitchell J., 2009]. Вместе с тем, общепринятые критерии для диагностики экстравазального воздействия на ПА при ротации головы, как причины ВБН спондилогенного генеза (сВБН), отсутствуют.

В большинстве работ изучался кровоток в вертебральном и интракраниальном сегментах ПА и лишь немногие авторы исследовали показатели кровотока в ее превертебральном и субокципитальном сегментах.

Целью исследований кровотока в превертебральном сегменте ПА было определение соответствия ЛСК и степени стеноза ПА в истоке [Чечеткин А. О., 2012; Yurdakul M., Tola M., 2011]. Работы отдельных авторов по изучению субокципитального сегмента ПА были посвящены его анатомо-морфологическим особенностям или изменению кровотока при поворотах головы [Турлюк Д. В., Янушко В. А., Иоскевич Н. Н., 2009; Mitchell J., 2004-2009]. Однако, ультразвуковые нормативы показателей кровотока в данных сегментах ПА не разработаны [Hua Y., Meng X. F., Jia L. Y., 2009].

Таким образом, до настоящего времени не установлены основные закономерности и ультразвуковые критерии нарушений венозного и артериального кровотока и его реактивности при дистоническом и застойногипоксическом патогенетических вариантах венозной дисциркуляции.

Отсутствуют сведения о взаимосвязи реакции венозного и артериального кровотока при данных патологиях. Несмотря на многочисленные исследования функционального резерва СМА, до сих пор не изучены особенности реагирования ПА на гиперкапнию и ортостаз. На основании вышеизложенного можно заключить, что установление закономерностей церебральной артериовенозной реактивности при различных патогенетических вариантах венозной дисциркуляции является актуальной проблемой.

Решение указанной проблемы строилось на гипотезе о том, что комплексное ультразвуковое исследование венозного и артериального кровотока, а также цереброваскулярного резерва расширит представления о патогенезе мозговой дисциркуляции и будет способствовать улучшению ультразвуковой диагностики состояний, сопровождающихся различными патогенетическими вариантами нарушения венозного оттока крови от мозга.

Цель исследования

Повысить эффективность ультразвуковой диагностики и разработать критерии оценки артериовенозной церебральной реактивности при дистоническом и застойно-гипоксическом патогенетических вариантах венозной дисциркуляции, используя метод цветового дуплексного сканирования

Задачи исследования

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить ультразвуковые признаки нарушений артериального и венозного мозгового кровотока при дистоническом варианте венозной дисциркуляции на примере легкой черепно-мозговой травмы.

2. Установить ультразвуковые признаки нарушений артериального и венозного мозгового кровотока при застойно-гипоксическом варианте венозной дисциркуляции на примере спондилогенной вертебробазилярной недостаточности I–II стадии.

3. Усовершенствовать ультразвуковые критерии оценки теста с поворотами головы под контролем цветового дуплексного сканирования позвоночных артерий при застойно-гипоксическом варианте венозной дисциркуляции на примере спондилогенной вертебробазилярной недостаточности I–II стадии.

4. Усовершенствовать ультразвуковую оценку показателей кровотока во внутренней яремной вене при дистоническом варианте венозной дисциркуляции на примере легкой черепно-мозговой травмы и артериальной гипертензии.

5. Исследовать ультразвуковые характеристики кровотока и частоту локации краевого синуса при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции.

6. Исследовать спектральные характеристики и реакцию кровотока на гиперкапническую пробу в экстракраниальном сегменте позвоночной артерии в зависимости от диаметра ее просвета при застойногипоксическом варианте венозной дисциркуляции на примере спондилогенной вертебробазилярной недостаточности I–II стадии.

7. Определить закономерности реакции кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии на гиперкапническую и ортостатическую пробы, сопоставить выраженность венозной и артериальной реактивности при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции.

8. Определить закономерности реакции кровотока в позвоночной вене и позвоночной артерии на гиперкапническую и ортостатическую пробы, сопоставить выраженность венозной и артериальной реактивности при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции.

Научная новизна

Впервые при помощи цветового дуплексного сканирования установлены частота локации и показатели кровотока в краевом синусе, посегментная динамика показателей кровотока в позвоночных венах и позвоночных артериях при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции. Определены ультразвуковые критерии венозной дисциркуляции при дистоническом и застойно-гипоксическом механизмах нарушения венозного оттока.

Уменьшение диаметра позвоночной артерии может сопровождаться как потерей способности к дилатации, так и сохранностью дилатационного резерва, характерной для спазма позвоночной артерии, что свидетельствует о различиях в патогенезе сужения артерии. Получены новые научные данные о закономерностях реагирования просвета позвоночной артерии на гиперкапническое воздействие в зависимости от формы допплеровского спектра.

Расширены представления о реактивности церебральных сосудов. При помощи цветового дуплексного сканирования установлены закономерности (направленность и выраженность) реакции кровотока в базальных венах на гиперкапническую пробу. Показано, что венозная церебральная реакция на гиперкапнию при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции снижена.

Установлена разнонаправленная динамика линейной скорости кровотока в краевом синусе и базальной вене при переходе в ортостаз, что доказывает доминирование венозного оттока при вертикальном положении тела через вертебральные пути.

Впервые, при помощи цветового дуплексного сканирования, установлено, что реакция показателей кровотока в позвоночной и средней мозговой артериях на гиперкапническую и ортостатическую пробы не различается.

Практическая значимость

Разработаны нормативные величины показателей кровотока в краевом синусе, позвоночной вене. Обоснована целесообразность исследования показателей кровотока в верхнем сегменте внутренней яремной вены при флебэктазии или экстравазальной компрессии вены в нижнем сегменте.

Разработаны нормативные величины показателей кровотока в субокципитальном и превертебральном сегментах позвоночной артерии при цветовом дуплексном сканировании.

Установлены величины показателей кровотока и коэффициенты асимметрии, характерные для нормального, пикообразного и высокорезистентного спектра кровотока в позвоночной артерии малого диаметра (менее 0,3 см). Показана возможность диагностики спазма позвоночной артерии при гиперкапнической пробе.

Определены критерии экстравазального воздействия на позвоночную артерию по данным пробы с поворотами головы под контролем цветового дуплексного сканирования.

–  –  –

1. Для дистонического варианта венозной дисциркуляции при легкой черепномозговой травме характерно нарушение реакции интракраниальных вен на гиперкапнию и ортостаз при нормальном реагировании церебральных артерий на фоне нарушений артериального и венозного мозгового кровотока.

2. Для застойно-гипоксического варианта венозной дисциркуляции при спондилогенной вертебробазилярной недостаточности стадии I–II характерно нарушение реакции интракраниальных вен на гиперкапнию, а позвоночных артерий на ортостаз как в экстра-, так и в интракраниальном сегментах на фоне локальных нарушений кровотока в позвоночных венах и асимметрии кровотока в позвоночных артериях.

3. Сохранение резерва дилатации в позвоночной артерии малого диаметра (менее 0,3 см) при гиперкапнии характерно для пациентов с нормальной и пикообразной формой допплерограммы кровотока в позвоночной артерии

4. При цветовом дуплексном сканировании диагностическим критерием для установления экстравазального воздействия на позвоночную артерию при поворотах головы является снижение пиковой скорости кровотока в интракраниальном сегменте артерии на 30% и более.

5. Закономерной реакцией интракраниальных вен на гиперкапнию является увеличение линейной скорости кровотока, превосходящее прирост скорости в интракраниальных артериях. Экстракраниальные вены не реагируют на гиперкапнию, в отличие от экстракраниальных артерий, в которых скорость кровотока увеличивается.

Апробация

Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании проблемной комиссии «Физиология и патология сердечно-сосудистой системы» ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.

Барнаул и на заседании научно- экспертного совета по лучевой диагностике, лучевой терапии при диссертационном совете Д 001.036.01 ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены:

– на III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Барнаул, 2005);

–на пленуме патофизиологов Сибири, приуроченном к 50-летию кафедры патофизиологии АГМУ (Барнаул, 2006);

–на 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007);

–на VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008);

–на итоговой конференции АГМУ, посвященной дню науки, «Проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы» (Барнаул, 2009);

–на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009);

–на V съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (Кемерово, 2009);

–на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (Барнаул, 2009);

–на итоговой конференции АГМУ, посвященной дню науки, «Проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы» (Барнаул, 2010);

–на семинаре СО РАМН «Гипоксия и гиперкапния в диагностике, профилактике и лечении» (Новосибирск, 2011);

–на 6-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011);

–на итоговой конференции АГМУ, посвященной дню науки, «Проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы» (Барнаул, 2012);

–на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012);

–на VI Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск, 2012);

– на XVII Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2013);

– на VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» (Москва, 2013)

Внедрение результатов

Результаты исследования в течение пяти лет используются в практической работе отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул», КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, в поликлинике АГМУ «Консультативно-диагностический центр».

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на цикле усовершенствования врачей «Цветовое дуплексное сканирование в диагностике заболеваний сосудов» при кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики АГМУ.

–  –  –

По материалам исследования опубликовано 34 работы, в том числе 16 полнотекстовых статей в изданиях, рекомендованных ВАК, 3 главы в рецензированных монографиях.

–  –  –

Диссертационная работа изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 65 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включает 329 источников литературы, в т.ч. 127 отечественных и 202 иностранных работы.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи, разработан дизайн обследования пациентов и выполнены все ультразвуковые исследования, в т.ч. с функциональными пробами. Автор самостоятельно провел обработку результатов и проанализировал полученные данные.

Работа выполнена на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (зав.кафедрой д-р мед. наук, проф.

В. П. Куликов) в рамках научно-исследовательской программы по теме «Механизмы нарушения региональной гемодинамики». Проведение данного исследования было одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОГО И ВЕНОЗНОГО

МОЗГОВОГО КРОВОТОКА И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ

ДИСТОНИЧЕСКОМ И ЗАСТОЙНО-ГИПОКСИЧЕСКОМ ВАРИАНТАХ

ВЕНОЗНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Физиологические и патофизиологические характеристики артериальной и венозной церебральной реактивности Внедрение в практику современных нейровизуализационных технологий, в том числе цветового дуплексного сканирования, способствовало неинвазивному уточнению закономерностей мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности.

Известно, что цереброваскулярная реактивность характеризует способность сосудов мозга реагировать на стимулы различной природы и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям [Семенютин В. Б., Свистов Д. В., 2004]. Изучение цереброваскулярной реактивности основано на принципе стимул—ответ, поэтому ультразвуковая оценка динамики скорости кровотока для этой цели вполне достоверна, хотя и не отражает истинную перфузию мозга [Valdueza J. M., Balzer J. O., Villringer A. et al., 1997; Serrador J.

M., Picot P. A., Rutt B. K. et al., 2000; Peebles K., Celi L., McGrattan K. et al., 2007;

Подтверждением этому служит значимая Ainslie P. N., Duffin J., 2009].

корреляция скорости кровотока в средней мозговой артерии и мозговой перфузии, установленная при сравнительном транскраниальном и магнитно-резонансном исследованиях [Serrador J. M., Picot P. A., Rutt B. K. et al., 2000; Sorond F. A., Hollenberg N. K., Panych L. P. et al., 2010].

Традиционное исследование цереброваскулярной реактивности при ультразвуковой допплерографии базируется почти исключительно на изолированной оценке артериальной реактивности и широкое распространение для изучения ЦВР получил гиперкапнический тест. Физиологические эффекты гиперкапнии подробно описаны и включают, независимо от методики создания гиперкапнии, дилатацию мозговых артериол, следствием которой является снижение мозговой сосудистой резистентности и увеличение мозгового кровотока [Ворожцова И. Н., 2000; Куликов В. П., 2009; Ringelstein E. B., Sievers C., Ecker S.

et al., 1988; Babikian V. L., Wechsler L. R., 1993]. Была установлена высокозначимая линейная корреляция между концентрацией СО2 во вдыхаемой смеси и средней ЛСК в СМА [Cigada M., Marzorati S., Tredici S. et al., 2000].

Существуют доказательства, что увеличение СО2 и сопутствующее изменение рН активируют К+ каналы в гладких миоцитах [Ainslie P. N., Duffin J., 2009], тогда как роль симпатических влияний на мозговой кровоток остается дискутабельной. При использовании для активации симпатической нервной системы теста со сжатием динамометра скорость кровотока в СМА оставалась неизменной, тогда как сосудистая резистентность увеличивалась, но при выполнении теста на фоне гиперкапнии — ЛСК в СМА увеличивалась, а сосудистая резистентность не изменялась, что свидетельствует о существенно большей чувствительности мозгового кровотока к изменениям СО2 [Ainslie P. N., Ashmead J. C., Ide K. et al., 2005].

Общепризнано, что вариабельная резистентность току крови в мозге обеспечивается церебральными артериолами. Увеличение кровотока в микроциркуляторном отделе сосудистого русла включает другие механизмы регуляции, способные расширять более крупные артерии [Ainslie P. N., Duffin J., 2009]. В частности, известно, что ускорение направленного к мозгу потока увеличивает напряжение сдвига в эндотелиальных клетках, которое возникает в результате трения между потоком крови и сосудистой стенкой (shearstress).

Cдвиговый стресс является мощным физиологическим стимулом для выделения эндотелиоцитами оксида азота, который ингибирует вазоконстрикторные влияния, что приводит к вазодилатации [Поленов С. А., 2008; Лелюк С. Э., Опольская Е. И., Шлык Е. В. и др., 2010; Bayerle-Eder M., Wolzt M., Polska E. et al., 2000; Barkoudah Е., Jaggar J. H., Leffler C. W., 2004; Peebles K. C., Richards A. M., Celi L. et al., 2008]. Благодаря потокозависимой вазодилатации, диаметр подводящих сосудов увеличивается каждый раз, когда возрастает кровоток в сосудах микроциркуляторного русла. Без такой эндотелиальной реакции эффективность механизмов, регулирующих местный кровоток, была бы крайне низкой из-за высокого сопротивления подводящих артерий. Была установлена прямая связь между системной дисфункцией эндотелия и цереброваскулярной СО2 реактивностью [Lavi S., Gaitini D., Milloul V. et al., 2006; Hoth K. F., Tate D.

F., Poppas A. et al., 2007; Ainslie P. N., Murrell C., Peebles K. et al., 2007].

Вопрос об изменении диаметра крупных мозговых артерий при гиперкапнии обсуждался многими авторами и единого мнения до сих пор не существует. В наиболее ранних работах, основанных на прямой визуализации сосудов при краниотомии, у пациентов было установлено расширение средней мозговой и позвоночной артерий на 4%, а более мелких артерий на 2029% [Giller C. A., Bowman G., Dyer H. et al., 1993]. В последующие годы, под контролем транскраниальной допплерографии J. M. Valdueza с соавт. (1999) при увеличении парциального давления СО2 до 32,4% математически доказали расширение СМА на 9,5 ± 7,0%, основываясь на сравнении артериального притока и венозного оттока. Тогда как при гипервентиляции диаметр СМА значимо не изменялся, что было установлено при помощи магнитно-резонансной ангиографии [Valdueza J.

M., Balzer J. O., Villringer A. et al., 1997]. Другие авторы, используя комбинацию транскраниальной допплерографии и магнитно-резонансной ангиографии показали, что на фоне выраженной реакции скорости мозгового кровотока диаметр средней мозговой артерии как при гиперкапнии, так и при гипокапнии значимо не изменялся [Serrador J. M., Picot P. A., Rutt B. K. et al., 2000].

Исследование цереброваскулярной СО2 реактивности является ценным диагностическим тестом, характеризующим перфузионный резерв мозгового кровотока [Куликов В. П., 2009]. Прямая связь между парциальным давлением СО2 и мозговой перфузией была показана при помощи магнитно-резонансных технологий [Pollock J. M., Deibler A. R., Whitlow C. T. et al., 2009].

Так, установлена регионарная неоднородность мозгового сосудистого ответа на гиперкапнию в виде относительной гиперперфузии области моста, мозжечка, таламуса и гипоперфузии в височно-затылочной области [Ito H., Yokoyama I., Iida H. et al., 2000], а также более быстрой и выраженной реакции серого вещества мозга по сравнению с белым веществом [Zande F. H. van der, Hofman P. A., Backes W. H., 2005; Noth U., Kotajima F., Deichmann R. et al., 2008].

Показатели СО2 реактивности с возрастом снижаются, что свидетельствует об истощении механизмов регуляции сосудистого тонуса при нормальном старении за счет прогрессивных склеротических изменений в мозговых прободающих и медуллярных артериях [Гайдар Б. В., Семенютин В. Б., Парфенов В. Е. и др., 2008; Ito H., Kanno I., Ibaraki M. et al., 2002], тогда как половые различия в реакции мозгового кровотока на вдыхание СО2 отсутствуют [Cigada M., Marzorati S., Tredici S. et al., 2000].

При гиперкапнии отмечено повышение ортоустойчивости, что связывают с увеличением мозгового кровотока [Shoemaker J. K., O’Leary D. D., Hughson R. L., 2001; Howden R., Lightfoot J. T., Brown S. J. et al., 2004; Mosso M., SchmidPriscoveanu A., Straumann D. et al., 2008]. Для цереброваскулярной реактивности на гиперкапнию характерны циркадность в виде снижения в утренние часы [Ainslie P. N., Murrell C., Peebles K. et al., 2007] и постпрандиальное повышение [Coelho R.de S., Gomes C. M., Teixeira R. A., 2006].

В клинической практике определение цереброваскулярной реакции на гиперкапнию применяется для оценки перфузионного резерва у пациентов с каротидным атеросклерозом. Снижение СО2 реактивности наблюдается при стенозе и окклюзии сонных артерий [Ворожцова И. Н., 2000; Ringelstein E. B., Sievers C., Ecker S. et al., 1988; Baumgartner R. W., Regard M., 1994; Vernieri F., Pasqualetti P., Matteis M. et al., 2001]. При этом прирост ЛСК в средней мозговой артерии на гиперкапнию прекращается примерно через 15 с, тогда как при нормальной реактивности скорость кровотока продолжает увеличиваться [Simpson D. M., Panerai R. B., Evans D. H. et al., 2000].

Редуцированный ответ на гиперкапнию у больных с ишемическим поражением мозга свидетельствует о неадекватной реакции мозговых артерий на изменение перфузии мозга и обладает высокой предсказательной ценностью в отношении развития инсульта [Markus H., Cullinane М., 2001; Zande F. H. van der, Hofman P. A., Backes W. H., 2005; Wijnhoud A. D., Koudstaal P. J., Dippel D.

W., 2006]. Исследование СО2 реактивности позволяет прогнозировать течение заболевания у пациентов с инсультом [Uzunca I., Asil T., Balci K. et al., 2007;

Sharma V. K., Venketasubramanian N., Khurana D. K. et al., 2008], гемодинамическую эффективность каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования [Ворожцова И. Н., 2000].

Снижение цереброваскулярной реактивности на гиперкапнию также характерно для пациентов с застойной сердечной недостаточностью [Xie A., Skatrud J. B., Khayat R. et al., 2005], артериальной гипертензией [Остроумова О.

Д., Сазонова А. Г., Резникова К. У. и др., 2010; Ficzere A., Valikovics A., Flesdi B.

et al., 1997; Serrador J. M., Sorond F. A., Vyas M. et al., 2005], бронхиальной астмой [Папп М. О., Чуткина Н. А., Беляков Н. А., 2003], с синдромом обструктивного апноэ сна [Ходжаева Э. М., Шарафутдинова Г. Х., Шарапов Н. У. и др., 2003].

Состояние СО2 реактивности свидетельствует об уровне компенсации патологических процессов при черепно-мозговой травме [Семенютин В. Б., Свистов Д. В., 2004; Гайдар Б. В., Семенютин В. Б., Парфенов В. Е. и др., 2008], а также у пациентов с тетраплегией [Wilson L. C., Cotter J. D., Fan J. L. et al., 2010].

Влияние гиперкапнии на ишемизированный мозг может различаться, что зависит от концентрации СО2 в артериальной крови. Легкая гиперкапния имеет нейропротективный эффект, тогда как выраженная гиперкапния может аггравировать нейрональное повреждение за счет экстра- и интраклеточного подкисления и/или уменьшения клеточного кальциевого гомеостаза [Shoja M. M., Tubbs R. S., Shokouhi G. et al., 2008].

Была показана эффективность тренировок с легкой гиперкапнической гипоксией в период реабилитации после ишемического повреждения головного мозга и для профилактики инсульта [Беспалов А. Г., Куликов В. П., Лепилов А.

В., 2004; Куликов В. П., Полухина М. Г., Беспалов А. Г. и др., 2004; Куликов В.

П., Беспалов А. Г., Якушев Н. Н., 2008].

Ряд авторов исследовали реактивность сосудов глаза на вдыхание СО2 и, используя метод транскраниальной допплерографии, показали отсутствие реакции линейной скорости кровотока в глазной артерии [Bayerle-Eder M., Wolzt M., Polska E. et al., 2000; Lee L.A., Vavilala M. S., Lam A. M. et al., 2004]. Другие авторы, в ответ на введение ацетазоламида, установили прирост линейной скорости в глазной артерии, хотя и в два раза меньший, чем в средней мозговой артерии [Kiss B., Dallinger S., Findl O. et al., 1999].

Исследование ретинального кровотока при помощи Zeiss-анализатора и допплеровской флоумерии убедительно продемонстрировало эффект вдыхания 5% СО2 в виде вазодилатации ретинальных артерий и вен, увеличения кровотока [Dorner G.T., Garhoefer G., Zawinka C. et al., 2002], тем самым подтверждая основную роль мелких сосудов в реализации СО2 реактивности.

При сравнении реакции на гиперкапнию в средней мозговой и плечевой артериях было показано, что прирост ЛСК значимо больше в СМА, но для плечевой артерии характерен адаптивный ответ в виде снижения скорости кровотока на фоне гиперкапнии после ее закономерного повышения в начале теста [Vantanajal J. S., Ashmead J. C., Anderson T. J. et al., 2007].

Традиционно СО2 мозговая реактивность определяется на примере средней мозговой артерии, тогда как изменения кровотока в артериях вертебробазилярного бассейна изучены мало. Методом функциональной магнитно-резонансной томографии были установлены особенности реакции в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) в виде более позднего ответа, по сравнению с бассейном средней и передней мозговых артерий, что, по мнению авторов, связано с особенностями биохимических механизмов, ответственных за вазодилатацию [Leoni R. F., Mazzeto-Betti K. C., Andrade K. C. et al., 2008].

Вместе с тем, ряд авторов на небольших группах здоровых взрослых при помощи транскраниальной допплерографии показали, что при гиперкапнии увеличение линейной скорости кровотока в основной артерии соответствует приросту ЛСК в средней мозговой артерии [Заболотских Н. В., 2008; Barrett K. M., Ackerman R. H., Gahn G. et al., 2001; Park C. W., Sturzenegger M., Douville C. M.

et al., 2003; Rozet I., Vavilala M. S., Lindley A. M. et al., 2006]. Реакция на гиперкапнию в ЗМА также заключалась в увеличении скорости кровотока на 26% и снижении индекса резистентности [Rosengarten B., Spiller A., Aldinger C. et al., 2003].

Сравнительный анализ результатов воздействия гиперкапнической гипоксии и дозированной гиперкапнии на показатели системной и мозговой гемодинамики позволил установить, что реакция центральной и церебральной гемодинамики более выражена на применение гиперкапнической гипоксии [Ворожцова И. Н., 2000].

Проба с задержкой дыхания является наиболее простой в исполнении, обладает довольно высокой информативностью, но результаты пробы напрямую зависят от состояния бронхолегочной системы и проба бывает отрицательной за счет адаптации сосудистой системы к хронической гипоксии, поэтому должна использоваться только в качестве ориентировочного теста [Лелюк С. Э., Опольская Е. И., Шлык Е. В. и др., 2010].

При сравнении величины реакции скорости мозгового кровотока в ответ на ингаляцию 5% СО2 и при пробе с задержкой дыхания была установлена лишь умеренная корреляция [Rodriguez A., Koch S., Campo-Bustillo I. et al., 2009].

Между тем, авторы, предложившие пробу с задержкой дыхания, показали хорошую корреляция между указанными методами создания гиперкапнии при высокой корреляции обоих методов со степенью каротидного стеноза, но вместе с тем, они предлагали свой метод в качестве скрининга [Marcus H. S., Harrison M. J., 1992].

Другим распространенным тестом для оценки функциональных резервов мозгового кровотока является ортостатическая проба. Она позволяет оценить способность системы кровообращения сохранять уровень основных показателей системной и мозговой гемодинамики [Ворожцова И. Н., 2000]. Реакция организма на ортостатическое воздействие включает два компонента. Неспецифический ответ проявляется повышением активности симпатической нервной системы, а специфический — связан с регуляцией сосудистого тонуса [Осадчий Л. И., 1982].

При переходе тела из горизонтального положения в вертикальное повышается гидростатическое давление и снижается системное артериальное давление. Рефлекторное падение артериального давления сопровождается включением миогенного механизма регуляции мозгового кровотока с последующей дилатацией интракраниальных артерий и артериол и, соответственно, снижением мозгового кровотока [Лелюк С. Э., Опольская Е. И., Шлык Е. В. и др., 2010]. При последующей активизации прессорного синокаротидного рефлекса компенсаторно увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, нарастает частота сердечных сокращений и сердечный выброс [Осадчий Л. И., 1982].

Мозговой кровоток достаточно независим от изменений системного артериального давления, что объясняется перераспределением объемов артериальной и венозной крови, а также объема цереброспинальной жидкости, активными реакциями мозговых сосудов (артерий и вен) за счет барорецепторных рефлексов, гуморальных факторов, в т.ч. концентрации СО2 и О2 [Москаленко Ю.

Е., 1967; Москаленко Ю. Е., Вайнштейн Г. Б., Рябчикова Н. А. и др., 2010].

Варианты проведения ортостатической пробы весьма разнятся. В клинической медицине и в практике трудовой экспертизы применяется активная ортопроба, позволяющая судить о способности венозного «мышечного» насоса преодолевать последствия гидростатического эффекта, тогда как пассивная проба оценивает, в основном, гидростатические сдвиги в сосудистой системе и больше подходит для исследовательских целей [Осадчий Л. И., 1982].

Наиболее распространенный вариант активной ортопробы — проба Шеллонга с 10-минутным пребыванием пациента в вертикальном положении. Ряд авторов проводили исследования, начиная из положения пациента «сидя», и изменяли угол наклона поворотного стола до горизонтальной позиции [Mosso M., Schmid-Priscoveanu A., Straumann D. et al., 2008].

Ортостатическая проба по Превелю подразумевает оценку показателей гемодинамики в первую минуту после принятия вертикального положения и позволяет судить о рефлекторных влияниях симпатической нервной системы [Никифоров А. С., 2010].

Неоднократно было показано, что изменения артериального кровотока, независимо от времени нахождения в вертикальном положении, заключаются в снижении ЛСК в средней мозговой артерии до 20% [Шахнович В. А., 1998;

Ворожцова И. Н., 2000; Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004; Cencetti S., Bandinelli G., Lagi A., 1997; Serrador J. M., Picot P. A., Rutt B. K. et al., 2000; Carey B.J., Manktelow B. N., Panerai R. B. et al., 2001; Hughson R. L., Edwards M. R., O’Leary D. D. et al., 2001; Schondorf R., Benoit J., Stein R., 2001]. Просвет СМА не изменяется при симулированном ортострессе, путем создания отрицательного давления на нижнюю часть тела [Serrador J. M., Picot P. A., Rutt B. K. et al., 2000;

Carey B. J., Manktelow B. N., Panerai R. B. et al.,2001].

Реакция показателей кровотока в ЗМА на ортостаз примерно такая же, как в СМА [Haubrich C., Wendt A., Diehl R. R. et al., 2004; Sorond F. A., Khavari R., Serrador J. M. et al., 2005; Haubrich C., Pies K., Dafotakis M. et al., 2010].

По данным других авторов ЛСК в артериях вертебробазилярного бассейна снижается в большей степени, по сравнению с реакцией СМА [Заболотских Н. В., 2006; Wang Y.-J., Chao A.-C., Chung C.-P. et al., 2010], в частности у пожилых людей [Sorond F. A., Khavari R., Serrador J. M. et al., 2005].

Ортостаз может вызывать изменения респираторного паттерна (соотношения вентиляция — перфузия), что определяет изменения парциального давления СО2 и показателей мозгового кровотока [Cencetti S., Bandinelli G., Lagi A., 1997]. Была установлена прямая связь между ортостатическим снижением ЛСК в СМА и гипокапнией [Заболотских Н. В., 2008; Cencetti S., Bandinelli G., Lagi A., 1997; Novak V., Spies J., Novak P. et al., 1998; Carey B.J., Manktelow B. N., Panerai R. B. et al.,2001; Hughson R. L., Edwards M. R., O’Leary D. D. et al., 2001], тогда как отдельные авторы показали неизменность парциального давления СО2 в последней порции выдыхаемого воздуха на фоне снижения скорости кровотока в СМА [Serrador J. M., Picot P. A., Rutt B. K. et al., 2000].

Компенсация постурального снижения мозгового кровотока заключается в повышении периферического сопротивления, но в ряде случаев сопротивление мозговых сосудов может оставаться неизменным [Осадчий Л. И., 1982; Лелюк В.

Г., Лелюк С. Э., 2004; Заболотских Н. В., 2006; Gergont A., Wesolowska E., Zajac Церебральная вазоконстрикция является физиологическим A. et al., 2006].

следствием гипокапнии, обусловленной гипервентиляцией при переходе в вертикальное положение [Lagi A., Cencetti S., Corsoni V. et al., 2001].

Было установлено, что пролонгированная вазоконстрикция у пациентов с ортонеустойчивостью связана с нарушением релаксации сосудов [Lin Y.-J., Po H.L., Hsu H.-Y. et al., 2011]. Увеличение цереброваскулярного сопротивления во время ортостаза больше характерно для артерий вертебробазилярного бассейна, что связывают с менее адекватной мозговой ауторегуляцией в этом бассейне по сравнению с каротидным [Заболотских Н. В., 2006]. Изменения позы могут быть причиной ишемии мозга при наличии сопутствующей тяжелой вертебробазилярной недостаточности и на фоне гипотензии [Haubrich C., Kohnke A., Kloetzsch C. et al., 2006].

Другое нарушение вазорегуляции при переходе в ортостаз заключается в выраженном снижении пиковой систолической скорости кровотока в СМА, что может свидетельствовать о скрытой гипоперфузии мозга [Carey B. J., Manktelow B. N., Panerai R. B. et al., 2001; Schondorf R., Benoit J., Stein R., 2001; Novak V., Chowdhary A., Farrar B. et al., 2003]. На примере пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения было показано, что снижение ЛСК в средней мозговой артерии больше выражено на стороне инсульта [Малярова Е. Ю., Лелюк В. Г., 2012; Novak V., Chowdhary A., Farrar B. et al., 2003], а при каротидных стенозах — на стороне стенозированного сосуда [Ворожцова И. Н., 2000].

У пациентов при развитии нейрогенного синкопе, индуцированного при помощи тилт-теста, было установлено снижение диастолической скорости кровотока в СМА, тогда как систолическая ЛСК оставалась неизменной, при этом авторы отмечали отсутствие изменений дыхательного паттерна [Schondorf R., Benoit J., Wein T., 1997].

Не вызывает сомнений целесообразность комплексной оценки артериального и венозного кровотока [Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003], а значит и оценка реактивности тоже должна быть комплексная. При нарушении венозного оттока уменьшаются реактивность мозговых сосудов и церебральный перфузионный резерв, сужается гомеостатический диапазон, в пределах которого функционирует система мозгового кровообращения [Шумилина М. В., Горбунова Е. В., 2009].

Впервые, R. Aaslid и соавт. в 1991 году показали возможность регистрации венозного кровотока в прямом синусе [Aaslid R., Newell D. W., Stooss R. et al., 1991]. Позднее, в 1996 году J. M. Valdueza и соавт. зарегистрировали спектр и измерили скорость кровотока в глубокой средней мозговой вене и в базальной вене (БВ) [Valdueza J. M., Schmierer K., Mehraein S. et al., 1996].

На данный момент венозная система мозга изучена достаточно подробно.

Описана методика ультразвукового сканирования основных мозговых вен и синусов, определена частота их локации, в т.ч. в зависимости от возраста и пола, установлены нормальные значения показателей кровотока в основных интракраниальных венах и синусах [Тимина И. Е., Кунцевич Г. И., Дан В. Н. и др., 2002; Чечеткин А. О., Варакин Ю. А., Кугоев А. И. и др., 2002; Valdueza J. M., Schmierer K., Mehraein S. et al., 1996; Baumgartner R. W., Gonner F., Arnold M. et al., 1997; Stolz Е., Kaps М., Kern А. et al., 1999; Schreiber S. J., Stolz Е., Valdueza J.

M., 2002].

При магнитно-резонансной томографии было установлено, что кровоток по поперечным и сигмовидным синусам, внутренней яремной вене в условиях нормы осуществляется асимметрично с преимущественной редукцией скоростных характеристик потока слева, что коррелирует с преобладанием размеров ипсилатеральной затылочной доли [Тулупов А. А., Савельева Л. А., Горев В. Н., 2009; Тулупов А. А., 2011].

Признаком внутричерепной гипертензии считают повышение максимальной скорости кровотока в мозговых венах более 20 см/с, в синусах — более 30 см/с, а патологическая межполушарная разница венозного кровотока составляет 50% [Valdueza J. M., Schmierer K., Mehraein S. et al., 1996; Stolz Е., Kaps М., Dorndorf W., 1999; Stolz Е., Kaps М., Kern А. et al., 1999; Schreiber S. J., Stolz Е., Valdueza J.

M., 2002]. Для описания пульсативности венозного спектра была предложена калькуляция индекса фазности (ИФ), по аналогии с вычислением индекса резистентности для артерий [Stolz Е., Kaps М., Kern А. et al., 1999].

Большинство авторов исследовали показатели кровотока в базальной вене, что связано с высокой частотой её локации [Лелюк С. Э., Лелюк В. Г., 2000;

Семенов С. Е., 2004; Куц Н. В., Одинак М. М., Семин Г. Ф. и др., 2007; Белова Л. А., 2010; Stolz Е., Kaps М., Kern А.et al., 1999].

Из экстракраниальных вен изучению легко доступна внутренняя яремная вена (ВЯВ). Методология исследования и параметры кровотока во внутренней яремной вене были неоднократно опубликованы [Абалмасов В. Г., Семенов С. Е., 2000; Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004; Шумилина М. В., Горбунова Е. В., 2009].

Установлено, что в большинстве случаев размеры правой ВЯВ больше, чем левой, определены справочные величины показателей кровотока на уровне нижней луковицы ВЯВ, возрастные изменения, описаны варианты формирования клапана в устье ВЯВ и признаки его несостоятельности [Nedelmann M., Eicke B.

M., Dieterich M., 2005; Chung C.-P., Hsu H.-Y., Chao A.-C. et al., 2007; Chung C.-P., Lin Y.-J., Chao A-C. et al., 2010]. У большинства людей при горизонтальном положении тела ВЯВ является основным дренирующим сосудом, однако 6% людей имеют преимущественно неюгулярный отток [Doepp F., Schreiber S. J., Munster T. von et al., 2004].

Много работ посвящено диагностике недостаточности клапана внутренней яремной вены при помощи пробы Вальсальвы [Akkawi N. M., Agosti C., Borroni B.

et al., 2002; Schreiber S. J., Doepp F., Klingebiel R. et al., 2005; Chung C.-P., Hsu H.Y., Chao A.-C. et al., 2007; Chung C.-P., Lin Y.-J., Chao A.-C. et al., 2010].

Показано, что увеличение площади ВЯВ значимо больше при пробе Вальсальвы, чем в положении Тренделенбурга [Verghese S. T., Nath A., Zenger D.et al., 2002].

Вместе с тем, литературные данные об использовании других функциональных тестов для оценки реактивности венозного мозгового русла немногочисленны. Известно, что в условиях ортостаза уменьшается линейная скорость и амплитуда пульсовых колебаний венозного кровотока в прямом синусе мозга, а при антиортостазе эти же параметры нарастают [Mosso M., SchmidPriscoveanu A., Straumann D. et al., 2008]. Причиной таких изменений венозного мозгового кровотока считают постуральные колебания внутричерепного давления [Шахнович А. Р., Шахнович В. А., 2009]. При доброкачественной внутричерепной гипертензии степень снижения скорости кровотока в прямом синусе при ортопробе значительно увеличивается [Шахнович В. А., 1998; Шахнович В. А., Бехтерева Т. Л., Серова Н. К., 2000].

Ряд авторов показали, что постуральные изменения венозной гемодинамики заключаются в редукции кровотока во внутренней яремной вене и доминировании оттока по вертебральной системе [Valdueza J. M., Munster T. von, Hoffman O. et al., 2000; San Millan Ruiz D., Gailloud P., Rufenacht D. A. et al., 2002; Schreiber S. J., Lurtzing F., Gotze R. et al., 2003; Gisolf J., Lieshout J. van, Heusden K.van et al., 2004]. Снижение объемного кровотока во внутренней яремной вене, несмотря на увеличение линейной скорости кровотока, обусловлено выраженным уменьшением площади ее поперечного сечения [Иванов А. Ю., 2011; Valdueza J.

M., Munster T. von, Hoffman O. et al., 2000; Gisolf J., Lieshout J. van, Heusden K.van et al., 2004].

При исследовании реакции позвоночных вен (ПВ) на ортостаз было определено, что у здоровых линейная и объемная скорость вертебрального кровотока увеличиваются, без существенных изменений размеров вены [Иванов А. Ю., 2011; Valdueza J. M., Munster T. von, Hoffman O. et al., 2000; Schreiber S. J., Lurtzing F., Gotze R. et al., 2003], однако методика исследования позвоночных вен и оценка полученных результатов до настоящего времени не стандартизированы.

Реакция венозной системы мозга на гиперкапнию может быть весьма ценной для клинической практики [Куликов В. П., 2009]. Вместе с тем, гиперкапнию для оценки состояния мозгового венозного русла использовали только отдельные авторы, которые при помощи ультразвуковой допплерографии установили, что СО2-индуцированный прирост средней скорости кровотока в сфенопариетальном синусе (предположительно) существенно больше, чем в средней мозговой артерии [Valdueza J. M., Draganski B., Hoffman O. et al.,1999].

Различие между артериальным и венозным ответом, при общем увеличении мозгового кровотока на гиперкапнию, авторы объясняли вазодилатацией CМА.

Было показано, что проба с задержкой дыхания тоже приводит к увеличению максимальной скорости кровотока во внутримозговых венах и увеличению давления в центральной вене сетчатки, независимо от типа системной гемодинамики (гипо-, гипер-, эукинетический) [Заболотских Н. В., 2008]. Кроме этого, в эксперименте на собаках было показано снижение сосудистой емкости при изолированной гиперкапнической стимуляции мозга, что, по мнению авторов, связано с системной веноконстрикцией [Gaddis L., MacAnespie C. L., Rothe C. F., 1986]. Отдельные авторы исследовали реакцию ЛСК в верхнем сагиттальном синусе при гипервентиляции и установили достоверное снижение ЛСК более 30% [Иванов А. Ю., Панунцев В. С., Власов Т.

Д. и др., 2010; Иванов А. Ю., 2011].

Таким образом, традиционно артериальная мозговая реактивность оценивается на примере средней мозговой артерии, тогда как гемодинамический резерв позвоночной артерии, играющей немаловажную роль в мозговом кровообращении, до настоящего времени остается неизученным. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных кровотоку в базальных и позвоночных венах, не разработана оценка их реакции на гиперкапническое и ортостатическое воздействие и не изучена взаимосвязь венозных изменений с артериальным кровотоком.

1.2. Дистоническая венозная дисциркуляция: патофизиологические закономерности нарушения мозгового кровотока и артериовенозной цереброваскулярной реактивности при легкой черепно-мозговой травме Дистонические нарушения венозного мозгового кровообращения обусловлены нарушением регуляции регионарного венозного тонуса, вследствие различных этиологических факторов [Бердичевский М. Я., 1989]. До настоящего времени критерии диагностики венозной дистонии остаются достаточно спорными [Иванов А. Ю., Панунцев В. С., Кондратьев А. Н. и др., 2007].

Одной из наиболее распространенных причин венозной дистонии считается гипертоническая ангиопатия. По данным магнитно-резонансной венографии у большинства пациентов с гипертонической болезнью выявляются признаки нарушения церебрального венозного оттока в виде асимметрии магистральных венозных коллекторов, расширения сети поверхностных вен мозга и развития венозных коллатеральных путей оттока [Чечеткин А. О., Варакин Ю. А., Кугоев А. И. и др., 2002; Афанасьева Н. Л., Мордовин В. Ф., Семке Г. В. и др., 2007].

В формировании венозной дисциркуляции при артериальной гипертензии (АГ) важное место отводится объемной перегрузке венозного русла, которая приводит к увеличению размеров церебральных вен, особенно внутренней яремной вены, и потере способности стенок вен к восстановлению после растяжения [Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004; Белова Л. А., 2010].

Расширение вен сопровождается снижением линейной скорости кровотока в мозговых венах [Чечеткин А. О., Варакин Ю. А., Кугоев А. И. и др., 2002] и в яремных венах, вплоть до формирования «периодического» оттока [Бокерия Л.

А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003; Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004;

Тодуа Ф. И., Гачечиладзе Д. Г., Берулава Д. В. и др., 2012]. Флебэктазия ВЯВ нередко сопровождается недостаточностью клапанов, что способствует развитию церебральной венозной гипертензии [Chung C.-P., Hsu H.-Y., Chao A.-C. et al., 2007]. Вместе с тем, внутренняя яремная вена после выхода из полости черепа доступна локации на всем протяжении, однако авторы многочисленных работ стандартно оценивали размеры и показатели кровотока на уровне ее нижней луковицы, т.е. в месте максимального расширения ВЯВ [Лелюк C. Э., Лелюк В.

Г., 2000; Cormio M., Robertson C. S., 2001; Parry G., 2004; Clenaghan S., McLaughlin R. E., Martyn C. et al., 2005].

Показатели кровотока в верхней части ВЯВ, которая является непосредственным продолжением сигмовидного синуса, должны более достоверно отражать венозный отток из полости черепа, и было бы целесообразно исследовать венозный отток именно в верхнем сегменте ВЯВ, где расширение просвета и влияние экстравазальных факторов на показатели кровотока встречаются значительно реже. Однако подобные работы в литературе отсутствуют.

Еще одним примером венозной дистонии, в виде регионарных изменений тонуса внутричерепных вен, является легкая черепно-мозговая травма. По отечественной классификации к ней относятся сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени [Качков И. А., Филимонов Б. А., 1997;

Саркисян Б. А., Бастуев Н. В., Паньков И. В. и др., 2000; Лихтерман Л. Б., 2003].

Легкая ЧМТ по своей распространенности и частоте госпитализации занимает ведущее место среди церебральных травм [Качков И. А., Филимонов Б.

А., 1997; Саркисян Б.А., Бастуев Н.В., Паньков И.В. и др., 2000; Воскресенская О.

Н., Терещенко С. В., Шоломов И. И. и др., 2003; Лихтерман Л.Б., 2003; Гафуров Б.Г., Сулейманходжаев И.Ф., Мирзаева З.К. и др., 2006].

Известно, что в основе патогенеза легкой ЧМТ лежит временная дисфункция церебральных систем, регулирующих вегетативное обеспечение организма [Доровских И. В., 2002; Шток В. Н., 2007; Малахов Н. В., 2011]. Это, в свою очередь, является пусковым механизмом церебральных дистонических расстройств в артериальном и венозном руслах [Гафуров Б. Г., Сулейманходжаев И. Ф., Мирзаева З. К. и др., 2006; Шток В. Н., 2007].

В подавляющем большинстве случаев данная патология характеризуется сравнительно быстрым восстановлением самочувствия и благоприятным прогнозом. Основная клиническая картина сохраняется не более трех суток при сохранности вегетативной симптоматики до трех недель [Мидленко А. И., Биктимиров Т. З., Гармашов Ю. А., 2001; Доровских И. В., 2002].

Однако, отсутствие надежных объективных критериев нарушения функционального состояния мозга при легкой ЧМТ нередко серьезно затрудняет оценку динамики болезни, эффективности терапии и решение экспертных вопросов [Саркисян Б. А., Бастуев Н. В., Паньков И. В. и др., 2000; Лихтерман Л.

Б., 2003; Малахов Н. В., 2011].

До настоящего времени рентгенография черепа остается скриниговым методом для диагностики переломов костей черепа у пациентов с легкой ЧМТ.

Компьютерная томография позволяет дополнительно выявить оболочечные и внутримозговые кровоизлияния, отек мозга, очаги контузий.

Однако, при обследовании пациентов с легкой ЧМТ, в отличие от больных с тяжелой травмой мозга, нейровизуализационные методики оказываются малоинформативны, так как они выявляют морфоструктурные изменения, которые для легкой черепно-мозговой травмы не характерны [Ахадов Т. А., Семенова Н. А., Ситников С. Л. и др., 2009]. Даже при ушибе головного мозга легкой степени в 50% случаев изменения при компьютерной томографии отсутствуют, а в другой половине случаев выявляется ограниченная зона отека коры, возможно локальное сужение субарахноидальных щелей [Качков И. А., Филимонов Б. А., 1997].

В настоящее время утратила свою роль в объективизации локальных поражений мозга электроэнцефалография, хотя ее нередко используют для оценки функционального состояния мозга. В остром периоде легкой ЧМТ на электроэнцефалограмме могут отмечаться нерезкие отклонения от нормы, в основном, в форме нарушения альфа-ритма, диффузных общемозговых изменений, межполушарной асимметрии с быстрым обратным развитием патологических изменений [Саркисян Б. А., Бастуев Н. В., Паньков И. В. и др., 2000; Мидленко А. И., Биктимиров Т. З., Гармашов Ю. А., 2001; Воскресенская О.Н., Терещенко С.В., Шоломов И.И. и др., 2003; Лихтерман Л.Б., 2003].

Некоторые авторы предлагали использовать компьютерную статическую периметрию, которая позволяет судить о характере распределения светочувствительности по площади сетчатки каждого глаза, фиксируя относительные и абсолютные скотомы [Бубашвили А. И., Герасимов Н. А., Лившиц Л. Я. и др., 2001].

Была показана корреляция повышенной скорости в базальных венах и благоприятного исхода после тяжелой травмы головного мозга, субарахноидального кровоизлияния [Mursch K., Wachter A., Radke K. et al., 2001;

Mursch K., Muller С-A., Buhre W. et al., 2002].

Вместе с тем, у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, была установлена значимая позитивная корреляция между повышением пиковой скорости кровотока в поперечном синусе более 30 см/с, внутричерепным давлением более 24 мм рт.ст. и неблагоприятным исходом заболевания, тогда как корреляция скорости кровотока в базальной вене с величиной внутричерепного давления отсутствовала [Niesen W.D., Rosenkranz М., Schummer W. et al., 2004].

Для пациентов с тяжелой ЧМТ характерно повышение скорости кровотока в вене Галена, прямом синусе [Малеева А. В., Кузьмина Г. В., Архипова И. А., 2003]. Тяжелая ЧМТ часто сопровождается повышенным внутричерепным давлением, уровень которого определяет исход заболевания [Babikian V. L., Wechsler L. R., 1993; Hlatky R., Valadka A. V., Robertson C. S., 2003].

Взаимосвязь между внутричерепным давлением и венозным оттоком от мозга обсуждалась неоднократно [Шахнович А. Р., Шахнович В. А., 2009;

Москаленко Ю. Е., Вайнштейн Г. Б., Рябчикова Н. А. и др., 2010; Тулупов А. А., 2011; Schoser B. G., Riemenschneider N., Hansen H. C., 1999; Schreiber S. J., Stolz Е., Valdueza J. M., 2002].

Колебания внутричерепного давления обусловлены изменениями секреции ликвора, а механизмы ликвороциркуляции тесно связаны с пульсовым кровенаполнением сосудов головного мозга и венозным оттоком из полости черепа [Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003; Шток В. Н., 2007]. В свою очередь нарушение венозного кровообращения головного мозга тоже имеет существенное значение для развития внутричерепной гипертензии и застойных дисков зрительных нервов [Шахнович В. А., Бехтерева Т. Л., Серова Н.

К., 2000; Стулин И. Д., Дебиров М. Д., Хорева Е. Т. и др., 2009].

Известна зависимость между состоянием сосудистого русла сетчатки и уровнем внутричерепного венозного и ликворного давления.

Офтальмодинамометрия является неинвазивным методом определения давления в центральной вене сетчатки, с помощью которого можно объективно судить о затруднении венозного оттока из полости черепа и, следовательно, о степени внутричерепной гипертензии [Бердичевский М. Я., 1989; Хашиг В. Л., Музлаев Г.

Г., Постригань В. Н. и др., 1999; Заболотских Н. В., Юхнов В. А., 2000].

На основании полученных при офтальмодинамометрии данных, было показано, что параметры венозного мозгового кровотока и внутричерепного давления не зависят от типа системной гемодинамики (гипо-, гипер-, эукинетический) [Заболотских Н. В., Хананашвили Я. А., 2008; Заболотских Н. В., 2008]. Офтальмологическое исследование сосудов глазного дна входит в стандарт обследования пациентов с легкой ЧМТ. В большинстве случаев проявления травматической ангиопатии сетчатки заключаются в расширении, извитости, неравномерности калибра вен сетчатки, их полнокровии [Саркисян Б. А., Бастуев Н. В., Паньков И. В. и др., 2000; Гафуров Б. Г., Сулейманходжаев И. Ф., Мирзаева З. К. и др., 2006], что расценивается как признак венозной мозговой дисциркуляции. Реже на фоне изменений вен регистрируют сужение артерий сетчатки, гиперемию дисков зрительного нерва. Данная методика исследования сосудов сетчатки, в отличие от цветового дуплексного сканирования сосудов, не позволяет количественно характеризовать параметры орбитального кровотока.

В противоположность хорошо изученным показателям кровотока в базальной вене [Schreiber S. J., Stolz Е., Valdueza J. M., 2002], референсные величины для глазных вен точно не определены. Отдельные авторы приводят справочные величины максимальной скорости в верхней глазной вене (ВГВ) [Катькова Е. А., 2002; Семенов С. Е., 2004, Гайнутдинова Р. Ф., Тухбатуллин М.

Г., 2012], в центральной вене сетчатки [Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004], другие — величину индекса фазности допплеровского спектра в ВГВ [Kawaguchi S., Sakaki T.,Uranishi R., 2002].

Показано, что исследование кровотока в верхней глазной вене полезно при нарушении рефракции [Рыкун В. С., Курицына О. А., Солянникова О. В. и др., 2001], для диагностики ретинальной окклюзии [Arsne S., Giraudeau B., Le Lez MУстановлено, что у больных с эндокринной офтальмопатией L. et al., 2002].

снижение кровотока в верхней глазной вене напрямую зависит от внутриглазного давления [Гайнутдинова Р. Ф., Тухбатуллин М. Г., 2012], а у пациентов с высокой степенью миопии влияет на развитие рецидивирующей эрозии роговицы [Пятницына В. В., Должич Р. Р., 2009]. Для пациентов с ишемическим инсультом характерно повышение скорости кровотока в ВГВ [Куц Н. В., Одинак М. М., Семин Г. Ф. и др., 2007].

Важное значение придается направлению оттока по глазным венам.

Известно, что у большинства здоровых людей венозный поток направлен вглубь черепа, в кавернозный синус. Однако, ретроградный поток (из полости черепа) возможен при отдельных вариантах строения кавернозного синуса, когда среднемозговая и крючковидная вены одновременно впадают в неразделенный кавернозный синус, а также у лиц с внечерепными флебопатиями, подчеркивая тем самым системность венозной дисгемии [Стулин И. Д., 2001]. Кроме того, при объемных полушарных процессах, каротидно-кавернозном соустье, воспалительных заболеваниях на стороне поражения регистрируется настолько мощный ретроградный поток (из полости черепа), что он буквально подавляет артериальный сигнал [Стулин И. Д., 2001; Гайдар Б. В., Семенютин В. Б., Парфенов В. Е. и др., 2008].

Венозный застой сетчатки может быть связан с нарушением мозгового кровотока при окклюзии каротидных артерий [Klijn C.J.M., Kappelle L. J., Schooneveld M. J.van et al., 2002], при артериальной гипертензии [Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004]. Однако нам не встретилось работ по ультразвуковой оценке орбитального венозного оттока при легкой черепно-мозговой травме.

Патология артериального кровообращения при черепно-мозговой травме может заключаться в нарушении ауторегуляции мозгового кровотока и реактивности сосудов мозга на СО2, в усилении (гиперемии) или снижении мозгового кровотока, наличии сосудистого спазма [Николаев А. Г., 2005].

Церебральная ангиография многие годы являлась золотым стандартом для диагностики вазоспазма, но этот метод не очень удобен для динамического наблюдения. Церебральный вазоспазм стал первой областью клинического применения транскраниальной допплерографии [Aaslid R., Markwalder T. M., Nornes H., 1982]. Установлено, что величина пульсаторного индекса при транскраниальной допплерографии хорошо коррелирует с объемом патологического очага в мозге и срединным сдвигом, выявленными при компьютерной томографии [Marti-Fabregas J., Belvis R., Guardia E. et al., 2005].

Также положительная корреляция была зарегистрирована между величинами индекса резистентности и внутричерепного давления [Goraj B., Rifkinson-Mann S., Leslie D. R. et al, 1994]. Определена последовательность нарушений мозгового кровотока при ЧМТ: гипоперфузия – гиперемия – вазоспазм – восстановление [Скоромец Т. А., 2001; Фанарджян Р. В., Москаленко Ю. Е., Кривченко А. И., 2010; Babikian V. L., Wechsler L. R., 1993].

Позже была доказана высокая точность цветового транскраниального дуплексного сканирования в идентификации спазма средней мозговой артерии [Свистов Д. В., Савчук А. Н., 2003; Babikian V. L., Wechsler L. R., 1993; Proust F., Callonec F., Clavier E. et al., 1999; Lysakowski C., Walder B., Costanza M. C. et al., 2001; Suarez J. I., Qureshi A. I., Yahia A. B. et al., 2002].

Повышение скорости кровотока в СМА и увеличение полушарного индекса кровотока Линдегарда характерно на 3–7 день после травмы (период вазоспазма) [Скоромец Т. А., 2001; Николаев А. Г., 2005; Babikian V.L., Wechsler L.R., 1993;

Hlatky R., Valadka A. V., Robertson C. S., 2003; Krejza J., Szydlik P., Liebeskind D. S.

et al., 2005]. Нарушения кровотока происходят в обеих СМА, но более выражены и пролонгированы на стороне преобладания патоморфологического субстрата [Кондратьев А. В., 2003].

Основная часть авторов для диагностики вазоспазма использует величину средней ЛСК больше 120см/с и полушарный индекс кровотока более 3,0 усл.ед.

[Берснев В. П., Зубков А. Ю., 1999; Скоромец Т. А., 2001; Свистов Д. В., Савчук А. Н., 2003; Гайдар Б. В., Семенютин В. Б., Парфенов В. Е. и др., 2008; Lindegaard K.-F., Nornes H., Bakke S. J. etal., 1988; Babikian V. L., Wechsler L. R., 1993; Proust F., Callonec F., Clavier E. et al., 1999; Krejza J., Mariak Z., Walecki J., 1999;

Lysakowski C., Walder B., Costanza M. C., 2001; Soustiel J. F., Shik V., Shreiber R. et al., 2002; Suarez J. I., Qureshi A. I., Yahia A. B. et al., 2002].

Однако отдельные авторы показали, что лучшим параметром для установления среднетяжелого спазма при цветовом дуплексном сканировании (сужение 25% при ангиографии) является пиковая систолическая скорость в СМА и полушарный индекс кровотока, вычисленный по пиковым скоростям в средней мозговой и внутренней сонной артериях (ВСА) [Krejza J., Mariak Z., Lewko J., 2003; Krejza J., Kochanowicz J., Mariak Z. et al., 2005].

J. F. Soustiel с соавт. (2002) предложили диагностировать вазоспазм в вертебробазилярном бассейне на основании скорости кровотока в базилярной артерии более 80 см/с и полушарного индекса кровотока, как отношения средних ЛСК в базилярной и позвоночной артериях, больше 2,0 усл.ед.

При исследовании мозгового кровотока у детей с черепно-мозговой травмой средней тяжести, было высказано предположение, что повышение ЛСК в СМА у детей, по-видимому, чаще обусловлено гиперемией мозга, а не вазоспазмом [Mandera M., Larysz D., Wojtacha M., 2002]. Отличие вазоспазма от гиперемии мозга заключается в увеличении полушарного индекса кровотока более 3,0 усл.ед.

Наиболее значимыми предикторами исхода при тяжелой ЧМТ являются скорость кровотока, возраст и церебральное перфузионное давление [Zurynski Y.

A., Dorsch N. W., Fearnside M. R., 1995].

Показано, что нарушение ауторегуляции, в виде снижения коэффициента овершута, напрямую зависит от степени тяжести вазоспазма [Свистов Д. В., Савчук А. Н., 2003; Гайдар Б. В., Семенютин В. Б., Парфенов В. Е. и др., 2008].

При сохранной ауторегуляции мозгового кровотока или ее восстановлении в течение первых 2–3 суток прогноз в отношении жизни более благоприятный [Москаленко Ю. Е., 2001; Скоромец Т. А., 2001].

Снижение вазодилататорной способности на гиперкапнию коррелирует с увеличением тяжести вазоспазма, вместе с тем вазоконстрикторный ответ на гипокапнию остается почти нормальным, даже при тяжелом вазоспазме [Babikian V. L., Wechsler L. R., 1993; Lee J. H., Kelly D. F., Oertel M. et al., 2001].

Нарушенная CO2 реактивность предшествует началу вазоспазма в 78% случаев [Frontera J. A., Rundek T., Schmidt J. M. et al., 2006].

Повышение уровня внутричерепного давления приводит к прогрессивному снижению реакции артерий, как на гиперкапнию, так и на гипокапнию [Гайдар Б.

В., Семенютин В. Б., Парфенов В. Е. и др., 2008; Lee J. H., Kelly D. F., Oertel M. et al., 2001]. Установлено, что нарушение церебральной вазореактивности на CO2 связано с тяжестью травмы головы и коррелирует с неврологическим состоянием и клиническим исходом [Ng S. C., Poon W. S., Chan M. T. et al., 2002]. Вместе с тем, данные закономерности были определены у пациентов при умеренной или тяжелой ЧМТ, субарахноидальном кровоизлиянии.

Только отдельные работы были посвящены состоянию артериального мозгового кровотока у пациентов в остром периоде легкой ЧМТ. Вазоспазм не характерен для легкой черепно-мозговой травмы, т.к. сужение просвета артерий обусловлено воздействием сгустков крови и продуктов ее распада после субарахноидального кровоизлияния [Николаев А. Г., 2005; Borsody M., Burke A., Coplin W., 2006]. При помощи ультразвуковой допплерографии, у пациентов с легкой ЧМТ в 40% случаев было установлено умеренное повышение пиковой скорости кровотока в средней мозговой артерии до 150cм/c [Железинская Н. В., Балачкова Л. Л., Семенов А. Н., 2000]. В другом исследовании была показана зависимость показателей кровотока в СМА от ликворного давления, в частности повышение скорости кровотока до 130 см/с и индекса резистентности регистрировались у пациентов с ликворной гипотензией [Гафуров Б. Г., Сулейманходжаев И. Ф., Мирзаева З. К. и др., 2006].

Внутричерепное давление у 65% больных с легкой ЧМТ остается нормальным, в 23% случаев отмечается ликворная гипертензия, а в 22% — гипотензия [Шток В. Н., 2007]. При внутричерепной гипертензии закономерно ожидать повышение скорости мозгового венозного кровотока, тогда как внутричерепная ликворная гипотензия у пациентов с легкой ЧМТ может быть причиной ортонепереносимости, вследствие дилатации мозговых вен и снижения скорости венозного оттока из полости черепа [Бердичевский М. Я., 1989; Гафуров Б. Г., Сулейманходжаев И. Ф., Мирзаева З. К. и др., 2006; Шток В. Н., 2007].

Таким образом, работы, посвященные исследованию мозгового кровотока при легкой черепно-мозговой травме, немногочисленны и не позволяют сформулировать какие-либо закономерности. Более того, представляется важным исследование артериовенозной церебральной реактивности при данной патологии, что могло бы существенно помочь в оценке степени дисрегуляции мозгового кровообращения при легкой черепно-мозговой травме.

1.3. Застойно-гипоксическая венозная дисциркуляция: патофизиологические закономерности вертебрального кровотока и артериовенозной реактивности при спондилогенной вертебробазилярной недостаточности I–II стадии Застойно-гипоксический вариант венозной дисциркуляции развивается при механическом затруднении венозного оттока, вследствие разнообразных причин, включая поражение интракраниальных и экстракраниальных путей венозного оттока, а также застой в малом круге кровообращения [Бердичевский М. Я., 1989].

Дисциркуляция в вертебральной системе кровообращения, как правило, связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника, с тоническим сокращением рядом расположенных мышц [Попелянский Я. Ю., 2003; Рождественский А. С., Смяловский В. Э., Савченко А.

Ю. и др., 2005; Медведева Л. А., Дутикова Е. Ф., Щербакова Н. Е. и др., 2007;

Камчатнов П. Р., 2011]. В патогенезе вертебральной сосудистой дисциркуляции немаловажную роль играют нарушения биомеханики шейного и верхне-грудного отделов позвоночника [Нефедов А. Ю., 2005; Любимов А. В., 2010].

Спондилогенные факторы, ограничивающие кровоток в сосудах вертебробазилярного бассейна, весьма разнообразны и реализуются путем экстравазального воздействия на позвоночные артерии и позвоночные венозные сплетения [Ситель А. Б., 1998; Семенов С. Е., 2001; Верещагин Н. В., 2003; Шток В. Н., 2007; Mitchell J., 2005].

Самой частой патологией экстракраниальных вен является их экстравазальная компрессия. В настоящее время подробно изучены причины и проявления экстравазальной компрессии внутренней яремной вены.

Доминирующей причиной компрессии ВЯВ являются извитости или деформации каротидных артерий различного генеза, реже встречается миофасциальная компрессия рядом расположенными мышцами [Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003] или сдавливание опухолевидными образованиями [Кунцевич Г. И., Дан В. Н., Журенкова Т. В. и др., 2003].

Ультразвуковые критерии гемодинамически значимой компрессии ВЯВ включают уменьшение диаметра сосуда по сравнению с контралатеральной веной, увеличение линейной скорости кровотока в месте компрессии сосуда при острых и подострых случаях компримирования [Семенов С. Е., 2004; Бельков Ю.

А., Алексеева Л. В., Бойко И. К., 2004; Семенов С. Е., Бурдин С. Н., Бухтоярова В.

И. и др., 2009]. В дальнейшем, при усилении компрессии или угнетении центральных механизмов венозного оттока, происходит резкое уменьшение линейной скорости и объемного кровотока в компримированном сосуде [Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003; Семенов С. Е., Бурдин С. Н., Бухтоярова В. И. и др., 2009]. Хроническая некомпенсированная гемодинамически значимая обструкция яремных вен ведет, в свою очередь, к развитию венозной энцефалопатии или доброкачественной внутричерепной гипертензии, хотя прямая взаимосвязь между нарушениями кровотока в экстра- и интракраниальных венах не доказана [Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004; Семенов С.

Е., Бурдин С. Н., Бухтоярова В. И. и др., 2009; Попова Е. В., Иванов А. Ю., Иванова Н. Е. и др., 2007; Белова Л. А., Никитин Ю. М., Машин В. В. и др., 2011].

Характерным ультразвуковым признаком доброкачественной венозной гипертензии, вследствие затруднения оттока из полости черепа, является повышение скорости кровотока и усиление фазности венозного спектра в мозговых венах и синусах [Шахнович В. А., Бехтерева Т. Л., Серова Н. К., 2000;

Семенов С. Е., 2001; SchreiberS. J., Stolz Е., Valdueza J. M., 2002; Niesen W.-D., Rosenkranz М., Schummer W. et al., 2004]. Однако, при длительно существующих или латентных формах венозной дисциркуляции, а также у лиц старших возрастных групп, показатели венозного кровотока в интракраниальных сосудах нередко нормальные, что связывают с истощением компенсаторных механизмов ауторегуляции и снижением сосудистой реактивности [Семенов С. Е., Бурдин С.

Н., Бухтоярова В. И. и др., 2009; Шумилина М. В., Горбунова Е. В., 2009].

Затруднение оттока по позвоночным венозным сплетениям наиболее часто обусловлено спондилогенными причинами и сопровождается расширением позвоночных вен, активизацией венозных вертебральных анастомозов [Попелянский Я. Ю., 2003]. Значительно реже позвоночная вена компримируется подключичной артерией или извитой позвоночной артерией [Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003].

Венозная дисфункция участвует в формировании клиники вертебробазилярной недостаточности. Уже на ранних стадиях, когда еще нет стойкой неврологической симптоматики, ведущими причинами синдрома могут быть признаки нарушения венозного оттока из полости черепа, тесно связанные с нарушением вазомоторной реактивности [Камчатнов П. Р., Алексеева Н. С., Кабанов А. А. и др., 2000; Долгих Г. Б., 2005]. Нарушение венозного оттока из сплетений позвоночного канала сопровождается рефлекторным сужением артерий, что в какой-то мере предотвращает резкое повышение венозного давления [Фролов В. А., Харенко В. Н., 2007].

Вместе с тем, было показано, что повышение скорости кровотока в позвоночных венах при ВБН спондилогенного генеза не отражает величину внутричерепного давления [Попова Е. В., Иванов А. Ю., Иванова Н. Е. и др., 2007;

Белова Л. А., Никитин Ю. М., Машин В. В. и др., 2011].

В последнее десятилетие многие авторы занимались исследованием вертебрального венозного кровотока. Анатомические особенности вертебральной венозной системы были подробно изучены при секционных исследованиях, магнитно-резонансной ангиографии и компьютерной томографии [Фролов В. А., Харенко В. Н., 2007; Маркелова М. В., 2009; Тулупов А. А., 2011; Ibukuro К., Fukuda H., Mori K. et al., 2001; San Millan Ruiz D., Gailloud P., Rufenacht D. A. et al., 2002].

Позвоночные вены являются основной продольной частью наружной вертебральной системы. Они, как и глубокие шейные вены, получают кровь из краевых и сигмовидных синусов через кондилярные вены и эмиссарии.

Краевые синусы обрамляют полукольцом большое затылочное отверстие.

Анатомо-морфологическое исследование в сочетании с магнитно-резонансной флебографией показало, что правый и левый КС в 70% случаев не формируют циркулярный синус, наиболее вероятно вследствие ненаполненности, т.к. в целом, их наличие было зафиксировано в 83,3% случаев [San Millan Ruiz D., Gailloud P., Rufenacht D. A. et al., 2002]. Особенностью КС является дренаж крови, преимущественно, в вертебральную венозную систему, а не в югулярную.

Несмотря на доступность ультразвуковой локации краевого синуса, до настоящего времени показатели кровотока в нем не изучены. Вместе с тем, методика ультразвукового сканирования и характеристика кровотока в других синусах освещены подробно, в частности прямого [Тимина И. Е., Кунцевич Г.

И., Дан В. Н. и др., 2002; Чечеткин А. О., Варакин Ю. А., Кугоев А. И. и др., 2002;

Шумилина М. В., Горбунова Е. В., 2009; Stolz Е., Kaps М., Kern А. et al., 1999], сфенопариетального [Schreiber S. J., Stolz Е., Valdueza J. M., 2002], нижнего каменистого [Doepp F., Hoffmann O., Lehmann R. et al., 1999; Schreiber S. J., Stolz Е., Valdueza J. M., 2002], поперечного [Stolz Е., Kaps М., Kern А. et al., 1999;

Niesen W.-D., Rosenkranz М., Schummer W. et al., 2004], верхнего сагиттального [Иванов А. Ю., Панунцев В. С., Власов Т. Д. и др., 2010; Schreiber S. J., Stolz Е., Valdueza J. M., 2002] синусов.

Большинство авторов считают допустимым оценивать венозный отток из вертебральной системы по позвоночным венам, учитывая их широкие анастомозы с наружным и внутренним позвоночными сплетениями [Ibukuro К., Fukuda H., Mori K. et al., 2001; San Millan Ruiz D., Gailloud P., Rufenacht D. A. et al., 2002;

Schreiber S. J., Lurtzing F., Gotze R. et al., 2003].

Установлено, при рассыпном типе строения позвоночных вен может быть 5–7 разнокалиберных венозных стволов, окружающих в костном канале позвоночную артерию, а при магистральном типе артерию сопровождают 2–3 вены-спутницы [Верещагин Н. В., 1980; Маркелова М. В., 2009].

Попытки исследования кровотока по позвоночным венам для выработки ультразвуковых критериев венозной дисциркуляции предпринимались неоднократно. Описаны варианты слияния позвоночной вены с яремной [Верещагин Н. В., 1980; Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003], установлено наличие в ее устье двустворчатого клапана, который функционирует синхронно с клапаном яремной вены [Choua C-H., Chaoa A-C., Hua H.-H., 2002]. Многие авторы, использовавшие метод ультразвуковой допплерографии, считают локацию венозных сигналов при инсонации позвоночной артерии признаком затруднения венозного оттока в вертебробазилярном бассейне [Стулин И. Д., Дебиров М. Д., Хорева Е. Т. и др., 2009; Рудковский А. И., Стулин И. Д., Тардов М. В. и др., 2010; Калашников А.

И., Абдуллаев Р. Я., 2011]. Исходя из этого, в паттерн венозной вертебральной дисциркуляции включают наличие венозного потока в горизонтальном положении, межстороннюю асимметрию вертебрального венозного кровотока более 30% [Андреев А. В., Абрамова М. Ф., 2004; Калашников А. И., Абдуллаев Р. Я., 2011]. Было показано, что у здоровых частота локации спектра ПВ составляла 13,3% случаев, у пациентов с сахарным диабетом – 58% случаев, что расценивалось как наличие венозной дистонии [Корепина Т. В., Баранцевич Е. Р., 2008]. Вместе с тем, при цветовом дуплексном сканировании частота визуализации, по крайней мере, одной позвоночной вены варьирует от 70% до 100% [Кунцевич Г. И., Дан В. Н., Тимина И. Е. и др., 2002; Бельков Ю. А., Алексеева Л. В., Бойко И. К., 2004; Белова Л. А., 2010; Hoffmann O., Weih M., Munster T. von et al., 1999].

Опубликованные результаты показателей вертебрального кровотока, полученные при цветовом дуплексном сканировании, достаточно разноречивы [Иванов А. Ю., 2011]. Причина, видимо, в том, что измерения проводились в разных точках. Одни авторы, в качестве оптимального уровня оценки венозного вертебрального кровотока, предлагают сегмент С4С6 в канале поперечных отростков [Шумилина М. В., Горбунова Е. В., 2009; Иванов А. Ю., 2011]. Другие проводили оценку кровотока после выхода позвоночной вены из костного канала [Кунцевич Г. И., Дан В. Н., Тимина И. Е. и др., 2002]. Разброс полученных величин скорости кровотока в позвоночных венах по данным разных авторов весьма значительный от 5 см/с до 81 см/с [Папп М. О., Чуткина Н. А., Беляков Н.

А., 2003; Иванов А. Ю., 2011; Hoffmann O., Weih M., Munster T. von et al., 1999].

Исследования по оценке реактивности позвоночных вен немногочисленны и посвящены увеличению оттока по позвоночным сплетениям в вертикальном положении тела [Valdueza J. M., Munster T. von, Hoffman O. et al., 2000; Schreiber S. J., Lurtzing F., Gotze R. et al., 2003]. Отдельные авторы установили при ортопробе меньший прирост скорости кровотока в позвоночных венах у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника по сравнению со здоровыми [Иванов А. Ю., 2011; Калашников В. И., Абдуллаев Р. Я., 2011].

Вертебральный артериальный кровоток не связан напрямую с выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника [Любимов А. В., 2010; Ситель А. Б., Кузьминов К. О., Бахтадзе М.

А., 2010; Bayrak I. K., Durmus D., Bayrak A. O. et al., 2009]. Вместе с тем предрасположенность к компрессии ПА на среднешейном уровне обусловлена более высокими крючковидными отростками и меньшим передне-задним размером отверстия в поперечных отростках С4-С5-С6 позвонков [Benazzo F., Alvarez A. A., Nalli D., 1994; Ebraheim N. A., Lu J., Biyni A. et al., 1997].

Вертеброгенные механизмы дисциркуляции в бассейне ПА нельзя в полной мере отнести к ВБН, но они достаточно часто приводят к развитию типичных сосудистых синдромов, при этом механизм сосудистых расстройств обусловлен сегментарной вегетативной дисфункцией [Широков Е. А., 2005].

Установлено, что эффект от раздражения симпатических нервных стволов выражается в сравнительно небольших изменениях тонуса мозговых сосудов [Москаленко Ю. Е., 2001], но раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии с последующим её спазмом может приводить к ограничению кровотока в вертебробазилярном бассейне на 30–40% [Верещагин Н. В., 1980; Морозова О. Г., Ярошевский А. А., 2009].

Своеобразный клинический симптомокомплекс головной боли, зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений у больных с патологией шейного отдела позвоночника называют «синдромом позвоночной артерии», хотя более правильным термином можно считать термин «синдром раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии», который отражает основной патогенетический механизм — ирритацию сплетения и последующие артериоспастические расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне [Шток В. Н., 2007].

Спазм позвоночной артерии, вследствие механического раздражения ее симпатического сплетения, чаще обусловлен унковертебральными остеофитами, патологической подвижностью позвоночных сегментов, миофасциальной компрессией [Верещагин Н. В., 2003; Медведева Л. А., Дутикова Е. Ф., Щербакова Н. Е. и др., 2007; Шток В. Н., 2007; Ситель А. Б., Нефедов А. Ю., 2008;

Морозова О. Г., Ярошевский А. А., 2009; Jensen T. W., 2003; Mitchell J., 2005] и в таком случае говорят о компрессионно-ирритативном варианте синдрома ПА.

При этом варианте синдрома ПА возможно сужение сосуда не только вследствие спазма, но и в результате механического воздействия на сосуд.

Рефлекторный ангиоспазм позвоночной артерии возникает в связи с общностью иннервации структур позвоночно-двигательного сегмента и самой артерии, он наблюдается при протрузиях, грыжах межпозвонковых дисков, патологии капсульно-связочного аппарата [Верещагин Н. В., 2003; Попелянский Я. Ю., 2003; Морозова О. Г., Ярошевский А. А., 2009; Ситель А. Б., Кузьминов К.

О., Бахтадзе М.А., 2010] и в данном случае говорят о рефлекторноангиоспастическом синдроме ПА.

Оба варианта синдрома ПА спондилогенного генеза, которые в последние годы называют «спондилогенная ВБН», характеризуются еще только функциональными нарушениями [Cитель А. Б., 1998; Любимов А. В., 2010] и по неврологической классификации ВБН это соответствует I–II cтадии.

Ангиогиодистоническая стадия (ВБН I ст.) характеризуется преобладанием субъективной симптоматики над объективно выявляемыми нарушениями движения и чувствительности, имеется фоновая вегетативная дисфункция, легкие кратковременные головокружения, периоды нечеткости зрения.

Ангиогиодистонически-ишемическая стадия (ВБН II ст.) характеризуется более интенсивными приступами головокружения, головных болей, болей в шее.

Отмечаются периоды нарушения слуха в виде его снижения, появления шумов и гула в ухе, нарушения равновесия; зрительных расстройств в виде мошек, тумана перед глазами; болей в области сердца, не связанных с нагрузкой, экстрасистолией.

Возникновение спазма позвоночной артерии может быть обусловлено одним из механизмов или их совместным влиянием, а морфофункциональной предпосылкой служит мышечно-эластическая структура стенки артерии в экстракраниальном сегменте и мышечная — в субокципитальном и интракраниальном сегментах [Верещагин Н. В., 2003; Маркелова М. В., 2009;

Mitchell J., 2006].

Согласно патофизиологическим представлениям, непосредственной причиной ангиоспазма является изменение функционального состояния гладких сосудистых мышц (увеличение степени их сокращения и, главным образом, нарушение их расслабления), в результате чего нормальные вазоконстрикторные нервные и гуморальные влияния на артерию вызывают длительно сохраняющееся сокращение мышц. Проявлениями ангиоспазма служат уменьшение просвета сосуда и увеличение сопротивления току крови в таком сосуде [Адо А. Д., 2000;

Новицкий В. В., Гольберг Е. Д., Уразова О. И. и др., 2009].

Цветовое дуплексное сканирование сосудов позволяет с высокой долей достоверности оценить наличие указанных признаков ангиоспазма. Тогда как ангиография, в т. ч. магнитно-резонансная и компьютерная, помогает уточнить морфофункциональные особенности сосудов и, в меньшей степени, состояние кровотока [Min J. H., Lee Y. S., 2007; Morimoto K., Nagahata M., Ono S. et al., 2009;

Eskander M. S., Drew J. M., Aubin M. E. et al., 2010; Chuang Y. M., Chern C. M., Liao W. H. et al., 2011].

Определенные сложности в диагностике спазма по величине просвета позвоночной артерии в экстракраниальном сегменте связаны с частой асимметрией размеров правого и левого сосуда. Неоднократно было показано, что диаметр левой позвоночной артерии больше, чем правой, как в экстракраниальном сегменте [Schoning M, Walter J., Sheel P., 1994; Ratanakorn D., Yunis C., Ferrario C. M. et al., 2002; Cloud G. C., Markus H. S., 2003; Kizilkilic O., Hurcan C., Mihmanli I. et al., 2004], так и в интракраниальном сегменте [Babikian V. L., Wechsler L. R., 1993; Mitchell J., 2004; Songur A., Gonul Y., Ozen O. A. et al., 2008; Hong J. M., Chung C-S., Bang O. Y. et al., 2009; Hyun C. L., Park H. S.,Shin H.

J. et al., 2012]. Вместе с тем, данные различия встречаются у 6080% здоровых и, как правило, статистически не значимы [Sheel P., Ruge C., Schoning M., 2000;

Buckenham T. M., Wright I. A., 2004; Nemati M., Bavil A. S., Taheri N., 2009].

У пациентов с клиникой спондилогенной ВБН межсторонняя разница диаметров позвоночных артерий встречается в 70–98% случаев [Курбатов В. П., Тулупов А. А., Летягин А. Ю., 2004; Ratanakorn D., Yunis C., Ferrario C. M. et al., 2002]. Было установлено, что при асимметрии диаметров менее 25% (или 0,5 мм) значимые различия показателей кровотока в позвоночных артериях отсутствуют, и такие артерии можно считать симметричными [Mysior M., Stefanczyk L., 2007].

Показатели кровотока во втором (вертебральном) сегменте позвоночных артерий изучены достаточно подробно. Разработана методика ультразвукового исследования [Johnson C., 2000; Sheel P., Ruge C., Schoning M., 2000; Cloud G. C., Markus H. S., 2003; Buckenham T. M., Wright I. A., 2004]. Показано отсутствие возрастных и половых различий показателей кровотока в позвоночных артериях [Seidel E., Eicke B. M., Tettenborn B. et al., 1999; Kizilkilic O., Hurcan C., Mihmanli I. et al., 2004; Nemati M., Bavil A. S., Taheri N., 2009].

Установлены нормативы линейной и объемной скорости кровотока в позвоночных артериях [Cмирнов К. В., Смирнова Ю. В., Сидор М. В. и др., 2001;

Schoning M, Walter J., Sheel P., 1994; Seidel E., Eicke B. M., Tettenborn B. et al., 1999; Nicolau C., Gilabert R., Chamorro A. et al., 2000; Kizilkilic O., Hurcan C., Mihmanli I. et al., 2004; Jeng J. S., Yip P. K., 2004].

Важное значение придается асимметрии скоростных показателей в позвоночной артерии [Пышкина Л. И., Федин А. И., Бесаев Р. К., 2000;

Кинзерский А. Ю., Медведев Д. В., Бурулев А. Л., 2001; Рождественский А. С., Смяловский В. Э., Савченко А. Ю. и др., 2005; Долгих Г. Б., 2005; Мамонова Е.

Ю., Калинина М. Ю., 2008; Вишнякова Т. И., Шахматов И. А., Сибилев А. В. и др., 2009; Любимов А. В., 2010; Min J. H., Lee Y. S., 2007]. Определена нормальная величина коэффициента асимметрии скоростей, которая составляет 30% [Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., Зиновьева Г. А., 2006; Чижевская И. В., 2009;

Kimura К., Yasaka М., Moriyasu Н. et al.,1994].

Вместе с тем, лишь немногие авторы анализировали состояние кровотока в первом (превертебральном) сегменте позвоночной артерии и целью исследований было определение соответствия пиковой скорости кровотока и степени стеноза ПА в истоке [Чечеткин А. О., 2012; Hua Y., Meng X. F., Jia L. Y., 2009; Koch S., Romano J. G., Park H. et al., 2009; Yurdakul M., Tola M., 2011].

A. Dodevski с соавт. (2011) представили в своей работе подробную анатомоморфологическую характеристику превертебрального сегмента ПА, в частности ее диаметр в истоке, варианты отхождения.

Среди нейровизуализационных методов для выявлении стенозов в истоке ПА наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает магнитнорезонансная ангиография, в несколько меньшей степени – компьютерная ангиография, тогда как дуплексное сканирование имеет низкую чувствительность, но высокую специфичность [Khan S., Rich P., Clifton A., 2009; Koch S., Romano J.

G., Park H. et al., 2009].

Исследование показателей кровотока в первом сегменте ПА было бы полезно для скрининга патологии в истоке ПА, однако нормативные величины показателей для превертебрального сегмента ПА до настоящего времени не разработаны [Hua Y., Meng X. F., Jia L. Y., 2009].

Как известно, нормальный допплеровский спектр кровотока в позвоночной артерии — низкорезистентный [Цвибель В. Д., Пеллерито Д. С., 2008; Rohren Е.

М., Kliewer М. А., Carroll В. А. et al., 2003; Buckenham T. M., Wright I. A., 2004].

Увеличение сопротивления току крови в суженном сосуде характеризуется при дуплексном сканировании повышением индекса периферического сопротивления (резистентности, RI) [Hallerstam S., Rosfors S., 2008]. Повышение индекса резистентности у пациентов со спондилогенной ВБН отмечали многие авторы [Кинзерский А. Ю., Медведев Д. В., Бурулев А. Л., 2001; Медведева Л. А., Дутикова Е. Ф., Щербакова Н. Е. и др., 2007; Гайдар Б. В., Семенютин В. Б., Парфенов В. Е. и др., 2008; Лаптева Н. В., 2008; Vicenzini E., Ricciardi M. C., Sirimarco G. et al., 2010].

Спазм артерии (функциональное сужение) необходимо дифференцировать от гипоплазии, т.е. морфологического сужения просвета. Однако, единое мнение в отношении величины диаметра для установления гипоплазии позвоночной артерии отсутствует [Seidel E., Eicke B. M., Tettenborn B. et al., 1999; Sheel P., Ruge C., Schoning M., 2000; Jeng J. S., Yip P. K., 2004; Park J-H., Kim J-M., Roh JK., 2007; Vicenzini E., Ricciardi M. C., Sirimarco G. et al., 2010]. Некоторые из авторов диагностировали гипоплазию при диаметре позвоночной артерии менее 3 мм, другие — при диаметре менее 2 мм [Sheel P., Ruge C., Schoning M., 2000].

Во многом это связано с использованием разных методов для оценки диаметра ПА. При патолого-анатомических исследованиях гипоплазия позвоночной артерии устанавливается на основании величины просвета 2 мм [Songur A., Gonul Y., Ozen O. A. et al., 2008; Hyun C. L., Park H. S.,Shin H. J. et al., 2012] и этот критерий используется для оценки размеров ПА при ангиографии, в т.ч.

магнитно-резонансной и компьютерной [Park J-H., Kim J-M., Roh J-K., 2007; Chen J. J., Chen D. L., 2010; Dodevski A., Lazareska M., Tosovska-Lazarova D. et al., 2011;

Hu X. Y., Li Z. X., Liu H. Q. et al., 2013].

При цветовом дуплексном сканировании экстракраниального сегмента ПА одни авторы определяли наличие гипоплазии при диаметре позвоночной артерии 2,5 мм [Perren F., Poglia D., Landis T. et al., 2007; Chen J. J., Chao A. C., Hsu H. Y.

et al., 2010; Yurdakul M.,Tola M., 2011], другие 2,2 мм [Schoning M, Walter J., Sheel P., 1994; Jeng J. S., Yip P. K., 2004], но ряд авторов придерживались ангиографического критерия 2 мм [Кунцевич Г. И., 2006; Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., Зиновьева Г. А., 2006; Stolz E., Nckel M., Mendes I. et al., 2002].

Кроме того, выделяют врожденное асимметричное недоразвитие позвоночной артерии, так называемая «асимптомная клинически незначимая гипоплазия», когда ее диаметр менее 3 мм, но она участвует в формировании основной артерии. Спектр кровотока в такой позвоночной артерии может быть нормальным (низкорезистентным) и схожесть со спазмом позвоночной артерии заключается в асимметрии показателей кровотока [Wang Y., Cai A., Liu L. et al., 2009; Vicenzini E., Ricciardi M. C., Sirimarco G. et al., 2010].

Симптомная гипоплазия позвоночной артерии — это ангиодисплазия со значительными нарушениями гемодинамики. Гипоплазированная позвоночная артерия, как правило, заканчивается задне-нижней мозжечковой артерией и не участвует в формировании основной артерии [Nicolau C., Gilabert R., Chamorro A.

et al., 2000; Saito K., Kimura K., Nagatsuka K. et al., 2004; Vicenzini E., Ricciardi M.

C., Sirimarco G. et al., 2010].

Многие авторы считают гипоплазию позвоночной артерии фактором риска развития инсульта в вертебробазилярном бассейне [Ratanakorn D., Yunis C., Ferrario C. M. et al., 2002; Perren F., Poglia D., Landis T. et al., 2007; Park J-H., Kim J-M., Roh J-K., 2007; Hong J. M., Chung C-S., Bang O. Y. etal., 2009; Chen Y. Y., Chao A. C., Hsu H. Y. et al., 2010; Hu X. Y., Li Z. X., Liu H. Q. et al., 2013], но для этого необходимо наличие дополнительных факторов риска [Giannopoulos S., Markoula S., Kosmidou M. et al., 2007]. Показано, что лица с гипоплазией позвоночной артерии имеют этиологическую предрасположенность к подтипу «атеросклероз крупных артерий» и топографическое преобладание к ипсилатеральному инфаркту в вертебробазилярном бассейне [Chuang Y. M., Huang Y. C., Hu H. H. et al., 2006; Wang Y., Cai A., Liu L., 2009; Hu X. Y., Li Z. X., Liu H. Q. et al., 2013].

С развитием лучевых методов визуализации диагностировать дисплазию позвоночных артерий (гипо-, аплазию) стали чаще. По данным литературы предыдущего десятилетия частота встречаемости гипоплазии в популяции составляла 5–10% случаев [Верещагин Н. В., 1980], 2–6% случаев [Seidel E., Eicke B. M., Tettenborn B. et al., 1999], 1,9–9,5% случаев [Sheel P., Ruge C., Schoning M., 2000]. В последующие годы авторы приводят более высокую частоту гипоплазии (13–15% случаев), выявленную при лучевых методах исследования, как в здоровой популяции [Cloud G. C., Markus H. S., 2003; Dodevski A., Lazareska M., Tosovska-Lazarova D. еt al., 2011], так и среди пациентов с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне [Ratanakorn D., Yunis C., Ferrario C. M.

et al., 2002]. Корейские авторы при анализе данных архива магнитно-резонансной ангиографии установили, что частота односторонней гипоплазии/аплазии позвоночной артерии среди коренного населения страны достигает 27%, но при этом у большинства лиц отсутствуют симптомы ВБН [Min J. H., Lee Y. S., 2007].

Ретроспективный анализ результатов магнитно-резонансной и компьютерной ангиографии, проведенный китайскими исследователями, показал наличие гипоплазии ПА у 10% здоровых и тоже без каких-либо симптомов ВБН [Hu X.

Y., Li Z. X., Liu H. Q. et al., 2013].

В целом, величина просвета позвоночной артерии менее 3,0 мм (малая ПА), независимо от причины, может быть причиной значимой редукции объемного кровотока через вертебробазилярную систему [Камчатнов П. Р., 2011; Buckenham T. M., Wright I. A., 2004; Mitchell J., 2006]. Вместе с тем, изолированная вертеброгенная компрессия ПА редко приводит к недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе, вследствие компенсаторного восстановления кровотока за счет парной артерии [Попелянский Я. Ю., 2003;

Верещагин Н. В., 2003; Ситель А. Б., Нефедов А. Ю., 2008; Драверт Н. Е., 2010].

Спазм сосуда — это функциональное, т.е. обратимое, сужение, что может быть доказано при помощи гиперкапнической пробы, учитывая ее дилатирующий эффект. Давно известно, что интенсивность дилататорных реакций на химическое раздражение, тем больше, чем выше исходный тонус сосуда [Конради Г. П., 1973]. Однако, подобные работы нам не известны. Реакция кровотока в позвоночной артерии на гиперкапническое и ортостатическое воздействие до настоящего времени не была изучена как у здоровых, так и у пациентов со спондилогенной ВБН.

Достаточное количество допплерографических исследований посвящено лишь оценке ЛСК в позвоночных артериях при поворотах головы [Нефедов А.

Ю., 2005; Рудковский А. И., Стулин И. Д., Тардов М. В. и др., 2010; Haynes M. J., 2000–2002; Richter R. R., Reinking M. F., 2005; Mitchell J., 2003–2009].

Поворотная проба для выявления экстравазального воздействия на позвоночную артерию, как причины вертебробазилярной недостаточности, является традиционной частью исследования шейного отдела позвоночника у пациентов со спондилезом и вертиго [Olszewski J., Majak J., Pietkiewicz P. et al., 2006], перед мануальной терапией [Нефедов А. Ю., 2005; Mitchell J., 2007], но проба не стандартизирована. Несмотря на значительное количество работ, опубликованные данные нередко противоречивы, что, преимущественно, связано с методологией проведения и критериями оценки поворотного теста.

Многие годы основным методом изучения кровотока в позвоночных артериях была ультразвуковая допплерография. Этот метод достаточно простой, высокоспецифичный [Haynes M. J., 2002], но он не обладает надежностью полученных результатов из-за невозможности корректировать угол сканирования по направлению потока [Buckenham T. M., Wright I. A., 2004; Thomas L. C., Rivett D. A., Bolton P. S., 2009]. Вместе с тем, отдельные авторы указывали на соответствие показателей кровотока, полученных при ультразвуковой допплерографии и цветовом дуплексном сканировании [Haynes M. J., 2000].

Преимущество цветового дуплексного сканирования заключается в непосредственной визуализации сосуда и регистрации кровотока в конкретной точке, но работы, посвященные изучению динамики параметров кровотока в ПА при поворотах головы с помощью этого метода, немногочисленны и диагностические критерии не разработаны [Mitchell J., 2007].

Кроме того, положение тела пациента и позиции головы при тестировании, время удержания позы и последовательность движений в шейном отделе позвоночника, существенно разнятся между авторами [Richter R. R., Reinking M.

2009]. Как правило, при F., 2005; Mitchell J., 2007; Mitchell J., допплерографическом контроле кровотока пациент находится в положении «сидя» или «лежа на спине». Показатели кровотока при контрлатеральном повороте (КП) регистрируют при локации позвоночной артерии в межпозвонковых промежутках на уровне позвонков С3–С6 (сегмент V2) или при контрлатеральном и ипсилатеральном (ИП) поворотах под сосцевидным отростком в атланто-аксиальной части третьего сегмента (V3) позвоночной артерии. При цветовом дуплексном исследовании субокципитальную часть сегмента V3 и интракраниальный сегмент (V4) позвоночной артерии лоцируют через трансокципитальное окно, поэтому пациент лежит «на животе с упором головы на лоб». Значимых различий показателей кровотока между позициями «сидя» и «лежа» не установлено, но в положении «сидя» инсонации доступны все четыре сегмента позвоночной артерии [Mitchell J., 2009].

Известно, что ротация головы может индуцировать снижение кровотока по позвоночным артериям [Попелянский Я. Ю., 2003; Рудковский А. И., Стулин И.

Д., Тардов М. В. и др., 2010; Jargiello T., Pietura R., Rakowski P. et al., 1998;

Mitchell J., 2003; Mitchell J., 2005; Buckenham T. M., Wright I. A., 2004]. Однако, изменения кровотока при ротации головы во многом зависят от инсонируемого сегмента позвоночной артерии и наличия у пациента клинических признаков спондилогенной ВБН.

Очень редко ротационные стенозы позвоночной артерии возникают в костном канале на уровне позвонков С3–С6 [Ohsaka M., Takgami M., Koyanagi I.

et al., 2009], иногда экстравазальное воздействие возможно при входе артерии в костный канал [Miele V. J., France J. C., Rosen C. L., 2008]. Поэтому для бессимптомных пациентов не характерно снижение ЛСК во втором (вертебральном) сегменте позвоночной артерии при максимальной контрлатеральной ротации головы [Haynes M. J., Milne N., 2000; Zaina C., Grant R., Johnson C. et al., 2003].

Также, было показано, что у здоровых, независимо от пола и возраста, при поворотах головы индекс периферического сопротивления снижается в ипсилатеральной позвоночной артерии и повышается в контрлатеральной [Arnold C., Bourassa R., Langer T. et al., 2004; Bowler N., Shamley D., Davies R., 2011].

Вместе с тем, у пациентов с клиническими симптомами спондилогенной ВБН было зарегистрировано снижение ЛСК во втором (вертебральном) сегменте позвоночной артерии при контрлатеральном повороте в 17% случаев [Jargiello T., Pietura R., Rakowski P. et al., 1998], в другом исследовании в 9,6% случаев [Sakaguchi M., Kitagawa K., Hougaku H. et al., 2003].

В более поздней работе было показано, что у пациентов при цветовом дуплексном сканировании поворотный тест на уровне позвонков С3–С5 был отрицательный, тогда как при транскраниальном и магнитно-резонансном методах исследования были выявлены нарушения кровотока в интракраниальном сегменте ПА [Johnson E. G., Houle S., Perez A. et al., 2007].

Анатомически обусловленная уязвимость атланто-аксиального сегмента позвоночной артерии обсуждалась неоднократно. По мнению ряда авторов экстравазальное воздействие на позвоночную артерию при поворотах головы наиболее часто встречается на уровне С1–С2 позвонков [Haynes M. J., Cala L. A., Melson A. et al., 2002; Sakaguchi M., Kitagawa K., Hougaku H. et al., 2003].

Под контролем магнитно-резонансной ангиографии и допплерометрии было установлено, что просвет позвоночной артерии обычно не страдает при атлантоаксиальной ротации и в случае стеноза просвета — это происходит из-за локальной компрессии или перегиба, но не удлинения сосуда [Haynes M. J., Cala L. A., Melson A. et al., 2002]. Однако, при морфометрических исследованиях было доказано удлинение позвоночной артерии при повороте головы [Ivancic P. C., Ito S., Tominaga Y. et al., 2006].

У большинства пациентов без клинических признаков спондилогенной ВБН отмечалась гиперподвижность шейных позвонков при выполнении осевого вращения в обе стороны, а при наличии клинических симптомов ВБН преобладало ограничение ротационной подвижности на уровне позвонков С1 и С3 [Рождественский А. С., Черненко М. С., Игнатьев Ю. Т. и др., 2010].

Повышение линейной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в третьем сегменте ПА после маятниковой пробы расценивается как повышение тонуса сосуда, т.е. развитие спастического состояния, вследствие ирритации периартериального нервного сплетения ПА, за счет «раздражающего»

действия остеофитов или измененных унковертебральных суставов, особенно при избыточной подвижности в двигательных сегментах шейного уровня [Рудковский А. И., Стулин И. Д., Тардов М. В. и др., 2010].

Ряд авторов обратили внимание, что при полной шейной ротации механическая компрессия и/или удлинение ПА наиболее часто встречаются в субокципитальном сегменте позвоночной артерии, т.е. выше атланто-аксиальной части, когда артерия следует из отверстия поперечного отростка позвонка С1 по задней дуге или вокруг боковых масс С1-позвонка [Reddy M., Reddy B., Schggl A.

et al., 2002; Mitchell J., 2005; Mitchell J., 2007; Mitchell J., 2008]. По данным

магнитно-резонансной ангиографии наибольшей деформации при ротации головы подвергается контрлатеральная ПА при выходе из поперечного отверстия С1позвонка [Sheth T. N., Winslow J. L., Mikulis D. J., 2001].

Вместе с тем, диаметр позвоночной артерии в сегменте V3 (4,6 ± 1,1 мм) значимо больше, чем в сегментах V2 (3,6 ± 0,3 мм) и V4 (2,4 ± 0,8 мм), как у мужчин, так и у женщин, и он увеличивается в старшей возрастной группе [Курбатов В. П., Тулупов А. А., Летягин А. Ю., 2004; Турлюк Д. В., Янушко В.

А., Иоскевич Н. Н., 2009; Mitchell J., 2004, 2006; Hong J. M., Chung C-S., Bang O.

Y. et al., 2009; Muralimohan S., Pande A., Vasudevan M. C. et al., 2009]. Поэтому только выраженное сужение просвета ПА в данном сегменте будет приводить к нарушениям гемодинамики.

Больший диаметр, как и физиологические изгибы артерии, должны обусловить меньшую скорость кровотока в третьем сегменте позвоночной артерии. Однако, характеристики кровотока в субокципитальном сегменте позвоночной артерии, как при нейтральном положении головы, так и при ее поворотах, до настоящего времени остаются неизученными. Отдельные авторы при исследовании здоровых показали, что в субокципитальном сегменте ПА при ипсилатеральной ротации диаметр и линейная скорость кровотока уменьшаются, тогда как при контрлатеральном повороте значимых изменений данных параметров не происходит [Mitchell J., Kramschuster K., 2008].

В опубликованных работах по оценке кровотока в интракраниальном сегменте позвоночной артерии было установлено значимое снижение линейной скорости кровотока при ротации головы, более выраженное при контрлатеральном повороте, однако без развития симптомов ВБН [Licht P. B., Christensen H. W., Hojgaard P. et al., 1998; Li Y. K., Zhang Y. K., Lu C. M. et al., 1999; Mitchell J., 2003; Mitchell J., Keene D., Dyson C. et al., 2004].

Учитывая анатомические факторы и гемодинамику нормального кровотока в мышечном сосуде среднего калибра, такого как позвоночная артерия, некоторые исследователи выдвигали гипотезу, что изменения кровотока, связанные с ротацией, целесообразно оценивать дистальнее точки вероятной деформации, т.е. в субокципитальном или интракраниальном сегментах позвоночной артерии [Zaina C., Grant R., Johnson C. et al., 2003; Mitchell J., 2007;

Mitchell J., 2008]. Вполне вероятно, что точка регистрации кровотока при ротации головы, может повлиять на результаты оценки теста [Mitchell J., 2009].

У лиц с выраженным атеросклерозом или гипоплазией позвоночных артерий, удлинение и компрессия артерии при ротационных пробах являются дополнительными факторами риска для развития вертебробазилярной недостаточности [Sakaguchi M., Kitagawa K., Hougaku H. et al., 2003; Weintraub M.

I., Khoury A., 2004; Mitchell J., McKay A., 2005; Cagnie B., Barbaix E., Vinck E. et al., 2006; Mitchell J., 2006; Marti S., Hegemann S., Bdingen H. C. von et al., 2008].

При максимальной ротации головы были выявлены значимые различия линейной скорости кровотока в позвоночных артериях между здоровыми и пациентами с шейным спондилезом с клиническими симптомами ВБН [Ozdemir Н., Cihangiroglu M., Berilgen S. et al., 2005].

Между тем, возникающие при ротации головы клинические симптомы ВБН, без снижения кровотока в экстракраниальной части позвоночной и задней мозговой артерии, могут быть следствием отоларингологической патологии [Sultan M. J., Hartshorne T., Naylor A. R., 2009].

С другой стороны, у бессимптомных пациентов тоже было отмечено нарушение формы спектра допплерограммы и снижение скорости кровотока при поворотном тестировании субокципитального сегмента позвоночной артерии [Mitchell J., Kramschuster K., 2009]. Критерии патологического поворотного теста разнятся в зависимости от изучаемого сегмента артерии и метода оценки кровотока. Ряд авторов при контрлатеральной ротации на уровне позвонков С4–С6 ориентировались на снижение диастолической скорости до нуля или исчезновение спектра кровотока [Jargiello T., Pietura R., Rakowski P. et al., 1998;

Sakaguchi M., Kitagawa K., Hougaku H. et al., 2003; Arnold C., Bourassa R., Langer T. et al., 2004]. Другие авторы предлагают считать патологическим поворотным тестом для третьего и четвертого сегментов позвоночной артерии снижение линейной скорости кровотока на 15% и более [Кинзерский А. Ю., Медведев Д. В., Бурулев А. Л., 2001; Рудковский А. И., Стулин И. Д., Тардов М. В. и др., 2010;

Нефедов А. Ю., 2005], для основной артерии — более 20% [Petersen B., Maravic M. von, Zeller J. A. et al., 1996].

Таким образом, до настоящего времени отсутствуют критерии нормального вертебрального венозного кровотока, не разработана оценка его реактивности, что существенно затрудняет диагностику венозной дисциркуляции при вертебробазилярной недостаточности спондилогенного генеза. Несмотря на значительное количество работ по исследованию кровотока в позвоночной артерии остаются неизученными показатели кровотока в превертебральном и субокципитальном сегментах ПА, особенности вертебрального кровотока при вертебробазилярной недостаточности I–II ст. спондилогенного генеза. Было бы целесообразно, для оценки обратимости сужения сосуда, использовать гиперкапнический тест, однако исследование реактивности позвоночных артерий ранее не проводилось. Мозговая реактивность определяется допплерографическим методом, преимущественно, на примере СМА, тогда как реакция на гиперкапническое и ортостатическое воздействие ПА, играющей немаловажную роль в мозговом кровообращении, до настоящего времени не изучена как у здоровых, так и при спондилогенной ВБН. Также отсутствуют работы с сочетанной оценкой артериальной и венозной реакции вертебрального кровотока на функциональные пробы. До настоящего времени методика поворотной пробы под контролем цветового дуплексного сканирования не стандартизирована по исследуемым сегментам позвоночной артерии, не разработаны критерии положительного теста.

1.4. Заключение

На основании обзора литературы можно сделать вывод о наличии ряда нерешенных проблем. Комплексная оценка артериовенозной реактивности необходима для получения целостной картины состояния мозгового кровообращения. Для оптимизации диагностики дистонической венозной дисциркуляции, в частности при легкой черепно-мозговой травме, необходимо изучить состояние венозного и артериального мозгового кровотока, исследовать церебральную артериовенозную реактивность и установить ее особенности. При спондилогенной вертебробазилярной недостаточности для диагностики застойногипоксического варианта венозной дисциркуляции требуется установить критерии нормального вертебрального венозного кровотока и признаки венозной дисциркуляции в вертебральной системе, изучить реакцию позвоночных вен на гиперкапническое и ортостатическое воздействие. Учитывая отсутствие сведений о реакции позвоночных артерий на пробы с гиперкапнией и ортостазом, необходимо ее исследовать и сопоставить с реакцией средней мозговой артерии.

Также актуально при помощи гиперкапнии протестировать гипотезу о возможности диагностики спазма позвоночной артерии. Широко используемая при спондилогенной ВБН проба с поворотами головы до настоящего времени не стандартизирована, критерии оценки не разработаны, что тоже требует решения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
Похожие работы:

«"УТВЕРЖДЕНО" приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от "23" января 2015 года № 148-л АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ предоставления государственной услуги по получению квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками,...»

«Значение учета частоты стула новорожденного ребенка Дениз Бастейн Опубликовано в журнале LEAVEN, Vol. 33 No. 6, December 1997-January 1998, pp. 123-6 Перевод Оксаны Михайлечко и Нат...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Омский государственный аграрный университет имени П.А.Столыпина" Факультет ветеринарной медицины -ОП по направлению 36.03.01.Ветеринарно-санитарная экспертиза МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по освоению учебной дисциплины Б3.В.ДВ.5.1 Производственный учет и отчетнос...»

«е Минис терс тво здравоохранения Московской облас ти и об с По ля чей Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области д ра "Московский областной научно-исследовательски...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения НАТИВА® (NATIVA) Регистрационное удостоверение: ЛП-001402 Торговое название: Натива® Международное непатентованное название: Десмопрессин Химическое название: [3...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации ЦЕНТРАЛЬНО-ЧЕРНОЗЕМНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК Материалы 78-й Всероссийской научной конференции сту...»

«VISA PLATINUM ПРЕМЬЕР/WORLD MASTERCARD BLACK EDITION ПРЕМЬЕР ПРОГРАММА ПРИВИЛЕГИЙ ТАБЛИЦА ПРИВЕЛЕГИЙ ЛИМИТ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА РУБЕЖ МЕДИКО-ТРАНСПОРТНЫЕ РАСХОДЫ расходы на амбулаторное и стационарное лечение; расходы на транспортировку Застрахов...»

«ЯГМА Кафедра медицинской физики Лечебный факультет 1 курс 1 семестр "Элементы математической статистики" Составил: Дигурова И.И. 2004 г.1. Математическая статистика. Ее виды, особенности, задачи. Математическая статистика – раздел...»

«mini-doctor.com Инструкция Андипал Экстра таблетки №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Андипал Экстра таблетки №10 Действующее вещество: Метамизол натрий, комбинации без психолеп...»

«Национальный психологический журнал [ Медицинская психология ] http://npsyj.ru Оригинальная статья / Original Article УДК: 159.922.6, 159.922.761, 159.942.5, 615.851 doi: 10.11621/npj.2015.0311 Представления детей о болезни и их опосредующая роль в терапевтической работе с болеющими детьми А.Н. Харьковс...»

«В. А. Галперин, Е. В. Данилкин, А. И. Мочалов ПРОЦЕССЫ ПЛАЗМЕННОГО ТРАВЛЕНИЯ В МИКРО И НАНОТЕХНОЛОГИЯХ В. А. Галперин, Е. В. Данилкин, А. И. Мочалов ПРОЦЕССЫ ПЛАЗМЕННОГО ТРАВЛЕНИЯ В МИКРОИ НАНОТЕХНОЛОГИЯХ У...»

«ISSN 2304-9081 Учредители: Уральское отделение РАН Оренбургский научный центр УрО РАН Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал) 2013 * № 2 On-line версия журнала на сайте http://www.elmag.uran.ru Бюл...»

«Пояснительная записка по "L-лизин сульфат 65%"Фармакологическое действие: Лизин относится к группе незаменимых лимитирующих аминокислот. Содержит две аминогруппы и одн...»

«Мустакимова Резеда Фаритовна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ У ПАЦИЕНТОВ С МЫШЕЧНО-ТОНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.14Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального обра...»

«mini-doctor.com Инструкция Хелпекс Антиколд Dx таблетки №4 (4х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Хелпекс Антиколд Dx таблетки №4 (4х1) Действующее вещество: Парацетамол, комбинации без психолептиков Лекарственная форма: Т...»

«КОЛОДЯЖНАЯ ОКСАНА ИВАНОВНА ГЕНДЕРНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАРДИОРЕНАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА 14.01.05 Кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«Алефиров А.Н. ТРАВОЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Лекция №7. Супрессивная терапия опухолей щитовидной железы. Перспективы применения лекарственных растений. Сущность и эффективность супрессивной терапии, лабораторный контроль и побочные реакции. С...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" (НИУ "БелГУ") МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ЦМК ОБЩЕПРОФЕССИОНАЛЬН...»

«mini-doctor.com Инструкция Экстра таблетки, покрытые оболочкой, по 100 мг №4 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Экстра таблетки, покрытые об...»

«УТВЕРЖДЕНА Приказом председателя Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от "21" 01 2016 г. № 47 Инструкция по медицинскому применению лекарственно...»

«mini-doctor.com Инструкция Тригинет таблетки по 100 мг №60 (10х6) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целя...»

«Е. Ю. БУРНОС, ХУДАЙКУЛИЕВА ШЕМШАТ ИЗУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ В ЛИНГВИСТИЧЕСКОМ И ПОНЯТИЙНОМ АСПЕКТАХ НА ЗАНЯТИЯХ ПО РКИ Терминология как отражение профессиональной деятельности человека в той или иной области знаний закрепляет полученную в результате этой деятельности информаци...»

«Очень давно, тысячу лет назад, в Киево-Печерском монастыре жил монах по имени Агапит. За подвижническую жизнь наделил его Господь даром исцеления. Давал Агапит больному выпить отвар из трав, а сам горячо молился Господу – и случалось чудо: больной выздоравливал! Узнал о нём иноземный врач, и вспыхнула в нём з...»

«151 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2014. № 24 (195). Выпуск 28 _ УДК 615.7+615.32+614.27 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ АССОРТИМЕНТА ГОМЕОПАТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ Р...»

«Диагностика ВЫСОКОПОЛЬНАЯ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ДИСФУНКЦИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ Т.Н. Трофимова – д.м.н., профессор1 И.В. Яновская – врач2 ГОУ ВПО СПб Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, 2 ФГУ Консультативно диагностический центр с поликлиникой УД президента РФ, Санкт Петербург, Россия Цель – совершенство...»

«ВОЙНОВ МИХАИЛ АНДРЕЕВИЧ РЕКТОСАКРОПЕКСИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВЫПАДЕНИЕМ ПРЯМОЙ КИШКИ 14.01.17-Хирургия ДИССЕРТАЦИЯ На соискание ученой степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК ТИТОВ А.Ю. МОСКВА – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Цель и задачи...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Д.М.КРАСИЛЬНИКОВ, М.И.МАВРИН, В.М.МАВРИН АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ Учебное пособие КАЗАНЬ, 2000 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Холецистостомия Холецис...»

«УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор _ В.А.Урюпин 04 декабря 2014 г. ПРАВИЛА КОМБИНИРОВАННОГО СТРАХОВАНИЯ СРЕДСТВ НАЗЕМНОГО ТРАНСПОРТА (редакция 1 от 29.11.2010 приказ №1-07-185С с изменениями от 23 августа 2013 приказ №01-07-131, от 30.12.2013 приказ 01-07-201, от 14.10.2014 приказ №01-07-154, от...»

«Левченко Ольга Константиновна АНАЛГЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И БОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ И ДОНОРОВ КОСТНОГО МОЗГА 14.01.21 "Гематология и переливание крови". 14.01.20 "Анестезиология и реаниматология". диссертация на соискание ученой...»

«2010 год МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОМИТЕТ ПО КОНТРОЛЮ НАД НАРКОТИКАМИ Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками Наличие психоактивных средств, находящихся под международным контролем: обеспечение надлежащего доступа для медицинских и научных целей ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ Доклады Международного...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.