WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ДИСТОНИЧЕСКОМ И ЗАСТОЙНО-ГИПОКСИЧЕСКОМ ВАРИАНТАХ ВЕНОЗНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ ...»

-- [ Страница 2 ] --

В основу научной работы легли результаты цветового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, выполненного на базе КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул» в период с 2006 г. по 2010 г. у 283 человек, которые были распределены на четыре группы. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Первую группу составили 64 пациента, находившиеся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении по поводу черепно-мозговой травмы легкой степени (группа лЧМТ), из них 47 мужчин и 17 женщин в возрасте 25,0 [18,0; 38,0] лет. По отечественной классификации к легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени [Качков И.

А., Филимонов Б. А., 1997; Лихтерман Л. Б., 2003]. Диагноз был установлен врачом-нейрохирургом. Кроме классического неврологического осмотра, всем пациентам были выполнены обзорная краниография, эхоэнцефалоскопия, исследование глазного дна. Необходимость в проведении компьютерной томографии, для исключения более тяжелого поражения головного мозга, была у половины пациентов и во всех случаях признаки, характерные для ЧМТ средней и тяжелой степени отсутствовали.

На момент дуплексного сканирования сосудов давность полученной травмы составляла от полутора до шести суток включительно (медиана четверо суток) и все пациенты предъявляли жалобы на головную боль/ головокружение и общую слабость, 57 (89,1%) пациентов отмечали тошноту, у 15 (23,4%) пациентов были зрительные расстройства. Артериальное давление на момент обследования не превышало 140/90 мм рт.ст.



При рентгенологическом исследовании у десяти (15,6%) пациентов был определен закрытый перелом костей носа (без смещения), у пятерых (7,8%) — односторонний перелом верхней или нижней челюсти. У 40 (62,5%) пациентов были ушибы мягких тканей лица и головы, преимущественно левосторонней локализации.

Офтальмолог зафиксировал наличие кровоизлияний под конъюнктиву склер и/или кожу век в 42% случаев, преимущественно с двух сторон. При исследовании глазного дна у 52 пациентов (81,2%) было отмечено умеренное расширение вен сетчатки, в т.ч. у девяти (14,0%) в сочетании с гиперемией дисков зрительных нервов и в 12 (18,7%) случаях патологические изменения на глазном дне отсутствовали. Пациенты получали симптоматическую терапию, в частности, анальгетики, ноотропные средства.

Вторую группу составили 111 пациентов с патологией шейного отдела позвоночника, из них 42 мужчины и 69 женщин в возрасте 35,0 [18,0; 57,0] лет.

Пациенты были направлены неврологом на цветовое дуплексное сканирование в связи с клинической картиной синдрома ПА, оба варианта которого относятся к спондилогенной ВБН I–II стадии и по неврологической классификации соответствуют ангиодистонической и ангиодистонически-ишемической стадиям.

Целью исследования было установление у данных пациентов (группа сВБН) признаков экстравазального воздействия на позвоночную артерию спондилогенного генеза.

Основной жалобой у всех пациентов группы сВБН были боли в области головы и/или шеи. Боль возникала при движении головой или изменении позы и сочеталась в 92 (83%) случаях с умеренно выраженным головокружением, в 64 (57,6%) случаях со зрительными нарушениями, у 58 (52,5%) пациентов со слуховыми нарушениями и у 17 (15,3%) пациентов с тошнотой.

Нарушения в шейном отделе позвоночника у пациентов группы сВБН, установленные при рентгенологическом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографии заключались у 73,0% пациентов в дегенеративно-дистрофических изменениях дисков, нестабильность позвоночнодвигательных сегментов была установлена у 34,2% пациентов, унковертебральный и/или спондилоартроз обнаружены у 39,6% пациентов, доля аномалий развития краниовертебрального перехода составила 5,4% случаев. У половины пациентов было отмечено сочетание каких-либо указанных нарушений.





Цветовое дуплексное сканирование проводилось в первый-второй день от появления жалоб. Артериальное давление на момент обследования не превышало 140/90 мм рт.ст. Большинство пациентов принимали препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков.

В качестве группы сравнения при оценке показателей кровотока во внутренних яремных венах (ВЯВ) были обследованы 28 пациентов с артериальной гипертензией (группа АГ), из них 11 мужчин и 17 женщин в возрасте 58,0 [51,0;

77,0] лет, которые находились на лечении в кардиологическом отделении по поводу артериальной гипертензии II–III стадии (РМОАГ/ВНОК, 2010). Все пациенты группы АГ получали антигипертензивные препараты и на момент обследования течение заболевания было стабильное, не выше 2 степени.

Нарушения венозного оттока при артериальной гипертензии достаточно изучены (Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004; Шумилина М. В., Горбунова Е. В., 2009; Белова Л.А. и др., 2011), что позволило использовать показатели кровотока во внутренней яремной вене у пациентов с АГ для сравнительного анализа югулярного оттока при другой патологии.

Контрольную группу составили 80 добровольцев (группа Контроль), из них 33 мужчины и 47 женщин в возрасте 27,5 [18,0; 55,0] лет. Условием включения в контрольную группу было отсутствие жалоб, характерных для патологии шейного отдела позвоночника, отсутствие в анамнезе черепно-мозговой травмы, клинических и ультразвуковых признаков, характерных для патологии брахиоцефальных сосудов, а также отсутствие других состояний, которые могли бы повлиять на мозговую гемодинамику.

Общими для всех групп (кроме группы АГ) критериями исключения из исследования были нарушения сердечного ритма, мозгового или коронарного кровообращения, системные сосудистые заболевания, эндокринная патология, энцефалопатия различного генеза, а также любые другие острые заболевания или период обострения хронических заболеваний.

Ультразвуковыми критериями исключения были признаки атеросклеротических бляшек в каротидных и позвоночных артериях, гемодинамически значимые деформации каротидных артерий.

2.2. Метод цветового дуплексного сканирования

Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов было выполнено при помощи ультразвуковой системы Vivid-3 Pro (GE, США).

Изучение параметров кровотока в интракраниальных сосудах проводили секторным датчиком 2,5–3,6 МГц, для оценки верхней глазной вены (ВГВ) и экстракраниальных сосудов использовали линейный датчик 6,0–10,0 МГц, при необходимости – конвексный датчик 2,0–5,0 МГц.

При проведении исследования нами соблюдались стандартные требования по глубине локации, цветовой шкале и коррекции угла сканирования.

Оценка артериального притока была выполнена по средней мозговой, задней мозговой и позвоночной артериям, а венозного оттока по базальной (Розенталя), внутренней яремной и позвоночной венам, верхней глазной вене и краевому синусу. Структура и количество сосудов, изученных в состоянии покоя в каждой группе представлены в таблице 1.

–  –  –

В-режим сканирования использовали для установления анатомических ориентиров, оценки хода сосудов, их размеров. Диаметр (d, см) позвоночных артерий и позвоночных вен в экстракраниальных сегментах измеряли при продольном сканировании на увеличенном изображении, учитывали среднее из трех замеров. Площадь (S, см2) ВЯВ определяли при поперечном сканировании методом трассировки просвета. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) фиксировали направление потока и участки турбуленции.

Для оценки венозного кровотока устанавливали низкую цветовую шкалу.

Используя режим Допплера, записывали спектр кровотока, оценивали форму спектра, измеряли стандартные показатели. В артериях регистрировали пиковую систолическую скорость (Vps, см/с), усредненную по времени максимальную (среднюю) скорость кровотока (Vmean, см/с). Индекс резистентности (RI, усл.ед.) рассчитывали по формуле: (Vps Ved) / Vps, где Ved— конечно-диастолическая скорость за сердечный цикл.

В венах регистрировали максимальную линейную скорость кровотока (Vmax, см/с), усредненную по времени максимальную (среднюю) скорость кровотока (Vmean,, см/с). Вычисляли индекс фазности (пульсативности) венозного спектра (ИФ, усл. ед.) по формуле: (Vmax Vmin) / Vmax, где Vmin— минимальная скорость кровотока за сердечный цикл [Stolz Е., Kaps М., Kern А. et al., 1999].

Во всех случаях измерения выполнялись в правом и левом сосуде, в симметричных участках, в точках с четкими анатомическими ориентирами.

Для выявления право–левых различий показателей вычисляли коэффициент асимметрии (КА, %) по формуле: (Пбольш Пменьш ) / Пбольш 100%, где Пбольш — большее значение показателя, Пменьш— меньшее значение показателя.

При транскраниальном сканировании в положении пациента «лежа на спине» через транстемпоральное окно, ориентируясь на гиперэхогенную тень крыла клиновидной кости и анэхогенную структуру ножек мозга, исследовали состояние кровотока в первых сегментах средней и задней мозговых артерий.

Базальную вену лоцировали по ходу второго сегмента задней мозговой артерии с потоком, направленным от датчика, как представлено на рисунке 1.

*– ножки мозга; БВ – базальная вена; СМА – средняя мозговая артерия Рисунок 1 – Сканограмма и допплерограмма базальной вены у пациента с легкой ЧМТ Д., 29л.

Для изучения кровотока в вертебральном бассейне использовали трансокципитальный доступ (срединный и парамедианный), пациент находился в положении «лежа на животе с упором головы на лоб» как представлено на рисунке 2.

Рисунок 2 – Положение пациента при исследовании через трансокципитальный доступ Рутинно исследовали интракраниальный сегмент ПА (ПАV4) и дополнительно изучали субокципитальный сегмент ПА (ПАV3) и краевой синус.

Анатомическим ориентиром служил контур большого затылочного отверстия.

Показатели кровотока оценивали в дистальных отрезках ПАV4, перед их слиянием в основную артерию, и в дугообразном отрезке ПАV3, непосредственно перед входом артерии в череп. Точки измерений представлены на рисунке 3.

–  –  –

– контур большого затылочного отверстия; черные стрелки – точки измерений Рисунок 3 – Схема точек измерений кровотока в позвоночной артерии Краевые синусы лоцировали в проекции контура большого затылочного отверстия. Сканограмма и допплерограмма краевого синуса представлены на рисунке 4.

КС – краевой синус; БЗО – большое затылочное отверстие Рисунок 4 – Сканограмма и допплерограмма краевого синуса у пациента с легкой ЧМТ Ю., 19л.

При исследовании верхней глазной вены пациент находился в положении «лежа на спине» с закрытыми глазами. Датчик через толстый слой геля устанавливали снаружи на верхнее веко. Верхнюю глазную вену в режиме ЦДК лоцировали в верхнемедиальном отделе глазницы.

При исследовании экстракраниальных сосудов испытуемый находился в положении «лежа на спине» с головой чуть повернутой в контрлатеральную сторону. Позвоночные артерии и позвоночные вены стандартно изучали во втором (вертебральном) сегменте при продольном сканировании межпозвонковых промежутков С3–С4–С5–С6 (ПАV2, ПВV2) и дополнительно в первом (превертебральном) сегменте на расстоянии 1,0–1,5 см до С6-позвонка (ПАV1, ПВV1). Позвоночные вены оценивали еще и в устье.

Внутреннюю яремную вену сканировали от угла нижней челюсти до устья в продольном и поперечном сечениях. Оценка параметров кровотока была проведена стандартно в нижнем сегменте (НС) на уровне нижней луковицы и дополнительно в верхнем сегменте (ВС) — отступив 1,52,0 см за место бифуркации общей сонной артерии, где ВЯВ расположена параллельно внутренней сонной артерии.

2.3. Методика проведения функциональных проб

Артериальная и венозная реактивность была изучена при помощи функциональных проб. Реакция венозного кровотока на гиперкапническую и ортостатическую пробы исследована в базальных и позвоночных венах, на ортостатическую пробу в краевом синусе.

Реакция артериального кровотока на указанные пробы изучена на примере средней мозговой артерии и позвоночной артерии в сегментах V4 и V2, а на повороты головы в позвоночной артерии в сегментах V4 иV3.

Проба с гиперкапнической гипоксией. При проведении пробы с гиперкапнической гипоксией в качестве дополнительного объема мертвого пространства использовали дыхательный контур «Карбоник-01» профессора Куликова [Шакула А. В., 2013]. В приборе используется оригинальная кассета в виде ячеистой структуры, обеспечивающая разделение выдыхаемого воздуха на порции с сохранением и последующим вдыханием последней (альвеолярной) порции. Для здорового взрослого человека при спокойном дыхании через прибор и дополнительном объеме мертвого пространства 500 мл парциальное давление СО2 в конце выдоха составляет примерно 5–6%, а парциальное давление О2 15– 17 % [Куликов В. П., Кандауров О. Н., Беспалов А. Г. и др., 2008]. Стабилизация указанных значений концентрации газов устанавливается примерно к концу первой минуты дыхания. Исследование реакции сосудов на гиперкапническую гипоксию было выполнено при положении пациента «лежа на спине» (рисунок 5А), за исключением интракраниального сегмента ПА, когда пациент находился в положении «сидя» (рисунок 5Б).

Рисунок 5 – Положение пациента при проведении пробы с гиперкапнической гипоксией: А – лежа на спине; Б – сидя Параметры кровотока регистрировали до пробы и по истечении одной минуты дыхания с помощью прибора.

Ортостатическая проба. Использовали ортостатическую модифицированную пробу Превеля. Показатели кровотока оценивали в положении «лежа», затем пациент самостоятельно принимал положение «сидя».

Постуральные изменения у испытуемых фиксировались через одну минуту после активного перехода в вертикальное положение [Никифоров А. С., 2010].

Изменение положения тела в пространстве позволяет оценить функциональную полноценность рефлекторных механизмов регуляции гемодинамики, в частности сосудистого тонуса и активации симпатического отдела вегетативной нервной системы [Осадчий М. А., 1982].

При пробе с поворотами головы регистрировали динамику показателей кровотока в субокципитальном и интракраниальном сегментах позвоночной артерии. Пациент находился в положении «лежа на животе с упором головы на лоб» (см. рисунок 2). Показатели кровотока измерялись при нейтральном положении головы (НП), затем пациент максимально поворачивал голову и через 15–30 секунд тестового положения измерения повторяли. Перед поворотом головы в другую сторону делали перерыв 15–30 секунд для стабилизации возможных гемодинамических изменений. После этого выполнялся поворот головы в другую сторону и измерения повторялись.

Оценка реакции параметров на все функциональные пробы была проведена путем расчета индекса реактивности (ИР, усл.ед.). Вычисляли отношение показателя кровотока на фоне функциональной пробы к его исходному значению.

2.4. Методы статистической обработки и анализа

Результаты исследований фиксировались в протоколах, ультразвуковые изображения были сохранены в цифровом формате (jpeg).

Математическую обработку и анализ полученных данных проводили с помощью статистического пакета Statsoft Statistica 6.0 for Windows. Во всех случаях использовали методы непараметрической статистики [Гланц С., 1999;

Ланг Т. А., Сесик М, 2011]. Описательная статистика для количественных данных представлена в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей (Ме [5; 95]).

При анализе изменений показателей на функциональную пробу использовали критерий Уилкоксона [Wilcoxon matched pairs test]. При сравнении результатов, полученных в нескольких группах был использован критерий Крускала — Уоллиса и медианы [Kruskal — Wallis ANOVA & Median test], а для попарного сравнения групп применяли U-критерий Манна — Уитни [Mann — Whitney U test]. Гипотезу о наличии межгрупповых различий по ряду качественных признаков проверяли при помощи двустороннего варианта точного критерия Фишера (Р). Для выявления взаимосвязи между двумя переменными применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Порогом статистической значимости считали уровень 0,05.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ

РЕАКТИВНОСТИ У ЗДОРОВЫХ

3.1. Исследование реакции кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии на функциональные пробы Величины показателей кровотока в правых и левых вышеуказанных сосудах в состоянии покоя представлены в таблице 2.

–  –  –

При сравнении право –левых показателей кровотока, как в базальной вене, так и в средней мозговой артерии, значимых межсторонних различий не было установлено, поэтому в дальнейшем результаты проанализированы суммарно по обеим сторонам. Реакция показателей кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии на функциональные пробы была исследована у 30 здоровых.

Гиперкапническая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в базальной вене и средней мозговой артерии, установленные при гиперкапнической пробе в контрольной группе представлены в таблице 3.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при гиперкапнической пробе максимальная и средняя скорости кровотока в обоих сосудах увеличились.

Индексы реактивности VmaxБВ и VmeanБВ были достоверно больше по сравнению с индексами реактивности и VmeanСМА, соответственно. Прирост VpsСМА максимальной и средней ЛСК в базальных венах был отмечен в 100% случаев, тогда как в средней мозговой артерии прирост пиковой ЛСК наблюдался в 92,3% случаев, а средней ЛСК — в 86,5% случаев. Индекс фазности в базальных венах существенно не изменился, а индекс резистентности в средних мозговых артериях уменьшился. Пример типичного изменения допплерограммы кровотока в базальной вене при гиперкапнической пробе представлен на рисунке 6.

Рисунок 6 – Допплерограмма кровотока в базальной вене у пациента контрольной группы С., 26л. в состоянии покоя (А) и при гиперкапнии (Б) Ортостатическая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в базальной вене и средней мозговой артерии, установленные при ортостатической пробе в контрольной группе представлены в таблице 4.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при ортостатической пробе линейная скорость кровотока в обоих сосудах уменьшились. Снижение VmaxБВ и VmeanБВ составило 82,5% и 78,4% случаев, соответственно. В СМА пиковая ЛСК уменьшилась в 58,6% случаев, а средняя ЛСК — в 69% случаев. При сравнении ИРVmaxБВ с ИРVpsCМА и ИРVmeanБВ с ИРVmeanСМА достоверных различий не было установлено. Пример типичной допплерограммы кровотока в базальной вене при ортопробе представлен на рисунке 7.

Рисунок 7 – Допплерограмма кровотока в базальной вене у пациента контрольной группы К., 22л. в состоянии покоя (А) и при ортопробе (Б) Результаты сравнения индексов реактивности средней ЛСК в БВ и СМА при обеих пробах представлены на рисунке 8.

–  –  –

Рисунок 8 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии при гиперкапнической и ортостатической пробах в контрольной группе (данные представлены медианой)

3.2. Показатели кровотока в позвоночной вене и краевом синусе, исследование реакции кровотока в позвоночной вене на функциональные пробы Позвоночная вена. Частота визуализации просвета позвоночных вен в контрольной группе составила 100%, а допплерограмма кровотока была зарегистрирована в 98% случаев в межпозвонковом промежутке С5–С6 и в 100% случаев после выхода позвоночной вены из костного канала, в т.ч. в устье.

Величины показателей кровотока в правой и левой позвоночных венах в устье, превертебральном и вертебральном сегментах статистически не различались и они представлены в таблице 5.

Таблица 5 – Величина показателей кровотока в устье, превертебральном и вертебральном сегментах правой и левой позвоночных вен в контрольной группе Сегмент Показатель ПВ d, см Vmax, см/с Vmean, см/с ИФ, усл.ед.

Устье (n = 25) правая 0,38 [0,26; 0,53] 27,0 [10,0; 43,0] 11,8 [4,3; 26,3] 0,88 [0,77; 0,99] левая 0,42 [0,31; 0,56] 22,2 [9,5; 70,0] 13,5 [4,0; 25,9] 0,81 [0,76; 0,95] V1 (n = 30) правая 0,26 [0,13; 0,43] 29,8 [10,0; 44,0] 14,9 [8,2; 43,2] 0,90 [0,17; 0,98] левая 0,23 [0,14; 0,38] 29,3 [10,2; 59,7] 16,7 [4,7; 38,4] 0,90 [0,29; 0,97] V2, С5С6 (n = 70) правая 0,16 [0,09; 0,24] 13,9 [6,3; 28,0] 9,2 [4,3; 20,0] 0,70 [0,31; 0,85] левая 0,16 [0,10; 0,25] 13,4 [6,6; 30,8] 9,0 [4,3; 21,0] 0,75 [0,43; 0,96] V2, С3С4 (n = 25) правая 0,13 [0,10; 0,19] 14,0 [5,1; 24,7] 9,2 [4,2; 15,6] 0,63 [0,32; 0,91] левая 0,15 [0,09; 0,19] 14,9 [6,3; 37,0] 10,8 [3,5; 26,1] 0,69 [0,46; 0,89] Примечание: n – количество человек Также была проанализирована право – левая симметричность показателей кровотока в наиболее доступных для локации точках: в превертебральном сегменте после выхода ПВ из костного канала и в вертебральном сегменте на уровне С5–С6. Коэффициенты асимметрии диаметра, линейной скорости кровотока и индекса фазности в позвоночных венах представлены в таблице 6.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, коэффициент асимметрии диаметров, как в первом, так и во втором сегментах ПВ, был примерно одинаковый. Величина коэффициента асимметрии ЛСК в вертебральном сегменте свидетельствовала о преобладании венозного оттока по какой-то одной стороне, при этом в 52% (n = 36) случаев доминирование было справа и в 48% (n = 33) случаев — слева. После выхода позвоночной вены из костного канала асимметрия средней ЛСК значимо уменьшалась. Диапазон величин коэффициента асимметрии ИФ в обоих сегментах ПВ был весьма значительный и статистических различий КАИФ между превертебральным и вертебральным сегментами не установлено.

При сравнении величины показателей кровотока в правой и левой позвоночных венах значимых межсторонних различий не было, поэтому результаты были проанализированы суммарно по обеим сторонам и они представлены в таблице 7.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, наименьшие величины диаметра и ЛСК в позвоночной вене были зарегистрированы в вертебральном сегменте.

После выхода из костного канала диаметр ПВ значительно увеличивался, и к устью он достигал своей максимальной величины. Наибольшие величины максимальной и средней ЛСК в ПВ были характерны для превертебрального сегмента, а затем к устью, за счет уменьшения разброса величин, ЛСК недостоверно снижалась. Индекс фазности венозного спектра тоже существенно увеличивался после выхода позвоночных вен из костного канала.

Краевой синус. Частота визуализации краевого синуса в контрольной группе составила в целом 20% (n = 16), в т.ч. среди мужчин — 21,2% (у семерых из 33 мужчин), а среди женщин — 19,1% (у девяти из 47 женщин).

Краевой синус был лоцирован только справа в трех случаях (18,7%), только слева в шести случаях (37,5%) и с обеих сторон у семи человек (43,7%).

Учитывая небольшое количество наблюдений, величины изученных параметров кровотока в краевых синусах представлены суммарно в таблице 8.

–  –  –

Исследование показателей кровотока в позвоночных венах при функциональных пробах проведено на уровне С5–С6 второго сегмента.

Гиперкапническая проба. Величина показателей кровотока и индекс реактивности в позвоночных венах при гиперкапнической пробе представлены в таблице 9.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при гиперкапнической пробе достоверно изменилась только величина диаметра позвоночных вен, которая увеличилась в 60,9% случаев. Остальные показатели кровотока примерно в половине случаев увеличились, а в другой — уменьшились, поэтому в целом по группе реакция линейной скорости кровотока и индекса фазности отсутствовала.

Ортостатическая проба. Величина показателей кровотока и индекс реактивности в ПВ при ортостатической пробе представлены в таблице 10.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при ортостатической пробе было зарегистрировано выраженное увеличение максимальной и средней ЛСК в ПВ на фоне снижения индекса фазности, тогда как диаметр ПВ у половины пациентов уменьшился, а у другой — увеличился, поэтому в целом по группе значимые изменения диаметра отсутствовали. Краевой синус при ортопробе был доступен локации только в девяти случаях и динамика показателей кровотока заключалась в увеличении линейной скорости кровотока и снижении индекса фазности.

3.3. Показатели кровотока в позвоночной артерии и исследование реакции кровотока в позвоночной артерии на функциональные пробы Величины показателей кровотока в превертебральном, вертебральном (С5– С6), субокципитальном и интракраниальном сегментах правой и левой позвоночных артерий в контрольной группе представлены в таблице 11.

–  –  –

Также была проанализирована право – левая симметричность показателей кровотока в позвоночных артериях в указанных сегментах. Коэффициенты асимметрии линейной скорости кровотока и индекса резистентности в позвоночных артериях представлены в таблице 12.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, величина коэффициентов асимметрии как линейной скорости кровотока, так и индекса резистентности, во всех сегментах позвоночной артерии была примерно одинакова и статистических межсегментарных различий не было получено.

Коэффициенты асимметрии диаметра в первом и втором сегментах позвоночной артерии также достоверно не различались и составили 11,1 [0,0;

23,1] % и 9,5 [2,4; 22,7] %, соответственно.

При сравнении величины показателей кровотока в правой и левой позвоночных артериях значимых межсторонних различий не было, поэтому результаты были проанализированы суммарно по обеим сторонам и они представлены в таблице 13.

Как видно из представленных результатов, превертебральный сегмент позвоночной артерии характеризовался более высокими величинами ЛСК и индекса резистентности по сравнению с вертебральным сегментом.

После входа позвоночной артерии в костный канал скорость кровотока и индекс резистентности существенно уменьшались на фоне неизменного диаметра ПА. Наименьшие показатели кровотока были зарегистрированы в третьем сегменте ПА, а наибольшие величины ЛСК — в четвертом сегменте ПА.

–  –  –

Несмотря на значимое снижение пиковой ЛСК и индекса резистентности в третьем сегменте ПА, по сравнению со вторым, величины средней ЛСК между указанными сегментами не различались.

Графики посегментного сравнения линейной скорости кровотока в позвоночной артерии представлены на рисунке 9.

*

– p 0,05 по сравнению с сегментом V1; **– p 0,05 по сравнению с сегментом V3 Рисунок 9 – Сравнение величины скорости кровотока в сегментах позвоночной артерии в контрольной группе (данные представлены медианой) Индекс резистентности был максимален в первом сегменте позвоночной артерии, затем во втором сегменте ПА он снижался и наименьшие значения RI были зарегистрированы в третьем–четвертом сегментах ПА, где величина индекса резистентности не различалась и соответствовала нормативам для мозговых артерий.

График посегментного сравнения индекса резистентности в позвоночной артерии представлен на рисунке 10.

–  –  –

Рисунок 10 – Сравнение величины индекса резистентности в сегментах позвоночной артерии в контрольной группе (данные представлены медианой) Сканограммы превертебрального и вертебрального сегментов позвоночной артерии представлены на рисунке 11, а типичные допплерограммы кровотока в субокципитальном и интракраниальном сегментах позвоночной артерии — на рисунке 12.

VA– превертебральный сегмент ПА; SCA– подключичная артерия;

TCTR– щито-шейный ствол; МА – внутренняя грудная артерия Рисунок 11 – Сканограмма и допплерограмма кровотока в позвоночной артерии у пациента контрольной группы К., 27л. в вертебральном (А) и превертебральном (Б) сегментах

–  –  –

Рисунок 12 –Сканограмма и допплерограмма кровотока в позвоночной артерии у пациента контрольной группы Д., 35л. в субокципитальном (А) и интракраниальном (Б) сегментах Гиперкапническая проба. Величина показателей кровотока и индекс реактивности во втором и четвертом сегментах позвоночных артерий при гиперкапнической пробе в контрольной группе представлены в таблице 14.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при гиперкапнической пробе достоверно изменились все показатели кровотока. В вертебральном и интракраниальном сегментах позвоночной артерии было зарегистрировано увеличение линейной скорости кровотока и уменьшение индекса резистентности.

Реакция диаметра ПАV2 в ответ на гиперкапнию была в виде расширения просвета. В среднем увеличение диаметра ПАV2 составило 0,01[0,01; 0,04] см.

Структура изменений диаметра ПАV2 была следующая: 63,3% — расширение, 26,5% — без динамики, 10,2% — сужение.

Результаты сравнения индексов реактивности Vmean и RI в четвертом сегменте позвоночной артерии и в средней мозговой артерии при гиперкапнической пробе в контрольной группе представлены на рисунке 13.

Рисунок 13 – Сравнение величины индексов реактивности показателей кровотока в позвоночной и средней мозговой артериях при гиперкапнической пробе в контрольной группе (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, реакция показателей кровотока в ПАV4 и СМА на гиперкапническое воздействие не имела значимых различий.

Увеличение средней ЛСК зарегистрировано в средней мозговой артерии в 86,5% случаев, а в позвоночной артерии в 94,1% случаев.

Ортостатическая проба. Величина показателей кровотока и индекс реактивности во втором и четвертом сегментах позвоночных артерий при ортостатической пробе в контрольной группе представлены в таблице 15.

Как видно из представленных результатов, при ортопробе линейная скорость кровотока и индекс резистентности достоверно не изменились как в вертебральном, так и в интракраниальном сегменте позвоночной артерии.

Средняя ЛСК уменьшилась в 55,3% случаев во втором сегменте и в 47% случаев в четвертом сегменте ПА и около половины случаев пришлось на увеличение ЛСК в ортостазе.

–  –  –

Результаты сравнения в контрольной группе индексов ортореакции средней ЛСК и индекса резистентности в четвертом сегменте позвоночной артерии и в средней мозговой артерии представлены на рисунке 14.

Рисунок 14 – Сравнение величины индексов реактивности показателей кровотока в позвоночной и средней мозговой артериях при ортостатической пробе в контрольной группе (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, ортореакция средней ЛСК и индекса резистентности в интракраниальном сегменте позвоночной артерии и в средней мозговой артерии не имела значимых различий.

Реакция показателей кровотока в вертебральном сегменте позвоночной артерии при пробах с гиперкапнией и ортостазом была сопоставлена с реакцией показателей кровотока в вертебральном сегменте позвоночной вены. Результаты сравнения индексов реактивности средней скорости кровотока в позвоночной вене и позвоночной артерии при обеих пробах представлены на рисунке 15.

–  –  –

Рисунок 15 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной вене и позвоночной артерии при гиперкапнической и ортостатической пробах в контрольной группе (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, различия при гиперкапнической пробе выражались в увеличении артериального кровотока при отсутствии изменений со стороны венозного, а при ортостатической пробе — в увеличении венозного кровотока на фоне отсутствия изменений артериального кровотока.

Резюме

Реакция кровотока в базальной вене на гиперкапническое воздействие у здоровых характеризовалась приростом линейной скорости кровотока и степень прироста ЛСК в базальной вене была достоверно больше, чем в средней мозговой артерии.

Реакция кровотока в базальной вене на ортостатическое воздействие у здоровых характеризовалась снижением линейной скорости кровотока и степень снижения ЛСК в базальной вене соответствовала реакции ЛСК в средней мозговой артерии.

Наименьшие величины диаметра и ЛСК зарегистрированы в вертебральном сегменте позвоночных вен. Ортостатическая проба сопровождалась выраженным приростом ЛСК в позвоночной вене, а при пробе с гиперкапнией достоверные изменения показателей кровотока в позвоночной вене отсутствовали.

Превертебральный сегмент позвоночной артерии характеризовался более высокими величинами ЛСК и индекса резистентности по сравнению с вертебральным сегментом, а субокципитальный сегмент ПА характеризовался наименьшей величиной пиковой ЛСК по сравнению с остальными сегментами ПА и индексом реактивности сопоставимым с величиной RI в интракраниальном сегменте.

Реакция показателей кровотока в экстра- и интракраниальном сегментах позвоночной артерии на гиперкапнию у здоровых характеризовалась расширением просвета ПА, увеличением линейной скорости кровотока и уменьшением индекса резистентности, тогда как при ортопробе реакция показателей кровотока в ПА отсутствовала. При обеих пробах динамика ЛСК и индекса резистентности в четвертом сегменте позвоночной артерии была идентична реакции показателей в средней мозговой артерии.

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ

ГЕМОДИНАМИКИ, ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ

ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАКТИВНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГКОЙ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

4.1. Исследование артериальной и венозной гемодинамики Состояние артериальной гемодинамики Средняя мозговая артерия. Величины показателей кровотока в правой и левой cредних мозговых артериях в состоянии покоя, установленные у пациентов с легкой ЧМТ представлены в таблице 16.

–  –  –

Коэффициенты асимметрии показателей кровотока СМА в группе лЧМТ составили для пиковой ЛСК 10,5 [0,9; 28,1]%, для средней ЛСК — 10,8 [0,4;

26,9]%, и достоверно не различались с величинами КАVps и КАVmean в контрольной группе (10,3 [1,1; 28,7]% и 10,9 [2,9; 26,2]%, соответственно).

Значимых право – левых различий показателей кровотока в средних мозговых артериях в группе лЧМТ не было установлено, поэтому результаты проанализированы суммарно по обеим сторонам и полученные величины показателей, в сравнении с контрольной группой, представлены в таблице 17.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, пиковая скорость кровотока в средней мозговой артерии в группе лЧМТ была значимо больше, чем в контрольной группе, тогда как величины средней ЛСК и индекса резистентности не различались.

Нами было установлено различие между группами по количеству случаев повышения пиковой скорости в СМА в диапазоне от 120 до 160 см/с, характерном для неспецифического ускорения кровотока (Р = 0,001). В группе лЧМТ такие случаи составили 27% (n = 34), а в контрольной группе их было 10,7% (n = 13).

Вместе с тем по критерию гиперперфузии для средней скорости кровотока (от 80 до 120 см/с) межгрупповых различий не было определено. В этот диапазон попали 18,7% (n = 14) испытуемых контрольной группы и 24% (n = 27) пациентов из группы лЧМТ. Критерии вазоспазма были определены у двух пациентов из группы лЧМТ и только по величине VpsСМА (169 и 171 см/с).

Для разграничения гипердинамического типа мозговой гемодинамики (гиперперфузии) и вазоспазма была использована величина отношения пиковых и средних скоростей кровотока в СМА и ВСА более 3,0 усл.ед. Полушарные индексы кровотока, полученные в группе лЧМТ и контрольной группе представлены в таблице 18.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, величины индексов VpsСМА/VpsВСА и VmeanCМА/VmeanВСА были значимо больше в группе лЧМТ. Вместе с тем, по данному критерию вазоспазм не был диагностирован ни в одном случае.

Задняя мозговая артерия. Величины показателей кровотока в правой и левой задних мозговых артериях в состоянии покоя, установленные у пациентов с легкой ЧМТ представлены в таблице 19.

–  –  –

Коэффициенты асимметрии показателей кровотока ЗМА в группе лЧМТ составили для пиковой ЛСК 11,9 [2,7; 33,3]%, для средней ЛСК — 14,6 [2,2;

33,7]% и достоверно не различались с величинами КАVps и КАVmean в контрольной группе (12,5 [1,6; 28,0]% и 16,5 [3,6; 29,5]%, соответственно).

Значимых право-левых различий показателей кровотока в задних мозговых артериях в группе лЧМТ не было установлено, поэтому результаты проанализированы суммарно по обеим сторонам и полученные величины показателей, в сравнении с контрольной группой, представлены в таблице 20.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, пиковая скорость кровотока в задней мозговой артерии в группе лЧМТ была значимо больше, чем в контрольной группе, тогда как величины средней ЛСК и индекса резистентности не различались. Признаки гиперперфузии в задней мозговой артерии по величине VmeanЗМА более 80см/с были выявлены в 9,9% (n = 8) случаев в группе лЧМТ и в 5,9% (n = 3) случаев в контрольной группе и статистические межгрупповые различия по этому признаку отсутствовали.

Позвоночная артерия. В группе лЧМТ значимых право-левых различий показателей кровотока в ПА не было установлено, поэтому результаты проанализированы суммарно по обеим сторонам и полученные величины показателей кровотокав превертебральном, вертебральном, субокципитальном и интракраниальном сегментах ПА представлены в таблице 21.

Как видно из представленных результатов, величина показателей кровотока в позвоночной артерии и межсегментарная динамика показателей ПА в группе лЧМТ соответствовали таковым в контрольной группе (см. таблицу 13).

–  –  –

Состояние венозной гемодинамики Базальная вена. Частота локации базальной вены, в целом, составила 97% случаев как в группе лЧМТ, так и в контрольной группе. Величины показателей кровотока в правой и левой базальных венах, установленные в группе лЧМТ представлены в таблице 22.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, коэффициент асимметрии VmaxБВ в контрольной группе был достоверно меньше, чем при легкой ЧМТ. В группе лЧМТ скорость кровотока в базальной вене была больше справа в 42% (n = 26) случаев, а в контрольной группе — в 50,8% (n = 32) случаев. Доминирование левополушарного кровотока наблюдалось в 58% (n = 36) случаев и в 41,3% (n =

26) случаев, соответственно. У пяти пациентов контрольной группы VmaxБВ с обеих сторон была одинакова.

Коэффициенты асимметрии средней ЛСК и индекса фазности между группами достоверно не различались.

Значимых право – левых различий показателей кровотока в базальных венах в группе лЧМТ не было установлено, поэтому результаты проанализированы суммарно по обеим сторонам и полученные величины показателей, в сравнении с контрольной группой, представлены в таблице 24.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, в группе лЧМТ максимальная и средняя ЛСК в базальной вене были достоверно выше, чем в контрольной группе.

Также была проанализирована величина показателей кровотока в базальных венах в зависимости от давности травмы и результаты представлены в таблице 25.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, максимальная ЛСК и индекс фазности в базальных венах были значимо больше на 5–6 сутки после травмы, тогда как средняя ЛСК сохранялась примерно на одном уровне.

Нами было установлено различие между группами по количеству случаев повышения VmaxБВ более 20 см/с (Р = 0,0013), что расценивается как наличие внутричерепной гипертензии [Schreiber S. J., Stolz Е., Valdueza J. M., 2002].

В группе лЧМТ такие случаи составили 7,2% (n = 9), а в контрольной группе такое повышение ЛСК в базальной вене не было зарегистрировано.

Однако группы достоверно различались и по количеству случаев повышения VmaxБВ более 15 см/с (Р = 0,028): 25,8% (n = 32) случаев в группе лЧМТ и 14,5% (n = 19) случаев в контрольной группе.

Краевой синус. Частота визуализации краевого синуса в группе лЧМТ составила в целом 54,7% (n = 35), в т.ч. среди мужчин — 51,1% (у 24 из 47 мужчин), а среди женщин — 64,7% (у 11 из 17 женщин).

Краевой синус был лоцирован только справа в четырех случаях (11,4%), только слева в семи случаях (20%) и с обеих сторон у 24 человек (68,6%).

Частота визуализации краевого синуса в контрольной группе была достоверно меньше по сравнению с группой лЧМТ. В обеих группах доминировала двусторонняя визуализация краевых синусов.

Сканограмма и допплерограмма краевого синуса были приведены на рисунке 4, а величины показателей кровотока, установленные в группе лЧМТ представлены в таблице 26.

–  –  –

Величины максимальной и средней ЛСК в краевом синусе были сопоставимы между группой лЧМТ и контрольной группой и достоверно не различались (см. таблицу 8).

Вместе с тем, если в контрольной группе, характерная для внутричерепной гипертензии, максимальная ЛСК более 30 см/с была зарегистрирована только в одном случае (4,3%), то в группе лЧМТ такое повышение ЛСК было зарегистрировано в 4,3 чаще — у 11 (18,6%) пациентов.

Верхняя глазная вена. Частота локации верхней глазной вены при цветовом дуплексном сканировании составила в группе лЧМТ 96,4% случаев, во всех случаях направление кровотока было вглубь глазницы (от датчика). Величины показателей кровотока в правой и левой ВГВ достоверно не различались как у пациентов с легкой ЧМТ, так и в контрольной группе. Суммарные результаты по обеим ВГВ представлены в таблице 27.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, значимые межгрупповые различия по величинам ЛСК и индекса фазности в ВГВ отсутствовали.

Величины коэффициента асимметрии показателей ВГВ, установленные в обеих группах, представлены в таблице 28.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, коэффициенты асимметрии Vmax и Vmean в группах исследования статистически не различались, тогда как КА ИФВГВ в группе лЧМТ был в 2 раза больше, чем в контрольной группе.

При анализе вероятных причин асимметрии ИФ было установлено, что в контрольной группе и в большинстве случаев в группе лЧМТ допплеровский спектр в ВГВ имел практически монофазную форму, но в 40% (n = 22) случаев у пациентов с легкой ЧМТ форма спектра была нарушена за счет выраженного усиления фазности, в том числе у семерых пациентов в обеих ВГВ. Примеры допплерограмм кровотока в верхней глазной вене представлены на рисунке 16.

Рисунок 16 – Допплерограмма кровотока в верхней глазной вене с нормальной фазностью у Д., 24 л. (А) и с повышенной фазностью у С., 27 л. (Б) Между группами исследования было установлено различие по количеству случаев увеличения ИФВГВ более 0,39 усл.ед. (Р = 0,011). В группе лЧМТ такие случаи составили 36,4% (n = 32), а в контрольной группе только 5% (n = 2).

Также была проанализирована зависимость состояния кровотока в ВГВ от давности полученной черепно-мозговой травмы.

При давности травмы 3–4 суток для пациентов с легкой ЧМТ была характерна существенная право – левая асимметрия величин показателей кровотока. Полученные результаты представлены в таблице 29.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, у пациентов с легкой ЧМТ при данном сроке травмы максимальная ЛСК и индекс фазности в правой ВГВ были значимо больше, чем в левой. Необходимо отметить, что левосторонние травмы мягких тканей головы и лица у пациентов с легкой ЧМТ были отмечены в 6 раз чаще — в 64% случаев, что и могло обусловить асимметрию показателей кровотока. Кроме того, индекс фазности в правой ВГВ был достоверно больше, чем в контрольной группе (p = 0,002).

Корреляционный анализ выявил четкую противоположно направленную взаимосвязь величин Vmean в верхней глазной и базальной венах в группе лЧМТ на 3–4 сутки после травмы, которая наблюдалась и справа (rs = 0,599, р = 0,002), и слева (rs = 0,577, р = 0,009).

При давности ЧМТ 5–6 суток межсторонние различия показателей кровотока в ВГВ нивелировались, ИФВГВ существенно уменьшался (р = 0,004) и достоверной корреляции с показателями кровотока в базальных венах уже не регистрировалось.

Взаимосвязь показателей кровотока в верхней глазной вене с изменениями на глазном дне, наличием переломов костей лицевого черепа отсутствовала при любой давности легкой ЧМТ.

Позвоночная вена. Показатели кровотока в позвоночных венах у пациентов с легкой ЧМТ были изучены в устье, превертебральном и вертебральном (С 5С6) сегментах ПВ и полученные величины показателей представлены в таблице 30.

Таблица 30 – Величина показателей кровотока в устье, превертебральном и вертебральном сегментах позвоночных вен в группе лЧМТ Сегмент Показатель ПВ d, см Vmax, см/с Vmean, см/с ИФ, усл.ед.

Устье (n = 22) правая 0,38 [0,23; 0,65] 30,9 [12,7; 45,9] 13,4 [6,9; 29,0] 0,81 [0,52; 0,98] левая 0,44 [0,25; 0,63] 22,1 [11,1; 45,5] 11,5 [5,0; 20,6] 0,79 [0,48; 0,96] V1 (n = 25) 0,39[0,18; 0,47]* 29,3 [14,9; 52,2] 15,8 [9,2; 27,9] 0,79 [0,48; 0,97] правая левая 0,30 [0,20; 0,41] 22,9 [11,4; 49,2] 12,5 [4,1; 42,7] 0,86 [0,21; 0,99] V2 (n = 63) правая 0,17 [0,11; 0,25] 14,9 [5,9; 33,0] 10,6 [4,2; 23,7] 0,60 [0,20; 0,94] левая 0,18 [0,11; 0,25] 12,5 [5,9; 27,7] 8,3 [4,0; 23,4] 0,62 [0,14; 0,90] Примечание: n – количество человек; * – p 0,05 по сравнению с левым сосудом Как видно из представленных результатов, диаметр обеих ПВ значительно увеличивался после выхода вены из костного канала. В превертебральном сегменте правая позвоночная вена была существенно шире, чем левая.

Сравнение величины диаметра ПВ в группе лЧМТ с результатами контрольной группы показало отсутствие межгрупповых различий по данному параметру ПВ в устье и вертебральном сегменте, а сравнительная характеристика величины диаметра ПВ в превертебральном сегменте в группе лЧМТ и контрольной группе представлена на рисунке 17.

–  –  –

Рисунок 17 – Сравнение величины диаметра в превертебральном сегменте правой и левой позвоночных вен в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, величина диаметра обеих ПВV1 в группе лЧМТ была достоверно больше, чем в контрольной группе.

Право – левых различий величины ЛСК в позвоночных венах не было выявлено. Во всех сегментах ПВ величина средней скорости кровотока между группами значимо не различалась и характеризовалась однотипной посегментной динамикой. Наименьшие значения Vmax и Vmean в правой и левой ПВ были зарегистрированы в вертебральном сегменте, а наибольшие — в превертебральном сегменте.

Величина индекса фазности венозного спектра значительно увеличивалась после выхода позвоночной вены из костного канала и во всех сегментах не различалась между правой и левой ПВ. Сравнительная характеристика величины индекса фазности, определенного по обеим позвоночным венам, в группе лЧМТ и контрольной группе представлена на рисунке 18.

*

– р 0,05 по сравнению с контрольной группой; ** – р 0,05 по сравнению с сегментом V2 Рисунок 18 – Сравнение величины индекса фазности в позвоночной вене в устье, превертебральном и вертебральном сегментах в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, ИФПВ в вертебральном сегменте у пациентов с легкой ЧМТ был ниже по сравнению с ИФПВ в контрольной группе.

Примеры допплерограмм кровотока в ПВ представлены на рисунке19.

Рисунок 19 – Допплерограмма кровотока в позвоночной вене с нормальной фазностью спектра у пациента контрольной группы М., 31 г. (А) и сниженной фазностью спектра у пациента с легкой ЧМТ П., 37 л. (Б) Коэффициенты право – левой асимметрии показателей кровотока в позвоночных венах в превертебральном и вертебральном сегментах у пациентов с легкой ЧМТ представлены в таблице 31.

Таблица 31 – Коэффициент асимметрии показателей кровотока в превертебральном и вертебральном сегментах позвоночных вен в группе лЧМТ

–  –  –

Примечание: n – количество пар сосудов Как видно из представленных результатов, коэффициенты асимметрии диаметра, ЛСК и ИФ в превертебральном и вертебральном сегментах позвоночной вены были примерно одинаковы, статистические межсегментарные различия коэффициентов асимметрии изученных показателей отсутствовали.

При сравнении коэффициентов асимметрии показателей кровотока, полученных в группе лЧМТ с таковыми в контрольной группе достоверных различий не было установлено, за исключением КАVmax и КАVmean в вертебральном сегменте ПВ.

Результаты сравнения коэффициентов асимметрии ЛСК в вертебральном сегменте ПВ в группе лЧМТ и контрольной группе представлены на рисунке 20.

–  –  –

Рисунок 20 – Сравнение величины коэффициента асимметрии ЛСК в позвоночной вене в вертебральном сегменте в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, КА VmaxПВ и КА VmeanПВ в контрольной группе были значимо больше, т.е. преобладал вертебральный отток по какой-то одной стороне, тогда как в группе лЧМТ межсторонние различия скорости кровотока были существенно меньше, что свидетельствовало об активизации оттока по обеим позвоночным венам.

Вместе с тем в группе лЧМТ в 75% случаев более высокая VmeanПВ в вертебральном сегменте была в правой позвоночной вене. Правостороннее доминирование оттока было характерно и для ПВV1 — 63,6% случаев.

Внутренняя яремная вена. Показатели кровотока во внутренних яремных венах у здоровых и пациентов с артериальной гипертензией достаточно изучены, что позволило использовать величины показателей кровотока в указанных группах для сравнения с результатами, полученными у пациентов с легкой ЧМТ.

Измерения показателей кровотока были выполнены в нижнем сегменте (на уровне нижней луковицы) и дополнительно в верхнем сегменте ВЯВ (на уровне средней трети ВСА). Примеры сканограммы внутренней яремной вены в обеих точках измерений представлены на рисунке 21.

–  –  –

Рисунок 21 – Сканограмма и допплерограмма внутренней яремной вены в верхнем (А) и нижнем (Б) сегментах у пациента группы лЧМТ Б., 39л. (шкала инвертирована) Величины площади правой и левой ВЯВ в обеих точках измерения у пациентов с легкой ЧМТ, артериальной гипертензией и в контрольной группе представлены в таблице 32.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, во всех группах исследования было зарегистрировано типичное правостороннее преобладание величины площади ВЯВ в нижнем сегменте (SНС). Площади правой и левой ВЯВ в верхнем сегменте во всех группах исследования значимо не различались и величины SВС были достоверно меньше, чем в нижнем сегменте ВЯВ.

Величины площади обеих ВЯВ у пациентов с артериальной гипертензией были существенно больше, по сравнению с остальными группами исследования, как в верхнем, так и в нижнем сегменте ВЯВ.

Нами не было установлено различий между правой и левой ВЯВ по величинам ЛСК и ИФ, поэтому данные показатели кровотока были проанализированы суммарно по обеим ВЯВ. Величины максимальной и средней скорости кровотока, индекса фазности в нижнем и верхнем сегментах ВЯВ у пациентов с легкой ЧМТ, артериальной гипертензией и в контрольной группе представлены в таблице 33.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, в контрольной группе величина средней ЛСК в обеих точках измерений не различалась, а максимальная ЛСК увеличивалась по направлению от верхнего сегмента к нижнему.

В группе лЧМТ достоверных изменений ЛСК между двумя точками измерений не было отмечено, тогда как в группе АГ величины Vmax и Vmean были значительно больше в верхнем сегменте ВЯВ, по сравнению с нижним.

Пациенты с артериальной гипертензией характеризовались наименьшими величинами ЛСК, однако в верхнем сегменте ВЯВ линейная скорость кровотока была существенно больше, чем в нижнем, хотя и не достигала величины ЛСК в группах сравнения. Корреляция величины максимальной и средней ЛСК с площадью просвета ВЯВ в группе АГ была характерна только для правой ВЯВ в нижнем сегменте (rs = 0,476, р = 0,01 и rs = 0,446, р = 0,02, соответственно).

Во всех группах исследования индекс фазности во внутренней яремной вене был значимо меньше в верхней точке измерений.

Взаимосвязь между показателями кровотока во внутренней яремной и базальной венах была установлена только в одном случае — между средними скоростями в ВЯВВС и БВ в контрольной группе (rs = 0,314, р = 0,024).

4.2. Исследование реакции кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии на функциональные пробы Гиперкапническая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в базальной вене и средней мозговой артерии, установленные при гиперкапнической пробе у пациентов с легкой ЧМТ представлены в таблице 34.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при гиперкапнической пробе максимальная и средняя скорости кровотока в обоих сосудах увеличились.

Индексы реактивности VmaxБВ и VmeanБВ достоверно не различались с индексами реактивности VpsСМА и VmeanСМА, соответственно.

Прирост максимальной ЛСК в базальной вене был отмечен в 88,4% случаев, а средней ЛСК— в 85,3% случаев. Прирост пиковой ЛСК в средней мозговой артерии наблюдался в 86,6% случаев и средней ЛСК — в 82,4% случаев.

Фазность венозного спектра в БВ при гиперкапнической пробе существенно не изменилась, а RIСМА уменьшился.

Результаты сравнения индексов реактивности средней скорости кровотока в БВ и СМА на гиперкапническую пробу в группе лЧМТ и контрольной группе представлены на рисунке 22.

Как видно из представленной диаграммы, в группе лЧМТ индекс реактивности средней ЛСК в базальной вене, был значимо меньше по сравнению с контрольной группой, а ИР средней ЛСК в средней мозговой артерии между группами достоверно не различался.

–  –  –

Рисунок 22 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии при гиперкапнической пробе в группах исследования (данные представлены медианой) При сравнении артериальной и венозной реакции на гиперкапнию было установлено, что в группе лЧМТ индексы реактивности в базальной вене и в средней мозговой артерии не различались за счет сниженной венозной реакции, тогда как в контрольной группе индекс реактивности в базальной вене был достоверно больше, чем в средней мозговой артерии.

Ортостатическая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в базальной вене и средней мозговой артерии, установленные при ортостатической пробе в группе лЧМТ представлены в таблице 35.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при ортостатической пробе максимальная и средняя скорости кровотока в обоих сосудах уменьшились.

Индекс реактивности ЛСК в базальной вене был достоверно меньше, т.е. степень снижения ЛСК была больше, чем в средней мозговой артерии.

Снижение VmaxБВ было зарегистрировано в 78,6% случаев, снижение VmeanБВ в 81,2% случаев. В средней мозговой артерии пиковая ЛСК уменьшилась в 69,2% случаев, а средняя ЛСК — в 67,9% случаев.

Величины индексов реактивности средней ЛСК как в БВ, так и в СМА в группе лЧМТ существенно не различались с контрольной группой. Вместе с тем, при сравнении артериальной и венозной реакции на ортостаз было установлено, что в группе лЧМТ индекс реактивности ЛСК в базальной вене был достоверно меньше, чем в средней мозговой артерии, тогда как в контрольной группе они не различались.

Результаты сравнения индексов реактивности средней скорости кровотока в БВ и СМА на ортостатическую пробу в группе лЧМТ и контрольной группе представлены на рисунке 23.

–  –  –

Рисунок 23– Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии при ортостатической пробе в группах исследования (данные представлены медианой)

4.3. Исследование реакции кровотока в позвоночной вене и позвоночной артерии на функциональные пробы Измерения показателей кровотока в позвоночной вене и позвоночной артерии при функциональных пробах были выполнены в вертебральном сегменте на уровне С5–С6.

Гиперкапническая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в позвоночной вене и позвоночной артерии, установленные при гиперкапнической пробе у пациентов с легкой ЧМТ представлены в таблице 36.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при гиперкапнической пробе dПВ и dПА достоверно изменились (р = 0,0009 и р = 0,0007, соответственно). Реакция dПВ в группе лЧМТ не различалась с динамикой dПВ в контрольной группе, расширение просвета позвоночных вен было зарегистрировано, соответственно, в 64,7% и 60,9% случаев. Величина dПА в группе лЧМТ при гиперкапнической пробе в 42,6% случаев увеличилась, в 46,3% случаев не изменилась и в 11,1% случаев уменьшилась, что и обусловило, в целом по группе, индекс реактивности равный 1,0 усл.ед. В контрольной группе прирост dПА был отмечен в 63,3% случаев, его уменьшение — в 10,2% случаев. Вместе с тем, значимых различий в реакции диаметра на гиперкапнию между группами не было установлено.

Существенные изменения максимальной и средней скорости кровотока в ПВ и ПА при гиперкапнической пробе у пациентов с легкой ЧМТ отсутствовали, т.к. у половины из них средняя скорость кровотока при пробе увеличилась, а у половины — уменьшилась. Так VmeanПА увеличилась в 47,3% случаев, а VmeanПВ — в 56,2% случаев, тогда как в контрольной группе увеличение средней скорости кровотока в позвоночной артерии было зарегистрировано в 75,6% случаев, а в позвоночной вене — в 50% случаев. Группы исследования достоверно различались по реакции на гиперкапнию VmeanПА и не различались по реакции VmeanПВ. Фазность венозного спектра в позвоночных венах при гиперкапнической пробе в группе лЧМТ существенно не изменилась, а индекс резистентности в позвоночной артерии уменьшился.

Результаты сравнения индексов реактивности Vmean в позвоночной вене и позвоночной артерии при гиперкапнической пробе в группе лЧМТ и контрольной группе представлены на рисунке 24.

–  –  –

Рисунок 24 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной вене и позвоночной артерии при гиперкапнической пробе в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, в контрольной группе индекс реактивности VmeanПА при гиперкапнической пробе был достоверно больше по сравнению с индексом реактивности VmeanПВ, тогда как в группе лЧМТ величины индексов реактивности средней скорости кровотока в позвоночной артерии и позвоночной вене значимо не различались из-за сниженной артериальной реакции на гиперкапнию.

Ортостатическая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в позвоночной вене и позвоночной артерии, установленные при ортостатической пробе в группе лЧМТ представлены в таблице 37.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при ортостатической пробе максимальная и средняя скорости кровотока в позвоночных венах в группе лЧМТ значительно увеличились, а ИФПВ уменьшился. В контрольной группе направление реакции ЛСК и ИФ в позвоночных венах было идентичным (см.

таблицу 10).

В группе лЧМТ переход в ортостаз не сопровождался достоверными изменениями показателей кровотока в позвоночной артерии и различия с контрольной группой по реакции кровотока в ПА отсутствовали (см. таблицу 15).

Результаты сравнения индексов реактивности средней скорости кровотока в ПВ и ПА при ортостатической пробе в группе лЧМТ и контрольной группе представлены на рисунке 25.

–  –  –

Рисунок 25 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной вене и позвоночной артерии при ортостатической пробе в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, в обеих группах исследования величины ИР VmeanПА были значимо меньше, чем ИР VmeanПВ. В группе лЧМТ индекс реактивности средней ЛСК в позвоночной вене был несколько меньше, чем в в контрольной группе (р = 0,045).

–  –  –

Нарушение артериальной гемодинамики у пациентов с легкой ЧМТ заключалось в повышении пиковой скорости кровотока в средней и задней мозговых артериях, в т.ч. в 27% случаев имелись признаки гиперперфузии в бассейне средней мозговой артерии. Признаки вазоспазма и патологическая, более чем 30%-ная межполушарная асимметрия показателей артериального кровотока в группе лЧМТ отсутствовали.

Венозная дисциркуляция у пациентов с легкой ЧМТ характеризовалась повышением максимальной ЛСК в базальных венах более 15 см/с, которое наблюдалось в 25,8% случаев, увеличением индекса фазности допплеровского спектра в верхних глазных венах более 0,39 усл.ед. в 36,4% случаев.

Была установлена зависимость состояния церебрального венозного кровотока от давности полученной легкой ЧМТ. При давности травмы 3–4 суток для пациентов с легкой ЧМТ характерна существенная право – левая асимметрия величин показателей кровотока в ВГВ, корреляция величины средней ЛСК в базальной и верхней глазной венах. При давности травмы 5–6 суток межсторонние различия показателей кровотока в верхней глазной вене нивелировались, но повышалась максимальная ЛСК в базальных венах, тогда как величина средней ЛСК в базальной вене не зависела от давности травмы.

Активизация венозного оттока из полости черепа по вертебральной системе в группе лЧМТ проявлялась высокой частотой локации кровотока в краевом синусе (57,4%) и увеличением в нем максимальной скорости кровотока более 30 см/с у 18,6% пациентов, а также расширением позвоночных вен в превертебральном сегменте. Нарушения параметров кровотока во внутренней яремной вене у пациентов группы лЧМТ отсутствовали.

При гиперкапнической пробе реакция кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии у пациентов с легкой ЧМТ заключалась в повышении скорости кровотока, вместе с тем прирост ЛСК в базальных венах был меньше, чем у здоровых и не преобладал над реакцией ЛСК в средней мозговой артерии.

При ортостатической пробе реакция кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии у пациентов с легкой ЧМТ заключалась в снижении скорости кровотока, однако, в отличие от здоровых, степень снижения ЛСК в базальной вене существенно превышала реакцию ЛСК в средней мозговой артерии.

У пациентов с легкой ЧМТ прирост ЛСК в ПА при гиперкапнической пробе был снижен, по сравнению со здоровыми, а при ортопробе реакция кровотока в ПА отсутствовала. Тогда как в ПВ прирост ЛСК был ярко выражен при ортостатической пробе, а реакция кровотока на гиперкапнию отсутствовала.

–  –  –

5.1. Исследование артериальной и венозной гемодинамики Состояние артериальной гемодинамики Позвоночная артерия. Величины показателей кровотока в правой и левой позвоночных артериях в превертебральном и вертебральном (С5–С6), субокципитальном и интракраниальном сегментах у пациентов со спондилогенной ВБН I-II стадии представлены в таблице 38.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, в сегментах V1–V3 величины ЛСК в левой ПА были достоверно больше, чем в правой ПА, тогда как в сегменте V4 межсторонние различия показателей кровотока в ПА отсутствовали. Величина диаметра правой ПА в первом и втором сегментах в группе сВБН была значимо меньше по сравнению с левой ПА.

В обеих ПА динамика величины показателей кровотока от первого до четвертого сегментов была сопоставима с динамикой в контрольной группе.

Наименьшие показатели кровотока тоже были зарегистрированы в третьем сегменте ПА, а наибольшие величины ЛСК — в четвертом сегменте ПА. Индекс резистентности был максимален в первом сегменте ПА, затем во втором сегменте ПА он снижался, и наименьшие значения RI были зарегистрированы в третьем– четвертом сегментах ПА.

Различия показателей кровотока между группой сВБН и контрольной группой были установлены только для правых ПА и заключались в меньшей величине диаметра в первом и втором сегментах (для dV1 р = 0,002 и для dV2 р = 0,000) и более низкой средней ЛСК в четвертом сегменте (р = 0,009) у пациентов из группы сВБН.

Коэффициенты асимметрии линейной скорости кровотока и индекса резистентности в ПА у пациентов группы сВБН представлены в таблице 39.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, величина коэффициентов асимметрии как ЛСК, так и индекса резистентности, во всех сегментах ПА была примерно одинакова и статистических межсегментарных различий не получено.

Коэффициенты асимметрии диаметра в первом и втором сегментах ПА также достоверно не различались и составили 26,3 [5,5; 53,7]% и 28,6 [0,0; 51,0]%, соответственно. В группе сВБН величины КАd в обоих сегментах были достоверно больше, чем в контрольной группе (для V1 и V2 р = 0,0000).

Сравнительная характеристика коэффициентов асимметрии средней ЛСК и индекса резистентности в V1–V4 сегментах позвоночной артерии в группе сВБН и контрольной группе представлена на рисунке 26.

–  –  –

Рисунок 26 – Сравнение величины коэффициентов асимметрии средней ЛСК и индекса резистентности в сегментах V1–V4 позвоночной артерии в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, КАVmean во всех сегментах ПА в группе сВБН был значимо больше по сравнению с контрольной группой, где межсторонние различия показателей отсутствовали, тогда как различия по КАRI были зарегистрированы только в первом и втором сегментах ПА.

Задняя мозговая артерия. Величины показателей кровотока в правой и левой ЗМА, установленные в группе сВБН представлены в таблице 40.

–  –  –

Значимых право – левых различий показателей кровотока в задней мозговой артерии в группе сВБН не было установлено. Коэффициенты асимметрии показателей кровотока ЗМА в группе сВБН составили для пиковой ЛСК 11,9 [1,1;

32,1] %, для средней ЛСК — 17,9 [1,2; 37,6] %. Сравнительный анализ показал отсутствие достоверных различий между группой сВБН и контрольной группой по величинам показателей кровотока в ЗМА и коэффициентам их асимметрии.

Средняя мозговая артерия. Величины показателей кровотока в правой и левой СМА, установленные в группе сВБН представлены в таблице 41.

–  –  –

Значимых право – левых различий показателей кровотока в средней мозговой артерии в группе сВБН не было установлено. Коэффициенты асимметрии показателей кровотока СМА в группе сВБН составили для пиковой ЛСК 8,7 [1,3; 30,3] %, для средней ЛСК — 10,4 [0,5; 26,7] %. Сравнительный анализ показал отсутствие достоверных различий между группой сВБН и контрольной группой по величинам показателей кровотока в СМА и коэффициентам их асимметрии.

Состояние венозной гемодинамики Позвоночная вена. Показатели кровотока в позвоночных венах у пациентов группы сВБН были изучены в устье, превертебральном и вертебральном (С5С6) сегментах ПВ. Полученные величины показателей кровотока в правой и левой позвоночных венах представлены в таблице 42.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, величины диаметра обеих ПВ и индекс фазности венозного спектра значительно увеличивались после выхода вены из костного канала. Наименьшие значения Vmax и Vmean в правой и левой позвоночных венах были зарегистрированы в вертебральном сегменте.

Максимальная скорость кровотока в правой ПВV2 была достоверно больше, чем в левой ПВV2, а в остальном право – левые различия показателей кровотока в позвоночных венах отсутствовали.

Сравнение величины показателей кровотока в позвоночных венах в группе сВБН с результатами контрольной группы не выявило межгрупповых различий, за исключением величины ЛСК во втором сегменте правой ПВ. Максимальная и средняя скорость кровотока в правой позвоночной вене на уровне С5С6 в группе сВБН была достоверно выше, чем в контрольной группе (р = 0,0005 и р = 0,010, соответственно). Посегментная динамика показателей кровотока в позвоночных венах в группе сВБН не различалась с контрольной группой (см. таблицу 7).

Коэффициенты право – левой асимметрии показателей кровотока в позвоночных венах в превертебральном и вертебральном (С5С6) сегментах в группе сВБН представлены в таблице 43.

Таблица 43 – Коэффициент асимметрии показателей кровотока в превертебральном и вертебральном сегментах позвоночных вен в группе сВБН

–  –  –

Примечание: n – количество пар сосудов Как видно из представленных результатов, коэффициенты асимметрии диаметра, ЛСК и ИФ в превертебральном и вертебральном сегментах ПВ были примерно одинаковы, статистические межсегментарные различия КА изученных показателей отсутствовали. При сравнении коэффициентов асимметрии показателей кровотока, полученных в группе сВБН с таковыми в контрольной группе достоверных различий не было установлено.

У 59 (53%) пациентов из группы сВБН были диагностированы локальные нарушения кровотока в ПВ, которые в 52% случаев были зарегистрированы в межпозвонковом промежутке С5С6, в 27% случаев — на уровне С4С5 и в 17% случаев — на уровне С3С4, при этом у трети пациентов изменения венозного кровотока регистрировали в 2–3 межпозвонковых промежутках. Нарушения кровотока в ПВ в 96% случаев локализовались в местах неравномерного стояния поперечных отростков в шейном отделе позвоночника, что сопровождалось нарушением прямолинейности хода/деформацией позвоночной артерии. Наиболее часто, в 39,5% (n = 32) случаев, отмечалось локальное повышение ЛСК в позвоночных венах (рисунок 27), тогда как сочетание локального повышения ЛСК и неравномерного расширения просвета ПВ составило 21% (n = 17), а только локальные изменения просвета ПВ были в 17,3% (n = 14) случаев.

–  –  –

Рисунок 27 – Повышенная скорость кровотока в позвоночной вене у пациента К., 36л. (шкала инвертирована) Просвет позвоночной вены расширялся как перед, так и после места экстравазального воздействия на вену, нередко ПВ приобретала дугообразную форму в пределах одного межпозвонкового промежутка (рисунок 28).

–  –  –

Рисунок 28 – Неравномерный диаметр позвоночной вены у пациента Р., 41г.

Также в 14,8% случаев (n = 12) были лоцированы полнокровные межпозвоночные вены, другие вертебральные анастомозы (рисунок 29).

С5 и С6 – тени поперечных отростков шейных позвонков; мПВ – межпозвоночная вена Рисунок 29 – Сканограмма межпозвоночной вены у пациента С., 29л.

Остальные 7,4% случаев, выявленной патологии кровотока в ПВ, были обусловлены равномерным расширением просвета (n = 5) и перегибом позвоночной вены на уровне C5–C6 с локальным повышением ЛСК (n = 1).

В случае сочетанного экстравазального воздействия на вертебральный сосудистый пучок (n = 11), визуализировали пульсативную подвижность позвоночной артерии, а в позвоночной вене было зарегистрировано не только увеличение ЛСК, но и усиление сердечной фазности венозного спектра передаточного генеза.

Краевой синус. Сравнительная характеристика частоты и особенностей визуализации краевых синусов при цветовом дуплексном сканировании по полу и локализации в группах сВБН, лЧМТ и контрольной группе представлена в таблице 44.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, частота визуализации краевого синуса в контрольной группе была достоверно меньше как по сравнению с частотой локации краевого синуса в группе лЧМТ (Р 0,0001), так и в группе сВБН (Р 0,001).

Во всех группах исследования частота визуализации краевого синуса у мужчин и женщин достоверно не различалась.

Также во всех группах доминировала визуализация краевых синусов с обеих сторон. При односторонней инсонации в контрольной группе преобладали случаи локации левого КС, а в группе сВБН – правого КС.

Величины показателей кровотока в краевых синусах у пациентов группы сВБН представлены в таблице 45.

–  –  –

В 33% (n = 16) случаев показатели кровотока в краевом синусе были зарегистрированы только при вертикальной позе, в то время как при горизонтальной позе визуализация краевого синуса отсутствовала.

Сравнительная характеристика величины максимальной и средней скорости кровотока в краевых синусахв группах сВБН и лЧМТ, а также в контрольной группе представлена на рисунке 30.

–  –  –

Рисунок 30 – Сравнение максимальной и средней скорости кровотока в краевых синусах в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленных результатов, средняя ЛСК в краевом синусе у пациентов с легкой ЧМТ была достоверно больше, чем в группе сВБН, но обе группы не имели значимых различий по величине Vmean с контрольной группой.

Межгрупповые различия по величине Vmax в краевом синусе отсутствовали.

Базальная вена. Величины показателей кровотока в правой и левой базальных венах, установленные в группе сВБН представлены в таблице 46.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, показатели кровотока между правым и левым сосудом не различались и соответствовали величинам ЛСК и ИФ, установленным для базальных вен в контрольной группе (см. таблицу 2).

Внутренняя яремная вена. Величины показателей кровотока в правой и левой ВЯВ, установленные в нижнем и верхнем сегментах у пациентов группы сВБН представлены в таблице 47.

–  –  –

сегментом; **– p 0,05 по сравнению с левым сосудом Как видно из представленных результатов, в группе сВБН было зарегистрировано типичное правостороннее преобладание площади ВЯВ в нижнем сегменте, тогда как величины площади правой и левой ВЯВ в верхнем сегменте значимо не различались и были достоверно меньше, чем в нижнем сегменте ВЯВ.

В обоих сегментах максимальная ЛСК в правой ВЯВ была достоверно больше, чем в левой ВЯВ. При сопоставлении величин показателей кровотока во внутренней яремной и базальной венах статистически значимой корреляции не выявлено. Сравнительный анализ результатов, полученных в группе сВБН и контрольной группе, показал отсутствие межгрупповых различий по всем параметрам кровотока во ВЯВ.

–  –  –

Измерения показателей кровотока в позвоночной вене и позвоночной артерии при функциональных пробах были выполнены в вертебральном сегменте на уровне С5–С6.

Гиперкапническая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в позвоночной вене и позвоночной артерии, установленные при гиперкапнической пробе у пациентов группы сВБН представлены в таблице 48.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, в группе сВБН при гиперкапнической пробе показатели кровотока в ПВ достоверно не изменились, тогда как в контрольной группе было зарегистрировано расширение просвета ПВ при отсутствии существенных изменений ЛСК и ИФ (см. таблицу 9).

Структура изменения диаметра позвоночной вены при гиперкапнической пробе в группе сВБН и контрольной группе представлена на рисунке 31.

Рисунок 31 – Структура изменения диаметра позвоночной вены при гиперкапнической пробе в группах исследования Как видно из представленной диаграммы, в группе сВБН чуть более половины случаев пришлось на уменьшение просвета ПВ, тогда как в контрольной группе преобладало расширение позвоночной вены, что и обусловило межгрупповые различия индекса реактивности диаметра.

Реакция показателей кровотока в позвоночных артериях при гиперкапнической пробе в группе сВБН характеризовалась расширением просвета ПА, увеличением ЛСК и снижением индекса резистентности. Различия с контрольной группой заключались только в реакции диаметра ПА, которая в группе сВБН была более выраженная. Структура изменения диаметра позвоночной артерии при гиперкапнической пробе в группе сВБН и контрольной группе представлена на рисунке 32.

Рисунок 32 – Структура изменения диаметра позвоночной артерии при гиперкапнической пробе в группах исследования Как видно из представленной диаграммы, в группе сВБН зарегистрировано больше случаев увеличения диаметра позвоночной артерии при гиперкапнической пробе, но статистических различий по количеству случаев не получено. В среднем увеличение диаметра позвоночной артерии в группе сВБН составило 0,02 [0,0; 0,05] см, тогда как в контрольной группе прирост диаметра ПА при гиперкапнической пробе был 0,01 [0,01; 0,04] см. По всей видимости, более выраженная степень расширения просвета ПА и обусловила межгрупповые различия индекса реактивности диаметра ПА при гиперкапнической пробе.

Сравнение величины индексов реактивности диаметра в позвоночной вене и позвоночной артерии при гиперкапнической пробе в группах исследования показало, что в контрольной группе индексы реактивности диаметра ПА и ПВ достоверно не различались, а в группе сВБН индекс реактивности dПА был значимо больше по сравнению с ИР dПВ.

Результаты сравнения индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной вене и позвоночной артерии при гиперкапнической пробе в группе сВБН и контрольной группе приведены на рисунке 33.

–  –  –

Рисунок 33 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной вене и позвоночной артерии при гиперкапнической пробе в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, при гиперкапнической пробе межгрупповые различия реакции средней ЛСК в вертебральных сосудах отсутствовали и в обеих группах исследования индекс реактивности средней ЛСК в позвоночной артерии был достоверно больше по сравнению с индексом реактивности средней ЛСК в позвоночной вене.

Ортостатическая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в позвоночной вене и позвоночной артерии, установленные при ортостатической пробе в группе сВБН представлены в таблице 49.

Как видно из представленных результатов, при ортостатической пробе максимальная и средняя скорости кровотока в позвоночных венах в группе сВБН значительно увеличились, а ИФПВ уменьшился. В контрольной группе направление реакции ЛСК и ИФ в позвоночных венах было идентичным (см.

таблицу 10).

–  –  –

Реакция показателей кровотока в позвоночных артериях при ортостатической пробе в группе сВБН характеризовалась достоверным снижением средней ЛСК и повышением индекса резистентности, тогда как в контрольной группе не было зарегистрировано значимых изменений показателей кровотока в ПА при ортопробе (см. таблицу 15).

Результаты сравнения индексов реактивности средней скорости кровотока в ПВ и ПА на ортостатическую пробу в группе сВБН и контрольной группе представлены на рисунке 34.

–  –  –

Рисунок 34 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной вене и позвоночной артерии при ортостатической пробе в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, в обеих группах исследования величины ИР VmeanПА были значимо меньше, чем ИР VmeanПВ, за счет прироста скорости кровотока в позвоночных венах в два с лишним раза.

Межгрупповые различия индекса реактивности средней ЛСК в позвоночной артерии были обусловлены достоверно большей степенью снижения Vmean в группе сВБН, чем в контрольной группе. Группы различались и по количеству случаев снижения средней ЛСК в позвоночной артерии при переходе в ортостаз (Р = 0,019). В группе сВБН таких случаев было 42 (67,7%), а в контрольной группе — 21 (43,7%) случай.

При вертикальной позе допплерограмма кровотока в позвоночной вене, за счет нивелирования сердечной фазности, приобретала характерный монофазный вид, который представлен на рисунке 35А. Вместе с тем, в группе сВБН в 10,5% случаев допплерограмма кровотока позвоночных вен в ортостазе имела «пропульсивный» характер, во всех случаях только с одной стороны, тогда как в противоположной позвоночной вене был типичный для вертикального положения монофазный спектр. Указанное нарушение спектра кровотока в позвоночной вене мы расценили как проявление механического затруднения венозного оттока. Подобный спектр кровотока при горизонтальном положении пациента был зафиксирован только в двух случаях. Примеры «пропульсивного»

спектра кровотока в позвоночных венах у пациентов из группы сВБН представлены на рисунке 35Б-Г.

Рисунок 35 – Допплерограмма кровотока в позвоночной вене при ортопробе у пациентов из группы сВБН: А – нормальная; Б, В, Г – примеры «пропульсивного» спектра

5.3. Исследование спектральных характеристик и реакции кровотока на гиперкапническую пробу в экстракраниальном сегменте позвоночной артерии в зависимости от диаметра ее просвета Гемодинамически значимое сужение позвоночной артерии предполагает уменьшение ее диаметра, по крайней мере, менее 0,3 см (малая ПА). Из группы сВБН по результатам измерений в вертебральном сегменте были отобраны пациенты с диаметром ПА менее 0,3 см. Данные пациенты различались по форме допплеровского спектра в малой ПА, поэтому были разделены на три подгруппы.

Из 18 пациентов с нормальным спектром кровотока в малой ПА была сформирована первая подгруппа сВБН (Н-спектр), в нее вошли 14 женщин и 4 мужчины в возрасте от 18 до 59 лет. Пример допплерограммы с нормальным спектром представлен на рисунке 36.

Рисунок 36 – Нормальный спектр кровотока в малой позвоночной артерии у пациента К., 32л.: А – в состоянии покоя (Vmean 25,5 см/с, RI 0,73 усл.ед.);

Б – при гиперкапнии (Vmean 38,5 см/с, RI 0,63 усл.ед.) Во вторую подгруппу сВБН вошли 19 пациентов у которых спектр кровотока в малой ПА характеризовался наличием выраженного систолического пика и прямым потоком в диастолу, т.е. пикообразный спектр кровотока (Пспектр), из них 12 женщин и 7 мужчин в возрасте от 20 до 49 лет. Типичные допплерограммы с таким видом спектра представлены на рисунке 37.

Рисунок 37– Варианты пикообразного спектра кровотока в малой позвоночной артерии (примеры А, Б, В) Третью подгруппу сВБН составили 17 пациентов, у которых в малой ПА регистрировалась высокорезистентная низкоскоростная допплерограмма (Вспектр), из них 12 мужчин и 5 женщин в возрасте от 23 до 57 лет.

Примеры допплерограмм с В-спектром и характерной «разрубленностью», за счет глубокой выемки в фазу ранней диастолы, представлены на рисунке 38.

Рисунок 38 – Варианты высокорезистентного спектра кровотока в малой позвоночной артерии (примеры А, Б) В подгруппе В-спектра малая ПА в восьми (47%) случаях заканчивалась ветвью и не формировала основную артерию, а в четырех (23,5%) случаях была лоцирована ветвь щито-шейного ствола, которая входила в костный канал, после чего величина просвета и ЛСК в позвоночной артерии увеличивались и нарушения кровотока в интракраниальном сегменте в этих случаях не были зарегистрированы.

Позвоночная артерия малого диаметра в 33 (61%) случаях была зарегистрирована справа. Величины диаметра малой и контрлатеральной позвоночных артерий и коэффициенты асимметрии диаметров в подгруппах В-, П- и Н-спектра и в контрольной группе представлены в таблице 50.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, подгруппа В-спектра характеризовались наименьшей величиной диаметра малой ПА и наибольшей — контрлатеральной ПА. Между всеми подгруппами патологии было установлено достоверное различие по величине диаметра малой ПА, а также их отличие от величины диаметра ПА в контрольной группе. Диаметр контрлатеральной ПА в подгруппах патологии был больше по сравнению с величиной позвоночной артерии в контрольной группе.

Коэффициент асимметрии диаметров ПА был наименьший в контрольной группе, и он достоверно увеличивался по мере нарушения формы допплерограммы, достигая максимальной величины при В-спектре.

Величины средней ЛСК в малой и контрлатеральной позвоночных артериях и коэффициенты асимметрии ЛСК в подгруппах В-, П-, Н-спектра и в контрольной группе представлены в таблице 51.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, у пациентов с В-спектром величина средней ЛСК в малой ПА была наименьшая, а КАVmean наибольший, и величины указанных показателей значимо различались с таковыми в остальных подгруппах.

Достоверных различий между подгруппами П- и Н-спектра по величине средней ЛСК как в малых, так и в контрлатеральных ПА, а также по величине КАVmean не было установлено.

Средняя ЛСК в контрольной группе не различалась с величиной ЛСК в малой ПА у пациентов с Н-спектром, но была достоверно меньше, чем средняя ЛСК в контрлатеральных ПА подгрупп П-спектра (р = 0,016) и Н-спектра (р = 0,008). Коэффициент асимметрии средней ЛСК в контрольной группе был достоверно меньше, чем в подгруппах патологии.

Величины индекса резистентности в малой и контрлатеральной позвоночных артериях и коэффициенты асимметрии RI в подгруппах В-, П- и Нспектра и в контрольной группе представлены в таблице 52.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, величина индекса резистентности в малых ПА и коэффициент асимметрии RI между подгруппами В- и П-спектра достоверно не различались и были больше, чем в контрольной группе и при Н-спектре. Между подгруппой Н-спектра и контрольной группой не было установлено различий по величине RI и КАRI.

Для установления взаимосвязи между показателями кровотока в позвоночной артерии был проведен корреляционный анализ. В подгруппе с Вспектром была выявлена отрицательная связь средней силы между величинами диаметра и индекса резистентности (rs= 0,54, р = 0,024). В подгруппе с Нспектром была установлена положительная связь средней силы между величинами диаметра и средней ЛСК в малой ПА (rs = 0,54, р = 0,011).

Гиперкапническая проба. В подгруппе П-спектра при гиперкапнической пробе нарушения допплерограммы на 1530 секунд частично (рисунок 39), либо полностью (рисунок 40) нивелировались, тогда как в подгруппах Н- и В-спектра форма допплерограммы существенно не изменялась (рисунки 36 и 41).

А – ПАV2: состояние покоя Vmean 13,5 см/с и при гиперкапнии Vmean 31,4 см/с Б – ПАV4: состояние покоя Vmean 28,7 см/с и при гиперкапнии Vmean 34,6 см/с Рисунок 39 – Пикообразный спектр кровотока в малой позвоночной артерии у пациента Р., 22 л.

А – ПАV2: состояние покоя Vmean 19,5 см/с и при гиперкапнии Vmean 26,1 см/с Б – ПАV4: состояние покоя Vmean 26,5 см/с и при гиперкапнии Vmean 51,5 см/с Рисунок 40 – Пикообразный спектр кровотока в малой позвоночной артерии у пациента О., 28 л.

–  –  –

Рисунок 41 – Высокорезистентный спектр кровотока в малой позвоночной артерии у пациента П., 20л.

При всех видах спектра было установлено достоверное изменение величины просвета позвоночной артерии в ответ на гиперкапнию. Величины прироста диаметра и индексы реактивности диаметров малой и контрлатеральной позвоночных артерий при гиперкапнической пробе в подгруппах В-, П-, Нспектра и в контрольной группе представлены в таблице 53.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, прирост диаметра малой ПА в подгруппах с Н- и П-спектром при гиперкапнической пробе был достоверно больше, чем в подгруппе В-спектра и в контрольной группе. Вместе с тем индекс реактивности диаметра контрлатеральных ПА в подгруппах Н- и П-спектра не различался с величиной ИРd в контрольной группе и был значимо меньше по сравнению ИРd малой ПА своей подгруппы.

Индексы реактивности диаметра в обеих ПА подгруппы В-спектра и в контрольной группе значимо не различались. В контрольной группе в пяти (10%) случаях было отмечено уменьшение просвета ПА при гиперкапнической пробе.

Процентное соотношение величин прироста диаметра малой и контрлатеральной ПА при гиперкапнической пробе в подгруппах В-, П-, Нспектра и в контрольной группе представлено в таблице 54.

–  –  –

Из представленных результатов видно, что при гиперкапнической пробе в подгруппах Н- и П-спектра достоверно чаще был зарегистрирован прирост диаметра малой ПА на 0,02 см и более. Тогда как у пациентов с В-спектром реакция просвета малой ПА на гиперкапнию в большинстве случаев отсутствовала. Значимые различия между подгруппами сВБН по динамике просвета контрлатеральной ПА при гиперкапнической пробе не были зарегистрированы.

Величины индексов реактивности средней ЛСК и RI в малой и контрлатеральной позвоночных артериях, установленные при гиперкапнической пробе в подгруппах В-, П- и Н-спектра и в контрольной группе, представлены в таблице 55.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при гиперкапнической пробе средняя ЛСК достоверно увеличилась во всех подгруппах исследования. Вместе с тем, реакция Vmean при нормальной допплерограмме была существенно меньше, чем при нарушенной форме спектра.

В подгруппах патологии индекс реактивности Vmean в малых ПА был достоверно больше, чем в контрлатеральных ПА, где значимая динамика средней ЛСК на гиперкапнию отсутствовала.

Величина индекса резистентности ПА в подгруппах патологии при гиперкапнической пробе уменьшалась как в малых, так и в контрлатеральных ПА.

5.4. Исследование реакции кровотока в позвоночной артерии на повороты головы Исследование реакции кровотока на повороты головы было проведено в субокципитальном и интракраниальном сегментах позвоночной артерии у пациентов контрольной группы и группы сВБН.

Субокципитальный сегмент позвоночной артерии. Величины линейной скорости кровотока в правой и левой ПАV3 при нейтральном положении головы (НП), при контрлатеральном (КП) и ипсилатеральном (ИП) поворотах головы и индексы реактивности ЛСК на повороты головы у пациентов контрольной группы представлены в таблице 56.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, величины пиковой и средней ЛСК, а также индексы реактивности ЛСК правой и левой ПАV3 значимых различий не имели. Величина ЛСК в обеих ПАV3 при поворотах головы достоверно не изменилась, также мы не установили различий реакции ЛСК в зависимости от стороны поворота головы (контрлатеральный или ипсилатеральный). Динамика индекса резистентности в обеих позвоночных артериях отсутствовала, независимо от стороны поворота головы.

Величины линейной скорости кровотока в правой и левой ПАV3 при нейтральном положении головы, при контрлатеральном и ипсилатеральном поворотах головы и индексы реактивности ЛСК на повороты головы у пациентов группы сВБН представлены в таблице 57.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, в группе сВБН величины ЛСК в левой ПАV3 при нейтральном положении головы были несколько больше, чем в правой ПА, но статистически незначимо. При контрлатеральном повороте головы была зарегистрирована достоверная динамика Vps и Vmean в левой ПАV3 и установлены значимые различия по величине индексов реактивности ЛСК между правой и левой позвоночной артерий. Вместе с тем, при сравнении реакции показателей кровотока в ПАV3 на повороты головы в группе сВБН и контрольной группе различия не были установлены как при сравнении соименных артерий, так и при сравнении совокупных данных по обеим артериям.

Интракраниальный сегмент позвоночной артерии. Величины показателей кровотока в обеих ПАV4 при нейтральном положении головы, при контр- и ипсилатеральном поворотах головы и индексы реактивности ЛСК на повороты головы у пациентов контрольной группы представлены в таблице 58.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, в контрольной группе величины пиковой и средней ЛСК в правой и левой ПАV4 уменьшались как при контрлатеральном, так и при ипсилатеральном повороте головы. Снижение пиковой ЛСК, по сравнению с нейтральным положением головы, было зарегистрировано при контрлатеральном повороте в 57,9% случаев в правой ПА V4 и в 67,5% случаевв левой ПАV4, а при ипсилатеральном повороте снижение ЛСК составило, соответственно, 57,5% и 64,1% случаев.

Средняя ЛСК при контрлатеральном повороте уменьшилась по сравнению с нейтральным положением головы в правой ПАV4 в 66,7% случаев, в левой ПАV4 — в 87,5% случаев, а при ипсилатеральном повороте, соответственно, в 64,7% и 66,7% случаев. Вместе с тем, если в левой позвоночной артерии изменения ЛСК были достоверны, то в правой ПАV4 степень снижения ЛСК была статистически незначима.

В обеих позвоночных артериях, независимо от стороны поворота головы, существенные изменения индекса резистентности не были установлены.

При сравнительном анализе показателей правой и левой позвоночной артерии значимые межсторонние различия отсутствовали во всех случаях, также не различались индексы реактивности показателей при сравнении реакции на контрлатеральный и ипсилатеральный повороты головы.

Величины линейной скорости кровотока в правой и левой ПАV4 при нейтральном положении головы, при контрлатеральном и ипсилатеральном поворотах головы и индексы реактивности ЛСК на повороты головы у пациентов группы сВБН представлены в таблице 59.

Как видно из представленных результатов, величины пиковой и средней ЛСК в правой и левой ПАV4 достоверно уменьшались как при контрлатеральном, так и при ипсилатеральном повороте головы. Снижение пиковой ЛСК, по сравнению с нейтральным положением головы, было зарегистрировано при контрлатеральном повороте в 71,8% случаев в правой ПАV4 и в 68,3% случаев в левой ПАV4, а при ипсилатеральном повороте снижение ЛСК составило, соответственно, 70,4% и 72,3% случаев.

–  –  –

Средняя ЛСК при контрлатеральном повороте в правой ПАV4 уменьшилась, по сравнению с нейтральным положением головы, в 69,2% случаев, в левой ПАV4 — в 70,6% случаев, а при ипсилатеральном повороте, соответственно, в 66,7% и в 76% случаев. В группе сВБН реакция RI-ПАV4 на повороты головы отсутствовала в обеих позвоночных артериях. Право –левые различия показателей кровотока в группе сВБН не были определены, также не установлено различий в реакции кровотока на контрлатеральный и ипсилатеральный поворот головы.

Учитывая, что в контрольной группе и группе сВБН отсутствовали межсторонние различия величин показателей кровотока и зависимость реакции кровотока от стороны поворота головы, полученные в каждой из групп результаты были проанализированы суммарно без деления на правые – левые артерии и без учета направления поворота головы. Совокупные данные, установленные в контрольной группе и группе сВБН представлены в таблице 60.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, в группе сВБН величина средней ЛСК при нейтральном положении головы и при поворотах была значимо меньше, чем в контрольной группе, но индексы реактивности средней ЛСК на повороты головы между группами не различались.

Величины индексов реактивности средней ЛСК на повороты головы между группами иссследования не различались. Структура индекса реактивности средней скорости кровотока в ПАV4 на повороты головы в группе сВБН и контрольной группе представлена на рисунке 42.

Рисунок 42 – Структура индекса реактивности Vmean ПАV4 на повороты головы в группах исследования (жирным указаны данные группы сВБН) Величины пиковой ЛСК при нейтральном положении головы не имели достоверных различий, но при поворотах головы в группе сВБН снижение пиковой ЛСК было существенно больше и, соответственно, величина индекса реактивности была значимо меньше по сравнению с контрольной группой.

Структура индекса реактивности пиковой ЛСК в ПАV4 на повороты головы в группе сВБН и контрольной группе представлена на рисунке 43.

*

– Р 0,05 по сравнению с контрольной группой Рисунок 43 – Структура индекса реактивности Vps ПАV4 на повороты головы в группах исследования (жирным указаны данные группы сВБН) Как видно из представленной диаграммы, группы достоверно различались по количеству случаев снижения пиковой ЛСК с индексом реактивности 0,8-0,7 усл.ед. (Р = 0,046), но более выражено было различие групп по количеству случаев снижения пиковой ЛСК с индексом реактивности 0,7 усл.ед. и менее, что соответствует более чем 30%-ному снижению пиковой ЛСК (Р = 0,0014).

В группе сВБН из 316 измерений пиковой ЛСК при поворотах головы более чем 30%-ное снижение зарегистрировано в 39 случаях, из них 17 — при контрлатеральном повороте и 22 — при ипсилатеральном повороте. В контрольной группе из 152 измерений пиковой ЛСК таких случаев было два — один при КП и один при ИП.

Повышение пиковой ЛСК с индексом реактивности 1,3 усл.ед. и более, т.е.

на 30% и более, в группах исследования было зарегистрировано примерно в одинаковом проценте случаев. Вместе с тем, у пациентов со сВБН причиной такого повышения Vps в ПАV4 при повороте головы может быть восстановление исходно сниженного кровотока (реактивная гиперемия), что сопровождается снижением RIПА. Увеличение VpsПА без значимых изменений RIПА у пациентов со сВБН может быть компенсаторным (при снижении кровотока в контрлатеральной ПА), а на фоне увеличения RIПА может отражать экстравазальное воздействие на данную ПА при повороте головы.

Наряду с показателями кровотока, мы обращали внимание на форму допплерограммы в позвоночной артерии и её изменения при поворотах головы. В группе сВБН в 32 (20,2%) случаях спектр кровотока в ПАV4 при нейтральном положении головы был по типу пикообразного, но при поворотах головы он в 54% случаев улучшался, в 10% — еще больше деформировался и в 36% случаев оставался без динамики. Деформация допплерограммы только в ПАV4 позволяла предполагать экстравазальное воздействие выше субокципитального сегмента позвоночной артерии, т.е. при входе артерии в полость черепа.

Пример улучшения спектра кровотока в ПАV4 при повороте головы представлен на рисунке 44, а увеличение деформации спектра кровотока в ПАV4 при повороте головы показано на рисунке 45.

А – нейтральное положение головы; Б –поворот головы направо Рисунок 44 – Допплерограмма кровотока в интракраниальном сегменте правой позвоночной артерии у пациента З., 21г. из группы сВБН А – нейтральное положение головы; Б – поворот головы направо Рисунок 45 – Допплерограмма кровотока в интракраниальном сегментелевой позвоночной артерии у пациента Л., 32л. из группы сВБН

–  –  –

Исследование реакции кровотока при гиперкапнической и ортостатической пробах в группе сВБН было проведено в интракраниальном сегменте позвоночной артерии, средней мозговой артерии и базальной вене. В краевом синусе была исследована реакция показателей кровотока на ортостаз.

Позвоночная и средняя мозговая артерии Гиперкапническая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в позвоночной и средней мозговой артериях при гиперкапнической пробе в группе сВБН представлены в таблице 61.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при гиперкапнической пробе реакция показателей кровотока в ПАV4 и СМА была однонаправленная и заключалась в увеличении ЛСК и уменьшении RI. Увеличение средней ЛСК зарегистрировано в средней мозговой артерии в 76,0% случаев, а в позвоночной артерии в 85,1% случаев.

Результаты сравнения индексов реактивности Vmean в интракраниальном сегменте позвоночной артерии и в средней мозговой артерии при гиперкапнической пробе в группе сВБН и контрольной группе представлены на рисунке 46.

Рисунок 46 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной и средней мозговой артериях при гиперкапнической пробе в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, в группе сВБН реакция средней ЛСК на гиперкапнию в СМА и ПАV4 достоверно не различаласьи соответствовала результатам в контрольной группе.

Ортостатическая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в позвоночной и средней мозговой артериях при ортостатической пробе в группе сВБН представлены в таблице 62.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при переходе в ортостаз линейная скорость кровотока в ПАV4 и СМА достоверно уменьшилась, а индекс резистентности увеличился, но статистически незначимо. В группе сВБН ортореакция показателей кровотока в ПАV4 и СМА по направленности и степени выраженности не различалась.

При сравнении реакции показателей кровотока в ПАV4 и СМА на ортопробу в группе сВБН и контрольной группе были установлены достоверные различия по величине снижения средней ЛСК в позвоночной артерии. Результаты сравнения индексов реактивности Vmean в интракраниальном сегменте позвоночной артерии и в средней мозговой артерии при ортостатической пробе в группе сВБН и контрольной группе представлены на рисунке 47.

–  –  –

Рисунок 47– Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной и средней мозговой артериях при ортостатической пробе в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, в группе сВБН индекс реактивности средней ЛСК в ПАV4 был достоверно меньше по сравнению с индексом реактивности в контрольной группе, т.е. снижение средней ЛСК было более выражено.

Кроме того, если в группе сВБН средняя ЛСК в ПАV4 уменьшилась в 74,6% случаев и увеличилась в 25,4% случаев, то в контрольной группе такие случаи составили 47% и 53% случаев, соответственно. Указанные группы достоверно различались по количеству случаев снижения средней ЛСК в ПАV4 при ортостатической пробе (Р = 0,040).

В структуре реакции средней ЛСК в СМА при ортостатической пробе в обеих группах доминировало ее снижение, которое наблюдалось в 77,8% случаев в группе сВБН и в 72,4% случаев в контрольной группе.

Базальная вена Гиперкапническая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в базальной вене, установленные при гиперкапнической пробе в группе сВБН представлены в таблице 63.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при гиперкапнической пробе максимальная и средняя скорости кровотока в базальной вене увеличились, а фазность венозного спектра существенно не изменилась. Прирост максимальной ЛСК в базальных венах был отмечен в 94% случаев, а средней ЛСК — в 87,5% случаев.

Для сравнения реакции артериального и венозного русла на гиперкапнию были сопоставлены индексы реактивности средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии. Результаты сравнения индексов реактивности средней скорости кровотока в БВ и СМА на гиперкапническую пробу в группе сВБН и контрольной группе представлены на рисунке 48.

–  –  –

Рисунок 48 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии при гиперкапнической пробе в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, в группе сВБН индекс реактивности средней ЛСК в базальной вене, был значимо меньше по сравнению с контрольной группой, тогда как индекс реактивности средней ЛСК в средней мозговой артерии между группами достоверно не различался.

При сравнении артериальной и венозной реакции на гиперкапнию было установлено, что в группе сВБН индексы реактивности в базальной вене и в средней мозговой артерии не различались, за счет сниженной венозной реакции, тогда как в контрольной группе индекс реактивности в базальной вене был достоверно больше, чем в средней мозговой артерии.

Ортостатическая проба. Величины показателей кровотока и индексы реактивности в базальной вене, установленные при ортостатической пробе в группе сВБН представлены в таблице 64.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при ортопробе Vmax и Vmean в БВ уменьшились, а фазность венозного спектра существенно не изменилась.

Снижение максимальной ЛСК в БВ было отмечено в 75% случаев, а средней ЛСК — в 76,5% случаев. Результаты сравнения индексов реактивности средней скорости кровотока в БВ и СМА на ортостатическую пробу в группе сВБН и контрольной группе представлены на рисунке 49.

Рисунок 49 – Сравнение величины индексов реактивности средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии при ортостатической пробе в группах исследования (данные представлены медианой) Как видно из представленной диаграммы, индексы реактивности средней ЛСК на ортостаз в базальной вене и средней мозговой артерии в обеих группах не различались.

Краевой синус.

Ортостатическая проба. Величина показателей кровотока и индексы реактивности в краевом синусе, установленные при ортостатической пробе в группе сВБН представлены в таблице 65.

–  –  –

Как видно из представленных результатов, при вертикальной позе максимальная и средняя ЛСК в краевом синусе были достоверно выше, а индекс фазности ниже, чем при горизонтальном положении пациента.

Прирост ЛСК был зарегистрирован в 84,4% случаев, вместе с тем в 15,6% (n = 5) было отмечено снижение максимальной и средней ЛСК при ортопробе. У данных пациентов величины VmaxКС и VmeanКС при горизонтальной позе были значительно больше, чем в среднем по группе и составляли, соответственно, 38,3 [30,5; 42,4] см/с и 34,0 [22,2; 36,8] см/с. Снижение ЛСК при вертикальной позе в этих случаях трактовали как признак улучшения венозного оттока за счет нивелирования механической причины его затруднения.

Резюме

Пациенты группы сВБН характеризовались большей степенью асимметрии диаметров и средней ЛСК в позвоночной артерии по сравнению с контрольной группой, тогда как показатели кровотока в задней и средней мозговых артериях между группами не различались.

Локальные нарушения кровотока в позвоночных венах были зарегистрированы у 53% пациентов группы сВБН. Дисциркуляция по позвоночным венам заключалась в локальном ускорении кровотока (39,5%), изменении формы просвета (17,3%) или в их сочетании (21%), а также в активизации венозных анастомозов (14,8%). В 96% случаев признаки венозной дисциркуляции были локализованы в местах неравномерного стояния поперечных отростков в шейном отделе позвоночника, что сочеталось с нарушением прямолинейности хода/деформацией позвоночной артерии, и, в целом, послужило причиной экстравазального воздействия на позвоночную вену. Более чем в половине случаев, нарушения кровотока в позвоночных венах наблюдались в межпозвонковом промежутке С5–С6, что и обусловило расширение диаметра и увеличение скорости кровотока в позвоночной вене у пациентов группы сВБН на данном уровне.

Реакция на гиперкапнию показателей кровотока в вертебральном и интракраниальном сегментах позвоночной артерии в группе сВБН характеризовалась увеличением ЛСК и снижением индекса резистентности, тогда как в позвоночной вене ЛСК и индекс фазности достоверно не изменились.

При ортостатической пробе реакция показателей кровотока во втором и четвертом сегментах позвоночной артерии в группе сВБН, в отличие от группы здоровых, характеризовалась достоверным снижением средней ЛСК и повышением индекса резистентности, что свидетельствовало о нарушении регуляторных гемодинамических реакций и возможной гипоперфузии мозга в вертебральном бассейне. Динамика показателей кровотока в позвоночной вене при ортопробе у пациентов группы сВБН характеризовалась выраженным увеличением ЛСК и снижением индекса фазности.

Для позвоночной артерии «малого» диаметра (менее 0,3 см) характерны три формы допплеровского спектра: нормальная, пикообразная и высокорезистентная. При гиперкапнической пробе прирост диаметра позвоночной артерии на 0,02 см и более доминирует при нормальной и пикообразной допплерограмме (в 77,8% и 78,9% случаев, соответственно), тогда как при высокорезистентном спектре реакция диаметра на гиперкапнию в 58,9% случаев отсутствует. Увеличение средней ЛСК в позвоночной артерии при гиперкапнии было существенно меньше при нормальной допплерограмме по сравнению с увеличением ЛСК при нарушенной форме спектра.

При поворотах головы реакция показателей кровотока в субокципитальном сегменте позвоночной артерии в группе сВБН была слабовыраженная, заключалась в небольшом снижении ЛСК в левой ПА и не различалась с реакцией в контрольной группе, где динамика показателей кровотока в ПА при поворотах головы отсутствовала.

Реакция пиковой и средней ЛСК в интракраниальном сегменте позвоночной артерии на повороты головы в группе сВБН и контрольной группе характеризовалась снижением линейной скорости кровотока, независимо от стороны поворота. У пациентов группы сВБН снижение пиковой ЛСК в интракраниальном сегменте ПА на 30% и более зарегистрировано в 12,2% случаев, что было значительно чаще, чем в контрольной группе.

Оценка динамики формы допплерограммы в позвоночной артерии при поворотах головы, в т.ч. на фоне ее исходных нарушений, может способствовать определению благоприятного и неблагоприятного положения головы для данного пациента.

Частота локации кровотока в краевом синусе в группе сВБН была в 2,2 раза больше по сравнению с контрольной группой и в 14,3% случаев регистрировалось увеличение скорости кровотока более 30см/с. Для группы сВБН не характерны нарушения кровотока в базальных и внутренних яремных венах.

При гиперкапнической пробе индексы реактивности средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии в группе сВБН не различались, за счет сниженной венозной реакции. При ортостатической пробе в группе сВБН соотношение степени снижения скорости кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии соответствовало результатам, полученным у здоровых.

Однотипная реакция показателей кровотока при ортопробе в краевом синусе и позвоночных венах подтверждает их тесную функциональную взаимосвязь. Противоположные изменения ЛСК в краевом синусе и базальных венах при ортопробе доказывают доминирование венозного оттока при вертикальной позе через вертебральные пути.

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Для установления закономерностей и ультразвуковых критериев нарушений венозного и артериального кровотока и его реактивности при дистоническом и застойно-гипоксическом патогенетических вариантах венозной дисциркуляции были исследованы показатели кровотока у пациентов с легкой черепно-мозговой травмой и спондилогенной ВБН I–II ст. Указанные патологии были выбраны в качестве примеров различных вариантов дисциркуляции, т.к. они могут сопровождаться нарушением как артериальной, так и венозной гемодинамики и достаточно распространены в клинической практике.

В качестве метода исследования было использовано цветовое дуплексное сканирование сосудов, позволяющее визуализировать просвет сосуда, измерять показатели кровотока в заданной точке и корректировать угол сканирования по направлению потока.

На первом этапе данной работы была обследована группа здоровых для установления нормальной реакции интра- и экстракраниальных вен, позвоночной артерии и артериовенозного взаимоотношения на гиперкапническое и ортостатическое воздействие, а также для установления нормативных величин показателей кровотока в отдельных сегментах позвоночной артерии и позвоночной вены.

Реакция базальной вены на гиперкапническую пробу у здоровых характеризовалась приростом линейной скорости кровотока и степень прироста ЛСК в базальной вене была достоверно больше, чем в средней мозговой артерии.

Физиологические эффекты гиперкапнии подробно описаны и включают, независимо от методики создания гиперкапнии, дилатацию мозговых артериол, следствием которой является снижение мозговой сосудистой резистентности и увеличение мозгового кровотока [Ворожцова И. Н., 2000; Куликов В. П., 2009;

Ringelstein E. B., Sievers C., Ecker S. et al., 1988], поэтому прирост ЛСК в средней мозговой артерии был ожидаем.

Вместе с тем, увеличение концентрации СО2 в крови, за счет непосредственного раздражения рецепторных зон, вызывает повышение тонуса венозных структур и увеличивает венозный отток, предотвращая гиперемию мозга в указанных условиях [Бердичевский М. Я., 1989; Gaddis L., MacAnespie C.

L., Rothe C. F., 1986]. Доказано, что тонус мозговых сосудов и мозговой кровоток определяются нейрорегуляторными механизмами и интракраниальные вены, в т.ч. базальная вена Розенталя, могут активно участвовать в регуляции мозгового кровотока [Бердичевский М. Я., 1989]. Кроме этого, в условиях артериальной гиперемии повышается внутричерепное ликворное давление, что вызывает, в первую очередь, изменение объема венозного русла (его уменьшение). Причина пассивной веноконстрикции в тонких стенках и слабом собственном тонусе мозговых вен, их расположении в ликворном пространстве [Бердичевский М. Я., 1989]. Учитывая пассивно-механические свойства передачи давления в полости черепа, закономерно возникающая веноконстрикция приводит к увеличению скорости венозного оттока [Москаленко Ю. Е., Ткаченко Б. И., 1984], что мы и наблюдали.

Реакция базальной вены на ортостатическое воздействие у здоровых характеризовалась снижением линейной скорости кровотока и степень снижения ЛСК в базальной вене соответствовала реакции средней мозговой артерии.

Снижение в вертикальном положении под действием силы тяжести гидростатического давления крови в верхней половине туловища приводит к уменьшению притока крови к мозгу и артериального давления в дуге аорты и сонных артериях. Это запускает каротидный барорефлекс, что в свою очередь приводит к активации сердечной деятельности, увеличению тонуса периферических артерий, подъему артериального давления и восстановлению притока крови к мозгу. Уменьшение церебрального венозного оттока в ортостазе обусловлено уменьшением артериального притока и в такой ситуации скорость венозного мозгового оттока определяется рефлекторно возникающим сужением вен [Шахнович А. Р., Шахнович В. А., 2009].



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
Похожие работы:

«УДК 158.1:61 Васильев Максим Александрович Диагностика социально-личностных компетенций психосоматического здоровья человека (Конструирование и стандартизация Мультимодального Интегративного опросника МИО-1). Специальность: 19.00.04 – медицинская психология (психологические науки) АВТОРЕФЕ...»

«ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития" Кафедра общей хирургии с курсом урологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Д...»

«Министерство здравоохранения и социального развития РФ Министерство здравоохранения Оренбургской области ГБОУ СПО "Гайский медицинский колледж" ОФОРМЛЕНИЕ ВЫПУСКНЫХ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ РАБОТ Учебное пособие Автор: Антонова Е.В., зав.от...»

«ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2013 – Т. ХХ, № 1 – С. 119 10. Sentinel node biopsy in breast cancer: early results in 953 11. Axillary recurrence after negative sentinel lymph node bipatients with negative sentinel node biopsy and no axillary dissection / opsy without axillary dissection: a study on 479 breast cancer patients. U. Ver...»

«АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ по дисциплине "АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ" Подготовка специалиста по акушерству и гинекологии проводится через обучение в интернатуре и ординатуре (приказ Минздравсоцразвития России № 112 от 11 марта 2008 г.). Настоящая типовая программа дополнительного профессионального обра...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия" Министерства здравоохранения и социально...»

«Проблемы рецидивирования грибковых инфекций Подходы к иммунокоррекции Доцент кафедры иммунологии и аллергологии СГМУ к.м.н. ЧЕРЕВКО Н.А. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: Понятна ли проблема. Особенности иммунитета у жен...»

«mini-doctor.com Инструкция Интагра IC таблетки, покрытые оболочкой, по 50 мг №4 (2х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Интагра IC таблетки, покрытые оболочкой, по 50 мг №4 (2х2) Действующее вещество: Силденафил Лекарственная форма: Таблетки Фармакоте...»

«РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПО ДИСЦИПЛИНЕ МЕДИЦИНСКАЯ ПАРАЗИТОЛОГИЯ г. Архангельск 2013 Рабочая программа учебной дисциплины Медицинская паразитология разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) среднего профессионального образования (СПО) по...»

«СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ © ШЕВЧЕНКО Е.А. ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В РАННЕЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ У ПЛОДА С ПОЛИПЛОИДИЕЙ Е.А. Шевченко НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, директор, чл. – корр. РАМН В.Т. Манчук, МУЗ "Родильный дом №5", г. Крас...»

«обслуживающий персонал и по сути дела служит фактором передачи инвазии к восприимчивому молодняку. Литература: 1. Бакулин В.А. Болезни птиц. – С.-Петербург, 2006. – 686с. 2. Вершинин И.И. Кокцидиозы животных и их дифференциальная диагностика. – Екатеринбург, 1996. 264с. 3. Кириллов А.И. Кокцидиозы птиц. – М., 2008....»

«Веремеев Алексей Владимирович КОРРЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ И РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИПОСОМАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на...»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2013. № 25 (168). Выпуск 24/1 75 УДК 615 453:615.218. ОБОСНОВАНИЕ ВИДА ГЕЛЕОБРАЗОВАТЕЛЯ МЯГКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН С.А. КУЦЕНКО В статье приведены результаты исследования по разработке Е.А...»

«Протокол диагностики и формуляр иммунотерапии сепсиса у новорожденных детей. М.В. Дегтярёва Кафедра неонатологии ФУВ РГМУ, г.Москва. I Всероссийская школа по клинической иммунологии "ИММУНОЛОГИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ". Пушкиногорье, 05 февраля 2010 года.Цель: Инициировать и вынести на широк...»

«Санкт-Петербургский медицинский информационноаналитический центр Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии Общество контроля госпитальных инфекций Психологическая помощь медицинскому пе...»

«ГАРМАЕВА БАЯРМА ЦЫДЕНОВНА БИОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА КУР ПРИ ГИПОВИТАМИНОЗЕ В1 06.02.01 – Диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Улан-Удэ, 2012 Работа выполнена на кафедре терапии и клинической диагностики ФГБОУ ВПО "Бурятская г...»

«Vdecko vydavatelsk centrum "Sociosfra-CZ" Penza State University Penza State Technological University Faculty of Social Sciences and Psychology, Baku State University Tashkent Islamic University PERSONAL DEVELOPMENT: PSYCHOLOGICAL FOUNDATIONS AND SOCIA...»

«СОВPEМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ №3’09 ЛЕКЦИЯ Особенности ведения больных с ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью А.Н. Калягин Иркутский государственный медицинский университет Обсуждаются особенности клиники и диагностики хр...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕ...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра фармацевтической и токсикологической химии Е.А. Илларионова, И.П. Сы...»

«Библиотека Альдебаран: http://lib.aldebaran.ru Дэвид Ванн, Томас X. Нэйлор, Джон Де Грааф Потреблятство. Болезнь, угрожающая миру "Потреблятство. Болезнь, угрожающая м...»

«"Трактат Желтого Императора о внутреннем" перевод: Б. Виногродский, 1996 Вниманию читателей предлагается перевод с древнекитайского языка памятника традиционной китайской культуры "Хуан-ди нэй-цзин" или "Трактат Желтого Императора о внутреннем". Этот трактат представляет собой самый, древний труд по вопро...»

«474 Вопросы клинической и экспериментальной медицины М. П. Разин, И. Ю. Мищенко, С. В. Игнатьев, М. А. Батуров Развитие личности студентов-медиков в процессе воспитания ГБОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия...»

«УТВЕРЖДАЮ Председатель конкурсной комиссии ОАО "Аэрофлот" Д.Ю. Галкин ОТКРЫТЫЙ ЗАПРОС ПРЕДЛОЖЕНИЙ (ПРИГЛАШЕНИЕ ДЕЛАТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЕ) С ОГРАНИЧЕННЫМ УЧАСТИЕМ по страхованию автотранспорта ОАО "Аэрофлот" на период с 15.07.2013 г. по 14.07.2014 г. Москва 2013 г. Настоящим ОАО "Аэрофлот – российские авиалинии" (дал...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.