WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«В.И. Хрупкин В.Ф. Зубрицкий А.Н. Ивашкин А.А. Артемьев ХИРУРГИЯ Е.М. Фоминых Дерматопластика раневых дефектов Москва УДК 616 089.844(035.3) ББК 54.54+54.58 Д36 Рецензент: К.М. Лисицин ...»

В.И. Хрупкин

В.Ф. Зубрицкий

А.Н. Ивашкин

А.А. Артемьев ХИРУРГИЯ

Е.М. Фоминых

Дерматопластика

раневых дефектов

Москва

УДК 616 089.844(035.3)

ББК 54.54+54.58

Д36

Рецензент:

К.М. Лисицин — чл. корр. РАМН, д р мед. наук, профессор.

Д36 Дерматопластика раневых дефектов: руководство / Хрупкин В.И.

[и др.] — М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. — 192 с. : ил.

ISBN 978 5 9704 1204 6

Руководство является учебным и методическим трудом, в котором обобщен и представлен результат многолетней работы по лечению больных с обширными раневыми дефектами и длительно незаживаю щими ранами.

Авторы попытались объединить в пределах одного издания опыт практической медицины в лечении обширных поверхностных раневых дефектов, напомнить анатомию и физиологию кожи, осветить характер изменений межклеточных и клеточно матриксных взаимо действий в длительно незаживающих ранах, современные подходы и тенденции к ауто и аллодермопластике, направления в сфере разработки новых биотехнологических раневых покрытий. Особое внимание уделено технике выполнения и результатам пластики криоконсервированными жизнеспособными дермотрансплантатами.

Предназначено для хирургов общей практики, травматологов, клинических ординаторов и студентов.

УДК 616 089.844(035.3) ББК 54.54+54.58 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР Медиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.



© Коллектив авторов, 2009 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР Медиа», оформление, 2009 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР Медиа», ISBN 978 5 9704 1204 6 2009

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Зубрицкий Владислав Феликсович — начальник кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, доктор медицинских наук, полковник медицинской службы.

Ивашкин Александр Николаевич — доцент кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, кандидат медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы.

Артемьев Александр Александрович — ассистент кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, доктор медицинских наук.

Хрупкин Валерий Иванович — профессор кафедры общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, лауреат премии Правительства РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Фоминых Евгений Михайлович — старший преподаватель кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы.

ОГЛАВЛЕНИЕ Авторский коллектив

Список сокращений

Введение

Глава 1. Анатомо-физиологические особенности кожи

1.1. Анатомия кожи

1.2. Функции кожи

1.3. Регенерация кожи

1.4. Характеристика межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий в процессе нормального заживления кожных ран

Глава 2. Длительно незаживающие раны

2.1. Этиология и патогенез длительно незаживающих ран........... 36

2.2. Анализ изменений межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий в длительно незаживающих ранах





2.3. Лечение длительно незаживающих ран

Глава 3. Пластичекие методы закрытия раневых дефектов

3.1. Выбор метода лечения ран

3.2. Искусственные раневые покрытия

3.3. Использование кожных трансплантатов в клинической практике

3.4. Кожная пластика

3.5. Подготовка раневой поверхности к выполнению аутодермопластики

Глава 4. Использование аллогенных кожных трансплантатов в клинической практике

4.1. Методы хранения аллогенной кожи

4.2. Подбор доноров

4.3. Методика применения аллодермотрансплантатов при лечении раневых дефектов

4.4. Результаты применения криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов

ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 5. Межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия при репарации длительно незаживающих ран с использованием криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов..... 128 Глава 6. Применение модифицированного дермального эквивалента для лечения длительно незаживающих ран

6.1. Применение культур клеток в лечении пациентов с кожными дефектами

6.2. Культивирование клеток и приготовление модифицированного дермального эквивалента

6.3. Применение дермальных эквивалентов при лечении длительно незаживающих ран

Заключение

Список литературы

Приложение 1

Приложение 2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление БМ — базальная мембрана БП — биологически активное покрытие ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВКМ — внеклеточный матрикс ГБ — гипертоническая болезнь ГМА — гладкомышечный актин ДВПВ — дистанционное воздушно-плазменное воздействие ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ИАП — ингибитор активатора плазминогена ИБС — ишемическая болезнь сердца ИЛ — интерлейкин ИФР — инсулиноподобный фактор роста МВБ — макрофагальный воспалительный белок ММП — матриксная металлопротеиназа РНК — рибонуклеиновая кислота СД — сахарный диабет ТИМП — тканевой ингибитор металлопротеиназ ТФР — трансформирующий фактор роста ФИММ — фактор, ингибирующий миграцию моноцитов ФНО — фактор некроза опухоли ФРГ — фактор роста гепатоцитов ФРК — фактор роста кератиноцитов ФРФ — фактор роста фибробластов ЦНС — центральная нервная система ЭПЕ — эпидермальная пролиферативная единица ЭФР — эпидермальный фактор роста CD — кластер дифференцировки CK — цитокератин c-MET/(ФРГ-р) — рецептор к фактору роста гепатоцитов (ФРГ) CTGF — фактор роста соединительной ткани EVGF — эндотелиальный фактор роста PDGF — тромбоцитарный фактор роста t-PA — тканевой активатор плазминогена u-PA — урокиназа ВВЕДЕНИЕ На протяжении всей истории медицины перед практикующими врачами стоит проблема лечения раневых дефектов, причём как непосредственно после повреждения кожных покровов, так и через различные интервалы времени. Этот вопрос остаётся чрезвычайно актуальным на фоне возрастающего бытового травматизма, распространения локальных вооруженных конфликтов, природных и техногенных катастроф. Необходимо также учитывать ухудшение экологической обстановки, старение населения, «болезни цивилизации» (сердечно-сосудистые нарушения, метаболические расстройства, аллергизация и сенсибилизация населения, способствующие изменению иммунореактивных и неспецифических факторов защиты макроорганизма, появление большого числа антибиотикоустойчивых микроорганизмов).

Применяемые в настоящее время традиционные методы лечения эффективны приблизительно в 75–80% случаев. При этом длительность лечения составляет в среднем 1,5–2 мес, и не всегда происходит полная реэпителизация раневого дефекта. Достаточно часто развиваются рецидивы. Так, например, трофические язвы, возникшие на фоне варикозной болезни нижних конечностей при оперативном методе лечения, рецидивируют в 4,8–31,6% случаев, при консервативном — в 15–80%.

Достигнутые в последние десятилетия успехи в области изучения молекулярных основ патологических процессов делают возможным не только понимание причин развития многих заболеваний, но и позволяют активно влиять на их течение и исход. Определённые успехи имеются в исследовании и лечении длительно незаживающих ран. Создание новых, современных методов лечения основывается на активном вмешательстве в ход раневого процесса при помощи биологически активных веществ, действие которых направлено на разрыв «порочного круга», существующего в длительно незаживающей ране, и активизацию нормальных репаративных процессов.

Наиболее перспективным подходом к решению проблемы, связанной с лечением ран и ожогов, является биотехнологический, позволяющий значительно расширить арсенал методов лечения этих патологий и улучшить результаты. Одним из новых направлений в лечении раневых дефектов может быть создание клеточных культур или биологически активных покрытий, способных выделять в рану вещеДЕРМАТОПЛАСТИКА РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ства, активно влияющие на репаративные процессы.

Под термином «биологически активное покрытие» (БП) подразумевают коллагеновые плёнки и гели, кожные аллогенные трансплантаты, дермальные эквиваленты (в том числе содержащие фибробласты), искусственную кожу, культивированные кератиноциты и т.д. Основное внимание при разработке данного метода уделяется использованию цитокинов, факторов роста, а также веществ, влияющих на процессы организации и ремоделирования внутриклеточной мембраны. Опыт применения БП показал их достаточно высокую эффективность при закрытии обширных раневых поверхностей и лечении длительно незаживающих ран.

Спектр современных биотехнологических подходов и приёмов достаточно широк, но разработка и активное внедрение в клиническую практику отечественного и доступного для использования метода продолжают оставаться актуальными.

Коллектив авторов выражает глубокую благодарность за участие в работе доктору биологических наук Терских В.В., доктору биологических наук Васильеву А.В., доктору медицинских наук Иванову А.А., доценту Низовому А.В., кандидату медицинских наук Кузину А.Н., кандидату медицинских наук Федорову Д.Н., кандидату медицинских наук Киселеву И.В., кандидату медицинских наук Леонову С.В., Самойлову О.А.

Глава 1 Анатомо-физиологические особенности кожи

1.1. АНАТОМИЯ КОЖИ Кожа — орган, выполняющий большое количество жизненно важных функций, включая защиту от воздействия факторов окружающей среды, регуляцию температурного и водно-солевого режима, иммунологическую и сенсорную функции. Одно из важнейших свойств кожи как органа — способность обеспечивать постоянство гомеостаза организма, несмотря на постоянно изменяющиеся условия внешней среды. Благодаря структурным особенностям, обеспечивающим одновременно прочность и эластичность, кожный покров достаточно устойчив к механическим, физическим и химическим воздействиям.

Анатомически кожу подразделяют на два слоя.

Состоящий из клеток эпидермис образует внешний слой (надкожу), а собственно кожа — внутренний.

Разделяющая слои структура называется базальной мембраной. Ткань, лежащая под дермой и содержащая жировую клетчатку, носит название «гиподерма». Схема строения кожи и её придатков представлена на рис. 1.1.

(см. цветную вклейку).

Кожный покров развивается из двух эмбриональных зачатков: эпителий формируется из кожной эктодермы, а подлежащие соединительнотканные слои — из дерматоДЕРМАТОПЛАСТИКА РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ мов (производных сомитов). В итоге образуются два различных слоя.

Наружный — эпидермис, представленный многослойным плоским ороговевающим эпителием. Дерма — соединительнотканная основа, сформированная сложным комплексом компонентов внеклеточного матрикса (ВКМ) и клеточных элементов (фибробласты, макрофаги, плазмоциты, тканевые базофилы; транзиторные клетки — гранулоциты и лимфоциты, имеющие гематогенное происхождение и проникающие в дерму из крови).

Основной особенностью дермы, отличающей её от других тканей организма, является значительное преобладание ВКМ над клеточными элементами.

С рождения и до полового созревания человека происходит приблизительно семикратное увеличение массы и площади кожи.

У взрослого человека её масса равна 4–6% общей массы тела, а вместе с подкожной жировой клетчаткой — 16–18%. Площадь кожи составляет 16 000–20 000 см2, её толщина — 0,5 мм (на слуховой перепонке) — 6 мм (на ладонях и подошвах). В 1 см2 кожи содержится около 6 млн клеток.

Сосуды кожи способны вмещать до трети объёма циркулирующей крови. Кожа взрослого человека примерно на 60–70% состоит из воды.

При этом около 10% жидкости содержит роговой слой, 60–70% — эпидермис и 20–30% — дерма. Около 15% воды находится внутри клеток, 63% внеклеточной воды связано с волокнистыми белками дермы (коллагеном и эластином), 22% — с мукополисахаридами и белками плазмы крови (Г.И. Назаренко и др., 2002).

1.1.1. Структура кожи

Эпидермис Эпидермис — внешний бессосудистый слой кожи, состоящий из пластов эпителиальных клеток (кератиноцитов). Его толщина различна и составляет от 34–50 мкм на внутренней стороне предплечья, животе и бедре до 900–1 300 мкм на подошвах. В зависимости от толщины эпидермиса выделяют два типа кожи: толстую и тонкую.

Эпидермис пронизывают выводные протоки сальных и потовых желёз, устья волосяных фолликулов.

Эпидермис подразделяют на пять слоёв (по направлению от дермы):

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ

• ростковый (базальный) слой (stratum germinativum);

• шиповатый слой (stratum spinosum);

• зернистый слой (stratum granulosum);

• блестящий слой (stratum lucidum);

• роговой слой (stratum corneum).

Ростковый слой — наиболее глубоко залегающий эпидермальный слой. Он лежит непосредственно на базальной пластинке, ограничивающей эпидермис от подлежащих тканей.

Его толщина составляет от 25 до 75 мкм. Кератиноциты базального слоя имеют цилиндрическую форму. Длинная ось клеток направлена вертикально к поверхности кожи. Различают два типа базальных кератиноцитов: с зубчатой и ровной поверхностью. Первые из них являются покоящейся популяцией и выполняют резервную функцию. Они начинают интенсивно делиться при повреждениях кожи. Кератиноциты с ровной поверхностью делятся постоянно и обеспечивают смену клеток. Покидая базальный слой, клетка начинает изменяться (дифференцироваться) и мигрировать наружу. Весь процесс постепенного превращения базальной клетки в корнеоцит занимает от 2 до 3 нед (в среднем — 17,7 сут).

Эпидермальные слои представлены кератиноцитами, находящимися на разных этапах своей дифференцировки.

В базальном слое помимо кератиноцитов присутствуют и другие виды клеток (меланоциты, клетки Лангерганса, клетки Меркеля, клетки Гринстейна, лимфоциты, тканевые базофилы) (см. рис. 1.1 на цветной вклейке).

Шиповатый слой состоит из 5–10 рядов клеток, имеющих не цилиндрическую, как в базальном слое, а многоугольную форму. Своё название этот слой получил от своеобразной морфологии составляющих его кератиноцитов, имеющих остроконечные, различные по величине выступы, напоминающие шипы. Эти выступы (десмосомы) — разновидность клеточно-клеточных коммуникаций.

Зернистый слой получил своё название благодаря гранулам, составляющим его основу и хорошо видимым в световой микроскоп.

Содержит от 3 до 10 клеток. Кератиноциты этого слоя ещё не уплощённые, в отличие от клеток прозрачного слоя, но могут иметь шиповидные выступы, как клетки глубжележащего шиповатого слоя. Они уже потеряли способность к делению.

Блестящий слой (stratum lucidum) — промежуточный между зернистым и роговым. При световой микроскопии его часто не идентифицируют. Его также называют стекловидным (прозрачным).

12 ДЕРМАТОПЛАСТИКА РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ

Он выражен в тех областях, где кожа имеет большую толщину.

Слой состоит из 1–5 уплощённых клеток, содержащих элеидин (продукт превращения кератогиалина).

Роговой слой (корнеальный) — самый поверхностный. Он представлен погибшими безъядерными плоскими кератиноцитами, превратившимися в чешуйки (корнеоциты). Корнеоциты почти полностью состоят из белка кератина. В них отсутствуют ядра и цитоплазматические органеллы. Толщина рогового слоя составляет у взрослых 9–15 мкм, на ладонях и подошвах он значительно толще. Кератин — плотный нерастворимый белок, устойчивый к химическим и термическим воздействиям. Чешуйки рогового слоя постоянно отторгаются с поверхности кожи.

Меланоциты содержат меланосомы — мембранные органеллы, в которых синтезируется (из аминокислоты тирозина) и накапливается в виде плотных гранул пигмент меланин. Однако при обычной окраске гистологических препаратов (гематоксилин-эозином) меланин не виден, и меланоциты выглядят как светлые клетки. Они составляют до 25% общего числа клеток базального слоя. Количество меланоцитов в 1 см2 различное. Больше всего меланоцитов в коже половых органов, меньше — на животе. У людей разных рас (разного цвета кожи) различно не количество меланоцитов в эпидермисе, а количество и размер меланосом в клетках. Некоторое количество меланосом может из меланоцитов эпидермиса переходить в состав других клеток (не способных к синтезу меланина): кератиноцитов и макрофагов эпидермиса, а также меланоцитов дермы. Меланин защищает клетки от повреждающего действия ультрафиолетового излучения и участвует в процессе заживления ран. При высокой интенсивности солнечного облучения в меланоцитах эпидермиса компенсаторно увеличивается синтез меланина, что внешне воспринимается как загар.

Клетки Лангерганса (кожные макрофаги) участвуют в иммунных процессах, обладают способностью к фагоцитозу и синтезу ряда биологически активных соединений (-интерферон, интерлейкин-1 (ИЛ-1)).

Они влияют на рост и дифференцировку кератиноцитов. Клетки Лангерганса выделяют также мет-энкефалин — эндогенный модулятор боли и стимулятор иммунной системы.

Клетки Гринстейна тоже участвуют в регуляции иммунных процессов. В иммунной системе кожи взаимодействуют с одной стороны клетки Лангерганса и Т-хелперы, а с другой — клетки Гринстейна и Т-супрессоры.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ

Клетки Меркеля относительно немногочисленны. Считается, что они выполняют нейроэндокринную функцию и играют важную роль в развитии и регенерации нервов и придатков кожи. Их повышенное количество наблюдается в биологически активных точках, используемых для акупунктуры.

У ряда авторов встречается термин «эпидермальная пролиферативная единица (ЭПЕ)». Эпидермис представлен вертикальными столбами (колоннами) клеток. В центре ЭПЕ находится клетка Лангерганса, осуществляющая «управляющую» функцию над соседними клетками (кератиноцитами, меланоцитами), регулирующая деление кератиноцитов (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., 2000).

Такая организация эпидермиса обеспечивает процессы воспроизведения, дифференцировки и миграции кератиноцитов. При механической нагрузке «столбчатая» структура ЭПЕ нарушается и происходит утолщение эпидермиса, развивается гиперкератоз.

Базальная мембрана Базальная мембрана (БМ) — специализированная форма ВКМ — не только разделяет эпидермис и дерму, но и обеспечивает связь между этими двумя слоями кожи. БМ синтензируется окружающими её клетками. Основную часть БМ составляют белки: фибронектин, адгезивные и неадгезивные гликопротеины, ламинин, коллаген IV типа, гепарансульфатпротеогликаны и гликозаминогликаны, выполняющие функцию основной субстанции.

БМ сложно организована и, кроме каркасной функции для клеток эпидермиса и скрепления эпидермиса и дермы, оказывает влияние на регенерацию кожи.

Дерма Дерма (собственно кожа, лат. corium или cutis vera) — наиболее толстый слой кожи. Она состоит из соединительной ткани и содержит относительно небольшое число клеток. Толщина её от 900 мкм на голени и предплечье до 2 500 мкм на животе и спине. В дерме находятся придатки кожи: потовые и сальные железы, волосяные фолликулы, лимфатические и кровеносные сосуды. Около 55% дермы составляет соединительная ткань.

Основные клеточные элементы дермы — фиброциты, синтезирующие и секретирующие коллаген и эластин во внеклеточную среду.

14 ДЕРМАТОПЛАСТИКА РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ

Популяция фиброцитов неоднородна: встречаются фибробласты (дифференцированные и малодифференцированные), фиброциты, фиброкласты и миофибробласты. Среди фибробластов выделяют две популяции с разной продолжительностью жизни: короткоживущая, активно участвующая в образовании соединительной ткани при заживлении ран, и долгоживущая, осуществляющая опорную функцию. В норме для дермы характерно преобладание зрелых форм фибробластов. По данным В.В. Куприянова и соавт. (1993), во время ангиогенеза находящиеся около микрососудов активные фиброциты образуют своеобразную манжетку и превращаются в перициты, создающие каркас для новообразующихся капилляров. Помимо каркасной функции, перициты участвуют в образовании адвентиции и трансформации стенки сосудов при сосудистом апоптозе.

Фиброкласты — функциональные антагонисты фибробластов.

Они фагоцитируют и разрушают компоненты ВКМ, вследствие этого его состав постоянно обновляется.

Популяция фибробластов, имеющих фенотип коллагенобластов или фиброкластов, представлена в дерме постоянно и характеризуется относительно стабильными количественными показателями. Клетки с фенотипом миофибробластов появляются в дерме преимущественно во время заживления ран (в грануляционной ткани и при формировании рубца), активно участвуя в контракции краёв раны.

Другие клеточные элементы, постоянно присутствующие в дерме, (тучные клетки, лимфоциты, плазматические клетки) в меньшей степени влияют на метаболизм ВКМ в норме, активно участвуя при этом в местных реакциях, развивающихся в ответ на различные воздействия.

Дерму по своей структуре подразделяют на два слоя: сосочковый слой (pars papillaris) и сетчатый (pars reticularis).

Сосочковый слой располагается непосредственно под БМ и состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, большая часть которой представлена соединительнотканными (дермальными) сосочками, проникающими в эпидермис. Основная функция сосочкового слоя — трофическая: дермальные сосочки содержат капиллярные петли, из которых через БМ к эпидермоцитам росткового слоя проникают кислород и питательные вещества, доставляемые кровью.

В сосочках находятся также нервные окончания, отвечающие за чувствительную функцию кожи, непосредственно под сосочками — поверх ностное, или сосочковое, сосудистое сплетение. Наиболее

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ

крупные сосочки расположены на коже ладоней и подошв. Вместе с гребешками эпидермиса дермальные сосочки формируют замыкательную структуру и определяют общий рисунок кожи.

В сосочковом слое присутствуют гладкомышечные клетки, местами образующие пучки, прикрепляющиеся к сумке волосяного фолликула (musculus arrector pili). При сокращении мышцы волосяной фолликул приподнимается, а кожа опускается вниз (образуется «гусиная кожа»), одновременно происходит выброс кожного сала. Благодаря этому явлению (в основном, изменению просвета сосудов) кожа участвует в терморегуляции.

Сетчатый (ретикулярный) слой располагается под сосочковым и является основой дермы. Коллагеновые волокна образуют пучки, истончающиеся по мере перехода сетчатого слоя в сосочковый. В свою очередь пучки коллагена формируют сеть, давшую название этому слою. Клеточных элементов в этом слое значительно меньше, чем в сосочковом. В сетчатом слое дермы расположено более мощное, чем сосочковое, сосудистое сплетение.

Внеклеточный матрикс дермы занимает значительную часть дермы и представляет собой супрамолекулярный комплекс, способный оказывать влияние на прикрепление, пролиферацию, дифференцировку и организацию клеток.

Дермальные белки представлены коллагеном и эластином.

Основным структурным белком дермы, как и других органов и тканей млекопитающих, является коллаген. На его долю приходится примерно 30% всех белков кожи человека. Он определяет прочность кожи и её способность противостоять механическим повреждениям.

Коллаген состоит из стержнеобразных молекул длиной 280 нм, толщиной 15 нм и молекулярной массой 300 000. Молекулу коллагена образуют три полипептидные цепочки -типа, каждая из которых содержит до 1 040 аминокислот. Первичная структура коллагена характеризуется повторяющейся трипептидной последовательностью глицин-пролин-гидроксипролина. Составляющая -цепь последовательность аминокислот, закручиваясь вдоль продольной оси, образует вторичную структуру коллагена. Три таких винтообразных -цепочки, продольно переплетаясь и закручиваясь между собой, формируют триплетный геликс, или третичную структуру белка. В межклеточном пространстве коллагеновые молекулы соединяются друг с другом поперечными мостиками, образующими четвертичную структуру белка, так называемые коллагеновые пучки. Эти межмолекулярные

16 ДЕРМАТОПЛАСТИКА РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ

связи усиливают прочность коллагена и делают его нерастворимым.

Кроме межмолекулярных ковалентных поперечных связей в процессе созревания коллагена, подобные связи возникают и между отдельными -цепями. Соединённые таким образом две -цепи образуют компонент. Дальнейшее старение коллагена происходит путём создания поперечных ковалентных сшивок между всеми тремя -цепями с формированием -компонента.

Кожа детей гладкая, мягкая и эластичная, так как состоит в основном из -цепочек свежесинтезированного коллагена, связанных относительно непрочными водородными мостиками. Белок взрослых содержит как -, так и -компоненты, в которых наряду с водородными появляются прочные ковалентные связи. Коллаген у людей пожилого возраста состоит преимущественно из ригидных - и -компонентов, соединённых прочными ковалентными межмолекулярными мостиками. Старая кожа выглядит вялой и сморщенной. Она ригидна, не упруга и при растягивании медленно восстанавливает свою первоначальную форму (Г.И. Назаренко и др., 2002).

Дерма — основной структурный компонент кожи — представлена преимущественно коллагеновыми волокнами, составляющими около 80% общей массы компонентов ВКМ. Коллагеновые волокна в дерме представлены четырьмя основными типами: I, III, IV и VII. Из них на коллаген I типа приходится около 80%, на коллаген III типа — около 15%. Тип коллагена определяют по последовательности аминокислот в -полипептидных цепочках.

Известно 17 типов коллагена, основной из которых — коллаген I типа. Коллагены I и III типов относят к фибриллярным коллагенам (коллаген I типа — гетеротример, состоящий из двух 1-цепей и одной 2-цепи; коллаген III типа — гомотример, формируемый тремя 1-цепями), синтезирующимся преимущественно дермальными фибробластами. Соотношение продукции проколлагенов I и III типов составляет 5:1, что коррелирует с уровнем содержания этих типов коллагенов в дерме. Следует отметить, что коллаген III типа менее стойкий и быстрее деградирует под действием различных протеаз, в отличие от коллагена I типа, более устойчивого к действию протеолитических ферментов.

Коллаген IV типа — один из основных компонентов БМ, образующий аморфную сеть и обеспечивающий нерастворимость и механическую стабильность формируемой структуры. Синтез коллагена IV типа осуществляется многими клетками, в том числе и

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ

кератиноцитами, но основным источником его служат дермальные фибробласты. Кроме коллагена IV типа, в состав БМ входят коллаген V типа, также обладающий волокнообразующими свойствами, и коллаген VII типа, являющийся специфическим компонентом эпидермальной БМ и не входящий в состав БМ в других органах.

Основной функцией коллагена VII типа, помимо обеспечения механической стабильности БМ, становится прикрепление и удерживание эпителиальных клеток, а также взаимодействие с подлежащим ВКМ. Регуляция синтеза коллагенов осуществляется посредством большого числа цитокинов и ростовых факторов, синтезируемых клеточным окружением. Коллагеновые фибриллы придают дерме упругость, играя роль своеобразного «силового каркаса». В то же время, взаимодействуя через поверхностные интегриновые рецепторы с различными клетками, и в первую очередь — с дермальными фибробластами, коллагеновые волокна способны влиять на синтез других молекул ВКМ, в том числе и проколлагенов. Кроме фибриллярных коллагенов в состав дермы входят эластин (гидрофобный негликозилированный нерастворимый белок, центральным ядром которого является эластиновое волокно), ламинин, фибронектин и протеогликаны, формирующие так называемое основное вещество.

Эластиновые волокна создают структуры, похожие на пружину или спираль, что позволяет им после растяжения принимать прежнюю конфигурацию. Особенно большое количество эластина содержат стенки сосудов, которые при повреждении тканей рвутся в последнюю очередь. Нередко при отслойках кожи или травматических отрывах лоскуты кожи и части конечностей висят на сосудистых мостиках.

Ламинин — основной гликопротеид ВКМ, входящий в состав БМ. Существует 11 изоформ ламинина, образующихся путём различных комбинаций пяти -, трёх - и двух -цепей. Молекула ламинина состоит из трёх полипептидных цепей — А, В1, В2, связанных дисульфидными мостиками с образованием крестообразной структуры, и играет роль связующего звена между другими компонентами ВКМ. Ламинины выполняют функцию не только адгезивного субстрата для эпителиальных и мезенхимальных клеток, а также влияют на миграцию, пролиферацию и дифференцировку различных клеточных популяций. Молекула ламинина содержит фрагмент, включающий RGD-последовательность, обеспечивающую взаимодействие ВКМ с клетками через интегриновые

18 ДЕРМАТОПЛАСТИКА РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ

рецепторы, а также специальные домены, соединённые с коллагеном IV типа, протеогликанами, фибронектином и нидогеном (нидоген/энтактин — матриксный гликопротеид, формирующий с ламинином нековалентно связанный комплекс, способный соединяться с коллагеном IV типа и обеспечивать контакты между различными компонентами ВКМ).

Кроме того, полипептидные цепи некоторых изоформ ламинина (Laminin-1–4, Laminin-10) содержат эпидермальный фактор роста (ЭФР-подобную последовательность, свидетельствующую о способности ламинина играть роль не только структурообразующего компонента ВКМ, но и регулятора функциональной активности клеток, входящих в состав микроокружения.

Помимо Laminin-1 (EHS Laminin), встречающегося в большинстве тканей организма, в дерме, а также в мышечной и нервной ткани, можно выявить тканеспецифические изоформы Laminin-2 (мерозин). С нарушением синтеза мерозина связано развитие дистрофии Дюшена, некоторых заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Laminin-3 (s-Laminin) в дерме локализуется в области нейромышечных соединений. Он также встречается в почечных клубочках.

Laminin-5 (Kalinin/nicein) так же, как Laminin-6/7 (k-Laminin), выявляют в зоне дермато-эпидермальных контактов, где он обеспечивает связывание эпителиальных клеток с подлежащим ВКМ.

Фибронектин — второй после ламинина ключевой гликопротеидный компонент ВКМ. Существует несколько форм фибронектина, но основными являются растворимая (плазменная) и нерастворимая (тканевая) формы. Тканевая и плазменная формы фибронектина участвуют в процессах миграции и адгезии эпителиальных и мезенхимальных клеток, оказывают влияние на клеточный цикл посредством взаимодействия с рецепторами (5-, 1-интегринами), расположенными на поверхности клеток, и контролируют дифференцировку и поддержание цитоскелета.

Протеогликаны — сложные молекулярные комплексы, содержащие более 100 сульфатированных гликозаминогликановых цепей, соединённых с центральной белковой молекулой. Выделяют четыре основные группы протеогликанов: гепарин/гепарансульфат, хондроитин/дерматансульфат, кератансульфат и гиалуроновая кислота.

Протеогликаны могут либо быть связанными с клеточной поверхностью, либо входить в состав ВКМ, и в частности БМ. Для протеогликанов характерна высокая гидрофильность, поэтому содержаАНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ щие их структуры обладают высокой прочностью и эластичностью.

Протеогликаны обеспечивают отрицательный заряд БМ, обусловленный сильным отрицательным зарядом карбонгидратных компонентов ядра молекул. Это в свою очередь способствует клеточной адгезии. Кроме того, гликозаминогликаны регулируют продукцию других компонентов ВКМ и могут связываться с фибронектином, ламинином, коллагенами, клеточной поверхностью. Некоторые протеогликаны опосредованно регулируют активность сериновых протеаз, обеспечивающих ремоделирование ВКМ. Была выявлена способность ФРФ (фактор роста фибробластов) и ТФР- (трансформирующий фактор роста) связываться с протеогликанами, входящими в состав ВКМ, и оказывать действие в качестве локально фиксированных цитокинов.

Все вышеперечисленные компоненты ВКМ играют роль адгезивного субстрата для клеточных элементов и способствуют реализации межклеточных и клеточно-стромальных взаимодействий.

Кроме того, описана группа гликопротеидов, которая обладает антиадгезивными свойствами, приводит к разобщению клеток и субстрата и способствует клеточной миграции. К ним относят SPARC (остеонектин/ВМ-40), тенасцин и тромбоспондин. Являясь микроокружением, они оказывают аутокринное и паракринное действие на соседние клетки, функционируя как структурные компоненты ВКМ. R. Nicosia и G. Tuszynski (1994) продемонстрировали способность матрикс-ассоциированного тромбоспондина инициировать ангиогенез, пролиферацию и дифференцировку фибробластов in vitro.

Тенасцин — гликопротеид, синтезируемый клетками эпителиального и мезенхимального происхождения. Он активно участвует в процессах эмбриогенеза. Во взрослом организме тенасцин экспрессируется в ограниченных количествах в некоторых органах и тканях.

В норме тенасцин способствует раневому заживлению. Аккумулируясь у края раны, тенасцин инициирует неоваскуляризацию, обеспечивает миграцию клеток воспалительного инфильтрата, фибробластов и кератиноцитов в область раневого дефекта.

В последнее время были выявлены факты, демонстрирующие роль антиадгезивных гликопротеидов в развитии различных патологических состояний, в том числе хронического воспаления, нарушения формирования грануляционной ткани при репарации, замедления

Похожие работы:

«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования РО "Шахтинский медицинский колледж им. Г.В. Кузнецовой" (ГБОУСПОРО "ШМК") РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МОДУЛЯ ПМ.01. "Диагностическая деятельность"...»

«Г. А. Крылов Словарь ошибок русского языка Сколько много лет знаю этого спортсмена, он всегда стремился достигнуть самых высочайших рекордов. Одень пальто — сегодня холодно. В магазине на видном месте висит прейскурант цен....»

«Р.Р.Кильдиярова БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 060101.65 – Лечебное дело, 060103...»

«Закон Санкт-Петербурга от 23.12.2016 N 718-123 О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (принят ЗС СПб 14.12.2016) Документ предоставлен Консу...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" Ректор ГБОУ ВПО СПБГПМУ В.В. Леванович ""_2013 г. ПРОТОКОЛ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НОВОРОЖ...»

«ПРОФИЛАКТИКА И ВЫЯВЛЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У СПОРТСМЕНОВ под ред. Э.В. Науменко, А.А. Хадарцева ФГБОУ ВПО "Национальный государственный Университет физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта" ФГБОУ ВПО "...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Е.М. Тургунов, А.А. Нурбеков Хирургические инструменты Учебное наглядное пособие Караганда, 2008 УДК 616.348 -002 ББК 54.133 Н 90 Рецензенты: О.Н. Ержанов – д.м.н., профессор,...»

«Запорожский государственный медицинский университет Кафедра нервных болезней, психиатрии, наркологии и медицинской психологии ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (Диагностика, клиника, лечение) Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов, врачей-интернов и врачей-невро...»

«mini-doctor.com Инструкция Форсаж таблетки жевательные по 50 мг №4 (2х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Форсаж таблетки жевательные по 50 мг №4 (2х2) Действующее вещество: Силденафил Лекарственная форма: Таблетки Фармакотерапевтическая группа: Средс...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.