WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 6 РАЗДЕЛ 1. АКУШЕРСТВО.. 8 1. Методика объективного исследования и диспансерное наблюдение за беременными.. 8 1.1. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам ...»

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………... 6

РАЗДЕЛ 1. АКУШЕРСТВО ……………………………………………………… 8

1. Методика объективного исследования и диспансерное наблюдение за

беременными…………………………………………………………………. 8

1.1. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам в период

беременности в амбулаторных условиях (базовый спектр

обследования)………………………………………………………..……. 8

1.2. Патронаж беременных …………………………………………………. 10

1.3. Измерение таза (наружная пельвиметрия)……………………………... 11

1.4. Измерение диагональной конъюгаты…………………………………… 12

1.5. Наружное акушерское обследование (приемы Леопольда-Левицкого).. 13

1.6. Определение белка в моче…………………………………………… 15

1.7. Методика проведения занятий по психопрофилактической подготовке беременных к родам…………………………………………………...……… 15

1.8 Методика выслушивания сердцебиения плода……………………….... 16

1.9. Тест на беременность ……………………………………………………. 18

1.10. Определение срока беременности, предполагаемого срока родов и даты выдачи декретного отпуска ………………………………….. 18

1.11. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках беременности ……………………………………………………………….. 20

1.12. Измерение окружности живота беременной…….………………. 22

1.13. Определение высоты стояния дна матки в разные сроки беременности…………………………………………………………….. 23

2. Ведение родов и послеродового периода …………………………. 23

2.1. Влагалищное исследование в родах…….…………………………. 23



2.2. Подсчет схваток в родах …………………………………………… 25

2.3. Подготовка роженицы к приему родов…………………………...... 25

2.4. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания ……………………………………………………………….. 25

2.5. Туалет новорожденного …………

2.6. Профилактика гипотермии новорожденных ………………………….. 28

2.7. Ручное пособие по Цовьянову I при чистом ягодичном предлежании……………………………………………………………………. 29

2.8. Ручное пособие по Цовьянову II при ножном предлежании ……… 30

2.9. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях …………. 30

2.10. Методика ведения последового периода ………………………… 31

2.11. Наружные приемы выделения отделившегося последа……………. 33

2.12. Проведение акушерской операции «Ручное отделения плаценты и выделение последа» ………………………………………...... 34

2.13. Методика проведения осмотра мягких родовых путей …..…….. 35

2.14. Профилактика кровотечения в родах ………….………………… 36

2.15. Борьба с кровотечением в раннем послеродовом периоде …….. 36

2.16. Экстренная помощь при преэклампсии и эклампсии ……………… 37

2.17. Техника наложения швов при разрыве промежности 1 и 2 степени…………………….……………………………………………. 38

2.18. Уход за швами промежности родильницы …………………….... 39

2.19. Методика снятия швов с промежности ………………………….. 39

2.20. Методика сцеживания …………………………………………..... 40

2.21. Самообследование молочных желез ………………..…………… 40

2.22. Методика проведения перинеотомии, эпизиотомии …………… 41

2.23. Методика проведения амниотомии ………………………..…….. 42

2.24. Подготовка к плановой операции «Кесарево сечение»…………. 43

2.25. Ведение родильницы после кесарева сечения …………………… 43

2.26. Окситоциновый тест…………………..………………………….... 44

2.27. Помощь при вывороте матки……………….…………………….. 45 Раздел 2. Гинекология ………………………………………………… 46

1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов …………… 46





2. Методика бимануального исследования ……………………………… 47

3. Осмотр шейки матки с помощью зеркала Куско …………………… 48

4. Осмотр шейки матки с помощью ложкообразных зеркал ………… 48

5. Взятие мазков на степень чистоты из уретры, влагалища и цервикального канала …………………………….……………………………………… 49

6. Взятие мазка на онкоцитологическое исследование (Пап-тест)………. 49

7. Подготовка инструментов и ассистенция при зондировании полости матки ……………………………………………………………………………..… 50

8. Подготовка инструментов и ассистенция пункции при брюшной полости через задний свод влагалища ………………………………………………… 51

9. Подготовка инструментов и ассистенция при диагностическом выскабливании полости матки ………………………………………………. 52

10. Подготовка инструментов и ассистенция при биопсии шейки матки.. 53

11. Подготовка инструментов и ассистенция во время операции «Искусственное прерывание беременности»…………………………..… 54

12. Методика влагалищного спринцевания гинекологической больной… 55

13. Постановка влагалищных ванночек …………………………………….. 56

14. Введение во влагалище тампонов ……………………………………… 56

15. Доврачебная помощь больной при кровотечении из половых путей …. 57

16. Тесты функциональной диагностики …………………………………… 58 Измерение базальной или ректальной температуры…………………… 58 Определение симптома "зрачка" …………………………………………. 58 Определение симптома "папоротника" …………………………………. 59 Определение натяжения шеечной слизи ………………………………… 60 Взятие мазка на кольпоцитологическое исследование………..…… 60

17. Подготовка к УЗИ органов малого таза (матка, придатки)…………. 61

18. Ведение менструального календаря …………………………………... 61 Приложение …………………………………………………………….. 63 Инструменты, применяемые при гинекологических операциях и исследованиях ………………………………………………………………….. 63 Используемая литература ……………………………………………….. 65 ВВЕДЕНИЕ Специалисты среднего звена (акушерки) в своей работе осуществляют наблюдение, обследование, реабилитацию беременных, рожениц, родильниц, новорожденных; обеспечивают уход и неотложную помощь при гинекологической патологии, выполняют лечебно-диагностические назначения врача.

При выполнении профессиональной деятельности акушерки обязаны четко знать показания, цели и противопоказания, методику и последовательность выполнения всех акушерско-гинекологических манипуляций, что способствует формированию профессиональных компетенций:

ПМ.01 Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода.

ПК 1.1. Проводить диспансеризацию и патронаж беременных и родильниц.

ПК 1.2. Проводить физиопсихопрофилактическую подготовку беременных к родам, обучение мерам профилактики осложнений беременности, родов и послеродового периода.

ПК 1.3. Оказывать лечебно-диагностическую помощь при физиологической беременности, родах и в послеродовом периоде.

ПК 1.4. Оказывать акушерское пособие при физиологических родах.

ПК 1.5. Проводить первичный туалет новорожденного, оценивать и контролировать динамику его состояния, осуществлять уход и обучать родителей уходу за новорожденным.

ПК 1.6. Применять лекарственные средства по назначению врача.

ПК 1.7. Информировать пациентов по вопросам охраны материнства и детства, медицинского страхования.

ПМ.02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах.

ПК 2.1. Проводить лечебно-диагностическую, профилактическую, санитарнопросветительскую работу с пациентами с экстрагенитальной патологией под руководством врача.

ПК 2.2. Выявлять физические и психические отклонения в развитии ребенка, осуществлять уход, лечебно-диагностические, профилактические мероприятия детям под руководством врача.

ПК 2.3. Оказывать доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях, чрезвычайных ситуациях и в условиях эпидемии.

ПМ.03 Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни.

ПК 3.1. Проводить профилактические осмотры и диспансеризацию женщин в различные периоды жизни.

ПК 3.2. Проводить лечебно-диагностические мероприятия гинекологическим больным под руководством врача.

ПК 3.3. Выполнять диагностические манипуляции самостоятельно в пределах своих полномочий.

ПК 3.4. Оказывать доврачебную помощь пациентам при неотложных состояниях в гинекологии.

ПК 3.5. Участвовать в оказании помощи пациентам в периоперативном периоде.

ПК 3.6. Проводить санитарно-просветительскую работу по вопросам планирования семьи, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья.

ПМ.04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода.

ПК 4.1. Участвовать в проведении лечебно-диагностических мероприятий беременной, роженице, родильнице с акушерской и экстрагенитальной патологией и новорожденному.

ПК 4.2. Оказывать профилактическую и медико-социальную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии.

ПК 4.3. Оказывать доврачебную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии.

ПК 4.4. Осуществлять интенсивный уход при акушерской патологии.

ПК 4.5. Участвовать в оказании помощи пациентам в периоперативном периоде.

Учебно-методическое пособие «Алгоритмы выполнения акушерскогинекологических манипуляций» состоит из двух разделов: «Акушерство» и «Гинекология».

Раздел «Акушерство» включает две части. Первая часть состоит из манипуляций, применяемых при обследовании и наблюдении за беременными. Во второй части излагаются манипуляции, необходимые при ведении родов и послеродового периода.

Раздел «Гинекология» объединяет манипуляции, применяемые в гинекологической практике.

Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций составлены в соответствии с учебными программами и требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования.

Акушерство

1. Методика объективного исследования и диспансерное наблюдение за беременными

1.1.Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам в период беременности в амбулаторных условиях (базовый спектр обследования) Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н

Показания:

- своевременно выявить патологию у беременной и решить вопрос о пролонгировании беременности;

- диагностировать пороки развития плода и рекомендовать прервать беременность.

Рубрика Диагностические мероприятия в амбулаторных условиях

–  –  –

Показания:

— уточнение места жительства;

— обследование жилищно-бытовых условий беременной женщины;

— выяснение отношения членов семьи к беременности;

— обследование беременной (жалобы, общее состояние, состояние плода) при неявке ее в женскую консультацию.

Время проведения:

— первый патронаж проводится на ранних сроках беременности после взятия на диспансерный учет;

— последующие патронажи проводятся по показаниям.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп.

Алгоритм действий:

1. Оценить жалобы беременной.

2. Оценить общее состояние беременной (измерить АД, пульс, ЧДД, оценить окраску кожных покровов и видимых слизистых).

3. Оценить состояние плода, выслушав его сердцебиение акушерским стетоскопом (2 половина беременности).

4. Измерить окружность живота и ВДМ сантиметровой лентой.

5. Оценить физиологические отправления беременной.

6. Назначить дату явки в женскую консультацию.

7. Данные патронажа акушерка заносит в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

1.3. Измерение таза (наружная пельвиметрия) Показание: определение величины и формы таза.

Оснащение: тазомер Мартина.

Алгоритм действий:

–  –  –

Рис. 1. Поперечные размеры таза

1. Вымойте руки, осушите индивидуальным полотенцем.

2. При измерении поперечных размеров таза женщина лежит на спине.

Ноги вытянуты, сдвинуты вместе. Встать справа от пациентки, лицом к ней. Ветви тазомера берут таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала тазомера должна быть обращена кверху.

3. Указательными пальцами прощупывают пункты, между которыми измеряют расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера (см. рис 1).

4. Измерение расстояния дистанции спинарум между передне - верхними остями подвздошных костей: пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне - верхних остей. Размер равен 25 – 26 см.

5. Измерение дистанции кристарум между отдаленными точками гребней подвздошных костей: после измерения дистанции между остями пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней, находя необходимое расстояние между ними. Размер равен 28 – 29 см.

6. Измерение дистанции трохантерика - расстояния между вертелами бедренных костей: студент отыскивает наиболее выступающие точки вертелов бедренных костей и прижимает к ним пуговки тазомера.

Размер равен 30 – 31 см.

7. Измерение наружной коньюгаты (см. рис 2): женщина укладывается на бок, нижележащая нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах, вышележащая нога выпрямляется. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимается к надкресцовой ямке, которая находится под остистым отростком 5 поясничного позвонка. Размер равен 20 – 21 см.

8. Помочь подняться беременной. Тазомер обрабатывается двукратным протиранием дезсредства.

9. Вымойте руки, осушите полотенцем.

–  –  –

Показание: определение величины таза.

Оснащение: гинекологическое кресло, перчатки, тазомер Мартина.

Диагональная коньюгата (см. рис. 3) — расстояние от нижнего края симфиза до крестцового мыса. Измеряют при влагалищном исследовании.

Алгоритм действий:

1) Женщине помочь лечь на гинекологическое кресло.

2) Руки вымыть, одеть перчатки.

3) Провести туалет наружных половых органов женщине.

4) Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище и продвигают к мысу крестца. Если мыс достижим, указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза, руку извлекают и измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки соприкосновения (в норме 12,5-13 см.).

Примечание: для определения истинной коньюгаты от длины диагональной коньюгаты вычитают 1,5-2 см.

–  –  –

Алгоритм действий (см. рис. 4-7):

1. Вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.

2. Беременную уложить на кушетку на спину, ее ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Встать справа, лицом к беременной.

3. Первый прием наружного акушерского исследования: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности и части плода, находящегося в дне матки.

4. Второй прием наружного акушерского исследования: обе руки со дна матки перемещают книзу, располагаясь на ее боковых поверхностях.

Пальпация частей плода проводится постепенно правой и левой рукой, что дает возможность определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части (ручки, ножки). Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших бугорков. Этим приемом определяют положение плода (продольное, поперечное, косое), позицию(I или II), вид позиции (передний или задний).

5. Третий прием акушерского исследования (выполняется одной рукой):

правую руку кладут выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная часть, а ягодицы – как крупная, но мягкая его часть. Этим приемом определяется предлежащая часть и уровень стояния предлежащей части.

6. Четвертый прием наружного акушерского исследования (выполняется двумя руками): встать спиной к лицу женщины, ладони обеих рук располагаются на нижнем сигменте матки справа и слева, при этом концы пальцев достигают симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользят вглубь, по направлению к полости малого таза, уточняя характер предлежания плода и степень вхождения в малый таз. Если руки сходятся, то головка находится над входом в малый таз. Если руки расходятся, то головка опустилась в одну из плоскостей малого таза.

7. Клеенка обрабатывается двукратным протиранием дезсредства.

8. Вымойте руки с мылом, осушите полотенцем.

Примечание:

1. Положение плода – это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. В норме положение продольное. Патологическим считается косое и поперечное положение плода.

2. Позиция плода – это отношение спинки плода к левой или правой стенкам матки. Различают I позицию – спинка обращена влево и II позицию – спинка обращена в право.

3. Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенкам матки. Различают передний вид – спинка плода обращена кпереди;

задний вид – спинка плода обращена кзади.

4. Предлежащая часть – отношение крупной части плода ко входу в малый таз. В норме должна предлежать головка плода (головное предлежание).

–  –  –

Показание: выявить наличие белка в моче.

Методы:

1. Проба с сулъфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 4-5 мл мочи и добавляют 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.

Проба считается положительной при помутнении мочи.

2. Кипячение мочи. В пробирку наливают 5 мл мочи и доводят до кипения над спиртовкой. При наличии белка в моче появляются хлопья белого цвета.

3. Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан.

Полоска опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.

1.7. Методика проведения занятий по психопрофилактической подготовке беременных к родам

Цель:

— устранение отрицательных эмоций и страха перед родами;

—формирование положительных эмоций и активного участия роженицы в родах.

Место проведения - женская консультация, специально оборудованная комната.

Занятия проводятся с использованием наглядных пособий и инструментов малыми группами 5-6 человек, количество занятий 6-8.

Занятия проводит специально подготовленная акушерка.

1-ое занятие Анатомо-физиологические особенности женских половых органов, изменениями в организме беременной в связи с беременностью и анатомофизиологическими особенностями плода.

2- ое занятие Дается понятие о родовом акте, периодах родов, о предвестниках и механизме раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих.

3- е занятие Акушерка знакомит с правилами поведения роженицы в 1-ом периоде родов и методами самообезболивания.

1-ый прием - правильное, равномерное и глубокое дыхание во время схватки; вдох через нос, выдох через рот и наоборот;

2-ой прием - вдох и выдох во время схватки сочетаются с поглаживанием переднебоковых поверхностей живота;

3- ий прием - прижатие большими пальцами рук передневерхних остей подвздошных костей;

4-ый прием - поглаживание кожи кресцово-поясничной области;

5-ый прием - прижатие кулаками точек, которые соответствуют наружным углам ромба Михаэлиса.

4- ое занятие Дается понятие о втором периоде родов и о правилах поведения роженицы в этом периоде. Акушерка учит беременных умению задерживать потугу и расслаблять мускулатуру в момент прорезывания головки.

5- ое занятие Беременные знакомятся с течением и ведением последового и раннего послеродового периода.

6- ое занятие Беременные получают необходимые сведения о порядке приема в родильный дом, о правилах асептики и антисептики, о соблюдении этих правил в родах и послеродовом периоде, о необходимых манипуляциях в родах (очистительная клизма, влагалищное исследование, осмотр мягких родовых путей после родов).

7- ое занятие Беременные получают необходимые сведения о течении послеродового периода, его осложнениях и их профилактике, а также по уходу за новорожденным, о правилах грудного вскармливания, о методах контрацепции.

–  –  –

Показания:

— оценка состояния сердечной деятельности плода - частоты (в норме уд/мин во время беременности, 120-160 уд/мин в родах), ритмичности, ясности;

— уточнение положения и предлежания плода.

–  –  –

Примечание:

1) при первой позиции, головном предлежании стетоскоп установить слева ниже пупка, при второй позиции - справа ниже пупка;

2) при тазовом предлежании сердцебиение плода выслушивается выше пупка справа или слева, в зависимости от позиции;

3) при поперечном положении сердцебиение прослушивается на уровне пупка, ближе к головке.

1.9. Тест на беременность

Показание: диагностика беременности на ранних сроках.

Тест основан на определении в моче беременной метаболитов хорионического гонадотропина (ХГЧ). Исследуемым материалом является моча.

Оснащение: тест для определения беременности, емкость для сбора мочи, лист бумаги, часы с секундной стрелкой.

Алгоритм действий:

1. Внимательно ознакомьтесь с инструкцией по использованию домашнего теста для диагностики ранних сроков беременности.

2. Манипуляцию следует проводить утром, т.к. утром наибольшая концентрация ХГЧ в моче.

3. Соберите мочу в чистую емкость в количестве 100 мл.

4. Вскройте пакет непосредственно перед проведением анализа.

5. Достаньте тест-полоску, не касаясь ее середины.

6. Опустите тест-полоску в мочу стрелками вниз до поперечной линии на время указанное в аннотации.

7. Извлеките тест-полоску и положите на сухой лист бумаги.

8. Оцените результат в течение времени указанного в аннотации: при появлении одной поперечной полоски - тест отрицательный; при появлении двух поперечных полосок - тест положительный.

9. Вымойте руки, осушите индивидуальным полотенцем.

–  –  –

Показания:

— зафиксировать срок беременности при первой явке;

— способствовать социальной защите беременной;

— выявить критические сроки при патологии беременности;

— своевременно выдать декретный отпуск;

— диагностика перенашивания беременности.

Определение срока беременности:

1) по дате последней менструации - выявить первый день последней менструации, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;

2) по дате первого шевеления плода - первобеременная ощущает первое шевеление на сроке 20 недель, повторнобсременная - в 18 недель;

3) по размерам матки при бимануальном исследовании во время первой явки (до 12 недель) в женскую консультацию: с 5 - 6 нед. матка шаровидной формы, на ее передней поверхности может пальпироваться продольно расположенный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку, ни на заднюю поверхность, по консистенции не отличающийся от других отделов; в 8 нед. матка увеличивается в 2 раза и приблизительно соответствует размеру женского кулака (гусиного яйца). Начиная с 7 нед.

появляется асимметрия матки из-за куполообразного выпячивания в одном из углов (место имплантации); в 12 нед. асимметрия матки исчезает, она достигает размеров мужского кулака, заполняя верхнюю часть полости малого таза, дно ее доходит до верхнего края лонной дуги;

4) по высоте дна матки: начиная с 4 месяца беременности, дно матки пальпируется через переднюю брюшную стенку и можно измерить ВДМ, с 24 недели беременности ВДМ в см соответствует сроку беременности в неделях.

Высота стояния дна матки (ВДМ) в различные сроки беременности

–  –  –

Рис.9 Определение высоты состояния дна матки в различные сроки беременности

Определение даты родов:

1) по дате последней менструации: от даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (правило Негеле);

2) по овуляции: при известной дате зачатия необходимо отнять 3 месяца и отнять 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 недель);

3) по первой явке в женскую консультацию (до 12 недель): учитывая, что в среднем беременность продолжается 40 недель, к дате первой явке прибавляют количество недель недостающих до 40;

4) по дате первого шевеления: у первородящих к дате первого шевеления (20 нед.) прибавляют 20 нед., у повторнородящих - к дате первого шевеления (18 нед.) прибавляют 22 нед;

5) по дате декретного отпуска: к дате ДО прибавить 10 нед;

6) по данным УЗ исследований, проведенных в разные сроки беременности:

к дате проведенного УЗИ прибавляют количество недель до 40.

Определение даты выдачи декретного отпуска:

1. Расчёт ДО по менструации:

к 1-му дню последней менструации прибавить 30 недель.

2. Расчёт ДО по шевелению плода:

к дате первого шевеления плода у первобеременных прибавить 10 недель, у повторнобеременных – 12 недель.

3. Расчёт ДО по 1-й явке в женскую консультацию:

к дате 1-й явки прибавить количество недель, недостающих до 30.

4. Расчёт ДО по данным УЗИ (ультразвуковое исследование):

к дате проведенного УЗИ прибавить количество недель, недостающих до 30.

Примечание: В соответствии с законодательством РФ работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам с 30 недель продолжительностью 140 (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) дней, а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 нед беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дней до родов и 110 – после родов).

–  –  –

Показания:

— определить срок беременности;

— выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);

— определить соответствие между размерами таза и головки плода.

Алгоритм действий:

1) уложить беременную на кушетку на спину, ноги выпрямлены;

2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;

3) массу плода подсчитать — по формулам:

а) Жорданиа (определение предполагаемого веса плода производится после 35-36 недели беременности):

масса плода (г) = ВДМ (см) х окружность живота (см) ± 200г, где ВДМ - высота стояния дна матки.

б) Якубовой: (ВДМ + ОЖ) х 100/4;

в) Ланковица: (ВДМ + окружность живота + рост беременной в см + вес беременной в кг) х 10;

г) Стройковой:

–  –  –

Величина константы в зависимости от массы тела матери

д) R. W. Johnson и С. Е. Toshach: измеряют высоту дна матки над лоном. При ее значении, равном 34 см (головка прижата), средняя масса плода равна 3400 г. При высоте стояния дна матки больше или меньше 34 см прибавляют или вычитают 156 г на каждый сантиметр. Делается поправка (вычитание) при головке плода, расположенной над входом таза, или при ожирении у матери (масса тела более 90 кг). При использовании метода в 50,5% случаев предполагаемая масса плода колебалась в пределах ± 340 г по отношению к истинной массе (Johnson R.W. и Toshach C.E., 1954). При определении массы плода следует учитывать срок беременности, течение беременности, наследственный фактор, рост и массу тела беременной и супруга, прибавку массы тела во время беременности, ожирение, наличие диабета и др.

е) Рудакова: измеряют длину (А) и ширину (В) полуокружности пальпируемого плода (но не матки или живота беременной!). Затем указанные величины умножают и получают условный индекс. Величина индекса соответствует определенному значению массы плода, что определяется раздельно для родов доношенным (Н), недоношенным (М) и крупным плодом (Б).

Величина индекса объема плода по А.В. Рудакову

ж) Джонсона: (ВДМ -11 или 12) х 155, где 11- коэффициент при массе беременной до 90 кг, 12 – коэффициент при массе беременной более 90 кг, 155 – специальный индекс;

з) Добровольского: (рост беременной – 96) х 0,05, где 0,05 – коэффициент соотношения массы плода к весу беременной на 39-40 неделе.

1.12 Измерение окружности живота беременной

Показания: расчет предполагаемой массы плода.

Оснащение: сантиметровая лента, история родов или индивидуальная карта беременной, кушетка, клеенка, пеленка.

Алгоритм действий:

1. Вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.

2. Женщина ложится на кушетку на спину, ноги выпрямлены.

3. Во второй половине беременности измерение окружности живота производится сантиметровой лентой спереди – на уровне пупка, сзади – на уровне поясничной области.

4. Данные измерения заносятся в историю родов или индивидуальную карту беременной.

5. Сантиметровая лента и клеенка обрабатываются двукратным протиранием дезсредства с интервалом 15 минут.

6. Вымойте руки, осушите полотенцем.

Примечание: перед измерением мочевой пузырь беременной должен быть опорожнен.

1.13 Определение высоты стояния дна матки в разные сроки беременности Показания: определение предполагаемого срока беременности, расчет предполагаемой массы плода.

Оснащение: сантиметровая лента, история родов или индивидуальная карта беременной, кушетка, клеенка, пеленка.

Алгоритм действий:

1. Вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.

2. Уложить женщину на кушетку, ноги согнуть в коленном и тазобедренном суставах.

3. Первым приемом наружного исследования определить высоту стояния дна матки.

4. Беременная выпрямляет ноги и сантиметровой лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выступающей точкой дна матки.

5. Данные измерения заносят в историю родов или индивидуальную карту беременной.

6. Сантиметровая лента, клеенка, обрабатывается двукратным протиранием дезсредства с интервалом 15 минут.

7. Вымойте руки, осушите полотенцем.

Примечание: перед измерением мочевой пузырь беременной должен быть опорожнен.

–  –  –

Показания:

- при поступлении роженицы в роддом для оценки состояния мягких родовых путей;

- после отхождения околоплодных вод с целью выяснения своевременности;

- в динамике каждые 4 ч.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, пеленка, 2 пары перчаток, мыло, полотенце, кувшин, р-р фурациллина 1:5000, корцанг, марлевые салфетки, история родов, ручка.

Алгоритм действий (см.рис.10):

Рис.10. Влагалищное исследование в родах

1. Помогите роженице занять полусидячее положение на гинекологическом кресле, застелив его клеенкой и пеленкой, с разведенными и согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

2. Вымойте руки с мылом, осушите и наденьте перчатки.

3. Проведите туалет наружных половых органов р-ром фурациллина 1:5000.

4. Поменяйте перчатки.

5. Левой рукой разведите половые губы, 2-й и 3-й пальцы правой руки введите во влагалище и проведите исследование, оценивая:

— состояние влагалища (узкое, емкое), — форму, консистенцию и степень сглаживания шейки (сохранена, укорочена, сглажена), — зрелость шейки (зрелая, незрелая), — состояние краев зева (мягкие, ригидные, толстые, тонкие) и степень его открытия;

— состояние плодного пузыря (цел, нарушен, напряжен);

— предлежащую часть плода (головка или тазовый конец), — отношение предлежащей части к плоскостям таза, — по швам и родничкам на головке разновидность предлежания (затылочное, лобное и т.д.);

размеры диагональной конъюгаты, если достижим мыс.

6. Извлечь пальцы из влагалища и осмотреть характер выделений.

7. Провести санацию влагалища раствором антисептика.

8. Снимите перчатки, вымойте руки, высушите полотенцем.

9. Данные исследования занесите в историю родов.

2.2. Подсчёт схваток в родах

Показания: оценка характера родовой деятельности в 1 периоде родов.

Оснащение: кушетка, клеенка, пеленка, секундомер, мыло, полотенце, история родов.

Алгоритм действий:

1. Помогите роженице лечь на кушетку на спину с выпрямленными ногами, постелив клеенку и пеленку.

2. Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.

3. Положите правую руку на живот женщине, в левой руке секундомер.

4. Как только под рукой матка начнет уплотняться, засеките время начала схватки; при размягчении матки под рукой засеките время окончания схватки.

5. Правую руку оставьте на животе и ждите очередное уплотнение матки, засекая время от окончания предыдущей схватки и до начала очередной схватки (интервал между схватками).

6. Данные занесите в историю родов.

7. Вымойте руки, осушите индивидуальным полотенцем.

Примечание: в начале 1 периода родов схватки продолжаются по 15-20 сек. с интервалом 15-20 мин., к концу 1 периода схватки по 50-80 сек. с интервалом 2-3 мин.

2.3 Подготовка роженицы к приему родов Показания: профилактика гнойно-септической инфекции в родах и в послеродовом периоде.

Оснащение: родильная кровать, дезинфицирующий раствор, корнцанг, ватные шарики, раствор антисептика, стерильные перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действий:

1.Перед переводом роженицы из предродовой палаты в родзал ей надевают стерильную рубашку, косынку и бахилы.

2.Роженицу укладывают на родильную рахмановскую кровать.

3.Обрабатывают наружные половые органы 1% раствором йдопирона в следующей последовательности: малые половые губы, большие половые губы, лобок, внутренняя поверхность бедер, область ягодиц, анальная область.

4.Погрузить весь используемый материал в дезраствор, снять перчатки, вымыть руки с мылом, осушить индивидуальным полотенцем.

2.4. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания

Цель:

- защита промежности;

- профилактика травматизма плода.

Показания: II период родов с момента прорезывания головки плода.

Оснащение: родильная рахмановская кровать, стерильный акушерский комплект одноразового пользования для родов, 1% раствор йодоната или йодопирона, клеенчатый фартук, стерильный халат, перчатки, резиновая груша, ножницы, зажимы, стерильный материал.

Алгоритм действий:

1. Перед оказанием акушерского пособия в родах акушерка надевает маску, бахилы, шапочку, очки, клеенчатый фартук, моет руки, как перед хирургической операцией, надевает стерильные халат и перчатки.

2. Встать справа от роженицы и начинать оказывать пособие с момента прорезывания головки.

3. Первый момент - предупреждение преждевременного разгибания головки. Ладонь левой руки располагают на лобковом сочленении, плотно прижатые друг к другу II-V пальцы располагают на головке плода (первый способ), или ладонные поверхности I-III пальцев располагают на головке плода (второй способ), препятствуя преждевременному разгибанию, не надавливая на головку во время потуги.

4. Второй момент – уменьшение напряжения промежности. Правую руку кладут на промежность через пеленку для защиты промежности так, чтобы II-V пальцы плотно прилегали к области левой большой половой губы, I палец – к области правой большой половой губы. Низводят по направлению к промежности ткани, расположенные снаружи и вдоль больших половых губ

5. В паузах между потугами правой рукой ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка. Это называется - заем тканей.

6. Третий момент - регулирование потуг. Как только рождается затылок и область подзатылочной ямки подходит под нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться, ей необходимо глубоко и ритмично дышать ртом. Освобождают теменные бугры головки плода от тканей вульварного кольца, правой рукой продолжают защищать промежность.

7. Четвертый момент - выведение головки. Левую руку располагают на головке плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне головки плода, а остальные 4 пальца – на другой. Головку захватывают всей левой рукой и постепенно, осторожно ее разгибают, а правой рукой сводят с головки ткани промежности. Сразу после рождения головки отсасывают слизь из верхних дыхательных путей стерильной резиновой грушей или катетером, соединенным с электрическим отсосом, проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, то петлю пуповины осторожно натягивают и снимают с шеи головки. Если тугое обвитие, то пуповину перерезают между двумя зажимами после обработки антисептиком.

8. Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища.

Согласно IV моменту биомеханизма родов головка поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Если наружный поворот головки задерживается, то роженице предлагают потужиться и происходит внутренний поворот плечиков.

Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (конец пальцев не должен касаться шеи плода).

Затем головку осторожно оттягивают книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонное сочленение. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее кпереди, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Затем вводят указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины и приподнимают туловище плода кпереди и вверх, на живот матери.

2.5. Туалет новорожденного

Оснащение: комплект стерильного белья, состоящий из байкового одеяла и трех бязевых пеленок; индивидуальный стерильный пакет для обработки новорожденного, содержащий скобку Роговина, пластмассовые зажимы, ножницы, зажимы (2 шт.), пипетку, сантиметровую ленту, манжетки, электронные весы, набор стерильных катетеров для отсасывания слизи.

Алгоритм действий:

I этап проводится когда ребенок лежит на животе у матери:

- через 1 минуту после рождения производят пережатие и пересечение пуповины; пуповину следует обтереть стерильной салфеткой, другой обработки не требуется;

- отсасывание слизи из дыхательных путей (электроотсосом, используя одноразовые катетеры) проводится только в случаях аспирации околоплодными водами, обильного загрязнения околоплодных вод меконием или кровью (показания определяет неонатолог при осмотре ребенка);

- снятие смазки с кожи ребенка выполняется только по желанию матери;

- мытье ребенка не проводится;

II этап проводится на предварительно согретом пеленальном столике, не менее, чем через 1 час от момента рождения, уже после контакта с матерью и раннего прикладывания ребенка к груди.

После обработки рук, акушерка надевает стерильные перчатки.

Для первичной обработки новорожденного используют стерильный индивидуальный комплект:

- обработка пуповины 70% этиловым спиртом, после чего на пуповину, не касаясь кожи пупочного кольца, накладывают пластиковую скобу. Пуповину отсекают над скобой, в дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляется открытым способом;

- обработка кожных покровов новорожденного проводится только в случае загрязнения ребенка кровью или меконием, которые смывают теплой водопроводной водой;

- антропометрия: взвешивание проводится на электронных весах с точностью до грамма; измерение длины, окружности головки сантиметровой лентой;

- паспортизация новорожденного и пеленание: на каждую ручку надевают браслетки, после пеленания поверх пеленок - медальон, на которых отмечают следующие паспортные данные: фамилия, имя, отчество матери, № истории родов, пол ребенка, измеренную массу и длину ребенка, дату, час и минуту рождения.

- профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденного проводится после пребывания на животе у матери (от 40 минут до 2-х часов) с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20% раствора сульфацила натрия (альбуцида), 1% раствора нитрата серебра в индивидуальной упаковке.

2.6 Профилактика гипотермии новорожденных

Показания: это комплекс мероприятий, выполняемых в течение родов и в первые дни после рождения с целью минимизации потерь тепла у всех новорожденных.

Основные принципы соблюдения «тепловой цепочки»:

- поверхности, на которые выкладывают ребенка, должны быть чистыми и теплыми;

- необходимо заранее подготовить согретые пеленки для обсушивания ребенка и одеяла;

- после рождения немедленно обсушить тело ребенка;

-обеспечить ранний контакт «кожа-к-коже» новорожденного и матери (метод, который подразумевает нахождение обнаженного ребенка на животе или груди матери (отца), ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у ребенка должна быть надета шапочка, длительность контакта – от 40 мин. до 2-х часов);

- приложить ребенка к материнской груди;

- укрыть мать и ребенка одним одеялом;

- первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее, чем через час от момента рождения, после контакта с матерью;

- термометрия всем новорожденным должна проводиться в родзале в течение 2-х часов 4-х кратно и сразу после перевода в послеродовую палату.

Примечание: невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает «тепловую цепочку» и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения.

В дальнейшем, для обеспечения непрерывности тепловой цепочки, наряду с общепринятым наблюдением за ребенком, необходимо, дважды в сутки проводить измерение его температуры.

Для термометрии новорожденных необходимо использовать электронные термометры.

2.7. Ручное пособие по Цовьянову I при чистом ягодичном предлежании

Цель:

— сохранение нормального членорасположения плода;

— предупреждение осложнения в виде запрокидывания ручек и разгибания головки.

Показания: чисто ягодичное предлежание.

Алгоритм действий:

1. Заправить ножной конец кровати и ноги роженицы уложить на ногодержатели.

2. Подготовить столик для оживления новорожденного.

3. Одеть перчатки.

4. Провести профилактику гипоксии плода.

5. Ввести спазмолитики.

6. При крупном плоде профилактически провести эпизиотомию.

7. Встать (с левой или правой стороны роженицы) в зависимости от позиции плода.

8. С момента прорезывания ягодиц захватить их руками следующим образом:

- большие пальцы расположить на прижатых к животу ножках,

- остальные пальцы обеих рук - на поверхности крестца.

Такое расположение рук предупредит преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз.

9. Рождающееся туловище направить вверх по продолжению оси родового канала. По мере рождения туловища руки постепенно передвигать по направлению к половой щели роженицы, пропуская туловище через кольцо рук.

10. После рождения плода до нижних углов лопаток установить плечевой пояс в прямом размере выхода таза и отклонить туловище плода кзади (книзу) - должна родиться передняя ручка.

11. Затем туловище отклонить кпереди (кверху) - над промежностью должна родиться задняя ручка, одновременно с задней ручкой окончательно выпадают ножки плода.

12. Вместе с потугами плод самостоятельно поворачивается спинкой кпереди, и головка рождается самостоятельно; при этом туловище следует направлять кверху.

13.При задержке рождения головки применить прием Морисо - Левре Ляшапель.

2.8. Ручное пособие по Цовьянову II при ножном предлежании

Цель: предупреждение рождения ножек до полного раскрытия маточного зева.

Показания: ножное предлежание.

Алгоритм действий:

1. Заправить ножной конец кровати и ноги роженицы уложить на ногодержатели.

2. Подготовить столик для реанимации новорожденного.

3. Одеть перчатки.

4. Провести профилактику гипоксии плода.

5. Ввести спазмолитики.

6. При крупном плоде профилактически провести эпизиотомию.

7. Покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек; плод как бы «садится на корточки», при этом ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное.

8. Противодействие следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, усиление потуг.

9. С этого момента противодействие ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток.

2.9. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях Цель: освобождение ручек и освобождение головки.

Показание: запрокидывание ручек и запрокидывание головки.

Алгоритм действий:

Ручное пособие начинают оказывать, когда плод родился до нижних углов лопаток. Начинается пособие с освобождения ручек.

1. Каждую ручку плода освобождают одноименной рукой акушера.

Первой освобождают заднюю ручку, потому что со стороны промежности и крестца ручка доступнее, чем со стороны лобковой дуги.

2. Рукой захватить обе ножки за голени и отвести их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке матери.

3. Указательный и средний пальцы одноименной руки ввести во влагалище со стороны спинки плода, осторожно скользя ими по лопатке и плечику, довести до локтевого сгиба и верхней трети предплечья. Ручку осторожно свести книзу, не отводя ее от туловища, она скользит по личику (если она запрокинута) и грудной клетке книзу, совершая «умывательное» движение.

После освобождения задней ручки туловище плода повернуть на 4.

180°. Для этого обеими руками захватить туловище плода в области грудной клетки вместе с выведенной ручкой; большие пальцы расположить вдоль позвоночника, остальные - на передней поверхности грудной клетки. Поворот нужно сделать так, чтобы спинка прошла под симфизом и повернулась к другому бедру матери; во время поворота плод подтягивать не следует.

После поворота освободить вторую ручку так же, как и первую.

5.

Освобождение головки провести методом Морисо-ЛевреЛяшапель: не извлекая руки из влагалища, кончик указательного пальца внутренней руки ввести в ротик плода и способствовать сгибанию головки, а наружной рукой усадить плод верхом на предплечье этой руки, ножки свисают по бокам.

Указательный и средний пальцы наружной руки сгибают 7.

вилообразно, расположить по бокам шеи на плечики.

Наружной рукой провести тракцию (влекущее движение плода):

8.

вначале по направлению кзади (книзу).

Когда область подзатылочной ямки подойдет под симфиз, тракцию 9.

провести кпереди (кверху); при этих движениях рождается головка.

2.10. Методика ведения последового периода.

–  –  –

а) плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище

б) плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище

Алгоритм действий:

1. После отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в лоток для сбора плацентарной крови.

2. Следить за состоянием роженицы (АД, пульс, ЧДД, окраска кожных покровов), за выделениями из половых путей.

3. Оценить признаки отделения плаценты (признак Шредера (рис.11), Альфельда, Кюстнера-Чукалова (рис.12).

4. При положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу потужиться. При прорезывании последа, взять его обеими руками и осторожным вращательным движением освободить и вывести весь послед с оболочками (рис.13).

5. Родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком подносе материнской поверхностью вверх. Осмотреть все дольки, края плаценты и оболочки: для этого перевернуть плаценту материнской стороной вниз, а плодовой - кверху, расправить все оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами (рис.14).

6. Кровь, скопившуюся в лотке, слить в специальную градуированную колбу.

Подсчитать кровопотерю в родах.

Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, или до 0,5% от веса женщины.

2.11. Наружные приемы выделения отделившегося последа

Показания: отсутствие самостоятельного рождения последа при положительных признаках отделения плаценты.

Прием Абуладзе

Алгоритм действий:

1. Опорожнить мочевой пузырь.

2. Провести бережный наружный массаж матки.

3. Переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роженицу потужиться. Отделившийся Рис. 15. Прием Абуладзе послед легко рождается.

Прием Гентера

Алгоритм действий:

1. Опорожнить мочевой пузырь.

2. Дно матки приводят к срединной линии.

3. Встать сбоку от роженицы лицом к ее ногам.

4. Кисти обеих рук, сжатых в кулаки, положить тыльной поверхностью основных Рис. 16. Прием Гентера фаланг на дно матки (в области трубных углов).

5. Постепенно надавливать на дно матки по направлению книзу и вперед, роженица при этом не должна тужиться.

Прием Креде-Лазаревича

Алгоритм действий:

1. Опорожнить мочевой пузырь.

2. Дно матки приводят к срединной линии.

3. Провести бережный наружный массаж матки.

4. Встать слева от роженицы лицом к ее ногам.

5.Обхватить дно матки кистью правой руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца - на задней стенке матки; одновременно надавливать на дно Рис. 17. Прием Креде-Лазаревича матки в передне-заднем направлении книзу и вперед вдоль оси таза, роженица при этом не должна тужиться.

2.12. Проведение акушерской операции «Ручное отделения плаценты и выделение последа»

Показания: задержка последа и его частей в матке, отрицательные признаки отделения плаценты, кровотечение в последовом периоде.

Обезболивание: ингаляционный или внутривенный наркоз.

Подготовка к операции:

- опорожнить мочевой пузырь;

- наружные половые органы обработать раствором антисептика

Алгоритм действий:

1. Руки обработать хирургическим способом, надев полиэтиленовый рукав Окинчица или длинную перчатку.

2. Левой рукой развести половые губы.

3. Конусообразно сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. Введение правой руки осуществлять вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, перейти на ее край.

4. Далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная левая рука помогает внутренней фиксирует матку.

5. После отделения плаценты, ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой Рис. 18. Ручное отделение плаценты путем потягивания за пуповину.

6. Правой рукой, оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключением плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки.

7. После ручного обследования стенок, правую руку вывести из полости матки, положить холод на низ живота.

2.13. Методика проведения осмотра мягких родовых путей

Показание: определение целостности тканей мягких родовых путей.

Оснащение: широкое ложкообразное зеркало, подъемник, окончатые маточные зажимы (2), корнцанг, длинный пинцет, иглодержатель с хирургической иглой, ножницы, шовный материал (см. приложение).

Алгоритм действий:

1. Вымойте руки хирургическим способом.

2. Наденьте стерильные халат и перчатки.

3. Родильница находится на родильной кровати в положении лежа на спине, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах и разведены, ступни находятся в полукольцах.

4. Проведите туалет наружных половых органов родильнице, смените подкладную пеленку, переоденьте перчатки.

5. Обработайте наружные половые органы 1 % раствором йодоната.

6. Проведите осмотр наружных половых органов, промежности.

7. Для осмотра шейки матки вначале введите широкое влагалищное ложкообразное зеркало, затем параллельно ему введите плоский подъемник.

8. Осмотрите шейку матки при помощи окончатых зажимов в направлении по часовой стрелке, начиная с 12 часов, где накладывается первый зажим, и на 3 часа накладывается второй зажим. Шейку матки подтяните ко входу влагалища и отведите в сторону, противоположную той, где наложены зажимы.

Затем зажим с 12 часов снимите и установите на 6 часов, а второй оставьте на 3-х часах. Таким же образом осмотрите этот участок шейки матки и так по часовой стрелке.

9. После осмотра шейки матки, стенки влагалища осмотрите при постепенном выведении зеркала из влагалища, промокая кровь марлевым шариком: сначала заднюю стенку влагалища, затем - переднюю и боковые стенки.

10. Данные осмотра запишите в историю родов.

11. Отработанный инструментарий замочите в дезрастворе.

12. Снимите перчатки, вымойте руки, осушите полотенцем.

13. Данные осмотра занесите в историю родов.

2.14. Профилактика кровотечения в родах Показания: конец II периода, III период родов.

Оснащение: стерильные лотки, катетер, пузырь со льдом, стерильный материал, пеленка, шприц, 0,02% раствор метилэргометрина 1мл., 40% раствор глюкозы 20мл., жгут, ватные шарики, кожный антисептик, корнцанг, емкости с дезраствором, клеенчатая подушечка.

Алгоритм действий:

1. В конце II и начале III периода родов в\в медленно ввести 1мл 0,02% раствора метилэргометрина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы или физраствора.

2. После рождения ребенка обработать наружные половые органы роженицы антисептическим раствором с помощью корнцанга.

3. Выпустить роженице мочу катетером в лоток.

4. Поменять лоток и под таз женщины подставить другой стерильный почкообразный лоток и опустить в него конец пуповины.

5. После рождения последа положить пузырь со льдом, обернутый в стерильную пеленку, на низ живота на 30 минут.

6. Осмотреть послед: с материнской и плодовой стороны.

7. Подсчитать кровопотерю (кровь, собранную в лотке, перелить в градуированную колбу и зафиксировать кровопотерю).

8. Снять перчатки, вымыть руки, осушить их.

9. Записать в историю родов данные осмотра последа и кровопотери.

10.Отработанный материал и инструменты замочить в дезрастворе.

2.15. Борьба с кровотечением в раннем послеродовом периоде

Причины кровотечений:

- травмы мягких тканей родовых путей;

- задержка частей последа в полости матки;

- гипотония-атония матки;

- коагулопатия.

Травмы мягких тканей родовых путей

Алгоритм действий:

1. Провести катетеризацию мочевого пузыря.

2. Подготовить женщину и осмотреть мягкие ткани родовых путей шейки матки, стенок влагалища, тканей вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков).

3. При обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить швы.

Задержка частей последа в полости матки

Алгоритм действий:

1. Осмотреть послед на целостность плацентарной ткани и оболочек.

2. При обнаружении дефекта плацентарной ткани и сомнении в целостности последа подготовить родильницу к акушерской операции «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей последа из полости матки.

Последовательность мероприятий при гипотоническом маточном кровотечении

Алгоритм действий:

1. Опорожнить мочевой пузырь.

2. Провести наружный массаж матки.

3. Положить холод на низ живота

4. При отсутствии эффекта подготовить родильницу к операции «Ручное обследование полости матки».

5. Одновременно ввести внутривенно медленно сокращающие матку препараты (1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, или 5 ЕД окситоцина ).

6. Начать инфузионную терапию.

7. В задний свод влагалища ввести тампон с эфиром (холодовой раздражитель).

8. При отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу к хирургическим методам лечения:

- перевязка маточных и яичниковых, подчревных артерий;

- наложение компрессионных гемостатических швов на матку (В-Линч);

- надвлагалищная ампутация или экстирпация матки без придатков.

2.16. Экстренная помощь при преэклампсии и эклампсии

Цель: предупреждение появления или повторения приступа.

Алгоритм действий:

1. Больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог.

2. Создать медикаментозный лечебно-охранительный режим (в/в дроперидол 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг, сульфат магния).

3. При возникновении судорог освободить дыхательные пути, ввести роторасширитель, язык захватить языкодержателем, очистить полость рта.

4. Аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.

5. При восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких.

6. При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести закрытый массаж сердца и осуществить все приемы сердечнолегочной реанимации.

7. Начать инфузионную терапию (реополиглюкин, 5% глюкоза, лактасол, изотонический раствор натрия хлорида и др.).

8. После купирования припадка срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.

–  –  –

При разрыве промежности 2 степени повреждаются мышцы тазового дна, слизистая влагалища и кожа промежности, но целым остается наружный сфинктер прямой кишки.

Приступать к наложению швов следует после рождения последа и осмотра мягких родовых путей.

Обезболивание – инфильтративная или пудендальная анестезия.

Оснащение: зеркала, корнцанги, иглодержатели, ножницы, шовный материал, новокаин, шприцы.

Алгоритм действий:

1. Обработать наружные половые органы антисептиком.

2. При разрыве 1 степени ввести во влагалище зеркала и обнажить рану.

3. На верхний угол ее накладывают шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху.

4. Острыми ножницами удалить размозженные края раны.

5. На расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва.

6. Иглу необходимо проводить, захватывая дно раны, чтобы не было пространства, где может скапливаться кровь.

7. Края кожной раны соединяются подкожным косметическим швом (викрил, дексон).

8. Линию швов обрабатывают антисептиком.

9. При разрыве 2 степени сначала накладывают шов на верхний угол разрыва стенки влагалища.

10. Затем несколькими отдельными швами соединяют разорванные мышцы промежности.

11. Далее рану зашивают так же, как и при разрыве 1 степени.

12. Инструменты замочить в дезинфицирующем растворе.

Примечание: со швами на промежности не сидеть 2 недели; проводить туалет половых органов после каждого акта мочеиспускания и акта дефекации;

обработка швов должна проводиться 2-3 раза в день.

2.18. Уход за швами промежности родильницы Показания: профилактика инфицирования швов.

Оснащение: пинцеты, корнцанги, марлевые салфетки, ватные шарики, раствор фурацилина 1:5000, 3% раствор перекиси водорода или 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого.

Алгоритм действий:

1. Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем, наденьте перчатки, отгородите пациентку ширмой.

2. Уложить родильницу на гинекологическое кресло, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести.

3. Провести туалет наружных половых органов раствором антисептика, осушить.

4. Обработайте швы на промежности 3% раствором перекиси водорода, затем просушите и обработайте 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

5. Погрузите весь использованный материал в дезраствор, снимите перчатки, вымойте руки с мылом, осушите полотенцем.

2.19. Методика снятия швов с промежности

Показание: наличие шелковых швов.

Швы с промежности снимаются на 5-6 сутки после родов.

Оснащение: ножницы, пинцеты, ватные шарики, 3% раствор перекиси водорода или 2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого.

Алгоритм действий:

1. Уложить родильницу на гинекологическое кресло; ноги в коленных и тазобедренных суставах согнуть, развести.

2. Швы обработать 3% раствором перекиси водорода или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

3. Захватив узел шва пинцетом, легким потягиванием выводят подкожную часть нити (у больного она обычно белового цвета в отличии от накожной части темного цвета).

4. Подведя острую браншу ножниц под белую часть нити, ее рассекают у поверхности кожи.

5. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов свертывают пинцетом и сбрасывают в таз с грязным материалом.

6. После снятия швов рубец обрабатывают 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

7. Погрузить весь использованный материал в дезраствор, снимите перчатки, вымойте руки с мылом, осушите.

2.20. Методика сцеживания

Показания: стимуляция лактации, профилактика лактостаза (застоя молока).

Алгоритм действий:

1.Вымыть руки с мылом, осушить индивидуальным полотенцем.

2.Помассировать грудь в направлении сосков за несколько минут до начала сцеживания.

3.Наклониться вперед и поддерживать грудь левой рукой.

4.Большой палец правой руки расположить на ареоле над соском, указательный и средний – под ареолой соска.

5.Несильно сдавить пальцами ареолу по направлению в сторону грудной клетки.

6.Осторожно нажать на молочные пазухи за соском, ниже ареолы.

7.Повторять эти движения до тех пор, пока молоко не начнет капать, а затем оно может брызнуть.

8.Передвигать пальцы вокруг ареолы, чтобы были задействованы все молочные пазухи.

9.Время от времени проводить массаж всей груди, мягко похлопывая по направлению к соску, проверяя твердость в груди.

10.Повторять движения до тех пор, пока грудь не станет мягкой и не прекратится вытекание молока.

11.После сцеживания надеть бюстгалтер (х/б).

12.Вымыть руки, осушить полотенцем.

Примечание: возможно сцеживание молока ручным и электрическим молокоотсосом.

2.21. Самообследование молочных желез

Показания: профилактика рака молочных желез и мастопатии.

Оснащение: зеркало, кушетка, валик.

Алгоритм действий:

1. Осмотрите белье на наличие в местах соприкосновения с сосками пятен (желтоватых, сероватых, бурых).

2. Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.

3. Обследуйте соски: не переменилась ли их форма, цвет, нет ли покраснения, сыпи, изъязвлений.

4. Слегка сдавите сосок двумя пальцами и проверьте нет ли выделений из сосков.

5. Осмотрите кожу молочной железы на наличие участков покраснения, изъязвления, «лимонной корки» на каком-либо участке.

6. Обнажившись до пояса, стоя перед зеркалом, посмотрите одинакова ли форма молочных желез, нет ли втяжений или выпуклостей (осматривать с опущенными, а затем с поднятыми руками, со всех сторон).

7. Лежа на спине на кушетке, левую руку положите под голову, а под левую лопатку, подложите валик и кончиками пальцев, мелкими движениями, слегка надавливая, продвигайтесь по радиусу (от соска до подмышечной впадины). Затем левую руку вытяните вдоль туловища и такими же движениями правой руки ощупайте всю внутреннюю половину левой молочной железы.

8. Подобным образом обследуйте правую молочную железу и правую подмышечную впадину.

Примечание: исследование необходимо проводить сразу после менструации на 5-7 день цикла.

2.22. Методика проведения перинеотомии, эпизиотомии

Перинеотомия - это рассечение промежности по срединной линии от задней спайки больших половых губ по направлению к анусу.

Эпизиотомия - это разрез промежности сбоку по направлению к седалищному бугру.

Показания:

— угроза разрыва промежности; высокая, ригидная промежность, рубцовые изменения промежности;

— необходимость укорочения II периода родов;

— при акушерских операциях: вакуум-экстракции плода; наложении акушерских щипцов;

— преждевременные роды;

— роды в тазовом предлежании.

Оснащение: стерильные ножницы, йодопирон, корнцанг с ватным шариком для обработки промежности.

Рис. 19. Перинеотомия Рис. 20. Эпизиотомия

Алгоритм действий:

1) Наружные половые органы и кожу промежности обработать антисептическим раствором.

2) Вне потуги II и III пальцы левой руки ввести между головкой и тканью промежности, а также под контролем пальцев ввести браншу ножниц и на высоте потуги произвести при высокой промежности срединный разрез перинеотомию, при низкой промежности боковой разрез - эпизиотомию, глубина разреза не менее 2 см.

3) По окончании родов рану ушивают.

2.23. Методика проведения амниотомии

Амниотомия - это искусственное вскрытие околоплодных оболочек.

Показания:

— запоздалый разрыв оболочек вследствие плотности оболочек;

— плоский околоплодный пузырь, который не выполняет свою функцию;

— многоводие; маловодие;

— родовозбуждение;

— кровотечение в родах;

—слабость родовой деятельности;

— роды на фоне гестоза, гипертонической болезни и др.

экстрагенитальных заболеваниях.

Оснащение: судно, бранша пулевых щипцов или амниотом, перчатки.

Алгоритм действий:

1. Роженицу уложить на гинекологическое кресло.

2. Руки обработать, надеть стерильные перчатки.

3. Тщательно обработать наружные половые органы антисептиком.

4. Переодеть стерильные перчатки.

5. Левую руку ввести во влагалище и пропальпировать плодный пузырь.

6. Под контролем левой руки ввести правой рукой инструмент и вне схватки эксцентрично произвести проколи околоплодных оболочек движением кпереди.

7. Далее указательным и средним пальцами расширяют отверстие в оболочках и, не извлекая руки, медленно выводят околоплодные воды.

8. При многоводии вскрывать пузырь нужно также вне схватки, воды выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, для профилактики выпадения пуповины.

9. Оценить количество, цвет, запах околоплодных вод.

10. Инструмент положить в таз с дезинфицирующим раствором.

2.24. Подготовка к плановой операции «Кесарево сечение»

Цель: профилактика осложнений во время операции и после операции.

Алгоритм действий:

1. Вечером накануне операции предупредить женщину, чтобы она не ужинала и не завтракала.

2. Вечером необходимо опорожнить кишечник (очистительная клизма);

провести санобработку женщины.

3. Проследить, чтобы женщина по назначению врача приняла снотворное или седативное средство и спала.

4. Утром провести контроль общего состояния (АД, пульс, термометрия).

5. Выполнить дополнительную санобработку.

6. За полчаса до операции по назначению анестезиолога провести премедикацию (димедрол, атропин и др.).

7. Перевести беременную на каталке в предоперационную, где необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря и установить постоянный катетер.

8. В операционной уложить женщину на операционный стол и обработать дважды операционное поле кожным антисептиком.

2.25. Ведение родильницы после кесарева сечения

Цель: профилактика и своевременное выявление послеоперационных осложнений.

Алгоритм действий:

1-е сутки

1. По окончании операции кладут холод и тяжесть на низ живота на 2 ч.

2. Ведут наблюдение за общим состоянием оперированной.

3. Контроль за повязкой.

4. Через 6-8 часов после операции женщине разрешают поворачиваться в постели, к концу первых суток можно сидеть в постели.

5. Диета – стол 0.

6. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря 3-4 раза в сутки.

6. Введение обезболивающих средств, антибиотиков и инфузионная терапия по назначению врача.

2-е сутки

1. Разрешается вставать.

2. Диета – стол 0.

3. Для профилактики пареза кишечника по назначению врача больной вводят 0,05% р-р прозерина по 1мл 2 раза в день подкожно.

4. По назначению врача вводят сокращающие матку средства (окситоцин и др.).

5. Инфузионная терапия и введение антибиотиков по назначению врача.

6. Контроль за повязкой и общим состоянием.

3-и сутки

1.Больной разрешают ходить.

2. Диета – стол 1 (манная каша, протертые супы, творог).

3. Контроль и туалет послеоперационного шва спиртом, асептическая повязка.

4.Введение антибиотиков и сокращающих средств по назначению врача.

5. Контроль общего состояния.

4-е сутки

1.Больная активно ходит.

2. Диета – стол 1.

3. При отсутствии самостоятельного стула сделать женщине очистительную клизму.

4. При начавшейся активной лактации кормление новорожденного проводят согласно современным перинатальным технологиям.

5. Введение антибиотиков и сокращающих средств по назначению врача.

5-е сутки

1.Общий стол.

2. Общий режим.

3. Введение антибиотиков и сокращающих средств по назначению врача.

На 7-8 сутки снимают швы с передней брюшной стенки и женщину выписывают домой после контрольного УЗИ под дальнейшее наблюдение женской консультации.

–  –  –

Цель: определение готовности беременной к родам перед применением родовозбуждения с целью родоразрешения по тем или иным показаниям.

Противопоказания:

— рубец на матке;

— подозрение на предлежание плаценты, преждевременную отслойку плаценты;

— несоответствие между размерами плода и таза.

Перед проведением теста беременная должна находиться в горизонтальном положении в течение 15 мин в состоянии полного физического и эмоционального покоя.

Алгоритм действий 1) 1 мл (5 ЕД) окситоцина растворить в 500 мл 5% раствора глюкозы;

2) в 10-ти граммовый шприц набрать 1 мл этого раствора, добавить 9 мл физиологического раствора и хорошо перемешать;

3) внутривенно медленно ввести 1 мл этого раствора;

4) через 1 мин ввести вторую порцию 1 мл;

5) максимально с интервалом в 1 мин можно ввести по 1 мл до 5 раз.

Тест считается положительным, если при введении первых трех порций регистрируется хотя бы одно сокращение матки.

2.27. Помощь при вывороте матки

Выворот матки – это акушерская патология, при которой тело матки выпадает за пределы входа во влагалище, выворачиваясь своей слизистой оболочкой наружу вместе с прикрепленной к ней плацентой.

Причины: неправильное ведение последового периода (сильное давление на дно матки при проведении наружных методов выделения последа – Гентера, Креде-Лазаревича; потягивание за пуповину при не отслоившейся плаценте).

Алгоритм действий:

1. При возникшей ситуации необходимо дать наркоз.

2. Ввести спазмолитики.

3. Отделить плаценту.

4. Оросить вывернутую поверхность матки раствором антибиотиков или антисептиков.

5. Осторожно вправить матку.

6. Положить холод на низ живота.

7. Ввести сокращающие матку средства и антибиотики по назначению врача.

ГИНЕКОЛОГИЯ

1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов

–  –  –

Показания: оценка состояния матки, ее придатков, сводов влагалища.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, перчатки, мыло полотенце.

Алгоритм действий:

1. Опросить женщину опорожнить мочевой пузырь.

2. Постелить подкладную клеенку.

3. Уложить женщину на кресло.

4. Наружные половые органы обрабатывать только при значительном загрязнении их кровью или выделениями.

5. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

6. Указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые половые губы и осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность.

7. Указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой палец отвести кверху.

8. Введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состояние Рис.22 Бимануальное исследование наружного зева (закрытый, открытый).

9. Затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища; пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки, сближая пальцы обеих рук, определить положение, форму, величину, консистенцию матки.

10. Затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон.

11. В конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату;.

12. Извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.

13. Снять перчатки, вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.

3. Осмотр шейки матки с помощью зеркала Куско

Показания: оценка состояния шейки матки и стенок влагалища.

Оснащение: гинекологическое кресло, зеркало Куско, клеенка, перчатки, мыло полотенце.

Алгоритм действий:

1. Постелить подкладную клеенку.

2. Уложить женщину на кресло.

3. Вымыть руки, осушить, надеть перчатки.

4. Левой рукой раздвинуть малые половые губы; правой рукой ввести створчатое зеркало (см. приложение) сомкнутым в прямом размере до середины влагалища.

5. Зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов; раскрыть створки и осмотреть шейку матки.

6. Извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища.

7. Зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором.

4. Осмотр шейки матки с помощью ложкообразных зеркал Показания: оценка состояния шейки матки и стенок влагалища.

Оснащение: ложкообразное зеркало;

зеркало-подъемник (см. приложение), гинекологическое кресло, клеенка, мыло, полотенце, перчатки.

Алгоритм действий:

1. Вымыть руки, осушить, надеть перчатки.

2. Левой рукой раздвинуть малые половые губы.

3. Правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади промежность до заднего Рис.23. Обнажение шейки матки с свода. помощью зеркал

4. Левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища.

5. Обнажить шейку матки и провести осмотр.

6. Извлекать сначала подъемник, затем заднее зеркало.

7. Зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

5. Взятие мазков на степень чистоты из уретры, влагалища и цервикального канала Показания: определение степени чистоты влагалища, уретры и шеечного канала.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, пеленка, влагалищное зеркало и подъемник, ложечка Фолькмана, шпатель, предметное стекло, стерильный материал, анатомический пинцет или корнцанг, перчатки, мыло, полотенце, емкость с дезраствором.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке цель и ход манипуляции.

2. Помогите пациентке лечь на гинекологическое кресло, покрытое клеенкой и пеленкой и занять удобное положение.

3. Вымойте руки с мылом и осушите индивидуальным полотенцем.

Наденьте перчатки.

4. 2-ым пальцем правой руки, введенным во влагалище проведите массаж уретры по ее ходу. Каплю содержимого уретры снимите стерильным ватным шариком. Ложечкой Фолькмана (концом с меньшим диаметром) легким поскабливанием слизистой оболочки уретры возьмите содержимое и нанесите его в виде кружка на предметное стекло.

5. Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые половые губы.

Введите ложкообразное зеркало и подъемник, обнажив шейку матки.

6. Широким концом ложечки Фолькмана путем поскабливания слизистой оболочки цервикального канала, возьмите мазок и нанесите его на предметное стекло в виде тонкой горизонтальной полоски.

7. Новой ложечкой Фолькмана широким концом легким поскабливанием берут мазок из заднебокового свода влагалища. Содержимое наносят в виде тонкой горизонтальной полоски на другое предметное стекло.

8. Извлеките влагалищное зеркало и подъемник.

9. Отработанный инструмент и материал погрузите в дезраствор.

10.Снимите перчатки. Вымойте руки с мылом и, осушите полотенцем.

11.Заполните бланк-направление.

6. Взятие мазка на онкоцитологическое исследование (Пап-тест) Показания: фоновые, предраковые и раковые заболевания шейки матки.

Оснащение: гинекологическое кресло, пеленка, влагалищное зеркало и подъемник, корнцанг, шпатель Эйра, эндоцервикальная щетка, ватные шарики, емкость для дезинфекции инструментов, дезраствор, мыло, перчатки, стекла, бланк направления, ручка.

Алгоритм действий:

Объясните пациентке ход манипуляции.

1.

Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Пап-тест проводится 2.

во время гинекологического осмотра (мазки берутся до бимануального исследования и кольпоскопии).

Во влагалище вводится влагалищное зеркало и подъемник, обнажая 3.

шейку матки.

Ватным шариком на корнцанге осторожно удаляются выделения с 4.

шейки.

Шпатель помещается в область наружного зева (выбирается и 5.

используется сторона шпателя максимально соответствующая анатомическим особенностям шейки матки). Шпатель прижимается к поверхности шейки и поворачивается на 360 0 вокруг наружного зева.

Материал наносится на предметное стекло легким линейным 6.

движением вдоль стекла, с использованием обеих поверхностей шпателя, тщательно контролируя распределение мазка и умеренную степень его толщины.

Затем в цервикальный канал вводится эндоцервикальная щеточка и 7.

проворачивается на 1800, собирая материал со всех стенок.

Материал наносится на предметное стекло, прокатывая щетку вдоль 8.

него.

Предметные стекла подсушиваются на воздухе. Стекло обязательно 9.

маркируется с указанием не только фамилии/ кода, но и места забора клеточного материала (шейка матки, цервикальный канал). Маркировка на предметном стекле и в направлении на цитологическое исследование должны соответствовать друг другу.

10. Инструменты замачиваются в дезрастворе.

Примечание:

- цитологический мазок лучше проводить в первые дни после окончания менструации;

- за 2 дня до проведения ПАП-теста не рекомендуется пользоваться какимилибо медикаментами для влагалищного использования, спермицидными контрацептивными средствами, вагинальными смазывающими, увлажняющими средствами;

- не рекомендуется проведение Пап-теста при наличии таких симптомов как зуд и выделения из влагалища, которые могут свидетельствовать о возможной инфекции. В этом случае лучше обратиться к врачу для выяснения причины данных симптомов.

–  –  –

Показания: измерение длины полости матки; определение положения матки;

подозрение на наличие опухоли в полости матки; подозрение на аномалии матки; определение проходимости цервикального канала, атрезии, наличие стеноза; перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков.

Обезболивание: в/в наркоз.

Подготовить инструменты:

ложкообразное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, длинный пинцет, маточный зонд, корнцанг (см.

приложение).

Алгоритм действий:

1. Постелить стерильную пеленку на гинекологическое кресло.

2. Уложить больную на кресло.

3. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

4. Надеть стерильные перчатки. Рис.24. Зондирование полости матки

5. Левой рукой развести малые половые губы; во влагалище ввести ложкообразное зеркало и подъемник и удерживать их во время манипуляции; дальнейшие действия проводит врач.

6. Шейку захватывают пулевыми щипцами.

7. Зонд осторожно вводят в цервикальный канал и в полость матки. Все действия проводить без насилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки.

8. Инструменты замочить в дезинфицирующем растворе.

8. Подготовка инструментов и ассистенция при пункции брюшной полости через задний свод влагалища

Показания:

— диагностика внутрибрюшного кровотечения при внематочной беременности;

— подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом пространстве.

Обезболивание: в/в наркоз (кетамин).

Подготовить инструменты:

— ложкообразное зеркало, — подъемник, — корнцанг, Рис.25. Диагностическая пункция — пулевые щипцы, — шприц с длинной иглой, — длинный пинцет.

Алгоритм действий;

1. больную уложить на гинекологическое кресло;

2. тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;

3. под ягодицы подложить стерильную пеленку;

4. надеть перчатки;

5. во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стенке, слегка надавить на промежность; параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища и удерживать их во время манипуляции; дальнейшие действия проводит врач.

6. с помощью корнцанга обработать шейку и задний свод влагалища 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата;

7. пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;

8. строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;

9. при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;

10. инструменты замочить в дезинфицирующем растворе.

9. Подготовка инструментов и ассистенция при диагностическом выскабливании полости матки

Показания:

- дисфункциональные маточные кровотечения,

- кровотечения не ясной этиологии,

- подозрение на опухоль матки,

- эндометриоз матки.

Противопоказания: острая инфекция в организме.

Обезболивание: в/в наркоз (кетамин).

Подготовить инструменты:

- ложкообразное зеркало,

- подъемник,

- длинный пинцет,

- корнцанг,

- пулевые щипцы,

- маточный зонд,

- расширители Гегара до №6,

- кюретка №2(см. приложение).

Алгоритм действий:

1. Уложить больную на гинекологическое кресло.

2. Тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика.

3. Под ягодицы постелить стерильную пеленку.

4. Надеть перчатки.

5. Вначале ввести заднее зеркало, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промежность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), поднимающее переднюю стенку влагалища и удерживать их во время операции; дальнейшие действия проводит врач.

6. Обработать шейку матки и стенки влагалища 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.

7. Шейку матки захватить пулевыми щипцами.

8. Провести зондирование матки.

9. Расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до № 6.

10. Кюреткой провести выскабливание сначала из цервикального канала, затем из полости матки.

11. Снять пулевые щипцы.

12. Шейку матки обработать 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.

13. Полученный соскоб поместить в стеклянную емкость с 10% раствором формалина, написать направление в гистологическую лабораторию, где необходимо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный клинический диагноз.

14. Инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.

10. Подготовка инструментов и ассистенция при биопсии шейки матки.

Показания: фоновые, предраковые и раковые заболевания шейки матки.

Подготовить инструменты:

— ложкообразное зеркало;

— подъемник, — корнцанг;

— пулевые щипцы;

— длинный пинцет — иглодержатель;

— иглы;

— конхотом.

Алгоритм действий:

1. Больную уложить на гинекологическое кресло.

2. Тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика.

3. Под ягодицы постелить стерильную пеленку.

4. Вымыть руки, надеть перчатки.

5. Во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стенке, слегка надавить на промежность

6. Параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища и удерживать их во время операции; дальнейшие действия проводит врач.

7. Обработать шейку матки и стенки влагалища 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.

8. На губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом, чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать конхотомом клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани, который должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани.

9. На образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы.

10. Биоптат поместить в емкость с 10% раствором формалина; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование.

11. Подготовка инструментов и ассистенция во время операции «Искусственное прерывание беременности»

Показания:

— желание женщины прервать беременность;

— медицинские показания.

Противопоказания: наличие острой инфекции в организме, в половых органах.

Обезболивание: внутривенный наркоз (кетамин).

Подготовить инструменты:

- ложкообразное зеркало,

- подъемник,

- длинный пинцет

- пулевые щипцы,

- корнцанг,

- маточный зонд,

- набор расширителей Гегара до №12,

- абортцанг,

- кюретки разных размеров.

Операцию имеет право проводить только врач.

Алгоритм действий:

1. Женщине опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

2. Постелить стерильную подкладную клеенку; уложить женщину на гинекологическое кресло, ноги установить на ногодержатели.

3. Наружные половые органы обработать антисептиком.

4. Провести санацию полости влагалища и ассистировать во время операции, держа ложкообразное зеркало и подъемник.

Ход операции:

5. Обнажение шейки матки.

6. Обработка шейки матки спиртом.

7. Фиксация матки пулевыми щипцами

8. Зондирование полости матки.

9. Расширение шеечного канала.

10.Выскабливание полости матки (отслойка плодного яйца от стенок матки).

11.Удаление по частям плодное яйцо абортцангом.

12.Контрольное выскабливание полости матки маленькой кюреткой.

13.Снять щипцы с шейки матки.

14.Шейку и стенки влагалища обработать антисептиком.

15.Инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

12. Методика влагалищного спринцевания гинекологической больной

Показания: воспалительные заболевания гениталий.

Противопоказания: кровотечение из половых путей.

Оснащение: гинекологическое кресло, кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м., стерильный раствор лекарственного средства, влагалищный наконечник, судно, клеенка.

Алгоритм действий:

1. Постелить подкладную клеенку.

2. Уложить больную на гинекологическое кресло.

3. Заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л.

4. Кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кресла.

5. Вымыть руки, надеть перчатки.

6. Сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственного средства провести спринцевание.

7. После процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.

13. Постановка влагалищных ванночек

Показания: воспалительное заболевание гениталий.

Противопоказания: кровотечения из половых путей.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, пеленка, влагалищное зеркало Куско, пинцет, перчатки, лекарственное средство, марлевые салфетки, корнцанг, кувшин, раствор фурациллина 1:5000, марлевые шарики.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке ход и цель предстоящей манипуляции.

2. Подготовьте все необходимое, накройте гинекологическое кресло клеенкой, пеленкой, помогите пациентке принять удобное положение:

«полусидя» с раздвинутыми бедрами и с согнутыми в коленях ногами.

3. Вымойте руки с мылом и осушите индивидуальным полотенцем, наденьте перчатки.

4. Проведите туалет наружных половых органов.

5. Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые половые губы.

Введите правой рукой зеркало Куско, раскройте его и зафиксируйте.

6. Стерильной марлевым шариком с помощью пинцета, очистите влагалище и влагалищную часть шейки матки от выделений.

7. Введите во влагалище подогретый до 30 – 40 гр. С лекарственный раствор, до погружения в него шейки матки (20 – 25 мл).

8. Оставьте лекарственный раствор на 15 – 20 минут.

9. Извлеките зеркало.

10.Вложите между половыми губами стерильную марлевую салфетку на 10

– 15 минут.

11.Погрузите весь использованный материал в дезраствор.

12.Снимите перчатки.

13.Помогите пациентке встать.

14.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.

14. Введение во влагалище тампонов

Показания: воспалительные заболевания гениталий.

Противопоказания: кровотечение из половых путей.

Оснащение: гинекологическое кресло, ложкообразное влагалищное зеркало и подъемник, стерильный ватно-марлевый материал, тампон, перчатки, пинцет, корнцанг, лекарственное средство, полотенце, клеенка, пеленка, кувшин, раствор фурациллина 1:5000.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке цель и ход манипуляции.

2. Накройте гинекологическое кресло клеенкой, пеленкой.

3. Помогите пациентке лечь на гинекологическое кресло и принять удобное положение с раздвинутыми бедрами.

4. Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.

Наденьте перчатки.

5. Раздвиньте 1 и 2 пальцами левой руки большие, малые половые губы, введите ложкообразное зеркало и подъемник во влагалище, обнажив шейку матки.

6. Шейку матки, своды влагалища и стенки протрите марлевым шариком с помощью длинного пинцета, очищая от слизи.

7. Длинным пинцетом введите тампон, смазанный или смоченный лекарственным средством. Тампон подведите к шейке матки, либо ввести в задний свод влагалища.

8. Осторожно извлеките влагалищное зеркало и подъемник, удерживая тампон длинным пинцетом в месте его приложения.

9. Концы нитки, которой перевязан тампон, оставить снаружи.

10.Погрузите весь использованный материал в дезраствор.

11.Снимите перчатки.

12.Помогите пациентке встать.

13.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.

Примечание: пациентка удаляет тампон через 8 часов самостоятельно, осторожно потягивая за нити.

15. Доврачебная помощь больной при кровотечении из половых путей

Причины:

— задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;

— дисфункция яичников (ДМК);

— прерывание маточной беременности;

— прерывание внематочной беременности;

— пузырный занос;

— травмы половых органов;

— распад злокачественного новообразования.

Алгоритм действий:

1. Уложить больную, головной конец опустить, успокоить.

2. Вызвать врача.

Оценить общее состояние (АД, ЧДД, пульс, окраска кожных покровов).

3.

Провести оксигенацию увлажненным кислородом.

4.

На низ живота положить холод.

5.

При сильном кровотечении начать инфузионную терапию.

6.

По назначению врача ввести кровоостанавливающие, сокращающие 7.

средства подготовить инструменты для выскабливания полости матки.

–  –  –

Показание: определение функционального состояния репродуктивной системы, т.е. продукции яичниками женских половых гормонов - эстрогенов и гестагенов (прогестерон).

ИЗМЕРЕНИЕ БАЗАЛЬНОЙ ИЛИ РЕКТАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Показание: оценка гормональной функции яичников (прогестерон).

Тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона.

Оснащение: медицинский термометр или специальный ректальный термометр, емкость для дезинфекции термометра с дезсредством, мыло, стерильное вазелиновое масло, марлевые салфетки.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке ход манипуляции.

2. Температуру измеряют сразу после пробуждения, не вставая с постели, натощак, по возможности в одно и то же время.

3. Стряхнуть в термометре ртуть до температуры 35°С. Смазать наконечник термометра стерильным вазелином, нанесенным на салфетку.

4. Лечь на левый бок, подтянув согнутые в коленях ноги к животу.

5. Правой рукой осторожно ввести наконечник термометра в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку на 2-5 см.

6. Измерить температуру в течение 10 минут.

7. Вынуть термометр, отметить результат и замочить егов дезсредстве.

8. Термометр промыть под проточной водой, высушить, хранить в сухом виде (футляре).

9. Вымыть руки с мылом, осушить полотенцем.

Примечание: температуру в прямой кишке женщина измеряет самостоятельно утром после сна в постели, не меняя положения тела, в течение 10 минут, ежедневно на протяжении 2-3 менструальных циклов.

При нормальной функции яичников температура должна быть до овуляции ниже 37°С, а во второй фазе, непосредственно после овуляции, повышается на 0,4-0,8°С и должна быть выше 37°С и за 1-2 дня до очередной менструации опять снижается до 37°С.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА "ЗРАЧКА"

Показание: оценка гормональной функции яичников (эстрогены).

Тест основан на способности эстрогенов изменять физико-химические свойства шеечной слизи.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, мыло, полотенце, створчатое зеркало Куско, источник света.

Алгоритм действий:

1. Уложить женщину на гинекологическое кресло, подстелив клеенку.

2. Вымыть руки гигиеническим способом, надеть перчатки.

3. Обнажить при помощи зеркала Куско шейку матки, разведя левой рукой половые губы.

4. Под источником света осмотреть шейку матки, наружный зев и оценить результат.

Примечание: симптом «зрачка» положительный в середине цикла (дни овуляции), когда наибольшая концентрация эстрогенов в крови, под действием которых диаметр наружного зева шейки матки расширяется, округляется, становится черным, блестящим и при освещении обнаженной шейки матки напоминает зрачок. В последующие дни цикла количество слизи в канале шейки матки снова уменьшается, как и в первые дни цикла, а с 18-19 дня слизь исчезает, шейка становится сухой (отрицательный симптом зрачка), что связано с уменьшением эстрогенов в крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА "ПАПОРОТНИКА"

Показание: оценка гормональной функции яичников (эстрогены).

Тест основан на способности эстрогенов изменять физико-химические свойства шеечной слизи.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, мыло, пинцет, предметное стекло, микроскоп, полотенце, зеркало Куско.

Алгоритм действий:

1.Уложить женщину на гинекологическое кресло, подстелив клеенку.

2. Вымыть руки гигиеническим способом, надеть перчатки.

3. Обнажить при помощи зеркала Куско шейку матки, разведя левой рукой половые губы.

4. Осторожно браншей пинцета взять слизь из цервикального канала и нанести на предметное стекло.

5. После того как мазок подсохнет провести его осмотр под микроскопом и оценить результат.

Примечание: в зависимости от количества эстрогенных гормонов, при высушивании мазка из шеечного канала минеральные соли образуют кристаллы разной формы.

Мазки готовят и осматривают в течение цикла минимум три раза:

I раз - на 5-7 день цикла;

II раз - в дни овуляции;

III раз - через 8-10 дней после овуляции.

Симптом "папоротника" будет резко положительным в мазке при обследовании в дни овуляции, т.е. в эти дни минеральные соли кристаллизуются в виде листка папоротника, в остальные дни - без всякой формы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАТЯЖЕНИЯ ШЕЕЧНОЙ СЛИЗИ

Показание: оценка гормональной функции яичников (эстрогены).

Тест основан на способности эстрогенов изменять физико-химические свойства шеечной слизи.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, мыло, корцанг, полотенце, зеркало Куско.

Алгоритм действий:

1. Уложить женщину на гинекологическое кресло, подстелив клеенку.

2. Вымыть руки гигиеническим способом, надеть перчатки.

3. Обнажить при помощи зеркала Куско шейку матки, разведя левой рукой половые губы.

4. Корцангом взять слизь из цервикального канала.

5. Путем разведения браншей определить растяжимость шеечной слизи.

Примечание: максимальная растяжимость шеечной слизи приходится на дни овуляции, т.е. когда в крови максимальное количество эстрогенов (длина нити достигает 8-10 см), на 5-7 день цикла длина нити достигает 3-4 см; через 8-10 дней после овуляции длина нити достигает 2-3 см.

ВЗЯТИЕ МАЗКА НА КОЛЬПОЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Показания: оценка гормональной функции яичников.

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, влагалищное зеркало и подъемник, предметное стекло, шпатель.

Алгоритм действий:

1. Объясните пациентке цель и ход манипуляции.

2. Накройте гинекологическое кресло клеенкой и пеленкой, уложите пациентку.

3. Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем, наденьте перчатки.

4. Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые губы, введите ложкообразное зеркало и подъемник, обнажив шейку матки.

5. Шпателем возьмите осторожно, чтобы не повредить клетки, мазок из переднебокового свода влагалища и нанесите на предметное стекло в виде тонкой горизонтальной полоски.

6. Извлеките влагалищное зеркало и подъемник.

7. Отработанные инструменты погрузите в дезраствор.

8. Снимите перчатки, вымойте руки с мылом, осушите полотенцем.

9. Выпишете направление в лабораторию.

Примечание: в многослойном плоском эпителии влагалища содержатся:

• поверхностные ороговевающие клетки - старые, крупных размеров;

• промежуточные клетки - средних размеров;

• юные парабазальные и базальные мелкие клетки.

При нормальной функции яичников показатели следующие:

• в середине первой фазы менструального цикла во влагалищном мазке преобладают поверхностные клетки с мелким пикнотическим ядром и составляют 50%;

• в дни овуляции количество поверхностных клеток составляет 85%-90%;

• в конце менструального цикла - 30-40%.

Преобладание в мазке поверхностных ороговевающих клеток в дни овуляции и в первую фазу менструального цикла связано с высоким содержанием эстрогенов.

При умеренном содержании эстрогенов и преобладании гестагенов в мазке преобладают промежуточные клетки.

Отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу всех эпителиальных клеток - это кариопикнотический индекс КПИ.

КПИ:

— в середине первой фазы цикла = 50-60;

— в дни овуляции = 87-90;

— в конце второй фазы цикла = 30-40.

17. Подготовка к УЗИ органов малого таза (матка, придатки) Цель: обеспечить качественную подготовку к исследованию и своевременное получение результата.

Показания: информирование и обучение пациента, устранение метеоризма, обеспечение максимального наполнения мочевого пузыря для проведения трансабдоминального метода УЗИ.

Алгоритм действий:

1. Объяснить пациентке смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на исследование.

2. Исключить из рациона за 2-3 дня до исследования продукты, вызывающие газообразование (бобовые, черный хлеб, капусту, молоко).

3. Исследование проводится натощак.

4. В день исследования за 2-3 часа до УЗИ пациент должен выпить 1,5 л жидкости (чай, воды, сок, компот) и не мочиться до исследования.

18. Ведение менструального календаря Показания: расчет менструального цикла, фертильных дней, продолжительности менструации.

Оснащение: менструальный календарь, карандаш или ручка.

Алгоритм действий:

1. Ежемесячно в календаре отмечать 1-й и все дни менструации.

2. Расчет менструального цикла проводится от 1-го дня прошедшей менструации до 1-го дня последующей.

3. Для расчета фертильных (плодных) дней менструальный календарь необходимо вести в течение не менее 10-12 мес.; затем от самого короткого менструального цикла отнимите 18, а от самого длинного менструального цикла отнимите 11.

Пример:

27, 28, 27, 29, 28, 30, 29, 30, 28, 30 – продолжительность циклов в течение 10 мес.

27 (самый короткий цикл) -18 = 9 30 (самый длинный цикл) -11 = 19 с 9 по 19 день цикла фертильные дни.

Примечание: нормальная продолжительность менструального цикла 21-35 дней; нормальная продолжительность менструации от 2 до 7 дней.

ПРИЛОЖЕНИЕ

–  –  –

Используемая литература

Основная:

1. Дзигуа М.В. «Физиологическое акушерство». Учебник для медицинских училищ и колледжей - М., «ГЭОТАР- Медиа», 2013 г.

2. Дзигуа М.В. «Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни» - М., «ГЭОТАР- Медиа», 2012 г.

3. Радзинский В.Е. «Акушерство». Учебник для акушерских отделений средних специальных медицинских учебных заведений. М., «ГЭОТАРМедиа», 2008 г.

4. Сивочалова О.В. Гинекология.-М., Академия, 2011 г.

Дополнительная:

1. Айламазян Э.К. «Акушерство», СПб, СпецЛит, 1998 г.

2. Гинекология. Национальное руководство/ под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М./ М., «ГЭОТАР- Медиа», 2011 г.

3. Гуськова Н.А., Солодейникова М.В., Харитонова С.В. «Акушерство», СПб, СпецЛит, 2004 г.

4. Гуськова Н.А. «Акушерство и гинекология»: М., 2002 г.

5. Савельева Г.М., Кулаков В.И, Стрижаков А.Н. «Акушерство», М.Медицина, 2000 г.

6. Серов В.Н. и др. Практическое акушерство, М. Медицина, 1989 г.

7. «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность» СаН ПиН 2.1.3.2630-10

Похожие работы:

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" Институт последипломного образования Кафедра акушерства и гинекологии РАБОЧАЯ ПРОГРАММА Цикла "Неотложная помо...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский ун...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ "УТВЕРЖДАЮ" Заведующий кафедрой доцент_Л.Я.Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТК...»

«ЗАКОН УКРАЇНИ Про здійснення державних закупівель (Відомості Верховної Ради (ВВР), 2014, № 24, ст.883) {Установлено, що з 1 квітня 2016 року цей Закон не застосовується до центральних органів виконавчої влади та замовників, що здійснюють діяльність в окремих сферах господарювання, згідно із Законом № 922-VIII від 25.12....»

«УДК 61 Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2010, вып. 2 В. Е. Дементьев, Р. М. Бицадзе, А. Г. Обрезан, О. Б. Крысюк АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет Организация адекватной терапевтической помощи больным сахарным...»

«2014 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 Вып. 4 СТОМАТОЛОГИЯ УДК 616.314-003.2-003.84-07 А. К. Иорданишвили1, А. К. Орлов2, В. В. Янковский2 ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИ...»

«Медико-санитарная часть № 33 ФМБА России Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России В.И. Евдокимов, Г.Н. Ролдугин, Н.В. Хмелинина ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ВЫГОРАНИИ Методические рекомендации Нововоронеж УДК 614.253 :159.9...»

«КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ЦИКЛУ "ЭНДОКРИНОЛОГИЯ" ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Занятие № 1. Сахарный диабет у детей Вопросы для повторения: 1. Секреция и действие инсулина.Контрольные вопросы: 1. Определение. Эпидемиология и возрастная структура сахарного диабета (СД) у детей.2. Этиология и кл...»

«ш Коломяги Автово 14 июня 2015 года. Первенство Санкт­Петербурга. 10­й тур Футбольный клуб "Коломяги". Официальная программа №5 (50) Кругом "Коломяги" Стартовало мужское первенство Санкт­Петербурга по пляжному футболу Команда 1998 года рождения под футболистов, вызванных в сборную названием "Коломяги­IBS" стартовала в России для участия в моск...»

«mini-doctor.com Инструкция Заноцин Od таблетки, покрытые оболочкой, пролонгированного действия по 800 мг №5 (5х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется иск...»

«ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарата для медицинского применения БРИЛИНТА® _ наименование лекарственного препарата Регистрационный номер: ЛП-003779 Торговое наименование: Брилинта® (Bri...»

«Сообщение о существенном факте Сведения о решениях общих собраний 1. Общие сведения 1.1. Полное фирменное наименование эмитента Открытое акционерное общество Богучанская Г...»

«Переславская Краеведческая Инициатива. — Тема: медицина. — № 2868. Протокол заседания Переславской врачебной комиссии 23 июля 1913 г. Присутствовали: С. А. Федосеев, Н. А. Житников, М. А. Силаев, А. С. Емельянов, А. А. Лас. 26 потников, врачи — Ю. М. Харланова, А. В. Богоявленский, Н. А. Губин, С. С. Потехин, И. М. Мих...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерс...»

«1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К Ф...»

«Министерство здравоохранения России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" (...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО “Гродненский государственный медицинский университет” МЕТОД ОЦЕНКИ ЛИЧНОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПРОСНИКОВ В РАМКАХ ПЯТИФАКТОРНОЙ МОДЕЛИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ инструкция по применению...»

«Кочарян Г. С. ПСИХОТЕРАПИЯ ГОМОСЕКСУАЛОВ, ОТВЕРГАЮЩИХ СВОЮ СЕКСУАЛЬНУЮ ОРИЕНТАЦИЮ: СОВРЕМЕННЫЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ Харьковская медицинская академия последипломного образования Ключевые слова: нежелательная гомосексуальная ориентация, психотерапия, два подхода. В настоящее время существуют два подхода к оказанию психоте...»

«Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2016. Том 6. № 6 1307 ID: 2016-06-23-A-6902 Оригинальная статья Лукина Е.В., Русанова А.М. Профиль головной боли у лиц молодого возраста ГБОУ ВПО Саратовский Г...»

«Медицинские науки МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Булешов Мырзатай Абильдаевич д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия г. Шымкент, Республика Казахстан Есалиев Айдарбек Аскарбекович ЮжноКазахстанский гуманитарный д-р мед. наук, доцент, офис-регистратор институт им. акад...»

«mini-doctor.com Инструкция Эсциталопрам-Тева таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №28 (28х1) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Эсциталопрам-Тева таблетки, покрытые пленочной...»

«СБОРНИК ТРУДОВ XVII-ОЙ ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ СТУДЕНТОВ И МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ "МОЛОДЕЖЬ И МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА В XXI ВЕКЕ" 13-15 АПРЕЛЯ 2016 г. Киров УДК 371 ББК...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.