WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Состояние сосудистой ножки органных и тканевых алло – и аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки ...»

1

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Состояние сосудистой ножки органных и тканевых алло –

и аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки

после пересадки

14. 00. 41. - Трансплантология и искусственные органы

14. 00. 27. - Хирургия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии Российского университета дружбы народов и в отделении восстановительной и пластической хирургии ФГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий.

Научные консультанты: Кирпатовский Член корреспондент РАМН, Заслуженный дея- Игорь Дмитриевич.

тель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, почетный профессор Лауреат Премии Российской Федерации, Юденич доктор медицинских наук Андрей Александрович

Официальные оппоненты:

Научно- исследовательский институт Член корреспондент РАМН, доктор трансплантологии и искусственных медицинских наук, профессор органов Росмедтехнологий Готье Сергей Владимирович Московский областной научно- Доктор медицинских наук, профессор исследовательский клинический ин- Ватазин Андрей Владимирович ститут им. М.Ф. Владимирского Российская медицинская академия Доктор медицинских наук, профессор постдипломного образования. Кафед- Абалмасов Константин Георгиевич ра пластической и реконструктивной микрохирургии



Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского МЗ РФ

Защита состоится в «27» октября 2008 г. в ….. часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан « » ____________ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор доктор медицинских наук, профессор Э.Д.Смирнова Актуальность проблемы Последние десятилетия характеризуются широким использованием органных и тканевых трансплантатов на сосудистой ножке.

Подобные достижения стали возможны в результате внедрения в медицинскую практику микрохирургической техники и различных способов соединения сосудов малого диаметра, что делает кровоснабжение трансплантата независимым от окружающих тканей.

Большое разнообразие предложенных моделей аутотрансплантатов, включающих в себя различные ткани (кожу, фасции, мышечные и костные структуры) позволили хирургам за один этап осуществлять многофункциональные реконструктивные операции в различных областях человеческого тела (Миланов Н.О., 2003; Трофимов Е.И., 2001 и др.).

Органная, эндокринная аллотрансплантация на сосудистой ножке нашла применение у больных, страдающих гормональным дефицитом (Кирпатовский И.Д.,1967-2006; Гнилорыбов И.Ф., 1970; Юнда, И.Ф.1982; Шиошвили Т.И.,1985; В. Zhan, L. Wand, G.,1993; Zhao G., 1993). Необходимым условием для органной аллотрансплантации явилась разработка схемы «мягкой» иммуносупрессивной терапии с целью преодоления реакции отторжения пересаженного органа (Горбатюк Д.Л., 1971; Рахманова Г.А., 1977; Суздальцева А.А. и др., 1982; Ромашкина И.К., 2003).





Большинство опубликованных работ, посвященных органным и тканевым пересадкам на сосудистой ножке, касались в основном клинической оценки проведенных операций и функциональной характеристики пересаженных трансплантатов. В частности, при органной тестикулярной аллотрансплантации основное внимание уделялось возможности стойкого восстановления гормонального гомеостаза и сексуальной реабилитации больных, а также иммуносупрессивной терапии, применяемой с целью предотвращения кризов отторжения эндокринных органов (Кирпатовский И.Д., 1967- 2006; Васильев В.И., 1983; Головко М.,1992; Джанибеков Д., 1993; Чижова Л.В., 2002).

При свободной тканевой аутотрансплантации на сосудистой ножке изучались, вопросы приживления и адаптации кожных аутолоскутов после механической и термической травмы (Абалмасов К. Г., Чикин В.Г., Горелик В.И., 2004; Мороз В.Ю., Юденич А.А., 2002), лучевых повреждениях (Миланов Н.О., Шилов А.Б., 1996), огнестрельных ранений и опухолей челюстнолицевой зоны (Неробеев А.И., Осипов Г. И., Караян А.С., 2001; Решетов и соавт., 2001). В отдельных сообщениях проводился анализ причин и диагностика острых нарушений кровообращения в свободных лоскутах в ближайшем послеоперационном периоде (Белоусов А.Е. с соавт., 1987; Гайнулин Р.М., 1989; Пшениснов К.П.,1992; Bui D.T., et al., 2007; Chen K.T., et al., 2007).

Однако, работ, посвященных специально сравнительной оценки состояния сосудистой ножки органных аллогенных эндокринных трансплантатов и тканевых аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки, нам не встретилось, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Выяснить состояние сосудистой ножки и органных и тканевых алло- и аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

Задачи исследования:

Изучить влияние хирургических и биологических факторов (вид шва, 1.

величина просвета сосудов, гистосовместимость) на состояние сосудистой ножки и их трансплантатов.

Оценить состояние органных тестикулярных аллотрансплантатов и сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

Оценить состояние тканевых лопаточных кожно-фасциальных аутотрансплантатов и сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

Выявить значение прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки трансплантатов в условиях органной и тканевой ауто- и аллогенной пересадки.

Научная новизна Впервые проведена клиническая оценка тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

Впервые проведена оценка растянутых и не растянутых кожнофасциальных аутолоскутов на сосудистой ножке в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки.

Разработана и внедрена в практику методика формирования концевых сосудистых анастомозов при разном диаметре соединяемых сосудов. Проведена оценка прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки в условиях органной и тканевой ауто- и аллотрансплантации.

Практическая значимость Показана целесообразность использования разного вида швов при формировании сосудистой ножки органного тестикулярного аллотрансплантата.

При пересадке аллогенного яичка следует соединять тестикулярную артерию трансплантата с нижней надчревной артерией реципиента на разных уровнях. Это позволяет формировать концевые анастомозы с одинаковой величиной просвета сосудов При наложении концевых анастомозов с различной величиной просвета сосудов целесообразно использовать ручной шов с предварительной развальцовкой сосуда большего диаметра интимой наружу.

Применение дуплексного сканирования, ультразвуковой доплерографии, полярографии и изотопной сцинтиграфии является информативным методом оценки состояния сосудистой ножки, как органного, так и тканевого алло- и аутотрансплантата.

Реализация работы Основные положения диссертации использован в практической работе на базах клинических больниц ЗИЛа, КБ № 18, КБ № 85 и ГКБ № 36, а также в отделении восстановительной и пластической хирургии, ран и раневой инфекции института хирургии им А.В.Вишневского РАМН; отделении хирургии Воронежской клинической больницы, в детском ожоговом центре Московской городской клинической больнице № 9 им Ф.Э. Дзержинского.

Получен патент на изобретение «Способ формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов». //Патент РФ № 2314051 от 10 января 2008 г. (авторы – И.Д. Кирпатовский, И.А.Михайлов, Д.Л. Титаров).

Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии и факультете повышения квалификации Российского университета дружбы народов, а так же на кафедре термических поражений ран и раневой инфекции РМАП МЗ РФ.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены на: на заседаниях кафедры Оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами клинической андрологии и трансплантологии РУДН (2004г.

,2007г.); научнопрактической конференции «Новые медицинские технологии в деятельности лечебно-профилактических учреждений» (2001г.), конференции «Новые оперативные технологии» (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты), посвященной 75-летнему юбилею академика РАМТН, членакорреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, почетного профессора Кирпатовского И.Д. (2002г.), научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике». (2003г.), Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (2003г.), научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». (2005г.), Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005. г.), V–ой Международной конференция «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (2005г.), Юбилейной научно-практический конференции Клинической больницы № 85 ФМБА России. «60 лет в науке и практике». (2008г.) Публикации.

По материалам диссертации опубликовано в печати 27 работ, в том числе 8 работ в рецензируемых журналах. Получен 1 патент на изобретение по теме диссертации.

Положения, выносимые на защиту Состояние органного тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Состояние тканевого лопаточного кожно-фасциального аутотрансплантата и его сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Роль прямых и косвенных методов исследования сосудистой ножки в 3.

условиях органной и тканевой алло- и аутотрансплантации.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 98 рисунками. В список литературы включает 264 работ, из которых 103 отечественных и 161 зарубежных авторов.

Общая характеристика работы

Для выполнения поставленных задач были использованы две модели операций:

Органная тестикулярная аллотрансплантации на сосудистой ножке;

1.

Тканевая аутотрансплантация лопаточного кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке.

Органная аллотрансплантация яичка осуществлялась больным, страдающим первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью и эндокринной импотенцией. Операции выполнялись на клинических базах кафедры Оперативной хирургии и Клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии Российского Университета дружбы народов (клиническая больница ЗИЛа, КБ № 18 и КБ № 85. Москва).

Тканевая аутотрансплантация лопаточного кожно-фасциального лоскута проводилась пациентам с последствиями термомеханической травмы мягких тканей шеи, верхних и нижних конечностей. Операции выполнялись в отделении восстановительной и пластической хирургии в ФГУ Института Хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехногологии.

Общим моментом для обеих операций являлось формирование сосудистой ножки с целью независимого кровоснабжения тканевых ауто- и органных аллотрансплантатов.

Диссертация основана на ретроспективном клиническом анализе ближайших и отдаленных результатов 227 операций по органной тестикулярной аллотрансплантации и тканевой аутотрансплантации лопаточного кожнофасциального лоскута на сосудистой ножке.

Тестикулярная аллотрансплантация на сосудистой ножке выполнена 132 пациентам в возрасте от 13 до 49 лет с первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью и эндокринной формой импотенции с целью восстановления уровня половых гормонов.

Во всех случаях после аллотрансплантации применялась «мягкая» иммуносупрессивная терапия с целью предотвращения кризов отторжения (преднизолон - 60-80 мг; хориогонический гонадотропин - 1500 МЕ подкожно; гепарин в/в, капельно 25000 ед); а также локальное рентгеновское облучение трансплантата при развитии острого иммунологического криза отторжения.

Пересадка яичка выполнялась в ортотопическом варианте с «подключением» тестикулярных сосудов аллотрансплантата к нижним надчревным сосудам (ННС) реципиента. При формировании артериально-венозной ножки в зависимости от величины просвета сосудов применялся ручной, механический и комбинированный (скрепочно-ручной) шов. Аналогичные швы были также изучены в эксперименте на 130 животных (119 лабораторных крысах, 11 беспородных собак).

Аутотрансплантация лопаточного лоскута на сосудистой ножке выполнена 95 пациентам в возрасте от 14 до 65 лет с последствиями термомеханической травмы шеи (58 наблюдения), кисти (10 наблюдений), голени и стопы (27 наблюдений). Причиной поражений были ожоги пламенем и воспламенившимися жидкостями, химические и контактные ожоги раскаленным металлом, электротравмы, а также отморожения и механические повреждения.

Особенность операций заключалась в использовании не растянутых и предварительно растянутых экспандером лоскутов с целью увеличения их увеличенных размеров в виду значительной площади поражения поверхности тела.

Забор аутотрансплантата осуществлялся в области лопатки и включал кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Кровоснабжение трансплантата обеспечивала артерия и вена окружающие лопатку, которые соединялись с сосудами реципиентной зоны ручным швом. Целесообразность использования ручного шва была обусловлена возможным изменением стенки питающих трансплантат сосудов.

При пластике шеи сосудистая ножка лоскута формировалась с лицевыми сосудами; области голени и стопы - с большеберцовыми сосудами, области кисти - с лучевыми сосудами.

Результаты клинических операций оценивали в ближайшие сроки, включающие период пребывания пациентов в стационаре и на протяжении 1 года после операции и в отдаленные сроки, включающие период до 10 лет после пересадки (первый срок отдаленного периода) и свыше 10 лет после пересадки (второй срок отдаленного периода). Максимальный срок наблюдения после тестикулярной аллотрансплантации составил 21 год, а после аутотрансплантации лопаточного лоскута - 19 лет.

Методы исследования.

В работе были использованы комплексные клинические и экспериментальные методы исследования.

Ретроспективная оценка медицинской документации включала изучение историй болезни и амбулаторных карт, а также анкет и специальных опросных листов;

Клинические наблюдения заключались в оценке состояния трансплантата и его сосудистой ножки во время операции и в послеоперационном периоде, а также проведении общих клинических и лабораторных исследований пациентов;

Гормональные исследования включали определение в крови уровня 3.

тестостерона (Т) и гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в стационаре, а в дальнейшем при амбулаторном обследовании и анкетировании пациентов;

Андрологический статус оценивался по размерам наружных половых 4.

органов, состоянию вторичных половых признаков и простаты, а также размерам и плотности пересаженного в мошонку тестикулярного аллотрансплантата. Выяснялось наличие спонтанных и адекватных эрекций, поллюций и интенсивность половой жизни с определением сексуальной формулы мужчин (СФМ) и величины его суммарного балла до и после операции. Методические основы этого анализа при первичном гипогонадизме были разработаны В.В.Баскаковым (1991). В отдаленные сроки после операции у пациентов уточнялся социальный статус (семейное положение);

РВГ мошонки с пересаженным трансплантатом проводилось для косвенной оценки степени реваскуляризации пересаженного яичка. При проведении РВГ оценивали базовое сопротивление (БС), амплитудно частотный показатель (АЧП) и реографический индекс (РИ). Полученные показатели сравнивались с контралатеральной стороной мошонки.

Дистанционная термография обычно выполнялась при подозрении на 6.

нарушении кровообращения в трансплантате;

Дуплексное сканирование (аппарат НDI 5000 ATL USA, DRE – 40 7.

фирмы «Diasonics») позволяло значительно расширить представление о состоянии сосудистой ножки трансплантатов с оценкой ее диаметра и скоростных показателей. Этот метод сочетает в себе возможность спектрального анализа доплеровского сигнала и прямую визуализацию сосуда. В некоторых прибегали к использованию ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), ангиографии (УЗАГ) на аппарате Mavis C – 200 фирмы Ricker International (Австрия);

Изотопная сцинтиграфия (ИС), аллотрансплантата проводилось в передней проекции с помощью Тс 99 пертехнетата на гамма-камере «Dina-kamera» –2с (США). Внутривенно вводили от 5 до 7 мКю раствора изотопа в зависимости от возраста и веса больного. Полученное на экране монитора изображение оценивали по окрашиванию области трансплантата и фотографировали на бумаге «Polaroid-107» в период наибольшего накопления (свечения) радиофармпрепарата (РФП) относительно окружающих тканей;

Полярография (ТсР-О2) проводилась на газоанализаторе ТСМ-222 9.

фирмы Radiometer (Дания) с целью верификации проходимости сосудистой ножки, а также оценки степени кровенаполнения кожнофасциальных лопаточных не растянутых и растянутых лоскутов в ближайшие и отдаленные сроки после операции;

Экспериментальный метод проводился на крысах и собаках и включал 10.

клинические наблюдения за животными на протяжении до 6 месяцев, макро и микроскопические исследования сосудистых анастомозов, и их проходимость с помощью ангиографии. У крыс анастомозы формировались на брюшной аорте и подвздошных артериях. У собак анастомозы между сосудами с разной величиной просвета накладывали на ветвях бедренных артерий. Для проведения гистологических исследований сосудистые анастомозы иссекали, препарат заливали в парафиновые блоки и выполняли серийные продольные срезы с последующей их окраской гемотоксилин-эозином, азокармином по Гейденгайну и по Ван-Гизону. Ангиографию выполняли путем введения 76% урографина на рентгеновском аппарате «Хирана». У крыс для аортографии выполняли левостороннюю торакотомию, обнажали сердце. В левый желудочек вводили контрастное вещество (2,0 – 3,0 мл), при этом контролировали его прохождение по анастомозу и брюшной аорте. У собак для проведения ангиографии катетеризировали бедренную артерию, вводили 76% урографин и выполняли серию рентгеновских снимков;

Обработку числовых данных проводили методом математической статистики с использованием прикладной программы «МS» Exel 97. Для оценок достоверности различных показателей использовался распределение Стьюдента.

Результаты исследований Органная аллотрансплантация на сосудистой ножке, в связи с особенностями функционирования аллогенного яичка в условиях проявления реакции гистонесовместимости имеет свою специфику. Поэтому результаты органных аллогенных пересадок и тканевых пересадок аутолоскутов анализируются отдельно.

Состояние органного тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после операции При формировании сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата из-за большой вариабельностью ангиоархитектоники тестикулярной артерии применялись различные виды сосудистых швов (ручной, механический, комбинированный шов). Так как величина просвета вен гроздевидного сплетения мужской половой железы позволяет без труда формировать анастомозы с нижней надчревной веной на любом уровне, во всех наблюдениях использовался механический шов. Иная ситуация складывалась при наложении анастомозов между тестикулярной артерией и нижней надчревной артерией (ННА).

Проведенные на кафедре специальные анатомические исследования на трупах показали, что помимо величины просвета самой артерии яичка по ходу семенного канатика в ряде случаев может наблюдаться раннее отхождение от нее основной ветви - артерии головки придатка яичка (И.К. Ромашкина, 2003). В этом случае в тестикулярном трансплантате оказывается два мелких сосуда магистрального характера, идущих к яичку, что затрудняет формирование сосудистой ножки.

Своеобразие архитектоники ННА, к которой обычно подключается тестикулярная артерия, состоит в том, что она всегда имел магистральный тип строения и постепенно меняет величину своего просвета у наружного края прямой мышцы живота, где ее просвет не превышает 1,3 – 1,5 мм, а внутри фациального влагалища этой мышцы может составлять около 1,0 мм.

Это позволяет, меняя уровень наложения анастомоза с тестикулярной артерией подбирать наиболее подходящую величину просвета сосудов для анастомозирования и использовать адекватный вид сосудистого шва.

Так при формировании тестикулярной сосудистой ножки у 84 (63,7%) пациентов был применен механический шов с использованием минимальной втулки сосудосшивающего аппарата с диаметром 1,3 мм; у 23 (17,4%) больных, когда развальцовка сосуда на втулке была затруднена, использовался комбинированный (скрепочно-механический) шов по Кирпатовскому, а при диаметре тестикулярной артерии в 1,0 мм у 11 (8,3%) больных применялся ручным шов по Cаbbett. Для соединения сосудов разного диаметра у 14 (10,6%) пациентов использовался специально разработанный нами в эксперименте метод наложения ручного шва с предварительной развальцовкой конца сосуда большего диаметра интимой наружу. При рассыпном типе строения яичка трансплантат признавался непригодным для пересадки или выполнялась артериализация венозного русла трансплантата.

Аналогичные швы, использованные в клинике при формировании сосудистой ножки, были изучены на кафедре в эксперименте при наложении концевых артериальных анастомозов с величиной просвета 0,7 – 0,9 мм (С.Валуе). При диаметре артерий 0,7 – 0,9 мм анастомозы формировались только ручным швом (50 анастомозов); при диаметре артерий 1,0 – 1,2 мм – комбинированным швом (25 анастомозов); при диаметре сосудов свыше 1,3 мм механическим швом (30 анастомозов). Проходимость сформированных соустий в зависимости от вида шва оказалась примерно одинаковой: при ручном шве - 90%, при механическом шве - 92%, а при комбинированном шве - 93%.

Формирование анастомозов с разной величиной просвета изучено в 25 экспериментах. Техника наложения анастомоза состояла в следующем: 1 этап

– развальцовка артерии большего диаметра, создание «манжетки» и удаление избытка адвентиции с конца сосуда меньшего диаметра; 2 этап – сшивание интимы артерии меньшего диаметра с поверхностью интимы развальцованной артерии большего диаметра; 3 этап – расправление «манжетки» и надвигание ее на поверхность артерии меньшего диаметра; 4 этап – фиксация «манжетки» узловатыми швами к наружной поверхности сосуда меньшего диаметра. Гистологическое исследование, анастомозов проведенное в разные сроки после операции, свидетельствовало о быстром восстановлении интимы сосуда. Через 1 месяц после операции в зоне манжетки мышечная ткань сохраняла свою структуру. Проходимость анастомозов наблюдалась в 92% случаях, что было сопоставимо с результатами соединения сосудов с применением ручного, механического и комбинированного шва при соединении артерий с одинаковой величиной просвета.

Результаты экспериментальных исследований по сравнительной оценке различного вида микрососудистых швов (ручного, механического, комбинированного швов), а также клинических операций с формированием аналогичным швами сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата привели в основном к аналогичным результатам.

Табл. 1.

Результаты органной тестикулярной аллотрансплантации на сосудистой ножке в ближайшие сроки и на протяжении первого года после операции.

n = 132

–  –  –

Поскольку исход пересадки яичка зависел не только от техники формирования сосудистой ножки и вида швов, но также влияния реакции гистосовместимости на тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистую ножку нами при анализе ближайших результатов учитывалась частота развития кризов острого отторжения, а также возможность позднего (вторичного) расхождение краев кожной раны. Частота развития осложнений в ближайшие сроки и на протяжении первого года после операции представлены в таблице 1.

Анализ тестикулярной аллотрансплантации на сосудистой ножке показал, что нарушение кровообращения в пересаженном яичке в результате острого иммунологического криза отторжения, сопровождающего тромбозом сосудов микроциркуляторного русла, наблюдается почти в 2 раза чаще, чем вследствие тромбоза сосудистой ножки (соответственно 31 и 17 наблюдений). Из 17 тромбозов сосудистой ножки в 11 случаях это произошло во время самой операции пересадки, а в 6-ти в - первые дни после пересадки.

При интраоперационных тромбозах после попытки повторного наложения анастомозов проходимость сосудистой ножки была восстановлена у 7ми пациентов, а у 2-х больных была осуществлена артериализация венозного русла в связи с рассыпным типом строения тестикулярной артерии. В остальных наблюдениях тромбоз сосудистой ножки развился в раннем послеоперационном периоде, что привело к некрозу трансплантата и его и удалению.

Острый иммунологический криз отторжения чаще всего наблюдался позднее, обычно на 2 – 3 недели после операции диагностировался на основании резкого снижения тургора тестикулярного трансплантата, показателей иммунограммы и изменений сексуального статуса пациентов. Иммунологическое отторжение аллотрансплантата сопровождалось нарушением кровообращения внутриорганного сосудистого русла и клинически проявлялось снижением спонтанных и адекватных эрекций. Следует подчеркнуть, что проходимость сосудистой ножки в этом случае остается сохраненной, что позволяет при успешном купировании криза увеличением доз иммунодепрессантов сохранять пересаженный орган. Даже в тех случаях, когда иммунологический криз купировать не удавалось и пересаженное яичко приходилось удалять артериальные анастомозы сосудистой ножки оставались проходимыми, а некроз развивался в результате генерализованного тромбоза сосудов микроциркуляторного русла.

К концу первого месяца после пересадки аллогенного яичка у 10 больных наблюдалось также своеобразное осложнение, как частичное расхождение краев операционной раны заживающей вначале первичным натяжением.

Мы объясняем его развитие иммунным воспалением, развивающимся в операционной ране по ходу семенного канатика тестикулярного трансплантата.

Этот процесс обычно купировался локальным рентгеновским облучением и предотвращал образование свищей. Разошедшиеся края кожи заживали в этом случае после этого вторичным натяжением без нарушения функции трансплантата.

Проведенный ретроспективный анализ ближайших результатов 132 проведенных операций показал, что приживление пересаженного аллогенного яичка на протяжении первого года наблюдалось у 109 (83%) пациентов. Из них у 74 пациентов ближайший послеоперационный период протекал гладко без каких-либо осложнений с заживлением раны первичным натяжением и приживлением аллогенного яичка. В 35 случаях трансплантат удалось сохранить, несмотря на развившиеся в послеоперационном периоде осложнения.

При проходимой сосудистой ножке и отсутствии иммунологического криза яичко сохраняло свои первоначальные размеры и консистенцию, а кожа мошонки имела обычный вид. На первой или вначале второй недели после операции у больных появлялись спонтанные, утренние эрекции, которые позднее дополнялись эрекциями на эротический стимул; к концу 1-ого месяца отмечались поллюции и эротические сновидения, усиливалось либидо. На протяжении последующих месяцев пересаженное яичко сохраняло обычные размеры и эллипсовидную форму, тугоэластическую консистенцию и ровную, гладкую поверхность, отмечалась чувствительность при пальпации. Подобная клиническая картина характеризовала функциональную состоятельность сосудистой ножки, что подтверждалось РВГ, термографией и изотопными исследованиями, при которой отмечалось четкое изображение трансплантата, свидетельствующее о наличии внутриорганного кровотока.

РВГ мошонки, проведенная 23 пациентам выявило по сравнению с дооперационными данными повышение базового сопротивления и достоверное усиление кровотока в мошонке за счет функционирующей сосудистой ножки. Амплитудно-частотный показатель (АЧП) полученный над мошоночнотестикулярным комплексом превышал на 29% и 24% дооперационные данные, а РИ на 22% и 32% соответственно. В случае нарушения кровоснабжения трансплантата, признаков улучшения кровотока над местом нахождения трансплантата не отмечалось (5 наблюдений).

При отсутствии осложнений дозы иммунодепрессантов постепенно снижали под контролем гормонального и иммунобиологического мониторинга. У больных перед операцией уровень тестостерона был, как правило, снижен (1,4 +/- 0,9 нмоль/л). После пересадки яичка он поднимался до нормальных значений и стабильно держится на протяжении первого года (6,1 +/- 1,5 нмоль/л). У пациентов, перенесших купированный криз отторжения, описанный симптомокомплекс наблюдался в более поздние сроки.

Спустя 1 год после операции было обследовано 85 (77,9%) пациентов.

В случае приживления яичка клинически наблюдалось позитивное изменение сексуальной формулы мужчины (СФМ). При изучении исходных данных стандартной СФМ у пациентов с первичным гипогонадизмом и андрогенной недостаточностью, вне зависимости от нозологической формы, было выявлено значительное снижение базисных сексуальных показателей (сексуальное либидо, половая предприимчивость, совокупная частота половых отправлений). У большинства пациентов в качестве основной оценки был выбран критерий нарушения половой предприимчивости, так как либидо и частота половых отправлений обычно коррелировали с этим показателем. У пациентов, страдавших полным отсутствием половой предприимчивости, эта функция постепенно возрастала, а у 49 – нормализовалась. Суммарный бал этого показателя возрос с 15 баллов до 24. Анализ результирующей формулы свидетельствовал о достаточно высокой степени сексуальной реабилитации больных.

Отдаленные результаты состояния органного тестикулярного аллотрансплантата и его сосудистой ножки были изучены в сроки до 10 лет у 63 пациентов (1 срок отдаленного периода) и свыше 10 лет - у 27 пациентов (2 срок отдаленного периода).

Было установлено что, в 1 срок отдаленного периода у всех обследованных больных криза отторжения не наблюдалось и в мошонке находилось прижившее пересаженное яичко. Исходные размеры тестикулярного аллотрансплантата были сохранены у 24 (38%) пациентов и составляли в среднем 4,0+-0,1 см х 3,0+-0,1 см. У 39 (62,%) пациентов они оказались несколько меньше и составляли в среднем 3,5+-0,1 см х 2,0+-0,1 см.

При обследовании через 10–14 лет после операции, размеры пересаженного яичка снизились до 2,5+-0,2 см х 2,0+-0,1 см. В сроки до 6 – 10 лет трансплантаты сохраняли мягко-эластическую консистенцию, а при более длительном наблюдении отмечалась их уплотнение, что подтверждалось усилением эхогенности трансплантата и утолщением его влагалищной оболочки при УЗИ. У 10 мужчин функция тестикулярного аллотранспланата постепенно угасла, без какой–либо клинической манифестации нарушения проходимости сосудистой ножки аллотрансплантата или наличия иммунологического криза отторжения. Причем ни в одном из этих наблюдений ранее в послеоперационном периоде каких-либо осложнений отмечено не было, а РВГ свидетельствовали о стабильном кровоснабжении пересаженного аллогенного яичка в изучаемые сроки.

Половая предприимчивость и адекватные эрекции оставались сохранными у 52 из 63 обследованных пациентов в сроки до 10 лет, а в сроки свыше 10 лет у 15 из 27 пациентов. Суммарный балл СФМ у этих пациентов соответственно был 24 и 20 баллов. У 11 мужчин в первый период отдаленных наблюдений и у 12, во второй период отдаленных наблюдений эрекции и половая предприимчивость оказались полностью утрачены. Сексуальный статус больных обычно коррелировал с уровнем половых гормонов. В сроки свыше 10 лет уровень половых гормонов постепенно снижался, но все же превышал исходный уровень, колеблясь от 2,9 до 4,7 нмоль/л (P0,05).

Колебания гонадотропинов происходило по принципу обратной связи с секрецией андрогенов. До пересадки средний уровень ФСГ составлял 75,3±6,0 мЕ/мл, а ЛГ- 38,8±5,0 мЕ/мл. К 4 – 6 годам в связи с ростом уровня тестостерона он снизился до 35±1,8 мЕ/мл и 19,0±9,0 мЕ/мл соответственно, а в более поздние сроки вновь увеличивался, но не превышал исходных цифр.

Таким образом, в отдаленные сроки пересаженное яичко сохраняло функциональную активность, что подтверждалось стабильным уровнем половых гормонов в крови и нормализацией III показателя СФМ (половой предприимчивости).

При проведении РВГ, в отличие от предшествующих результатов, полученных в раннем послеоперационном периоде этот показатель недостоверно (Р0,05) уменьшился на 6%, вместе с тем РИ и АЧП, характеризующие величину кровотока оставались достоверно увеличенными по сравнению с дооперационным периодом - РИ на 32% (Р0,001), АЧП на 25% (Р0,01).

Эти данные указывают на сохранение кровотока в области пересаженного яичка в поздние сроки после операции.

Результаты дистанционной термографии и показатели РВГ в отдаленные существенно не отличались от ближайших результатов тестикулярной аллотрансплантации.

В сроки свыше 10 лет сосудистая ножка пересаженного яичка была специально изучена у 13 больных. В 8 случаях, как показано в таблице 2 при дуплексном сканировании в тестикулярной артерии и вене был зарегистрирован магистральный кровоток (Рис. 1).

Табл. 2 Результаты дуплексного сканирования сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата в отдаленные сроки после операции. n=8

–  –  –

Рис.1. Продольное сканирование тестикулярного аллотрансплантата больного К.

47 лет с первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью и эндокринной формой импотенции. 13 лет после ортотопической аллотраснплантации яичка на сосудистой ножке. При цветовом допплеровском картировании рядом с половой железой, визуализируется сосудистая ножка.Средняя линейная скорость кровотока составляет – 11 см\сек.

1. Тестикулярный аллотрансплантат.

2. Артериальная ножка.

У пяти пациентов кровоток в сосудистой ножке выявить не удалось, хотя при изотопном исследовании отмечалось накопление радиофармпрепарата в паренхиме трансплантата. Это свидетельствовало, что пересаженное яичко снабжается кровью.

По-видимому, непроходимость тестикулярной артерии наступает постепенно вследствие фиброзных изменений стенки сосуда и его последующей облитерации. В результате нарушения кровообращения происходят, также фиброзная трансформация яичка в виде наблюдаемой вокруг нее при УЗИ «капсулы». За это время осуществляется формирование новой сосудистой сети путем регенерации капилляров из окружающих трансплантат тканей. Эта сосудистая сеть обеспечивает своеобразное шунтирование переставшей функционировать сосудистой ножки, поддерживая функциональную способность гормонпродуцирующих интерстициальных клеток Лейдига.

Хотя новообразованная капиллярная сеть не может полностью заменить кровоток по сосудистой ножке, она все же сохраняет интерстициальные клетки и продукцию андрогенов. Связь кровеносных сосудов реципиента с паренхимой яичка может осуществляться через «сосудистый анастомотический узел», который был впервые описан нами в 1982 г. (И.Д. Кирпатовский и И.К. Ромашкина). Этот узел, связывает все три артерии семенного канатика (тестикулярную артерию, кремастерную артерию и артерию семявыносящего протока). Кровь новообразованной сети кровеносных сосудов реципиента, анастомозируя с любым из сосудов трансплантата через сосудистый анастомотический узел может обеспечивать кровоснабжение паренхимы яичка.

Этим объясняется появление изотопа в тестикулярном трансплантате при облитерации сосудистой ножки (Рис 2).

–  –  –

Состояние тканевого лопаточного кожного аутотрансплантата и его сосудистой ножки и в ближайшие и отдаленные сроки после операции Особенностью тканевой аутотрансплантации, кроме использования растянутых кожно-фасциальных лоскутов у больных с последствиями термомеханической травмы явилось необходимость подключения его сосудистой ножки к разным источникам питания. На шее было выполнено 58 пластических операций с подключением лопаточного лоскута к артерии и вене лица, на голени 27 операций с подключением сосудистой ножки аутотрансплантата к большеберцовым сосудам, на кисти – 10 операций с анастомозированием сосудистой ножки кожного лоскута с радиарной артерией и венами предплечья. Ближайшие результаты состояния сосудистой ножки аутотрансплантатов представлены в таблице 3.

Табл. 3 Состояние кожного лопаточного аутотрансплантата и его сосудистой ножки с учетом области пластики в ближайшие сроки после операции.

n = 95

–  –  –

Из таблицы видно, что проходимость сосудистой ножки была сохранена в 72 (75,7%) наблюдениях. Меньше всего осложнений отмечалось после пластики шеи, где в качестве источника питания были использованы лицевые сосуды. Это объясняется тем, что после термических поражений этой области рубцы расположены плоско в виде «паруса» между краем нижней челюсти, грудиной и ключицами и, как правило, не повреждают стенку лицевых сосудов.

Из 23 острых нарушений кровообращения в аутотрансплантате в 10 случаях имел тромбоз сосудистой ножки во время операции (7 артериальных и 3 венозных тромбозов) и в 13 случаях в первые двое суток после окончания операции (3 артериальных и 8 тромбозов). Повторное наложение анастомозов оказалось успешным у 8 (34,7%) пациентов в случае ранней диагностики нарушения проходимости в сосудистой ножке пациентов. В остальных 15 наблюдениях восстановить кровообращение в лоскуте не удалось из-за вновь развившегося тромбоза сосудистой ножки, что привело к необратимым изменениям прежде всего в подкожной клетчатке трансплантата. В некоторых случаях удавалось использовать сохраненный кожный покров лопаточного лоскута для пластики имеющегося дефекта. Приживление полнослойного кожного трансплантата зависело от его толщины и состояния раневой поверхности.

Осложнения, имевшие место при пластике других областей было обусловлено недооценкой состояния реципиентных сосудов из-за распространенности рубцового процесса и в связи с этим необходимости использования чрезмерно длинной сосудистой ножки с ее расположением на большом протяжении среди патологически измененных тканей.

Ретроспективный анализ ближайших результатов 95 проведенных аутотранспланатаций показал, что 80 (84,3%) приживших на протяжении 1 года нерастянутых и растянутых лопаточных лоскутов при функционирующей сосудистой ножке хорошо переносили нагрузку растяжением и давлением.

В ближайшие и отдаленные сроки были изучены 57 не растянутых кожно-фасциальных (57 наблюдений) и 23 предварительно растянутых экспандером лоскутов на сосудистой ножке. Растяжение кожи лопатки производилось экспандером, который помещался под собственную фасцию в области лопатки. Увеличение объема экспандера осуществлялось путем периодического добавочного введения физиологического раствора, количество и скорость введения, которого контролировалось состоянием кожного покрова трансплантата.

Состояние кожных аутотрансплантатов в ближайшие сроки после пересадки целиком зависела от проходимости артериально-венозной ножки, так как анатомические сосудистые связи с окружающими тканями формировались, начиная с 4 - 5-х суток. Причем этот срок может увеличиваться в результате длительной ишемии трансплантата, а также выраженных рубцовых изменений реципиентного ложа (Ficher J., Wood M.B., 1984). Сразу после пересадки в любом тканевом аутотрансплантате всегда возникают нарушения кровообращения, связанные с полным лимфатическим блоком и прекращением оттока крови через подкожную венозную сеть лоскута.

Поскольку внутрикожные кровеносные сосуды в нерастянутых и в растянутых аутотрансплантатах могли быть в разных состояниях, роль сосудистой ножки обеспечивающей кровообращение у предварительно растянутых лоскутах возрастала. Это могло отразиться на повышении периферического сопротивления сосудистого русла трансплантата и ухудшении в нем кровообращения при функционально полноценной сосудистой ножке.

Обычно незначительные проявления артериальной или венозной недостаточности, имевшие место в лоскутах после пересадки, как правило, разрешались в ближайшие сутки, так как их причина была связана с отеком трансплантата или тканей реципиентной зоны.

–  –  –

Позднее цвет кожных покровов становится нормальным, что свидетельствовало о проходимости сосудистой ножки и относительной сбалансированности объема притока и оттока крови по осевым сосудам.

У 35 пациентов наблюдались признаки расстройства кровообращения с частичным некрозом кожи (5 наблюдений) или без него (30 наблюдений).

Особенность этих изменений заключалась в том, что они клинически напоминали нарушение кровоснабжения аутотрансплантата из-за частичного нарушения проходимости сосудистой ножки. Чтобы исключить такую возможность мы использовали метод ТсР-О2 и дуплексного сканирования, что давало наиболее полное представление о состоянии сосудистой ножки.

У 30 (52,6%) пациентов с нерастянутым лоскутом средние значения измерений напряжения О2 в лоскутах в 1-3 сутки после операции составило 45,2+-1,9 мм. рт. ст. (уровень ошибки Р=0,05), а у 23 пациентов с растянутым лоскутом - 10,5+-0,8 мм. рт. ст. (уровень ошибки Р = 0,05). Отличия в уровне напряжения кислорода в не растянутых и растянутых лоскутах были статистически достоверными (Р0,05). Самые низкие показатели О2 наблюдались в растянутых лоскутах с максимальной площадью до 400 см2, значительно превышающие границы васкуляризации сосудистой ножки трансплантата.

Контрольные замеры напряжения О2, в лопаточной области в среднем составили от 76,0+-2,2 (уровень ошибки Р = 0,05).

Дуплексное сканирование проведенные в ближайшие сутки после операции у этих же пациентов выявило отчетливое изображение хорошо функционирующей артериально-венозной ножки трансплантата. В нерастянутых лоскутах (n=14), линейная скорость кровотока в реципиентной артерии до операции составила 10,6+-1,9 см/сек, а после формирования сосудистой ножки - 13,7+-0,7 см/сек, а в растянутых лоскутах (n=11) до операции была 11,3+-1,5 см/сек, а после операции 16,0+-0,9 см/сек.

В случае подозрения на нарушение кровотока в пересаженных лопаточных аутотрансплантатах проходимость сосудистой ножки определялась не только прямой оценкой кровотока с помощью ультразвуковых методов, но и методом полярографии, дополненной пробой с кислородной нагрузкой (15 наблюдений). При этом напряжение О2 увеличивается приблизительно в 6 раз, в то время, как при нарастающем тромбозе не более чем в 2,8 раза.

Изменения кровенаполнения сосудистого русла в не растянутых и растянутых лопаточных лоскутах при функционирующей сосудистой ножке в ближайшем послеоперационном периоде имело свои особенности. Напряжение О2 в не растянутых лоскутах (12 пациентов) характеризовалось постепенным увеличением с 38+-3,5 мм рт. ст. (1 сутки) и достигало 57+-3,5 мм.

рт. ст. к 11 суткам, приближающихся к показателям контрольных исследований. В растянутых лоскутах (10 пациентов) сразу после пересадки значения О2 приближались к критическим (11,0+-2,1 мм. рт. ст.) и первые 3-е суток продолжалось снижение Тс РО2, до 8,0+-1,5 мм. рт. ст., а затем отмечалось постепенное, устойчивое его увеличение до 35+-3,5 мм. рт. ст., которое заметно лучше протекало, при условии отсутствия венозной недостаточности и длительного введения дезагрегантов и сосудорасширяющих средств.

В сроки от 1 года до 10 лет (первый срок отдаленного периода) после аутотрансплантации лопаточного лоскута на сосудистой ножке, было обследовано 43 пациента, а в сроки cвыше 10 лет (второй срок отдаленного периода) - 29 пациентов.

В первый срок отдаленного периода у 30 пациентов не растянутые лоскуты во всех случаях имели нормальную окраску кожных покровов и капиллярную реакцию, что свидетельствовало о сбалансированном кровообращении в трансплантате. При этом напряжения О2 составило 40 – 45 мм рт. ст. У 13 пациентов с растянутыми лоскутами в 11 (82,9%) случаях его цвет был нормальным и лишь в 2 (18,1%) случаях сохранялась незначительная бледность кожного покрова.

В сроки свыше 10 лет после операции у 21 (72,5%) пациента 1 группы с не растянутыми лоскутами и 8 (27,5 %) пациентов с растянутыми лоскутами окраска кожного покрова трансплантата была не изменена и мало отличалась друг от друга. Обследование пациентов в сроки свыше 10 лет после операции свидетельствовало о сбалансированном кровообращении, как в не растянутых, так и в растянутых пересаженных лоскутах, вне зависимости от их локализации.

В таблице 5 приведены средние значения измерений ТсР-О2, зафиксированные в центральной части лопаточных лоскутов при горизонтальном положении пациентов (уровень ошибки Р=0,05). Контрольное исследование О2, в контралатеральной лопаточной области составило 76 до 84 мм. рт. ст., так как часть кислорода утилизируется в слоях эпидермиса, поэтому его количество, попадающее на мембрану датчика, немного меньше (в норме от 50 до 80 мм. рт. ст.), чем в крови.

–  –  –

Из таблицы видно, что в ближайшие сутки после трансплантации заполнение периферического сосудистого русла кровью в не растянутых и растянутых лоскутах при проходимой сосудистой ножке значительно отличалось друг от друга, это отличие было статистически достоверно (Р 0,05). В сроки до 1 года напряжение О2 в растянутых трансплантатах значительно увеличилось, но все же оставалась меньше, чем в не растянутых лоскутах. В отдаленный период во всех наблюдениях отмечалось его постепенное увеличение в обоих типах лоскутов, а разность этого показатели между ними уменьшалась, однако оставалась статистически достоверной (Р 0,05).

Это подтверждает предположение о том, что сразу после пересадки относительная недостаточность кровообращения в растянутых лоскутах в значительной мере связана с их размерами, а не с самой сосудистой ножкой, так как линейная скорость кровотока в осевой артерии обеих типов аутотрансплантатов не имела существенных отличий. По мере приживления тканевого лоскута, в связи с развитием сосудистой сети образуются дополнительный, автономный источник кровоснабжения. Его значение подтверждается при проведении корригирующих операций на пересаженном лоскуте, когда после перевязки его сосудистой ножки напряжение О2 снижалась до минимальных значений (5-10 мм рт. ст.), однако жизнеспособность трансплантата сохранялась, что подтверждалось постепенным увеличением напряжения кислорода до 27 – до 35 мм рт. ст.

В исследуемые сроки лишь у одного пациента после пластики кисти были выявлены признаки ранее перенесенного артериального тромбоза после подключения сосудистой ножки лопаточного лоскута к лучевой артерии. Дуплексное сканирование выявило признаки реканализации тромба в зоне наложения анастомоза с частичным восстановлением кровотока по осевой артерии трансплантата. Проходимость венозных анастомозов была. В остальных случаях клинических признаков непроходимости артериально-венозной ножки выявлено не было. Это подтверждалось результатами дуплексного сканирования, при котором у 25 обследованных пациентов в сосудистой ножке лоскута был выявлен магистральный тип кровотока. В таблице 6 приведены результаты оценки линейной скорости кровотока в сосудистой ножке лопаточного аутотрансплантата в сроки от 1 года и до 10 лет и свыше 10 лет после операции.

Табл. 6 Показатели линейной скорости кровотока в сосудистой ножке лопаточного аутотрансплантата в ближайшие и отдаленные сроки.*

–  –  –

Как видно из таблицы в отдаленные сроки линейная скорость кровотока в сосудистой ножке как не растянутых, так и растянутых лоскутов была приблизительно одинаковой и оставалась на достаточно высоком уровне. В более поздние сроки, превышающие 10 лет, выявилась незначительная тенденция к снижению интенсивности кровотока в ножке обеих типов лоскутов относительно результатов ближайшего послеоперационного периоде. Причем эти отличия были статистически значимы (Р0,05). Венозные соустья лоскута у всех обследованных пациентов сохраняли свою проходимость.

Таким образом, в отдаленные сроки сосудистая ножка растянутых и не растянутых лопаточных лоскутов сохраняла свою проходимость у всех обследованных больных, что подтверждалось, прежде всего, результатами дуплексного сканирования (Рис. 3). В эти сроки кровообращение в трансплантате уже осуществляется не только через сосудистую ножку, но также через новообразованную сосудистую сеть по периферии лоскута. Значение этого дополнительного источника кровообращения выявляется при проведении контурной коррекции лоскута, сопровождающейся иссечением значительной части подкожной жировой клетчатки и перевязкой сосудистой ножки. Результаты полярографии при этом фиксируют минимальный уровень напряжения кислорода (5-10 мм рт. ст.) в коже лоскута, который тем ни менее сохраняет свою жизнеспособность.

Рис. 3. Дуплексное сканирование сосудистой ножки лопаточного аутотрансплантата, после пластики правой стопы больного Ш. 37 лет.

19 лет после операции, артериальная ножка трансплантата (обозначена стрелкой) полностью проходима.

–  –  –

Оценка ближайших и отдаленных результатов органной аллотрансплантации и тканевой аутотрансплантации выявило следующие закономерности. При формировании аутогеннной и аллогенной сосудистой ножки во время операции возможность развития острого тромбоза в результате нарушения проходимости артериальных и венозных анастомозов определяется в основном одними и теми же факторами (видом сосудистого шва, техникой его наложения, величиной просвета соединяемых сосудов).

Биологические факторы трансплантации, связанные с реакцией гистонесовместимости у 31 (23,4%) пациента с первичным гипогонадизмом на судьбе аллогенной сосудистой ножки и состоянии тестикулярного трансплантата сказываются позже, начиная с первой недели после операци.

При аутотрансплантации кожно-фасциальных лопаточных лоскутов биологические факторы находят свое выражение в патологических изменениях стенки реципиентных сосудов различной локализации, особенно после тяжелых термических поражений нижних конечностей.

Проходимость сосудистой ножки аллогенного органного тестикулярного аллотрансплантата в условиях «мягкой» иммуносупрессивной терапии не ведет к развитию в ней тромбоза и закупорки ее артериальных и венозных соустий. Это объясняется тем, что острый иммунологический тромбоз поражает в первую очередь внутриорганные сосуды микроциркуляторного сосудистого русла трансплантата, а артериальные и венозные анастомозы сосудистой ножки оставались проходимыми даже в условиях не купированных иммунологических кризов, когда пересаженную половую железу приходилось удалять в результате некроза.

Применение «мягкой» иммуносупрессивной терапии с локальным рентгеновским облучением и купирование с ее помощью острого иммунологического криза отторжения позволило добиться приживления яичка и стабильного функционирования сосудистой ножки на протяжении 1 года в 82,5% наблюдений. В более поздние сроки криз отторжения не наблюдался, несмотря на поэтапную отмену иммосупресси. У некоторых пациентов в сроки свыше 10 лет в сосудистой ножке приживших аллотрансплантатов постепенно снижается магистральный кровоток с одновременным формированием новообразованной сосудистой сети вокруг трансплантата. Эта кровеносная сеть в состоянии поддерживать жизнеспособность гормонпродуцирующих интерстициальных клеток Лейдига, которые, как известно, более стойко переносят нарушение кровоснабжения в половой железе.

Складывается впечатление, что непроходимость тестикулярной артерии в сосудистой ножке наступает постепенно путем нарастающей облитерации ее просвета вследствие фиброзных изменений стенки сосуда. Этот процесс идет одновременно с фиброзным утолщением влагалищной оболочки тестикулярного аллотрансплантата, что можно было наблюдать при УЗИ прижившего органа. Картина выявленных изменений влагалищной оболочки аллотрансплантата и его сосудистой ножки наблюдалась не у всех больных. Сосудистая ножка пересаженного яичка изученная методом дуплексного сканирования у 8 пациентов в сроки от 11 до 19 лет показала, что этот процесс может быть растянут во времени и является проявлением реакции хронического отторжения Результаты пересадки кожно-фасциального лопаточного аутотрансплантата на сосудистой ножке зависит не только от технических моментов, а также и от особенностей реципиентного ложа у пациентов с последствиями термомеханической травмы, где приходится формировать сосудистую ножку, учитывая возможность ее сдавления окружающими рубцовыми тканями.

Трудности своевременного распознавания острого нарушения кровообращения в растянутых лоскутах и оценки состояния сосудистой ножки в ближайшие сутки после операции требуют использования полярографии и дуплексного сканирования с целью дифференциальной диагностики.

В отдаленные сроки, сосудистая ножка лопаточного аутотрансплантата была проходима, причем эффективность васкуляризации растянутых и не растянутых лоскутов не зависела от их площади и была приблизительно одинаковой. Очевидно, это объясняется тем, что кровообращение тканевого аутотрансплантата в отдаленные сроки осуществляется не только за счет сосудистой ножки, но и через вновь образованные сосуды, проникающие из окружающих тканей. Подтверждением этому может служить факт сохранения жизнеспособности лоскута в эти сроки после перевязки сосудистой ножки и иссечением значительной части подкожной клетчатки трансплантата с целью контурной пластики.

Выводы.

При формировании сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата выбор шва зависит от совпадения диаметров сосудов и величины их просвета. Незначительные размеры и вариабельность архитектоники артерии яичка в семенном канатике аллотранспланата не позволяет использовать какой-либо одни вид шва, даже в условиях анастомозирования сосудов одного диаметра.

В случае соединения сосудов с разной величиной просвета целесообразно использовать методику ручного шва с предварительной развальцовкой сосуда большего диаметра или прибегнуть.

Органная тестикулярная аллотрансплантация на сосудистой ножке в условиях использования «мягкой» иммуносупрессивной терапии обеспечивает приживление половой железы и проходимость ее сосудистой ножки на протяжении первого года после пересадки в 82,5% случаев.

Сосудистая ножка тестикулярного аллотрансплантата сохраняет свою 4.

проходимость в ближайшие сроки после операции даже в условиях тромбоза микроциркуляторного русла вследствие острого иммунологического криза отторжения.

В отдаленные сроки при прижившем аллотрансплантате кровоток в сосудистой ножке в некоторых случаях может постепенно редуцироваться.

Тем ни менее пересаженное яичко способно накапливать изотоп за счет новообразованной коллатеральной сосудистой сети реципиента.

В отдаленные сроки сосудистая ножка тканевого лопаточного аутотрансплантата сохраняет свою проходимость. При этом по результатам дуплексного сканирования показатели кровотока в сосудистой ножке стабилизируются, а при полярографии выявляются незначительные отличия в уровне кровенаполнения предварительно растянутых и не растянутых лоскутов вне зависимости от их локализации.

Для верификации состояния сосудистой ножки и оценки жизнеспособности кожно-фасциальных лопаточных аутотрансплантатов в ближайшие сроки целесообразно использовать полярографию и дуплексное сканирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При подготовке к пересадки сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата целесообразно удалять избыток клетчатки по ходу семенного канатика и с поверхности влагалищной оболочки яичка. Этот прием уменьшает частоту развития криза отторжения и облегчает его купирование, а также частоту вторичного расхождения краев кожи оперированной раны после ее первичного заживления.

Для оценки состояния тестикулярной сосудистой ножки следует использовать методику дуплексного сканирования, дистанционной термоиндикации и изотопной сцинтиграфии. Сопоставление показателей этих методов с оценкой гормонального профиля, сексуальной формулой мужчин и андрологическим статусом позволяет проводить комплексную оценку состояния аллотрансплантата и его сосудистой ножки.

Для контроля за сосудистой ножкой и состояния кожно-фасциального 3.

аутотрансплантата, наряду с дуплексным сканированием, целесообразно применять метод полярографии. Метод определения чрескожного напряжения кислорода может проводиться в режиме мониторирования, что облегчает раннюю диагностику тромботических осложнений.

При пересадке растянутого лопаточного лоскута, образовавшуюся фиброзную капсулу целесообразно иссекать по краям трансплантата, а на остальной площади ее рассекать. Это прием увеличивает площадь кожного лоскута и облегчает его приживление

Работы, опубликованные по теме диссертации.

Юденич А.А., Михайлов И.А., Кунцевич Г.И. Применение ультразвуковых методов в оценке состояния сосудистых анастомозов после пластики свободными лоскутами. //В кн. «Раны и раневая инфекция». Межд.

Конф. 1993. С. 80.

Кафаров Т.Г., Михайлов И.А., Попов С.В. Диагностика сосудистой недостаточности лоскутов и их реваскуляризация в раннем послеоперационном периоде. //В сб: Пластическая хирургия при ожога и ранах. Мат.

Конф. 1994 декабрь 2 разд. С. 119.

Кафаров Т.Г., Юденич А.А., Сарыгин П.В., Михайлов И.А. Лечение деформаций, контрактур шеи и конечностей методом микрохирургической аутотрансплантацией тканей. //Ангиология и сосудистая хирургия. С. 116.

Мороз В.Ю., Юденич А.А., Михайлов И.А., Кафаров Т.Г., Кунцевич 4.

Г.И. Микрохирургическое устранение дефектов мягких тканей стопы свободными васкуляризированными лоскутами. //Хирургия. - 1997.- №7.

- С. 40-43.

Михайлов И.А., Юденич А.А., Сарыгин П.В., Махмудова Л.С., Клемашова Т.Н. Роль транскутанного РО2 в оценке жизнеспособности свободных лоскутов после аутотрансплантации на стопу. //В сборнике Новые оперативные технологии. Москва 2002. стр. 234.

Михайлов И.А., Кирпатовский И.Д. Титаров Д.Л. Голаев А.Ю. Александров Н.Ю. Некоторые предложения по формированию микрососудистых анастомозов при разном диаметре. //Научно-практическая конференция.

«Новые технологии в медицинской практике – 9 июня М. 2003. К 55летию КБ № 85 С. 55-57.

Михайлов И.А., Кунцевич Г.И., Махмудова Л.С., Дерзанов А.В., Сарыгин П.В., Юденич А.А. Состояние кровообращения в аутотрансплантатах на сосудистой ножке при пластике мягких тканей стопы. //Научнопрактическая конференция. «Новые технологии в медицинской практике

– 9 июня М. 2003. К 55-летию КБ № 85 С.82.

Михайлов И.А., Юденич А.А. Махмудова Л.С. Сарыгин П.В. Оценка состояния кровообращения в свободных микрохирургических лоскутах трансплантируемых на стопу. //Научно-практическая конф. «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции С.Питер. 7-5 февраля 2003. С. 74-77.

Михайлов И.А., Кирпатовский И.Д. Экспериментальная оценка артериальных микроанастомозов в связи с формированием сосудистой ножки разного диаметра при пересадке эндокринных органов. «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии – 2004. 16-19 ноября. //Сб. научных трудов 10 научно-практическая конф. Пермь – С. 147-150.

10. Михайлов И.А., Титаров Д.Л Голаев А.Ю. Некоторые технические аспекты микрохирургического соединения артерий, имеющих разный диаметр. //Вестник РГМУ.- 2005.- № 3 (42) С. 82.

11. Михайлов И.А., Кирпатовский И.Д., Титаров Д.Л., Голаев А.Ю., Александров Н.Ю. К вопросу о формировании микрососудистых анастомозов имеющих разный диаметр соединяемых артерий. //Мужское здоровье и долголетие.3-я межд. Конф. 2005. 17-18 февр. С. 66-67.

Михайлов И.А., Сарыгин П.В., Юденич А.А., Махмудова Л.С., Юриков 12.

Ю.Ю. Состояние артериальных микрососудистых анастомозов при аутотрансплантации сложных комплексов тканей на сосудистой ножке. «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии. //Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005.- №2.- С. 341.

13. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А., Валуе Седжати. Клинико-экспериментальная оценка микрососудистых швов. //Вестник РУДН. 2006.- № 2 (34) С. 206 – 213.

14. Кирпатовский И.Д., Пересадка яичка при гипогонадизме и андрогенной недостаточности. Трансплантология. Рук. Для врачей. Под редакцией В.И.Шумакова. М. Медицинское информационное агентство М. 2006.С. 405-416.

15. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А. Отдаленные результаты состояния аллотрансплантата яичка на сосудистой ножке. //Мужское здоровье и долголетие 4-й Российский научный форум. 2006.15-17 февр. С. 89-90.

16. Михайлов И.А., Юденич А.А., Сарыгин П.В., Махмудова Л.С. Оценка состояния сосудистой ножки лопаточного лоскута в отдаленные сроки после его аутотрансплантации. //Мужское здоровье и долголетие 4-й Российский научный форум. 2006. 15-17 февр. С.90.

17. Михайлов И.А., Талалаева Т.Г., Исакова М.В., Кирпатовский И.Д. Значение дуплексного сканирования и изотопной сцинтиграфии в оценке сосудистой ножки тестикулярного аллотрансплантата в отдаленные сроки. //Мужское здоровье и долголетие. 5-й Российский научный форум 20-22 февраля 2007. С. 66-67.

18. Мороз В.Ю., Юденич А.А., Михайлов И.А., Махмудова Л.С. Состояние лопаточного лоскута и его кровообращения в отдаленные сроки после аутотрансплантации. //Научно–практический журнал Регионарное кровообращение и микроциркуляции. 2007. - №1, (21), том 6. - С.105-106.

19. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А. Концевое соединение артерий с разным диаметром просвета. //Анналы пластической реконструктивной хирургии и эстетической хирургии. 2007.-№3. С. 34-40.

20. Михайлов И.А., Мороз В.Ю., Юденич А.А. Состояние васкуляризации лопаточного лоскута в отдаленные сроки после пластики шеи. //Вестник новых медицинских технологий. 2007. -т. XIV. №4. - С.115 – 118.

21. Михайлов И.А., Талалаева Т.Г., Кирпатовский И.Д. Отдаленные результаты оценки жизнеспособности и функциональной состоятельности тестикулярного аллотрансплантата. //Мужское здоровье и долголетие. 6-й Российский научный форум 19-20 февраля. 2008. С. 68.

22. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А. Аллотрансплантация яичка в клинике. (Сообщение первое, ближайшие результаты). //Хирургия. -2008. С. 21 – 25.

Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А. Аллотрансплантация яичка в клинике. (Сообщение второе, отдаленные результаты). //Хирургия. -2008. С. 49-52.

24. Михайлов И.А., Мороз В.Ю., Юденич А.А. Оценка тканевого кровообращения реваскуляризированных растянутых лопаточных аутотрансплантатов в отдаленные сроки. //VI Конф. Современные технологии эстетической, реконструктивной и восстановительной хирургии. 2008.

22.04.08. - С. 69.

25. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А., Титаров Д.Л. «Способ формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов». //Патент на изобр. РФ № 2314051 от 10 января 2008 г.

26. Михайлов И.А., Мороз В.Ю., Юденич А.А. Роль траснкутанной оксиметрии после аутотрансплантации тканевых комплексов на сосудистой ножке. //Вестник новых медицинских технологий. 2008 VI. 2. С. 137Михайлов И.А., Кирпатовский И.Д., Талалаева Т.Г. Состояние тестикулярного аллотрансплантата и диагностика его кровообращения в самые отдаленные сроки после пересадки. //Юбилейная конференция КБ № 85.

60 лет науки и практики. С. 171-173.

Михайлов Игорь Александрович Состояние сосудистой ножки органных и тканевых алло – и аутотрансплантатов в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки Диссертация посвящена оценки состояния органных тестикулярных аллотрансплантатов и тканевых лопаточных кожно-подкожно-фасциальных аутотрансплантатов и их сосудистой ножки в ближайшие и отдаленные сроки после пересадки. Всего выполнено 132 тестикулярные аллотрансплантации с применением «мягкой» иммуносупрессии у больных с первичным гипогонадизмом, андрогенной недостаточностью и эндокринной формой импотенции и 95 аутотрансплантации лопаточного лоскута у больных с последствиями термомеханической травмы различных участков тела.

Выявлена возможность создания клинической толерантности мужской половой железы в сроки свыше 10 лет после использования «мягкой» иммуномупрессии с последующей ее отменой и особенностей функционирования ее сосудистой ножки в этих условиях.

Описывается специфика формирования аллогенной тестикулярной сосудистой ножки, а также ее состояние в отдаленные сроки после операции (максимальный срок наблюдения 21 год).

Впервые проведена сравнительная оценка сосудистой ножки растянутых и не растянутых кожно-фасциальных лопаточных лоскутов в ближайшие и отдаленные сроки после операции (максимальный срок наблюдения 19 лет).

–  –  –

The dissertation is dedicated for estimation of organ testicular allotransplants and tissue cutaneo-subcutaneo-fascial autotransplants with it’s vascular limb state at immediate and late terms after transplantation. It was performed 132 testicular allotransplantations with the use of “soft” immunosuppression in patients with primary hypogonadism, androgenic insufficiency and endocrine type of impotence and 95 autotransplantations of scapular flap in patients with thermomechnical injury sequences of different body areas in all.

For the first time was conducted comparative appraisal of vascular limb of expanded and non-expanded cutaneo-fascial scapular flaps at immediate and late terms after surgery (maximal time of survey was 19 years). It was showed an ability of creation of clinical tolerance of male genital gland at terms more than 10 years following the use of “soft” immunosuppression with consecutive abolition and features of it’s vascular limb function in these conditions were investigated.

Specificity of formation of allogenic testicular vascular limb is describing and it’s state at late terms after surgery also (maximal time of survey was 21

Похожие работы:

«База нормативной документации: www.complexdoc.ru МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА (РОСАВТОДОР) Утверждено распоряжением Минтранса России № ОС-339-р от 14.04.2003 г...»

«mini-doctor.com Инструкция Левомак В/В раствор для инфузий, 500 мг/100 мл по 100 мл во флаконе №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Левомак В/В раствор для инфузий, 500 мг/100 мл по 100 мл во флаконе №1 Действующее вещество: Левофл...»

«СЕРГЕЕВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тверь – 2012 Работа выполнена в Государст...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра В.В. Колбанов 13 декабря 2004 г. Регистрационный № 185–1203 ТЕХНОЛОГИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Инструкция по применению Учреждение-разрабо...»

«№ 6 2013 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.831-005.4:615.225.4.076 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ДЕЗАГРЕГАЦИОННОГО ЭФФЕКТА РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП АНТИТРОМБОЦИТАРНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ Л. Я. Щетинина...»

«ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ "ОБРАЗОВАНИЕ" РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ А.А. ОРАЗМУРАДОВ, В.Е. РАДЗИНСКИЙ Ч.Г. ГАГАЕВ, А.О. ГОРГИДЗЕ ЭКСТРАЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ХОРИОНА, ПЛАЦЕНТЫ, ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ И ПУПОВИНЫ Учебное пособие Москва Глава 1. Экст...»

«Клинические рекомендации по лабораторной диагностике аутоиммунных заболеваний Москва, 2014 Клинические рекомендации по лабораторной диагностике аутоиммунных заболеваний Лапин С.В., Мазинг...»

«Вакуумная система VACUETTE® для стерильного отбора мочи Для диагностики in vitro Использование: Вакуумные пробирки VACUETTE® для мочи, контейнеры VACUETTE® для мочи и держатели VACUETTE® для переноса мочи в пробирку вместе используются как система для взятия, транспортировки, преаналитической подготовки и анализа мочи в клинической ла...»

«ОБЩАЯ СЕКСОПАТОЛОГИЯ Руководство для врачей Под редакцией Г. С. Васильченко МОСКВА "МВДЩВДНА" '1977 УДК 616.69+618.17 АВТОРЫ КНИГИ: И. Л. БОТНЕВА — -с. 75— 87, 168— 175, 873—891, 396; Г. С. ВА­ СИЛЬЧЕНКО, И. Л. БОТНЕВА, А. НОХУРОВ — с. 252—256; Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО, Ю. А. РЕШЕТНЯК — с. 3...»

«СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В.Г. Москвичев, канд. мед. наук, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, Национальное научно-практическое общество скорой медици...»

«Профессиональная Психотерапевтическая Лига С. Гингер Гештальт: искусство контакта Рекомендовано Профессиональной Психотерапевтической Лигой и кафедрой психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования в качестве учебно-практического пособия Москва Москва Академичес...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ "УТВЕРЖДАЮ" 1 П...»

«Электронный научный журнал "ЛИЧНОСТЬ В МЕНЯЮЩЕМСЯ МИРЕ: ЗДОРОВЬЕ, АДАПТАЦИЯ, РАЗВИТИЕ" www.humjournal.ru / E-mail: humjournal@rzgmu.ru УДК 159.9.01 © Рогачева Т.В., 2013 © Rogacheva T.V., 2013 КЛАССИЧЕСКИЙ, CLASSICAL, NON-CLASSICAL НЕКЛАССИЧЕ...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.