WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИРЕФЛЕКСИВНОЙ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ (ТИП PERVAK) В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В. А. Павлов1, В. Б. Шуматов1, А. Ю. Новиков2, И. Е. Голуб3, Л. В. ...»

№ 4 - 2014 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки

УДК 616.231-089-072.1:616-083.98

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ

АНТИРЕФЛЕКСИВНОЙ

ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ (ТИП

PERVAK) В ОТДЕЛЕНИИ

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

В. А. Павлов1, В. Б. Шуматов1, А. Ю. Новиков2, И. Е. Голуб3, Л. В. Сорокина3 ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Владивосток) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» (г. Владивосток) ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Иркутск) Цель исследования: оценить эффективность применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки при продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделении интенсивной терапии. Дизайн исследования. У 38-ми пациентов интенсивной терапии, находящихся на продленной ИВЛ, по данным объёма минутной вентиляции легких и динамики уровня парциального напряжения углекислого газа крови (РaCO2), а также оценки неврологического статуса (либо уровня седации), гемодинамики, температуры тела изучена эффективность применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки. Результаты исследования. Проведение ИВЛ с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки обеспечивает уменьшение раздражения в зоне контакта слизистой оболочки трахеи и надувной манжетки в результате возможности орошения слизистой оболочки раствором лидокаина. Использование антирефлексивной эндотрахеальной трубки обеспечивает респираторный комфорт пациенту и достоверно реже сопровождается гипервентиляцией.

Ключевые слова: антирефлексивная эндотрахеальная трубка, интубация трахеи, продленная искусственная вентиляция легких, слизистая трахеи.

Павлов Василий Алексеевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет», г. Владивосток, рабочий телефон: 8 (423) 242-97-78 Шуматов Валентин Борисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет», г.

Владивосток, рабочий телефон: 8 (423) 242-97-78, е-mail:

mail@vgmu.ru Новиков Алексей Юрьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1», г.

Владивосток, е-mail: novikovau@rambler.ru Голуб Игорь Ефимович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», е-mail: krisko-irk@mail.ru Сорокина Людмила Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», е-mail: krisko-irk@mail.ru Введение. Интубация трахеи — одна из наиболее частых манипуляций, выполняемых во время анестезии и в интенсивной терапии. Основной целью интубации трахеи является восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.

Первое описание введения человеку трубки в трахею для проведения вентиляции легких с помощью кожаных мехов принадлежит Парацельсу (1493–1541). Н. И. Пирогов (1847) с целью подержания проходимости верхних дыхательных путей в эксперименте вводил трубку в просвет трахеи. В 1858 году этот эксперимент повторил Дж. Сноу.

Интубационная трубка для наркоза впервые была применена 5 июля 1878 году шотландским хирургом У. Макьюеном. Поскольку местная анестезия тогда не применялась, введение интубационной трубки вызвало у пациента приступ сильного кашля. Однако после ингаляции паров хлороформа кашель прекратился, и операция прошла успешно.

В 1919 году Айван Мейджил модифицировал интубационную трубку, сделав её из отрезка красного резинового шланга изогнутой и со скошенным срезом. Эта трубка, в дальнейшем получившая имя автора, применялась более 40 лет, пока не появились трубки, изготовленные из биологически инертных пластмасс.

С именем Артура Гведела связано дальнейшее усовершенствование интубационных трубок — использование раздуваемой манжетки. Гведел начал разработку интубационных трубок с манжетами для повышения безопасности эндотрахеального наркоза. Первые манжетки, которые приклеивались на трубки, изготовлялись из каучука, презервативов, хирургических перчаток. После ряда экспериментов на животных Гведел пришел к выводу, что раздуваемая манжетка должна находиться ниже голосовых связок.

Для более наглядной демонстрации достоинств трубки с манжетами А. Гведел, используя собственную любимую собаку, после анестезии и интубации трахеи погрузил животное в аквариум с водой. Дыхание собаки осуществлялось через интубационную трубку. После окончания эксперимента собаку вытащили из аквариума и экстубировали. Чувствовало себя животное достаточно хорошо. После этой публичной демонстрации интубационные трубки с манжетами получили широкое распространение [1].

Несмотря на длительность применения интубации трахеи, как основного метода обеспечения проходимости дыхательных путей в клинической практике, надежной альтернативы ей так и не найдено.

Интубация трахеи является сложной и ответственной манипуляцией, а трудности и опасности, которые её сопровождают, весьма разнообразны. В их число входят побочные эффекты, связанные с развитием рефлекторных патофизиологических реакций, вызванных раздражением слизистой гортани и трахеи интубационной трубкой [14].

Эти патофизиологические реакции могут иметь различную степень выраженности, а последствия их могут быть как незначительными, так и очень грозными, в зависимости от степени компенсаторных возможностей организма пациента [2, 12, 13].

Существует множество способов профилактики и устранения рефлекторных реакций.

Среди них наиболее распространена медикаментозная профилактика (премедикация), различные методы местной анестезии слизистой оболочки гортани и трахеи, как наиболее эффективные и патогенетически обоснованные. К методам местной анестезии относятся применение ингаляторов и различных спреев, содержащих местный анестетик, посредством распыления per os; использование гидрофильных мазей, содержащих местные анестетики для смазывания манжетки эндотрахеальной трубки; местная анестезия после прокола перстне-щитовидной мембраны по методу «Bonica».

У всех перечисленных методов имеется один общий недостаток — они не могут достаточно хорошо устранить рефлекторную импульсацию на протяжении длительного времени. Их эффективность ограничена сроком действия местного анестетика и, следовательно, ни один из них не может быть применен после интубации трахеи. Вместе с тем все эти методы имеют и собственные недостатки. Так, применение аэрозолей per os не обеспечивает доставку необходимого количества местного анестетика в подсвязочное пространство. Обработка манжетки интубационной трубки мазями с местным анестетиком практически не даёт эффекта из-за замедления всасывания через слизистую оболочку трахеи. К тому же невозможно точно контролировать общую дозу введенного препарата. Метод «Bonica» инвазивен и может сопровождаться ранением пищевода и кровеносных сосудов, инфицированием в месте пункции и подлежащих тканях шеи [3].

Одним из эффективных методов решения данной проблемы явилось совершенствование моделей интубационных трубок. В 2001–2002 годах были разработаны и запатентованы В. А. Перваком модели, использование которых позволяет вводить местные анестетики и другие препараты непосредственно в зону контакта пневматической манжетки и слизистой оболочки трахеи после её интубации. Предложенная эндотрахеальная трубка нового типа относится к антирефлексивной (изобретение № 2150300 от 10 июня 2000 года) [8]. И получила широкое практическое распространение, но не была лишена недостатков, в результате чего автором была предложена новая конструкция герметизирующей манжетки для эндотрахеальной трубки (изобретение № 2219965 от 27 декабря 2003 года) [6].

Имеются диссертации и исследования, позволяющие дать клиническую оценку эффективности использования новой конструкции герметизирующей манжетки во время общей анестезии при проведении различных оперативных вмешательств [4, 5]. По данной теме опубликовано более 10-ти работ, в том числе и 2 международные публикации о заявках на изобретение [7, 9].

Однако в доступной литературе отсутствуют сведения об эффективности применения антирефлексивных эндотрахеальных трубок у пациентов, которым проводится продленная респираторная поддержка в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) через эндотрахеальную трубку в отделении интенсивной терапии нередко осложняется рефлекторными реакциями на эндотрахеальную трубку. Наиболее часто рефлекторные реакции проявляются гипервентиляцией, артериальной гипертензией, тахикардией, двигательным возбуждением [10, 11]. Это определяет необходимость глубокой седации пациентов, даже с расстройствами сознания. Применение антирефлексивной эндотрахеальной трубки, возможно, позволит контролировать эти реакции, не прибегая к дополнительной седации, обеспечит респираторный комфорт интубированных пациентов. Проверка этой гипотезы и была целью исследования.

Цель исследования: оценить эффективность применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки при продленной ИВЛ в отделении интенсивной терапии.

Материалы и методы исследования. Дизайн исследования — двойное слепое проспективное, клиническое, рандомизированное. Обследовано 38 пациентов мужского пола, проходивших лечение в отделении анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы № 2 г. Владивостока. Параметры исследовались в течение первых суток проведения ИВЛ.

Критерии включения в исследование — пациенты с черепно-мозговой травмой: ушибом головного мозга легкой и средней степени, острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК); пациенты с сочетанной травмой, а также пациенты после длительных оперативных вмешательств различного рода, которым была показана продленная ИВЛ.

Критерии исключения: уровень сознания пациентов менее 12-ти баллов по шкале ком Глазго, либо R 2–4 по шкале Ramsay, сахарный диабет, отсутствие хронических обструктивных заболеваний легких в анамнезе, гипертермия, как возможная причина одышки и, как следствие, нарастание минутной вентиляции легких, физический статус класса ASA IV.

Больные были случайным образом разделены на две группы, имеющие различия по типу применяемой эндотрахеальной трубки. Схема анестезиологического пособия и режимы ИВЛ по группам были идентичными. 20 человек составила опытная группа, в которой применялось орошение слизистой трахеи 1 мл 2 % раствора лидокаина каждые 60 мин.

(Данная дозировка рекомендована В. А. Перваком — изобретателем антирефлексивной эндотрахеальной трубки. В научных работах имеются данные, что при использовании лидокаина в такой дозировке токсическая концентрация местного анестетика в плазме не достигается). 18 человек составила контрольная группа, в которой орошение слизистой трахеи растворами местных анестетиков не производилось. Общая характеристика групп представлена в таблице 1.

–  –  –

Примечание: везде р 0,5 между группами В качестве критерия адекватности местной анестезии слизистой трахеи и отсутствия реакции на интубационную трубку использовался объём минутной вентиляции легких (МВЛ) и уровень парциального напряжения углекислого газа крови (РaCO2). Нормальным уровнем МВЛ считается показатель 6–8 л/мин; нормальный уровень РaCO2 — 40–45 мм рт. ст. Всем пациентам проводилась адекватная анальгезия и своевременная санация трахеобронхиального дерева. У всех пациентов температура тела была в пределах 36,0–36,9 °С.

Каждые 6 часов осуществлялась оценка неврологического статуса (либо уровня седации), измерение артериальногшо давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела, уровня МВЛ и РaCO2. Уровень РaCO2 измеряли аппаратом Radiometer ABL 800.

Для математических вычислений полученных данных применяли метод статистической обработки с проверкой изменений в исследуемых группах по критерию Стьюдента. Все полученные во время исследования математические данные подвержены компьютерной обработке на Р4 Windows 7 c помощью программы Statistica for Windows в выражении M ± m и Р, где М — среднеарифметическое, m — ошибка среднего числа, Р — статистические различия по сравнению с контрольной группой.

Результаты исследований и их обсуждение. У всех пациентов регистрация параметров производилась 4 раза в сутки. Таким образом, за все время наблюдений в опытной группе (20 человек) количество измерений составило 80 (n = 80), в контрольной группе (18 человек) — 72 (n = 72).

Как видно из табл. 1, в контрольной группе средний показатель PaCO2 (39,14 ± 0,7) был статистически ниже (p 0,05), чем в опытной группе (42,4 ± 0,932), т. е. пациенты, которым не применялась местная анестезия слизистой оболочки трахеи, пребывали в умеренной гипервентиляции.

У пациентов опытной группы за все время наблюдения не отмечено случаев системных проявлений местного анестетика (лидокаина). Также наблюдалось статистически значимое (p 0,05) увеличение МВЛ в контрольной группе по сравнению с опытной: 9,5 ± 0,294 и 8,07 ± 0,2268 л/мин соответственно (табл. 2).

–  –  –

Примечание: * р — 0,05 между группами Учитывая, что исходно пациенты в двух группах не имели различий в неврологическом статусе и уровне седации, можно сделать вывод о том, что орошение слизистой оболочки трахеи раствором местного анестетика позволяет добиться большего респираторного комфорта больных опытной группы Выводы

1. Появился опыт применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки типа Pervak не только во время общей анестезии, но и в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2. Проведение ИВЛ с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки обеспечивает уменьшение раздражения в зоне контакта слизистой оболочки трахеи и надувной манжетки в результате возможности орошения слизистой оболочки раствором лидокаина.

3. Использование антирефлексивной эндотрахеальной трубки обеспечивает респираторный комфорт пациенту и достоверно реже сопровождается гипервентиляцией.

4. При использовании лидокаина в дозировке, рекомендованной изобретателем антирефлексивной эндотрахеальной трубки, не отмечалось системных проявлений действия местного анестетика.

Список литературы

1. Богданов А. Б. Интубация трахеи / А. Б. Богданов, В. А. Корячкин. — СПб., 2004. — С.

8–12.

2. Корячкин В. А. Анестезия и интенсивная терапия / В. А. Корячкин, В. И. Страшнов.

— СПб. : Невский диалект, 2004. — 468 с.

3. Трудности при интубации трахеи : пер. с англ. / Под ред. И. П. Латто, М. Роузена. — М.

: Медицина, 1989. — С. 27–29.

4. Морозов К. В. Использование антирефлексивной эндотрахеальной трубки при операциях на органах малого таза : автореф. дис... канд. мед. наук / К. В. Морозов.

— Владивосток, 2007. — 22 с.

5. Первак В. А. Использование антирефлексивной эндотрахеальной трубки при хирургических операциях : автореф. дис... канд. мед. наук / В. А. Первак.

— Владивосток, 2003. — 24 с.

6. Первак В. А. Новые идеи в конструкции эндотрахеальных трубок / В. А. Первак, В. Б. Шуматов // Актуальные проблемы медицины критических состояний.

— Петрозаводск, 1999. — С. 99.

7. Первак В. А. Тактика анестезиолога при прогнозируемой трудной интубации трахеи с описанием клинического случая / В. А. Первак, В. В. Дыбов // Актуальные проблемы медицины критических состояний. — Петрозаводск, 1998. — С. 98.

8. Патент № 2150300 Российская Федерация. Эндотрахеальная трубка / Первак В. А. ;

Владивосток, 2000. — 7 с.

9. Шуматов В. Б. Метод купирования гортанно-глоточных рефлексов, возникающих при интубации трахеи с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки / В. Б.

Шуматов, В.А. Первак // Сб. научных работ в честь 10-летия стационара Медико-санитарной части работников строительной отрасли и Приморского краевого проф. патологического центра. — Владивосток, 2000. — С. 101–102.

10. Asai T. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation / T.

Asai, K. Koga, R. S. Vaughan // Br. J. Anaesthesia. — 1998. — N 80. — P. 767–775.

11. Jee D. Lidocaine sprayed down the endotracheal tube attenuates airway—circulatory reflexes by local anaesthsia during emergence and extubation / D. Jee, S. Y. Park // Anesth.

and Analg. — 2003. — N 96. — P. 293–297.

12. Peter S., Tiberiu E., Shmuel E., Yehuda R., Jeffrey K. // Intensive Care Med. — 2008.

— N 34. — P. 222–228.

13. Ugur B. Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on haemodynamic responses to endotracheal intubation : a comparative study / B. Ugur, M. Ogurlu, E. Gezer [et al.] // Clin. Drug. Investig. — 2007. — Vol. 27, N 4. — P. 269–277.

14. Vaughan R. S. Extubation — yesterday and today / R. S. Vaughan // Anaesth. — 2003.

— N 58. — P. 945–950.

EXPERIENCE OF APPLICATION

OF ANTI-REFLEXIVE ENDOTRACHEAL

TUBE (PERVAK TYPE) IN INTENSIVE

CARE DEPARTMENT

V. A. Pavlov1, V. B. Shumatov1, A. Y. Novikov2, I. E. Golub3, L. V. Sorokina3 SBEI HPE «Pacific State Medical University» of Ministry of Health (Vladivostok c.)

–  –  –

SBEI HPE «Irkutsk State Medical University» of Ministry of Health (Irkutsk c.) The objective of research: to estimate efficiency of application of anti-reflexive endotracheal tube at prolonged artificial ventilation of lungs (AVL) in unit of intensive care. Design of research. The efficiency of application of anti-reflexive endotracheal tube is studied at 38 patients of intensive care who are on prolonged AVL, according to the volume of minute ventilation of lungs and dynamics in level of a partial strain of a carbon dioxide of blood (РaCO2 ), and also assessment of the neurologic status (or sedation level), hemodynamics, body temperatures. Results of research. Carrying out the AVL by means of anti-reflexive endotracheal tube provides decrease of an excitation in a zone of contact of a trachea mucosa and inflatable cuff as a result of possibility of mucosa irrigation with Lidocainum solution. Use of anti-reflexive endotracheal tube provides respiratory comfort to the patient and less often is followed with hyperventilation.

Keywords: anti-reflexive endotracheal tube, trachea intubation, prolonged artificial ventilation of lungs, mucous tracheas.

About authors:

Pavlov Vasiliy Alekseevich — candidate of medical science, associate professor of anesthesiology and critical care medicine department at SBEI HPE «Pacific State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (423) 242-97-78 Shumatov Valentin Borisovich — doctor of medical sciences, professor, head of anesthesiology and critical care medicine department at SBEI HPE «Pacific State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (423) 242-97-78, e-mail: mail@vgmu.ru Novikov Alexey Yuryevich — candidate of medical science, head of anesthesiology and

critical care medicine department at SBHE «Seaside regional clinical hospital № 1», e-mail:

novikovau@rambler.ru Golub Igor Efimovich — doctor of medical science, professor, head of anesthesiology and critical care medicine department at SBEI HPE «Irkutsk State Medical University» of Ministry of Health, e-mail: krisko-irk@mail.ru Sorokina Lyudmila Viktorovna — candidate of medical science, associate professor of anesthesiology and critical care medicine department at SBEI HPE «Irkutsk State Medical University» of Ministry of Health, e-mail: krisko-irk@mail.ru

List of the Literature:

1. Bogdanov A. B. Intubation of trachea / A. B. Bogdanov, V. A. Koryachkin. — SPb., 2004.

— P. 8-12.

2. Koryachkin V. A. Anesthesia and intensive care / V. A. Koryachkin, V. I. Strashnov. — SPb.:

Nevsky dialect, 2004. — 468 P.

3. Difficulties at trachea intubation: transl. from English / Under the editorship of I. P. Latto, M. Rouzen. — M.: Medicine, 1989. — P. 27-29.

4. Morozov K. V. Use of anti-reflexive endotracheal tube at operations on organs of a small pelvis: theses... cand.of medical science / K. V. Morozov. — Vladivostok, 2007. — 22 P.

5. Pervak V. A. Use of anti-reflexive endotracheal tube at surgeries: theses... cand. of medical science / V. A. Pervak. — Vladivostok, 2003. — 24 P.

6. Pervak V. A. New ideas in design of endotracheal tubes / V. A. Pervak, V. B. Shumatov // Actual problems of medicine of critical state. — Petrozavodsk, 1999. — P 99.

7. Pervak V. A. Tactics of anesthesiologist at the prognosticated difficult intubation of trachea with the description of a clinical case / V. A. Pervak, V. V. Dybov // Actual problems of medicine of critical conditions. — Petrozavodsk, 1998. — P. 98.

8. Patent № 2150300 Russian Federation. Endotracheal tube / Pervak V. A.; Vladivostok, 2000.

— 7 P.

9. Shumatov V. B. Method of cupping the laryngopharyngeal reflexes arising at trachea intubation by means of anti-reflexive endotracheal tube / V. B. Shumatov, V.A. Pervak // Col.

scientific works in honour of the 10th anniversary of hospital of Medical unit of employees in construction branch and the Seaside regional prof. of the pathological center.

— Vladivostok, 2000. — P. 101-102.

10. Asai T. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation / T.

Asai, K. Koga, R. S. Vaughan // Br. J. Anaesthesia. — 1998. — N 80. — P. 767–775.

11. Jee D. Lidocaine sprayed down the endotracheal tube attenuates airway—circulatory reflexes by local anaesthsia during emergence and extubation / D. Jee, S. Y. Park // Anesth.

and Analg. — 2003. — N 96. — P. 293–297.

12. Peter S., Tiberiu E., Shmuel E., Yehuda R., Jeffrey K. // Intensive Care Med. — 2008.

— N 34. — P. 222–228.

13. Ugur B. Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on haemodynamic responses to endotracheal intubation : a comparative study / B. Ugur, M. Ogurlu, E. Gezer [et al.] // Clin. Drug. Investig. — 2007. — Vol. 27, N 4. — P. 269–277.

14. Vaughan R. S. Extubation — yesterday and today / R. S. Vaughan // Anaesth. — 2003.

Похожие работы:

«Москва 2011 Автор: Сычев Дмитрий Алексеевич доктор медицинских наук, лауреат Премии Правительства РФ в области науки и техники, лауреат премии РАМН им. Н.П. Кравкова за лучшую работу по фармакологии и токсикологии, консул от России в Европейской ассоциации клинических фармакологов и фармакоте...»

«Кузовков Владислав Евгеньевич СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении "СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха...»

«Sabrina это аппарат, который предназначен для уборки небольших площадей ковровых покрытий и пола. Несмотря на небольшие габаритные размеры, Sabrina подходит для профессионального использования, а также для использования в тяжёлых условиях, таких, как сдача в аренду частным клиентам и клининговым ком...»

«Менеджмент качества на основе менеджмента рисков Управление рисками медицинской лаборатории Авторы: Эмануэль Владимир Леонидович Иванов Георгий Алексеевич Берестовская Виктория Станиславовна Сексембаева Корлукаин Касимовна Проценко Владимир Николаевич Черничук Ольга Владимировна...»

«Постановление Правительства РФ №1006 от 04.10.2012 г. Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006 Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг В соответствии с частью 7 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российс...»

«23 мая 2013 г. Неофициальный перевод Disease Information Том 26 – № 21 Содержание Болезнь Ньюкасла, Папуа-Новая Гвинея (последующий отчёт № 1) Везикулярный стоматит, Белиз (экстренная нотификация) Венес...»

«mini-doctor.com Инструкция Лизиноприл 20 Нл Крка таблетки, 20 мг/12,5 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в оз...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.