WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 |

«Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у ...»

-- [ Страница 1 ] --

Рекомендации ВОЗ

по медикаментозному лечению

персистирующей боли у детей

с соматическими заболеваниями

Рекомендации ВОЗ

по медикаментозному лечению

персистирующей боли у детей

с соматическими заболеваниями

Всем11рнu орrаниэацм•

ЭДpuoolpallllllll

УДК 615.03:616-053.2..08

ББК 57.3

Р36

Р36 Рекомендации ВОЗ по медикаметозному лечению персисrирующей боли у детей

с соматическими заболеваниями.- М. : Прак1Ическая медицина, 2014.- 208 с.

ISIN 978-5-t8811-l\19-0

HaC11JIIЩIIe рекомендации раэрабатаны Всемирной органКJацмей здравоохраненм,Департ;~ментом ооtовных лекарствен­ ных средств м фармацеmческоii политики, Программоii обеспеченм доступа к контролируемым лекарственным средсгвам в соrруднмчесnе с Департ;~ментом хроничесiСJIХ бопе3ней и укремения здоровЫ!, Деnарт;~ментом псмхичеоwго здоровЫ! и зло­ употребnенм психоаmвными веществами, Департ;~ментом ВИЧ-мнфекции, Департ;~ментом управnенм ситмамм здравоох­ раненм м обеспеченм медмцин01мх услуг,Департ;~ментом здоровЫ! м раэвiiТИЯ детей м подроmов.

Данные рекомендации ПОСВIIщены медикамеНТО3Ному nеченм10 nерСИСТ11рующеi1 боли у детей с соматичеО!Ммм эабоnе­ ваниямм. HaC11JIIЩIIii документ содерпт ряд клинических рекомендаций, включая новый двухступенчОIТЪIЙ подход к медика­ ментоэному nечени111. Кроме того, здеа. укаэываето~ на необходммостъ арmгмческих nеремен м освещаiОТСJI приор~~mные направnенмя будущих исследований.



Дпя работников здравоохранения- клинических руководмrеnей, врачей, медмцинО!МХ сестер и фармацевтов, персонаnа, осуществnякнцего уход за детьми, аТсJкже лиц. определя10щмх non11111кy здравоохраненм, и менеджеров nрограмм обществен­ ного здравоохранения.

УДК б 15.03:61 б-053.

2-08 ББК57.3 Оnуtдиковаио lkемириоi opПIIИИJaqиeil :tдравоохраиеиiUI в 2012 r. nод иuваиием WНOguldtllмs 1111 tiJe phtвrmкDitJglml tlltltmllrt llfpвsirtlllf pllin Jn dllldrм witll medlall Шп~Иа С Bceмиpнilll организация 3,11равоохранения, 2012 Всемирная организация здравоохранения передала права на перевод и издание 3той пубпикации на русском языке ИЗДАТЕЛЬСКОМУ ДОМУ сПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА», который несеr полную ответственность за качество и достовер­ носrь русского издания. В сnучае любого несоотвеmвия между анmийской и руа:кой версией, оригинальнil!l версия на английском Я3ыке должна приниматься в качесrве обязmльной и подлинной.

РеКОМI!ИДIЦIIИ ВО3 110 MIДИIIIMIIПOЗИOМJ ПIЧIИИII ПlpDimiPJIOIЦI!i бопи J деп!i ( СОМIТИЧIОIИМИ JafiO..tВIИIIRMИ С Всемирная организация здравоохранения, 2014 Перевод на русский.язык и издание на русском.языке осущесrвпеныпри поддержке Благотворительного фонда раэвития паnлиативной помощи ~етский палnиати~ и Благотвориrепьного фонда •Подари жизнь!".

–  –  –

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНдТЕЛЬНОСТИ

Спонсоры

СОКРАЩЕНИЯ ГЛОССАРИЙ

РЕЗЮМЕ

Кпинические и стратегические рекомендации ••.•.••.••.•.••••.••.••••.•.••.••.••••.•.••.••.•.••••.••.••••.•.••.••.••••.•.••.••.•.•.•• 11 Будущие исспедования

Путеводитель по документу.••.•.••••.••.••.•.••••.••.••••.•.••.••.•.••••.••.••.•.••••.••.••••.•.••.••.••••.•.••.••.•.••••.••.••••••.••.••••.•.•• 13 ВВЕДЕНИЕ

1. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ У ДЕТЕЙ

1.1. Введение в классификацию боли

1.2. Способы классификации боли

1.2.1. Патофизиологическая классификация

1.2.2. Кпассификация, основанная на длительности боли





1.2.3. Этиолоmческая классификация

1.2.4. Анimlмическая классификация

1.3. Причины и классификация боли, ассоциированной со специфическими заболеваниями............. 25 1.3.1. Причины и виды боли у детей с ВИЧ/СПИДом

1.3.2. Причины и виды боли у детей с онколоrическими заболеваниями

1.3.3. Причины и виды боли у детей с серповидноклеточной болезнью

2. ОЦЕНКА ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ

2.1. Кпиническое обследование: болевой анамнез и Физикальное исследование

2.2. Проявпения боли у детей и соответствующие методы ее оценки

2.3. Объективизация боли: применение методикдля измерения интенсивности боли

2.4. Определение критериев и выбор методики измерения боли в клинических условиях.................37

2.5. Оценка других аспектов у детей с персистирующей болью

2.6. Преодоление трудностей в оценке персистирующей боли у детей

З. СТРАТЕГИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

3.1. Принципы медикаментозного лечения боли

3.2. Двухступенчатый алгоритм лечения боли

3.2.1. Первая ступень: слабая боль

3.2.2. Вторая ступень: умеренная и сильная боль

3.2.3. Вопросы, связанные с двухступенчатым подходом

3.3. Введениеанальrеtи~ через равные промежутки времени

3.4. Оптимальный путь введения анальrеtи~

3.5. Выбор лечения боли в соответствии с индивидуальными потребностями ребенка

3.5.1. Ненароктические анальrеtики

3.5.2. Наркотические анальгmки

3.6. Сильные наркотические анальгетики, необходимые д11Я лечения боли

3.7. Выбор сильных наркотических анальгетиков

3.8. Лекарпвенные формы морфина для приема внутрь снемедленным и пролонгированным высвобождением

3.9. Смена наркотических анальгетиков

3.10. Пути введения

3.11. Лечение прорывной боли

3.12. Привы~ние, синдром отмены и зависимое1ь

3.1 3. Передозировка наркотических анальгетиков

3.14. Адъювантные средства

3.14.1. Стероиды

3.14.2. Боль в костях

3.14.3. Нейропатическая боль

3.14.4. Боль при мышечном спазме и спастичности

3.15. Направления исследований

4. УЛУЧШЕНИЕ ДОСТУПА К ОБЕЗБОЛИВАНИЮ В СИСТЕМАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ........•. 62

4.1. Право на здоровье, право на избавление or устранимой боли

4.2. Международные нормативные акты по наркотическим анальгmкам

4.3. Аспекты национальной политики лечения боли

4.4. Финансирование обезболивания в рам~х национальной системы

4.5. Оцен~ потребности в обезболивании

4.6. Экономия ресурсов при лечении боли

4.7. Охват лечением боли

4.8. Человеческие ресурсы Д11Я лечения боли

4.9. Какое лечение должно быть досl)'пным

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОФИЛИ

А1.1. Фентанил

А1.2. Гидраморфон

А1.3. Ибупрофен

А1.4. Melilдoн

А1.5. Морфин

А1.6. Налоксон

А1.7. Оксикодон

А1.8. Парацетамол

t

nРи:,~::2~:~~~~~-и-~-~~~-и-~Е-~~~~~~~~~~~~~~~-й_: : ~: :~ ~=: ~: : =~: ~:

А2.2. Медикаменrозные вмешательсrва

А1.2.1. Двухступенчатый или трехступенчатый подход

А1.2.2. Выбор между парацетамолом и дру111ми НПВП

д1..2.3. Сильные наркотические анальгетики, необходимые для лечения боли

А1.2.4. Выбор сильных наркотических анальгетиков

А1..2.5. Выбор между препараlilми морфина пролонгированного и немедленного высвобождения

А1..2.6. Чередование и смена наркотических анальгетиков

А1.2.7. Пути введения

д1..2.8. Прорывная боль

А1..2.9. Адъювантные средства: стероиды

А1.2.1 О. Адъювантные средства при боли в костях: бисфосфонаты

А1..2.11. Адъювантные средства при нейропатической боли: антидепрессанты

А1..2.12. Адъювантные средства при нейропатической боли: противосудорожные препараты

А1..2.1 3. Адъювантные средства при нейропатической боли: кеr.Jмин

А1..2.14. Адъювантные средства при нейропатической боли: местные анестетики

А1..2.15. Адъювантные средства при лечении боли, вызванной мышечным спазмом или спастичностью: бенэодиазепины и баклофен

А2.3. Немедикаментозное лечение

ПРИЛОЖЕНИЕЗ.ОБОСНОВАНИЕРЕКОМЕНДАЦИЙ

ДЛЯ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ПОИСК И ОЦЕНКА ДАННЫХ

А4.1. Профили GRADE

А4.2. Имеющиеся исследования по рекомендациям для систем здравоохранения

А4.3. Исследования, найденные на третьем этапе поиска данных

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ б. НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

И МЕЖДУНАРОДНЫЕ КОНВЕНЦИИ

А6.1. Конвенции ООН по лекарственным средствам и система контроля за 3ТИМИ препараlilми...... 155 Аб.2. Единая конвенция ООН о наркотических лекарственных средствах и наркотических анальrетиках

Аб.З. Баланс между риском ненадлежащего использования и потребнОСlJiми пациентов................ 157 Аб.4. Компетентные национальные органы и международные соглашения о контроле за наркотическими средствами

Аб.5. Требования конвенции к национальным оценкам п01ребности в апиоидах для медицинских целей

Аб.б. ВажноС1ь надежных оценок

Аб.7. Мес1Ное производство сильных наркотических анальгетиков

Аб.8. Сисrема импорта и 3Кспорта сильных наркmческих анальгетиков

Аб.9. Требования к разрешению на импорт/шпорт

Аб.1 О. Система учета импорта, 3кспорта и поtребления наркотических анальгетиков

Аб.11. Распределение сильных наркотических анальгетиков

Аб.12. Стандартные требования к выписыванию и выдаче наркотических анальгетиков.................. 163

ПРИЛОЖЕНИЕ 7. СПИСОК ЛИЦ, УЧАСТВОВАВШИХ

В ПОДГОТОВКЕДАННОЙ ПУБЛИКАЦИИ

А7.1. ЗаседаниеГруппы разработки рекомендаций

А7.2. Другие участники

А7.З. Заявление о заинrересованности и устранение возможного конфликта интересов.................. 168 КРАТКАЯ СВОДКА ПРИНЦИПОВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ •....•...•...•...•....•...•...•........•...•...•........ 169 ЛИТЕРАТУРА

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

СПИСОК РИСУНКОВ

Рис. 1.1. Диаграмма, иллюарирующая различные компоненты боли, определяющие передачу патологических импульсов в головной моэг ••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.•••• 19 Рис. 2.1. Алгоритм оценки боли у детей ••.••.••..•..••.••.••..•..••.••.••..••.••.••..•..••.••.••..•..••.••.••..•..••.••.••..•..••.••..•..•• 32 Рисунок А6.1. Этапы импорта и 3Ксnорта наркотических анальгетиков

СПИСОК ВСТАВОК

Вставка 0.1. Определение уровня доказательности данных, полученных в реэуль'Гсlте исследований, по системе GRADE •.••.••.••••.•.••.••.•.••••.••.••.•.•.••.••.••••.•.••.••.•.••••.••.••.•.•.••.••.••••.•.•• 16 Вставка 0.2. Интерпре'Гсlция строгихинестрогих рекомендаций •••.•.••.••.•.••••.••.••••.•.••.••.•.••••.••.••••.•.••.••.•. 16 Вставка 2.1. Перечень 001овных вопросов, коrорые должен задать медицинский рабоmик nри клиническом обследовании •••.••.•.••••.••.••••.•.••.••.••••.•.••.••.•.••••.••.••••.•.••.••.••••.•.••.••.•.••••.••.••.•.•.••.••.••••••.•• 33 Вставка 2.2. Комплексная оценка 3пизодической боли у детей с серповидноклеrочной болезнью

Вставка 2.3.

Пошаговое руководство по применению и интерnре'Гсlции шкалы для самооценки бопи •.••••••.••.••.•.•.••.••.•.••••.••.••.•.•.••.••.•.••••.••.••.•.•.••.••.•.••••.••.••.•.•.••.••.•.••••.••.••.••.•.•.••.••.••••.•.•• 38 Вставка 3.1. Препараты, исключенные из перечия рекомендованныхдля обезболивания удетей

Вставка 3.2.

Лекарственные формы морфина, включенные в Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств для детей 2010 г

Вставка 3.3.

Рекомендации по выбору и закупкам лекарственных форм морфина для приема внутрь ••.••.••.•.•.••.••.•.••••.••.••.•.•.••.••.•.•.••.••.••.•.•.••.••.•.•.••.••.••.•.•.••.••.•.•.••.••.••.•.•.••.••.••.•.•.••.••.••.•.•.•• 50

СПИСОК ТАБЛИЦ

Таблица 1.1. Частые сенсорные дисфункции, указывающие на нейропатический характер боли •••.•••• 22 Таблица 1.2. Дифференциальные характеристики ноцицептивной и нейропатической боли •.•••••••.•••• 23 Таблица 2.1. Перечень инструменrов для самостоятельного измерения интенсивности боли............ 35 Таблица 3.1. Ненаркотические анальгетики, применяемые для лечения боли у детей разных возрастных групп ••••••••.••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.••••.•••••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.•••• 47 Таблица 3.2. Начальные дозы наркотических анальгетиков для ранее не получавших их новорожденных ••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.••••.••••.•••••••.•••• 56 Таблица 3.3. Начальные доэы наркотических анальгетиков для детей от 1мес. до 1года, ранее их не получавших

Таблица 3.4.

Начальные дозы наркотических анальгетиков для детей в возрасте от 1 года до 12 лет, ранее их не получавших •••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.••••••••••••.•••• 57 Таблица 3.5. Приблизительные соотношения доз при па рентеральном введении и приеме внутрь •.•••••••.••••.••••.••••.•••••••.••••.••••.••••.••••••••••••.••••.••••.••••••••••••.••••.••••.••••.•••••••.•••••••.••••.••••.•••••••.•••• 58

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Настоящие рекомендации раэработаны Всемирной орГсlнизацией эдравоохранения, Департаментом основных лекарственных средс1В и фармацев1Ической политики, Проrраммой обеспечения доаупа к контролируемым лекарственным средствам в сотрудничесrве с Департаментом хронических болезней и укрепления эдоровья, Департаментом психического эдоровья и 3Лоупотребления психаактивными веществами, Департаменrом ВИЧ-инфекции, Департаменrом основных технологий эдравоохранения (текущее название: Департамент управления системами эдравоохранения и обеспечения медицинских услуг), а также Департаментом эдоровья и развития детей и подростков. Предсrавители этих департаментов воumи в состав Руководящей rруппы ВОЗ по разработке рекомендаций по лечению боли.

Комитет по об30ру Рекомендаций ВОЗ оказал неоценимую поддержку Проrрамме обеспечения доступа к контролируемым лекарс1Венным средствам в процессе раэработки данного руководства.

РуководС1Во бьu10 разработано при учасrии:

расширенной группы 3кспертов ВОЗ- в определении объема рекомендаций и юучении отчета, • содержащего имеющиеся фактические данные;

rруппы раэработки рекомендаций- в обзоре и анализе имеющейся доказательной базы, • формулировании рекомендаций и определении базовых принципов оценки и лечения боли;

rруппы рецензирования, внесшей доработки в черновой вариант рекомендаций и учасrвовавшей • в подготовке окончательного варианта документа;

консультантам ВОЗ, которые благодаря своим знаниям оказали поддержку на ра3Личных т пах • разработки насrоящих рекомендаций;

руководящей группе ВОЗ по разработке рекомендаций, посвященных лечению боли.

• Полный список лиц, учаС1ВОвавших в разработке рекомендаций, представлен в Приложении 7.

Спонсоры

Финансовую поддержку для создания настоящих рекомендаций оказали Мемориальный Фонд Дианы, Принцессы Уэльской (Лондон, Великобритания), Фонд Инсrиl)'Тil Открытого ОбщеС1Вi1 (Цуг, Швейцария), Международная ассоциация по изучению боли (IASP, Сиэтл, шт. Вашингтон, США), Международная сеть паллиmвной помощи детям (Дурбан, ЮАР), Фонд Мэйдэй, (Нью-йорк, США), Министерава эдравоохранения, социального обеспечения и спорта (Гаага, Нидерланды}, Фонд Рокфеллера (Нью-йорк, США}, фонд True Colours Trust (Лондон, Великобритания}, Комитет США по облегчению боли у онколоrических больных (Мэдисон, шт. Висконсин, США}.

Кроме того, Фонд Рокфеллера предоставил площадку для заседания Группы разработки рекомендаций в Центре Белладжио (Белладжио, Италия} в марте 2010 г. и профинансировал командировочные расходы участников из развивающихся стран.

СОКРАЩЕНИЯ градаЦИfl рекомендаций, анализ, разработка и оценка GRADE АНВ анаnиз в сослветсrвии с назначенным вмеwательством АТХ анатомо-терапев'!ИЧеско-хмммчесхмii код (клас~мкацмя Ме.Ф~каментов) в/в внутрмвенно в/м внутрммыwечно ВАШ вмзуаnьная аналоrоваи шкала ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организации здравоохранения ГРР Группа раэработки рекомендаций ЖКТ желудочно-киwечный тракт КПА контролируемая пациентом анальгезия МАО моноаминоокИдаза мкr ммкроrрамм МККН Международный комитет по I\OНJPOIIII над наркотиками НПВП нестеромдные противовосnалительные преnараты ОЛСд примерным перечень ВОЗ 00108НЫХJ1екарсrвенных средств дли ~тей ПОДКОЖНО n/K РКИ рандомиэированное контролируемое исспедованме СИО3С селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СКБ серповидноклеточная болезнь СКК сывороточная концен1рация креатинина СКФ скорость клубочковой филырации СПИД синдром приобрmнноrо иммунодефицита ТЦА трициклические антидепрессанты ЧРШ числовая рейтмнrовая wкana ГЛОССАРИЙ Адъ10вантные анаnьrетики- препарсnь1, прямое назначение которых не связано с обезболиванием, однако они помогают уменьшать боль в некоторых апуациях. К nой группе не относятся препараты, назначаемые в первую очередь для устранения побочных эффектов анальгетиков, такие как слабительные и противорвотные средства.

Анатомо-тераnевrмческо-химичесхиi (АТХ) код- система классификации лекарственных средств с делением их на группы согласно органам или системам, на которые они воэдействуют, а также их химическим, фармакологическим и терапевтическим свойствам.

&мь np11 окончании деimин npenapaтa - боль, возникающая, когда уровень анальгетика в крови падает ниже минимальной обезболивающей концентрации в конце интервала между дозами npenapaтa.

rрудноi ребенок- человек в возрасте от 29 дней до 12 мес.

Диmерn~руемые та&!етки (твердая nекаравенная форма дnн nрмема внутрь) - непокрытые или покрытые пленочной оболочкой таблетки, которые можно развести в жидкости для приема в виде гомогенной смеси. Они могут быть растворены, измельчены или смешаны с пищей, небольшим количеством воды или грудного молока nеред приемом. Они могут использоваться у детей самого (0-6 мес.) и требуют минимальных действий от медицинских работников или тех, кто раннего возраста ухаживает за пациентом, что уменьшает риск ошибок.

Эав11011моnь- совокупность поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, коrорые рсввиваiО'ЮI после nовторноrо употребления вещества и обычно включают сильное жеnание nринять npenapaт, трудности в контроле его использования, продолжение употребnения вещества, несмотря на вредные поспедствия, и предпочтение приема nрепарата другой деятельности и обязанностям (оnределение МКБ-10).

ИД11оnnмческан боnь - боль, nатафизиологический механизм которой не установлен.

ИД11оnатмчесt01й - медицинский термин. обозначающий, что явление возникает спонтанно, либо по неясной или неизвестной причине.

Интенсивность liми- термин, равноценный термину «ПDКесть боли• и относящийся к уровню боли, испыть1ваемой и описываемой пациентом.

Контроnируемые вещества- вещества, включенные в международные конвенции по контролю наркотических средств.

Контроnируемые nекарственные средmа- лекарственные средства, содержащие контролируемые вещества.

Международные конвенции no контрмю наркотичесхих ередав - Единая конвенция о наркотических средствах 1961 г. с поправками, внесенными nротоколом 1972 г., Конвенция о психотроnных веществах 1971 г. и Конвенция ООН о борьбе с неэаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ 1988 г.

Методы оценк111i01111 - методы, исnользуемые для оценки интенсивности боли и друпих ее характеристик, таких, как локализация, вид, частота. Методы измерения интенсивности боли часто называют шкалами боли. Также применяются такие термины, как инструменты и методики оценки боnи.

Hapur1111eacиe средства- юридический термин, оtносящийся ко всем веществам, перечисленным в Единой конвенции о наркотичюих средс1Вах 1961 г. с поправками, внесенными Протоколом 1971 г.

Heiponant11ecкн боnь- боль, вызванная струкtурным повреждением или дисфункцией нервных клеток периферичюой или центральной нервной системы. Боль персистирует даже без продолжающейся стимуляции.

Новорожденныi- человек в возрасте от О до 28 дней.

ПерсмстиРJIОщuбоnь -термин, используемый в настоящих рекомендациях для обозначения длительной боли, смзанной с сомаlИческим заболеванием, например, боль при Пlжелых инфекциях (например, ВИЧ-инфекции), 3Jiокачес1Венных новообразованиях, хронической нейропатической боли (например, после ампутации), ~пизодичюой боли (например, при серповидно-клеточных кризах).

Полное определение этого термина дано в разделе «Введение». Ра3Jiичные классификации боли описаны в главе 1•Классификация боли у детей•.

Подросток- человек в возрасте от 10 до 18 лет.

Пр11выканне (тоnерilнтность)- снижение чувствительносlИ к фармакологическому препарату после повторных назначений. Как следствие, для получения прежнего 3ффекта требуется повышение дозы.

Проnонn~роВilнные (nекарственные формы)- термин, используемый равноценно с такими терминами, как •пролонrированное высвобождение», «Медленное высвобождение», сдлительное высвобождение», «контролируемое высвобождение».

Прорывнu 6оnь - временное нарастание интенсивности боли до и выше исходного уровня.

Психомnро - область науки, касающаяся теории и техники образовательных и психологических измерений, что включает в себя измерение знаний, способностей, взглядов и индивидуальных черт личности. Эта область прежде всего касается создания и внедрения способов измерения ~lИХ характеристик. таких как вопросники, тесты, личностный анализ.

Ребенок- это определение сужено до детей в возрасте от 1 года до 9лет. Однако в настоящих рекомендациях к группе сдети• оtносяпя также новорожденные, грудные дети и, во многих случаях.

подростки.

Синдром отмены- развитие комплекса (синдрома) неприяtных симптомов или физиологических изменений, вызванных резким прерыванием или снижением дозы после многокраtного применеимя фармакологического препарата. Синдром отмены также может быть вызван применением препарата­ антагониста.

СМена наркотических анаnьrетиков - в настоящем руководстве под сменой наркотических анальгетиков имеется в виду клиническая праК1Ика замены одного наркотического анальгетика на другой в смзи с дозолимитирующими побочными ~ффектами и/или недостаточным обезболивающим действием.

СnровоЦIIрованнu боnь (мnи боnь, CВJIJaннu с двмJUнием)- боль, которая может быть спровоцирована просты ми движениями, такими как ходьба, или действием, которое обостряет боль, например, подъем Пlжестей, диаrностичюие или лечебные процедуры. Спровоцированная боль может появляться во время таких физических действий, как кашель или спазм мочевого пузыря после мочеиспускания.

TJDitCIЬ 6о1811- термин, равноценный -rерммну «ин-rенсмвность боли» и относящмйся к уровню боли, испытываемой м описываемой пацментом.

tераииr CYP2D6- важный фермент, участвующий в метаболизме пекарсrвенных средств.

.......... (pcm~) lllpiiOIIНECJUII( анuьrm~ков- в НЮОJIЩем руководстве под чередованием (или ппановой ротацией) наркотических анальгетмков ммееrся в виду клиническая практмка замены одного опмомда другим comaotO заранее состаВSJенному ппану, что депаею~ не дт1 устранения возникшей клинической проблемы (например, побочного~), а дпя предупреждения по-rенцмапьиых н ежедательных ~фектов и необходимости увеличения дозы у пациентов, у которых предпопаrаею~ потребность в дnитепьном лечении наркоn1ческмми анапьrетмкамм.

РЕЗЮМЕ Боль у детей - проблема общес1Венного эдравоохранения, имеющая высокую значимость в большинстве сtран мира. Несмотря на наличие знаний и средс1В для облеГ'!ения боли, у детей она часто не раrnознается, ипюрируется и даже о1рицается. Данные рекомендации посвящены медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями. Они заменяют собой предыдущие рекомендации «Обезболивание и предоставление паллиативной помощи при онколоzичеаrих заболеванияху детей», которые рассматривали боль только при онкологических заболеваниях.

Настоящий документ содержит ряд клинических рекомендаций, включая новый д8JXC1YIIeнчi'IЪIЙ nодход к медикаментозному nечению. Кроме того, эдесь указывается на необходимость С1рате111ческих перемен и освещаются приоритетные направления будущих исследований.

Квинические и стратеrические рекомендации

Обзор клинических рекомендаций представлен на с. 146-147. Любая умеренная и сильная боль у детей всегда требует ответных действий. В зависимости от ситуации, лечение умеренной и сильной боли может включать как немедикаментозные методы, так и лечениененаркотическими и наркотическими анальгетиками. Настоящие клинические рекомендации вряд ли будут эффективными, если не будет необходимых стратеrических nеремен, касающихся политики в области nечения боли, не все из которых рассматриваются в данном документе. Основываясь на экспертном мнении, Группа разработки рекомендаций подготовила отдельные рекомендации для систем эдравоохранения (они также представлены на с. 146-147). Более подробно все рекомендации и их предпосылки обсуждаются на страницах этой публикации. Однако наиболее исчерпывающий обзор поднимаемых юридических и политических проблем читатель сможет найти в рекомендациях ВОЗ «Обеспечение сбалансированности национальной политики в отношении контролируемых лекарственных средств: руководство по обеспечению ноличин и доступности контролируемых лекарственных средств» (95).

6)'Д)'Щ111 IICCIIIДOBIHИЯ В процессе разработки настоящих рекомендаций были выявлены и проанализированы пробелы в исследованиях, посвященных медикаментозным вмешательствам у новорожденных, rрудных детей и детей до 9лет. Большинство исследований, рассмотренных в этом документе, проводились в связи с ос1рой болью у детей и не удепял и должного внимания вопросам, касающимся детей, которые нуждаются в длительном лечении боли.

По этой причине, Группа разработки рекомендаций призывает научное сообщество вкладывать силы в клинические исследования безопасности и эффективности обезболивающих препаратов у детей, особенно у детей с персистирующей болью, вызванной соматическими заболеваниями. Критерии сравнения различных медикаментозных вмешательств в клинических исследованиях должны включать как положительные (эффективность, качество жизни и т. п.), так и оtрицательные последсrвия (распроСlраненность и тяжесть межелательных явлений и т. п.).

Комитет по разработке рекомендаций предложил список приоритетных направлений исследований.

Первая группа приоритетов

• Оценка двухаупенчатого алгориrма обезболивания.

• Исследование сильных наркОПiческих анальгетиков, которые мoryr служить альтернативой морфину (сравнительные исследования 3ффективности, побочных эффектов и осущесrвимости лечения наркоmческими анальгетиками).

Исследование слабых наркотических анальгетиков (например, трамадола).

• Данные долгосрочных исследований о безопасности препаратов первой аупени (ибупрофена и • парацетамола).

Вторая группа приоритетов (нейропатическая бтtь)

nр именение антидепрессантов, в т. ч. трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата • серотони на, а также новых препаратов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадренали на для лечения персистирующей нейропатической боли у детей.

nр именение габапентина при персистирующей нейропатической боли у детей.

• nр именение кетамина в качестве адъюванта к наркотическим анальгетикам при рефрактерной • нейропатической болм у детей с длительно текущими соматическими заболеваниями.

Третьн группа приоритетов Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), посвященные альтернативным nymм • введения наркоmческих анальгетиков (по сравнению с приемом внутрь), в т. ч. сравнению п/к и в/в введения.

Четвертая группа приоритетов

• Обновление Кокрановских обзоров, посвященных смене наркоmческих анальгетиков, в т. ч. у детей (при наличии доступной информации).

Рандомизированные контролируемые исследования, посвященные смене наркоmческих анальгетиков • и соответсrвующему перерасчету дозы в разных возрастных группах.

Рандомизированные контролируемые исследования применения наркотических анальrетиков • короткого действия при прорывной боли у детей.

Другие облоапи для исследований и розработок

• Исследования и психометрическая валидация методов наблюдательной поведенческой оценки персистирующей боли (у новорожденных и грудных детей, у детей, не умеющих говорить, а также у ослабленных детей).

nроспектинные клинические исследования, посвященные тактике чередования наркотических • анальгетиков и оценке 3ффективности этой тактики в предупреждении побочных эффектов, привыкания и повышения доз.

Разработка твердыхделимых и диспергируемых лекарственных форм парацетамола и ибупрофена для • приема внутрь.

Исследование оптимальных рецептур экстемпоральных препаратов морфина для приема внутрь.

• Распространение информации о приготовлении стабильных экстемпоральных лекарственных форм.

nодходящие для детей твердые лекарсrвенные формы нарКОПiческих анальгетиков для приема внутрь.

• Исследование эквианалrетических доэ наркотических анальrетиков в разных возрастных группах.

• Путеводитепь по документу В разделе «Введение» дается объяснение цели данного руководства, определение рамок обсуждения, включая вопрос о том, какие виды боли являются или не являются предметом обсуждения. Кроме того, описываются группы пациентов, к которым применимы рекомендации, и аудитория, для которой они были разрабоr.~ны.

Гпава1 «Класwфикация боли у детей» содержит описание классификаций боли.

Гпава2 «Оценка nepwcmиpyющeii боли у детей» дает общее руководство и ключевые концепции по оценке и анализу боли у детей.

Гпава3 «Стратегии медикаментозноzо лечения» содержит клиническое руководство для медицинских работников. В ней приводятся рекомендации по медикаменrозному лечению. Умеренная и сильная боль у детей всегда требует ответных мер. Основные фармакологические рекомендации по лечению боли у детей с персистирующей болью, вызванной злокачественным новообразованием, тяжелой инфекцией (например, ВИЧ/СПИДом), серповидноклеточной анемией, ожогами, травмой, нейропатической болью после ампУlёlции предусматривает применение двухступенчаrого подхода, основанного на интенсивности боли.

Парацmмол и ибупрофен - препараты выбора на первой ступени и используются для лечения слабовыраженной боли. Морфин, как апиоид, является препаратом выбора на второй ступени и применяется для лечения умеренной и сильной боли. И сильные опиоиды, и ненаркотические анальгетики должны быть всегда доступны на всех уровнях медицинской помощи. С публикацией данных рекомендаций «Трехступенчаr.~я лестница купирования онкологической боли• (ВОЗ) утрачивает свое значение для детей (27).

Гпава4 «Улучшение доступа к о6еэболиванию в системохздравоохrюнения» предлагает способы улучшения доступа к лечению боли и включает 4 рекомендации по политике в эrой области.

В Прможении1 «Фармаколоzические профили» описаны характеристики некоторыхлекарственных средств.

В Прможении 2 «Обоснование клинических рекомендаций» описан процесс создания эrого докуменrа, предложения по разработке рекомендаций Группы разработки рекомендаций, и краткое сообщение по немедикаментозным вмешательствам.

В Прможении3 «06о01ование рекомендаций для waneм здравоохrюнения• изложены предложения по разработке рекомендаций Группы разработки рекомендаций, изложенных в главе 4.

В Прможении4 «Поиск и оценка даннЫХ» содержатся таблицы GRADE (Градация рекомендаций, анализ, разработка и оценка), составленные на основе изученной литературы, исследований, посвященных разработке рекомендаций для систем здравоохранения, а также обсервационных исследований по темам, по которым не проводилось систематических обзоров и рандомизированных клинических исследований.

Поскольку многие вопросы не могут быть полностью решены из-за дефицита таких исследований, бьrnо создано Пр1111ожение 5 «Приоритетные направления исследовоний».

Международные требования по 3акуnкам морфина и обращению с ним и другими наркОПiческими анаnьrетиками дn.11 oбnef'lelfия боnи оnисаны в Прмо1Сеt81И 6.

И наконец, в Прможt!IIИI 7 nеречислены все лица, участвовавшие в соэданмм пого pyкo!IO.QТВil.

В конце кн~n npмВOД.IIТ(.II Ре.. всех И3110ЖеННЫХ в настоящем документе прмнципов и рекомендаций, С181СКЛIIТ8р.lтуры м ПptNIIТIIыi ~· ВВЕДЕНИЕ Основная цель настоящего докумекта - предостави1Ь основанные на peэyльrnrnx доказательств, полученных в ходе исследований, рекомендации по лечению боли, включая использование наркотических и ненаркотических анальrетиков, а rnкже адыовантных препаратов, с целью улучшИIЬ лечение боли у детей (новорожденных, грудных детей и детей от О до 10 лет) с персистирующей болью, вызванной соматическими заболеваниями. Э1и рекомендации применимы и к подросткам, т. к. большинство положенных в их основу данных получено в исследованиях, в которых участвовали пациенты в возрасте от О до 18 лет.

Рекомендации касаются медикамеНТОJноrо nечения nepcиmPJ10щei 6сmи у детеi с соматическими эа6ояеваниями, при пом под персис1Ирующей болью понимается любая длительная боль, а под соматическими заболеваниями - специфические ситуации с продолжающимся повреждением тканей, в которых четкая роль отводится медикаментозному лечению.

Рассмсприваются такие виды боли, как ноцицептивная боль вследствие воспаления или травмы тканей, а rnкже нейропатическая боль вследствие обусловленного заболеванием сдавпения или повреждения нерва. Рассматриваемые состояния включают, не оrраничиваясь только 31ИМ, персистирующую боль, вызванную злокачественными новообразованиями, их лечением, тяжелыми инфекциями (например, ВИЧ/СПИДом), артритом и другими ревматологическими заболеваниями, серповидноклеточной болезнью (СКБ), травмой, ожогами, персистирующей нейропатической болью после ампуmции и т. д.

Настоящие рекомендации не касаются острых травм, периоперационной и связанной с процедурами боли. Также не рассматривается хроническая комплексная боль, при которой нет признаков продолжающегося повреждения тканей, например, фибромиалгия, головная боль и рецидивирующая боль в животе, т. к. лечение пих состояний требует комплексного подхода с широким применением не только медикаментозной терапии, но и немедикаментозных методов. Немедикаментозные методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия, друrие психологические методы и физические вмешательства важны, часто бывают )ффективными и являются частью комплексного плана лечения боли. Однако обзор 31ИХ методов и рекомендации по их применению выходят за рамки настоящего руководства.

Неотъемлемой чааъю помощи rnкже являются специфические методы лечения конкретных болезней, такие как противоопухолевая терапия и лечение серповидно-клеточной болезни, однакопи методы также выходят за рамки настоящего руководства.

Цеяевуtо IJДИIUPIIO настоящих рекомендаций соmвпяют работники здравоохранения в самом широком понимании-от клинических руководителей, врачей, медицинских сестер и фармацевтов до персонала, осуществляющеrо уход за де1ЬМИ. Они также предназначены для лиц, определяющих политику эдравоохранения,а также менеджеров программ общественного эдравоохранения, кагорые, даже не принимая прямоrо участия в предоmвпении медицинской помощи детям, тем не менее моrут Иrра1Ь важную роль в обеспечении быстрого, 3ффективного и безопаснот лечения боли на разныхуровнях системы здравоохранения.

Лица, принимающие решения, и контропирующие органы играют важнейшую роль в содействии Лetilllьнoмy доступу к наркотическим анальгеtикам для лечения боли и обеmечении их надлежащеrо испопьзования.

Данные рекомендации также послужат основой для ряда друrих публикаций ВОЗ, касающихся лечения умеренной и сильной боли у детей и предназначенных для различных целевых аудиторий. Они могут быть предназначены конкреmо для работников служб паллиативной помощи, для фармацевтов или руководителей здравоохранения и больниц. Они ТсiКЖе моrут включать наглядные маrериалы, ТсiКИе как карточки с Тсlблицами доз и плакаты с информацией для пациентов и ухаживающих за ними лиц. Кроме того, предсlёlвленные в настоящем руководстве рекомендации будут использованы для пересмотра других документов ВОЗ, касающихся детского здоровья.

Пересмотр настоящих рекомендаций в идеаледолжен происходить каждые 4-S лет. Однако, учитывая значительные ресурсы, вкладываемые в процесс разработки рекомендаций, и малочисленность исследований в области персистирующей боли у детей, полноценное обновление можетбыть неосуществимым без проведения исследований, указанных в приложении «ЛриоритетнЬJенаnровпенUR исследовоний».

Процесс разработки настоящих рекомендаций описан в части А2.1 Приложении 2, в котором также изложены предпосылки для всех клинических рекомендаций. Обоснование рекомендаций для сиС'rем здравоохранения представлено в Приложении 3. Фаmчески, все рекомендации разделены на два уровня -«строгие» и снестрогиь и должны трактоваться пациентами, клинициrnми и руководителями здравоохранения в соiЛВетствии с пояснениями во вставке 0.2.

Вставка о. 1. Опреде•еиие Jрови• докаэате•11вости данных, ПОJI)'Ченных В p11JIIbTaTe ИCCJIIДOBIHIIi, ПО CIICTIMI 6RADE Выанап'1: маловероiПНО, что AaJJыteiiwмe исследования моrут иэменm cyщecтвyJOIQYII оценку Jфtеtпивности.

(ptilнuiJ: есть вероятноаь, что дальнейшие иа:ледован1111эначительно ПОВПИЯIОТ на cyщi!CIВ)'IIЩYIO оценку ~вности и мoryr ее изменить.

lhвlruU: есть высокая вероmность, что дальнейw11t МССJеДования значительно ПDВIIIIIIOJ' на cyщi!CIВ)'IIЩYIO оценку ~8ности и скорее ВО!ГD ее иэмеият.

Очень НIВiflli1: кpaiiНЯII неопредепенНОСJЬ сущесtВу111Ц11Х оценок Jфtetmt811DCТ11.

Вставка 0.2. MHTIPПPITaЦIJI СТрОГИХ 1 HICTpOГIIX PIKOMIHДa"мl

(mpolut~ lltrrepl'lpmlpyiПtll СJМ!АУЮЩIIМ обра3ом:

• ПiiЦIIetllbl: болЬШИНСТВО DaЦiteiiТDВ ~DЧIIII бЬ1 peкoмe!IAOВiiiiHЫI ПорJIДОК,lleicтвиl, И JIIIWb небопьwая часть не предnочпа бы;

врачи: большинство пациенrов ДCIIDIUIЫ спедова1Ь рекомендованному пор1Аку дeiicJвиii, 11 :по • ЯВIIJieТOI криrерием хорошего качества помощи;

• лица, DПределАIОЩIН! nonmкy: 8бопьwиистве anyaqtii рекомендацим мoryr 1101оnьэоваться в качестве руководящего ~мнципа и доnжна беэоrоворочно приМI!НIПЬСЯ в процессе приНJПИЯ поnmческих решениИ.

lltanpolue~ lltrrepl'lpmlpyiПtll СJМ!АУЮЩIIМ обра3ом:

• пациеtПЫ: бопьwинсrво naцlteiiТDВ в этой ситуации npeдnDЧIIИ бЬ1 peкoмe!IAOВiiiiHЫii ПорJIДОк деiiствиii, но МIIOГIIe не предnочпи бы;

врачи: ПОМОЧЬ lliiЦIII!IIТiiM Прин!ПЬ pewetiii!,IIO'RipOe CDOПk!IC lli)!Т IIX mбственным Пpeдnoчrl!llllll • лица, DПpeдeniiiDЩIН! nonmкy: есть 111!С1611одимость 8серьеэном обсуждении и привпечении • эаинтересованных сторон.

Фiрмакооогические профили лшрственных средств, рекомендованных в качестве npenipaтoв выбора nервой линии, В3JПЫ из Примерного перечия ВОЗ ооювныхЛtКорсmвенных средств длн дtmeii (1) и адimированы для применеимя у "етей с персисlИрующей болью, вызванной СОМСПIIческмми заболеваниями. Кроме того, с помощью тех же методов мэ П(НJМерного перечин ВОЗ 00ЮtJНЬ1Х лекорсmвенных средопв длн дtmeii попучены фармакологические nрофили Нiркоntческмх atw~ьrrnкoв, nредtWНiченных для беэопасноii смены опмоидов.

Рекомендации, касающмеа~ системы здравоохранения, разработаны на основе опубликованного м неопубликованноrо опыта лечения боли в системах здравоохранения м на данные качестве помощи, nредоставляемой nри друrих медицинских состояниях (глава 4«Улучшение дoanyno к лечению боли в сиапемохздровоохроненин» и Приложение 3сОбосновоние рекомендаций длн waneм здравоохроненин»).

Эти рекомендации основаны на мнении эксnертов Групnы разработки рекомендаций.

Оnисание медикаментозного лечения боли в главе 3nредваряется вводными данными о mnax боли и их значимости для лечения (глава 1) и сведениями об оценке боли у детей (глава 2). Факmчески, качественная оценка боли - необходимое условие ее правильного лечения.

Возможные конфликты инrересов и способы их устранения уnоминаюТСJI в Приоожении 7«CniКOK лиц, участвововших в подготовке публикоциU».

В этой главе представлены четыре наиболее часто используемых способа классификации боли. Существует и множество других, однако ни один из международных способов классификаци не был принят единогласно. В главе разбираются термины, которые применяются для обозначения различных категорий боли, а также способы классификации, к которым они относятся. Также указывается, какой способ классификации имеет значение для клинического ( ведения боли, и описываются наиболее частые причины боли при ВИЧ/сnИде, злокачественных новообразованиях и серповидноклеточной анемии.

1.1. Введение в классификацию боли Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяеr бопь как снеприятное сенсорное и 3Моциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в 'П!рминах такого повреждения» (1). Это определение подчеркиваеr как фИ3ическую, так и 3моциональную природу боли. Допопнение к лому определению касаеrся бопи у деrей: «Неспособность выражаться вербально не исключаеr возможности roro, чrо человек испытываеr боль и нуждаеrся в соотвеrствующем обезболивающем лечении. Боль всегда субъективна• (3).

Боль- 310 многогранный феномен с сенсорным, фИ3иологическим, копнитивным, аффективным, поведенческим и духовным компонентами. Эмоции (аффек1Ивный компонент), поведенческие реакции на боль (поведенческий компонент), отношение, настрой, духовный и культуральный мгляд на боль и ее коmроль (копнитивный компонент)- все ло определяеr характер испытываемой боли (сенсорный компонент) посредством передачи патологических (неприятных) ра3Дражителей головному мозгу (физиологический компонент) (рис. 1.1 ).

Рис. 1.1. Диаrрамма, ияя~астриру10щая разяичные комnоненты 6ояи, оnредеяJIIОЩие nередачу nатояоrических ммnуяьсов в rояовноii моэr

–  –  –

Четыре наи6мее чаnо IIOIMЬ3JIMЫI 01осо6а маса~фмкации 6оnи (4,5):

• по патафизиологическому механизму (ноцицептивная или нейропатическая боль);

• по длительноаи (хроническая, оарая, прорывная боль);

• по пиологии (злокачеавенная или незлокачеавенная);

• по анатомической локализации.

Персиаирующая боль у детей может быть результатом следующих состояний (б):

1. хроническ11е 6оnеэни, такие как артрит, серповидноклеточная анемия и ревматологические заболевания, являются основными причинами скелетно-мышечной боли, а такие хронические соаояния, как воспалительные заболевания кишечника, могут вызвать рецидивирующую абдоминапьную боль.

2. травмы- механические, терм11ческие, :МIК'I)JIIЧICII:III IIIIIMIIЧICII:III травмы (ожоги) могут вызывать, например, фантомную боль в конечноаи или боль в пояснице.

~а6меванu, оnасные дм ЖIIJHII, и их лечение могут провоцировать одновременно и острую, и 3.

хроническую боль, как при злокачесmенных новообра30ваниях и ВИЧ/СПИДе.

Идиоn011ческая 6оnь не имеет установленной 3тиологии. К 3тому типу относится большинаво случаев головной боли и рецидивирующей абдоминапыоii боли. 1 При некоторых заболеваниях, таких как злокачесmенные новообразования, ВИЧ/СПИД и серповидноклеточная анемия, боль может бьггь классифицирована как смешанная острая и/или хроническая и может появляться по многим причинам, обсуждаемым в разделе 1.3.

1.2. Способы классификации боли 1,2,1, ПaтoфИJIIOIIOfiiЧICIIJI KIIICCIIфiiiiЦИJI Сущесrвует два основных типа боли - ноцицептивная и неiiропатическая. Клиническое разделение ноцицептивной и нейропатической боли очень полезно, т. к. подходы к их лечению различаются.

Ноqицеnтивная 6оnь возникает, когда повреждение тканей активирует mецифические болевые рецепторы, называемые ноцицепторами, которые чувсmителыы к патологическим аимулам.

Нацицепторы могут реагировать на высокую температуру, холод, вибрацию, растяжение, а также химические субстанции, высвобождаемые тканями в ответ на кислородное голодание, разрушение ткани или воспапение. 3тот тип боли может быть разделен на mматическую и sисцеральную боль, в зависимости от локализации активированных ноцицепторов.

• СомаmиЧ«~«~~~6апъ вызывается активацией нацицепторов поверхностных тканей (кожа, слиэиаая оболочка lffil, носа, уретры, ануса и т. д.) или глубоких тканей, таких как кости, суаавы, мышцы и соединительная ткань. Например, по резы и раСТJDКения, сопровождаясь разрушением тканей, выэываm поверхностную соматическую боль, тогда как мышечные спазмы в ответ на плохую океигенацию продуцируют глубокую соматическую боль.

1 У детеА возможны раз.nмчные виды гоnовноА бопм, вкn10чая мигрень, гоnовную боль напряжения, 1111рrеновскую головную бопь.

• BUЩfiНIJf61lflll6oл• вызывается активацией ноцицепторов, расположенных в висцеральных пруктурах (внутренних органах, раmоложенных в полосП!х организма, таких как органы грудной или брюшной полоаи). Она может появляться в ответ на инфекцию, перерасmжение жидкостью или газом, расmжением или сдавливанием, обычно возникающим при сопидных опухолях.

НейроniiТИческав бОJJь вызывается структурным повреждением или дисфункцией нервных клеток перифермческой или центральной нервной системы (ЦНQ (7). Любой процесс. который вызывает повреждение нервов, например мmболическое, травматическое, инфекционное, ишемическое, токсическое или иммуно-опосредованное патопогическое воздействие, может вызвать нейропатическую боль. Кроме того, нейропатическая бопь может быть вызвана сдавливанием нерва или неправильной обрабо1Кой болевых сигналов головным или спинным мозгом.

Нейропатическая бопь может быть как периферической {возникающей как nрямое следствие повреждения или забопевания периферм ческого нерва, mинномозгового ганглия или задних корешков), так и центральной (возникающей как следствие nрямо го повреждения или забопевания ЦНQ. Однако, четкое разграничение не всегда возможно.

Нейропатическая бопь у детей и подростков предметом исследований была редко. Причины перифермческой нейропатической боли у детей включают в себя повреждение, ущемление или внешнее сдавливание нерва любым объемным образованием, например опухолью или абсцессом;

повреждение нерва при ВИЧ-инфекции или токсическом эффекте антиретровирусной терапии (АРТ);

доброкачественные опухоли нерва, такие как нейрофиброма или рубцовая неврома после травмы или операции; фантомные боли в конечноСПiх; инфильтрацию нерва раковыми клетками; нейроnатию после лечения онкологических забопеваний (например, химио- и лучевой терапии). Причины центральной нейроnатической боли включают mинномозговую травму. Кроме того, у детей встречаются и другие синдромы нейропатической боли, такие как врожденные нейродегенеративные периферические нейроnатии и воспалительные нейропатии (например, синдром Гийена-Барре) (8,9). Мноn1е из нейроnатических состояний, часто наблюдающиеся у взрослых, наnример диабетическая нейропатия, посперпетическая невралгия и невралгия тройничного нерва, у детей встречаются редко.

Нейропатическая боль ассоциирована со многими видами сенсорных дисфункций, перечисленными в табл.1.1.

СМеwаннu CIOJJь. Нейропатическая бопь может сосуществовать с ноцицептивной бопью. При некоторых заболеваниях пациенты могут иmытывать смешанную соматическую, висцеральную и нейропатическую боль в одно и то же время или в разные временные промежу1Ки. Разные патофизиологические механизмы, оnисанные выше, могут взаимодействовать, составляя смешанную боль. Например, травма, повреждающая ткани и нервы, ожоги (которые повреждают как кожу, так и нервные окончания), злокачественные опухоли, которые вызывают внешнее сдавливание нервов, а также повреждение нервов вследствие инфильтрации.

Клиническое разграничение ноцицеnтивной и нейропатической бопи основывается на анатомическом источнике раздражителя, на локализации боли (четко локализованная или диффузная), а также на характере боли (острая, тупая, жгучая), как описано в табл. 1.2.

При некоторых болезненных состояниях nатафизиологические механизмы боли недостаточно хорошо изучены или не могут быть продемонстрированы. Такая боль часто неправильно трактуется как психогенная. Хотя влияние психологических факторов на в001риятие боли известно, истинная психогенная боль встречается крайне редко. Ограниченность имеющихся знаний и диагностических методов также моrут бьпь причинами невозможности определить скрытую причину боли, попому в таких случаях рекомендуется использовать термин асидиоnатическая бм~Р (10), это подразумевает возможность диагностики паrологического органического процесса, который проявит себя на более поздней стадии или когда станут доступны более чувсmительные методы диагностики.

–  –  –

Источник: (7).

Если в процессе клинического обсnедования, лабораторных анализов и с помощью методов визуализации физической патологии не найдено, более ~ффективным будет сосредоточиться на реабилитации и восстановлении функций, а не на повторных обследованиях.

Всем naцмetll'lм, иmыть1ва10щим 6оnь, дмжно nроводитЫR медикаментnное иnи неме­ дикаментоJное nечение неJавис11мо от тоrо, мuсно nи ВЬIRснить причину 6оnи. Неmособ­ ность найти скрЫТJIО причину бми не.нм.нется nричиной считать 6оnь симуnнцией.

–  –  –

Общепринято определять острую боль, как боль, длящуюся менее 30 дней, а хроническую- более З мес.

Однако 3ТИ определения весьма условны и не являются необходимыми для принятия решений о лечебной стратегии. Симптомы и причины двух этих видов боли моrут перекрываться, а патафизиологические факторы моrут не зависеть от длительности. Таким образом, разделение на острую и хроническую боль на основании ее длительности может бьпь проблематичным.

Та6пица 1.2. Дифференциапьные характеристики ноцицеnтивноii и нейроnатической 601111

–  –  –

Хроннческан 6опь - постоянная или рецидивирующа11 боль, котора11 персистирует дольше, чем ожидаемое обычное вреМ11заживлени11 (3). Хроническа11 боль может начинать01 как острая и сохран1'1ТЬ01 на долгое вреМJ'I, или возвращать01 при сохранении вредоносных раздражителей, или повтор11ть01 при обострении заболевания. Хроническа11 боль может также появлJПЬаl и mxpaН11TbOI без идентифицируемого паrофизиологического механизма или соматичюого заболевания. Хроническа11 боль может негативно ВЛИJ'IТЬ на все аспекть1 повседневной жизни, включа11 физическую активность, школьную посещаемость, сон, семейные и социальные отошени11, и может приводить к угнетенному mсто11нию, тревоге, депрессии, бессоннице, утомляемости и измененИJ'Iм настроения, таким как раздражительность и негативные поведенческие реакции. Поскольку боль 1'1ВЛ11ет01 результатом взаимодейсlВИJ'I множества факторов, при определении клинических характеристик боли требует01 всесторонн11я оценка состояни11 ребенка. Таким образом, дл11 облегченИJ'I боли необходим целостный подход.

3nиэодичесК111 м н рецидивиру10щая6мь noJ'IвлJ'IeТOI через длительные промежуnИ времени, и ребенок не чувствует ее между 3пизодами. Болевые 3ПИ30ДЬI могут различать01 по интенсивности, качеству и частоте и J'IВЛJ'IIOТOI непредсказуемыми. Этот вид боли может не GТличатьОI от повтор11ющей01 острой боли, но ассоциирован с более сильным вли11нием на физическое и психологическое состо11ние ребенка. Примерами такого вида боли служат мигрень,3пизодическа1'1 боль при серповидноклеточной анемии, рецидивирующа11 абдоминальная боль. Персистирующая и рецидивирующа11 боль могут сочетать01, особенно при таких mсто11ниях, как серnовидноклеточна11 анеми11.

Прорывмая бопь характеризуеш как временное нарастание интенсивности боли до и выше исходного уровн11; например, ребенок принимает анальгетики и хорошо контролирует боль при стабильном режиме их приема, но внезапно развивается острый приступ боли. Этот вид боли обычно появл11ется внезапно, ЯВ/\IIется очень интенсивным и корGТким по времени. Несколько 3Пиэодов такой боли могут ПОЯВ/\IIТЬОI каждый день.

Это частое явление при онкологической боли, но оно также встречается и при незлокачеспенных mcтoJ'IHИJ'IX (11,12). Прорывная боль может развиться неожиданно и неэависимо GТ какого-либо раздражителя, т. е. без какого-либо предшествующего mбытия или явного предраmолагающего фактора.

Сnровоцированная бмь, иnи бмь, сВJDанная с движением. всегда имеет явную причину. Боль может быть mровоцирована простым и движенИJ'Iми, например, ходьбой, или физическим дейспием, которое обостряет боль, таким как подъем тяжестей, кашель или мочеиспускание. Диагностические или лечебные процедуры также могут быть причиной 3ТОГО вида боли.

&мь при окон11ании деiавия npeпapna появляется, когда уровень анальrетика в крови падает ниже минимальной обезболивающей концентрации в конце интервала между дозами препарата.

Термин «Персистиру10щая6мЬ» испмьэуется в :nом руководnае дnн о6оэначения дnитеяьноi 6ми, сВJDанной с сомати11еским Jа6меванием, например 6мь при тяжепЬII инфекциях (например, ВИЧ·инфекции) и эпокаqеавеннЬII новоо6раэованиях, хронической нeiiponaтиqecкoi 6ми (наnример, nocne ампутации) и Jnиэоди11ескоi 601111 nри серповидно· КЯIТОЧНЬII кр1131Х.

1.2.3. Зтиоnоrическая кnассификация Классификация по 31Иологии имеет слабое отошение к механизмам и лечению боли у детей, поскольку основана в первую очередь на типе вызвавшеrо ее заболевания - злокочеапвенном или неэпокочеапвенном.

1.2.4. Анатомическая кnассификация Боль часто классифицируют по локализации (например, rоловная боль, боль в спине или шее) или анатомической функции пораженной ткани (например, мышечно-фащиальная боль, ревматическая, скелетая, неврологическая или сосудистая). Однако локализация и функция определяют только физический компонентболи и не включают ее механизм (11). ПО3тому,хотя анаrомическая классификация может быть полезной для дифференциальной диагностики, она не предлагает стратегии для клинического лечения боли.

Причины и классификация боли, ассоциированной 1.3.

со специфическими заболеваниями 1.3.1. Причины и вндь1 боnи у детей с ВИЧ/СПИДом Виды боли, которую часто испытывают младенцы с БИЧ-инфекцией, включают в себя головную, абдоминальную, нейромышечную боль, боль в ротовой полоm, грудной клmе, ушах, одинофагию (боль при глотании), миалгию и артралгию (76, 77). У детей постарше вид боли часrо зависит от клинической стадии БИЧ-инфекции. На ранней стадии БИЧ-инфекции боль чаще всего бывает вызвана оппортунистическими инфекциями и является соматической и транзиторной по своей природе. На более поздних стадиях болезни соматическая боль все еще встречается, однако также наблюдается нейропатическая боль, например, обусловленная перифермческой нейропатией и миелопатией.

Всемирная организация здравоохранения предоставила педиатрические критерии клиническоrо стадирования БИЧ-инфекции у детей. На основании клинической симпrоматики выделяют 4 клинические стадии, коrорыми можно руководствоваться при принятии решений в клинической практике (78).

Стадия 1: нет симптомов или имеется персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

• Стадия 11: манифестация на коже и слизистых оболочках, опоясывающий лишай, рецидивирующие • инфекции верхнихдыхательных путей.

Стадия 111: персиmрующая диарея неясноii 3Тиологии, персистирующая лихорадка неясноii 3Тиологии, • кандидоз полости рта, туберкулез лимфатических узлов, l}'беркулез легких, тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония).

Стадия IV: тяжелое истощение или тяжелое нарушение питания неясной 3тиологии, рецидивирующие • тяжелые бактериальные инфекции, внелеrочный l}'беркулез.

Дети с БИЧ/СПИДом испытывают боль в течение всей болезни. Связанная с БИЧ/СПИДом боль может быть результатом инфекционных и неинфекционных патологических состояний, может быть острой или хронической. Боль может быть вызвана оппоРl}'нистическими инфекциями (например, пневмониеii, менингитом, гастро3нтеритом). Также следует учитывать и устранять боль во время медицинских манипуляций. Кроме того, при выборе лечения следует принять во внимание проблемы, связанные с взаимодействием лекарственных препаратов. Ниже кратко изложена информация о видах боли у пациентов с ВИЧ/СПИДом, охарактеризованной по локализации симптомов и этиологии (76, 79).

Пр111181Ы острсм'i60111111р11 BIIЧICIIЦe

• Боль г ротовой fiOЛO(fflи: аtrозные язвы, инфекции полости рта, такие как кандидоз (белые нале1Ы или красные язвы), герпес (пузырьковый лишай) и цитомегаловирусная инфекция, могут спровоцировать дисфагмю м боль, коrорая может локализоваться на языке, деснах, губах или небе. Боль может сопровождаться тошнотой м рвоrой. Боль в ротовой полости может затруднять nрием пищи, усугубить потерю массы тела, нарушения питания, задержку физического развития м nрогрессирование истощения до ВИЧ-кахексмм (см. ниже). В тяжелых случаях кандидазная инфекция может расnространяться на пищевод, вызывая боль, усмлмвающуюся nри глтним.

Абдоминальная боль может быть вызвана кишечными инфекциями, инфекциями мочевых • путей, панкреатитом, гепатитом и колитом. Часто боли в животе сопутствуют диарея и рвота.

Схваткообразная ИIIИ эпизодическая боль часто появляется на фоне кишечной инфекции или обструкции кишечника (наnример, обусловленной воспалением). У детей с ВИЧ также может развиться абдоминмьный сепсж и кл11н11ка остроrо жмвота, когда боль постоянная, сильная обостряется при АВИЖеt!ИII.

• ГOЛOtJНDR боль может быть обусловлена смнуситом, менингитом или энцефаnитом. У детей с ВИЧ ВО3МОЖНа также головная боль неинфекционноii прмроды, таш как мигрень и головная боль наnряжения. Инфекции ЦНС могут наряду с болью выэывать лихорадку, эпилептические припадки и нарушения сознания.

• НевролОluческая и нейромышечная боль часто наблюдается при стабильной или проrрессиРУJОЩей энцефалопатии, особенно nри наличии гмпертонуса, спастичности и мышечных спазмов. Миопатмя м опоясывающий лишай -также важные причины неврологической и нейромышечной боли.

• БапьгYJff часто связана с инфекцией среднего уха (средний отит) или наружного слухового прохода (наружный отит).

• Кожная боль nровоцмруется язвами и сыпью, которые являются результатом инфекции (вируоюй, бактериальной или грибковой). Может быть как острой, так м хронической. ВеТJ»ная oma и герпес вызываот ГIOIIВSJeнмe болеэненных и зудящих пузырей. Причиной кожной боп11 также может быть острое воспаление подкожной клетчатки.

• Боль г zpyдu может быть обусловлена кaUUJeм 11 тяжелым11 наруwенiUIМИ дыхания при пневмони11и туберкулезе легких.

• ГенералU3ОtJОнная боль: некоторые БИЧ-инфицированные дети JКa.IIYIOTcя на генерализованную боль без какой-либо определенной локализации. Обычно этот вид боли встречается у тяжелобольных детей.

• Побочные Jффекты антиретровируаtоi1 терапии (АРТ), наnример диарея, могут индуцировать такие болезненные осложнения, как пеленочный дерматит. Специфические для некоторых антмретровирусных препаратов побочные эффекты включают мышечную боль (змдовудин), головную боль (эфавиренз) и абдоминальную боль (ставудин).

Причины nера~стиру10щеi боnи nри ВМЧIСПИДе Нейропотическан боль: периферическая нейропатия, вызванная повреждением нервов ВИЧ или • побочным эффектом АРТ, проявляется дискомфортом, жжением или онемением. В часпtосrи, нейропатия может развиться при лечении нуклеозидными ингибиторами обратной транскриmазы, особенно сrавудином и диданозином (10). Опоясывающий лишай может вызвать сильную боль уже после заживления кожных повреждений, т. к. вызывает нейропатию (посперпетическая невралгия).

ВИЧ-кшКWR может быть ассоциирована с хронической диареей (способствующей образованию язв в • ( ягодичной области и схваткообразных болей в животе), язвами полосrи рта и горла, уrомляемостью, лихорадкой и слабостью (усуrубляет любое ощущение боли), депрессией, скелетно-мышечной болью, болью в животе и нейропа1Ией, обусловленной дефицитом питательных вещесrв.

1.3.2. Причины и виды боя и у детей с онкоnоrическими Jilбоnев•ниями

В развитых сrранах боль у де-тей с онкQ/1оrическими заболеваниями в большинсrве случаев СВJ13ана ( с диагносrическими и лечебными процедурами. Боль, связанная с опухолью, часто поi!ВЛI!ется при постановке диагноза, как правило, пр м рецидиве заболевания или резистенпtосrи к лечению.

В развивающихся сrранах, где онкологические забQ/1евания у де-тей в бQ/1ьшом числе случаев выявляюrся на ПО3ДНей сrадии, и лишь немноrие имеют досrуп к химио- и лучевой терапии, онколоrическая бQ/1ь обычно обусловлена прогрессированием опухоли (17}.

Опухоль может вызывать боль вследсrвие расmжения, сдавливания или инфильтрации тканей. ( Воспаление, связанное с инфекцией, некрозом и обсrрукцией, также провоцирует боль. Классификация онкQ/1огической боли - исключительно сложная задача в связи с комплексносrью такой боли, связанной с большим разнообразием патафизиологических механизмов и болевых синдромов, и необходимостью предосrавления информации о прогнозе заболевания и исходах лечения. Боль при онкологических заболеваниях может бьпь острой или хронической (17-23).

Причины острой боя и '1 детей с онкопоrическими Jilбоnеваниями Острая боль при онкологических заболеваниях может быть результатом прямого прорастанин опухоли в анатомические структуры и их сдавливания, расmжения, воспаления и обструкции, а также компрессии нервной ткани. Острая боль также может быть следствием диагностических и лечебных процедур, таких как костномозговая или люмбальная пункции. Также возможна спровоцированная боль от несвязанных с онкологическим заболеванием причин или сопутствующих заболеваний.

Метаста1Ическая компрессия спинного мозга может вызывать острую боль в спине, а метасrазы в головном мозге могут вызвать сильную головную боль. У детей с онкологическими заболеваниями частой причиной боли также бывают мукозиlЪI после химио- и лучевой терапии.

Причины nep01mtpy10щei боя и у детеi с онкопоrичесtо1ми :~абоnеваниями

Хроническа11 боль может быть результатом роста самой опухоли или быть следствием различных диагностических и лечебных процедур, таких как ампутация конечности или химиотерапия.

Распространенные злокачественные новообразования у детей, такие как лейкозы, лимфомы, саркомы костей и нейробластомы, могут вызывать диффузные боли в косmх и суставах. Лейкозы, опухоли головного мозга и лимфомы могут провоцировать головную боль. Нейропотическон боль обусловлена повреждением нервной системы путем сдавливания или инфильтрации опухолью нервов или спинного мозга или побочным действием лечения (химиотерапия, лучевая терапия). 3та боль очень сильная, обычно описывается как жгучая, колющая, острая или стреляющая.

1.3.3. Причины и виды боям у детей с серnовиднокnеточной боnеэнью

Серповидноклеточная болезнь (СКБ) - по распространенное генетическое нарушение,

S) в 3ритроцИГс1х. Термин характеризующееся аномальным 1Ипом гемоглобина (гемоглобин «серповидноклеточная бопезн~ обычно исполЬ3}'е'Т(Я для описания всех состояний, ассоциированных с феноменом серповидных 3ритроцитов, в то время как термин ссерповидноклеточная анемия~ обычно описывает гомозигатиость по гемоглобину S(HbS). В отличие от серповидноклеточной анемии, СКБ может быть резульТсlтом и других генетических нарушений, например, смешанной гетерозиrотности по HbS и смешанной гемоглобинопатии (серповидноклеточный гемоглобин) или HbS/ ~-талассемии. Все 3ТИ состояния могут быть разной степени выраженности в зависимости от имеющегося генетического дефекта и взаимодействия генетических факторов. Гетерозиготы по HbS (носители серповидноклеточного признака), как правило, не имеют симптомов. Присутствие HbS делает 3ритроциты ригидными и придает им форму серпа. Когда большое количество серповидных 3ритроцитов накапливается, они затрудняют кровоток. что ведет к болезненным вазоокклюзивным кризам, или 3Пизодам. Возникающая при лом ишемия приводит к повреждению тканей и некрозу клеток, что вызывает ноцицептивную бопь. Боль может иметь разные источники (например, скелетно-мышечная или вищеральная). И дети, и подростки испьпывают как хроническую, ТсiК и эпизодическую бопь (часто обозначаемую как острая) (24,15).

3nиэодическu (острu) бопь nри СК& появляется во время вазоокклюзивных эпизодов серповидноклеточных кризов). Руки, ноги, живот, грудная клетка и спина наиболее частые мern локализации эпизодической боли. Дети описывают боль при СКБ как ноющую, изнурительную и причиняющую дискомфорт. Дети с СКБ могут начать испытывать боль уже в возрасте 6-12 мес. Бопевой эпизод длится в среднем 4-S дней, но бывают и заmжные эпизоды, длящиеся до 3 нед. Одной иэ наиболее неприятных сторон ваэоокклюзивных эпизодов является их непредсказуемость по частоте, интенсивности, локализации и длительности боли (25). Также известно, что вазоокклюзивные эпизоды могут бьггь спровоцированы различными средовыми и психологическими факторами, такими как пребывание в горах, экстремальные температуры, инфекции, дегидрmция, стресс и слабость (26).

Болевые эпизоды у детей с СКБ часто нарушают их интеллектуальную активность, мешают посещать школу, выполнять домашнее задание, снижают социальную активность, например, не дают принимать участия в семейных занятиях и играх с друзьями, снижают качество и продолжительность сна.

Персмстиру10щu бопь nри СК& чаще встречается у взрослых и подростков, чем у детей. Аваскупярныii некроз, обусловленный плохой океигенацией крови, приводит к хронической боли в конечностях и суставах. Плохая циркупяция крови ведет к появлению хронических язв на ногах. Причиной хронической боли в mине может бьггь компрессия позвонков. Так как хроническая боль у детей с СКБ усиливается по частоте и интенсивности, это может вызвать цикл неадекватных поведенческих реакций, ухудшение взаимоотношений с окружающими и усиление болевых ощущений (27).

Оптимальное лечение боли начинается с ее точной и тщательной оценки. Оценка боли позволяет выбрать nравильное лечение боли и избавить пациента от лишних страданий. Ее следует nроводить через регулярные интервалы времени, поскольку течение болезни и влияющие на него факторы могут со временем меняться, а регулярная оценка позволяет определить эффективность различных стратегий устранения боли. В nроцессе оценки боли участвуют ребенок, его родители или ухаживающие за ним лица и медицинские работники.

Оценка боли должна быть интегрирована во всю клиническую nомощь.

Восnриятие боли ребенком является результатом биологических, психологических, социальных, культурных и духовных факторов.

Поэтому nри оценке боли необходим комnлексный nодход.

Клиническое обследование: болевой анамнез 2.1.

и Физикальное обследование Начальная оценка боли у ребенка с жалобами на боль или ее поведенческими проявлениями включает подробный анамнез боли, Физикальное обследование, диагностику причин боли и измерение ее интенсивности с помощью соответствующих возрасту методик. Оценка боли включает получение информации о ее локализации, длительности и характеристиках, а также влиянии персистирующей боли на различные аспекты жизни ребенка, такие как сон, эмоциональное (l8) (см. вставку 2.1 ниже).

состояние, отношения с окружающими, развитие и физические функции Медицинский работникдолжен попытаться установить наличие факторов, провоцирующих боль, а также расспросить о факторах, усиливающих боль или ее облегчающих. Медицинский работник должен выяснить, какое лечение боли проводилось раньше и насколько каждый из Применявшихея методов был эффективным.

После оценки боли составпяется подробный план ее лечения, включающий медикаментозные и немедикаментозные вмешательства, которые проводятся вместе с лицом, осуществпяющим основной уход за ребенком. Во время выполнения плана по лечению боли ее оценку следует проводить через регулярные промежутки времени. Это позволяет оценить изменения интенсивности боли с течением времени, а также адекватность и 3ффективность выбранного лечения и, при необходимости, внести соотвеmвующие коррективы. Эти элементы плана и их связь друг с другом представлены в алгоритме на рис.2.1.

Процесс должен включать оценку уровня развития когнитивных функций у ребенка и сведения об обычном поведении ребенка в периоды, когда он не испытывает боли. У детей, которые не умеют говорить, а также у детей с задержкой физического развития инанедостаточности питания или заболеваний оценка может затрудняться.

Рис. 2.1. Апrоритм оценки 6опи у детеi

–  –  –

• Какме слова испольэуют ребенок и члены семьи дпя описания боли?

• Какме вербальные и поведенческие знакм ребенок исnользует АЛЯ выражения боли?

• Что делают родmли и ухаживающие за ребенком лица, когда ребенок иmытывает боль?

• Что не дела10т родмтели и ухажмва10щие за ребенком лица, когда ребенок иmытывает боль?

• Что обnегчает боль лучше всего?

• Где у ребенка болит, и каковы хараК11!ристикм боли (место, сипа, характер боли по описанию ребенка или родителя, например, острая, жгучая, но10щая, колiОЩаЯ, стрепяiОЩаЯ, дерrающая)?

• Как начwсь rекущая боль (внезапно? посrепенно?)

• Как АОЛГО дпИЮI текущая боль (дпиrельность после появления)?

• Где болит? (в одном месrе? в нескольких месrах?) • !Qpywaeт ли боль сон ребенка? его 3МОциональное состояние?

• Ограничивает ли боль способность ребенка к обычной физической активности (может ли ребенок сидеть, стоять, ходить, бегать)?

Ограничивает ли боль способность и желание ребенка о61Ца1Ы11 с людьми, способность играть?

• Необходимо подробное Физикальное обследование спцатепьной оценкой всех мест локализации боли. ( При осмотре следует внимательно следить за любыми реакциями ребенка, такими как изменен и е мимики, напряжение мышц живота, непроизвольное сгибание конечносrей, вербальные знаки, которые могут указывать на боль. Необходимо оценить любые отклонения физических функций от нормы.

Информация, полученная при сборе анамнеза и физика.nыом исследовании, поможет в дифференциальной диагностике причин боли и выборе лабораторных и лучевых методов обследования для подтверждения диагноза в случае, когда окончательный диагноз еще не поставлен.

2.2. Проявления боли у детей и соответствующие методы ее оценки Проявления боли зависят от возраста, психического развития ребенка и социокультурного контекста.

Важно уделять большое внимание вариабельности любых поведенческих проявлений боли, обусловленных уровнем развития.

Дети младшего возраста обычно используют простые слова для выражения боли, услышанные от родителей (такие как «ай») и моrут показывать на ту часть rела, где у них болит. Способность вербально сообщать о наличии боли появляется у детей в возрасте между 2 и 4 годами. Постепенно дети учатся различать три уровня боли, такие как «немного», ссредне» или «Сильно». К S-летнему возрасту дети умеют описывать боль и определять ее инrенсивность. К 6 годам дети умеют четко дифференцировать уровень интенсивности боли. Начиная с 7-10-летнего возраста, дети моrут объяснить, с чем связана их боль (19).

О боли у детей, не умеющих говорить, сообщают родители или ухаживающие за ними лица (30, 31).

Родители обычно знаюпипичную поведенческую реакцию их ребенка на боль, что может бьпь включено в оценку боли. Набпкtденме Ja поведением ребенка в связи с болью - ценный подход к оценке боли у детей младше 3лет и у детей с ограниченными вербальными и когнитивными навыками.

Поведенческие реакции могут различаться в зависимости (JJ rого, острая боль или персистирующая.

Основные nоведен11есхие индикаторы oapoi 601111:

• выражение лица;

• движения и поза;

• безутешноаь;

• плач;

• сrон.

При персистирующей боли ли поведенческие реакции могут быть снижены (кроме острых приступав боли).

Поведение детей схрони11есхоi боnыо может включать такие проявления, как (11):

• неестественная поза;

• страх перед передвижением;

бедность мимики;

• тутствие интереса к происходящему вокруг;

• слишком тихое поведение;

• повышенная раздражительность;

• подавленное настроение;

• нарушения сна;

• гнев;

• изменение аппетита;

• плохая успеваемость в школе.

Однако дети могут не выражать никаких ожидаемых проявлений боли. Они могут отрицать наличие у себя боли из-за страха перед еще более болезненным лечением, например, из-за страха перед икъекциями. Отсутствие перечисленных признаков не означает тутствия боли и нужно внимательное (JI'Ношение, чrобы избежать недооценки боли.

Часто основным источником информации бывают ухаживающие за ребенком лица, особенно у детей, не умеющих rоворить, П()(КОльку они наиболее осведомлены о предыдущих 3пизодах боли у ребенка и свяэанном с ними поведением. Кроме rого, их взгляды, поведение и восприятие могут существенно повлиять на реакцию ребенка на боль (13). Наблюдая беспокойное поведение ребенка, нужно учитывать, как родители пытаются его утешить, например, укачивают, трогают или успокаивают словами.

Проявления боли могут существенно (JJЛИчаться у детеi с 'ПIIIU!liOi недостаточноnыо nитан101, у коrорых нередко наблюдается оmавание психического и физического развития вследствие истощения и/или сопутствующих хронических заболеваний. Такие дети зачастую реагируют на боль не так, как дети с нормальным питанием. Дети с недостаrочностью питания могут не проявлять боль мимикой и плачем, а хныкать и mxo сrонать и проявлять слабые физические реакции вследствие отставания в развитии и апатии (16).

2.3. Объективизация боли: применение методик для измерения интенсивности боли Дпя оценки и объективизации боли у детей разработано несколько методик измерения интенсивности боли. Распознавать, оценивать, измерять боль, проводить мониторинг боли и методов ее лечения необходимо с помощью специальных методик, соответствующих возрасту, кул ыуре и состоянию ребенка. Разработано несколько методик для оценки боли у детей, не умеющих говорить, и у детей с когнитивными нарушениями. Не которая степень оценки боли возможна всегда, даже у детей в критическом состоянии и у детей с нарушениями когнитивных функций.

Дпя особых групп детей и детей с персистирующей болью важно выбирать психометрически валидированные методики. Единой методики оценки Иtm!нсивности боли, подходящей для всех типов боли и всех возрастов, не существует. Большинство методик разрабОТсlно и валидировано для острой боли.

Методики, представленные в лом разделе, главным образом обоснованы данными систематических обзоров Педиатрической инициативы по методам, измерению и оценке боли в клинических исследованиях (Ped-IMMPACТ) и Рабочей группы по оценке боли Общества детской психологии (SPP-Affi (31, 34-38).

Наиболее распространенные методики оценки интенсивности боли - WIWIЫ интенсивности 60Jiи опираются на количественную оценку. Эти шкалы зачастую основаны на концепции счета. Интенсивность боли может быть определена путем обучения детей тому, как использовать количественную шкалу иtm!нсивности боли. Практические методики, основанные на количественной оценке и счете, подходят для всех культур. Способность к количественной оценке и счету зависит от возраста и уровня развития ребенка (39, 40). Для оценки интенсивности боли у детей с острой и персистирующей болью Ped-IMMPACТ и SPP-ATF рекомендуют следующие шкалы самостоятельного измерения боли: модифицированноя лицевон школа боли, методика с фишками для покеро, визуальноя аналоzовон шкала (ВАШ) и числовоя и фотографическая рейтингавон шкала «Oиcher» (ЧРШ). Подробная информация об mx методиках, в т. ч.

возраст, для которого они применимы, представлена в табл. 2.1. Эти различные методики валидированы для измерения интенсивности боли у детей старше 3--4 лет либо старше 8 лет.

–  –  –

Для измерения интенсивности персистирующей боли валидированных методов нет (32, 46-48).

Существует также вариабельность выражения болиунеумеющих говорить детей и у детей с нарушениями когнитивных функций. На проявления боли также могут влиять болезнь или состояние ребенка, например, недостаточность питания. В каждом случае необходимо наблюдать за ребенком, чтобы выявить поведенческие реакции, отражающие боль.

Первичную боль у ребенка и ответ на лечение следует оценивать на регулярной основе, а liiКЖe при изменении клинического состояния ребенка, новых сообщениях о боли/ усилении боли или изменении активности ребенка. Лечение боли должно соотвеmвующим образом корректироваться. У детей со стабильной персистирующей болью ее следует оценивать регулярно через короткие интервалы времени.

Полученные на протяжении времени оценки следует записывать в медицинской карте ребенка/ либо в mециальном журнале, куда они будут заноситься ребенком или ухаживающими за ним лицами.

Помимо оценки интенсивности боли важно записывать ее локализацию, характеристики, появление и длительность. При некоторых состояниях со временем меняется не только интенсивность боли, но и ее локализация и характеристики. В лих случаях. как. например, при вазоокклюзивных кризах при серповидноклеrочной болезни, более подходящими могут быть методики, оценивающие все эти три параметра, а не rолько интенсивность боли (вставка 2.2) (49).

Вставка 2.2.

Комnnексна• оценка tnиэодической lionи у детеi с серnовиднокnеточной боnеэныо Контроль боли у детей с вазоокклюзивными 3Пмзодами СКБ 'lpl!6yer чacroii систематической оценки и постоянной корреКЦIIи медикамеtmВНОm печения. Один из самых ИЗМiПЫвающих асnектов вазоокклю311вных кр1В0В зaкniiЧilercя в их непредс::Ка3)'840СТИ в отношении частоты, интенсивности, пораженных областеii и дпительностм болм. Все эти аспекты боли Д011Ж1111 оцеtttваться у детеii с СКБ (25).

Бо/ь прм СКБ имеет КОМПJМ!I(QIЫЙ характер, и ЧIКПовое ра11Ж11рование интенсивности боnи неmособно адекватно щенm ее характеристмки.Бооь прм СКБ варьирует по интенсивности, локалмзации, качеству и времен1111М характериmкам. Измерение эrого 1111а боли требует применеимя многомерных меrодик (50). Инструмент оцеНКII боли у детеii и подростков (Adolesa!nt P!diatric Pilin Tool) -многомерная методика оцеНКII боли, продеМОНСIJМровавшая свою вапi!ДНОСТЬ 11 КПИНИЧООI)'Ю применимасть у детей и ПctдiiOCПIDВ С СКБ В больницах. КЛИНИКiХАНfВНОГО пребывания И других mционарах (51).

2.4. Определение критериев и выбор методики измерения боли в клиническихусловиях

В клинических условиях при выборе шкалы боли и методики измерения боли следует учить1вать следующие критерии:

• соответсmие возрастной категории, уровню развития и социокульtурному контексту, охват всех параметров персистирующей боли у детей;

простота для понимания и объяснения ребенку, родителям, ухаживающим за ребенком лицам и • медицинским работникам;

• простой, короткий и быстрый процесс оценки;

• возможность записи и легкой интерпретации полученных данных;

• готовность к применению и экономичность;

• использование минимального количества материалов и оборудования (бумаги, карандашей, красок и т. д.), легкость дезинфекции при многоразовом применении;

• легкая 1ранспорtировка;

• обоснованность (валидность, надежность, чувствительность к изменениям, интерпретируемость и применимость, подтвержденные исследованиями);

• протеС1Ированность на многих языках и культурах и широкое применение.

–  –  –

Важно выбрать одну методику и применять ее постоянно, чтобы ребенок, родители и ухаживающие лица, а ТсiКЖе медицинский работник бьU1и знакомы с ее значением для конкретного ребенка. Медицинские работники должны быть обучены применению методики и интерпретации ее резуль'Гсlтов. Во вставке

2.3 представлено общее руководство о том, как и когда знакомить ребенка со шкалой для самооценки боли и как интерпреtировать резуль'Гсlты.

Вставка 2.J.

Поwаrовое руководство по применению и интерпретации wка11ы д111 самооценки боям

• Ec.llи возможно, ознакомить ребенка со шкалоii боли, коrр.а он ее не испытывает, nотому что боль будет наруwать концентрацию внимания.

Обьяснить ребенку, что методика nрименяется для оценки инrенсивности боли, а не его трев001 • или страха перед болыо.

• Дать ребенку возможность потренирОВёiТЪСJI применять шкалу в гипотеtических ситуациях с окутеткием боли, слабой и сильной болью.

По возможности, получать регулярные оценкм боли и наблюдать 3ффект обезболивающих мер, • а также клинических вМI!IIJiПеЛьств, способных усилмть боль, ТсiКИХ как ИнъеtЩIIИ.

• Учитывать записанные оценкм боли при планировании лечения.

У детей раннего возраста и детей с коrнитивными нарушениями примеНJПЬ наблюмrельные • методики.

• C1i1paТЬCII не просить ребенка оценивать боль, которую он испытал давно, т. к. оценки припоминаемой боли скорее всего будуr неточными.

Оценка 60111 по шкале не должна заменять беседы с ребенком, всегда следует проооь ребенка • рассказать о боли.

• Расхождения оценок боли, данных ребенком, родителем и врачом, часто можно пpoiiCHIIТЬ в ходе обсуждения.

Источник: адаптировано по (39).

2.5. Оценка других аспектов у детей с персистирующей болью Дети, испытывающие боль, могут быть оrраничены в физической активности, а также отставать в развитии, т. к. сталкиваются с трудноrnми в концентрации внимания и обучении. Если боль уараняется недостаточно хорошо, может страдать их качеаво жизни, что приводит к нарушению физичес:ких функций, тревоге, страху, аресу и нарушениям сна (52, 53). nомимо оценки инrенсивности боли, ее длиrельности, чааоты и локализации, следует также оценивать эмоциональное соаояние ребенка.

Для оценки этих различных функций у деrей сущювуют общие и специализированные для различных заболеваний методики. Они применимы не ко всем клиническим ситуациям, но часто используются для оценки эффективноаи вмешаrельств в клинических исследованиях.

У детей и подростков с персиаирующей болью может быть нарушена простая активность, такая как сидение или ходьба, или более сложная, например, бег и занятия спортом. Персиаирующая и рецидивирующая боль сущеавенно влияет на социальные функции деrей и подроиков (51, 54-56).

Поэтому важно выяснить, в какой сrепени боль оrранмчивает фuичесКJIО м coцllilllbiiJID акrивность ребенка, включая школьные занятия, при начальной оценке боли и при выполнении плана по лечению боли.

3моцмонi111ьные нарушено, такие как страх, тревога и эмоциональный аресс, могут быть как фактором риска, так и результатом боли и функциональных ограничений. НекiПОрые из частых признаков дистресса у деrей с болью включают раэдражиrельность, вспышки гнева, бепокойаво, нарушения сна, падение успеваемости в школе, тревогу, чувство безнадежноаи, изменение пищевых привычек. гнев, аремление к уединению, избегание друзей и т. д. Существуют методики для оценки депрессии и тревоги у деrей. Эти важные аспекты необходимо включить в комплексную оценку боли (57, 58}.

Дети с персиаирующей болью часто испытывают трудности со сном. Нарушения засыпания, частые, ночные и ранние пробуждения и плохое качеаво сна- некоторые из распроараненных жалоб {59, 60).

Нарушения сна могут усиливать переживание боли или быть следствием персистирующей боли.

Дети справляются с болью не так. как взрослые. Кроме того, дети ааршего возраста могут справляться с болью лучше, чем младшие дети. В зависимоаи от возрааа и ll!мперамента некоторые дети могут уходить в себя или становиться необычно тихими, тогда какдругие проявляют аrрессию, вспышки гнева, злобу, беспокойаво или тревогу. Неэффективные негативные механнJмы реаn1рованмн на боль могут влиять на физическое, психосоциальное и эмоциональное здоровье и качеаво жизни. Катаарофичекие мысли о боли или негативные мысли (страх боли и ее последствий) усиливают физические симптомы, инrенсивность боли и вносят вклад в функциональные оrраничения и психологичекий диаресс (67, 62).

Дети, хорошо справляющиеся с болью, проявляют активный инrере к окружающему и повседневной активности, рассматривают и трогают предметы, задают вопросы. Они проявляют меньший дистресс, чем дети с избегающим поведением (63). Важно помочь найти и освоить поведенческие навыки, которые снизят негативное влияние персистирующей боли (64).

2.6. Преодоление трудностей в оценке персистирующей боли у детей Негативное отношение и плохое знание боли и способов ее оценки и измерения препяювуют лечению боли у деrей. Это варечается при множеаве ситуаций и заболеваний (65). Неадекватное обучение, языковой барьер, культурные расхождения и ограниченность ресурсов могут мешать медицинским работникам в предоставлении базовой помощи при боли (66). Лечение боли начинается с ее распознавания и оценки. Таким образом, планирование оценки боли как неотъемлемый 3Лемент лечения боли на всех уровнях системы здравоохранения -необходимое условие для преодоления барьеров в оценке персистирующей боли у детей.

Медицинские работники моrут воспринимать оценку персистирующей боли как времяэатратный процесс.

По3тому для обеспечения качественного лечения необходимо обучnь мед1щинооtХ рабепников важности оценки боли. Оценка боли - обR3ательная часть ее лечения, как оценка основных фИ3иологических показателей при лечении заболеваний, поражающих друmе системные функции.

Медицинские работники должны бьггь обучены способам оценки и rрадации боли с помощью простых для применеимя методик, а также иметь навыки расспроса детей и ухаживающих эа ними лиц. Они должны уметь оценивать друmе компоненты, такие как механИ3мы реагирования, тревогу и качество жизни. Обучение медицинских работников также должно включать навыки опросов детей и родителей, и знание того, как преодопевать различные культурные и языковые барьеры для включения родителей и ухаживающих лиц в план лечения боли их ребенка.

Медицинские работники и семья ребенка несут совместНJIО сrrветственноаь за достижение наилучших результатов. При надлежащем обучении медицинскими работниками родители и ухаживающие эа ребенком лица моrут помочь в оценке бопи и поддержать эффективный план ее лечения.

Стратегии медикаментозного лечения, описанные в этой главе, основаны на рекомендациях, соаавленных Группой ВОЗ по разработке руководава. Этими рекомендациями медицинские работники и организаторы здравоохранения могут руководавоваться в вопросах медикаментозного лечения персиаирующей боли у детей с соматическими заболеваниями. Рекомендации по лечению должны быть чааью комплексного подхода, включающего также немедикаментозное лечение. Соображения, использованные при составлении клинических рекомендаций {качеаво данных, соотношение пользы и риска, значимость, приемлемость, осуществимость, стоимость, политика, предмет исследований) представлены в Приложении 2«Обоснование клинических рекомендаций». Фактические данные, использованные для формулирования каждой рекомендации согласно системе GRADE, представлены в Приложении 4 «Поиск и оценка данныХ».

–  –  –

3.1. Принципы медикаментозного лечения боли Правильное применение обезболивающих препаратов позволяет облегчить боль у большинсrва детей с персистирующей болью, вызванной соматическими заболеваниями, и 001овано на следующих ключевых принципах:

применение двухступенчатой сrратегии;

• введение препара'Гсl через определенные интервалы времени;

• применение оптимального пути введения;

адаП'Гсlция лечения к индивидуальным потребностям ребенка.

• Последние три принципа были названы ВОЗ с по часаМ», «через pon и «индивидуальный подход • и были введены в 1986 г., вместе с концепцией трехступенчатой «Лестницы• обезболивания. Сегодня у детей вместо трехступенчатого алrориrма предпочтение отдается двухступенчатому подходу (14).

3.2. Двухступенчатый алгоритм печения боли l'flrtмllllatlqUR

1. Рекомендуеru применять двухпупенчаrое назначение анальrетиков в зависимости от интенсивности боли у ребенка.

CmpoztiR рекомендация, очень низкий уровень доказательности XolJI число анальгетиков, которые можно безопасно применять у детей, ограничено, обеспечить адекватное обезболивание с помощью двухступенчатого подхода вполне осуществимо. Двухступенчатый алгоритм состоит в выборе категории обезболивающих препараrов в зависимости от интенсивности боли у ребенка: у детей с болью, оцениваемой как слабая, в качестве препаратов первой линии следует рассматривать парацетамол и ибупрофен, а у детей с умеренной или сильной болью следует рассмотреть вопрос о назначении наркотических анальrетиков.

3.2.1. Первая ступень: слабая боль Pflrtмllllatlquu Парацетамол и ибупрофен - препараты выбора на первой ступени обезболивания (слабая боль).

2.

З. Для обезболивания первой ступени должны быть доступны оба препарата- и парацетамол, и ибупрофен.

CmpoztiR рекомендация, очень низкий уровень доказательности У детей старше З мес., которые могут принимать препараты внутрь и у которых боль оцениваеru как слабая, препаратами выбора служат парацетамол и ибупрофен. У детей первых З мес. жизни можно применять только парацетамол.

Эффективность и безопасность других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у детей изучена недостаточно, чтобы рекомендовать их в качестве альтернативы ибупрофену. Xo1JI есть данные о превосходстве ибупрофена перед парацетамолом по анальгезирующему эффекту при острой боли, качество этих данных считаеТСJI низким из-за того, что исследования касались острой боли, и из-за мtуТСТВИЯ долгосрочных данных о безопасности длительного применения этих препаратов при персистирующей боли. И парацетамол, и ибупрофен потенциально токсичны: есть опасения относительно их возможного неблагаприятного действия на почки и ЖКТ, кровоточивости при применении ибупрофена и других НПВП, также есть риск гепатотоксичности и острой передозировки при применении парацетамола.

Необходимо обеспечить доступность обоих препаратов в качестве анальгетиков первой ступени у детей со слабой болью. Эти препараты широко доступны в лекарственных формах для детей, таких как жидкие формы дпя приема внутрь, и относительно дешевы. Однако для обоих препаратов приоритетом должна быть разработка твердых лекарственных форм для приема внутрь. Пероральные твердые лекарственные формы лучше переносяru детьми, если их можно измельчать и разводить в жидкости. По сравнению с обычными таблетками диспергируемые формы проще давать ребенку, что облегчает задачу для медицинских работников и ухаживающих за ребенком лиц, дпя их приема достаточно небольшага количества воды, и можно более точно соблюдать дозировку.

3.2.2. Вторая стуnень: умеренная и сипьная 6о11ь Если боль, сВJiзанная с сомспически м заболеванием, оценивается как умеренная или сильная, 1ребуется введение сильного наркотического анальrетика. Препарат выбора для второй ступени- морфин, но в качестве альтернспины морфину можно рассм01реть и сделать доступными и друn1е сильные апиоиды на случай непереносимых побочных эффектов.

Решение о назначении и введении наркотических анальrетиков минуя анальrетики первой ступени должно быть обосновано клиничюой оценкой интенсивности боли у ребенка, тщательным анализом вызванных болью оrраничений, причиной боли, ожидаемым прогнозом и другими аспектами.

Руководство по применению морфина и других сильных наркотических анальrетиков представлено в разделах З.б-3.13 и Приложении 1.

3.2.3. Воnросы, СВJIJанные с двухстуnенчатым nодходом Двухступенчатый подход- более эффективный алгоритм медикаментозного лечения персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями, чем трехступенчатая «Лестница обезболивания», введенная ВОЗ в 1986 г. При трехступенчатом подходе для лечения умеренной боли рекомендовалось применять слабый апиоид кодеин, тогда как при двухступенчатом в nих случаях предлагается применять низкие дозы сильных наркотических анальгетиков.

У детей польза применеимя эффектмниого сильного наркотического анальrетика перевешивает пользу апиоидов средней силы (см. сведения о кодеине во вставке З.1 а сВJiзанные с применением сильных ), наркотических анальгетиков риски, хотя и известны, приемлемы по сравнению с неопределенностью, связанной с ответом на кодеин и трамадол у детей.

Однако при появлении новых данных о безопасности и эффективности 1рамадола и других слабых наркотических анальгетиков для лечения персистирующей боли у детей двухступенчатая стратегия может быть пересмотрена.

Вставка Преnараты, искп10ченные HJ nеречн• рекомендованных 3.1.

ДIIR o(ieJCiOIIИBIHIIJI J детеЙ Кодеин Кодеин -широкодоступный «слобый» опиомд. который ранее рекомендовался для лечения умеренной боли. Однако с ним связаны хорошо известные проблемы с безопасностыо и эффективностью, о6уа108Jiенные генетической вариабельностыо его биотрансформации.

Кодеин - nрепарат-предшественник. который превращается в активный метаболит морфин с помощью фермента CYP2D6. Эффективность препарата-предшественника зависит от количесrва образующеrося актмвного метаболита. Вар~~абельность экспрессии ферментов, учасmующих в б110Трансформации препаратов-предшесrвеннмков, может привести к существенным индивидуальным и этническмм ра3111fо1ИЯМ скорости образования активных метаболитов и их концентрации в мазме. У плода активность СУР2Dб отсутствует или состаВJ\Яет менее 196 активности у взрослых. Она повышается после рождения, но до 5-летнего возраста, по оценкам, не превышает 25 96 активности у взроСJiых. В связи с nим, обезболивающий эффект кодеина у новорожденных и детеii младшего возраста очень НИЗКIIЙ или отсутствует.

Кроме того, доля лиц с низкой активностыо фермеиn, необходимого для перехода препарата в активную форму, в разных 3тничеоосх группах актавляет от 1 до 30 %, что приВОДIIТ к неэфффекmвноm КОАеина не только у большого ЧIКIIil деrей, но и взрослых (67,68). С другой стороны, у лиц с высокоii скоростью метаболизма кодеина существует риск lJDКелой опиомдной токсмчностм, CIWiiHНOЙ с быстрым 11 неконтролмруемым превращением кодеина в морфин (69).

Недоаnаток данных о дpyzux onuouдox среднеi1 СШ/Ь1 Еще од м н анальгетмк с опиоидными 3ффектами, который рассматривается в лечении умеренной боли,- трамадол. Однако на сегодня данных о его сравниrельной 3ффективности и беэопасносm у детей нет. Кроме того, в ряде стран трамадол не лицеН311рован для применеимя у Аетеi. Необходимы дополни1ельные исследования трамад011а и другмх наркоmческих анальгmtЮв средней силы.

3.3. Введение анальгетика через равные промежутки времени

–  –  –

При персистирующей боли анальгетик следует давать по расписанию, черs реrулярные промежутки времени, а не c:no необходимоСТИ», если только болевые приступы не хараК11!ризуюrся полной непредска3)'1!мостью появления и периодичности. Поэтому деm должны получать анальгетики с реrулярными интервалами, с добавлением с:спасИП!Льных ДОЭ» на случай перемежающейся и прорывной боли. Рекомендации по лечению прорывной боли представлены в раэделе 3.1141ечение nfХJРЫ8НОй бапи».

3.4. Оптимальный путь введения анальгетика Лекарственные препараты следует вводить деп~м самым простым, самым эффективным и наименее болsненным mособом, поэтому пероральные лекарственные формы самые удобные, ктомуже прием внутрь- наименее Зii1Jiaтныii путь введения. Выбор других пу1ей введения, например, внутривенного (в/в}, подкожного (п!к}. ректальиого или чрескожного, в случаях, когда пероральное введение невоэможно, должен бьпь основан на оценке клинической ооуации, доступности препаратов и предпочтений пациента.

Внутримышечный (в/м} путь введения болезненный и его следует избегать. При ректальнам пути введения биодоступность парацетамола и морфина вариабельна, что ограничивает его применение (70}.

ПрименимОСТЪ различных пу1ей введения препаратов зависит от условий. Рекомендации о путях введения наркотических анальгетиков вrорой ступени приведены в разделе 3.1 О «Пути введен//11».

3.5. Выбор лечения боли в соответствии с индивидуальными потребностями ребенка

nринцип Для каждого ребенка лечение должно подбираться индивидуально; в частности, 3ТО касается подбора дозы наркотических анальгеmков.

До3а нарк01Ических анальгеmков должна подбираться на индивидуальной основе, ее следует постепенно повыwать до достижения необходимого обезболивающего 3ффекта, следя 3а реакцией пациента на препарат. Заранее предска3а1Ь определенную или максимальную дозу апиоидов для каждого конкретного случая нельзя. Правильная доза должна подбираться вместе с пациентом для достижения по возможности наилучшего обезболивания при приемлемых для пациента побочных 3ффектах.

3.5.1. Ненаркотиqеские анаnьrетикн Применение парацетамола и ибупрофена (и других НПВП} должно быть ограничено рекомендованной схемой дозирования для детей соответстВУющего воэраста и массы тела, чтобы избежать серьезной токсичности (табл. 3.1 и Приложение 1«ФармаколОluчеrкиепрофили»).

Следует учитывать некоторые состояния, влияющие на способность ребенка метаболизировать парацетамол и ибупрофен, такие как недостаточность питания, плохой нутритивный статус и прием других препаратов.

–  –  –

Ибуnрофен

• Деtм с недосmочноm11 ШIГсJнии иnм пnохим нутр1П11вным mтусом бопее подвержены 10К01чноам при mндартньос схемах дoMpOIIiHIUI в CВJI3M со снижением активноm mуmион-{!)Держ.1щеrо ферменГсJ, обеmечиlliющеrо есrеавеннуtОде10ксикаци11.

ь Максимаnьнаи р;!ЗОВiЯ доз.1 mmвляет 1 г.

3.5.2. Наркотические анаnьrет11ки Для выбора дозы морфина или других сильных наркотических анальгетиков, обеспечивающей адекватное обезболивание при приемлемой степени побочных ~фектов, необходимо постепенно повыwать ее до ~фективной. В отличие от парацетамола и НПВП до3а наркотических анальrетиков не лимитирована, поскольку их обезболивающий 3ффект не ограничен (нет эффекта «потолка» анальгеэии). Правильная доза -та, которая обеспечивает облеrчение боли у конкретного ребенка. Цель подбора дозы до достижения обезболивающего эффекта - найти дозу, при которой ребенок не будет испьггь1ва1Ь боль в период времени между двумя до1ами, используя минимально эффективную. Наилучwим способом это достигается путем частой оценки обезболивающего эффекта у ребенка и коррекции дозы анальrетика при необходимости.

До3а апиоидов, которая )ффективно устраняет боль, у разных детей wироко варьирует, и может в разное время ра3Личаться у одного и того же ребенка. По3тому доза должна подбираться на основании оценки интенсивности боли у ребенка. У некоторых детей может потребоваlЬСЯ частое введение больwих доз апиоидов; m1 дозы могут считаться приемлемыми, если побочные 3ффекты минимальны или устранимы с помощью других препа~тов. Если у пациента развиваЮ'ТtЯ непереносимые побочные эффеК'ТЬl, такие как тошнота, рвота, сонливость или шутанность сознания, следует попробоваlЬ другой наркотический анальгmк.

Начальные дозы указаны в табл. 3.2-3.4 (см. ниже). Более подробная информация представлена в Приложении 1«Фармакологические профили». Начав с дозы, указанной в табл. 3.2-3.4, ее следует корректироваlЬ на индивидуальной основе до эффективной (максимальной дозы нет, если только дальнейшее повышение невозможно из-за неустранимых побочных эффектов). В амбулаторных условиях дозу следует повышать не более, чем на so 9Ь за 24 ч. При пцательном наблюдении за пациентом опытный врач может увеличить дозу более, чем на 50% (до 100 %). Напомним, что 1 миллиграмм (мг) = 1000 микрограмм (мкг).

Длительное применение наркотических анальгетиков обычно сопровождается запором, поэтому пациенты также должны получаlЬ в профилактических целях комбинацию слабительных. размягчающих каловые массы и епtмулирующих перистальтику.

3.6. Сильные наркотические анальгетики, необходимые для лечения боли PffrrмleндtlqUR Для облегчения умеренной и сильной персистирующей боли у детей с соматическими 4.

заболеваниями рекомендуется применение ооьных наркотических анальгетиков.

CmfiOlOII рекомендацин, низкий уровень доказательноапи Нет другого класса препаратов, помимо сильных наркотических анальгетиков, которые были бы эффективны в лечении умеренной и сильной боли. Поэтому сильные наркотические анальгетики необходимый элемент в лечении боли.

К сожалению, недостаток знаний о применении апиоидов у детей, как и у взрослых, и связанный с этим страх часто препятствуют лечению боли. ЭффективносlЬ сильных апиоидов в лечении боли доказана;

косвенные данные, полученные при лечении хронической неонкологической боли у взрослых (77), а также сооб~жения (72), подкрепившие включение морфина в Примерный перечень ВОЗ О!НОВных лекарственных средств для iJemeii (ОЛСд) (73), обосновывают его применение у детей при умеренной и сильной боли. Риски, связанные с тяжелыми побочными эффектами, и смертность, связанная с ошибками лечения, реальны, однако во многом предотв~тимы при хорошем обучении лечению боли и соотвеmвующих системах уп~вления риском.

Страны должны проанализировать и при необходимости пересмотреть mою политику и нормативно­ п~вовую базу в отношении наличия и доступности наркотических анальгетиков для обпегчения умеренной и сильной боли у детей, чтобы обеспечить медицинских ~ботников возможностью предоставления адекватного обезболивания в СО(JJВетсrвии с этими рекомендациями.

Вопросы, связанные с политикой, нормативными документами и системами эдравоох~нения, определяющими доступ к обезболиванию, ~ссматриваются в главе 4 «Улучшение доапупа к обезболиванию в системахздровоохраненин», Приложении 3 «Оботование рекомендаций для систем здровоохроненин» и Приложении 6 «Наркотические анапьzетики и международные конвенции».

3.7. Выбор сильных наркотических анальгетиков РммlенНqии В качесrве 001ьного анаnы-етика первой линии для лечения умеренной и сильной персистирующей 5.

боли у детей с соматическими 3аболеваниями рекомендуется морфин.

б. Имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать какой-либо другой наркотический анальгетик как предпочтительный перед морфином в качестве апиоида первой линии.

Выбор другого наркотического анальгетика в качестве альтернативы морфину должен 7.

руководствоваться соображениями безопасности, доступности, стоимости и приемлемости, включая факторы, связанные с пациентом.

йпро211е рекомендоции, низкийуровень докозотепьноапи Морфин прочно занимает место сильного апиоида первой линии: он относительно дешев и включен в ОЛСд в большом виде лекарсrвенных форм (вставка 3.2). Доступные сравнительные данные по различным наркотическим анальгетикам и путям их введения у детей относятся к острой и послеоперационной боли. Есть необходимость в сравнительных исследованиях апиоидов с точки зрения ~фективности, побочных эффектов и практической применимости у детей с персистирующей болью, вызванной соматическими заболеваниями. Лекарственные формы апиоидов с подходящей для детей дозировкой в настоящее время ограничены растворами для приема внутрь, которые зачастую rurовятся фармацевrами по требованию. Доступные в настоящее время на рынке лекарешенные формы апиоидов для внутривенного введения не предназначены для новорожденных и детей младшего возраста, что затрудняет их пр именение. Разраб!ЛКа лекарсrвенных форм с более безопасным дозированием для детей раннего возраста должно стать задачей высокого приоритета.

Петидин (другое название - мепиридин) больше применять не следует, поскольку он считается хуже морфина иэ-за токсичности для ЦНС (74).

3.2. Лекарственные формы морфина, ВIJIIОЧенные в Примерн61iJ Вставка перечень 803 о'новн61х лекар,твенн61х 'P'~'m• ~л• ~emeii 201 О r.

Рrктвор д1111 инъекциi1: 10 м г в ампуле 1мл (морфина гидрохлормд или морфина сульфат).

Гронулы (nролонzuровонНОlО высвобожiJенUR) (для смешмванмя с водоi): 20 мг, 30 мг, бО мг, 100 мг, 200 мг (морфина сульфат).

Рrктвор д1111 приемо внутрь: 10 мг/5 мл (морфина гидрахлорид или морфина сульфат).

Тоблетки (немедленНОlО высвобожiJеНUR): 10 м г (морфина сульфат).

Тоблетки (npoлoнzuposaНIIOlO ВЬIСвобожденUR): 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг, 200 мr (морфмна сульфат).

Источнмк: (73)

3.8. Лекарственные формы морфина для приема внутрьснемедленным и пролонгированным высвобождением Pммleнltlquu

8. Для лечения перG1С1Ирующей боли у детей с сома1Ическими эаболеваниями насrоятельно рекомендуется иметь в наличии лекарСJВенные формы морфина для приема внутрь с немедленным высвобождением.

9. Рекомендуется также, по воэможности, имеlЬ в наличии пригодные для применения у детей лекарственные формы морфина с пролонгированным высвобождением для приема внутрь.

Строше рекомендации, низкиiiУfХJвень докозотельноапи В продаже имеются таблетированные лекарственные формы морфина для приема внутрь, как с немедленным, так и пролонгированным его высвобождением. Таблеткиснемедленным высвобождением применяют в педиатрической практике для индивидуального подбора доэы, обеспечивающей обеэболивание. Они неэаменимы также в лечении 3Пизодической и прорывной боли.

Лекарственные формы для приема внутрь пролонгированноrо высвобождения позволяют увеличить интервалы между приемами и, таким образом, облегчить больному соблюдение режима приемов, уменьшив их частоту. Пероральные формы морфина пролонгированного высвобождения принимают каждые 8-12 ч (тогда как формы с немедленным высвобождением- каждые 4 ч), но для лечения прорывной боли они непригодны. Следовательно, доступность лекарственных форм морфина с немедленным высвобождением важнее, чем пролонгированных.

Если ребенок не в состоянии глотать таблежи, используют pacmop морфина для приема внутрь. Таблетки пролонrированного действия нельэя дробить, реэать и разжевывать, но при необходимости их можно заменить гранулами пролонrированного действия.

Несмотря на относительную дешевизну, в некоторых странах таблетки морфина с немедленным высвобождением не поступают в продажу ни в частном, ни в общественном секторе. В первую очередь, необходимо прилагm усилия к тому, чтобы сделаlЬ их доступными. По возможности, следует обеспечить доступность и морфина пролонгированного действия, т. к. 3ТО облегчает больным соблюдение режима его приема (регулярный прием «по часам.). Основные лекарственные формы для лечения боли у детей должны входить в национальные перечии препаратов первой необходимости, национальную политику и планирование по лекарсmенным средствам (вставка 3.3).

Вставка 3.3.

Рекомендации по выбору 11 эакуnкам nекарственных форм морф11на дn11 приема внутрь При выборе и закупке лекарственных форм морфина для llе'lения умеренной и CIIПЬНoii боли у детей предпочтение следует оrдавать формам с немедленным высвобождением (табпеткам и растворам).

Жидкме формы проще для дозирования у детей раннего возраста по сравнени10 с таблетками, но моrут оказаться дороже. Кроме того, они менее стойки, их труднее перевозить и хранm.

Порашок морфина ДIUI экстемnорального пригаmвлен1111 пероральных ЖIIДКИХ лt!карственных форм эачюую оомогает nреодолеть эконом1111еСК11е и прочие nреnятствмя nрмменению nодходящих для детей жидких лекарС111е11ных форм. Однако их мзгоrовление требует учаС1ИЯ фармацевта и налМ~~ия подходящих ингредиi!IПОВ, обеспечивающих ф1011чккую, химическую и микробиологическую сlёlбильноm, а также соблюдения rnндарrов, гара1m1рующих качеСJВО. Пригаmвление препаратов на основе порошка морфина может быть предметом правовоrо регулированWR и ограничений, накладываемых на мес10 пригоrовленмя, например, больничных или городских аптек. Экстемооральные nрепараты должны Г010ВIПЬСfl в фармацевтмческом учреждении и предназначены для кратковременного испольэовани.я. 310 следует учитывать при планировании их применеимя в медициtККом учреждении.

Обеспечение доступнОСПI tаблеток морфина пролонгированноrо действия доmкно быть вторым эталом оосле тоrо, как обеспечена доступносrь лекаравенных форм с немедленным высвобождением. Пролонгированные формы не по38оляют подобрать до~ индиви~ьно, спедовmльно, не моrут бьггь единственно доступными в nедиатрической пракnосе.

Таблетки пролонгированного действия нельэя разжевывать, дробить и резать, ООЭ10МУ nри закупках та101х таблетокД/UI прмменения у деrей спедует руководствоваJЬСJI дозировками препаратов пролонгированного высво6ожден1111, укаэанными в ПримернОN перечне ВОЗ оаювных лекоретвенных средств для детей 2010 г. (вставка 31).

3.9. Смена наркотических анапьгетиков В клинической nрактике и в медицинской литературе термины семена наркотических анальгетиков» и «чередование наркотических анальгетиков• часrо испол~ются с разными или вэаимоэаменяемыми значениями. В насrоящем руководстве под сменой наркотических анальгетиков подразумевается клиническая практико пераода от oiJнozo норкотическоzо онольгетико к друzому в связи с недостаточным обезболивающим действием и/или дозалимитирующими побочными эффектами. Под «чередованием наркотических анальгетиков» имеется в виду практика замены oiJнozo апиоида другим COlllacнo заранее (ОСтавленному плану для прrоупреждения потенциальныхнежелательных эффектов и сокращения необхrЮимоапи увеличения дозы. Однако фактических данных, к010рые могли бы обосновать рекомендации о чередовании апиоидов у детей или вэрослых для предотвращения побочных эффекrов или повышения дозы, в настоящее время нет.

PelaмleнНquu Смена наркотического анальгетика и/или пути его введения у деrей настоятельно рекомендуется 10.

при недостаточном обезболивающем эффекте, сочетающемся с непереносимыми побочными эффектами.

По возможности, врачам должны бьпь доступны помимо перорального морфина другие 11.

наркотические анальгетики и/или формы с другими дозировками.

Без необходимости проводить чередование апиоидов не рекомендуе"ТtJI.

12.

Строгие рекомендации, ншкийуровень доказотельности Целеообразносrь смены наркотического анальrетика у ребенка следует рассматривать только после того, как исчерпана возможность подбора оптимальной дозы. Нерацио11111ьноi смены надо иJбеmь.

Смена оправдана только при увереннОСlИ в правилыосrи подбора дозы и наличии непереносимых для ребенка побочных 3ффектов.

При смене оn11оидов всеrда спедует oбecneiiiii'Пt беJоnасиОСПt, в особенности по касаmя риска передозировки опиоидов. Настоящее руководство спой целью рекомендует рассматривать при смене опиоидов как альтернативу морфину при персисrирующей боли у дmй лекаравенные формы фентанила, гидроморфона, метадона и оксикодона. Риски, связанные со сменой одного нарКОJИчекого аналы-етика на другой, считаются управляемыми, если имеются в наличии таблицы перечета соответствующих возрасту доз и медицинские работники должным образом обучены их применению. Другие факторы, которые следуетучm.вать при подборе дозы и переходе с одного апиоида на другой, включают биодоступносrь лекарственной формы, взаимодейсrвие с другими лекарственными средавам и, почечный и печеночный клиренс и то, какой нарКОJИческий анальгеlИк ребенок получал для обезболивания ранее.

Приблизительное соотношение доз для пересчета при переходе с пареtперального введения на прием внутрь и наоборот см. в табл. 3.5 (ниже).

3.10. nути введения PммlfiiНquu Рекомендованный путь введения апиоидов - прием внутрь.

13.

Выбор других пуrей введения при невозможносrи приема внутрь должен учитывать клиническую 14.

оценку, доступносrь, выполнимость и предпочrения пациента.

Внутримышечного пуlИ введения у деrей следует избегать.

15.

Строгие рекомендации, нuзкий уровень доказательности Достаточных доказаrельСlв преимуществ других путей введения перед приемом внутрь нет.

Опубликованные исследования каса10101 устранения острой или послеоперационной боли и не содержат однозначных данныхдля составления рекомендаций. Для выработки рекомендаций относительно использования друтих путей введения необходимы клинические исследования. Ценной альrернативой может быть широко используемый подкожный путь введения (nyreм постоянной инфузии или периодического болюснато введения через постоянный кarerep).

Внутримышечного введения следует избегать при наличии других доступных путей, т. к. оно причиняет дополнительную боль. Кроме того, боясь внутримышечных инъекций, дети не просят облегчить боль и даже отрицают, что испьпывают ее.

Как сказано выше, при выборе пути введения следует учитывать силу действия нарКОJИчекого анальrетика.

Например, митраназальное введение сильных наркотичкких анальгеlИков дпя лечения прорывной боли сопряжено со значительным риском, связанным с быстрым началом дейсrвия препарата.

ПраК1Ическая осуществимосrь использования различных nyreй введения зависит от условий, стоимости, наличия у персонала необходимых навыков и запаса времени для безопасного проведения обезболивания с испопьзованием друтих путей помимо перорального.

Контропнруемu nацнентом ана11ьrеэнв (КПА) - метод внутрнвенноrо 111111 nодко•ноrо введен ив ана11ьrетип. Она nрименнма '1 детеii nри611иэ11ПJ1ьно с семиnетнеrо воэраста, которые в состоянии сами ввеа11 себе cmacитellbii'/IO• до3'/ nри nрорывной 6опи.

3аранее выбранную до3'/ nодает в инфуэионн'/10 снетему комnьютериэированныii насос.

В цеnвх 6еэоnасноа11 воэможноаь meд'lllщero введения на некоторое время 6nокнруется. Пока оно не истечет, введение о11ередной доэь1невоэможно.

Анмьrеэн11, контрмир'lfМ'/10 nацнентом, nрнменв101 иэопированно иnи одновременно с постоянной инфуэнеii анаnьrетнка. Cneд'leJ эаметить, 11то пот метод треб'/ет дороrостоящеrо обоР'/дования.

3.11. Лечение прорывной боли Pммleнltlquu Необходимо 11етко различать 3Пизодическую боль, связанную с окончанием действия 16.

препарата, спровоцированную боль, вызванную процедурой или движением, и прорывную боль.

Настоятельно рекомендуется при персистирующей боли у детей наряду с реrулярным введением 17.

анальгетиков применять и препараты, необходимые для облегчения прорывной боли.

Строгие рекомендации, низкий уровень доказательности ( ДаннЬIХ, которые позволили бы рекомендовать для устранения прорывной боли у детей определенный наркотический анапьzетик или путь введения, недоапаточно. Подходящий метод лечения нужно выбироть, исходя U3 клиничеt:КОlО опыта, доступности, фармаколошческих аспектов и факторов, C8R3QHHЫX с пациентом.

Прорывной называют боль, которая возникает внезапно, продолжается недолго, но обычно очень сильна.

Этот тип боли часто наблюдается при злокачественных новообразованиях у пациентов, получающих, в целом, достаточное медикаментозное обезболивание, через которое боль периодически «nрорывается».

Его не следует путать со сnровоцированной болью вследствие движений или медицинских процедур и болью при окончании действия дозы анальrетика.

В настоящее время для устранения прорывной боли у детей чаще всего исnользуют лекарственные формы морфина с немедленным высвобождением или его внутривенное введение. «Спасительная» доза составляет 5-10% общей суточной дозы наркотического анальгетика. Если прорывы боли повторяются, необходимо скорректировать базовую дозу морфина для реrулярного введения.

Применение при прорывной боли лекарственных форм наркотических анальrетиков, вводимых другими путями, изучали при прорывной боли у взрослых, но данных в пользу их применения у детей нет. Для принятия информированных решений в будущей клинической практике необходимы исследования оптимального выбора наркотических анальrетиков и путей их введения, обеспечивающих быстрое и 3ффективное купирование прорывной боли у детей с персистирующей болью.

3.12. Привыкание, синдром отмены и зависимость Привыкание к апиоидам развивается, когда организм перестает реаrировать на определенную дозу лекарственного средства и для достижения прежнего эффекта приходится ее увеличивать. 3тот физиологический феномен не следует путать с синдромом э1висимоm, включающим поведенческий и ко111итивный компонент, в т. ч. настойчивое желание получать психотропное средство и применять его, несмотря на возможность опасных последствий, оттесняющее на второй план друmе виды деятельности и обязанности (75).

При внезапной отмене наркотических анальгетиков у детей возникают невролоrические симптомы, такие как раздражительность, беспокойство, бессонница, воэбуждение, повышение мышечного mнуса, паmлоrический тремор и желудочно-кишечные расстройства- mшнота, рвота, схваткаобразные боли в животе, диарея, ухудшение аппетита. При синдроме 01111ены у детей наблюдаются также тахипноэ, тахикардия, лихорадка, потливость, повышение артериального давления. Существует несколько шкал количественной оценки синдрома отмены у детей, например, Шкала оценки абстинентного синдрома у новорожденных.. первоначально предназначенная для оценки Пlжести его симптомов у новорожденных..

Подвергавшихея действию апиоидов внутриутроб но, но впоследствии приспособленная для применеимя у старших детей (76-78).

Риск синдрома отмены возрастает с увеличением продолжительности применеимя и доз наркотических анальгетиков. Он развивается при внезапной отмене апиоидов у длительно получавших значительные дозы детей. Чrобы не подвергать здоровье пациента сущесmенному риску, отменять наркотические анальгетики надо постепенно. Исходя из медицинских соображений, отмену апиоидов следует проводить путем медленного снижения дозы. Еспи пациент получал наркотический анальгетик недолго (7-14 дней}, дозу снижают на 1D-20 96 от первоначальной каждые 8 ч, постепенно увеличивая интервалы между введениями или приемами. Поспе длительного применения не спедует снижать дозу более, чем на 10-20 96 в неделю (79,80}. Фармакологические стратегии должны дополняться оценкой выраженности синдрома отмены по специальной шкале.

3.13. Передозировка наркотических анальгетиков Передоэировка оnиомдов у детей может быть обусповлена ошибкой при расчете первоначальной дозы, требующейся ребенку. Она также может возникнуть вспедствие неправильного пересчета дозы при смене одного апиоида на другой, или при ошибочном применении пролонгированной формы вмесm формы с немедленным высвобождением. Во избежание ошибок очень важно, чmбы медицинские работники хорошо знали, как выписывать и применять лекарственные формы нарк!ЛИческих анальгетиков, доступные их медицинским службам для обезболивания. Введению в практику данного учреждения или службы нового наркотического анальгетика или новой лекарственной формы должно предшествовать обучение персонала правильному обращению с ним.

При передозировке наркотических анальгетиков у ребенка может развиться угнетение дыхания, которое обычно сопровождается классическим симпmмом точечных зрачков и может перейти в кому.

Специфическим антидотом наркотических анальгетиков является налоксон, ноегонеосторожное применение может повлечь за собой синдром отмены апиоидов. При умеренной передозировке наркотического анальгетика налоксон вводят на фоне поддерживающей вентиляции легких, начиная с 1 мкг/кг с поспедуiОЩим постепенным увеличением дозы, например каждые 3 мин., до достижения необходимой. Поспе этого АЛЯ поддержания сознания до прекращения действия избыточной дозы наркотического анапьгетика может 1101ребова1ЫЯ инфузия низкой дозы напоксона при тщательном монитормиге (87).

У детей, IIOJIY'IaiOЩIIX реrумрное печенме опмомдами в СВЯ311 с боnыо, и у детей с привыканмем к ним, напоксон спедует применять осrорожно, чтобы не выэвать возобновпения резкой боnи мм смндрома отмены. Дозы напсжсона, необходимые дпя устранения передозировки ОПИОМДil, у таких пациентов ниже, чем дозы, обычно прмменяющиеся при опмомдноii интоксикации и передозмровке у дereii, не поnучавших наркотические анапьгетики (Припожение 1« ФормаколОll/ческие прафили»).

Та6пица Начапьные до:~ы наркотических анапьrетиков д1111 ранее 3.2.

не попучавwих их новорожденных

–  –  –

'ВнуJрмвенно морфин следует вводить медленно, не быстрее, чем за 5 мин.

ьДозы дли в/в введении новорожденным основаны на данных. касающиХСII nечения острой бопи м доз,11Ь13ывающмх rедацию.

У новорожденных на самОСТОJ!Тmьном дых.1нии приме1111ют меньwие до3ы.

'Внутривенно фентанин BBOДJIT медnенно, за 3-5 мин.

–  –  –

•ВнуJрмвенно морфин следует вводить медленно, не быстрее, чем за 5 мин.

ьДозы фентан1111а Д/\11 в/в введения Дf!JIM грудною возраста оаtованы на данных. каающиХСII nечения острой бопи м доз, вьвыва­ ющих rедацмю.

'Внутривенно фентанин BBOДJIT медnенно, за 3-5 мин.

Та611ИЦ1 HaЧIIIbHЬie ДО3ЬI HlpiOTIIЧeCKIIX IHIIIWeTIIIOB ДIIR детей В 803расте 3.4, от 1 rода до 12пет, ранее их не nопучавwих

–  –  –

' Внутривенно морфин следуrт вводить медленно, не бькrрее, чем 31 5мин.

ь Феmнмл следует вводm медnенно, 313-5 мин.

'Гидраморфон- CIIIIЫЫii наркотнчюмй анальrетнк со эначмте.пыоii раэнмцеii доэ для приема внутрь и внутривенного введен1111.

При смене пути ввrдения СЛfАУ2Тбыть чреэвычаlно вниматеnыым. При смене nарентераnыого ввrден1111 гидраморфона на прмем внуtрьДО3)' посrепенно увеnичнващ т. к. она может превышать вводившуюся внуtривенно в 5 раэ.

d Внуtривенно гидраморфон ВВОДIП медленно, 31 2-3 мин.

' В CIIIUM со сложной прирадой м широкммм индмвндуапыымм копебан1111ми покаэатепей фармакокмнтки метадона его моrут иcпonЬJOIIiiTь топыо мме10щме опытего прнмеиеннн врачи.

1Доэу метадона первоначально мндивндуаnыо подбмращ как и в спучаедрупiХ CIIIIЫЫX наркотических анальrеtмков. Череэ 2-Здня после того, как найдена эффективная доэа, ееуменьшаiJТ на 50% для предотвращен1111 нежелателыыхэффектов, выэваtt­ ных его наКОПilенwем. Зii'П!мдоэу yвenмчмlliiiOТ с мнтерllilпамм 1 нед. и боnее, максимаnыо на 50%.

–  –  –

3.14. Адъювантные средава Лечение боли не является основным nредназначением адъювантных препаратов, однако при некоторых видах болевого синдрома они оказывают обезболивающее действие. Их применяют совместно с анальгетиками дпя усилен м обезболивающего 3ффекта. Исследован м для оценки возможности применения раэnичных категорий лекарственных средств как адъювантных обезболивающих проводились при персистирующей боли и в определенных случаях, например, при нейропатической боли, боли в кОСПiх и боли, обусловленной мышечным спазмом.

3.1 4.1 • Стеромды Peкмeнltlquв

18. Применение кортикастероидов в качестве адъювантного средства для лечения персистирующей боли у детей с соматическими эаболеванмми не рекомендуется.

Hecmpozaя рекомендация, очень низкий уровень доказательности Исследований, поддерживающих целесообразность адьювантного испольэованм кортикастероидов дпя лечения боли у детей, не опубликовано. Как известно, кортикастероиды оказывакn побочное действие, особенно при длительном применении. Кортикостермоды покаэаны только в особых случа11х, таких как перитуморальный отек, вну1ричерепная гипертенэм при опухолях ЦНС и нейропатичюая боль при сдавлении спинного мозга или периферических нервов.

3. 14.2. liOIIb В IIOCTJIX

БИСФОСФОНАТЬI

Peкмeнltlquв Применение бисфосфонатов в качестве адъювантного средства для лечения боли в кornx у детей 19.

не рекомендуется.

Hecmpozoя рекомендация, очень низкий уровень докQЗQmельности Систематических обзоров, рандомизированных контролируемых иследований и дру111х исследований применения бисфосфонаrов при боли в костях у детей не опубликовано. У взрослых. по данным одного систематического обзора, бисфосфонаты оказывают умеренное обезболивающее действие у пациентов с болезненными метастазами в костях (82). Однако у взрослых пр именение бисфосфонаrов связано с потенциально опасными межелательными явлениями, такими как остеонекроз челюсти. Чтобы оценить возможность их использования при боли в костях у детей, необходимы дополнительные данные об их 3ффективности и безопасности.

3.14.3. Неiроnатмческаа боnь Данные об исследовании и частоте нейропатической боли у детей ограничены. Многие нейропатические состояния, распроораненные у взрослых. такие какдиабетическая нейропатия, поmерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва, у детей встречаются редко. CпeКlJI нейропатических болевых синдромов у детей иной и включает комплексный региональный болевой синдром, фантомную боль в конечностях. повреждение спинного мозга, травматическую и послеоперационную нейропатическую боль, дегенеративные нейропатии (например, синдром Гийена-Барре) (9).

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

В ноапонщее вреМII не представлнетСR возможным дать кокие-либо рекомендации эа или против применения трицикличеrких онтидепрессонтов и селективных ингибиторов обратноzо захвата серотонина (СИОЗС) в качестве адъ108антных средств для лечения неiiропатической боли у детей.

Трмqикnмчесхие ilнтидеnрессаИIЫ. Клинический опыт и данные исследований у взрослых свидетельствуют в пользу применения трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин или нортриптилин, для лечения нейропатическоii боли, такой как поmерпетическая невралгия и диабетическая нейропатия (83). О,цнако, хотя фактических данных в пользу применения антидепрессантов для лечения боли у детей нет, накоплен большой клинический опыт применения амитриптилина для лечения боли у детей. Амитриптилин широко доступен, недорог и включен в ОЛСд для депрессивных состояний. Основные риски, связанные с передозировкой трициклических антидепрессантов, подробно описаны. У взрослых межелательные ~фекты трициклических антидепрессантов могут быть значительными и стать причиной прекращения лечения ими нейропатической боли.

Сенепивные ингибиторы обратного JUBiiТil серотонин1. Опубликованы немногочисленные данные, свидетельствующие об 3ффективности новых СИОЗС при нейропатической боли у взрослых (83). Относительно их применения с целью обезболивания у детей данных нет. Применение СИОЗС при депрессии у детей и подростков сопровождается повышенным риском суицидных намерений и (84). Флуоксетин поведения, но правильно спланированных исследований.пого риска не проводилось включен в ОЛ(Д для применения в качестве антидепрессанта у детей старше В лет (85) Необходимы исследования безопасности и ~фективности трициклических антидепрессантов, СИОЗС и антидепрессантов нового класса - ингибиторов обратного захвата серотонина и нарадреналина при нейропатической боли у детей.

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

8настоящее вреМII не представлнется возможным дать рекомендации по применению каких-либо противосудорожных препоротов в качестве одъювонтнных средств для лечения нейропотической боли у детей.

Фактические данные о применении противосудорожных средств для лечения нейропатической боли у детей отсутствуют. Сисrематических обзоров и рандомизированных контролируемых исследований у детей не найдено.

КарбамаJеn11н. При нейропатической боли у взрослых карбамазепин применя !ОТ широко (86). Накоnлен и большой опыт его применения у детей для лечения эпилептических припадков противосудорожного федства. Карбамазепин входит в ОЛСд в качесmе противосудорожного средства и широко применяется.

rабаnентин. Габапентин зарегистрирован для применения в качесmе противосудорожного средства у детей cr.~pwe 3 лет, но предложен и для применении при нейропатической боли. Однако сравнительных исследований с карбамазепином и исследований его потенциала как адъювантного средства в лечении персистирующей боли у детей не проводили. Кроме того, данные исследований у взрослых опубликованы не полностью, а сисrематический обзор оценок эффективности габапентина в лечении нейропатической боли у взрослых еще только предстоит выполнить (87).

Для оценки безопасности и эффективности карбамазепина и габапентина как адъюван1Ных препаратов для лечения нейропатической боли у детей необходимы клинические исследования.

КЕТАМИН 8настоящее вреМII не представлнется возможным дать рекомендации относительно пользы и риска применения кетамина как адъюванто для наркотических онольzетиков при лечении нейролотической боли у детей.

Немногочисленных опубликованных данных об использовании субанестетических (низких) доз кетамина в дополнение к сильным наркотическим анальгетикам при злокачественных новообразованиях у взрослых недосr.~точно для того, чтобы рекомендовать их для клинической практики (88). Исследований применеимя кmмина в дополнение к наркотическим анальгетикам при персистирующей боли у детей не опубликовано. Необходимо провести исследования эффективности и безопасности субанестетических (низких) доз кmмина, чтобы изучить его потенциал в качестве адъюванта наркотических анальгетиков при рефрактерной боли у детей (т. е. боли, недоrnточно реагирующей на все или некоторые формы лечения) и побочные эффекты. Кетамин входит в ОЛСд как анестетик.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

8настоящее вреМII не представляется возможным дать рекомендации относительно пользы и риска системнОlО применения местных анестетиков при персистирующей нейропатической болиу детей.

У вэросnых, по некоторым данным, ВНУЧJивенное введение лидокаина и прием внуrрь его аналога мексилmна 3ффеК1Ивнее плацебо ослабляют нейропаmческую бопь (89). У детей исследований не проводилось, nо3тому необходимы дальнейшие исследования ~фективности и беэопасноаи сисrемного применения местных анестетиков у детей с нейропатической болью ра3Личной :~тиологии.

3.14.4, 60IIb ПрИ МЫWIЧНОМ СПIЭМе 11 СПIСТИЧНОСТИ В настоящее время не представлнетСR возможным дать рекомендации относительно применения бензодиозепинов и/или баклофена в качестве аitьювантного средства при лечении бопи у детей с мышечным mозмом и спастичнастью.

Как баклофен, так и бензодиазепины давно nрименяют для лечения мышечного спазма и спастичности, несмотря на отсутствие доказаrельств их эффективности (90, 97). Точно также, нет четких доказательств целесообраэноаи nрименеимя баклофена и бензодиазепинов при боли, связанной с мышечным спазмом (72).

3.15. Направления исследований Необходимы дополниrельные данные о долгосрочном применении наркотических анальгетиков у детей, а также сравнительные исследования опиоидов у детей. Учиrывая общую нехвёПК}' такого рода исследований у новорожденных и детей раннего и старшего возраста, в помощь научному сообществу ( были определены направления исследований по ряду приориrетных аспектов медикаментозного лечения боли. Выполнение исследований у детей возможно nри условии применения приемлемой и правильной меrодологии. Приоритетные направления, выявленные Группой разраб01КИ рекомендаций для иссnедований по медикаментозным методам лечения боли у детей, представлены в Приложении 5 «Направления и«nедований».

4.1. nраво на здоровье, право на избавление от устранимой боли Уаав ВОЗ определяет здоровье как •состояние полнОlО физичеа«ШJ, психическоzо и социальноzо благополучия, а не только отсутствие болезней или увечий». Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав любого человека, неэависимо от религии, расы, политических убеждений, экономического или социального СТа'JУса. Устав также утверждает, что здоровье всех людей- основной фактор достижения мира и безопасности и зависиr от максимально воэможного сотрудничества отдельных пиц и государств.

Конвенция Органиэации Объединенных Наций по правам ребенка (1 989 г.) признает «ttpoвo ребенка на польэование наиболее rовершенными услумми wстемы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья». Страны, подписавшие Конвенцию, «стремятся обеспечить, чтобы ни один ребенок не был лишен своеzо права на доапуп к подобным услумм здравоохранения» (92).

Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным праВёlм признает как часть праВёl на здоровье

•внимание и заботу о хроническиинеизлечимо больных люiJях, избавление их от устронимой боли и предоставление возможности умереть с доапоинством» (93). Единая конвенция ООН о наркотических средствах от 1961 г. с поправками протокола 1972 г., устанавливающими международные меры контроля за большинством наркотических анальгетиков, говорит о том, что апиоиды являются «Необходимым средствам для обле2чения боли и страданий, и что должны быть приняты надлежащие меры для обеспечения наличия наркотических аналыетиков для таких целей» (94).

Страны, подписавшие пи международные конвенции, поручают своим правиrельствам уВilжать эти права и действовать в соответствии с ними. Государственная политика в области облегчения боли должна опираться на данные обязательства.

4.2. Международные нормативные акты по наркотическим анальгетикам Страны действуют в рамках международной нормативно-правовой базы, что означает, что необходимые для апиоидной анальгезии лекарственные препараты, такие как морфин, подлежат международному контролю в соответствии с Единой конвенцией о наркотических средствах от 1961 г. с поправками, внесенными протоколом 1972 г. Конвенция уаанавлиВёlет особые требоВёlния по контролю за наркотическими веществами и подчеркиВёlет необходимое1ь сделать наркотические анальгетики доступными для медицинского применения, как было отмечено выше. Эта концепция подкрепляется резолюцией 2005/25 Экономического и социального совета ООН, признающей отсутствие доступа к наркотическим анальгетикам для облегчения боли у 80% мирового населения и приэывающей государства - члены ООН устранить препятствия для медицинского применения таких анальгетиков и при пом предотвратить их утечку для незаконного использования. В том же 2005 г. эта необходимость была также подтверждена реэолюцией Всемирной ассамблеи здравоохранения WHA 58.22 по профилактике рака и борьбе с ним.

Каждая страна, подписавшая международные конвенции по наркотическим средствам, должна соблюдатьдоговоренности посредством обеспечения медицинского использования контролируемых веществ и предотвращения их ненадлежащего использования. Страны должны реализоваtь свои обязательства согласно конвенциям, в своих национальных законах и нормативных актах. Однако законы и нормативы некоторых стран могут включать положения, которые выходят за рамки требований контроля Единой конвенции о наркотических средствах, зачастую затрудняющие доступ к наркоmческим анальгетикам. Оценка существующих национальных нормативно-правоных актов и законов по контролю за наркотическими средствами является необходимым шагом в повышен и и доступности наркотических анальгетиков для облегчения умеренной и сильной боли. Органы власти и политики, ответственные за расширение лечения боли в системе здравоохранения, должны начать с оценки национальных нормативно-правоных актов по контролю за производством, закупками, хранением, распределением, выписыванием, отпуском и введением наркотических анальгетиков.

Если в стране нет нормативных актов, которые допускают предоставление апиоидов для медицинских целей, они должны быть разработаны в соответствии с Единой конвенцией о наркоmческих средствах.

Страны, имеющие очень жесткие законы, должны прилагать усилия, чтобы сделать их менее строгими и более осуществимыми. ВОЗ разработала рекомендации по обеспечению сбалансированности национальной политики в отношении контроля опиоидных средств, в последний раз пересмотренные в 2011 г. (95}.

Указания на основные аспекты, которые должны быть рассмотрены в рамках международной нормативно-правовой базы с целью обеспечения доступности наркотических анальгетиков для обезболивания, представлены в Приложении 6•Наркотические анольтпики и международные конвенции». Политические и должностные лица, участвующие в деле повышения доступа к лечению боли и наркотическим анальгетикам, должны быть знакомы с международными и национальными нормативно-правоными актами по опиоидным препарmм.

4.3. Асnекты национальной nолитики лечения боли Обеспечение препаратов для лечения боли должно быть поддержано национальной политикой и нормативно-правоными актами. Существует несколько сторон и участников национальной политики, необходимых для достижения )ТОЙ цели. Помимо вопросов, связанных с контролем за наркотическими анальгетиками, страны должны рассмотреть политические приоритеты в лечении боли. Национальная политика, направленная на обетечение лечения боли в системе здравоохранения, должна учитывать несколько аспектов, преnятствующихлечению боли, в т. ч. мировоззренческие и образовательные барьеры, и затруднения, связанные с регулированием и поставками. Изменение нормативно-правовой базы по наркотическим анальгетикам, например, упрощение процедур выдачи препаратов, не приведет автоматически к повышению доступности анальгетиков, т. к. не повлияет на необоснованный страх перед употреблением апиоидов (сопиофобия»} среди врачей, фармацевтов, медицинских сестер, пациентов и членов их семей. Чтобы изменить подобное отношение, основные усилия должны быть направлены на обучение рациональному применению опиоидных препаратов. Аналогично, преодоление барьеров в поставках препаратов и обеспечение их )КОн омической доступности в рамках системы здравоохранения будет иметь незначlm!льное влияние на их использование, если не устранить образовательные и регуляторные барьеры.

Политика по совершенствованию лечения боли должна быть всесторонней в рассмотрении того, как регуляторные, образовательные и снабженческие аспекты будут влиять на лечение боли. Это означает, что правительства должны учитывать финансовые и кадровые ресурсы здравоохранения при формулировании политики и осуществлении планов по лечению боли. Адекватное лечение боли осуществимо и в странах с ограниченными ресурсами.

Ассоциации врёlчей, занимающихся лечением боли, общесmёl пациентов и ухаживающих за ними лиц моrут СЫГрёiТЬ важную роль в привлечении людей, формирующих политику облегчения боли, и поддержать их усилия, направленные на улучшение доступности обезболивания как неотъемлемого компонента национальной системы здрёlвоохранения. Анализ и исследование различных барьеров в рёlциональном лечении боли и доступности апиоидов возможны при привлечении всех организаций, имеющих отношение к данному вопросу (от ведомств по контролю за наркотическими средсmёlми и министерств здрёlвоохранения до правоохранительных органов и профессиональных объединений mециалистов эдравоохрёlнения и т. д.).

4.4. Финансирование обезболивания в рамках национальной сиаемы Насколько 3ТО возможно, прёlвительства должны обеспечить наличие и ДОСtупностъ наиболее 3кономически 3ффективного и адекватного лечения. Лечение боли требует многопрофильного подхода, сочmющего в себе медикаменrозные и немедикаментоэные вмешательства. Оба типа вмешательств сопряжены с заТрё!Тами.

НаСГ011щее руководство было рёlэрабоТсlно с целью соmвления рекомендаций по медикаменrозному лечению боли на основании поиска и оценки соответствующей доказательной базы. Руководство содержит информацию об основных компоненТсlх лечения сильной и умеренной персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями. Аналогично, выбор немедикаменrозного вмешательсmёl Тсlкже должен опирёlться на данные исследований, свидетепьствующие в пользу его применения, и на сообрёlжения их экономической эффективности и прёlктической осуществимости в сопоставлении с другими вмешатепьствами и национальными финансовыми и человеческими ресурсами.

Потенциал страны в предоставлении обезболивания как части права на здоровье зависит от того, как организована система финансирования здравоохранения. Прямые матежи пациентов вряд ли позволят им получить доступ к болеутоляющим средствам, а также к другим необходимым лекарствам. Исследования показали, что при системе прямых матежей цены на наркотические анальгетики в развивающихся странах выше, чем в развитых, что делает эти жизненно важные препараlЪI еще болеенедоступными для нуждающихся в них пациентов (96, 91). Прямые платежи пациентов за медицинскую помощь усиливают неравенство в доступе к медицинским услугам и необходимым лекарственным средствам и создают барьеры для малообеспеченного населения (98-100). Возмещение расходов или повышение доступности лечения боли в рамках программ медицинского страхования, Тсlких как социальное медицинское страхование или финансирование здравоохранения за счет налогов, можетустойчиво гарантировать обезболивание как часть права на здоровье. Альтернативные механизмы финансирования, например коммунальные схемы медицинского страхования, моrут иметь место при слабой организации институциональных структур традиционной формы медицинского страхования.

Развитие и поддержка услуг по лечению боли являiОТСЯ частью более широкого контекста финансирования национального здравоохранения. При планировании внедрения и поддержки услуг по лечению боли важно понимать, каким образом выделяются и предоставляются средсmёl здравоохранения. Использование схем объединенных рисков является целесообразным подходом к оплате медицинских услуг, а ТсiКЖе более подходящим mособом развития и поддержки услуг по лечению боли на уровне первичной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи, а также на местном уровне.

4.5. Оценка потребности в обезболивании Ключевым ~лементом стратегического планирования является определение совокупных ресурсов и связанных с ними затрат, необходимых для организации и поддержки услуг по лечению боли на всех уровнях системы эдравоохранения. Оценка потребности- это формализованная систематизированная попытка выявить значимые расхождения между необходимыми и оказываемыми услугами. Она включает документирование существенных различий между текущим и желаемым результатом и определение порядка их устранения. Оценки расходов должны включать различные сценарии увеличения количества услуг как по медикаментозным, так и по немедикаментозным вмешательствам.

Оценки потребности и затрат для улучшения медикаментозного лечения боли должны включать следующие направления:

Просветительские нужды Затраты на обучение медицинскихработников в сфере лечения боли. Оценка пробелов в обучении • и коррекция учебных планов по медикаментозным вмешательствам должны проводиться на уровне страны. Эти вопросы включают подгаrовку медсестер и фармацевгов, обновление программ медицинских учебных заведений и обучение медицинских раб01Ников на рабочих местах. После подготовки национальных рекомендаций по лечению боли требуется их раmространение и подготовка национальных учебных планов.

Затраты на обучение всех должностнЬJХ лиц и mециолиапов, участвующих в закупках, поапавках и • раслредепении олиоиднЬJХ препаратов. 3атратьl на различные виды обучения должны оцениваться с учетом целевых групп специалистов и их нужд в обучении по вопросам национальных требований к контролю за наркотическими средствами и регулированию наркотических анальгетиков.

Сюда включаются медицинские работники, специалисты органов наркоконrроля и служащие правоохранительных органов. Такого рода обучение необходимо, когда вносятся изменения в национальную политику конrроля, чтобы убедиться в правильиости понимания и применеимя регламентирующих докуменrов. Такое обучение также может потребоваться, когда неточное знание национальных нормативов контроля за наркотическими средствами создает проблемы с доступностью этих веществ для медицинского применения.

Просветительские затраты на продвижение и распространение информации о медицинском • применении опиоидных препаратов для обезболивания и паллиативной помощи среди населения.

Может потребоваться включение дополнительных расходов в затратах на обучение поставщиков медицинских услуг и всех должностныхлиц и специалистов, играющих роль в закупках, поставках, выписывании и распределении лекарственных средств. В некоторых странах просвещение населения по медицинскому применению наркотических анальrетиков для обезболивания может иметь важнейшее значение для преодоления заблуждений и предубежденности по отношению к ~тим препаратам.

Требования к цепи поставок и количественная оценка потребности Затраты на оборудование, zорантирующее отсутствие утечки контролируемЬJХ опиоиднЬJХ • препаратов. Меры по предотвращению незаконной торговли при хранении и раmределении препаратов в частном и государственном секторах. Нормативно-правовые акты по контролю над нарк01Ическими средавами предписывают меры по охране опиоидных препараrов (например, ( хранение их в заперtЬIХ шкафах) с целью пред01Вратить утечку контролируемых препараrов для незаконного потребления. Хотя 3ТИ охранные меры, которые определяются араной и не уаанавливаются международными конвенциями по наркотическим средавам, должны гарантировать отсутствие утечки, они не ДОJIЖНЫ препятствоваlЬ доступности препаратов для медицинского применения, как с практической, так и 3Кономической точки зрения.

Затраты на лрелараты, их хранение и распределение. Данные затраlЬI должны учитываться в бюджете • национальных систем здравоохранения, выделенном на поаавку лекаравенных средств. Системы парамельных поставок. как правило, не3ффективны (101, 102).

Количеапвеннон оценка потребноапи. Количеавенная оценка потребности лечения важна при • планировании лечебных услуг и оценке их доступноаи для раэличных групп населения. Это основа для прогноэирования необходимого объема лекаравенных средав, в чааности, наркотических анальгетиков, который потребуется для услуг по обе3боливанию.

Политические и регуляторные потребности

Оценка и модификация политики, законов и реzуляторных затрат. Эти затраlЬI могут быть как • прямыми, так и косвенными. Прямые затраты связаны с оценкой и модификацией политики и нормативов; косвенные - с распространением информации, гарантирующим, что новая политика и нормативы извеаны и применяются в стране и способствуют увеличению количеава услуг на разных уровнях. Косвенные затраты могут чааично совпадать с затратами на обучение, однако важно, чтобы правительпво учитывало эти расходы в процессе планирования дейавий по совершенавованию лечения боли.

Аналогично, оценка затрат на внедрение и реализацию немедикаментозных вмешательств должна быть учтена и по возможности интегрирована в комплексное планирование лечения боли системой здравоохранения.

4.6. Экономия ресурсов при печении боли Бремя, накладываемое боnью на отдельных лиц, семьи, местное сообщеаво и общеаво в целом, зачастую недооценивается. Традиционные методы оценки 3Кономического бремени боnезни, например, распространенность и заболеваемоm, трудноприменимы для определения бремени острой и персиаирующей боли. Кроме того, 3ти методы не учиlЬiвают последствия иэмаlЬiвающей природы боли и ее влияния на повседневную жизнь. Хроническая боnь оказывает существенное влияние на трудовую занятоаь и производительноаь и часто становится причиной преждевременного ухода с рынка труда.

Аналогично, персиаирующая боль у детей становится причиной пропуска занятий в школе и невыхода на работу родителей или опекунов.

Оставленная без лечения боль влияет не только на пациента, но и на его семью, меаное сообщеаво и общеаво в целом. 3то происходит из-за того, что боль сопровождаепя другими симптомами, такими как депрессия, тревожноm и физические ограничения, а также из-за социальной изоляции пациентов и их братьев и сеаер. Адекватное лечение боли с помощью комплексного подхода, учитывающего медикаментозные, физические, поведенческие и духовные стороны, позволяет не только снять боль, но и уараниlЬ 3ти скрыlЬiе потери.



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«ВАНКЕ НИКИТА СЕРГЕЕВИЧ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ 14.00.01 Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ГУЗ Московск...»

«КОЗЬМЕНКО Анастасия Николаевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО ДЕСЕНСИТИВНОГО ГЕЛЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗУБОВ У ЛИЦ С ПАРОДОНТИТОМ 14.01.14 – Стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:...»

«УДК 636.22/.28:631.145 ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННЫЕ КОРМА – ОСНОВА УСПЕХА В МОЛОЧНОМ СКОТОВОДСТВЕ А.В. АРХИПОВ, Л.В. ТОПОРОВА ФГОУ ВПО "Московская государственная академии ветеринарной медицины и биотехнологии им. К.И.Скрябина"1. Состояние молочного скотоводства в России Отечественное молочное скотоводство...»

«Андриенко Людмила Алексеевна ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПЫЛЕВОГО ФАКТОРА 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2015 Работа выполнена в Государ...»

«Содержание 1. Общие положения.2. Трудовые отношения и обеспечение занятости.3. Рабочее время и время отдыха.4. Охрана труда.5. Оплата и нормирование труда.6. Социальное, медицинское и жилищно-бытовое...»

«Минщина спортивная Минщина спортивная Туристы, приезжающие в нашу страну, традиционно обращают внимание на большое количество имеющихся и строящихся спортивных комплексов и сооружений. Особенно яркой и насыщенной спортивная жизнь выглядит в белорусской столице. Дверец спорта, Дворец тенниса, Футбольный...»

«mini-doctor.com Инструкция Имунин-Нортон желе для перорального использования по 500 г в контейнере ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Имунин-Нортон желе для перорального использования по 500 г в контейнере Действующее вещество: Вакц...»

«ПАРОДОНТОЛОГИЯ УДК 616-08-039.71/-035 Л.Ф. Сидельникова, Е.А. Скибицкая, Б.А. Ревенок Обоснование применения наносорбентов и органических компонентов в комплексной профилактике заболеваний пародонта Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина Цель: изучить влияние зубной пасты "Dentalen Cardis" н...»

«ДИНАМИКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПАЦИЕНТОВ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ собствует ранней вертикализации пациента, фор...»

«Пищевая аллергия (обзор) Каратаева Н. А.1, Каратаева Л. А.2, Юсупова О. И.3, Иноятова Ш. Ш.4 Каратаева Насиба Абдуллаевна / Karataeva Nasiba Abdullaevna – ассистент, кафедра госпитальной педиатрии №1 с основами нетрадиционной терапии и клинической алле...»

«ПУБЛИЧНАЯ ОФЕРТА на предоставление услуг связи для целей кабельного вещания (IPTV) г. Москва ООО "ЛайфСтрим", именуемое в дальнейшем Оператор (лицензия от 14.02.2013 №107668 на оказание телематических услуг связи, лицензия от 22.04...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ПР...»

«С.В. Шишкин, Е.Г. Потапчик, Е.В. Селезнева ОПЛАТА ПАЦИЕНТАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Препринт WP8/2014/03 Серия WP8 Государственное и муниципальное управление Москва УДК 614.253.8 ББК 65.495 Ш65 Редакторы серии WP...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩАЯ ФАРМАКОПЕЙНАЯ СТАТЬЯ Лекарственные формы ОФС.1.4.1.0001.15 Вводится впервые В настоящей общей фармакопейной статье рассма...»

«mini-doctor.com Инструкция Монтел таблетки жевательные по 5 мг №14 (7х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Монтел таблетки жевательные по 5 мг №14 (7х2) Действующее вещество: Монтелукаст Лек...»

«Серия: "ПоПулярная доказательная медицина" ЗАХАРОВ Ю.А. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА ПЕРВОГО ТИПА АВТОРСКИЙ МЕТОД Эффективная компенсация в подростковом возрасте особенности питания при сахарном диабете первого типа детей и подро...»

«Вопросы к промежуточному экзамену 5 курса в феврале КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ 1. Кариес в стадии пятна. Этиология. Патогенез. Патанатомия. Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.2. Поверхностный кариес. Этиопатогенез. Патанатомия. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Клиника. Методы лечен...»

«№ 4 2013 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 612.821.88:5+2.726-057.875 ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ РЕАКЦИИ СТУДЕНТОВ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ АСИММЕТРИИ МОЗГА А. Н. Поборский ГБОУ ВПО "Сургутский государственный университет ХМАО-Югры" (г. Сургут) Выявлено 5 типов индивидуального профиля функциональной ме...»

«"Трактат Желтого Императора о внутреннем" перевод: Б. Виногродский, 1996 Вниманию читателей предлагается перевод с древнекитайского языка памятника традиционной китайской культуры "Хуан-ди нэй-цзин" или "Трактат Желтого Императора о внутреннем". Этот трактат представляет собой самый, древний труд по вопросам китайской медицины и орг...»

«1 Министерство образования Республики Беларусь Учебно-методическое объединение вузов Республики Беларусь по естественнонаучному образованию УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра образования Республики Беларусь А.И. Жук _15_ 06 2009 г. Регистрационный № ТД-G. _200_/тип. Фармакогнозия Типовая учебная программа для высших учебн...»

«Государственное управление. Электронный вестник Выпуск № 30. Февраль 2012 г. Никонорова М.В. Управление качеством оздоровительного лечения в условиях современного курорта (на примере работы отделения аллергологии и клинической иммунологии, ЛПУП "Санаторий Родник" г. Пятигорск) При решении современным проблем здоровья граждан России...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ...»

«ПЕРСАНОВА ИННА ВЯЧЕСЛАВОВНА КОМПЬЮТЕРНАЯ ЭЛЕКТРОНИСТАГМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ 14.00.04 болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург...»

«377 УДК 577.152.193 Влияние ионов кальция при разработке сорбционно-хроматографического метода выделения пероксидазы из экстракта Глазова Н.В., Серкова А.Н. ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ от 8 июля 1981 г. N 752 ОБ УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ Широкое распространение вирусных гепатитов во всем мире, обусловленная этими заболеваниями длительная потеря...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации НОЦ...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.