WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:     | 1 || 3 |

«Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у ...»

-- [ Страница 2 ] --

Таким образом, лица, определяющие политику, должны использовm системный подход к лечению боли и сделm его неотъемnемой частью государственных систем здравоохранения и социального обеспечения. Дейавительно, адекватное лечение боли у взрослых и детей снижает издержки для общеава, положительно влияет на рациональное использование медицинских услуг и дает положительный экономический и социальный эффект для страны (103-708).

4.7. Охват печением боли

Охват лечением боли в системе здравоохранения должен включать три уровня медицинской помощи:

первичный, специализированный и высокоспециализированный. Данные рекомендации по лечению боли были разрабОГсlны как инарумент, коrорый может испопьзоваться в соответствии с потребноаями ЭlИХ трех уровней услуг. Кроме того, охват лечением боли может быть успешно расширен на уровне местного сообщества.

Подходы общественного здравоохранения на уровне местных сообщеав были приняты для паллиативной помощи, особенно в условиях, когда первичное звено медицинской помощи не справляется с нагрузкой палпиативной помощи. Такой подход применяется в странах с серьезной нехваткой медицинских работников и высоким бременем заболеваний. Учитывая крайнюю ограниченность инфраструктуры и ресурсов здравоохранения, а также высокий спрос на охват услугами паллиативной помощи, организация помощи на уровне сообщества и оказание услуг на дому рассматриваются как ключевой фактор в удовлепорении потребностей в паллиативной помощи.



Некоrорые страны создали сильные сети ухода на дому, работающие в в сотрудничестве с системой первичной медицинской помощи, для борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИДа и как часть комплексной помощи при онкологических и других хронических заболеваниях. Важны как правительственные инициативы внедрения паллиативной помощи, так и неправительственные, во многих случаях поддерживаемые международными организациями. Такие инициативы создали прочную базу знаний по оказанию недорогой качеmенной палпиативной помощи в условиях ограниченности ресурсов. Они опираются в основном на объединения членов местных сообществ, курируемых и обучаемых бригадой памиативной помощи (109, 710).

4.8. Человеческие ресурсы дпя печения боли Лечение боли должно обеспечиваться силами имеющихся кадровых ресурсов системы здравоохранения страны. В некоrорых странах наблюдается нехватка медицинского персонала и перегрузка служб здравоохранения. С1ранам следует рассмо1реть вопрос о rом, как при внедрении или расширении услуг по лечению боли на уровне местного сообщества использовать имеющиеся кадровые ресурсы жономически эффетивным образом. Каждая страна строит и регулирует свою систему здравоохранения в соотвеmвии с составом медицинского персонала (тип специалисrов и их количество, уровень подгоrовки в сфере обезболивания, географическое распределение внутри страны, например в сельских и городских районах).

Pммlfllдtlquu Рекомендуется обучение медицинских работников стандарп1зованному лечению персистирующей 20.

боли у детей с сомаmческими ~болеваниями и обращению с необходимыми для этого препаратами, в т. ч. наркОПiческими анальгетиками.

Медицинские работники должны иметь допуос: к апиоидам в рамках их профессиональной 21.

компетенции и роли, исходя из общей профессиональной лицензии без каких-либо дополнительных лицензионных требований.

Кроме того, страны, в зависимости от ситуации, моrут рассмотреть возможность привлечения 22.

представителей дру111х профессий к диаrностике, назначению, введению и/или выдаче опиоидов из соображений mбкости, 3ффективности, увеличения охвата услуr и/или улучшения качества медицинской помощи.





23. Условия предоставления подобного разрешения включают подтверждение компетентности, достаточной подготовки и личной оmетавенности при исполнении профессиональных ( обя~нностей.

Мнение экспертов Группы розработки рекомендаций c _ _ _ _ __ _______J В контексте лечения боли передача полномочий означает, что ряд мероприятий по оценке и лечению боли переходит от врачей-специалистов к другим работникам здравоохранения. Сюда можно включить и выписывание наркоlИческих анальгmков. Передача полномочий должна реализовываться в системах с надлежащими проверками и балансом, чтобы защиlИТЬ как медицинских работников, lёiK и людей, получающих лечение и помощь.

Некоторые страны внесли изменения в полИlИку и нормаlИвно-правовые акты, чтобы позволить медсестрам и клиническим служащим выписывать нарКОПiческие анальгеlИки с целью обеспечить охват услугами по облегчению боли. Приведеиная выше рекомендация бьи~а сформулирована Группой разработки рекомендаций с учетом опубликованного и неопубликованного опыlёl лечения боли в национальных системах здравоохранения, а также внедрения помощи и обеспечения ее качества при других медицинских состояниях (Приложение 3«Обоаювоние рекомендаций для cuaneм здровоохроненин»). Для информирования лиц, определяющих полиlИку лечения боли, необходимы дополнительные документированные фаК1Ические данные о возможных стратегиях расширения охваlёl услуг при сохранении качества помощи. Всемирная организация здравоохранения разрабслала ряд mобальных рекомендаций по передаче полномочий, свя~нных с лечением ВИЧ-инфекции, общие принципы которых могут быть применимы и для передачи других полномочий в системе здравоохранения (777).

Эти глобальные рекомендации и основные принципы по передаче полномочий охвать1вают следующие аспекть1:

• принятие подхода передачи полномочий как инициативы в области здравоохранения после изучения состояния кадровых ресурсов и их нехватки;

соэдание благоприятной нормативно-правовой среды для его реализации (например, юридическое • расширение прав и возможностей медицинских работников для осуществления переданных полномочий);

обеспечение качества помощи и устойчивосlИ данного подхода в системе здравоохранения.

4.9. Какое лечение должно быть доступным Доказательаво ~фективности и безопасности для детей - необходимое условие для выбора типов препаратов и лекарственных форм, которые должны быть доступны для лечения боли у детей. При выборе из ряда препаратов со сходной эффективностью и профилем безопасности также учитываются их стоимость, доаупность и практическая осуществимоаь их применения.

Настоящие рекомендации охватывают минимум медикаментозных вмеwательств для облегчения персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями. Проведен поиск и проверкаданных о применении ненаркотичюих и наркотичюих анальrетиков, а также возможных адъюваНIНых препаратов для облегчения боли у этой группы пациентов. Как чааь этого прозрач ного и nцательного процесса были разработаны направления будущих исследований, призванных восполнить недостающие данные по медикаментозным вмеwательствам, в качестве руководства для международного научного сообщеава по исследованиям в этой сфере (Приложение S«Приоритетные нолровпения исследовония»).

Системы здравоохранения ара н могут опираться на научно обоснованные рекомендации при выборе основных лекаравенных средств. Каждой ара не необходимо имеп. свой собственный перечень основных лекаравенных средств. Этот главный инструмент политики, основанный на концепции, сформулированной в Примерных списках ВОЗ основных лекаравенных средств для детей и взрослых, используется для планирования наличия и доаупности лекарственных средств в национальном фармацевтическом секторе. Цель национального перечия основных лекарственных средств обеспечить минимальный список наиболее эффективных, безопасных и экономически рациональных препаратов, необходимых базовой системе здравоохранения для лечения приоритетных болезней и состояний. Выбор приориrетноаи болезней основывается на нынеwнем и предполагаемом будущем состоянии здоровья населения в масwтабах страны.

Совместно с разработкой национальных научно обоснованных рекомендаций по лечению боли, с опорой на рекомендации ВОЗ, страны должны обеспечить включение лекарств для облегчения боли у детей (соответствующих по действию и лекарственным формам) в национальный перечень основных лекарственных средав, в процессы закупок препаратов из этого перечия и схемы медицинского арахования.

При использовании апиоидов как сильнодействующих лекарственных препаратов для облегчения умеренной и сильной боли возникает риск их ненадлежащеrо использования или утечки, который может быть высоким или низким в зависимости от араны. Меры по снижению риска ненадлежащего использования опиоидных препаратов включаюr настороженность в отноwении такой возможности и соотвеmвующие предписания, в т.

ч.nцательный отбор пациентов. Для предотвращения случайной передозировки со стороны членов семьи, ухаживающие лица и пациент должны быть предупреждены о необходимnаи хранить препараты в безопасном месте в емкоаях, недоаупныхдля детей. Следует также учитывать возможноаь того, что один из родителей имеет опиоидную зависимость и употребляет препарать1 сам.

( ( ( В 3Том разделе приведены фармакологические профили ненаркотических и наркотических анальгетиков, применяемых для облегчения персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями и рассмотренных в главе 3.

Сюда включен также профиль налоксона, который используется как антидот при передозировке наркотических анальгетиков.

Лекарственные формы и содержание действующего вещества в них описаны для лекарственных средств, обычно доступных на рынке. Страны могут иметь доступ к различным лекарственным формам с разным содержанием действующего вещества. В данный раздел попали препараты, выпускаемые для применения при персистирующей боли у детей. Для препаратов, входящих в Примерный перечень ВОЗ основных лекоретвенных средств для детей~ включены все перечисленные лекарственные формы.

А1.1. Фентаниn АТХ-код: N01AH01 Табпетки дnа рассасыuниа: 200 мкг, 400 мкr, 600 м кг, 800 м кг, 1200 м кг, 1600 мкг (в виде цитрата).

Накожныi nnааырь (с медnенным высвобождением деiС1ВJ10щеrо вещеава): 12,5 м кг/ч, 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч (в виде основания).

Раствор дм ннъекциi: 50 мкг/мл в ампулах (в виде цитрата).

ПокаJанu: умеренная и сильная персипирующая боль.

Протмвоnокuаниа: гиперчувствительность к агонистам апиоидов или любому компоненту препарата;

острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; па рез кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома; сутки до и после операции.

Предостор•ность: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать ригидность грудной клетки и эатруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; артериальная гипотензия; шок; обструК1Ивные или воrnалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая оrмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит;

миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз; ппастырь:

повышение сывороточной концентрации при температуре тела 40"С.

Задачи, требуlощие вниманu: предупредиrе пациеНТСI и ухаживающих за ним лиц о возможном затруднении при выполнении задач, 1ребующих внимания и координации, например, катании на велосипеде, и связанном с 3тим риске.

Доэь1 Нача~~ьная доэа дnя nациеиrов, ранее не nOIIJIIaвwиx наркоrичесхие ана~~ьrетикм 8/в инъекция:

новороJКДенные и дети до 1 rода- 1-2 мкг/кг на одну дозу, вводить медленно в rечение • З-5 мин, повторять каждые 2--4 ч;

дети от 1 до 12 nет -1-2 мкг/кг на одну дозу, повторЯIЬ каждые 30-60 мин.

Непрерывная в/в инфузия:

новороJКДенные и дети до 1 rода- начальная доза 1-2 мкг/кг в/в болюсно (медленно в • rечение З-5 мин), 3iiП!M- 0,5-1 мкг/кг/ч;

дети от 1 до 12 nет- начальная доза 1-2 мкг/кг в/в болюсно (медленно в rечение З-5 мин), • 3iiП!M 1мкг/кг/ч (при необходимости дозу можно увеличить).

Дапьнеiwее nечение: после введения старrовой дозы, как указано выше, дозу нужно довесrи до эффективного уровня (нет ограничений по максимальной дозе), при этом максимальное повышение дозы в амбулаторных условиях составляет 50% в сутки. Опытные врачи могут повышать дозу и на 100% при условии наблюдения за пациентом. (Обычная дo3il для в/в введения -1-З мкг/кг/ч, некоторым детям 1ребуется до 5мкг/кг/ч).

Доэаnриnрорывноi бми

Таблетки для рассасывания (фентаиила цитрат):

дети mpwe 2 nет и с массой tena6onee 10 кr -15-20 м кг в разовой дозе (максимум 400 м кг);

• если каждый день 1ребуется купировать прорывную боль более 4 раз, необходимо О1Корректировать исходную дозу.

Доиnри nереходе с морфина на фентаим HaiCDЖIIЬIU IUitiOJIЬifЖ дети от 211ет и старше, тмеран111ые к наркоти11еским ана~~ьrетикам и ПOIIJIIaiOщиe их • в доэе, эквива~~ентноi не менее 45-60 мr/сут морфина ВНJ111ь,- система 25 мкг/ч (или больше - на основе пересчета :Jквивалентной дозы феНТСiнила, см. Примечания); перед переходом на пластырь с фентаиилом ребенок должен получать стабильное обезболивание наркотическим анальгетиком короткого действия как минимум в rечение 24 ч (с дополнИП!льными дозами при прорывной боли); 3iiП!M переходят на пластырь с фентанилом; через 3 сут дозу можно повысить (ориентируясь на прорывную боль); исполЬ30вать соотношение: 45 мг морфина для приема внутрь эквивалентно увеличению дозы в пласть1ре на 12,5 мкг/ч (см. Эквивалентные дозы ниже). Пластырь меняюr каждые 72 ч, смена каждые 48 чу детей не рекомендуется.

Отмена npenapaтa: после краткосрочной терапии (7-14 сут) дозу можно уменьшать на 10-20% от исходной дозы каждые 8ч, постепенно увеличивая при ~том инrервал между введениями. После 10-20% в неделю (79, 80).

длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на Нарушение ФJн1Щ11и nочек: умеренное (скороаь клубочковой фильтрации (СКФ) 10-20 мл/мин или сывороточная концентрация креатин и на (СКК} 300-700 мкмоль/л)- дозу снижают на 25 %; тяжелое (СКФ 10 мл/мин или СКК 700 мкмоль/л)- дозу снижают на so %.

Нарушение ФJн1Щ11и nечени: не назначать или снизиlЬ дозу, т. к. может вьвваlЬ кому.

Побочные 3ффei'IW:

• частые тошнОТсl, рвота, запор, сухость во рту, спазм желчных путей, угнетение дыхания, ригидносlЬ мышц, апно~, миоклонические подергивания, брадикардия, артериальная гипотензия, боль в животе, потеря аппетита, диспепсия, и3Ьязвление слизистой рта, нарушения вкуса, расширение сосудов, тревожность, спутанноаь сознания, потливость;

• мечастые метеоризм, диарея, ларингоспазм, одышка, nшовентиляция, деперсонализация, дизартрия, амнезия, нарушения координации, парестезии, недомогание, возбуждение, тремор, мышечная слабость, артериальная гипертензия, головокружение, зуд, бронхоспазм;

ред101е- угнетение кровообращения, остановка сердца, икота, аритмия, па рез кишечника, • кровохарканье, психоз, судороги, шок, асистолия, гипертермия, атаксия, мышечные фащикуляции, местное раздражение (ппастырь).

Лекаравенные вэаимодеiimiiИ:*

амиодарон- сообщалось о выраженной брадикардии, остановке синусового у~ а и артериальной • гипотензии;

• jЗ-а.дреноМокаторы - сообщалось о тяжелой артериальной гипотензии;

мокаторы каnьциевых канаnов- сообщалось о тяжелой rипотензии;

• мокаторы/чаmчные аrонисты нapiiO'IIIЧecJOIX анаnьrетиков - может вызывать симптомы отмены наркотических анальгетиков;

• 31КIIСЬ азота- возможно уntетение сердечно-сосудистой системы;

• ингибиторы МАО*- мощное и не предсказуемое усиление действия опиоидов;

• ингибиторы nротеuы -могут усиливать и продлеваlЬ действие фентанила;

• макраnиды - могут усиливаlЬ и продлевать действие фентаи ила;

• наnоксон*- вызывает симптомы отмены наркотических анальгетиков;

lliUIIJМ!ICOн*- вызывает симптомы отмены наркотических анальrетиков;

• нейроnеmики- возможно снижение давления в легочной артерии, гипотензия и rиповолемия;

• nротивогрибковые средства груnnы имидuоnа- могут усиливать и продлевать действие фентанила;

• средства, угнета10щие ЦНС- аддитивный или потенциирующий ~ффект с фентаи илом;

• фенитоин - может снижать концентрацию фентаиила в плазме.

* Выраженный эффект.

Прммечания Фентамил подлежит международному контролю согласно Единой конвенции о нарк01Ических средствах • 1961 г.

Препарат доступен и в другихлекарственных формах, но они не играют роли в лечении • персистирующей боли у детей и поэтому здесь не рассматриваются.

Грейпфрутоный сок может заметно повышать сывороточные концентрации фентанила, во время • лечения его не употреблять не следует.

В/в введение:

• вводить фентамил путем в/в инъекции нужно медленно, в течение 3-5 мин; возможна непрерывная инфузия;

Дозы для в/в введения новорожденным, детям первого года жизни и старше основаны на информации о лечении острой боли и дозах, вызывающих седацию; пациентам без вспомогательной вентиляции легких могут потребоваться более низкие дозы.

Накожный пластырь:

• пластыри резервуарного типа нельзя резать, по может привюи к повреждению мембраны, контролирующей скорость поступления, быстрому высвобождению фентаиила и передозировке;

- пластырь приклеивают на чистую, сухую, лишенную волос и раздражения, не поврежденную кожу на туловище или плече; через 72 ч пластырь снимают и наклеивают новый на другой участок (несколько дней использова1Ь одно и то же место нельзя);

- СНJПЪIЙ пластырь складывают вдвое, клейкой стороной внутрь и передают на уничтожение в установленном порядке, т. к. на пластыре может остава1Ься достаточное количество фентанила, чтобы вызва1Ь отравление у ребенка или животного, если не принять меры по правильному уничтожению отходов;

- у истощенных детей пластыри используют с осторожностью из-за плохого всасывания;

- у некоторых пациентов при переходе с морфина для приема внутрь на пластырь с фентаиилом возникают симптомы отмены (диарея, боль в животе, тошнота, потливость, беспокойство и т. n.) несмотря на достаточное обезболивание. В таких случаях может потребоваться введение «сnасительных» доз морфина до прекращения симптомов (обычно несколько суток).

Таблетки для рассасывания (фентаиила цитрат):

• для достижения максимального контакта со слизистой таблетку помещают за щеку и постоянно перемещают вверх и вниз, время от времени перенося ее за другую щеку;

таблетку не нужно жевать, но необходимо, чтобы она полностью растворилась за 15 мин.

При передозировке наркотических анальгетиков применяют малоксон в качестве антидота.

• 3квнвментные ДОJЫ Указанные суточные дозы морфина для приема внутрь считаются примерно ~квивалентными накожному мастырю с фенr.~нилом:* морфин (в виде соли) 45 мr/r:p = фенr.~нил 12,5 м кг (в виде ппастыря) морфин (в виде соли) 90 мr/r:p = фенr.~нил 25 м кг (в виде ппастыря) морфин (в виде соли) 180 мr/r:p = фентанил 50 мкr (в виде мастыря) морфин (в виде соли) 270 мr/r:p = фентанил 75 мкr (в виде ппастыря) морфин (в виде соли) 360 мr/r:p = фентанил 100 мкr (в виде пластыря).

*В этой таблице приведены консервативные (заниженные) дозы для перевода на пластырь с фентанилом; они НЕ должны использоваться для перевода с пластыря фентонила на друlие обезболивающие средства- это может привести к завышению дозы новоzо преларота и его передозировке. Дозы для перевода с морфина для приема внутрь на пластырь с фентанилом, приведеиные в таблице выше, занижены во избежание передозировки при первом применении, поэтому около 50 96 пациентов требуется последующее повышение дозы.

ЛIПepaТJIII

Ashley С, Currie А. eds. 1Ье rмof drug handЬook, 3rd ed. Oxford, Radcliffe PuЬiishing, 21109.

Clemens КЕ. Klaschlk Е. Cllnlcal experlence wlth transdermal and orally admlnlstered oplolds ln palllatlve care patlentsа retrospective study. Japanese Joumaf otainicaf Oncology, 2007, 37:302-309.

Drugdex ln Mlaomedex Healthcare Serles [onllne database]. NewYork, NY, lhomson Reuters, 1974-2010 (http://mlcromedex.

hcn.net.au/mdx-full/, accessed б August 2011 ).

Hill SR, Кouimtzi М, Stuart М(, eds. WHO model formulary. Geneva, World Health Organization, 2008.

Hodding JH, Kraus DM, Taketomo СК. Pediatric dosage handbook, 1бth ed. Hudson, ОН, Lexicomp, 21109.

e"Ri mmplete [online dataЬase]. МeiЬoume. Therapeutic Guidelines Limited, 2009 (lrtqrJ/etg.tg.org.au/ip/, accessed б August201 1).

MIMS [online database]. Sydney, UBM Medica, 2009. (https:/fwww.mimsonline.mm.au/Search/Search.aspx, accessed б August 2011).

Paediatric Formulary Committee. British nationaf formularyfor chifdren 2009. London, ВМJ Group RВS PuЬiishing, 2009.

Twycross R, Wilcock А, eds. Palfiativeшre furmиtary, 3rd ed. Nottingham, palliativedrugs.com, 2007 А1.2. Гидромарфон АТХ-код: NО2ААОЗ Раствор дnи 11нъекцнi: 1 м г в ампулах по 1 мл, 2 м г в ампулах по 1мл, 4 мr в ампулах по 1мл, 1О мг в ампулах по 1мл (в виде гидрохлорида).

Taмmot: 2 мг,4 м г, а м г (в виде гидрохлорида).

Раствордnи приема внуtрь: 1мr/1 мл (в виде гидрохлорида).

ПoкaJIHIII: умеренная и сильная персистирующая боль.

Про111воnокuанu: 111перчувавитепьность кагониаам апиоидов илилюбому компонен'Т)' препарт; острое уn~етение дыхания; обострение бронхиальной асrмы; па рез кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ин111биrоров МАО; повышение внуrричерепногодавпения и (или) черепно-мозговая 1Jiii8Мa без обеmечения КОНIJIОЛИруемой вентиляции лепоос; кома; 24 ч до и после операции.

Предоаорожноаь: нарушение дыхания; не допускается бысrрое введение, т. к. оно может вызвать риrидносrь грудной клmи и заtруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; гипотензия; шок;

обетруктинные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные рассrройсrва; 111потиреоз; надпочечниконая недосrаrочносrь; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреапп; миасrения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз.

Эадачн, требуlощие вниманu: предупредите пациента и ухаживающих за ним лиц о возможном затруднении при выполнении задач, требующих внимания и координации, например, катании на велосипеде, и связанном с лим риске.

ДОЭЬI Начаnыан доэа дм nациенrов, ранее не ПOJIJIIIBwнx оnиомды

Внутрь (формы снемедленным высвобождением):

Дети 1-12 лет- начальная доза 30-80 м кг/кг на одну дозу (максимальная разовая доза 2мг) • каждые 3-4 ч.

П/к и в/в введение:

Дети 1-12 лет- начальная доза 1Sм кг/кг на одну дозу, вводить медленно, в течение минимум • 2-3 мин, каждые 3-6 ч.

Дanыeiwee J1е11ение: после введения начальной дозы, как указано выше, дозу нужно откорректирова1Ь до эффективного уровня (максимальная доза не ограничивается), при этом максимальное повышение дозы в амбулаторных уrnовиях сосrавляет 50% в сутки. Опытные врачи могут повышт дозу и на 100 %при условии внимательного наблюдения за ребенком.

Отмена препарата: после краткосрочной терапии (7-14 сут) дозу можно уменьшать на 10-20% от исходной дозы каждые 8ч, постепенно увеличивая при этом инrервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10-20% в неделю (79, 80).

Нарушение фунiЩIIИ почек: умеренное (СКФ 10-20 мл/мин или СКК 300-700 мкмоль/л) и тяжелое (СКФ 1О мл/мин или СКК 700 мкмоль/л) - дозу снижают; начинают с наименьшей дозы и постепенно повышают ее до достижения эффекта.

Нарушение фунiЩIIи nечени: применять с осторожноС1Ью, снизи1Ь начальную дозу при нарушении функции любой степени.

Побочные 3ффе11П1t1:

11астые - тошнm, рвота, запор, сухость во P'l)', седация, спазм желчных путей, угнетение дыхания, • ригиднос1Ь мышц, апноэ, миоклонические подергивания, астения, головокружение, СП)ТсiННосrь сознания, дисфория, эйфория, предобморочное состояние, зуд. сыпь, сонливоС1Ь, потливосrь;

нечастые - гипоrензия, гипертензия, брадикардия, тахикардия, сердцебиение, отеки, • ортастатическая гипоrензия, миоз, нарушения зрения, схваткаобразные боли в живоrе, поrеря аппетита, паресrезии, недомогание, возбуждение, тремор, мышечная слабость, галлюцинации, верти го, перепады настроения, зависимость, сонливость, беспокойство, нарушения сна, гоповная боль, наруwения вкуса, задержка мочи, ларингоспазм, бронхоспазм;

редкие- угнеrение кровообращения, остановка сердца, остановка дыхания, шок, па рез кишечника, · ;~пилептические припадки.

Лекарственные вэаимодеiiствия:

анurонисты и частичные аrонисты наркотичесхих анапьrетиков *-могут вызывать • симптомы отмены апиоидов;

ингибиторы МАО*- мощное и непредсказуемое усиление действия апиоидов;

• наJiоксон*- вызывает симптомы отмены наркотических анальгетиков;

· · наnrрексон*- вызывает симптомы отмены наркотических анальгетиков;

• средства, уrнеu10щ11е ЦНС- аддитивный или поrенциирующий ;~ффект с гидроморфоном;

паи оп* - аддитивный или поrенциирующий ;~ффект с гидроморфоном; возможен смертельный • исход при применении с препаратами гидромарфона с замедленным высвобождением (быстрый выброс действующего вещества);

* Выраженный ;~ффект.

Примечания

• Гидромарфон подлежит международному контролю согласно Единой конвенции о наркотических 1961 г.

средствах

• Гидромарфон-сильный опиоид, у которого между дозами для приема внутрь и в/в введения существует значительное различие. Соблюдайrе максимальную осторожносlЬ при переходе с одного пути введения на другой.

• Во избежание нарушений со стороны ЖКТ принимать гидраморфон лучше с пищей или молоком.

Выпускаются препараты с медленным высвобождением действующего вещества, но у деrей они не • применяются.

• При передозировке апиоидов применяют налоксон в качестве антидота.

3квмвапентные доэы Переход с zидроморфона но морфин и наоборот По сведениям производкrеля, гидраморфон для приема внутрь действует в 7,5 раз сильнее морфина, но при переходе с морфина на гидраморфон многие рекомендуют соiJIНошение S: 1 (т. е. доза гидраморфона должна составлять 1/ от дозы морфина); при переходе с гидромарфона на морфин следует соблюдаtь соiJIНошение 1: 4 (т. е. доза морфина должна быть в 4раза выше дозы гидроморфона).

Переход с парентеральноzо введения zидромофрона на прием внутрь При переходе с паренrерального введения гидраморфона на прием внутрь эффективность доз для приема внутрь составляет менее половины эффективности доз для паренrерального введения (иногда эффективностьдозы для приема внутрь соrnвляет всего 1/ 5 опффективности паренrералыой формы).

Дозу для приема внутрь часто требуmя повысиlЬ почти в 5раз по сравнению с доэой для в/в введения.

Л~~~ература Ashley С, Currie А. eds.7Ьe rмaf drug handЬook, 3rd ed. Oxford, Radclilfe PuЫishing, 2009.

Drugdex ln Mlaomedex Healthcare Serles [onllne database]. NewYork, NY, lhomson Reuters, 1974-2010 (http:// micromedex.hcn.net.au/mdx-full/, accessed 6 August 2011 ).

Hodding JH, Kraus DM, Taketomo СК. Pediatтic dosogt handЬook, 16th ed. Hudson, ОН, Lexicomp, 2009.

MIMS [online database]. Sydney, UBM Medica, 2009 (http://www.mimsonline.com.au/Search!Search.aspx, accessed 10 February 2011).

Paediatric Fonnulary Committee. Britkh natirmaf frнmufaryfrнchifdnm 2009. London, ВМJ Group RBS PuЬiishing, 2009.

А1.3. Ибупрофен АТХ-код: МО1АЕО1 тамmоt: 200 м г, 400 м г.

Раствор дnя приема внуtрь: 40 мг/мл.

ПокаJанu: слабая персистирующая боль.

ПротмвопоПJанмя: гиперчувсrвительность (включая бронхиальную астму, отек Квинке, крапивницу и аллергический ринит) к ацетилсапициловой кислоrе или другим ненаркотическим анальгеtикам и нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП); обострение язвенной болезни, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, тяжелая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, сердечная недоrnточность.

Предосторожноm: бронхиальная астма, заболевания сердца, гиповолемия (например, при гастро3нтерите или обезвоживании) - повышает риск нарушения функции почек; одновременное применение препаратов, повышающих риск кровотечений, язвенная болезнь в анамнезе, нарушения свертывания крови, амергические заболевания, нарушение функции почек, нарушение функции печени.

ДоJЫ

Внутрь:

• дет11 от 3 мес.и старше- 5-10 мг/кг 3-4 раэа/сут во время или после еды; максимальная суточная доза - 40 мг/кr, разделенная на 4 приема.

Нарушеи11е функции почек: легкое (СКФ 26--50 мл/мин или СКК примерно 150-ЗОО мкмоль/л) назначают наименьшую эффективную дозу, наблюдая за функцией почек; возможна задержка натрия и воды и ухудшение функции почек. которое может привести к почечной недостаточности; умеренное (СКФ 16--20 мл/мин или СККЗОD--700 мкмоль/л) и 1Яжелое (СКФ 10 мл/мин или СКК 700 мкмоль/л)­ не назначают.

Нарушен11е функции печени: назначают с осторожнос1Ью; повышен риск кровотечения из ЖКТ; может вызвать задержку жидкости; при тяжелых заболеваниях печени не назначают.

Побочные )ффеnы:

частые -rошнота, диарея, диспепсия, головная боль, боль в животе, потеря aппenmJ, запор, • стомmт, метеоризм, головокружение, задержка жидкости, повышение артериального давпения, сыпь, изъязвпение слизистой ЖКТ, кровоrечение из ЖКТ;

нечааые - крапивница, фотосенсибилиэация, анафилактические реакции, нарушение функции • почек;

редое- отек Квинке, бронхоспаэм, поражение печени, альвеолит, легочная 3оэинофилия, • панкреатит, нарушения зрения, полиморфная 3кссудативная 3ритема (синдром Стивенса­ Джонсона), токсический 3пидермальный некролиэ (синдром Лайелла), колит, серозный (асепmческий) менингит.

Лекаравенные вэаимодеiiавия:

ацnмпсмнцмовuосnоrа н друrие нпвп•- нельзя назначать одновременно, т. к.

• усиливаются побочные 3ффекты;

варфарин*- может усиливаться пр01Ивосвертывающее действие, повышенный риск кишечного • кровотечения;

renap11н - возможно повышение риска кровотечений;

• riiДрокортuон- повышенный риск кровотечения иэ ЖКТ и изъязвления слизистой ЖКТ;

• дексамmвон -повышенный риск кровотечения из ЖКТ и изъязвления слизистой ЖКТ;

• дмrо101н - возможно усиление сердечной недостаточности, снижение функции почек, повышение • сывороточной концентрации диrоксина;

эмдовуд11н - повышенный риск гематологической токсичности;

• nевофпоксацмн* - возможно повышение риска судорог;

• ЯIIТIIii 11 - замедленное выведение лития (повышенный риск токсичности);

• меnnрексат*- замедленное выведение метотрексата (повышенный риск токсичности);

• офnоксац11н*- возможно повышение риска судорог;

• nен11цмnаммн - возможно повышение риска нефротоксичности;

• nреднмэоnон- повышенный риск кровотечения из ЖКТ и и3Ь.113вления елиэметой ЖКТ;

• nponPIHOЯon- снижение гипотензивного 3ффекта;

• ритонавир- возможно повышение концентрации в маэме;

mмроноnактон - повышается риск нефротоксичности, связанный с применением ибупрофена, • снижение диуретического 3ффекта, может повышаться риск гиперкалиемии;

фенито11н*- может усиливаться 3ффект фенитои на;

• фпуоксетин•- повышенный риск кровотечений;

• фуросеммд - повышение риска нефротоксичности ибупрофена; снижение диуреmческого 3ффекта;

• ЦIIIUIOmopнн•- повышенный риск нефротоксичности;

• энаnаnриn- снижение гипотензивного 3ффекта, повышенный риск нарушения функции почек.

• * Выраженный 3ффект.

ПрнмечанiiUI Принимать во время или после еды.

• Ограничение по возрасту: применяется у детей старше З мес.

• ЛIIТtpaТJPil Amtrican Hospital Formufary Servire drug infrшnotion updares [Online dat!Ьase]. Gumee, IL, Medicines Complete, 2007.

Charles Let al. Drug infrшnotion haпdtюok. а comprehensiv! юource for afl dinkians andhealrhcare professionals. Hudson, ОН, Lexicomp, 2007.

Hill SR, Кouimtzi М, Stuart М(, eds. WHO modelfrJrmulory frJrchildren. Geneva, World Health 011Janization,2008.

Hodding JH, Kraus DM, Taketomo СК. Pediatricdosoge handЬook, 16th ed. Hudson, ОН, Lexicomp, 2009.

Кеmр СА, McDowell JM. Poediatric pharmacopoeio, 13th ed. Melboume, Royal Children's Hospital, 2002.

MIMS [online database]. Sydney, UBM Medica, 2009 (http:/lwww.mimsonline.com.au/Search!Search.aspx, accessed 1О February 201 О).

Paediatric Formulary Committee. British national frJrmuloryfrJr children 2009. London, ВМJ Group RВS PuЬiishing. 2009.

1hesel«tion and ше ofesstntial medkines: l!fiOrt oftht WHO expert committie_ OctoЬer2007 (induding the madellist ofesstntialmedklnes forchlfdren). Geneva, World Health 011Janlzatlon, 2008 (WHOTechnlcal Report Serles, No. 950;

http:/Jwww.who.lnVmedlcln!S/puЫicatlons/essentlalmeds_mmmlttl!ereports/IRS_950.pdf, accessed 19 January 2011).

д 1.4. Метадон АТХ-код: N078C02 Раствор ДJUIIH'Ы!IЩMi: 10 мг/мп в ампулах (в виде гидрохлорида).

Taбllmot: 5 м г, 1О мг, 40 мг (в виде rидрохлорида).

Раствор дnR приема внуtрь: 1мr/мп, 2мг/мл, 5 мг/мл (в виде гидрохлорида).

Концентрмрованныi раствор дnн приема ВНуtрь: 10 мг/мл (в виде гидрохлорида).

Внмман11е! Ввиду сложности и индивидуальной вариативности фармакокинетики мет.~дона, назначать его могут только врачи, имеющие опыт работы с :лим препаратом. nовышение дозы допускается только nри тщательном наблюдении за пациентом в течение нескольких суток.

nouJaнu: умеренная и сильная персистирующая боль.

ПpoтмвonoiUJilнu: гиперчувствительность к агонистам апиоидов или любому компоненту препарт;

острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; пареэ кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ин111биrоров МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеmечения контролируемой вентиляции легких; кома; сутки до и после операции.

Предосторожноаь: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать ригидность грудной клетки и затруднение дыхания; нарушения проводимости сердца в анамнезе, семейный анамнез внезапной смерти (рекомендуется мониrоринг с помощью ЭКГ); удлинение интервала QT, бронхиальная астма, гипотенэия, wок. обетруктинные или воспалительные заболевания кишечника;

заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниконая недостаточность;

не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз.

Эадач11, требуlощме внмманu: предупредите пацие1m1 и ухаживающих за ним лиц о возможном затруднении при выполнении эадач, требующих внимания и координации, например, катании на велосипеде, и связанном с :лим риске.

ДоэЬI Начмьная доэа дм naЦIIeиroв, ранее не nOIIJ'Iaвwп оnиоиды

Внутрь, п/к или в/в:

• де111 от 1 до 12 лет- начальная доза 100-200 мкг/кг каждые 4 ч (nервые 2-3 дозы), эатем 100-200 м кг/кг каждые 6-12 ч; максимальная начальная разовая доза не более 5 м г. В/в вводиtь МеТсlдон медпенно, в течение 3-5 мин.

Дапьнеiwее Jlечение: после введения начальной дозы, как указано выше, дозу нужно откорректировать до 3ффективного уровня (максимальная доза не ограничивается}, при 3ТОМ максимальное повышение дозы в амбулаторных условиях составляет 50% в суJКИ. Опьпные врачи могут повышать дозу и на 100 %при условии внимательного наблюдения за пациентом. Впоследствии может потребоваться снижение дозы на 50% (через 2-3 сут после установления 3ффективной дозы), чтобы предотвратить побочные 3ффекты, вызванные накоплением метадона. В дальнейшем допускается повышение дозы с интервалом в неделю и более, максимум на 50% (см. важную информацию о подборе дозы в разделе с:Примечания•}.

–  –  –

Нарушение фунiЩIИ почек: тяжелое (СКФ 1О мл/мин или СКК 700 мкмоль/л) - дозу снижают на 50 %и повышают затем, исходя из 3ффективности; значительное накопление метадона при почечной недостаточности маловероятно, т. к. он выводится, главным образом, печенью.

Нарушение фунiЩIИ печени: не назначать или снизиtь дозу, т. к. можно вызвать кому.

Побочные Jффепы:

• частые -rошнота, рвота, запор, сухость во рту, спазм желчных путей, угнетение дыхания, сонливость, ригидноm мышц, артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия, сердцебиение, отеки, ортостатическая гипотензия, галлюцинации, верти го, 3йфория, дисфория, зависимость, спутаннот сознания, задержка мочи, спазм мочеточников;

• нечаС'ПIIе - беспокойство, одышка, гиповентиляция, деперсонализация, дизартрия, амнезия, нарушения координации, парестези и, недомогание, возбуждение, тремор, мышечная слабоm, гипертензия, головокружение, зуд, бронхоспазм, дисменорея, ксерофтальмия, гиперпролактинемия;

ред101е- удлинение интервала QТ, пирулная тахикардия, гипотермия. угнетение кровообращения.

• остановка сердца, икота, аритмия, парез кишечника, кровохарканье, психоз, 3пилептические припадки, шок, асистолия, гипертермия, аТсJксия, мышечные фасцикуляции, повышение внутричерепного давления.

Лекаравенные вэаимодейавия:

• а6акавир - возможно снижение концентрации метадона в плазме;

• амиодарон- может повышать риск удлинения интервалов QТ;

• атомоксе111н- повышенный риск желудочковых аритмий;

• 6Jiокаторы/чаmчные аrониС'ПII опиоидов- могут вызывать симптомы отмены апиоидов;

• вориконаэм повышает концен1рацию метадона в плазме;

• эидоВJдин метадон может повышать конценtрацию зидовудина;

• инrибиторы МАО*- мощное и непредсказуемое усиление действия апиоидов;

карбамuеnин- уменьшает концентрации метадона в плазме;

·

• наnоксон*- вызывает симптомы отмены наркотических анальгетиков;

наnrрексон*- вызывает симптомы отмены наркотических анальгетиков;

· • невираnин сывороточные концеНtрации метадона моrут уменьшаться;

• неnфинавир- концентрация метадона в плазме уменьшается;

· nреnараты, JдniiНJIIOЩИe интерваn QT- моrут повышать риск удлинения интервала QТ;

• ритонавир-уменьшает конценtрацию метадона в плазме;

рифамnицин -ускоряет метаболизм метадона;

• средства, уrиета10щие ЦНС- аддитивный или потенциирующий эффект с метадон ом;

• фенитоми - ускоряет метаболизм метадона, что nриводит к снижению эффективности лечения и развитию симптомов отмены;

• фенобарб11Т111 - концентрация метадона в плазме уменьшается;

• фllувоксамин- конценtрация метадона в плазме может увеличиваться;

• фосамnреиавир - концентрация метадона в плазме уменьшается;

• хинин - может повышать риск удлинения интервала QТ;

· Jф1виренэ- уменьшает концентрацию метадона в плазме;

*Выраженный эффект.

Примечаимя Метадон подлежит международному кон1ролю согласно Единой конвенции о наркотических средствах • 1961 г.

Повышение дозы следует проводить при тщательном контроле за соаоянием пациента. За счет • большого объема распределения, в первые сутки tребуются более высокие дозы, пока не произойдет насыщение тканей. Когда насыщение наступило, достаточно меньшей суточной дозы. Дальнейшее введение начальной дозы может привести к седации в течение нескольких суток, возможно угнетение дыхания и даже смерть.

Принимать с соком или водой.

• Диспергируемая таблетка должна бьпь полностью рааворена перед приемом.

• Метадон имеет длительный и вариабельный период полувыведения; взаимодействия с друmми • препаратами моrут быть смертельными.

• При печении метадоном необходимо наблюдать за пациентом во избежание токсичности, т. к. для доаижения стабильной сывороточной концеНtрации после изменения дозы можеr потребоваться до 12 сут.

Особое внимание к пациенту необходимо в начале лечения, при переводе с одного апиоида на другой и • при повышении дозы.

Возможно удлинение иктервала QT или пируэтная тахикардия (особенно при высоких дозах).

• Применять препарат следует с осторожностью, т. к. влияние на дыхание длится дольше, чем • обезболивающий эффект.

• При передоэировке опиоидов применяют налоксон в качеаве антидота.

Так как у метадона длительный период полувы ведения, для лечения передозировки может • потребоваться инфузия налоксона.

3KBIIBiUIIHTHЬI8 ДО3Ь1 СоОП!ошения доз при переходе с других апиоидов не постоянны, они зависят от предыдущего приема апиоидов и отличаются высокой вариабельностью.

Согласно опубликованным таблицам эквивалентных доз апиоидов, установленных для здоровых людей без толерантности к этим препаратам, метадон в 1-2 раза мощнее морфина в разовой дозе. Но у лиц, принимающих морфин длительное время (и в высоких дозах), мощность метадона превышает мощность морфина почти в 1О раз; метадон может бьпь мощнее и в 30 раз, а иногда и больше.

СоОП!ошения мощноаи повышаюrся по мере повышения дозы морфина. Если планируется лечение метадоном, нужно учитывать возможные трудности при дальнейшем переходе с метадона на другой опиоид.

При переходе с морфина сначала следует попробовать другие апиоиды, т. к. возможны неприемлемые эффекты и недостаточное обезболивание. Рекомендуется консультация с клиникой боли или службой паллиативной помощи.

Лlll'tpaТJIII Ashley С, Currie А. eds.1Ьe renaf drug handlюok, Зrd ed. Oxford, Radclilfe PuЫishing, 2009.

Drugdex in Miaomedex Healthcare Series [lntemet]. NewYork, NY, Thomson Reuters, 1974-2010 (http://miaomedex.hcn.

netau/mdx-full/, acce:ssed 6 August 2011).

Hodding JH, Kraus DM, Taketomo СК. Pediatric dosoge handЬook, 16th ed. Hudson, ОН, Lexicomp, 2009.

Pilediatric Formulary Committee. Brmsh nationol fDrmuJaryfDrchildren 2009. London, ВМJ Group RВS PuЫishing, 2009.

Sjogreп Р, Erikseп J. Opioid analgesics, Methadone.ln: Bruera Е et al. Ttxttюok оп paJJiatjW! core. Loпdon, Hodder Amold, 2006:382.

ToomЬs J, Кral L. Methadone treatmentfor pain states.Amerialn Fomily Physidon, 2005,71:1353-1358.

Twycross R, Wilcock д, eds. Palliativишe formulary, Зrd ed. Nottingham, palliativedrugs.com, 2007.

А 1.5. Морфин АТХ-код: N02AA01 Раствор ДIUI приема внуtрь: 2 мг/мл {в виде гидрохлорида или сульфата).

Taбnemt: 1О мг (в виде сульфата).

Таметкм (npOJIOHПipoвaннoro высвобожденu): 10 мг, 30 мг,60 мг, 100 мг, 200 мг {в виде сульфата).

rранупы: (пролонгированного высвобождения, для смешивания с водой): 20 мг, 30 мг, 60 м г, 100 мг, 200 мг {в виде сульфата).

Раствор ДIUIIIHъeкциi: 10 м г (в виде гидрохлорида или сульфата) в ампулах по 1мл.

Пока:Jанu: умеренная и сильная персипирующая боль.

Протмвопокаэания: гиперчувствительность к агониаам апиоидов или любому компоненту препарата;

острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; па рез кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома; сутки до и после операции.

Предосторожноm.: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать риmдность грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиапьная астма; гипоrенэия, шок;

обетрупивные или воспалитепьные заболевания кишечника; заболевания жепчных nyreй; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая отмена после длиrельного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз.

Эадачи, тре6уlощие вни111нu: предупредиrе пациеtm1и ухаживающих за ним лиц о возможном затруднении при выполнении задач, требующих внимания и координации, например, катании на велосипеде, и связанном с лим риске.

ДоэЬI Начilllьнан доэа ДIUI nациенrов, ранее не nоnучавwп оnиоиды

Внутрь (формы немедленноzо высвобождения):

дети1-12 мес.- 80-200 мкг/кг каждые 4ч;

• де1111-2 nет- 200-400 мкг/кг каждые 4 ч;

• дети 2-12 nет- 20D-500 мкг/кг каждые 4ч; максимальная начальная доза для приема внутрь 5м г.

Внутрь (формы пролонzировонноzо высвобождения):

дети1-12 nет- начальная доза 2Do-800 мкг/кг каждые 12 ч.

П/к инъекции:

новорожденные- 25-50 мкг/кг каждые 6 ч;

• дети1-6 мес. -1 00 м кг/кг каждые 6 ч;

• дети от6мес. до 2 nет-100 мкг/кг каждые4ч;

• дети 2-12 nет -10D-200 мкг/кг каждые 4 ч; максимальная начальная доэа 2,5 м г.

• 8/в инъекции (вводить в течение минимум 5мин):

новорожденные- 25-50 мкг/кг каждые 6 ч;

• дети1-6 мес. -1 00 м кг/кг каждые б ч;

• дети от 6 мес. до 12 nет -100 м кг/кг каждые 4 ч; максимапьная начальная доза 2,5 мг.

В/в инъекции и инфузии:

новорожденные - вначапе в/в инъекция 25-50 мкг/кг (вводить в течение минимум 5 мин), • заrем непрерывная в/в инфуэия 5-1 О мкг/кг/ч;

дети1-6 мес. - вначале в/в инъекция 100 м кг/кг (вводить в rечение минимум 5 мин),эатем • непрерывная в/в инфузия 1о-зо м кг/кг/ч;

дети от 6 мес. до 12 nет- вначале в/в инъекция 10D-200 мкг/кг (вводить в течение минимум • 5 мин), заrем непрерывная в/в инфуэия 26-30 мкг/кг/ч.

Непрерывная п/к инфузия:

дети1-J мес. -10 мкг/кг/ч;

• дети от 3 мес. до 12 nет- 20 мкг/кг/ч.

• Даяьнеiwее nечение: после введения начальной дозы, как указано выше, доэу нужно откорректировать до эффективного уровня (максимальная доза не ограничивается}, при этом максимапьное повышение доэы в амбулаторных условиях составляет so% в СУJКИ. Опьпные врачи могут повышать доэу и на 100 %при условии вниматепьного наблюдения за пациентом.

Доэы nри nрорывной 6опи

Внутрь (формы немедленного высвобождения), в/в инъекция или подкожно:

Дополнительно морфин может назначаться с требуемой частотой, в количестве максимум • 5-10 96 от постоянной суточной базовой дозы. Если прорывные боли возникают вновь, нужно отрегулировать постоянную базовую дозу морфина, исходя из количества, необходимого для купирования прорывной боли. При этом допустимо повышение дозы максимум на 50 96 в сутки.

{7-14 сут) дозу можно уменьшать на 10-20 96 Отмена npenapaт1: после краткосрочной rерапии от исходной дозы каждые 8 ч, поrnпен но увеличивая при этом инrервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10-20 96 в неделю. (79, 80).

Нарушение фунiЩIIи nочек: легкое {СКФ 2Q-50 мл/мин или СКК примерно 15Q-300 мкмоль/л) и умеренное (СКФ 1Q-20 мn/мин или СКК ЗОQ-700 мкмоль/л)- дозу снижают на 25 %; тяжелое {СКФ 1О мл/мин или СКК 700 мкмоль/л) - доэу снижают на 50 96 или переводят на другой наркотический анапьгетик, который в меньшей степени выводится почками, например, меrс~дон или фентанил; усиливается и продлевается эффект; повышается нейротоксичное1ь.

Нарушение фунiЩIIи nечени: не назначать или снизиlЬ дозу, т. к. можно вызвать кому.

Побочные Jффei'ТIII:

• частые -rошнота, рвота, запор, предобморочное состояние, сонливость, головокружение, седация, потливость, дисфория, эйфория, сухость во JЛУ, потеря аппеlИГсl, спазм желчных и мочевыводящих путей, эу~ сыпь, сердцебиение, брадикардия, ортостатическая гипотензия, миоз;

• неч1стые - утнетение дыхания {дозозависимое), тахикардия, сердцебиение;

· редое- синдром гиперсекреции аtпИдиуретического гормона, анафилактический шок.

Лекарственные вэаимодеiiствия:*

• 1митриnтипин - возможно усиление седаци и, может повышать кон центрацию морфина в плазме;

• 611опторы/чаmчные аrонисты оnиоидов- могут вызывать симптомы отмены апиоидов;

• ra~~onepмдon -усиление седатинного и гипотензивного дейсmия;

• диаэеnам- усиление седатинного 3ффекта;

• метокnоnраммд - снижает дейсmие метокпопрамида на функцию ЖКТ;

• IIIJioкcoн*- вызывает симптомы отмены опиоиодов;

• IIIIIIJN!ICOII*- вызывает симптомы отмены апиоидов;

• ритоНilвир* - может повышать концентрацию морфина в плазме;

• хnорпроМilэин- усиление седатинного и гипотензивного эффекта;

• циnрофllоксации- производитель ципрофлоксацина не рекомендует использоваlЬ морфин для премедикации, если планируется применение для профилактики ципрофлоксацина, т. к. морфин снижает его сывороточную концентрацию.

*Выраженный эффект.

Прммечания

• Морфин подлежит международному контролю corлaoto Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г.

• nрепара1Ь1 морфина пролонrированного действия нельзя иэмельчm или разжевывать, ребенок должен бьпь в состоянии проrлотить целую r.~блетку, в противном случае лучше назначить гранулы с пролонгированным высвобождением действующего вещества.

n/к инъекции не делают пациеНТtlм с отеками.

• • 10% раствор глюкозы или 0,9% nри непрерывной в/в инфузии для разбавления используют s% или раствор натрия хлорида.

Таблетки и капсулы с высоким содержанием действующего вещества и модифицированным его • высвобождением можно использовm только у пациентов, нормально переносящих наркGJИческие анальгетики. У пацментов, не прмвыкших к пим препаратам, применение такмх Тtlблеток и капсул может привести к смертельно onaotoмy угнетению дыхания,

• nри передозировке апиоидов применяют малоксон в качестве антидота.

Л~~rература Aпdersoп ВJ, Perssoп МА, Aпdersoп М. Rationalisiпg iпtravenous morphiпe prescriptions iп childreп.Acute Poin, 1999, 2:59-67.

Bouwmeester NJ et al. Developmental pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infaпts and young children. ВritishJoumof ofAnoesthesia, 2004, 92:208-217.

Charles Let al. Drug informotion handfюok, а aнnprehensNe resourre foraf/ dinkians andhealthcare pmfessiona/s. Hudson, ОН, Lexicomp, 2007.

Cherпy Nl, Foley КМ, eds. Nonopioid and opioid analgesic pharmacotherapy of Cilncer pain. HaemotoJogy/ Oncalologyйinics of NorthAmerica, 1996,10:79-102.

De Соппо Fet al.lhe MERI10 study: а multicenter trial ofthe analgesic effect апd tolerabllity of normal-release oral morphine during «titration phase'in patients with Cilncer pain. PaШati'ft Mtdidne, 2008,22:214-221.

Hara У et al. Morphine glururoпosyltransferase activity in human liver microsomes is iпhibited Ьу а variety ofdrugs that are co-administered with morphine. Drug MetaЬolism andPharmaokinetia, 2007, 22:103-112.

Hodding JH, Kraus DM, Taketomo СК. Pediatтic dosagt handЬook, 16th ed. Hudson, ОН, Lexicomp, 2009.

Johnson SJ. Oplold safety ln patlents wlth renal or hepatlc dysfuпctlon. Pain treolment I!Jpia, June 2007 (http://paln-toplcs.

org!pdf/Opioids-Reпai-Hepatic-Dysfunction.pdf, accessed 19 January 2011).

MIMS [onllne database]. Sydney, UBM MediCil, 2009 (http://www.mlmsonllne.com.au!Search/Search.asp, accessed 1О February 2011).

Paediatric Formulary Committee. British nationol fDrmuJaryfDr children 2009. Londoп, ВМJ Group RВS Publishiпg, 2009.

Ripamonti С et al. Normal release oral morphine startiпg dose in Cilncer patients with pain. йinicol Joumol ofPain, 2009, 25:386-390.

Rossi S, ed.AusfЛIJian medicines handЬook. Adelaide, Australiaп Medicines Handbook Pty Ltd., 2009.

Taddio А et al. Safety of morphiпe in noniпtubated infaпts iп the neonatal intensive Cilre unit. Oinical Joumal ofPain, 2009, 25:418-422.

Veпtafridda Vet al. Studies оп the effects of antidepressant drugs оп the antinociceptive actioп of morphine and оп plasma morphine in ratand man. Poin, 1990,43:155-162.

А 1.6. Налоксон АТХ·код: VОЗАВ15 Раствор дrDIIIHЫIЩмi: 400 мкг/мл в ампулах по 1мл (в виде гидрохлорида).

Поцэанu: передозировка наркотических анальгетиков.

Прот11вопокuанu: к применению налоксона при передозировке наркотических анальгетиков противопоказаний нет.

Предосторо:ноаь: необходима DСТDрожноаь при выборе доз, чтобы не вызвать Пlжелого синдрома отмены после длительного лечении опиоидами и у детей с rолерантноаью к этим препаратам;

сердечно-сосудистые эаболевания; после опе~ций (возможно снижение обезболивания и повышение артериального давления).

Доэь1

Доэы дnя мqментов, ТОIIерантных к опмоиДilм

Внутривенно:

новорожденные, дети до 1 rода м mpwe -1 мкг/кг повторять в течение определенного • времени, например каждые 3 мин, пока ребенок не начнет дышёПЬ самостоятельно и не будет поддерживаться нормальная оксигенация; в дальнейшем может потребоваться инфуэия более низкой дозы для поддержания дыхания и уровня сознания, пока не прекраП!тся проявлении передозировки; необходимо тщательное наблюдение.

Доэы дnя мqментов, ранее не ПOIIJЧIBWП опиоиды

Внутривенно:

новорожденные, дети до 1 rода и mpwe -10 мкг/кг; если эффекта нет, следующая доэа • 100 м кг/кг (дозы во спасение); если дыхание не улучшается, нужно пересмотреть диагноз; при ухудшении дыхании могут потребоваться дополнительные дозы.

Непрерывная в/в инфузия 'помощью инфузионноzо насоса:

новорожденные, дети до 1 rода м mpwe- S-20 мкг/кг/ч, дозу корректируют в эависимости • от эффекта.

Наруwеиме фунiСЦiи почек: выведение некоторых опиоидов и (или) их активных метаболитов (кодеин, декстропропоксифен, дигидрокодеин, морфин, петиди н, оксикодон) замедляется при нарушении функции почек, что приводит к накоплению этих веществ; в таких случаях может требоваться более длительные инфузии налоксона, чтобы ослабить эффект опиоидов.

Наруwеиме фунiСЦiи печени: коррекции дозы не требуется.

Побочные !ффeiiПIII:

• частые -тошнота, рвота, потливость;

–  –  –

· редкие- остановка сердца.

Лекарmеннwе вэаимодейmия: извесrnых взаимодейсrвий, при которых не допускается одновременное применение налоксона, нет.

Примечаимя Налоксон в виде гидрохлорида можно вводИIЬ п/к (в тех же дозах, что и в/в}, но только если в/в пуtь • недоаупен, при лом дейпвие препарата развивается медленнее.

Для непрерывной в/в инфузии малоксон разводят 5 %глюкозой или 0,9% раствором натрия хлорида • до концентрации 4 мкг/мл.

В/в бол1001о налоксон вводят в течение 30 с как неразбавленный препарат.

• Внутривенную дозу можно повторять каждые 2-3 мин до доrnжения эффекта.

• После первого эффекта в/в дозу можно повторять каждые 20-60 мин, т. к. действие препарата • короткое.

Налоксон нельзя назначать новорожденным, чьи матери употребляют метадон или героин.

• Литература Berde С et al. Analgesics for the treatmeпt of pain in children. New EnglondJoumol ofMedicine, 2002, 347:1542.

Hill SR, Kouimtzi М, Stuart МС, eds. WHO model formulory. Geneva, World Health Organization, 2008.

Hodding JH, Kraus DM, Taketomo СК. Pediotric dosoge hondЬook, 16th ed. Hudson, ОН, Lexicomp, 2009.

Paediatric Formulary Committee. British notionol fDrmuloryfDr children 2009. LDndon, BMJ Group RBS PuЬiishing, 2009.

Rossi S, ed. Austrolian medicines handЬook. Adelaide, Australian Medidnes Handbook Pty Ltd., 2009.

А1.7. Оксикодон

АТХ·код: N02AA05 Taмmot:5 мг, 10мг, 15 мг,20мг, 30 мг (в виде гидрохлорида}.

Та метки (с модифицироваинwм высво6сокдением): 5 мг, 10 м г, 15 м г, 20 м г, 30 мг, 40 мг, 60 мг, 80 мг, 160 мг (в виде гидрохлорида).

Капсуnw: 5 м г, 1О мг, 20 мг (в виде гидрохлорида}.

Раствор ДIUI приема внуtрь: 1мr/мл {в виде гидрохлорида).

Концентрированнwl раствор дnя nриема BIIJIPb: 10 мг/мл, 20 мг/мл (в виде гидрохлорида).

Пока:~ания: умеренная и сильная персиrnрующая бопь.

Прот11вопокuания: гиперчувсrвительность к агонистам апиоидов или любому компоненту препарата;

острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; па рез кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или} черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома; суп:и до и после операции.

Предосторl)]l[ноаь: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать ригидность грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; гипотензия; шок;

обетрупивные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные paccrpoiicтвa; 111потиреоз; надпочечниковая недостil'rочность; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреапп; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз.

3адачи, требуlощие вниман1111: предупредите пациеtmJ и ухаживающих за ним лиц о возможном затруднении при выполнении задач, требующих внимания и координации, например, катании на велосипеде, и сВJiэанном с :пим риске.

ДоэЬI Начмьная доэа A11J1 nацмеиrов, ранее не nOIIJ'IIBWIIX аnиоиды

Внутрь (немедленное высвобождение):

дет111-12 мес. - 50-125 мкг/кr каждые 4ч;

• дет111-12 nет -125-200 мкr/кг каждые 4 ч, максимальная доза- S м г.

• Внутрь (пролонzированное высвобождение) дет11 mpwe 8 nет- 5 м г каждые 12 ч;

• Дапьнеiwее nечен11е: после введения начальной дозы, как указано выше, дозу нужно откорректировать до 3ффективного уровня (максимальная доза не ограничивается}, при 3ТОМ максимальное повышение дозы в амбулаторных условиях сосrавляет 50% в супИ. Опьпные врачи могут повышать дозу и на 100 96 при условии внимательного наблюдения эа пациентом.

Доэы nри nрорывноi 6опи

Внутрь (немедленное высвобождение):

дет11 от 1 мес. и mpwe -дополнительно оксикодон можно назначать liiK часто, как требуется, • но максимальная доза при этом не должна превышать 5-10 96 от постоянной суточной базовой дозы. Ели прорывные боли возникают вновь, нужно отрегулировать постоянную базовую дозу оксикодона, исходя из количества, требующегося для купирования прорывной боли. При 3ТОМ допустимо повышение дозы максимум на 50 %в супИ.

Отмена npenapaтa: после краткосрочной терапии (7-14 сут) дозу можно уменьшать на 10-20 96 от исходной дозы каждые 8ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10-20 96 в неделю (79, 80}.

На.руwен11е ФJн1Щ11и nочек: от легкого (СКФ 20-SO мл/мин или СКК 150-300 мкмоль/л} до lЯЖелого (СКФ 1О мл/мин или СКК 700 мкмоль/л) - может потребоваться снижение дозы; начинать нужно с наименьшей дозы, а затем постепенно повышать ее до достижения 3ффеm.

Наруwенме ФJн1Щ11и nечени: умеренное или lЯЖелое- дозу снижают на 50% или не назначают оксикодон.

Побочные 3ффе11111:

частые -roшнOlil, рвота, запор, диарея, сухость во рту, седация, спазм желчных путей, боль • в животе, потеря аппетита, диспепсия, зуд, сонливость, головокружение;

менее чаm•е - риrидность мышц, гипотензия, угнетение дыхания, бронхоспаэм, одышКёl, · нарушение кашпевого рефлекса, астения, беспокойство, озноб, мышечные фасцикуляции, ортостатичесКёlя гипотензия, гамюцинации, верти го, 3йфория, дисфория, головокружение, спутанность сознания;

· мечастые- брадикардия, тахикардия, сердцебиение, отеки, колебания настроения, зависимость, сонливость, нарушения сна, головная боль, миоэ, нарушения зрения, потливость, приливы, сыпь, крапивница, беспокойство, затрудненное мочеиспускание, задержка мочи, спазм мочеточников, гастрит, метеоризм, дисфагия, нарушение вкуса, отрыжка, икота, расширение сосудов, наджелудочковая тахикардия, обморок, амнезия, гипестезия, гипертермия, аменорея, гипотенэия, парестезия, дезориентация, недомогание, возбуждение, нарушение речи, тремор, сухость кожи;

· редое- повышение внутричерепного давления, угнетение кровообращения, остановка сердца, остановКёl дыхания, шок, парез кишечниКёl, эпипептические припадки.

Лекарственные вэаимодействм:

611окаторьlfчаmчные аrониm1 оnиоидов*- могут вызывать симптомы отмены апиоидов;

· · ингибиторы МАО*- мощное и непредсказуемое усиление дейсmия апиоидов;

· наnоксон*- вызывает симптомы отмены апиоидов;

наnrрексои*- вызывает симптомы отмены апиоидов;

· · средства, уrнетающме ЦНС- аддитивный или потенциирующий эффект с оксикодоном.

*Выраженный эффект.

Примечанм

• Оксикодон подлежит международному контролю согласно Единой конвенции о наркотических средсmах 1961 г.

• Лекарственные формы оксикодона с пролонгированным высвобождением дейmующего вещества нельзя измельчать или разжевывать; ребенок должен быть в состоянии проrлотить целую таблетку.

Во избежание нарушений со стороны ЖКТ оксикодон принимают во время еды.

• nод дейmием цитохрома СУР2Dб оксикодон частично метабопиэируmя до активного метаболита оксиморфона; дети с медленным или очень быстрым меr.~болиэмом могут испытывать снижение или усиление обезболивающего дейmия и дозазависимые побочные 3ффекты.

• Таблетки с высоким содержанием дейmующего вещества и модифицированным его высвобождением можно использовать только у пациентов, толерантных к апиоидам. У пациентов, не привыкших к этим препаратам, применение Тtlких таблеток и Кёlпсул может привести к смертельно опасному уп~етению дыхания.

• nри передозировке апиоидов применяют налоксон в качестве антидота.

318118iUifHTHЫe ДО3111 nри переходе с морфина для приема внутрь на оксикодон для приема внутрь для расчета начальной дозы следует использовать соотношение 1,5: 1(например, заменять 15 мг морфина на 1 мг оксикодона). В дальнейшем дозу можно повысить до достижения обезболивающего О 3ффекта.

Л~~~ература Ashley С, Currie А. eds.Тhe renaf drug hand/юok, Зrd ed. Oxford, Radclilfe PuЬiishing. 2009.

Drugdex in Miaomedex Healthcare Series [lntemet]. NewYork, NY, Thomson Reuters, 1974-2010 (http://miaomedex.hm.

netau/mdx-full/, accessed 18 August 2011).

Hodding JH, Kraus DM, Taketomo СК. P!diulтicdosoge handЬook, 16th ed. Hudson, ОН, Lexicomp, 2009.

MIMS Online. Sydney, UBM Medica, 2009 (http://www.mimsonline.com.autsearch/Search.asp, accessed 10 February 2010).

Paediatric Formulary Committee. BriШh nationaf frнmufaryfDrchildren 2009. London, ВМJ Group RBS PuЬiishing, 2009.

Twycross R, Wllcock А, eds. PalflatfveCQre formufary, Зrd ed. Nottlngham, palllatlvedrugs.com, 2007.

А 1.8. Парацетамол АТХ·код: N02BE01 Раствор дnн приема внуtрь: 25 мг/мл.

(yniOJMТOPMII: 100 МГ.

Taбnmot: 100-500 м г.

Другое название- ацrnминофен.

Пока:~анu: слабая боль.

Предосторо:ноаь: нарушение функции печени, нарушение функции почек, не допускать передозировку.

ДоJы

Внутрь или ректально:

новорожденные -10 мг/кг каждые 6-8 ч по необходимости, максимум- 4дозы в сутки;

• дет11 СП' 1 мес.и mpwe -15 мг/кг (до 1 г) каждые 4-6 ч по необходимости, максимум- 4дозы • (4 г) в сутки.

Нарушение фунiСЦIIИ печени: до303ависимая 10ксичность, не допускается превышение рекомендуемой суlОЧНОЙ ДОЗЫ.

Побочные JффеiПЬI:

· редкие- сыпь, зуд, крапивница, гиперчувствигелыость, анафилак1Ические реакции, нейтропения, тромбоци10пения,панци10пения.

Гепа1010ксичность (и реже- повреждение почек)- может возникать при передозировке парацrnмола. У детей с состояниями, описанными выше, может развиваться даже при сrандартных дозах.

Лекарственные вэаимодеiimии:

• варфарин - регулярный длигелыый прием парацетамола может усиливать антикоагулянтное действие;

кар6амаэепин- повышение риска гепаrогоксичности парацетамола;

• метокnопрамид -усиливает всасывание парацетамола;

фен11то11н - повышение риска гепа101оксичнос1И парацетамола;

• фено6ар6111111 - повышение риска rепа1010ксичноС1И парацrnмола.

• Пр....ан101 Детям ао З мес. парацетам011 давать нельзя, кроме тех спучаев, когда препарат ~врач.

• Встряхнкrе суспензию перед '1!11еМ0М, польэуйтесь мерной ложком, которая мдет в комплекrе • с преnаратом.

• РIКК rепатотоксмчносrм у деrей при передозировке парацетамола возрастает при истощении, ожирении, лихорадочных состояниях. длмтельном курсе прмема, IIJIOXOМ аппетите (касается как приема пищи, так м питья), приеме препаратов, индуцирующих активность печеночных ферментов.

• При передозировке в качестве антмаота испопьэуется ацеlИЛцистеин.

Л1mр1тур1 AmeriaJn Hospltol Formutary Servi~drug infoonotian updates [Online dataЬase]. Gumee, 11., Medicines Complete, 2007.

Charles Let al. Drug lnformotian haпdlюalr, а amJprehensiveI!SOUtt! for atl dinkians апd healthml!pmfшionals. Hudson, ОН, Lexicomp, 2007.

Hill SR, Кouimtzi М, Stuart М(, eds. WHO modef formulary for children. Geneva, Wo~d Health Organization, 2008.

Hodding.JН, Kraus DМ, Taltetomo СК. Prdiatrirdosogt hondiюok, 16th ed. Hudson, ОН, LexkDmp,2009.

MIMS [onlne dataЬase]. Sydney, UBM Medlca, 2009 (http://www.minsonllne.com.au/Search/Search.asp, accessed 10 FeЬruary 2011 ).

Paediatric Formulary Commlttee. Вritish nationolfrxmuJaryforchildren 2009. London, ВМJ Group RВS PuЫshing, 2009.

Rossi S, ed.ltustrrJiian medkines 1юпd1юоt Adelaide, Australian Мedicines НandЬook Pty Ltd., 2009.

Тhе st/taiotl and tм aftsStfltioJ medidnes:1!pOit afthe WIIO expett aJII'II7Iittee; OctaЬtr1()()7 (tnduding the modeJ 1ist гХ esstntialmМidnб frx childten). Geneva, World Нealth Organization, 2008 (WHO Ted!nical Report Series, No. 950;

http://www.who.int/meddnes/publkiltions/essentialmeds_committeereportstrRS_9SO.pdf, accessed 19 January 2011 ).

В этом приложении подробно рассматриваются аспекты, которые учитывала Рабочая группа ВОЗ по разработке руководства при подготовке каждой из рекомендаций, приведенных в главе З («Стратегии медикаментозного лечения»). Они были сформулированы на встрече, прошедшей в конференц­ центре фонда Рокфеллера в Белладжио (Италия) в марте 201 О г.

Рекомендации вытекают из оценки данных, собранных в Приложении 4 «Поиск и оценка данныХ», а также из дополнительных данных и факторов, таких как соотношение между пользой и риском, ценность, приемлемость, выполнимость и стоимость указанных вмешательств.

А2.1. Процесс разработки Настоящие рекомендации были разрабmны в соопетствии с принципами и процедурами Комитета по обзору руководящих принципов ВОЗ (КОРП), созданного в 2007 г. для обеспечения corлacoвaннoffil рекомендаций ВОЗ с передовыми стандартами практики, принятыми во всем мире, включая надлежащее использование данных. Настоящие Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующеri боли у детей с соматическими заболеваниями были подготовлены в соответствии с Руководством ВОЗ по розработке рекомендаций и изменялись по необходимости с учетом многих сложных.. касающихся детей клинических вопросов, по которым фактические данные сильно ограничены или отсутствуют (112).

Клинические вопросы и вопросы 3Дравоохранения, которые необходимо рассмотреть при подготовке рекомендаций ВОЗ по лечению боли, были сформулированы Расширенной группой экспертов (РГЭ), состоящей из ученых и специалистов по лечению боли И3 разных стран. Документ, содержащий эти вопросы и описывающий планируемую структуру рекомендаций, называется Обзорным планом для розработки рекомендаций ВОЗ по лечению хронической боли у детей ( 773).

Чтобы выявить (в порядке важноm~) систематические обзоры рандомизированных клинических (РКИ) и обсервационных исследований персистирующей боли у детей, был предпринят тщательный поиск. Затем найденные данные были оценены РГЭ с точки зрения их полноты. На tpen.eм этапе были изучены дополнительные исследования, предложенные РГЭ, с точки зрения их уместности, масштаба и дизайна и включены в результаты исходного поиска. Для вмешательств, по которым не бьmо найдено ни систематических обзоров, ни РКИ, РГЭ и Группа экспертов ВОЗ по оценке лекаре1венных средств предоставили по запросу обсервационные (nредпочтительно когор1Ные или сслучай-коНtрол~) и фармакокинетические исследования, которые могли бы послужить основой для обсуждения этих вмешательств.

В марте 2010 г., по завершении этого процесса, Группа разработки рекомендаций (часlЬ РГЭ), состоящая из экспертов из многих сtран по разным дисциплинам, связанным с лечением боли, собралась для оценки данных и формулирования рекомендаций, определения направлений дальнейших исследований, обзора и участия в разработке отдельных глав этих рекомендаций.

Качество данных оценивалось и классифицировалось в соотвеmвии с методоло111ей, описанной рабочей группой GRADE (вставка 0.1 в разделе «Введение») (774). Профили и классификация собранных данных по GRADE представлены в Приложении 4 «Поиск и оценка iЮннЬIХ».

Рекомендации формулировались с учетом не только качества данных, но и р11да других факторов, включая соотношение попьзы и риска, выпопнимость и стоимость вмешательств, а также 31Ических аспектов и их влияния на политику. Группа разработки рекомендаций формулировала рекомендации после анализа и обсуждения лих вопросов и достижения консенсуса по их содержанию и строгоm.

Не осталось ни одного несогласованного различия в мнениях, что устранило необходимость голосования по каждой рекомендации для выявления личных предпочтений.

Рекомендации помечены как сстрогие» и «нестрогие», что должно пониматься пациентами, врачами и организаторами здравоохранения в соотвеmвии с трактовкой во вставке 0.2 (см. Введение).

Рекомендации по клиничеКИм вмешательствам составляют основу главы о медикаментозном лечении и предстаВЛ11ют собой руководство для медицинских работников. Документация по вопросам, которые уч1пывались Группой разработки рекомендаций при формулировании рекомендаций, приведена в Приложении 2 «Оботовоние клинических рекоменiЮциii». Цель mго приложеимя-обеспечить максимальную прозрачность логическому обоснованию рекомендаций и данных в их поддержку.

А2.2. Медикаментозные вмешательстваА2.2.1. Двухступенчатый иn11 трехступенчатый подход

Кпинический воnрос Какие существуют данные в поддержку двухступенчатого подхода в сравнении с трехступенчатым для достижения быстрого и эффективного обезболивания у деrей с персистирующей болью, вызванной сома1Ическими заболеваниями? Если данные поддерживают трехступенчатый подход, следует ли использовать кодеин или трамадол на второй ступени?

Рекомендацм

1. Рекомендуется применять двухступенчатое лечение анальгетиками в соответствии суровнем интенсивноrn боли у ребенка.

Cm{102QR рекоменiЮцин, очень низкий уровень докозотепьноапи.

Критерии и соображенм Качеаво данных Официального сравнения двух- и трехступенчатого подхода к обезболиванию у детей не проводил ось.

Два препарата, которые могут быть использованы на второй ступени, имеют ряд ограничений у детей.

Трамадол в целом не одобрен к применению у детей до 12 лет, т. к. данные о его эффективноm и безопасности отсуmвуют и не представлены на оценку контропирующими органами по лекарственным средствам.

В отношении кодеина хорошо известны вопросы безопасноm и эффек1Ивноm, связанные с генетической вариабельностью биотрансформации (CYP2D6), тем не менее, он одобрен и широко применяется у детей.

Неолределенность: есть- в отношении трехступенчатого медикаментозного лечения боли.

Поnьэа 11 рис:к

Польза Потенциальное преимущества наличия доступа к эффеКlивным нарко1Ическим анальrетикам перевешивает преимущества кодеина в этой возрасntой группе.

Риск Риски, сВJВанные с применением сильных наркотических анальгетиков, известны, но приемлемы по сравнению с неопределенностью, связанной с кодеином и трамадолом.

Неопределенность: если пояВЯЮI новые данные по трамадолу или другому апиоиду промежуточной силы, оценку преимуществ и рисков можно будет пересмотреть.

Ценноаь и пр11емnемоаь За Группа высоко оценивает эффективное лечение боли.

Против Группа прИ3нает, что во многих местах существуют устойчивые препятствия доступу к сильным апиоидам, но строгая рекомендация в этом отношении поможет преодолеть эту сложность и способствовать более широкому доступу к наркотическим анальгеmкам для лечения боли.

Неопределенность:нет.

Стоимость Несмотря на то что трамадол в настоящее время не запатентован на многих рынках и в продажу запущены непатентованные препараты, в ряде стран остается проблема его регистрации для применеимя у детей. Кодеин легко доступен и недорог, но у неопределенной доли пациентов возможно отсутствие эффективности и проблемы безопасности. Хотя доступ к сильным наркотическим анальгетикам есть не везде, цена в целом не является большим препятивием.

Неопредепенность:нет.

Выпоnнимоаь Пригодные для дозирования у детей лекарственные формы наркотических анальгетиков доступны, за исключением доз для детей первых месяцев ЖИ3НИ.

Жидкие лекарственные формы позволяют легко отрегулировать дозу, но остаются вопросы стоимости, стабильности, транспортировки и хранения.

В ОЛСд 2010 г. приведены следующие лекарственные формы:

• rрануnы: модифицированное высвобождение (для смешивания с водой), 20 мг, ЗО мг, 60 мг, 100 мг, 200мг;

• pamop дпя IIH'ЫКЦIIi: 10 мг в ампулах по 1мл (морфина гидрахлорид или сульфат);

• раnвор дпя пр11ема ВНJ1Рь: 10 мг/5 мл (морфина гидрахлорид или сульфат);

• табпетки: 1О мг (морфина сульфат);

• табпетки (проnонn~рованноrо высво6СNКДенu): 1О мг, ЗО мг, бОм г, 100 мг, 200 м г (морфина сульфат).

Сильные наркотические анальгеmки доступны не во всех странах.

Неопределенность:нет.

НаправnеиинисtВ~ваний Необходимо исследовать возможные альтернативы кодеину для использования на вrорой Сlупени 1.

трехступенчатого подхода.

1. Необходимы данные о долгосрочной безопасноаи парацеlёlмола и других НПВП.

А2.2.2. Выбор между парацетамоJiом и друrими НПВП Кllииический вопрос Какой препарат спедует использовать на первой ступени двух- ипи трехступенчатого подхода в лечении персистирующей боли у детей, вызванной соматическими заболеваниями, - парацетамол или другой НПВП?

Рекомендации Парацетамол и ибупрофен- пpeпapillbl выбора первой ступени обезболивания (легкая боль).

1.

Группа предпочла не рекомендовать ни парацеlёlмол, ни ибупрофен как лучший выбор- оба препарата занимают свое место на первой ступени двухступенчатого подхода к обезболиванию.

З. Для обезболивания первой ступени должны быть доступны оба препарата -и парацеlёlмол, и ибупрофен.

Cm{JOlиe рекомендации; низкиiiуровень iJокозотельности.

Критерии и соображенин

Качеаво данных Есть свидетельства за преимущества ибупрофена над парацеlёlмолом по обезболивающему эффекту, но только при острой боли (Приложение 4 «Поиск и оценка доннЫХ», таблица GRADE 1А и другие исследования в Приложении 4, сравнивающие парацеlёlмол и ибупрофен). Группа сочла, что эти имеют низкий уровень докаэателыоаи иэ-эа расплывчатых критериев характеристики состояния, которое лечат, и отсутствия долгосрочных данных о безопасности. Данных о безопасности и эффективности других НПВП найдено не было.

Неопределенность: есть- т. к. отсутствуют долгосрочные сравнительные данные о безопасности.

ПD11Ь31И риск Польза Группа признает общепринятое клиническое мнение, что парацетамол и другие НПВП покаэаны при разных сопровождающихся болью состояниях. Но прямых свидетельств в пользу этого подхода выявлено не было.

Риск Долгосрочная безопасность парацеlёlмола и других НПВП у детей не уmновлена. Есть опасения относительно возможной нефротоксичности, нарушений со стороны ЖКТ и кровотечений на фоне НПВП. Хорошо описан риск, связанный с острой передозировкой парацетамола. Для ибупрофена есть возрастные ограничения -его нелыя наэначать детямдоЗ м ее.

Неопределенность: есть- в отношении данных о долгосрочной безопасности и сравнительной безопасности других НПВП, кроме ибупрофена.

Ценноаь и nриемnемоаь За Группа считает ценным наличие выбора между двумя препаратами (парацетамолом и ибупрофеном).

Против Нет.

Неопределенность: нет.

Стоимость И парацетамол, и ибупрофен широко доступны и относительно недороги. Существуют детские лекарственные формы, например, раствор для приема вну1рь, но есть необходимость в делимых и диспергируемых твердых пероральных формах для детей.

Неопредепенность:неt

ВЫПОJIНИМОС1Ъ Трудностей с выпопнимостью не ожидается. Неопределенность:нет.

Попитика 11 наnраменин иссnедован11й Какдля парацетамола, так и для ибупрофена существуют детские лекарственные формы, но необходимо уделить внимание рi13работке делимых и диспергируемых твердых пероральных форм для детей.

Необходимы также данные о допгосрочной безопасности парацетамопа и других Н ПВП у детей.

А2.2.3. С11яьные наркотические анаяьrетики, необходимыедяя nечен11я боям

Кяиническмi воnрос Каково соотношение пользы и риска (ускорение смертельного исхода, рi13витие зависимости, угнетение дыхания, влияние на развитие ребенка) реrулярного или периодического применения морфина для обеэбопивания у детей с персистирующей бопью, вызванной соматическими заболеваниями, по сравнению с такой же rруппой пациеtпОв с персистирующей болью, не принимающих наркотических анальгетиков?

Рекомеидацин

4. Для облегчения умеренной и сильной персистирующей боли у детей с соматическими эабопеваниями рекомендуется применение сильных наркотических анальгетиков.

Ст{JОlая рекомендация, низкий уровень доказательности.

Критерми и соо6раJКенu Качеаво данных Несмотря на отсуювие систематических обзоров и рандомизированных конrролируемых исследований, позволяющих усrановить соотношение между пользой и риском применеимя сильных апиоидов у детей, группа учла косвенные данные об использовании наркотических анаnьгетиков у взрослых с хронической болью, не связанной с онколоmческими заболеваниями (77).

Группа отметила следующее утверждение в поддержку включения морфина в ОЛСд 2010: «Морфин­ сильный наркотический анальгетик, относящийся к препарату выбора при умеренной и сильной боли у детей, что подтверждено рядом консенсусных руководств. Сущеавует обширный клинический опыт его использования у детей, необходимо mособствовать применению морфина для обеспечения адекватного обезболивания при необходимости» (72).

Неопредепенносtпь:нет.

ПоnЬ3111 риск Польза Эффективность сильных наркотических анальгетиков для облегчения боли широко признана. Группа отметила, что в пой возрастной группе возможно проведение сравнительных исследований апиоидов при условии использования приемлемой и правильной методолоmи.

Риск Риски, связанные с тяжелыми побочными ~фектами и смертностью, вызванной ошибочным применением препарата, сочли корректируемыми, но необходимы дополнительные данные о долгосрочном применении у детей.

Неопредепенносtпь:нет.

Ценноаь и прмемnемоаь Зо Группа счИГсlет ценным наnичие доступа к ~фективному лечению боли у детей.

Пpotnuв Нет.

Неопредепенносtпь:нет.

Стоимость Доступ к сильным наркотическим анаnьгетикам вариабелен, но стоимость не является значительным препятствием для иmольэования многих сильных апиоидов.

Неопредепенносtпь:нет.

Вwпоnнимоаь Доступ к сильным наркотическим анаnьгетикам для медицинских нужд остается проблемой во всем мире. Но рациональное применение наркотических анаnьгетиков в странах с ограниченными финансовыми и человеческими ресурсами осуществимо и рекомендовано.

Неопредепенносtпь:нет.

Вопросы ПOIIИТIIICII Странам следует проанализировать и, при необходимоrn, пересмотреть политику и нормативные аКlЬI, с тем чтобы обеспечить наличие и доступность наркотических анальгетиков для облегчения умеренной и ооьной боли у детей, как оговорено в преамбуле к Единой конвенции о наркотических средствах (1961 г.).

А2.2.4. Выбор см11ьных наркотических ана11ьrетмков Кnмническиi вопрос Какие существуют данные в поддержку применеимя морфина в качестве золотого стандарта среди ооьных наркотических анальгетиков (особенно фентанила, гидроморфона, оксикодона и метадона) для достижения быстрого, эффективного и безопасного облегчения персистирующей боли у детей, вызванной соматическими заболеваниями?

Рекомендации

В качестве ооьного анальгетика первой линии для лечения умеренной и сильной персистирующей 5.

боли у детей с соматическими заболеваниями рекомендуется морфин.

Имеепя недостаточно данных, чтобы рекомендовать какой-либо другой наркОtический анальгетик как 6.

предпочтительный перед морфином в качестве апиоида первой линии.

Выбор другого нарк01Ического анальгетика в качестве альтернативы морфину должен 7.

руководствова1ЬСЯ соображениями безопасности, доступности, стоимости и приемлемости, включая факторы, связанные с пациентом.

Cmpo2ue рекомендоции, низкииуровень докозотельноапи.

Критеримм соображенu

Качество данных Группа отметИJJа, что морфин доступен и используется в течение длительного времени, и данные высокого качества вряд ли будут доступны. Вторая рекомендация основана на сравнении различных апиоидов и путей их введения при острой боли и послеоперационной боли у детей (Приложение 4 «Поиск и оценко доннЫХ», Тсlблицы GRADE 2-4, 6 и 7). Оценка качества данных бьUJа снижена иэ-эа различий в состояниях, при которых назначался морфин, и разной длительности лечения.

Неопределенность: есть.

П011Ь3i111 риск Полыо Морфин общепризнан в качестве ооьного нарк01Ического анальгетика первой линии.

Puaru Риски хорошо описаны и считаются поддающимися коррекции.

Неопределенность: нет- для применения морфина как наркотического анальгетика первой линии;

есть- в отношении сравнительной безопасности и эффективности различных апиоидов.

Ценноаь и nриемnемоаь За Группа счиrает ценным наличие доступа к 3ффективному лечению.

Против Нет.

Неопредепенность:нет.

Стоимость Морфин 01Носительно недорог, но твердые лекарственные формы пролон111рованного высвобождения для приема внутрь сrоят дороже.

Неопредепенность:нет.

Выnопнимоаь

В ОЛСд 2010 г. уже включен широкий спектр лекарственных форм морфина:

rрануnы с модифицированным высвобождением (для смешивания с водой) - 20 м г, ЗО мг, 60 мг, • 100 мг, 200 мг;

• pamop дпн инъеКQIIй - 1О мг в ампулах по 1 мл (морфина гидрахлорид или сульфат);

• раnвор дпн nриема BIIJ1Pb -10 мг/5 мл (морфина rидрохлорид или сульфат);

• та6петки -10 мг (морфина сульфат);

• та6петки (с пролонгированным высвобождением) -10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг,200 мг (морфина супьфат).

Неопредепенность:нет.

НаnравnенинисtВ~ваний Необходимы сравнительные исспедования сильных наркотических анальгетиков, включая фентанил, гидроморфон, оксикодон и метадон, для лечения персистирующей умеренной и сильной боли у детей всех возрастов, вызванной соматическими заболеваниями. Они должны рассмотреть эффективность, побочные эффекть1 и выполнимость печения этими препаратами в данной возрастной группе.

Необходимы твердые лекарственные формы для приема внутрь, подходящие для применеимя у детей.

А2.2.5. Выбор между nреnаратами морфина nроnонrированноrо и немедnенноrо высвоСiождениа Кnинический воnрос Каким пекарпвенным формам морфина - с пролон гированным ил и немедленным высвобождением - следует отдавать предпочтение для достижения и поддержания эффективного и безопасного обезболивания у детей с персистирующей болью, вызванной соматическими заболеваниями?

Рекомендации

8. Для лечения персипирующей боли у детей с сомmческими заболеваниями настоятельно рекомендуется имеlЪ в наличии лекаравенные формы морфина для приема внутрь с немедленным высвобождением.

Рекомендуется также, по возможности, имеlЪ в наличии пригодные для применении у детей 9.

лекаравенные формы морфина для приема BttyiPь с пролонгированным высвобождением.

Cmpozиe рекомендации, низкииуровень докозотельноапи.

Критерии и соо6раженu

Качеаво данных Данных в поддержку применеимя rолько морфина с немедленным высвобождением или rолько морфина с пролонгированным высвобождением недостаточно. ЕсlЪ rолько данные по В3рослым (Приложение 4 «Поиск и оценко доннЫХ», таблица GRADE 10). По данным Кокрановского обзора, несмо1ря на значимость такого сравнения, лекарственные формы морфина снемедленным и пролонгированным высвобождением сравнивались только в 15 исследованиях с 460 учааниками ( 775). При этом ни одно из исследований не было крупным: медиана количества участников составила

1.7 человек (диапазон возраста -16--73 года). Результаты этих исследований показывают, что лекаравенные формы морфина с немедленным и модифицированным высвобождением одинаково облегчают боль. Неприемлемые побочные эффекты отмечены у примерно 6 96 участников (взрослых), получавших морфин (в любой форме).

Неопределенность: еСlЪ- в отношении детей, т. к. в этой возрастной группе исследований не проводилось.

ПonltЗil и рисх Полыо Морфин для приема вну1рь снемедленным высвобождением приходится вводить чаще, но он незаменим при лечении эпизодической или прорывной боли.

Риски Приверженнасть к соблюдению режима при длительном пероральном лечении морфином с немедленным высвобождением может стать проблемой.

Неопределенность:нет.

Ценноаь и nриемnемоаь Зо Группа считает ценным доступ к морфину для приема BttyiPь снемедленным высвобождением и отмечает, что иногда для закупок в коммерческих количествах доступны только лекаравенные формы морфина для приема внутрь с пролонгированным высвобождением.

Против Нет.

Неопределенность:нет.

Стоимость Лекарственные формы морфина для приема внутрь с быстрым высвобождением 01Носительно недороги, но продаются не во всех странах. Может продава1Ься порашок морфина для 3Кстемпорального приrоrовления, но для лого нужен фармацевт и nодходящие растворители, а приrоrовление такого препарата может быть объектом законодательных оrраничений.

Необходимо исследовm стабильность таких препаратов.

Неопред!пенносtпь:нет.

BIIIПDIIHMMOC1Ь Выполнимот может ограничиваться только рыночной доступноmю лекарственных форм пролон111рованного высвобождения.

Неопределенносtпь:нет.

Наnравnенииисtn~ваний Необходимы исследования оптимальных рецептур 3Кстемпоральных препараrов морфина для приема внутрь. Приветствуется распространение информации о пригоrовлении стабильных 3Кстемпоральных лекарственных форм.

А2.2.6. Чередование и смена наркотических анаnьrетиков Кпиннческий воnрос Какие существуют данные в поддержку чередования наркотических анальгетиков с целью иэбежать побочных 3ффектов и повышения доэ у детей с персистирующей болью, выэванной соматическими эаболеваниями?

Рекомендации Смена наркотического анальrетика и/или пути его введения у детей настоятельно рекомендуется 10.

при недостаточном обеэболивающем 3ффекте, сочетающемся снепереносимыми побочными 3ффектами.

По воэможности, врачам должны быть доступны помимо перорального морфина другие 11.

наркотические анальгетики и/или формы с другими доэировками.

Беэ необходимости проводить чередование наркотических анальrетиков не рекомендуется.

12.

Ctnpozиe рекомендации, низкий уровень доказаtпельноаnи.

Критер11и и coo6paJКtнu Качеаво данных Сисrемаtических обзоров и контролируемых рандомизированных исследований у детей по этой теме не найдено. Кокрановский обзор также не выявил при прицельном поиске РКИ, поемщенных чередованию или смене наркотических анальгетиков у детей или взрослых. Для оценки текущего уровня данных были изучены найденные клинические случаи, неконтролируемые и ретроспективные исследования ( 776). По итогам обзора был сделан следующий вывод: несмотря на то, что у пациентов, страдающих от хронической боли, вызванной онкологическими заболеваниями, смена опиоидов может быть единственным способом усилить обезболивание и снизить токсичность, данных в поддержку этой лечебной страте111и нет или недосrс~точно. Сисrематический обзор, опубликованный в 2006 г. (717} выявил одно ретроспективное исследование смены опиоидов у 22 детей с болью, вызванной онкологическими заболеваниями. В обзоре описан положиrельный ответ на смену опиоидов у пациентов с непереносимостью определенного препарата, но отмечена нехватка РКИ и тот факт, что наблюдения основаны на данных неконтролируемых исследований.

Неопределенность: есть- в отношении возможного использования rс~ктики чередования опиоидов;

нет- в отношении смены препарата или пуm введения при недостаточном обезболивании или неприемлемых побочных 3ффектах.

Поnьэа 11 р11с:к

Польза Группа признает высокую ценность эффективного использования выбранных препаратов в адекватных дозах.

Риск Риски подробно описаны и считаются коррекtируемыми. Для безопасного перехода с одного наркоtического анальгетика на другой необходимы таблицы пересчета доз для разных препаратов и возрастных rрупп.

Неопредепенносtnь:не~ ЦенносtЬ и пр11емnемоС1Ь За Группа признает высокую значимость лечения боли (в пр01Ивовес отсутствию лечения) и обеспечения альтернативных препаратов при недостаточном эффекте или непереносимосtи побочных эффектов ИСХОДНОГО npeпapalёl.

Пpotnuв Нет.

Неопредепенносtnь:нет.

Стоимость Альтернmвные морфину наркотические анальгетики могут быть дороже. В то же время за счет регионального колебания цен они могут оказаться даже дешевле, чем морфин.

Неопредепенносtnь:нет.

Выnмнимоаь Для безопасного перехода с одного апиоида на другой необходимы Тсlбпицы соответствия доз рi1.3ных апиоидов дпя разных возрастных групп.

Неопределенность: есrь.

ПОJJитика 11 наnраменu11«11едован11i Группа запрашивает обновленную версию Кокрановского обзора за 2004 г. по переходу с одного наркотического анальгетика на другой у детей, если такой обзор существует. Политика чередования апиоидов поддается проспективным исследованиям. И такие исследования поощряются. Необходимы также исследования пересчета доз при смене апиоидов дпя разных возрастных групп.

А2.2.7. Пути введения Кпиническиi воnрос Сnедует ли исnользовать в/в, п/к, в/м, накожный, рекТсlльный, интраназальный nyn1 введения вместо приема внутрь для эффеК1Ивного и безопасного обезболивания у детей с персистирующей болью, вызванной соматическими заболеваниями?

Рекомендации Рекомендованный путь введения наркотических анальгmков- прием внутрь.

13.

Выбор друrих путей введения nри не возможности nриема внутрь должен учитывать клиническую 14.

оценку, доступность, выполнимость и nредпочтения пациента.

Внутримышечного пути введения у детей следует избегать.

15.

Cтpozue рекомендации, очень низкий уровень доказательности.

Критерии и соображения Качеаво данных Рекомендация группы не использовать в/м путь введения основана на суmоективном мнении, что введение лекарственного средства не должно вызывать боль. Данных в поддержку других путей введения, кроме приема внутрь, недостаточно (Приложение 4«Лоиски оценка даннЫХ», таблицы GRADE 11-15 и другие исследования сильных апиоидов, приведеиные в Приложении 4, раздел А4.3). Имеющиеся исследования касаются лечения острой и послеоперационной боли и не дают убедительных доКi1.3ательств, позволяющих рi1.3работать рекомендации.

Неопределенность: есrь.

Пonlt3illll риск Польза nрием внутрь - обычно самый дешевый и самый удобный способ введения лекарственных средств.

Широко применяется п/к путь введения (попо11нная инфузия или периодическое болюсное введение через постоянный катетер).

Риск Внутримышечный путь введения вьвывает боль.

Неопредепенносtnь:нет.

Ценноаь и приемnемоаь За Группа прИ3нает, что некоторые пациенты не могут принимать препараты внутрь, и в пих случаях необходимы другие пути введения.

ПpotnUfl Внутримышечный путь введения считают неприемлемым, т. к. существуют другие пути.

Неопредепенносtnь:нет.

Стоимость nрепараты для приема внутрь обычно дешевле препаратов с другими путями введения. Методы контролируемой пациентом анальгезии могут требовать дорогого оборудования.

Неопредепенносtnь:нет.

Выпоnнимоаь Выполнимость использования различных путей введения зависит от условий.

Неопредепенносtnь: нет.

НаправnенИRисtВ~ваний Необходимы исследования безопасности и эффективности различных путей введения наркотических анальгетиков.

А2.2.8. Прорывнан 6oJiь Кllинический вопрос Какие существуют данные в пользу применения лекарственных форм морфина снемедленным высвобождением (в дополнение к регулярному базовому обезболиванию) по сравнению с другими сильными наркотическими анальгетиками и другими путями введения при прорывной боли у детей с персистирующей болью, вызванной соматическими заболеваниями?

Рекомендации

16. Необходимо что рi13Личать эпизодическую боль, с8.113анную с окончанием действия препарата, спровоцированную боль, вызванную процедурой или движением, и прорывную боль.

17. НастоЯП!льно рекомендуется при персистирующей боли у детей наряду с реrулярным введением анапьгетиков применять и препараты, необходимые для облеl'lения прорывной боли.

Строгие рекомендации, очень низкий уровень доказt1тельсноти.

Данных, которые позволили бы рекомендовать для устранения прорывной боли у детей определенный наркотический аналыетик или путь введения, недостаточно. Подходящий метод лечения нужно выбирать, исходя из клиническоzо опыта, доступноапи, фармаколошческих аспектов и факторов, СВЯ3анных с пациентом.

Критерии и соображенu Качеаво данных Группа отметила, что применение других лекарственных форм апиоидов с различными путями введения исследовалось при прорывной боли у взрослых, но данных в поддержку такого же подхода у детей в настоящее время нет.

Неопределенность: есть.

Поn!Ь11 и ри(l( Полыа Неизвестны.

Риск Риски применеимя сильных опиоидов с друrими пуmми введения у детей с персистирующей болью не И3Учены.

Неопределенность: есть.

Ценноаь и приемnемоаь За Важно, чтобы дети с персистирующей болью получали постоянное обезболивание, и подходящий и доступный метод лечения был предусмотрен для случаев прорывной боли.

Против Нет.

Неопределенность:нет.

–  –  –

Неизвесntа.

~---- ть.________________________~ ~п~~~_ ·ет.

НаnравnенинисtВ~ваниi Необходимы исследования, позволяющие подобрс~ть оптимальные наркотические анальгmки и пути их введения дпя достижения быарого и эффективного облегчения при прорывной боли.

А2.2.9. Адъювантные средства: стероиды Кпинический воnрос Следует ли иmользовать кортикосrероиды (по срс~внению с плацебо} в качестве адъювантных препарсnов дпя достижения и поддержания эффективного и безопасного обезболивания у детей с персистирующей болью, вызванной соматическими заболеваниями?

Рекомендации Применение кортикосrероидов в качестве адъювантного средства лечения персистирующей боли у 18.

детей с соматическими заболеваниями не рекомендуется.

Hecmpozt111 рекомендация, оч~ь низкий уровень докозатепьности.

Критерии и соображенин Качеаво данных Кортикастероиды показаны при лечении специфических состояний, в часntости, для уменьшения отека тканей вокруг оnухоли, для снижения внутричерепного давления при оnухолях UHC, дпя устранения нейропатической боли, вызванной сдавливанием спинного мозга. Исследований кортикастероидов как адъювантных средств для облегчения боли у детей найдено не было.

Неоп~енность: ет.

Попьэаи риск Польза Неизвесntы, кроме применения по специфическим показаниям.

Риски Побочные 3ффекты кортикосrероидов, особенно при длительном лечении, хорошо известны.

Неоп~енносmь:нет.

НаnравnенинисtВ~ваний Необходимости в исследованиях не выявлено.

А2.2.1 О. Адъ10вантные средства nри 601111 в костях: 6исфосфонаты Кпинический воnрос Сnедует ли иmолЬ30вать бисфосфонаты в качесmе адъювантного средава для дооижения и поддержания эффективного и безопасного обезболивания у детей с болью в костях, вызванной соматическими заболеваниями?

Рекомендации Применение бисфосфонатов в качестве адъювантного средава дпя лечения боли в кооях у детей 19.

не рекомендуется.

Нестроzая рекомендация, очень HU3кuri уровень доказательности.

Критерии и соо6ра~~енu Качеаво данных Сиаематических обзоров, РКИ и других исследований применеимя бисфосфонатов при лечении боли в костях у детей найдено не было. В одном систематическом обзоре сообщается, чrо у взрослых бисфосфонаты дают небольшое облегчение при боли, вызванной меrсюазами в костях (82).

Неопределенность: есть.

Поnьэа и риск Польза Неизвеаны.

Риски Нельзя игнорировать риски, связанные с возможноаью тяжелых побочных эффектов, в т. ч.

оаеонекрозом челюсти.

Неопределенность: есть.

Наnравпенuиесв~ваний Необходимы исследования безопасности и эффективности бисфосфонатов в качеаве адъювантных средств лечения при боли в КОСПIХ у детей.

А2.2.11. Адъ10вантные средства nри неiiроnатическоii 601111: антидеnрессанты Кпинический воnрос Какие сущеmуют данные в пользу применеимя амитриnтилина и других lJ)ициклических антидепрессантов по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) для достижения быClJ)oro, эффективного и безопасного обезболивания у детей с персиаирующей нейропатической болью?

Рекомендации В настоящее время не пред!то811Rется возможным дать кокие-либо рекомендации за или против применения трициклических антидепрессантов и селективнЬJХ инzибиторов обротноzо захвата серотонина (СИОЗС) в качестве оЬъювонтнЬJХ средств для лечения нейропотической болиу детей.

Критерии и coo6pa1Rнu

Качеаво данных Клиническая практика и данные исспедований у взроспых поддерживают применение трициклических антидепрессантов, например, амитриmипина и нортриптилина, и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадренали на при лечении нейропатичекой боли (83). Данных, чтобы утверждать, что более новые СИОЗС моrут быть 3ффективны при нейропатической боли у взрослых, недоrnточно (83). Данных о применении антидепрессантов для лечения боли у детей нет, но есть обширный клинический опыт иmользования амитриптилина для лечения боли у детей.

Неопределенность: есть.

ПоnЬ31 и риск Польза Неизвестны.

Риск Риски, связанные с передозировкой трициклических антидепресантов, хорошо известны.

nоказано, что применение СИОЗС у детей и подростков с депрессией связано с повышенным риском суицидаnьных намерений и поведения, но 3ТОТ риск не оценивалея в исследованиях, дизайн которых позволял бы измерwть явление суицида как исхода и определить, изменяют ли СИОЗС риск завершения суицида (84). Флуоксетин включен в ОЛСд для применения в качестве антидепрессанта у детей старше Влет.

Неопределенность: есть.

HanpaвneнiUIIиctn~вaниi Необходимы исспедования безопасности и эффективности бисфосфонатов в качестве адъювантных средств лечения при боли в костях у детей.

Стоимость Амитриптилин широко доступен и недорог.

Неопределенность:не~ HanpaвneнiUIIиctn~вaниi Необходимы исспедования безопасности и эффективности при нейропатической боли у детей трициклических антидепресантов, СИОЗС и новых антидепрессантов группы ин111биторов обратного захвата серотонина и норадреналина.

А2.2.12. Адъювантные средства nри неiiроnатическоii 601111: nротивосудорожные nреnараты Кпинический воnрос Какие существуют данные в пользу применения габапентина или карбамазепина для достижения быстрого, эффективного и безопасного обезболивания у детей с персистирующей нейропатической болью?

Рекомендации В настоящее время не предстовлнется возможным дать рекомендации по применению коких-либо противосудорожнЬ/Х препоротов в качестве одъювонтных средств для лечения нейропотической боли у детей.

Критерии и соо6ра~~енu Качеаво данных Систематических обзоров и (или) РКИ с участием детей не найдено. Данных об использовании противосудорожных препараrов при лечении нейропатической боли у детей нет. Применение габапентина при нейропатической боли у детей поощряется, клинический опыт его использования в педиа1рической практике растет. Но сравнительных исследо~ний габапентина и карбамазепина и исследований для определения потенциала габапентина в качестве а,!{Ью~нтного средства в лечении персистирующей нейропатической боли у детей не обнаружено. У взрослых опубликованы не все данные, по3тому необходима оценка 3ффективности габапентина Д/111 уменьшения нейропатическоii боли у взрослых в систематических обзорах (87).

Неопределенность: есть.

Пonlt3il и риск Польза Имеется обширный опыт применения карбамазепина как противосудорожного средст~ у детей и взрослых.

Габапентин одобрен для применения как противосудорожное средство у детей старше 3 лет.

Риск По сравнению с более новыми противосудорожными средствами применение карбамазепина связано с повышенным риском и необходимостью клинического наблюдения.

Неопределенность: есть.

–  –  –

А2.2.13. Адъювантные средства при неiропатическоi 6опи: кетамин Кпмиический вопрос Какие существуют данные в польэу применеимя кета ми на по ера внению с плацебо для достижения быстрого, эффективного и беэопасного обеэболивания у детей с персистирующей нейропатической болью?

Рекомендации В настоящее время не предстоВЛRетсн возможным дать рекомендации относительно пользы и риска применения кетамина кок оitъювонто длн наркотических онольzетиков при лечении нейропотической боли у детей.

Критерим м coo6paJUHIUI Качеаво данных Данные о применении кетамина в субанестетических (ниэких) доэах в качестве адьювантного средства при паллиативном лечении сильными апиоидами у взрослых ограничены (88). Исследований применеимя кетамина как адьювантного средства при лечении опиоидами рефрактерной нейропатической боли у детей нет.

Неопределенноеть: есть.

Ценность м прие1111емость Зо Кетамин в субанестетической (ниэкой) доэе может выступать в роли адьювантного средства при лечении опиоидами рефрактерной нейропатической боли у детей.

Против Неиэвестно.

Неопределенноеть: есть.

Напрамен101мсuедований Необходимы исследовани11 )ффективности и безопасности кетамина в субанестетических (ниэких) доэах в качестве адъювантноrо средства при лечении апиоидами рефра ктерной нейропатической боли у детей.

А2.2.14. Адъювантные средства nри неiiроnатическоii 6оnи: местные анестетики Кпиническиii воnрос Какие существуют данные в пользу системного применения местных анестетиков по сравнению с плацебо для достижения быстрого, 3ффективного и безопасного обезболивания у детей с персистирующей нейропатической болью?

Рекомендации В настоящее время не представляется возможным дать рекомендации относительно пользы и риска системноzо применения местных анестетиков при персистирующей нейропатической боли у детей.

Критерии и соо6раанu Качеаво данных Данных о сисrемном применении местных анестетиков в качестве адъювантных средств для облегчения боли у деrей найдено не было. Имеются данные, что в/в введение лидока и на и прием внутрь его аналога мексилетина 3ффективнее, чем плацебо, уменьшает нейропатическую боль у взрослых и может облегчить боль у отдельных пациентов (89).

Неопределенность: есть.

Hanpaвneиuиctn~вaниii Необходимы исследования 3ффективности и безопасности сисrемного применеимя местных анестетиков как адъювантных средств при персистирующей нейропатической боли у деrей.

А2.2.1 S.

Адъювантные средства nриnечении 6о11и, выэваниоi мышечным сnазмом и11и сnастичностью:

6ензодиазеnины ибакnофен Кпиническиii воnрос Следует ли исnользовать бензодиазепины или баклофен в качестве адъювантных средств для достижения и поддержания 3ффективного и безопасного облегчения боли при мышечных спазмах и спастичности у деrей с персистирующей болью, вьвванной соматическими заболеваниями?

Рекомендации В настоящее время не представляется в03Можным дать рекоменiЮции относительно применения 6енэодиазепинов и/или баклофена в качеаnве адъювантноzо cpeiJcmвa при лечении боли у детей с мышечным спазмом и спаапичностью.

Критер11и и coo6paJКtнu Качеаво данных В кратком изложении ВОЗ по паллиативному лечению нет достоверных свидетельств в пользу применеимя 3ТИХ препаратов при боли, вызванной мышечным спазмом {72). Тем не менее, по мнению исследователей, такое лечение- обычная практика. Достоверных данных в пользу применения баклофена и бензодиазепинов при боли, вызванной спастичное1ью, у взрослых нет (90, 97).

Исследований у пациентов детского возраста также нет.

Неопределенность: есть.

Пonlt3il и риск Польза Неизвестна, за исключением того, что и баклофен, и бенэодиазепины давно используются при лечении мышечных спазмов и спастичности.

Риск Побочные 3ффекты при применении этих препаратов хорошо известны.

Неопределенность: есть.

Наnравnенuисtв~ван11й Необходимы исследования 3ффективности и безопасности баклофена и бензодиазепинов в качестве адъювантных средств при лечении мышечных спазмов и спастичности у детей.

д2.3. Немедикаментозное лечение Немедикамектозному лечению был посвящен только один найденный систематический обзор (Приложение 4 •Поиск и оценка доннЫХ», таблица GRADE 16). В 3ТОМ обзоре рассматривались различные виды боли, и те, чrо рассматриваiОТСЯ в данном руководстве, и те, которые остаются за его пределами.

Группа ВОЗ по раэрабGJКе рекомендаций предложила расширить рамки рекомендаций, включив в них и другие виды немедикамеiПОэного лечения, помимо физических упражнений, физиотерапии и когнитивной поведенческой психотерапии, и отметила необходимость соответствующей 3Кспертизы для оценки данных и разработки рекомендаций.

В настоящем приложении содержатся детальные предложения Группы ВОЗ по поводу каждой из рекомендаций, описанных в главе 4 «Улучшение доступа к обезболиванию в системах здравоохранения». Эти рекомендации были сформулированы в марте 2010 г. на встрече в конференц-центре Фонда Рокфеллера в Белладжио (Италия). Рекомендации основаны на анализе данных, представленных в Приложении 4«Поиск и оценка данныХ», на предложениях и рекомендациях, содержащихся в руководстве ВОЗ «Обеспечение сбалансированности национальной политики в отношении контролируемых веществ: наличие и доступность контролируемых лекарственных средств» (95), а также на дополнительных доказательствах и оценках.

Вопрос ДПJ1 систем JДравоохраненин

Какие существуют доказательсrва в пользу того, что передача обязанносrей врача другим медицинским работникам в вопросах выписывания наркотических анальгетиков, подбора их дозы и мониторинга лечения обеспечит быстрое, 3ффективное и безопасное обезболивание?

Рекомендации Рекомендуется обучать медицинских работикон стандартизованному подходу к устранению 20.

персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями, а r.1кже обращению с требующимиен для 3ТОГО лекарственными средствами, включая наркапtческие анапьгетики.

Медицинским работникам разрешат иметь дело с нарк!ЛИческими анальгетиками в рамках их 21.

профессиональной деятельности и должностных обязанностей на основании имеющейся у них общей лицензии (без предъявления дополнительных требований).

Кроме того, при определенных условиях в той или иной стране разрешение на постановку 22.

диагноза, выписывание, введение и/или выдачу наркотических лекаре1венных средств могут получать работники иных профессий в целях обеспечения более гибкой, 3ффективной, доступной и качественной помощи.

Условия предоставления подобного разрешения включают подтверждение компетентности, 23.

достаточной подготовки и личной ответственности при исполнении профессиональных обязанностей.

Мнение экспертов из Группы розробатки рекомендаций Критtр11И И MHIHIII Фактичес101е данные Представлена ссылка на Кокрановский система1Ический обзор, посвященный замене врачей (778); на списки литераrуры медицинскими сестрами в рамках первичной медицинской помощи к Рекомендациям ВОЗ по перераспределению обязанносrей от 2008 г. ( 777); на таблицы по мероприятиям в системах здравоохранения, выписыванию наркотических анальгетиков и служб по облегчению боли в Уганде и Великобритании, индийском штаrе Керала и малазийском штате Сарава к. (См. Приложение 4, раздел 4.2 сИШiедованин, лежащие в основе рекомендаций для систем здравоохранения».) Рекомендация 11 И3 руководства ВОЗ «Обеспечение с6алансиро8анности национальной политики в отношении контролируемых веществ: наличие и доапупноапь контролируемых лекарственных средств» также говорит в пользу того, что медицинский работник не нуждается в дополниrельной лиценэии для работы с нарко1Ическими лекарственными средавам и: «На всех уровнях медицинской помощи полномочиями прописывать и вводить контролируемые лекарственные средства должен обладать соответствующим образом подготовленный квалифицированный врач, при необходимости - медицинская сестра либо другой медицинский работник на основании общепрофессиональной лицензии, имеющихся у них знаний и опыта, без дополнительного лиценэирования• (95).

Ценноаь Экспертная группа придает большое значение мерам по облеf\lению боли.

Иссnедованu Желаrельно получить больше документально подтвержденных качественных и количественных данных о мерах, предпринимаемых в национальных сисrемах здравоохранения для передачи обязанностей от врачей другим каrегориям медицинских работников в целях обеспечения охвата услуrами по облеf\lению боли.

В Приложении 4 приведена информация по фактическим данным, положенным в основу клинических рекомендаций, исследованиям, найденным nри подготовке рекомендаций для систем здравоохранения, и исrnедованиям, найденным на третьем 3таnе поиска данных.

А4.1. Профили GRADE Для оценки качепва фак1Ических данных по исследуемым вопросам были построены соо1Веювующие GRADE (GRADEпрофили фак1Ических данных с помощью методики, разработанной рабочей rруппой градация рекомендаций, анализ, разработка и оценка). Эти профили О'Пiосятся к первому и gropoмy 31ilпам поиска данных (см. Приложение 2, раздел 1.1,Процеа:разработки).

–  –  –

95'16 ДИ- 95%-А до8еркrеnьный мкrервап,АНВ- анал113 в сооrв1!Тt111ии с наэначенным вмешаrеnьством, ВАШ- виэуальная aнanoro8111 wкana.

'ИСОJедованме острой боли. Доэы: парацmмоn -15 мr/кr (мако.мум 650 мr), мбупрофен -10 мr/кr (мако.мум 600 мr). Данные иэвnекались 8том виде, в каком они бьши предrnвnены 8 Ol'leтe.

–  –  –

~8) ДОЭЫ

–  –  –

95% ДИ- 95%-й доверительный ИКJервап, ВАШ - BИJYiiЛbHiiR iiHiiЛOIOВilll WL'IЛii,AHB- iiHiiЛМ3 В СООТВI!JаВИИ С Нi13Нi1ЧеННЫМ вмеwатеnьстаом.

• Иссnедование ocrpoii боnм.Дозы: парацmмоn -15 мr/кr (максимум 650 мr), кодемн -1 мr/кr (максимум 60 мr). Данные М3вnек.1Пись в том виде, в каком они были nрfДmвnены в cnчm.

ь Иссnедование оарой боли. По побочным реакциям группы не различilnись.

Та6пица 6RADE 2 Автор: Wrffen PJ,..,.:02-12-2008 Вопрос: какой сnособ обезболивания следует иmользовать у детей в возрасте около 14 лет при боли, связанной с воспалением слизистых. -контролируемую nациентом анальгезию морфином в/в или КПА гидраморфоном в/в?

К..иническая 6aJa: детская больница в Бостоне {Массачусетс, США).

Л~~tература: Collins J et al. Patient controlled analgesia for mucositis pain in children. А three period crossover study comparing morphine and hydromorphone. Joumal ofPediatrics 1996; 129:722-728.

–  –  –

9596 ДИ- 954Jfнl дoвepiiRllьныii интерваn, в/в- внутривенно, КПА- контролируем;~~~ пациеiП'Dм анаnьгеэия.

• Отtуп:тви! СГсJТМстичесхи значимых раэ.nмчий по Ср!днеii tуТОчноii оценке боли. Отноwенме CIIIIЬI действ1111 гидраморфона м мор­ фина принимаnось равным 5,1: 1 (общепринятое -7:1).

ьУчаствоваnилиwь 10 пацмеiП'Ов (n!р!крестное мссл!дованме}. Дiнные иэвлекались в том виде, в Кi!IФМ они были представлены в ОТ'Iет@.

'Оцениваяась только боль, OIIIЗiiHHaя с воспалением слизистых. но не с онкоnогмческим заболеванием.

Та6пица 6RADE 3 Автор: Wrffen PJ.

,._та:ОВ-12-2008 Вопрос: какой npenapaт следует иmользовать nри острой боли при переломах костей у детей в возрасте 7-1 Sлет- фентанил и~~~ранаэально или морфин в/в?

Кllиническая ба:~~: детская больница в Авсrралии.

Лnература: Borlaпd М et al. А randomized contтolled trial comparing intraпasal fentaпyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Annals ofEmergency Medicine, 2007; 49:335-340.

–  –  –

9596 ДИ- 9596-i\ ДОВI!]IИWIЬНЫЙ ИНТI!рвал, ВАШ- BиэyallbHiiЯ IHaJIOroВiiЯ WIWII, в/В- ВнутрИВI!ННО.

• Группа вмewifreJiьcтвa- фентаниn мнтрана3а11ьно в дозе 1,4 мг/кr. Контроnьная группа- морфин в/в в доэе nримерно 0,1 мг/кr.

ь ИWJедование острой боли, не ciiii3Ciннoii с онколопичес101мм 3ilбопеваниими.

'В обеих группах снижение мкrенсивн0С111 боnм по ВАШ превысило 30.

• ПoCJJe интрана3а11ьного введения феi!Тёlниnа (cnpeii) у 3иэ 33 детей нaбiiii!Дancя непрмятныА привкус во рту, у одноrо- рвота. Еще у одноrо peбeнtli отмечено покрасненме в месте в/в ИНЫ!IЩИМ морфина. Других побочных реа1Щиii не отмечено.

Та6пица GRADE 4 Автор: Wrffen PJ.

Дата: 16-04-2009 Вопрос Какой препарат сnедует использовать при травме конечности или подозрении на перелом у детей и подростков в возрасте 8-18 лет- фентанила цитрат в таблетках для рассасывания или морфин в/в?

Кпин11ческая 6131: mециализированный детский медицинский центр, отделение неотложной помощи.

Денвер, Колорадо, США.

Л1Пература: Mahar Р et al. А randomised clinical trial of oral transmucosal fentanyl citrate vs intravenous morphiпe sulfate for iпitial control of раiп iп childreп with extremity injuries. Pediatric fmergencyCare2007;

23:544-548.

–  –  –

9596 ди- 95%-i1 дoвepиrenЬIIыii интервал, АНВ- анаnи3 данных ВС1ЮТ11еfСТВИИ с нDначенным вмеwаrеnЬСJВом. ВАШ- Bll3)'anьнan анаnоrовая шкаnа, в/в- внутривен но.

• Группа вмешаrеnьства- фентанип в таблетках дм рассасывания ВДО3е 10-15 мкг/кг. Контроnьная группа- морфин в/в в до3е 0,1 мг/кг.

~Снижение иктенсивности бопи по ВАШ более 40 мм в группе морфина в/в и бопее 60 мм в группе фентанина в табnеткахдпя рассасывания.

'Hecnenoe мсrледование.

d ИWiедованне остроА бопи, не tВIDilннoA с онколопичесКIIми 3абопеваниямм.

Та6nица 6RADE 5 (в ходе анаnиэа данных та6nица 6ыnа искn10чена, nоскоnыу выходит эа рамки рассматриваемых в настоящих рекомендациях кя11нических

–  –  –

95'16 ДИ- 95'16-й доверительный инrервал. ВАШ - виэуаnьная аналоговая шкала.

'Оар0111 ПОСJiеоnер;~ционнан боnь: морфин вдоэе 10 мкr/кг/ч,ПIДроморфон вдоэе 1 мкr/кr/ч, фelffijHИЛ вдоэе 1 мкr/кг/ч.

ь Девяносто участников: в каждоА rpynne по зо человек.

'Во вm rpynnax набniОД/Jлось выраженное облеrченwе боnи (от хорошего доаmичного). Статистичеооtэначимь1х р;~эличиА не нaбniOДI/I(IO.

4 Угнmние дыханм, сонливость, тошнота, рвота, зуд и задержка мочи, BCI! mt явnе~~ия чаще набniОДIJЛиа. в груnпе морфина.

Та6пица 6RADE 6 Автор: Wrffen PJ.

Дата: 17-04-2009 Вопрос какой препарат следует иmользовать при боли после ортопедических оnераций у детей в во3расте or 6мес. до 14лет- морфин или бупренорфин?

Кllиничесхан 6аи: детская больница в Хельсинки, Финляндия.

Литература: 1. Maunuksela Е-1 et al. DouЬie-Ьiind multiple-dose comparison of buprenorphine and morphine in postoperative pain of thildren. British Joumal ofAnaesthesia 1988; 60:48-55. 2. Maunuksela Е-1 et al.

Comparison of buprenorphine with morphine in the treatment of postoperative pain in thildren. Anesthesia Analgesia 1988; 67:233-239.

–  –  –

~ ДИ - ~-tl довер1111!11ьныА инпрвап, в/в- ВII)'Тllивенно, КШБ- кmrориапьн~ шкапа бопи. (

• ИСIЛедование 1: 24 ч; исследованме 2: до утра третьих суrок после операции.

ь ИсследоNние острой послеоперационноii бопи. Д 'В обоих исследоNниях обе3бопивающмй 3ффект морфина м бупренорфина расценен какхороший иnм оченыорошмii.

d В исспедованмм 1 (морфин BAQ3e 100 или 50 мкr/кг ипм буnренорфин в дозе Э или 1,5 мг/кr) оба преnарата оказывапи выраженное аwtтмвноедемствме; разnмчиА между группами не отмечено. ИсспедоNние 2А (морфин в до3е 100 мкг/кг или бупренорфин в дозе Э мг/кг). ИСIЛедование '1J. и 28: 13 сообщений о побочных реакцмх у 28 пациентов, получавших бупренорфин, 19 сообщений о по­ бочных реакцинх ~вnенмх у 32 пациентов, получавших морфин. Рвота: 8сообщений в группе бупренорфина м S сообщений в группе морфина. Задержка мочи: по 6сообщен и А в каждой группе.

Л~~~ература: Исследование 28: Maunuksela Е-1 et al. Comparison of buprenorphine with morphine in the treatment of postoperative pain in children. Anesthesio Ano/gesio 1988; 67:233-239.

–  –  –

95% ДИ- 95%-i\ до!U!рительныА инЩJваn, в/м- внуrрммышечно, КШБ- ктrориаnьная шкам боnм.

• Исследование 28: морфин в/м в дои 150 мг/r~ иnм бупреttорфин субпингваnьно в дои в дои 5-7,1 мкг/кг; дn11 обоих преяаратов не боnее б доэ в течение 24 ч.

ь Иосnедование 28 cnyJIOIЛO продоnженмем исследования 2А м npoiiOДIUIOcь в nослеоnерационном 0111е11енмм со 2 nо н tуJКИ nосле операции.

'Исследование oapoii посnеоперационноА боnи.

Та6пица 6RADE 7 Автор: Wrffen PJ Дата: 17-04-2009 Вопрос: какой сnособ обезболивания следует исnользовm при послеоnерационной боли у детей в возрасте 6-16 лет- КПА морфином или КПА кетобемидоном?

Кllиническая ба:~~: детская больница в Стокгольме, Швеция.

Лиrература: Jylli Let al. Comparisoп of the aпalgesic efficacy of ketobemidone and morphiпe for the management of postoperative pain in children: а raпdomized coпtrolled study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002; 48:1256-1259.

–  –  –

• ИttЛедованме ocтpoii послеоперационной боли.

ь КIIA морфином: общi\11 Д030117,4мкг/кг/ч; КПА кеrобемидоном: об1Цi111 Д03011б,4мкг/кг/ч.

'В обеих ~плах в течение каждых суток исследован К~~ уменьшениеоценки по ВАШ составпяло lionee зо мм. Стmmчески эначи­ мыхраэлмчмii между ~ппамм не отмечено.

d В обеихгруппах набпюдаnма. тоwната, рвота, зуд м чреэмерный СI!Дmlвный эффект. Статмстмческм эначммых раэличмii между гр)'Ппамм не отмечено.

Та611ИЦ1 6RADE 8 (6ЫIII ИCKIIIOЧIHI В ходе OЦIHKII данных, ПOCKOIIbKJ недифференцированнаа6о11ь в животе выходит Jl PIMKII HICTOJIЩIIX рекомендацмii) Автор: Wrffen PJ ~та:Оl-01-2009 Вопрос какой npenapaт следует иmолЬ30вать при недифференцированной боли в животе у детей в во3расте 4-15 лет- оксикодон (3ащечные таблетки) или nлацебо?

Кllиническан 6аи: университетская больница в Финлнндии.

Л1Пtратура: Kokki et al. Oxycodone vs. рlасеЬо for undifferentiated aЬdominal pain. Archives ofPediotrirs & Adolesceлt Medidne 2005; 159:320-325.

–  –  –

95'16 ДИ- 95'16~ доверmльныА инrерваn, СР- реднее ра311нчие.

• ИСС/Iедованне бопи в живrn [не перо~mрующей).

~ Оксикодон OIWiiiiCII эффеКIИвнее мацебо.

'В rруппе оксикодона у одноrо пациента Нilб.пiOДiUiaa. ГOJlOBНilll бопь, еще у одноrо- крапивница. Гипоксии, aprepнilllьнoii rипоrен­ энн и IРДаТНВноrо 3ффекта не отмечено.

Та6пица 6RADE 9 (в ходе анапиэа данных та6пица 6ыпа искп10чена, nоскопыу выходит эа рамки рассматриваемых в настоящих рекомендациях сивьных

–  –  –

95% ДИ- 95%-i\ до!U!рительныА инЩJвал, ВАШ- визуальная анапоrовая ШIWiil.

• Дозы: о11G1кодон- О,1мг/r;r (максимум 10 мr), иliупроф!н- 10 мг/r;r (максимум 800 мr), комбинац1111 обоих пр@nарnов в этих ЖI!Д03iiX.

~ Оарая боnь прм травме опорно-двмrmльного аппар.~п.

'Во всех трех IJIY!Inax набnюдалось выраженнО@ уменьшение боnм. По ф113Моrномичеоrоii wкane боли оно составиnо nрммерноат 7 до 3 (шкаnа О-10).

dy 11 участников набnюдались 14 побочных реакциИ, в т. ч. 9 в группе комбинированного лечения. Чаще всего варечалась соtши­ воm, однако абсол'fiiПНые эначения быnм небольwимм: 3в груnпе ибупроф!на, 3в IJIYIIПe комбинированной rер.~пии, 1 в группе ОКОIКОДОНil.

Та6пица 6RADE 10 Автор: Wrffen PJ Дата: 17-04-2009 Вопрос следует ли назначать детям для облеrчения боли, связанной с онкологическими заболеваниями, морфин внутрь?

Кllиничесхан6аи: 18 стран.

Л1118ратура: Wiffen PJ, Md)uay HJ. Oral morphine for cancer pain. Cochmne Datobose ofSystematic:Reviews, 2007 (4):(0003868.

–  –  –

9596 ДИ- 95%-ii доверКRJ~ьныii мнrерваn.

• Во всех иапедованиях учаСТIОвапи вэрослые пацие11Т11111318 стр;!Н Европы (11), Азии (3), Северноii Амерм101 (2) м Океании (2).

• Иапедования nок.1эали, '1Ю nреnар.пы морфина модифицированнот и немедленноrо высвобождения обеоiечмваКJТ сходныА уровень обеэбопмванмя. Общее чиспоучастников: 3615 (54 РКИ).

'Данные по rруппам не прfДmвлены. Примерно б% участников (вэроспые), попучавwихморфин (nюбoii иэ препарiТОВ), ЭiiiiВИJIИ о том, '1Ю побочные реакции быяи непереносимыми.

Та6пица 6RADE 11 ~ Автор: Wrffen PJ Дата: 02-12-2008 А1 Вопрос: Какой метод обезболивания следует исnольэовm nри послеоnерационной боли у детей и nодростков (средний возраст 13 лет)- КПА морфином или в/м введение морфина?

Кllиническая ба:~~: детская больница в Бостоне {Массачусетс. США).

Лnература: Berde С et al. Patient controlled analgesia in children and adolescents: а randomized prospective comparison with intтamuscular administration of morphine for postoperative analgesia. Joumol ofPediatrics, 1991;118:460-466.

–  –  –

9596 ДИ- 9596~ довериrельныii инrервал, ВАШ- визуальная aнil/IOIOвaя шкала, ЧБНЛ - число боnьньur, каторwх нужно лечi!ТЬ.

• Исследование боли после ОIJRIПедичеооос операций.

~ Испоnьэованы данные топька о К11А по сравнению с в/м введением. В третьей rpyпne вначале проводипи непрерwвную инфуэию морфина. Информация о КПА в сочmнии с непрерывной инфуэией ИorJJIOчeнa. Данные иэвлеКilnись BlUМ виде, в Кi!КОМ они были nрl!дставлены в отчете.

–  –  –

95% ДИ- 95%~ довер11W1ьныii интерваn, ВАШ- В113уальная аналоговая шкала интенсивноСТII боnи, КПА -конtроnируемая пацментом аналывия.

• Реэульmы представлены в виде чиспа пациентов, у каrорых на 2-е С)'1КИ оценка по ВАШ опуtПU~асьдо уровня лenwA боли. Резул1r ТiПЫ подсчитаны по данным, Предстilвnенным в статье на рис. 1.

~ Неука3ilны подробноСТII рандомиэации и раmределения участников.

'Поспеоперационна~~ боль не относится к хронической боnи.

d Доэы: КПА морфмиом -1S мкr/кr в/в болюоюс периодом, в 'П!чение которого больной не можеr ввести препарат, в 10 мин и /iаэовая инфуэия со 1110ростыо 15 мкr/кr/ч; неnр!!р~1вная инфуэия морфина со скоростью 20--40 мкr/кr/ч.

Та6пица 6RADE 13 Автор: Wrffen PJ Дата: 17-04-2009 Вопрос: какой метод обезболивания следует применять при пристуnах боли у детей 5-17 лет с серповидноклеточной болезнью- морфин внутрь или морфин в виде непрерывной в/в инфузии?

Кllиническая ба:~~: исследование Jacobson на базе детской больницы в Торонто (Онтарио, Канада).

Лnература: 1. Dunlop R, Benпett KCLB. Pain maпagemeпt for sickle cell disease in children and adults.

Cochrane Databose ofSysrematic Reviews, 2006; (2):CD003350; 2. JacoЬson et al. Randomised trial of oral morphine for painful episodes of sickle-cell crisis in children. Lancet 1997;350:1 358-1361.

–  –  –

95'!6 ДИ- 95%-i ДOII@!IIII'ellbHЫA интерваn.

• Исследование болевых кркэав при серповидноклеточной боnеэни- наiiдено ТОJIЬКО РКИ морфина дпя приема внутрь при острой иnи онкоnогической боли. Данные иэвnекаnись в том вмде,в каком они были предm~вnены в mете.

~Морфин внутрь вдоэе 1,9 мг/кг каждые 12 ч.

'Морфин 8/в в д03е 0,04 мг/кг каждый час.

d В rруппе приема морфина внутрь (27 пацмекrов) зарегистрированы 62 побочных реакции, иэ них 16~реакцмА 111Же11оА степени~.

В rpynпe 8/в введения морфина (29участнмков) зарегистрированы 52 побочные реакции, 19 ереакций 111жеnой rnпен111. Критерим опредеnенмя «JJЖeJloii степени• в otчere не )'КСiэаНЫ.

Та6пица 6RADE 14 Автор: Wrffen PJ,._та:ОВ-12-2008 Вопрос: какой метод обезболивания следует исnользовать у пациентов в возрасrе от 6 мес. до 17 лет при острой боли, требующей в/в введения анальгетиков - фентанил в ингаляциях или фентанил в/в?

Кllиническая ба:~~: дети, посrупавшие в отделение неотложной помощи в Миннесоте, США.

Лnература: Miner JR et al. Randomized clinical trial of nebulized feпtaпyl citrate vs.IV feпtaпyl citrate iп children presenting to the emergency depaгtment with acute раiп. AcademicEmergency Medidne 2007;14:895

–  –  –

9596 ДИ- 9596-i1 доверительным интервал, ВАШ- виэуальнilll анii/IОГовая WIWiil, в/в- внутривенно.

• ОпqJытое исследование. Hetwropыe пациенты, рандомиэированные в rруппув!в введения, получали фентанил в ин11111яцмях по желанию poдiiТI!лeii. У пацмектов в ВОJрастеблет м INiiДUie (30 nаци@НТОВ) мнтенсивнопь боли оценивал врач, пациенты старше б лет (11 naЦII@t!ТOB) сами оценивали мнтенсивнопь боли.

~Острая боль, не с11113анная с онкологическими эаболеванмямм.

'Основное вмешательство- фентанил в ин11111яцмях в доэе 3 мкr/кr; контрольное вмешательство- фентанил в/в в доэе 1,5 мкг/кг.

d В обеих группахдостипнуто статистически эначимое снижение интенсивности боли по ВАШ (по мнению лечащего врача).

'Утверждается, что •ни в одной иэ групп не было побочных реакций-.

Та6пица 6RADE 15 Автор: Wrffen PJ,..,.:26-05-2009 Вопрос: следует ли исnользовать у детей nри боли, связанной с онкологическими 3ilболеваниями, трансдермальную форму фентанила?

Кllиническая ба:~~: не указана.

Лnература: Zemikow В, Michel Е, Anderson В. Transdermal fentanyl in childhood and adolescence: а comprehensive literature review. Тhе JoumalofPain 2007;8:187-207.

~

–  –  –

9596 ДИ- 95%-ti доверкrельныii мнrерваn.

• Все мсr.педоеания бЬUJи наблi)ДаТеllьными: в б иttneдoeaниJII участаоваnи не боnее 10 пацменrоа, одно иttnедоеание BКJJIOчano 199 пациекmв.

~ Иttnедованкя ра3Личаnись по эабоn!ваниям и соСТОIIниям,доэам препарата и популяциям пациентов. В некоторых работах иэучаnась осrрая бопь.

'Не во всех исследованияхучаnвоваnи онкологмчеа~ие пациен11о1; в некоторых мэучаnась послеоперационная боль.

dС помощью испольэуемых в наСТОIIщее время меrодов поиска трудно обнаружить мссntдования, содерJКащнеданные набпюде­ ни~.

Та6пица 6RADE 16 Автор: Wrffen PJ,..,.:27-04-2009 Вопрос: следует ли nрименЯJЬ у детей и nодростков с хронической и рецидивирующей болью (кроме головной боли) когнитивную поведенческую терапию или методы релаксации?

Кllиническая ба:~~: не укаэана.

Лnература: Eccleston С et al. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochraлe DataЬase ofSystematic Reriews 2009;(2):CD003968.

–  –  –

95% ДИ- 95%-ii ДОВ@!!II!@Льныii икn!рваn. КПТ- КОПIКIИВная поведенческая терапия, СРС- rnндар11130Ванная разнооь средних.

• В ишeдolloiiHIIIIX иэучалась бопь разноrо характера, в т. ч. бопь при фибромиалrми и рецидивмрующая бопь в животе. Ни в одном из ишедоNнмii не участвовали пацменты сбопью, смзанной с онколоrиче001ми заболеNниями. Данные мзвлеiW!ись в том виде, в каком они быпи представлены в отчете.

ь Представлена СРС, раосчмтанная в обзоре.

А4.2. Имеющиеся исследования по рекомендациям для систем здравоохранения Выписывание наркотических ана11ьrетиков ~на Уrанда М~цм11001е работнм1111 М~цмtк~~Ие сюры м врач м, 3ёiii11Мi10ЩIIeollli\МIIii118Hoii помоща.10

–  –  –

Исследо~ния из приведеиного ниже списка найдены на 1ретьем 3тапе поиска данных (см. Приложение 2, раздел д2.1 «Процесс разработки»). Данные выявлены в ходе поиска обсер~ционных исследо~ний вмешательств, для которых на первых двух щпах не были найдены систематические обзоры и рандомизиро~нные контролируемые исследо~ния.

На третьем тпе были оmравлены запросы расширенной rруппе 3кспертов, занимающихся разработкой рекомендаций ВОЗ по облегчению боли, а также 3Кспертной группе ВОЗ по оценке лекарственных средств.

Были найдены статьи, посвященные обсервационным, фармакокинетическим и фармакадинамическим исследованиям, а также несколько дополнительных рандомиэиро~нных контролируемых исследований у детей.

Анuьmики Anderson ВJ, Palmer GM. Recent pharmacological advances in paediatric analgesics. Biomedicine & Pharmacotheюpy, 2006, 60:303-309.

Berde СВ, Sethna N Analgesics for the treatment of pain in children. New EnglandJoumal ofMedidne, 2002, F.

347:1542.

Olkkola КТ, Hamunen К, Maunuksela EL. Clinical phannacokinetics and pharmacodynamics of opioid analgesics in infants and children. Ginical Pharmacokinetics, 1995,28:385-404.

Schiessl С et al. Use of patient-coпtrolled analgesia fог pain coпtrol iп dying childreп. Supportive Core in Canrer, 2008,16:531-536.

Zemikow В et al. Paediatric cancer pain management usiпg the WHO analgesic laddeг results of а prospective analysis from 2265 treatment days during а quality improvement study. furopeon Joumol ofPoin, 2006, 10:587-595.

ПАРАЦПАМОЛ Anderson ВJ, Woollard GA, Holford NH. Acetaminophen analgesia in children: placebo effect and pain resolution after tonsillectomy. European Joumal ofCiinica/ Pharmamlogy, 2001, 57:559-569.

дnderson ВJ, Woollard GA, Holford NH. А model for size апd age chaпges iп the pharmacokiпetics of paracetamol in neonates, infants and children. British Journal ofClinical Pharmacology, 2000, 50:125-134.

Aпdersoп 8J et al. Acetamiпopheп developmental pharmacokinetics in premature neonates and infants: а pooled population analysis. Anesthesiology, 2002, 96:1336-1345.

Anderson 8J et al. Paracetamol plasma and cerebrospinal fuid pharmacokinetics in children. Brmsh Joumal of Giniшl Phormocology, 1998,46:237-243.

Van der Marel CD et al. Paracetamol and metabolite pharmacokinetics in infants. EuropeanJouma/ ofClinicol Pharmacology, 2003, 59:243-251.

Van der Marel CD et al. Analgesic effcacy of rectal versus oral acetaminophen in children after major craniofacial surgery. Clinica/Pharmacology & Тheropeutir:s, 2001, 70:82-90.

nAPAUEIAMOЛ 818 Allegaert К et al. Pharmacokinetics ofsingle dose intravenous propacetamol in neonates: efrect of gestational age. Archives ofDisease in Childhood. Fetal andNeanatal Edition, 2004, 89:F25-F28.

Allegaert К et al.l ntravenous paracetamol (propacetamol) pharmacokinetics in term and preterm neonates.

European Joumal ofC/inica/Pharmawlogy, 2004, 60:191-197.

Anderson ВJ et al. Pediatric intravenous paracetamol (propacetamol) pharmacokinetics: а population analysis.

Poediatric Anaesthesia, 2005, 15:282-292.

Кumpulainen Е et al. Paracetamol (acetaminophen) penetrates readily into the cerebrospinal fuid of children after intravenous administration. Pediatrir:s, 2007, 119:766-771.

nАРАUЕТА.МОЛ РЕКТАЛЬНО Anderson ВJ, Woolard GA, Holford NH. Pharmacokinetics of rectal paracetamol after major surgery in children.

Poediatric Anaesthesia, 1995,5:237-242.

Hahn ТW et al. Pharmacokinetics of rectal paracetamol after repeated dosing in children. British Joumal of Anaesthesia, 2000, 85:512-519.

Howell ТК, Patel D. Plasma paracetamol concentrations after different doses of rectal paracetamol in older children: а comparison of 1gvs. 40 mg.kg-1. Anaesthesia, 2003,58:69-73.

Montgomery CJ et al. Plasma concentrations after high-dose (45 mg.kg-1) rectal acetaminophen in children.

Canadian Joumal ofAnesthesia, 1995, 42:982-986.

ПАРАЦПАМОЛ ПО СРАВНЕНИIО ( И&УПРОФЕНОМ

Bertin Let al. Randomized, douЫe-Ыind, multicenter, controlled trial ofibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and рlасеЬо for treatment of symptoms oftonsillitis and pharyngitis in children. Joumal of Pediatrics, 1991,119:811-814.

Kelley МТ et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children. Oinica/ Pharmacology & Тheropeutics, 1992, 52:181-189.

Lesko SM, Mitchell Ад. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. А practitioner-based randomized dinical tтial. Joumal ofthe American MedicalAssociation, 1995,273:929-933.

Peпott DA et al. Effcacy and safety ofacetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: а metaanalysis. Archives ofPediatrics &AdolescentMedicine, 2004, 158:521-526.

ТРАМАДОЛ Allegaert К et al. Tramadol disposition in the very young: an attempt to assess in vivo cytochrome Р-450 2D6 activity. BritishloumalofAnoesthesia, 2005,95:231-239.

Bozkurt Р. Review article: use of tramadol in children. Pediotric Anesthesia, 2005, 15:1041-1047 doi:1 О.1111 Brown, SC, Stinson J. Treatment of pediatric chronic pain with tramadol hydrochloride: siЬiings with Ehlers-Danlos syndrome Hypermobllity type (case report). Pain Reseorch &Monagement, 2004, 9:209-21 1.

–  –  –

Кamel С. Tramadol en analgesia pediatrica. Revista IЬeroamerican del Dolor, 2008, 3:36-45.

RoseJB et al. Oral tramadol for the treatment of pain of7-30 days' duration in children. Anesthesia & Analgesia, 2003, 96:78-81.

КодЕИН

–  –  –

МОРФИН дnderson ВJ et al. The dose-effect relationship for morphine and vomiting after day-stay tonsillectomy in children. Anoesthesia and lntensive Care, 2000, 28:155-160.

Bhandari Vet al. Morphine administration and short-term pulmonary outcomes among ventilated preterrn infants. Pediatrics, 2005, 116:352-359.

Bouwmeester NJ et al. Developmental pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants and young children. British Joumol ofAnaesthesia, 2004, 92:208-217.

Кoren Get al. Postoperative morphine infusion in newЬom infants: assessment of disposition characteristics and safety.JournalofPediotrics, 1985,107:963-967.

McNicol R. Postoperative analgesia in children using continuous s.c. morphine. British Joumal ofAnaesthesia, 1993,71:752-756.

Saarenmaa Е et al. Morphine clearance and effects in newborn infants in relation to gestational age. йinica/ Pharmacology ond Тheropeutics, 2000, 68:160-1 66.

Zemikow В, Lindena G. Long-acting morphine for pain control in paediatric oncology. Medical and Pediatric Oncology, 2001,36:451--458.

ФЕНТАНИII Saarenmaa Е, Neuvonen PJ, Fellman V. Gestational age and Ьirth weight effects оп plasma clearance of fentanyl in newborn infants.JournalofPediatrics,2000, 136:767-770.

Singleton МА, Rosen Jl, Fisher DM. Plasma concentrations of fentanyl in infants, children and adults. Canadian JoumalofAnaesthesia, 1987,34:152-155.

Yaster М. ТЬе dose response offentanyl in neonatal anesthesia. Anesthesiology, 1987, 66:433-435.

ФЕНТАНИII ПО СРАВНЕНИЮ (МОРФИНОМ

Saarenmaa Е et al. Advantages of fentanyl over morphine in analgesia for ventilated newborn infants after Ьirth:

а randomized triai.JournalofPediatrics, 1999,134:144-150.

Ад'ЬЮВАНТНЫЕ СРЕДСТВА Saarenmaa Е et al. Ketamine for procedural pain reliefin newborn infants. Archives ofDisease in Childhood. Feta/ and Neonatal fdition, 2001, 85:FSЗ-F56.

В марте 201 О г. Группа разработки рекомендаций на основании оценки сведений о медикаментозных методах лечения, проведеиной в ходе составпения рекомендаций, определила перспективы дальнейших исследований.

Группой были выявлены пробелы в имеющихся на сегодняшний день данных и расставлены приоритеты в будущей исследовательской работе.

--------------- ~2 Ниже приведен список (в порядке приоритепtости) обширных областей, нуждающихся в изучении.

Этот список призван помочь научному сообществу выбрать ключевые направления исследований, посвященных медикаментозным вмешательсrвам для лечения персисmрующей боли у детей с соматическими заболеваниями. Критерии сравнения различных вмешательств в клинических исследованиях должны включать как положительные (эффективность, качество жизни), ~ так и отрицательные исходы (чаС1UГс1/распространенноС1ь и тяжесть побочных реакций).

--------------- АЗ Пер111 rpynna nриорiiТетов

• Оценка двухступенчатого алгоритма лечения.

• Исследования сильных наркотических анальгеmков, которые моrут служить алыернаmвой морфину ~ (сравнительные исследования ~фективности, побочных эффектов и пракmческой осуществимоrn лечения наркоmческими анальгетиками).

• Исследование слабых наркоmческих анальгеmков (например, трамадола).

Долгосрочные данные о безопасноrn препаратов первой ступени (ибупрофена и парацетамола).

• Вторu rpynna приоритnvв (нeipollilтичeCDR бмь) Применение анmдепрессантов, в т. ч. трициклических. селективных ингибиторов обратного захвата серотони на, а также новых препаратов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и нарадреналина для лечения персистирующей нейропатической боли у детей.

Пр именение габапентина при персиаирующей нейропатической боли у детей.

• Пр именение кетамина в качестве адьюванта наркотическим анальгеmкам при рефрактерной нейропатической боли у детей с длительно текущими сомаmческими заболеваниями.

Третьа rpynna приоритетон

• Рандомизированные контролируемые исследования, посвященные альтернативным путям введения наркоmческих анальгеmков (по сравнению с приемом внутрь), в т. ч. сравнению п/к и в/в введения.

Четвертая rpynna приорiiТетов

• Обновление Кокрановских обзоров, посвященных смене наркоmческих анальгеmков, в т. ч. у детей, при наличии доступной информации.

• Рандомизированные контролируемые исследования, посвященные смене опиоидных препаратов и соответствующему перерасчету дозы в разных возрастных группах.

• Рандомиэированные контролируемые исследования применения наркотических анальrетиков короткого действия при прорывной боли у детей.

ДpJnte о6лаС111 Nl• la:lleДOA•i 111 pup116cmж

• ИсСJiе.Дования и rкихометрическая валидация методов наблюдательном поведенческой оценки персиоиру10щей болм (у новорожденных и грудных детей, у детей, не умеющмх говормlЬ, а также у ослабленных детеii).

• Проспективные клинмческие исследованмя, оосвященные такntКе чередованмя наркотических анальrеrиков и оценке эффектмвнОСТIIэтоii тактики в предупрежденим побочных эффектов, привыканми nовышен И~~ доз.

• Разработка твердых делимых и дисперrируемыхлекарственных форм парацетамола и ибупрофена Д1UI прмема внутрь.

• Исследования о птимаnьных рецептур экстемпоральных препаратов морфина для приема внутрь.

Распространение информации о приrотовлении стабильных экстемпоральных лекарственных форм.

• Подходящие для детей твердые лекарственные формы наркотических анальгетиков для прмема внутрь.

Исследование эквианальгетических доэ наркотических анальгетиков у раэных воэрастных групп.

• В данном приложении рассматриваются основные аспекты закупок, поставок и распределения наркотических анальгетиков, а также определения их статуса контролируемых веществ в рамках Единой конвенции ООН о наркотических средствах 1961 г. Здесь приведен основной список требований Конвенции и их влияние на планирование политики и деятельности. Эта информация предназначена лицам, формирующим политику, руководителям, должностным лицам и медицинским работникам, находящимся на разных уровнях системы здравоохранения и выполняющим разные функции, от которых зависит повышение доступности применяемых в лечебных целях наркотических анальгетиков. Кроме того, предоставлены ключевые ссылки для дальнейшей работы и некоторые общие рекомендации по основным регламентирующим аспектам, имеющим отношение к повышению доступности наркотических анальгетиков в рамках системы здравоохранения.

Всемирная органи3ация здравоохранения (ВОЗ) выпуаила рекомендации сОбеспечение ~ сбалансированности национальноii политики в отношении контролируемых вещеапв: наличие и д4 доапупность контролируемых лекарственных средств», чтобы помочь с1ранам улучшить доступность всех кон1ролируемых лекарственных средств и предупредить злоупотребление ими (95). ВОЗ поощряет правиrельства, гражданское общество и другие заинтересованные стороны добиваться наилучших для здравоохранения в целом результатов в области применения 3ТИХ лекарственных средств. По ~ мнению ВОЗ, результат можно считать наилучшим (или «сбалансированным»), если достигается AS оптимальное соотношение между максимальным повышением доступности для обоснованного лечения и миними3ацией опасного и вредного употребления. Для достижения такого резульr.па настоятельно рекомендуется внедрять настоящие рекомендации ВОЗ.

А6.1. Конвенции ООН по лекарственным средствам и система контроля за 3тими препаратами Существует lJIИ международных соглашения по кон1ролю 3а лекарственными средствами: Единая конвенция ООН о наркотических сред!твах 1961 г. с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1971 г. (94); Конвенция ООН о психотропных вещеапвах 7977 г. ( 779); Конвенция ООН о борьбе противнезаконного оборота наркотичеrких сред!тв и психотропных веществ 1988 г. ( (710). Эти соглашения появились в результате международного СОlJIУдничества в области борьбы со Д7 злоуn01ребпением наркотическими средствами и одновременного раа.uирения достуnа к nреnаратам для облегчения боли и с1раданий. Подписав 3ТИ соmашения, с1раны обязуются внедрять на своей территории ряд мер по контролю за пекаравенными средствами, не накладывая чрезмерных ограничений на медицинский достуn к ним.

Решение о том, какой из nреnаратов относится к наркотическим, а какой -к nсихотроnным, nринимает Комиссия по нарк1m1ческим лекарственным средствам. В нее входят представиrели сrран, подписавших вышеуказанные международные конвенции. Процесс разработки рекомендаций по 01Несению препарата к нарк1m1ческим или психотропным средсrвам описан в Руководапве ВОЗ по оценке пwхоактивнЬJХ веществ для международнОlО контроля (111). Международный комитет по ко~~~ролю над нарк1m1ками (МККН) следит за соблюдением правительствами перечисленных выше международных соглашений и обеспечивает, с одной сrороны, доаупноСlь ко~~~ролируемых лекарственных средств для использования в медицинских и научных целях, а с другой, -предупреждение их незаконного оборота на черном рынке.

А6.2. Единая конвенция ООН о наркотических лекарственных средствах и наркотических анальгетиках Единая конвенция ООН о наркотических средствах от 1961г., с поправками, внесенными в нее в соответсrвии с Протоколом 1972г. (94),- основное международное соглашение, регулирующее контроль за апиоидами. Конвенция ограничивает производство, иэгоmвление, зкmорт, импорт, распределение, продажу, использование и хранение нарк1m1ческих препаратов исключиrельно медицинскими и научными целями.

Конвенция различает четыре перечия лекаравенных средств:

Список 1, Список 11, Список 111 и Список IV. Для каждого из списков предусмотрены определенные меры по контролю за входящими в его состав препаратами, в зависимости от опасности злоупоtребления и риска развития зависимости.

Морфин и другие сильные наркотические анальгетики, коmрые можно безопасно заменять один на другой при лечении персиmрующей боли у детей (фентанил, гидроморфон, оксикодон и метадон), входит в Список 1.

Согласно Единой конвенции, страны обязаны предпринимать следующие меры по ко~~~ролю над препаратами из mиска 1:

оценивать ежегодные медицинские и научные потребности и nодавать полученные оценки в МККН для • подтверждения;

• в соответсrвии с зтими оценками ограничивать производство и импорт препараrов, принимая во внимание объем зкспорта;

гарантировать, что продажей и распроСlранением этих препараrов занимаются только сmроны, • которые имеют соответсrвующую лицензию;

• обеспечивать выдачу препараmв mлько по рецепту врача;

• сообщать в МККН количество импортированных, зкспортированных.. произведенных препаратов, а также их складские запасы;

померживать систему проверки производиrелей, экmортеров, импортеров, оптовых и розничных • компаний~занимающихся обеспечением наркотическими средствами, медицинских и иных научных учреждений, использующихтакие препарать1; обеmечивать контроль помещений, скпадских запасов и учетных записей;

• предпринимать меры по предупреждению нецелевого использования и злоуп01ребления данными препаратами.

Преамбула Единой Конвенции гласит, чm сприменение наркотических сре«тв в медицине продолжает быть необходимым для облегчения боли и стродониri и что должны6ьlть приняты надлежащие меры для удовлетворения потребностей в наркотических средствах для таких целей». Таким образом, Конвенция накладывает определенные обязательсrва на страны, которые подписали международные соглашения по ~ обеспечению доступности коtпролируемых веществ для медицинских целей.

А1 Аб.З. Баланс между риском ненадлежащего использования и потребностями пациентов Соглааtо Единой конвенции, правиrельсrва вправе накладывать дополнительные ограничения, если считают их необходимыми для предупреждения неэаконного оборота и ненадлежащего использования апиоидов. Однако право вводить ограничения должно всегда сопоставляlЬся с обЯ3анностью обеспечить доступность апиоидов в медицинских целях.



Pages:     | 1 || 3 |
Похожие работы:

«М.В. Буздалов 18. Журавлев А.Л., Купрейченко А.Б. Самоопределение, адаптация и социализация: соотношение и место в системе социально-психологических понятий // Психология адаптации и социальная среда: современные подходы, проблемы, перспективы. – М.: Институт психологии РАН, 2007. – С. 62–95.19. Вассерма...»

«Модуль: Инфекционный контроль Благодарность Авторы выражают благодарность Министерствам здравоохранения и Национальным Центрам Фтизиатрии стран Центральной Азии, администрации и работникам медицинского обслуживания, областным...»

«RU 2 368 373 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК A61H 39/04 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21), (22) Заявка: 2008118128/14, 06.05.2008 (72) Автор(ы): Стародубцев Анатолий...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 09.11.2015 № 514-п г. Иваново О парке культуры и отдыха Ивановской области "Сад имени 1 Мая" В соответствии с Федеральным законом от 14.03.1995 № 33-ФЗ "Об особо охраняемых природных территориях", Законом Ивановской области от 06.05.2011 № 39-ОЗ "Об особо охраняемых прир...»

«ISSN 1605-7678 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ТРУДЫ РУССКОГО ЭНТОМОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА Том 83(1) Санкт-Петербург Труды Русского энтомологического общества. Т. 83(1). С.-Петербург, 2012. 235 с. Proceedings of the Russian Entomological Society. Vol. 83(1). St. Petersburg, 2012. 235 pp. Настоящий выпуск Труд...»

«2014 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 12 Вып. 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ УДК 159.9.072 Е. А. Вацкель, Н. П. Ванчакова, А. В. Тишков, Н. В. Красильникова ДИНАМИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИ...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации...»

«1. Раздел программы. Краткое содержание Этиология туберкулеза Возбудитель туберкулеза и его свойства: морфология, химическая структура, обмен веществ, питание, дыхание, размножение, отношение к внешним факторам среды обитания. Патогенность различных видов микобактерий туберкулеза для челове...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2008. №2. С. 61–64. УДК 668.52:581. 135.51 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА ЭФИРНОГО МАСЛА ДУШИЦЫ ОБЫКНОВЕННОЙ, ПРОИЗРАСТАЮЩЕЙ В ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ В.М. Мирович1*, Т.А. Коненкина2, Г.М. Федосеева1, Н.Н. Головных1 Иркутский государственный медицинский университет, ул. Красного Восстания...»

«УДК 616.314-007.21 ОЦЕНКА БИОСОВМЕСТИМОСТИ БАЗИСНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ НА КУЛЬТУРЕ ДЕРМАЛЬНЫХ ФИБРОБЛАСТОВ ЧЕЛОВЕКА INVITRO Трунин Д.А., Садыков М.И., Волова Л.Т., Нестеров А.М., Россинская В.В., Болтовская В.В., Чистякова М.С.ФГБОУ ВО "Самарский...»

«16+ ISSN: 1815-7572 СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ апрель май Иркутск К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ Редакция "Сибирского медицинского журнала" просит внимательно ознакомиться с нижеследующими инструкциями по подготовке рукописей для публикации "Сибирский медицинский журнал" публикуе...»

«Рабочая программа дисциплины составлена в соответствии с Приказом Министерства образования и науки РФ от 16 марта 2011г. №1365 "Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского професси...»

«УТВЕРЖДЕНЫ приказом ООО "АльфаСтрахование-Жизнь" от 14.08.2015 г. № 97 Генеральный директор Слюсарь А.В. Договором страхования. Договором страхования может быть определен Списо...»

«ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТАС ГЕПАТИТА С Выбор лечения для детей с гепатитом С Хотя хронический гепатит С обычно протекает у детей не тяжело, с малым количеством симптомов или с полным их отсутствием, у д...»

«mini-doctor.com Инструкция Гидрохлоротиазид таблетки по 25 мг №20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Гидрохлоротиазид таблетки п...»

«№ 1 2012 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 614.2:314(571.1/.5) МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАСЕЛЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ Е.В. Каракулова ГБОУ ВПО "Сибирский государственный...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КЛАСТЕР СЕВЕРОКАВКАЗСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ – "СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ" ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧР...»

«РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВРОЖДЕННЫМ БУЛЛЕЗНЫМ ЭПИДЕРМОЛИЗОМ Москва 2015 Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю Дерматовенеро...»

«Защита населения в зонах радиоактивного загрязнения И. Я. Василенко доктор медицинских наук, Государственный научный центр Институт биофизики О. И. Василенко доктор физико-математических наук, физический факультет МГУ им. М. В. Ломоносова Главной целью...»

«РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по дисциплине по дисциплине “Физиология и этология животных ” для студентов 2 курса факультета ветеринарной медицины специальности 110501"Ветеринарно – санитарная экспертиза" очнозаочного отделения, срок обучения 5 лет Курс Семестр Лекции Лабораторные занятия Практические...»

«In: Psichoterapija (Moskwa) 2004, 4, 41-48 Фундаментальные мотивации человеческой экзистенции как действенная структура экзистенциально-аналитической терапии Альфрид Лэнгле (Австрия), доктор медицины и философии, психотерапевт, председатель международного Общества...»

«СИМОНОВА Жанна Георгиевна Сочетание хронических форм ишемической болезни сердца и гастродуоденальной патологии: клинико-патогенетические аспекты, оптимизация лечения 14.01.05. –кардиология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант доктор медицинских...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ставропольский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ "УТВЕРЖДАЮ" Заведующий кафедрой, доцент_Л.Я. Климов...»

«м Н Щ раМ Ш I ни ш Ц 5 1 И1 п "р*и" т д е '"ЯвйаВш-}*ТЗСсч "* шр Р* умдр ДК^. хс^Н м м ад щш ~зк З& ьагП^Я Ш ‘.. г'ч‘ Ш!.Х * ММ шг "У ГА 0 Дгш 4т онов * г I Щ Щ аИИЖьДрЬ^&ДДН я№^у юш ББК 40.5 А90 УДК 579.64(075.8) В. М. Бйлакин Редактор Рецензент...»

«Российское общество по изучению головной боли Современные принципы диагностики и классификации головных болей Осипова В.В. НИО неврологии НИЦ Первый Московский Государственный Медицинский Универс...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ" УТВЕРЖДАЮ: заместитель директора по УиВР ГБПОУ "Медицинский колледж министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области" _ Е.А. Золенк...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЗ РФ НЕОНАТАЛЬНЫЕ ЖЕЛТУХИ (Пособие для врачей) Москва 2004 Пособие посвящено одной из актуальных проблем с...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.