WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Институт профессионального образования Кафедра управления здравоохранением и лекарственного ...»

Первый Московский государственный медицинский университет

имени И.М. Сеченова

Институт профессионального образования

Кафедра управления здравоохранением и лекарственного менеджмента

Перечни лекарственных препаратов,

предусмотренные законодательством РФ:

основные подходы и принципы

их формирования;

значение ограничительных перечней в

обеспечении доступности лекарственной

помощи населению

Шашкова Галина Владимировна

профессор кафедры, эксперт ВОЗ

Москва, 19 июня 2014 г.

Лекарственное обеспечение населения остается одной из наиболее актуальных задач и вместе с тем сложных проблем при проведении модернизации отечественного здравоохранения.

В России приняты законодательные акты, реализуются государственные программы, направленные на улучшение лекарственной помощи различным категориям граждан, выделяются на эти цели значительные финансовые средства. Однако многие лекарственные препараты, особенно дорогостоящие, недоступны и прежде всего для населения с низким уровнем доходов.

От доступности эффективных, безопасных и качественных ЛС, способствующих сохранению, укреплению и улучшению состояния здоровья граждан, во многом зависит и качество медицинской помощи «Главная цель модернизации российского здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения»

В.В. Путин Проблемы, связанные с обеспечением доступности качественных и эффективных лекарственных средств, существуют во многих странах независимо от уровня их экономического развития.



Для оптимизации использования выделяемых бюджетных средств на лекарственное обеспечение применяются различные методы и подходы.

Наиболее эффективным и действенным путем в решении проблемы доступности ЛС признано проведение национальной лекарственной политики, основанной на реализации комплекса мер по рациональному отбору, назначению и применению ограниченной номенклатуры ЛС на всех уровнях системы здравоохранения Доступность лекарственных средств обеспечивается путем тщательного отбора необходимых ЛС в соответствии с установленными критериями и формирования на их основе ограничительных перечней ЛС.

Внедрение таких перечней в практику здравоохранения рассматривается как результат экономической и социальной политики страны, направленной на доступность и рациональное использование лекарственных средств За счет бюджетов здравоохранения и страховой медицины покрываются расходы только на те ЛС, которые включены в ограничительные перечни.

Особую значимость приобретает внедрение перечней в амбулаторную практику тех стран, где стоимость ЛС подлежит частичному возмещению из государственных или других источников Использование ограниченного числа наименований ЛС, отобранных в соответствии с клиническими руководствами и стандартами медицинской помощи, а также на основании показателей их безопасности и эффективности, позволяет оптимизировать управление лекарственным снабжением, снизить расходы на закупку и применение ЛС Ведущая роль в создании ограничительных перечней ЛС принадлежит Всемирной организации здравоохранения.

На протяжении нескольких десятков лет ВОЗ остается бесспорным мировым лидером по концептуальным и техническим аспектам в разработке и пропаганде концепции основных ЛС Основные лекарственные средства (по определению ВОЗ) удовлетворяют приоритетные потребности населения в медицинской помощи выбираются с учетом их важности для государственного здравоохранения, доказанной эффективности и безопасности, на основе анализа «затраты – эффективность»





должны иметься в наличии:

• в любое время и в достаточных количествах

• в соответствующих лекарственных формах

• гарантированного качества

• с достаточной информацией

• по цене, доступной для пациентов Типовой перечень основных лекарственных средств ВОЗ (List of Essentinal Medicines) Первый перечень основных ЛС разработан и опубликован в 1977 г.

Впервые в 2007 г. опубликован перечень основных ЛС для детей В 2013 г. – опубликован 18-й перечень основных ЛС и 4-й перечень основных ЛС для детей Вопросам повышения доступности и качеству медицинской помощи населению России, в том числе и лекарственной, уделяется большое внимание на протяжение многих лет, и прежде всего для социально незащищенных категорий граждан.

Основное направление работ в данной области связано с формированием перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС).

Ныне – жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)

Перечни ЖНВЛС / ЖНВЛП утверждены:

Приказами Минздрава России 3 января 1992 г.

28 июля 1994 г., приказ № 157 17 марта 1995 г., приказ № 63 23 января 1998 г., приказ № 17 26 января 2000 г., приказ № 30 Распоряжениями Правительства РФ 4 апреля 2002 г. № 425-р 20 марта 2003 г. № 357-р 21 октября 2004 г. № 1344-р 29 декабря 2005 г. № 2343-р 29 марта 2007 г. № 376-р 30 декабря 2009 г. № 2135-р 11 ноября 2010 г. № 1938-р (с изменениями) 7 декабря 2011 г. № 2199-р 30 июля 2012 г. № 1378-р 19 декабря 2013 г. № 2427-р Перечень ЖНВЛП на 2012 год, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 7 декабря 2011 г. № 2199-р, применяется:

–  –  –

в 2014 году распоряжение Правительства РФ от 19 декабря 2013 г. № 2427-р Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

- ежегодно утверждаемый Правительством РФ перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»

Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов РФ по вопросам охраны здоровья граждан в РФ»

Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ, статья 54) «Об обращении лекарственных средств»

в перечень ЖНВЛП… включаются ЛП для медицинского применения, в т. ч. с учетом стандартов медицинской помощи, под международными непатентованными, химическими или группировочными наименованиями, соответствующие следующим критериям:

а) применение конкретного ЛП для диагностики, профилактики, лечения заболеваний, в т.ч.

преобладающих в структуре заболеваемости в РФ;

б) преимущество конкретного ЛП по сравнению с другими ЛП при определенном заболевании, синдроме или клинической ситуации;

в) терапевтическая эквивалентность конкретного ЛП лекарственным препаратам со схожим механизмом фармакологического действия.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов

2. При оказании в рамках Программы …первичной медикосанитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в т.ч. высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в т.ч.

скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень ЖНВЛП в соответствии с ФЗ № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, статья 80

«ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

3. При оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий и территориальных Программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

… назначение и применение ЛП, включенных в перечень ЖНВЛП, …по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

… назначение и применение по медицинским показаниям ЛП, не входящих в перечень ЖНВЛП, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ (ред. от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ, статья 54)

«ОБ ОБРАЩЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ»

Государственное регулирование цен на лекарственные препараты для медицинского применения осуществляется посредством:

утверждения Правительством РФ перечня ЖНВЛП для медицинского применения, который сформирован в установленном им порядке…..

Перечень ЖНВЛП является базовым для территориальных программ по оказанию дополнительных условий и объемов медицинской помощи, формируемых за счет средств региональных бюджетов органами государственной власти субъектов РФ служит основой для разработки формуляров медицинских организаций стационарного типа Характеристика перечней ЖНВЛП, утвержденных распоряжениями Правительства РФ на 2010-2012 гг.

–  –  –

1. Правительству Российской Федерации:

а) обеспечить к 2018 году:

… доведение объема производства отечественных ЛС в по номенклатуре

- перечня стратегически значимых ЛС

- перечня ЖНВЛП до 90 % Постановление Правительства РФ «О Федеральной целевой программе «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу»

от 17 февраля 2011 г. № 91 Цель Программы переход фармацевтической и медицинской промышленности на инновационную модель развития

Основные задачи:

технологическое перевооружение производственных мощностей отечественной фарм. и мед. промышленности до экспортоспособного уровня, а также государственных учреждений науки и образования и создание научно-исследовательского потенциала для выпуска конкурентоспособной продукции;

выпуск … стратегически значимых ЛС и жизненно необходимых и важнейших ЛП,... с целью импортозамещения;

вывод на рынок инновационной продукции, выпускаемой отечественной фарм. и мед. промышленностью Перечень стратегически значимых ЛС (57 наименований) утвержден распоряжением Правительства РФ от 6 июля 2010 г. № 1141-р

–  –  –

С 2008 г. – обеспечение необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП) Федеральный закон от 17 июля 1999 г. №178-ФЗ (в ред. ФЗ от 22.08.2004 № 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 25.11.2006 № 195-ФЗ, от 18.10.2007 № 230-ФЗ, от 01.03.2008 № 18-ФЗ, от 14.07.2008 № 110-ФЗ, от 22.12.2008 № 269-ФЗ, от 28.04.2009 № 72-ФЗ, от 25.12.2009 № 341-ФЗ, от 08.12.2010 N 345-ФЗ, от 01.07.2011 N 169-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 25.12.2012 N 258-ФЗ, от 07.05.2013 N 99-ФЗ, от 07.05.2013 N 104-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 28.12.2013 № 396-ФЗ, от 12.03.2014 № 33-ФЗ) «О государственной социальной помощи»

Статья 6.2.

Набор социальных услуг

1. В состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в статье 6.1 настоящего Федерального закона, набора социальных услуг включаются… :

…обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми ЛП для медицинского применения по рецептам на ЛП, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов Обеспечение необходимыми ЛП граждан страны осуществляется при амбулаторном лечении по рецептам в соответствии с действующим ПЕРЕЧНЕМ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Перечни в системе ДЛО/ОНЛП утверждены приказами Минздравсоцразвития России:

–  –  –

Утвержден Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень ЛП, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг Приказ Минздравсоцразвития России от 10 ноября 2011 г. № 1340н лекарственные препараты систематизированы по АТХ-классификации исключены все лекарственные формы !!!

не вошли ЛС, срок действия регистрационных удостоверений которых истек:

Алтретамин, Идоксуридин, Лиотиронин, Хлорохин, Этинилэстрадиол Примечание: действующий перечень ОНЛП содержит не зарегистрированные в н.в. Моэксиприл и Салметерол Федеральный закон от 17 июля 1999 г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

(в ред. от 25.11.2013 г. N 317-ФЗ) Статья 6.2.

Набор социальных услуг

2. Правительство РФ утверждает ПЕРЕЧЕНЬ ЛП для медицинского применения, в т.ч. ЛП для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с п. 1 части 1 настоящей статьи, и ПОРЯДКИ формирования таких перечней Проект Постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов, предусмотренных законодательством Российской Федерации»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, статья 15

«ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

С 1 января 2014* г. Российская Федерация передает органам государственной власти субъектов РФ полномочия …. по организации обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами по перечню, утверждаемому Правительством РФ.

* С 1 января 2015 г. (в ред. ФЗ № 317-ФЗ) ПЕРЕЧЕНЬ централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета ЛП, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей*

Утвержден распоряжением Правительства РФ от 31.12.2008 г. № 2053-р

* Перечень лекарственных препаратов по дорогостоящим нозологиям I. Больные гемофилией Октоког альфа, Фактор свертывания VIII, Фактор свертывания IX, Эптаког альфа (активированный) II. Больные муковисцидозом Дорназа альфа III. Больные гипофизарным нанизмом Соматропин IV. Больные болезнью Гоше Имиглюцераза V. Больные злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей Бортезомиб, Иматиниб, Ритуксимаб, Флударабин VI. Больные рассеянным склерозом Глатирамера ацетат, Интерферон бета-1а, Интерферон бета-1b VII. Пациенты после трансплантации органов и (или) тканей Микофеноловая кислота, Микофенолата мофетил, Такролимус, Циклоспорин Приказ Минздравсоцразвития России от 15 сентября 2010 г. № 805н «Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи»

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 N 351н) «… разрабатывается в целях обеспечения доступности для пациентов наиболее востребованных и необходимых для оказания медицинской помощи ЛС, обязательных для наличия в аптечных учреждениях (организациях)».

–  –  –

Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»

Утвержденный минимальный ассортимент лекарственных средств обязаны иметь в наличии аптечные учреждения, в т.ч.

аптечные киоски, аптечные пункты и индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ

«ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

…4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, статья 37

«ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с… … зарегистрированными на территории РФ лекарственными препаратами в соответствии с инструкцией по применению ЛП и фармакотерапевтической группой по АТХклассификации;

5. Назначение и применение ЛП,… не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Стандарт медицинской помощи – это структурированный документ, в котором сформированы модели пациента с комплексами диагностических и лечебных медицинских услуг.

Для каждой модели пациента даны рекомендации по фармакотерапии.

В стандартах приводятся перечни ЛП (без лекарственных форм !!!) с указанием усредненного показателя частоты предоставления, единицы измерения, средних суточной и курсовой доз Стандарты медицинской помощи (СМП)

–  –  –

первичной медико-санитарной - 276 (34,3%) специализированной - 461 (57,3%) скорой - 68 (8,4%) По состоянию на 01.12.2013 г. утратили силу в 2013 году 11 СМП Стандарты медицинской помощи (794) категория возрастная:

Взрослые - 499 (62,85%) Взрослые, дети - 74 (9,32%) Дети - 201 (25,31%) Совершеннолетние и несовершеннолетние - 20 (2,52%)

Стандарты медицинской помощи:

условия оказания Амбулаторно – 270 Стационарно – 396 В дневном стационаре – 39 Стационарно, в дневном стационаре – 24 Амбулаторно, в дневном стационаре – 3 Вне медицинской организации – 67

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по вопросам оказания медицинской помощи

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, статья 76

«ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством РФ порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи… Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ МЕДИЦИНСКАЯБИБЛИОТЕКА

Министерство здравоохранения Российской Федерации На сайте www.femb.ru

Опубликовано 113 клинических рекомендаций:

………. 92. 1372058 Российское общество психиатров, Диагностика и лечение психических расстройств при эпилепсии. клинические рекомендации (Национальные клинические рекомендации) 93. 1372078 Ассоциация ревматологов России, Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий (Национальные клинические рекомендации)……...

СТРАТЕГИЯ лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года* Задача 2.

Совершенствование порядков формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечение которыми осуществляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;

Утверждена приказом Минздрава России от 13.02.2013 г. № 66 Проект Постановления Правительства РФ Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов, предусмотренных законодательством Российской Федерации

Настоящие Правила определяют порядок формирования:

- перечня ЖНВЛП;

- перечня лекарственных препаратов по дорогостоящим нозологиям;

- перечня лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан;

- минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения Формирование перечней лекарственных препаратов, предусмотренных законодательством РФ, осуществляется Комиссией Минздрава России, положение и состав которой утверждаются Минздравом.

В состав Комиссии входят представители Минздрава России, Минпромторга России, Минфина России, Минтруда России, Минрегион России, Росздравнадзора, Роспотребнадзора, ФМБА, ФАС, ФАНО, государственных образовательных медицинских и фармацевтических организаций, государственных научно-исследовательских медицинских и фармацевтических организаций.

Организационно-техническое обеспечение деятельности Комиссии осуществляет Минздрав России Данные Правила унифицируют подходы и требования к процедурам формирования перечней лекарственных препаратов, предусмотренных законодательством Российской Федерации, устанавливают прозрачный механизм включения и исключения лекарственных препаратов в перечни, предусматривают привлечение к этой работе представителей экспертного сообщества, конкретизируют порядок и сроки процедур формирования перечней и их представления в Комиссию Минздрава России, а также на этапах проведения соответствующей экспертной работы Подготовленные по результатам заседаний Комиссии проекты перечней лекарственных препаратов, сформированные по международным непатентованным наименованиям (при их отсутствии – группировочным или химическим наименованиям) с указанием лекарственных форм размещаются для общественного обсуждения на официальном сайте Минздрава России в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

на срок не менее 15 дней Формирование перечня ЖНВЛП осуществляется ежегодно.

Формирование перечня лекарственных препаратов по дорогостоящим нозологиям, перечня лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан, осуществляется не реже 1 раза в 3 года с учетом предусмотренных объемов бюджетных ассигнований федерального бюджета РФ на следующий календарный год и соответствующий плановый период.

Пересмотр минимального ассортимента на основе действующей редакции осуществляется не реже 1 раза в 3 года.

Внесение изменений в перечни осуществляется в соответствии с требованиями, установленными настоящими Правилами.

При получении новых результатов клинических исследований, результатов фармакоэкономических исследований, данных мониторинга безопасности, ранее рассмотренного Комиссией, заявители на следующий календарный год могут повторно подавать доработанные предложения о включении (исключении) лекарственного препарата в перечни Сформированные в соответствии с настоящими Правилами на основе действующих перечней лекарственных препаратов соответствующие проекты нормативных правовых актов Правительства России подлежат согласованию в установленном порядке с Минпромторгом России, Минфином России, Минтруда России, Минрегиноразвития России и Минэкономразвития России, Федеральной антимонопольной службой Проект перечня ЖНВЛП, согласованный с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти, указанными в настоящих Правилах, вносится Минздравом России в установленном порядке в Правительство РФ не позднее 20 октября текущего года.

В 2014 году срок внесения предложений заявителями в адрес Комиссии продляется до 1 июля текущего года, срок внесения доработанных предложений заявителями устанавливается до 1 августа 2014 года включительно

–  –  –

«Об инновационном развитии фармацевтической и медицинской промышленности»

…..Минздраву России совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти рассмотреть возможность создания единого перечня лекарственных препаратов, обеспечения которыми осуществляется в рамках программы государственных гарантий… порядка формирования данного перечня.

Срок – 23 июля 2014 г.

Организационно-методические подходы, принципы и критерии, рекомендуемые при формировании ограничительных перечней ЛС Составление ограничительных перечней ЛС является сложной и ответственной задачей, требующей проведения целого ряда информационно-аналитических и организационных работ, выполнения научных исследований и разработок по их формированию и практическому использованию При составлении перечня ЛС учитывается уровень оказываемой медицинской и лекарственной помощи, тип и специализация медицинской организации.

Утвержденный руководителем перечень является директивным документом, регламентирующим закупку, распределение, назначение, отпуск и использование включенных в них ЛС Одним из аргументов для выбора ЛС является экономическая обоснованность.

Для обеспечения сбалансированности экономических возможностей государства и реальных потребностей граждан в необходимых препаратах рекомендуется ограничить количество ЛС, включаемых в перечень Однако при формировании перечней важно не число включенных позиций ЛС, а рекомендуемые конкретные наименования лекарственных препаратов с учетом их лекарственных форм (ВОЗ приводит в перечне и дозировки), а также охват фармакотерапевтических групп При формировании ограничительных перечней ЛС важны методологические подходы их построения.

Отсутствие основополагающих принципов и чёткой методологии составления перечней, основанных на научном подходе, может отрицательно сказаться на качестве и эффективности данной работы ВОЗ в сотрудничестве с рядом международных организаций сформулированы основополагающие принципы и критерии отбора ЛС, которыми руководствуются многие страны при разработке ограничительных перечней.

Определенный опыт накоплен и в нашей стране при формировании перечней ЖНВЛП, ОНЛП и формуляров Прежде чем приступить к работе по отбору ЛС рекомендуется определить назначение перечня сформулировать цели и задачи его разработки и использования изложить принципы и методику составления перечня провести анализ наиболее распространенных заболеваний установить категории граждан, нуждающихся в лечении следует обратить внимание на демографические показатели, уровень профессиональной подготовки медицинского персонала и другие аспекты организации медицинской и лекарственной помощи Принципы и критерии отбора ЛС При составлении перечня необходимо руководствоваться стандартами медицинской помощи, современными клиническими рекомендациями по лечению заболеваний, достоверными источниками профессиональной информации о ЛС Следует выбирать ЛС, в отношении которых существуют доказательства их эффективности и безопасности Важно учитывать ограничения по использованию ЛС в конкретных ситуациях, например, особенности их назначения в детской и гериатрической практике Принципы и критерии отбора ЛС ЛС, включаемые в перечень, должны быть зарегистрированы в стране для медицинского применения и доступны для закупок Перечень должен определять долгосрочные перспективы развития фармацевтической промышленности страны Принципы и критерии отбора ЛС Рекомендуется включать в перечень преимущественно однокомпонентные ЛС Комбинированные препараты с фиксированным составом (дозами) следует отбирать в случаях, когда доказано их преимущество в терапевтическом эффекте, безопасности, предусмотренной схемы лечения или комплаентности по сравнению с однокомпонентными ЛС Принципы и критерии отбора ЛС Необходимо иметь четкий механизм обновления перечней. Перечень не является чем-то статичным, он периодически пересматривается Следует избегать необоснованного дублирования ЛС со сходным фармакотерапевтическим действием Новые ЛС рекомендуется включать в перечень при их явном преимуществе перед применяемыми ранее ЛС Исключение ЛС из перечня может проводиться на основании сведений, полученных при проведении мониторинга побочных эффектов или программ оценки использования ЛС При решении вопроса о включении новых ЛС необходимо определить существует ли обоснованная потребность в данном ЛС или она удовлетворяется другим включенным в перечень препаратом является ли предлагаемое ЛС более эффективным или безопасным, чем другие включенные в перечень препараты, применяемые по тем же медицинским показаниям Принципы и критерии отбора ЛС При сравнении стоимости рекомендуется учитывать полную стоимость лечения, а не только цену ЛС Сравнение стоимости и сравнение по критерию «стоимость-эффективность» могут быть проведены между альтернативными видами лечения в рамках одной и той же фармакотерапевтической группы, но не по терапевтическим категориям Однако показатель стоимости курса лечения не должен служить достаточным основанием для решения вопроса о включении ЛС в перечень Чтобы избежать проблем, связанных с превышением стоимости лечения, ВОЗ рекомендует делить перечень основных ЛС на основной и дополнительный

ОСНОВНОЙ ПЕРЕЧЕНЬ

содержит наиболее эффективные и безопасные ЛС, предназначенные для лечения приоритетных заболеваний и необходимые для удовлетворения минимальных потребностей базовой системы здравоохранения с учетом их эффективности с точки зрения затрат

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

представлен основными ЛС, которые предназначены для лечения приоритетных заболеваний и могут применяться только в определенных условиях или специально обученным медицинским персоналом.

Данный перечень включает ЛС, которые можно выписывать по строго ограниченным показаниям, и дорогостоящие ЛС Правильный отбор и использование ЛС могут предотвратить значительную часть побочных эффектов.

Принимая во внимание возможные побочные эффекты ЛП, назначаемых больным ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и рядом других заболеваний, следует также включать в перечни ЛП для уменьшения или лечения неблагоприятных реакций Организационно-методические и информационные основы при создании ограничительных перечней ЛП наиболее отработаны в процессе разработки формуляров и их внедрения в рамках программ по оптимизации лекарственного обеспечения В России данное направление работ получило развитие в ходе реализации международного проекта «Рациональный фармацевтический менеджмент» с 1993 по 1998 годы в соответствии с методологией, разработанной специалистами ВОЗ, международной организации «Наука управления для здравоохранения» (MSH) и при участии Фармакопейной конвенции США Важным этапом в процессе создания ограничительного перечня является систематизация ЛС по определенному принципу (по фармакотерапевтическим группам, по механизму действия, по нозологическому принципу, по химическому строению и т.п.).

С выбора классификации ЛС должна начинаться работа по формированию перечня Лекарственные препараты можно классифицировать по следующим принципам:

по терапевтическому применению – например, противоопухолевые средства, противотуберкулезные препараты, антигипертензивные средства и др.

по механизму действия – например, антагонисты ионов кальция, вазодилататоры, антикоагулянты и др.

по нозологическому принципу (что наиболее удобно для клинициста) – например, средства для лечения бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и др.

по химическому строению – например, сердечные гликозиды, алкалоиды, стероиды, бензодиазепины, фторхинолоны, цефалоспорины и др.

Во многих странах мира при проведении маркетинговых исследований, в том числе для изучения потребления ЛС, широко используется Анатомо-терапевтическо-химическая классификация – АТХ классификация В системе АТХ классификации ЛС подразделяются на разные группы в зависимости от органа или системы, на которые они воздействуют, а также от их химических, фармакологических и терапевтических характеристик.

Лекарственным средствам присваиваются коды АТХ, которые содержат семь знаков и составляют пять уровней На первом уровне ЛС разделены на 14 основных групп, характеризующих область их применения

А ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ И ОБМЕН ВЕЩЕСТВ

В КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

D ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

G МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА И ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

H ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ,

КРОМЕ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ И ИНСУЛИНОВ

J ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

L ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ

M КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

N НЕРВНАЯ СИСТЕМА

P ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИНСЕКТИЦИДЫ И

РЕПЕЛЛЕНТЫ

R ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

S ОРГАНЫ ЧУВСТВ

V ПРОЧИЕ ПРЕПАРАТЫ

Второй уровень (две арабские цифры) содержит фармакологические / терапевтические подгруппы ЛС Третий и четвертый уровни (две следующие латинские прописные буквы) составляют химические / фармакологические / терапевтические подгруппы Пятый уровень (последние два знака арабские цифры) - это конкретная фармацевтическая субстанция Меропенем, код АТХ - J01DH02 J противомикробные препараты системного действия (1-й уровень) 01 антибактериальные препараты системного действия (2-й уровень) D другие бета-лактамные антибактериальные препараты (3-й уровень) H карбапенемы (4-й уровень) 02 меропенем (5-й уровень) Рифампицин, АТХ-код J04АB02 J противомикробные препараты системного действия (1-й уровень) 04 препараты, активные в отношении микобактерий (2-й уровень) A противотуберкулезные препараты (3-й уровень) B антибиотики (4-й уровень) 02 рифампицин (5-й уровень) Эпоэтины, код АТХ - B03XA B Кровь и система кроветворения (1-й уровень) 03 Антианемические препараты системного действия (2-й уровень) X Другие антианемические препараты (3-й уровень) A Другие антианемические препараты (4-й уровень) 01 Эритропоэтин (5-й уровень) 02 Дарбэпоэтин альфа (5-й уровень) 03 Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета (5-й уровень) АТХ классификация противотуберкулёзных и противовирусных препаратов, входящих в основную группу «Противомикробные препараты системного действия»

J ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

J04 ПРЕПАРАТЫ, АКТИВНЫЕ В ОТНОШЕНИИ МИКОБАКТЕРИЙ

J04A ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

J04AA Аминосалициловая кислота и ее производные J04AB Антибиотики J04AC Гидразиды J04AD Производные тиокарбамида J04AK Другие противотуберкулезные препараты J04AM Комбинированные противотуберкулезные препараты.

J05 ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

J05A ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

J05AA Тиосемикарбазоны J05AB Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы J05AC Циклические амины J05AD Производные фосфоновой кислоты J05AE Ингибиторы ВИЧ-протеаз J05AF Нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы J05AG Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы J05AH Ингибиторы нейроаминидазы J05AR Комбинированные противовирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции J05AX Другие противовирусные препараты При формировании Типовых перечней основных лекарственных средств ВОЗ систематизирует ЛС по принятым 27 фармакотерапевтическим группам.

АТХ классификация используется как справочный аппарат В нашей стране при формировании перечней ЖНВЛП, ОНЛП и разработке стандартов медицинской помощи лекарственные средства систематизируются на основе АТХ классификации

СТРУКТУРА ПЕРЕЧНЯ ЖНВЛП

–  –  –

С09ВA ингибиторы АПФ гидрохлоротиазид + каптоприл, в комбинации с диуретиками гидрохлоротиазид + эналаприл, индапамид + периндоприл***, индапамид + эналаприл * Лекарственные формы соответствуют государственному реестру лекарственных средств для медицинского применения.

** Указано МНН, в случае отсутствия такого наименования указано химическое наименование ЛП, а при отсутствии МНН и химического наименования указано торговое наименование ЛП.

*** Лекарственные препараты, назначаемые по решению врачебной комиссии ЛПУ.

Международные непатентованные наименования фармацевтических субстанций ( МНН ) Один из важнейших принципов формирования ограничительных перечней лекарственных средств – использование международных непатентованных наименований их действующих веществ Международные непатентованные наименования присваиваются вновь создаваемой однокомпонентной активной фармацевтической субстанции в соответствии с процедурой (правилами), принятой ВОЗ – рекомендуемые МНН действующих веществ МНН являются одной из основных информационных характеристик ЛС МНН позволяют идентифицировать и систематизировать номенклатуру ЛС, зарегистрированных под многочисленными торговыми (фирменными) наименованиями, по основному критерию – наличию в ЛС конкретного действующего вещества Международные непатентованные (МНН) и торговые наименования (ТН) МНН ТН

–  –  –

Собственность общенациональная производителя Основные принципы присвоения МНН

1. МНН должны быть

• четкими в произношении и написании

• не должны быть слишком длинными

• должна быть исключена возможность спутать их с другими распространенными наименованиями

–  –  –

L000 Противоопухолевые средства -тиниб ингибиторы тирозинкиназы L000 Противоопухолевые средства -трексед ингибиторы тимидилатсинтетазы

–  –  –

amprenavir (79), opinavir (80), atazanavir (88), mozenavir (84), brecanavir (94), nelfinavir (76), darunavir (88), palinavir (74), droxinavir (74), ritonavir (74), fosamprenavir (83), saquinavir (69), indinavir (74), telinavir (73), lasinavir (76), tipranavir (80)

-trexed противоопухолевые средства, ингибиторы тимидилатсинтетазы nolatrexed (78), pemetrexed (78), plevitrexed (89), raltitrexed (94) Преимущества использования МНН в перечнях / формулярах МНН более информативны, чем торговые наименования, они отражают принадлежность ЛС к определенной фармакотерапевтической группе МНН позволяют специалисту проводить генерическую замену Использование МНН обеспечивает гибкую тактику при отборе, закупке, назначении и применении ЛС, ориентируясь на более дешевые препаратыдженерики (воспроизведенные ЛС), поступившие в обращение после истечения срока действия исключительных патентных прав на оригинальные ЛС Использование МНН в России После вступления в силу первой общеевропейской директивы по маркировке лекарственных средств – Council Directive 92/27/EEC of 31 March 1992 on the labeling of medicinal products for human use and on package leaflet – в России началась работа по гармонизации с международными нормами к информации на упаковке ЛП Использование МНН в России В 1998 г. вступил в силу Федеральный закон «О лекарственных средствах», где впервые на законодательном уровне введены нормы, регламентирующие информацию в инструкции по медицинскому применению и на упаковке ЛП МНН фармацевтических субстанций стали обязательным элементом такой официальной информации Использование МНН в России Регуляторная система в области МНН (использования препаратов-дженериков, синонимической замены ЛС) в нашей стране не разработана на должном уровне Это во многом затрудняет успешную реализацию различных государственных программ по лекарственному обеспечению населения В 1993 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию (WHA 46.19), в которой требовала от государств – членов ВОЗ принять ограничительные меры в отношении использования МНН, в том числе разработать руководства по использованию и защите МНН и препятствовать использованию производных от них наименований, в частности

– принятые стемы в качестве торговых марок.

Следует отметить, что в нашей стране положение этой резолюции законодательно не закреплено ВОЗ присвоено и опубликовано более 9 тысяч рекомендованных МНН Ежегодно МНН присваиваются 100фармацевтическим субстанциям, из них на фармацевтический рынок выводится не более 30 оригинальных (инновационных) ЛС Перечни / формуляры лекарственных средств включают следующие категории наименований:

международные непатентованные наименования национальные непатентованные наименования (ННН) химические наименования торговые наименования состав действующих веществ (для комбинированных препаратов)

ЭПОЭТИН БЕТА

EPOETIN BETA (INN)

EPOETINUM BETA

Эритропоэтин генно-инженерный (гликоформа бета) Антианемическое средство (стимулятор эритропоэза) ATX B03XA01 ЖНВЛП ОНЛП Веро--Эпоэтин / Vero--Epoetin (РФ) лиоф д/р--ра в/в и п/к Рекормон / Recormon (Герм) лиоф д/р--ра п/к Рекормон / Recormon (Герм, Герм/Шв) р--р в/в и п/к Эпостим / Epostim (РФ) р--р в/в и п/к Эпоэтин бета / Epoetin beta (РФ) р--р в/в и п/к Эритропоэтин / Erythropoetin (РФ) р--р в/в и п/к Эритростим / Erythrostim (РФ) р--р в/в и п/к МЕРОПЕНЕМ MEROPENEM (INN)

MEROPENEMUM

Производное тиокарбапенемкарбоновой кислоты Антибиотик группы карбапенемов ATX J01DH02 ЖНВЛП Мерексид / Merexid (Инд) пор д/р--ра в/в Меронем / Meronem (Яп, Яп/Вел) пор д/р--ра в/в Мероноксол / Meronoxol (РФ) пор д/р--ра в/в Меропенабол / Meropenabol (РФ) пор д/р--ра в/в Меропенем / Meropenem (Инд, Инд/РФ) пор д/р--ра в/в Меропенем--Векста / Meropenem--Vexta (Инд) пор д/р--ра в/в Меропенем--Веро / Meropenem--Vero (КНР, РФ) пор д/р--ра в/в Меропенем--Виал / Meropenem--Vial (КНР, КНР/РФ) пор д/р--ра в/в Меропенем Джодас / Meropenem Jodas (Инд) пор д/р-ра в/в Меропенем--ЛЕКСВМ / Meropenem--LEKSVM (Инд, Инд/РФ) пор д/р--ра в/в Меропенем-Плетхико / Meropenem--Plethico (Инд) пор д/р--ра в/в Меропенем Спенсер / Meropenem Spenser (Инд) пор д/р--ра в/в Пропинем / Propinem (Инд) пор д/р--ра в/в Сайронем / Syronem (Инд, Инд/РФ) пор д/р--ра в/в Включение ЛС в ограничительные перечни по МНН их действующего вещества в России имеет целый ряд проблемных вопросов В номенклатуре зарегистрированных ЛС, содержатся препараты (преимущественно отечественные) не имеющие МНН.

Особые трудности возникают при использовании в практической работе специалистов сложных группировочных (ННН,химических) наименований

БРОМДИГИДРОХЛОРФЕНИЛБЕНЗОДИАЗЕПИН

BROMDIHYDROCHLORPHENYLBENZODIAZEPINUM

Галогенированное производное бензодиазепина Анксиолитическое средство (транквилизатор) ATX N05BА ЖНВЛП ОНЛП Транквезипам / Trankvezipam (РФ) р-р в/в и в/м, таб Фезанеф / Phezanef (РФ) таб Фезипам / Phezipam (РФ) таб Феназепам / Phenazepam (РФ) р-р в/в и в/м, таб Фензитат / Phenzitat (РФ) таб Фенорелаксан / Phenorelaxan (РФ) р-р в/в и в/м, таб Элзепам / Elzepam (РФ) р-р в/в и в/м

ПРОПИОНИЛФЕНИЛЭТОКСИЭТИЛПИПЕРИДИН

PROPIONYLPHENYLETHOXYETHYLPIPERIDINUM

Производное фенилпиперидина Наркотическое анальгезирующее средство

–  –  –

Просидол / Prosidol (РФ) таб буккал

БУДЕСОНИД, КОМБИНАЦИИ

BUDESONIDUM, COMBINATIONES

Средство с противовоспалительным и бронхолитическим действием (глюкокортикоид + бета2-адреномиметик) Комбинация будесонида и сальбутамола гемисукцината ATX R03AK04 Биастен / Biasten (РФ) пор д/инг доз Комбинация будесонида и формотерола фумарата ATX R03AK07 ЖНВЛП ОНЛП Симбикорт Турбухалер / Symbicort Turbuhaler (Швец) пор д/инг доз Форадил Комби / Foradil Combi (Нид/Вел, Шв/Вел) капс д/инг набор В случае отсутствия МНН в ряде стран используются национальные непатентованные наименования (ННН) Страна ННН США USAN Великобритания BAN Германия DAC Франция DCF Япония JAN КО-ТРИМОКСАЗОЛ CO-TRIMOXAZOLE (BAN) СO-TRIMOXAZOLUM Комбинация сульфаметоксазола и триметоприма (5:1) Противомикробное и противопротозойное средство ATC J01EE01 ЖНВЛП ОНЛП МА ОЛС Бактрим / Bactrim (Фр) сусп перор Бактрим форте / Bactrim forte (Шв) таб п/о Би-Септин / Bi-Septin (Нид) таб Бисептол / Biseptol (Пол) сусп перор, таб Бисептол 480 / Biseptol 480 (Пол) конц д/р-ра д/инф Двасептол / Dvaseptol (РФ) таб Ко-тримоксазол / Co-trimoxazol (РФ) сусп перор, таб Ко-тримоксазол-Акри / Co-trimoxazol-Akri (РФ) таб Ко-тримоксазол-СТИ / Co-trimoxazol-STI (РФ) таб Метосульфабол / Metosulfabol (РФ) конц д/р-ра д/инф … Российские производители лекарственных средств стали уделять внимание проблеме присвоения МНН На основе поданных в ВОЗ заявок ряду зарегистрированных отечественных препаратов присвоены МНН:

азоксимера бромид (ТН – полиоксидоний) золепродолол (ТН – альбетор, проксодолол) умифеновир (ТН – арбидол) фабомотизол (ТН – афобазол) цепэгинтерферон (ТН – альгеронл) Ориентация лекарственного обеспечения преимущественно на закупку воспроизведенных препаратов (дженериков) из-за существующих проблемных вопросов и, прежде всего качества данной категории лекарств, требует более тщательного подхода к их отбору при закупке у надежных поставщиков по сравнению со снабжением оригинальными ЛС Расширение отечественного фармацевтического рынка преимущественно за счет регистрации воспроизведенных ЛС - дженериков (т.е. торговых наименований, содержащих одно и то же действующее вещество) наглядно иллюстрируют приведенные данные о зарегистрированных в РФ фторхинолонах Данные о регистрации фторхинолонов*

–  –  –

«Об утверждении порядка и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

–  –  –

Назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по МНН, а при его отсутствии - группировочному наименованию. В случае отсутствия и группировочного наименования лекарственного препарата, ЛП назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию.

В случае индивидуальной непереносимости и (или) по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии медицинской организации назначение и выписывание ЛП, в т.ч. не входящих в стандарты медицинской помощи, осуществляется по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2013 г. N 1086

Утверждены:

Правила формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется с их торговыми наименованиями Основанием для включения ЛС в перечень является невозможность замены ЛС в рамках одного МНН или при отсутствии такого наименования химического, группировочного наименования, определяемая с учетом показателей эффективности и безопасности ЛП.

Основанием для исключения ЛС из перечня является возможность такой замены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Несмотря на наработанные организационнометодологические подходы к формированию ограничительных перечней лекарственных средств и накопленный опыт их внедрения в практическое здравоохранение, проблема обеспечения доступности в эффективных, безопасных и качественных лекарственных препаратах, способствующих сохранению, укреплению и улучшению состояния здоровья граждан страны,

Похожие работы:

«OPENGOST.RU www.OpenGost.ru Портал нормативных документов info@opengost.ru ГОСУДАРСТВЕННОЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА И НОРМАТИВЫ 2.2.2. ГИГИЕНА ТРУДА, ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, СЫРЬЕ, МАТЕРИАЛЫ, ОБОРУДОВАНИЕ, РАБОЧИ...»

«2 Разработчики программы: И.А.Байкова, заведующий кафедрой психотерапии и медицинской психологии государственного учреждения образования "Белорусская медицинская академия последипломного образования" кандидат медицинских наук, доцент; Е.И.Терещук, доцент кафедры психотерапии...»

«ISSN 2221-7185 Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики CardioСоматика Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика Научно-практический рецензируемый журнал РосОКР АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ Гипотензивная и плейотропная активность антагониста ПРОФИЛАКТИКА кал...»

«Журнал "Кафедра", 2015 №51, С. 76-78 Опыт и перспективы психологической работы со специалистами сферы здравоохранения медицинскими регистраторами Проф. Орестова Е.В., преп. Белоглазова А.М., преп. Дюргерова М.М., преп. Терёхина Н.В. Кафедра общей психологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ Резюме. В статье излагает...»

«RU 2 440 034 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК A61B 10/00 (2006.01) A61B 5/11 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21)(22) Заявка: 2010125976/14, 25.06.2010 (72) Автор(ы): Садовская Юлия Евгеньевна (RU), (...»

«ГОЛОТА В.Я. ЭПОНИМЫ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Москва "МЕДпресс информ" УДК 618.2 ББК 54.11 Г96 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроиз ведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владель цев авторских прав. Голота Владислав Яковлевич, док...»

«Введение У всех есть желание победить, но мало у кого хватает воли на подготовку к победе. Бобби Найт Удивительное дело: чем больше я тренируюсь, тем больше мне везет. Арнольд Палме...»

«Камбачокова Зарета Анатольевна РЕЦЕДИВИРУЮЩИЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА: РАССТРОЙСТВА ИММУНИТЕТА, ОКИСЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ, ИХ КОРРЕКЦИЯ 14.01.09 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание уч...»

«Министерство сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь Учреждение образования "Витебская ордена "Знак Почета" государственная академия ветеринарной медицины" Н. А. Шарейко, Н. П. Разумовский КОРМЛЕНИЕ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ЖИВОТНЫХ Учебно-методическое пособие для абитуриентов по специальности...»

«Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2015. Том 5. № 5 357 ID: 2015-05-376-A-4926 Клинический случай Мартынова М.А. Трудности дифференциальной диагностики: кто бы мог предположить? Врожд...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Государственное учреждение "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО ВЫСШЕМУ И СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ" Учреждение образования "БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" УТВЕРЖДАЮ Министр здравоохранения Республики Беларусь...»

«ВАНКЕ НИКИТА СЕРГЕЕВИЧ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ 14.00.01 Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ГУЗ Московский областной научно-ис...»

«Колоректальный рак Что такое колоректальный рак? Позвольте Вам объяснить. www.anticancerfund.org www.esmo.org Серия руководств для пациентов ESMO/ACF Основано на Руководствах по клинической практике ESMO Европейское Общество Медицинской...»

«Профилактика гриппа и ОРВИ: памятка населению Грипп — острое сезонное вирусное заболевание. Вирусы подразделяются на 3 типа: А, В и С, каждый имеет свои штаммы, что позволяет вирусу свободно прох...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.