WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:     | 1 || 3 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ВЕСТНИК Витебского государственного ...»

-- [ Страница 2 ] --

According to «Toronto declaration to combat antimicrobial resistance» (Toronto, 2000) and «WHO Global Strategy to restrain antimicrobial resistance» (Geneva, 2001) one of the ways to cope with drug resistance is the elaboration and introduction into the practice of new antimicrobial agents. Therefore the search for promising bioactive compounds effective against multidrug-resistant pathogens and possessing no toxic action seems to be urgent. The original herbal medicine «PhytoMP» made of Macleaya microcarpa and Plantago major has been tested by us in the treatment of patients with wound infection. It has been established that its convenient dosage form and prolonged effect, multifunctionality on variation of its components enable the provision of adequate antimicrobial therapy in accordance with the phase of the wound healing. Using this powder at components ratio «Macleaya microcarpa / Plantago major» 2:1 reduces the contamination of wounds with staphylococcus and cleanses the wound surface on the third day, contributes to reduction of the first phase of wound healing process and patients’ hospital stay by 2,21 bed-days in contradiction to those who receive traditional antibacterial remedies.

It has also been shown that new antimicrobial materials with impregnated or sprayed micro- and nanoparticles of copper and silver allow as distinct from the traditional cotton-gauze bandages to clean the experimental wound surface out of microorganisms, excluding its trauma.

Key words: wound microflora, antibiotic resistance, «PhytoMP», dressing material.



–  –  –

1997-2000 2009-2012

–  –  –

(p0,001), к хлоргексидина биглюконату – с традиционным антимикробным средствам цедо 48,68% (p0,001). лесообразным представляется внедрение иных В то же время, в период 2005–2012 гг. на- направлений воздействия на микроорганизблюдаются относительно стабильные уровни мы, к которым они еще не адаптированы. Исрезистентности штаммов S. aureus к большин- следования показали, что перспективным явству антисептиков. В частности, незначимые ляется использование растительных средств, различия (p0,05) прослеживаются в устой- обладающих многонаправленным действием чивости возбудителя к гипохлориту натрия – на основные патогенетические факторы раизолятов в 2005 г. и 64,61% – в 2012 г., невого процесса, – патогенную микрофлору, к йодопирону – 47,37% и 52,31%, к хлоргекси- избыточную гидратацию тканей, болевой синдина биглюконату – 48,68% и 56,92%, соответ- дром.

ственно. Это обусловлено внедрением в работу Лабораторные и экспериментальные исбактериологической лаборатории метода ко- следования показали, что из рассмотренных личественной оценки время- и дозозависимого растительных композиций состав «маклейя киллинга возбудителей антимикробными сред- мелкоплодная / подорожник большой» («Фиствами с возможностью автоматизированного тоМП») сочетает в себе выраженный антиучета результатов на иммуноферментном ана- микробный, противовоспалительный и ранолизаторе АИФ·М/340 или фотометре универ- заживляющий эффекты. Различия в скорости сальном Ф 300 (РУП «Витязь»). Исследования очищения ран наблюдались в зависимости от соотношения компонентов в средстве (1:2 показали, что количественная оценка время- и дозозависимого киллинга возбудителей обе- 2:1), выбранной лекарственной формы (приспечивает выбор рациональных схем анти- сыпка или настой) и вида инфицирующего септикотерапии с прогнозированием частоты агента (S. aureus или E. coli).





перевязок, позволяет в 1,75 раз экономнее рас- Согласно программе клинической апроходовать антимикробные средства и сокращать бации лекарственное средство «ФитоМП» иструдозатраты медперсонала. пользовано в виде присыпки для инсуффляции На фоне интенсивно нарастающей рези- на раневую поверхность или в виде 3% настоя стентности возбудителей раневой инфекции к для пропитывания салфеток и промывания

ПУТИ ТОРМОЖЕНИЯ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

раневой полости. С помощью количествен- лечения. Перевязки проходили безболезненно, ной оценки время- и дозозависимого киллинга в то время, как в контрольной группе удалевозбудителей была рассчитана продолжитель- ние марлевых тампонов сопровождалось поность антимикробного эффекта «ФитоМПа» вышенной кровоточивостью, травматизацией при соотношении «маклейя / подорожник» 2:1 ран, выраженными болевыми ощущениями.

на протяжении 36 час., что позволило спрог- Бактериальная обсемененность ран снижанозировать частоту перевязок 1 раз в 1–2 дня. лась, но раневой экссудат сохранял воспалиКонтрольную группу составили пациенты, тельный характер. Полное очищение ран и полеченные традиционно применяемыми в хи- явление грануляций происходило к 16±0,41 рургии антисептиками и протеолитическими суткам.

ферментами. В ходе клинической апробации у пациИсследования показали, что у пациен- ентов, пролеченных «ФитоМПом», не заретов из обеих групп количество эритроцитов и гистрировано серьезных побочных реакций.

уровень гемоглобина до и после примененной Переносимость средства оценена пациентами терапии существенно не изменялось, что сви- и врачами как удовлетворительная в 100% надетельствует об отсутствии эритрогемотокси- блюдений.

ческого действия применяемых средств. При Динамика течения раневого процесса этом отмечено более значительное снижение под влиянием «ФитоМПа» и традиционного СОЭ и уменьшение лейкоцитоза в основной лечения отражена в таблице 1.

группе, что говорит о более быстром ослабле- Средние сроки госпитализации пациеннии системных проявлений воспалительного тов по группам представлены в таблице 2.

процесса под влиянием лекарственного сред- Из таблицы 2 видно, что средний срок ства «ФитоМП». госпитализации пациентов с гнойно-воспалиВ ходе клинической апробации высокая тельными заболеваниями и осложнениями в хиэффективность «ФитоМПа» была отмечена рургическом отделении составил 25,55±11,85 в тех случаях, когда повязки с ним применя- койко-дня, а для пациентов из основной груплись тотчас после вскрытия гнойного очага. пы – 23,34±10,75 койко-дня (р0,01). Разница в На следующий день при смене повязки отме- сроках составляет 2,21 койко-дня.

чалось, что присыпка обильно пропитывалась Поскольку лечение под повязкой остараневым экссудатом, набухала и легко снима- ется наиболее доступным и экономически лась с раны вместе с повязкой, не требуя пред- выгодным методом, в последнее десятилетие варительного размачивания. Остатки присып- у зарубежных и отечественных ученых наки легко и полностью вымывались из раны блюдается повышенный интерес к разработфизиологическим раствором. ке и внедрению современных перевязочных При моноинфекции, вызванной ста- средств. Значительную роль при этом играют филококками, эффект от применения сбора исследования наночастиц металлов, способФитоМП» наблюдался уже на первые сутки ных придавать специфические свойства модиот начала лечения. Местная и общая карти- фицированным ими материалам. Интенсивно на через 2-е суток лечения характеризовалась развиваются исследования, направленные на исчезновением воспалительного процесса и синтез металлических наночастиц с воспроизгиперемии в окружности ран, снижением ми- водимыми характеристиками, стабильных в кробной обсемененности (до 103 на 1 г ткани), водном растворе, содержащем минимальные значительным уменьшением или полным ис- концентрации других биологически активных чезновением гнойного отделяемого, очище- компонентов, а также на иммобилизацию нанием ран от фибрина и некротических масс, носеребра в различные носители для достижеликвидацией отека и болезненности. pH ран ния более выраженного эффекта в сравнении с приближался к 6,9. известными «Протарголом», «Колларголом».

При лечении глубоких раневых полостей Однако сложность создания эффективных очищение ран, уменьшение количества ране- средств обусловлена проблемой стабилизации вого отделяемого, воспалительных реакций полученных наноразмерных частиц металлов.

в окружающих тканях, появление активных Согласно научным литературным данным, грануляций происходило на 13,47±0,29 сутки применение природных полимеров является

Сведения об авторах:

Косинец А.Н. – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Республики Беларусь;

Фролова А.В. – к.б.н., доцент кафедры клинической микробиологии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;

Булавкин В.П. – к.м.н., доцент кафедры хирургии ФПК и ПК УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;

Окулич В.К. – к.м.н., доцент кафедры клинической микробиологии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет».

Адрес для корреспонденции: 210023, Республика Беларусь, г.Витебск, пр-т. Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра клинической микробиологии.

E-mail: aelita_frolova@tut.by – Фролова Аэлита Валерьевна.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН

С ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ЕСТЕСТВЕННОЙ МЕНОПАУЗОЙ

КОЛБАСОВА Е.А., КИСЕЛЕВА Н.И., АРЕСТОВА И.М.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Республика Беларусь Резюме.

Цель исследования - провести сравнительную клинико-лабораторную оценку состояния здоровья женщин с хирургической и естественной менопаузой и изучить качество их жизни.

Материалы и методы: Обследовано 213 женщин перименопаузального возраста: 98 женщин с хирургической менопаузой (I группа), 75 женщин с естественной менопаузой (II группа), 40 женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возрастов (контрольная группа). Определяли степень тяжести климактерического синдрома (модифицированный менопаузальный индекс Куппермана-Уваровой), качество жизни (опросник SF-36), выраженность депрессии (шкала депрессии Бека), уровень гормонов (радиоиммунологический метод).

Результаты исследования: Климактерический синдром (КС) легкой степени тяжести выявлен у 34,7% пациенток с хирургической менопаузой и у 56,0% пациенток с естественной менопаузой; КС средней степени тяжести – у 56,1% и у 40% пациенток; КС тяжелой степени – у 9,2% и у 4% женщин соответственно. Симптомы депрессии отмечены у 83,7% пациенток I группы, у 70,7% пациенток II группы и у 15,0% женщин контрольной группы. Качество жизни у женщин I группы было на 9,2% ниже, чем у женщин II (p0,01) группы и на 23,5% ниже, чем у женщин контрольной группы (p0,001).

У женщин с хирургической менопаузой содержание ФСГ и ЛГ превышало в 8,7 раза и 6,2 раза показатели контрольной группы; у женщин с естественной менопаузой – в 7,8 раза и в 5,4 раза соответственно (р0,001).

Содержание эстрадиола и прогестерона у женщин I группы было на 18,2% и 27,8% соответственно ниже показателей II группы и также статистически значимо отличалось от показателей группы контроля (р0,01).

Заключение: У пациенток после двусторонней овариэктомии по сравнению с пациентками с естественной менопаузой выявлен более выраженный дефицит половых гормонов, проявляющийся повышением уровней ФСГ и ЛГ при одновременном снижении уровней эстрадиола, прогестерона, более тяжелое течение климактерического синдрома, депрессивных нарушений, снижение физической и социальной активности, эмоционального статуса и общего состояния здоровья.

Ключевые слова: постменопауза, качество жизни, модифицированный менопаузальный индекс, депрессия, гормоны.

Abstract.

Objectives. To make a comparative clinical and laboratory evaluation of the health status of women with surgical and natural menopause and explore their life quality.

Material and methods. The study included 213 perimenopausal women: 98 women with surgical menopause (I group), 75 women with natural menopause (II group), 40 women at late reproductive and premenopausal age (control group). The severity of menopausal syndrome (modified menopausal Kupperman-Uvarova index), quality of life (SF-36 questionnaire), the severity of depression (Beck Depression Inventory), hormone levels (radioimmunoassay) were determined.

Results. The mild climacteric syndrome was detected in 34,7% of female patients with surgical menopause and 56,0% of women with natural menopause; the moderate climacteric syndrome - in 56,1% and 40% of female patients; severe climacteric syndrome - in 9,2% and 4% of women, respectively. The symptoms of depression were observed in 83,7% of patients of the first group, in 70,7% of patients of the second group and in 15,0% of women of the control group. Life quality of the women in Group I was by 9,2% lower than that of women in Group II (p0,01) and by 23,5% lower than that of women in the control group (p0,001). In surgically menopausal women

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2

FSH and LH content 8,7 times and 6,2 times exceeded the indices of the control group; in women with natural menopause - 7,8 times and 5,4 times, respectively (p0,001). Estradiol and progesterone content in women of the first group was by 18,2% and 27,8%, respectively, lower than that of the second group and was statistically significantly different from that of the control group (p0,001).

Conclusions. In patients after bilateral ovariectomy compared to those with natural menopause we revealed a more pronounced deficiency of sex hormones, manifested in the rising levels of FSH and LH and simultaneously reducing levels of estradiol, progesterone, more severe menopausal symptoms, depressive disorders, decreased physical and social activity, emotional status and general health status.

Key words: postmenopause, quality of life, modified menopausal index, depression, hormones.

–  –  –

момент обследования средний возраст жен- изменения в течение последнего года), и обещин данной группы – 48,8±3,0 лет. спечивает количественное определение качеДля оценки степени тяжести климакте- ства жизни по указанным шкалам. При этом рического синдрома (КС) использовали мо- показатели могут колебаться от 0 до 100 балдифицированный менопаузальный индекс лов. Чем выше значение показателя, тем лучКуппермана – Уваровой [7]. Учитывали ней- ше оценка по избранной шкале.

ровегетативные (нестабильное артериальное Оценка анкет проводилась в соответдавление, головные боли, вестибулопатии, ствии с методическими рекоменда-циями [11].

сердцебиение, потливость, отечность, повы- Уровень депрессии определяли с помошенная возбудимость, сонливость, нарушение щью шкалы депрессии Бека (Beck Depression сна, приливы, приступы удушья), метаболиче- Inventory), включающей в себя 21 категорию ские и психоэмоциональные (утомляемость, симптомов и жалоб [12]. Каждая категория соснижение памяти, повышенная плаксивость, стоит из 4 утверждений, соответствующих специзменение аппетита, депрессия) симптомы. ифическим проявлениям/симптомам депрессии.

Степень выраженности того или иного Результаты теста оценивали следующим симптома определялась по 4-балльной шкале: образом: 0 – 9 баллов – отсут-ствие депрессивбаллов – норма; 1 балл – неярко выраженная ных симптомов, 10 – 15 баллов – легкая депреслегкая степень; 2 балла – симптомы средней сия, 16 – 19 баллов – умеренная депрессия, 20 – 29 степени выраженности; 3 балла – выраженная баллов – выраженная депрессия (депрессия средстепень проявления климакса. Подсчет баллов ней тяжести), 30 – 63 балла – тяжелая депрессия.

проводился отдельно по 3 группам симптомов, Уровень гормонов в сыворотке крови а также оценивалась общая сумма баллов. исследовали радиоиммунологическим метоЗначения модифицированного менопа- дом при помощи стандартных наборов реузального индекса (ММИ) по шкале нейро- активов «Хозрасчетного опытного произвегетативных симптомов до 10 баллов рас- водства Института биоорганической химии сматривали как отсутствие КС, от 10 до 20 Национальной академии наук Беларуси»: (РИАбаллов – как КС легкой степени; от 21 до 30 ФСГ-СТ, РИА-ЛГ-СТ, ИРМА-ТТГ-СТ, РИАбаллов – как КС средней степени тяжести; от Т4-свободный, РИА-ЭСТРАДИОЛ-СТ, РИАбалла – как тяжелый КС. Метаболические и ПРОГЕСТЕРОН-СТ, РИА-КОРТИЗОЛ-СТ). В психоэмоциональные нарушения, оцененные в сыворотке крови определяли содержание ФСГ, пределах 1–7 баллов, определяли как КС лег- ЛГ, эстрадиола, прогестерона, ТТГ, Т4 свободкой степени; 8–14 баллов – средней и свыше 14 ного, кортизола, прогестерона, используя автобаллов – тяжелой степени. матический гамма-счетчик «Гамма-12».

Сумма всех полученных данных форми- Статистическая обработка данных проровала суммарное значение ММИ: 12–34 бал- водилась с помощью пакета при-кладных ла соответствовало легкой степени КС; 35–58 программ «STATISTICA 6.0», MicrosoftExcel.

баллов – средней степени и более 58 баллов – Были использованы модули BasicStatistic/ тяжелому течению КС [8]. Tables, Nonparametrics.Результаты исследоДля оценки качества жизни использова- вания представляли в виде Ме (25%; 75%), где ли общепринятую русскую версию опросника Ме – медиана, (25%; 75%) – верхняя и нижняя SF-36 [9], который не специфичен для возраст- квартили. При сравнении независимых групп ных групп, заболеваний, программ лечения и с ненормальным распределением признаков характеризуется высокой воспроизводимо- использовался непараметрический U– критестью и валидностью, в том числе в исследова- рий Манна-Уитни. Во всех процедурах статиниях с участием малых групп. стического анализа критический уровень знаАнкета включает 36 вопросов, отражаю- чимости р принимали равным 0,05.

щих 8 доменов (шкал) здоровья (физическую работоспособность, социальную активность, Результаты и обсуждение степень ограничения физической работоспоРезультаты оценки степени выраженнособности и социальной активности, психисти КС по данным ММИ Куппермана - Увароческое здоровье, энергичность или утомлявой представлены в таблице 1.

емость, боль, общую оценку здоровья и его ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 Таблица 1 – Показатели модифицированного менопаузального индекса у обследованных пациенток (Мe (25%; 75%))

–  –  –

Примечание: * – статистически значимые (р0,001) различия при сравнении с контрольной группой(классический критерий Хи-квадрат Пирсона - 2); **– статистически значимые (р0,05) различия при сравнении показателя между I и II группами (классический критерий Хи-квадрат Пирсона - 2).

ре депрессии у пациенток I и II групп преоб- (затруднение засыпания, беспокойный сон, чаладает легкая депрессия, что свидетельствует стые ночные пробуждения или утреннее проо наличии относительно благоприятного эмо- буждение в 4-5 часов), чувство утомляемости ционального состояния. Вместе с тем, у жен- после ночного сна. В структуре депрессивного щин с хирургическим выключением функции синдрома у женщин в постменопаузе преоблаяичников статистически значимо чаще, чем у дал эффект тревоги, сопровождающийся разженщин с естественной менопаузой формиру- нообразными вегетативными проявлениями ется выраженная и тяжелая депрессия: 22,5% и (головокружение, сердцебиение, тремор, сусоответственно (р0,05). хость во рту, тошнота и др.).

Депрессивная симптоматика у обследо- Выраженность депрессивных симптомов ванных пациенток проявлялась в виде пони- у пациенток с естественной менопаузой состаженного настроения, утраты интересов и ощу- вила 12,0 (9,0;17) баллов и была статистически щения удовольствия, снижения энергичности значимо ниже (р0,05) выраженности депреси часто скрывалась под маской повышенной сивных симптомов у женщин после тотальной утомляемости, снижения активности. Некото- овариэктомии – 16,0 (11,0; 23,0) баллов (рис. 1).

рых пациенток беспокоило чувство вины, пес- В группе женщин позднего репродуктивсимистическое видение будущего. Большин- ного и пременопаузального возрастов медиство пациенток жаловались на нарушение сна анное значение выраженности депрессивных

–  –  –

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 симптомов по шкале Бека составило 5,5 (2,5; женщин с хирургической менопаузой уровень 8,5) баллов, что в 2,9 раза ниже, чем в группе эстрадиола составил 0,27 (0,20; 0,38) нмоль/л, женщин с хирургической менопаузой (р0,001) уровень ФСГ – 57,5 (41,4; 83,5) МЕ/л, соотнои в 2,2 раза ниже, чем у женщин с естественной шение лютеинизирующий гормон (ЛГ)/ФСГ – менопаузой (р0,001). 0,9 (0,6; 1,3); у женщин с естественной менопаТаким образом, полученные результаты узой – 0,33 (0,22; 0,48) нмоль/л, 51,2(39,1; 72,8) свидетельствуют о высокой распространен- МЕ/л и 0,7 (0,6; 1,0) соответственно.

ности депрессии среди женщин с естественной Нами установлено, что у женщин с хименопаузой (70,7%) и с хирургической менопа- рургической и естественной менопаузой отмеузой (83,7%), что значительно снижает каче- чалось статистически значимое увеличение мество их жизни. дианного значения ФСГ и ЛГ по сравнению с Для оценки гормонального статуса об- женщинами позднего репродуктивного и преследованных пациенток нами определены менопаузального возрастов. Так, у женщин I уровни женских половых гормонов, кортизола группы содержание ФСГ было в 8,7 раз выше, и гормонов щитовидной железы у 166 женщин, чем у женщин контрольной группы (р0,001), в том числе у 93 – c хирургической менопаузой содержание ЛГ – в 6,2 раза (р0,001) выше; у (I группа), у 73 – c естественной менопаузой женщин с естественной менопаузой – в 7,8 раз (II группа), у 26 – позднего репродуктивного и и в 5,4 раза (р0,001) соответственно выше, пременопаузального возрастов (контрольная чем у женщин контрольной группы.

группа). Результаты проведенных исследова- Содержание эстрадиола и прогестерона ний представлены в таблице 3. у женщин I группы было на 18,2% (р0,001) и Как видно из данных таблицы 3, у паци- 27,8% (р0,001) соответственно ниже аналоенток I и II групп имеет место эстрогеновый гичных показателей II группы и также статидефицит, проявляющийся повышением уров- стически значимо отличалось от показателей ня ФСГ в крови более 30 МЕ/л при одновре- группы контроля (р0,001). Между тем, уровни менном снижении уровня эстрадиола. Так, у ФСГ, ЛГ у женщин I и II групп статистически Таблица 3 – Гормональный профиль обследованных пациенток (Мe (25%; 75%))

–  –  –

КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

значимо не отличались (p0,05).Показатели Результаты сравнительного анализа гормонов щитовидной железы (тиреотроп- показателей качества жизни пациенток с хиный гормон, свободный тироксин.) у женщин рургической и естественной менопаузой, конс естественной и хирургической менопаузой трольной групп представлены в таблице 4.

статистически значимо не отличались от пока- Как свидетельствуют данные, представзателей в группе контроля. Уровень кортизола ленные в таблице 4, пациентки после хирургиу женщин I группы превышал аналогичный ческого вмешательства имели умеренную фипоказатель контрольной группы в 1,3 раза зическую активность, которая составила 75,0 (р=0,01), что можно считать физиологическим (50,0;85,0) баллов и была на 6,3% ниже аналоадаптационным процессом, направленным на гичного показателя у женщин с естественной поддержание механизмов, обеспечивающих менопаузой (p=0,003) и на 16,7% ниже показарезервные возможности организма в условиях теля в группе контроля (p0,001).

резкого дефицита половых стероидов. Ниже среднего в I и во II группах был Таблица 4 – Качество жизни женщин с хирургической, естественной менопаузой и контрольной группы в баллах (Ме (25%;75%))

–  –  –

Сведения об авторах:

Колбасова Е.А. – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;

Киселева Н.И. - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;

Арестова И.М. - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет».

Адрес для корреспонденции: 210023, Республика Беларусь, г.Витебск, пр-т Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра акушерства и гинекологии.

E-mail: lankolb@rambler.ru – Колбасова Елена Анатольевна.

ПЕДИАТРИЯ ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

МАЛЬФОРМАЦИЯ АРНОЛЬДА-КИАРИ.

ПРЕНАТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

АВРАМЕНКО Т.В., ШЕВЧЕНКО А.А., ГОРДИЕНКО И.Ю.

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», Украина Резюме.

Статья посвящена тяжёлой врождённой патологии центральной нервной системы-мальформации Арнольда-Киари с рассмотрением её основных исторических, клинических, патофизиологических аспектов и вопросов классификации, пренатальной диагностики и лечения данной аномалии. Дано описание двух клинических случаев - мальформации Арнольда-Киари 2 типа в сочетании с менингомиелоцеле нижнегрудного и поясничного отделов и мальформации Арнольда-Киари 1 типа в сочетании с агенезией мозолистого тела.

В случае мальформации Арнольда-Киари 2 типа патологическая симптоматика носит более тяжёлый характер и начинает проявляться уже у новорожденных и в раннем детском возрасте в виде нистагма, апноэ, стридора, пареза голосовых связок, дисфагии с регургитацией, нарушением тонуса в конечностях. Учитывая наличие при данном типе мальформации spina bifida, возникает необходимость выполнения оперативного вмешательства в первые дни жизни. В работе обоснована необходимость применения современного метода нейровизуализации-магнитно-резонансной томографии - для улучшения пренатальной диагностики врождённых аномалий ЦНС с целью уменьшения перинатальной и детской смертности и первичной инвалидности. Магнитно-резонансная томография являтся неинвазивным методом визуализации аномалий ЦНС плода с высокой разрешающей способностью. При этом проводится сопоставление полученных показателей с показателями пренатальной эхографии. Комплексное применение методов ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии (по показаниям) в значительной степени улучшает качество пренатальной диагностики. Анатомическое уточнение патологии структур мозга плода с помощью метода МРТ может иметь решающее значение для заключительного диагноза в сложных и спорных случаях, а развитие современных медицинских технологий в детской хирургии и неонатологии требует точной нозологической и топической диагностики.

Ключевые слова: мальформация Арнольда-Киари, пренатальная диагностика, магнитно-резонансная томография, лечение, дети.

Abstract.

The paper is dedicated to a severe congenital anomaly of the central nervous system–Arnold-Chiari malformation, the basic historical, clinical, pathophysiological aspects and issues of its classification, prenatal diagnosing and treatment being presented. Clinical case of Arnold-Chiari malformation of the 2nd type in combination with lower thoracic and lumbar meningomyelocele and that of Arnold-Chiari malformation of the 1st type in combination with agenesis of the corpus callosum are described. In case of Arnold Chiari malformation of the 2nd type pathological symptoms are severer and begin to manifest in infants and early childhood in the form of nystagmus, apnea, stridor, vocal cords paresis, dysphagia with regurgitation, impaired tone in the limbs. Considering the presence of spina bifida in this type of malformation, surgical intervention during the first days of life becomes necessary.

The necessity to use modern method of neurovisualization - magnetic resonance imaging for the improvement of prenatal diagnosing of congenital anomalies of the central nervous system is also grounded. It enables the reduction of perinatal and infant mortality and primary disability. Magnetic resonance imaging is a noninvasive method of visualization of the anomalies of the CNS of the fetus with high resolving power. This involves a comparison of the obtained indices with those of prenatal ultrasound. Complex application of ultrasound and magnetic resonance imaging (when indicated) greatly improves the quality of prenatal diagnosing. Anatomical verification of the pathology of the fetal brain structures using the MRI can be crucial for the final diagnosis in complicated and disputable cases, and the development of modern medical technologies in pediatric surgery and neonatology requires accurate nosological and topical diagnosing.

Key words: Arnold-Chiari malformation, prenatal diagnosing, magnetic resonance imaging, treatment, children.

МАЛЬФОРМАЦИЯ АРНОЛЬДА-КИАРИ

Мальформация Арнольда-Киари явля- далин мозжечка в позвоночный канал ниже ется тяжёлым пороком развития центральной уровня большого затылочного отверстия с отнервной системы (ЦНС) и представляет собой сутствием спинно-мозговой грыжи, у 15-20% врождённую патологию развития ромбовид- пациентов этот тип сочетается с гидроцефаного мозга, что проявляется в виде несоответ- лией, а у 50% больных- с сирингомиелией; II ствия размеров задней черепной ямки и моз- тип - каудальная дислокация нижних отделов говых структур, находящихся в этой области. червя мозжечка, продолговатого мозга и IV Это сопровождается опущением ствола го- желудочка, характерным признаком данного ловного мозга и миндалин мозжечка в боль- типа является сочетание с менингомиелоцеле шое затылочное отверстие и ущемлением их в поясничном отделе, отмечается прогрессина этом уровне. При этом низко расположен- рующая гидроцефалия, часто - стеноз водоные миндалины мозжечка затрудняют цирку- провода мозга; III тип - грубое смещение заляцию ликвора между головным и спинным днего мозга в позвоночный канал с высоким мозгом с нарушением оттока ликвора и разви- цервикальным или субокципитальным энцетием гидроцефалии. Поэтому в значительном фаломенингоцеле, выраженным гипертензивколичестве случаев мальформация Арнольда- но-гидроцефальным синдромом; IV тип - гиКиари сочетается с гидроцефалией, а у 80% поплазия мозжечка без смещения его вниз с пациентов – с сирингомиелией-с образовани- эктопией продолговатого мозга.

Среди предем в спинном мозге кист вследствие смещения ставленных типов мальформации Арнольдаструктур задней черепной ямки и сдавлении Киари наиболее распространёнными являютшейного отдела спинного мозга [1, 2]. Маль- ся первый и второй типы, а мальформации формацию Арнольда-Киари также относят к 3 и 4-го типов обычно несовместимы с жизгруппе кранио-вертебральных мальформаций нью. Также следует подчеркнуть, что второй и среди всех аномалий кранио-вертебрально- тип мальформации Арнольда-Киари связан го перехода (ассимиляция атланта, аномалия со spina bifida, и по данным аутопсии, среди Киммерле, Клиппеля-Фейля, платибазия, ба- детей с менингомиелоцеле, мальформацию зилярная импрессия и т.д.), при мальформации Арнольда-Киари 2-го типа выявляют до 90% Арнольда-Киари наиболее часто встречаются случаев [2, 10, 11, 12]. Необходимо отметить, эпилептические припадки [3, 4]. что в 1991 году было предложено классифиЧастота данной аномалии составляет от цировать мальформацию Арнольда-Киари-1 3,3 до 8,2 наблюдений на 100000 населения, а у на тип А (с сирингомиелией) и тип В (без синоворожденных-1 на 4-6 тысяч [5, 6]. рингомиелии) [13]. Среди неврологических Хотя впервые данная патология была аспектов мальформации Арнольда-Киари описана в 1883 году Клеландом, его работа следует отметить мозжечковый, пирамидный, не получила надлежащего признания. Доктор бульбарный, гипертензионно-гидроцефальКлеланд установил при проведении вскрытия ный, судорожный, сирингомиелический сину 9 умерших новорожденных удлинение ствола дромы, симптомы спинального дизрафизма и опущение миндалин мозжечка в большое за- и синдром вегето-сосудистой дистонии, что тылочное отверстие. В 1891 году австрийский проявляется в виде нистагма, дизартрии, атакпатолог Ганс фон Киари подробно описал сии, интенционного тремора, симптомов поданную аномалию с выделением её различных ражения каудальной группы черепных нервов, типов, а в 1894 году немецкий патолог Юли- головной боли, головокружения, нарушения ус Арнольд опубликовал сообщение о данной чувствительности (обычно, по диссоциироаномалии второго типа и миелодисплазии. В ванному типу), парезов, нарушения функции 1907 году д-ми Швальбе и Гредигом (ученика- тазовых органов, нарушения частоты и ритма ми Ю. Арнольда), было описано 4 случая ме- пульса, дыхания, лабильности артериального нингомиелоцеле и изменений в стволе мозга и давления. Мальформация Арнольда-Киари 1 мозжечке с введением термина «мальформа- типа проявляется преимущественно мозжечция Арнольда-Киари» по отношению к ано- ковым, пирамидным, бульбарным, гипертенмалии второго типа [7, 8, 9]. зионно-гидроцефальным, судорожным и вегеВыделяют 4 основных типа мальформа- то-сосудистым синдромами, а мальформация ции Арнольда-Киари: I тип – смещение мин- Арнольда-Киари 2 типа-в основном, гиперВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 тензионно-гидроцефальным, бульбарным, следования плода [24, 25, 26]. Необходимым судорожным синдромами в сочетании с сим- является проведение оценки анатомии струкптомами спинального дизрафизма. Если кли- тур, расположенных в задней черепной ямке.

нические проявления мальформации Арноль- В норме с конца I триместра беременности да-Киари 1 типа проявляются чаще всего в при проведении эхографии хорошо визуалиюношеском возрасте, то в случае мальформа- зируются полушария, червь мозжечка и больции Арнольда-Киари 2 типа патологическая шая цистерна. В случаях изменения формы, симптоматика носит более тяжёлый характер размеров мозжечка и его нечёткой визуализаи начинает проявляться уже у новорожденных ции, уменьшении или исчезновении большой и в раннем детском возрасте в виде нистагма, цистерны должно возникнуть подозрение о апноэ, стридора, пареза голосовых связок, наличии у плода мальформации Арнольдадисфагии с регургитацией, нарушением то- Киари. Важную роль в пренатальной диагнонуса в конечностях [14, 15, 16]. В различных стике мальформации Арнольда-Киари играет литературных источниках также отмечается выявление дополнительных эхографических сочетание мальформации Арнольда-Киари признаков. В значительном количестве слус аномалией мозолистого тела и прозрачной чаев (70-85%) этот порок сопровождается венперегородки, полимикрогирией, гетеротопией трикуломегалией или гидроцефалией, а ghb коры, гипоплазией подкорковых узлов; с кра- мальформации Арнольда-Киари 2 типа - соченио-вертебральной костной аномалией (кра- тается со спинно-мозговой грыжей [3, 5]. Поэниостеноз, ассимиляция атланта, базилярная тому выявление признаков аномалии Арнольимпрессия); с синдромом Пьера Робена; с хро- да-Киари у плода может явиться показанием мосомными аномалиями, в частности, с ано- к исключению дефектов развития позвоночмалиями 9-ой и 15-ой хромосом [17-20]. ника. Среди пренатально диагностированОдним из основных методов лечения ных случаев мальформации Арнольда-Киари данной патологии является хирургический основная часть приходится на II тип. Следует метод. Целью хирургического лечения при отметить такие эхографические признаки, как мальформации Арнольда-Киари является де- изменение формы головы плода («лимон») и компрессия бульбо-медуллярного отдела моз- мозжечка («банан»). В некоторых случаях эти га с восстановлением ликвородинамики. При признаки могут встречаться и при абсолютно наличии spina bifida возникает необходимость нормальной беременности. Единственным абвыполнения оперативного вмешательства в солютным признаком патологии в этих ситуапервые дни жизни, последующая субокци- циях является наличие дефекта позвоночника.

питальная декомпрессия может привести к Также при эхографическом исследовании плозначительному улучшению. При решении во- да при подозрении на мальформацию Арнольпроса о необходимости операции всегда учи- да-Киари, следует обращать внимание и на тываются следующие факторы: наличие или форму боковых желудочков. В некоторых слуотсутствие гидроцефалии, наличие или отсут- чаях происходит изменение форм желудочков ствие аномалий костей черепа и уменьшение и они становятся заостренными кзади («ланцеразмеров задней черепной ямки, наличие си- топодобными»). С целью повышения инфоррингомиелии или сирингобульбии, состояние мативности ультразвукового метода исследогрыжевого мешка [21, 22, 23]. Вышеприведен- вания, необходимо использование не только ные факты свидетельствуют о необходимости горизонтальной, но и других плоскостей скасвоевременной диагностики и лечении данной нирования - фронтальной и сагиттальной. По патологии. мнению ряда авторов, использование сагитОдин из механизмов снижения и пред- тальной плоскости сканирования головного упреждения врождённых аномалий ЦНС и мозга является одной из наиболее информамальформации Арнольда-Киари в частности, тивных плоскостей сканирования с целью диапринадлежит адекватной и своевременной гностики или исключения данной аномалии во пренатальной диагностике. 2 и 3 триместрах беременности [24, 27, 28].

Пренатальная диагностика мальформа- Однако данный метод не всегда дает чётции Арнольда-Киари описана с 18-20 недели кую визуализацию анатомических структур беременности с помощью ультразвукового ис- мозга (из-за ожирения, рубцовых изменений

МАЛЬФОРМАЦИЯ АРНОЛЬДА-КИАРИ

–  –  –

Рисунок 1 – Беременность 5-ая, 37 недель. Пролабирование миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, выраженная вентрикуломегалия, менингомиелоцеле 3,51,8 см с отсутствием задних элементов позвонков и подкожно-жировой клетчатки.

могли повлиять на информативность визуаКлиническое наблюдение №2.

Пациент С. (2 года), находился на об- лизации при ультразвуковом пренатальном следовании и лечении в клинике детской пси- исследовании. Родоразрешение состоялось в хоневрологии ГУ «ИПАГ НАМН Украины» 38 недель беременности естественным путем с диагнозом: «Врождённые пороки развития в головном предлежании плода, со слабостью головного мозга (аномалия Арнольда-Киари родовой деятельности и обвитием пуповины.

1 типа, агенезия мозолистого тела) с вторич- Околоплодные воды мекониального характеной микроцефалией. Спастический тетрапа- ра. Масса новорожденного 2630 г, длина тела рез, грубая задержка психо-речевого развития, 48 см, окружность головы 34 см. Закричал не эпилептический синдром, частые полиморф- сразу. Грудь не взял. В течение первых суток ные приступы. Состояние после вентрикуло- было ухудшение состояния (судорожный синперитонеостомии». дром, нарастание дыхательной недостаточСогласно данным анамнеза, ребёнок ности). Новорожденный был переведен в отбыл от третьей беременности (в анамнезе: пер- деление реанимации, где проходил лечение вая беременность – медицинский аборт, вто- в течение 3-х недель с диагнозом: «Тяжёлый рая беременность закончилась выкидышем на дистресс плода во время беременности и роранних сроках). Течение третьей беременности дов. Синдром аспирации меконием. Церепроходило с угрозой прерывания (находилась бральная ишемия 3 ст., мозговая кома 3 ст., на стационарном лечении с 12 недель беремен- судорожный синдром. Острый респираторности). Также на протяжении беременности у ный дистресс-синдром 2-3 ст. Двухсторонняя женщины был постоянный контакт с лаками аспирационная пневмония. Вторичная кари красками. При обследовании на инфекции диомиопатия. Ишемическая нефропатия. РеТОРЧ-комплекса - патологии не выявлено. активный гепатит. Синдром полиорганной При проведении ультразвукового исследова- недостаточности: ДН 3 ст., ССН 2а ст. ОПН, ния по месту жительства во время беременно- олигурия, синдром эндогенной интоксикации, сти характерная аномалия ЦНС плода не была парез кишечника 1 ст., тромбоцитопения. ДВС диагностирована, но отмечалось многоводие. синдром. Задержка внутриутробного развития Необходимо отметить, что у женщины имело по гипотрофическому типу. Флебит пупочной место ожирение 2-ой степени. Эти факторы вены». Затем в течение одной недели ребёнок

МАЛЬФОРМАЦИЯ АРНОЛЬДА-КИАРИ

находился на лечении в отделении патологии отведениях. На фотостимуляцию ответная реноворожденных, далее - в отделении нейро- акция снижена и наблюдается в передних отхирургии с диагнозом: «Приобретенная вну- делах мозга, усиление очаговости в виде комтренняя гидроцефалия, субкомпенсированная плексов пик-медленная волна в центральных форма. Синдром двигательных нарушений с и затылочных отделах мозга. На 2-ой минуте формированием спастического тетрапареза. после фотостимуляции-генерализация пикЗадержка моторного развития». Был проопе- медленноволновой активности по всем отверирован по поводу внутренней гидроцефалии дениям.

- наружное дренирование желудочковой системы (вентрикуло-субгалеальное дренирование, Магнитно-резонансная томография говентрикуло-перитонеальное шунтирование). ловного мозга (описание).

При проведении МРТ головного мозга отме- На серии МР томограмм головного мозчалась выраженная асимметричная внутрен- га левое полушарие большого мозга уменьняя гидроцефалия. В последующем ребёнок шено в размерах, больше за счёт затылочной проходил курсы лечения по месту жительства. и теменной долей. Объём белого вещества леВ возрасте 2-х лет поступил для прохождения вых затылочной и теменной долей значительлечения в отделение детской психоневрологии но уменьшен, его проекцию занимает дефорГУ «ИПАГ НАМН Украины» по поводу гру- мированный задний отдел левого бокового бой задержки психо-речевого и стато-кинети- желудочка. Уменьшен объём белого вещества ческого развития, эпилептических приступов правого полушария большого мозга. Образотонического и миоклонического характера вания средней линии подтянуты влево. Значинесколько раз в неделю, преимущественно при тельно расширены подпаутинные пространпробуждении и засыпании. ства над задними отделами левого полушария В неврологическом статусе - окружность большого мозга. Правый боковой желудочек головы 42 см. Функции черепных нервов-лицо деформирован, имеет щелевидную форму, в симметрично, за предметом не следит, парез n. его заднем отделе имеется шунт. В проекции Oculomotorius слева, язык по средней линии, сосудистых сплетений боковых желудочков, глотание не нарушено, глоточный рефлекс по- больше в левом наблюдаются отложения гезитивный. Голову держит неуверенно, не си- мосидерина. Отложения гемосидерина надит, не стоит, на живот не переворачивается, блюдаются также по ходу подпаутинных проопоры нет. Имеет место спастический тетрапа- странств левой затылочно-теменной области, рез с преимущественным поражением правых в проекции намета мозжечка. Перивентриконечностей, тонус повышен по спастически- кулярно по отношению к боковым желудочму типу. Сухожильные рефлексы, D = S, кло- кам наблюдаются без чётких контуров зоны нусы стоп, брюшные рефлексы, D = S, поло- лейкоареоза шириной до 0,9 см. Мозолистое жительный с-ом Бабинского с обеих сторон. тело не визуализируется. Базальные ядра плоРечи нет. Звукоподражания нет. Инструкции хо дифференцированы. Миндалины мозжечка не выполняет. Предмет в руку не берёт. опущены в большое затылочное отверстие до Консультация офтальмолога: за предме- 0,7 см. Образования средней линии не смещетом не следит, оптические среды прозрачные, ны. Зрительные ядра, хиазма, гипофиз без осоглазное дно-диски зрительных нервов блед- бенностей. Лобные пазухи не развиты.

ные, границы чёткие, резко сужены артерии. Заключение: МР-признаки последствий Диагноз: атрофия зрительных нервов обоих перинатальной гипоксии, внутрижелудочкового глаз. Парез n. Oculomotorius слева. и субарахноидального кровоизлияния, левостоПри проведении электроэнцефалогра- ронней гемиатрофии, состояния после ликворофии на фоновой ЭЭГ - доминирование тета- шунтирующей операции, агенезии мозолистого ритма со сглаженными зональными разли- тела, аномалии Арнольда-Киари 1 типа.

чиями, встречаются острые волны диффузно. Ниже приведены МР-томограммы пациОчаги патологической активности в централь- ента (2 года) с мальформацией Арнольда-Кианых отведениях резидуально-органическо- ри 1 типа в сочетании с агенезией мозолистого го генеза, единичные вспышки комплексов тела во фронтальной, сагиттальной и аксиальострая-медленная волна в правых затылочных ной проекциях) (рис. 2).

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2

–  –  –

Сведения об авторах:

Авраменко Т.В. – д.м.н., профессор, руководитель отделения акушерской эндокринологии и патологии плода ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», Украина;

Шевченко А.А. – к.м.н., старший научный сотрудник отделения детской психоневрологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», Украина;

Гордиенко И.Ю. – д.м.н., профессор, руководитель отделения медицины плода ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», Украина.

Адрес для корреспонденции: Украина, г.Киев-02192, ул. А. Малышко, 31-106. E-mail: aashevchenko@mail.ru – Шевченко Александр Анатольевич.

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

© АНИЧКИН В.В., МАРТЫНЮК В.В., 2014

МЕТОД ПЕРИЦИСТЭКТОМИИ С АНТИПАРАЗИТАРНОЙ ОБРАБОТКОЙ

ПЕЧЕНОЧНОЙ ТКАНИ СМЕСЬЮ ГЛИЦЕРИНА

И 1-2% РАСТВОРА АЛЬБЕНДАЗОЛА В ДИМЕКСИДЕ

У ПАЦИЕНТОВ С ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ

АНИЧКИН В.В., МАРТЫНЮК В.В.

УО «Гомельский государственный медицинский университет», Республика Беларусь Резюме.

Цель работы: Разработать новый метод перицистэктомии с антипаразитарной обработкой печеночной ткани смесью глицерина и 1-2% раствора альбендазола в димексиде в соотношении 2,3:1 при хирургическом лечении эхинококкоза печени.

Методы: В обследование включены 3 пациента с эхинококкозом печени, оперированные за период с 2002 по 2013 гг. При хирургическом лечении эхинококкоза печени выполняли одномоментную эхинококкэктомию с тотальным иссечением фиброзной капсулы (перицистэктомия). Во всех случаях оперативное вмешательство дополнялось интраоперационной антипаразитарной обработкой печеночной ткани смесью глицерина и 1-2% раствора альбендазола в димексиде в соотношении 2,3:1. В послеоперационном периоде пациентам проводили курс общей химиотерапии альбендазолом из расчета 10-15 мг/кг (максимальная доза 800 мг/сут) в течение 1 месяца и количеством курсов не менее трех.

Результаты и обсуждение: Предложенный метод использован при хирургическом лечении 3 пациентов с эхинококкозом печени. Эффективность обезвреживания зародышевых элементов оценивали путем микроскопии смывов до и после антипаразитарной обработки. Длительность пребывания пациентов в стационаре варьировала от 17 до 18 суток. Пациенты, получавшие сочетанное (хирургическое и химиотерапевтическое) лечение по предложенному методу, имели хорошие и удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты. В наших наблюдениях не отмечены случаи послеоперационных осложнений и летальности.

При комплексном обследовании, выполненном через 3 и 6 лет после операции, признаков рецидива не обнаружено.

Заключение: Дополнение перицистэктомии интраоперационным применением антипаразитарной смеси глицерина и 1-2% раствора альбендазола в димексиде в сочетании с курсом химиотерапии альбендазолом по общепринятой схеме является высокоэффективной комбинацией хирургического и химиотерапевтического методов лечения эхинококкоза печени, которая обеспечивает полное излечение больных и позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Ключевые слова: эхинококкоз, перицистэктомия, рецидив, альбендазол.

Abstract.

Objectives. To work out a new method of pericystectomy including antiparasitic treatment of liver tissue with the mixture of glycerol and 1-2% solution of albendazole in dimeksid (ratio 2,3:1) on surgical treatment for hepatic echinococcosis.

Material and methods. 3 patients suffering from hepatic echinococcosis operated on over the period from 2002 to 2013 were included into the study. On surgical treatment for hepatic echinococcosis pericystectomy was performed.

In all cases surgery was complemented with the intraoperative antiparasitic treatment of liver tissue with the mixture of glycerol and 1-2% solution of albendazole in dimeksid (ratio 2,3:1). In the postoperative period all patients underwent the course of albendazole general chemotherapy (the dosage was 10-15 mg/kg, the maximum dosage made up 800 mg per day). Each course lasted for 1 month, the number of courses was not less than 3 for each patient.

Results. The suggested method was applied on surgical treatment of 3 patients with hepatic echinococcosis. The effectiveness of decontamination of germinal elements was estimated by means of microscopy of liquid samples from fibrous cavities before and after the antiparasitic treatment. The period of patients’ staying in the hospital

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2

varied from 17 to 18 days. The patients who were given the combined treatment (surgical and chemotherapeutic) had good and satisfactory short- and long-term results; there were no relapses of the disease during the period from 3 to 6 years. Cases of postoperative complications and lethality were not observed.

Conclusions. Complementing pericystectomy with the intraoperative application of the antiparasitic mixture of glycerol and 1-2% solution of albendazole in dimeksid coupled with the course of albendazole chemotherapy according to the conventional scheme is a highly effective combination of surgical and chemotherapeutic methods of treatment for hepatic echinococcosis, which assures the complete recovery of patients and allows to prevent the development of postoperative complications and relapses of the disease.

Key words: echinococcosis, pericystectomy, relapse, albendazole.

–  –  –

случаях кисты располагались в правой доле пе- кисты при этом, как правило, не вскрывается чени, в одном случае – в левой доле. («идеальная» эхинококкэктомия). Поэтому при Для выявления и дифференциальной выполнении этого вида операций отсутствует диагностики эхинококкоза печени пациентам угроза развития аллергических реакций и дисвыполняли комплексное обследование, вклю- семинации паразита вследствие попадания сочающее общий анализ крови и мочи, биохими- держимого кисты в брюшную полость [3, 4].

ческий анализ крови, рентгенографию органов Во всех случаях оперативное вмешательгрудной клетки, электрокардиограмму, УЗИ ство дополнялось интраоперационной антипабрюшной полости (рис. 1), компьютерную то- разитарной обработкой печеночной ткани смемографию (рис. 2), определение группы крови сью глицерина и 1-2% раствора альбендазола в и резус-фактора, коагулограмму, осмотр вра- димексиде в соотношении 2,3:1.

ча-терапевта и других врачей-специалистов по Альбендазол – препарат группы бензипоказаниям. мидазола карбамата, антигельминтный пре

–  –  –

Для постановки диагноза и выявления парат широкого спектра действия. Основной рецидивов заболевания проводили серологиче- механизм действия препарата связан с избиские исследования методом реакции непрямой рательным подавлением полимеризации бетагемагглютинации (РНГА) и реакции иммуно- тубулина, что ведет к деструкции цитоплазмаферментного анализа (РИФА). Распространен- тических микроканальцев клеток кишечного ную до последнего времени реакцию Casoni не тракта гельминтов. Альбендазол изменяет теприменяли в связи с малой информативностью чение биохимических процессов: подавляет и побочными, порой достаточно тяжелыми утилизацию глюкозы и тормозит синтез АТФ, анафилактическими реакциями. блокирует передвижение секреторных гранул У всех пациентов диагноз верифициро- и других органелл в мышечных клетках паван морфологическим исследованием операци- разитов, обусловливая их гибель. Многочисонного материала. ленные клинические испытания подтвердили При хирургическом лечении эхинококко- высокую эффективность и хорошую переносиза печени выполняли одномоментную эхино- мость альбендазола [5, 6].

коккэктомию с тотальным иссечением фиброз- Димексид обладает способностью расной капсулы (перицистэктомия). творять очень многие неорганические и орПри перицистэктомии паразитарную ки- ганические соединения. При растворении в сту выделяют из окружающих тканей и удаляют димексиде противопаразитарная активность целиком вместе с фиброзной капсулой. Просвет альбендазола не снижается. Транспортные ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 свойства димексида позволяют альбендазолу удаление паразитарной кисты без вскрытия ее проникать в ткань печени, где могут нахо- просвета.

диться зародышевые элементы эхинококка. 4. Осуществление желче- и гемостаза.

Димексид обладает противовоспалительными 5. Антипаразитарная обработка печеночсвойствами, оказывает противомикробное и ной ткани смесью глицерина и 1-2% раствора противопаразитарное действие, инактивирует альбендазола в димексиде в соотношении 2,3:1.

гидроксильные радикалы, улучшает течение 6. Дренирование брюшной полости.

метаболических процессов в очаге воспаления При оперативном вмешательстве по поводу эхинококкоза печени выполняли срединГлицерин в составе антипаразитарной ную лапаротомию, которая позволяет провести смеси выступает в качестве разбавителя, при предварительную ревизию органа и определить помощи которого достигается необходимая объем предстоящего вмешательства. Из этого концентрация альбендазола и димексида. Кро- доступа в большинстве случаев легко осущеме того глицерин обладает выраженной герми- ствить манипуляции на левой половине печени.

цидной активностью по отношению к зароды- В случае необходимости обзора всего органа шевым элементам эхинококка [1]. доступ можно расширить, произведя дополниТаким образом, все компоненты анти- тельный правый поперечный разрез.

паразитарной смеси обладают лечебным дей- Первой и наиболее важной задачей при ствием. хирургическом лечении эхинококкоза являетШирокое применение перицистэктомии ся предотвращение рассеивания зародышевых ограничивается тем, что по мере роста кисты элементов во время операции, что создает предкрупные сегментарные и даже долевые сосу- посылки для развития рецидивов заболевания.

ды и желчные протоки оказываются все более Поэтому после лапаротомии и идентификации тесно сращенными с фиброзной капсулой ки- кисты ее тщательно отграничивали от других сты и изолированное отделение их становится органов и свободной брюшной полости салзатруднительным. Вследствие этого к перици- фетками, смоченными смесью глицерина и стэктомии прибегают обычно тогда, когда ки- 1-2% раствора альбендазола в димексиде в соста расположена близко к поверхности [3, 4]. отношении 2,3:1.

По нашему мнению, перицистэктомию Далее рассекали треугольную и серповидследует выполнять при краевом и поверхност- ную связки печени и выводили в операционную ном расположении паразитарных кист, а также рану кисту вместе с несущей ее долей печени.

при кальцинозе стенок кисты, в тех случаях, Рассекали фиброзную оболочку печени вблизи когда возможно тотальное иссечение фиброз- наружной оболочки кисты и поэтапно отделяной капсулы. ли кисту от окружающей паренхимы. Мелкие Данный метод противопоказан при ло- сосуды и (или) желчные протоки, проходящие кализации эхинококковых кист в области пор- в толще фиброзной капсулы, пересекали и петальных и кавальных ворот, крупных сосудов ревязывали. Более крупные сосуды и желчные и желчных протоков, а так же при гиперчув- протоки отделяли от капсулы кисты, стараясь ствительности к компонентам антипаразитар- не повредить стенки.

ной смеси, беременности и лактации, детском В процессе перицистэктомии возможно возрасте до 6 лет, угнетении костномозгового повреждение сосудов. Для уменьшения кровокроветворения, печеночной недостаточности и потери пережимали печеночно-дуоденальную циррозе печени. связку на период, пока поврежденные сосуды Техника операции состояла из следую- не были захвачены зажимом и перевязаны.

щих этапов: После удаления эхинококковой кисты

1. Формирование широкого операцион- раневую поверхность печени обрабатывали с ного доступа, обеспечивающего возможность помощью электрокоагуляции или плазменного манипуляций на печени и ревизию органов скальпеля с предварительным наложением гебрюшной полости. мостатических и механических швов.

2. Создание и ограничение оперативного Далее производили антипаразитарную пространства. обработку печеночной ткани марлевыми тамОтделение от окружающих тканей и понами, обильно смоченными смесью глицериМЕТОД ПЕРИЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ на и 1-2% раствора альбендазола в димексиде в ственной формой альбендазола у пациентов с соотношении 2,3:1 с экспозицией 7-10 минут. эхинококкозом печени»).

Брюшную полость дренировали трубча- Эффективность обезвреживания зародытыми дренажами. Лапаротомную рану ушива- шевых элементов оценивали путем микросколи послойно. пии смывов до и после антипаразитарной обВ послеоперационном периоде всем па- работки.

циентам проводили курс общей химиотерапии При микроскопии смыва из ложа удаальбендазолом из расчета 10-15 мг/кг (макси- ленной кисты до обработки смесью глицерина мальная доза 800 мг/сут) в течение 1 месяца и и 1-2% раствора альбендазола в димексиде в количеством курсов не менее трех. соотношении 2,3:1 выявляли жизнеспособные При назначении химиотерапии с учетом протосколексы эхинококка (рис. 3).

ее возможных осложнений всем пациентам с После антипаразитарной обработки смеэхинококкозом до начала химиотерапии и в сью глицерина и 1-2% раствора альбендазола в период ее проведения исследовали перифериче- димексиде в соотношении 2,3:1 с экспозицией скую кровь (эритроциты, гемоглобин, лейкоци- 7-10 минут в смыве из ложа удаленной кисты ты, СОЭ), определяли биохимические показа- обнаруживали погибшие и разрушенные заротели (общий белок, йодная и тимоловая пробы, дышевые элементы эхинококка (рис. 4).

билирубин, холестерин, В-липопротеиды, бел- Длительность пребывания пациентов в ковые фракции, глюкоза, мочевина), при необ- стационаре составила соответственно 17, 17 и ходимости проводили коррекцию лечения. 18 суток.

Пациенты, получавшие сочетанное (хирургическое и химиотерапевтическое) лечение Результаты и обсуждение по предложенному методу, имели хорошие и Метод перицистэктомии с антипарази- удовлетворительные ближайшие и отдаленные тарной обработкой печеночной ткани смесью результаты. В наших наблюдениях не отмечеглицерина и 1-2% раствора альбендазола в ди- ны случаи послеоперационных осложнений и мексиде в соотношении 2,3:1 использован при летальности. При комплексном обследовании, хирургическом лечении 3 пациентов с эхино- выполненном через 3 и 6 лет после операции, кокковыми кистами печени (Рационализатор- признаков рецидива не обнаружено.

ское предложение № 1167 от 25.06.2013 «Спо- В настоящем исследовании установлено, соб перицистэктомии с антипаразитарной что обработка печеночной ткани смесью глицеобработкой печеночной ткани жидкой лекар- рина и 1-2% раствора альбендазола в димексиде

–  –  –

Сведения об авторах:

Аничкин В.В. – д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии УО «Гомельский государственный медицинский университет»;

Мартынюк В.В. – ассистент кафедры хирургических болезней №3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии УО «Гомельский государственный медицинский университет».

Адрес для корреспонденции: 246050, г. Гомель, ул. Ланге, 5, УО «Гомельский государственный медицинский университет», кафедра хирургических болезней №3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии.

Тел. моб.: 8 (044) 710-21-82, e-mail: vas.martinuck@yandex.ru - Мартынюк Василий Владимирович.

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

© МАЛЯРЧУК А.П., СОКОЛОВА Т.В., 2014

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЧЕСОТКИ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МАЛЯРЧУК А.П., СОКОЛОВА Т.В.

Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Российская Федерация Резюме.

Исследование базируется на результатах мониторирования раздела «Лабораторная диагностика чесотки»

Приказа № 162 от 24.04.2003 «Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка». Исследование проводилось методом анонимного анкетирования дерматовенерологов с использованием авторского варианта анкеты. Участвовали 319 дерматовенерологов из 50 городов и 6 Федеральных округов РФ. При оценке результатов дерматоскопии использован многолетний опыт работы авторов с больными чесоткой. Качество лабораторной диагностики чесотки в РФ не отвечает требованиям МЗ РФ.

Ее применяют в целом 83,1% врачей, при этом постоянно 57,8% и только 29,5% всегда подтверждают клинический диагноз лабораторно. Приоритетными методами лабораторной диагностики чесотки являются соскоб с использованием щелочи (56,6%) и извлечение клеща иглой (31,7%). Лабораторная диагностика в 3/4 случаев выполняется с участием врача и лаборанта, при этом диагноз подтверждается в 63,2%. Дерматоскопию применяют только 38,2% дерматологов. Причины ее редкого использования: отсутствие дерматоскопов (69%), неумение работать с ними (10,2%) и игнорирование врачами данного метода (20,8%).

Методом дерматоскопии выявляется ходов на 27% больше, чем при осмотре без оптических приборов.

Частота обнаружения клещей в интактных чесоточных ходах (97%), фолликулярных папулах (21%) и везикулах (32%) неоднозначна. Методом дерматоскопии ходов, приуроченных к пустулам, выявлено их больше на 66,1%, к везикулам – на 36,4%, при типичных ходах – на 12,7%. Показана эффективность дерматоскопии при различных вариантах чесотки – типичная, осложненная, норвежская, без ходов.

Ключевые слова: многоцентровое исследование, чесотка, лабораторная диагностика, эффективность, дерматоскопия.

Abstract.

The research is based on the results of the study of the section «Laboratory diagnosis of scabies» of the order №162 dated 24.04.2003 «On approval of industry standard «Treatment Protocol. Scabies». The study was conducted by anonymous survey of dermatovenerologists using copyright version of the questionnaire. 319 dermatovenerologists from 50 cities and six federal districts of the Russian Federation participated in it. On assessing the results of dermatoscopy long experience of the authors’ work with patients suffering from scabies was used. The quality of laboratory diagnosis of scabies in Russia does not meet the requirements of the Russian Ministry of Health.

On the whole it is used by 83,1% of doctors, constantly by 57,8% of them and only 29,5% always confirm the clinical diagnosis laboratorially. Priority methods of laboratory diagnosis of scabies are scraping with the use of an alkali (56,6%) and mite extraction with a needle (31,7%). Laboratory diagnosis in 3/4 of cases is performed with the participation of a doctor and a laboratory assistant, the diagnosis being confirmed in 63,2% of cases. Only 38,2% of dermatologists use dermatoscopy. The reasons for its rare use are: absence of dermatoscopes (69%), inability to work with them (10,2%) and ignoration of this method by physicians (20,8%). Dermatoscopy method helps to detect by 27% more scabious passages than during the inspection without the use of optical devices. The frequency of scabies mites detection in intact scabious passages (97%), follicular papules (21%) and vesicles (32%) is multivalued. Dermatoscopy detects more scabious passages, related to vesicles (by 36,4%) and pustules (by 66,1%).

The effectiveness of dermatoscopy in different variants of scabies: typical, complicated, Norwegian and without passages has been shown.

Key words: multicenter research, scabies, laboratory diagnosing, efficacy, dermatoscopy.

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2

Чесотка относится к группе заболева- Для дерматоскопии использовали биний, при которых лабораторное подтвержде- нокулярный микроскоп МБС-10, цифровой ние диагноза является обязательным. микроскоп «Webbers digital microscope f-2cn» с Целью настоящего исследования яви- увеличением 50-200 крат, цифровую фотокамелась оценка качества лабораторной диагно- ру «Canon digital ixus 960 is» с разрешением 12,1 стики чесотки в РФ: частота использования, мп. Для улучшения визуализации чесоточных приоритеты методов, участие врачей и лабо- ходов применен метод масляной витропрессии рантов, эффективность, оценка диагностиче- с минеральным маслом, адаптированный авской значимости дерматоскопии. торами применительно к диагностике чесотки.

Цифровая фотодерматоскопия использовалась для изучения на экране монитора компьютера Методы изображения чесоточных ходов.

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии Результаты и обсуждение

МИУВ ФГБОУ ВПО "МГУПП". Статистические данные об использовании лабораторной Работа включала несколько этапов:

диагностики чесотки в РФ получены из отчетов 1. Оценка качества лабораторной диаФедерального государственного бюджетного гностики чесотки в РФ путем изучение отчетов учреждения «Национальный научно-исследо- Федерального Государственного бюджетного вательский институт общественного здоровья» учреждения «Национальный научно-исследоРоссийской академии медицинских наук за 2011 вательский институт общественного здорогод (официальный сайт http://www.nriph.ru). вья» РАМН (официальный сайт http://www.

Мониторирование раздела «Лабора- nriph.ru) о деятельности дерматовенерологиторная диагностика чесотки» Приказа № 162 ческой службы за 2011 год.

от 24.04.2003 «Об утверждении Отраслевого 2. Анализ результатов анкетирования стандарта «Протокол ведения больных. Че- дерматовенерологов РФ с использованием сотка» проводилось методом анонимного ан- данных анонимных анкет «Оценка практичекетирования дерматовенерологов с использо- ской реализации Приказа № 162 от 24.04.2003 ванием авторского варианта анкеты «Оценка "Об утверждении Отраслевого стандарта практической реализации Приказа №162 от «Протокол ведения больных. Чесотка». В исВ исследовании приняло участие следовании приняло участие 319 дерматовенедерматовенерологов из 50 городов и 6 Фе- рологов из 6 Федеральных округов и 50 городеральных округов РФ. дов РФ (2011-2013 гг.).

Объективные данные об эффективности 3. Оценка эффективности различных подлабораторной диагностики чесотки, выполнен- ходов к лабораторной диагностике чесотки:

ной различными специалистами, получены во – исследование материала врачом;

время посещения КВД Московской области и – исследование материала лаборантом ЛПУ Министерства обороны РФ при плано- после маркировки места соскоба врачом;

вых выездах с целью оказания практической – исследование материала лаборантом, помощи на местах. В состав комиссии входили самостоятельно выбирающим место соскоба.

специалисты Московского областного ККВД. 4. Оценка диагностической значимости В исследовании приняло участие 13 врачей и 8 дерматоскопии при различных вариантах телаборантов. Обследовано 38 больных чесоткой. чения чесотки и клинических разновидностях Клинический раздел работы выполнен чесоточных ходов.

на базе госпиталя РВСН (г. Одинцово Москов- 1 этап. По данным отчета Федеральноской области), Медицинского центра Минобо- го Государственного бюджетного учреждения роны России (г. Химки Московской области) «Национальный научно-исследовательский и многопрофильных клиник «Астери-МЕД» институт общественного здоровья» РАМН о (Москва). Под наблюдением находилось 234 деятельности дерматовенерологической службольных чесоткой в возрасте от 11 до 82 лет, бы за 2011 г. для лабораторной диагностики мужчин 195 (83,3%), женщин 39 (16,7%). Выяв- чесотки в РФ используют микроскопический лено 2088 чесоточных ходов. метод и дерматоскопию. Частота их примеОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЧЕСОТКИ

–  –  –

Рисунок 4 – Вклад врачей и лаборантов в проведение лабораторной диагностики чесотки (%).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЧЕСОТКИ

–  –  –

20,8 38,2 10,2 61,8

–  –  –

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 ей кожи, чесотке «инкогнито», осложненной многочисленны. При чесотке, осложненной чесотке. При типичной чесотке ходы обнару- вторичной пиодермией, чесоточные ходы живаются на местах их излюбленной локали- приурочены к стафилококковому импетиго зации (кисти, запястья, стопы) (рис. 11). При и пролегают в их покрышке. В этом случае чесотке со скабиозной лимфоплазией следует самка клеща обнаруживается значительно помнить, что лентикулярные папулы в преоб- реже, т.к. клещи быстро погибают. Для полуладающем большинстве случаев возникают чения положительного результата необходипри распространенном процессе и локализу- мо искать типичные ходы или внимательно ются на ягодицах, животе, в аксилярных об- обследовать кожу вокруг импетиго, т.к. там ластях, на половых органах мужчин, а типич- может сохраняться погибшая самка (рис. 12).

ные чесоточные ходы, как и в первом случае, При скабиозной эритродермии и норвежской

– на кистях, запястьях и стопах. При чесотке чесотке чесоточные ходы располагаются по «инкогнито» чесоточные ходы надо искать всему кожному покрову, и их число достигает в типичных местах и помнить, что они не- нескольких сотен (рис. 13).

Рисунок 8 – Контактная иммерсионная дерматоскопия (ув. х 200) интактного чесоточного хода на запястье: самка чесоточного клеща (а), яйца (б).

Рисунок 9 – Контактная иммерсионная Рисунок 10 – Контактная иммерсионная дерматоскопия (ув. х 200) фолликулярной папулы дерматоскопия (ув.

х 50) везикулы на коже кисти:

на коже туловища: самка чесоточного клеща (а). самка чесоточного клеща (а).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЧЕСОТКИ

Проведен сравнительный анализ частоЗаключение ты выявления типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов при осмотре паци- Данные официальной статистики МЗ ента без использования оптических приборов РФ свидетельствуют, что микроскопический и с использованием дерматоскопии. Результа- метод для диагностики чесотки используется ты исследования представлены в таблице 1. у 3/4 (77,6%) больных, а метод дерматоскопии Методом дерматоскопии типичных че- – только в 11% случаев. В лечебных учреждесоточных ходов выявлено на 12,7% больше, ниях отдают предпочтение методу соскоба ходов, приуроченных к везикулам, – на 36,4% высыпаний с использованием щелочи (56,6%), больше, а к пустулам – на 66,1% больше. Иными реже используют соскоб с молочной кислословами, диагностическая значимость дерма- той (23,8%), хотя последний регламентирован тоскопии возрастает при наличии чесоточных Приказом МЗ РФ № 162 от 2003 г. Лабораторходов, приуроченных к экссудативным морфо- ную диагностику чесотки применяют 83,1% логическим элементам, особенно к пустулам. врачей, из них 3/4 (78,9%) – всегда или периРисунок 11 – Дерматоскопия (ув. х 50) кожи кисти: самка чесоточного клеща (а).

Рисунок 12 – Дерматоскопия (ув. х 200) кожи кисти: погибшая самка чесоточного клеща (а), образование пустулы.

–  –  –

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 Таблица 1 – Выявление чесоточных ходов у больных чесоткой без и с использованием дерматоскопии (N=217) <

–  –  –

Сведения об авторах:

Малярчук А.П – к.м.н., доцент кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Российская Федерация;

Соколова Т.В. – д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Российская Федерация.

Адрес для корреспонденции: 125080, Москва, Волоколамское ш., 11. Тел.раб.: 8-499-750-07-00, e-mail: stv_ morf2005@mail.ru – Соколова Татьяна Вениаминовна.

АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

© ВЕЛИЧИНСКАЯ О.Г., 2014

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА К АЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ

ВЕЛИЧИНСКАЯ О.Г.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Республика Беларусь Резюме.

Цель исследования – оценить влияние различных форм хронической крапивницы на качество жизни пациентов, страдающих данным заболеванием.

Материалы и методы. Нами проведено исследование качества жизни 100 пациентов с различными формами хронической крапивницы в возрасте от 18 до 60 лет, получавших лечение в аллергологическом отделении УЗ «Витебская областная клиническая больница», с помощью русскоязычной версии опросника «Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire» (CU - Q2oL). В исследовании участвовали 7 пациентов с дермографической крапивницей (6 женщин и 1 мужчина), возраст составил 35 (25-53) лет, 32 человека с холодовой крапивницей (26 женщин и 6 мужчин) в возрасте 49 (38,5 - 52) лет, 61пациент с хронической неуточненной крапивницей (52 женщины и 9 мужчин) в возрасте 42 (28 - 51) года.

Результаты исследования. Было выявлено, что у всех пациентов, страдающих хронической крапивницей, снижена субъективная оценка состояния своего здоровья, по всем шкалам специфического опросника. Качество жизни, в наибольшей степени, было снижено у пациентов с хронической неуточненной крапивницей.

Заключение. Улучшение качества жизни пациентов должно рассматриваться как одна из главных задач проводимой медикаментозной и немедикаментозной терапии. Русскоязычная версии опросника «Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire» может использоваться не только для оценки качества жизни пациентов с хронической крапивницей, а также для оценки в динамике эффективности проводимого лечения, подбора дифференцированных, учитывающих индивидуальные особенности методик лечения.

Ключевые слова: хроническая крапивница, холодовая крапивница, физическая крапивница, дермографическая крапивница, качество жизни.

Abstract.

Objectives. To estimate the influence of various forms of chronic urticaria on life quality of patients, suffering from this disease.

Material and methods. By means of the Russian version of «Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire» (CU

- Q2oL) we conducted the research of life quality of 100 patients with various forms of chronic urticaria aged 18-60 years receiving treatment in the Vitebsk regional clinical hospital. 7 patients with dermographic urticaria (6 women and 1 man), whose mean age made up 35 (25-53) years, 32 persons with cold urticaria (26 women and 6 men) at the mean age of 49 (38,5 - 52) years, 61 patients with chronic not specified urticaria (52 women and 9 men) at the mean age of 42 (28 - 51) years participated in the research.

Results. It has been revealed that in all patients suffering from chronic urticaria subjective evaluation of their health condition according to all scales of a specific questionnaire is lowered. Life quality, to the greatest extent, was lowered in patients with chronic not specified urticaria.

Conclusions. Improvement of patients’ life quality should be considered as one of the main tasks of the provided medicinal and nonmedicinal therapy. Russian version of «Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire» can be used not only for estimation of life quality of patients with chronic urticaria, but also for estimation in dynamics of the efficacy of the given treatment, selection of the differentiated techniques of treatment with their special features taken into account.

Key words: chronic urticaria, cold urticaria, physical urticaria, dermographic urticaria, quality of life.

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2

–  –  –

ными рекомендациями на основании жалоб, назначении препаратов, улучшающих сон.

анамнеза заболевания, клинической картины, Шкала «ограничения» отражает влияние кралабораторных данных и специфических диа- пивницы на питание, настроение и физичегностических тестов (установления феномена скую активность обследуемых. Шкала «внешдермографизма путем штрихового раздраже- ний вид» указывает, насколько субъективно ния кожи шпателем, холодового теста с куби- заболевание влияет на внешний вид обследуеком льда), пациентам с хронической неуточ- мого пациента, ограничивает ли его в выборе ненной крапивницей была выполнена проба косметики и средств по уходу за кожей, влияет с аутосывороткой. Сопутствующая патология ли на выбор материала одежды [12].

щитовидной железы (узловой зоб, аутоиммун- Для оценки результатов анкетирования ный тиреоидит) наблюдалась у 2 человек с дер- была использована 5-балльная шкала Ликерта.

мографической крапивницей, у 6 пациентов с Число баллов варьировало от 1 до 5:

холодовой крапивницей и у 16 с хронической 1 балл – очень сильно / всегда;

неуточненной крапивницей. Фиброгастроду- 2 балла – сильно / очень часто;

оденоскопия была выполнена 71 пациенту, и 3 балла – иногда / умеренно;

у 68 обследованных была выявлена различная 4 балла – очень редко / незначительно, патология желудочно-кишечного тракта (хро- 5 баллов – отсутствие симптомов или нический гастрит, острая язва, гастропатия), ограничений;

Helicobacter pylori был выявлен у 13 человек. Ответ «неактуально» оценивался в 0 баллов.

До начала лечения (во время первого Если пропущено более половины вовизита), после получения письменного инфор- просов шкалы, то суммарный балл по данной мированного согласия на участие в исследо- шкале не учитывался.

вании, пациенты заполняли русскоязычную Полученный результат по каждой отверсию итальянского опросника «Chronic дельной шкале (от 0 до 100) отражает проUrticaria Quality of Life Questionnaire» (CU - центное отношение к максимально возQ2oL). Процедура заполнения опросника за- можному результату (т.е. более высокий нимала около десяти минут и проводилась без показатель – более высокий уровень качевмешательства медицинского персонала и тре- ства жизни) [7, 9].

тьих лиц для исключения искажения результа- Статистическая обработка полученных тов исследования. результатов исследования проводилась на Опросник «Chronic Urticaria Quality of ПЭВМ с использованием пакета статистичеLife Questionnaire» содержит 23 вопроса, ко- ских программ MS Exel, Statsoft Statistica 7.

торые объединены авторами в 6 шкал: зуд (2 При обработке полученных данных испольвопроса), припухлость (2 вопроса), влияние зовались методы непараметрической стана качество повседневной жизни (6 вопросов), тистики, количественные переменные были проблемы со сном (5 вопросов), ограничения представлены в виде медианы (Мe), нижним (3 вопроса), влияние на внешний вид обследу- и верхними квартилями [LQ-UQ], для сравемого (5 вопросов) [7, 9, 11]. нения независимых переменных использоваШкала «зуд и высыпания» отражает ли U-критерий Манна-Уитни. Статистически субъективные ощущения зуда и интенсивность значимыми считали различия при p0,05.

уртикарий на коже, является наиболее специфичной для оценки активности хронической Результаты и обсуждение крапивницы. Снижение показателя шкалы При анализе полученных данных было «отечность губ и глаз» является признаком навыявлено, что у всех пациентов с хронической личия отека Квинке у данного обследуемого.

крапивницей значительно снижено качество Шкала «качество повседневной жизни» отражизни по всем шкалам специфической русжает уровень удовлетворения своей повседневскоязычной версии итальянского опросника ной жизнью (прогулками на свежем воздухе, «Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire»

профессией, работой по дому, общественной (табл. 1).

жизнью, спортом и др.). Шкала «проблемы При сравнении качества жизни пациенсо сном» показывает, как сильно крапивница тов с различными формами хронической кранарушает сон пациента, и нуждается ли он в ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2

–  –  –

Сведения об авторах:

Величинская О.Г. - д.м.н., доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет».

Адрес для корреспонденции: 210023, Республика Беларусь, г.Витебск, пр-т. Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК. Тел.моб.: +375 (29) 715-38-17, velichinskaja@rambler.ru – Величинская Ольга Геннадьевна.

СТОМАТОЛОГИЯ ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 © МАЛАНЧУК В.А., БРОДЕЦКИЙ И.С., 2014

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ

НА ФОНЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

МАЛАНЧУК В.А., БРОДЕЦКИЙ И.С.

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Украина Резюме.

Цель работы – улучшить эффективность лечения больных остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости. Объектом исследования были 100 пациентов с остеомиелитами челюстей на фоне наркотической зависимости. Всем пациентам проводили комплексное обследование, которое включало клиническое, лабораторное, микробиологическое, рентгенологическое, иммунологическое, патогистологическое исследование. Анализ данных анамнеза позволил выяснить, что более чем 64% больных имели сопутствующую патологию - гепатиты В и С. Наибольшую долю из них составляли больные с гепатитами С - 53,12%. Примерно 26,56% больных имели в анамнезе ранее перенесенный гепатит В. Сочетание обоих гепатитов (В и

С) наблюдали у 20,31% больных. В результате исследований у 16 больных (7,69%) были выявлены тяжелые осложнения - сепсис, остеомиелит костей основания черепа, абсцесс мозга, что привело к летальному исходу у 15 из 16 больных. Наиболее эффективным среди всех видов оперативных вмешательств оказались внутриротовые резекции (некрэктомии) челюстных и прилегающих костей лицевого черепа, что, с одной стороны, позволяло уменьшить объем кровопотери и возможность возникновения слюнных свищей, а с другой - сохраняло кровоснабжение тканей надкостницы, что является важным для возможной регенерации тканей. Проведенные исследования позволили разработать способ комплексного лечения больных остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости, который позволяет улучшить позитивную динамику клинических симптомов – уменьшить длительность гноетечения со свищей и болевой симптом, нормализовать температурную реактивность организма, ускорить демаркационные процессы, улучшить общее состояние пациентов.

Ключевые слова: остеомиелит, наркомания, медикаментозное и хирургическое лечение, Ронколейкин.

Abstract.

The aim of this work is to improve the effectiveness of treatment for jaws osteomyelitis in patients with drug addiction. The object of the research was 100 patients suffering from jaws osteomyelitis accompanied by drug addiction. Clinical, roentgenologic, microbiological, laboratory, immunological and pathohislogical examination was carried out in all patients. Anamnesis data analysis allowed us to find out that more than 64% of patients had comorbidities - hepatites B and C. The majority of them were patients with hepatitis C – 53,12%. About 26,56% of patients had a history of previous hepatitis B. A combination of both hepatites (B and C) was observed in 20,31% of patients. As a result of the studies in 16 patients (7,69%) serious complications - sepsis, osteomyelitis of the skull base bones, brain abscess were identified, that led to death in 15 out of 16 patients. The most effective among all types of surgical interventions were intraoral resections (necrectomies) of the jaws and surrounding facial bones of the skull, that on the one hand enabled the reduction in the amount of the blood loss and the possibility of salivary fistula development, and on the other hand helped to keep the blood supply of the periosteum tissues, which is important for possible tissues regeneration. The conducted researches led to the elaboration of complex treatment of jaws osteomyelitis in patients with drug addiction, it enabled the improvement of positive dynamics of clinical symptoms – duration of fistulas suppuration and painful symptom reduced, organism’s temperature reactivity normalized, demarcation processes accelerated, general state of the patients became better.

Key words: osteomyelitis, narcomania, medicamentous and surgical treatment, roncoleukin.

–  –  –

чество возросло почти в два раза - с 260 тыс. составляет 60% от общего количества больных до 500 тыс. [1]. При этом неоспоримым фак- остеомиелитом, которые были госпитализиротом остается рост уровня заболеваний, кото- ваны. У этой категории населения клиническая рые ассоциируются с наркоманией, а именно: картина остеомиелита характеризуется тяжеВИЧ - инфекция, гепатиты В и С, туберкулез лым, атипичным течением, диффузным хараки др. [2]. Наличие сопутствующей патологии тером с быстрым распространением на ранее затрудняет лечение и прогноз большинства за- неповрежденные участки челюсти, сложностью болеваний у этой категории пациентов. определения истинной распространенности Особое место в ряду гнойно-воспалитель- процесса по клиническим и рентгенологиченых заболеваний у наркозависимых занимает ским данным, длительной хронической интокостеомиелит челюстей [3]. Так, согласно из- сикацией, затяжным, рецидивирующим теченивестным данным литературы, количество осте- ем заболевания, высокой частотой септических омиелитов челюстей у этой категории больных осложнений - до 8,33% [4] (рис. 1, 2, 3, 4).

Рисунок 1 - Больной П., 30 л. Д-з: Хронический Рисунок 2 - Макропрепарат половины нижней диффузный остеомиелит нижней челюсти челюсти (размеры 133,5см) больного О., 27 лет с многочисленными свищами (показано с диффузным остеомиелитом нижней челюсти.

стрелками) на коже левой половины лица.

–  –  –

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 Существующие методы лечения не явля- бронхит - 3%, бактериальный эндокардит ются достаточно эффективными в связи с нали- 1%. Среди перенесенных оперативных вмечием антибиотикорезистентности возбудите- шательств большинство больных указывала лей, повышением сенсибилизации организма к на аппендэктомию - 12%, остеосинтез при медикаментам, снижением иммунитета, после- травматических переломах конечностей - 6%, дующим употреблением наркотических пре- урологические операции - 4%, спленэктомию паратов, отсутствием четких диагностических - 1%, трепанацию черепа - 1%. Употребление критериев остеомиелита у больных на фоне алкоголя, курение и прием наркотических пренаркотической зависимости. Нерешенным паратов («Винт») отмечали у 100% больных.

остается вопрос предоперационного медика- Продолжительность приема наркотических ментозного лечения и выбора эффективного препаратов у большинства больных составметода оперативного вмешательства. ляла до 5 лет - 73% (73). Продолжительность Цель - повысить эффективность лечения болезни у 50% (50) больных составляла более больных остеомиелитом челюстей на фоне 12 месяцев.

наркотической зависимости.

Результаты и обсуждение Методы В обеих группах больных применяли Для разработки комплексного метода традиционную схему медикаментозного лелечения было обследовано 100 больных с осте- чения, которая предусматривала применение омиелитом челюстей на фоне наркотической антибактериальной терапии с учетом данных зависимости. Все больные были разделены микробиологических исследований, а именно на две группы: основная (60) и контрольная чувствительность микрофлоры к антибиотиСредний возраст больных составил 29,03 кам, а также способность антибиотика к наколет. Большинство больных составляли плению в костной ткани. Среди таких средств мужчины в возрасте от 20-30 лет (62,06%), доля применяли антибиотики группы линкозамикоторых составляет 87%. У большинства боль- дов - далацин (клиндамицин) в дозе 600 мг 2 ных процесс локализовался на нижней челю- раза в сутки внутримышечно в течение 10-14 сти - 60% (60), а сочетанное поражение обеих дней, антибиотики группы спиромицинов, а челюстей наблюдали у 29% (29) больных. Всем именно ровамицин по 3 млн 3 раза в сутки пебольным проводили комплексное обследова- рорально в течение 10-14 дней.

ние, включавшее клиническое (оценка дина- Среди средств противовоспалительной мики клинических симптомов), лабораторное терапии использовали препараты группы (общий анализ крови, коагулограмма, биохи- НПВП, а именно найз (нимесулид) по 1 тамия), микробиологическое (бактериограмма блетке 3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Симвыделений из свищевых ходов, определения птоматическая терапия включала препараты чувствительности микрофлоры к антибио- НПВП группы, в большей степени имели обетикам), рентгенологическое (ортопантомо- зболивающий эффект - кетанов (кеторолак) по грамма, КТ-3D), иммунологическое (иммуно- 1 мл внутримышечно каждые 8 часов в завиграмма), патогистологическое исследования симости от продолжительности болевого симгистологические микропрепараты). Анализ птома, препараты из группы паракоксибов данных анамнеза позволил выяснить, что бо- - династат по 40 мг за 30 минут до операции лее чем 64% больных имели сопутствующую внутримышечно. С целью дезинтоксикации патологию - гепатиты В и С. Наибольшую применяли энтеросгель по 15 мг 3 раза в сутдолю из них составляли больные с гепатитами ки в течение 14 дней. Кроме выше указанных С - 53,12%. Примерно 26,56% больных имели групп препаратов, применяли терапию, нав анамнезе ранее перенесенный гепатит В. Со- правленную на улучшение кровообращения четание обоих гепатитов (В и С) наблюдали в в костной и окружающих тканях, а именно 20,31% больных. Среди основных хронических фраксипарин по 0,6 г подкожно каждые 2 дня в соматических заболеваний у обследованных течение 20 дней, кардиомагнил по 150 мг 1 раз были обнаружены язва 12 - перстной кишки в сутки в течение 6 месяцев и ферменты, улучи желудка - 7%, пневмония - 3%, хронический шающие проникновение антибиотиков в очаг

ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ НАРКОЗАВИСИМОСТИ

воспаления - вобензим по 5 таблеток 3 раза в крэктомию нижней и верхней челюсти, блокосутки в течение 14 дней, серта по 1 таблетке 3 видную резекцию с сохранением целостности раза в сутки в течение 14 дней. края нижней челюсти и резекцию тела и альВ основной группе с целью устранения веолярного отростка нижней челюсти в предеиммунного дисбаланса в предоперационном лах очага поражения без сохранения целостпериоде использовали препарат «Ронколей- ности края [6, 7].

кин» в дозе 500000 М.О. каждый третий день При наличии поражений головки мыв течение 15 дней, подкожно, в 3 разные точ- щелкового отростка, ветви и тела нижней чеки. Он является производным интерлейкина-2, люсти нами был разработан способ резекции а спектр его биологической активности имеет нижней челюсти с экзартикуляцией, который прямые и косвенные (опосредованные) эффек- заключался в следующем: резекцию нижней ты. К прямым эффектам его биологического челюсти выполняли внутриротовым достудействия относятся: активация клональной пом, для чего проводили разрез слизистой обопролиферации Т-лимфоцитов, стимуляция лочки полости рта вокруг шеек зубов вдоль клеточной дифференциации цитотоксических тела нижней челюсти до угла челюсти и далее Т-лимфоцитов, стимуляция клональной про- до высоты венечного отростка по крылочелиферации В-лимфоцитов, увеличение синте- люстной складке, отсепаровывая слизистоза плазматическими клетками иммуноглобу- надкостничный лоскут. Далее, отсепаровывая линов M,G,A, увеличение функциональной мышечно-надкостничный лоскут с внешней и активности мононуклеарных фагоцитов, сни- внутренней сторон тела и ветви нижней челюжение уровня спонтанного и активационного сти, при необходимости до суставной головапоптоза Т-хелперов, Т-лимфоцитов. К опос- ки, выполняли остеотомию нижней челюсти в редованным эффектам относят: коррекцию пределах здоровой кости, выделяли из футляра субпопуляционного баланса ТН-1, ТН-2 лим- мышечно-надкостничной ткани фрагмент кофоцитов клеток, коррекцию профиля цитоки- сти, который удаляли, экзартикуляцию провоновой регуляции, увеличение продукции эндо- дили с помощью реберного распатора, после генных интерферонов, повышение экспрессии чего образованную полость тампонировали.

молекул адгезии рецепторов для цитокинов Этим способом в период с 2007 по 2009 на цитоплазматических мембранах различ- годы было прооперировано 40 больных. Во всех ных клеток, интенсификацию процессов про- случаях осложнений при оперативных вмешалиферации и дифференциации эозинофилов тельствах не наблюдали. Основными преимуи тромбоцитов, угнетение гемопоэза в эри- ществами этого способа является уменьшение троидных и миелоидном ростках кроветворе- объема кровопотери во время оперативного ния, активное воздействие на функцию желез вмешательства, скорость выполнения, лучшее внутренней секреции, после применения дан- заживление послеоперационных ран, уменьного цитокина в крови человека повышается шение риска возникновения слюнных свищей, концентрация АКТГ и кортизола, происходит сохранение кровоснабжения в тканях надкостснижение уровня мелатонина и тестостерона, ницы, что обеспечивает хорошие предпосылки снижение в организме человека холестерина, для будущей трансплантации.

фактора XII и прекаллийкреина, повышение Проведенные исследования результауровня неоптерина и инсулиноподобного фак- тов лечения больных остеомиелитом челютора роста I [5] (рис. 5). стей на фоне наркотической зависимости Подход к хирургическому лечению был определили частоту основных видов примеследующим. У больных с обострением остео- нения оперативных вмешательств на челюмиелита нижней и верхней челюсти проводи- стях и прилегающих костях лицевого черепа, ли вскрытия гнойно-воспалительного очага, а также возможность применения различных хирургическую санацию полости рта и даль- типов оперативного доступа, в зависимости нейшее оперативное вмешательство. При от- от глубины поражения костной ткани (табл.

сутствии острых воспалительных явлений 1, 2, 3, 4).

проводили санацию очага инфекции, удаление В связи с диффузным распространением зубов в зоне поражения (максимально до 12 процесса и поражением смежных костей чезубов одномоментно), секвестрэктомии, не- люстно-лицевой области большинство операВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2

Рисунок 5 – Схема влияния препарата «Ронколейкин» на звенья иммунной системы:

Тh0 – Т-хелпер «нулевой»; Тk – тучные клетки; Th1- Т-хелпер 1 типа; Nk – натуральный киллер;

Th2- Т-хелпер 2 типа; ИФН - интерферон; ФНО – фактор некроза опухоли; Ил – интерлейкины;

ГМ – КСФ- гранулоцитарно-моноцитарный – колониестимулирующий фактор роста.

ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ НАРКОЗАВИСИМОСТИ

–  –  –

Сведения об авторах:

Маланчук В.А. - д.м.н., профессор, член-кореспондент НАМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Украина;

Бродецкий И.С. - к.м.н., асистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Украина.

Адрес для корреспонденции: г.Киев, ул.Саксаганского, д.68, кв.12. E-mail: i2g3o4@bigmir.net – Бродецкий Игорь Сергеевич.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТИРЕОЗОМ

© АРТЕМЕНКО Т.В., САХАРУК Н.А., 2014

АНАЛИЗ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ У ПАЦИЕНТОВ

С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ГИПОТИРЕОЗ)

АРТЕМЕНКО Т.В., САХАРУК Н.А.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Республика Беларусь Резюме.

Высокая распространенность заболеваний щитовидной железы является актуальной проблемой для Республики Беларусь, что связано с радиационным воздействием на щитовидную железу в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС на фоне дефицита стабильного йода. Одно из ведущих мест в структуре эндокринных заболеваний занимает гипотиреоз. Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. При дефиците тиреоидных гормонов наблюдаются выраженные изменения в метаболизме белков, липидов, углеводов, снижение окислительных и энергетических клеточных реакций, торможение всех видов обмена веществ. Имеются данные о влиянии щитовидной железы на состояние иммунного ответа и функции других желез организма. Стоматологический статус во многом зависит от состояния кальций-фосфорного обмена, на который в свою очередь оказывают влияние гормоны щитовидной железы, в частности тиреокальцитонин. В ряде научных исследований указывается на тесную взаимосвязь заболеваний органов полости рта с патологией эндокринной системы. Имеются сведения о влиянии патологии щитовидной железы на возникновение, распространенность и течение стоматологических заболеваний. В статье представлены результаты стоматологического обследования пациентов (42 человека) с эндокринной патологией (гипотиреоз). Установлено, что пациенты с гипотиреозом имеют достоверно более высокие показатели, характеризующие состояние тканей периодонта (индексы GI и КПИ) и интенсивности кариеса (индекс КПУ), более низкие показатели уровня гигиены полости рта (индекс OHI-S) в сравнении с контрольной группой. Выявлена взаимосвязь между стоматологическим статусом и тяжестью эндокринного заболевания. При сравнении тяжести эндокринной патологии с индексом КПУ установлена высокая степень корреляции, с индексом OHIS, GI и КПИ – умеренная степень корреляции. Таким образом, чем тяжелее протекает эндокринная патология, тем более неудовлетворительными оказываются показатели стоматологического здоровья.

Ключевые слова: стоматологический статус, гипотиреоз, тиреокальцитонин.

Abstract.

High prevalence of the thyroid diseases is an urgent problem for the Republic of Belarus and it is associated with the thyroid gland radiation exposure as a result of Chernobyl disaster on the stable iodine deficiency background.

Hypothyroidism keeps one of the leading places in the structure of endocrine diseases. Hypothyroidism is a clinical syndrome caused by a persistent shortage of thyroid hormones in the body. Thyroid hormone deficiency causes marked changes in the metabolism of proteins, lipids, carbohydrates, and decline of oxidative and energy cellular reactions as well as inhibition of all types of metabolism. There is evidence concerning the thyroid gland influence on the immune response state and the function of other glands in the body. Dental status greatly depends on the calcium-phosphorus metabolism, which in its turn is affected by the thyroid hormones, thyrocalcitonin in particular. A number of scientific studies demonstrate a close relationship of the oral cavity diseases with the endocrine system pathology. There is information about the influence of the thyroid gland pathology on the occurrence, prevalence and progress of dental diseases. This article deals with the results of dental examination of patients with endocrine pathology (42 patients with hypothyroidism). It has been established that patients with hypothyroidism have reliably higher values, characterizing the periodontal tissue state (GI and CPI indices) and the intensity of decay (DEF index), lower levels of oral hygiene (OHIS index) as compared with the control group.

The relationship between the dental status and the severity of the endocrine disease has been established. While comparing the endocrine pathology severity with DEF index, a high degree of correlation has been found out with OHIS index and a moderate degree of correlation has been established with GI and CPI indices. Thus, the severer the course of endocrine disease is, the worse dental health indices are.

Key words: stomatological status, hypothyroidism, thyrocalcitonin.

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 Патология щитовидной железы занимает риферической нервной системы. Имеются дандоминирующее место среди эндокринных нару- ные о нарушении функций других эндокриншений [1]. ных желез при патологии щитовидной железы Высокая распространенность заболева- (снижение синтеза соматотропина, уменьшение ний щитовидной железы характерна и для Ре- метаболизма кортизола) [6, 7].

спублики Беларусь, что в значительной степени Установлено, что тиреоидные гормоны связано с экологическим неблагополучием на обладают иммунокорректирующими свойствафоне дефицита стабильного йода. Особую роль ми и в тоже время отмечается ряд системных здесь сыграла крупнейшая авария на Черно- иммунных нарушений при гипотиреозе, т.к.

быльской АЭС, в результате которой значи- длительная заместительная терапия тиреоидтельная территория Республики Беларусь была ными гормонами приводит к блокаде щитовидзагрязнена радионуклидами. Для радиоизото- ной железы [6, 8].

пов йода критическим органом-мишенью яв- При различных заболеваниях щитовидляется щитовидная железа. После техногенной ной железы происходит изменение уровня и сокатастрофы распространённость патологии отношения гормонов, которые регулируют мищитовидной железы среди жителей Республики неральный обмен в организме. Это приводит Беларусь значительно увеличилась (за период с к нарушению процессов всасывания кальция 1992 по 2008 гг. первичная заболеваемость ги- в кишечнике, утилизации его костной тканью, потиреозом выросла в 9,7 раза - с 3,5 в 1992 г. до выведения и реабсорбции кальция и фосфора 34,1 на 100 тыс. населения в 2008 г.) [1, 2]. почками, в результате чего, происходит измеЩитовидная железа вырабатывает сле- нение минерального гомеостаза в организме дующие гормоны: тироксин, трийодтиронин, вообще и в полости рта в частности [8, 9, 10].

тиреокальцитонин. Наибольшее влияние на Стоматологический статус организма зубочелюстную систему оказывает тиреокаль- формируют разнообразные факторы внутренцитонин [1]. ней и внешней среды, важное место среди коГипотиреоз - клинический синдром, об- торых занимает состояние кальций - фосфорусловленный недостаточностью функции щи- ного обмена. Участие тиреоидных гормонов товидной железы или снижением действия ее во многих метаболических процессах, а также гормонов на ткани-мишени [3]. поддержание гомеостаза кальция и фосфора Снижение функции щитовидной железы (тиреокальцитонин) обуславливает влияние приводит к выраженным изменениям в метабо- щитовидной железы на состояние стоматололизме белков, липидов, углеводов, а также тор- гического здоровья [6, 10].

можению всех видов обмена в организме. При Эндокринологические аспекты стоматодефиците тиреоидных гормонов происходит логических заболеваний отражены в ряде фунзамедление синтеза и распада белка, накопле- даментальных научных исследований, где укание в тканях гликопротеина муцина, который зывается на тесную взаимосвязь заболеваний обладает способностью задерживать воду и вы- органов полости рта с патологией эндокринзывать отек тканей и органов. При гипотирео- ной системы [11, 12, 13].

зе наблюдается замедление распада и снижение Ряд исследователей отмечает наличие утилизации липидов, что приводит к гиперхо- следующих морфологических изменений слилестеринемии и способствует быстрому разви- зистой оболочки полости рта при гипотиреозе:

тию и прогрессированию атеросклероза. На- полнокровие сосудов, периваскулярные геморрушение метаболизма углеводов проявляется рагии, дистрофически измененные эпителиоциуменьшением всасывания глюкозы в кишечни- ты, набухание коллагеновых волокон и основке и замедлением ее утилизации клетками, что ного вещества соединительной ткани [14, 15].

нарушает процессы энергообразования [4, 5, 6]. Состояние органов полости рта во мноУказанные метаболические нарушения, гом определяется функциональными свойстваобусловленные дефицитом тиреоидных гормо- ми ротовой жидкости. Характер слюноотделенов, приводят к выраженным дистрофическим ния, состав и свойства слюны в определенной изменениям во всех органах и тканях, наруше- степени отражают общее состояние организма.

нию эритропоэза, значительным изменениям В литературных источниках имеются данные о функционального состояния центральной и пе- снижении секреции и увеличении вязкости слюСТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТИРЕОЗОМ ны при заболеваниях щитовидной железы [16, ских симптомов отмечались: увеличение массы 17, 18]. тела, повышенная утомляемость, сонливость, Таким образом, актуальность проблемы снижение памяти, отечность лица. При оценке гипотиреоза в клинической практике врачей лабораторных показателей учитывались: содерразличных специальностей обусловлена тем, жание в крови свободного тироксина (Т4 св.), что при дефиците тиреоидных гормонов, необ- свободного трийодтиронина (Т3 св.), тиреотропходимых для нормального функционирования ного гормона (ТТГ). На основании оценки покаорганизма, развиваются тяжелые нарушения зателей определялась степень тяжести эндокринво всех без исключения органах и системах. ного заболевания: легкая, средняя или тяжелая.

Приведенные данные указывают на роль эндо- Для легкой степени тяжести характерно: отсуткринной системы и влияние ее нарушений на ствие клинических проявлений, длительность завозникновение, распространенность и течение болевания не более 5 лет, увеличение ТТГ (4-10 стоматологических заболеваний. мМЕ/л) при нормальном уровне Т3 св. и Т4 св.

Целью нашей работы являлось установ- К средней степени тяжести относили: незначиление взаимосвязи между стоматологическим тельные клинические проявления (повышенная статусом и тяжестью эндокринной патологии у утомляемость, сонливость), длительность запациентов с гипотиреозом. болевания не более 10 лет, увеличение ТТГ (10мМЕ/л) при снижении уровня Т3 св. (до 1,0 пмоль/л) и Т4 св. (до 7 пмоль/л). Для тяжелой стеМетоды пени тяжести характерны: выраженные клиниНа базе Витебского областного эндокри- ческие проявления (увеличение массы тела, снинологического диспансера и кафедры терапев- жение памяти, отечность лица), длительность тической стоматологии УО «Витебский госу- заболевания более 10 лет, повышение уровня дарственный медицинский университет» нами ТТГ (свыше 20 мМЕ/л) при снижении уровня Т3 было обследовано 42 человека с эндокринной св. (менее 1,0 пмоль/л) и Т4 св. (менее 7 пмоль/л).

патологией (гипотиреоз). Контрольную группу Всем пациентам было проведено стомасоставили лица без эндокринной патологии в тологическое обследование с определением анамнезе (30 человек). Достоверных различий следующих показателей: КПУ – индекс интенпо полу и возрасту выявлено не было. Сведения сивности кариозного процесса, OHIS - индекс о группах представлены в таблице 1. гигиены полости рта, GI – индекс тяжести восТяжесть эндокринной патологии оцени- паления десны, КПИ – индекс интенсивности валась совместно со специалистом соответству- заболевания периодонта.

ющего профиля. Принимались во внимание Статистическая обработка полученных клинические (симптомы, длительность заболе- данных осуществлена с помощью MS Excel и вания) и лабораторные аспекты. Среди клиниче- Statistica 6.0. Проверка нормальности распредеТаблица 1 - Распределение пациентов по группам

–  –  –

Примечание: средний возраст обследованных и средняя продолжительность заболевания представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей.

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2

–  –  –

Сведения об авторах:

Артеменко Т.В. – студентка 5 курса стоматологического факультета УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;

Сахарук Н.А. – к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет».

Адрес для корреспонденции: 210023, Республика Беларусь, г.Витебск, пр-т Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра терапевтической стоматологии. Тел. раб.: +375 (212) 52-13-08 – Сахарук Наталья Александровна.

ВЕСТНИК ВГМУ, 2014, ТОМ 13, №2 © ВИНОГРАДОВА Т.Г., 2014

НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ ИЗО РТА - ГАЛИТОЗ, ПРИЧИНЫ

И ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ВИНОГРАДОВА Т.Г.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Республика Беларусь Резюме.

С целью разработки алгоритма лечения пациентов с галитозом изучена его распространенность, связь с состоянием полости рта и наличием хронических заболеваний внутренних органов. Проведено стоматологическое обследование 30 пациентов в возрасте 26 - 75 лет. Диагноз галитоза устанавливался на основании объективного наличия неприятного запаха изо рта, а также специальных тестов. Проведено анкетирование пациентов о наличии хронических заболеваний ЛОР - органов, состоянии системы пищеварения, наличии вредных привычек, постоянного применения лекарственных средств. Установлено, что частота галитоза составляет 93,3% от общего количества обследованных пациентов и характеризуется увеличением его интенсивности в старшей возрастной группе в возрасте 56-75 лет. Среди причин галитоза можно выделить следующие факторы: неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие патологии твердых тканей зубов, заболевания маргинального периодонта и слизистой полости рта, а также патологические состояния внутренних органов. Санация полости рта при галитозе в сочетании со строгим выполнением гигиенических мероприятий дает положительный эффект в большинстве (80,7%) случаев. При неэффективности лечения необходимо дополнительное обследование и лечение у специалистов общего профиля.

Ключевые слова: галитоз, санация полости рта, гигиена полости рта, заболевания внутренних органов.

Abstract.

The prevalence of halitosis, its relationship with oral cavity condition and the presence of chronic diseases of the internal organs have been studied with the purpose to develop the algorithm of treating patients with bad breath.

Dental checkup has been given to 30 patients aged 26-75 years. The diagnosis of halitosis has been made on the basis of objective presence of bad breath as well as by means of special tests. Patients survey concerning the presence of ENT organs chronic diseases, the digestive system status, the existence of bad habits, constant intake of medicines has been conducted. Halitosis incidence has been determined to make up 93,3% of the total number of the examined patients and to be characterized by the increase of its intensity in the group of patients aged 56-75 years. Among the causes of halitosis the following factors may be noted: bad oral hygiene, the presence of dental hard tissues pathology, the diseases of marginal periodontium and oral mucosa as well as pathological condition of the internal organs. In halitosis oral cavity sanation combined with proper hygienic measures is effective in the majority (80,7%) of cases. If the provided treatment is inefficient complementary examination and treatment by a general practitioner are required.

Key words: halitosis, oral cavity sanation, oral hygiene, diseases of the internal organs.

–  –  –

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 ВЛИЯНИЕ 4-АМИНО-5-(ФУРАН-2-ИЛ)-4H-1,2,4-ТРИАЗОЛ-3-ТИОЛА

НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕПАТОПРОТЕКТОРНОЙ АКТИВНОСТИ

ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ГЕПАТИТЕ У КРЫС

БЕЛАЙ И.М., МИХАЙЛЮК Е.О., ПАРЧЕНКО В.В., ПАНАСЕНКО А.И., КНЫШ Е.Г.

УЭФ ФПО «Запорожский государственный медицинский университет», Украина Резюме.

В странах СНГ наблюдается большое количество гепатитов алкогольной этиологии по случаю распространенности алкоголизма в масштабах национальной эпидемии. Кроме того, известно, что именно печень является органом, который в первую очередь страдает от воздействия алкоголя. В связи с этим большой интерес представляет подбор эффективных гепатопротекторов при алкогольном гепатите. На основании проведенного первичного фармакологического скрининга было отобрано соединение 2.8, которое представляет собой 4-амино-5-(фуран-2-ил)-4H-1,2,4-триазол-3-тиол.

Целью данной работы явилось исследование гепатопротекторного действия 4-амино-5-(фуран-2-ил)-4Hтриазол-3-тиола при алкогольном гепатите. Нами было изучено его антицитолитическое и антиоксидантное действие при алкогольной модели гепатита.

Для доклинического изучения субстанция данного вещества наработана в лаборатории органического синтеза кафедры токсикологической и неорганической химии Запорожского государственного медицинского университета.

Гепатит моделировался внутрижелудочным введением 40% раствора этилового спирта в дозе 7 мл/кг 1 раз в сутки в течение 7 недели. Исследуемое вещество и лекарственное средство сравнения тиотриазолин вводили за 1 час до и через 2 часа после введения этанола. Забор крови и тканей печени проводили через 72 часа после последнего введения алкоголя. Лекарственным средством сравнения являлся тиотриазолин, который вводился внутрижелудочно с помощью зонда в дозе 50 мг/кг.

Полученные данные показали большую эффективность исследуемого вещества по сравнению с референтным лекарственным средством тиотриазолином.

Ключевые слова: фармакологическое действие, алкогольный гепатит, производные триазола.

Abstract.



Pages:     | 1 || 3 |
Похожие работы:

«Распространенность онкологических заболеваний среди населения Чеченской республики Мусаев А. И., Махмудова М. Ш.2, Арсаханова Г. А.3 Мусаев Анзор Исаевич / Musaev Anzor Isaevich – студент; Махмудова Марьям Шамсутдиновна / Mahmudova...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра терапевтической стоматологии Кариес зубов Учебно...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" УТВЕЖДАЮ Ректор Учреждения образования "Белорусский государственный медицинский университет А.В.Сикорский "_"2016 г. ПРО...»

«Тематический план практических занятий по АКУШЕРСТВУ для субординаторов акушеров-гинекологов на 2016-2017 учебный год Организация медицинской помощи в родильном доме. 1. Роды физиологические. Оценка состояния м...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА"...»

«ДИСКУСІЇ ДИСКУСІЇ © Завалий М. А. УДК 616. 211. /216:614. 254. 3 Завалий М. А. ВОЗМОЖНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА ГУ "Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского" (г....»

«ГИГИЕНА И ПРОФИЛАКТИКА ЗУБНЫЕ ПАСТЫ R.O.C.S.: ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Т.Н. Терехова Высокая распространенность и интенсивность кариеса у детей РБ проф., д-р мед. наук диктует необходимость повышения эффективности профилактики. з...»

«При поддержке: Одесский национальный морской университет Московский государственный университет путей сообщения (МИИТ) Украинская государственная академия железнодорожного транспорта Научно-исследовательский проектно-конструкторский институт морского флота Институт морехозя...»

«Министерство здравоохранения РС (Я) Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение СПО "Якутский медицинский колледж" КУРСОВАЯ РАБОТА на тему:"Проблема наркомании в России" (на примере Якутского республиканского...»

«1 Содержание 1 Паспорт фонда оценочных средств. 3 2 Входной контроль.. 3 Текущий контроль..3.5 Тестовые задания.. 4 Рубежный контроль.. 5 Промежуточная аттестация..1. Паспорт фонда оценочных средств В результате изучения дисциплины "Болезни рыб, птиц, пчел, пушных зверей, экзотических, зоопарковых и диких жи...»

«Миракян Степан Сейранович Эффективность циторедуктивных расширенных резекций первичной опухоли при колоректальном раке IV стадии 14.01.17 -Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Р...»

«ГОУ ВПО РОССИЙСКО-АРМЯНСКИЙ (СЛАВЯНСКИЙ) УНИВЕРСИТЕТ Со ст а в л ен в со о т в ет ст в и и с У Т В Е Р Ж Д АЮ : государственными требованиями к ИМиВТ Казарян Э.М. минимуму содержания и уровню подготовки...»

«Читайте нас на сайте: http://med expert.com.ua СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЯ УДК 616.33 008.4 053.36:616.85 С.Н. Зинченко1, В.Г. Козачук1, О.А. Майструк2 Нарушения пищевого поведения у детей раннего возраста Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина ГУ "Украинский медицинский центр...»

«Владислав Владимирович Леонкин Энциклопедия клинических инфекционных болезней Текст предоставлен издательством http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=180793 Аннотация Данная энциклопедия содержит систематическое изложение основных разделов клинических инфекционных болезней. В ней освещены вопросы этиологии и патог...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" УТВЕЖДАЮ Ректор Учреждения образования "Белорусский государственный медицинский университет А.В.Сикорский "_"201...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" (ГБО...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ПРОГРАММА-МИНИМУМ кандидатского экзамена по специальности 14.02.03 "Общественное здоровье и здравоохранение" по медицинским наукам Программа-минимум содержит 30 стр. Введение Настоящая программа составлена на основ...»

«Химия растительного сырья. 2000. №1. С. 81–83. УДК 547.466:616 – 003.725073 ИССЛЕДОВАНИЕ АМИНОКИСЛОТНОГО СОСТАВА СФАГНУМА БУРОГО * Н.А. Буркина, Г.И. Калинкина, Л.В. Фоминых, Л.В. Курдюкова Сибирский государственный...»

«mini-doctor.com Инструкция Темодал капсулы по 100 мг №20 (1х20) в саше ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Темодал капсулы по 100 мг №20 (1х20) в саше Д...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра _ Р.А. Часнойть 12 февраля 2010 г. Регистрационный № 006-0110 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА С...»

«Химия растительного сырья. 2000. № 3. C. 65–76. УДК 547.913:543.544.45 СОСТАВ ЭФИРНОГО МАСЛА ПОЛЫНИ ТАРХУН (ARTEMISIA DRACUNCULUS L.) СИБИРСКОЙ ФЛОРЫ а б б в в,г И.Б. Руцких, М.А. Ханина, Е.А. Серых, Л.М. Покровский, А.В. Ткачев * а Комитет по охране ок...»

«Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія.– 2013.– № 3.– С. 43–46. Б.М. Тодуров та співавт. "Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія", № 3, 2013 Б.М. Тодуров, В.А. Шевченко, Г.И. Дарвиш, А.В. Марковец, И.А. Аксенова, Н.В. Понич, А.В. Иванюк Киевская городская клиническая больница "Киевский городской центр сердца" Протезирование аортал...»

«Карбокситерапия Густаво Лейбасхофф, доктор медицины Директор Международной школы карбокситерапии www.internationalschoolofcarboxitherapy.com info@internationalschoolofcarboxitheraphy.com КАРБОКСИТЕРАПИЯ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ПРИМЕНЕНИИ ГАЗООБРАЗНОГО ДИОКСИДА УГЛЕРОДА (СО...»

«mini-doctor.com Инструкция Тестостерона Пропионат раствор для инъекций 5 % в этилолеате по 1 мл в ампуле №5 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Тестостерона Пропионат раствор для инъекций 5 % в этилолеате по 1 мл в ампуле №...»

«Василенко Светлана Владимировна СТАТУСНО-РОЛЕВАЯ ДЕТЕРМИНАЦИЯ КАЧЕСТВА ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ СПОРТСМЕНАМИ ГРУППОВЫХ ВИДОВ СПОРТА Специальность 19.00.05 – Социальная психология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата...»

«ПО МАТЕРИАЛАМ САЙТА РОССИЯ БЕЗ ЖЕСТОКОСТИ К ДЕТЯМ WWW.YA-RODITEL.RU КАК ВЫЯВИТЬ ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С РЕБЕНКОМ: ПРЕНЕБРЕЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЯМИ ВЫЯВЛЕНИЕ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С ДЕТЬМИ: ПРЕНЕБРЕЖЕНИЕ ОСНОВНЫМИ НУЖДАМИ РЕБЕНКА Пренебрежение основными нуждами ребенка(мо...»

«ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ТОНКИХ ВОЛОКОН У ПАЦИЕНТОВ С КОМПРЕССИОННОЙ РАДИКУЛОПАТИЕЙ НА ПОЯСНИЧНО КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Российский университет дружбы народов Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова Кафед...»

«С.В. Шишкин, Е.Г. Потапчик, Е.В. Селезнева ОПЛАТА ПАЦИЕНТАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Препринт WP8/2014/03 Серия WP8 Государственное и муниципальное управление Москва УДК 614.253.8 ББК 65.495 Ш65 Редакторы серии WP8 "Государствен...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.