WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«ПРОДЛЕННАЯ ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ Кафедра клинической ...»

НИКИФОРОВ Ю. В.

ПРОДЛЕННАЯ ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Кафедра клинической трансфузиологии ММА им. И.М. Сеченова,

15 ГКБ им. О.М. Филатова, Москва

Интенсивная терапия критических состояний, в результате целого ряда технологических достижений, к настоящему

времени оформилась в одно из наиболее приоритетных научно-практических направлений современной реаниматологии.

В случае развития неконтролируемых фармакотерапией нарушений кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, метаболизма, эндотоксемии у больных с множественной органной дисфункцией (синдром полиорганной недостаточности – СПОН) патогенетически обоснованным является применение методов временной или постоянной коррекции нарушений гомеостаза.

Среди экстракорпоральных методов коррекции гомеостаза при СПОН наиболее востребованными в настоящее время являются: заместительная почечная терапия (ЗПТ), плазмаферез (ПА), гемо-плазмосорбция.

Ведущим показанием к проведению ЗПТ у критически тяжелых больных является острая почечная недостаточность (ОПН)- полиэтиологический синдром, характеризующийся значительным и быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации, определяющей способность почек поддерживать в норме состав и объем жидкостей и электролитов организма и экскрецию конечных продуктов метаболизма. Острая почечная недостаточность может быть изолированным критическим синдромом, однако значительно чаще она сочетается с нарушениями функции других органов или систем организма.



Наряду с коррекцией уремии и контроля водно-электролитного гомеостаза, перед ЗПТ ставится задача коррекции эндотоксемии, обусловленной генерализованным воспалением, массивным цитолизом, выраженным протеинолизом, а также создание условий для объемной инфузионной терапии и гиперкалорического питания с высоким содержанием носителей азота, а также и другие показания.

В настоящее время методы ЗПТ подразделяются на интракорпоральные и экстракорпоральные. Механизм действия указанных методов внепочечного очищения крови основан на двух основных физических принципах – диффузии и конвекции растворенных веществ через полупроницаемую мембрану, которые используются либо раздельно, либо совместно.

Методы ЗПТ:

• Перитониальный диализ (ПД)

• Интермиттирующие гемодиализ(ГД), гемодиафильтрация (ГДФ)посредством аппарата «искусственная почка»

• Полупродолженная ЗПТ

• Постоянная ЗПТ Применение ЗПТ у критически тяжелых больных имеет целый ряд организационно-технических и терапевтических особенностей, изучение которых является важной задачей современной реаниматологии.

В данной лекции будут рассмотрены теоретические и практические вопросы применения постоянной ЗПТ при лечении СПОН у оперированных больных.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДОВ ПОСТОЯНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ (ЗПТ)

До конца 70 –х годов выбор средств лечения больных с нарушенной функцией почек в отделениях реанимации ограничивался диуретиками, перитонеальным диализом (ПД) или гемодиализом аппаратом искусственная почка (ГД).

ПД, где роль диализной мембраны играет брюшина, эффективен для удаления азотистых шлаков, некоторых лекарственных препаратов; скорость удаления жидкости не высокая, а сам ПД сопровождается потерей белка, что может вызвать гипопротеинемию. Кроме того, проведение ПД может привести к развитию перитонита, пареза кишечника, значительному повышению внутрибрюшного давления и нарушению функции дыхания.





ГД с использованием аппарата искусственная почка является высокоэффективной процедурой для лечения больных с почечной недостаточностью, и также не лишен ряда недостатков: диализная гипотензия (25-30%), синдром нарушенной осмолярности, ограниченный по молекулярной массе спектр удаляемых веществ, сложное оборудование, необходимость в большом количестве очищенной водопроводной воды.

Эволюция в области аппаратного гемодиализа привела к параллельному возникновению новых систем для лечения ОПН, которые обеспечивают адекватный контроль за балансом жидкости и уровнем уремических токсинов, более широкий по сравнению с ГД спектр удаляемых патологических веществ, и не вызывают сердечно-сосудистую нестабильность у пациентов находящихся в критическом состоянии.

Гемофильтрация (ГФ) - метод внепочечного очищения крови посредством конвекционного транспорта веществ через высокопористую мембрану за счет создания градиента гидравлического давления. Использование конвекции, посредством чего вещества переносятся с потоком жидкости через высокопористую мембрану до градиента давления, позволяет моделировать гломерулярную фильтрацию.

Научной базой для создания современных методик мембранной фильтрации послужили работы L. Brull, в которых еще в 1928 г. было предложено использовать мембрану из коллодия для получения ультрафильтрата крови у собак. Началом современной эры ГФ можно считать 1966 г., когда L.W. Henderson и соавторы стали использовать высокопористые мембраны для очищения крови посредством ультрафильтрации. В настоящее время для гемофильтров применяются синтетические мембраны из полиакрилнитрила, полисульфона, полиамида, поликарбоната, полиметилметакрилата. Производительность мембраны (скорость фильтрации) при ГФ зависит от гидравлической проницаемости мембраны и площади ее эффективной поверхности, а также от гематокрита, коллоидно-онкотического и трансмембранного давления.

В 1977 г. R. Kramer и соавт. первыми описали успешную непрерывную артериовенозную гемофильтрацию, которая стала базовой моделью для развития методов мембранной фильтрации.Постоянная артериовенозная гемофильтрация (ПАВГФ)представляет собой метод лечения, эффективность которого обеспечивается артериальным давлением больного.

Кровоток по экстракорпоральному контуру осуществляется по градиенту давления артерия - вена. Как следует из названия методики, избыток жидкости и шлаков постоянно удаляется из крови так же, как это происходит при нормально работающих почках. ПАВГФ является только конвекционным методом лечения, т.е. очищение крови достигается ультрафильтрацией и замещением жидкости, потерянной при фильтрации, в то время как диффузия (основной механизм стандартного гемодиализа) отсутствует.

В начале 80-х годов ПАВГФ впервые была применена у крайне тяжелых пациентов, критическое состояние которых не позволяло применять другие виды заместительной почечной терапии, кроме продолженного экстракорпорального очищения крови. Более того, ПАВГФ давала возможность клиникам, не оборудованным аппаратурой для машинного гемодиализа, проводить острую ЗПТ. В тоже время несмотря на то, что ПАВГФ являлась превосходным способом контроля за балансом жидкости, у данного метода были и свои ограничения в эффективности очищения крови. Так как скорость фильтрации определяется уровнем артериального давления, то в случаях его значительного снижения, фильтрация может прекратиться. В этой связи процедура ПАВГФ является саморегулирующейся, поскольку при ней удаляется жидкости не больше, чем это может перенести больной. Максимальное количество ультрафильтрата, которое можно достигнуть при ПАВГФ находится в пределах 12 – 18 литров в сутки, что ограничивает клиренс мочевины 16- 18 л/сутки. Так как у большинства крайне тяжелых пациентов диагностируется состояние гиперкатаболизма, данное количество выводимой мочевины и иных субстанций приводит к недостаточному контролю за их уровнем и, естественно, неадекватной ПЗТ.

Медленная постоянная ультрафильтрация (МПУФ) представляет собой еще более простой вариант ПАВГФ с такой же системой перфузии крови, но при этой процедуре удаляется меньше жидкости и не вводится замещающих растворов. Главной целью этой процедуры является создание возможности для проведения парэнтерального питания и высокообъемной инфузионной терапии. При МПУФ удаляется до 3 литров жидкости в день, а при наличии гипергидратации, гиперволемии 5-6 и более литров ультрафильтрата. К самостоятельному фильтрационному методу лечения, который по нашему мнению, однако, следует рассматривать как вариант гемофильтрации, некоторые отечественные и зарубежные авторы относят изолированную ультрафильтрацию (ИУФ). Свое название эта методика получила из-за использования мембраны диализатора только для получения фильтрата под действием приложенного с внешней стороны мембраны отрицательного давления. ИУФ позволяет у больных с гипергидратацией в течение ограниченного промежутка времени удалять значительное количество жидкости и не нарушать при этом главные константы водно-электролитного и кислотно

-основного состояния. Скорость ультрафильтрации, помимо скорости потока крови и трансмембранного давления, определяется уровнем гематокрита и концентрацией белка в плазме, который является основной силой, движущей жидкость из интерстициального пространства в процессе ИУФ в сосудистое русло. По мнению L.W. Henderson (1980) у каждого больного в процессе ИУФ имеется своя ограниченная скорость восполнения жидкостью объема циркулирующей плазмы из внесосудистого пространства, и, если удаление плазменной воды с помощью ИУФ превышает скорость восполнения внутрисосудистого объема достаточно длительное время, то вероятность возникновения гиповолемии и снижения производительности сердца возрастает. К факторам, способствующим восполнению объема плазмы в процессе ИУФ, наряду со степенью гидратации интерстициального водного сектора, относятся увеличение сопротивления прекапиллярных сосудов с последующим падением капиллярного давления и увеличением возврата тканевых белков в кровь по лимфатической системе.

Эффективность фильтрационных методов зависит от потока крови через гемофильтр. Для обеспечения достаточного потока крови используются катетеры с широким просветом или а/в шунты. Низкий кровоток ограничивает объем фильтрации и тем самым уменьшает количество удаляемых патологических веществ. Одним из путей повышения кровотока в экстракорпоральном контуре, независимо от уровня артериального давления пациента, является установка насоса для крови. При этом вместо артериовенозного может использоваться вено - венозный сосудистый доступ. Вариант гемофильтрации с подобным сосудистым доступом получил название постоянной вено - венозной гемофильтрации (ПВВГФ).

Возмещение фильтрата сбалансированной полиэлектролитной смесью является важнейщим элементом ГФ, моделирующим канальцевую реабсорбцию. В клинической практике применяют два способа введения замещающего раствора: предилюция и постдилюция. Предилюция (раствор вводится в артериальную магистраль перед гемофильтром) приводит к тому, что некоторая часть веществ, предварительно связанных или секвестрированных, может быть дополнительно удалена при ультрафильтрации. При этом способе существенно снижается гематокрит крови притекающей к фильтру, что позволяет снижать эффективную дозу антикоагулянтов. Вместе с тем для увеличения клиренса веществ методом предилюции приходится использовать вдвое больший объем замещающего раствора, чем при постдилюции, что усложняет контроль за балансом жидкости и увеличивает стоимость лечения. Замещающие растворы имеют различную осмоляльность, электролитный состав (нормальная или пониженная концентрация калия, нормальная или повышенная концентрация кальция, натрия), тип буфера (ацетат, лактат, бикарбонат).

ГФ представляет собой относительно физиологичную процедуру, поскольку она достаточно точно воспроизводит работу нормальной почки по клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Однако в случаях ОПН у больных с высоким уровнем катаболизма часто возникает необходимость применять стандартный гемодиализ, т.к. необходимый клиренс креатинина и мочевины в процессе гемофильтрации не достигается. С целью повышения клиренса низкомолекулярных водорастворимых веществ, при сохранении преимуществ гемофильтрации был разработан и внедрен постоянный малопоточный гемодиализ (Geronemus R., Schneider N. 1984), а затем и постоянная гемодиафильтрация, в процессе которой диализ и фильтрация происходят одновременно.

Присутствие диализирующего раствора позволяет молекулам веществ с небольшим размером путем диффузии проникать из крови в диализирующий раствор, в то время как более крупные молекулы сохраняют возможность проходить через мембрану путем конвекции с профильтровавшейся жидкостью. Фильтры, используемые при проведении ПГДФ, являются принципиально новыми, и представляют собой гемофильтры- диализаторы. Они изготовлены из кополимера акрило - нитрила и металил - сульфоната натрия.

По сравнению со стандартными гемофильтрами и диализаторами они обладают рядом преимуществ:

1. высокая биологическая совместимость и проницаемость;

2. совмещают процессы диффузии, конвекции и частично абсорбции;

3. минимально активируют тромбоциты, поэтому требуется вводить меньшие дозы антикоагулянтов;

4. обеспечивают высокие клиренсы мочевины и креатинина;

5. С помощью этих фильтров возможно проведение следующих методов ПЗТ: 1. Изолированная ультрафильтрация.

2. Непрерывная продленная ультрафильтрация и гемофильтрация. 3. Непрерывные продленные малопоточные гемодиализ и гемодиафильтрация.

Для проведения ПГД и ПГДФ применяется два вида сосудистого доступа – артериовенозный и вено-венозный.

Больным со стабильной гемодинамикой артериовенозный сосудистый доступ позволяет проводить сеанс ПГДФ самотеком, без использования насоса по крови, при этом среднее артериальное давление должно быть не менее 60-80 мм рт ст. В этом случае скорость кровотока через фильтр (QВ ) может быть от 50 до 200 мл/мин. При артериальной гипотензии, или при вено-венозном сосудистом доступе использование насоса обязательно. Наибольшая эффективность ПГДФ достигается при QВ от 150 мл/мин.

Представленные варианты гемофильтрации относятся к современным, эффективным и достаточно физиологичным методам внепочечного очищения крови, позволяющим активно регулировать водный и электролитный баланс организма, элиминировать циркулирующие в кровяном русле мелко - и среднемолекулярные патологические субстанции, стабилизировать гемодинамику.

У критических больных гемофильтрация в различных ее вариантах применяется как метод выбора для коррекции грубых нарушений гомеостаза, лечения острой почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, СПОН.

Гемодинамическая стабильность процедур гемофильтрации является важным ее преимуществом перед другими методами ЭКД у критических больных. Гемодинамическую стабильность связывают в основном с отсутствием в процессе ГФ резких колебаний основных констант гомеостаза ( рН, осмолярность) и эффективным удалением широкого спектра патологических веществ, ответственных за развитие полиорганных нарушений. Гемофильтрация позволяет снижать концентрацию циркулирующих цитокинов (TNF –, интерлейкин 1), фактора угнетающего миокард, простагландина Е2, тромбоксана В2, вазоактивных веществ - катехоламинов, гистамина, серотонина, брадикинина.

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ

КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПОСТОЯННОЙ ГФ У КРИТИЧЕСКИ ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ

ЦГ и КТФК изучены в процессе непрерывной гемофильтрации у 37 больных с синдромом полиорганной недостаточности, развившимся как осложнение ближайшего периода после операций на “открытом сердце”. Этапы исследования: 1этап: исход перед ГФ, 2 этап:3-4 часа ГФ, 3 этап:7-8 часов ГФ, 4 этап:15-16 часов ГФ, 5 этап: 23-25 часов непрерывной ГФ. Для того чтобы нивелировать индивидуальные и групповые (ОССН, шок, гипердинамия) реакции системы кровообращения на ГФ, мы объединили всех 37 пациентов в одну группу.

Перед ГФ, несмотря на применение ИВЛ и катехоламинов, у исследуемых больных сохранялись тяжелые нарушения во всех звеньях кардиореспираторного транспорта и потребления кислорода. При формально нормальных значениях наполнения желудочков сердца (оцениваемых по ДЗЛК, ЦВД), отмечено резкое угнетение сократительной функции преимущественно левого (ИУРЛЖ, НКЛЖ) желудочка сердца. Концентрация кислорода в артериальной и смешанной венозной крови также были значительно снижены вследствие нарушения оксигенирующей функции легких (paO2/FIO2= 202,86±17,3 мм рт. ст.) и наличия послеоперационной анемии, гемодилюции. Нарушение оксигенирующей функции легких, насосной функции сердца, а также анемия обусловливали низкие показатели доставки кислорода тканям (ИТО2 = 397,18±18,9 мл/мин/м2). Индивидуальные значения ИПО2 и тканевой экстракции находились в широких пределах (ИПО2 от 50 до 370 мл/мин/м2) и не отображали истинного состояния тканевого газообмена, т.к. даже при формально нормальных показателях у ряда больных имел место лактатацидоз.

Гемофильтрацию проводили в нормотермическом, либо умеренном гипотермическом режимах, что достигалось введением заместительных растворов с температурой окружающей среды. В течении первых трех-четырех часов происходило снижение центральной температуры тела в среднем с 37,6±0,3 до 36,1±0,3 С0 и в дальнейшем сохранялась умеренная гипотермия. Первые значимые изменения в системе кровообращения были зарегистрированы через 3 часа (2 этап): на фоне умеренной дегидратации снизились ДЗЛК на 11%, СИ на 8%, ИУРПЖ на 12%; повысились ОПСС и ОЛСС на 15-16% (p 0,05). К 7-8 часу сохранялись повышенными ОПСС на 10% и ОЛСС на 30%, а значения других параметров не отличались от исходных. К 3 этапу отмечено достоверное снижение дозы вводимого норадреналина на 50%, препарата с преимущественно -стимулирующим эффектом. Через 15-17 часов непрерывной гемофильтрации, по сравнению с 1 этапом, достоверных различий параметров ЦГ и КТФК не регистрировалось, за исключением ДЗЛК, которое снизилось на 14% (p0,05). Через сутки непрерывной гемофильтрации у больных сохранялось сниженным на 26% ДЗЛК (9,4±0,72 мм рт ст); повысились концентрация кислорода в артериальной крови на 7%, артериовенозная разница по кислороду на 16% и индекс потребления кислорода на 15%. Остальные параметры ЦГ и КТФК оставались на уровне исходных (1 этап) значений. Как следует из представленной динамики параметров ЦГ и КТФК, в процессе первых трех этапов непрерывной ГФ отчетливо изменялись лишь ДЗЛК, УИ, ОПСС, ОЛСС при стабильных, вплоть до 5 этапа показателях КТФК.

При детальном рассмотрении параметров КТФК мы выявили, что в процессе гемофильтрации на первых трех этапах существуют два противоположных варианта динамики индекса потребления кислорода, которые в итоге нивелируют изменения параметров КТФК в среднем по общей группе.

Для 1 варианта(n=15) характерно достоверное увеличение ИПО2 на 19% с компенсацией АВРО2 и ТЭО2 (увеличились на 19%), при снижении на 19% ДЗЛК и неизменных УИ и ОПСС. Для 2 варианта(n=17) было характерным снижение ИПО2 на 17% на фоне уменьшения транспорта кислорода на 17%, обусловленного депрессией УИ на 11% и повышения на 22% ОПСС (централизация кровообращения).

Изменения ИПО2 при обоих вариантах происходили на фоне снижения температуры тела на 4% (с 37,6±0,36 до 36,3±0,28С0). Необходимо отметить, что исходные значения ЦГ и дозы вводимых катехоламинов у пациентов обеих групп были сопоставимы, а изменения КТФК произошли в процессе ЗПТ.

В группе пациентов, у которых в последующем происходила централизация кровообращения и уменьшение потребления кислорода, исходная величина ИПО2 была выше на 28% (147,8±12,14 и 107,4±7,56 мл/мин/м2 соответственно).

Через сутки (5 этап исследования) у 11 из 18 пациентов зарегистрировано повышение уровня потребления кислорода, по сравнению с исходными значениями, что в итоге и дало достоверное повышение ИПО2 в среднем по группе на 14% (p0,05).

В группе из этих 11 пациентов между 1 и 5 этапами не было достоверных различий в температуре тела, показателях производительности сердца (СИ, УИ), ОПСС, транспорта кислорода. В тоже время на 34 % увеличилось потребление кислорода организмом, с компенсацией увеличенной артериовенозной разницей по кислороду и повышенной тканевой экстракцией кислорода тканями на 28%(p0,05).При этом отмечено достоверное уменьшение преднагрузки желудочков сердца (ЦВД и ДЗЛК) на 25% вследствие эффекктивной дегидратации организма к 24 часу процедуры.

МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА В ПРОЦЕССЕ ГДФ

Для понимания происходящих в процессе гемофильтрации механизмов регуляции ударного индекса, больные были разделены на две группы. Первую группу составили больные (n=13) у которых УИ увеличивался, вторую (n=21), у которых УИ достоверно снижался в процессе ЗПТ. Перед ГФ параметры гемодинамики, дозы вводимых катехоламинов у больных обеих групп не отличались достоверно друг от друга (p0,05). В первой группе УИ, ИУРЛЖ, НКЛЖ достоверно возросли на 2 этапе исследования на 12-15%, а остальные гемодинамические параметры оставались на стабильном уровне На 3 этапе исследования параметры гемодинамики не отличались от исходных.

Во второй группе на 2 этапе зарегистрировано достоверное снижение УИ, ИУРЛЖ, НКЛЖ, ИУРПЖ, НКПЖ на 17и повышение на 30-35% ОПСС и ОЛСС. Дозы вводимых катехоламинов у больных обеих групп, при этом достоверно не изменялись. На 3 этапе у больных 2 группы оставалось повышенным ОЛСС по сравнению с исходным значением.

Параметры гемодинамики через 7-8 часов (3 этап) ГФ у больных обеих групп вновь стали сопоставимы, за исключением ОПСС, которое стало достоверно выше у больных 2 группы на 30% (p0,05).

Следует отметить, что в обоих случаях динамика УИ происходила без достоверных изменений преднагрузки желудочков сердца (ЦВД, ДЗЛК) и доз вводимых катехоламинов. Достоверное повышение ОПСС и ОЛСС у больных второй группы носило компенсаторный характер в ответ на депрессию ударного индекса.

Общее периферическое сосудистое сопротивление, которое определяется величинами сердечного выброса, среднего артериального давления и давления в правом предсердии (ЦВД), является одним из наиболее динамичных парметров гемодинамики у больных при проведении ЗПТ. Мы исследовали динамику ОПСС в связи с УИ и температурой тела больных. Выявили, что в общей группе больных подвергнутых процедурам гемофильтрации, ОПСС достоверно увеличивается к 2 этапу и остается повышенным по отношению к исходу на 3 этапе исследования. Температура тела больных в это же самое время снижалась к 2 этапу на 5% и оставалась достоверно ниже исходных значений до 5 этапа.

На величину ОПСС у рассматриваемых больных в процессе ГФ оказывало существенное влияние применение катехоламинов, и в частности препаратов с преимущественным альфа -эффектом (норадреналин, адреналин).

При изучении динамики ОПСС в группе больных с шоком выявили, что рост периферического сосудистого сопротивления происходит на 2 этапе как компенсаторная реакция на депрессию СИ, УИ и снижение температуры тела при одновременном снижении средних доз норадреналина.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИИ ЗПТ

Основная функция легких заключается в обеспечении газообмена между вдыхаемым воздухом и венозной кровью.

Нарушения функции дыхания могут быть обусловлены патологией легочной вентиляции, диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану, соотношения вентиляции и перфузии, механики дыхания и метаболических процессов в легких.

Синдром дыхательных расстройств (в зарубежной литературе, как респираторный дистресс - синдром взрослых- ARDS), одно из наиболее часто встречающихся и трудно поддающихся лечению критических состояний организма. Летальность при развитии ARDS у критических больных достигает 50% и возрастает при сочетании ARDS с нарушениями функции других жизненно важных систем организма. С позиций патофизиологии синдром характеризуется нарушением диффузии газов и возникновением внутрилегочного сброса крови (шунта) справа налево. Вне зависимости от конкретного этиологического фактора ARDS во всех случаях характеризуется гипергидратацией легочной ткани. Являсь одной из форм отека легких, ARDS принципиально отличается от кардиогенного отека легких нормальными значениями гидростатического давления в легочных капиллярах. Основным патогенетическим механизмом развития отека легких при ARDS служит патологическое повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие различных причин.

Основой терапии ARDS является ИВЛ, которая направлена на поддержание адекватного газообмена и профилактику гипоксического повреждения органов. В случаях, когда ARDS сочетается с острой почечной недостаточностью, тяжелыми экзо- и эндотоксикозами, патогенетически обоснованным является применение методов экстракорпорального очищения крови. Считается, что детоксикационнные методы способны корригировать ионный состав и водный баланс, удалять токсические вещества различной молекулярной массы, воздействовать на иммунореактивность организма и улучшать прогноз при развитии острой легочной недостаточности.

Одним из механизмов экстракорпорального воздействия гемофильтрации является программированное изотоническое удаление избытка жидкости из организма в случаях его гипергидратации и/или гиперволемии.

Гемодинамическими критериями эффективного лечения гиперволемии малого круга кровообращения, наряду с другими, является достоверное уменьшение давления заклинивания легочных капилляров (преднагрузки левого желудочка сердца), что теоретически может способствовать улучшению условий внутрилегочного газообмена. Мы изучили газообменную функцию легких в процессе изотонической дегидратации у 18 пациентов У исследованных больных в процессе дегидратации достоверно снизились ДЗЛК на 25%, ЦВД 18%. Изменения других параметров ЦГ были недостоверными, за исключение индекса ударной работы правого желудочка сердца, который из области гипердинамического состояния перешел в нормальную. Вследствие уменьшения внеклеточной гипергидратации у больных достоверно снизился альвеолярно-артериальный градиент по кислороду на 17,5 % и внутрилегочный шунт на 21% (p0,05). Напряжение кислорода в артериальной крови в среднем по группе оставалось на прежнем уровне. Следует отметить две главные особенности полученных данных. Первая - эффективная дегидратация у критических больных не нормализовала оксигенирующую функцию легких, а только уменьшала степень ее нарушения. Вторая -эффективная дегидратация в процессе ПВВГФ была возможна лишь у пациентов без клинических и гемодинамических проявлений шока.

Сбалансированный обмен жидкости через стенку микрососудов легких имеет первостепенное значение для обеспечения адекватного газообмена и предохранения этого органа от отека. У больных в критических состояниях наблюдается накопление жидкости в интерстициальным и/или клеточном секторе легких, что обусловливает нарушения биомеханики дыхания, оксигенирующей функции легких, элиминации углекислого газа. Накопление жидкости в легких может развиться в результате уменьшения внутрисосудистого онкотического давления; увеличения проницаемости капилляров для белка, способствующего выходу коллоида в интерстициальную жидкость и снижающего эффективное онкотическое давление в капилляре; увеличения среднего гидростатического давления в капилляре; нарушения лимфооттока, препятствующего удалению жидкости и коллоидов, профильтровавшихся, но не реабсорбированных на капиллярном уровне; других причин.

Среди способов коррекции увеличенного объема внесосудистой жидкости особого внимания в связи с высокой лечебной эффективностью заслуживают методы ЗПТ, с помощью которых возможна ультрафильтрация крови: гемодиализ, изолированнная ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация. Данные методы позволяют удалять из организма фильтрат, идентичный по составу “первичной” моче, со скоростью от 5-10 до 50-60 и более мл в 1 минуту. Однако столь эффективная общая дегидратация организма не во всех случаях ведет к желаемому улучшению состояния легких, что, вероятно, может быть обусловлено регионарными особенностями гидробаланса легких под воздействием различных методов ЭКД.

Обследованы 40 пациентов в возрасте от 19 до 63 лет после обширных реконструктивных операций на органах грудной и брюшной полости. Показанием к ЭКД у 30 больных была острая почечная недостаточность в сочетании с нарушениями функции других органов (СПОН). Кровообращение и дыхание поддерживалось ИВЛ и инфузией катехоламинов. Ацетатный гемодиализ проведен у 13, гемофильтрация также у 13 и изолированная ультрафильтрация у 4 пациентов. В качестве контроля служили 10 больных без ОПН, у которых гипергидратацию устраняли с помощью диуретиков (фуросемид 40-60 мг внутривенно однократно).

Исследования объема внесосудистой жидкости легких проводили непосредственно до сеанса ЭКД и после удаления 2000-2500 мл ультрафильтрата в течение 4-5 часов, до и через 60 минут после введения фуросемида. Показатели водного баланса легких (объем интерстициальной и клеточной жидкости легких- ОИЖЛ и ОКЖЛ и суммарный объем внесосудистой жидкости легких -ОВЖЛ), сердечный выброс определяли с помощью метода разведения электроимпедансных индикаторов.

Все больные, которым проводили методы ЭКД были разделены на несколько сравниваемых групп. По клиническим признакам были выделены две группы. В первую вошли 12 пациентов с ухудшением клинического и гемодинамического статуса в процессе ЭКД ( ГД-5 больных, ГФ-4 больных, ИУФ-3 больных), во вторую группу вошли 13 пациентов у которых ЭКД была эффективной на фоне стабильной гемодинамики ( ГД-6 больных, ГФ-6 больных, ИУФ- 1 больной). В таблице

6.5. приведены параметры центральной гемодинамики и баланса внесосудистой жидкости легких у больных 1 и 2 группы в процессе ЭКД.

Перед сеансами ЭКД гемодинамический статус больных 1 группы был более тяжелым, по сравнению с 2 группой и соответствовал шоку. У больных 1 группы достоверно ниже были среднее артериальное давление, сердечный индекс и общее периферическое сосудистое сопротивление, а ЦВД было выше. Различий по другим параметрам перед ЭКД у больных 1 и 2 группы не было. В процессе ЭКД у больных 1 группы достоверно увеличилось периферическое сосудистое сопротивление, объем клеточной жидкости легких и снизились сердечный индекс, осмоляльность и концентрация натрия плазмы (p0,05). Во второй группе достоверно снизился объем интерстициальной жидкости легких, и при этом параметры гемодинамики оставались стабильными. После окончания ЭКД больные 1 и 2 групп различались по величине среднего артериального давления, ЦВД и объему клеточной жидкости легких.

Мы провели сравнительное изучение влияния ацетатного гемодиализа и гемофильтрации на динамику внесосудистой жидкости легких у 20 критических больных. Непосредственно до сеансов ЭКД пациенты 1 и 2 групп были сопоставимы по основным гемодинамическим параметрам, кислородотранспортной функции крови, объему внесосудистой жидкости легких. У больных 1 группы были достоверно достоверные различия между 1 и 2 группой до и после сеансов ЭКД выше концентрация натрия и осмоляльность плазмы крови на 5 и 6% соответственно. В результате ультрафильтрации крови у больных 1 группы не произошло достоверного уменьшения объема внесосудистой жидкости легких, а у больных 2 группы отмечено достоверное снижение ОИЖЛ на 34% и ОВЖЛ на 29%. Изменений ОКЖЛ в обеих группах не было, между тем после сеансов ЭКД у больных 2 группы значения ОКЖЛ на 31% были меньше по сравнению с показателем 1-й группы. В процессе гемодиализа достоверно снизились осмоляльность и концентрация натрия плазмы на 5,5 и 4,7% соответственно.

У 10 пациентов без ОПН после внутривенного введения фуросемида зарегистрировано снижение ОИЖЛ с 337±20,6 до 181±16,2 мл(46,3%) и ОКЖЛ с 71,8±8,5 до 45,6±9,9 мл (36,5%), ОВЖЛ на 44,6% (p0,05).

Полученные данные свидетельствуют о наличии нескольких возможных динамических состояний легочного гидробаланса при проведении ультрафильтрации крови: а) ОВЖЛ не изменяется, б) ОИЖЛ уменьшается при неизменном ОКЖЛ, в) ОКЖЛ увеличивается при неизменном или уменьшающемся ОИЖЛ, г) уменьшаются ОИЖЛ и ОКЖЛ. Объем клеточной жидкости легких достоверно возрастал на фоне значимого уменьшения осмоляльности плазмы крови при проведении гемодиализа и у больных с шоком. Снижение объема интерстициальной жидкости легких происходило при неизменных, в процессе ЭКД, значениях осмоляльности плазмы крови.

Сопоставляя полученные результаты с классическими представлениями о регуляции объема жидкости организма человека, можно сделать несколько предварительных выводов по исследуемой проблеме: а) гемодиализ по сравнению с гемофильтрацией является более “жестким” методом коррекции гомеостаза, о чем свидетельствует достоверное снижение (за ограниченный период времени) осмоляльности плазмы крови за счет как снижения концентрации натрия, калия, так и эффективного удаления мочевины, т.к. Осмоляльнось (расчетная)=2(натрий + калий)+глюкоза/18+азот мочевины/ 2,8. В стабильном состоянии общее осмотическое давление внеклеточной и внутриклеточной жидкости одинаково и конвективный поток воды через клеточные мембраны отсутствует. Осмоляльность раствора зависит от общей концентрации частиц в этом растворе. Во внеклеточной жидкости на натриевые соли (хлористый натрий и бикарбонат натрия) приходится 90-95% от общей концентрации частиц. Изменение концентрации солей натрия является, таким образом, основной причиной изменения осмоляльности внеклеточной жидкости. Значимые снижения концентрации натрия, калия, мочевины вызывают снижение осмоляльности внеклеточной жидкости, что направляет ток воды из внеклеточного сектора во внутриклеточный (sindrom dialysis disequlibrium); б) В процессе гемофильтрации происходит изотоничекая дегидратация организма, в первую очередь внеклеточного сектора, что для больных с нарушениями функции кардиореспираторной и центральной нервной систем более предпочтительно; в) У больных с шоком методы диализа и фильтрации усугубляют гемодинамические нарушения, увеличивают объем внесосудистой жидкости легких за счет внутриклеточного сектора, вследствии значительного колебания осмотического давления вне -и внутриклеточной жидкости и тотального нарушения микроциркуляции и проницаемости мембран.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОСТОЯННОЙ ГДФ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

У 11 больных (10 мужчин и 1 женщина) с периоперационным инфарктом миокарда и СПОН показанием к проведению ГДФ были острая почечная недостаточность (ОПН), тяжелые нарушения водно-электролитного гомеостаза, метаболизма и эндотоксикоз (внутрисосудистый гемолиз, гиперферментемия). На первом этапе исследования (исход ГДФ) всем больным проводилась ИВЛ с FIO2 0,64±0,05; внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК) 1:1;

комбинированная фармакотерапия катехоламинами: адреналин (n=5) 0,15±0,02; норадреналин (n=5) 0,66±0,24; допамин (n=6)5,6±1,4; добутамин (n=9) 6,3±1,4 мкг/кг в 1 мин; у пяти больных электрокардиостимуляция (ЭКС). Средняя доза мочегонных препаратов вводимых с целью стимуляции диуреза, перед началом ГФ составляла 447,2±84,9 мг/сут лазикса.

Центральную гемодинамику исследовали методом длительной катетеризации периферической артерии, правых отделов сердца и легочной артерии (катетером Swan-Ganz).

Длительность непрерывной ГДФ составила 40,5±7,9 часов, объем удаляемого ультрафильтрата - 56,9±9,5 литров/ сеанс. В течение суток ГДФ приводила к достоверному снижению креатинина плазмы с 2,6±0,2 до 1,2±02 и мочевины плазмы с 76,9±9,5 до 49,7±9,4 мг% (р0,05); амилазы крови с 1209,8±547,0 до 547,0±159,5 ед (р0,05); аспарагиновой аминотрансферазы с 446,7±203,1 до 150,8±60,8 ед (р0,05). Изменения ЦГ и кислородо-транспортной функции кровообращения (КТФК) у исследуемых больных происходили в первые 3 часа ГДФ : сердечный индекс и артериальный транспорт кислорода снизились на 14%, увеличились на 22% тканевая экстракция кислорода и на 25% ОПСС (р0,05). С 7 часа ГДФ параметры ЦГ и КТФК оставались стабильными, не отличались от исходных, и при этом частота применения норадреналина снизилась с 45,5% до нуля. Дозы допамина, добутамина и адреналина не изменялись. К 24 часу ГФ удавалось произвести эффективную дегидратацию больных (дефицит веса от 1500 до 3500 г) без существенных изменений ЦГ, при этом ЦВД снизилось с 9,4±1,2 до 6,4±0,4 мм. рт. ст. (р0,05). ГДФ закончена у всех11 пациентов. В процессе ГДФ у 2 из 11 больных прекращена ВАБК, у 1 больного прекращена инфузия катехоламинов, у 4 из 5 ЭКС. В результате комплексной интенсивной терапии 6 (54,5%) больных выжили, а 5 (45,5%) умерли в различные сроки послеоперационного периода.

При сравнении групп выживших и умерших больных выявили, что они не различались по возрасту (48,6±4,1 и 51,6±8,1 лет), весу (88,2±9,8 и 87,4±4,9 кг), времени искусственного кровообращения (133,2±19,3 и 117,2±12,0 мин), интраоперационной кровопотере (2083±626 и 1900±641 мл), длительности гемофильтрации (42,2±12,8 и 38,2±9,6 час).

Среднее количество поврежденных органов у выживших больных было 2,3±0,3, а у умерших - 4,4±0,4 (р0,01). У 3 из 5 умерших больных причиной развития СПОН был шок. Острая почечная недостаточность была у 33,3% выживших больных и у 80% умерших больных (p0,05). В группе умерших больных перед применением ГФ были более выраженные нарушения оксигенирующей функции легких. Так, paO2 / FIO2 200 мм рт. ст. было у 60,8% умерших больных и у 39,2 % выживших (p0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представленные данные, по нашему мнению, характеризуют ГДФ как метод, позволяющий замещать функцию почек при острой почечной недостаточности и синдроме полиорганной недостаточности, элиминировать циркулирующие патологические субстанции при эндотоксикозах, корригировать нарушения гомеостаза и активно воздействовать на функцию жизненно важных органов и систем организма, в первую очередь на кардио-респираторную систему критически тяжелых больных. В настоящее время проблема применения этих высокоэффективных методов экстракорпоральной коррекции гомеостаза, безусловно, нуждается в дальнейшей разработке в плане уточнения показаний и противопоказаний, корректировки режимов процедуры, разработки принципов дифференцированного их применения у различных категорий больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ЛЕКЦИИ

1. Никифоров Ю.В., Грязнов С.В. Гемодинамические аспекты применения гемодиализа и гемофильтрации у больных с синдромом низкого сердечного выброса в послеоперационном периоде// Анестезиология и реаниматология, 1994-No1С.22-27

2. Никифоров Ю.В.,Лебедева Р.Н., Грязнов С.В. Применение изолированной ультрафильтрации для лечения застойной недостаточности кровообращения// Анестезиология и реаниматология, 1994-No2-С.47-50

3. Никифоров Ю.В., Грязнов С.В. Механизмы экстракорпорального воздействия гемофильтрации на систему кровообращения у больных оперированных на «открытом» сердце//Анестезиология и реаниматология, 1995-No1-С.25Никифоров Ю.В., Тугаринов С.А., Кислухин В.Н. Динамика показателя объема внесосудистой жидкости легких при проведении экстракорпоральной детоксикации у больных в критических состояниях//Анестезиология и реаниматология, 1995-No2-С.89-91

5. Никифоров Ю.В., Максименко В.А., Чудаков И.Е. Критерии выбора метода экстракорпоральной детоксикации у больных с послеоперационной почечной недостаточностью//Анестезиология и реаниматология, 1995-No4-С.38-41

6. Никифоров Ю.В., Чудаков И.Е. Непрерывная гемодиафильтрация//Анестезиология и реаниматология, 1996-No3-С.60Никифоров Ю.В., Лебедева Р.Н., Чудаков И.Е., Грязнов С.В. Внепочечное очищение крови у больных с полиорганной недостаточностью: результаты, прогностические критерии//Анестезиология и реаниматология, 1997-No3-С.42-45

8. Никифоров Ю.В., Лебедева Р.Н. Фармакологическая коррекция низкого сердечного выброса при проведении гемофильтрации//Анестезиология и реаниматология, 1997-No3-С.87-89

9. Никифоров Ю.В. Газообменная функция легких у больных с полиорганной недостаточностью при проведении гемофильтрации//Анестезиология и реаниматология, 1997-No5-С.39-41

10. Никифоров Ю.В.,Кислухин В.В. Новые методы определения сердечного выброса при проведении экстракорпоральной

Похожие работы:

«474 Вопросы клинической и экспериментальной медицины М. П. Разин, И. Ю. Мищенко, С. В. Игнатьев, М. А. Батуров Развитие личности студентов-медиков в процессе воспитания ГБОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия" Минздрава России Н а развитие личности влияют множест...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" (ГБОУ ВПО ИГМУ Миздравсоцразвития России) Кафедра общей...»

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАБЕТУ, ПРЕДИАБЕТУ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ. EASD/ESC Рабочая группа по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве с европейской ассоциа...»

«Давидян Енок Давидович КЛИНИКО-АУДИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБООТОТА ПРИ НАКАЧИВАЮЩЕМ ЭФФЕКТЕ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ 14.00.04 Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2007 Работа выполнена в ФГУ "Санкт-Петербургс...»

«Сравнительный анализ главы 34 НК РФ и Федерального закона N 212-ФЗ О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Ранее действовавший НПА Новый НПА Примечание эксперта Администрирование страховых взносо...»

«Болезни листьев ярового ячменя, возделываемого в Литве, и их влияние на урожай и его качество Зита Бразене, Витас Машаускас, Дайва Янушаускайте, Аудроне Машаускене, Регина Репшене, Регина Скуодене Опыты с двумя сортами пивоваренного ячменя (Hordeum vulgare L.) проводились в трех почвенноклиматических зонах Л...»

«Министерство здравоохранения и социального развития РФ Иркутский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней А.Н. Калягин МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Учебное пособие для интернов, клини...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ й деятельности, сор Л.М. Мухарямова 20 Д г СБОРНИК АННОТАЦИЙ РАБОЧИХ УЧЕБНЫХ ПРОГРАММ ДИСЦИПЛИН по специальности 060601...»

«№ 4 (24), 2012 Медицинские науки. Теоретическая медицина ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОН МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ № 4 (24) 2012 СОДЕРЖАНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕ...»

«ВЛИЯНИЕ КОМПЬЮТЕРОВ И СОТОВЫХ ТЕЛЕФОНОВ НА ЗРЕНИЕ ПОДРОСТКОВ. Женя Пискарева, Конкиева Н.А. СПб ГБОУ СПО "Медицинский колледж №1". Санкт-Петербург,Россия. THE IMPACT OF COMPUTERS AND CELL PHONES AT THE SIGHT OF TEENAGERS. Zhenya Пискарева, Конкиева N.A. Medical College №1 Saint-Petersburg, Russia. Актуальность исследования. Глаз –...»

«НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрол...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 04.09.2015 Регистрационный № 072-0815 АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПОРОКАМИ АНОРЕКТАЛЬНОЙ...»

«РОССИЙСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ RUSSIAN OTORHINOLARYNGOLOGY Медицинский научно практический журнал Основан в 2002 году (Выходит один раз в два месяца) Решением Президиума ВАК издание включено в перечень рецензируемых журналов, входящих в бюллетень ВАК Индекс 412...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.