WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 | 3 |

«ВЕЧНОЗЕЛЕНОГО НА ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛЛИНОЗА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ ЮЖНОГО БЕРЕГА КРЫМА ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

КРЫМСКОЕ РЕСПУБЛИКАНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКИХ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ КЛИМАТОЛОГИИ ИМЕНИ

И.М. СЕЧЕНОВА»

На правах рукописи

Беляева Светлана Николаевна

УДК: 616-022.854:476.4+616.24:615.834(477.75)

ВЛИЯНИЕ ПЫЛЬЦЫ КИПАРИСА ВЕЧНОЗЕЛЕНОГО НА

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛЛИНОЗА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ НА КУРОРТАХ ЮЖНОГО БЕРЕГА КРЫМА

14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель – доктор медицинских наук Савченко В.М.

Ялта – 2014 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.…………………………………. 4 ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………. 7

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………..16 Влияние поллинозов на здоровье людей ……………………………....17 1.1.

Поллинозы на курортах и их влияние на эффективность 1.2.

санаторно-курортного лечения пульмонологических больных………22 Поллинозы на пыльцу кипарисов в мире и на Южном берегу 1.3.



Крыма (ЮБК)…………………………………………………………. …28 РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………..48

2.1. Общая методология работы………………………………………………..48

2.2. Материал исследования. Общая характеристика больных………………50

2.3 Проведение аэропаллинологических исследования воздушной среды …………………………………………………………………………51

2.4. Метод изготовления аллергена и его стандартизация……………………52

2.5. Методы исследования больных……………………………………………53

2.6. Методы лечения больных……………………………………………….....57

2.7. Методы оценки результатов санаторно-курортного лечения……………59

2.8 Математические методы обработки результатов исследования…………60

РАЗДЕЛ 3. КЛИМАТО-БОТАНИЧЕСКИЕ И АЭРОПАЛЛИНОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛЛИНОЗА

К ПЫЛЬЦЕ КИПАРИСА ВЕЧНОЗЕЛЕНОГО НА КУРОРТАХ

ЮЖНОГО БЕРЕГА КРЫМА ……………………………..……....………..61

3.1. Климато-ботаническое обоснование возможности развития поллиноза у жителей ЮБК……….………………..…………………………………….61

3.2. Аэропаллинологическое изучение воздушной среды курортов ЮБК...67

РАЗДЕЛ 4. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ ПОЛЛИНОЗОМ К ПЫЛЬЦЕ КИПАРИСА

ВЕЧНОЗЕЛЕНОГО ……………………………..…………………………78

4.1. Клиническая характеристика больных, чувствительных к пыльце кипариса вечнозеленого……………………………………………………78

4.2. Иммунологический статус больных поллинозом к пыльце кипариса вечнозеленого……………………………………………………………….91

РАЗДЕЛ 5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЛЛИНОЗОМ С СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ К ПЫЛЬЦЕ КИПАРИСА ВЕЧНОЗЕЛЕНОГО …………….100

РАЗДЕЛ 6. ВЛИЯНИЕ ПЫЛЬЦЫ КИПАРИСА ВЕЧНОЗЕЛЕНОГО

НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ЮЖНОМ БЕРЕГУ





КРЫМА……...……………………..………………………………………105

6.1 Анализ эффективности СКЛ пульмонологических больных на ЮБК в зависимости от периода цветения кипариса вечнозеленого …………...105

6.2 Зависимость результатов СКЛ пульмонологических больных на ЮБК от пыльцевой нагрузки кипариса вечнозеленого по данным корреляционного анализа……………..…

6.3 Оценка влияния пыльцевой нагрузки кипариса вечнозеленого на результаты СКЛ пульмонологических больных на ЮБК………………114

6.4 Влияние аллергической отягощенности пульмонологических больных на результаты СКЛ на ЮБК по данным корреляционного анализа….. 122

РАЗДЕЛ 7. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ …………………………………………………….…132 ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………...156

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКОМУ И ПРАКТИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..159

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ …………………………160

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДдиа - артериальное давление диастолическое АДсис - артериальное давление систолическое АММ - альвеолярные макрофаги АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия БА - бронхиальная астма Вл - В-лимфоциты ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ВДП - верхние дыхательные пути ГНБС - Государственный Никитский ботанический сад ГемК - гемоглобин крови ДВ - должная величина ДО - дыхательный объем Е-РОК - реакция спонтанного розеткообразования (для определения количества Т-лимфоцитов и нейтрофилов) ЕАС-РОК - реакция комплементарного розеткообразования (для определения количества В-лимфоцитов) ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЖЕЛвд - жизненная емкость легких вдоха ЖС - жизнеспособность ИСЛЭ - индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов ИА - индекс аллергизации (соотношение суммы лимфоцитов и эозинофилов к остальным клеткам белой крови) КЖ - качество жизни ЛейК - лейкоциты крови ЛейМ - лейкоциты в мокроте ЛимК - лимфоциты крови МОД - минутный объем дыхания МонК - моноциты крови МОС25,50,75 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ (соответственно, МОС25, МОС50 и МОС75) 6МШТ - 6-минутный шаговый тест НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия для определения активности кислородзависимого фагоцитоза ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду ОЗ - общее здоровье ПЗ - психическое здоровье п.з. - пыльцевые зерна ПОСВ - пиковая объемная скорость выдоха ПУ - приступ удушья ПФМв - измеренная вечером методом пикфлоуметрии максимальная (пиковая) скорость воздуха ПФМск - суточное колебание пикфлоуметрии ПФМу - измеренная утром методом пикфлоуметрии максимальная (пиковая) скорость воздуха п.з. - пыльцевые зерна ПЯНК - палочкоядерные нейтрофилы РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности СА - социальная активность СИТ - специфическая иммунотерапия СКЛ - санаторно-курортное лечение СОС25-75 - максимальная средняя объемная скорость выдоха на уровне 25%-75% СОЭ - скорость оседания эритроцитов СЯНК - сегментоядерные нейтрофилы Тл - Т-лимфоциты Тс - Т-супрессоры Тх - Т-хелперы ФА - физическая активность ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - фиксированная жизненная емкость легких ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ХНБ - хронический необструктивный бронхит ХОБ - хронический обструктивный бронхит ХОЗЛ - хроническое обструктивное заболевание легких ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЧД - частота дыхания ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭпиБ - эпителий бронхов в мокроте ЭозК - эозинофилы крови ЭозМ - эозинофилы в мокроте ЭриК - эритроциты крови ЮБК - южный берег Крыма Ig А - иммуноглобулины класса А

- иммуноглобулины класса Е Ig E

- иммуноглобулины класса G Ig G

- иммуноглобулины класса М Ig M ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Повышение эффективности санаторно-курортного лечения (СКЛ) пульмонологических больных является важной медико-социальной проблемой, т.к. во всем мире отмечается рост данной патологии [53,109,114].

Так, бронхиальной астмой (БА) страдает 5%-7% населения, хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) – 8%-22% взрослых людей, и с каждым годом отмечается тенденция роста хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) [58, 91, 177]. Одной из причин роста пульмонологической патологии является повышение экспозиции аэроаллергенов в сочетании с повышением концентрации в воздухе поллютантов [79, 90].

Южный берег Крыма (ЮБК) считается преимущественно курортом для реабилитации пульмонологических больных [14, 126]. Санаторно-курортные учреждения располагают максимальными возможностями для проведения полноценной медицинской пульмонологической реабилитации при условии направления пациентов по показаниям с учетом сопутствующей патологии.

Одним из этиопатогенетических принципов реабилитации пульмонологических больных является пребывание в гипоаллергенной среде [13, 53].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) у 5% взрослого и 15% детского населения выявлены аллергические заболевания.

Существенную часть из них занимают поллинозы – до 29% [4,42]. Наиболее тяжелым проявлением поллинозов являются поражения дыхательных путей – до 30%-40% БА [68].

Продуцируемая в период цветения пыльца деревьев, являясь биополютантом, может оказывать негативное влияние на эффективность СКЛ пульмонологических больных, снижая положительный эффект основного метода лечения данных пациентов – аэротерапии[3]. С этим также связана проблема рационального озеленения климатических курортов.

Растительность ЮБК аналогична растительности средиземноморских курортов Франции, Италии, Греции, Турции, Испании. Одним из основных биополютантов этих регионов является пыльца растений класса хвойных, некоторые представители которых могут вызывать поллиноз. Так, описан поллиноз к пыльце кипариса вечнозеленого во Франции [157, 169, 176, 206, 219, 220, 247], Италии [133, 146, 151, 165, 231, 241, 255], Испании [136, 166, 248], Турции [196, 230], Израиле [184, 199], Греции [137], Албании [232], на Юге Средиземноморья [141]. Описание данного поллиноза в отечественной литературе не выявлено.

Наличие на ЮБК указанного сезонного патогенного фактора, который вызывает зимне-весенний поллиноз и может влиять на эффективность СКЛ пульмонологических больных, представляет клинический интерес. Одним из путей повышения эффективности СКЛ является рациональный отбор пациентов для реабилитации, учитывающий не только целебные, но и ряд неблагоприятных факторов курорта. Это в значительной степени относится к пыльце растений, вызывающих поллинозы. Последние препятствует проведению у сенсибилизированных к пыльце больных аэротерапии – основного вида климатолечения.

На курортах Краснодарского и Ставропольского края основным этиологическим фактором поллиноза является пыльца амброзии [101]. В степном Крыму ведущим аллергеном также является пыльца амброзии [37].

До последнего времени ЮБК считался безопасным по поллинозам регионом. Однако, анализируя обращаемость в аллергологический кабинет Крымского республиканского учреждения «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М. Сеченова» (далее НИИ имени И.М.Сеченова) лиц, приезжающих на лечение в Ялту, и местных жителей, выявлялись пациенты с проявлениями поллиноза, для которого характерна клиническая манифестации в зимневесенний сезон (февраль-май). "Виновный" в возникновении данного поллиноза аллерген в стандартных коммерческих диагностикумах отсутствовал.

Наличие на ЮБК сезонного патогенного фактора, который вызывает зимне-весенний поллиноз, может влиять и на эффективность СКЛ в указанный период года. Исследование причин, разработка методов диагностики, предупреждения и лечения зимне-весеннего поллиноза на ЮБК, изучение влияния этого поллиноза на эффективность СКЛ представляет несомненный клинический интерес и определило необходимость проведения этой работы.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Работа выполнена в рамках плана научных исследований КРУ НИИ им.

Сеченова по теме «Использование аэропаллинологического мониторинга города Ялты для повышения эффективности санаторно-курортного лечения»

(номер государственной регистрации: 0111U000334; срок выполнения – 2011-2013 г.г.).

Цель и задачи исследования Цель исследования – изучить влияние пыльцы кипариса вечнозеленого на формирование поллиноза и эффективность санаторно-курортного лечения пульмонологических больных на курортах ЮБК.

Задачи исследования:

1. Выявление этиологического фактора, ответственного за возникновение зимне-весеннего поллиноза на ЮБК.

2. Клиническая и аллергоиммунологическая характеристика зимневесеннего поллиноза на ЮБК.

3. Разработка диагностического препарата для выявления сенсибилизации к пыльце растения, вызывающего зимне-весенний поллиноз на ЮБК.

4. Изучение влияния пыльцы кипариса вечнозеленого на эффективность СКЛ пульмонологических больных на ЮБК.

5. Изучение влияния пыльцы кипариса вечнозеленого на эффективность СКЛ пульмонологических больных с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Вид исследования: открытое контролируемое исследование.

Объект исследования: эффективность санаторно-курортного лечения пульмонологических больных.

Предмет исследования: этиологический фактор возникновения зимневесеннего поллиноза на ЮБК, клинические проявления зимне-весеннего поллиноза на ЮБК; эффективность СКЛ на ЮБК пульмонологических больных в период и при отсутствии паллинации кипариса вечнозеленого.

Материал исследования: 90 больных местных жителей с зимневесенним поллинозом и 144 пульмонологических больных, прибывших на СКЛ на ЮБК.

Методы исследования: клиническое обследование больных, комплекс показателей для оценки воспалительного и аллергического процесса (общий анализ крови, общий анализ мокроты), базовые иммунологические показатели, оценка функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия), определение двигательных возможностей больных 6минутным шаговым тестом, оценка качества жизни больных при помощи вопросника MOS 36-Item Shot-Form Health Survey, аэропаллинологические исследования гравиметрическим методом совместно с отделом дендрологии Государственного Никитского ботанического сада (ГНБС) (зав. отделом д.б.н. Захаренко Г.С.), методы метеоизмерений (проведены метеостанцией ГНБС).

Методы анализа полученных данных: систематизация, кодирование первичных данных, методы вариационной статистики.

Научная новизна полученных результатов Впервые доказано наличие на ЮБК поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого. Определены сроки пыления кипариса вечнозеленого на ЮБК, установлена зависимость концентрации его пыльцы от климатометеорологических факторов (повышение концентрации пыльцы с ростом температуры воздуха).

Впервые для ЮБК дана клинико-иммунологическая характеристика этого поллиноза, которая выявляется в значительной длительности (15,0±0,9 лет) периода сенсибилизации к пыльце до появления первых клинических проявлений, низком уровне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, преобладанием моновалентной сенсибилизации и наличием риноконъюнктивальных проявлений у всех больных, изменениями клеточного, гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты, свидетельствующих о реагиновом генезе данного поллиноза.

Впервые из пыльцы интродуцированного на ЮБК кипариса вечнозеленого создан препарат аллергена для диагностики зимне-весеннего поллиноза, показана принципиальная возможность специфической десенсибилизации больных к пыльце кипариса вечнозеленого.

Впервые показано, что эффективность СКЛ пульмонологических больных, поступивших на лечение на ЮБК из различных регионов Крыма, не зависит от периода «цветения» кипариса вечнозеленого и степени концентрации пыльцы в воздухе. Выявлено, что аллергологическая отягощенность не влияет на непосредственные результаты СКЛ больных с хроническим необструктивным бронхитом и хронической необструктивной болезнью легких как в период «цветения» кипариса вечнозеленого, так и вне его, а у больных бронхиальной астмы установлена слабая негативная зависимость достигнутого их клинико-функционального состояния от аллергологической отягощенности в период «цветения» кипариса. В период «цветения» кипариса вечнозеленого у пульмонологических больных к концу СКЛ формируется напряженное состояние адаптационных реакций по данным лейкоцитарного звена крови.

Практическая значимость полученных результатов Выявлен этиологический фактор поллиноза в феврале-апреле месяцах на ЮБК, которым является пыльца кипариса вечнозеленого. Определены сроки пыления этого кипариса. Дано клиническое описание и иммунологическая характеристика поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого у жителей ЮБК.

На основе пыльцы кипариса вечнозеленого, интродуцированного на ЮБК, создан аллерген для диагностики поллиноза и проведения специфической гипосенсибилизирующей терапии.

Доказано отсутствие влияния пыльцы кипариса вечнозеленого в любой ее концентрации на непосредственную эффективность СКЛ пульмонологических больных (ХНБ, ХОБЛ и БА), поступивших на лечение на ЮБК из различных регионов Крыма.

По результатам работы разработаны и опубликованы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Украины (Профілактика і лікування полінозу на Південному березі Криму: методичні рекомендації / укладачi: С.М. Бєляєва, М.І.Говорун, В.М.Савченко, М.М.

Юсупалієва, М.Є. Пирогова. – Київ: КРУ «НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М.Сєченова», 2009. – 14 с.) и Министерством здравоохранения Республики Крым (Профилактика и лечение поллиноза на Южном берегу Крыма: методические рекомендации / составители М.И.

Говорун, С.Н. Беляева, В.М. Савченко, М.М. Юсупалиева, М.Е. Пирогова. – Ялта: КРУ «НИИ имени И.М. Сеченова», 2010. – 14 с.). Издано информационное письмо, утвержденные Министерством здравоохранения Украины (Аллерген из пыльцы кипариса вечнозеленого для диагностики и лечения больных поллинозом на Южном берегу Крыма: информационный листок № 127-98 / С.Н. Беляева // Крымский республиканский центр научнотехнической и экономической информации. – Симферополь, 1998. – 4 с.).

Результаты исследования внедрены в практику работы аллергологических кабинетов лечебных учреждений Республики Крым и Украины. Аллерген из пыльцы кипариса вечнозеленого входит в Перечень диагностических и лечебных аллергенов, официально зарегистрированных в Украине.

Результаты работы внедрены во всех санаторно-курортных учреждениях ЮБК, принимающих на лечение пульмонологических больных жителей Республики Крым.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при повышении квалификации врачей санаторно-курортных учреждений Республики Крым (физиотерапевтов, пульмонологов) на кафедрах физиотерапии, фтизиатрии и пульмонологии ФПО Государственного учреждения «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (г. Симферополь, г.Ялта).

Материалы настоящей диссертации использовались при подготовке к публикации Информационного листка № 127-98 «Аллерген из пыльцы кипариса вечнозеленого для диагностики и лечения больных поллинозом на Южном берегу Крыма». (Симферополь, Крымский республиканский центр научно-технической и экономической информации, 1998).

Личный вклад соискателя Диссертационная работа является самостоятельным исследованием автора. Личное участие диссертанта заключалось в обобщении специальной литературы, проведении патентного поиска; составлении развернутого плана обследования больных и методологии осуществления лечения; в обследовании и лечении больных; в систематизации и математической обработке полученных данных, в их анализе и обобщении, формировании выводов и практических рекомендаций. Автор лично занималась внедрением в практику основных положений диссертации, готовила материалы к публикациям, осуществляла сбор пыльцы кипариса вечнозеленого для изготовления первых серий лечебно-диагностического аллергена. Автор является одним из соавторов технической документации на производство аллергена из пыльцы кипариса вечнозеленого.

Апробация результатов диссертации Основные положения диссертации доложены на 1-м Съезде аллергологов Украины (Киев, 2002), Научно-практической конференции «Проблемы диагностики донозологических состояний в профилактической и клинической медицине» (Москва, 2003), Конгрессе физиотерапевтов и курортологов АР Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии» (Евпатория, 2005), 2-ой Международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекция состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Москва, 2006), II-м Национальном Астма-конгрессе «Астма и аллергия» (Киев, 2008), VI-ой Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергии, клинической и лабораторной иммунологии на Украине и в городе Киеве» (Киев, 2009), 3-м Национальном Астма-конгрессе «Астма и аллергия»

(Киев, 2009), ХI-м Конгрессе физиотерапевтов и курортологов Автономной республики Крым» (Евпатория, 2011), II-м Международном научнопрактическом форуме «Целебный Крым: круглогодичное восстановительное лечение, рекреационный туризм и оздоровление» (Ялта-Евпатория, 2012), ХII-м Конгрессе физиотерапевтов и курортологов Автономной республики Крым «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии» (Евпатория, 2012), ХIV-м Конгрессе курортологов и физиотерапевтов Республики Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии» (Евпатория, 2014).

Публикации По теме диссертации опубликовано 33 работы, в т. ч. 2 самостоятельных. Из них в научно-медицинских журналах опубликовано 2 (самостоятельных – 1), в сборниках научных трудов – 12 (самостоятельных – 1), в сборниках материалов и тезисов конференций, конгрессов, съездов, форумов – 19 работ. В аттестованных Министерством образования и науки Украины изданиях опубликовано 8 работ.

РАЗДЕЛ 1

ПОЛЛИНОЗЫ НА КУРОРТАХ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Эффективность СКЛ пульмонологических больных зависит от многих факторов. Одним из таких факторов является растительность курорта, которая определяет состояние атмосферы курортов. ЮБК – преимущественно пульмонологический курорт, имеющий обильную растительность. Поэтому выявление различных влияний пыльцы растительности этого региона требует изучения. На близких к ЮБК по климату и растительности Черноморско-Средиземноморских курортах, описаны поллинозы к пыльце кипариса вечнозеленого. На ЮБК также наблюдается зимне-весенний поллиноз, однако его диагностика была затруднена ввиду отсутствия причинно-значимого аллергена для ее проведения.

Для описания поллинозов на курортах и их влияния на эффективность СКЛ проведен поиск в Государственной научной медицинской библиотеке (г.Киев), Национальной библиотеке Украины имени В.И.Вернадского, включая ее электронную базу данных http://www.nbuv.gov.ua, а также в электронных хранилищах информации (базах данных) Российской национальной библиотеки (http://www.nlr.ru), Центральной научномедицинской библиотеки при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова РФ (база данных «Медицина России»;

http://www.scsml.rssi.ru/), Научной электронной библиотеки (http://elibrary.ru), Электронной библиотеки диссертаций (http://www.dissercat.com), National Center for Biotechnology Information U.S. National Library of Medicine (база данных PubdLine; http://www.ncbi.nlm.nih.gov) и др.

В электронных хранилищах информации поиск производился за последние 10 лет по следующим ключевым словам: поллиноз, бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких, SIT Cupressaceae allergy, Cypress Pollen Allergy, медицинская реабилитация, эффективность санаторно-курортного лечения.

1.1 Влияние поллинозов на здоровье людей

В целом за последние десятилетия наблюдается значительный количественный рост аллергических заболеваний [23, 27, 72, 79, 84, 118].

Большинство исследователей связывают это с антропогенным загрязнением окружающей среды [8, 12, 28, 31, 55 119].

Дополнительное значение в развитии атопических заболеваний имеют такие факторы, как стресс, нерациональное питание, последствия аварий на объектах ядерной энергетики, химический «прессинг» [84,210].

Кроме известных работ о сенсибилизирующей роли промышленных выбросов в атмосферу, минеральных удобрений и ядохимикатов в последние годы было показано, что выхлопные газы, продукты деградации резины, табачный дым за счет содержания в них оксидов азота, серы и других полютантов стимулируют функцию Th2-хелперов и продукцию Ig E. Кроме того, влияя на эпителиальные клетки органов дыхания, полютанты усиливают продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-8, альфа-ПНФ, ИЛ-6), что, в свою очередь, способствует развитию аллергического воспаления [24, 25, 60,124].

Весьма важной проблемой в настоящее время является изменение природных экзоаллергенов под влиянием факторов окружающей среды[36]. Аллергические заболевания развиваются в результате сочетанного воздействия на организм аллергенов и ксенобиотиков.

Установлена возможность усиления пыльцевой аллергии содержащихся в атмосфере аммиака, хлора, фтора, кислородных радикалов, сульфитов, нитратов, продуктов сгорания дизельного топлива. Все большее внимание сейчас обращают на содержащую многочисленные ксенобиотики и канцерогены резиновую пыль, попадающую в воздух при износе шин огромного количества экслуатируемых автомобилей [45,172].

Загрязнение окружающей среды удлиняет сроки палинации растений и изменяет антигенную структуру пыльцы, способствуя повышению ее антигенности [11, 30, 98, 123, 175, 259]. Доказана повышенная способность загрязненной пыльцы индуцировать сенсибилизацию и повышать реактивность слизистой оболочки носа и бронхов[49]. Таким образом, неблагоприятные изменения окружающей среды могут определенным образом модифицировать имеющиеся в пыльце антигены, что усложняет диагностику и лечение аллергических заболеваний.

Кроме того, росту заболеваемости поллинозами способствует хозяйственное освоение новых территорий, которое сопровождается широким распространением сорняков и рудеральных трав и соответствующим увеличением концентрации их пыльцы в атмосферном воздухе [37, 60, 87, 103,104,105, 107].

Рост заболеваемости поллинозом обусловливает актуализацию этой медико-социальной проблемы. Хотя поллиноз и не является заболеванием, влияющим на продолжительность жизни и показатели смертности, пыльцевая аллергия существенно ухудшает качество жизни пациентов [19, 22, 68, 84].

В разных странах мира поллинозами страдает от 0,2 до 39% населения. Чаще всего болеют лица от 10 до 40 лет. У детей до 3 лет заболевание поллинозом встречается редко, в возрасте до 14 лет в 2 раза чаще заболевают мальчики а от 15 до 50 лет – лица женского пола. Среди горожан заболеваемость выше в 4-6 раз, чем у сельских жителей. На показатели распространенности пыльцевой аллергии существенное влияние оказывают природно-климатические, экологические, этнографические особенности. Распространенность поллиноза в разных странах мира в конце ХХ века составляла в Финляндии 6-14%, во Франции 5,9-19,5%, в Германии 9,5-18,6%, в Великобритании 10,9% у взрослых и 11,9% у детей, в Швейцарии 10%, в Италии 13,1%, в США до 39% [44].

Отечественные исследования распространенности поллинозов проводились с 1960-х годов под руководством Адо А.Д., 1976 [1].

Наибольшая распространенность поллинозов выявлена в средней и южной полосе России: в Ростовской области 1,2%, в Саратовской области 5,7%, в Краснодарском крае – более 5,5%[88,118]. По данным Польнер С.А., 2006 [71] в России страдают поллинозом около 10% детей и 20-30% взрослого населения.

Таким образом, поллиноз является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний. [33, 44, 69, 76,115].

Кроме того, по данным Алешиной Р.М., 2006 [6] в последнее время у больных поллинозом отмечено постепенное ухудшение течения болезни.

Так, у 30% больных появились симптомы бронхиальный астмы, у 25% расширился спектр сенсибилизации и увеличилась продолжительность обострения, у 25% заболевание приобрело круглогодичный характер [96].

Самым частым клиническим проявлением поллиноза является аллергический ринит[46, 51, 66, 86]. Он встречается в 95-98% случаев заболевания. По степени тяжести аллергический ринит может быть легким (сохраняются нормальный сон, повседневная активность и занятия профессиональной деятельностью, отсутствуют мучительные симптомы), среднетяжелым и тяжелым, когда нарушаются сон и повседневная активность, появляются мучительные симптомы, мешающие профессиональной деятельности, учебе, занятиям спортом и отдыху[142,215]. К симптомам аллергического ринита присоединяются симптомы аллергического конъюнктивита – зуд век, слезотечение, покраснение глаз, иногда отек век, ощущение инородного тела в глазах [6, 78, 139].

Ринит предшествует развитию астмы у 32-49% пациентов с БА [32,61].

Воспалительный процесс, в который вовлекаются как верхние, так и нижние дыхательные пути, поддерживается и усиливается с помощью механизмов внутренних связей [24,142].

У 17-20% пациентов наряду с типичными проявлениями поллиноза развивается так называемая пыльцевая интоксикация, проявляющаяся нарушением сна, раздражительностью, иногда повышением температуры до субфебрильных значений, слабостью, потливостью, снижением аппетита и трудоспособности [44, 67].

У некоторых больных проявляются кожные проявления поллиноза – крапивница, ангиоотек, атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, возникающий при обильном попадании пыльцы на открытые участки кожи. Для этих проявлений характерна четкая сезонность и связь с пребыванием в определенной местности. Кроме того, дерматологические симптомы могут развиваться и вне пыльцевого сезона при использовании кремов, мазей, лосьонов, содержащих растительные компоненты [68, 120].

У 2,3% больных возникают поражения желудочно-кишечного тракта

- наряду с типичными симптомами поллиноза появляются тошнота, рвота, боли в животе, расстройства стула, гиперсаливация, потеря в весе, иногда значительная [68].

Известны случаи поражения нервной системы (развитие сезонной мигрени, синдрома Меньера, поражения зрительного нерва, пыльцевой эпилепсии, арахноэнцефалита), урогенитального тракта (цистит, уретрит, вульвовагинит, нефрит), а также проявления поллиноза в виде пыльцевого аллергического миокардита [67,68].

Особенностями указанных нетипичных проявлений поллиноза являются их сезонность, сочетанность с типичными проявлениями поллиноза, благоприятное течение, наличие эффекта от противоаллергической терапии и регресса по окончании сезона палинации. У больных, сенсибилизированных к пыльцевым аллергенам, нередко развивается перекрестная пищевая аллергия к продуктам растительного происхождения – фруктам, овощам, орехам, пищевым злакам, бобовым, бахчевым культурам [120,174,182, 192].

Сочетание поллиноза, поражающего преимущественно ВДП с сопутствующей пульмонологической патологией, еще более ухудшает качество жизни пациента.

Этиологическая значимость аллергенов в развитии поллиноза и тяжесть аллергического воспаления определяются состоянием защитных внутренних барьеров, характером иммунного ответа на воздействие аллергена, факторами внешней среды [6,25,178].

Наблюдается связь между формированием и клиническими особенностями пыльцевой аллергии и аэропалинологической картиной. На концентрацию пыльцы в воздухе влияют средняя температура воздуха, его относительная влажность, скорость ветра, уровень осадков за сутки, техногенные воздействия на аллерген [45,46,88,99].

Рост заболеваемости поллинозами требует не только совершенствования методов фармакотерапии, создания новых современных эффективных аллерговакцин, но и дальнейшего изучения связи между концентрацией пыльцы в воздухе и клинической картиной заболевания. Информация о пылении конкретных растений и сведения о возможной высокой концентрации пыльцы в воздухе важны как для врачей, так и для пациентов [18, 43, 54,56,68, 73,83, 95, 99, 144,152,203, 243]. Эти данные позволят не только своевременно пересмотреть терапию и избежать тяжелых последствий для больного, но и прогнозировать течение болезни.

1.2 Поллинозы на курортах и их влияние на эффективность санаторнокурортного лечения пульмонологических больных Одним из методов лечения поллинозов является элиминационная терапия, позволяющая избегать контакта с пыльцой, к которой появилась повышенная чувствительность. В связи с этим использование санаторнокурортного лечения для проведения данного вида терапии безусловно представляет несомненный интерес.

В странах СНГ СКЛ больных поллинозом было организовано на горных климатических курортах [2]. Эти курорты отличаются сухостью, чистотой и разреженностью воздуха, редкими туманами, защищенностью от ветров, мягкими переходами от одного сезона к другому. Так, лучшее время для лечения поллинозов в Кисловодске – конец лета, осень и зимний сезон.

Однако, больным, страдающим аллергией к пыльце злаковых трав, пребывание в Кисловодске в мае – июне не рекомендуется, т.к. в это время там сезон палинации злаков.

Горные курорты Грузии (Бакуриани, Сурами, Шови, Цеми) также используются для проведения элиминационной терапии.

Лечебный эффект при поллинозах может быть также достигнут при использовании микроклимата соляных шахт (Солотвино), для которых характерно постоянство температуры, высокое насыщение воздуха ионами, низкая его бактериальная обсемененность. Стабильность физических и физико-химических показателей, отсутствие пыльцы и других вредных примесей в воздухе создают благоприятные условия для лечения больных поллинозом [50].

Благоприятное влияние на течение хронических воспалительных процессов при поллинозах оказывает климат ЮБК и Прибалтики [2].

Климатическая составляющая природного комплекса приморских курортов Крыма определяет их как преимущественно пульмонологические.

Особенно это относится к курортам ЮБК [14].

Задачи климатореабилитации при пульмонологических заболеваниях – ликвидация остаточных явлений после перенесенных заболеваний, профилактика рецидивов, восстановление функции дыхания и функционального состояния организма в целом [13, 109,114,125,126]. При этом необходимо учитывать, что сочетание пульмонологических заболеваний с поллинозами может являться существенным ограничителем для использования климатопроцедур (лечение не должно совпадать по срокам проведения с периодом поллинации произрастающих на курорте растений, ответственных за поллиноз).

Средствами реабилитации на приморских климатических курортах являются аэрореспираторная терапия, воздушные ванны, дозированные физические нагрузки, морское купания, гелиопроцедуры [15, 53, 63, 126].

Приезд больного на климатический курорт, связанный со сменой климатических районов, должен стать элементом климатотерапии. При выборе курорта необходимо учитывать характер течения заболевания, особенности симптоматики, выраженность функциональных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний [14].

Для большинства больных ХНЗЛ благоприятными климатическими условиями являются умеренная влажность, отсутствие сильных ветров, резких смен погод, теплый, умеренно влажный воздух, насыщенный морскими солями, растительными фитонцидами, отрицательными ионами и озоном [15]. Именно такие условия имеются в зоне сухих субтропиков, на предгорных курортах северных побережий Средиземного и Черного морей, особенно в теплый период года (с апреля по октябрь). В этот период на большинстве указанных курортов складываются наиболее комфортные климатические условия для реабилитации больных ХНЗЛ.

Это предопределяет преимущественно пульмонологический профиль этих курортов.

По природно-климатическим факторам северное Средиземноморье подразделяются на ЮБК, северную Адриатику (Хорватия), итальянскую Ривьеру и французский Лазурный берег [126].

По комплексу климатических факторов курорты ЮБК наиболее близки к классическим курортам Ривьеры и Лазурного берега.

Приморские курорты зарубежья развивались как рекреационные [110], а курорты ЮБК преимущественно лечебные. По лечебной направленности, по развитию санаторной сети курорты ЮБК не имеют аналогов в дальнем зарубежье. На ЮБК имеется 73 санатория, в том числе 58 — в Большой Ялте, 13 — в Алуште, 2 — в Судаке [126].

Нижеприведенное описание климатических, географических и ботанических условий курортных регионов северного Средиземноморья взято из работы А.М. Яроша с соавт., 2009 [110].

Южный берег Крыма – это узкая (3-8 км) прибрежная полоса побережья, протянувшаяся от Фороса до Судака, длиной около 150 км. От северных и северо-западных ветров она защищена главной грядой крымских гор высотой до 1545 м. Склоны Крымских гор покрыты преимущественно хвойными лесами, а в парках Южнобережья много хвойных и вечнозеленых лиственных растений.

Рельеф ЮБК сложный (холмистый, пересеченный долинами небольших горных речек), берег слабо изрезан небольшими бухтами, пляжи галечные.

Климат ЮБК мягкий, с относительно теплыми зимами и умеренно жарким летом. Наиболее холодные месяцы на ЮБК – январь и февраль (средняя температура воздуха, соответственно, +4,0 о и +3,8о, температура морской воды +7,9 о и +7,6о, относительная влажность воздуха – 76% и 75%, количество дней с осадками – 9,5 и 8,7, количество дней с ветром более 7 баллов – 1,9 и 3,2), наиболее теплые – июль и август (средняя температура воздуха, соответственно, +23,7 о и +23,5о, температура морской воды +23,1 о и 23,4о, относительная влажность воздуха – 61% и 61%, количество дней с осадками – 5,2 и 3,7, количество дней с ветром более 7 баллов – 0,7 и 1,7). Индекс душности на ЮБК круглогодично нулевой.

Зарубежные курорты северного Средиземноморья в целом более теплые и сухие, чем курорты ЮБК. Самый холодный месяц здесь – январь (средняя температура воздуха находится в пределах от +5,9 о до +9,0о, температура морской воды - от +13,1 о до +13,7о, относительная влажность воздуха – от 59% до 68%, количество дней с осадками – от 7 до 11, количество дней с ветром более 7 баллов – от 1 до 3), самые теплые – июль и август (средняя температура воздуха от +21,7 о до +25,6о, температура морской воды от +21,3 о до +25,4о, относительная влажность воздуха 52% до 64%, количество дней с осадками от 3 до 8, количество дней с ветром более 7 баллов от 0 до 2). Индекс душности в июле и августе на курортах Хорватии и Ривьеры может достигать 1 (в Дубровнике) и 2 (в районе Генуи), в остальные месяцы на всех курортах северного Средиземноморья он нулевой.

Хорватское побережье Адриатики защищено от северо-восточных ветров хребтами Велибита (высота до 1758 м) и Динара (до 1915 м).

Берега абразионно-бухтовые и абразионно-аккумулятивные, т.н.

Далматинского типа, пляжи в основном песчаные. На территории курортов имеются парки с субтропической растительностью. Горные долины покрыты дубовыми и сосновыми лесами с примесью вечнозеленых кустарников. В культуре возделываются оливки, апельсины, лимоны, виноград.

Итальянская Ривьера протянулась вдоль побережья Лигурийского моря от границы с Францией до г. Специя на 250 км. С северо-запада она окаймлена Лигурийскими Альпами (высота до 1870 м), с северо-востока Лигурийскими Аппенинами (высота до 1803 м). Береговая линия изрезана бухтами и скалистыми выступами гор, перемежающимися неширокими равнинами и холмами. Естественная растительность побережья замещена культурными декоративно-парковыми насаждениями. Пляжи песчаные.

Наконец, французская Ривьера или Лазурный берег, фактически является продолжением итальянской Ривьеры. Она протянулась вдоль побережья на 100 км между границей с Италией и заливом Фрежюс. С севера защищена Приморскими Альпами (высота до 3297 м). Берег изрезан бухтами и заливами с обширными песчаными пляжами, изобилует обширными парками с богатой субтропической растительностью. Развито цветоводство. В окрестностях курортов – плантации субтропических культур и виноградники [110].

Использование растений в лечебно-профилактических целях позволяет повысить эффективность СКЛ за счет естественных природных факторов.

Среди факторов, активно влияющих на климат ЮБК, важную роль играют леса и парки ЮБК. Климаторегулирующая роль растительности ЮБК, в первую очередь древесной, проявляется в благоприятных изменениях термического, влажностного, ветрового режимов атмосферы, насыщении ее фитонцидами, а также в активном очищении атмосферы от техногенных газообразных выбросов и пыли [65].

Таким образом, древесная растительность ЮБК способствует созданию комфортных для человека условий по температуре, влажности, ветровому режиму, составу воздуха. Это является предпосылкой для успешного круглогодичного лечения на курортах ЮБК больных, прежде всего пульмонологических [65]. Так, для больных ХНЗЛ рекомендуется последовательное пребывание в зонах произрастания мяты (бронхолитик), сосны, розмарина или смешанных хвойно-лиственных пород (бактерицидное действие, улучшение функций внешнего дыхания).

Известно, что пыльца растений, различные запахи, неблагоприятные условия внешней среды могут обусловить появление бронхоспазма, выраженных аллергических реакций и тем самым значительно ухудшить состояние больных [3,65].

Флора ЮБК насчитывает более 2000 видов, (в т. ч. более 300 – в парках). Пыльца части из них является аллергенной. По данным Акимова, 1987 [3] отрицательные реакции у больных ХНЗЛ при лечении на ЮБК выявлены при цветении володушки, бирючины, лавровишни португальской, кипариса в виде затрудненного дыхания, кашля, повышения артериального давления, головной боли, головокружения, общей слабости. Меньше всего отрицательных реакций выявлено при пребывании в зонах сосны аллепской и итальянской, грецкого ореха, ленкоранской акации.

В воздухе курортов северного Средиземноморья в различные сезоны года обнаруживается пыльца аллергенных растений. Так, по данным К.

Занинович, 2004 [264], в районе Загреба в течении года в атмосфере выявлена пыльца 12 видов высокоаллергенных растений – березы (в феврале и марте), злаков (в мае и июне), крапивных и амброзии (в июле, августу и сентябре). Также в этом регионе обнаружена пыльца ольхи, лещины, кипариса, ясеня, граба, бузины, каштана и полыни.

По данным D‘Amato G., 2007 [222], пыльца различных видов рода постенница (Parietaria), а также оливы[207, 212, 217], которые произрастают в прибрежных областях Южной Франции, Италии, Хорватии и других регионах, ответственна за многочисленные случаи поллинозов в регионах северного Средиземноморья.

Небезынтересны приводимые D‘Amato G., 1991–2002 [135, 141, 225, 226] данные о помесячном обнаружении аллергенной пыльцы в воздухе Средиземноморья. В январе появляется пыльца лещины (Corylis) и кипарисовых, начиная с марта до июля, а затем с конца августа по октябрь, в воздухе определяется пыльца постенницы, в мае-июне определяется пыльца злаковых, с конца мая до июля происходит цветение олив, с июля по октябрь цветет полынь, в августе и сентябре в некоторых районах Франции и Италии присутствует пыльца амброзии, в октябре в воздухе некоторых районов Средиземноморья все еще присутствует пыльца постенницы [222], которая окончательно исчезает лишь в ноябре.

В целом для регионов южной Франции, Италии, Адриатики по содержанию пыльцы в атмосфере выделяют 3 сезона: с декабря до конца марта, когда в воздухе определяется пыльца кипарисовых (кипарис, можжевельник), лещины, акации (мимозы) и некоторых березовых; с апреля по июль цветут травы, постенница и олива, а на юге Франции – также и платан, с августа по октябрь снова цветут постенница, иногда – злаки и сорные травы, такие как полынь и маревые. В зимние месяцы в воздухе зарубежных курортов Средиземноморья самым распространенным аллергеном в воздухе является пыльца кипарисов [135,145, 173,191].

На ЮБК кипарис широко используется при садовопарковом строительстве. Взрослое дерево кипариса вечнозеленого в условиях ЮБК способно за период палинации продуцировать до 500 г высокоаллергенной пыльцы [3]. Высокая концентрация пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе ЮБК может оказывать влияние на СКЛ.

Таким образом, при проведении СКЛ пульмонологических больных необходимо учитывать наличие периодов высокой концентрации пыльцы аллергенных растений в воздухе, возможно, влияющих на эффективность реабилитационной терапии.

1.3 Поллинозы на пыльцу кипарисов в мире и на ЮБК

Несмотря на большое разнообразие растений, лишь некоторые из них продуцируют пыльцу, вызывающую поллинозы. По современным представлениям аллергенная пыльца должна принадлежать, как правило, к ветроопыляемым, широко распространенным в регионе растениям, обладать достаточной летучестью, иметь небольшие размеры (в среднем 35 мкм), выраженные сенсибилизирующие свойства (молекулярная масса 38000 дальтон). Характеристика аллергенной пыльцы достаточно детально освещена в научной литературе [2, 7, 9, 27, 30, 43, 44, 45, 53, 70, 85, 89, 106, 135,143,146, 172,188, 198, 226, 260].

Значительный интерес представляет пыльца нелиственных растений голосеменных, включающих два порядка: гингко и хвойных (Coniferales).

Гинкго на ЮБК представлены единичными деревьями, тогда как хвойные – очень широко. Среди хвойных на ЮБК наиболее распространены растения семейства сосновых (Pinaceae), кипарисовых (Cupressaceae) и тисcовых (Taxaceae) [113]. Хвойные растения ветроопыляемые. Их пыльца может присутствовать в воздухе длительно и в больших количествах. Однако аллергия к пыльце одних хвойных растений встречается редко, тогда как пыльца других является причиной аллергических заболеваний.

Различают два основных вида пыльцы голосеменных: 1) зерна пыльцы крупные (50-100 мкм), бобовидной формы, с воздушными мешками, способствующими переносу их ветром на большие расстояния (большинство представителей семейства сосновых - пиния, разные виды ели, кедр настоящий, золотая лиственница) и 2) мелкие сферические зерна (диаметром 20-35 мкм), с тонким наружным слоем и толстым средним слоем, богатым целлюлозой. Крупные пыльцевые зерна, в отличие от мелких, как правило, не имеют или имеют незначительные сенсибилизирующие свойства.

Для пыльцевых зерен представителей семейства кипарисовых, таксодиевых и тиссовых (можжевельники и кипарисы разных видов, тисс, болотный кипарис, секвойя) характерна более или менее шаровидная форма, с диаметром до 35 мкм. Более крупные сферические зерна пыльцы - 40-70 мкм - у лиственниц и дуглассии. Пыльца имеет аллергенные свойства и по сенсибилизирующей активности соответствует пыльце других древесных растений.

В настоящей работе рассматриваются аллергенные свойства пыльцы некоторых хвойных растений, широко представленных на ЮБК. К таким растениям относятся различные виды сосны, кедра, а также представители семейства кипарисовых.

Пыльцевые зерна сосны и кедра продуцируются и содержатся в воздухе в больших количествах. Кедр «цветет» с поздней осени до зимы, сосна - в конце апреля - июне. Пыльца кедра и сосны выявляется в воздухе длительное время после окончания «цветения», что, вероятно, связано с вторичным переносом осевшей ранее в сухих местах пыльцы.

К семейству кипарисовых относятся широко прелставленные на ЮБК различные виды кипариса, можжевельника, туя и некоторые более редкие виды.

Род Кипарис насчитывает 16 видов и 14 разновидностей.

Кипарис вечнозеленый (Cupressus sempervirens) среди интродуцированных растений стал одним из наиболее распространенных видов в садово-парковом строительстве и озеленении на ЮБК. В настоящее время он представлен здесь не менее чем 450 тыс. разновозрастных деревьев.

Другие виды кипарисов (аризонский, лузитанский, гималайский, калифорнийский) менее распространены [34].

Из всех раннецветущих растений ЮБК наиболее растянут сезон пыления у кипариса вечнозеленого. Длительность пыления кипариса вечнозеленого варьирует от года к году. При благоприятных погодных условиях все деревья «отцветают» за 15-30 дней, а в годы с холодными зимами этот процесс смещается на более поздние сроки и может длиться до двух и более месяцев (до середины последней декады апреля). Высокая концентрация пыльцы в воздухе наблюдается, как правило, в конце мартаапреле, когда «цветут» или завершают «цветение» до 80-85% деревьев [34].

Пыльца кипарисовых в этот период составляет до 80% от общего количества пыльцы в воздухе.

Пыление кипариса аризонского (Cupressus arizonica) на ЮБК растянуто с конца декабря до начала марта. Его сроки зависят от температурных условий. Чаще всего массовое «цветение» у этого вида наблюдается в феврале при повышении дневной температуры до +10о+12оС.

В отличие от ЮБК на юге Франции отмечается кратковременность и интенсивность сезона палинации кипариса, вариабильность его начала и максимума пыления по времени соответственно, в декабре-феврале и в феврале-марте [247].

Несмотря на то, что хвойные деревья продуцируют в большом количестве пыльцу, способную перемещаться на большие расстояния, роль пыльцы большинства видов хвойных в развитии поллинозов незначительна [2, 8]. Так, пыльца сосны крайне редко вызывает сенсибилизацию [57]. Это связано как с большими размерами, так и с прочной оболочкой пыльцы.

Однако имеются работы, описывающие поллиноз и к пыльце сосны Australian pine (Cusuarina equisetifolia) [153]. Описаны респираторные поллинозы и аллергические конъюнктивиты, вызванные этой пыльцой [2,185].

В южных штатах США зарегистрированы поллинозы, вызываемые австралийской сосной (Cusuarina equisetifolia, C.Е.). У больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой выявлено совпадение кожных и провокационных тестов к экстракту из пыльцы сосны, подтвержденные наличием специфических Ig E [153].

Пыльца кедра, растущего в районе Каскадных гор США (Port Orford cedar), также является причиной аллергических ринитов [171]. Однако в большинстве случаев пыльца различных видов кедра не проявляет аллергенных свойств. Нередко в научных сообщениях пишут о сенсибилизации к пыльце кедра японского и горного, не акцентируя внимание на то, что они относятся не к сосновым, а к семейству кипарисовых, пыльца которых аллергена. Пыльца горного кедра (Juniperus sabinoides) в районах его массового произрастания и интенсивного образования пыльцы довольно часто вызывает аллергический ринит [57, 258]. У многих пациентов диагносцировался исключительно аллергический ринит. У 23% отмечалась только моновалентная аллергия, у 66% поливалентная. У пациентов, сенсибилизированных только к пыльце горного кедра, наблюдался более низкий уровень общего Ig E, длительный период сенсибилизации (14,4 года), отсутствие семейного аллергологического анамнеза, формирование поллиноза в более позднем возрасте. Особенность формирования этого поллиноза автор связывает с преобладанием в аллергене карбогидратов (80-90%), которые облегчают транспорт аллергена через слизистую респираторного тракта [171].Во Флориде аллергический ринит вызывает пыльца горного кедра [171].

В Японии пыльца японского кедра - одна из основных причин возникновения аллергических заболеваний, проявляющихся в виде ринитов и конъюнктивитов, бронхиальных и желудочно-кишечных расстройств [147, 178].

Выявлена взаимосвязь между количеством больных поллинозом и содержанием пыльцы в воздухе в Центральной Японии [209,201,240].

Выделен главный аллергенный компонент пыльцы - основной гликопротеин, а также установлено, что последовательность аминокислот в N-концевом участке исследованных фракций идентична таковой аллергена из пыльцы горного северо-американского кедра[147].

Выявлена прямая корреляция между высвобождением гистамина базофилами в присутствии аллергена пыльцы кедра и степенью выраженности клинических симптомов по результатам внутрикожных тестов с аллергеном и назальных провокационных проб [150].

Описан также поллиноз к пыльце можжевельника в Швеции [257], Казахстане [9] и в ряде областей Средиземноморья [202].

Пыльца различных видов кипариса (сем. Cupressaceae) также обладает аллергенными свойствами. Поллинозы, вызываемые этой пыльцой, характерны для Средиземноморья [131, 132, 133, 135, 141, 145, 162, 169, 170, 173, 179, 221, 237, 253, 262]. Их диагностика в этом регионе не вызывает затруднения, так как в зимнее время года «цветет» только кипарис.

На ЮБК, однако, диагностика этого поллиноза ранее была затруднена из-за отсутствия аллергена кипариса в диагностических наборах, производимых на Украине. На юге Франции и в различных районах Италии отмечено повышение частоты аллергии дыхательных путей к пыльце кипариса [220, 244, 247, 251, 254].

В Неаполе (Италия) доля пыльцы кипариса в воздухе составляет 3% от общего количества пыльцы, положительные кожные тесты выявлены у 2% из 785 обследованных больных с клиническими проявлениями поллиноза [141].

В Монпелье (Франция) пыльца кипариса составляет 15% от общего количества пыльцы в воздухе,положительные кожные пробы выявлены у 15% из 326 обследованных больных [176].

В Лейдене (Нидерланды) также выявлено 3% этой пыльцы, однако положительных кожных тестов среди обследованных 3211 больных, страдающих поллинозами, не выявлено [158].

Поллинозы, вызываемые пыльцой растений семейства кипарисовых (Cupressaceae), авторы относят к слабым зимним поллинозам. Так, по мнению В.А. Фрадкина [117] пыльца семейства тиссовых, сосновых, кипарисовых менее опасна для лиц, предрасположенных к аллергическим процессам.

Представители семейства сосновых и кипарисовых широко распространены на ЮБК. С точки зрения заболеваемости поллинозом наибольшую опасность представляют кипарисовые и тиссовые. Однако ареал произрастания тиссовых в Крыму представлен мелкими, немногочисленными, далеко отстоящими друг от друга очагами, расположенными в основном в лесистой местности. Поэтому роль пыльцы тисовых, в отличие от пыльцы кипарисовых, в формировании поллинозов на ЮБК незначительна.

Методы лечения поллинозов, вызываемых пыльцой растений класса хвойных Основными принципами лечения поллинозов является полная элиминация аллергена, предсезонная аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) и фармакотерапия в период обострения [6, 7,8,9,33, 82, 112, 208, 263].

Эффективным методом считается АСИТ [80,82]. Это особый метод снижения чувствительности пациента к конкретному аллергену, направленный на коррекцию механизмов развития аллергических реакций. У больных, которым проводится АСИТ, должен быть подтвержден Ig Eопосредованный характер аллергического заболевания. Кроме того, у таких больных должны наблюдаться выраженные проявления поллиноза.

По данным ВОЗ эффективность АСИТ при поллинозе составляет 80%при круглогодичном рините - 70%- 80%, при БА- 70%-75%.

Отмечается большая эффективность иммунотерапии с экстрактом из пыльцы горного кедра по сравнению с неспецифической гипосенсибилизацией [211]. У пациентов, получавших специфическую иммунотерапию с экстрактом горного кедра, выявлено значительное подавление поздней кожной реакции после иммунотерапии, коррелирующее со специфическими Ig G 4 и общей дозой введенного аллергена [258].

Пыльцевая карта Европы изменяется в результате ряда хозяйственных, экологических и культурных факторов. Так за последние 40 лет в европейских странах широко используются для лесонасаждения и украшения в садах и парках кипарис и другие ранее не культивируемые растения.

За количественным и качественным составом пыльцы в атмосфере ведется наблюдение на национальных станциях аэропалинологического мониторинга в большинстве европейских стран.[214, 216] Полученную информацию объединяет общеевропейский аэропалинологический банк [197].

В атмосфере различных средиземноморских городов выделяют три сезона палинации [135, 172]. Низкий сезон пыления зимой (с декабря по конец марта) связан с пыльцой деревьев рода кипарисовых (Cupressaceae) кипариса (Cupressus sp.) и можжевельника (Juniperus sp.), - а также лещины (Corylus sp.), акации Acaciae (Mimosa) и некоторых растений семейства березовых (Betulaceae).

Мягкая зима и сухое лето в районах Средиземноморья способствуют продукции пыльцы растений, редко встречающихся в центральных и северных районах континента, например, кипарис (Cupressus) и с маслиной европейской (Olea europaea) [225, 226].

Ареал растений семейства кипарисовых Cupressaceae охватывает все континенты, кроме Антарктиды. Ареал собственно кипариса вечнозеленого Cupressus sempervirens расположен в пределах средиземноморской флористической области (юг Турции, Сирия, Иран, север Африки, Греция и Израиль). Его высаживают для украшения в Австралии, Новой Зеландии, Чили, Индии, Франции и Британии. Аризонский кипарис Cupressus arizonica не имеет сплошного ареала. Он растет изолированно небольшими группами, рощами и массивами из тысяч деревьев. Это единственный кипарис, родина которого - юго-запад Северной Америки, но он широко интродуцирован, особенно в Европе. Используется для лесонасаждения, как барьер от ветра, шума и для украшения в садах и парках. Другие виды кипарисов имеют очень ограниченные естественные ареалы. В последние годы разные виды кипариса используют в странах Центральной Европы в лесопарковых и городских насаждениях [34].

Пыльца кипариса в зимний период - самый распространенный аллерген в воздухе ряда средиземноморских городов Греции, Израиля,Италии и юга Турции [131,134, 135, 146, 172, 180, 184].

На ЮБК кипарис произрастает повсеместно [34].

История интродукции кипариса на ЮБК началась с 1778 г., когда в Алупке были сделаны первые посадки кипариса вечнозеленого, завезенного из Стамбула. За короткий срок он стал одним из наиболее распространенных парковых деревьев ЮБК. В настоящее время он представлен здесь не менее чем 450 тысячами разновозрастных деревьев горизонтальной и вертикальной разновидностей 2-20 (25) поколения местной семенной репродукции [34].

До середины прошлого века кипарис вечнозеленый был распространен на крымском побережье от Севастополя до Алушты, а в настоящее время его ареал расширился до Евпатории на западе и до Керчи на востоке Крыма.

Кроме того, в последние годы предпринимаются многочисленные попытки использования кипариса вечнозеленого в городских насаждениях Симферополя, где уже имеются деревья типичной и пирамидальной форм, вступившие в репродуктивную фазу [34]. В аэропаллиноспектре г.

Симферополя в 2010 г. пыльца кипариса составляла 1% от годовой пыльцевой нагрузки [37].

Из Крыма в середине 19 века кипарис вечнозеленый был интродуцирован на Черноморском побережье Кавказа и в Закавказье, а в первой трети прошлого века – и в Среднюю Азию [34].

Наиболее распространен кипарис вечнозеленый (Cupressus Другие виды кипарисов (аризонский, лузитанский, sempervirens).

гималайский, калифорнийский) менее распространены [34].

Из всех раннецветущих растений ЮБК наиболее продолжителен сезон пыления у кипариса вечнозеленого. Длительность пыления кипариса вечнозеленого варьирует от года к году. При благоприятных погодных условиях все деревья «отцветают» за 15–30 дней, а в годы с холодными зимами этот процесс смещается на более поздние сроки и удлиняется до двух и более месяцев (до середины последней декады апреля) [34]. Высокая концентрация пыльцы кипариса наблюдается, как правило, в конце марта – апреле, когда «цветут» или завершают «цветение» до 80–85% его деревьев.

Пыление кипариса аризонского (Cupressus arizonica Greene) на ЮБК происходит ранее, с конца декабря до начала марта. Cроки его пыления определяются температурными условиями зимнего периода. Чаще всего массовое «цветение» этого вида наблюдается в феврале при повышении дневной температуры до +10о – +12оС. [34].

Как и на ЮБК, пыльца деревьев семейства кипарисовых Cupressaceae (кипарис, можжевельник, туя, беота, тисс и др.) - самый распространенный аллерген в воздухе в зимние месяцы в ряде городов Европы.

Паллинация кипариса характеризуется широкой вариабельностью по срокам пыления и очень высокой концентрацией пыльцы в средиземноморских прибрежных районах, где она является самым распространенным аллергеном в воздухе в зимние месяцы. Сезон паллинации кипарисовых Cupressaceae начинается рано из-за широкого распространения кипариса аризонского Cupressus arizonica, который «цветет»

в январе-феврале и частично перекрывается с перекрестно-реактивным кипарисом вечнозеленым Cupressus sempervirens, который цветет с февраля до конца марта [226].

На юге Франции отмечается кратковременность и интенсивность сезона паллинации кипариса вечнозеленого, вариабильность сроков его начала и максимума пыления (соответственно, в декабре–феврале ив феврале–марте) [199].

Также более кратковременный, чем на ЮБК, сезон паллинации кипарисов в Италии и Израиле. Так, сезон палинации кипарисов в южной Италии начинается с января «цветением» кипариса аризонского Cupressus arizonica. Период его «цветения» частично перекрывается периодом «цветения» перекрестно-реактивного с ним кипариса вечнозеленого Cupressus sempervirens «цветет» с февраля до конца марта [226]. В других странах, например, в Израиле, пыление кипариса начинается с января, достигая пика в марте или апреле [184].

Большую часть пыльцы в атмосфере Сан–Ремо (Италия) составляет пыльца кипарисовых Cupressaceae (22,4%), затем - крапивных Urticaceae (в т.ч. пыльца постенницы лекарственной Parietaria officinalis - 17,4%), оливковых Oleaceae (маслины европейской Olea europaea - 10,8%) и сосновых Pinaceae (10,1%). Пыльца мятликовых Poaceae выявлялась в небольших количествах (5,2%) [228].

В Испании (Мадрид) из 8 растений, продуцирующих наибольшее количество пыльцы (в процентах от общегодового объема), кипарис занимает четвертое место, в северной Эстремадуре – шестое[250]. В Мадриде в период с января по апрель в воздухе преобладала пыльца деревьев (кипарисовых Cupressaceae, ольхи Alnus, ясеня Fraxinus, вяза Ulmus, тополя Populus, платана Platanus и шелковицы Morus) [136], в Северной Эстремадуре пыльца дуба Quercus, мятликовых Poacea, маслины Olea, платана Platanus, сосны Pinus, кипарисовых Cupresaceae, подорожника Plantago, ольхи Alnus, тополя Populus, каштана Castanea. Из них наиболее аллергенная пыльца мятликовых Poaceae, маслины европейской Olea Europaea и подорожника Plantago sp. [250].

На юге Испании – в провинции Малага – одном из самых посещаемых туристических курортов Европы – количество пыльцы в воздухе с февраля по май составило 80 – 85% от общегодового. В этот период выявлена пыльца сосны Pinus, маслины Olea, крапивных Urticaceae, кипарисовых Cupressaceae, дуба Quercus и мятликовых Poaceae [243].

Кипарис, наряду с другими растениями, - наиболее частая причина поллиноза в Греции [180]. Климатические условия в центральных и южных областях Греции, а также на ее островах способствуют обильному и длительному сезону паллинации, как и в южной Италии и Испании. В Греции (г. Салоники) 24,9% от общего количества выявленной в атмосфере пыльцы принадлежат кипарисовым Cupressaceae [137, 181].

В Албании (Тирана) пыльца кипариса составляет 43% от общего годового количества пыльцы в воздухе [232].

В Хорватии (г. Загреб) кипарис считается одним из 12 наиболее аллергенных растений [264].

Во всех зарубежных европейских странах аэропалинологические исследования проводятся волюметрическим методом с помощью пыльцеуловителя Буркхарда (Burkhard trap, Англия) и только в Турции – гравиметрическим методом [130,186]. Поэтому абсолютные показатели пыльцы, зарегистрированные на ЮБК, можно адекватно сравнивать только с показателями, полученными в Турции. Основанием для такого сравнения является также и то, что Турция, как и ЮБК, относится к регионам, наиболее посещаемым туристами и отдыхающими.

Сезон паллинации кипариса вечнозеленого в Турции значительно длиннее, чем на ЮБК. Кипарисный пыльцевой сезон в курортном г. Ушак (Турция) начинается в первую неделю февраля, наиболее высокие значения содержания его пыльцы в воздухе регистрируются в первую неделю мая, а заканчивается его пыление в первую неделю июля. Количество его пыльцы в воздухе остается высоким также в июне и июле, хотя и ниже, чем в весенний период. Отдельные виды кипарисовых в этом городе могут цвести некоторое время с конца лета до начала зимы [148].

Пыльца кипариса в г. Измире на восточном побережье Эгейского моря в западной части Турции, появляется в воздухе в январе и достигает максимального уровня в марте, апреле, и в мае. Пыльца обнаруживается до июля. [230].

Максимальное количество пыльцы кипариса в атмосфере другого турецкого города – Бурдур - регистрируется в мае. Небольшое ее количество обнаруживается даже в ноябре [130].

Результаты исследований, проведенных в 57 регионах Турции, показали, что наибольшее количество пыльцы кипариса зарегистрировано в период с марта по май [134].

В ряде курортных городов Турции (Бурдур, Ушак и др.) кипарисовые /тисовые продуцируют наибольшее количество пыльцы наряду с сосной, платаном, дубом [261].

В воздухе г. Ушак пыльцы древесных растений содержится 79,12% от общего ее количества и 18,01% - пыльцы травянистых растений. При этом доля пыльцы высокоаллергенных деревьев и трав очень низкая (по сравнению с общим ее количеством в воздухе). Это позволяет Ушаку поддерживать традиционную репутацию курорта для лечения аллергических заболеваний. Кипарисный пыльцевой сезон здесь начинается в первую неделю февраля (наибольшие концентрации пыльцы в воздухе регистрируются в первую неделю мая) и заканчивается в первую неделю июля. Отдельные виды кипарисовых могут цвести некоторое время с конца лета до начала зимы [148].

Преобладающей пыльцой древесных растений в воздухе г. Бурдур (Турция) является пыльца сосны Pinus sp., кипарисовых Cupressaceae, дуба Quercus sp., платана Platanus sp., ивы Salix sp., кедра Cedrus sp. и ореха Juglans sp. Их суммарная концентрация составляют 71,65% от общей концентрации пыльцы в воздухе. Максимальная концентрация пыльцы в воздухе наблюдается в мае (сосны – 1697, кипариса – 1671 п.з./см2).

Небольшое количество пыльцы кипариса обнаруживалось даже в ноябре [130].

В аэропаллиноспектре г. Савастеп (Баликезир) выявлена пыльца сосны (58.20%), кипарисовых/таксидиевых Pinus sp. Cupressaceae/Taxaceae (21.33%), злаковых Gramineae (8.19%), дуба Quercus sp. (1.59%), маслины Olea sp. (1.31%), ясеня Fraxinus sp. (1.26%) и ольхи Abies sp. (1.06%). В период исследования концентрация пыльцы достигала максимума в апреле [156].

В воздухе г. Бурса (Турция) обнаружена пыльца сосны Pinus sp., маслины платана злаковых Olea sp., Platanus sp., Gramineae, кипарисовых/таксодиевых Cupressaceae/ Taxaceae, дуба Quercus sp., клена Acer sp., шелковицы Morus sp., дурнишника Xanthium sp., каштана Castanea sp., маревых/амарантовых Chenopodiaceae/Amaranthaceae, лещины Corylus sp., полыни Artemisia sp., крапивы Urtica sp. и ясеня Fraxinus sp. [129].

Злаковые Gramineae, крапивные Urticaceae, орех Juglans sp., дуб зонтичные кипарисовые/таксодиевые Quercus sp., Umbelliferae, Cupressaceae/Taxaceae, ясень Fraxinus sp., ива Salix sp., подорожник Plantago сосна щавель тутовые и sp., Pinus sp., Rumex sp., Moraceae маревые/амарантовые выявлены в Chenopodiaceae/Amaranthaceae аэропаллиноспектре турецкого г. Битлис [159], пыльца сосны Pinus sp., дуба Quercus sp., кипарисовых/таксодиевых Cupressaceae/Taxaceae, ивы Salix sp., платана Platanus sp., тополя Populus sp., граба Carpinus sp., бука Fagus sp., тутовых Moraceae, лещины Corylus sp., ясеня Fraxinus sp., злаковых маревых/амарантовых Gramineae, Chenopodiaceae/Amaranthaceae, дурнишника Xanthium sp., крапивных Urticaceae – в воздухе г. Сакарья [155].

В последнее десятилетие отмечается увеличение концентрации пыльцы кипариса в атмосфере городов. Так, ежегодная средняя концентрация пыльцы в районе Лиона-Бронна (Франция) за период с 1980 по 2002 г.г.

возросла более чем на 200% (с 4,5 до 13,7 зерен пыльцы/м3 воздуха), а в другом регионе Франции - г. Монпелье - концентрация пыльцы в течение того же периода увеличилась с 43 до 72 п.з. /м3 воздуха [176].

Пыльца растений семейства кипарисовых Cupressaceae имеет две важные особенности: 1) низкую концентрацию протеина и 2) высокое содержание углеводов. Охарактеризованы следующие аллергены этой пыльцы: Cup a 1 [22], Cup a 2 [8] и Cup a 3 [194].

Выраженная перекрестная реактивность показана между пыльцой кипариса вечнозеленого и пыльцой других Cupressus sempervirens представителей семейства кипарисовых - кипариса аризонского Cupressus arizonica, горного кедра Juniperus ashei, можжевельника колючего Juniperus oxycedrus, японского кипариса Chamaecyparis obtuse и западного красного кедра Thuja plicata [164]. Как объяснение высшей степени перекрестной реактивности между сем. кипарисовых и таксодиевых Cupressaceae Taxodiaceae было выдвинуто сходство в аминокислотной последовательности протеинов и комплекса гликановых структур их пыльцы [238].

Пыльца кипариса вечнозеленого имеет также общие антигенные детерминанты с пыльцой маслины, березы, сосны и полыни [187]. В Испании при обследовании больных астмой и/или риноконъюнктивитом, сенсибилизированных к пыльце кипариса, выявлено, что все они сенсибилизированы и к пыльце маслины Olea и ясеня Fraxinus [248].

Перекрестная реактивность показана и между кипарисом вечнозеленым, рожью, ежой сборной, подорожником, амброзией, пыреем ползучим, марью белой, постенницей [224].

В семи случаях выявлена перекрестная реактивность между кипарисом вечнозеленым и плодом персика [192].

Об аллергии к пыльце семейства кипарисовых Cupressaceae сообщается с 1945 года [218]. Она широко распространена в мире и вызывается пыльцой многих растений, принадлежащих к этому семейству (различные виды кипариса, можжевельника, туя и др.). Пыльца растений семейства кипарисовых считается важным аллергеном в Средиземноморском регионе (Италия, Франция, Израиль) хотя сообщения о распространенности аллергических симптомов варьируются от 1,04% до 35,4%. Эта пыльца также является причиной аллергии и в других географических областях, особенно в Северной Америке и Японии.

Пыльца кипариса вечнозеленого может вызывать астму, сенную лихорадку и конъюнктивит [173]. Пыльца кипариса аризонского и горного кедра Juniperus sabinoides - основная причина респираторной аллергии в Техасе и на юго-западе США. В Австралии аллергия связана в основном с кипарисом вечнозеленым. В Японии главная причина аллергии - пыльца японского кедра Cryptomeria japonica, который тесно связан с семейством таксодиевых Taxodiaceae.

Наибольший рост реактивности к пыльце кипарисовых Cupressaceae отмечен в районе Средиземноморья. Пыльца кипариса вечнозеленого идентифицирована как основная причина поздне-зимнего и ранне-весеннего поллиноза в средиземноморских странах [141,145,146].

Уровень сенсибилизации в различных частях Италии в значительной степени варьирует: от 9,2% до 28,2%. Сенсибилизация к пыльце кипариса вечнозеленого Cupressus sempervirens увеличилась с 7.2% в 1995 году до 22% в 1998. В Риме случаи аллергии к кипарису за 3 года наблюдения увеличились с 9,3% до 30,4% [255]. Из кипарис-позитивных пациентов только 14,7% были моносенсибилизированными. Их средний возраст выше, чем у полисенсибилизированных (43,3 против 35,86 лет). Чаще всего выявлялась положительная реакция на аллергены кипариса вечнозеленого (90%) и аризонского (88.9%) [200]. В Лацио – области центральной Италии из 1397 пациентов с более или менее выраженными респираторными симптомами или конъюнктивитами, у 243 (17,4%) была положительная реакция на экстракт пыльцы кипариса вечнозеленого и 47 (19,6%) из них были моносенсибилизированы. Все моносенсибилизированные пациенты проявляли симптоматику с января по апрель. За 4 года наблюдений количество сенсибилизированных к пыльце кипариса увеличилось с 7,2% до 22% [231]. Другие авторы также подтверждают увеличение в последние годы аллергии к пыльце кипарисовых Cupressaceae в Италии [200].

В Греции 12,7% пациентов с респираторной аллергией сенсибилизированы к пыльце кипариса [137].

В Израиле естественном ареале произрастания кипариса вечнозеленого - в настоящее время также произрастают миллионы деревьев как кипариса вечнозеленого, так и кипариса аризонского, а также множество других представителей семейства кипарисовых. По результатам анкетирования от 24% до 32% больных аллергией были сенсибилизированы к кипарису, из них 13% моносенсибилизированы. У 70% моносенсибилизированных больных был ринит, у 30% - также астма, и у 18%

- конъюнктивит. Симптомы проявлялись с февраля по апрель [184].

Об аллергии к кипарису было также сообщение из Испании. Пыльца кипарисовых Cupressaceae - доминирующая в таких областях как Кордова, Толедо, Барселона и Мадрид, где она с января по апрель - главная причина так называемой "зимней аллергической простуды". Превалирует позитивный кожный тест с экстрактом кипариса аризонского Cupressus arizonica [166].

В Японии у больных аллергическим конъюнктивитом сенсибилизизация к пыльце кипарисовых Cupressaceae выявлена у 59,4% [139].

Другие исследователи утверждают, что сенсибилизация к пыльце кипариса низкая, несмотря на высокую аллергенную нагрузку пыльцы в изучаемых областях, где кипарисы - часть естественной флоры и/или широко используются в декоративных и других целях.

Проведенные в Италии исследования свидетельствуют о низкой сенсибилизации к пыльце кипариса (5,7%) при высокой ее концентрации в воздухе.

В Албании (Тирана) из 110 пациентов с респираторными аллергическими заболеваниями только 3 (2,7%) показали положительные реакции на пыльцу кипариса, причем все 3 были полисенсибилизированы [232].

В Мадриде (Испания) кожные тесты с пыльцой кипариса аризонского дали положительные результаты только у 20% обследованных, в то время как тесты с пыльцой оливы Olea Europaea и сорняков - у значительно большего количества обследованных (у 61% и 94% соответственно) [136].

При обследовании 210 пациентов с диагнозом «поллиноз» из Северной Эстремадуры ( Испания) сенсибилизация к кипарису аризонскому выявлена у 7,6% при концентрации пыльцы в воздухе 117 п.з./м3. В то же время к пыльце ольхи черной Alnus glutinosa оказались сенсибилизированы 20,9%, хотя концентрация ее пыльцы в воздухе была в 2,85 раза меньше пыльцы кипариса [250].

Наблюдения, проводимые в разных странах, свидетельствуют, что аллергия к кипарису, проявляющаяся в зимний период, может быть недооценена из-за ее трактовки как "вирусная инфекция". Возможное объяснение такой недооценки может быть связано с трудностью экстракции аллергена из пыльцевых зерен, что приводит к отсутствию хорошей стандартизации экстрактов. Другой возможный фактор – наличие у людей генетической защиты, особенно в тех популяциях, которые находятся в тесном контакте с кипарисами в течение столетий [199].

Кроме того, многие исследователи оценивают тот или иной вид кипариса, как идентичный кипарису вечнозеленому. Поэтому тестирование проводят с аллергеном только этого вида кипариса. Однако, использование не только аллергена кипариса, но и аллергенов таксодиевых Taxodiaceae значительно увеличило бы диагностическую чувствительность [200]. Так, подключение к тестированию аллергена пыльцы кипариса аризонского Сupressus arizonica повысило показатели на 25,4% [138].

В последние годы отмечаются изменения в пыльцевой карте Европы. В частности, для лесонасаждений и городского озеленения широко используются растения семейства кипарисовых Cupressaceae, что диктует расширение клинических и аэробиологических исследований.

Таким образом, ареал произрастания кипариса вечнозеленого весьма обширен и охватывает субтропический и тропический пояса всех континентов. Этот вид кипариса продуцирует значительное количество пыльцы, способной вызывать поллиноз.

Заключение СКЛ является одним из важных этапов реабилитации пульмонологических больных. Медицинская и экономическая эффективность СКЛ пульмонологических больных подтверждена в многочисленных исследованиях. Многообразие морфофункциональных изменений в организме больных на этапе СКЛ предопределяет индивидуальный подход к е назначению, выбору курорта, сезона года, наиболее эффективного для е проведения.

По климато-ботаническим параметрам ЮБК относится к северной зоне Средиземноморского региона. В различных странах этого региона (Италия, Франция, Испания, Хорватия, Турция, Израиль) описаны поллинозы, вызываемые пыльцой различных видов кипариса, широко распространенных в этих местностях. Дендрофлора ЮБК, представленная преимущественно растениями класса хвойных, оказывает существенное влияние на регуляцию климата данного региона и, тем самым, на эффективность проводимой здесь аэротерапии пульмонологических больных.

Принимая во внимание значительную распространенность на ЮБК кипариса вечнозеленого, используемого в садово-парковом строительстве при озеленении оздоровительных учреждений курорта, климатогеографические особенности местности, ухудшающуюся экологическую обстановку, а также обращаемость пациентов с клиническими проявлениями зимне-весеннего поллиноза, можно предположить наличие у них сенсибилизации к пыльце кипариса вечнозеленого. Поэтому изучение причин возникновения зимне-весеннего поллиноза на ЮБК, отсутствие диагностикума в существовавших коммерческих наборах аллергенов предопределили необходимость проведения данного исследования. Изучение влияния биополютантов в воздухе ЮБК на эффективность проведения СКЛ пульмонологических больных с отягощенным аллергоанамнезом представляет несомненный клинический интерес при разработке тактики лечения данный группы больных.

Результаты научных исследований по данному разделу изложены в следующих публикациях:

1. Поллиноз к растениям класса хвойных / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, Г.С. Захаренко, М.М. Юсупалиева, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.

Сеченова». - Ялта, 2009. – Т. XX, Ч. 2. – С. 3-11.

2. Беляева С.Н. Кипарисный поллиноз в странах Средиземноморья и Европы: распространенность, диагностика, клиника / С.Н. Беляева, М.И.

Говорун // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2010. – Т. XXI. Ч. 1.

– С. 3-10.

3. Беляева С.Н. Поллинозы Украины / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2013. – Т. XXV. – С. 94-98.

РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая методология работы Методологический подход к осуществлению работы Диссертационная работа проводилась на базе аллергологического кабинета и пульмонологического отделения КРУ «НИИ имени И.М.

Сеченова», г. Ялта. Научная работа спланирована и выполнена в соответствии с требованиями к осуществлению медицинских клинических исследований [20, 21].

Для данного исследования отбирались жители г. Ялты с клиническими проявлениями зимне-весеннего поллиноза, а также пациенты пульмонологического отделения – жители различных регионов Крыма, которые прибыли на СКЛ. Для решения поставленных задач использовались общеклинические методы исследований: опрос больных по специально разработанной схеме, врачебный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Для уточнения этиологии и клинических особенностей поллиноза в изучаемой местности применялась специфическая аллергологическая диагностика с использованием методов, разработанных в Научноисследовательской аллергологической лаборатории АМН СССР: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожно-аллергологических скарификационных проб по общепринятой методике согласно требований [74] (Методическое письмо "Применение аллергенов неинфекционного происхождения для специфической диагностики и десенсибилизации аллергических заболеваний", 1969) с учетом дополнения Л.А. Горячкиной с сотрудниками (Учебное пособие "Методы диагностики неинфекционной и инфекционной аллергии", 1978).

На период проведения СКЛ каждому пациенту была составлена индивидуальная карта пыльцевой нагрузки. Пациенты были ранжированы на группы в зависимости от пыльцевой нагрузки.

Для оценки иммунологического статуса – использовались данные исследования как неспецифической резистентности функции нейтрофилов, так и специфического клеточного Т-звена иммунитета – определение количества Т-лимфоцитов и гуморального звена иммунитета – количество Влимфоцитов, уровень сывороточных Ig M, Ig G, Ig A, Ig E. Показатели иммунологического статуса сравнивали с показателями доноров – здоровых людей. Состояние иммунной системы изучалось до и в период паллинации кипариса вечнозеленого. Проведен корреляционный анализ выявления зависимостей между клиническими и иммунологическими показателями.

При поступлении на СКЛ и при выписке пациентов пульмонологического отделения, страдающих ХНЗЛ, были изучены клинические, функциональные и лабораторные показатели. Также оценивалось качество жизни этих больных, определялась непосредственная эффективность СКЛ.

Для определения влияния пыльцы кипариса вечнозеленого на результаты СКЛ проведено сопоставление достигнутых в результате лечения сдвигов показателей исследования, клинико-функционального состояния больных в зависимости от сезона цветения кипариса вечнозеленого.

Методологические подходы к постановке диагноза и лечению пульмонологических больных В работу были включены больные с ХНБ, ХОБЛ и БА. Диагностика лечение пульмонологических больных осуществлялись в соответствии с требованими, установленными нормативными документами (Наказы МЗ України № 128 від 19.03.2007 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія и № 56 від 06.02.2008 р. "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лiкування хронiчних обструктивних заболювань легенiв та бронхiальної астми) [58, 59].

Лечение пульмонологических больных назначалось с учетом требований, установленных приказом МЗ Украины от 19.03.2007 г. № 128 [Наказ Міністерства охорони здоров‘я України "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія № 128 від 19.03.2007 р.]. Это означало, что больному в обязательном порядке назначалось базовое лекарственное лечение, соответствующее нозологии и степени тяжести течения заболевания. Далее формировалось базовое курортное лечение в виде климатических процедур соответственно сезону и методов лечебной физкультуры (лечебная гимнастика и пешеходные прогулки) [15, 17, 41, 93].

2.2 Материал исследования. Общая характеристика больных

Материалом исследования послужили 90 больных местных жителей с клиническими проявлениями поллиноза с февраля по май месяцы (ЮБК, г.Ялта), которые обратились в аллергологический кабинет НИИ имени И.М.Сеченова, а также 144 больных с ХНЗЛ жители Крыма, поступивших на СКЛ в пульмонологическое отделение НИИ им. И.М. Сеченова.

Среди 90 больных, страдающих поллинозом, возраст колебался от 9 до 61 года, женщин и мужчин было поровну - 45 (50%) человек. Установленный поллиноз чаще всего встречался в возрасте 36-55 лет у 48 больных (53,3%), в возрасте 16-35 лет он встречалось реже – у 27 больных (30,0%), старше 56 лет еще реже, - у 12 больных (13,3%), а в возрасте 9-15 лет – у 3 больных (3,3%).

Среди 144 больных, поступивших на СКЛ на ЮБК, возраст варьировал от 18 до 65 лет и в среднем составил 55,2±11,6 лет. Из них мужчин было 47 (32,6%), женщин – 97 (67,4%) человек. У этих больных БА диагностирована у 71 (49,3%) человека, ХОЗЛ – у 51 (35,4%) человек и ХНБ – у 22 (15,3%) человек. Из этих больных 115 человек (79,9%) курили, в среднем 5,1±12,4 пачко-лет.

У больных БА персистирующее течение легкой степени тяжести диагностировано – у 12 (16,9%), средней степени – у 54 (76,1%) и тяжелой степени – у 5 (7,0%) больных. Контролируемое течение БА диагностировано у 8 человек (11,3%), частично контролируемое – у 7 (9,8%), неконтролируемое – у 56 человек (78,9%).

Тяжесть ХОЗЛ I-й степени выявлена у 29 человек (56,9%), II-й степени

– у 16 (31,4%) и III-й степени – у 6 (11,7%).

Отягощенный аллергоанамнез выявлен у 105 человек (72,9%), неотягощенный – у 39 человека (27,1%).

144 больных, прошедших СКЛ на ЮБК, были распределены на две группы: контрольную (n=32), не имевшую контакта с пыльцой кипариса вечнозеленого в период СКЛ, и основную (n=112), имевшую такой контакт.

Группы больных были сопоставимы по основным конституциональным (возраст, пол) и общеклиническим параметрам.

2.3 Проведение аэропаллинологических исследования воздушной среды

Аэропаллинологические исследования воздушной среды г. Ялты проводились гравиметрическим методом с использованием стекол-ловушек [75] на территории НИИ им. Сеченова. Стекла-ловушки устанавливались на высоте 20 м, на крыше здания клиники им. Н.И. Пирогова, где расположено пульмонологическое отделение. Пыльца из воздуха осаждалась пассивно на предметные стекла-ловушки, покрытые тонким слоем вазелинового масла.

Замена стекол в 1991 г. производилась подекадно, а в 2011-2013 г.г. еженедельно.

Идентификация и подсчет пыльцевых зерен проводилась с помощью светового микроскопа ЛЮМАМ при увеличении 40х7, на площади 12,5 см2 с перерасчетом на 1 см2.

Метеорологические данные предоставлены метеостанцией ГНБС.

2.4 Метод изготовления аллергена и его стандартизация Аллерген из пыльцы кипариса вечнозеленого был приготовлен из пыльцы, собранной совместно с сотрудниками лаборатории дендрологии ГНБС (зав. лабораторией д.б.н. Захаренко Г.С.) на ЮБК. Изготовление аллергена осуществлялось в Ставропольском НПО "Аллерген" по методу Андо-Вержиковского в соответствии с требованиями МЗ СССР № 31 от 13.01.83 г., № 899 от 29.07.83 г., № 1023 от 31.08.83 г. и МРТУ-72. Автор диссертации является одним из соавторов технической документации на производство препарата из пыльцы кипариса вечнозеленого.

Полученный препарат представлял собой водно-солевой экстракт из пыльцевых зерен кипариса вечнозеленого в виде прозрачной жидкости без посторонних включений и осадка с окраской от светло-желтой до соломенной. 1 мл аллергена содержал 6000 р и белкового азота, рН 6,9+0,4, содержание фенола соответствовало требованиям ГОСТ 6417-72.

Аллерген из пыльцы кипариса вечнозеленого предназначен для специфической диагностики и гипосенсибилизирующей терапии пациентов, чувствительных к пыльце кипариса вечнозеленого.

Согласно программе испытаний препарата из пыльцы кипариса вечнозеленого на специфичность совместно со старшим научным сотрудником Радунской С.Ф., представителем лаборатории стандартизации аллергенов Государственного института стандартизации и контроля (ГИСК) им. Тарасевича (г. Москва), проведены исследования у 10 волонтеров, не имеющих клинических проявлений поллиноза, и у 10 человек, страдающих поллинозом предположительно к пыльце кипариса вечнозеленого. Кожные скарификационные пробы с экстрактом из пыльцы кипариса вечнозеленого были отрицательные у всех волонтеров и положительные у всех 10 больных с предположительной сенсибилизацией к пыльце кипариса вечнозеленого.

Таким образом была доказана специфичность полученного препарата.

Результаты испытаний доложены на заседании Комитета медицинских иммунобиологических препаратов при МЗ СССР в апреле 1992 года, получено разрешение на проведение его испытаний на ограниченном контингенте.

С 2002 г. на Украине, в г. Винница, ТОВ «Иммунолог» по инициативе автора и при поддержке профессора Пухлика Б.М. начато производство аллергена из пыльцы кипариса вечнозеленого для специфической диагностики и лечения. Производство осуществлялось из пыльцы кипариса вечнозеленого, собранной на ЮБК сотрудниками отдела дендрологии ГНБС.

2.5 Методы исследования больных

Всем больным, которые поступили на СКЛ в КРУ НИИ Сеченова, проведено комплексное обследование в предусмотренном для таких случаев объеме [10, 58, 59, 108]. Клиническое обследование больных традиционно включало опрос, осмотр, выявление физикальных изменений.

Оценка качественных клинических показателей производилась путем их формализации в виде баллов согласно рекомендациям Савченко В.М., 2001 [100]: изменения отсутствуют – 0, незначительно – 1, умеренно – 2, значительно – 3 и резко выражены – 4 балла.

Выраженность клинических симптомов при ХОБЛ определяли по оценочному тесту ХОБЛ в баллах САТ (COPD Assessment Test). Для оценки контроля БА использовали специальные опросники: Asthma Control Test (АСТ) и Asthma Control Questionaire (ACQ). Применялись валидизированные русскоязычные версии вопросников [122].

Из лабораторных методик использовали общий анализ крови и цитологическое исследование мокроты [10, 97].

При этом определяли следующие показатели:

• лейкоциты (ЛейК), количество в одном литре;

• эозинофилы (ЭозК), %;

• палочкоядерные нейтрофилы (ПЯНК), %;

• сегментоядерные нейтрофилы (СЯНК), %;

• лимфоциты (ЛимК), %;

• моноциты (МонК), %;

• эритроциты (ЭриК), количество в одном литре;

• гемоглобин (ГемК), г/л;

• скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час;

• лейкоциты в мокроте (ЛейМ), клеток в поле зрения;

• эозинофилы в мокроте (ЭозМ), клеток в поле зрения;

• эпителий бронхов в мокроте (ЭпиБ), клеток в поле зрения;

• альвеолярные макрофаги (АММ), клеток в поле зрения.

Для оценки неспецифических адаптационных реакций по содержанию клеток крови использованы два интегральных лейкоцитарных индекса:

индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ), индекс аллергизации (ИА) [107]. ИСЛЭ отражает соотношения процессов гиперчувствительности немедленного и замедленного типа (нома 8,73±1,26 усл.ед). ИА – это соотношение суммы лимфоцитов и эозинофилов к остальным клеткам белой крови (норма 0,79 – 1,08 усл.ед.). Указанные индексы вычислялись следующим образом:

ИСЛЭ = лимфоциты / эозинофилы;

ИА = (лимфоциты + 10*(эозинофилы +1)) / метамиелоциты + ПЯН + СЯН + моноциты + базофилы).

Оценка иммунного статуса проводилась общепринятыми методиками.

Относительное количество Т-лимфоцитов (Тл), Т-супрессоров (Тс) и В

–  –  –

изучением стандартных показателей и соблюдением необходимых требований к их регистрации [38, 41]. Проведен анализ следующих функциональных показателей:

• частота дыхания (ЧД);

• жизненная емкость легких (ЖЕЛ) вдоха (ЖЕЛвд);

• форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ);

• объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1);

• отношение ОФВ1/ФЖЕЛ;

• пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ);

• максимальная средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% (СОС25-75) ФЖЕЛ;

• максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% (МОС25), 50% (МОС50) и 75% (МОС75) ФЖЕЛ.

Методом пикфлоуметрии (ПФМ) измерялись максимальная (пиковая) скорость воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха утром (ПФМу) и вечером (ПФМв). Вычисляли разницу между утренними и вечерними значениями ПФМ, что отражало суточное колебание этого показателя (ПФМск).

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось методом ЭКГ.

Также измеряли частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление систолическое (АДсис) и диастолическое (АДдиа).

Состояние двигательных (физических) возможностей больных оценивали путем проведения 6-ти минутного шагового теста (6МШТ). Тест проводился за 30 мин до или через 2 часа после приема пищи. Пациенты были одеты в спортивную форму. Тест предусматривал измерение дистанции, которую прошел больной за 6 минут в умеренном темпе.

Полученное расстояние сопоставлялось с должной величиной, которая вычислялась по формуле [234, 252]:

6МШТ (муж) = (7.57рост,см) - (5.02возраст) - (1.76вес,кг) - 309;

6МШТ (жен) = (2.11рост,см) - (5.78возраст) - (2.29вес,кг) + 667.

Итоговый результат теста выражали в процентах от должной величины.

Качество жизни (КЖ) больных в начале лечения и после СКЛ изучено при помощи вопросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [234].

Использовался официальный русскоязычный аналог этого вопросника [40].

По результатам анкетирования проводился расчет 8 параметров: физической активности (ФА), роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли, жизнеспособности (ЖС), социальной активности (СА), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психического здоровья (ПЗ) и общего здоровья (ОЗ). Каждый показатель вычислялся в соответствии со шкалой от 0 до 100 баллов, при этом, чем был ниже балл, тем хуже расценивалось КЖ.

Полученные результаты сопоставляли со среднепопуляционными значениями по данным Чучалина А.Г. и соавт., 2004 [40].

Оценка кожных проб с аллергеном пыльцы кипариса вечнозеленого проводилась по системе SI (skin index) по формуле:

Si = (Дал.мин. х Дал.макс.) : (Дгист.мин. х Дгист.макс.), где Дал.мин. - минимальный диаметр папулы кожной пробы с аллергеном;

Дал.макс. - максимальный диаметр папулы кожной пробы с аллергеном;

Дгист.мин. - минимальный диаметр папулы кожной пробы с гистамином;

Дгист.макс. - максимальный диаметр кожной пробы с гистамином.

2.6 Методы лечения больных

Лечение больных проводилось на курорте. Срок лечения составил 21дня. Медикаментозное лечение всех больных проводилось согласно приказу МЗ Украины от 19.03.2007 г. № 128 [58]. Базовое курортное лечение включало сезонные климатические процедуры и методы лечебной физкультуры (лечебная гимнастика и дозированная ходьба) [15, 17, 47, 93, 109].

Для выявления эффективности специфической терапии аллергеном из пыльцы кипариса вечнозеленого согласно Программе испытаний данного препарата были подобраны 10 человек с клиническими проявлениями поллиноза. После подтверждения сенсибилизации к пыльце кипариса вечнозеленого методом кожного тестирования проводилась специфическая гипосенсибилизация данным препаратом.

Лечение проводилось по схеме согласно Программе испытания:

10-5 - 0,1; 0,2; 0,4 и 0,8 мл ежедневно;

10-4 - 0,1; 0,2; 0,4 и 0,8 мл ежедневно;

10-3 - 0,1; 0,2; 0,4 и 0,8 мл ежедневно;

10-2 - 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9 и 1,0 мл с интервалом 5-7 дней;

10-1 - 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9 и 1,0 мл с интервалом 5-7 дней.

Специфическая гипосенсибилизация прерывалась в периоды наличия ОРЗ, обострений сопутствующих заболеваний.

Оценка эффективности проведенной специфической иммунотерапии проводилась по 5-бальной шкале по Беклемишеву Н.Д., 1985 [9]:

– 5 баллов (отличный результат) - полностью или почти полностью отсутствуют жалобы и объективные симптомы заболевания в сезон цветения растений-виновников. Больной не нуждается в каком-либо лечении, даже симптоматическом;

– оценка 4 (хороший результат) - значительно уменьшается (более 50 %) степень выраженности симптомов, резко (более 50%) укорачивается период обострения заболевания, при объективном осмотре воспаление выражено слабо, количество жалоб значительно меньше. Больной в период обострения к врачу обычно не обращается, но лекарства иногда принимает.

При оценках 5 и 4 больные в период цветения растений-виновников сохраняют трудоспособность;

– оценка 3 (удовлетворительный результат) количество жалоб, степень выраженности объективных симптомов и продолжительность заболевания снижаются незначительно. Во время обострения больной вынужден обращаться к врачу и получать лечение.

2.7 Методы оценки результатов санаторно-курортного лечения Оценка результатов СКЛ пульмонологических больных проводилась несколькими способами.

На основании динамики использованных для оценки текущего состояния больного показателей исследования давалось интегральное врачебное заключение о результате лечения. При этом выделялись следующие категории: значительное улучшение, улучшение, незначительное улучшение, без перемен, без улучшения и ухудшение.

Определяли интегральные индексы динамики показателей исследования: клинический, спирографический, функциональный индекс и цитологический, сформированных однородными показателями исследования.

В состав клинического индекса вошел 21 клинический показатель (частота и выраженность кашля, количество, характер и вязкость мокроты, одышка, затрудненное дыхание, частота и выраженность приступов удушья, использование скоропомощных бронхолитиков, головная боль, нарушение сна, физическая активность в дневное время, подвижность нижнего легочного края, характер дыхания, количество, постоянство и распространенность сухих хрипов, количество, постоянство и распространенность влажных хрипов), спирографического – 9 спирографических показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1%, ПОСВ, СОС25-75, МОС25, МОС50, МОС75), функционального – 3 показателя (ЧДД, ЧСС. 6МШТ) и цитологического – 3 показателя общего анализа мокроты (ЛейМ, ЭозМ, АММ).

Клинический, спирографический и цитологический интегральные индексы динамики показателей исследования вычислялись следующим образом:

интегральный индекс = (частное между достигнутым и исходным значением показателя) + … / количество показателей, где – количество показателей, составивших индекс.

Для вычисления интегрального функционального индекса динамики вначале определялся процент сдвига достигнутого значения показателя в сравнении с исходным, затем они суммировались и делились на число показателей исследования, составивших этот индекс.

Динамика содержания эозинофилов крови анализировалась отдельно.

Результатом лечения также считалось достигнутое клиникофункциональное состояние больного, которые сопоставлялись в зависимости от решаемых задач исследования.

2.8 Математические методы обработки результатов исследования

Статистическое описание выборок осуществляли методами оценки вариационных рядов [21, 48, 92]. При этом определяли среднее арифметическое (М) и ошибку средней арифметической (m), медиану (Ме) и ее верхний (ВН) и нижний квартили (НК). Тип распределения параметров в вариационном ряду устанавливали по критерию Шапиро-Уилка. Значимость различий между выборками устанавливалась при помощи параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (Т-критерий Вилкоксона, Uкритерий Манна-Уитни) методов для зависимых и независимых выборок.

Достоверность различий между относительными частотами определялась вычислением t-критерия Стьюдента. Критерием достоверности оценок служил уровень значимости с указанием вероятности ошибочной оценки (р).

Оценка разности средних считалась значимой при р0.05. Обработка данных исследования выполнялась при помощи программного продукта STATISTICA 6.0 (фирма StatSoft, США) [92].

РАЗДЕЛ 3

КЛИМАТО-БОТАНИЧЕСКИЕ И АЭРОПАЛЛИНОЛОГИЧЕСКИЕ

УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛЛИНОЗА К ПЫЛЬЦЕ

КИПАРИСА ВЕЧНОЗЕЛЕНОГО НА КУРОРТАХ

ЮЖНОГО БЕРЕГА КРЫМА

3.1 Климато-ботаническое обоснование возможности развития поллиноза у жителей ЮБК Ботанические особенности ЮБК С целью выявления растения, пыльца которого вызывала заболевание поллинозом у местных жителей ЮБК, мы проанализировали календарь пыления растений ЮБК, продуцирующих значительное количество ветроопыляемой пыльцы, обладающей способностью вызывать иммунный ответ у людей. При проведении анализа календаря пыления растений определили, что вышеуказанными свойствами обладают растения класса хвойных.

Видовой состав флоры Крыма уникален по своему разнообразию[62].

На сравнительно небольшой территории - 2,5 тыс.кв.км. - произрастает более 2300 видов дикоросов и свыше 1000 интродуцированных видов растений. Большая часть видового разнообразия флоры Крыма - около 2000 видов дикоросов и почти 1000 интродуцентов - сосредоточена на узкой, не более 5 км в ширину прибрежной полосе ЮБК [26]. Такому разнообразию растительности Южнобережья способствуют благоприятные микро- и макроклиматические условия, разнообразие рельефа, почв и увлажнения.

Хвойные или шишконосные (Coniferalis) составляют наиболее важный и обширный класс голосеменных растений, объединяющий 550 видов, 50 родов и 7 семейств. В СНГ естественно произрастает 83 вида хвойных и введено в культуру более 200 их видов [34].

Благодаря высокой фитонцидности в сочетании с морским воздухом, насаждения хвойных представляют исключительно благоприятный для здоровья средообразующий комплекс.

В декоративном садоводстве и паркостроении высоко ценятся такие их особенности, как долговечность, устойчивость к засухе, способность расти на бедных почвах. У многих хвойных глубокий стержневой корень, поэтому они ветроустойчивы, часть видов переносит соленые морские брызги, что важно при озеленении набережных и откосов [16, 77].

Хвойные в южных парках создают много тени, так как плотная их хвоя и крона поглощают большое количество света. Кипарисы, кедры, сосны, секвойядендроны стали основным ландшафтообразующим элементом на ЮБК.

Класс хвойные Coniferalis содержит следующие порядки: 1) араукариевые, 2) подокариевые, 3) сосновые, 4) кипарисовые, 5) тиссовые.

Однако из класса хвойных араукариевые и подокариевые, тиссовые [62] распространены очень незначительно и встречаются в единичных экземплярах на ЮБК, а порядок сосновых и порядок кипарисовых имеет значительное распространение.

Особенности времени возникновения поллиноза и прекращение клинических проявлений его при выезде больных за пределы ЮБК предполагали наличие растения, регионального для ЮБК. Поскольку порядок сосновых распространен не только на ЮБК, а по всему в Крыму, из предполагаемых источников заболевания остался лишь порядок кипарисовых.

Порядок кипарисовых состоит из двух семейств - таксодиевых Taxodiaceae и кипарисовых Cupressaceae. В состав кипарисовых входит три рода - кипарис Cupressus, туя Thuja и можжевельник Juniperus.

Кипарисы находятся в культуре с древних времен. Разводятся в садах Афганистана, северо-восточной Индии, кладбищах Италии, разновидности в Средиземноморском бассейне, нижней зоне Корсики, очень часто - на юговостоке Франции, встречаются в Германии, Англии, Ирландии, интродуцированы в Чили.

Кипарис относится к ветроопыляемым растениям. Пыльца кипариса имеет размер 20-30 мкм, округлой формы, дистальная сторона в сухом состоянии вдавлена вглубь и нередко имеет в центре сосочек, на дистальном полюсе - сильно вытянутая пора. Продукция пыльцы у различных видов кипариса начинается в феврале-марте, заканчивается в начале июня.

Чешуйки шишки кипариса до цветения очень вяжущие, считаются противолихорадочным средством. Эфирному маслу кипариса приписывается свойство успокаивать кашель при коклюше [35].

Род кипарисовых включает четырнадцать видов, восемь из которых (аризонский, Бейнера, калифорнийский, гваделупский, Мокнаба, крупноплодный, Саржента, лузитанский) естественно растут в Северной Америке, пять (Люкло, кашмирский, гималайский, плакучий, вечнозеленый)

- в субтропиках Евразии и один (дупрезиана) - в центральной Сахаре.

В культурной флоре стран СНГ имеются все американские и евразийские виды, отсутствует кипарис из Сахары.

Ведущее место в интродукции кипарисов в нашу страну принадлежит ГНБС. Уже в конце прошлого века в арборетуме ГНБС было испытано 11 видов кипариса, в конце 30-х годов - кипарис Дюкло, а в 1972 г. - кипарис Саржента.

Результатом интродукционной деятельности ГНБС является массовое внедрение кипарисов аризонского и вечнозеленого в парки и леса ЮБК. По данным Захаренко Г.С., 1978 [34] эти виды в лесных культурах нижнего пояса южнобережных лесов не уступают по быстроте роста местной сосне крымской, а кипарис аризонский растет в среднем горном поясе и в предгорье. Видовое разнообразие кипарисов наиболее полно представлено на ЮБК и Черноморском побережье Кавказа от Сочи до Батуми, куда некоторые кипарисы были впервые завезены из ГНБС.

На Черноморском побережье Кавказа наибольшее распространение получили кипарисы вечнозеленый и лузитанский. Последний в условиях Западной Грузии часто дичает.

По широте интродукционного ареала среди кипарисов первое место занимает кипарис аризонский. Он хорошо растет в Таджикистане (Душанбе, Варзобское ущелье), Туркмении (Ашхабад), Азербайджане (Баку), Грузии, на побережье и в предгорье Крыма, в Одессе, Закарпатье (в Ужгороде).

Первые попытки использования кипариса в лесном хозяйстве Крыма относятся к концу19 века. Однако широко их начали вводить в лесные культуры только с 60-х годов 20-го столетия. В настоящее время общая площадь лесных культур с наличием кипарисов составляет около 300 га [34].

Ботаническое описание кипарисов Кипарис вечнозеленый (Cupressus sempervirens). Родина: острова Крит, Кипр, Родос, Малая Азия, северный Иран. Дерево высотой до 20-30 м, диаметром 0,5-1,0 м. Кора коричневато-серая, волокнистая с неглубокими трещинами. Крона пирамидальная, у старых деревьев - зонтиковидная или раскидистая. Листья мелкие, чешуевидные, накрест супротивные, темнозеленые. Пыльца почти круглая или едва удлиненная, слегка зернистая, длиной 24-30 мкм, обычно 25-26 мкм, пыльники длиной 2-4 мм, созревают на второй год в октябре-ноябре.

Быстрорастущая, засухоустойчивая, светолюбивая, малотребовательная к почвам порода, выносит морозы до -22о -25оС.

На ЮБК чаще встречается в виде пирамидальной и типичной для вида горизонтальной форм. Этот кипарис очень широко распространен на ЮБК.

Используется в групповых и аллейных посадках, при создании массивов, живых изгородей, стриженых форм. Размножается семенами, формы - черенками, прививкой.

Кипарис аризонский (Cupressus arizonica), интродуцирован в ГНБС в 80-е годы XIX в. Родина: США (от Техаса до северо-восточной Аризоны, Калифорния, север Мексики, на высоте 1500-2400 м над уровнем моря).

Дерево высотой до 12-20 м, ствол диаметром 0,5-1,2 м. Кора серобурая, мелкотрещиноватая или гладкая. Крона конусовидная, в старости раскидистая. Листья мелкие, чешуевидные, накрест супротивные, темные или светло-зеленые, часто с сизым налетом. Округлые, коричневато-серые шишки длиной 15-28 мм созревают на второй год в октябре-ноябре.

Светолюбивая, засухо- и морозоустойчивая, нетребовательная к почве порода. Применяется в массивах, группах, аллеях, для создания изгородей, живых форм. Размножается семенами, формы - прививкой или черенками.

Значительно реже на ЮБК встречаются кипарис гималайский, крупноплодный, лузитанский, килифорнийский, плакучий, Дюкло, кашмирский [34].

Кипарис вечнозеленый и аризонский распространены не только в Крыму, но и на Кавказе и в Средней Азии.

Кипарис относится к ветроопыляемым растениям. Пыльники с пыльцой сосредоточены на концах веточек.

Интродуцированный на ЮБК кипарис вечнозеленый размножился и занимает здесь значительные площади. Из ботанического описания кипариса видно, что это ветроопыляемое растение, продуцирующее большое количество пыльцы. Размеры пыльцевых зерен и легкость разрушения их оболочек определяют иммуногенность пыльцы кипариса. Все это может способствовать формированию поллиноза.

Описаний клинических проявлений поллиноза, вызванных пыльцой кипариса в странах СНГ, в доступной нам литературе не обнаружено, однако описаны поллинозы, вызываемые данными растениями во Франции [160, 161, 167, 206, 220], Италии [165, 168, 169, 200, 241], Испании [132, 136], Южном Средиземноморье [141], Израиле [184], Албании [232], Греции [137], Турции [230], Иране [195], в Южной Африке и Австралии [224], Японии [139]. Уместно предположить о возможности формирования «кипарисного поллиноза» и на ЮБК.

Таким образом, обилие видового состава растительности создают благоприятные условия для появления значительных концентраций пыльцы в воздухе ЮБК, что может привести к формированию соответствующих поллинозов, в т.ч. и кипарисного.

Климато-географические особенности ЮБК Особое сочетание географического положения, рельефа местности, своеобразной растительности, структуры почвы и влияние незамерзающего Черного моря обусловили формирование исключительно благоприятного климата ЮБК. Он характеризуется ровным ходом барометрического давления, температуры и влажности воздуха в течение суток, месяца и года, преобладанием благоприятных температур воздуха, оптимальными среднегодовыми и среднемесячными показателями влажности воздуха, небольшим числом дней с туманами, сильными ветрами и грозами, постоянной подвижностью воздуха, большим числом часов солнечного сияния [13].

По данным метеостанций ЮБК среднегодовая температура воздуха составляет около 13 градусов С. Благоприятный температурный режим обусловлен влиянием Черного моря, умеряющего летний зной и смягчающего зимний холод.

Среди климатических факторов ЮБК большую роль играет движение воздуха. Вследствие неравномерного нагревания моря и суши воздух Южнобережья всегда подвижен. Вместе с тем сильные ветры здесь бывают редко и, как правило, в осенне-зимний сезон [126].

Наличие главной горной гряды Крымских гор, прикрывающих Южнобережье с севера, обуславливает формирование здесь сухого субтропического климата и затрудняет потоки воздуха с региона.

Все перечисленные климато-географические факторы способствуют не только созданию условий для круглогодичного цветения растений, но и накоплению пыльцы цветущих растений в регионе.

Таким образом, анализируя распространенность кипариса вечнозеленого на ЮБК, характеристику его пыльцы и пыления, можно предположить возможность развития сенсибилизации к пыльце кипариса у проживающих людей в регионе. Климато-географические особенности ЮБК, характеризующиеся длительно высокой температурой воздуха, его подвижностью и невысокой влажностью, наличием гряды Крымских гор, препятствующих распространению пыльцы, формируют благоприятные условия для поддержания длительного и высокого содержания пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе ЮБК.

3.2 Аэропаллинологическая характеристика воздушной среды курортов ЮБК

Для установления причинно-значимого аллергена проведены аэропаллинологические исследования ЮБК с января по май 1991 г. Полученные данные сопоставлялись со средней температурой воздуха, количеством осадков, относительной влажностью воздуха, а также с наличием больных с клиническими проявлениями зимне-весеннего поллиноза.

Результаты исследований представлены на рис. 3.1 и рис. 3.2. Они позволили предположить, что аллергеном является пыльца кипариса вечнозеленого.

Рис. 3.1. Динамика сезонных изменений метеопараметров и концентрации пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе ЮБК.

Обозначения:

- среднесуточное количество зерен пыльцы кипариса,

- суточное количество випадающих осадков, мм,

- среднесуточная температура воздуха, С°,

- относительная влажность воздуха, %.

Проведенный корреляционной анализ метеопараметров и количества пыльцы в воздухе обнаружил взаимосвязь среднесуточной концентрации пыльцы с минимальной, средней и максимальной температурой воздуха, соответственно, r = 0,52, r = 0,55, r = 0,55 (р0,05). Взаимосвязи с влажностью воздуха и количеством осадков не обнаружено, соответственно, r = 0,032 и r = 0,029.

Рис. 3.2. Динамика сезонных изменений концентрации пильцы кипариса вечнозеленого в воздухе ЮБК и частоты обращаемости больных с клиническими проявлениями поллиноза.

Обозначения:

- среднесуточное количество зерен пыльцы кипариса,

- обращаемость больных поллинозом, чел./сут.

Как видно из рис. 3.2, первые пыльцевые зерна кипариса вечнозеленого выявлены в первой декаде марта. Потом в 20 числах марта в связи со снижением температуры воздуха количество пыльцы уменьшилось. Однако при повышении температуры воздуха количество пыльцы снова возросло и достигло максимума 20 апреля. До 30 апреля в воздухе сохранялась большая концентрация пыльцы, после чего произошло резкое падение в первой декаде мая.

Следует отметить высокие концентрации пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе ЮБК, которые достигают 1420 п.з./см2 стеколловушек. Та же ситуация характерна для Средиземноморского побережья Франции, тогда как в других регионах концентрация пыльцы кипариса вечнозеленого не превышала 200-300 п.з./см2. Это выводит ЮБК среди других климатических приморских курортов субтропического пояса на одно из первых мест по концентрации пыльцы кипариса вечнозеленого.

При сопоставлении количества пыльцы в воздухе и метеопараметров установлена прямо пропорциональная зависимость количества пыльцы от температуры воздуха. Однако, в отличие от других авторов [30, 51, 229, 242], не выявлено зависимости количества пыльцы от осадков и относительной влажности воздуха. Последний факт, по нашему мнению, можно объяснить особенностями физиологии пыления кипариса на ЮБК, которая имеет «взрывной» характер. К тому же, в сезоне, который изучался, периоды "взрывного" пыления кипариса не совпадали по времени с краткосрочными промежутками выпадения осадков.

Продолжительность пыления кипариса вечнозеленого составляла на ЮБК около 2-3 месяцев. Продолжительность пыления кипарисов во Франции короче на 1 месяц по сравнению с ЮБК. Более длительный период пыления кипарисов вечнозеленых на ЮБК объясняется, видимо, тем, что в этот регион они акклиматизированы недавно - в конце XIX столетия. Это, возможно, привело к тому, что растение, которое приспосабливалось к новым климатических условиям, увеличило продолжительность репродуктивного периода. Таким образом, аэропалинологические исследования на ЮБК обнаружили длительные высокие концентрации пыльцы кипариса в воздухе.

Анализ обращаемости больных с клиническими проявлениями поллиноза обнаружил закономерности, подтверждающие роль пыльцы кипариса в развитии этого заболевания (рис. 3.2). Первые обращения больных поллинозом за медицинской помощью имели место в марте, то есть в начале сезона пыления кипариса. Их количество постепенно увеличивается, что соответствует росту концентрации пыльцы кипариса в воздухе, и достигает максимума в период пика пыления, т.е. во второй половине апреля.

Выраженность проявлений поллиноза уменьшается, вплоть до полного их исчезновения по мере снижения концентрации пыльцы кипариса в воздухе в начале мая по завершении его пыления.

Рассматривая кипарис вечнозеленый как возможный «виновник»

зимне-весеннего поллиноза на ЮБК, мы проанализировали это растение с точки зрения постулатов Томена. Согласно им, во-первых, образование пыльцы у растения, которое допускается "виновником" поллиноза, должно быть значительным. Данные аэропалинологического исследования подтверждают этот факт. Во-вторых, растение, вызывающее заболевание, должно быть ветроопыляемым. Кипарис вечнозеленый является ветроопыляемым. Третий постулат устанавливает обильное распространение растения - "виновника" поллиноза. На ЮБК имеются большие площади насаждений кипариса вечнозеленого. Кроме того, размер пыльцевых зерен растения, "виновника" в возникновении поллиноза, должен находиться в пределах 20-40 мкм, что и определяет их иммунотропность. Именно в этих пределах находится диаметр зерен пыльцы кипариса вечнозеленого. Таким образом, кипарис вечнозеленый полностью отвечает критериям аллергенных растений.

В 2011-2013 г.г. проведены аэропаллинологические исследования в г.

Ялте для выявления закономерностей и особенностей пыления растений этого региона, а также определения возможного влияния наличия пыльцы в воздухе на эффективность СКЛ пульмонологических больных. Стеклаловушки были установлены на крыше здания клиники им. Пирогова, в котором находится пульмонологическое отделение КРУ НИИ Сеченова.

Полученные данные по количеству зерен пыльцы кипариса вечнозеленого на стеклах-ловушках представлены на рис. 3.3.

Количество пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе г. Ялты в 2011-2013 гг.

Рис. 3.3. Количество пыльцы кипариса вечнозеленого на стеклах-ловушках в воздухе г. Ялта в 2001-2013 годах (по вертикальной оси – количество пыльцевых зерен на см2) Первые пыльцевые зерна кипариса вечнозеленого в указанные годы появились в воздухе в январе. Их количество составило 51 п.з./ см2 в 2011 г., 105 п.з./см2 в 2012 г. и 103 п.з./ см2 в 2013 г. В феврале их количество составило соответственно 111, 65 и 287 п.з./ см2. Наибольшая пыльцевая нагрузка была отмечена в марте. Она составила в 2011 г. 1325 п.з./см2, в 2012 г. 1460 п.з./см2 и в 2013 г. 6534 п.з./ см2 (максимум за все годы наблюдений).

В апреле количество пыльцевых зерен составило соответственно 1168, 670 и 1981 п.з./см2. Следовательно, наибольшая интенсивность пыления кипариса вечнозеленого в г. Ялте отмечена в 2013 г.

В результате наблюдений в последние годы выявлено, что начало пыления кипариса вечнозеленого постепенно смещается на более ранние сроки (в 1991 г. – в начале марта, а в 2011-2013 г.г. – в январе), что, вероятно, связано с глобальным потеплением.

Кроме кипариса вечнозеленого на стеклах-ловушках в марте-апреле фиксировалось единичные пыльцевых зерна лещины, кизила, ясеня, самшита и грабинника. При этом количество пыльцы кипариса вечнозеленого значительно превышало количество пыльцы других растений.

Таким образом, аэропаллинологическое изучение воздушной среды ЮБК (г.Ялта) в эти годы выявило период «цветения» кипариса вечнозеленого с февраля по апрель месяцы включительно. В последние годы отмечено смещение начала «цветения» этого растения на более ранний срок

– с января. Высокие концентрации пыльцы кипариса отмечены в мартеапреле месяцах. Нарастание концентрации пыльцы кипариса в воздухе совпадает с увеличением обращаемости пациентов с клиникой обострения поллинозов.

Заключение Обилие видового состава растительности на ЮБК создает благоприятные условия для появления значительных концентраций пыльцы в воздухе региона. В зимне-весенний период преобладающим ингредиентом в аэропаллиноспектре курортов ЮБК является пыльца кипариса вечнозеленого. Период «цветения» кипариса вечнозеленого наблюдается с февраля по апрель месяцы включительно. В последние годы отмечено смещение начала «цветения» этого растения на более ранний срок – с января месяца. Максимальное количество пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе ЮБК зафиксированы в марте-апреле.

Климато-географические особенности ЮБК, характеризующиеся длительно высокой температурой воздуха, невысокой влажностью, наличием гряды Крымских гор, препятствующих распространению пыльцы, способствуют поддержанию длительного и высокого содержания пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе ЮБК. Все эти факторы создают на ЮБК условия для формирования поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого.

Появление в воздухе ЮБК высоких концентраций пыльцы кипариса вечнозеленого по срокам совпадает с возникновением симптомов поллиноза у местных жителей.

Результаты научных исследований по данному разделу изложены в следующих публикациях:

1. Поллиноз и санаторно-курортное лечение / С.Н. Беляева, М.И.

Говорун, Л.П. Шубина, Г.П. Овчаренко, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 2003. – Т. XIV. - С.

116-121.

2. Беляева С.Н. Особенности поллиноза и аэропаллинологический мониторинг в г. Ялте / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, С.И. Моисеев // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 2005. – Т. XV, Ч. 1. - С. 3-9.

3. Беляева С.Н. Изменение структуры поллинозов на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 2006. – Т. XVII. Ч. 1. - С. 3-9.

4. Беляева С.Н. Значение аэропаллинологического мониторинга в диагностике и профилактике аллергических заболеваний / С.Н. Беляева, М.И.

Говорун, Г.С. Захаренко // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова. - Ялта, 2008. – Т. XIX. Ч. 2. - С. 3-9.

5. Беляева С.Н. Поллиноз к кипарису на Южном берегу Крыма / С.Н.

Беляева, М.И. Говорун // Иммунопатология. Инфектология. Аллергология. – 2008. - № 3. – С. 39-43.

6. Поллиноз к растениям класса хвойных / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, Г.С. Захаренко, М.М. Юсупалиева, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.

Сеченова». - Ялта, 2009. – Т. XX, Ч. 2. – С. 3-11.

7. Беляева С.Н. Кипарисный поллиноз в странах Средиземноморья и Европы: распространенность, диагностика, клиника / С.Н. Беляева, М.И.

Говорун // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2010. – Т. XXI. Ч. 1.

– С. 3-10.

8. Беляева С.Н. Повышение эффективности санаторно-курортного лечения больных поллинозом на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И.

Говорун, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2011. – Т. XXII. - С. 10-16.

9. Беляева С.Н. Поллинозы Украины / С.Н. Беляева, М.И. Говорун, М.Е. Пирогова // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды КРУ «НИИ физических методов лечения и климатологии им. И.М. Сеченова». – Ялта, 2013. – Т. XXIV. – С. 94-98.

10. Беляева С.Н. Проблема зимне-весеннего поллиноза в санаторнокурортной практике ЮБК / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные проблемы медицинской климатологии и климатотерапии: материалы международной научно-практической конференции 25-27 октября 1995 г. – Ялта, 1995. – С. 5-6.

11. Беляева С.Н. Пути снижения сенсибилизации к пыльце растений Южного берега Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Проблемы диагностики донозологических состояний в профилактической и клинической медицине: материалы научно-практической конференции. – М., 2003. – С. 12-14.

12. Беляева С.Н. Перспектива использования ЮБК для реабилитации больных поллинозом / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии:

материалы Конгресса физиотерапевтов и курортологов АР Крым 2005 г., Евпатория. - Симферополь, 2005. - С. 157.

13. Беляева С.Н. Возможности использования Южного берега Крыма для элиминационной терапии больных поллинозом / С.Н. Беляева, М.И.

Говорун, И.В. Иванова // Астма и аллергия. - 2006. - № 1-2 «Матерiали II з‘їзду алергологiв в Українi. Тези докладiв ». - Одесса, 2006. - С. 87.

14. Беляева С.Н. Использование ЮБК для реабилитации больных поллинозом в современных экологических условиях / С.Н. Беляева, М.И.

Говорун // Проблемы диагностики и коррекция состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания: материалы 2-й Международной научной конференции (Донозология – 2006). – М., 2006. – С. 23.

15. Беляева С.Н. Сезонная реабилитация больных бронхиальной астмой на Южном берегу Крыма / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Материалы II Национального Астма-конгресса. – Астма и аллергия. – 2008. - № 1-2. – С. 68.

16. Беляева С.Н. Поллинозы Южного берега Крыма / С.Н. Беляева, С.И.

Моисеев, М.И. Говорун // Актуальные вопросы аллергии, клинической и лабораторной иммунологии на Украине и в городе Киеве: материалы Международной научно-практической конференции, 15-16 октября 2009 г. К., 2009. - С. 16.

17. Беляева С.Н. Значение аэропаллинологического мониторинга в санаторно-курортной практике / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии:

материалы XI конгресса физиотерапевтов и курортологов Автономной республики Крым. – Евпатория, 2011. – С. 17.

18. Беляева С.Н. Влияние некоторых показателей атмосферного воздуха на эффективность санаторно-курортного лечения / С.Н. Беляева, М.И. Говорун // Актуальные вопросы медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии: материалы XII конгресса физиотерапевтов и курортологов Автономной республики Крым. – Евпатория, 2012. – С. 29.

РАЗДЕЛ 4

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ ПОЛЛИНОЗОМ К ПЫЛЬЦЕ

КИПАРИСА ВЕЧНОЗЕЛЕНОГО

4.1 Клиническая характеристика больных, чувствительных к пыльце кипариса вечнозеленого Выявлено 90 человек с клиническими проявлениями поллиноза, возникающими в феврале-апреле и заканчивающимися в первых числах мая.

Анализируя анамнез у этих больных и сопоставляя его с данными аэропалинологических исследований, предположили, что возможной причиной развития заболевания является пыльца кипариса.

При анализе взаимосвязи между сроком проживания больных в регионах, имеющих насаждения кипариса, и началом клинических проявлений поллиноза, было выявлено, что время, необходимое для формирования данного поллиноза в среднем составляет 15,0±0,9 лет.

В изучаемой группе больных количество мужчин и женщин было равным – по 45 человек (по 50%). Наследственная предрасположенность больных к развитию аллергических заболеваний выявлена у 21 больного (23,7%). Возраст больных колебался от 9 до 61 года. Их распределение по возрастным группам показано на рис. 4.1.

Как следует из рис. 4.1, данное заболевание наиболее часто встречалось в возрасте 36-55 лет - у 48 больных (53,3%), в возрасте 16-35 лет встречалось несколько реже – у 27 больных (30,0%), старше 56 лет - еще реже, у 12 больных (13,3%), а в возрасте 9-15 лет – у 3 больных (3,3%).

–  –  –

30.0 40.0 30.0 13.3 20.0 3.3 10.0

–  –  –

По социально-профессиональным данным наиболее часто данным заболеванием болели служащие – 61 (67,8%) человек, несколько реже рабочие - 13 (14,4%) человек, учащиеся – 8 (8,9%) человек, пенсионеры – 6 (6,7%) человек и домохозяйки - 2 (2,2%) человек (рис. 4.2.) Эти данные согласуются с общеизвестным фактом, что наиболее часто поллинозом болеют люди умственного труда.

При анализе данных о длительности заболевания в данной группе больных получены следующие данные (рис. 4.3). Наиболее часто встречались больные с длительностью заболевания 2-6 лет – 54 (60,0 %) человек, с длительностью- 7-12 лет – 27 (30,0%) человек, еще реже с длительностью 15лет – 9 (10,0%) человек.

–  –  –

Рис. 4.2. Распределение по социальному происхождению больных с поллинозом к пыльце кипариса.

60.00

–  –  –

50.00 30.00 40.00 30.00 10.00 20.00 10.00

–  –  –

В данной группе больных были проанализированы анамнестические данные по различным видам аллергии (рис. 4.4). Моновалентная аллергия выявлена у 53 (58,9%) больных, поливалентная - у 37 (41,1%) больных.

58.9

–  –  –

50.0 40.0 30.0 20.0 10.0

–  –  –

Частота встречаемости различных видов аллергии в данной группе больных с поливалентной сенсибилизацией показана на рис. 4.5. Пыльцевая сенсибилизация к различным аллергенам встречалась у 41 (45,6%) больных, пищевая – у 24 (26,7%) больных, бытовая – у 16 (17,8%) больных, лекарственная – у 46 (51,1%) больных и аллергия инсектицидная – у 3 (3,3 %) больных. У некоторых пациентов выявлено несколько видов аллергии.

–  –  –

40.0 26.70 30.0 17.80 20.0 5.00 10.0

–  –  –

Клинические проявления поллиноза характеризуются четкой сезонностью, связанной с периодом пыления растений, к пыльце которых сенсибилизирован больной. В данной группе больных клинические проявления выражались ринитом, конъюнктивитом, бронхоспазмом, фарингитом, дерматитом, мигренью, зудом кожи, возникающими в февралемарте-апреле, заканчивающимися в мае и повторяющиеся ежегодно. В зависимости от даты наступления потепления срок начала клинических проявлений колебался от февраля до марта. Пик клинических проявлений приходился на апрель. Данные по относительному числу случаев с различными аллергическими проявлениями представлены на рис. 4.6.

–  –  –

80.0 38.9 60.0 23.3 40.0 5.6 3.3 20.0 0.0

–  –  –

При анализе данного рисунка видно, что у всех пациентов выявлены проявления риноконъюнктивита, который у 35 (38,9%) больных сочетался с проявлениями ларингофарингита, у 21 (23,3%) больных с проявлениями бронхоспазма, у 5 (5,6%) больных – с проявлениями дерматита. Мигрень и зуд кожи в сочетании с риноконъюнктивитом выявлены у 3 человек (по 3,3%) соответственно.

Проведено кожное тестирование скарификационным методом 90 человек, имеющих клинические проявления поллиноза предположительно к пыльце кипариса, и 10 человек, не имеющих его. У всех протестированных больных с клиническими проявлениями поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого сенсибилизация подтверждена, а у больных, не имеющих его, пробы были отрицательными. У 2 больных проведение кожного тестирования сопровождалось органными реакциями. Полученные данные представлены на рисунке 4.7.

77.80 80.00 70.00

–  –  –

50.00 40.00 30.00 11.10 20.00 5.60 5.60 10.00 0.00 "++++" "+++" "++" "+"

–  –  –

Как видно на рис. 4.7, у 70 (77,8%) больных отмечались кожные реакции на аллерген из пыльцы кипариса вечнозеленого 3+, у 10 (11,1%) – 2+ и по 5 больных (по 5,6%) имели реакции на 1+ и 4+.

Таким образом, наиболее часто встречалась значительно выраженная сенсибилизация к пыльце кипариса вечнозеленого.

В качестве примера выявления сенсибилизации к пыльцы кипариса вечнозеленого у местных жителей приводим 2 клинических случая.

Пример 1. Больная П.

, 1956 г.р., работает бухгалтером в прачечной.

Живет в Ялте 20 лет.

Предъявляет жалобы на насморк, слезотечение, зуд глаз, возникающие ежедневно на протяжении 3-х лет в феврале-апреле. В анамнезе – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Аллергических реакций на введение медикаментов у больной не было.

У матери – атопический дерматит.

При опросе пациентки выявилось, что ухудшение состояния отмечает в сухую, ветреную, солнечную погоду. В дождливую погоду самочувствие улучшается. Наиболее выраженные проявления насморка и зуда глаз отмечает в апреле. Пациентка предполагала, что причиной заболевания является кипарис.

При осмотре слизистых выявлена гиперемия конъюнктивы, синюшность слизистой носа, водянистые выделения. При аускультации в легких – везикулярное дыхание.

В период паллинации кипариса вечнозеленого больная пользовалась лизоцимом конъюнктивально, полностью купировавшим проявления конъюнктивита.

При кожном тестировании, проведенном вне сезона пыления кипариса, определена сенсибилизация к пыльце кипариса вечнозеленого 3±.

Пример 2. Больная З.

, 1960 г.р. С 2-летнего возраста живет в Ялте, работает экономистом.

Жалобы на насморк, зуд конъюнктивы, слезотечение, удушье, возникающие в феврале-апреле и заканчивающиеся в мае. Эти проявления беспокоят с 10-летнего возраста. В течение 6 лет больная проживала в Москве, где данное заболевание ее не беспокоило. По возвращении в Ялту клиника болезни возобновилась.

Из перенесенных заболеваний в анамнезе скарлатина, паротит.

Вредных привычек нет.

При опросе выяснилось, что у отца при употреблении клубники появлялась крапивница. У пациентки отмечались проявления лекарственной аллергии на левомицетин и ампициллин в виде крапивницы.

Пациентка связывала возникновение заболевания с цветением кипариса, сливы. Ухудшение самочувствия отмечала на улице.

При кожном тестировании выявлена сенсибилизация к пыльце кипариса вечнозеленого 3±. Постановка проб сопровождалась органной реакцией в виде зуда конъюнктивы и ринита.

Для повышения информативности полученных результатов кожного тестирования введено определение величины кожной реакции по SI (scin index), который предполагает измерение величины площади кожной реакции с учетом реакции на гистамин. По данной системе границы отклонений показателя с учетом чувствительности кожи составляют от 0,1 до 2 усл. ед.

По этой системе нами определена кожная чувствительность к пыльце кипариса. Полученные результаты представлены на рис. 4.8. Как видно из рис. 4.8, у 46 (51,1%) больных уровень показателя SI колебался в пределах от 0,5 до 0,8 усл. ед., у 21 (23,3%) больных – от 0,9 до 1,2 усл. ед., у 12 (13,3%)

- от 1,3 до 1,6 усл.ед. и у 11 (12,2%) больных – от 0,1 до 0,4 усл. ед.

Таким образом, при оценке кожной чувствительности по SI чаще отмечались показатели от 0,5 до 0,8 ед.

51.1 60.0

–  –  –

40.0 23.3 30.0 13.3 12.2 20.0 10.0 0.0 0,1-0,4 0,5-0,8 0,9-1,2 1,3-1,6

–  –  –

Проведено сопоставление результатов исследования кожных проб к аллергену из пыльцы кипариса вечнозеленого скарификационным методом по общепринятой методике и по системе SI. Результаты сопоставления представлены на рис. 4.9. На этом рисунке видно, что средние величины показателя SI находятся в прямой зависимости от интенсивности кожных реакций, измеряемых без учета реакции на гистамин, а уровень показателя SI, равный 0,2, соответствует 1+, 0,72 – 2+, 0,96 – 3+ и 1,2 – 4+.

1.20 0.96 1.2

–  –  –

0.6 0.20 0.4 0.2 0.0 "+" "++" "+++" "++++"

–  –  –

Между длительностью заболевания и средним размером волдыря на аллерген не выявлено прямой зависимости (рис. 4.10). При длительности заболевания 2-6 лет средний диаметр волдыря на аллерген составил 7,6±0,67 мм, при длительности заболевания 7-12 лет - 6,7±0,54 мм, а при 15-28-летней продолжительности болезни - 7,7±0,61 мм.

–  –  –

7.6 7.4 7.2 6.7 7.0 6.8 6.6 6.4

–  –  –

При сопоставлении длительности заболевания со средним размером волдыря на аллерген, измеренным по системе SI, выявлено статистически значимое снижение кожной реакции у больных со стажем заболевания 7-12 лет (0,65±0,11) по сравнению с больными, которые болели 2-6 лет (0,96±0,13; р 0,05) и 13-28 лет (0,96±0,10; р 0,05 ) (рис. 4.11).

Однако, при корреляционном анализе продолжительности заболевания, возраста больных, средних размеров волдыря на гистамин и на аллерген кипариса вечнозеленого, а также показателя кожной чувствительности, измеренного по системе SI, наибольшее количество корреляционных связей выявлено между показателем кожной чувствительности, измеренной по системе SI, и такими факторами, как длительность заболевания (r = 0,36), возраст больных (r = 0,30), а также между указанным показателем и размерами волдыря на аллерген (r = 0,51) и на гистамин (r = 0,52).

0.96 0.96

–  –  –

В результате корреляционного анализа также выявлено, что размер реакции на гистамин связан с диаметром папулы на аллерген (r = 0,26) и размером кожной реакции, измеряемой по системе SI (r = 0,52).

Кроме того, выявлено, что выраженность реакции на аллерген кипариса вечнозеленого коррелирует с возрастом больного (r = 0,36), размером реакции на гистамин (r = 0,26) и размером реакции на аллерген, измеренной по системе SI (r = 0,51). Все приведенные выше значения коэффициентов корреляции статистически значимые.

Таким образом, показатель кожной реакции на аллерген кипариса вечнозеленого, измеренной по системе SI, имеет наибольшее количество корреляционных связей и образует систему со всеми изученными факторами (длительностью заболевания, возрастом больного, размером реакции на аллерген, измеренной по системе Si, размерами волдырей на аллерген и на гистамин), что продемонстрировано на рис. 4.12.

–  –  –

Рис. 4.12. Корреляционные связи между длительностью заболевания, возрастом и размером волдыря на гистамин и аллерген в мм и по системе SI.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии особенностей протекания поллиноза к пыльце кипариса вечнозеленого, которые выявляются:

в значительной длительности процесса сенсибилизации пыльцой кипариса вечнозеленого (15 лет), в течение которого какие-либо клинические проявления поллиноза не наблюдаются;

в низком уровне наследственной предрасположенности (23,7%) к аллергическим заболеваниям;

в наиболее частым поражением лиц трудоспособного возраста;

в преобладании моновалентной сенсибилизации;

в наличии риноконъюнктивальных проявлений у всех больных поллинозом.

Показатель кожной реакции на аллерген кипариса вечнозеленого, измеренный по системе SI, можно использовать для оценки степени сенсибилизации.

4.2 Иммунологический статус больных поллинозом к пыльце кипариса вечнозеленого Выявление характеристики иммунологического статуса больных поллинозом, сенсибилизированных к пыльце кипариса вечнозеленого, определило проведение его изучения до паллинации и в период паллинации этого растения.

С этой целью изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета у 21 больного до начала сезона паллинации и у 21 в период сезона паллинации. Группы больных были идентичны по возрастному и половому составу. Эти показатели сравнивались с данными, полученными у доноров – 19 практически здоровых людей.

Возраст обследованных больных колебался от 14 до 60 лет, из них мужчин - 16 человек, женщин - 26. Средний возраст больных в группе до паллинации составил 38,4±2,4 лет, в группе периода паллинации – 39,3±2,4 лет.

Продолжительность контакта с пыльцой кипариса вечнозеленого до момента проявления клинических симптомов поллиноза составила в группе до паллинации 21,8±2,45 лет, в группе периода паллинации 21,4±2,47 лет.

Давность заболевания в группе до паллинации составила 6,6±1,2 лет, в группе периода паллинации – 7,4±1,4 лет.

Клинические проявления поллиноза характеризовались риноконъюнктивитом у 42 (100%) обследованных, ларингитом – у 11 (26%), бронхоспазмом – у 16 (38%), мигренью, отеком Квинке и кожным зудом, соответственно по 2 (по 4,8%).

Изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета выявило ряд отклонений от нормы. Так, при анализе показателей клеточного иммунитета (табл. 4.1) определены статистически значимые различия по количеству Т-лимфоцитов между группой периода паллинации (57,74±1,03%), группой до паллинации (54,15±1,1%; р 0,01) и донорами (53,7±1,3%; (р 0,05).

Количество В-лимфоцитов в изучаемых группах менялось незначительно, разница статистически незначима.

Отмечались значительные различия по содержанию Т-супрессоров между группой больных до паллинации (20,6±21%) и в период паллинации (12,68±0,9%) (р 0,01). Отметим существенное снижение уровня Тс в период паллинации.

Показатели В-звена иммунитета также изменялись в зависимости от периода паллинации кипариса вечнозеленого. Так, выявлено статистически значимое (р0,02) повышение уровня Ig M у больных в период паллинации (1,10±0,1 г/л) по сравнению с донорами (0,81±0,06 г/л). Показатели содержания Ig A в изучаемых группах колебались незначительно, разница статистически незначима. Уровень Ig G в период до паллинации кипариса был несколько ниже нормы, но статистически незначимо.

При изучении показателей аллергизации установлено повышение содержания Ig Е в группе как до паллинации (65,8±44,05 МЕ), так и в период паллинации (112,7±50,81 МЕ) по сравнению с донорами (34,0±7,8 МЕ).

Различия между группами больных с поллинозом до и в период паллинации кипариса по этому показателю также оказались статистически значимыми (р 0,05).

Уровни ЦИК в сыворотке крови в изученных группах не отличались от нормальных величин.

–  –  –

Также нами были изучены показатели активности нейтрофилов как одного из звеньев клеточного иммунитета. Анализ спонтанного розеткообразования нейтрофилов не выявил статистически значимых различий в изучаемых группах, а изменения комплементарного розеткообразования статистически значимы в группах до паллинации (53,6±4,4%) и в периода паллинации (38,42±1,9 %; р 0,001). Несмотря на снижение комплементарного розеткообразования (нейтрофилов), их функциональная активность в период паллинации является высокой (46,19±4,5%) и статистически значимо отличается от периода до паллинации (29,42±2,9%; р 0,001) и от уровня в группе доноров (35,5±2,16%; р 0,05).

Уровень лизоцима в крови – показателя фактора неспецифической защиты – у больных в период до паллинации был ниже (6,8±0,3%), чем в период паллинации (7,98±0,5%) (р 0,05). По сравнению с донорами (8,36±0,42%) количество лизоцима в сыворотке у больных до паллинации (6,8±0,3) также было статистически значимо ниже (р 0,01).

Количество кортизола в крови в изучаемых группах отличалось незначительно, отмечено лишь некоторое его повышение в группе в период паллинации, но статистически незначимо.

Таким образом, в группах больных поллинозом с сенсибилизацией к пыльце кипариса вечнозеленого выявлены изменения клеточного (Тл, Тс, нейтрофилов), гуморального иммунитета (Ig M) и неспецифического фактора защиты - лизоцима. Повышение уровня Ig E свидетельствовало о реагиновом генезе данного поллиноза.

Приведенный ниже клинический пример демонстрирует наличие у больного описанных выше нарушений иммунитета.

Пример 3. Больной Б.

, 19 лет, учащийся ПТУ.

Жалобы на чихание, насморк, зуд век, першение в горле, возникающие в феврале-марте и заканчивающиеся в мае на протяжении 6 лет.

В анамнезе – хронический тонзиллит, хронический необструктивный бронхит.



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования "Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет" "ОБРАЗОВАНИЕ XXI ВЕКА" Сборник материалов Международной науч...»

«© РИА Новости, Социальный Навигатор Методика формирования топа лучших стоматологических клиник Москвы в 2012 г. ВВЕДЕНИЕ Когда наступает время выбора медицинского учреждения, которому придется доверить свое здоровье...»

«Ермолов Сергей Юрьевич НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соиска...»

«У Д К 6 1 6. 1 2 0 0 9. 3 0 8 5.8 4 2 ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА ДВУХФАЗНЫ МИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМИ ИМПУЛЬСАМИ Н. Л. Гурвич, В. А. Макарычев Л аборатория экспериментальной физиологии по ож ивлению организма (зав. — проф. В. В. Н еговский) АМН СССР, Москва П...»

«Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Саратовский государственный аграрный университет имени Н. И. Вавилова" ОСОБООПАСНЫЕ И ЭКЗОТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Краткий курс лекций для аспирант...»

«151 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2014. № 24 (195). Выпуск 28 _ УДК 615.7+615.32+614.27 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ АССОРТИМЕНТА ГОМЕОПАТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ РЫНКЕ УКРАИНЫ, РОСС...»

«the udder in a new way. A comparative analysis of animals that are different groups in terms of uniformity of development of the udder quarters. УДК: 512;514; 519.6; 519.8; 378.02:37.016 ДИНАМИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИ...»

«ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ "ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Клинические рекомендации по диагностике и лечению Москва...»

«ГБОУ ВПО Дагестанстанская государственная медицинская академия МЗ РФ Умалатова Гюлает Энверовна Изучение возрастной динамики потери зубов у лиц с заболеваниями пародонта Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальность: 14.01.14 Стоматология Научный руководитель: Зас...»

«Голоднова Светлана Олеговна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОКОККОВЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ 14.02.02 – эпидемиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, ОКТЯБРЬ 2006 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С: ПРИНЦИПЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ФИТОТЕРАПИИ Молоковский Д.С., Эсауленко Е.В., Павлова О.О. СПб государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Институт Гриппа РАМН Актуальность обоснования включения эффективных нетоксичных лекарственных средств растительного происхожде...»

«8 Специфические сердечно-сосудистые проблемы Жизненно важные клеточные вещества для профилактики и вспомогательной терапии • При стенокардии (ангина пекторис) • После инфаркта миокарда • При ортокоронарном шунтировании • При коронарной ангиопластике (баллонный катетер) • Клинические исследовани...»

«ГБОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ ФГБНУ "Иркутский научный центр хирургии и травматологии" 82-я ВСЕРОССИЙСКАЯ БАЙКАЛЬСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ МОЛОДЫХ УЧЁНЫХ И СТУДЕНТОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ, ПОСВЯЩЕННАЯ 95-ЛЕТИЮ ИГМУ И 170-ЛЕТИЮ СО...»

«Программа для профильных классов медицинской направленности Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный м...»

«КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЯ У ЖЕНЩИН КЫРГЫЗСТАНА Теппеева Танзиля Хаджимусаевна канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92 E-mail: m.sabika.90@gmail.com CL...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Кафедра сестринского дела с клинической практикой Е.С. Л...»

«Защита населения в зонах радиоактивного загрязнения И. Я. Василенко доктор медицинских наук, Государственный научный центр Институт биофизики О. И. Василенко доктор физико-математических наук, физический факультет МГУ им. М. В. Ломоносова Главной целью радиац...»

«МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ Кафедра психиатрии Е. В. Снедков, Г. А. Якупова, Г. Ю. Полякова, П. Ю. Мучник, В. А. Некрасов РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ, ВОСПРИЯТИЙ И ОБРАЗНЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ Учебное пособие Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова УДК 616.89 Р24 Р24 Расстройства ощущений, в...»

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ УНИВЕРСИТЕТ ДИАГНОСТИКИ им. акад. И.П.ПАВЛОВА Метрологическая корректность in vitro исследований – критерий объективности медицинской лабораторной диагност...»

«Логвиненко Владимир Владимирович Безопасность анестезиологической защиты в травматологии и ортопедии при стационар-замещающих технологиях 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Диссертация на соискание у...»

«3D ДОППЛЕРОМЕТРИЯ ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ М.П. Фомина Кафедра акушерства и гинекологии Факультет повышения квалификации и переподготовки кадров Витебский государственный...»

«3 1. Целью изучения дисциплины "Патологическая анатомияпатологическая анатомия головы и шеи" являются: Ознакомление студентов со структурными основами болезней, их этиологией и патогенезом Формированием на основе знания основ патологической а...»

«mini-doctor.com Инструкция Флоксиум раствор для инфузий, 5 мг/мл по 100 мл в бутылках ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Флоксиум раствор для инфузий, 5 мг/мл по 100 мл в бутылках Действующее вещ...»

«Болезни с x-сцепленным доминантным типом наследования Зятьков С. С. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Тюменский Государственный Медицинский Университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Тюмень, Рос...»

«ОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ УДК 618.198-006.6:616-07:616-08 А. А. Литвиненко, С. Г. Бугайцов СИНДРОМ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ДИСГОРМОНАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ГУ "Национальный научный центр радиационной медицины" НАМН Украины...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.