WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:     | 1 || 3 |

«Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Omsk State Medical Academy Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de ...»

-- [ Страница 2 ] --

Трахеотомию, как и при других резекциях можно, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а последующие под интратрахеальным.

Следующим этапом операции является подподъязычная фаринготомия. При её выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости снизу.

Желательно рассечь только щитоподъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. После подподъязычной фаринготомии в рану выводится свободная часть надгортанника. На стороне менее выраженного поражения выполняется боковая фаринготомия.

Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого очага, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъязычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез проходит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани.

После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выделенным с трёх сторон – с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгортанника. Остаётся отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают её внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом, удаётся полностью удалить надгортанник с клетчаткой преднадгортанникового пространства, не вскрывая его. Вводят носопищеводнный зонд и ушивают рану послойно наглухо. После восстановления акта глотания при свободном дыхании с закрытой трахеотомической трубкой её можно удалить.



Горизонтальная резекция гортани (рис. 22, 23, 24). Надскладочную горизонтальную резекцию гортани осуществляют при ограниченном первичном или рецидивном раке фиксированного отдела надгортанника, соответствующим Т 1-2.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Необходимым условием выполнения данного вида резекции являются интактность голосовых складок и черпаловидных хрящей.

При выполнении горизонтальной резекции гортани (методика предложена В.С.Погосовым и В.Ф.Антонивом в 1963 году) разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции и передних мышц шеи начинают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2го полукольца трахеи разрез поворачивают внутрь и ведут до подъязычной кости.

Формируют единый языкообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут отслаивают снизу вверх до подъязычной кости. Прежде чем приступить к формированию лоскута, производят трахеотомию.

Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным наркозом через трахеостому. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембрану, производят подподъязычную фаринготомию, скальпирую при этом нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с преднадгортанниковой клетчаткой. На стороне менее выраженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального разреза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовидного хряща. Переднюю стенку удаётся приподнять, отвернув вниз и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования.

Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и проводят его до необходимого предела. Аналогичным образом проводят второй вертикальный разрез на стороне более выраженного поражения, соразмеряя линию разреза с границей опухоли.





При выполнении вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных сосудах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остаётся отсечь поражённую часть гортани снизу.

Приподняв её кверху и отвернув вниз по направлению к трахеостоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после этого по дну желудочков отсекают поражённую часть гортани. В состав удаленного блока входят вестибулярные и часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа операции вводят носопищеводнный зонд и закрывают дефект передней стенки глотки и гортани кожно-мышечным лоскутом.

Мышцы языкообразного лоскута фиксируют швом к оставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов накладывают на кожу.

Второй вариант операции Погосова-Антонива носит более расширенный характер (рис. 25, 26). Используя этот вариант при крайне низкой границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом случае наряду с надгортанником, преднадгортанниковой клетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гортанных желудочков иссекают передние трети обоих голосовых складок и комиссуру вместе с прилегающим хрящом.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис.22. Надскладочная горизонтальная резекция гортани. На уровне нижнего края щитовидного хряща пересекают с двух сторон грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы и выделяют их до уровня подъязычной кости. Рассекают щитовидный хрящ в виде треугольника. Производят подъязычную фаринготомию на здоровой стороне и продлевают разрез по нижнему краю подъязычной кости. В рамке разрез кожи.

Рис. 23. В рану выводят надгортанник и единым блоком иссекают на уровне гортанных желудочков обе вестибулярные складки, надгортанник вместе с преднадгортанниковой клетчаткой и резецированным щитовидным хрящом. В рамке объем иссекаемых тканей.

–  –  –

Рис. 24. Гортань подшивают к подъязычной кости (в рамке). Рану закрывают мышечными ножками, сформированными в начале операции.

Рис. 25. Расширенный вариант операции Погосова-Антонива (1).

–  –  –

Рис. 26. Расширенный вариант операции Погосова-Антонива (2).

Реконструктивные операции. Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III стадии, если невозможно ограничиться резекцией гортани.

По мере увеличения объёма реконструктивных операций их можно сгруппировать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия; 2) крикогиодопексия; 3) трахеоэпиглотопексия; 4) подтягивание перстня или трахеи к корню языка; 5) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов.

Крикоэпиглотопексия (рис. 27) показана при раке III стадии, занимающем голосовые складки, гортанные желудочки и вестибулярные складки.

Под интратрахеальным наркозом через трахеостому проводят срединный Тобразный или фартукообразный разрез. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Пересекают перешеек щитовидной железы. Мобилизуют трахею, освобождая её от окружающих тканей спереди и с боков. Производят подподъязычную фаринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1-1,5 см. Прежде чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая её сверху вниз к основанию надгортанника.

Поперечным разрезом рассекают надгортанник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгортанных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующее разрезы вести соответственно с распространённостью опухолевого процесса, определяя его границы визуально, пересекают верхние рожки щитовидного хряща. Гортань смещают книзу. Поперечным разрезом конической связки вдоль верхнего края дужки перстневидного хряща вскрывают просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневидных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают возможность двинуть нижний край удаляемого блока тканей кпереди.

Становится доступной осмотру стенка гортани.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

Рис. 27. Крикоэпиглотопексия.

Под контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя перстневидный хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по возможности стараются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хрящей) Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового отростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков стараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпалонадгортанных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов.

Сохранение задней стенки гортани даёт хорошие предпосылки для восстановления разделительной, а следовательно, голосовой и дыхательной функций после реконструкции.

При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая часть гортани с содержимым преднадгортанникового пространства. Остаются только свободная часть надгортанника, части черпаловидных хрящей и перстневидный хрящ. Сшивают слизистую оболочку передней части пищепроводных путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют края слизистой оболочки грушевидных синусов и боковых стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня свободной части надгортанника. Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости. До наложения швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода и межчерпаловидной области в просвет пищевода вводят носопищеводный зонд. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны и формированием стойкой трахеостомы.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Крикогиодопексию выполняют аналогичным образом. В отличие от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют полностью (рис. 28). Показания к этой операции те же, что и к крикрэпиглотопексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника и черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортанника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань.

Рис. 28. Крикогиодопексия.

Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглотопексии, разница лишь в объёме вмешательства. Эту операцию выполняют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распространении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то стараются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязычной кости, проводя шов под первым кольцом трахеи. Эту операцию, как и предыдущие, заканчивают послойным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы.

Трахеогиодопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает удаление надгортанника, так же как и при крикогиодопексии. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобилизации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрывают глотку на уровне дна валекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую грушевидных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку.

Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел её и определяют линии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневидного хряща и перстнечерпаловидные суставы.

При таком варианте реконструкции от гортани остаётся лишь печатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи.

Полное удаление гортани выполняется в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа.

После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого – второго полукольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудно-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к её удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсекают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отделяют её от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрывают глотку. Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зрения, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса. По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевидных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валекул отсекают гортань. Вводят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую оболочку глотки.

Хирургическое лечение метастатического поражения регионарных лимфоузлов. При наличии регионарных метастазов выполняют фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи; при прорастании опухоли во внутреннюю ярёмную вену или грудиноключичнососцевидную мышцу резецируют эти анатомические структуры (операция Крайля).

Органосохранное хирургическое лечение рака гортани.

Это направление позволяет решать одновременно несколько задач:

1) радикальное удаление пораженных структур гортани;

2) сохранение или восстановление дыхательной, защитной и голосовой функции.

Проблема адекватного восстановления целостности каркаса гортани решается путем использования различных протезов: полимерные имплантаты, фрагменты грудины, аутохрящ, консервированная мозговая оболочка и т.д.

Сложность протезирования гортани связана:

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

1) с ее топографо-анатомической особенностью - соседство с пищеварительным трактом, трудность фиксации и иммобилизации в связи с подвижностью органа в момент глотания;

2) с отсутствием серийно выпускаемых протезов;

3) с неблагоприятными условиями сосуществования протеза в тканях, подвергнутых лучевому и цитостатическому воздействию.

Анализа результатов применения методов органосохранного хирургического лечения (РОНЦ им. Н.Н.Блохина, 2002) показал, что у 23% больных не удалось сохранить воздухопроводную функцию гортани. По данным других учреждений, число канюленосителей составляет от 22 до 57%.

В последнее время появились различные биоадаптированные материалы (нити, эндопротезы) на основе никелида титана (рис. 29, 30, 31). Эндопротезы гортани из никелида титана обладают уникальными свойствами: биологическая и биохимическая инертность, пористость и проницаемость. Свойства данного имплантационного материала позволяют протезу сосуществовать с тканями организма пожизненно, выполняя роль каркаса гортани.

Рис. 29. Пористый никелид титана. Справа - увеличение методом сканирующей электронной микроскопии. Фотографии представлены НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск)

–  –  –

Рис. 31. Эндопротез из никелида титана для протезирования трахеостомы.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Наличие в арсенале хирурга биоадаптированного материала такого класса, как пористый никелид титана, позволяет расширить возможности реконструкции значительных по объему фрагментов гортани. Восстановление каркаса гортани после ее резекции по поводу злокачественного новообразования эндопротезом из пористого никелида титана позволяет обеспечить функции дыхания и голосообразования.

Ниже приведен способ эндопротезирования гортани (патент РФ № 2160564) с помощью эндопротеза из пористого никелида титана, представляющего из себя пластину, загнутую под углом 80 градусов (рис. 32).

–  –  –

После обнажения щитовидного хряща гортани (рис. 33) пораженные опухолью структуры гортани удаляются вместе с фрагментами щитовидного хряща (рис. 34). С помощью эндопротеза из пористого никелида титана восстанавливается каркас гортани Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 (рис. 35). Операция завершается ушиванием наружных мышц гортани, естественная ригидность которых создает дополнительное фиксирующее имплантат усилие, и кожной раны наглухо.

Рис. 33. Обнажение щитовидного хряща гортани.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Рис. 34. Удаление пораженных опухолью структур гортани вместе с фрагментами щитовидного хряща.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск)

–  –  –

Рис. 35. Восстановление каркаса гортани с помощью эндопротеза из пористого никелида титана.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) После резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана протез сосуществует с тканями организма пожизненно, выполняя роль каркаса гортани (рис. 36). Просвет гортани в отдаленном периоде после операции представлен на рисунке 37.

Рис. 36. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника больного после переднебоковой резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 37. Фрагменты эндовидеосъемки полости гортани больного через 5 лет после переднебоковой резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск)

2.9. Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение После консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в длительном наблюдении:

- первые полгода – ежемесячно;

- вторые полгода – через 1,5-2 месяца;

- второй год – через 3-4 месяца;

- третий-пятый годы – через 4-6 месяцев.

На прогноз влияют локализация опухоли, стадия, форма роста, степень дифференцировки и радиочувствительность.

После радикального лечения 92% больных раком гортани T1N0M0 живут 5 лет, при T2N0M0 – 80%, при T3N0M0 – 67%. Результаты органосохраняющих резекций не хуже, чем после ларингэктомии.

2.10. Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии Потеря голосовой функции после ларингэктомии служит частой причиной отказа больных от этой операции. Логопедический метод восстановления голоса имеет ряд недостатков. Трудности с освоением методики заглатывания воздуха в пищевод и его выталкивания при фонации, небольшой объём пищевода (180-200 мл) в качестве резервуара для воздуха, гипертонус или спазм сжимателей глотки. Голос хорошего качества может быть достигнут у 45-60% больных. Этих недостатков лишён хирургический метод реабилитации голоса после ларингэктомии. Он основан на принципах создания шунта между трахеей и пищеводом с внедрением голосового протеза (рис. 38).

–  –  –

Каждая операция по поводу рака гортани заканчивается реабилитацией голосовой функции. При использовании различных типов голосовых протезов различий в качестве восстановленного голоса не отмечено. В среднем после ларингэктомии у 93% больных при помощи протезов голосовая функция может быть реабилитирована.

2.11. Профилактика рака гортани Первичная профилактика. Основной путь – предотвращение загрязнения воздуха канцерогенами, особенно на производстве. Необходима утилизация пыли, дыма и газов, внедрение автоматизированных линий. Исключение контакта с радиоактивными веществами, озеленение городов, правильная их планировка – основа профилактики рака гортани лучшей мерой индивидуальной профилактики служит отказ от курения сигарет.

Вторичная профилактика. Своевременное выявление и лечение облигатного предрака гортани.

В заключение необходимо отметить, что за последнее время достигнуты значительные успехи в диагностике и комплексном лечении новообразований гортани.

Это связано с появлением новых материалов для протезирования дефектов гортани и более совершенных методов эндоскопического исследования. Однако, не смотря на это, только раннее обнаружение опухоли дает гарантию полного излечения пациентов.

2.12. Контрольные вопросы

1. Обоснуйте, почему по эпидемиологическим показателям рак гортани занимает лидирующее место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта?

2. Назовите профессиональные группы риска возникновения рака гортани.

3. Дайте характеристику классификации предопухолевых процессов гортани.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

4.Охарактеризуйте физикальные, инструментальные и лабораторные методы диагностики, обоснуйте их клиническую значимость и степень достоверности.

5.Дайте определение стадии опухолевого процесса, характерстику клинической группы.

6.Как по системе TNM классифицируется рак гортани?

7.Назовите принципы специального лечения. Дайте оценку методам лечения:

радикальным операциям, паллиативным и симптоматическим лечебным мероприятиях, комбинированному лечению рака гортани.

8. Каковы отдаленные результаты лечения и осложнения после лучевого и комбинированного лечения злокачественных новообразований полости рта?

2.13. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа

1. При раке гортани эффективен химиопрепарат

а) метотрексат

б) проспедин

в) блеомицин

г) все перечисленные Задание с выбором одного правильного ответа

2. Профилактическая химиотерапия применяется

а) при раке гортани

б) при раке щитовидной железы

в) при злокачественной цилиндроме

г) правильного ответа нет Задание с выбором одного правильного ответа

3. У больного 43 лет плоскоклеточный ороговевающий рак гортани Iа стадии с поражением левой голосовой складки. В этом случае необходимо

а) провести самостоятельную лучевую терапию

б) провести боковую резекцию гортани с предоперационной лучевой терапией

в) провести боковую резекцию гортани с послеоперационной лучевой терапией

г) выполнить ларингэктомию Задание с выбором одного правильного ответа

4. У больного 60 лет плоскоклеточный неороговевающий рак гортани IIIа стадии, инфильтративная форма с явлениями перихондрита. Ему показана

а) ларингэктомия

б) комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией

в) комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

г) самостоятельный полный курс лучевой терапии по радикальной программе Задание с выбором одного правильного ответа

5. Больному 45 лет по поводу плоскоклеточного рака гортани IIIа стадии, с преимущественно экзофитной формой роста, проведено предоперационное облучение в дозе 40 Гр. Через 2 недели отмечено клинически практически полное исчезновение опухоли. Ему следует.

а) выполнить резекцию гортани

б) выполнить ларингэктомию

в) продолжить лучевую терапию по радикальной программе

г) наблюдать Задание с выбором одного правильного ответа

6. К внеорганным опухолям, представителям АРИД-системы, относятся

а) бронхогенный рак

б) хемодектома

в) медуллярный рак щитовидной железы

г) хордома Задание с выбором одного правильного ответа

7. У больных злокачественными опухолями головы химиотерапия показана в случаях при

а) местных неоперабельных рецидивах

б) отдаленных метастазах

в) низкодифференцированных опухолях

г) во всех перечисленных случаях

д) только в случаях а) и б) Задание с выбором одного правильного ответа

8. Адьювантная химиотерапия применяется

а) при раке щитовидной железы

б) при плоскоклеточных опухолях головы и шеи

в) при раке гортани

г) показания для адьювантной химиотерапии не разработаны Задание с выбором одного правильного ответа

9. При опухолях головы и шеи наиболее эффективной считается

а) системная химиотерапия

б) региональная внутриартериальная инфузия

в) эндолимфатическое введение

г) все методы одинаково эффективны Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа

10. Химиотерапия при опухолях головы и шеи может применяться

а) до лучевой терапии

б) одновременно с лучевой терапией

в) после лучевой терапии

г) верно а) и б)

д) все ответы верные

2.14. Основная литература

1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 39-50.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по нкологии.– М.:

Медицинское информационное агентство, 2007.- С.305 - 313, 385-387.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.

4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 4, С. 600 – 603.

5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 399-410.

6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с

7. Справочник по классификации злокачесвенных опухолей.

Официальныерекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Меакадемия, 2007. - С. 160-179.

2.15. Дополнительная литература

8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – С. 27, 30-31.

9. Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с.

10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.

– 146с.

11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 центр «Академия», 20007.

12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С.Пб, 2001 – 199 с.

13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.

–  –  –

1 О предраковыех заболеваниях щитовидной железы.

2 О типах опухолей щитовидной железы.

3 О распространенности патологии и тенденции в изменениях эпидемиологических показателей.

4 Об этиологии, патогенезе, факторах и группах риска 5 О клинических проявлениях рака щитовидной железы 6 О возможности проведения скрининга и профилактике развития злокачественных опухолей щитовидной железы Слушатель должен знать 1 Топографическую и клиническую анатомию щитовидной железы 2 Патоморфологическую характеристику рака щитовидной железы 3 Международную классификацию рака щитовидной железы по системе TNM 4 Знать признаки доброкачественной и злокачественной неоплазии. Клиническую картину облигатных, факультативных предраковых заболеваний щитовидной железы.

5 Особенности течения злокачественных опухолей щитовидной железы.

6 Современные методы диагностики онкологических заболеваний щитовидной железы.

7 Принципы лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы.

8 Основные этапы диспансеризации больных.

Слушатель должен уметь 1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе наследственный.

2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния.

3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование щитовидной железы.

4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы.

5 Составлять рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии.

6 Оценивать заключения морфологического, ультразвукового и рентгенологического исследования, результатов лабораторной диагностики.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 7 Определять клинические группы и стадии злокачественных новообразований щитовидной железы.

8 Выбирать тактику и осуществлять лечение, прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты.

9 Соблюдать принципы деонтологии, правила информирования больного и его родственников о болезни, методах и прогнозе лечения.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

3.1. Эпидемиология Опухоли щитовидной железы - наиболее часто встречающаяся онкопатология эндокринных органов, а рак щитовидной железы занимает 12 место среди всех злокачественных новообразований (рис. 39).

–  –  –

По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилась главным образом за счет выявления опухолей у лиц молодого и среднего возраста. Большинство отечественных исследователей также отмечают рост заболеваемости раком щитовидной железы, связывая его как с увеличением числа заболевших за счет неблагоприятного воздействия факторов внешней среды, так и с улучшением диагностики этой патологии. Другим не менее важным аспектом, обусловливающим крайнюю важность этой проблемы, является отсутствия у большинства врачей современных знаний о данной патологии. До настоящего времени в Российской Федерации запущенные стадии рака щитовидной железы устанавливаются более чем у 39% вновь выявленных больных. Большинство же случаев раннего выявления этого заболевания является гистологической находкой при плановом исследовании ткани щитовидной железы, удаленной по поводу предполагавшегося доброкачественного заболевания.

В России заболеваемость раком щитовидной железы составляет у мужчин 0,96, а у женщин - 3,1 на 100000 населения. В Омской области этот показатель составил 8,9.

Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 3% в структуре онкологической заболеваемости. Частота рак среди одиночных узлов щитовидной железы Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 составляет от 2,7 до 54%. Известно, что в зонах радионуклидных загрязнений возрастает число больных с узловыми тиреопатиями и раком. По данным национального доклада о последствиях Чернобыльской аварии в Белоруссии и прилегающих областях российской Федерации, частота рака у детей возросла в 22 раза. Среднемировой показатель заболеваемости раком щитовидной железы составляет 4,1 на 100000 населения. В Омской области этот показатель - 8,9 и в городе Омске - 11,8 соответственно.

3.2. Этиология, патогенез, факторы риска, предраковые заболевания Возникновение рака щитовидной железы, как и других заболеваний этого органа, в первую очередь связано с нарушение гормонообразования, наиболее часто обусловленного недостатком алиментарного йода или дефектами гормонопоэза.

Недостаточная выработка тиреоидных гормонов по механизму «обратной связи»

вызывает избыточную стимуляцию щитовидной железы гипофизом, посредством тиреотропного гормона (ТТГ). Выработка последнего стимулируется и нейрогормоном гипоталамуса (ТТРГ). Это ведет к процессу узлообразования через ряд последовательных стадий: диффузной и очаговой гиперплазии, образованию аденом и рака (рис. 40).

В настоящее время убедительно доказано, что заболеваемость раком выше в районах с пониженным содержанием йода в почве. В тоже время существуют клинические данные о возможности развития рака щитовидной железы в неизмененном органе.

–  –  –

Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественного процесса в щитовидной железе, особенно выделяют действие ионизирующей радиации.

Влияние этого фактора доказывается на основании увеличения заболеваемости у лиц Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 молодого возраста после облучения области щитовидной железы. Убедительным является и увеличение частоты выявления рака этого органа у детей после взрыва атомной бомбы в Японии и после Чернобыльской катастрофы.

К факторам риска развития рака щитовидной железы относятся:

1) длительно существующий зоб;

2) лучевые воздействия;

3) травмы щитовидной железы;

4) тиреоидиты;

5) гормональные сдвиги у женщин (беременность, климакс);

6) предрасполагающая наследственность (множественный эндокринный аденоматоз II типа у родственников);

7) женский пол;

8) контакт с канцерогенными веществами.

В группу повышенного риска входят:

1) мужчины любого возраста с узловым образованием щитовидной железы;

2) мужчины и женщины с узловым образованием щитовидной железы моложе 25 лет и старше 55 лет;

3) пациенты с болезненным при пальпации и быстрорастущим узловым образованием щитовидной железы;

4) лица, получившие общее или местное воздействие ионизирующей радиации на область головы и шеи, особенно в детском возрасте;

5) лица, имеющие наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции;

6) пациенты, страдающие аденомой или аденоматозом щитовидной железы;

7) женщины, длительное время страдающие воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез;

8) пациенты с рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемических районах.

Для опухолей щитовидной железы характерен один из наиболее высоких процентов развития первичной множественности. Это в первую очередь связано с особенностями развития опухолевого роста в данном органе. Различные факторы, способствующие возникновению и развитию узловых образований в щитовидной железе, неравномерно влияют на ткань органа. Это ведет к развитию множественных процессов узлообразования и появлению очагов опухолевого роста. Как для доброкачественных, так и для злокачественных опухолей железы характерна высокая частота многофокусного поражения, достигающая по данным разных исследователей 30-70%.

Другой причиной высокой вероятности первично-множественных опухолей при раке щитовидной железы являются гормональные изменения, являющиеся неблагоприятным фактором в пусковом механизме канцерогенеза. Это влияет на развитие неопластических процессов в других, в первую очередь гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах. Отмечается и возможность развития опухолей Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 щитовидной железы в связи с гормональными изменениями, связанными с развитием опухолей других органов. По данным различных исследователей, процент выявления первично-множественных опухолей при раке щитовидной железы колеблется от 5,9 до 23,8. Не исключено, что значительное увеличение частоты обнаружения опухолей щитовидной железы при раке других локализаций связано со вниманием, уделяемым этому органу после Чернобыльской трагедии (во многих медицинских учреждениях обследование щитовидной железы включено в обязательный комплекс исследований у онкологических больных).

Нельзя не отметить и особую форму рака щитовидной железы, в первую очередь, связываемую с развитием множественных эндокринных неоплазий - медуллярный рак. В связи с большой вероятностью сочетания этой опухоли, в первую очередь с поражением надпочечников и околощитовидных желез (синдром Сиппла, синдром множественной эндокринной неоплазии по 2-му типу), отмечается необходимость современного обследования этих органов у больных этой формой рака и их кровных родственников.

Учитывая вышеизложенное, все больные с узловыми образованиями в щитовидной железе относятся к 1а клинической группе диспансерного наблюдение, включающей больных с заболеваниями подозрительными на злокачественное новообразование.

Необходимо углубленное современное обследование этих больных в ближайшие сроки с момента взятия на диспансерный учет.

В группу диспансерного учета и обязательного обследования для исключение злокачественного поражения щитовидной железы, так же должны быть включены больные с опухолевым заболеванием других эндокринных органов и лица подвергавшиеся воздействию ионизирующей радиации.

3.3. Топографическая и клиническая анатомия щитовидной железы Щитовидная железа - наиболее крупная из желез внутренней секреции у человека, расположена преимущественно на передней и боковых поверхностях шейного отдела трахеи (рис. 41). Она состоит из двух боковых долей, в большинстве случаев имеющих несвязанную между собой систему крово- и лимфообращения, и соединяющего их перешейка.

В трети наблюдений встречается пирамидальная доля, идущая от верхней части железы по передней поверхности гортани. Щитовидная железа интимно связана с жизненно важными органами шеи: трахеей, нижним отделом гортани, пищеводом и имеет общую с ними фасцию. По задней поверхности долей железы проходят возвратные нервы, обеспечивающие двигательную функцию голосовых связок. Там же расположены околощитовидные железы, ответственные за нормальный обмен кальция в организме.

Боковые отделы железы прилежат к сосудисто-нервным пучкам шеи (общей сонной артерии, внутренней яремной вене и блуждающему нерву), без которых не возможно нормальное кровоснабжение мозга.

–  –  –

Рис. 41. Топографическая анатомия лимфатической системы шеи. 1 - околоушные лимфоузлы; 2 - лимфоузлы сонного треугольника и глубокой яремной цепи; 3 надключичные лимфоузлы; 4 - паратрахеальные лимфоузлы; 5 - лимфоузлы средостения;

6 - предгортанные лимфоузлы.

Две верхние и две нижние щитовидные артерии, а также непостоянная непарная щитовидная артерия, отходящие от магистральных сосудов (сонная, подключичная артерии, плечеголовной ствол) и множество крупных вен, впадающих в систему верхней полой вены, обеспечивают наиболее богатое в организме кровоснабжение данного органа.

Множественные лимфатические сосуды, образуют сплетения вокруг каждого тиреоидного фолликула - функциональной единицы щитовидной железы. Выводящие сосуды, образуют подкапсулярные сплетения и отводят лимфу в основные коллекторы шеи, а также околотрахеальные и средостенные лимфатические узлы.

В паренхиме щитовидной железы выделяют три вида активно функционирующих клеток. Основную массу клеток, из которых наиболее часто развиваются опухоли данного органа, составляют фолликулярные или А-клетки, вырабатывающие главный гормон железы - тироксин. Значительно более редко встречаются В-клетки (Ашкинази-Гюртля) и С-клетки (парафолликулярные), относящиеся к клеткам APUD-cистемы (amine precursos uptake and decarboxylation), вырабатывающей полипептидные гормоны и способной к

–  –  –

3.4. Патоморфологическая характеристика рака щитовидной железы Большинство злокачественных опухолей щитовидной железы составляют эпителиальные опухоли. При этом в зависимости от морфологического строения и связанного с ним клинического течения выделяют три формы рака щитовидной железы.

Наиболее часто встречаются высокодифференцированные папиллярные (70%) (рис. 42) и фолликулярные (15%) раки (рис. 43). Для них характерны длительное развитие и медленное прогрессирование опухоли. Встречаются больные, у которых морфологически верифицированная опухоль существовала до операции 20 и более лет.

Значительно реже (1%) встречаются низкодифференцированные формы, к которым относят недифференцированные и плоскоклеточные раки. Для этих опухолей характерно высокозлокачественное течение процесса с быстрым его прогрессированием и прорастанием окружающих органов и тканей в первые месяцы от момента обнаружения опухоли.

Промежуточное положение по клиническому течению и особое место по строению занимает медуллярный рак (14%), происходящий из С-клеток (рис. 44). Среди этого, относительно редко встречающегося вида рака щитовидной железы, в настоящее время выделяют спорадическую и наследственную формы. Для последней формы характерна высокая частота обнаружения аналогичного медуллярного рака у кровных родственников больного. Нельзя не отметить и высокую вероятность развития множественных эндокринных неоплазий при медуллярном раке. Наиболее часто отмечается сочетание этой опухоли с феохромоцитомами надпочечников (синдром Сиппла), гиперплазией и аденомами околощитовидных желез, множественными невриномами слизистых оболочек, марфаноидным фенотипом (большие губы и язык, утолщение век, снижение слезоотделения) и ганглионевроматозом желудочно-кишечного тракта.

–  –  –

3.5. Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM Для папиллярного, фолликулярного и медуллярного рака Т – первичная опухоль; все категории могут быть разделены на

а) солидные и в) многофокусные опухоли при которых наибольший размер образования определяет стадию Т0 – нет признаков первичной опухоли Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т1 – опухоль до 2 см, ограничена тканью щитовидной железы Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см, ограничена пределами капсулы щитовидной железы Т3 – опухоль более 4 см, ограничена щитовидной железой или любые размеры опухоли с минимальным распространением за капсулу щитовидной железы (распространение в грудино-ключично-сосцевидную мышцу или мягкие ткани около щитовидной железы) Т4а – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы щитовидной железы, проникающая в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный нерв Т4в – опухоль инфильтрирующая превертебральную фасцию, или случаи вовлечения сонной артерии и/или сосудов средостения

Все анапластические раки расцениваются как Т4:

Т4а – интратиреоидная анапластическая опухоль, хирургически резектабильная Т4в – эктратиреоидная анапластическая опухоль, хирургически нерезектабильная N – регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральны, шейные и верхние медиастенальные N0 – регионарных метастазов нет Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N1 – регионарные метастазы:

N1а – метастазы 1-го уровня метастазирования: претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные N1в - метастазы в гомолатеральные, двусторонние и понтралатеральные шейные или верхние медиастинальные лимфатические узлы М – отдаленные метастазы М0 – отдаленных метастазов нет Мх – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов М1 – отдаленные метастазы

–  –  –

3.6. Регионарное метастазирование

Для рака щитовидной железы характерны два пути метастазирования:

лимфогенный и гематогенный.

Лимфогенный путь метастазирования. Основные путями лимфогенного метастазирования являются лимфатические узлы следующих групп: глубокие яремные, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область, околотрахеальные, включая зону передне-верхнего средостения и предгортанные (рис. 45).

По данным онкологических клиник, более 40-60% больных раком щитовидной железы поступают на лечение с регионарными метастазами по ходу сосудисто-нервного пучка шеи и/или в околотрахеальную область. Как уже отмечалось выше, метастатическое поражение лимфатических узлов шеи может явиться первым клиническим симптомом данного заболевания (рис. 46).

Метастазы выявляются в следующих лимфатических узлах шеи:

1) глубокие яремные узлы на одной стороне - 60%;

2) глубокие яремные узлы на обеих сторонах - 40%;

3) паратрахеальные узлы - 36%;

4) средостение - 14%;

5) предгортанные узлы - 6%.

–  –  –

Рис. 45. Метастазирование при раке щитовидной железы Рис. 46. Метастазы папиллярного рака в лимфоузлы шеи Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Гематогенный путь метастазирования. Излюбленными зонами гематогенного метастазирования для рака щитовидной железы являются легкие – 30% случаев (рис. 47), и кости – 23% наблюдений. Более редко, в основном при недифферецированных формах заболевания, наблюдаются метастазы в печени (7,6%), головном мозгу (2%) и других органах. Метастазирование в печень также характерно для генерализованных форм медуллярного рака щитовидной железы.

Рис. 47. Множественные метастазы рака щитовидной железы в легкие.

–  –  –

Для рака щитовидной железы характерна спаянность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристость поверхности, пальпируются плотные, безболезненные лимфоузлы.

3.8. Диагностика рака щитовидной железы Клинические методы диагностики имеют важное значение в выявлении узловых образований на шее: в области щитовидной железы и регионарных зонах. Правильно собранный анамнез должен быть направлен на установления порядка и сроков появления узловых образований, связь их с симптомами гипер и гипотиреоза, скорость прогрессирования, методы и результаты проводимого ранее лечения. Если больной был ранее оперирован, то необходимо уточнить объем проведенного вмешательства, данные гистологического исследования удаленного препарата.

Обследование необходимо начинать с внимательного осмотра шеи, при котором следует обратить внимание на наличие деформации, особенно в области расположения органа (рис. 48). Важно выявить изменения в гормональнальном статусе, отметив Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 клинический проявления гипо или гипертиреоза. Пальпацию щитовидной железы целесообразной производить в положении стоя и лежа. В положении стоя врач находясь за спиной больного 2-4 пальцами обеих рук обследует щитовидную железу, прижимая ее доли при глотательных движениях к трахее. Пальпаторно обследуются и зоны регионарного лимфооттока от щитовидной железы: вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, боковые треугольники шеи и околотрахеальная зона. При этом отмечается степень увеличения щитовидной железы и лимфатических узлов, наличие узловых образований их форма, плотность и связь с окружающими тканями. При наличие узлов в щитовидной железе и регионарных зонах, обязательным является обследования ЛОР органов для исключения их опухолевого поражения и установления подвижности голосовых складок.

Рис. 48. Деформация шеи в области расположения щитовидной железы.

Несомненна целесообразность современного обследования при раке щитовидной железе органов, в которых отмечается наиболее частое развитие первичномножественных опухолей (молочных желез, матки и яичников).

Однако узлообразование в щитовидной железе может обусловлено различными по морфологии процессами, как неопухолевой: смешанные и узловые зобы, хронические тиреоидиты, так и опухолевой природы: аденоматоз, рак, саркомы. На ранних стадиях развития дифференциальная диагностика этих заболеваний без использования специальных инструментальных и лабораторных методов обследования практически не возможна.

Инструментальная и лабораторная диагностика рака щитовидной железы включает:

1) УЗИ щитовидной железы, УЗИ с доплеровским картированием;

2) морфологическое исследование;

3) радиоизотопное сканирование;

4) ангио- и лимфография щитовидной железы;

5) компьютерная томография;

6) пневмотиреоидография;

7) эндоскопическое исследование пищевода и трахеи;

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

8) рентгенография легких и пищевода с контрастом;

9) определение уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов.

Ультразвуковое исследование. В настоящее время основным методом диагностики, обязательным при подозрении на опухолевое поражение щитовидной железы, является ультразвуковое исследование (рис. 49, 50).

УЗИ позволяет решить несколько задач:

1) скрининг и выявление заболеваний щитовидной железы при патологии гормонозависимых органов;

2) при узловых образованиях в щитовидной железе выявление признаков злокачественности, распространенности процесса, в том числе наличие метастазов;

3) выявление мультицентричных образований в железе, что затем может влиять на объем оперативного вмешательства;

4) выполнение направленной пункционной биопсии.

Использование современных ультразвуковых аппаратов со специальными датчиками 7,5 и 5 МГц позволяет выявлять очаги опухолевого роста до 0,2-0,5 см в наибольшем измерении. Это обеспечивает возможность обнаружения дополнительных, не определяемых с помощью других методов дооперационного обследования, узловых образований у каждого второго больного, поступившего на оперативное лечение.

Чувствительность этого метода в выявлении непальпируемых очагов опухолевого роста достигает 91%.

Кроме этого некоторые ультразвуковые симптомы, достоверно чаще встречаются при злокачественных опухолях щитовидной железы. К таким критериям злокачественности, помимо общеизвестных признаков (выход опухолевого процесса за капсулу щитовидной железы и наличие метастатических узлов), следует относить неровность контура самого опухолевого очага, отсутствие гипоэхогенного ободка (хало) вокруг него и неравномерную структуру узла с преобладанием гипоэхогенных солидных участков.

–  –  –

Рис. 49. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы. а – узловые образования в ткани щитовидной железы; б – УЗИ щитовидной железы с доплерографией.

Немаловажное значение имеет ультразвуковой метод и для выявления пальпаторно неопределяемого поражения регионарных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах (рис. 50).

Рис. 50. Ультразвуковая диагностика узловых образований шеи.

Обязательным является ультразвуковое обследование органов брюшной полости для выявления первично-множественных опухолей при медулярной форме рака щитовидной железы.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рентгенография легких в двух проекциях должны быть произведена у всех больных с подозрением на злокачественную опухоль щитовидной железы (рис. 51). Это связано с высокой вероятностью метастазирования в легкие, чаще проявляющегося в виде множества мелких очагов, которые можно пропустить при флюроорографии и рентгеноскопии.

Рис. 51. Рентгенография грудной клетки с видимой девиацией трахеи.

Для определения сужения просвета трахеи используется пневмотиреография (рис.

52), а для выявления смещения пищевода - рентгеноконтрастное исследование (рис. 53).

–  –  –

Компьютерная томография. При подозрении на метастатическое поражении лимфатических узлов средостения или загрудинном компоненте первичной опухоли целесообразно выполнить томографии средостения (рис. 54, 55).

–  –  –

Компьюторная томография используется только при невозможности уточнить другими методами связь загрудинно расположенных образований с сосудами и органами средостения (рис. 56).

Рис. 56. Компьютерная томография поражения трахеи раком щитовидной железы.

По показаниям, при наличии жалоб или клинических симптомов поражения проводится рентгенологическое обследование скелета. Для метастазов рака щитовидной железы чаще характерен остеолитический характер поражения, с излюбленной локализацией в позвоночнике, костях таза, ребрах. При распространенных процессах и Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 наличии симптомов давления на трахею и пищевод возможно рентгенологическое исследование шейных отделов этих органов, включая томографию.

Эндоскопическое исследование. Для исключения опухолевого или травматического (после произведеной операции) поражения возвратных нервов обязательным методом обследования является непрямая ларингоскопия с оценкой подвижности голосовых складок. Другие эндоскопические методы: фиброскопия трахеи и пищевода, используются только при подозрении на прорастание этих органов (рис. 57).

Рис. 57. Эндоскопическая картина инвазии рака щитовидной железы в трахею.

Ангио- и лимфография щитовидной железы. Данные методы используются для определения степени васкуляризации (рис. 58) железы и состояния ее лимфатической системы.

Рис. 58. Артериограмма щитовидной железы, выраженная патологическая васкуляризация справа.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Морфологическое исследование. Цитологическое исследование пунктатов из очагов опухолевого роста является определяющим для установления правильного диагноза и выбора оптимального варианта лечения. Данный метод наиболее важен для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных очагов в щитовидной железы. Целесообразно получение материала для цитологического исследования из всех узлов в щитовидной железы, морфологический характер которых может повлиять на выбор метода лечения и объема операции. Этот метод позволяет достоверно дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от других, первичномножественных опухолей. При получении достаточного для цитологического заключения материала у большинства больных (60%) возможно установление морфологической формы злокачественной опухоли: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный рак или саркома. При этом по данным пункции метастатического узла возможно определение локализации клинически неопределяемой первичной опухоли.

При отсутствии морфологической верификации диагноза до операции высокой эффективностью обладает метод срочного цитологического исследования соскобов или отпечатков с удаленного опухолевого узла. Он обязательно должен быть применен при сохранении части пораженной доли органа или выявлении лимфатических узлов подозрительных по метастазированию. С аналогичной целью возможно использование срочного гистологического исследования замороженных срезов опухоли. Однако трудность интерпретации морфологических изменений при высокодифференцированных опухолях и высокая частота гипер- и гиподиагностических ошибок требуют участия опытного морфолога.

Плановое гистологическое исследование всех удаленных узловых образований щитовидной железы является обязательным условием для выявления рака этого органа.

Учитывая частоту так называемого «скрытого рака щитовидной железы», все удаленные образования на шее также должны быть морфологически верифицированы.

Лабораторные методы. Для диагностики рака щитовидной железы имеет значение определение уровня кальцитонина у больных с подозрением на медуллярную форму опухоли и их кровных родственников. Повышенное содержание этого гормона является специфическим маркером для выявления опухолей этого вида и раннего обнаружения рецидивов заболевания. Значительное повышение уровня содержания тиреоглобулина в сыворотке больного дифференцированным раком щитовидной железы также в ряде случаев может явиться указанием на возможный рецидив заболевания. У всех больных, особенно оперированных на щитовидной железе, целесообразно изучение уровней содержания тиреоидных (T3, T4) и тиреотропного (ТТГ) гормонов. Это важно для своевременной коррекции обнаруженных изменений, имеющей значение в профилактике рецидивов заболевания.

Прочие методы диагностики. Широко используемые ранее методы сцинтиграфии (рис. 59а) и термографии (рис. 59б), в настоящее время не рекомендуются для широкого Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 практического использование. Это связано с отсутствием достаточной их специфичности и меньшей разрешающей способностью по сравнению с современным ультразвуковым исследованием.

–  –  –

Исследование с введением радиоактивного йода имеет значение только для выявления метастазов после тиреоидэктомии и определением их йодконцентрирующей функции.

3.9. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы

Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы проводят при:

1) хроническом тиреоидите;

2) узловом зобе;

3) туберкулезном поражении щитовидной железы;

4) сифилитическом поражении щитовидной железы;

5) метастазах рака щитовидной железы дифферецируют от туберкулеза шейных лимфатических узлов и лимфогрануломатоза.

Значительную сложность представляет дооперационная дифференциальная диагностика начальных стадий рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований этого органа: аденом, узловых зобов (рис. 60), хронического тиреоидита.

Рис. 60. Больной с Базедовой болезнью (тиреотоксический зоб).

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Наибольшей эффективностью для этой цели обладает цитологический метод с дооперационным исследованием пунктата из узла и интраоперационным - соскоба с опухоли. Возможно использование чрезкожной биопсии (с применением специальных игл) и срочного гистологического исследования. Имеет значение и оценка вышеописанных критериев злокачественности при ультразвуковом методе.

Для дифференциальной диагностики «скрытого рака щитовидной железы» с опухолевым поражением лимфатических узлов другой природы и кистами шеи основным является ультразвуковое исследование. Выявление скрытой опухоли в щитовидной железе и ее цитологическая верификация позволяет установить правильный диагноз.

Цитологическое исследование пунктата из узлов на шее, также у большинства больных дает возможность определить природу выявленных изменений.

Определенные диагностические трудности имеются при обнаружении «скрытого рака щитовидной железы», проявляющегося отдаленными метастазами. Метастазы в легкие дифференцируются с милиарным диссеминированным туберкулезом для которого менее характерны: поражение преимущественно нижних отделов легких, отсутствие общей реакции организма, включая температурную, неэффективности специфического противотуберкулезного лечения. Метастазы в кости от доброкачественных кистозных изменений и первичных опухолей костей дифференцируются по характерной преимущественно остеолитической и множественной картине поражения. Точный диагноз требует морфологической верификации выявленных изменений, которая возможна с помощью трепанбиопсии. При любом поражении легких и костей, подозрительном на отдаленное метастазирование, целесообразно ультразвуковое исследование щитовидной железы с морфологической верификацией, обнаруженных в ней изменений.

3.10. Лечение рака щитовидной железы 3.10.1. Хирургические методы Основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы является хирургический. Однако вопрос адекватного объема оперативного вмешательства вызывает многочисленные споры и дискуссии. В связи с высокой вероятностью внутриорганной первичной множественности в щитовидной железе многими исследователями до настоящего времени операцией выбора при раке этого органа считается тиреоидэктомия. Однако, высокие результаты 10 летней выживаемости при выполнении органосохраняющих операций, включающих тотальное удаление только пораженной доли щитовидной железы и перешейка по поводу нераспространенных высокодифференцированных опухолей этого органа позволяют нередко отказаться от этой, вызывающей наибольшее число послеоперационных осложнений операции, особенно при одиночных очагах. Дискуссионным остается вопрос возможности выполнения органосохраняющих вмешательств при множественных опухолях щитовидной железы.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 При детальном анализе результатов оперативных вмешательств у 341 больного с множественными очагами в щитовидной железе нами отмечена целесообразность сохранения непораженной части органа у большинства из них.

Это обосновано тем, что при гистологическом исследовании у 152 (44,6%) обнаружены только очаги доброкачественных опухолей, а у 33 (9,7%) на фоне аденоматоза отмечены явления дисплазии эпителия различной степени выраженности. Очаги доброкачественного и злокачественного роста имелись у 78 (22,9%) больных и только множественные очаги рака у 78 (22,9%). При этом у 54 из 78 больных с первично-множественными доброкачественными и злокачественными опухолями в щитовидной железе был единичный очаг рака. Множественные очаги злокачественного роста имелись у 102 больных (у 78 только рак и у 24 рак на фоне аденоматоза). При этом у 61 из них (60%) опухоль поражала только одну долю или долю и перешеек. Лишь у 41 больного отмечено злокачественное поражение обеих долей или тотально всего органа.

Все это указывает, что по распространенности злокачественной опухоли по органу показания к тиреоидэктомии имелись лишь у 41 из 341 (12%) больных с множественными очагами в щитовидной железе. Тем более, что в подавляющим числе наблюдений (143 из 156, 91,7%) были констатированы высокодифференцированные формы рака: папиллярная, фолликулярная и папиллярно-фолликулярная.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что современные методы диагностики позволяют до операции выявить первичную множественность опухолевого роста в щитовидной железе. Дополняя полученные данные возможностями интероперационной диагностики (срочное цитологическое и гистологическое исследования, интероперационное ультразвуковое обследование), у большинства больных с множественными опухолями щитовидной железы возможно сохранение неизмененных отделов органа.

Все операции на щитовидной железе (тиреоидэктомия, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) производятся эпифасциально.

Тиреоидэктомия. Показаниями к тиреоидэктомии являются:

1) больные молодого возраста, страдающие первичными опухолями с массивным поражением метастазами регионарных лимфатических узлов;

2) поражение опухолью обеих долей железы;

3) экстратиреоидное распространение опухоли;

4) рак щитовидной железы после лучевой терапии;

5) медуллярный рак щитовидной железы;

6) резектабельная анапластическая аденокарцинома;

7) наличие отдаленных метастазов.

Ниже приведены основные этапы тиреоидэктомии (рис. 61).

–  –  –

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять по онкологическим принципам. Пораженную долю целесообразно удалять экстракапсулярно с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. Для сохранения функции последних перевязка нижней артерии производится у собственной капсулы щитовидной железы после сохранения питающей эти тельца сосудистой ножки. Обязательным является широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока, включая околотрахеальную клетчатку и область переднего средостения. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора является фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту.

При этой операции единым блоком удаляются клетчатка с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область.

Границами данного вмешательства служат: латерально - передний край трапецивидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу

- ключица, сзади - лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляется и клетчатка этой области и области передне-верхнего средостения. Удаление глубоко уходящих за грудину и недостижимых из шейного доступа метастазов возможно после Т-образной стернотомии.

Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту показаны на рисунке 62.

–  –  –

По средней линии шеи рассекают Над ключицей поперечно рассекают фасции до поверхностную, вторую и третью фасции внутренней яремной вены, обнажают и отодвигают кнаружи и обнажают грудино- освобождают от клетчатки, которую подъязычную мышцу иссекают над сонной артерией

–  –  –

Операция Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время применяется редко. В дополнение к вышеописанному объему вмешательства на шее при этой операции удаляются кивательная мышца, внутренняя яремная вена и пересекается добавочный нерв. Показанием к операции Крайля при раке щитовидной железы является обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное вмешательство, и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи второй стороны. Нежелательным является одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может явиться причиной нарушения мозгового кровообращения.

3.10.2. Лучевая терапия При злокачественных опухолях щитовидной железы лучевая терапия используется в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода. Использование радиоактивного йода является высокоэффективным методом лечения отдаленных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. При сохранении йоднакопительной функции метастазов в легкие с помощью этого метода можно добиться клинического излечения более чем у 90% больных. Использование этого метода для лечения костных метастазов, особенно совместно с дистанционной лучевой терапией, также обеспечивается благоприятный эффект у большинства больных. Однако условием успешного применения этого метода является максимально возможное удаление ткани щитовидной железы. Если тотальная тиреоидэктомия невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений, то первые введения лечебных активностей радионуклида направлены на удаление остатков тиреоидной ткани. Введение лечебных активностей радиоактивного йода в дозах 2-4 ГБк осуществляется 1 раз в 2,5-3 месяца и продолжается до излечения либо утраты метастазами йодпоглотительной способности. Введению Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 препарата должно предшествовать отсутствие контакта больного с йодистыми препаратами и гормональный голод в течение 3-4 недель.

В качестве наружного облучения при злокачественных опухолях щитовидной железы наиболее часто используется дистанционная гамма-терапия. Этот метод самостоятельно применяется только с паллиативной целью при отсутствии возможности радикального удаления опухоли.

Показаниями к дистанционной лучевой терапии является:

1) низкодифференцированный рак щитовидной железы;

2) инвазия опухолью капсулы щитовидной железы;

3) наличие метастазов в региональных лимоузлах шеи;

4) после нерадикальных операций, в случае отказа больного от расширения объема вмешательства;

5) распространение получила рентгено- и телегамматерапия в дозе 30-40 Гр.

Комбинированное и комплексное лечение используется преимущественно при недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы. Показанием к применению дистанционной гамматерапии в сочетании с операцией при дифференцированных формах опухолей этой локализации до настоящего времени признано наличие распространенного поражения с прорастанием капсулы органа и обширным регионарным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение. Используется преимущественно предоперационная лучевая терапия с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 Гр.

В объем облучения включают первичную опухоль вместе со щитовидной железой, переднебоковые отделы шеи, медиальной трети надключичных зон и область передневерхнего средостения. Показанием к послеоперационному облучению являются сомнения в радикальности оперативного вмешательства и выявленный только при плановом гистологическом исследовании недифференцированный характер опухоли.

Используется суммарная очаговая доза до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.

Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет преимущественно вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме этого органа отмечена высокая эффективность этого лечения в сочетании с лучевым воздействием.

Отмечены лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы.

3.10.3. Гормонотерапия Гормонотерапия с использованием высоких доз тиреоидных препаратов (до 1 г тиреоидина и эквивалентных доз синтетических тиреоидных гормонов: L-тироксина, тиреокомба, тиреотома, трийодтиронина) может быть использована для замедления роста инкурабельных злокачественных опухолей щитовидной железы.

В качестве Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 заместительной гормонотерапия тиреоидными препаратами должна использоваться у всех больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. Данное лечение назначают после операции в дозах подбираемых с учетом объема вмешательства на щитовидной железе, возраста и общего состояния больного (от 0,05 до 0,3 г тиреоидина в сутки). Правильность подбора суточной дозы контролируется с помощью радиоиммунного анализа содержания гормонов в сыворотке крови. При этом необходимо обеспечить подавление избыточного выделения тиреотропного гормона гипофиза.

Проводят терапию монопрепаратами левотироксина (L-тироксин, эутирокс) в дозе 1,8-2,2 мкг/кг (150-200 мкг/сутки). Уровень тиреотропного гормона поддерживается в пределах 0,05-0,1 мЕд/л. Для супрессивного лечения тиреоидными гормонами после гемитериоидэктомии доза препарата составляет 50-100 мкг/сутки, после субтотальной резекции - 150-200 мкг/сутки и после тиреоидэктомии - 200-300 мкг/сутки.

3.11. Профилактика развития злокачественных опухолей щитовидной железы К мерам, предупреждающим развития злокачественных опухолей щитовидной железы, следует отнести исключение воздействий способствующих развитию этого заболевания. Это профилактика гормональных нарушений за счет обеспечения йодистого обмена, исключение необоснованных лучевых воздействий на зону щитовидной железы, особенно у детей. К методам вторичной профилактики следует отнести своевременное и адекватное лечение гиперпластических процессов в щитовидной железе. Рациональные оперативные вмешательства по поводу узловых зобов и аденоматоза с последующей гормональной коррекцией обеспечивают своевременное выявление рака этого органа и значительное снижение риска развития запущенных форм этого заболевания.

3.12. Прогноз В первую очередь прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы определяется степенью дифференцировки опухоли, ее первичной распространенностью и адекватностью проведенного лечения. При высокодифференцированных формах опухоли:

папиллярном и фолликулярном раке достигается излечение более чем 80-90% больных со сроками наблюдения 10-15 лет. В тоже время при недифференцированном и плоскоклеточном раке этого органа описаны лишь единичные благоприятные исходы.

Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими высоко злокачественными опухолями живут менее одного года от момента установления диагноза. Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. Так в молодом возрасте встречаются преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. В литературе описаны случаи излечения папиллярного рака щитовидной железы у сравнительно молодых людей с последующим более чем через 20 летним дожитием.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

3.13. Контрольные вопросы

1. Чем, на ваш взгляд, объясняется двух-трехкратное превышение заболеваемости раком щитовидной железы в г. Омске и Омском регионе в сравнении с общероссийскими показателями?

2.Какой метод диагностики является обязательным и наиболее информативным при подозрении на опухолевое поражение щитовидной железы?

3. Как осуществляется стадирование опухолевого процесса щитовидной железы?

Назовите принципы классификации и прогнозирования.

4. Охарактеризуйте методы специального лечения рака щитовидной железы:

радикальные операциии, паллиативное и симптоматическое лечение, комбинированное лечение.

5. Как составляеться прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы?

6. Каковы отдаленные результаты лечения рака щитовидной железы?

7.Назовите основные методы профилактики осложнений после лучевого и комбинированного лечения рака щитовидной железы.

3.14. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа

1. Средний возраст больных раком щитовидной железы

а) до 40 лет б) 40-60

в) старше 60 лет Задание с выбором одного правильного ответа

2. Чаще всего раком щитовидной железы болеют

а) мужчины

б) женщины

–  –  –

Задание с выбором одного правильного ответа

4. Какая форма зоба чаще всего малигнизируется

а) узловая

б) диффузно-токсическая Задание с выбором нескольких правильных ответов Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

5. Злокачественные эпителиальные опухоли щитовидной железы из и клеток

а) трабекулярная аденома

б) фолликулярная аденокарцинома

в) папиллярная аденокарцинома

г) медуллярный рак

д) недифференцированный рак Задание с выбором одного правильного ответа

6. Злокачественная опухоль щитовидной железы из С-клеток

а) солидная аденома

б) фолликулярный рак

в) медуллярный рак

г) недифференцированный рак Задание с выбором одного правильного ответа

7. Преимущественное метастазирование при раке щитовидной железы из и клеток определяется как

а) регионарное

б) отдаленное Задание с выбором нескольких правильных ответов

8. Пути регионарного метастазирования при раке щитовидной железы

а) шейные лимфатические узлы

б) под - надключичные лимфатические узлы

в) переднее – верхнее средостение

г) парабронхиальные лимфатические узлы Задание с выбором нескольких правильных ответов

9. При раке щитовидной железы наблюдается отделенные метастазы

а) в печень

б) в легкие

в) в головной мозг

г) в кости Задание с выбором одного правильного ответа 10. «Аберрантная струма» это

а) низкодифференцированная опухоль с бурным развитием и множеством отдаленных метастазов

б) опухоль очень маленькая или не определяется, развивается медленно, на первый план выступают регионарные метастазы Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором нескольких правильных ответов

11. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно

а) занимает промежуточное место между дифференцированными и недифференцированными опухолями

б) это низкодефференцированная опухоль

в) характерен амилоидоз стромы

г) амилоидоз стромы не характерен

д) это гармоноактивная опухоль (кальцитонин)

е) часто в клинике имеет место диарея Задание с выбором одного правильного ответа

12. Т2N1аМ соответствует стадии рака щитовидной железы у больного до 45 лет

а) I

б) П

в) III

г) IV Задание с выбором нескольких правильных ответов

13. Наиболее характерные симптомы при II стадии рака щитовидной железы у больного старше 45 лет

а) рано возникают болевые ощущения в области ЩЖ

б) чаще всего – поздние симптомы, связанные с прорастанием опухолью соседних органов, метастазами (дисфония, одышка, боли при глотании, увеличение шейных л/у)

в) на первом месте – симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, тахикардия, тремор и т.д.)

г) единственной жалобой может быть наличие узла в ЩЖ Задание с выбором одного правильного ответа

14.Злокачественное течение заболевания щитовидной железы наблюдается

а) в пожилом возрасте у мужчин

б) в молодом возрасте у женщин Задание с выбором нескольких правильных ответов

15. Методами диагностики рака щитовидной железы являются

а) осмотр, пальцапация ЩЖ

б) сканирование ЩЖ

в) УЗИ ЩЖ Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

г) пункция ЩЖ

д) определение содержания в крови тиреоидный гормонов и ТТГ

е) определение основного обмена веществ, времени ахиллова рефлекса

ж) рентгенологическое исследование ЩЖ

з) определение времени захвата BIJ Задание с выбором одного правильного ответа

16. Основным методом лечения рака щитовидной железы является

а) хирургический

б) лучевой

в) химиотерапевтический

г) комбинированный

3.15. Основная литература

1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 66-72.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по нкологии.– М.:

Медицинское информационное агентство, 2007.- С.305 - 313, 385-387.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.

4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 4, С. 610 – 614.

5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144.

6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с

7. Справочник по классификации злокачесвенных опухолей. Официальные рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Меакадемия, 2007. - С. 135-145.

3.16. Дополнительная литература

8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – С. 27, 30-31.

9. Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с.

10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.

– 146с.

11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.

центр «Академия», 20007.

12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С.Пб, 2001 – 199 с.

13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Примерные варианты итоговых тестов

Первый вариант Задание с выбором одного правильного ответа

1. Этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является

а) гиперсаливация

б) частичная адентия

в) предраковые заболевания

г) массивные зубные отложения

д) заболевания желудочно-кишечного тракта Задание с выбором одного правильного ответа

2. К дополнительным методам исследования для уточнения диагноза «злокачественное новообразование челюстно-лицевой области» относится

а) физикальный

б) биохимический

в) гистологический

г) биометрический

д) иммунологический Задание с выбором одного правильного ответа

3. Под онкологической настороженностью понимают знание

а) профессиональных вредностей

б) допустимых доз лучевой терапии

в) поздних симптомов злокачественных новообразований

г) препаратов для лечения злокачественных новообразований

д) расположения онкологических служб Задание с выбором одного правильного ответа

4. К предраковым заболевания красной каймы губ относятся

а) рожистое воспаление

б) термический и химические ожоги

в) бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, хейлит Манганотти

г) болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, предраковый меланоз

д) эритроплакия, лейкоплакия, красная волчанка, плоский лишай, подслизи-стый фиброз Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа

5. Клиническая картина хейлита Манганотти характеризуется наличием:

а) 2-3 эрозий, без тенденции к кровоточивости и эпителизации

б) эрозивной поверхностью с инфильтрацией подлежащих тканей

в) атрофичных уплощенных бляшек, покрытых корками, «географического»

рисунка

г) ограниченного участка ороговения, покрытого тонкими, плотно сидящими чешуйками

д) болезненного узла с бугристой поверхностью, возвышающегося над эпителием на 3-5 мм Задание с выбором одного правильного ответа

6. Основным клиническим проявлением рака слизистой оболочки дна полости рта является

а) воспалительный инфильтрат

б) язва без инфильтрации краев

в) эрозия без инфильтрации краев

г) изъязвляющийся инфильтрат, спаянный с окружающими тканями

д) гиперемия и отек участка слизистой оболочки Задание с выбором одного правильного ответа

7. Экзофитную форму рака слизистой оболочки дна полости рта не дифференцируют с

а) сифилисом

б) актиномикозом

в) туберкулезом

г) сосудистыми опухолями

д) хроническим воспалением Задание с выбором одного правильного ответа

8. Рак заднего отдела дна полости рта на ранних стадиях метастазирует в

а) шейные лимфоузлы

б) глубокие шейные лимфоузлы

в) подподбородочные лимфоузлы

г) заглоточные и шейные лимфоузлы

д) легкие и кости гематогенным путем Задание с выбором одного правильного ответа

9. Эндофитную форму рака слизистой оболочки дна полости рта дифференцируют с Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

а) актиномикозом

б) сосудистыми опухолями

в) красным плоским лишаем

г) верукозной лейкоплакией

д) язвенно-некротическим стоматитом Задание с выбором одного правильного ответа

10. Основным методом лечения рака языка является

а) химиотерапия

б) хирургический

в) лучевая терапия

г) комбинированный метод

д) гомеопатический Задание с выбором одного правильного ответа

11. Цель операции на путях лимфооттока при раке слизистой оболочки дна полости рта заключается в профилактике метастазирования

а) во внутренние органы

б) в отдаленные лимфоузлы

в) в регионарные лимфоузлы

г) в кости

д) в легкие Задание с выбором нескольких правильных ответов

12. Минимальный объем оперативного вмешательства при раке щитовидной железы

а) гемитиреоидэктомия

б) субтотальная резекция щитовидной железы

в) тиреоидэктомия в сочетании с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи Задание с выбором нескольких правильных ответов

13. Показания к тиреоидэктомии

а) все формы рака щитовидной железы у пациентов старше 40 лет

б) дифференцированный рак Т0-Т2 у пациентов моложе 40 лет

в) медуллярный и недифференцированный рак

г) дифференцированная опухоль при Т3 Задание с выбором одного правильного ответа

14. Наиболее часто метастазами рака щитовидной железы поражаются Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

а) лимфоузлы вдоль внутренней яремной вены

б) надключичные лимфоузлы

в) паратрахеальные лимфоузлы

г) претрахеальные лимфоузлы

д) загрудинные лимфоузлы Задание с выбором одного правильного ответа

15. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно

а) наличие плотных «каменистых» узлов в щитовидной железе

б) диарея

б) синдром Сиппла

г) все вышеперечисленное Задание с выбором одного правильного ответа

16. Медуллярный рак щитовидной железы развивается

а) из А-клеток

б) из В-клеток

в) из С-клеток

г) из любой вышеуказанной Задание с выбором одного правильного ответа

17. Частота медуллярного рака в злокачественных новообразованиях щитовидной железы составляет а) 10% б) 20% в) 50% г) 70% Задание с выбором одного правильного ответа

18. Частота регионального метастазирования рака щитовидной железы составляет

а) от 10% до 20%

б) от 20% до 40%

в) от 50% до 60%

г) от 60% до 80% Задание с выбором одного правильного ответа

19. Минимальным обьемом хирургического вмешательства при раке щитовидной железы следует считать

а) энуклиацию узла Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

б) резекцию доли

в) гемитиреоидэктомию

г) гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка

д) субтотальную резекцию щитовидной железы Задание с выбором одного правильного ответа

20. Под понятием «скрытый» рак щитовидной железы подразумевают

а) наличие малых размеров опухоли в ткани щитовидной железы без клинических ее проявлений

б) наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи без клинических признаков первичной опухоли

в) наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи

г) все ответы правильные Задание с выбором одного правильного ответа

21. Эффективность наиболее активных цитостатиков при плоскоклеточном раке головы и шеи (метотрексат, платидиам, 5-фторурацил) в монохимиотерапии составляет а) 4-5% б) 15-30% в) 50-60% г) 80-90%

д) более 90% Задание с выбором одного правильного ответа

22. Наиболее эффективными химиотерапевтическими препаратами при раке щитовидной железы является

а) адриамицин

б) циклофосфан

в) блеомицин

г) метотрексат

д) тио-ТЭФ

–  –  –

Задание с выбором одного правильного ответа

1. К дополнительным методам исследования для уточнения диагноза «злокачественное новообразование челюстно-лицевой области» относится

а) физикальный

б) биохимический

в) цитологический

г) иммунологический

д) биометрический Задание с выбором одного правильного ответа

2. Под онкологической настороженностью понимают знание

а) профессиональных вредностей

б) препаратов для лечения опухолей

в) допустимых доз лучевой терапии

г) специальных методов обследования, ранней диагностики

д) системы организации помощи онкологическим больным Задание с выбором одного правильного ответа

3. К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области относят

а) химиотерапию

б) криодеструкцию

в) лучевую терапию

г) комбинированное лечение

д) симптоматическую терапию Задание с выбором одного правильного ответа

4. Этиологическим фактором возникновения предрака является

а) вторичная адентия

б) профессиональные вредности

в) острые воспалительные процессы в мягких тканях лица

г) острые воспалительные процессы в костях лицевого скелета

д) специфические воспалительные процессы Задание с выбором одного правильного ответа

5. Для морфологической картины предрака характерно наличие

а) гиперхроматоза ядер

б) обызвествления миоцитов Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

в) воспалительного инфильтрата

г) вторичного казеозного некроза

д) инвазии в подлежащие ткани Задание с выбором одного правильного ответа

6. Основным методом лечения ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы губ является

а) химиотерапия

б) криодеструкция

в) комбинированное лечение

г) лучевая терапия

д) иссечение вместе с капсулой Задание с выбором одного правильного ответа

7. Основным методом лечения абразивного преканцерозного хейлита Манганотти является

а) химиотерапия

б) криодеструкция

в) лучевая терапия

г) комбинированное лечение

д) иссечение вместе с капсулой Задание с выбором одного правильного ответа

8. Для уточнения диагноза рака языка дополнительно проводится

а) томография

б) ангиография

в) лапароскопия

г) иридодиагностика

д) цитологическое исследование Задание с выбором одного правильного ответа

9. Прогностически наиболее неблагоприятной считается локализация рака слизистой оболочки дна полости рта

а) передний отдел

б) подъязычная область

в) челюстно-язычный желобок

г) боковой отдел с переходом на язык

д) задний отдел с переходом на корень языка Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа

10. Прогностически наиболее благоприятной считается локализация рака слизистой оболочки дна полости рта

а) задний отдел

б) боковой отдел

в) передний отдел

г) подъязычная область

д) челюстно-язычный желобок Задание с выбором одного правильного ответа

11. Метод дополнительного исследования при постановке предварительного диагноза рака слизистой оболочки дна полости рта в условиях поликлиники считается

а) томография

б) клиническое исследование

в) цитологическое исследование

г) ультразвуковое исследование

д) рентгенологическое исследование Задание с выбором одного правильного ответа

12. Используются ли в практике паллиативные резекции щитовидной железы

а) да

б) нет Задание с выбором нескольких правильных ответов

13. Лучевая терапия при раке щитовидной железы

а) применяется в предоперационном периоде

б) применяется в постоперационном периоде

в) эффективна при дифференцированных опухолях щитовидной железы

г) эффективна при недефференцированных опухолях щитовидной железы Задание с выбором одного правильного ответа

14.Этиологическими моментами в развитии рака щитовидной железы следует считать

а) наличие неопластических процессов в ткани щитовидной железы

б) ионизирующее излучение

в) длительную стимуляцию организма повышенным содержанием тиреотропного гормона

г) все вышеперечисленное Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа

15.Химиотерапия наиболее эффективна

а) при папиллярном раке щитовидной железы

б) при фолликулярном раке щитовидной железы

в) при низкодифференцированном раке щитовидной железы

г) эффективность не зависит от морфологической структуры Задание с выбором одного правильного ответа

16. Частота высокодифференцированных аденокарцином щитовидной железы составляет а) 10% б) 20% в) 50% г) 70% Задание с выбором одного правильного ответа

17. К наиболее часто встречающимся морфологическим формам рака щитовидной железы относят

а) папиллярная аденокарцинома

б) фолликулярная аденокарцинома

в) медуллярный рак

г) недифференцированный рак Задание с выбором одного правильного ответа

18. Заболеваемость раком щитовидной железы в СНГ за последние годы

а) снижается

б) остается на том же уровне

в) растет Задание с выбором одного правильного ответа

19. Показания для химиотерапии рака щитовидной железы могут быть

а) неоперабельная недифференцированная форма рака

б) быстрорастущая рецидивная опухоль

в) метастазы в отдаленные органы

г) все перечисленное Задание с выбором одного правильного ответа

20. Больной 50 лет. Диагноз: папиллярный рак щитовидной железы Т2N0M0 с локализацией в правой доле. Ей показана

а) субтотальная резекция Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

б) комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией

в) комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией

г) лучевая терапия Задание с выбором одного правильного ответа

21.Одной из наиболее эффективных схем применения химиопрепаратов при опухолях головы и шеи является

а) платидиам + 5-фторурацил (инфузия)

б) оливомицин + циклофосфан

в) винбластин + блеомицин

г) циклофосфан + метотрексан + 5-фторурацил (инфузия) Задание с выбором одного правильного ответа

22. Сочетание платидиама с лучевой терапией при опухолях головы и шеи

а) не улучшает результата

б) улучшает результат лечения

в) улучшение незначительное

г) отмечается значительное улучшение (70% излеченных)

–  –  –

Actinomyces — род неподвижных споронеобразующих анаэробных или факультативно анаэробных бактерий (семейство Actinomycetaceae), включающий грамположительные палочки неправильной формы, часто образующие нити. Патогенны для человека и/или животных. Типовой вид — A. bovis.

Candida — род повсеместно распространённых дрожжеподобных грибов. Типовой вид — C. albicans — входит в состав нормальной микрофлоры кишечника. При дисбактериозе выступает в качестве оппортунистического патогена с развитием локального или генерализованного кандидоза с системными поражениями в виде эндокардита, септицемии и менингита.

Coxiella — род фильтрующихся микроорганизмов порядка Rickettsiales, включающий мелкие короткие палочки или кокковидные грамотрицательные клетки.

Типовой вид — C. burnetii — возбудитель Q-лихорадки человека.

Enterobacter — род грамотрицательных условно-патогенных подвижных бактерий.

Выделяют из ЖКТ. Способны вызвать диареи, токсикоинфекции, у детей — гнойничковые инфекции и сепсис. Типовой вид — E. cloacae.

Enterococcus — род бактерий семейства Streptococcaceae, включающий грамположительные кокки. В мазках из культур, выращенных на жидких средах, располагаются парами или короткими цепочками. Типовой вид — E. faecalis. Сапрофиты и паразиты, обитают в кишечнике, вызывают нагноения ран, бактериемии и поражения мочевыводящей системы. Ранее микроорганизмы систематизировали как стрептококки группы D (некоторые также реагируют с антисыворотками к группе Q).

Escherichia — род аэробных или факультативно анаэробных бактерий, выделяемых из фекалий. Иногда патогенны для человека, вызывают энтерит, перитонит, цистит и другие заболевания. Типовой вид — E. coli (кишечная палочка), обычный обитатель кишечника человека, широко распространена в природе, часто может вызывать урогенитальные инфекции и диареи (в основном у детей).

Haemophilus — род аэробных и факультативно анаэробных мелких грамотрицательных бактерий, нуждающихся для роста в крови (гемоглобинофильные бактерии). Типовой вид — H. influenzae (палочка Пфайффера) — возбудитель респираторных инфекций, гнойного конъюнктивита и менингита; ранее этот микроорганизм считали возбудителем гриппа (influenza). H. ducreyi (палочка Дюкрея) — возбудитель мягкого шанкра (шанкроида).

Helicobacter pylori — грамотрицательная бактерия спиральной формы. Её фермент уреаза приводит к образованию аммиака, нейтрализующего кислую среду желудка.

Микроорганизм высевают с поверхности слизистой оболочки желудка при пептических язвах и хронических гастритах.

Herpes zoster — возбудитель опоясывающего герпеса.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Histoplasma capsulatum — диморфный гриб, почвенный сапрофит. Ингаляция спор может привести к развитию гистоплазмоза.

in situ — на месте (от лат. situs — место); термин чаще применяют к эпителиальным злокачественным опухолям, не распространяющимся за пределы базальной мембраны эпителия.

in vitro — в пробирке (от лат. vitrum — стекло; дословный перевод — в стекле).

Klebsiella — род грамотрицательных капсулированных бактерий, располагающихся одиночно либо короткими цепочками. Типовой вид — K. pneumoniae (палочка Фридлендера) — выделяют из ЖКТ и из микробных ассоциаций при различных инфекциях. Клиническое значение имеет также K. ozenae (палочка Абеля), возбудитель озены.

Mycobacterium — род аэробных неподвижных грамположительных палочковидных бактерий семейства Mycobacteriaceae. Включает паразитические и сапрофитные виды.

Типовой вид — M. tuberculosis.

M. avium-intracellulare — возбудитель пневмоний у лиц с выраженными иммунодефицитами.

M. leprae — вид M., облигатный паразит, возбудитель проказы палочка Ганзена (Хансена).

M.tuberculosis — вид M. — возбудитель туберкулёза человека палочка Коха туберкулёзная палочка (человеческая).

Neisseria — род аэробных или факультативно анаэробных грамотрицательных диплококков с выпрямленными смежными краями (семейство Neisseriaceae). Типовой вид — N. gonorrhoeae.

N.meningitidis — вид N., возбудитель менингококкового менингита. Серологически разделён на группы A, B, C и D по специфичности капсулярных полисахаридов менингококк.

Parvovirus — род вирусов семейcтва Parvoviridae. Типичный парвовирус — парвовирус В19, вызывающий заболевание, приводящее к апластическим кризам, хронической анемии, инфекционной эритеме, водянке плода.

Peptostreptococcus — род неподвижных грамположительных анаэробных кокков и коккобацилл. Облигатные паразиты слизистых оболочек. Способны вызывать гнойные поражения органов дыхания, кишечника, мочеполовой системы, костей и суставов.

Типовой вид — P. anaerobius.

Pneumocystis carinii — микроорганизм, таксономически находящийся между простейшими и грибами. Для него характерно образование скоплений внутри цистоподобных структур с выраженной стенкой. Возбудитель пневмоцистоза.

Proteus — род подвижных грамотрицательных бактерий, обитающих в фекальных или разлагающихся органических массах. Типовой вид — P. vulgaris.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 P.mirabilis — вид P., выявляемый в гниющих массах, а также абсцессах; некоторые штаммы агглютинируются типовыми сыворотками, имеющими значение в диагностике риккетсиозов.

Pseudomonas — род подвижных грамотрицательных бактерий, распространённых в почве, пресной и морской воде. Некоторые виды патогенны для растений и животных.

Типовой вид — P. aeruginosa — возбудитель синегнойной инфекции.

Salmonella — род аэробных и факультативно-анаэробных грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae. Патогенны для людей. Типовой вид — S.

choleraesuis.

S. enteritidis — вид S., вызывающий пищевые токсикоинфекции у людей палочка Гертнера.

S. typhimurium — вид S., вызывающий пищевые отравления у людей палочка мышиного тифа.

Serratia — род грамотрицательных подвижных бактерий-сапрофитов. Некоторые штаммы капсулированы. Типовой вид — S. marcescens — может вызывать пищевые токсикоинфекции либо бактериемии при использовании инфицированного инструментария.

Staphylococcus — род грамположительных бактерий, образующих характерные гроздья. Обитают на коже, в кожных железах, на поверхности слизистых оболочек, а также на пищевых продуктах. Типовой вид — S. aureus, вызывающий фурункулёз, пиемию, остеомиелит, нагноение ран и пищевые отравления.

Streptococcus — род грамположительных бактерий семейства Streptococcaceae.

Включает сферические или овоидные организмы, образующие пары или цепочки.

Некоторые виды патогенны для человека. Типовой вид — S. pyogenes.

S. pneumoniae — возбудитель долевой пневмонии, менингита, синуситов и прочих инфекций пневмококк (устар.).

S. pyogenes — пиогенный b-гемолитический стрептококк, вызывающий образование гнойных поражений и септицемий.

S. viridans — зеленящий a-гемолитический стрептококк. a-Стрептококк, образующий на плотных кровяных средах зоны a (неполный гемолиз, затрагивающий только строму эритроцитов с последующим позеленением или побурением зоны). Помимо зеленящего, a-гемолитическую активность проявляют S. pneumoniae, S. mitis, иногда S.

faecalis.

аберрация хромосомная — изменение структуры хромосомы, вызванное её разрывом с последующим перераспределением, утратой или частичным удвоением генетического материала.

абляция (лат. ablatio отнятие), в медицине — операция по удаления органа или какой-либо части тела.

абсцесс — 1. Ограниченное скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 перифокальным отёком) гнойник. 2. Полость, возникающая вследствие некротических процессов.

агранулоцитоз — синдром, характеризующийся отсутствием гранулоцитов в периферической крови или уменьшением их количества менее 0,75109/л. Характерно развитие инфицированных язв на слизистых оболочках и коже.

аденокарцинома — злокачественная опухоль, происходящая и состоящая из железистых или железистоподобных эпителиальных клеток железистый рак железистая карцинома.

аденома — доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия и сохраняющая структурное сходство с исходной тканью.

предстательной железы а. — см. Гиперплазия предстательной железы доброкачественная.

адъювантный (лат. adjuvans) — вспомогательный (о методе, лечении, ЛС и т.п.).

акантоцит — эритроцит с множественными шиповидными выростами.

актиномикоз — хроническое инфекционное заболевание человека и крупного рогатого скота, вызываемое Actinomyces bovis у животных и A. israelii, Arachnia propionica у человека. Характерно развитие хронических деструктивных процессов и гранулём. У человека обычны поражения шейно-лицевой области, грудной и брюшной полостей.

болезнь лучисто-грибковая.

амилоид — аморфное эозинофильное гиалиноподобное вещество, откладывающееся диффузно во внеклеточном пространстве в различных органах и тканях при амилоидозе.

амилоидоз — патология неясной этиологии (диспротеиноз), характеризующаяся внеклеточным накоплением амилоида в тканях и органах, что приводит к склерозу, атрофии, потере функции амилоидная дистрофия.

вторичный а. — а., патогенез которого ассоциирован с хроническими заболеваниями приобретённый а.

первичный а. — форма а., иногда семейного, неясной этиологии анаплазия — стойкая дедифференцировка клеток злокачественной опухоли с изменением их структуры и биологических свойств.

анасарка — распространённый отёк подкожной клетчатки, крайняя степень выраженности отёков при различных заболеваниях.

анафилаксия — аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся сокращением гладких мышц и расширением капилляров, вызванными высвобождением биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, серотонин, медленно действующее вещество а. и др.); индуцируется взаимодействием аллергена с фиксированными на тучных клетках АТ класса IgE; возникает при парентеральном введении аллергена.

ангина — острая инфекционная болезнь, вызываемая стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами, характеризующаяся воспалительными Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 изменениями в лимфаденоидной ткани глотки, чаще в нёбных миндалинах, проявляющаяся болями в горле и умеренной общей интоксикацией.

ангиома — доброкачественная опухоль, развившаяся из кровеносных (гемангиома) или лимфатических (лимфангиома) сосудов опухоль сосудистая.

ангиоматоз — общее название болезней, характеризующихся избыточным разрастанием кровеносных сосудов.

ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.

радионуклидная ангиография — радиографическое исследование сосудов после введения в них радиофармацевтических препаратов.

селективная ангиография — рентгенологическое исследование кровеносного или лимфатического сосудов после введения в них контрастного вещества.

ангиопластика — пластическая операция на сосудах.

аневризма — локальное расширение просвета кровеносного сосуда или сердца вследствие патологических изменений их стенки или аномалий развития. Наибольшее клиническое значение имеет аневризма аорты.

анемия — любое состояние, при котором количество эритроцитов, содержание гемоглобина и Ht снижены относительно нормы. Это относится к концентрации переносящего кислород материала в определённом объёме крови (в отличие от общего количества при олигоцитемии, олигохромемии и олигемии).

анизоцитоз — появление эритроцитов аномальных размеров, при этом клетки диаметром 9 мкм называют макроцитами, 6 мкм — микроцитами. Макроцитоз в сочетании с анемией и появлением мегалобластов наблюдают при дефиците фолата и витамина B12, при ряде наследственных заболеваний (например, оротовой ацидурии, синдроме Леша–Найена). Макроцитоз без появления мегалобластов — признак заболевания печени, наблюдаемый, например, при злоупотреблении алкоголем, гипотиреоидизме. Эритроциты диаметром 6 мкм (микроцитоз) появляются в крови при гемоглобинопатиях и талассемии.

анкилоз костный — отсутствие подвижности в суставе, обусловленное костным сращением конгруэнтных суставных поверхностей. Характерно исчезновение суставной щели на рентгенограмме.

анорексия — отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра.

антацид — 1. Агент, нейтрализующий кислоту 2. Вещество, подавляющее секрецию соляной кислоты в желудке (например, циметидин, ранитидин).

арренобластома — редкая, чаще доброкачественная, опухоль яичника.

Характеризуется наличием структурных компонентов яичка (канальцев с эпителиальными клетками-сустеноцитами и стромальными клетками, подобными гландулоцитам). Может вызывать маскулинизацию андробластома гинандробластома арренома маскулинома тубулярная аденома.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 артериит — воспаление стенки артерии.

височный артериит — панартериит с некрозом средней оболочки и содержащими многоядерные гигантские клетки гранулёмами в височных артериях, артериях сетчатки и головного мозга. Развивается у лиц старшего возраста и может проявляться общими симптомами, а также тяжёлой двусторонней головной болью, внезапной потерей зрения краниальный а. гигантоклеточный а. темпоральный а. а. Гранулематозный мезартериит генерализованный гранулематозный Хортона–Магата–Брауна синдром Шмидта–Варбурга синдром.

гигантоклеточный артериит — см. а. височный.

артериография — рентгеноконтрастное исследование артерии или артериальной сети.

коронарная артериит — рентгенологическое исследование венечных артерий сердца после заполнения их контрастным веществом коронарография.

ангиопульмонография — рентгенологическое исследование сосудов малого круга кровообращения после введения в них контрастного вещества ангиопневмография.

асфиксия — 1. Нарушение или отсутствие дыхательного обмена кислорода и двуокиси углерода 2. Сочетание гиперкапнии c гипоксией или аноксией удушье.

асцит — скопление серозной жидкости в брюшной полости гидроперитонеум.

аутопсия — исследование трупа для установления причины смерти или выявления патологических изменений посмертное исследование (postmortem examination) некропсия (necropsy) вскрытие трупа секция (устар.) патологоанатомическое исследование.

бронхоскопия — обследование трахеобронхиального дерева бронхоскопом трахеобронхоскопия.

гиперпаратиреоз — болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора гиперпаратиреоидизм.

гиперплазия — увеличение числа клеток в какой-либо анатомическом образовании (за исключением опухолевых), в результате чего увеличивается объём данного образования.

гиперсаливация — увеличенное выделение слюны пониженной вязкости.

гипертиреоз (гипертиреоидизм) — аномалия щитовидной железы, при которой её секреция повышена и выходит из-под регуляторного контроля гипоталамо-гипофизарного центра. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — наиболее частая причина гипертиреоза. Это аутоиммунное заболевание, при котором тиреоид-стимулирующие Ig связываются с рецепторами ТТГ на фолликулярных клетках щитовидной железы, что приводит к диффузному увеличению железы и стимуляции выработки тиреоидных гормонов. Болезнь Пламмера (узловой токсический зоб) встречается реже, чем болезнь Грейвса, обычно у пожилых лиц. Тиреоидит Хасимото (хронический лимфоцитарный Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 тиреоидит) — частое аутоиммунное заболевание, поражающее в основном женщин. У большинства больных находят антитиреоидные АТ.

гипопаратиреоз — синдром недостаточности функции околощитовидных желез, характеризующийся судорогами, нервными и психическими расстройствами, снижением содержания кальция в крови.

Гипотиреоз врождённый (первичный)— относительно частая патология (1 на 4000 новорождённых). Раннее выявление патологии может предотвратить развитие серьёзных неврологических осложнений. Разработаны методы массового обследования тиреоидного статуса. В отечественной практике оценка проводится по уровню ТТГ на пятый день жизни.

ювенильный (приобретённый) гипотиреоз - Приобретённым называют гипотиреоидизм, проявляющийся после первого года жизни. Ювенильный гипотиреоидизм чаще встречается у девочек. Наиболее распространённая причина — аутоиммунное поражение щитовидной железы. Для лечения проводят заместительную терапию (синтетический Lтироксин).

дисплазия (dysplasia) — общее название нарушений развития органов или тканей в ходе эмбриогенеза и в постнатальном периоде дисгенезия.

диссеминация — распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным и лимфатическим путям в пределах одного органа или всего организма.

дисфагия — расстройство глотания.

дренаж — 1. Устройство (обычно в форме трубки или тампона) для удаления жидкости, накопившейся в полости, ране или поражённом участке. 2. См. дренирование.

дренирование — создание постоянного оттока жидкости из раны или другой полости.

зоб — патологически увеличенная щитовидная железа.

диффузный токсический зоб — болезнь, характеризующаяся диффузным увеличением щитовидной железы и повышением её функции; проявляется нарушением обмена веществ, часто экзофтальмом, похуданием, тахикардией Грейвса болезнь Базедова болезнь Парри болезнь.

Риделя зоб — хронический тиреоидит, характеризующийся первичным разрастанием волокнистой соединительной ткани с вторичной гибелью фолликулярного эпителия щитовидной железы. Фиброз может распространяться на окружающие ткани, имитируя злокачественную опухоль Риделя тиреоидит струма деревянистая струма твёрдожелезная струмит железоподобный тиреоидит фиброзный.

изотоп — один из двух или более химически тождественных нуклидов, отличающихся только по атомной массе вследствие того, что их ядра содержат разное число нейтронов. В названиях присутствует их атомная масса [например, углерод-12 (12C)].

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 иммунодефицит — состояние, развивающееся при нарушении иммунных механизмов. Различают первичный и. (дефект самой иммунной системы), вторичный и.

(связан с развитием другого заболевания), специфический и. (вызван избирательным поражением либо B-лимфоцитов, либо T-лимфоцитов, либо тех и других), неспецифический и. (вызван сбоем механизмов неспецифического иммунитета). Следует отметить достаточно редкую встречаемость врождённой иммунопатологии и широкую распространённость приобретённых иммунодефицитов (например, около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией или модуляцией иммунных реакций на гетерологичные Аг) иммунологический дефицит дефицит иммунитета иммунный дефицит иммунологическая недостаточность.



Pages:     | 1 || 3 |
Похожие работы:

«mini-doctor.com Инструкция Торендо Q-Tab таблетки, диспергируемые в ротовой полости, по 0,5 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Торендо Q-Tab таблетки,...»

«Атипичные формы синдрома Ретта и их значение для изучения расстройств аутистического спектра Докладчик: Мария Зеленова Авторы: Юров Ю.Б., Ворсанова С.Г., Зеленова М.А., Юров И.Ю. Обособленное структурное подразделение "Научно-исследовательский клинический институт педиатрии...»

«№ 2 2012 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-003.96:577.122.3-092.9 ВЛИЯНИЕ ОСТРОГО СТРЕССА НА ОБМЕН БИОГЕННЫХ АМИНОВ У КРЫС В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И.А. Тюзиков1, А.П. Иванов2, И.В. Чернышев3 Медицинский центр диагностики и профилактики (г. Ярославль) ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздр...»

«Лечение семенами льна Автор: Скачко Борис 22.05.2011 11:37 Обновлено 06.03.2012 14:13 Лен обыкновенный или слабительный (Linum usitatissimum) однолетнее травянистое растение высотой 30-65 см. Стебель цилиндрический, вверху разветвленный; листья очередные, узколанцетные. Цве...»

«ПАРОДОНТОЛОГИЯ УДК 616-08-039.71/-035 Л.Ф. Сидельникова, Е.А. Скибицкая, Б.А. Ревенок Обоснование применения наносорбентов и органических компонентов в комплексной профилактике заболеваний пародонта Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина Цель: изучить влияние зубной па...»

«Обзор требований к гигиеническим зонам на фармацевтических и медицинских производствах Др. Томас Шрайнер, 2005 Доктор Фармацевтики Томас Шрайнер – один из ведущих экспертов по GMP и руководитель подразделения GMP-экпертизы Фармаплан ГмбХ, Германия. С 1985 по 1988 год работал в немецко...»

«Утверждаю. Директор МАОУ гимназии № 76 _Л. И. Алфёрова 14.05.2014г. ПРОЕКТ ОЗЕЛЕНЕНИЯ ПРИШКОЛЬНОЙ ТЕРРИТОРИИ МАОУ гимназии № 76 Авторы работы: Лукин Антон, Михайлова Полина, Топорков Александр, Фоминых Илья, гимназия №...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра терапевтической стоматологии Учебно-метод...»

«Битянова Марина Ростиславовна, кандидат психологических наук, директор Центра психологического сопровождения образования ТОЧКА ПСИ Кого и зачем мы учим? Психологический портрет современного ребенка и задачи образования Здравствуй, племя молодое, незнакомое Выступая пред общим собранием Ме...»

«Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. N 910н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями С изменениями и дополнениями от: 17 июля 2013 г., 19 ав...»

«Сибирский медицинский журнал, 2008, № 1 © КУКУШКИН В.Л., КУКУШКИНА Е.А. – 2008 О ТОПОГРАФИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КАНАЛОВ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ В.Л. Кукушкин, Е.А. Кукушкина (Читинская государственная медицинская академия, ректор –...»

«RU 2 369 316 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК A61B 3/024 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21), (22) Заявка: 2008119813/14, 19.05.2008 (72) Автор(ы): Савенков Геннадий Алекс...»

«ISSN 1810-0198. Вестник ТГУ, т.14, вып.1, 2009 Программная реализация медицинской ЭС основана на алгоритме, предложенном А.А. Арзамасцевым и др. в работе [1]. При оценке эффективности работы разр...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" (НИУ "БелГУ) УТВЕРЖДАЮ Директор Медицинского института В.Ф. Куликовский. 15.06.2016 РАБОЧАЯ П...»

«ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата Трентал® Регистрационный номер: П№ 014229/02-2003 от 18.04.2003 Торговое название препарата: Трентал/Trental. Международное непатентованное название (INN): пентоксифиллин/pentoxifylline. Лекарственная форма: концентрированн...»

«СОРОКИНА ЛЮБОВЬ СЕРГЕЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ НЕОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Н...»

«СОСТАВИТЕЛИ: В.И.Приходько, заведующий кафедрой лечебной физической культуры учреждения образования "Белорусский государственный университет физической культуры", кандидат медицинских наук, доцент; А.И.Солдатенкова, доцент кафедры лечебной физической культуры учреждения образования "Белорусский государственный университет физическ...»

«mini-doctor.com Инструкция Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №60 (10х6) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по...»

«которых не обойтись в медицине (муравьиный спирт), а также при содержании певчих птиц (куколки). Возможно появление новых продуктов, которые смогут дать муравьи человеку. Добыча муравьиного спи...»

«УДК 158.1:61 Васильев Максим Александрович Диагностика социально-личностных компетенций психосоматического здоровья человека (Конструирование и стандартизация Мультимодального Интегративного опросника МИО-1). Специал...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО от 4 сентября 2015 г. N 15-4/10/2-5079 Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации...»

«ООО Научно-производственное объединение "БИОТЕСТ" Челобанов Б.П., Афиногенова Г.Н., Велиев С.Н. Применение теста "КардиоБСЖК" в клинической практике Методические рекомендации Новосибирск УДК 616.127...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.