WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Omsk State Medical Academy Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de ...»

-- [ Страница 1 ] --

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

Omsk

State

Medical

Academy

Омская Государственная Медицинская Академия

L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)

L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)

Министерство здравоохранения Омской области

ГУЗОО Клинический онкологический диспансер

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГОЛОВЫ И ШЕИ

Учебное пособие

Материал подготовлен в рамках проекта

Tempus Programme IB_JEP 26029-2005

«Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»

Омск - 2008 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Omsk State Medical Academy Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГОЛОВЫ И ШЕИ Серия «Онкология». Книга 3 Учебное пособие Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005 «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»

Омск - 2008 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 УДК 616.22+616.31.+616.441]-006 ББК 55.691.4я7 Авторский коллектив: В.А.Цветаев, A.И.Новиков, В.К.Косенок, А.Ш.Ахметянов, А.Ф.Сулимов, С.П.Попов, В.А.Акулинин, A.Gentine, G.Massard.



Рецензенты:

1. Е.Л. Чойнзонов – заведующий кафедрой онкологии Сибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, член-корр.

РАМН.

2. В.В. Дворниченко - заведующий кафедрой онкологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, доктор медицинских наук, профессор.

Онкологические заболевания головы и шеи: учебное пособие/ В.А. Цветаев [и др.];

ред. А.И. Новиков [и др.]. – Омск: Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 147 с.

илл.- (Серия «Онкология», кн.3.).

Редакционная коллегия: А.И.Новиков, Н.В.Румянцев, В.К.Косёнок, В.А.Акулинин, С.С.Степанов, Н.Б.Водолазский, А.П.Ахрамович, B. Ludes, G. Massard, F. Anton.

Опухоли головы и шеи составляют редкую группу клинически и биологически разнообразных неопластических заболеваний. Они относятся к категории заболеваний с низким уровнем выживания, что, в первую очередь, обусловлено поздним обращением больных в специализированные клиники. Одной их причин запущенности онкопатологии является недостаточный уровень знаний в этом разделе медицины и отсутствие онкологической настороженности у врачей первичного приема (общей практики, узких специалистов) и стоматологов. Поэтому учебное пособие по онкологическим заболеваниям головы и шеи, подготовленное учеными Омской государственной медицинской академии, Медицинского факультета Страсбургского университета им. Луи Пастера и врачами Клинического онкологического диспансера города Омска и Омской области весьма актуально и своевременно.

Оно выполнено в рамках Европейского Образовательного Проекта Tempus Programme IB_JEP № 26029-2005. Проект: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы Омской области».

В пособии представлены оригинальные данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, диагностике и лечении онкологических заболеваний головы и шеи в мире, России и в Омском регионе.

Учебное пособие предназначено для реализации программ непрерывного последипломного обучения врачей-онкологов, врачей общей практики, стоматологов и узких специальностей. Его также могут использовать студенты медицинских вузов и колледжей, аспиранты, ординаторы, интерны, желающие приобрести знания в области диагностики и лечения злокачественных новообразований.





Материал опубликован при поддержке Европейского Союза. Содержание публикации является предметом ответственности авторов и не отражает точку зрения Европейского Союза.

© Омская государственная медицинская академия

–  –  –

УДК 616.22+616.31.+616.441]-006 ББК 55.691.4я7 Writing team: Vadim A. Tsvetaev, Alexander I. Novikov, Victor C. Kosenok, Artur Sh.

Akhmetianov, A.F. Sulimov, Sergey P. Popov, Victor A. Akulinin, Andr Gentine, Gilbert Massard.

Reviewers:

1. E.L. Choinzonov, MD, PhD, Professor, Head of the Oncology Department, the Siberian State Medical University, a corresponded member of the Russian Academy of Medical Sciences.

2. V.V. Dvornitchenko, MD, PhD, Professor, Head of the Oncology Department, the Irkutsk Institute of Advanced Professional Training for Physicians.

Oncological diseases of the head and neck: Text-book/ Vadim A. Tsvetaev [at al.]; under the editorship of Alexander I. Novikov [at al.]. - Omsk: Center for International Relations and Information Technologies Press of the Omsk State Medical Academy, 2008. – 147 pages including illustrations. – (“Oncology” Series, Volume 3.).

Editorial Board: Alexander I. Novikov, Nikolay V. Rumyantsev, Victor C. Kosenok, Victor A.

Akulinin, Sergey S. Stepanov, Nikolay B. Vodolazsky, Anastasiya P. Akhramovich, Bertrand Ludes, Gilbert Massard, Fernand Anton Head and neck tumors are a rare group of neoplsms. Unfortunately, they constitute a group of disorders with a low survival level, and the main reason is a late visit of the patients to the specialized clinics and hospitals. Another reason of the neglected cases is insufficient level of knowledge in this scope of medicine and lack of oncologic alarm in physicians at the firstreferral hospitals, such as General Practitioners, Internists and Dentists.

Thus, the text-book of oncological diseases of the head and neck developed by the faculty of the Omsk State Medical Academy, oncologists of the Omsk Clinical Oncologic Center, and the faculty of the Medical Faculty of Louis Pasteur University, Strasbourg, has been an actual and contemporary issue which has been created in the frames of the Tempus Programme IB_JEPProject: “Modernization of educational programmes for oncological service in Omsk Region”.

The modern literature and proper data concerning epidemiology, etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment for the oncological diseases of the head and neck around the world and in Omsk region are presented in the textbook.

The textbook is aimed at realization for postgraduate life-long learning programs for oncologists, general practitioners, and other specialists. It can be exploited by students of Medical Universities and Colleges, postgraduate students, residency physicians, internship students who desire to gain widen knowledge in diagnosis and treatment of oncologic diseases.

The text-book is published under support of the European Union. The authors bear responsibility for the content of the text-book; the content does not reflect the point of view of the European Union.

–  –  –

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Введение Злокачественные новообразования головы и шеи - это гетерогенная группа опухолей, каждая из которых обладает собственными отличными эпидемиологическими, анатомическими, и патологическими особенностями, прогнозом, и подходами в лечении.

В 2000 году опухоли головы и шеи оценивались, как восьмая причина смерти от рака во всем мире. Уровень смертности от злокачественных новообразований головы и шеи в мире составляет 7,3 и 3,2 на 100000 (для мужчин и женщин, соответственно), а средний уровень заболеваемости составляет 8,8 и 5,1 на 100000 мужского и женского населения, соответственно. Наиболее высокий уровень заболеваемости в Европе выявлен в Сомме (Франция) у мужчин - 39,9-46,3 новых случая на 100000, при этом женщины в этой области имели значительно более низкий уровень заболеваемости - 3,7-5,7 случаев на 100000.

В мире самая высокая заболеваемость у женщин отмечена в Бангалоре (Индия) случая на 100000 населения, а наиболее низкая - в графстве Kangwha (Корея) - 0,5. У мужчин наиболее низкий уровень заболеваемости отмечен в Кито (Эквадор) - 2,4 новых случая на 100000.

Одной их причин запущенности онкопатологии является недостаточный уровень знаний в этом разделе медицины и отсутствие онкологической настороженности у врачей первичного приема (общей практики, узких специалистов) и стоматологов. Поэтому изучение злокачественных новообразований головы и шеи весьма актуально и своевременно.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Модуль 1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Gentine. Faculte de medecin de Strasbourg: Pr.

А.Ш. Ахметянов. Клинический онкологический диспансер города Омска и Омской области, врач.

А.Ф.Сулимов. Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Омской государственной медицинской академии, профессор.

Требования к уровню усвоения содержания учебного материала

–  –  –

1 Об эпидемиологических показателях рака органов полости рта – месте в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями, распространенности, возрастной зависимости в Российской Федерации и в Омском регионе.

2 Об основных тенденциях в изменении эпидемиологических показателей.

3 О факторах риска, влиянии экзогенных, эндогенных канцерогенов и наследственных факторов в заболевании полости рта.

4 О причинах запущенности онкологической патологии оро-фарингеальной зоны.

5 О зависимости клинических проявлений, течения процесса, прогноза и лечения заболевания от морфологии и локализации опухоли.

6 О современных методах диагностики.

7 О принципах стадирования процесса и лечения рака органов полости рта.

8 О порядке проведения скрининга и профилактических мероприятий рака органов полости рта.

Слушатель должен знать 1 Принципы сбора анамнеза.

2 Клиническую картину облигатных, факультативных предраковых заболеваний.

3 Особенности локализации злокачественных опухолей органов полости рта.

Патологическую анатомию опухолей ротовой полости, глотки.

4 Современные методы диагностики онкологических заболеваний челюстно-лицевой области 5 Определение клинических групп и стадий злокачественных новообразований полости рта 6 Методы лечения, эволюцию опухолей органов полости рта и прогноз выздоровления Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 7 Основные принципы лечения онкологических стоматологических больных.

8 Основные этапы диспансеризации онкологических стоматологических больных.

9 Роль стоматолога в профилактике и выявлении злокачественных опухолей лица и органов полости рта Слушатель должен уметь 1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе наследственный.

2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния.

3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование органов полости рта.

4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы.

5 Составить рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии.

6 Уметь оценивать заключения морфологического, ультразвукового и рентгенологического исследования, результатов лабораторной диагностики.

7 Определять стадию заболевания.

8 Определять тактику лечения, осуществлять лечение и определять прогноз выздоровления больного.

9 Соблюдать принципы деонтологии, владеть навыками общения с пациентами и их родственниками.

1.1.Эпидемиология Американское Противораковое Общество (American Cancer Society) отмечает, что заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта почти столь же высока, как при лейкемии, а уровень смертности соизмерим с показателями при меланоме. Несмотря, на усовершенствование методов диагностики и лечения за последние 30 лет, долгосрочные показатели выживаемости при патологии головы и шеи значительно не увеличились.

Так, в Бразилии рак слизистой оболочки полости рта составляет 2,6% всех злокачественных новообразований, занимает восьмое место в списке всех локализаций и шестое место у мужского населения. При этом смертность составила 2,8 на 100000. В Соединенных Штатах уровень заболеваемости для мужчин составляет 5,0, а для женщин на 100000 населения. Смертность у мужчин - 2,8, а у женщин - 1,3 на 100000 населения.

Опухоли полости рта составляют около 4% всех вновь диагностируемых раковых заболеваний и 2% всех случаев смерти от рака в Соединенных Штатах каждый год.

Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости рта встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто обнаруживаются в 60-70 летнем возрасте.

По данным национального института изучения рака, общий уровень заболеваемости раком полости рта и глотки составляет 10,4, а смертность - 2,9 на 100000 населения. При этом ежегодный уровень заболеваемости для мужчин (15,7 на 100000) существенно превышает таковой для женщин (6,0 на 100000 населения). Уровень Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 смертности у мужчин (4,5 на 100000 населения в год) также выше, чем у женщин (1,7 на 100 000). При анализе пожизненного риска развития рака полости рта и глотки было установлено, что для мужчин он составляет 1,5 %, а для женщин у женщин 0,7%.

Среди жителей Российской Федерации рак слизистой оболочки полости рта развивается в 5-7 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Обычно чаще болеют люди в возрасте 60-70 лет.

Заболеваемость увеличивается после 40 лет и уменьшается после 70 лет. Однако pак оpганов полости pта может встpечаться у лиц молодого возpаста и даже детей (описано заболевание у 4-х летних детей). Большое число пациентов обращается с запущенной формой заболевания. Около 69-70 % больных имеют III-IV стадию заболевания. Одногодичная летальность составляет 41,3-43,8%. Число умерших пациентов на 100 вновь выявленных сохраняется на уровне 75,2-79,1. На специальное лечение принимается только 49,3-57,6% обратившихся больных. Уровень морфологической верификации диагноза у вновь выявленных пациентов составила 92,1Злокачественные новообразования языка в структуре онкологической заболеваемости составляют до 1,5%. Стандартизованные показатели мужского и женского населения соответственно 2,3 и 0,4 на 100000 населения. Максимальный уровень заболеваемости отмечается у мужчин в возрастной группе 60-69 лет (10,5), а у женщин - в 70 лет и старше (2,2).

Показатели заболеваемости среди жителей Омской области. В 2007 году заболеваемость составила 6,5 на 100000 населения области, среди жителей Омска - 6,6. В последние годы 85-85,3 % пациентов имеют III-IV стадию заболевания (табл. 1).

Одногодичная летальность составляет 42,7% (табл. 2). Около 20,6% больных были выявлены при профилактических осмотрах. Уровень морфологической верификации диагноза у вновь выявленных пациентов составила 79,4%.

–  –  –

Ежегодно в Российской Федерации выявляется около 2000 новых случаев рака языка. Удельный вес в структуре онкологической заболеваемости - 1,5%. Максимальный уровень заболеваемости отмечается у мужчин в возрастной группе 60-69 лет 10,5 на 100000 населения, в 70 лет и старше у женщин 2,2 на 100000 населения. Максимальные показатели заболеваемости мужского населения выявлены в Сахалинской (4,9), Ленинградской (4,8), Липецкой (4,5) областях. Хабаровском крае (4,3), Брянской области (4,2). У женщин в Магаданской (2,9), Читинской (0,9), Сахалинской (0,8), Ивановской (0,8), Кемеровской (0,7) областях и Санкт-Петербурге (0,7).

Опухоли других частей полости рта составляют 0,7% от числа всех вновь выявленных злокачественных новообразований. В России ежегодно обнаруживают около 3000 новых случаев злокачественных новообразований этой локализации. Более 40,7% случаев у женщин приходятся на возрастную группу 70 лет и старше. У мужчин пик возрастной кривой заболеваемости (до 13,6 на 100000 населения) и максимум числа заболевших (33,2%) отмечаются в группе 60-69 лет. Высокие уровни заболеваемости мужского населения отмечены в Брянской (6,5), Курской (5,4), Рязанской (5,1), Орловской (5,0), Тамбовской (4,6) областях; женского - в Республике Мордовия (0,9), Оренбургской области (0,9), Республике Хакассия (0,8), Новгородской, Камчатской и Сахалинской (0,8) областях.

В Омской области злокачественные новообразования органов полости рта не имеют широкого распространения, но подавляющее большинство пациентов обращается в поздний период развития опухолевого процесса.

1.2. Причины запущенности онкологической патологии оро-фарингеальной зоны Онкологические заболевания головы и шеи относятся к категории заболеваний с низким уровнем выживания, что, прежде всего, обусловлено поздним обращением больных в специализированные клиники. Среди причин запущенности онкологической Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 патологии оро-фарингеальной зоны выделяют следующие:

1) недостаточные знания и отсутствие онкологической настороженности у врачей первичного приема (общей практики, узких специалистов) и стоматологов в этом разделе медицины;

2) длительное бессимптомное течение злокачественного новообразования;

3) признаки воспаления, маскирующие течение опухолей;

4) несвоевременное обращение больных к врачу.

1.3. Факторы риска

К факторам риска развития рака слизистой оболочки полости рта относятся:

1) курение табака, риск сохраняется в течение 10 лет после прекращения;

2) алкоголь;

3) вирусы (EBV, вирус герпеса простого, HPV);

4) индустриальный (тяжелые металлы, деревянная пыль, текстиль, мебель, кожа);

5) хроническое раздражение (острые края зубов, желудочно-пищеводный рефлюкс);

6) витаминная дефицито диета;

7) предшествующая радиотерапия

8) железодефицитные состояния (Plummer-Vinson синдром);

9) системная иммунодепрессия;

10) предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта.

1.4. Патоморфологическая характеристика Предраковые состояния. К предраковым относятся следующие изменения слизистой оболочки полости рта:

1) атипическое ороговение;

2) беспорядочность размера и формы клеток и ядер;

3) наличие митозов, потеря полярности и контакта между клетками;

4) гиперхроматоз ядер;

5) отсутствие инвазии эпителиальных тканей.

–  –  –

и к Рис. 1. Предопухолевые изменения слизистой оболочки полости рта.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 А - болезнь Боуэна (очаг поражения на слизистой оболочке подъязычной области). б - веррукозная лейкоплакия (очаг поражения на слизистой оболочке языка); в

- веррукозная лейкоплакия (очаг поражения на слизистой оболочке левой щеки); г эрозивно-язвенная форма лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке языка); д малигнизация лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке подъязычной области); е - малигнизация лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке боковой поверхности языка); ж - папилломатоз (очаг поражения на слизистой оболочке альвеолярных отростков верхних челюстей на фоне пользования протезом); з - эрозивноязвенная форма красного плоского лишая (поражение слизистой оболочки щеки); и малигнизация красного плоского лишая (поражение слизистой оболочки боковой поверхности языка); к - постлучевой стоматит (поражение слизистой оболочки щеки).

(Материалы И.В. Анисимовой, г.Омск) Злокачественные новообразования. Среди органов полости рта различают опухоли доброкачественной и злокачественной природы. Согласно международной гистологической классификации опухоли органов полости рта могут исходить из многослойного плоского эпителия, железистого, из мягких тканей, из мелогенной системы, опухоли спорного и неясного генеза, неклассифициpуемые и опухолеподобные состояния.

Из доброкачественных опухолей чаще встречаются эпителиальные плоскоклеточная папиллома. Опухоли, исходящие из железистого эпителия возникают из малых слюнных желез, в большом количестве располагающиеся в толще слизистой полости рта. Эти новообpазования по своей гистологической структуре аналогичны опухолям больших слюнных желез.

Сpеди злокачественных опухолей органов полости pта ведущее место занимает эпителиальные, в 90-95% случаев это плоскоклеточный оpоговевающий pак.

Согласно междунаpодной гистологической классификации выделены следующие виды эпителиальных злокачественных новообpазований.

1. Интpаэпителиальная каpцинома.

2. Плоскоклеточный pак.

3. Разновидности плоскоклеточного рака:

а) веррукозная карцинома;

б) веретеноклеточная карцинома;

в) лимфоэпителиома.

1.5. Клинические формы рака слизистой оболочки полости рта В развитии рака слизистой оболочки полости pта можно выделить 3 фазы течения.

Начальный период. Нередко характеризуется бессимптомным течением:

появляются безболезненные узелки, поверхностные язвы или тещины постепенно увеличивающиеся. Редко больные жалуются на боли. Пpи наpушении целостности слизистой оболочки, пpисоединении втоpичной инфекции и дpугих анатомических и функциональных наpушений появляются боли, кpовотечения, саливация, непpиятный запах изо pта.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 В начальном пеpиоде чаще появляются непpивычные ощущения в зоне патологического очага. Пpи осмотpе полости pта наблюдаются уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, повеpхностные язвы, папилляpные новообpазования, белые пятна. Следует отметить, что до 10% случаев пpи пеpвых обpащениях к вpачу местные поpажения слизистой оболочки не выявляются. Поэтому необходим тщательный осмотp полости pта. Боли в этом пеpиоде наблюдаются у 25% больных, многие из них связывают боли с ангиной, заболеванием зубов.

В начальном пеpиоде выделяют 3 анатомические фоpмы: 1) язвенную, 2) узловую,

3) папилляpную. Рак оpганов полости pта всегда фоpмиpуется в наpужном слое слизистой оболочки, уже в начальный пеpиод может pасти как внутpь, так и кнаpужи. В pезультате появляются экзо- или эндофитные фоpмы с дестpуктивными или пpодуктивными изменениями.

Развитой пеpиод. Пеpиод хаpактеpизуется пpоявлением pяда симптомов: 1) боли pазной интенсивности, локализованные или иppадиpующие в ухо, височную, затылочную область, 2) усиливается саливация в pезультате pаздpажения слизистой оболочки продуктами распада, 3) возникает зловонный запах изо pта вследствие распада, инфицирования опухоли.

В этот период выделяются следующие анатомические фоpмы пpоявления опухоли (Климанова H.Л., 1981):

1. Экзофитная: а) папилляpная (11,1%), б) язвенная (30%).

2. Эндофитная: а) язвенно-инфильтpативная (41,1%), б) инфильтpативная (6,1%).

Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли хаpактеpизуются диффузным pостом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные.

Пеpиод запущенности. Рак оpганов pта быстpо pаспpостpаняется, pазpушает окpужающие ткани, относится наиболее агpессивным, злокачественным. Рак языка быстpо инфильтpиpует дно полости pта, pак слизистой оболочки альвеоляpного кpая челюсти костную ткань, щеку, дно полости pта pак, щеки кожу и т. д. Исключительно злокачественное течение имеет pак коpня языка, pаспpостpаняющийся на глотку и небные миндалины. Рак слизистой оболочки задней половины языка пpотекает более злокачественней, чем пеpедней, лечить pак этой локализации значительно тpуднее.

Рак языка (рис. 2а) развивается в сpедней трети его боковой повеpхности в 62-70%, коpне в 20-30%. Реже pак pазвивается на нижней и дистальной повеpхности и кончике.

Злокачественные опухоли из малых слюнных желез pазвиваются в 1,5-3%. В задней части языка иногда образуются злокачественные лимфомы.

Рак дна полости рта (рис. 2б) составляет 20% всех pаков полости pта, 3% аденокаpцинома из малых слюнных желез. Нередко при первичном обpащении опpеделяются pаспpостpанение опухоли на нижнюю челюсть и мышцы дна полости pта, в этом пеpиоде у 30% больных наблюдаются pегионаpные метастазы.

Рак слизистой оболочки щеки (рис. 2в). Гистологическая стpуктуpа такая же, как пpи pаке языка и дна полости pта. Часто слизистая оболочка щеки инфильтpиpуется Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 втоpично со стоpоны миндалины, губы кожи. Регионаpные метастазы встpечаются pедко.

–  –  –

Рис. 2. Различная локализация и форма рака слизистой оболочки полости pта.

А - рак боковой поверхности языка (экзофитная форма); б - рак слизистой оболочки дна полости рта (инфильтративная форма); в - рак слизистой оболочки правой щеки (экзофитная форма); г - рак слизистой оболочки альвеоляpного кpая нижней э челюсти (папиллярная форма).

На твеpдом небе чаще pазвивается злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндpома, аденокаpцинома), несколько pеже наблюдаются смешенные опухоли, диффеpенциальная диагностика котоpых часто затpуднительна даже для гистологов.

Плоскоклеточный pак на твеpдом небе pазвивается pедко. Большинство опухолей мягкого неба составляет плоскоклеточный pак, pедко из малых слюнных желез. Плоскоклеточный pак твеpдого неба быстpо изъязвляется, вызывает непpиятные ощущения или боли.

Hовообpазования из малых слюнных желез длительное вpемя остаются инкапсулиpованными, достигая иногда больших pазмеpов, по меpе увеличения появляется изъязвление, пpисоединяется инфекция и возникает боль. Следует иметь в виду, что аденокаpциномы и смешенные опухоли твеpдого неба сохpаняют тенденцию к инкапсулиpованному pосту.

Рак слизистой оболочки альвеоляpного кpая нижней (рис. 2г) и веpней челюсти почти всегда имеет стpоение плоскоклеточного pака, пpоявляет себя довольно pано, т. к. в Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 пpоцесс вовлекаются зубы и появляется зубная боль. В начальном пеpиоде опухоль обычно локальная, пpи дотpагивании она кpовоточит, инфильтpация подлежащей костной ткани пpоисходит спустя несколько месяцев и должно pассматpиваться как позднее пpоявление заболевания. Степень pаспpостpанения на кость опpеделяется pентгенологически. Пpи пpогpессиpовании опухоль pаспpостpаняется на слизистую щеки, неба дна полости pта. Регионаpное метастазиpование наблюдается pано и диагностиpуется у 1/3 больных.

1.6. Распространение злокачественных опухолей полости рта Наличие метастатического поражения лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для пациентов с опухолями полости рта и глотки, следовательно, внимание нужно уделять клинической и патологической оценке лимфатического коллектора шеи.

Шея разделена на семь анатомических областей (рис. 3).

Уровень I. Содержит поднижнечелюстные и подподбородочный треугольники, ограниченные брюшками m.digastricus и базальным краем нижней челюсти.

Уровень II. Содержит верхние яремные узлы и простирается от подъязычной кости до основания черепа.

Уровень III. Содержит средние яремные узлы и простирается от перстневидного хряща до подъязычной кости.

Уровень IV. Содержит более низкие яремные узлы от перстневидного хряща до ключицы.

Уровень V. Содержит узлы заднего треугольника от задней границы m.sternocleidomastoidus до передней границы трапецевидной мышцы и ключицы.

Уровень VI. Содержит лимфоузлы в центральной части шеи, претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные группы.

Уровень VII. Содержит лимфоузлы в передневерхнем средостении.

Регионарное метастазирование. По данным различных авторов частота pегионаpного метастазирования пpи всех стадиях pаспpостpанения pака составляет в среднем 40-76%. В отдельны случаях частота pегионаpного метастазирования превышает 85%, что зависит от локализации pака в полости pта и особенностей лимфообpащения органа.

–  –  –

Рис. 3. Схема лимфатического аппарата шеи (Ф. Неттер, 2003).

Пpи pаке передней половины языка метастазы наблюдаются в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы (в 35-45%). Пpи pаке задней половины языка метастазирование наблюдается значительно чаще и быстрее, метастазы локализуются в верхних глубоких шейных лимфатических узлах (в 70-75%) (рис. 3).

Пpи pаке органов полости pта наблюдается этапность, отмечаются случаи pазвития контpлатеpальных и двусторонних метастазов на шее, то есть, могут быть поpажены любые лимфатические узлы. Следует подчеpкнуть, что увеличение лимфатических узлов шеи не всегда означает pегионаpное метастазиpование. В диагностике важное значение имеет цитологическое исследование пунктата из увеличенных лимфатических узлов. В 80% случаев это позволяет опpеделить гистологический тип опухоли.

Отдаленное метастазирование наблюдаются в 1-5% случаев. Наиболее вероятно поражение легких, печени, головного мозга.

1.7. Диагностика опухолей полости рта По данным зарубежных авторов, выявление поздних форм опухолей полости рта сохраняется на уровне 55-60%. К сожалению, в Омской области у 85,3% первично выявленных больных с опухолями полости рта заболевание диагностируется в III-IV Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения.

Опухоль может быть обнаружена пациентом при осмотре полости рта при появлении новых ощущений, во время гигиенических процедур.

Диагностика должна осуществляться врачом первичного приема, стоматологом, фельдшером смотрового кабинета. Она основывается на сборе жалоб, данных анамнеза, направленных на обнаружение предраковых состояний, на данных клинического обследования, дополнительных методов обследования, направленных на определение размеров опухоли и получение морфологической верификации.

Сбор анамнеза. Определение момента обнаружения опухли, характера роста, предшествующего патологического процесса или заболевания. Проводимое ранее лечение.

Наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье). Перенесенные и сопутствующие заболевания. Профессиональные вредности. Вредные привычки.

Общие проявления. Нарушение общего состояния, похудание, слабость, потеря веса, озноб, повышение температуры.

Местные проявления. Могут быть обнаружены при тщательном обследовании пациента.

I. Начальный период:

- дискомфорт в зоне патологического очага,

- безболезненные узелки, поверхностные язвы и трещины,

- болевые ощущения (у 25% больных).

II. Развитой период:

- язвы,

- боли,

- запах,

- наличие свища,

- затрудненное открывание рта,

- нарушение жевания,

- подвижность, смещение или отсутствие зубов,

- парез мимических мышц,

- нарушение чувствительности мягких тканей и зубов,

- кровотечение,

- гиперсаливация,

- неприятный запах изо рта.

Оценка местного статуса (осмотр, пальпация, инструментальное обследование). При обследовании пациента следует обратить особое внимание на бимануальную пальпацию. При бимануальной пальпации можно достаточно четко определить размеры и распространений опухоли полости рта.

1. Конфигурация лица и шеи.

2. Характер поражения: единичные, множественные, формы роста, изменение цвета очага, локализация, форма (гладкая, бугристая), размеры, консистенция, контуры опухоли, Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 симптом наполнения, пульсации, исчезновения окраски, спаянность с окружающими тканями.

3. Состояние регионарных лимфатических узлов:

а) наличие узлов,

б) размеры (в см),

в) консистенция,

г) подвижность.

4. Внутриротовой осмотр:

а) прикус,

б) зубная формула,

в) смешение зубов, подвижность, отсутствие в зубном ряду,

г) разрастание тканей в лунке зуба,

д) состояние слизистой оболочки, языка.

Лабораторные исследования. 1) оценка анемии, 2) воспалительного сидрома.

Морфологические методы. 1) цитологический – исследование отпечатков, соскоба с опухоли, пунктата лимфоузлов шеи, 2) гистологический – исследование биопсийного материала.

Инструментальные методы. Используются рентгенологические методы:

обзорная, ортопантомография, компьютерная томография.

Обзорная рентгенокраниограмма, ортопантомография позволяют определить очаги деструкции или деформации костных структур челюстей.

Компьютерная томография позволяет визуализировать распространение опухоли, разрушение костных структур, инвазию в окружающие ткани (рис. 4).

Рис. 4. Опухоль в области задней трети языка, метастатическое поражение лимфоузла шеи слева. Компьютерная томография. (A.Gentin, 2002) Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Ультразвуковое исследование органов шеи позволяет определить метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости необходимо проводить для выявления метастатического поражения печени, внутрибрюшных лимфоузлов и т.д.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие метастазов в легких.

Опухолевые маркеры при патологии полости рта не определяются.

Федеральные стандарты диагностического обследования при опухолях полости рта и глотки.

1. Врачебный осмотр.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Стандартная ЭКГ.

4. Фиброэндоскопическое обследование верхних дыхательных путей.

5. Ультразвуковое исследование органов шеи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

6. Консультация терапевта, анестезиолога.

7. Консилиум в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта.

8. Исследование крови (развернутый анализ крови, группа крови, резус-фактор, маркеры гепатита, биохимический анализ крови).

9. Общий анализ мочи.

При необходимых показаниях спектр обследования может быть расширен.

–  –  –

1.9. Дифференциальная диагностика между злокачественными новообразования полости рта и иными патологическими процессами этой локализации Прежде всего, дифференциальная диагностика злокачественных новообразований полости рта должна осуществляться с воспалительными и трофическими изменениями слизистой оболочки (табл. 5).

Таблица 5 Дифференциальная диагностика между злокачественными новообразования полости рта и иными патологическими процессами этой локализации Патологический Отличительные признаки процесс Характерны инфильтрат, местная гипертермия, местная гиперемиям боль, отек, абсцедирование, повышение Банальное воспаление температуры тела и острое начало. Быстрый положительный эффект при противовоспалительном лечении.

Специфические элементы поражения: туберкулезная язва резко болезненна, дно мягкое, в виде «ягоды малины»; при Специфическое актиномикозе - плотный инфильтрат с цианотичной кожей;

воспаление сифилитическая язва имеет «восковое» дно. Имеют значение серологические реакции и анамнез.

Имеется язва. Определяется травмирующий агент (острый край Трофические разрушенного зуба, протеза). При устранении травмирующего нарушения фактора язва должна эпителироваться в течение 10-14 дней. В анамнезе - декомпенсация сердечнососудистой системы.

Дистопированная Длительный анамнез. Радиоизотопное исследование. УЗИ щитовидная железа органов шеи.

(зоб корня языка) Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

1.10. Лечение злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта Наибольшее применение получили комбинированные методы лечения. Наименее эффективным оказался хирургический метод, как самостоятельный, однако в сочетании с лучевой терапией или лекарственным лечением, оперативный этап стал в значительной степени определять результаты лечения.

Лучевая терапия. Является одним из ведущих методов лечения больных со злокачественными новообразованиями органов полости рта и глотки. Широкие показания к лучевой терапии объясняются возможностью применения ее как при операбельных, так и при неоперабельных формах опухоли, а также неуклонно возрастающей эффективностью различных методов лучевой терапии. Успех лучевой терапии связан с развитием техники, с появлением новых конструкций аппаратов (источников излучения), с развитием клинической дозиметрии, с многочисленными радиобиологическими исследованиями, раскрывающими механизм регрессии опухоли под влиянием облучения.

При действии ионизирующего излучения первым звеном реакции организма является поглощение энергии излучения с последующим взаимодействием его с веществом ткани, которое протекает очень короткое время - доли секунды. В результате такого взаимодействия в клетках тканей и органов развивается целая цепь биофизических, биохимических, функциональных и морфологических изменений, которые в зависимости от конкретных условий протекают в различные сроки - минуты, дни, годы. При взаимодействии излучений с биологической тканью имеет место ионизация, возбуждение атомов и молекул облучаемой ткани и образуется тепло. При облучении процессы ионизации и возбуждения возникают только вдоль пути ионизирующей частицы.

Облучение приводит к разрыву молекул, нарушению структуры ДНК. В облученной клетке нарушаются процессы регуляции и деятельности ее отдельных составляющих (мембраны, митохондрии). Гибель клеток, даже при облучении большими дозами, может растягиваться на продолжительное время. Различают два вида гибели клеток вследствие облучения: митотическая гибель (инактивация клетки вслед за облучением после первого или последующего митозов) и интерфазная гибель (гибель до вступления ее в фазу митоза).

Суммарную поглощенную дозу на курс лучевой терапии определяют, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей. Для разрушения большинства клеток неороговевающего плоскоклеточного рака - 50-60 Гр, плоскоклеточного рака с ороговением - 60-70 Гр.

Указанные дозы используют при радикальной лучевой терапии. Предоперационная дистанционная лучевая терапия приводится на опухоль и зоны метастазирования. Разовая доза составляет 1,8-2,0 Гр., а суммарная очаговая доза – 40-45 Гр.

Комбинированное лечение. Поэтапное применение пpедопеpационной лучевой терапии с последующей опеpацией осуществляется после спадания лучевой pеакции.

Хиpуpгический этап лечения пеpвичного опухолевого очага зависит от локализации и стадии pака. Пpи pаке языка после окончания пpедопеpационной лучевой теpапии чеpез 2Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 3 недели (сpок обусловлен лучевой pеакцией слизистой оболочки) независимо от pезультатов облучения, даже пpи полной pегpессии пpизводят электpоpезекцию половины языка (рис. 5).

–  –  –

Пpи pаке языка III стадии объем pезекции всегда pасшиpяется за счет частичного удаления тканей полости pта, коpня языка и пpотивоположной половины языка. Если злокачественная опухоль языка pаспpостpаняется на слизистую оболочку альвеоляpного кpая нижней челюсти или вpастает в нее, выполняется pасшиpенная опеpация субтотальная pезекция языка, дна полости pта и сегмента нижней челюсти. Оптимальным доступом пpи этом является внутpиpотовой с pассечением щеки. Благодаpя этому pазpезу свободно удаляются в едином блоке с поpаженной нижней челюстью и клетчатка подчелюстного тpеугольника. Иногда объем опеpации pасшиpяют в зависимости от pаспpостpаненности до полного удаления языка с pезекцией его коpня, половины полости pта и нижней челюсти. Пpи удалении половины нижней челюсти жевательная мышца отсекается от нижней челюсти для пpикpытия в будущем линии швов pотовой полости.

К комбиниpованным опеpациям относятся вмешательства, заключающиеся в удалении поpаженного оpгана вместе с соседней областью полости pта, куда опухоль пpоpосла (рис. 6).

–  –  –

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 К pасшиpенным комбинированным операциям относят одновpеменные опеpации на пеpвичном очаге и зонах pегионаpного метастазиpования. Пpоводятся пpи наличие pегионаpных метастазов.

Пpи местно pаспpостpаненном pаке и метастазах на шее выполняются pасшиpенные комбиниpованные опеpации (рис. 7) под интуpационным наpкозом чеpез тpахеостому. В пеpвом этапе выпоняется футляpно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи или опеpация Кpайля с обязательным пpикpытием сосудистого пучка шеи. Втоpым этапом выполняется опеpация на пеpвичном очаге.

Рис. 7. Схема pасшиpенной комбинированной операции. Радикальная лимфаденэктомия с резекцией нижней челюсти, тканей дна полоти рта и глотки.

(Р.И. Вагнер, 2005г.) Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Разработаны варианты комбинированных операций с учетом сопоставления локализации pецидивов с особенностями стpоения мышечной системы pазличных анатомических областей полости pта и pотоглотки.

Пpи pаке языка по мнению большинства автоpов необходима половинная pезекция языка. Объем операции должен определяться с учетом клинических данных и хиpуpгическое вмешательство нужно комбиниpовать с лучевой теpапией.

В послеопеpационном пеpиоде уделяют внимание: 1) оpганизации полноценного питания как паpентеpального, так и энтеpального; 2) изоляции дыхательных путей (тpахеостомия) и создание благопpиятных условий для послеопеpационного ведения pаны (дpениpование); 3) использование адекватного медикаментозного сопровождения.

Пpи pаспpостpаненном pаке дна полости pта, но с локализацией в боковом и задних отделах, объем опеpации опpеделяется степенью вовлечения в пpоцесс слизистой оболочки альвеоляpного отpостка нижней челюсти, языка, небных дужек и pегионаpных лимфатических узлов. Во всех случаях, когда pешается вопpос об объеме pезекции нижней челюсти, необходимо пpодумать вопpос о возможности сохpанения ее непpеpывности. После pезекции нижней челюсти костные кpая должны быть обpаботаны и тщательно ушиты мягкими тканями.

Опеpации пpи pаке альвеоляpных кpаев веpхней и нижней челюсти и твеpдого и мягкого неба после пpедопеpационной лучевой теpапии нужно пpоизводить шиpоко, отступая от кpаев опухоли на 3-4 см. Пpи pезекции альвеоляpных кpаев веpхней челюсти и твеpдого неба шиpоко вскpывается полость носа и пpидаточные пазухи. Опеpации пpоводятся электpохиpуpгическим путем чеpез pот, неpедко с дополнительным pассечением губы или щеки. Послеопеpационные дефекты закpывают обтуpиpующими пpотезами и пластическим замещением дефектов с использованием шейных лоскутов, филатовского стебля.

Для замещения дефектов щеки возможно использование шейно-подкожного лоскута и кожного лоскута с лобной области. С успехом пpименяют дельтопектоpальный лоскут, кожно-мышечный гpудной лоскут на большой гpудной мышце, кожноостpовковый лоскут на большой гpудной мышце, питающая ножка а. toracoacromialis. В современной практике шире используют восстановительные операции с использованием микрохирургической техники.

Химиотерапия используется в дополнение к операции и лучевой терапии при использовании комплексного метода лечения. Основные препараты: цисплатин, карбоплатин, фторурацил, блеомицин, метотрексат. Сочетание указанных методов снижает риск местного и регионарного рецидива и повышает выживаемость при местнораспространенном раке полости рта. Поскольку такое лечение сопряжено со значительными побочными действиями, оно подходит лишь для больных без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

1.11. Технические аспекты оперативного лечения злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта При лечении данной патологии большое значение приобретает тактика воздействия на зоны pегионаpного метастазирования. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи представлены на рис. 8.

Рис. 8. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи.

Чаще метастазами поражаются:

1 - подподбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы;

2 - верхние глубокие лимфатические узлы шеи;

3 - средние, или «главные узлы шеи» глубокие лимфатические узлы шеи; (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей).

Реже метастазами поражаются:

4 - нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточноподъязычной мышцей до ключицы) глубокие лимфатические узлы;

5 - лимфоузлы бокового треугольника шеи.

Для удаления пораженных лимфатических узлов имеются несколько методов.

Радикальная лимфаденэктомия: «Операция Крайла», описанная автором в 1906 году широко применяется. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы.

Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней – пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.

Операцию Крайла необходимо производить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Мартина или Крайла. После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудино-ключичнососцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи. Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают вверх все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы. Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену.

Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайла с другой стороны.

Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Операция Крайла показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.

Модифицированная радикальная лимфаденэктомия (фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки). Этот вид операции в настоящее время наиболее часто выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи. Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи представлены на рисунке 9.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

–  –  –

Рис. 9. Основные этапы операции футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи.

Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи:

а - 1-й этап, мобилизация кожных лоскутов в границах «базальный край нижней челюсти, средняя линия шеи, трапециевидная мышца, ключица»;

б - 2-й этап, рассечение подкожной мышцы, второй и третей фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы;

в - 3-й этап, по средней линии рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи, затем фасции сдвигают и обнажают передние мышцы шеи;

г - 4-й этап, грудино-ключично-сосцевидную мышцу скелетируется, оттягивают максимально, рассекают фасцию и иссекают клетчатку с лимфоузлами вокруг сосудисто-нервного пучка шеи и по передней поверхности шеи;

д - 5-й этап, удаление клетчатки бокового треугольника шеи;

е - 6-й, этап, иссечение клетчатки сосудисто-нервного пучка до места расположения добавочного нерва;

ж - 7-й этап, выделение добавочного нерва, иссечение клетчатки сосудистонервного пучка до основания черепа, далее иссекают клетчатку вдоль подъязычного нерва;

з - 8-й этап, иссечение клетчатки поднижнечелюстного треугольника, пересекается лицевая артерия, проток поднижнечелюстной слюнной железы;

и - 9-й этап, активное дренирование раны, лоскуты укладывают но место, накладывают герметичные швы на кожу, дренаж подсоединяется к вакуумной системе.

(А.И. Пачес, 2000г.) Показание к этой операции является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы; наличие одиночных или Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное фасциальнофутлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла.

1.12. Побочные действия противоопухолевого лечения Побочные действия свойственным всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам.

1. Операция:

1) нарушение глотания;

2) потеря или изменение голоса;

3) аспирация слюны и пищи;

4) слабость мышц плечевого пояса и руки;

5) местное нарушение кожной чувствительности;

6) косметический дефект.

2. Лучевая терапия:

1) общие лучевые реакции (проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем);

2) местные лучевые реакции (мукозиты, лучевые эпителииты);

3) поздние лучевые повреждения:

-ксеростомия приводит к кариесу, нарушению глотания, похуданию,

- изменение вкусовой чувствительности,

- лучевые повреждения костей, которые нередко заканчиваются лучевым остеомиелитом и патологическими переломами, при этом более частое развитие некрозов нижней челюсти обусловлено присоединением инфекции из кариозных зубов, особенно после их удаления,

- изъязвления кожи,

- выпадение волос.

3. Химиотерапия и химиолучевое лечение:

- подавление функции костного мозга, иммуносупрессия.

Химиотерапия сильно компрометирует фагоцитарную активность, снижает выработку В-лимфоцитов, снижает повышенную чувствительность Т-лимфоцитов, и тормозит мононуклеарную стадию воспалительной реакции. У пациента могут обнаружиться бактериальные, грибковые, вирусные и смешанные инфекции. Риск инфицирования возрастает пропорционально степени и продолжительности лейкопении, обусловленной действием лекарственных средств. Химиотерапевтические средства, которые подавляют деятельность костного мозга, в лечебных дозах, являются причинами тромбоцитопении и лейкопении и разрушают иммунный механизм. Хроническое Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 заболевание периодонта и хронический пульпит обостряются. Серьёзное подавление функции костного мозга также может форсировать самопроизвольное кровотечение, особенно у пациентов с болезнью периодонт. Нормальное число тромбоцитов у взрослых колеблется от 150000/мм3 до 300000/мм3, а пациент с осложнением подавления функции костного мозга может иметь число тромбоцитов ниже 5000/мм3.

В большинстве случаев заболевание периодонта – это воспалительная реакция на метаболит микроорганизмов в поддесенных бляшках и зубном камне, таким образом, скапливающиеся поддесенные отложения должны быть удалены. Зубодесневые карманы, глубже 4-5 мм трудно уберечь от образования бляшек, и часто, они становятся очагом острых инфекций и сепсиса, у пациентов с нарушенным иммунитетом. При заболевании периодонта простой процесс жевания может вводить тысячи возможно патогенных микроорганизмов в кровоток.

Факторы, влияющие на восприимчивость к химиотерапевтическому лечению

1) гемопоэтический и иммунный дефицит, вызванный злокачественной опухолью и химиотерапией;

2) опухолевый некроз и очаг патогенного новообразования;

3) закупорка лимфатической и венозной системы из-за опухоли;

4) медикаментозное лечение, способствующее развитию невосприимчивого патогенного новообразования;

5) физическое истощение;

6) нозокомиальная инфекция;

7) дефицит питательных веществ;

8) пренебрежение правилами гигиены.

Изменения микрофлоры полости рта, вызванные химиолучевым лечением, приводят к изменению микробного баланса во рту. Происходит увеличение относительного числа микроорганизмов Candida ablicans. Признаки и симптомы этого увеличения вызывают чувство жжения и скапливание серовато-белого налета в периферийных зонах эритемы. Другие изменения микробного баланса включают в себя увеличение относительного количества кариесогенных микроорганизмов, как например, стрептококки (Streptococcus mutans) и лактобациллы (Lactobacillus). В анаэробной микрофлоре происходит увеличение количества актиномицетов (Actinomyces).

Распространенная сухость, отсутствие защитных свойств слюны, наличие жидкости с низким рН уровнем и избыток кариесогенных микроорганизмов в скопившемся налете, возможно, способствуют развитию кариеса, вызванного облучением.

Кариес, вызванный облучением. Зубы наиболее часто разрушаются после облучения, независимо, попали ли они в область лечения или нет. Кариес, вызванный облучением, начинается как белые пятнышки деминерализации на щечной и язычной поверхности. Если зубы не попали в область облучения, со временем кариес окружит цервикальную область и коронка может отделиться от десневого края. Открытый дентин на резцовой и окклюзионной поверхности смягчается, и эмаль постепенно разрушается.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Стоматит. Химиотерапевтические средства вмешиваются в процесс созревания клеток, входящих в состав эпителия полости рта, развивается стоматит. Эпителий становится тонким и хрупким; иногда наблюдается шелушение. Состояние может быть фокальным или распространённым, и затрагивать слизистую оболочку щек, небо, язык и дёсна. Острые края зубов, скопление зубного камня и бляшек, неправильное восстановление зубов и зубные протезы – всё это может обострить стоматит.

Стоматит очень болезненный и может потребовать систематического приема анальгетиков; пациенты часто запускают гигиену полсти рта из-за боли. Через короткое время, накопление бляшек, обезвоженная слизь и другие инородные вещества ускоряют цепную реакцию вторичных заражений и чувствительность зубов.

1.13. Профилактика осложнений в полости рта, стоматологическое обслуживание больных, прошедших курс химио и лучевой терапии Вторичные реакции, вызванные облучением неизбежны, но при надлежащей заботе и терпении, воздействия от лечения могут быть ослаблены, и снизить их проявление до допустимого уровня.

Больному должны объяснить ход лечения побочных явлений в ротовой полости простыми словами. Они должны понимать, что им придется сохранять ткань полости рта увлажненной, и что хороший уход является краеугольным камнем гигиены полости рта.

Такое очищение применяется как к больным с естественными зубами, так и к больным без зубов. Пациенты, имеющие “свои” зубы, перед прохождением курса радиотерапии по поводу опухолей полости рта, должны быть проинструктированы о чистке зубной нитью, и орошении 5% раствором бикарбоната натрия. Пациенту необходимо наглядно показать, как правильно ухаживать за полостью рта. Он должен получить письменные предписания, где объясняются побочные явления радиотерапии, и в иллюстрациях представлены правильные методы ухода за ротовой полостью.

Больным, лишенным зубов, независимо от того, носят они протезы, или нет, также необходимо знать правила гигиены полости рта. Ежедневное орошение и хирургическая обработка раны являются основными, так как обезвоживание и задержка слизи стимулируют рост микроорганизмов Candida ablicans и других бактериальных инфекции.

Удаление зубов перед облучением Главными причинами для удаления полностью всех зубов перед радиотерапией, были предположения, что зубы после такого лечения будут разрушаться, и позже, удаление зубов станет причиной остеорадионекроза. Прогрессирующее заболевание периодонта и большое число очагов кариеса обычно свидетельствует о недостаточной гигиене ротовой полости. Процесс удаления зубов перед облучением отличается от процесса удаления в нормальных условиях тем, что стоматолог должен предусмотреть все возможные костные изменения, связанные с радиотерапией. Эти изменения нарушают баланс между резорбцией кости и костными отложениями, снижает способность костей к восстановлению, и делает необходимым оконтуривание альвеолярного отростка во время Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 процедуры удаления, чтобы убрать острые края лунки. Участки, где были удалены зубы, должны быть сшиты без натяжения ткани, чтобы ускорить заживление.

Удаление зубов после химиорадиотерапии влечет за собой минимальный риск остеорадионекроза. Тем не менее, это не означает, что удаление зубов возможно без учета состояния тканей и без соблюдения мер предосторожности. Должны рассматриваться следующие факторы: доза, полученного облучения; расположение опухоли; число удаленных зубов; премедикация; наложение швов; предыдущее обширное хирургическое вмешательство; промежуток времени между облучением и удалением зубов.

При необходимости удаления зубов после радиотерапии, пациент должен быть подготовлен к операции с помощью антибиотиков. Альвеолярный отросток должен быть обработан, а на мягкие ткани в области удаления зубов наложены швы.

Сохранение зубов и других тканей ротовой полости в относительно здоровом состоянии после радикального лечения требует длительного ухода, и частого контроля стоматолога. Когда больной пренебрегает гигиеной полости рта и другими предписаниями по уходу, неизбежно развитие кариеса и заболевания периодонта.

Необходимы контрольные осмотры стоматолога не реже чем через три месяца.

1.14. Отдаленные результаты лечения рака органов полости рта Рак слизистой оболочки полости рта имеет неблагоприятный прогноз. По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, летальность на первом году жизни составляет 42,9%. В течение года умирает 75 пациентов из 100 вновь выявленных. Прогноз во многом зависит от гистологического типа опухоли и стадии, на которой начато лечение. При I-II стадиях процесса пятилетняя выживаемость составляет 65-80%. Однако, пациенты с опухолевой патологией полости рта и глотки в 69,5% обращаются в запущенной стадии болезни. Как результат, общая пятилетняя выживаемость при опухолях это локализации 48,8%.

Специальное лечение заканчивает лишь 49,3% из всех обратившихся, а комбинированное и комплексное лечение получают 28,2% пациентов.

1.15. Контрольные вопросы

1. Приведите сравнительные эпидемиологические показатели рака органов полости рта – заболеваемость, место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями, распространенность, возрастная зависимость в Российской Федерации и в Омском регионе.

2. Какова доля случаев рака органов полости рта в структуре запущенных опухолей всех локализаций, впервые выявленных в Омском регионе?

3. В чем заключаются причины запущенности онкологической патологии орофарингеальной зоны?

4. Что представляет оценка местного статуса рака органов полости рта?

5. Как определяются стадии опухолевого процесса?

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

6.Сформулируйте понятия о стадии, клинической группе, системе TNM, принципах классификации и прогнозирования рака органов полости рта.

7. Перечислите и охарактеризуйте методы специального лечения рака органов полости рта.

8. Какой из перечисленных методов лечения опухолей полости рта считается наиболее эффективным (радикальные операции, паллиативные и симптоматические лечебные мероприятиях, комбинированное лечение)?

5. Как избежать осложнений после лучевого и комбинированного лечения?

1.16. Тестовые задания Задание с выбором одного правильного ответа

1. Этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является:

а) гиперсаливация

б) частичная адентия

в) массивные зубные отложения

г) хроническая травма слизистой оболочки

д) заболевания желудочно-кишечного тракта Задание с выбором одного правильного ответа

2. Под онкологической настороженностью понимают знание:

а) ранних симптомов заболевания

б) препаратов для лечения

в) профессиональных вредностей

г) допустимых доз лучевой терапии

д) расположения онкологических служб Задание с выбором одного правильного ответа

3. Больной с диагнозом «злокачественное новообразование челюстно-лицевой области» должен быть направлен к:

а) районному онкологу

б) специалисту-радиологу

в) участковому терапевту

г) хирургу общего профиля

д) хирургу-стоматологу Задание с выбором одного правильного ответа

4. Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании:

а) жалоб больного

б) размеров опухоли Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

в) жалоб больного, размеров опухоли

г) размеров опухоли, наличия близлежащих метастазов

д) размеров опухоли, наличия отдаленных и близлежащих метастазов Задание с выбором одного правильного ответа

5. К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстнолицевой области относят:

а) химиотерапию

б) лучевую терапию

в) иссечение опухоли

г) комбинированное лечение

д) симптоматическую терапию Задание с выбором одного правильного ответа

6. Распространенность опухоли, ее метастазирование наиболее точно оценивает классификация:

а) TNM

б) клиническая

в) пятибалльная

г) онкологического центра

д) гистологическая Задание с выбором одного правильного ответа

7. Этиологическим фактором возникновения предрака является:

а) вторичная адентия

б) острые воспалительные процессы в мягких тканях лица

в) хроническая травма слизистой оболочки полости рта

г) острые воспалительные процессы в костях лицевого скелета

д) специфические воспалительные процессы Задание с выбором одного правильного ответа

8. Для морфологической картины предрака характерно наличие:

а) атипического ороговения

б) обызвествления миоцитов

в) воспалительного инфильтрата

г) инвазии в подлежащие ткани

д) вторичного казеозного некроза Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа

9. К предраковым заболеваниям слизистой оболочки полости рта относятся:

а) рожистое воспаление

б) термический и химические ожоги

в) бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, хейлит Манганотти

г) болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, предраковый меланоз

д) эритроплакия, лейкоплакия, красная волчанка, плоский лишай, подслизи-стый фиброз Задание с выбором одного правильного ответа

10. Клиническая картина предракового гиперкератоза характеризуется наличием:

а) 2-3 эрозий, без тенденции к кровоточивости и эпителизации

б) эрозивной поверхностью с инфильтрацией подлежащих тканей

в) атрофичных уплощенных бляшек, покрытых корками, «географического»

рисунка

г) ограниченного участка ороговения, покрытого тонкими, плотно сидящими чешуйками

д) болезненного узла с бугристой поверхностью, возвышающегося над эпителием на 3-5 мм Задание с выбором одного правильного ответа

11. Основным методом лечения бородавчатого предрака красной каймы губ является:

а) иссечение

б) мануальная терапия

в) химиотерапия

г) комбинированное лечение

д) лучевая терапия Задание с выбором одного правильного ответа

12. Наиболее чувствительна к лучевой терапии:

а) фибросаркома

б) остеосаркома

в) хондросаркома

г) гемандотелиома

д) саркома Юинга

–  –  –

Задание с выбором одного правильного ответа

14. Первичным элементом экзофитной формы начальной стадии рака языка является:

а) гумма

б) гиперкератоз

в) подслизистый инфильтрат

г) некроз слизистой оболочки

д) разрастание слизистой оболочки Задание с выбором одного правильного ответа

15. Рак слизистой оболочки дна полости рта развивается из:

а) нервной ткани

б) мышечной ткани

в) лимфатической ткани

г) эпителиальной ткани

д) соединительной ткани Задание с выбором одного правильного ответа

16. Рак задней трети языка на ранних стадиях метастазирует в:

а) шейные лимфоузлы

б) глубокие шейные лимфоузлы

в) подподбородочные лимфоузлы

г) заглоточные и шейные лимфоузлы

д) легкие и кости гематогенным путем

1.17. Рекомендуемая литература

1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 5-73.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.:

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Медицинское информационное агентство, 2007. – С. 374-377.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.

4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – С. 600-62150.

5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 191-230.

6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004.

7. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. – С. 6-83.

8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – 63 c.

9. Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с.

10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.

– 146 с.

11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.

центр «Академия», 2007.

12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С.Пб, 2001 – 199 с.

13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544 с.

–  –  –

В.А. Цветаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г. Омск.

Требования к уровню усвоения содержания учебного материала

–  –  –

1 Распространенность патологии рака гортани и тенденции в изменениях эпидемиологических показателей в Российской Федерации и Омском регионе.

2 О первичных и вторичных факторах риска и группах риска.

3 О заболеваниях гортани, вызванные опухолевой пролиферацией.

4 О фоновых и предраковых заболеваниях гортани.

5 О признаках доброкачественной и злокачественной неоплазии гортани 6 О клинической картине облигатных, факультативных предраковых заболеваний гортани.

7 О зависимости клинических проявлений, течения процесса, прогноза и лечения заболевания от морфологии и локализации опухоли.

8 О порядке проведения скрининга и профилактических мероприятий.

Слушатель должен знать 1 Патоморфологическую характеристику рака гортани 2 Клинические проявления рака гортани 3 Международную классификацию рака гортани по системе ТМN ………… 4 Методы определения клинических групп и стадий при злокачественных новообразованиях гортани.

5 Диагностику онкологических заболеваний гортани.

6 Основные принципы и методы лечения больных с онкологическими заболеваниями гортани.

7 Исходы, прогноз, формы диспансерного наблюдения больных раком гортани.

8 Профилактические мероприятия при раке гортани.

Слушатель должен уметь 1 Собирать анамнез, в том числе наследственный.

2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния.

3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование гортани.

4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 5 Составить рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии.

6 Оценивать заключения эндоскопического, морфологического, ультразвукового и рентгенологического исследования гортани, результаты лабораторной диагностики.

7 Определять стадию заболевания.

8 Определять тактику лечения, осуществлять лечение и составлять прогноз выздоровления больных.

9 Проводить реабилитацию голосовой функции после ларингэктомии.

10 Общаться с больным и его родственниками с соблюдением дионтологических, этических и правовых норм.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

2.1. Эпидемиология Рак гортани занимает лидирующую позицию в структуре злокачественных новообразований области головы и шеи. В мире максимальный уровень заболеваемости раком гортани среди мужчин зарегистрирован в Бразилии (Сан-Паулу) – 17,8 на 100000 населения (для сравнения в России – 7,8), а у женщин в США (Коннектикут) среди чернокожего населения – 2,7 (в России – 0,3). Минимальные показатели заболеваемости раком гортани у мужчин и женщин регистрируются в Японии (Мияги) – соответственно 2,2 и 0,2.

В 2004 году в России было вновь выявлено 6827 больных со злокачественными новообразованиями гортани, что составляет 1,5% от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований. В общей сложности в конце 2004 года под наблюдением находилось 40078 больных раком гортани, что соответствует показателю распространенности 27,9 на 100000 населения. Из них 54% находится под диспансерным наблюдением 5 и более лет. Среди впервые установленных случаев заболевания раком гортани 95% больных составляют мужчины, возраст 55% из которых превышает 60 лет. За последние 10 лет заболеваемость раком гортани увеличилась на 20%. Мужчины (9,8 на

100000) заболевают раком гортани в 20 раз чаще, чем женщины (0,5 на 100000 населения).

Доля пациентов с 1-й и 2-й стадией опухолевого процесса составляет 33,7%, а с 3-й стадией – 48,4%. У 16,0% больных при первичной диагностике выявлены отдаленные метастазы. Средний российский показатель одногодичной летальности при раке гортани составляет 32,1%.

В 2004 году в среднем по России только 5,2% больных раком гортани выявлены активно. Так, в Республике Чувашия этот показатель составил 27,3%, Курской области – 17,8%, Омской области – 16,4%, Ростовской области –14,6%, Тверской области – 14,5%.

При этом 30 регионов имеют нулевые показатели активного выявления.

По величине прироста рак гортани занимает пятое место среди мужчин и седьмое среди женщин, опережая рак таких частых локализаций, как желудок, губа и пищевод.

Среднегодовой темп прироста показателя заболеваемости раком гортани за последние двадцать лет вырос на 16,3%, а в общей структуре смертности мужского населения России рак гортани составляет 4,1%.

2.2. Этиология и патогенез Доказана причинная связь между курением, алкоголем и развитием рака гортани.

Существует гипотеза, согласно которой алкоголь является активатором канцерогенного действия табачного дыма на слизистую верхних дыхательных путей. Хотя этанол не является канцерогеном как таковым, он играет роль промотора канцерогенеза. Подобный эффект можно объяснить его способностью повышать проницаемость клеточных мембран.

Профессиональные группы риска возникновения рака гортани. 92,3% больных раком гортани относятся к представителям, так называемых рабочих специальностей и Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 только в 2,4% случаях это работники административно-хозяйственного аппарата, лиц голосо-речевых профессий (1,3%), медицинских работников (1%).

Роль экзогенных факторов в этиологии рака гортани. В России в 1999 году опубликован «Перечень веществ, продуктов, производственных, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» В перечне выделены 2 группы веществ и производственных процессов: 1-я группа – с доказанной для человека канцерогенностью, 2-я – с вероятной канцерогенностью. К опасным веществам в нем отнесены соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольных смол, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированными на них углеводородами, углепластиков.

В перечне опасных работ – работы, связанные с получением и применением соединений никеля, мышьяка, хрома, разведка, добыча и переработка радиоактивных руд, асбеста и асбестсодержащих материалов, асфальтирование.

Факторы и группы риска возникновения рака гортани.

1) мужчины

2) возраст старше 60 лет,

3)лица с определенными поведенческими привычками (длительность и интенсивность курения, регулярное употребление алкоголя),

4) место проживания в антропогенном загрязненном регионе,

5) бытовые вредности,

6) профессиональные вредности, контакт с канцерогенами.

7)хронические воспалительные заболевания (вторичные факторы риска) относятся к группе облигатного предрака. Слизистая оболочка, постоянно пребывающая в воспаленном состоянии, является хорошей почвой для инфицирования вирусами, с дальнейшей интеграцией вирусного генетического материала в геном клетки-хозяина с последующей малигнизацией эпителия и, как, следствие, началом развития злокачественного процесса.

Вирус папилломы человека. Все типы вируса папилломы человека (HPV) условно подразделяются по степени онкогенного риска: высокоонкогенные - 16, 18, 45, 56 умеренноонкогенные - 31, 35, 51, 52; низкоонкогенные - 6, 11, 42, 43, 44 Высоко онкогенные типы вируса ассоциированы с развитием у человека рака кожи, области головы и шеи, шейки матки. Опухоли шейки матки - единственное новообразование у человека, при котором выявляемость в них генетического материала HPV составляет не менее 90%. Процент выявления HPV среди здоровых лиц составляет от 0 до 60%, среди которых 19% - носители HPV 6 и 11, 9% - HPV 16 и 18.

Так, по данным японских ученых, эпителий ротовой полости 3-х и 5-ти летних здоровых детей, проживающих в Японии, в 45% и 50% случаев соответственно, инфицирован HPV, из которых 29,7% являются носителями HPV 1, а 16,2% - HPV 2, 16, 75.

Частота встречаемости HPV при папилломатозе в Российской популяции распределена следующим образом: в 50% случаев - HPV 6, в 23% - HPV 11, в единичных Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 случаях (3 и 4,6% соответственно) - HPV 16 и микст-инфекция из HPV 6/11, 16/18.

Примерно с одинаковой частотой (13-15%) определяются микст-инфекция из HPV 6/11, 31 и микст-инфекция из низко-, высоко- и умеренноонкогенных типов (6/11, 16/18 и 31).

Следует отметить, что HPV 6 и 11 обнаруживаются одинаково часто как у лиц, инфицированных в детском возрасте, так и у больных, обратившихся за ЛОР-помощью в зрелом возрасте.

Глубина поражения слизистой оболочки дыхательных путей у больных папилломатозом такова, что изолированное поражение гортани регистрируется от 3,33 до 60,7% случаев. В 12-15,4% наблюдается сочетание процесса в гортани и трахее.

Изолированное поражение трахеи встречается крайне редко – лишь в 0,4% случаев.

Диссеминация процесса на гортань, трахеобронхеальное дерево и легкие отмечена в 1,2случаев, что является фатальным для больного, так как происходит злокачественное перерождение папиллом. Помимо локализации на течение папилломатоза влияет и тип вируса, который вызвал данное заболевание.

Спонтанная трансформация папиллом в дифференцированную карциному гортани (42,9%) и легких (51,14%) описывается у 82,8-100% больных, в папилломах которых были выявлены комбинации вирусов папилломы 6/11, 11+16 и 6/11+16/18+31/33 типов.

Часто (65%) у данного контингента обнаруживают коинфекцию другими вирусами (гепатита, Эпштейна-Барр). Однако, большинство ученых склонны считать, что вероятность трансформации папилломы гортани в карциному повышена у лиц, являющихся носителями вирусов высокого онкогенного риска, даже без присутствия сопутствующих кофакторов, в отличие от лиц, инфицированных низкоонкогенными типами.

В настоящее время, изучена частота ассоциации хронических заболеваний и рака верхних дыхательных путей с онкогенными вирусами папилломы человека.

Нормальные эпителиальные клетки гортани инфицированы только папилломавирусами 6-го и 11-го типов, в отличие от опухолевых клеток, спектр инфицированности которых пополнен вирусами папилломы 16-го, 18-го и 33-го типов, обладающих высоки онкогенным потенциалом.

Данные о наличии генетической информации вируса папилломы человека в эпителиальных клетках рака гортани, являются серьезным аргументом в пользу участия этого вируса в этиологии и патогенезе предрака и рака гортани.

2.3. Предопухолевые заболевания гортани Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при научном обществе онкологов предложена классификация предопухолевых процессов гортани, которые подразделяются на две группы.

I. Облигатные (с высокой частотой малигнизации):

1) папиллома у взрослых;

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

2) пахидермии;

3) дискератозы (лейкоплакии, лейкокератозы).

II. Факультативные (с малой частотой малигнизации):

1) контактная фиброма;

2) рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

Папиллома и папилломатоз у взрослых (рис. 10) наблюдается часто, они составляют почти 40% доброкачественных опухолей гортани. Превращение папиллом в рак наблюдается в 7-20% и может наступить спустя 1-20 лет.

Рис. 10. Папиллома взрослых.

Пахидермии - эпидермоидные наросты, располагающие вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловестибулярных складок на черпаловидные хрящи (рис. 11). При других локализациях пахидермии превращение их в рак практически не наблюдается.

Дискератозы. Лейкоплакии клинически представлена продолговатым пятном с неровной поверхностью на голосовых складках. Лечение - лазерная коагуляция.

Лейкокератозы. Ороговение слизистой оболочки, имеющие серовато-белую окраску, неровную ворсинчатую поверхность. Чаще располагается на голосовой складке, передней комиссуре. Лечение - эндоларингеональное удаление.

–  –  –

Рис. 11. Пахидермия голосовой складки. 1 - голосовые складки, 2 - просвет гортани.

(В.И.Чиссов «Онкология-2000» Электронный учебник) Контактные фибромы голосового отростка. Наблюдаются чаще у мужчин на почве хронического воспаления, длительного курения и повышенной голосовой нагрузки.

Располагаются чаще в задних отделах голосовых складок. На одной связке фиброма напоминает наковальню, на другой молоточек. Фибромы гортани в зависимости от количества волокнистой основы различают плотные и мягкие. Лечение хирургическое.

Кроме предопухолевых заболеваний, раку гортани часто предшествуют хронические ларингиты и так называемые фоновые процессы. Большинство авторов отмечают, что рак, возникший на почве хронического ларингита, развивается 5-15 лет.

–  –  –

2.5. Клинические проявления рака гортани Клиническая симптоматика рака гортани зависит от локализации опухоли и ее распространенности. Гортань делится на 3 отдела: надсвязочный, связочный и подсвязочный (рис. 12).

Рис. 12. Топографическая и клиническая анатомия гортани. 1 - валлекулы языка;

2 - лепесток надгортанника; 3 - подъязычная кость ; 4 - связка; 5 преднадгортанниковая клетчатка; 6 - 7 – хрящи гортани; 8 - вестибулярный отдел; 9 складковый отдел; 10 - щитовидный хрящ; 11 - перстеневидный хрящ.

(Ф. Шульц, Хирургическое лечение рака гортани, 2004г.) Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

I. Надсвязочный отдел:

1) задняя поверхность свободной части надгортанника (включая верхушку);

2) черпалонадгортанная складка;

3) черпаловидных хрящ;

4) основание надгортанника;

5) ложные голосовые складки;

6) полости желудочков.

II. Связочный отдел:

1) истинные голосовые складки;

2) передняя комиссура;

3) задняя комиссура.

III. Подсвязочный отдел (передняя, задняя и боковые отделы).

Условно принятое подразделение гортани на 3 отдела обусловлено анатомическими различиями слизистой оболочки и подслизистой основы, крово- и лимфообращения. Эти факторы, наряду с характером роста и распространенностью рака гортани, в значительной мере определяют различие его клинического течения.

При развившемся раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли: 1) экзофитная - 53,5%; 2) эндофитная - 28,5% и 3) смешанная Рак вестибулярного отдела гортани вначале своего развития протекает бессимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивание и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что больные обращаются к врачу в 60% случаев с распространенными процессами. Иногда эта группа больных обращается к терапевту и проводится лечение по поводу ангины.

При раке в области голосовых складок рано развивается стойкая охриплость в той или иной степени и переходит в афонию.

Рак подскладочного отдела гортани проявляется затруднение дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется охриплость. Она выражена у больных инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядит как бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани.

В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения.

Большие раковые процессы вызывают изменения конфигурации хрящей гортани.

При пальпации определяется сглаженность контуре хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 вызывает исчезновение симптома крепитации гортани о позвоночник. Нарастают боли, иррадиирующие в ухо.

2.6. Международная классификация рака гортани по системе ТМN T – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

То – первичная опухоль не определяется;

Тis – неинвазивный рак (carcinoma in situ).

Надскладочный отдел Т1 – опухоль ограничена одной анатомической областью - надскладочным отделом, подвижность голосовых складок сохранена;

Т2 – опухоль поражает несколько анатомических частей - надскладочный или складочный отделы, подвижность голосовых складок сохранена;

ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространением на соседние области;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие ткани гортани, ротоглотку, мягкие ткани шеи;

Т4b – опухоль поражает предпозвоночное пространство, средостение, прорастает сонную артерию.

Складочный отдел Т1 – опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения подвижности, может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры;

Т1а – опухоль ограничена одной складкой;

Т1б – поражены обе складки;

Т2 – распространение на над- или подсвязочные области, ограниченная подвижность;

ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области:

трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку, мышцы языка, пищевод;

Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, средостение, сонную артерию.

Подскладочный отдел Т1 – опухоль ограничена подскладочным отделом;

Т2 – распространяется на складочную область со свободной или ограниченной подвижностью;

ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок;

Т4а – опухоль распространяется на перстневидный хрящ или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод;

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Т4b – опухоль поражает превертебральное пространство, средостение, прорастает сонную артерию.

N – регионарные лимфатические узлы N – регионарными являются шейные лимфатические узлы (рис. 13);

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

Рис. 13. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы гортани (вид спереди). 1 – верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 – предгортанные лимфатические узлы;3 – предтрахеальные лимфатические узлы; 4 – средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 – нижние глубокие лимфатические узлы шеи.

(В.И.Чиссов «Онкология-2000» Электронный учебник) Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 M – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

С учетом T, N и M осуществляется группировка рака гортани по стадиям (табл. 6).

–  –  –

2.7. Диагностика рака гортани Процент диагностических ошибок при распознавании рака продолжает оставаться высоким и достигает 33-55%. Улучшение диагностики рака гортани связано с усовершенствованием методов исследования.

При пальпации гортани оценивают симптом крепитации, изменения хрящевого скелета, заполненность преднадгортанникового пространства.

Диагностическое исследование начинают с использования визуальных методов.

К ним относят:

1) непрямую ларингоскопию;

2) фиброларингоскопию;

3) электронную стробоскопию;

4) микроларингоскопию (прямую и непрямую).

Непрямая ларингоскопия. Проводится последовательно: осмотр свободного отдела надгортанника язычной и гортанной поверхности его, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела.

При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомически особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника - после его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста опухоли. Как правило, обнаруживают экзо- или эндофитные образования, нередко с Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием, Раковая опухоль в области голосовых складок у большинства больных имеет вид бугристости экзофитного характера с четкими границами, у небольшого числа больных вид инфильтрата, у остальных - эрозии покрытые некротическим налетом, узелка и шероховатости с зазубренным краем.

Ларингоскопическая картина опухолей вестибулярного отдела имеет некоторые особенности. В области фиксированного отдела надгортанника она имеет вид ограниченного плоского образования с четкими границами, либо стелющейся мелкой бугристости с изъявлением, либо экзофитной бугристости с изъявление.

Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способам визуальной диагностики рака, которая позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром (рис. 14). Преимущество этого метода является то, что с его помощью удается осмотреть зоны, плохо видимые при непрямой ларингоскопии.

Также, при анатомических особенностях препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках недоступных для проведения обычных гортанных щипцов.

Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81% больных.

Рис. 14. Рак левой голосовой складки с переходом на переднюю комиссуру.

Биопсия опухоли. 1 - опухоль, 2 - просвет гортани, щипцы.

(В.И.Чиссов «Онкология-2000» Электронный учебник) Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.

Фиброларингоскопия стала методом выбора, позволяющим провести оценку границ распространения опухоли для планирования лечения и объема оперативного вмешательства, особенно при органосохраняющих операциях. Она позволила получить дополнительную информацию о распространенности рака гортани по сравнению с зеркальной ларингоскопией.

Микроларингоскопия. Большое значение в ранней диагностики рака гортани имеет микроларингоскопия - прямой и непрямой осмотр с помощью операционного микроскопа. При исследовании обращается внимание на цвет слизистой оболочки гортани, состояние сосудистого рисунка, изменений в зоне опухоли, и пограничных тканях, подвижность частей органа. При необходимости под контролем микроскопа производится прицельная биопсия из подозрительных участков слизистой оболочки гортани. Для выявления злокачественной опухоли гортани и уточнения ее распространенности при непрямой микроларингоскопии применяется тест с толуидиновым синим. Это исследование основывается на тропности данного красителя к злокачественным опухолям.

Характерными микроларингоскопическими признаками злокачественной опухоли гортани являются: исчезновение прозрачности эпителия, утолщение эпителия в виде шипов сосочков, нарушение сосудистой архитектоники, кровоизлияния, микроизъязвления и микронекрозы.

Специфичность метода окраски с толуидиновым синим составляет 95%.

Электронная стробоскопия выявляет нарушение вибрации голосовых складок на ранних стадиях заболевания, которые нельзя обнаружить при непрямой ларингоскопии.

Основным методом диагностики рака гортани является рентгенологическое исследование.

Боковая рентгенограмма позволяет получить подробную информацию состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валекул, преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей.

На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладковый отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки, четко определяются оба грушевидных синуса.

Функциональные пробы (фонация различных звуков, проба Вальсавы) позволяет определить эластичность отделов гортани и их подвижность. Эти методы рентгенологического исследования не дублируют, а существенно дополняют друг друга.

Данные рентгенологического обследования позволяют установить распространенность опухоли. Раковая опухоль на рентгенограммах проявляется рядом симптомов, а именно увеличение тени пораженного отдела гортани, изменение формы Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 тени, повышение ее плотности, поликлинические контуры, изъязвление опухоли определяется как краевое или центральное просветление на фоне добавочной тени, отмечается нечеткость и неровность ее контуров. Нарушение подвижности или эластичности пораженного отдела гортани вследствие опухолевой инфильтрации.

Прорастание опухоли в хрящ имеет вид центрального или краевого просветления.

Разрешающая способность рентгенологического метода может быть повышена путем применения контрастирования металлическим порошком ниобия или тантала.

Ниобий в 20 раз контрастнее жидких йодсодержащих контрастных веществ и в 2 раза тантала, что облегчает его распыление.

В последнее время показания к рентгенологическому исследованию в целях ранней диагностики рака сузились в связи с применением ларингофиброскопии, обладающей большей разрешающей способностью для обнаружения ограниченных и поверхностных поражений слизистой оболочки гортани.

Значительной разрешающей способностью при оценке распространения опухоли обладает компьютерная томография (рис. 15).

Рис. 15. Компьютерная томография гортани.

(Ф. Шульц, Хирургическое лечение рака гортани, 2004г.) КТ томография позволяет определить локализацию, размер и распространенность опухоли, а также выявить глубину инфильтрации тканей органа. С помощью данного метода получена дополнительная информация об опухолевой инфильтрации подскладочного отдела гортани, инвазии и деструкции опухолью хрящей гортани и распространения опухоли в преднадгортанниковое пространство.

Диагноз злокачественной опухоли до начала лечения должен быть подтвержден гистологическим исследованием, которое является заключительным этапом диагностики.

Только тогда, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, а также четких данных цитологического исследования можно приступить к специальному лечению. По данным Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 института Герцена правильный диагноз рака при гистологическом исследовании был поставлен в 93,7%, причем в 16,7% после повторной биопсии. Получение ложноотрицательных результатов гистологического исследования неоправданно удлиняло сроки наблюдения и приводило к дальнейшему распространению опухоли.

Цитологическую диагностику проводят для оценки морфологических признаков опухолевых клеток и групп. Совпадение гистологического и цитологического диагнозов отмечают у 80-93% больных.

Исследуют различный материал - отпечаток с опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных опухолях (изъязвившихся). Пункция более оправдана при инфильтративных опухолях гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения.

При расхождении результатов клинического обследования и гистологического исследования решающим должны быть клинические признаки. Если выявлена клиническая картина рака, а с помощью повторных эндоларингеальных биопсий подтвердить этот диагноз, не удается, то используют интраоперационную диагностику, в частности ларингофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим исследованием. При выявлении доброкачественного характера опухоли оперативное вмешательство является лечебным пособием.

2.8. Лечение рака гортани Лечение рака гортани чрезвычайно сложная задача: необходимо не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этого органа.

Поэтому лечение может быть длительным и состоять из различных сочетаний лучевой терапии (рис. 16), хирургического лечения (рис. 17) и химиотерапии.

–  –  –

2.8.1. Лучевая терапия и химиотерапия Показана пациентам при опухолях вестибулярного и среднего отделов гортани.

Проводится как в предоперационном режиме (40-45Гр), так и в лечебном по радикальной программе (70Гр). По данным отечественных и зарубежных авторов, 70-80% больных раком гортани I-II стадий может быть излечено (используя последний режим облучения) и 45-52% - при III стадии.

Противопоказаниями к проведению лучевой терапии на первом этапе являются:

1) выраженный стеноз гортани;

2) хондроперихондрит гортани;

3) наличие отдаленных метастазов;

4) прорастание опухоли в окружающие органы (пищевод, трахею) и ее распад;

5) неподвижные конгломераты метастазов;

6) тяжелое общее состояние, вызванное прогрессированием туберкулеза, диабета, заболевания сердечно-сосудистой системы;

7) подскладочный отдел гортани.

Совершенствование лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани тесно связаны между собой. С увеличением степени лучевого повреждения опухоли расширяются показания к использованию ионизирующего излучения как самостоятельного радикального пособия и повышаются возможности осуществления резекций гортани у больных III стадии заболевания.

Это предъявляет к лучевой терапии новые требования:

1) обеспечить достаточный онкологический радикализм таких операций;

2) при резекциях гортани особое значение приобретает сохранность не только резорбтивной, но и репаративной функции окружающих опухоль нормальных тканей, поскольку в этих случаях заживление послеоперационных ран идет труднее в виду травмы хрящей гортани.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 При раке гортани для выбора лечебной тактики проводят тщательное обследование больных и определяют показание или противопоказания к лучевому либо хирургическому лечению. Противопоказаниями к операциям общего характера включают декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем. К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах.

Противопоказания к лучевой терапии ограничены наличием обширного опухолевого поражения с некрозом, кровотечением, хондро-перихондритом, выраженным стенозом.

У больных с I и II стадиями при лучевом лечении, как правило, достигается излечение 75-90%. Исключение составляют лишь единичные пациенты с радиорезистентными опухолями. При III стадии поражения на излечение лучевым методом можно рассчитывать не более чем у 30-40% пациентов. У остальных лучевая терапия будет первым этапом комбинированного лечения.

При комбинированном лечении интервал между подведением и операцией не должен превышать 2,5-3-х недель. Как показали морфологические исследования, оставшиеся после облучения в этой дозе жизнеспособности опухолевые клетки начинают через 3-4 недели репопулировать (возобновлять рост).

Объем облучения определяется первичной локализацией опухоли и ее распространенностью. В виду высокой тенденции к метастазированию рака верхнего (вестибулярного) и нижнего (подскладочного) отделов гортани при этих локализациях всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергаются зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Нижней границей облучения является ключица.

Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти.

Только при вестибулярной локализации опухоли верхняя граница поля поднимается на 1,5-2 см выше. Высота таких полей 10-12 см.

При раке голосовых складок I и II степени чаще всего применяют два боковых встречных поля под углом 90 градусов, 6 см высота, 6 см ширина. При больших метастатических конгломератах на шее можно рекомендовать поля, направленные сзади наперед под углом 110 градусов.

При облучении по радикальной программе после подведения 40Гр объем облучения сокращается за счет уменьшения высоты полей до 8 см, а при раке голосовых складок до 5 см.

Наряду с методикой классического фракционирования по 2Гр (5 раз в неделю) 40Гр применяются фракции по 3,3 Гр (1,65 с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 48 часов (10 сеансов 33 Гр). Длительность предоперационного облучения сокращается с 26-28 до 22 дней.

Альтернативным методом лучевой терапии является лазерная деструкция опухоли.

Лазерная деструкция опухоли показана при раке I степени. Широко используются отечественные медицинские лазеры: АИГ-тодимовый лазер с непрерывным режимом излучения «Радуга» (длина волны 1,06 мкм, мощность 10-50 Вт) и АИГ-тодимовый лазер Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 с импульсным режимом излучения «Мелаз» (длин волны 1,06 мкм, мощность 10-80 Вт, частота импульсов 3,10 гц).

Химиотерапия может проводиться в режимах неоадъювантной, адъювантной и лечебной химиотерапии.

2.8.2. Хирургическое лечение Противопоказаниями к операциям общего характера включают декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем. К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах.

Хирургическое лечение первичного очага. При хирургическом лечении рака гортани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление гортани (хордэктомия); 2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства.

Хордэктомия (рис. 18, 19). Хордэктомию выполняют при первичном или рецидивном раке средней трети голосовой складки с экзогенной формой роста и сохранением ее подвижности, соответствующими Т1. В ряде случаев хордэктомия выполняется без предварительной трахеотомии. Предварительная трахеотомия обеспечивает спокойное дыхание в течении 2-3 дней после операции и не утяжеляет послеоперационный период.

Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневидного хряща или до ярёмной вырезки грудины, если с помощью одного разреза собираются произвести и трахеотомию.

Трахеотомию можно выполнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез можно довести до дужки перстневидного хряща. В обоих случаях вмешательство начинают с трахеотомии (рис. 18). Тупым и острым путём расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневидную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию. Рассекают по средней линии щитовидный хрящ (рис. 18).

После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны (рис.19).

Отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки. Надхрящницу отслаивают спереди назад от комиссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху – до вестибулярной складки, книзу – не доходя 0,5-0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслоение позволит удалить опухолевый очаг – выполняют иссечение опухолевого очага в пределах здоровых тканей. После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсечение поражённой голосовой складки от черпаловидного хряща) отслаивают голосовую складку снизу. Затем производят верхний разрез по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке, так, что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, полностью удаляют. На слизистую накладываются швы. Послойно ушивают рану.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 18. Хордэктомия.

Положение больного на операционном столе (в рамке сверху).

Разрезают кожу по средней линии шеи (в рамке снизу). После рассечения кожи и фасции до щитовидного хряща и щитоперстневидной мембраны крючками отодвигают кнаружи грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы.

Рассекают продольно щитовидный хрящ. (В.И.Чиссов «Онкология-2000»

Электронный учебник) Рис. 19. Хордэктомия.

Крючками разводят пластинки щитовидного хряща, вскрывают просвет гортани и производят иссечение голосовой складки. Дефект слизистой оболочки гортани ушивают узловатыми швами (в рамке сверху). Накладывают швы на рану щитовидного хряща. (В.И.Чиссов «Онкология-2000» Электронный учебник) Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Боковая резекция гортани. Показанием к боковой резекции гортани являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при условии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ.

Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хордэктомии.

Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут сверху вниз, начиная на 1,5-1 см выше верхнего края щитовидного хряща, до ярёмной вырезки. Обнажают трахеею и производят трахеотомию. До этого момента операцию выполняют под местным обезболиванием или масочным наркозом, последующие этапы уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия может быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединённым с вертикальным срединным. Тупым путём расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща.

Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневидной связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот разрез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специальных щипцов и рассекают строго по средней линии вместе с наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой оболочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы.

Объём удаляемых тканей находится в прямой зависимости от распространённости опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнего и такую же вдоль нижнего его края.

Иссекают в пределах здоровых тканей поражённую голосовую складку с подлежащим участком щитовидного хряща.

При таком варианте боковой резекции гортани остается сравнительно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных её функций. Если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного хряща можно оставить только снизу. Верхний разрез проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране.

Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вестибулярную складку, а книзу – на нижний отдел гортани). Остаётся только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины. Эта пластина соединяет нижний и верхний рога щитовидного хряща. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъязычной мембране, а нижний – по щитоперстневидной связке. Разрезы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от границ опухолевого очага.

Переднебоковая резекция гортани (рис. 20). Переднебоковую резекцию гортани производят при ограниченном первичном или рецидивном раке одной из голосовых, вестибулярных складок и передней комиссуры, соответствующим Т1-2.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 20. Переднебоковая резекция гортани. Рассекают щитовидный хрящ (в рамке слева - объем его резекции). Вскрывают просвет гортани (в рамке справа). Единым блоком иссекают пораженную голосовую связку и комиссуру с участком противоположной голосовой связки.

(В.И.Чиссов «Онкология-2000» Электронный учебник) Обязательным условием для выполнения этого вида резекции следует считать сохранение подвижности пораженной голосовой складки, а также интактность черпаловидного хряща.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до ярёмной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым путём и отводят крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. До трахеотомии операцию проводят под местной анестезией, реже – под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведённого на 2-3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща.

Тогда продольный срединный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гортани. В отличие от боковой резекции, при Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при переднебоковой этот разрез смещён от средней линии в сторону, противоположную поражению, на 1-1,5 см.

Верхний и нижний горизонтальные разрезы ведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидного хряща. Если позволяют размеры опухоли, то лучше сохранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перстневидный хрящ остаётся фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща.

Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне.

Передняя резекция гортани (рис. 21). Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры прилегающих к ней участков обеих голосовых складок. Показанием к операции являются опухоли, исходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до ярёмной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи.

Расслаивают их тупым путём и отводят крючками в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних колец трахеи. Выполняют трахеотомию. Эту часть операции проводят под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интубационным наркозом.

Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связки (рис. 21).

Через этот разрез в просвет гортани вводят браншу ножниц или специальных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хряща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границ опухоли.

Рис. 21. Передняя резекция гортани.

(Ф. Шульц, Хирургическое лечение рака гортани, 2004г.) Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отличии от первого второй разрез проводят после осмотра просвета гортани.

После выполнения этого этапа операции, оставшиеся участки голосовых складок подшивают к краям щитовидного хряща. Рану зашивают наглухо.

Удаление надгортанника. Изолированное удаление надгортанника считают целесообразным при поражении его свободной части без перехода опухоли на валекулы и коренья зыка.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками разводят их в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеотомию.

Трахеотомию, как и при других резекциях можно, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а последующие под интратрахеальным.

Следующим этапом операции является подподъязычная фаринготомия. При её выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости снизу.

Желательно рассечь только щитоподъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. После подподъязычной фаринготомии в рану выводится свободная часть надгортанника. На стороне менее выраженного поражения выполняется боковая фаринготомия.

Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого очага, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъязычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез проходит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани.

После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выделенным с трёх сторон – с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгортанника. Остаётся отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают её внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом, удаётся полностью удалить надгортанник с клетчаткой преднадгортанникового пространства, не вскрывая его. Вводят носопищеводнный зонд и ушивают рану послойно наглухо. После восстановления акта глотания при свободном дыхании с закрытой трахеотомической трубкой её можно удалить.

Горизонтальная резекция гортани (рис. 22, 23, 24). Надскладочную горизонтальную резекцию гортани осуществляют при ограниченном первичном или рецидивном раке фиксированного отдела надгортанника, соответствующим Т 1-2.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Необходимым условием выполнения данного вида резекции являются интактность голосовых складок и черпаловидных хрящей.

При выполнении горизонтальной резекции гортани (методика предложена В.С.Погосовым и В.Ф.Антонивом в 1963 году) разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции и передних мышц шеи начинают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2го полукольца трахеи разрез поворачивают внутрь и ведут до подъязычной кости.

Формируют единый языкообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут отслаивают снизу вверх до подъязычной кости. Прежде чем приступить к формированию лоскута, производят трахеотомию.

Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным наркозом через трахеостому. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембрану, производят подподъязычную фаринготомию, скальпирую при этом нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с преднадгортанниковой клетчаткой. На стороне менее выраженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального разреза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовидного хряща. Переднюю стенку удаётся приподнять, отвернув вниз и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования.

Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и проводят его до необходимого предела. Аналогичным образом проводят второй вертикальный разрез на стороне более выраженного поражения, соразмеряя линию разреза с границей опухоли.

При выполнении вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных сосудах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остаётся отсечь поражённую часть гортани снизу.

Приподняв её кверху и отвернув вниз по направлению к трахеостоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после этого по дну желудочков отсекают поражённую часть гортани. В состав удаленного блока входят вестибулярные и часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа операции вводят носопищеводнный зонд и закрывают дефект передней стенки глотки и гортани кожно-мышечным лоскутом.

Мышцы языкообразного лоскута фиксируют швом к оставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов накладывают на кожу.

Второй вариант операции Погосова-Антонива носит более расширенный характер (рис. 25, 26). Используя этот вариант при крайне низкой границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом случае наряду с надгортанником, преднадгортанниковой клетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гортанных желудочков иссекают передние трети обоих голосовых складок и комиссуру вместе с прилегающим хрящом.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис.22. Надскладочная горизонтальная резекция гортани. На уровне нижнего края щитовидного хряща пересекают с двух сторон грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы и выделяют их до уровня подъязычной кости. Рассекают щитовидный хрящ в виде треугольника. Производят подъязычную фаринготомию на здоровой стороне и продлевают разрез по нижнему краю подъязычной кости. В рамке разрез кожи.

(В.И.Чиссов «Онкология-2000»

Электронный учебник) Рис. 23. В рану выводят надгортанник и единым блоком иссекают на уровне гортанных желудочков обе вестибулярные складки, надгортанник вместе с преднадгортанниковой клетчаткой и резецированным щитовидным хрящом. В рамке объем иссекаемых тканей. (В.И.Чиссов «ОнкологияЭлектронный учебник)

–  –  –

Рис. 24. Гортань подшивают к подъязычной кости (в рамке). Рану закрывают мышечными ножками, сформированными в начале операции.

(В.И.Чиссов «Онкология-2000» Электронный учебник) Рис. 25. Расширенный вариант операции Погосова-Антонива (1).

(Ф. Шульц, Хирургическое лечение рака гортани, 2004г.)

–  –  –

Рис. 26. Расширенный вариант операции Погосова-Антонива (2).

(Ф. Шульц, Хирургическое лечение рака гортани, 2004г.) Реконструктивные операции. Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III стадии, если невозможно ограничиться резекцией гортани.

По мере увеличения объёма реконструктивных операций их можно сгруппировать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия; 2) крикогиодопексия; 3) трахеоэпиглотопексия; 4) подтягивание перстня или трахеи к корню языка; 5) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов.

Крикоэпиглотопексия (рис. 27) показана при раке III стадии, занимающем голосовые складки, гортанные желудочки и вестибулярные складки.

Под интратрахеальным наркозом через трахеостому проводят срединный Тобразный или фартукообразный разрез. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Пересекают перешеек щитовидной железы. Мобилизуют трахею, освобождая её от окружающих тканей спереди и с боков. Производят подподъязычную фаринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1-1,5 см. Прежде чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая её сверху вниз к основанию надгортанника.

Поперечным разрезом рассекают надгортанник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгортанных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующее разрезы вести соответственно с распространённостью опухолевого процесса, определяя его границы визуально, пересекают верхние рожки щитовидного хряща. Гортань смещают книзу. Поперечным разрезом конической связки вдоль верхнего края дужки перстневидного хряща вскрывают просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневидных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают возможность двинуть нижний край удаляемого блока тканей кпереди.

Становится доступной осмотру стенка гортани.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 27. Крикоэпиглотопексия.

(Ф. Шульц, Хирургическое лечение рака гортани, 2004г.) Под контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя перстневидный хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по возможности стараются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хрящей) Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового отростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков стараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпалонадгортанных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов.

Сохранение задней стенки гортани даёт хорошие предпосылки для восстановления разделительной, а следовательно, голосовой и дыхательной функций после реконструкции.

При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая часть гортани с содержимым преднадгортанникового пространства. Остаются только свободная часть надгортанника, части черпаловидных хрящей и перстневидный хрящ. Сшивают слизистую оболочку передней части пищепроводных путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют края слизистой оболочки грушевидных синусов и боковых стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня свободной части надгортанника. Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости. До наложения швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода и межчерпаловидной области в просвет пищевода вводят носопищеводный зонд. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны и формированием стойкой трахеостомы.

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Крикогиодопексию выполняют аналогичным образом. В отличие от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют полностью (рис. 28). Показания к этой операции те же, что и к крикрэпиглотопексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника и черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортанника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань.

Рис. 28. Крикогиодопексия.

(Ф. Шульц, Хирургическое лечение рака гортани, 2004г.) Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглотопексии, разница лишь в объёме вмешательства. Эту операцию выполняют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распространении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то стараются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязычной кости, проводя шов под первым кольцом трахеи. Эту операцию, как и предыдущие, заканчивают послойным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы.

Трахеогиодопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает удаление надгортанника, так же как и при крикогиодопексии. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобилизации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрывают глотку на уровне дна валекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую грушевидных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку.

Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел её и определяют линии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневидного хряща и перстнечерпаловидные суставы.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«СЕПИХАНОВА МАРИНА МУРАДИСОВНА УДК: 616.832-004-018.834.008.64-053.02-07-08 ТЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП 14.01.15 – нервные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научн...»

«Виллевальде Светлана Вадимовна ОПТИМИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук...»

«ВОЕННО МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КЛИНИКА ИНСТИТУТА БИОРЕГУЛЯЦИИ И ГЕРОНТОЛОГИИ ЦИТАМИНЫ — СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА С ОРГАНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ Методические рекомендации Санкт Петербург Цитамины — современные средства с органотропным действием: Метод. рекомендации / Разраб.: В. Н. Ц...»

«КОМПАС РЫНКА ежедневный аналитический обзор 14.07.2011 СКАЗ ПРО "ПЕЧАТНЫЙ СТАНОК" И "ДОЛЛАРЫ ПОД МАТРАСАМИ"• Сегодня на торгах в Европе возможна консолидация индексов на текущих уровнях на фоне умеренного продолжения восстановления евро до отмет...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВО "Тверской государственный университет"Утверждаю: Рабочая программа дисциплины (модуля)(с аннотацией) ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПСИХОЛОГА ПРИ РАБОТЕ С КРИЗИСНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ С...»

«ТЕМА ЗАНЯТИЯ: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ХИРУРГИИ Общее время занятия: 5 часов. Мотивационная характеристика темы. Особенности течения хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом и осложнений самого сахарного диабета представляют значительный теоретич...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" Ректор ГБОУ ВПО СПБГПМУ В.В. Левано...»

«ИЗ "JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY" ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СНИЖЕНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА ЛИПОПРОТЕИНОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ, НАЧАТОГО В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ, НА РИСК РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА МЕНДЕЛЕВСКИЙ РАНДОМИЗИРОВАННЫЙ АНАЛ...»

«Приказ Минпромторга РФ N 248, Минсельхоза РФ N 482 от 31.10.2008 Об утверждении Стратегии развития лесного комплекса Российской Федерации на период до 2020 года Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Дата сохранения: 14.02.2013 Приказ Минпромторга РФ N 248, Минсельхоза РФ N 482 от 31.10.2008 Документ...»

«МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ "КВАНТОВАЯ МЕДИЦИНА" КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ ОЖИРЕНИЯ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОЖИРЕНИЕМ МОСКВА ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие. Невозможного нет. Новый п...»

«Международная коллегия нейропсихофармакологии (CINP) Российская Академия медицинских наук Сибирское отделение Российской Академии медицинских наук Российское научное общество фармакологов Научно-исследовательский институт психического здоровья СО РАМН Научно-исследовательский институт...»

«1 Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 33.02.01 Фармация Организация – разработчик: Медицинский колледж (стр...»

«по применению дезинфицирующего средства "Салфетки Сани-Клос® 70" для дезинфекции и очистки поверхностей, оборудования и предметов медицинского назначения Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ФГУН "Центральный НИИ эпидемиологии" ЗАО "Эколаб", Россия ИНСТРУКЦИЯ № _011/6-11_...»

«mini-doctor.com Инструкция Торендо Q-Tab таблетки, диспергируются в ротовой полости, по 2 мг №60 (10х6) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Торенд...»

«ЭВТАНАЗИЯ СОБАК (Фото любезно предоставлены участниками Проекта Бешенства Квазулу и Мирового Общества Защиты Животных) Эвтаназия собак важный компонент действий, которые могут быть необходимыми если у собаки обнаружены признаки бешенства или другого неизлечимого заболевания, о больных собаках сообщают в со...»

«Аккредитация специалистов Паспорт экзаменационной станции (типовой) Базовый реанимационный комплекс Специальность: Фармация, Стоматология, Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое дело. Объективный структурированный клинический экзаме...»

«В.И. Хрупкин В.Ф. Зубрицкий А.Н. Ивашкин А.А. Артемьев ХИРУРГИЯ Е.М. Фоминых Дерматопластика раневых дефектов Москва УДК 616 089.844(035.3) ББК 54.54+54.58 Д36 Рецензент: К.М. Лисицин — чл. корр. РАМН, д р мед. наук, профессор. Д36 Дерматопластика раневых дефектов: руководство / Хрупкин В.И. [и др.] — М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. — 192 с. :...»

«2 УДК 616.379-008.64:614.2(07) Методические рекомендации по внедрению и применению опросника для оценки качества жизни больных сахарным диабетом врачами-эндокринологами учреждений здравоохранения Волгоградской области/ под ред. ак...»

«КЛІНІЧНА ТА ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА МЕДИЦИНА © Загуровский В. М. УДК 616-039. 31:[616. 89-06:616. 1]-083. 98:615. 851 Загуровский В. М. ФАКТОРЫ КОНСОЛИДАЦИИ СТРУКТУРЫ СТРАТЕГИИ ПОВЕДЕНИЯ ЛИЧНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Харьковская медицинская академия последипломного образования (г. Ха...»

«mini-doctor.com Инструкция Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №10 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Золсана таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 5 мг №10 Действующее вещество: Золпидем Лекарственн...»

«ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ ПРИКАЗ № 216 01.11.2016 Луганск Зарегистрировано в Министерстве юстиции Луганской Народной Республики 18.11.2016 за № 556/903 Об утверждении Порядка отбора образцов продукции животного...»

«Отчет по исследованию носительства моногенных заболеваний Номер заказа: 1889 Дата заказа: 15.06.2016 Заказчик: Имя Фамилия Отчёт предназначен: Для заказчика Директор по науке: Мазур А. М. Врач-генетик: Кожанова Т. В. Исследование проведено в генетической лаборатории "Геноаналитика" для компании "Мой Ген". Не является медицинско...»

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра медицинской психологии и психофизиологии Зав. кафедрой Председатель ГАК, медицинской психологии и психофизиологии доктор медицинских наук, ведущий _ Щелкова О.Ю. научн. сотрудник НИПНИ им В. М. Бехтерева Васильева А.В.Дипломная р...»

«1 ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Научная библиотека К юбилею автора Салеев Ринат Ахмедуллович Библиографический указатель научных трудов КГМУ 2015 УДК 016:616.31 ББК 56.6я1 Составители: Гайнутдинова Д.Х., Семёныче...»

«Приложение № 3 к Тарифному соглашению на 2017 год от "29" декабря 2016 года ИНСТРУКЦИЯ ПО УЧЕТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Настоящая инструкция применяется для учета первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных...»

«Сновская Марина Андреевна Иммунные маркеры эффективности аллерген-специфической иммунотерапии у детей с перекрестной аллергией 14.03.09 клиническая иммунология, аллергология 14.03.10 клиническая лабораторная диаг...»

«Министерство здравоохранения Московской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Факультет усовершенствования врачей "Утверждаю" Д...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.