WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАНТОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ АНАТОМИИ ПЕЧЕНИ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННО-РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФГБУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАДИОЛОГИИ И

ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ» МЗСР РОССИИ

На правах рукописи

Балахнин Павел Васильевич

ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАНТОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ АНАТОМИИ ПЕЧЕНИ

ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННО-РАДИОЛОГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность: 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Научный руководитель:

д.м.н., профессор П.Г.Таразов Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………….…….………….…..4

ГЛАВА 1. ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ: ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ

ВАРИАНТОВ АНАТОМИИ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ

ИНТЕРВЕНЦИОННО-РАДИОЛОГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ (обзор литературы)………………………..….8 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Частота встречаемости вариантов артериальной анатомии………....41

3.2. Влияние вариантов артериальной анатомии на продолжительность и успешность подолевой химиоэмболизации печени………………………………..……...........71

3.3. Изучение факторов, способствующих развитию гемодинамически значимых стенозов и окклюзий магистральных печеночных артерий, возникающих в процессе регионарной химиотерапии…………………………….…..72



3.4. Результаты перераспрелительной эмболизации аберрантных печеночных артерий…………………….……………...77 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..………………………………...…...103 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБА – верхняя брыжеечная артерия;

ГДА – гастродуоденальная артерия;

ДобППА – добавочная правая печеночная артерия;

ДобЛПА – добавочная левая печеночная артерия;

ЗамППА – замещающая правая печеночная артерия;

ЗамЛПА – замещающая левая печеночная артерия;

ЛПА – левая печеночная артерия;

ЛЖА – левая желудочная артерия;

МАА – макроагрегированный альбумин;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

МСКТ – многослойная спиральная компьютерная томография;

ОПА – общая печеночная артерия;

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография;

ПЖА – правая желудочная артерия;

ППА – правая печеночная артерия;

СелА – селезеночная артерия;

СПА – собственная печеночная артерия;

ХИПА – химиоинфузия в печеночную артерию;

ХЭЛПА – химиоэмболизация левой печеночной артерии;

ХЭПА – химиоэмболизация печеночной артерии;

ХЭППА – химиоэмболизация правой печеночной артерии;

ЦМС – целиакомезентериальный ствол;

ЧС – чревный ствол.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Изучение вариантов артериального кровоснабжения печени проводится уже более двухсот лет [Haller А., 1756].

Несмотря на это, до сих пор исследователи периодически обнаруживают новые варианты отхождения печеночных артерий [Suzuki T. et al., 1971;

Tarazov P.G., 1999], особенно если исследуют большие – от 500 до 1000 наблюдений – группы [Gruttadauria S. et al., 2001; Covey A. et al., 2002]. В связи с этим, актуальным представляется изучить артериальную анатомию печени на большой группе больных и определить, все ли варианты отхождения артерий печени описаны ранее или могут встречаться и новые, еще не наблюдавшиеся. Это имеет не только академическое, но и практическое значение в связи с развитием хирургии, трансплантологии и рентгенохирургических вмешательств на печени [Soin A. et al., 1996].





В настоящее время в лечении злокачественных опухолей печени все шире используются рентгенохирургические вмешательства. В связи с тем, что новообразования печени кровоснабжаются преимущественно из артериального русла, в то время как паренхима печени на 2/3 питается из системы воротной вены, наиболее часто применяемыми методами лечения первичного и метастатического поражения печени являются химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) и химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА). Однако вопросы о влиянии вариантов артериальной анатомии на технический успех рентгенохирургического вмешательства, а также на клиническую эффективность регионарной химиотерапии остаются не изученными.

ХЭПА является высокоэффективным методом регионарной терапии и широко применяется для лечения гепатоцеллюлярного рака и метастазов в печень [Таразов П.Г., 2000; Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002]. При проведении химиоэмболизации необходимо выполнять полную деартериализацию патологических узлов, для чего необходимо осуществить эмболизацию всех артерий, кровоснабжающих новообразование [Таразов П.Г., 1990]. В то же время, не изучено влияние вариантов анатомии печеночных артерий на продолжительность и успешность выполнения химиоэмболизации печени.

Проведение повторных курсов регионарной химиотерапии сопровождается многократным воздействием как механических (артериальный катетер, проводник), так и химических агентов (химиопрепараты, контрастный препарат) на интиму артерий. Это, в конечном итоге, может приводить к возникновению стенозов и окклюзий печеночных артерий и формированию коллатерального кровотока, что делает проведение дальнейшего лечения крайне затруднительным или вовсе невозможным. В то же время, до сих пор не изучены частота и причины развития гемодинамически значимых стенозов и окклюзий магистральных печеночных артерий в процессе повторных курсов регионарной химиотерапии.

При проведении ХИПА правильное расположение катетера в артериальном русле необходимо для обеспечения равномерного попадания цитостатика во все отделы печени, содержащие опухолевые узлы. Для обеспечения адекватной перфузии при наличии нескольких источников кровоснабжения печени требуются дополнительные приемы установки катетеров или выполнение перераспределительной эмболизации аберрантных сосудов [Burke D. et al., 1995]. В то же время, остается не изученным вопрос о том, является ли перераспределительная эмболизация артерий печени достаточно безопасной манипуляцией, а также обеспечивает ли она восстановление равномерной перфузии печеночной паренхимы из бассейна артерии, остающейся после окклюзирования дополнительных источников кровоснабжения.

Цель и задачи исследования. Целью планируемой работы является изучение и описание вариантов отхождения печеночных артерий по данным ангиографии, а также установление роли артериальной анатомии при выполнении интервенционно-радиологических вмешательств на печени.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:

1. Изучены и описаны варианты отхождения печеночных артерий по данным ангиографии на большой группе пациентов.

2. Определено влияние вариантов анатомии печеночных артерий на продолжительность и успешность выполнения подолевой ХЭПА.

3. Оценены эффективность и безопасность методики перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий, применяемой для централизации артериального кровотока в печени.

Научная новизна. В работе впервые в мировой литературе проведен анализ ангиограмм печени 2111 пациентов. Впервые обнаружены и описаны 37 новых вариантов артериального кровоснабжения печени. Впервые произведен анализ влияния основных нетипичных вариантов артериального кровоснабжения печени на продолжительность и успешность подолевой ХЭПА. Впервые на большом числе клинических наблюдений изучены факторы, способствующие развитию стенозов и окклюзий печеночных артерий с формированием коллатерального кровотока при проведении ХИПА и ХЭПА. Впервые произведена оценка эффективности и безопасности перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий как этапа подготовки пациента к регионарной химиотерапии.

Практическая значимость. Решение поставленных в работе задач будет способствовать углублению знаний о вариантах отхождения печеночных артерий и их влиянии на проведение регионарной химиотерапии. Изучение и профилактика причин, приводящих к стенозу или окклюзии артерий печени в процессе локорегионарного лечения, послужат совершенствованию методов регионарной химиотерапии. Методика перераспределительной эмболизации позволит повысить эффективность ХИПА и ХЭПА у пациентов с нетипичными вариантами артериального кровоснабжения печени.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Типичная артериальная анатомия печени наблюдается лишь у 56% пациентов. В практической работе встречается большое число вариантов артериального кровоснабжения печени, причем в самых разнообразных комбинациях. Вариант артериальной анатомии печени необходимо учитывать при планировании и проведении регионарной химиотерапии.

2. Наличие нетипичного варианта печеночной артерии значительно увеличивает длительность подолевой ХЭПА, расход контрастного препарата и время рентгеноскопии.

3. Методика перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий является эффективным и безопасным методом централизации артериального кровотока в печени и может применяться как первый этап подготовки пациента к регионарной химиотерапии.

ГЛАВА 1

ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ: ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ

ВАРИАНТОВ АНАТОМИИ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (обзор литературы) История изучения артериальной анатомии печени насчитывает более 250 лет. Первое описание в литературе вариантов отхождения артерий чревного ствола (ЧС) было выполнено A. Haller в 1756 г. Им же впервые описаны некоторые «аномалии» кровоснабжения печени, в частности, целиакомезентериальный ствол (ЦМС), отхождение левой желудочной артерии (ЛЖА) от аорты и левой печеночной артерии (ЛПА) от ЛЖА. В 1822 г. F. Tiedemann опубликовал данные 500 аутопсий и отметил, что печеночная артерия может отходить от аорты и верхней брыжеечной артерии (ВБА), а ЛПА от ЛЖА; эти варианты могли быть множественными. Обе эти работы носили исключительно описательный характер.

В 1883 году G. Ruge в своей работе по изучению строения ЧС описал «типичный» вариант отхождения ЛЖА, селезеночной (СелА) и печеночной артерий. Все остальные варианты строения ЧС, печеночных и других артерий долгое время рассматривались как аномалии развития артериального русла, обусловленные наличием примитивных вентральных анастомозов между артериями ЧС и ВБА на ранних этапах эмбриогенеза, и не считались необходимыми для описания и классификации [Branco S.R., 1912; Tandler J.Z., 1904].

Первым исследователем, обратившим внимание на практическую значимость различных вариантов отхождения печеночных артерий, был B.

Lipshutz [1917]. Он впервые акцентировал внимание на том, что при описании артерий ЧС необходимо выделение нескольких вариантов их отхождения. В своей классификации, основанной на препарировании 83 трупов, B.

Lipshutz выделил четыре типа строения ЧС:

1 тип: типичный (75%), при котором ЧС представлен всеми тремя артериями:

ЛЖА, селезеночной артерией (СелА) и общей печеночной артерией (ОПА);

2 тип: ЧС представлен СелА и ОПА (15%). В этом случае ЛЖА отходит от аорты выше ЧС;

3 тип: ЧС представлен ЛЖА и ОПА, СелА отходит отдельно от аорты (6%);

4 тип: ЧС представлен ЛЖА и СелА, при этом ОПА отходит отдельно от аорты (4%).

В данной работе автором впервые были описаны варианты артериального кровоснабжения печени. В 35% случаев имела место добавочная ЛПА (ДобЛПА), которая отходила от ЛЖА. В 6% случаев ДобЛПА отходила от СелА. Добавочная правая печеночная артерия (ДобППА) отходила от ВБА в 15% наблюдений.

В своей работе B. Lipshutz впервые в литературе обратил внимание на то, что все варианты отхождения печеночных артерий печени должны рассматриваться как нормальные варианты, а соответственно должны активно изучаться и классифицироваться таким образом, чтобы быть понятными для хирурга.

Важным вкладом в дальнейшее изучение строения артерий печени является работа E.Z. Browne [1940], основанная на изучении 280 трупов. В своей работе автор впервые дал определение таким терминам как «общая» и «собственная» печеночные артерии. Он отметил, что под ОПА следует понимать часть печеночной артерии от места ее отхождения от ЧС до места отхождения гастродуоденальной артерии (ГДА). Часть печеночной артерии от ГДА до места деления на правую и левую печеночные ветви следует рассматривать как собственную печеночную артерию (СПА). Кроме того, автор впервые дал определение таким терминам как «нормальная», «добавочная», «замещающая» и «отсутствующая» печеночные артерии. Под «добавочной» печеночной артерией автор рекомендовал понимать артерию, которая отходит не от СПА, а от другого источника при наличии печеночной артерии к той же доле печени, отходящей от СПА. Если же артерия, отходящая не от СПА, является единственным источником кровоснабжения доли, то ее следует рассматривать как «замещающую». Эти термины автор настоятельно рекомендовал использовать и для всех остальных артерий чревного ствола, где это возможно [Browne E.Z., 1940].

Согласно этим терминам, автор предпринял попытку классификации вариантов отхождения как ОПА, так и ЛПА и правой печеночной артерии (ППА).

Варианты отхождения ЛПА (n=4):

1. Нормальное отхождение от СПА наблюдалось в 188 случаях (66,7%);

2. Одна замещающая ЛПА (ЗамЛПА) имелась в 19 случаях (6,8%);

3. Одна ДобЛПА наблюдалась в 71 случае (25,3%);

4. Две ДобЛПА отмечены только в одном случае (обе отходили от ППА).

Варианты отхождения ППА (n=5):

1. Нормальное отхождение от СПА наблюдалось в 223 случаях (79,7%);

2. Одна замещающая ППА (ЗамППА) наблюдалась в 19 случаев (6,7%);

3. Две ЗамППА в данном исследовании не выявлены и в литературе ранее не описаны;

4. Одна ДобППА наблюдалась в 37 случаях (13,2%);

5. Две ДобППА автор наблюдал в одном случае, при котором обе артерии отходили от аорты.

Предложенная E.Z. Browne классификация, хотя и описывала основные возможные источники отхождения аберрантных печеночных артерий, однако не давала представления о частоте встречаемости того или иного варианта артериальной анатомии у конкретного человека.

Развитие абдоминальной хирургии и увеличение числа операций на желчном пузыре, желчных протоках, желудке и поджелудочной железе в середине прошлого века диктовали необходимость более детального изучения артериального кровоснабжения печени, а также создания относительно простой и понятной классификации основных вариантов отхождения печеночных артерий.

Стало ясно, что нетипичные варианты в случае их неправильного распознавания во время операции могут стать причинами серьезных, в том числе летальных послеоперационных осложнений. Так, при резекции желудка перевязка нераспознанной аберрантной ЛПА от ЛЖА могла привести к некрозу левой доли печени с формированием абсцессов печени и желчным перитонитом [Большаков О.П., 1990; Михайлов Г.А., 1964;

Умбрумянц О.А., 1967; Цагарейшвили А.В., 1956, 1959; Цай Г.Е., 1981;

Юльчиев И.Ю., 1984; Якубовская Е.В., 1959]. При операциях на желчном пузыре и поджелудочной железе могла быть повреждена аберрантная ППА, отходящая от ВБА, или вся ОПА, которая также могла отходить от ВБА, что могло привести к острой печеночной недостаточности и смерти пациента [Аниханова М.Д., 1963; Михайлов Г.А., 1976; Nebesar R.A., 1969;

Negovanovic B., 1973; Odnoralov N.I., 1964].

Основоположником современной классификации печеночных артерий по праву является американский анатом N. Michels. В 1955 году им была издана книга “Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas”, материалы которой были основаны на изучении 200 анатомических комплексов.

В данной работе автором впервые была предложена простая и удобная для практического применения в хирургии классификация основных вариантов отхождения печеночных артерий, согласно которой все они были разделены на 10 типов:

1 тип. Типичная анатомия: ОПА отходит от ЧС, делится на ГДА и СПА, которая, в свою очередь, делится на ППА и ЛПА. Данный вариант N.

Michels наблюдал в 55% случаев;

2 тип. ЗамЛПА отходит от ЛЖА, являющейся ветвью ЧС; ОПА делится на ГДА и ППА (10%);

3 тип. ЗамППА от ВБА; ОПА делится на ГДА и ЛПА (11%);

4 тип. ЗамЛПА от ЛЖА; ЗамППА от ВБА; ГДА от ЧС (1%);

5 тип. ДобЛПА от ЛЖА; ЛПА и ППА от СПА (8%);

6 тип. ДобППА от ВБА; ЛПА и ППА от СПА (7%);

7 тип. ДобЛПА от ЛЖА; ДобППА от ВБА; ЛПА и ППА от СПА (1%);

8 тип. Вариант 1: ЗамЛПА от ЛЖА; ДобППА от ВБА; ОПА делится на ГДА и ППА (1%);

Вариант 2: ДобЛПА от ЛЖА; ЗамППА от ВБА; ОПА делится на ГДА и ЛПА (1%);

9 тип. ОПА от ВБА; от ЧС отходят ЛЖА и СелА (4,5%);

10 тип. ОПА от ЛЖА (0,5%).

Таким образом, в данную классификацию вошли два основных источника аберрантного кровоснабжения печени: ЛЖА для ЛПА и ВБА для

ППА, а также было включено два варианта нетипичного отхождения ОПА:

от ВБА и от ЛЖА.

В своей работе N. Michels отмечал, что источниками отхождения аберрантной ППА, кроме ВБА (по данным других авторов), могут быть аорта, ЛЖА, ГДА, поверхностная пузырная и ретродуоденальная артерии, дорзальная панкреатическая артерия, а также ЧС. Источником отхождения аберрантной ЛПА, кроме ЛЖА, в свою очередь, могут быть ВБА, аорта и СелА. Однако N. Michels считал, что эти артерии, отходящие не от ЛЖА или ВБА, не имеют практического значения в хирургии. Автор писал, что в большинстве случаев это очень маленькие ветви и их повреждение не приводит к серьезным нарушениям гемодинамики печени. В связи с этим такие более редкие варианты не вошли в классификацию и длительное время рассматривались как не имеющие большого практического значения.

Таким образом, первый этап изучения артериальной анатомии печени, связанный с расширением числа рутинных оперативных вмешательств и основанный на анализе аутопсийного материала, хотя и явился основным, но был ограничен небольшим числом наблюдений в каждом из исследований (не более 500), а соответственно и значительными погрешностями статистики. Так, в частности, описанный N. Michels 10-й тип кровоснабжения (наблюдался в 0,5%), при котором ОПА отходит ЛЖА, описан до настоящего времени только в одном исследовании, где частота его составила 0,16% (8 из 5002 наблюдений) [Song S.Y. et al., 2010]. Кроме того, пренебрежительное отношение к вариантам отхождения артерий печени, не вошедшим в классификацию, привело к тому, что в большинстве исследований эти варианты не учитывались вовсе и подробно описаны только в исследовании О.П. Большакова [1990].

Развитие в начале 1980-х гг. трансплантации печени явилось причиной двух тенденций, способствующих дальнейшему интересу к изучению артериальной анатомии печени. С одной стороны, это дало обширный клинический материал, позволявший проводить исследования на больших группах исследуемых (главным образом анализ анатомии трансплантата) включающих более 1000 наблюдений [Hiatt J.R. et al., 1994; Lorpez-Andurjar R. et al., 2007]. С другой стороны, при трансплантации печени выявилась острая необходимость учета всех, в том числе и самых мелких, аберрантных печеночных артерий [Гуляев В.А. и др., 2001].

Знание артериальной анатомии печени при выполнении ортотопической трансплантации имеет важное значение на всех этапах вмешательства [Руммо О.О. и др., 2011]. В настоящее время техника оперативного вмешательства как у донора, так и у реципиента хорошо разработана и стандартизирована [Готье С.В. и др., 2001, 2008]. При этом важным этапом трансплантации является установление типа артериального кровоснабжения печени, который во многом определяет методику проведения этих операций [Merion R.M. et al., 1989; Soin A.S. et al., 1996].

Знание возможных вариантов артериального кровоснабжения печени и их интраоперационная оценка крайне важны, так как позволяют предотвратить повреждение атипично расположенных сосудов, а также наметить план проведения их диссекции [Гуляев В.А. и др., 2001; Hardy K.J.

et al., 1994]. При гепатэктомии у донора необходимо сохранение всех добавочных артерий, даже самого малого диаметра, так как перевязка одной из них может привести к некрозу части печени или вызвать в последующем ишемическое повреждение желчных протоков [Гуляев В.А. и др., 2001].

Наличие нескольких источников кровоснабжения донорской печени обуславливает необходимость проведения экстракорпоральной реконструкции ее сосудов по различным методикам [Гуляев В.А. и др., 2001;

Руммо О.О. и др., 2011; Hardy K.J. et al., 1994].

Хотя наличие нетипичного варианта артериальной анатомии при выполнении трансплантации печени, по мнению большинства авторов, не влияет на частоту артериальных тромбозов и другие осложнения [Soin A. et al., 1996;, Gruttadauria S. et al., 2001], тем не менее, идентификация того или иного варианта строения печеночных артерий помогает правильно выполнить забор трансплантата и наложить артериальные анастомозы для того, чтобы избежать ишемии части печени, обусловленной «потерей» одной из аберрантных артерий [Скипенко О.Г. и др., 2000; Gruttadauria S. et al., 2001].

В то же время, наличие множественных источников артериального кровоснабжения печени приводит к тому, что все они имеют значительно меньший диаметр по сравнению с типичной анатомией. Это в свою очередь может стать причиной развития рубцовых стриктур в зоне анастомозов [Руммо О.О. и др., 2011].

Среди авторов, описавших варианты артериальной анатомии на большой группе трансплантационных пациентов, в первую очередь необходимо отметить R. Merion et al. [1989] (n=145), J. Hiatt et al. [1994] (n=998), K. Hardy et al. [1994] (n=70), A. Soin et al. [1996] (n=527), S.Gruttadauria et al. [2001] (n=701). В то же время, анализ артериальной анатомии, как доноров, так и реципиентов при проведении ортотопической трансплантации печени весьма затруднен и ограничивается, как правило, воротами печени. При этом практически невозможно (без применения субтракционной ангиографии) определить, какая аберрантная артерия является добавочной, а какая замещающей. Поэтому большинство исследований, материалом для анализа в которых послужили органы донора и реципиента, ограничиваются описанием только основных вариантов артериальной анатомии.

Так, для описания основных вариантов артериального кровоснабжения печени, имеющих наибольшее значение при трансплантации печени, J. Hiatt с соавт. [1994] предложил более простую, чем N. Michels, классификацию, в которой замещающие и добавочные артерии печени, отходящие от одного источника, были объединены в одну группу (табл. 1).

–  –  –

Примечания: ОПА – общая печеночная артерия; ППА – правая печеночная артерия; ЛПА – левая печеночная артерия; ГДА – гастродуоденальная артерия; ЛЖА – левая желудочная артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия.

Это представляется обоснованным с той точки зрения, что, по замечанию самого N. Michels, термины «замещающая» и «добавочная»

артерии на самом деле условны, поскольку любая из них является конечной для отдельно взятого сегмента и, таким образом, перевязка любой аберрантной артерии при наличии дополнительных факторов (плохо развитые междолевые коллатерали, тромбоз воротной вены, холангит и др.) может привести к серьезным осложнениям [Большаков О.П., 1990;

Цагарейшвили А.В., 1959; Юльчиев И.Ю., 1984]. В шестой тип классификации J. Hiatt с соавт. включил все варианты артериальной анатомии, не вошедшие в классификацию N. Michels, а трифуркацию ОПА предложили рассматривать как вариант типичной анатомии.

В то же время существует мнение, что при выполнении трансплантации печени необходимо учитывать все аберрантные сосуды печени с целью их сохранения и снижения тем самым развития возможных осложнений в дальнейшем [Скипенко О.Г. и др., 2000].

В связи с этим особого внимания заслуживают работы A. Soin с соавт.

[1996] и S. Gruttadauria с соавт. [2001], в которых проведен подробнейший анализ встреченных авторами вариантов артериальной анатомии. При этом практически все редкие варианты были выявлены только при проведении диагностической субтракционной ангиографии.

Так, в работе A. Soin с соавт. [1996], основанной на анализе 527 донорских органов, в 3,6% случаев наблюдались варианты (n=10) артериальной анатомии, не входящие в классификацию N.

Michels:

1. ЗамЛПА от аорты выше ЧС = 0,6%;

2. ДобЛПА от ЧС в сочетании с ДобППА от ЧС = 0,6%;

3. ДобППА от ЧС = 0,4%;

4. ДобЛПА от ЧС, в сочетании с ДобППА от ВБА = 0,4%;

5. ЗамЛПА от ЛЖА, которая отходила от аорты = 0,4%;

6. Аберрантная ЛПА от ГДА в сочетании с аберрантной ППА от ВБА = 0,2%;

7. ОПА от аорты = 0,2%;

8. ОПА от ВБА в сочетании с ДобППА от ВБА и ДобЛПА от ЛЖА = 0,2%;

9. ДобЛПА от ЧС = 0,2%;

10. Двойное отхождение ОПА как от ЧС так и от ВБА (Дуга Бехлера) = 0,2%.

В своем смешанном исследовании, основанном на анализе 508 донорских печеночных трансплантатов и 193 ангиографий реципиентов (всего 701 наблюдение), S. Gruttadauria с соавт. [2001] в 5,3% встретили 22 варианта артериальной анатомии, не входящие в классификацию N.

Michels, при этом 14 из них (по одному случаю, или 0,14%) не были описаны ранее:

1.ЗамЛПА от добавочной супрацелиакальной ветки в сочетании с ОПА от аорты и ДобППА от аорты;

2. ЛПА от ВБА в сочетании с ППА от ВБА;

3. ЛПА от ЛЖА в сочетании с ППА от ЧС;

4. СПА от аорты в сочетании с ДобЛПА от ЛЖА и добавочной ППА от ВБА;

5. СПА от ЧС в сочетании с ДобППА от правой почечной артерии;

6. ЛПА от СПА в сочетании с ППА от ГДА;

7. СПА от ЧС в сочетании с ДобЛПА от ЛЖА и ДобППА от аорты;

8. ЗамППА от аорты;

9. ДобЛПА от ЛЖА в сочетании с ДобППА от ЛЖА;

10. Трифуркация ОПА в сочетании с ДобЛПА от ЛЖА;

11. ЦМС ствол в сочетании с ДобЛПА от ЛЖА;

12. ДобППА от ГДА;

13. ДобЛПА от ОПА в сочетании с ДобППА от ВБА;

14. ЗамППА от ЧС.

Таким образом, широкое клиническое применение трансплантации печени явилось фактором, способствовавшим росту интереса к изучению артериальной анатомии печени. В то же время исследования, выполненные непосредственно во время оперативных вмешательств, хотя и основаны на внушительном материале, но ограничиваются, как правило, описанием только основных вариантов артериальной анатомии.

Наиболее интересные исследования были проведены с применением ангиографии и по сути своей являются смешанными. Более того, по мнению большинства авторов, только тщательно выполненное ангиографическое исследование может дать точное представление о варианте артериальной анатомии, как донора, так и реципиента. Это приобретает крайне важное значение с развитием родственной трансплантации печени. Точное знание артериальной анатомии способствует минимизации числа осложнений и смертности [Erbay N. et al., 2003; Gruttadauria S. et al., 2001; Soin A. et al., 1996].

Большие возможности изучения, описания и классификации вариантов артериального кровоснабжения печени возникли с появлением ангиографии и методов регионарной внутрипеченочной терапии. В 1949 г. C. Breedis и G.

Young на мышах установили, что опухоли печени кровоснабжаются главным образом печеночными артериями, в то время как паренхима органа воротной веной. В 1951 г. H. Bierman и E. Miller опубликовали статью, в которой сообщалось о первом опыте проведения регионарной химиотерапии через чрескожно установленный катетер у пациентов с метастатическим поражением печени. Однако, в связи с несовершенством инструментов, авторы получили большое число осложнений, и данная методика была на время забыта.

С 1960 г. широкое распространение стал получать метод проведения регионарной химиотерапии через артериальный катетер, устанавливаемый в гастродуоденальную артерию во время хирургического вмешательства (хирургически имплантируемые системы). В 1964 г. Е. Watkins с соавт. была разработана методика хирургической катетеризации печеночной артерии при типичной анатомии, которая сопровождалась минимальным числом осложнений. При наличии же того или иного варианта сосудистой анатомии катетеризация печеночных артерий часто сопровождалась техническими трудностями и осложнениями, что приводило к отказу от дальнейшей терапии [Kemeny M. et al., 1986]. Стало очевидным, что тщательное ангиографическое исследование является ключевым этапом подготовки пациента к установке имплантируемой инфузионной системы.

В 1960-е гг. также значительно возросло число операций на желудке и поджелудочной железе, была внедрена методика перевязки печеночных артерий для лечения первичного и метастатического рака, травматических повреждений, аневризм и артериовенозных мальформаций печени. С 1975 г.

быстрыми темпами начала развиваться методика чрескожной внутриартериальной химиоинфузии, а позднее и чрескожной имплантации системы порт-катетер в печеночные артерии с целью проведения длительной регионарной химиотерапии [Forsberg L. et al., 1978]. Это привело к значительному расширению показаний к ангиографии печени как методу диагностического обследования пациентов и дало возможность изучать артериальную анатомию органа на больших группах.

В 1972 г. T. Suzuki с соавт. опубликовали первую статью, посвященную изучению вариантов артериальной анатомии печени путем прижизненной ангиографии, выполненной у 200 пациентов [Suzuki T. et al., 1972]. У 14,5% исследованных пациентов авторы наблюдали 7 вариантов артериальной анатомии печени, не вошедших в классификацию N. Michels. В работе была произведена попытка новой систематизации печеночных артерий, которая должна стать более удобной для хирургов. Все варианты были разделены на три группы в зависимости от числа печеночных артерий.

Первая группа («единственная печеночная артерия») наблюдалась в большинстве случаев: печеночная артерия входила в печень как СПА и имела правую и левую ветви. Вторая группа («двойная печеночная артерия») включала все наблюдения, при которых две независимых печеночных артерии проходили в различных частях ворот печени. В третью группу («множественные печеночные артерии») вошли случаи, когда имелось три и более печеночных артерии в воротах печени. Каждую группу авторы разделили на три типа в зависимости от места отхождения печеночных артерий: целиакальный, мезетериальный и смешанный (имелись артерии, как от ЧС, так и от ВБА). Эти типы, в свою очередь, подразделялись на варианты в соответствии с ходом артерий. Однако данная классификация из-за своей громоздкости не получила широкого распространения.

В исследовании H. Rygaard с соавт. [1986], основанном на анализе ангиограмм 216 пациентов, выявлено 7 новых вариантов артериальной анатомии печени у 3,2% пациентов. G. Rong с соавт. [1987] при анализе 120 ангиографий наблюдали варианты, не вошедшие в классификацию N.

Michels, в 9,0% случаев (n=6). J. Niederhuber с соавт. [1987] выявили редкие варианты в 5%, M. Santis с соавт. [2000] в 14,7%, а P. Allen с соавт. [2002] в 13% наблюдений.

Самым большим исследованием, проведенным с использованием метода цифровой субтракционной ангиографии, является работа A. Covey с соавт.

[2002], основанная на анализе ангиограмм 600 пациентов. В данном исследовании выявлено 14 редких вариантов, не вошедших в классификацию N. Michels (7,5% наблюдений).

Интересным представляется исследование S. Song с соавт. [2010], в котором авторы проанализировали варианты отхождения, топографию чревного ствола и общей печеночной артерии на основе спиральной компьютерной артериографии и цифровой субтракционной ангиографии печени, выполненных у 5002 пациентов. Типичное строение чревного ствола наблюдалось в 89,1% случаев, в то время как у остальных пациентов выявлено 12 вариантов. В исследовании представлено подробное описание вариантов топографии ОПА и в первую очередь ее соотношение с воротной веной, верхней брыжеечной веной и поджелудочной железой. Однако существенным недостатком данного исследования является то, что авторы ограничились лишь изучением вариантов отхождения магистральных сосудов и не предоставили сведений о вариантах отхождения артерий печени.

В настоящее время имеются и другие работы, посвященные описанию вариантов артериальной анатомии печени по данным многослойной спиральной компьютерно-томографической артериографии (МСКТ) [Ефанов М.Г. и др., 2009; Guiney M.J. et al., 2003; Winston C.B. et al., 2007]. Однако разрешающая способность современных томографов, как правило, не позволяет визуализировать мелкие артерии, в связи с чем данные исследования ограничиваются только описанием основных вариантов анатомии и в настоящее время не могут считаться абсолютно объективными.

Результаты всех проводившихся ранее исследований строения печеночных артерий, доступные нам в отечественной и зарубежной литературе, согласно классификации J. Hiatt с соавт. [1994], представлены в табл. 2-4. В сводной таблице 5 приведены все редкие варианты артериального кровоснабжения печени, описанные ранее, но не вошедшие в классификацию N. Michels.

–  –  –

Примечания: А – аорта; Доб. – добавочная артерия; Зам. – замещающая артерия; ЧС – чревный ствол; ЛЖА – левая желудочная артерия; ПЖА – правая желудочная артерия; ОПА – общая печеночная артерия; ГДА – гастродуоденальная артерия; СПА – собственная печеночная артерия;

ЛПА – левая печеночная артерия; ППА – правая печеночная артерия; НДА

– нижняя диафрагмальная артерия; ЦМС – целиакомезентериальный ствол.

Таким образом, в большинстве исследований артериальной анатомии, проведенных за последнее время и включающих большое число объектов для изучения, выявляются все новые и новые источники артериального кровоснабжения печени, которые могут сочетаться в различных вариантах.

Тем не менее, самое большое исследование, выполненное путем анализа трансплантационного материала, включает 1000 наблюдений и описывает только основные варианты артериального кровоснабжения [Hiatt J. et al., 1994]. Исследования, основанные на анализе ангиографических данных, содержат не более 600 наблюдений [Covey A. et al., 2002]. При этом ни одной группой авторов до настоящего времени не было предложено классификации редких вариантов артериальной анатомии печени, которая была бы интуитивно понятной, а соответственно удобной для практического применения.

В то же время, развитие методов интервенционной радиологии, направленных на лечение первичного и метастатического рака печени, расширение показаний к операциям на желудке, поджелудочной железе и печени, а также внедрение в практику различных методик трансплантации печени, обуславливает необходимость учитывать и классифицировать не только основные варианты артериального кровоснабжения печени, но и те, что встречаются редко и крайне редко.

В настоящее время цифровая субтракционная ангиография, несмотря на появление МСКТ-ангиографии и МРТ-ангиографии, остается золотым стандартом определения источников кровоснабжения печени. В связи с этим, является актуальным проведение исследования артериальной анатомии печени путем субтракционной ангиографии на максимально большой группе пациентов с учетом всех редких вариантов кровоснабжения печени. Также представляется важным создание относительно простой и удобной классификации редких вариантов артериального кровоснабжения печени.

Кроме того в литературе отсутствует информация об исследовании влияния нетипичных вариантов артериальной анатомии на продолжительность и успешность проведения интервенционно-радиологических вмешательств на печени.

Проведение повторных курсов регионарной химиотерапии сопровождается многократным воздействием как механических (артериальный катетер, проводник), так и химических агентов (химиопрепараты, контрастный препарат) на интиму артерий и в ряде случаев приводит к возникновению стенозов и окклюзий печеночных артерий и формированию коллатерального кровотока, что делает проведение дальнейшего лечения крайне затруднительным или вовсе невозможным.

Подробное исследование путей коллатерального кровоснабжения печени было выполнено N. Michels [1955]. Автор описал и классифицировал 26 путей коллатерального кровоснабжения печени, которые он объединил в три группы.

I группа. Десять основных путей через аберрантные печеночные артерии (замещающие и добавочные), возникающие от ВБА, ЛЖА и других источников.

II группа. Шесть внепеченочных путей, соединяющихся с крупными печеночными артериями: поджелудочный, наджелудочный, подободочный, параэзофагеальный, ретроэзофагеальный и трансподжелудочный.

III группа. Десять путей вне бассейна ЧС: от ВБА через нижнюю панкреатодуоденальную артерию; от ВБА через поперечную панкреатическую артерию; через ветви нижней диафрагмальной артерии;

через ветви верхней диафрагмальной артерии; через артерии серповидной связки печени; через артерии коронарной, правой или левой треугольной связки печени; через межреберные артерии; через артерии задней брюшной стенки; через vasa vasorum печеночных вен, воротной вены и нижней полой вены; через артерии желчных протоков.

В тех случаях, когда возникает субокклюзия или окклюзия печеночных артерий, проведение регионарной химиотерапии через эти сосуды становится невозможным. Единственным способом продолжения терапии в таких случаях является введение химиопрепаратов в коллатеральные сосуды [Hori S. et al, 1991; Miyayama S. et al., 2006; Tajima T. et al., 2002]. Однако в большинстве случаев у одного пациента развивается несколько коллатеральных артерий, они имеют небольшой диаметр и введение в них химиопрепаратов крайне затруднительно. Поэтому при развитии гемодинамически значимых стенозов печеночных артерий от проведения регионарной терапии в ряде случаев приходится отказываться.

Таким образом, ятрогенные стенотические поражения магистральных печеночных артерий, возникающие при проведении повторных курсов регионарной химиотерапии, имеют важное практическое значение, так как в конечном итоге влияют на эффективность лечения. Тем не менее, в литературе отсутствуют работы, посвященные целенаправленному изучению частоты развития стенозов и окклюзий магистральных артерий печени, возникающих при проведении регионарной химиотерапии. До сих пор не изучены и причины развития гемодинамически значимых стенозов и окклюзий магистральных печеночных артерий, возникающих при проведении повторных курсов регионарной химиотерапии.

Длительная ХИПА является одним из эффективных методов лечения изолированного поражения печени первичными и метастатическими опухолями. Оптимальным для катетеризации является типичное строение артерий печени, при котором катетер устанавливают через ГДА к ее устью [Watkins E. et al., 1970]. В то же время, при наличии аберрантных артерий установка катетера в устье ГДА приводит к неадекватной и нецелевой перфузии, так как химиопрепарат попадает только в артерии, отходящие дистальнее ГДА.

Для решения этой проблемы разными группами авторов предложены различные методики устранения неадекватной перфузии, такие как продвижение кончика катетера через ГДА в ЧС или катетеризация СелА (при наличии трифуркации ОПА или ЛПА от ЛЖА), установка нескольких катетеров и портов в каждую из аберрантных артерий или создание сосудистых анастомозов (при наличии ППА от ВБА) и др. [Chuang V.P. et al., 1980; Kemeny M. et al., 1986]. Однако, как показала практика, все эти методики катетеризации малоэффективны и в большинстве случаев сопровождаются развитием тех или иных осложнений (тромбоз аберрантной артерии или катетера, развитие гастритов, дуоденитов, формирование острых язв желудочно-кишечного тракта) и, соответственно, ухудшают результаты химиотерапии.

С 1980-х гг. по настоящее время наиболее предпочтительной при хирургической имплантации является методика лигирования всех аберрантных артерий печени с последующей катетеризацией ГДА [Curley S.

et al., 1993]. Как правило, при этой методике серьезных ишемических осложнений не наблюдается, а адекватная билобарная перфузия отмечается в 62-100% [Cohen A.M. et al., 1987; Roth J. et al., 1989].

С начала 1980-х гг. благодаря работам W. Kaplan с соавт. [1980] золотым стандартом оценки адекватности перфузии печени после хирургической установки системы порт-катетер стала сцинтиграфия гепатопанкреатобилиарной зоны на фоне медленного (1 мл/мин) введения в порт или помпу раствора макроагрегированного альбумина, меченного изотопами технеция (Тс99m МАА). При попадании в печеночную артерию альбумин, благодаря размеру частиц в 25 000 нм, задерживается в артериолах и достоверно отражает «эффект первого прохождения цитостатика».

Сцинтиграфия с Тс99m МАА позволяет не только определить равномерность перфузии химиопрепаратов в печень, но и выявить зоны нецелевой перфузии в смежные органы, а также определить индекс системной токсичности, обусловленный внутриопухолевым артериовенозным шунтированием [Bledin T. et al., 1982].

В последние десятилетия значительно улучшилось качество ангиографического инструментария. Были разработаны методики чрескатетерного лечения осложнений ХИПА: повторная эмболизация возникающих в процессе ХИПА коллатералей и нецелевых артерий, чрескатетерный тромболизис тромбированных артерий, ангиопластика стенозов, эмболизация или стентирование аневризм, коррекция положения кончика катетера и др. В связи с этим в настоящее время широкое распространение в мире получила методика чрескожной имплантации системы порт-катетер в печеночную артерию, которая стала малотравматичной альтернативой хирургической катетеризации.

Преимуществами чрескожной установки системы порт-катетер по сравнению с хирургической являются то, что процедура в большинстве клиник выполняется амбулаторно, под местной анестезией, без наркоза и лапаротомии. Установленная система в большинстве случаев может быть удалена или переустановлена при развитии осложнений. Среднее время состоятельности чрескожно имплантированной системы сравнимо с хирургической установкой [Hermann K.A. et al., 2001; Venturini M. et al., 2004].

Внедрение чрескожной имплантации артериальных инфузионных систем порт-катетер потребовало, в свою очередь, разработки методики чрескожной коррекции артериального кровотока при наличии нетипичных вариантов анатомии, коей стала транскатетерная эмболизация, заменившая хирургическое лигирование. Тем не менее, в литературе имеются лишь единичные сообщения об эффективности и безопасности чрескожной перераспределительной эмболизации печеночных артерий, применяемой для централизации артериального кровотока перед чрескожной имплантацией системы порт-катетер.

В 1980 г. V. Chuang с соавт. выполнили перераспределительную эмболизацию аберрантных печеночных артерий спиралями и гемостатической губкой у 6 пациентов с вариантами артериальной анатомии печени. Во всех случаях при ангиографии авторы наблюдали раскрытие внутрипеченочных коллатералей и сохранение адекватной перфузии. При этом не было различий в результатах ХИПА между пациентами с типичной анатомией печеночных артерий и теми, у кого была выполнена перераспределительная эмболизация.

Однако до настоящего времени не проводилось исследований, оценивающих адекватность внутрипеченочной перфузии после перераспределительной транскатетерной эмболизации аберрантных артерий с применением таких объективных методов диагностики как сцинтиграфия с Тс99m МАА и МСКТ на фоне артериогепатикографии через порт.

Таким образом, обзор современной литературы свидетельствует о том, что исследование, направленное на изучение артериальной анатомии печени на большом клиническом материале с созданием простой классификации редких вариантов кровоснабжения, изучение влияния нетипичных вариантов кровоснабжения на успешность проведение ХЭПА, анализ причин развития гемодинамически значимых изменений артериального русла, возникающих в процессе регионарной химиотерапии (ХИПА и ХЭПА), а также оценка безопасности и эффективности перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий, является весьма актуальным.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью изучения артериальной анатомии печени ретроспективно проанализированы ангиограммы пациентов, находившихся на лечении в ЦНИРРИ с 1985 по 2005 г., у которых по тем или иным показаниям выполнили висцеральную ангиографию.

С 1985 по 1994 г. ангиографию осуществляли на аналоговой ангиографической установке Gigantos (Siemens, Германия). С 1994 г.

цифровую субтракционную ангиографию производили на ангиографическом комплексе «Multistar» (Siemens, Германия), а с 2003 г. и на комплексе «Angiostar» (Siemens, Германия).

Все исследования выполняли с помощью пункции общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Для ангиографии использовали стандартные ангиографические катетеры Hook, Cobra, Mikaelson, Chuang, Rosch hepatic и др. диаметром 4-6F (1F = 0,33 мм). Ангиографию начинали с верхней мезентерикографии. Для этого выполняли катетеризацию ВБА и вводили пробную порцию контрастного препарата для определения скорости артериального кровотока и наличия аберрантных артерий. Затем выполняли серию снимков с введением 20-35 мл контрастного вещества. В качестве последнего использовали 60% или 76% водорастворимый Урографин, Омнипак или Ультравист. Скорость введения выбирали с учетом скорости кровотока в артерии (обычно 4-6 мл/сек). Затем выполняли катетеризацию и ангиографию ЧС. Для целиакографии старались подобрать такую скорость введения контрастного препарата (обычно 4-6 мл/сек), чтобы небольшая часть его попадала в аорту. Делали это для того, чтобы визуализировать ЛЖА, являющуюся первой ветвью ЧС. После этого производили селективную ангиографию печени. Если имелись аберрантные печеночные артерии, отходившие от ВБА, ЛЖА или аорты, также выполняли их селективную ангиографию. Если после селективной ангиографии возникало подозрение на наличие аберрантных печеночных артерий, которые не были визуализированы при стандартном исследовании, выполняли аортографию с использованием катетера pigtale 5F, который устанавливали на 3-5 см выше уровня отхождения чревного ствола.

Большинство пациентов, которым была выполнена висцеральная ангиография, страдали первичными или метастатическими опухолями печени, а также раком поджелудочной железы. У всех больных тщательное ангиографическое исследование осуществляли до начала специфического лечения с целью определения артериальной анатомии гепатопанкреатобилиарной зоны и уточнения распространенности опухолевого процесса. Части пациентов в последующем выполнены оперативные вмешательства, остальные получали курсы эндоваскулярного лечения в виде ХИПА или ХЭПА. При обработке ангиограмм из исследования были исключены все больные с ранее перенесенными операциями на гепатопанкреатобилиарной зоне и желудке, а также пациенты с недостаточно информативными ангиографическими данными. Таким образом, из 2735 пациентов для последующего анализа были отобраны ангиограммы 2111. При этом только у 229 больных была выполнена аналоговая ангиография, в то время как у остальных 1882 человек – цифровая субтракционная ангиография. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 6, по заболеванию и полу в табл. 7. Из них следует, что подавляющее большинство исследованных пациентов были в возрасте от 50 до 80 лет и страдали либо гепатоцеллюлярным раком, либо метастазами колоректального рака в печень.

Идентификацию основных типов артериальной анатомии производили по классификациям N. Michels [1955] и J. Hiatt с соавт. [1994] (табл. 1, обзор литературы).

–  –  –

Примечания: ГА – гемангиома печени; ГЦР – гепатоцеллюлярный рак; Ж – женщины; КРР – колоректальный рак; М – меланома; М – мужчины; НЭО – нейроэндокринная опухоль; РЖП – рак желчного пузыря; РМЖ – рак молочной железы; РПЖ – рак поджелудочной железы; РЯ – рак яичника; С – саркома; ХЦР – холангиоцеллюлярный рак.

Согласно первой классификации, все артерии, принимающие участие в кровоснабжении печени и отходящие не от СПА, принято называть аберрантными и делить на добавочные (кровоснабжающие часть доли, при наличии артерии к этой же доле, отходящей от СПА) и замещающие (из бассейна СПА доля не кровоснабжается).

В классификации J. Hiatt с соавт. [1994] замещающие и добавочные печеночные артерии, отходящие от одного источника, объединены в один тип. Кроме того, в отдельный подтип артериального кровоснабжения печени выделена трифуркация ОПА, под которой понимают либо непосредственное деление ОПА на ГДА, ЛПА и ППА, либо случаи, когда протяженность СПА не превышает 1 см. Этот вариант был впервые описан M. Kemeny с соавт. в 1986 г. и выделен в связи с тем, что имеет важное практическое значение для интраоперационной и чрескожной установки имплантируемых инфузионных систем. Остальные варианты артериальной анатомии, не входящие в классификацию N. Michels, были рассмотрены отдельно и разделены на несколько групп.

Для определения влияния наличия или отсутствия аберрантных печеночных артерий на успешность и продолжительность рентгеноэндоваскулярных вмешательств была отобрана группа из 421 больного, у которых выполняли подолевую ХЭПА с гемостатической губкой для лечения гепатоцеллюлярного рака, метастазов колоректального рака или рака молочной железы в печень. Из исследования были исключены 39 больных с рентгенологическими признаками стеноза ЧС.

Первым этапом эндоваскулярного вмешательства являлась тщательно выполненная ангиография, направленная на уточнение распространенности опухолевого процесса, варианта артериальной анатомии печени, наличия или отсутствия тромбоза воротной вены, а также выявления коллатерального кровотока. После этого производили суперселективную катетеризацию ППА или ЛПА и выполняли ее химиоэмболизацию смесью цитостатика с 10-15 мл липиодола. Затем артерию окклюзировали 1-2 см3 мелко нарезанной гемостатической губки, смоченной 960 этанолом. Выполняли контрольную ангиографию, подтверждающую прекращение кровотока по артерии, и катетер удаляли.

При необходимости через 1,5-2 нед выполняли ХЭПА другой доли печени по аналогичной методике. Циклы ХЭПА производили с интервалом в 2-4 мес.

У 382 человек за период с января 2002 г. по декабрь 2003 г. провели 554 химиоэмболизации долевых артерий печени. При этом химиоэмболизация ЛПА при типичной анатомии выполнена в 115 случаях, химиоэмболизация аберрантной ЛПА, отходящей от ЛЖА, в 42. Химиоэмболизация ППА при типичной анатомии произведена в 259, а ППА, отходящей от ВБА – в 138 случаях (табл. 8).

–  –  –

Примечания: Ж – женщины; М – мужчины; ХЭЛПА – химиоэмболизация левой печеночной артерии; ХЭППА – химиоэмболизация правой печеночной артерии.

Анализировали среднее время операции, рентгеноскопии и расход контрастного препарата, потребовавшиеся для осуществления химиоэмболизации ЛПА или ППА при их типичном отхождении и при возникновении ЛПА от ЛЖА и ППА от ВБА. Также было проанализировано количество израсходованного рентгенохирургического инструментария, в том числе микрокатетеров и микропроводников.

Для изучения изменений артериального кровотока, возникших в процессе регионарной химиотерапии, выделена группа пациентов, у которых вмешательства проводили с января 2000 г. по декабрь 2004 г. и выполнили более двух циклов лечения. Из исследования были исключены пациенты с предсуществующим стенозом ЧС или магистральных печеночных артерий.

Таким образом, для анализа были отобраны ангиограммы 358 пациентов.

Распределение больных по возрасту и полу, а также по морфологии

–  –  –

Примечания: ГЦР – гепатоцеллюлярный рак; Ж – женщины; ЛМС – лейомиосаркома; М – мужчины; КРР – колоректальный рак; НЭО – нейроэндокринные опухоли; РЖ – рак желудка; РЖП – рак желчного пузыря;

РМЖ – рак молочной железы; РПЖ – рак поджелудочной железы; ХЦР – холангиоцеллюлярный рак.

Пациенты были разделены на три группы: 1) получавшие курсы масляной химиоэмболизации СПА (n=117); 2) получавшие курсы подолевой ХЭПА с механическим компонентом (n=176); 3) получавшие курсы химиоинфузии в СПА (n=65). Проанализирована связь между числом повторных курсов регионарной химиотерапии и возникновением стеноза или окклюзии магистральных печеночных артерий, а также изучены пути коллатерального кровотока, возникшие вследствие этих изменений.

Косвенными признаками появления стеноза ЧС считали возникновение ретроградного кровотока по панкреатодуоденальным аркадам к печени, селезенке и желудку. В этих случаях катетеризация чревного ствола была затруднена. Признаком окклюзии ЧС являлась невозможность его катетеризации в сочетании с наличием ретроградного кровотока по панкреатодуоденальным аркадам к печени, селезенке и желудку. Появление и выраженность стеноза печеночных артерий определяли при контрольной ангиографии.

В качестве потенциальных причин, приводящих к повреждению артериального русла, были рассмотрены такие факторы, как вид лечения (ХИПА, масляная химиоэмболизация СПА и подолевая ХЭПА с гемостатической губкой), число проведенных курсов лечения, предрасположенность артерий к спазму, пол и возраст пациентов. При статистической обработке данных определяли средние арифметические величины (М) и среднее квадратичное отклонение (). Оценку достоверности различий показателей осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев.

Предрасположенностью артериального русла к спазму считали такое состояние, когда при катетеризации ЧС и проведении диагностической ангиографии при первичном исследовании на ангиограммах определялись признаки спазма в одном или нескольких местах ОПА, СПА или долевых артерий. Повреждение печеночных артерий при последующих вмешательствах квалифицировали как стеноз, субокклюзию или окклюзию.

Для изучения возможностей перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий была проспективно выделена группа пациентов из 25 человек. Все пациенты имели изолированное поражение печени метастазами колоректального рака, по поводу чего им планировалось проведение повторных курсов длительной ХИПА. У 16 человек артериальная анатомия печени была типичной. У двух имелась замещающая ППА от ВБА и у 7 – аберрантная ЛПА от ЛЖА. Для проведения химиотерапии в дальнейшем всем пациентам планировалось чрескожно имплантировать систему порт-катетер. При этом инфузионный катетер планировалось зафиксировать в правой желудочно-сальниковой артерии, а химиоинфузию проводить через боковое отверстие, расположенное в катетере на уровне ОПА. Таким образом после имплантации катетера проведение ХИПА у пациентов с наличием аберрантных печеночных артерий приводило бы к неравномерному распределению цитостатика в органе, т.к. сегменты, кровоснабжающиеся из аберрантных артерий не получали бы необходимый объем цитостатика, что теоретически привело бы к ухудшению результатов терапии. Для того, чтобы вся печень кровоснабжалась из бассейна СПА, выполняли централизацию кровотока путем перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий.

Методика перераспределительной эмболизации состояла из следующих этапов:

1. Вмешательство начинали с диагностического исследования, во время которого выполняли ангиографию ВБА, ЧС и СПА. После этого производили селективную ангиографию аберрантной печеночной артерии для уточнения ее вклада в кровоснабжение печени. Затем катетер вновь устанавливали в СПА.

2. Пациента на каталке перевозили в кабинет КТ, где выполняли внутриартериальную МСКТ с использованием четырехслойного томографа фирмы Siemens (Германия). Первым этапом производили нативное сканирование печени с целью определения топографических ориентиров.

Затем артериальный катетер подсоединяли к шприцевому насосу фирмы Siemens (Германия). Для контрастирования использовали 60% водный раствор Омнипака, который вводили со скоростью 0,5 мл/с в течение 50 с.

Артериальную фазу сканирования выполняли на 20 с. Повторное сканирование печени производили на 50-й (паренхиматозная фаза) и 90-й с (фаза возвратной портографии). Исследование выполняли для изучения кровоснабжения различных сегментов печени из бассейна СПА до перераспределения кровотока.

3. Пациента вновь перевозили в кабинет ангиографии для выполнения перераспределительной эмболизации. Для этого стандартный ангиографический катетер Cobra 5F устанавливали в аберрантной артерии до уровня отхождения первых внутрипеченочных ветвей. Осуществляли эмболизацию аберрантной артерии на протяжении 5-8 см металлическими спиралями типа Gianturco необходимого диаметра. Гемостатическую губку не вводили. Если катетеризация ЛПА, отходящей от ЛЖА, с использованием катетера 5F была технически невозможной, последний устанавливали в ЧС.

Через него коаксиально проводили микрокатетер который на 3F, микропроводнике продвигали в аберрантную ЛПА. После этого выполняли ее эмболизацию мини-спиралями. Осуществляли контрольную ангиографию для того, чтобы убедиться в адекватности окклюзии. После этого выполняли повторную ангиографию СПА с целью изучения степени раскрытия внутрипеченочных междолевых и транссегментарных коллатералей. Катетер оставляли в СПА и пациента вновь перевозили в отделение КТ.

4. Выполняли повторную внутриартериальную МСКТ по вышеописанной методике. Анализировали степень и адекватность восстановления перфузии из бассейна СПА тех сегментов печени, питающие артерии которых были окклюзированы. Проводили курс ХИПА через ангиографический катетер, после чего его удаляли.

В дальнейшем у 18 пациентов была имплантирована система порт-катетер.

Остальные 7 человек получали повторные циклы ХИПА через ангиографический катетер.

После перераспределения кровотока изучали время до раскрытия внутрипеченочных коллатералей, появление артериального кровотока и адекватность перфузии в ишемизированной части печени, а также побочные эффекты и осложнения процедуры.

В динамике внутрипеченочные коллатерали изучали с помощью контрольной ангиографии, которую выполняли при последующих курсах химиотерапии (каждые 3 недели). Тем пациентам, которым в дальнейшем была установлена система порт-катетер, для оценки адекватности перфузии через 3 нед после имплантации выполняли повторную МСКТартериогепатикографию и однократную внутриартериальную сцинтиграфию печени через порт.

Последнюю выполняли на однофотонном эмиссионном томографе 99m (ОФЭКТ) E.CAM (Siemens, Германия). В порт вводили 74 МБк Tcмакроагрегированного альбумина (Макротеха), разведенного в 2 мл физиологического раствора со скоростью 1 мл/мин и одновременно производили запись динамического исследования с частотой 1 кадр/с в течение 10 мин. После этого выполняли статическое исследование брюшной полости в стандартных проекциях для исключения очагов внепеченочной перфузии. Затем производили однофотонную эмиссионную КТ печени.

Оценку перфузии печени проводили по сегментам на планарных и однофотонно-эмиссионных КТ-сканах. Кроме того, оценку адекватности перфузии осуществляли путем совмещения мультимодальных изображений ОФЭКТ и томограмм, полученных во время МСКТ-артериографии.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Частота встречаемости вариантов артериальной анатомии Идентифицированы 9 из 10 типов артериальной анатомии печени по N.

Michels (рис. 1), а также варианты, не вошедшие в классификацию (табл.

11,12). Варианты артериальной анатомии печени, входящие в классификацию N. Michels, наблюдались у 81,4% больных (рис. 2-10). Еще у 208 человек (9,9%) имелась трифуркация ОПА, при которой последняя делилась на ГДА, ЛПА и ППА или протяженность СПА не превышала 1 см (рис. 11).

Рис. 1. Варианты артериальной анатомии печени, идентифицированные согласно классификации N.Michels [1955]. ОПА – общая печеночная артерия;

ППА – правая печеночная артерия; ЛПА – левая печеночная артерия; ЛЖА – левая желудочная артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия.

–  –  –

Примечания: ВБА – верхняя брыжеечная артерия; ЛЖА – левая желудочная артерия; ЛПА – левая печеночная артерия; ОПА – общая печеночная артерия;

ППА – правая печеночная артерия.

–  –  –

Примечания: ВБА – верхняя брыжеечная артерия; ЛЖА – левая желудочная артерия; ЛПА – левая печеночная артерия; ОПА – общая печеночная артерия;

ППА – правая печеночная артерия.

А Б Рис. 2. Ангиограммы пациента с типичной анатомией (1 тип по N. Michels).

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; ОПА отдает ГДА и далее, продолжаясь как СПА, делится на ЛПА и ППА;

Б - верхняя мезентерикография: определяется ВБА и ее кишечные ветви.

А Б Рис. 3. Ангиограммы пациента с 2 типом анатомии по N. Michels.

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; ОПА отдает ГДА и далее продолжается как ППА; ЗамЛПА отходит от ЛЖА; в печени выявляются множественные метастазы разной степени васкуляризации;

Б - верхняя мезентерикография: определяется ВБА и ее кишечные ветви.

А Б Рис. 4. Ангиограммы пациента с 3 типом анатомии по N. Michels.

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; ОПА разделяется на ЛПА и ГДА;

Б - верхняя мезентерикография: ЗамППА отходит от ВБА.

А Б Рис. 5. Ангиограммы пациента с 4 типом анатомии по N. Michels.

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ГДА; ЗамЛПА от ЛЖА;

Б - верхняя мезентерикография: ЗамППА отходит от ВБА; в правой доле печени гиперваскулярный узел диаметром 12 см (гепатоцеллюлярный рак), артерио-портальная фистула.

А Б Рис. 6. Ангиограммы пациента с 5 типом анатомии по N. Michels.

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; ОПА отдает ГДА и далее, продолжаясь как СПА, делится на ЛПА и ППА; ДобЛПА от ЛЖА;

Б - верхняя мезентерикография: определяется ВБА и ее кишечные ветви.

А Б Рис. 7. Ангиограммы пациента с 6 типом анатомии по N. Michels.

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; ОПА отдает ГДА и далее, продолжаясь как СПА, делится на ЛПА и ППА;

Б - верхняя мезентерикография: ДобППА отходит от ВБА.

А Б Рис. 8. Ангиограммы пациента с 7 типом анатомии по N. Michels.

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; ОПА отдает ГДА и далее, продолжаясь как СПА, делится на ЛПА и ППА; ДобЛПА отходит от ЛЖА;

Б - верхняя мезентерикография: ДобППА отходит от ВБА.

А Б Рис. 9. Ангиограммы пациента с 8 типом анатомии по N. Michels.

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; ОПА отдает ГДА и далее продолжается как ППА; ЗамЛПА отходит от ЛЖА;

Б - верхняя мезентерикография: ДобППА отходит от ВБА.

А Б Рис. 10. Ангиограммы пациента с 9 типом анатомии по N. Michels.

А - целиакография: ЧС представлен СелА и ЛЖА;

Б - верхняя мезентерикография: ОПА отходит от ВБА, отдает ГДА и далее, продолжаясь как СПА, делится на ЛПА и ППА.

А Б Рис. 11. Ангиограммы пациента с трифуркацией ОПА.

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; ОПА разделяется на ГДА, ЛПА и ППА;

Б - верхняя мезентерикография: определяется ВБА и ее кишечные ветви.

Остальные варианты, которые наблюдались у 184 человек (8,7%), были разделены на 5 групп:

1 группа. Варианты отхождения ЛПА – 2,6% (n=55) (рис. 12):

1. Замещающая ЛПА от ЛЖА которая отходит от аорты (n=3);

2. Замещающая ЛПА от селезеночной артерии (n=1);

3. Замещающая ЛПА от ОПА (n=35);

4. Замещающая ЛПА от ГДА(n=1);

5. Добавочная ЛПА от ЛЖА; трифуркация ОПА (n=6);

6. Добавочная ЛПА от ОПА (n=1);

7. Добавочная ЛПА от ГДА (n=1);

8. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ЧС (n=1);

9. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ОПА (n=5);

10. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ГДА (n=1).

2 группа. Варианты отхождения ППА – 3,13% (n=66) (рис. 13):

1. Замещающая ППА от ЧС (n=22);

2. Замещающая ППА от ОПА (n=8);

3. Замещающая ППА от ГДА (n=2);

4. Добавочная ППА от аорты (n=1);

5. Добавочная ППА от ЧС (n=14);

6. Добавочная ППА от ОПА (n=3);

7. Добавочная ППА от ГДА (n=7);

8. Добавочная ППА от ЧС; трифуркация ОПА (n=1);

9. Добавочная ППА от ВБА; трифуркация ОПА (n=4);

10. Замещающая ППА от ВБА; замещающая ППА от ЧС (n=1);

11. Добавочная ППА от ВБА; добавочная ППА от ГДА (n=1);

12. Добавочная ППА от ВБА; добавочная ППА от ГДА; трифуркация ОПА (n=1);

13. Добавочная ППА от ОПА; добавочная ППА от ГДА (n=1).

Рис. 12. Редкие варианты отхождения аберрантной ЛПА.

ЧС – чревный ствол; ЛЖА – левая желудочная артерия; ОПА – общая печеночная артерия; ГДА – гастродуоденальная артерия; ЛПА – левая печеночная артерия; * - вариант выявлен впервые.

Рис. 13. Редкие варианты отхождения аберрантной ППА.

ЧС – чревный ствол; ОПА – общая печеночная артерия; ГДА – гастродуоденальная артерия; ППА – правая печеночная артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия, * - вариант выявлен впервые.

3 группа. Варианты отхождения ЛПА и ППА – 1,37% (n=29) (рис. 14):

1. Замещающая ЛПА от ЛЖА отходящей от аорты; замещающая ППА от ВБА (n=1);

2. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ППА от ЧС; ГДА от ЧС (n=5);

3. Замещающая ЛПА с ГДА от ВБА; замещающая ППА от ЧС (n=1);

4. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ППА вместе с ГДА от ВБА (n=2);

5. Замещающая ЛПА от ЧС; замещающая ППА от ЧС (n=1);

6. Замещающая ЛПА от ВБА; замещающая ППА от ЧС (n=1);

7. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ЧС; замещающая ППА от ЧС; ГДА от ЧС (n=1);

8. Замещающая ЛПА от ГДА; добавочная ППА от ВБА (n=3);

9. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ЧС; две замещающих ППА по отдельности отходят от ВБА; от одной из замещающих ППА отходит ГДА (n=1);

10. Замещающая ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ЧС (n=2);

11. Замещающая ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ГДА (n=3);

12. Замещающая ЛПА от ОПА; добавочная ППА от ВБА (n=3);

13. Добавочная ЛПА от ЛЖА; замещающая ППА от ЧС (n=2);

14. Добавочная ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ЧС (n=2);

15. Добавочная ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ОПА (n=1).

4 группа. Варианты отхождения СПА – 0,47% (n=10) (рис. 15):

1. СПА от ЧС; ГДА от ЧС (n=1);

2. СПА от ОПА (n=3);

3. СПА от ВБА; ГДА от ЧС (n=3);

4. СПА от ЧС; добавочная ППА с ГДА от ВБА (n=1);

5. Добавочная СПА от ЧС (n=1);

6. Добавочная СПА от ОПА (n=1).

Рис. 14. Редкие варианты отхождения аберрантных ЛПА и ППА.

ЧС – чревный ствол; ЛЖА – левая желудочная артерия; ОПА – общая печеночная артерия; ГДА – гастродуоденальная артерия; ЛПА – левая печеночная артерия; ППА – правая печеночная артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия, * - вариант выявлен впервые.

Рис. 15. Редкие варианты отхождения СПА.

ЧС – чревный ствол; СПА – собственная печеночная артерия; ОПА – общая печеночная артерия; ГДА – гастродуоденальная артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия, * - вариант выявлен впервые.

5 группа. Варианты отхождения ОПА – 1,13% (n=24) (рис. 16):

1. Целиакомезентериальный ствол; трифуркация ОПА (n=1);

2. Целиакомезентериальный ствол; добавочная ППА от ГДА (n=1);

3. Целиакомезентериальный ствол; добавочная ППА от ВБА (n=1);

4. Добавочная ППА отходит от ЧС и анастомозирует с ВБА (n=1);

5. ОПА от аорты (n=3);

6. ОПА от аорты; добавочная ЛПА от ЛЖА (n=1);

7. ОПА от аорты; добавочная ЛПА от ЛЖА от аорты (n=1);

8. ОПА от аорты; добавочная ЛПА от ЛЖА от аорты; замещающая ППА от ОПА (n=1);

9. ОПА от аорты; добавочная ЛПА от ЛЖА; трифуркация ОПА (n=1);

10. ОПА от аорты; замещающая ППА от ВБА (n=1);

11. ОПА от аорты; добавочная ППА от ВБА (n=1);

12. ОПА от аорты; лиеномезентериальный ствол (n=1);

13. ОПА от аорты; лиеногастромезентериальный ствол (n=1);

14. ОПА от ВБА; трифуркация ОПА (n=1);

15. ОПА от ВБА; добавочная ЛПА от ЛЖА (n=2);

16. ОПА от ВБА; замещающая ЛПА от ГДА (n=1);

17. ОПА от ВБА; добавочная ППА от ОПА (n=2);

18. ОПА от ВБА; от ОПА левая ободочная артерия; от ЛПА добавочная ЛЖА (n=1);

19. Гепатогастральный ствол; лиеномезентериальный ствол (n=1);

20. Гепатогастральный ствол; лиеномезентериальный ствол;

добавочная ППА от ВБА (n=1).

Таким образом, идентифицированы 65 вариантов артериальной анатомии печени, не входящих в классификацию N. Michels. При этом 37 вариантов не были описаны ранее другими авторами. Ангиограммы некоторых вариантов представлены на рис. 17-27.

Рис. 16. Редкие варианты отхождения ОПА.

ЧС – чревный ствол; ЛЖА – левая желудочная артерия; ОПА – общая печеночная артерия; ГДА – гастродуоденальная артерия; ЛПА – левая печеночная артерия; ППА – правая печеночная артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия; ЛОА – левая ободочная артерия, * - вариант выявлен впервые.

А

Рис. 17. Ангиограммы пациента с ЗамЛПА от ОПА.

ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; от ОПА отходит ЗамЛПА, далее ОПА разделяется на ГДА и ППА. В центральных отделах правой доли печени определяется патологическое гиперваскулярное образование диаметром 8 см, содержащее множественные опухолевые сосуды (гепатоцеллюлярный рак).

А Б Рис. 18. Ангиограммы пациента с ЗамЛПА от ВБА в сочетании с ЗамППА от ЧС.

А - целиакография: ЧС представлен СелА, ЛЖА, ГДА и ЗамППА;

Б - верхняя мезентерикография: визуализируется ЗамЛПА от ВБА.

А

–  –  –

А Б Рис. 20. Ангиограммы пациента с ОПА от аорты в сочетании с ЗамППА от ВБА.

А - ангиография ОПА от аорты;

Б - ангиография ВБА: в правой доле печени определяется патологическое гиперваскулярное образование диаметром 5 см, содержащее множественные опухолевые сосуды (гепатоцеллюлярный рак).

Рис. 21. Ангиограмма пациента с ЗамЛПА от ГДА, ЗамППА от ГДА и ЗамППА от ЧС.

Рис. 22. Ангиограмма пациента с ДобЛПА от ЛЖА в сочетании с ЗамППА от ЧС.

Рис. 23. Ангиограмма пациента с ДобППА от ГДА: ЧС представлен СелА, ЛЖА и ОПА; ОПА отдает ГДА и далее, продолжаясь как СПА, делится на ЛПА и ППА; ДобППА отходит от ГДА.

Рис. 24. Ангиограмма пациента с ОПА от ВБА в сочетании с ЗамЛПА от ГДА.

А

–  –  –

Рис. 26. Ангиограммы пациента с целиакомезентериальным стволом (ЦМС) и ДобППА от ГДА: ЦМС представлен СелА, ЛЖА, ОПА и ВБА; ОПА отходит от ЦМС, отдает ГДА и далее, продолжаясь как СПА, делится на ЛПА и ППА;

ДобППА отходит от ГДА.

В нашем исследовании редкими источниками отхождения аберрантной ЛПА были ОПА (n=41), ЛЖА, отходящая от аорты (n=5), ГДА (n=5), ЧС (n=4), СелА (n=1) и ВБА (n=1), источниками отхождения аберрантной ППА

– ЧС (n=52), ОПА (n=14), ГДА (n=14) и аорта (n=1).

3.2. Влияние вариантов артериальной анатомии на продолжительность и успешность подолевой химиоэмболизации печени Химиоэмболизация ЛПА и ППА при типичной анатомии были выполнены 115 и 259 раз, соответственно. Химиоэмболизация ЛПА от ЛЖА произведена 42 раза, химиоэмболизация ППА от ВБА – 138 раз. Среднее время рентгеноскопии, продолжительности процедуры и расхода контрастного препарата, потребовавшихся для выполнения ХЭПА при типичной анатомии и при нетипичном отхождении артерий представлены в табл. 13.

–  –  –

Таким образом, при нетипичном отхождении печеночных артерий длительность подолевой ХЭПА увеличивалась на 25%, время рентгеноскопии на 50%, расход контрастного препарата на 10% по сравнению с ХЭПА при типичной анатомии.

Наиболее сложным для проведения ХЭПА был вариант отхождения ЛПА от ЛЖА. При типичной анатомии осуществить катетеризацию ЛПА не удалось лишь в одном случае (0,87%). Катетеризировать аберрантную ЛПА от ЛЖА не удалось в четырех наблюдениях (9,52%). При катетеризации типичной ЛПА необходимость в применении микрокатетерной техники возникла в 4,3% (n=5), в то время как для катетеризации аберрантной ЛПА микрокатетер и микропроводик был необходим в 33,3% процедур (n=14).

Таким образом, для катетеризации аберрантной ЛПА дорогостоящие инструменты были необходимы в восемь раз чаще, чем при типичной анатомии (p0,01) и в 11 раз чаще катетеризация ее была технически невозможна в сравнении с типичной анатомией. Химиоэмболизация ППА от ВБА также оказалась технически более сложной процедурой по сравнению с химиоэмболизацией ППА при типичной анатомии: микрокатетерная техника потребовалась в 1,6% (n=16) и 0,7% (n=19) случаев, соответственно (p0,01).

3.3 Изучение факторов, способствующих развитию гемодинамически значимых стенозов и окклюзий магистральных печеночных артерий, возникающих в процессе регионарной химиотерапии При исследовании контрольных ангиограмм 358 пациентов, у которых было проведено более двух курсов внутриартериальной химиотерапии, у 65 из них (18,2%) были выявлены следующие изменения печеночных артерий:

1. Возникновение стеноза ЧС - 12 человек (3,4%)

2. Окклюзия ЧС – 6 (1,7%)

3. Окклюзия ОПА – 5 (1,4%)

4. Окклюзия СПА – 6 (1,7%)

5. Окклюзия ЛПА – 9 (2,5%)

6. Окклюзия ППА – 27 (7,5%) Из 358 пациентов у 45 (12,6%) при первичной ангиографии была выявлена предрасположенность артерий печени к спазму (рис. 27). Из них у 37 (82,2%) развилась окклюзия в среднем через три курса регионарной химиотерапии. При этом окклюзия печеночных артерий в группе пациентов без предрасположенности к спазму возникла у 28 пациентов (8,9%) в среднем через 5 курсов лечения (табл.14).

Таблица 14.

Частота окклюзии артерий печени в зависимости от предрасположенности к спазму.

–  –  –

Вид регионарной химиотерапии (ХИПА, масляная ХЭСПА, подолевая ХЭПА с гемостатической губкой), а также пол и возраст не влияли на вероятность развития гемодинамически значимых повреждений печеночных артерий. Таким образом, единственным фактором, достоверно влияющим на развитие стенозов и окклюзий артерий печени в процессе регионарной химиотерапии, была предрасположенность этих артерий к спазму (p0,01).

У всех пациентов с развившимся стенозом или окклюзией ЧС (n=18) основным источником коллатерального кровоснабжения печени служили панкреатодуоденальные аркады, ретроградный кровоток по которым осуществлялся из бассейна ВБА к печени (n=10) (рис. 28), к печени и селезенке (n=5), к печени, селезенке и желудку (n=3). Дополнительным источником кровоснабжения печени в двух случаях являлась правая нижняя диафрагмальная артерия и в одном ЛЖА.

Во всех пяти случаях окклюзии ОПА основным источником кровоснабжения печени также являлись гипертрофированные панкреатодуоденальные аркады. У одного пациента дополнительным источником кровоснабжения служила правая желудочная артерия (ПЖА), анастомозировавшая с ЛЖА (анастомоз ЛЖА-ПЖА-СПА), еще у одного– ПЖА и правая нижняя диафрагмальная артерии.

А Б Рис. 27. Предрасположенность артерий печени к спазму.

А – множественные спазмы ППА после катетеризации ОПА;

Б – локальный спазм ОПА после ее катетеризации.

При окклюзии СПА (n=6) кровоснабжение печени в одном наблюдении осуществлялось из бассейна ЛЖА через ПЖА к левой и правой долям печени (анастомоз ЛЖА-ПЖА-ЛПА-ППА), при этом дополнительное кровоснабжение правой доли осуществлялось из бассейна правой нижней диафрагмальной артерии. У второго пациента вся печень получала артериальную кровь из бассейна ГДА через множественные гипертрофированные перибилиарные и перипортальные коллатерали. В третьем наблюдении левая доля печени кровоснабжалась через систему ЛЖА-ПЖА-ЛПА, правая через перибилиарные и перипортальные коллатерали из бассейна ГДА. У четвертого пациента левая доля печени кровоснабжалась аберрантной ЛПА от ЛЖА, правая доля из трех источников: анастомоз ЛЖА-ПЖА-ППА, перибилиарные и перипортальные коллатерали от ГДА и междолевые внутрипеченочные коллатерали от ЛПА.

В пятом случае вся печень получала кровь из бассейна ЛЖА через раскрывшиеся коллатерали (вновь возникшая аберрантная ЛПА от ЛЖА). В последнем наблюдении источниками кровоснабжения правой и левой долей печени служили ГДА (через перибилиарные и перипортальные коллатерали) и правая нижняя диафрагмальная артерия.

При окклюзии ЛПА (n=9) в шести наблюдениях кровоснабжение левой доли печени осуществлялось через раскрывшиеся междолевые коллатерали из бассейна ППА, в двух от добавочной ЛПА от ЛЖА и в одном – из бассейна правой нижней диафрагмальной артерии.

При окклюзии ППА (n=27) кровоснабжение правой доли печени осуществлялось через междолевые коллатерали из бассейна ЛПА в 11 случаях (рис. 29), через межсегментарные коллатерали из бассейна второй (типичной или аберрантной) ППА – в трех. В 7 наблюдениях вся правая доля получала кровь из правой нижней диафрагмальной артерии, в четырех случаях через междолевые коллатерали, а также через перибилиарные и перипортальные коллатерали ворот печени от ГДА. В одном случае все А

–  –  –

кровоснабжение осуществлялось только через перибилиарные и перипортальные коллатерали от ГДА, в одном – из бассейна правой нижней диафрагмальной и правой почечной артерий.

В 80% возникновения гемодинамически значимых повреждений артерий печени регионарная химиотерапия была продолжена через коллатеральное русло. Артериями, служившими для проведения регионарного лечения, были панкреатодуоденальные аркады и правая нижняя диафрагмальная артерия. Наиболее неблагоприятным повреждением артериального русла была окклюзия СПА с формированием коллатерального кровотока по мелким перибилиарным и перипортальным анастомозам, что, как правило, приводило к отказу от дальнейшего лечения.

3.4. Результаты перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий С целью перераспределения артериального кровотока эмболизацию аберрантных печеночных артерий выполнили у 9 человек. У двух пациентов произвели эмболизацию замещающей ППА, отходящей от ВБА (рис. 30).

Перераспределительную эмболизацию замещающей ЛПА от ЛЖА выполнили у четырех, добавочной ЛПА от ЛЖА – у трех пациентов (рис. 31).

У трех пациентов для эмболизации ЛПА от ЛЖА использовали микрокатетерную технику.

Технический успех составил 100%. Осложнений не отмечено.

Моментальное раскрытие междолевых коллатералей после эмболизации аберрантных артерий по данным ангиографии (n=9) и внутриартериальной МСКТ (n=6) наблюдали у всех пациентов (рис. 32, 33). Адекватная перфузия в ишемизированной части печени сразу после эмболизации отмечена во всех наблюдениях (рис. 34, 35).

А Б Рис. 29. Коллатеральное кровоснабжение печени после окклюзии ППА.

А – ангиография ОПА до ХЭПА: множественные спазмы ППА.

Б – целиакография после 2 циклов ХЭПА: окклюзия ППА, кровоток к правой доле печени осуществляется через междолевые коллатерали из бассейна ЛПА.

После перераспределительной эмболизации у четырех больных была выполнена имплантация системы порт-катетер (у одного с замещающей ППА от ВБА и у трех с замещающей ЛПА от ЛЖА). Во всех наблюдениях при МСКТ и внутриартериальной сцинтиграфии печени с 99mTcмакроагрегированным альбумином, выполненных через 3 недели после имплантации, отмечалась адекватная перфузия радиофармпрепарата в обе доли печени (рис. 36).

А Б В Г Рис. 30. Этапы эмболизации ЗамППА от ВБА.

А – верхняя мезентерикография: определяется ЗамППА;

Б – целиакография: от ЧС отходит ОПА, представленная ЛПА и ГДА;

В – контрольная ангиография ВБА после эмболизации: кровоток по ЗамППА отсутствует;

Г – контрольная ангиография из ОПА: отмечается раскрытие междолевых коллатералей от ЛПА в бассейн ЗамППА.

А Б В Г Рис. 31. Этапы эмболизации ЗамЛПА от ЛЖА.

А – целиакография: определяется ЗамЛПА от ЛЖА;

Б – селективная ангиография ЗамЛПА от ЛЖА: определяются предсуществующие внутрипеченочные коллатерали;

В – контрольная ангиография ЛЖА: после эмболизации кровоток по ЗамЛПА отсутствует;

Г – контрольная целиакография: отмечается раскрытие междолевых коллатералей из бассейна ППА в бассейн ЗамЛПА.

А

Б Рис. 32. Раскрытие междолевых коллатералей непосредственно после перераспределительной эмболизации замещающей ЛПА от ЛЖА.

А – ангиография ОПА до эмболизации: из бассейна ОПА кровоснабжается только правая доля печени;

Б – ангиография ОПА после эмболизации: из бассейна ОПА определяется кровоснабжение как правой, так и левой долей печени. Кровоснабжение ствола и ветвей ЛПА осуществляется через раскрывшиеся междолевые коллатерали (стрелка).

А

Б Рис. 33. Раскрытие междолевых коллатералей непосредственно после перераспределительной эмболизации ЗамППА от ВБА.

А – ангиография до эмболизации: из бассейна ОПА кровоснабжается только левая доля печени;

Б – после эмболизации ЗамППА определяется кровоснабжение как левой, так и правой долей печени из бассейна ОПА. Кровоснабжение ствола и ветвей ППА осуществляется через раскрывшиеся трансдолевые коллатерали (стрелка).

А

Б Рис. 34. Изменения внутрипеченочной гемодинамики непосредственно после перераспределительной эмболизации замещающей ППА от ВБА.

А – МСКТ-артериография ОПА до эмболизации: из бассейна ОПА кровоснабжается только левая доля печени;

Б –после эмболизации: из бассейна ОПА определяется кровоснабжение как левой, так и правой долей печени. Определяется контрастирование основных стволов ППА (стрелки) и метастазов правой доли печени.

А

Б Рис. 35. Изменения внутрипеченочной гемодинамики непосредственно после перераспределительной эмболизации замещающей ЛПА от ЛЖА.

А – МСКТ-артериография ОПА до эмболизации: из бассейна ОПА кровоснабжается только правая доля печени;

Б – МСКТ-артериография ОПА после эмболизации: определяется кровоснабжение как правой, так и левой долей печени. Определяется контрастирование основных ветвей ЛПА (стрелка).

Рис. 36. Исследование перфузии печени через 1 нед после перераспределительной эмболизации. Определяется равномерное распределение радиофармпрепарата в паренхиме печени и повышенное накопление препарата в метастазах (стрелки). Нецелевая перфузия не определяется.

99m А – внутриартериальная сцинтиграфия печени с Tc-макроагрегированным альбумином;

Б – МСКТ-артериография;

В – совмещенное изображение данных сцинтиграфии и МСКТартериографии.

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ

В своих работах по изучению артериального кровоснабжения органов брюшной полости N. Michels выделил 10 основных типов строения печеночных артерий, имеющих важное значение при оперативных вмешательствах. Мы наблюдали 9 из них. Типичная анатомия в работе N.

Michels имелась в 55,0% исследованных препаратов. В нашей группе она наблюдалась у 56,2% пациентов. Однако если (по N. Michels) не выделять в отдельный тип трифуркацию ОПА, то частота типичной артериальной анатомии составила в данном исследовании 66,1%.

Мы значительно реже наблюдали аберрантную (добавочную или замещающую) ЛПА от ЛЖА (9,9% против 18,0%) и аберрантную ППА от ВБА (9,8% против 18,0%), в то время как сочетание этих вариантов (аберрантная ЛПА от ЛЖА в сочетании с аберрантной ППА от ВБА) было примерно одинаковым и составило 3,8% в нашем исследовании и 4,0% в работе N. Michels. В два с половиной раза реже (1,7% против 4,5%) мы встретили вариант, при котором ОПА отходит от ВБА. Тип, при котором ОПА отходит от ЛЖА, нами не наблюдался, в то время как в исследовании N. Michels он встретился в 0,5% наблюдений. Варианты, не вошедшие в классификацию N. Michels (без учета трифуркации ОПА), имелись у 8,7% пациентов.

Таким образом, обобщая полученные на большой группе пациентов данные, можно говорить о том, что типичное строение печеночных артерий наблюдается примерно у 56% людей. У 10% населения имеется аберрантная ЛПА от ЛЖА, и еще у 10% - аберрантная ППА от ВБА. Сочетание этих вариантов следует ожидать примерно в 4% случаев. У каждого 50-го человека (2%) ОПА отходит от ВБА. Вариант, при котором ОПА отходит от ЛЖА (мы не наблюдали) описан только в одном исследовании в 0,16% случаев из 5002 [Song S.Y. et al., 2010] и может быть отнесен к крайне редким.

При описании основных типов артериального кровоснабжения печени более удобной для практического применения представляется классификация, предложенная J. Hiatt с соавт. [1994]. В ней замещающие и добавочные артерии печени, отходящие от одного источника, объединены в одну группу. Это представляется обоснованным с той точки зрения, что, по замечанию самого N. Michels, термины «замещающая» и «добавочная»

артерии являются условными, поскольку любая из них является конечной для отдельно взятого сегмента печени. Таким образом, перевязка любой аберрантной артерии при наличии дополнительных факторов (плохо развитые междолевые коллатерали, тромбоз воротной вены, холангит и др.) может привести к серьезным осложнениям. В шестой тип классификации J.

Hiatt с соавт. включили все варианты артериальной анатомии, не вошедшие в классификацию N. Michels, а трифуркацию ОПА предложили рассматривать как вариант типичной анатомии.

В своих работах N. Michels отмечал, что по данным различных авторов существуют и другие варианты отхождения печеночных артерий. В частности, замещающая ППА в 3,0% случаев может отходить от ЧС, а в 2,0% от аорты; в 1,5% наблюдений возможна замещающая ЛПА от аорты.

Добавочная ППА может брать начало от ретродуоденальной, дорзальной панкреатической, правой желудочной артерии или ЧС в 2,0%, 0,5%, 0,5% и 0,5% случаев соответственно. Кроме того, автор отмечал, что аберрантная ППА может также отходить от ГДА и пузырной артерии, а аберрантная ЛПА от СелА и ВБА [Michels N.A., 1955, 1966]. Однако все эти варианты не вошли в классификацию и многие годы рассматривались как «малые» и не имеющие практического значения при хирургических вмешательствах.

В последние десятилетия, в связи с интенсивным развитием абдоминальной хирургии, лапароскопии, трансплантологии и интервенционной радиологии печени, отмечается тенденция к более детальному изучению и описанию всех вариантов строения печеночных артерий.

В нашем исследовании редкие варианты наблюдались у каждого 11-го пациента. Нами было идентифицировано 65 вариантов артериальной анатомии печени, не вошедших в классификацию N. Michels, при этом 37 из них не были описаны ранее другими авторами.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе [Большаков О.П., 1990; Цагарейшвили А.В., 1959; Юльчиев И.Ю., 1984; Browne E.Z., 1940; Burke D. et al., 1995; Covey A.M. et al., 2002; Curley S.A. et al., 1993;

Daly J.M. et al., 1984; Gruttadauria S. et al., 2001; Hardy K.J. et al., 1994;

Kemeny M.M. et al., 1986; Lipshutz B.B., 1917; Merion R.M. et al., 1989;

Nebesar R.A et al., 1969; Negovanovic B. et al., 1973; Niederhuber J.E. et al., 1983; Odnoralov N.I., 1964; Rong G.H. et al., 1987; Rygaard H. et al., 1986;

Santis M. et al., 2000; Soin A.S. et al., 1996; Suzuki T. et al., 1971; Tarazov P.G., 1999] мы нашли описание еще 46 вариантов анатомии, которые ранее наблюдали другие авторы, но мы в своем исследовании не встретили.

Таким образом, в настоящее время известно 111 вариантов артериального кровоснабжения печени, не входящих классификацию N.

Michels. Несмотря на то, что большинство этих вариантов встречается чрезвычайно редко, все их необходимо учитывать при планировании и осуществлении хирургических, эндоскопических и интервенционнорадиологических вмешательств.

Большое разнообразие вариантов кровоснабжения печени обусловлено особенностями формирования артериального кровотока гепатогастропанкреатобилиарной зоны на ранних стадиях эмбриогенеза. В частности, формирование ЧС, ВБА и их ветвей, согласно J. Tandler [1904], происходит из четырех примитивных вентральных сегментарных ветвей аорты, соединенных между собой продольными анастомозами. Так, например, развитие типичного кровоснабжения происходит при запустевании и облитерации всех четырех продольных анастомозов и 11-й и 12-й вентральных ветвей аорты. При этом ЧС и его ветви формируются из 10-й вентральной ветви, ВБА – из 13-й. Аберрантная ППА от ВБА возникает из продольного анастомоза между 13-й и 12-й вентральными ветвями аорты при сохранении кровотока в самом анастомозе и одновременной облитерации 12-й вентральной ветви. При сохранении кровотока по продольным анастомозам между 13-й, 12-й и 11-й ветвями возникает ОПА от ВБА. Несмотря на то, что в своей работе J. Tandler описывает формирование только основных вариантов строения ЧС и ВБА, несомненно, что возникновение более редких вариантов носит аналогичный характер и связано с особенностями гемодинамики на ранних стадиях эмбриогенеза, обусловленных либо наследственными, либо перинатальными факторами.

По нашему мнению, любая классификация множества редких вариантов артериального кровоснабжения печени будет весьма громоздкой и неудобной для практического применения.

Гораздо более важным для практики может быть информация о возможных потенциальных источниках кровоснабжения правой и левой долей печени. В нашем исследовании редкими источниками отхождения аберрантной ЛПА были ОПА (n=41), ЛЖА, отходящая от аорты (n=5), ГДА (n=5), ЧС (n=4), СелА (n=1) и ВБА (n=1). Источниками отхождения аберрантной ППА являлись ЧС (n=52), ОПА (n=14), ГДА (n=14) и аорта (n=1).

На основе данных мировой литературы и результатов нашего исследования можно утверждать, что возможными источниками отхождения одной или нескольких аберрантных левых печеночных артерий могут быть:

1. ЛЖА, отходящая от ЧС;

2. ЛЖА, отходящая от аорты;

3. ЧС;

4. СелА;

5. Аорта;

6. ОПА;

7. ГДА;

8. ВБА;

9. Пузырная артерия;

10. Правая нижняя диафрагмальная артерия, отходящая от ЧС;

11 Правая нижняя диафрагмальная артерия, отходящая от аорты;

12. Правая желудочная артерия;

13. Трифуркация ОПА.

Возможными источниками отхождения одной или нескольких аберрантных правых печеночных артерий могут быть:

1. ВБА;

2. ЧС;

3. ОПА;

4. ГДА;

5. Правая почечная артерия;

6. Правая нижняя диафрагмальная артерия, отходящая от ЧС;

7. Правая нижняя диафрагмальная артерия, отходящая от аорты;

8. Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;

9. Правая желудочная артерия;

10. Пузырная артерия;

11. Дорзальная панкреатическая артерия;

12. Ретродуоденальная артерия;

13. ЛЖА;

14. Аорта;

15. Трифуркация ОПА.

В своем исследовании мы наблюдали варианты, при которых правая доля печени имела три независимых источника кровоснабжения. Хотя мы не встретили случаев кровоснабжения левой доли печени из трех независимых источников, возможность существования таких вариантов отрицать нельзя.

Таким образом, можно предположить, что кровоснабжение печени может осуществляться шестью и более печеночными артериями (три левых и три правых).

Исходя из этого, возможное потенциальное число вариантов артериального кровоснабжения печени может быть представлено формулой:

–  –  –

где С – число вариантов;

n – число источников кровоснабжения;

m – число элементов в группе.

Учитывая, что известно 13 источников кровоснабжения левой доли, возможное число вариантов отхождения левых печеночных артерий составляет:

С = 13 + 13х12 + 13х12х11 = 13+78+286 = 377 Учитывая, что известно 15 источников кровоснабжения правой доли, возможное число вариантов отхождения правых печеночных артерий составляет:

С = 15 + 15х14 + 15х14х13 = 15+105+455 = 575 Исходя из этого, возможное число вариантов артериального кровоснабжения печени, при условии, что каждая из долей будет иметь три артерии, составляет:

С = 377 х 575 = 216 775.

Таким образом, можно говорить о том, что в дальнейшем неизбежно открытие все новых и новых вариантов кровоснабжения печени. В то же время при изучении артериальной анатомии особое внимание следует уделять не каким-то новым комбинациям известных вариантов, а вариантам кровоснабжения, в которых аберрантные артерии будут отходить от не описанных ранее источников.

В рутинной практике хирурги и интервенционные радиологи, выполняющие вмешательства на органах гепатопанкреатобилиарной зоны, должны помнить о том, что примерно в 20% случаев им могут встретиться варианты артериального кровоснабжения, не входящие в классификацию N.

Michels и даже не описанные ранее.

Создание простой классификации редких вариантов артериальной анатомии представляется невозможным в связи с их огромным потенциальным разнообразием. Таким образом, в практической деятельности достаточно знать о возможных источниках отхождения аберрантных артерий печени, которых для ЛПА известно 13, для ППА – 15.

В настоящее время ряд исследователей считает, что выполнение рутинной МСКТ-артериографии или магнитно-резонансной ангиографии является достаточным для установления того или иного варианта артериального кровоснабжения перед трансплантацией и другими оперативными вмешательствами на печени [Guiney M.J. et al., 2003;

Prabhasavat K. et al., 2008; Takahashi S. et al., 2002; Winston C.B. et al., 2007;

Winter T.C. et al., 1995; Yang S.H. et al., 2007]. В то же время известно, что возможности визуализации артериального кровоснабжения по данным этих методов не превышают 70% в сравнении с прямой ангиографией даже для идентификации основных 10 типов артериального кровоснабжения [Sahani D.

et al., 2004].

Для уточнения роли неинвазивных методов диагностики представляется оправданным проведение смешанных исследований, в которых не только проводилось бы сравнение чувствительности и специфичности данных МСКТ и ангиографии, но и тщательный анализ послеоперационных осложнений, ряд из которых может быть обусловлен неправильной интерпретацией того или иного варианта анатомии.

По нашему мнению, при планировании сложных оперативных вмешательств, таких как родственная трансплантация печени, выполнение ангиографического исследования весьма желательно как у донора, так и у реципиента. Более того, диагностическая ангиография как составная часть интервенционной радиологии есть и долгое время будет оставаться «золотым стандартом» оценки артериальной анатомии печени.

Проведенный нами анализ значения различных вариантов артериальной анатомии для продолжительности и успешности ХЭПА показал, что наличие нетипичных вариантов в значительной степени усложняет проведение процедуры, а в ряде случаев даже приводит к отказу от намеченного плана лечения. Кроме того, нередко для успешного осуществления вмешательства требуется применение микрокатетерной техники, что значительно увеличивает стоимость операции. Полученные нами данные следует учитывать при планировании и выполнении таких дорогостоящих вмешательств, как радиоэмболизация печени.

При повторных курсах регионарной химиотерапии в случаях серьезных затруднений, возникающих при катетеризации аберрантных артерий (особенно аберрантной ЛПА от ЛЖА), целесообразно рассматривать варианты их перераспределительной эмболизации, призванной централизовать артериальный кровоток и тем самым облегчить проведение последующих вмешательств. К сожалению, в доступной нам литературе мы не нашли исследований, посвященных данному вопросу, однако считаем полученные нами данные весьма интересными и требующими дальнейшего изучения.

Первое подробное описание источников коллатерального кровоснабжения печени выполнено в 1955 г. Автор N. Michels классифицировал 26 путей коллатерального кровоснабжения печени, которые объединил в три группы: 1) 10 основных путей через аберрантные печеночные артерии (замещающие и добавочные), возникающие от ВБА, ЛЖА и других источников; 2) 6 внепеченочных путей, соединяющихся с крупными печеночными артериями; 3) 10 путей вне бассейна ЧС.

В настоящее время пути коллатерального кровотока к печени хорошо изучены [Charnsangavej C. et al., 1982; Koehler R.E. et al., 1975; Mays E.T. et al., 1974; Miyayama S. et al., 2006; Plengvanit U. et al., 1972; Song S. et al., 2002;

Takeuchi Y. et al., 1998; Wirtanen G.W. et al., 1973]. В то же время следует различать коллатеральное кровоснабжение печени и так называемый «паразитарный кровоток», источниками которого являются внепеченочные артерии.

Паразитарный кровоток можно определить как наличие нетипичных источников кровоснабжения, принимающих участие в кровоснабжении внутрипеченочных опухолей при отсутствии гемодинамически значимых изменений печеночных артерий. Основными источниками паразитарного кровотока являются, как правило, правая нижняя диафрагмальная артерия, правая почечная артерия и перипортальные коллатерали ворот печени, особенно в случаях прилежания опухоли к капсуле печени [Burke D. et al., 1995; Cohen A.M. et al., 1987 ].

При проведении повторных курсов регионарной химиотерапии близкое расположение опухоли к капсуле печени с одной стороны может способствовать более раннему возникновению коллатерального кровотока даже при незначительных стенозах печеночных артерий, а с другой – быть причиной более раннего развития стенозов, обусловленных снижением скорости кровотока по магистральным сосудам печени.

Общепризнанным является факт, что проведение повторных курсов длительной ХИПА способствует развитию гемодинамически значимых стенотических поражений артерий печени [Charnsangavej C. et al., 1993]. В частности, при хирургической и чрескожной установке систем порт-катетер возникновение стеноза является одной из основных причин отказа от дальнейшего лечения [Charnsangavej C. et al., 1985; Forsberg L. et al., 1978].

Основной причиной стенотического поражения при длительной катетеризации артериального русла принято считать неправильную технику установки катетера, когда его дистальная часть не фиксируется надлежащим образом (в устье ГДА при хирургической катетеризации или в правой желудочно-сальниковой артерии или ГДА при чрескожной имплантации).

Непрерывная флотация кончика катетера и обусловленные этим постоянные турбулентные потоки крови, по мнению ряда авторов, являются причиной механического повреждения интимы артерии и развития стеноза в дальнейшем [Allen P. et al., 2005; Curley S.A. et al., 1993; Hashimoto M. et al., 2005; Herrmann K.A. et al., 2000; Ricke J. et al., 2004; Yamagami T. et al., 2004].

С другой стороны, в ряде случаев даже прецизионная установка катетера не помогала избежать раннего тромбоза артериального русла [Daly J.M. et al., 1984; Dizon S. et al., 2002; Grosso M. et al., 2000; Oberfield R. et al., 2004].

Повторная катетеризация артерий печени как для проведения кратковременной химиоинфузии, так и для ХЭПА, также нередко приводит к значительным изменениям печеночных артерий с формированием коллатерального кровотока [Hori S. et al., 1991].

В настоящее время подробно описаны как источники коллатерального кровоснабжения печени, возникающие при повреждении печеночных артерий, так и техника проведения регионарной химиотерапии через коллатерали [Kanetsuki I. et al., 1997; Kwon J.W. et al., 2002; Lee K. et al., 2002; Seki H. et al., 1998; Yamagami T. et al., 2004]. Однако такое вмешательство является значительно более трудоемким и дорогостоящим, а в ряде случаев сопровождается своими специфическими осложнениями [Tajima T. et al., 2002]. Кроме того, в ряде случаев от регионарного лечения приходится отказываться, что, несомненно, влияет на общие результаты лечения [Soo C. et al., 1983; Sullivan R.D., 1962]. Тем не менее, в литературе не обсуждался вопрос о причинах развития раннего повреждения артерий печени и факторов, способствующих этому. В нашем исследовании единственным достоверным фактором, способствующим развитию окклюзии артерий печени в процессе регионарной химиотерапии, явилась предрасположенность артерий печени к спазму, которую определяли на этапе диагностической ангиографии. Хотя не выявлено статистически достоверной разницы, необходимо отметить, что более часто предрасположенность к спазму наблюдалась у лиц женского пола и молодого возраста.

Мы обнаружили достоверную корреляцию между предрасположенностью артерий к спазму и развитием окклюзии артерий печени в дальнейшем: гемодинамически значимые изменения артерий печени возникли у 82% пациентов, причем уже после третьего эндоваскулярного вмешательства. При этом данные изменения возникали с равной вероятностью у больных, которым проводили ХЭПА и ХИПА. В связи с этим предложенный нами симптом можно считать фактором неблагоприятного прогноза любого вида регионарной терапии. Такие пациенты должны выделяться в отдельную группу, и для них целесообразно рассматривать альтернативные методы лечения, такие как системная химиотерапия, таргетная терапия, методы локальной деструкции, а также однократно выполняемая радиоэмболизация.

Длительная регионарная внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем является одним из эффективных методов лечения неоперабельных первичных и метастатических опухолей печени [Таразов П.Г., 2000]. Для хирургической установки имплантируемых инфузионных систем вариант анатомии печеночных артерий имеет решающее значение [Kemeny M.M. et al., 1986].

При типичной анатомии катетер, как правило, устанавливают в устье ГДА.

Во время проведения химиоинфузии это обеспечивает равномерное попадание цитостатика в обе доли печени и позволяет добиться длительного локального контроля роста опухоли. Если имеется трифуркация ОПА, установка катетера в устье ГДА ведет к преимущественному попаданию химиопрепарата в одну из долей печени и одновременному прогрессированию опухолевого процесса в контралатеральной доле. То же самое происходит, если имеется одна или несколько аберрантных печеночных артерий. В этих случаях для достижения адекватной перфузии обеих долей печени необходима либо централизация кровотока с перевязкой аберрантных артерий, либо установка двух и более инфузионных систем, либо сосудистая реконструкция или более проксимальная катетеризация [Burke D. et al., 1995 ].

В настоящее время при интраоперационной имплантации системы порткатетер и наличии аберрантных печеночных артерий, как правило, прибегают к их лигированию во время операции [Curley S.A. et al.,, 1993]. Однако обязательным считается проведение теста на наличие междолевых или межсегментарных анастомозов между типичной долевой артерией и артерией, перевязка которой предстоит. Тест осуществляют путем временного пережатия аберрантной артерии с наблюдением за состоянием ишемизированного сегмента печени. Если в течение нескольких минут ишемия сегмента исчезает, артерию перевязывают. После лигирования сосуда осуществляют повторный контроль адекватности перфузии путем внутриартериального введения раствора метиленового синего через порт.

Аналогичная методика, но с использованием ультразвуковой допплерографии, применяется во время трансплантации печени, если предстоит перевязка одной или нескольких аберрантных артерий.

Методика перераспределительной эмболизации аберрантных артерий печени до настоящего времени была изучена недостаточно. В частности, не было проведено исследований оценки адекватности билобарной перфузии с использование внутриартериальной сцинтиграфии печени. В литературе нет данных о возможностях применения более простой методики оценки перфузии в виде внутриартериальной МСКТ-ангиографии печени. Не было сведений о частоте реканализации аберрантных артерий печени, подвергнутых эмболизации.

В нашем исследовании после чрескожного перераспределения кровотока мы не наблюдали случаев реканализации окклюзированной артерии.

Ангиография, выполненная непосредственно сразу после перераспределения кровотока, во всех случаях подтвердила адекватное раскрытие междолевых и межсегментарных коллатералей. После процедуры мы не наблюдали случаев неадекватной и нецелевой перфузии препарата как по данным сцинтиграфии 99m с Tc-макроагрегированным альбумином, так и по данным МСКТартериографии.

Таким образом, проведенное исследование показало, что методика перераспределительной эмболизации печеночных артерий является простой и безопасной. По нашему мнению, она может применяться и для решения других задач, таких как подготовка пациента к ХЭПА или радиоэмболизации.

Проведенное нами исследование подтвердило наличие в печени предсуществующих междолевых и межсегментарных коллатералей, которые при нормальных условиях не функционируют. Этот факт практически моментального раскрытия коллатералей необходимо учитывать при планировании и проведении эмболизации кровоточащих артерий печени (например, при их ятрогенном повреждении или наличии аневризм), так как эмболизация кровоточащего сосуда может оказаться в ряде случаев малоэффективной в связи возникновением кровотока к источнику кровотечения из бассейна артерии смежного сегмента печени.

Таким образом, артериальная анатомия печени весьма разнообразна и имеет очень важное значение при различных видах эндоваскулярных вмешательств, таких как диагностическая ангиография, ХИПА, ХЭПА, радиоэмболизация, эмболизация сосудов с целью остановки внутрипеченочных кровотечений, а также при имплантации инфузионных систем.

Диагностическая ангиография в настоящее время является единственным адекватным методом прижизненной оценки внутрипеченочной гемодинамики. Знание вариантов артериальной анатомии и путей коллатерального и паразитарного кровообращения печени является необходимым для всех практикующих хирургов и интервенционных радиологов, выполняющих вмешательства на печени и смежных органах.

ВЫВОДЫ

1. При анализе ангиограмм 2111 пациентов варианты артериальной анатомии печени, входящие в классификацию N.Michels (1955), выявлены в 1719 наблюдениях (81,4%). Типичная анатомия печеночных артерий имела место в 56,2%. Остальные варианты включали наличие аберрантной левой печеночной артерии от левой желудочной артерии (9,9%), аберрантной правой (9,8%) или общей (1,7%) печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии, сочетание аберрантных правой и левой печеночных артерий (3,8%).

2. Другие варианты кровоснабжения печени наблюдали у 392 пациентов (18,6%). Выявлены 65 таких вариантов, причем 37 из них обнаружены впервые. В исследовании не встретили 46 типов артериальной анатомии, описанных ранее другими авторами.

3. Источниками аберрантной левой печеночной артерии (кроме левой желудочной артерии) были общая печеночная, гастродуоденальная, селезеночная, верхняя брыжеечная и чревная артерии. Источниками аберрантной правой печеночной артерии (кроме верхней брыжеечной артерии) были общая печеночная и гастродуоденальная артерии, а также чревный ствол и аорта.

4. При наличии нетипичной артериальной анатомии печени возрастает техническая сложность выполнения рентгеноэндоваскулярного вмешательства: увеличиваются длительность подолевой химиоэмболизации (на 25%), время рентгеноскопии (на 50%), расход контрастного препарата (на 10%) по сравнению с химиоэмболизацией печени при типичной анатомии (p0,01). Для катетеризации аберрантной левой печеночной артерии применение микрокатетерной техники требуется в восемь раз чаще, чем при типичной анатомии (33% и 4% случаев, соответственно), а еще в 10% эта процедура является технически неосуществимой (p0,05).

5. При проведении диагностической ангиографии спазм печеночных артерий возникает у 13% пациентов. Через три цикла регионарной химиотерапии у 82% этих больных развиваются гемодинамически значимые стенозы и окклюзии артерий печени, в то время как у пациентов без спазма такие изменения отмечаются лишь в 9% наблюдений (p0,01), причем после пятого цикла лечения.

6. Перераспределительная эмболизация аберрантных артерий является эффективным и безопасным методом коррекции артериального кровоснабжения печени для централизации кровотока или прекращения кровоснабжение из труднодоступных для многократной катетеризации артерий. После перераспределительной эмболизации происходит моментальное раскрытие предсуществующих внутрипеченочных коллатералей, которые обеспечивают восстановление кровотока во всех сегментах печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту нетипичных вариантов артериального кровоснабжения печени, в арсенале инструментов, помимо традиционно используемых катетеров Cobra и Hook 4-5F, необходимо иметь модификации разных висцеральных катетеров (Rsch, Simmmons, Roberts и др.), а также микрокатетеры и мини-спирали.

2. У пациентов, имеющих предрасположенность к спазму, перед проведением регионарного лечения целесообразно использовать более глубокую премедикацию с включением спазмолитиков и седативных средств, а также локальное внутриартериальное введение 1-2 мл разбавленного 1% раствора лидокаина.

3. При развитии стенозов и окклюзий артерий печени следует осуществить поиск коллатеральных путей кровоснабжения, которые можно использовать для продолжения регионарной терапии, в первую очередь нижних диафрагмальных, правой внутренней грудной и правой почечной артерий.

4. Многослойная спиральная компьютерно-томографическая артериогепатикография может использоваться для оценки перфузии паренхимы печени после перераспределения артериального кровотока.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аниханова М.Д. Детали топографии кровеносных сосудов и печеночных протоков в пределах ворот печени. // Вестн. хирургии. – 1963. – №3. – С.59Большаков О.П. Некоторые анатомические факторы и зоны риска при операциях на желудке и внепеченочных желчных путях. // Вестн. хирургии. – 1990. – Т.144, № 5. – С.101-103.

3. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. Хирургическая техника и результаты ортотопической трансплантации правой доли печени от живого родственного донора. // Анн. хир. гепатол. – 2001. – Т.6, №2. – С.22-29.

4. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени.

М.: Мед. информ. агентство. – 2008.

5. Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Современные тенденции в комбинированном хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени. // Анн. хир. гепатол. – 2002. – Т. 7, № 2. – С.9-17.

6. Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. СПб.: «Фолиант», 2002.

7. Гуляев В.А., Дубинин С.А., Андрейцева О.И. и др. Артериальное кровоснабжение печени в аспекте ее трансплантации. // Анн. хир. гепатол. – 2001. – Т.6, №2. – С.47-53.

8. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., и др. Спиральная компьютерная томография: возможности различных поколений томографов в определении нормальной сосудистой анатомии печени. Часть 1. Анатомия афферентных сосудов печени. // Анн. хир. гепатол. – 2009. – Т.14, № 2. – С.44-52.

9. Михайлов Г.А. Хирургическая анатомия внутриорганного отдела левой добавочной артерии печени. // Вестн. хирургии. – 1964. – № 1. – С.21-26.

10. Михайлов Г.А. Хирургическое значение топографии сосудов и желчных протоков в воротах печени при их атипичном делении и формировании. // Вестн. хирургии. – 1976. – № 4. – С.32-37.

11. Руммо О.О., Коротков С.В., Щерба А.Е. с соавт. Анатомия печеночной артерии: клиническое значение при трансплантации печени. // Анн. хир.

гепатол. – 2011. – Т.16, №3. – С.72-78.

12. Скипенко О.Г., Мовчун А.А. Технологические аспекты подготовки печени уменьшенных размеров и расщепленной печени. // Анналы РНЦХ РАМН. – 2000. – № 9. – С.35-42.

13. Таразов П.Г. Артериальная химиоинфузия в лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени (обзор литературы). // Вопр. онкологии. – 2000. – Т.46, № 5. – С.521-528.

14. Таразов П.Г. Эмболизация печеночной артерии при нетипичных анатомических вариантах ее строения у больных злокачественными опухолями печени. // Вестн. рентгенологии. – 1990. – № 2. – С.28-32.

15. Умбрумянц О.А. О топографии кровеносных сосудов и желчных протоков в воротах печени. // Вестн. хирургии. – 1967. – № 6. – С.52-57.

16. Цагарейшвили А.В. Дополнительная артерия печени от левой желудочной артерии // Вестн. хирургии. – 1956. – № 1. – С.107-110.

17. Цагарейшвили А.В. Различия в отхождении левой желудочной артерии и их практическое значение при резекции желудка. // Вестн. хирургии. – 1959. – №11. – С.104-107.

18. Цай Г.Е. Хирургическая анатомия кровеносных сосудов и печеночных протоков в области ворот печени. // Клиническая хирургия. – 1981. – №9. – С.16-18.

19. Юльчиев И.Ю. Особенности формирования артерий печени человека и их практическое значение. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1984. – Т. 86, № 6. – С.31-35.

20. Якубовская Е.В. К топографии внепеченочного отдела левой печеночной артерии человека. // Нов. хир. арх. – 1959. – №3. – С.24-30.

21. Adachi B. Das Arteriensystem der Japaner. // Kenkyusha Press. – Kyoto. – 1928.

22. Allen P., Nissan A., Picon et al. Technical complications and durability of hepatic artery infusion pumps for unresectable colorectal liver metastases: An institutional experience of 544 consecutive cases. // J. Am. Coll. Surg. – 2005. – Vol.201, No.1

– P.57-65.

23. Allen P.J., Stojadinovic A., Ben-Porat L. et al. The management of variant arterial anatomy during hepatic arterial infusion pump placement. // Ann. Surg. Oncol. – 2002. – Vol.9, No.9. – P.875-880.

24. Arnold M., Kreel L., Lo Y., Law H. Are the hepatic arteries «end arteries»? – Invest. Radiol. – 1991. – Vol.26, No.4. – P.337-342.

25. Bageacu S., Abdelaal A., Ficarelli S. et al. Anatomy of the right liver lobe: A surgical analysis in 124 consecutive living donors. // Clin Transplant. – 2011. – Vol.25, No.4. – P.447–454.

26. Bong J.J., Karanjia N.D., Meneses N. et al. Total gastric necrosis due to aberrant arterial anatomy and retrograde blood flow in the gastroduodenal artery: A complication following pancreaticoduodenectomy. // H.P.B. – 2007. – Vol.9, No.6.

– P.466-469.

27. Branco R.S. Tronc coeliaque et ses branches de artere hepatique en particulier.

Paris.– G. Steinheil. – 1912.

28. Braun M.A., Collins M.B., Wright P. An aberrant right hepatic artery from the right renal artery: Anatomical vignette. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 1991. – Vol.14, No.6. – P.349-351.

29. Breedis C., Young G. Blood supply of neoplasms in the liver. // Fed. Proc. – 1949.

– Vol.8. – No.1. – P.351-351.

30. Browne E.Z. Variations in origin and course of the hepatic artery and its branches:

Importance from surgical viewpoint. // Surgery. – 1940. – No.8. – P.424-445.

31. Burke D., Earlam S., Fordi C., Allen-Mersh T.G. Effect of aberrant hepatic arterial anatomy on tumor response to hepatic artery infusion of floxuridine for colorectal liver metastases. // Br. J. Surg. – 1995. – Vol.82, No.8. – P.1098-1100.

32. Catalano O.A., Singh A.H., Uppot R.N. et al. Vascular and biliary variants in the liver: Implications for liver surgery. // Radiographics. – 2008. – Vol.28, No.2. – P.359-378.

33. Charnsangavej C., Kirk I.R., Dubrow R.A. et al. Arterial complications from longterm hepatic artery chemoinfusion catheters: Evaluation with CT. – AJR. – 1993. – Vol.160, No.4. – P.859-864.

34. Charnsangavej C., Chuang V.P., Wallace S. et al. Angiographic classification of hepatic arterial collaterals. // Radiology. – 1982. – Vol.144, No.3. – P.485-494.

35. Charnsangavej C., Carrasco C., Wallase S. et al. Hepatic arterial flow distribution with hepatic neoplasms: significance in infusion chemotherapy. // Radiology. – 1985. – Vol.165, No.10. – P.71-73.

36. Chitra R. Clinically relevant variations of the coeliac trunk. // Singapore Med. J. Vol.51, No.3. – P.216 – 219.

37. Chuang V.P., Wallace S. Hepatic arterial redistribution for intraarterial infusion of hepatic neoplasms. // Radiology. – 1980. – Vol.135, No.2. – P.295-299.

38. Cohen A.M., Higgins J., Waltman A.C. et al. Effect of ligation of variant hepatic arterial structures on the completeness of regional chemotherapy infusion. // Amer.

J. Surg. – 1987. – Vol.153, No.4. – P.378-380.

39. Covey A.M., Brody L.A., Maluccio M.A. et al. Variant hepatic arterial anatomy revisited: Digital subtraction angiography performed in 600 patients. // Radiology.

– 2002. – Vol.224, No.2. – P.542-547.

40. Curley S.A., Chase J.L., Pharm D. et al. Technical consideration and complications associated with the placement of 180 implantable hepatic arterial infusion devices.

// Surgery. – 1993. – Vol.114, No.5. – P.928-935.

41. Daly J.M., Kemeny N., Botet J. Long-term hepatic arterial infusion chemotherapy.

// Arch. Surg. – 1984. – Vol.119, No.8. – P. 936-941.

42. Dizon S., Kemeny N.E. Intrahepatic arterial infusion of chemotherapy: Clinical results. // Semin. Oncol. – 2002. – Vol.29, No.2. – P.126-135.

43. Douard R., Etorre G.M. Chevallier J.M. Celiac trunk compression by arcuate ligament and living-related liver tansplantation: A two-step strategy for flowinduced enlargement of donor hepatic artery. // Surg. Radiol. Anat. – 2002. – Vol.24, No.5. – P.327-331.

44. Erbay N., Raptopoulos V., Pomfret E.A. et al. Living donor liver transplantation in adults: Vascular variants impotant in surgical planning for donors and recipients. // AJR. – 2003. – Vol.181, No.1. – P.109-114.

45. Erden A., Dnceli E., stner E., Gen Y. The significance of the right hepatic artery originating from the superior mesenteric artery in patients with cavernous transformation of the portal vein. // Diagn. Interv. Radiol. – 2009. – Vol.15, No.3 – P.31–35.

46. Fasel J.H., Muster M., Gailloud P.et al. Duplicated hepatic artery: radiologic and surgical implications. // Acta Anat. – 1996. – Vol.157, No.2. – P.164-168.

47. Forsberg L., Hafstrom L., Lunderquist A., Sundqvist K. Arterial changes during treatment with intrahepatic aterial infusion of 5-fluorouracil. // Radiology. – 1978.

– Vol.125, No.1. – P.49-52.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«RU 2 441 601 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК A61B 17/00 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21)(22) Заявка: 2010130400/14, 20.07.2010 (7...»

«ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕЧЕВОГО ОБЩЕНИЯ "ВРАЧ—ПАЦИЕНТ" КАК КЛЮЧЕВАЯ ТЕМА КУРСА "КУЛЬТУРА РЕЧИ ВРАЧА" Т.Ф. Матвеева Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473 Статья посвящена рассмо...»

«1 Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов Анестезия и интенсивная терапия при острой жировой дистрофии печени у беременных Клинические рекомендации. Протокол лечения. Оглавление Список сокращений.. 3 Методология.. 4 Введение. Основные по...»

«Профилактика гриппа и ОРВИ: памятка населению Грипп — острое сезонное вирусное заболевание. Вирусы подразделяются на 3 типа: А, В и С, каждый имеет свои штаммы, что позволяет вирусу свободно проходить барьеры иммунологической защиты человека. Болезнь опасна своей непредсказуемостью. Эпидемии гриппа случаются каждый...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский Университет ЛАТИНСКИЙ ЯЗЫК ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ Учебное пособие дл...»

«УДК 004.353 + 159.9 + 340.6 ОСОБЕННОСТИ ЗАЩИТЫ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ОРГАНАХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Л.В. Астахова, Я.А. Сапожников Выявлены особенности защиты персональных данных в органах судебномедицинской экспер...»

«А В. Айвазян, А М Войно-Ясенецкий ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ "Н а ук а "АКАДЕМИЯ НАУК СССР О ТД ЕЛ ЕН И Е Ф И ЗИ О Л О ГИ И A.В.Айвазян, А М Войно-Ясенецкий ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ О тветственный редактор до кто р медицинских наук, пр о ф ессо р B. В. М А ЗИ Н М ОСКВА "Н А У КА " УДК 616.6...»

«2.6. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ И УСТОЙЧИВОСТЬ К НЕКОТОРЫМ БОЛЕЗНЯМ Аномалии, обусловленные мутациями генов. За длительный пе­ риод разведения у некоторых пород крупного рогатого скота на­ копился определенный груз ге...»

«Серия Медицина. Фармация. 2012. № 22 (141). Выпуск 20/2 gg НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ УДК 616.314;616.31-08 ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП О.Н. САПРОНОВА В представленной статье автор приводит обзор...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ П...»

«КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УДК 619: 616.72-001.6: 616-089 Вывих височно-нижнечелюстного сустава и технология оперативного лечения у кошачьих С.А. Ягников1,2 (yagnikovorc@yandex.ru), П.В. Матушко3 (vetpro...»

«90 tesis в отдаленных результатах тромбоз выявМатериал и методы лен в 5-ти случаях. Верификация тромбоза в В Республиканской клинической больстенте проводилась с помощью ультразвуконице им. Г.Г. Куватова с 2008 года накоплен вого дуплексного сканирования (отсутствие опыт выполнения 75...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ СВОДНЫЙ ДОКЛАД о результатах и основных направлениях деятельности Калининград Содержание: ВВЕДЕНИЕ ЦЕЛИ И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРАВИТЕЛЬСТВА КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ 1. ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА И УРОВНЯ ЖИЗНИ 1.1. Повышение материального уровня жизни населения 1....»

«mini-doctor.com Инструкция Азопрол Н Ретард таблетки пролонгированного действия, 50 мг/12,5 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Азопрол Н Ретард таблетки про...»

«ПОЛУЧЕНИЕ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ВОДНО-СПИРТОВЫХ И ВОДНЫХ ЭКСТРАКТОВ НАОСНОВЕ "RHISOMATIS SANGIOSORBAE" Орлова А., Омарова Р.А., Грудько В.А. Казахский национальный медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан, Национальный фармацевтический универс...»

«ОТЧЕТ о клиническом применении препарата Алфлутоп для лечения остеоартроза в травматолого-ортопедической практике.ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Н.Н. Приорова. Отделение спортивной и балетной травмы. Д.м.н. Миронова З.С, д.м.н. Орлецкий А.К., Нацвилишвили З.Г., Макнасси С....»

«ИБРАГИМОВА АЛИНА РИШАТОВНА ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ ФАКТОРОВ РОСТА И АЛЬФА-2МИКРОГЛОБУЛИНА ФЕРТИЛЬНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ "ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ" И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ "АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕ...»

«RED: 02 PA 7.5.1 ДАТA: 20.12.2013 Аналитическая программа PAG. 1/8 Одобрено Одобрено на заседании Совета Факультета На заседании кафедры Фармакогнозии и Фармации фармацевтической ботаники Протокол Nr. 4 от 12 июня 2014 Протокол Nr.15 от 05 июня 2014 Декан Факультета Фармации Заведующи...»

«Тематика занятий для субординаторов акушеров-гинекологов на 2016-2017 учебный год ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ 1. Этика и деонтология. Организация медицинской помощи: организация...»

«Кашталап Василий Васильевич КЛИНИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени доктора...»

«Заболевания с x-доминантным типом наследования Зятьков С. С. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Тюменский Государственный Медиц...»

«УДК 615.322.07(075) ББК 48.58я73 Ф 91 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия редакционноиздательским советом УО "Витебская ордена "Знак Почета" государственная академия ветеринарной медицины" от 01.03. 2011 г. (протокол №2) Авторы: д-р с.-х. наук,...»

«Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2014, № 3 © КОРНИЛОВ Д.Н., ПОПОВ И.В., РАЕВСКАЯ Л.Ю., ГОЛЬДБЕРГ О.А., ЛЕПЕХОВА С.А. – 2014 УДК: 616.74-018.38-089.84:616-092.9 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СВЕРХЭЛАСТИЧ...»

«Серия "Психология развития" Еще одним средством развития самосознания традиционно считается доверительное общение с другом, любимым человеком, узким кругом близких друзей. Но в настоящее время такие формы общения становятся все большей редкостью. Доминирует то, что А. В. Толстых назвал в свое время "зрелищным обще...»

«СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО МЕДИЦИНСКИХ ГЕНЕТИКОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТИРОЗИНЕМИЕЙ 1 ТИПА Главный внештатный специалист педиатр Минздрава...»

«РИСКОВАННОЕ ПОВЕДЕНИЕ И ВИЧ/СПИД В УКРАИНЕ Авторский коллектив: Роберт Е. Бутс, Ph.D., Кароль Ф. Квятковский, Вейн Е. К. Легман, Ph.D., Джон Т. Брюстер, L.C.S.W. (Отделение по изучению химических зависимостей, Факультет психиатрии, Школа медицины, Университет Колорадо, Денвер, 1741 Vine Street, Denver, CO...»

«ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата ЦИПРАМИЛ Регистрационный номер: П N014835/01-2003 Торговое название: ЦИПРАМИЛ Международное непатентованное название: циталопрам. Лекарственная форма:...»

«WWW. MEDLINE.RU, ТОМ 14, ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ, 24 ЯНВАРЯ 2013` ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА Зенина М.Н.1, Козлов А.В.2, Бессмельцев С.С.1 Российский научно-исследовательский институт гематологии...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.