WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«Ж.В.Веснина, А.М.Гуляев Радионуклидная диагностика контраст-индуцированной дисфункции почек Визуализация с помощью контраст-усиленных рентгеновских ...»

Ж.В.Веснина, А.М.Гуляев

Радионуклидная диагностика контраст-индуцированной дисфункции почек

Визуализация с помощью контраст-усиленных рентгеновских лучей остается

важным способом диагностики и лечения сердечно-сосудистых и других заболеваний.

Наряду с расширением использования рентгеноконтрастных средств (РКС), все больше

внимания уделяется вопросам их безопасности, представляющей собой одно из основных

требований при их клиническом использовании.

Одним из побочных эффектов РКС является развитие контраст-индуцированной дисфункции почек (КИДП), которая по частоте встречаемости занимает третье место после сердечно-сосудистых и аллергических осложнений. При этом даже незначительное снижение почечной функции под влиянием РКС может значительно осложнить течение основного заболевания. В связи с этим исследователи и клиницисты всегда уделяли большое внимание функции почек при проведении рентгеноконтрастных исследований.

Наиболее часто используемое определение КИДП (или контраст-индуцированной нефропатии (КИН)) – это «острое снижение почечной функции, возникающее в результате внутрисосудистого введения РКС, при отсутствии альтернативных этиологических факторов». В исследовательских целях КИН наиболее часто определяют как повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более чем на 25% от исходного уровня или более чем на 0.5 мг/дл (44.2 мкмоль/л) в течение 48-72 часов от момента введения контраста. Как правило, подъем концентрации креатинина достигает пика на 3-5 сутки и возвращается к исходному уровню на 7-10 день.

Умеренное транзиторное снижение СКФ возникает после введения КС почти у всех пациентов. КИН является третьей по частоте причиной развития внутрибольничного острого повреждения почек (ОПП) и составляет 10% от всех случаев. Возникнет ли у пациента клинически значимое ОПП, в значительной степени зависит от наличия или отсутствия определенных факторов риска.

Мультивариантный анализ проспективных исследований показал, что при исходно сниженной функции почек риск развития КИН возрастает практически экспоненциально в зависимости от степени выраженности почечной дисфункции.

Большие дозы КС и неоднократные инъекции в течение 72 ч повышают вероятность развития КИН. Также важен способ введения – РКС менее нефротоксичны при внутривенном введении, чем при внутриартериальном. Пожилой возраст (старше 60 лет), применение потенциально нефротоксичных лекарственных средств, снижение объема циркулирующей крови и ХСН также являются факторами риска КИН.

Частота развития КИН, по данным нескольких проспективных исследований, варьирует от 12 до 27%. В эпидемиологическом исследовании 1800 пациентов, подвергнутых инвазивным сердечно-сосудистым процедурам, частота развития КИН составила 14.5%. У пациентов без каких-либо значительных факторов риска в проспективном исследовании частота развития КИН в среднем составила около 3%. С другой стороны, частота развития КИН под действием контрастов увеличивается при наличии факторов риска и может проявиться в 10-30% случаев. Так, развитие КИН после коронарной ангиографии было отмечено у 50% пациентов с диабетической нефропатией, несмотря на использование низкоосмолярных контрастных средств (НОКС) и адекватную гидратацию. В другом исследовании у пациентов с сахарным диабетом и умеренным снижением почечной функции частота КИН составила 9-40%, а у больных со значительно выраженной почечной дисфункцией достигла 50-90%. Еще в одном исследовании частота развития КИН прогрессивно возрастала от 1.2 до 100% при увеличении числа факторов риска от 0 до 4. Частота КИН, требующая проведения диализа, по данным разных авторов, колеблется от 0.4 до 1.4%. Однако в таких ситуациях внутрибольничная летальность очень высока (25.5-71.5%).

Указанные различия могут быть обусловлены использованием различных подходов к диагностике поражения почек, определению дисфункции почек, различиями в выборках пациентов, видах радиологических процедур и наличием других возможных причин ОПП.

В настоящее время в кардиологической и кардиохирургической практике диагностика острого повреждения почек основывается на определении объема мочевыделения за 6 часов, концентрации креатинина в крови и/или его клиренса.

Предложенная классификация доказала свою ценность в качестве инструмента для определения риска краткосрочных и отдаленных осложнений у пациентов с ишемическим повреждением почек. В многочисленных исследованиях, посвященных развитию острой почечной недостаточности у пациентов после кардиохирургических вмешательств, степень нарушения функции почек, определенная с помощью вышеуказанных методов, достоверно коррелировал с процентом смертности.

У пациентов в результате развития КИН наблюдается острое повышение уровня СКр в период от 24 до 48 ч после введения контраста. Поскольку пик увеличения СКр приходится, в основном, на 3-5 сутки, большинство исследователей проводят его определение через 48-72 ч после рентгеноконтрастной процедуры. Согласно данным Европейского общества урорадиологов, суррогатными показателями острой почечной недостаточности являются относительное увеличение уровня креатинина в сыворотке 25% или абсолютное увеличение 0.5 мг/дл в течение 72 ч после вмешательства с введением РКС.

Одним из основных проявлений дисфункции почек является снижение СКФ.

Используя полученные значения СКр можно рассчитать клиренс креатинина (КК), отражающий, по мнению многих исследователей, СКФ.

Используют главным образом 2 способа расчета:

1. Метод Кокрофта-Голта, по которому СКФ = (140 – возраст) вес в кг/креатинин сыворотки (мкмоль/л) 0.81 (0.85 для женщин);

2. Метод MDRD, по которому СКФ = 186.3 креатинин сыворотки – 1.154 возраст – 0.203 (0.742 для женщин) (1.21 для афро-американцев).

Однако для ранней диагностики ОПП такие традиционные маркеры, как концентрация креатинина и мочевины недостаточно чувствительны, поскольку, как отмечено рядом исследователей, в некоторых случаях изменения уровня СКр не отражают соответствующее нарушение СКФ. Значимость креатинина повышается по мере прогрессирования ХПН. При этом почки обладают значительным функциональным резервом, поэтому концентрация креатинина не изменяется до тех пор, пока не утрачена функция около 60% почечной паренхимы (через 2-3 дня после развития ОПП). Высокий сывороточный креатинин неспецифичен для повреждений почек, его уровень может варьировать в широком диапазоне в зависимости от многих неренальных факторов. На концентрацию креатинина в сыворотке крови, наряду с функциональной активностью почек, влияет объем циркулирующей плазмы. Возможные нарушения метаболизма креатинина, а также неточность при измерении уровня последнего в пробах крови также могут вносить погрешность в оценку его клиренса. Кроме того, значения СКФ, рассчитанные по клиренсу креатинина не являются достаточно точными, т.к. уровень сывороточного креатинина зависит не только от его клубочковой фильтрации, но и состояния канальцевой секреции. Следовательно, креатинин не является идеальным маркером для измерения СКФ.

Также, согласно литературным данным, на данный момент не существует универсального метода диагностики КИДП и интерпретации полученных результатов, особенно при наличии незначительных изменений функции почек под влиянием контрастного агента. Отсутствие единого подхода усложняет прямое сравнение между различными исследованиями, в которых определяли частоту нарушения функции почек.

Поэтому поиск и внедрение в клиническую практику неинвазивной диагностической технологии, позволяющей обнаружить повреждение почек на самых ранних его стадиях, является актуальным направлением Одним из этиологических факторов, участвующих в патогенезе развития КИН является прямое токсическое действие РКС на клетки нефронов и эпителия канальцев, приводящее в результате их повреждения к высвобождению ферментов и энзимурии.

Поэтому определение уровня энзимов в моче было использовано рядом исследователей в качестве маркеров повреждения канальцев почек под влиянием РКС. Arici c соавт.

обнаружили повышение уровня сывороточного креатинина и экскреции с мочой глютатиона S-трансферазы альфа через 24 ч после коронарной ангиографии. В другом исследовании проводили измерение уровня 15-изопростана F2t – специфического маркера оксидативного стресса, средняя величина которого достоверно увеличилась после коронарной ангиографии по сравнению с исходным значением (р = 0.007). Помимо указанных энзимов в качестве маркеров КИН были также использованы аланинаминопептидаза и щелочная фосфатаза. Однако взаимосвязь между снижением СКФ и наличием энзимурии под действием РКС не была установлена. Пик энзимурии приходится на первый 6-тичасовой период после введения РКС, и возвращение к нормальным значениям происходит в течение 24-48 ч. Поэтому скрининг ферментов в моче, как полагают, играет незначительную роль в клинической оценке КИН.

Другой метод диагностики контраст-индуцированной нефропатии основан на выявлении высокой и длительно сохраняющейся (от 12 до 48 ч после введения РКС) плотности кортикального слоя почек (стойкой нефрограммы) при компьютерной томографии абдоминальной области. Однако данный признак наблюдался и у здоровых добровольцев, которым были введены большие дозы низкоосмолярного РКС, но при этом функция почек оставалось нормальной. Кроме того, наличие стойкой нефрограммы не коррелировало с экскрецией канальцевых ферментов. В настоящее время существует мнение, что стойкая нефрограмма не является специфическим признаком и зачастую может наблюдаться без нарушения почечной функции, однако его наличие может служить противопоказанием для повторного введения РКС.

В качестве гломерулярного тест-агента (маркера СКФ) был предложен цистатин С – катионоактивная низкомолекулярная цистеин-протеаза, которая продуцируется всеми ядерными клетками с постоянной скоростью и не метаболизируется в сыворотке крови.

Продукция цистатина С, в отличие от креатинина, считается мало зависящей от различных факторов: возраста, пола, мышечной массы и гидроволемии организма.

Принято считать, что элиминация цистатина С более чем на 99% осуществляется почками путем гломерулярной фильтрации, и в интактном виде его молекула не подвергается канальцевой секреции и реабсорбции. Исходя из этого, использование концентрации цистатина С для оценки СКФ имеет определенные преимущества перед другими маркерами. Определение сывороточного уровня цистатина С для диагностики КИН использовали в своем исследовании Rickli с соавт. Было показано, что уровень цистатина С достигал своего пика через 24 ч после введения контраста и через 48 ч возвращался к исходному уровню, в то время как величина креатинина к этому периоду еще продолжала повышаться. Увеличение в крови концентрации цистатина С также опережало повышение концентрации креатинина крови на 1-2 сут и расценивалось как признак I - II стадий ОПП у больных в послеоперационном периоде. Поэтому определение уровня данного маркера позволяет выявить развитие острого повреждения почек на более ранней стадии и с большей специфичностью по сравнению с общепринятым методом диагностики по уровню креатинина. К сожалению следует отметить, что помимо функции почек на содержание цистатина С влияют подъем уровня С-реактивного белка, терапия стероидами, ревматоидный артрит.

Еще более ранним предиктором нефропатии, индуцированной контрастными препаратами, может служить NGAL – neutrophil gelatinase–associated lipocalin (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов). Впервые NGAL был выделен из супернатанта активированных нейтрофилов человека, но синтезироваться он может в разных органах и в разных типах их клеток.

При ишемическом и токсическом повреждении почек многократно увеличивается экспрессия липокалина в клетках канальцевого эпителия, возрастает его концентрация в плазме крови (s-NGAL) и экскреция с мочой (u-NGAL), опережая на 24-48 ч повышение уровня креатинина. Таким образом, имеются основания рассматривать NGAL в качестве раннего чувствительного неинвазивного маркера острого повреждения почек.

Специальные исследования показали, что NGAL является точным предиктором нефротоксического поражения почек после введения контрастов при проведении, в частности, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Так, группой авторов из Польши в ряде исследований было установлено, что уровни s-NGAL достоверно повышаются через 2, 4 и 8 ч после ЧТКА, а уровни u-NGAL – через 2, 4 и 24 ч после рентгеноконтрастной процедуры. При этом уровни s-NGAL, повышенные через 2, 4 и 8 ч после ЧТКА предсказывают нефропатию с чувствительностью 90% и специфичностью 74%, а уровни u-NGAL, повышенные через 4, 8 и 24 ч, предсказывают нефропатию с чувствительностью 76% и специфичностью 80%. В другом исследовании, нефропатия, вызванная рентгено-контрастными препаратами, была зарегистрирована у 13 (8,7%) из 150 пациентов, подвергнутых ЧТКА. Через 24 ч уровни u-NGAL были значительно повышены у тех больных, у которых впоследствии развилась нефропатия, в то время как уровни сывороточного креатинина к этому времени повышенными еще не были. В другом проспективном исследовании наблюдали педиатрических пациентов, подвергавшихся селективной катетеризации сердца с введением неионного мономера йоверсола. Развитие нефропатии было зафиксировано у 12% больных. При этом нефропатия, определяемая как 50% повышение базового уровня сывороточного креатинина, была диагностирована только через 6 – 24 ч после введения контраста, в то время как повышение уровней u-NGAL (135 +/- 32 против 11,6 +/- 2 нг/мл) и s-NGAL (151 +/- 34 против 36 +/- 4 нг/мл) наблюдалось уже через 2 ч после введения контраста.

При пограничном уровне 100 нг/мл чувствительность и специфичность для u-NGAL (через 2 ч после введения контраста) составляли 73% и 100%, а для s-NGAL (тоже через 2 ч) - 73% и 100%, соответственно. Авторы считают, что уровни NGAL, измеренные через 2 ч после введения контраста – мощный независимый предиктор контраст-индуцированной нефропатии.

Согласно многочисленным исследованиям, повышенные уровни NGAL – ранний маркер развития ОПП после кардиохирургических операций. Повышение концентрации NGAL в крови и в моче обнаруживается уже спустя 2-6 ч. после кардиохирургических вмешательств и отражает раннюю стадию послеоперационного ОПП (чувствительность 90%). Кроме того, было обнаружено, что через 1 ч после операции у кардиохирургических пациентов с наиболее высокими уровнями интерлейкина-6 было обнаружено и более значительное содержание в крови NGAL. Впоследствии у 70% таких больных было диагностировано ОПП.

Следует отметить, что при ОПП повышение в крови концентрации цистатина С развивается спустя 10 ч. после обнаружения гиперэкскреции NGAL.

Таким образом, имеются основания рассматривать NGAL в качестве раннего чувствительного неинвазивного маркера острого повреждения почек. При этом уровни NGAL в плазме крови (s-NGAL) и в моче имеют сходное диагностическое и прогностическое значение по отношению к ОПП. Однако в настоящее время, по ряду объективных причин определение уровня цистатина С и липокалина не нашло широкого применения в повседневной клинической практике.

Таким образом, на данный момент не существует универсального метода диагностики дисфункции почек и интерпретации полученных результатов, особенно при наличии незначительных изменений ренальной функции.

Функция мочевыводящей системы может быть изучена с помощью радионуклидных методов исследования, которые дают возможность оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, состояние паренхимы и кровоснабже-ние почек, топографию всего органа и отдельных его участков.

Радионуклидная реносцинтиграфия, в свою очередь, позволяет уже на самых ранних стадиях развития почечной недостаточности, когда еще отсутствуют какие-либо клинические и/или биохимические проявления, диагностировать ренальную дисфункцию.

Преимуществом нефросцинтиграфии является то, что она позволяет диагностировать степень выраженности и уровень поражения ренальных функций при хронических заболеваниях почек. Динамическая сцинтиграфия почек может сочетаться с проведением ангионефросцинтиграфии для оценки кровоснабжения почек, а также позволяет рассчитать почечный плазмоток (при использовании 99mТс-МАГЗ) или скорость клубочковой фильтрации (исследование с 99mТс-ДТПА). Метод представляет собой один из наиболее информативных и одновременно достаточно простой способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни и реноваскулярной артериальной гипертензиии.

Хотелось бы подчеркнуть, что указанный метод является физиологичным, легко воспроизводимым, безопасным для больного и позволяет не только своевременно диагностировать ту или иную патологию, но и проводить мониторинг результатов

Похожие работы:

«Общероссийская общественная организация трансплантологов "Российское трансплантологическое общество"ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ОТ АВО-НЕСОВМЕСТИМОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА Национальные клинические рекомендации 2015 год Оглавление Введ...»

«Алла Билдэ Магистр астроминералогии, бакалавр астропсихологии, физик Руководитель Школы Астрологии и Практической Психологии „Selna Plus” Сам себе волшебник В преддверии нового 2009-го года правител...»

«ЗАО "ЭКОлаб" ГУЗ "Саратовский областной кожно-венерологический диспансер" С.Г. Марданлы, Г.Ю. Куляш Проблемы достоверности и объективной оценки результатов лабораторной диагнос...»

«Рос­ ий­ кий­бла­ о­ во­ и­ ель­ ый­фонд­ сс гт рт н "Нет­ал­ о­ о­ из­ у­и­нар­ о­ а­ ии"­(НАН) кгл м кмн Е.И.­Цымбал ЖЕСТОКОЕ­ОБРАЩЕНИЕ­С­ДЕТЬМИ: пРИчИНы,­пРОявлЕНИя,­пОСлЕДСТвИя (издание­второе­исправленное­и­дополненное) МОС­ ­ А­2010­ КВ Цымбал­Евгений­Иосифович кандидат­медицинских­наук,­советник­юст...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2011. №2. С. 159–164. УДК [615.32+581.192.1]:582.962 ВЛИЯНИЕ ВЫБРОСОВ АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА НА ЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ЛИСТЬЕВ ПОДОРОЖНИКА БОЛЬШОГО К.Э. Зубарева1, К.В. Качкин1*, Т.И. Сиромля2 © Новоси...»

«Министерство здравоохранения и социального развития РФ Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России" Государственное бюджетное образовательное учрежден...»

«Дмитриенко Галина Владимировна Показатели врожденного иммунитета как критерий раннего прогнозирования течения гестационного процесса. 14.01.01 акушерство и гинекология Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный ру...»

«Республика Калмыкия Приказ от 23 июля 2012 года № 1001ПР/111­П/133­ПР О мерах по предупреждению профессионального заражения медицинских работников вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитов B и С Принят Министер...»

«КОЛОМАЦКАЯ ПОЛИНА БОРИСОВНА КОНФОКАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ЭНДОМИКРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА 14.01.12 онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 Работа выполнена в ФГБУ "Российский научный центр...»

















 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.