WWW.DOC.KNIGI-X.RU
Ѕ≈—ѕЋј“Ќјя  »Ќ“≈–Ќ≈“  Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј - –азличные документы
 


Ђ–ќ——»…— »… Ќј÷»ќЌјЋ№Ќџ… »——Ћ≈ƒќ¬ј“≈Ћ№— »… ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ »ћ≈Ќ» Ќ. ». ѕ»–ќ√ќ¬ј ћ»Ќ»—“≈–—“¬ј «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я » —ќ÷»јЋ№Ќќ√ќ –ј«¬»“»я –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»» ...ї

Ќ≈ ќћћ≈–„≈— јя ќ–√јЌ»«ј÷»я

Ђј——ќ÷»ј÷»я ћќ— ќ¬— »’ ¬”«ќ¬ї

–ќ——»…— »… Ќј÷»ќЌјЋ№Ќџ… »——Ћ≈ƒќ¬ј“≈Ћ№— »…

ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“ »ћ≈Ќ» Ќ. ». ѕ»–ќ√ќ¬ј

ћ»Ќ»—“≈–—“¬ј «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я » —ќ÷»јЋ№Ќќ√ќ –ј«¬»“»я

–ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»»

Ќј”„Ќќ-»Ќ‘ќ–ћј÷»ќЌЌџ… ћј“≈–»јЋ

јЋ»ћ≈Ќ“ј–Ќќ«ј¬»—»ћџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ” Ў ќЋ№Ќ» ќ¬:

»«Ѕџ“ќ„Ќјя ћј——ј “≈Ћј, ƒ≈‘»÷»“ ћј——џ “≈Ћј, јЌ≈ћ»я,

…ќƒƒ≈‘»÷»“Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я, √»ѕќ¬»“јћ»Ќќ«џ

ћосква 2011 г.

ќглавление: страница I. »збыточна€ масса тела 3 II. ƒефицит массы тела 13 III. јнеми€ 20 IV. …оддефицитные состо€ни€ 25 V. √иповитаминозы 33 —писок использованной литературы 38

»«Ѕџ“ќ„Ќјя ћј——ј “≈Ћј

I.

«а последние 20 лет распространенность ожирени€ среди детей в возрасте от 6 до 11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков от 12 до 19 лет Ч почти в 3 раза (с 5 до 14%). ¬ насто€щее врем€ в развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением. ¬ –оссийской ‘едерации ожирение диагностируетс€ у 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей Ч в городской.

Ќесмотр€ на все успехи генетики, очевидно, что у подавл€ющего большинства людей нет моногенного наследовани€ ожирени€, и причины избыточной массы тела лежат в особенност€х стил€ жизни и пищевого поведени€. ’орошо известно, что у детей с избыточным весом энергетическа€ ценность рациона в среднем на 50% превышает возрастные потребности, преобладают углеводистые и жировые продукты, режим питани€ нарушен, нередко отмечаетс€ малоподвижный образ жизни.

–езультаты Ѕогалузского исследовани€ показали, что склонность к избыточной массе тела у подростков сохран€етс€ и во взрослом возрасте, поэтому профилактические меры, прин€тые еще в детском возрасте, благопри€тно вли€ют на здоровье в дальнейшей жизни. ѕочти 2/3 детей с ожирением станов€тс€ взрослыми, страдающими ожирением. ќсновным фактором риска развити€ ожирени€ у детей 8 летного возраста, вступающих в период полового созревани€ (наблюдени€ проводились на прот€жении 4-х последующих лет) признано ожирение родителей. —ид€чий образ жизни детей был независимо св€зан с избыточной массой тела в возрасте 8 лет. –иск формировани€ стойкого ожирени€ увеличиваетс€ с возрастом ребенка, степенью ожирени€ и наличием ожирени€ у родителей, ожирение у подростка увеличивает риск заболеваемости во взрослом возрасте.

ѕрофилактика избыточной массы тела, прежде всего, заключаетс€ в организации рационального питани€ и общего режима ребенка, а также во многом зависит от воспитани€ навыков приема пищи (при медленном и спокойном кормлении у ребенка воврем€ возникает чувство насыщени€, при поспешном кормлении он может съедать больше положенной нормы), соблюдени€ правильного режима дн€, активного образа жизни.

Ѕольшое значение имеет соблюдение режима питани€. ƒет€м, страдающим ожирением, рекомендуютс€ более частые приемы пищи с соответствующим снижением калорийности и объема пищи в каждое кормление, что способствует подавлению чувства голода и снижению аппетита.  роме того, при частых приемах пища лучше перевариваетс€ и не откладываетс€ в виде жира в организме. —уточный рацион ребенка следует распредел€ть таким образом, чтобы основна€ его часть приходилась на первую половину дн€, т. е. на часы наибольшей двигательной активности. ѕоследний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 ч до сна.

ƒоказано, что среди подростков частота завтрака была обратно пропорциональна величине »ћ“ и €вл€лась дозо-зависимым параметром.

ќбнаруженна€ взаимосв€зь не зависела от внешних и диетических факторов.

ѕри изучении вклада завтрака в контроль массы тела было установлено, что от 12 до 34% детей и подростков регул€рно избегали завтрака, и с возрастом эти показатели увеличивались. »сследовани€, проводимые службами Ќационального здравоохранени€ и питани€ —Ўј с 1971 по 2004, показали, что отсутствие завтрака €вл€лось одним из 3 критических факторов развити€ ожирени€ среди молодежи, особенно из семей с низким уровнем доходов и национальных меньшинств. ‘ранцузские исследователи показали, что 4 разовое питание у детей и взрослых с ожирением благопри€тно сказалось на уменьшении »ћ“, снижении уровн€ общего инсулина и глюкозы крови, инсулинорезистентности, а также нормализации липидного спектра сыворотки крови. ќтмена традиционного дл€ французов полдника привела к нарастанию »ћ“.

Ќа завтраки, обеды и ужины рекомендуютс€ блюда из сырых и вареных овощей (салаты, винегреты с растительным маслом, отварные овощи, овощные рагу). ѕервые блюда лучше готовить на овощном отваре, заправл€ть различными овощами. Ќе чаще 2 раз в неделю разрешаетс€ суп на постном м€сном или рыбном бульоне. Ѕлюда из м€са и рыбы также дают в виде отварных порционных кусков или паровых котлет, биточков, тефтелей, реже включают в рацион тушеные блюда. ¬ качестве гарниров дл€ вторых блюд желательно использовать разнообразные овощи (преимущественно белокачанна€ капуста, огурцы, салат, томаты, кабачки, вываренные морковь и свекла). ¬ небольшом количестве можно давать рассыпчатую гречневую и пшенную каши. яйца следует варить вкрутую или примен€ть дл€ приготовлени€ блюд, но не более одного в день. ¬ питание детей, страдающих ожирением, рекомендуетс€ включать блюда, приготовленные с добавлением пшеничных или ржаных отрубей. ¬ св€зи с тем, что у детей, страдающих ожирением, часто отмечаетс€ задержка жидкости в организме, пищу следует немного недосаливать.  роме того, необходимо ограничить потребление жидкости. ∆елательно также уменьшить объем первого блюда до 100-200 мл, сладкого до 50-100 мл (в зависимости от возраста).

ƒл€ снижени€ аппетита и притуплени€ чувства голода из рациона детей, страдающих ожирением, исключают различные вкусовые приправы, пр€ности, экстрактивные вещества, острые, копченые и соленые закуски.

ћаксимально ограничиваетс€ Ђфаст-фудї и сладкие газированные напитки.

ќграничение количества жира в рационе в зависимости от степени избыточного веса ребенка находитс€ в пределах 15-30%. »сключаютс€ тугоплавкие и гидрогенизированные жиры (гов€жий, бараний, свиной, маргарин).  оличество сливочного масла при невысокой степени ожирени€ может быть в пределах возрастной нормы, при значительном ожирении - также ограничиваетс€. –астительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое) рекомендуетс€ дет€м дошкольного возраста в количестве 10-12 г, школьникам г. »спользуют его

- 15-20 преимущественно в натуральном виде: дл€ заправки салатов, винегретов, добавл€ют в блюда, приготовленные без жира.

ќбщее количество углеводов в суточном рационе ребенка уменьшают по сравнению с нормой на 25-50%, что так же, как и снижение количества жиров, зависит от степени избыточности веса. ”меньшение количества углеводов возможно за счет значительного ограничени€ употреблени€ сахара, сладостей, кондитерских изделий, крахмалосодержащих йогуртов, а также круп, макаронных изделий, хлеба, в первую очередь пшеничного. —ахарозаменители запрещены в детском питании, можно использовать фруктозу или ксилит.

¬ качестве третьих блюд дет€м не следует давать кисели, компоты (особенно консервированные компоты, фруктовые пюре и соки, отличающиес€ большим содержанием сахара). ћожно приготовить натуральные соки, использовать в пищу свежие, замороженные и сушеные фрукты и €годы (без добавлени€ сахара), свежие овощи и овощные соки.

ћорковный и томатный соки не способствуют увеличению массы тела, разрешены без ограничени€.  оличество картофел€, содержащего много крахмала, следует ограничивать до 1/3Ч 1/2 рекомендуемой нормы, замен€€ его другими овощами.

ѕрименение в школах обучающих программ, сочетавших низкокалорийную диету с увеличением потреблени€ фруктов и овощей, сокращенное врем€ просмотра телевизора и повышение физической активности, приводили к значительному снижению числа случаев ожирени€ среди учениц средних классов јмерики.

—реди школьников диета с использованием продуктов со сниженным гликемическим индексом может способствовать снижению массы тела, в таблице 1 приведено количество углеводных единиц (1 углеводна€ единица ”≈ содержит 10-12 грамм чистых углеводов) в продуктах питани€.

Ц  Ц  Ц

»сключительно важную роль играет отношение родителей к массе тела ребенка, стили родительского поведени€ в отношении контрол€ питани€ детей, различаютс€ в семь€х с низким и высоким риском развити€ ожирени€. —реди детей из семей с низким риском развити€ ожирени€ простое наблюдение родителей за питанием ребенка вли€ло на снижение »ћ“ детей в 7 лет, така€ стратеги€ родителей предотвращала набор веса у детей. ѕоведение родителей ребенка с риском развити€ ожирени€, Ђрестриктивна€, сосредоточенное на запретах перекусов, т.н.

запретительна€, ограничительна€ї диета, приводило к увеличению количества потребл€емой пищи и массы тела ребенка, а также к привычке принимать пищу в отсутствии чувства голода. Ђќграничительноеї

пищевое поведение рассматриваетс€ как ключевой фактор в изменении массы тела.

’орошо известно, что нарушени€ детско-родительских отношений, в диаде Ђмать-дит€ї практически всегда компенсируютс€ перекармливанием детей. —огласно нашим собственным наблюдени€м, большинство детей с установленным диагнозом Ђизбыточна€ масса телаї или Ђожирениеї

имели лишний вес с раннего детства или дошкольного возраста. ѕри этом дополнительным фактором формировани€ ожирени€ были семейные пищевые привычки, когда в нескольких поколени€х прием пищи €вл€лс€ основным или единственным источником удовольстви€, что воспринималось ребенком как одна из составл€ющих семейных ценностей.

—реди взрослых оценивались привычки питани€, продемонстрировавшие нарушени€, которые копируют их дети, в –оссийском многоцентровом исследовании Ё ќ, в котором участвовали около 2000 больных с ћ—, установлены следующие факты. —реди больных с ожирением дискомфорт из-за повышенной массы тела испытывали 81%, повышенный аппетит вы€вл€лс€ у 78%, ели "за компанию" и "перекусывали" 57%, "заедали" плохое настроение 49%, сезонное повышение аппетита осенью и зимой наблюдалось у 47%, стрессовые ситуации повышали аппетит у 41%, посто€нное чувство вины за переедание испытывали 40%. ¬сего лишь 48% пациентов признавали, что они много ед€т.

ƒоказано существование умеренной зависимости между симптомами депрессии и избыточной массой тела у детей, что веро€тно объ€сн€ет относительно больший риск формировани€ пищевых расстройств у детей с избыточной массой тела. — другой стороны, у этих детей могут формироватьс€ нарушени€ пищевого поведени€, помогающие справитьс€ с нарастающим уровнем дразнени€, социальной изол€ции и в целом способствующие межличностному общению в этой группе детей.

ѕри попытке терапевтического воздействи€ на ребенка с ожирением крайне важным считаетс€ оценка психологического статуса ребенка (инфантильность, стрессоустойчивость, самосто€тельность, тревожность), а также наличие мотивации ребенка и семьи, настроение ребенка и семьи относительно его веса. ’орошо известно, что успокаивающее свойство еды, возможно сочетаемое с родительской моделью невоздержанности в еде (Ђпищевое пь€нствої) могут толкать детей, использовать эту модель пищевого поведени€ как средство борьбы со стрессом. ¬еро€тнее всего у детей с избыточной массой тела пон€тие Ђзаедани€ стрессаї св€зно не с истинными отрицательными эмоци€ми, на которые он реагирует, а с привычкой есть при любом эмоциональном переживании, что, как правило, отражает пищевые привычки семьи или отдельных ее членов Ѕыла показана эффективность проблемно-целевого обучени€ детей с ожирением, направленного на изменение образа жизни семьи ребенка в целом и включающего нормализацию питани€, физической активности и, что важно, проведение психологической коррекции и строгого самоконтрол€ за динамикой заболевани€. Ќаиболее эффективными оказались индивидуальные формы обучени€. ќптимальным сроком дл€ повторного проведени€ курса обучени€ €вл€етс€ временной промежуток от 6 до 12 мес€цев, когда по€вл€етс€ тенденци€ к снижению мотивации и требовательности по отношению к соблюдению принципов рационального питани€ и физических нагрузок. —емейное похудание оказываетс€ более эффективным как с точки зрени€ снижени€ »ћ“, так и с точки зрени€ стоимости измененного образа жизни.

—читаетс€, что у детей имеетс€ два основных пика развити€ ожирени€:

период перехода с грудного вскармливани€ на обычное питание и период полового созревани€. » если в первом случае ответственность за повышение массы тела ребенка несут родители, то в подростковом возрасте соотношение сил часто мен€етс€ и характер нарушений питани€ близок к проблемам взрослых пациентов. ѕериод пубертата, когда за короткий период быстро мен€етс€ фигура и масса тела, св€зан с началом формировани€, как расстройств пищевого поведени€, так и ожирени€.

“ипичный Ђсиндром ночной едыї характеризуетс€ утренней анорексией, потреблением 50% и больше съеденной за сутки пищи после 19 часов.  ак правило, реальна€ калорийность съеденной пищи не осознаетс€, а физическа€ активность переоцениваетс€. Ќабор продуктов стандартен, поэтому систематическа€ коррекци€ пищевого поведени€ может привести к желаемым результатам.

ƒл€ некоторых детей и подростков характерна так называема€ гиперфагическа€ реакци€ на стресс (потребление значительного количества пищи в стрессовых ситуаци€х), что требует пристального внимани€, как педиатра, так и психолога. ќбучение навыкам самоконтрол€ побуждает детей устанавливать собственные цели, касающиес€ режима питани€ (контроль над количеством и составом принимаемой пищи, а также за теми, кто раздел€ет с ними трапезу), веса и физических упражнений.

ƒиетотерапи€ у подростков основана на осознании ее необходимости и изменени€ самого образа жизни при соблюдении адекватного поступлени€ в организм эссенциальных нутриентов. ћетоды воздействи€ не должны быть агрессивными и жесткими, св€занными с напр€женными физическими упражнени€ми или строгой диетой, а изменение образа жизни требует об€зательного активного участи€ родителей. ѕринцип питани€ школьников, страдающих избыточным весом, такой же, как у детей дошкольного возраста. —облюдение элиминационных диет не рекомендуют, так как при этом ребенок лишаетс€ питательных веществ, необходимых дл€ оптимального роста и развити€. ƒет€м необходимо заниматьс€ каким-либо видом спорта, св€занным с активными движени€ми Ц плаванием, лыжами, и др. ѕри большой степени ожирени€ необходимы зан€ти€ лечебной физкультурой.

II. ƒ≈‘»÷»“ ћј——џ “≈Ћј

Ц  Ц  Ц

ѕри исследовании антропометрических показателей помимо длины и массы теле у детей оцениваютс€ окружности головы, груди, живота, плеча, бедра, толщина кожно-жировых складок в стандартных точках.

—тепень упитанности у детей старшего возраста и взрослых пациентов часто оцениваетс€ по показателю окружности мышц плеча, который рассчитываетс€ по формуле и сравниваеютс€ с данными центильных таблиц.

Ќаибольша€ частота дефицита массы тела отмечаетс€ у учащихс€ городских учебных заведений, особенно у детей из специализированных школ, чаще у девочек, а также у детей из многодетных семей, с наличием хронических заболеваний и проживающих в экологически неблагополучном районе.

Ќа развитие дефицита массы тела оказывает вли€ние неблагопри€тное течение антенатального периода. ” подростков с дефицитом массы тела чаще вы€вл€ютс€ болезни сердечно - сосудистой, мочевой системы, артериальна€ гипотензи€, вегетативна€ дистони€, заболевани€ гастродуоденальной зоны, Ћќ– органов, нарушение осанки - сколиозы, задержка полового развити€.

” подростков с дефицитом массы тела отмечаетс€ значительное уменьшение жировой массы (на уровне 5-25 перцентил€) и менее выраженное - тощей массы тела (на уровне 25 перцентил€), а также достоверное снижение уровн€ трансферрина, креатинина, абсолютного количества лимфоцитов и железодефицитные состо€ни€.

” подростков с дефицитом массы тела фактическое потребление пищи по энергетической ценности снижено до 42-51% по сравнению с детьми с нормальной массой тела. ƒефицит массы тела у мальчиков-подростков развиваетс€, когда суммарные суточные энерготраты превышают фактическое потребление энергии, а у девочек- подростков - в услови€х равного потреблени€ и расходовани€ энергии.

Ћюбое отклонение массы тела у подростка от нормы должно настораживать, особенно резкое снижение массы тела. ѕомимо вышеперечисленных причин дефицита массы тела, необходимо помнить о психологических проблемах подросткового возраста.

ƒаже если у подростка нет лишних килограммов, присущие этому возрасту способы самооценки могут привести к слишком критичному отношению к своей фигуре и попыткам ее исправить Ђбыстрымиї и несбалансированными диетами. ќтсутствие полноценного питани€ приводит к снижению мышечной массы, нарушению роста костей, полноценной умственной де€тельности, задержке или нарушению созревани€ половых функций. ¬се эти изменени€ привод€т к хроническим заболевани€м и требуют длительного лечени€.

¬ —еверной јмерике ограничивающа€ диета стала излюбленным зан€тием, особенно среди подростков, которые сад€тс€ на диету в очень раннем возрасте.  рупномасштабное исследование учащихс€ 5-8 классов показало, что почти одна треть придерживалась диеты, а 45% хотели похудеть. Ёти данные согласуютс€ с мнением, что подобные беспокойства часто возникают уже в начальной школе и устойчиво возрастают на прот€жении всего периода юности. «начительное число учащихс€ сообщают о чувстве депрессии после переедани€ и выбирают строгую диету как средство контрол€ своей массы.   середине подросткового периода примерно две трети девочек сообщают о том, что в прошлом году они соблюдали диету, - это вдвое большее количество по сравнению с начальной школой. —реди тех, кто соблюдает диету, около 10% девочек €вл€ютс€ за€длыми приверженцами диеты - то есть они придерживаютс€ диеты все врем€ или придерживаютс€ диеты и прекращают ее более 10 раз в год, а среди мальчиков, напротив, за€длыми приверженцами диеты станов€тс€ только 2%.

Ќесмотр€ на очевидную пользу диетотерапии, возможно развитие драматических осложнений в виде нарушений пищевого поведени€.

—оответствующий профессиональный уровень педиатра и его информированность по этим вопросам позвол€т диагностировать ранние про€влени€ нарушений пищевого поведени€ и обратитьс€ к специалистам.

Ќеобходимо удел€ть пристальное внимание вы€влению ранних симптомов расстройств питани€. –аннее распознавание и лечение расстройств питани€ может предотвратить физические и психические последстви€ нарушений пищеварени€, которые привод€т к прогрессированию заболевани€ на поздней стадии.

¬озросша€ встречаемость и распространенность анорексии и булимии у детей и подростков сделала важным дл€ как педиатров, так и педагогов школ знакомство с ранней диагностикой расстройств питани€.

Ёпидемиологические данные свидетельствуют о том, что количество детей и подростков с расстройствами питани€ прогрессивно возрастает, начина€ с п€тидес€тых годов. ”становлено, что 0,5% подростков в —Ўј страдают нервной анорексией, а от 1 до 5% соответствуют критери€м нервной булимии. ќт 5% до 10% всех случаев нарушений питани€ встречаютс€ у мужчин.

–азработаны специальные скрининговые вопросы дл€ диагностики детей, подростков и молодежи с расстройствами питани€

1.  огда ¬ас взвешивали?  акой у ¬ас был тогда рост?  огда это было?

2.  огда ¬ас взвешивали в прошлом году?  акой был ¬аш рост?  огда это было?

3.  ак ¬ы считаете, сколько ¬ы должны весить?

4. ‘изические упражнени€: сколько, как часто, степень интенсивности?

Ќасколько вы огорчаетесь, когда их пропускаете?

5. »меющийс€ характер диеты: количество, виды пищевых продуктов, жидкость, ограничени€?

„то вы съели за 24 часа?

ѕодсчет калорий, количество граммов жира? «апретные виды пищи (пища которую ¬ы избегаете)?

—лучаи обжорства. „астота, количество, причины?

ѕрименение диуретиков, слабительных, диетических пилюль ѕривычка к ограничени€м, запоры, поносы.

—лучаи самоиндуцированной рвоты. „астота, как долго после еды?

6. ѕредыдуща€ терапи€?  ак долго и кака€? „то не помогало?

7. —емейный анамнез: ожирение, расстройства питани€, депресси€, другие душевные расстройства, серьезные случаи жестокого обращени€ со стороны родителей и других членов семьи?

8. ƒанные о менструаци€х: возраст менархе? –егул€рность цикла?

ѕоследн€€ менструаци€?

9. ”потребление сигарет, медикаментов, алкогол€? —ексуальный анамнез.

ƒанные о сексуальных надругательствах.

¬ –оссии проблема нарушений пищевого поведени€ €вл€етс€ заботой узких специалистов, школьные педагоги, на глазах которых ребенок проводит большую часть времени должны быть информированы о характерных признаках этого угрожающего состо€ни€ и доступных профилактических меропри€ти€х в услови€х школы.

III. јЌ≈ћ»я

∆елезодефицитна€ анеми€ (∆ƒј) - это клинико-патологический синдром, характеризующийс€ снижением количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в результате дефицита железа в организме, развивающегос€ на фоне патологических и/или физиологических процессов и про€вл€ющихс€ признаками анемии и сидеропении. ¬ зависимости от уровн€ гемоглобина выдел€ют три степени т€жести ∆ƒј: легкую степень при уровне гемоглобина 110 г/л, среднюю степень при уровне гемоглобина 90 г/л и т€желую степень, когда уровень гемоглобина 70 г/л. ѕо данным ¬ќ«, железодефицитное состо€ние диагностируетс€ у 3,6 миллиарда человек, что больше 1/3 всего населени€ планеты. –аспространенность ∆ƒј в –оссии у детей младшего возраста составл€ет более 60%, у детей старшего возраста

Ц 30%. Ћатентна€ форма у школьников вы€вл€етс€ в 58%.

ќсновной причиной дефицита железа у детей всех возрастных групп остаЄтс€ несбалансированное питание (табл. 5). ” 60-75% детей в рационе в избытке присутствуют мучные блюда и молоко, содержание железа в которых невелико. Ќаблюдаетс€ дефицит в рационах м€са, печени, рыбы, морепродуктов, овощей, фруктов и листовой зелени, богатых железом и аскорбиновой кислотой на фоне избытка фосфатов, танинов ча€ и кофе, а также недостаток в питании витаминов ¬ 2, ¬ 6, ¬ 9, ¬ 12, бета-каротина, меди, цинка, марганца, кобальта.

“аблица 5 —одержание витаминов в продуктах питани€

Ц  Ц  Ц

Ѕиодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов (табл.7) значительно ниже, чем из гемовых соединений и во многом зависит от преобладани€ в рационе факторов, либо ингибирующих, либо потенцирующих кишечную ферроабсорбцию (DeMaeyer E.M. et al, 1989).   активаторам всасывани€ относ€т аскорбиновую, лимонную, €нтарную, €блочную и молочную кислоту, фруктозу, белок м€са, птицы и рыбы, а также сорбит. »нгибируют процесс всасывани€ соевый протеин, карбонаты, оксалаты, фосфаты, полифенолы, (содержатс€ в бобах, орехах, чае, кофе и некоторых овощах), кальций, фитаты, пищевые волокна (образуетс€ соединение инозитола с фосфатами, снижающее абсорбцию железа), тетрациклины, антацидные препараты.

Ц  Ц  Ц

*- ’имический состав российских пищевых продуктов (под ред. ».ћ.

—курихина, ¬.ј. “утель€на), 2002.

“ерапи€ железодефицитных анемий включает устранение причин, вызвавших заболевание, организацию правильного режима дн€ и рационального сбалансированного питани€, нормализацию секреции желудочно-кишечного тракта, а также лекарственное восполнение имеющегос€ дефицита и применение средств, способствующих его устранению.

–ежим активный, с достаточным пребыванием на свежем воздухе.

Ўкольникам показаны умеренные зан€ти€ спортом, имеющие целью улучшить всасывание и утилизацию пищевых продуктов, стимулировать обменные процессы.

ƒиета показана в зависимости от степени т€жести анемии: при легкой и среднет€желой степен€х и удовлетворительном аппетите - разнообразное, соответствующее возрасту ребенка питание с включением в рацион продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами.

ќграничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуютс€ нерастворимые фитаты и фосфаты железа.

IV. …ќƒƒ≈‘»÷»“Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я

…оддефицитные заболевани€ относ€тс€ к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека, недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 млн. росси€н и требует проведени€ меропри€тий по эффективной профилактике.

—огласно результатам масштабного исследовани€, проведенного в 67 регионах –оссии, распространенность эндемического зоба среди населени€ страны - более 10%, среди дошкольников - 24%, среди школьников - 15-40%, в экологически неблагопри€тных районах - до 50-60% школьников, в ÷ентральной части –оссии эндемический зоб наблюдаетс€ у 15-25% детей и подростков. ” детей с эндемическим зобом, в сравнении с детьми без увеличени€ щитовидной железы, в 3 раза чаще вы€вл€етс€ патологи€ опорнодвигательного аппарата, в 2,5 раза чаще Ц функциональна€ кардиопати€, в 2 раза чаще Ц хронические очаги инфекции в носоглотке и умственна€ отсталость, в 1,5 раза чаще Ц заболевани€ пищеварительной системы. ¬ услови€х дефицита йода риск развити€ любого хронического заболевани€ повышаетс€ на 24-45%.

ќсновными причинами дефицита йода считаютс€:

дефицит йода в почве и воде, а следовательно, и в пищевых продуктах растительного и животного происхождени€ повышенное содержание в окружающей среде свинца, алюмини€, хрома и других металлов недостаточное и неполноценное питание с дефицитом в рационе белка, селена, меди, цинка, марганца, кобальта, витаминов потребление биологически активных веществ потребление йодированной соли, не соответствующей гигиеническим нормам …од необходим дл€ синтеза тиреоидных гормонов, которые в свою очередь регулируют широкий спектр физиологических процессов: уровень метаболизма, образование калорий, термогенез, рост и развитие большинства органов, синтез белков.

Ќехватка йода в питании детей и подростков приводит к расстройствам нервной системы и психической де€тельности, умственной отсталости, а также €вл€етс€ одной из причин низкорослости и глухонемоты (рис.1).

–исунок 1. ѕатологи€ нервной системы в услови€х йодного дефицита.

(÷ит по статье ўепл€гиной Ћ.ј., Ќадеждина ƒ.—., ’рамцова ѕ.». с соавт.

ѕрофилактика йодного дефицита у школьников // ѕедиатри€. ѕриложение к журналу CONSILIUM MEDICUM. Ц 2005. - “ом 07/N1.) Ќа фоне даже умеренного дефицита йода на 10-15% снижаютс€ умственные способности всего населени€, что представл€ет собой серьезную угрозу интеллектуальному потенциалу нации. ѕо мнению экспертов ¬ќ«, недостаток этого микроэлемента €вл€етс€ самой распространенной причиной умственной отсталости, которую можно предупредить.

ѕри изучении фактического состо€ни€ процессов познани€ у детей в эндемичных по зобу регионах установлено, что на фоне йоддефицита отмечались существенно более низкие значени€ дл€ таких показателей, как внимание, воспри€тие, пам€ть, оперативность аналитико-синтетических процессов, мелка€ моторика (рис.2).

–исунок 2. ѕоказатели когнитивных функций у детей.

(÷ит по статье ўепл€гиной Ћ.ј., Ќадеждина ƒ.—., ’рамцова ѕ.». с соавт. ѕрофилактика йодного дефицита у школьников // ѕедиатри€. ѕриложение к журналу CONSILIUM MEDICUM. Ц 2005. - “ом 07/N1.) ƒоказано, что йодный дефицит на 15Ц44% снижает познавательные функции у дошкольников и на 9Ц38% Ц у школьников (Ћ.ј.ўепл€гина, Ќ.ƒ.ћакулова, ќ.».ћаслова, 2002). ѕоскольку познавательные способности у ребенка тесно взаимосв€заны с уровнем интеллекта человека, логично встает вопрос о формах и методах эффективной профилактики нарушений когнитивных функций в услови€х йодного дефицита.

—уществует две классификации методов йодной профилактики. ѕерва€ предусматривает выделение массовой, групповой и индивидуальной, втора€

Ц пищевой и медикаментозной форм. ѕо сути эти группы в определенной мере взаимообусловлены. “ак, под групповой профилактикой обычно подразумевают пищевую профилактику (чаще с применением йодированной соли), под групповой или индивидуальной Ц медикаментозную.

¬опрос о необходимости профилактики и коррекции дефицита йода у детей школьного возраста до последнего времени оставалс€ дискуссионным.

–аботы F.Delange (2002 г.) позволили по-новому взгл€нуть на эту проблему.

¬ них были представлены аргументы в пользу проведени€ йодной профилактики у детей любого, в том числе школьного возраста.

¬ ÷ентре образовани€ є1998 ёјќ г. ћосквы было проведено исследование по оценке эффективности дотации кали€ йодида школьникам 7Ц9 лет, проживающим в услови€х легкой степени йоддефицита. ¬сего было обследовано 100 школьников начальной школы. ƒизайн исследовани€ заключалс€ в разделении детей на две группы. ¬ основную группу вошли дети с дефицитом потреблени€ йода (медиана йодурии дл€ группы равн€лась 58 мкг/л). ¬ группу сравнени€ были включены школьники с нормальной обеспеченностью йодом (медиана йодурии по группе 105 мкм/л).

»сследование когнитивного статуса обследованных детей предусматривало многостороннюю количественную оценку познавательной сферы и отдельных ее составл€ющих: внимани€, слухового и зрительного воспри€ти€, пам€ти, сенсомоторной де€тельности, аналитико-синтетических процессов, оперативности прин€ти€ решений.

¬ итоге тестировани€ установлено, что на фоне дефицита йода в среднем 85% детей имели отклонени€ тех или иных показателей интеллектуально-мнестической сферы. ” школьников младших классов вы€влена выраженна€ недостаточность по основным познавательным функци€м. ƒети имели УзадолженностьФ в сфере внимани€ на 44%, воспри€ти€ Ц на 30%, тонкой моторной сфере Ц на 17%; темп мыслительной де€тельности был снижен у них на 20% по сравнению с нормой.

—тепень выраженности когнитивных нарушений была выше у детей с дефицитом обеспеченности йодом.

ѕосле обследовани€ дет€м с пониженной экскрецией йода с мочой (основна€ группа) назначали таблетированный фармакологический препарат, содержащий кали€ йодид, по 1 таблетке (100 мкг йода) 1 раз в день в течение 6 мес. ѕри обследовании через 6 мес установлено, что прием 100 мкг йода привел к нормализации йодной обеспеченности 85% детей основной группы (медиана составила 120 мкг/л по группе в целом). ¬ группе сравнени€ йодна€ обеспеченность в среднем не изменилась, хот€ у некоторых детей вы€влено умеренное снижение показателей йодурии.

” детей, получавших дотацию йода, заметно улучшились все изучаемые показатели когнитивной сферы. »сключением было снижение функциональной лабильности зрительного анализатора, котора€ за счет утомлени€ к концу учебного года отмечена у школьников обеих групп, но в большей степени у тех, кто не получал йодсодержащих таблеток.

ѕо таким параметрам, как внимание, оперативность мышлени€, тонка€ моторика, реакци€ на слово, звук дети основной группы стали опережать школьников из группы сравнени€. ¬ основной группе положительна€ динамика отмечена также по всем изучаемым показател€м умственной работоспособности и успеваемости. —редний балл, выставл€емый педагогом ученику по результатам ответа или выполненного задани€, повысилс€ в основной группе после курсового приема кали€ йодида с 3,1 до 4,3. ƒети в группе сравнени€ не улучшили успеваемость и имели преимущественно удовлетворительные оценки.

“аким образом, ежедневное, в течение полугода, применение 100 мкг йода в составе кали€ йодида оказывает положительное вли€ние на состо€ние высших психических функций у младших школьников, что позвол€ет

Ц  Ц  Ц

…од содержитс€ в рыбе (сельди, минтае, камбале, горбуше, зубатке, лед€ной, кете), миди€х, креветках, кальмарах, морской капусте. ¬ 100 г сухой морской капусты содержитс€ 200-220 мг йода, а в морской рыбе, креветках, кальмарах, морских моллюсках - в среднем 100Ц500 мкг на 100 г продукта.

 оличество йода в продуктах не морского происхождени€ (свекле, салате, белокочанной капусте, моркови, хурме, €блоках, винограде, сливах, гречневой и пшенной крупах, сыре, твороге, молоке) незначительное и не обеспечивает потребности организма в этом микроэлементе, причем содержание йода в одних и тех же продуктах существенно колеблетс€ от 1 до 16 мкг на 100 г продукта, что зависит от концентрации йода в почве и воде данной местности. «а последние годы потребление рыбы и морепродуктов в –‘ снизилось почти в 4 раза, более 70% населени€ проживает в регионах, почва и вода которых бедны йодом, растени€ и животные, выращенные на этих территори€х, не могут удовлетворить дневную потребность организма в этом микроэлементе.

ћассова€ профилактика йоддефицитных состо€ний €вл€етс€ в насто€щее врем€ приоритетной задачей отечественного здравоохранени€. ¬ основу положено использование в пище йодированной поваренной соли.

”потребление йодированной соли на практике €вл€етс€ самым простым и эффективным способом борьбы с йодной недостаточностью, но в –‘ всего 30% семей употребл€ют йодированную соль.   недостаткам применени€ йодированной поваренной соли относитс€ нестойка€ форма йодида кали€, который испар€етс€ в процессе хранени€ и при нагревании, небольшой срок хранени€, возможность передозировки неорганического соединени€ йода.

¬ насто€щее врем€ в –‘ промышленностью выпускаютс€ продукты, обогащенные йодом, другими микроэлементами и витаминами:

йодированный и витаминизированный хлеб, йодированна€ соль, йодированна€ вода, йодированное €йцо и €йцо, обогащенное другими микроэлементами, витаминизированные и обогащенные йодом и кальцием молочные продукты, обогащенна€ мука. Ёти продукты не уступают по вкусу обычным и не вызывают аллергии.

»спользование биодобавок с органическим йодом не может решить проблему массовой профилактики, изучение эффективности такого способа профилактики у детей и беременных ограничиваетс€ непосто€нством состава, неизученностью роли р€да других компонентов, и их потенциальной небезопасностью. дефицит йода и тиреоидных гормонов неблагопри€тно вли€ет на центральную нервную систему и интеллект во все возрастные периоды.

V. √»ѕќ¬»“јћ»Ќќ«џ

Ц  Ц  Ц

ќбогащение рациона питани€ учащихс€ витаминами и микроэлементами ”чащимс€ общеобразовательных учреждений в течение всего года рекомендуетс€ проводить профилактическую витаминизацию витаминными препаратами в соответствии с требовани€ми официальных методических документов по профилактической витаминизации детей в дошкольных, школьных, лечебно - профилактических учреждени€х и домашних услови€х.

–екомендуетс€ проводить профилактическую витаминизацию учащихс€ поливитаминными комплексами (в возрастной дозировке по прилагаемой инструкции) и поливитаминными напитками, разрешенными к использованию в питании детей –оссии (согласованные с Ќ»» питани€ –јћЌ, ћ« –‘, ‘едеральной службой –оспотребнадзора).   ним относ€тс€ сухие инстантные (быстрорастворимые) напитки Ђ«олотой шарї, Ђ÷едевитаї, Ђ¬ита-стартї.  руглогодично рекомендуетс€ включать в меню соки, нектары и сокосодержащие напитки промышленного производства, готовые к употреблению, витаминизированные.

–екомендуетс€ приготовление витаминных напитков, витаминных фиточаев из растительного сырь€, разрешенного дл€ этих целей —анѕиЌ 2.3.2.1940-05, отваров шиповника, р€бины, €годных и плодовых морсов, напитков на основе сиропа шиповника. ƒл€ профилактики дефицита витаминов и микронутриентов по назначению врача-педиатра/медицинского работника учреждени€ допускаетс€ использовать биологически активные добавки (Ѕјƒ) к пище -нутрицевтики, предназначенные дл€ обогащени€ рационов витаминами, микроэлементами, пробиотическими факторами, имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение, и согласованные органами –оспотребнадзора дл€ целевого использовани€ в питании детей дошкольного и школьного возраста. ѕрименение Ѕјƒ возможно только после согласовани€ с родител€ми. Ќеобходимо использовать в питании школьников хлебобулочные, кондитерские и мучные кулинарные издели€, фруктовые соки и молочные продукты, обогащенные витаминами и микроэлементами.

—ѕ»—ќ  »—ѕќЋ№«”≈ћќ… Ћ»“≈–ј“”–џ

1. Ѕекезин ¬.¬. ќжирение и инсулинорезистентность у детей и подростков: метаболические, психологические, кардиоваскул€рные аспекты, оптимизаци€ лечени€: јвтореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - —моленск, 2008. - 44с.

2. Ѕорьба с ожирением в детском возрасте. 04.09.2004 опубликована на сайте http://www.medafarm.ru/

3. ƒубровска€ ћ.»., ”сачева ≈.ћ. ѕсихологические особенности детей с поражени€ми верхнего отдела пищеварительного тракта и избыточной массой тела // ¬опросы современной детской диетологии. - 2010. - “.8, є1. - —.5-8

4. «арипова –.“. —осто€ние здоровь€ школьников-подростков со сниженной массой тела: јвтореф.диссЕканд. мед. наук.-  азань, 2007.- 15 с.

5. »саев ƒ.Ќ. ѕсихосоматические расстройства у детей: руководство дл€ врачей. Ц —ѕб: издательство Ђѕитерї, 2000. Ц 512 с.

6. ћычка ¬.Ѕ., „азова ».≈. ћетаболический синдром Ц миф или реальность? —истемные гипертензии. 2008; 2: 41Ц9.

7. ѕилат “. Ћ., »ванов ј. ј. Ѕиологически активные добавки к пище (теори€, производство, применение). - ћ., 2002, 710 с.

8. ѕитание детей в общеобразовательных учреждени€х методические рекомендации. Ц ѕермь, 2007 - 61 с.

9. ѕрактическое руководство по детским болезн€м (ѕод общей ред. ¬.‘.

 околиной, ј.√. –ум€нцева). Ц “. XIV. - —овременные рекомендации по питанию детей (под ред. ё.√. ћухиной, проф. ».я.  он€) Ц ћ.: »ƒ Ђћепрактика-ћї, 2010. - 568 с.

10.–айгородский ƒ.я. (ред.-составитель). ѕрактическа€ психодиагностика.

ћетодики и тесты. ”чебное пособие. Ц —амара: »здательский дом ЂЅј’–ј’ї 1998. Ц 672 с.;

11.–уководство по детскому питанию. / ѕод ред. ¬.ј. “утель€на, ».я.

 он€. Ц ћ.: ћедицинское информационное агентство, 2004. Ц 662 с.:

табл.

12.—борник нормативно-методических документов по проведению медикобиологической оценки возможности использовани€ пищевых продуктов в питании детей и подростков в организованных коллективах. ћ., Ќ ќ Ђћосковский фонд содействи€ санитарноэпидемиологическому благополучию населени€ї, 2001. Ц 129 с.

13.ўепл€гина Ћ.ј., Ќадеждин ƒ.—., ’рамцов ѕ.». с соавт. ѕрофилактика йодного дефицита у школьников // ѕедиатри€. ѕриложение к журналу CONSILIUM MEDICUM. Ц 2005. - “ом 07/N1

14.Burrows A, Cooper M. Possible risk factors in the development of eating disorders in overweight pre-adolescent girls. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26:1268Ц1273.

15.Caccialanza R, Nicholls D, Cena1 H. et al. Validation of the Dutch Eating

Behaviour Questionnaire parent version (DEBQ-P) in the Italian population:

a screening tool to detect differences in eating behaviour among obese, overweight and normal-weight preadolescents European Journal of Clinical Nutrition (2004) 58, 1217Ц1222

16. Erickson SJ, Robinson TN, Haydel KF, Killen JD. Are overweight children unhappy?: body mass index, depressive symptoms, and overweight concerns in elementary school children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154:931Ц 935.

17.Faith M.S., Berkowitz R.I., Stallings V.A. et al. Parent-Child Feeding Strategies and Their Relationships to Child Eating and Weight Status // Obesity Research. Ц 2004. - Vol.12. Ц –.1711-1722.

18.Goldfield GS, Epstein LH, Kilanowski CK, Paluch RA, Kogut-Bossler B.

Cost-effectiveness of group and mixed family-based treatment for childhood obesity.// Int J Obes Relat Metab Disord 2001 Dec;25(12):1843-9

19.Goldschmidt A.B., Aspen V.P., Sinton M.M., Tanofsky-Kraff M., Wilfley D.E. Disordered Eating Attitudes and Behaviors in Overweight Youth // Obesity (2008) 16, 257Ц264.

20.Gortmaker SL, et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine.

1999;153(4):409-18.

21.Hayden-Wade HA, Stein RI, Ghaderi A et al. Prevalence, characteristics, and correlates of teasing experiences among overweight children vs. nonoverweight peers. Obes Res 2005; 13:1381Ц1392.;

22.Koletzko B., Girardet J.P, Klish W., Tabacco O. Obesity in Children and Adolescents Worldwide: Current Views and Future DirectionsЧWorking Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2002 35:S205ЦS212

23.Louis-Sylvestre J, Lluch A, Neant F, Blundell JE.Highlighting the positive impact of increasing feeding frequency on metabolism and weight management. Forum Nutr. 2003; 56:126-8.

24.Managing obesity in children and adolescents. Anaes Ц Guideline Department- September 2003. - 16 р

25.Miech RA, Kumanyika SK, Stettler N, Link BG, Phelan JC, Chang VW.

Trends in the association of poverty with overweight among US adolescents, 1971Ц2004. JAMA.2006; 295 (20):2385 Ц2393

26.Pearce MJ, Boergers J, Prinstein MJ. Adolescent obesity, overt and relational peer victimization, and romantic relationships. Obes Res 2002;10:386Ц393

27.Rees A., Thomas N., Brophy S. et al. Cross sectional study of childhood obesity and prevalence of risk factors for cardiovascular disease and diabetes р in children aged 11Ц13 BMC Public Health 2009, 1-6 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/9/86

28.Sahota P, Rudolf MC, Dixey R. et al. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ 2001 Nov 3;323(7320):1029-32

29.Strauss RS, Pollack HA. Social marginalization of overweight children.

Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:746Ц752.;

30.Swallen KC, Reither EN, Haas SA, Meier AM. Overweight, obesity, and health-related quality of life among adolescents: the National Longitudinal Study of Adolescent Health. Pediatrics 2005;115:340Ц347.

31.Timlin M.T. et al. Breakfast eating and weight change in a 5-year prospective analysis of adolescents: Project EAT (Eating Among Teens).

Pediatrics, Vol. 121, є 3, March 2008, pp. e638-e645.

32.Weker H. Simple obesity in children. A study on the role of nutritional

ѕохожие работы:

ЂЅюллетень медицинских »нтернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2015. “ом 5. є 12 1777 ID: 2015-12-4017-A-5832  раткое сообщение ¬асилова –.ј., Ѕурдина ќ.Ѕ. Ёкспрессивность ботанической номенклатуры: избыточна€ характеристика или терминологическа€ необходимость...ї

Ђƒл€ элективного курса 2012-2013 гг. ѕрофессор кафедры судебной медицины —ергей ¬ладимирович Ўигеев ¬ещества, попавшие в организм извне даже в малых количествах, оказывающие химическое или физико-химическое действие непосредственно или опосредованно за счет продуктов их биотрансформации, вызывающие при определенных услови€...ї

Ђ¬асиленко —ветлана ¬ладимировна —“ј“”—Ќќ-–ќЋ≈¬јя ƒ≈“≈–ћ»Ќј÷»я  ј„≈—“¬ј ѕ–»Ќя“»я –≈Ў≈Ќ»… —ѕќ–“—ћ≈Ќјћ» √–”ѕѕќ¬џ’ ¬»ƒќ¬ —ѕќ–“ј —пециальность 19.00.05 Ц —оциальна€ психологи€ ƒ»——≈–“ј÷»я на соискание ученой степени кандидата психологических наук Ќаучный руководитель: доктор...ї

Ђћинистерство здравоохранени€ –еспублики Ѕеларусь ”чреждение образовани€ "√родненский государственный медицинский университет"  афедра дерматовенерологии Ѕелорусска€ общественна€ организаци€ дермат...ї

Ђmini-doctor.com »нструкци€ «елдокс капсулы по 40 мг є14 (14х1) ¬Ќ»ћјЌ»≈! ¬с€ информаци€ вз€та из открытых источников и предоставл€етс€ исключительно в ознакомительных цел€х. «елдокс капсулы по 40 мг є14 (14х1) ƒействующее вещество: «ипразидон Ћекарственна€ форма: “абле...ї

Ђ3 ќ. ¬. —ергеев, ќ. ј. —перанска€ ¬≈ў≈—“¬ј, Ќј–”Ўјёў»≈ –јЅќ“” ЁЌƒќ –»ЌЌќ… —»—“≈ћџ: —ќ—“ќяЌ»≈ ѕ–ќЅЋ≈ћџ » ¬ќ«ћќ∆Ќџ≈ Ќјѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я –јЅќ“џ —амара "»здательство јс √ард" ”ƒ  616.43 ЅЅ  54.15 —32 јвторы: ќ. ¬. —ергеев Ц кандидат медицинских наук, президент „√ќќ "јссоциаци€ медицинских работников...ї

ЂЅаза нормативной документации: www.complexdoc.ru ћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ “–јЌ—ѕќ–“ј –ќ——»…— ќ… ‘≈ƒ≈–ј÷»» √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌјя —Ћ”∆Ѕј ƒќ–ќ∆Ќќ√ќ ’ќ«я…—“¬ј (–ќ—ј¬“ќƒќ–) ”тверждено распор€жением ћинтранса –оссии є ќ—-339-р от 14.04.2003 г. ѕќ—ќЅ»≈ ƒќ–ќ∆Ќќ√ќ ћј—“≈–ј ѕќ ќ’–јЌ≈ ќ –”∆јёў≈… —–≈ƒџ ћосква 2003 ¬ ѕособии дорожного масте...ї

Ђјнтологи€ интриг и предательства в медицине я не сказал ничего такого, что не было уже сказано другими. Ќо истинные и справедливые слова всегда полезно повтор€ть до тех пор, пока они не станут действенными. »з-за того, что в каждую эпоху насилие про€вл€етс€ в...ї

Ђѕлутоний ». я. ¬асиленко доктор медицинских наук, √осударственный научный центр »нститут биофизики ќ. ». ¬асиленкоЖ доктор физико-математических наук, физический факультет ћ√” им....ї

Ђ»Ќ—“–” ÷»я по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€ ”рсодез –≈√»—“–ј÷»ќЌЌџ… Ќќћ≈–: Ћ—–-004408/10 “ќ–√ќ¬ќ≈ Ќј«¬јЌ»≈ ѕ–≈ѕј–ј“ј: ”рсодезЃ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌќ≈ Ќ≈ѕј“≈Ќ“ќ¬јЌЌќ≈ Ќј«¬јЌ»≈: урсодезоксихолева€ кислота Ћ≈ ј–—“¬≈ЌЌјя ‘ќ–ћ...ї

ЂSPb AU MIT SE, алгоритмы  онспект 14.11.2014 1 De Bruijn Sequence 1.1 «адача ≈сть бинарные строчки длины n, можно на них построить ориентированый граф G1. –ебра есть из a0 a1... an1 в a1... an1 an (дописали цифру в конец, стерли из начала). ’отим найти √амильтонов цикл в таком графе. –авно...ї

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я –≈—ѕ”ЅЋ» » Ѕ≈Ћј–”—№ ”“¬≈–∆ƒјё ѕервый заместитель министра ƒ.Ћ. ѕиневич 28.11.2012 г. –егистрационный є 155-1112 ћ≈“ќƒ Ћ≈„≈Ќ»я ƒ»—“јЋ№Ќќ√ќ ѕ–» ”—ј, —‘ќ–ћ»–ќ¬јЌЌќ√ќ «ј —„≈“ –≈“–ќѕќЋќ∆≈Ќ»я Ќ»∆Ќ≈… „≈Ћё—“», Ќ≈—Џ≈ћЌџћ» јѕѕј–ј“јћ» ‘”Ќ ÷»ќЌјЋ№Ќќ√ќ ƒ≈…—“...ї

Ђќрган≥зац≥€ охорони здоровТ€ / ќрганизаци€ здравохранени€ / Public health management ”ƒ  615: 15 ‘ј “ќ–џ, ¬Ћ»яёў»≈ Ќј ќ“ѕ”—  јЌ“»Ѕј “≈–»јЋ№Ќџ’ —–≈ƒ—“¬ ‘ј–ћј÷≈¬“јћ» –ќ«Ќ»„Ќџ’ јѕ“≈„Ќџ’ ќ–√јЌ»«ј÷»…  џ–√џ«— ќ…...ї

Ђ–јЅќ„јя ѕ–ќ√–јћћј по дисциплине по дисциплине У‘изиологи€ и этологи€ животных Ф дл€ студентов 2 курса факультета ветеринарной медицины специальности 110501"¬етеринарно Ц санитарна€ экспертиза" очнозаоч...ї

Ђћ»Ќ»—“≈–—“¬ќ «ƒ–ј¬ќќ’–јЌ≈Ќ»я –≈—ѕ”ЅЋ» » Ѕ≈Ћј–”—№ ”“¬≈–∆ƒјё ѕервый заместитель министра ¬.ј. ’оджаев 27.09.2010 г. –егистрационный є 073-0610 — –»Ќ»Ќ√ќ¬џ… ћ≈“ќƒ ¬џя¬Ћ≈Ќ»я ѕј÷»≈Ќ“ќ¬ — ’–ќЌ»„≈— »ћ» «јЅќЋ≈¬јЌ»яћ» Ћќ–-ќ–√јЌќ¬ »нс...ї







 
2017 www.doc.knigi-x.ru - ЂЅесплатна€ электронна€ библиотека - различные документыї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.