WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

«МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ Система сообщений для населения IV МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ Система сообщений для населения I Библиотека ВОЗ: каталогизация опубликованных данных ...»

МОНИТОРИНГ

БЕЗОПАСНОСТИ

ЛЕКАРСТВ

Система

сообщений

для

населения

IV

МОНИТОРИНГ

БЕЗОПАСНОСТИ

ЛЕКАРСТВ

Система

сообщений

для

населения

I

Библиотека

ВОЗ:

каталогизация

опубликованных

данных

Мониторинг

безопасности

лекарств:

система

сообщений

для

населения

1.

Основные

лекарства

стандарты.

2.

Лекарственный

мониторинг.

3.

Системы сообщений о неблагоприятных лекарственных реакциях.

4.

Фармаконадзор.

5.

Обзор использования лекарств

– методы.

6.

Участие потребителей.

I.

Всемирная организация здравоохранения.

ISBN 978 92 4 150319 8 (NLM

classification:

QV 771) © Всемирная Организация Здравоохранения 2012 Все права защищены.

Публикации Всемирной Организации Здравоохранения доступны на веб- сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены через WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.:

+41 22 791 3264;

fax:

+41 22 791 4857;

e- mail:

bookorders@who.int).

Для получения разрешения на воспроизведение (перепечатку) публикаций ВОЗ

– для продажи или некоммерческого распространения

– следует обратиться в WHO Press через веб- сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).

Используемые изложение и представление материала не являются выражением какого- либо официального мнения со стороны ВОЗ относительно юридического статуса какой- либо страны, территории, города или области, или их руководства, или относительно делимитации их границ.

Пунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока еще может быть не достигнуто полного согласия.

Упоминание конкретных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения в предпочтении по отношению к другим подобного рода, которые здесь не упоминаются.

За исключением ошибок и пропусков, названия патентованных продуктов выделяются начальными заглавными буквами.

Все возможные меры предосторожности были предприняты ВОЗ для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации.

Однако опубликованные материалы распространяются без каких- либо гарантий, выраженных или подразумеваемых.

Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на читателей.

Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, связанный с ее использованием.

II

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

–  –  –

5.4.

Сообщения потребителей, получаемые фармацевтической индустрией 11 6.

Практические вопросы в организации сообщений потребителей 12

–  –  –

IV

ПРЕДИСЛОВИЕ

……………………………………………………………………………………………………............

Необходимость разработки руководства по сообщениям потребителей о неблагоприятных лекарственных реакциях была обсуждена и принята 31- м совещанием Национальных центров фармаконадзора, состоявшимся в Упсале, Швеция, 20- 23 октября 2008 года.

Разработка этой публикации была включена в цели Седьмой Рамочной Программы Исследовательского директората Европейской комиссии и в ее проект Лекарственного мониторинга (http://www.monitoringmedicines.org/).

Этот документ призван обеспечить практические рекомендации по созданию национальных систем для потребителей по сообщению о неблагоприятных лекарственных реакциях.

Во всем этом документе словосочетание «сообщение потребителя»

используется для обозначения сообщений о неблагоприятных лекарственных реакциях (НЛР) широкой общественностью (населением).

Благодарности ……………………………………………………………………………………………………..

Анне Киуру, Агентство по медицинским продуктам, Упсала, Швеция и Линда Гармарк, Центр фармаконадзора Лареб, Нидерланды, подготовили рукопись руководства.

Члены Консультативного комитета ВОЗ по безопасности медицинских продуктов, Гунилла Сьолин- Форсберг, Совет международных организаций медицинских наук (CIOMS), Женева, Сесилия Бириелл, Центр мониторинга Упсала, Швеция и Кейс ван Грутист, Центр фармаконадзора Лареб, Нидерланды, рассмотрели проект.

Сотрудники из национальных центров фармаконадзора Италии, Норвегии, Сербии, Суринама и Великобритании представили ценные комментарии.

Шанти Пол, ВОЗ, провела техническое редактирование.

Перевод на русский язык:

Екатерина В.

Юдина

– ассистент кафедры фундаментальной и клинической фармакологии Казанского Федерального (Приволжского) Университета.

Редактирование:

Лилия Е.

Зиганшина

-  заведующая кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии Казанского Федерального (Приволжского) Университета.

V VI

ВВЕДЕНИЕ

…………………………………………………………………………………………………………… В настоящее время во все возрастающем числе стран (например, Австралии, Канаде, Дании, Нидерландах, Швеции, Великобритании, и США) потребителей призывают сообщать о неблагоприятных реакциях на лекарства в систему спонтанных сообщений.

Организации, такие как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Европейская комиссия, признают роль потребителей в спонтанных сообщениях (1).

Потребители, пациенты и их организации все активнее участвуют в фармаконадзоре, особенно когда речь идет о передаче информации о рисках (2,3).

Во всем этом документе словосочетание «сообщение потребителя»

используется для обозначения сообщений о неблагоприятных лекарственных реакциях (НЛР) широкой общественностью (населением).

Некоторые страны используют термин «сообщение пациента», но «сообщение потребителя»

является более широким термином, т.к.

не все потребители лекарств являются пациентами.

Пациент может быть определен как лицо, которое получает медицинскую помощь и лечение у врача или другого специалиста здравоохранения.

Но пациент, который покупает анальгетик не по назначению своего лечащего врача, и человек, который покупает обезболивающие в аптеке без консультации специалиста здравоохранения, оба из них будут потребителями лекарственного препарата (продукта).

Этот документ стремится помочь странам создать хорошо- организованную и эффективную систему сообщений потребителей вместе с их центрами фармаконадзора.

Большинство национальных центров фармаконадзора участвуют в программе ВОЗ по международному лекарственному мониторингу, и рекомендуется все сообщения о НЛР, включая сообщения от населения, направлять в международную базу данных сообщений об индивидуальных случаях лекарственной небезопасности ВОЗ (WHO International Individual Case Safety Reports, ICSR) (4).

1.

ПОЧЕМУ

АКТУАЛЬНЫ

СООБЩЕНИЯ

ПОТРЕБИТЕЛЕЙ?

…………………………………………………………………………………………………………….

Непредвиденные и редкие неблагоприятные реакции на лекарства выявляются в основном в постмаркетинговой фазе.

С начала 1960- х годов спонтанные сообщения являются основным методом уведомления о неблагоприятных реакциях.

Обычно врачи являются основным источником спонтанных сообщений о неблагоприятных реакциях.

Однако, в некоторых странах, фармацевты и медсестры также играют важную роль в системе спонтанных сообщений.

Цель системы спонтанных сообщений

– выявление новых сигналов, и для того, что бы это сделать, центрам фармаконадзора требуется много сообщений хорошего качества.

Низкая частота сообщений о неблагоприятных лекарственных реакциях является известной проблемой (5).

Путем получения сообщений о неблагоприятных реакциях непосредственно от потребителей и, таким образом, включая дополнительный источник информации о неблагоприятных реакциях, проблема низкой частоты сообщений, возможно, могла бы быть уменьшена.

Кроме того, есть доказательства, которые показывают, что новые и необычные неблагоприятные реакции могут быть выявлены через сообщения потребителей, и, причем гораздо раньше (6).

В дополнение к этому, потребители могут также сообщать и о неожиданных положительных эффектах.

Однако сообщения потребителей должны рассматриваться не как альтернатива, а скорее как дополнение к сообщениям от специалистов здравоохранения.

Сообщения потребителей о неблагоприятных реакциях могли бы быть полезны для безрецептурных лекарств, средств из лекарственных растений, и для сообщения о проблемах, связанных со вспомогательными веществами и потенциальными взаимодействиями.

Потребители могут представить подробную информацию «из первых рук»

об их личном опыте применения лекарств и о том, как эти лекарства повлияли на их жизнь.

Их сообщения могут помочь нам понять, как лекарства используются в действительности, и могут также акцентировать проблемы, связанные с отсутствием приверженности (комплаентности).

Одним из недостатков является то, что потребители редко сообщают четкий клинический диагноз.

Но, с другой стороны, отсутствие медицинских знаний можно рассматривать и как преимущество, так как потребители вероятнее всего будут менее предвзятыми относительно того, какие неблагоприятные реакции уже известны, и поэтому могут сообщать о реакциях, которые кажутся маловероятными с медицинской точки зрения.

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

…………………………………………………………………………………………………………….

Фармаконадзор

– это «наука и деятельность, связанная с выявлением, оценкой, пониманием и профилактикой неблагоприятных эффектов или любых других связанных с лекарствами проблем».

Конечной целью фармаконадзора является рациональное и безопасное использование лекарств, оценка и сообщение о рисках и пользе лекарств, которые находятся на рынке, а также образование и информирование потребителей о лекарствах.

Все возрастает самолечение безрецептурными и растительными лекарственными средствами, и следует признавать возможность развития неблагоприятных лекарственных реакций и проблем безопасности вследствие неправильного использования этой группы препаратов также.

Сообщение о подозреваемой реакции должно быть простым, незатруднительным, удобным также и для лиц, которые приобретают лекарства без рецепта врача.

Сообщение потребителя

– это сообщение о подозреваемой неблагоприятной реакции на лекарственный продукт, инициированное потребителем без интерпретации специалистом здравоохранения.

В некоторых странах сообщение фактически осуществляется непосредственно самими потребителями, либо лицом, близким потребителю (например, родственником), а в других

– сообщение может быть подано через медсестру или фармацевта.

В этом случае сообщение рассматривают как сообщение потребителя, если специалисты здравоохранения помогают потребителю только в представлении сообщения и не инициируют сообщение, не предоставляют какую- либо дополнительную информацию или интерпретацию сообщения.

Если специалист здравоохранения сообщает об испытанной лично неблагоприятной реакции на лекарство, то это можно рассматривать либо как сообщение потребителя, либо как сообщение специалиста здравоохранения в зависимости от национальной интерпретации.

3.

КАК

ОРГАНИЗОВАТЬ

СИСТЕМУ

СООБЩЕНИЙ

ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

…………………………………………………………………………………………………………… Прежде чем приступить к системе сообщений потребителей, настоятельно рекомендуется, чтобы функционировала система спонтанных сообщений от специалистов здравоохранения.

Есть несколько преимуществ от добавления сообщений потребителей к существующей функционирующей системе:

-  Персонал, имеющий знания по обработке спонтанных сообщений, уже имеется.

-  Форма сообщения (извещение) уже разработана и может быть адаптирована для сообщений потребителей.

-  Процедуры оценки сообщений уже установлены.

-  База данных для хранения сообщений, вероятно, имеется.

Если центра фармаконадзора нет, но существует необходимость в сообщениях потребителей, в первую очередь необходимо ознакомиться с руководством «Safety monitoring of medicinal

products:

Guidelines for setting up and running a pharmacovigilance centre»

(4), которое предоставит общую информацию о том, как создать центр фармаконадзора.

3.1.

Основные шаги в создании системы сообщений потребителей …………………………………………………………………………………………………………….

Для организации системы сообщений потребителей должен быть подготовлен план в соответствии с шагами, изложенными ниже.

Этот план опирается на существующий центр фармаконадзора, который уже получает спонтанные сообщения от специалистов здравоохранения.

1.

Свяжитесь с органами здравоохранения и организациями потребителей и пациентов и объясните важность этой инициативы и ее цели.

2.

Разработайте форму сообщения (см.4.1) и приступите к сбору данных путем распространения формы сообщений, сделав ее доступной для потребителей.

3.

Подготовьте образовательные материалы для потребителей о важности сообщений о неблагоприятных реакциях на лекарства и объясните, как их данные будут использованы (см.5.2).

4.

Обеспечьте адекватную подготовку персонала фармаконадзора по оценке сообщений потребителей.

Необходимо включить разделы, по которым потребуется специальное обучение:

-  сбор и верификация данных

-  интерпретация и кодирование описаний неблагоприятных реакций

-  кодирование лекарств

-  оценка причинно- следственной связи

-  выявление сигнала

-  управление рисками 5.

Создайте базу данных или используйте уже существующую (административная система для хранения и извлечения данных, см.

также 7.1) 4.

СООБЩЕНИЯ

О

НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ

РЕАКЦИЯХ

НА

ЛЕКАРСТВА

…………………………………………………………………………………………………………….

Спонтанные сообщения через региональную или национальную систему в настоящее время являются основным источником информации о неблагоприятных реакциях, доступным для использования в фармаконадзоре.

4.1.

Форма сообщения …………………………………………………………………………………………………………….

Сообщение- случай для целей фармаконадзора может быть определено как:

«Уведомление, касающееся пациента с неблагоприятными медицинскими событиями (симптомами, признаками или изменениями лабораторных тестов), предположительно вызванными лекарствами»

(4).

Если одна и та же форма используется и для потребителей, и для специалистов здравоохранения, текст должен быть понятен неспециалисту, в противном случае желательно использовать отдельную форму для потребителей.

Обязательные для заполнения поля обычно включают в себя информацию, связанную с потребителем или пациентом (возраст, пол, инициалы), хотя бы одну неблагоприятную реакцию и хотя бы одно подозреваемое лекарство, что является обязательным минимальным требованием для валидного сообщения.

В то время как следует избегать слишком громоздких форм сообщения, сбор информации о следующих элементах является очень ценным:

§ Пациент или потребитель Краткая история болезни (при необходимости) лица, перенесшего неблагоприятную реакцию.

Уровень детализации может зависеть от национального законодательства о неприкосновенности частной жизни и о защите персональных данных.

В некоторых странах может быть желательным записать этническое происхождение, поскольку различные этнические группы могут по- разному реагировать на лекарства.

§ Неблагоприятное событие Описание неблагоприятного события (природа, локализация, тяжесть и характеристики), результаты лабораторно- инструментальных исследований, дата начала, лечение и исход.

§ Подозреваемое лекарство (лекарства) Наименование лекарственного продукта (препарата) (торговое наименование, научное наименование или общепринятое наименование, или активный ингредиент (вещество) и производитель), доза, пути введения, дата назначения и дата отмены, показания к применению;

для вакцин и других биологических продуктов может быть важен номер серии (партии).

§ Все другие используемые лекарства (включая самолечение) Наименования, дозы, пути введения, даты назначения и отмены.

Опыт показал, что потребители могут отличать подозреваемое лекарство от других лекарств, используемых одновременно.

§ Факторы риска Примеры факторов риска включают в себя нарушение функции почек, предшествующее применение подозреваемого лекарства, предшествующие аллергические реакции и использование социальных средств, которыми злоупотребляют (наркотиков).

§ Имя, адрес и номер телефона сообщающего Контактные данные в сообщениях потребителей считаются конфиденциальными и используются только для верификации данных, завершения и отслеживания случая.

Сам потребитель часто является сообщающим о НЛР, но иногда сообщать может и другой человек, например, родственник.

В дополнение к этому, в форме сообщения потребителя могут быть запрошены следующие пункты информации:

§ Место приобретения Более подробная информация о месте покупки полезна для дополнительной/последующей информации, а также для обнаружения фальсифицированных лекарств и их источников.

В этом пункте формы сообщения можно перечислить различные варианты, такие как аптека, склад, приобретение лекарства за рубежом (в другой стране), или интернет- покупки.

При необходимости, можно спросить даже название аптеки (к примеру).

§ Как потребитель приобрел лекарство Это может быть полезным для того, чтобы узнать, как было получено лекарство

– по рецепту или в безрецептурном отпуске.

Если лекарство было назначено (отпущено по рецепту), можно получить другие полезные данные (см.

Медицинское подтверждение события).

§ Тяжесть неблагоприятной реакции Категория тяжести неблагоприятной реакции может быть определена выяснением у сообщающего лица, например, в какой степени была нарушена его повседневная жизнь.

§ Серьезность Потребителя можно спросить, например, привела ли неблагоприятная реакция к таким последствиям, как стойкая или выраженная нетрудоспособность или инвалидность, госпитализация, продление настоящей госпитализации, неотложная или интенсивная терапия, отпуск по болезни, врожденные дефекты, риск смерти или смерть.

В случае необходимости и для того, чтобы выявить дубликаты сообщений, можно запросить имя лица, назначившего лекарство.

Альтернативно, дубликаты сообщений могут быть выявлены путем опроса потребителя

– сообщал ли он о неблагоприятной реакции кому- либо в системе здравоохранения.

Если да, следует выяснить специальность человека, назначившего лекарство (врач, стоматолог, медсестра, акушерка).

Дубликаты сообщений затем могут быть определены путем сопоставления сообщений от разных категорий специалистов в базе данных.

Формы сообщений могут иметь различное содержание и дизайн.

Две разные формы сообщений переведены на русский язык и представлены в приложениях.

Их следует рассматривать в качестве примеров, содержащих предложения по тому, что включать в формы сообщений потребителей.

4.2.

Способы сообщений …………………………………………………………………………………………………………….

Сообщение должно быть как можно более легким (простым) и недорогим.

Сообщения могут быть отправлены почтой (заранее оплаченной) или формой сообщения по типу «бизнес- ответ», по телефону, факсу, электронной почте или через Интернет.

Распространение форм сообщений на бумажных носителях в местах, где бывают потребители и пациенты

– тоже хороший вариант, например в аптеках, медицинских учреждениях или офисах или в журналах, выпускаемых организациями пациентов.

Многие факторы влияют на выбор способов сообщений для конкретной страны.

Получение сообщений по телефону или через местные аптеки может быть наилучшим решением для некоторых стран, особенно с низким уровнем грамотности, в то время как в других странах этот вариант можно считать слишком ресурсоемким по сравнению с электронными формами сообщений, передаваемыми через Интернет.

4.3.

О чем сообщать?

…………………………………………………………………………………………………………….

Для спонтанных сообщений от потребителей рекомендуется не устанавливать каких-  либо ограничений на тип лекарств и/или неблагоприятных реакций в сообщениях.

Поэтому сообщения обо всех подозреваемых неблагоприятных реакциях на лекарства

– известных и неизвестных, серьезных и нет

– приветствуются и оказываются полезными.

Сообщения об известных и/или незначительных реакциях могут предоставлять дополнительную информацию об использовании лекарства, о приверженности (комплаентности) к назначенному режиму лечения и причинах не-  приверженности (не- комплаентности).

Повышение частоты конкретной реакции также можно отследить с помощью сообщений потребителей.

Следует рассматривать неблагоприятные реакции, связанные со всеми лекарствами, включая традиционные (растительные или гомеопатические средства).

Сообщения потребителей также полезны для выявления ошибок медикаментозного лечения, например, когда неправильная доза была назначена, отпущена, или принята пациентом, и для сообщения о проблемах с медицинскими устройствами, например, ингаляторами лекарственных веществ.

Отсутствие эффективности, которое может быть признаком фальсифицированных лекарственных средств, является важной областью, в которой были бы полезны сообщения потребителей.

В дополнение к зарегистрированным лекарственным продуктам центр фармаконадзора может собирать сообщения о пищевых добавках и косметических средствах, тем более что эти продукты могут содержать вышедшие из употребления или токсичные ингредиенты, а иногда и фармацевтические субстанции, которые были незаконно включены в их состав.

5.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

(ОСОБЫЕ)

ВОПРОСЫ

В

СООБЩЕНИЯХ

…………………………………………………………………………………………………………… 5.1.

Централизованные или децентрализованные сообщения?

…………………………………………………………………………………………………………….

Как правило, система спонтанных сообщений направлена на сообщения в масштабе всей страны и на использование одной центральной базы данных фармаконадзора для получения национального обзора.

Для сообщений от специалистов здравоохранения сбор данных может быть более успешным с точки зрения количества и качества сообщений, если сообщения организованы на региональном уровне, т.к.

региональные центры географически ближе к специалистам здравоохранения.

Это особенно актуально для больших стран, имеющих региональные различия в культуре и языке.

Координационный центр для сообщений потребителей должен быть адаптирован к потребностям страны.

Нет необходимости в организации идентичной структуры и системы сообщений от специалистов здравоохранения и от потребителей.

Централизованные сообщения могут быть целесообразными, если страна является однородной по языку и культуре, стимулирование сообщений может быть скоординировано в централизованном порядке.

В централизованных условиях также возможно развитие всесторонних навыков экспертов в оценке сообщений потребителей, поскольку каждый из них сможет оценить большее количество сообщений, чем эксперты региональных центров.

Если имеются значительные различия в культуре и языке, было бы целесообразным иметь децентрализованную систему сообщений потребителей, т.к.

каждый регион лучше знает, как содействовать сообщениям в своем регионе, и имеет возможность общаться с потребителями на родном языке.

5.2.

Стимулирование сообщений …………………………………………………………………………………………………………….

Необходимо постоянное стимулирование сообщений о неблагоприятных реакциях.

Важно донести знания и понимание фармаконадзора до потребителей, мотивируя их поделиться своим опытом.

Следующий перечень суммирует возможные пути, которыми можно стимулировать сообщения:

§ легкий (простой) доступ к (заранее оплаченным) формам сообщений и другим способам сообщений;

§ понятная и удобная форма сообщения с простыми инструкциями;

§ подтверждение получения сообщения личным письмом, телефонным звонком или с помощью автоматизированных электронных сообщений;

§ обеспечение обратной связи потребителям через статистику на веб- сайте или специальные информационные бюллетени, разработанные для населения;

§ участие сотрудников центра в заседаниях организаций пациентов;

просвещение по вопросам фармаконадзора и важности сообщений, например, § среди школьников, в религиозных или других общественных организациях и сообществах, как способ повышения понимания, информированности и стимулирования сообщений;

увеличение общих знаний о лекарствах и их потенциальных побочных эффектах § и возможностях сообщения о побочных эффектах;

предоставление информации через радио и телевизионные программы или § через местные аптеки;

изучение того, что ожидает и требует от системы сообщений потребитель в § конкретной стране;

при наличии денежных средств, разработка и выпуск информационных листков § и плакатов, для некоторых стран недорогим решением может быть Интернет, но покупка рекламы в Интернете может быть затратной (например, для переадресации поиска в Интернете через поисковые системы на определенный веб- сайт фармаконадзора).

5.3.

Медицинское подтверждение сообщений …………………………………………………………………………………………………………….

Также полезно рассмотреть возможность обращения к лечащему врачу потребителя для запроса дополнительной информации, например, лабораторных данных или для верификации данных.

Если сообщение потребителя в последующем будет «медицински подтвержденным», сообщение необходимо обновить и обработать согласно правилам, регулирующим «медицински подтвержденные»

сообщения.

Например, фраза «медицински подтверждено»

используется в Европейском законодательстве и относится к случаям сообщений, когда сообщение о подозреваемой неблагоприятной реакции подтверждается специалистом здравоохранения.

5.4.

Сообщения потребителей, получаемые фармацевтической индустрией …………………………………………………………………………………………………………… Нормативные документы могут различаться между странами, но обычно система для отправки сообщений потребителей непосредственно индустрии отличается от системы сообщений потребителей национального центра фармаконадзора.

Фармацевтическая промышленность должна следовать регулирующим ее руководствам (Том 9A EU (7)).

6.

ПРАКТИЧЕСКИЕ

ВОПРОСЫ

В

ОРГАНИЗАЦИИ

СООБЩЕНИЙ

ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

…………………………………………………………………………………………………………….

6.1.

Персонал …………………………………………………………………………………………………………… Помимо экспертизы, необходимой в рутинной работе центра фармаконадзора, сотрудникам, занимающимся сообщениями потребителей, может потребоваться дополнительное обучение или определенный опыт в области обработки и интерпретации сообщений потребителей (см.

также 6.3.

) На начальном этапе, работа с системой сообщений потребителей, в том числе и анализ сообщений, может занимать больше времени, чем работа с уже существующей системой обработки сообщений от специалистов здравоохранения.

6.2.

Потребность в оборудовании …………………………………………………………………………………………………………….

Для обработки сообщений от специалистов здравоохранения дополнительное оборудование не требуется, кроме, например, медицинского словаря для кодирования терминов неблагоприятных реакций по терминологии неблагоприятных реакций ВОЗ (WHO Adverse Reactions Terminology (WHO- ART)) и/или терминологии Медицинского словаря терминов регуляторной деятельности (Medical Dictionary for Regulatory Activities, MedDRA).

Если форма сообщения потребителя включает другие поля, т.е.

помимо тех, которые есть в форме для специалистов здравоохранения, база данных может быть скорректирована дополнительными полями (например, двумя отдельными полями для неблагоприятных лекарственных реакций, которые первоначально описываются потребителем, и которые интерпретируются экспертом сообщения).

6.3.

Необходимость в специальном обучении …………………………………………………………………………………………………………….

Потребители обычно описывают симптомы в повествовательной форме, а не сообщают о диагнозе, поэтому очень важно провести обучение сотрудников интерпретации и кодированию неблагоприятных реакций.

В дополнение к кодированию симптомов, описываемых потребителем, в термины, используемые в иерархической терминологии выбора без интерпретации;

экспертам может быть также полезным попытаться распознать комплекс симптомов (синдром), указывающих на определенную болезнь.

Эти ‘диагнозы'+, определенные оценивающими экспертами и отправителями сообщений, должны быть добавлены в структуру базы данных (уже имеющуюся в E2b-  формате, используемом в странах, следующих международной конференции по гармонизации).

Однако важно помнить, что «диагноз оценивающего эксперта»

всего лишь диагноз, предполагаемый экспертом, оценивающим сообщение, который не видел пациента, в отличие от диагноза, поставленного врачом.

Общение с потребителями, безусловно, отличается от общения со специалистами здравоохранения.

Потребители имеют различное происхождение и различные уровни предварительных знаний о лекарствах, их пользе и рисках.

Если существует прямая связь с потребителем (например, с помощью индивидуальной обратной связи, через веб- сайт или с помощью публикаций) важно получить знания о том, как общаться с потребителем наиболее эффективно.

Это может означать использование различной фразеологии и общение на индивидуальном уровне.

6.4.

Вклад потребителей …………………………………………………………………………………………………………… Сотрудничество с организациями потребителей и пациентов может быть жизненно-  необходимым для создания действительно полезной системы сообщений для всех сторон.

Какую роль следует отвести потребителям, может существенно различаться, но есть несколько уровней, на которых их вклад может быть интересен.

Показывая потребителям, пациентам и их организациям, что их вклад очень ценен, можно мотивировать потребителей сообщать о неблагоприятных событиях.

С практической точки зрения потребители и их организации могут быть полезными для разработки формы сообщения, которая была бы более удобной для пользователей, предлагая улучшение языковых оборотов и помощь в разработке сопроводительного текста руководства.

Они также могут предложить альтернативные пути взаимодействия с потребителями и пациентами.

Важно стремиться к системе сообщений, которая позволит людям с ограниченными возможностями (в первую очередь с нарушением зрения) иметь доступ к системе.

6.5.

Информационная служба …………………………………………………………………………………………………………….

Важно доводить общую информацию о лекарствах до потребителей.

Для того чтобы помочь потребителям узнать больше о лекарствах, которые они принимают, необходимо обеспечить доступ к самой новой информации о лекарствах и их побочных эффектах.

Эта информация может быть представлена на веб- сайте со специальной целевой страницей для потребителей или распространяться посредством телефонной связи.

Кроме того, информация может быть доставлена с помощью брошюр (листовок) или плакатов.

6.6.

Коммуникации …………………………………………………………………………………………………………….

Общение (коммуникации) с потребителями отличается от общения с медицинскими работниками, например, по уровню и степени детализации информации.

Для создания успешных коммуникаций с населением нужно подумать о том, информацию какого типа передавать, на каком уровне это должно быть сделано, и через какие каналы.

С некоторыми группами пациентов можно взаимодействовать через организации пациентов, действующие в качестве посредников.

В некоторых странах потребителям доставляется персонализированная информация.

Что касается индивидуальных советов по лечению, то во многих странах предпочитают обращаться к лечащим врачам пациентов или к их фармацевтам.

Автоматизированное подтверждение получения электронных сообщений дает потребителю подтверждение того, что сообщение было получено.

Обратная связь в обобщенном виде может быть предоставлена населению через сводные отчеты случаев-  сообщений и статистические данные на веб- сайте или в специальном бюллетене для населения.

7.

ОЦЕНКА

СООБЩЕНИЙ- СЛУЧАЕВ …………………………………………………………………………………………………………….

Для оценки любого сообщения- случая о неблагоприятной реакции необходимы знания и опыт в клинической медицине и фармакологии.

Кроме того, оценка сообщений потребителей требует опыта в интерпретации информации о тяжести и серьезности, которую потребители часто включают в свои сообщения.

Следующие элементы случаев- сообщений должны быть оценены:

Качество документации Основные элементы сообщения- случая перечислены в п.4.1.

В дополнение к оценке качества и полноте данных, как это делается в отношении сообщений от специалистов здравоохранения, необходимо определить, как классифицировать качество сообщений потребителей.

Качество диагноза и сопутствующей информации могут быть включены как критерии качества, но начальные (первичные) сообщения потребителей могут содержать дополнительную информацию, отличающуюся от таковой, получаемой из регулярных сообщений, тем самым придавая им особое значение.

Кодирование Наименования лекарств должны регистрироваться систематизировано, например, используя номенклатуру Словаря лекарств ВОЗ (WHO Drug Dictionary, который основан на международных непатентованных наименованиях (МНН), анатомической-  терапевтической- химической классификации и включает торговые наименования).

Для кодирования неблагоприятных событий может быть использована терминология WHO- ART или другая международно признанная терминология (например, MedDRA).

Релевантность Для обоснования использования сообщений потребителей в выявлении новых реакций, в регуляции лекарств, а также с целью повышения научного и образовательного значения сообщений потребителей могут быть поставлены следующие вопросы:

• Новое лекарство?

Препараты, которые присутствуют на рынке менее 5 лет, обычно рассматриваются как новые лекарства.

• Неизвестная реакция?

(т.е.

реакция, которая не включена в утвержденное резюме характеристик продукта (препарата)).

Важно отметить, описана ли реакция в соответствующей литературе, например, национальном лекарственном формуляре, Martindale или в Meyler’s Side Effects of Drugs.

• Серьезная реакция?

(см.

глоссарий) Постановка этого вопроса будет полезной в выявлении серьезных реакций, особенно на безрецептурные и растительные препараты.

Идентификация дубликатов сообщений

Выявление дубликатов сообщений важно, когда сообщения вводятся из новых источников и хранятся в одной базе данных.

Это особенно важно при внедрении системы сообщений потребителей, поскольку существует вероятность того, что оба

– потребитель или пациент и специалист здравоохранения сообщат об одной и той же неблагоприятной реакции.

Некоторые характеристики (в том числе возраст, пол, дата рождения, даты применения лекарства) могут быть использованы для выявления дубликатов сообщений.

Важно иметь возможность идентификации дубликатов сообщений также, когда сообщения потребителей хранятся отдельно от сообщений специалистов здравоохранения.

Это особенно важно для оценки потенциальных сигналов, основанных на сообщениях из различных источников и/или баз данных.

Оценка причинно- следственной связи (причинности) Как и сообщения от специалистов здравоохранения, сообщения- случаи от потребителей в основном описывают подозреваемые неблагоприятные реакции на лекарство.

Для структурированного определения вероятности причинно- следственной связи между воздействием лекарства и неблагоприятным событием были разработаны различные подходы, например, методология, разработанная программой ВОЗ по международному мониторингу лекарств (см.

глоссарий), Европейской комиссией, а также Французской национальной программой фармаконадзора.

Эти методы, которые применимы и к сообщениям потребителей, в большей степени основаны на пяти соображениях:

§ связь по времени (или месту) между введением лекарства и развитием события;

§ существующие знания о природе и частоте неблагоприятных реакций;

§ медицинская или фармакологическая достоверность (признаки и симптомы, результаты лабораторных исследований, патологические изменения и механизмы);

§ развитие событий после отмены препарата;

а также § вероятность или исключение других причин.

Категории причинно- следственной связи ВОЗ имеют преимущества, т.к.

они согласованы на международном уровне и просты в использовании.

Некоторые неблагоприятные реакции были определены международной рабочей группой под CIOMS (8).

Для некоторых их этих реакций (например, гепатотоксичность), были разработаны специальные алгоритмы определения причинно- следственной связи.

7.1.

Обработка данных …………………………………………………………………………………………………………… Компьютерная система, уже существующая для обработки сообщений специалистов здравоохранения, может быть также легко использована для сообщений потребителей;

могут быть использованы те же файлы иерархии лекарственных продуктов и терминологии неблагоприятных реакций.

Однако может быть необходимым включение дополнительных полей в структуру базы данных, что позволит ввести более подробную информацию из формы сообщения потребителя (см.

6.3.).

Сообщения потребителей могут храниться в отдельной базе данных, но если все сообщения- случаи хранятся в одной базе данных, независимо от происхождения (источника), должна быть возможность для идентификации различных типов сообщений (например, от специалистов здравоохранения, потребителей, сообщений из литературных источников и исследований).

Выявление сигнала и исследование добавленной ценности могут быть затем выполнены, например, совместно или без сообщений- случаев от потребителей и специалистов здравоохранения, добавляя дополнительные возможности (опции) для дифференцированного анализа.

По возможности, для облегчения международного сопоставления результатов и международной передачи данных должны быть использованы международно признанные терминологии и классификации лекарственных средств (АТХ или МНН) и неблагоприятных реакций (WHO- ART или MedDRA).

8.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

ДАННЫХ

…………………………………………………………………………………………………………….

Сообщения потребителей могут быть использованы в фармаконадзоре в различных направлениях.

Следующие подразделы описывают примеры добавленной ценности сообщений потребителей.

8.1.

Генерирование гипотезы и подтверждение …………………………………………………………………………………………………………….

Главная цель фармаконадзора

– генерирование гипотезы и ранее выявление сигналов (см.

глоссарий) с учетом возможных неблагоприятных реакций.

Ранние сигналы могут быть слишком неопределенными, однако, чтобы обосновать четкие выводы и регуляторные меры может потребоваться дальнейшее исследование.

Сигнал может быть усилен путем объединения опыта сообщений из разных стран.

Поэтому большее значение имеет международное сотрудничество.

Кроме того, сообщения потребителей могут добавить знания о рецептурных лекарственных средствах, безрецептурных лекарствах и растительных средствах, а также потенциальных взаимодействиях.

Учитывая, что может быть доступна информация о возможных последствиях сочетания различных лекарств, особенно лекарств, которые являются новыми на рынке, важно получить информацию о возможных взаимодействиях при использовании лекарств для самолечения.

8.2.

Регуляция лекарств …………………………………………………………………………………………………………….

После одобрения лекарственного продукта (препарата), вся имеющаяся внутренняя и международная информация о безопасности постоянно контролируется регулирующими органами и фармацевтической компанией

-  производителем.

Для одобрения конкретного лекарства в той или иной стране, может быть полезной информация об опыте применения лекарства в странах, где оно уже используется (например, в рамках сотрудничества с Центром мониторинга в Упсале).

Чаще всего проблемы могут быть решены путем адаптации утвержденной информации о препарате (например, путем включения новых побочных эффектов, предупреждений или изменений в показаниях).

Однако иногда необходимы более сильные ограничительные меры, наиболее крайняя из которых

-  отмена разрешения на маркетинг.

8.3.

Информация (информирование) …………………………………………………………………………………………………………….

Потребители

– это большая и гетерогенная группа, и информирование целевых групп населения может повлечь за собой информирование всего населения страны.

Для распространения информации в такой широкой группе приходится искать различные пути доведения ее до всех ее членов при приемлемых затратах.

Для распространения информации, непосредственно значимой или интересной для потребителей, можно использовать веб- сайт, представляющий свод сообщений- случаев и статистики.

Электронный бюллетень может держать потребителей в курсе последних разработок фармаконадзора.

Для распространения информации в печатном виде могут быть использованы те же каналы распространения, что и для формы бумажных сообщений.

Информацию также можно распространять через радио-  и телевизионные каналы и местные аптеки.

8.4.

Обучение и обратная связь …………………………………………………………………………………………………………….

При предоставлении обучающей информации и обратной связи о неблагоприятных реакциях на лекарства, надо попытаться сузить целевую группу населения, или сосредоточиться на определенных группах.

Просвещение потребителей и пациентов через их организации может быть эффективным и действенным.

Повышение знаний и осведомленности о неблагоприятных реакциях может способствовать стимулированию подачи сообщений.

9.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

С

ДРУГИМИ

УЧАСТНИКАМИ

…………………………………………………………………………………………………………… 9.1.

Организации потребителей или пациентов …………………………………………………………………………………………………………….

Поддержка со стороны национальных ассоциаций потребителей и пациентов может способствовать общему признанию фармаконадзора.

Эти организации могут быть полезны и в распространении форм сообщений, распространении информации о неблагоприятных реакциях на лекарства и внедрении сфокусированной на потребителе формы работы центра фармаконадзора.

Тем не менее, важно подчеркнуть, что все сообщения о неблагоприятных реакциях должны быть направлены в Национальный центр фармаконадзора.

9.2.

Органы, регулирующие лекарства …………………………………………………………………………………………………………… Национальные регуляторные органы, регулирующие лекарства, должны быть проинформированы о подозреваемых неблагоприятных реакциях в конкретной стране без промедления, особенно когда эти реакции являются необычными (например, если они не включены в утвержденную краткую характеристику препарата) или серьезными.

Кроме того, центр фармаконадзора, который не входит в регуляторные (регулирующие) органы, должен информировать регуляторные (регулирующие) органы о любых групповых сообщениях- случаях, которые могут представлять интерес или при увеличении частоты сообщений о неблагоприятной реакции.

9.3.

Фармацевтические компании …………………………………………………………………………………………………………….

Когда национальный центр принимает сообщения потребителей, важно проверить действующие правила для обмена информацией с фармацевтическими компаниями, и, если законодательного регулирования нет, то должен быть обсужден лучший (наиболее приемлемый) способ для обмена информацией сообщений потребителей с фармацевтическими компаниями.

9.4.

Профессиональные медицинские и фармацевтические организации …………………………………………………………………………………………………………….

Если сообщения потребителей внедряют в стране, где уже существует система спонтанных сообщений от специалистов здравоохранения, важно проинформировать профессиональные медицинские и фармацевтические организации, что сообщения потребителей ни в коей мере не заменяют спонтанные сообщения от специалистов здравоохранения.

Сообщения потребителей всегда следует рассматривать как дополнение к сообщениям из других источников.

9.5.

Всемирная организация здравоохранения …………………………………………………………………………………………………………….

Центр фармаконадзора, который собирается создать систему сообщений потребителей, должен проинформировать ВОЗ, Женеву и сотрудничающий центр ВОЗ по международному мониторингу лекарств в Упсале, Швеция.

Сообщения потребителей должны быть направлены в базу данных центра мониторинга Упсалы в том же формате, который согласован для сообщений от специалистов здравоохранения.

9.6.

Национальные центры фармаконадзора …………………………………………………………………………………………………………….

В качестве дополнения, может быть полезным наладить контакты с другими странами, где работает система сообщений потребителей.

Если они уже имеют больший опыт с сообщениями потребителей, подобные центры могут быть полезны для обучения персонала.

9.7.

Средства массовой информации …………………………………………………………………………………………………………….

Хорошие контакты с ведущими журналистами могут быть полезными для доведения информации до широкой общественности, всякий раз, когда остро возникает проблема с лекарствами.

Особое внимание необходимо уделить объяснению журналистам ограничений данных фармаконадзора.

ССЫЛКИ

1.

EU legislation on pharmacovigilance published in the Official Journal of the European Union, 2010:

Regulation (http://eur- 

lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2010:348:0001:0016:EN:

PDF;Directive:

http://eur- lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2010:348:0074:0099:EN:PDF).

Accessed on 15 Dec 2011.

2.

Effective communications in pharmacovigilance

– The Erice report.

The Uppsala Monitoring Centre, 1998.

3.

van Grootheest K, de Graaf L, de Jong- van den Berg LT.

Consumer adverse drug reaction

reporting:

a new step in pharmacovigilance?

Drug Safety, 2003, 26:211–217.

4.

Safety monitoring of medicinal products.

Guidelines for setting up and running a pharmacovigilance centre.

Uppsala, WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, 2000.

5.

Hazell L, Shakir S.

Underreporting of adverse

reactions:

A systematic review.

Drug Safety, 2006, 29:385–396.

6.

Serotonin re- uptake inhibitors (SRIs) and shock- like paraesthesia.

Lareb documents, 2002 http://www.lareb.nl/LarebCorporateWebsite/media/publicaties/kwb_2002_2_ssris.pdf.

Accessed on 15 Dec 2011.

7.

Volume 9A of the Rules governing medicinal products in the European Union.

Guidelines on pharmacovigilance for medicinal products for human use.

Final, September 2008 (http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol- 9/pdf/vol9a_09- 2008_en.pdf).

Accessed on 15 Dec 2011.

8.

Reporting adverse drug

reactions:

definitions of terms and criteria for their use.

Geneva, Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), 1999.

9.

Benichou C., ed.

Adverse drug

reactions:

A practical guide to diagnosis and management.

New York, John Wiley & Sons, 1994.

10.

Standardization of definitions and criteria of causality assessment of adverse drug reactions.

Drug- induced liver

disorders:

Report of an International Consensus Meeting.

International Journal of Clinical Pharmacology, Therapy and Toxicology, 1990, 28:317–322.

11.

Caveat document.

accompanying statement to data release from WHO Collaborating Centre.

Uppsala, WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, 2010.

ГЛОССАРИЙ

…………………………………………………………………………………………………………….

Определения, приведенные ниже, применимы к терминам, используемым в этом руководстве.

Они могут иметь разные значения в других контекстах.

Неблагоприятная (лекарственная) реакция (НЛР) Реакция, повреждающая и непреднамеренная, которая развивается при нормальных (обычных) дозах лекарства, используемых у людей для профилактики, диагностики или лечения заболеваний или для модификации физиологических функций.

Неблагоприятная лекарственная реакция, в противоположность неблагоприятному событию, характеризуется предположением о наличии причинно- следственной связи между лекарством и происходящими изменениями, т.е.

расценивается, как минимум, возможно связанной с лечением.

Сообщение- случай о неблагоприятной (лекарственной) реакции (НЛР) Извещение о пациенте с неблагоприятным медицинским событием (или отклонениями лабораторных тестов), которое предположительно могло быть вызвано лекарством.

Неблагоприятное событие Любое неблагоприятное медицинское событие, которое может возникать во время лечения фармацевтическим продуктом (препаратом), но которое не обязательно имеет причинно- следственную связь с этим лечением.

Синоним:

неблагоприятный опыт Ассоциация / связь События связаны по времени, но не обязательно связаны как причина и следствие (эффект).

Анализ польза

-  риск Рассмотрение благоприятных (полезных) и неблагоприятных результатов конкретных действий.

(Хотя эта фраза все еще широко используется, более логичные пары, такие как польза- вред и эффективность- риск, постепенно заменяют ее.) Оценка причинности (причинно- следственной связи) Оценка вероятности того, что лекарство было причинным агентом наблюдаемой неблагоприятной реакции.

Оценка причинно- следственной связи обычно проводится в соответствии с установленными алгоритмами.

Комплаенс (комплаентность) Точное соблюдение инструкций по назначению пациентом.

Эффективность/риск Баланс между уровнем эффективности лекарства и риском вреда является количественной оценкой преимуществ (достоинств) лекарства, используемой в рутинной клинической практике.

Наиболее полезной является сравнительная информация между видами лечения.

Это является более полезным, чем прогнозы (предикторы) эффективности и риска из премаркетинговой информации, которая ограничена и основана на отобранных субъектах.

Вспомогательные вещества (наполнители) Все материалы, включенные в производство формы выпуска лекарства (например, таблетки), за исключением активной лекарственной субстанции.

Формуляр Перечень лекарств для медицинского применения с их показаниями к применению, методами введения, доступными лекарственными формами, побочными эффектами и т.д., иногда включает их формулы и методы изготовления.

Генерик (продукт из многочисленных источников) Термин «генерический продукт»

имеет несколько различающиеся значения в различных юрисдикциях.

Генерические продукты (препараты) могут продаваться либо под непатентованным одобренным наименованием, либо под новым брэндовым (патентованным) наименованием.

Они обычно предназначены быть взаимозаменяемыми с инновационным продуктом (препаратом), производятся без лицензии от компании разработчика инновационного продукта и выпускаются на рынок после окончания срока патента или других исключительных (авторских) прав.

Лечение травами (Фитотерапия) Включает травы, фито- материалы (травяное сырье), травяные препараты (фитопрепараты) и готовые травяные продукты (фитопродукты).

Национальные центры фармаконадзора Организации, определенные правительствами для представительства их страны в Программе ВОЗ (обычно

– лекарственные регуляторные агентства).

Единый, определенный правительством, центр (или комплексная система) в пределах страны с клиническим и научным опытом в области сбора, обобщения, анализа и консультирования по всей информации, относящейся к безопасности лекарств.

Безрецептурные лекарства Лекарства, которые доступны для приобретения без рецепта.

Фармаконадзор Наука и деятельность, связанная с выявлением, оценкой, пониманием и предотвращением неблагоприятных эффектов или других связанных с лекарствами осложнений.

Постмаркетинговый период Стадия, когда лекарство является общедоступным на рынке.

Регуляторный орган Законодательно уполномоченный орган в какой- либо стране, ответственный за регулирование всех вопросов, связанных с лекарствами.

Серьезное неблагоприятное событие или реакция Серьезное неблагоприятное событие или реакция

– это любое неблагоприятное медицинское событие, которое при применении лекарства в любой дозе:

приводит к смерти;

требует госпитализации или продления срока госпитализации;

приводит к стойкой или существенной нетрудоспособности или инвалидности;

представляет угрозу для жизни;

приводит к врожденным аномалиям или врожденным дефектам.

Для того чтобы обеспечить отсутствие путаницы или неправильного понимания в различиях между терминами «серьезные»

и «тяжелые», приведены следующие разъяснения:

Термин «тяжелый»

не является синонимом термина «серьезный».

В английском (и русском) языке термин «тяжелый»

используется для описания интенсивности (тяжести) конкретного события (как легкий, средней тяжести или тяжелый);

вместе с тем само событие может иметь относительно небольшую медицинскую значимость (например, сильная головная боль).

Серьезность (не тяжесть), которая основана на исходе события (исходе для пациента) или критериях активности, служит в качестве руководства для определения регуляторных обязательств по сообщениям.

Сигнал Сообщаемая информация о возможной причинно- следственной связи между неблагоприятным событием и лекарством, взаимосвязи, которая была ранее не известна или не полностью документирована.

Обычно для генерирования сигнала требуется более чем одно сообщение, в зависимости от серьезности события и качества информации.

Публикация сигнала обычно подразумевает необходимость какого- либо пересмотра или действий.

Спонтанные сообщения Система, при которой сообщения- случаи о неблагоприятных лекарственных событиях представляются добровольно специалистами здравоохранения и фармацевтическими производителями национальным регуляторным органам.

Непредвиденная неблагоприятная реакция Неблагоприятная реакция, природа или тяжесть которой не соответствует информации в инструкции или является неожиданной, исходя их характеристик лекарства.

Программа ВОЗ по Международному Лекарственному Мониторингу Программа ВОЗ, которая обеспечивает форум для государств

– членов ВОЗ для сотрудничества в мониторинге лекарственной безопасности.

–  –  –

Контакты для обращения за дополнительной информацией:

Обеспечение качества и безопасности:

Лекарства Департамент основных лекарств и товаров медицинского назначения Системы и службы здравоохранения Всемирная организация здравоохранения 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27

Похожие работы:

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной и инновационной работе, доцент_В.Ю. Морозов "_"2015 г.ПРОГР...»

«КЛІНІЧНА ТА ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА МЕДИЦИНА © Фролова Г. А. УДК 616. 154:577. 175. 6]-092. 9 Фролова Г. А. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОДИФИКАЦИЙ ТРЕВОЖНОГО ПОВЕДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫХ БЛОКИРОВАНИЕМ РЕЦЕПТОРОВ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ У САМО...»

«Шнайдер Н. А., Бахтина Е. А., Камоза Т. Л., Козулина Е. А.РОЛЬ МАТОЧНОГО МОЛОЧКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИСТРОФИЧЕСКОЙ МИОТОНИЕЙ Адрес статьи: www.gramota.net/materials/1/2008/5/64.html Статья опублик...»

«mini-doctor.com Инструкция Монтел таблетки жевательная по 5 мг №28 (7х4) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Монтел таблетки жевательная по 5 мг №28 (7х4) Действующее вещество: Монтелукаст Лекарственная форма: Таблетк...»

«ИЗМЕНЧИВОСТЬ СОСТАВА ЭФИРНОГО МАСЛА ТРАВЫ ДУШИЦЫ, ПРОИЗРАСТАЮЩЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ А. Г. Бузук, Р. А. Юрченко, В. А. Винарский, Г. Н. Бузук На территории Республике Беларусь, душица представлена одним видом – Origanum vulgare L., имеет ресурсно...»

«© РУКОСУЕВА М. А., СНЫТКО Е. В. ВЛИЯНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ НА ПРОГНОЗ И ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АЛКОГОЛЬНОГО И ИДИОПАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА М. А. Рукосуева, Е. В. Снытко Красноярс...»

«Материалы второй Международной научно-рактической интернет-конференции Лекарственное растениеводтво:от опыта прошлого к современным технологиям Полтава, 2013 УДК: 615. 32: 543. 544 Дроздова И.Л., доктор фарм. наук Лупилина Т.И., аспирант Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия ТРИТЕРПЕНОВЫЕ...»

«Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11. Текущий раздел: Онкология Влияние гормонотерапии на качество жизни больных распространенным раком предстательной железы Бабаев Э.Р., Матвеев В.Б., Волкова М.И...»

«ISSN 0494-7304 0207-4419 TARTU RIIKLIKU LIKOOLI CTMETTSRD УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ ТАРТУСКОГО Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Г О У Н И В Е Р С И Т Е Т А ACTA ET COMMENTATION ES UNIVERS1TATIS TAR TUEN SI S АРМАЦЕ...»

«ИГОРЬ-СЕВЕРЯНИН Цс/ КОЛОКОЛА СОБОРА ЧУВСТВ АВТОБИОГРАФИЧЕСКИЙ РОМАН В 3-Х ЧАСТЯХ ИЗДАТЕЛЬСТВО ВАДИМ БЕРГМАН ЮРЬЕВ-ТАКТ11 (ЭСТОНИЯ) 192& Эта работа исполнена в январе 1923 г. Еез11, ТоНа. ьи.а.2. х 3 о.5 \ I 15 А Е Типография ЭД. Бергмай, Юр'ьей Два предислова ••••••...»

«ИССЛЕДОВАНИЕ ФАРМАКОГЕНЕТИКИ ВАРФАРИНА И КЛОПИДОГРЕЛА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ...»

«УДК 616.8:616.3 ББК 56.12+54.13 О-11 Степанов Олег Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтических дисциплин медицинского института ФГБОУ "МГТУ"; Лысенков Сергей Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинических дисциплин лечебного факультета ФГБОУ ВПО "...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.