WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:     | 1 || 3 |

«НАУЧНАЯ ДИСКУССИЯ: ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ Сборник статей по материалам XLVIII международной научно-практической конференции № 4 (35) Апрель 2016 г. Издается с мая 2012 года Москва УДК 61 ББК 5 Н 34 ...»

-- [ Страница 2 ] --

У детей первых месяцев жизни продукция соляной кислоты снижена, а желудок опорожняется быстро, что делает их более подверженными сальмонеллезу. Жидкость задерживается в желудке меньше, чем пища, поэтому при водном пути передачи для развития инфекции требуется меньшее число возбудителей. Ослабленная кишечная перистальтика (причиной этого могут быть как анатомические факторы, так и лекарственные средства) увеличивает время контакта сальмонелл со слизистой оболочкой, а, следовательно, и вероятность развития болезни.

Сальмонеллёзы являются одной из наиболее частых причин госпитализации в инфекционные стационары по поводу диарейного синдрома. В силу низкой вирулентности, так называемые госпитальные штаммы (S. typhimurium), длительное время после заноса циркулируют в больницах инаппарантно, на основе бытовой передачи и лишь позже, после накопления возбудителя на различных окружающих объектах, вызывают клинически выраженные заболевания, часто тяжелые у ослабленных пациентов.

Отмечается рост числа больных с тяжёлыми формами этих инфекций, увеличение летальности и по данным зарубежных авторов.

Сложность решения проблемы сальмонеллезов связана с большим разнообразием клинических и широким распространением бессимптомных форм инфекции, полиэтиологичностью и множественностью источников, многообразием путей и факторов передачи возбудителя, отличающих их от других кишечных инфекций.

–  –  –

Наибольший процент тяжелых форм был зарегистрирован у детей в возрасте от рождения до 1 года (29,2 %) и наименьший – старше 3-х лет (10 %). Напротив, удельный вес легких форм кишечных инфекций у больных 1–3 года (13,1 %) в 4,2 раза превышал соответствующие показатели детей самого раннего возраста (3,1 %).

У всех детей изучали эпидемическую ситуацию. Пищевой путь передачи отмечен у 25,2 % больных детей. Фактором передачи чаще всего являлись молочные продукты, фрукты, овощи. Контактный путь передачи выявлен у 24,5 % (из них 16,2 % больных переведены из других лечебных учреждений), в одном случае (0,3 %) отмечался контакт с домашней скотиной (коровой), с посещением моря – 1,4 %, со съеденной землей – 0,3 %. Уточнить путь передачи у остальных 48,3 % пациентов не удалось.

Необходимо отметить, что большое влияние на тяжесть заболевания оказывали неблагоприятные преморбидные факторы, которые в 1,5–3 раза чаще имели место у больных с тяжелыми формами заболевания.

Течение антенатального периода у детей с кишечными инфекциями имело множество неблагоприятных факторов, в результате которых плод развивался в условиях хронической гипоксии.

Так, гестоз в 1-ой половине беременности отмечался у 46,9 %, во второй – у 18,4 %, анемия выявлена у 13 %, ОРВИ во время беременности перенесли 16,2 %.

Большая часть детей, независимо от возраста, была с отягощенным преморбидным фоном: заболевание протекало на фоне анемии у 57,4 %, гипотрофии – у 43,6 %, рахита у 15,1 %, дисбактериоза – у 10,8 %, у 3,6 % детей отмечены функциональные нарушения желчевыводящих путей. На искусственном вскармливании было 30,7 % детей. ВУИ отмечено у 4,6 % больных, у 9,7 % больных в анамнезе – внутричерепная гипертензия, экссудативно-катаральный диатез отмечен у 1,8 %, задержка психомоторного развития отмечена у 3,9 %, судороги в анамнезе имели 0,7 % больных. Среди поступивших больных 25,6 % переболели острыми кишечными инфекциями, 40,1 % острыми респираторными заболеваниями, пневмонией – 4,3 % и бронхитом – 1,8 % больных детей.

На основании клинико-эпидемиологических данных у всех больных была выявлена гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, при этом гастритический вариант отмечался у 7 (2,5 %) больных, гастроэнтеритический у 2 (0,7 %) больных, энтероколитический – у 64 (23,1 %), основным был гастроэнтероколитический – у 204 (73,7 %) больных.

В первые трое суток от начала госпитализации в инфекционный центр г. Махачкалы поступило 56 % больных, на 4–6 сутки – 23 % и в более поздние сроки – 21 %. Кроме того, было установлено, что тяжесть заболевания зависит и от сроков госпитализации больных в стационар (рис. 1).

Рисунок 1. Зависимость тяжести заболевания от сроков поступления больных в стационар При этом сальмонеллез протекал преимущественно при легких и среднетяжелых формах при поступлении в стационар в 1–3 сутки с момента начала заболевания, а при более позднем – лишь при среднетяжелых и тяжелых формах (рис.

1) К легким формам заболевания 25 (9,1 %) были отнесены случаи, протекавшие в виде легких гастроэнтеритов, без температурной реакции или с повышением температуры до 37,9°±0,2 С, со слабо выраженными явлениями интоксикации. Длительность температурной реакции в этой группе в среднем составила 2,63±0,3 дня, длительность периода интоксикации – 3,15±0,158 дня, что соответствует данным литературы. Рвота отмечалась не чаще 1–2 раза в сутки, длительность составила 1,39±0,2. К концу первых суток у больных появился жидкий, энтероколитного характера стул не более 4–5 раз в сутки и сохранял каловый характер, с примесью слизи и зелени, беспокоили боли в животе. При объективном осмотре живота отмечалось его вздутие в течение 1,97±0,4 дней, урчание по ходу кишечника. Общая продолжительность дисфункции кишечника у больных с легкой формой сальмонеллеза составила 4,09±0,3. Дети выписаны из стационара с отрицательными результатами контрольного бактериологического исследования.

При среднетяжелой форме 199 (71,8 %), как правило, заболевание начиналось остро, с развития симптомов интоксикации, выраженность и продолжительность которых была больше, чем у больных легкой формой инфекции.

Так, температурная реакция в первые сутки от начала болезни обнаружена у всех больных детей:

до 38°С – у 55 (27,6 %) человек, выше 38°С – у 144 (72,3 %) человек.

Средняя продолжительность периода лихорадки составила 3,42±0,12 дня и достоверно (Р0,05) отличалась от аналогичного показателя при легкой форме заболевания. Самими частыми проявлениями интоксикации у больных среднетяжелой формой заболевания были вялость, слабость, головная боль, потеря аппетита. Тошнота отмечена у 35 из 199 (17,5 %) детей, однократная рвота – у 25 (12,5 %), повторная рвота – у 119 (59,7 %) детей, адинамия выявлена почти у всех больных, психомоторное возбуждение – у 7 (3,5 %), головная боль – у 7 (3,5 %). С первых дней заболевания появлялся жидкий стул, обильный, каловый, порой зловонный (29,1 %), содержащий большое количество слизи и зелени у всех больных. У 4-х больных имел место гемоколит. Выраженными были боли в животе (75,3 %). Кратность стула в среднем достигала 10–12 раз в сутки. Обращала на себе внимание бледность кожного покрова, тени вокруг глаз, яркие сухие губы, густо обложенный язык. При пальпации живота определялся болезненный, «урчащий» кишечник (10,1 %). Средняя продолжительность симптомов интоксикации при среднетяжелой форме составила 4,17 ±0,1 дней, что достоверно (Р0,05) отличалось от соответствующего показателя при легкой форме заболевания.

Нормализация стула отмечалась только к 10–15 дню.

У больных тяжелой формой заболевания 53 (19,1 %) симптомы интоксикации были еще более выраженными и продолжительными, чем при среднетяжелой форме заболевания. Так, лихорадочная реакция свыше 38,5°С отмечалась у 45 (84,9 %) больных, выше 40°С – у 8 (15,1 %) больных. У 3 (5,6 %) больных тяжелой формой сальмонеллеза отмечались симптомы раздражения мозговых оболочек (положительные менингеальные симптомы), у 1 больного был судорожный симптом. Средняя продолжительность лихорадки при тяжелой форме болезни составила – 6,1±0,4 дня, продолжительность симптомов интоксикации – 7,7 ±0,3 дней, что достоверно отличалось от аналогичных показателей при легкой и среднетяжелой формах заболеваниях (P0,001). У всех детей была выявлена обложенность языка. Рвота регистрировалась более чем у 2/3 детей – у 205 из 277 (74,0 %), при тяжелой и среднетяжелой формах сальмонеллезной инфекцией рвота у 136 (49,1 %) детей была повторной. Боли в животе продолжались в течение 4,9±0,25 дней, болезненность при пальпации –

–  –  –

При легкой и среднетяжелой форме каловый характер стула в большинстве случаев сохранялся. При среднетяжелой форме стул был обильный, жидкий, часто с примесью небольшого количества слизи (50,2 %), в отдельных случаях – и прожилок крови (12 %). При тяжелой форме стул нередко терял каловый характер, у 16,9 % больных отмечались явления гемоколита. У детей с легкой формой частота стула у 80 % не превышала 5 раз в сутки, у 56,3 % со среднетяжелой формой дизентерии частота стула не превышала 7 раз в сутки. При тяжелой форме у 41,5 % больных кратность стула составляла от 5 до 15 раз в сутки и у 43,3 % человек превышала 15 раз за сутки.

Спазмированная сигмовидная кишка чаще определялась при тяжелой форме болезни у 13,2 % больных. Следует отметить, что при тяжелой и среднетяжелой формах болезни был отчетливо выражен синдром энтероколита – у 21,8 % человек. Тенезмы не были зарегистрированы при легкой, 3,5 % – при среднетяжелой и у 11,3 % больных при тяжелых формах сальмонеллеза. У трети больных при тяжелой и среднетяжелой формах определялась гепатомегалия, а у 1,9 % больных – увеличенная селезенка.

Практически у всех детей при сальмонеллезной инфекции наряду с изменением стула определялись отчетливые патологические изменения копроцитограммы с признаками, характерными для поражения тонкого и толстого кишечника. Микроскопическое исследование кала позволило выявить наличие слизи у 28,8 % больных. Наряду с явлениями воспалительного процесса в кишечнике отмечались нарушения ферментативной и всасывательной функции кишечника. Так, у 59,6 % больных обследованной группы в кале определялся нейтральный жир и жирные кислоты, мыла. При тяжелой форме наблюдались изменения, свойственные поражению дистальных отделов кишечного тракта (примесь слизи у 84,9 %, лейкоцитов – у 84,9 %, эритроцитов – у 16,9 % детей). В свою очередь, у больных со среднетяжелой формой были более выражены поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта: мыла – у 20,1 % детей, непереваренная растительная клетчатка – у 22,1 % больных.

Данные анамнеза заболевания и клинического осмотра больных желудочно-кишечной формой сальмонеллеза тифимуриум позволили установить, что у 154 (55,5 %) случаев заболевание у наблюдавших детей начиналось остро, и в начальном периоде характеризовалось как симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, так и различной степени выраженности проявлениями ин токсикации и дегидратации.

У 123 (44,5 %) детей заболевание имело постепенное начало, при котором развитие основных симптомов развивалось к 3–4 дню. Острое гладкое течение заболевания с полным клиническим выздоровлением и освобождением организма от возбудителя после первого курса терапии отмечено у 43,3 % больных. У остальных детей заболевание либо сопровождалось повторным высевом сальмонелл тифимуриум на фоне купирования клинических проявлений болезни, либо имело место волнообразное течение с повторным высевом и обострением инфекционного процесса. У 4,3 % детей клинические проявление болезни продолжались дольше 1 мес., что нами было расценено как затяжное течение. Затяжное течение сальмонеллеза имело место только у детей первого года жизни, у которых заболевание было вызвано резистентными штаммами сальмонеллы тифимуриум.

Продолжительность диареи при легкой форме составила 6,2±0,6, при среднетяжелой форме длительность диареи была достаточно выше, чем при легкой форме – 9,2±0,5 (р0,01), а при тяжелой форме – 19±0,6 дней (достоверности различий со среднетяжелой формой не выявлено). Анализируя сроки пребывания больных в стационаре, мы констатировали, что при легкой форме заболевания больные дети были выписаны в течение 6,58±0,4 с момента поступления в клинику.

При среднетяжелой форме заболевания средняя продолжительность госпитализации составила 8,67±0,22 ней, а при тяжелой -13,4±0,62 дня.

Сроки пребывания больных сальмонеллезом в стационаре распределились следующим образом: в течение 1 недели находились в отделении 32,1 %, 2-х недель – 48,3 %, 3-х недель – 12,7 % и 4-х недель – 6,9 % больных.

Выводы:

1. Наибольшая чувствительность выделенного возбудителя сальмонеллы typhimurium определялась к ципрофлоксацину (98 %), амикацину (94,2 %), полимиксину (88,5 %), цефазолину (83,2 %), резистентным возбудитель оказался к ампициллину (100 %), эритромицину (90,5 %), гентамицину (95 %), цефалексину (90 %).

2. Пищевой путь передачи отмечен у 25,2 % больных детей.

Контактный путь выявлен у 24,5 % (из них 16,2 % больных переведены из других лечебных учреждений), в 0,3 % отмечался контакт с домашней коровой, с посещением моря – 1,4 %, со съеденной землей – 0,3 %. Уточнить путь передачи у остальных 48,3 % пациентов не удалось.

3. Большая часть детей была с отягощенным преморбидным фоном: заболевание протекало на фоне анемии у 57,4 %, гипотрофии – у 43,6 %, рахита у 15,1 %, дисбактериоза – у 10,8 %, у 3,6 % детей отмечены функциональные нарушения желчевыводящих путей.

На искусственном вскармливании было 30,7 % детей.

4. Наибольший процент тяжелых форм был зарегистрирован у детей в возрасте от рождения до 1 года (29,2 %) и наименьший – старше 3-х лет (10 %). Напротив, удельный вес легких форм кишечных инфекций у больных 1–3 года (13,1 %) в 4,2 раза превышал соответствующие показатели детей самого раннего возраста (3,1 %).

5. Продолжительность диареи при легкой форме составила 6,2±0,6, при среднетяжелой форме длительность диареи была достаточно выше, чем при легкой форме – 9,2±0,5 (р0,01), а при тяжелой форме – 19±0,6 дней (достоверности различий со среднетяжелой формой не выявлено).

6. Сроки пребывания больных сальмонеллезом в стационаре распределились следующим образом: в течение 1 недели находились в отделении 32,1 %, 2-х недель – 48,3 %, 3-х недель – 12,7 % и 4-х недель – 6,9 % больных.

СЕКЦИЯ 8.

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ДЕРМАТОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ НЕВУСОВ

–  –  –

Аннотация. В статье представлен анализ наблюдения 128 диспластических невусов I–III степени дисплазии. На основании сопоставления данных цифровой дерматоскопии, клинического и гистологического исследований определены характерные дерматоскопические признаки диспластических невусов.

Ключевые слова: диагностика, диспластические невусы,дерматоскопия.

Актуальность. Меланоцитарные невусы (МН) представляют собой доброкачественные опухоли меланогенной системы, в которых меланоцит детерминирован к возникновению злокачественного процесса – меланомы. Основным предшественником меланомы является диспластический, или атипический, невус (ДН), имеющий ряд клинических характеристик. Уже в подростковом возрасте (14–18 лет) до 25 % невусов могут быть клинически атипическими.

Главным фактором риска развития дисплазии и трансформации в меланому является ультрафиолетовое облучение, как естественное, так и искусственное [1; 2; 5].

Эффективным ведением пациентов с меланоцитарными новообразованиями считается точная диагностика и раннее выявление меланомы в группах риска. В группы риска входят, в том числе, пациенты с множественными и диспластическими невусами, в отличие от обычных, на протяжении многих лет сохраняется пролиферативный потенциал, отражающий возможность опухолевой прогрессии. Именно поэтому ДН с тяжелой дисплазией считаются предшественниками злокачественной меланомы, хотя на практике они значительно чаще являются ее симуляторами [3; 4; 7].

На сегодняшний день наиболее рациональным методом ранней неинвазивной диагностики меланоцитарных новообразований является дерматоскопия, с успехом применяемая во всем мире. Она позволяет обнаружить меланому кожи на ранних стадиях и снижает частоту необоснованных биопсий [1; 4; 7].

Цель исследования – определить дерматоскопическую характеристику ДН.

Материалы исследования. С 2010 по 2014 год на базе ГБУЗ Республики Крым «Крымский Республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова» было проведено обследование 147 пациентов. Возраст больных колебался от 16 до 82 лет (средний возраст – 47,34±20,82 лет), мужчин было 53 (36,0 %), женщин – 94 (64,0 %).

Результаты. По данным комплексного исследования доброкачественные меланоцитарные новообразования кожи диагностированы у 147 больных. При обследовании 147 пациентов выявлено 484 меланоцитарных пигментированных новообразования кожи, из них 128 с признаками дисплазии.

Клинически предварительно оценивали форму, цвет, размер и границы новообразования, а также динамику изменения по анамнестическим данным. Эпилюминисцентную поверхностную микроскопию (дерматоскопию) новообразования проводили с помощью цифрового дерматоскопа Heine Delta 20 (К-256.27.376, Heine Optotechnik, Германия). При дерматоскопии для того, чтобы сделать поверхностные слои кожи более прозрачными на поверхность новообразования наносили масло (Dermatoscopy Oil, K-00.34.005, Heine Optotechnik, Германия). Затем прислоняли дерматоскоп с небольшим нажатием к поверхности пигментного новообразования, контролируя, чтобы невус находился в центре контактной платы.

Настраивали резкость изображения с помощью фокусировочного кольца и изучали структуру пигментных новообразований при освещении встроенными светодиодами (LED) при стандартном увеличении в 10 раз. Контактная плата после обследования каждого пациента отсоединялась от дерматоскопа и дезинфицировалась по стандартной методике.

Нами были использованы два известных дифференциальнодиагностических алгоритма:

1) Pattern analysis (Pehamberger H et al., 1987) [6].

2) дермоскопическое правило ABCD (Stolz W et al., 1994) [8].

В связи с отсутствием четких клинических дифференциальнодиагностических критериев отличия ДН от ранних форм МК в настоящее время в дерматоонкологии широко используется метод дерматоскопии. В нашем исследовании для этих целей были использованы возможности цифровой дерматоскопии. Данные, полученные при дерматоскопии, были сопоставлены с результатами морфологического исследования операционных препаратов.

У 107 пациентов было подтверждено наличие 128 меланоцитарных новообразований с признаками дисплазии I–III степени.

На основании заархивированных данных цифровой дерматоскопии и гистологического исследования операционных препаратов, при анализе 128 случаев ДН были определены характерные признаки:

ассиметрия пигментации (2–3 цвета) (100 %);

ассиметрия структуры (100 %);

нерегулярный край без резкого обрыва границ (100 %);

атипичная пигментированная сеть (97 %);

наличие черных точек и глобул с равномерным и неравномерным распределением (63 %);

наличие полос и клякс (54 %);

центральная и эксцентричная гиперпигментация (39 %);

центральная и эксцентричная гипопигментация (25 %).

Таки образом, при проведении сопоставления дерматоскопических признаков с морфологической картиной диспластических невусов нами были установлены характерные признаки (табл. 1), которые позволяют определить наличие ДН. Однако только морфологическое исследование позволяет установить степень дисплазии ДН.

–  –  –

Список литературы:

Ахматова А.М., Потекаев Н.Н. Решетов И.В. и др. Ранняя диагностика 1.

меланомы в практике дерматолога // Клиническая дерматология и венерология. – 2012. – № 2. – С. 32–36.

Гафтон Г.И., Семилетова Ю.В. Анисимов В.В. и др. Меланома кожи:

2.

клинико-морфологический анализ состояния диагностики // Вопросы онкологии. – 2012. – Том 58, № 2. – С. 286–288.

Молочков В.А. Классификация и характеристика меланоцитарных 3.

невусов // Эстетическая медицина. – 2005. – № 2. – С. 266–270.

Саламова И.В. Частота встречаемости основных дерматоскопических 4.

типов диспластических невусов среди гистологически подтвержденных образований // Рахмановские чтения: от дерматологии А.И. Поспелова до наших дней: Сб. тезисов. – Москва, 2016. – С. 76–77.

Cyr P.R. Atypical moles // Am.Fam. Physician. – 2008. – № 78 (6). – 5.

Р. 735–740.

6. Pehamberger H., Steiner A., Wolff K. In vivo Epiluminescence Microscopy of pigmented skin lesions, I: pattern analysis of pigmented skin lesion // J. Am.

Acad. Dermatol. – 1987. – Vol. 17. – P. 571–583.

7. Reeze G.G., Leon A., Duprat J. Dysplastic nevus (atypical nevus) // Acta Derm.

Venereol. – 2011. – № 91 (4). – Р. 428–431.

8. Stolz W., Riemann A., Cognetta A.B. ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanjma // Eur.

J. Dermatol. – 1994 – Vol. 4. – P. 521–527.

СЕКЦИЯ 9.

НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ МОЗЖЕЧКА,

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

–  –  –

Аннотация. В статье представлены данные 39 пациентов, перенесшие ишемический инсульт в мозжечке различной локализации в остром периоде заболевания. Выявлено, что в острейшем и в остром периоде инфаркта мозжечка возможны наибольшие диагностические трудности, так как неврологическая симптоматика, характерная для непосредственного поражения мозжечка на этом этапе может отсутствовать или маскироваться.

Abstract. The article presents data of 39 patients, who have had an ischemic stroke in the cerebellum of various locations in the most acute and acute period. Found that in the most acute and acute period of cerebellum infarcts may be the greatest diagnostic difficulties, neurological symptoms at this stage may be absent or masked.

Ключевые слова: Ишемический инсульт мозжечка, головокружение, диагностика.

Keywords: ischemic stroke of cerebellum, vertigo, diagnosis.

Мозжечковые инфаркты являются относительно редкими формами цереброваскулярной патологии и составляют от 1,5 % до 2,3 % среди всех острых нарушений мозгового кровообращения [6; 7].

При аутопсиях эти показатели немного выше и варьируют в пределах 1,5–4,2 % [5], смертность при мозжечковых инфарктах составляет свыше 20 % [2; 4]. Инсульты данной области относятся к наименее изученным вопросам сосудистой патологии головного мозга [6].

Многообразие клинических проявлений мозжечковых инсультов, нередкое их сходство с некоторыми проявлениями полушарных и стволовых инсультов, поражений периферического вестибулярного аппарата, таких как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, значительно затрудняют их своевременную диагностику [1; 2]. В клинической картине часто выявляются нарушение сознания, головокружение, расстройство координации, головная боль, тошнота, рвота, в неврологическом статусе выявляются нистагм, гипотония мышц, двоение, скандированная речь, гемигипестезия, синдром Горнера [3].

Несмотря на описанные классические симптомы, диагностика изолированных инсультов мозжечка в остром периоде весьма затруднительны [8]. Это связано с тем, что имеет место общность кровоснабжения со стволовыми структурами, а также зона инсульта не всегда соответствует определенному функциональному участку мозжечка. Кроме того, симптомы поражения могут быть выявлены лишь в случае, когда пациент находиться в сознании, и может выполнять произвольные движения. Небольшие же инфаркты мозжечка весьма часто клинически не выявляется в силу быстрой обратимости клинических проявлений, а при обширных инфарктах мозжечка часто выявляется вторично стволовые симптомы, и острая окклюзионная гидроцефалия [4; 7], а процент ошибок по данным аутопсий достигал, при инфарктах мозжечка 49 % [11].

Таким образом, соотношение общемозговых, вестибулярных и мозжечковых нарушений при церебеллярных инсультах представляет собой одну из наиболее сложных диагностических проблем [4; 5; 7]. В этой связи заслуживает внимания анализ клиниконеврологических и нейровизуализационных данных больных с острым нарушением кровообращения мозжечка в остром периоде.

Материалы и методы: исследование проводилось на базе Городской клинической больницы № 1 г. Бишкек, в отделении ангионеврологии в период с 2008 по 2014 годы. В исследование вошли 39 больных с диагнозом «ишемический инсульт мозжечка», среди них 18 мужчин и 21 женщина, что составило соответственно 44 % и 56 %.

Возраст больных варьировал от 36 до 80 лет, средний возраст составил 60,9 лет. Среди факторов риска гипертоническая болезнь выявлена у 32 (90,6 %) больных, сахарный диабет 2 типа у 6 (35,8 %), коронарная болезнь сердца в 26 (64,2 %) случаях, мерцательная аритмия у 7 (26,1 %), курение у 11 (28,11 %), гиперлипидемия с высокими показателями липидного спектра у 20 исследуемых, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе у 5 (12,8 %) больных, давность которого варьировал от 1 до 7 лет.

При поступлении в стационар все больные прошли клиниконеврологический осмотр и лабораторно-инструментальные методы исследования. Неврологический осмотр пациентов проводился по стандартной методике обследования (Скоромец А.А., 2002). Оценивались уровень сознания, размер зрачков, фотореакция, объем движения глазных яблок, наличие слабости лицевой мускулатуры, нарушение речи, наличие бульбарных расстройств, парезов, чувствительных и координаторых нарушений, патологических знаков, менингиального синдрома. Лабораторно-инструментальные методы включали общий анализ крови, общий анализ мочи, протромбиновый индекс, сахар крови, липидный спектр, ультразвуковую допплерографию магистральных сосудов шеи на аппарате LOOKI – WAKI, фирмы Atys Medical – Франция, рутинное электрокардиографическое исследование проведено на 12 канальном аппарате “NewTech ECG1501”.

Магнитно-резонансно-томографическое (МРТ) исследование проведено 27 больным, на аппарате “HITACHIAIRISMED” (0.4 Тл) в режимах FLAIR, Т1, Т2, взвешенных изображений, в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях. Компьютерно-томографическое (КТ) исследование прошли 12 больных на спиральном, мультисрезовом аппарате Hitachi Presto, которое было выполнено в орбито-меатальной плоскости, с толщиной среза 5.0 мм. КТ и МРТ проводились первые трое суток с момента развития инсульта.

Из исследования были исключены, больные с тяжелой сопутствующей соматической патологией, влияющей на функциональную активность центральной нервной системы, инфаркт мозжечка сочетанной ишемией полушарной и стволовой локализаций, опухолевыми заболеваниями задней черепной ямки.

Полученные результаты исследования обрабатывались с помощью пакетов прикладных программ ПК: “SPSS for Windows ver.

9.0” и электронных таблиц Microsoft Excel-2003.

Результаты исследования:

При поступлении в стационар нами были изучены записи сопроводительного листа скорой медицинской помощи (СМП) и амбулаторной карты, проведено сбор жалоб и анамнез заболевания.

Выяснено, что в 30 случаях дебют заболевания начинался с симптомов нарушения координации, головокружения, шаткости при ходьбе.

Общемозговая симптоматика, такие как головная боль, тошнота, рвота выявлена у 29, а в 5 случаях дебютировал с нарушением сознания, у 9 больных наблюдались гемипарезы, гемигипестезии, асимметрия лица. Умеренная артериальная гипертензия (систолическое АД до 180 мм.рт.ст) выявлена у 9 больных, выраженная (систолическое АД до 210 мм.рт.ст) у 13, и очень тяжелая (систолическое АД более 210 мм.рт.ст) – у 8 больных, а также нормальное или низкое артериальное давление наблюдалось у 9 больных. Ниже в таблице приведены диагнозы, выставленные врачами первичного этапа.

–  –  –

Рисунок 1. Направительные диагнозы на догоспитальном этапе После первичного осмотра врача СМП или врача приемного блока 29 (74,36 %) больных были направлены в ангионеврологическое отделение с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения, а 10 больных (25,64 %) госпитализированы в другие отделения.

Так 6 больных были госпитализированы в терапевтическое отделение с диагнозом гипертонический криз, двое пациентов в отделение кардиологии с диагнозом нарушение ритма сердца и острый коронарный синдром (ОКС), в токсикологическое отделение направлена одна больная с диагнозом отравление грибами, другой поступил в хирургическое отделение с подозрением на постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). После консультации невролога, на основе клинических и нейровизуализационных данных был верифицирован диагноз инсульт мозжечка, и больные были переведены в ангионеврологическое отделение. Также 4 больных обследовались в плановом порядке в центре семейной медицины по месту жительства, которые обратились с жалобами на головокружение, шаткость походки, и после уточнения диагноза, они были направлены в ангионеврологическое отделение с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения.

При поступлении больных в ангионеврологическое отделение на головные боли жаловались 23 (58,97 %) больных, преимущественно шейно затылочной локализации, при этом у шестерых локализовались на стороне поражения. Ведущим симптомом было головокружение, оно наблюдалось у 30 (76,92 %), а тошнота и рвота у 29 (74,35 %) больных, нарушение речи в 4 случаях. Неврологический статус: при поступлении в стационар 19 (48,72 %) больных находились в ясном сознании, у 20 (51,28 %) больных имело место нарушение сознания от оглушения до комы, так умеренное оглушение у 12 (60,0 %), глубокое оглушение у 5 (25,0 %), сопор у 2 (10,0 %) больных и кома у одного больного. Статико-локомоторная атаксия выявлена у 20 больных (51,28 %), динамическая атаксия у 24 (69,23 %).

Глазодвигательные нарушение в 7 случаях, горизонтальный нистагм у 21 (53,84 %) больных, причем преобладал нистагм в сторону поражения (61,90 %). Двигательные расстройства в виде центрального гемипареза имели место у 6, гемигипестезия в 3 случаях. Синдром Валленберга-Захарченко выявили у 2 пациентов, бульбарный синдром в изолированном виде у 5 и менингиальный синдром у 6 больных.

Признаки сдавления ствола мозга в динамике выявлена у 7 больных, острая окклюзионная гидроцефалия в 4 случаях которые развились на трети и четвертые сутки с момента развития заболевания.

Нарушение функции тазовых органов наблюдалось в 9 случаях по типу задержки. Летальный исход имел место в 2 случаях с инфарктом мозжечка в бассейне ЗНМА.

На основании нейровизуализационных данных у всех больных был подтвержден ишемический инсульт мозжечка, из них ишемический инсульт в бассейне ВМА у 9 (36,1 %) больных, бассейне ЗНМА у 16 (63,9 %), не территориальный инфаркт у 14 больных.

Размер инфаркта варьировал от 1,0 см3 до 100 см3, в среднем 31,31±29,71 см3. Очаг ишемии в 21 случаях локализовались в правом полушарии мозжечка, у 14 в левом полушарии, у 3 больных в черве и у одного больного в обеих гемисферах мозжечка (Рис. 2).

Рисунок 2. Предварительный диагноз, выставленный на основании клинико-неврологических данных на госпитальном этапе Приводим собственное наблюдение.

Больная Д., 73 лет, история болезни № 11680/1210, находилась на стационарном лечении в отделении ангионеврологии ГКБ № 1 с 28.11.12. г по 07.12.12. г.

Поступила с жалобами на головокружение, тошноту, умеренная шаткость при ходьбе. Со слов больной вышеперечисленные симптомы появились внезапно, 26.11.12 г., дневное время, на улице, прохожими была вызвана карета скорой помощи, после оказания первой медицинской помощи, состояние больной улучшилось, однако сохранялось головокружение, по поводу которого больная лечилась амбулаторно. Врачом центра семейной медицины был назначен МРТ головного мозга, где выявлен очаг ишемии в правой гемисфере мозжечка, и 28.11.12 г. был госпитализирован в ангионеврологическое отделение. Больная длительное время страдала гипертонической болезнью, коронарной болезнью сердца, мерцательной аритмией тахисистолическая форма, нерегулярно принимала эналаприл 10 мг по 1 таблетки 2 раза вдень, дигоскин 0,00025 по таблетки 2 раза, и ТромбоАсс 100 мг 1 таблетки в день.

Рисунок 3. Распределение больных с ишемическим инсультом мозжечка в зависимости от локализации очагов по данным нейровизуализации Соматический статус: Кожные покровы чистые, обычной окраски.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичный, акцент II тона на аорте. АД 140\90 мм.рт.ст., пульс 89 в минуту, аритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Функции тазовых органов контролирует.

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована во времени и в пространстве. Глазные щели и зрачки D=S фотореакции сохранены. Слабость конвергенции с двух сторон. Мелко размашистый горизонтальный нистагм в обе стороны. Склеротический ободок радужной оболочки. Ресничные и корнеальные рефлексы в норме. Тригеминальные точки безболезненны. Лицо симметричное.

Язык по средней линии. Бульбарных расстройств нет. Сухожильные рефлексы D=S средней живости. Легкая гипотония в правых конечностях. Чувствительных расстройств нет. Пальценосовую, пяточно-коленную пробы выполняет с интенцией, больше справа, без промахивания. В позе Ромберга неустойчив, наклон в правую сторону.

Дисметрии нет. Симптом обратного толчка отрицательный.

Патологических знаков нет. Менингеальные знаки отсутствуют.

Данные дополнительных исследований: Общий анализ крови:

гемоглобин – 122 г/л, Эритроциты. – 4,1 х1012/л, Цветной показатель – 0,9, Лейкоциты – 8,8х109/л., СОЭ – 15 мм/час. Общий анализ мочи:

цвет – желтый, прозрачность – мутная, белок – 0,033, удельный вес 1012, Лейк. 4–7, эпителий плоские единичные, слизь +. Сахар крови – 5,6 ммоль/л; общий билирубин- 17,2 мкмоль/л.; мочевина – 4,5 ммоль/л; общий холестерин 6,5 ммоль/л. Протромбиновый индекс 89 % ЭКГ: Мерцательная аритмия. ЧСС – 65–68 ударов в 1 мин, отклонение ЭОС влево. Допплерография сосудов шеи – умеренный стеноз правой ВСА в области бифуркации, левой ОСА и позвоночной артерии справа в сегменте V3. МРТ головного мозга: в правой гемисфере и миндалине мозжечка определяется очаг неправильной формы с четкими контурами размером 4,1 х 3,7х 2,9 мм с гиперинтенсивным сигналом на Т2 и FLAIR умеренно гиперинтенсивный на Т1 оказывающий умеренный масс эффект на 4 желудочек. Данные за ишемический инсульт в правой гемисфере мозжечка (бассейн ЗНМА), умеренно выраженная заместительная наружная гидроцефалия.

Рисунок 4. МРТ больной.

Д, 73 года. Инфаркт правой гемисферы мозжечка, бассейн ЗНМА Клинический диагноз: Ишемический инсульт (кардиоэмболический): инфаркт правой гемисферы мозжечка в бассейне ЗНМА, с гемиатаксическим синдромом. Гипертоническая болезнь II степени очень высокого риска. КБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов, мерцательная аритмия нормосистолическая форма. СНФК II NYHA.

Проведенное лечение: мексибат 300 мг/сут., глицин 0.3/сут. табл.

под язык, эналаприл 20 мг/сут., реланиум 10 мг/сут., дигоксин 0.00025/сут., аспирин 0,175/сут., клопидогрель 75 мг 1 табл. в день.

На фоне лечения состояние больной улучшилось, головокружение и тошнота регрессировали, шаткость при ходьбе не беспокоила.

Гемодинамика стабильная.

Таким образом, у больной в дебюте заболевания отмечается резкое головокружение, шаткость походки и кратковременное нарушение сознания, в последующем, субъективное улучшение состояние. Постановка правильного диагноза стала возможной при проведении комплексного обследования, включающего анамнез, клинико-неврологический и нейровизуальное обследования. Дальнейшее назначение соответствующего лечения, позволило достичь полного регресса неврологической симптоматики.

Обсуждение. В клинико-неврологической картине у больных с ишемическим инсультом мозжечка в остром периоде заболевания преобладала общемозговая симптоматика (84,61 %), очаговая мозжечковая симптоматика выявлена в 61,53 %, а стволовые симптомы в 35,89 % случаях, а также у 10 (25,64 %) больных очаговая неврологическая симптоматика была мало выраженной или отсутствовала.

На основании вышеизложенных синдромов 29 (74,35 %) больных были направлены в ангионеврологическое отделение с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения, а 10 (25,64 %) пациентов были направлены в другие отделения, с последующим осмотром неврологом, с уточнением диагноза, и переведены в профильное отделение. Полученные нами результаты сопоставимы с исследованиями некоторых авторов [4; 6; 7]. Так по данным Жилова Л.Б., (2003), из 24 обследованных с инфарктом мозжечка в 83 % случаях преобладала общемозговая симптоматика, мозжечковые симптомы 83 %, стволовые симптомы в 62,5 % случаях.

Amarenco P., и соавт (1994), при инфарктах мозжечка неврологический осмотр не выявил убедительных поражений мозжечка у 37 % больных.

Сопоставление результатов нейровизуализации и клиниконеврологического обследования показало недостаточность последнего в диагностике инсульта мозжечка. На основании клиниконеврологических данных 14 (35,89 %) больным был выставлен правильный диагноз, в остальных случаях выставлен ошибочный диагноз (64,10 %), что требует проведения нейровизуализации, в ранние сроки заболевания.

По МРТ и КТ данным, топографически, достоверно чаще всего поражалось правое полушарие мозжечка (р0,05) – 51,3 % (n=21), левое – 35,9 % (п=14). Это можно объяснить особенностями строения вертебробазилярной артериальной системы, в частности тем, что у 70 % людей левая позвоночная артерия в 1,5–2 раза шире, чем правая. Поэтому логично преобладание пациентов с поражением правой гемисферы мозжечка.

В наших наблюдениях у больных с ишемическим инсультом мозжечка в дебюте заболевания по неврологическим и нейровизуализационным данным, признаков выраженного сдавления ствола мозга не наблюдалось, однако у 6 больных выявлен гемипарез и гемигипестезия у 3 больных. Данные изменения возможно связаны с развитием на отдалении от первичного очага зоны диашиза, которая формирует в клинической картине вторичные симптомы, не соответствующие месту очага поражения. Причиной этого феномена, называемого «диашизом», принято считать угнетение интегральной синаптической активности [8]. В исследованиях Переверзева И.В., (2001) данная патология на функциональной МР-томографии выявлена у 19 (61,3 %) больных из 31 наблюдаемых.

Таким образом, трудности выявления собственно мозжечковых симптомов были связаны с тем что, в клинической картине ишемического инсульта мозжечка в остром периоде преобладала общемозговая симптоматика (84,61 %), в половине случаев (51,28 %) у больных имело место нарушение сознание от оглушения до комы, что затрудняло исследовать координаторную сферу, а также при небольших объемах ишемии, мозжечковые симптомы были мало выраженными или развивался регресс очаговой симптоматики на ранних сроках заболевания (30,76 %).

Список литературы:

Абдулина О.В., Парфенов Д.Ф., Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии // Клиническая геронтология-2005 – № 8 – С. 15–19.

Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. – М., 1980.

Дуус Петер Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология.

3.

Клиника — М.: «Вазар-Ферро», 1995. – 400 с.

Жилова Л.Б. Острые нарушения мозгового кровообращения в мозжечке 4.

(клинико-компьютерно-томографическое исследование): Дис... канд. мед.

наук. Москва, 2003. – 151 с.

Казакова С.С. Магнитно-резонансно-томографическая анатомия мозжечка 5.

/ С.С. Казакова // Рос. медико- биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова – 2009. – № 2. – С. 33–37.

6. Хузина Г.Р. Клинико-неврологическое и MP – томографическое исследования инсультов мозжечка // Казан, мед. журн. – 2008. – Т. 89, № 2. – С. 118–123.

7. Amarenco P., Levy C., Touboul P., Jroullet E., Bousser M.G. Causes and mechanisms of territorial and nonterritorial cerebellar infarcts in 115 consecutive patients. // Stroke. – 1994. – Vol. 25. – P. 105–112.

8. Feeney D.M., Baron J.C. Diaschisis // Stroke. – 1986. – Vol. 17. – P. 817–830.

9. Kase C., Norrving B., Levine S.R„ Babikian V., Chodosh E., Wolf P., Wolch K. Cerebellar infarction: Clinical and anatomical observation in 66 cases. // Stroke. – 1993. – Vol. 24. – P. 78–83.1

10. Supert G.W., Alvord E.C. Cerebellar infarction: A clinicopatological study. // Arch. Neurol. – 1975. – Vol. 32. – P. 357–363.

11. Шефер Д.Г., Хорьяков Г.И., Лури Р.Е. и др. Ошибки диагностики, характера и локализации мозгового инсульта в Свердловске за 1964–1967 гг.

// В сб: Дифференциальная диагностика кровоизлияний в мозг и инфарктов мозга в острейший период. – М., 1971. – С. 95–97.

СЕКЦИЯ 10.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ

ПРИ ОДНОКРАТНОМ ОБЛУЧЕНИИ ГАММА-ЛУЧАМИ

–  –  –

Аннотация. Желудочно-кишечный тракт является одним из радиочувствительных органов млекопитающих. Сравнительное излучение при облучении разными дозами гамма-лучей вызывает различные морфологические изменения. Облучению подверглись 30 белых крыс. Гистологически отмечалось глубокое расстройство кровообращения с резким переполнением кровью сосудов желудочнокишечного тракта. Нарастающие сосудистые изменения привели к повышению проницаемости сосудов, появлению жидкости в периваскулярном пространстве, отеку слизистой, подслизистой и всех слоев стенки желудочно-кишечного тракта. Независимо от дозы повреждения протекали без выраженных воспалительных изменении.

Ключевые слова: экспериментальные животные, гамма-облучение, доза.

Актуальность. Повреждающее действие ионизирующего излучения зависит от интенсивности общего излучения. По П.Д. Горизонтову (1960), минимальная смертельная доза для крыс составляет 250–300 Р, доза ЛД 50 -450–600 Р и абсолютная смертельная доза 650–800 Р [1; 2].

При остром облучении обычно начальный (первый) период проявляется через некоторое время после воздействия радиации, и длится 2–3 дня. В этот период у животных появляются изменения функций нервной системы, которые проявляются в виде общего двигательного возбуждения (пугливость, переступание ногами, манежные движения, судорожные подергивания мышц лицевой части головы, конечности и др.). Установлено, что разные органы и ткани сильно различаются по своей чувствительности к ионизирующей радиации, а также по роли в лучевой патологии и конечном исходе болезни. По морфологическим изменениям их радиочувствительность располагается (по степени убывания чувствительности) в такой последовательности: – органы кроветворения; – половые железы; – слизистые оболочки, слюнные, потовые и сальные железы, волосяные сосочки, эпидермис; – желудочно-кишечный тракт и др. [3; 4].

Наиболее существенное в лучевых изменениях желудочнокишечного тракта – быстрое и глубокое опустошение тканей.

Так клеточное опустошение в кишечнике крипт уже завершается на первые – вторые сутки, а ворсинок – на третьи-четвертые сутки после облучения мышей. Если облучение производится в небольших дозах, то уже на пятые сутки можно наблюдать восстановление клеточного эпителия.

Для желудочно-кишечного синдрома характерен следующий комплекс нарушений, определяющих гибель организма:

поражение эпителия, деструкция крипт и ворсинок, инфекционные процессы за счет кишечной флоры, закупорка и поражение кровеносных сосудов.

Обычно животные, облученные в дозе 5–10 Гр, в среднем живут (за некоторым исключением) от нескольких дней до нескольких недель.

Данные эпидемиологических и экспериментальных исследований необходимы для решения проблем риска и методологии использования этих материалов для радиационной защиты [7; 8; 9].

Цель исследования: изучение состояния желудочно-кишечного тракта в начальный период (2 сутки после облучения) при облучении различными дозами гамма-излучения (2, 4, 6 Гр).

Материалы и методы исследования. Облучению гамма лучами Со, одномоментно, в дозах 2, 4, 6 Гр, подверглись 30 белых крыс весом 150–170 гр. После облучения животные были разделены на группы. На 2-е сутки после облучения произведен забой животных.

Для гистологического исследования взяты: материалы желудка, тонкого и толстого кишечника. Материалы фиксированы в 10 % растворе формалина. Парафиновые срезы толщиной 7 мкр окрашены гематоксилин-эозином, по Ван Гизону, Азур II-эозином. Поставлена ШИК-реакция на нейтральные полисахариды и гликоген.

Результаты исследования и их обсуждение. На вторые сутки внутренний осмотр брюшной полости показывает кровоизлияние серозных листков, скоплений жидкой крови.

При гистологическом исследовании состояние всех структурных элементов желудочно-кишечного тракта, состояние слизистой и сосудисто-соединительнотканной стромы зависели от дозы облучения.

При дозе 2 Грей повреждения менее выражены. Видны структуры органа, состояние сосудов и волокнистых структур.

Отмечается глубокое расстройство кровообращения с резким переполнением кровью сосудов желудочно-кишечного тракта. Нарастающие сосудистые изменения привели к повышению проницаемости сосудов, появлению жидкости в периваскулярном пространстве, отеку слизистой, подслизистой и всех слоев стенки желудочно-кишечного тракта.

Изменения сосудов, стаз, тромбоз привели к некрозу стенок сосудов.

Особенно рано некробиотические изменения возникают в области кровоизлияния в стенке желудка и кишечника. Некротические участки пропитываются кровью с дальнейшим отторжением омертвевших тканей. При этом процесс отторжения осуществляется за счет расплавления некротических масс, без выраженной реакции воспаления.

При облучении дозами 4 и 6 Грей в стенке желудочно-кишечного тракта отмечаются обширные некрозы с распадом и расплавлением структуры органа и полным исчезновением мезенхимных элементов.

Также изменения наблюдается в эпителиальных клетках, отторжение эпителия, потеря границы цитоплазмы, распад ядра и полная потеря ядра.

Гистохимические данные: содержание кислых и нейтральных полисахаридов по ходу сосудов. При дозе 2 Гр определяются Хейлположительные и Шик позитивные вещества, а в дозах 4–6 Грей эти вещества совершенно не обнаруживаются, что свидетельствует о глубоком распаде стенок сосудов и других волокнистых структур.

Таким образом, на вторые сутки после облучения гама-лучами изменения структурных элементов желудочно-кишечного тракта животных, состояние слизистой и сосудисто-соединительнотканной стромы зависели от дозы облечении, Изменения были более выражены при доза 4–6 Гр. В то же время, независимо от дозы, повреждения происходили без выраженных воспалительных реакции.

Список литературы:

Патологическая анатомия с/х животных/под редакцией Шишкова В.П. / – 1.

М. «Колос». 1995.С. 317–321.

Кокуричев П.И. Добин М.А. Основы судебно-ветеринарной экспертизы. – 2.

М., 1997. С. 172.

Криволуцкий Д.А. Стратегия выживания популяций животных в условиях 3.

радиоактивного загрязнения // Доклады РАН. – 96.Т. 349, № 4 – С. 568–570.

Сымон А.М.

Автореферат и диссертация. Влияние однократного гаммаоблучения в предельно допустимой дозе на лимфоидные структуры тонкой кишки (анатомо-экспериментальное исследование). Москва.

2005 г.

Шевцов В.И. и др. Методика моделирования острой лучевой болезни 5.

у крыс линии Август. Научный журнал, № 1, 2004 – С. 95.

Кибатаев К.М., Джаркенов Т.А., Насыров И.Н., Султанов Т.А., 6.

Мадихан Ж.Ш. Радиационное поражение экспериментальных животных и патоморфология их внутренних органов. Батыс Казахстан медицина журналы № 3 (35) 2012 г. С. 52.

Кибатаев К.М., Султанов Т.А., Насыров И.Н., Мадихан Ж.Ш., Кайракбаева М.С., Нургазин Ж.Т. Сравнительные морфологические изменения при радиационном поражении различными дозами гамма-излучении в эксперименте. Батыс Казахстан медицина журналы № 3 (35) 2012 г.

С. 52.

Кибатаев К.М., Насыров И.Н., Султанов Т.А., Жиенгалиева А.Н., 8.

Мадихан Ж.Ш. Морфология изменения внутренних органов экспериментальных животных при внешнем облучении гамма-лучами. Батыс Казахстан медицина журналы № 2 (38) 2013 г. С. 188–189.

Кибатаев К.М., Насиров И.Н., Султанов Т.А., Мутигулина Г.А., 9.

Мануков В.Г., Ургушбаева Г.М., Насиров С.И. Морфофункциональные изменения репродуктивной функции половых клеток самцов экспериментальных животных при однократном облучении гамма-лучами.

Материалы международной научно-практической конференции «Инновационные технологии охраны здоровья детей и репродуктивного здоровья» 28–29 мая 2015 г. Медицинский журнал Западного Казахстана № 2 (46) 2015. С. 86–87.

СЕКЦИЯ 11.

СТОМАТОЛОГИЯ

ОЦЕНКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

И ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ ИНСУЛИНОЗАВИСИМОГО ТИПА

–  –  –

Аннотация. В результате комплексного стоматологического исследования 73 пациентов молодого возраста, страдающих сахарным диабетом инсулинозависимого типа, получены данные о их плохой гигиене полости рта, наличии рецидивирующего афтозного стоматита, лейкоплакии, кандидоза, заболеваний губ и языка. Ухудшение их качества жизни на основании опросника OHIP-49-RU, особенно со стороны женщин, выявлено по шкалам «Ограничение функции», «Физический дискомфорт и боль» и «Психологический дискомфорт».

Ключевые слова: сахарный диабет; заболевания слизистой оболочки рта; качество жизни.

Актуальность. Эндокринная патология в последние десятилетия получила широкое распространение и среди нее на первом месте стоит сахарный диабет. Заболеваемость сахарным диабетом быстрыми темпами возрастает и по прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 году сахарный диабет будет у 5,4 % взрослого населения планеты.

По данным Всемирной организации Здравоохранения 2015 года заболеваемость сахарным диабетом в мире составляет примерно 400 млн. человек. Наличие системной патологии несомненно ухудшает течение и прогноз заболеваний полости рта; в то же время наличие очагов инфекции в полости рта может влиять на системное здоровье организма человека. Воспалительные заболевания рта, протекающие на фоне соматической патологии, требуют целенаправленного комплексного лечения [2]. Важно, что впервые сахарный диабет проявляется именно в ротовой полости [5]. Среди заболеваний стоматологического характера при наличии сахарного диабета часто выявляются ксеростомии (сухость в полости рта), повышенная чувствительность языка, глоссодинии, невралгии, долго не заживающие трещинки и эрозии, разные формы лейкоплакии, признаки хронического генерализованного пародонтита. Если присоединяется грибковая инфекция ухудшается общее самочувствие больного и усугубляются проявления диабета в полости рта, слизистая становится сухой, истонченной, ярко-красного цвета.

Эффективным способом оценки клинических, психологических, и социальных изменений состояния таких пациентов является измерение показателей качества жизни. Оценка качества жизни – новое и перспективное направление медицины, которое дает возможность точнее оценить нарушения в состоянии здоровья пациентов, яснее представить суть клинической проблемы, определить наиболее рациональный метод лечения, а также оценить его ожидаемые результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациента. Основная цель современных подходов к лечению заключается в достижении оптимального контроля над болезнью и улучшении качества жизни пациентов [3]. Основное внимание должно быть направлено на пациента с его индивидуальным восприятием внешнего мира и своей болезни.

Определение качества жизни особенно важно при хронических стоматологических заболеваниях, для которых не существует стандартного метода лечения [1]. Всесторонний и динамический анализ стоматологических параметров качества жизни больных с проявлениями заболеваний полости рта при сопутствующей эндокринологической патологии важен тем, что повышение и поддержание должного уровня качества жизни пациентов с тяжелой хронической патологией должны стать первоочередной задачей их комплексного лечения [6].

Цель исследования. Оценка показателей качества жизни у молодых пациентов с инсулинозависимым типом сахарного диабета.

Материалы и методы. На кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава РФ, г. Уфа были исследованы три клинические группы, общим количеством 174 человека молодого возраста. Первую группу обследованных составили 73 пациента молодого возраста, страдающих сахарным диабетом инсулинозависимого типа. Из них 45 человек (61,6 %) были женщины и 28 (38,4 %) – мужчины. Вторая группа включала 56 человек без общесоматической патологии. Из них 42 (75 %) человека были женщины и 14 (25 %) человек – мужчины. В качестве контрольной группы (здоровые) было обследовано 45 человек. Из них 22 человека (48,9 %) мужчины и 23 (51,1 %) женщины.

Были проведены следующие исследования:

1) Стоматологический статус исследуемых оценивался по двум индексам: 1. Гигиена полости рта оценивалась с помощью упрощенного индекса Грина Вермиллиона (OHI-S-index, Green-Vermillion, 1964); 2. Состояние десны с помощью десневого индекса (GI, Loe, Sinless, 1963);

2) Диагностика заболеваний слизистой оболочки рта проводилась по общепринятой методике (сбор жалоб, анамнеза, инструментальный осмотр). Данные обследования и осмотров заносились в специально разработанную индивидуальную карту объективного обследования больного.

3) Для проведения исследований качества жизни был использован специально разработанный опросник – Oral Health Impact Profile (OHIP) (степень важности стоматологического здоровья), который обладает определенными психометрическими свойствами, надежностью, чувствительностью и валидностью. Данный индекс предназначен для измерения частоты, степени влияния стоматологических проблем на функциональное и социально-психологическое благополучие. OHIP-49-RU – это 49-вопросное измерение, которое оценивает следующие параметры: ограничение функции, физический дискомфорт и боль, психологический дискомфорт, физические расстройства, психологические расстройства, социальная дезадаптация и ущерб. Ответы пациентов оценивались в баллах (от 0 до 4) и суммировались. Их сумма варьировала от 0 до 196 баллов, что отражает идеально высокий или «нулевой» уровень качества жизни соответственно [4]. Полученные результаты анализировались при помощи стандартных статистических методов с использованием программы Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel 2007 для Windows.

Результаты исследования.

1. По стоматологическому статусу были найдены достоверные отличия по всем трем группам в независимости от половой принадлежности. При этом в первой группе лиц молодого возраста, страдающих сахарным диабетом инсулинозависимого типа, гигиена полости рта оценивалась как неудовлетворительная и плохая, средние значения индекса OHI-S колебались в пределах от 1,8 до 4,2. Во второй группе пациентов без общесоматической патологии средние значения индекса OHI-S соответствовали удовлетворительной гигиене полости рта (0,9–1,5). В контрольной группе (здоровые пациенты) значения индекса гигиены OHI-S – от 0,3 до 0,6, что соответствует хорошей гигиене рта. Все обследованные первой и второй групп имели воспаление десны средней степени тяжести. Так пациенты первой группы с десневым индексом GI в среднем 1,8 ± 0,3, а пациенты второй группы – 1,05 ± 0,12. В третьей группе воспаления десны не выявлено.

2. По заболеваниям слизистой оболочки рта выявлено преобладание первой группы пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 типа, по многим видам заболеваний, таким как рецидивирующий афтозный стоматитом, лейкоплакия, кандидоз, заболевания губ и языка. Выявлена распространённость различных форм диагностированных заболеваний в зависимости от пола, а именно преобладание всех выявленных заболеваний слизистой оболочки рта у лиц мужского пола. Исключение составляет хронический рецидивирующий афтозный стоматит, который определяется в одинаковом количестве у лиц мужского и женского пола. При распределении заболеваний по нозологическим формам аналогичная закономерность не выявляется. Кроме того, определяется преобладание распространенности в первой группе хронического гиперпластического кандидоза, десквамативного глоссита у мужчин и эксфолиативного хейлита сухой формы у женщин. У пациентов второй группы, в особенности у женщин, выявлялись только лейкоплакии и хронический рецидивирующий афтозный стоматит. У пациентов контрольной группы заболеваний слизистой оболочки рта не выявлено.

3. При анализе полученных результатов по определению качества жизни с использованием индекса «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU установлено, что интегральное значение данного индекса в группе здоровых лиц (OHIP-49-RU = 30,6 ± 1,1). Также отмечено достоверное снижение качества жизни почти в два раза при наличии сопутствующей патологии, причем эта зависимость имеет прямую связь с выраженностью клинической картины заболевания (в 1-й группе – пациенты с сахарным диабетом инсулинозависимого типа – OHIP-49

–  –  –

У пациентов с сахарным диабетом 1 типа снижение качества жизни в первую очередь связано с наличием болевого симптома, что обусловлено имеющимися у большинства этих пациентов заболеваниями пародонта, эрозивно-язвенными проявлениями на СОПР, что в свою очередь приводит к ограничению жевательной функции, психологическому дискомфорту, а также к физической, психологической и социальной нетрудоспособности. Было обращено внимание на разницу показателей качества жизни по шкалам опросника, имеющаяся у лиц женского и мужского пола. Установлено, что женщины с сахарным диабетом первого типа достоверно более остро ощущали утрату качества жизни по всем пошкаловым показателям OHIP-49-RU, чем мужчины. Статистически значимой разницы между лицами разных полов в других группах по данной шкале установлено не было.

Заключение. В ходе исследования выявлен низкий уровень гигиены полости рта у лиц молодого возраста, страдающих сахарным диабетом инсулинозависимого типа. У пациентов без общесоматической патологии, как правило, гигиена полости рта оценивалась как удовлетворительная. Наибольшее количество разных видов заболеваний слизистой оболочки рта выявлено у лиц, имеющих эндокринную патологию. Качество жизни у лиц по опроснику OHIPRU, страдающих сахарным диабетом значительно снижено по шкалам «Ограничение функции», «Физический дискомфорт и боль»

и «Психологический дискомфорт», особенно со стороны лиц женского пола. Значения шкалы «Физические расстройства» были одинаковы для I и II групп. Для качественной и количественной оценки стоматологического статуса пациентов с сахарным диабетом инсулинозависимого типа уместно проводить анализ качества жизни с помощью опросника OHIP-49-RU для дальнейших грамотных лечебно-профилактических мероприятий заболеваний полости рта.

Список литературы:

Гуревич К.Г. Здоровье. Качество жизни в стоматологии / К.Г. Гуревич, 1.

Е.Г. Фабрикант // Сборник научных трудов по материалам научнопрактической конференции. – М.: МГМСУ, 2004. – 20 с.

Леус Л.И. Хронический оральный сепсис как фактор риска системных 2.

болезней // Здравоохранение. – 2002. – № 2. – С. 26–29. Rose L., Genco R.J., Cohen D., Mealey B. // Periodontal Medicine. – 2000. – London Decker Inc. – 294 p.

Сахапова Г.Ф., Кабирова М.Ф., Герасимова Л.П., Янтурина Н.Х. Качество 3.

жизни пациентов с множественной миеломой в зависимости от длительности основного заболевания // Журнал MEDLINE – Том 12, Онкология, 2011. – С. 817–824.

Смирнягина В.В.,Барер Г.M.,Гуревич К.Г.,Фабрикант Е.Г. Применение 4.

опросника OHIP у пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени» // Материалы XTV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М.,2007. – C. 319.

Шинкевич Т.И. Состояние тканей периодонта у больных с сахарным 5.

диабетом // Стоматол. журн. – 2000. – № 10. – С. 27–28.

6. Graham D.J. Helicobacter pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer:

interaction between duodenal acid load, bile and Helicobacter pylori / D.J. Graham M.S. Osato // Am. J. Gastroenterol. – 2000. – V. 95, № 1. – P. 87–91.

СЕКЦИЯ 12.

ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ

И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

ЛИЧНОСТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ

–  –  –

Аннотация. Цель исследования: показать значимость психодиагностического теста для выявления особенностей личностных характеристик больных глаукомой.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе глазной больницы города Гянджа. Единицей наблюдения явился пациенты с доказанным диагнозом глаукома. Основная группа состоялась из 50 мужчин и 50 женщин с подтвержденным диагнозом глаукома. А контрольная группа из соответствующего количества лиц без глаукомы. Основная и контрольная группы формировались методом «случай контроль» (case control) с учетом пола, возраста, сопутствующих патологий. Для диагностики типа личности пациентов был использован психодиагностической тест Ямпольского, адаптированный нами для использования в азербайджанской популяции.

Выводы. Глаукома ассоциируется признаками нарушения личностных характеристик пациентов (невртизм, психотизм и депрессия). Психодиагностический тест адекватен для характеристики личности больных глаукомой.

Abstract. Purpose of the study: to show the importance of psychodiagnostic test for identification of the features of personal characteristics of patients with glaucoma.

Materials and methods of the study. Study was conducted on basis of the Eye Hospital in Ganja. The object of the study were patients with approved diagnosis of glaucoma. The main group was consist of 50 men and 50 women with approved diagnosis of glaucoma, and the control group was consist of the equal number of patients without diagnosis of glaucoma.

The main and the control groups have been formed by “case control” method, taking into consideration gender, age, pathologies of patients. For diagnostics of personal type of patients have been used psycho-diagnostic test of Yampolskiy, adapted by us for population of Azerbaijan.

Conclusion. Glaucoma is associated with signs of infringement of personal characteristics of patients (neuroticism, psycoticism and depression).

The psycho-diagnostic test is adequate for identification of personal characteristics of patients with glaucoma.

Ключевые слова: глаукома, депрессия, темперамент.

Keywords: glaucoma, depression, temperament.

Введение. Глаукома является распространенным заболеванием, которая занимает ведущее место среди причин инвалидности вследствие офтальмопатологии [1; 2]. Известны многочисленные факторы риска развития глаукомы, среди которых существенное значение имеют стресс и психологические особенности человека [3–5].

Для планирования раннего выявления глаукомы важна информация об особенностях личностной характеристики человека.

Цель исследования: показать значимость психодиагностического теста для выявления особенностей личностных характеристик больных глаукомой.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе глазной больницы города Гянджа. Единицей наблюдения явился пациенты с доказанным диагнозом глаукома.

Основная группа состоялась из 50 мужчин и 50 женщин с подтвержденным диагнозом глаукома. А контрольная группа из соответствующего количества лиц без глаукомы. Основная и контрольная группы формировались методом «случай контроль»

(case control) с учетом пола, возраста, сопутствующих патологий. Для диагностики типа личности пациентов был использован психодиагностической тест Ямпольского, адаптированный нами для

–  –  –

Более ценное диагностическое значение имеет высокие значения психотизма в сочетание с низкими значениями невротизма. Доля таких пациентов в основных группах (20±5,7 % у мужчин и 22±5,9 % у женщин) была существенно (р0,05) выше таковой в контрольных группах (соответственно 4±2,8 %). Такое сочетание признаков психотизма и невротизма свидетельствует об агрессивности и бесцеремонности.

По шкале депрессия более 8 баллов в основной группе отмечалось у 78±5,9 % мужчин и 80±5,7 % женщин (в контрольной группе показатели соответственно составляли 24±6,0 и 30±6,5 %).

Различие между основными и контрольными группами существенное (р0,01). Отмеченный признак свидетельствует о быстрой утомляемости при интеллектуальных нагрузках, характеризует мрачность и угрюмость личности.

Шкала общей активности характеризует темперамент человека.

По этой шкале высокие значения получили 62±6,9 % мужчин и 60±6,9 % женщин в основной группе и соответственно 22±5,9 и 20±5,7 % в контрольной группе. Существенность различие между основной и контрольной группой подтверждается (р0,05). Очевидно, что пациенты с глаукомой отличаются от пациентов без глаукомы по характеристики темперамента.

Психическая неуравновешенность (более 8 баллов по шкале 11 ПДТ) отмечалась у 72±6,3 % мужчин и 78±5,9 % женщин в основной группе, а в контрольной группе встречалась существенно реже (32±6,6 % мужчин, 40±6,9 % женщин).

Обсуждение полученных результатов. В литературе имеются сообщения о распространенности депрессии среди больных с глаукомой, для которых характерен возбудимый темперамент, нейротизм, ипохондрия, раздражительность. Наши данные соответствуют данным [3; 4; 5]. В этих работах использован опросник для оценки темперамента и характеры личности (TCI – the temperament and character inventory). В нашей работе использован ПДТ, который является синтезом двух различных подходов к исследованию личности, воплощенных в методиках MMPI (диагностика типа личности) и 16-PF (подход к исследованиям личности на базе черт).

Этот тест русскоязычный и более адекватен для применения в русскоязычных странах. Сходность результатов обследование пациентов глаукомой ПДТ и TCI свидетельствует о возможности применения ПДТ.

Выводы

1. Глаукома ассоциируется признаками нарушения личностных характеристик пациентов (невротизм, психотизм и депрессия);

2. Психодиагностический тест адекватен для характеристики личности больных глаукомой.

Список литературы:

Глаукома: Национальное руководство / под редакцией Е.А. Егоров. – М.

1.

ГЭОТАР. Медиа. 2013, 824 с.

Либман Е.С., Рязанов Д.П., Калиева Э.В. Инвалидность вследствие 2.

нарушения зрения в России // V Российской общенациональный офтальмологический форум. Москва 2012, С. 797–798.

3. Gokman H., Altinyazar V., Yilmaz S.G. et. all. The temperament and character

personality profily of the glaucoma patient // BMC ophthalmology, 2015, 15:

125.

4. Mabuchi F., Yoshimura K., Kashiwagi K. et. all. Risk factors for anxiety and depression in patients with glaucoma // BR.J Ophthalmol., 2012, 96 (6): 821-5.

5. Agorastos A., Skeras C., Matthaei M. et. all. Depression, anxiety and disturbed sleep in glaucoma // S. Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2013, 25 (3), 205-13.

Агаев К.Ф., Векилов В.Н. Оценка психофизиологического состояния 6.

врачебных специалистов – членов противоэпидемических формирований гражданской обороны // Азербайджанский психиатрический журнал.

2005, № 10, С. 129–134.

Стентон Г. Медико-биологическая статистика. Москва. Практика. 1999.

7.

459 с.

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

–  –  –

В Центральной России ситуация по туберкулезу относительно благоприятная, а на Урале, Дальнем Востоке, Сибири, Крыму ситуация по туберкулезу остается напряженной.

Согласно статистике, заболевают туберкулезом преимущественно люди в возрасте 18–44 года [4], ежегодно от туберкулёза умирает 1,5 млн. человек [5]. Смертность в первую очередь зависит от своевременного выявления заболевания.

Для предупреждения распространения туберкулёза необходимо как можно раньше выявить и изолировать больного. Поэтому диагностика туберкулёза – это наиважнейшее открытие в борьбе с этим заболеванием [5].

Выявление пациентов с туберкулезом в ЛПУ осуществляют врачи всех специальностей и средний медицинский персонал.

В зависимости от направленности проводимых медицинским персоналом мероприятий, можно выделить 3 основных метода выявления туберкулеза у населения:

1) Профилактический метод – активный метод, осуществляется медперсоналом первичного звена: участковыми врачами-терапевтами, врачами-педиатрами, врачами и фельдшерами ОВП, фельдшерами ФАП, медицинскими сестрами. Основой метода является формирование групп риска по туберкулезу … и целенаправленное их обследование [3, с. 46]. С этой целью у детей проводится туберкулинодиагностика, пробы диаскинтеста школьникам.

По результатам иммунологических проб, по необходимости, дети направляются к фтизиатру для уточнения диагноза и лечения.

У подростков и взрослых проводится рентгенофлюорографическое обследование, которое составляет основу активного выявления туберкулеза, особенно при скрытом и инаперцептном его течении.

Профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявление и осуществляются в массовом, групповом, эпидемическом и индивидуальном порядке в лечебнопрофилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях [3, с. 56].

2) Клинический метод выявления туберкулеза осуществляется в общих и специализированных ЛПУ при обращении пациентов за медицинской помощью. Такое выявление не всегда бывает своевременным, т. к. пациенты предъявляют жалобы часто в более поздние сроки. Предъявляемые жалобы могут свидетельствовать уже о прогрессировании туберкулеза.

Клинический метод играет решающую роль на этапе первичного отбора лиц, подозрительных на заболевание туберкулезом, как метод активного выявления туберкулеза. В современной эпидемиологической обстановке по туберкулезу клинический метод должен применяться медицинскими работниками первичного звена при плановых и внеплановых осмотрах, а также при подворных обходах.

Большое внимание необходимо обращать на контингент, составляющий скрытый резервуар туберкулезной инфекции: лица, не прошедшие рентгенофлюорографическое обследование более 2 лет, неудовлетворительные условия быта и трудовой деятельности, нетранспортабельные, одинокий образ жизни, социально дезадаптированные, пребывание в местах лишения свободы в течение предшествующих 2 лет, низкий прожиточный уровень, злоупотребление алкоголем и курение.

Кроме этого, ежегодно нужно обследовать на туберкулез и лиц из медико-социальной группы, имеющих хронические неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, получающих длительное лечение глюкокортикостероидами, цитостатиками, лучевую терапии и т. д.

На основании применения клинического метода выявления туберкулеза вырабатывается дальнейшая тактика по отношению к обследуемому пациенту. Чем больше признаков, свидетельствующий о заболевании туберкулезом, особенно комбинация значимых медикосоциальных, социально-экономических факторов, тем должны более активнее проводиться мероприятия по дообследованию пациентов.

При необходимости, с целью убеждения пациента в целесообразности дальнейшего обследования, следует привлекать его родственников, коллег по работе, специалиста по социальной работе, предварительно проводя с ними разъяснительную беседу.

3) Эпидемиологический метод – осуществляется противотуберкулезными учреждениями для своевременного обследования и наблюдения за лицами, находящимися в контакте с активными формами туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом.

При выявлении у пациентов любым из методов признаков, указывающих на заболевание туберкулезом, необходимо проводить полное клиническое обследование с обязательным использованием рентгенофлюорографического и бактериологического методов исследований с целью постановки диагноза.

Для значительного улучшения эпидемической ситуации на территории необходимо внедрение новых подходов к организации ее работы. В муниципальном образовании рекомендуется создать межведомственную комиссию по противодействию распространения туберкулеза, утвердить комплексный план борьбы с туберкулезом, проводить совместную работу с Администрацией муниципального образования, сельской администрацией, органами социальной защиты, правоохранительными органами.

С целью продуктивности проведения мероприятий по активному выявлению больных туберкулезом на территории обслуживания медицинским работникам первичного звена (поликлиники, ОВП, ФАП) необходимо тщательно планировать мероприятия с указанием методов, сроков их проведения:

1. Составить поименный список прикрепленного населения с информацией о кратности проведения профилактических медицинских осмотров с указанием даты последнего прохождения ФЛГ ОГК. На общих врачебных практиках, фельдшерско-акушерских, фельдшерских пунктах должна быть заведена на каждого подростка и взрослого карта профилактических флюорографических обследований.

2. Составить список прикрепленного населения, входящих в группу риска по туберкулезу.

3. Составить список нетранспортабельных пациентов с указанием диагноза, методов и результатов обследований на туберкулез.

4. Составить список прикрепленного населения декретированной группы.

5. Завести контрольную карту диспансерного наблюдения пациентов с туберкулезом.

6. Контролировать осуществление запланированных мероприятий в тубочагах, по рекомендации участкового фтизиатра проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т. д.

7. Обследовать лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез, клиническим методом в сочетании с бактериологическим.

Список литературы:

Васильева И.А. Туберкулез: полный назад // Медицинская газета. – 2016. – 1.

№ 18. – С. 7.

Наркевич А.Н. Организация активного выявления туберкулеза легких 2.

флюорографическим методом на основе индивидуальной оценки факторов риска: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Красноярск, 2014. – 24 с.

Совместная работа противотуберкулезных учреждений и службы 3.

эпиднадзора по борьбе с туберкулезом: учебное пособие / под ред. д.м.н., проф. А.В. Павлунина. – Н.Новгород: Издательство Нижегородской гос.

медицинской академии, 2015. – 252 с.

Минздрав: заболеваемость туберкулезом в России в 2015 году снизилась 4.

на 3% – [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.medvestnik.ru (Дата обращения 24.03.16).

Яковлева Т.В. Заболеваемость туберкулёзом в России стабильно 5.

снижается, но не исчезает – [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.eg-online.ru/article/276261/ (дата обращения 30.03.15).

ВНЕДРЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В СЕСТРИНСКОЙ ПРАКТИКЕ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

–  –  –

Введение.

Одним из основных направлений реформирования системы здравоохранения, определенных Концепцией развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, является инновационное развитие здравоохранения. Как отмечается в Концепции, чтобы улучшить ситуацию с состоянием здоровья граждан, необходимо обеспечить качественный прорыв в системе здравоохранения. Отрасли нужны инновационные разработки в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний, эффективная система подготовки и переподготовки медицинских кадров, современные высокотехнологичные информационные системы [5].

Эффективное развитие системы здравоохранения в значительной степени зависит от состояния профессионального уровня и качества подготовки, рационального размещения и использования среднего медицинского персонала, как самой объемной составляющей кадрового ресурса здравоохранения. В современной системе здравоохранения сестринское дело остается важнейшей составной частью, располагающей значительными кадровыми ресурсами [4].

В соответствии с новыми задачами, стоящими перед здравоохранением меняются функции и организационные формы деятельности медицинских сестер. С развитием медицинской науки возрастает роль среднего медицинского персонала в системе здравоохранения.

Для ухода за пациентами необходимо осваивать все более сложные медицинские и технические знания и овладевать новыми навыками, а также совершенствовать уже приобретенные [1, с. 16].

Программа развития сестринского дела в Российской Федерации до 2020 г., разработанная на основе и в исполнении Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации, представляет собой документ, содержащий анализ состояния сестринского дела в России, а также цели, задачи и основные направления его развития на долгосрочную перспективу. Качество сестринской помощи определяется внедрением новых организационных форм ухода за пациентами, стандартов и технологий практической деятельности сестринского персонала, умением работать с профессиональной информацией, используя современные информационные технологии. Программа содержит специальный раздел, посвящённый инновациям практической деятельности специалистов со средним медицинским образованием, в котором определены основные направления развития современных технологий сестринской деятельности [6].

Во всем мире инновационная деятельность в сестринском деле рассматривается как основа ежедневной практики, направленная на повышение качества ухода за пациентами и снижение стоимости услуг системы здравоохранения. Потребность в инновационных решениях очень высока, так как именно сегодня системы здравоохранения борются за обеспечение доступных, безопасных и эффективных услуг при одновременном сдерживании роста их себестоимости [2, с. 4].

Если инновационный процесс не подкреплен соответствующей материально-технической базой и не имеет финансового обеспечения ожидать реального использования новшества проблематично. Важную роль в реализации инновационного проекта играет личная заинтересованность как новаторов, так и работников практического здравоохранения. Это наглядно проявляется в различии внедрения новых медицинских технологий в частном и государственном секторах здравоохранения. В частном секторе здравоохранения внедрение новых технологий и техники – это элемент конкуренции, борьба за пациента и финансирование, дополнительная прибыль, повышение заработной платы сотрудников. В бюджетной сфере здравоохранения внедрение новых технологий проблематично, свободных средств на реализацию инновационных проектов у медицинских организаций, как правило, нет, а централизованные фонды отсутствуют, медицинские работники, внедряющие новые технологии не поощряются.

В результате, по некоторым направлениям частная медицина начинает обгонять бюджетный сектор здравоохранения [7].

Частные клиники оснащают свои подразделения новейшим медицинским оборудованием, внедряют передовые медицинские технологии, используя опыт западных партнёров, проводят конкурсный отбор и обучение высокопрофессиональных медицинских кадров, поддерживают высокий уровень сервиса, и, самое главное, сохраняют индивидуальный подход к каждому пациенту.

Значительно изменилось соотношение государственных и негосударственных учреждений. Доля негосударственных больниц в общем числе медицинских стационаров выросла с 0,9 % в 2002 году до 3,6 % в 2013-м. Среди амбулаторных учреждений за тот же период доля частных выросла с 10,3 % до 22,7 %. При этом их мощность за 13 лет увеличилась почти вчетверо: с 70,2 тыс. до 270,7 тыс.

посещений в смену [1, с. 16]. Таким образом, многопрофильные медицинские центры и частные клиники, являющиеся платной альтернативой государственным поликлиникам, пользуются все большим спросом среди населения.

В последние годы профессиональные функции средних медицинских работников в частных медицинских организациях интенсивно меняются в соответствии с задачами, стоящими перед этими организациями. На сестринский персонал в частной медицинской организации возлагаются большие функции, чем в государственной системе; деятельность среднего медицинского персонала должна соответствовать меняющимся требованиям населения к качеству медицинской помощи. В частной медицинской организации качеству медицинской помощи придается особое значение [3, с. 48].

Цель исследования: изучение мнения среднего медицинского персонала о влиянии инновационных технологий сестринской практики на качество обслуживания пациентов многопрофильной клиники.

Материалы и методы. В ходе исследования проведен анализ литературных источников, посвященных проблеме внедрения инновационных технологий в практическую деятельность медицинских сестер и эффективности их использования; с помощью специально разработанных анкет изучено мнение среднего медицинского персонала о влиянии инновационных технологий сестринской практики на качество обслуживания пациентов.

Путем сплошной выборки были опрошены 20 средних медицинских работников ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ 100 % опрошенных составили женщины. Большинство респондентов (95 %) лица молодого возраста (от 24 до 44 лет), одна медицинская сестра среднего возраста (46 лет).

По уровню образования респонденты распределились следующим образом: у 93 % опрошенных среднее специальное образование, 2% опрошенных имеют высшее сестринское образование.

Наибольшее количество опрошенных медицинских работников (65 %) работают в сфере здравоохранения больше 10 лет, 20 % медсестер более 5 лет, остальные (15 %) от 1 года до 5 лет. В ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ от 1 года до 5 лет работают 40 % респондентов, больше 5 лет – 55 % медсестер, одна медицинская сестра работает в клинике больше 10 лет.

Все медицинские сестры (100 %) имеют квалификационные категории: больше половины респондентов (65 %) – высшую, 25 % – вторую, 10 % – первую категории. 65 % медицинских сестер отмечают, что повышение квалификационной категории заметно отражается на уровне их заработной платы, 35 % опрошенных отмечают, что получение и подтверждении квалификационной категории оказывает влияние на повышение их самооценки.

Результаты исследования и их обсуждение ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ – это центральная районная больница в Свердловской области, предлагающая пациентам любого возраста полный комплекс амбулаторно-поликлинических услуг в соответствии с медицинскими стандартами.

Кадры являются главным ресурсом организации, от качества и эффективности использования которого во многом зависят результаты деятельности медицинской организации и ее конкурентоспособность.

Все медицинские сестры ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ являются высококвалифицированными специалистами. Руководством больницы создается всё необходимое, чтобы сестринский персонал имел возможность непрерывного образования. Больница оснащена современной медицинской техникой и оборудованием, одноразовыми расходными материалами, рабочие места врачей и медицинских сестер автоматизированы. Все это требует определенных знаний и умений в использовании дорогостоящей медицинской и компьютерной техники и профессионального владения навыками работы с ними, причем не только от врачебного персонала, но и от среднего медицинского персонала. Обучение медицинского персонала инновационным технологиям является обязательным условием работы больницы. В ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ регулярно проводятся сестринские конференции, на которых сотрудники готовят доклады или выступления на различные темы согласно плану, составленному главной медицинской сестрой.

В поликлинике одной из наиболее часто выполняемых простых медицинских услуг является забор крови. Для безопасного и комфортного выполнения данной медицинской услуги, а также для снижения количества повторных манипуляций и повышения точности результатов анализа в ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ используются одноразовые вакуумные системы.

В ходе исследования выяснялось, сколько времени тратили медицинские сестры на обслуживание одного пациента при заборе крови по прежней методике (без применения вакуумных систем).

Подавляющее большинство респондентов (80%) отметили, что на выполнение данной манипуляции по традиционной методике (забор крови шприцем) затрачивалось в среднем от 5–10 минут, остальные медицинские сестры (20 %) тратили больше времени на забор крови – от 10–15 минут.

Все респонденты отмечают, что применение одноразовых вакуумных систем значительно сокращает время выполнения этой медицинской услуги до 3–5 минут (80 % медицинских сестер), до 5–10 минут (20 % медицинских сестер).

Медицинские работники отмечают и другие преимущества забора крови одноразовыми вакуумными системами: безопасность персонала на всех этапах подготовки, взятия, хранения, транспортировки и обработки образца (95 %), безопасность пациента (80 %), удобная транспортировка образца (65 %), простота утилизации систем (40 %).

Нередко медицинские работники, даже имеющие большой опыт работы в медицинских организациях, испытывают трудности в процессе забора крови у пациентов с труднодоступными венами.

У медицинских сестер ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ есть возможность использовать в этом случае комплект для взятия крови Safety-Lok, в который входят иглы-«бабочки», катетер и адаптер Luer. Игла со специальными «крылышками» позволяет лучше фиксировать иглу в вене, а гибкий катетер гарантирует правильное расположение пробирки. Медицинские сестры единодушно отмечают удобство применения комплекта для взятия крови Safety-Lok, а также существенное облегчение процедуры забора крови у взрослых и детей с труднодоступными венами.

Применение современного медицинского оборудования и изделий медицинского назначения предъявляет все более высокие требования к выбору дезинфицирующих средств. В ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ применяются современные дезинфекционные средства – Абсолюцид Нук, Абсолюцид энзим, Лактасепт, Вирбаксан, что является одной из составляющих гарантии эпидемиологической безопасности пациентов и медицинских работников.

Для дезинфекции, транспортировки и утилизации медицинских отходов классов «А», «Б», «Г» в больнице используются специальные мешки, маркированные цветом и контейнера.

Все опрашиваемые медицинские сестры клиники оценивают оснащение своего рабочего места расходными материалами (в том числе дезинфицирующими средствами) как достаточное для обеспечения качественного противоэпидемического режима.

Для обеззараживания воздуха в медицинских помещениях клиники всех категорий используются современные облучателирециркуляры «Дезар», «Аэролайф». Респонденты отмечают ряд преимуществ использования их перед бактерицидными облучателями ОБН-150 открытого типа: безопасность использования в присутствии людей (100 %), обеспечение постоянного поддержания асептических условий помещений любой категории (80 %), удобство в эксплуатации (65 %).

Больница приобрела микроволновую установку «Стериус» для обеззараживания медицинских отходов класса Б и пресс деструктор.

Внедрение этой инновационной технологии по обеззараживанию отходов класса Б позволило нам:

Улучшить условия труда персонала (не проводится химическое обеззараживание отработанного материала).

Минимизирован контакт медицинского персонала с опасными отходами класса Б, что снижает возникновение профессионального травматизма.

Увеличилось время для более качественного обслуживания пациентов.

После применения этой установки вывозить и утилизировать отходы как класс А (не опасные отходы) на полигоны.

Экономить финансовые средства (на закупе дезинфицирующих средств для дезинфекции, и на затраты сторонним организациям для вывоза и утилизации отходов класса Б).

Применение инновационных технологий в ежедневной практической деятельности медицинской сестры делает ее работу более профессиональной, комфортной, обеспечивает безопасность и удобство выполнения основных профессиональных обязанностей, сокращает трудозатраты, позволяет быстро и качественно обеспечить реализацию лечебно-диагностического процесса.

Следует отметить зависимость между внедрением инновационных технологий в практическую деятельность медицинских сестер и качеством оказания сестринской помощи. Чем технологичнее процесс, тем больше времени уделяется пациенту, тем выше качество сестринского обслуживания. В ходе исследования медицинские сестры проводили самооценку уровня качества оказания сестринской помощи, в результате все респонденты оценили качество предоставляемых ими сестринских услуг как высокое.

Применение инновационных технологий в ежедневной практической деятельности медицинской сестры делает ее работу более профессиональной, комфортной, обеспечивает безопасность и удобство выполнения основных профессиональных обязанностей, сокращает трудозатраты, позволяет быстро и качественно обеспечить реализацию лечебно-диагностического процесса.

Список литературы:

Иванова О.В. Перспективы совершенствования и развития сестринского 1.

дела в Пермском крае // Главная медсестра. – 2010. – № 3. – С. 16–24.

Островская И.В. Медицинские сестры и инновационные технологии 2.

в здравоохранении / И.В. Островская // Мед. сестра. – 2009. – № 3. – С. 4–9.

Учайкина О.Н. Совершенствование работы сестринского персонала 3.

в частной медицинской организации // Медицинская сестра. – 2013. – № 3. – С. 48–54.

Батенева Т. Частный сектор здравоохранения продолжает расти – 4.

[Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.rg.ru/2014/04/29/zdorovie.html (Дата обращения 31.10.14).

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации 5.

до 2020 года – [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://ivo.garant.ru/SESSION/PILOT/main.htm (Дата обращения: 31.10.14).

Программа развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010– 6.

2020 годы – [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://ivo.garant.ru/SESSION/PILOT/main.htm (Дата обращения: 31.10.14).

Шарабчиев Ю.Т. Ресурсосберегающие механизмы развития медицинской 7.

науки: инновационные проекты и теоретические исследования в медицине – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.mednovosti.by (Дата обращения: 31.10.14).

СЕКЦИЯ 13.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ДВУХЭТАПНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ

НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ,

НА БАЗЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ

КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

–  –  –

Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо систем организма, поддержание его функций в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [1].

К основным принципам медицинской реабилитации относится возможно более раннее начало мероприятий по реабилитации, её этапность, преемственность и непрерывность. Создание этапной реабилитационной помощи позволяет сократить количество дней временной нетрудоспособности в 2,3–3 раза, уменьшить потребность в госпитализации в 2,4 раза, сократить расходы на лечение больных в поликлиниках и стационарах в 2,6–3 раза, уменьшить выплаты пособий по временной нетрудоспособности в 1,8–2,6 раза, снизить ущерб производству в связи с временной утратой трудоспособности рабочих и служащих в 2–3 раза [2].

Медицинская реабилитация осуществляется с учетом заболеваемости и инвалидизации взрослого и детского населения по основным классам заболеваний и отдельным нозологическим формам [3].

Реабилитация больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) является актуальной проблемой медицины, здравоохранения и социальной помощи. Важнейшую роль в оказании медицинской помощи инсультным больным, их лечении и дальнейшем восстановлении играют региональные сосудистые центры (РСЦ), оснащённые нейрохирургическими, эндоваскулярными и сосудистыми технологиями, позволяющие выполнять сложнейшие операции.

РСЦ № 1 для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в г. Нижний Новгород создан в декабре 2010 г.

На базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13», которая является крупным многопрофильным учреждением на 1000 коек.

Экстренная медицинская помощь оказывается в соответствии с законодательством [1]. Используются современные медицинские технологии диагностики, интенсивного наблюдения и лечения.

Широко применяются высокотехнологичные эндоваскулярные вмешательства и нейрохирургические операции при инсульте. Лечение проводится согласно стандартам медицинской помощи, используется весь арсенал современных лекарственных средств с учетом индивидуального профиля факторов риска и сопутствующих заболеваний.

В период с 2011 г. по 2015 гг. пролечено более 8000 больных с ОНМК. За 2 года работы нейрохирургами проведено более 440 операций по поводу сосудистых заболеваний головного мозга. Доля больных с восстановлением утраченных функций и сохранением способности к самообслуживанию увеличилась с 39 % в 2010 г. До 63,3 % в 2015 г., госпитальная летальность снизилась с 23,2 % до 19,3 %.

РСЦ использует в своей работе вспомогательные диагностические подразделения: клиническую и биохимическую лаборатории, отделения ультразвуковой и лучевой диагностики, функциональной диагностики. Исследования проводятся с использованием современного оборудования. Для лечения и ранней реабилитации больных с ОНМК в РСЦ широко используются физиотерапевтические процедуры. По окончании стационарного лечения пациенты направляются на долечивание в санаторно-курортные учреждения региона.

Анализ работы РСЦ, позволяет сделать вывод, что вступление в программу совершенствования помощи больным с ОНМК позволило получить современное оборудование, провести обучение персонала, что существенно повысило уровень диагностики и лечения, а также ранней реабилитации больных с ОНМК в регионе. Но остаются и проблемы, требующие решения. В первую очередь – отсутствие преемственности в системе реабилитации больных, перенесших инсульт на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Анализ опыта работы регионального сосудистого центра, направленной на раннюю диагностику и лечение острых нарушений мозгового кровообращения показал, что для определенной части больных сроки лечения в острый период заболевания (первый этап медицинской реабилитации) недостаточны. Целесообразно проводить дальнейшее восстановительное лечение на одной лечебной базе.

В связи с этим в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13»

г. Нижнего Новгорода в январе 2015 г. открыто отделение медицинской реабилитации на 45 коек.

Порядок организации медицинской реабилитации предусматривает проведение следующих этапов медицинской реабилитации [3]:

a) первый этап осуществляется в острый период течения заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации;

b) второй этап осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации);

c) третий этап осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому.

Практика показывает, что в условиях РСЦ имеется возможность осуществлять лечение больных с ОНМК в течение строго определенных сроков госпитализации, в то время как окончание острого периода заболевания не означает завершение восстановительных мероприятий. Значительную долю больных в РСЦ составляют пациенты с сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и др. патологией, что осложняет их ведение на амбулаторном этапе, поскольку требует участия одновременно нескольких специалистов.

В отделении медицинской реабилитации возможно продолжение наблюдения и реабилитации таких больных. Благодаря организации отделения в условиях крупного многопрофильного стационара и на основе работы по принципу мультидисциплинарности, в состав реабилитационной бригады могут быть включены специалисты терапевтического и хирургического профиля. Для пациента это означает более комфортные условия для восстановления («под наблюдением спокойнее»), с профессиональной медицинской точки зрения – более эффективное решение диагностических и лечебных вопросов [5].

Каждый этап медицинской реабилитации соответствует определенному периоду заболевания и тяжести состояния пациента [3].

Иными словами, реабилитационные мероприятия должны быть начаты уже в палате интенсивной терапии (в отделении реанимации и интенсивной терапии) и по мере улучшения соматического и неврологического статуса – расширены. В РСЦ (1 этап реабилитации) основными методами воздействия являются медикаментозное лечение, укладки для профилактики развития трофических нарушений, спастичности в конечностях, пассивная кинезотерапия, массаж и организация общего ухода.

В отделении медицинской реабилитации объем реабилитационных мероприятий значительно расширяется и включает [6]:

медикаментозное лечение (нейрометаболические, вазоактивные, ноотропные препараты, терапия сопутствующей патологии);

кинезотерапию (укладки, занятия с инструкторами ЛФК и с использованием тренажеров для активной и пассивной реабилитации двигательных функций конечностей, тренировки ходьбы и выносливости, работа в кабинете мелкой моторики);

физиотерапию (электростимуляция, магнитотерапия, д’арсонвализация, парафинолечение, вихревые ванны, массаж и др.);

логопедические занятия (коррекция афазий, бульбарных и псевдобульбарных расстройств, в т. ч. нарушений глотания);

занятия с медицинским психологом.

В отделении медицинской реабилитации, как и в РСЦ, работает мультидисциплинарная бригада в составе лечащего врача, врачакинезотерапевта, врача-физиотерапевта, инструкторов ЛФК, логопеда, психолога и специально-обученного среднего медицинского персонала.

При первичном осмотре больного проводится оценка проблем, имеющихся рисков, формулируется клинический и реабилитационный диагноз. Большое значение имеет постановка краткосрочных (1 неделя) и долгосрочных (3–4 недели) целей реабилитации. С точки зрения врача и больного цели могут иметь разную значимость, в частности, в плане адаптации к быту или социального статуса больного. Поэтому цели определяются членами мультидисциплинарной бригады, но с участием пациента и его родственников.

За 2015 год в отделении пролечено 167 больных, поступивших на 2-й этап на для дальнейшей реабилитации сразу после выписки из РСЦ. Необходимо отметить важность такого аспекта преемственности этапов медицинский реабилитации, как единые принципы оценки реабилитационного потенциала. В данном случае при отборе пациентов исключены разногласия по поводу определения противопоказаний, реабилитационного прогноза.

Среди пролеченных больных преобладали мужчины (95 человек), доля больных трудоспособного возраста составила 37 %. Эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась по достижению реабилитационных целей, а также с использованием шкал Бартела и Ривермид. Среднее увеличение оценки по шкале Бартела составило 14 %, по шкале Ривермид – +16 %. Более значимые результаты были отмечены у больных с изначально низкими оценками (при поступлении в отделение не могли самостоятельно присаживаться, садиться в кровати, вставать и ходить). У данных больных среднее увеличение оценки по шкале Бартела составило 180 % (при начальной оценке 20 баллов и менее), по шкале Ривермид – 220 % (при начальной оценке 3 балла и менее).

Таким образом, результаты работы отделения медицинской реабилитации стали наглядным примером преемственности I и II этапов реабилитации больных, перенесших ОНМК, и важности таких моментов в организации, как:

единство принципов оценки реабилитационного потенциала;

адекватность и целесообразность объема реабилитационных мероприятий на каждом этапе;

координация всех звеньев реабилитационного процесса и специалистов различного профиля.

Следует подчеркнуть, что эффективная система медицинской реабилитации на стационарных этапах является необходимым условием для решения медицинских и социально-значимых задач:

восстановление утраченных функций, возможности самообслуживания, адаптация к неврологическому дефициту, возвращение к труду, вторичная профилактика ОНМК.

Список литературы:

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Распоряжение Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2.

2012 года № 2511-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 года № 1705н «О порядке 3.

организации медицинской реабилитации».

Приказ Министерства Здравоохранения Нижегородской области 4.

от 31 января 2014 года № 225 «Об организации медицинской реабилитации взрослого населения Нижегородской области».

Избранные вопросы медицинской реабилитации. / Под общей редакцией 5.

профессора С.Г. Щербакова. – СПб.: «Издательство «Корона. Век», 2016.

Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. – М.: МЕДпрессинформ, 2014 [3; 4].

СЕКЦИЯ 14.

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ

ИММУНОСТИМУЛЯЦИЯ И ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ

АКТИВНОСТЬ СОЕДИНЕНИЙ 3D МЕТАЛЛОВ

С ГЛЮКОНОЙ КИСЛОТОЙ

НА ФОНЕ ИММУНОДЕПРЕССИИ

–  –  –

По оценкам ВОЗ, глобальная смертность от рака к 2030 году возрастет на 45 % по сравнению с уровнем 2007 года (с 7,9 миллиона до 11,5 миллиона случаев). За этот же период времени число новых случаев заболеваний возрастет с 11,3 миллиона в 2007 году до 15,5 миллиона случаев в 2030 году.

Увеличение смертности от рака в первую очередь связывают с возрастающим воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе, стрессорных нагрузок. Отмечено, что часто за несколько месяцев до начала заболевания, пациенты переживали стресс, переходящий в депрессию.

Рисунок 1. Гипотетическая модель развития злокачественной опухоли Почти все имеющиеся противоопухолевые препараты в той или иной степени подавляют иммунитет, что негативно отражается на процессе лечения [Машковский М.

Д., 2007]. В связи с этим большой интерес представляет поиск таких веществ, которые наряду с противоопухолевой активностью обладают иммуномодулирующими свойствами. В перечне таких веществ определенное место занимают соединения 3d-металлов (двухвалентных металлов Mn, Fe, Co, Cu и Zn) с глюконовой кислотой.

Целью работы является оценка иммуномодулирующего действия глюконатов 3d-металлов на фоне иммунодефицита, создаваемого экспериментальным путем у белых беспородных мышей.

Материал и методы: Соединения d-элементов (Mn, Fe, Co, Cu и Zn) с глюконовой кислотой были синтезированы в ИОХ УНЦ РАН [1, с. 18–21]. глюконатов отвечал формуле Cостав M(C6H11O7)2·2H2O, где M – атом металла.

Иммуномодулирующее действие данных соединений исследовали на беспородных белых мышах массой 20–30 г с использованием двух моделей иммунодефицита: 1 – путем однократного введения циклофосфана в дозе 50 мг/кг и 2 – путем моделирования депрессии методом принудительного плавания в течение двух недель. Через 24 часа после начала эксперимента начинали введение глюконатов указанных металлов ежедневно перорально в течение 14 дней в дозе 1/10 LD50 в сутки. На 15-ые сутки у животных проводили забор крови из хвостовой вены. Кровь центрифугировали при 1700 g, сыворотку отделяли и инкубировали алеквотами при +37 o C в течение 1,5, 3, 5, 7, 9, 11, 24 часов, после чего замораживали при – 70o C. Размораживали все препараты одновременно, непосредственно перед постановкой ИФА, который проводили с помощью специфических моноклональных антител H11C3 и G10 (ГНЦ НИИ особо чистых биопрепаратов Санкт-Петербург).

Результаты иммуномодулирующего действия изучаемых соединений с использованием модели иммунодефицита путем однократного введения циклофосфана приведены на рис. 2.

Рисунок 2. Влияние глюконатов на уровень IgG на моделииммунодефицита у мышей путем введения циклофосфана: 1 – контроль-интактные; 2 – контрольциклофосфан без лечения; 3 – MnGl2; 4 – FeGl2; 5 - CoGl2; 6 – CuGl2 ;

7 – ZnGl2; 8 – комплекс Gl Отмечено существенное увеличение IgG (от 75 до 186 % по отношению к уровню в группе нелеченных животных) при исследовании глюконатов марганца, железа, меди и кобальта. В случае глюконата цинка уровень IgG за время эксперимента не увеличился.

В литературе имеются сведения о неоднозначном влиянии соединений цинка на показатели иммунной системы. Так, отмечено, что цинк ингибирует развитие B-лимфоцитов через усиление синтеза СD-4 и CD-8 клеток и этот процесс имеет дозозависимый характер [2, с. 544; 3, с. 59–62]. В нашем случае также при снижении дозы глюконата цинка до 1/20 LD50 в сутки отмечено увеличение IgG на 25–30 % по сравнению с группой нелеченных животных.

Максимальный прирост получен для соединения глюконата меди, в данном случае величина IgG достоверно (р 0,05) достигала величины IgG интактных животных.

Противоопухолевая резистентность организма во многом определяется состоянием иммунной и нейроэндокринной систем.

Продолжительный подъем стресс-гормона кортизола при хроническом стрессе оказывает отрицательное воздействие на иммунную систему, выражающееся в снижении уровня IgG.

В результате моделирования депрессии у мышей была получена сходная с предыдущим экспериментом картина иммунодефицита, позволившая нам оценить влияние глюконатов исследуемых металлов и убедиться в их иммуностимулирующем действии (рис. 3).

Рисунок 3. Влияние глюконатов на уровень IgG на модели иммунодефицита у мышей путем моделирования депресс.

1 – контроль-интактные; 2 – контроль-циклофосфан без лечения;

3 – MnGl2; 4 – FeGl2; 5 – CoGl2; 6 – CuGl; 7 – ZnGl2; 8 – комплекс Gl.

(Примечание: здесь и на рис. 1 Gl – глюконовая кислота) Таким образом, проведенные исследования показывают, что координационные соединения 3d-элементов на основе D-глюконовой кислоты проявляют иммуномодулирующее действие, и могут представлять интерес как корректоры иммунитета, в том числе при процессах канцерогенеза.

Список литературы:

Физико-химические свойства и фармакологическая активность 1.

глюкоиатов Mn (II), Fe (И), Со (II), Си (II) и Zn (И) / И Г. Конкина, С.П. Иванов, О.А. Князева [и др.] // Хим.-фарм. журн. – 2002. – Т. 36, № 1. – С. 18–21.

Кудрин А.В., Громова О.А. Микроэлементы в иммунологии и онкологии / 2.

А.В. Кудрин, О.А. Громова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 544 с.

Человеческий сывороточный -глобулин связывает катионы меди / 3.

Е.Е. Бабаева, У.А. Воробьева, М.С. Жаркова, С Б. Чекнев // Бюл. экспер.

биол. и мед. – 2006. Т. 141, № 1. – С. 59–62.

СЕКЦИЯ 15.

АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

ГОЛОВНОГО МОЗГА. АРТЕРИАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ

–  –  –

На сегодняшний день отмечается увеличение числа больных с нарушением мозгового кровообращения. Ежегодно в их строй прибывает около 9 млн. человек. Инсульты становятся более частой причиной смертности и инвалидизации. Их развитие все более часто протекает атипично, что во многом связано с особенностями хода артерий головного мозга.

Несмотря на значительное число работ, рассматривающих кровоснабжение головного мозга, актуальным остается вопрос уточнения количественных показателей парных сосудов по полушариям и полу, что важно для вариантной анатомии артерий и интерпретации результатов церебральной ангиографии и компьютерной томографии головного мозга.

Основной целью настоящего исследования явилось установление особенностей артериальной системы кровоснабжения головного мозга с учетом пола и принадлежности к полушарию.

В рамках рассматриваемой цели перед нами стояли следующие задачи:

изучить научную литературу по вопросу кровоснабжения головного мозга;

выявить частоту аномалий и вариация строения артериального русла у людей обоих полов;

провести измерения диаметров артерий, кровоснабжающих головной мозг при помощи программы eFilm Workstation (демо);

выявить особенности строения артерий, кровоснабжающих головной мозг, с учетом пола и принадлежности к стороне тела.

Морфологическая и количественная характеристика артерий, кровоснабжающих головной мозг, выявленные особенности асимметрии, дают возможность объяснить нетипичные клинические проявления сосудистой патологии головного мозга и позволят, в комплексе с другими диагностическими методами, определить показания и противопоказания для оперативных вмешательств на мозговых артериях.

Материалом для настоящего исследования явились МР– ангиограмм полушарий головного мозга от 120 пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 75 лет без признаков патологии головного мозга.

В ходе работы проводилось измерение диаметров позвоночных артерий, базилярной артерии, внутренних сонных артерий, а также задних, передних и средних мозговых артерий.

Для исследования количественных характеристик сосудов головного мозга как показатели использовался диаметр. На основе данного показателя были изучены позвоночные артерии (aa.vertebrales), базилярная артерия (a.basilaris), внутренние сонные артерии (aa.carotis internae), задние мозговые артерии (aa.cerebri posteriores), передние мозговые артерии (aa.cerebri anteriores) и средние мозговые артерии (aa.cerebri mediae).

Рисунок 1. Позвоночные артерии Рисунок 2.

Внутренние сонные артерии Рисунок 3. Передние мозговые артерии Рисунок 4. Средние мозговые артерии Рисунок 5. Задние мозговые артерии Рисунок 6. Базилярная артерия При изучении количественных показателей парных сосудов замер производился в местах их схождения или образования путем раздвоения соответственно, а при измерении непарных (в данном случает только a.basilaris) – в местах схождения артерий, ее образующих (aa.vertebrales), и ее расхождения на дочерние сосуды (aa.cerebri posteriores).

Статистическая обработка полученных результатов производилась в программе Microsoft Office Excel с помощью методов непараметрической статистики и включала вычисление доверительного интервала (при = 0,05) и корреляционный анализ.

На исследованном материале наиболее часто встречалась классическая форма артериального русла (85 %). Реже встречалась аплазия одного из рассматриваемых сосудов (10 %). Среди таковых можно выделить аплазию правой задней мозговой артерии (3,3 %);

аплазия левой задней мозговой артерии (1,67 %); правой передней мозговой артерии (3,3 %); аплазия левой передней мозговой артерии (1,67 %). Помимо этого, наблюдалось удвоение средней мозговой артерии (1,67 %), а также смена источника кровоснабжения – как правая, так и левая задние мозговые артерии (по одному случаю на каждую) брали начало не от основной артерии, а от внутренней сонной (3,3 %).

Таблица 1.

Доверительный интервал значений диаметров артерий у мужчин ( = 0,05) Справа Слева Значения (образование – для (расхождение – для Артерии базилярной артерии) базилярной артерии) Позвоночные артерии 0,194–0,256 0,217–0,295 Базилярная артерия 0,258–0,33 0,272–0,328 Задние мозговые артерии 0,166–0,234 0,18–0,245 Средние мозговые артерии 0,27–0,342 0,255–0,32 Передние мозговые артерии 0,202–0,298 0,243–0,294 До черепа 0,386–0,489 0,417–0,495 Внутренние сонные артерии Внутри 0,357–0,456 0,392–0,508 черепа

–  –  –

При анализе доверительных интервалов диаметров мозговых артерий была выявлена асимметрия в диаметре базилярной артерии в месте слияния двух позвоночных артерий у женщин (0,33–0,37 см), в сравнении с мужчинами (0,26–0,33 см).

Рисунок 7. Кодограмма сравнения разности максимального и минимального значений диаметра мозговых артерий Анализ значений корреляционных зависимостей при основной форме артериальной системы головного мозга показал наличие скрытой асимметрии как у женщин (1), так и у мужчин (3).

При анализе корреляционных связей была обнаружена асимметрия в силе и количестве связей. У мужчин – между правой и левой сонными артериями как до входа в череп (0,634), так и в черепе (0,754); между правой и левой средними мозговыми артериями (0,653). У женщин – базилярная артерии в месте объединения позвоночных артерия и расхождения ее на задние мозговые артерии (0,6).

В ходе исследования была выявлена асимметрия мозговых артерий по принадлежности к полушарию и полу. При основной форме артериальной системы головного мозга наиболее лабильной оказалась базилярная артерии у женщин, которая, помимо явного преобладания в диаметре в сравнении с мужчинами, показала скрытую асимметрию между местом слияния двух позвоночных артерий, ее образующих, и местом распада ее на задние мозговые артерии.

Список литературы:

Беленькая Р.М. Варианты и аномалии артерий основания мозга 1.

и их значение в клинике нарушений мозгового кровообращения / Р.М. Беленькая // Вопр. психиатрии и невропатологии. – Л., 2006. – № 12. – С. 306–317.

Белкин В.Ш. Морфометрический анализ состояния внутриорганных 2.

кровеносных сосудов / В.Ш. Белкин и др. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 2010. – Т. 79, № 7. – С. 88–93.

Беллман Р. Математические методы в медицине / Р. Беллман. – М.: Мир, 3.

2007. – 200 с.

СЕКЦИЯ 16.

ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ

ФАРМАКОЛОГИЯ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОЙ И ЭФФЕКТИВНОЙ

ФАРМАКОТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

У ДЕТЕЙ

–  –  –

Зачастую острая пневмония является одной из основных причин детской смертности, особенно до пятилетнего возраста.

Основными причинами неблагоприятного исхода пневмонии у детей являются:

поздняя диагностика заболевания, отсутствие адекватной антибактериальной терапии, не рациональная комбинация препаратов, применяемых при лечении пневмонии. При проведении фармакотерапии необходимо обращать внимание на правильный выбор антибиотиков, препаратов патогенетической и симптоматической терапии острой пневмонии. Рациональная этиотропная терапия должна проводиться с учетом эпидемиологической обстановки и тяжести течения заболевания [10, с. 1602–1608].

По этиологии выделяют следующие формы пневмонии – бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12–J18, согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, 1992 г.). У более чем половины пациентов трудно установить этиологический диагноз, так как до обращения к врачу больные принимают антибактериальные препараты. По клиническим симптомам определить этиологический фактор часто затруднительно, что существенно ограничивает практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время.

По течению внебольничная пневмония может быть острая (до 6 недель) и затяжная (более 6 недель).

Возбудителями внебольничной типичной пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев являются: эшерихия коли, клебсиелла, протей, энтеробактерии, золотистый стафилоккок. При внебольничной типичной пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 мес. препаратами выбора являются аминопенициллины с бета-лактамазной устойчивостью или цефалоспорины 2–3 поколения. Альтернативной антибактериальной терапией являются цефалоспорины 3–4 поколения [4, с. 1008; 6, с. 32–39].

Если возбудителем пневмонии является хламидия, тогда выбор антибактериальной терапии атипичной (хламидийной) пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев должен быть направлен на современные макролиды (азитромицин, кларитромицин). В возрасте от 6 мес. до 5 лет возбудителями пневмонии являются Str.pneumoniae, В таких случаях антибактериальными Hemophylusinfluenza.

препаратами выбора являются амоксициллин или «защищенные»

аминопенициллины, альтернативной антибактериальной терапией являются цефалоспорины 2–3 поколения или современные макролиды (азитромицин, кларитромицин). При атипичной (хламийдиная, микоплазменная) неосложненной пневмонии у детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет антибактериальная терапия должна включать современные макролиды, альтернативной терапией является эритромицин или тетрациклин (для детей старше 8 лет) [3, с. 464; 9, с. 1–16;

11, с. 429–437].

При тяжелом течении внебольничной пневмонии или если ребенок неспособен принимать антибиотики орально (например, из-за рвоты) проводится ступенчатая терапия: сначала антибактериальные препараты назначаются внутривенно, а по улучшению состояния переходят на оральный прием антибиотика. Благодаря ступенчатой терапии уменьшается длительность парентеральной антибактериальной терапии, что способствует значительному уменьшению стоимости лечения и сокращению срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.

В ступенчатой антибактериальной терапии рационально использовать один и тот же антибиотик в двух лекарственных формах, что обеспечит преемственность лечения. «Идеальным» пероральным антибиотиком для второго этапа ступенчатой терапии можно считать оральный антибиотик с высокой биодоступностью, отсутствием лекарственных взаимодействий на уровне всасывания, хорошей переносимостью при приеме внутрь, с длительным интервалом дозирования, с хорошими фармакоэкономическими характеристиками.

По принципам антибактериальной терапии оценка эффекта назначенного антибактериального лечения должна проводиться через 24–48 часов от начала терапии. Выбор доз и режима дозирования должны проводиться в соответствии с фармакокинетикой препарата, тяжестью заболевания, с учетом состояния органов элиминации и взаимодействия одновременно используемых препаратов. Во время назначения антибиотиков не рекомендуется назначать антипиретики, так как это мешает объективной оценке проводимой антибактериальной терапии [5, с. 451–468].

В большинстве случаев продолжительность лечения при внебольничной пневмонии у детей колеблется в пределах от 7 до 14 дней.

При проведении антибактериальной терапии важным является рациональное сочетание антибиотиков с другими лекарственными средствами, применяемыми при внебольничной пневмонии. Достаточно часто у детей с пневмонией наблюдается малопродуктивный кашель, что требует назначения муколитической терапии. Прежде всего, нужно обращать внимание на нерациональные взаимодействия лекарственных препаратов, которые могут привести к негативным эффектам. Так по литературным данным некоторые муколитические средства инактивируют антибиотики in vitro, в частности ацетилцистеин. При непосредственном смешивании ацетилцистеина с полусинтетическими пенициллинами (кроме амоксициллина), цефалоспоринами (кроме цефуроксима), тетрациклином (но не доксициклином) и аминогликозидами антибиотики инактивируются. Для обеспечения безопасной и эффективной терапии при назначении внутрь ацетилцистеина и антибиотиков они должны приниматься раздельно с интервалом времени между их приемами не менее 2-х часов [1, с. 19–21].

Доказана и клиническая эффективность одновременного применения таких муколитиков, как бромгексин и амброксол на проникновение аминопенициллинов в легочную ткань. Об этом свидетельствует многоцентровое плацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивалась эффективность антибактериальной терапии бактериальных пневмоний у детей [13, с. 369–372]. 60 пациентов получали только антибиотики (амоксициллин, ампициллин, эритромицин), столько же пациентов – антибиотики плюс амброксол.

Во всех случаях отмечалось излечение заболевания. В группе детей, получавших антибиотики и амброксол быстрее улучшалось общее состояние, исчезала одышка, прекращался кашель, и улучшалась аускультативная симптоматика и рентгенологическая картина [12; 5–10].

Многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование одновременного применения муколитика и антибиотика у больных, страдающих пневмонией, приводило к достоверному уменьшению клинических симптомов (выраженность и частота кашля, отделяемость и объем мокроты) (р = 0,008) [14, с. 267–272].

Результаты достаточно большого числа исследований свидетельствуют о действии макролидов на секрецию слизи в бронхах.

Показано, что под влиянием макролидов подавляется секреция слизи за счет снижения секреции хлоридных ионов и воды клетками эпителия бронхов. «Подсушивающее» действие макролидов следует учитывать при их назначении. При тех респираторных заболеваниях, когда имеет место гиперсекреция слизи, увеличивается клиническая эффективность макролидов. При назначении макролидов больному с непродуктивным сухим кашлем требуется одновременное применение муколитиков, способных быстро и эффективно разжижать бронхиальную слизь (амброксол, ацетилцистеин), и ограничение или исключение препаратов, обладающие «подсушивающим» эффектом (антигистаминные препараты I поколения). Для грудных детей и детей раннего возраста особенно свойственна тенденция к гиперсекреции бронхиальной слизи в ответ на острую респираторную инфекцию, с чем связывают механизм развития бронхиальной обструкции в первые годы жизни ребёнка. Поэтому мукорегуляторное действие макролидов может быть полезно при определенных клинических ситуациях [7, с. 28].

Антигистаминные препараты терфенадин и астемизол, а также прокинетик цизаприд противопоказаны больным, принимающим эритромицин или кларитромицин, вследствие высокого риска развития побочных эффектов. Нужно учитывать, что одновременное назначение макролидов (эритромицин или кларитромицин) и блокаторов Н 1 рецепторов (астемизол, терфенадин) опасно развитием фатальных нарушений сердечного ритма [2, с. 587].

У детей раннего возраста и детей с атопией в некоторых случаях внебольничная пневмония может протекать с явлениями бронхиальной обструкции. В таких случаях комплексная фармакотерапия требует включения бронхолитиков. Фармакотерапия обструктивного синдрома более эффективна при комбинации сальбутамола и эуфиллина, нежели применение этих препаратов в отдельности. При назначении теофиллина в сочетании макролидами снижается клиренс и увеличивается риск развития побочных явлений теофиллина, что требует постоянного контроля концентрации препарата в крови.

Применение НПВС при пневмонии должно осуществляться строго по показаниям, в основном, с целью купирования лихорадки и при наличии выраженного болевого синдрома [15, с. 76–84].

Одновременное применение эуфиллина с НПВС снижает эффекты НПВС. При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Нужно помнить, что нельзя смешивать в одной инфузионной системе или шприце раствор аскорбиновой кислоты с раствором глюкозы – происходит окисление аскорбиновой кислоты;

растворы аскорбиновой кислоты, витаминов группы В и эуфиллина с другими лекарственными препаратами – эти вещества имеют выраженную реакционную способность [2, с. 31–34].

Таким образом: При назначении ребенку одновременно нескольких лекарственных средств знание взаимодействия лекарственных средств поможет обеспечить безопасную и эффективную фармакотерапию пневмонии: сочетание муколитических препаратов (прежде всего, амброксола и бромгексина) и антибиотиков можно считать оправданным, назначение теофиллина в сочетании с макролидами увеличивает риск развития побочных явлений теофиллина, применение НПВС в сочетании с антибиотиками может помешать в оценке эффективности антибиотикотерапии.

Список литературы:

Березняков И.Г. Одновременное применение антибиотиков и отхаркивающих средств: доводы в пользу лазолвана. // Клиническая антибиотикотерапия. – 2001. – № 1. – С. 19–21.

Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии // 2.

Л.В. Деримедведь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова, И.А. Зупанец, В.Н. Хоменко. // – Х. Издание «Мегаполис». – 2001. – 784 с.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии // 3.

Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск, МАКМАХ. 2007. – 464 с.

Рациональная антимикробная фармакотерапия. // Руководство для 4.

практикующих врачей. Под ред. Яковлева В.П., Яковлева С.В. – М. – «Литтерра». – 2003. – 1008 с.

Рациональная фармакотерапия в педиатрии. Под ред. А.А. Баранова, 5.

В.В. Володина, Г.А. Самсыгина. – Москва. Литтерра. – 2007. – С. 451–468.

Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. – В кн.: Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. – М., Боргес, – 2002. – С. 32–39.

Таточенко В.К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония 7.

у детей). Под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР – Медиа. – 2005. – 28 с.

8. Bonetti P.F. Ambroxol plus amoxicillin versus amoxicillin alone in various respiratory tract infections. Invest. Med. Internacional. 1993. – 20. – 99–103 p.

Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children’s 9.

Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/pneumonia.htm. Guideline 14, pages 1–16, – 2005.

10. Don M., Canciani M., Korppi M. Community-acquired pneumonia in children:

what’s old What’s new // ActaPaediatr. 2010, vol. 99, № 11, Р. 1602–1608.

Mcintosh K. Community-Acquired pneumonia in children // N. Engl. J. Med.

11.

2002. – vol. 346. – № 6. – Р. 429–437.

12. Neria J.P., Rubi E.G. Response to the combination of ambroxol /Amoxicillin versus amoxicillin alone in the patients with acute respiratory infections.

Comparative study of antibiotic levels in bronchial mucus and plasma.

Compend. Invest. Clin. Lat. Am. 1992. – 12 (1). – Р. 5–10.

13. Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children // Int. J.Clin. Pharmacol. Res. 1986. Vol. 6. – № 5. – Р. 369–372.

14. Roa C.C., Dantes R.B. Clinical effectiveness of a combination of bromhexine and amoxicillin in lower respiratory tract infection. A randomized controlled trial. Arzneimittelforschung. 1995. – 45 (3). – Р. 267–72.

15. Skerrett S.J., Park D.R. Anti-inflammatory treatment of acute and chronic pneumonia. SeminRespir Infect., 2001. – 16 (1). – Р. 76–84.



Pages:     | 1 || 3 |
Похожие работы:

«21 марта 2017 г., вторник 10.00 Начало работы выставки 12.00 Официальное открытие выставки Конференц-зал № 1 (Футбольный манеж, пр-т Победителей, 20/2) 13.00 – 18.00 Республиканский научно-практический семинар...»

«ПРИВИВКА ОТ НЕВЕЖЕСТВА 2 СЕРГЕЙ СОБОЛЕНКО-БАСКАКОВ СЕРГЕЙ СОБОЛЕНКО-БАСКАКОВ ПРИВИВКА ОТ НЕВЕЖЕСТВА книга вторая ПРИВИВКА ОТ НЕВЕЖЕСТВА 3 Сергей Соболенко-Баскаков. Прививка от невежества. Дорогой мой читатель! Книга “Прививка от невежества” является продолжением “Рецепта от безумия” и в ней так же,...»

«УДК 581.6 : 58.072: 613 : 614 : 616-093/098 МЕДИЦИНСКИЙ ФИТОДИЗАЙН – ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАСТЕНИЙ ДЛЯ САНАЦИИ ПОМЕЩЕНИЙ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В работе предложена замена использования устаревшего К.Г. ТКАЧЕНКО1 термина "фитонциды", на соответствующий настоящему моменту – летучие фитоорганические веще...»

«Фармакокинетика дутастерида является дозозависимой, и процесс может быть описан как два параллельных процесса элиминации, один из которых является насыщаемым (т.е. зависящий от концентрации) и другой – как ненасыщаемый (т.е. независящий от концентрации). Всасывание После пр...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ "УТВЕРЖДАЮ" Заведующий кафедрой доцент_Л.Я.Климов МЕТОДИ...»

«Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Институт профессионального образования Кафедра управления здравоохранением и лекарственного менеджмента Перечни лекарственных препаратов, предусмотренные законодательством РФ: основные подходы и принципы их формирования; значен...»

«Российский научный форум 18 21 ноября, 2003 г.ОРГАНИЗАТОР: ЗАО "МЕДИ Экспо" ("МОРАГ Экспо") СОВМЕСТНО с Российской академией медицинских наук и Феде ральным Управлением Медбиоэкстрэм ПРИ УЧАСТИИ Стоматологической Ассо циации России (СТАР) ПРИ ПОДДЕРЖКЕ Московской торгово про мышленной палат...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Министерства здравоохранения Российской Федерации "СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДАЮ" Зав. кафедрой Декан факультета Сердеч...»

«Типовое агентское соглашение "ПОБЕДА" № (с резидентом РФ) г. Москва "_" _ 2014г. ООО "Авиакомпания "Победа", именуемое в дальнейшем "Перевозчик", в лице Заместителя коммерческого директора Асматуллова Рината Земильевич...»

«УДК 619:618.98:578.831.1:636.5 ИЗУЧЕНИЕ ДИНАМИКИ НАПРЯЖЕННОСТИ ИММУНИТЕТА ПРИ НЬЮКАСЛСКОЙ БОЛЕЗНИ Белявцева Е.А. – кандидат вет. наук, ст. науч.сотр. (ЮФ "КАТУ" НАУ) Введение. Ньюкаслская болезнь острое контагиозное заболевание птицы отряда куриных, болеют многие виды синантропной и дикой пти...»

«Йулдашев Анварбек Гафурович Расширенная лимфаденэктомия в лечении рака левых отделов ободочной кишки Хирургия 14.01.17 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетно...»

«mini-doctor.com Инструкция Атаканд Плюс таблетки, 16 мг/12,5 мг №28 (14х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Атаканд Плюс таблетки, 16 мг/12,5 мг №28 (14х2) Действующее вещество: Кандесартан и диуретики Лекарственная форма: Таблетки Фарм...»

«mini-doctor.com Инструкция Интагра IC таблетки, покрытые оболочкой, по 25 мг №1 ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в озна...»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Северный государственный медицинский университет ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА, СПОРТ И ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ В XXI ВЕКЕ Материалы 3-й региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Зимних Белом...»

«mini-doctor.com Инструкция Тригинет таблетки по 100 мг №60 (10х6) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Тригинет таблетки по 100 мг №60 (10х6) Действующее вещество:...»

«1. Разработан: В соответствии с Европейскими стандартами (ЕN) и c учетом требований к характеристикам искусственных покрытий для игры в футбол, принятым ФИФА в рамках программы повышения качества футбольных полей Группа разработчиков в соста...»

«Шнайдер Н. А., Бахтина Е. А., Камоза Т. Л., Козулина Е. А.РОЛЬ МАТОЧНОГО МОЛОЧКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИСТРОФИЧЕСКОЙ МИОТОНИЕЙ Адрес статьи: www.gramota.net/materials/1/2008/5/64.html Статья опубликована в авторской редакции и отражает точку зрения автора(ов) по рассматриваемому вопросу. Источник Альманах современной науки и образо...»

«ЭЛЕКТРОННЫЙ СД УЧЕБНИК БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ (для компьютерного и дистанционного обучения) МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЭЛЕКТРОННЫЙ СD УЧЕБНИК БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ (для компьютерного и дистанционного обучения) Под редакцией профессора Бурдукова П.М. Пермь – 2016 УДК 616-083 98 (075...»

«УДК 159.99 Филатова Елена Анатольевна ассистент кафедры общей и клинической психологии Белгородского государственного национального исследовательского университета Filatova_ea@bsu.edu.ru Elena A. Filatova assistant. Department of general and cli...»

«№ 39 Сибирский психологический журнал 2011 г. ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ УДК 159.923 ЗНАЧЕНИЕ СТАТУСА СЕМЬИ ДЛЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕБЕНКА М.В. Сафронова, Е.В. Гаврилова (Новосибирск) Аннотация. Состояние психического...»

«Лечение и профилактика УДК 619:576.894 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ БОРЬБЫ С ПАРАЗИТИЧЕСКИМИ ЧЛЕНИСТОНОГИМИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ Ф.И. ВАСИЛЕВИЧ доктор ветеринарных наук Московская государственная академия ветеринарной медицины и био...»

«Веселовская Надежда Григорьевна КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА 14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Научный консультант: Чу...»









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.