WWW.DOC.KNIGI-X.RU
Ѕ≈—ѕЋј“Ќјя  »Ќ“≈–Ќ≈“  Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј - –азличные документы
 

Ђ—ќ√Ћј—ќ¬јЌќ: ”“¬≈–∆ƒјё: √Ћј¬Ќџ… ¬Ќ≈Ў“ј“Ќџ… —ѕ≈÷»јЋ»—“ ѕ–≈ƒ—≈ƒј“≈Ћ№ ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я ћ»Ќ«ƒ–ј¬ј –ќ——»» ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ… ЅќЋ≈«Ќяћ ” ƒ≈“≈… ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђ≈¬–ќ-ј«»ј“— ќ≈ ќЅў≈—“¬ќ ...ї

—ќ√Ћј—ќ¬јЌќ: ”“¬≈–∆ƒјё:

√Ћј¬Ќџ… ¬Ќ≈Ў“ј“Ќџ… —ѕ≈÷»јЋ»—“ ѕ–≈ƒ—≈ƒј“≈Ћ№ ѕ–ј¬Ћ≈Ќ»я

ћ»Ќ«ƒ–ј¬ј –ќ——»» ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ћ≈∆ƒ”Ќј–ќƒЌќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ…

ЅќЋ≈«Ќяћ ” ƒ≈“≈… ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђ≈¬–ќ-ј«»ј“— ќ≈ ќЅў≈—“¬ќ

ј јƒ≈ћ»  –јЌ, ѕ–ќ‘≈——ќ– ѕќ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџћ ЅќЋ≈«Ќяћї »

ћ≈∆–≈√»ќЌјЋ№Ќќ… ќЅў≈—“¬≈ЌЌќ…

______________________ё.¬.ЋќЅ«»Ќ ќ–√јЌ»«ј÷»» Ђј——ќ÷»ј÷»я ¬–ј„≈…»Ќ‘≈ ÷»ќЌ»—“ќ¬ —јЌ “-ѕ≈“≈–Ѕ”–√ј »

Ћ≈Ќ»Ќ√–јƒ— ќ… ќЅЋј—“»ї

______________________2015 ___________________________ё.¬. ЋќЅ«»Ќ ____________________________2015

 Ћ»Ќ»„≈— »≈ –≈ ќћ≈Ќƒј÷»» (ѕ–ќ“ќ ќЋ Ћ≈„≈Ќ»я) ќ ј«јЌ»я

ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў» ƒ≈“яћ ЅќЋ№Ќџћ ѕЌ≈¬ћќ ќ  ќ¬ќ…

»Ќ‘≈ ÷»≈… — ѕ–≈»ћ”ў≈—“¬≈ЌЌџћ ѕќ–ј∆≈Ќ»≈ћ

ƒџ’ј“≈Ћ№Ќџ’ ѕ”“≈…

ќрганизации-разработчики:

‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –ќ——»»,

ќбщественна€ организаци€ Ђ≈вроазиатское общество по инфекционным болезн€мї, ќбщественна€ организаци€ Ђјссоциаци€ врачей инфекционистов —анкт-ѕетербурга и Ћенинградской областиї (ј¬»—ѕќ)

 Ћ»Ќ»„≈— »≈ –≈ ќћ≈Ќƒј÷»» (ѕ–ќ“ќ ќЋ Ћ≈„≈Ќ»я)

ќ ј«јЌ»я ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў» ƒ≈“яћ ЅќЋ№Ќџћ

ѕЌ≈¬ћќ ќ  ќ¬ќ… »Ќ‘≈ ÷»≈… — ѕ–≈»ћ”ў≈—“¬≈ЌЌџћ

ѕќ–ј∆≈Ќ»≈ћ ƒџ’ј“≈Ћ№Ќџ’ ѕ”“≈…

ѕредисловие –азработан: ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии ¬несен: ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии ѕрин€т и введен в действие: ”тверждено на заседании ѕрофильной комиссии 9 окт€бр€ 2015г.

¬веден впервые: 2015г.

 од протокола 91500. 11. B95.3 01 - 2015 A40.3 H66.0 J13 J03.0 J01.4.

J01.8.

J01.9.

J06.9  од отрасли здравоохранени€ по ќ ќЌ’ 91500.

√руппа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно Ђќсновным положени€м стандартизации здравоохранени€ї

 од класса протокола дл€ нозологических форм (синдромов) принимает значение от ј00.0 до J 03.9 Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации ћ Ѕ-10), а дл€ клинических ситуаций Ч в пор€дке их классифицировани€ ѕор€дковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 √од утверждени€ протокола принимает значени€ 20’’  одирование вновь создающихс€ протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменени€ кодов уже существующих протоколов ведени€ больных. ѕор€дковое значение этих кодов достаточно дл€ проведени€ разработки и добавлени€ новых протоколов и пересмотра существующих.

Ц  Ц  Ц

¬ведение  линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным пневмококковой инфекцией разработан

Ц  Ц  Ц

 линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным пневмококковой инфекцией предназначен дл€ применени€ в медицинских организаци€х –оссийской ‘едерации.

2. Ќормативные ссылки

¬ ѕротоколе использованы ссылки на следующие документы:

‘едеральный закон от 21 но€бр€ 2011 г. є 323-‘« Ђќб основах охраны здоровь€ граждан в –оссийской ‘едерацииї (—обрание законодательства –оссийской ‘едерации, 2011, є 48, ст. 6724);

‘едеральный закон –оссийской ‘едерации от 29 но€бр€ 2010 г. N 326-‘« "ќб об€зательном медицинском страховании в –оссийской ‘едерацииї;

ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии от 5 ма€ 2012г. є521н Уќб утверждении ѕор€дка оказани€ медицинской помощи дет€м с инфекционными заболевани€миФ, зарегистрирован в ћинюсте –‘ 10 июл€ 2012г., регистрационный є24867;

ѕриказ ћинздравсоцразвити€ –оссии є1664н от 27 декабр€ 2011 г. Ђќб утверждении номенклатуры медицинских услугї, зарегистрирован в ћинюсте 24 €нвар€ 2012, регистрационный є 23010;

ѕриказ ћинздрава –оссии от 29 декабр€ 2012 г. є 1629н Ђќб утверждении перечн€ видов высокотехнологичной медицинской помощиї;

ѕриказ ћинздрава –оссии от 24 декабр€ 2012 г. є 1505н Ђќб утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тонзиллитеї, зарегистрирован в ћинюсте 21 марта 2013, регистрационный є 27815;

ѕриказ ћинздрава –‘ от 28.12.2012 N 1654н "ќб утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи дет€м при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекци€х верхних дыхательных путей легкой степени т€жестиї

(«арегистрировано в ћинюсте –‘ 13.02.2013 N 27051);

ѕриказ ћинздрава –‘ от 09.11.2012 N 798н "ќб утверждении стандарта специализированной медицинской помощи дет€м при острых респираторных заболевани€х средней степени т€жестиї («арегистрировано в ћинюсте –‘ 12.03.2013 N 27623);

ѕриказ ћинздрава –‘ от 24.12.2012 N 1450н "ќб утверждении стандарта специализированной медицинской помощи дет€м при острых респираторных заболевани€х т€желой степени т€жестиї («арегистрировано в ћинюсте –‘ 13.02.2013 N 27058);

ѕриказ ћинздрава –‘ от 29 декабр€ 2012 N 1658н Ђќб утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени т€жестиї («арегистрировано в ћинюсте –‘ 13.02. 2013 N 27046) ѕриказ ћинздрава –‘ от 9 но€бр€ 2012 N 741н Ђќб утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии т€желой степени т€жестиї («арегистрировано в ћинюсте –‘ 17.01. 2013 N 26568) ѕриказ ћинздрава –‘ от 20 декабр€ 2012 N 1213н Ђќб утверждении стандарта первичной медицинской помощи при пневмонииї

ѕриказ ћинистерства здравоохранени€ –‘ от 21 марта 2014 г. є 252н Ђќб утверждении национального календар€ профилактических прививок и календар€ профилактических прививок по эпидемическим показани€мї

3. “ермины, определени€ и сокращени€

¬ документе примен€ютс€ термины в интерпретации, делающей их однозначными дл€ воспри€ти€ медицинскими работниками.

ƒл€ целей насто€щего нормативного документа используютс€ следующие термины, определени€ и сокращени€:

 линические рекомендации Ќормативный документ системы стандартизации в (протокол лечени€) оказани€ здравоохранении, определ€ющий требовани€ к выполнению медицинской помощи дет€м медицинской помощи больному при определенном (ѕротокол) заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Ц  Ц  Ц

»сходы заболеваний ћедицинские и биологические последстви€ заболевани€.

ѕоследстви€ (результаты) »сходы заболеваний, социальные, экономические результаты применени€ медицинских технологий.

Ц  Ц  Ц

‘ункци€ органа, ткани, —оставл€ющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое дл€ соответствующей структурной единицы организма действие.

‘ормул€рные статьи на ‘рагмент протоколов ведени€ больных, содержащий сведени€ лекарственные препараты о примен€емых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенност€х их назначени€.

¬ тексте документа используютс€ следующие сокращени€:

Ц  Ц  Ц

4. ќбщие положени€  линические рекомендации (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным пневмококковой инфекцией разработан дл€ решени€ следующих задач:

проверки на соответствие установленным ѕротоколом требований при проведении процедуры лицензировани€ медицинской организации;

установление единых требований к пор€дку диагностики, лечени€, реабилитации и профилактики больных пневмококковой инфекцией;

унификаци€ разработок базовых программ об€зательного медицинского страховани€ и оптимизаци€ медицинской помощи больным дет€м с пневмококковой инфекцией;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обосновани€ затрат на ее оказание;

обосновани€ программы государственных гарантий оказани€ медицинской помощи населению, в том числе и дет€м;

проведени€ экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планировани€ меропри€тий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечени€ и реабилитации дл€ конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

ќбласть распространени€ насто€щего ѕротокола Ч медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

ћетодологи€

ћетоды, использованные дл€ сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

ќписание методов, использованных дл€ сбора/селекции доказательств:

доказательной базой дл€ рекомендаций €вл€ютс€ публикации, вошедшие в  охрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). √лубина поиска составл€ла 5 лет.

Ц  Ц  Ц

ћета-анализы, систематические обзоры или – » с высоким риском систематических 1ошибок ¬ысококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или 2++ когортных исследований. ¬ысококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивани€ или систематических ошибок и средней веро€тностью причинной взаимосв€зи ’орошо проведенные исследовани€ случай-контроль или когортные исследовани€ со 2+ средним риском эффектов смешивани€ или систематических ошибок и средней веро€тностью причинной взаимосв€зи исследовани€ случай-контроль или когортные исследовани€ с высоким риском эффектов 2смешивани€ или систематических ошибок и средней веро€тностью причинной взаимосв€зи Ќе аналитические исследовани€ (например: описани€ случаев, серий случаев) ћнение экспертов

ћетоды, использованные дл€ анализа доказательств:

ќбзоры опубликованных мета-анализов;

—истематические обзоры с таблицами доказательств.

ќписание методов, использованных дл€ анализа доказательств:

ѕри отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованна€ в каждом исследовании методологи€ изучаетс€ дл€ того, чтобы убедитьс€ в ее валидности. –езультат изучени€ вли€ет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь вли€ет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

ћетодологическое изучение базируетс€ на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенност€х дизайна исследовани€, которые оказывают существенное вли€ние на валидность результатов и выводов. Ёти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и примен€емых вопросников, используемых дл€ стандартизации процесса оценки публикаций.

Ќа процессе оценки, несомненно, может сказыватьс€ и субъективный фактор.

ƒл€ минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двум€ независимыми членами рабочей группы.  акие-либо различи€ в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. ѕри невозможности достижени€ консенсуса, привлекалс€ независимый эксперт.

“аблицы доказательств:

таблицы доказательств заполн€лись членами рабочей группы.

ћетоды, использованные дл€ формулировани€ рекомендаций:

консенсус экспертов.

–ейтингова€ схема дл€ оценки силы рекомендаций (таблица 2)

Ц  Ц  Ц

группа доказательств, включающа€ результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напр€мую применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающа€ результаты исследований оцененные, как 2+, напр€мую C применимые к целевой попул€ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ ƒоказательства уровн€ 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, D оцененных, как 2+

»ндикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points Ч GPPs):

–екомендуема€ доброкачественна€ практика базируетс€ на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Ёкономический анализ:

ѕри наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных дл€ селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при прин€тии решени€ о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

ћетод валидизации рекомендаций:

внешн€€ экспертна€ оценка;

внутренн€€ экспертна€ оценка.

ќписание метода валидизации рекомендаций:

Ќасто€щие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать то, насколько интерпретаци€ доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна дл€ понимани€.

ѕолучены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых врачей-педиатров, врачей-инфекционистов в отношении доходчивости изложени€ рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

ѕредварительна€ верси€ была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образовани€, дл€ получени€ комментариев, с точки зрени€ перспектив пациентов.

 омментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы.  аждый пункт обсуждалс€, и вносимые в результате этого изменени€ в рекомендации регистрировались. ≈сли же изменени€ не вносились, то регистрировались причины отказа от внесени€ изменений.

 онсультаци€ и экспертна€ оценка:

ѕоследние изменени€ в рекомендаци€х были представлены дл€ дискуссии в предварительной версии на ¬сероссийском ≈жегодном  онгрессе Ђ»нфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактикаї, —анкт-ѕетербург, 09-10 окт€бр€ 2015г.

ѕредварительна€ верси€ была выставлена дл€ широкого обсуждени€ на сайте www.niidi.ru, дл€ того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность прин€ть участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

ѕроект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

–абоча€ группа:

ƒл€ окончательной редакции и контрол€ качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечани€ и комментарии экспертов прин€ты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ќсновные рекомендации:

—ила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) привод€тс€ при изложении текста рекомендаций.

¬едение протокола:

¬едение клинических рекомендаций (протокол лечени€) оказани€ медицинской помощи дет€м (ѕротокол) больным пневмококковой инфекцией осуществл€етс€ ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии.

—истема ведени€ предусматривает взаимодействие лечебных учреждений со всеми заинтересованными организаци€ми.

4.1 ќпределени€ и пон€ти€ ѕневмококкова€ инфекци€ Ц группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, имеющих всеобщую распространенность, поражающих преимущественно детское население и про€вл€ющихс€ разнообразными симптомами с возможным развитием бактериемических (инвазивных) форм (бактериеми€, пневмони€ с плевритом или деструкцией, менингит, сепсис) и небактериемических (мукозальных форм: пневмони€ средней т€жести, острый гнойный средний отит, синусит).

Ёпидемиологи€ заболевани€: „астота встречаемости пневмококковой инфекции в –оссии и других странах мира точно не известна из-за отсутстви€ ее регистрации как инфекционного заболевани€, но существует регистраци€ отдельных нозологических форм (пневмони€, отит, синусит, менингит), которые часто остаютс€ этиологически неверифицированными.

»сточником пневмококковой инфекции €вл€ютс€ больные люди и носители пневмококков. ћеханизм передачи Ц воздушно-капельный, основной путь Ц воздушнокапельный.

¬осприимчивость повышаетс€ у людей, имеющих факторы риска т€желого течени€ пневмококковых заболеваний: асплени€, врожденные и приобретенные иммунодефициты, в том числе ¬»„-инфекци€, лечение гормонами, цитостатиками, хроническа€ почечна€ недостаточность, нефротический синдром, хронические бронхолегочные, сердечно-сосудистые заболевани€, болезни крови, диабет 1 типа, трансплантаци€ органов и др. ” таких пациентов заболеваемость достигает 1230-1500 на 100000, а смертность возрастает до 50%. ¬»„-инфекци€ увеличивает частоту инвазивных пневмококковых заболеваний во всех возрастных группах в 2,8-12,6 раз, а пневмококковой пневмонии и бактериемии в 20-200 раз.

«аболеваемость разными формами стрептококковой инфекции велика. »з-за отсутстви€ регистрации и учета всех заболеваний, вызываемых гемолитическим стрептококком, данных, полностью характеризующих ее распространение, нет. ќднако, исход€ из расчетных данных, в –оссии у детей в возрасте младше 5 лет на 1 случай пневмококкового менингита приходитс€ 11 случаев бактериемии, 110 пневмоний, 1100отитов. Ќа внебольничную пневмококковую пневмонию приходитс€ от 15 до 76% этиологически расшифрованных случаев у взрослых и до 94 % - у детей. –ассчитанный показатель пневмококковых пневмоний у детей от 1 мес. до 5 лет Цможет достигать 1060 на 100 000, что в пересчете на абсолютное число составл€ет 85 тыс. случаев в год.

—трептококковые заболевани€ чаще возникают осенью и зимой. Ќосительство может достигать значительной доли среди населени€: от 15% у детей к возрасту 1 года до 49у детей, посещающих дошкольные детские коллективы и вновь образующиес€ коллективы круглосуточного пребывани€ без учета возраста.

4.2 Ётиологи€ и патогенез Ётиологи€ S. pneumoniae (род Streptococcus семейства Streptococcaceae) Ц грамположительные овальные или ланцетовидные капсулообразующие диплококки, размером 0,5Ц1,2 мкм, которые могут образовывать короткие цепочки. Ќеподвижные, спор не образуют. ѕневмококки Ц факультативные анаэробы, вырабатывающие пироксидазу, обусловливающую способность пневмококка окисл€ть гемоглобин под воздействием кислорода и на средах с добавлением эритроцитов (кров€ной, шоколадный агар) приводить к образованию зеленого оттенка среды вокруг колоний (гемолизирующий или зелен€щий стрептококк). Ўтаммы пневмококков, не образующих капсулу, не патогенны дл€ человека. –азличи€ в химической и антигенной структуре капсульных полисахаридов пневмококков позвол€ют классифицировать их, выдел€€ 93 серотипа S. pneumoniae, а также серогруппы, включающие несколько серотипов, св€занных серологически. –аспространенность и вирулентность разных серотипов пневмококков различна: к высоко вирулентным относ€т 1, 2, 3, 5, 7, 14, 16, 25, 28, 36, 43, 46, 47 серотипы (выдел€ютс€ при инвазивных формах), серотипы 6, 18, 19 и 23 изолируют преимущественно от носителей. ¬ разных регионах структура серотипов пневмококков существенно отличаетс€, при этом более 80% т€желых инвазивных заболеваний вызываютс€ 20 серотипами возбудител€.

ѕатогенез ¬ходными воротами €вл€ютс€ слизистые верхних дыхательных путей. ѕри развитии инфекционного процесса выдел€ют 4 этапа: адгезию, инвазию, воспаление и шок. ѕри инфицировании пневмококками происходит колонизаци€ носоглотки, исходом которой может стать элиминаци€ бактерий, носительство или развитие клинически манифестного заболевани€. »сход зависит от вирулентности пневмококков и состо€ни€ иммунной системы. Ќеспецифические механизмы местного иммунитета, в том числе присутствие индигенных (облигатных) микроорганизмов в носоглотке, значительно ограничивают размножение пневмококка. Ќапротив, вирусные инфекции дыхательных путей способствуют развити€ пневмококковых заболеваний.

¬ ткан€х пневмококки размножаютс€ и распростран€ютс€ с током лимфы и крови или по контакту из очага инфекции. “€жесть заболевани€ определ€етс€ вирулентностью возбудител€, его количеством, особенно при бактериемии, и состо€нием реактивности макроорганизма. Ќаиболее неблагопри€тен прогноз при массивной бактериемии с высокой концентрацией капсульного полисахарида в крови. ћолекул€рно-клеточные механизмы развити€ заболеваний св€заны с многочисленными антигенами и факторами патогенности пневмококков. –аспространение инфекции в ткан€х больных усиливаетс€ благодар€ действию антифагоцитарной субстанции (—-субстанции Ч холинсодержащей тейхоевой кислоте растворимого капсульного антигена пневмококков), а также других факторов патогенности (пневмолизин, аутолизин, поверхностный протеин ј, холинсв€занный протеин ј, гиалуронидаза и др), которые подавл€ют различные звень€ системного и мукозального иммунитета. ’олин независимые непатогенные штаммы пневмококка могут Ђреверсироватьї и начать продуцировать холинсв€зывающую тейхоевую кислоту, приобрета€ патогенные свойства. »нвазивные серотипы обладают большим числом факторов патогенности и большей вирулентностью, а штаммы, формирующие бактерионосительство Ц большей генетической изменчивостью. –иск формировани€ бактериемии зависит от наличи€ антител к типоспецифическому полисахариду. ¬ отсутствии типоспецифических антител элиминаци€ пневмококков осуществл€етс€ ретикулоэндотелиальной системой, в частности, макрофагами селезенки и в меньшей степени Ч печени.

4.3. линическа€ картина и классификаци€ 4.3.1. Ќаиболее частые симптомы и синдромы пневмококковой инфекции  линические про€влени€ стрептококковой инфекции очень разнообразны - от легких неинвазивных (мукозальных) форм до т€желых инвазивных заболеваний с развитием гнойного менингита, бактериемии и пневмококкового сепсиса.

»нкубационный период короткий - от нескольких часов до 3 дней. ’арактерно острое начало болезни, быстрое развитие местного воспалительного очага, системного воспалительного ответа с развитием фебрильной лихорадки и синдрома интоксикации.

 линической особенностью €вл€етс€ также выраженность местных признаков воспалени€ (болезненность, гипереми€ и инфильтраци€ тканей в очаге, гнойный характер воспалени€). ¬ гемограмме характерен лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышенна€ —ќЁ.

ќсновные синдромы пневмококковых инфекций:

- интоксикационный синдром (головна€ боль, тошнота, рвота, в€лость, слабость, снижение аппетита);

- синдром системной воспалительной реакции - подъем температуры тела, возможен озноб на высоте фебрильной лихорадки, тахикарди€, тахипноэ);

- местный воспалительный синдром Ц клинические про€влени€ завис€т от локализации воспалительного процесса и нозологической формы; характерно гнойное воспаление.

I. ћеждународна€ классификаци€ болезней X пересмотра (ћ Ѕ-X):

Ц  Ц  Ц

4.4 ќбщие подходы к диагностике ƒиагностика острой формы пневмококковой инфекции производитс€ путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследовани€ и направлена на определение нозологии и клинической формы, т€жести состо€ни€, вы€вление осложнений и показаний к лечению, а также на вы€вление в анамнезе факторов, которые преп€тствуют немедленному началу лечени€ или, требующие коррекции лечени€ в зависимости от сопутствующих заболеваний.

“акими факторами могут быть:

- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечени€;

- неадекватное психо-эмоциональное состо€ние пациента перед лечением;

- угрожающие жизни острое состо€ние/заболевание или обострение хронического заболевани€, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

- отказ от лечени€.

4.5  линическа€ дифференциальна€ диагностика характера заболевани€ ƒифференциальный диагноз пневмококковой инфекции провод€т со стафилококковой, менингококковой, стрептококковой, гемофильной и другими бактериальными инфекци€ми.

Ц  Ц  Ц

4.6 Ёпидемиологическа€ диагностика 4.6.1 Ёпидемиологические критерии диагностики острых пневмококковых инфекций

1. Ќаличие в окружении больного ребенка лиц с характерными дл€ пневмококковой инфекции заболевани€ми или с подтвержденным диагнозом пневмококковой инфекции.

2. јнализ степени контакта с лицами с подобными заболевани€ми с учетом состо€вшегос€ механизма и пути передачи инфекции:

Ц  Ц  Ц

4.7.2  ритерии лабораторного подтверждени€ диагноза:

- клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить всем пациентам Ц лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение —ќЁ указывают на бактериальную этиологию инфекции;

- бактериологический метод имеет значение дл€ подтверждени€ диагноза при выделении пневмококков из стерильных жидкостей организма (спинномозгова€ жидкость, плевральный экссудат, кровь) Ч при диагностике инвазивных пневмококковых инфекций и других сред (мокрота, жидкость из полости среднего уха) Ч при неинвазивных заболевани€х. ¬ыделение пневмококка из ротоглотки или с задней стенки носоглотки может быть св€зано с носительством пневмококка и не может служить доказательством этиологии заболевани€;

- молекул€рно-генетический метод имеет значение дл€ подтверждени€ диагноза при выделении пневмококков из стерильных жидкостей организма (кровь, плевральный экссудат, спинномозгова€ жидкость) Ч при диагностике инвазивных пневмококковых инфекций;

- реакци€ латекс-агглютинации €вл€етс€ методом экспресс-диагностики, позвол€ющим быстро вы€вить антигены пневмококков в спинномозговой жидкости и крови при подозрении на инвазивные пневмококковые инфекции.

4.7.3.  ритерии оценки степени т€жести заболевани€ по результатам лабораторной диагностики.

” больных пневмококковыми заболевани€ми, протекающими в легкой степени т€жести, в общем анализе крови отмечаютс€ незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез, слабый сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочко€дерных элементов (или без него), незначительное увеличение —ќЁ.

” больных средней степени т€жести пневмококковых заболеваний изменени€ в картине периферической крови станов€тс€ более выраженными и характеризуютс€ умеренно выраженными лейкоцитозом, нейтрофилезом, более резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет палочко€дерных элементов, —ќЁ увеличиваетс€ до значительных цифр.

ѕневмококковые заболевани€ т€желой степени т€жести сопровождаютс€ резко выраженным лейкоцитозом со значительным увеличением числа, как сегменто€дерных, так и более молодых форм (вплоть до миелоцитов, метамиелоцитов). —ќЁ высока€. ” больных могут по€витьс€ изменени€ в моче, свидетельствующие о токсическом поражении почек (увеличение белка, по€вление единичных эритроцитов, эпителиальных, цилиндрических клеток).

4.8. »нструментальна€ диагностика

Ц  Ц  Ц

ѕримечание: * - оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой 4.8.2.  ритерии оценки степени т€жести заболевани€ по результатам инструментальной диагностики ќтсутствуют.

4.9. —пециальна€ диагностика 4.9.1. ћетоды специальной диагностики:

- бактериологический метод;

- молекул€рно-генетический метод;

- реакци€ латекс-агглютинации.

4.9.2.  ритерии специальной диагностики специальными методами:

- бактериологический метод имеет значение дл€ подтверждени€ диагноза инвазивных пневмококковых инфекций при выделении возбудителей из стерильных жидкостей организма (кровь, спинномозгова€ жидкость); выделение пневмококков из мокроты, жидкости из полости среднего уха позвол€ет подтвердить этиологию при неинвазивных заболевани€х;

- молекул€рно-генетический метод используетс€ дл€ подтверждени€ диагноза при выделении пневмококков из стерильных жидкостей организма (спинномозгова€ жидкость, кровь);

- реакци€ латекс-агглютинации €вл€етс€ методом экспресс-диагностики, позвол€ющим в течение нескольких часов вы€вить антигены пневмококков в спинномозговой жидкости и крови при подозрении на инвазивные пневмококковые инфекции.

4.10. ќбоснование и формулировка диагноза ѕри формулировке диагноза пневмококковых инфекций записывают сам диагноз с указанием нозологической формы, степени т€жести, характера течени€ заболевани€ и его обоснование.

ѕри обосновании диагноза следует указать данные:

- эпидемиологические (контакт с больным любой формой пневмококковой инфекции (пневмони€, отит, синусит) в пределах инкубационного периода),

- клинические (симптомы поражени€ легких, Ћќ–-органов, септицемии, фебрильной лихорадки без катарального синдрома и €вных локальных очагов),

- лабораторные (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение —ќЁ; выделение из крови, плеврального экссудата, ликвора, мокроты, жидкости из полости среднего уха пневмококков; ѕ÷– крови на ƒЌ  пневмококков, реакци€ латекс-агглютанации).

ѕри наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делаетс€ отдельной строкой:

- осложнение:

- сопутствующее заболевание:

ѕримеры диагноза:

ѕневмококкова€ инфекци€: двусторонний острый средний отит с гноетечением, остра€ очагова€ пневмони€ (S 6 справа), средней степени т€жести, гладкое течение или ќстра€ пневмони€, вызванна€ Streptococcus pneumoniae, нижнедолева€ справа, т€желой степени т€жести, негладкое течение,

- ќсложнение: метапневмонический плеврит,

- —опутствующее заболевание: грипп ј (H3N2), средней степени т€жести

4.11. Ћечение

4.11.1 ќбщие подходы к лечению пневмококковой инфекции ƒл€ оказани€ помощи можно использовать только те методы, медицинские издели€, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном пор€дке.

ѕринципы лечени€ больных пневмококковой инфекцией предусматривают одновременное решение нескольких задач:

- купирование интоксикационного синдрома и лихорадки;

- устранение местных воспалительных изменений со стороны верхних и нижних дыхательных путей и Ћќ–-органов;

- предупреждение развити€ осложнений.

Ћечение пневмококковой инфекции включает:

- меропри€ти€, направленные на эрадикацию возбудител€;

- меропри€ти€, направленные на дезинтоксикацию;

- меропри€ти€, направленные на уменьшение системной и местной воспалительной реакций.

Ћечение больных с пневмококковой инфекцией легкой степени т€жести (фарингит, остра€ инфекци€ верхних дыхательных путей) осуществл€етс€ преимущественно в амбулаторных услови€х. ” больных с пневмококковой инфекцией средней степени т€жести (при развитии пневмококковой бактериемии или неосложненной пневмонии, острого среднего отита неосложненного или синусита гладкого течени€) и т€желой степени т€жести (осложненна€ пневмони€, пансинусит, острый двусторонний средний отит с гноетечением) Ц в услови€х стационара.

¬ случае отсутстви€ эффекта от проводимого лечени€ или его невозможности в амбулаторных услови€х рассматриваетс€ вопрос о госпитализации больного в стационар, при неэффективности антибактериальной терапии решаетс€ вопрос о замене этиотропного лечени€, при необходимости с включением хирургического пособи€.

ѕоказани€ к госпитализации:

Ќаличие модифицирующих факторов риска в течении болезни:

- ранний возраст ребенка;

- пороки развити€ сердца и сосудов;

- энцефалопати€;

- иммунодефицитные состо€ни€;

“€желые формы болезни;

Ёпидемиологические показани€ Ц из закрытых коллективов, общежитий, социально неблагополучных семей.

ќб€зательной госпитализации подлежат больные:

с т€желыми и среднет€желыми осложненными формами заболевани€;

дети и подростки из организаций с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории, организации отдыха и оздоровлени€ и другие);

при невозможности осуществлени€ изол€ции и надлежащего ухода за пациентами на дому;

из семей, где имеютс€ лица, работающие в детских дошкольных образовательных организаци€х, хирургических и родильных отделени€х, детских больницах и поликлиниках, молочных кухн€х - при невозможности их изол€ции от больного.

Ѕольных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнени€ таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов.

ѕоказани€ми дл€ госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии €вл€ютс€ т€желые формы пневмококковой инфекции с выраженными €влени€ми интоксикационного синдрома.

ѕоказани€ми к госпитализации в хирургическое или оториноларингологическое отделение €вл€ютс€ гнойно-септические осложнени€ пневмококковой инфекции (острый средний гнойный отит, синусит, пневмони€, осложненна€ плевритом, пневмотороксом.) –ежим постельный в течение всего острого периода болезни. ƒиета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты.

Ќа выбор тактики лечени€ оказывают вли€ние следующие факторы:

- эпидемиологическое окружение больного;

- возраст ребенка;

- степень т€жести заболеваний;

- преморбидный фон пациента;

- доступность и возможность выполнени€ лечени€.

4.11.2 ћетоды лечени€ ¬ыбор метода лечени€ пневмококковой инфекции зависит от клинической картины, степени про€влений симптомов, диагноза и может быть разным с назначением лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действи€ перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных методов лечени€.

–ежим.

ƒиета.

ћетоды медикаментозного лечени€:

- средства этиотропной терапии;

- патогенетическа€ терапи€;

- средства симптоматической терапии.

ћетоды не медикаментозного лечени€:

- физические методы снижени€ температуры;

- физиотерапевтические методы;

- санаци€ гнойных очагов;

- аэраци€ помещени€;

- гигиенические меропри€ти€.

Ћечение начинаетс€ с определени€ условий его осуществлени€ Ц амбулаторно или стационарно и об€зательного назначени€ антибактериальной терапии.

Ћечение внегоспитальных пневмококковых инфекций верхних и нижних дыхательных путей легкой и среднет€желой степени т€жести при отсутствии осложнений провод€т амбулаторно. јнтибиотиками выбора €вл€ютс€ пероральные формы амоксициллина, в том числе с комбинации с ингибиторами бета-лактамаз при подозрении на смешанную этиологию пневмонии и поражений Ћќ–-органов, а также цефалоспорины 2-го и 3-го поколений: цефуроксим, цефотаксим и цефтриаксон. јминопенициллины назначают дет€м из расчета 50 мг/кг/сут; при подозрении на наличие устойчивости пневмококков доза может быть повышена до 100 мг/кг/сут. ѕероральное применение диспергируемых таблеток (‘лемоксин—олютаб, ‘лемоклав—олютаб) приравниваетс€ к парентеральному введению этих препаратов.

”стойчивые к аминопенициллинам и цефалоспоринам штаммы пневмококков требуют назначени€ ванкомицина.

ћакролиды в комбинации с бета-лактамами рекомендуютс€ дл€ эмпирического лечени€ внегоспитальной пневмонии. ћонотерапи€ макролидами недостаточно эффективна при лечении инфекций, вызванных резистентными к пенициллину пневмококками. ќграничением применени€ макролидов св€зано также с быстро формирующейс€ резистентностью пневмококков. ѕредпочтительно использовать 16членные макролиды (джозамицин, спирамицин и мидекамицин).

ѕри наличии осложнений пневмонии - плеврит, легочна€ деструкци€, пиопневмоторакс Ц требуетс€ хирургическое пособие.

√нойный отит и гнойный синусит, по показани€м, требуют хирургического пособи€ и ведени€ врачом-специалистом-оториноларингологом.

ѕеречень лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€, зарегистрированных на территории –оссийской ‘едерации, используемых дл€ лечени€ пневмококковой инфекции:

Ц  Ц  Ц

ѕримечание: * - оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Ћекарственные препараты дл€ медицинского применени€, зарегистрированные на территории –‘, назначаютс€ в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€ и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ¬ќ«, а также с учетом способа введени€ и применени€ лекарственного препарата. ѕри назначении лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€ дет€м доза определ€етс€ с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата дл€ медицинского применени€.

Ќазначение и применение лекарственных препаратов дл€ медицинского применени€, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питани€, не вход€щих в стандарт медицинской помощи, допускаютс€ в случае наличи€ медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показани€м) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 ‘едерального закона от 21.11. 2011 є 323-‘« Ђќб основах охраны здоровь€ граждан в –оссийской ‘едерацииї (—обрание законодательства –оссийской ‘едерации, 28.11.2011, є 48, ст. 6724; 25.06.2012, є 26, ст.

3442).

ћетод физиотерапевтического лечени€ ‘изиотерапевтическое лечение рекомендовано в периоде разгара болезни и в периоде реконвалесценции.

ƒл€ эффективного использовани€ физиотерапевтического лечени€ необходимо соблюдать следующие требовани€:

- температура тела не выше 37,5—∞;

- комплекс физиотерапевтического лечени€ следует назначать с первых дней заболевани€.

4.12 –еабилитаци€

ќсновные принципы реабилитации:

1. реабилитационные меропри€ти€ должны начинатьс€ уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых меропри€тий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

3. комплексный характер восстановительных меропри€тий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействи€;

4. адекватность реабилитационно-восстановительных меропри€тий и воздействий адаптационным и резервным возможност€м реконвалесцента. ѕри этом важны постепенность возрастани€ дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействи€;

5. посто€нный контроль эффективности проводимых меропри€тий. ѕри этом учитываютс€ скорость и степень восстановлени€ функционального состо€ни€ и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и пр€мыми методами).

 ритерии выздоровлени€:

Х стойка€ нормализаци€ температуры в течение 3 дней и более;

Х отсутствие интоксикации;

Х отсутствие локальных воспалительных процессов по данным физикального обследовани€;

Х нормализаци€ гемограммы и биохимических показатей;

Х нормализаци€ рентгенологической картины.

ѕримен€етс€ основной вариант стандартной диеты в зависимости от возраста, наличи€ пищевой аллергии. ƒл€ борьбы с астеническим синдромом в периоде реконвалесценции используетс€ витаминотерапи€ до 1,5Ц2 мес€цев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы).

4.13 ƒиспансерное наблюдение детей в возрасте до 3 лет после острой внебольничной пневмококковой пневмонии легкой и средней степени т€жести неосложненной

Ц  Ц  Ц

ќбщие подходы к профилактике 4.14 ћежду разными формами пневмококковой инфекции имеютс€ эпидемиологические св€зи: в очаге могут встречатьс€ больные различными нозологическими формами болезни и бактерионосители. ѕрофилактические меропри€ти€ направлены на раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение.

¬ажнейшим направлением общей профилактики первичных пневмококковых пневмоний €вл€етс€ адекватное лечение острых респираторных инфекций, ведение здорового образа жизни и адекватна€ тактика реабилитации посттравматических состо€ний и отравлений. »з числа других перспективных направлений профилактики следует выделить санацию носоглоточного носительства пневмококков с помощью литических ферментов бактериофагов “акие бактериофагS. pneumoniae.

ассоциированные ферменты лизировали 15 наиболее распространенных серотипов пневмококков, включа€ штаммы, устойчивые к пенициллину, но не оказывали неблагопри€тного воздействи€ на нормофлору ротоглотки.

¬ы€вление больных пневмококковыми заболевании и бактерионосителей осуществл€ют врачи всех специальностей, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

—анаци€ осуществл€етс€ путем проведени€ общих меропри€тий, направленных на укрепление организма. — целью профилактики реализации воздушно-капельной передачи возбудител€ в организованных коллективах детей и взрослых провод€т санитарногигиенические меропри€ти€: уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные меропри€ти€, но главное значение имеет специфическа€ вакцинопрофилактика.

ћеропри€ти€ в очаге пневмококковой инфекции √оспитализаци€ больного пневмококковой инфекцией осуществл€етс€ по клиническим показани€м. Ѕольные с клиникой менингита или сепсиса должны быть немедленно госпитализированы в инфекционный стационар или специализированные отделени€ и боксы дл€ назначени€ адекватного лечени€ и определени€ этиологии инфекционного агента, вызвавшего заболевание. Ѕольные с пневмонией, воспалением придаточных пазух, острым отитом и другими клиническими формами с возможной пневмококковой этиологией заболевани€ госпитализируютс€ в зависимости от т€жести состо€ни€. Ёпидемиологическое расследование в очаге пневмококковой инфекции направлено на вы€вление источников возбудител€ инфекции и определение круга лиц, подвергшихс€ риску заражени€.

 онтактные лица с клиническими про€влени€ми локальной гнойно-септической инфекции (бронхит, отит, синусит и другие), вы€вленные при медицинском осмотре в коллективе или по месту жительства заболевшего, направл€ютс€ на лечение и наблюдение в лечебно-профилактические учреждени€ по месту жительства или (по клиническим показани€м) госпитализируютс€ в стационары.

Ѕактериологическое обследование лиц, контактных с больным любой формой пневмококковой инфекции, проводить не рекомендуетс€.

Ћицам, отнесенным к группам риска (дети моложе 5 лет и взрослые старше 65 лет;

пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (включа€ ¬»„инфекцию); пациенты с хроническими заболевани€ми легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек; лица, страдающие ликвореей), рекомендуетс€ проведение профилактических прививок. ƒет€м и взрослым рекомендуетс€ вакцинаци€ пневмококковыми вакцинами в соответствии с инструкцией по их применению.

¬ детских дошкольных учреждени€х и домах ребенка в группах, включающих детей моложе 5 лет, в течение дес€ти дней с момента изол€ции больного пневмококковой инфекцией не рекомендуетс€ прием новых или временно отсутствовавших детей, а также перевод детей и персонала в другие группы.

¬ очаге организуютс€ дезинфекционные меропри€ти€, как и при других острых бактериальных респираторных инфекци€х.

ќсновное значение имеет специфическа€ профилактика.

— 2014 г. в Ќациональный календарь –оссийской ‘едерации прививок включена конъюгированна€ 13-валентна€ вакцина ѕревенар 13, включающа€ в свой состав капсул€рные полисахариды 13 серотипов пневмококка: 1, 3, 4, 5, 6ј, 6¬, 7F, 9V, 14, 18—, 19ј, 19F и 23F, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM и адсорбированные на алюмини€ фосфате. ¬ отличие от полисахаридных вакцин, конъюгированна€ полисахаридна€ вакцина ѕревенар 13 вызывает “-зависимый иммунный ответ у детей младше 2 лет.

¬акцину ввод€т дет€м в 2 мес, 4,5 мес и 15 мес.

ƒл€ детей, которым вакцинаци€ не была начата в первые 6 мес жизни, введение препарата ѕревенар 13 провод€т по следующим схемам:

¬ возрасте от 7 до 11 мес. Ц 2 дозы с интервалом между введени€ми не менее 1 мес.

–евакцинацию провод€т однократно на 2-м году жизни.

¬ возрасте от 12 до 23 мес. Ц 2 дозы с интервалом не менее 2 мес.

¬ возрасте от 2 лет до 5 лет включительно Ц однократно.

≈сли вакцинаци€ начата препаратом ѕревенар 13, рекомендуетс€ завершить ее также этой вакциной. ѕри вынужденном увеличении интервала между инъекци€ми любого из приведенных выше курсов вакцинации, введение дополнительных доз препарата ѕревенар 13 не требуетс€. ¬акцинаци€ против пневмококковой инфекции, начата€ 7-валентной вакциной ѕревенар, может быть продолжена вакциной ѕревенар 13 на любом этапе схемы иммунизации.

ƒл€ профилактики пневмококковых заболеваний по эпид.показани€м, согласно Ќациональному календарю профилактических прививок, у детей старше 2 лет и взрослых нар€ду с вакциной ѕревенар 13 может примен€тьс€ полисахаридна€ вакцина ѕневмо 23.

ѕневмо 23 рекомендуетс€ дл€ вакцинации людей в возрасте 65 лет и старше, а также лиц в возрасте от 2 до 64 лет с повышенным риском приобретени€ пневмококковых инфекций.

4.15 ќрганизаци€ оказани€ медицинской помощи больным пневмококковыми инфекци€ми.

ћедицинска€ помощь дет€м больным пневмококковыми инфекци€ми оказываетс€ в виде:

Х первичной медико-санитарной помощи;

Х скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

Х специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

ћедицинска€ помощь дет€м, больным пневмококковыми инфекци€ми может оказыватьс€ в следующих услови€х:

Х амбулаторно (в услови€х, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) - при легкой и средней степени т€жести стрептококковых заболевани€х гладкого течени€;

Х в дневном стационаре (в услови€х, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное врем€, не требующих круглосуточного медицинского наблюдени€ и лечени€) - на этапе реконвалесценции и реабилитации;

Х стационарно (в услови€х, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) Ц при средней и т€желой степени т€жести пневмококковых заболевани€х негладкого течени€, требующих специальных методов диагностики и лечени€.

ѕервична€ медико-санитарна€ помощь дет€м предусматривает:

Х первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

Х первичную врачебную медико-санитарную помощь;

Х первичную специализированную медико-санитарную помощь.

ѕервична€ медико-санитарна€ помощь дет€м оказываетс€ в амбулаторных услови€х и в услови€х дневного стационара.

ѕервична€ доврачебна€ медико-санитарна€ помощь дет€м в амбулаторных услови€х осуществл€етс€ в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организаци€х (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образовани€) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образовани€ средним медицинским персоналом. ѕри наличии в этих учреждени€х врача, медицинска€ помощь оказываетс€ в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

“ак же первична€ врачебна€ медико-санитарна€ помощь дет€м осуществл€етс€ врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных услови€х.

ѕервична€ специализированна€ медико-санитарна€ помощь дет€м осуществл€етс€ врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь дет€м в амбулаторных услови€х (детска€ поликлиника).

—пециализированна€, в том числе высокотехнологична€, медицинска€ помощь дет€м оказываетс€ в услови€х стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себ€ профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состо€ний, требующих использовани€ специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Ћечение детей осуществл€етс€ в услови€х стационара по направлению врачапедиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, вы€вивших инфекционное заболевание.

5. ћониторинг протокола ведени€ больных

ћониторинг ѕротокола (анализ использовани€ ѕротокола, сбор информации по недостаткам и замечани€м), внесение дополнений и изменений в ѕротокол осуществл€ет ‘√Ѕ” Ќ»»ƒ» ‘ћЅј –оссии. ќбновление версии ѕротокола осуществл€етс€ по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

6. Ёкспертиза проекта протокола ведени€ больных

Ёкспертизу проекта протокола ведени€ больных провод€т специалисты, представл€ющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

–азработчики в сопроводительном письме став€т перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определ€ют сроки представлени€ экспертного заключени€, обычно не превышающие 30 дней с момента получени€ протокола.

¬ экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, им€. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы.

¬ случае несогласи€ с отдельными положени€ми протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. ¬ случае необходимости продлени€ сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончани€ экспертизы и обоснованием переноса сроков. ќтсутствие экспертного заключени€ в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.

ѕо результатам экспертизы разработчики составл€ют сводную таблицу предложений и замечаний, прин€тых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении ¬, оформл€ют окончательную редакцию протокола.

7. ѕриложени€

Ц  Ц  Ц

 ритерии оценки диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных медицинских технологий ѕри включении в протокол медицинских технологий разработчики в соответствующих разделах протокола должны указывать показатели, характеризующие:

дл€ методов диагностики:

чувствительность метода Ч частоту положительных результатов диагностики при наличии заболевани€;

- специфичность метода Ч частоту отрицательных результатов диагностики при отсутствии заболевани€;

- прогностическую ценность метода Ч веро€тность наличи€ заболевани€ при положительном результате и веро€тность отсутстви€ при отрицательном результате диагностики;

- отношение правдоподоби€ Ч отношение веро€тности событи€ при наличии некоего услови€ к веро€тности событи€ без этого услови€ (например, отношение частоты симптома при наличии болезни к частоте симптома в отсутствие болезни):

дл€ методов профилактики, лечени€ и реабилитации:

- действенность метода Ч частоту дока за иных положительных результатов профилактики, лечени€ и реабилитации в искусственно созданных экспериментальных услови€х;

- эффективность метода Ч частоту доказанных положительных результатов профилактики, лечени€ и реабилитации в услови€х клинической практики.

дл€ лекарственных средств дополнительно указывают:

- терапевтическую эквивалентность лекарственного средства Ч близость получаемых терапевтических эффектов при применении схожих по лечебным действи€м лекарственных средств, не €вл€ющихс€ аналогами;

- биоэквивалентность лекарственного средства Ч результаты сравнительных исследований биодоступности лекарственного средства с эталоном, имвюшим общее с ним международное непатентованное наименование (аналог):

дл€ методов скрининга:

- характеристики теста, который предлагаетс€ использовать дл€ скрининга (чувствительность, специфичность);

- распространенность болезни в попул€ции, которую предлагаетс€ обследовать, положительную прогностическую ценность теста.

ѕри включении в протокол всех медицинских технологий, независимо от их функционального назначени€ (диагностика, профилактика, лечение, реабилитаци€, скрининг), разработчики учитывают:

- безопасность медицинской технологии Ч веро€тность развити€ нежелательных побочных эффектов;

- доступность медицинской технологии Ч возможность своевременного оказани€ медицинской помощи нуждающимс€ гражданам (отношение числа граждан, которые могут своевременно получить данную медицинскую помощь, к числу граждан, нуждающихс€ в получении такой медицинской помощи);

- затраты на выполнение конкретной медицинской технологии и соотношение затраты/эффективностьї.

ѕриложение Ѕ (об€зательное)  лассификатор исходов заболевани€

Ц  Ц  Ц

¬ыздоровление с ѕри остром заболевании полное исчезновение всех полным восстановлением симптомов, могут иметь место остаточные €влени€, астени€ и физиологического процесса т.д.

или функции

Ц  Ц  Ц

1. Ѕаранов ј. ј., Ќамазова-Ѕаранова Ћ. —., “аточенко ¬.  ., Ѕрико Ќ. ». и др.

Ёпидемиологи€ и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae. ћетодические рекомендации ћ– 3. 3. 1. 0027Ц11. ћ.: ‘едеральна€ служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучи€ человека,

2011. 27 с.

2. ¬небольнична€ пневмони€ у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика: научно-практическа€ программа. ћ., 2011

3. ѕокровский ¬. »., Ѕрико Ќ. »., –€пис Ћ. ј. —трептококки и стрептококкозы. ћ.:

»здательска€ группа Ђ√эотар-ћедиаї. 2006. —. 541.

4. Ѕаранов ј. ј., Ќамазова Ћ. —., “аточенко ¬.  . ѕневмококкова€ инфекци€ и св€занные с ней заболевани€ Ч серьезна€ проблема современного здравоохранени€ // ѕедиатрическа€ фармакологи€. 2008, т. 5, є 1, с. 7Ц13.

5.  озлов –. —., —ива€ ќ. ¬.,  речикова ќ. »., »ванчик Ќ. ¬. ƒинамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в –оссии за период 1999Ц2009 гг.

–езультаты многоцентрового проспективного исследовани€ ѕе√ј— //  лин.

микробиол. антимикроб. химиотер. 2010, т. 12, є 4, с. 329Ц330.

6. Ёпидемиологический надзор за внебольничными пневмони€ми: методические указани€ ћ” 3.1.2.3047-13 (”тверждены и введены в действие –уководителем ‘едеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучи€ человека, √лавным государственным санитарным врачом –оссийской ‘едерации √.√. ќнищенко 10 €нвар€ 2013 года.)

7.  озлов –. —. ѕневмококки: уроки прошлого Ч взгл€д в будущее. —моленск:

ћј ћј’. 2010. 128 с.

8. –€пис Ћ. ј., Ѕрико Ќ. ». ѕроблема пневмококковых инфекций в –оссии // Ёпидемиологи€ и инфекционные болезни. 2010, є 1, с. 4Ц8.

9. Ѕрико Ќ. ». –аспространенность и возможности профилактики пневмококковых инфекций в мире и в –оссии // ¬акцинаци€. 2009, 2 (58), с. 5Ц7.

10. –€пис Ћ. ј., Ѕрико Ќ. ». Ёпидемиологический надзор и тактика специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций в –оссии // ∆.

микробиологии. 2009, є 6, с. 112Ц118.

11. Ѕаранов ј. ј., “аточенко ¬.  ., Ќамазова Ћ. —. Ќужно ли защищать детей от пневмококковой инфекции? // ¬опросы современной педиатрии. 2008, т. 7, є 1, с.

13Ц17.

12. “аточенко ¬. ., Ѕакрадзе ћ.ƒ ѕневмококкова€ инфекци€ - недооцениваема€ угроза здоровью детей... ƒетские инфекции: 2008; 7 (2): 36-41.

13. ¬. . Sun K, Metzger DW. Inhibition of pulmonary antibacterial defense by interferongamma during recovery from influenza infection. Nat Med. 2008;14(5):558-64.

14. „учалин ј.√. с соавт. ¬небольнична€ пневмони€ у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике,  ћј’, 2006, том 8 (1):54 озлов –.—.,  речикова ќ.»., ћиронов  .ќ. с соавт. –езультаты исследовани€ распространенности в –оссии внебольничнойй пневмонии и острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет (PAPIRUS). –оль pneumonia и H. influenza в этиологии данных заболеваний.  лин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2013;15, є4:243-252.

16. Greenberg D, Givon-Lavi N, Newman N et al. Nasopharyngeal carriage of individual Streptococcus pneumoniae serotypes during pediatric pneumonia as a means to estimate serotype disease potential.Pediatr Infect Dis J. 2011;30(3):227-33.

17. Tancredi DJ. Empyema hospitalizations increased in US children despite pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics. 2010;1 25(1):26-33.

18. Bradly J, Byington CL, Shah SS et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 53 (7): e25-e76. http://cid.oxfordjournals.org/ at IDSA member on December 5, 2013

19. “аточенко ¬. , Ѕакрадзе ћ.ƒ. Ћихорадка без видимого очага инфекции ѕрактика пед.окт€брь 2008 г с 5-11.

20. Pulliam, PN, Attia, MW, Cronan, KM. C-reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection. Pediatrics 2001;

108:1275.

21. Greenhow TL, Hung YY, Herz AM. Changing epidemiology of bacteremia in infants

ѕохожие работы:

Ђ«»√јЌЎ»Ќ јйдар ћинди€рович  ќћѕЋ≈ —Ќјя ƒ»ј√Ќќ—“» ј Ќ≈—ќ—“ќя“≈Ћ№Ќќ—“» ћџЎ÷ “ј«ќ¬ќ√ќ ƒЌј ѕќ—Ћ≈ –ќƒќ¬ „≈–≈« ≈—“≈—“¬≈ЌЌџ≈ –ќƒќ¬џ≈ ѕ”“» 14.01.01 Ц акушерство и гинекологи€ ј¬“ќ–≈‘≈–ј“ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нау...ї

Ђє 3 2014 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки ”ƒ  616.3:579.243 „ј—“ќ“ј —»Ќƒ–ќћј »«Ѕџ“ќ„Ќќ√ќ Ѕј “≈–»јЋ№Ќќ√ќ –ќ—“ј ” ЅќЋ№Ќџ’ –ј«Ќџ’ √ј—“–ќЁЌ“≈–ќЋќ√»„≈— »’ √–”ѕѕ ё. ј.  улыгина, ё. ¬. ћакарова, ј. ≈. ќпре, ј. ј. –азмерица, ≈....ї

Ђmini-doctor.com »нструкци€ ћелперон √ексал таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 100 мг є20 (10х2) ¬Ќ»ћјЌ»≈! ¬с€ информаци€ вз€та из открытых источников и предоставл€етс€ исключительно в ознакоми...ї

Ђ равцова ќльга јлександровна Ё‘‘≈ “»¬Ќќ—“№ —ќ¬ћ≈—“Ќќ√ќ ѕ–»ћ≈Ќ≈Ќ»я —ќЋ≈… ћ» –ќЁЋ≈ћ≈Ќ“ќ¬ » ѕ–≈ѕј–ј“ј —≈Ћ≈–ќЋ ƒќ…Ќџћ  ќ–ќ¬јћ ¬ ”—Ћќ¬»я’ Ѕ»ќ√≈ќ’»ћ»„≈— ќ… ѕ–ќ¬»Ќ÷»» ё∆Ќќ√ќ ”–јЋј 06.02.03в...ї

Ђ–јƒ≤ќЋќ√≤я √–”ƒЌќѓ «јЋќ«» ”ƒ  618:19 006:616 073 53 ¬ќ«ћќ∆Ќќ—“» ”Ћ№“–ј«¬” ќ¬ќ√ќ ћ≈“ќƒј »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»я ћќЋќ„Ќџ’ ∆≈Ћ≈« ѕ–» Ќќ–ћјЋ№Ќќ… ћјћћќ√–ј‘»„≈— ќ…  ј–“»Ќ≈ (BI RADSЩ 1) Ўпатюкова ».—.1, «убов ј.ƒ.2 1.  Ћѕ” √ородской онкологический диспансер г. ƒонецка, ”крањна 2. ƒонецкий национа...ї

Ђћинистерство здравоохранени€ –оссийской ‘едерации —анкт-ѕетербургска€ государственна€ педиатрическа€ медицинска€ академи€ ƒ.Ћ. —трекалов ћќЋ≈ ”Ћя–Ќџ≈ ќ—Ќќ¬џ ѕј“ќ√≈Ќ≈«ј —≈–ƒ≈„Ќќ-—ќ—”ƒ»—“џ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ”чебное пособие дл€ самосто€тельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов —анкт-ѕетербург —ѕб√ѕћј ”ƒ  616...ї

Ђќ“„≈“ є 2.5Ц2016 о результатах проверки эффективности использовани€ государственных средств, выделенных Ѕ”« ¬ќ "¬оронежска€ городска€ клиническа€ больница є 11" на оказание граждан...ї

Ђ–оссийский государственный медицинский университет  афедра философии и культурологии к 100-летию –√ћ” ‘илософи€.  ультура. ћедицина ћосква ќтветственный редактор и составитель Ц –...ї

Ђёмов ≈вгений Ћеонидович  ќћЅ»Ќ»–ќ¬јЌЌќ≈ Ћ≈„≈Ќ»≈ Ќ≈ћ≈Ћ ќ Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ –ј ј Ћ≈√ ќ√ќ » ћќЋ≈ ”Ћя–Ќџ≈ ј—ѕ≈ “џ ’»ћ»ќ–≈«»—“≈Ќ“Ќќ—“» 14.01.12 Ц онкологи€ ƒиссертаци€ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ќаучны...ї

Ђ"”“¬≈–∆ƒјё" Ќачальник кафедры дематовенерологии √»”¬ ћќ –‘, полковник медицинской службы, доцент _ B.√ладько "_"2002 год ѕЋјЌ „“≈Ќ»я Ћ≈ ÷»» по дерматокосметологии “≈ћј: "ћ≈«ќ“≈–јѕ»я" ”чебна€ группа ƒата ”чебные ћесто проведени€ часы проведени€ ѕо Ћекционный расписанию зал кафедры 1. ”чебно воспитательные цели...ї

Ђ‘≈ƒ≈–јЋ№Ќќ≈ √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌќ≈ ќЅ–ј«ќ¬ј“≈Ћ№Ќќ≈ ”„–≈∆ƒ≈Ќ»≈ ¬џ—Ў≈√ќ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»я "Ѕ≈Ћ√ќ–ќƒ— »… √ќ—”ƒј–—“¬≈ЌЌџ… Ќј÷»ќЌјЋ№Ќџ… »——Ћ≈ƒќ¬ј“≈Ћ№— »… ”Ќ»¬≈–—»“≈“" (Ќ»” "Ѕел√”") ћ≈ƒ»÷»Ќ— »… »Ќ—“»“”“ ћ≈ƒ»÷»Ќ— »...ї

Ђш  олом€ги јвтово 14 июн€ 2015 года. ѕервенство —анкт≠ѕетербурга. 10≠й тур ‘утбольный клуб " олом€ги". ќфициальна€ программа є5 (50)  ругом " олом€ги" —тартовало мужское первенство —анкт≠ѕетербурга по пл€жному футболу  оманда 1998 года рождени€ под футболистов, вызванных в сборную названием " ол...ї

ЂјЌЌјЋџ ’»–”–√»„≈— ќ… √≈ѕј“ќЋќ√»». 1996. “. 1. є 1. —. 58-61. ќценка эффективности современных методов лечени€ деструктивного панкреатита B.C. —авельев, ћ.» ‘иЁффективность современных методов комплексного лечени€ деструктивного п...ї

Ђ–≈ ќћ≈Ќƒј÷»» ѕќ ѕ–»ћ≈Ќ≈Ќ»ё »Ќ‘–ј –ј—Ќќ√ќ Ћј«≈–Ќќ√ќ »«Ћ”„≈Ќ»я ” ЅќЋ№Ќџ’ — ѕј“ќЋќ√»≈… ў»“ќ¬»ƒЌќ… ∆≈Ћ≈«џ ћатериалы научно-практической конференции –€зань, 2014 √осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани€ "–€занский г...ї









 
2017 www.doc.knigi-x.ru - ЂЅесплатна€ электронна€ библиотека - различные документыї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.